slovensko združenje paliativne medicine o ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA POSVET O PALIATIVNI OSKRBI -na stičišču poti- P ALIATIVN A OSKRBA IN URGENTNA SLUŽBA V Ljubljani, 7. 10.2014 Strokovni odbor: Vesna Homar Mateja Lopuh Stanislav Malačič Nevenka Oblak Piltaver Darja Žnidaršič Srdjan Mančič Organizacijski odbor: Maja Ebert Moltara Ninna Kozorog Marjana Martinkovič Nataša Zlodej Urednika zbornika: Maja Ebert Moltara Darja Žnidaršič Organizator in izdajatelj: Slovensko združenje paliativne medicine SZD Oddelek akutne paliativne oskrbe Onkološkega inštituta Lju_b!jana 2014 Program Ura 8:00-8:30 8:30-8:45 8:45-9:00 9:00- 10:00 10:00 -11 :00 11:00-11:30 11:30-1 2:00 1 2:00-12:30 12:30 -13:00 13:00-13:30 13:30 -14:00 14:00-15:00 1�:00 -16:00 16:00-116:30 16:30 -17:00 17:00 - 17:30 17:30 - 18 :00 18 :00 - 18:45 Tema Registracija Pozdravni govori Svetovni dan paliativne oskrbe in hospica 2014 Urgentni pristop pri paliativnem bolniku - DA ali NE?! -avstrijski vidik Obremenitve dežurne službe (SNMP Ljubljana, ZD Vrhnika, ZD Gornja Radgona) Odmor (kava) Kompleksnost paliativne oskrbe Paliativna oskrba bolnika -breme ali pomoč zdravniku družinske medicine Urgentni zdravnik v paliativni oskrbi Urgentna stanja v paliativni oskrbi Odločitve ob koncu življenja v luči prava Odmor (kosilo) Izvajanje paliativne oskrbe v domačem okolju -izkušnje iz Nemčije Več obrazov bolečine Prepoznavanje in ukrepanje v zadnjih dneh življenja Odmor Na stičišču svetov (prikaz primera skozi oči urgentne ali paliativne službe) Komunikacija v oteženih okoliščinah 18:45-19:00 Razprava in zaključek Vsebina Maja Ebert Mottara, Ninna Kozorog Rupert Vrecl Darja žnidariič, Stanko Malačič, Vesna Homar, Srdjan Mančič Mateja Lopuh Erika Zelko Stanko Malačič Maja Ebert Moltara Jože Balažic Katharina Rockmann 1 Mateja Lopuh Jernej Benedik Jelena Vilman Mateja Lopuh Sandi Kofol Vabljeni predavatelji: Katharina Rockmann, dr. med., P ALLIAMO - mobilni paliativni tim Regensburg, Nemčija Rupert Vred, dr. med., Deželna bolnišnica Fiirstenfeld, Avstrija Prof dr. Jože Balažic, dr. med., Inštitut za sodno medicino Medicinske Fakultete Univerze v Ljubljani, Katedra za sodno medicino in deontologijo Medicinska Fakulteta Univerze v Ljubljani Jemej Benedik, dr. med.,Oddelek internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana Vesna Homar, dr. med., Zdravstveni dom Vrhnika Sandi Kofol, univ.dipl.psih., psihoterapevt, O.K Consulting mag. Mateja Lopuh, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice Stanko Malačič, dr. med., Zdravstveni dom Gornja Radgona Srdjan Mančič, dr. med., Zdravstveni dom Vrhnika Maja Ebert Moltara, dr. med., Oddelek Akutne paliativne oskrbe, Onkološki inštitut Ljubljana Jelena Vilman, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice asist. mag. Erika Zelko, dr.med., Splošna ambulanta Beltinci Darja Žnidaršič, dr. med., Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana l�">"!PKcp,j<<"r;�c,,,,{:!.. \.";,.,.,<>krboln u,g6nlrla �uiba O�kcfol�ilnltth.,l. li,,bljcmo7,l0.2014 ZD Vrhnika, Cesta 6. rnaja 11 1360 Vrhnika ❖ Ambulanta nujne medicinske pomoči ❖ lA enoto ❖ Delo no terenu ❖ Hišni obi'>ki ❖ Nenaročeni pacienti iz ambulant SM/OM i3ur/l lur ❖ Nujni refovolni prevozi v sodelovanju z Reševalno postajo UKC Ljubljana ZD Vrhnika, Cesta 6. maja 11 1360 Vrhnika ❖ Pokriva1erilorij1reh občin ❖ Vrhnika-16500 preblvolcev ❖ 8oro'-'1lica-4(XX) prebivalcev ❖ log-Dragomer -3650 prebivalcev ❖ Precej hribovit in razgiban teren ❖ lokalne in makadamske cesle V t-.C od izvoza Brezovica do izvoza Logatec 5mcr Koper 5.10.2014 1 / Statistika dela ANMP ZD Vrhnika ❖ Obdobje junij. ju�j. avgust 2014 ❖ Šlevi!ovsehobrovnov1187 ❖ Šle vito hišnih obiskov 158 !13,31 % vseh obravnav) ❖ Šlevi!o pO!iotivnih hiSnih obiskov22 f 13.92% vseh HO) ❖ število urgentnih izvozov 166 (13,98"1, vseh obravnav) ❖ Število LHQenlnih izvozov pri palialivnih obravnavohiol ni beleženo v lem obdobju Hišni obiski ❖ Obdobje junij.julij, ovgust2014 ❖ ŠleviloHO 158 {13.31% vseh obravnav) ❖ število pariotivnih HO 20 (12.6% vseh PO) ❖ Najbolj oddoijeno inlervencijo-l5km fPokojišče, Smrečje. Zaplano) � Mcksirr.c.'-li dostopni čas p;i urgentrJ vožnji- 15 ;rJn (lokalne ces:e. makadam, ni AC) ❖ Vsi HO so bifi opravljeni v rednem delOvnem času (delo v turnusih) Vzroki paliativnega hišnega obiska ❖ Nojbo!jpogoslivzrokiz aHO so bm: Dispneja-32% / • Relencljoulino-23% • Bolečina-14% ❖ Prevladujeladispnejo In retencijo urina, ker je bolečino nojvečkrol bilo urejonapo telefonskem nasvetu ali je na HO šel izbrani osebni zdravnik 5.10.2014 2 ❖ Vefikokro1 bolnik n1 bil man urgentnem zdravniku ❖ Pri klicu nismo beležili ali je bolnik znan ali opredeljen kot poliotivni ❖ 0'r-;ovne bolezni, ki so vodile do ""'a)·arvnc :o, o stanja' Rok - i 2 bolnikov j55%) St. po CVI -5 bolnikov (23%) Demenca- 1 bolnik {5%) KOPB- l bolnik (5%) .'.