ZBORNIK Onkološki inštitut Ljubljana, Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO Brdo pri Kranju, 21. november 2018 8 . 8. IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO Brdo pri Kranju, 21. november 2018 ZBORNIK PREDAVANJ Onkološki inštitut Ljubljana Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije 8. IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO Brdo pri Kranju, 21. november 2018 ZBORNIK PREDAVANJ Organizatorja izobraževalnega dne Onkološki inštitut Ljubljana, Ministrstvo za zdravje RS Urednica Urška Ivanuš Recenzentka Maja Primic Žakelj Znanstveni odbor: Urška Ivanuš, Maja Primic Žakelj, Mario Poljak, Ana Pogačnik, Margareta Strojan Fležar, Špela Smrkolj, Veronika Kloboves Prevodnik, Barbara Šegedin Organizacijski odbor Mojca Florjančič, Urška Ivanuš, Maja Primic Žakelj, Mojca Gobec, Blanka Mikl Mežnar, Ana Pogačnik, Mojca Kuster, Tine Jerman, Blaž Podobnik, Taja Ložar Tehnično urejanje Blaž Podobnik, Tine Jerman, Mojca Kuster Založnik Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana http://zora.onko-i.si 01/58 79 606 zora@onko-i.si Leto izida: 2018 Elektronski zbornik predavanj je dosegljiv na: https://zora.onko-i.si/za-stroko/izobrazevanja DOI: 10.25670/oi2018-002m CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 618.146-006(497.4)(083.97)(0.034.2) 618.146-076.5(082)(0.034.2) IZOBRAŽEVALNI dan programa ZORA z mednarodno udeležbo (8 ; 2018 ; Brdo pri Kranju) Zbornik predavanj [Elektronski vir] / 8. Izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo, Brdo pri Kranju, 21. november 2018; [organizatorja] Onkološki inštitut Ljubljana [in] Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije; [urednica Urška Ivanuš]. - Ljubljana : Onkološki inštitut, 2018 ISBN 978-961-7029-12-3 1. Ivanuš, Urška 2. Onkološki inštitut Ljubljana 3. Slovenija. Ministrstvo za zdravje 297446912 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 3 Kazalo Predgovor …………………………………………………………………………………………………………………………………... 5 Urška Ivanuš Petnajst let državnega programa ZORA ……………………………………………………………………………………… 7 Maja Primic Žakelj, Mojca Florjančič, Urška Ivanuš Pregled rezultatov in dela v državnem programu ZORA v letu 2017 in načrti za prihodnost ……….…. 15 Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Tine Jerman, Maja Primic Žakelj Program DORA v letu 2018 ………………………………………………………………………………………………………….. 28 Katja Jarm, Cveto Šval, Mateja Krajc, Mateja Kurir, Maksimiljan Kadivec, Kristijana Hertl, Janez Žgajnar, Vesna Škrbec Povzetek: SPERANZA project: HPV vaccination after treatment for CIN2+ (Priloga 1) ……………………. 35 Elmar A. Joura Povzetek: From the monovalent to the nine-valent HPV vaccine (Priloga 2) ……………….................... 36 Elmar A. Joura Učinkovitost triažnega testa HPV za odkrivanje predrakavih sprememb visoke stopnje pri starejših ženskah s presejalno diagnozo APC-N …………………………………………………………………….… 37 Vivijana Snoj Cepljenje proti HPV: sodobni dokazi iz raziskav in prakse …………………………………………………………….. 41 Mario Poljak, Polona Maver Vodičar, Anja Šterbenc Stališča in odnos ključnih javnosti do cepljenja v Sloveniji – rezultati nacionalne raziskave ….......... 48 Alenka Kraigher, Veronika Učakar Stališča slovenskih ginekologov in medicinskih sester iz ginekoloških ambulant o cepljenju proti HPV …………………………………………………….………………………………………………………………………………. 53 Tine Jerman, Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Mario Poljak, Špela Smrkolj Odziv stroke na dvome javnih osebnosti o učinkovitosti in varnosti cepljenja proti HPV ………………. 65 Zoran Simonović Mlade ženske: tveganje za predrakave spremembe materničnega vratu nizke in visoke stopnje ter obravnava teh sprememb ………………………………………………………………………………………………………. 68 Špela Smrkolj, Nina Jančar, Biljana Milenkovska Prekomerno zdravljenje mlade ženske s PIL-NS ………………..………………………………………………………….. 75 Margareta Strojan Fležar, Špela Smrkolj, Alenka Repše Fokter Vstop deklet, cepljenih proti HPV, v program ZORA ………………….………………………………….................. 80 Nina Jančar Atipične ploščate celice v brisu mlade ženske, ki je bila cepljena s štirivalentnim cepivom proti HPV…………………………………………………………………………………………………………………………………............. 85 Ana Pogačnik, Anamarija Petek Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 4 Obravnava ženske s pozitivnim testom HPV in negativnim brisom materničnega vratu ................. 88 Špela Smrkolj, Mateja Marčec, Leon Meglič, Urška Salobir Gajšek Radikalna vaginalna trahelektomija na Ginekološki kliniki v Ljubljani ............................................. 91 Leon Meglič Priloge: 1. SPERANZA project: HPV vaccination after treatment for CIN2+ ………………………………......….……... 95 Članek: Ghelardi A, Parazzini F, Martella F, Pieralli A, Bay P, Tonetti A, Svelato A, Bertacca G, Lombardi S, Joura EA. SPERANZA project: HPV vaccination after treatment for CIN2+. Gynecol Oncol. 2018 Nov;151(2):229-234. Dostop na spletu: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0090825818311636?via%3Dihub 2. From the monovalent to the nine-valent HPV vaccine ……………………………….…............................ 101 Članek: Pils S, Joura EA. From the monovalent to the nine-valent HPV vaccine. Clin Microbiol Infect. 2015 Sep;21(9):827-33. Dostop na spletu: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1198743X15004383?via%3Dihub 3. Program 8. izobraževalnega dne programa ZORA ……………………………….………………………………….. 108 4. Seznam slovenskih avtorjev ……………………………….………………………………………………….……………….. 110 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 5 Predgovor Spoštovane udeleženke in cenjeni udeleženci Osmega izobraževalnega dne programa ZORA, Veseli smo, da nam je uspelo organizirati še en, sedaj že tradicionalni izobraževalni dan programa ZORA. Zahvaljujem se vsem, ki ste se odzvali vabilu k predavanju ali udeležbi in upam, da boste domov odšli zadovoljni, z novimi znanji in spoznanji, ki vam bodo koristila pri vašem vsakodnevnem delu. Zavedamo se, da le s sodobnim znanjem in zavzetostjo vseh sodelavcev program ZORA lahko dosega dobre rezultate! Tudi letošnje srečanje je finančno omogočil Onkološki inštitut Ljubljana, sedež državnega programa ZORA, s sredstvi, ki jih programu posebej namenja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ker smo želeli, da bi bila udeležba dostopna čim več sodelavkam in sodelavcem programa, smo ga – kot vse dosedanje – organizirali brez kotizacije. Letos poteka 15 let od vzpostavitve programa ZORA na državni ravni. V prvih petnajstih letih smo uspeli vzpostaviti dobro pregledanost ciljne skupine žensk, veliko truda je bilo vloženega v neprestano nadgrajevanje kakovosti dela na vseh strokovnih področjih. Velik napredek smo naredili na področju citopatologije in lahko se pohvalimo, da imajo skoraj vsi slovenski presejalci opravljen evropski izpit QUATE z odliko. Incidenca raka materničnega vratu se je v tem času prepolovila, Slovenija se v zadnjih letih umešča med države z najmanjšo stopnjo incidence in umrljivosti zaradi tega raka v svetu. V preteklosti temu ni bilo tako. Rak materničnega vratu je bil v obdobju 1962‒1965, ob vzpostavitvi Registra raka Republike Slovenije, drugi najpogostejši rak pri ženskah. Zmanjšanje incidence raka materničnega vratu v Sloveniji je posledica učinkovitega odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu v okviru programa ZORA, zmanjšanje umrljivosti bolnic z RMV pa odkrivanja rakov v zgodnejših stadijih in bolj učinkovitega zdravljenja. V zadnjih letih v Sloveniji zbolevajo predvsem ženske, ki se programa ZORA ne udeležujejo redno. Pri njih je rak odkrit praviloma v napredovalem stadiju, ki je kljub sodobnemu zdravljenju slabše ozdravljiv. Kako naprej? Vsekakor tako, da ne bomo ogrozili odličnih rezultatov programa ali zanemarili strokovnih novosti na področju obvladovanja raka materničnega vratu, ki pred nas postavljajo nove izzive. Smo v obdobju, ko presejalni progam že kaže odlične rezultate, ko v presejanje vstopajo deklice, cepljene proti okužbam s HPV in ko imamo na voljo novo presejalno metodo (test HPV), ki med drugim omogoča neodzivnicam samoodvzem brisa v domačem okolju. Da bi se prilagodili novim strokovnim spoznanjem in sodobnim usmeritvam preventive raka materničnega vratu, smo si v Sloveniji za cilj zadali prenoviti informacijski sistem ter kasneje tudi presejalno politiko. S podobno situacijo se srečujejo mnoge države z dobro organiziranim presejalnim programom. Zato morda ni presenetljivo, da je Svetovna zdravstvena organizacija v letu 2018 razglasila nov cilj na področju obvladovanja raka materničnega vratu, in sicer eliminacijo raka materničnega vratu s sinergijo delovanja dveh izjemno učinkovitih populacijskih preventivnih ukrepov – cepljenja proti HPV in presejanja za raka materničnega vratu. Da bomo ta cilj lahko dosegli tudi v Sloveniji, si moramo prizadevati za povečanje precepljenosti proti HPV in postopno in premišljeno uvajanje nujnih sprememb v presejalni program ZORA. Z nepremišljenimi spremembami lahko ogrozimo dobre rezultate programa. Zavedamo se, da nas kljub zelo dobrim rezultatom programa ZORA čakajo spremembe, ki ne bodo lahke in se bo na njih nujno dobro pripraviti. Za uvajanje sprememb je nujna podpora tako žensk in stroke, kot odločevalcev in plačnika. Veseli smo, da sta bila v letu 2018 sprejeta dva pomembna zakonska akta, ki uravnavata delovanja programa ZORA in sta nujna za uvedbo načrtovanih sprememb, opredeljenih tudi v Državnem programu obvladovanja raka 2017–2021. To sta Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Ur. l. RS, št. 65/2000 in 31/2018) in Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka (Ur. l. RS, št. 57/18). Zakon ukinja obvezno podpisovanje privolitve za vpis izvida triažnega testa HPV v register ZORA, s 1. januarjem 2019 privolitev več ne bo potrebna. Novost je tudi, da presejalni pravilnik ukinja zgornjo Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 6 mejo 74 let za priložnostno presejanje. Pravilnik ne spreminja umeščenosti programa ZORA v sistem zdravstvenega varstva, uvaja pa večji red na področju kolposkopije in laboratorijske diagnostike. Na program letošnjega Izobraževalnega dne programa ZORA smo umestili aktualne teme s področja bolezni, povzročenih z okužbo s HPV, uporabe testa HPV v ginekoloških ambulantah in cepljenja proti HPV. Med strokovnimi dilemami smo izpostavili prekomerno obravnavo mladih žensk s klinično nepomembnimi spremembami materičnega vratu ter obravnavo žensk s pozitivnim izvidom testa HPV brez patoloških sprememb materničnega vratu. Na program smo ponovno umestili prikaze primerov iz prakse in igro vlog. Od tujih strokovnjakov se je letos prijazno odzval na povabilo k sodelovanju profesor Elmar A. Joura, vodilni raziskovalec za 9-valentno cepivo proti HPV. Profesor Joura je priznani ginekolog ter vodja kolposkopske klinike ter svetovalec na področju kolposkopije na Dunaju. Predstavil bo sodobne dokaze in lastne izkušnje s področja preprečevanja, diagnostike in zdravljenja anogenitalnih sprememb, ki jih povzročajo okužbe s HPV. Spregovoril bo tudi o lastnih izkušnjah v komunikaciji z ženskami ter o pomenu cepljenja proti HPV, testa HPV in kondoma v obdobju spremljanja žensk po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu. Z letošnjim letom se je upokojila ena od ustanoviteljic programa ZORA in njena dolgoletna vodja, profesorica Maja Primic Žakelj. V uvodnem predavanju bo predstavila pot, ki jo je prehodila skupaj z ZORO, od prve ideje, do današnjih rezultatov. Pot ni bila kratka in tudi ne lahka, veliko je bilo negotovosti, sprejemati je bilo potrebno težke odločitve. Upamo in si želimo, da bomo tudi v prihodnje vsi skupaj dovolj modri, da se bomo znali na tej prelomnici, na kateri smo, pravilno odločati, ter da bo tudi Slovenija še naprej ostala na pravi poti k cilju Svetovne zdravstvene organizacije – na poti k eliminaciji raka materničnega vratu! Urška Ivanuš Vodja Državnega programa ZORA Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 7 Petnajst let državnega programa ZORA Maja Primic Žakelj, Mojca Florjančič, Urška Ivanuš Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Uvod Presejanje za raka je javnozdravstveni ukrep, pri katerem s preprostimi preiskavami med ljudmi, ki še nimajo nobenih kliničnih težav, iščemo tiste, pri katerih je možno, da že imajo raka ali njegove pred- stopnje. Vsakemu pozitivnemu testu morajo slediti diagnostične preiskave. Vsi presejalni programi za raka so namenjeni temu, da se zmanjša umrljivost za tistim rakom, ki mu je namenjeno presejanje; pri programih, pri katerih se odkrivajo in zdravijo pre- drakave spremembe, kot je rak materničnega vratu (RMV), pa je cilj zmanjšati tudi zbolevnost za rakom (1). Seveda je mogoče te kazalce spremljati le, če so na voljo ustrezni podatki, ki jih zbirajo registri umr- lih in registri raka. V Sloveniji je register umrlih del standardne zdravstvene statistične službe na Nacio- nalnem inštitutu za javno zdravje (2), podatke o novih primerih raka pa zbira Register raka Republike Slovenije, ki na Onkološkem inštitutu Ljubljana delu- je že od leta 1950 (3). Pohvalimo se lahko tudi s tem, da imamo enega najstarejših državnih regis- trov raka v Evropi. Prav redno spremljanje podatkov o incidenci, tj. številu novih primerov RMV pri nas, je omogočilo spoznanje, da se je število novih primerov konec devetdesetih v Sloveniji vztrajno večalo in da smo bili po incidenci v zgornji tretjini lestvice evropskih držav (3). To pa je bila spodbuda, da smo v sodelo- vanju z Ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje pred skoraj 20 leti začrtali organizirani presejalni program in ga začeli prever- jati s pilotsko študijo (4). Izkušnje drugih in številne raziskave so dokazovale, da le tak pristop lahko zveča učinkovitost dotlej spontanega, priložnostne- ga presejanja, uveljavljenega pri nas več desetletij (5). Napori za obvladovanje RMV imajo dolgo zgodovi- no. Prve raziskave, ki so pokazale vpliv dobro orga- niziranih, kakovostnih presejalnih programov z upo- rabo brisa materničnega vratu (BMV) na incidenco RMV, so bile objavljene v šestdesetih in sedemdese- tih letih prejšnjega stoletja. Kazale so bodisi manjšo incidenco ploščatoceličnega RMV med redno prese- janimi ženskami v primerjavi s tistimi, ki na preseja- nje niso hodile ali pa manjšo incidenco RMV po uvedbi presejalnega programa v primerjavi s tisto pred tem. Ocenili so, da se v presejani populaciji ob primerni udeležbi in kakovosti programa incidenca RMV lahko zmanjša za 80 % ali več (6). Bistveno za uspeh programov pa sta visoka udeležba ciljne sku- pine žensk in kakovost vseh postopkov, kar je mo- goče doseči le z organiziranimi populacijskimi pro- grami. Povsod tam, kjer nista bila izpolnjena oba pogoja, do bistvenega zmanjšanja incidence raka materničnega vratu ni prišlo, kljub razširjenemu priložnostnemu presejanju (7, 8). Čeprav prilož- nostno (spontano, oportunistično) presejanje lahko prinese dobrobit posameznim ženskam, so uspehi na populacijski ravni bistveno manjši. Poleg tega Povzetek V Sloveniji imamo organizirani populacijski presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu ZORA od leta 2003, priprave nanj pa so se začele že leta 1996. Vanj so vključene ženske, stare 20–64 let, ki se na presejalni pregled enkrat v treh letih lahko naročijo same, ali pa jih nanj povabi izbrani ginekolog ali koordinacijski center. Slovenske ženske so presejalni pro- gram ZORA dobro sprejele in več kot 70 % se jih redno udeležuje presejalnih pregledov. Slovenija se lahko pohvali, da se je v petnajstih letih delovanja državnega programa ZORA incidenca raka mater- ničnega vratu skoraj prepolovila, kar je tudi v evropskem merilu velik uspeh. Prispevek prikazuje na- stajanje in delovanje programa ZORA, osnovne kazalnike delovanja programa in izzive za naslednje desetletje. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, organiziran presejalni program, pregleda- nost, izvidi citoloških brisov Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 8 lahko tako ostanejo nekatere populacijske skupine popolnoma nepresejane, pri drugih pa je poraba BMV bistveno večja, kot je potrebno. Prve presejalne programe so v šestdesetih letih prejšnjega stoletja začeli na Finskem, v delu Norve- ške in na Nizozemskem (5). V začetku devetdesetih let je v okviru programa Evropa proti raku začelo delovati Evropsko presejalno mrežje za raka mater- ničnega vratu, ki je povezalo petnajsterico držav, ki so tedaj sestavljale Evropsko zvezo (9). V okviru tega mrežja so leta 1993 nastale prve Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka ma- terničnega vratu (10). Postavile so temelje organizi- ranim presejalnim programom, ki veljajo še danes in vzpostavile koncept zagotavljanja kakovosti (10). Po zaključku programa Evropa proti raku je leta 2003 Svet Evropske zveze sprejel Priporočila o pre- sejanju za raka v Evropski zvezi (11). Ugotovili so, da je dovolj znanstvenih dokazov, da lahko državam članicam priporočijo, naj vzpostavijo organizirane presejalne programe za RMV in dojk pri ženskah in za raka debelega črevesa in danke pri obeh spolih. Programi naj bodo organizirani v skladu z evropski- mi smernicami za zagotavljanje in nadziranje kako- vosti. Kot presejalni test za RMV so priporočili BMV (test PAP), ki naj ga začno uporabljati pri ženskah, starih od 20–30 let, ponavljajo pa naj ga na 3–5 let do 60. ali 65. leta starosti. Poudarili so, da je na vseh ravneh presejanja treba zagotoviti čim večjo kako- vost, kar je mogoče udejaniti le v organiziranih po- pulacijskih programih; priložnostno presejanje naj bi čim bolj omejili. Zagotoviti je treba tudi spremljanje posameznih žensk in njihovih izvidov, ki nastanejo pri presejanju, v diagnostiki in zdravljenju. Zbirajo naj se v centralnem presejalnem registru zato, da se sproti ugotavlja, ali program dosega zastavljene kratkoročne in dolgoročne cilje. Leta 2008 je izšlo prvo poročilo o tem, kako države članice upoštevajo Priporočila o presejanju za raka v Evropski zvezi (12). Ugotovili so, da organizirani populacijski programi za raka materničnega vratu tečejo ali jih vzpostavljajo v 15 državah (Danska, Estonija, Finska, Francija, Irska, Italija, Madžarska, Nizozemska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slove- nija, Španija, Švedska in Velika Britanija); v ostalih državah je bilo presejanje priložnostno. Države so se med seboj razlikovale tudi glede na starost ob za- četku in zaključku presejanja in trajanje intervala med presejalnimi pregledi. Tako ponekod prično s presejanjem že pri 20 let starih ženskah, drugod pri starih 30 let, zaključijo pa pri 60 ali 64 letih; pone- kod zgornje starostne omejitve nimajo. Intervali med pregledi pa so od enega do dveh let pri prilož- nostnem presejanju, 3–5 let pa v organiziranih pro- gramih; ponekod intervale spremenijo glede na starost in so po 50. letu starosti daljši kot pri mlaj- ših. Leta 2008 so izšle tudi prenovljene Evropske smer- nice za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (13). Te ponovno poudarjajo, da so na populacijski ravni za uspeh presejalnega pro- grama pomembni visoka udeležba ciljne skupine žensk, kakovost vseh postopkov in redno spremlja- nje, kar je mogoče doseči le z organiziranim pro- gramom. Tudi priložnostno (spontano, oportuni- stično) presejanje sicer lahko prinese dobrobit po- sameznim ženskam, uspehi na populacijski ravni pa so bistveno manjši. Poleg tega lahko tako ostanejo nekatere populacijske skupine popolnoma neprese- jane, pri drugih pa je poraba brisov bistveno večja, kot je potrebno. Čeprav je presejalnih programov v Evropi vse več, pa ostajajo problem ženske v tistih evropskih drža- vah, predvsem v vzhodni Evropi, ki presejanja za raka materničnega vratu nimajo na voljo. Pri njih sta incidenca raka materničnega vratu in umrljivost med največjimi v Evropi. Glede na to, da v teh drža- vah večinoma ni dovolj kakovostnih laboratorijev za citopatologijo, je toliko pomembneje, da načrtovalci zdravstvene politike razmišljajo o novih metodah za presejanje, predvsem o primarnem testiranju na okužbo s HPV in o primarni preventivi, cepljenju (14). Presejanje z uporabo testa HPV in cepljenje proti HPV obravnava tudi leta 2015 objavljen su- plement Evropskim smernicam (15). Obvladovanje raka materničnega vratu v Sloveniji pred uvedbo programa ZORA Čeprav so bili v Sloveniji že leta 1960 uvedeni pre- ventivni ginekološki pregledi z odvzemom BMV za odkrivanje predrakavih sprememb (priložnostno, oportunistično presejanje, neorganiziran program), kakovosti celotnega presejalnega postopka, od od- vzema BMV do njegovega pregleda v laboratoriju ni nihče sistematično spremljal, prav tako niso bila vzpostavljena merila, po katerih bi bilo mogoče spremljati kakovost presejalnih postopkov, diagno- stična obravnava žensk pa je bila kljub strokovnim priporočilom neusklajena. Neorganizirani program kljub dobremu organizacijskemu modelu primarne- ga zdravstvenega varstva žensk ni zagotavljal kako- vosti, dostopnosti, celovitosti ter enake obravnave. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 9 Te pomanjkljivosti je bolj ali manj odsevala tudi incidenca raka materničnega vratu, ki jo od leta 1950 spremlja Register raka Republike Slovenije. Učinkovitost presejanja se standardno resda ocenju- je z manjšanjem umrljivosti, vendar pa uspešno presejanje za RMV ne zmanjša le umrljivosti za tem rakom, ampak že tudi njegovo incidenco; omogoča namreč odkrivanje in zdravljenje že predstopenj te maligne bolezni, ki se tako sploh ne razvije. Seveda pa se učinek presejanja na populacijskih merah bremena bolezni, kot sta umrljivost in incidenca, pokaže, le če je preventivno pregledan (presejan) dovolj velik delež žensk iz ciljne starostne skupine in če so vsi postopki primerne kakovosti (8). V Sloveniji so začeli uvajati redne preventivne gine- kološke preglede in odvzeme BMV na območju Ljub- ljane, Kranja in Maribora že pred letom 1960, po njem pa po vsej takratni republiki. Učinkovitost preventivnih pregledov se je pokazala z zmanjševa- njem zbolevnosti in umrljivosti za rakom maternič- nega vratu. Po podatkih Registra se je letna inciden- ca manjšala od leta 1962 (34/100.000 žensk) do leta 1979, ko je bila najmanjša doslej (14/100.000 žensk). Od takrat do leta 1993 v grobi incidenci ni bilo pomembnejših sprememb, leta 1994 pa se je začela ponovno večati in je dosegla leta 1997 vrh (23,1/100.000, 241 novih primerov). Incidenca se je večala predvsem med ženskami, mlajšimi od 54 let. Da bi stanje izboljšali, je tedanji Minister za zdrav- stvo imenoval projektno skupino, ki je pripravila predlog za organiziran program. Zdravstveni svet ga je sprejel 5. 11. 1996. Hkrati s predlogom programa je bil potrjen tudi Osnutek pravilnika za laboratorije za ginekološko citopatologijo in vsebina registra BMV, ki je bil leta 2000 uvrščen v Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ) (16). Projekt, ki smo ga poimenovali ZORA, po začetnicah naslova programa – Zgodnje Odkrivanje predRAka- vih sprememb), je temeljil na tujih izkušnjah uspe- šno vodenih organiziranih presejalnih programov in na evropskih smernicah (10). Cilj programa je bil zmanjšati incidenco za rakom materničnega vratu v Sloveniji za 15 %, s tem, da bo v treh letih imelo pregledan BMV najmanj 70 % žensk, starih 20−64 let. Predlagali smo naslednji načrt dela: - vzpostavitev centralnega vodenja projekta z informacijskim sistemom za evidenco izvidov vseh BMV (zakonska osnova bo vključena v no- vem zakonu o evidencah v zdravstvu) in ciljano pošiljanje vabil; - poenotenje dela ginekološke citopatologije (enak sistem razvrščanja sprememb in enoten obseg podatkov na napotnici/izvidu) ter pri- merna organiziranost laboratorijev za ginekolo- ško citopatologijo; - postavitev enotnih smernic za zagotavljanje in nadziranje kakovosti dela ginekologije in gineko- loške citopatologije. Projekt smo pred uvedbo programa na državni ravni preverili s pilotno študijo v ljubljanski zdravstveni regiji. Njeni nosilci, Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in Onkološki inštitut Ljubljana, so sklenili dogovor, po katerem je Ministrstvo za zdravstvo sofinanciralo stroške vode- nja študije (v okviru aplikativnih raziskav), ZZZS pa je plačeval dodatne zdravstvene storitve. V projektu so sodelovali UKC Ginekološka klinika Ljubljana, laboratoriji za ginekološko citopatologijo Ginekolo- ške klinike, Zdravstvenega doma Ljubljana in Onko- loškega inštituta Ljubljana ter ginekologinje in gine- kologi primarnega zdravstvenega varstva iz ljubljan- ske zdravstvene regije (iz zdravstvenih domov in zasebniki s koncesijo). V letu 2001 smo pilotno štu- dijo razširili na obalno področje (Izola, Koper in Pi- ran). Za pilotno študijo na področju ljubljanske zdravstvene regije se je projektna skupina odločila zato, ker so v treh od štirih laboratorijev za citopa- tologijo na tem področju že računalniško vodili evi- denco izvidov BMV, kar je omogočalo začetek vzpo- stavljanja centralnega informacijskega sistema. Potek dela: faza priprav na pilotni projekt ZORA (1996−1997) Za informacijski sistem je bilo treba najprej zagoto- viti zakonsko podlago. Začasno smo jo našli v nacio- nalnem programu statističnih raziskovanj, ki je regi- ster BMV uvrščal v točko IVZ 3.1 - statistika raka. Register organiziranega odkrivanja RMV je bil julija 2000 uvrščen v Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva pod točko IVZ 26 z nazivom Register organiziranega odkrivanja raka RMV (16). Računalniška evidenca vseh izvidov BMV v posame- znih laboratorijih in v Registru je bila uvrščena tudi v Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati labora- toriji za pregledovanje BMV leta 2001 (17). Pred začetkom pošiljanja vabil na preventivni gine- kološki pregled vzorcu žensk, izbranih izmed tistih, ki si še niso izbrale osebnega ginekologa oz. jim še ni Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 10 bil registriran izvid BMV, so bile opravljene nasled- nje naloge: - Pripravili smo vsa gradiva, ki so potrebna za vabljenje žensk (vabilo, informativna zgibanka, plakat). - Ginekološka skupina je pripravila priporočila za ginekologe, ki so vključevala tudi nujni minimal- ni obseg pregleda in navodila za postopke ob ne-negativnih BMV (18). - Citološka skupina je v skladu z evropskimi smer- nicami in po zgledu sorodnih sistemov v tujini določila podatke, ki naj se zbirajo v laboratorijih in v centralnem informacijskem sistemu (nova enotna napotnica z izvidom) in pripravila Navo- dila za poenotenje izvidov BMV in informacij- skega sistema ginekološke citopatologije (19). - Od 20. marca 1997 do 26. oktobra 1998 je en- krat mesečno pod vodstvom prof. dr. Marije Us- Krašovec potekal tečaj ginekološke citopatologi- je, ki se ga je udeležilo več kot 40 citologov, gi- nekologov in drugih, ki so sodelovali v preseja- nju. Namen tečaja je bil poenotiti delo in termi- nologijo ginekološke citopatologije v Sloveniji. - Ob zaključku tečaja so udeleženci opravili test, ki naj bi pokazal morebitna neskladja v odčita- vanju, interpretaciji in načinu poročanja o opravljeni preiskavi. Test je obsegal 4 teoretična vprašanja in pregled 6 BMV. Na teoretična vpra- šanja je pravilno odgovorilo 63 % udeležencev, BMV pa je pravilno ocenilo 69 % udeležencev. - Oblikovana in natisnjena je bila enotna napotni- ca z izvidom citopatološke preiskave, ki naj bi po preskusu in morebitnih popravkih postala enot- na za vso državo (uvedena je bila s Pravilnikom leta 2001) (17). - Izdelan je bil računalniški program za vnos po- datkov v laboratorijih in za centralni informacij- ski sistem. - Z računalnikom in programom so bili opremljeni citološki laboratoriji Zdravstvenega doma Lju- bljana, Ginekološke klinike, Onkološkega inštitu- ta, Bolnišnice Maribor in Bolnišnice Celje. - Sklenili smo pogodbe z izvajalci, ki so opravljali preglede vabljenih žensk in BMV. - Pripravili smo informativni sestanek s sodelujo- čimi ginekologi (37) iz zdravstvenih domov in zasebnih ordinacij. - Promocija: o projektu ZORA smo javnost obve- ščali s pisnimi prispevki v časopisih in revijah, v radijskih in TV-oddajah ter s posebnim plaka- tom. Potek dela in rezultati v letih 1998−2001: pilotni projekt Centralno registracijo vseh izvidov BMV, narejenih v laboratorijih na področju ljubljanske zdravstvene regije, in njihovim povezovanjem z bazo prebivalk s tega področja smo začeli januarja 1998. V obdobju od 1. 1. 1998 do 31. 9. 2001 smo registri- rali skupaj 441.738 izvidov BMV; 259.890 BMV, pre- gledanih pri 125.056 ženskah z ljubljanskega podro- čja (7.629 izvidov po povabilu v projekt ZORA), 66.041 izvidov BMV žensk, ki niso imele stalnega bivališča na ljubljanskem področju, in 115.807 izvi- dov BMV iz laboratorijev iz drugih področij. Eden od ciljev pilotne študije je bil tudi ugotoviti število žensk, ki same prihajajo na preventivne gi- nekološke preglede. V letih 1998−2000 smo registri- rali najmanj en izvid BMV pri 101.826 ženskah. Ker do avgusta 2000 nismo prejeli vseh BMV iz zaseb- nega laboratorija SIZE d. o. o. (kljub pisnemu navo- dili Ministrstva za zdravje), lahko za obdobje 1998−2000 le ocenimo delež žensk, ki so imele opravljen vsaj en pregled BMV v enem letu. Če upoštevamo število žensk v starosti 20−64 let v letu 2000, potem je imelo vsaj en BMV v enem letu pregledanih približno 29 % žensk. Deleži po posa- meznih starostnih skupinah so pokazali, da je bilo najmanj pregledanih v skupini starih nad 65 let (12,5 %), sledile so ženske, stare 60−64 let (17,8 %) in 15−19 let (12,7 %), največ pa je bilo pregledanih žensk v starosti 30−34 let (33,3 %). Te ocene kažejo, da je navodilo o enkrat letnem pregledu BMV pri ženskah, starih nad 20 let, upoštevalo manj kot polovica vseh žensk, starejših od 20 let (v ljubljanski zdravstveni regiji). V letih 1998−2000 pa je imelo vsaj enkrat pregledan BMV 48 % žensk, starih 20−- 64 let (cilj je 70 %). Vabila na preventivni ginekološki pregled smo začeli pošiljati januarja 1998. Pošiljali smo jih enkrat te- densko. Dobival jih je naključno izbran vzorec žensk, starih 25−64 let, ki smo ga ob začetku projekta zače- li izbirati izmed 72.000 žensk, ki še niso imele regis- triranega izvida BMV in ki si še niso izbrale osebne- ga ginekologa. Ker smo izvide BMV začeli zbirati v bazi šele konec leta 1997 in podatkovna baza izvi- dov BMV še ni bila popolna, bi brez podatka o iz- branem ginekologu bilo vabljenih preveč žensk, ki bi imele BMV pregledan v zadnjem letu ali dveh. Tudi v pilotnem projektu smo želeli doseči tiste ženske, ki Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 11 najmanj tri leta niso bile na preventivnem ginekolo- škem pregledu. Z 39 ginekologi iz zdravstvenih domov, iz ene bolni- šnice in z zasebnimi ginekologi s koncesijo smo se dogovorili, da smo enkrat tedensko na izbrani dan in uro k njim povabili po šest naključno izbranih žensk iz njihovega okoliša. Poleg njihovih izvidov BMV, ki so jih pošiljali v Register laboratoriji, smo zbirali in registrirali o ženskah še dodatne podatke. Te je ob pregledu ginekolog vpisal v obrazec, ki smo ga pri- pravili za raziskavo (izobrazba, zadnji pregled pri ginekologu, reproduktivna anamneza, kontracepcija in ugotovitve ob pregledu z diagnozo). Sestavni del obrazca je bilo tudi obvestilo ženski s priporočilom za naslednji pregled, ki ga je preiskovanki ginekolog poslal, potem ko je prejel izvid citološke preiskave. Obvestilo je dobila vsaka, tudi če je bil izvid norma- len. Če je bil potreben kontrolni pregled, jo je s tem obvestilom nanj ginekolog tudi povabil. V obdobju od januarja 1998 do konca junija 2001 smo poslali 26.680 vabil v program ZORA v ljubljan- ski regiji. Odgovore na vprašanja iz vprašalnika, do- danega vabilu, je vrnilo 12.194 žensk (45,7 %). Po odgovorih se je izkazalo, da merilom izbora ni ustre- zalo 3.737 žensk (14,0 %), ker so že bile na pregledu v zadnjih treh letih, niso več imele maternice, niso želele sodelovati ali pa so želele, da jih povabimo kasneje (čez eno leto) oz. niso stanovale na naslovu, na katerega jim je bilo poslano vabilo. Od predvidoma ustreznih 22.943 žensk, kamor smo prišteli vse, ki odgovorov niso poslale, smo dobili obvestilo o ginekološkem pregledu in/ali izvid BMV za 8.026 žensk (35,0 %). Če k temu dodamo še 3.380 žensk, katerih prejeti izvidi sicer niso imeli oznake ZORA, so pa imele pregledan BMV po datumu vabi- la, je bil odziv skoraj 43-odstoten, če upoštevamo vsa poslana vabila in skoraj 50-odstoten, če upošte- vamo le po odgovorih ustrezne ženske. V marcu 2001 smo pilotno študijo razširili še na občine Izola, Koper in Piran. Leta 2002 je Ministrstvo za zdravje izdalo Navodila o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni - Reproduktivno zdravstveno varstvo (20), s tem pa je omogočilo tudi prehod projekta v organi- ziran presejalni program na ravni vse države. Državni program ZORA: organiziran državni prese- jalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka materničnega vratu v Sloveniji od leta 2003 do danes Od uvedbe državnega programa na Onkološkem inštitutu Ljubljana deluje koordinacijski center s centralnim informacijskim sistemom, Register ZO- RA. V Registru ZORA se iz citoloških in histoloških laboratorijev mesečno zbirajo podatki o izvidih BMV in o izvidih histoloških preiskav zaradi cervikalne patologije, od leta 2010 tudi izvidi triažnega testa HPV. Citološki izvidi in izvidi triažnega testa HPV so poenoteni in prihajajo v elektronski obliki, večina histoloških izvidov pa prispe v Register ZORA v pa- pirni obliki. S prenovo informacijskega sistema bodo v zaključen krog zbiranja podatkov povezani tudi kolposkopski in histološki izvid, izvid testa HPV ter podatki o zdravljenju. Od 1. januarja 2003 do 31. oktobra 2018 je bilo v Registru ZORA zabeleženih 3.770.953 izvidov BMV, 125.650 izvidov histoloških izvidov in 106.822 izvi- dov testa HPV. Povezava izvidov BMV s Centralnim registrom pre- bivalstva (CRP) in Registrom prostorskih enot omo- goča spremljanje stopnje pregledanosti ciljne skupi- ne (ženske stare 20 do 64 let) ter identifikacijo tistih, ki v zadnjih štirih letih nimajo zabeleženega izvida BMV. Tem pošljemo na naslov stalnega prebi- vališča vabilo na preventivni ginekološki pregled z odvzemom BMV. Letno tako iz Registra ZORA poš- ljemo okrog 40.000 vabil, manj kot en odstotek vabil se zaradi neustreznega podatka o stalnem prebivališču ali vitalnem stanju iz CRP vrne. Zaradi posebnosti primarnega zdravstvenega varstva ženk pri nas (izbrani ginekolog), se ženske namreč na presejalne preglede v določenih intervalih lahko naročijo tudi same ali pa jih je po 3 letih od zadnje- ga pregleda dolžan povabiti ginekolog. Pomembna naloga koordinacijskega centra od vsega začetka je tudi priprava in izdajanje strokovnih smernic v sodelovanju s strokovnjaki za posamezna področja. V začetku je bilo največ pozornosti posve- čene ureditvi citopatološke dejavnosti. Področje citologije je tisto področje v programu ZORA, ki ima najbolj dodelan sistem za zagotavljanje in nadzor kakovosti. Elementi tega sistema so enotna citolo- ška napotnica in izvid s poenoteno terminologijo, centralna registracija podatkov v Registru ZORA, standardi in navodila za delo v citopatoloških labo- ratorijih, vsakoletna revizija BMV tistih žensk, ki so na novo zbolele za RMV in redna, sistematična izo- braževanja. Podoben sistem nastaja tudi na podro- čju histopatologije in kolposkopije. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 12 Na področju ginekološke citopatologije je bila z le- tom 2006 opuščena stara klasifikacija izvida po Pa- panicolaouu in uvedena nova, ki se je približala kla- sifikaciji Bethesda. Glavna sprememba je bila razde- litev izvida v dve kategoriji: negativen bris in patolo- ški bris. Negativen bris vsebuje samo normalne ce- lične elemente, brez neoplastičnih sprememb, ali pa reaktivne spremembe, ki so benigne narave in lahko nastanejo iz različnih vzrokov (pri vnetjih, vstavlje- nem materničnem vložku, po obsevanjih in kot po- sledica drugih nespecifičnih povzročiteljev). V letu 2011 je bila v citologiji dokončno sprejeta izvorna klasifikacija po Bethesdi 2001. Po njej je uporabnost brisa razdeljena le v dve skupini, in sicer na uporab- ni in neuporabni bris. Med patološkimi spremem- bami ploščatih celic je nova skupina APC-VS (atipič- ne ploščate celice, pri katerih ni mogoče zanesljivo izključiti ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje – PIL-VS). Pri žleznih spremembah je nova delitev atipičnih žleznih sprememb na AŽC-N (ati- pične žlezne celice, neopredeljene) in na AŽC-VN (atipične žlezne celice, verjetno neoplastične). Zara- di teh sprememb so bile posodobljena tudi navodila za citološke izvide BMV (21). Glede na to, da mora posameznim spremembam slediti tudi pravilno ukrepanje ginekologa, so bile v času delovanja programa večkrat posodobljene smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spre- membami in navodila ginekologom za delo v pro- gramu ZORA, zadnjič leta 2011 (22, 23). Prenovljene smernice priporočajo triažni test HPV, ki je z dodat- nimi indikacijami v letu 2011 postal del diagnostič- nega postopka pri ženskah z neopredeljenimi ati- pičnimi ploščatimi in žleznimi celicami, s CIN 1 in po zdravljenju CIN ter pri ploščatih intraepitelijskih lezijah nizke stopnje pri ženskah, starih 35 let in več. Poleg tega pa nove Smernice že vključujejo dodatne celične spremembe v brisu, kot jih vsebuje klasifika- cija po Bethesdi. Slovenski podatki kažejo, da ima program ZORA po petnajstih letih delovanja pomembne javnozdrav- stvene učinke, ki se kažejo v veliki udeležbi žensk v presejanju (pregledanost) in v zmanjševanju bre- mena RMV v našem prebivalstvu. Pregledanost ciljne populacije je odstotni delež žensk v starosti 20–64 let, ki so v treh letih, kolikor je priporočeni interval med presejalnimi pregledi, opravile vsaj en pregled BMV. V zadnjem obdobju (2014– 2017) pregledanost v Sloveniji presega 70 %. Če preračunamo pregledanost na pet let, kot je presejalni interval na Nizozemskem, Finskem in v Veliki Britaniji, v državah torej, ki so drugim v Evropi vzgled, pri nas ta stopnja presega 80 % in je večja kot v teh državah. Tako visoke stopnje zagotovo ne bi bilo mogoče doseči brez prizadevanja številnih ginekologov v primarnem zdravstvenem varstvu žensk. Pregledanost v zadnjem triletju dosega 70 % v vseh slovenskih regijah, razen v zdravstvenih regi- jah Murska Sobota, Koper in Maribor. Pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let. Še vedno je pregledanost manjša od želene v starosti 50–64 let, to je v obdobju, ko je število novih bolnic največje. Incidenca RMV se je v petnajstih letih delovanja DP ZORA zmanjšala skoraj za polovico, z 211 novih pri- merov leta 2003 na 121 novih primerov leta 2016. To je tudi za evropska merila odličen dosežek. V primerjavi z drugimi evropskimi državami se s temi vrednostmi sedaj Slovenija že uvršča med države z manjšimi vrednostmi starostno standardiziranih stopenj RMV. Zaključek Program ZORA uspešno deluje predvsem zaradi dobrega dela številnih ginekologov v primarnem zdravstvenem varstvu žensk, presejalcev, citopato- logov in patologov v laboratorijih in vseh drugih strokovnjakov, ki sodelujejo v multidisciplinarnem postopku presejanja in zdravljenja predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu. Razvoj no- vih tehnologij, kot so cepljenje proti HPV in testira- nje na okužbo s temi virusi pa prinaša tudi v prese- jalne programe številne novosti, ki jih bo treba upoštevati tudi pri nas. Dognanja o vlogi okužbe s HPV pri nastanku RMV nakazujejo, da se bo način obvladovanja raka ma- terničnega vratu v prihodnosti spremenil. V primar- ni preventivi je uvedba cepljenja pred okužbo z on- kogenimi HPV odprla novo poglavje. Kljub cepljenju pa bo še vedno potrebno tudi presejanje, saj ceplje- nje trenutno ne prepreči okužb z vsemi genotipi HPV (25). V sekundarni preventivi za primarno presejanje raziskujejo uporabo testa HPV pri ženskah, starejših od 30 let. Pri mlajših je okužba s HPV preveč razšir- jena in samo prehodna, tako bi po nepotrebnem z dodatnimi pregledi obremenjevali preveč žensk s prehodno okužbo. V vseh programih se srečujemo tudi z ženskami, ki se presejalnih pregledov iz različnih razlogov ne Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 13 udeležujejo. Vzorec za test HPV si z različnimi testerji, ki jih razvijajo številni proizvajalci, lahko vzamejo ženske tudi same doma, kar odpira dodat- ne možnosti za povečanje udeležbe v presejanju. Z raziskovalnim projektom, ki sta ga finančno omogo- čila Agencija za raziskovanje RS in Ministrstvo za zdravje, smo preverjali tudi pri nas, kako se neod- zivnice DP ZORA odzovejo, če jim na dom pošljemo tester z navodili za samoodvzem vaginalnega vzorca za ugotavljanje okužbe s HPV, ki ga po pošti vrnejo v laboratorij (26). Na vse te novosti bo treba misliti tudi pri nadaljnjem razvoju programa ZORA, ki ga bo treba posodabljati v skladu z vsemi novimi dognanji, da bo dobrobit presejanja za naše ženske čim večja. Literatura 1. Hakama M, Coleman MP, Alexe DM, Auvinen A. Cancer screening. In: Coleman MP, Alexe DM, Al- breht T, McKee M. Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana: Institute of Public He- alth of RS, 2008. 2. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Področje dela. Podatki. Prijava smrti [citied 2018 Oct 20]. Available from: http://www.nijz.si/sl/podatki/prijava-smrti. 3. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana [citied 2018 Oct 20]. Available from: http://www.slora.si. 4. Primic Žakelj M, Zadnik V, Pogačnik A, Uršič-Vrščaj M. Presejanje za raka materničnega vratu v Sloveniji in državni program ZORA. Radiology and Oncology 2006;40,S143–8. 5. Sankila R, Démaret E, Hakama M, Lynge E, Schouten LJ, Parkin DM. Evaluation and monitoring of scree- ning programmes. European Comission. Luxembo- urg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001. 6. IARC working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Br Med J 1986;293:659–64. 7. International Agency for Research on Cancer. Cervix cancer screening. IARC handbooks of cancer pre- vention. Vol. 10. Lyon, France: IARC Press; 2005:1– 302. 8. Lynge E, Törnberg S, von Karsa L, Segnan N, van Delden JJ. Determinants of successful implementa- tion of population-based cancer screening pro- grammes. Eur J Cancer 2012;48(5):743-8. 9. European Cervical Cancer Screening Network [citied 2018 Oct 20]. Available from: http://www.cancer- network.de/. 10. Coleman D, Day N, Douglas D in sod. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Eur J Cancer 1993; 29A (Suppl 4): S1-S38. (Europe Against Cancer Programme). 11. Council of the European Union. Council Recom- mendation of 2 December on Cancer Screening. Off J Eur Union 2003;878:34–8. 12. von Karsa L, Antilla A. Ronco G et al. Cancer scree- ning in the European Union. Report on the Impla- mentation of the Council Recommendation on can- cer screening – First Report. Luxemburgh: European Comission 2008; 1–136. 13. Arbyn M, Anttila A, Jordan J et al. eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. 14. Bray F, Lortet-Tieulent J, Znaor A, Brotons M, Poljak M, Arbyn M. Patterns and trends in human papillo- mavirus-related diseases in central and eastern Europe and central Asia. Vaccine 2013; 31S: H32– H45. 15. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, Patnick J, Ronco G, Segnan N, Suonio E, Törnberg S, von Karsa L (Eds.). European Guideli- nes for Quality Assurance in Cervical Cancer Scree- ning, second edition, Supplements, Office for Offici- al Publications of the European Union, Luxembourg, 2015. 16. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Ur l RS 2000;65:8093-129. 17. Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati labora- toriji za pregledovanje brisov materničnega vratu. Ur l RS 2001;68:7033-8. 18. Uršič Vrščaj M, Rakar S, Kovačič J, Kralj B, Možina A. Priporočila za odkrivanje, zdravljenje in nadzor bol- nic s predrakavimi spremembami materničnega vra- tu. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, 2000. 19. Pogačnik A, Kirbiš Srebotnik I, Pohar Marinšek Ž, Noč G, Primic Žakelj M. Navodila za poenotenje iz- vidov brisov materničnega vratu in informacijskega sistema ginekološke citopatologije. Ljubljana: Zdravniška zbornica, 2002. 20. Navodilo o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni - Reproduktivno zdravstveno varstvo. Ur l RS 2002;33:3122–9. 21. Pogačnik A, Strojan Fležar M, Repše-Fokter A, Snoj V, Kirbiš Srebotnik I, Primic-Žakelj M. Navodila za ci- tološke izvide brisov materničnega vratu– klasifikacija po Bethesdi. Posodobitev 2011. Ljublja- na: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 22. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 23. Primic Žakelj M, Uršič Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U, editors. Navodila ginekologom za delo v progra- mu ZORA. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 14 24. Bosch FX, Broker TR, Forman D et al. Comprehensi- ve control of human papillomavirus infections and related diseases. Vaccine 2012;30,Suppl 5:G1–G31. 25. Bosgraaf RP, Siebers AG, De Hullu JA et al. The cur- rent position and the future perspectives of cervical cancer screening. Expert Rev Anticancer Ther 2014;14:75–92. 26. Ivanus U, Jerman T, Repše Fokter A, Takač I, Klobo- ves Prevodnik V, Marčec M, et al. Randomised trial of HPV self-sampling among non-attenders in the Slovenian cervical screening programme ZORA: comparing three different screening approaches. Published Online: 09/14/2018; doi: 10.2478/raon- 2018-0036. [citied 2018 Oct 20]. Available from: https://www.degruyter.com/printahead/j/raon. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 15 Pregled rezultatov in dela v državnem programa ZORA v letu 2017 in načrti za prihodnost Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Tine Jerman, Maja Primic Žakelj Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Uvod Letos mineva 15 let od vzpostavitve organiziranega populacijskega državnega presejalnega programa za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb mater- ničnega vratu in raka ZORA. Program ZORA je bil na ravni cele države vzpostavljen leta 2003 in je najsta- rejši populacijski organizirani presejalni program za raka v Sloveniji. Program deluje v skladu s priporočili Evropske zveze iz leta 2003 in Evropskih smernic za zagotavljanje in nadzor kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (RMV) iz let 2008 in 2015 (1–3). Sedež programa in registra ZORA je na Onko- loškem inštitutu Ljubljana, na Oddelku za presejanje raka, ki deluje v okviru dejavnosti Epidemiologija in register raka. Prispevek prikazuje novosti na podro- čju mednarodnih usmeritev za obvladovanja RMV, novosti na področju upravljanja in izvajanja pro- grama ZORA v Sloveniji, dejavnost koordinacijskega centra programa ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana in izbrane kazalce programa, vključno s primerjavo bremena RMV v Sloveniji in svetu skozi čas. Poziv k eliminaciji raka materničnega vratu Svetovna zdravstvena organizacija je 19. maja 2018 pozvala k globalni eliminaciji RMV s cepljenjem proti okužbi s človeškimi papilomavirusi (angl. human papillomaviruses, HPV) in zgodnjim odkrivanjem in učinkovitim zdravljenjem predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb materničnega vratu v okviru organiziranih presejalnih programov, ob tem pa je opozorila na velike razlike v bremenu RMV med razvitim in nerazvitim delom sveta (4). Meja breme- na raka, pri kateri posamezna država lahko razglasi eliminacijo RMV še ni povsem jasna, najverjetneje pa jo bo Svetovna zdravstvena organizacija postavila med 6 (meja za redke rake) do 4 (po matematičnih izračunih dosegljiva meja) novih primerov tega raka na 100.000 žensk (4, 5). Za razliko od eradikacije bolezni, kjer z obličja Zemlje odstranimo povzročite- lja bolezni (kot se je zgodilo pri črnih kozah) in lahko zato prenehamo izvajati preventivne ukrepe, pri eliminaciji ne pričakujemo iztrebitve povzročitelja in je za ohranjanje eliminacije bolezni preventivne ukrepe nujno izvajati še naprej. Če z ukrepi preki- nemo, se bo bolezen povrnila. Na poziv Svetovne zdravstvene organizacije se je prva odzvala Avstralija, ki je napovedala eliminacijo RMV najkasneje do leta 2035, ko naj bi v Avstraliji zabeležili manj kot 4 nove primere in manj kot 1 smrt na 100.000 žensk zaradi tega raka (5). Avstrali- ja se lahko pohvali z dobro precepljenostjo žensk in moških proti okužbi s HPV in dobro delujočim in učinkovitim presejalnim programom za RMV, kar nam je na 7. izobraževalne dnevu progama ZORA predstavila vabljena predavateljica dr. Megan Smith, sodelavka avstralske strokovne skupine, ki je pripravila načrt za uvedbo cepljenja proti HPV in Povzetek Letos mineva 15 let od vzpostavitve organiziranega populacijskega državnega presejalnega programa za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu in raka ZORA. Za upravljanje pro- grama in nadzor njegove kakovosti skrbimo na sedežu Državnega programa ZORA, na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Prispevek prikazuje novosti na področju mednarodnih usmeritev za obvladovanje raka materničnega vratu, novosti na področju upravljanja in izvajanja programa ZORA v Sloveniji, de- javnost koordinacijskega centra programa ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana in izbrane kazalce programa, vključno s primerjavo bremena raka materničnega vratu v Sloveniji in svetu skozi čas. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, Državni program ZORA, upravljanje progra- ma, izvajanje programa, rezultati programa, kakovost dela, breme raka materničnega vratu Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 16 prenovo presejalnega programa za RMV v Avstraliji (6). Breme raka materničnega vratu v svetu, Evropi in Sloveniji RMV je v svetu četrti najpogostejši ženski rak, letno zboli okoli 530.000 žensk in umre okoli 279.000 žensk. Večina zbolelih in umrlih (okrog 85 %) je iz manj razvitih območij sveta (7). Največje breme tega raka je Afriki, kjer starostno standardizirana incidenčna stopnja (svetovni standard) presega 30/100.000 žensk, najmanjša pa Avstraliji/Novi Ze- landiji in zahodni Aziji, kjer je ta stopnja 4,4– 5,5/100.000 žensk. Še večje so razlike v umrljivosti; v nekaterih predelih Afrike za RMV umre okoli 28/100.000 žensk, medtem ko v Zahodni Evropi, Avstraliji/Novi Zelandiji in Zahodni Aziji manj kot 2/100.000. V Evropi za RMV letno zboli okoli 60.000 žensk in umre okoli 24.000 žensk (7). V Evropi je to šesti najpogostejši rak pri ženskah in drugi najpogostejši rak med mladimi ženskami, starimi 15–44 let. Sta- rostno standardizirana incidenčna stopnja RMV (svetovni standard) je 11,4/100.000, največja je v Vzhodni Evropi (15,4/100.000) in najmanjša v Zaho- dni Evropi (7,3/100.000). Starostno standardizirana umrljivostna stopnja RMV (svetovni standard) je 3,8/100.000, največja v Vzhodni Evropi (6,2/100.000) in najmanjša v Zahodni Evropi (1,8/100.000). V Sloveniji se RMV ne umešča več med pogoste rake. V zadnjih letih letno zboli okoli 120 žensk in umre 40–50 žensk (8). Najnižja starostno standardi- zirana incidenčna stopnja RMV (svetovni standard) je bila zabeležena v letu 2014 in je bila 6,8/100.000, najnižja umrljivostna stopnja pa 1,9/100.000 v letu 2013. S temi rezultati se Slovenija umešča med dr- žave z najmanjšo incidenco RMV in umrljivostjo zaradi RMV. V preteklosti temu ni bilo tako. RMV je bil v obdobju 1962–1965, ob vzpostavitvi Registra raka RS, drugi najpogostejši rak pri ženskah. V letu 1962 je bila zabeležena največja registrirana incidenca RMV v Sloveniji – z 286 novimi primeri RMV je bila starost- no standardizirana incidenčna stopnja RMV (sve- tovni standard) 27,5/100.000, kar je primerljivo z incidenco v Afriki danes. Za umrljivost so podatki na voljo od leta 1985 dalje, ko je bila starostno stan- dardizirana umrljivostna stopnja (svetovni standard) 7,7/100.000. Zmanjšanje incidence RMV v Sloveniji je posledica učinkovitega odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu v okviru programa ZORA, zmanjšanje umrljivosti bolnic z RMV pa odkrivanja rakov v zgodnejših stadijih in učinkovitejšega zdravljenja. Nedavna evropska razi- skava, objavljena leta 2015, je pokazala, da so naj- večje stopnje RMV na 100.000 žensk v preteklosti zabeležili v Romuniji, Nemčiji, na Danskem in v Slo- veniji (25‒35), najmanjše pa v Španiji, Belgiji, na Nizozemskem in Malti (9). Od držav z organiziranimi populacijskimi programi se je incidenčna stopnja RMV glede na zgodovinsko največjo stopnjo najbolj zmanjšala na Danskem (-17,7) in v Sloveniji (-15,7) (9). Spremembe v bremenu RMV po uvedbi DP ZORA Po uvedbi programa ZORA leta 2003, se je incidenca RMV skoraj prepolovila (tabela 1). V letu 2016 je Register raka zabeležil 123 novih primerov RMV. Od leta 2011 se še naprej veča incidenčna stopnja CIN3, kar lahko kaže na povečano občutljivost presejalne- ga programa za odkrivanje patoloških sprememb visoke stopnje, lahko tudi zaradi uvedbe triažnega testa HPV in s tem večjega odkrivanja patoloških sprememb visoke stopnje pri ženskah s presejalnim izvidom BMV nizke stopnje. V zadnjih letih se je vrh incidence RMV premaknil v starejše starostne skupine, predvsem na račun zmanjšanja incidence pri mladih. Ob tem se manjša delež rakov odkritih v omejenem stadiju na račun večanja deleža rakov odkritih v razširjenem in razse- janem stadiju. V zadnjih letih v Sloveniji (tako kot v drugih evropskih državah s kakovostnimi presejal- nimi programi) zbolevajo predvsem ženske, ki se programa ZORA ne udeležujejo redno. Pri njih je rak odkrit praviloma v napredovalem stadiju, ki je kljub sodobnemu zdravljenju slabše ozdravljiv, kar se na populacijski ravni že kaže v zmanjšanem preživetju. Pri ženskah, ki se udeležujejo presejanja, rake odkri- vamo v nižjih stadijih. V letih 2011–2015 je bilo kar 77 % RMV, ki so bili odkriti v okviru presejanja, ob diagnozi v začetnem stadiju (FIGO I), medtem, ko so bili raki, odkriti izven presejanja, ob diagnozi v za- četnem stadiju le v 27 %. Pregled zgodovine BMV iz Registra ZORA pri bolnicah z diagnozo RMV v letih 2014 in 2015 je pokazal, da je med njimi več tistih žensk, ki se niso udeleževale presejalnega programa in so prišle na pregled zaradi kliničnih težav ali po daljšem premoru med presejalnimi pregledi. V pov- prečju gre za starejše ženske, ki imajo ob diagnozi tudi bolj razširjeno bolezen (10). Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 17 Tabela 1: Incidenca raka materničnega vratu in ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje/CIN3 v Sloveniji po uvedbi DP ZORA (2003–2016). Prikazano je število novih primerov (incidenca), število novih primerov na 100.000 slovenskih žensk (groba incidenčna stopnja) ter starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski in svetovni standard). Tabela je dostopna na spletni strani DP ZORA (https://zora.onko- i.si/), vir podatkov je Register raka RS. Novosti na področju upravljanja in izvajanja pro- grama ZORA v Sloveniji V letu 2018 sta stopila v veljavo dva pomembna zakonska akta, ki uravnavata delovanja programa ZORA in sta nujna za izpolnitev pomembnih ciljev, opredeljenih tudi v Državnem programu obvladova- nja raka (DPOR) 2017–2021 (11). Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva Spomladi je bil prenovljen Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Ur. l. Republike Slovenije (RS), št. 65/2000 in 31/2018) (12), v okviru katerega je bila dopolnjena tudi zbirka Register ZO- RA. Dopolnitev zbirke je bila nujna, saj zastarela zakonodaja ni omogočala zadostne zakonske podla- ge za izvajanje programa ZORA v skladu s strokov- nimi smernicami. Prav tako ni omogočala prehoda na nov informacijski sistem programa (predstavljen na 7. izobraževalnem dnevu programa ZORA) (13), ki bo v elektronski krog povezal vse izvajalce pro- grama in bo povezljiv v eZdravje (v izdelavi, predvi- dena implementacija leta 2020), kot tudi ne preno- ve presejalne politike programa ZORA (predvidena implementacija po letu 2021) (14). Nadgradnja zbir- ke državnega programa ZORA je zagotovila zakon- sko podlago za zbiranje podatkov o testu HPV, ki je zaradi zastarelosti zakonske podlage do sedaj pote- kala na podlagi pisne privolitve pacientke – od 1. januarja 2019 dalje privolitev ženske za zbiranje podatkov o triažnem testu HPV ne bo več potrebna. Ob morebitni spremembi presejalne politike pro- grama ZORA v prihodnosti (v skladu z dopolnitvijo priporočil Evropskih smernic iz leta 2015), bo spre- memba zbirke omogočala zakonsko podlago za zbi- ranje podatkov o sodobnih morfoloških in moleku- larnih presejalnih in diagnostičnih metodah, ter prilagojeno presejanje žensk in spremljanje učinko- vitosti programa glede na izhodiščno tveganje za RMV, ki bo pri ženskah cepljenih proti okužbi s HPV pomembno manjše kot pri necepljenih. Po prenovi informacijskega sistema ZORA bo sprememba zbir- število novih primerov (incidenca) število novih primerov/100.000 (groba incidenčna stopnja) starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski standard) starostno standardizirana incidenčna stopnja (svetovni standard) število novih primerov (incidenca) število novih primerov/100.000 (groba incidenčna stopnja) 2003 211 20,7 18,8 15,3 881 86,4 2004 198 19,4 17,2 13,7 1095 107,4 2005 182 17,8 15,6 12,7 1112 108,9 2006 162 15,8 14,0 11,3 1178 115,2 2007 154 15,0 13,3 10,5 1113 108,7 2008 130 12,7 10,9 8,8 1010 98,5 2009 131 12,7 11,0 8,8 944 91,6 2010 141 13,6 11,8 9,3 962 93,0 2011 142 13,7 11,4 9,0 888 85,6 2012 118 11,4 9,6 7,7 919 88,5 2013 124 11,9 10,0 8,0 1048 100,8 2014 114 11,0 8,7 6,8 1107 106,4 2015 119 11,4 9,4 7,4 1154 110,9 2016 123 11,8 9,8 7,8 1092 105,0 Leto Rak materničnega vratu PIL-VS/CIN3 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 18 ke omogočala prilagojeno obveščanje žensk o po- membnih terminih in vsebini priporočenih pregle- dov ter izvidih teh pregledov (korespondence), elek- tronsko izmenjavo podatkov med ginekologi in la- boratoriji, povezljivost v eZdravje, pravočasen vpo- gled izvajalcem programa v pravilne in popolne podatke o preteklih obravnavah in izvide žensk (osebni ginekolog, lečeči zdravnik in laboratoriji), sprotno spremljanje obravnave žensk v skladu s programskimi smernicami s strani upravljavca pro- grama ter nadzor nad kakovostjo in učinkovitostjo programa ter nad neželenim, priložnostnim prese- janjem, kar bo po uvedbi nove presejalne politike še toliko bolj pomembno za zagotavljanje ustreznega ravnovesja med prednostmi in slabostmi presejanja. Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka Konec poletja 2018 je bil po večletnih pripravah po hitrem postopku sprejet nov Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkriva- nje predrakavih sprememb in raka (Ur. l. RS, št. 57/18) (15), s čimer so prenehala veljati določila vezana na program ZORA v Pravilniku za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02, 37/03, 117/04, 31/05, 83/07, 22/09 in 17/15). Presejalni pravilnik je stopil v veljavo 8. sep- tembra 2018 in predvideva prehodno obdobje za vzpostavitev predvidenih novosti. Pravilnik ne spreminja umeščenosti programa ZORA v sistem zdravstvenega varstva, presejalne preglede še ve- dno izvajajo osebni ginekologi za svoje opredeljene ženske, prav tako še naprej sodijo pod okrilje pro- grama ZORA vsi nadaljnji diagnostični postopki sprememb materničnega vratu, zdravljenje in spremljanje po zdravljenju. Pravilnik pa uvaja večji red na področju kolposkopije in laboratorijske diag- nostike, saj predvideva, da bodo v Programskih smernicah programa ZORA zapisani standardi za vključevanje izvajalcev v program, kazalci kakovosti dela izvajalcev, način nadzora nad izvajanjem po- sebnega programa in ukrepi za izvajalce ob neizpol- njevanju standardov ali kazalcev kakovosti. Izvajalci, ki bodo izpolnjevali merila za kolposkopijo in labora- torijsko diagnostiko na področju materničnega vra- tu, bodo navedeni na uradni spletni strani progra- ma. Na novo bo vzpostavljen Usmerjevalni odbor, ki bo skupen vsem trem presejalnim programom in bo bdel nad učinkovitostjo programov ter se bo opre- delil do predlogov sprememb v programu, ki vpliva- jo na pravice do zdravstvenih storitev, do večjih organizacijskih sprememb in načina financiranja ter višino sredstev presejalnega programa. Nosilec pro- grama (Onkološki inštitut Ljubljana) prevzema večjo odgovornost za upravljanje programa in po novem imenuje tako vodjo programa kot člane Strokovnega sveta (prej Programskega sveta). Nosilec programa je zadolžen tudi za vabljenje ciljne populacije na preglede, usmerjanje razvoja programa, pripravo in redno revidiranje Programskih smernic, načrtovanje in vodenje programa, vključevanje izvajalcev, ki izpolnjujejo standarde, upravljanje in razvoj infor- macijskega sistema, promocijo programa, strokovno usposabljanje sodelavcev programa in pripravo načrta dela ter poročila o delu in rezultatih progra- ma. Za uvedbo sprememb bo potreben čas. Spremembe bo potrebno uvajati premišljeno in postopno, ob čim širšem soglasju stroke. Do nadaljnjega poteka program ZORA enako kot doslej. Ženske se še naprej lahko same naročijo na presejalni pregled, če tega ne storijo jih vabi ginekolog in do prenove informa- cijskega sistema programa ZORA bo register ZORA še naprej deloval le kot varovalka za tiste ženske, ki v registru nimajo zabeleženega citološkega izvida brisa materničnega vratu (BMV) vsaj 4 leta. Po im- plementaciji novega informacijskega sistema, se bodo ginekologi lahko opredelili ali bodo še naprej vabili sami, ali bodo vabljenje prepustili registru ZORA, pri čemer ne nameravamo ukiniti samo- naročanja žensk na preglede pri osebnih ginekologih in tudi ne standarda za doseganje ustreznega količ- nika za preventivo – oboje je namreč pomembno za zagotavljanje zadostne pregledanosti ciljne popula- cije, ki je nujna za doseganje učinka programa. Žen- ske se bodo vsake tri leta (z vabilom ali brez) še vedno same naročile na pregled – izjema bodo am- bulante, ki bodo na vabilu posredovale termin pre- gleda. Koncept vabljenja v novem informacijskem sistemu je bil predstavljen na 7. Izobraževalnem dnevu programa ZORA (16). Merila za vključevanje izvajalcev ter kazalce kakovosti dela in način nadzo- ra nad izvajanjem programa bomo dorekli s stroko in zapisali v Programskih smernicah. Izvajalci bodo po sprejemu Programskih smernic imeli na voljo dovolj časa za uskladitev svojega delovanja s priča- kovanji. Ne sme se namreč zgoditi, da bi z nepremiš- ljenimi in prehitrimi spremembami ogrozili zaupanje žensk in stroke v program ZORA ter dobre rezultate programa. Novost je tudi, da pravilnik ukinja zgornjo mejo 74 let za priložnostno presejanje – ženske lahko tudi po 64. letu starosti po novem presejalne preglede opravljajo vsake tri leta pri svojem oseb- nem ginekologu, vendar na te preglede ne bodo več Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 19 aktivno vabljene. Ob tem se je treba zavedati, da imajo ženske, ki so se presejalnih pregledov do 64. leta redno udeleževale in imele negativne rezultate testa, izjemno majhno tveganje, da bodo kadarkoli zbolele z RMV. Kar pa ne drži za ženske, ki se pre- gledov niso redno udeleževale ali so imele patolo- ške izvide, te je smiselno spodbujati k udeležbi tudi po 64. letu starosti. Delo opravljeno v letu 2017 na sedežu programa ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana Koordinacijska enota programa ZORA ima številne naloge; v njej sledimo rezultatom presejanja, diag- nostike in zdravljenja žensk s patološkimi spremem- bami materničnega vratu, pošiljamo vabila na pre- sejalne preglede ženskam, ki v registru ZORA 4 leta nimajo registriranega izvida BMV in opravljamo številne druge naloge s področja vodenja, koordina- cije, zagotavljanja in nadziranja kakovosti dela izva- jalcev programa, logistike in promocije programa. Od leta 2015 so nam v pomoč strokovne in delovne skupine za področja laboratorijske diagnostike (ci- topatologije, histopatologije in molekularne diagno- stike), ginekologije, informatike in epidemiologije. V letu 2017 smo organizirali 7. izobraževalni dan programa ZORA, multidisciplinarni kongres z med- narodno udeležbo, namenjen vsem sodelavcem DP ZORA, ginekologom, medicinskim sestram, citopato- logom, patologom, presejalcem, epidemiologom in ostalim. Pripravili smo odmevno delavnico z dr. Megan Smith iz Avstralije, sodelavko avstralske strokovne skupine, ki je pripravila načrt za prenovo presejalnega programa za RMV v Avstraliji. S stro- kovno skupino za patologijo smo organizirali pilotno elektronsko shemo zagotavljanja kakovosti v pato- logiji SZKP z namenom standardizacije diagnostike na področju cervikalne patologije v Sloveniji, rezul- tate in individualne analize s poročili pa predstavili na delavnici za patologe. Za administratorje, prese- jalce in citopatologe iz laboratorijev, ki uporabljajo program ZOCI, smo organizirali delavnico, na kateri so predavali strokovnjaki s področja informatike. S predavanji in prispevki (skupaj več kot 40 objav in predavanj) smo sodelovali na strokovnih srečanjih, tako slovenskih kot mednarodnih. Namen predavanj in objav je predstavitev rezultatov programa ZORA in slovenske raziskave o testu HPV doma pri neod- zivnicah DP ZORA, ozaveščanja izvajalcev DP ZORA o pomenu kakovosti na vseh ravneh delovanja pro- grama (citologija, patologija, kolposkopija…), ozave- ščanja o pomenu in vlogi HPV v naravnem poteku razvoja RMV in presejanju (triažni test HPV) in po- dobno. Vsako leto pripravimo individualna poročila za vse ginekologe v Sloveniji po posameznih ginekoloških ambulantah, s katerimi prikažemo obseg in kako- vost dela posameznika. Letna poročila o delu pri- pravimo tudi za vse citološke in histopatološke labo- ratorije ter oba molekularna laboratorija. V redno delo osebja registra ZORA spada tudi registracija podatkov, zagotavljanje in nadzor kakovosti podat- kov, podpora izvajalcem DP ZORA v obliki tiskanja in distribucije informativnih in drugih gradiv, ki jih izvajalci potrebujejo za nemoteno delo. Vsi stroški tiskanja in distribucije gradiv bremenijo Onkološki inštitut Ljubljana, ki za to prejema tudi namenska sredstva. Posebno pozornost smo namenjali pro- mociji programa ZORA na različnih dobro obiskanih javnih dogodkih, kot je sejem Narava-zdravje, Festi- val za tretje živjenjsko obdobje v Ljubljani… Strate- ški projekti, pri katerih sodelujejo vse strokovne skupine od leta 2015, so vključevale pripravo stan- dardov za vse izvajalce programa, prenovo zakono- daje, presejalne politike in informacijskega sistema. Prav prenovi informacijskega sistema in standardov so v letu 2017 vse strokovne skupine in zaposleni v Registru ZORA namenili največ pozornosti. Strokovna skupina za citopatologijo je v letu 2017 opravila revizijo BMV žensk, ki so kljub rednemu presejanju zbolele za RMV, prenovila program za šolanje presejalcev in izšolala novo presejalko. So- organizirala je tudi tečaj in izpit QUATE v sloven- skem jeziku. Skupaj je na dveh izpitih Evropski certi- fikat iz presejanja v cervikalni citologiji pridobilo 29 od 30 slovenskih presejalcev. Vsi so izpit uspešno opravili, večina s pohvalo. Strokovna skupina za histopatologijo je organizirala drugi del delavnice diagnostične citologije in patologije materničnega vratu s predavatelji iz Kanade. Skupaj smo izvedli tudi prvo fazo projekta »Upoštevanje smernic za standardizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na področju ginekološke patologije pri vzorcih koni- zacije. Pomembno je tudi sodelovanje in svetovanje pri prenovi informacijskega sistema, saj za vpisova- nje v Register ZORA še vedno prejemamo izvide v papirni obliki. Podatke kodiramo in vnašamo v in- formacijski sistem v koordinacijskem centru. Stro- kovna skupina za ginekologijo je sodelovala pri pri- pravi in izvedbi kolposkopskega tečaja, izdelavi standardiziranega obvestila po presejalnem pregle- du za udeleženke presejanja in informativne knjižice z naslovom Kaj morate vedeti o HPV, ki je namenje- na tako laični kot strokovni javnosti. V letu 2018 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 20 smo izdali tudi informativno knjižico za ženske Kol- poskopska preiskava. Na mednarodnem področju smo med drugim sode- lovali pri pripravi in izdaji drugega poročila o prese- janju za raka v Evropski zvezi (EZ), objavljenega leta 2017, ki prvič obravnava poleg osnovnih podatkov tudi kazalnike kakovosti presejalnih programov, pretežno v letu 2013. Kot partnerji pa sodelujemo tudi v projektu EU-TOPIA, delu programa EZ Horizon 2020, ki ga koordinirajo sodelavci Univerze Erasmus iz Rotterdama. Ocenili bomo prednosti in slabosti sedanjih presejalnih programov za raka in iskali možnosti, kako jih izboljšati in zvečati njihovo učin- kovitost. Z objavo povzetka in posterjem smo sode- lovali na različnih konferencah in srečanjih v tujini. Izbrani kazalci kakovosti dela in učinkovitosti pro- grama ZORA Pregledanost žensk po starosti in po regiji stalnega bivališča Dobra pregledanost ciljne skupine prebivalstva je eden najpomembnejših pogojev, ki morajo biti iz- polnjeni, da je presejalni program učinkovit. V DP ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregleda- nost ciljne skupine žensk, starih 20–64 let. Kazalnik pove, kolikšen delež prebivalk Republike Slovenije v tej starosti se je v priporočenem triletnem intervalu udeležil vsaj enega pregleda z odvzemom BMV. Ciljna triletna pregledanost je 70-odstotna. V obdobju od 1. 7. 2014 do 30. 6. 2017 je bila pre- gledanost 72–odstotna. Kot v vseh obdobjih od začetka delovanja programa tudi v zadnjem obdob- ju pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni sku- pini 20–49 let, čeprav se v zadnjih letih v starostnih skupinah 20–29 let in 40–44 let zmanjšuje (tabela 2). V ostalih starostnih skupinah se pregledanost veča ali ostaja na podobni ravni. Pregledanost je še vedno manjša od želene v starosti 50–64 let, čeprav se počasi, a vztrajno veča. Pregledanost dosega 70 % v vseh slovenskih zdravstvenih regijah razen v murskosoboški, mariborski in koprski (tabela 3). Podatki o pregledanosti ciljne populacije programa ZORA so dostopni na spletni strani programa ZORA v interaktivni obliki in tabelarični obliki (17). Po evidenci Registra ZORA so bile vse ženske, stare 20–64 let, od začetka DP ZORA bodisi vsaj enkrat na preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše vabilo, kar pomeni, da so o programu dobro obve- ščene. Izvidi citoloških brisov materničnega vratu v Regis- tru ZORA V letu 2017 je bilo pri 199.994 ženskah odvzetih in pregledanih 212.410 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. 2014–30. 6. 2017) pa je bilo pri skoraj 500.000 ženskah (486.421) pregledanih 646.807 BMV. Tabela 2. 3-letna pregledanost ciljne populacije po starostnih skupinah. Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost 20–24 let 55.116 90,7 % 48.405 88,9 % 42.880 86,8 % 25–29 let 55.846 81,0 % 51.066 79,2 % 46.540 78,4 % 30–34 let 58.914 78,9 % 57.318 78,7 % 54.403 80,4 % 35–39 let 55.072 76,6 % 56.486 76,4 % 57.282 77,0 % 40–44 let 57.563 77,1 % 53.601 75,5 % 54.256 74,8 % 45–49 let 55.984 72,8 % 56.108 73,0 % 53.499 73,9 % 50–54 let 50.392 66,1 % 50.310 66,7 % 51.847 67,8 % 55–59 let 42.886 56,6 % 45.599 60,0 % 46.007 61,9 % 60–64 let 30.150 48,8 % 36.111 51,2 % 40.016 54,2 % Starostna skupina Obdobje 2008–2011 2011–2014 2014–2017 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 21 Število vseh registriranih BMV v desetletnem ob- dobju 2008–2017 in odstotno porazdelitev po razlo- gu odvzema prikazuje tabela 4. Število BMV se manjša predvsem po letu 2011 z uvedbo novih Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, nove klasifikaci- je citoloških sprememb in manjši potrebi po kon- trolnih BMV. Okoli 80 % vseh BMV je presejalnih, okoli 20 % BMV pa je odvzetih zaradi dodatne diag- nostike po patološkem presejalnem izvidu BMV nizke stopnje ali zaradi spremljanja po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu. Izvidi presejalnih BMV Tabela 5 prikazuje rezultate samo presejalnih BMV (pri ženskah, starih 20–64 let) in vrsto patoloških sprememb po letih odvzema. Od vseh 156.346 izvi- dov presejalnih BMV, registriranih v letu 2017, jih je bilo 99,9 % uporabnih, 90,4 % je bilo opredeljenih Tabela 3. 3-letna pregledanost ciljne populacije po zdravstvenih regijah. Tabela 4. Brisi materničnega vratu v Registru ZORA po razlogu odvzema v letih 2008–2017 (%). kot normalnih. V 4,5 % presejalnih BMV so bile pri- sotne neneoplastične spremembe in v 4,9 % patolo- ške spremembe. Kot kažejo podatki, se je v zadnjih desetih letih odstotni delež patoloških sprememb v presejalnih BMV postopno manjšal in se v zadnjih letih ustalil pri okoli 5 %. Med patološkimi izvidi presejalnih BMV so prevla- dovale spremembe nizke stopnje (atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N) in ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS)), patolo- ških sprememb visoke stopnje je bilo v presejalnih BMV manj kot 1 %. Izjemno redke so bile patološke spremembe žleznih celic, ki so bile prisotne v 0,1 % presejalnih BMV. Izvidi testa HPV v Registru ZORA Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka- vimi spremembami materničnega vratu, objavljene leta 2011, priporočajo uporabo testa HPV za triažo pri citoloških diagnozah APC-N, AŽC-N in PIL-NS (pri ženskah, starih 35 let in več), za spremljanje stanja pri ženskah po diagnozi CIN1 in po zdravljenju zara- di CIN (18). Izvide testa HPV zapisujemo v Registru ZORA; če ženska ne privoli, da se njen izvid vpiše v register, dobimo samo informacijo o opravljenem testu brez izvida. S 1. januarjem 2019 stopijo v ve- ljavo dopolnitve Zakona o zbirkah podatkov s po- dročja zdravstvenega varstva, v skladu s katerimi privolitev ženske za vpis izvida testa HPV v Register ZORA ne bo več potrebna (12). Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Celje 72.150 75,0 % 70.162 73,9 % 68.823 74,2 % Koper 30.937 68,1 % 30.114 66,5 % 29.833 67,4 % Kranj 46.101 72,9 % 44.948 71,8 % 43.559 71,4 % Ljubljana 143.480 72,5 % 142.838 72,2 % 140.650 72,2 % Maribor 70.200 68,5 % 69.421 69,2 % 66.256 68,4 % Murska Sobota 26.783 68,4 % 25.666 67,4 % 25.162 69,1 % Nova Gorica 24.496 78,2 % 24.534 79,1 % 24.196 80,6 % Novo mesto 30.737 71,4 % 29.776 69,2 % 30.464 71,6 % Ravne 16.681 72,4 % 17.383 77,1 % 16.447 75,3 % Zdravstvena regija Obdobje 2008–2011 2011–2014 2014–2017 Razlog odvzema BMV 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Presejanje (preventiva + ZORA) 77,3 76,3 76,5 77,5 78,4 79,7 81,4 80,3 79,4 79,6 Kurativa 9,6 9,7 9,6 8,9 8,8 8,4 7,5 8,4 9 9,1 Kontrola 9,2 9,3 9,3 9,5 9,1 8,7 8,4 9 9,4 9,2 Drugo 4 4,8 4,5 4,1 3,7 3,2 2,6 2,3 2,1 2,2 Ni podatka 0 0 0,1 0 0 0 0 0 0 0 Leto Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 22 Tabela 6 prikazuje število testov HPV zabeleženih v Registru ZORA po indikacijah, v letih 2010 do 2017. Število testov se z leti postopoma veča. V letu 2017 smo v Registru ZORA zabeležili 12.390 triažnih testov HPV, največ z indikacijo APC-N (6.445) in po zdravljenju CIN (3.505), kar je nekoliko manj kot smo predvideli ob uvedbi triažnega testa HPV v Slovenijo. Analize v preteklosti so pokazale, da se kljub nesporno večji občutljivosti triažnega testa HPV v primerjavi s kontrolnim BMV, le ta v praksi premalo uporablja: ženske stare 20–64 let s prese- jalno diagnozo APC-N v obdobju 1.7.2012– 30.6.2013 so imele triažni test HPV po presejalni diagnozi le v 61,2 % (19), ženske s presejalno diag- nozo v letu 2015 pa 67,1 % (10). Tabela 7 prikazuje uporabo triažnega testa HPV pri ženskah s presejal- no diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. 2017 do 31. 8. 2017. Triažni test HPV je bil opravljen le pri 66,9 % žensk. Dodatnih 14,2 % žensk je bilo na kontrolnem ginekološkem pregledu, na katerem pa je bil odvzet zgolj BMV, ne pa tudi triažni test HPV. Opaziti je razliko v uporabi triažnega testa HPV glede na regijo stalnega bivališča ženske. Triažni test HPV so imele po presejalni diagnozi APC-N najpogosteje opravljene ženske iz regije Rav- ne in Nova Gorica (v 83,6 % in 80,3 %), obenem so bile ženske iz teh dveh regij le redko na kontrolnem pregledu, na katerem je bil odvzet le BMV (v 4,9 % in 3,9 %). Najredkeje so imele triažni test HPV po presejalni diagnozi opravljene ženske iz regij Koper (56,9 %), Novo Mesto (60,5 %), Murska Sobota (62,3 %) in Kranj (63,0 %). Ženske s stalnim bivališčem v regiji Koper so imele največjo verjetnost, da bodo po presejalnem izvidu APC-N imele odvzet le kon- trolni BMV (25 % vseh žensk s presejalno diagnozo APC-N in stalnim bivališčem v regiji Koper). Tabela 5. Ocena presejalnih BMV (pri ženskah, starih 20–64 let) in vrsta patoloških sprememb v letih 2008– 2017 (%). 1 = APC, APM, APC-N 5= ploščatocelični karcinom 2 = APC-VS 6 = AŽC, AŽC-N 3 = blaga diskarioza, PIL-NS 7 = AŽC-VN 4 = zmerna diskarioza, huda diskarioza, PIL-VS 8 = huda atipija žleznih celic, AIS, adenokarcinom 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Uporabni BMV 93,6 94,8 94,8 96,4 99,8 99,8 99,9 99,8 99,9 99,9 Normalen BMV 87,6 88,3 88,3 89,7 90,4 90,8 91,1 90,4 90,6 90,4 Reaktivne/neneoplastične spremembe 6 5,4 5,6 5,3 4,6 4,7 4,2 4,4 4,3 4,5 Patološke spremembe 6,2 6,1 5,9 4,8 4,9 4,3 4,5 5,1 4,9 4,9 APC-N 1 3,9 3,8 3,7 2,8 2,7 2,4 2,7 2,8 2,9 2,9 APC-VS 2 - - - 0,1 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 PIL-NS 3 1,4 1,4 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 1,3 1,2 1,2 PIL-VS 4 0,6 0,7 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 0,4 P-CA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AŽC-N 6 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-VN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AIS/A-CA 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Drugo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Druge maligne celice 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,6 Ocena BMV Leto Št. vseh presejalnih BMV (100 %) 185.635 178.157 178.763 177.679 167.518 164.896 165.704 161.169 158.604 156.346 4,8 Patološke spremembe žleznih celic 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 4,7 4,2 4,4 4,9 4,8 Patološke spremembe ploščatih celic 6 5,9 5,6 Sumljive celice, neopredeljene 0 0 0 0 0 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0 0 0 0 0 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 23 Tabela 6. Število testov HPV v obdobju 2010–2017 po indikaciji. Tabela 7. Uporaba triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N v letu v obdobju 1. 1. 2017 do 31. 8. 2017. Prikazano je število in odstotek žensk s triažnim testom HPV in žensk, ki so imele v istem opazovanem obdobju po presejalni diagnozi odvzet samo BMV, triažni test HPV pa ob tem kljub priporoči- lom ni bil odvzet. Histopatološki izvidi brisov materničnega vratu v Registru ZORA V Registru ZORA beležimo tudi izvide vseh histopa- toloških preiskav materničnega vratu in histerekto- mij. Izvid zaenkrat še ni standardiziran za elektron- sko pošiljanje Registru ZORA, zato nam izvide iz laboratorijev pošiljajo v papirni obliki, v Registru pa rezultate kodiramo in vpisujemo v informacijski sistem. Ker je veliko dela ročnega in ker izvide pre- jemamo z zamudo, so trenutno obdelani izvidi do leta 2016. V letu 2016 smo v Registru ZORA registri- rali 9.340 histopatoloških izvidov 7.854 žensk. Od teh izvidov jih je okoli 64 % posledica manjših, pravi- loma diagnostičnih posegov (biopsija, ekscizija ali abrazija), okoli 22 % je terapevtskih, 14 % pa je histerektomij (tabela 8). Tabela 9 prikazuje histopatološke diagnoze glede na vrsto posega. Pri manjših, praviloma diagnostičnih posegih je okoli 40 % vseh vzorcev vsebovalo benig- ne spremembe, v okoli 15 % vzorcih pa patoloških sprememb ni bilo. PIL-NS je bila prisotna v okoli 20 % vzorcev, prav tako PIL-VS ali rak. Pri večini večjih, praviloma terapevtskih, posegih je bila v odvzetem tkivu prisotna PIL-VS/CIN2, PIL- VS/CIN3 ali rak (v nekaj manj kot 70 %), medtem ko je bila v 15 % prisotna PIL-NS, ki jo v skladu s stro- kovnimi smernicami operativno zdravimo le, če vztraja ob pozitivnem triažnem testu HPV več kot 1- 2 leti (18). Tudi pri terapevtskih posegih so bile v okoli 10 % prisotne le benigne spremembe, v okoli 4 % pa v odvzetem tkivu sprememb ni bilo. V Registru ZORA spremljamo tudi diagnoze pri vseh histerek- tomijah, napravljenih ne glede na razlog; zato pri večini teh posegov ni sprememb na materničnem vratu ali pa so benigne (v letu 2016 pri skoraj 90 % histerektomij). 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 APC-N 868 4.421 4.244 4.622 4.959 5.694 6.329 6.445 AŽC-N 0 23 158 152 126 146 133 139 PIL-NS, > 35 let 171 827 750 802 814 1.022 1.169 1.231 CIN 1 134 864 988 1.027 904 837 926 921 Po zdravljenju CIN 2 1.471 6.022 6.430 4.242 3.666 3.647 3.505 Ni podatka 28 177 168 245 324 256 193 149 Skupaj 1.203 7.783 12.330 13.278 11.369 11.621 12.397 12.390 Indikacija Število testov HPV po letih število % število % Celje 286 185 64,7 36 12,6 Koper 211 120 56,9 54 25,6 Kranj 411 259 63,0 70 17,0 Ljubljana 936 621 66,3 154 16,5 Maribor 519 371 71,5 62 11,9 Murska Sobota 122 76 62,3 11 9,0 Nova Gorica 178 143 80,3 7 3,9 Novo mesto 157 95 60,5 20 12,7 Ravne 122 102 83,6 6 4,9 Neznano 55 32 58,2 6 10,9 SKUPAJ 2997 2004 66,9 426 14,2 Zdravstvena regija Št. žensk s presejalno diagnozo APC-N Ženske s triažnim testom HPV po presejalni diagnozi APC-N Ženske s samo BMV po presejalni diagnozi APC-N Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 24 Tabela 8. Vrste posegov pri histopatoloških izvidih, opravljenih v letih 2007–2016 (%). Tabela 9. Histopatološke diagnoze glede na vrsto posega, opravljenega v letu 2016. Spremljanje presejalnih citoloških izvidov in histolo- ških diagnoz je pomembno, ker s primerjavo izvida presejalne in diagnostične preiskave lahko ocenimo mere veljavnosti presejalnega testa, kot je na pri- mer napovedna vrednost za predrakave spremem- be visoke stopnje ali raka. Na podlagi vrednosti teh parametrov lahko vrednotimo kakovost dela posa- meznih laboratorijev. Analiza časov od odvzema vzorca do sprejema v laboratorij in izvida Tabela 10 prikazuje povprečno vrednost in največje število dni, ki so minili od odvzema vzorca (za BMV, triažni test HPV ali tkivnega vzorca) do sprejema v laboratorij, od sprejema vzorca v laboratorij do izvi- da in od odvzema vzorca do izvida. Prikazan je tudi odstotek izvidov, ki dosegajo standard glede na Navodila za ginekologe za delo v Programu ZORA iz leta 2011. Standard pri BMV in triažnem testu HPV je za laboratorij odstotek izvidov, pri katerih je od sprejema do izvida minilo 21 dni ali manj, pri gine- kologih pa odstotek izvidov, pri katerih je od odvze- ma BMV do sprejema v laboratorij minilo 7 dni ali manj. Od odvzema BMV do izdaje izvida tako naj ne bi minilo več kot 28 dni. Pri histopatoloških izvidih RSK za patologijo in sodno medicino kot kazalnik kakovosti priporoča delež biopsij, pri katerih je čas od sprejema vzorca v laboratorij do izvida 7 delov- nih dni ali manj, v tem času naj bi bilo pregledanih 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 8.566 8.771 7.749 8.671 7.677 8.190 8.417 8.102 9.197 9.340 Biopsija in ekscizija 48,6 49,9 53,2 51 49,3 50,4 49,5 44,7 41,2 43,1 Abrazija 15,2 16 11,2 15,1 16,9 18 18,1 20,6 20,4 20,6 Konizacija 7,8 7,9 8,8 8,3 8,6 7,1 7,5 7,7 6,1 5,1 LLETZ 16,6 15 16,3 15,7 14,6 16 12,5 14,5 14,5 14,5 Rekonizacija 0,5 0,6 0,6 0,3 0,8 0,6 0,7 0,7 1,3 1,8 Amputacija cerviksa 0 0,2 0,1 0,4 0,2 0,3 0,5 0,5 0,4 0,4 10,2 9,5 9 8 8,9 6,8 10,9 10,5 14,9 13,8 1 1 0,8 1,3 0,7 0,9 0,3 0,8 1,1 0,6 Histerektomija Ni podatka Terapevtski poseg Vrste posegov Leto Št. vseh posegov (100 %) Diagnostič ni poseg Število % Število % Število % Število % Število % Ploščatocelični karcinom cerviksa 64 1,1 34 1,7 19 1,5 1 1,9 118 1,3 Endocervikalni adenokarcinom cerviksa 15 0,3 7 0,3 11 0,9 0 0,0 33 0,4 Drugi malignomi cerviksa 9 0,2 2 0,1 1 0,1 0 0,0 12 0,1 AIS 18 0,3 17 0,8 3 0,2 0 0,0 38 0,4 PIL VS/CIN3 715 12,0 938 46,0 23 1,8 3 5,6 1.679 18,0 PIL VS/CIN2 475 8,0 426 20,9 7 0,5 3 5,6 911 9,8 PIL NS 1.245 20,9 306 15,0 73 5,7 4 7,4 1.628 17,4 Benigne spremembe 2.362 39,7 201 9,9 607 47,0 36 66,7 3.206 34,3 Brez patoloških sprememb 869 14,6 81 4,0 548 42,4 2 3,7 1.500 16,1 Ni mogoče opredeliti 182 3,1 28 1,4 0 0,0 5 9,3 215 2,3 Skupaj 5.954 100,0 2.040 100,0 1.292 100,0 54 100,0 9.340 100,0 Skupaj Histopatološka diagnoza / Poseg Diagnostični poseg Terapevtski poseg Histerektomije Ni podatka Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 25 95 % vzorcev. 7 delovnih dni v letnem povprečju pomeni približno 10 dni (z vikendi in prazniki), kar smo upoštevali kot standard od sprejema vzorca v laboratorij do izvida. V poročilo so vključeni vsi izvi- di, ne glede na razlog odvzema in starost žensk. Povprečno število dni od odvzema do sprejema BMV v laboratorij je 4,8, največje pa 173; 82,9 % vseh BMV je v citopatološki laboratorij sprejetih v 7 dneh. Povprečno število dni od sprejema BMV v laboratorij do izdaje izvida je 11,3, največje pa 93; 85,4 % vseh BMV je ocenjenih v 21 dneh po spreje- mu. Povprečno število dni od odvzema BMV do izdaje izvida je 16,1, največje pa 180; 86,6 % vseh BMV je pregledanih v 28 dneh od odvzema. Pri testih HPV so povprečni časi krajši. Večji odstotek vzorcev kot pri BMV je v laboratorij poslan pravoča- sno (90,5 %) in nato v laboratoriju tudi pravočasno analiziran (99,7 %). Pri kar 99,6 % vseh testov HPV je čas od odvzema vzorca do izvida krajši od 28 dni. Povprečno število dni od odvzema do sprejema tkivnega vzorca v laboratorij je 1, največje pa 35. Povprečno število dni od sprejema tkivnega vzorca v laboratorij do izdaje histopatološkega izvida je 5,0, največje pa 111. Časovni standard za obravnavo vzorca v histopatološkem laboratoriju je bil dosežen v 93,1 %. Povprečno število dni od odvzema tkivne- ga vzorca do izdaje histopatološkega izvida je 6, največje pa 111. Tabela 10. Analiza časov do sprejema in izvida za vzorce odvzete v letu 2017 za Slovenijo. Slika 1 prikazuje razporejanje števila vzorcev (BMV, za triažni test HPV ali tkivnega vzorca) glede na dne- ve od odvzema vzorca do izvida, zamude so obarva- ne z oranžno. Vključeni so isti izvidi kot v tabeli 10. Zaključek Po 15. letih delovanja progam ZORA dosega zelo dobre rezultate, ki se kažejo v prepolovljeni inciden- ci RMV. Tega rezultata brez zadostne pregledanosti žensk, kakovostnega dela ginekologov in strokov- njakov v laboratorijih ter ustrezne zakonske podlage za delovanje programa zagotovo ne bi dosegli. Izje- men napredek je bil v teh letih narejen na področju citopatologije, na kar kaže tudi podatek, da imajo vsi slovenski presejalci (z izjemo enega) od leta 2017 dalje opravljen evropski izpit za presejanje QUATE in, da so izpit skoraj vsi opravili z odliko. V prvih 15. letih delovanja programa ZORA se je pomembno zmanjšal tudi odstotek žensk, ki so po presejalnem testu napotene na dodatno diagnostiko, kar je iz- jemno pomembno z vidika zmanjševanja nepotreb- ne diagnostike, ki po nepotrebnem obremenjuje tako ženske kot ambulante in zdravstveno blagajno. V obdobju, ko presejalni progam že kaže odlične rezultate, ko v presejanje vstopajo deklice cepljene proti okužbam s HPV in smo si v Sloveniji za cilj za- dali prenoviti informacijski sistem ter kasneje tudi presejalno politiko, je Svetovna zdravstvena organi- zacija razglasila nov cilj na področju obvladovanja RMV. To je eliminacija tega raka s sinergijo učinkov dveh izjemno učinkovitih populacijskih preventivnih ukrepov – cepljenja proti HPV in presejanja za RMV. V Sloveniji oba ukrepa že izvajamo organizirano, na populacijski ravni. Prizadevati si moramo za pove- čanje precepljenosti proti HPV in postopno, premiš- ljeno uvajanje nujnih sprememb v presejalni pro- gram ZORA, saj bi z nepremišljenimi spremembami lahko ogrozili dobre rezultate programa. Po drugi strani pa ne moremo spregledati dejstva, da so cepljene deklice pomembno manj ogrožene z RMV kot njihove necepljene vrstnice, zato bodo prilago- ditve presejalnega programa potrebne. Prav tako ne moremo spregledati dejstva, da je na voljo nov test (test HPV), ki ima pomembno večjo občutljivost za patološke spremembe materničnega vratu visoke stopnje kot BMV, negativen izvid tega testa pa žen- skam zagotavlja večjo varnost kot negativen izvid BMV. Vendar je uporaba tega testa izven indikacij lahko nevarna, saj lahko zaradi velikega števila pozi- tivnih rezultatov (predvsem pri mladih ženskah) vodi do prekomernega odkrivanja klinično nepo- membnih patoloških sprememb, ki tudi brez zdrav- ljenja nikoli ne bi napredovala v RMV. Odkrivanje teh sprememb za ženske pomeni nepotrebne skrbi, pa tudi večje tveganje nepotrebnih invazivnih diag- nostičnih posegov in zdravljenja z mogočimi zapleti. Povprečje Največ Doseganje standarda Povprečje Največ Doseganje standarda Povprečje Največ Doseganje standarda Izvidi BMV 4,8 173 82,9 % 11,3 93 85,4 % 16,1 180 86,6 % Izvidi HPV 3,3 69 90,5 % 4,7 34 99,7 % 7,9 71 99,6 % Histopatološki izvidi 1 35 - 5 111 93,1 % 6 111 - Tip izvida Dnevi od odvzema do sprejema Dnevi od sprejema do izvida Dnevi od odvzema do izvida Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 26 Zaključimo lahko, da nas, kljub zelo dobrim rezulta- tom, čakajo spremembe, ki pa ne bodo lahke in se bo na njih nujno dobro pripraviti. Slika 1. Dnevi od odvzema vzorca do izvida v letu 2017 za Slovenijo. Literatura 1. Council of the European Union. Council Recommen- dation of 2 December on Cancer Screening. Off J Eur Union 2003; 878: 34–8. 2. Arbyn M, Anttila A, Jordan J et al. eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. 3. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H et al. eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd edition - Supplements. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2015. 4. World Health Organisation webpage. Sexual and eroductive health. WHO Director-General calls for all countries to take action to help end the suffering ca- used by cervical cancer (dostopano 5. 11. 2018) 5. Hall MT, Simms KT, Lew JB, Smith MA, Brotherton JM, Saville M, Frazer IH, Canfell K. The projected ti- meframe until cervical cancer elimination in Austra- lia: a modelling study. Lancet Public Health. 2018. 6. Zbornik 7. izobraževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. Prilogi 2 in 3. 7. M. Ervik, F. Lam, J. Ferlay, L. Mery, I. Soerjomataram, F. Bray (2016). Cancer Today. Lyon, France: Interna- tional Agency for Research on Cancer. Cancer Today. Available from: http://gco.iarc.fr/today (dostopano 03. 05. 2018) 8. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. www.slora.si (dostopano 03. 05. 2018). 9. Elfström KM, Arnheim-Dahlström L, von Karsa L, Dillner J. Cervical cancer screening in Europe: Quality assurance and organisation of programmes. Eur J Cancer. 2015;51(8):950-68. 10. Primic Žakelj M, Ivanuš U, Pogačnik A, Florjančič M. Preventiva rakamaterničnega vratu v Sloveniji: rezultati in uspehi. Zbornik 7. izobraževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 11. Državni program obvladovanja raka 2017–2021. Republika Slovenija, Ministrstvo za zdravje; 2017. 12. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Ur. l. Republike Slovenije (RS), št. 65/2000 in 31/2018). 13. Spletna stran državnega progama ZORA. Projekt prenove informacijskega sistema programa ZORA. Onkološki inštitut Ljubljana. Dokumentacija dostop- na na: https://zora.onko-i.si/za- stroko/projekti/zorica/ (dostopano 5. 11.2018). Izvidi BMV Izvidi HPV Histopatološki izvidi 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84+ 0 5.000 10.000 15.000 0 1.000 2.000 0 500 1.000 Dnevi od odvzema do izvida Število izvidov Znotraj standarda Zamuda Standard ni določen Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 27 14. Ivanuš U, Primic Žakelj M. Novi izzivi v presejanju za raka materničnega vratu: izhodišča za presojo prenove presejalne politike DP ZORA. Zbornik 7. izobraževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 15. Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in ra- ka (Ur. l. RS, št. 57/18). 16. Ivanuš U, Primic Žakelj M, Florjančič M, Jerman T, Kuster M, Pogačnik A, Kloboves Prevodnik V, Smrkolj Š, Gašper Oblak U, Strojan Fležar M, Pižem J, Frković Grazio S. Noe funkcionanosti prenovljenega informacijskega sistema DP ZORA. Zbornik 7. izobraževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 17. Spletna stran državnega programa ZORA. Publikacije, kazalniki, pregledanost. Onkološki inštitut Ljubljana, nazadnje posodobljeno januarja 2018. Dostopno na: https://zora.onko-i.si/publikacije/kazalniki/ 18. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 19. Ivanuš U, Primic Žakelj M. Učinkovitost triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N in rezultati triažnega testiranja HPV v 2013. Zbornik 5. izobraževalnega dne programa ZORA; 2014, 15. 10. 2014; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljublja- na. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 28 Program DORA v letu 2018 Katja Jarm, Cveto Šval, Mateja Krajc, Mateja Kurir, Maksimiljan Kadivec, Kristijana Hertl, Janez Žgajnar, Vesna Škrbec Državni program DORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Uvod Državni program DORA (DOjka in RAk) je organiziran populacijski presejalni program zgodnjega odkriva- nja raka dojk s presejalno mamografijo za ženske v starosti 50 do 69 let, ki so v program pisno povab- ljene na dve leti. Pregled z mamografijo omogoča, da na zanesljiv način zaznamo rakave spremembe v doj- kah, ko še niso tipne. Nosilec in upravljavec organiziranega presejanja za raka dojk v Sloveniji je Onkološki inštitut Ljubljana (OIL). Program poteka v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje (MZ) in Zavodom za zdravstveno zavaro- vanje Slovenije (ZZZS). OIL kot upravljavec vodi pro- gram, strokovno nadzoruje in koordinira izvajalce, organizira in izvaja izobraževanje kadrov, upravlja z računalniško aplikacijo DORA in podatkovnim skladi- ščem, vodi centralni sistem vabljenja s klicnim cen- trom in obvešča ženske o izvidih, skrbi za odnose z javnostmi ter spremlja uspešnost programa s kazal- niki kakovosti. Program DORA od leta 2018 deluje po Sloveniji z 20 mamografi in letno aktivno (z osebnimi vabili z vna- prej določenim terminom pregleda) vabi na preseja- nje okoli 140.000 žensk (1). V program je vključenih 16 zdravstvenih zavodov iz cele Slovenije, ki izvajajo presejalne mamografije v presejalnih centrih. Na OIL deluje presejalno-diagnostični center (PDC) pro- grama, kjer se izvaja dodatna diagnostika in zdravlje- nje žensk z rakom dojk, odkritim v presejanju. Dolgoročni cilj programa je zmanjšati število smrti za- radi raka dojk v ciljni populaciji za 25 do 30 % (2-4). Vzdrževanje kakovosti v celotnem poteku presejanja je ključnega pomena za učinkovitost presejanja. Kakovost program zagotavlja tako, da deluje v skladu z evropskimi smernicami za zagotavljanje kakovosti, Povzetek Državni presejalni program za raka dojk DORA je konec leta 2017 dosegel 100 % pokritost ciljne popula- cije z organiziranim programom, od začetka leta 2018 pa so vse ženske aktivno vabljene v program. Od začetka implementacije programa leta 2008 do popolne pokritosti države je poteklo 10 let, kar je pri- merljivo z ostalimi evropskimi državami z dobro vzpostavljenimi presejalnimi programi za raka dojk. V desetih letih smo v presejalnem programu odkrili raka dojk pri več kot 2.000 ženskah, opravili smo 312.262 mamografij. Okoli 70 % v programu DORA odkritih rakov je ob diagnozi v omejenem stadiju, med odkritimi izven presejalnega programa pa okoli 50 %. Vsi presejalni centri DORA se enotno povezu- jejo z računalniško aplikacijo DORA, delujejo po enakih standardnih postopkih in so vključeni v stalen strokovni nadzor. Ženske med 50. in 69. letom, ki imajo vidne ali tipne spremembe dojk, za program DORA niso ustrezne in jih osebni zdravniki še naprej napotujejo v centre za bolezni dojk. Žensk po prebolelem raku dojk v program DORA ne vabimo, saj potrebujejo drugačen nadzor po zdravljenju. Ženske po 50. letu, ki so bolj ogrožene, da zbolijo za rakom dojk (zmerna ogroženost), glede na trenutno veljavne smernice za obrav- navo raka dojk spremljamo vsako leto; preko programa DORA vsaki dve leti, vmes pa opravijo klinični pregled in mamografijo v območnem centru za bolezni dojk. V letu 2018 je program poleg zaključka širitve dosegel tudi dva zakonska mejnika. Register DORA je bil vpisan v Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstva, sprejet je bil Pravilnik o izvajanju državnih pre- sejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka. Ključne besede: presejalni program, rak dojk, širitev, 10 let delovanja Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 29 osebje v programu je posebej izobraženo za preseja- nje, kakovostno izvajanje dela ter tehnično kakovost opreme pa zagotavljamo s strokovnim nadzorom. Na ta način je obravnava žensk enako kakovostna v vseh presejalnih centrih. Aprila 2008 je bila v programu DORA slikana prva ženska iz ciljne skupine, aprila 2018 pa je program praznoval deseto obletnico obstoja in obeležil do- končno pokritost celotne države z organiziranim pre- sejalnim programom. Širitev programa DORA po državi zaključena Vzpostavljanje programa DORA je potekalo posto- poma od leta 2008. Večletni proces vzpostavljanja takih nacionalnih populacijskih organiziranih progra- mov je značilen tudi za druge evropske države (5-7). Slovenija je leta 2003 začela s pripravami na uvedbo presejalnega programa za raka dojk v skladu z evrop- skimi priporočili (8), ki so potekale na OIL med leti 2003 in 2007. Program DORA je začel delovati marca 2008 na OIL z vabljenjem žensk med 50. in 69. letom iz Osrednjeslovenske regije, prva ženska je bila sli- kana 21. aprila 2008. Poleg OIL so program DORA na začetku izvajali še v dveh mobilnih enotah v ome- njeni regiji, nato pa se je presejalno slikanje žensk v letih 2013 in 2014 razširilo v Splošno bolnišnico (SB) Trbovlje, v Univerzitetni klinični center Maribor, Zdravstveni dom (ZD) Ljubljana in ZD Maribor. Program je bil od začetka 2008 do 2015 omejen le na dve območni enoti (OE) ZZZS, Ljubljano in Maribor. Leta 2014 so se začele intenzivne priprave na širjenje programa po Sloveniji. Prvotni predlog širjenja pro- grama za vse slovenske ženske v starosti od 50 do 69 let je bilo treba zaradi zaostrenih finančnih razmer v državi revidirati. V sodelovanju partnerjev programa (OIL, ZZZS in MZ) je nastal Strateški načrt programa DORA 2015-2020. Ta načrt določa merila, postopke in časovnico za širitev programa na celo državo z na- tančno opredelitvijo nalog in odgovornosti posame- znih deležnikov in s poudarkom na nadzoru kakovo- sti. Ključni novosti tega načrta širitve sta uporaba ob- stoječih digitalnih mamografov v javnih zdravstvenih ustanovah po Sloveniji in usmerjeno usposabljanje izvajalcev za delo v programu DORA (9). Leta 2015 sta se programu pridružila ZD Domžale in SB Ptuj, SB Ptuj kot prva ustanova po usmeritvah no- vega načrta širitve. V letu 2016 se je program v skladu s časovnico Strateškega načrta razširil še na pet OE ZZZS, in sicer v OE Kranj, Koper, Nova Gorica, Novo mesto in Krško z odprtjem štirih presejalnih centrov, ki so izpolnili vse zahteve za vključitev v pro- gram DORA (Bolnišnica za porodništvo in ginekolo- gijo Kranj, SB Izola, SB Nova Gorica in ZD Novo me- sto). Naslednje leto, 2017, je sledila vključitev še treh preostalih OE ZZZS, Murska Sobota, Celje in Ravne na Koroškem. Otvoritev presejalnih centrov DORA je bila novembra v SB Murska Sobota, decembra pa v SB Slovenj Gradec in v SB Celje. To je pomenilo, da je bila z razširitvijo na OE ZZZS Ravne in Celje vsem žen- skam v Sloveniji med 50. in 69. letom zagotovljena pravica do vključitve v državni presejalni program. V začetku leta 2018 je bil dosežen cilj, da so vse ustrezne ženske iz cele Slovenije aktivno vabljene v program DORA. V okviru programa DORA so začele delovati tri dodatne presejalne enote; presejalna mobilna enota OIL na Jesenicah, presejalni center v ZD Celje in mamograf v SB Brežice. Konec leta 2018 je načrtovan tudi zagon PDC programa v Univerzitet- nem kliničnem centru Maribor, kamor bodo na na- daljnje preiskave in zdravljenje napotene ženske iz severovzhodne Slovenije. Skupaj s širitvijo programa DORA v posamezne OE se je v skladu s Splošnim dogovorom za ženske od 50. do 69. leta v teh OE ukinilo oportunistično izvajanje preventivnih mamografij. ZZZS je izvajalcem mamo- grafij odvzel 40 % pogodbeno dogovorjenega pro- grama. Izbrani osebni zdravniki in izbrani ginekologi so dobili navodilo, da od začetka izvajanja programa DORA na njihovem območju žensk z napotnicami (z oznako na napotnici Z01.6 – rutinski mamogram osebe brez težav ali druge diagnoze) ne pošiljajo več na preventivne (presejalne) mamografije, ki bi se iz- vajale izven programa DORA v okviru oportunistič- nega presejanja za raka dojk (10). Program DORA septembra 2018 vključuje vso sloven- sko ciljno populacijo žensk, ki obsega 280.000 žensk (1). Letno je v program povabljenih okoli 140.000 žensk, ob vsaj 70-odstotni udeležbi pa bo letno opravljenih okoli 100.000 mamografij. Presejalne mamografije se izvajajo na 20-ih mamografih v staci- onarnih enotah v 16-ih javnih zdravstvenih zavodih in v treh mobilnih enotah. V mrežo presejalnih cen- trov programa DORA je vključenih 13 javnih zdrav- stvenih zavodov v vseh OE ZZZS. Poleg teh presejanje poteka v treh javnih zdravstvenih zavodih na najeti mamografski opremi, kjer presejanje izvajajo radio- loški inženirji z OIL. Vsa nadaljnja obravnava v prese- janju odkritih sprememb na dojkah in zdravljenje v presejanju odkritih rakov dojk se trenutno izvajata v PDC OIL. Vsi centri delujejo po enotnih standardih, ki Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 30 jih opredeljujejo Evropske smernice kakovosti (11), in v njih poteka reden strokovni nadzor. Zagotavlja- nje kakovosti v programu poteka na več ravneh: spremljajo se kakovost dela radioloških inženirjev in radiologov, kakovost mamografov in kazalniki kako- vosti programa. Ženske iz posameznih občin so povabljene v njim naj- bližjo presejalno enoto DORA, razporeditev prikazuje slika 1. Seznam presejalnih centrov s pripadajočimi občinami je objavljen tudi na spletni strani programa (https://dora.onko-i.si). Posebnosti obravnave žensk v programu DORA Pogoji za vabljenje žensk v program DORA so: starost med 50. in 69. letom (8), stalno prebivališče v Repu- bliki Sloveniji, brez predhodnega raka dojk (12) in ve- ljaven status zavarovane osebe (13). Pri starosti žen- ske upoštevamo le letnico rojstva, torej vabimo žen- ske, ki v določenem letu dopolnijo najmanj 50 ali naj- več 69 let. V letu 2018 tako vabimo ženske, rojene v letih od vključno 1949 do vključno 1968. Register DORA je na dnevni ravni povezan z Registrom raka Republike Slovenije (RRRS), tako da ženske, ki imajo v RRRS zabeleženo diagnozo invazivnega ali neinva- zivnega raka dojk, niso ustrezne za vabljenje v prese- jalni program. Status zavarovane osebe je pogoj skla- dno s 15. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, kar zavarovana oseba iz- kazuje z veljavno kartico zdravstvenega zavarovanja ZZZS (13). Ženska, ki je prejela vabilo v program DORA in ima stalno prebivališče v Republiki Sloveniji, vendar nima statusa zavarovane osebe in nima kar- tice zdravstvenega zavarovanja, ki jo izda ZZZS, ni upravičena do kritja stroškov za opravljen mamo- grafski pregled iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z evropsko kartico zdravstvenega zava- rovanja ženska v programu DORA ne more sodelo- vati. Za presejalni pregled dojk v novo odprtih presejalnih centrih v SB Celje, ZD Celje, SB Murska Sobota, SB Slovenj Gradec in SB Brežice bodo vse ustrezne žen- ske, ki spadajo v posamezni presejalni center, prejele vabilo v dveh letih po pričetku presejanja na njiho- vem območju. Dve leti je priporočen interval prese- janja in urniki slikanj v presejalnih centrih so sestav- ljeni tako, da se za prvi krog vabljenja vse ženske zvr- stijo v dveh letih. Izbor žensk za vabljenje je naklju- čen, računalniško generiran. Ženska se lahko na pre- sejalno mamografijo naroči tudi sama preko objav- ljenih kontaktov programa DORA. Povabljena je nato vsaki dve leti glede na predhodno mamografijo. Iz Registra DORA ženska na dom prejme osebno va- bilo, v katerem so že vnaprej določeni datum, ura in lokacija slikanja. Za presejalno slikanje ženske ne po- trebujejo napotnice. Obisk v presejalnem centru traja približno pol ure, od tega slikanje dojk le nekaj minut. Mamografske slike pregledata dva radiologa neodvisno drug od drugega zato, da je izvid zaneslji- vejši Posebnost programa DORA je konsenz, sesta- nek dveh radiologov odčitovalcev in tretjega, odgo- vornega radiologa, kadar je izvid obeh odčitovalcev različen ali od obeh pozitiven. Na konsenzu vsi trije ponovno pregledajo mamografske slike, kar poteka brez navzočnosti ženske. Na ta način se delež žensk, ki morajo v PDC na dodatno diagnostiko, več kot dva- krat zmanjša, s tem pa tudi nepotrebna zaskrbljenost žensk. Vse udeleženke programa DORA so v najkraj- šem možnem času obveščene o izvidih oziroma po- vabljene na dodatne preiskave, kadar je to potrebno, in sicer v enem tednu. Normalen izvid presejalne mamografije "Pri pregledu nismo našli bolezenskih sprememb v vaših dojkah" pomeni, da na mamografiji ni bilo vidnih bolezenskih znakov raka dojke. Izvid je standardiziran in ga prejme večina žensk v programu DORA, saj le pri manjšem deležu populacije najdemo raka dojke. Ul- trazvočna preiskava se v okviru programa DORA iz- vaja samo, če je mamografija sumljiva, torej takrat, ko raka dojk ni mogoče izključiti. Podrobnosti benig- nih sprememb v okviru presejalnega programa ne obravnavamo. Vsem udeleženkam svetujemo, da si v obdobju med dvema presejalnima mamografijama same mesečno redno pregledujejo dojke in v primeru novo nastale spremembe na dojkah takoj obiščejo osebnega zdravnika ali ginekologa. Za rakom dojke lahko zbo- lijo tudi med dvema mamografskima slikanjema (in- tervalni rak). Presejalno mamografijo lahko opravijo tudi ženske s kozmetičnimi silikonskimi vsadki. Silikonski vsadki v dojki sicer nekoliko zmanjšajo prikaz tkiva, vendar je preglednost še vedno zadovoljiva. Radiološkega inže- nirja je treba pred preiskavo opozoriti na take vsadke. Tehnika slikanja dojk z vsadki se nekoliko raz- likuje od slikanja dojk brez vsadkov. Pri slikanju dojk brez vsadkov naredimo za vsako dojko dva posnetka, s silikonskimi vsadki pa naredimo za vsako dojko štiri posnetke. Poškodba vsadkov je zelo malo verjetna, saj je stiskanje dojk prilagojeno. Pri sumu na po- škodbo vsadkov preiskava ni priporočljiva. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 31 Slika 1: Zemljevid slovenskih občin glede na vabljenje ustreznih žensk v določene presejalne enote programa DORA. Odebeljena rdeča črta predstavlja meje OE ZZZS. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 32 Rezultati 10 let delovanja programa DORA V program DORA smo od aprila 2008 do aprila 2018 povabili 231.600 žensk, nekatere večkrat za več pre- sejalnih krogov. Slikanja se je udeležilo 170.000 žensk, nekatere večkrat v večih presejalnih krogih. Za ženske, ki so bile slikane med prvimi aprila 2008, se je namreč aprila 2018 začel že šesti presejalni krog. V desetih letih smo opravili 312.262 presejalnih ma- mografij, raka dojk smo odkrili pri 2.004 ženskah. Okoli 70 % žensk z rakom dojk, odkritim v programu DORA, ima ob diagnozi negativne bezgavke (omejen stadij bolezni), med odkritimi izven presejalnega programa pa okoli 50 % (14). Postopno povečevanje števila letno opravljenih mamografij prikazuje tabela 1. V desetih letih je bila povprečna udeležba vablje- nih žensk v programu 73 %. Udeležba pomeni, kolik- šen delež žensk od povabljenih se mamografije tudi udeleži (15). Med 1.000 ženskami, ki opravijo presejalno mamo- grafijo v programu DORA, bo:  110 žensk obravnavanih na konsenzu (brez nji- hove vednosti oz. navzočnosti),  970 imelo normalen rezultat mamografije,  30 žensk imelo odkrite nejasne spremembe na mamografskih slikah in bodo opravile dodatno di- agnostiko; - 11 od teh jih bo imelo biopsijo dojke, - 6 jih bo imelo postavljeno diagnozo raka dojke po biopsiji (15). Tabela 1: Število slikanih žensk v programu DORA po letih. Posebna pojasnila za napotovanje žensk v program DORA Ob razširitvi programa na celo državo so se pojavila določena vprašanja glede napotovanja žensk v pro- gram DORA; na nekatera odgovarjamo v nadaljeva- nju. Program DORA je namenjen zgodnjemu odkrivanju raka dojk pri (navidezno) zdravih ženskah med 50. in 69. letom. Ženske, ki imajo vidne ali tipne spre- membe dojk, za program DORA niso ustrezne in jih opredeljeni zdravniki še naprej napotujejo v centre (ambulante) za bolezni dojk. Klinični pregled dojk ni del presejalnega slikanja v okviru programa DORA, ženske z aktualnimi težavami z dojkami pa potrebu- jejo drugačno obravnavo kot v programu DORA - z drugačnimi metodami in pogostejšim sledenjem. Po- leg organizirane presejalne mamografije namreč še vedno potekajo redni pregledi, na katere ženske lahko po svoji strokovni presoji napotita ginekolog ali osebni zdravnik. Žensk po prebolelem invazivnem ali neinvazivnem raku dojk v program DORA skladno s smernicami di- agnostike in zdravljenja ne vabimo, saj potrebujejo drugačen nadaljnji nadzor po končanem zdravljenju. Podatek o raku dojk programu omogoča povezava z RRRS. Po veljavnih smernicah se žensko po konča- nem zdravljenju spremlja vsako leto z mamografijo v ustanovah, kjer je bila zdravljena, oziroma v centrih za bolezni dojk (12). V letu 2018 so bile posodobljene smernice za diagno- stiko in zdravljenje raka dojk, ki jih je pripravila širša skupina strokovnjakov z OIL. Nove smernice v sklopu zgodnjega odkrivanja raka dojk pri zmerno ogroženih asimptomatskih ženskah sedaj vključujejo tudi pro- gram DORA, prejšnje so ga le za splošno populacijo (16). Ženske po 50. letu, ki so bolj ogrožene, da zbo- lijo za rakom dojk zaradi družinske obremenitve ali reproduktivnih dejavnikov (zmerna ogroženost), glede na trenutno veljavne smernice spremljamo vsako leto, in sicer v programu DORA vsaki dve leti, vmes pa opravijo klinični pregled in mamografijo v območnem centru za bolezni dojk (12). Kategorija ogroženosti (populacijska, zmerna in visoka) se do- loči s pomočjo matematičnih modelov za izračun ogroženosti. Priporočljiv program za izračun ogrože- nosti je S-IBIS (12,17,18). Zakon o zbirkah podatkov in pravilnik o presejalnih programih V letu 2018 je program DORA poleg zaključka širitve dosegel tudi dva mejnika, ki ga z uradnimi predpisi umeščata na zemljevid zdravstvene politike. Oba do- sežka sta tudi horizontalna cilja za presejalne pro- grame Državnega programa za obvladovanje raka 2017-2021 (19). V Uradnem listu RS je bil dne 4. 5. 