UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 22 1988 FASC. 4 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radio!. lugosl. 22 (4) 313-428 October-December, 1988 ,., NYCOMED . Contrast Media Periferna i visceralna arteriografija OMNIPAQUErM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U PERIFERNOJ I VISCERALNOJ ARTERIOGRAFIJI dobra opca podnošljivost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na hemodinamicke i kardiovaskularne parametre znacajno smanjena ucestalost i težina subjektivn.ih reakcija bolesnika u usporedbi s konvencionalnim ionskim kontrastnim sredstvima nikakav ucinak na enzime jetre i gušterace izuzetno rijetka pojava alergijskih reakcija visokokvalitetni angiogrami IZ NYEGAARDA-INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUG0SLAVICA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 22 1988 FASC. 4 Redakcijski odbor -Editorial Board: Bajraktari Xh., Priština -Benulic T., Ljubljana -Bic;;aku E., Priština -Borata R., Novi Sad ­Brzakovic P., Beograd -Fazarinc F., Celje -Granic K., Beograd -Grivceva-Janoševic N., Skopje -lvancevic D., Zagreb-Jevtic V., Ljubljana -Karanfilski B., Skopje -Kicevac-Milj­kovic A., Beograd -Kostic K., Beograd -Lekovic A., Rijeka -Lovrencic M., Zagreb -Miric S., Sarajevo -Mušanovic M., Sarajevo -Nastic Z., Novi Sad -Obrez l., Ljubljana -Odavic M., Beograd -Plesnicar S., Ljubljana -Popovic L., Novi Sad -Popovic S., Zagreb-Škrk J., Ljubljana -Spaventi Š., Zagreb-,-Tabor L., Ljubljana -Varl B., Ljubljana -Vel kov K., Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Benulic T., Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Serša G., Ljubljana Urednici -Editorial Staff: Guna F., Ljubljana -Pavcnik D., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana ­Rudolf Z., Ljubljana -Snoj M., Ljubljana RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radiofiziku, ra­diobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review tor radiology, radiotherapy, onco­logy, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije lzdavacki savet -Advisory Board: Lovrincevic A., Sarajevo (predsednik/president)-Catic Dž., Sarajevo-Dedic M., Novi Sad ­Dujmovic M., Rijeka -Grunevski M., Skopje -Guna F., Ljubljana -Ivkovic T., Niš -Jašovic M., Beograd -Kocic D., Sarajevo -Kovacevic D., Zagreb -Ledic S., Beograd -Lovasic l., Rijeka -Milutinovic P., Beograd -Mitrovic N., Beograd -Obrez l., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana -Pocajt M., Maribor-Porenta M., Ljubljana-Radojevic M., Skopje -Radovic M., Titograd -Rudolf Z., Ljubljana -Stankovic R., Priština -Šimonovic l., Zagreb -Šimunic S., Zagreb -Tadžer l., Skopje Lektor za engleski jezik -Reader tor English language: Shrestha Olga UDC i/and Key words: mag. dr. Klemencic Eva, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani Tajnica redakcije -Secretary: Harisch Milica, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 61000 Ljubljana Telefon: 0611327 955 -Phone: 061/327955 lzlazi cetiri puta godišnje -Published quarterly Pretplata -za ustanove 100.000 din, za pojedince 10.000 din. Subscription rate -tor institutions 80 US$, individual 40 US$. Primerak -za ustanove 25.000 din, za pojedince 5.000 din. Single issue -tor institutions 30 US$, individual 20 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678°48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksi raju i/ili abstrahiraju . lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA IUGOSLAVICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSDIENSJE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE ANO BIOLOGY Tisk -Printed by: Kocevski tisk, Kocevje UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA JUGO SLAVICA ANNO 22 1988 FASC. 4 SADRŽAJ/CONTENTS Rendgenska dijagnostika -Diagnostic radiology Tehnika pregleda jednjaka metodam hladnog kontrasta Examination of the esophagus by cold barium suspension (orig. sci. paper) Dolencic P., Vidakovic Z., Brajša M., Januš D. 317 Perkutana drenaža »double-pigtail« protezam u bolesnica s opstrukcijom uretera prouzro­ kovanom ginekološkim malignim tumorima Percutaneous drainage with »double-pigtail« prosthesis in patients with obstruction of the ureter due to malignant gynecological tumor (orig. sci. paper) Maškovic J., Cambj Lj., Boschi S., Kuštera S. 321 Transkateterska embolizacija hipogastricnih arterija kod ginekoloških hipervaskularizira­ nih ekspanzivnih procesa Transcatheter embolization of hypogastric arteries in gynecological hypervascularized expansive proccesses (orig. sci. paper) Maškovic J., Boschi S., Cambj Lj., Kuštera S. 325 Petogodišnji uspjeh perkutane transluminalne angioplastike na aterijama donjih ekstremi­ teta u bolesnika sa šecernom bolesti Five-year experience with percutaneous transluminal angioplasty of lower extremity arte­ries in patients witl} diabetes mellitus (orig. sci. paper) Maškovic J., Simunic S., Boschi S., Cabj Lj. 333 Aneurysmal bone cyst of the vertebra -diagnostic aspects of the CT scan and selective spinal angiogram (case report) Hlaca M., Rudež V. 343 Klinicko ispitivanje Joheksola 140 u kompjuteriziranoj tomografiji The clinical examination of lohexol 140 in computed tomography (orig. sci. paper) Kovacevic D., Lovrencic M., Marotti M. 349 Osteoektazije sa hiperfosfatazijom -prikaz slu. caja Osteoectasia with hyperphosphatasia (case report) Mihailovic T., Mogic M., Komar P., Panic l. 355 UZ i CT -US and CT Ultrazvukom vodena perkutana pijelonefrostoma Ultrasonographically guided percutaneous nephrostomy (orig. sci. paper) Drinkovic l., Kos N., Odak D., Vidakovic Z. 361 Rezolucija intraoperativnih ultrazvucnih sondi Resolution of intraoperative ultrasonic probes (case report) Boko H., Drinkovic l., Kos N., Vidakovic Z. 365 Dinamicka kompjuterizovana tomografija kavernoznog hemangioma jetre Dynamic computed tomography of liver cavernous hemangioma (profess. paper) Drndarski B., Radojkovic S., Perovic M., Nacij G. 368 Nuklearna medicina -Nuclear medicine Vrijednost scintigrafskih metoda u otkrivanju metastaza karcinoma štitnjace An evalution of scintigraphic techniques used in the detection of thyroid cancer metastases (orig. sci. paper) _ _ Dodig D., Pavlinovic Z., Latkovic l., Buchberger-Horvat K., Krpan N., Simonovic l., Radetic M. lnferoposterior myocardial wall defects using SPECT thallium-201 scintigraphy -Artifacts or coronary artery disease (orig. sci. paper) Pavlovic S., Henze E., Clausen M., Adam W. E., Kress P. 377 Procena Sn-koloida i fitata obeleženih 99mTc u emisionoj kompjuterizovanoj tomografiji jetre The evaluation of Sn-colloid and phytate labelled with 99mTc in single photon emission computed tomography of the liver (profess. paper) Jankovi<': z., Odavic M., Spaic R. 381 Dijagnosticki znacaj fokalnog nakupljanja 99mTc-metilen difosfonata (MDP) u bubrezima u toku scintigrafije skeleta Diagnostic value of focal accumulation of 99mTc-methylene diphosphonate (MDP) in the kidneys during bone scintigraphy (case report) Poropat M., Dodig D. 385 Eksperimentalna onkologija -Experimental oncology lodipamide labelling with radioactive 131 1 (orig. sci. paper) Huljev D. 389 Pokusno istraživanje biološke raspodjele 99Tcm -HIDA u štakora sa induciranom holestazom A pilot study of the biodistribution of 9Tcm-HIDA in rats with induced cholestasis (orig. sci. pape.r) Colak M., Kušter Z. 393 The distribution of mercury in the organ's and tissues of Mytilus galloprovincialis Lam. (orig. sci. paper) Huljev D. 399 The loss of zine, cobalt, manganese, ruthenium and ceri um during the thermal decomposi­tion of biological material (orig. sci. paper) Huljev D., Huljev B., Rajkovic-Huljev Z. 403 Zaštita od zracenja -Radiation protection Ozracivanje bolesnika u radiodijagnostici lrradiation of the patients in radiodiagnostic procedures (orig. sci. paper) Ledi<': S., Stajkovic P., Lukac S. 407 Radiofizika -Radiophysics Merjenje anticrossover efekta ortokromatskih rentgenskih filmov z zeleno svetlobnim si­stemom folija -film Measurement of the anticrossover effect of orthochromatic X-ray films in a green light screen -film system (orig. sci. paper) Miklavcic L. Varia Saopštenje Communication 423 KLINICKA BOLNICA »DR O. NOVOSEL« ZAGREB ZAVOD ZA RADIOLOGIJU TEHNIKA PREGLEDA JEDNJAKA METODOM HLADNOG KONTRASTA EXAMINATION OF THE ESOPHAGUS BY COLO BARIUM SUSPENSION TECHNIQUE Dolencic P., Vidakovic Z., Brajša M., Januš D. Abstract -The esophagus cooled with the dense Ba sulphate was examined to presen! the medi um and distal third of its mucosa. Forty-six elderly and old patients were examined using this method. The effect of temperature on the smooth musculature of the esophagus was considered. The contrast medi um cooled to approximately 4 °c causes hypotension of the smooth esophageal muscles. This, together with the high-density Ba sulphate, renders mucosa and pathological narrowing of the esophagus and esophagogastric region clearly visible. UDC: 616.329-073.755.4 Key words: esophagus-radiography, contrast media Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 317-319, 1988 Uvod -Ova metoda se upotrebljava kod pre­gleda jednjaka tehnikom duplog kontrasta. Ko­risti se djelovanje hladne tekucine na muskula­turu jednjaka. Hladna tekucina smanjuje pri­marnu peristaltiku jednjaka i uvjetuje proširenje srednje i distalne trecine jednjaka, te ezofagoga­ ,stricne regije. Djelovanje hladnoce nije u putpu­nosti razjašnjeno. Temperatura djeluje miogeno i neurogeno na glatku muskulaturu jednjaka, a poprecno prugasta muskulatura je imuna na to djelovanje (3). Cervikalni dio jednjaka je zbog toga neosjetljiv na djelovanje hladnoce 01, 2, 3). Postignuta hipotonija srednje i distalne trecine jednjaka uz primjenu barijevog sulfata visoke gustoce i zrak koji bolesnik guta zajed no sa kon­trastom daju optimalni prikaz sluznice. Optimalni prikaz sluznice omogucuje otkrivanje malih, tek pocetnih patoloških promjena. Metodu rutinski upotrebljavamo kod svih ciljanih pregleda jed­njaka. Metoda je pogodna za pregled jednjaka u starijih bolesnika ili u onih bolesnika kod kojih je kontraindicirano davanje spazmolitika (2). Materija! i metoda rada -Ovom metodom pregledali smo 46 bolesnika srednje i starije dobi, koji su imali disfagicne smetnje i kod kojih je klinicki postavljena indikacija za pregled jed­njaka. Kontrolnu skupinu od 46 bolesnika pre­gledali smo samo barijevim sulfatom visoke gus­toce bez prethodnog hladenja. Na cašu gustog barijevog sulfata (150 ccm) stavljaju se 2-3 kockice leda. Miješanjem se led otopi, a kontrast se ohladi na cca 4 °c. (2, 3) Negativni kontrast dobijemo ili da bolesnik brzo guta kontrast ili prethodno dajemo bolesniku šumeci prašak sa malo vode (4). Za pregled smo upotrebljavali Visobar Pliva i šumeci prašak Vi­sogas Pliva. Pregled pocinje u stojecem po­ložaju, a nastavlja se u ležecem položaju na trbuhu i ledima. Pregled se obavlja pod kontro­lom oka i po potrebi ucine se ciljane snimke. Rezultati-Dobar prikaz sluznickog reljefa uz dobru hipotoniju srednje i distalne trecine jedn­jaka dobili smo u 39 bolesnika, a slabiji prikaz i slabiju hipotoniju u 7 bolesnika (tabela 1). Kod kontrolne skupine dobar prikaz dobili smo u 17 bolesnika, a slabiji prikaz bez hipotonije u 29 bolesnika (tabela 2). Ovom metodom prikazali smo 5 malignih tu mora jednjaka (slika 1 ), 2 beni­gna tumora jednjaka, 14 peptickih upala sluz­nice (slika 2), a kod 2 slucaja ulceraciju na jed­njaku (slika 3). Prikazali smo ovom metodom i male hijatalne hernije. Broj bolesnika Dobar prikaz Loš prikaz Number of patients Clearly visible Poorly visible 46 39 (85%) 7 (15%) Tabela 1 -Pregled jednjaka hladnim kontrastom Table 1 -Examination of the esophagus with cold contrast medium Broj bolesnika Dobar prikaz Loš prikaz Number of patients Clearly visible Poorly visible 17 (37%) 29 (63%) Tabela 2 -Pregled jednjaka bez hladenja kontrasta Table 2 -Examination of the esophagus -contrast medium not cooled Slika 2 -Optimalno proširenje distalne trecine jed­njaka hladnim kontrastom. Dobar prikaz upalno primi­jenjene sluznice sa vidljivim erozijama. Fig. 2-Optimal distention achieved with iced barium. Reflux esophagitis with erosions of mucosal folds. Slika 1 -Rak distalne trecine jednjaka. Optimalno Slika 3 -Ulcus distalne trecine jednjaka usljed pep­proširenje jednjaka hladnim kontrastom uvjetuje dobar ticke upale. Proširenje distalne trecine uz dobar prikaz prikaz patoloških promjena. sluznice hladnim kontrastom. Fig. 1 -Cancer of the lower esophagus. Optimal dis­Fig. 3-Ulcer of the lower esophagus. Optimal disten­tention achieved with iced barium makes the patholo­tion of the lower esophagus achieved with iced bari um gical changes cleary visible. makes pathological changes clearly visible. Dolencic P. et al.: Tehnika pregleda jednjaka metodam hladnog kontrasta Diskusija -Metoda je indicirana narocito za prikaz distalne trecine jednjaka i ezofagogas­tricne regije. Ovom metodom se optimalno može prikazati pepticka upala sluznice, strikture dis­talne trecine jednjaka, hijatalne hernije i donji ezofagealni prsten. Metodom se diferenciraju organska suženja od spasticnih promjena, dife­renciraju se upalni procesi, erozije i ulkusi od malignih procesa i egzulceracija. Hipotonija se može postici i davanjem spazmolitika. Kod teš­kih bolesnika kod kojih je kontraindicirano da­vanje spazmolitika ovo je metoda izbora, što je vidljivo iz rezultata kontrolne skupine, gdje je pregled uci njen bez hlad nog kontrasta i spazmo­litika. Zakljucak -Iz naših rezultata vidljivo je da je metoda pregleda jednjaka hladnim kontrastom metoda izbora za dijagnostiku srednje i distalne trecine jednjaka, kao i za dijagnostiku ezofago­gastricne regije. Bolji prikaz sluznice, a tirne i mogucnost bolje analize postiže se hipotonijom, koju u ovom slucaju uvjetuje hladni kontrast. Sažetak Za prikaz sluznice srednje i distalne trecine jednjaka koristili smo metodu pregleda jednjaka hladnim gustim barijevim sulfatom. Ovom metodam pregledali smo 46 bolesnika srednje i starije životne dobi. Koristili smo djelovanje temperature na glatku muskulaturu jed­njaka. Ohladeni kontrast na cca 4 °c uvjetuje hipoto­niju glatke muskulature jednjaka što uz upotrebu bari­jevog sulfata visoke gustoce omogucuje dobar prikaz sluznice i prikaz suženja distalne trecine jednjaka i ezofagogastricne regije. Li teratura 1. Dodds W. J.: Current Concepts of esophageal mo­tor function: Clinical implications for Radiology. AJR 128:549-561, 1977. 2. Ott D. J. , Gelfand D. W., Alexander H., Yu Men Chen: Cold Barium Suspension in the Clinical Evalua­tion of the Esophagus. Gastrointestinal Radiol. 9: 193-196, 1984. 3. Ott D. J., Kelly R. J., Gelfand D. W.: Radiographic Effects of Cold Barium Suspensions on Esophageal Motillity. Radiology 140:830-833, 1981. 4. Douglas M., Cassel, Malcolm F. , Anderson, Frank F.: Double Contrast Esophagograms. Radiology 139:739-741, 1981. Adresa autora: Prim. dr Petar Dolencic, Klinicka bol­nica »Dr Ozren Novosel«, Zavod za radiologiju, Zajceva 19, 41000 Zagreb Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka @r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmolaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bezbolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, i flebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. X 50 ml) Hexabrix .boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix ·inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. x 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) i) FABEG BykGulden 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutika Beograd Kosovska 17 M Zagreb, Savska cesta 41M Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 ZAVOD ZA RADIOLOGIJU KBC »FIRULE« SPLIT PERKUTANA DRENAŽA »DOUBLE-PIGTAIL« PROTEZOM U BOLESNIKA S OPSTRUKCIJOM URETERA PROUZROKOVANOM GINEKOLOŠKIM MALIGNIM TUMORIMA PERCUTANEOUS DRAINAGE WITH »DOUBLE-PIGTAIL« PROSTHESIS IN PATIENTS WITH OBSTRUCTION OF THE URETER DUE TO MALIGNANT GYNECOLOGICAL TUMOR Maškovic J., Cambj Lj., Boschi S., Kuštera S. Abstract -In this article the authors describe their experiences with percutaneous anterograde drainage by application of ureteral prosthesis in patients with ureteral obstruction caused by malignant gynecological tumors. For drainage the »double-pigtail« prosthesis was used. The curves at the ends of the prosthesis prevent cranial or caudal migration, and minimize irritation of the trigonum mucous membrane in the vesica urinaria. This method is an alternative to surgery. UDC: 616.617-007.272-089.28 Key words: ureteral obstruction, drainage-methods Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 321-324, 1988 Uvod -Unutrašnja ureteralna proteza uglav­nom je prihvacena kao metoda izbora u terapiji ureteralne opstrukcije razlicite etiologije. Zims­kind (1) prvi primjenjuje neoperacijsku drenažu kod opstrukcije gornjeg urinarnog trakta. Za ovakve drenaže upotrebljava proteze od sili­konske gume i postavlja ih cistoskopski. lsto­vremeno nekoliko drugih autora opisuje svoja iskustva s upotrebom razlicitih proteza i metoda (2-5). Mardis (3) kao protezu upotrebljava an­giografski pigtail kateter. Zavijeni kraj ove pro­teze postavljao je u pijelon ili kranijalnu skupinu cašica kao kotvu koja je prevenirala dislokaciju i migraciju proteze, dok je ravni kraj postavljao u mokracni mjehur. Chamacho (6) opisuje slucaj inkontinencije u bolesnika tretiranih ovom pro­tezom. U tog bolesnika pri mikciji došlo je do ulaska distalnog ravanog kraja proteze u uretru što je uzrokovalo inkontinenciju. Gibbona (2) uvodi protezu s postranicnim zavojima na oba kraja i na taj nacin prevenira migraciju proteze kranijalno i ekspulziju kaudalno. Zavijeni distalni kraj prijeci ulazak proteze u uretru za vrijeme mikcije i ne iritira mukozu trigonuma mokracnog mjehura, što inace izaziva dizuricke smetnje. Mclean (7) i Mardis (8) postavljaju »double-pig­tail« proteze nekoliko dana nakon postavljanja perkutane nefrostome i to iz razloga što ranije postavljeni nefrostomski pigtail kateter osigu­rava drenažni trakt za postavljanje proteze. Prikaz bolesnika -Bolesnica J. F., 73 godine, operirana je prije godinu dana od malignog tera­toma lijevog ovarija. Izvršeno je supravaginalno odstranjenje uterusa i adneksa. Odstrani se maksimalno moguci dio stijenke ciste koja je srasla sa strukturama Duglasa. Kod postopera­cijske l. V. U. ustanovi se suženje desnog uretera u pelvickom dijelu s izraženom konsekutivnom hidronefrozom. šest mjeseci nakon operacije javlja se recidiv. Ordinira se polikemoterapija i TCT. Kod zadnje hospitalizacije bolesnica se javlja u anuriji. Tumor je znatno veci i zauzima citavu malu zdjelicu. Anterogradna pijelografija pokazuje kompresiju u podrucju distalne trecine desnog uretera s pratecom dilatacijom proksi­malnih dijelova uretera i kanalnog sustava. Žicom vodiljom nije se uspjelo prijeci mjesto stenoze, te se postavi perkutana nefrostoma. U drugom aktu napravi se kemoembollizacija obje unutarnje ilijakalne arterije distalnije od mjesta izlazišta gornjih glutealnih arterija. U arterije je direktno aplicirano 50 mg cisplatinola i izvrši embolizacija cesticama marbagelana. U boles­nice se nastavi terapijom TCT i polikemoterapi­jom. Sedam dana nakon embolizacije pri- Maškovic J. et al.: Perkutana drenaža »Double-pigtail« protezam u bolesnika s opstrukcijom uretera prouzrokovanom ginekološkim malignim tumorima mjeceno je neznatno smanjenje tumorozne mase. Kod ponovljenog postupka kateterizacije lijevog uretera žicom vodiljom prede se mjesto stenoze, koje se nakon toga dilatira koaksijalnim dilatatorima. Ovi se dilatatori inace upotreblja­vaju za postavljanje bilijarne endoproteze. Kroz široki dilatator preko žice vodilje postavi se »double-pigtail« ureteralna proteza. Perkutana nefrostoma se klema, a sedam dana nakon pos­tavljanja stenta napravi se kontrolna l. V. U. Stent uredno drenira kontrastni urin i odstrani se per­kutane nefrostoma. šest mjeseci nakon inter­vencije nema znakova uremije, a na kontrolnoj l. V. U. vidi se da postavljeni stent uredno drenira kontrast. Bolesnica D. K., 65 godina, operirana je pred 12 godina zgog karcinoma cerviksa i odstranjen je uterus. Prije tri godine otkriven je karcinom vagine III B stadija koji je infiltrirao rektum i malu zdjelicu. Provede se terapija TCT u radikalnoj dozi na parametrije i parakolpije i aplicira se radioaktivni cezij na fornikse vagine u dozi od 5 000 cGy na udaljenosti od 5 mm od površine aplikatora. Nakon provedene terapije vaginalni nalaz je uredan. Tri mjeseca nakon terapije na kontrolnoj I.V.U. ustanovi se afunkcija lijevog bubrega. Prije šest mjeseci javlja se recidiv va­ginalno desno te se provodi polikemoterapija. Sada se bolesnica hospitalizira zbog ponovne progresije bolesti. Vagina je obliterirana, boles­nica je anuricna i postoje smetnje defekacije. Napravi se anus praeter. Kod anterogradne pie­lografije vidi se kompresija u visini distalne trecine desnog uretera s izraženom konsekutiv­nom dilatacijom proksimalnih djelova uretera i kanalnog sustava. Žicom vodiljom prijede se mjesto stenoze i nakon dilatacije stenoziranog podrucja preko žice vodilje postavi se »double pigatil« ureteralna proteza. Perkutana nefro­stoma se klema, a sedam dana nakon postav­ljanja stenta napravi se kontrolna l. V. U. Stent uredno drenira kontrastni urin i odstrani se per­kutana nefrostoma. cetiri mjeseca nakon inter­vencije nema znakova uremije, a na kontrolnoj l. V. U. vidi se da postavljeni stent uredno drenira kontrastni urin (slika 1 ). Rasprava -Vrijednost ureteralne proteze i unutrašnje drenaže danas je opcenito pri­hvacena (6, 9, 1 O). Singh (11) komparirajuci per­kutanu ureteralnu drenažu s ostalim metodama ureteralne drenaže navodi da je mortalitet i mor­biditet kod »double-pitail« proteze znatno manji nego li je to kod konvencionalnih nefrostoma. Ureteralni se stent može primjeniti u tri sku­pine bolesnika, i to: bolesnike s kompleksnim benignim ureteralnim opstrukcijama, bolesnike Slika 1 -IVU cetiri mjeseca nakan postavljanja pro­teze: desni bubreg uredno luci kontrast, a postavljena proteza uredno drenira kontrastni urin u mokracni mjehur. Fig. 1 -IVU four months after application of the pros­thesis. The right kidney excretes normally; contrast urine passes through the prothesis into the vesica urinaria. s relativno jednostavnim opstrukcijama udruže­nim s visokim operacijskim rizikom i bolesnike s ureteralnim opstrukcijama uzrokovanim prore­dijentnim malignim bolestima, kao što je to bio slucaj u obje naše bolesnice. Od kompleksnih benignih stenoza, opstruk­cije uzrokovane eksternom ili internom fibrozom, osobito u slucajevima neuspijelog operacijskog zahvata, jesu najcešca indikacija za postavljanje ureteralnog stenta. Mardis (8) opisuje nekoliko slucajeva spontanog zatvaranja ureteralnih fis­tula nakon postavljanja proteze. Mclean (7) opi­suje uspješnu primjenu kratkog ureteralnog »double-pigtail« stenta kod definitivnog rješa­vanja ureterointerstinalnih striktura u bolesnika s vanjskim izvodom. Za razliku od kirurških rein­tervencija, koje u ovakvih bolesnika imaju visoki morbiditet, postavljanje proteze praceno je nis­kim morbiditetom. U pojednim slucajevima stent se može posta­viti i kod relativno jednostavnih opstrukcija, kao što su to konkrementi ili kratke stenoze. Uglav­nom se radi o bolesnicima kod kojih uz benignu ureteralnu stenozu postoji i druga bolest kao što je to kardiopulmonalna insuficijencija koja bitno povecava operacijski rizik. U takovih bolesnika stent može biti postavljen kao privremeno ri­ješenje dok se ne riješi konkomitentna bolest, ili pak kao definitivno riješenje s dobrim rezulta­tima drenaže. Slika 2 -a) Preko žice vodilje u mjehur je postavljen tanki dilatator, b) preko kojeg se uvodi široki dilatator kroz kojeg se postavlja proteza. c) Nakan postavljanja »double-pigtail« proteze perkutana nefrostoma je zadržana kroz sedam dana. Fig. 2 -a) Using a guide, a thin dilatator is applied in the vesica urinaria. b) Over this thin dilatator a large dilatator is introduced through which a prosthesis is applied. c) After »double-pigtail« drainage is established, percuta­neous nephrostomy is maintained tor seven days. Bolesnici s ureteralnim opstrukcijama uzro­kovanim napredujucim malignim tumorima po­drucja male zdjelice predstavljaju znacajan pro­blem u urologiji. U ovakvih bolesnika nefrostome ili ureterostome predstavljaju standardne palija­tivne drenaže (12). Hepperlan (13) navodi da se postavljanjem ureteralnog stenta, u ovakvih bo­lesnika, mogu postici dobri palijativni rezultati. Pomocu postavljenog ureteralnog stenta, nakon uspostavljene drenaže i normalizacije funkcije bubrega, može se dobiti na vremenu za terapiju osnovne bolesti. Za razliku od operacijskih pali­jativnih zahvata, postavljanje ureteralnog stenta zahtijeva bitno kracu hospitalizaciju. Kod perkutanih unutrašnjih ureteralnih dre­naža uglavnom se upotrebljavaju originalni bol­nicki »double-pigtail« stentovi koji mogu biti na­pravljeni od polietilena, poliuretana ili silikona. Polietilen je relativno tvrd materija! koji iritira sluznicu mokracnog mjehura. Dužim zadržava­njem u urinu dolazi do depolimerizacije polieti­lena što ove stentove cini krhkim i lako lomljivim. Poliuretanski stentovi imaju karakteristiku ranih inkrustacija. Silikonske proteze imaju najbolju biokompatibilnost, a ujedno su najfleksibilniji i najudobniji za bolesnika i iz toga su razloga u najširoj primjeni (14). U pojedinim slucajevima anterogradno pos­tavljanje stenta je otežano uslijed presavijanja stenta i žice vodilje kod prolaza kroz duge ste­ noze visokog stupnja (15). Marcado (16) i Drugy (17) u tu svrhu upotrebljavaju koaksijalne sheath sisteme. U naših bolesnika u tu svrhu poslužili smo se koaksijalnim dilatatorima koje inace upo­trebljavamo kod Lunderquistove tehnike pos­tavljanja proteza za bilijarnu drenažu. Nakon što je žica vodilja postavljena kroz stenozu u mo­kracni mjehur preko žice vodilje uvodili smo tanki dilatator sve do u mokracni mjehur (slika 2 ab). Preko tankog dilatatora uvodili smo široki dilatator kroz kojeg inace može proci stent. Ši­roki dilatator postavljali smo distalno od stenoze. Nakon toga izvlacimo tanki dilatator i preko žice vodil je, kroz široki dilatator, uvodimo stent potis­kujuci ga tankim dilatatorom. Prednost ovih dila­tatora jest u torne što imaju formira.ne ušiljene vrhove i lagano prolaze kroz stenozu. Nakon što je stent postavljen odstranujemo široki dilatator. U naše prve bolesnice pri prvom pokušaju nismo uspijeli žicom vodiljom prijeci stenozirano mjesto, tako da smo se u prvom aktu zadovoljili postavljeiljem perkutane nefrostome. Nakon iz­vršene kemoembolizacije tu mora došlo je do di­jelomicnog smanjenja tumora te smo u drugom aktu uspijeli žicom vodiljom prijeci mjesto ste­_ noze a nakon dilatacije i postaviti ureteralni stent. U obje bolesnice nakon postavljenog stenta sedam dana zadržavali smo i perkutanu nefrostomu (slika 2 c) koju smo klemali kako bi se uvjerili u uredno funcioniranje stenta i nakon toga je izvlacili. MaškoviC J. et al.: Perkutana drenaža »Double-pigtail« protezam u bolesnika s opstrukcijom uretera prouzrokovanom ginekološkim malignim tumorima Zakljucak -Anterogradno perkutano pos­tavljanje »double-pigtail« ureteralnog stenta predstavlja korisnu metodu u terapiji supravezi­kalnih opstrukcija uzrokovanih napreduju6im benignim i malignim opstrukcijama. Postavljanje stenta je lagano i brzo. Za razliku od operacijskih nefrostoma mortalitet i morbiditet su niski a hos­pitalizacija je kraca. U slucajevima dugih ste­noza visokog stupnja, kada je postavljanje stenta otežano od pomo6i su koaksijalni sheath sistemi ili koaksijalni dilatatori kakve smo i mi upotreb­ljavali u naših bolesnica. Smatramo da konven­cionalna nefrostoma može biti upotrebljena samo u bolesnika gdje ona predstavlja dio defini­tivnog operacijskog zahvata i u bolesnika kod kojih nije uspijelo perkutano postavljanje stenta. Sažetak U referatu autori prikazuju svoja prva iskustva s per­kutanim, anterogradnim, postavljanjem ureteralne pro­teze u bolesnica s opstrukcijom uretera uzrokovane ginekološki malignim tumorima. Za drenažu smo upo­trebljavali »double-pigteil« proteze. Zavoji na kraje­vima proteze preveniraju njezinu migraciju prema kra­nijalno ili kaudalno, te smanjuju iritaciju mu koze trigo­numa mokracnog mjehura. U mnogih bolesnika s ureteralnim opstrukcijama ova metoda predstavlja al­ternativu operacijskem korektivnem zahvatu. Li teratura 1. Zimskind P. D., Fetter T. R., Wilkerson. J. L., Glini­ca! use of long-term indwelling Silicone rubber urete­ral splints inserted cystoscopically. J Urol 97: 840, 1967. 2. Gibbons R. P., Gorrea R. J. Jr., Gummings K. B., Mason J.T.: Experience with indwelling ureteral stent catheters. J Urol 115: 22, 1976. 3. Mardis H. K.: Self-retaining stent in termed »ideal«. Glinica! Trends Urol 5: 1, 1977. 4. Orikasa S., Tsuji l., Siba T., Ohashi N.: A new technique for transuretheral insertion of Silicone rub­ber tube into an opstructed ureter. J Urol 11 O: 184, 1973. 5. Schneider R. E., De Pauw A. P., Montie J. E., Thompson l.: Problems associated with Gibbons ure­teral catheter. Urology 8: 243, 1976. 6. Gamacho M. F., Bondhus M., Pereires R., Politano V. A., Garrion H.: Double-ended pigtail ureteral stent: useful modification to single and ureteral stent. Uro­logy 13: 516, 1979. 7. Mclean G. K., Gordon R. D., Ring E. J.: lnterven­tional uroradiology-Ureteral endoprostheses. Iz Ring E. J., Mclean G. K.: lnterventional radiology: principles and techniques. Little, Brown and company, Boston, 1981, str. 389. 8. Mardis H. K., Hepperlen T. W., Kammandel H.: Double pigtail ureteral stent. Urology 14: 23, 1979. 9. Smith A. D., Hekmat K.: Retrival of Gibbons urete­ral stent under fluoroscopic control. J Urol 121: 133, 1979. 1 O. Finney R. P.: Experience with new double-J ure­teral stent: useful modification to single-ended ureteral stent. J Urol 120: 687, 1978. 11. Singh B., Kirn H., Ware S. H.: Stent versus ne­phrostomy: is there a choice. J Urol 121: 268, 1979. 12. Holeden S., McPhee M., Grabstald H.: The ratio­nale of urinary diversion in cancer patients. J Urol 121: 19, 1979. 13. Hepperlan T. W., Mardis H. K., Kammandel H.: The pigtail ureteral stent in the cancer patient. J Urol 121: 17, 1979. 14. Smith A. D.: Percutaneous ureteral surgery and stenting. Urology 23: 37, 1984. 15. Pingoud E. G., Bagley D. H., Zaman A. K., Glancy K. E., Pais O. S. Percutaneous antegrade bilateral ure­teral dilatation and stent placement for interna! drai­nage. Radiology 134: 780, 1980. 16. Mercado S., Hawikins J., Herrera M. A., Garidi J. G., Hawkins l. F.: Simplifid method of introducing dou­ble-J stent catheters using a coaxial sheath system. AJR 145: 1271, 1985. 17. Druy E. M.: A dilating introducer-sheath for the antegrade insertion of ureteral steants. AJR 145: 1247, 1985. Adresa autora: Prim dr sci Josip Maškovic, KBG »Firule« Split, Zavod za radiologiju, Spinciceva 1, 58 000 Split KBC »FIRULE« SPLIT ZAVOD ZA RADIOLOGIJU TRANSKATETERSKA EMBOLIZACIJA HIPOGASTRICNIH ARTERIJA KOD GINEKOLOŠKIH HIPERVASKULARIZIRANIH EKSPANZIVNIH PROCESA TRANSCATHETER EMBOLIZATION OF HYPOGASTRIC ARTERIES IN GYNECOLOGICAL HYPERVASCULARIZED EXPANSIVE PROCCESSES Maškovic J., Boschi S., Cambj. Lj., Kuštera S. Abstract-Transcatheter embolization of the hypogastric artery in four temale patients with expansive process in the minor pelvis was performed. In two of the patients hypervascularized sarcoma of the uterus was found. In one patients a malignant teratoma of the uterus and in another an inflammed tumor of the left uterine adnexa were found. Hemostasis of the nutrient arteries in the patients with hypervascularized sarcoma was successful. Also, necrosis of the tumor was found. In the patient with malignant teratoma the tumor mass was diminished after chemoembolization. In the patient with hypervascular inflammed tumor of the uterine adnexa devascularization was performed by emboliza­tion which rendered surgery easier and shorter. In all patients the embolization material used was Marbagelan, and in one patient the Gianturco coils were used along with Marbagelan. There were no complications. UDC: 616.137.2-005.7-089 Key words: hypogastric arteries, embolization, therapeutic Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 325-331, 1988 Uvod -Prvu uspješnu transkatetersku embo­lizaciju hipogastricne arterije (u daljnjem tekstu TEHA) u bolesnika s hemoragijom uzrokovanom traumom zdjelice opisuju Ring i suradnici 1973. godine (1). U Jugoslaviji prva iskustva s TEHA u bolesnika s malignim procesima mokracnog mjehura iznose Radojkovic (2) i Jakovac (3) 1981. godine. U literaturi su objavljeni uspjesi ove terapijske metode u kontroli krvarenja kod ginekoloških malignoma (4-6), menorhargije (7), postoperativnih vaginalnih krvarenja (8-1 O), trauma (1, 11) kao i u terapiji postabortalnih krva­renja (12). Premda je u prvim godi nama primjena TEHA smatrana posljednjom terapijskom meto­dom rezerviranom za bolesnice opceg lošeg stanja u terminalnom stadiju maligne bolesti, re­zultati i stecena iskustva tijekom godi na dovode ovu metodu na pravo terapijsko mjesto te ona predstavlja alternativu kirurškoj intervenciji (13). U ovom clanku prikazujemo naša iskustva sa TEHA kod ginekoloških hipervaskulariziranih procesa. U svih naših bolesnica postignut je zi'­dovoljavajuci terapijski efekt. Materija! i metoda -Bolesnice prikazane u ovom clanku lijecene su na Ginekološkoj klinici KBC »Firule« u Splitu. U dvije bolesnice radilo se o hipervaskulariziranom leiomiosarkomu ute­ rusa. Ujed ne bolesnice patološki supstrat bio je maligni teratom ovarija, a u druge hipervaskula­rizirani konglomeratni upalni tumor adneksa. Kod dijagnosticke angiografije i TEHA koristili smo se Seldingerovom tehnikom punktirajuci femoralnu arteriju. Za kateterizaciju smo upo­trebljavali tvornicki oblikovane polietilenske ka­tetere, i to multipurpose, hipogastricni i Simmons II promjera F7, ovisno o kateterizaciji ipsi ili kontralateralne hipogastricne arterije. Isti kateter korišten je za dijagnosticku angiografiju i TEHA. U svih bolesnica kao embolizacijski materija! korištene su cestice marbagelana velicine 2 X 2 X 1 O cm, koje su pojedinacno tuberkulin­skom štrcaljkom potiskivane u arteriju. U jedne bolesnice uz marbagelan korištene su i Giantur­cove spirale. U bolesnice s malignim teratomom, kod koje je izvršena kemoembolizacija, direktno u hipogastricnu arteriju, neposredno pri je embo­lizacije, aplicirano je 50 mg cistplatinola. Postu­pak embolizacije pracen je diaskopski i kontroli­ran postembolizacijskom angiografijom. Rezultati -Na tabeli 1 prikazani su klinicki rezultati TEHA u naših bolesnica. Kod dvije bo­lesnice embolizacija je provedena u cilju terapije vaginalnog krvarenja. Ujed ne bolesnice embo­lizacijom hipervaskulariziranog konglomerat- Maškovic J. et al.: Transkateterska embolizacija hipogastricnih arterija kod ginekoloških hipervaskulariziranih ekspanzivnih procesa Broj No Godine starosti Age Lokalizacija tumora Tumor site Ranija terapija Therapy before embolization Embolizirane arterije i embolizacijski materija! Embolized arteries and embolization material Komentar Comments adneksa 1. o. p. Lijeva unutarnja ilijakalna Nakan embolizacije operacijski lijeva arterija -Marbagelan odstanjen tumor i izvršena rekon­ strukcija kolona. 53 mjeseca 1. 37 Left uterus 1. o.p. Left Interna! lliac nakon embolizacije nema smetnji. After embolization the tumor was adnexa Artery -Marbagelan removed and the reconstrucion of the colon was completed. Fifty three months after embolizatiori no problems appeared Uterus 1. o.p. Obe unutarnje ilijakalne lncizija tumora, te CT, polikemoterapija. leiomyo­ arterije -Marbagelan l Nakan 18 mjeseci recidiv tumora i 2. 51 sarcoma leiomyo­ 1. o.p. Gianturcove spirale Both interna! iliac arteries metastaze u plucima lncision of tumor, TCT, polychemo- sarcoma -Marbagelan and Gianturco therapy. After 18 months tumor reap- of uterus Coils peared with metastases in the lung Uterus 1. o.p. Lijeva unutarnja ilijakalna lncizija tumora, TCT, polikemoterapija. leiomyo­ arterija -Marbagelan 11 mjeseci nakan embolizacije bolesnica sarcoma se dobro osjeCa. Nema znakova meta promjena. leiomyo­ 1. o.p. Left interna! iliac artery lncision of tumor, TCT, polychemo- sarcoma -Marbagelan therapy. Eleven months after emboli- of uterus zation patient felt good. No signs of metastasis change. Lijevi ovari 1. o. p. Obje unutarnje ilijakalne Nakan kemoembolizacije postavljena je Teratoma 2. TCT arterije -Marbagelan. unutarnja drenaža lijevog bubrega. TCT, malignum 3. Polikemo­ lntraarterijalno aplicirano polikemoterapija. 9 mjeseci nakon inter- terapija 50 mg cistplatinola vencije bolesnica se dobro osjeca. Malignant 1. o.p. Both interna! iliac artery After chemoembolization an interna! teratoma 2. TCT -Marbagelan, 50 mg Cys- drainage was put in left kidney. TCT. of the left 3. Polychemo­ platino! lntraarterially lnjected Polychemotherapy. Nine months later ovary therapy patient showed no adverse affects. Tabela 1 -Klinicki podaci Table 1 -Clinical data 3. 