123 kor niso izvedljive brez natančnega poznavanja in prikaza zno- traj jetrnega poteka votlih struktur in njihovih različic v pote- ku. V sklopu o desnih hepatektomijah kot delu delitve kadavr- skih jeter (splitinga) smo poslušali dvoje zanimivih predavanj. Tak poseg se opravlja ali med samo operacijo odvzemanja organov ali pa po odvzemu jeter na »preparacijski« mizi v le- deni kopeli. Kot potrditev svojih večletnih opozarjanj na vlo- go anatomskega poteka žil za 4. jetrni segment sem doživel predavanje kolege Heatona iz Anglije. Povedal je, da pri delit- vi jeter vedno resecirajo 4. jetrni segment, ker je anatomsko odvisen od prekrvitve prek umbilikalnega dela leve vene por- te. Ta se sicer uporabi skupaj z lateralno sekcijo levih jeter (segmentoma 2 in 3) za presajanje otroku. Za odraslega preje- mnika pa tako ostanejo na voljo desna jetra. Pri delitvi jeter na dva dela med samim odvzemom organov za presaditev (spli- ting in situ) pa se je uveljavila delitev tudi vene kave z ustji pripadajočih ven. Naslednji sklop predavanj je obravnaval resekcije desnih je- ter kot operacije pri darovanju dela jeter živega dajalca. Poleg tehničnih problemov ima tak poseg številne pasti, etične dile- me in predvsem zahtevo, da ne sme biti pomembnejših zaple- tov in smrtnosti. V čustvenem prispevku je kolega Malago iz Nemčije poročal o štirih primerih smrti pri živih dajalcih. Dva sta bila le posredno v povezavi z operacijo (srčna in možgan- ska kap), v dveh primerih pa je šlo za neposredno odvisnost od operacije. Enkrat ni bila prepoznana redka bolezen, pri kateri se nabirajo v jetrih aluminijevi kristali (Berardinelli- Seifov sindrom), drugič pa je bila podcenjena steatoza dajal- čevih jeter, ki je bil tudi sicer pretežek (indeks telesne mase BMI je bil nad 30). V obeh primerih je prišlo zaradi funkcijsko premajhnega ostanka jeter po resekciji desnih jeter za presa- ditev bolniku sorodniku dajalca do funkcijske odpovedi jeter in smrti dajalca. Pomemben zaključek je bil, da je pred odvze- mom jeter živemu dajalcu nujna biopsija, ker je veliko jetrnih okvar, kot so fibroza, steatoza in nekateri hepatitisi, klinično nezaznavnih. Ta zagotovo v letu 2001 najpomembnejši in najodmevnejši strokovni sestanek s področja hepato-pankreato-biliarne ki- rurgije je organiziral profesor Jacques Belghiti, sedanji pred- stojnik Klinike za digestivno kirurgijo bolnišnice Beaujon v Clichyju v Parizu, na kateri je bil profesor Lortat Jackob napra- vil prvo desno hepatektomijo. Sporočilo srečanja je bilo, da je desna hepatektomija še vedno model za veliko jetrno resekci- jo in da so izkušnje pri operacijah zaradi tumorjev pripeljale do takega znanja, da danes uspešno uporabljamo desno re- sekcijo jeter pri darovanju dela jeter z živega dajalca. Pri tem je prišlo do novih znanj in izkušenj, ki sedaj povratno vplivajo tudi na tumorsko jetrno kirurgijo. Udeleženci so kritično iz- postavili nekatere probleme, težave, etične dileme in tudi per- spektive v jetrni kirurgiji. Če se vprašamo, kje smo na tem področju v Sloveniji, lahko ugotavljamo, da povsem sledimo trendom v tumorski jetrni kirurgiji, da pa žal zaradi naše majhnosti ne bomo vključeni v programe transplantacije z delitvijo jeter. Tudi ni verjetno, da bi lahko delali transplantacije večjega dela jeter živega dajal- ca. Zaradi posebnih zahtev in posebnosti, ki jih ima jetrna ki- rurgija, je še vedno smiselno, da se velike zahtevne jetrne re- sekcije dela le v centrih z zadosti velikim številom posegov na leto; znanje o jetrih, preiskavah in o nujnih ter manj zahtevnih posegih pa mora prodreti do vsakega hepatogastroenterolo- ga in abdominalnega kirurga. 5. SVETOVNI KONGRES PERINATALNE MEDICINE Barcelona, 23.