241 Pregledni prispevek/Review article ENDOBRONHIALNI ULTRAZVOK Z UPOGLJIVIM BRONHOSKOPOM ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND WITH FLEXIBLE BRONCHOSCOPY Marjeta Terčelj-Zorman, Matjaž Turel Center za pljučne bolezni in alergije, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 2001-12-05, sprejeto 2002-01-22; ZDRAV VESTN 2002; 71: 241–4 Key words: endobronchial ultrasonography; lung neoplasms; mediastinal nodes Abstract – Background. Conventional imaging procedures proved to be insufficient for staging of lung cancer especially with respect to N-stage, infiltration of mediastinal structures, as well as detection of early lung cancer. Endobronchial ultra- sonography (EUS) is an improvement on diagnostic endo- scopy. We have been performing EUS with a thin probe in- serted through the flexible bronchoscope since 1999 and have obtained good images. EUS proved to be useful in determina- tion of depth of tumor invasion of the bronchial wall; visuali- zation of hilar tumors and their relation to pulmonary ves- sels; finding peribronchial lymph nodes; determination of the depth of tumor invasion an important finding for terapeutic decisions. Patients and methods. Between March 1999 and September 2001 45 for bronchoscopy and EUS. We used Olympus probes of 20 MHz (UM – 2R/3R, diving unit MH-240 and processor EU-M 20 and 30). Results. In 45 patients we used of these, 18 (40%) were female and 27 (60%) were male. The mean time for EUS was 3–15.5 min. Side effect were negligible. 15 patients needed supple- mentary oxygen 3 O 2 L/min during the examination, the ot- hers tolerated it well. Conclusions. EUS is a new technology, usefull and well tole- rated. It improves the results of bronchoscopy. Ključne besede: endobronhialni ultrazvok; pljučne novo- tvorbe; mediastinalne bezgavke Izvleček – Izhodišča. Konvencionalne diagnostične metode se niso povsem obnesle pri določanju stadija pljučnega raka, zlasti infiltracije tumorja v bezgavke in mediastinum, pa tudi ne pri zgodnjem odkrivanju pljučnega raka. Endobronhialni ultrazvok (EUZ) je izboljšava diagnostične endoskopije. Pri nas uporabljamo ultrazvočno sondo, vstavljeno skozi upog- ljiv bronhoskop, ki ga uporabljamo od leta 1999, in dobimo uporabne slike. EUZ se je izkazal kot zanesljiv za določanje, kako globoko je tumor zajel bronhialno steno, za prikazova- nje tumorjev v hilusu ter odnosa do pljučnih žil ter za iskanje peribronhialnih bezgavk. Določitev globine tumorske rasti je pomembno za terapevtske odločitve. Bolniki in metode. Od marca 1999 do septembra 2001 smo pri 45 bolnikih opravili fleksibilno bronhoskopijo z endolumi- nalnim ultrazvokom. Uporabljali smo ultrazvočno sondo Olympus probe 20 MHz (UM – 2R/3R, MH-240 in procesor EU-M 20 in 30). Rezultati. Pri 45 bolnikih je bil ob bronhoskopiji z upogljivim bronhoskopom narejen še pregled z endoluminalnim ultraz- vokom. Od teh je bilo 18 (40%) žensk in 27 (60%) moških. Čas trajanja preiskave z UZ je bil od 3 do 15,5 minute. Stranskih učinkov ni bilo, le pri 15 bolnikih smo med preiskavo dodali 3L O 2 na minuto. Ostali so preiskavo prenašali dobro. Zaključki. Endobronhialni ultrazvok je nova tehnologija, ki je uporabna in jo bolniki zlahka prenašajo. Izboljša rezultate bronhoskopije. Uvod Pri bronhoskopiji vidimo zgolj notranjo površino bronhov, patološke procese v sami steni bronha ali zunaj njega pa lah- ko ocenimo samo preko posrednih znakov. Mnogi procesi, posebno maligni, prizadenejo tudi tkivne strukture v okolici