2018 objavljen Za- kon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ- B), ki začne veljati petnajsti dan po objavi, uporabljati Leto 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Število slikanih žensk 1.654 3.281 9.884 19.794 25.121 25.695 32.588 39.745 57.012 69.534 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 33 pa se začne 1. 1. 2019. Med zbirke je bil uvrščen tudi Register organiziranega zgodnjega odkrivanja in obravnave raka dojk oziroma Register DORA (20). Za vrednotenje učinkovitosti presejanja je v presejal- nem informacijskem sistemu potrebno zbirati in ob- delovati vse podatke, ki se nanašajo na izvide prese- jalnega testa in diagnostičnih preiskav. Za vabljenje ustreznih žensk sta pomembna tudi register prebival- cev in register raka ter njuna povezava. Za upravlja- nje zbirke osebnih podatkov program DORA ni imel zadostne zakonske podlage in je od leta 2008 deloval v skladu z odločbo informacijskega pooblaščenca. Zato je bila za nemoteno nadaljnje izvajanje pro- grama nujna zakonska opredelitev zbirke. Vzpostavi- tev zbirke podatkov programa DORA v ZZPPZ-B je za- gotovila zakonsko podlago za upravljanje programa; za določitev in spremljanje ciljne populacije, za zbira- nje in hranjenje podatkov o pregledanih ženskah in za ustrezen pretok informacij med izvajalci pro- grama, ki zagotavlja optimalno strokovno obravnavo žensk. Zbirka podatkov o presejanju je nujna tudi za vrednotenje uspešnosti programa ter za klinične in epidemiološke raziskave (20). Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka je bil objavljen v Uradnem listu RS dne 24. 8. 2018. Določa namen, organizacijo in delovanje treh prese- jalnih programov za raka v Sloveniji (DORA, ZORA, Svit) (21). Zaključek Program DORA je dosegel svoj drugi strateški cilj, da od leta 2018 naprej vsaka ženska med 50. in 69. le- tom starosti vsako drugo leto prejme osebno vabilo na presejalni mamografski pregled v njej najbližjo presejalno enoto programa DORA. Organizacija pro- grama že od začetka sledi usmeritvam evropskih smernic in daje največji poudarek zagotavljanju ka- kovosti v vseh postopkih presejanja. Skrb za vrhun- sko in povsod enako kakovost presejalnih storitev je sicer podaljšala razširitev programa na celo Slove- nijo, vendar kazalniki kakovosti slovenskega presejal- nega programa za raka dojk, ki so v skladu z evrop- skimi priporočili, izkazujejo, da je postopno vzpostav- ljanje programa smiselno.Rezultati že nakazujejo, da bomo dosegli cilj presejanja, to je zmanjšanje umrlji- vosti za rakom dojk. Izziv v prihodnosti je doseči, da bo udeležba ciljne populacije žensk v programu v vseh OE ZZZS čim večja, celo nad 75 %. Literatura 1. Statistični urad Republike Slovenije, SI–STAT podat- kovni portal. [cited 2018 July 3]. Available from: http://pxweb.stat.si/pxweb/dialog/statfile2.asp 2. European Parliament, Committee on Women's Rights and Equal Opportunities, JOENS. European Parliament Resolution on Breast Cancer in the Euro- pean Union (2002/2279(INI)). OJ C 68 E;611–617. 3. Breast cancer screening. IARC Handbooks on Cancer Prevention. Volume 7. 2002: 179–81. 4. Breast Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 15. 2016. 5. Lynge E, Sven Törnberg, Lawrence von Karsa, Nereo Segnan, Johannes J.M. van Delden. Determinants of successful implementation of population-based can- cer screening programmes. EJC 2012;48:743–8. 6. Fracheboud J1, de Koning HJ, Boer R, Groenewoud JH, Verbeek AL, Broeders MJ, van Ineveld BM, Hen- driks JH, de Bruyn AE, Holland R, van der Maas PJ; National Evaluation Team for Breast cancer screen- ing in The Netherlands. Nationwide breast cancer screening programme fully implemented in The Netherlands. Breast. 2001;10(1):6–11. 7. Domingo L1, Jacobsen KK, von Euler-Chelpin M, Vejborg I, Schwartz W, Sala M, Lynge E. Seventeen- years overview of breast cancer inside and outside screening in Denmark. Acta Oncol. 2013;52(1):48– 56. 8. Council of the European Union. Council recommen- dation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). OJ L 327/34–38. 9. Strokovni svet programa DORA. Strateški načrt pro- grama DORA 2015-2020. Ljubljana: Onkološki inšti- tut Ljubljana; 2015. 10. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2018. Priloga ZD ZAS, 28. člen. 11. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (eds). European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. Fourth Edition. European Commission. Luxembourg; 2006. 12. Smernice diagnostike in zdravljenja raka dojk. Ljubljana. Onkološki inštitut Ljubljana; 2018. 13. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem za- varovanju. Ur l RS 72/06, 114/06, 91/07, 76/08, 62/10, 87/11, 40/12, 21/13, 91/13, 99/13, 99/13, 111/13, 95/14, 47/15, 61/17, 64/17. 14. Zadnik V, Primic-Žakelj M. SLORA. Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. [cited 2018 Sept 3]. Available from: www.slora.si. 15. Kadivec M, Kurir M, Hertl K, Jarm K, Mate K, Škrbec V, et al. Letno poročilo o Državnem presejalnem programu za raka dojk DORA v letu 2017 ter plan za leto 2018. Onkološki inštitut Ljubljana. Ljubljana; 2018. 16. Smernice diagnostike in zdravljenja raka dojk. Ljubljana. Onkološki inštitut Ljubljana; 2014. 17. IBIS projekt. Razvoj in implementacija orodja za Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 34 določanje individualne ogroženosti z rakom dojk v slovenski populaciji [spletna stran na Internetu]. [ci- ted 2018 Apr 10]. Available from: http://www.sicris.si/pub- lic/jqm/prj.aspx?lang=slv&opdescr=search&opt=2& subopt=400&code1=cmn&code2=auto&psize=1&hi ts=1&page=1&count=&search_term=23050&id=103 39&slng=&order_by= 18. Smernice diagnostike in zdravljenja raka dojk. V: No- vaković S, Zakotnik B, Žgajnar J, Duratović Konjević A (ur.). Zbornik 31. onkološki vikend. Ljubljana. Onkološki inštitut Ljubljana; 2018: 55–81. 19. Državni program obvladovanja raka 2017–2021. Re- publika Slovenija, Ministrstvo za zdravje; 2017. 20. Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Ur l RS 65/00, 47/15, 31/18. 21. Pravilnik za izvajanje organiziranih presejalnih pro- gramov za zgodnje odkrivanje predrakavih spre- memb in raka. Ur l RS 57/18. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 35 SPERANZA project: HPV vaccination after treatment for CIN2+ Povzetek članka: Ghelardi A, Parazzini F, Martella F, Pieralli A, Bay P, Tonetti A, Svelato A, Bertacca G, Lombardi S, Joura EA. SPERANZA project: HPV vaccination after treatment for CIN2+. Gynecol Oncol. 2018 Nov;151(2):229-234 Povezava do članka: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0090825818311636?via%3Dihub Highlights  After conization, HPV vaccine shows 80% clinical effectiveness in disease relapse prevention.  Clinical benefits of vaccination are demonstrated up to 4 years.  HPV vaccine has no therapeutic effect on prevalent HPV infection or disease.  HPV vaccination is beneficial as an adjuvant additional to surgical treatment. Conclusions Quadrivalent HPV vaccination in women who undergo surgical therapy for CIN2+ cervical lesion and FIGO stage IA1 cervical cancer reduce the risk of recurrent disease in the order of 80%. Data from the SPERANZA study sustained the clinical effectiveness of HPV vaccination after LEEP treatment in high grade cervical lesions and initially invasive cervical cancer. The clinical implications of this strategy may influence the post treatment management of HPV diseases. This does not imply a therapeutic effect of the vaccines but underlines its role as an adjuvant to surgical treatment. Nevertheless, a randomized, placebo controlled study, with a larger number of patients, would be re- quired to confirm our findings and our hypothesis. However, with the current body of evidence of clinical efficacy, it is already doubtful if a ethical review board would approve such a placebo controlled trial. Supplementary data to this article can be found online at https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.08.33 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 36 From the monovalent to the nine-valent HPV vaccine Povzetek članka: Pils S, Joura EA. From the monovalent to the nine-valent HPV vaccine. Clin Microbiol Infect. 2015 Sep;21(9):827-33. Povezava do članka: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1198743X15004383?via%3Dihub Abstract An investigational monovalent human papillomavirus (HPV) 16 virus-like particle vaccine has been shown to prevent persistent infection and cervical disease related to HPV 16 and was proof of concept (2002). Designed to prevent the bulk of invasive cervical cancer, quadrivalent (HPV 6/11/16/18) and bivalent (HPV 16/18) vaccines have been available since 2006 and 2007, respectively. They are highly effective in preventing HPV 16/18-related cervical precancer; the quadrivalent version also prevents genital warts related to HPV 6/11. It has been shown that the precursors of vulvar, vaginal and anal cancer related to the vaccine types are effectively prevented. This led to a paradigm shift from a fe- male-only cervical cancer vaccine to a vaccine for the prevention of HPV-related disease and cancer for both sexes. Vaccination before the start of sexual activity is most effective, and consequently most programs target 9- to 12-year-olds. Additionally, recent studies have proven the noninferior immu- noresponse of a two-dose schedule in these age cohorts. Gender-neutral vaccination has become more common; it improves coverage and also provides protection to all males. Recently a nine-valent HPV vaccine (HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58) was licensed; it provides high and consistent protection against infections and diseases related to these types, with ∼90% of cervical and other HPV-related cancers and precancers potentially being avoided. Coverage is key. Efforts must be made to provide HPV vaccination in low-resource countries that lack screening programs. In countries with cervical can- cer screening, HPV vaccination will greatly affect screening algorithms. Keywords: Cervical cancer; HPV vaccine; genital neoplasm; genital warts; papillomavirus infection Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 37 Učinkovitost triažnega testa HPV za odkrivanje predrakavih sprememb visoke stopnje pri starejših ženskah s presejalno diagnozo APC-N Predstavitev primera Vivijana Snoj Oddelek za patologijo in citologijo, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, Izola Uvod V dobro organiziranem presejalnem programu je ci- tološki izvid brisa materničnega vratu (BMV) zelo po- memben, saj je prvo sito, na podlagi katerega žensko bodisi vrnemo v redno presejanje ali pa jo obreme- nimo z dodatnimi pregledi, tudi invazivnimi. Uvedba triažnega testa HPV pri ženskah z diagnozo APC-N nam pomaga razlikovati ženske, ki potrebujejo na- daljno obravnavo od tistih, ki jih lahko vrnemo v pre- sejanje. Švedska raziskava je pokazala, da je bila pre- valenca HPV pri ženskah med 60. in 89. letom starosti pri prvem testiranju 4,1 %. Pri drugem testiranju je bilo še vedno pozitivnih 2,6 % žensk. Večina je imela v biopsiji displastične spremembe, le 1/5 teh žensk je imela spremembe v BMV (1).V pomenopavzi se na- mreč transformacijska cona pomakne v cervikalni ka- nal in je težje dostopna pravilnemu vzorčenju. Prikaz primera Pri 62-letni ženski smo v BMV diagnosticirali patolo- ške spremembe nizke stopnje, APC-N . Čez 11 mese- cev je bil izvid normalen. Gospa je prišla na kontrolo čez 4 leta in ponovno so bile v BMV prisotne patolo- ške spremembe, APC-N. Napravljen je bil triažni test HPV, ki je bil pozitiven. Sledili sta biopsija, ki je poka- zala CIN3 in nato konizacija, ki je pokazala invazivni adenoskvamozni karcinom. Nato je bila narejena to- talna histerektomija s pelvično limfadenektomijo (FIGO status IB1). Pri zadnji kontroli dve leti po ope- raciji je ženska brez bolezni v mali medenici. Razprava V Sloveniji posvečamo veliko pozornosti kakovosti ci- tologije, kajti izvid BMV je prvo sito žensk, na podlagi katerega lahko žensko bodisi vrnemo v redno prese- janje ali pa jo obremenimo z dodatnimi pregledi, tudi invazivnimi. Pri mladih ženskah se pri patoloških spremembah nizke stopnje raje odločimo za neradi- kalne postopke, pri starejših pa za bolj radikalne, ozi- roma za dodatne preiskave, s katerimi želimo pove- čati občutljivost citologije za CIN2+. Zato smo v pro- gramu ZORA 1. oktobra 2010 uvedli triažno testiranje HPV in sicer se po Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami (2) triažni test HPV opravi hkrati s kontrolnim BMV šest mesecev po presejalni diagnozi APC-N in pri ženskah, starejših od 35 let pri presejalni diagnozi PIL-NS. V naši študiji, kjer smo primerjali občutljivost citologije z občutlji- vostjo triažnega testa HPV smo ugotovili, da se je z uvedbo novih smernic – to je dvotirni triaži žensk s spresejalno diagnozo APC-N, povečala občutljivost za CIN2+ iz 82,4% na 98,4% in za CIN3+ iz 81,1% na 98,1 (3). Tudi v našem primeru smo prav zaradi pozitiv- nega triažnega testa HPV revidirali BMV in ga ponov- Povzetek Citološki izvid brisa materničnega vratu (BMV) je prvo sito, na podlagi katerega lahko žensko bodisi vrnemo v redno presejanje ali pa jo obremenimo z dodatnimi pregledi. Od 1. oktobra 2010 lahko v Sloveniji pri ženskah s patološkimi spremembami nizke stopnje naredimo triažni test HPV. Test nam pomaga rešiti primere, pri katerih je citopatološki izvid podcenjen. Z njim povečamo občutljivost cito- patološkega izvida za CIN2+. Prikazujemo primer 62-letne ženske, pri kateri je bil citološki izvid dvakrat v razmaku štirih let APC-N, po pozitivnem triažnim testom HPV je bila narejena biopsija, ki je pokazala invazivni adenoskvamozni karcinom v stadiju FIGO IB1. Dve leti po operaciji je ženska brez znakov bo- lezni v mali medenici. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, bris materničnega vratu, atipične ploščate ce- lice-neopredeljene, triažni HPV test, rak materničnega vratu Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 38 Slika 1. Regularne ploščate celice, PAP x 50 . Slika 2. Regularne žlezne celice, PAP x 50 . Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 39 Slika 3. Atipične ploščate celice, PAP x 400 . Slika 4. Invazivni ploščatocelični karcinom, HE x 100 . Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 40 no ocenili kot APC-N. Prav zaradi pozitivnega triaž- nega testa HPV je ginekolog žensko napotil na biop- sijo, ki je pokazala invazivni adenoskvamozni karci- nom. Dve leti po operaciji je ženska brez bolezni v mali medenici. Zaključek V skladu s Smernicami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu je pri ženskah, starejših od 35 let, pri katerih izvid BMV kaže patološke spremembe nizke stopnje (APC-N in PIL-NS), potrebno narediti triažni test HPV. Ta test nam pomaga rešiti primere, pri katerih je izvid BMV bodisi podcenjen bodisi v njem ni reprezentativnih celic. Po naši raziskavi s triažnim testom HPV pove- čamo občutljivost izvida za CIN2+(3). Literatura 1. Hermansson RS, Olovsson M,Hoxell E, Lindstrom AK ( 2108 ) HPV prevalence and HPV related dysplasia in elderly woman. PloS ONE 13(1): e0189300. [cited 2018 Oct 20]. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.01893002 2. Uršič-Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki institut Ljubljana; 2011. 3. Ivanuš U. Uvedba triažnega testa HPV v programu ZORA: Ocena prednosti in slabosti javnozdravstvene intervencije. Specialistična naloga. Ljubljana: Onko- loški inštitut Ljubljana; 2013. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 41 Cepljenje proti HPV: sodobni dokazi iz raziskav in prakse Mario Poljak, Polona Maver Vodičar, Anja Šterbenc Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, Lju- bljana Uvod Človeški papilomavirusi (angl. human papillomaviru- ses, HPV) so heterogena skupina virusov, ki so etiolo- ško povezani z nastankom številnih benignih, predra- kavih in rakavih sprememb epitelija sluznice in kože pri človeku. Klinično najpomembnejši genotipi HPV spadajo v rod Alfa; med njimi sta nizkorizična geno- tipa HPV-6 in HPV-11 glavna povzročitelja genitalnih bradavic in papilomov grla, visokorizični genotipi HPV (najpomembnejša sta HPV-16 in HPV-18, sledijo pa jim HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-39, HPV-45, HPV-51, HPV-52, HPV-56, HPV-58 in HPV-59) pa so v svetovnem merilu etiološko povezani s praktično 100 % primerov raka materničnega vratu, 88 % raka zad- njika, 78 % nožnice, 25 % raka vulve, 50 % raka penisa ter 31 % raka ustnega dela žrela (1). Okužba s HPV je najpogostejša spolno prenosljiva okužba na svetu; ocenjujejo, da se vsaj enkrat v živ- ljenju s HPV okuži večina spolno aktivnih oseb (2). Če- prav je večina okužb s HPV prehodne narave, se pri 5–10 % okuženih žensk razvije trajna okužba, ki pred- stavlja večje tveganje za razvoj malignih novotvorb. Trenutno imajo dovoljenje za splošno uporabo tri ce- piva: dvovalentno cepivo Cervarix (GlaxoSmithKline Biologicals, Belgija), ki ščiti pred okužbo s HPV-16 in HPV-18, štirivalentno cepivo Gardasil/Silgard (Merck & Co., ZDA/Sanofi Pasteur MSD, Francija), ki ščiti pred okužbo s HPV-6/-11/-16/-18, in devetvalentno cepivo Gardasil 9 (Merck & Co.), ki ščiti pred okužbo s HPV-6/-11/-16/-18/-31/-33/-45/-52/-58. Uporaba cepiv proti HPV – kopičenje kliničnih doka- zov in širitev indikacij Učinkovitost in varnost dvovalentnega in štirivalent- nega cepiva pri preprečevanju okužbe s tarčnimi ge- notipi HPV in posledično pri preprečevanju nastanka predrakavih sprememb, povezanih s HPV, sta bili ob- sežno opredeljeni v številnih kliničnih raziskavah v zadnjih dveh desetletjih. Številnim dvojno slepim randomiziranim nadzorovanim kliničnim poizkusom faze III na ženskah v starosti 15–26 let so sledile razi- skave učinkovitosti in varnosti na starejši populaciji žensk, populaciji moških in različnih subpopulacijah, kot so moški, ki imajo spolne odnose z moškimi, bol- niki, okuženi s HIV in drugi. Na podlagi ugotovitev kli- ničnih raziskav sta leta 2006 ameriška Agencija za zdravila in hrano (angl. Food and Drug Administra- tion, FDA) in Evropska agencija za zdravila (angl. European Medicines Agency, EMA) odobrili štiriva- lentno cepivo proti HPV za preprečevanje genitalnih bradavic in predrakavih sprememb ter raka mater- ničnega vratu, nožnice in zunanjega spolovila, pov- zročenimi z genotipi HPV-6/-11/-16/-18, za ženske v starosti 9–26 let. Dvovalentno cepivo proti HPV je Povzetek Rezultati številnih kliničnih raziskav in podatki uspešnih nacionalnih programov cepljenja po svetu po- trjujejo, da je cepivo proti človeškim papilomavirusom (HPV) učinkovito in izjemno varno. V državah z visoko precepljenostjo že beležijo pomembno upadanje prevalence okužb s HPV, genitalnih bradavic in predrakavih sprememb na materničnem vratu. Ob pojavu domnevnih povezav cepiva s težko opre- deljivimi sindromi se ponekod po svetu borijo z nezaupanjem v varnost cepiva proti HPV, vendar so velike populacijske raziskave te povezave ovrgle in potrdile odličen varnostni profil cepiva. Največji izziv predstavlja uvedba cepiva v državah v razvoju, kjer je težko zagotoviti trajnostno finančno pod- poro in primerno zdravstveno infrastrukturo. Univerzalno cepljenje, ki zajema tudi dečke/moške, je na voljo le v posameznih državah, vendar se njihovo število počasi povečuje. V Sloveniji je bilo cepivo proti HPV v letu 2009 uvedeno v nacionalni program cepljenja za deklice v 6. razredu osnovne šole, prece- pljenost je žal le okoli 50 %. Ključne besede: človeški papilomavirusi, HPV, cepljenje, učinkovitost, varnost, implementacija Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 42 EMA odobrila leta 2007, FDA pa leta 2009 za prepre- čevanje predrakavih sprememb in raka maternič- nega vratu, ki jih povzročata genotipa HPV-16/18 pri ženskah v starosti 9–25 let. Indikacije štirivalentnega cepiva so bile v letu 2009 razširjene na moške v enaki starostni skupini za preprečevanje genitalnih brada- vic, leta 2010 pa še na predrakave spremembe in rak zadnjika za oba spola. Od oktobra 2014 dalje Svetovna zdravstvena organi- zacija (SZO) priporoča uporabo dveh odmerkov dvo- valentnega ali štirivalentnega cepiva proti HPV pri osebah, ki s cepljenjem začnejo pred dopolnjenim 15. letom (3). Odločitev temelji na rezultatih razi- skav, ki so dokazale, da je protitelesni odgovor po dveh prejetih odmerkih tako po kakovosti kot tudi trajanju zaščite v tej starostni skupini enakovreden odgovoru, ki ga v višjih starostnih skupinah sicer za- gotovijo trije odmerki. Najnovejša raziskava na dekli- cah v starosti 10–18 let, ki trenutno poteka v Indiji, pa nakazuje, da se sicer 2- do 3-krat nižja, vendar še vedno ustrezna raven protiteles, ki je stabilan vsaj štiri leta, vzpostavi že po enem samem odmerku ce- piva (4). V letu 2014 odobreno devetvalentno cepivo proti HPV, ki vključuje sedem visokorizičnih genotipov HPV, povečuje potencial za preprečevanje raka ma- terničnega vratu z dosedanjih 70 %, doseženih z dvo- valentnim in štirivalentnim cepivom, na več kot 90 % (5). Indikacije za preprečevanje s HPV povezanih sprememb pri devetvalentnem cepivu ostajajo enake kot pri štirivalentnem cepivu. Klinične študije so pokazale, da devetvalentno cepivo spodbudi ena- kovreden protitelesni odziv proti genotipom HPV-6/- 11/-16/-18 kot štirivalentno cepivo, hkrati pa učinko- vito zaščiti tudi pred okužbo s HPV-31/-33/-45/-52/- 58, pri čemer je pogostnost stranskih učinkov pri- merljiva s štirivalentnim cepivom. Tudi za devetva- lentno cepivo na podlagi raziskav imunogenosti od 2016 velja, da v starostni skupini do 15 let pri obeh spolih zadostuje cepljenje z dvema odmerkoma (6). Čeprav je incidenca okužb s HPV najvišja pri mladih kmalu po začetku spolne aktivnosti, v nekaterih drža- vah opažajo drugi višek okužb s HPV pri odraslih v srednjih letih, morda zaradi večjega števila ločitev in novih partnerstev v tem obdobju (7). Pri posamezni- kih tako ostaja tveganje za svežo okužbo s HPV tudi v kasnejšem življenjskem obdobju, cepivo pa se je tudi pri kohortah starejših ljudi izkazalo za varno in je za- gotovilo učinkovito zaščito pred svežo okužbo s tarč- nimi genotipi HPV, predvsem pri ženskah brez doka- zov predhodne okužbe z genotipi HPV, vključenimi v cepivo (8). Posledično je FDA 5. oktobra 2018 odo- brila uporabo devetvalentnega cepiva tudi za ženske in moške v starostni skupini 27–45 let (9). Učinkovitost cepiv proti HPV v realnem življenju Glede na naravni potek novotvorb, ki so vzročno po- vezane z okužbo s HPV, je bilo pričakovati, da se bo učinkovitost cepiva proti HPV na populacijski ravni najprej odražala v zmanjšanju incidence okužb z ge- notipi HPV, vključenimi v cepivo, ter zmanjšanju inci- dence genitalnih bradavic (v državah, kjer so uporab- ljali štirivalentno cepivo). Temu naj bi sledilo zmanj- šanje incidence predrakavih sprememb, medtem ko lahko konkretnejše znižanje incidence raka maternič- nega vratu zaradi dolge karcinogeneze pričakujemo šele v daljšem časovnem obdobju. Najobsežnejši sistematični pregled 26 randomiziranih kliničnih po- izkusov je nedvomno potrdil, da cepivo proti HPV učinkovito preprečuje predrakave spremembe ma- terničnega vratu pri cepljenih ženskah v kontrolira- nih pogojih kliničnih študij (10). V realnem življenju pa je bil opazen dramatičen populacijski učinek na prevalenco okužb s HPV, trajnih okužb s HPV, geni- talnih bradavic in cervikalne intraepitelijske neopla- zije celo v državah z zgolj 50 % precepljenostjo (11). Sistematični pregled globalnih izkušenj s štirivalent- nim cepivom v prvem desetletju je pokazal zmanjša- nje števila okužb s HPV-6/-11/-16/-18 in genitalnih bradavic za 90 %, cervikalnih intraepitelijskih neopla- zij (CIN) nizke stopnje za 45 % in visoke stopnje za 85 %, učinek pa je bil viden že po štirih letih izvajanja cepljenja proti HPV tudi v državah z nizko preceplje- nostjo (12). O pomembnem upadu incidence okužb s tarčnimi ge- notipi HPV v zadnjih letih poročajo iz številnih razvitih držav: Avstralije, ZDA, skandinavskih držav, Anglije, Škotske, Nizozemske, pa tudi iz držav v razvoju kot je Gana. Poleg drastičnega upada okužb s tarčnimi ge- notipi HPV, ki so vključeni v dvovalentno oziroma šti- rivalentno cepivo, številne raziskave nakazujejo tudi pomembno zmanjšanje okužb s HPV-31/-33/-45, kar nakazuje na vzpostavitev navzkrižne zaščite pred so- rodnimi genotipi HPV (11, 13, 14). Dodatno so v razi- skavah ugotavljali pojav čredne imunosti, saj je bilo mogoče opaziti zmanjšanje incidence okužb s tarč- nimi genotipi HPV in genitalnih bradavic tudi v kohor- tah necepljenih žensk in moških (12, 15–18). V letu 2018 so bili objavljeni prvi dokazi o zmanjšanju incidence ponavljajoče respiratorne papilomatoze (redke bolezni, povzročene z okužbo s HPV-6/-11, Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 43 najpogosteje pridobljene ob rojstvu) pri otrocih v ob- dobju 2012–2016 kot posledice uspešnega nacional- nega programa cepljenja v Avstraliji (19). V državah z večletnim dobro izvajanim nacionalnim programom cepljenja je že opazen tudi znaten popu- lacijski upad prevalence predrakavih sprememb ma- terničnega vratu. V Avstraliji so prvi upad pri naj- mlajši kohorti žensk (<20 let) opažali že v prvih letih izvajanja programa, vpliv cepljenja na znižanje preva- lence predrakavih sprememb materničnega vratu za 21 % pa je bil v letu 2014 opazen tudi pri kohorti žensk, ki so bile v času cepljenja stare 18–26 let in v velikem deležu spolno aktivne (20). Podobno spod- budni rezultati so vidni tudi na Švedskem, kjer so na podlagi analize 1,4 milijona žensk dokazali, da cepivo učinkovito preprečuje CIN druge ali višje stopnje (CIN2+) pri ženskah, ki so bile v času cepljenja stare 17 (75%), 17–19 (46%) oziroma 20–29 let (22%) (21). V ekološki študiji v ZDA, ki je zajela več kot 9 milijo- nov žensk, so med 2007 in 2014 ugotavljali 59,2 % in 39,8 % zmanjšanje števila primerov CIN2+ pri žen- skah v starosti 15–19 in 20–24 let (22). Da je učinko- vitost cepiva pri deklicah tudi po več kot 10 letih nad 90 %, dokazuje študija, ki spremlja ženske iz štirih skandinavskih držav: po 12 letih spremljanja v celotni kohorti niso odkrili nobenega primera CIN2+, ki bi bil posledica okužbe s HPV-16 ali HPV-18 (23). Nedavno sta bili objavljeni vmesni analizi finske razi- skave, ki s pomočjo finskega registra raka spremlja dolgoročno učinkovitost dvovalentnega in štiriva- lentnega cepiva za preprečevanje CIN3 in invaziv- nega raka pri ženskah, ki so bile cepljene med leti 2003 in 2005 v okviru randomiziranih kliničnih razi- skav. Po 4,5–10 letih spremljanja so odkrili 75 prime- rov CIN3 pri necepljenih ženskah in štiri primere CIN3 pri cepljenih ženskah; od tega so bili trije primeri po- sledica okužbe HPV-16, v vseh treh primerih pa je bila dokazana predhodna okužba s HPV-16 že v času cepljenja (24). V raziskavi, ki je opredeljevala učinko- vitost cepiva za preprečevanje invazivnega raka, so v kohorti necepljenih žensk odkrili 10 primerov inva- zivnega raka (osem primerov raka materničnega vratu, en primer raka zunanjega spolovila in en pri- mer raka ustnega dela žrela) in nobenega primera in- vazivnega raka v kohorti cepljenih žensk (25). To je prvi objavljeni dokaz, da cepivo učinkovito ščiti pred invazivnimi raki, povzročenimi s HPV (25). Avstralija bo po vsej verjetnosti postala prva država na svetu, ki bo izkoreninila rak materničnega vratu. Nedavno objavljena modelna analiza predvideva, da bo umrljivost zaradi raka materničnega vratu v Avstraliji leta 2034 manj kot 1 na 100.000 žensk, kar potrjuje izjemno učinkovitost njihovega nacional- nega preventivnega programa (26). Varnost cepiv proti HPV Varnost cepiv proti HPV je bila celovito preizkušana, od strogih evalvacij v številnih raziskavah pred izdajo dovoljenja, do obsežnega spremljanja stranskih učin- kov s pomočjo aktivnega in pasivnega nadzora v okviru uporabe cepiva v realnem življenju. Sistema- tični pregled randomiziranih kliničnih raziskav je glede varnosti cepiv z veliko gotovostjo pokazal, da je bilo tveganje za resne neželene učinke v skupinah cepljenih proti HPV primerljivo s skupinami, ki so pre- jele placebo ali katero koli drugo cepivo (10). Kljub temu so vzniknile govorice o domnevni pove- zavi cepiva s težko opredeljivimi sindromi s hetero- geno in pogosto nejasno etiologijo ter slabo oprede- ljeno epidemiologijo. Čeprav brez jasnih dokazov, so strahovi pred tovrstnimi »stranskimi učinki« in neza- upanje v varnost cepiva resno ogrozili že uveljavljene in ponekod tudi zelo uspešne nacionalne programe cepljenja. Na Danskem, kjer so v prvih letih nacionalnega pro- grama cepljenja dosegali 80–90 % preceplje nost, je leta 2012 domnevna povezava cepiva proti HPV s sin- dromom posturalne ortostatske tahikardije (angl. postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS), predstavljena v dokumentarnem filmu in razširjena preko socialnih medijev, povzročila dramatičen upad precepljenosti na zgolj 20–30 % (27). Čeprav je bila povezava jasno ovržena, se je precepljenost ponovno povzpela nad 70 % šele leta 2018. Posledično je tre- tjina deklet, ki bi lahko bila cepljena pravočasno, ce- pivo prejela šele v času, ko so že bile spolno aktivne, dobre začetne možnosti za vzpostavitev čredne imu- nosti pa so bile preložene za približno 4–5 let (27). Na Japonskem je senzacionalistično poročanje medi- jev o pojavu kompleksnega regionalnega bolečin- skega sindroma (angl. complex regional pain syn- drome, CRPS) pri redkih cepljenih posameznikih leta 2013 povzročilo umik vladnega priporočila za ceplje- nje proti HPV, kljub pomanjkanju znanstvenih doka- zov ali podrobnih medicinskih preiskav primerov. Precepljenost je z več kot 70 % v trenutku strmogla- vila na 3,9 % (28). Globalni svetovalni odbor za varnost cepiv pri SZO (angl. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 44 GACVS) je po pregledu podatkov konec leta 2015 za- ključil, da ni dokazov za povezavo med cepivom proti HPV in POTS ali CRPS. Poleg tega so številna znan- stvena poročila v zadnjem času ovrgla povezavo med cepivom proti HPV in sindromi kot so POTS, CRPS, sindrom kronične utrujenosti, primarna odpoved ovarijev in drugimi težko opredeljivimi stanji, pa tudi med različnimi avtoimunskimi in nevrološkimi bole- znimi, vensko trombembolijo in možgansko kapjo, anafilakso in ostalimi resnimi neželenimi učinki. Tako je poročilo o varnosti cepiva po 80 milijonih aplicira- nih odmerkov v ZDA pokazalo, da ima cepivo proti HPV odličen varnostni profil brez zaznanih varnost- nih signalov, z izjemo sinkope, ki pa je znan možni ne- želeni dogodek po vsakem cepljenju in ga je mogoče preprečiti (29). Dve veliki skandinavski študiji sta po- kazali, da ni povezave med štirivalentnim cepivom in nastankom avtoimunskih bolezni tako pri deklicah kot tudi pri dečkih (30, 31). V raziskavi, ki je zajela skoraj 135.000 cepljenih žensk na Finskem, niso po- trdili nobene povezave med dvovalentnim cepivom in 38 preiskovanimi možnimi neželenimi učinki, med katerimi so pod drobnogled vzeli tudi razvpite POTS, CRPS in sindrom kronične utrujenosti (32). Treba je poudariti, da časovna povezanost med cepljenjem proti HPV in pojavom različnih simpto- mov ne pomeni tudi vzročne povezanosti. Vse neže- lene dogodke je potrebno natančno prijavljati, poro- čila podrobno pregledati in oceniti pomen in poveza- nost s cepljenjem. Izzivi in ovire pri uvedbi cepljenja proti HPV Cepivo proti HPV je bilo v prvih letih obstoja na voljo le v nacionalnih programih visoko razvitih držav. V globalni študiji precepljenosti s cepivom proti HPV so ocenili, da je bilo do oktobra 2014 v nacionalni pro- gram cepljenja zajetih 118 milijonov žensk, vendar so od tega predstavljale ženske iz držav v razvoju le 1 % (33). Najmanj en odmerek cepiva proti HPV je prejelo 59 milijonov žensk, popolno cepljenih pa je bilo 47 milijonov žensk, kar predstavlja 1,4 % svetovne po- pulacije žensk (33). Čeprav je na svetovni ravni le 14 % vseh primerov raka materničnega vratu diagnosti- ciranih v razvitih državah, kar 70 % precepljenih žensk prihaja iz teh držav; nasprotno pa več kot dve tretjini svetovnega bremena raka materničnega vratu nosijo države v razvoju, ki bi najbolj potrebo- vale učinkovit nacionalni program cepljenja proti HPV (33). S pomočjo donatorjev in s podporo globalnih part- nerjev kot so SZO, PAHO (angl. Pan American Health Organization) in GAVI (angl. The Global Vaccine Alli- ance), ki povečujejo dostopnost cepiv po subvencio- niranih cenah, se je v zadnjih letih nekoliko povečalo tudi število držav v razvoju z nacionalnim progra- mom cepljenja. Nedavni pregled izkušenj s ceplje- njem proti HPV znotraj demonstracijskih projektov ali nacionalnih programov v 45 državah z nizkim in nižjim srednjim prihodkom je pokazal, da je v teh dr- žavah precepljenost večinoma dosegala 70–90 %, povsod pa presegala 50 % (34). Kljub neizmerno slabši zdravstveni infrastrukturi je tako precepljenost višja kot v nekaterih razvitih državah, npr. Franciji in ZDA. Nacionalni program cepljenja je bil do 4. okto- bra 2018 na voljo v 91 državah sveta, kar predstavlja manj kot polovico držav na svetu (35). Ključne izzive za uvedbo cepljenja proti HPV pred- stavljajo: i) visoke cene cepiv; ii) nezadostna zdrav- stvena infrastruktura v državah v razvoju, kjer pogo- sto sicer obstaja utečen sistem cepljenja dojenčkov in otrok, ne pa tudi adolescentov; iii) doseganje ciljne populacije in vzdrževanje ustrezne ravni preceplje- nosti; in iv) napačne predstave javnosti o varnosti in učinkovitosti cepiva ter prepočasno ali nezadostno ukrepanje zdravstvenih avtoritet ob pojavu kontro- verznih zgodb o stranskih učinkih. Dodaten izziv predstavlja uvedba cepljenja proti HPV za dečke/moške. Čeprav večino bremena raka, pove- zanega s HPV, predstavlja rak materničnega vratu, pa je v ZDA že leta 2015 incidenca raka ustnega dela žrela, ki je pogostejši pri moških, presegla incidenco raka materničnega vratu (36). Poleg tega sta za pre- nos HPV odgovorna oba spola, pri čemer bi imelo univerzalno cepljenje bistveno večji vpliv na prepre- čevanje raka materničnega vratu zaradi vzpostavitve kolektivne zaščite. Hkrati bi lahko s cepljenjem obeh spolov zmanjšali prevalenco drugih rakov, povezanih s HPV, hitreje in učinkoviteje pa bi se zmanjšala tudi prevalenca genitalnih bradavic. Po tem ko je FDA odobrila cepivo za moške, je v letu 2011 le ZDA omogočila cepljenje dečkov v okviru na- cionalnega programa; do leta 2015 je priporočilo za cepljenje v okviru nacionalnega programa na dečke razširilo še pet držav (Kanada, Avstralija, Izrael, Trini- dad in Tobago, Madžarska), do leta 2018 pa se je šte- vilo držav že povzpelo na 27, kar kaže na spodbuden trend k širši dostopnosti cepiva za oba spola (37). Cepljenje proti HPV v Sloveniji V Sloveniji je bilo štirivalentno cepivo proti HPV na Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 45 voljo samoplačniško od decembra 2006, v shemo na- cionalnega programa cepljenja pa je bilo uvedeno leta 2009, ko smo začeli cepiti deklice v 6. razredu osnovne šole v starosti 11–12 let s tremi odmerki ce- piva, od šolskega leta 2014/2015 pa po priporočilu SZO z dvema odmerkoma cepiva. Od druge polovice leta 2016 je pri nas na voljo devetvalentno cepivo proti HPV, ki je v nacionalnem programu zamenjalo štirivalentno cepivo. Cepijo se lahko tudi deklice in ženske, ki so obiskovale 6. razred v šolskem letu 2009/2010 ali kasneje in še niso bile cepljene (zamu- dnice), pri čemer se cepljenje opravi s številom od- merkov glede na starost ob prvem cepljenju (dva ali trije odmerki). Za vse ostale je cepljenje proti HPV sa- moplačniško. Žal precepljenost proti HPV šestošolk v Sloveniji vsa leta obstoja nacionalnega programa niha med 44 % in 55,3 %, v povprečju pa ostaja pod 50 %. Opazne so precejšnje razlike v precepljenosti po zdravstvenih regijah, saj je v Ravnah na Koroškem cepljenih skoraj 80 % deklic, medtem ko v Ljubljani precepljenost vsa leta komaj presega 30 %. S tako precepljenostjo ostaja potencial cepiva proti HPV v veliki meri neiz- koriščen, vzroke pa je iskati v nezaupanju in slabi ali napačni obveščenosti javnosti in zdravstvenih delav- cev, ki naj bi cepljenje promovirali in izvajali, pa tudi v premajhni podpori odgovornih državnih ustanov in organov. Cepljenje dečkov je pri nas možno od 9. leta starosti dalje, vendar le-ti niso vključeni v nacionalni program cepljenja. Posamezne regije so se v zadnjih letih od- ločile za financiranje cepljenja dečkov iz občinskega proračuna, precepljenost pa v zadnjih dveh letih do- sega 25 – 69 % (38). Zaključek Čeprav sprejeto z oklevanjem, kritizirano zaradi viso- kih cen in pospremljeno s kontroverznimi zgodbami, ki rušijo že dobro vpeljane nacionalne programe cepljenja, cepivo proti HPV predstavlja revolucio- narni korak v preprečevanju rakov povezanih s HPV, predvsem raka materničnega vratu. V kombinaciji s presejalnim programom lahko cepljenje proti HPV drastično zmanjša zbolevnost in umrljivost zaradi raka materničnega vratu. Po dvanajstih letih uporabe so nekatere države z visoko precepljenostjo ciljne po- pulacije na dobri poti k izkoreninjenju te bolezni. Vendar v številnih državah v razvoju, kjer je incidenca raka materničnega vratu najvišja, nimajo učinkovi- tega nacionalnega programa cepljenja, po drugi strani pa se ponekod v razvitih državah kljub doka- zani učinkovitosti in varnosti cepiva borijo z nizko precepljenostjo. V prihodnosti bo potrebno za dose- ganje polnega potenciala cepiva zagotoviti razpolo- žljivost cepiva proti HPV obema spoloma, širši sta- rostni skupini in vsem državam sveta. Literatura 1. de Martel C, Plummer M, Vignat J, Franceschi S. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. Int J Cancer. 2017;141(4):664–70. 2. Burchell AN, Winer RL, de Sanjosé S, Franco EL. Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine. 2006;24 Suppl 3:S3/52–61. 3. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014-Recommendations. Vaccine. 2015;33(36):4383–4. 4. Sankaranarayanan R, Joshi S, Muwonge R, Esmy PO, Basu P, Prabhu P, et al. Can a single dose of human papillomavirus (HPV) vaccine prevent cervical cancer? Early findings from an Indian study. Vaccine. 2018;36(32 Pt A):4783–91. 5. Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE, Bouchard C, Mao C, Mehlsen J, et al. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med. 2015;372(8):711–23. 6. Iversen OE, Miranda MJ, Ulied A, Soerdal T, Lazarus E, Chokephaibulkit K, et al. Immunogenicity of the 9- valent HPV vaccine using 2-dose regimens in girls and boys vs a 3-dose regimen in women. JAMA. 2016;316(22):2411–21. 7. Bruni L, Diaz M, Castellsagué X, Ferrer E, Bosch FX, de Sanjosé S. Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings. J Infect Dis. 2010;202(12):1789–99. 8. Wheeler CM, Skinner SR, Del Rosario-Raymundo MR, Garland SM, Chatterjee A, Lazcano-Ponce E, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 7-year follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet Infect Dis. 2016;16(10):1154– 68. 9. FDA. FDA approves expanded use of Gardasil 9 to include individuals 27 through 45 years old. [cited 2018 Okt 10]. Available from: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/Press Announcements/ucm622715.htm. 10. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD009069. 11. Drolet M, Bénard É, Boily MC, Ali H, Baandrup L, Bauer H, et al. Population-level impact and herd Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 46 effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015;15(5):565–80. 12. Garland SM, Kjaer SK, Muñoz N, Block SL, Brown DR, DiNubile MJ, et al. Impact and effectiveness of the quadrivalent human papillomavirus vaccine: a systematic review of 10 years of real-world experience. Clin Infect Dis. 2016;63(4):519–27. 13. Cameron RL, Kavanagh K, Pan J, Love J, Cuschieri K, Robertson C, et al. Human papillomavirus prevalence and herd immunity after introduction of vaccination program, Scotland, 2009–2013. Emerg Infect Dis. 2016;22(1):56–64. 14. Donken R, King AJ, Bogaards JA, Woestenberg PJ, Meijer CJLM, de Melker HE. High Effectiveness of the Bivalent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Aga- inst Incident and Persistent HPV Infections up to 6 Years After Vaccination in Young Dutch Women. J In- fect Dis. 2018;217(10):1579–89. 15. Kahn JA, Widdice LE, Ding L, Huang B, Brown DR, Franco EL, et al. Substantial decline in vaccine-type human papillomavirus (HPV) among vaccinated young women during the first 8 years after HPV vac- cine introduction in a community. Clin Infect Dis. 2016;63(10):1281–7. 16. Bollerup S, Baldur-Felskov B, Blomberg M, Baandrup L, Dehlendorff C, Kjaer SK, et al. Significant reduction in the incidence of genital warts in young men 5 years into the danish human papillomavirus vaccina- tion program for girls and women. Sex Transm Dis. 2016;43(4):238–42. 17. Pillsbury AJ, Quinn HE, Evans TD, McIntyre PB, Brot- herton JML. Population-Level Herd Protection of Ma- les From a Female Human Papillomavirus Vaccina- tion Program: Evidence from Australian Serosurveil- lance. Clin Infect Dis. 2017;65(5):827–32. 18. Machalek DA, Garland SM, Brotherton JML, Bateson D, McNamee K, Stewart M, et al. Very Low Preva- lence of Vaccine Human Papillomavirus Types Among 18- to 35-Year Old Australian Women 9 Years Following Implementation of Vaccination. J Infect Dis. 2018;217(10):1590–600. 19. Novakovic D, Cheng ATL, Zurynski Y, Booy R, Walker PJ, Berkowitz R, et al. A Prospective study of the incidence of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis after implementation of a national HPV vaccination program. J Infect Dis. 2018;217(2):208–12. 20. Brotherton JM, Gertig DM, May C, Chappell G, Saville M. HPV vaccine impact in Australian women: ready for an HPV-based screening program. Med J Aust. 2016;20:184–184e1. 21. Herweijer E, Sundström K, Ploner A, Uhnoo I, Sparén P, Arnheim-Dahlström L. Quadrivalent HPV vaccine effectiveness against high-grade cervical lesions by age at vaccination: a population-based study. Int J Cancer. 2016;138(12):2867–74. 22. Flagg EW, Torrone EA, Weinstock H. Ecological association of human papillomavirus vaccination with cervical dysplasia prevalence in the United States, 2007–2014. Am J Public Health. 2016;106(12):2211–8. 23. Kjaer SK, Nygård M, Dillner J. A 12-year follow-up on the long-term effectiveness of the quadrivalent human papillomavirus vaccine in 4 Nordic countries. Clin Infect Dis. 2018;66(3):339–45. 24. Lehtinen M, Lagheden C, Luostarinen T, Eriksson T, Apter D, Harjula K, et al. Ten-year follow-up of human papillomavirus vaccine efficacy against the most stringent cervical neoplasia end-point-registry- based follow-up of three cohorts from randomized trials. BMJ Open. 2017;7(8):e015867. 25. Luostarinen T, Apter D, Dillner J, Eriksson T, Harjula K, Natunen K, et al. Vaccination protects against invasive HPV-associated cancers. Int J Cancer. 2018;142(10):2186–7. 26. Hall MT, Simms KT, Lew JB, Smith MA, Brotherton JM, Saville M, et al. The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a modelling study. Lancet Public Health. In press 2018. 27. Lynge E, Skorstengaard M, Lübker CL, Thamsborg L. HPV-vaccination impact in Denmark: is the vaccine working? Expert Rev Vaccines. 2018;17(9):765–7. 28. Ueda Y, Enomoto T, Sekine M, Egawa-Takata T, Morimoto A, Kimura T. Japan’s failure to vaccinate girls against human papillomavirus. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(3):405–6. 29. Gee J, Weinbaum C, Sukumaran L, Markowitz LE. Quadrivalent HPV vaccine safety review and safety monitoring plans for nine-valent HPV vaccine in the United States. Hum Vaccin Immunother. 2016;12(6):1406–17. 30. Grönlund O, Herweijer E, Sundström K, Arnheim- Dahlström L. Incidence of new-onset autoimmune disease in girls and women with pre-existing auto- immune disease after quadrivalent human papillo- mavirus vaccination: a cohort study. J Intern Med. 2016;280(6):618–26. 31. Frisch M, Besson A, Clemmensen KKB, Valentiner- Branth P, Mølbak K, Hviid A. Quadrivalent human pa- pillomavirus vaccination in boys and risk of auto- immune diseases, neurological diseases and venous thromboembolism. Int J Epidemiol. 2018;47(2):634– 41. 32. Skufca J, Ollgren J, Artama M, Ruokokoski E, Nohynek H, Palmu AA. The association of adverse events with bivalent human papilloma virus vaccination: A nati- onwide register-based cohort study in Finland. Vac- cine. 2018;36(39):5926–33. 33. Bruni L, Diaz M, Barrionuevo-Rosas L, Herrero R, Bray F, Bosch FX. Global estimates of human papillomavirus vaccination coverage by region and income level: a pooled analysis. Lancet Glob Health. 2016;4(7):e453–63. 34. Gallagher KE, Howard N, Kabakama S, Mounier-Jack S, Burchett HED, LaMontagne DS, et al. Human papillomavirus (HPV) vaccine coverage achievements in low and middle-income countries 2007-2016. Papillomavirus Res. 2017;4: 2–8. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 47 35. WHO. Vaccine in National Immunization Programme Update – World Health Organization. [cited 2018 Okt 10]. Available from: http://www.who.int/immunization/monitoring_sur- veillance/VaccineIntroStatus.pptx 36. Van Dyne EA, Henley SJ, Saraiya M, Thomas CC, Markowitz LE, Benard VB. Trends in Human Papillomavirus-Associated Cancers - United States, 1999-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(33):918–24. 37. Phillips M, Morais E, Kothari S, Tantri A, Parellada CI, Cashat M, et al. Evolution of gender-neutral HPV vaccination in national immunization programs around the world. 32nd International Papillomavirus Conference; 2018 Oct 2–6; Sydney, Australia. Poster IPVC8-0348. 38. Janja Schweiger Nemanič. Kaj se dogaja na področju cepljenja dečkov s HPV cepivom /GNV - gender neu- tral vaccine. Sekcija za šolsko, študentsko in adole- scentno medicino. Strokovno srečanje – HPV ceplje- nje; 2018 Sept 10; Ljubljana, Slovenija. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 48 Stališča in odnos ključnih javnosti do cepljenja v Sloveniji – rezultati nacionalne raziskave Alenka Kraigher, Veronika Učakar Center za nalezljive bolezni, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Zaloška 29, Ljubljana Uvod Nalezljive bolezni so že stoletja med najpomembnej- šimi javnozdravstvenimi problemi, ki pestijo človeš- tvo. Zanje je značilno množično širjenje v obliki epi- demij in celo pandemij, ki zahtevajo ogromno člove- ških žrtev (1). Po ocenah Svetovne zdravstvene orga- nizacije (SZO) in drugih strokovnih virov s cepljenjem otrok po svetu preprečimo 2,5 milijona smrti na leto (2, 3). S prospektivnimi in retrospektivnimi epidemi- ološkimi in kliničnimi študijami ter pri sistematičnem spremljanju podatkov o zbolelih za nalezljivimi bole- znimi, so dokazani učinki cepljenja na zmanjšanje števila zbolelih, zmanjšanje smrtnosti ter zmanjšanje zapletov in težkih okvar zdravja, ki so znani pri večini nalezljivih bolezni, proti katerim obstaja cepljenje (4, 5, 6). Kljub temu, da se v zadnjih letih precepljenost nekoliko zmanjšuje, imamo v Sloveniji še vedno do- kaj velik delež cepljenih oseb proti nalezljivim bole- znim, zato se nekatere od njih (davica, otroška para- liza, rdečke) v našem prostoru ne pojavljajo več (7). Če pa bi se precepljenosti še naprej zmanjševala, bi se te bolezni lahko začele ponovno pojavljati in širiti ter povzročati epidemije, kot se dogaja v nekaterih evropskih državah, kjer se zadnja leta srečujejo v ve- likimi epidemijami ošpic (8). V Sloveniji je bilo izvede- nih le nekaj raziskav, ki so proučevale stališča in od- nos ključnih javnosti do obvladovanja nalezljivih bo- lezni s cepljenjem, večina je bila omejena na ceplje- nje proti točno določeni nalezljivi bolezni (9, 10). Raz- iskovanje tega področja je pri nas potrebno, posebej še zato, ker v tuji literaturi opisanih izsledkov razi- skav, ki so bile narejene v drugačnem družbenem okolju in na drugih populacijah, ni mogoče neposre- dno prenesti v naš prostor. Cepljenje neposredno zmanjšuje pojavnost in širje- nje nalezljivih bolezni. Razprave o pomenu, varnosti, učinkovitosti in učinkih cepljenja so se v zadnjem de- setletju intenzivirale ter razširile v različne kroge ljudi, ne le drugod v Evropi in svetu, ampak tudi pri nas. Kažejo se v zmanjševanju deleža cepljenih (11). Na odločitev glede cepljenja imajo pomemben vpliv znanje, okolica in pretekle izkušnje. Sodobna infor- macijska tehnologija z internetom in družbenimi omrežji ponuja neomejeno možnost širjenja infor- macij in dezinformacij tudi s področja cepljenja (12). Napačne informacije o tem, da je cepljenje vzrok za avtizem, so nastale z uporabo družbenih omrežij, po katerih so se razširjali lažni rezultati raziskav, kar so povzemali tudi množični mediji in tako vplivali na javno mnenje. To je v mnogih državah privedlo do manjšega števila cepljenj in do večkratnega poveča- nja izbruhov ošpic (13, 14). Pri vprašanjih stališč in odnosa do cepljenja se soo- čamo s tremi kritičnimi skupinami: mladimi starši, ki so ključni odločevalci, zdravniki in drugimi zdravstve- nimi delavci, kot ključnimi vplivneži ter novinarji, ki Povzetek V Sloveniji nismo dovolj dobro poznali stališč in odnosa ključnih javnosti do varovanja pred nalezljivimi boleznimi s cepljenjem, da bi lahko ustrezno usmerili aktivnosti za ohranjanje zadostne precepljenosti prebivalstva. Izsledkov tujih raziskav, ki so bile narejene v drugačnih socialnih okoljih in na drugih po- pulacijah, ni mogoče neposredno prenesti v naš prostor. Z obsežno raziskavo, v kateri so sodelovale matere otrok, vključenih v program cepljenja in zdravniki, smo identificirali odnos ključnih javnosti do obvladovanja nalezljivih bolezni s cepljenjem. Analizirali smo tudi objave slovenskih medijev o ceplje- nju v zadnjih nekaj letih. Izsledki so izhodišče za nadaljnje bolj podrobne raziskave med prepoznanimi ključnimi skupinami in so osnova za spremljanje stanja na tem področju. Omogočajo izdelavo strate- ških načrtov na področju obvladovanja nalezljivih bolezni s cepljenjem in ozaveščanje prebivalcev o tem, kako pomembno je cepljenje. Ključne besede: nalezljive bolezni, cepljenje, precepljenost, presečna raziskava, medijske objave Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 49 posredujejo med enimi in drugimi (15). V naši razi- skavi smo vse tri skupine obravnavali z različnimi raz- iskovalnimi metodami, v prispevku so predstavljeni najpomembnejši izsledki. Poročanje slovenskih medijev o cepljenju Mediji so nedvomno pomemben vir informacij o zdravstvenih temah, kot je cepljenje (16, 17). Poleg tega mediji vsaj delno vplivajo na to, kaj ljudje mislijo in kako se odzivajo na posamezne teme. Vplivajo na tri načine, z usmeritvijo pozornosti na določeno temo, z načinom poročanja in z neposrednim komu- niciranjem (18). Nasploh lahko mediji zelo vplivajo na to, kako javnost dojema tveganje, in sicer z obsegom medijskega poročanja oziroma s številom novic v do- ločenem časovnem okviru, s predstavitvijo medijskih vsebin in s tonom poročanja (17). Tako medijsko po- ročanje o določeni temi lahko predstavlja tudi pod- lago za javne razprave o tej temi (19). V naši raziskavi smo proučevali, kako pogosto sloven- ski mediji poročajo o cepljenju. Prav tako smo prou- čevali ton medijskega poročanja (ali so novinarji po- samezen prispevek postavili v pozitiven ali negativen vrednostni okvir). Analiza vsebine medijskih objav, ki je bila izvedena med majem in junijem 2015 in avgu- sta 2017 za obdobje od 1. januarja 2008 do 31. de- cembra 2016, temelji na dvojnem kodiranju rele- vantnih objav v slovenskih klasičnih medijih (tiskani mediji, radio, televizija). Ustrezen proces izbire rele- vantnih objav je bil izveden s pomočjo orodij Google Analytics in iz klipinga, ki ga spremljamo na Nacional- nem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) prek podjetja Kliping, d. o. o. NIJZ spremlja medijsko poročanje prek različnih ključnih besed, pri čemer je ena od njih tudi »cepljenje« z vsemi njenimi izpeljankami. Pri tem so se v celotnem obdobju zbirali podatki iz vseh slovenskih tiskanih medijev in omejenega nabora elektronskih medijev, in sicer samo iz informativnih oddaj glavnih nacionalnih medijev. Tema cepljenja je bila v proučevanem obdobju ome- njena v 7.596 objavah. Ugotovili smo, da se skupno število objav na temo cepljenja z leti manjša. Vrh v številu objav je bil dosežen leta 2009, ko je bila po- zornost svetovne javnosti in tudi slovenskih medijev usmerjena v pandemijo gripe. Takrat smo samo enem letu v klasičnih medijih zabeležili 2.168 objav na temo cepljenja. Leta 2010 in 2011 se je število ob- jav zmanjšalo (969 in 842 objav), v obdobju od leta 2012 do leta 2016 se je število objav na temo ceplje- nja v klasičnih medijih ustalilo in se je gibalo med 622 in 670 objavami letno. V proces kodiranja so bile zajete objave, ki vključu- jejo naslednje ključne besede: »cepljenje« in »ob- vezno« in »otrok«. Iskalno merilo je bilo izbrano, ker je bilo število objav, ki vsebujejo izbrane ključne osebe, primerno veliko (570 objav), same objave pa so bile dovolj ozko usmerjene v proučevano temo in vsebinsko ustrezne za potrebe analize medijskih ob- jav. Od skupno 570 objav, ki so ustrezale iskalnim merilom, je bilo v proces kodiranja vključenih 328 ob- jav, ki so se po pregledu izkazale za relevantne. Te objave so bile razvrščene v tri vnaprej opredeljene dimenzije: pozitivno, negativno in vmesno. Medtem ko se je število vseh objav na temo cepljenja v opazovanem obdobju zmanjšalo, se je število rele- vantnih objav povečalo (največ v letu 2015, 67). Po- zitivnih je bilo kar 54 % vseh relevantnih objav. Naj- večji delež pozitivnih objav beležimo leta 2008, ko jih je bilo 76,9 %. Več kot 50-odstoten delež pozitivnih objav je bil tudi leta 2015 (59,7 %) in 2016 (61,2 %). Negativnih objav je bilo skupno 15 %, medtem ko je delež vmesnih objav 31-odstoten. Po največjem de- ležu negativnih objav izstopata leti 2013 (28,6 %) in 2010 (26,7 %). Majhen delež negativnih objav je bil v zadnjih dveh letih spremljanja poročanja medijev – leta 2015 je bil njihov delež 9 %, leta 2016 pa le 6,1 %. Matere majhnih otrok, vključenih v program ceplje- nja Visoka stopnja zaupanja javnosti in staršev je po- memben dejavnik za doseganje in vzdrževanje za- dostne precepljenosti. Zaupanje javnosti v cepljenje je dinamično, odraža spreminjajočo se družbeno in politično okolje in ga je treba nenehno obnavljati. Brez zaupanja lahko najboljša znanstvena dognanja in strategije na področju javnega zdravja postanejo neučinkoviti (20). Z zaupanjem v cepljenje opisujemo le občutke (»sentiment«), povezane s cepljenjem, oklevanje pri cepljenju pa kaže na vedenje v zvezi s cepljenjem (20). SZO opredeljuje oklevanje pri cepljenju (»vaccine hesitancy«) kot zavlačevanje ali zavračanje cepljenja, kljub temu, da je razpoložljivo (21). Z našo raziskavo smo želeli ugotoviti, kolikšen delež mater z majhnimi otroki v Sloveniji zaupa cepljenju ter kakšno je njihovo zaupanje v otrokovega izbra- nega pediatra, v slovenski zdravstveni sistem in v raz- lične vire informacij o cepljenju. Poleg tega smo ugo- tavljali tudi, kolikšen delež mater je kdaj okleval pri cepljenju svojih otrok. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 50 Presečno raziskavo smo naredili na naključnem vzorcu žensk, ki so rodile v letih 2014 in 2015 in so bile zabeležene v Perinatalnem informacijskem sistemu Republike Slovenije (PERIS), medicinskem registru porodov in rojstev v Sloveniji. V aprilu 2016 smo 3.854 ženskam poslali anketni vprašalnik, ki je vseboval vprašanja o stališčih in odnosu do cepljenja ter o vedenjskih namerah mater majhnih otrok (22). Na vprašalnik so odgovorile 1.704 ženske (odzivnost 44 %). Delež mater, ki zaupajo v cepljenje, ni bil velik, le 47 % jih je odgovorilo, da se povsem ali v glavnem stri- njajo s trditvijo »Povsem zaupam v cepljenje in ce- piva«. Presenetljivo velik pa je bil delež neopredelje- nih glede zaupanja v cepljenje. Kar 34 % mater je na- vedlo, da se niti ne strinjajo niti se strinjajo z ome- njeno trditvijo. Rezultati glede zaupanja v cepljenje so primerljivi z rezultati glede zaupanja v slovenski zdravstveni sistem. Povsem ali v glavnem se je stri- njalo s trditvijo »Povsem zaupam slovenskemu zdravstvenemu sistemu« le 45 % mater. Več kot tre- tjina (37 %) mater pa je bila glede zaupanja v zdrav- stveni sistem neodločena. Pokazalo se je, da imajo matere majhnih otrok v Sloveniji več zaupanja v otro- kovega izbranega pediatra, kot v cepljenje. Več kot 80 % jih je poročalo, da se povsem ali v glavnem stri- njajo s trditvijo »Povsem zaupam izbranemu pedia- tru mojega otroka«. Zelo pomembno je zaupanje v učinkovitost in varnost cepiv. Izsledki raziskave so pokazali, da večina slo- venskih mater z majhnimi otroki zaupa v učinkovitost cepiv, 80 % jih je poročalo, da se povsem ali v glav- nem strinjajo s trditvijo, da cepiva učinkovito zašči- tijo otroka pred boleznijo. Kar 17 % mater je odgovo- rilo, da se povsem ali v glavnem strinjajo s trditvijo, da cepiva niso varna in da zato lahko resno ogrozijo zdravje otrok, skoraj tretjina mater pa je bila glede tega neodločenih. Pokazalo se je, da matere kot viru informacij o ceplje- nju še vedno najbolj zaupajo zdravstvenim delavcem, kot sta zdravnik (v glavnem ali povsem mu zaupa 85 % mater) in medicinska sestra (74 %). Več kot polo- vica jih zaupa objavam na spletnih straneh (58 %), medtem ko je bil delež mater, ki zaupajo objavam na spletnih forumih ali družbenih omrežjih, zelo majhen (10 % oziroma 9 %). Vendar pa je bila glede zaupanja v ta dva vira informacij skoraj polovica mater neodlo- čenih. Delež mater, ki so kdaj oklevale pri cepljenju svojih otrok je znašal 17 %, kar pomeni, da njihovi otroci niso bili cepljeni, tako kot so to načrtovali v otroški ambulanti (v skladu z veljavnim programom ceplje- nja). O tem, da dokončno odklonijo cepljenje, pa je poročalo le nekaj več kot 1 % mater. Kot razlog so navedle strah pred neželenimi učinki cepiv, dvom o cepljenju, dejstvo, da so se tako odločile … Zdravniki Pomembno je, da zdravstveni delavci sami, posebej še zdravniki, zaupajo v cepljenje in so njegovi promo- torji, saj lahko pomembno vplivajo na prepričanja in vedenja, povezana s cepljenjem svojih pacientov (23, 24). Tudi v raziskavah, izvedenih v drugih državah, so zdravstveni delavci dosledno pojmovani kot najbolj zaupanja vreden vir informacij o cepljenju (25). Zdravstveni delavci lahko na cepljenje vplivajo kot njegovi pospeševalci ali pa celo zaviralci. Tako vedno več raziskav kaže, da tudi zdravstveni delavci sami, vključno s tistimi, ki izvajajo cepljenje, lahko oklevajo pri cepljenju sebe, svojih otrok in svojih pacientov (26). V naši raziskavi smo želeli proučiti nekatera stališča in odnos slovenskih zdravnikov do cepljenja ter pre- veriti njihovo zaupanje v različne vire informacij o cepljenju. Presečna raziskava je bila izvedena med zdravniki, zabeleženimi v Registru zdravnikov, ki ga vodi Zdrav- niška zbornica Slovenije. V decembru 2016 je bil 8.297 zdravnikom po elektronski pošti posredovan anketni vprašalnik, ki je vseboval vprašanja o stališčih in odnosu do cepljenja ter praksah zdravnikov. Na vprašalnik v celoti je odgovorilo 897 zdravnikov (od- zivnost 10,8 %). Zdravniki, ki so sodelovali v raziskavi, so bili stari od 25 do 85 let (mediana 41 let). Glede na področje, na katerem so opravili specializacijo oziroma jo oprav- ljajo, jih je bilo največ s področja družinske, splošne medicine (23 %), pediatrije ali šolske medicine (18 %), interne medicine (9 %) in ginekologije (5 %), ostali (44 %) pa so navedli druga področja (od tega največ anestezijo, psihiatrijo, kirurgijo in infektologijo). De- lež zdravnikov, ki zaupajo v cepljenje, je bil velik, kar 92 % jih je poročalo, da se povsem ali v glavnem stri- njajo s trditvijo »Povsem zaupam v cepljenje in učin- kovitost cepiv«. Delež neopredeljenih glede zaupa- nja v cepljenje, to je tistih, ki se niti ne strinjajo niti se strinjajo z navedeno trditvijo, pa je znašal 6 %. Re- zultati glede zaupanja v cepljenje so primerljivi z re- zultati glede zaupanja v strokovna priporočila o Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 51 cepljenju. Povsem ali v glavnem se je strinjalo s trdi- tvijo »Povsem zaupam strokovnim priporočilom o cepljenju« kar 94 % zdravnikov. Pokazalo se je, da zdravniki v Sloveniji sicer še vedno v večini zaupajo slovenskemu zdravstvenemu sistemu, vendar pa je ta delež nekoliko manjši kot pri zaupanju v cepljenje. 79 % jih je poročalo, da se povsem ali v glavnem stri- njajo s trditvijo »Povsem zaupam slovenskemu zdravstvenemu sistemu«, 14 % pa jih je bilo glede tega neodločenih. Izsledki raziskave so pokazali, da skoraj vsi slovenski zdravniki zaupajo v učinkovitost cepiv, kar 97 % jih je poročalo, da se povsem ali v glavnem strinjajo s trdi- tvijo, da cepiva večinoma učinkovito zaščitijo cepljene osebe pred nalezljivo boleznijo. Rezultati glede zaupanja v varnost cepiv so bili nekoliko manj vzpodbudni. Kar 7 % zdravnikov je poročalo, da se povsem ali v glavnem strinjajo s trditvijo, da jih je strah cepljenja, saj se bojijo stranskih učinkov cepiv. Devet odstotkov zdravnikov pa je bilo glede tega ne- odločenih. V naši raziskavi se je pokazalo, da velika večina slo- venskih zdravnikov (93 %) podpira sedanjo ureditev, da je cepljenje proti določenim nalezljivim boleznim v Sloveniji obvezno. Prav tako se 92 % slovenskih zdravnikov ne strinja s trditvijo, da je obvezno ceplje- nje grob poseg v svobodo staršev o odločanju glede njihovih otrok. Zaključek Z našo raziskavo smo proučili stališča in odnos do cepljenja treh pomembnih skupin javnosti: matere majhnih otrok kot ključne odločevalke; zdravnike kot ključne vplivneže ter novinarje, ki posredujejo med enimi in drugimi. Kljub temu, da je manj kot polovica slovenskih mater izrazilo zaupanje v cepljenje in ce- piva, velika večina staršev v Sloveniji še vedo cepi svoje otroke, saj je precepljenost proti nalezljivim boleznim v obveznem programu cepljenja še vedno velika. Matere otrok, vključenih v program cepljenja, glede informacij o cepljenju najbolj zaupajo zdrav- stvenim delavcem. Ker imajo zdravstveni delavci po- tencial, da lahko vplivajo na precepljenost svojih pa- cientov, bi bilo potrebno okrepiti znanje, sredstva in zagotoviti ustrezne zmogljivosti zdravstvenih delav- cev za učinkovito informiranje staršev. V letih 2015 in 2016 smo zaznali največje število pozitivnih objav na temo cepljenja v klasičnih medijih, kar je do neke mere verjetno tudi posledica ponovnega pojava večjega števila ošpic v Evropi in tudi v Sloveniji. V na- daljnjih raziskavah bi bilo zato smiselno proučiti, kak- šni razlogi so vodili slovenske medije, da so spreme- nili način poročanja o problematiki cepljenja. Literatura 1. Smith KF, Goldberg M, Rosenthal S, Carlson L, Chen J, Chen C, et. al. Global rise in human infectious dise- ase outbreaks. J R Soc Interface. 2014;11(101):20140950. 2. World Health Organization. Global Vaccine Action Plan 2011-2020. [cited 2018 August 22]. Available from: http://www.who.int/immunization/glo- bal_vaccine_action_plan/GVAP_doc_2011_2020/e/ 3. Centers for Disease Prevention and Control. Vaccine preventable deaths and the Global Immunization Vi- sion and Strategy, 2006-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(18):511–5. 4. Osborne K, Gay N, Hesketh L, Morgan-Capner P, Mil- ler E. Ten years of serological surveillance in England and Wales: methods, results, implications and ac- tion. Int J of Epidemiol. 2000;29(2),362–8. 6. Rappuoli R, Medini D, Siena E, Budroni S, Dormitzer PR, Del Giudice G. Building an insurance against mo- dern pandemics. Curr Opin Investig Drugs. 2010;11(2):126-30. 7. Učakar V, Jeraj I, Vitek Grgič M. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu 2016. [cited 2018 August 22]. Available from: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uplo- aded/porocilo_cepljenje2016.pdf 8. European Centre for Diseases Prevention and Con- trol. Measles in the EU/EEA: current outbreaks, la- test data and trends. [cited 2018 August 22]. Avai- lable from: https://ecdc.europa.eu/en/home 9. Sočan M, Erčulj V, Lajovic J. Knowledge and attitudes on pandemic and seasonal influenza vaccination among Slovenian physicians and dentists. Eur J Public Health. 2013;23(1):92–7. 10. Podlesek A, Roškar S, Komidar L. Some factors affec- ting the decision on non-mandatory vaccination in an influenza pandemic: comparison of pandemic (H1N1) and seasonal influenza vaccination. Zdr Varst. 2011;50:227–38. 11. Wolfe RM, Sharp LK. Anti-vaccinationists past and present. BMJ. 2002;325(7361):430–2. 12. Spier RE. Perception of risk of vaccine adverse events: a historical perspective. Vaccine. 2001;20(S1),78–84. 13. Gangarosa EJ, Galazka A, Wolfe CR, Philips LM, Gan- garosa RE, Miller E, et. al. Impact of anti-vaccine mo- vements on pertussis control: the untold story. Lan- cet. 1998;351(9099):356–61. 14. Burgess DC, Burgess MA, Leask J. The MMR vaccina- tion and autism controversy in United Kingdom 1998-2005: inevitable community outrage or a fa- ilure of risk communication? Vaccine. 2006;24(18),3921–8. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 52 15. Leask J, Chapman C, Hawe P, Burgess M. What main- tains parental support of vaccination when challen- ged by anti-vaccination messages? A qualitative study. Vaccine. 2006;24(49-50),7238–45. 16. Dixon GN, Clarke CE. Heightening uncertanity around certain science: Media civerage, false balance and the authism vaccine controversy. SAGE J. 2012;35(3),358–82. 17. Klemm C, Das E, Hartmann T. Swine Flu and Hype: A Systematic Review of Media Dramatization of the H1N1 Influenza Pandemic. Journal of Risk Research. 2014;19(1),85–110. 18. Scheufele DA, Tewksbury D. Framing, Agenda Set- ting, and Priming: The Evolution of Three Media Effects Models. Journal of Communication. 2007;57,9–20. 19. Eberth JM, Kline KN, Moskowitz DA, Montealegre JR, Scheurer ME. The Role of Media and the Internet on Vaccine Adverse Event Reporting: A Case Study of Human Papillomavirus Vaccination. J Adolesc Health. 2014;54(3):289–95. 20. Larson HJ, de Figueiredo A, Xiahong Z, Schulz WS, Verger P, Johnston IG, et. al. The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Co- untry Survey. EBioMedicine. 2016;12:295-301. 21. World Health Organization. Report of the sage wor- king group on vaccine hesitancy. [cited 2018 August 22]. Available from: http://www.who.int/immuni- zation/sage/meetings/2014/october/1_Re- port_working_group_vaccine_hesitancy_final.pdf 22. Učakar V, Fafangel M, Kraigher A. Vaccine confidence among mothers of young children, Slovenia, 2016. Vaccine. 2018. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.07.062. [Epub ahead of print] 23. European Centre for Disease Prevention and Control. Vaccine hesitancy among healthcare workers and their patients in Europe. A qaulitative study. [cited 2018 August 22]. Available from: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/me- dia/en/publications/Publications/vaccine-hesitancy- among-healthcare-workers.pdf 24. National Vaccine Advisory Committee. (2015). Asses- sing the State of Vaccine Confidence in the United States: Recommendations from the National Vaccine Advisory Committee. Public Health Report. 2015;130(6),573–595. 25. Kennedy A, LaVail K, Nowak G, Basket M, Landry S. Confidence About Vaccines In The United States: Un- derstanding Parents’ Perceptions. Health Affairs. 2011;30(6),1151–9. 26. Salmon DA, Moulton LH, Omer SB, DeHart MP, Stokley S, Halsey NA. Factors associated with refusal of childhood vaccines among parents of school-aged children: a case-control study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2005;159(5),470–6. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 53 Stališča slovenskih ginekologov in medicinskih sester iz ginekoloških ambulant o cepljenju proti HPV Tine Jerman 1 , Urška Ivanuš 1 , Mojca Florjančič 1 , Mario Poljak 2 , Špela Smrkolj 3 1 Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 2 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4, Ljubljana 3 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana Uvod Cepljenje proti človeškim papilomavirusom (angl. human papillomaviruses, HPV) je poleg presejanja učinkovit javnozdravstveni ukrep za zmanjševanje bremena raka materničnega vratu. Cepljenje je naj- bolj učinkovito, če se izvaja pri deklicah pred začet- kom spolne aktivnosti. Svetovna zdravstvena organi- zacija najbolj priporoča cepljenje v starosti 9–13 let (1), Evropske smernice pa v starosti 10–13 let. Učin- kovitost cepljenja je pomembno odvisna od prece- pljenosti ciljne populacije. Evropske smernice pripo- ročajo najmanj 70 %, zaželena pa je več kot 80 % pre- cepljenost (2). V Sloveniji je bila v šolskem letu 2016/17 precepljenost deklic v 6. razredu osnovne šole 46,4 % in se od prejšnjih let ni bistveno spreme- nila (3). Cepljenje je po nacionalnem Programu cepljenja in zaščite z zdravili brezplačno za deklice v 6. razredu osnovne šole in za zamudnice (deklice, ki so 6. razred obiskovale v šolskem letu 2009/2010 ali kasneje) v obdobju šolanja (4). Za deklice mlajše od 15 let, mora zakoniti zastopnik podpisati privolitev za ali proti cepljenju (5). Cepljenje je priporočljivo a ne- obvezno, zato so pomembni dejavniki, ki vplivajo na odločitev o cepljenju. Zdravniki in medicinske sestre med slovenskimi ma- terami predstavljajo zaupanja vreden vir informacij o cepljenju (6) in so lahko pomemben dejavnik pri od- ločitvi o cepljenju proti HPV (1,7–11). Poleg tega ima medicinsko osebje ginekološke ambulante stik z ma- terami deklic, ki se cepijo po programu, z zamudni- cami in z ženskami, ki se lahko cepijo kot samoplač- nice. To pomeni, da lahko vpliva na precepljenost po- pulacije, zato je pomembno, kakšno je njihovo stali- šče do cepljenja proti HPV. Nedavna slovenska raziskava, izvedena med 605 ose- bami, ki je med drugimi vključevala tudi 21 pediatrov in specialistov šolske medicine ter 34 ginekologov je ugotovila slabo poznavanje in zaupanje slovenskih gi- nekologov v cepljenje proti HPV in pozvala k takoj- šnjim ukrepom (12). Glavna pomanjkljivost nave- dene študije je bilo premajhno število vključenih gi- nekologov, ki niso bili izbrani naključno. Namen naše raziskave je bil na reprezentativnem vzorcu gineko- logov in medicinskih sester iz ginekoloških ambulant preveriti njihova stališča do cepljenja proti HPV ter ugotoviti, ali med poklicema obstajajo razlike, rezul- tate pa uporabiti tudi pri načrtovanju prihajajočega učnega gradiva o HPV. Metode Podatke smo zbrali s spletno anketo (Priloga). Konec maja 2018 smo po pošti vsem ginekologom, ki so po podatkih Registra ZORA v zadnjem letu opravili od- vzem brisa materničnega vratu za citološki pregled, v 378 ginekoloških ambulant poslali vabilo za sodelo- vanje. Vabilu smo priložili dodatno vabilo s prošnjo, Povzetek Cepljenje proti HPV je poleg presejanja učinkovit javnozdravstveni ukrep za zmanjševanje bremena raka materničnega vratu. Zdravniki in medicinske sestre predstavljajo zaupanja vreden vir informacij o cepljenju, zato lahko pomembno vplivajo na precepljenost populacije. S spletno anketo smo raziskali stališča ginekologov in medicinskih sester iz ginekoloških ambulant do cepljenja proti HPV in preverili, ali med poklicema obstajajo razlike. Na anketo je odgovorilo 129 medicinskih sester in 128 ginekologov. Ugotovili smo, da med medicinskim osebjem v ginekoloških ambulantah prevladuje pozitiven odnos do cepljenja proti HPV in da je ta bolj prisoten pri ginekologih kot pri medicinskih sestrah. Ključne besede: HPV, cepljenje, rak materničnega vratu, ginekologi, medicinske sestre Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 54 da ga posredujejo svojim medicinskim sestram. Va- bila smo poslali tudi 13 vodilnim medicinskim ses- tram večjih medicinskih ustanov in jih prosili, da jih razdelijo med medicinske sestre, ki delajo v gineko- loških ambulantah. Čez en teden smo na iste naslove poslali še opomnik. Istočasno s pošiljanjem vabil in opomnikov po pošti, smo vabila in opomnike poslali na 432 elektronskih naslovov ginekologov in medi- cinskih sester, za katere smo imeli kontaktne po- datke. Vprašalnik je bilo mogoče izpolniti do začetka avgusta 2018. Podatke smo analizirali v programskem okolju R (raz- ličica 3.5.1) (13). Pri odgovorih na 5-stopenjskih les- tvicah (od 1-Sploh se ne strinjam do 5-Povsem se stri- njam in od 1-Sploh me ne skrbi do 5-Zelo me skrbi) smo izračunali odstotek odgovorov na zadnji dve ka- tegoriji (4-Se strinjam in 5-Povsem se strinjam ter 4- Me skrbi in 5-Zelo me skrbi) in primerjali odstotke med poklicema. Za primerjavo razlik med poklicema smo uporabili Pearsonov test hi-kvadrat in stopnjo značilnosti α = 0,05. Ker vsi anketiranci niso odgovo- rili na vsa vprašanja, se število odgovorov pri posa- meznih vprašanjih razlikuje od celotnega števila an- ketirancev. Rezultati Opis vzorca V času zbiranja podatkov je izpolnjevanje ankete pri- čelo 293 oseb. Po čiščenju in pripravi podatkov je bilo za analizo ustreznih 257 enot. Od tega je bilo 128 gi- nekologov (118 specialistov in 10 specializantov) ter 129 medicinskih sester (61 diplomiranih/višjih medi- cinskih sester in 68 srednjih medicinskih sester). Me- dicinske sestre so bile v povprečju nekoliko mlajše od ginekologov in so pogosteje prihajale s primarne ravni, delo pa so pogosteje opravljale v krajih z manj- šim številom prebivalcev. Med ginekologi je bilo 80,2 % žensk (Tabela 1). Tabela 1: Demografske značilnosti anketirancev glede na poklic . N % veljavnih odgovorov N % veljavnih odgovorov Število odgovorov 128 100,0 129 100,0 Moški 23 19,8 0 0,0 Ženski 93 80,2 103 100,0 Brez odgovora 12 26 29 let ali manj 5 4,2 11 10,5 30–39 let 22 18,6 22 21,0 40–49 let 30 25,4 30 28,6 50–59 let 31 26,3 39 37,1 60 let ali več 30 25,4 3 2,9 Brez odgovora 10 24 Primarna 68 57,6 79 78,2 Sekundarna 31 26,3 18 17,8 Terciarna 19 16,1 4 4,0 Brez odgovora 10 28 Manj kot 2.000 prebivalcev 0 0,0 5 5,0 2.000–10.000 prebivalcev 24 20,3 36 36,0 10.000–100.000 prebivalcev 52 44,1 38 38,0 Več kot 100.000 prebivalcev 42 35,6 21 21,0 Brez odgovora 10 29 Spol Raven zdravstvenega varstva Kraj dela Starost Ginekologi Medicinske sestre Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 55 Zaupanje v cepljenje proti HPV in nacionalni program cepljenja Večina medicinskih sester in ginekologov se je stri- njala, da je cepljenje proti HPV učinkovito (77,2 in 92,1 %), varno (73,6 in 89,5 %) ter da se je bolj varno cepiti kot ne (77,2 in 91,9 %) (Tabela 2). Ginekologi so se z vsem tremi trditvami pogosteje strinjali, raz- lika med poklicema je bila tudi statistično značilna. Medicinske sestre so nekoliko manj pogosto kot gi- nekologi odgovarjale, da zaupajo raziskavam glede cepljenja proti HPV, ki so objavljane v znanstvenih vi- rih (82,4 in 87,1 %) in da verjamejo v vzročno pove- zavo med okužbo s HPV ter nastankom raka mater- ničnega vratu (90,4 in 96,0 %). S trditvijo, da v Sloveniji nasploh cepimo za preveliko število bolezni, se je strinjal manjši delež medicinskih sester (10,6 %) in še manjši ginekologov (2,5 %). Bolj pogosto je bilo strinjanje s trditvijo, da je vpliv farma- cevtske farmacije na odločevalce o cepljenju prevelik (49,6 in 27,6 %). Z obema trditvama so se medicinske sestre statistično značilno pogosteje strinjale kot zdravniki. Manjši delež anketirancev obeh poklicev meni, da bi denar namenjen cepljenju lahko korist- neje porabil drugje (5,3 in 1,7 %). Da so deklice v 6. razredu osnovne šole premlade za cepljenje proti HPV, je menilo 23,0 % medicinskih sester in 14,5 % ginekologov, brezplačno cepljenje po nacionalnem programu tudi za dečke pa podpira večina anketiran- cev obeh poklicev (84,8 in 86,2 %). Tabela 2: Odgovori na vprašanja o zaupanju v cepljenje proti HPV in nacionalni program cepljenja . Skrbi glede cepljenja proti HPV Pri vseh 17 trditvah, ki se nanašajo na skrbi posame- znika glede cepljenja proti HPV, so večjo skrb izrazile medicinske sestre. Razlika je bila pri večini (13) trdi- tvah tudi statistično značilna (Tabela 3). Pri odgovo- rih na trditve glede skrbi za varnost je vsaj ena izmed navedenih trditev skrbela 48,8 % (61/125) ginekolo- gov in 56,2 % (68/121) medicinskih sester. Pri vpra- šanjih glede učinkovitosti je vsaj ena izmed trditev skrbela 63,9 % (78/122) ginekologov in 71,9 % (82/114) medicinskih sester. Medicinske sestre več kot 2-krat pogosteje skrbi, da cepivo ni varno kot ginekologe (21,8 in 10,4 %). Po- dobna relativna razlika med poklicema je bila pri tr- ditvi, da s cepljenjem naredimo več škode kot koristi (17,8 in 8,1 %), ter da cepivo vsebuje škodljive ke- mične spojine (29,7 in 12,9 %). Da se s cepivom lahko okužiš, skrbi manjši delež medicinskih sester (10,1 %) in še veliko manjši delež ginekologov (0,8 %, kar predstavlja odgovor enega anketiranca). Med skrbmi za neželene učinke cepiva pri obeh poklicih prevladu- jejo alergične reakcije (40,2 % in 37,1 %), kjer nismo zaznali statistično značilne razlike med poklicnima skupinama, sledijo pozne kronične posledice, kjer je razlika med poklicema večja (37,6 in 21,8 %), ter hude trajne posledice (27,4 in 21,0 %), kjer razlika prav tako ni bila statistično značilna. Manjšo skrb so % se strinja n (100 %) % se strinja n (100 %) Q4a Cepljenje proti HPV je učinkovito. 