Mateja Dolenc Volje1
Pomen prehrane pri nekaterih dermatoloških boleznih
Importance of Nutrition in Some Skin Diseases
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: prehrana, urtikarija, atopijski dermatitis, psoriaza, akne, hipovitaminoza
Razprave o pomenu prehrane pri zdravljenju nekaterih kožnih bolezni se vrstijo že vrsto let. V letih so se mnenja oblikovala na podlagi različnih empiričnih izkušenj in so tudi danes pogosto nasprotujoča. Zaradi številnih drugih sočasnih terapevtskih ukrepov je učinek same diete težko vrednotiti. V literaturi je bilo v zadnjih letih objavljenih malo izsledkov kontroliranih študij o vlogi prehrane pri posameznih kožnih boleznih. Za uspešnost zdravljenja je pomen diete priznan pri nekaterih bolnikih z urtikarijo in atopijskim dermatitisom, pri Dermatitis herpetiformis Duhringu in hipovitaminozah. Znova se posveča več pozornosti psoriazi, pri kateri izsledki novejših študij potrjujejo ugoden vpliv omega-3-maščobnih kislin v prehrani. Pri drugih kožnih boleznih pa ima prehrana manjši pomen in jo lahko svetujemo le kot pomožni, nespecifični ukrep. Namen prispevka je podati pregled sodobnejših stališč o pomenu prehrane pri nekaterih skupinah dermatoloških bolnikov. Predstavljen je pomen nutritivne alergije za alergijske kožne bolezni.
ABSTRACT_
KEY WORDS: nutrition, utricaria, atopic dermatitis, psoriasis, acne, vitamin defficiency
Discussions on importance of nutrition in the treatment of some skin diseases are continuing for many years. Opinions are frequently controversial and are formed mainly on the basis of various empirical experiences. The role of diet alone is difficult to evaluate because of various concomittant treatment schedules. In the last several years only scarce new data were published, controlled study data on the importance of nutrition have been rarely reported. The importance of diet for successful treatment is established for some groups of patients with urticaria and atopic dermatitis, Dermatitis herpetiformis Duhring and in vitamin deficiencies. In the last years more attention has been dedicated to psoriasis again. Results of newer studies confirm the beneficial effect of ra-3 fatty acids in psoriasis. In other skin diseases the role of diet is doubtful and can be recommended as secondary, non-specific measure only. The purpose of this article is to present the current data about the role of diet in some groups of patients with skin diseases. The role of nutritive allergy in allergic skin diseases is discussed.
1 Asist. Mateja Dolenc Voljč, dr. med., Dermatovenerološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana.
UVOD
V zadnjih letih se predvsem v tujih državah znova posveča več pozornosti pomenu prehrane pri zdravljenju nekaterih kožnih bolezni, k čemur so prispevale predvsem želje bolnikov po večji neodvisnosti od zdravil in čim bolj 'naravnem' zdravljenju. Bolniki s kroničnimi kožnimi obolenji pogosto segajo po alternativnih možnostih zdravljenja in preizkušajo tudi zdravilni učinek različnih diet. Pogosto nas sprašujejo za nasvet glede prehrane in njene vloge pri zdravljenju. Neredko samoiniciativno več mesecev uživajo različne vitaminske preparate. Pomen preventivne prehrane je poznan pri številnih sodobnih civilizacijskih boleznih, zlasti pri nekaterih kardiovaskularnih in malignih obolenjih (1,2). Z izjemo nekaterih, v prispevku omenjenih boleznih, pa ugoden vpliv različnih diet pri zdravljenju kožnih bolezni ni dokazan. Specifična dietna navodila največkrat priporočamo bolnikom z nekaterimi alergijskimi kožnimi obolenji, zlasti urtikari-jo in atopijskim dermatitisom, ti bolniki pa so v naših ambulantah pogosti.
200	Nezdrava prehrana ali način prehranje-
vanja pa lahko posredno povzročita pojav nekaterih kožnih simptomov, katerih diferencialna diagnoza je težavna. Pomanjkljiva prehrana, hujšanje ali stradanje lahko povzročijo pomanjkanje nekaterih esencialnih hranil (vitaminov, mineralov, esencialnih maščobnih kislin), kar se lahko odraža tudi na koži v obliki nespecifičnega dermatitisa, izpadanju las, motnjah v pigmentiranosti kože, večji lomljivo-sti nohtov in slabšem celjenju ran. Pri bolnikih s prekomerno telesno težo je pogostejši inter-triginozni dermatitis, ekcematoidni dermatitis na golenih in ob pridruženi venski insuficien-ci ulkus goleni. Normaliziranje telesne teže lahko posredno precej izboljša potek teh bolezni.
NUTRITIVNA ALERGIJA
Patološke reakcije na hrano so lahko različne, pri odraslih naj bi se pojavljale v 33 % celotne populacije, pri otrocih pa v 8 % (3). Preobčutljivost na hrano je lahko posledica imunskih mehanizmov, z nastankom protiteles, ali pa nastane neimunogeno. V prvem primeru govorimo o alergiji na hrano, v drugem pa
o psevdoalergiji. Prehrambeni alergeni so v vodi topni glikoproteini, odporni na visoko temperaturo ter delovanje želodčne kisline in encimov v prebavnem traktu. Molekulska masa znaša od 10 do 60kDa. Sprožijo lahko tvorbo specifičnih protiteles IgE in IgG ter imunskih kompleksov.