4. Slika 1 -a) Selektivna angiografija lijeve hipogastricne arterije: U maloj zdjelici s lijeve strane vidi se ovalna, oštro ogranicena tvorba velicine 15 X 1 O cm unutar koje se razabiru brojne proširene i tortuozne arterije. b) Postembolizacijska angiografija: nakon embolizacije arterije cesticama marbagelana nema znakova vaskula­ rizacije tumorozne tvorbe. Fig. 1 -a) Selective angiography of the left hypogastric artery: In minor pelvis we can see on the left side a spherical sharply delineated formation, 15 X 10 cm, in which there are many wide and tortuous arteries. b) Post-embolization angiography: After embolization of the artery with Marbagelan there was no vascularisation of the tumorous formation. nog upal nog tu mora željelo se smanjiti interope­1. Bolesnica V. š., stara 37 godi na, operirana je racijsko krvarenje i na taj nacin olakšati i skratiti u drugoj ustanovi radi tumora lijevih adneksa. operacijski zahvat. U bolesnice s malignim tera­Naden je tumor u bloku s lijevim adneksima, tomom cilj kemoembolizacije bio je smanjiti vo­sigmom a u kojeg su ukomponirani omentum i lumen tumora kako bi se mogla postaviti unu­kolon descendens. Radikalna operacija nije bila trašnja drenaža kanalnog sustava lijevog bu­moguca, napravi se bipolarni anus praeter natu­brega. ralis. Patohistološkim pregledom uzetog materi- MaškoviC J. et al: Transkateterska embolizacija hipogastricnih arterija kod ginekoloških hipervaskulariziranih ekspanzivnih procesa jala nisu se dokazali znakovi maligniteta. Boles­nica je još tri puta hospitalizirana u istoj ustanovi radi ispitivanja osnovne bolesti i otkrivanja even­tualnih metastaza. U posljednje vrijeme primi­jecen je skok sedimentacije eritrocita i iznosi 105/148. Radi daljnjeg ispitivanja premještena je u našu ustanovu. Kod IVU u maloj zdjelici vidi se tumor intenziteta mekih cesti koji zauzima gotovo citavu malu zdjelicu i komprimira mjehur i oba uretera. Oba su kanalna sustava ektaticna. Kod irigografije nema znakova maligniteta na kolonu. U dva navrata napr9vi se pervaginalna punkcija tu mora. Pri punkciji tumor obilno krvari, medutim, cito_loški nalaz u smislu maligniteta jest negativan. Nema ni znakova udaljenih meta­staza. Kod angiografije prikaže se lijevo eks­panzivna oštro ogranicena tvorba velicine 15 X 1 O cm prožeta širokim tortuoznim žiljem, koje je iskljucivo opskrbljeno preko ogranaka lijeve hipogastricne arterije (slika 1 a). Radi pre­vencije interoperacijskog krvarenja izvrši se TEHA distalno od izlazišta lijeve gornje glutealne arterije. Na postembolizacijskoj angiografiji nema znakova vaskularizacije ekspanzivne tvorbe (slika 1 b). Tri dana nakon TEHA izvrši se operacijski zahvat. Radilo se o konglomeratnoni upalnom tumoru koji se sada uspješno riješi. U drugom aktu napravi se terminoterminalna ana­stomoza kolona, a 53 mjeseca nakon emboliza­ cije bolesnica se dobro osjeca. 2. Bolesnica G. A., 51 godina, operirana je u drugoj ustanovi zbog mioma uterusa. Uterus je bio pretvoren u miomatoznu tumorsku masu što je vecim dijelom nekrotizirala i prirasla uz rek­tum. Iz tog razloga ne uspije se izvršiti ekstripa­cija tumora in toto. Patohistološki nalaz uzetog materijala govori o je za fibromyoma uteri necro­ticum. Šest mjeseci nakon operacije je primljena u našu ustanovu zbog jakog vaginalnog krva­renja. Kod prijema eritrociti su 2,4. U Douglasu je palpiran tumor velicine jabuke. Kod angiografije vidi se desno ekspanzivna tvorba velicine 7 X 7 cm s izraženom patološkom vaskularizaci­jom, najvecim dijelom opskrbljena preko ogra­naka desne hipogastricne arterije. Izvrši se em­bolizacija desne hipogastricne arterije cesti­cama marbagelana i Gianturcovim spiralama, a lijeva hipogastricna arterija cesticama marbage­lana. Embolizacijski materija! se obostrano pos­tavi distalnije od izlazišta gornjih glutealnih arte­rija. Na postembolizacijskim angiogramima nema znakova vaskularizacije tumora. Vagi­nalno krvarenje prestaje, a krvni tlak, puls i krvna slika se normaliziraju. Nakon embolizacije izvrši se incizija tu mora iz kojeg se evakuira 200 ml stare krvi, detritus i komadici tkiva. Patohisto­loški nalaz glasio je leimyosarcoma. Bolesnici se ordinira TCT i polikemoterapija uz stalnu kon­trolu. Recidiv se javlja 18 mjeseci nakon emboli­zacije. Bolesnica je u opcem lošem stanju s me­tastazama na plucima. 3. Bolesnica M. A., 53 godi na, operirana je prije šest godi na radi mioma uterusa. Pri je tri mjeseca primijetila je da joj trbuh raste. Hospitalizirana je zbog jakog vaginalnog krvarenja. Kod gineko­loškog pregleda palpiran je tumor velicine šake Slika 2 -a) Selektivna angiografija lijeve hipogastricne arterije: U maloj zdjelici s lijeve strane vidi se ekspanzivna tvorba s malignim žiljem. b) Postembolizacijska angiografija: Nakan embolizacije arterije cesticama marbagelana nema znakova vaskularizacije ekspanzivne tvorbe. Fig. 2 -a) Selective angiography of the left hypogastric artery: In the minor pelvis on the left side there is an expansive formation with malignant arteries. b) Post-embolization angiography: After embolization with Marbagelan there were no signs of vascularisation of the expansive formation. MaškoviC J. et al.: Transkateterska embolizacija hipogastricnih arterija kod ginekoloških hipervaskulariziranih ekspanzivnih procesa Slika 3-a) Selektivna angiografija desne hipogastricne arterije: Mala zdjelica u cjelosti je zauzeta ekspanzivnom tvorbom intenziteta mekih cesti s vidljivim oskudnim patološkim žiljem. b) Postembolizacijska angiografija: nakon kemoembolizacije nema znakova vaskularizacije ekspanzivne tvorbe s desne strane (ekspanzivna tvorba oz­nacena strelicama). c) Selektivna angiografija lijeve hipogastricne arterije: Ekspanzivna tvorba opskrbljena je i preko ogranaka lijeve donje glutealne arterije. d) Postembolizacijska angiografija: Nakon kemoembolizacije nema znakova vaskularizacije ekspanzivne tvorbe (strelicama oznacen drenažni kateter postavljen kod desno­ strane perkutane nefrostomije). Fig. 3 -a) Selective angiography of the right hypogastric artery: Minor pelvis was completely occupied by the expansive formation of the density of soft tissue with visible rare pathological arteries. b) Postembolization angiography: After chemoembolization there were no sing of vascularization of expansive formation on the right side (arrows point to expansive formation). c) Selective angiography the left hypogastric artery: Expansive formation is supplied also by branches of the gluteal inferior artery. d) Post-embolization angiography: After chemoembolization there were no sings of vascularisation of expansive formation (arrow points to drainage catheter put in after right-side percutaneous nephrostomy). koji širom bazom prileže uz lijevi zid zdjelice. Kod punkcije tumor jako krvari. Angiografski se prikaže patološka vaskularizacija iz ogranaka lijeve hipogastricne arterije. Izvrši se emboliza­cija lijeve hipogastricne arterije distalno od izla­zišta gornje glutealne arterije cesticama marba­gelana. Na postemblizacijskoj angiografiji nema znakova vaskularizacije ekspanzivne tvorbe (slika 2a i b). Nakon embolizacije napravi se incizija tumora iz kojeg izlaze nekroticne mase i komadici tkiva. Patohistološki nalaz govori za leiomyosarcoma. Bolesnici se ordinira TCT i po­li kemoterapija. Redovito se javlja na kontrole i 11 mjeseci nakon embolizacije dobro se osjeca. Nema znakova udaljenih metastaza. 4. Bolesnica J. F., 73 godi na, pri je godinu dana je operirana zbog malignog teratoma lijevog jaj­nika. Nakon šest mjeseci javlja se recidiv tu mora. Bolesnica se javlja u anuriji. Pošto je lijevi bu­breg ve6 ranije bio afunkcionalan napravi se MaškoviC J. et al: Transkateterska embolizacija hipogastricnih arterija kod ginekoloških hipervaskulariziranih ekspanzivnih procesa Slika 4 -Nakan kemoembolizacije došlo je do sma­njenja tumorozne mase te je nefrostoma zamjenjena »double-pigtail« protezam, koja uredno drenira kon­ trastni urin iz kanalnog sustava desnog bubrega. Fig. 4 -After chemoembolization the tumor mass decreased and nephrostomy was changed by »dou­ble-pigtail« stent which drained urine from right kidney canal system in the vesica urinaria. anterogradna pijelografija desno. Žicom vodi­ljom nije se uspjelo prijeci mjesto okluzije uzro­kovano kompresijom tumora izvana, te se pos­tavi perkutana nefrostoma. U drugom aktu na­pravi se angiografija zdjelicnih arterija. Prikaže se ekspanzivna tvorba s patološkim žiljem koja u cijelosti zauzima malu zdjelicu, opskrbljena preko ogranaka obje hipogastricne arterije. Iz­vrši se kemoembolizacija. Neposredno pri je em­bolizacije u hipogastricne arterije se aplicira 50 mg cistplatinola. Embolizacijske se cestice postave distalnije od izlazišta gornjih glutealnih arterija. Na postembolizacijskim angiogramima nema znakova vaskularizacije ekspanzivne tvorbe (slika 3 a, b, c, d). U bolesnice se nastavi sa TCT i polikemoterapijom. Sedam dana nakon embolizacije primijeceno je smanjenje tumora. Sada se uspješno žicom vodiljom prode kom­primirano mjesto na desnom ureteru i perkutanu nefrostomu zamjenimo »double-pigtail« prote­zam za unutrašnju drenažu (slika 4). Bolesnica je pod stalnom kontrolom i devet mjeseci nakon intervencije dobro se osjeca. Rasprava -Leiomiosarkomi predstavljaju 2 % malignih tumora uterusa. To su uglavnom sekundarni sarkomi što nastaju iz mioma (14). Po vaskularizaciji spadaju u grupu slabo vaskulari­ziranih tumora. Medutim, u pojedinim slucaje­vima, što je bio slucaj u obje naše bolesnice Radiol. lugosl. 22 (4) 325-331, 1988 (tabela 1 -bolesnica 2 i 3), mogu biti dobro vaskularizirani. Kod prodora u kavum uterusa vodeci simptom jest krvarenje (15, 16), cije je ishodište jedna od ogranaka hipogastricne arte­rije. Kod ovakvih krvarenja TEHA predstavlja al­ternativu kirurškoj ligaturi i pred njom ima dvo­struku prednost. Prvo, kod kirurških intervencija cesto se javlja tamponada uzrokovana pelvic­kom hematurijom koja se kod TEHA ne javlja, i drugo, embolizacijom se postiže mnogo distal­nija hemostaza (17). Iz literature (18) je poznato da je nastajanje kolateralnog krvotoka man je što je embolizacija distalnije napravljena, tako da su takve embolizacije mnogo pouzdanije za posti­zanje efikasne hemostaze. Za dokazivanje mjesta krvarenja od neobicne je važnosti dija­gnosticka angiografija. lako rijetko, ginekološki procesi koji uzrokuju hemoragiju mogu biti opskrbljeni iz drugih arterija. Christos i suradnici (19) prikazuju slucaj pelvicke hemoragije iz gornje hemoroidalne arterije. Jasno jest da u tom slucaju sa TEHA hemoragija nije mogla biti za­ustavljena. William i suradnici (20) opisuju dva slucaja pelvicne hemoragije iz ogranaka cetvrte lumbalne arterije koja su uspješno zaustavljena selektivnom embolizacijom tih arterija. TEHA je od neobicne koristi u terapiji hemoragije u bo­lesnica s ginekološkim malignim procesom koji je prethodno podvrgnut zracenju i kemoterapiji te uslijed oštecenja krvne slike i abnormalnih koagulacijskih vrijednosti nisu pogodne za ki­rurški zahvat. Prvih godina nakon uvodenja TEHA je bila indicirana samo'kod akutnih krva­renja, medutim, kasnija iskustva stecena kod kronicnih krvarenja iz nekroticnih tumora znatno su proširila indikacijsko podrucje. Williams (20) prikazuje dva slucaja reembolizacije u bolesnica kod kojih je došlo do revaskularizacije procesa. Za razliku od kirurške reintervencije, reemboli­zacija ima znatno manji morbiditet. U naših bolesnica rezultati embolizacije bili su impresivni. Krvarenje je prestalo neposredno nakon embolizacije, a nedugo nakon toga došlo je do normalizacije pulsa, tlaka i krvne slike. Burce (21) i Tagmeyer (22) navode da uz kon­trolu hemoragije TEHA ima važnu ulogu u sma­njenju boli i preoperacijskoj redukciji tumorskog žilja. Ovo posljednje bilo nam je vodilja u izboru terapije kod bolesnice s konglomeratnim upal­nim hipervaskulariziranim tumorom lijevog ad­neksa (tabela 1 -bolesnica 1). Nako izvršene preoperativne embolizacije lijeve hipogastricne arterije, koja je iskljucivo opskrbljivala tumor, došlo je do kompletne redukcije tumorskog žilja. Operacija tumora, u kojeg su bili uklopljeni ad­neksi lijevo, sigma, omentum i descendens, bila je znatno olakšana, a interoperacijsko krvarenje Maškovi6 J. et al.: Transkateterska embolizacija hipogastricnih arterija kod ginekoloških hipervaskulariziranih ekspanzivnih procesa bilo je neznatno i nije zahtijevalo intra i postope­racijsku nadoknadu krvi. Radojkovic (18) i Šimuni6 (23) navode da se uz kontrolu hemoragije, smanjenja boli i redukcije tumorskog žilja s transkateterskom embolizaci­jom opskrbnih arterija tumora postiže i redukcija tumorske mase. U naše bolesnice s malignim teratomom ovarija nakon kemoembolizacije došlo je do nestanka boli kao i smanjenja tu­morske mase. Uslijed smanjenja tu mora došlo je do djelomicne dekompresije desnog uretera tako da je sada bilo moguce postaviti »double­-pigtail« protezu za unutarnju drenažu desnog kanalnog sustava što prije embolizacije, uslijed kompresije tumora na ureter, nije bilo moguce. TEHA zahtijeva samo lokalnu anesteziju, a in­tervencija uglavnom traje oko jedan sat. Za raz­liku od kirurške ligature, nakon embolizacije bolesnice brzo napuštaju bolnicu. U svih naših bolesnica javili su se znakovi postembolizacijs­kog sindroma, koji su uspješno tretirani per os datim analgeticima. Nismo imali komplikacija ni u jedne bolesnice. Naglašavamo da smo kod svih bolesnica embolizacijski materija! postav­ljali distalnije od izlazišta gornjih glutealnih arte­rija kako bi prevenirali neželjenu nekrozu glu­tealnih mišica. To predstavlja najneugodniju komplikaciju TEHA. Zakljucak -Sa TEHA se postiže kontrola he­moragije, redukcija tumorskog žilja, smanjenje boli i redukcija mase tu mora. Kod dijagnosticke ;mgiografije i uz selektivni prikaz hipogastricnih arterija potrebno je prikazati i ostale arterije koje mogu sudjelovati u opskrbi ekspanzivnih gine­koloških procesa. U vecini slucajeva potrebna je bilateralna embolizacija hipogastricnih arterija. Od TEHA se ne ocekuje da nadomjesti kiruršku intervenciju, ve6 ona predstavlja alternativnu metodu, osobito u bolesnica s opcim lošim sta­njem i povecanim operacijskim rizikom. U tu grupu spada vecina bolesnica s uznapredovalim ginekološkim malignim procesom. Buduci da se lagano izvodi i ima niski morbiditet, ona postaje metoda izbora osobito u terapiji pelvicnog krva­renja. Sažetak TEHA je prevedena u cetiri bolesnice s ekspanziv­nim procesom u maloj zdjelici: dvije bolesnice s hiper­vaskulariziranim sarkomom uterusa, jedna s malignim teratomom uterusa i upalnim hipervaskulariziranim tumorom adneksa. U bolesnica s hipervaskularizira­nim sarkomom i s opsežnim vaginalnim krvarenjem izvršena je uspješna hemostaza, a nakon embolizacije opskrbne arterije usljedila je nekroza tu mora. U boles­nice s malignim teratomom nakon provedene ke­moembolizacije došlo je do smanjenja tumorske mase, a u bolesnice s hipervaskulariziranim upalnim turno­rom adneksa embolizacijom je postignuta dobra de­vaskularizacija procesa što je znatno olakšalo i skratilo operacijski zahvat. U svih bolesnica kao emboliza­cijski materija! korištene su cestice marbagelana, a u jed ne bolesnice uz cestice marbagelana koristili smo i Gianturcove spirale. Nismo imali komplikacije ni u jedne bolesnice. Literatura 1. Ring E. J., Athanasoulis C., Waltman A. C., Margo­lies M. N., Baum S.: Arteriographic management of hemorrhage following pelvic fracture. Radiology 109: 65, 1973. 2. Radojkovic S.: Tr.nskateterska terapijska embo­lizacija u urologiji. Iz: Simunic S.: Okrugli stol o inter­vencijskoj radiologiji. KBC »Rebro« Zagreb, Zagreb 1981. 56. 3. Jakovac l., Lovrencic M.: Vlastita iskustva s palja­tivnim transkateterskim embo!izacijama u bolesnika s rakom uropoetskog trakta. Iz: Simunic S.: Okrugli stol o intervencijskoj radiologiji. KBC »Rebro« Zagreb, Za-_ greb 1981. 68. 4. Schwartz P. E., Goldstein H. M., Wallace S., Rut­ledge F. N.: Control of hemorrhage using percuta­neous arterial catheter techniques in patients with gy­necological malignancies. Gynecol Oncol 3: 276, 1975. 5. Smith D. C., Wyatt J. F.: Embolization of the hypo­gastric arteries in the control of massive vagina! he­morrhage. Obstet Gynecol 49: 317, 1977. 6. Higgins C. B., Bookstein J. J., Davis G. B., Galloway D. C., Barr J. W.: Terapeutic embolization tor intractable chronic bleeding. Radiology 122: 473, 1977. 7. Forssman L., Lundberg J., Schersten T.: Conser­vative treatment of uterine arteriovenous fistule. Acta Obstet Gynecol Scand 61: 85, 1982. 8. Rosenthal D. M., Colapinto R.: Arteriographic arte­rial embolization in management of postoperative va­gina! hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 151: 227, 1985. 9. Oliver J. A. Jr., Lance J. S.: Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvic sur­gery. Am. J. Obstet Gynecol 135: 431, 1975. 10. Goldstein H. M., Medellin H., Ben-Menachem Y.: Transcatheter arterial embolization in the manage­ment of bleeading in the cancer patient. Radiology 115: 603, 1975. 11. Margolies M. N., Ring E. J. Waltman A. C.: Arte­riography in the management of hemorrhage from pel­vic fractures. N Engl J Med 287: 317, 1972. 12. Halsetine F. P., Glichman M. G., Marchesi S., Spitz R., Dlugi A. De Cherney A. A.: Uterine emboliza­ , tion in a patient with postabortal hemorrhage. Obstet Gynecol 63:788, 1984. 13. Vujic l., Stanly J. H., Gobien R. P., Bruce R. J., Lutz M.: Embolic management of rare hemorrhagic gyneco­logic and obstetrical conditions. Cardiovasc lntervent Radiol 9: 69, 1986. 14. Gallup A., Cordavy D. R.: Leiomyosarcoma of the uterus: Case reports and review. Obstet Gynecol Sur­gery 34: 300, 1979. 15. Belgrad R. Elbadawi N., Rubin P.: Uterine sar­ , coma. Radiology 114: 181, 1975. 16. Hort W. R., Billaman J. K.: A reassessment of uterine neoplasms orginally diagnosed as leiomyo­sarcomas. Cancer 41: 1902, 1978. 17. Hoeston D. K. Minean D. E. Brown B. J., Miller F. , , J. Jr.: Transcatheter arterial embolization of control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilate- Radiol. lugosl. 22 (4) 325-331, 1988 MaškoviC J. et al.. Transkateterska embolizacija hipogastricnih arterija kod ginekoloških hipervaskulariziranih ekspanzivnih proces. ral surgical hypogastric artery ligation. AJR 133: 152, 1979. 18. Radojkovic S., Pervulov S., Kamenica S., Nikolic G., Draganic M.: Transkateterska emboloterapija. Iz: Maškovic J., Boschi S., Stanici.: Intervencijska radio­logija. ZLH, Split, 1986. 229. 19. Athanasoulis C. A., Waltman A. C., Barnes A. B., Herbst A. L.: Angiographic control of pelvic bleeding from treated carcinoma of the cervix. Gynecologic Oncology 4: 144, 1976. 20. Mann W. J. Jr., Jander P. H., Partridge E. E., Russinovich N., Hatch K. D., Taylor P. T., Shingleton H. M.: Selective arterial embolization tor control of bleea­ding in gynecologic malignancy. Gynecologic Onco­logy 1 O: 279, 1980. 21. Bruce R. L., Goldstein H. M., Wallace S.: Trans­chateter embolization of the interna! iliac artery in the management of neoplasms of the pel vi s. Surg Gynecol Oncol Obstet 143: 597, 1976. 22. Tegmeyer C. J., Smith T. H., Shaw A., Berwich K. W., Kattwinkel J.: Renal infarction: A complication of gelfoam embolization of hemangioendotelioma of the liver. A,JR 128: 305, 1977. 23. Simunic S., Cecuk Lj., Bradic J., Gurtl R., Gabric V., Klenkar M.: Perkutana transkateterska preopera­tivna embolizacija malignoma bubrega. Lij Vjesn 11-12: 479, 1982. Adresa autora: Prim dr sci Josip Maškovic, KBC »Firule« Split, Zavod za radiologiju, Spinciceva 1, 58 000 Split TOSAMA Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke: Komprese vseh vrst Gazo sterilno in nesterilno Elasticne ovoje Virfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavcene ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd, p. p. 522 Telefon: (011) 438-134 Telex: YU 11563 Telegram: VINCA INSTITUT Uz našu redovnu proizvodnju i snabdevanje korisnika pribora za in vitro ispitivanja: T3-RIA T4-RIA lnsulin -RIA HR-'RIA u 1988.godini pustili smo u redovan promet: ACTH-RIA Služi za odredivanje hipofunkcije adrenalnih žljezda (primarna i sekundarna) i hiperfunkcije adrenalnog korteksa (Conn-ov, Cushing-ov i adrenogenitalni sindrom). U toku 1988. godine planiramo puštanje u promet novog preparata za in vitro ispitivanje CEA-RIA Pribor za odredivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u serumu metodom radioimunološke analize. ZAVOD ZA RADIOLOGIJU KBC »FIRULE« SPLIT ZAVOD ZA RADIOLOGIJU KBC »REBRO« ZAGREB PETOGODIŠNJI USPJEH PERKUTANE TRANSLUMINALNE ANGIOPLASTIKE NA ARTERIJAMA DONJIH EKSTREMITETA U BOLESNIKA SA ŠECERNOM BOLESTI FIVE-YEAR EXPERIENCE WITH PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY OF LOWER EXTREMITY ARTERIES IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS Maškovic J., Šimunic S., Boschi S., Cambj. Lj. Abstract -In this article the authors have analyzed the benefits of percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of microvascular disease of the lower extremities n patients with diabetes mellitus. 100 patients were examined, and 123 angioplasties were performed. Forty patients were insulin-dependent while 60 were not. The results of the 2 groups of patients were analyzed separately. The success of interventions was followed up by non-invasive tests: peripheric plethysmography, impendance rheography and test of claudication. The performed examinations indicated that all patients with angiographically proven arterosclerotic lesions could undergo percutaneous translumi­nal angioplasty, provided that the lesions were technically feasible and suitable for percutaneous transluminal angioplasty, taking into account length and type. The results of non-invasive test were statistically evalvated. Obtained results show that percutaneous transluminal angioplasty has indispu­table benefits in the treatment of macrovascular diseases of the lower extremities in patients with diabetes mellitus. UDC: 616.137.8-089.844 Key words: diabetes -mellitus, angioplasty, transluminal leg Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 333-341, 1988 Received: August 27, 1988 -Accepted: September 1 O, 1988 Uvod -Po podacima iz literature (1) ucesta­lost se šecerne bolesti svake godine povecava za 6 %. Tim se porastom broj bolesnika s dijabe­tesom svake petnaeste godine podvostrucava. Dijabetes melitus ne može se prevenirati, ali se može prevenirati velik broj njegovih komplika­cija. Najcešce komplikacije jesu: vaskularna bo­lest, neuropatija, nefropatija i retinopatija. Prom­jene uvjetovane vaskularnom bolešcu najbolje su uocljive na donjim ekstremitetima. Foster (2) navodi da se 20 % bolesnika sa šecernom bolesti hospitalizira zbog promjena na donjim ekstremi­tetima. Vaskularna bolest predstavlja najcešci i najvažniji uzrok porasta morbiditeta i mortaliteta u bolesnika sa šecernom bolesti. Samo pravo­vremena terapija ishemicnih promjena može spasiti ekstremitet zahvacen komplikacijama di­jabetesa. Amputacija donjih ekstremiteta u 80% slucajeva su uvjetovane vaskularnom bolešcu, a po razlicitim podacima iz literature (3) 50-70 % tih amputacija otpada na šecernu bolest. Tražeci najbolje rješenje za bolesnika došli smo do za­kljucka da se makrovaskularna bolest donjih ekstremiteta bolesnika sa šecernom bolesti može uspješno tretirati s perkutanom translumi­nalnom angioplastikom (u daljnjem tekstu PTA). lspitanici i metoda -Petogodišnji uspjeh PTA na arterijama donjih ekstremiteta u dijabeticara pracen je u 100 bolesnika, kod kojih je izvršena intervencija na 123 arterije. O inzulinu ovisnih bilo je 40, a o inzulinu neovisnih 60 bolesnika. Prosjecna starost bolesnika iznosila je 61,59 ± 9,21 godinu. Najmladi bolesnik imao je 42, a najstarija bolesnica 82 godi ne. Žene su bile cešce zastupljene (58 žena i 42 muškarca) i u prosjeku su bile nešto starije. Prosjecna starost žena iznosi la je 63, 17 ± 8,73, dok je prosjecna starost muškaraca bila 60,01 ± 8,81 godina. Izvršeno je 32 PTA ilijakalnih i 91 PTA femoro­poplitealnih arterija. Kod PTA ilijakalnih arterija na svim arterijama izvršena je dilatacija stenozi­ranog segmenta. Kod PTA femoropoplitealnih arterija izvršeno je 65 rekanalizacija okludiranih segmenata i 26 dilatacija stenoziranih segme­nata. U jed nog bolesnika izvršena je PTA na tri, a u 21 bolesnika na dvije arterije. Angioplastika je radena kod pojave intermitentne klaudikacije is­pod 200 metara, kod bolova u mirovanju ili pak izražene gangrene na prstima stopala. Pri je zah­vata radili smo neinvazivne testove, i to: peri­fernu pletizmografiju, impendansku reografiju i test klaudikacije. Nakon napravljene angiopla­stike radili smo postdilatacijsku angiografiju. Kontrolne preglede neinvazivnim testovima pro­vodili smo 48 sati i mjesec dana nakon interven­cije, zatim svaka tri mjeseca ti jekom prve godi ne, a nakon toga svakih šest mjeseci. Kontrolna an- Maškovic J. et al.: Petogodišnji uspjeh perkutane transluminalne angioplastike na arterijama donjih ekstremiteta u bolesnika sa šecernom bolesti giografija radena je samo u bolesnika gdje su klinicka slika i nalazi neinvazivnih testova ukazi­vali na pogoršanje cirkulacije i potrebu reinter­vencije. Rezultate neinvazivnih testova statisticki smo obradili pomocu standardne deviacije X2-tes­tom, analizom varijanci F-testom, te analizom sredine tretmana T-testom. -1/100 ¦1 zi 21 r--, "' 19 18 17 1; 15 14 1J " 10 1 '?--­/ / ,, ,, ,, ,, ,, ,, I ·, ·-.... --­--0... O---O O in:i:ulinu ovbni .lin.ependent N:ijO •· -• ....... . in1Ul1nu neovbni ll:60 . INUlin-non.ependent i.cupno N::.100 Tot.l -.., PI PIJ g<>diM ,_ Slika 1 -Rezultati reaktivne hiperemije u ml/ 100 ml kod periferne pletizmografije u o inzulinu ovisnih i neovisnih bolesnika Fig. 1 -Results of reactive hyperemia in ml/ 100 ml using peripheral plethysmography in insulin-depen­dent and insulin-non-dependent patients / tt K I / -o-------o-----· <> - 11/ PI -P.>Je PTA llefoco l'TA PU -Primarni uspjeh Pri.mry suc:cess P! ptJ p;odlM ' o---o O 1nl:ulinu ovbnl lruiulin dependent N:110 ym •-, -, . O inzulinu n(:ovlsni N:60 Ire,ulin-non-dependent . lA NZR = 4,4, kod reografije X2-X1 = 2, 79 > NZR = 1,37, a kod testa klaudikacije X2-X1 = = 462,4 > NZR = 214,2 i o inzulinu neovisnih bolesnika kod pletizmografije X2-X1 = 13,9 > 'NZR = 3,24, kod reografije X2-X1 = 4,03 > NZR = 1,1 i kod testa klaudikacije X2-X1 = = 676,4 > NZR = 161,9, vidljivo je signifikantno poboljšanje rezultata sva tri neinvazivna testa u obje skupine bolesnika izmedu vremena prije intervencije i primarnog uspjeha. Na tom nivou X2-test, pri cetiri stupnja slobode, kod pletizmo­grafije i reografije iznosi 7,38, a kod testa klaudi­kacije 6,23, što je u svim slucajevima manje od 0,05, a to znaci da kod primarnog uspjeha nema statisticki signifikantne razlike izmedu ispitiva­ nih skupina bolesnika. Analizom T-testa u o inzulinu ovisnih boles­ nika izmedu primarnog uspjeha i prve godine nakon intervencije vidimo da je kod pletizmogra- MaškoviC J. et al.: Petogodišnji uspjeh perkutane transluminalne angioplastike na arterijama donjih ekst.ni_.eta u bolesnika sa šeCernom bolesti PI PU 1_ godina year 3_ godina year 5_ godina year O inzulinu ovisni lnsulin-dependent N=40 7,21 ± 1,14 17,31 ±6,93 15,61 ±8,36 14,57 ±8,03 12,73 ±9,34 O inzulinu neovisni lnsulin-non-dependent N=60 7,83 ±1,07 28,82 ±6,51 19,48 ±6,81 18,64 ±7,24 17,45 ±8,75 Ukupno Total N=100 7,52 ±0,93 19,65 ±7,02 17,55 ±7,59 16,61 ±7,36 15,09 ±9,11 --­ PI -Prije intervencije PU -Primarni uspjeh PI -Before intervention PU -Primary success Tabela 1 -Vrijednosti reaktivne hiperemije u ml/100 ml kod periferne pletizmografije u o inzulinu ovisnih i neovisnih bolesnika Table 1 -Results of reactive hyperemia in ml/100 ml using peripheral plethysmography in insulin-dependent and insulin-non-dependent patients 1_ godina 3_ godina 5_ godina PI PU year year year O i"nzulinu ovisni 1,32 4,2 3,79 3,51 lnsulin-dependent ±0,27 ±2,63 ±2,81 ±2,98 ±3,12 N=40 O inzulinu neovisni 1,51 5,91 5,41 5,21 5,12 lnsulin-non-dependent ±0,29 ±2,17 ±2,21 ±2,34 ±2,62 N=60 Ukupno 1,42 5,19 4,69 4,36 4,21 Total ±0,27 ±2,41 ±2,67 ±2,91 ±3,07 N=100 PI -Prije PTA PI -Before PT A PU -Primarni uspjeh PU -Primary success Tabela 2 -Vrijednosti volumne perfuzije u ml kod reografije u o inzulinu ovisnih i neovisnih bolesnika Table 2 -Results of volu me perfusion in ml by rheography in insulin-dependent and insulin-non-dependent patients godina godina 5_ godina 3_ PI PU 1 · year year year O inzulinu ovisni 98,43 569,58 461,51 403,54 307,19 lnsulin-dependent ±44,38 ±391,42 ±427,19 ±427,19 ±448,71 N=40 O inzulinu neovisni 106,12 783,21 712,61 612,41 546,41 lnsul in-non-dependent ±49,31 ±357,76 ±412,71 ±441,62 N=60 - - Ukupno Total N=100 102,74 ±47,26 691,57 597,92 536,24 ±378,83 ±401,46 ±427,36 427,17 ±446,13 --­ PI -Prije PTA PU -Primarni uspjeh PI -Before PT A PU -Primary success Tabela 3 -Vrijednosti hodne pruge na testu klaudikacije u o inzulinu ovisnih i neovisnih bolesnika Table 3 -Results of the test of claudication in meters in insulin-dependent and insulin-non-dependent patients MaškoviC J. et al.: Petogodišnji uspjeh perkutane transluminalne angioplastike na arterijama donjih ekstremiteta u bolesnika sa šeCernom bolesti = = fije X3-X2 1,5 > NZR 4,4, kod reografije X3-X2 = 0,56 < NZR = 1,37, a kod testa klaudi­kacije X3-X2 = 83,62 < NZR = 248, 15. lzmedu jedne i tri godine kod pletizmografije X4-X3 = = 1, 1 < NZR = 4,4, kod reografije X4-X3 = 0,27 < NZR = 1,37, a kod testa klaudikacije X4-X3 = = = 89,4 < NZR 248,15. lzmedu tri i pet godina kod pletizmografije X5-X4 1 < NZR = 4,4, = = kod reografije X5-X4 = 0,23 < NZR 1,37, a = kod testa klaudikacije X5-X4 = 47,3 > NZR = 248,15. U bolesnika neovisnih o inzulinu izmedu pri­marnog uspjeha i prve godine nakon interven­cije kod pletizmografije X3-X2 1 < NZR = = = = = 3,24, kod reografije X3-X2 034 < NZR = 1,1, te kod testa klaudikacije X3-X2 134,4 = = < NZR 161,9. lzmedu jedne i tri godine kod pletizmografije X4-X3 = 1,6 < NZR = 3,24, kod reografije X4-X3 0,22 < NZR 1·,1, a kod = = = testa klaudikacije X4-X5 35 > NZR = 169,9. lzmedu tri i pet godina kod pletizmografije = = X5-X4 1,5 < NZR 3,24, kod reografije X5-X4 = 0,25 < NZR = 1, 1, a kod testa klaudi­kacije X5-X4 32,4 < NZR 161,9. To znaci = = da nema statisticki signifikantnih promjena u vri­jednostima neinvazivnih testova u obje skupine bolesnika u tim intervalima. Jednu godinu nakon intervencije X2-test, pri cetiri stupnja slobode kod pletizmografije izno­sio je 4,32, kod reografije 7, 11, a kod testa klau­dikacije 7,21, što je u svim slucajevima manje od 0,05, a to znaci da u tom vremenskom razdoblju nema statisticki signifikantne razlike izmedu ispi­ tivanih skupina bolesnika. 50 Tri godi ne nakon intervencije X2-test, pri cetiri ·-----·-----------·----. stupnja slobode, iznosi kod pletizmografije 9,01, kod reografije 8,97, a kod testa klaudikacije 8,62, što je u svim slucajevima manje od 0,5, a to znaci da u tom vremenskom razdoblju nema statisticki signifikantne razlike izmedu ispitivanih skupina bolesnika. Moramo naglasiti da X2-test pri cetiri stupnja slobode iznosi 9,49, što znaci da se ovi rezultati nalaze na samoj granici signifikantnosti. Pet godi na nakon intervencije X2-test, pri cetiri stupnja slobode, iznosi kod pletizmografije 10,21, kod reografije 11,97, a kod testa klaudika­cije 10,62, što je u svim slucajevima vece od 0,05, a to znaci da u tom vremenskom razdoblju po­stoji statisticki signifikantno bolji uspjeh i u inzu­linu neovisnih bolesnika. Analizom varijanci F-testom u obje sku­pine bolesnika vidi se da je kod pletizmo­grafije F = 11,18>Fo = 2,47, kod reografije F = 9,62>Fo = 2,7, a kod testa klaudikacije F = 7,02 > Fo = 2,47 u bolesnika ovisnih o inzu­linu i F = 22,5>Fo = 2.7 kod pletizmografije, F = 16,96 > Fo = 2,68 kod reografije i F = 21,7 > 336 100 90 80 70 6o Fo = 2,68 kod testa klaudikacije u bolesnika neovisnih o inzulinu. To govori u prilog statisticki signifikantnog poboljšanja rezultata svih nein­vazivnih testova u obje skupine bolesnika od prije do pet godina nakon intervencije. Rasprava -Po podacima iz literature (4-7) vidi se da su rezultati PTA bolji na ilijakalnim nego na femoropoplitealnim arterijama. Analizi­rajuci rezultate PTA na našem uzorku primjetili smo da je postotak primarnog i kasnog uspjeha upravo proporcionalan širini žile na kojoj se iz­vodi intervencija. Na slici 4 i tabeli 4 prikazani su rezultati PTA na ilijakalnim i femoropoplitealnim arterijama u o inzulinu ovisnih i o inzulinu neo­visnih bolesnika. Primarni uspjeh na ilijakalnim arterijama u o inzulinu neovisnih bolesnika pos­tignut je u 94,44 % slucajeva, dok je petogodišnji uspjeh postignut u 83,33 % slucajeva. Kod o in­zulinu ovisnih bolesnika primarni uspjeh posti­gnut je u 92,34 %, a kasni uspjeh u 64,29% sluca­jeva. Uspjeh na femoropoplitealnim arterijama bio je lošiji. Kod o inzulinu neovisnih bolesnika primarni uspjeh postignut je u 87,59 %, a kasni u 64,52 % slucajeva. U o inzulinu ovisnih bolesnika _ !.t.t.l. o "----.·... JO PU -Pri.curni uspjeh Prillllry succe" 20 10 PU 5 godina y.r •--s Ukupno N"l23 O----o Ilijake ukUpno N:32 Iliac total •--• Ilij:ike o inzulinu ovis11i N" 14 Iliac iMulin-ropoplitea.lne o inzulinu ovbni N: 26 Fmoropoplitea.l iMulin- 15 godi na N ==34 2. group -over 15 years N ==34 Tabela 6 -Uspjeh PTA u ovisnosti o dužini trajanja šecerne bolesti Table 6-Success of percutaneous transluminal angioplasty depending on the duration ofthe diabetes mellitus Williamson (1) i Lundbeak (14) navode da promjene kod makrovaskularne bolesti direktno ovise o dužini trajanja šecerne bolesti. Na slici 6 i tabeli 6 prikazani su rezultati PTA ovisno o dužini trajanja šecerne bolesti. Bolesnike smo podijelili u dvije skupine. U prvu skupinu (N = 60) nalaze se bolesnici s trajanjem šecerne bolesti od 10-15 godina, a u drugoj skupini (N=40) bo­lesnici s trajanjem šecerne bolesti preko 15 go­di na. Primarni uspjeh u obje skupine bio je pri­bližno jednak i iznosio je u prvoj skupini 84,34 %, a u drugoj 82,35 %. Kasni uspjeh u drugoj skupini bio je lošiji i za razliku od 62,4 % u prvoj skupini iznosi o je 41, 17. Analizom X2 -testa, pri cetiri stupnja si obode, iznosi 12,62, što je vece od 0,05 i ukazuje na statisticki signifikantno lošiji kasni uspjeh u drugoj skupini bolesnika. Johnston (15) navodi da je primarni i kasni uspjeh PTA bolji u bolesnika s lakšom klinickom slikom. Na slici 7 i tabeli 7 prikazanje uspjeh PTA na našem uzorku u ovisnosti o klinickoj slici. Bolesnike smo podijelili u dvije skupine. U prvoj skupini (N = 58) nalazili su se bolesnici s klaudi­kacijama, a u drugoj (N = 42) bolesnici s ishe­mickom boli, ulceracijama i gangrenom na prstima. Primarni uspjeh u obje skupine bio je približno jednak i u prvoj skupini postignut je u 84,48%, a u drugoj u 83,33% slucajeva. Kasni uspjeh u drugoj skupini bio je lošiji i za razliku od 62,07 % u prvoj skupini iznosi o je 42,36 %. Anali­ X2 zom -testa, pri cetiri stupnja slobode, izosi 12,3, što je vece od 0,05 i ukazuje na statisticki signifikantno lošiji uspjeh u drugoj skupini. Metabolicke promjene kod velikih kirurških zahvata, kao što su to zahvati na terminalnoj aorti, zajednickim ilijakalnim arterijama i veliki rekonstruktivni zahvati kod okluzija arterija do­njih ekstremiteta, pretežno su katabolickog ka- Radiol. lugosl. 22 (4) 333-341, 1988 Maškovic J. et al.: Petogodišnji uspjeh perkutane transluminalne angioplastike na arterijama donjih ekstremiteta u bolesnika sa šecernom bolesti Slika 6 -Uspjeh PTA u ovisnosti o dužini trajanja Slika 7 -Uspjeh PTA u ovisnosti o klinickoj slici šecerne bolesti Fig. 7 -Success of PTA depending on the clinical Fig. 6 -Success of PTA depending on the duration of condition of the lower extremities diabetes mellitus PI PU godina 1_ year godina 3_ year godina 5_ year No No % No % No % No % 1. skupina 58 49 84,48 43 74,14 38 65,52 36 62,07 1. group 2. skupina 42 35 83,33 27 64,39 22 52,38 18 42,36 2. group --- Tota! Ukupno 100 84 84,0 70 70,0 60 60,0 54,0 PI -Prije PTA PU -Primarni uspjeh PI -Before PT A PU -Primary success 1. skupina -Fontaine llb 2. skupina -Fontaine III i IV N=58 N=42 Tabela 7 -Uspjeh PTA u ovisnosti o klinickoj slici Table 7 -Success of PTA depending on the clinical conditions of the lower extremities raktera. Ove su promjene proporcionalne težini zahvata (16). Opce je poznate da u takvim sta­njima dolazi do poremecaja nivou glukoze. Ove su promjene narocite izražene u bolesnika sa šecernom bolesti (17). Za razliku od kirurškog zahvata, ove promjene ne susrecemo kod PTA. Na slici 8 i tabeli 8 vidimo da je nivo glukoze u naših ispitanika ostao nepromijenjen prije i ne­posredno nakon intervencije. To smatramo veli­kom prednošcu PTA pred kirurškim zahvatom, osobito u slucajevima velikih i dugotrajnih ki­rurških zahvata. Beach (18) navodi da su makrovaskularne promjene cešce i opsežnije u o inzulinu ovisnih bolesnika. Prisutnost mikrovaskularne angiopa­tije, koja se ne može tretirati konzervativnim ni kirurškim putem, a cešca je u o inzulin ovisnih Radiol. lugosl. 