77,2 127 92,1 126 0,001 Q4b Cepljenje proti HPV je varno. 73,6 125 89,5 124 0,001 Q4c Bolj varno se je cepiti proti HPV kot ne. 77,2 123 91,9 124 0,001 Q4d Zaupam rezultatom raziskav glede cepljenja proti HPV, ki so objavljeni v znanstvenih virih. 82,4 125 87,1 124 0,303 Q4e Okužba z vsaj enim od nevarnejših genotipov HPV je predpogoj za nastanek raka materničnega vratu. 90,4 125 96,0 124 0,082 % se strinja n (100 %) % se strinja n (100 %) p-vrednost Q10a V Sloveniji cepimo za preveliko število bolezni. 10,6 113 2,5 118 0,013 Q10b Deklice v 6. razredu osnovne šole so premlade za cepljenje proti HPV. 23,0 113 14,5 117 0,099 Q10c Cepljenje po nacionalnem programu bi moralo biti brezplačno tudi za dečke. 84,8 112 86,2 116 0,766 Q10d Denar namenjen cepljenju bi lahko koristneje porabili drugje. 5,3 113 1,7 116 0,140 Q10e Vpliv farmacevtske industrije na organe, ki odločajo o cepivih, je prevelik. 49,6 113 27,6 116 0,001 p-vrednost Medicinske sestre Ginekologi Navedenih je nekaj trditev o HPV. Prosimo označite, v kolikšni meri se vi osebno strinjate z njimi. Navedenih je nekaj trditev o cepljenju proti HPV. Prosimo označite, v kolikšni meri se vi osebno strinjate z njimi. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 56 anketiranci izrazili za manj resne neželene učinke – lokalne reakcije na mestu vboda (11,0 in 4,0 %) ter prehodne sistemske reakcije (17,9 in 11,3 %), kjer prav tako ni bilo statistično značilnih razlik med po- klicema. Pri medicinskih sestrah je bila v večji meri prisotna skrb, da cepivo ni učinkovito (28,9 in 8,2 %), da bole- zni, ki jih preprečuje, niso pogoste (18,9 in 5,9 %) in nevarne (20,0 in 4,3 %), kar je vse več kot 3-krat po- gosteje kot pri ginekologih. Da cepljenje ne zagotav- lja 100 % zaščite, skrbi 48,2 % medicinskih sester in 30,6 % ginekologov, podobno je tudi pri dolgotrajno- sti zaščite (52,3 in 32,2 %) in nadomeščanju genoti- pov (50,0 in 38,7 %), kjer razlika med poklicema ni bila značilno različna. Da se ženske ne bi udeleževale pregledov in da bi bilo njihovo spolno vedenje bolj tvegano, je skrbelo približno tretjino ginekologov in 57,1 % ter 46,4 % medicinskih sester. Tabela 3: Odgovori na vprašanja glede skrbi o cepljenju proti HPV . Cepljenje proti HPV v ginekoloških ambulantah Da cepljenje proti HPV sodi tudi v ginekološke ambu- lante, meni 70,2 % sester in 66,4 % ginekologov, več kot polovica medicinskih sester in ginekologov se tudi strinja s trditvijo, da bi v svojih ambulantah po- gosteje cepili proti HPV, če za to ne bi bilo sistemskih ovir (Tabela 4). % jih skrbi n (100 %) % jih skrbi n (100 %) Q7a da cepljenje ni varno. 21,8 119 10,4 125 0,015 Q7b da cepivo vsebuje škodljive kemične spojine. 29,7 118 12,9 124 0,001 Q7c da se s cepivom lahko okužiš. 10,1 119 0,8 123 0,001 Q7d lokalne reakcije na mestu vboda. 11,0 118 4,0 124 0,038 Q7e prehodne sistemske reakcije (npr. vrtoglavica, slabost, omedlevica, glavobol…). 17,9 117 11,3 124 0,143 Q7f alergične reakcije (npr. anafilaktični šok…). 40,2 117 37,1 124 0,624 Q7g pozne kronične posledice cepljenja (pojav kroničnih stanj in bolezni kot so nevrološke bolezni, bolezni imunskega sistema, odpoved jajčnikov…). 37,6 117 21,8 124 0,007 Q7h hude trajne posledice (npr. smrt, huda bolezen…). 27,4 117 21,0 124 0,247 Q7i da s cepljenjem lahko naredimo več škode kot koristi. 17,8 118 8,1 124 0,024 % jih skrbi n (100 %) % jih skrbi n (100 %) p-vrednost Q8a da cepljenje ni učinkovito. 28,9 114 8,2 122 0,000 Q8b da bolezni, ki jih preprečuje, niso pogoste. 18,9 111 5,9 119 0,003 Q8c da bolezni, ki jih preprečuje, niso nevarne. 20,0 110 4,3 117 0,000 Q8d da cepljenje ne zagotavlja 100-odstotne zaščite pred okužbo. 48,2 112 30,6 121 0,006 Q8e da ne vemo, koliko časa bo trajala zaščita. 52,3 111 32,2 121 0,002 Q8f da ne vemo ali bo prišlo do nadomeščanja genotipov HPV (pri cepljenih bo bolezen morda bolj pogosta kot kažejo raziskave, ker se bodo razmahnili drugi nevarnejši genotipi, ki jih cepiva ne pokrivajo). 50,0 112 38,7 119 0,083 Q8g povečano tvegano spolno vedenje cepljene populacije (neuporaba kondoma, večje število spolnih partnerjev…). 57,1 112 34,2 120 0,000 Q8h da se cepljene ženske ne bi udeleževale presejalnih pregledov. 46,4 112 32,8 119 0,034 p-vrednost Medicinske sestre Ginekologi Glede varnosti cepljenja proti HPV me skrbi/-jo… Glede učinkovitosti cepljenja proti HPV me skrbi… Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 57 S trditvijo, da jih ženske pogosto sprašujejo ali naj se cepijo proti HPV, se je strinjala več kot polovica me- dicinskih sester in skoraj dve tretjini ginekologov, razlika je bila statistično značilna. Manjša in nezna- čilna razlika je bila pri trditvi, da jih ženske pogosto sprašujejo ali naj cepijo svoje hčere, na kar je pritr- dilno odgovoril še večji odstotek anketirancev – 75,0 % medicinskih sester in 84,4 % ginekologov. 66,1 % medicinskih sester in 83,7 % ginekologov ženskam tudi svetuje, naj se cepijo proti HPV, še pogosteje pa jim svetujejo, da cepijo svoje hčere, kar naredi 72,5 % medicinskih sester in 91,1 % ginekologov. Razlika med poklicema je bila pri obeh trditvah statistično značilna. Analiza samo odgovorov anketirancev, ki so odgovorili, da jih ženske pogosto sprašujejo ali naj se cepijo proti HPV je pokazala, da je odstotek tistih, ki ženskam pogosto svetujejo da se cepijo proti HPV, še večji – 83,1 % medicinskih sester in 90,1 % ginekolo- gov. Podobno je pri analizi samo odgovorov, kjer so anketiranci odgovorili, da jih ženske pogosto sprašu- jejo ali naj cepijo svoje hčere – 85,4 % medicinskih sester in 95,1 % ginekologov ženskam svetuje, da to naredijo. Tabela 4: Odgovori na vprašanja o cepljenju proti HPV v ginekoloških ambulantah . Ovire za cepljenje v ginekoloških ambulantah lahko prihajajo s strani žensk, ambulant ali pa celotnega sistema. Skrb žensk, da si bodo s cepljenjem naredile več škode kot koristi, kot oviro vidi 52,7 % medicinski sester in 38,5 % ginekologov, kar je statistično zna- čilna razlika. Pri obeh poklicih se je večina strinjala, da je ovira premajhno znanje žensk o cepljenju (86,4 in 85,2 %), približno polovica obeh poklicev pa, da je ovira, da so ženske proti cepljenju nasploh. V manj- šem deležu so anketiranci videli ovire pri zaposlenih v ambulantah – da imajo ti premalo znanja o ceplje- nju in o boleznih, proti katerim cepimo, je odgovorilo 32,7 % medicinskih sester in 22,2 % ginekologov, manjši delež obeh poklicev (6,4 in 3,4 %) pa kot oviro vidi, da so zaposleni v ambulantah proti cepljenju na- sploh. Več anketirancev se je strinjalo, da je cepljenje oteženo zaradi sistemskih ovir (približno 60 % pri obeh poklicih) in da je cepljenje za ženske predrago (57,3 % medicinskih sester in približno polovica gine- kologov). % jih skrbi n (100 %) % jih skrbi n (100 %) Q5a Cepljenje proti HPV sodi tudi v ginekološke ambulante. 70,2 124 66,4 125 0,524 Q5b V naši ambulanti bi pogosteje cepili proti HPV, če ne bi bilo sistemskih ovir. 50,4 119 55,7 122 0,408 Q5c Ženske me pogosto sprašujejo, ali naj se cepijo proti HPV. 53,7 121 66,4 122 0,044 Q5d Ženske me pogosto sprašujejo, ali naj svoje hčere cepijo proti HPV. 75,0 120 84,4 122 0,068 Q5e Ženskam svetujem, da se cepijo proti HPV. 66,1 121 83,7 123 0,001 Q5f Ženskam svetujem, da svoje hčere cepijo proti HPV. 72,5 120 91,1 123 0,000 % se strinja n (100 %) % se strinja n (100 %) p-vrednost Q11a Ženske bi se cepile, a je cepljenje zanje prevelik strošek. 57,3 110 49,2 118 0,220 Q11b Ženske se ne želijo cepiti, ker jih skrbi, da si bodo s tem naredile več škode kot koristi. 52,7 110 38,5 117 0,031 Q11c Ženske imajo premalo znanja o cepljenju in o boleznih proti katerim cepimo. 86,4 110 85,2 115 0,806 Q11d Ženske se ne želijo cepiti, ker so proti cepljenju nasploh. 51,8 110 50,0 116 0,785 Q11e Zaposleni v ambulantah imajo premalo znanja o cepljenju in o boleznih proti katerim cepimo. 32,7 110 22,2 117 0,076 Q11f Cepljenje v ambulanti je oteženo zaradi sistemskih ovir. 58,2 110 59,5 116 0,843 Q11g Zaposleni v ambulantah so proti cepljenju nasploh. 6,4 110 3,4 117 0,302 p-vrednost Zanima nas kje menite, da obstajajo ovire za cepljenje proti HPV v ginekoloških ambulantah. Prosimo označite, v kolikšni meri se strinjate z navedenimi trditvami. Medicinske sestre Ginekologi V kolikšni meri se vi osebno strinjate z navedenimi trditvami o cepljenju proti HPV? Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 58 Razprava in zaključek Z anketo smo želeli raziskati stališča medicinskih sester in ginekologov do cepljenja proti HPV in pre- veriti, ali med poklicema obstajajo razlike. Ugotovili smo, da med medicinskim osebjem v ginekoloških ambulantah prevladuje pozitiven odnos do cepljenja in da je ta bolj prisoten pri ginekologih kot pri medi- cinskih sestrah. Kljub temu so pri medicinskih sestrah in ginekologih prisotne nekatere skrbi glede varnosti in učinkovito- sti cepljenja proti HPV, primerjava med poklicema pa je pokazala, da je več skrbi prisotnih pri medicinskih sestrah. Najpogostejša skrb je bila, da ne vemo koliko časa bo trajala zaščita, da ne vemo ali bo prišlo do nadomeščanja genotipov, ter povečano tvegano spolno vedenje cepljene populacije in neudeležba te populacije na presejalnih pregledih. V tujini izvedene študije pri cepljeni populaciji sicer niso ugotovile po- večanega tveganega spolnega vedenja (14–16). Prav tako večina študij ni ugotovila padca udeležbe na presejalnih pregledih oz. je bila ta celo večja (17–21), manjšo pregledanost so ugotavljali le v Avstraliji (22). Res pa je, da analize o udeležbi niso bile narejene pri deklicah, ki so bile cepljenje v starosti, ko večina še nima spolnih odnosov, kar bi lahko pomenilo, da je to tudi rezultat večje zdravstvene ozaveščenosti cepljene populacije. Oba poklica sta izrazila naklonjenost cepljenju v gine- koloških ambulantah, pokazala pa se je tudi po- membnost obeh poklicnih skupin pri svetovanju žen- skam glede cepljenja njih in njihovih hčera. Pomem- ben dejavnik pri povečevanju precepljenosti je oza- veščanje in medicinsko osebje v ginekološki ambu- lanti ima pri tem pomembno vlogo. V primerjavi z nedavno slovensko študijo (12) smo na večjem in bolj reprezentativnem vzorcu ginekologov ugotovili, da so bolj naklonjeni cepljenju proti HPV. V predhodni študiji so ugotovili, da se 23,5 % ginekolo- gov strinja s trditvijo, da so deklice v 6. razredu osnovne šole premlade za cepljenje proti HPV, da se bo cepljena populacija bolj tvegano spolno vedla, se je strinjalo 14,7 %, kar 44,1 % se jih je strinjalo, da je cepivo na voljo premalo časa in da bi se lahko neže- leni učinki pojavili v prihodnosti, za 20,6 % pa je vprašljivo cepljenje dečkov/moških. V naši študiji se je 14,5 % ginekologov strinjalo, da so deklice v 6. raz- redu osnovne šole premlade za cepljenje, večji delež (34,2 %) pa je skrbelo pogostejše bolj tvegano spolno vedenje cepljene populacije, da cepljenje ni varno, je skrbelo 10,4 % ginekologov, 86,2 % pa se jih je stri- njalo, da bi moralo biti cepljenje brezplačno tudi za dečke (le 4,3 % se jih s to trditvijo ni strinjalo, preo- stalih 9,5 % se jih ni niti strinjalo, niti ne strinjalo). Stališča medicinskega osebja v ginekoloških ambu- lantah v Sloveniji do cepljenja proti HPV so trenutno večinoma pozitivna, vendar obstaja prostor za izbolj- šave, zlasti med medicinskimi sestrami. S pričujočo raziskavo smo dobili pomemben vpogled v trenutno stanje, z dodatnimi analizami demografskih podat- kov bomo lahko zastavili usmerjeno komunikacijsko strategijo za bolj enotno, z dokazi podprto, svetova- nje medicinskega osebja v ginekoloških ambulantah o preprečevanju raka materničnega vratu s ceplje- njem proti HPV. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 59 Priloga: Vprašalnik o cepljenju proti HPV Spoštovani! Zahvaljujemo se vam za sodelovanje v anonimni anketi državnega programa ZORA. Želimo si, da bi jo izpolnilo čim več ginekologov in medicinskih sester iz ginekoloških ambulant na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Vaši odgovori so izjemno pomembni, saj nam bodo v pomoč pri pripravi strokovnih gradiv, ki bodo namenjena zdravstve- nim delavcem v ginekoloških ambulantah in bodo vsebovala z dokazi podprte informacije o okužbi s HPV in povezanih boleznih, cepljenju proti HPV, diagnostiki okužb s HPV ter preprečevanju in zdravljenju okužb in bolezni. Veseli bomo, če nam boste z odgovori na anketo pomagali, da bomo pripravili taka gradiva, da vam bodo pri komunika- ciji z ženskami v hitro in učinkovito pomoč. Rezultati ankete bodo dostopni na spletni strani DP ZORA in bodo predstav- ljeni tudi na 8. izobraževalnem dnevu DP ZORA. Izpolnjevanje ankete je enostavno. Na vprašanja odgovarjate z izborom odgovorov oziroma vnosom besedila, pri čemer sledite navodilom na zaslonu. Anketa vam bo vzela približno 10 minut. Za pričetek izpolnjevanja ankete kliknite gumb "Naslednja stran". Pozor: Anketo izpolnite samo, če ste ginekolog ali medicinska sestra in ste trenutno zaposleni v ginekološki ambulanti. Sodelavci programa ZORA zora@onko-si, 01 58 79 576 Q1 - Ali vaša trenutna zaposlitev vključuje delo v ginekoloških ambulantah? Da Ne Q2 - Prosimo označite poklic, ki ga opravljate: Ginekolog Specializant ginekologije Višja ali diplomirana medicinska sestra ali babica Srednja medicinska sestra Drugo: IF (1) Q1 = [2] Q3 - Zahvaljujemo se vam za pripravljenost za sodelovanje, vendar je anketa namenjena ginekologom in medi- cinskim sestram, ki trenutno delajo v ginekoloških ambulantah. IF (2) Q1 = [1] Q4 - Navedenih je nekaj trditev o HPV. Prosimo označite, v kolikšni meri se vi osebno strinjate z njimi. Pri vsaki trditvi izberite ustrezno vrednost, pri čemer 1 pomeni, da se strditvijo sploh ne strinjate, 5 pa pomeni, da se pov- sem strinjate. 1-Sploh se ne strinjam 2-Se ne stri- njam 3-Niti se strinjam, niti se ne stri- njam 4-Se stri- njam 5-Povsem se strinjam Cepljenje proti HPV je učinkovito. Cepljenje proti HPV je varno. Bolj varno se je cepiti proti HPV kot ne. Zaupam rezultatom raziskav glede cepljenja proti HPV, ki so objavljeni v znanstvenih virih. Okužba z vsaj enim od nevarnejših genotipov HPV je predpogoj za nastanek raka materničnega vratu. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 60 IF (2) Q1 = [1] Q5 - V kolikšni meri se vi osebno strinjate z navedenimi trditvami o cepljenju proti HPV? 1-Sploh se ne strinjam 2-Se ne stri- njam 3-Niti se strinjam, niti se ne stri- njam 4-Se stri- njam 5-Povsem se strinjam Cepljenje proti HPV sodi tudi v ginekološke ambu- lante. V naši ambulanti bi pogosteje cepili proti HPV, če ne bi bilo sistemskih ovir. Ženske me pogosto sprašujejo, ali naj se cepijo proti HPV. Ženske me pogosto sprašujejo, ali naj svoje hčere cepijo proti HPV. Ženskam svetujem, da se cepijo proti HPV. Ženskam svetujem, da svoje hčere cepijo proti HPV. IF (2) Q1 = [1] Q6 - Naslednji sklop vprašanj se nanaša na vaše skrbi glede cepljenja proti HPV. IF (2) Q1 = [1] Q7 - Glede varnosti cepljenja proti HPV me skrbi/-jo… Izberite ustrezno vrednost na lestvici od 1 do 5, pri čemer 1 pomeni, da vas ta vprašanja sploh ne skrbijo, 5 pa pomeni, da vas zelo skrbijo. 1-Sploh me ne skrbi 2-Me ne skrbi 3-Niti me skrbi, niti me ne skrbi 4-Me skrbi 5-Zelo me skrbi da cepljenje ni varno. da cepivo vsebuje škodljive kemične spojine. da se s cepivom lahko okužiš. lokalne reakcije na mestu vboda. prehodne sistemske reakcije (npr. vrtoglavica, sla- bost, omedlevica, glavobol…). alergične reakcije (npr. anafilaktični šok…). pozne kronične posledice cepljenja (pojav kroničnih stanj in bolezni kot so nevrološke bolezni, bolezni imunskega sistema, odpoved jajčnikov…). hude trajne posledice (npr. smrt, huda bolezen…). da s cepljenjem lahko naredimo več škode kot koristi. IF (2) Q1 = [1] Q8 - Glede učinkovitosti cepljenja proti HPV me skrbi… 1-Sploh me ne skrbi 2-Me ne skrbi 3-Niti me skrbi, niti me ne skrbi 4-Me skrbi 5-Zelo me skrbi da cepljenje ni učinkovito. da bolezni, ki jih preprečuje, niso pogoste. da bolezni, ki jih preprečuje, niso nevarne. da cepljenje ne zagotavlja 100-odstotne zaščite pred okužbo. da ne vemo, koliko časa bo trajala zaščita. da ne vemo ali bo prišlo do nadomeščanja genotipov HPV (pri cepljenih bo bolezen morda bolj pogosta kot kažejo raziskave, ker se bodo razmahnili drugi nevar- nejši genotipi, ki jih cepiva ne pokrivajo). povečano tvegano spolno vedenje cepljene popula- cije (neuporaba kondoma, večje število spolnih part- nerjev…). da se cepljene ženske ne bi udeleževale presejalnih pregledov. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 61 IF (2) Q1 = [1] Q9 - Imate morda še katere druge skrbi o cepljenju proti HPV? Prosimo, navedite jih. IF (2) Q1 = [1] Q10 - Navedenih je nekaj trditev cepljenju proti HPV. Prosimo označite, v kolikšni meri se vi osebno strinjate z njimi. 1-Sploh se ne strinjam 2-Se ne stri- njam 3-Niti se strinjam, niti se ne stri- njam 4-Se stri- njam 5-Povsem se strinjam V Sloveniji cepimo za preveliko število bolezni. Deklice v 6. razredu osnovne šole so premlade za cepljenje proti HPV. Cepljenje po nacionalnem programu bi moralo biti brezplačno tudi za dečke. Denar namenjen cepljenju bi lahko koristneje porabili drugje. Vpliv farmacevtske industrije na organe, ki odločajo o cepivih, je prevelik. IF (2) Q1 = [1] Q11 - Zanima nas kje menite, da obstajajo ovire za cepljenje proti HPV v ginekoloških ambulantah. Prosimo označite, v kolikšni meri se strinjate z navedenimi trditvami. Izberite ustrezno vrednost na lestvici od 1 do 5, pri čemer 1pomeni, da se sploh ne strinjate, 5 pa pomeni, da se povsem strinjate. 1-Sploh se ne strinjam 2-Se ne stri- njam 3-Niti se strinjam, niti se ne stri- njam 4-Se stri- njam 5-Povsem se strinjam Ženske bi se cepile, a je cepljenje zanje prevelik stro- šek. Ženske se ne želijo cepiti, ker jih skrbi, da si bodo s tem naredile več škode kot koristi. Ženske imajo premalo znanja o cepljenju in o bole- znih proti katerim cepimo. Ženske se ne želijo cepiti, ker so proti cepljenju na- sploh. Zaposleni v ambulantah imajo premalo znanja o cepljenju in o boleznih proti katerim cepimo. Cepljenje v ambulanti je oteženo zaradi sistemskih ovir. Zaposleni v ambulantah so proti cepljenju nasploh. IF (2) Q1 = [1] Q12 - Ali menite, da obstajajo še kakšne ovire? Prosimo navedite jih. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 62 IF (2) Q1 = [1] Q13 - Bi želeli imeti dodatne informacije o HPV? Prosimo, označite katere. Želel/-a bi si informacije o: Označite vse ustrezne odgovore. Razvrščanju in splošnih lastnosti HPV Možnih načinih okužbe s HPV Naravnem poteku okužb s HPV (verjetnost okužbe, očiščenje okužbe, vztrajanje okužbe, latentne okužbe…) Nevarnostnih dejavnikih za okužbo in vztrajanje okužbe Imunskem odzivu na okužbo s HPV Molekularni patogenezi okužbe s HPV Bremenu rakavih in nerakavih boleznih povezanih z okužbo s HPV Nič od navedenega IF (2) Q1 = [1] Q14 - Bi želeli imeti dodatne informacije o diagnostiki in zdravljenju bolezni povezanih z okužbo s HPV? Pro- simo, označite katere. Želel/-a bi si informacije o: Označite vse ustrezne odgovore. Laboratorijski diagnostiki okužb s HPV Uporabi testa HPV pri ženskah Uporabi testa HPV pri moških Priporočilih ženskam glede spolnega vedenja med aktivno okužbo Verjetnosti za predrakave in rakave spremembe po pozitivnem testu HPV Obravnavi žensk s pozitivnim testom HPV Preprečevanju okužb s HPV Zdravljenju okužb s HPV Zdravljenju bolezni povezanih z okužbo s HPV Nič od navedenega IF (2) Q1 = [1] Q15 - Bi želeli imeti dodatne informacije o cepljenju proti HPV? Prosimo, označite katere. Želel/-a bi si informacije o: Označite vse ustrezne odgovore. Učinkovitosti cepljenja (raven protiteles, verjetnost bolezni po cepljenju...) Varnosti cepljenja Sestavi cepiv Ceni cepiv Cepilnih mestih v Sloveniji Pojavljanju neželenih učinkov po cepljenju Nič od navedenega IF (2) Q1 = [1] Q16 - Bi želeli imeti dodatne informacije o cepljenju različnih populacijskih skupin proti HPV? Prosimo, označite katere. Želel/-a bi si informacije o: Označite vse ustrezne odgovore. Nacionalnem programu cepljenja (shema, ciljna skupina…) Cepljenju dečkov Cepljenju odraslih žensk Cepljenju in okužbah pri nosečnicah, priporočilih za porod pri okuženih nosečnicah Cepljenju žensk po zdravljenju predrakavih/rakavih sprememb materničnega vratu Presejanju cepljenih žensk Nič od navedenega IF (2) Q1 = [1] Q17 - Bi si morda želeli še katere druge informacije o HPV, ki jih v prejšnjih vprašanjih nismo navedli? Prosimo, navedite jih. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 63 IF (2) Q1 = [1] Q18 - Za konec nas zanima še nekaj podatkov o vas. Spol: Moški Ženski IF (2) Q1 = [1] Q19 - Starost: 29 let ali manj 30–39 let 40–49 let 50–59 let 60 let ali več IF (2) Q1 = [1] Q20 - Vpišite skupno število let dela v ginekološki/-h ambulantah: let IF (2) Q1 = [1] Q21 - Na kateri ravni zdravstvenega varstva ste trenutno zaposleni: Če ste zaposleni na več ravneh, odgovorite za tisto, v kateri delate največ časa. Primarna Sekundarna Terciarna IF (2) Q1 = [1] Q22 - Kako bi glede načina financiranja opisali ambulanto, v kateri ste trenutno zaposleni? Če delo opravljate v več ambulantah, odgovorite za tisto, v kateri delate največ časa. Javni zavod Zasebna ambulanta s koncesijo Zasebna ambulanta brez koncesije IF (2) Q1 = [1] Q23 - Moje delovno mesto je v mestu/kraju z: Če delo opravljate v več ambulantah, odgovorite za tisto, v kateri delate največ časa. več kot 100.000 prebivalci 10.000–100.000 prebivalci 2.000–10.000 prebivalci manj kot 2.000 prebivalci IF (2) Q1 = [1] IF (5) Q2 = [1, 2] Q24 - Ali v okviru svoje prakse opravljate kolposkopijo? Da Ne IF (2) Q1 = [1] Q25 - Bi nam želeli še kaj sporočiti? Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 64 Literatura 1. World Health Organization. Comprehensive cervical cancer control: A guide to essential practice - Second edition. World Health Organization; 2014. 2. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, et al., eds. European guidelines for qu- ality assurance in cervical cancer screening Second edition Supplements. Vol. 18, Cytopathology. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2015. 3. Zaletel M, Vardič D, Hladnik M, eds. Zdravstveni sta- tistični letopis Slovenije 2016. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2018. 4. Pravilnik o določitvi Programa cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2018. Uradni list RS, št. 24/18. 2018 [cited 2018 Nov 11]. Available from: http://www.pi- srs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=PRAV13293 5. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Informacija o cepljenju proti okužbi s hpv in izjava. 2018 [cited 2018 Nov 11]. Available from: http://www.nijz.si/si- tes/www.nijz.si/files/uploaded/le- tak_za_starse_z_izjavo_2018-2019.pdf 6. Učakar V, Fafangel M. Zaupanje in oklevanje pri cepljenju med materami majhnih otrok v Sloveniji. In: Kraigher A, ed. Stališča in odnos ključnih javnosti do cepljenja v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2018. p. 51–63. 7. Bartlett JA, Peterson JA. The Uptake of Human Papil- lomavirus (HPV) Vaccine Among Adolescent Females in the United States. J Sch Nurs. 2011 Dec;27(6):434– 46. 8. Hopkins TG, Wood N. Female human papillomavirus (HPV) vaccination: Global uptake and the impact of attitudes. Vaccine. 2013 Mar;31(13):1673–9. 9. Gamble HL, Klosky JL, Parra GR, Randolph ME. Fa- ctors influencing familial decision-making regarding human papillomavirus vaccination. J Pediatr Psychol. 2010 Aug;35(7):704–15. 10. Ogilvie GS, Remple VP, Marra F, McNeil SA, Naus M, Pielak KL, et al. Parental intention to have daughters receive the human papillomavirus vaccine. CMAJ. 2007 Dec;177(12):1506–12. 11. Leask J, Chapman S, Hawe P, Burgess M. What main- tains parental support for vaccination when challen- ged by anti-vaccination messages? A qualitative study. Vaccine. 2006 Nov;24(49–50):7238–45. 12. Troha M, Šterbenc A, Mlaker M, Poljak M. Human pa- pillomavirus (HPV) infection and vaccination: Knowledge and attitudes among healthcare professi- onals and the general public in Slovenia. Acta Derma- tovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica. 2018 Jun 30;27(2):59–64. 13. R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing; 2013. Available from: http://www.R-project.org/ 14. Marchand E, Glenn BA, Bastani R. HPV Vaccination and Sexual Behavior in a Community College Sample. J Community Health. 2013 Dec;38(6):1010–4. 15. Rysavy MB, Kresowik JDK, Liu D, Mains L, Lessard M, Ryan GL. Human Papillomavirus Vaccination and Sexual Behavior in Young Women. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014 Apr;27(2):67–71. 16. Smith LM, Kaufman JS, Strumpf EC, Lévesque LE. Effect of human papillomavirus (HPV) vaccination on clinical indicators of sexual behaviour among adole- scent girls: the Ontario Grade 8 HPV Vaccine Cohort Study. CMAJ. 2015 Feb;187(2):E74–81. 17. Beer H, Hibbitts S, Brophy S, Rahman MA, Waller J, Paranjothy S. Does the HPV vaccination programme have implications for cervical screening programmes in the UK? Vaccine. 2014 Apr;32(16):1828–33. 18. Mather T, McCaffery K, Juraskova I. Does HPV vac- cination affect women’s attitudes to cervical cancer screening and safe sexual behaviour? Vaccine. 2012 May;30(21):3196–201. 19. Herweijer E, Feldman AL, Ploner A, Arnheim- Dahlström L, Uhnoo I, Netterlid E, et al. The Partici- pation of HPV-Vaccinated Women in a National Cer- vical Screening Program: Population-Based Cohort Study. Paci E, ed. PLoS One. 2015 Jul;10(7):e0134185–e0134185. 20. Kreusch T, Wang J, Sparén P, Sundström K. Opportu- nistic HPV vaccination at age 16-23 and cervical scre- ening attendance in Sweden: a national register-ba- sed cohort study. BMJ Open. 2018 Oct;8(10):e024477–e024477. 21. Palmer TJ, McFadden M, Pollock KGJ, Kavanagh K, Cuschieri K, Cruickshank M, et al. HPV immunisation and increased uptake of cervical screening in Scottish women; Observational study of routinely collected national data. Br J Cancer. 2016 Mar;114(5):576–81. 22. Budd AC, Brotherton JML, Gertig DM, Chau T, Dren- nan KT, Saville M. Cervical screening rates for women vaccinated against human papillomavirus. Med J Aust. 2014 Sep;201(5):279–82. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 65 Odziv stroke na dvome javnih osebnosti o učinkovitosti in varnosti cepljenja proti HPV Zoran Simonović Center za nalezljive bolezni, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Prvomajska ulica 1, Maribor Uvod Po več kot enem desetletju uporabe cepiv proti okužbam s HPV, ko je že več kot 74 držav vključilo cepljenje proti HPV v svoje programe cepljenja, se tudi v populaciji kaže, da ta ukrep zmanjšuje pojav lezij, ki so povezane s HPV okužbami na individualni in kolektivni ravni (1). Varnost HPV-cepiv se po- drobno spremlja že 15 let. Cepiva proti HPV so zelo varna (2). Kljub temu pa se že vse od začetka cepljenja proti HPV srečujemo z dvomi o učinkovito- sti in varnosti teh cepiv, ki se pojavljajo predvsem na družbenih omrežjih in v medijih. Na Irskem so po letu 2015 opazili, da se je delež cepljenih deklet močno zmanjšal. Iz 87 % v šolskem letu 2014/15 se je zmanjšal na 51 % v šolskem letu 2016/17 (3). Vzrok za to zmanjšanje gre pripisati krepitvi kampanje proti HPV-cepljenju na družabnih omrežjih ter na lokalnih radijskih postajah in na komercialni televiziji. Vzrok zanjo je bil dvom v var- nost HPV-cepiva. Leta 2017 so irske ustanove za javno zdravje, urad za cepljenje in številne nevladne organizacije vzpostavile koalicijo »HPV vaccination alliance«, s katero so prek različnih komunikacijskih kanalov želeli povečati zaupanje v HPV-cepljenje. Obnovili so informacijsko gradivo za starše pred cepljenjem in osvežili spletne strani, pripravili so gradiva za šole, učitelje, zdravnike in lekarne, objav- ljali prispevke v vodilnih radijskih, televizijskih in tiskanih medijih, pripravili video vsebine in sporočila za družbena omrežja, številna izobraževanja za zdravstvene delavce ter delali tudi v manjših foku- snih skupinah za starše. Ob tem so imeli močno podporo najvišjega vrha zdravstvene politike, ki se je aktivno vključila v promocijo cepljenja (4). Prece- pljenost se je že v naslednjem šolskem letu zvečala na 65 % (5). Predstavitev primerov V začetku šolskega leta 2017 je v irski javnosti od- mevala izjava pomembnega vladnega politika Finian McGratha, ki je v letu 2016, ko je bil še v opoziciji, javno pozival k umiku cepiva proti HPV. Kot član vlade je septembra 2017 podal izjavo za medije, da ne spreminja svojega nasprotovanja cepivu, ki je pač različno od mnenja ministra za zdravje Simona Harrisa. Na izjavo so se je takoj odzvali minister za zdravje in ostali ministri v vladi, ki so obsodili to izjavo. Vlada je podala izjavo, da v celoti podpira program cepljenja in poudarila, da so dokazi o var- nosti cepiva zelo močni in da za zaskrbljenost v zvezi s HPV cepivom ni osnov. Javnozdravstvene ustano- ve so opozorile, kako nevarne in neodgovorne so take izjave politikov na pomembnih položajih. McGrath je naslednji dan nekoliko omilil svojo izjavo ter poudaril, da po pogovoru z ministrom za zdravje in strokovnjaki za cepljenje podpira vladno kampa- njo za cepljenje, a da je potrebno varnost cepiv trajno zagotavljati in preverjati (6). V Srbiji je v letošnjem letu odmeval odziv javnosti na pozive nekaterih posameznikov proti cepljenju proti ošpicam, mumpsu in rdečkam. 270 staršev na čelu z nekaj zdravniki pediatri je podalo kazensko ovadbo proti 43 osebam, ki so javno pozivale proti cepljenju otrok. Med prijavljenimi je bilo nekaj zna- nih javnih osebnosti (pevci, pisatelji, umetniki) in tudi zdravnikov. Prijavitelji so kazensko ovadbo po- dali, da bi zaustavili javno izražanje proticepilnih stališč, ki so brez znanstvene podlage in širijo neo- Povzetek Podobno kot velja za druga cepljenja, imajo mnogi pomisleke tudi o učinkovitosti in varnosti cepljenja proti HPV. Proticepilne kampanje lahko ogrozijo uspešnost izvajanja programa cepljenja in hitro pri- vedejo do znatnega zmanjšanja precepljenosti. Poprava škode zahteva ustrezen in organiziran odgo- vor strokovnih ustanov s podporo laične javnosti in politike. Na zaupanje v cepljenje vplivajo tudi izja- ve javnih in znanih osebnosti. Negativne posledice takih izjav lahko omili hiter in ustrezen odziv stro- ke. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 66 snovan strah pred cepljenjem v družbi ter vodijo v padec zaupanja v cepljenje in nevarno zmanjšanje precepljenosti (7). Padec precepljenosti v Srbiji je botroval izbruhu ošpic, kjer so od oktobra 2017 do avgusta 2018 našteli 5.707 zbolelih, umrlo pa je 15 oseb. Večina (94 %) zbolelih je bila necepljenih, nepopolno cepljenih ali pa cepilni status ni bil znan (8). V Sloveniji pomembne javne osebe še niso naspro- tovale cepljenju v večjem obsegu. Smo pa bili na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) v apri- lu 2018 opozorjeni na javno objavljen zapisnik seje predsedstva Skupnosti občin Slovenije, ki je bila oktobra 2017. V zapisniku so opozorili, da je po- trebno pred morebitnem cepljenjem dečkov proti HPV »preveriti učinkovitost cepiva za fante, saj so se pri cepljenju deklet pojavili strokovno utemeljeni dvomi o zanesljivosti preventivnega cepljenja proti okužbam s HPV«. Epidemiološka služba NIJZ se je takoj odzvala na to izjavo in prosila za popravek na zapis s pripombo, da »znanstveno neutemeljene navedbe na spletnih straneh za javnost pomembnih deležnikov lahko predstavljajo znatno škodo javne- mu zdravju«. Skupnost občin Slovenije je k objavlje- nemu zapisniku dodala naslednjo izjavo epidemio- loga NIJZ: »Opozoriti bi želel na sporno navedbo v zapisu, kjer je navedeno, da “so se pri cepljenju deklet pojavili strokovno utemeljeni dvomi o zanes- ljivosti preventivnega cepljenja proti okužbam s HPV”. Cepljenje proti HPV se je po 10-letnem ob- dobju vključenosti v programe cepljenja izkazalo kot zelo učinkovit ukrep za zmanjšanje tveganja predra- kavih in rakavih sprememb anogenitalnega območja tako pri cepljenih osebah kot tudi z vidika kolektivne imunosti (v državah, kjer dosegajo velik delež cepljene populacije proti HPV). Dokazano je do 90 % zmanjšanje okužb z viskokorizičnimi genotipi virusa HPV, do 90 % manjše breme genitalnih bradavic, ter do 45 % oz. 85 % manjše breme nizko oz. visoko tveganih sprememb materničnega vratu. Cepljenje proti HPV se je potrdilo tudi kot varno – po 15 let- nem spremljanju stroka ocenjuje, da ima cepivo proti HPV izvrsten varnostni profil. Strokovnjaki, tako domači kot tuji, ki se ukvarjamo s cepljenjem, nimamo dvomov o zanesljivosti preventivnega cepljenja proti okužbam s HPV«. Razprava Dobro organizirane proticepilne kampanje, ki za šir- jenje svojih stališč zajamejo vse vrste medijskih kanalov, lahko zelo hitro privedejo do močnega zmanjšanja zaupanja ljudi v cepljenje in v manjšo precepljenost. Poprava škode je običajno dolgotraj- na. Potreben je obsežen odziv stroke, ki mora imeti finančno in tudi politično podporo. Na Danskem so po letu 2014 zaradi obsežnega širjenja informacij v medijih o domnevnih nevarnostih cepiva proti HPV zabeležili dramatično zmanjšanje precepljenosti z okoli 90 % na manj kot 40 % zgolj v obdobju enega šolskega leta. Po obsežni in dolgotrajni kampanji zdravstvenih ustanov za dvig zaupanja v cepivo v tiskanih medijih in na družbenih omrežjih se je delež cepljenih deklet šele v letu 2017 počasi približal tistemu pred letom 2014 (9). Napore stroke lahko hitro zamajejo izjave pomemb- nih javnih osebnosti, ki jih je potrebno zato takoj demantirati. V opisanem primeru na Irskem po ne- premišljenih izjavah vladnega politika zaradi takoj- šnjega odziva vlade in stroke niso zaznali posledic v zaupanju do cepljenja in uspehu kampanje za pono- ven dvig deleža precepljenosti proti HPV. Odziv je najuspešnejši, kadar se stroki pridružijo tudi nevladne organizacije in zainteresirana laična jav- nost. Kaj smo se naučili? - pozen odziv stroke na obsežno proticepilno kam- panjo lahko privede do zmanjšanja precepljenosti; - hiter in ustrezen odziv stroke na znanstveno neu- temeljene izjave javnih osebnosti v zvezi s ceplje- njem lahko omili posledice, ki bi se lahko izrazile v zmanjšanem zaupanju v cepljenje. Literatura 1. Maver PJ, Poljak M. Progress in prophylactic human papillomavirus (HPV) vaccination in 2016: A literatu- re review. Vaccine 2018; 36: 5416-23. 