613            !"#$$%          SODELOVANJE MED ZDRAVNIKI NA RAZLIČNIH RAVNEH Saša Markovič Klinični oddelek za gastroenterologijo, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana nja pa so že dolgo rakava rana našega sistema, na katerega imamo žal premalo vpliva. Za boljšo oskrbo bolnikov je pomembno vzpostaviti okolje medsebojnega zaupanja, spoštovanja in sodelovanja predvsem med primarnim zdravstvom in specialisti. Ker se tudi na dru- gih ravneh ponavljajo zelo podobni problemi, se bom omejila na ti dve ravni. Primarno raven v Sloveniji predstavljajo zvečine splošni in dru- žinski zdravniki. S skrajševanjem ležalne dobe v bolnišnicah je splošni zdravnik močneje obremenjen, zaradi staranja prebivalstva in vedno številnejših možnosti, ki jih lahko nudi danes specialistična me- dicina, pa postaja koordinator celovite zdravstvene oskrbe bol- nikov. Zato sta koordinacija in kontinuiteta celostne oskrbe bolnikov vedno pomembnejši. Poleg zavesti, da je takšen na- čin nujen, in dobre volje zdravnika, da v tem sodeluje, pa mora biti tudi financiranje urejeno tako, da takšno koordinacijo ne- ge spodbuja. Iz analize doc. dr. Janka Kersnika izvemo, da se je število obiskov v ordinacije splošne medicine v zadnjih letih zvišalo za 60%. Doc. dr. Kersnik v svoji analizi ponuja razlage. Večina vzrokov naj bi bila sistemske narave. Splošni in družinski zdravniki so preobre- menjeni tudi zaradi dela za ZZZS, zdravstvene vzgoje in preven- tivnih programov. Brezposelnost in z njo povezane socialne sti- ske, ki spremljajo »tranzicijo« v Sloveniji, naraščanje zlorabe ma- mil in nasilja v družini ter staranje prebivalstva povečujejo obre- menitve. Vendar izvemo iz analiz doc. dr. Kersnika, da je obre- menitev med posameznimi zdravniki splošne medicine izraz- ito neenakomerna. Študije v tujini so pokazale, da največ razlik v obremenitvah primarne ravni pogojujejo socialno-demografske razlike in da sta starost in obubožanost prebivalcev odgovorna za največje število variacij (1, 2). Zdravniki prve ravni sami ugotavljajo, da je v Sloveniji preveč ponovnih obiskov, ki celo za 13% presegajo število prvih. Po- glavitni razlog ponovnih obiskov je gotovo tudi ta, da si zdrav- niki, zaradi velikega števila bolnikov, skrajšujemo čas pogovo- rov. Zato se bolniki vračajo in tako se krog neprimernosti sam po sebi vzdržuje. Podobne ugotovitve so pokazale tudi študije v Evropi (3). Vendar pa so študije v tujini tudi razkrile, da je pomemben vzrok velikemu številu ponovnih obiskov tudi med- sebojni odnos med zdravnikom in bolnikom, ki se nehote uja- meta v navade. In tako kot je pri vseh razvadah: dlje kot to traja, teže jih je prekiniti (4, 5). Napotitve splošnih in družinskih zdravnikov k specialistu, ki v našem sistemu igrajo vlogo vratarja, je osrednja komponenta zdravstvenega sistema in učinkovitost tega procesa je odvisna prav od učinkovite komunikacije med primarno in sekundar- no ravnijo. Posebno pomemben je prvi obisk pri splošnem/ družinskem zdravniku, ki sproži celoten proces diagnostike in napotitev bolnikov na specialistične preglede ali v bolnišnice. Letošnja strokovna tema letnega zbora SZD je bila sprva za- mišljena kot razgovor o primernosti napotitev bolnikov na raz- lične ravni zdravstvene službe. V številnih pogovorih, ki smo jih opravili člani delovne skupine, pa smo prišli do spoznanja, da je potreben širši kontekst in se odločili za pogovor o tem, kako zdravniki komuniciramo med seboj. Najmočnejše orod- je klinične prakse je gotovo dobra komunikacija med zdrav- stvenimi delavci, še posebej med zdravniki. Slaba komunikaci- ja povzroča izgubo časa, sistemske napake, višje stroške in lahko celo ogrozi bolnikovo oskrbo. V nasprotju s tem pa do- bre komunikacije