–27. september 2001 Andreja Tekauc-Golob Peti svetovni kongres perinatalne medicine je potekal v prele- pem okolju palače kongresov v Barceloni. Pokrovitelja kon- gresa sta bila španski kralj in kraljica. Organizator kongresa je bilo Svetovno združenje za perinatalno medicino skupaj s Španskim društvom porodničarjev in ginekologov in Špan- skim društvom neonatologov. Sodelovala so še katalonska društva ginekologov in porodničarjev ter pediatrov, ibero-ame- riško društvo za prenatalno diagnostiko ter evropska, špan- ska in katalonska združenja babic in neonatalnih sester. Več kot 400 znanstvenikov je sodelovalo s svojimi prispevki, od tega 180 vabljenih predavateljev. Udeležilo se ga je prek 3500 udeležencev iz okoli 100 držav. 150 predavanj in sestan- kov je potekalo hkrati v 15 dvoranah, zato je bilo kar težko izbirati med najzanimivejšimi. Istočasno je potekal tudi 18. španski kongres perinatalne medicine in 3. Ibero-ameriški kon- gres prenatalne diagnostike, kar se je opazilo po številnih le špansko govorečih udeležencih in nekaterih predstavitvah sa- mo v španščini. Otvoritvena slovesnost je potekala v avditoriju, ki sprejme 1650 poslušalcev. Svečanost je vsebovala pozdravne nagovore or- ganizatorjev, predstavnika vlade, predsednika svetovnega združenja za perinatalno medicino prof. Kurjaka, podelitev Salingove nagrade in diplome, podelitev nagrade Roberta Cal- deyra Barcia in nagrade Virginije Apgar najzaslužnejšim v pe- rinatalni medicini. Vsi pretekli organizatorji kongresov so se zvrstili v svečanih mimohodih z zastavami. Prvi dan kongresa je bil evropski dan. Svoj nastop je imela tudi prof. Živa Antolič-Novak iz Ljubljane. Nemogoče je bilo slediti vsem zanimivim temam. Zato sem se udeležila le nekaterih. Nekaj drobcev sem zbrala tudi za vas. Prof. Ogawa z Japonske je govoril o skrbi in prognozi otrok s skrajno nizko porodno težo (ELBW), ki so pereč problem v raz- vitem svetu. To so otroci, ki se rodijo s porodno težo manj kot 1000 gramov. Na Japonskem se letno rodi 1,2 milijona otrok. V zadnjih desetih letih se je podvojilo število rojstev ELBW (0,2%), od tega jih je 6,2% s težo pod 500 grami. Ob tem se kljub temu vsako leto izboljšuje preživetje in v letu 2000 jih je preživelo prvi mesec kar 81,5%. Neonatalna smrtnost je padla s 55% leta 1980 na 16% leta 2000 pri težjih od 500 gramov in z 91% leta 1985 na 62% leta 2000 pri lažjih od 500 gramov. Značilno nižja je smrtnost v večjih oddelkih neonatalne intenzivne terapije (III. stopnje) kakor v manjših (II. stopnje), zato vidi velik vpliv na boljše preživetje teh otrok v smiselni regionalizaciji in trans- portu. Velik problem vidi v kronični pljučni bolezni kar polo- vice teh otrok. Čim lažji so rojeni, tem pogosteje se pojavlja. S starostjo se dihalne težave izboljšujejo. Telesna rast otrok s skraj- no nizko porodno težo zaostaja prvih nekaj let, ujamejo jo pri 4 do 5 letih starosti. Pri starosti 6 let so opazovali njihov nevro- loški razvoj: 75% jih ni imelo nevroloških okvar, 3,3% je bilo hiperaktivnih, 14,5% ima cerebralno paralizo, 17,5% je umsko zaostalih, 2,2% je slepih, 17,4% ima učne težave. Glede oskrbe po rojstvu pa je povedal: 1. Vsi otroci so bili oskr- bovani v inkubatorjih s 100-odstotno vlažnostjo. 2. Prejemali so minimalni dodatek intravenskih tekočin (40–50 ml/kg) v prvih dneh po rojstvu. 3. Izogibali so se agresivnim posegom s transkutanim merjenjem pO 2 , pCO 2 in saturacije kisika. 4. Sku- šali so zgodaj zaznati morebitno okužbo. 5. Zgodaj so začeli s hranjenjem z materinim mlekom (2. dan). Zaradi zelo konzer- vativnega pristopa k hranjenju otrok so njihovi otroci za eno standardno deviacijo počasneje rasli, kakor poročajo v zaho- dnem svetu, vendar njihov psihomotorni razvoj zaradi tega ni zaostajal. Uporabljajo tudi obogateno mleko za nedonošenč- STROKOVNA SREČANJA 124 ZDRAV VESTN 2002; 71 ke, surfaktant, kontinuirano respiracijo s pozitivnim pritiskom in visokofrekventno respiracijo za začetno respiratorno oskr- bo, kateholamine, indometacin za zgodnje zapiranje ductusa arteriosusa in eritropoetin, da se izognejo transfuziji krvi. Vse posege