22 (4)-333-341, 1988 bolesnika (1, 14, 19) bitno pogoršava uspjeh PTA. Statistickom analizom (slika 1, 2 i 3, tabla 1, 2 i 3) vidi se da su rezultati neinvazivnih testova tri godine nakon intervencije na granici signifi­kantnosti, dok su pet godina nakon intervencije vidljivi statisticki signifikantno bolji rezultati u o inzulinu neovisnih bolesnika. Medutim, anali­zom varijanci F-testom vidljivo je statisticki signi­fikantno poboljšanje rezultata do pet godina na­kon intervencije u obje skupine bolesnika, što povrduje opravdanost primjene PTA i u o inzu­linu ovisnih bolesnika. Gurri (20) usporedujuci rezultate kirurškog by-passa u nedijabeticara i bolesnika sa šecernom bolesti uvidio je da su rezultati u obje skupine približno jednaki. Uspo­redujuci rezultate PTA u naših ispitanika (N = 100) s podacima iz literature (4-7), kao i s 100 90 80 70 60 50 ,o 30 20 10 90 .-.­80 ,.. 70 50 ,o 30 '-..... _______ _ 60 PU -Priimmi u„pjeh Priim.ry:iuccell:i 20 10 . •-. -o r „kupl.m -10-15 p;odina N:66 -10-15 year:i Group J -__ II Skupina-15 godina N=J. 4 Group II -ovcr 15 yea.r:1 NdOO 1 godina ye;ir :s.:__­ l'U -Pri ¦3 rn 1 Ull pj eh Pri 113 ry l'U 5 &O(lina ycar O-·-· --o Fontaine 11 h N=58 Font.inc Ill 1 IV N:112 X·--------i>C ikuPM N=100 Total MaškoviC J. et al.: Petogodišnji uspjeh perkutane transluminalne angioplastike na arterijama donjih ekstremiteta u bolesnika sa šecernom bolesti godina godina godina PI PU 1_ 3_ 5_ year year year O inzulinu ovisni 11,35 11,19 11,07 11,2t 10,97 lnsulin-dependent ±1,58 ±1,38 ±1,62 ±0,83 ±0,79 N=40 O inzulinu neovisni 10,24 10,18 10,03 9,84 lnsulin-non-dependent ±1,04 ±0,83 ±0,94 ±0,97 ±0,94 N=60 Ukupno 10,57 10,56 10,45 10,42 10,34 Total ±1,07 ±0,86 ±1,01 ±0,91 ±0,85 N=100 PI -Pri je PT A PI -Before PT A PU -Primarni uspjeh PU -Primary success Tabela 8 -Kretanje nivoa GUK-a u mmol/I kod o inzulinu ovisnih i o inzulinu neovisnih bolesnika Table 8 -Results of glucose levels in blood in mmol/ml in insulin-dependent and insulin-non-dependent patients a10lll 13 12 11-1 o--... -. -·. ·-. -. -. -·-·-O--·-. -. -. -·-·--O X--X X 10-1, .__ -......--.-----.......... -­ f>I -Pr'ije PTA eeror-e PTA PU -Pr-1mmi uspjeh Pri-ry3UCCes:s PI PU godiM ,= O-. -. :' O 1=11nu ovlsni M::110 Insulin-dcpendcnt. .,_ -..... O 1rwl.11nu neovbni W::60 IMulin-non-dependent X--X ·lltupao N:100. Total Slika 8-Kretanje nivoa GUK-a u mml/I kod o inzulinu ovisnih i o inzulinu neovisnih bolesnika Fig. 8-Results of glucose levels in blood in mmol/ml in insulin-dependent and insulin-non-dependent pa­tients vlastitim istraživanjima (11) vidi se da su rezultati angioplastike u bolesnika sa šecernom bolesti lošiji nego li kod nedijabeticara, medutim, medu skupinama ne postoji statisticki signifikantna razlika u uspjehu. To ukazuje na cinjenicu da rekonstrukcijom magistral nog krvotoka možemo popraviti vitalnost ekstremiteta cak i u slucajevima kada je prisutna i mikrovaskularna bolest. Zakljucak -PT A ima neospornu vrijednost u lijecenju makrovaskularne bolesti donjih eks­tremiteta bolesnika sa šecernom bolesti. Pri­marni rezultati u o inzulinu ovisnih i o inzulinu neovisnih bolesnika jesu približno jednaki. Medutim, petogodišnji je uspjeh statisticki signi­fikantno lošiji u o inzulinu ovisnih bolesnika. Sta­tisticki signifikantno poboljšanje rezultata nein­vazivnih testova u razdoblju do pet godi na nakon intervencije potvrduje opravdanost primjene PTA i u o insulinu ovisnih bolesnika. U naših ispitanika uspjeh PTA bio je upravo proporcio­nalan širini lumena arterije na kojoj se izvodo intervencija, a obrnuto proporcionalna opsegu lezije, dužini trajanja šecerne bolesti i težini kli­nicke slike. PTA ne izaziva katabolicke meta­bolicke promjene, a to smatramo jednom od ve­likih prednosti angioplastike pred kirurškim zah­vatom. Sažetak U ovom clanku autori su ispitivali vrijednost perku­tane transluminalne angioplastike (PTA) u lijecenju makrovaskularne bolesti donjih ekstremiteta u boles­nika sa šecernom bolesti. lspitivanje je provedeno na 100 bolesnika kod kojih je angioplastika provedena na 123 arterije. Rezultate PTA odvajeno smo pratili kod o inzulinu ovisnih (N = 40) i o inzulinu neovisnih (N = 60) bolesnika. Uspjesi intervencije praceni su neinvaziv­nim testovima, i to: perifernom pletizmografijom, im­pendenskom reografijom i testom klaudikacije. Iz­vršena ispitivanja utvrdila su da se metodi PTA mogu podvrci svi bolesnici s angiografski dokazanim ate­rosklerotskim lezijama, ukoliko su one dostupne teh­nickom izvodenju i pogodne za PTA s obzirom na vrst i dužinu. Rezultati neinvazivnih testova statisticki su obradeni. Dobiveni rezultati ukazuju da PTA ima neos­pornu vrijednost u lijecenju makrovaskularne bolesti donjih ekstremiteta u bolesnika sa šecernom bolesti. MaškoviC J. et al.: Petogodišnji uspjeh perkutane transluminalne angioplastike na arterijama donjih ekstremiteta u bolesnika sa šeC:ernom bolesti Literatura 1. Williamson J. R., Kilo C., Crespin S. R.: Vascular Disease. Iz: Levin M. E., O'Nel L. W.: The diabetic foot, Second edition. The C. V. Mosby company, Saint Lous 1977, 67. 2. Foster D. W.: Diabetes mellitus. Iz: Harrison's prin­ci ples of interna! medicine. 10th edition. McGraw-hill book company, New York 1983, 1492. 3. Ecker L. M., Jacob B. S.: Lower extremity amputa­tion in diabetic patients. Diabetes 19 : 189, 1970. 4. Moterjama A., Keifer J. W., Zuska A. J.: Percuta­neous transluminal angioplasty and case selection. Radiology 135: 573, 1980. 5. Colapinto R. F., Harries-Jones E. P., Johnston K. W.: Percutaneous transluminal dilatation and recana­lization in the treatment of peripheral vascular disease. Radiology 135: 583, 1980. 6. Marin J. F.: Factors that determine the long-term results of percutaneous transluminal dilatation for pe­ripheral arterial occlusive disease. J Vas Surg 4: 68, 1986. 7. Freiman D. B., Spence R., Gatamby M., Roberts B., Berkowitz H. D., Ring E. L., Olega J. A.: Transluminaf angioplasty of the iliac and femoral angioplasty of the iliac and femoral arteries: follow-up results without anticoagulation. Radiology 141 :374, 1981. 8. Jager K., Schneider E., Gruntzig A., Bollinger A.: Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) in fruhen Stadium II der peripheren arteriallen Verschluskrank­heit. VASA 11(4):332, 1982. 9. Gallino A., Mahler E., Probst P., Machuber B.: Early and late results of 250 percutaneous translumi­nal dilatation (PTD) ofthe lower limbs. VASA 11(4): 319, 1982. 1 O. Maškovic J., _Stanic l., Koplje S., Parpura D., Cambj Lj., Vitezica Z., Radonic V., Stambuk l. Kuštera S.: Trogodišnja iskustva s perkutanom transluminal­nom angioplastikom na arterijama donjih ekstremiteta. Iz: Maškovic J., Boschi S., Cambj Lj.: Intervencijska radiologija. ZLH Split, 1986, 55. 11. Maškovic J.: Vrijednost perkutane translumi­nalne angioplastike u lijecenju makrovaskularne bo­lesti donjih ekstremiteta u bolesnika sa šecernom bo­lesti. Doktorska disertacija, Zagreb 1987. 12. Spence rk., Freiman D. B., Getamby R.: Long­term results of transluminal angioplasty of iliac and femoral arteries. Arch Surg 116: 1377, 1981. 13. Freiman D. B., McLean G. K., Oleaga J. A., Ring E. J.: Percutaneous transluminal angioplasty. Iz: Ring E. J., McLean K. K.: lnterventional radiology. Little, Brown and company, Boston 1981, 117. 14. Lundbeak K.: Diabetic angiopathy. Acta Diabetol Lat 10 : 183, 1973. 15. Herman M. V., Gori in R.: Coronary artery disease and diabetes mellitus. Iz: Hamwi G. J., Damowski T. S.: Diabetes mellitus: diagnosis and treatment. Vol 2, Ame­rican Diabetes association, New York 1967, 437. 16. Bacic A., Gabric-Hancevic D.: Komplikacije kod primjene parenteralne prehrane. Iz: Smiljanic B., Han­cevic J.: Traumatologija u suvremenoj medicini. Liber Zagreb, 1984, 53. 17. Lindseth E.: Postoperative glucose metabolism in diabetic and non diabetic patients. Arch Surg 105 :741, 1979. 18. Beach K. W., Strandnes D. E.: Arteriosclerosis obliteransand associated risk factor in insulin-depen­dent and non-insulin-dependent diabetes. Diabetes 29: 882, 1980. 19. Vracko R.: A comparasion of the microvascular lesion in diabetes mellitus with those in normal aging. J Am Geriatr soc 30 : 201, 1982. 20. Gurri J. A., Burhnam S. J.: Effect of diabetes melli­tus on distal lower extremity by-pass. An Surgen 48 : 75, 1982. Adresa autora: Prim Dr sci Josip Maškovic, KBC »Firule« Split, Zavod za radiologiju, Spinciceva 1., 58000 Split. Za primenu ¦ ¦ ¦ in vitro In VIVO u nuklearnoj medicini: Radioimunoloski tastovi precizni -jednostavni -brzi FSH -RIA za odredjivanje hormona koji stimulišu hormone LH -RIA za odredjivanje luteinizirajuceg hormona Prolactin -RIA za odredjivanje luteotropnih hormona Digoxin -RIA za odredjivanje srcanog glikozida digoksina lnsulin -RIA za odredjivanje imunoreaktivnog inzulina Radiofarmaceutike pouzdane -specificne -vrlo Ciste 99mrc-, 113mln-i 132I-generatori i instrumenti za markiranje za preparaciju lekova 1311-kapsule i rastvori za terapiju i dijagnozu 1sacammerz VEB AuBen-und Binnenhandelsbetrieb · Robert-Rossle -StraBe 1 O Berlin · DDR 1115 ____ Deutsche Demokratische Republik RADIOLOGISCHE KLINIK DER RUHR-UNIVERSITA.T BOCHUM AM KNAPPSSCHAFTKRANKEN­ HAUS BOCHUM -LANGENDREER CENTRAL INSTITUTE FOR TUMORS ANO ALLIED DISEASES, ZAGREB ANEURYSMAL BONE CYST OF THE VERTEBRA -DIAGNOSTIC ASPECTS OF THE CT SCAN AND SELECTIVE SPINAL ANGIOGRAM Hlaca M., Rudež V. Abstract-Pathological spinal bone changes are discussed frotn the standpoint of radiology, preope­rative diagnosis and differential diagnosis, and in view of their possible misinterpretation. The charac­teristics of the disease as shown on CT seans, its angiographic features obtained by selective spinal angiography, and differential diagnosis options are described. CT diagnosis and preoperative indica­tions obtained by selective spinal angiography are of great help in planning surgical treatment. UDC: 616.711-007.64 Key words: bone cysts, spinal neoplasms Case report Radio!. lugosl. 22 (4) 343-348, 1988 lntroduction -A definite systematization of bone tumors would stili be rather premature. Histological analyses, tumor manifestations in terms of site, age and sex, and the success achieved in the treatment of the disease, conti­nously give rise to revisions of the nomenclature of such processes, regardless of whether one selects a purely histological classification of bone tumors such as the one advocated by WHO's publication No. 6, Geneva, 1972 (9), or by the American Bone Registry, 1925-1927 (22). Jaffe and Lichtenstein, 1950 (10), 1951 (11), 1952 (14) and 1953 (13), are to be credited for having also singled out, from the collective hea­ding »bone cysts«, the aneurysmal bone cyst as a form of bone tumor in its own right. This bone tumor or tumor-like lesion may in­volve any part of the bone system, although 75 % of aneurysmal bone cysts are localized in long bone metaphyses and in the spine. They may reach the size of a fist or child's head, and the disease has also been known to affect the two adjacent elbow bones (12, 13). The disease develops very slowly, and weeks and even years may relapse before the onset of the first symptoms. Clinically, all the symptoms manifest themselves in the form of rheumatoid pain. lf the site of the tumor happens to be a vertebra, compression of the nerve root or spinal cord may be present, causing neurological di­sturbances of the locomotory system, and fecal and urinary incontinence, depending on the lo­calization of the disease. The history of the disease frequently includes a trauma, after . which the symptoms become clinically more pronounced. Examination methods-Native x-raying of the bone or affected part of the spine is mandatory. lf required, it can be supplemented by a CT scan. In cases involving spinal deformations brought about by a pathological process, functional spine diagnosis may provide more information on the functional condition of the disc (8). Yet another mandatory procedure is myelography: in the thoraco-lumbar area, a low osmolarity contrast medium is used (7), as compared with processes affecting the cervical and occipito­vertebral region, and the thoraco-lumbar transi­tion, where lateral direct cervical myelography is found to be the optimum examination technique (18). Bone scintiscan can also detect pathological processes in the spine, but they do not discrimi­nate inflammatory from primary or metastatic tumorous changes (15). Hlaca M., Rudež V.: Aneurysmal bone cyst of the vertebra -diagnostic aspects of the CT scan and selective spinal angiogram It is CT seans that provide the deeisive eontri­bution to diagnosing bone tumors, and aneu­rysmal bone eysts of the spine, whether in the form of native seans or with the applieation of a eontrast medi um in the form of a 100 ml drip with primary geometrieal inerements. This teehnique may be expanded by intratheeal Solutrast appli­eation in the form of spinal CT tor an even more precise diserimination of bone, paravertebral and intraspinal proeesses. Today CT is a must in all fields of neuroradiologieal diagnosis. Seleetive spinal angiography is a very effieient and subtle method in disease of the spine and the spinal region in that it ensures a eorreet diagnosis in doubtful eases, thus eontributing to the determination of the type of the proeess in­volved, and moreveor, providing eireulation he­modynamies data whieh are of great help in planning the aetual surgery. Today arterial OSA (Digital Subtraetjon Angio­graphy) produees better results in spinal arterio­graphy as well.A better image is obtained by the integration of several images with the work, but also tor filling exposures, while signal sub­traetion, summation and amplifieation in the pro­eessing of digital images produee a good eontrast representation without interfering arte­faets due to movement and peristalties as in the ease of viseeral angiography. Our case -The patient, daughter of Turkish guest workers, was treated at the age of 15 in a large orthopedie elinie where the destruetion of the Th 12 vertebra was established. Her eondi­tion having been diagnosed as tubereulosis of the spine with eold abseess development, she was treated with tubereulostaties and eonfined to bed in a plaster east. Neurogenie bladder dis­turbanees were explained as the eonsequenee of prior polyomyelitis. Her eondition did not improve and she was referred to the Neurologieal Department of our Hospital at the age of 19. Aeeording to ther ease history, she had suffe­red from spinal pain tor eight years. Her museu­lar strength gradually deelined so that she eould hardly move over the two years before admit­tanee to our Department. She had also suffered tor three years from urinary ineontinenee with residual urine. The two-plane sean of the thoraeo-lumbar spine showed eomplete eompression of the Th 12 vertebra, in the sense of vertebra plana, but with unaltered dises above and below the eol­Fig. 1 -AP and lateral scan of the thoraco-lumbar spine. Fully collapsed Th 12 vertebra, in the sense of lapsed vertebra (Fig. 1 a, b). The remainder of the vertebra plana, with a visible rough honeycomb struc­ vertebra displayed, in the a-p projeetion, a rough ture and paravertebral shadow of spindle-like soft tis- honeyeomb strueture, with a spindle-shaped sue. Hlaca M„ Rudež V.: Aneurysmal bone cyst of the vertebra -diagnoslic aspects of the CT scan and selective spinal angiogram soft tissue shadow paravertebrally and bilate­rally. Myelography by direct lateral cervical punc­ture at the C 1 /2 2 level with Solutrast 250 M indicated a 50 % stenosis of the subaraehnoidal space in the Th 12 region with spinal cord com­pression, however with a maintained and paral­lel pasage of the contrast medium. It was concluded that the case involved eompression of the vertebral eorups, most probably due to a hemangioma. Fig. 2 -Nalive CT scan, showing the destruction of vertebral bone, including the arches with oval struc­tures, and the paravertebral tumor spread with calca­reous structures. The bone seintigram demonstrated the focus of activity in the area of Th 12, but with no repre­sentation of the arch and of the spinal process. The native CT scan (Fig. 2) showed the com­plete deformation of the corpus of Th 12, which had disintegrated into numerous oval foci of soft tissue density with a wide paravertebral tumor shadow streaked with calcareous structures. Spinal CT of the Th 11 and L 1 region with pri­mary geometrical amplification and infusion of 100 ml of 65 % Angiografin revealed deformation of the vertebral corpus with maintained eover plates but with a pronounced broad soft tissue shadow paravertebrally, more marked on the right hand side. Stain and pointlike caleifications were visible in the paravertebral shadow of the tumor and in the spinal canal. Destruction was also demonstrated in the bony parts of the verte­bral arch. The finding suggested destruetive tu­morous changes of Th 12 with a compressive fraeture. Fig. 3 -General aortography of the thoraco-lumbar regi on with a Pictail catheter. a) Arterial filling, showing the very widened intercostal Th 12 artery with a pro­nounced semicircular dislocation in the region of the collapsed Th 12 vertebra, and profuse collateral vascu­ lar circulation. General aortography of the thoraco-lumbar region (Fig. 3) was carried out first in order to differentiate the pathological process and plan neurosurgery. It demonstrated a normally wide aorta of smooth contours, matching the patient's age, with wide intereostal arteries bilaterally in the area of Th 12, and wider slightly twisting veins in the destroyed corpus. Paravertebral shadows of the processes with a tumorous opa­lescence were more pronounced bilaterally. Spinal arteriography was run next combined with selective sounding of the Th 12 intercostal artery on the righthand side with serial a-p and lateral seans. The same procedure was repeated with the left Th 12 intereostal artery. Both intercostal arteries were of a wider dia­meter with inereased vaseularization, but with­out pathological tumorous vessels. AII the branches as well as the ramus spinalis were represented normally, but so were also the nu­merous collaterals in the extended paravertebral shadow, so that the higher and lower level inter­costal arteries were also filled retrogradely. A pronouneed semicircular cranial dislocation of the initial part of intereostal arteries was also observed bilaterally in the paravertebral shadow of the tumor. Contrast medi um lacunae were vi­sible, in the later arterial phase up to the late parenchymal phase (up to the 18th scanning seeond), both in the area of the collapsed verte­bra and paravertebrally (both sides); on lateral seans this nonhomogenous opalescence was also observed in the dorsal parts of the vertebra. These lacunae were also visible along the spinal Hlaca M., Rudež V.: Aneurysmal bone cyst of the vertebra -diagnostic aspects of the CT scan and selective spinal angiogram canal. Thus, the entire tumor displayed, in the vertebra and paravertebraliy alike, a pronouced opalescence or the »blush« phenomenon with the maximum in the parenchymal phase persis­ting almost to the end of the series. From this angiograph it was concluded that the case invol­ved a vascularized tumor of the Th 12 vertebra with a pathological fracture; in differential dia­gnosis terms, eosinophilic granulom, giant celi tumor and vertebral hemangioma were taken into consideration. Angiographically there were no direct signs of a malignant tumorous process. Prior to surgery the patient also underwent a NMR (Nuclear Magnetic Resonance) examina­tion which also demonstrated osteolytic de­structive shanges of the vertebra and, particu­larly clearly, the paravertebral expansion of the process; however, it could not be established whether metastatic or inflammatory destruction was involved. The surgical finding (prof. H. W. Pia-Justus Liebig, University of Giessen, Neurosurgical Gli­nic) showed marked changes of the en tire verte­bra: the bone was soft with large lacunae, the spongiosa was missing and replaced by cysti­caliy altered bone tissue. The discs were intact, and there were no signs of a fresh or healed inflammatory process. The process also frontaliy impressed the dura! sac. Broad laminectomy was carried out with excochleation of diseased tissue and removal of the cover plates of Th 11-12 and Th 12-L 1 and the respective discs; autologous spongiosa was implanted into the space with a support-dorsal AO plate spondy­lodesis. Histologically the case involved an aneurys­mal bone cyst of the Th 12 vertebra with com­pressive fracture. Postoperatively the patient has worn a protec­tive brace, urination disturbances have impro­ved, while neurologically there are stili no major changes. Discussion and conclusion -This case of aneurysmal vertebral bone cyst also confirms the statement first made by H. L. Jaffe and later supported by other investigators (2) that a cor­rect diagnosis of primary tumors and tumor-like lesions requires a »three-dimensibnal« exami­nation by clinicians, radiologists and patholo­gists. It is up to the radiologist to recognize the bone lesion, its growth, any complications and, if possible, to differentiate between processes (2, 24). The difficulties which stili affect the classifica­tion. Thus, »aneruysmal bone cyst« is a concept have already been mentioned in the introduc­tion. Thus, »aneruysmal bone syst« is a concept describing the disease rather that a category in a classification based on histology and pathoge­nesis. This obviously gives rise to problems in differential diagnosis as weli. Unlike vertebral hemangioma which displays a honeycombed trabecular structure with thickenings in the sence of »hypertrophic atro­phy« (Kastenworbel (9)), an aneurysmal bone cyst presents a poorer and less regular trabecu­larization within the soapily swolien bone subs­tance (1, 22) and, in spite of the honeycomb-like destruction of the vertebra, often involves exten­sive paraossal spreading of the tumor, characte­rized by tenuous calcifications and, frequently, by a calcified capsule (9). The coliapse of the corpus vertebrae due to a pathological fracture described in literature as vertebra plana is found in eosinophilic granu­loma (15, 16), leukemic vertebral foci in children, reticulosis (5), plasmocytoma (25) and -in view of the case under consideration -in aneurys­mal bone cysts. Vertebral hemangioma, considered to be a congenital anomaly of the blood vessel system according to some sources (15) as compared with the WHO classification (Geneva, 1972) (4, 21, 24) which includes it in the vascular tumor group, displays -in addition to the already des­cribed characteristic trabecular structure -no major deformations of the vertebra (15, 9). Verte­bral angioma almost never results in fracture or coliapse of the vertebra (15). In most cases involving tumorous alterations of the spine, spina! cord and spina! cord cap­sules, selective spina! angiography yields a safe preoperative diagnosis and, in particular, the re­quired morphological and hemodynamic infor­mation required to plan surgery in the region (3, ...1.1.2.21,2a241. The angiogram of aneurysmal bone cysts is dominated by the appearance of contrast me­dium lacunae and by nonhomogeneous tumo­rous opalescence of the entire pathological process, paravertebral structures included. Aneurysmal bone cysts are treated surgicaliy: the tumor is excochleated carefuliy and comple­tely, and spongiosa implanted in the resulting bone defect. In some cases relapses are possi­ble. lf surgery is not feasible because of cyst localization or other reasons, the focus may be irradiated with higher doses. In our case where neurogenic disturbances of the locomotory ap­paratus and micturition have already occured because of the compressive fracture and com­plete collapse of the vertebra, surgical decom­pression with the implantation of spongiosa and Hlaca M., Rudež V.: Aneurysrnal bone cyst of the vertebra -diagnostic aspects of the CT scan and selective spinal angiograrn metal plate stabilization offered a better chance of success, the more so as the true nature of the process could have been only surmised in spite ofthe complete range of examinations, including CT, spinal angiography and NMR. Where the analysis of selective spinal arterio­grams is concerned, most authors stress the need tor substrati on (19) tor example by an elec­tronic analog technique (5, 9), to which we also resorted because at that tirne we had no DSA equipment. The same technique can be used to produce a picture with harmonization of the an­giographic scan (Figs. 4, 5) which also improves the quality. Fig. 5 -Selective spinal arteriograph, left, of the inter­costal Th 12 artery. Enlarged scan obtained by harmo­nization and analog electronic subtraction. Vivid re­presentation of the intercostal Th 12 artery, collateral network and the »blush« phenomenon in the form of contrast medium opalescence in the paravertebral parts of the tumor and the fractured vertebra. Sažetak ANEURIZMATSKA KOŠTANA CISTA KRALJEŠKA ­DIJAGNOSTICKI ASPEKTI U KOMPJUTER-TOMO­GRAFSKOJ SLICI I SELEKTIVNOJ SPINALNOJ AN­ GIOGRAFIJI Obraden je problem patoloških koštanih promjena kralježnice sa radiološkog gledišta, preoperativne di­jagnostike te diferencijalne dijagnosticke poteškoce kao i moguce krive interpretacije ovih koštanih prom­jena. Opisane su karakteristike ovog oboljenja u CT slici kao i angiografske znacajke na osnovu selektivne· spinalne arteriografije kao i diferencijalno dijagnos­ticke mogucnosti. Naglpšena je vrijednost CT dija­gnostike te preoperativna indikacija selektivne spi­nalne angiografije kod planiranja operativnog zahvata. References 1. Barnes R.: Aneurysmal bone cyst. J. Bone and Joint Surg. 38 B (1956) 301. 2. Bondorf K., Stocker D. J.: Rontgenmorphologie und Differentialdiagnose der Chondrosarkome mit be­sonderes Berucksichtigung der selteneren Lokalisa­tionen. Rolo.: 187-191, 1984. 3. Djindjian R., Hurth M., Houndanrt R.: L'angiogra­phie de la moelle epiniere. Angiography of the spina! cord. Masson et Cie, Paris 1970. 4. Doppman J., Di Chiro G., Ommaya A.: Selective arteriography of the spina! cord. Warren H. Green, St. Louis 1969. 5. Friedmann G., Wenz W., Ebel K. D., Bucheler E.: Dringliche Rontgendiagnostik. G. Thieme, Stuttgart 1974. 6. Geschickter C. F., Copeland M. M.: Tumors of giant celi group. Are. Surg. 21 : 145, 1930. 7. Hlaca M., Kuhle W.: Novosti u neuroradiološkoj pretrazi lumbalne kicme. Lij. vjes. 96: 234-239, 1974. 8. Hlaca M., Rudež V.: Znacenje rendgenološkog funkcionalnog ispitivanja kicme u klinickoj dijagnos­tici. Lij. vjes. 95 : 373-377, 1973. 9. Hundeshagen H.: Radiologie. Springer, Berlin­Heidelberg-New York 1978. 1 O. Jaffe H. L.: Aneurysmal bone cyst. Buli. Hosp. Joint Dis. 11: 3, 1950. 11. Jaffe H. L., und Selin G.: Tumors of bones and joints. Buli. N. Y. Acad. Med. 27 : 165, 1951. 12. Lichtenstein L.: Aneurysmal bone cyst. Cancer 3: 279, 1950. 13. Lichtenstein L.: Aneurysmal bone cyst. further observations. Cancer 6: 1228, 1953. 14. Lichtenstein L.: Bone Tumors, C. V., Mosby Co., St. Luis 1952. 15. Pia H. W.: Symptomatology of spinal angiomas. U Ed Pia H. W., Djindjian R.: Spinal angiomas. Springer, Berlin-Heidelberg-New York 1978. 16. Piepgras U.: Neuroradiologie. G. Thieme, Stutt­gart 1977. 17. Prejac M., Malinger B., Hlaca M., Katic V.: Eozino­filni granulom. Lij. vjes. 86: 1049-1062, 1964. 18. Sabanas A. O., Dahlin D. C., Childs jr. D. S., and lvins J. C.: Postradiation Sarcoma of bone. Cancer (Philadelphia) 9: 528, 1956. 19. Starzyk J., Hlaca M.: Laterale direkte zervikale Myelographie mit Solutrast 250 M -Unsere Erfahrun­gen. Radiol. lugosl. 20:237-245, 1986. 20. Stojanovic J.: Naša metoda spinalne angiografije s Hexabrix-om kod vertebralnog i paravertebralnog patološkog procesa. Radio!. lugosl. 15: 481-486, 1981. Hlaca M., Rudež V.: Aneurysmal bone cyst of the vertebra -diagnostic aspects of the CT scan and selective spina! angiogram _ 21. Stojanovic J., Papa J., Barjaktarevic-Cicin­Sain T.: Das computer-tomographische und angio­graphische Bild eines Osteoidosteom der Wirbelsaule. Roto 137 : 226-229, 1982. 22. Tormo T.: Malignant tumours of the spinal extra­dural space. A study based on 250 histologically veri­fied. Acta Chir. Scand. Suppl. p 225, 1957. 23. Uehlinger E.: Benigne und semimaligne cy­stische Knochengeschwulste. U Ed. Schinz H. R., Glauner R., Uehlinger E.: Rontgendiagnostik -Ergeb­nisse 1952-1956. G. Thieme, Stuttgart 1957. 24. Vogelsang H.: Die selektilie spinale Arteriogra­phie und ihre Bedeutung tur die Diagnostik spinaler Angiome. Rofo 119:692-702, 1973. Author's adress: Prof. drVidko Rudež, Središnji insti­tut za tumore i slicne bolesti, llica 197, 41000 Zagreb. KLINICKA BOLNICA »DR MLADEN STOJANOVIC:« ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU KLINICKO ISPITIVANJE JOHEKSOLA 140 U KOMPJUTORIZIRANOJ TOMOGRAFIJI THE CLINICAL EXAMINATION OF IOHEXOL 140 IN COMPUTED TOMOGRAPHY Kovacevic D., Lovrencic M., Marotti M. Abstract -In the course of the clinical examination, lohexol 140, a non-ionic contrast medi um of the second generation, has proved to be a very reliable contrast means in both -body and head computerized tomography diagnostics. The aim of our study was to find out the tolerability of lohexol 140 by hospitalized and high risk 27 patients. The results are very good with no adverse reactions. Regarding a relatively low concentration of lohexol -302 mg/ ml -the opacification was satisfactory in brain, neck and chest computerized tomography. Using a quick technique of injection »bolus« in the diagnostics of kidney cortex, liver haemangioma and the sequential imaging of the blood vessels (angio CT), the opacification is not satisfactory, and therefore either a higher concentration of lohexol or another contrast means should be applied. UDC: 616-073.756.8:546.15 Key words: tomography x-ray computed, iodine Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 349-353, 1988 Uvod -Joheksol (Omnipaque, Nycomed) je novije neionsko kontrastno vodotopljivo sredstvo niske osmolalnosti. Ubraja se u neionske preparate druge generacije (9, 15). Od­likuje se vrlo širokim mogucnostima primjene u dijagnostickoj radiologiji (3, 5, 1 O, 17). Dosa­dašnja klinicka ispitivanja pokazala su vrlo do­bru podnošljivost i znacajno smanjenje ne­poželjnih reakcija i nuspojava pri aplikaciji ovog preparata (1, 4, 5, 1 O, 16, 18). Vrlo znacajni rezul­tati dobiveni su primjenom Joheksola kod visoko rizicnih bolesnika. Kod takovih bolesnika je rizik letalnog ishoda i deset puta manji od rizika pri upotrebi konvencionalnih ionskih kontrastnih sredstava (1 O, 18). Kompjutorizirana tomografija koristi se kon­trastnim sredstvom u svrhu kontrastnog obo­jenja tkiva povecanja absorpcijskih vrijednosti pojedinih struktura a ponekad i patoloških tvorbi (7, 11, 18). Uglavnom se koriste renotropna kon­trastna sredstva a samo izuzetno i vrlo rijetko i hepatotropna (8, 11 ). Kontrastno obojen je pato­loških promjena mozgovine nastaje kao poslje­dica prekida pregrade izmedu krvnog žilja i mozgovine (14, 17). Zbog tog prekida dolazi do nakupljanja kontrasta u patološkim lezijama i do protrahiranog djelovanja kontrasta na mozgo­vinu, što bi u slucaju toksicnog djelovanja kon­trasta moglo izazvati i toksicno oštecenje. U pa­renhimnim organima kontrastno sredstvo biva difuzno rasporedeno u ekstravaskularni prostor i vrlo brzo isprano, tako da je mogucnost toksic­nih oštecenja znatno manja (14, 15, 16). Kon­trastno obojenje bubrežnog parenhima i prikaz kanalnog sustava bubrega postižemo takoder upotrebom kontrastnih sredstava pri dijagnos­tickim procedurama kompjutoriziranom tomo­grafijom (12). Za prikaz bubrežne kore, tumora bubrega i krvožilnog sustava koriste se brze in­travenozne injekcije kontrasta -»bolus« teh­nika (2, 13). Materija! i metode -lako se zadnjih godina mnogo ocekivalo od razvitka posebnih kontrast­nih sredstava za kompjuteriziranu tomografiju, do sada se, prakticki, koriste samo klasicna kon­trastna sredstva. U našem ispitivanju korišten je Joheksol 140 (Omnipaque) koji imade koncen­traciju 140 mg 1/ml. Aplikacija je vršena intrave­noznom injekcijom odnosno kod kompjutorizi­rane tomografije mozga infuzijom. Aplicirani vo­lumen je uvijek bio 2 ml na kilogram tjelesne težine. Aplikacija kontrasta »bolus« tehnikom vršena je u obje kubitalne vene u kolicini od 100 ml Joheksola u optimalno vrijeme slikanja 30 se­kundi nakon pocetka davanja kontrasta. Kovacevic D. et al.: Klinicko ispitivanje Joheksola 140 u kompjutoriziranoj tomografiji Bolesnici Patients Klinicke dijagnoze za CT mozga Clinical diagnoses indicating brain CT Ukupno Total number Muških Male 27 17 CT tijela Body CT CT mozga Brain CT 16 11 Epilepsija Epylepsy Cerebrovaskularni inzult Cerebrovascular insult 2 3 Ženskih Female Tumori mozga Brain tumors Apscesi mozga Tabela 1 -Raspodjela bolesnika po spolu i vrsti CT Brain abscesses pretrage. Table 1 -The patient distribution regarding sex and the type of CT examination. Klinicke dijagnoze za CT tijela Clinical diagnoses indicating body CT Primarni tumori i metastaze u jetri Primary tumors and liver metastases 4 Tumori bubrega Kidney tumors 5 Tumori gušterace Pancreas tumors Tumori mokracnog mjehura Urinary bladder tumors 2 Tumori pluca i mediastinuma Pulmonary and mediastinal tumors Tromboza v. portae Vein portae thrombosis Apsces jetre Liver abscess Trauma slezene Spleen trauma Ukupno 16 Total Tabela 2 a -Uputne dijagnoze ispitanika Table 2 a -lnquisitive diagnoses of the examined patients Glavobolja Headache Ukupno Total Tabela 2 b -Uputne dijagnoze ispitanika Table 2 b -lnquisitive diagnoses of the examined patients Raspodjela bolesnika po faktorima rizika The patient distribution regarding high risk factors Poznate nepoželjne reakcije na ionsko kontrastno sredstvo 3 Known adverse reactions to ionic contrast medium Alergija na lijekove Drug allergy Diabetes 2 Diabetes Ukupno Tota! Tabela 3 -Raspodjela bolesnika po faktorima rizika Table 3 -The patient distribution regarding high risk factors Pretrage su vršene na aparatima Somatom SF i Somatom DRH uz debljinu sloja od 8 odnosno 4 milimetra i vrijeme ekspozicije od 4 sekunde odnosno uz korištenje visoke osjetljivosti 7 se­kundi. Ukupan broj bolesnika Rizicnih bolesnika Nepoželjnih pojava Popratne pojave Totral number of patients High risk patients Adverse effects Side effects Teške Blage Teške Blage 27 6 Severe Mild Severe Mild 8 Tabela 4 -Ucestalost i težina nepoželjnih reakcija i popratne pojave Table 4 -Frequency and severity of adverse reactions and side effects• Kovacevic D. et al.: Klinicko ispitivanje Joheksola 140 u kompjutoriziranoj tomografiji Skupinu ispitanika cinilo je 27 stacioniranih bolesnika starijih od 18 godina koji su upucivani na naš Zavod radi kompjutorizirane tomografije mozga 11 bolesnika i tijela 16 bolesnika (tabela 1 ). Klinicke dijagnoze naših bolesnika bile su sli­jedece -tabela 2 ab. Od ukupnog broja bolesnika faktor rizicnosti su navodila 6 bolesnika (tabela 3). Posebice is­ticemo da su kod svih bolesnika vec bile vršene kontrastne rendgenske pretrage. Rezultati -U skupini• od 27 bolesnika kod kojih je izvršena CT pretraga mozga (11 boles­nika) i tijela (16 bolesnika) nakon intravenozne aplikacije Joheksola 140 nismo opazili težih ne­poželjnih reakcija na aplicirano kontrastno sredstvo. U dva bolesnika pojavio se osjecaj mucnine nakon brze aplikacije kontrasta, dva bolesnika su se tužila na lakšu glavobolju ne­posredno nakon aplikacije kontrasta, a 4 boles­nika je navelo jaci osjecaj topline po citavom tijelu (tabela 4). Kako Omnipaque 140 sadrži relativno nisku koncentraciju Joheksola 302 mg/ml obratili smo narocitu pažnju na kontrastnu opacifikaciju mozgovine i ostalih tkiva kao i krvožiljnog sus­tava uporedujuci CT slojevne snimke prije i na­kon davanja kontrasta uz odgovarajuca denzi­tometrijska mjerenja. U bolesnika kod kojih je izvršen CT mozga došlo je do dijagnosticki za­dovoljavajuceg pojacanja kontrastne opacifika­cije mozgovine kao i uocenih patoloških prom­jena, te se uporedujuci sa ionskim kontrastnim sredstvima može ustvrditi da nema znatnije si­gnifikantne razlike izmedu Joheksola 140 i osta­lih kontrastnih sredstava. Prikaz krvožilnog sustava na bazi mozga je takoder bio dobar. Odgovarajuca aplikacija kon­trasta osigurava kontrastnu opacifikaciju aorte i mediastinalnih krvnih žila te omogucuje njihovu diferencijaciju od ostalih mediastinalnih struk­tura. Kontrastna opacifikacija jetrenog parenhima kao i prikaz hiperdenznih i hipodenznih intrahe­patalnih struktura uz korištenje ovog kontrast­nog sredstva u potpunosti zadovoljava (slika 1 ). Kontrastno obojenje trbušne aorte i gornje mezenterijalne arterije takoder u cijelosti omo­gucava kontrastnu dijagnostiku i prosudbu lu­mena i zida krvnih žila, izuzev dijagnostiku vas­kularnih anomalija i dinamskih CT studija cirku­lacije mozga. Parenhim gušterace se nakon aplikacije kontrasta signifikantno opacificira kontrastnim sredstvom. Parenhim bubrega se promptno i zadovoljavajuce opacificirao kao i kanalni sustav bubrega (slika 2). Tumori bubrež­nog parenhima, ukoliko posjeduju patološku vaskularizaciju, pokazuju tipicno nepravilno kontrastno obojenje no pri brzoj aplikacij kon­trasta (»bolus tehnika«) ne postiže se zadovolja­vajuca kontrastna opacifikacija bubrežne kore koja bi sa sigurnošcu omogucila detekciju ma­njih tumora (slika 3). Kanalni sustav i oba mo­kracovoda opacificiraju se dovoljnim intenzite­tom, što se takoder može ustvrditi i za prikaz mokracnog mjehura (slika 4). Slika 1 -Hipodenzno podrucje u desnom jetrenom režnju. Kontrastna opacifikacija lijevog bubrega. Slika 2 -Afunkcija desnog bubrega i hidronefroza. Fig. 1 -A hypodense area in the right hepatic lobe. Contrast enhancement in the left kidney. Fig. 2 -Right kidney afunction, hydronephrosis. .,. Slika 3 -Tumor lijevog bubrega. Fig. 3 -Tumor of.the left kidney. Rasprava -Joheksol 140 kao novije neionsko kontrastno sredstvo niske osmolal­nosti i koncentracije naci ce veliku primjenu u kompjutoriziranoj tomografiji. Niska koncentra­cija joheksola osigurava znatno smanjen rizik možebitnih neželjenih nuspojava tako da u našoj seriji ispitanika nije ni bilo neželjenih nuspojava usprkos rizicnim bolesnicima (5) i izabranom broju hospitaliziranih bolesnika kod kojih su prije vršene kontrastne pretrage. Nuspojave pri aplikaciji ovog kontrasta ocjenjujemo kao blage. U kompjutoriziranoj tomografiji mozga i grud­nog koša postignuti rezultati odnosno kon­trastno obojenje u potpunosti zadovoljava izu­zev dijagnostike vaskularnih anomalija i di­namskih CT studija cirkulacije mozga. Takoder su dobri rezultati utvrdeni u dijagnos­tici jetre, slezene, gušterace i velikih krvnih žila abdomena. Medutim u dijagnostici bubrega narocito uko­liko se želi primjeniti brza tehnika aplikacije kon­trasta »bolus«, rezultati nisu zadovoljavajuci, pa se u tim slucajevima treba koristiti veca koncen­tracija Joheksola ili neko drugo kontrastno sredstvo. Kontrastno obojenje kanal nog sustava bubrega i mokracnog mjehura je dostatno, na­rocito za prosudbu anatomskih odnosa i oz­nacavanja položaja tih organa. Zakljucak -lspitivano kontrastno sredstvo Joheksol 140 pokazuje vrlo dobru podnošljivost u teških i rizicnih bolesnika i nije izazvao neže­ljenih reakcija uz blage nuspojave. Vrlo je prikla­dan i stoga se može preporuciti za primjenu u rizicnih i visoko rizicnih bolesnika kao i boles­nika u kojih su opetovano vršene kontrastne pre- Slika 4 -Kontrastni prikaz mokracnog mjehura. Fig. 4 -Contrast presentation of the urinary blader. trage. Usprkos relativno niskoj koncentraciji Jo­heksola, kontrastno obojenje mozgovine, krvnih žila mediastinuma, jetre, gušterace i slezene je zadovoljavajuce. U dijagnostici tumora bu­brežne kore kontrastna opacifikacija nije zado­voljavajuca pa treba poseci za jacom koncen­tracijom ili nekim drugim kontrastnim sredstvom što takoder preporucujemo za krvne žile i vasku­larne anomalije mozga, hemangiom jetre i angio CT. Sažetak Joheksol 140, neionsko kontrastno sredstvo druge generacije pokazalo se u klinickom ispitivanju kao veoma pouzdano kontrastno sredstvo u dijagnostici pomocu kompjutorizirane tomografije kako glave tako i citavog tijela. Cilj našeg ispitivanja bilo je utvrdivanje podnošljivosti Joheksola 140 kod 27 hospitaliziranih i rizicnih bolesnika. Rezultati su vrlo dobri a neželje­nih reakcija nije bilo. S obzirom na relativno nisku koncentraciju Joheksola 302 mg/ml kontrastna opaci­fikacija je bila zadovoljavajuca kod primjene tog pre­parata u kompjutoriziranoj tomografiji mozga, vrata i grudnog koša. Za primjenu brze tehnike injiciranja (»bolus«) u dijagnostici bubrežne kore, hemangioma jetre i sekvencijski prikaz krvnih žila (angio CT) opaci­fikacija nije zadovoljavajuca pa u tom slucaju treba poseci za vecom koncentracijam Joheksola, odnosno drugim kontrastnim sredstvima. Li teratura 1. Aakhus T., Dahlstrom K., Shaw D. D., Leese Ph. T., March l.: Human pharmacologic trials with iohexol. Acta Radiol. Suppl. 