med zdravniki vodijo v odpravljanje napak, boljše klinične izide, nižje stroške ter večje zadovoljstvo bolni- kov. Izboljšanje medsebojnih komunikacij je tudi tisti del spre- memb, v celoti odvisen od nas, ki ga z malo truda in dobre volje ter brez dodatnih stroškov ali vmešavanja politike ali večjih organizacijskih sprememb lahko rešimo sami. Zato je bil naš namen začeti konstruktivne pogovore v tistem segmentu, kjer že samo s spremembo vedenja zdravnikov bistveno vplivamo na izboljšanje kakovosti našega dela. Naš namen je bil prav tako identificirati nujne spremembe in priporočiti njihovo re- ševanje v tistih segmentih, ki zahtevajo morda od nas neodvi- sne sistemske in organizacijske rešitve. Pomen, ki ga posvečajo v državah blagostanja prav problemu medsebojnega komunici- ranja med zdravniki, je nepregledno število člankov in diskusij v strokovnih časopisih, ki se nam pokaže v PubMedu, če v iskalniku navedete obe besedi. Zato moramo tudi v Sloveniji ovrednotiti informacije, ki si jih medsebojno izmenjujemo, po- globiti sodelovanje v celostni oskrbi bolnikov, ki postaja prav zaradi večjih možnosti, ki jih nudi medicinska stroka, staranja prebivalstva in vedno večjih zahtev bolnikov, še pomembnej- še. Bolnikovo potovanje prek naših ordinacij, diagnostike in bolnišnic je zapleteno do absurda. Zdravniki, medicinske se- stre in drugo osebje v zdravstvu neprestano iščemo izvide, bolnišnične odpustnice, rentgenske slike in drugo bolnikovo dokumentacijo in se ob tem jezimo drug na drugega. Pogosto si, žal tudi pred bolniki, očitamo, da pošiljamo bolnike brez dokumentacije, da imamo že itak preveč dela, kaj naj bi bil lahko drug zdravnik naredil, pa ni, da si pošiljamo preveč, pre- malo, nepotrebno, prepozno, bolniki pa postajajo vedno bolj tesnobni in nezadovoljni in izgubljajo vero – predvsem v zdrav- nike. Nekatere stroke, še posebej tiste z veliko bolniki, občuti- mo vedno večje pritiske za povečano število pregledov, ki je ob staranju prebivalstva, uvajanju povečanega števila diagno- stičnih in terapevtskih možnosti ob skoraj enakem številu spe- cialistov, že presegla meje telesnih zmogljivosti zdravnikov in se zrcali v vedno daljših čakalnih dobah in nezadovoljstvu bol- nikov. Problemi čakalnih dob, pomanjkanje postelj v bolnišnicah, pred- vsem v Ljubljani, neurejena oskrba kroničnih bolnikov, starej- ših in oslabelih ljudi, paliativna oskrba v zadnjih mesecih življe- ZDRAV VESTN 2003; 72: 613–5 614 ZDRAV VESTN 2003; 72 Iz analize doc. dr. Janka Kersnika zvemo, da se je število napo- titev k specialistom v zadnjih letih zvišalo za 234% in da pred- stavlja nad 13% obiskov pri splošnih/družinskih zdravnikih. Nadzori v tujini so pokazali, da splošni zdravniki napotijo k specialistu od 6 do 10% bolnikov (6). Število napotitev se raz- likuje tudi med državami. Tako na primer v ZDA splošni zdrav- niki napotijo 1 od 3 bolnikov, ki jih obiščejo, k specialistu (30– 36,8%), v Angliji pa med 1 od 7 (13,9%). Vzrok večjemu števi- lu napotitev v ZDA naj bi bilo večje število specialistov (6). Napotitve so nujne in elektivne ter primerne in neprimerne. Nujne napotitve pri nas naraščajo morda tudi zato, ker je veli- ko število napotitev neprimernih in je to postala obvoznica zaradi dolgih čakalnih dob v specialističnih ordinacijah. V tujini so nadzori, ki so preučevali tudi napotitve v bolnišnico, poka- zali, da je blizu 20% neprimernih. Med vzroki neprimernih napotitev sta bila poglavitna vzroka dolga čakalna doba na spe- cialistični ambulantni pregled ali težka koordinacija preiskav na prvi ravni (7). Koliko od napotitev na urgentne službe je v Sloveniji neprimernih in bi se lahko rešile na nižji stopnji obrav- nave, ne vemo. Znano pa je, da neprimerne