UVOD
Rak dojke je v Sloveniji najpogostej{i `enski rak in njegova
pogostnost nenehno nara{~a. Po zadnjih podatkih Registra
raka za Slovenijo (1) je v letu 2000 za invazivnim rakom
obolelo 932 bolnic. Le slaba polovica (49 %) rakov je bila
omejena. Preinvazivnih rakov je bilo 50. Pogostnost se
pove~uje s starostjo; ve~ kot dve tretjini `ensk zboli po 50.
letu, pred 30. letom starosti pa je bolezen izjemno redka.
Po sedanjih podatkih lahko vsaka {estnajsta Slovenka
pri~akuje, da bo do 75. leta starosti zbolela za rakom dojk.
Rak dojke je {e vedno na prvem mestu med vzroki smrti
zaradi raka med `enskami, v letu 2000 jih je umrlo 365 (1).
Pre`ivetje bolnic, pri katerih je bolezen odkrita v omejenem
stadiju, je bistveno bolj{e od tistih, pri katerih so prizadete
regionalne bezgavke.
SLIKOVNE METODE
Od slikovnih metod za zgodnje odkrivanje raka na dojki
pri~akujemo veliko ob~utljivost* in specifi~nost**. Na `alost
pa pove~anje ob~utljivosti pogosto povzro~i padec
specifi~nosti in obratno. Uspe{no krmarjenje med napa~no
pozitivnimi in napa~no negativnimi izvidi je mogo~e le z
dobr{no mero znanja, izku{enj in zbranosti pri delu. Vendar
se dolo~enemu {tevilu napa~no pozitivnih in napa~no
negativnih izvidov s {e tako skrbnim delom ni mogo~e
izogniti. Pomemben je strog nadzor nad vsemi fazami
diagnosti~nih metod.
Slikovne metode so: mamografija, ultrazvok, duktografija in
magnetna resonanca.
Mamografija
Mamografija je trenutno naju~inkovitej{a metoda za zgodnje
odkrivanje raka na dojki. Metoda je tehni~no zelo zahtevna
(2). Slikamo z mehkimi rentgenskimi `arki, ki omogo~ijo
kontrast med mehkimi tkivi in s tem razlikovanje normalnih
tkiv od obolelih. Vsak najmanj{i odstop od optimalnih
tehni~nih pogojev pomeni veliko spremembo v kakovosti,
zaradi ~esar lahko celo spregledamo karcinom. Naj{ibkej{a
to~ka mamografije je razvijanje filmov, zato je obvezno
vsakodnevno preverjanje kakovosti. Standardi za kakovostno
mamografijo so zbrani v Evropskih smernicah (3).
Ob~utljivost mamografije je odvisna od gostote tkiva dojke
ter od velikosti in strukture oz. od zgradbe tumorja. Na
ob~utljivost vpliva tudi kakovostna izvedba celotnega
postopka slikanja, osvetlitev negatoskopov ter seveda
znanje in izku{nje radiologa.
Znano je, da je struktura dojk mlaj{ih `ensk na splo{no
gostej{a in mamografsko bolj nepregledna kot pri starej{ih
`enskah. Postmenopavzalno se za~ne razra{~ati ma{~oba,
kar omogo~i bolj{o preglednost mamogramov. Ob~utljivost
kakovostne mamografije ma{~obno preoblikovanih dojk je
skoraj 100 %, kar pomeni, da bolezenske spremembe v
ma{~obno preoblikovanih dojkah lahko izklju~imo, ~e je
tipljiva sprememba zajeta na posnetku.
Ob~utljivost mamografije dojk z gosto, nepregledno
strukturo je slab{a. Vseeno pa lahko kljub gosti strukturi
najdemo predvsem tumorje, ki vsebujejo mikrokalcinacije.
Na sre~o velika ve~ina najagresivnej{ih preinvazivnih
tumorjev kalcinira. Manj agresivni tumorji kalcinirajo
v manj{em odstotku, vendar so za manj{o umrljivost
manj pomembni. Ker je mamografija edina metoda, ki
omogo~a najdbo mikrokalcinacij in s tem preinvazivnih
tumorjev, tudi dojke z gosto strukturo pregledujemo s
slikanjem v rednih razmakih in ne ultrazvo~no, saj
ultrazvok ni nadomestna metoda za slikanje. V gosti
strukturi na mamografskih posnetkih mnogo te`e najdemo
manj{e in tudi ve~je tumorje, ki so podobne gostote kot
parenhim. Zato izvid mamografije goste dojke ni
»negativen«, temve~ mora biti klinik obve{~en o
nepreglednosti.
