razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti Katedra za čeljustno in zobno ortopedijo ČELJUSTNA IN ZOBNA ORTOPEDIJA I. RAZPOZNAVA ČELJUSTNIH IN ZOBNIH NEPRAVILNOSTI Jasmina Primožič, Maja Ovsenik Ljubljana, 2017 uvod 1 1 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti ČELJUSTNA IN ZOBNA ORTOPEDIJA I. RAZPOZNAVA ČELJUSTNIH IN ZOBNIH NEPRAVILNOSTI avtorji doc. dr. Jasmina Primožič, prof. dr. Maja Ovsenik urednica doc. dr. Jasmina Primožič recenzent doc. dr. Rok Schara izr. prof. dr. Alenka Pavlič oblikovanje Jura Štok Jura Štok izdajatelj Univerza v Ljubljani Medicinska fakulteta Katedra za čeljustno in zobno ortopedijo Ljubljana, marec 2017 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.314-089.23(075.8)(0.034.2) PRIMOŽIČ, Jasmina, 1978- Čeljustna in zobna ortopedija I. [Elektronski vir] : razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti / Jasmina Primožič, Maja Ovsenik. - El. knjiga. - Ljubljana : Medicinska fakulteta, Katedra za čeljustno in zobno ortopedijo, 2017 Način dostopa (URL): http://www.mf.uni-lj.si/media-library/2017/03/e42b7cbbfa27fa-87289a4571df858a3b.pdf ISBN 978-961-6565-23-3 (pdf) 1. Ovsenik, Maja, 1962- 289266944 2 1 uvod razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti Klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti 4 Osnovni čeljustno-ortopedski pregled 4 Anamneza 4 Pregled glave 4 Pregled orofacialnih funkcij 6 Pregled ustne votline 8 Odtiskovanje, registracija griza in izdelava študijskega modela 20 Analiza študijskega modela 21 Analiza v transverzalni smeri Analiza v obdobju mlečnega zobovja 22 Analiza v obdobju menjalnega zobovja 23 Analiza v obdobju stalnega zobovja Analiza v sagitalni smeri Analiza prostora v zobnem loku 25 Vrednotenje prostorskih razmer v obdobju mlečnega zobovja 25 Vrednotenje prostorskih razmer v obdobju menjalnega zobovja 25 Vrednotenje prostorskih razmer v obdobju stalnega zobovja 26 Okluzijski indeksi 27 Eismann-farčnikov indeks (EF1 indeks) 29 EF indeks za mlečno zobovje 41 Primer vrednotenja zobnih in čeljustnih nepravilnosti z EF indeksom v obdobju stalnega zobovja 44 Primer vrednotenja zobnih in čeljustnih nepravilnosti z EF indeksom v obdobju mlečnega zobovja 46 Literatura 48 uvod 1 3 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti KLINIČNA RAZPOZNAVA ČELJUSTNIH IN ZOBNIH NEPRAVILNOSTI OSNOVNI ČELJUSTNO-ORTOPEDSKI PREGLED Osnovni čeljustno-ortopedski pregled (OČP) obsega, poleg prvin zobozdravniškega pregleda, tudi pregled morfoloških, funkcionalnih in razvojnih odklonov čeljustnic in zob. OČP mora vključevati natančno anamnezo, pregled glave od spredaj in od strani, pregled orofacialnih funkcij in pregled ustne votline. ANAMNEZA V sklopu osebne anamneze moramo ugotoviti od- nos med razvojno in kronološko starostjo pacienta, Čeprav število odraslih pacientov, ki so pregledani predvsem z beleženjem višine in teže ter priso-pri specialistu čeljustne in zobne ortopedije narašča, tnostjo sekundarnih spolnih znakov ( Proffit, 2000). je večina napotenih pacientov mladoletnih, zato Povprašamo o preteklih in trenutnih prehranjevalnih anamnezo pridobimo od njihovih skrbnikov. Kljub navadah (dojenje/uporaba stekleničke; mehka/trda temu, je zelo pomembno, da ob pregledu ustvarimo hrana) ter razvadah (sesanje prsta ali dude, dihanje razmere, ki lajšajo prvi stik in pogovor s pacientom. skozi usta, škripanje z zobmi,…), ki lahko vplivajo Zato je smiselno, da ta del preiskave ne opravimo na na nastanek in slabšanje zobnih in čeljustnih ne-zobozdravniškem stolu,ampak v ločenem prostoru, pravilnosti ( Melsen in sod., 1987; Warren in Bishara, kjer lahko otrok sedi na navadnem stolu ob starših. V 2002; Ovsenik in sod., 2007). Pozorni smo tudi na kolikor to ni mogoče, smo pozorni, da med pogovo- govorne motnje (moteno izreko posameznih črk, rom na zobozdravniškem stolu otrok sedi pokončno, obravnava pri logopedu). Pridobiti moramo podat-starši pa ob njem stojijo. ke o družinski anamnezi, s poudarkom na prisotnost razvojnih nepravilnosti (razcepov, sindromov) ter Med pogovorom skušamo izvedeti (tako od pacienta zobnih in čeljustnih nepravilnosti pri sorodnikih. Na kot od staršev) razlog obiska pri specialistu. Zabeleži- nastanek številnih zobnih in čeljustnih nepravilnosti ti moramo ali je razlog prihoda funkcionalna motnja, ima dednost velik vpliv ( Carlson, 2005). Iz družinske estetska motnja ali prihajajo po nasvetu izbranega anamneze lahko zato sklepamo, kako se bo pacient zobozdravnika. razvijal. Poleg stomatološke anamneze, ki mora vsebovati Med anamnezo pacienta opazujemo, predvsem vprašanja o pacientovi skrbi za oralno zdravje držo njegove glave in prisotnost ustničnega stika. (čiščenje zob, obiski pri zobozdravniku, poškodbe Poleg tega prisluhnemo pacientovemu govoru in čeljustnic in zob,…), mora anamneza vsebovati tudi izreki posameznih črk ter povprašamo o trenutni ali vprašanja o splošnem medicinskem ozadju. Pozorni pretekli obravnavi pri logopedu. Pridobiti moramo smo predvsem na pogoste prehlade v otroštvu, informacije o pacientovi okolici (družina, šola, hobiji prisotnost/odstranitev povečanih nebnic in žrelnice, v prostem času in morebitne pacientove socialne alergije, ki lahko vodijo v kronično dihanje skozi usta, težave). Ob zaključku pogovora si moramo ustvariti kar poveča tveganje za nastanek čeljustnih in zobnih mnenje kakšen je interes pacienta in njegovih star-nepravilnosti ( Proffit, 1978). Povprašati moramo po šev (od brezbrižnega do pretirano zaskrbljenega) sistemskih avtoimunih boleznih, predvsem po ar- glede oralnega zdravja in čeljustno-ortopedske tritisu, saj je pri 55 odstotkih teh pacientov prizadet obravnave. tudi čeljustni sklep ( Billiau in sod., 2007). Zanemariti ne smemo presnovnih bolezni (npr. diabetes mel- PREGLED GLAVE litus, bolezni ščitnice), ker lahko slednje vplivajo na pregrajevanje kosti posledično pa na ortodontske PREGLED OBRAZA OD SPREDAJ - EN FACE premike zob ( Tyrovola in Spyropoulos, 2001; Braga in Poleg velikosti in naravne drže glave, pregledamo sod., 2011). obraz od spredaj in od strani. Držo in velikost gla- ve opazujemo že med pogovorom s pacientom. 4 2 klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 1: oblike obraza: harmoničen, oglat, trikoten, ovalen Obraz pregledamo od spredaj tako, da se postavimo nasproti pacienta in ga gledamo naravnost v oči. Najprej ugotovimo ali je obraz harmonične oblike ali je njegova oblika oglata, trikotna ali ovalna ( slika 1). Nato ocenimo obrazno simetrijo. Posebej pozorni smo na potek navidezne črte skozi zenici (bipupi- larna črta) in skozi ustno režo (črta rimae oris) ter na potek obrazne simetrale. Za simetrični obraz je značilno, da sta črti skozi zenici in ustno režo med slika 4: dolg in kratek obraz niofacialnega kompleksa ali samo nesorazmerja mehkih tkiv ( Sutton, 1968), pogosto je zaznavna kot pomik brade v stran, zato pri pregledu natančno primerjamo strukture leve in desne polovice obraza (Bishara in sod., 1994). Zabeležimo tudi odstopanja obraza v vodoravni smeri (ozek/širok obraz, slika 3) in navpični (dolg/ kratek obraz, slika 4), pri čemer smo pozorni na slika 2: simetričen in asimetričen obraz ravnovesje v razsežnosti posameznih obraznih tre- TR GL SN ME slika3: ozek in širok obraz slika 5: obrazne tretjine tjin. Obraz navidezno razdelimo na zgornjo (čelno), seboj vzporedni in pravokotni na obrazno simetralo, srednjo in spodnjo (čeljustno) tretjino (slika 5). odstopanja pa zaznamo kot asimetričen obraz (slika 2). Obrazno asimetrijo lahko označimo kot razliko v Čelna tretjina je področje obraza med vodoravnico velikosti ali odnosu obeh polovic obraza. Je lahko skozi točko Trichion (TR, t.j. prirastišče las) in vodo-odraz nesorazmerja v obliki ali položaju kosti kra- ravnico skozi točko GL (GL, t.j. najbolj izpostavljena klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti 2 5 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti GL GL GL =180º LS >180º LS <180º LS PG PG PG slika 6: obrazna divergenca: raven, konveksen in konkaven profil točka kože med obrvima). Srednja tretjina obsega krčenjem mišice orbicularis oris in mišice mentalis. področje med vodoravnico skozi GL in skozi točko Poleg drže ustnic smo pozorni tudi na prisotnost Subnasale (SN; t.j. najbolj ubočen kožni del na preho- razvade vrivanja ali grizenja ustnic (pogosto so vidni du med nosom in zgornjo ustnico), spodnja tretjina odtisi zob na ustnici). pa leži med vodoravnico skozi SN in vodoravnico skozi točko Mention (ME; t.j. najbolj spodnja točka Način dihanja je izredno pomembno ugotoviti pred-kožnega dela brade). Za harmoničen obraz je značil- no, da so obrazne tretjine v svoji razsežnosti skladne. PREGLED OBRAZA OD STRANI - PROFIL Obraz pregledamo od strani pri naravni drži glave in tako, da pacient drži glavo pokončno in gleda narav- nost pred sabo z zobmi v stiku, mi pa ga opazujemo od strani. Opazujemo obris mehkih tkiv obraza in ugotovimo obrazno divergenco (slika 6). Slednjo ugotavljamo tako, da si zamislimo kot, ki ga okle- pata navidezna črta skozi točki Glabella in Labrale superior (LS, t.j. točka na meji med rdečino in kožo zgornje ustnice) ter črta skozi LS in točko Pogonion (PG, t.j. najbolj izbočena kožna točka na sredini bra- slika 7: preverjanje pretoka zraka z detektorjem dihanja de). Za raven profil je značilno, da je kot, ki ga črti oklepata 180°, za konveksen profil je ta kot večji, za vsem pri otrocih z držo odprtih ust. Novorojenčki konkaven profil pa manjši ( Rakosi in sod., 1993). Vrsta obligatorno dihajo skozi nos, kasneje pa se lahko profila nam lahko nakazuje skeletni medčeljustnični zaradi različnih dejavnikov (obstrukcije nosu, pre-odnos, saj je pogosto za osebe z distalnim skeletnim hladi, razvada,…), vzpostavi dihanje samo skozi usta medčeljustničnim odnosom značilen konveksen, za ali mešano dihanje (skozi nos in usta) ( Proffit, 2000). osebe z mezialnim skeletnim odnosom pa konkaven Dihanje skozi usta vodi v spremenjen položaj jezika profil ( Proffit, 2000). v ustni votini, kar lahko vodi v nastanek nekaterih zobnih in čeljustnih nepravilnosti ( Melsen in sod., PREGLED OROFACIALNIH 1987). Način dihanja lahko preverjamo z različnimi FUNKCIJ pripomočki (ogledalce, kosem vate, detektor diha- nja). Medtem ko pacient ustnici drži rahlo razprti, ogledalce (ali kosem vate) postavimo najprej pred USTNIČNI STIK IN NAČIN DIHANJA eno in nato pred drugo nosnico, nazadnje pa še pred ustnice. Pretok zraka ugotovimo takrat, ko Med pogovorom s pacientom smo pozorni na držo se ogledalce orosi (ali kosem vate zaplapola). Bolj ustnic, in sicer ali so le-te v stiku ali razprte pri spro- objektiven način preverjanja pretoka zraka je z de- ščeni drži. V kolikor pacient nima zgornje in spodnje tektorjem dihanja ( Farčnik in Rudel, 1995). Slednji za-ustnice v stiku, ga prosimo, da ustnici stakne in opa- znava spremembo temperature zraka. Podobno kot zujemo ali ustnični stik dosega brez ali s povečanim ogledalo ga postavimo najprej pred nosnici in nato 6 2 klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti V obdobju med 6 in 7 letom starosti se delež otrok z visceralnim načinom požiranja poveča kot fiziološka adapta- cija na zev med zgornjim in spodnjim zobnim lokom, ki nastane zaradi me- njave zobovja v sprednjem področju zobnega loka ( Ovsenik in sod., 2007). V tem obdobju pacient z vrivanjem jezika dosega zaporo, ki mu omogoča požiranje. Kasneje se odstotek oseb, slika 8: preverjanje načina požiranja ki kažejo somatski način požiranja pred ustnici (slika 7). Zvočni ali svetlobni signal nas ponovno poveča ( Ovsenik in sod., 2007). opozori na prisotnost ali odsotnost pretoka zraka. Zmožnost dihanja skozi nos preverimo tudi ob lažji GIBANJE SPODNJE ČELJUSTNICE IN obremenitvi tako, da otrok napravi petnajst počepov ČELJUSTNI SKLEP z zaprtimi usti; če ustnic ne razpre, lahko sklepamo, da je dihanje skozi nos v principu mogoče. Način gibanja spodnje čeljusti opazujemo pri NAČIN POŽIRANJA Način požiranja ugotavljamo tako, da pacient v usta da majhen požirek vode, nato pa mu naročimo, da vodo po- žre. Med pregledom (slika 8) postavimo dlani v področje mišice maseter in palpira- mo njeno kontrakcijo med požiranjem. Nato dlani pre- slika 9: vnetne spremembe papile incizive in slika 10: brazgotina po operaciji razcepa neba stavimo v področje senčne trdega neba mišice (m.temporalis) in prav tako palpiramo njeno kontrakcijo med požiranjem. Kontrakcijo tipamo mejnih gibih (med največjim odpiranjem ust, med med spontanim požirkom in ne požirkom na ukaz propulzijo in lateropulzijo v levo in desno stran ter ( Melsen, 1987). Med palpiranjem smo pozorni tudi na povratkom v središčni griz). Zabeležimo deviacije gibanje ustnic (prisotnost aktivnosti perioralne mi- spodnje čeljustnice med odpiranjem in zapiranjem šičnine, kontrakcije m. orbicularsi oris) in na gibanje ust ter morebitne zdrse v središčnem grizu. Med jezika (vrivanje med zobe). Za visceralni (infantilni) izvajanjem mejnih gibov rahlo prislonimo kazalca način požiranja je značilno, da zobje niso v stiku, ni v pacientova zunanja sluhovoda in obojestransko moč zaznati kontrakcije mišic maseter in temporalis, palpiramo potovanje kondilarnih odrastkov. Ugota-prisotna je aktivnost perioralne mišičnine in pacient pogosto jezik tudi vriva med zobe (ni nujno). Za somatski (odrasli) način požiranja je značilno, da so zobje v stiku, zaznavna je kontrakcija dvigovalk spodnje čeljustnice brez aktivnosti perioralne mišič- nine ali vrivanja jezika med zobe. Visceralni način požiranja med razvojem postopoma prehaja v somatski način požiranja. V starosti 12 let tako ugotovimo somatski način požiranja pri četrti- slika 11: prirastišče zgornje ustnične gube in razmik med ni otrok ( Melsen in sod., 1987; Ovsenik in sod., 2007). zgornjima srednjima sekalcema (diastema