napotitve pred- stavljajo čezmerno in nesmotrno uporabo človeških in finanč- nih virov. Čeprav zvečine letijo očitki na primarno raven, pa še nikoli nismo vprašali splošnih zdravnikov, ali bi sprejeli alter- native in kaj naj bi te bile. Ena od rešitev je gotovo krajša čakal- na doba v specialističnih ordinacijah ter hitra in učinkovita obrav- nava bolnikov – enodnevna celotna obravnava (one day cli- nic). Sedanja praksa napotitev zagotovo generira nepotrebne ponovne obiske bolnikov, tako v ambulantah splošnih družin- skih zdravnikov kot tudi specialistov. Kako bomo to reševali? Na voljo so številni, v nekaterih državah že preizkušeni načini – npr. skupni multidisciplinarni posveti med specialisti in splo- šnimi/družinskimi zdravniki, elektronski nasveti, stalni telefo- ni, razvoj telemedicine? Ali bi nam pomagale zloženke z infor- macijami o boleznih, vprašalniki pred odločanjem o speciali- stičnem pregledu, zloženke za bolnike? Vse to danes sodi v dobro klinično prakso, vendar te možnosti vse preredko upo- rabljamo. Pereč problem medsebojne komunikacije med zdravniki je tudi količina informacij, ki si jih izmenjujemo, in njihova kako- vost. Napotnice so pomemben medij za prenos informacij o bolnikih pa tudi za ustvarjanje in vzdrževanje profesionalnih odnosov. Kako izgledajo naše napotnice, in to ne glede na to, ali jih namenja splošni zdravnik specialistu ali pa specialist spe- cialistu. V angleščini je izraz napotnica v dobesednem prevo- du napotno pismo (referral letter), ki je morda bližje tistemu, kar naj bi napotnica bila, kakor temu, kar je. Kakovost informa- cij na napotnicah je slaba, pisava pa včasih tako slabo čitljiva, da bi potrebovali grafologa. Specialisti premalo zvemo o bolni- kih, kdo so, kakšne so njihove potrebe in pričakovanja, skoraj nikoli pa, kako so zadovoljni z nami. Pogosto tudi ne zvemo, kaj se je z bolnikom dogajalo prej. Napotnice bi morale vsebo- vati dovolj informacij, da zagotovijo bolniku zadostno in varno obravnavo. Kakšna naj bi bila zaželena napotnica, kaj naj bi vsebovala in katere preiskave lahko že zdravnik prve ravni zdravstva opravi? Ali potrebujemo tudi za napotitve smernice? Zdravniki na terciarni ravni smo to skušali opisati v prispevkih. Sekundarna raven – specialistične ordinacije in bolnišnice Čakalne dobe za nekatere specialistične preglede so predol- ge, kar že vrsto let ugotavljamo. Čeprav naj bi bilo prvih pre- gledov pri specialistih vedno več, pa se močno bojim, da ni tako in da so tudi ti podatki plod načina beleženja, ki pregled v koledarskem letu, tudi za bolnike, ki so v trajni oskrbi speciali- stov, beleži kot prvi pregled. Zato bi šele ponovna analiza pr- vih pregledov podala objektivne rezultate in pokazala, da spe- cialisti opravljamo preveč kontrolnih pregledov. Tudi tukaj lahko postrežem s podatki iz tujine. Študija, oprav- ljena v Angliji, je pokazala, da si specialisti sami naročajo bolni- ke na kontrole, pogosto tudi po nepotrebnem (4, 5). Ugotovili so, da se pogosto v specialistični kontroli ne zgodi nič novega, pa tudi to, da nekateri specialisti ne poznajo dobro svoje vloge svetovalca. Splošni zdravniki bi bili pripravljeni prevzeti 48% teh kontrol, vendar bi potrebovali dobro informacijo in hiter dostop do specialista, kadar je potrebno (4). In sedaj si oglej- mo razloge, ki so jih v anketi navedli specialisti za veliko število kontrolnih pregledov: preredki kontakti med zdravniki, ne- poznavanje bolnika (ki ga pozna splošni zdravnik), negoto- vost o tem, ali so splošni zdravniki seznanjeni s smernicami za spremljanje kroničnih bolnikov in ali so dovolj dobro oprem- ljeni, da jih lahko izvajajo. Angleški specialisti so bili tudi mne- nja, da bi bolniki, če bi jih vrnili