izvajajo v inkubatorju. Njegovo predavanje je izzvalo živahno diskusijo, ker so bili nekateri podatki precej različni kakor v zahodnem svetu. Pre- davalnica je bila nabito polna, poslušalci smo stali tudi ob stra- neh. Žal ni bilo veliko časa za diskusijo. V delavnici o dojenju v okoljih s tveganjem je Lefevre iz Fran- cije povedal: V svetu je 50 milijonov beguncev. Dober namen ubija otroke! Otroci, mlajši od treh mesecev, umirajo 3-krat pogosteje, če niso dojeni, če so mlajši od dveh mesecev, pa 7-krat pogosteje. Zaradi pljučnice umirajo nedojeni otroci 4-krat pogosteje, zaradi driske 17-krat pogosteje. Ni primer- no, da jih dojijo izčrpane matere, ki so pod stresom. Stres zmanj- ša laktacijo. Hudo pomanjkljiva prehrana matere spremeni sestavo materinega mleka. Schanler iz Houstona je v svojem prispevku obravnaval sicer že znana dejstva o dojenju prezgodaj rojenih otrok. Ameriška pediatrična akademija je v svojih priporočilih leta 1998 opisa- la koristnost materinega mleka pri hranjenju zelo majhnih nedonošenčkov (VLBW). Ugotavljali so boljšo odpornost pred okužbo, boljšo prebavo in absorpcijo sestavin, boljše delova- nje prebavil, boljši nevrološki razvoj in ugoden vpliv na mate- rino duševnost. Če so bili otroci hranjeni z materinim mle- kom, so opazovali nižjo pojavnost nekrozantnega enterokoli- tisa (22:0), driske (15:0), okužbe sečil (17:3) in manjšo porabo antibiotikov v primerjavi z otroki, hranjenimi s formulo. V boju proti okužbi sodelujejo specifični bioaktivni dejavniki, kot so: IgA, laktoferin, lizocim, oligosaharidi, nukleotidi, cito- kini (Il-10), rastni faktorji, encimi, antioksidanti in kompo- nente celularne imunosti. Medsebojno delovanje prispeva k imunskemu odgovoru. Posebej koristen je kožni stik med materjo in otrokom, ki mobilizira enteromamalni imunski sistem. Na ta način mati ustvarja protitelesa proti bolnišnični okužbi. Hranjenje zgolj z materinim mlekom se pozitivno zrcali tudi na umskih sposobnostih otrok, starih 7,5 do 8 let. Visoka vsebnost zelo dolgih polinenasičenih maščobnih ki- slin in antioksidantov v materinem mleku se kaže v boljšem vidu. Pri hranjenju samo z materinim mlekom opažajo prepo- časno pridobivanje na teži pri tej skupini otrok. Razloge naj- demo v odlaganju maščob na stene raznih naprav, ki se upo- rabljajo pri izbrizgavanju in hranjenju mleka, in v dejstvu, da si mati lahko izbrizga predvsem predmleko, ki vsebuje več proteinov in mineralov, ne pa maščob. Če bi bili otroci hra- njeni le z zadnjim mlekom, bi primerno napredovali na teži. Manjši vnos kalcija in fosforja pri dojenih zvišuje serumsko alkalno fosfatazo in zmanjšuje rast v dolžino. Tehnični razlogi povzročajo tudi manjšo vsebnost nekaterih sestavin materi- nega mleka (vitamin A, vitamin C, riboflavin). Otroci z zelo nizko porodno težo so navadno hranjeni po sondi in ne po želji in zaradi zdravstvenih težav z manjšimi količinami mle- ka, zato je kalorični vnos še dodatno manjši. Vse to so razlogi, da potrebujejo za optimalno rast še dodatek obogatenih mlek. Z dojenjem pri njih pričnejo, ko je otrok polno hranjen (28– 29 tednov!). Bhandari iz Indije je prispeval zanimivo predavanje o dojenju v deželah v razvoju. Poudaril je vlogo tavrina v spodbujanju rasti, konjugaciji žolčnih kislin, delovanju mrežnice, regulaciji osmotskega tlaka in preprečevanju konvulzij. Opisal je zgo- dovino dojenja pri njih in sedanje stanje. Skoraj 70% žena v Indiji rojeva doma, le 31% začne s prvim podojem 6–12 ur po porodu, ostale vsaj 24 ur ne hranijo otrok z mlezivom, dajejo jim lizati med. Zelo malo jih dodaja trdo hrano med 6. in 9. mesecem, otroci so izključno dojeni. Zaskrbljujoče je, da je kar 47% otrok pri treh letih slabo prehranjenih. Naštel je tudi, kakšne so razmere v drugih nerazvitih deželah. Večina otrok je dojenih, razen kjer je okolje naklonjeno hranjenju po ste- klenički. Steklenička pogojuje zgodnje odstavljanje, prav ta- ko