mediana) klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti 2 7 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti vljamo predvsem simetričnost potovanja in sočasno USTNA SLUZNICA prisotnost pokov ali krepitacij. Poleg beleženja Pri pregledu ustne sluznice sistematično pregleda-razsežnosti mejnih gibov v milimetrih, pacienta tudi slika 12: prirastišče spodnje ustnične gube z umikom dlesni ob sekalcu slika 15: kratka jezična vez povprašamo o občutku bolečine med izvajanjem mejnih gibov. mo sluznico ustnic, lic, neba, žrela in ustnega dna. Pozorni smo na barvo sluznice in na prisotnost sprememb barve ali njene površine (vnetne spre- PREGLED USTNE VOTLINE Pregled ustne votline obsega pregled mehkih delov (ustne sluznice, jezika, dlesni), pregled zobovja in ugotavljanje nepravilnosti v zobnem loku ter med zobnima lokoma. PREGLED MEHKIH DELOV slika 16: vneta dlesen ob spodnjem levem sekalcu slika 13: položaj jezika na ustnem dnu slika 17: umiki dlesni ob podočnikih slika 14: vrivanje jezika med zobe slika 18: generalizirana hiperplazija dlesni 8 2 klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti membe, pigmentacije, razjede, otekline, brazgotine; jezika pa je v stiku z mehkim nebom. Odstopanja sliki 9 in 10). Pri pregledu smo predvsem pozorni na od tovrstnega položaja opredelimo kot nepravilen prirastišča sluzničnih gub. Če je zgornja ustnična guba priraščena na zobiščnem odrastku (slika 11) preprečuje zgornjima srednjima sekalcema, da bi bila v stiku. Prirastišče spodnje ustnične gube (slika 12) na zo- biščnem odrastku pa pogosto vodi v umik (recesijo) dlesni ob spodnjem srednjem sekalcu ( Proffit, 2000). Nazadnje pregledamo še izvodila slinavk in velikost ter spremembe nebnic. JEZIK slika 22: neizrasel spodnji levi podočnik Poleg jezične površine (prisotnost/odsotnost pa- toloških sprememb, npr. odtisov zob na jeziku), preverimo velikost jezika, njegovo lego in giblji- vost. Pravilen položaj jezika ugotovimo takrat, ko pacient konico jezika drži na papili incizivi, koren slika 23: rentgenski posnetek neizraslega spodnjega levega podočnika s slike 22 slika 19: nadštevilni zob slika 24: neizrasla desni podočnik (impaktiranost) in levi stranski sekalec (aplazija) slika 20: neizrasla druga spodnja ličnika slika 25: rentgenski posnetek neizraslega desnega zgornjega podočnika in aplazija levega zgornjega stranskega sekalca s slike 24 položaj jezika, na primer položaj jezika na ustnem dnu (slika 13) ali vrivanje jezika med zobe (slika 14). slika 21: zbit zgornji srednji desni sekalec Med preverjanjem gibljivosti jezika pacientu naroči- klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti 2 9 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti mo, da se z jezikom dotakne površine trdega neba, motnje, rahitis) ( Proffit, 2000). Ob neizraslih zobeh pri tem pa smo pozorni na dolžino jezične vezi. Ob se lahko pojavi vnetje, folikularna cista ali neizrasli prisotnosti kratke jezične vezi (slika 15) je doseganje zobje resorbirajo korenine sosednjih zob. Neustre-stika konice jezika z nebno sluznico otežen. zna lega neizraslih zob predstavlja tudi povečano tveganje za zlom čeljusti (locus minorsi resistence DLESEN Barvo, površino in potek dlesni pregledamo ob vsa- kem zobu. Sočasno ugotavljamo prisotnost mehkih in trdih oblog nad in pod dlesno. Zabeležimo ali je dlesen bledo-rožnata ali spremenjene barve in ali je vneta (slika 16) ter ob dotiku krvavi. Ugotavljamo ali dlesen tanka/debela in ali so prisotne recesije (slika 17) in hiperplazije dlesni (slika 18). UGOTAVLJANJE NEPRAVILNOSTI V ZOBNEM LOKU NEPRAVILNOSTI V ŠTEVILU ZOB slika 26: mineralizacijske motnje Pri pregledu zobovja in nepravilnosti v zobnem loku najprej preštejemo in zabeležimo vse izrasle zobe v ustni votlini in odnos zobnega statusa do kronološke starosti. Zabeležimo nadštevilne (slika 19) ali manjkajoče zobe (slika 20). Razširjenost nad- številnih zob v mlečnem zobovju znaša od 0,2 do 1,9%, največkrat v spodnjem sprednjem področju zobnega loka (Proffit, 2000). V stalnem zobovju je razširjenost nadštevilnih zob od 0,1 do 3,6%, naj- pogosteje meziodens. Druge oblike nadštevilnih stalnih zob so disto- in para- molar ter nadštevilni slika 27: post-periapikalno vnetje ličnik ( Proffit, 2000). V etiologiji nadštevilnih zob navajajo hiperaktivnost zobne letvice, shizodontija zobne zasnove, pogosto se pojavlja pri razcepih in sindromih kot je disostosis cleidocranialis. Nad- številni zobje so pogosto neizrasli in lahko ovirajo izraščanje stalnih zob, redko vodijo tudi v resorpcijo korenin sosednjih zob ( Proffit, 2000). V kolikor zob ni izrasel v ustno votlino poskušamo ugotoviti vzrok za odsotnost zoba v ustni votlini, na primer vzrok je lahko resorpcija zoba, predčasna ek- slika 28: karies prvega in drugega mlečnega kočnika strakcija zoba, zbitje zoba (slika 21), neizraslost zoba (slika 22 in 23) ali odsotnost zasnove zoba (aplazija, slika 24 in 25). Največkrat so neizrasli zobje spodnji tretji kočniki, zgornji podočniki in nato spodnji drugi ličniki. Vzroki neizraslosti so lahko nepravilen položaj za- snove zoba, poškodbe zasnove zoba, ovire na poti izraščanja zoba (ankiloza mlečnega predhodnika, ostanki korenin mlečnih zob, nadštevilni zobje, tumorji ali ciste), pomanjkanje prostora v zobnem loku (najpogosteje) in sistemski vzroki (presnovne slika 29: poškodba srednjih zgornjih sekalcev 10 2 klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 30: abrazija kočnika slika 34: nagib podočnikov v vestibulo-oralni smeri in sredn- jih sekalcev v mezio-distalni smeri slika 31: mikrodontija zgornjega stranskega sekalca slika 35: rotacije sekalcev slika 32: hipoplazija zgornjih stranskih sekalcev slika 36: suprapozicija levega srednjega sekalca slika 33: geminacija zgornjega stranskega sekalca slika 37: infrapozicija drugega spodnjega mlečnega kočnika (slika 23)( Proffit, 2000). Odsotnost zasnove mlečnih zob se pojavlja redko kov in zgornjih drugih sekalcev ter zgornjih drugih (pri 0,4 % otrok), stalnih zob pa pogosteje, in sicer ličnikov ( Proffit, 2000). (hipodontna skupina zob). od 3,5% pri dečkih do 13,4 % pri deklicah ( Proffit, Hipodontijo (podštevilnost zob) definiramo kot 2000). Najpogosteje ugotavljamo aplazijo spodnji odsotnost ene ali več zasnov zob, o oligodontiji pa tretjih kočnik (20-25%), nato spodnjih drugih lični- klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti 2 11 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 38: ektopičen položaj podočnika slika 42: zobni lok koničaste oblike govorimo takrat, ko manjka večje število zob, tudi takšnih, ki ne spadajo v hipodontno skupino. Vzroki za hipodontijo so številni, od dednosti, filogenetske redukcije zob, motenj v razvoju ektoderma in lokal- nih škodljivih vplivov ( Proffit, 2000). Oligodontija pa se pojavlja v povezavi z napakami v razvoju zobne letvice in ektoderma ( Proffit, 2000). slika 43: zobni lok oblike črke “Omega” NEPRAVILNOSTI V VELIKOSTI IN OBLIKI ZOB Nato zabeležimo vse nepravilnosti v velikosti in obliki zob, in sicer prisotnost motenj v mineraliza- ciji zobne krone (amelogenesis in dentinogenesis imperfecta, motnje zaradi delovanja škodljivih de- javnikov v času mineralizacije (slika 26), na primer periapikalnega vnetja mlečnega predhodnika (slika 27), demineralizacijske motnje (kariozne spremem- slika 39: pomanjkanje prostora be, (slika 28)), poškodbe (slika 29) in abrazije zob (slika 30) ter nesorazmerja med velikostjo zob (pre- veliki ali premajhni zobje (slika 31)) in zobnih lokov. Ugotavljamo tudi nepravilnosti v obliki zobne krone, in sicer hipoplazije zobne krone (slika 32), cepitve zob (shizodontije), podvojenost zob (geminacije (slika 33)), zlitja (fuzije) zobnih kron in prisotnost slika 40: višek prostora slika 41: širok zobni lok slika 44: okluzijske ravnine 12 2 klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 45: normalna okluzija slika 49a: postmolarna ravnina nadšetvilnih vrškov na zobni kroni. NEPRAVILNOSTI V POLOŽAJU ZOB Pri pregledu položajnih nepravilnosti zob ugotavlja- mo nagib zob (slika 34), ki je lahko v vestibulo-oralni ali mezio-distalni smeri in zasuke (rotacije) zob (slika slika 49b: distalna postmolarna stopnica slika 46: nepravilnost razreda I slika 49c: mezialna postmolarna stopnica tavljamo pomanjkanje prostora (slika 39) ali višek (slika 40) prostora v zobnem loku. Poleg tega ugotavljamo obliko zobnega loka. slika 47: nepravilnost razreda II Zgornji zobni lok je polkrožne, spodnji pa eliptične slika 48: nepravilnost razreda III slika 50: singularni antagonizem stranskih zob v sagitalni smeri oblike. Njuna oblika pa je lahko tudi široka (slika 35). V navpični smeri beležimo supraokluzijo (slika 41), koničasta (slika 42) ali ožja v področju ličnikov 36) v kolikor zob izrašča nad grizno ravnino in infra- (oblika črke 'omega' (slika 43)). okluzijo (slika 37), ko zob ni izrasel do grizne ravnine. Ektopičen položaj zoba (slika 38) je takrat, ko je zob izrasel na nepravilnem mestu izven zobne vrste ali v zobnem loku zamenja svoj položaj s sosednjim zobom (transpozicija). PROSTORSKE RAZMERE IN OBLIKA ZOBNIH LOKOV a b c d Na koncu ocenimo še prostorske razmere posebej v sprednjem in stranskem delu zobnega loka in ugo- slika 51: shematski prikaz normalne sagitalne stopnice (oranžno) in njenih odstopanj klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti 2 13 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti spodnjega stalnega kočnika, tako da nastane rahel UGOTAVLJANJE NEPRAVILNOSTI MED bukalni previs. Pri tem so zobje v zobnih lokih raz- ZOBNIMA LOKOMA vrščeni v lepo in skladno okluzijo (slika 45). Nepravilnosti med zobnima lokoma ugotavljamo v Ko so kočniki v normalnem odnosu, vendar so priso-slika 52: povečana sagitalna stopnica slika 55: križni griz zgornjega levega srednjega sekalca sagitalni, navpični (vertikalni) in prečni (transverzal- ni) smeri (slika 44). tne položajne nepravilnosti posameznih zob, Angle to stanje opiše kot nepravilnost razreda I (RI, slika 46). NEPRAVILNOSTI V SAGITALNI SMERI Kadar je brazda med mezio-bukalnim in disto-bukal- Temelj razvrstitve malokluzij v zobni in čeljustni nim vrškom prvega stalnega spodnjega kočnika po-ortopediji je postavil E. H. Angle ( Angle, 1899). Izho- maknjena v distalno smer, Angle nepravilnost opiše dišče za razvrstitev predstavlja odnos med prvima stalnima kočnikoma. Pri normalnem grizu seže me- zio-bukalni vršek prvega zgornjega stalnega kočnika a b c d e slika 56: shematski prikaz normalnega incizalnega previsa (oranžno) in njegovih odstopanj kot razred II (RII, distalen griz, slika 47), pri pomikih slika 53: odnos zob rob na rob brazde mezialno pa razred III (RIII, mezialen griz, slika slika 54: obratna sagitalna stopnica slika 57: globoki griz v brazdo med mezialnim in distalnim vrškom prvega 48). Razred II ima tudi dva oddelka. Za oddelek II/1 je značilen ozek zgornji zobni lok, zgornji sekalci so 14 2 klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti nagnjeni naprej in sagitalna stopnica je povečana, v stiku le z enim zobom nasprotnega zobnega loka, pri oddelku II/2 pa so zgornji sekalci nagnjeni nazaj slika 50), distalen ali mezialen griz. in sagitalna stopnica zato ni povečana. V sprednjem področju zobnega loka ugotavljamo razsežnost sagitalne stopnice, ki jo opredelimo kot vodoravno razdaljo med labialno ploskvijo srednje- ga spodnjega sekalca in incizalnim robom srednjega zgornjega sekalca (slika 51c). Normalna razsežnost sagitalne stopnice je od 1 do 4 mm. Razsežnosti sagitalne stopnice večje od 4 mm opredelimo kot povečano sagitalno stopnico (slika 51d in 52). Manjše vrednosti ugotovimo, ko zgornji sekalci z incizalnim robom grizejo na incizalni rob spodnjih slika 58: globoki griz s travmatizacijo nebne sluznice sekalcev (rob-na-rob, 0 mm, (slika 51b in 53)) in pri obratni sagitalni stopnici (negativne vrednosti). Sle- dnjo razpoznamo, ko vsi sekalci zgornjega zobnega loka grizejo za sekalci spodnjega zobnega loka (slika 51a in 54). V kolikor pa le eden, dva ali trije zgornji sekalci grizejo za spodnjimi, nepravilnost imenuje- mo sprednji križni griz (slika 55). NEPRAVILNOSTI V NAVPIČNI SMERI Nepravilnosti v navpični smeri ugotavljamo v sprednjem in stranskem področju zobnega loka. slika 59: odprti griz v sprednjem področju zobnega loka V sprednjem področju zobnega loka ugotavljamo razsežnost incizalnega previsa, ki ga opredelimo kot V mlečnem zobovju nepravilnosti ne moremo raz- navpično razdaljo med incizalnim robom spodnjega vrstiti glede na Angle-ovo metodo, temveč oboje- sekalca in preslikavo (projekcijo) incizalnega roba zgornjega sekalca na labialno ploskev spodnjega (slika 56c). Razsežnosti incizalnega previsa večje od 4 mm opredelimo kot globoki griz (slika 56b in 57) brez ali s poškodbo nebne sluznice (v področju papile incizive, slika 56a in 58) ali dlesni/ vestibularne sluznice spodnjega zobnega loka. Manjše vrednosti ugotovimo pri odnosu rob-na-rob (0 mm, slika 56d slika 60: odprti griz v stranskem področju zobnega loka in 53) ali pri odprtem grizu. Slednjega opredelimo kot zev med zgornjimi in spodnjimi sekalci (slika 56e stransko opazujemo ali se zobni vrsti zaključujeta in 59). V stranskem predelu zobnega loka pa odprti v obliki postmolarne ravnine, distalne ali mezialne griz opredelimo kot zev med stranskimi zobmi zob-postmolarne stopnice (slika 49a, b, c). V kolikor se nega loka (slika 60). zobni vrsti zaključujeta s postmolarno ravnino, lah- ko pričakujemo, da bo končni odnos prvih stalnih NEPRAVILNOSTI V PREČNI SMERI kočnikov RI ali RII. V kolikor ugotovimo distalno Nepravilnosti v prečni (transverzalni) smeri ugo-postmolarno stponico, bosta prva stalna kočnika tavljamo v stranskem in sprednjem delu zobnega izrasla v RII odnos, pri mezialni postmolarni stponici loka. Najprej preverimo ali je prisoten ustrezen bu-pa v RIII