Alergijski mehanizem po prvem tipu, z nastankom IgE-protiteles (takojšnja alergična reakcija), poteka le pri približno 5 % bolnikov z alergijo na hrano in je pogostejši pri otrocih kot odraslih. Drugi, od IgE neodvisen mehanizem preobčutljivosti (zapoznela alergična reakcija), je posledica tvorbe IgG-protiteles ali imunskih kompleksov (reakcija po III. tipu) in naj bi bil po nekaterih ocenah odgovoren za vsaj 60% vseh alergij na hrano (4). Nealergij-ski mehanizmi (psevdoalergija) so posledica toksičnih ali farmakoloških vplivov nekaterih snovi (psevdoalergenov) v hrani, ki lahko sprožijo neposredno sproščanje histamina ali drugih vnetnih mediatorjev iz mastoci-tov (3, 4).
Pogostnost alergije na hrano je odvisna od več dejavnikov. Pomemben je vpliv dedne obremenjenosti. Otroci atopičnih staršev so dvakrat bolj nagnjeni k nastanku alergije kot tisti z negativno družinsko anamnezo (5). Na pogostnost alergije vplivajo tudi prehrambene navade, predvsem pogostnost in količina zaužitega živila (6). Alergija na riž in sojo je tako pogostejša med Azijci, na ribe med Skandinav-ci, na arašide in koruzo pa med Američani (3).
Alergogena je lahko vsaka hrana, različna živila pa nimajo enakega alergogenega potenciala. Pri otrocih so najpogostejši alergeni jajčni beljak, kravje mleko, ribe, pšenica in orehi, pri odraslih pa še številni drugi (ara-šidi, školjke, soja...). Reakcijo prvega tipa največkrat sprožijo ribe, mleko, krompir, nekatero sadje (banane, jabolka), zelenjava (krompir, peteršilj, fižol), čokolada, lešniki in orehi (5, 7, tabela 1).
Psevdoalergijske reakcije ne potekajo z nastankom protiteles in za njihov pojav ni potrebna predhodna senzibilizacija. Najpogostejši psevdoalergeni so različni vazoaktivni amini: serotonin, triptamin, histamin, fenile-tilamin, histidin in še nekateri drugi (3, 5). Prisotni so v nekaterih sirih in vinih, salamah, pivu, konzervirani hrani, mesu, tunini, klobasah, nekaterem sadju (ananas, banane,
jagode, avokado) in zelenjavi (paradižnik, špinača, zelje) (5). Druge farmakološko aktivne snovi so različna umetna barvila, konzervansi, antioksidanti in umetne arome (tabela 1). Umetna barvila se nahajajo zlasti v slaščicah, nekaterih pijačah, marmeladah, pudingih, obarvanih zobnih pastah (3). Poleg alergogenega delovanja se nekaterim aditivom v prehrani pripisuje tudi kancerogen, mutagen in teratogen učinek (8). Pomembno je, da imajo živila na embalaži vse vsebovane adi-tive označene z E-številkami (referenčne oznake za aditive v prehrani v Evropski uniji). Tako jih ljudje z alergijo lažje prepoznajo in se jim izognejo.
Med psevdoalergeni so pomembni tudi sa-licilati, ki so lahko naravno prisotni v različnih vrstah sadja, zelenjave in začimbah. Njihova količina lahko v isti vrsti živil zelo niha, odvisno od vrste, starosti in mesta pridelave sadja ali zelenjave (9). Pojav kožnih alergijskih reakcij je odvisen od odmerka psevdoalergena, kar lahko v praksi še oteži ugotavljanje vzroka alergije.
Bolniki z alergijo na določeno živilo so lahko navzkrižno preobčutljivi tudi na druge alergene, če so v njih prisotni sorodni beljakovinski profilini (pomembni alergeni v različnih
Tabela 1. Najpogostejša živila in psevdoalergeni, vpleteni pri nastanku urtikarije.
Preob~utljivost po prvem tipu	Psevdoalergeni
Ribe	vazoaktivni amini
Školjke	barvila
Mleko	tartrazin (oranžno)
lešniki, orehi	ponceau 4R (rdeče)
Fižol	erythrosin (rdeče)
Krompir	amaranta (rdeče), azorubine
Zelena	indigotine (modra)
Peteršilj	briljantno modrilo
Začimbe	sunset yellow, quinoline yellow
Arašidi	konzervansi
Soja	benzoična kislina
Čokolada	salicilati
	parabeni
	sulfiti
	askorbinska kislina
	antioksidanti
	(buthylhydroxyanisol,
	buthylhydroxytoluol)
	arome: glutamat
vrstah pelodov in rastlin). Vsaj polovica oseb, ki ima alergijo na pelode, je preobčutljivih tudi na nekatera živila. Pri bolnikih, preobčutljivih na brezo, je pogosta navzkrižna preobčutljivost na določene vrste sadja (jabolka, kivi, pomaranče, breskve, marelice, češnje) in zelenjave (krompir, koruzo, janež, zeleno in curry). Znana je tudi navzkrižna preobčutljivost med lateksom in nekaterimi živili (kostanj, avokado, kivi, ananas, banane).