bronhov. Več podatkov dobimo z rentgenom, z računalniško tomografijo (CT) in magnetno resonanco (MRI), ki pa niso vedno dovolj zanesljivi za oceno razširjenosti malignoma pl- juč. Transtorakalni ultrazvok je koristen predvsem za sprednji mediastinum, redkeje za področje pod glavno karino; spre- membe vidimo le, če je poškodba v tesnem stiku s steno pr- snega koša (1–5). Endoluminalna ultrazvočna preiskava se je pri ocenjevanju razširjenosti tumorjev prebavil, rodil in sečil dobro izkazala. Prve raziskave z endobronhialnim ultrazvokom so se pričele leta 1989 (1, 6, 7). Tehnične značilnosti endobronhialnega ultrazvoka V Kliničnem centru imamo endobronhialni ultrazvok Olym- pus EU-M20 s sondo 20 Mhz in 12 Mhz z rotacijsko hitrostjo sonde 600 rpm. Debelina sonde je 2,5 mm ali 3 mm. Polje pre- glednosti je 360°. Če uporabimo sondo 20 Mhz, ultrazvočni ZDRAV VESTN 2002; 71: 241–4 242 ZDRAV VESTN 2002; 71 valovi prodirajo do 5 cm, a le če je sonda v tesnem stiku s steno bronha, sapnice. Lobarne, periferne bronhe lahko napol- nimo s fiziološko raztopino, glavnih bronhov in sapnice pa ne moremo. Zato imamo kateter s plastičnim balončkom, ki ga napolnimo z vodo, ko je sonda v sapnici ali v glavnem bron- hu. Ultrazvočno (UZ) sondo vstavimo v kateter in z njim vred skozi delovni kanal bronhoskopa. Sondo ves čas vodimo pod kontrolo očesa. Nato napolnimo balonček z vodo, da se tesno prilega steni bronha, tako da ni več motečega zraka med son- do in tkivom, ki ga želimo pregledati (1, 8). Ultrazvočna anatomija Z UZ sondo z višjimi frekvencami vidimo v steni sapnice in glavnih bronhov pet plasti, z nižjimi frekvencami pa le tri. Pr- va plast (hiperehogena) se dotika balončka in je površina mu- koze bronha. Druga plast (hipoehogena) je submukozno tki- vo. Tretja plast (hiperehogena) je notranja stran bronhialnega hrustanca. Četrta (hipoehogena) plast je bronhialni hrustanec. Peta (hiperehogena) je zunanja plast hrustanca in adventicija (sl. 1). Pri membranskem delu sapnice pa je prva plast (hiper- ehogena) notranja plast mukoze, druga (hipoehogena) je glad- ko mišičje, tretja (hiperehogena) pa je zunanja plast membra- noznega dela. Hrustanec ultrazvočno ni viden, razen če je kal- ciniran. Žile imajo nizko ehogenost, arterijo od vene pa loči- mo samo zaradi pulzacije. Bezgavka je ločljiva od okolnega tkiva po njeni notranji zgradbi in je bolj ehogena kot žila. Klinična uporabnost metode Ultrazvočna preiskava omogoča pregled struktur v okolici sapnice in obeh glavnih bronhijev, desnega atrija, bifurkacije arterije pulmonalis z levo in desno vejo, ascendentne aorte, arkusa aorte, zgornje votle vene. Dorzalno se vidijo descen- dentni del aorte, strukture okoli požiralnika, deloma tudi hrb- tenica. Aortopulmonalno okno se dobro vidi iz levega glavne- ga bronhija, še bolje pa skozi bronhij za levi zgornji reženj. Z UZ lahko ocenimo širitev tumorja v vse te strukture. Glavni namen uporabe endobronhialnega ultrazvoka je ugo- toviti in voditi transbronhialno biopsijo ali transbronhialno igelno aspiracijo patoloških procesov v mediastinumu, plju- čih. Z endobronhialnim ultrazvokom lahko ocenjujemo lokalno preraščanje tumorja v globini sluznice bronhijev, širitev tu- morja skozi steno bronha in globino zaseženosti okolnega tkiva. Bezgavke so vidne že v velikosti 2–3 mm, zato lahko določimo mesto za perbronhialno aspiracijsko punkcijo be- zgavke. Endobronhialni ultrazvok dobro loči med infiltracijo in ekstramuralno kompresijo bronhijev zaradi mediastinalnih struktur, kot