odnos, lahko tudi v RI, odvisno od obsega rasti čeljustnic ( Proffit, 2000). Poleg odnosa prvih stalnih kočnikov v sagitalni sme- ri, opazujemo tudi griz vseh stranskih zob v zobnem a b c d e loku, in sicer lahko ugotovimo normalen griz (slika bukalna smer lingvalna smer 45), singularni antagonizem (t.j. eden ali več zob je slika 61: transverzalni griz stranskih zob odtiskovanje, registracija griza in izdelava študijskega modela 3 15 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti opredelimo kot odsotnost stika zob v središčnem grizu, zgornji zobje grizejo bodisi bukalno (slika 61a in 64)ali oralno ob spodnjih zobeh. V sprednjem področju zobnega loka v transverzalni smeri opazujemo zamik središčnic zgornjega in spodnjega zobnega loka. Poleg merjenja zamika središčnic moramo ugotoviti, katera od središčnic (ali obe) je zamaknjena (slika 65). slika 62: singularni antagonizem v transverzalni smeri Bistvena dognanja osnovnega OČP, zapisana v pa- cientovi kartoteki, predstavljajo osnovni čeljustno- -ortopedski izvid. Ko opravimo OČP presodimo ali so potrebni dodatni razpoznavni postopki (odtisko- vanje in izdelava študijskega modela, fotografiranje obraza, rentgenski postopki,…). Študijski model (slika 1) je natančni mavčni odlitek stanja v ustni votlini in je osnovni razpoznavni pripo- moček v zobni in čeljustni ortopediji. Omogoča nam natančno trirazsežnostno razpoznavo morfoloških slika 63: križni griz v transverzalni smeri nepravilnosti. Za izdelavo študijskega modela sta potrebna klinič- na postopka odtiskovanja in registracije griza ter laboratorijska postopka izlivanja in umavčitve jeder. slika 64: nonokluzija kalni previs zob stranskega dela zobnega loka (slika 61d). Odstotnost ustreznega bukalnega previsa se lahko kaže kot singularni antagonizem v transver- zalni smeri, križni griz ali bukalna/oralna nonokluzija zob. Singularni antagonizem v transverzalni smeri ugotovimo, ko bukalni vrški zgornjih zob grizejo na bukalne vrške spodnjih zob (slika 61c in 62). Križni griz stranskih zob je nepravilnost, ko bukalni vrški zgornjih zob grizejo v centralno jamico spodnjih zob (slika 61b in 63). Bukalno ali oralno nonokluzijo slika 65: zamik središčnice spodnjega zobnega loka 16 2 klinična razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti ODTISKOVANJE, REGISTRACIJA GRIZ IN IZDELAVA ŠTUDIJSKEGA MODELA ODTISKOVANJE Odtiskovanje za večino pacientov ni prijetna izku- šnja, zato zahteva pripravo pacienta, še posebej, če je le-ta otrok. Pred odtiskovanjem moramo pacientu natančno razložiti postopek, ki ga čaka in sicer na način, ki mu je razumljiv. Tako tudi vzpostavimo stik z otrokom in pridobimo njegovo zaupanje ter ga pripravimo k sodelovanju. Otroku najprej razložimo postopek odtiskovanja. Pokažemo mu odtisni žlici in razložimo čemu služita in kaj bomo z njimi storili. Nato izbrano žlico pome- rimo v ustih (slika 2), hkrati otroka opozorimo naj diha skozi nos. Najprej pomerimo spodnjo odtisno žlico, nato še zgornjo. Že pri pomerjanju zgornje odtisne žlice bomo opazili ali ima otrok močan žrelni refleks. To otroka pogosto prestraši, zato ga moramo slika 3: preverjanje ustreznosti zgornje in spodnje odtisne žlice hidrokoloid). Glede na velikost in obliko zobnega loka izberemo primerno veliko odtisno žlico, tako da je 3 do 5 mm oddaljena od zobnih in kostnih površin. Ko je alginat zamešan, ga najprej nanesemo na iz- brano odtisno žlico, ki jo nato odložimo in s prstom nanesemo alginat po okluzijskih ploskvah zob in nato še v vestibulum oris. slika 1: študijski model pomiriti, mu razložiti, da je to normalno in naj se Nato vzamemo žlico in jo nežno potisnemo v usta potrudi dihati skozi nos. Zaradi žrelnega refleksa (slika 3). Ko je žlica v ustih, jo pritisnemo ob zobe, se vedno lotimo odtiskovanja najprej v spodnjem najprej v predelu stranskega področja zobnega loka zobnem loku. in šele nato v predelu sprednjega področja zobnega loka. Tako odvečen alginat potisnemo navzpred Pri odtiskovanju spodnjega zobnega loka stojimo in ne navzad, kar bi bilo neprijetno za pacienta. pred pacientom, pri odtiskovanju zgornjega pa za Preverimo položaj odtisne žlice in počakamo, da se pacientom. Odtiskujemo z alginatom (ireverzibilni odtisna masa strdi. slika 2: odtisne žlice različnih velikosti odtiskovanje, registracija griza in izdelava študijskega modela 3 17 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 5: alginatni odtis zgornjega in spodnjega zobnega loka in jezično oziroma nebno področje. Če naš odtis ne zajema vseh struktur, odtis ponovimo. Odtis spe- remo pod tekočo vodo in ga damo v razkužilo za 30 sekund ter ponovno speremo pod tekočo vodo. Odtis skupaj z imenom in priimkom pacienta ter datumom odtisa spravimo v polivinilno vrečko (tako slika 4: odtiskovanje zgornje čeljustnice preprečimo izsušitev alginata) in pošljemo v labora- torij, kjer bodo odtise izlili in naredili mavčna jedra. REGISTRACIJA GRIZA V naslednji seji s pomočjo mavčnih jeder registriramo medčeljustnične odnose. Najprej preverimo kakovost mavčnih odlitkov in odstranimo vse viške mavca, ki bi lahko ovirali stik zob v grizu. Ti so predvsem na griznih ploskvah zob, zaradi neustreznega postopka odtiskovanja ali izlivanja mavčnih jeder, in v področju slika 4: odtiskovanje spodnje čeljustnice slika 6: nožek in vosek za zadnjim kočnikom. Višek alginata, ki spolzi iz ust lahko primemo z roko in tako nadziramo strjevanje. Del presežka alginata Nato ponovno v ustih preverimo pacientov griz in mu lahko damo v roke tudi pacientu in ga tako zamoti- razložimo postopek registracije le-tega. mo. Mlajšim otrokom lahko preusmerimo pozornost tudi s preprostimi vajami na zobozdravniškem stolu Pri otrocih je še posebej pomembno, da večkrat (dvigovanje in spuščanje rok in nog). Ko se alginat ponovimo gib zapiranja ust v središčni griz, saj je strdi, ga vzamemo iz ust in preverimo kakovost je njihov griz pogosto nestabilen in zato si moramo odtisa (slika 5). Na dobrem odtisu je viden zobiščni pred registracijo griza natančno ogledati stanje, ki ga odrastek z zobmi, vestibulum z sluzničnimi gubami 18 3 odtiskovanje, registracija griza in izdelava študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 7: voščeni valj slika 11: obrezovanje voska slika 8: prilagoditev voščenega valja na modelu slika 12: preverjanje na štuijskem modelu bomo kasneje registrirali. no za zadnjimi kočniki odrežemo (slika 8). Valj nato še preden se ohladi prenesemo v usta, ga položimo Za registracijo griza potrebujemo roza vosek in mo- na zobe v zgornje čeljustnice (slika 9) in pacienta delirni nožek (slika 6). Roza vosek najprej segrejemo prosimo, da ugrizne skupaj, tako da sočasno položi pod tekočo vročo vodo, izjemoma nad gorilnikom. konico jezika na nebno sluznico (slika 10). S pihalko Ko postane plastičen, ga preoblikujemo v voščeni ohladimo vosek v ustih. Ko ga vzamemo iz ust, se valj (slika 7). Valj nato pritisnemo ob zobe zgornje vosek navadno rahlo deformira, zato ga takoj polo- čeljustnice na mavčnem odlitku in viške voska distal- žimo na mavčni odlitek, odlitka zgornje in spodnje čeljustnice pa združimo v griz. Viške voska nato odrežemo z modelirnim nožkom po sredini griznih ploskev zob (slika 11) oziroma po incizalnih robovih. Ko sta zgornji in spodnji mavčni odlitek v grizu, vosek ne sme preprečevati stika zob. Ponovno preverimo, če so odnosi med zgornjim in spodnjim modelom skladni s stanjem v ustih. V laboratoriju nato mavčna jedra s pomočjo registrata griza umavčimo in izdela- mo študijski model (slika 1). slika 9: namestitev voščenega valja na zgornji zobni lok slika 10: registracija griza v ustih odtiskovanje, registracija griza in izdelava študijskega modela 3 19 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti 20 3 odtiskovanje, registracija griza in izdelava študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti ANALIZA ŠTUDIJSKEGA MODELA Študijski model je pomemben razpoznavni pri- pomoček v zobni in čeljustni ortopediji, saj tridi- menzionalno ponazarja dejanske razmere v ustni votlini. Na študijskem modelu ugotavljamo mor- fološke posebnosti zob in griza ter težavnostno stopnjo malokluzije pred začetkom obravnave. S primerjavo študijskih modelov pred in po obravnavi lahko objektivno ocenimo uspešnost ortodontske obravnave. Študijski model lahko uporabljamo tudi v znanstveno-raziskovalne in forenzične namene. Študijski model analiziramo v transverzalni, sagitalni slika 2: ugotavljanje transverzalne razsežnosti s pomočjo simet-in vertikalni smeri (slika 1). Na njem ugotavljamo roskopa zobni status, velikost in obliko zob ter njihov položaj stalnega zobovja merimo tudi simetrijo zgornjega v zobnem loku. Pri analizi študijskega modela ugo- in spodnjega zobnega loka. tavljamo tudi položaj zobnih skupin in prostorske Meritve opravimo tako, da simetroskop položimo na študijski model, da pokriva srednja debelejša črta simetroskopa središčnico čeljustnice, horizontalna debela črta simetroskopa pa pokriva najbolj distalno točko najbolj distalno ležečega zoba v zobnem loku. Središčnico zgornje čeljustnice določimo kot premi- co, ki poteka skozi stičišče obeh polovic druge rugae palatinae (sprednja referenčna točka) in vdolbino na prehodu trdega v mehko nebo (zadnja referenčna slika 1: analiza študijskega modela v transverzalni (zeleno), sagi- talni (rdeče) in vertikalni (rumeno) smeri razmere v zobnem loku ter griz v vseh treh smereh. ANALIZA V TRANSVERZAL- NI SMERI slika3: središčnica zgornje čeljustnice točka), ki na skeletu ustreza spini nasalis posterior Transverzalno razsežnost zobnih lokov ugotavljamo (slika 3). v obdobju mlečnega, menjalnega in stalnega zobov- ja s kljunastim merilom ali s pomočjo simetroskopa Središčnico spodnje čeljustnice določimo s preno- (slika 2). som referenčnih točk središčnice zgornje čeljustnice na spodnjo s študijskim modelom v habitualnem V obdobju mlečnega zobovja merimo le absolutne grizu. transverzalne razdalje, v obdobju menjalnega in analiza študijskega modela 4 21 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 5: merjenje meziodistalnih širin zgornjih stalnih sekalcev Nato ugotavljamo oddaljenost posameznih zob od središčnice. Izmerjene vrednosti primerjamo s Pon- tovimi povprečnimi vrednosti ( Pont, 1909) sprednje in zadnje širine zobnega loka. Pont je z meritvami slika 4a: prenos sprednje referenčne točke središčnice zgornje statistično dognal, da je vsota mezio-distalnih širin čeljustnice na spodnjo zgornjih stalnih sekalcev v določenem razmerju s Sprednjo referečno točko prenesemo tako, da sprednjo in zadnjo širino zobnega loka. Razmerje njeno navpično projekcijo označimo na lingvalnih vsote širin zgornjih stalnih sekalcev (slika 5) in spre-ploskvah spodnjih sekalcev (slika 4a). dnje širine zobnega loka je opredelil z matematično formulo kot 100xΣ/85, zadnje širine zobnega loka pa s formulo 100xΣ/65. Pontove povprečne vre- dnosti transverzalnih širin zobnih lokov temeljijo na meritvah prebivalcev južne Francije, ki imajo v povprečju ozke obraze in ne veljajo za ljudi širokega obraza. V Sloveniji zato uporabljamo prilagojeno razpredelnico po Rantu ( Rant, 1964), ki podaja pov- prečne vrednosti za ljudi ozkega in širokega obraza (razpredelnica 1). ANALIZA V OBDOBJU slika 4b: prenos zadnje vidne točke središčnice zgornje čeljustnice na spodnjo MLEČNEGA ZOBOVJA Zadnjo referenčno točko prenesemo tako, da zadnjo vidno točko središčnice zgornje čeljustnice navpično in pravokotno prenesemo na spodnjo čeljustnico (slika 4b). slika 4c: središčnica spodnje čeljustnice Prenešeni referenčni točki na modelu spodnje če- ljustnice povežemo. Premica določena s točkama predstavlja središčnico spodnje čeljustnice (slika 4c). slika 6: prikaz referečnih točk za merjenje transverzalnih razdalj v mlečnem zobovju 22 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti V obdobju mlečnega zobovja (slika 6) merimo v dalj med mediobukalnim vrškom levega in desnega zgornji čeljustnici transverzalne razdalje med vrški prvega spodnjega stalnega kočnika in središčnico mlečnih podočnikov in centralnimi jamicami dru- spodnje čeljustnice. gih mlečnih kočnikov. V spodnji čeljustnici merimo razdalje prav tako med vrški mlečnih podočnikov in ANALIZA V OBDOBJU med meziobukalnimi vrški drugih mlečnih kočnikov ( spremenjeno po Warren in sod., 2001). STALNEGA ZOBOVJA V obdobju stalnega zobovja (slika 8) sprednjo širino zgornje čeljustnice določamo tako, da izmerimo pra- vokotni razdalji med prvima ličnikoma, merjeni od distalne jamice njune grizne ploskve, in središčnico zgornje čeljustnice. slika 7: prikaz referečnih točk za merjenje transverzalnih razdalj v menjalnem zobovju ANALIZA V OBDOBJU MENJALNEGA ZOBOVJA V obdobju menjalnega zobovja (slika 7) ugotavljamo sprednjo širino zgornje čeljustnice v področju prvih mlečnih kočnikov, tako da izmerimo pravokotni raz- slika 8: prikaz referečnih točk za merjenje transverzalnih razdalj v stalnem zobovju dalji od distalne jamice prvih mlečnih kočnikov (levo in desno posebej) do središčnice zgornje čeljustnice ter ju nato seštejemo. Zadnjo širino zgornje čelju- Zadnjo širino zgornje čeljustnice določimo kot vsoto stnice merimo v področju prvih stalnih kočnikov, pravokotnih razdalj med centralno jamico prvega in sicer tako, da izmerimo pravokotni razdalji med stalnega kočnika (levo in desno) in središčnico centralnima jamicama levega in desnega prvega zgornje čeljustnice. stalnega kočnika do središčnice zgornje čeljustnice ter ju seštejemo. V spodnji čeljustnici sprednjo širino merimo med aproksimalnima stikoma ličnikov in središčnico V spodnji čeljustnici je sprednja širina vsota pravo- spodnje čeljustnice, zadnjo širino pa med medio-kotnih razdalj med distobukalnim vrškom mlečnih bukalnima vrškoma prvih stalnih kočnikov. kočnikov (levo in desno) in središčnico spodnje čeljustnice. Zadnja širina pa