Alergeni so lahko v živilih skriti. Najpogosteje se nahajajo v industrijsko pripravljeni hrani. Soja je lahko prisotna v bonbonih, slaščicah, umetnih pijačah, kremnih namazih, konzervirani hrani in še številnih drugih živilih. Arašidi so sestavina mnogih industrijskih slaščic in namazov za kruh. V medu so lahko prisotni različni alergeni pelodov. Alergeni ribjega mesa so v mesu živali, ki so jih hranili z ribjo moko (5). Skriti alergeni so tudi sestavine plesni, katerih encimi se uporabljajo v proizvodnji mnogih živil, sadnih sokov in zdravil.
Po zaužitju prehrambenega alergena se na koži lahko pojavi urtikarija, makulozen izpuščaj (flush) ali Quinckejev edem, možne so tudi alergijske reakcije na prebavilih in dihalih (Quinckejev edem, bronhialna astma, rinitis), glavobol ali težje anafilaktične reakcije. Na mestu stika alergena s sluznico se lahko kontaktno pojavi edem, npr. v ustih, žrelu. Reakcije po prvem tipu, z IgE-mehanizmom (takojšnja alergična reakcija), se običajno pojavijo že po 45 minutah. Možne so tudi pozne reakcije IgE-mehanizma po eni do 20 ur. Zapoznele alergične reakcije največkrat povzročijo gastrointestinalne težave, na koži pa ekcematoidni dermatitis (5).
URTIKARIJA
Akutna urtikarija je pogosta, pri 12 do 15% prebivalstva se pojavi vsaj enkrat v življenju (10). Poleg prehrambenih alergenov so pogost vzrok tudi zdravila, piki insektov in okužbe zgornjih dihal. Vloga prehrambenih alergenov je pomembnejša pri otrocih kot odraslih. Kronična urtikarija je redkejša, pre-valenca znaša približno 0,5 %, poteka lahko tudi več let (10). Vzrok zanjo pogosto ostane neprepoznan, visok delež teh urtikarij je opredeljenih kot idiopatskih. Med številnimi
201
202
drugimi vzroki za kronično urtikarijo se omenjajo tudi psevdoalergeni v prehrani (9).
Pri ugotavljanju vzročnega prehrambenega alergena je najpomembnejša anamneza in natančno vodenje evidence zaužite prehrane in simptomov. Poleg kožnih vbodnih testov (prick testi) lahko določamo tudi serumska specifična IgE-protitelesa na posamezne prehrambene alergene. Občutljivost teh testov je večja od 90%. Z njimi lahko ugotavljamo le preobčutljivost, ki poteka po prvem tipu. Kljub natančni anamnezi in omenjenim preiskavam pa vzročnih prehrambenih alergenov pogosto ne moremo ugotoviti (11). Samo pri približno 5 % odraslih z akutno urtikarijo lahko s temi testi potrdimo preobčutljivost na prehrambene alergene (3). Pri nastanku te urtikarije so zato pomembnejši drugi mehanizmi, reakcija po III. tipu ali psevdoalergijski mehanizmi (4). Tudi pri bolnikih s kronično urtikarijo je psevdoalergijski mehanizem reakcije najpogostejši. Pri njih je mogoče s prick testi potrditi alimentarno alergijo le v 5 do 10% (3).
Pomen določenega prehrambenega alergena skušamo ugotoviti s pomočjo t. i. eli-minacijsko-ekspozicijske diete. Obdobju odstranitve sumljivega prehrambenega alergena sledi faza ponovne izpostavitve. Ce se v času izpostavitve pojavi urtikarija ali drugi znaki alergijske reakcije, je vloga prehrambenega alergena možna, za potrditev pa naj bi sledil še dvojno slepi, s placebom izposta-vitveni test. Oralne provokacijske teste lahko opravimo na izbrane skupine alergenov (mlečne proizvode, jajca, sadje, ogljikove hidrate, zelenjavo, mesne izdelke, ribe) (7,11), za kar se v praksi redko odločamo. Ob sumu na psevdoalergijo lahko bolnike testiramo na umetna barvila, konzervanse in salicilate. Zaradi možnosti pojava življenjsko nevarnih zapletov testiranje vedno opravimo bolnišnično (10).
Dieta je nepogrešljiv sestavni del zdravljenja urtikarije. Pri akutni urtikariji se prve dni priporoča uživanje diete s čajem in pre-pečencem, rižem in krompirjem, nato pa še vsaj dva do tri tedne prehrana z nizkim psev-doalergijskim potencialom (11). Pri kronični urtikariji je pomembno, da bolniki dalj časa uživajo hipoalergijsko dieto. Nove skupine živil uvajajo postopoma, najprej le mleko in
mlečne izdelke, nato žitarice in zelenjavo, kasneje perutnino in jajca, najkasneje pa ribe in morske sadeže (10). Izogibati se morajo industrijsko pripravljenim živilom, živilom, ki vsebujejo različne aditive in vazoaktivne amine (12-14). Rezultati več študij potrjujejo ugoden vpliv diete brez aditivov na potek urtikarije (9,15), kot tudi diete brez živil z visoko vsebnostjo histamina (16). Mnogi bolniki s kronično urtikarijo so preobčutljivi tudi na aspirin in salicilate (14, 17), zato jim odsvetujemo uživanje živil z visoko vsebnostjo salicilatov. Taka prehrana vsebuje nizke vrednosti vitamina C, kar je treba pri sestavi diete, ki jo bodo bolniki uživali več mesecev, upoštevati (17).