Specifi~nost mamografije je le redko velika.
^e pacientka ni utrpela po{kodbe ali ni bila operirana, so
zvezdaste spremembe z gostim jedrom (Slika 1) prakti~no
sinonim za malignom, najpogosteje za invazivni duktalni
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
(	& 	


&

	#		
	
31
Slika 1. Zvezdasta sprememba z gostim jedrom: invazivni duktalni
karcinom, stopnja II.
*Ob~utljivost:
pravilno pozitivni
pravilno pozitivni + napa~no negativni
**Specifi~nost:
pravilno negativni
pravilno negativni + napa~no pozitivni
karcinom. Tudi mikrokalcinacije v obliki odlitkov mle~nih
vodov so zna~ilne za malignom (Slika 2). Nekatere benigne
spremembe (kalcinirana oljna cista, hamartom, lipom,
bezgavka, kalciniran fibroadenom) imajo zna~ilno obliko
(Slika 3).
tako pomembna primerjava s prej{njimi mamogrami. Vsaka
nova sprememba pri postmenopavzalni `enski, ki ne jemlje
hormonov, je `e vnaprej sumljiva.
Ker v mnogih primerih ne moremo takoj postaviti diagnoze,
razvr{~amo mamografsko vidne spremembe v razrede glede
na stopnjo verjetnosti, da predstavljajo malignom. Pri nas
uporabljamo modificirano klasifikacijo EUSOME (evropsko
multidisciplinarno zdru`enje vseh, ki se ukvarjajo z
obolenji dojk: www.eusoma.org) in NHSBSP (angle{ki
nacionalni organ za presejanje):
1. normalen izvid ali zna~ilno benigne spremembe –
kontrole v obi~ajnih razmakih na 2 leti
2. verjetno benigne spremembe – kontrola ~ez 6–12
mesecev
3. neopredeljene spremembe – za diagnostiko
4. sumljive spremembe
5. zna~ilno maligne spremembe
0. nepreglednost – ta razred smo dodali, da je klinik
obve{~en o strukturi dojke
Uvrstitev pomeni kliniku navodilo, kak{en naj bo nadaljnji
postopek za mamografsko vidne spremembe, in ne velja za
nekatere tipljive spremembe, ki jih obravnavamo posebej,
po dogovoru s klinikom.
Indikacije za mamografijo
• Tipljive spremembe – po 35. letu starosti
Naloga mamografije je, da potrdi ali izklju~i malignom,
zato mora biti na napotnici ozna~eno, da gre za tipljivo
spremembo in tudi njena lega. V tem primeru lahko
slikamo z drugimi ekspozicijskimi pogoji (manj kV) kot
pri presejalni mamografiji, saj je bolj{a kakovost posnetka
pomembnej{a od ekspozicijske doze. Tudi {tevilo
dodatnih posnetkov je navadno ve~je, vendar najmanj{e
mo`no, da problem re{imo. Vedno se moramo zavedati,
da imamo opravka z rentgenskimi `arki in da temeljno
na~elo varstva pred ionizirajo~im sevanjem zahteva, da
je korist zaradi uporabe sevanja ve~ja od {kode zaradi
sevanja (2).
Starostna meja 35 let je postavljena zato, ker je struktura
pri mlaj{ih preiskovankah navadno nepregledna, tkivo
mlaj{ih `ensk pa je ob~utljivej{e za rentgenske `arke.
Tveganje za radiogeni rak je najve~je, ko se dojke
razvijajo – med puberteto do 20. leta, pozneje pa strmo
pada. Poleg tega karcinomi pri mlaj{ih `enskah niso
pogosti. V letu 2000 zna{a v Sloveniji pogostnost raka
dojke v starostni skupini 30–34 let 12,2/100 000, v
skupini 35–39 let pa 36,6/100 000 (1).
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
32
Slika 2. Mikrokalcinacije v obliki odlitkov mle~nih vodov:
preinvazivni duktalni karcinom, stopnja III.