je vsota pravokotnih raz- analiza študijskega modela 4 23 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti r RAZPREDELNIC azpredelnica 1: po A PO vpr VPREČNIH ečne vr VREDNOSTI ednosti transver TRANSVERZ zalnih širin po R ALNIH ŠIRIN PO R antu ANTU vsota mezio- širina zobnega loka distalnih širin višina zobnega loka v IKS 4-4 6-6 2+1+1+2 ozek obraz širok obraz ozek obraz širok obraz ozek obraz širok obraz 27,0 33,0 34,0 41,0 42,5 16,5 17,0 27,5 33,5 34,5 41,5 43,0 17,0 17,5 28,0 34,0 35,0 42,0 43,5 17,0 17,5 28,5 34,5 36,0 42,5 44,5 17,0 18,0 29,0 35,0 36,5 43,0 45,5 17,5 18,5 29,5 35,5 37,0 43,5 46,0 17,5 18,5 30,0 36,0 38,0 44,0 47,0 18,0 19,0 30,5 36,5 38,5 45,0 47,5 18,0 19,0 31,0 37,0 39,0 45,5 48,5 18,5 19,5 31,5 37,5 39,5 46,5 49,5 18,5 19,5 32,0 38,0 40,0 47,5 50,0 19,0 20,0 32,5 38,5 41,0 48,0 50,5 19,0 20,5 33,0 39,0 41,5 48,5 51,5 19,0 20,5 33,5 39,5 42,0 49,0 52,5 19,5 21,0 34,0 40,0 42,5 50,0 53,0 19,5 21,0 34,5 40,5 43,0 50,5 54,0 20,0 21,5 35,0 41,0 44,0 51,0 55,0 20,0 22,0 35,5 41,5 44,0 52,0 56,0 20,5 22,5 36,0 42,0 45,0 53,5 56,5 21,0 23,0 ANALIZA PO RANTU Zob 12 11 21 22 ANALIZA V SAGITALNI m – d širina 7,5 9,0 9,0 7,5 Σ m-d širin: 33,0 SMERI zgornji zobni lok 4 : 4 S : 4 4 : S 6 : 6 S : 6 6 : S višina loka je 30 15 15 43 21 21 19 V sagitalni smeri v obdobju menjalnega in stalnega naj bo 41,5 20,75 20,75 51,5 25,75 25,75 20,5 zobovja (slika 9) ugotavljamo tudi višini zgornjega razlika -11,5 -5,75 -5,75 -8,5 -4,75 -3,75 -1,5 in spodnjega zobnega loka. spodnji zobni lok 4 : 4 4 : S S : 4 6 : 6 6 : S S : 6 višina loka je 33 16,5 16,5 43 21,5 21,5 18 Višina zgornjega zobnega loka je razdalja med spre- naj bo 41,5 20,75 20,75 55,5 25,75 25,75 18,5 dnjo širino zgornje čeljustnice in incizalnim robom razlika -8,5 -4,25 -4,25 -8,5 -4,25 -4,25 -0,5 najbolj izbočenega zgornjega srednjega sekalca. Višina spodnjega zobnega loka je razdalja med spre- dnjo širino spodnje čeljustnice in incizalnim robom najbolj izbočenega spodnjega srednjega sekalca. Povprečno vrednost višine zobnih lokov odčitamo iz razpredelnice 1 ali jo izračunamo tako, da povprečno vrednost sprednje širine čeljustnic razpolovimo. slika 9: prikaz referečnih črt za merjenje višine zgornjega in spod- njega zobnega loka 24 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti ANALIZA PROSTORA V ZOBNEM LOKU VREDNOTENJE PROSTOR- SKIH RAZMER V OBDOBJU slika 11: merjenje meziodistalnih širin spodnjih stalnih sekalcev MLEČNEGA ZOBOVJA stalnih sekalcev (slika 11). V razpredelnici povpreč- nih napovednih vrednosti odberemo pripadajočo V obdobju mlečnega zobovja so normalno prisotni vrednost potrebnega prostora za izrast stalnih pod-razmiki med vsemi mlečnimi zobmi (slika 10a). očnikov in ličnikov (glede na vsoto meziodistalnih Največji razmik (primatna diastema) je zaznavna širin spodnjih stalnih sekalcev), posebej za zgornjo v zgornjem zobnem loku med stranskim mlečnim in spodnjo čeljustnice in glede na spol. V kolikor sekalcem in mlečnim podočnikom, v spodnjem so stalni sekalci izrasli v sklenjeno zobno vrsto, zobnem loku pa med mlečnim podočnikom in prvim mlečnim kočnikom. V kolikor v obdobju mlečnega zobovja ugotovimo sklenjeno zobno vrsto brez raz- r1 mikov (slika 10b), lahko pričakujemo tesno stanje ob a b1 c1 izrasti stalnih zob. Tesno stanje v obdobju mlečnega 1 d1 zobovja navadno spremljajo še zasuki posameznih mlečnih zob. To nakazuje na kasnejše obsežno po- r1= a1+b1+c1+d1 2 a b slika 10: prostorske razmere v mlečnem zobovju: a) vrzeli, b) tesno r stanje 2= a2+b2+c2+d2 2 manjkanje prostora v menjalnem zobovju. VREDNOTENJE PROSTORSKIH RAZMER V OBDOBJU MENJAL- NEGA ZOBOVJA Za ugotavljanje razlike med razpoložljivim prosto- a2 d2 rom v zobnem loku in potrebnim prostorom za b2 c2 še neizrasle podočnike in ličnike, moramo oceniti r2 obseg oporne cone v menjalnem zobovju. Zato slika 12: vrednotenje prostorskih razmer po Droschlu uporabimo metodo po Droschl-u, tako da najprej izmerimo in seštejemo meziodistalne širine spodnjih razpredelnica 2: napovedne povprečne vrednosti za vsoto širin podočnika in ličnikov v obeh čeljustnicah po Droschlu Σ(mm) 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 zgornja čeljust dečki 21,3 21,5 21,7 21,9 22,0 22,2 22,4 22,6 22,7 22,9 23,1 23,3 23,4 23,6 23,8 24,0 deklice 20,2 20,5 20,7 21,0 21,1 21,2 21,5 21,7 22,0 22,2 22,5 22,7 23,0 23,2 23,5 23,7 spodnja čeljust dečki 20,8 21,0 21,2 21,4 21,6 21,8 22,0 22,3 22,5 22,7 22,9 23,1 23,3 23,5 23,7 23,9 deklice 20,0 20,3 20,6 20,8 21,1 21,4 21,6 21,9 22,2 22,4 22,7 23,0 23,2 23,5 23,7 24,0 analiza študijskega modela 4 25 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti razpoložljiv prostor (obseg oporne cone) izmerimo VREDNOTENJE PROSTORSKIH od distalne stranice stalnih stranskih sekalcev do RAZMER V OBDOBJU mezialne stranice prvih stalnih kočnikov. V primeru, da so sekalci rotirani in ugotovimo tesno stanje v STALNEGA ZOBOVJA sprednjem področju zobnega loka, moramo vso- V obdobju stalnega zobovja lahko na študijskem to mezio-distalnih širin stalnih sekalcev (posebej modelu izmerimo pomanjkanje ali viška prostora zgornjih in spodnjih) razpoloviti in razdaljo označiti tako, da izmerimo potreben in razpoložljiv prostor na študijskem modelu levo in desno od središčnice v zobnem loku ter ju primerjamo. Po Lundströmovi zobnega loka (zgornjega in spodnjega) v distalni analizi ugotavljmo razliko med potrebnim in razpo-smeri (slika 12). Razpoložljiv prostor (obseg oporne ložljivim prostorom, ki nam ponazarja prostorske cone) merimo od označene točke do mezialne stra- razmere v zobnem loku. nice prvega stalnega kočnika (slika 12). Primanjkljaj prostora (negativne vrednosti razlike) Potreben prostor, ki smo ga razbrali iz razpredelnice nam kaže na tesno stanje, višek prostora (pozitivne povprečnih vrednosti (glede na vsoto mezio-distal- vrednosti razlike) pa na vrzeli v zobnem loku. nih širin spodnjih stalnih sekalcev) (razpredelnica 2) odštejemo od razpoložljivega prostora, ki smo ga za Po Lundströmovi analizi zobni lok razdelimo na tri vsako stran zgornjega in spodnjega zobnega loka odseke na vsaki strani zobnega loka (odsek sekalcev, izmerili na študijskem modelu. Pozitivne vrednosti odsek podočnika in prvega ličnika ter odsek druge-izračunane razlike nakazujejo, da bo v zobnem ga ličnika in prvega stalnega kočnika). loku dovolj prostora za izrast stalnih podočnikov in ličnikov, negativne vrednosti pa nakazujejo pomanj- Potrebni prostor izračunamo tako, da seštejemo kanje prostora za izrast stranskih zob. mezio-distalne širine zob vsakega posameznega odseka. Razpoložljivi prostor ugotavljamo tako, da izmerimo razdaljo med skrajno mezialno in distalno točko posameznega odseka. slika 13: vrednotenje prostorskih razmer po Lundströmu 26 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti OKLUZIJSKI INDEKSI Idealna ali normalna okluzija (slika 1) je stanje, obzobnih tkiv in zobno gnilobo, predstavljajo pa pri katerem so vsi zobje v anatomsko pravilnem tudi velik psihosocialen problem. položaju in v fiziološko optimalnem stiku z zobmi nasprotnega zobnega loka ter delujejo skladno z Vrsta in obseg malokluzije določata potrebo po ostalimi komponentami žvečnega sistema. Je zgolj ortodontski obravnavi, katere načrt in uspešnost teoretični pojem, saj je med prebivalstvom le redko sta odvisna od natančnega diagnosticiranja posameznega primera. Z razpoznavnimi postopki ugotavljamo morfološke, funkcionalne in razvojne odklone orofacialnega področja. Opazovanje in merjenje morfoloških napravilnosti lahko opravljamo v ustih ali na študijskem modelu, ki je natančni mavčni odlitek in trodimenzionalno ponazarja razmere v ustni votlini. Na osnovi diagno- ze nepravilnost razvrstimo v klasifikacijski sistem in načrtujemo, spremljamo ter vrednotimo uspešnost zdravljenja. Večkrat sta razvrščanje zobnih in čeljustnih nepra- slika 1: Normalna okluzija. vilnosti, glede na težo in prednost za obravnavo ter ocena uspešnosti zdravljenja, prepuščena zaznavna. Pomembno jo je razločevati od dobre subjektivni presoji strokovnjakov. Da bi se izognili okluzije, za katero so značilna majhna odstopanja temu, uporabljamo metode, ki poenotijo merila pri od idealne okluzije, ki nimajo funkcionalnega, fizi- strokovnem ocenjevanju malokluzij in poskušajo ološko-estetskega in zdravstveno-profilaktičnega zmanjšati možnost pristranskega ocenjevanja. pomena. Naraščanje števila zobnih in čeljustnih nepravilno- Rast in razvoj obraza, čeljusti in zob sta odvisna sti in razvoj zobozdravstva sta pripeljala do boljše od genetičnih dejavnikov in od dejavnikov okolja. osveščenosti prebivalstva ter večjih potreb po dragi Odkloni od normalnega razvoja povzročijo nastanek in zahtevni ortodontski obravnavi. Sredstva javne-malokluzij (slika 2), ki jih opredelimo kot odstopanja ga zdravstva so omejena, zato je pomembno čim od normalne okluzije. Nastale nepravilnosti lahko bolj pravično določiti potrebo po ortodontskem privedejo do večje dovzetnosti za poškodbe, bolezni zdravljenju glede na obseg zobnih in čeljustnih nepravilnosti. Raziskave kažejo, da ima pomembno vlogo pri do- ločanju potrebe po orotodntski obravnavi tudi ge- ografsko področje, na katerem živita strokovnjak in preiskovanec. Zato je zelo pomemben izbor metode, primerne za slovensko prebivalstvo, ki bi omogočila uvrstitev posameznika v ustrezen težavnostni razred in določila prednost za zdravljenje. E. H. Angle je leta 1899 opredelil normalno okluzijo glede na odnos med prvima stalnima kočnikoma, odklone od le-te pa je razvrstil v tri razrede malo- kluzij. Natanča in enostavna razdelitev po Anglu slika 2: Zobna in čeljustna nepravilnost. analiza študijskega modela 4 27 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti predstavlja najstarejšo metodo razvrščanja zobnih metodo številčnega vrednotenja po Eismannu. in čeljustnih nepravilnosti, ki se uporablja še danes. (Eismannov indeks). Sčasoma je Anglova klasifikacija doživela številne Težnja stroke v Sloveniji je bila, poleg zgodnjega kritike, ki so vodile v iskanje novih metod za ocenje- ortodontskega zdravljenja, tudi preprečevanje vanje malokluzije. Sprva so se razvijale kvalitativne nastanka nepravilnosti. Številni avtorji so objavili, metode, ki omogočajo natančno registracijo in da je za nemoten razvoj zobovja pomembno skla-zapisovanje posameznih znakov malokluzije, kar naj bi dalo stvarno oceno o pogostnosti zobnih in čeljustnih nepravilnosti. Niso primerne za določanje indeks mora stanje opredeliti s številom, ki omo- prednosti za zdravljenje, ker ne upoštevajo teže goči uvrstitev pacienta v določen težavnostni nepravilnosti. razred; Začele so se razvijati kvantitativne metode, katerih biti mora enako občutljiv v svojem celotnem skupno izhodišče je bilo spoznanje, da je malokluzijo razponu; mogoče ovrednotiti le z natančnim ugotavljanjem in merjenjem posameznih morfoloških znakov ma- njegova vrednost mora odgovarjati klinični sliki lokluzije. Slednje izrazimo s številom točk, njihova in mora biti primerna za statistično obdelavo; vsota predstavlja številčno izražen obseg maloklu- zije. Take ocenitvene sisteme, ki posameznikovo indeks mora biti ponovljiv; okluzijo izrazijo v številčni obliki, imenujemo oklu- zijski indeks. inštrumenti in pripomočki za merjenje morajo biti praktični in enostavni; Okluzijski indeksi poskušajo poenotiti in opredmetiti merila pri ocenjevanju malokluzij, oblikovani pa osebna presoja mora biti čim manj vključena morajo biti tako, da ustrezajo določenim zahtevam v indeks; (preglednica 1). biti mora uporaben za pregled večjega števila Številni avtorji so poskušali izdelati metode, s kateri- oseb, zato ne sme biti drag in zapleten; mi bi bilo mogoče nepristransko razvrstiti okluzalne nepravilnosti v različne težavnostne razrede. Razvili zaznati mora spremembe in s tem premike v višji so kvalitativne in kvantitativne metode, ki opisujejo, oziroma nižji težavnostni razred; razvrščajo in vrednotijo malokluzijo. Glede na na- men jih delimo na diagnostične metode [Anglova s časom se ne sme spreminjati (konstantnost klasifikacija], epidemiološke metode [Björkova indeksa), spremeni se lahko le, če pride do po- metoda, FDI metoda, Summersov Okluzijski in- slabšanja stanja. deks], metode vrednotenja potrebe po ortodontski obravnavi [Drakerov Handicapping Labiolingual Deviation index, Graingerjev Treatment Priority preglednica 1: Temeljne lastnosti okluzijskega indeksa Index, Salzmanov Handicapping Malocclusion Assessment record, Summersov Okluzijski indeks, dno delovanje vseh funkcij orofacialnega področja Švedski indeks, Norveški indeks potrebe po obrav- (dihanje, požiranje, žvečenje,...). Moteno delovanje navi, Indeks potrebe po ortodontski obravnavi], ene ali več funkcij privede do odklonov v razvoju metode vrednotenja uspešnosti ortodontske orofacialnega področja, s tem pa do nastanka ne-obravnave [Indeks numeričnega vrednotenja (PAR pravilnosti. Zaradi tesne povezave, ki so jo ugotovili index), Eismannov indeks]. med razvojem morfoloških znakov malokluzije in nepravilnimi funkcijami orofacialnega področja, je V Sloveniji so strokovnjaki zobne in čeljustne or- smiselno njihovo odkrivanje v zgodnjem obdobju topedije želeli pridobiti metodo, ki bi omogočala razvoja zobovja. nepristransko oceno uspešnosti ortodontske obrav- nave. Kot najprimernejšo metodo za vrednotenje Nobena od v svetu izdelanih metod, tako kva-malokluzije v obdobju stalnega zobovja so izbrali litativnih kot kvantitativnih, ni bila prirejena za 28 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti obdobje zgodnjega razvoja zobovja in zato tudi ni nepravilno požiranje, nepravilno žvečenje, razvade ustrezala vrednotenju učinkovitosti preprečevalnih in nepravilen govor. ukrepov in posegov na področju zobne in čeljustne ortopedije. Zato so Eismannovo metodo Farčnik in Pravilno dihanje je dihanje