Pri ljudeh, ki so preobčutljivi na penicilin, lahko že manjše količine penicilina, prisotne v hrani, sprožijo urtikarijo. Potencialni vir penicilina je največkrat mleko, lahko tudi meso, predvsem perutnina in drobovina (18).
Pri preobčutljivosti po prvem tipu lahko alergija na hrano vztraja dve in več let (stalna preobčutljivost), zato bolniki sumljivih alergenov ne smejo zaužiti več let. Pri preobčutljivosti, ki je posledica nastanka Ig-G-protiteles ali imunskih kompleksov (ciklična preobčutljivost), pa se eliminacijska dieta priporoča za vsaj pol leta. Redno uživanje alergena namreč vzdržuje visoko vrednost serumskih specifičnih IgG-protiteles in s tem omogoča ponovitev kliničnih simptomov (4). V tem primeru je stopnja preobčutljivosti odvisna od pogostnosti uživanja alergogenega živila.
ATOPIJSKI DERMATITIS
Atopijski dermatitis je pogosta, kronično potekajoča srbeča dermatoza, za katero oboleva približno 10-15 % prebivalstva v razvitih državah (19). Bolniki z atopijskim dermatitisom imajo pogosto v krvi povišana IgE-protitelesa na vdihane in/ali nutritivne alergene. Alergija na hrano je najpogostejša pri dojenčkih in mlajših otrocih do 4. leta starosti, v kasnejših letih pa je zaradi zrelejše črevesne sluznice in imunskega sistema redkejša (5). Pri približno tretjini otrok z atopijskim dermatitisom so za nastanek pomembni prehrambeni alergeni, najpogosteje kravje mleko, jajca in
ribe (3). Pri starejših otrocih in odraslih so prehrambeni alergeni pomembni pri verjetno manj kot 10% bolnikov z atopijskim dermatitisom (20). Poleg alergijskega mehanizma igra pri nekaterih bolnikih pomembno vlogo tudi psevdoalergijska preobčutljivost (na vazoaktivne amine, umetne aditive in sa-licilate). Psevdoalergeni naj bi bili pomembni pri 2 do 7% otrok z atopijskim dermatitisom (21).
Stališča glede prehrane otrok z atopijskim dermatitisom so si nasprotujoča. Nekatere študije ne priznavajo pomembne vloge hipoa-lergijske diete pri zdravljenju atopijskega dermatitisa (20). Drugi pri otrocih z znano alergijo na živila priporočajo hipoalergijsko dieto. Ce jim že v prvih mesecih starosti uvajamo potencialno alergogena živila, se možnost nastanka atopijskega dermatitisa poveča za trikrat (22). Izključitev jajc in kravjega mleka iz prehrane lahko pomaga 40% otrok, mlajših od enega leta. Ob močno izraženem atopijskem dermatitisu se do prvega leta starosti odsvetuje uživanje kravjega mleka, do drugega leta jajc in do četrtega leta morskih sadežev, oreškov in lešnikov. Takšna dieta lahko otroka zaščiti pred večfaktorsko senzibilizacijo ter odloži ali prepreči izražanje genetsko določenega atopijskega sindroma (22). Otroci se morajo izogibati tudi drugim mlečnim izdelkom, čokoladi, ribam, perutnini (zaradi vsebnosti nekaterih beljakovin, ki so prisotne tudi v jajcu), jagodičastemu sadju, začinjeni hrani in citrusom, ki lahko povzročijo nespecifično iritacijo dermatitisa. Tudi kava, čaj in kakav lahko sprožijo srbež kože (23). Dieta brez psevdoalergenov ima na potek atopijskega der-matitisa pri otrocih lahko ugoden učinek (16). Pri sestavi diete otroka je zato potreben posvet s strokovnjakom za prehrano. Pri večjih otrocih in odraslih svetujemo uživanje normalne prehrane, kadar se izkaže, da predhodni dietni ukrepi niso bili uspešni (20). Nekatere študije pa ugotavljajo ugoden vpliv s psevdoa-lergeni revne prehrane tudi pri odraslih (19).
Stališča glede vloge dojenja in materine prehrane med dojenjem pri preprečevanju atopijskega dermatitisa so si nasprotujoča. Že manjše količine alergenov, prisotnih v materinem mleku, lahko povzročijo senzibilizacijo otroka. Matere otrok z visokim tveganjem za razvoj atopijskega dermatitisa naj bi se v času
dojenja izogibale kravjemu mleku in jajcem, otroke pa naj bi dojile vsaj 4 do 6 mesecev (3, 22).
PSORIAZA
Luskavica je kronično potekajoča eritematosk-vamozna dermatoza, katere prevalenca znaša v populaciji približno 2 % (24). Zaradi pogostih ponovitev in včasih omejenih možnosti uspešnega zdravljenja se mnogi bolniki zatekajo k alternativnim oblikam zdravljenja, ob čemer preizkušajo tudi različne diete, vitaminske preparate in zelišča (25).