splošnim zdravnikom, to obču- tili, kot da so jih zapustili (občutek krivde ter percepcija o tem, kaj si bolnik želi, ne da bi jih vprašali). Nekateri specialisti so izrazili bojazen, da splošni zdravniki ne berejo odpustnic in da ne delujejo v skladu s priporočili specialista. Poglavitni razlog pa so bile ponovno navada ter običajna praksa (4). In kaj si mislijo o specialistih angleški splošni zdravniki (5)? Po njihovem mnenju naj bi imel specialist predvsem naslednje funkcije: diagnostiko, določitev zdravljenja in stabiliziranje bol- nikovega stanja ter navodilo splošnemu zdravniku, kako naj bolnika vodi. Za nekatere bolj kompleksne probleme bi želeli tudi natančen protokol. Če bi splošni zdravniki opravljali več kontrolnih pregledov, bi bilo v specialističnih ordinacijah več prostora za nove, prve preglede. Nad rednimi kontrolami, ki bi jih organizirali računalniki, ali nad posebnimi ambulantami za spremljanje kroničnih bolnikov niso navdušeni. Menijo, da naj bi se bolnik vračal sam, ko se mu stanje poslabša. V prime- ru rednih kontrol pa bi potrebovali večje število zdravnikov in medicinskih sester (5). Oboji pa so bili mnenja, da je napotitev na višjo raven zdrav- stvenega varstva smiselna le v primeru, če zdravnika medse- bojno izmenjata tudi lastna klinična opažanja in izvide dodat- nih diagnostičnih preiskav (4, 5). Ali bi podobna anketa med slovenskimi zdravniki pokazala kaj drugega? Dvomim. Odpustnice iz bolnišnice in popisi bolezni Popisi bolezni in odpustnica (v angl. odpustno pismo) služijo številnim namenom – najprej zrcalijo proces klinične obdela- ve bolnikov in skrbijo za komunikacijo med kliničnimi zdrav- niki in drugimi zdravstvenimi službami, predvsem pa je to do- kument za zdravnika in bolnika, ki ima prvine pravne listine. Če nečesa v popisu ni, pomeni, da se to ni zgodilo! Vendar večina bolnišničnih zdravnikov gleda na popis kot na najhujšo moro. Tako približno tudi ti dokumenti izgledajo. Redko se vprašamo, ali so nebolnišnični zdravniki zadovoljni z našimi popisi in odpustnicami iz bolnišnice in specialističnih ambu- lant. Odpustnica vsebuje naslednje elemente: utemeljitev ho- spitalizacije, zgoščen dosedanji potek bolezni, rezultate pre- iskav, utemeljitev diagnoze in podrobna navodila za ravnanje po odpustu. Odpustnico je potrebno napisati na dan bolniko- vega odpusta iz ustanove ali ko zdravnik prejme zadnji po- memben izvid. Odpustnica naj bi vsebovala tudi indikacije za ponovno napotitev in najbolj učinkovito pot do te kontrole (5, 10). Elektronski popis ima verjetno veliko prednosti, vendar je zahtevnejši za varovanje bolnikovih podatkov. Ob koncu naj še dodam, da je dokumentiranje ugotovitev in navodil enako pomembno kot delo z bolnikom, edukacija in raziskovalno delo. Pravočasna in celostna izmenjava informacij o bolnikih med zdravniki je tudi bistveni element profesionalnega dela zdravnika in dobre klinične prakse. Morda potrebujemo le malo spodbude in več medsebojnih pogovorov. 615 Meni je v veliko veselje, da se bomo začeli resno pogovarjati o teh problemih, jih razgrnili drug pred drugim in skušali najti skupne rešitve ter tako izboljšati naše delo z bolniki. Vedno znova, ko skušamo priti kakšni napaki do konca, ugotavljamo, da gre za napake v sistemu in tisti del, na katerega sami lahko vplivamo, smo skušali prikazati v pričujočih prispevkih in v razgovorih, ki bodo sledili. Vsi pogovori med člani skupine pa tudi prispevki v tokratni številki Zdravniškega vestnika povze- majo trenutno stanje v Sloveniji, primerjajo lastne izkušnje z objavljenimi izkušnjami drugih in obenem nakazujejo tudi smer- nice rešitev. Prispevki se razlikujejo med seboj, tako po pristo- pu k obravnavi problemov, pa tudi po načinu razmišljanja, in to najverjetneje odslikava »stanje duha« posameznih zdravni- ških skupin v Sloveniji. Literatura 1. Donohoe MT, Kravitz RL, Wheeler DB et al. Reasons for outpatinet referrals from generalists to specialists. J Gen Intern Med 1999; 14: 281–6. 