366: 20-22, 1983. 2. Baert A. L., Wackenheim A., Jeanmart L.: Abdomi­nal computer tomography. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1980. 3. Cronquist S.: lohexol in cerebral angiography. Survey and presen! state. Acta Radiol. Suppl. 366: 94, 1983. Kovacevic D. et al.: Klinicko ispitivanje Joheksola 140 u kompjutoriziranoj tomografiji 4. Edgren J., Kivisaari A., Lassonen L., Standers­kiold-Nordenstam C. G.: Urography with iohexol. Acta Radiol. Suppl. 366: 46-49, 1983. 5. Ekelund L.: lohexol in urography. Acta Radiol. Suppl. 366: 25-29, 1983. 6. Enge l.: Phlebography. Survey and present state. Acta Radiol. Suppl. 366: 50, 1983. 7. Felix R., Kazner E., Wegener O. H.: Contrast media in computed tomography. Excerpta Medica, Amster­dam-Oxford-Princeton, 1981. 8. Friedmann G., Bucheler E., Thurn P.: Ganzkorper Computerthomographie. Georg Thieme Verlag, Stutt­gart-New York, 1981. 9. Jacobsen T.: The preclinical development of iohexol (Omnipaque), Pharmacotherapy 38: 45, 1982. 10. Januš D., Brajša M., Dolencic P., Vidakovic Z.: Urografije joheksolom u visoko rizicnih bolesnika. Ra­diol. lugosl. 22 (2) 137-139, 1988. 11. Hubener K. H.: Computer-tomographie des Kor­perstammes. Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 1985. 12. Katunaric D., Kovacevic D., Marotti M., Klaric R.: Kompjutorizirana tomografija u dijagnostici bolesti bubrega. Radiol. lugosl. 18 (1) 17-22, 1984. 13. Kovacevic D.: Kompjutorizirana tomografija u urologiji. Odabrana poglavlja iz urologije. Ur. Novak R. Sveucilišna naklada Liber, Zagreb, 1987. 14. Ledic S.: Kontrastna sredstva u radiologiji. Da­našnje stanje, komplikacije i preventiva. Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988. 15. Lovrencic M., Jakovac l., Klanfar Z.: lohexol ver­sus MeglumineCa-Metrizoate in cerebral angiogra­phy. Acta Radiolgica Supplementum 369: 521-523, 1986. 16. Shehadi W., Toniolo G.: Adverse reactions to contrast media. Radiology 137: 299-302, 1980. 17. Skalpe l. O.: Enhancement with water-soluble contrast media in computed tomography of the brain and abdomen. Acta Radiologica Suppl. 366: 72-75, 1983. 18. Taenzer V., Zeitler E.: Contrast media in urogra­phy, angiography and computerized tomography. Georg Thieme Verlag, New York, 1983. 19. Tschakert H.: Contrast medium tolerance in computed tomography. ROFO Suppl. 118: 156-160, 1983. Adresa autora: Prof. dr sci. Davorin Kovacevic, Za­vod za radiologiju i onkologiju Klinicke bolnice »Dr M. Stojanovic«, Zagreb, Vinogradska 29. NYCOMED . Contrast Media Mijelografija OMNIPAQUErM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U MIJELOGRAFIJI vrlo niska neurotoksicnost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na EEG, kardiovaskularne parametre i rezultate laboratorijskih pretraga cerebrospinalnog likvora vrlo mala ucestalost i slab intenzitet subjektivnih reakcija bolesnika opsustvo neocekivanih ili ireverzibilnih reakcija vrlo mala vjerojatnost kasnih upalnih reakcija (arahnoiditis) visokokvalitetni mijelogrami IZ NYEGAARDA -INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA . Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. iz Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU MAJKE I DETETA, NOVI BEOGRAD RENDGEN ODELJENJE OSTEOEKTAZIJE SA HIPERFOSFATAZIJOM -PRIKAZ SLUCAJA OSTEOECTASIA WITH HYPERPHOSPHATASIA-CASE REPORT Mihailovic T., Mogic M., Komar P., Panic l. Abstract -This is a report of new case of osteoectasia with hyperphosphatasia in an 8-year old boy. The disease was first noticed during the second year of lite with typical severe deformities of the head, extremities and spine. Radiological examination disclosed changes characteristic of osteoectasia with hyperphosphatasia. The distribution of the bone lesions was generalised and symmetrical with osteoporosis, hyperostosis.and sclerosis. The endochondral epiphysseal bone growth and bone formation were normal. The serum alkaline phosphatase activity was increased to 1684 i. u. Microsco­pic changes in biopsy specimens from the long bones were typical. The clinical, radiographic, biochemical findings and pathohistology show that the correct diagnosis is: osteoectasia with hyper­phosphatasia. UDC: 616.718.43-089.849:616.152.18 Key words: bone resorption, hyperphosphatasia Case report Radiol. lugosl. 22 (4) 355-359, 1988 Uvod -Osteoektazija sa hiperfosfatazijom je oboljenje rastucih kostiju gde nezrelo fibrozno spongiozno tkivo zamenjuje normalno koštano tkivo, pri cemu je ubrzana produkcija i destruk­cija kosti i koštanog kolagena (3). Ovo stanje predstavlja redak entitet prepoznat od strane Bakwin-a i Eiger-a 1956 godi ne (1 ), sa sporadic­nim objavljivanjem novih slucajeva, a karakte­riše se klinickim, radiografskim, patološkim i la­boratorijskim nalazima koji ga svrstavaju u za­sebnu i izdvojenu celinu. Prema pariskoj nomenklaturi prihvacen je naziv: osteoktazija sa hiperfosfatazijom (7). Prikaz slucaja -Na bolnicko lecenje i kli­nicko ispitivanje od 11. 9. 1986. godine primljen je decak K. S. zbog recidivirajucih preloma i po­višenog arterijskog pritiska. Sadašnja bolest je pocela u drugoj godini života kada na neznatne traume dolazi do. preloma kostiju. Više puta je bolnicki ispitivan u stranim i domacim klinickim centrima, gde je i postavljena dijagnoza. Zadnja hospitalizacija je ucinjena zbog korigovanja ar­terijske hipertenzije i primene lecenja kalcitoni­nom. Na prijemu muško dete od 8 godina, telesne težine 22 kg, telesne visi ne 113 cm, ocuvanih vi­talnih i mentalnih funkcija, arterijske tenzije 17 /14 Kp. Klinickom slikom dominira nizak rast, deformacija glave, ekstremiteta i grudnog koša, kao i teškoce pri hodu (slika 1, 2). Laboratorijske analize: krvna slika i urin u gra­nicama normale. Urea, kreatinin, alkalna re­zerva, kalijum, natrijum, fosfor, magnezij um i hlor seruma takode u granicama normale. Alkalna. fosfataza seruma je iznosi la 1684 i. j. što preds­tavlja višestruko vecu vrednost od normale. U metabolickom pregledu urina lako povišeno iz­lucivanje svih aminokiselina, narocito alanina, dok su eliminacija mokracne kiseline, kalcij um i magnezijuma u odnosu na kreatinin, kao i nje­gove apsolutne vrednosti u 24 h urinu, u grani­cama normalnih vrednosti. Mikroskopski pre­gled preparata dobijenog biopsijom kostiju je patološki. Na našem rendgenološkom odeljenju nacinjene su radiografije sledecim redom: upo­redni sni mak šaka, profil ni sni mak lobanje, pro­fil ni snimak torakolumbalne kicme, AP snimak karlice, kao i usporedni snimci natkolenica i pot­kolenica. S obzirom da se evolucija, kao i eks­presija oboljenja najbolje mogu proceniti pro­menama na kostima, a zadnje radiografije su nacinjene sa dovoljnim razmakom, nacinili smo ponovo detaljnu radiografsku kontrolu. Ona je otkrila da se oboljenje može svrstati u srednje teški oblik. Slika 1 i 2-Fotografija osmogodišnjeg decaka. Glava je velika, vrat i trup kratki. Grudni koš je deformisan ventro-dorzalno. Šake dosežu do sredine natkolenice zbog skracene kicme. Natkolenice su savijene u stranu, a potkolenice unapred. Stopala su ravna. Diskusija -Ovo oboljenje karakteriše poce­tak bolesti izmedu 3-18 mjeseci (8), mali rast, slabost kostiju, deformacija glave i ekstremiteta, oštecen vid, promene na ocnom dnu, povišena arterijska tenzija i sklonost ka koštanim fraktu­rama. Potrebno je naglasiti obavezno povišenu alkalnu fosfatazu u serumu koja nije specifican nalaz, jer se nalazi i u drugim koštanim obolje­njima. Ovde ukazuje svojim višestrukim poveca­njem na jako ubrzan metabolizam kostiju sa po­vecanom osteopoezom i osteoklazom (3). Ta­kode ovo oboljenje izdvajaju u zasebnu celinu i sledeci nalazi: 1. Geneticki nalaz -Bolest se nasleduje autozomno recesivno (u 4 familije od 10 su po dva bliska rodaka bolesna), (4). Mada u jednom slucaju postoji i oboljenje u majke klinicki ne­prepoznato kao i kod njene cerke, te sigurno može sugerisati dominantno nasledivanje i ge­netsku heterogenost (2). Promene na genima kod našeg pacijenta nisu nadene. Fig. 1 and 2 -Photographs of the boy at 8 years of age. The head is large, the neck and trunk are short. The thorax is deep ventrodorsally. The hands reach far down on the thighs owing to the shortened spine. The thighs are bowed laterally and the shanks ventrally. Flattened feet. 2. Radiografski nalaz -Oboljenje zahvata sve kosti osim kostiju baze lobanje i donekle kosti ju lica (5). Promene su distribuirane genera­lizovano i simetricno. Sastoje se u difuznoj os­teoporozi, hiperostozi, lokalizovanoj sklerozi razredenju kosti sa gubitkom normalne pred­grade kosti, sa ocuvanim metafizama i epifizama, tj. enhondralni rast i formiranje kostiju su nor­malni (slike 3, 4, 5, 6, 7, 8). 3. Patohistološki nalaz biopsije kosti -Nor­malno koštano tkivo kompakte, tj. lamelami sis­tem oko medularnog kanala i Haverzovih kanala, kao i intersticijalo tkivo zamenjeni su nezrelim fibroznim spongioznim tkivom koje se pruža oko proširenih šupljina bogatih vaskularnim veziv­nim tkivom i obiljem osteoblasta i osteoklasta. Pravilan izgled cementnih linija -spojnih linija tj. linija koje predstavljaju mesta gde se osteopo­reza nastavlja na osteoklazu, služi u diferenci­jalnoj dijagnozi prema mozaicnom rasporedu ovih linija kod Paget-ove bolesti (3). Slika 3 -Kalvarija zadebljana zbog proširenja di­ploicnog prostora, ali razredena i sadrži okruglaste belicaste plaže (klubeta vune) koja su najveca na mestu koronalne i lambdoidne suture. Nasuprot, hrskavicava baza lobanje i kosti lica su normalne. Fig. 3 -The calvarium is thickened owing to deepe­ning of the diploic space but rarefied and contains rounded whitish patches (cotton balls) which are lar­gest at the sites of coronal and lambdoidal sutures. In contrast, the cartilaginous base of the skull and facial bones are normal. Slika S-Znacajna deformacija ulaza karlice. Produb­ljene acetabularne jame, i ugnut sakrum. Pubicne kosti su angularne. Vratovi femua su savijeni. Fig. 5 -Marked deformity of the pelvic inlet. The acetabular fossae are deep and the sacrum depres­sed. The pubic bones are angular. The femoral necks are bowed. Slika 6 -Oba femura su simetricno zadebljani i savi­jeni upolje. Diskretno suženje u nivou metafiza, a me­dularni kanal je jako dilatiran. Uprkos zadebljanju, kosti nisu dovoljno mineralizovane. Uocavaju se po­precne pruge kroz proširene dijafize femura na raznim nivoima. One mogu predstavljati poprecne trake skle­roze na mestu dilatiranih vaskularnih kanala ili mikro­ frakture. Fig. 6 -The thickened femurs are laterally bowed. There is little or no constriction in the metaphyseal levels, and medullary cavities are greatly dilated. Des­pite the thickening of the bones they are not sufficiently dense. Transverse opaque streaks cross the dilated shaft of the lemur at several levels. These may repre­sent transverse sclerosing strips in the edges of dilated vascular canals of microfractures. Slika 4-Izražena spljoštenost proljenskih tela u tora­ kolumbalnom segmentu kicme i zadebljanje rebra. Fig. 4 -Severe vertebra plana in thoracic and lumbar segments of the spine, and the ribs are thickened. Slika 7 -Potkolenice u frontalnoj projekciji. Tibije su proširene i razredene sa zadebljanim, ali sunderastvo razredenim kortikalnim zidovima. Enhondralni rast i formiranje kostiju su normalni. Fig. 7 -The shanks in fronta! projection. Tibias are enlarged and rarefied with thickened but spongy-rare­fied cortical walls. The endochondral epiphyseal bone growth and bone formation are normal. Slika 8 -Proksimalne i srednje falange kao i prva metokarpalna kost su gušce strukture i zadebljanog korteksa nego metakarpalne kosti 2, 3, 4, 5, koje su tankog korteksa. Fig. 8 -The proximal and middle phalanges and the first metacarpal are more opaque and have thicker cortical walls than metacarpals 2, 3, 4, 5, which have thin cortical wals. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir sle­dec':a najcešc':a oboljenja: a) Deformiteti osteitis-Paget. Iste pramene na krvnim sudovima ocnog dna kod Paget-a, os­teoektazije sa hiperfosfatazijom i pseudoksan­toma elastikum mogu ukazivati da se radi o tri stanja sa istim patogenetskim mehanizmom (3). Patološki nalaz mozaicnog rasporeda cement­nih spojnih linija tipicnih za Paget-a naden je u jednog bolesnika u starosti od 18 godina koji je umro zbog intrakranijalne hemoragije, a do tada je bolovao od osteoektazije sa hiperfosfatazijom (3). Radiografske pramene su slicne, ali one kod Paget-a, iako raširene, imaju lokalno i regio­nalno obuhvatanje, ali nikad nisu generalizo­vane i simetricne, a osteoporoza je slabije iz­ražena. Treba napomenuti daje u jednog obale­log deteta bolest pocela prvo u levoj potkolenici, ali se vrlo brzo proširila na ostale kosti, dajuc':i tipicne pramene za osteoektaziju sa hiperfosfa­tazijom. Paget je bolest srednje i starije dobi i retko se javlja ranije (9). b) lmperfektna osteogeneza: sklonost fraktu­rama, osteoporozi i ranam javljanju približavaju ovo oboljenje osteoektaziji. Medutim, nivo al­kalne fosfataze je normalan, a radiografski nalaz ukazuje na stanjenje kostiju, uz deformacije zbog brojnih preloma. c) dijafizealna displazija -Engelman: slic­nost radiografskog nalaza je u zadebljanju kal­varije i dugih kostiju, ali su ovde zahvac':ene i kosti baze lobanje, dok je na kostima pretežno endostealna hiperostoza. Gustina kostiju je po­vec':ana i nema deformacija. d) kortikalna generalizovana hiperostoza ­Van Buchen: nema frakture, deformacije i endos­tealne hiperostoze. e) infantilna kortikalna hiperstoza -Caffey: distribucija asimetricna, lobanja nije zahvac':ena, nema generalizovane demineralizacije, mada je u jed nog deteta koje je bol oval o od osteoektazije nadena pramena na kostima lica (mandibula), (2). f) poliostotska fibrozna displazija -može do­vesti do zadebljanja kalvarije, ali retko zahvata ceo skelet u simetricnom obliku, mada se cis­ticna polja mogu videti i na kostima kod osteoek­tazije (6, 8). Zakljucak -Osteoektazija sa hiperfosfatazi­jom je bolest nepoznate etiologije i predstavlja u osnovi najverovatnije enzimski disbalans koji us­lovljava ubrzan metabolizam kostiju i kolagenog tkiva (3). Oboljenje je retko (do 1980. godi ne ob­javljeno je 30 slucajeva), (2), geografski je raši­reno, progresivnog je toka i fatalnih komplikacija (intrakranijalne hemoragije, popuštanje srca), (3, Mihailovic T. et al.: Osteoektazije sa hiperfosfatazijom -prikaz slucaja 6), ali ipak predstavlja neizbežnu kariku u dife­rencijalnoj dijagnozi drugih cešcih koštanih oboljenja. S obzirom na postojanje blažih i težih formi koje se mogu radiografski kvalifikovati, kao i arterijske hipertenzije koja može imati maligni tok i pored medikamentne terapije, osteoektazija zahteva redovno pracenje i lecenje, pogotovu što najnovija terapija kalcitoninom može dati oh­rabrujuce rezultate (2). Sažetak Ovo je prikaz novog slucaja u osmogodišnjeg decaka koji boluje od osteoektazije sa hiperfosfatazi­jom. Bolest je zapažena u drugoj godi ni života sa tipic­nim deformacijama glave, ekstremiteta i kicme. Radio­loško ispitivanje otrkilo je karakteristicne promene za osteoektaziju sa hiperfosfatazijom. Distribucija koštanih promena je bila generalizo­vana i simetricna sa osteoporozom, hiperostozom i sklerozom. Enhondralni koštani rast i formiranje kos­tiju je normalno. Alkalna fosfataza seruma je povecana i iznosi 1984 i. j. Mikroskopske promene u biopsiji du­gih kostiju su bile tipicne. Klinicki, radiografski i bio­hemijski nalaz, kao i patohistologija ukazuju na: os­teoektaziju sa hiperfosfatazijom. Literatura 1. Bakwin H., Eiger M. S.: Fragile bones and macro­cranium. J. Pediatr. 49: 558-559, 1956. 2. Beighton P., Cremin B. J.: Osteoectasia with hyperphosphatasia. U: Sclerosing Bone Dysplasias. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1980 (149-154). 3. Caffey J.: Familial hyperphosphatasemia with ate­liosis and hypermetabolism of growing membranous bone. Review of the clinical radiographic and chemical features. U: Progress in Pediatric Radiology, vol 4, lntriasic Diseases of Bones. Karger., Basel, 1973 (438-468). 4. Caffey J.: Familial chronic hyperphosphatasiemia. U: Pediatric X-Ray Diagnosis. Sixth edition. Year Book Medical Publishers, LLOYD-LUKE, London, 1973 (123-127). 5. Murray R. O., Jacoson H. B.: Hyperphosphatasia. U: The Radiology of skeleta! disorders. Churchill Li­vingstone, Edinburgh and London, 1971 (1020-1022). 6. Maroteux P.: Osteoectasia with Hyperphosphata­sia. U: Bone Diseases of children. Lippincott Company, Philadelphia-Toronto, 1979 (122-123). 7. Maroteux P.: lnternational nomenclature of constitutional diseases of bone. Paris 1977, revised. U: Bone Diseases of children. Lippincott Company Phila­delphia -Toronto, 1979 (VI-VIII). 8. Spranger J. W., Langer L. U., Wiedemann H. R.: Osteoectasia With Hyperphosphatasia. U: Bone Dis­plasias, an atlas of constitucional Disorders of skeleta! development. Sauders W. B., Philadelphia, 1974 (327-330) 9. Sutton D.: Osteitis deformans. U: Textbook of Ra­diology. Second edition, Churchill Livingstone, Edin­burgh, London, New York, 1975 (78-80). Adresa autora: Dr Mihailovic Tihomir, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta SRS, Novi Beograd, Radoja Dakica 8. O knjigotisk O ofset O knjigoveznica kaeevje danes najboljši kinolonski preparat Cenin® -Ciprobay ® širokospektralni kemoterapevtik • hitro baktericidno delovanje na gram negativne in gram pozitivne mikroorganizme kakor tudi na problemske klice • hiter terapevtski uspeh zaradi visoke ucinkovitosti • dobra prenosljivost • najvec dvakratna dnevna uporaba, kar pomeni veliko olajšanje v klinicni in splošni praksi • prednost zaradi oralnega zdravljenja Kontraindikacije: preobcutljivost za ciprofloksacin; otroci in mladi v dobi rasti; nosecnost, dojenje; previdnost pri starejših bolnikih in poškodbah osrednjega živcevja. Bayer-Pharma Jugoslavija Ljubljana KLINICKA BOLNICA »DR O. NOVOSEL« -ZAGREB ZAVOD ZA RADIOLOGIJU, ODJEL ZA ULTRAZVUK ULTRAZVUKOM VODENA PERKUTANA PIJELONEFROSTOMA UL TRASONOGRAPHICALLY GUIDED PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY Drinkovic l., Kos N., Odak D., Vidakovic Z. Abstract-Percutaneous nephrostomy is a common and well known method with its indications and complications. The nephrostomy can be guided either by fluoroscopy, ultrasonography-fluoroscopy, or ultrasonography. In 30 patients percutaneous nephrostomy was performed under ultrasound guidance. The absence of radiation, accuracy and quickness of the procedure, the price and portabi­lity of the ultrasound apparatus represent an advantage of such a guidance of nephrostomy in patients with hydronephrotic renal changes, especially in cases when irradiation is undesirable or when the patients are immobile, so that percutaneous nephrostomy is the final diagnostic-therapeutic proce­dure. UDC: 616.61-089.86-059:534-8 Key words: nephrostomy percutaneous, ultrasonic diagnosis Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 361-363, 1988 Uvod -Perkutana pijelonefrostomija kao me­ toda postoji više od tridesetak godina. Uveo ju je Goodwin i njegovi suradnici 1954. godine (2). Pracenje izvodenja perkutane pijelonefrostome najcešce se vrši rendgenskim rasvjetljavanjem s ili bez prethodne inicijalne ultrazvukom vodene punkcije radi opacifikacije kanalnog sustava bubrega (1, 2, 3, 4, 5, 6). Prikazujemo vlastita 'iskustva ultrazvucno vodene perkutane pijelone­frostome, inace manje proširenog nacina pracenja zahvata. Materija! i metoda -U toku cetiri godine ul­ trazvukom vodena perkutana pijelonefrostoma postavljena je u 30 bolesnika. Svi bolesnici su bile odrasle osobe. Ultrazvucno pracenje perkutane pijelonefros­ tome vršeno je sektorskim aparatom sa meha­ nickom sondom i nastavkom za lateralno vodenje punkcije. Drenaža kanalnog sustava bubrega postignuta je setovima za ultrazvucno vodenje zahvata širine 5 i 7 F. Za vrijeme iz­ vodenja zahvata bolesnik leži na boku ili trbuhu na tvrdom jastuku koji omogucava bolji prikaz hidronefrotski promijenjenog bubrega. Nakon dezinfekcije kože i uvlacenja sonde u sterilnu navlaku pristupa se traženju najoptimalnijeg mjesta punkcije, tj. postavljanja katetera. Nakon lokalne anestezije i incizije uslijedi punkcija iglom i kateterom te penetracija u prošireni ka­nalni sustav bubrega (slika 1). Vadenjem man­drena igle provjerava se sadržaj i mjesto punk­cije, a vadenjem igle, uspostavlja se funkcija perkutane pijelonefrostome (slika 2). Rezultati -Perkutana pijelonefrostoma pracena ultrazvukom uspješno je postavljena u 28 ili 94 % bolesnika. U dva bolesnika (6 %) per­kutanu pijelonefrostomu nije bilo moguce pos­taviti trokarnom tehnikom punkcije iglom i kate­terom, vec je primijenjena modificirana Seldin­gerova tehnika postavljanja perkutane pijelonefrostome. Neadekvatan kut punkcije i pristup tvrdoj kapsuli bubrega uzrokovali su sa­vijanje te klizanje igle s kateterom po površini bubrega. U 12 bolesnika uzrok hidronefroze bili su tumori male zdjelice. U 6 bolesnika konkre­ment uretera je bio uzrok hidronefroze. U 5 bo­lesnika opstrukciju su izazvale ligature uretera te stenoze nakon iradijacije male zdjelice. U 7 bo­lesnika u hidronefrotskom kanalnom sustavu bubrega naden je gnojni sadržaj. Komplikacije pri ultrazvucno vodenoj nefrostomi su bile za­nemarive (tabela 1 ), a zahvat je trajao do 1 O min. s funkcijom nefrostome od 2 do 160 dana. Drinkovi6 l. et al.: Ultrazvukom vodena perkutana pijelonefrostoma Slika 1 -Bijela linija prikazuje iglu s kateterom pps­tavljenu u prošireni kanalni sustav Fig. 1 -White line shows the needle with catheter placed into the dilatated channel system Diskusija -Perkutana pijelonefrostoma naj­cešce se izvodi pod rentgenskim rasvjetljava­njem uz prethodnu inicijalnu ultrazvukom vodenu punkciju proširenog kanalnog sustava. Manji broj autora primijenjuje ultrazvucno vodenu pijelonefrostomu u bolesnika s hidrone­frozom bubrega. Rezultati ultrazvucno postavl­jenih pijelonefrostoma upucuju na to da je zah­vat popracen visokom tocnošcu punkcije te pos­tavljanja drenažnog katetera (94 %), narocito kod »nijemog« bubrega tj. bubrega nedostupnog ra­diološkom kontrastnom prikazu. Ultrazvucno vodena pijelonefrostoma oslobodena je i rent­genskog zracenja koje se i kod uvježbanih ekipa krece od 700 do 1000 mrad. Prenosivi ultraz­vucni aparati omogucuju zahvat i na bolesnic­kom krevetu. Trokarnom tehnikom postavljanja nefrostome, tj. jednostrukom punkcijom skracuje se duljina trajanja zahvata a bolnost je identicna inicijalnoj punkciji Seldingerove teh­nike postavljanja nefrostome. Za izvodenje zah­vata dovoljni su lijecnik i asistent što uz manju cijenu nefrostomskog seta uvelike snizuje cijenu ove procedure. Ultrazvucno vodena perkutana pijelonefrostoma jednostavnija je od uobicaje­nih nacina izvodenja zahvata, kraceg je trajanja i izvodiva je izvan sala za intervencijsku radiolo­giju. Zakljucak -Ultrazvukom vo.ena pijelone­frostoma brža je i jednostavnija metoda drenaže proširenog kanalnog sustava bubrega. lzosta­nak zracenja, tocnost i uspješnost punkcije i postavljanja katetera, prenosivost aparature te izvodenje zahvata na odjelima intenzivne skrbi prednosti su takvog nacina pracenja zahvata, Slika 2-Slabije izražena bi jela linija prikazuje kateter u lumenu proširenog kanalnog sustava Fig. 2 -Faintly outstanding white line shows the ca­theter in the lumen of dilatated channel system Hematurija o Haematuria lspadanje katetera Dropping of catheter Neuspjela nefrostoma 2 Unsuccessful nephrostomy Komplikacije 1 O o/o Complications Tabela 1 -Komplikacije pri izvodenju nefrostome Table 1 -Complications during the performance of nephrostomy napose ako se izvode na truanicama, djeci i ne­pokretnim bolesnicima. Zahvat je metoda izbora u bolesnika s hidronefrotskim promjenama bu­brega u kojih ne uspijeva kontrastni prikaz ka­nalnih sustava a zahvat znaci konacni terapijski postu pa k. Sažetak Perkutana pijelonefrostoma uobicajena je i dobro poznata metoda sa svojim indikacijama i komplikaci­jama. Vodenje zahvata može biti rendgensko, ultra­zvucno-rendgensko i ultrazvucno. U 30 bolesnika ul­trazvucnim vodenjem zahvata izvršeno je postavljanje perkutane pijelonefrostome. lzostanak zracenja, brzina zahvata, cijena koštanja te prenosivost ultra­zvucne aparature prednosti su takvog zahvala u bo­lesnika s hidronefrotskim promjenama bubrega, kada je zracenje nepoželjno ili bolesnici nisu pokretni a perkutana pijelonefrostoma predstavlja konacni dija­gnosticko terapijski postupak. DrinkoviC l. et al.: Ultrazvukom vodena perkutana pijelonefrostoma Li tera tura 1. Barbaric 21., Wood B. P.: Emergency nephropye­lostomy: experience with 34 patients and review of the literature. AJR 128: 453-458, 1977. 2. Goodwin W. E., Casey W. C., Woolf W.: Percuta­neous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 157: 891, 1955. 3. Gunther R., Alken P., Altwein J. E.: Perkutane Ne­phropyelostomie. Anwendungsmoglichkeiten und Er­gebnisse. Fortsch Rontgenstr. 128: 726, 1978. 4. Gypser G., Kratochvil K., Schreyer H., Justich E.: Die perkutane Nephropyelostomie: lndikation und Technik. Fortsch Rontgenst. 130: 521-530, 1979. 5. Pederson J. F.: Percutaneous nephrostomy gui­ded by ultrasound. J. Urol. 112: 157-159, 1974. 6. Wimmer B., Kauffman G., Sinagowitz E.: Perku­tane Nephropyelostomie: Kombination sonographi­scher und rontgenologischer Technik. Rontgenbl. 33: 147-155, 1980. Adresa autora: Mr. sci. Drinkovic dr Ivan, Klinicka bolnica »Dr O. Novosel«, Zavod za radiologiju, odjel za ultrazvuk, 41000 Zagreb, Zajceva 19. KLINICKA BOLNICA »DR OZREN NOVOSEL« ZAGREB ZAVOD ZA RADIOLOGIJU REZOLUCIJA INTRAOPERATIVNIH ULTRAZVUCNIH SONDI RESOLUTION OF INTRAOPERATIVE ULTRASONIC PROBES Boko H., Drinkovic l., Kos N., Vidakovic Z. Abstract-Lateral and depth resolution of intraoperative linear ultrasonic probe has been measured. Special ultrasonic phantom can be simulated by a simple device, where an aluminium wire served as an artificial echo. Hepatocellular carcinoma placed in pig's liver served as a biological echo. It was possible to distinguish artificial echos as close as 1 mm, and even less than a half of a millimeter laterally and by depth, respectively. Biological tissues were distinguishable even at 2 mm lateral length. UDC: 617-089-059:534-8 Key words: intraoperative period, ultrasonic diagnosis Case report Radiol. lugosl. 22 (4) 365-367, 1988 Uvod -U klasicnoj rentgenologiji, uobica­jeno je govoriti o zrnatosti filma i potrebnom mAs produktu, koji osigurava dovolj no zacrnjenje po milimetru slike. Kod kompjuterizirane tomogra­fije slicno se razmišlja o broju pixela ekrana i velicini memorije (2). Sve u svrhu bolje rezolucije prikaza, odnosno sposobnosti da se dva medija razlicite specificne gustoce medusobno razluce. Korištenje mehanicke, a ne elektromagnetske energije, te niska cijena osnovnog uredaja, kao i troškova eksploatacije, uzrok su pravoj revolu­ciji, koju je primjena ultrazvuka ucinila u medi­cinskoj dijagnostici. Uz neinvazivnost (barem kada je rijec o ucincima ionizirajuceg zracenja), osnovni je parametar ultrasonografije vjerodos­tojnost prikaza, odnosno s kolikom tocnošcu slika na ekranu opisuje stvaran raspored tkiva. Posebne naprave pomocu kojih se mjeri vjero­dostojnost prikaza -fantomi -koriste žice odredenih promjera kao umjetne odjeke. Žice su postavljene na tocno odredenim razmacima i dubinama, a nedostatak im je apsolutna kon­trastnost s okolinom (tekucina, koja simulira prosjecnu humanu propagaciju ultrazvuka), te se dobiveni rezultati uglavnom kori ste za kontro­liranje širine snopa na odredenoj dubini i po­dešavanje potrebne dinamike prikaza. Fantomi su, o.sim toga, i relativno skupi. Mi smo, ovim radom nastajali, kao prvo, opisati kako se improvizacijama ostvarivim na svakom radnom mjestu mogu postici nadomjesci fan­toma. Drugo, rezoluciji bioloških struktura u svjetskoj znanstvenoj literaturi nije poklonjeno dovoljno pažnje (3). Mi smo mjerili odjeke, sub­jektivno ih razlucivali s ekrana, i dobili mjerljive rezultate. Materija! i metode -Mjerena je rezolucija intraoperativne sonde frekvencije 7,5 MHz. Sonda je linearna, dužine 5 cm i širine 1 cm, proizvodnje CGR. Osnovni ultrazvucni uredaj je Thomson Sonel 300. Ti su uredaji prosjecni po performansama i cijeni. Arteficijelni odjek pretstavljala je aluminijska spiralno namotana žica, promjera 0,5 mm. Dvije takve žice postavljene su na obicno pomicno mjerilo, te je mjereno njihovo rastojanje s ekrana (slika 1). U prvom slucaju po dubini, a potom postranicno. Topla voda temperature oko 35 °c sasvim je dobro simulirala propagaciju u tkivu. Udaljenost sonde od objekta bila je oko 2 cm što je optimalno podrucje primjene sonde frekven­cije 7,5 MHz. Mjereni biološki odjek pretstavljao je humani hepatocelularni karcinom volumena 0,5 0,1 mm3 . Odjek je postavljen u unutrašnjost Boko H. et al.: Rezolucija intraoperativnih ultrazvucnih sondi Slika 2-Postranicna rezolLicija (postranicni SLI odjeci medLisobno Lidaljeni d = 1 mm) Fig. 2 -Lateral resolLition (echoes are 1 mm apart from each other) svinjske jetre, koja je histološki najslicnija tkivu covjeka. Jetra je pažljivo razrezana, kako bi se izbjegla podrucja ispunjena zrakom. 1 u ovom je slucaju udaljenost sonde bila 2-3 cm. Dinamika uredaja je u oba slucaja bila nepromijenjena: 50dB. Rezultati -Arteficijelni reflektori ultrazvuka postepeno su primicani jedan drugom. S ekrana je odjeke bilo moguce razi uciti i kada su postra­nicno bili udaljeni samo 1 mm (slika 2). Odjeci su se, po dubini, medusobno razaznavali i s udalje­nosti manje od 0,5 mm (slika 3). Slika 3 -DLibinska rezolLicija (odjeci SLI Lidaljeni d=1m. Fig. 3 -Depth resolLition (echos are at distance d=1 mm) Biološki su odjeci takoder sukcesivno pom1­cani. Jedan je ispitivac postavio odjek u svinjsku jetru, dok je drugi, ne znajuci tocan položaj ob­jekta, postavljao sondu, te nastojao uociti odjeke na ekranu i medusobno ih razi uciti. Usko korisno podrucje fokalne zone, onemogucilo je testi­ranje i rezolucije po dubini, što i nije neophodno, jer je ona opcenito bolja od postranicne (1). Ob­jekte postranicno, do 2 mm udaljene, bilo je mo­guce razlikovati. Diskusija -U anizotropnim materijalima bez centra simetrije privedeni elektricni napon može pomaknuti elementarne ione kristalne rešetke iz ravnotežnog položaja, i tirne deformirati origi­nalnu geometriju materijala (3). Ta se pojava na­ziva piezoelektricitet. Nagla deformacija materi­jala prouzrociti ce i deformaciju medija koji okružuje materija!, i slicno kao val na vodi, inici­rati sukcesivno strujanje deformacije uokolo od izvora. Takve oscilacije medija nazivaju se zvu­kom. Razliciti materijali, razlicito se i deformiraju pod utjecajem elektricnog polja, pa su i oscila­cije medija raznolike, odnosno kažemo da zvucna fronta ima razlicite val ne duljine. Poznato je fizikalno svojstvo da je dva objekta moguce razluciti, ako je valna duljina (.i\) zracenja, koja ih identificira kraca od medusob­nog rastojanja objekata: c = A · f (1) Boko H. et al.: Rezolucija intraoperativnih ultrazvucnih sondi Razlucivanje dva objekta, koji se nalaze jedan ispod drugog, biti 6e dakle mogu6e ako njihova razdalji na nije kraca od val ne duljine primjenje­nog ultrazvuka, te ako je mjerenje vremena u kojem 6e se pojaviti dva odjeka dovolj no tocno, da ga, prema izrazu (2) preracuna s=c·t (2) u lokaciju. Na osnovu poznate brzine propaga­cije c i izmjerenog vremena t izracuna se položaj odjeka. Zvuk prolazi put od emitera do odjeka i nazad, tako da 6e stvaran položaj odjeka biti na tocno s/2 udaljenosti ispod emitera ultrazvuka. Dvodimenzionalni se prikaz dobije sukcesiv­nim pomicanjem ultrazvucnih fronti uzduž rav­nine ispitivanja. To se vrši automatski, ili rotira­njem piezoelektrickog materijala oko osovine i stvaranjem sektorske slike, ili okidanjem pojedi­nih sekcija materijala, položenih na linearnoj sondi. To znaci-da se ne može govoriti samo o dubinskoj rezoluciji, ve6 i o sposobnosti da se postranicno razluce dva reflektora ultrazvuka. Postranicna rezolucija ovisi o obliku ultra­zvucnog snopa, cija širina je zapravo »izointen­zitetna krivulja profila snopa na odredenoj dubi­ni« (1 ), tako da 6e se reflektori ultrazvuka prika­zati kao uže ili šire crtice ovisno o akustickoj snazi reflektora i primjenjenoj dinamici. Neke biološke strukture (posebice solidni tumori) slabo su kontrastni, tako da je potrebno pove6ati dinamiku da bi se odjek prikazao. Time 6e se proširiti snop, a rezolucija pasti. Tocno mjerenje vremena znatno je manji teh­nološki problem, no što je to ostvarenje dovolj no jednolikog i uskog snopa, te se postranicna rezo­lucija smatra kriticnom. Za naša smo mjerenja koristili intraoperativnu sondu, smatraju6i da je tocna lokalizacija mi­krostruktura u in vivo primjeni još znacajnija, no što je to slucaj kod preglednog ultrazvuka. Osim toga, takve sonde sve više prodiru u suvremeriu medicinsku praksu, pri cemu uop6e ne postoje kontrolirane studije njihove rezolucije. In vivo primjena omogu6ava kra6e fokalne zone, a tirne više frekvencije oscilatora, odnosno potenci­jalno bolju rezoluciju. Potrebno je naglasiti da je ispitivanje vršeno samo jednom vrstom biološkog odjeka, te da postoji mogu6nost da rezolucija nekih drugih tvorbi ne bude jednaka. Zakljucak -Suvremene intraoperativne ul­trazvucne sonde dozvoljavaju razlucivanje bio­loških objekata medusobno udaljenih i do 2 mm. Ti rezultati, a osobito rezultati artificijelnih odjeka na granici su fizikalnih svojstava ultrazvuka, i znatno su bolji, no što se u literaturi obicno sma­tra (1). Radiol. lugosl. 