2. World Health Organization. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 30 November-1 De- cember 2016, WER 2017; 92: 13-20. 3. HSE. HPV vaccine uptake in Ireland: 2016/2017. [cited 2018 Sep 22]. Available from: https://www.hpsc.ie/a- z/vaccinepreventable/vaccination/immunisationupt akestati- stics/hpvimmunisationuptakestatistics/HPV%20Upt ake%20Academic%20Year%202016%202017%20v1. 1%2009012018.pdf 4. HPV vaccination alliance. [cited 2018 Sep 22]. Avai- lable from: http://www.hpvalliance.ie/ 5. World Health Organization. Upswing in HPV vac- cination in Ireland. [cited 2018 Sep 22]. Available from: http://www.euro.who.int/en/countries/denmark/n Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 67 ews/news/2018/9/upswing-in-hpv-vaccination-in- ireland 6. The Irish Times. Finian McGrath: what he said about the HPV vaccine and when. [cited2018 Sep 22]. Available from: https://www.irishtimes.com/news/politics/finian- mcgrath-what-he-said-about-the-hpv-vaccine-and- when-1.3210011 7. Informer. Tužbe protiv 43 protivnika vacinacije. [cited 2018 Sep 22]. Available fom: http://informer.rs/vesti/drustvo/368918/tuzbe- protiv-43-protivnika-vakcinacije-prijave-popili- karleusa-bobicka-volk-lekari-psiholozi-novinari 8. Institut za javno zdravlje Srbije. Аktuеlnа еpidеmiоlоšка situаciја mаlih bоginjа (mоrbilа) u Rеpublici Srbiјi. [cited 2018 Sep 22]. Available from: http://www.batut.org.rs/index.php?content=1629 9. World Health Organization. Denmark campaign rebuilds confidence in HPV vaccination. [cited 2018 Sep 22]. Available from: http://www.who.int/features/2018/hpv- vaccination-denmark/en/ Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 68 Mlade ženske: tveganje za predrakave spremembe materničnega vratu nizke in visoke stopnje ter obravnava teh sprememb Špela Smrkolj, Nina Jančar, Biljana Milenkovska Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Uvod V Sloveniji imamo organizirani populacijski presejal- ni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu (DP ZORA) že od leta 2003 (1–3). Po priporočilu Sveta Evropske zveze naj se presejanje z brisom materničnega vratu (BMV) ne bi začelo pred 20. letom starosti ženske in ne kasneje kot po 30. letu (4), ponavljajo pa naj ga na 3 do 5 let do 60. ali 65. leta starosti (5).V večini evrop- skih držav se presejanje prične med 25. in 30. letom starosti žensk (4,5). V Sloveniji pa se presejanje za raka materničnega vratu (RMV) prične že pri 20 let starih ženskah (6). Pri sumu na bolezenske spre- membe materničnega vratu odvzamemo BMV ali opravimo druge diagnostične postopke ne glede na starost ženske. Tudi mladostnice, ki ne potrebujejo BMV, morajo biti deležne kakovostne preventivne oskrbe, tako glede ugotavljanja nevarnostnih dejav- nikov za RMV, kot tudi glede kontracepcije in sveto- vanja o preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju spolno prenosljivih okužb (6). Pregledanost ciljne populacije po starostih v DP ZORA Slovenske ženske so program ZORA dobro sprejele in več kot 70 % se jih redno udeležuje presejalnih pregledov. Po vzpostavitvi DP ZORA se je incidenca RMV skoraj prepolovila – to je tudi v evropskem merilu odličen uspeh (1–3). Za učinkovito odkrivanje predrakavih sprememb in RMV je nujno, da se žen- ske redno udeležujejo presejalnih pregledov. V zad- njih petih letih je bilo v Sloveniji v okviru DP ZORA pregledanih nekaj čez 80 % vseh žensk v ciljni skupi- ni, kar nas glede pregledanosti uvršča v sam evrop- ski vrh (1,7). Pregledanost presega ciljne vrednosti v starostni skupini žensk od 20 do 30 let, ne dosega pa ciljne vrednosti v starostni skupini žensk od 50 do 64 let. Razveseljivo pa je, da se v tej starostni skupini pre- gledanost počasi povečuje (Slika 1) (7). Okužba s človeškimi papilomavirusi v različnih starostnih skupinah žensk Znano je, da je za nastanek predrakavih sprememb materničnega vratu in RMV potrebna dolgotrajna okužba z visokotveganimi genotipi človeških papi- lomavirusov (HPV). Okužba s HPV je v populaciji zelo pogosta. Vsaj enkrat v življenju se z visokotveganimi HPV okuži večina spolno aktivnih moških in žensk, večina se okuži v enem do dveh letih po začetku Povzetek V večini evropskih držav se presejanje za raka materničnega vratu (RMV) prične med 25. in 30. letom starosti žensk. V Sloveniji pa se presejanje RMV v Državnem programu ZORA prične že pri 20. letu starosti žensk. V starosti 20–25 let je v Sloveniji s človeškimi papilomavirusi (HPV) v vsakem trenutku okuženih okoli 25 % vseh deklet, nato se s starostjo prevalenca okužb manjša. Cervikalne in- traepitelijske neoplazije (CIN) so spremembe na materničnem vratu, ki nastanejo kot posledica okužbe s HPV. Te spremembe so najpogostejše pri ženskah v rodnem obdobju in v nekaterih primerih vodijo v razvoj invazivnega raka materničnega vratu. Zaradi organiziranega presejanja se veča delež porodnic, ki imajo v anamnezi posege na materničnem vratu. Potrebno je redno spremljanje in strokovni razmislek o prednostih in slabostih, ki jih zgodnje zdravljenje CIN prinaša v populacijo slov- enskih žensk v rodni dobi. Ključne besede: mlade ženske, predrakave spremembe materničnega vratu, prekomerno zdravljenje Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 69 Slika 1. Triletna pregledanost ciljne populacije (%) po starosti v treh triletnih obdobjih (1. julij 2008-30. junij 2011, 1. julij 2011-30. junij 2014, 1. julij 2014-30. junij 2017) (7). 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2008-2011 2011-2014 2014-2017 3-letna pregledanost (%) 3-letna obdobja 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 Skupaj (20-64 let) 55 60 65 70 75 80 85 90 2008-2011 2011-2014 2014-2017 3-letna pregledanost (%) 3-letna obdobja Nova Gorica Ravne Celje Ljubljana Novo mesto Kranj Murska Sobota Maribor Koper Slovenija (20-64 let) Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 70 spolnih odnosov (8, 9). V starosti 20–25 let je v Slo- veniji v vsakem trenutku okuženih okoli 25 % vseh deklet, nato se s starostjo prevalenca okužb s HPV manjša, veča pa se incidenca predrakavih spre- memb in RMV (Slika 2) (7–9). Slika 2. Starostno specifična incidenčna stopnja raka materničnega vratu (RMV) na 100.000 prebi- valk Slovenije za tri obdobja glede na datum diagnoze (2001–2003, 2007–2009 in 2014–2014) (7). Večina okužb pri ženskah izzveni v enem do dveh letih (več kot 90 %), le redke okužbe vztrajajo in sčasoma postanejo nevarne za razvoj predrakavih sprememb in kasneje RMV. Od okužbe s HPV do razvoja RMV mine v povprečju 10–15 let (8, 9). Po- stopen in počasen nastanek RMV nam omogoča različne načine preprečevanja RMV: zdrav življenjski slog, vključno z zdravo in varno spolnostjo, cepljenje proti okužbi s HPV in zgodnje odkrivanje in zdravlje- nje predrakavih sprememb in RMV v okviru organi- ziranih populacijskih presejalnih programov (Slika 3) (7). Cepljenje je zelo učinkovito in varno, prepreči lahko kar 70−90 % vseh RMV ter predrakavih spre- memb materničnega vratu visoke stopnje. Ker pa tudi cepljene ženske lahko zbolijo zaradi okužbe z genotipi HPV, ki jih cepivo ne pokriva, se morajo presejalnih pregledov udeleževati tudi cepljene ženske (2, 3, 7). Predrakave spremembe materničnega vratu pri mladih ženskah in njihova obravnava Cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN) so spre- membe na materničnem vratu, ki nastanejo kot posledica okužbe s HPV (8, 9). Te spremembe se najpogosteje pojavijo pri ženskah v rodnem obdob- ju in v nekaterih primerih vodijo v RMV. Letno po podatkih Registra raka RS odkrijemo v Sloveniji okoli 1.000 primerov CIN3 (1092 primerov leta 2016) (1). Poznamo več stopenj predrakavih sprememb:  CIN1/PIL nizke stopnje (PIL-NS) – spremembe celic so blage;  CIN2/PIL visoke stopnje (PIL-VS) – spremembe celic so zmerne;  CIN3/PIL visoke stopnje (PIL-VS) – spremembe celic so hude;  AIS – spremembe celic so hude, spremenjene so žlezne celice (8,9). Obravnava žensk s predrakavimi spremembami je različna glede na stopnjo sprememb:  Predrakave spremembe nizke stopnje PIL- NS (CIN1) v večini primerov spontano izzve- nijo brez zdravljenja v enem do dveh letih, zato se teh sprememb praviloma ne zdravi. Priporočen je kontrolni pregled s triažnim testom HPV. Zdravljenje je priporočeno le, če spremembe PIL-NS vztrajajo ali napredu- jejo v PIL-VS. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 20−34 let 35−49 let 50−64 let 65+ let Starostno specifična incidenčna stopnja RMV/100.000 Starost žensk 2001−2003 2007−2009 2013−2014 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 71 Slika 3. Prevalenca okužbe z vsaj enim od visokotveganih HPV in incidenca CIN3 in RMV v Sloveniji, po starostnih skupinah žensk (7).  Predrakave spremembe visoke stopnje PIL- VS (CIN2 in CIN3) ter AIS se praviloma zdra- vi. Pri veliki večini teh sprememb je z eno- stavnim operativnim postopkom možno spremenjeno tkivo v celoti odstraniti, pri čemer se kakovost življenja ženske in priča- kovano trajanje življenja ne spremenita, po zdravljenju ženska lahko zanosi, vendar skrajšani maternični vrat lahko poveča tve- ganje prezgodnjega poroda. Zgodnja diag- noza predrakavih sprememb, dokler so omejene na epitel, omogoča zgodnje zdrav- ljenje ter popolno ozdravitev (10–13). Po navodilih Smernic za obravnavo žensk s predra- kavimi spremembami materničnega vratu, ženske s ploščatoceličnimi ali skvamoznimi intraepitelijskimi lezijami visoke stopnje (PIL-VS; CIN2. in 3. stopnje) običajno zdravimo z ekscizijskimi metodami, najpo- gosteje z ekscizijo transformacijske cone z diater- mijsko zanko (angl. large loop excision of transfor- mation zone, LLETZ) in klasično konizacijo, redkeje pa z lasersko konizacijo (5, 6, 18). Pojavljanje RMV v različnih starostnih skupinah žensk V zadnjih letih v Sloveniji za RMV zboli okoli 120 žensk (7). Za rakom materničnega vratu zboli v Slo- veniji pomembno manj žensk kot ob uvedbi prese- jalnega programa leta 2003, v zadnjih letih zboleva- jo predvsem starejše ženske. Vrh pojavljanja tega raka se je premaknil v starostno skupino žensk sta- rih 50 let in več, to je v obdobje, ko je pregledanost žensk v programu ZORA premajhna (Slika 2) (7). Možne posledice posegov na materničnem vratu pri mladih ženskah Posegi na materničnem vratu imajo lahko posledice za potek nosečnosti, kar je še posebej pomembno pri ženskah, ki pred posegom še niso rodile. Možni zapleti so spontani splav, prezgodnji porod in nizka porodna teža (6, 11, 18, 19). V tuji in domači literaturi je že bilo objavljeno, da je po ekscizijskih posegih na materničnem vratu tve- ganje za prezgodnji porod večje (10-13,18). V Slove- niji je okoli 6 % prezgodnjih porodov. Ti so najpo- membnejši dejavnik neonatalne zbolevnosti in umr- ljivosti. Prezgodaj rojeni otroci imajo lahko trajne posledice, še zlasti na centralnem živčnem sistemu in dihalih (19). Nižja kot je gestacijska starost novo- rojenčka, večje je tveganje perinatalne zbolevnosti in umrljivosti (19). Specializirane neonatalne enote so pripomogle k večjemu preživetju novorojenčkov z zelo nizko porodno težo. Skrb za take nedonošen- čke predstavlja veliko obremenitev za zdravstveno blagajno, hkrati pa preživi tudi več otrok s hudimi posledicami, kar njihovo zdravljenje še podraži. Z namenom ugotoviti, kakšno je tveganje za pre- zgodnji porod po konizaciji v Sloveniji, je bila v letu Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 72 2015 narejena analiza vseh porodov enojčkov v obdobju 2003– 2012. Iz analize so bili izključeni vsi iatrogeno povzročeni prezgodnji porodi in carski rezi. Od 192.730 porodov, jih je bilo blago prezgod- njih 8.420 (4,4 %), zmerno prezgodnjih 2.250 (1,2 %), zelo prezgodnjih 1.333 (0,7 %) in ekstremno prezgodnjih 603 porodov (0,3 %). Skupno je imelo 4.580 (2,4 %) porodnic v anamnezi konizacijo. V analiziranem obdobju se je spreminjal način koniza- cije, zato so imele porodnice, ki so rodile v drugi polovici tega obdobja, pogosteje opravljene manj invazivne posege (npr. LLETZ ali lasersko konizacijo). Izsledki te raziskave potrjujejo, da je po konizaciji večje tveganje prezgodnjih porodov (OR od 2,6 do 4,8). Tveganje je povečano za vse prezgodnje poro- de in vse oblike konizacije. Povečano tveganje pre- zgodnjih porodov ostaja tudi po novih, manj inva- zivnih načinih konizacije, vendar je za polovico manjše, kot po klasični konizaciji (18). Problem prekomernega zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu v Sloveniji V Sloveniji po priporočilih DP ZORA povabimo žen- ske na prvi odvzem BMV, ko te dopolnijo dvajset let (2). V ginekoloških ambulantah pa pogosto obrav- navamo mladostnice, ki še niso dopolnile dvajset let, imajo pa že redne spolne odnose ter jim gineko- logi odvzamejo prvi BMV že pred priporočeno sta- rostjo 20 let. Ker je okužba s HPV v tej starostni dobi žensk pogosta, jih zaradi ponavljajočih patoloških sprememb materničnega vratu začnemo (pre)zgodaj zdraviti (18, 20, 21). Zdravljenje se izka- že pogosto za prekomerno, indikacija za operativni poseg na materničnem vratu se mnogokrat ne uje- ma s končno histološko diagnozo izrezanega tkiva materničnega vratu. Zato smo leta 2018 na Gineko- loški kliniki opravili raziskavo, s katero smo želeli ugotoviti, ali se indikacija za operativni poseg na materničnem vratu ujema s končno histološko diag- nozo izrezanega tkiva, in ali je bila metoda zdravlje- nja ustrezna. Iz računalniške baze podatkov patohistološkega laboratorija Ginekološke klinike UKC Ljubljana smo zbrali podatke o ekscizijskih posegih na maternič- nem vratu, ki so bili v tem laboratoriju pregledani od 1. januarja 2014 do 31. decembra 2015. S pomo- čjo bolnišničnega informacijskega sistema Hipokrat smo nato poiskali podatke o starosti žensk, indikaciji za poseg, histološki diagnozi izrezanega tkiva in morebitne podatke o porodih in splavih žensk. V našo raziskavo je bilo vključenih 1.268 bolnic.V štu- dijskem obdobju je bilo 10 % konizacij, ostali posegi so bili napravljeni z električno zanko (LLETZ). Pov- prečna starost žensk, ki so bile vključene v našo raziskavo, je bila 38,7 ± 11,3 let. Najmlajše bolnice so bile stare 20 let, najstarejša pa 77 let. Bolnice brez napotne histološke diagnoze so bile statistično značilno starejše od tistih z diagnozo CIN2 in CIN3. Bolnice z diagnozo RMV so bile tudi statistično zna- čilno starejše od tistih s CIN2. Bolnice brez displazije v napotni diagnozi so bile statistično značilno starej- še od tistih z diagnozo CIN2 in CIN3. Pri 16,4 % bolnic brez histološke diagnoze pred po- segom je so bile spremembe v izrezanem tkivu opredeljene kot CIN2 in pri 51,7 % CIN3, pri 2,5 % pa celo kot RMV. 30 % teh bolnic smo zdravili pre- več agresivno, saj v končnem histološkem izvidu ni bilo displazije ali PIL-NS, CIN1. Od žensk, ki so imele pred posegom histološko dia- gnozo CIN1, jih je bilo kar 66,7 % zdravljenih preveč agresivno. Pri napotni diagnozi CIN2 je bilo 30,5 % bolnic prekomerno zdravljenih. Pri napotni diagnozi CIN3 smo v končni diagnozi pri 4,2 % bolnicah ugo- tovili RMV, pri 12,2 % je bil konus brez displazije, pri 4 % je bila diagnoza CIN1. Pri 70,9 % žensk je bila končna diagnoza CIN3, skladno z napotno diagnozo. V Tabeli 1 je prikazano ujemanje histološke diagno- ze pred posegom s končno diagnozo izrezanega tkiva ob posegu, v Tabeli 2 pa histološka diagnoza CIN2 ali več in manj kot CIN2 glede na rodnost vključenih žensk. Z opisano raziskavo smo ugotovili, da se pri mladih ženskah za zdravljenje odločamo v večini primerov pravilno, na podlagi predhodne histološke diagnoze. Pri starejših ženskah, ki so že rodile, se občasno odločimo za način, ko v enem posegu postavimo diagnozo in hkrati pozdravimo bolezen. To je spre- jemljivo, saj so v večini primerov že zaključile z roje- vanjem. Pri napotni diagnozi PIL-NS ali CIN1 smo 66,7 % žensk zdravili preveč agresivno, saj v izreza- nem tkivu ni bilo bolezenskih sprememb ali so bile le-te blage stopnje (PIL-NS, CIN1). Pri mladih žen- skah moramo biti še posebej previdni, da se izog- nemo posledicam, ki jih lahko imajo ekscizijski po- segi na MV za njihovo reproduktivno zdravje, ki se največkrat kažejo s prezgodnjim porodom. V kolikor je napotna diagnoza PIL-VS, CIN3, pa moramo opra- viti ustrezno zdravljenje, saj smo z našo raziskavo ugotovili, da se napotna diagnoza pri 71 % sklada s končno diagnozo, pri 4 % pa pri napotni diagnozi CIN3 najdemo celo RMV. S pravilno izbiro ustrezne- ga načina zdravljenja pri bolnicah s predrakavimi spremembami MV se lahko izognemo škodljivim Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 73 posledicam, hkrati pa uspešno preprečimo razvoj RMV. Tabela 1. Ujemanje histološke diagnoze pred posegom s končno diagnozo izrezanega tkiva ob posegu v raziskavi na Ginekološki kliniki leta 2018 (22). Napotna histološka diagnoza Histološka diagnoza ob posegu Brez displazije CIN1 CIN2 CIN3 RMV VSE Brez histološke diagnoze Število 109 35 80 253 12 489 % na vrstico 22,3 7,2 16,4 51,7 2,5 100,0 RMV Število 2 0 1 0 13 16 % na vrstico 12,5 0,0 6,3 0,0 81,3 100,0 Drugo Število 5 1 0 0 0 6 % na vrstico 83,3 16,7 0,0 0,0 0,0 100,0 Brez displazije Število 19 8 7 19 0 53 % na vrstico 35,8 15,1 13,2 35,8 0,0 100,0 CIN1 Število 26 18 16 6 0 66 % na vrstico 39,4 27,3 24,2 9,1 0,0 100,0 CIN2 Število 51 21 81 81 2 236 % na vrstico 21,6 8,9 34,3 34,3 0,8 100,0 CIN3 Število 49 16 35 285 17 402 % na vrstico 12,2 4,0 8,7 70,9 4,2 100,0 VSE Število 261 99 220 644 44 1268 % na vrstico 20,6 7,8 17,4 50,8 3,5 100,0 Tabela 2. Histološka diagnoza CIN2 ali več in manj kot CIN2 glede na rodnost vključenih žensk v raziskavi na Ginekološki kliniki leta 2018 (22). Ni podatka Nulipara Že rodila VSE Histološka diagnoza ob pose- gu CIN2 ali več Število 337 168 403 908 % na stolpec 65,2 78,1 75,2 71,6 Manj kot CIN2 Število 180 47 133 360 % na stolpec 34,8 21,9 24,8 28,4 Vse diagnoze Število 517 215 536 1268 % na stolpec 100,0 100,0 100,0 100,0 Zaključki RMV je eden redkih rakov, ki ga znamo uspešno preprečevati z dvema izjemno učinkovitima javnoz- dravstvenima pristopoma: cepljenje proti povzroči- telju (okužbi s HPV) in zgodnje odkrivanje in zdrav- ljenje predrakavih sprememb MV v okviru državne- ga presejalnega programa ZORA. Zaradi organizira- nega presejanja narašča delež porodnic, ki imajo v anamnezi posege na materničnem vratu. Potrebno je redno spremljanje in strokovni razmi- slek o prednostih in slabostih, ki jih zgodnje zdrav- ljenje prinaša v populacijo slovenskih žensk v rodni dobi. S pravilnim ukrepanjem preprečimo razvoj invazivnega RMV in se hkrati izognemo nepotreb- nemu in prekomernemu zdravljenju mladih bolnic ter posledicam za njihovo reproduktivno zdravje. Literatura Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 74 1. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. [cited 2018 May 3]. Available from: www.slora.. 2. Primic-Žakelj M, Zadnik V, Pogačnik A, Uršič-Vrščaj M. Presejanje za raka materničnega vratu v Sloveniji in državni program ZORA. Radiol Oncol 2006; 40, Suppl. 1: S143–S148. 3. Primic Žakelj M, Uršič Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U, editors. Navodila ginekologom za delo v programu ZORA. Posodobitev 2011: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 4. Priporočila Sveta z dne 2. Decembra 2003 o prese- jalnih pregledih za odkrivanje raka (2003/878/EC), 327 (2003). 5. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al., editors. European guideliness for quality assurance in cervical cancer screening. 2 ed. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Union, European Communities; 2008. 6. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 7. DP ZORA v slikah 2018. [cited 2018 Nov 10]. Avai- lable from: https://zora.onko- i.si/fileadmin/user_upload/dokumenti/Izjava_za_ja vnost/2018_DP_ZORA_v_slikah.pdf 8. Grizzle WE, Srivastava S, Manne U. The biology of incipient, pre-invasive or intraepithelial neoplasia. Cancer Biomark 2011;9:21–39. 9. Jančar N, Vrtačnik Bokal E. Predrakave spremembe materničnega vratu. Med Razgl 2010;49: 275-284. 10. Guzej Z, Lovšin B. Vpliv zdravljenja cervikalne intra- epitelijske neoplazije na trajanje poznejše nosečno- sti in pogostost prezgodnjega poroda v SLO - rezul- tati raziskave za obdobje 2003–2004. Onkologija 2007;11:63–5. 11. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopou- los G, Martin-Hirsch P, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associa- ted with treatment of cervical intraepithelial neo- plasia: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1284. 12. Kirn V, Geiger P, Riedel C, Bergauer F, Friese K, Kai- ner F, et al. Cervical conisation and the risk of pre- term delivery: a retrospective matched pair analysis of a German cohort. Arch Gynecol Obstet 2015;291:599–603. 13. Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Stasinou SM, Mar- tinHirsch P, Bennett P, et al. Fertility and early pre- gnancy outcomes after treatment for cervical intra- epithelial neoplasia: systematic review and meta- analysis. BMJ 2014;349:g6192. 14. Choi MC, Jung SG, Park H, Lee SY, Lee C, Hwang YY, Kim SJ. Photodynamic therapy for management of cervical intraepithelial neoplasia II and III in young patients and obstetric outcomes. Lasers Surg Med 2013;45:564–72. 15. Pierce JG Jr, Bright S. Performance of a colposcopic examination, a loop electrosurgical procedure, and cryotherapy of the cervix. Obstet Gynecol Clin North Am 2013;40:731–57. 16. Jančar N, Rakar S, Poljak M, Fujs K, Kocjan BJ, Vrtač- nik-Bokal E. Efficiency of three surgical procedures in eliminating high-risk human papillomavirus infec- tion in women with precancerous cervical lesions. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27:239–42. 17. Takač I, Arko D, Gorišek B, Kodrič T. Loop diathermy conization of the uterine cervix. Gynaecol Perinatol 1996;5:133–6. 18. Jančar N, Mihevc Ponikvar N, Tomšič S. Tveganje prezgodnjega poroda po konizaciji: pregled literatu- re in slovenski rezultati. V: Zbornik predavanj, 6. iz- obraževalni dan programa ZORA. Brdo pri Kranju, 6. november 2015. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2015. 19. Platt MJ. Outcomes in preterm infants. Public He- alth 2014;128:399–403. 20. Kuroki LM, Bergeron LM, Gao F, Thaker PH, Massad LS. See-and-Treat Loop Electrosurgical Excision Pro- cedure for High-Grade Cervical Cytology: Are We Overtreating? J Low Genit Tract Dis 2016 Jul;20(3):247–51. 21. Al-Kalbani M, Price J, Thompson G, Ahmad S, Nagar H. Does Cervical Screening in Young Women Aged 20-25 Years Lead to Unnecessary and Harmful In- terventions? Asian Pac J Cancer Prev 2015;16(15):6557–9. 22. Pechkova B. Operativni posegi zaradi predrakavih sprememb materničnega vratu - ujemanje indikacije za poseg s histološkim izvidom izrezanega tkiva. Specialistična naloga. Ljubljana: 2018. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 75 Prekomerno zdravljenje mlade bolnice s PIL-NS Predstavitev primera Margareta Strojan Fležar 1 , Špela Smrkolj 2 , Alenka Repše Fokter 3 1 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana 3 Oddelek za patologijo in citologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, Celje Uvod Glavni namen državnega presejalnega programa ZORA je zmanjšati zbolevnosti in umiranje zaradi raka materničnega vratu (RMV). Presejalni test je bris materničnega vratu (BMV), v katerem s citopatolo- ško preiskavo iščemo morebitne spremenjene celice pri ženskah med 20. in 64. letom. Sprejemljivo je je- manje BMV tudi ženskam izven opredeljenega sta- rostnega razpona, vendar ne kot presejanje, pač pa za razjasnitev kliničnih težav (1, 2). Če v BMV odkri- jemo atipične celice, je predvidena dodatna obrav- nava, ki je odvisna od stopnje bolezenskih spre- memb. Mlajše ženske, ki so spolno aktivne, so v veli- kem deležu okužene s človeškimi papilomavirusi (angl. human papilloma virus, HPV), ki lahko (ne pa nujno) povzročijo značilne citopatološke spremembe v celicah ploščatega epitela zaradi produktivne oku- žbe. Spremembe so vidne kot koilocitoza. Ob tem je različno izražena citološka atipija velikih celic, ki jo ocenimo kot ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS) (3-5). Če odkrijemo, da ima ženska PIL-NS ali genitalne bradavice, jih zdravimo z uničevanjem sprememb z laserjem ali krioterapijo (6- 12). Opisane spremembe v več kot 90 % primerov spontano izginejo, ko izzveni okužba s HPV, običajno čez 6 do 12 mesecev. Zato PIL-NS praviloma ne zdra- vimo takoj, temveč samo, če bolezenske spremembe vztrajajo, saj le-te pogosto izzvenijo same, brez zdravljenja. Zdravljenje je v primeru vztrajajočih sprememb praviloma z izrezanjem dela maternič- nega vratu, kar je sicer zelo učinkovito in po njem ženska lahko zanosi, vendar skrajša maternični vrat, kar lahko poveča tveganje prezgodnjega poroda (13- 18). V nadaljevanju prikazujemo primer prekomernega zdravljenja mlade bolnice s PIL-NS. Prikaz primera Mladi ženski so prvič odvzeli BMV v starosti 19 let in 9 mesecev, citopatološki pregled ni pokazal nobenih bolezenskih sprememb in je bil ocenjen kot norma- len/negativen. V naslednjem BMV, ki je bil odvzet v starosti 21 let in 3 mesece, so odkrili spremenjene celice, citomorfološka slika je ustrezala PIL-NS (slika 1). Po Smernicah za obravnavo bolnic s predrakavimi spremembami materničnega vratu je v teh primerih predviden ponoven odvzem BMV čez 6 mesecev; pri tej bolnici je bil odvzet čez 10 mesecev, ko je bila stara 22 let in 2 meseca. S citopatološkim pregledom so odkrili spremenjene celice, ki niso več dosegle me- rila za PIL-NS, zato je bila citopatološka ocena ati- pične ploščate celice, neopredeljene (APC-N) (slika 2). Čez dober mesec so pri bolnici opravili kolposko- pijo in odščip sprememb na porciji materničnega vratu, sledila je histopatološka preiskava, pri kateri so spremembe v tkivu ocenili kot PIL-NS/CIN1 (cervi- kalna intraepitelijska neoplazija stopnje 1) (slika 3). Štiri mesece kasneje so izvedli konizacijo z električno zanko (ang. large loop excision of transformation zone, LLETZ) in tkivo poslali v histopatološko prei- skavo. Makroskopsko je izrez porcije meril na bazi 18 x 19 mm, višina konusa je bila do 5 mm. Povzetek PIL-NS, še posebno pri zelo mladih ženskah, praviloma spremljamo, saj imamo z določanjem visoko tvegani HPV v času sledenja na voljo dovolj občutljiv test za prepoznavanje vztrajajoče HPV okužbe in s tem večjega tveganja napredovanja v PIL-VS. Pri zdravljenju PIL-NS je prva izbira uporaba destruktiv- nih metod – predvsem laserske vaporizacije. V prispevku je prikazan primer prekomernega zdravljenja mlade bolnice s PIL-NS. Ključne besede: mlada bolnica, PIL-NS, prekomerno zdravljenje Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 76 Slika 1. Skupek celic, ki citomorfološko ustrezajo ploščatocelični intraepitelijski leziji nizke stop- nje (PIL-NS) – v prvem brisu materničnega vratu (x400, barvanje Papanicolaou). Slika 2. Atipična ploščata celica, neopredeljena (APC-N), ki ne izpolnjuje prepričljivo kriterijev za PIL-NS (x400, Papanicolaou). Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 77 Slika 3. Ploščatocelična intraepitelijska lezija (PIL-NS) / cervikalna intraepitelijska neoplazija stopnje 1 (CIN1), v odščipu porcije materničnega vratu (x10, barvanje hematoksilin-eozin). Slika 4. Ploščatocelična intraepitelijska lezija (PIL-NS) / cervikalna intraepitelijska neoplazija stopnje 1 (CIN1) sega v endocervikalni ekscizijski rob v vzorcu konizacije (LLETZ) materničnega vratu (x10, barvanje hematoksilin-eozin). Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 78 Svetlobnomikroskopski pregled je potrdil PIL- NS/CIN1, lezija pa je segala v endocervikalni (ter- mični) ekscizijski rob in ni bila izrezana v celoti (slika 4). Šest mesecev po posegu pri bolnici v Registru ZORA še ni registriranih novih BMV, triažnega testa HPV ali morebitne tkivne biopsije. Razprava Rak materničnega vratu (RMV) je eden redkih rakov, ki ga znamo uspešno preprečevati z dvema izjemno učinkovitima javnozdravstvenima pristopoma: cepljenjem proti povzročitelju - okužbi s HPV in zgod- njim odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih spre- memb materničnega vratu v okviru državnega prese- jalnega programa ZORA. Nepravočasno odkritje in neustrezno zdravljenje predrakavih sprememb ma- terničnega vratu sta ena izmed pomembnih dejavni- kov razvoja invazivnega RMV (6, 10, 12). Po drugi strani pa se večina sprememb spontano pozdravi tudi brez ukrepanja. Zato je zelo pomembna pravilna odločitev, ki je včasih individualna in prilagojena po- samezni bolnici. S pravilnim ukrepanjem preprečimo razvoj invazivnega RMV in se hkrati izognemo nepo- trebnemu in prekomernemu zdravljenju mladih bol- nic ter posledicam za njihovo reproduktivno zdravje (13, 16-18). Kaj smo se naučili? 1. Zdravimo samo ženske z vztrajajočo PIL-NS in žen- ske z napredovanjem v PIL-VS, pri čemer triažni test HPV najbolje odkrije najpomembnejši dejav- nik tveganja – vztrajajočo okužbo s HPV. 2. Zdravljenje ob postavitvi diagnoze lahko ponu- dimo tudi ženskam, ki si zdravljenja, ob polnem razumevanju vseh postopkov in možnih posledic, želijo; ter ženskam, pri katerih, ne glede na vzrok, ne moremo zagotoviti kakovostnega sledenja. 3. Izbiro tako predstavlja danes laserska evaporacija oziroma elektrofulguracija porcije, medtem ko ekscizijske metode zdravljenja kot prvi izbor pri PIL-NS niso sprejemljive. Literatura 1. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. [cited 2018 May 5]. Available from: www.slora.si. 2. Primic-Žakelj M, Zadnik V, Pogačnik A, Uršič-Vrščaj M. Presejanje za raka materničnega vratu v Sloveniji in državni program ZORA. Radiol Oncol 2006;40, Suppl. 1:S143–S148. 3. Primic Žakelj M, Uršič Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U, editors. Navodila ginekologom za delo v programu ZORA. Posodobitev 2011: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 4. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 5. Pogačnik A, Strojan Fležar M, Repše-Fokter A, Snoj V, Kirbiš Srebotnik I, Primic-Žakelj M. Navodila za citološke izvide brisov materničnega vratu–klas- ifikacija po Bethesdi. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 6. Grizzle WE, Srivastava S, Manne U. The biology of in- cipient, pre-invasive or intraepithelial neoplasia. Cancer Biomark 2011;9:21–39. 7. Rakar S. Surgical treatment of invasive cervical can- cer. Tumori 2001;87 S21. 8. Rakar S, Kovačič J, Čavić M, Štolfa A, Gergolet M. Cer- vical carcinoma in young women. Eur J Obstet Gyne- col Reprod Biol 1994;55: 9–20. 9. Vrtačnik-Bokal E, Rakar S, Jančar N, Možina A, Poljak M. Role of human papillomavirus testing in reducing the number of surgical treatments for precancerous cervical lesions. Eur J Gynaecol Oncol 2005;26:427– 30. 10. van Hamont D, Bekkers RL, Massuger LF, Melchers WJ. Detection, management, and follow-up of pre- malignant cervical lesions and the role for human papillomavirus. Rev Med Virol 2008;18:117–32. 11. Rouzier R. Management of CIN1. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37 (Suppl 1):S114–20. 12. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW, Skegg DC. Natural history of cervical ne- oplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2008;9:425–34. 13. Choi MC, Jung SG, Park H, Lee SY, Lee C, Hwang YY, Kim SJ. Photodynamic therapy for management of cervical intraepithelial neoplasia II and III in young patients and obstetric outcomes. Lasers Surg Med 2013;45:564–72. 14. Pierce JG Jr, Bright S. Performance of a colposcopic examination, a loop electrosurgical procedure, and cryotherapy of the cervix. Obstet Gynecol Clin North Am 2013;40:731–57. 15. Jančar N, Rakar S, Poljak M, Fujs K, Kocjan BJ, Vrtačnik-Bokal E. Efficiency of three surgical proce- dures in eliminating high-risk human papillomavirus infection in women with precancerous cervical le- sions. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27:239–42. 16. Takač I, Arko D, Gorišek B, Kodrič T. Loop diathermy conization of the uterine cervix. Gynaecol Perinatol 1996;5:133–6. 17. Guzej Z, Lovšin B. Vpliv zdravljenja cervikalne in- traepitelijske neoplazije na trajanje poznejše nosečnosti in pogostost prezgodnjega poroda v SLO - rezultati raziskave za obdobje 2003–2004. Onkologija 2007;11:63–5. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 79 18. Takač I, Arko D, Gorišek B, Kodrič T, Repše-Fokter A. Možnosti zdravljenja predrakastih sprememb mater- ničnega vratu. Zdrav Vestn 2009;78:43–8. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 80 Vstop deklet, cepljenih proti HPV, v program ZORA Nina Jančar Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Uvod V Sloveniji je cepljenje proti okužbam s humanimi papilomavirusi (HPV) vključeno v program cepljenja od leta 2009. Cepimo dekleta v 6. razredu osnovne šole ob sistematskem pregledu. Cepljenje ni obvez- no, zanj dekleta, ki so mlajša od 15 let, potrebujejo privolitev staršev. Precepljenost je v Sloveniji skozi vsa leta premahna, pod 50 % in je najmanjša v osrednjeslovenski regiji in v Ljubljani. Sedaj, desetle- tje po uvedbi cepljenja, vstopajo ta dekleta v Držav- ni program ZORA. Zaščita, ki jo lahko nudi cepljenje proti HPV Po podatkih slovenskih raziskav, sta genotipa HPV 16 in HPV 18, ki ju vsebujeta 2- in 4-valentni cepivi, odgovorna za 62,3 % predrakavih sprememb visoke stopnje (PIL-VS, CIN3) in 77,1 % raka materničnega vratu. HPV genotipi 16, 18, 31, 33, 45, 52 in 58, ki jih vsebuje 9-valentno cepivo, pa povzročajo 95,6 % predrakavih sprememb visoke stopnje in 91 % raka materničnega vratu v Sloveniji (1, 2). Glede na na- ravni potek okužbe s HPV in čas, ki običajno preteče od okužbe s HPV do razvoja predrakavih sprememb in raka materničnega vratu, se je pojavljanje PIL-VS v populaciji cepljenih žensk že zmanjšalo (3). Po podatkih iz Avstralije, se je učinkovitost cepiva proti HPV že zelo hitro pokazala na primeru genitalnih bradavic. Štiri- in 9-valentni cepivi ščitita pred oku- žbo s HPV 6 in 11, ki povzročata praktično vse geni- talne bradavice. Pet let od uvedbe cepljenja proti HPV se je pojavljanje genitalnih bradavic v Avstraliji zmanjšalo za 90 % pri cepljenih dekletih in tudi za 80 % pri necepljenih, enako starih, fantih. To so dosegli z veliko precepljenostjo, ki je dosegala tudi 80 % (4). Deset let po začetku uporabe 4-valentnega cepiva so pri mladih ženskah, ki so vključene v naci- onalne programe cepljenja, zabeležili do 90- odstotno zmanjšanje okužb s HPV 6, 11, 16 in 18, 90 % manj genitalnih bradavic, 45 % manj nizkorizičnih citoloških sprememb, ploščatoceličnih intraepitelij- skih lezij nizke stopnje (PIL-NS) in 85 % manj visoko- rizičnih citoloških sprememb materničnega vratu (PIL-VS) (5). Cepljenje proti okužbam s HPV v Sloveniji Cepljenje proti okužbam s HPV je bilo v program cepljenja uvedeno prvič v šolskem letu 2009/2010. Sprva so bile deklice cepljene s 3 odmerki 4- valentnega cepiva in so program cepljenja zaključile leta 2010. V Tabeli 1 so prikazani podatki o ceplje- nju proti okužbam s HPV v letu 2009 izven rednega programa, saj se je le ta komaj začel izvajati. Ceplje- nje je začelo 2.545 oseb, 986 oseb je prejelo vse tri odmerke (6). V šolskem letu 2009/10 je bila prece- pljenost s 3 odmerki cepiva v Sloveniji 48,7 %, v šolskem letu 2010/11 pa 55,2 %. Število deklic, ki obiskuje 6. razred osnovne šole, se v zadnjih 10 letih giblje med 8.500 in 8.900. V šolskem letu 2014/2015 je bilo uvedeno cepljenje z dvema odmerkoma 4-valentnega cepiva. Povzetek Cepljenje proti okužbam s humanimi papilomavirusi (HPV) je v Sloveniji vključeno v nacionalni pro- gram cepljenja od leta 2009. Izvaja se za deklice v 6. razredu in je prostovoljno, deklice pa potrebuje- jo privolitev staršev. Od uvedbe cepljenja pa do danes je precepljenost premajhna, giblje se malo pod 50 %. Precepljenost je najmanjša v osrednjeslovenski regiji. Z raziskavami v tujini so ugotovili, da je pri cepljenih ženskah varno in stroškovno učinkovito presejanje s HPV-testom, s pričetkom okoli 30. leta starosti in v 5- do 10- letnih intervalih. Ker je precepljenost premajhna, za enkrat v okviru pro- grama ZORA še ne predvidevamo spremembe načina presejanja in intervala presejanja za slovenske ženske. Ključne besede: cepljenje proti okužbam s HPV, precepljenost, presejalni program ZORA, Slovenija Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 81 Tabela 1: Cepljenje proti okužbam s HPV v letu 2009, po starostnih skupinah (6). STAROSTNE SKUPINE CEPLJENI S (ŠTEVILO ODMERKOV) SKUPAJ 1. odmerkom 2. odmerkoma 3. odmerki 9 0 0 0 0 10 9 1 2 12 11 482 266 3 751 12 219 148 10 377 13 474 227 66 767 14 415 372 219 1006 15 287 251 251 789 16 125 121 87 333 17 94 87 49 230 18 66 62 50 178 19 62 59 33 154 20 – 25 226 234 137 597 26 – 30 55 61 59 175 31 – 35 17 16 7 40 36 – 40 9 10 8 27 41 – 45 4 5 4 13 46 – 50 1 2 1 4 > 50 0 0 0 0 SKUPAJ 2545 1922 986 5453 Obsežne raziskave cepljenja proti okužbam s HPV so namreč pokazale, da osebe, ki so mlajše od 15 let, tvorijo dovolj zaščitnih protiteles že po 2 odmerkih cepiva (7). Osebe, ki cepljenje začnejo stare 15 let ali več, pa še vedno cepimo s tremi odmerki. Od šolskega leta 2015/16 se na stroške ZZZS cepi proti HPV tudi tiste, ki ob sistematskem pregledu v 6. razredu (od šolskega leta 2009/10 dalje) niso bile cepljene, tako imenovane zamudnice. V šolskem letu 2016/2017 se je v programu cepljenja za šesto- šolke pričelo uporabljati 9-valentno cepivo. Na sliki 1 je prikazan delež precepljenih šestošolk v zadnjih petih šolskih letih (8). Izven programa cepljenja za deklice v 6. razredu je bilo leta 2016 cepljenih še 322 oseb, največ, 110 oseb, je bilo starih 16-18 let (8). Precepljenost šestošolk je vsa leta okoli 45- odstotna, kar je premalo za zadostno zaščito celot- ne sedanje generacije žensk, ki vstopajo v presejalni program ZORA. Cepljenje proti HPV po svetu Cepljenje proti okužbam s HPV je na voljo praktično povsod po svetu, vendar pa je precepljenost zelo različna. Odvisna je od ekonomskega statusa drža- ve, promocije cepljenja in od načina vključitve cepljenja v nacionalne programe. Precepljenost proti okužba s HPV po svetu je prikazana na sliki 2 (9). Ocenjujejo, da je bilo leta 2014 proti okužbam s HPV po svetu celjenih le okoli 1,4 % žensk (9). Veči- na cepljenih, okoli 70 %, je bilo iz bogatih dežel, kjer se pojavlja le 14 % vseh primerov raka maternične- ga vratu (9). Večino primerov raka materničnega vratu odkrijejo v revnih državah, kjer nimajo niti presejalnih programov, kaj šele nacionalnega pro- grama cepljenja proti okužbam s HPV. Prilagoditve presejalnih programov za ženske, cepljene proti okužbam s HPV Ponekod v tujini že nekaj let preučujejo, kako bi prilagodili presejalni program za ženske, ki so bile cepljene proti HPV, da bi bilo stroškovno upravičeno in varno za ženske. V ZDA so ugotovili, da bi bilo najvarneje in stroškovno upravičeno, če bi pri žen- skah, ki so bile pred začetkom spolnih odnosov ustrezno cepljene z 2- ali 4-valentnim cepivom, s presejanjem pričeli pri starosti 25 ali celo 30 let in podaljšali interval na 5 let. Presejanje bi bilo lahko s HPV-testom ali citologijo. Pri ženskah, ki so bile pred začetkom spolnih odnosov ustrezno cepljene z 9- valentnim cepivom, pa bi bilo varno in stroškovno učinkovito presejanje s HPV-testom z začetkom pri 30 ali 35 letih in z intervalom na 10 let (10). Vprašanje je, ali bi bilo sprejemljivo in upravičeno uvesti različne strategije presejanja za cepljene in necepljene ženske. Ugotovil so, da je za cepljene ženske zadosti učinkovito in stroškovno upravičeno presejanje s HPV-testom, ki se prične kasneje, po Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 82 Slika 1: Delež cepljenih šestošolk proti okužbam s HPV po zdravstvenih regijah v Sloveniji v šolskih le- tih 2012/13 do 2016/17 (8). 