Zaenkrat manjkajo izsledki kontroliranih študij, ki bi osvetlili pomen različnih diet pri zdravljenju te bolezni (24). Pri posameznih bolnikih so opažali izboljšanje luskavice po uživanju vegetarijanske prehrane (26) ali zmanjšanem vnosu maščob (27). Izkušnje potrjujejo, da uživanje nizkokalorične diete ugodno vpliva na potek luskavice. Redkejše obolevanje za psoriazo v času vojn se pripisuje slabši prehranjenosti prebivalstva. Nekatere študije ugotavljajo manj ugoden potek luskavice in pogostejše ponovitve pri bolnikih s prekomerno telesno težo (28, 29). Pomen zaužitih maščob na potek psoriaze ni dovolj raziskan, izgleda pa, da ima eikozapen-teanoična kislina (EPA) ugoden učinek. EPA naj bi pri luskavici delovala blago antiinfla-matorno in antipruritično (30, 31). Nahaja se skoraj izključno v maščobah morskih rib (31). Tudi druge omega-3-maščobne kisline naj bi delovale ugodno pri zdravljenju luskavice, izsledki kontroliranih študij za njihovo uporabo pa so redki (24, 31). Zaenkrat se lahko priporočajo le kot pomožno zdravilno sredstvo. Delovale naj bi s poseganjem v presnovo arahidonske kisline, katere koncentracija je v psoriatičnih celicah povišana (31). Ome-ga-3-maščobnim kislinam se pripisuje tudi antiaterogeno, antihipertenzivno in antia-ritmogeno delovanje (32).
V literaturi se omenja tudi vloga cinka in triptofana na potek luskavice in nekateri še vedno priporočajo večje uživanje cinka pri bolnikih z luskavico (33). Njun pomen je bil ovržen že pred mnogimi leti, podobno velja tudi za uživanje puranovega mesa (34, 35). Tudi novejši učbeniki tem sestavinam prehrane ne priznavajo pomembne vloge na potek psoriaze (36).
203
204
Med ostalimi dejavniki tveganja za neugoden potek luskavice se omenjajo tudi kajenje, uživanje alkohola in telesna neaktivnost (28). Pri bolnikih, ki uživajo prekomerne količine alkohola, poteka luskavica težje, uspehi zdravljenja so pogosto slabši. Potek psoriaze je lahko odvisen tudi od drugih vplivov. Znano je, da se bolezen lahko poslabša ali ponovno pojavi ob psihičnih obremenitvah (28) ali različnih okužbah, zato je vlogo diete težko ovrednotiti.
Bolnikom s psoriazo svetujemo uživanje uravnotežene, zdrave prehrane, z optimalnim vnosom kalorij, pogostejše uživanje morskih rib, sadja in zelenjave, vzpostavitev in vzdrževanje idealne telesne teže in odsvetujemo prekomerno pitje alkohola.
DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING
Dermatitis herpetiformis Duhring (DHD) je avtoimuna bulozna dermatoza, ki jo spremlja simptomatska ali latentna celiakija. Kožne spremembe naj bi bile posledica navzkrižnega imunskega odgovora na gluten (37). Dieta brez glutena ima pri zdravljenju DHD velik pomen, ob njej se lahko močno zniža odmerek sistemskih imunosuprimirajočih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje te bolezni. Nekateri bolniki lahko zdravila po večmesečni dieti celo povsem opustijo (30, 37, 38). Po novejših priporočilih naj bi strogo dieto uživali tudi bolniki brez manifestno izražene enteropati-je (39). Pri bolnikih s celiakijo ugotavljajo višjo incidenco limfomov tankega črevesja ter kar-cinomov debelega črevesja in požiralnika, uživanje diete brez glutena pa naj bi delovalo zaščitno pri nastanku teh zapletov (38). Ob dietni prehrani se tudi zmanjša možnost pojava anemije zaradi pomanjkanja železa in folatov, neredko pa bolniki navajajo tudi izboljšanje splošnega počutja.
Dieta brez glutena je včasih lahko učinkovita tudi pri bolnikih s ponavljajočimi se aftami v ustni sluznici. Etiologija kroničnih ponavljajočih se aft je pogosto nepojasnjena, pri nekaterih bolnikih pa naj bi bila pridružena glutenska enteropatija (40).
AKNE
Znan je posreden vpliv prehrane na nastanek pubertete, s puberteto pa se lahko pojavijo tudi akne (41, 42). Poleg genetske obremenjenosti so za nastanek aken ključnega pomena hormonske spremembe v puberteti.
Razprava o tem, ali sestava prehrane vpliva na potek aken, je stara že vrsto let, mnenja o tem pa so še vedno deljena. Novejši učbeniki dermatologije ne podpirajo mnenja o pomembnem vplivu prehrane na količino in sestavo loja in na motnje v poroženevanju folikularnega epitela žlez lojnic (43). Klinične študije ne potrjujejo povezave med izraženostjo aken ter kaloričnostjo zaužite hrane in vsebnostjo ogljikovih hidratov, maščob, beljakovin, aminokislin ali mineralov (42). V času zdravljenja aken zato ni potrebna prepoved uživanja čokolade, lešnikov, mesa in nekaterih mlečnih izdelkov, razen če bolniki sami opažajo poslabšanje klinične slike po uživanju take hrane.
Redukcijska dieta s hujšanjem lahko zmanjša seborejo (42), za nazadovanje aken pa bi bile potrebne dolgotrajne hude restrikcijske diete, ki že presegajo okvire priporočljive diete v preprečevanju ateroskleroze in koronarne srčne bolezni (41).