2. Starfield B, Forrest CB, Nutting PA, von Schrader S. Variability in physician referral decisions. J Am Board Fam Pract 2002; 15: 473–80. 3. Waghorn A, McKee M. Surgical outpatient clinics: are we allowing enough time? Int J Qual Health Care 1999; 111: 215–9. 4. Burkey Y, Black M, Reeve H, Rolland M. Long-term follow-up in outpatient clinic. 2: The view from specialist clinic. Fam Pract 1997; 14: 29–33. 5. Reeve H, Baxter K, Newton P et al. Long-term follow-up in outpatient clinic. 1: The view from general practice. Fam Pract 1997; 14: 24–8. 6. Forrest CB, Majeed A, Weiner J et al. Comparison of specialty referral rates in the United Kingdom and the United States: retrospective cohort analysis. BMJ 2002; 325: 370–1. 7. Campbell J. Inappropriate admissions: thoughts of patients and referring doctors. JR Soc Med 2001; 94: 628–31. 8. Merom D, Shohat T, Harari G et al. Factors associated with inappropriate hospitalization days in internal medicine wards in Israel: a cross-national study. Int J Qual Health Care 1998; 10: 155–62. 9. Taylor DM, Chappell-Lawrencce J, Graham IS. Facsimile communication between energency departments and GPs, and patient data confidentiality. MJA 1997; 167: 575–8. 10. Roberts RF, Hanson RM. Medical records and population health. MJA 2003; 179: 277–8. MARKOVIČ S. SODELOVANJE MED ZDRAVNIKI NA RAZLIČNIH RAVNEH V tej številki so sodelovali: prim. Marjan Fortuna, dr. med., specialist internist, Center za inten- zivno interno medicino, Klinični center, Ljubljana prof. dr. Srečko Herman, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, Klinični center, Ljubljana prim. Nada Kodrič, dr. med., specialistka anesteziologinja, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo kirurških strok, Klinični center, Ljubljana asist. Nena Kopčavar-Guček, dr. med., specialistka splošne medi- cine, Zdravstveni zavod Zdravje, Ljubljana asist. dr. Damjan Kovač, dr. med., specialist internist, Klinični odde- lek za nefrologijo, Klinični center, Ljubljana prof. dr. Mirta Koželj, dr. med., specialistka internistka, Klinični odde- lek za kardiologijo, Klinični center, Ljubljana prof. dr. Igor Kranjec, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, Klinični center, Ljubljana Milena Kremesec, dr. med., specialistka anesteziologinja, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo kirurških strok prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana Vincenc Logar, dr. med., specialist splošne medicine, Dom starej- ših občanov Kolezija, Ljubljana asist. Urška Lunder, dr. med., Zavod za razvoj paliativne oskrbe, Ljubljana prof. dr. Saša Markovič, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za gastroenterologijo, Klinični center, Ljubljana prim. Jože Pretnar, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za hematologijo, Klinični center, Ljubljana Doroteja Renko-Diallo, dr. med., specialistka anesteziologinja, Kli- nični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo kirur- ških strok, Klinični center, Ljubljana prof. dr. Stanislav Repše, dr. med., specialist kirurg, Klinični odde- lek za abdominalno kirurgijo, Klinični center, Ljubljana Darja Šervicl-Kuchler, dr. med., specialistka anesteziologinja, Kli- nični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo kirur- ških strok, Klinični center, Ljubljana mag. Dušan Vlahovič, dr. med., specialist anesteziolog, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo kirurških strok, Klinični center, Ljubljana