>rCnopopusčonie-1 boln:k (5%) Neopredeljeno- 2 bo1nil:o (9%1 Vzroki paliativnega hišnega obiska •D„pne,a afM,_.i„o,lonfe Pot bolnika po hišnem obisku ❖ lnlernis!ično prvo pomoč -4 bolnike (18%) Angioedem f'!jvčnica Pljučni edem Asp11ocijahrane ❖ Onkološkiin'šlitul - 1 bolnik (5%) • Trombocilopenijas krvavitvijo ❖ KOzoORL-1 bo!nik(5%) • Troheostoma ❖ Povprečnooddoljenos1 bo bolnilnice {UKC Lt 01) je bilo 25 km ❖ Doma je po oskrbi ostalo 16 boln,kov (73%) 5.10.2014 3 Zaključek ❖ V obdobju junij. julij. avgust 2014 je bifo 158 HO, od tega 22 potiolivnohišno obiska flJ,92';{.) ❖ Najbolj oddaljen pofiolivni HO je bil 15 km od ZD Vrhniko ❖ Vsi polio!ivni HO so bifi opravljeni v rednem delovnem času (delo po turnusih) ❖ Najbolj pogosto težavo je bilo dispnejo - v 7 primerih oz. 32% ❖ Nojveqe itevilo bolnilr:ovje oslolo po oskrbi doma. in sic•r 16 bolnikov oz. m. ❖ Najbolj oddaljena lolr:acija hiintQa obiska je bilo 15 km. za 1o mrdaljo smo po1rebovoli 15 minul uroen!ne vožnje (ni AC. lokalne in makadamske ceste) HVALA ZA POZORNOST 5.10.2014 4 Obremenitve dežurne službe ZD Gornja Radgona Stanislav Malačič o.,...�"- -·>.-.•" -" :,, • ;,• ,o,.>alJ<""'''· .,.,,.,,,,,,,:-l;i<,u "·-,,�•<�h(),:>'>,.•·« _:;_i.,o• o�.,,r._,,,.,R,-Ct-•<>. Ulm, ,,!,..>;n.\f"",,,.t�m, • �' rr 1R..J ,.. ., s V dežurni knjigi vpisanih 1202 obravnav � Š tevilo hišnih obiskov 202 " Š tevilo nujnih intervenc na terenu 70 = Š tevilo hišnih obiskov (vseh) pacientov v paliativni oskrbi: 43 c Pacienti v paliativni oskrbi I= 3,6% Q Pacienti v paliativni oskrbi teren: 15,8% Podatki za junij, julij, avgust 2014 1· 1 1 ----- -���·�, ,o PODATKl O PREBIVALSTVU i'iA OBMOČJU DELOVAi'iJA '>;;i: območju, ki ga _pokriva �luLba nujn;.; mclm: �kupim.: je .slrnklura prcbivak(.;v rnL\'idm1 iL naslednje tabele: TABEL\.: Prcbin:ilsh·o po sv:iros1nih sk"llpinab Obttn.10112.00 ,o: :'U-. 19; ·.1.i; l<;J. It.') 705 Vir: StMistiCni ttrnd RS 8.701 5.165 2.8-83 3.71:'i 2osq4 Povprečn.a starost prebi.v:1kev je,. K�publiki Slo'\-·enijj 39,5 ki. 1mkk.s !:ilaranja pn:b1, -ak�•,. pa 96.30. V občini Gornja Radgona in Ap,1fr j� pU\•preCna �law�l prcbi\-ahtva 40.90 kL m-:1 ta1, df• 1,.,,,,0 '109..,,J svobod� . .,.. n....., ,,.�,utn,:: pomcmbno,"O, •· l t<'""3 125,if.il rn,a pnl>'-ovwo """"'""""""J �,s. Mo,,m�n, ""'•'""'"' lre""",x;J� J. 95 : Na našem vzorcu se izkaže, da zdravniki, ki so hkrati osebni zdravniki, že takoJ več pacientov opredelijo kot pa!iativne. Tabela 1. Pomcmbno�t razhk1c med (nc)prcpeljanimi r bolnico iJcrtc na p1.n·prcčno starost "85 66,13 11,925 6,801 1,700 10,591 �,,i -il,.._.,"Io,..-J.,-..:.,, . M -,-;,.,,.e,'!,,;, �"'• S!!""'->On:!h!O •->i»!:>, F-<1,1„rae,10,t,_ t�.t,.o";o <>:l'l<�•fll.,,.,.,ti,!nrm,..,,.,inom,e"°"'�,nbfto$t, Na našem vzorcu se izkaže, da so starejši pacienti prej prepeljani v bolnico. To smo dokazali z veljavnim testom za testiranje razlik med aritmetičnima sredinama dveh skupin (F= 10,591, p< 0,005). prep::,lpnvboln,:x, 30,2% 76.7% 62.8% 100.0% O,x,mlx,X' H,kvadrnttest.d(-.\le-,ok>sto,,en1•·,cl>o4ep--n,vost.at,:tlcM=mbno,;t,.a 1C...c.a(250'1o).rr.apntai..o,,,ano t,�KYe=man1 kctS ��nirnalna f-'(>C-a"""""" l,ekveric.aje 3,T.l ' Na našem vzrocu se izkaže, da zdravniki, ki so hkrati osebni zdravniki NE napotujejo več ali manj v bolnico. 1 =: ,ihb m, l �prcm<.'n],,,J,.o w , I.OZ1r. ,prcmcr.!11,.,.0 tlp in,�ncncc m Hi 1.;,.;J,at (cs, tip nierv�nce Skupaj f1llj1tcinico Sk�J %Skupaj 27.9% 7.0% 34.9% Potek1n1erveroce --- - - N �� -- --- , - 5 -- � - - -� , - , Sk�J Nve!j,wn, %Skupaj 34.9% %$\( upaJ 62.8% H!-«vadrattest 30.2% 65.1% 37,2% 100,0% op,;,m;.,:X'- �;-,a\ te,� dJ. >levilort,;,ve,lJS"""°""' µ-oM> >ta-ti,1;.ne P<>m=bro<»ti, <>-P«!l< .,.,,..pot,;,,,..,., 1n,-., tn.10p<>kol.SM"""Al""�•n.al�)"S,.SB Z 90 % gotovostjo lahko na našem vzorcu trdimo, da so izven rednega delovnega časa pacienti večkrat napoteni v bolnico kot v času rednega delovnega časa. To smo dokazali s Hi kvadrat testom Sli , (x 2 =2,929, p<0,09). iiiQJ --- -- -- -- ----- - ----�� L____ ________ ___:============---�m Kompleksnost paliativnega pristopa Asist. Mag. Mateja Lopuh, dr.med. Center za interdisciplinarno zdravljenje bolečine in paliativno oskrbo Splošna bolnišnica Jesenice Kdo je pai1at1vni bolnik ? • Definicija • Kaj nam pomaga definicija ? • Zakaj je pomembna ? • V čem je paliativno ravnanje drugačno od nepaliativnega? 4.10.2014 1 Definition of Paiiiative Care Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life­ threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. .... facing life threatening disease ..... • Katere bolezni so mišljene v tem pogledu ? • Problem dolgotrajnih bolezni (demenca) • Kaj pomeni vključevati vsebine paliativnega pristopa v obravnavo teh bolnikov ? • Kako paliativni so? Različne ravni oskrbe • Podporna oskrba -vključitev paliativnega pristopa v osnovne temeljne vede • Paliativna oskrba v ožjem pomenu besede - kdo sodeluje s kom, vloga lečečih specialistov • Oskrba ob koncu življenja 4.10.2014 2 Dopustiti, da so določene bolezni neozdravljive Dopustiti. da se lahko življenje prezgodaj konča Dopustiti, da lahko bolnik umre doma -tako strokovno javnost kot bolniki in njihovi svojci Vprašanje presenečenja • Koliko bolnikov/svojcev/znancev/prijateljev bo po vašem mnenju umrlo v naslednjem letu? • Presenečenje, ogorčenje, strah, nevednost, zanikanje G.op;>crti..,.__,r'Mll.U.,.c,...,. HHS __ ,_,_.(&f"Cl} -=- l��t��=��=- ,....,_.,_.i,,,..,,...,..,,,,.,_,..,,,_,_,......., �==­ ��Z-..:'..:'. '5!��' =:-� ., .'!::-'..:zt�� ��,��5 ::�:- »f fi •;,iT• �"•�.!!,\"""' " r---. =���...!:.. :-_� ;.. .... ,:';.-: ;;:�:;;; :, =::-..=.. :?-� .. :! ----....... _,_('#"_ , ;;,,;i!,1�1,;�&;;�.�-;,..��1 -�� , " 0_! ( •'; �-., se<~,�-� 3,� Y =;,� . c lf.:J.m::t'����� l!Ii!i�fli, llip.!,t,,.,:;.,...;.,�..,.,..,,.;,,.;�, -�-- .... ,,,1.1,,w_1� :c�-,- ll�..;.;.i,,,.-i;iiuio�-�!"';.,.1"!..ii� 0:: �����Jh"ffe' 4.10.2014 4 Trajectories & workload l i .,, __ ,.. _ _,..,,.,.,, .,--...--·- M.)L,'4-'�••«o.