Uživanje živil z visoko vsebnostjo joda ali broma, multivitaminskih preparatov ali sokov (z vsebnostjo B-vitaminov), kot tudi halogeni-ranih sedativov lahko sproži nastanek aknam podobnega izpuščaja (43).
ROSACEA IN PERIORALNI DERMATITIS
Rosacea in perioralni dermatitis sta kronično potekajoči vnetni dermatozi obraza, pri katerih prehrana nima pomembne vloge v etiopatogenezi. Zaradi nagnjenja k iritabil-nosti pa bolezni lahko poslabšajo številni nespecifični eksogeni ali endogeni dejavniki, med katere prištevamo tudi nekatere nutri-tivne vplive. Pri nekaterih bolnikih z rosaceo in perioralnim dermatitisom so opažali izboljšanje klinične slike po uživanju vegetarijanske prehrane (44). Nekateri bolniki sami opažajo poslabšanje po uživanju svinjine ali čokolade. Tem bolnikom ne priporočamo posebne diete, odsvetujemo pa uživanje tistih živil, ki lahko sprožijo vazodilatacijo žil obraza (vroča hrana ali pijača, alkohol, ostre začimbe).
HIPOVITAMINOZE
V razvitem svetu so hipovitaminoze postale zelo redke, lahko pa se z njimi srečujemo pri nekaterih kroničnih bolnikih in alkoholikih. Vzrok za hipovitaminozo je najpogosteje pomanjkljiva prehrana ali malabsorpcija, pojavi se lahko ob hujših gastrointestinalnih obolenjih, malignih obolenjih ali anoreksiji nervozi. Kožne spremembe so pogosto neznačilne, posledica pomanjkanja več vitaminov ali mineralov in ne le primanjkljaja posamezne snovi. V praksi se zato lahko pogosto spregledajo.
Pelagra
Pelagra je posledica pomanjkanja niacina v celicah. Najpogosteje se pojavi pri alkoholikih. Povzročijo jo lahko tudi nekatera zdravila, kot so izoniazid, 5-fluorouracil in 6-mercap-topurin (45). Klasični trias - dermatitis, diareja in demenca - se pojavi le redko, pogosteje so v ospredju samo kožne spremembe. Na soncu izpostavljenih mestih se pojavi eri-tem z luščenjem, sprva podoben opeklinam, ki kasneje zapušča rdečkastorjave hiperpig-mentacije.
Skorbut
Skorbut je še vedno resen zdravstveni problem v nerazvitih predelih sveta, v razvitem svetu pa je največkrat posledica alkoholizma. Subklinično se pojavi tudi pri starejših ljudeh s pomanjkljivim uživanjem sadja in zelenjave (45). Poleg folikularne hiperkeratoze, stomatitisa, krvavitev iz dlesni in epistakse se lahko pojavijo tudi purpurozne makule po golenih.
Pomanjkanje cinka
Pomanjkanje cinka je lahko posledica specifične motnje v absorpciji cinka, ki se pokaže že v prvih mesecih življenja kot Acrodermatitis enteropathica. Vzrok pomanjkljive absorpcije ni jasen, pojavi pa se le pri nedoje-nih otrocih. Po oralni nadomestitvi s cinkovim sulfatom kožne spremembe (vezikulobuloz-ne eflorescence perioralno, perigenitalno, na dlaneh in podplatih) nazadujejo, nadomestno zdravljenje pa traja več let.
Pridobljeno pomanjkanje cinka pri odraslih se pojavi zlasti ob alkoholni cirozi in pankreatitisu. Negativno ravnotežje cinka lahko spremlja tudi stanja po obsežni črevesni operaciji z resekcijo, kemoterapijo ali napredovalo fazo HlV-okužbe (45). Klinične spremembe se pokažejo v obliki psoriazi podobnih plakov na komolcih, kolenih, peri-maleolarno in na prstnih členkih. Na obrazu so prisotne seboroičnemu dermatitisu ali aknam podobne spremembe (45). Zaradi klinične podobnosti z drugimi, precej pogostejšimi dermatozami obstaja nevarnost, da na pomanjkanje cinka pri odraslih ne pomislimo in bolezen spregledamo. Po oralni substituciji s cinkom ali ozdravitvi osnovne bolezni kožne spremembe izzvenijo.
SPREMEMBE LAS IN NOHTOV
Pomanjkljiva prehrana je sicer le redek vzrok za izpadanje las, neredko pa ga v obliki difuznega efluvija opažamo po namernem, intenzivnem hujšanju. Pri difuznem izpadanju las moramo poleg številnih drugih vzrokov pomisliti tudi na pomanjkanje železa, cinka ali bakra. Tudi pojav večje lomljivosti nohtov se pogosto pripisuje pomanjkljivi prehrani ali pomanjkanju vitaminov. Onihoshiza (razcepljenost nohtov) je lahko posledica anemije zaradi pomanjkanja železa, vitamina B ali kalcija, pogosteje pa je odraz delovanja zunanjih škodljivih vplivov, predvsem prepogoste uporabe čistil ali stika s kemikalijami, lahko pa je tudi posledica obolenj ščitnice, začetne glivične okužbe ali se pojavi v sklopu luskavice.