22 (4) 365-367, 1988 Sažetak Mjerena je dubinska i postranicna rezolucija ultra­zvucne intraoperativne linearne sonde. Specijalne ultrazvucne fantome moguce je nadomestiti jedno­stavnim sklopom, gdje kao artificijelni odjek služi alu­minijska žica. Kao biološki odjek poslužio je hepatoce­lularni karcinom covjeka, postavljen u svinjsku jetru. Umjetni su odjeci bili postranicno razlucivi do medu­sobne udaljenosti od 1 mm, a po dubini i na udaljenosti manjoj od 0,5 mm. Biološki su odjeci bili postranicno razlucivi na udaljenosti od 2 mm. Li teratura • 1. Breyer B.: Medicinski dijagnosticki ultrazvuk. Skolska knjiga, Zagreb, 1982 (81-84, 100, 103). 2. Kralj A.: Osnove medicinske elektrotehnike. DDU Univerzum, Ljubljana, 1983 (598-601). 3. Woodcock J. P.: Ultrasonics. Adam Hilger Ud, Bristol, 1979 (39-40). Adresa autora: Dr H. Boko, Zavod za radiologiju, KB »Dr Ozren Novosel«, Zajceva 19, 41000 Zagreb. INSTITUT ZA ONKOLOGIJU I RADIOLOGIJU, BEOGRAD DINAMICKA KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA KAVERNOZNOG HEMANGIOMA JETRE DYNAMIC COMPUTED TOMOGRAPHY OF LIVER CAVERNOUS HEMANGIOMA Drndarski B., Radojkovic S., Perovic M., Nadj G. Abstract-Recently 252 patients with liver pathology examined by CT procedure (GE CT) T 8800 were reviewed. Cavernous liver hemangioma was diagnosed in 23 (9%) patients by dynamic CT scanning. In all liver cavernous hemangioma positive patients without exception, the US and dynamic radionuclide scinti­grams using blood pool imaging agents were also positive. Liver lesions unrelated to liver heman­gioma were found in 199 (79 %) patients. In 30 (12 %) patients no liver lesion was detected by CT scanning. As a rule, dynamic CT scanning simultaneous with bolus injection of contrast medium is a highly efficient diagnostic method, with an accuracy over 90 %. It enables a superior analysis of the left liver lobe lesions, as well as the interventional procedures and follow up of therapeutic effect. However, angiography is recommended when the findings are equivocal. UDC: 616.36-006.311.03-073.756.8 Key words: liver neoplasms, hemangioma cavernous, tomography x-ray computed Profess. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 368-370, 1988 Uvod -Kavernozni hemangiom jetre -naj­ucestaliji benigni tumor je modrocrvena spuž­vasta masa nekoliko cantimetara promera. Oži­novski i multipli hemangiomi nisu retkost. Histo­loški kavernozni hemangiom sastoji se iz mreže vezivnog tkiva koje obuhvata vaskularne šup­ljine obložene endotelijumom. Vaskularizacija potice od sistema arterije hepatike. Cesto he­mangiomi su asimptomatski i otkrivaju se slucajno. Metod i materija! -lnicijalno pacijenti su ske­nirani prekontrastno ili pri brzoj infuziji 250 ml Telebrix 45, kontrastnog sredstva. Odaberu se reprezentativni preseci nivoa otkrivene lezije. Sprevodi se sekvencijalno dinamicko CT skeni­ranje uz istovremeno injiciranje bolusom 100-150 ml kontrastnog sredstva i. v. putem (4, 5, 6). Uradi se prosecno devet 4,5 sekundnih skanova tokom 45 sekundi. Posle 2 minuta po­navljaju se selektovani preseci (3). Serijsko dinamicko skeniranje uz simultano davanje bolus injekcije kontrastnog sredstva omogucuje kontinuirano pracenje arterijske i portalne faze. Graficki prikaz krivulja vreme -kontrastne prebojenosti koristi u proceni hemo­dinamike jetre -jetrinih lezija, posebno u spor­nim slucajevima (slike 1, 2, 3, 4, 5). Slika 1 -Kavernozni hemangiom levog lobusa jetre Fig. 1 -Left liver lobe cavernous hemangioma Rezultati i diskusija -Dinamicko CT skeni­ranje uz istovremeno injiciranje i. v. bolusa kon­trastnog sredstva omogucuje karakteristicni CT nalaz kod kavernoznog hemangioma jetre: -hipodenzna ovalna, kružna, iregularnih kon­tura, dobro ogranicena tumorska masa, -intezivno periferno postkontrastno preboja­vanje cirkularno, semicirkularno zavisno od Slika 2 -Multipli hemangiomi (3) jetre. Angiografija: arterijska i portalna faza Fig. 2 -Multiple liver hemangiomas (3). Angiography: arterial and portal phases Slika 3 -Multipli kavernozni hemangiomi jetre (3) Fig. 3 -Multiple liver cavernous hemang!_gma (3) broja segmenata arterije hepatike koji ucestvuju u vaskularizaciji lezije, -rubno prebojavanje dramaticno prevazilazi prebojnost jetrinog parenhima van mesta lezije, -postepeno širenje-prebojenosti prema centru lezije što tokom pregleda omogucuje uvid u prave promene lezije, -prikazivanje normalne arterije hepatike i vene porte, Slika 4 -Kavernozni hemangiom lateralnog dela le­vog lobusa jetre Fig. 4 -Lateral left liver lobe cavernous hemangioma -otsustvo neovaskularizacije, a-v šanta, inva­zije krvnih sudova, tromboze, -nutritivni sudovi istegnuti oko lezije, -jezerca kontrasta koji perzistiraju u venskoj fazi, -spori tranzit kontrastnog materijala omo­gucuje diferenciranje hemangiuma od drugih hipervaskularnih lezija jetre. · Drndarski B. et. al.: Dinamicka kompjuterizovana tomografija kavernoznog hemangioma jetre 3. Tada S., Fukuda K., Aoyagi Y., Harada J.: CT of abdominal malignances: Dynamic approach. AJR 135: 455, 1980. 4. Araki T., ltai Y., Tasaka A.: Dynamic CT densitome­try of hepatic tumors. AJR 135, 1037, 1980. 5. Moss AA., Dean PB., Axel L., Goldberg HI., Glazer GM.: Dynamic CT of hepatic masses with i. v. and i. a. contrast material. AJR 138: 847, 1982. 6. Johnson CM., Sheedy PF., Hanson AW., Stephens OH.: Computed tomography and angiography of ca­vernous hemangiomas of the liver. Radiology 138: 115, 1981. 7. Palmaz JC., Walter JF., Cho KJ.: Therapeutic en­bolization of the small bowel arteries. Radiology, 152: 377-382, 1984. 8. Allison OJ., Hennessy O., Jordan H.: Therapeutic embolization of the hepatic artery: a review of 75 pro­cedures. Lancet: 595-599, 1985. Slika 5 -Kavernozni hemangiom posteriornog dela desnog lobusa jetre Fig. 5 -Posterior right liver lobe cavernous heman­gioma Zakljucak-Bolu s injekcija 100-150 ml kon­trastnog materijala popracena dinamickim CT skeniranjem potvrdi se kao precizan dijagnos­ticki metod sa mogu6noš6u procenjivanja brzih promena u prebojenosti jetrinih lezija (1, 2). U nejasnim slucajevima i kada je lezija malih pro­mera (oko 1 cm) preporucuje se angiografija. Da bi se redukovala izloženost pacijenta zracenju, smanjili troškovi oko dijagnostickih procedura, UZ i odrecfivanje alpha 1 feto proteina prepo­rucuju se kao rutinski pregledi. Sažetak Analizirali smo 252 pacijenta pregledanih putem kompjuterizovane tomografije (GE CT) (T 8800) zbog patoloških promena na jetri. Kavernozni hemangiom jetre dijagnostikovan je u 23 (9 %) slucajeva dinamic­kim CT skeniranjem. Svi navedeni pacijenti imali su inicijalno pozitivni UZ i dinamicki radioizotopski nalaz. 199 (79 %) pacijenata imalo je druge lezi je jetre. U 30 (12 %) slucajeva nije otkrivena lezija jetre. Dinamicko CT skeniranje simultano sa i. v. bolus injekcijom kon­trastnog materijala je izrazito efikasan dijagnosticki metod sa preciznošcu preko 90 %. Omogucena je su­periorna analiza lezije levog lobusa jetre kao i inter­vencijske procedure i precenje terapijskih efekata (7, 8). Angiografija se preporucuje u spornim slucajevima i u cilju embolizacije lezije. Literatura · 1. Vermess M., Doppman JI., Sugarbaker P.: Clinical trials with a new intravenous liposoluole contrast ma­terial tor CT of the liver and spleen. Radiology 132,217, 1980. 2. Marchal GJ., BaertAI., Wilms GE.: CT of noncystic liver lesions: Bolus enhancement. AJR 135: 57, 1980. Adresa autora: Dr Branka Drndarski, Institut za on­kologiju i radiologiju, Pasterova 14, 11000 Beograd ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDLCINU, REBRO, ZAGREB 1 INSTITUT ZA TU MORE I SLICNE BOLESTI, ZAGREB VRIJEDNOST SCINTIGRAFSKIH METODA U OTKRIVANJU METASTAZA KARCINOMA ŠTITNJACE AN EVALUTION OF SCINTIGRAPHIC TECHNIQUES USED IN THE DETECTION OF THYROID CANCER METASTASES Dodig D., Pavlinovic ž., Latkovic l., Buchberger-Horvat K., Krpan N., Šimonovic l., Radetic M. Abstract -In a group of 123 patients with thyroid cancer, 68 (55.3%) had papillary carcinoma, 46 (37.4 %) follicular carcinoma and 9 patients (7.3 %) medullary carcinoma. Total surgical ablation of the thyroid had been carried out in all the patients. In order to detect any residual thyroid tissue or metastases, the patients were clinically thoroughly examined after surgery. Bone scintigraphy, whole body scanning using 99mTc-pertehnetate (99mTcO.) and 131 Iodine ('31 1), and radiological examinations were performed also in each patient. The scintigraphic procedures were compared with lunP, and skeleton x-ray examinations and palpatory findings of the neck region. Scintigraphy using 13 1 has proved to be the most sensitive method in detecting residual thyroid tissue or of metabolically active metastases. UDC: 616.441-006.6-073:539.163 Key words: thyroid neoplasms-radionuclide imaging neoplasms metastasis Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 371-375, 1988 Uvod -Karcinom štitnjace je relativno rijetka bolest i prema razlicitim statistikama javlja se prosjecno u 1 O do 45 slucajeva na mil ion sta­novnika, a kao uzrok smrti registrira sa jednom na 100.000 smrtnih slucajeva (7, 14). Prognoza bolesti ovisi o tipu karcinoma. Dife­rencirani karcinomi imaju bolju prognozu od ne­diferenciranih. Najcešci tip karcinoma štitnjace je papilarni koji ima i najbolju prognozu. Pro­gnoza bolesti ovisit 6e ne samo o tipu karcinoma nego i pravovremeno postavljenoj dijagnozi te postupku lijecenja. Totalna kirurška ablacija štitnjace bez obzira na tip karcinoma i velicinu primarnog tumora, a potom uklanjanje preosta­log tkiva štitnjace radiojodom je prihvacena od vecine velikih centara koji se bave problemati­kom bolesti štitnjace (4, 9, 1 O, 11, 16). Takav postupak provodi se i u naših bolesnika. Doka­zano je da je i kod okultnog karcinoma, a to je karcinom kojeg je primarni tumor manji od 1,5 cm, može doci do diseminacije procesa (15). Zbog toga je neobicno važno otkrivanje ostat­nog tkiva da bi se na vrijeme provela dodatna radiojodna terapija u svrhu njegovog uklanjanja. Za detekciju tkiva štitnjace odnosno postojanja metastaza karcinoma štitnjace koristi se više me­toda s osnovnim ciljem da se što prije i što pouz­danije otkrije njihovo postojanje. Najcešce se u tu svrhu koriste: a) klasicne RTG pretrage, b) scintigrafske metode (scintigram cijelog tijela s 131J i 99m Te pertehnetatom, scintigram ske­leta), c) odredivanje tireoglobulina, d) odredi­ 131 J vanje PVJ-131 i e) mjerenje retencije u tijelu bolesnika pomocu brojaca cijelog tijela. U našem smo radu željeli usporediti osjetlji­vost scintigrafskih metoda medusobno, a ta­koder i s rendgenskim pretragama i palpatornim nalazom regije vrata. lspitanici i metode -Obradili smo skupinu od 123 bolesnika sa karcinomom štitnjace, u kojoj je bilo 93 žene i 30 muškaraca. Najmladi boles­nik bio je star 12 godi na a najstariji 82. Prosjecna starost naših bolesnika iznosi 49,5 godina. Od 123 bolesnika 68 (55,3 o/o) imalo je papilarni tip, 46 (37,4 o/o) folikularni tip i 9 (7,3 %) medularni tip karcinoma štitnjace. U našoj skupini bio je u odnosu na druge autore veci postotak folikular­nog tipa karcinoma što je posljedica toga jer su u našu ustanovu upucivani bolesnici u kojih je. moguce provesti radiojodnu terapiju eventualno prisutnih metabolickih aktivnih metastaza, a to su upravo bolesnici s folikularnim tipom karci­noma štitnjace. U našoj skupini nema bolesnika s anaplastickim tipom karcinoma jer su ti boles­nici nakon dijagnostickog postupka i operativ- Dodig O. et al.: Vrijednost scintigrafskih metoda u otkrivanju metastaza karcinoma štitnjace nog zahvata lijeceni u ustanovama gdje je mo­guce provesti kemoterapiju ili vanjsko zracenje. Svim je bolesnicima ucinjena totalna kirurška ablacija štitnjace bez obzira na tip karcinoma i velicinu primarnog tumora. Nakon operacije bo­lesnici su bili 4 do 6 tjedana bez substitucione terapije. To je bilo dovoljno da se postigne visok nivo endogenog TSH što omogucava bolje scin­tigrafsko prikazivanje ostatnog tkiva štitnjace ili metabolickih aktivnih metastaza. Svi su bolesnici detaljno klinicki pregledani. Ucinjen je scintigram cijelog skeleta 2 sata na­kon intravenske primjene 555 MBq 99m Te meti­lendifosfonata. 1o min. nakon intravenske prim­jene 555 do 740 MBq 99m Te pertehnetata i 24 i 48 sati nakon peroralne aplikacije 185 MBq 131J izvršena je scintigrafija cijelog tijela. Od rendgenskih pretraga svim je bolesnicima ucin­jena snimka pluca i skeleta. Svim je bolesnicima odreden tireoglobulin, TSH i hormoni štitnjace. Sve metode kojima smo se služili u dijagnos­tici ostataka tkiva štitnjace i metastaza koriste se i u drugim vecim ustanovama osim scintigrama cijelog tijela s 99m Te pertehnetatom koji se ri­jede koristi. Ovu scintigrafsku metodu koristili smo s pretpostavkom da se njome može otkriti tkivo koje nema sposobnost organifikacije joda, pa se na scintigramu ucinjenom 24 i 48 sati na­kon peroralne aplikacije 185 MBq 131J ne može otkriti. Rezultati -Od 123 bolesnika s karcinomom štitnjace u njih 15 (12,2 %) niti jednom metodom nismo otkrili ostataka tkiva štitnjace ili meta­staza. U 73 bolesnika (59,3 %) nadeno je nakup­ljanje aktivnosti u anatomskom podrucju štit­njace nakon totalne kirurške ablacije, pa smo smatrali da su to ostaci tkiva štitnjace. U 20 (16,2 %) bolesnika našli smo lokalne metastaze u limfnim cvorovima vrata. Udaljene metastaze u kostima otkrivene su u 8 (6,5 %) bo lesnika a uda­ljene metastaze u plucima u 13 (10,5 %) boles­nika. U bolesnika s ostacima tkiva štitnjace na vratu usporedili smo scintigrame ucinjene s 131J i 99mTc pertehnetatom (tabela 1). U 43,8% na- Tip karcinoma Type of cancer 131, pos. 99mTC04 pos. 131, pos. 99mTcQ4 neg. 131, neg. 99mTc04 pos. Papilarni Papillary (44) 24 20 o Folikularni Follicular (24) 13 11 o Medularni Medullary (5) 4 o Ukupno (73) 41 (56,2%) 32 (43,8%) 0(0%) Total Tabela 1 -Usporedba scintigrama regije vrata s ostacima tkiva štitnjace uci njenih s 131 Ji 99mTc0. nakon totalne kirurške ablacije štitnjace Table 1 -Comparison of 131 1 and 99mTc0. scintigrams of the neck with residual thyroid tissue after total surgical ablation of the thyroid ših bolesnika dobili smo pozitivan scintigram s 131J negativan sa 99mTc pertE;ihnetatom. U 56,2 % bolesnika imali smo pozitivne scinti­grame s oba radioizotopa. U niti jednom slucaju nismo dobili pozitivan scintigram s 99m Te per­tehnetatom, a da je scintigram s 131J vio negati­van. U bolesnika s lokalnim metastazama usrore­dili smo scintigram vrata ucinjen s 31J i 99m Te pertehnetatom i rokalni palpatorni nalaz (tabela 2). U 20 % bolesnika scintigram uci njen s 131J i 99m Te pertehnetatom bio je pozitivan uz negativan palpatorni nalaz. U 50 % bolesnika bio je pozitivan samo scintigram uci njen s 131-J uz negativan scintigram uci njen s 99m Te pertehne­tatom te negativni palpatorni nalaz. Palpatorni nalaz bio je pozitivan u 30 % bolesnika uz nega­tivne scintigrafske nalaze. Metastaze u limfnim cvorovima verificirane su citološkom ili histološ­kom biopsijom. U bolesnika s udaljenim metastazama u kos­tima (tabela 3) usporedili smo scintigram skeleta, scintigram cijelog tijela s 99m Te pertehnetatom i 131J te rendgenski nalaz. U ovoj skupini bilo je ukupno 8 bolesnika, a 3 su bolesnika imala pozi­tivan nalaz sa sve 4 metode. Trojica su imala pozitivan scintigram skeleta i scintigram s 131J, dok su scintigram uci njen s 99m Te pertehneta­tom i rendgesnki nalaz bili negativni. U 2 boles­nika pozitivni su bili scintigram skeleta, scinti­gram ucinjen s 131J i RTG nalaz, a negativan scintigram ucinjen s 99m Te pertehnetatom. U Radiol. lugosl. 22 (4) 371-375, 1988 131, pos. Dodig D. et al.: Vrijednost scintigrafskih metoda u otkrivanju metastaza karcinoma štitnjace 131, pos.131, pos. 99mT_cO. pos. 99mT_cO. pos. 131, neg. 131, neg. 99mT_cO. neg. 99mT_co. pos. Tip karcinoma Type of cancer P.L.C.* P.L.C.* P.L.C.* P.L.C.* P.L.C.* pos · · neg · E.L.N.* E.L.N_*n eg. E.L.N.* neg E.L.N.* pos E.L.N.* Papilarni (11) o 2 7 2 o Papillary Folikularni (7) o 2 3 2 o Follicular Medularni (2) o o o 2 o Medullary Ukupno (20) 0(0%) 4(20%) 10 (50%) 6(30%) 0(0%) Total * Povecani limfni cvorovi vrata otkriven i palpacijom * Enlarged lymph nodes discovered by palpation Tabela 2-Usporedba scintigrama ucinjenih s 131J i 99mTcO. te palpatornog nalaza u bolesnika s metastazama u limfnim cvorovima vrata Table 2 -Comparison of scintigrams using 131 1 and 99mTcO. and palpatory findings in patients with lymph node metastases of the neck 99mTc-MDP pos. pos. pos. pos. neg. neg. neg. pos. neg. Tip karcin oma 131, pos. pos. pos. neg. neg. neg. pos. pos. pos. Type of cancer 99mTcO. pos. pos. neg. neg. neg. pos. pos. neg. pos. X-ray pos. neg. neg. neg. pos. pos. pos. pos. neg. Papilarni (2) 1 o 1 o o o o o o Papillary Folikularn i Follicular Medularni 2 o 2 o o o o 1 o Medullary (1) o o o o o o o 1 o Ukupno 3 o 3 o o o o 2 o (8) Tota! (37,5%) (0%) (37,5%) (0%) (0%) (0%) (0%) (25%) (0%) Tabela 3-Usporedba scintigrama ucinjenih s 99mTc-MDP, 131J i 99mTcO. te rendgenskog nalaza u bolesnika s metastazama u skeletu Table 3 -Comparison of 99mTc-MDP, 131 1 and 99mTcO. scintigrams with radiological findings in patients with bone metastases našoj skupini ispitanika nismo imali bolesnika s pozitivnim rendgenskim nalazom a negativnim scintigramom skeleta. Takoder nije bilo boles­nika s pozitivnim 99m Te pertehnetatom, a da istovremeno nije bio pozitivan scintigram skeleta s 99m Te MDP ili 131J. Bolesnika s udaljenim metastazama u plucima bilo je 13. Usporedili smo scintigrame ucinjene s 131 J i 99m Te per­tehnetatom te rendgenski nalaz pluca (tabela 4). U 4 bolesnika nalaz je bilo pozitivan sa sve tri metode. U 4 bolesnika bili su pozitivni scinti­grami s oba radioizotopa uz negativan rend­genski nalaz, a u 5 bolesnika scintigrafski nalazi su bili negativni uz pozitivan rendgenski nalaz. Diskusija i zakljucci -Iz naših rezultata možemo izvesti slijedece zakljucke: 1. Za dokazivanje ostatnog tkiva štitnjace od­nosno metabolicki aktivnih metastaza karci­noma štitnjace najpouzdanija je scintigrafija s 131J ucinjena uz preduvjet visoke koncentra­cije enogenog TSH. S tim se slažu i rezultati nekih drugih autora koji smatraju da i kolicina primjenjene aktivnosti utjece na broj pozitivnih rezultata (8, 12, 13). 2. Scintigram skeleta pokazao se osjetljivijim od rendgenskog nalaza u dijagnostici koštanih metastaza. Naši rezultati, kao i rezultati drugih autora (3, 5) sugeriraju da je potrebno prvo Dopig D. et ?l.: Vrijednost scintigrafskih metoda u otkrivanju .etastaza .ar.inoma štitnjace . 131, pos. 131, pos. 131, pos. 131, neg. 131,neg. Tip karcinoma 99mTcO. pos. 99mTcO. pos. 99mTcO. neg. 99mTcO. neg. 99mTcO. pos. Type of cancer X-ray pos. X-ray neq. X-ray neg. X-ray pos. X-ray neg. Papilarni (6)4 1 o 1 o Papillary Folikularni (5) o 3 o 2 o Follicular Medularni (2) o o o 2 o Medullarry Ukupno (13) 4 (30,8%) 4 (30,8%) 0(0%) 5 (38,4%) 0(0%) Total 131 Ji 99 Tabela 4-Usporedba scintigrama uci njenih s mTcO. te rendgenskog nalaza u bolesnika s metastazama u plucima Table 4-Comparison of 1311 scintigrams with 99mTcO. and radiological findings in patients with lung metastases uciniti scintigram skeleta, a u slucaju pozitivnog nalaza te regije ciljano rendgenski snimati zbog diferencijacije metastaze od eventualno neke benigne koštane promjene. Ukoliko imamo pozi­ 131 tivan nalaz s J na mijestima gdje su na scin­tigramu skeleta nadene lezije onda to sigurno nije benigna lezija. 3. U dijagnostici metastaza karcinoma štit­njace u plucima podjednake rezultate dobili smo 131 scintigramom ucinjenom s J i rendgenskim nalazom. Smatramo da je u svih bolesnika po­trebno rutinski uciniti obje pretrage (1, 2). 4. U dijagnostici lokalnih metastaza u limfnim cvorovima vrata važnu ulogu ima palpatorni na­laz, jer neki bolesnici s metastazama u limfnim 131 cvorovima vrata nemaju akumulaciju J u cvorovima. U svih je bolesnika potrebno izvršiti pomnu palpaciju vratne regije. 5. Naši rezultati pokazuju da je scintigram cije­log tijela ucinjen s 99m Te pertehnetatom naj­manje osjetljiva pretraga. Ovom metodom nikad nismo dobili informaciju koju ne bismo dobili nekom drugom pretragom. Korisna primjena 99m Te pertehnetata došla bi u obzir samo u slucajevima gdje u metastazama nema organifi­kacije joda, a postoji aktivna akumulacija jodida pa i pertehnetata. Sažetak U skupini od 123 bolesnika sa karcinomom štitnjace 68 (55,3%) bolesnika imalo je papilarni, 46 (37,4%) folikularni i 9 (7,3%) medularni tip karcinoma. Svim je bolesnicima ucinjena totalna kirurška ablacija štit­njace. U svrhu otkrivanja ostatnog tkiva štitnjace ili metastaza bolesnici su postooperativno detaljno kli­nicki pregledani, a potom su ucinjeni scintigram ske­leta, scintigram cijelog tijela s 99m Te pertehnetatom i131J, te rendgen snimke skeleta i pluca. Vrijednost scintigrafskih metoda ocijenili smo usporedujuci medusobno scintigrame gdje dvije metode mogu ot­kriti ostatno tkivo štitnjace ili dvije odnosno sve tri metode metastaze karcinoma. Takoder smo usporedili vrijednost scintigrafskih metoda s rendgenskim nala­zom i palpatornim nalazom regije vrata. Literatura 1. Bonte F. J., McConnell R. W.: Pulmonary metas­ _tases from differentiated thyroid carcinoma demons­trable only by nuclear imaging. Radiology 107: 585-590 (1973). 2. Casara D., Zorat P. L., Busnardo B., Girelli M. E.: Pulmonary metastases from differentiated thyroid car­cinoma detected only by radionuclide imaging. Brit. J. of Radiol. 54: 362-363 (1981). 3. Charkes N. D., O'Mara R. M.: The osseous system In: Freeman L M., Johnson P. M. (eds.) Clinical Scintila­tion Scanning, Harper and Row, New York, 326 (1969). 4. Dodig D., Latkovic l., Krpan N., Ivaniševic B., Buna­revic A.: Experience in the treatment of thyroid cancer. Lij. vjes. 102: 625-630 (1980). 5. Dewan S. S.: The bone scan in thyroid cancer. J. Nucl. Med. 20: 271-272 (1979). 6. Evans H. L: Follicular neoplasms of the thyroid (A study of 44 cases followed tor a minimum of 1 O years, with emphasis on differential diagnostis). Cancer 54: 535-540 (1984). 7. Hedinger C. E.: Thyroid cancer. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg New York Tokyo (1969). 8. Henk J. M., Kirman S., Owen G. M.: Whole body scaning and 131-1 therapy in the management of thy­roid carcinoma. Brit. J. of Radiol. 45: 369-376 (1972). 9. Hundeshagen H.: Post-operative diagnosis and therapy of thyroid carcinoma by nuclear medicine. Eur. J. Nucl. Med. 8: 541-545 (1983). 1 O. Krishnamurathy G. T., Blahd W. H.: Radioiodine 1-131 therapy in management of thyroid cancer. Can­cer 40: 195-202 (1977). 11. Mazzaferri E. L., Young R. L., Oeartel J. E., Kem­merer W. T., Page C.P.: Papillary thyroid carcinoma: The impact of therapy in 576 patients. Medicine 56: 171-196 (1977). 12 .. Nemec J., Rohling S., Za mrazil V., Pohunkova D.: Comparison of the distribution of diagnostic and thy­roablative 1-131 in the evaluation of differentiated thy­roid cancers. J. Nucl. Med. 20: 92-97 (1979). Dodig D. et al.: Vrijednost scintigrafskih metoda u otkrivanju metastaza karcinoma štitnjace 13. Preisman R. A., Halpern S.: Detection of metasta­tic thyroid carcinoma after the administration of a the­rapeutic dose of 131-lodine. Eur. J. Nucl. Med. 3: 69-70 (1978). 14. Selenkov H. A., Karo P. J.: An approach to dia­gnosis and therapy of thyroid tumors. Semin. in Nucl. Med. 1: 461-470 (1967). 15. Strate S. M., Lee E. L., Childers J. H.: Occult papillary carcinoma of the thyroid with distant metas­tases. Cancer 54: 1093-1095 (1984). 16. Young R. L., Mazzaferri E. L., Rahe A. J., Dorfman S. G.: Pure follicular thyroid carcinoma: lmpact of the­rapy in 214 patients. J. Nucl. Med. 21: 733-737 (1980). Adresa: Dr Dodig Damir, Klinicki bolnicki centar, Zavod za nuklearnu medicinu Medicinskog fakulteta, Zagreb -Rebro, Kišpaticeva 12 .KOMPAS r!l!!ffl E EUAOCAAO .JUGOSLAVIJA. Znanstveniki, strokovnjaki, zakaj bi vas skrbelo, kako organizirati kongres, simpozij, seminar ... KOMPAS JUGOSLAVIJA KONGRESNI ODDELEK bo mislil namesto vas! S SKUPNIMI MOCMI DO POPOLNEGA USPEHA! KOMPAS JUGOSLAVIJA/ KONGRESNI ODDELEK, Pražakova 4, 61000 LJUBLJANA, tel. 061/319-445, tlx: 31-209, 31-290 ® ..A.A.... (CALCITONIN-SANDOZ) Calcitonin, hormon iz C-celija štitnjace, sprecava aktivnost osteoklasta, odgovornih 6elija za razgradnju kostiju. On izaziva smanjenje mobilizacije kalcijuma iz kostiju i tirne sniženje povišenog nivoa kalcijuma u krvi. Terapeutska primjena Miacalcic-a zasniva se na njegova tri osnovna dejstva: -antiosteoliticno dejstvo -hipokalcemicno dejstvo -analgeticno dejstvo Do sada su poznata klinicka iskustva kod slijedecih oboljenja: -akutna hiperkalcemija -Morbus Paget -Morbus SUdeck (algodistrofija) -metastaze u kostima, pracene bolovima u kostima i hiperkalcemijom -osteoporoza narocito akutno lijecenje kod fraktu ra Osobine Miacalcic-a: -potpuno sintetski: bez onecišcenja, konstantna aktivnost -rastvor gotov za upotrebu -za sva parenteralna davanja: i. m., s. c., i. v., i. v.-infuzija SAI\IDOZ DIVISIONS OF NUCLEAR MEDICINE AND CARDIOLOGY, UNIVERSITY OF ULM, WEST GERMANY INFEROPOSTERIOR MYOCARDIAL WALL DEFECTS USING SPECT THALLIUM-201 SCINTIGRAPHY -ARTIFACTS OR CORONARY ARTERY DISEASE Pavlovic S., Henze E., Clausen M., Adam W. E., Kress P. Abstract-Fifty-two patients were studied in order to evaluate the significance of perfusion defects in the inferior and posterior myocardial wall on 201-TI single photon emission computed tomography (SPECT) during exercise and at rest. The first group consisted of 23 patients who had undergone coronary angiography. The second group consisted of patients with prior myocardial infarction (n = 17) and the third group (n = 12) of patients with no history or ECG proof of myocardial infarction. In the first group very high sensitivity (95 %) of exercise SPECT 201-TI scintigraphy tor the significant stenosis of the right coronary artery (RCA) was noted. One patient was false negative and three patients without RCA stenosis showed false positive inferior perfusion defects. AII patients with previous myocardial infarction manifested the inferior perfusion defect on SPECT 201-TI scintigraphy. In the third group of patients with perfusion defects in the inferior myocardial wall and no history of myocardial infarction, on the basis of post-test probability of coronary artery disease (CAD) 58 % patients were false positive. UDC: 616.127-005.8-073:539.163 Key words: myocardial infarction, heart-radionuclide imaging Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (4) 377-380, 1988 lntroduction -It has been shown recently that the use of single photon emission computed tomography (SPECT) increases sensitivity of the method and improves its effectiveness in the lo­calisation of infarctions and ischemic regions (5). But it is also well known that numerous fac­tors are responsible tor the appearance of false positive defects on thallium-201 scintigraphy (1, 7). The most important factor of the occurrence of inferoposterior myocardial wall defects is rela­tively low energy of thallium-201 photons (80 KeV) which causes attenuation especially tor the photons originating from the posterior myo­cardial wall. At the Division of Nuclear Medicine, University of Ulm, »UCLA Cedars Sinai's« quantitative to­mographic thallium-201 program has been in­troduced. lnferoposterior wall defects have been noted in relatively higher frequency now, than before with planar imaging. Cardiologist, there­fore, questioned the reliability of the method and prompted us to perform a retrospective study. The purpose of this study was to reevaluate ali patients with significant inferoposterior perfu­sion defects on SPECT images and right coro­nary artery disease in coronary angiography studied from December 1986 to May 1987, to estimate whether the defects were due to CAD, and consequently true positive findings, or this new software was tuned too sensitive resulting in too many false positive findings. Materials and methods -Pati e n t s p o p u ­1 a ti on: Fifty-two patients aged 24 to 79 years, 50 men and 2 women who had persistent or transient perfusion defects in the inferoposterior wall on rest-exercise SPECT Tl-201 scintigra­phy were included in the study. According to the available diagnostic data, the following 3 groups could be compared. G r o up 1 : Ali patients (n = 23) had undergone coronary angiography, in 6 of them single artery was involved: left anterior descending (LAD) and right coronary artery (RCA) disease in 2 and 4 cases, respectively. In seven patients two ves­sels were affected (ali of them with RCA disease). Nine patients had significant narrowings of ali three coronary arteries. Normal coronary angio­gram was found in one case. G r o up 2: This group consisted of 17 patients in whom coronary angiography had not been performed. Ali of them had a history of inferior or posterior myocardial infarction (Ml documented by history or enzymatic criteria and the presence of pathologic electrocardiographic Q waves). PavlaviC S. et al.. lnferoposterior myocardial wall defects using spect Thallium-201 scintigraphy -artifacts or coronary artery disease G r o up 3: This group included 12 patients who had neither ECG nor history evidence ot any previous Ml, who were investigated because ot chest pain. Thallium-201 SPECT scintigraphy suggested interoposterior perfusion detect in ali ot them. The pretest probability ot GAD accor­ding to age, sex and symptoms was 27 ± 16.5 % (mean±SD). Exercise protocol: AII patients were stressed with a multistage supine bicycle ergo­meter stress test. Exercise was terminated when the patient achieved maximal or submaximal heart rate or developed electrocardiographic or clinical evidence ot myocardial ischemia. One minute prior to completion ot the exercise ap­proximately 100 MBq 201-TI was injected intra­venously. lmmediately after completion ot the exercise, stress images were made using SPECT camera with rotating head. Thirty-two projections were obtained tor 30 sec. each in a 180 are extending from 45 ° left posterior oblique to 45 ° right anterior oblique projection tor a total imaging tirne ot 16 min (counterclockwise) (3). lmages were acquired into 64 X 64 computer matrix. Redistribution images were acquired in the same manner three or tour hours after com­pletion ot the exercise. Data processing: lmage processing ac­cording to the Cedars Sinai's program first in­volves tlood correcting the raw data with 30 mi I­I ion counts flood. Next, the standard Siemens tiltered backprojection algorithm should be used to reconstruct the transverse axial and short axis oblique tomograms from the patients data. The Butterworth 0,4 cutoff with an order 5 was used as the backprojection filter (5). The SPECT Tl-201 seans were analysed tor regional ischemia or intarction i_n the interopos­terior myocardial wall. The left ventricular walls at stress were evaluated according to Cedars RCA disease on Hypoperfusion coronary angiogram inferoposterior 20+ 19 3-3 Sinais quantitative analysis (5). In this program computer quantities the initial and delayed dis­tribution ot the entire left ventricular myocar­dium. The Tl-201 myocardial distribution cha­racteristics from short and long axis tomograms are used. Then the computer compares the pa­tients myocardial Tl-201 values from each to­mogram to those that have been observed in normal population. Finally, the 3-dimensional distribution ot Tl-201 is represented as a 2-di­mensional polar map. The polar map represents the distribution ot Tl-201 and the extent and se­verity ot disease tor the initial tomograms. A de­teci in the teritory ot RCA is detined as an abnor­mality ot . 8 %. Evaluation ot redistribution tomographic seans was made by visual interpretation and also comparing with the stress tomograms. The seans were correlated with the contrast angiography and/ or electrocardiograms. E C G stre s s test: Stress tests exibiting . 1 mm horizontal or downsloping ST-segment depression have been considered to be positive responses to exercise. Appearance ot abnormal initial deflections in leads II, III and aVF (Q wave) in rest ECG was considered as evidence ot pre­vious interior myocardial intarction. Coronary angiography: Selective co­ronary angiography was pertormed in accor­dance with Judkin's technique and stenosis ot more than 75 % was considered signiticant. »Normal limits« determined from patients having less than 5 % post-test (ECG) likelihood ot coro­nary artery disease based on sequential Baysian analysis were used tor evaluation ot patients in whom coronary angiography was not performed (4). Results -In the first group ot 23 patients with coronary angiography 13 patients had ECG Without inferoposterior hypoperfusion 1 o Table 1 -Correlation of stress induced hypoperfusion in inferoposterior myocardial wall and RCA disease Previous inferior Ml Persistent inferoposterior (ECG and history) defect on Tl-201 SPECT No. of patients 17 17 Table 2 -Correlation between ECG and/or history and 201-TI SPECT seans Pavlovic S. et al.: lnferoposterior myocardial wall defects using spect Thallium-201 scintigraphy -artifacts or coronary artery disease Post-test (ECG) likelihood lnferior defect on T1-201 No. of patients (mean ± 1 SD in %) SPECT seans Subgroup 1 (o:;;; 5 %) + 7 2.04±0.6 Subgroup II (;;:e 5 %) + 5 40.32 ± 29.29 Table 3 -Relation between post-test likelihood after ECG stress test and Tl-201 SPECT scintigraphy signs or history of previous inferior Ml. Out of 20 patients with significant stenosis of RGA perfu­sion defect in inferoposterior myocardial seg­ment was evidenced in 19, persistent and tran­sient perfusion defect in 13 and 6 cases, res­pectively. Only one patient with three vessel disease was false negative, since no defect in the inferior myocardial wall could be seen. How­ever, three patients without significant stenosis of RGA (one without GAD and two with LAD stenosis) manifested the inferior perfusion de­fect, and were considered false positive (Table In the second group of 17 patients without coronary angiography and with a known pre­vious inferior Ml, persistent defect on exercise and redistribution thallium-201 seans was re­corded in ali cases (Table 2). In the third group all 12 patients had inferopos­terior perfusion defect. Seven of them (subgroup 1) had less than 5% posttest likelihood of GAD after EGG stress test and therefore were consi­dered normal. These data were obtained from table values according to age, sex, symptoms and depression of ST segment. In the remaining 5 patients (subgroup II) the posttest probability of GAD was higher than 5 % and these patients were considered abnormal (Table 3). Gonse­quently, on the basis of post-test likelihood of GAD after EGG stress test, there were 58 % (7 /12) false positive findings, and 42 % were true positive. Specificity of the test could not be de­termined because only patients with inferopos­terior perfusion defect were examined in this study. Discussion and conclusion -In the first group of our patients with the significant RGA stenosis sensitivity of SPEGT Tl-201 scintigra­phy was relatively high -95 % (19/20), coinci­ding with the previous studies (5, 8). This high value reflects our patients population including a large percentage of patients with a history of myocardial infarction -65 % (13/20). Three false positive findings comprised two cases of significant LAD stenosis and one case of normal coronary angiogram. However, it has been esta­blished that scintigraphic segments and coro­nary artery disease do not correspond to each other very strictly, bacouse the anatomical dis­tribution of the coronary arteries may vary from patient to patient (9). One patient with three.-ves­sel disease was false negative. The inferior myo­cardial segment appeared normal, in compari­son with the most ischemic anterior wall. Very good agreement in the group of patients with known previous myocardial infarction using SPEGT thallium-201 scintigraphy was expected. But the increase in sensitivity leads to decrease in specificity, which is evident in the group of patients where the post-test (EGG) probability of false positive Tl-201 scintigraphy was 58 %. This might be due to the effect of attenuation. The low energy gamma photons (80 KeV) from the ante­rior myocardial wall go through the lung tissue and the anterior thoracic wall, whereas the pho­tons from the inferior myocardial wall may pro­ject trough the liver, stomach and spleen with much higher attenuation. Only one forth of the 80 KeV photons from 201-TI in the posterior wall will reach the anterior chest surface in compari­son with the photons coming from _the anterior myocardial wall (2). Go et al have also shown high incidence of false positive posterior perfu­sion defect with the 180 ° data sampled recons­tructed images. These were not observed in the 360 ° data sampled reconstructed images (6). Sažetak DEFEKT NA DONJEM ZIDU MIOKARDA NA Tl-201 SPECT SCINTIGRAFIJI -ARTEFAKT ILI KORO­NARNA BOLEST U cilju procene znacaja pojave perfuzionih defekata u donjem zidu miokarda na scintigrafiji srca pomocu talijuma-201 pojedinacnim fotonima (SPECT) ispiti­vano je 52 bolesnika posle opterecenja i u stanju miro­vanja. lspitivanje je vršeno u Odelenju za nuklearnu medicinu univerzitetske klinike u Ulmu u periodu od decembra 1986. do maja 1987. godine. Prva grupa sastojala se od 23 bolesnika kod kojih je radena koro­narna angiografija. Drugu grupu cinili su bolesnici koji PavloviC S. et al.: lnferoposterior myocardial wall defects using spect Thallium-201 scintigraphy -artifacts or coronary artery disease su preležali infarkt miokarda (n = 17) a trecu grupu (n = 12) oni bolesnici kod kojih nije bilo anamnestickih niti EKG dokaza za preležani infarkt donjeg zida mio­karda. U prvoj grupi bolesnika osetljivost SPECT Tl­201 scintigrafije za znacajnu stenozu desne koronarne arterije (RCA) bila je 95 %. Jedan bolesnik bio je lažno negativan, a tri bolesnika bez stenoze RCA bila su lažno pozitivna. Svi bolesnici sa preležanim infarktom miokarda imali su perfuzioni defekt na donjem zidu. U trecoj grupi bolesnika sa perfuzionim defektom na donjem zidu miokarda bilo je 58 % lažno pozitivnih nalaza, što je procenjeno na osnovu post-testne vero­vatnoce za postajanje koronarne bolesti. References 1. Berman D., Garcia E. V., Maddahi J., Rozanski A.: Thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy. In: Clinical Radionuclide lmaging (Ed. Freeman L. N.), New York, 1984 (479). 2. Budinger T. F., Rollo D.: Physics and lnstrumenta­tion. Progress in cardiovascular Disease 20: 19-33, 1977. 3. Clausen M., Weller R., Henze E., Bitter F., Adam W. E.: Differenzierende Darstellung und Quantifizierun der Myocardnarbe und Belastungsischamie in Polar­koordinaten tur die Myocard-ECT. Klinische und technische Aspekte. NucCompact 19 : 50-52, 1988. 4. Diamond G. A., Forrester J. S.: Analysis of probabi­lity as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. New Engl. J. Med. 300 : 1350-1358, 1979. 5. Garcia E., Van Train K., Maddahi J., .Prigent F., Friedman J., Areeda J., Waxman A., Berman O. S.: Quantitation of rotational thallium-201 myocardial to­mography. J. Nucl. Med. 26: 17-26, 1985. 6. Go R. T., Maclntyre W. J., HouserT. S. et al: Clinical evaluation of 360 ° and 180 ° data sampling techniques tor transaxial SPECT Thallium-201 myocardial perfu­sion imaging. J. Nucl. Med. 26:695-706, 1985. 7. Johnstone D., Wackers P., Berger H. et al.: Effect of patients positioning in left lateral thallium-201 myo­cardial images. J. Nucl. med. 20 : 183, 1979. 8. Kirsch C. M., Doliwa R., Buell U., Roedori D.: De­tection of severe coronary heart disease with Tl-201: Comparison of resting single photon emission tomo­graphy with invasive arteriography. J. Nucl. Med. 24 :761-767, 1983. 9. Lenaers A.,Block P., Thiel E., Labedelle M., Bac­quevort P., Erbsmann F., Ermans A. M.: Segmenta! analysis of Tl-201 stress myocardial scintigraphy. J. Nucl. med. 18: 505-516, 1977. Author's adress: Dr Smiljana Pavlovic, Klinicki Cen­tar Univerziteta u Beogradu, Odelenje za nuklearnu medicinu, Kaste Todorovica bb, 11000 Beograd. VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA BEOGRAD INSTITUT ZA NUKLEARNU MEDICINU PROCENA Sn-KOLOIDA I FITATA OBELEŽENIH 99m1c U EMISIONOJ KOMPJUTERIZOVANOJ TOMOGRAFIJI JETRE THE EVALUATION OF Sn-COLLOID AND PHYTATE LABELLED WITH 99mTc IN SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE LIVER Jankovic Z., Odavic M., Spaic R. Abstract-The study goal was to compare the value of 99mTc-Sn-colloid and 99mTc-phytate in single photon emission computed tomography of the liver. The study included 20 patients with focal, diffuse and unprooved liver disease who were examined by bolh radiopharmaceuticals. Using 99mTc-phytate, better presentation of liver structure, more regular organ outlines, fewer artefacts and clearer focal lesion and healthy tissue delineation were achieved. In comparison with 99mTc-Sn-colloid, 99mTc-phy­tate enables shorter examination tirne, !aster, easier and more reliable interpretation of results and represents a more suitable radiopharmaceutical for emission computed tomography of the liver. UDC: 616.36-073.756.8 Key words: liver diseases, tomography emission computed Profess. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 381-383, 1988 Uvod -99mT c-Sn-koloid (TK) i 99mTc-fitat (TF) su savremeni radiofarmaci koji se koriste za kla­sicnu »planarnu« scintigrafiju i emisionu kom­pjuterizovanu tomografiju jetre (1, 2, 3, 4, 5). TK daje kvalitetne planarne scintigrame, kako jetre, tako i slezi ne. TF se slabi je nakuplja u slezi ni te je manje pogodan za ispitivanje ovog organa. U našem institutu koristimo TK i u dosadašnjem radu zapazili smo da velika radioaktivnost u sle­zini veoma nepovoljno utice na kvalitet prikaza jetre na tomoscintigramima. Slabi je vezivanje TF u slezi ni treba da predstavlja znacajnu prednost u tomografskom ispitivanju jetre. Cilj rada bio je da se TK i TF primene u istih bolesnika, uporedi njihova vrednost u emisionoj tomografiji jetre i potvrdi ocekivana prednost TF. Materija! i metode -Grupu ispitanika sacin­javalo je 20 bolesnika (12 muškaraca i 8 žena, starosti 45-71 godi na, prosecno 58 godina). ls­pitani su bolesnici sa žarišnim i difuznim prome­nama, kao i bez utvrdenog oboljenja jetre. U svih ispitanika je, poreci planarne scintigrafije, uradena emisiona kompjuterizovana tomogra­fija jetre korišcenjem 99mTc-Sn-koloida i 99mTc­fitata, proizvedenih u Institutu za nuklearne nauke »Boris Kidric« Vinca. Vremenski period izmedu primene oba radiofarmaka iznosio je 3-7 dana (prosecno 4 dana). U oba slucaja da­vana je intravenski obeleživacka doza od 148 MBq, a snimanje je izvodeno gama kame­ram Gamma Diagnost C Tomo (Philips) poveza­nom sa racunarom PDP 11 /34 (DEC). Podaci su prikupljani u 32 ugla sa 100000-300000 im­pulsa po slici. Rekonstrukcija tomografskih pre­seka (transverzalnih, frontalnih i sagitalnih) radena je bez popravke na apsorpciju zracenja. Bolesnici su prema nacinu i uslovima rada po­deljeni u sledece grupe: 1. grupa A; prikupljan je približno isti broj im­pulsa nad jetrom (7 ispitanika), 2. grupa 8: isto vreme prikupljanja podataka po jednom uglu (7 ispitanika), 3. grupa C; razliciti i broj impulsa nad jetrom i vreme prikupljanja podataka (6 ispitanika). U prvoj grupi je iz planarnih scintigrama odredivan broj impulsa nad jetrom prikupljen u jedinici vremena (imp/s). Odnos izmedu broja impulsa posle primene TK i TF davao je koefici­jenat kojim se množilo vreme prikupljanja poda­taka prvog tomografskog snimanja, da bi se odredilo vreme potrebno za dobijanje približno jednakog broja impulsa nad jetrom pri drugom ispitivanju. Druga grupa ispitanika omogucavala je procenjivanje razlika nezavisnih od trajanja snimanja i uzrokovanih stepenom radioaktiv- 99 Jankovi6 Z. et al.: Procena Sn-koloida i fitata obeleženih mTc u emisionoj kompjuterizovanoj tomografiji jetre nosti u jetri. Vreme prikupljanja podataka izno­silo je 20 sekundi. U trecoj grupi uporedivani su tomoscintigrami dobijeni posle razlicitog vre­mena prikupljanja podataka i vecih razlika u broju prikupljenih impulsa po slici, što je omo­gucilo ispitivanje zavisnosti razlika na tomoscin­tigramima od svih uslova prikupljanja podataka. Rezultati -U sve tri grupe ispitanika kolicina radioaktivnosti nakupljene u slezini direktno je uticala na kvalitet dobijenih preseka jetre. Po­jacano vezivanje TK u slezini uticalo je na dva nacina: 1. uzrokovalo je man ji broj impulsa u jetri i srazmerno torne slabiju sliku jetre. 2. stvarano je više artefakata zbog razsejanja velikog broja fotona iz slezine. Ekstrahepaticno nakupljanje oba radiofarmaka u retikuloendo­telnim 6elijama koštane srži nije imalo veci uticaj na tomografski prikaz jetre. U grupi A i pored približno istog broja impulsa u jetri, razlike tomoscintigrama bile su upadljive. TF je dao bolje prikazivanje grade jetre, pravil­nije obrise organa i rede artefakte. Te prednosti TF bile su izrazitije u bolesnika cija je slezina vezivala TK jace nego normalno (slika 1). Radi pouzdanijeg tumacenja transverzalnih i frontal­nih preseka dobijenih primenom TK bilo je po­trebno smanjiti uticaj velike radioaktivnosti sle- [] -_:).. ,., III' • ... 1 - ' .'"' . ·•-· . . .•...• . ... lLi . "". " lf/l!I'-· - ..• -. ..,., ,.. ') ·u· ,.·: s· . Slika 1 -Transverzalni tomografski presecijetre dobi­jeni korišcenjem 99mrc-Sn-koloida (gore) i 9 mrc-fitata (dole) u bolesnika sa cirozam jetre. Fig. 1. -Transversal tomografnhic liver sections using 99mrc-Sn-colloid (up) and 9 mTc-phytate (down) in a patient with cirrhotic liver. Slika 2-Transverzalni tomografski presecijetre dobi­jeni korišcenjem 99mrc-Sn-koloida (gore) i 9 mrc-fitata (dole) u bolesnice sa metastazam karcinoma dojke u jetri. Fig. 2. -Transversal tomographic liver sections using99mTc-Sn-colloid (up) and 99mrc-phytate (down) in a patient with breast carcinoma metastasis in the liver. JankoviC Z. et al.: Procena Sn-koloida i fitata obeleženih ggmTc u emisionoj kompjuterizovanoj tomografiji jetre zine primenom racunara (odstranjivanjem sle­zine iz slike i snižavanjem gornjeg praga skale sivosti). Oba radiofarmaka dala su dobar prikaz žarišnih promena, ali TF-om su one bolje raz­granicene od zdravog tkiva jetre (slika 2). U grupi B TF-om je u svih bolesnika, za isto vreme snimanja, postignut veci broj impulsa u jetri. U ovih ispitanika uocene su iste prednosti TF kao u grupi A, ali još i potencirane vecim stepenom radioaktivnosti u jetri. U bolesnika grupe C sa znatno vecim brojem impulsa u jetri posle pri mene TK, kvalitet rekons­truisanih preseka jetre bio je bolji no u grupama A i B, ali i dalje slabiji od onog ostvarenog TF-om. Diskusija -U nama dostupnoj stranoj i do­macoj literaturi, jedi ni rad u kome se klinicki po­rede TK i TF objavili su Adams i sar. (6), koji su radili samo planarnu scintigrafiju i nisu primenji­vaii oba radiofarmaka u istih bolesnika. Naši re­zultati osporavaju tvrdnju ovih autora da se, u odnosu na TK, TF-om ne postiže veci stepen radioaktivnosti u jetri. Veci broj impulsa nad je­trom posle primene TF omogucuje da se ispiti­vanje izvrši za krace vreme. Radioaktivnost u slezini je relativno mala, a takode i fluks raseja­nih fotona. TF omogucuje brzo tumacenje rezul­tata uz minimalnu racunarsku obradu. Pojacano vezivanje TK u slezini otežava tu­macenje preseka jetre što se delimicno može ublažiti racunarskom obradom slike. Da bi se TK-om postigao zadovoljavajuci kvalitet pre­seka potrebno je duže snimanje i prikupljanje veceg broja impulsa. Ali dužim snimanjem po­vecava se i broj rasejanih fotona iz slezine što nepovoljno utice na sliku jetre. Primena TK obicno zahteva racunarsko potiskivanje uticaja slezine. Obradene slike se mogu analizirati u seriji, ali posle primene TK cesto je potrebno tumacenje pojedinacnih preseka što takode us­porava dobijanje rezultata. Naši rezultati pokazali su prednosti TF u emi­sionoj tomografiji jetre. TK je pogodniji za ispiti­vanje slezi ne te se u praksi više koristi. Mi ipak preporucujemo primenu TF u svim slucajevima kada se planira emisiona tomografija jetre. Zakljucak -U odnosu na 99mrc-Sn-koloid, 99mrc-fitat omogucuje krace vreme ispitivanja, brže, lakše i pouzdanije tumacenje nalaza i predstavlja pogodniji radiofarmak za emisionu kompjuterizovanu tomografiju jetre. Sažetak Cilj ispitivanja bio je da pri menimo 99mrc-Sn-koloid i 99mrc-fitat u istih bolesnika i uporedimo njihovu vred­nost u emisionoj kompjuterizovanoj tomografiji jetre. !spitano je 20 bolesnika sa žarišnim i difuznim prome­nama u jetri, kao i bez utvrdenog oboljenja jetre. Pri­menom 99mrc-fitata postignuto je bolje prikazivanje elemenata grade jetre, pravilniji obrisi organa, redi ar­tefakti i bolje razgranicenje žarišnih lezija i zdravog tkiva. 99mrc-fitat omogucuje krace vreme ispitivanja, brže, Jakše i pouzdanije tumacenje tomoscintigrama i predstavlja pogodniji radiofarmak za emisionu komp­juterizovanu tomografiju jetre. Li teratura 1. Kostic K.: Identifikacija pojedinih struktura razlici­tih preseka normalne jetre dobijenih pomocu SPECT­a i interpretacija patoloških nalaza. U: Dijagnosticka primena radioaktivnih izotopa u gastroenterologiji i hepatologiji. Knjiga II. Institut za nuklearne nauke »Bo­ris Kidric«, Beograd, 1984 (72-79). 2. Raynaud C., Syrota A., Zurowski S., Soussaline F., Kellershohn C.: Single photon emission tomography of the normal liver using a rotating standard gamma ca­mera. U: Medical Radionuclide lmaging. IAEA, Vienna, 1981 (439-448). 3. Strauss L., Bostel F., Clorious J. H., Ekaterini R., Wellman H., Georgi P.: Single-photon Emission com­puted tomography (SPECT) for assesment of hepatic lesions. J. Nucl. Med. 23: 1059-1065, 1982. 4. Tajfl D., Spaic R.: Emisiona kompjuterizovana to­mografija u scintigrafiji jetre. U: Dijagnosticka primena radioaktivnih izotopa u gastroenterologiji i hepatolo­giji. Knjiga II. Institut za nuklearne nauke »Boris Kidric«, Beograd, 1984 (80-85). 5. Yamamoto K., Mukai T., Dodo Y., Fujita T., Tamaki N., lshii Y. Y., Tori:tuka K.: Clinical usefullness of emis­6ion computed tomography for liver scintigraphy. U: Third World Congress of Nuclear Medicine and Bio­logy. Proceedings. Pergamon Press, Paris, 1982 (2866-2869). Adresa autora: Dr Zoran Jankovic, Institut za nu­klearnu medicinu VMA, 11000 Beograd, Crnotravska 17 PREVAŽAMO. PO VSEH CESTAH EVROPE. ŽEOD 1941. PETROL transport ilirska bistrica ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDICINU MEDICINSKOG FAKULTETA -ZAGREB DIJAGNOSTICKI ZNACAJ FOKALNOG NAKUPLJANJA 99mTc-METILEN DIFOSFONATA (MD P) U BUBREZIMA UTOKU SCINTIGRAFIJE SKELETA DIAGNOSTIC VALUE OF FOCAL ACCUMULATION OF 99mTc-METHYLENE DIPHOSPHONATE (MDP) IN THE KIDNEYS DURING BONE SCINTIGRAPHY Poropat M., Dodig. D. Abstract-Labe led phosphonates not accumulated by bone are excreted by kidneys. It enables good visualisation of the kidneys during bone scintigraphy and detection of various renal abnormalities. In our work abnormalities seen on bone scan were evaluated by dynamic renal scintigraphy with 131 1-hippuran, kidney scinti.raphy with 99mTc-DMSA and ultrasonography. Our results showed that the focal accumulation of 9 mTc-MDP in the kidneys in the majority of cases reflected pathological changes of the kidneys, which was confirmed by the methods used for evaluation. We conclude that we must take carefull consideration of renal abnormalities detected on bone scintigraphy, and propose a longer evaluation of kidney function and morphology in such cases. UDC: 616.71-073:539.163:616.61 Key words: bone and bones-radionuclide imaging, kidney, radiometry Case report Radiol. lugosl. 22 (4) 385-387, 1988 Uvod -Poznata je cinjenica da se dio obi­lježenih fosfata, odnosno fosfonata koji se ne akumulira u skeletu izlucuje putem bubrega. Za­visno o metabolizmu kosti postotak od injicirane aktivnosti koji se eliminira na taj nacin iznosi 30 do 50 % u ovisnosti o upotrebljenom spoju, a kod nekih obilježenih fosfatnih spojeva unutar 4 sata izluci se i 60 % injicirane aktivnosti (3, 9). Zbog toga se pri scintigrafiji skeleta bubi-ezi dobro vi­zualiziraju što omogu6uje morfološku analizu bubrega a takoder i ocjenu njihove funkcije. Do sad je više autora evaluiralo patološke, odnosno atipicne nalaze bubrega uoqene na scintigramu skeleta (6, 7, 8, 1 O). Broj ispitanika varira u poje­dinih autora a jedna od najve6ih skupina bila je Maher-ova 1985. godine (6). Nakon uocenih ab­normalnosti u prikazu bubrega na scintigramu skeleta neki autori evaluirali su scintigrafski na­laz s intravenskom pijelografijom (1) a drugi s klasicnom scintigrafijom bubrega i renografijom (2, 5, 6). Rezultati dosadašnjih ispitivanja poka­zuju da su abnormalnosti uocene na scintigramu kosti stvarno posljedica patoloških promjena tog organa i da je potrebno svaki patološki nalaz bubrega u toku scintigrafije kosti i.itab7drugim dijagnostickim postupcima. Metode rada i ispitanici -Naša se skupina sastojala od 19 ispitanika i to 12 žena i 7 muška­raca u dobi od 34 do 78 godina. Svi su ispitanici upu6eni na scintigram skeleta zbog sumnje na metastatski proces u kostima. Svim je bolesnicama ucinjena scintigrafija skeleta 2 do 3 sata nakon intravenske injekcije 555 MBq 99mrc-metilendifosfonata (MDP) gama kameram LFOV-SEARLE. Nakon uocenog fo­kalnog nakupljanja radiofarmaka u bubrezima u roku od 2 tjedna nakon scintigrafije skeleta ucinjena je dinamicka scintigrafija bubrega s 131 1-hipuranom, a potom i scintigrafija bubrega s 99mTc-DMSA. Nakon scintigrafskih pretraga ucinili smo u svih ispitanika i pretragu bubrega ultrazvukom. U naše ispitivanje ukljucili smo samo one bubrege koji su na scintigramu ske­leta imali fokalno nakupljanje radiofarmaka u bubrezima bilo u parenhimu (slika 1) ili u po­drucju pijelona (slika 2). lspitanici su bili hidri rani pa smo na taj nacin izbjegli mogu6nost nakup­ljanja radiofarmaka u bubregu kao posljedicu slabe hidracije bolesnika. Rezultati -Zadržavanje radiofarmaka u pije­Ionu na scintigramu skeleta primijetili smo u 20 Poropat M .. Dodig D.: Dijagnosticki znacaj fokalnog nakupljanja 90mTc-metilen difosfonata (MDP) u bubrezima u toku scintigrafije skeleta Slika 1 -Fokalno nakupljanje 99mTc-MDP U paren­Slika 2 -Fokalno nakupljanje 99mTc-MDP u pijelonu himu bubrega bubrega Fig. 1 -Focal accumulation of 99mTc-MDP in kidney Fig. 2 -Focal accumulation of 99mTc-MDP in kidney parenchyma pyelon Scintigrafija bubrega Renografija pomocu Tc-99m-DMSA Ultrazvuk Renography Kidney scintigraphy Ultrasound with Tc-99m-DMSA Fokalno nakupljanje Tc-99m-MDP u pijelonu bubrega u toku scintigrafije skeleta Produžena eliminacija N Proširen pijelon N Proširen pijelon N Focal accumulation of Tc-99m-MDP in kidney pyelon during bone scintigraphy Prolonged elimination N Pelvic dilatation N Pelvic dilatation N 20 11 9 3 17 16 4 N -normalan nalaz N -normal findings Tabela 1 -Usporedba fokalnog nakupljanja 99mTc-MDP u pijelonu bubrega u toku scintigrafije skeleta (N-20) s renografijom, scintigrafijom bubrega pomocu 99mTc-DMSA i ultrazvukom Table 1 -Comparison of focal accumulation of 99mTc-MDP in kidney pyelon during bone scintigraphy with renography, kidney scintigraphy with 99mTc-DMSA and ultrasound Scintigrafija bubrega Renografija pomocu Tc-99m-DMSA Ultrazvuk Renography Kidney scintigraphy Ultrasound with Tc-99m-DMSA Fokalno nakupljanje Tc-99m-MDP Funkcionalno N »Hladna« N Cisticne ili N u parenhimu bubrega u toku oštecenje zona solidne scintigrafije skeleta promjene Focal accumulation of Tc-99m-MDP Functional N Photon N Transonic or N in kidney parenchima during damage deficient solid bone scintigraphy area lesion 8 4 4 7 1 5 3 N -normalan nalaz N -normal findings Tabela 2 -Usporedba fokalnog nakupljanja u parenhimu bubrega s renografijom, scintigrafijom bubrega pomocu 99mTc-DMSA i ultrazvukom Table 2 -Comparison of focal accumulation in kidney parenchyma with renography, kindey scintigraphy with 99mTc-DMSA and ultrasound Poropat M., Dodig D.: Dijagnosticki znacaj fokalnog nakupljanja "mre-metilen difosfonata (MDP) u bubrezima u toku scintigrafije skeleta bubrega, od tog je broja u 11 bubrega reno­grafska krivulja pokazivala smetnje u eliminaciji a u 9 bubrega krivulja je imala normalan oblik. Scintigram bubrega ucinjen s 99mrc-DMSA po­kazivao je u 3 bubrega proširen pijelon a u 17 normalan nalaz. Ultrazvukom smo našli proširen pijelon u 16 bubrega, dok je cetiri puta nalaz bio normalan (tabela 1). Fokalno nakupljanje u pa­renhimu bubrega na scintigramu skeleta uoceno je u 8 bubrega. Renografske krivulje u 4 bubrega pokazivale su patološke promjene u sekretor­nom segmentu, a u 4 bubrega bile su normalne. Scintigram ucinjen s 99mrc-DMSA pokazivao je »hladnu« zonu u 7 bubrega a bio je normalan jedanput. Pretraga bubrega ultrazvukom poka­zivala je c.ticne odnosno solidne patološke promjene u 5 bubrega, a u 3 je bio normalan nalaz (tabela 2). Diskusija -Kao što smo vec prije spomenuli mi smo uocene fokalne abnormalnosti na bu­brezima u toku scintigrafije kosti ispitivali s ra­dionuklidnim metodama i ultrazvukom, a nismo koristili intravensku pijelografiju kao neki autori (1). Željeli smo radionuklidnim metodama i ul­trazvukom ocjeniti uocene abnormalnosti na bubrezima u toku scintigrama kosti. Zbog malog broja ispitanika rezultate nismo izrazili u postot­cima ali je vidljivo da su promjene uocene na scintigram skeleta u velikom broju stvarno uka­zivale na abnormalnosti što je potvrdeno s dina­mickom scintigrafijom bubrega s 1311-hipura­nom, scintigrafijom pomocu 99mrc-DMSA ili ul­trazvukom. Prema podacima drugih autora (6, 1 O) postotak otkrivanja razlicitih bubrežnih ano­malija prilikom scintigrafije skeleta veci je od 95 % s malim brojem lažno-pozitivnih i lažno­negativnih nalaza. Iz naših rezultata uocljivo je da smo ultrazvucnom pretragom u najvecem broju slucajeva potvrdili abnormalnost koja je uocena na scintigramu skeleta. Zakljucak -Naši rezultati pokazuju da to­kalno nakupljanje obilježenih fosfonata u bubre­zima u vrijeme scintigrafije skeleta upucuje da se najvjerojatnije radi o patološkim promjenama na bubrezima te da je potrebno kod takvih nalaza uci niti daljnja ispitivanja bubrežne funkcije i mor­fologije. Sažetak Dio obilježenih fosfata odnosno fosfonata koji se ne akumuliraju u skeletu izlucuju se bubrezima. Zbog toga se prilikom scintigrafije skeleta bubrezi dobro vizualiziraju. Tom pri likom moguce je detektirati i razne patološke promjene bubrega. U ovom radu evaluirali smo lokalno nakupljanje 99mTc-MDP u bubrezima pomocu dinamicke scintigra­lije bubrega, scintigrafije bubrega s ssmTc-DMSA i ul­trazvukom. Naši rezultati pokazuju da je lokalno nakupljanje 99mTc-MDP u bubrezima u velikom broju slucajeva bio znak patoloških promjena bubrega, što je potvrdeno dinamickom scintigrafijom bubrega, scintigrafijom bubrega s 99mTc-DMSA ili ultrazvukom. Smatramo da kod analize scintigrama skeleta treba obratiti pažnju i na prikaz bubrega te od uocenih ab­normalnosti preporuciti daljnja ispitivanja bubrežne funkcije i morfologije. Literatura 1. Biello D. R., Coleman R. E., Stanley R. J.: Corela­tion of renal images on bone scan and intravenous pyelogram. Am. J. of Roent. 127: 633-636, 1976. 2. Lavelle K. J., Hee-Myung Park, Moseman A. M., Lewis S.: Renal hyperconcentracion of 99mTc-HEDP in experimental acute tubular necrosis. Radiology 131: 491-495, 1979. 3. Litlefield J. L., Rudd T. G.: 99mTc-hydroxymethy­lene diphosphonate: Biological and clinical compari­son: Concise communication. J. Nucl. Med. 24: 463-466, 1983. 4. Lutrin C. L., Me Dougall l. R., Goris M. L.: lntenseconcentration of 99mTc-pyrophosphate in the kidneysof children treated with chemotherapeutic drugs tor malignant disease. Radiology 128: 165-167, 1978. 5. Lutrin C. L., Goris M. L.: Phyrophosphate retention by previously irradiated renal tissue. Radiology 133: 207-209, 1979. 6. Maher F. T.: Evaluation of renal and urinary tractabnormalities noted od scintiscans. Mayo Ciin. Proc. 50: 370-378, 1975. 7. Park C. H., Glassman L. M., Thompson N. L., Mata J. S.: Reliability of renal imaging obtained incidentally in 99mTc-polyphosphate bone scanning. J. Nucl. Med. 14: 534-536, 1973. 8. Pilbrow W. J.: The urinary tract image obtained during 99mTc bone scanning. Ciin. Radiol. 30: 71-77, 1979. 9. Rudd T. G., Allen D. R., Hartnett D. E.: 99mTc-me'thy­lene diphosphonate versus 99mTc-pyrophosphate: Biological and clinical comparison. J. Nucl. Med. 18: 872-876, 1977. 1 O. Vieras F., Boyd Ch. M.: Diagnostic value pf renal imaging incidenta! to bone scintigraphy with 99mTc­phosphate compounds. J. Nucl. Med. 16: 1109-1114, 1975. Adresa autora: Poropat dr Mirjana, Zavod za nu­klearnu medicinu, Rebro, Kišpaticeva 12, 41000 Za­greb Novo antiulkusno zdravilo iz skupine-blokatorjev Hrreceptorjev U LFAM ID® (f.motidin) tablete 40 mg tablete 20 mg • visoko ucinkovit samo z eno tableto po 40 mg dnevno pred spanjem v akutni fazi bolezni • preprecuje recidiv samo z eno tableto po 20 mg dnevno pred spanjem • doslej niso ugotovili medsebojnega delovanja z nekaterimi zdravili (propranololom, diazepamom, varfarinom ... ) Zdravilo, ki so ga bolniki zelo dobro sprejeli, ker je pokazalo: • ucinkovitost v zdravljenju • hitro odpravo bolecine • dobro prenašanje • preprosto doziranje Indikacije Duodenalni ulkus, želodcni ulkus, Zollinger-Ellisonov sindrom, refluksni ezofagitis in druga stanja, pri katerih je hiperacidnost huda motnja za bolnika. Doziranje Duodenalni in želodcni ulkus: 1 tableta po 40 mg dnevno pred spanjem, najvec 8 tednov; zdravljenje prekinemo takoj, ko endoskopsko dokažemo, da se je ulkus zacelil. Preprecevanje recidiva duodenalnega ul.usa: 1 tableta po 20 mg dnevno pred spanjem. Zollinger-Ellisonov sindrom: Zacetna doza je 1 tableta po 20 mg vsakih 6 ur; doziranje prilagajamo resnosti klinicne slike in kolicini hipersekrecije kisline. Kadar je klirens kreatinina manjši od 30 ml/min ali so vrednosti serumskega kreatinina vecje od 3 mg/100 ml, je treba dnevno dozo famotidina znižati na 20mg. Kontraindikacije Preobcutljivost za famotidin. Oprema 1 O tablet po 40 in 20 mg Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. l®J Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KRKA SREDIŠNJI INSTITUT ZA TUMORE I SLICNE BOLESTI, LABORATORIJ ZA EKSPERIMENTALNU KANCEROLOGIJU, ZAGREB IODIPAMIDE LABELLING WITH RADIOACTIVE 131 1 Huljev D. Abstract -lodipamide (biligraphin) has been labelled with Na131 1 by the homogenous isotope ex­change technique. In this way the contrast medium has been converted into a scintigraphic-roentge­nological medi um. The efficiency of the reaction at 100 °c (373 °K) was 50 %, and at 180 °c 96 %. The course of the exchange reaction was monitored chromatographically. The efficiency of exchange depends on temperature. UDC: 546.15:621.039.95 Key words: contrast media, drug labeling, radiosiotopes Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 389-391, 1988 lntroduction -Contrast media are chemical compounds whose molecules confain atoms (1, Bi) of large cross section which, by absorbing X-rays, permit the visualization of the morpho­logy of the blood and lymph systems, tissues and organs. The first tri-iodine contrast medium, dia­trizoate (Urographin) appeared in 1954; iodipa­mide (Biligraphin) was synthesized in the same year. lodamides, metrizoates etc. were synthesi­zed next. The main feature of these contrast me­dia is their ionization in the blood, hence they are called ionic contrast media. These contrast me­dia are distinguished by a high osmosity (5-7 times higher than blood). The first non-ionic contrast medium, called metrisamide (Amipa­que), was manufactured in 1969. Contrast me­dium osmosity is the main cause of their toxicity. Their chemical structure is very important for their biological activity and tolerability. Contrast media do not participate in bodily metabolism, but circulate in the blood and lymph system, and are excreted from the body through the kidneys (into the ureters) or through the liver (into the biliary ducts). Contrast media accumu­late in certain parts of the body for longer or shorter time (8), and this fact is used for diagnos­tic and therapeutic purposes (9) .. The use of contrast media may produce side effects (1) of a local (4) or general character (5). Complications may develop at the point of appli­cation, and in tissues and organs with which the contrast medi um comes into contact(blood ves­sel endothelium, lungs, heart, brain, liver, kid­neys, etc.). In the preparation of 131 1-labelled compounds the homogenous isotope echange reaction was used. By labelling, contrast media used in dia­gnostics (based on X-ray absorption) become radioactive and can be used for highly sensitive scintigraphic tests (8). Many compounds containing 131 1 have been synthesized recently. They are used to deter­mine the site of tumors (localization) (2) and for local, therapeutic tumor irradiation (3). This study was focused on the introduction of 131 1-labelled contrast media of a high specific activity (6, 7) which can be used -in scintigra­phic examinations -in quantities as low as 10-4 to 1 o-3 liters (0.1-1.0 ml). This can help to elimi­nate some of the toxic and allergic complica­tions. Materials and methods -One ml of bidistilled water containing 6 mg EDTA sodium salt (ethy- 1311 Huljev D.: lodipamide labelling with radioactive lenediaminetetraacetic acid) is placed in a minia­ture distillation flask with three necks. The contents is stirred by an electric Teflon mixer. Eight and a half grams of sodi um iodipamide are then added to the solution. The solution is tho­rougtily stirred with the addition of 2.9 g ot N-me­thylgluconate dissolved in 1 ml ot bidistilled wa­ter. When the solution becomes homogeneous, its volume is measured by introducing a pipette into the flask. The balance to 4 ml is made up by adding bidistilled water. Two ml of Na 131 1 with no carrier are then drawn, from a glass bottle in a lead container, and transterred by vacuum through the third neck ot the distillation flask by using a glass cock and a plastic hose. Betore heating, the flask is lined with black sheeting in order to avoid the development ot elementary iodine. The flask is closed with a water cooler with a ground stopper, and immersed in a ther­mostatted water buth. Water is circulated through the cooler, and the reaction mixture hea­ted at 100 °c tor 11 hours. After chemical balance has been established, as determined chromatographically, the develo­ped 1-and the residual 131 1-are removed from the reaction mixture by passing the reaction solution through an ion exchanger column (Dowex-1, chloride form). The same procedure is repeated at 180 °c in a silicone oil bath. The course ot the exchange reaction is always monitored by thin layer chro­matography. Glass capillaries are used to take reaction mixture samples from the flask and ap­ply them to chromatographic plates. When the plates are developed, the iodide to iodipamide radioactivity ratio is determined and, hence, the course ot the exchange reaction. Reaction mixture samples are taken immediately and, afterthat, in specitic intervals. The results ot the experiments are reviewed in Table 1. Temperature; yield of exchange reaction, % 100 °c (373 °K),% 180 °c (453 °K),% Hours iodipamide iodid iodipamide iodid o o 100 o 100 1 5 95 10 90 3 20 80 30 70 6 25 75 50 50 9 40 60 80 20 11 50 50 96 4 Table 1 -Relationship between iodipamide (biligrafin) and iodide for different duration of exchange reaction and temperatures Results -The most important data on the reaction of exchange of the stable iodine isotope in iodipamide by radioactive iodine in sodium iodide are listed in Table 1. As shown, t he t! temperature ot 100 ° the exchange reactio ba­lances out after 11 hours; at this point 5.' % ot stable iodine isotopes have been rep11fed. by radioactive isotopes. When the reactiorv1s run at 180 °c tor the same period ot tirne, chemical balance is established after 96 % ot }he stable iodine isotope has been replaced by tt:ie radioac­tive one. Discussion -In some cases no X-ray method helps to visualize, tor instance, t.e gallbladder, but this can be achieved by usirlg scintigraphy and a labelled contrast medium (e). Good repre­sentations ot some organs can li;>e obtained by using labelled contrast media and low specific activities. In this way higher concentrations ot such media and, hence, various undesirable side effects and excessive irradiatior\ .ot scinti-graphic media users can be avoided. Labelling or marking ot compounds containing iodine atom s can also be used to produce media tor the local irradiation ot tumors affecting specific or­gans (3). In compounds containing aromatic nu­clei the replacement ot iodine atoms by radioac­tive 131 1 is more difficult and slower than with aliphatic compounds (6). The exchange occurs only above 90 °c, as shown in this paper. Conclusion -1. As demonstrated by experi­mental data, iodine isotope exchange reactions have to be run at temperatures exceeding 90 °c it iodipamides are involved. 2. The obtained radioactive compound hasthe same chemical characteristics as the nonra­dioactive one, and can be used for the scintigra­phic representations ot organs or tissues. 3. Radioactive iodipamide can be used, in thequantity of 0.1 ml, tor the scintigraphic represen­tation of-tor instance -the gallbladder. In this way the well-known side effects associated with Radiol. lugosl. 22 (4) 389-391, 1988 Huljev O.: lodipamide labelling with radioactive 1311 the diagnostic use of contrast media are avoi­ded. 4. The described method can produce the pre­ferred specific iodipamide activity which de­pends on the activity of the used Na 131 1. Sažetak OBILJEŽAVANJE IODIPAMIDA S RADIOAKTIVNIM131 J lodipamid (biligrafin) je obilježen sa Na131 I metodom homogene izotopne zamjene. Na taj nacin je kon­trastno sredstvo transformirano u scintigrafsko-rend­genološko sredstvo. Efikasnost reakcije na 100 ° c (373 °K) je bila 40% dok je na 180 °C bila 96%. Tok reakcije zamjene pracen je kromatografski. Efikasnost zamjene ovisi o temperaturi. References 1. Dawson P.: Chemotoxicity of contrast media and clinical adverse effect: a review. lnvest. Radiol. 15: Suppl., 29-31, 1980. 2. Geatti O., Shapiro B., Sisson J. C.: lodine-131-me­taiodobenzylguanidine for the location of neuroblas­toma: preliminary experience in ten cases. J. Nucl. Med. 26; 736-742, 1985. 3. Hoefnagel C. A., Voute P. A., De Kraber J.: Radio­nuclide diagnosis and therapy of neural crest tumors using I-131-metaiodobenzylguanidine. J. Nucl. Med. 28: 308-314, 1987. 4. Laerum F.: Acute damage to human endothelial cells by brief exposure to contrast media in vitro. Ra­diology 147: 681-684, 1983. 5. Lasser E. C. et al.: An experimental basis for his­tamine release in contrast material reactions. Radio­logy 11 O: 49-59, 197 4. 6. Moerlein S. M., Dalal K. B., Yano Y.: Synthesis of 123I-and 131I-labelled derivatives of low-density lipo­protein tor radiopharmaceutical use. J. Label. Com­pound Radiopharm, 24: 1325-1340, 1987. 7. Najafi A.: Modified and improved method for syn­thesis of p-halogenated-N.-isopropylamphetamine leading to synthesis of »No carrier added« 1-131 iodo amphetamine. J. Label. Compound Radiopharm. 24: 1167-1176, 1987. 8. Spaventi Š., Strohal P., Huljev D., Filjak K., Cvrtila D.: Scintigraphic cholecystography -the problem of contrast media selection and labelling. Nucl. med. 11: 265-269, 1972. 