skozi nos, za kar je po-sodelavci modificirali tako, da so pri ocenjevanju trebna popolna ustnična zapora in stik korena jezika obsega nepravilnosti k vrednotenju morfoloških z mehkim nebom. Tak položaj vzdržuje pravilno znakov dodali še numerično oceno funkcionalnih ravnovesje sil v ustni votlini in omogoča normalen odklonov dihanja, požiranja in razvad. razvoj orofacialnega področja. Zato indeks vrednoti držo odprtih ust, mešano dihanje, torej dihanje skozi Z uravnoteženim vrednotenjem morfoloških in funk- nos in usta, in dihanje skozi usta. cionalnih znakov malokluzije so slovenski avtorji pridobili metodo za številčno oceno nepravilnosti Infantilno požiranje, za katerega je značilno vrivanje v zgodnjem obdobju posameznikovega razvoja. jezika med alveolarna grebena in kontakt konice jezika s spodnjo ustnico, kar omogoča oblikovanje EISMANN-FARČNIKOV INDEKS žleba na dorzalni strani jezika in požiranje z mini- (EF INDEKS) malno aktivnostjo posteriorne muskulature jezika in žrela, z izrastjo prvih mlečnih kočnikov, preide v odrasli tip požiranja. Pri tem ustnična muskulatura Eismann-Farčnikov indeks so leta 2001 razvili na ni več aktivna, konica jezika leži za zgornjimi sekalci, podlagi modificiranega Eismannovega indeksa. zobje transkaninega sektorja pa so med požiranjem v okluziji. Nepravilno požiranje pomeni ohranitev Metoda temelji na vrednotenju morfoloških in infantilnega načina požiranja z vrivanjem jezika med funkcionalnih znakov malokluzije in je uporabna za zgornji in spodnji zobni lok. numerično oceno zobnih in čeljustnih nepravilnosti v mlečnem, mešanem in stalnem zobovju. Obsega Z izrastjo mlečnih sekalcev se vzpostavi funkcija gri-merjenje istih morfoloških znakov na študijskih zenja, torej gibov mandibule v vertikalni smeri. Ob modelih, kot jih narekuje Eismannova metoda, do- koncu prvega leta starosti, ko izrastejo prvi mlečni datno vrednoti neizraslost zob, različno pa vrednoti kočniki, se spodnja čeljustnica pri odpiranju poma-odnose v sagitalni in transverzalni ravnini, rotacije kne sprva lateralno, ob zapiranju ust pa medialno zob in položaj podočnika. Kliničnemu ugotavljanju do kontakta zob s hrano (juvenilni tip žvečenja). Ob funkcionalnih odklonov dihanja, požiranja in razvad izrasti stalnih podočnikov se spodnja čeljustnica ob pa so dodali še ugotavljanje drže odprtih ust, nepra- žvečenju sprva pomakne navzdol, ob zapiranju pa vilno žvečenje in motnje govora. lateralno in navzgor, kar je značilno za odrasli tip žvečenja. Nepravilnosti zaznamo pri enostranskem Morfološke znake malokluzije razvrstimo po Ei- funkcionalnem križnem grizu z deviacijo mandibu-smann-Farčnikovem indeksu v šest skupin. le, pri odprtem grizu in pri križnem grizu. V preglednici 2 so našteti morfološki zanki nepravil- Razvade pojmujemo kot nefiziološke funkcije, kot nosti, ki jih indeks vrednoti. so: sesanje prsta, vrivanje spodnje usntice ter druge razvade (prehranjevanje po steklenički po izrasti Na položaj zob in obliko zobnih lokov vplivajo sila drugih mlečnih kočnikov, sesanje dude, grizenje izraščanja zob (erupcijska sila), grizne sile, sila jezi- nohtov oziroma vrivanje drugih predmetov med ka ter sila ustnic in lic, ki v ravnovesju omogočajo zobe). normalen razvoj orofacialnega področja. Pogoj za ravnovesje sil v ustni votlini je normalno odvijanje Funkcija govora je pogojena z mentalnim in telesnim orofacialnih funkcij. Funkcionalna motnja vodi v razvojem, na njo pa vplivajo tudi funkcije dihanja, porušitev pravilnega ravnovesja sil, s tem pa v na- požiranja in žvečenja. Same govorne napake niso stanek malokluzije. pomemben vzročnik malokluzij, so pa kazatelj nji- hovega obstoja. Zato Eismann-Farčnikov indeks ovrednoti pet funk- cionalnih znakov malokluzije: nepravilno dihanje, Na podlagi vsote točk morfoloških in funkcionalnih znakov nepravilnosti dobimo številčno izražen analiza študijskega modela 4 29 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti I. Prostorske razmere 1. Tesno stanje v interkaninem delu zobnega loka v zgornji in spodnji čeljusti 2. Tesno stanje v transkaninem delu zobnega loka v zgornji in spodnji čeljusti 3. Vrzeli v interkaninem delu zobnega loka v zgornji in spodnji čeljusti 4. Vrzeli v transkaninem delu zobnega loka v zgornji in spodnji čeljusti II. Nepravilnosti zob 5. Distopija podočnika 6. Rotacija sekalcev in podočnika 7. Nagib vzdolžne osi zoba III. Nepravilnosti v navpični ravnini 8. Incizalni previs 9. Odprti griz v sprednjem delu zobnega loka 10. Odprti griz v stranskem predelu zobnega loka IV. Nepravilnosti v sagitalni ravnini 11. Sagitalna stopnica 12. Sagitalna stopnica pri progenem odnosu 13. Križni griz sekalcev in podočnikov 14. Okluzija podočnikov, ličnikov in kočnikov v sagitalni ravnini: singularni antagonizem distalna okluzija mezialna okluzija V. Nepravilnosti v prečni ravnini 15. Neskladje zgornje središčnice in obrazne simetrale ter neskladje zgornjega in spodnjega zobnega loka 16. Okluzija ličnikov in kočnikov v transverzalni ravnini: singularni antagonizem križni griz bukalna ali palatinalna nonokluzija VI. Impaktirani zobje preglednica 2: Morfološki znaki nepravilnosti po EF indeksu obseg malokluzije, ki nam služi za razvrstitev posa- ničnem pregledu, morfološke znake malokluzij pa meznika v enega od štirih težavnostnih razredov registriramo na podlagi analize študijskega modela. in za oceno potrebe ter učinkovitosti ortodontske obravnave. Za objektivno preverjanje funkcije dihanja upora- VREDNOTENJE ZOBNIH IN ČELJUSTNIH bljamo detektor dihanja. Detektor dihanja je instru-NEPRAVILNOSTI V MEŠANEM IN ment, ki z optičnim in akustičnim signalom reagira STALNEM ZOBOVJU na pretok izdihanega zraka (slika 3). Minimalni po- trebni pretok zraka za aktiviranje signala je približno EF indeks za obdobje mešanega in stalnega zobovja 0.01 l/s. Sprednji del detektorja je potrebno približati temelji na ugotavljanju in numeričnem vrednotenju nosni ali ustni odprtini na razdaljo do dveh centime-funkcionalnih in morfoloških znakov malokluzije. trov. Če sta nosnici prehodni, lahko ugotovimo način Funkcionalne znake malokluzij zabeležimo pri kli- dihanja pri razprtih ustnicah. Frekvenca merjenja je 6 30 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti meritev v minuti. Vpliv zunanje temperature se izloči merjenju zasukov sekalcev in podočnikov (npr. 15º, z umerjanjem instrumenta pred vsako meritvijo. 30º, 45º). Levi del kotomera po Eismannu je name-Preiskovalec lahko izključi zvočni signal in opazuje njen merjenju vzdolžnega nagiba zoba in meri do samo optičnega. Detektor je primeren za določanje petnajst stopinj natančno. S črtami na merilu izme-načina dihanja pri razprtih ustnicah. Z ugotavljanjem rimo vzdolžni nagib zoba, ki meri več kot 10 stopinj, pretoka zraka skozi obe nosnici pri dihanju skozi nos vsaka naslednja črta na merilu je večja za 15 stopinj lahko določimo tudi prehodnost nosnic (glej tudi (npr. 10º, 25º, 40º). poglavje Pregled orofacialnih funkcij stran 4). Pri merjenju morfoloških znakov nepravilnosti na Za merjenje odklonov na študijskem modelu upo- študijskem modelu po EF indeksu v obrazec najprej rabljamo kljunasto merilo (slika 4) in kotomer po vpišemo status zob z oznako FDI. Če so v zobnem Eismannu (slika 5). loku mlečni zobje v obdobju mešanega zobovja, po sistemu FDI vpišemo ustrezne številke za mlečne Kljunasto merilo uporabljamo za merjenje morfolo- zobe. ških znakov malokluzije linearnih vrednosti. Kotomer po Eismannu uporabljamo za merjenje kotov. Desni del kotomera po Eismannu je namenjen slika 3: Detektor dihanja za ugotavljanje pretoka izdihanega zraka. slika 4: Kljunasto merilo. slika 5: kotomer po Eismannu. analiza študijskega modela 4 31 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti PROSTORSKE RAZMERE Pri vrednotenju prostorskih razmer v zobnem loku je mlečni zob že izpadel ali je bil predčasno izpuljen, po EF indeksu upoštevamo tesno stanje in vrzeli. upoštevamo izmerjeno vrednost meziodistalne širine Kadar je razpoložljivi prostor za uvrstitev vseh zob ustreznega zoba na drugi strani zobnega loka. Kadar v zobnem loku manjši od potrebnega, ovrednotimo sta oba enaka mlečna zoba na obeh straneh zobnega tesno stanje; kadar je razpoložljivi prostor za uvr- loka destruirana (karies, izpadla ali ekstrahirana), stitev zob večji od potrebnega prostora, v zobnem pri vrednotenju prostorskih razmer v zobnem loku loku ovrednotimo vrzeli. upoštevamo meziodistalne širine ustreznih stalnih zob iz preglednice po Moyersu. IKS 1 TKS 2 2 TKS TKS 1 TKS IKS slika 6a, b: Razdelitev zgornjega in spodnjega zobnega na interkanini in dva transkanina odseka na vsaki strani zobnega loka. Pri določanju prostorskih razmer razdelimo zgornji Nato izmerimo še razpoložljivi prostor. Najprej izme- (slika 6a) in spodnji zobni lok (slika 6b) na obeh stra- rimo odsek sekalcev tako, da merimo od mezialne neh zobnega loka v tri odseke: v odsek sekalcev (v kontaktne točke prvega levega sekalca do distalne interkanini - IKS) in dva stranska odseka (transkanina ploskve levega stranskega sekalca. Vsak naslednji odseka - TKS). Interkanini odsek zobnega loka izpol- odsek začnemo meriti na mestu, kjer smo končali njujeta centralni in stranski sekalec, prvi transkanini merjenje prejšnjega. Ko je stranski sekalec izven odsek zobnega loka izpolnjujeta podočnik in prvi zobnega loka (oralno ali vestibularno), merimo ličnik, drugi odsek zobnega loka pa drugi ličnik in pripadajoči odsek sekalcev do mezialne ploskve prvi kočnik (slika 6a in b). podočnika. Kadar v zobnem loku stranskega sekalca ni, merimo odsek sekalcev prav tako do mezialne Prostorske razmere v zobnem loku vrednotimo z ploskve podočnika. V primeru transpozicije zob, razliko med potrebnim in razpoložljivim prostorom upoštevamo meziodistalno širino podočnika na v zobnem loku. Najprej izmerimo potrebni prostor v mestu stranskega sekalca. V primeru, da manjkata zobnem loku tako, da v zobnem loku izmerimo me- stranski sekalec in podočnik, v zobnem loku določi-ziodistalne širine zob. V obdobju mešanega zobovja mo eno (ali več) orientacijskih točk ali pa prostorskih izmerimo meziodistalne širine vseh zob v zobnem razmer v zobnem loku ne vrednotimo. Ko v obdobju loku (širine mlečnih in stalnih zob). Kadar zob manjka mešanega zobovja manjkajo vsi štirje sekalci, me- (neizraslost,odsotnost zasnove, ekstrakcija) le na eni rimo odseka na obeh polovicah zobnega loka od strani zobnega loka, pri vrednotenju prostorskih raz- vrha papile incizive do mezialne ploskve podočnika. mer v zobnem loku upoštevamo meziodistalno širino ustreznega zoba na drugi strani zobnega loka. Kadar Potrebni prostor seklacev določimo tako, da sešte-zob ni izrasel oziroma zoba v zobnem loku ni tudi jemo meziodistalni širini srednjega in stranskega na drugi strani zobnega loka (neizraslost,odsotnost sekalca na levi in desni polovici zobnega loka in vsoto zasnove, ekstrakcija), upoštevamo vrednosti mezio- njunih meziodistalnih širin odštejemo od vrednosti distalne širine zoba iz preglednice po Moyersu (pre- izmerjenega razpoložljivega prostora v interkaninem glednica 3). Ko je krona mlečnega zoba destruirana le odseku zobnega loka na desni in levi strani. Če ima na eni polovici zobnega loka (karies, poškodba) in če izračunana vrednost negativen predznak pomeni, 32 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti moški ženske skupaj povprečje rang SD povprečje rang SD povprečje rang zgornji lok srednji sekalec 8,7 7,1-11 0,633 8,4 6,4-9,8 0,446 8,5 6,4-11 stranski sekalec 6,7 5,2-8,8 0,621 6,6 5,2-8,2 0,424 6,6 5,2-8,8 podočnik 7,9 6,2-8,9 0,500 7,5 6,2-8,4 0,472 7,8 6,2-9,9 prvi ličnik 7,0 6,0-8,1 0,434 6,8 5,8-7,8 0,621 6,9 5,8-8,1 drugi ličnik 6,7 5,1-8,0 0,462 6,5 4,9-7,7 0,633 6,6 5,1-8,0 prvi stalni kočnik 10,69 - 0,48 10,47 - 0,52 - - drugi stalni kočnik 10,47 - 0,65 10,05 - 0,58 - - tretji stalni kočnik 9,48 - 0,98 - - - - - spodnji lok srednji sekalec 5,3 4,6-6,7 0,484 5,2 3,8-8,1 0,435 5,3 2,8-6,7 stranski sekalec 5,9 5,0-6,9 0,398 5,8 4,8-6,8 0,390 5,8 4,8-6,9 podočnik 6,9 5,2-8,1 0,472 6,4 5,3-7,9 0,424 6,6 5,2-8,1 prvi ličnik 7,0 5,3-8,4 0,531 6,8 5,2-8,0 0,474 7,0 5,2-8,4 drugi ličnik 7,2 5,8-8,2 0,543 6,9 5,5-8,0 0,782 7,0 5,5-8,2 prvi stalni kočnik 11,25 - 0,57 10,98 - 0,61 - - drugi stalni kočnik 11,15 - 0,69 10,70 - 0,64 - - tretji stalni kočnik 11,32 - 0,84 - - - - - preglednica 3: Vrednosti meziodistalnih širin po Moyersu. da je razpoložljivi prostor manjši od potrebnega, razpoložljivega prostora v interkaninem odseku govorimo o tesnem stanju v interkaninem delu zobnega loka na desni (slika 7b) in levi strani. Če ima zobnega loka. Po ocenitveni tabeli (preglednica 4) izračunana vrednost negativen predznak, pomeni, ovrednotimo število točk za tesno stanje sekalcev. da je razpoložljivi prostor v zobnem loku manjši od slika 7a, b: Merjenje meziodistalne širine zgornjega desnega sekalca in desnega interkaninega odseka. potrebnega.V takšnem primeru govorimo o tesnem TESNO STANJE stanju sekalcev. Po ocenitveni preglednici ovredno- Tesno stanje v interkaninem delu zobnega loka v timo število točk za tesno stanje sekalcev. V primeru, zgornji čeljusti je, kadar imajo sekalci v zobnem da v zobnem loku manjka v predelu enega zoba več loku manj prostora, kot znaša vsota njihovih mezi- kot 3 mm prostora, prištejemo pri ocenjevanju po odistalnih širin. Potrebni prostor seklacev določimo ocenitveni tabeli dodatne točke (preglednica 4). Pri tako, da seštejemo meziodistalne širine srednjega večjih zožitvah v predelu sekalcev še dodatno ovre-in stranskega sekalca na levi in desni polovici dnotimo tesno stanje po ocenitveni tabeli kot vrzel. zobnega loka (slika 7a) in vsoto njunih meziodis- talnih širin odštejemo od vrednosti izmerjenega analiza študijskega modela 4 33 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti Transkanini