Mark Jovanović1, Gregor Poglajen2 Novi vidiki v razumevanju patofizioloških mehanizmov srčnega popuščanja pri bolnikih s sindromom takotsubo Novel Pathophysiological Aspects of Heart Failure Among Patients with Takotsubo Syndrome IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: stresna kardiomiopatija, kateholamini, živčni sistem, koronarna mikrocirkulacija, sistemsko vnetje, genetika Sindrom takotsubo je vrsta akutnega srčnega popuščanja neishemičnega izvora, ki se kaže z značilnim vzorcem motenj krčenja levega prekata, največkrat kot apikalna diskinezija, in z relativno hitrim okrevanjem krčljivosti srčne mišice. V zadnjem desetletju je k spre- membam v terminologiji in izdelavi novih diagnostičnih meril sindroma pomembno pri- spevala nadgradnja v razumevanju patofizioloških mehanizmov te bolezni. Poleg teorije o toksičnem učinku kateholaminov in o vplivu pomanjkanja estrogena na srčno mišico so raziskovalci nedavno skušali pojasniti nastanek in potek sindroma z novejšimi hipo- tezami, ki vključujejo okvaro koronarne mikrocirkulacije, čezmerno delovanje simpati- čnega živčevja na ravni osrednjega živčnega sistema, motnje v energetski presnovi na ravni srčnomišičnih celic in endotelnih celic koronarnega žilja, trajno sistemsko vnetje ter genetske oz. epigenetske dejavnike. Ti utegnejo predstavljati tudi pomembno izho- dišče za nadaljnje raziskovalno delo in razvoj specifičnega zdravljenja te bolezni, vklju- čno z uporabo metod molekularne medicine in genske tehnologije. Avtorja prispevka želiva predstaviti najnovejša spoznanja patofizioloških mehanizmov srčnega popuščanja pri bol- nikih s sindromom takotsubo. abSTracT KEY WORDS: stress cardiomyopathy, catecholamines, nervous system, coronary microcirculation, systemic inflammation, genetics Takotsubo syndrome presents a transient non-ischemic acute heart failure with a typi- cal dyskinetic pattern (predominantly apical dyskinesia) of the left ventricle and relati- vely fast myocardial contractility recovery. In the last decade, the recognition of novel pathophysiological mechanisms underlying the genesis and course of the Takotsubo 1 Mark Jovanović, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; jovanovicmark9@gmail.com 2 Izr. prof. dr. Gregor Poglajen, dr. med., Program za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca, Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 491Med Razgl. 2023; 62 (4): 491–502 • doi: 10.61300/mr6204f11 • Pregledni članek mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 491 syndrome has led to changes in nomenclature and the diagnostic-therapeutic manage- ment of Takotsubo patients. The first theories about the pathogenesis of this medical con- dition have supported the idea of the toxic effect catecholamine and estrogen deficiency has on the myocardium. However, novel pathophysiological aspects of heart failure among Takotsubo patients have provided new insights into the genesis and course of disease, including microvascular dysfunction, excessive activation of the autonomic (sympathetic) nervous system, abnormalities in cardiomyocyte and coronary endothelial cell energy metabolism, persistent systemic inflammation, and the influence of genetic or epigenetic factors. Therefore, understanding novel pathophysiological pathways in this syndrome may lead to the development of new specific treatment approaches to Takotsubo patients, invol- ving molecular medicine and gene technology. The following article presents novel pat- hophysiological aspects of heart failure among patients with Takotsubo syndrome. bolezni so nedavno izzvali izsledki novej- ših raziskav, ki so predstavljali izhodišče za spremembo terminologije TTS in izdelavo novih algoritmov v diagnostiki ter zdrav - ljenju bolnikov (4–7). Temu je sledila večja prepoznava TTS pri bolnikih brez jasnega sprožilnega stresnega dogodka, pri bolni- kih s pridruženo nevrološko okvaro in pri kritično bolnih v enotah intenzivne terapije. Izkazalo se je tudi, da je preživetje bolnikov s TTS zaradi fizičnega stresnega dogodka manj ugodno v primerjavi s TTS, nastalim zaradi psihičnega stresnega dogodka, ter primerljivo s preživetjem bolnikov z aku- tnim koronarnim sindromom. Poleg tega se pri pomembnem deležu bolnikov po aku- tni fazi TTS lahko razvije tudi kronično srčno popuščanje (8). Opisani novi izsled- ki raziskav terjajo dolgoročno spremljanje bolnikov s TTS in predvsem nove pristope k diagnostiki in zdravljenju. Poleg sprememb v terminologiji in diagnostiki sindroma TTS utegnejo nova dognanja pri razumevanju patofizioloških mehanizmov srčnega popuščanja pri TTS predstavljati tudi pomembno izhodišče za razvoj specifičnega zdravljenja te bolezni. V prispevku želiva avtorja predstaviti najnovejša spoznanja s področja pato - fiziologije TTS, ki bi utegnila prispevati k učinkovitejšemu zdravljenju in izboljša- ni obravnavi bolnikov s TTS. 492 Mark Jovanović, Gregor Poglajen Novi vidiki v razumevanju patofizioloških mehanizmov srčnega … UvOd Sindrom takotsubo (angl. takotsubo syn- drome, TTS), ki ga označujemo tudi s ter- minom stresna kardiomiopatija oz. sindrom zlomljenega srca, predstavlja vrsto akutnega srčnega popuščanja neishemičnega izvora (okvare krčljivosti srčne mišice ne pojasni hemodinamsko pomembna zožitev epi - kardialne koronarne arterije), ki se kaže z