9. Voute P. A., Hoefnagel C. A., DeKraker J.: 131 I-Me­ta-lodobenzylguanidine in diagnosis and treatment of neuroblastoma. Buli. Cancer 75: 107-111, 1988. Authors's adress: Dr. Damir Huljev, Središnji institut za tumore i slicne bolesti, laboratorij za eksperimen­talnu kancerologiju, llica 197, 41000 Zagreb Visoko ucinkovit selektivni virostatik v obliki injekcij za infuzijo, mazila za oci in kreme VI R Q L EX® (aciklovir) za zdravljenje in preprecevanje infekcij, ki jih povzrocajo virµsi herpes simplex tipa 1 in tipa 2 ter varicella zoster • visoko selektivno deluje na viruse • hitro zaustavi razmnoževanje virusov • hitro odpravi simptome infekcije • bolniki ga dobro prenašajo VIROLEX® -injekcije za infuzijo za zdravljenje -infekcij s herpesom simplexom pri bolnikih z oslabljeno imunostjo -hudih oblik primarnega genitalnega herpesa simplexa -primarnih in rekurentnih infekcij z varicello zoster pri osebah z normalno in oslabljeno imunostjo -herpes simplex encefalitisa (fokalnega in difuznega) za preporecevanje infekcij s herpesom simplexom pri bolnikih z zelo oslabljenim imunskim sistemom (transplantacije, zdravljenje s citostatiki) VIROLEX® -mazilo za oci za zdravljenje -keratitisa, ki ga povzroca herpes simplex VIROLEX® -krema za zdravljenje -infekcij s herpesom simplex na koži in sluznicah Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. . KRKA, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KRKA ZAVOD ZA PATOLOŠKU FIZIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULETA ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDICINU MEDICINSKOG FAKULTETA I KBC-A, REBRO, ZAGREB POKUSNO ISTRAŽIVANJE BIOLOŠKE RASPODJELE 99Tcm-HIDA U ŠTAKORA SA INDUCIRANOM HOLESTAZOM A PILOT STUDY OF THE BIODISTRIBUTION OF 99Tcm -HIDA IN RATS WITH INDUCED CHOLESTASIS Colak M., Kušter ž. Abstract-The biodistribution of 99Tcm-HIDA In six rats with artificially induced extrahepatic choles­tasis, 8 and 20 minutes after injection, were investigated. An increased accumulation -of radioactivity in both the !iver and the kidneys, as well as markedly increased radioactivity in the gastrointestinal tract were observed, as compared to the control group of six non-operated rats. The average mass fraction of the liver and the spleen in operated rats was found to be significantly higher (P <0.1) compared to the control group. The mass fraction of the liver correlates well with the serum bilirubin concentration (r = 0.98). It was noticed that the prolonged extrahepatic cholestasis is not strictly connected with the increased level of serum bilirubin. Relatively good radiopharmaceutical uptake of the liver and normal or slightly increased values of both the bilirubin concentration and the mass fraction of the liver, indicate an operative process for the adaptation of rats to the state of extrahepatic obstruction, but its mechanism is stili unknown. UDC: 616.361-007.272-092.9:539.163 Key words: bile duet, obstruction extrahepatic, technetium, radiometry, rats Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 393-397, 1988 Uvod -Za dijagnosticiranje funkcionalnog stanja jetre i vizualizaciju hepatobililarn.g s_is­tema primjenjuje se danas više 99Tc -ob1ijeze­ nih radiofarmaka, derivata N(2,6-dialkilacetani­lid) iminodioctene kiseline, IDA (1, 2, 9, 13). Za procjenu upotrebljivosti odredenog radiofar­maka vrši se, izmedu ostalog, i studii biološke raspodjele radiofarmaka u eksperimentalnih životinja, miševa i štakora, pri cemu se koriste zdrave jedinke. Studii biodistribucije u eksperi­mentalnih životinja s odredenim funkcionalnim poremecajem u pravilu je tipski ogranicen na slucajeve kada je moguce poremecaj umjetno izazvati i kontrolirati njegov doseg. Podveziva­njem ductusa choledochusa npr. moguce je u štakora izazvati potpunu bilijarnu ekstrahepa­talnu opstrukciju. lspitivanjem utjecaja ekstra­hepatalne holestaze na strukturu poliribosoma jetre štakora uocena je izrazito velika varijabil­nost vrijednosti ukupnih žucnih kiselina i ukup­nog bilirubina u serumu životinje, kod kojih je ekstrahepatalna holestaza trajala 14, odnosno 30 dana (3). Mada je podvezivanje holedohusa provedeno identicno, dvostrukim ligaturama, bilo je životinja ko jima je koncentracija bilirubina 30 dana nakon izazvane opstrukcije postala normalna. U ovom radu, ispitivanjem biodistri­bucije 99Tcm -HIDA u štakora 30 dana nakon podvezivanja provjereno je funkcioniranje liga­tura, te ucinjen pokušaj da se utvrdi alternativni mehanizam prijenosa radiofarmaka u stanju in­ducirane holestaze. Materija! i metode rada -Za istraživanje ko­rišteni su bijeli štakori, mužjaci, stari 3-3,5 mje­seci, mase 250-355 g. štakori su operirani pod eterskom narkozom, uz neophodne mjere sterilnosti. Korištene su li­gature od svile ili mersilena. Prva ligatura pos­tavljena je 0,5-1 cm od žucovoda, a druga 1 cm dalje. Šavovi kože izvadeni su sedmi dan poslije operacije. Trideset dana nakon operacije štakori su anestezirani (tiopentan-Na, »Nesdonal« ­7 mg/100 g tjelesne mase, i. p.). Radiofarmak (cca 14,9 MGq 99Tcm-HIDA, Institut »Boris Ki­dric«, Vinca) injiciran je u lijevu vratnu venu. Tri štakora žrtvovana su 8 minuta nakon injiciranja 99Tcm-HIDA, a tri nakon 20 minuta. U bocice s fiziološkom otopinom stavljeni su jetra, srce, sle­zena, želudac, gušteraca s dvanaesnikom, cri­jeva, bubrezi i pluca. Iz desne vratne vene aspiri­rano je 5 ml krvi. lzmjerena je aktivnost (radioizotopni kalibrator Capintec) i masa pojedinih organa (tocnost 0,01 g). Jendrassika i Grofa (5). operirani štakori neoperirani štakori organ operated rats not operated rats (x±SD) (x±SD) jetra 5,93± 1,52 4,50±0,27 liver slezena 0,49±0,17 0,32±0,05 spleen bubrezi 1,10± 0,13 1,10±0,09 kidneys Tabela 1 -Maseni udio organa za operirane i neope­rirane štakore (N = 6) Table 1 -Organ mass fraction tor operated and not operated rats (N = 6) Rezultati i diskusija -Mjerenjem mase jetre, slezene i bubrega može se utvrditi da je maseni udio jetre i slezene u prosjeku veci od operiranih štakora, dok se za bubrege ne razlikuje (tabela 1 ). U operiranih štakora veca je varijanca vrijed­nosti masenog udjela za sve organe, a F-test pokazuje da je ta razlika za jetru i slezenu statis­ticki znacajna na razi ni znacajnosti 5 %. Aproksimativnom metodom Cochrana i Coxa (10) aritmeticke sredine masenih udjela jetre i slezene operiranih i neoperiranih štakora se sta­ Colak M., Kušter Ž.: Pokusno istraživanje biološke raspodjele 99Tcm -HIDA u štakora sa induciranem holestazom ldentican postupak ponovljen je s kontrolnom skupinom od šest neoperiranih štakora (tri šta­o• 20 min l so o¦ 8 min kora u vrijeme 8 minuta nakon injiciranja i tri štakora u vrijeme 20 minuta nakon injiciranja). 'g 50 U krvnim uzorcima spektrofotometrijski je o C . 40 odredena koncentracija bilirubina, po metodi . . u o · t o o 50 100 150 cbl / µmoll-1 i. Slika 1 -Vremenska zavisnost udjela aktivnosti u jetri u odnosu na koncentraciju bilirubina u serumu (prazni krugovi i kvadrati -operirani štakori, puni krugovi i kvadrati kontrolna grupa) Fig. 1 -Time dependence of the activity fraction in liver vs. serum bilirubin concentration (open circles and squares -operated rats, closed circles and squares control group) l B 15 : -o"' o. c -,, H. lO ·.::: :, "'.C o ! 5 r¦ o• 20 min o o¦ 8 min o tisticki znacajno razlikuju na razini znacajnosti 1 O%. Kinugasa i suradnici (7) proucili su prom­ Cbn. / µmoll_, jene u sastavu žucnih kiselina u serumu, jetri, urinu i fecesu, te promjene koncentracije holes­terola i fosfolipida u serumu i jetri, izazvane pod­vezivanjem ductusa choledochusa s tri ligature. Uocili su da dolazi do smanjenja uku pne tjelesne mase i povecanja mase jetre, pri cemu je taj porast progresivan s vremenom proteklim nakon operacije. Denk i suradnici (4) istraživali su utje­caj holestaze na endoplazmatski retikulum sta­nica jetre štakora. Šest dana nakon inducirane holestaze utvrdeno je da postoji povecanje en­doplazmatskog retikuluma, u skladu s porastom mase jetre. Za kontrolnu skupinu štakora maseni udi o jetre bio je 3,5 ± 0,3 %, a za štakore sa šes­todnevnom holestazom 5, 7 ± 0,6 %. Cinjenica da u našem eksperimentu nije uoceno relativno po­vecanje mase bubrega donekle iznenaduje, bu­duci da štakori u ekstrahepatalnoj holestazi bili­rubin izlucuje pretežno putem urina. Tri operirana štakora pokazuju izrazito po­višenu koncentraciju bilirubina u serumu Slika 2-Vremenska zavisnost aktivnosti u bubrezima u odnosu na koncentraciju bilirubina u serumu (prazni krugovi i kvadrati -operirani štakori, puni krugovi i kvadrati kontrolna grupa) Fig. 2 -Time dependence of the activity fraction in kidney vs. serum bilirubin concentration (open circles and squares -operated rats, closed circles and squares control group). (88µmol/l, 120µmol/l i 148µmol/l), dok je u os­talih operiranih štakora ona znatno niža (4,5µmol/l, 7,8µmol/l i 11,0µmol/l). U neoperi­ranih štakora koncentracija ukupnog bilirubina u serumu bila je u podrucju 2,0-7,8µmol/l, prosjecne vrijednosti 3,0µmol/1. Udio aktivnostu u jetri (»% doze«) osam, od­nosno dvadeset minuta nakon injiciranja radio­farmaka, funkcija je koncentracije bilirubina (slika 1 ). U neoperiranih štakora udio aktivnosti u jetri osam minuta nakon injiciranja iznosi 12-24 %, a nakon dvadeset minuta 4-6 %, što Radiol. lugosl. 22 (4) 393-397, 1988 Colak M., Kušter Ž.: Pokusno istraživanje biološke raspodjele 99Tcm -HIDA u štakora sa induciranem holestazom o 50 100 150 10 1 vrije:me-time: / min cbi1./JJmolL- Slika 3 -Vremenska zavisnost udjela aktivnosti u probavnom sistemu u odnosu na koncentraciju biliru­bina u serumu (prazni krugovi i kvadrati -operirani štakori, puni krugovi i kvadrati -kontrolna grupa) Fig. 3 -Time dependence of the activity fraction in gastrointestinal tract vs. serum bilirubin concentration (open circles and squares -operated rats, closed circles and squares -control group) Slika 5 -Vremenski tok aktivnosti jetre, izraženo kao udio doze -kontrolna grupa (tocke -eksperimen­talne vrijednosti, pune crte -izracunata prema para­metrima Smitha (11)) Fig. 5 -Time course of liver activity, expressed as fraction of dose -control grup (dots -experimental values, solid lines -calculated from the parameters given by Smith (11 )) je u skladu s rezultatima naših ranijih eksperi­menata (24-28 % šest minuta nakon injiciranja) (8). što je koncentracija ukupnog bilirubina u se­rumu u operiranih štakora manja, tirne je, u vre­menu 20 minuta nakon injiciranja, veca akumu­lacija radiofarmaka u jetri. Ovi rezultati upucuju da je-u operiranih štakora akumulacija radiofar­maka spora, a njegova eliminacija još sporija. Udio aktivnosti 99Tcm-HIDA u bubrezima vreme­nom raste, što vrijedi za obje skupine štakora (slika 2). U operiranih štakora, opcenito, akumu­lacija radiofarmaka u bubrezima je veca u od­nosu na neoperirane štakore. Za kraca vremena nakon injiciranja, koncentracija bilirubina u se­rumu nema utjecaja na akumulaciju radiofar­maka u bubrezima. Vjerojatno ova funkcijska za­visnost ipak postoji, ali je skup ispitanih štakora suviše malen da bi se ona uocila. Dvadeset mi­nuta nakon injiciranja, medutim, utjecaj koncen­tracije bilirubina na akumulaciju radiofarmaka u bubrezima jasno je diferenciran. Udio aktivnosti radiofarmaka u probavnom traktu u operiranih štakora trebao bi biti malen, zbog onemogucenog izlucivanja putem žuci. Eksperiment pokazuje da se udio aktivnosti ra­diofarmaka u probavnom traktu u operiranih i neoperiranih štakora znacajno razlikuje, pri cemu gotovo ne postoji funkcijska zavisnost o koncentraciji bilirubina u serumu (slika 3). Može se, prema torne, zakljuciti da su nacinjene dvo­struke ligature ispravno funkcionirale, a akumu­lacija 99Tcm-HIDA u probavnom traktu pouzdani je pokazatelj potpunosti ekstrahepatalne op­strukcije. _, 1- o• 20 min . 60 r-· o¦ 8 min :.u ::; g so. 0<3 g E1.0 ·r;. ; 30 . o. 1 ¦ oO ... 20 r 10. Prema rezultatima eksperimenta, inducirana ekstrahepatalna holestaza ne mora nužno biti povezana s povecanjem koncentracije biliru­bina u serumu, što je potvrdeno nezavisnim is­traživanjem (3). Tako je nadeno da prosjecna koncentracija bilirubina tri dana nakon operacije podvezivanja žucovoda iznosi 154µmol/l, sedmog dana na­kon operacije prosjecno iznosi 125µmol/l, da bi u štakora sa 30-dnevnom holestazom prosjecna koncentracija bila 61 µmol/I, s izrazito velikim raspršenjem (SD = 51 µmol/I). U nekih štakora ocito je operativan mehanizam kojim uspijevaju smanjiti razinu bilirubina i ukupnih žucnih kise­lina u serumu. Više autora bavilo se matematskim modelira­njem farmakokinetike derivata IDA (6, 11, 12). Smith i suradnici (11) studi rali su farmakokine­tiku hepatobilijarnih radiofarmaka na štakorima. Prijenos-biodistribucija 99Tcm -HIDA u štakora može se, prema njihovim rezultatima, opisati sli­jedecim linearnim modelom (slika 4). k138 k12. k248k3,1 k2,1 , . KRV-BLOOD :a=:' JETRA-LIVER -,;. ŽUC-BILE [ k1,s Slika 4-Kompartmentalni model biološke raspodjele99Tcm-HIDA u štakora Fig. 4 -Compartmental model for the biodistribution of 99Tcm-HIDA in rats 100 .--------- -----, > '7 50 g 40 ·-;--30 l 20 ­ ·;: g 10 o . 5 !:! 1.....................-. Colak M., Kušter ž.: Pokusno istraživanje biološke raspodjele 99Tcm-HIDA u štakora sa induciranem holestazom i 20 >, ·;: C C g 10 C o ._g 5 e l. 4 cbit. < 12 µmoll=. . cbll. ) 12 µmoll 1 ·:--30 Uocljivo je relativno veliko rasipanje vri­jednosti k;, i što ih autori navode za pojedine eks­perimentalne jedinke. Ne može se zakljuciti ko­liko je ovo rasipanje posljedica nehomogenosti ispitivanog skupa, eksperimentalnih pogrešaka, odnosno pogrešaka u racunu (razlaganje složene eksponencijalne funkcije). Koristeci nji­hove vrijednosti k;,i simulirali smo dinamicku raspodjelu 99Tcm-HIDA u štakora tijekom 20 mi­nuta nakon injiciranja (slika 5). Racun je prove­den korištenjem vlastitog kompjutorskog pro­grama na sistemu POP 11 /34. Ako se u razma­tranju ogranicimo na promjene aktivnosti jetre osam, odnosno dvadeset minuta nakon injici­ranja, osim što postoji znacajna razlika izmedu pojedinih štakora, vidi se da su eksperimentalno dobivene vrijednosti uglavnom iznad izracuna­tih krivulja, pa postoji indicija da su realne vri­jednosti k,, 2 i K2, 1 vece od onih k oje su izracunali 1 Smith i suradnici. Uzmemo li k2, 4 = O min-onda smo približno reproducirali slucaj ekstrahepa­talne opstrukcije u štakora, cime se cjelovito mi­jenja biološka raspodjela 99Tcm-HIDA. Analog­nim racunom dobivene su krivulje aktivnosti ra­diofarmaka u jetri tijekom prvih 20 minuta nakon injiciranja (slika 6), iz kojih je vidljivo da je elimi­ 100 . ---------------, > .. .. 9 50 vulja, a one vrijednosti za štakore s normalnom koncentracijom bilirubina smještene su uglav­nom iznad skupa racunom dobivenih krivulja. Venot i suradnici (12) utvrdili su, doduše koris­teci se jednostavnijim modelom, da ekstrahepa­talna opstrukcija može biti uzrokom promije­njer'\e dinamike izmjene krv-jetra, prvenstveno kod kronicne ekstrahepatalne opstrukcije. Re­zultati naših eksperimenata pokazuju da je ma­seni udio jetre u operiranih štakora upravo pro­porcionalan koncentraciji bilirubina u serumu (r= 0,98), te valja ocekivati da su vrijednosti k1,2 i k2, 1 niže od normalnih. To znaci da je stanje ekstrahepatalne opstrukcije u štakora kod kojih nije operativan mehanizam adaptacije karakte­rizirano sporom akumulacijom radiofarmaka u jetri i sporom eliminacijom, dok su vrijednosti ukupnog bilirubina u serumu i maseni udio jetre znacajno povišeni. Bolja akumulacija radiofarmaka u jetri, nor­malne ili blago povišene vrijednosti ukupnog bilirubina i masenog udjela jetre ukazuju na postojanje procesa kojim je organizam prila­goden na dugotrajno stanje inducirane holes­taze, ali ostaje da se objasni mehanizam toga procesa. Zakljucak -lstraživanjem biološke raspod­ jele 99Tcm-HIDA u štakora 30 dana nakon opera­ '® =ii l 5 10 15 20 proces kojim se životinja uspjeva prilagoditi stanju ekstrahepatalne opstrukcije. Slika 6 -Vremenski tok aktivnosti jetre, izraženo kao udio doze -operirani štakori (tocke -eksperimen­talne vrijednosti, pune crte -izracunalo prema para­ 1 metrima Smitha (11), uz k2,4 = Omin-) Fig. 6 -Time course of liver activity, expressed as fraction of dose -operated rats (dots -experimental values, solid lines -calculated from the parameters 1 given by Smith (11), taking k2,4 = Omin-) 99 nacija Tcm -HIDA sada izrazito usporena. Eks­perimentom dobivene vrijednosti za operirane štakore pokazuju veliko rasipanje pojedinacnih vrijednosti za oba vremena. Valja naglasiti da su sve vrijednosti za štakore s povišenom koncen­tracijom bilirubina smještene ispod skupa kri­ cije podvezivanja holedohusa dokazana je pot­ punost bilijarne ekstrahepatalne opstrukcije. Ova operacija nije nužno rezultirala povišenom koncentracijom bilirubina u serumu. U odnosu na kontrolnu grupu neoperiranih štakora nakupljanje radiofarmaka u jetri je spo­rije, a njegova eliminacija još sporija. Kinetika pojedinih procesa pri raspodjeli 99Tcm-HIDA u organizmu uvjetovana je razinom ukupnog bili­rubina u serumu, što ukazuje na djelotvorni Sažetak 99 !spitana je biološka raspodjela Tcm-HIDA u šest štakora s umjetno izazvanom ekstrahepalnom holes­tazom nakon 8, odnosno 20 minuta nakon injiciranja. Utvrdeno je povecano nakupljanje aktivnosti u jetri i bubrezima, te znacajno povecana aktivnost u probav­nom sistemu, u odnosu na kontrolnu skupinu od šest neoperiranih štakora. Prosjecni maseni udio jetre i slezene u operiranih štakora u odnosu na kontrolnu skupinu znacajno je povecan (P<0,1). Maseni udio jetre u operiranih štakora u dobroj je korelaciji s kon­centracijom bilirubina u serumu (r = 0,98). Uoceno je da dugotrajno stanje ekstrahepatalne ho­lestaze nije nužno povezano s povecanjem koncen­tracije bilirubina u serumu. Relativno dobro nakup- Colak M., Kušter ž .. Pokusno istraživanje biološke raspodjele 99Tcm-HIDA u štakora sa induciranom holestazom ljanje radiofarmaka u jetri, normalne ili blago povišene vrijednosti koncentracije bilirubina i masenog udjela jetre ukazuju na operativni proces kojim su jedinke prilagodene stanju ekstrahepatalne opstrukcije, ali nije poznat mehanizam toga procesa. Literatura 1. Chiotellis E., Sawas-Dimopoulou C., Koutoulidis C. et al.: 99mTc-HIDA, a gallbladder imaging agent. Eur. J. Nucl. Med. 3: 41-46, 1978. 2. Cox P. H.: The comparative pharmacology of technetium IDA derivates. U: Progress in radiophar­macology (P. H. Cox editor), Elsevier/North-Holland Biomedical Press, 1979 (153-162). 3. Colak M.: Utjecaj ekstrahepatalne holestaze na strukturu poliribosoma jetre štakora. Magistarski rad, Sveucilište u Zagreb, Zagreb, 1985. 4. Denk D., Eckerstorfer R., Rohr H. P.: The endo­plasmic reticulum of the rat liver celi in experimental mechanical cholestasis. Correlated biochemical and ultrastructural-morfometric studies on structure and enzim composition. Exp. Mol. Pathol. 26: 193-203, 1977. 5. Fišer-Herman M.: Klinicko-biokemijske pretrage. Školska knjiga, Zagreb, 1956 (298). 6. Gelius L., Skretting A., Aas M.: A mathematical model for the liver uptake and excretion of 99mTc-die­thyl IDA. Eur. J. Nucl. Med. 6: 139-142, 1981. 7. Kinugasa T., Uchida K., Kadowaki M. et al.: Effect of bile duet ligation on bile acid metabolism in rats. J. Lipid. Res. 22: 201-207, 1981. 8. Kušter ž.: Diskusija za okruglim stolom: Ko­rišcenje radiofarmaceutika domace produkcije. XVIII. Jugoslovenski sastanak za nuklearnu medicinu, Don ji Milanovac, 21-24. 9. 1983. 9. Loberg M. D., Cooper M., Harvey E. et al.: Deve­lopment of new radiopharmaceuticals based on N­substitution of iminodiacetic acid. J. Nucl. Med. 17: 633-638, 1976. 10. Petz B.: Osnovne statisticke metode za nemate­maticare. Sveucilišna naklada Liber, Zagreb, 1985 (140). 11. Smith R. B., Coupal J., DeLand F. H. et al.: Phar­macokinetics of hepatobiliary imaging agents in rats: concise communication. J. Nucl. Med. 20: 45-49, 1979. 12. Venot A., Grandjouan S., Steimer J. L. et al.: lm­provement of dynamic cholescintigraphy through ma­thematical modeling of 99mTc-diethyl-lDA pharmaco­kinetics. U: Traitement des informations en imagerie medicale. INSERM, Paris, 1980 (459-468). 13. Wistow B. W., Subramanian G., Van Heertum R. L. et al.: An evaluation of 99mTc-labeled hepatobiliary agents. J. Nucl. Med. 18: 455-461, 1977. Adresa autora: Željko Kušter, Zavod za nuklearnu medicinu KBC i Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Re­bro, Kišpaticeva 12, 41000 Zagreb. ® Ranital tablete 300 mg (ranitidin) za zdravljenje akutnega pepticnega ulkusa na duodenumu in želodcu ·0·y..\'fl \ . 0( .0' . 10C . '00 1)' (1(\ .0\­ \0 , " (0° \'3-'0 i'('o-0 oi\0 5­ O 00 \0. O 0\Y..0 • . se.<'(00? 00oso (0g oi') t,\0 ? 0\) ?Ao o i' '\ O? e.S \J v (00 o \ i (00S 0 . e,0( o • e.(i '\ 1,. -.J0e, oO , tl},_\'3-1,, .... / 1 ·.·.·.·.· ' ' ' ,.:•:•:• @ lek tovarna farmacevtskih in kemicnih izdelkov, n.sol.o, Ljubljana 00­ (0 ' SREDIŠNJI INSTITUT ZA TUMORE I SLICNE BOLESTI LABORATORIJ ZA EKSPERIMENTALNU KANCEROLOGIJU, ZAGREB THE DISTRIBUTION OF MERCURY IN THE ORGANS AND TISSUES OF MYTILUS GALLOPROVINCIALIS LAM. Huljev D. Abstract -The concentration of mercury (Hg) in shellfish, sea water and marine sediments was examined by means of instrumenta! neutron activation analysis (INAA). The distribution of Hg in the organs and tissues of Mytilus galloprovincialis Lam. was measured. Results indicate critical organs in which the highest concentration of Hg was determined. Shellfish (M. galloprovincialis) accumulate Hg from seawater as indicated by the high concentration factor (CF) values established in various organs or tissues. Different organs bind different amounts of Hg, as demonstrated by the factors of distribution (FD) which are in the 4.5-12.2 range. UDC: 593.5:591.088.1 Key words: shellfish-analysis, mercury Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (4) 399-401, 1988 lntroduction -Mercury is a toxic chemical element present in very low concentrations in the soil (0.03-0.Sµg/g or ppm). Although it mainly appears in nature in its inorganic form, Hg2+, mercury binds very easily with organic mo­lecules creating methyl-and dimethyl-mercury (7). In this form mercury dissolves much more easny in the tissues of animals and men. Mercury is used in agriculture in the form of pesticides and in plastic material manufacture. Considera­ble quantities of mercury are released into the atmosphere by the combustion of coal and crude oil, which contain 1-20 ppm of the ele­ment (2, 8). The concentration of mercury in standard seawater is relatively low (0.03-0.3 ppb). Sea organisms accumulate mercury either directly from seawater or through their food chains. The organic metal compound, dimethyl-mercury, is particularly poisonous and dangerous because it concentrates, following disolution in some li­pids, in cerebral tissue causing the severe Mi­namata disease {11 ). The main symptoms of mercury poisoning are limb rigidity, uncertain gait, loss of vision and, eventually, death. Our general knowledge about the mercury concentraion in marine biota and sea water, the physico-chemical forms in which mercury oc­curs in the marine environment and its behaviour in sea water is rather scarce (9). It is believed that inorganic mercury is present in sea water mainly in chloride complex (12). However, one should also take into account the possibility of the pre­sence of organomercurials (1, 13). Material and methods -The North Adriatic region is a typical area strongly influenced by north ltalian rivers, which are contaminated with waste products and water from the northern lta­lian industrial zone (6). Samples collected along the west lstrian coast were washed with sea water, sorted and taxonomically identified.The biota was partially dried on filter paper and then weighed to obtain the wet weight. Standards consisting of a known amount of Hg were irradia­ted along with the biological samples and under the same experimental condition. Ali samples and standard were placed in a quartz crucible, using quartz equipment, and then in a dryer. The temperature was graqually 0 increased to 11 O c. At this temperature the ma­rine biota was dehydrated to obtain the constant, or so-called, dry weight. After dehydration the dry tissue was homoge­nized with quartz tools. A part (500 mg) of the Huljev D.: The dlstribution of mercury in the organs and tissues of mytilus galloprovincialis lam. samples and standard was placed in quartz am­pules and sent for irradiation in the Triga, Mk II reactor of the »Josef Stefan« Institute, near Ljub­ljana. lrradiation was completed after 120 hours at the neutron fl ux of 1.8 X 1 O 12 neutrons cm -2 sec-. After irradiation the samples of biological ma­terial and standards were chemically treated prior to gamma spectrometric measurements. First the Hg was separated from the irradiated samples a few days after the irradiation in order to allow the short lived activities produced in the biological material to decay. The sam ples were then transferred into distila­lation flasks containing a mixture of 5 ml concen­trated HNO3, 15 ml of 7 M H2SO4 with 40 mg of Hg as carrier, 1 ml concentrated H3PQ4, 2 ml of satu­rated glycine solution in water and 2 ml HCIO4. The distillation flasks were carefully heated to 250 °c and the distillates (were) captured after condensation in a water cooling system. Ammo­nia was added to the distillate to adjust the pH to 8-9. The precipitation of HgS was performed by thioacetamide solution carefully introduced into the heated samples. The precipitate formed was allowed to stay for about two hours and was then filtered and washed with distilled water. The radioactivities of the mercury standards and the biological samples were measured by a Ge-Li detector, Canberra 7229 (resolution 2.3 KeV at the 1332.5 KeV gamma peak of 6°Co, Grams Hg / gram of sample efficiency 14 %), connected to a 4096 channel pulse height analyzer (Canberra 8100). Before each measurement, a calibration of the 4096 mu Iti channel analyzer with the known source of energy was made. Quantities of the Hg were calculated according to the areas under charac­teristic photopeaks at 0.279 MeV. Biological samples of sea water were collec­ted at our standard experimental stations at Bay of Lim and Banjole in the vicinity of Rovinj. Before further treatment sea water samples collected from the surface were filtered either through 0.45 or 0.80 µ Millipore filters. Since the concentration of Hg in the sea water is rather low it was neces­sary to preconcentrate the Hg by coprecipitation with PbS. The precipitate containing the copre­cipitated Hg was irradiated in a neutron flux and further analyzed according to the procedure identical with that described above for biological samples. Lead sulphide (PbS) precipitates ob­tained by the same procedure from a distilled water system served as blanks. Results -The concentration of mercury (Hg) in the investigated molluscs and sea water is presented in Tables 1 and 2. Table 1 presents the distribution of mercury in organs and tissues of Mytilus galloprovinci alis Lam. The concentration of mercury in the shell was lower than the sensitivity of the experimental Distribution Concentration Sample factors (FD) factors (CF) Wet weight Dry weight Whole animal 7.0X 10-8 4.0 X 10-7 1 1700 Shell < 10-8 < 10-8 -­Gills 4.5X10-7 4.3 X 10-6 6.8 11000 Muscle tissue 5.7X10-7 3.2X 10-6 8.6 14000 Foot 3.0 X 10-7 1.8x10-5 4.5 7500 Mantle 3.6 X 10-7 4.1 X 10-6 9000 Residual edible part 8.1 x10-7 5.7X10-6 12.2 20000 Table 1 -Concentration of mercury in organs and tissues of Mytilus galloprovincialis Lam. Place of Sample characterization Mercury concentration collection Surface sample gHg/ml sea water Lim M lipore 0.45µ filter 4.0X 10-11 Lim M lipore 0.80µ filter 4.1 X 10-11 Banjole M lipore 0.45µ filter 3.8X 10-11 Banjole M lipore 0.80µ filter 4.2X 10-11 Marine sediments 0.7X 10-7 Table 2 -The concentration of mercury in the North Adriatic sea water and sediments Huljev D.: The distribution of mercury in the org_ans and tissues of mytilus galloprovincialis lam. method, while the highest concentration of mer­cury was found in soft tissues, probably as the consequence of strong affinity of mercury to pro­tein s (6). The big differences in the distribution of mer­cury between various organs and tissues are even more evident when they are expressed as distribution factors (FD). FD = grams of the Hg per gram of organ/grams of Hg per gram of whole animal. The concentrations of mercury in sea water (Table 2) from two characteristic stations from the North Adriatic showed no difference. The obtained results indicate that presented values are very close to those reported for standard sea water (4). The concentration factors are calcula­ted according to the following formula: CF = grams of Hg per gram of Hg in fresh sample/grams of Hg pergram of Hg in sea water. Discussion -The concentrations of mercury in the investigated samples were determined by INAA and expressed in grams of Hg per gram of wet or dry sample. The results indicate that the mercury concentration in ali the investigated samples was of the same order of magnitude (except shell). Thus the distribution of mercury in the organs and tissues of mollusc M. gallopro­vincialis showed the highest concentration of mercury in soft tissues whereas its concentra­tion in the shell was found to be below the sensi­tivity of analytical method. The results of Corner (3) similarly indicated a high concentration of mercury tor blood, anten­ nary glands and gills in Maja where mercury was accumulated from sea water as mercuric chlo­ ride. When compared, mercury concentration in the North Adriatic molluscs seems to be severa! thousands tirne higher than the concentration in the seawater. This factor is somewhat higher than that reported for Pacific biota (1 O). Conclusions -The results on the distribution of mercury in selected marine organisms from the North Adriatic is a contribution to our know­ledge of the elementary composition of marine biota and could be used in identifying critical organs and indicator organisms in mercury pol­lution studies. Sažetak RASPODJELA ŽIVE U ORGANIMA I TKIVIMA MEKUŠACA Metodom neutronske aktivacijske analize (INAA) odredivana je koncentracija žive (Hg) u školjki, mors­koj vodi i morskom sedimentu. Izracunata je distribu­cija žive po organima i tkivima školjke Mytilus gallo­provincialis Lam. Odredeni su organi koji nakupljaju živu. Školja akumulira Hg iz morske vode što pokazuju visoki koncentracioni faktori (CF) za pojedine organe. Razliciti organi vežu razlicitu kolicinu Hg što je prika­zano faktorima distribucije (FD) koji iznose od 4.5-12.2. References 1. Braune B. M.: Mercury accumulation in relation to size and age of Atlantic Herring from the southwestern bay of Fundy, Canada. Arch. Environ. Contam. Toxicol. 16: 311-320, 1987. 2. Billings C. E., Matson W. R.: Mercury emissions from coal combustion. Science 176: 1232-1233, 1972. 3. Corner E. D. S.: The poisoning of Maja squinado (Herbst) by certain compounds of mercury. Biochem. Pharmac. 2: 121-132, 1959. 4. Goldberg E. D.: The oceans as the chemical sys­tem. In: The sea, 2: 3-25, lnterscience Pabl. New York, 1963. 5. Hannerz L.: Experimental investigations ofthe ac­cumulation of mercury in water organisms. Rep. lnt. Freshw. Res. Drottningholm 48: 121-176, 1968. 6. Huljev D. J.: Concentration of some metals in Zos­tera marina L. and Mytilus galloprovincialis Lam. Tha­lassia Jugosl. 20: 45-52, 1984. 7. Jensen S., Jernelov A.: Biological methylation of mercury in aquatic organisms. Nature 223: 353-354, 1969. 8. Joensuu O. l.: Fossil fuels as a source of mercury pollutant. Science 172: 1027-1028, 1971. 9. Kakulu S. E., Osibanjo O.: A Baseline study of mercury in fish and sediment in the Niger delta area of Nigeria. Environ. Pollut. 11: 315-322, 1986. 1 O. Klein D. H., Goldberg E. D.: Mercury in the marine environment, Environ. Sci. Techn. 4: 765-769, 1970. 11. Kurland L., Faro S., Siedler H.: Minamata disease. World Neurology 1: 370-395, 1960. 12. Sil len L. G.: The physical chemistry of sea water. In: Oceanography, Am. Assoc. Adv. Sci., Washington, 549-581, 1961. 13. Stary J., Havlik B., Kratzer K., Prašilova J., Ha­nušova J.: Mercury circulation in aquatic Environment. Acta Hydrochim. Hydrobiol. 9: 545-553, 1981. Author's adress: Dr. Damir Huljev, Središnji intitut za tu more i slicne bolesti, Laboratorij za eksperimentalnu kancerologiju, llica 197, 41000 Zagreb SIEMENS Pruža vam jedinstvenu nezavisnost kod planiranja MR-uredaja ... MAGNETOM-Siemens -sa sopstvenom zaštitom. Rezultat ovih pionirskih istraživanja je novi Siemens-MA-sistem ... MAGNETOM sa sopstvenom zaštitom. Sada, prvi put, smanjuje Siemens-ova sopstvena zaštita kriticno rastojanje izmedu MA-sistema i drugih magnetno osjetljivih dijagnostickih uredaja za više od 50 %. Kompletno, bez inace neophodne zaštite prostorija ... vezane sa komplikovanim i skupim gradevinskim radovima koji cesto vode do velikih troškova kod postavljanja MR-uredaja. Siemens AG Banex Banex-Medltehna Medical Engineering Group Trg Sportova 11, Poštanski fah 4 8 Novi Skopski Sajam, HenkestraBe 127, YU-41000 Z.reb Belasica bb, Rayon 40 D-8520 Erlangen Tel. (041) 31 33 34 YU-91000 Skopje Jurija Gagarina 216, Blok 61 Tel. {091) 20 30 73 YU-11070 Beograd Tel. (011) 15 00 65 SREDIŠNJI INSTITUT ZA TUMORE I SLICNE BOLESTI LABORATORIJ ZA EKSPERIMENTALNU KANCEROLOGIJU, ZAGREB INA-NAFTAPLIN, RO ZA ISTRAŽIVANJE I PROIZVODNJU NAFTE I PLINA, ZAGREB. BOLNICA ZA TUBERKULOZU PLUGA, ZAGREB THE LOSS OF ZINC, COBALT, MANGANESE, RUTHENIUM ANO CERIUM DURING THE THERMAL DECOMPOSITION OF BIOLOGICAL MATERIAL Huljev D., Huljev B., Rajkovic-Huljev Z. Abstract -The problems eneountered during the thermal deeomposition of biologieal materials are diseussed and an attempt has been made to show the variability of results quoted in the literature. The molluse Mytilus galloprovineinalis Lam. was alloved to take up radioisotopes of zine, eobalt, manga­nese, ruthenium and eerium from sea water. The loss of radioaetivity when the mollusean soft tissue were heated to between 298 ° and 383 °K and then heated at temperatures of 383 °, 523 °, 723 ° or 1023 °K in air was investigated. As shown by experimental results, the heating of tissues for 3 hours to 383 °K, i. e., to the point of eomplete dehydration, did not res uit in the loss of the investigated elements. By additional heatin. to 712 °K the loss of some ehemieal elements beeomes negligible. At tempera­tures of 723 of 1023 K all elements are !ost. The maximum loss was 40 %, as monitored by measuring the radioaetivity of individual elements. The obtained data indieate that no element loss oeeurs in wet ashing. In dry ashing element loss beeomes more pronouneed during heating to temperatures above 723 °K, espeeially in the ease of zine and ruthenium. From the foregoing it may be eoneluded that freeze drying is the best method of sample dehydration if ali the elements present in biologieal sam ples are to be determined. UDC: 593.5:591-888-1 Key words: shellfish-analysis, zine, eobalt, manganese, ruthenium, eerium Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (4) 403-405, 1988 lntroduction -The purpose of the experiment was to determine whether it would be correct to dehydrate biological sam ples at 383 °K (11 O 0C) prior to their neutron activation in the nuclear reactor. It is a well known fact that several elements may be partially or completely lost during the thermal decomposition of biological material (1 ). Several papers (2, 3, 7, 8, 9) describe the in­fluence of certain factors, such as matrix, ashing temperature and material of the vessel used for ashing, on the loss of various elements during thethermal decomposition processes. Otherfac­tors, however, must also be taken into considera­tion. One of these is the chemical composition of compounds in which trace elements occur in certain biological material. Differences in losses can, therefore, be expected with inorganic com­pounds compared with those with chelate-bon­ded trace elements (1 O). As in the soft part of molluscan biological material trace elements can occur in both types of compounds, their thermal stability will depend mainly on the che­mical composition of the compounds formed. Volatilisation of chelate compounds usually oc­curs at lower temperature than that of inorganic compounds and, therefore, investigations of loss during the thermal decomposition of the soft part of organisms seemed to be of more interest. Ho­wever, in these experiments. investigations should be carried out under conditions identical with those occuring in nature; in experiments with radioactive elements, one should, therefore, contaminate living organisms in such a way as to ensure that the radioactive tracers will be intro­duced into the same structural position as the stable element occurs in a natural uncontamina­ted sample. Addition of radioactive tracers to the prepared biological sample in vitro may give in­correct results. Material and methods -Experiments were performed by adding a radionuclide to a 30-litre pool of sea water containing about thirty living organisms. Mollusca (Mytilus galloprovincialis Lam.) were used because of the high biological concentration factors of the investigated radio­nuclides. The contamination processes of the organisms (uptake) were varied from 1 to 7 days. The radionuclides applied in the experiments were manganese-54, cobalt-57, zinc-65, ruthe­nium-106 and cerium-144. AII the radionuclides used in this work were in carrier-free form. In a particular experiment only one radionuclide was applied. Contaminated organisms were remo­ved from the pool, washed with sea water to Huljev D. et al.: The loss of Zine, Cobalt, Manganese, Ruthenium and Cerium during the thermal decomposition of biological material remove adsorbed radionuclides, and the soft parts separated from the shells. The soft parts were placed in porcelain crucibles, weighed and then heated at temperatures ot 383, 523, 723 or 1023 °K tor several hours to obtain constant acti­vity in the sample. After heating the samples were cooled and radioactivity measurements made on each sample by means ot a gamma ray spectrometer with a Gel Li detector, Canberra 7229 (resolution 2.3 KeV at the 1332.5 KeV gamma peak ot 6°Co, efficiency 14 %), connec­ The results obtained by the thermal decompo­sition ot the contaminated soft part ot mollusca Mytilus galloprovincialis Lam. are presented in table 2 as average values tor two to six indepen­dent determinations. The reproducibility ot the loss ot radionuclides was tound to be within ± 9 per cent. Te m p e r a tu r e, ° K Radionuclide 523 723 1023 ted to a 4096 channel pulse height analyzer sszn 92.0 60.0 (Canberra 8100). Areas under the characteristic photopeaks were calculated, and the ratio ot the calculated photopeaks to those from experi­ments at room temperature were obtained. Cor­rections to the ratio change ot heated samples were made tor each case, as the volu me ot bio­logical sample decreases when ashing occurs. Volumes ot wet biological samples and those ot ashes obtained at various temperatures were, theretore, noted and measured, and corrections were made accordingly. Dehydration was carried out in a semi-micro quartz glass distillation apparatus, designed so that the mouth ot the tlask and the cooling sys­tem can easily be detached from the flask with the biological sample. Such an arrangement was set up in order to monitor changes ot biological sample radioactivity during heating. The distilla­tion tlask was heated in a water, oil and sand bath, and an aluminium block, and sample tem­perature was measured continuously. Results -The results obtained at 383 °K (11 O °C) were checked with an additional set ot experiments in which the sott part ot contamina­ted organisms was distilled in a semi-micro dis­tillation apparatus heated in water and oil bath. The radioactivity remaining in sample and in the distillate traction after thermal decomposi­tion were measured. The results are listed in table 1. Temperature, 383 ° K Radionuclide used Retention (%) Volatilization (%) sszn 99.0 <1 s1co 99.9 <0.1 s4Mn 1osRu 100.0 99.0 o <1 144Ce 100.0 o Table 1 -The radioactivity in the distillate fraction and remaining in sample after thermal decomposition, per cent s1Co 99.9 98.0 80.0 s4Mn 99.8 93.5 75.0 1osRu 97.5 96.0 90.0 14•ce 99.7 97.0 95.0 Table 2. -Radioactivity remaining in sample after thermal decomposition, per cent Discussion -The results presented in table 1 indicate that all studied elements were negligible losses during wet ashing at 383 °K. As reported (1 ), some elements (Pb, As, Hg, 1, etc.) are lost from biological samples heated to 383 °K, a freeze drying is theretore required it these and similar elements are to be analyzed. The results given in table 2 indicate that all studied elements were partly vaporized at higher temperatures. This would suggest that in biolo­gical material they are bound in various com­pounds, and have ditterent physicochemical properties (8). The vaporisation ot such com­pounds or their decomposition at higher tempe­ratures may explain the decreasing yield ot ra­dionuclides in ash with increasing ashing tem­peratures. In a comparison ot our results with those obtained by others (1, 1 O), some discre­pancies are observed, e. g., tor zine. In our opi­nion zine is not incorporated into the same struc­tural position because the matrix is quite diffe­rent. It so, ditterences betwen various biological samples could be expected, even tor the same element, by the same thermal decomposition procedure (4, 6). The results obtained from expe­riments pertormed by distillation from the water­bath agree with those obtained by the heating experiments (1, 8, 1 O). The purpose ot the experiment was to deter­mine whether it would be correct to dehydrate biological sam ples at 383 °K (11 O 0C) prior to their neutron activaton in the nuclear reactor. Since water has to be removed in order to avoid the explosion ot sample ampoules during neu­tron bombardment, and because some elements are lost during heating, freeze drying is the best method tor sample dehydration. As reported, some elements (Pg, As, Hg, 1, etc.1 are lost from Huliev D. et al.: The loss of Zine, Cobalt, Manganese, Ruthenium and Cerium during the thermal decomposition of biological material biological samples heated to 383 uK, and freeze drying is therefore required it these and simjlar elements are to be determined, e. g., by nondes­tructive instrumenta! neutron activation analysis. Conclusion -The potential of a method has to be known in advance if one is to use it in deter­mining the chemical elements (that is, perform qualitative and quantitative analysis) present in a biological material. lf its scope also allows for the measurement of elements which become vola­tile at temperature up to 383 °K required by neu­tron activation analysis, freeze drying is the best method for dehydration. Sažetak GUBITAK CINKA, KOBAL TA, MANGANA, RUTENIJA 1 CERIJA ZA VRIJEME TERMICKOG RAZLAGANJA BIOLOŠKOG MATERIJALA Raspravljano je o problemima na koje se nailazi tijekom termickog razlaganja biološkog materijala i i:,azlicitim rezultatima koji su navedeni u literaturi. Skoljka Mytilus galloprovincialis Lam. stavljena je u morsku vodu da veže prisutne radioizotope cinka, ko­balta, mangana, rutenija i cerija. Mjeren je gubitak ra­dioaktivnosti mekušca (školjke) zagrijavanjem njenog tkiva na temperaturi izmedu 298 i 383 °K i zalim na temperaturi od 383,523 i 1023 °K. Eksperimentalni re­zultati pokazuju da zagrijavanjem tkiva 3 sata na 383 °K, odnosno do potpunog dehidriranja, nije došlo do gubitka istraživanih elemenata. Daljnjim zagrijava­njem do 723 °K nastaje neznatan gubitak pojedinih kemijskih elemenata. lzmedu 723 ° do 1023 °K došlo je do gubitka svakog pojedinog elementa. Maksimalan gubitak bio je 40 o/o što je praceno mjerenjem radioak­tivnosti pojedinog elementa. Dobiveni podaci poka­zuju da kod mokrog upepeljavanja ne dolazi do gu­bitka elemenata. Kod suhog upepeljavanja dolazi do znatnijeg gubitka elemenata tokom zagrijavanja nakan 723 °K što se najviše primijetilo za cink i rutenij. Zbog navedenog može se zakljuciti da je najbolje dehidrirati uzorke metodam liofilizacije ako se žele odredivati svi prisutni elementi u biološkim uzorcima. References 1. Hamilton E. l., Minski M. J., Cleary J. J.: The loss of elements during the decomposition of biological mate­rial s with special reference to arsenic, sodium stron­tium and zine. Analyst 92: 257-259, 1967. 