Slika 4. »Citoguide« – slikan polo`aj igle pred histolo{ko punkcijo
zvezdaste spremembe.
Slika 3. Kalciniran fibroadenom.
Nekoliko manj zna~ilne za benigne spremembe so okrogle,
ostro omejene tvorbe. Med njimi je manj kot 2 %
malignomov, zato jih obravnavamo po protokolu za
»verjetno benigne« spremembe.
Med zna~ilnimi benignimi in zna~ilnimi malignimi oblikami 
pa je obse`no sivo obmo~je neopredeljenih sprememb. Sem 
spadajo mikrokalcinacije, ki so vse prej kot zna~ilne; med be-
nigne ali maligne spremembe jih lahko bolj zanesljivo uvrsti-
mo le z dodatnimi projekcijami ter tanko- in/ali debeloigelno 
biopsijo. Za take rentgensko vodene punkcije se je udoma~il 
naziv »cito- ali histoguide« (Slika 4). Vendar punkcije ne 
morejo biti nadomestilo za slabo slikovno diagnostiko.
^im manj{i so malignomi, tem te`e jih lo~imo od benignih
sprememb in v~asih celo od normalnega tkiva (4). Zato je
Tipljivi malignomi so ponavadi invazivni. ^e ne
vsebujejo mikrokalcinacij in ne dajo posrednih znakov
(strukturni nemir, znak {otora itn.), jih na posnetkih v
gostem tkivu dojke pogosto ne razberemo. Kot `e re~eno,
lahko malignom z veliko verjetnostjo izklju~imo le v
ma{~obno preoblikovanih dojkah. Vendar se moramo
prej prepri~ati, ali je tipljivi predel prikazan na posnetku
(zlasti baza dojke, spodnja mamarna guba in aksilarni
podalj{ek). V vseh drugih primerih pa »negativna« ali
nepregledna mamografija malignoma ne izklju~i, zato je
primeren ultrazvok. Negativen ali neuporaben izvid
proste tankoigelne biopsije tipljive spremembe v
mamografsko nepregledni strukturi prav tako ne izklju~i
malignoma. Tudi v tem primeru je primerna nadaljnja
diagnostika, navadno ultrazvok.
• Asimptomatske preiskovanke – presejanje od 50–69 let
na 2 leti
Mamografija je edina izmed do sedaj znanih slikovnih
metod, ki je primerna za presejanje. Je ponovljiva, z
ugodnim razmerjem med ceno in koristnostjo. Zaradi
prikaza mikrokalcinacij lahko najdemo ve~ino
preinvazivnih karcinomov in razmeroma veliko manj{ih
invazivnih karcinomov. Kljub temu pa gre za velik poseg
v zdravo prebivalstvo. Ve~ina preiskovank od metode
nima koristi, nekatere pa tvegajo {kodo. Slikamo skupine,
pri katerih je to smiselno, ker je pogostnost karcinomov
dovolj velika in ker je postala struktura dojk `e bolj
pregledna. Zato je spodnja starostna meja 50 let. O
presejanju pred 50. letom mnenja niso enotna. Dejstvo
je, da se v Sloveniji pogostnost raka dojke na 100 000
prebivalk pri skupini 45–49 let ne razlikuje dosti od
skupine 50–54 let. Pri mlaj{i skupini zna{a 152,2/100
000, v skupini 50–54 let pa 164,3/100 000. Vendar pa se
je treba zavedati, da je v skupini mlaj{ih preiskovank
(tudi po na{ih izku{njah) ve~ napa~no pozitivnih in
napa~no negativnih izvidov, zato mora biti kontrola
kakovosti {e posebno skrbna. @enske naj bodo
seznanjene s pozitivnimi in negativnimi stranmi
mamografije. Razmak med slikanji v tej starosti naj bi bil
kraj{i, kajti karcinomi v tej starosti rastejo hitreje. Ve~ina
avtorjev priporo~a slikanje na 1,5 leta.