del zobnega loka sestavljajo podočnik, Vrzeli v transkaninem delu zobnega loka vrednoti-dva ličnika in prvi stalni kočnik na levi in desni polo- mo, če je izmerjeni razpoložljivi prostor v zobnem vici zobnega loka. Podočnik in prvi ličnik sestavljata loku večji od potrebnega oziroma smo v obrazcu prvi odsek stranskega dela zobnega loka, drugi prostorskih razmer v zobnem loku izračunali pozi-ličnik in prvi stalni kočnik pa drugi odsek stranskega tivno vrednost. Vrzel ovrednotimo le, če posamezna dela zobnega loka. Potrebni prostor prvega odseka vrzel meri več kot 2 mm. določata meziodistalni širini podočnika in ličnika, potrebni prostor drugega odseka pa meziodistalni V primeru, da je v zobnem loku vrzel, merimo mezi- širini drugega ličnika in prvega stalnega kočnika. odistalno širino srednjega sekalca do mezialne plo-Najprej določimo potrebni prostor v zobnem loku skve levega srednjega sekalca. Razpoložljivi prostor tako, da izmerimo meziodistalne širine zob transka- v zobnem loku merimo vedno od mezialne ploskve ninega dela zobnega loka in izračunamo potrebni levega srednjega sekalca do distalne ploskve de-prostor v zobnem loku na desni strani. snega stranskega sekalca. Na enak način merimo tudi odsek sekalcev, vendar od mezialne ploskve Nato izmerimo razpoložljivi prostor v obeh odsekih desnega srednjega sekalca. Če stranskega sekalca transkaninega dela zobnega loka. Če ima izračuna- v zobnem loku ni (razvojno obdobje zobovja, odsotnost zasnove, ekstrakcija), merimo odsek sekalcev do mezialne ploskve podočnika. NEPRAVILNOSTI ZOB DISTOPIJA PODOČNIKA Distopija podočnika je lega podočnika zunaj ideal- nega poteka zobnega loka in je lahko vestibularna (slika 9a) ali oralna (slika 9b). Distopijo podočnika izmerimo kot razdaljo od konice podočnika do sečišča točke namišljene pravokotnice na linijo idealnega poteka zobnega loka. Namišljeni potek zobnega loka si predstavljamo tako, kot da so vsi slika 8: Merjenje vrzeli v interkaninem področju. zobje idealno razvrščeni v linijo zobnega loka. na vrednost negativen predznak, to pomeni, da je ROTACIJA SEKALCEV IN PODOČNIKOV razpoložljivi prostor manjši od potrebnega, in govo- Rotacijo (zasuk) zoba opredeljuje kot med linijo rimo o tesnem stanju v transkaninem delu zobnega vzdolž incizalnega roba rotiranega zoba in idealno loka. Po ocenitveni tabeli ovrednotimo tesno stanje linijo zobnega loka. Pri merjenju rotacije zoba merilo podočnikov, ličnikov in kočnikov s pripadajočim položimo pravokotno na študijski model (slika 10) številom točk. tako, da poteka vodoravna linija merila po navidezni idealni liniji. Sečišče navpične in vodoravne linije VRZELI merila je na sredini incizalnega zoba. Odčitamo Vrzeli sekalcev zaradi odsotnosti zasnove zoba, iz- kot, ki ga oklepata vodoravna linija in linija vzdolž gube zoba, razcepa številčno ovrednotimo le, kadar incizalnega roba rotiranega zoba (slika 10). Glede na pri vrednotenju prostorskih razmer v zobnem loku ocenitveno tabelo ovrednotimo rotirane sekalce in ugotovimo višek prostora in je načrt ortodontske podočnike, ki so rotirani za več kot 15 stopinj. obravnave zapiranje prostora. Ker smo iz razlike med razpoložljivim in potrebnim prostorom v zobnem NAGIB VZDOLŽNE OSI ZOBA loku ugotovili višek prostora, izmerimo vrzel sekal- Nagib vzdolžne osi zoba opredeljuje kot med linijo, cev in vrednost vpišemo v obrazec ter jo številčno ki je pravokotna na okluzijsko ravnino in vzdolžno ovrednotimo, če le-ta meri več kot 2 mm (slika 8). osjo zoba. Merilo postavimo na labialno ploskev Vrzel ovrednotimo, če načrtujemo ortodontsko nagnjenega zoba tako, da je sečišče vodoravne in zapiranje prostora. Vrzeli zaradi izgube zoba zaradi navpične črte na merilu na sredini zoba (slika 11). poškodbe zoba ali ekstrakcije, ki ne predstavlja or- Izmerimo kot, ki ga oklepata vodoravna linija me-todontske nepravilnosti, ne ovrednotimo. rila (modra) in linija vzdolžne osi zoba (rdeča). Na 34 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti OCENITVENA TABELA ZA OBDOBJE MEŠANEGA IN STALNEGA ZOBOVJA FUNKCIONALNI ZNAKI 1. DIHANJE points 4. RAZVADE points na usta 10 drža odprtih ust 8 mešano (na usta in nos) 10 sesanje prsta 7 2. NEPRAVILNO POŽIRANJE vrivanje spodnje ustnice 5 požiranje z vrivanjem jezika 12 nepravilna drža in lega jezika 5 3. NEPRAVILNO ZVEČENJE druge razvade 2 pri enostranskem križnem grizu 15 5. NEPRAVILEN GOVOR pri križnem grizu 10 motena izreka 5 pri odprtem grizu 10 MORFOLOŠKI ZNAKI I. TESNO STANJE SEKALCEV IV. VRZELI PODOČNIKOV, LIČNIKOV IN KOČNIKOV po čeljusti zgornja čeljust spodnja čeljust zgornja čeljust spodnja čeljust mm točke točke mm točke točke 0-2 0 0 0-2 0 0 2-3 1 1 2-4 1 1 3-4 1 1 4-6 2 2 4-5 3 2 >6 3 3 5-6 5 3 V. DISTOPIJA PODOČNIKA 6-7 7 5 zgornja čeljust spodnja čeljust 7-8 9 7 mm točke točke >8 11 9 0-2 0 0 3-4 2 1 2-4 4 2 4-5 4 3 4-6 7 4 vsak nadaljni mm 3 2 >6 10 6 II. VRZELI SEKALCEV VI. ROTACIJA SEKALCEV IN PODOČNIKA po čeljusti zgornja čeljust spodnja čeljust rotacija sekalca zgornja čeljust spodnja čeljust mm točke točke rotacija ° točke točke 0-2 0 0 0-15 0 0 2-4 2 1 15-30 2 1 4-6 4 3 30-45 3 1 6-8 6 4 45-60 5 2 8-10 8 6 60-75 6 3 >10 10 7 rot. podočnika zgornja čeljust spodnja čeljust vsak nadaljni mm 3 2 0-15 1 0 III.TESNO STANJE PODOČ., LIČNIKOV IN KOČNIKOV 15-30 3 1 zgornja čeljust spodnja čeljust 30-45 4 1 mm točke točke 45-60 6 2 0-1 0 0 60-75 7 3 1-2 1 1 75-90 8 5 2-3 2 2 90-105 9 5 3-4 3 3 VII. NAGIB VZDOLŽNE OSI ZOBA 4-5 5 5 sekalci podoč., lič., kočn. 5-6 7 7 nagib ° točke točke >6 9 9 10-25 2 1 vsak nadaljni mm 1 1 25-40 4 2 40-55 6 3 55-70 8 4 preglednica 4a: Ocenitvena tabela EF indeksa analiza študijskega modela 4 35 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti VIII. INCIZALNI PREVIS XIII. SAGITALNA OKL. PODOČ., LIČNIKOV IN KOČNIKOV mm točke (za vsako stran točke 1-4 0 čeljusti) singularni antagonizem 4-5 1 1-2 parov 1 5-6 1 singularni antagonizem 3 in več parov 3 6-7 3 distalna okluzija 1-2 7-8 8 parov 1 8-9 11 distalna okluzija 3 in več 9-10 13 parov 3 10-11 16 mezialna okluzija 3 11-12 18 XIV. ZAMIK SREDIŠČ. ZG. ČELJUSTI OD SIMET. OBRAZA VIII. GLOBOKI GRIZ S TRAVMATIZACIJO SLUZNICE mm točke globoki griz z gingivalno ali s palati- 0-1 0 nalno travmatizacijo 6 1-2 1 IX. ODPRTI GRIZ SEKALCEV IN PODOČNIKOV 2-3 2 za 1-2 para mm točke >3 3 antagonistov 0-1 3 XVI. ZAMIK SREDIŠČ. ZG. IN SP. ZOBNEGA LOKA 1-2 6 mm točke 2-3 9 0-1 0 3-4 12 1-2 1 4-5 14 2-3 2 >5 15 >3 3 X. ODPRTI GRIZ LIČNIKOV IN KOČNIKOV XV. TRANSVERZ. OKLUZIJA LIČNIKOV IN KOČNIKOV za vsak par mm točke točke antagonistov 0-1 1 singularni antagonizem pri 1-2 ličnikih 1 1-2 3 sing.antagonizem pri ličnikih in kočnikih 2 2-3 5 križni griz za vsak par antagonistov 1 3-4 6 bukal. ali oral. nonokluzija za vsak par antag. 4 4-5 7 XVI. IMPAKTIRAN ZOB XI. SAGITALNA STOPNICA točke mm točke podočnik 10 0-4 0 zgornji centralni sekalec 8 4-5 2 drugi zobje 5 5-6 5 XVII. MANJKAJOČI STALNI ZOBJE 6-7 8 točke 7-8 12 vsak manjkajoči stalni zob 4 8-9 16 9-10 20 >10 24 XI. SAGITALNA STOPNICA PRI PROGENEM ODNOSU mm točke 0-1 4 1-2 8 2-3 12 TEŽAVNOSTNI RAZREDI PO EF INDEKSU 3-4 14 4-5 15 razred nepravilnost število točk >5 16 ni 0 XII. KRIŽNI GRIZ SEKALCEV IN PODOČNIKOV I. lahka 1-15 zobni par točke II. srednja 16-40 prvi 8 III. težka 41-65 vsak naslednji 5 IV. zelo težka >66 preglednica 4b: Ocenitvena tabela EF indeksa 36 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti enak način izmerimo tudi nagib vzdolžne osi zoba zev. Izmerimo navpično razdaljo med zobmi zgornje-v stranskem delu zobnega loka. ga in spodnjega zobnega loka za vsak antagonistični zobni par (slika 13b). Odprti griz podočnikov izmeri- NEPRAVILNOSTI V NAVPIČNI RAVNINI mo kot navpično razdaljo med vrškoma zgornjega in spodnjega podočnika. Odprti griz ličnikov in koč- INCIZALNI PREVIS nikov je, kadar je med njimi zev v vertikalni ravnini. Incizalni previs je vertikalno prekrivanje zgornjih in Odprti griz izmerimo in številčno za vsak zobni par spodnjih sekalcev, ko sta čeljustnici v središčnem antagonistov na vsaki strani zobnega loka. grizu. Vertikalno prekrivanje zgornjih sekalcev označimo na labialni ploskvi spodnjih sekalcev, ko NEPRAVILNOSTI V SAGITALNI RAVNINI sta čeljustnici v središčnem grizu (slika 12a, b). Pri globokem grizu ovrednotimo tudi gingivalno ozi- SAGITALNA STOPNICA roma palatinalno travmatizacijo sluznice. Sagitalna stopnica je vodoravno prekrivanje sekal- cev, ko sta čeljustnici v središčnem grizu. Sagitalno slika 9a, b: Merjenje oralne (a) in bukalne (b) distopije podočnika. slika 10: Merilo pri merjenju rotacije na modelu slika 11: Merjenje nagiba zoba 11. ODPRTI GRIZ SEKALCEV IN PODOČNIKOV OZI- stopnico izmerimo kot razdaljo od labialne površine ROMA LIČNIKOV IN KOČNIKOV spodnjega srednjega sekalca do incizalnega roba Odprti griz je stanje, ko je incizalni previs manjši ali zgornjega srednjega sekalca, ko sta čeljustnici v enak 0mm, oziroma kadar je med incizalnimi robovi središčnem grizu (slika 14a). Izmerimo jo na najbolj zgornjih in spodnjih zob zev (slika 13a). vestibularno ležeči točki zgornjega srednjega ali stranskega sekalca. Odprti griz sekalcev ugotovimo in izmerimo, kadar je med sekalci zgornjega in spodnjega zobnega loka analiza študijskega modela 4 37 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 12a, b: Merjenje incizalnega previsa. SAGITALNA STOPNICA PRI PROGENEM ODNOSU le enega antagonista v sagitalni smeri (slika 15a). Sagitalna stopnica pri progenem odnosu je, kadar Razpoznamo in zabeležimo število antagonostičnih so vsi zgornji sekalci oralno za spodnjimi sekalci zobnih parov. (slika 14b). Izmerimo jo kot vodoravno razdaljo od incizalnega roba spodnjih sekalcev (najbolj vesti- bularno ležeči točki) do labialne površine zgornjih Distalno okluzijo podočnikov, ličnikov in kočnikov sekalcev (najbolj oralna točka), ko sta čeljustnici v razpoznamo in zabeležimo, kadar ugotovimo dis-središčnem grizu. talno okluzijo po Anglovi klasifikaciji. Zabeležimo slika 13a, b: Merjenje odprtega griza sekalcev in podočnikov. in ovrednotimo število zobnih parov v distalnem KRIŽNI GRIZ SEKALCEV IN PODOČNIKOV grizu (slika 15b). Križni griz sekalcev in podočnikov je nepravilnost, kadar so eden, dva ali trije zgornji sekalci oziroma Mezialno okluzijo podočnikov, ličnikov in kočnikov podočniki oralno za spodnjimi sekalci oziroma pod- zabeležimo in ovrednotimo, kadar so ti v meziočniki. Upoštevamo število zobnih parov v križnem alnem odnosu po Anglovi klasifikaciji (slika 15c). grizu na vsaki strani zobnega loka. Razpoznamo in zabeležimo število zobnih parov v mezialnem grizu. OKLUZIJA PODOČNIKOV, LIČNIKOV IN KOČNIKOV V SAGITALNI RAVNINI NEPRAVILNOSTI V PREČNI RAVNINI SINGULARNI ANTAGONIZEM, DISTALNA IN NESKLADJE SREDIŠČNICE ZGORNJEGA ZOB- MEZIALNA OKLUZIJA V SAGITALNI RAVNINI NEGA LOKA Singularni antagonizem v sagitalni ravnini je nepra- Na študijskem modelu določimo središčnico zgor-vilnost, pri kateri imajo podočniki, ličniki in kočniki njega zobnega loka in središčnico zgornje čelju-38 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti slika 14a in b: Merjenje sagitalne stopnice (a) in sagitalne stopnice pri progenem odnosu (b). stnice glede na potek druge rugae palatinae (glej loka. Središčnico zgornjega zobnega loka prerišemo analizo po Rantu stran 15). na labialno ploskev spodnjih sekalcev.V vodoravni slika 15a, b, c: Singularni antagonizem (a), distalna (b), mezialna (c) okluzija v sagitalni ravnini. slika 16: Neskladje središčnice zgornjega zobnega loka. slika 17: Neskladje središčnic zgornjega in spodnjega zobnega loka. V središčnem grizu izmerimo razdaljo med središč- ravnini izmerimo razdaljo med središčnico zgornje-nico zgornjega zobnega loka (črta med sekalci) in ga in spodnjega zobnega loka (slika 17). središčnico zgornje čeljustnice (črta na nebnem svodu, slika 16). TRANSVERZALNA OKLUZIJA NESKLADJE SREDIŠČNIC ZGORNJEGA IN SPOD- SINGULARNI ANTAGONIZEM, KRIŽNI GRIZ NJEGA ZOBNEGA LOKA OZIROMA VESTIBULARNA ALI ORALNA NO- V središčnem grizu določimo središčnici zgornjega NOKLUZIJA LIČNIKOV IN KOČNIKOV (med zgornjima srednjima sekalcema) in spodnjega Singularni antagonizem v transverzalni ravnini je, (med spodnjima srednjima sekalcema) zobnega kadar zgornji ličniki in kočniki nimajo bukalnega analiza študijskega modela 4 39 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti previsa in okludirajo s spodnjimi zobmi z vrškom na vršek. Zabeležimo in ovrednotimo število anta- gonističnih zobnih parov (slika 18a). Križni griz ličnikov in kočnikov je, kadar bukalni vrški zgornjih zob grizejo oralno s spodnjimi v cen- tralno jamico spodnjih spodnjih zob. Zabeležimo in ovrednotimo število zobnih parov v križnem grizu (slika 18b). Vestibularna ali oralna nonokluzija je, kadar ličniki in kočniki v središčnem grizu nimajo stika z antagoni- stom (slika 18c). Zabeležimo in ovrednotimo število zobnih parov parov v bukalni ali oralni nonokluziji. IMPAKTIRANI ALI MANJKAJOČI ZOBJE Zob je impaktiran, ko ni izrasel v ustno votlino in se uvrstil v zobni lok skladno z razvojnim obdobjem zobovja. Ovrednotimo vsak impaktiran zob v zgor- njem in spodnjem zobnem loku. Za razpoznavo in objektivno vrednotenje impaktiranega zoba je potrebna rentgenska diagnostika.Prav tako na rentgenskem posnetku razpoznamo manjkajoče zobe. Manjkajoče stalne zobe v zobnem loku upo- števamo le, če je zobna vrsta prekinjena in je načrt ortodontske obravnave zapiranje vrzeli. V primeru manjkajočega zgornjega stranskega sekalca, kadar je podočnik izrasel mezialno v stik z aproksimalno ploskvijo zgornjega srednjega sekalca, manjkajoče- ga zoba ne upoštevamo. V primeru, ko načrtujemo protetično-implantološko oskrbo, in je v zobnem loku pripravljen prostor, manjkajočih zob ne upo- števamo. 