� �IQ!,""1_.., 1 Source: GSF NHS�7 Model of needs Ferris, 2002 4.10.2014 5 Vloga dežurne službe • Trenutno najbolj izpostavljena bremenu paliativnih bolnikov • Nujen in nepogrešljiv člen paliativne verige • Ne ureja paliativnega načrta • Paliativa se ne začne v urgenci • Dodatna znanja za urgentne zdravnike. Organizacija paliativne oskrbe • Za bolnike, ki imajo možnost in ki si tega želijo, na DOMU • V Sloveniji različne stopnje organiziranosti • Bistveno! integracija v lokalno skupnost • Stebri mreže: zdravniki, pms, socialni delavci, psihologi, prostovoljci in hospic, pomoč na domu, lekarna, društvo Palias Mobilni paliativni tim • Koordinacija regije • 24 urna številka/ 7 dni • Obiski na domu • Vedno v sodelovanju z osebnim zdravnikom • Integracija tirna v obstoječi zdravstveni sistem: primarni in sekundarni nivo 4.10.2014 6 Kazalniki • Število bolnišničnih smrti • Število pripeljanih umirajočih bolnikov • Koliko smrti lahko prenese paliativni tim? • Potrebe po superviziji • Sprotno razreševanje stisk • POGUMNO NA POTI • 50 urno izobraževanje temeljnih znanj iz paliativne oskrbe 4.10.2014 7 PALIATIVNA OSKRBA BOLNIKA BREME ALI POMOČ ZDRAVNIKU DRUŽINSKE MEDICINE Enka Zelko Ljubljana, 7.10 2014 ,,Dolgost življenja našega je kratka ... " (France Prešeren) 4.10.2014 l ČLOVEŠKO DOSTOJANSTVO SMRTI NEKOČ DANES ll!Jllleltof;feltliGlllln tn:ersrt,· tt'>a'li�p Cl'i! 'i:i.t iftrerce' "'-'"'"' �'"''�"',;.,. VKLJUČENOST ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE MEDICINE V SLOVENIJI: QUALICOPC, 2012, 207 ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE MEDICINE -� � 4.10.2014 2 VKLJUČENOST GLEDE NA KRAJ DELA. ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE MEDICINE V SLOVENIJI: QUALICOPC, 2012, 207 ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE MEDICINE KAJ ZARES VEMO O TEM V SLOVENIJI? KAKO-IN--Kd-E ŽELIMO UMRETI? Versorgung am Lebensende: Halb.Jngen und Einstellungen in der BevOlkerung End of Ufe Care: Attitudes and Preferences in the German Popu!ation 1,2 3, 4 Autoren K. Klindtworth , N. Schneider , L Radbruch , S. JUnger 4.10.2014 3 NAŠA ZGODBA ....... , ·,-,, .... ��-"""·"'"'-'-'. _... --:, u.,,· - ........ �,,,.,/'· J;le1 fll:M,i�img: 5.10.2014 5 Der mir nahestehende Mensch ... Auswahl: Vom Ste�bolezni )j:ijoča obolenja 'trii simptomi tiičinkovitost/toksičnost Dodatni paliativni ukrepi: paliativna sedacija, temna posteljnina, pogo 1 HIPERKALCEMIJA 1 lo:,,iglr�n ta {rnm<>!Jl) • ilmorjenl C. (mmol/lj-0.025, albumin (g/1.I •l 10-20% Najpogosteje pri nedrobnoceličnem raku pljuč, raku dojke, multiplem mielomu (40-50%), raku glave in vratu in T­ celičnem limfomu ETIOLOGIJA: 80% paraneoplastično :sproščanje peptida podobnega PTH 20% drugo (neposredna destrukcija kosti z metastazami, povečano izločanje kalcitrlola - meta bolita vitamina D3) KLINIČNA SLIKA: • slabost, bruhanje, zaprtje • žeja, poliurija • dehidracija • zmedenost • nevrološke motnje • srčne aritmije 5.10.2014 10 UKREPI: 1. SPLOŠNI - odstraniti Ca iz prehrane, korigirati fosfor 2. HI O RACIJA z 0,9% fiziološko raztopino (vsaj 2000ml} 3. KALCIUREZA-po ustrezni hidraciji lahko stimuliramo s furosemidom 4. BISFOSFONATI - po ustrezni hidraciji • odgovor lahko pričakujemo v 2-4 dneh • 60 - 90% bolnikom se kalcij normalizira med 4.-7.dnevom "normokalcemija traja 1-3 tedne • bisfosfonati v obliki tablet in IV aplikacij ETIOLOGIJA: • kostne metastaze • osteoporoza • poškodba ZDRAVUHIJE: • zunanja/notranja fiksacija • obsevanje • bisfosfonati jakutne MOTNJE CŽS 1 • delirij • epileptični napadi 5.10.2014 11 EPILEPTIČNI NAPADI možganske metastaze karcinoza mening 10-15% primarni tumorji ežs paliativnih bolnikov metabolne motnje (hiponatremija, hiperkalcemija, uremija) toksičnost zdravil akutna krvavitev v ežs ZDRAVLJENJE: • bolnika zavaruj, • položaj za nezavestnega • praviloma so napadi kratki AKUTNO ZDRAVLJENJE benzadiazepini BENZODIAZEPINI: Diazepam (IV, rektalno): APAURIN ® - ampula 10mg/2ml STESOLID ® - rektalna suspenzija 5mg ali 10mg Midazolam (IV, se, v 24h se črpalki): DORMICUM ® } ampule: MIDAZOLAM ACCORD ® 5mg/5ml, Smg/ml, lmg/ml MIDAZOLAM TORREX • akuten epileptični napad: Diazepam: · 5-l0mg IV/PR } po 10min lahko po,wvimq Midazolam: 5mg IV/SC ponovimo lah 1:6: ' �?'{? ': ':' ? 5.10.2014 12 ZDRAVLJENJE: • hrilnik;::i 7;:iv;ind • položaj za nezavestnega • praviloma so napadi kratki AKUTNO ZDRAVLJENJE benzadiazepini STATUS EPILEPTICUS - bolnišnična oskrba benzodiazepini + fenitoin benzodiazepini + propofol KRONIČNO ZDRAVLJENJE Antiepileptiki: levetiracetam (KEPPRA ® - P karbamazepin, 1 lamitrigine,. .. ZDRAVLJENJE BOLNIKA V FAZI UMIRANJA: Akutno midazolam 5mg se ali diazepam 10mg rektalno Vzdrževaino: midazolam 20-30mg se v 24h podkožni črpalki DELIRIJ Je nespecifična globalna disfunkcija povezana z zmanjšano stopnjo zavesti, pozornosti, zmožnosti razmišljanja, zaznavanja, čustvovanja, motenega spomina in ciklusa dan/noč. bhko ,o,,; kaale"clke ooO om,,.,;,. ti- 5.10.2014 13 20-44% ob sprejemu na PO 28-45% med hospitalizacijo na PO VZROKI: Običajno več hkrati. • močno napredovala osnovna bolezen • po!ifarmacija (opioidi, antiho!inergiki, steroidi, .. • infekt • negativna a!i pozitivna tekočinska bilanca • elektrolitske motnje • zaprtje, retenca urina - vdteg, ,;t„c;,,; .,;, ,d, vm • možganski zasevki ali primarni tumor • motnje zaznavanja (slepota, gluhost) ZDRAVLJENJE: • v prvi vrsti zdravimo vzrok NEFARMAKOLOŠKI UKREPI: orientacija v času in prostoru, redn o gibanje, reden ritem spanja, stabilno okolje, preveri odvisnosti, urejanje tekočinske bilance in elektrolitov, seznanitev bolnika in svojcev z naravo in zdravljenjem delirija ... FARMAKOLOŠKI UKREPI: Prva linija: Hal operi dol (HALDOL ®): 0,5 -2mg 2-3x dnevno Druga linija: 4 Benzodiazepini (lorazepam , midazolam) Atipični nevroleptiki (olanzepin, risperdon, le . . . . . . 