2. Hasson V., Chery R. O.: Alpha-radioactivity of hu­man blood. Nature 210: 591-593, 1966. 3. Holtzman R. B.: 210Pb (RaD) in inhabitants of a caribbean island. Hlth. Phys. 11: 477-480, 1965. 4. Huljev D. J.: Neutron activation analysis of some north Adriatic organisms. J. Radional. Chem. 74: 249-251, 1982. 5. Huljev D., Strohal P.: lnvestigations of some trace elements in the bay of Lim. Mar. Biol. 73: 239-242, 1983. 6. Huljev D. J.: lnteraction of some metals between marine-origin humic acids and aquatic solutions. Envi­ron. Res. 40: 470-478, 1986. 7. Hursh J. B.: Natural lead-210 content of man. Science 132: 1666-1667, 1960. 8. llewicz F. H., Holtzman R. B., Lucas H. F.: Rapid spectrofotometric method for the determination of lead in bone ash. Anal. Chem. 36: 1132-1135, 1964. 9. Petrow H. G., Cover A.: Direct radiochemical de­terminatin of lead-210 in bone. Anal. Chem 37: 1659-1660, 1965. 10. Strohal P., Lulic S., Jelisavcic O.: The loss of cerium, cobalt, manganese, protactinium, ruthenium and zine during dry ashing of biological material. Ana­lyst 94: 678-680, 1969. Author's adress: Dr D. Huljev, dipl. inž., viši znanst­veni suradnik, Središnji institut za tumore i slicne bo­lesti, Laboratorij za eksperimentalnu kancerologiju, llica 197, 41000 Zagreb. ROTOP Tehnecijum-99 m MYOSPECT -DPO-preparat za miokard -perfuzionu dijagnostiku geii/jfJ,e gltfJJI Sisocommerz MYOSPECT je novi dijagnosticki radio-farmakon. On omogucuje efikasno korišcenje povoljnih svojstava preparata Tehnecijum-99 m u nuklearno-medicinskom ispitivanju perfuzije srca. Karakteristike: niski troškovi i svakodnevna raspoloživost dobra stabilnost in vitro brzo upijanje u srcu brzi krvni klirens kratko vreme upijanja Imanentna svojstva MYOSPECT-a pružaju mogucnost trigerovanja. Time je MYOSPECT radio-farmakon po izboru za SPECT-studije sa snažnim iskazom bez superpozicije slika optimalne oštrine. VEB AuBenhandel-und Binnenhandelsbetrieb Robert-Rossle-StraBe 1 o Berlin DDR-1115 VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA U BEOGRADU INSTITUT ZA RADIOLOGIJU OZRACIVANJE BOLESNIKA U RADIODIJAGNOSTICI IRRADIATION OF THE PATIENTS IN RADIODIAGNOSTIC PROCEDURES Ledi6 S., Stojakovi6 P., Lukac S. Abstract-Graphic presentation shows the results of thermoluminiscent dosimetric measurements in adult population exposed to radiation in radiodiagnostic procedures, with the exception of angiogra­phy and interventional radiological methods. The measurements were performed on overpulsed X-ray units with iontomate, image intensifier and standard screens. The results indicate an increased exposure of the patients, which many times surpass the annual dose limits. The aim of this research is to call the attention of medica! stal! to abuse in the application of ionizing radiation in radiodiagnostic procedures, as well as to the possibility of medica! and medico­technical protection, specially in regard with new law and regulations in this area. UDC: 616-073.75-06:539.12-08 Key words: radiography, thermoluminiscent dosimetry Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (4) 407-418, 1988 Uvod -U odnosu na razne agense i nokse kojima je okružen savremeni covjek, najmanje se zna i vodi racuna o opasnosti od jonizirajuceg zracenja. Razlog torne je u slabijoj informiranosti stanovništva pa i zdravstvenih krugova o radio­biološkim efektima cije se posljedice ne mogu rano otkriti i mogu dugo ostati neprepoznatljive. Covjecji organizam -se adaptirao na perma­nentno ozracivanje iz pri rodnih izvora koje pros­jecno iznosi 100-150 mrema/ god (1-1,5 mSv), iako ova vrednost varira zavisno od nadmorske visine i geografske širine. Tako npr. u indijskoj državi Kerali iznosi 3000 mrema (30 mSv) bez dokazanih posljedica na fertilitet i teratogenost kod stanovništva. Medutim, veliku opasnost do­datnog ozracivanja cine vještacki izvori, medu kojima su dominantni rendgenski i nuklearni iz­vori u medicini. Buduci da u našoj zemlji ne­marno sigurne evidencije o ozracivanju popula­cije pri medicinskoj upotrebi jonizirajuceg zracenja, poslužicemo se podatkom iz Savezne Republike Njemacke za 1978. godinu (14). Oz­racivanje stanovništva iz prirodnih izvora izno­silo je 110 mrema/god (1,1 mSv) a iz vještackih izvora 60 mrema (0,6 mSv). Od doze iz vještackih izvora 53 mrema (0,53 mSv) otpada na medi­cinsko izlaganje u radiologiji (od toga samo 2 mrema u nuklearnoj medicini) a ostatak od 7 mrema (70 mSv) na sve druge tehnicke izvore (od cega samo 1 mrem na nuklearno tehnicke izvore). Dakle, oko 90 % od ukupnog dodatnog ozracivanja iz vještackih izvora otpada na medi­cinsko radiološko izlaganje. Smatra se da u našoj zemlji nije ništa bolje i da se svaki stanov­nik izlaže prosjecno dvaput godišnje raznim ra­diološkim procedurama, u razvijenijim sredi­nama više nego u zaostalijim. Prema nekim pro­racunima broj radiodijagnostickih pregleda raste godišnje po stopi 3 % a u nekim sredinama i do 25 % (25). Radiodijagnostickom ispitivanju su izložene razne grupe populacije, bolesni i zdravi ljudi, grupe djece i omladine te odrasli muškarci i žene u reproduktivnom periodu, profesionalno radiološko osoblje i drugi. Zdravi ljudi se izlažu grupno i masovno prilikom raznih preventivnih sistematskih pregleda i radiofotografskih pre­gleda pluca te pregleda dojki i kukova kod novo­rodencadi, a pri svemu torne dominiraju mlade grupe stnovništva u reproduktivnom periodu. Na taj nacin nisu ugroženi samo pojedinci nego ci­ jela populacija. Buduci da je stanje postalo zabrinjavajuce, Svjetska zdravstvena organizacija je pozvala na uzbunu 1982. godi ne, upozoravajuci preko svo­jih informativnih sredstava da je potrebno zaus­taviti taj opasni trend u medicini, povratiti pore- Ledic S. et al.: Ozracivanje bolesnika u radiodijagnostici mecenu ravnotežu izmedu kori snih efekata joni­zirajuceg zracenja i dozvoljenog rizika (22, 23), dajuci preporuke o svrsishodnosti pojedinacnih, sistematskih i masovnih pregleda (1). Ovaj pro­blem je ponovo i kod nas aktualiziran 1984. go­di ne na XII Kongresu radiologa Jugoslavije sa našim preporukama (27) i odi ukom o pristupanju izradi racionalnog pristupa u radiodijagnostici pojedinih oblasti (11, 12). Društvena zajednica pristupa izradi i donosi 1984. godine.Zakon o zaštiti od jonizujucih zracenja i o posebnim me­rama sigurnosti pri korišcenju nuklearne ener­gije (28), inovirajuci prema savremenim sazna­njima stari Zakon iz 1976. godine. Na osnovu ovog Zakona doneseno je 1986. godine sedam Pravilnika koji reguliraju cijeli sistem zaštite u medicini. Kulminacija svega je cernobilska ka­tastrofa 1986. godine sa kontinentalnim ozraci­vanjem stanovništva, koja je više ucinila od svih apela za afirmaciju kolektivne svijesti stanov­ništva o opasnosti od jonizirajuceg zracenja. Medutim, ako bismo se slikovito izrazili, onda u svijetu i u našoj zemlji postoje hiljade »malih Cernobila« u vidu radioloških laboratorija u ko­jima se permanentno vrši ozracivanje ljudi veli­kim dozama. Možemo slobodno reci da se jed­nim dijelom radi o zloupotrebi kao posljedici formalizma, stihijnosti u umirenja savjesti (com­forting ritual (1) te uhodanog mentaliteta osla­njanja na tehniku onih koji nepotrebno upucuju bolesnike na ove preglede a kao kompenzaciju za deficitarnu klinicku opservaciju. Cilj našeg istraživanja je da objektiviziramo i kvantificiramo doze ozracenosti kod pojedinih radiodijagnostickih procedura, stavimo ih na uvid u prvom redu zdravstvenim krugovima i iz­vršimo kriticku analizu ovih rezultata. Materija! i metode rada -Mjerenja ozraci­vanja bolesnika su vršena u toku 1985-6 go­dine na nebiranim bolesnicima za koje su indi­kacije postavile pojedine klinike VMA za poje­dine procedure pregleda. Naše ispitivanje obuhvata konvencionalna nativna i tomografska snimanja, preglede kontrastnim sredstvima (ks) kao i kompjuter-tomografske standardne pre­glede, a nedostaju samo neka snimanja sitnijih dijelova skeleta ekstremiteta. Angiografske i in­terventne radiološke metode su korištene za mjerenja ozracenosti profesionalnog osoblja odnosno radiologa iti podaci ce biti publikovani drugom prilikom. Za svaku metodu pregleda uzeta je grupa od deset bolesnika odrasle popu­lacije razlicite starosti, pola, tjelesne mase i vi­sine. Svi ti opšti podaci su registrirani u eviden­cionoj listi za svakog bolesnika a pored njih i radiološko-tehnicki podaci: kondicije snimanja (kV, mA odnosno mAs), fokusno-filmska dis­tanca, filter, velicina polja odnosno broj ciljanih i preglednih snimaka, upotreba jontomata ili ne i dužina radioskopije mjerena štopericom. Mje­renja su vršena na savremenim cetveropulsnim i šestopolusnim rendgen-uredajima osim nekih specijalnih snimanja. Tako je mamografija radena na Mamo Diagnostu sa fototajmerom (Philips), radiofotografija (fluorografija) na bate­rijskom rendgen-uredaju sa fototajmerom Odelka kamerom (De Oude Delft), kompjuterizi­rana tomografija na skeneru Tomoscan 31 O (Phi­lips) a stomatološka snimanja na Heliodontu (Siemens). Filteri su bili propisani za odredene napone i metode pregleda. Elektronska pojacala rendgenske slike su korištena kod svih pregleda vezanih za radioskopiju a jontomati (optimalni biraci doze ekspozicije) kod pregleda grudnog koša i abdominalnih organa, a nisu korišteni kod konvencionalnih snimanja skeleta osim kod to­mografije. Upotrebljavane su samo standardne folije. Konvencionalnim snimanjem skeleta bez jontomata i sa standardnim folijama nastojali smo se što više približiti dozama u uslovima koji se danas najviše koriste u radiološkim ustano­vama, iako smo ponekad koristili folije rijetkih zemalja zbog korelacije doza ali zbog naše vla­stite procjene. Polja su bila ogranicena na ciljani organ osim kod preglednih snimaka i organa koji se snimaju sa velikim poljima. Fokusno-filmska distanca je maksimalno odredena tipom rend­gen-uredaja i kod radiografija je iznosila 100-115 cm odnosno 150 cm za grudni koš a kod ciljanih snimanja pod kontrolom radiosko­pije 70 cm. Preglede bolesnika su vršili iskusni radiolozi specijalisti a konvencionalna snimanja viši radiološki tehnicari pod kontrolom ljekara, po mogucnosti uvijek ista ekipa za pojedine me­tode pregleda. Zbog odredivanja standardnog vremena radioskopije i broja radiografskih eks­pozicija mladi ljekari su bili iskljuceni. Mjerenja su izvršena termoluminiscentnim dozimetrima (TLD) koji su zbog svojih malih di­menzija vrlo prakticni i mogu se fiksirati na kožu bilo kojeg dijela tijela. U svakom omotu su po dva TLD i postavljani su na slijedeci nacin: jedan omot na kožu iznad organa snimanja u pravcu central nog zraka. Kod svakog bolesnika postav­od centralnog zraka a jedan u pravcu izlaznog centralnog zraka, dok kod snimanja u dva pravca još po jedan u pravcu ulaznog i izlaznog icentralnog zraka. Kod svakog bolesnika postav­ljen je po jedan omot na kožu iznad svakog kri­tickog organa (korpus sternuma, oko i obe go­nade) iznad štitne žlijezde, dok kod žena još iznad uterusa. Kod osoba u reproduktivnom dobu gonade su zašticene zaštitnikom od Ledic S. et al.: Ozracivanje bolesnika u radiodijagnoslici 0,5 mm Pb i tada je TLD postavljen na samu zaštitu, a kod starijih osoba direktno iznad go­nada. Postavljanje TLD je vrši o uvijek isti ljekar a po završenom pregledu ih obilježavao poseb­nom šifrom, tako da nije moglo doci do zamjene TLD. Ukoliko je pri ocitavanju došlo iz tehnickih razloga do bilo kakve dubioze u pojedinim sluca­jevima, nastavljeno je mjerenje još kod pet bo­lesnika. Sve ocitane vrednosti za svaki mjereni organ registrirane su u evidencionu listu. Pri­premanje TLD kao i njihovo ocitavanje vršio je isti fizicar i pod istim uslovima. Mi smo koristili TLD Mg84Q7: Dy (Vinca) u obliku diskova uz instrument marke Pitman Limi­ted »Toledo«. Ovi TLD, zbog svoje prakticnosti i mogucnosti mjerenja doza nižih energetskih ni­voa, upotrebljavaju se u savremenoj dozimetriji u dijagnostici i radioterapiji. Karakteriše ih mala energetska zavisnost i reproduktivnost mjerenja a imaju blisku ekvivalentnost sa vodom odnosno mekim tkivom. Princip temoluminiscencije ba­zira na ekscitaciji elektrona pod djelovanjem zracenja. Dio elektrona ostaje u aktivatoru a dio se vraca u osnovno stanje. Zagrijavanjem na odredenu temperaturu elektroni prelaze na viši energetski nivo sa kojeg se vracaju u stabilno stanje emitirajuci svjetlosni signal koji je propor­cionalan broju elektrona na višim nivoima od­nosno dozi zracenja. Svi TLD su bili kalibrirani u opsegu dijagnostickih doza a kalibracija je iz­vršena izvorom Co-60 u slobodnom vazduhu prema uslovima za tackasti izvor i napravljena je kalibraciona krivulja, odreden faktor senzitiv­nosti i standardna devijacija mjerenja (13). Tem­peratura ocitavanja bila je 21 o 0 a vrijeme ocita­vanja 32s. lako je apsorbirana doza odredena pomocu vodenog fantoma kompliciran postupak i mo­guce je odrediti samo kod nativnih snimanja, mi smo mjerenjem na površini tijela pokušali pri­bližno odrediti tu dozu mjerenjem centralne iz­lazne doze (Tabela 1). Pri torne smo izracunali da procentualna srednja vrijednost izlazne doze iz­nosi 1 O% kod snimanja skeleta bez jontomata. Medutim, kod pregleda torakalnih i abdominal­nih organa vezanih uz radioskopiju, vrednost iz­lazne doze iznosi 3 % u odnosu na ulaznu, što znaci da je intenzitet zracenja optimalno oda­bran. Znaci da se sni man jem pomocu jontomata ozracivanje bolesnika smanjuje za 30 %. Drugim rijecima jontomat onemogucuje neracionalno rasipanje energije štetne za bolesnika i kvalitet slike kao i za samu aparaturu i profesionalno osoblje. Njegova je zasluga da je optimalno iza­brana ekspoziciona doza apsorbirana unutar ozracenih organa i približava se kožnoj ekspozi­cionoj dozi. Pošto je pregled· organa toraksa i Srednja Regije . procentualna pregledanih Primedba vrednost organa izlazne doze Glava 10% Pregledi izvršeni bez jontomata Toraks 3% (0,04-4,8 %) Abdomen 3% Najveca izlazna doza (1-8,8%) kod masivnih tela snimljenih bez jontomata iznosi 20-26,7% (L-S kicma, lumb. radikulografija) Tabela 1 -Odnos izlazne centralne kožne doze prema ulaznoj kožnoj dozi Table 1 -Relation of mean parcentage value of exit central dose to the dose of radiation entrance abdomena vršen pomocu elektronskog pojacala rendgenske slike kojim se doza izloženosti smanjuje do osam puta, znaci da je još uz jon­tomat doza ozracivanja ovih organa a priori bila deset puta manja, nego kad bi se radilo bez njih. Možemo pretpostaviti koliko je puta veca oz­racenost bolesnika u još veli kom broju radiološ­kih ustanova u našoj zemlji koje rade bez jonto­mata i elektronskog pojacala slike i šta znace za radiološku zaštitu savremeni rendgen-uredaji. Rezultati -Tabelarni prikaz ozracenosti po­jedinih somatskih i kriticnih organa može se vid­jeti na tabelama 2, 3, 4 i 4a. U tabelama su metode pregleda pojedinih organa podjeljene prema re­gijama i to: glava i vrat, toraks i abdominalni sa karlicnim organima. Pojedini segmenti kicme­nog stuba su podjeljeni po pomenutim regijama. tabela 4a je dopuna tabela 1 i 2 pošto su iz tehnickih razloga neki organi izostavljeni iz ovih tabela. U tabelama su date srednje vrednosti za organ pregleda, organe periferno od centralnog zraka, sve kriticne organe (sternum, gonade, oko) te štitnu žlijezdu i uterus. Za gonade je data pojedinacna vrijednost za obe gonade. Kod pre­gleda vezanih uz radioskopiju date su prosjecne vrijednosti dužine radioskopije a kod snimanja broj ekspozicija odnosno presjeka kod kompju­terizirane tomografije. Doze ocitane na TLD u mGy smo pretvorili u sto puta manje doze u mremima kojima odgovaraju po SI sistemu nove ekvivalentne jedinice u msivertima (mSv). Razlog je prakticne prirode u cilju boljeg uocavanja jer su citaocu stare jedinice bolje poznate. Jedinice u mremima se lako pretvore u msiverte ako se podijele sa 100, a što je naznaceno u fusnoti svake tabele. Na kraju svake tabele date su gra- Ledic S. et al.: Ozracivanje bolesnika u radiodijagnostici SREDNJE KOŽNE ULAZNE EKVIVALENTNE DOZE Metode Organ Gonade Gonade Periferno Štitna Primedba pregleda pregleda Oko Sternum (pojedi-(pojedi-Uterus od organa žlezda (centr. zrak) nacno) 5 nacno) 11 KONVENCIONALNE METODE Lobanja (PA i LL) 1288,4* -20,3 411,6 9,3 4,6 3,4 2,3 Sinusi 526,0 -13,2 18,9 8,9 4,2 2,4 2,3 1,8 Zubi (gornja vilica) 821,4 ­17,9 9,1 1 ekspozicija Zubi (donja vilica) 563,4 - 2,6 6,2. 1,0 3,9 3,9 1 ekspozicija KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA Glava (bez ks.) 2810,7 -38,1 230,8 16,4 3,9 3,3 10 preseka 9 mm Glava (sa ks.) 3457,6 -65,7 1295,3 21,3 6,0 5,0 16 preseka 9 mm GODIŠNJA GRANIC:NA DOZA 1500 1500 500 500 500 1500 * Sve vrednosti su date u miliremima (100 mrema = 1 mSv) Tabela 2 -Glava i vrat Table 2 -Head and neck. Mean value of skin equivalent dose at radiation entrance (in mrem). Explanation of head of the table: method of procedure, examined organ (central ray), aside examined organ, thyroid, eye, sternum, gonads male (each separate), gonads temale (each separate), uterus. SREDNJE KOŽNE ULAZNE EKVIVALENTNE DOZE Metode Organ Gonade Gonade Periferno Štitna Primedba pregleda pregleda Oko Sternum (pojedi-(pojedi-Uterus od organa žlezda (centr. zrak) nacno) 5 nacno) 11 KONVENCIONALNE METODE 441,1 Rendgenoskopija pluta 1395,3* 1324,5 425,5 6,6 6,6 Vreme= 1'12" Rendgenografija pluca (PA) 214,4 189,7 58,0 4,2 85,6 3,4 Radiofotografija pluca (fluorografija) 157,6 112,7 12,8 1,8 11,3 1,5 Tomografija pluca (mediast) 1321,0 805,6 557,0 46,9 770,4 1,2 4,7 2,8 4 ekspozicije Kateterizacija srca 2852,7 2546,3 25,8 4,9 78,4 21,6 Vreme= 2' 44" Torakalna kicma (AP i LL) 1398,0 182,7 107,8 10,9 802,8 1,4 7,2 39,7 2 ekspozicije Mamografija 5042,8 -49,3 22,9 95,8 -5,8 4,9 Doza za svaku dojku pojedinacno KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA Toraks (bez ks.) 5533,3 -387,1 37,0 3762,0 9,6 9,3 12 preseka+ skenogram 12 mm Toraks (sa ks.) 7312,8 -627,0 65,8 450•,2 14,8 22,8 26,3 22 preseka+ skenogram 12 mm GODIŠNJA GRANIC:NA DOZA 1500 1500 500 500 500 1500 * Sve vrednosti su date u miliremima (100 mrema = 1 mSv) Tabela 3 -Toraks Table 3 -Thorax nicne godišnje ekvivalentne doze za somatske i gane ekvivalentne doze za stohasticke efekte uz kriticne organe prema Pravilniku o granicama napomenu da smo za ocno socivo zadržali dozu iznad kojih stanovništvo i lica koja rade sa izvo­kao za ostale kriticne organe {što u Pravilniku rima jonizuju6ih zracenja ne smeju biti izloženi nije precizirano). Prema Pravilniku za grupe po­zracenju ... {21) i to za pojedinacne somatske jedinaca stanovništva {u ovom slucaju za boles­organe za nestohasticke efekte a za kriticne or-nike) granicna godišnja doza za pojedinacne LediC S. et al.. Ozracivanje bolesnika u radiodijagnostici somatske organe iznosi 1500 mrema (15 mSv), a za genetske kao i ostale kriticne organe 500 mrema (5 mSv). Na tabeli 2 su prikazane srednje ulazne kožne doze ozracenosti organa glave i vrata. Somatske doze organa pregleda su velike ali ispod godiš­njih granicnih doza osim kod kompjuterizirane tomografije (KT). Za standarnih 1 O presjeka deb­ljine 9 mm doza je više od dvaput veca nego kod konvencionalnog kraniograma u dva pravca a povecanjem broja presjeka na 16 (uz dodatno ks) doza je triput veca i više od dvaput veca od granicne godišnje doze. Od kriticnih organa go­nade i sternum prime malu dozu ali zato oko (ocno socivo) prima kod konvencionalnog kra­niograma u dva pravca gotovo godišnju dozu a kod KT je nekoliko puta veca zavisno od broja presjeka i tehnike snimanja. Naime, ako je baza skenograma oznacena orbitomeatalnom linijom, oko se nalazi u zoni snimanja i može da primi i do 3 rema (30 mSv). Ako se baza skenograma pra­vilno ogranici antropološkom linijom (tzv. nje­mackom horizontalom), ozracivanje oka ce se smanjiti, ali je ono još uvijek veliko. Mala je mo­gucnost zaštite oka zbog nastajanja artefakta. lako je kod KT koli mi rani zracni snop, ipak udal­jene gonade budu manjom dozom ozracene. Znaci ozracivanje gonada je uvijek prisutno, pa i kod snimanja zuba. U tabeli je data prosjecna vrijednost za prednje i lateralne zube u gornjoj i donjoj vilici. Na tabeli 3 su prikazane (Joze ozracivanja or­gana toraksa. Medu ovim organima najcešce su eksponirani pluca i mediastinum. Statistike po­kazuju da na ove preglede u radiološkim usta­novama otpada i do 50 % svih pregleda, pa je najveci dio populacije izložen ovim ozraciva­njima kod lakših respiratornih oboljenja, raznih sistematskih pregleda ili masovnih radiofoto­grafskih snimanja, raznih kontrolnih pregleda kod kronicnih pulmonalnih bolesti, pri prijemu u bolnicu, prije operativnih zahvata i dr. Pogledom na tabelu uvjeric':emo se da su somatske doze samo kod jedne radioskopije pluca u trajanje jedne minute, tomografije pluca i mediastinuma te snimanja torakalne kicme u dva pravca skoro jednake godišnjim granicnim dozama, dok su kod KT toraksa 4-5 puta vece. Doza je najmanja kod radiografije pluca u PA pra,vcu a dodatni radiogram u LL pravcu je povecava oko 2,5 puta (tabela 4a). Doza koju bolesnik primi kod jedne radioskopije pluca u trajanju jed ne minute je ek­vivalentna 6,5 radiograma pluca u PA pravcu. Kod radiofotografije (fluorografije) na savreme­nim uredajima sa Odelca kamerom i fototajme­rom doza je za cetvrtinu manja nego kod radio­grama pluca u PA pravcu a manja je i za kriticne organe. Velike su somatske doze ozracivanja kod KT toraksa. Tako 12 presjeka od 12 mm sa produžnom tomografijom do 22 presjeka (sa ks) daju dozu 3,5-5 puta vecu od granicne go­dišnje doze. Medutim kod pregleda torakalnih organa najugroženiji su krvotvorni organi. To je posebno prikazano na tabeli 5 na kojoj su na­glašene metode pregleda sa najvecom izlože­nošcu oka, sternuma i štitne žlijezde. Nas ovdje najviše interesira sternum kao dio koštanih krvotvornih organa. Medutim, kod snimanja to­rakalnih organa nije samo u pitanju sternum nego i ostali koštani sadržaji krvotvornih organa kao rebra i torakalna kicma. Ovi koštani organi sadrže oko 50% ukupne koštane srži. Osim ra­diografije pluca u PA pravcu i radiofotografije, kod radioskopije i radiografije pluca u dva pravca eksponiranost krvotvornih organa se krece u granicama godišnje granicne doze, dok kod snimanja torakalne kicme prelaze ovu gra­nicu. Medutim kot KT toraksa, zavisno od broja presjeka, ozracivanje krvotvornih organa je 7-8 puta vece od godišnje granicne doze. Ozracivanje dojke kod mamografije je vrlo ve­ liko i iznosi pojedinacno za svaku dojku oko 5 rema (50 mSv). Centralna doza ne bi smjela biti veca od 1 rema (1 O mSv). Ovaj pregled se cesto zloupotrebljava kod cestih kontrolnih pregleda raznih pseudotumorskih displazija i kao siste­ matski pregled asimptomatskih žena. lnciden­ cija kasnije pojave karcinoma je velika. Novi za- Metode pregleda Organ pregleda (Centr. zrak) Periferno od organa Šlitna žlezda Oko Sternum Gonade (pojedi-nacno) a Gonade (pojedi-nacno) \? Uterus Cervikalna kicma (AP i LL) 923.8* - 407,7 6,2 15,4 4,9 8,2 5.6 Rendgenografija pluca (PA i LL) 503,1 449,3 90,8 7,5 407.3 5,3 7.3 10,1 GODIŠNJA GRANICNA DOZA 1500 1500 500 500 500 1500 * Sve vrednosti su dale u miliremima (100 mrema = 1 mSv) Tabela 4 -a) Srednje kožne ulazne ekvivalentne doze Table 4 -a) Addition to the table 2 and 3 LediC S. et al.: Ozracivanje bolesnika u radiodijagnostici Metode pregleda Oko Sternum Štitna žlezda Kompjuteriz. tomogr. toraksa (sa ks.) 65,8* 4500,2 627,0 Kompjuteriz. tomogr. toraksa (bez ks.) 37,0 3762,0 387,1 Torakalna kicma 10,9 802,8 107,8 Tomografija pluca (medijast.) 46,9 770,4 557,0 Rendgenoskopija pluca 441,1 425,5 Rendgenografija pluca (PA i LL) 407,3 90,8 Cervikalna kicma 6,2 15,4 407,7 Kompjuteriz. tomogr. glave (sa ks.) 1295,3 21,3 65,7 Kompjuteriz. tomogr. glave (bez ks.) 230,8 16,4 38,1 Lobanja 411,6 9,3 20,3 Mamografija 22,9 95,8 49,3 Kateterizacija srca 78,4 25,8 Kompjuteriz. tomogr. gor. abdom. (sa ks.) 29,1 95,2 Kompjuteriz. tomogr. gor. abdom. (bez ks.) 11,2 87,4 35,8 Lumbosakralna kicma * Sve vrednosti su date u miliremima (100 mrema = 1 mSv). 29,5 15,3 Tabela 5 -Najveca ozracenost oka, sternuma i štitne žlezde kod bolesnika Table 5 -Highest irradiation of eye, sternum and thyroid kon je ukinuo ove sistematske preglede putem mamografije i smatra »sistematsko snimanje dojki medicinski neopravdanim« (20). Na tabeli 4 je prikazano ozracivanje abdomi­nalnih sa karlicnim organima i pripadajuceg di­jela skeleta. Kod svih ovih organa ispod dija­fragme somatsko ozracivanje organa je vrlo ve­liko i 2-1 O puta vece od godišnje granicne doze, narocito kod organa digestivnog i urogeni­talnog trakta koji su vezani za radioskopiju. lpak najveca izloženost pripada organima digestiv­nog trakta poimenicno kod ileocekografije, želuca kombiniranog sa pasažom crijeva i irigo­grafije. Najveca izloženost urogenitalnih organa je kod histerosalpingografije, retogradne pijelo­grafije i iv. urografije. Neki udaljeni kriticni organi (oko, sternum) primaju malu dozu, a krvotvorni organi ispod dijafragme (karlica i lumbalna kicma volumenski sadrže oko 25 % cjelokupne koštane srži) su umjereno eksponirani. Medutim, ozracivanje gonada dobiva kriticku dimenziju, pogotovo kada ove nisu zašticene. U tabeli 6 je posebno prikazano nejvece ozracivanje gonada i uterusa kod nekih pregleda. Osim nekoliko izu­zetaka, kada su doze ispod gran•icnih ili su dosti­gli ovu granicu, kod vecine pregleda su doze vrlo velike i 1,5-1 O puta vece od dozvoljene. Smatra se da, i pod zakonski obaveznom zaštitom go­nada sa 0,5 mm Pb u reproduktivnom periodu, ženske gonade budu ipak ozracene sa 20 % a muške sa 1 O% doze koju bi primi le bez zaštite. !zloženost ženskih gonada je veca zbog njiho­vog karlicnog položaja a muških gonada je znatno manja zbog mogucnosti ogranicenja zracnog snopa. Kao što se vidi ozracivanje ute­rusa se krece oko nivoa ozracivanja gonada zbog njihove neposredne blizine i obicno je i nešto malo vece zbog centralnog položaja ute­rusa. Somatske doze ozracivanja uterusa su vece od granicnih kod histerosalpingografije i uretrocistografije ali cilj našeg mjerenja ekspo­niranosti ovog organa je bio da odredimo oz­racivanje fetusa kod još neodredene ili pred­videne trudnoce žene, podvrgnute pregledima abdominalnih organa. Zaštita gonada i uterusa je prakticno nemoguca kod raznih pregleda kar­licnih organa, tako da ovi organi prime punu dozu u tabeli. Da bi se izbjegla opasnost ozraci­vanja žena u reproduktivnom periodu u vrijeme pocetne trudnoce, narocito osjetljivog fetusa na jonizirajuce zracenje, novi Pravilnik (20) pred­vida primjenu dijagnostickog postupka kod ovih žena u periodu do desetog dana od pocetka menstruacije. Kao što smo vidjeli histerosalpingografija je vrlo opasna metoda zbog velike somatske i go­nadne ozracenosti i možemo smatrati macem sa dvije oštrice: s jedne strane želimo pronaci uzrok steriliteta as druge strane pospješujemo racanje hendikepiranog potomstva. Ovaj pregled bi tre­balo izvoditi izuzetno rijetko uz najkrace vrijeme ozracivanja i od strane iskusnih ljekara. Djeli­micna kompenzacija ove metode je histerosko­pija i celioskopija. Na tabeli 7 smo dali radioskopske doze oz­racivanja bolesnika kod osnovnih pregleda to­raksa i abdomena za 1 min radioskopije a isto tako kod osnovnih nativnih radiografija i kompju­teriziranih tomografija (prosjecno bez i sa ks) po jednoj ekspoziciji ili presjeku (važe za preglede vezane uz radioskopiju sa elektronskim pojaca­lom rendgenske slike a za nativne radiografije sa Ledi6 S. et al.: Ozracivanje bolesnika u radiodijagnostici --­ SREDN JE KOŽNE ULAZNE EK VIVALENTNE DOZE Metode pregleda Vreme Broj rendgeno-ekspo-Organ Gonade Gonade Periferno Štitna skopije zicije pregleda Oko Sternum (pojedi-(pojedi­žlezda (centr. zrak) od organa nacno) c3 nacno). Uterus KONVENCIONALNE METODE Želudac i duodenum 2' 28" 5 5955,5* 4816,2 18,0 7,7 35,7 14,6 Želudac i pasaža creva 6' 02" 9 10204,4 6349,0 17,5 11,5 55,7 22,7 91,0 98,5 lrigografija 3' 30" 5 7775,1 3566,2 10,6 3,5 22,5 249,5 1023,8 1130,3 lleocekografija 5' 27" 6 16401,3 9303,7 27,4 8,6 65,5 381,5 773,8 658,2 Nat. urotrakt (abdomen) 1 864,7 801,1 5,6 5,9 3,2 147,9 512,4 2,2 301,7 375,6 Nat. mokra6na bešika 1 450,8 417,1 3,3 2,9 Urografija iv (sa naliv. snimkom) 12" 5 3035,6 2617,6 14,2 2,6 69,9 34,2 1484,6 1408,2 Uretrocistografija 3 2738,7 1910,8 4,4 5,1 5,4 74,3 2997,2 2902,1 Retrogradna pijelografija 1' 56" 4 6357,4 5836,4 11,1 3,8 50,4 31,2 813,4 1447,7 - Histerosalpingografija 22" 3 6830,2 5344,6 43,3 7,0 45,0 5198,7 5038,0 Peroralna holecistografija 16" 4 3697,1 1920,5 6,4 4,5 9,6 2,8 9,4 6,2 Holangioholecistografija iv 06" 5 3682,6 1278,3 16,6 6,9 15,1 17,3 Karlica 1 1140,6 953,8 2,8 4,4 41,5 762,5 627,2 Sakroilijacni zglobovi 1 1484,6 1290,1 6,8 9,0 281,4 1398,2 1484,6 Kuk 2 1921,4 1441,5 5,0 3,1 5,1 226,2 938,6 904,9 Kuk (tomografija) 6 6685,2 5348,2 7,4 248,0 1870,6 1424,1 Lumbosakralna kicma 2 2438,0 15,3 2,4 29,5 6,3 273,3 431,5 Lumbalna radikulografija 1' 7 3754,3 818,4 13,2 11,6 341,6 155,4 238,9 654,5 KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA - Gornji abdomen (bez ks.) 11 preseka 6640,5 35,8 17,5 75,0 12,2 34,7 40,3 12mm Gornji abdomen (sa ks.) 21 presek 9921,7 62,2 22,9 92,4 24,1 87,2 143,4 12mm Lumbosakralna kicma - 9 preseka 3697,7 9,2 7,8 9,0 30,9 344,0 (naliv.) kod lumboishialgije 3mm+ skenogram GODIŠNJA GRANICNA DOZA 1500 1500 500 500 500 1500 * Sve vrednosti su date u miliremima (100 mrema = 1 mSv) Tabela 4 -Abdomen i karlicni organi Table 4 -Abdomen and pelvic organs. Explanation of head of the table: method of procedure, tirne of fluoroscopy, number of expositions, examined organ (central ray), aside examined organ, thyroid, eye, sternum, gonads male (each s_eparate), gonads temale (each separate), uterus jontomatom). Može služiti kao putokaz za koliko se može smanjiti doza ozracivanja smanjiva­njem 1 min radioskopije ili jedne ekspozicije od­nosno jednog presjeka kod kompjuterizirane tomografije, a i kod aproksimativnog evidenti­ranja doza ozracenosti bolesnika kod pojedinih pregleda. Vidi se da je odnos ozracivanja boles­nika kod pojedinacnih radiografskih ekspozicija prema 1 min radioskopije 1 : 3. Komentar -Dozimetrijska ispitivanja ozraci­vanja bolesnika su vršena od strane raznih autora. Najstarija mjerenja iz šestdesetih godi na su vršena na uredajima bez elektronskog po­jacala slike i jontomata. Radi se uglavnog o par­cijalnim mjerenjima pojedinih somatskih organa ili nekih kriticnih organa (gonada, oka), kod po­jedinih starosnih grupa (djece) ili samo kod po­jedinih metoda pregleda (stomatoloških, angio­grafskih, kardioangiografskih, kompjuter-tomo­grafskih idr.). Korelaciju rezultata je teško napraviti zbog razlicitih uslova rada (mjerenja na bolesnicima i fantomu, odredivanje ulaznih i in­tegralnih doza, razlicite tehnike snimanja na kla­sicnim filmovima i kinofilmovima itd.) (6, 7, 8, 9, 15, 24). Najviše zasluga na polju dozimetrije i uopšte zaštite od jonizirajuceg zracenja u našoj zemlji ima radiolog Petrovci6 koji je još krajem pedesetih i šesdesetih godi na prikazao svoje re­zultate ali pod tadašnjim uslovima ali i u novije vrijeme (16, 17, 18). Taj rad je nastavljen u njego­voj školi (3,4) i savremenija mjerenja pod slicnim uslovima kao naša su relativno podudarna (5). najmanje razlike u tehnici mjerenja i standardna otstupanja samih TLD (± 20 %) zbog razlicitih uslova ne mogu dati apsolutno podudarne vri­jednosti. Naš rad se razlikuje od ostalih jer su mjerenja obuhvatila somatske organe kao i sve kriticne organe, štitnu žlijezdu i uterus kod svakog bo- Ledic S. et al.: Ozracivanje bolesnika u radiodijagnostici Gonade (pojedinacno) Metode pregleda Uterus 5