zgodnje uvajanje trde hrane. Ti otroci 2- do 7-krat pogoste- je zbolevajo za elergičnimi boleznimi kože, 1,5- do 1,9-krat pogosteje za vnetnimi zbolenji črevesja, driska je 3-krat pogo- stejša, vnetje srednjega ušesa 2,4-krat, meningitis, povzročen s Hemofilusom influence, 3,8-krat, nekrozantni enterokolitis 6- do 10-krat, pljučnica 1,7- do 5-krat, sepsa 2,1-krat, nenadna smrt v zibki 2-krat, hospitalizacija v industrijskih deželah 3- krat, zbolevnost v deželah v razvoju 50-krat in umrljivost v deželah v razvoju 7,9-krat. Zaključil je z njihovimi priporočili o dojenju HIV-pozitivnih mater. Virus je bil izoliran v materinem mleku, tveganje pre- nosa je 10 do 20%, če mati ni obolela za aidsom. Pri njih je tveganje hranjenja z umetnim mlekom višje, zato mater se- znanijo z obema tveganjema. V razvitem svetu dojenje pri okuž- bi z virusom HIV ni priporočeno. V ciklusih predavanj o perinatalni asfiksiji in cerebralni para- lizi so bila večkrat ponovljena znana dejstva. Za porodničarje je bil poudarek na skrbnem spremljanju ploda in dogajanja pri njem, čeprav na nastanek cerebralne paralize ne morejo kaj dosti vplivati. Za neonatologe velja, naj prav tako skrbno ugo- tavljajo vse razloge za morebitno hipooksigenacijo možganov in pravočasno ukrepajo. Po hipoksični epizodi naj omejijo vnos tekočin pri otroku. Priporočeno je bilo ohlajanje. Vendar se ohlajanje glavice v raziskavah ni obneslo, ohlajanje celotnega telesa pa je še v poskusni fazi. Cerebralna paraliza (CP) se po- javlja z incidenco 2–2,5/1000 rojstev. Njena pogostnost se ni spremenila kljub izboljšani perinatalni oskrbi. Pri zelo nedo- nošenih otrocih z gestacijo manj kot 32 tednov je pogostejša, saj prispevajo kar četrtino v populacijo otrok s CP. Perinatalni razlogi za nastanek CP so vse bolj v ozadju, saj veliko otrok s CP ni imelo težav pri rojstvu, obratno pa vsi otroci s perinatalno asfiksijo ne razvijejo CP. Vzroki za trajno možgansko oškodo- vanost segajo v večini primerov v intrauterino obdobje, so mul- tikavzalni, velikokrat povezani z intrauterino okužbo. More- bitni zapleti ob porodu so posledica teh dogodkov, zato je neo- natologova dolžnost, da glede na svoja opazovanja pri otroku nudi staršem primerno pojasnilo (Garcia-Alix). Izvedeli smo, kakšen je potek izobraževanja za neonatologa, kakor ga je predstavil Yu iz Avstralije: po šestih letih študija medicine in enoletnem stažu nadaljujejo s 6-letno specializa- cijo iz pediatrije, ki pa je razdeljena na 3 leta osnovne pediatri- je in 3 leta neonatologije. V teh zadnjih treh letih odkrožijo 18 mesecev neonatalne intenzivne nege v najbližjem centru s III. stopnjo intenzivne terapije, 6 mesecev imajo porodništva, do enega leta se lahko ukvarjajo z znanstvenim delom in ob kon- cu pripravijo projektno nalogo. Še nekaj drobcev: Timor-Tritsch je razložil, kaj vse lahko pomenijo cistične spre- membe, ki jih z ultrazvokom ugotovimo v možganih fetusa. Poudaril je koristnost tridimenzionalne preiskave. Profesor Nikolaides iz Anglije je kot vedno zelo zanimivo pre- daval o fetalni bolečini, ki je prisotna že od 22. tedna gestacije naprej. O perinatalnem stresu je govoril Di Renzo iz Italije. Navedel je vpliv stresa pri materi, okužbe, kronične hipoksemije, kar vpli- va prek hormonskega sistema na perfuzijo v možganskih ar- terijah. Leven je predstavil znana dejstva s področja boja proti neona- talni bolečini, Martinez je dodal, s čim vse povzročamo stres pri novorojenčku, kako se vede, razlikuje, izbira in se brani, pozna socialno kognitivno vedenje, čustva, učenje, ima spo- min. Sanja že 14 tednov pred rojstvom. V nekaj dneh srečevanja na hodnikih in v predavalnicah je v nas zaživelo vzdušje skupnih prizadevanj za čim boljše preži- vetje še nerojenih in komaj rojenih otrok. Še vedno nas pove- zuje obsežna literatura, zbornik člankov s prek 1300 stranmi, zbornik povzetkov in še nekaj posebnih izdaj ter kopica na- slovov.