ZAKLJUČEK
V prispevku so omenjene nekatere kožne bolezni, pri katerih se že več let razpravlja o pomenu prehrane na potek bolezni. Stališča o tem v literaturi tudi danes niso povsem enotna. Glede na sodobna etiopatogenetska spoznanja je potreba po dietni prehrani utemeljena pri nekaterih bolnikih z urtikarijo in atopijskim dermatitisom. Poleg razvoja prave nutritivne alergije, ki jo z alergološkimi testi potrdimo le pri manjšem številu bolnikov z alergijskimi kožnimi boleznimi, lahko številna živila povzročijo tudi nespecifično, nealergijsko posredovano urtikarijo ali poslab-
205
šanje atopijskega dermatitisa. Pri bolnikih z DHD je dieta brez glutena postala nepogrešljiva in sestavni del zdravljenja. Novejše raziskave poročajo o ugodnem vplivu ome-ga-3-maščobnih kislin v prehrani na potek psoriaze. Pri bolnikih z ostalimi kožnimi boleznimi specifični dietni ukrepi niso potrebni, svetujemo jim le uživanje zdrave, uravnotežene prehrane.
Kadar so možnosti uspešnega zdravljenja kožnih bolezni omejene, bolniki preizkušajo tudi zdravilne učinke različnih diet. Misleč, da je bolezen morda odraz pomanjkanja vitaminov, neredko uživajo različne vitaminske preparate. Ob hipovitaminozah so spremembe na koži nespecifične in se lahko zamenjajo z drugimi, pogostejšimi kožnimi boleznimi. Nadomestno zdravljenje z vitamini je smisel-
no ob ustrezni anamnezi, klinični sliki in utemeljenem sumu na hipovitaminozo. Na le-te moramo misliti predvsem ob nekaterih ga-strointestinalnih in malignih obolenjih, pri alkoholikih ali drugih neustreznih prehrambenih navadah. Neredko opažamo, da bolniki, tudi po nasvetu zdravnika, več mesecev uživajo hipoalergijsko dieto, misleč, da so preobčutljivi na hrano, v resnici pa imajo nea-lergijsko kožno bolezen. Z ugotovitvijo prave narave kožne bolezni lahko bolnike obvarujemo pred nepotrebnimi dietnimi ukrepi.
ZAHVALA
Zahvaljujem se prof. dr. Dražigostu Pokornu za pomoč in koristne strokovne nasvete pri pisanju članka.
LITERATURA
1.	Prehrana in zdravje v R Sloveniji. V: Pokorn D. Higiena prehrane. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani; 1996. pp. 8-33.
2.	Blumberg JB. Public Health Implications of Preventive Nutrition. In: Bendich A, Deckelbaum RJ. Preventive Nutrition. The Comprehensive Guide for Health Professionals. Totowa, New Jersey: Humana; 1997. pp. 1-15.
3.	Gaye AM, Gungor A. IgE-Mediated Food Allergy. In: Trevino RJ, Dixon HS. Food Allergy. New York: Thieme; 1997. pp. 23-36.
4.	Trevino RJ. Food Allergies and Hypersensitivities. In: Trevino RJ, Dixon HS. Food Allergy. New York: Thieme; 1997. pp. 1-16.
5.	Henz BM, Zuberbier T. Ursachen der Urtikaria. In: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J. Urtikaria. Klinik, Diagnostik, Therapie. Berlin: Springer-Verlag; 1996. pp. 19-35.
6.	Alergija na hrano (alergeni). V: Pokorn D. Higiena prehrane. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani; 1996. pp. 220-221.
7.	Urtikaria, Angioödem und Anapylaxie. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatologie und Venerologie. 4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Berlin: Springer-Verlag; 1996. pp. 373-401.
8.	Higienski in epidemiološki vidiki živil. V: Pokorn D. Higiena prehrane. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani; 1996. pp. 151-156.
9.	Zuberbier T, Chantraine-Hess S, Hartmann K, Czarnetzki BM. Pseudoallergen-free Diet in the Treatment of Chronic Urticaria. A Prospective Study. Acta Derm Venereal (Stockh) 1995; 75: 484-7.
10.	Perommer C, Hess SC. Akute und chronische Urtikaria. In: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J. Urtikaria. Klinik, Diagnostik, Therapie. Berlin: Springer-Verlag; 1996. pp. 37-41.
11.	Zuberbier T, Henz BM. Diagnostik der Urtikaria. In: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J. Urtikaria. Klinik, Diagnostik, Therapie. Berlin: Springer-Verlag; 1996. pp. 137-156.
12.	Henz BM, Zuberbier T. Therapie der Urtikaria. In: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J. Urtikaria. Klinik, Diagnostik, Therapie. Berlin: Springer-Verlag; 1996. pp. 157-176.
13.	Danford L, Maskay MH. Nutrition Management in Food Allergy. In: Trevino RJ, Dixon HS. Food Allergy. New York: Thieme; 1997. pp. 81-98.
14.	Michaelsson G, Juhlin L. Urticaria induced by preservatives and dye additives in food and drugs. Br J Dermatol 1973; 88: 525-532.
15.	Supramaniam G, Warner JO. Artificial food additive intolerance in patients with angio-oedema and urticaria. Lancet 1986; 18: 907-9.