značilnim vzorcem motenj krčenja leve- ga prekata (najpogosteje kot okvara krčlji- vosti konice levega prekata z bočenjem navzven v sistoli, kar imenujemo apikalna diskinezija) in s sorazmerno hitrim okre- vanjem krčljivosti srčne mišice (1). Pogosto je povezan s psihičnim ali fizičnim stres- nim dogodkom (npr. izguba bližnjega, poškodba, operacija itd.). Podskupino bol- nikov s TTS, ki se kaže s klinično sliko akut- nega koronarnega sindroma, večinoma predstavljajo ženske v postmenopavznem obdobju (2, 3). Pri bolnikih s TTS, ki se kaže brez simptomov in znakov akutnega koro- narnega sindroma, pa je delež moških in žensk primerljiv. Zaradi neznačilne klinične slike in zato pomanjkanja indikacij za koro- narno angiografijo z ventrikulografijo (zlati standard pri diagnostični obravnavi TTS) je prevalenca bolnikov s TTS brez klinične slike akutnega koronarnega sindroma naj- verjetneje podcenjena (3). Hipoteze o nizki prevalenci sindroma in ugodnem poteku mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 492 TEOrIJE O NaSTaNKU IN POTEKU SINdrOma TaKOTSUbO Kljub številnim teorijam natančen pato - fiziološki mehanizem nastanka TTS, zlasti pa njegovega okrevanja, ni v celoti jasen (9). Z dokazi najbolj podprti hipotezi o nastan- ku sindroma TTS temeljita na (10–13): • toksičnem učinku kateholaminov na srčnomišične celice in • toksičnem učinku kateholaminov na endo- telne celice koronarne mikrocirkulacije. Z dokazi šibkeje podprte teorije o nastan- ku TTS vključujejo vlogo pomanjkanja estrogena, krč epikardialnih koronarnih arterij in prehodno motnjo prekrvavitve srčne mišice s spontano ponovno vzposta- vitvijo krvnega obtoka (14–17). Poleg tega so se v zadnjem desetletju razvili tudi novi pogledi na patofiziologi- jo sindroma TTS, ki vključujejo (18–21): • čezmerno delovanje simpatičnega živčev- ja na ravni osrednjega živčnega sistema, • motnje v energetski presnovi na ravni srčnomišičnih celic in endotelnih celic koronarnega žilja, • trajno sistemsko vnetje zaradi čezmernega avtoimunskega odziva na antigene srčno- mišičnih celic in endotelnih celic koro- narnega žilja in • vpliv genetskih in epigenetskih dejavni- kov na nastanek in klinični potek sindro- ma TTS. V nadaljevanju prispevka bomo natančneje predstavili možno vlogo omenjenih meha - nizmov v patofiziologiji TTS. vloga presežka kateholaminov in drugih stresnih hormonov v patofiziologiji sindroma takotsubo Fiziološki odziv na stres Sprožilni stresni dogodek prek senzoričnih živčnih vlaken in možganskih struktur v lim- bičnem sistemu (hipokampus, amigdala, cingulatni girus, hipotalamus) vzdraži jedra osrednjega simpatičnega živčnega sistema (lat. locus coeruleus), ki se nahajajo v ponsu možganskega debla. Temu sledi aktivacija simpatičnih živčnih vlaken in povečanje parakrinega izločanja noradrenalina v sinap- so med živčnimi končiči in tarčnimi orga- ni (srčna mišica, koronarna mikrocirkulacija, sredica nadledvične žleze, paraventrikular- no jedro hipotalamusa) (22). Z aktivacijo sredice nadledvične žleze se poveča endokrino izločanje noradrena- lina in adrenalina, čemur sledi dodatna stimulacija učinkov kateholaminov na srčno mišico, koronarno mikrocirkulacijo in para- ventrikularno jedro hipotalamusa. Aktivacija paraventrikularnega jedra hipotalamusa poveča izločanje kortikoliberina iz hipota- lamusa, čemur sledi povečano izločanje kortikotropina iz hipofize. Porast kortiko- tropina nato stimulira izločanje kortizola iz skorje nadledvične žleze v kri. Kortizol vstopa v jedra srčnomišičnih celic in endo- telnih celic koronarne mikrocirkulacije, kjer poveča izražanje genov, ki nosijo zapis za adrenergične receptorje. Temu sledi pove- čana izgradnja adrenergičnih receptorjev, ki se nahajajo na membrani srčnomišičnih celic in endotelnih celic koronarne mikro- cirkulacije, kar dodatno poveča vzbujajoči učinek kateholaminov na srčno mišico in koronarno mikrocirkulacijo. Opisano pove- zavo med kortikoliberinom, kortikotropi- nom in kortizolom imenujemo tudi os hipo- talamus-hipofiza-nadledvična žleza (22, 23). Odziv na stres pri bolnikih s sindromom takotsubo V primerjavi z opisanim fiziološkim odzi- vom na stres pri zdravih preiskovancih je akutni prilagoditveni (kompenzatorni) odgovor na stres pri bolnikih s TTS izra- žen čezmerno in se kaže s presežkom kate- holaminov in drugih stresnih hormonov (kortikoliberina, kortikotropina in kortizo- la). Shemo časovnega razvoja TTS in prev- ladujočih patofizioloških mehanizmov v posameznih fazah prikazuje tabela 1. 493Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 493 Pato fizio loško povezavo med osrednjim živčnim sistemom in srčno mišico pred- stavlja slika 1 (22). Vloga adrenergičnih receptorjev v patofiziologiji sindroma takotsubo Poleg presežka kateholaminov in drugih stresnih hormonov k nastanku oz. razvoju TTS prispeva tudi čezmerno delovanje oz. 494 Mark Jovanović, Gregor Poglajen Novi vidiki v razumevanju patofizioloških mehanizmov srčnega … izraženost adrenergičnih receptorjev na membrani srčnomišičnih celic in endo telnih celic koronarne mikrocirkulacije. Slednji predstavljajo skupino transmembranskih beljakovin, ki ob vezavi kateholaminov aktivirajo beljakovine G in tako povzročijo izgradnjo znotrajceličnih sekundarnih pre- našalcev (ciklični AMP pri adrenergičnih receptorjih β, diacilglicerol in