so golša, tumor ščitnice, timom, če so le v stiku z bronhiji. Možna je tudi ocena tumorske infiltracije žilne stene, slabo pa so med seboj razpoznavne vene in arterije. Lezije v pljučih so ultrazvočno slabo ločljive, ker zrak v pljučnem pa- renhimu moti penetracijo ultrazvočnih valov. Porebrnica in okolna tkiva so vidna le v primeru atelektaze ali izliva. Skuša- mo razpoznati infiltracijo malignega procesa požiralnika v okolno tkivo, v sapnico in levi glavni bronh. Pred lasersko, krio- ali brahiterapijo tumorja lahko z UZ ocenimo debelino stene bronha. Začetni rak Začetni rak je za endoskopista kot tudi za radiologa teže vi- den. Ocena lokalne infiltracije tumorja v sluznici je z UZ po tej metodi lažja zaradi sprememb lamelarne strukture sluznice. Endobronhialna širitev in prizadetost traheobronhialne stene Ob popolni tumorski obstrukciji bronha z UZ sondo lahko oce- nimo mesto baze tumorja, do kod sega in se širi tumor ter kate- re strukture mediastinuma prizadene. Pri navadni svetlobi in po računalniški tomografiji (sl. 2) se težko loči, ali gre za mali- gno spremembo v sluznici ali samo za vnetne spremembe, z UZ pa opazujemo spremembe lamelarne strukture sluznice. Pri malignomu je struktura plasti porušena, prekinjena z infil- tracijo rakavega tkiva ali pa plasti izginejo (sl. 3); pri vnetju je struktura ohranjena, morda le edemasto spremenjena (1, 4). Infiltracija tumorja v mediastinum in mediastinalni tumorji Zelo pomembna je ocena širitve tumorja v organe mediasti- numa, kot so aorta, vene in pljučna arterija. Z UZ je laže kot s slikovno diagnostiko določiti obseg vraščanja infiltracije v ži- le. Tumor v levem hilusu je lahko v tesnem stiku s požiralni- kom in ga infiltrira, kar se lepo prikaže z UZ. Če je požiralnik prizadet, tumor pljuč ni več operabilen. Mediastinalni tumorji so vidni le takrat, kadar so v tesnem sti- ku s steno sapnice ali bronha. Natančneje določimo mesto perbronhialne punkcije za odvzem vzorca za citološki pre- gled. Primarna mediastinalna ali bronhogena cista se hitro in natančno loči od mediastinalnega tumorja. Tudi ocena širitve karcinoma ščitnice je dokaj zanesljiva le, če se dotika endo- bronhialnega vejevja (1, 4–7).                                    !            "   # #           # #        # #        "      " # #       ! " " # #      "   "   Sl. 1. Plasti bronhialne stene, vidne z ultrazvokom. Fig. 1. The ultrasound image of the bronchial wall layers. 243 Prizadetost bezgavk Zdravljenje bronhialnega raka je še močno odvisno od priza- detosti bezgavk v mediastinumu. Bezgavke, velike od 2 do 3 mm, so že vidne z ultrazvočno sondo, razpoznavna je njiho- va notranja struktura. S sondo najdemo mesto za perbronhial- no igelno aspiracijo za citološki pregled vzorca (1, 5, 8). Terapevtska endoskopija Pri izvajanju terapevtske endoskopije je tudi nekaj indikacij za uporabo ultrazvoka. Ob centralni stenozi bronha zaradi tumorja ocenimo stanje in se odločimo, katero metodo inter- ventne endoskopije bomo uporabljali pri zdravljenju: laser, s stenti ali dilatacijo. Ocenjujemo lahko uspešnost zdravljenja. Pomaga nam pri drenaži abscesa in oceni okolnega tkiva pri hemoptizah (1, 7, 9, 10). Cena preiskave Ultrazvočna preiskava je del endoskopske preiskave. Cena sonde je okoli 1.300.000 SIT, sonda pa je uporabna za 60 do 70 preiskav. Rezultati Vseh bolnikov, pri katerih sta bila narejena bronhoskopija z upogljivim bronhoskopom in EUS, je bilo 45. Od tega je bilo 18 žensk in 27 moških. Pri vseh je bila narejena endoskopija