14 DELIRIJ • je drugi najpogostejši razlog za napotitev v PO • je reverzibilen v 40% primerov bolnikov z napredovalo boleznijo. • učinkovito zdravljenje izboljša kvaliteto življenja umirajočemu in mu omogoča komuniciranje z okolico in družino ter soodločanje pri za bolnika pom ... . e . . · . odločitvah tudi v zadnjih dneh življenja � OSNOVNI ALGORITEM ODLOČANJA: lenja /toksičnost OCENA PREŽIVETJA ! ! ! 5.10.2014 15 Dejavniki, ki nam lahko služijo pri oceni časa preživetja: FUNKCIONALNO STANJE PSpoWHO Kamofsky status SIMPTOMI Dispnea Anoreksija Keheksija Delirij Asdtes PAP score {paliative prognostic score) - LABORATORIJ CRP Levkocitoza limfopenia Serumski albumini lDH 30-days survival probability: at,,ld,,n'•-�"'•""""-'1-lol �12 50% pel_itJ!J':D' 25 o 4 Dyspnoeaatrest 3.5 ��: Oodema o-s.s 5,6-11 11,5-17,5 Ocena preživetja· >70% 30-70% <30% <2.0: greater than 6 weeks 2.0--4: 3-6 weeks >4.0: lessthan6weeks 5.10.2014 16 Sindromi raka Anoreksija, kaheksija {3 meseci) Metastaze v centralnem živčnem sistemu (3 mesece) Maligni izlivi (8 tednov) Terminalni delirij (nekaj ur, do dni) ZNAKI UMIRANJA pri bolniku z rakom (povzeto po Liverpool Clinical Pathway) - Bolnik vezan na posteljo -Tekočino lahko uživa le po požirkih - Bolnik je semi komatozen - Ne more več zaužiti tablet izpolnjena naj bi bila vsaj 2 kriterija izmed 4 Končni cilj vsakega zdravljenja naj bo ali izboljšanje prognoze ali udobja, počutja bolnika oz. splošnega stanja bolnikovega zdravja. Zdravljenje, ki ne dosega takšnega izboljšanja, je neučinkovito, neustrezno, nepotrebno. 5.10.2014 17 Odločitve ob koncu življenja v luči prava - stanje v Sloveniji Prof. dr. Jože Balažic Inštitut za sodno medicino MF UL Katedra za sodno medicino in deontologijo MF UL Zdravnikov smerokaz ob koncu boinikovega življenja • Kodeks medicinske deontologije • Zdravstvena zakonodaja Zakon o zdravstveni dejavnosti - Zakon o zdravniški službi - Zakon o pacientovih pravicah • Kazenski zakonik (KZ-1) • Smernice ob koncu življenja (v dokončnem sprejemanju) Kako pomagati trpečemu bolniku? • Evtanazija (gj • Pomoč pri samomoru (gJ • Spoštovanje vnaprej izražene volje 0 • Preprečevanje in lajšanje tr paliativna oskrba 0 4.10.2014 1 Vnaprej izražena pacientova volja - 34. čl. ZPacP • Ena izmed pomembnih pacientovih pravic v Sloveniji - nova pravica • Velja izključno za polnoletnega in opravilno popolnoma sposobnega pacienta • Pravni predpis daje pacientu pravico, da uveljavi svojo voljo o tem, kakšne zdravstvene oskrbe ne dovoljuje, ko ni sposoben dati veljavne privolitve Kdaj? "bi trpel za hudo boleznijo, ki bi glede na dosežke medicinske znanosti v kratkem času vodila v smrt tudi ob ustreznem medicinskem posegu oziroma zdravstveni oskroi in tako zdravljenje ne daje upanja na ozdravitev oziroma izboljšanja zdravja ali lajšanja trpljenja. ampak samo podaljšuje preživetje·. Tako stanje v medicini imenujemo „terminalno stanje" ali umirajoči bolnik V tem primeru je taka pacientova volja za zdravnika OBVEZUJOČA Razen, če obstoji utemeljen dvom, da bi pacient voljo v teh okoliščinah preklical Tudi dvom, da bi bil pacient na kakršen koli način v to prisiljen ali je bil ob podpisu zmanjšano prišteven (vinjen, pod vplivom zdravil ali drugih psihoaktivnih snovi) Samo smernica za zdravnika ·če bi mu medicinski poseg oziroma zdravstvena oskrba podaljšala življenje v polo:1.aju, ko bo bolezen ali poškodba povzrot!ila tako hudo invalidnost, da bo dokončno izgubil telesno ali duševno sposobnost, da bi sklbel zase·. • Le smernica pri odločanju o zdravljenju 4.10.2014 2 Vnaprej izražena volja ------------- Veljavnost in hramba Obrazec ima veijavnost 5 iet od datuma podpisa vseh treh podpisnikov Pacient jo lahko ne glede na sposobnost odločanja o sebi kadar koli s pisno izjavo prekiiče Podatek je zdravniku dostopen prek informacijskega sistema kartice zdravstvenega zavarovanja ali centralne evidence zdravstvene dokumentacije. Priporočilo komentarja zakona: en izvod pri izbranem zdravniku, en izvod pri pacientovih najožjih svojcih ali pri pacientovem pooblaščencu Podatki o vnaprej izraženi volji (podatki so neformalni) od uveljavitve ZPacP 2008-2014 40 �----···-··-·-· 36 35 , _______ _ 30+------ 25 �--·-------- - 20 �-----·-····-··---- ..... ···-···· ··-13 · �:-ii. II: Ljubljana Maribor Celje Kranj Koper Novo m m.moški ■ženske 4.10.2014 3 KZ - 1 (Kazenski zakonik) • Opustitev zdravstvene pomoči -178 člen KZ-1 (1) Zdravnik ali drug zdravstveni delavec, ki v nasprotju s svojo poklicno dolinostjo ne pomaga bolniku ali komu drugemu, ki je v nevarnosti za življenJe, se kaznuje z zaporom do enega leta. {2) Dejanje iz prejšnjega odstavka ni protipravno, če zdravnik opusti določen način zdravljenja, poseg ali medicinski poSiopek na izrecno pisno zahtevo bolnika ali druge osebe, ki je sposobna odločati o sebi in pomoč zavrača tudi še potem, ko je poučena o nujnosti pomoči ter o mogočih posledicah zavrnitve in tudi potem, ko jo je zdravnik ponovno poskusil prepričati, naj spremeni svojo odločitev. Zaključek • Kodeks zdravnika brezpogojno zavezuje, hkrati pa mu daje svobodo odločanja • Če se zdravnik drži kodeksnih navodil ter pravnih določil ter brezpogojno lajša in preprečuje bolnikovo trpljenje in ga pusti umreti dostojne smrti, ne stori ničesar narobe .