inozitol-3-fos- Tabela 1. Shema časovnega razvoja sindroma takotsubo in prevladujoči patofiziološki mehanizmi v posa- meznih fazah sindroma (22). TTS – sindrom takotsubo (angl. takotsubo syndrome), SNS – simpatični živčni sistem (angl. sympathetic nervous system), HPA – os hipotalamus-hipofiza-nadledvičnica (angl. hypot- halamic-pituitary-adrenal axis). Časovna faza Prevladujoči patofiziološki Prevladujoči Način izločanja Hitrost odziva na razvoja TTS mehanizem stresni hormoni stresnih hormonov stresni dogodek Akutna čezmerno delovanje SNS presežek parakrino sekunde ali faza in sredice nadledvične noradrenalina in endokrino minute žleze in adrenalina Subakutna prekomerno delovanje presežek noradre- parakrino ure faza SNS, sredice nadledvične nalina, adrenalina in endokrino žleze in HPA in kortizola Kronična čezmerno delovanje HPA presežek kortizola endokrino dnevi faza stresni dogodek presežek kortizola presežek noradrenalina limbični sistem hipotalamus locus coeruleus periferni simpatični živčni sistem hipofiza skorja nadledvične žlezesredica nadledvične žleze TTS okvara krčljivosti srčne mišice in koronarne mikrocirkulacije presežek noradrenalina in adrenalina Slika 1. Shema patofiziološke povezave med osrednjim živčnim sistemom in srčno mišico pri razvoju sin- droma takotsubo. Delovanje simpatičnega živčnega sistema (zelene puščice) in delovanje osi hipotalamus- hipofiza-nadledvična žleza (modre puščice). Puščice predstavljajo vzbujajoči učinek (22). TTS – sindrom takotsubo (angl. takotsubo syndrome). mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 494 fat pri adrenergičnih receptorjih α1), s tem pa stimulirajo zaporedje presnovnih reak- cij, ki vplivajo na srčno-žilni sistem (23). Učinki kateholaminov na srčno-žilni sistem se razlikujejo glede na vrsto in raz- poreditev adrenergičnih receptorjev. Tako se pri zdravih preiskovancih zaradi pre - vladujočih adrenergičnih receptorjev β1 oz. stimulatornih adrenergičnih receptorjev β2 na membrani srčnomišičnih celic izra- zijo fiziološki učinki kateholaminov, kot so zvišanje srčne frekvence (kronotropni uči- nek), povečanje krčljivosti srčne mišice (ino- tropni učinek) in učinkovitejša relaksacija srčne mišice (luzitropni učinek). Prav tako se zaradi prevladujočih stimulatornih adre- nergičnih receptorjev β2 na membrani endotelnih celic koronarne mikrocirkulacije 495Med Razgl. 2023; 62 (4): desni koronarni listič AZ SAM votlina levega prekata sprednji listič MZ β2s β1s β1s β1s β1s β2iβ2i β1s β2i β2i β2i zadnji listič MZ votlina levega preddvora srčn a ba za srčn a kon ica nekoronarni listič AZ sve tlin a L VO T vot lina des neg a p rek ata sv et lin a ao rt e Slika 2. Shema prikazuje parasternalni vzdolžni presek srčnih votlin s priležnimi strukturami, učinke čezmernega delovanja simpatičnega živčnega sistema, noradrenalina in adrenalina na srčno mišico ter razporeditev sku- pin adrenergičnih receptorjev v srčni mišici. Rdeča barva prikazuje steno srčne mišice (endokard, miokard, epi- kard), bela barva prikazuje srčne votline oz. svetlino levega iztočnega trakta in aorte, modra barva prikazuje mitralno zaklopko oz. aortno zaklopko. Čezmerno delovanje simpatičnega živčnega sistema (prekinjene črne puščice) in noradrenalina (siva puščica) stimulira krčljivost srčne mišice prek delovanja stimulatornih adre- nergičnih receptorjev β1 in β2, ki so najštevilnejši na srčni bazi. Slednje je na sliki prikazano s številom pono- vitev stimulatornih adrenergičnih receptorjev β1 in β2. Zadebeljena stena srčne baze ponazarja povečano krčljivost bazalnih odsekov levega prekata, ki lahko skupaj s sistoličnim premikom sprednjega lističa mitralne zaklop- ke vodi k dinamični (vezano na sistolo) zapori levega iztočnega trakta in k šoku ob srčni odpovedi. Nasprotno predvsem presežek adrenalina (črne puščice) zavira krčljivost srčne mišice z delovanjem na zaviralne adre- nergične receptorje β2, ki so najštevilnejši na srčni konici. Slednje ponazarja število ponovitev zaviralnih adre- nergičnih receptorjev β2 na konici levega prekata. Tanjša stena srčne konice ponazarja zmanjšano krčljivost tega dela srčne mišice. Tako večja razporeditev zaviralnih adrenergičnih receptorjev β2 na konici levega pre- kata delno pojasni nastanek najpogostejše različice TTS, ki se kaže z okvaro krčljivosti konice levega preka- ta z bočenjem navzven v sistoli (apikalna diskinezija) (24, 25). β1s – stimulatorni adrenergični receptorji β1, β2s – stimulatorni adrenergični receptorji β2, β2i – zaviralni adrenergični receptorji β2, SAM – sistolični pre- mik sprednjega lističa mitralne zaklopke (angl. systolic anterior motion of the mitral valve), MZ – mitralna zaklopka, LVOT – iztočni trakt levega prekata (angl. left ventricular outflow tract), AZ – aortna zaklopka. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 495 fiziološki učinki kateholaminov izrazijo kot vazodilatacija in povečanje pretoka krvi skozi srčno mišico. Opisani fiziološki učinki kateholaminov predstavljajo akutni prilagoditveni (kompenzatorni) odziv srčno- -žilnega sistema na stres (telesni napor, strah, boj, beg, hipoksemija, slabokrvnost, vročinsko stanje itd.) (23). Nasprotno presežek kateholaminov (predvsem adrenalina) pri bolnikih s TTS dodatno stimulira tiste adrenergične recep- torje, ki nasprotujejo fiziološkim učinkom kateholaminov na srčno-žilni sistem, opi- sanim v prejšnjem odstavku. Te adrener- gične receptorje predstavljajo zaviralni adrenergični receptorji β2, ki so najštevilnejši pri konici levega prekata, ter adrenergični receptorji α1 na membrani endotelnih celic koronarne mikrocirkulacije. Tako se učinki presežka kateholaminov na ravni srčne mišice s stimulacijo zaviralnih adrenergi- čnih receptorjev β2 izrazijo kot zmanjšanje krčljivosti srčne mišice, na ravni koronarne mikrocirkulacije s stimulacijo adrenergi- čnih receptorjev α1 pa kot vazokonstrikcija in zmanjšanje pretoka krvi skozi srčno miši- co. Opisani toksični učinki presežka kate- holaminov tako sprožijo nastanek akutnega srčnega popuščanja. Učinke kateholaminov in razporeditev skupin adrenergičnih recep- torjev v srčni mišici prikazuje slika 2 (24). Vloga zaviralcev adrenergičnih receptorjev β pri zdravljenju bolnikov s sindromom takotsubo Teoriji o razporeditvi adrenergičnih recep- torjev na ravni srčne mišice in disfunkciji koronarne mikrocirkulacije pojasnjujeta nastanek najpogostejše različice TTS, ki se kaže z apikalno diskinezijo (12, 26, 27). Nadgradnja teh teorij predstavlja temelj nadaljnjega proučevanja zdravljenja TTS z zaviralci adrenergičnih receptorjev β (angl. beta blockers, BB). Čeprav je raven dokazov o ugodnem vplivu BB na preživetje bolni- kov s TTS zaradi pomanjkanja velikih ran- domiziranih raziskav nizka, utegnejo izsled- ki novejših, večjih, prospektivnih raziskav pokazati ugoden učinek zdravljenja z BB (zlasti z neselektivnimi) na zmanjšanje možnosti ponovitve TTS in na preživetje bolnikov po akutni fazi bolezni (7, 28). Zdravljenje z neselektivnimi BB utegne namreč ugodneje učinkovati na potek TTS v primerjavi s selektivnimi BB, saj slednji ne preprečijo vezave kateholaminov na adrenergične receptorje α1 in tako ne zavi- rajo toksičnih učinkov kateholaminov na endotelne celice v koronarni (mikro)cirku- laciji. Nekatere raziskave so celo pokazale, da utegne zdravljenje TTS s selektivnimi BB (bisoprolol, nebivolol) dodatno poslabšati okvaro koronarne mikrocirkulacije, saj kate- holamini ob zasedenosti adrenergičnih receptorjev β s selektivnimi BB čezmerno učinkujejo na adrenergične receptorje α1 (29, 30). Ob tem je treba opozoriti, da so dokazi o morebitnem boljšem izhodu zdrav - ljenja z neselektivnimi BB v primerjavi s selektivnimi šibki, saj večinoma temelji- jo na retrospektivnih in nerandomiziranih raziskavah. Kljub temu pa ti rezultati pred- stavljajo pomembno izhodišče za večje ran- domizirane in prospektivne raziskave, ki bodo natančneje opredelile vlogo BB pri zdravljenju TTS. vloga okvare koronarne mikrocirkulacije v patofiziologiji sindroma takotsubo Koronarna mikrocirkulacija, ki jo sestavlja- jo koronarne arteriole, kapilare in venule, predstavlja pomembno podenoto srčno- -žilnega sistema, ki uravnava krvni obtok srčne mišice. Osnovno delovno enoto koro- narne mikrocirkulacije predstavlja endo- telna celica, ki z izločanjem vazoaktivnih snovi (dušikov oksid, prostaciklin, endote- lin, rastni dejavniki, interlevkini itd.) urav- nava pretok krvi skozi srčno mišico. Poleg tega je endotelna celica koronarne mikro- cirkulacije vključena tudi v druge fiziološke procese (uravnavanje lokalne hemostaze, celjenje poškodovanega tkiva). Okvara endo- 496 Mark Jovanović, Gregor Poglajen Novi vidiki v razumevanju patofizioloških mehanizmov srčnega … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 496 telne celice tako vodi v okvaro koronarne mikrocirkulacije, ki predstavlja enega izmed temeljnih, a premalo upoštevanih pato - fizioloških mehanizmov nastanka srčnega popuščanja (31). Pridruženo okvaro koronarne mikro- cirkulacije pri bolnikih s TTS je do zdaj dokazalo več raziskav, ki so pri bolnikih pokazale podaljšan čas pretoka krvi skozi koronarno žilje v primerjavi s kontrolno sku- pino zdravih preiskovancev (32–34). Poleg tega rezultati posameznih raziskav kažejo pomembno večji obseg okvare koronarne mikrocirkulacije pri bolnikih s TTS v pri- merjavi z bolniki po infarktu srčne mišice v celotni debelini stene z uspešno ponovno vzpostavitvijo krvnega obtoka. Pri sled- njih je okvara mikrocirkulacije pretežno omejena na povirje epikardialne koronar- ne arterije (področje srčne mišice, ki ustre- za prekrvavitvi določene epikardialne koro- narne arterije) z motnjo pretoka krvi (35). Prav tako je pri teh bolnikih zaradi prehodne popolne prekinitve pretoka krvi skozi koro- narne arterije, ki povzroči nekrozo srčne mišice s povečanjem zunajceličnega pro- stora zaradi razpada srčnomišičnih celic, pogosto prisotnega več brazgotinskega tkiva v primerjavi z bolniki s TTS. Nižja stopnja nekroze srčne mišice pri bolnikih s TTS delno razloži pogosto nižje vredno- sti troponina v akutni fazi bolezni v pri- merjavi z bolniki po infarktu srčne mišice v celotni debelini stene z uspešno ponovno vzpostavitvijo krvnega obtoka, ki imajo podobno stopnjo okvare krčljivosti levega prekata kot bolniki s TTS. Izkazalo se je tudi, da imajo bolniki s TTS v akutni fazi bole- zni v primerjavi z bolniki po infarktu srčne mišice v celotni debelini stene z uspešno ponovno vzpostavitvijo krvnega obtoka bolj izražen edem srčne mišice ter začetno difuzno fibrozo, kar dodatno utegne pod - pirati teorijo o okvari koronarne mikrocir- kulacije kot pomembnem temeljnem pato- fiziološkem mehanizmu TTS (36). Ob tem je treba opozoriti, da okvara koronarne mikro- cirkulacije zelo verjetno ni edini razlog za edem in občasno vidno difuzno fibrozo srčne mišice. Slednji sta pokazatelja vnetja, ki je bodisi vzročno bodisi posledično pove- zano s TTS. Teorija o vlogi okvare koronarne mikro- cirkulacije v patofiziologiji TTS pojasni nastanek sindroma tudi pri bolnikih z ne - obstruktivno koronarno boleznijo, ki ozna- čuje hemodinamsko nepomembno zožitev epikardialne koronarne arterije, in pri bol- nikih s sočasnim infarktom srčne mišice, ki utegne predstavljati fizični stresni sproži- lec TTS (37). Tako najnovejša diagnostična merila Mednarodnega registra takotsubo ne izključujejo pridružene koronarne bolezni pri bolnikih s TTS v primerjavi z diagno- stičnimi merili TTS klinike Mayo. Poleg tega okvara koronarne mikrocirkulacije pri TTS stimulira trajno vnetje srčne mišice, ki vodi h kroničnemu srčnemu popuščanju (38). Model okvare koronarne mikrocirku- lacije s trajnim vnetjem srčne mišice ute- gne predstavljati novo tarčo za specifično zdravljenje TTS. vloga prekomernega delovanja simpatičnega živčevja na ravni osrednjega živčnega sistema v patofiziologiji sindroma takotsubo Prepoznava možganskih struktur, ki so vključene v nastanek in potek TTS, je pomembno nadgradila razumevanje bole- zni tudi pri bolnikih brez jasnega stresne- ga sprožilca (približno 30 % vseh bolnikov s TTS) (39). Pri njih so napredne slikovne preiskave pokazale pomembne spremembe v strukturi in delovanju limbičnega sistema in možganskega debla (22). Te spremembe vključujejo zmanjšano prostornino možgan- ske skorje v predelu cingulatnega girusa in amigdale, zmanjšanje števila internevronov med simpatičnim in parasimpatičnim avto- nomnim živčnim sistemom, ki uravnavajo delovanje obeh vej avtonomnega živčevja, ter povečanje pretoka krvi skozi strukture 497Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 497 limbičnega sistema. Zlasti slednje so opa- žali pri bolnikih s TTS brez jasnega spro- žilnega stresnega dogodka, kot tudi pri bolnikih med akutno fazo TTS in po njej. Opisane spremembe strukture in delovanja limbičnega sistema in možganskega debla so avtorji odkrili tudi pri bolnikih s pri- druženo duševno motnjo (depresija, anksi - ozna motnja itd.), kar utegne delno pojasniti tako večjo pogostost TTS pri bolnikih s pri- druženo duševno motnjo kot tudi nastanek sindroma pri bolnikih brez pridruženega jasnega sprožilnega stresnega dogodka (18, 40). Na podlagi tega je bila oblikovana hipoteza, da utegne TTS v osnovi predsta- vljati bolezen osrednjega živčnega sistema, ki se lahko kaže z značilnim vzorcem motenj krčenja levega prekata. Hipoteza o prekomernem delovanju sim- patičnega živčevja na ravni osrednjega živ- čnega sistema, ki vključuje limbični sistem in možgansko deblo, je osnovala idejo o urav- navanju avtonomnega živčevja z nekateri- mi neselektivnimi BB (propranolol), ki prehajajo krvno-možgansko pregrado (30). Slednje tako utegne predstavljati pomem- bno tarčo zdravljenja TTS. vloga presnovnih sprememb na ravni srčnomišičnih celic in endotelnih celic koronarnega žilja v patofiziologiji sindroma takotsubo Podaljšano okrevanje krčljivosti srčne miši- ce zaradi prehodne motnje prekrvavitve srčne mišice v akutni fazi TTS pojasnjuje- mo s teorijo o otrpli (angl. stunned) in speči (angl. hibernating) srčni mišici, ki izvira iz osemdesetih let prejšnjega stoletja (41). Ta teorija razloži značilne prehodne presnovne spremembe na ravni srčnomišičnih celic in endotelnih celic koronarnega žilja, ki vklju- čujejo zmanjšanje β-oksidacije maščobnih kislin zaradi okvare mitohondrijev ob pre- hodni motnji prekrvavitve srčne mišice in povečanje glikolize v citosolu zaradi od - povedi aerobne presnove. Tako porušeno razmerje med aerobno in anaerobno pres- novo ter nizek izkoristek ATP iz glukoze ob okvari mitohondrijev vodi k izčrpavanju celičnih zalog energetsko bogatih fosfatnih molekul (znižano razmerje med kreatin fosfatom in ATP), kar poslabša okvaro oz. podaljša okrevanje krčljivosti srčne mišice. Poleg motenj v energetski presnovi okva- ro krčljivosti srčne mišice in koronarne mikrocirkulacije dodatno poslabšajo še mot- nje v presnovi kalcija in nastanek kisikovih prostih radikalov (42). Novejši podatki kažejo, da opisane pre - snovne spremembe vztrajajo pri pomemb- nem deležu bolnikov s TTS tudi po akutni fazi bolezni, ko krčljivost srčne mišice popol- noma okreva (8). Opisani model trajnih pre - snovnih sprememb na ravni srčnomišičnih celic in endotelnih celic koronarnega žilja deloma lahko razloži nastanek kroničnega srčnega popuščanja pri bolnikih s TTS. vloga trajnega sistemskega vnetja v patofiziologiji sindroma takotsubo Prva ideja o vključenosti sistemskega vnet- nega odziva v patofiziologijo TTS se je po - javila že leta 2005, ko so Sato in sodelavci opisali primer bolnika s TTS in pridruženim mikroskopskim poliangiitisom. Slednji pred- stavlja redek nekrotizirajoč vaskulitis malih žil, ki ga povzročajo protitelesa proti cito- plazmi nevtrofilcev (43). Hipotezo o po - vezanosti sistemskega vnetja z nastankom bolezni so podprli izsledki raziskav, ki so pokazali večjo pogostost TTS pri bolnikih s pridruženimi sistemskimi vnetnimi bolez- nimi, kot so sepsa, anafilaksija, sindrom Kounis, hemofagocitna limfohistiocitoza itd. (44). Poleg tega so