z lokalno anestezijo, pri 15 smo dodali še kisik 3L na minuto po nosnem katetru. Ostali bolniki dodatka kisika niso potrebova- li. Ves čas med posegom smo merili vitalne funkcije. Zapletov ni bilo. Pri 9 bolnikih smo ocenjevali globino tumorja in ope- rabilnost. Od teh je bila histološka in ultrazvočna diagnoza potrjena po kirurškem posegu pri 8 bolnikih, pri enem bolni- ku pa je ultrazvočna preiskava s transesofagealnim ultrazvo- kom potrdila infiltracijo tumorja v descendentnem delu aorte in potrdila neoperabilnost tumorja. Pri 5 bolnikih smo poiska- li mesto punkcije bezgavke na neobičajnem mestu in potrdili diagnozo s citološkim pregledom vzorca. Pri 2 bolnikih smo določili mesto punkcije mediastinalne ciste in izvedli izpra- znilno punkcijo. Potrditev je bila citološka. Pri 8 bolnikih smo določili mesto punkcije tumorja s perbronhialno iglo; tumor je bil v stiku z bronhijem ali sapnico in nedostopen z biopsij- skimi kleščicami. Potrditev je bila opravljena s citološkim izvi- dom aspirata. Pri 16 bolnikih s tumorjem v pljučih smo pregle- dali bezgavke v mediastinumu in opravili perbronhialno punk- cijo ter ocenili stadij pljučnega raka in operabilnost s citolo- škim pregledom vzorcev. Pri 5 bolnikih s povečanimi medi- astinalnimi bezgavkami smo določili mesto aspiracije in cito- loško dokazali 4 granulomska vnetja in en sum na limfom. Pozneje je bil histološko potrjen. Razpravljanje Endobronhialni ultrazvok je razmeroma nova metoda, verjet- no se bodo indikacije za njeno uporabo še širile. Zaenkrat se je izkazala predvsem pri zgodnji diagnostiki raka bronha, pri ocenjevanju invazije tumorja v steno bronhijev ter pri vode- nju igelne biopsije. Njena koristnost se bo morala pokazati v večjem odstotku zgodnjih stadijev ob operaciji ter ob manj- šem številu torakotomij, pri katerih se ugotovi, da je tumor že inoperabilen. V naših rokah se je metoda že izkazala za korist- no kot del diagnostične in terapevtske bronhoskopije. Literatura 1. Becker HF, Manegold C, Drings P. Endobronchial ultrasound (ebEUS) – assessment of a new diagnostic tool in bronchoscopy for staging of lung cancer. Onkologie 2001; 4: 151–5. 2. Herth F, Becker HF. Endobronchial ultrasound of the airways and mediasti- num. Modaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 36–44. 3. Kurimoto N, Hyashi K, Murayama M, Nishisaka T. Endobronchial ultrasono- graphy for lung cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1999; 11: 724–8. 4. Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nishisaka T et al. Assessment of EUS efulness of endobronchial ultrasonography determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. Chest 1999; 6: 1500–6. Sl. 2. Desni glavni bronhus izgleda normalen, CT rez pa na mestu tumorja. Fig. 2. The right main stem bronhus appears normal, CT out of the tumor site. Sl. 3. Lezija, ki je v tesnem stiku s hiperehogeno tretjo plastjo – notranja marginalna stran hrustanca; tumor v stiku z notra- njo površino hrustanca. Fig. 3. A lesion in contact with the hyperechoic third layer – inner marginal echo of the cartilage; the tumor in contact with the inner surface of the cartilage. TERČELJ-ZORMAN M, TUREL M. ENDOBRONHIALNI ULTRAZVOK Z UPOGLJIVIM BRONHOSKOPOM 244 ZDRAV VESTN 2002; 71 5. Fritscher RA, Petrach S, Reinacher SA et al. Diagnostic value of endoscopic ultrasonography-guided fine aspiration cytology of mediastinal masses in patients with intrapulmonary lesions and nondiagnostic bronchoscopy. Respiration 1999; 2: 150–5. 