^e je pla~nik dr`ava, je razmak med slikanji kompromis
med stro{ki in koristjo. Po 50. letu starosti je po mnenju
mnogih skrajni razmak med slikanji 2 leti, saj i{~emo
agresivne, hitro rasto~e tumorje, ki najbolj vplivajo na
umrljivost. ^e so intervali dalj{i, nam »uide« ve~
hitrorasto~ih karcinomov. To so t. im. intervalni
karcinomi, ki jih preiskovanka ali njen zdravnik zatipata
med dvema pregledoma. S kraj{im razmakom med
slikanji (na 1 leto) najve~ pridobijo posameznice z
najagresivnej{imi malignomi.
Namen mamografskega slikanja asimptomatskih `ensk je
zni`ati umrljivost. Ta u~inek pa se za~ne kazati {ele 6 in
ve~ let po odkritju karcinoma. Zato se pri dolo~anju
zgornje starostne meje skupine za presejanje ravnamo po
povpre~ni `ivljenjski dobi v neki dr`avi. V katerih
primerih je smiselna mamografija klini~no nemih 80 in
ve~ let starih `ensk?
Ultrazvok
Ultrazvo~no rezno sliko – ehosonogram – tvorijo odboji
ultrazvoka na stiku dveh medijev, ki imata razli~no
akusti~no impedanco. Sonogram je zato toliko pestrej{i,
kolikor ve~ je takih stikov, in toliko natan~nej{i, kolikor
vi{ja je frekvenca ultrazvoka, s katerim opravljamo
preiskavo (5). Uporabljamo linearne sonde s frekvenco vsaj
7,5 MHz pa vse do 16 MHz.
Glavne indikacije za ultrazvok:
• tipljive spremembe pri preiskovankah, mlaj{ih od 35 let
• tipljive spremembe, ~e je struktura dojke mamografsko
nepregledna
• netipljive spremembe – razjasnitev mamografsko vidnih
nepravilnosti
• predoperativni pregled pazdu{nih bezgavk – selekcija
pacientk za biopsijo varovalne bezgavke
• UZ-vodena cito-/histolo{ka biopsija
Ob~utljivost
Rezultat preiskave je odvisen od kakovosti ultrazvo~ne
naprave ter od znanja in izku{enj preiskovalca. Na splo{no
je ob~utljivost ultrazvoka (s pomo~jo dopplerja) dokaj
velika za tipljive invazivne tumorje. ^e tipljiva zatrdlina
ultrazvo~no ni vidna, lahko z veliko verjetnostjo sklepamo,
da ne gre za malignom. Kljub temu pa ima v tem primeru
zadnjo besedo klinik, ki se glede na klini~ni vtis odlo~i za
nadaljnjo diagnostiko ali poskusno operacijo.
Ob~utljivost ultrazvoka za mikrokalcinacije in s tem za
preinvazivne malignome je precej slab{a. Iz tega razloga
ultrazvok ni primeren za presejanje.
Ob mamografsko vidnih nepravilnostih negativen ultrazvok
ne izklju~i patolo{kega procesa. Nasprotno, ob mamografsko
sumljivem izvidu negativni ultrazvo~ni izvid pogosto
pomeni, da gre za trden tumor. Ultrazvo~no negativen
izvid je neredko vzrok nepotrebnih zastojev v diagnostiki
raka dojke. Zato mora preiskovalec obvladati tudi
mamografijo, tako da ob koncu preiskave svetuje nadaljnji
postopek.
Ob~utljivost ultrazvoka je precej slab{a pri ma{~obno
preoblikovanih dojkah kot pri gostem `leznem ali
vezivnem tkivu – ravno obratno kot pri mamografiji. Zato
ultrazvok pri ma{~obno preformiranih dojkah praviloma ni
smiseln.
Specifi~nost
Ultrazvok je odli~en za odkritje in razlikovanje cist od
drugih sprememb (Slika 5). Manj uspe{en je pri lo~evanju
benignih od malignih trdnih sprememb (Slika 6). Še manj
uspe{en pa je pri odkrivanju in razlikovanju
mikrokalcinacij.
Tudi ultrazvo~no vidne spremembe glede na stopnjo
sumljivosti razvr{~amo podobno kot pri mamografiji
(od 0 do 5). Kadar je UZ zadnja med preiskavami, mora
preiskovalec napisati skupen zaklju~ek, upo{tevaje
obremenilne dejavnike, klini~ni izvid, mamografijo in
izvide cito-/histolo{kih preiskav.