raziskovalci poročali o sistemskem vnetju pri pomembnem deležu bolnikov s TTS tako v akutni fazi kot tudi po več mesecih od začetka bolezni (38). Trajno sistemsko vnetje, ki se kaže s po - višanjem serumske koncentracije inter- levkina 6 in dejavnika tumorske nekroze α ter z znižanjem serumske koncentracije 498 Mark Jovanović, Gregor Poglajen Novi vidiki v razumevanju patofizioloških mehanizmov srčnega … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 498 tipa 1 (M1), ki vzdržujejo vnetje v srčni miši- ci. Protiutež M1 predstavljajo monociti tipa 2 (M2), ki zavirajo vnetje in pospešijo celjenje okvarjene srčne mišice. Motnje v uravnavanju imunskega sistema s po - rušenim razmerjem med M1 in M2 tako lahko vodijo k trajnemu vnetju in edemu srčne mišice ter h kroničnemu srčnemu 499Med Razgl. 2023; 62 (4): monocitov s površinskim označevalcem pri- padnosti 14 in 16, vodi k počasnejšemu okrevanju krčljivosti srčne mišice in k nastan- ku kroničnega srčnega popuščanja (38, 45). Danes vemo, da v akutni fazi sindroma (do 72 ur od nastanka bolezni) vnetje srčne mišice stimulirajo predvsem nevtrofilni granulociti. Te nato nadomestijo mono citi limfociti T limfociti B monociti M1 trajno sistemsko vnetje M2 Th1 Th2 presežek kateholaminov okvara koronarne mikrocirkulacije prekomerno delovanje imunskega sistema TTS Slika 3. Prikaz mehanizmov nastanka trajnega sistemskega vnetja v patofiziologiji TTS. Presežek kate holaminov in okvara koronarne mikrocirkulacije stimulirata čezmerno delovanje imunskega sistema in sistemski vne- tni odziv oz. povzročita trajno sistemsko vnetje zaradi neposredne okvare srčnomišičnih celic in zmanjša- ne sposobnosti celjenja srčnomišičnega tkiva. Zelene puščice ponazarjajo stimulatorne učinke presežka kateholaminov in okvare koronarne mikrocirkulacije na imunski sistem in sistemsko vnetje ter tako na nasta- nek TTS. Ob čezmernem delovanju imunskega sistema se v srčni mišici kopičijo predvsem monociti tipa 1, limfociti B in celice pomagalke T tipa 1, ki stimulirajo trajno sistemsko vnetje (čezmerno kopičenje mono- citov tipa 1 in celic pomagalk T tipa 1 ponazarja zadebeljena rožnata puščica, ki kaže navzgor). V manjši meri čezmerno delovanje imunskega sistema stimulira tudi delitev monocitov tipa 2 in celic pomagalk T tipa 2, ki zavirajo vnetje (nižjo stopnjo delitve monocitov tipa 2 in celic pomagalk T tipa 2 ponazarjajo tanjše rožna- te puščice, ki kažejo navzgor). Črne puščice ponazarjajo vzbujajoči učinek čezmernega delovanja imunske- ga sistema na trajno sistemsko vnetje in tako na nastanek TTS. Debelejše črne puščice ponazarjajo močnejši učinek čezmernega delovanja imunskega sistema, tanjše črne črte z zaporo na konici pa ponazarjajo zaviralni učinek imunskih celic na vnetje. Zaradi odpovedi zaviralnih mehanizmov imunskega sistema, ki vključujejo monocite tipa 2 in celice pomagalke T tipa 2, nastopi trajno sistemsko vnetje, ki dodatno poslab- ša okvaro krčljivosti srčne mišice. Vse to vodi h kroničnemu srčnemu popuščanju (45). M1 – monociti tipa 1, M2 – monociti tipa 2, Th1 – celice pomagalke T tipa 1 (angl. type 1 T helper cells), Th2 – celice pomagalke T tipa 2 (angl. type 2 T helper cells), TTS – sindrom takotsubo (angl. takotsubo syndrome). mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 499 popuščanju. Hipotezo o trajnem vnetju srčne mišice zaradi čezmernega avto - imunskega odziva na antigene srčnomiši- čnih celic in endotelnih celic koronarnega žilja pri bolnikih s kroničnim srčnim popuš- čanjem zaradi TTS potrjujejo izsledki novej- ših raziskav, ki so dokazale prisotnost M1 v srčni mišici tudi več mesecev po akutni fazi TTS (45). Primeri TTS so bili opisani tudi pri bol- nikih, ki so prejeli cepivo proti respirator- nim virusom ali imunomodulacijsko zdrav - ljenje zaradi onkoloških bolezni, kar lahko kaže tudi na pomembno vlogo celic poma- galk T tipa 1 v patofiziologiji TTS (26, 46, 47). Pregled mehanizmov sistemskega vne- tja v patofiziologiji TTS prikazuje slika 3 (45). Čezmeren avtoimunski odziv na poškod- bo srčne mišice v patofiziologiji TTS ute- gne predstavljati pomembno izhodišče za proučevanje genetskih dejavnikov, ki so vključeni v uravnavanje imunskega siste- ma, in tudi morebitno novo tarčo za speci- fično zdravljenje TTS. vloga genetskih in epigenetskih dejavnikov v patofiziologiji sindroma takotsubo Pomembno vlogo v patofiziologiji TTS zelo verjetno igrajo tudi genetski dejavni- ki, vključno s polimorfizmom genov za adrenergične receptorje (gen za adrener- gični receptor β1), beljakovine G (gen za z beljakovino G sklopljeno receptorsko kinazo) in beljakovine, ki so vključene v uravnavanje celične delitve (gen za belja- kovino B-celični limfom tipa 2 sklopljena beljakovina proti apoptozi tipa 3) (19, 48). Posledica tega so različne stopnje delova- nja adrenergičnih receptorjev in afinitete za kateholamine pri bolnikih s TTS, kar delno razloži večjo dovzetnost nekaterih posa- meznikov za nastanek ali ponovitev bole- zni in večjo pogostost sindroma znotraj posameznih družin (49). V patofiziologiji TTS utegnejo pomembno vlogo igrati tudi geni, ki so vključeni v uravnavanje imun- skega sistema in avtonomnega živčevja na ravni osrednjega živčnega sistema, ter geni encimov, ki katalizirajo energetsko- -presnovne reakcije na ravni srčnomišičnih in endotelnih celic koronarnega žilja (8, 18, 40, 45). Na izražanje genov, vključenih v patofiziologijo TTS, vplivajo tudi števil- ni epigenetski dejavniki, med katerimi so v zadnjih letih raziskovalci največ pozor- nosti posvetili proučevanju mikro-RNA (miR-16, miR-26a idr.) (50). Ta utegne v pri- hodnje predstavljati pomembno tarčo za specifično zdravljenje TTS. PrIHOdNOST ZdravLJENJa SINdrOma TaKOTSUbO Čeprav jasnih priporočil, ki bi poenotila obravnavo bolnikov s TTS, še nimamo, je v zadnjem desetletju naše razumevanje patofizioloških mehanizmov tega sindroma pomembno napredovalo. Boljše poznavanje patofiziologije TTS utegne opredeliti nove tarče zdravljenja tega sindroma, vključno z zdravljenjem okvare koronarne mikro- cirkulacije, zaviranjem čezmerne aktivaci- je simpatičnega živčevja na ravni osred- njega živčnega sistema in zaviranjem trajnega sistemskega vnetja zaradi čez - mernega avtoimunskega odziva na poškod- bo srčne mišice, z uravnavanjem energetske presnove na ravni srčnomišičnih in endo- telnih celic koronarnega žilja ter navsezadnje z uporabo molekularne medicine z gensko tehnologijo (50). ZaKLJUČEK Kljub nadgradnji razumevanja patofiziolo- gije TTS nastanek in potek bolezni še vedno nista popolnoma razjasnjena. Novi vidiki v razumevanju patofizioloških mehaniz- mov tega sindroma utegnejo predstavljati pomembno izhodišče za proučevanje novih možnosti zgodnje diagnostike in posa- mezniku prilagojenega zdravljenja bolnikov s TTS, tako v akutni kot v kronični fazi bolezni. 500 Mark Jovanović, Gregor Poglajen Novi vidiki v razumevanju patofizioloških mehanizmov srčnega … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 500 LITEraTUra 1. Assad J, Femia G, Pender P, et al. Takotsubo syndrome: A review of presentation, diagnosis and management. Clin Med Insights Cardiol. 2022; 16: 11795468211065782. 2. Prasad A, Dangas G, Srinivasan M, et al. Incidence and angiographic characteristics of patients with apical ballooning syndrome (takotsubo/stress cardiomyopathy) in the HORIZONS-AMI trial: An analysis from a multi- center, international study of ST-elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 83 (3): 343–8. 3. Chockalingam A. Stress cardiomyopathy of the critically ill: Spectrum of secondary, global, probable and subclinical forms. Indian Heart J. 2018; 70 (1): 177–84. 4. Ghadri JR, Kato K, Cammann VL, et al. Long-term prognosis of patients with takotsubo syndrome. J Am Coll Cardiol. 2018; 72 (8): 874–82. 5. Redfors B, Jha S, Thorleifsson S, et al. Short- and long-term clinical outcomes for patients with takotsubo syndrome and patients with myocardial infarction: A report from the Swedish coronary angiography and angioplasty registry. J Am Heart Assoc. 2021; 10 (17): e017290. 6. Looi JL, Verryt T, McLeod P, et al. Type of stressor and medium-term outcomes after takotsubo syndrome: What becomes of the broken hearted? (ANZACS-QI59). Heart Lung Circ. 2022; 31 (4): 499–507. 7. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International expert consensus document on takotsubo syndrome (part I): Clinical characteristics, diagnostic criteria and pathophysiology. Eur Heart J. 2018; 39 (22): 2032–46. 8. Scally C, Rudd A, Mezincescu A, et al. Persistent long-term structural, functional, and metabolic changes after stress-induced (takotsubo) cardiomyopathy. Circulation. 2018; 137 (10): 1039–48. 9. Singh T, Khan H, Gamble DT, et al. Takotsubo syndrome: Pathophysiology, emerging concepts, and clinical implications. Circulation. 2022; 145 (13): 1002–19. 10. Wittstein IS. Stress cardiomyopathy: A syndrome of catecholamine-mediated myocardial stunning? Cell Mol Neurobiol. 2012; 32 (5): 847–57. 11. Kume T, Kawarnoto T, Okura H, et al. Local release of catecholamines from the hearts of patients with tako- tsubo-like left ventricular dysfunction. Circ J. 2008; 72 (1): 106–8. 12. Paur H, Wright PT, Sikkel MB, et al. High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a ß2-adrenergic receptor/Gi-dependent manner: A new model of takotsubo cardiomyopathy. Circulation. 2012; 126 (6): 697–706. 13. Möller C, Stiermaier T, Meusel M, et al. Microcirculation in patients with takotsubo syndrome-the prospective circus-tts study. J Clin Med. 2021; 10 (10): 2127. 14. Kuo BT, Choubey R, Novaro GM. Reduced estrogen in menopause may predispose women to takotsubo cardiomyopathy. Gend Med. 2010; 7 (1): 71–7. 15. Haghi D, Suselbeck T, Wolpert C. Severe multivessel coronary vasospasm and left ventricular balloning syndrome. Circ Cardiovasc Interv. 2009; 2 (3): 268–9. 16. Ibanez B, Choi BG, Navarro F, et al. Tako-tsubo syndrome: A form of spontaneous aborted myocardial infarction? Eur Heart J. 2006; 27 (12): 1509–10. 17. Pavin D, Le Breton H, Daubert C. Human stress cardiomyopathy mimicking acute myocardial syndrome. Heart. 1997; 78 (5): 509–11. 18. Templin C, Hänggi J, Klein C, et al. Altered limbic and autonomic processing support brain-heart axis in takotsubo syndrome. Eur Heart J. 2019; 40 (15): 1183–7. 19. Ferradini V, Vacca D, Belmonte B, et al. Genetic and epigenetic factors of takotsubo syndrome: A systematic review. Int J Mol Sci. 2021; 22 (18): 9875. 20. Guglin M, Novotorova I. Neurogenic stunned myocardium and takotsubo cardiomyopathy are the same syndrome: A pooled analysis. Congest Heart Fail. 2011; 17 (3): 127–32. 