97 PRESEJANJE ZA RAKA MATERNI NEGA VRATU: PROGRAM ZORA 1 Povzetek Evropskega kodeksa proti raku UVOD ZORA ZORA ZORA NASTANEK RAKA MATERNI NEGA VRATU 98 okoli 90 % CIN 1, 30 30 % CIN 3 [1]. Slika 1. Tri stopnje razvoja raka materni zna ilna za RMV. Slika je prilagojena po [2] ZORA. POMEN IN IZKUŠNJE EVROPSKIH ORGANIZIRANIH POPULACIJSKIH PRESEJALNIH PROGRAMOV ZA RAKA MATERNI NEGA VRATU ij [4]. V NORMALEN EPITEL okužba očiščenje okužbe OKUŽBA SHPV produktivna okužba očiščenje okužbe in nazadoval"'.je sprememb 99 presejalni programi, ki temeljijo na rednih, tri- do petletnih citoloških pregle- dih brisov materni nega vratu (BMV), omogo ajo zmanjšati incidenco RMV do 80 % [5]. Zmanjšanje incidence, umrljivosti in stroškovna u inkovitost organizirani populacijski presejalni programi. Bistvena za uspeh programov k in kakovost vseh postopkov, kar je mogo e dose i le z organiziranimi populacijskimi programi. Povsod tam, kjer nista bila izpolnjena oba pogoja, do bistvenega zmanjšanja incidence raka materni tanemu presejanju. Prve presejalne programe so v šestdesetih letih prejšnjega stoletja za eli Evropske zveze sprejel Priporo ila o presejanju za raka v Evropski zvezi [6]. Ugotovili so, da je dovolj znanst lanicam priporo ijo, naj vzpostavijo organizirane presejalne programe za raka materni revesa in danke pri obeh spolih. Programi naj bodo organizirani v skladu z Evrop- skimi smernicami za zagotavljanje in nadziranje kakovosti. Kot presejalni test za raka materni nega vratu so priporo ili citološki bris materni nega vratu (BMV, test PAP), ki naj ga za darili so, da je na vseh ravneh presejana treba zagotoviti im ve jo kakovost, kar je mogo nostno presejanje naj bi im bolj omejili. Zagotoviti je treba tudi spremljanje gnostiki in zdravljenju. Zbirajo naj se v centralnem presejalnem registru, zato da se sproti ugotavlja, ali program dosega zastavljene kratkoro ne in dolgoro ne cilje. Evropske smernice za zagotavljanje kako- vosti v presejanju za raka materni nega vratu strokovne vidike kakovostnega programa. Ponovno poudarjajo, da sta na populacijski ravni za uspeh presejalnega programa pomembni visoka ude- kar je mogo e dose i le z organiziranim programom. temeljijo na novih dokazih o u inkovitosti in varnosti uporabe klini no vali- diranih testov HPV v organiziranih presejalnih programih in uvedbi cepljenja predvsem u inkovito kot presejanje s testom PAP, pri emer mora pozitivnemu izvidu 100 30 let, se presejanje s testom HPV ne izvaja, ker je pozitivna napovedna no nepo- 30 35 let še ni na voljo dovolj dokazov oziroma je u inkovitost povezana s odsvetuje hkratna uporaba obeh presejalnih testov (hkratno presejanje s bi presejanja s testom HPV naj se presejalni interval podaljša s 3 (najmanjši priporo eni interval pri presejanju s testom PAP) na 5 let ali ve ljivo odzovejo na povabilo na presejalni a i ijo prednosti in slabosti prehoda na primarno presejanje s testom HPV v V Dopolnitvah 2015 priporo ajo uvedbo 13 let), dodatno cepljenje starejših deklet in priporo a presejanje, vendar se bodo v prihodnosti za cepljene kohorte remembe visoke stopnje in raka materni u ilo lanice upoštevajo Priporo ila o presejanju za raka v Evropski zvezi raka materni te ija, Irska, Italija, mska, Norveška, Poljska, Romunija, etku in zaklju ku presejanja in trajanje intervala nejo pre 101 il Evropskega kodeksa proti raku Evropskega kodeksa proti raku [11]. ZORA ZORA ZORA ZORA ZORA i 102 ravni leta 2003 je bil na Onkološkem inštitutu Ljubljana vzpostavljen tudi koordinacijski center s centralnim informacijskim sistemom, Register ZORA. V Registru ZORA se iz citoloških in histoloških laboratorijev mese no zbirajo podatki o izvidih BMV in o izvidih histoloških preiskav ZORA gistrom prostorskih enot omogo a spremljanje stopnje pregledanosti ciljne dentifikacijo tistih, ki v zadnjih štirih letih nimajo zapisanega izvida BMV. Tem pošljemo na naslov stalnega prebivališ a vabilo na preventivni ginekološki pregled z odvzemom BMV. Letno tako iz Registra ZORA pošljemo okrog 70.000 vabil, manj kot en odstotek vabil se zaradi neustreznega podatka o stalnem prebivališ u ali na presejalne preglede v dolo enih intervalih lahko naro ijo tudi same oz. jih je po 3 letih je druga enega leta, šele po dveh zaporednih BMV z negativnim izvidom se lahko vklju programu ZORA ne na kontrolni pregled z odvzemom ZORA etka je tudi priprava in izdajanje strokovnih smernic v sodelovanju s strokovnjaki za posamezna podro etku je bilo najve pozornosti posve ene ureditvi tologija je tisto podro je v programu ZORA, ki ima najbolj dodelan sistem za zagotavljanje in nadzor kakovosti. Elementi gijo, centralna