40 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti EF INDEKS ZA MLEČNO ZOBOVJE Pri numeričnem vrednotenju obsega malokluzije po tavljamo, numerično je ne vrednotimo, saj se govor EF indeksu v obdobju mlečnega zobovja ugotavlja- razvija do 7. leta starosti. mo in merimo deset morfoloških znakov (pregle- slika 18a, b , c: Singularni antagonizem v transverzali (a), križni griz v transverzali (b), nonokluzija (c). slika 19a, b: Tesno stanje (a) in odsotnost le-tega (b) v spodnjem zobnem. slika 20a, b: Distalna (a) in mezialna (b) postmolarna stopnica. dnica 5) in pet funkcionalnih znakov nepravilnosti. V V obrazcu za mlečno zobovje vpišemo v preglednico obdobju mlečnega zobovja ovrednotimo nepravilno zobni status po sistemu FDI. V mlečnem zobovju dihanje, nepravilno požiranje, požiranje z vrivanjem nekatere morfološke odklone le zabeležimo in jih jezika, nepravilno žvečenje pri enostranskem funk- ne merimo. Tako na primer prisotnost tesnega stanja cionalnem križnem grizu z deviacijo mandibule, pri ocenimo in zabeležimo ob odsotnosti razmikov med odprtem grizu in pri križnem grizu, razvade (sesanje mlečnimi zobmi (slika 19a, b). Podobno zabeležimo dude, uporaba stekleničke, sesanje prsta, nepravilna in ovrednotimo le rotacije sekalcev v zgornjem in lega, drža in sesanje jezika). Moteno izreko le ugo- spodnjem zobnem loku, ki so večje od 25 stopinj. analiza študijskega modela 4 41 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti Morfološke znake nepravilnosti med zobnima loko- ko ugotovimo mezialno postmolarno stopnico (slika ma v navpični, sagitalni in prečni ravnini razpoznamo 20b). V prečni smeri s pripadajočim številom točk in zabeležimo podobno kot v menjalnem in stalnem ovrednotimo vsak zobni par mlečnih kočnikov v zobovju in v tabeli obrazca zobne pare označimo z singularnem antagonizmu, križnem grizu oziroma slika 21a, b: Križni griz (a) in noonkluzija v transkaninem področju. dogovorjeno črko. V mlečnem zobovju izmerimo in- bukalni ali oralni nonokluziji (slika 21a, b). Vsakemu cizalni previs, sagitalno stopnico in sagitalna stopnico pripadajočemu funkcionalnemu in morfološkemu pri progenem odnosu. V sagitalni smeri vrednotimo znaku določimo pripadajoče število točk, katerih singularni antagonizem, distalno in mezialno okluzijo vsota predstavlja težavnostno stopnjo zobne in če-mlečnih podočnikov in kočnikov. Distalno okluzijo ljustne nepravilnosti. V razvrstitveni tabeli glede na ovrednotimo takrat, ko ugotovimo distalno postmo- obseg nepravilnosti ocenimo ali gre za lahko, srednje larno stopnico (slika 20a), mezialno okluzijo pa takrat, težko, težko ali zelo težko nepravilnost. I. Prostorske razmere 1. Tesno stanje v zobnem loku II. Nepravilnosti zob 2. Rotacija sekalcev in podočnika III. Nepravilnosti v navpični ravnini 3. Incizalni previs 4. Odprti griz v sprednjem delu zobnega loka IV. Nepravilnosti v sagitalni ravnini 5. Sagitalna stopnica 6. Sagitalna stopnica pri progenem odnosu 7. Križni griz sekalcev in podočnikov 8. Okluzija podočnikov, ličnikov in kočnikov v sagitalni ravnini: singularni antagonizem distalna okluzija mezialna okluzija V. Nepravilnosti v prečni ravnini 9. Neskladje zgornje središčnice in obrazne simetrale ter neskladje zgornjega in spodnjega zobnega loka 10. Okluzija ličnikov in kočnikov v transverzalni ravnini: singularni antagonizem križni griz bukalna ali palatinalna nonokluzija preglednica 5: Morfološki in funkcionalni znaki nepravilnosti v mlečnem zobovju. 42 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti OCENITVENA TABELA ZA OBDOBJE MLEČNEGA ZOBOVJA FUNKCIONALNI ZNAKI 1. DIHANJE points 4. RAZVADE points na usta 10 drža odprtih ust 8 mešano (na usta in nos) 10 nepravilna drža in lega jezika 8 2. NEPRAVILNO POŽIRANJE sesanje prsta 7 požiranje z vrivanjem jezika 12 sesanje stekleničke 5 3. NEPRAVILNO ZVEČENJE sesanje dude 2 pri enostranskem križnem grizu 10 druge razvade 2 pri križnem grizu 10 5. NEPRAVILEN GOVOR pri odprtem grizu 10 motena izreka 0 MORFOLOŠKI ZNAKI I. TESNO STANJE SEKALCEV VIII. KRIŽNI GRIZ SEKALCEV IN PODOČNIKOV po čeljusti zgornja čeljust spodnja čeljust zobni par točke točke točke prvi 8 ni 0 0 vsak naslednji 5 je 7 5 XIII. SAGITALNA OKLUZIJA PODOČNIKOV IN KOČNIKOV II. ROTACIJA SEKALCEV (za vsako točke rotacija sekalca zgornja čeljust spodnja čeljust stran čeljusti) singularni antagonizem 1-2 parov 1 rotacija ° točke točke singularni antagonizem 3 in več 3 0-25 0 0 distalna okluzija 3 >25 2 1 mezialna okluzija 3 III. INCIZALNI PREVIS IX. ZAMIK SREDIŠČ. ZG. IN SP. ZOBNEGA LOKA mm točke mm točke 1-2 0 0-1 0 >2 8 1-2 1 >2 s travmatizacijo 2-3 2 20 sluznice >3 3 IV. ODPRTI GRIZ SEKALCEV IN PODOČNIKOV X. TRANSVERZALNA OKLUZIJA KOČNIKOV za 1-2 para mm točke točke antagonistov 0-1 1 singularni antagonizem za vsak zobni par 1 1-2 3 križni griz za vsak zobni par 1 2-3 6 bukal. ali oral. nonokluzija za vsak zobni par 4 <4 9 V. SAGITALNA STOPNICA mm točke 1-2 0 2-4 2 4-6 8 >6 24 TEŽAVNOSTNI RAZREDI PO EF INDEKSU VII. SAGITALNA STOPNICA PRI PROGENEM ODNOSU mm točke razred nepravilnost število točk 0-1 4 ni 0 1-2 8 I. lahka 1-15 2-3 12 II. srednja 16-40 3-4 14 III. težka 41-65 >4 16 IV. zelo težka >66 preglednica 6: Ocenitvena tabela za obdobje mlečnega zobovja. analiza študijskega modela 4 43 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti PRIMER VREDNOTENJA ZOBNIH IN ČELJUSTNIH NEPRAVILNOSTI Z EF INDEKSOM V OBDOBJU STALNEGA ZOBOVJA Dekle je bilo pregledano v starosti 15 let. Obraz je bil simetričen, profil rahlo konveksen, spodnja obrazna tretjina podaljšana. Pri pregledu smo ugotovili držo odprtih ust in nepravilno požiranje. V ustni votlini so bili prisotni vsi stalni zobje razen tretjih kočnikov. Viden je bil singularni antagonizem stranskih zob, desno tudi križni griz ličnikov in prvega stalnega kočnika. Desni stranski sekalec je bil v križnem grizu. Zgornja središčnica je bila zamaknjena v desno glede na obrazno središčnico, središčnici zgornjega in spodnjega zobnega loka nista bili skladni. Opazno je bilo tesno stanje v zgornjem in spodnjem zobnem loku. 44 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti OBRAZEC ZA EF INDEKS FUNKCIONALNI ZNAKI 1. nepravilno 2. nepravilno 3. nepravilno 5. nepravilen dihanje 0 požiranje 12 žvečenje 10 4. razvade 8 govor 0 vsota funkcionalnih znakov 30 MORFOLOŠKI ZNAKI TESNO STANJE Σ= - 1,9 Σ= - 4,2 Σ= + 1,1 R= + 0,3 R= - 2,2 R= - 3,8 R= - 0,4 R= + 0,3 R= + 0,8 PP= 16,4 PP= 14,7 PP= 14,5 PP= 14,1 PP= 13,9 PP= 15,8 RP= 16,7 RP= 12,5 RP= 10,7 RP= 13,7 RP= 14,2 RP= 16,6 9,5 6,9 6,8 7,9 6,5 8,0 7,9 6,2 7,1 6,8 6,8 9,0 tesno stanje IKS 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 I. 5 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 III. 1 11,0 7,0 7,0 6,9 5,7 5,0 5,0 5,5 6,5 7,0 7,0 11,0 tesno stanje TKS RP= 18,5 RP= 14,0 RP= 11,0 RP= 10,0 RP= 14,0 RP= 18,5 PP= 18,0 PP= 13,9 PP= 10,7 PP= 10,5 PP= 13,5 PP= 18,0 R= + 0,5 R= +0,1 R= + 0,3 R= - 0,5 R= + 0,5 R= + 0,5 Σ= +0,6 Σ= -0,2 Σ= +1,0 VRZELI Σ= Σ= Σ= vrzeli IKS II. II. 0 vrzeli TKS IV. Σ= Σ= Σ= IV. 0 DISTOPIJA PODOČNIKA, ROTACIJE IN KRIŽNI GRIZ V. 2 º º º º º º rotacije 13 23 3 2 1 1 2 3 VI. 3 VI. distopija K 43 33 podočnika 3 2 1 1 2 3 križni griz XII. V. 4 º º º º º 40º XII. 8 ODPRTI GRIZ IN NAGIB VZDOLŽNE OSI ZOBA 2 mm nagib VIII. < ° VII. 3 IX. 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 odprti griz IKS 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 X. IX. 6 10 20 < ° odprti griz TKS X. 0 INCIZALNI PREVIS, SAGITALNA STOPNICA, NESKLADJE SREDIŠČNIC VIII. incizalni previs travmatizacija sluznice sagitalna stopnica neskl. zg. središčnice neskladje središčnic XI. 3,2 mm DA/NE 3 mm 2 mm 2 mm O XIV. VIII. 0 XI. 0 XIV. 2 XIV. 1 SAGITALNA OKLUZIJA PODOČNIKOV, LIČNIKOV IN KOČNIKOV 7 6 5 4 3 3 4 5 6 7 sagitalna okluzija XIII. S S S S S 7 6 5 4 3 3 4 5 6 7 XIII. 3 TRANSVERZALNA OKLUZIJA LIČNIKOV IN KOČNIKOV 7 6 5 4 4 5 6 7 transverzalna okluzija XV. K K K 7 6 5 4 4 5 6 7 XV. 3 IMPAKTIRANI IN MANJKAJOČI ZOBJE imp. zobje XVI. 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 XVI. 0 XVII. 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 manjk. zobje XVII. 0 vsota morfoloških znakov 39 vrednost indeksa EF 69 preglednica 6: Izpolnjen obrazec za EF indeks v mlečnem zobovju. analiza študijskega modela 4 45 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti PRIMER VREDNOTENJA ZOBNIH IN ČELJUSTNIH NEPRAVILNOSTI Z EF INDEKSOM V OBDOBJU MLEČNEGA ZOBOVJA Deklica je bila pregledana v starosti štirih let. Obraz je bil asimetričen z vidnim pomikom brade v levo stran. Ob sproščeni drži ni imela ustničnega stika, vendar smo z detektorjem dihanja ugotovili izključno dihanje skozi nos. Jezik je vidno ležal na ustnem dnu. Ob požiranju je bila zaznavna aktivnost perioralne mišičnine, kontrakcija mišice maseter in temporalis pa odsotna. V ustni votlini so bili izrasli vsi mlečni zobje, prisotne so bile diasteme. Desnotransko je bila vidna mezialna postmolarna stopnica, levostransko pa se je zobna vrsta zaključila s postmolarno ravnino. Središčnica spodnjega zobnega loka je bila glede na zgornjo zamaknjena v levo, levostransko so bili stranski sekalec, podočnik in oba kočnika v križnem grizu, ki je bil posledica funkcionalnega zdrsa spodnje čeljustnice vstran. 46 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti OBRAZEC ZA EF INDEKS FUNKCIONALNI ZNAKI 1. nepravilno 2. nepravilno 3. nepravilno 5. nepravilen dihanje 0 požiranje 12 žvečenje 10 4. razvade 16 govor 0 vsota funkcionalnih znakov 38 MORFOLOŠKI ZNAKI TESNO STANJE Σ= Σ= Σ= R= R= R= R= R= R= PP= PP= PP= PP= PP= PP= NE RP= RP= RP= RP= RP= RP= tesno stanje zg. 6 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 6 0 6 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 6 0 tesno stanje sp. RP= RP= RP= RP= RP= RP= PP= PP= PP= PP= PP= PP= NE R= R= R= R= R= R= Σ= Σ= Σ= VRZELI Σ= Σ= Σ= vrzeli IKS II. vrzeli TKS IV. Σ= Σ= Σ= DISTOPIJA PODOČNIKA, ROTACIJE IN KRIŽNI GRIZ º º º º º º rotacije 13 23 distopija 3 2 1 1 2 3 0 K K 43 33 podočnika 3 2 1 1 2 3 križni griz º º º º º º 13 ODPRTI GRIZ IN NAGIB VZDOLŽNE OSI ZOBA mm nagib < ° 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 odprti griz IKS 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 0 < ° odprti griz TKS INCIZALNI PREVIS, SAGITALNA STOPNICA, NESKLADJE SREDIŠČNIC incizalni previs travmatizacija sluznice sagitalna stopnica neskl. zg. središčnice neskladje središčnic 1,2 mm DA/NE 1 mm mm 4,5 mm O 0 0 3 SAGITALNA OKLUZIJA PODOČNIKOV IN KOČNIKOV 7 6 5 4 3 3 4 5 6 7 sagitalna okluzija MMM 7 6 5 4 3 3 4 5 6 7 3 TRANSVERZALNA OKLUZIJA KOČNIKOV 7 6 5 4 4 5 6 7 transverzalna okluzija KK 7 6 5 4 4 5 6 7 2 IMPAKTIRANI IN MANJKAJOČI ZOBJE imp. zobje 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 manjk. zobje vsota morfoloških znakov 21 vrednost indeksa EF 59 analiza študijskega modela 4 47 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti LITERATURA 1. the assessment of the need for orthodontic treatment. Trans Eur 2. Ackermann JL, Proffit WR. The characteristics of malocclusion: Orthod Soc 1977; 125-9. a modern approach to classification and diagnosis. Am J Orthod 20. Elderton RJ, Clark JD. Orthodontic treatment in the general den- 1996; 56:443- 454. tal services assessed by the occlusal index. Br J Orthod 1983; 3. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos 1899; 10(4):178-86. 41:248-64. 21. Espeland LV, Ivarsson K, Stenvik A. A new Norwegian index of 4. Baume et al. A method for the measurement of occlusal characteri- orthodontic treatment need related to orthodontic concern among stics (developed for the Comission on Classification and Statistics 11-year-olds and their parents. Comm Dent Oral Epidemiol 1992; of the FDI (COSTOC) Study Group 2 on dentofacial abnormalities, 20(5):274-9. 1969 – 72)). Int Dent J 1974; 24(1):90-7. 22. Farčnik F, Korpar M, Premik M, Rejc-Novak M. Preventiva v zobni 5. Beglin FM, Firestone AR, Vig KWL, Beck FM, Kuthy RA, Wade D. in čeljustni ortopediji. Strokovne osnove za izvajanje ortodontskih A comparison of the reliability and validity of 3 occlusal indexes preventivnih ukrepov na področju zobozdravstvenega varstva v SR of orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofac Orthop Sloveniji. Zobozdrav Vestn 1981; 36(5-6):148-57. 2001; 120:240-246. 23. Farčnik F, Korpar M, Premik M, Zorec R. Ein Versuch numerischer 6. Bezroukov V, Freer TJ, Helm S, Kalamkarov H, Infirri JS, Solow B. Bewertung von Dysgnathien in Milchgebiss. In: Abstractband Basic method for recording occlusal traits. Bulletin of the World der 20. Wissewinschaftliche Jahres Tagung der Gesellschaft Health Organisation 1979; 57(6):955-61. für Orthopadische Stomatologie der DDR 1988;38(6):386-91. 7. Bjork A, Krebs A, Solow B. A method for epidemiological regi- 24. Farčnik F, Korpar M, Premik M, Zorec R. Numerična ocena disgnatij stration of malocclusion. Acta Odontol Scand 1964; 22:27-41. na študijskih modelih menjalnega zobovja. Zobozdrav Vestn 8. Brin I, Weinberger T, Ben-Chorin E. Classification of occlusion 1985;40(1-5):169-76. reconsidered. Eur J Orthod 2000; 22(2):169-74 25. Farčnik F, Korpar M, Premik M, Zorec R. Pomen posameznih 9. Brook P, Shaw WC. The development of an index of orthodontic morfoloških in funkcionalnih disgnatnih znakov za oceno obsega treatment priority. Eur J Orthod 1989; 11(3):309-20. in stopnje zobnih in čeljustnih nepravilnosti v mlečni denticiji. 10. Buchanan IB, Shaw WC, Richmond S, O'Brien KD, Andrews M. Naloga za Raziskovalno skupnost Slovenije No. C3-0560-329- A comparison of the reliability and validity of the PAR Index and 86. URP: Stomatologija Ljubljana: Univerzitetna Stomatološka Summers' Occlusal Index. Eur J Orthod 1993; 15(1):27-31. Klinika, 1986:17. 11. Burden DJ, Holmes A. The need for orthodontic treatment in 26. Farčnik F, Korpar M. Spremembe morfoloških in funkcionalnih the child population of the United Kingdom. Eur J Orthod 1994; znakov malokluzije med tretjim in sedmim letom starosti. IX. 16(5):395-99. stomatološki dnevi Alpe-Jadran, Portorož 1991. 