21. Scally C, Abbas H, Ahearn T, et al. Myocardial and systemic inflammation in acute stress-induced (takotsubo) cardiomyopathy. Circulation. 2019; 139 (13): 1581–92. 22. Wang X, Pei J, Hu X. The brain-heart connection in takotsubo syndrome: The central nervous system, sympathetic nervous system, and catecholamine overload. Cardiol Res Pract. 2020; 2020: 4150291. 23. De Lucia C, Eguchi A, Koch WJ. New insights in cardiac ß-adrenergic signaling during heart failure and aging. Front Pharmacol. 2018; 9: 904. 24. Rosu RO, Lupsor A, Necula A, et al. Anatomical – MRI correlations in adults and children with hypertrophic cardiomyopathy. Diagnostics. 2022; 12 (2): 489. 25. Venkatesan S. Crazy concepts in STEMI: Intrinsic takotsubo effect! [Internet]. [place unknown]: S. Venkatesan; 2012 Jun 24 [citirano 2022 Apr 29]. Dosegljivo na: https://drsvenkatesan.com/tag/unexplained-wall-motion- defect-in-stemi/ 501Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 501 26. Lyon AR, Citro R, Schneider B, et al. Pathophysiology of takotsubo syndrome: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2021; 77 (7): 902–21. 27. Nguyen TH, Neil CJ, Sverdlov AL, et al. Enhanced NO signaling in patients with takotsubo cardiomyopathy: Short-term pain, long-term gain? Cardiovasc Drugs Ther. 2013; 27 (6): 541–7. 28. Silveiro A, Parodi G, Scudiero F, et al. Beta-blockers are associated with better long-term survival in patients with Takotsubo syndrome. Heart. 2022; 108 (17): 1369–76. 29. Aimo A, Pelliccia F, Panichella G, et al. Indications of beta-adrenoceptor blockers in takotsubo syndrome and theoretical reasons to prefer agents with vasodilating activity. Int J Cardiol. 2021; 333: 45–50. 30. Madias JE. Metoprolol, propranolol, carvedilol, or labetalol for patients with takotsubo syndrome? Clin Auton Res. 2018; 28 (1): 131–2. 31. Su JB. Vascular endothelial dysfunction and pharmacological treatment. World J Cardiol. 2015; 7 (11): 719–41. 32. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, et al. Prevalence of incidental coronary artery disease in tako-tsubo cardiomyopathy. Coron Artery Dis. 2009; 20 (3). 214–8. 33. Kume T, Akasaka T, Kawamoto T, et al. Assessment of coronary microcirculation in patients with takotsubo-like left ventricular dysfunction. Circ J. 2005; 69 (8): 934–9. 34. Elesber A, Lerman A, Bybee KA, et al. Myocardial perfusion in apical balloning syndrome correlate of myocardial injury. Am Heart J. 2006; 152 (3): 469.e9–13. 35. De Caterina AR, Leone AM, Galiuto L, et al. Angiographic assessment of myocardial perfusion in takotsubo syndrome. Int J Cardiol. 2013; 168 (5): 4717–22. 36. Arcari L, Camastra G, Ciolina F, et al. Myocardial edema, interstitial expansion and clinical correlates in takotsubo syndrome: A cardiac magnetic resonance tissue mapping study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021; 22 (2): jeab090.029. 37. Sharkey SW, Kalra A, Henry TD, et al. Coexistence of acute takotsubo syndrome and acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv. 2020; 96 (4): 825–9. 38. Yalta K, Yetkin E, Yalta T. Systemic inflammation in patients with takotsubo syndrome: A review of mechanistic and clinical implications. Monaldi Arch Chest Dis. 2021; 91 (2): 208–17. 39. Y-Hassan S, Tornvall P. Epidemiology, pathogenesis and management of takotsubo syndrome. Clin Auton Res. 2018; 28 (1): 53–65. 40. Hiestand T, Hänggi J, Klein C, et al. Takotsubo syndrome associated with structural brain alterations of the limbic system. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (7): 809–11. 41. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: Prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation; 1982; 66 (6): 1146–9. 42. Guaricci Al, Bulzis G, Pontone G, et al. Current interpretation of myocardial stunning. Trends Cardiovasc Med. 2018; 28 (4): 263–71. 43. Sato T, Hagiwara K, Nishikido A, et al. Takotsubo (ampulla-shaped) cardiomyopathy associated with microscopic polyangiitis. Intern Med. 2005; 44 (3): 251–5. 44. Park JH, Kang SJ, Song JK, et al. Left ventricular apical ballooning due to severe physical stress in patients admitted to the medical ICU. Chest. 2005; 128 (1): 296–302. 45. Wilson HM, Cheyne L, Brown PA, et al. Characterization of the myocardial inflammatory response in acute stress-induced (takotsubo) cardiomyopathy. JACC Basic Transl Sci. 2018; 3 (6): 766–78. 46. Li P, Li C, Teng C, et al. Vaccination-induced takotsubo syndrome: A systematic review. J Am Coll Cardiol. 2023; 81 (8): 575. 47. Coen M, Rigamonti F, Roth A, et al. Chemotherapy-induced takotsubo cardiomyopathy, a case report and a review of the literature. BMC Cancer. 2017; 17 (1): 394. 48. Borchert T, Hübscher D, Guessoum CI, et al. Catecholamine-dependent â-adrenergic signaling in a pluripotent stem cell model of takostubo cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2017; 70 (8): 975–91. 49. Ikutomi M, Yamasaki M, Matsusita M, et al. Takotsubo cardiomyopathy in siblings. Heart Vessels. 2014; 29 (1): 119–22. 50. Couch LS, Fiedler J, Chick G, et al. Circulating microRNAs predispose to takotsubo syndrome following high-dose adrenaline exposure. Cardiovasc Res. 2022; 118 (7): 1758–70. Prispelo 10. 4. 2023 502 Mark Jovanović, Gregor Poglajen Novi vidiki v razumevanju patofizioloških mehanizmov srčnega … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 502