6. Becker HF. Endobronchial ultrasound-a new perspective in bronchology. Ultraschall Med 1996; 3: 106–12. 7. Becker HF. Future diagnostic procedures. Chest Surg Clin N Am 1996; 2: 363–80. 8. Orens JB, Daly B, Britt EJ. Endobronchial ultrasounds via the fiberoptic bronchoscope. Sem Respir Crit Care Med 1997; 6: 593–601. 9. Shannon JJ, Bude RO, Orens JB, Becker FS et al. Endobronchial ultrasound- guided needle aspiration of mediastinal adenopathy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1424–30. 10. Steiner RM, Liu JB, Goldberg BB et al. The value of ultrasound-guided fiberoptic bronchoscopy. Clin Chest Med 1995; 16: 519–34. V tej številki so sodelovali: prof. dr. Štefan Adamič, dr. vet. med., Inštitut za biomedicinsko infor- matiko, MF Ljubljana Martina Bregar, dr. med., specialistka fizikalne in rehabilitacijske medi- cine, Zavod za zdravstveno zavarovanje, OE Novo mesto prof. dr. Viljem Brumec, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Maribor prim. Aleksander Brunčko, dr. med., specialist pediater, Klinični odde- lek za pediatrijo, SB Maribor Janka Černe-Zavadlav, dr. med., specialistka transfuziologinja, Sploš- na bolnišnica dr. Franca Derganca, Šempeter pri Gorici Bojana Dežman, dr. med., specialistka splošne medicine, Zdravstveni dom, Jesenice doc. dr. Jurij Dobovišek, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za hipertenzijo, Bolnišnica dr. Petra Držaja, Ljubljana prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist, Krka d.d., Ljublja- na asist. Andreja Eberlinc, dr. med., specialistka maksilofacialna kirurginja, Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, KC Ljublja- na prim. mag. Jurij Fürst, dr. med., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Ljubljana prof. dr. Ljerka Glonar, dr. med., specialistka transfuziologinja, Zavod RS za transfuzijo krvi, Ljubljana doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstve- na postaja Kranjska Gora Marinka Kremžar, dr. med., specialistka kirurginja, Ljubljana prim. Miroslav Kristofič, dr. med., specialist radiolog, Maribor prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana Željko Mihelič, dr. med., specialist ortoped, Splošna bolnišnica dr. Fran- ca Derganca, Šempeter pri Gorici Sanda Muellner, dr. med., specialistka splošne medicine, Zdravstveni dom Jesenice prof. Franc Novinc, akademski slikar, Godešič prim. Andrej Omahen, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Ginekološka klinika, KC Ljubljana Suzana Peternelj-Marinšek, dr. med., specialistka ginekologinja in porodničarka, Zdravstveni dom Celje prim. mag. Albin Plahuta, dr. med., specialist ortoped, Splošna bolniš- nica dr. Franca Derganca, Šempeter pri Gorici doc. dr. Martina Ribič-Pucelj, dr. med., specialistka ginekologinja in porodničarka, Ginekološka klinika, KC Ljubljana asist. dr. Primož Rožman, dr. med., specialist transfuziolog, Zavod RS za transfuzijo krvi, Ljubljana Vita Samaluk, mag. farm., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Ljubljana asist. dr. Marjeta Terčelj-Zorman, dr. med., specialistka internistka, Center za pljučne bolezni in alergije, KC Ljubljana Marina Rotar, v .m. s., Zdravstveni dom Jesenice asist. mag. Matjaž Turel, dr. med., specialist internist, Center za pljučne bolezni in alergije, KC Ljubljana mag. Aleš Vesnaver, dr. med., specialist maksilofacialni kirurg, Klinič- ni oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, KC Ljubljana Marjeta Zupančič, dr. med., specialistka splošne medicine, Zdravstve- ni dom Jesenice