12. Burden DJ, Pine CM, Burniside G. Modified IOTN: an orthodontic 27. Farčnik F, Rudel D. Detektor dihanja - nov pripomoček pri funk- treatment need index for use in oral health surveys. Comm Dent cionalni diagnostiki malokluzij. Zobozdrav Vestn 1995; 244-7. Oral Epidemiol 2001; 29(3):220-5. 28. Farčnik F. An attempt of numerical estimation of malocclusion 13. Cons CN, Jenny J, Kohout FJ. The dental aesthetic index. College in the deciduous dentition. In: Proceedings of the Second Inter- of Dentistry, The Univrsity of Iowa, Iowa City, USA 1986. national Symposium on Feeding and Dentofacial development, 14. Daniels C, Richmond S. The development of the index of com- Chicago 1988. plexity, outcome and need (ICON). J Orthod 2000; 27(2):149-62. 29. Farčnik F. Ortodontska diagnostika za stomatologa. V: Farčnik F 15. Draker HL. Handicapping labio-lingual deviations. A proposed index (ur.). Preventivna in interceptivna ortodontija: zbornik predavanj, for public health purposes. J Public Health Dent 1958; 18:1-17. Rantovi dnevi. Ljubljana: Slovensko ortodontsko društvo, 1994; 16. Eismann D. A method of evaluating the efficiency of orthodontic 41-7. treatment. Trans Eur Orthod Soc 1974:223-232. 30. Farčnik F. Program Euro-Qual - zagotavljanje kvalitetne ortodontske 17. Eismann D. Ortodontska preventiva in problematika dude. V: oskrbe. Zobozdrav Vestn 1996; 51(1 – 2):57-9. Farčnik F, urednik. Rantovi dnevi - Zbornik predavanj. Ljubljana: 31. Farčnik, F, Ovsenik, M, Primožič, J. Obravnava nepravilnosti Slovensko ortodontsko društvo; 1994:41-47. orofacialnega področja s Fränklovimi regulatorji funkcije. Lju- 18. Eismann D. Reliable assessment of morphological changes resul- bljana: Zavod Orthos: Katedra za čeljustno in zobno ortopedijo, ting from orthodontic treatment. Eur J Orthod 1980;2(1):19-25. Medicinska fakulteta, 2014. 19. Eismann D. The Morphology of the dentition as one criterion in 32. Firestone AR, Beck FM, Beglin FM, Vig KWL. Evaluation of the peer 48 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti assessment rating (PAR) index as an index of self-image satisfaction scale. Am J Orthod 1978; 73(3):328-34. 33. Frankel R. Lip seal training in the treatment of skeletal open bite. 55. Korpar M, Farčnik F, Premik M, Zorec R, Sever-Cimerman K, Rejc Eur J Orthod 1980; 2(4):219-28. - Novak M, Ovsenik M. Spremembe orofacialnega sistema med 3. 34. Freer TJ, Adkins BL. New approach to malocclusion and indices. in 9. letom starosti. V: Farčnik F (ur.). Preventivna in interceptivna J Dent Res 1968; 47(6):1111-7. ortodontija: zbornik predavanj, Rantovi dnevi. Ljubljana: Slovensko 35. Ghafari J, Locke SA, Bentley JM. Longitudinal evaluation of the ortodontsko društvo, 1994; 41-7. Treatment Priority Index (TPI). Am J Orthod Dentofacial Orthop 56. Korpar M, Farčnik F. Variacije izraščanja stalnih zob pri otrocih 1989; 96(5):382-9. med petim in osmim letom starosti. V: Farčnik F, urednik. Ran- 36. Gottlieb EL. Grading your orthodontic treatment results. J Clin tovi dnevi - Zbornik predavanj. Ljubljana: Slovensko ortodontsko Orthod 1975; 9(3):155-61. društvo;1994:73-82. 37. Graber TM, Vanarsdall RL. In: Graber TM, (ur.). Orthodontics-57. Korpar M, Farčnik F. Variacije izraščanja stalnih zob pri otrocih med -Current Principles and Techniques - 2nd edition. St. Louis, Mosby petim in osmim letom starosti. In: Farčnik F, urednik. Preventivna Year Book,1993:52-6. in interceptivna ortodontija, Zbornik predavanj, Rantovi dnevi. 38. Grainger RM. Malocclusion Severity Estimate. Progress Report, Ljubljana: Slovensko ortodontsko društvo, 1994:73-82 Series VI. Burlington Orthodontic Research Centre, 1960; 61:9-11. 58. Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and cost-benefit analysis 39. Grainger RM. Orthodontic treatment priority index. Public Health of the effect of early treatment of posterior cross-bites in primary Service Publication No. 1000, Series 2, No. 25, US Government dentition. Eur J Orthod 1992; 4(3):173-9. Printing Office, Washington DC, 1967. 59. Larsson E. The effect of dummy-sucking on the occlusion: a review. 40. Gravely JF, Johnson DB. Angle' s classification of malocclusion: Eur J Orthod 1986; 8(2):127-30. an assessment and reliability. Br J Orthod 1973; 1(3):79-86. 28 60. Linder Aronson S. Respiratory function in relation to facial morpho-41. Gray AS, Demirjian AD. Indexing occlusions for dental public health logy and dentition. Br J Orthod 1979;6:59-71. programs. Am J Orthod 1977; 72(2):191-7. 61. Linder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing 42. Grewe JM, Hagan DV. Malocclusion indices: a comparative eva- and nasal airflow and their relationship to characteristics of the luation. Am J Orthod 1972; 61(3):286 – 94. facial skeleton and the dentition. A biometric, rhino-manometric 43. Heikinheimo K, Salvi K, Myllarniemi S. Long term evaluation of and cephalometro-radiographic study on children with and without orthodontic diagnoses made at the ages of 7 and 10 years. Eur J adenoids. Acta Otolaryngol Suppl 1970; 265:1-132. Orthod 1987; 9(2):151-9. 62. Lindner A, Modeer T. Relation between sucking habits and dental 44. Helm S. Intra-examiner reliability of epidemiologic registrations of characteristics in preschoolchildren with unilateral cross-bite. malocclusion. Acta Odontol Scand 1977; 35(3):161-5. Scand J Dent Res 1989; 97(3):278-83. 45. Helm S. Prevalence of malocclusion in relation to development of 63. Lindsten R, Larsson E, Ogaard B. Dummy-sucking behaviour in the dentition. An epidemiological study of Danish school children. 3-year old Norwegian and Swedish children. Eur J Orthod 1996; Acta Odontol Scand 1970; Suppl 58:1. 18(2):205-9. 46. Hermanson PC, Grewe JM. Examiner variability of several malo- 64. Lundstrom A. Need for treatment in cases of malocclusion. Trans cclusion indices. Angle Orthod 1970; (3):219-25. Europ Orthod Soc 1977; 111-23. 47. Holmes A. The Prevalence of Orthodontic Treatment Need. Br J 65. Massler M, Frankel JM. Prevalence of malocclusion in children Orthod 1992; 19(3):177-82. aged 14 to 18 years. Am J Orthod 1951; 37:751-68. 48. Howitt JW, Stricker G, Henderson R. Eastman aesthetic index. N.Y. 66. Mc Namara JS. Naso-respiratory function and craniofacial growth. State Dent J 1967; 33(4):215-20. V: Mc Namara, editor. Center of human growth and development. 49. in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiolo- The University of Michigan. Ann Arbor, Michigan, 1979. gical study related to different stages of dental development. Eur 67. Melsen B, Stensgaard K, Pedersen J. Sucking habits and their J Orthod. 2001; 23(2):153-67. influence on swallowing pattern and prevalence of malocclusion. 50. Ingervall B, Hedegĺrd B. Prevalence of malocclusion in young Eur J Orthod 1979; 1(4):271-80. Finnish Skolt-Lapps. Comm Dent Oral Epidemiol 1975; 3:294-301. 68. Modeer T, Odenrick L, Lindner A. Sucking habits and their relation 51. Jarvinen S, Vaataja P. Variability in the assessment of need for to posterior cross-bite in 4-year-old children. Scand J Dent Res orthodontic treatment when using certain treatment need indices. 1982; 90(4):323-8. Community Dent Oral Epidemiol 1987; 15:245-248. 69. Mohlin B, Kurol J. A critical view of treatment priority indices in 52. Jenny J, Cons NC, Kohout FJ. Comparison of SASOC, a measure of orthodontics. Swed Dent J 2003; 27(1):11-21. dental aesthetics, with three orthodontic indices and orthodontist 70. Moravec D, urednik. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih judgment. Comm Dent Oral Epidemiol 1983; 11(4):236-41. zdravstvenih problemov za statistične namene – MKB – 10, 53. Katz MI. Angle classification revisited 2: a modified Angle classi-Deseta revizija, Ljubljana: Institut za varovanje zdravja Republike fication. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 102(3):277-84. Slovenije, 1995:556:8. 54. Katz RV. Relationship between eight orthodontic indices and an oral 71. Myrberg N, Thilander B. Orthodontic need of treatment of Swedish analiza študijskega modela 4 49 razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti schoolchildren from objective and subjective aspects. Scand J nikovega indeksa in indeksa potrebe po ortodontski obravnavi, Dent Res 1973; 81(2):81-4. Prešernova naloga, Medicinska fakulteta, Ljubljana, 2003. 72. Njo BJ. In: Stenvik A, urednik. Euro Qual - European Orthodontic 89. Proffit WR, Fields HW. Malocclusion and dentofacial deformity Quality Mannual. Amsterdam, Berlin: IOS Press, 1999. in contemporary society. In: Proffit WR, urednik. Contemporary 73. Ogaard B, Larsson E, Lindsten R. The effect of sucking habits, Orthodontics: 3 rd edition. St. Louis: Mosby Year Book,2000:2-22. cohort, sex, intercanine arch widths, and breast or bottle feeding 90. Proffit WR, Fields HW. The etiology of orthodontic problems. In: on posterior crossbite in Norwegian and Swedish 3-year-old Proffit WR (ur.). Contemporary Orthodontics: 3rd edition. St. children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106(2):161-6. Louis: Mosby: 2000. 74. orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 91. Rejc - Novak M. Dentalni razvoj pri šolskih otrocih in njegov pomen 2002; 122: 463-469. v javni zobozdravstveni službi. Magistersko delo. Sveučilište v 75. Ovsenik M, Farčnik F, Korpar M. EF indeks za obdobje mlečne Zagrebu, 1980. denticije. V: Ovsenik M (ur.). Univerza v Ljubljani, Medicinska 92. Rejc-Novak M, Radšel Z, Farčnik F, Korpar M, Šelehar M, Sušec-Mi-fakulteta, Katedra za čeljustno in zobno ortopedijo, Ljubljana, chieli M. Ustvarjanje zdravih pogojev za rast in razvoj orofacialnega december 2002:1-35. področja. In: Farčnik F, urednik. Rantovi dnevi - Zbornik predavanj. 76. Ovsenik M, Farčnik F. Zanesljivost intraoralnih meritev morfoloških Ljubljana: Slovensko ortodontsko društvo, 1994:49-56. znakov zobnih in čeljustnih nepravilnosti pri štirinajstletnikih. V: 93. Richmond et al. The development of the PAR Index (Peer As-Drevenšek M (ur.), Farčnik F (ur.). Slovensko ortodontsko društvo: sessment Rating): reliability and validity. Eur J Orthod 1992; 10 let: zbornik prispevkov. Ljubljana: Slovensko ortodontsko 14(2):125-39. društvo, 2004; 35-45. 94. Richmond S, O' Brien KD, Buchanan I, Burden D. Uvod v okluzij- 77. Ovsenik M, Farčnik FM, Verdenik I. Comparison of intra-oral and ske indekse. Ljubljana: Slovensko ortodontsko društvo,1994; M. study cast measurements in the assessment of malocclusion. Eur Ovsenik (prevod in priredba). J Orthod 2004; 26(3):273-7. 95. Salzmann JA. Handicapping malocclusion assessment to establish 78. Ovsenik M, Primožič J. An evaluation of three occlusal indexes: treatment priority. Am J Orthod 1968; 54(10):749-65. Eismann index, Eismann–Farčnik index and Index of Orthodontic 96. Shaw WC, Richmond S, O'Brien KD. The use of occlusal indices: Treatment Need. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2007 Apr; A European perspective. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 131(4):496-503. 2007. 107: 1-10. 79. Ovsenik M. Zanesljivost intraoralnega vrednotenja zobnih in 97. Solow B, Helm S. A method for tabulation and statistical evaluation čeljustnih nepravilnosti in določitev okluzijskega indeksa pri of epidemiological malocclusion data. Acta Odontol Scand 1968; štirinajstletnikih. Zobozdrav Vestn 2005; 60:287-293. 26(1):63-88. 80. Ovsenik M. Zanesljivost intraoralnih meritev morfoloških znakov 98. Summers CJ. The Occlusal Index: a system for identifying and zobnih in čeljustnih nepravilnosti pri štirinajstletnikih. Doktorsko scoring occlusal disorders. Am J Orthod 1971; 59(6):552-65. delo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Ljubljana, 2003. 99. Tang ELK, Wei SHY. Recording and measuring malocclusion: 81. Ovsenik M. Zanesljivost intraoralnih meritev. V: Farčnik F (ur.). A review of the literature. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; Preventivna in interceptivna ortodontija: zbornik predavanj, Rantovi 103:344-51. dnevi. Ljubljana: Slovensko ortodontsko društvo, 1994,89-98. 100. Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, de Mayorga C. Preva- 82. Ovsenik, M, Farčnik, F, Korpar, M. Priročnik za uporabo EF indeksa. lence of malocclusion and orthodontic treatment need Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za čeljustno in zobno 101. Tschill P, Bacon W, Sonko A. Malocclusion in the deciduous ortopedijo, 2007 dentition of Caucasian children. Eur J Orthod 1997; 19(4):361-7. 83. Ovsenik, M. EF indeks za obdobje mlečne denticije : delovni 102. Van Kirk LE, Pennell EH. Assessment of malocclusion in population osnutek priročnika. Ljubljana: Katedra za čeljustno in Zobno groups. Am J Pub Health 1959; 49(9):115-63. Ortopedijo, 2003 103. Younis JW, Vig KWL, Rinchuse DJ, Weyant RJ. A validation study of 84. Pajntar M, Leskošek B. Rezultati projekta: Kakovost v zdravstvu three indexes of orthodontic treatment need in the United States. Slovenije. Zdrav Vestn 2002; 71:765 -71. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25:358-362. 85. Pickering EA, Vig P. The Occlusal Index used to assess orthodontic treatment. Br J Orthod 1975; 2(1):47-51. 86. Popovič F, Thompson GW. A longitudinal comparison of the ortho- dontic treatment priority index and the subjective apprisal of the orthodontist. J Public Health Dent 1971; (31):2-8. 87. Premik M. Zdravstveno stanje zob in ustne votline pri šoloobveznih otrocih v SR Sloveniji. Doktorska disertacija, Univerza Edvarda Kardelja, Medicinska fakulteta Ljubljana, 1988. 88. Primožič J.. Primerjava Eismannovega indeksa, Eismann-Farč- 50 4 analiza študijskega modela razpoznava čeljustnih in zobnih nepravilnosti analiza študijskega modela 4 51