�. I a 4.10.2014 4 Horne palliative care services Experience tram Germany " 357.000 „active" doctors 0 500.000 hospita! beds (2% palliative care) " 18,6 Mio patients in hospital / yr .... costs as wel 1 ..... Germany at a glance ... <> 82 Mio inhabitants "' 850.000 die / year (10,5 %) " 250.000 die from malignancy f " z500.000 would require / benef it from palliative care services! Numbers are rising ..... . Palliative care services What do we need? 05.10.14 1 1967: Foundation of St. Christopher's Hospice in London by Cicely Saunders • 1983: First Palliativ Care unit (Cologne) • 1985: First volunteer hospice team „Christopherus Hospizvereins" in Munich • 1986: First hospice (Aachen) • 1994: National association: ,,Deutsche /;lS/;llls s haft tor Palliativmedizin (DGP) Where are patients dying? "' 850.000 pt. / year �Hospiz •zu Hause •Heim �. Krankenhaui ... what happened so fai .... " 1997: Curriculum Palliative care for medica! students, doctors, nurses, socialworker and pastors. Textbook palliative care • 2004: "palliative care" recognised as subspecialty • 2007: Right to have access to SAPV (specialised ambulatory palliative care) = Who is looking after palliative patients? • GP 's and oncologists • no palliative training /education required! • if special knowledge / skills are required: • referral to Specialised palliative care teams alliative care units hos ices 05.10.14 2 Why doesn't this always work? • GP's often work overloaded '" no regular home visits • after hou rs? • iack of experience / knowiedge • lack of tirne Palliative care services in Germany ,npatienthoo.pices--. 20� PalliatiwCareUMS in 1eniary hosµial:$ 179 2005: 101 palliative care specialists 2011: 6415 palliative care specialists 6 full professors / chairs in PC H<:>mE P,s.llia.WI! CE� wpport!esm!I •""· (Aachen, Bonn, Erlangen,Gottingen, Cologne, , ;Munich) What do we need? Attitude Special knowledge / skills Palliative Care specialists • acknowledged subspecialty since 2004 „ every specialist can qualify „ l year full tirne working experience or theoretical course (200 hrs.) Palliative home care " 10% · : . spec,alised pall,alive care • family • volunteers • GP • oncologist • nursing service :.�·.physiotherapist 05.10.14 3 ,,What is speciaiised palliative home care" (SAPV) physiotherapists Pa!iiatlve care spedalist PC nurses social worker pastors vo!unteers Specialised palliative home care (SAPV) '" Per law: 1 team per 150.000 inhabitants " GP needs to refer pt. (stili cooperation 1 ) ® Only home visits (nursing home) " Doesn't replace nursing services Funding (SAPV) .... " funded by public health insurances (since 2007) " federal states may have different model contracts • >50 Mio.€/ yr in Germany (2013) • = 0,02% of health expenses Who is eligible? • advanced, progressive disease • complex symptoms, difficult to control • special knowledge/ skills required 1 ,, .,iet COU!"Se " want to stay a� hor r ;e Specialised palliative home care (SAPV) ® limited liability companies (Ltd) " registered co-operative " maybe linked to hospitals " health care professionals need to have specialised in PC 11111 fU,,.,ml!ch<> V,o.,t.,ilun� du ON'V-Dnmht•mi;ion aD !Stand:Januar2:011) 05.10.14 4 First team in Bavaria Since 2004 PALLIAMO 52 km funding 62 km " Consultation (A) and coordination (B): • 250 € per visit (max. 250 € / day) " Full service (C): fixe rate of 250 € per day 3 different categories of service C symptom control " pain (syringe driver) <> nausea / vomiting (gastric tube) "breathlessness "wounds " anxiety / depression 24 hour service 05.10.14 5 medication " ali opioids available v' (orally, i.v, s.c ... ) " on demand medication at patients place (s.c., oral, s.L) V "' ,,emergency package"v' " prescription v' „ detailed medication sheet at patient·s place .... but also .... ., consultation (for patients AND GP"s) ® advice (ethical conflicts, power of attorney .. ) "' support of family "' nursing • emergency plan ! ! ! In case of • .full service categorie": 24 hour service (emergency phone number) Otherwise : detailed emergency plan: ✓ when to call us ✓ when to call GP ✓ when to call ambulance ✓ what medication to take when interventions " gastric tubes " punctures (ascites, pleural effusion) "'enemas " wound debridement We usually don't " do any diagnostic tests " give i.v. fluids / medication (unless ind icated, i .e. ant1 biotics) " give parentera! nutrition " give b!ood products „ give chemotherapy 9 (; ; §" "' mER &HAm U N : : _ - � -�-- E - 1 / ---+---···. 