registracija podatkov v Registru ZORA, standardi in navodila za delo v citopatoloških laboratorijih, vsakoletna revizija brisov materni nega zakonska podlaga za zagotavljanje in nadzor kakovosti na podro ju citologije. Uvedba teh elementov je nujna tudi na drugih podro 103 ma ZORA, kot sta npr. kolposkopija in histopatologija. Glede na to, da mora posameznim spremembam slediti tudi pravilno ukrepanje ginekologa, so bile v asu delovanja programa ve krat posodobljene smernice za obrav- akavimi spremembami, zadnji leta 2011 [15]. Nove smernice vklju ujejo dodatne celi ne spremembe v brisu, kot jih vsebuje klasifikacija Bethesda in priporo pri odlo nega vratu nizke ravljenju CIN potrebuje kolposkopski pregled ali ne in ali se lahko varno vrne v presejanje. Rezultati programa ZORA materni pogojev, ki morajo biti izpolnjeni za u inkovito delovanje presejalnih progra- ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregledanost enem triletnem PRESEJALNI PREGLED ZORA ,-...... -~"""' l KONTROLNI PREGLED ZORA Clr\t'i~~~~=~~~~o ~•""~""' • ~ tl lot~ . ...,....,_, . ........... • N5.tlto9ka.a~a / na 31ela ( sama ali z va011omJ ZDRAVWENJE PREORAKAVIH SPREMEMB ZDRAVWENJE RAKA MATERNIČNEGA VRATU • ' 104 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 2005 2008 2008 2011 2011 2014 3 letnapregledanost(%) 3 letnaobdobja 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 SKUPAJ20 64 pregledanost je 70-odstotna. V zadnjem obdobju (1. 7. 2011–30. 6. 2014) pregledanost v Sloveniji ponovno presega 70 %. V zadnjem triletju pregle- danost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let, to je v obdobju, ko je število novih bolnic najve je, še vedno pa je pregledanost manjša od slovenskih zdravstvenih regijah, razen v Kopru, Mariboru, Novem mestu in Murski Soboti (slika 4). e jo prera unamo na pet let, kot je presejalni interval na Finskem in v Veliki Britan Evropi za zgled, pri nas ta stopnja ponovno presega 80 %, kar Slovenijo materni nega vratu v Evropi. Slika 3. kot 70-odstotna pa na Danskem, v Veliki Britaniji, na Irskem, Finskem, na Islandiji, v Italiji, na Švedskem in tudi v Sloveniji. 105 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 2005 2008 2008 2011 2011 2014 3 letnapregledanost(%) 3 letnaobdobja NovaGorica Ravne Celje Ljubljana Kranj Maribor Novomesto MurskaSobota Koper Slovenija Slika 4. Pri ZORA e prera a ZORA, 106 0 5 10 15 20 25 30 35 Romunija Litva Bolgarija Srbija rnaGora Estonija Moldova Latvija Slovenija2003 Federacija BiH Belorusija Slovenija2007 Belgija Nem ija Isladnija Španija Slovenija2012 Kraljestvo Francija Italija Slovenia2014 Avstrija Gr ija Albanija Ciper Malta Švica Inciden nastopnjaRMV(SSS svet) na100.000 prebivalk Evropske (GLOBOCAN 2012) inciden no stopnjo RMV, kot so Rusija, eška, Ukrajina in Slovaška, torej Slika 5. Starostno standardizirana (svetovni standard) inciden na stopnja RMV na 100.000 ovenijo so prikazani za leta 2003, 2007 in 2012. Vir: GLOBOCAN 2012 in Register raka RS ve iji, iji, inciden jo stopnjo RMV smo po Neodzivnice programa ZORA raka materni 107 ZORA Pilotno raziskavo sprejemljivosti in kakovosti samoodvzema vaginalnega vzorca za test HPV pri neodzivnicah v ZORA ZORA 30 ZAKLJU EK ZORA Evropskim smernicam za 108 LITERATURA 1. Bosch FX, LorinczA, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papilloma virus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65. 2. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Nat Cancer Inst 011; 103 (5): 368–83. ija in rak. www.slora.si: Epidemiologija in na: http://globocan.iarc.fr. 6. Council of the European Union. Council recommendation of 2 December on cancer cervical cancer screening. 2nd fficial Publications of the European Communities, 2008. cervical cancer screening. 2nd edition – Supplements. Luxembo Publications of the European Communities, 2015. on the implementation of the Council recommendation on cancer screening – first report. Luxemburgh: European Comission, 2008: 1–136. 10. Elfström KM, Arnheim-Dahlström L, von Karsa L, Dillner J. Cervical cancer screening in Europe: Quality assurance and organisation of programmes. Eur J Cancer 2015; 51 (8): 950–68. 11. Schüz J, Espina C, Villain P, et al. European Code against Cancer 4th edition: 12 ways to reduce your cancer risk. Cancer Epidemio eh F. 11 priporo il proti raku: Evropski kodeks (Slovenija proti raku). Ljubljana: Zveza slov 13. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravst in 22/2009). aj M, Poga Navodila ginekologom za I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno nega vratu. Posodobitev 2011. 16. Poga nega vratu – klasifikacija po Bethesdi.