16.	Wantke F, Götz M, Jarisch R. Die histaminfreie Diät. Hautarzt 1993; 44: 512-6.
17.	Noid HE, Schulze TW, Winkelmann RK. Diet Plan for Patients With Salicylate-Induced Urticaria. Arch Dermatol 1974; 109: 866-869.
18.	Ormerod AD, Reid TM, Main RA. Penicillin in milk - its importance in urticaria. Clinical Allergy 1987; 17: 229-234.
19.	Worm M, Ehlers I, Sterry W, Zuberbier T. Clinical relevance of food additives in adult patients with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2000; 30: 407-414.
20.	Holden CA, Parish WE. Atopic Dermatitis. In: Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology. Sixth edition. Oxford: Blackwell Sci; 1998. pp. 681-708.
21.	Fuglsang G, Madsen C, Halken S, Jorgensen M, Ostergaard PA, Osterballe O. Adverse reactions to food additives in children with atopic symptoms. Allergy 1994; 49: 31-7.
22.	Diet in Eczema. In: Chu T, Munn S, Acland K, Darvay A. Current Issues in Dermatology. Eczema. Oxford: Maxim Medical; 1998. pp. 44-48.
23.	Za hrano posebno pomembna živila. V: Pokorn D. Higiena prehrane. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani; 1996. pp. 97-108.
24.	Erythematöse, erythematosquamöse und papulöse Hauterkrankungen. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatologie und Venerologie. 4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Berlin: Springer-Verlag; 1996. pp. 524-611.
25.	Fleischer AB, Feldman SR, Rapp SR, Reboussin DM, Exum ML, Clark AR. Alternative Therapies Commonly used within a Population of Patients with Psoriasis. Cutis 1996; 58: 216-220.
26.	Lithell H, Bruce L, Gustafsson IB, et al. A Fasting and Vegetarian Diet Treatment Trial on Chronic Inflammatory Disorders. Acta Derm Venereal (Stockh) 1983; 63: 397-403.
27.	Halber S, Salfeld K. Diätetische Maßnahmen in der Dermatologie früher - ein geschichtlicher Uberblick. ZHautkr 1987; 62 (Suppl 1): 116-120
28.	Farber EM, Raychaudhuri SP. Concept of Total Care: A Third Dimension in the Treatment of Psoriasis. Cutis 1997; 59; 35-39.
29.	Naldi I, Parazzini F, Peli L, Chatenoud L, Cainelli T. Dietary factors and the risk of psoriasis. Results of an Italian case-control study. Br J Dermatol 1996; 134: 101-106.
30.	Cotterill JA, Warin AP. General Aspects of Treatment. In: Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology. Sixth edition. Oxford: Blackwell Sci; 1998. pp. 3289-3293.
31.	Bittiner SB, Tucker WFG, Cartwright I, Bleehen SS. A double-blind, randomised, placebo-controlled trial of fish oil in psoriasis. Lancet 1988; i: 378-380.
32.	Connor WE, Connor SL. Omega-3 Fatty Acids from Fish. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. In: Bendich A, Deckelbaum RJ. Preventive Nutrition. The Comprehensive Guide for Health Professionals. Totowa, New Jersey: Humana; 1997. pp. 225-243.
33.	Eseadt-Stump S. Skin disorders. In: Nutrition and Diagnoses - related case. 14th edition. Williams and Wilkins;
1998. pp. 75-76.	207"
34.	Voorhees JJ, Chakrabarti SG, Botero F, et al. Zink therapy and distribution in psoriasis. Arch Dermatol 1969; 100: 669-73.
35.	Farber EM, Zackheim H. Turkey, tryptophan and psoriasis. (Letter). Lancet 1967; ii: 944.
36.	Camp RDR. Psoriasis. In: Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology. Sixth edition. Oxford: Blackwell Sci; 1998. pp. 1589-1649.
37.	Fry L, Leonard JN, Swain F, Tucker WFG, Haffenden G, Ring N, et al. Long term follow-up of dermatitis her-petiformis with and without dietary gluten withdrawal. Br J Dermatol 1982; 107: 631-640.
38.	Fry L. The treatment of dermatitis herpetiformis. Clin Exp Dermatol 1982; 7: 633-642.
39.	Blasenbildende Erkrankungen. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatologie und Venerologie. 4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Berlin: Springer-Verlag; 1996. pp. 614-656.
40.	Walker DM, Dolby AE, Mead J, Lewellyn JL, Rhodes J. Effect of Gluten-free diet on recurrent aphthous ulceration. Br J Dermatol 1980; 103: 111.
41.	Opinion and Comment. Acne Diet Reconsidered. Arch Dermatol 1981; 117: 193-195.
42.	Cunliffe WJ, Simpson NB. Disorders of the Sebaceous Glands. In: Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology. Sixth edition. Oxford: Blackwell Sci; 1998. pp. 1927-2002.
43.	Erkrankungen der Talgdrüsenfollikel. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatologie und Venerologie. 4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Berlin: Springer-Verlag; 1996. pp. 945-976.
44.	Heinze-Werlitz C, Salfeld K. Ernährungstherapie in der Dermatologie heute. ZHautkr 1987; 62 (Suppl 1): 121-124.
45.	Weismann K. Nutrition and the skin. In: Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology. Sixth edition. Oxford: Blackwell Sci; 1998. pp. 2653-2673.
Prispelo 20.3.2001