05.10.14 6 ... a few numbers .... "2013: 250 patients (=e25 at times) " average duration of care: 11 days (1-154) (ali died) "' 12,3 visits /patient " average visiting tirne 56 minutes ! " 83% died at home Example @ A.F. 47 years, temale, vulva carcinoma • massive pain (intravenous syringe driver) • sme!!ing, infected vvounds • ischemic leg, necrotic, mummified • refused any therapy / admission • refused to talk about dying and death • Husband and daughter unable to cope Example e G.D. 85 years, female, pancreatic carcinoma • complete intestinal obstruction, untreatable vomiting • refused gastric tube • wanted to die in dignity at home • has had everything sorted out telephone enquiry team leader de!egates avai1ab!e team member assesses patient/ tinds needs confer with GP ! What did we do? 0 trequent home visits (twice a day) $ medication adapted to pain daily e syringe driver (via port-a-cath): 900mg morohine, 250 mg s-ketamin, midazolam_ ..... e smelling: metronidazole, chlorophyll, cottee beans ... � reassure husb8nd and duughter • guide them, teli them what will happen next What did we do? • daily visits • syringe driver (subcutaneously): butylscopolamine, morphine, dexamethasone __ _ " demanded palliative sedation (day 5): midazolam, levomepromazine • reassure daughter in law 05.10.14 7 Our stren g hts " healthy team ! • ,,pilot" system: one team member is in charge of patient "tirne! " ,,let nature takes it's course" • after hours service - (aim: prevent unnecessary ambulance / hospital admissions) p ittfalls • a rea to cover ? " specially trained staff required • financial aspects (seed capital, risk management) • abuse (criteria for admission) • education / training = create closer network! • enhances Quantity and quality! • saves costs ! .... difficulties ..... ., teamwork: Communication, supervision ., medically: pain, adverse reactions ... 1 :: RIGHT • socially: family not supportive • ethically: Outlook .... • Palliative care education is needed at three levels: 1. basic palliative care training for ali health professionals; 2. intermediate training for those routinely working with patients with life-threatening illnesses; 3. specialist palliative care training to manage Thank you for your attention! 05.10.14 8 KOi KEPT KOMPLEKSNOSTI BOLEČINE Asist. mag. Mateja Lapuh, dr.med. spec. anest. in reanim., Center za interdisciplinarno zdravljenje bolečine in paliativno oskrbo SB Jesenice BOLEČINO JE POTREBNO ZDRAVITI ® Posvet v Državneff1 svetu: deklaracija o zdravljenju bolečine, osnova za nacionalni program ® Podatki SZO: 20% kronično bolečino @ Slovenija 200.000 ® 60-90% bolnikov z rakom poroča o hudi bolečini @43% rakavih bolnikov neustrezna zdravila ® Huda bolečina razlog za slabše učinkovito paliativno oskrbo VZROKI ZA NEZADOSTNO LAJŠANJE BOLEČINE @ Zdravila @Medicinsko osebje @ Bolniki in svojci ® Zdravstveni sistem @ Indikator: poraba opioidnih zdravil na bolnika na leto DDD: defined daily dose Slovenija 28 mg /2009 5.10.2014 1 PRIMER 1 ® Bolnik ima predpisano dolgodelujoče opioidno zdravilo, zdravilo za nevropatsko bolečino, rešilno zdravilo, periferni analgetik ® Izvemo, da je zaužil 20 tbl rešilnega zdravila v dveh dneh ® ???? ® The amount of opioids you prescribe in inversly proportional to your skill. (Fisher ) PRIMER 2 ® Bolnik z rakom glave trebušne slinavke; dolgodelujoči opioid, rešilno zdravilo ®Ob redni kontroli izvemo, da žena gospodu zdravila ne daje, zdi se ji, da je to strup in da ga bo s tem ubila PRiMER3 ® Bolnica s KOPB, sprejeta v bolnišnico ne toži za bolečinami. Bolečina se pojavi v trenutku, ko gre gospa domov. ® Izvemo, da gospa živi z oslabelim možem ® Skrb za oba je negotova 5.10.2014 2 KAJ LAHKO SPREMENIMO? @ Ocenjevanje bolečine (lestvice, poročanje) @ Iskanje vzrokov bolečine @ Bolnikova anamneza (osebna zgodba, ključni členi) @ Pain body (Tolle) @ 'potreba' po bolečini 0Ali je bolečina vedno nekaj slabega? @ Dodatne razsežnosti rakave bolečine @ Zaupanje v zdravila (opioidofobija) OCENJEVANJE BOLEČINE @ Kaj nam povedo klasične lestvice ? ® Kako prevedemo 'bolnikov jezik 'v predpisovanje zdravljenja ® Kaj je za bolnika pomembno ? BIOPSIHOSOCIALNI MODEL BOLEČINE - ELEMENTI BOLEČINE ® Telesna bolečina ® Socialna bolečina ® Psihična bolečina @ Duhovna bolečina - Model se lahko uporabi za vse oblike bolečine 5.10.2014 3 KJE DELUJEJO ANALGETIKI ? @ Z analgetiki zdravimo telesno bolečino. POJEM TRPLJENJA @ Različni bolniki @ Pomembne so njihove vrednote @ Vloga svojcev 5.10.2014 4 POSKUS ZDRUŽENJA POSAMEZNIH ELEMENTOV ® Lestvica za ocenjevanje rakave bolečine po Edmontonovi ® Napovedna vrednost: čas do doseganja stabilne bolečine mehanizem bolečine, prebiJajočo bolečino, psihološko obremenitev bolnika, kognitivni upad in anamnestične podatke o zlorabi opioidnih zdravil NESPREJEMANJE OPIOIDNEGA ZDRAVLJENJA ® Bolniki se bojijo odvisnosti, neželenih učinkov in izčrpanja terapije ® Upad kognitivnih funkcij: 1 /3 bolnikov, ki so prejemali več kot 400 mg morfina so imeli težave ® Najbolj opazen je upad pri bolnikih s pljučnim rakom ® Kurita et al. Cognitive dysfunction in cancer patients. J of Clinical Oncology, feb. PREMAGOVANJE OPIOIDOFOBIJE ® Bolnika mora v zdravilo verjeti, to mu mora koristiti v tolikšni meri, da je pripravljen vzeti v zakup neželene učinke ® Natančna poučenost bolnika in njegovih svojcev ® Sprotno lajšanje neželenih učinkov ® Postopno zviševanja odmerkov opioidnih zdravil ® Redno predpisovanje odmerkov za prebijajočo bolečino ® Vključiti vse druge načine lajšanja bolečine, da je odmerek opioidnih zdravil kar najnižji s NEMEDIKAMENTOZNO ZDRAVLJENJE BOLEČINE ® Akupunktura ® Aromaterapija ® Biofeeddback @Hipnoza ® Meditacija ® Sproščanje ® Glasba - musikament ® TENS, fizikalne metode ZDRAVLJfNjf BOLEČINE OB KONCU ŽIVLJENJA ® Akutno ukrepanje ® V zadnji fazi bolezni NE uvajamo obližev ® Predpisujemo zdravila, ki hitro delujejo ® Izberemo zanesljivo pot vnosa ZAKLjUČEK ® Bolečina pri rakavih bolnikih presega telesno bolečino ® Umetnost njenega lajšanja se kaže v celostnem pristopu k bolniku in njegovi družini ® Sprotno razreševanje vseh skrbi in preprečevanje strahu je ključ do uspeha ® Bolniki 'potrpijo' mnogo več, če zaupajo medicinskemu osebju 5.10.2014 6 Prepoznavanje in ukrepanje v 1 zadnjih dnevih življenja 1 Na stičišču - paliativna oskrba in urgentna služba 1 Jernej Benedik Life is pleasant. Death is peaceful. it's transition that's troublesome. - lsaac Asimov ► 2 _ Resnice . in definicije ► Vsi bomo umrli le 1 x. ► Človek ne more dajati/jemati življenja, lahko ga le podaljšuje ali skrajšuje. ► Medicinska neučinkovitost (angl. medica! futility) pomeni, da naj bo "končni cilj vsakega zdravljenja izboljšanje prognoze, udobja, bolnikovega počutja ali splošnega stanja njegovega zdravja. Zdravljenje, ki ne dosega takšnega izboljšanja, naj se obravnava kot nekoristno, nepotrebno." Winter SM. Terminal Nutrition: Framing the Debate for the Wllhdrawal of Nutritional Support in Terminaly III Patienl:s. Am J Med. 2000 Oec 15; 109 (9): 723-6. ► 3 4.10.2014 1 J?.ef:i.?.���J� J=>Q :- \,\TI:J()p_() � 3) : ... ► Svetovna zdravstvena organizacija (2013) definira paliativno oskrbo (PO) kot pristop, ki izboljšuje kakovost življenja bolnikov in njihovih bližnjih, ki se soočajo s težavami zaradi življenje ogrožajoče bolezni. ► To dosega s preprečevanjem in lajšanjem trpljenja z zgodnjim odkrivanjem in popolno oceno in zdravljenjem bolečine ter ostalih telesnih, psiho - socialnih in duhovnih težav. ► 4 .1?.(!.f:i?.��iJ�. i=>Q :- \,\TtI()J�.o 1 �) :_ ► Ključni elementi paliativne oskrbe so: ► Lajšanje bolečine in ostalih simptomov, ki povzročajo trpljenje. ► Spoštovanje življenja in sprejemanje umiranja kot normalni proces. ► Ne pospešuje smrti, niti je ne zavlačuje. • Nudi sistem podpore bolniku, ki omogoča, da bolnik živi kar se da aktivno do smrti. ► Nudi sistem podpore bližnjim, ki omogoča bližnjim, da lažje shajajo s smrtno boleznijo svojca in jim nudi ohrabritev. • Timski pristop pri naslavljanju potreb bolnika in bližnjih, vključno z ohrabrevanjem, če je to potrebno. • Zboljšati kakovost življenja in pozmvno vplivati na potek bolezni. • Zgodnja vključitev v poteku bolezni skupaj z ostalimi načini zdravljenja z namenom podaljšanja bolezni (kot sistemsko .............. zdravljenje. in. zdravljenje_ z obsevanjem) ter.raziskave,. ki ........... . . . ► s omogočajo boljše razumevanje in obravnavo težkih kliničnih .Defmicija.PO -.državniprogra m PO 2010: ► Paliativna oskrba je aktivna celostna pomoč bolnikom vseh starosti z napredovalo kronično neozdravljivo boleznijo ter njihovim bližnjim, slednjim tako v času bolezni kot v procesu žalovanja. ► PO ni opredeljena z določenim obolenjem, starostjo bolnika, njegovim prepričanjem in podobnim, temveč temelji na oceni stanja bolnika s katerokoli neozdravljivo boleznijo, oceni prognoze njegove bolezni ter oceni specifičnih potreb bolnika in njegovih bližnjih. 4.10.2014 2 I:)<=finic:ij�_ J=>c:)(9:���' ✓-1: : l i. :LJ_T?f?!� _ _ f2. 2()10); ► PO se lahko začenja že zgodaj po diagnozi neozdravljive bolezni in se nadaljuje v procesu umiranja, smrti in žalovanja. ► PO zagotavlja spoštovanje veljavnih etičnih in pravnih norm: človekove pravice, pravice bolnikov in umirajočih. ► 7 _ Resnice _ in definicije __ ► Umiranje je proces neustavljivega in nepopravljivega rušenja notranjega ravnotežja v telesu, ki privede do stanja, ko življenjski procesi niso več možni. Delovanje vitalnih organov se zmanjšuje, nato povsem odpovedo. ► Smrt je nepopravljiv in dokončen konec vseh življenjskih procesov. Telo umre. ► • _ )3(:!�!:li<:�--i.!:1 d e ���j e ► Oskrba ob koncu življenja: ► 9 ► Ne ustrezen izraz: terminalna faza. ► PO, ko je smrt blizu (nekaj dni do dveh tednov). V telesu potekajo fiziološki procesi umiranja. 4.10.2014 3 Kl jučnet očke ► 10 človekove p r avice umirajočega ► Pravica, da mi razložijo proces umiranja. ► Pravica, da umrem. ► Pravica, da umrem mirno in dost ojanstveno. ► Pravica, da ne umrem prestrašen in osamljen. o Dolžnosti? ► 11 . Ključne točke ► 12 4.10.2014 4 .čeg;a (Clhl:)c:p.:i sI111:_t) ► Dis p ne j a: ► Opioidi: ► Dokazano učinkoviti. ► Odmer j an je: 25 - 50% štiriurnega odmerka (pri 60 mg/dan = 2 , 5 - 5m g). ► Začetni odmerek: 2 , 5- 5 mg , pri 2 - 3 odmerkih v 24 urah uvedemo redne odmerke. ► Ob prestrašenosti midazolam , lorazepam ali levomepromazin ( Nozinan 2 , 5 mg/8 ur s.c. ) . ► Usmerjeno zdravljenje: ► Pretehtati!! ► 34 • Plevralna punkcija , kortikosteroidi (ob sy. zg. vene cave , zapori bronha ) , transfuzi j a pri anemiji , antibiotiki pri okužbi. <::)_��1)11 1:lIIl�i:-�j<:>�_�g;<=l_ (C::I W : lc:p.:i_ �_rri1:_t)_ ► Bolečina: ► Oteženo prepoznavan j e pri nezavestnih. ► Manj pogosta kot v zgodne j ših fazah. ► Osnovni principi zdravljenja osta j a j o enaki. Dolgo delu j oče pre parate zamen j amo za kratko delujoče v rednih odmerkih. ► Transdermalnih obližev ne odstranju j emo. ► Ob anuri j i lahko preidemo na odmerjan j e p.p. , če so iz polnjeni predpogoji ( možnost pre poznavanja bolečine , strokovna usposobljenost ) . .......... P. o go s to .zamen j ana za.deJiri j . ► 35 _ Oskrba umirajočega (CI W : lepa smrt) Delirij: ► Vsi umirajoči imajo znake disfunkcije CŽS. ► Ločimo tri podtipe deliri ja: • Hiperaktivni ( se najlažje prepozna , a je najredkejši -15% ) . ► Hipoaktivni ( spregledan v 80%, lahko razlog nenadne ga poslabšan j a ) . ► Mešani. ► Lahko g a zamenjamo z bolečino ( stoka joči bledež ) . --------------·--······--·-----------··········· .. ········---·--------------- .. -- ► 36 4.10.2014 12 _9 _ �½.i:�":1 _ _ 11��l:lj1Jče,g;�J��I�: lc:pa_�i:rirt) __ _ ► Nemir in delirij: ► Benzodiazepini: , Midazolam, lorazepam. , Zdravilo izbora za hiperaktivni delirij je midazolam 2,5 mg s.c./15- 20 min. do umiritve ali 1-2 mg i.v. (pozor zelo kratek razpolovni čas!). ► Nevroleptiki: , Nozinan 2,5 - 5 mg s.c./6-8 ur (lahko do 300 mg/dan; paradoksni delirij!) ► Haldol 2,5 mg s.c./6- 8 ur (za slabost nižje doze) ► 37 _ Oskrba _ umirajočega (CILJ: lepa smrt) ► Nadomeščanje tekočin: ► izkušnje pri dializnih bolnikih (85% "lepa smrt" brez intervencij)_ ► Dehidracija je "zaželena" - uremija in hiperosmo!ami sindrom povečata izločanje endorfinov_ ► Manjša potreba po diuretikih!! pri s_c_ dajanju. ► Ne vpliva na občutek žeje in na suha usta /vlaženie ust!). ► NI BLAGODEJNA! ► 38 _ Oskrba _ umirajočega _ (CILJ :_lepa smrt) ► Ukrepi za lajšanje simptoma suhih ust: ► Vlaženje - voda (led). ► Spodbujanje izločanja sline_ ► Uporaba umetne sline_ ► Uporaba masla, margarine, rastlinskega olja_ ► Ananas_ ► Glicerinski proizvodi in ustna voda z alkoholom niso primerni. ► Nega kože (cilj je udobje). ------------------------------------- ► 39 4.10.2014 13 .()sk.1:�.<1 .. 11rrii�ajC>če&<1 .. (��l,_J: .. lt':P� .. �.�l ... ► Hranjenje: ► 97% bolnikov NI LAČNIH! ► Stradanje ima blagodejni učinek (ketoza). ► Ni dokazov, da podaljšuje življenje, povzroča pa stranske učinke. ► Brez posebne zahteve bolnika NI ETIČNO! ► Etični zadržki! ► 40 ► 41 Priporočila - .hipeigllkemija, "zr:=. ' 7 hfpomšgn�mija aketotični hlperosmo{ami .. sindrom. --:�a��r. . .,. 5l eato hepati tis · : ,, ; .. - intr8hepatitnati�lestaza, .hOleliti�. . .· -· a�lku(oznj holecistitis, žolčni·prol;Jir:.: ► Vsi umremo le 1 x - cilj oskrbe umirajočega je lepa smrt. ► Vključevanje svojcev z nasveti kako nuditi pomoč je lahko zelo koristno. ► Vedno pretehtamo med tistim kar je možno in tistim, kar je v resnici smiselno (medicinska futiliteta). ► Umetna hrana in hidracija nista etični brez izrecne zahteve bolnika. ► če je le možno, bolnika ne premeščati. ··················-················· ·······-················-----···················· · ► 42 4.10.2014 14 4.10.2014 _še_nel<:aj __ p()v ezav .. ► http://www.hospicenet.org/html/dyinq quide.html ► http://www.hospicenet.org/html/what you need.html ► h11p:i/www.hospicenet.org/html/heip yourself.htmi ► 43 15 Na stičišču svetov Mateja Lopuh dr.med Jelena Vilman dr.med Urgenca • 29.09.2014 klic svojcev preko 112 • Bolnica 60 let • Epidermoidni Ca desni spodnji pljučni reženj T4N3Mlb, meta kosti, CŽS • AH,DM tip2, Hiperlipidemija, St po histerektomiji in adneksektomiji (Ca materničnega vratu) • Klic: gospa neodzivna, KS 23, nekaj dni odklanja hrano in pijačo,ima bolečine • Odpustno pismo OI 23.09.2104: paliativno obsevanje: glava, L kolk, St.po infektu {Tazocin,Diflukan) • Kontrola na OI čez 1 mesec • Terapija ob odpustu:Insulin, Sevredol, Codilek, Dexa, Clexane ... 5.10.2014 1 • Ob prihodu urgentne ekipe je gospa nekontaktibilna, sluznice izsušene, reagira na bolečino, RR 80/45, fr pulza 104, Sat 89% brez dodanega kisika, KS 11, koncentriran urin v urinski vrečki. Temp 36,9 • Zenici enaki, leno reagirata na osvetlitev, vratne vene prazne • Nad pljuči posamezni piski in poki v ekspiriju, bazalno desno zamolklina • Trebuh mehak, lena peristaltika • Okončine brez edemov • Ob premikanju močne bolečine • Dokumentacija ob pacientu: odpustno pismo OI • Pogovor s svojci: prestrašeni zaradi spremembe zavesti, seznanjeni z razširjenostjo boiezni pri sorodnici, zaupajo zdravnikovi odločitvi, kako naprej Razmišljanje urgentnega zdravnika • Klic je bil preko 112 • Nimam na voljo vseh preiskav- lab, Rtg, CT • Ali je infekt? Pljuča, Urin? Ali rabi antibiotik? Kateri? • Ali je možganski edem? • Kakšen je pacientkin pogled glede nadaljnjega zdravljenja? • Ali se bom sam pravilno odločil? 5.10.2014 2 Rezultat razmišljanja • I.v pot: FR 500ml, Dexa 16mg, Piritramid 7,5mg • Kisik preko nosnega katetra 41 • Transport v urgenco bolnišnice • Nelagoden občutek: ALI SEM SE PRAVILNO ODLOČIL? • Sprejem novega urgentnega klica prometna, dva hudo poškodovana Razmišljanje zdravnika z dodatnim znanjem iz PO - M PT • Gospa ima močno napredovalo bolezen • Zdravljenje je izčrpano • Ali je možno simptom zožene zavesti obravnavati in razrešiti na domu ? • Ali je bolnica v neposredni življenjski nevarnosti? Rezultat razmišljanja • S.c. pot: FR 500ml, Dexa 16mg, MSI 2 mg se • Pogovor s svojci: ali obstaja paliativni načrt ? • Kakšne so bile �ene želje, pričakovanja ? Cesa se svojci bojijo? • Kaj bi naredili, če jo peljemo v bolnišnico? • Kakšne možnosti ima v domačem nknli1 i? 5.10.2014 3 Končne od ločitve ? • Paliativni načrt ne obstaja, svojci ne morejo prevzeti skrbi za gospo - kličemo urgenco • Paliativni načrt ne obstaja, svojci ne želijo, da gre gospa v bolnico: izdelava načrta za obvladovanje simptomov • PN obstaja - upoštevamo želje gospe in svojcev • V vsakem primeru svojcem teža odločitve ne sme postati/ostati breme Idealna situacija • Svojci poznajo potek bolezni, žeije gospe so znane - ne kličejo urgence, ampak paliativni tim • Obstaja PN, svojci kličejo urgenco, dežurni zdravnik pozna paliativni pristop in jim da podporo ter jih razreši odgovornosti • Ne obstaja PN, dežurni zdravnik prepozna paliativno situacijo in kliče MPT Krožno križišče ? • Two roads diverged in a wood, and I- I took the one less traveled by, And that has made all the difference (robert frost) Hvala za pozornost 5.10.2014 4