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
33
Duktografija
Secernirajo~ mle~ni vod napolnimo s kontrastnim
sredstvom in rentgensko slikamo. Tumorske ra{~e v steni in
v svetlini mle~nega voda postanejo vidne kot polnitveni
defekti (Slika 7).
Indikacije:
• krvav izcedek
• spontan mono-/oligoduktalni izcedek (serozen, moten,
rjavozelen)
• citolo{ko sumljiv izcedek
Ob~utljivost metode je dokaj velika. Poka`e najmanj{e
procese, ki so {e omejeni na mle~ne vode in jih na
mamografskih posnetkih {e ne vidimo.
Specifi~nost je odvisna od velikosti procesa. Na splo{no pa
je razlikovanje med papilomi in malignomi te`ko,
specifi~nost je majhna.
Magnetna resonanca
Magnetnoresonan~no slikanje dojk se navadno dela na
napravah z mo~jo magnetnega polja 1–1,5 T, v rezih 2–4
mm, s kontrastnim sredstvom (6).
Glavne indikacije:
• razlikovanje brazgotin od malignoma
• predoperativna izklju~itev multicentri~nosti 
• pozitivne pazdu{ne bezgavke – i{~emo izvor 
• silikonski vlo`ki – iskanje recidiva
• slikonski vlo`ki – iskanje zapletov (brez kontrasta)
Ob~utljivost
Metoda je zelo ob~utljiva za invazivne karcinome, celo do
95 %.
Za preinvazivne karcinome je slab{a, od 50 % navzgor.
Specifi~nost
Je zelo majhna, navadno opisujejo 30–50 %.
Za bolj{e rezultate priporo~ajo interpretacijo izvidov skupaj
z drugimi diagnosti~nimi metodami, strogo selekcijo
pacientk z upravi~enimi indikacijami in interpretacijo
izvidov, ustrezno klini~nemu problemu. Specifi~nost
izbolj{amo s punkcijami pod magnetnoresonan~no
napravo, vendar so te za zdaj {ibka to~ka precej{njega
{tevila diagnostik.
Sklep
Zaradi velike ob~utljivosti za preinvazivne karcinome in
razmeroma velike ob~utljivosti za majhne invazivne
karcinome je mamografija {e vedno najbolj{a med do sedaj
znanimi diagnosti~nimi metodami za iskanje za~etnega
raka na dojki. Druge metode so dopolnilne. Diagnostika
raka dojke mora biti vpeta v {ir{i klini~ni kontekst. Le tako
in ob upo{tevanju prednosti in omejitev vsake posamezne
metode dose`emo bolj{e rezultate. Tesno sodelovanje med
vsemi udele`enimi v diagnosti~nem in terapevtskem
procesu (radiolo{ki in`enir, fizik, radiolog, citolog, patolog
in klinik operater, internist in radioterapevt) je nujno.
Literatura
1. Incidenca raka v Sloveniji 2000. Ljubljana: Onkolo{ki In{titut –
Register raka za Slovenijo; 2003.
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
34
Slika 5. Ultrazvo~na slika septirane ciste s papilomatozno tvorbo
ob steni prikaz `ilja z Dopplerjevo metodo: papilarni
karcinom.
Slika 6. Neostro omejena eholucentna spremeba s {irokim
hiperehogenim robom, distalno akusti~no senco in
obrobno precej prekrvljena (power Doppler): fibroza,
kroni~ni periduktitis in limfocitni lobulitis.
Slika 7. Duktografija: s kontrastnim sredstvom oblit papilom
(pu{~ici) v mle~nem vodu.
2. Zde{ar U. Zagotavljanje in preverjanje kakovosti v mamografiji.
Radiol Oncol 1998; 32 Suppl 7: 20–6.
2. EC. European Guidelines for quality assurance in mammography
screening. European commission, Luxembourg, 2001.
4. Rener M. Nekaj napotkov za za~etnike. Radiol Oncol 1998;
Suppl 7: 97–101.
5. Guna F. Ultrazvo~na anatomija dojke, instrumentacija in tehnika
sonomamografije. Radiol Oncol 1998; 32 Suppl 7: 41–4.
6. Heywang-Koebrunner SH, Schreer I, Dershaw DD. Diagnostic
breast imaging. Stuttgart: Thieme, 1997.
■
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
35