30. letu starosti v daljših intervalih, na 5 ali še celo 10 let (10, 11). Tako presejanje je stroškovno upra- vičeno, tudi če bi morali vložiti precej dodatnih sredstev za vzpostavitev informacijskega sistema in registra cepljenih oseb (11). Ni pa povsem jasno, kako bi cepljene ženske sprejele dejstvo, da bodo zaradi tega presejane drugače, s kasnejšim pričet- kom in podaljšanim intervalom med presejanji, kot necepljene ženske. V nobeni državi trenutno še niso uspeli doseči, da bi bila proti okužbam s HPV cepljena celotna populaci- ja deklet, ki jih zajema nacionalni program cepljenja. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 83 Slika 2: Ocenjena precepljenost po starostnih skupinah s cepivi proti okužbam s HPV leta 2014po sve- tu (9). Zato so preučevali tudi, kdaj bi bilo smiselno prila- goditi presejalni program, če vanj vstopajo cepljene in necepljene ženske. Ugotovili so, da bi lahko cepljenje prilagodili, ko bi bila dosežena kolektivna imunost. Z večanjem odstotka cepljenih deklet in fantov, se zmanjša tveganje HPV okužb pri nece- pljenih ženskah. Ko se za 50 % zmanjša pogostost HPV okužbe pri necepljenih ženskah, je smiselno razmisliti o prilagoditvi presejalnega programa za vse (12). Presejanje za odkrivanje predakavih sprememb in raka materničnega vratu v Sloveniji po uvedbi cepljenja proti okužbam s HPV V Sloveniji precepljenost deklic v 6. razredu osnovne šole ne dosega niti 50 %. V ljubljanski zdravstveni regiji je še celo pod 30 %. Pri tako majhni preceplje- nosti za enkrat ni smiselno prilagajati presejalnega programa ZORA. Trenutno moramo ves trud vložiti v promocijo cepljenja in večanje odstotka cepljenih deklet. Pri zaščiti pred spolno prenosljivo okužbo s HPV bi nam zaradi premajhne precepljenosti slo- venskih deklic zelo pomagalo, če bi nacionalni pro- gram cepljenja razširili tudi na dečke. Hkrati pa mo- ramo zagotoviti popoln register cepljenih oseb, ki ga bomo lahko povezali s presejalnim programom, da ga bomo lahko po potrebi prilagodil v prihodnosti. Literatura 1. Kovanda A, Juvan U, Sterbenc A, Kocjan BJ, Seme K, Jancar N, et al. Pre-vaccination distribution of hu- man papillomavirus (HPV) genotypes in women with cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (CIN3) lesions in Slovenia. Acta Dermatovenerol Alp Pano- nica Adriat 2009;18:47–52. 2. Jancar N, Kocjan BJ, Poljak M, Lunar MM, Vrtacnik Bokal E. Distribution of human papillomavirus ge- notypes in women with cervical cancer in Slovenia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:184–8. 3. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillo- maviruses to prevent cervical cancer and its precur- sors (Review).Cochrane Database Syst Rev 2018;9;5:CD009069. 4. Ali H, Donovan B, Wand H, Read TR, Regan DG, Grulich AE,et al. Genital warts in young Australians five years into national HPV vaccination pro- gramme: national surveillance data. BMJ 2013;346:f2032. 5. Garland SM, Kjaer SK, Munoz N, Block SL Drown DR, DiNubile MJ, et al. Impact and effectiveness of the quadrivalent human papillomavirus vaccine: a sys- tematic review of 10 years of real-world experience. Clin Infect Dis 2016;63:519–27. 6. IVZ-RS 2010. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu, 2009, letno poročilo. 7. Markowitz LE, Drolet M, Perez N, Jit M, Brisson M. Human papillomavirus vaccine effectivness by number of doses: Systematic review of data from national immunization programs. Vaccine 2018;36:4806–15. 8. NIJZ 2018. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu 2016, letno poročilo. 9. Bruni L, Diaz M, Barrionuevo-Rosas L, Herrero R, Bray F, Bosch FX, et al. Global estimates of human papillomavirus vaccination coverage by region and income level: a pooled analysis. Lancet Glob Health 2016;4:e453–63. 10. Kim JJ, Burger EA, Sy S, Campos NG. Optimal cervi- cal cancer screening in women vaccinated against Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 84 human papillomavirus. J Natl Cancer Inst 2017;109:djw216. 11. Pedersen K, Burger EA, Nygård M, Kristiansen IS, Kim JJ. Adapting cervical cancer screening for wom- en vaccinated against human papillomavirus infec- tions: The value of stratifying guidelines. European Journal of Cancer 2018;91:68–75. 12. Naber SK, Matthijsse SM, Rozemeijer K, Penning C, de Kok IM, van Ballegooijen M. Cervical cancer screening in partly HPV vaccinated cohorts – a cost- effectiveness analysis. Plos One 2016;11:e0145548. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 85 Atipične ploščate celice v brisu mlade ženske, ki je bila cepljena s štiriva- lentnim cepivom proti HPV Predstavitev primera Ana Pogačnik 1 , Anamarija Petek 2 1 Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 2 Zdravstveni dom Jesenice, Cesta maršala Tita 78, Jesenice Uvod Spoznanje, da je okužba s humanimi papilomavirusi ključna za nastanek raka materničnega vratu, je bilo odločilna za uvedbo cepljenja proti okužbi s temi vi- rusi. Hudo ogrožajoči genotipi HPV so odgovorni za nastanek več kot 99 % primerov raka materničnega vratu (1), med njimi sta najpomembnejša HPV-16 in HPV-18, ki se po ugotovitvah raziskav lažje integri- rata v humani genom kot drugi tipi virusov (2). Zato so najprej razvili cepivo proti tema dvema genoti- poma HPV. Za štirivalentno cepivo, ki ščiti pred oku- žbo s HPV-6, HPV-11, HPV-16 in HPV-18, je Evropska federacija za zdravila (EMA) izdala dovoljenje za upo- rabo leta 2006; v Sloveniji je cepivo na voljo od de- cembra 2006. Za devetvalentno cepivo je EMA izdala dovoljenje leta 2015, v Sloveniji pa je na voljo od druge polovice 2016. V prispevku predstavljamo pri- mer ženske, ki je bila cepljena s štirivalentnim cepi- vom Silgard in imela ob vstopu v presejalni program ZORA v BMV ugotovljene atipične ploščate celice, ne- opredeljene (APC-N). Prikaz primera Enaindvajsetletna ženska je prišla na prvi odvzem brisa materničnega vratu (BMV) v starosti 21 let. Ci- tološki izvid je bil: atipične ploščate celice, neoprede- ljene (APC-N). V skladu s smernicami je prišla na kon- trolo čez 6 mesecev, izvid BMV je bil normalen, tri- ažni test HPV pa je bil pozitiven. Ob drugem obisku je povedala, da je bila cepljena s štirivalentnim cepivom Silgard, ki zaščiti pred boleznimi, ki jih povzročajo ge- notipi HPV-6, HPV-11, HPV-16 in HPV-18. Na željo gi- nekologa so na Inštitutu za mikrobiologijo (IMI) na- pravili tipizacijo HPV in ugotovili pozitiven genotip 51 in 54. Ponovna kontrola BMV čez 6 mesecev je poka- zala normalen bris. Ob vseh pregledih je bil izvid kol- poskopije negativen. Pri kontroli čez eno leto so bile v BMV vidne patološke spremembe nizke stopnje (PIL-NS). Čez 6 mesecev, ženska je bila tedaj stara 24 let, je bil bris ponovno patološki in sicer atipične plo- ščate celice - ne moremo izključiti spremembe visoke stopnje (APC-VS), ob tem je bil pri kolposkopiji viden blag mozaik. Zato se je ginekolog odločil za ekscizijo spremembe, histopatološki izvid je pokazal samo cervicitis brez patoloških sprememb. Razprava Atipijo ploščatih celic v BMV povzročajo različni de- javniki, kot so virusi, bakterije ali mehanični dražljaji. V tem primeru ne gre za patološke, ampak za reak- tivne spremembe. Citološka ocena je subjektivna, zato je v Smernicah za celostno obravnavo žensk pre- Povzetek V Sloveniji je bilo uvedeno prostovoljno cepljenje proti človeškim papilomavirusom (HPV) decembra 2006 s štirivalentnim cepivom. Cepijo se deklice od 9. do vključno 13. leta starosti. Cepljenje se opravi z dvema ali tremi odmerki cepiva glede na starost ob začetku cepljenja. Od leta 2015 je na voljo devet valentno cepivo. Program presejalnega odvzema brisa materničnega vratu (BMV) je enak za cepljene in necepljene ženske. Študije so pokazale, da cepljenje proti HPV ščiti pred okužbo istega rodu HPV, delno pa tudi pred sorodnimi rodovi HPV, vendar ne 100-odstotno, zato lahko v BMV tudi pri cepljenih ženskah vidimo atipične ploščate celice-neopredeljene (APC-N), ki jih povzročajo drugi virusi. Po po- datkih iz literature je tveganje CIN2+pri cepljenih ženskah statistično značilno manjše, zato pri njih kljub prisotnosti APC-N ne postopamo radikalno, ker lahko povzročimo več škode kot koristi. Ključne besede: cepljenje proti HPV, bris materničnega vratu, atipične ploščate celice-neopredeljene Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 86 Slika 1. in 2. Prvi presejalni BMV z atipičnimi celicami-neopredeljenimi (APC-N). dlagano, da se pri diagnozi APC-N opravi triažni test HPV (3). Triažni test vsebuje naslednje genotipe HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Pozi- tivna reakcija kaže, da je v BMV prisoten najmanj eden od testiranih genotipov HPV. V našem primeru je bila ženska, cepljena proti HPV 16, 18, 6 in 8, oku- žila pa se je z virusoma HPV 51 in 54, zaradi katerih je imela v BMV APC-N. Tri leta po prvem odvzemu BMV in diagnozi APC-N, je biopsija pokazala cervicitis brez patoloških sprememb. Študije so pokazale, da cepljenje proti HPV ščiti pred okužbo z genotipom HPV v cepivu, deloma pa je prisotna tudi zaščita pred sorodnimi genotipi HPV (4), vendar ni 100-odstotna (5). Tudi ta primer nam potrjuje prepričanje, da je pri mladi populaciji v starostni skupini 20-29 let tvega- nje, da se bo iz patoloških sprememb nizke stopnje (APC-N in PIL-NS) razvil CIN2+ majhno, še posebno velja to za cepljene ženske. Mlade ženske v večini pri- merov spontano prebolijo prehodno okužbo, patolo- ške spremembe z očiščenjem okužbe izzvenijo (6). V tej starostni skupini je zelo pomembno, da pri pato- loških spremembah nizke stopnje (APC-N in PIL-NS) ne postopamo preveč radikalno, ker lahko povzro- čimo več škode kot koristi, ampak se raje odločimo za spremljanje žensk. Tudi dodatna genotipizacija ni potrebna. V Sloveniji na žalost še nimamo vzpostavljenega re- gistra vseh cepljenih žensk, tako da so zaenkrat smer- nice za obravnavo žensk, ki imajo patološke BMV pri cepljenih in necepljenih ženskah enake. Zato tudi ne moremo narediti študije, kot so jo naredili na Dan- skem, kjer so primerjali prve presejalne BMV dveh zaprtih kohort žensk. Prvi kohorti žensk, rojeni 1993, je bilo ponujeno cepljene s štirivalentnim cepivom (precepljenost v tej kohorti je bila 92 %), v drugi ko- horti so bile ženske rojene 1983 in niso bile cepljene. Med obema kohortama so primerjali izvide BMV ob prvem presejalnem pregledu. Ugotovili so, da je bil odstotek žensk s patološkim BMV v skupini, rojeni 1993, 9,4 %, kar je statistično značilno več v primer- javi z ženskami rojenimi 1983, pri katerih je bil 9,0 %. Medtem ko je bil odstotek patoloških sprememb vi- soke stopnje (PIL-VS) pri cepljeni kohorti žensk rojeni 1993 statistično značilno manjši. V članku so Danci skušali razložiti, zakaj je bilo odkritih več patoloških sprememb nizke stopnje v cepljeni kohorti, rojeni 1993. Glavni razlog bi lahko bil predvsem prehod iz konvencionalne citologije na tekočinsko, drugi razlog pa ta, da so bile nekatere ženske cepljene kasneje, po tem ko so bile že spolno aktivne. Te ugotovitve morajo še podrobneje raziskati. Pomembna ugotovi- tev njihove raziskave je, da je pri cepljenih ženskah odstotek PIL-VS manjši, kar ima za posledico manj kolposkopij in manj biopsij (7). Zaključek Pri mladi populaciji v starostni skupini 20–29 let je tveganje, da se bo iz patoloških sprememb nizke stopnje (APC-N in PIL-NS) razvil CIN2+ majhna, ker mlade ženske v večini primerov spontano prebolijo prehodno okužbo in patološke spremembe z očišče- njem okužbe izzvenijo. V tej starostni skupini je zelo pomembno, da pri patoloških spremembah nizke stopnje (APC-N in PIL-NS) ne postopamo preveč radi- kalno, ker lahko povzročimo več škode kot koristi, ampak se raje odločimo samo za spremljanje žensk. Literatura 1. Poljak M. Kocjan BJ, Oštrbenk A, Hošnjak L. Značilno- sti okužbe s HPV. Zbornik predavanj 5 Zorin dan; Lju- bljana Onkološki inštitut 2014:25–33. 2. Khan MJ, Castel PE Lorinz AT, et al. The elevated 10- year risk of cervocal precancer and cancer in women Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 87 with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in cli- nical practice. J Natl Cacer Inst 2005; 97(14):1072–9. 3. Uršič-Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki institut Ljubljana; 2011. 4. Ault KA. Human papillomavirus vaccines and poten- tial for cross-protection between related types. Gynecologic Oncology 2007; 107:S31–S33. 5. Adams M, Jasani B, Fiander A. Human papilomavirus (HPV) prophylactic vaccination: Chalenges for public health and implication for screening. Vaccine 2007;25(16):3007–13. 6. Ivanuš U. Uvedba triažnega testa HPV v programu ZORA: ocena prednosti in slabosti javnozdravstvene intervencije. Onkološki inštitut Ljubljana, 2013;Spe- cialistična naloga. 7. Thanmsborg LH, Napolitano G, Larsen LG, Lynge E. Impact of HPV- vaccination on outcome of cervical cytology screening in Denmark -a register based co- hort study. Int J Cancer 2018. Accepted Article, doi;10.1002/ijc.31568. PMID 29707775. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 88 Obravnava ženske s pozitivnim testom HPV in negativnim brisom ma- terničnega vratu Špela Smrkolj 1 , Mateja Marčec 2 , Leon Meglič 1 , Urška Salobir Gajšek 3 1 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana 2 Ginekološko-porodni oddelek, Splošna bolnišnica Ptuj, Potrčeva cesta 23, Ptuj 3 Ginekološko-porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, Celje Uvod Z raziskavami potrjena povezanost hudo ogrožajočih človeških papilomavirusov (HPV) z rakom maternič- nega vratu (RMV) je pripeljala do razvoja metod za ugotavljanje, ali so ti virusi v epiteliju materničnega vratu (1–5). Testi HPV imajo visoko občutljivost (okoli 95 %) in sprejemljivo specifičnost (okoli 85 %) za odkrivanje predrakavih sprememb na maternič- nem vratu. V Sloveniji smo leta 2011 v državnem presejalnem programu ZORA začeli uporabljati test HPV za triažo žensk s spremembami materničnega vratu nizke stopnje in kasneje še za spremljanje žensk po zdravljenju predrakavih sprememb (6). S testom HPV v laboratoriju določajo prisotnost nevarnejših HPV v brisu materničnega vratu (BMV). Uporabimo ga pri ženskah s spremembami celic materničnega vratu nizke stopnje in pri ženskah, ki so bile zdravljene zaradi predrakavih sprememb (6). Če je izvid triažnega testa HPV negativen (v labora- toriju niso potrdili okužbe z nevarnejšimi HPV), ima ženska kljub začetnim patološkim spremembam ali zdravljenju izjemno majhno tveganje, da bo v na- slednjih nekaj letih zbolela za RMV in zato takšna ženska običajno ne potrebuje dodatnih pregledov. Če je izvid triažnega testa HPV pozitiven (v laborato- riju so potrdili okužbo z nevarnejšimi HPV), to še ne pomeni, da ženska že ima predrakave ali rakave spremembe materničnega vratu, potrebuje pa do- datne ginekološke preglede, kjer bo ginekolog pre- veril, ali je okužba povzročila patološke spremembe ali ne. Te spremembe so ponavadi zgodnje in ome- jene. Pozitiven izvid testa HPV ne pove, kako dolgo je ženska okužena. Lahko gre za prehodno, dolgo- trajno ali ponovno aktivirano latentno okužbo. Zato se v klinični praksi uporabljajo različne definicije za vrsto okužbe s HPV:  Prevalentna okužba je okužba, pri kateri ima ženska pozitiven test HPV, vendar ni znano, ali gre za prehodno ali dolgotrajno okužbo. V ambu- lanti imamo najpogosteje opraviti prav s preva- lentnimi okužbami, še posebej, če ima ženska le en izvid testa HPV. Tveganje pri prevalentni oku- žbi je večje kot tveganje pri prehodni okužbi in manjše kot tveganje pri dolgotrajni okužbi. Tve- ganje je odvisno od preteklih izvidov BMV. Če je imela ženska v preteklosti negativne izvide BMV in/ali testa HPV, je verjetnost, da gre za dolgo- trajno okužbo manjša in je zato tveganje manjše. Če se ženska v preteklosti ni udeleževala prese- jalnih pregledov ali če je imela patološke izvide BMV ali testa HPV, je verjetnost dolgotrajne okužbe večja, zato je njeno tveganje večje. Slaba tretjina žensk s prevalentno okužbo ima patolo- ške spremembe v celicah materničnega vratu (atipične ploščate celice, neopredeljene ali pato- loške spremembe višje stopnje), vendar te spre- membe izginejo, ko okužba izzveni.  Nova okužba je okužba, ki jo najdemo pri ženski po predhodno negativnih testih HPV. V 90 % gre za prehodno okužbo, ki se bo očistila v enem do Povzetek Indikacije za triažni test HPV so natančno določene v sodobnih mednarodnih in slovenskih strokovnih smernicah. Nepremišljena in prekomerna uporaba testa HPV lahko prinese več škode kot koristi. Če je izvid triažnega testa HPV pozitiven, to še ne pomeni, da ženska že ima predrakave ali rakave spre- membe materničnega vratu; potrebne so dodatne preiskave za razjasnitev narave teh sprememb. V prispevku je prikazan primer obravnave ženske z negativnim brisom materničnega vratu, ki je sa- moplačniško opravila test HPV. Za ta test ni bilo nobene indikacije, izvid pa je bil pozitiven. Ključne besede: pozitivni HPV-test, negativni BMV Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 89 dveh letih. Tveganje RMV v naslednjih nekaj letih je zelo majhno.  Intermitentna okužba je okužba, pri kateri je imela ženska najprej test HPV pozitiven, nato negativen in nato spet pozitiven. Ni jasno, ali gre za ponovno okužbo, reaktivacijo latentne okužbe ali napačno negativen test HPV v preteklosti. Tveganje RMV pri novo odkriti intermitentni okužbi je zelo majhno, podobno tveganju pri no- vi okužbi. Če je ženska v zadnjih 24−48 urah pred odvzemom vzorca za test HPV imela spolne odnose z okuženim moškim, je mogoče (ni pa nujno), da bo izvid testa HPV napačno pozitiven zaradi prenosa okuženih celic moškega na sluznico ženske. Partnerjev HPV- pozitivnih žensk ne testiramo na HPV (6). Indikacije za triažni test HPV so natančno določene v sodobnih mednarodnih in slovenskih strokovnih smernicah (7–10). Nepremišljena in prekomerna uporaba testa HPV lahko prinese več škode kot kori- sti. V nadaljevanju prikazujemo primer obravnave žen- ske z negativnim BMV, ki je brez indikacije za to samoplačniško opravila test HPV, ki je bil pozitiven. Prikaz primera Pri 42-letni ženski, ki je dvakrat rodila in imela vse predhodne BMV normalne, so pred 7 leti odvzeli redni preventivni BMV. Citopatološki pregled ni pokazal nobenih bolezenskih sprememb in je bil ocenjen kot normalen/negativen. Ob takratnem pregledu je bilo na njenem presredku manjše število genitalnih bradavic. V naslednjem BMV, ki je bil odvzet čez 3 leta, prav tako ni bilo najti nobenih bolezenskih sprememb in je bil ocenjen kot norma- len/negativen. V naslednjem BMV čez 3 leta od zadnjega BMV (torej pred 1 letom), pa so odkrili spremenjene celice, citomorfološka slika je ustreza- la hiper-parakeratozi, BMV je dobil oznako B. Po Smernicah za obravnavo bolnic s predrakavimi spremembami materničnega vratu je v teh primerih predviden ponoven odvzem BMV čez 12 mesecev. Ženski so takrat ponovno odvzeli BMV, ki je bil oce- njen kot normalen/negativen. Ker je bila ob izvidu BMV z oznako B bolnica vznemirjena, je po zadnjem odvzemu BMV samoplačniško na lastno željo opra- vila test HPV, ki je bil pozitiven. Čez dober mesec so pri njej opravili kolposkopijo, ki je bila normalna. Šest mesecev po kolposkopiji še ni registriranih novih BMV, triažnega testa HPV ali morebitne tkiv- ne biopsije v Registru ZORA. Razprava Okužba s HPV je veliko pogostejša, kot so predraka- ve spremembe ali RMV. Prav zato so v praksi po- memben izziv HPV-pozitivne ženske z negativnim citološkim izvidom, ker še vedno ni povsem jasno, kako jih obravnavati (11). Čeprav imajo te ženske veliko manjše tveganje RMV, kot tiste z obema pozi- tivnima testoma, je to tveganje še vedno preveliko, da bi jih lahko varno vrnili v presejanje. V petih letih bo namreč 6 od 100 žensk s HPV pozitivnim testom in negativno citologijo zbolelo za CIN 3+ (11). V zad- njem času v raziskavah preučujejo različne triažne metode, s katerimi bi prepoznali HPV-pozitivne žen- ske in jih ločili na tiste z večjim ali manjšim tvega- njem RMV s ciljem, da se manj ogrožene HPV- pozitivne ženske varno vrne v presejanje, bolj ogro- žene pa napoti na nadaljnjo diagnostiko (12, 13). Kaj smo se naučili? 1. HPV triažni test uporabimo pri ženskah s spre- membami materničnega vratu nizke stopnje in pri ženskah, ki so bile zdravljene zaradi predra- kavih sprememb. 2. Pozitiven izvid testa HPV ne pove, kako dolgo je ženska okužena. 3. Nepremišljena in prekomerna uporaba testa HPV lahko prinese več škode kot koristi. Literatura 1. Bosch FX, LorinczA, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papilloma virus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244–65. 2. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. The Lancet Oncology 2008;9(5):425–34. 3. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. The Journal of pathology 1999;189(1):12–9. 4. Moscicki AB, Schiffman M, Burchell A, Albero G, Giuliano AR, Goodman MT, et al. Updating the natural history of human papillomavirus and anogenital cancers. Vaccine. 2012;30 Suppl 5:F24– 33. 5. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. Journal of the National Cancer Institute 2011;103(5):368– 83. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 90 6. Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Para- skevaidis E, Martin-Hirsch PP, et al. Human papillo- mavirus testing versus repeat cytology for triage of minor cytological cervical lesions. Cochrane Databa- se Syst Rev 2013;3: CD008054. 7. Primic-Žakelj M, Zadnik V, Pogačnik A, Uršič-Vrščaj M. Presejanje za raka materničnega vratu v Sloveniji in državni program ZORA. Radiol Oncol 2006;40, Suppl.1:S143–S148. 8. Primic Žakelj M, Uršič Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U, editors. Navodila ginekologom za delo v programu ZORA. Posodobitev 2011:Onkološki inštitut Ljubljana, 2011. 9. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 10. Pogačnik A, Strojan Fležar M, Repše-Fokter A, Snoj V, Kirbiš Srebotnik I, Primic-Žakelj M. Navodila za ci- tološke izvide brisov materničnega vratu– klasifikacija po Bethesdi. Posodobitev 2011. Ljublja- na: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 11. Pogačnik A, Kloboves Prevodnik V, Nolde N, Nova- ković S, Prosenc Zmrzljak U, Grgič M, et al. Nove tri- ažne metode pri HPV-pozitivnih ženskah. V: Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA. Br- do pri Kranju, 15. oktober 2014. Ljubljana: Onkolo- ški inštitut, 2014. 12. Cuzick J, Bergeron C, von Knebel Doeberitz M, Gra- vitt p, Jeronimo J, Lorincz AT, et al. New technologi- es and procedures for cervical cancer screening. Vaccine 2012;30, Suppl 5: F107–16. 13. Rijkaart DC, Berkhof J, van Kemenade FJ, Coupe VMF, esselink AT, Rozendaal L, et al. Evaluation of 14 triage strategies for HPV DNA-positive women in population based cervical screening. Int J Cancer 2012;130:602–10. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 91 Radikalna vaginalna trahelektomija na Ginekološki kliniki v Ljubljani Leon Meglič Ginekološka klinika, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Uvod Rak materničnega vratu (RMV) ni več med pogosti- mi raki pri ženskah v Sloveniji. Leta 2015 je znašala incidenca 7,4 primerov / 100.000 žensk. Večina primerov (60 – 70 %) je v zgodnjem, lokaliziranem stadiju bolezni (1). Poleg okužbe s humanimi papi- lomskimi virusi (HPV) je za nastanek in razvoj RMV potrebno več let ali celo desetletij od okužbe (2). Ker je starost Slovenk, ki prvič rodijo 30 let, se s tem povečuje tudi število tistih žensk, ki zbolijo za RMV še pred prvim materinstvom. Zadnja klasifikacija Mednarodnega združenja za ginekologijo in porodništvo (FIGO) iz leta 2014 upošteva klinično ugotovljeno anatomsko razširje- nost bolezni in razdeli RMV v pet stadijev (3). Zdrav- ljenje zgodnjega RMV FIGO stadij I in II je do nedav- nega pomenilo radikalno odstranitev maternice, parametrijev in medeničnih bezgavk. Danes je meri- lo za uspešno onkološko zdravljenje ne samo preži- vetje bolnic, ampak tudi kakovost življenja po zdrav- ljenju. Večjo pozornost posvečamo ohranitvi funkcij medeničnih organov (mehur, črevo, spolna funkcija) in pri mlajših bolnicah ohranitvi rodne sposobnosti. Približno 20 – 30 % zgodnjih oblik RMV diagnostici- ramo pri ženskah v rodnem obdobju, zato je po- membno, da ugotovimo primere, kjer je majhna možnost metastaziranja in kjer lahko uspešno zdra- vimo s posegom, ki ohrani rodno sposobnost (1, 4). Metode Na Ginekološki kliniki v Ljubljani smo leta 2009 zače- li izvajati radikalno vaginalno trahelektomijo (RVT), ki pri začetnem RMV (FIGO stadiji IA in IB 1 ) omogo- ča ohranitev telesa maternice. Prvič je bila opisana leta 1994 (5). Pri tej operaciji odstranimo celoten maternični vrat s parametriji in z nožnično manšeto. Operacijo vedno kombiniramo z odstranitvijo me- deničnih bezgavk. Po taki operaciji sama zanositev ni problematična, težave so pri donositvi otroka. Več splavov je v drugem trimesečju nosečnosti in več je prezgodnjih porodov. Po svetu skušajo pre- prečiti izgubo nosečnosti s popolnim zašitjem odpr- tine materničnega vratu po 12 tednu nosečnosti. Na Ginekološki kliniki v Ljubljani pa smo se odločili iz- Povzetek V Sloveniji je bila leta 2015 incidenca raka materničnega vratu 7,4 primerov / 100.000 žensk. Začetni invazivni rak materničnega vratu zdravimo z različnimi kirurškimi metodami. V prispevku želim prika- zati uspešnost kombinacije dveh operacij, ki pripomoreta k ohranitvi rodne sposobnosti in izboljšata izhod nosečnosti. Prva operacija – radikalna vaginalna trahelektomija se začne z laparoskopsko pelvično limfadenektomijo. Vse sumljive bezgavke pošljemo na zmrzli rez, operacijo pa nadaljujemo vaginalno. Odstranimo večino ali ves maternični vrat, njegove parametrije in vaginalno manšeto. Na spodnji segment preostale maternice nastavimo permanentni cerklažni šiv, vse skupaj pa pokrijemo z vagino. Druga operacija – laparoskopska abdominalna cerklaža se začne z vzpostavitvijo pnevmoperi- toneja, nato pa z Berchijevo iglo napeljemo Mersilenski trak okoli istmusa maternice, kjer smo prej napravili incizije peritoneja. Trak zavozlamo in na svojem mestu ostane permanentno. Prvo operacijo smo izvedli pri bolnicah, ki so si ob histološko potrjenem raku materničnega vratu (stadij FIGO IA 1, IA 2 in vključno IB 1) želele ohraniti plodnost, drugo operacijo pa pri tistih, ki se po prvi operaciji niso pre- mislile in so hotele dejansko zanositi. Prvo operacijo smo izvedli pri 23 bolnicah, drugo pa pri 11 (47,8%). Med njimi jih je 9 (81,8%) rodilo s carskim rezom ob terminu zdrave otroke, ena celo dvakrat. Radikalna vaginalna trahelektomija z laparoskopsko abdominalno cerklažo se je pri nas izkazala kot odlična rešitev za ohranitev fertilnosti kljub raku materničnega vratu. Ključne besede: rak materničnega vratu, radikalna vaginalna trahelektomija, laparoskopska abdomi- nalna cerklaža, onkološki in perinatološki rezultati Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 92 gubo nosečnosti preprečiti z laparoskopsko abdo- minalno cerklažo (LAC), ki je po našem mnenju uspešnejša in trajnejša metoda, saj je ni potrebno izvajati posebej v vsaki nosečnosti. Tako je nastala nova kombinirana metoda zdravljenja začetnega invazivnega raka materničnega vratu, to je odložena laparoskopska abdominalna cerklaža po radikalni vaginalni trahelektomiji. Radikalna vaginalna trahelektomija – prvi poseg Operacija se običajno začne z laparoskopsko pelvič- no limfadenektomijo, kjer odstranimo obojestran- sko bezgavke od arterije in vene iliace communis, do vene circumflexe na arteriji iliaci externi, v ob- turatorni jami, ter med zunanjo in notranjo iliakalno arterijo. Vse sumljive bezgavke pošljemo na zmrzli rez, operacijo pa nadaljujemo vaginalno samo v primeru, če so vse poslane bezgavke brez zasevkov. Vaginalno odstranimo večino ali ves maternični vrat, njegove parametrije in vaginalno manšeto. Na spodnji segment preostale maternice nastavimo permanentni cerklažni šiv, vse skupaj pa pokrijemo z vagino, podobno kot pri Fothergillovi operaciji, tako da so ob koncu operacije fornixi vagine izrav- nani, vidna je le odprtina za iztok menstrualne krvi. Sledi tamponada nožnice s trakom za 24 ur in kate- terizacija mehurja do 72 ur. Laparoskopska abdominalna cer kl a ž a-drugi poseg Ključna indikacija za poseg je še vedno prisotna želja po zanositvi. Bolnice klasično pripravljamo za LPSC poseg, vključno s kateterizacijo mehurja in vstavitvi- jo uterinega manipulatorja. V splošni endotrahealni anesteziji naredimo pnevmoperitonej, skozi popek uvedemo optiko in še tri delovne troakarje (6) na klasičnih mestih za spodnji abdomen. Pri maternici v RVF poziciji obojestransko v predelu istmusa od- premo pliko vesico-uterino v dolžini cca 2 cm. Skozi 10 mm troakar v trebuh potisnemo Mersilenski trak. Tik nad simfizo 1 cm od mediane linije desno skozi kožno incizijo uvedemo Berchijevo iglo. Z njo skozi incizijo peritoneja v pliki vesico-uterini desno, tik ob maternici in pod arterijo uterino prebodemo tkivo in peritonej na zadnji steni maternice, nad rektu- mom. Z maternico v AVF poziciji z Berchijevo iglo primemo en konec Mersilenskega traku in ga izvle- čemo na sprednjo stran maternice. Postopek pono- vimo še na levi strani, nato pa oba konca traku za- vežemo s štirimi vozli in pristrižemo krake ter za- ključimo bistvo operacije. Trak ostane na mestu vse življenje zato so porodi možni samo s carskim rezom. Rezultati S primarno operacijo – RVT smo do sedaj na Gineko- loški kliniki v Ljubljani zdravili 23 bolnic z RMV, 8 v stadiju IA 1, 13 v stadiju IA 2 in 2 v stadiju IB 1. Pri eni bolnici z adenokarcinomom je prišlo do progresa bolezni že po operaciji sami, kombinirana radio in kemoterapija ni dala nobenih rezultatov. Bolnica je 9 mesecev po RVT umrla. Prav tako je pri eni bolnici prišlo do recidiva 2 leti po RVT (za LAC se ni odloči- la), po kombinirani radio in kemoterapiji je sedaj eno leto v popolni remisiji. Pri ostalih 21 bolnicah ni bilo ponovitve bolezni. 12 bolnic (52,2%) se za nosečnost po zdravljenju RMV še ni odločilo. 2 bolnici sta po RVT spontano zanosili in splavili v 2. trimesečju, zato smo njima in še devetim bolnicam, skupaj 11 bolnicam (47,8%) po RVT naredili še LAC. Ena med njimi je spontano splavila v 1. trimesečju nosečnosti ob intrauterini smrti ploda in se zaenkrat ni odločila za ponovno nosečnost. Druga je zanosila nenačrtno in je v 7. tednu nosečnosti umetno splavila. Potem pa je na- črtovano zanosila in rodila otroka v 37. tednu no- sečnosti. Tretja bolnica je rodila do sedaj že dvakrat. Četrti bolnici smo morali zaradi ponavljajočih hema- tometer, ob strikturi istmusa maternice, napraviti histerektomijo. Ta je kasneje dobila otroka s pomo- čjo surogatne maternice. Ostalih sedem bolnic je brez posebnosti rodilo s carskim rezom ob roku. Pri 11 bolnicah po LAC jih je dejansko 9 tudi rodilo (81,8%), kot rečeno, ena celo dvakrat. Razprava Operacijo RVT je razvil in leta 1994 objavil prof. Dargent (Francija) (5). 16- letni rezultati analize rezultatov zdravljenja bolnic po RVT kažejo, da sta število ponovitev bolezni in umrljivost pri teh bolni- cah povsem primerljiva z rezultati pri bolnicah, ki so bile operirane klasično, to je z radikalno histerek- tomijo po Wertheim - Meigs - Novaku (4,2% vs. 2,8%). Kar 63% vseh bolnic, ki so se odločile po ope- raciji za nosečnost, je tudi zanosilo. Iz rezultatov, ki jih je 2011 objavila Plante (7) je razvidno, da je bilo med njimi 20% takih, ki so splavile v prvem trimes- tru in 3% v drugem. Do tretjega trimestra jih je do- nosilo 73%, 75% od njih do zrelosti ploda (8-10). Analiza rezultatov nosečnosti pri bolnicah po zdrav- ljenju RMV z RVT je pokazala, da je splavnost v pr- vem trimesečju nosečnosti primerljiva s splavnostjo v zdravi populaciji, večje pa so bile izgube v drugem trimesečju in več je bilo prezgodnjih porodov v pri- merjavi z zdravimi ženskami (11-13). Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 93 Abdominalna cerklaža ni nova operacija, podrobno jo je opisal že leta 1965 Benson (14) in sicer kot uspešno alternativo vaginalni cerklaži. 85% do 90% njegovih bolnic, ki jim je naredil abdominalno cer- klažo je donosilo plod do viabilnosti. Manj običajen pristop pri abdominalni cerklaži je sprožil mnogo odzivov v strokovni javnosti, seveda tudi mnogo nasprotovanj relativno invazivni tehniki. Leta 1991 je Novy (15) predlagal indikacije za abdominalno cerklažo, ki večinoma veljajo še danes, med njimi pa ni stanja po trahelektomiji, ki je takrat še niso po- znali. Laparoskopsko različico abdominalne cerklaže je prvi opisal Scibetta leta 1998 (16) in s tem je meto- da postala minimalno invazivna. Strokovna javnost jo je dobro sprejela. Von Teobald je leta 2002 (17) objavil rezultate o 5 uspelih nosečnostih pri 5 bolni- cah, ki jim je napravil laparoskopsko abdominalno cerklažo. Leto kasneje, 2003 pa je Mingione (18) objavil serijo 11 bolnic, od katerih jih je zanosilo 10, carski rez je bil dvakrat opravljen v 35. tednu noseč- nosti, ostali pa po 38. tednu. Nekatere v študijah opisane bolnice so imele pred laparoskopsko ab- dominalno cerklažo opravljene konizacije, po trahe- lektomiji pa ni bilo nobene. V preglednem članku iz leta 2007 (Jolley) (19) so objavili, da zašitje vagine po 12. tednu nosečnosti ni imelo vpliva na splavnost v drugem trimestru ali na prezgodnje porode. Med našimi 23 bolnicami z RMV po operaciji RVT se za materinstvo 12 od njih ni odločilo. Razlogi za to so bili zelo različni, nekatere so ostale brez partner- ja, druge je skrbela ekonomska kriza, tretje pa po preboleli rakasti bolezni za materinstvo še niso bile psihično pripravljene. Enajst bolnic z RMV po RVT pa se je odločilo za materinstvo, ena izmed njih celo dvakrat. Samo vaginalna cerklaža se ni obnesla, pač pa laparoskopska abdominalna cerklaža. Vse tri imajo pozitivno izkušnjo nosečnosti in poroda ter ne izključujejo ponovnih nosečnosti – za vse je bil to prvi porod. Glede na zelo dobre rezultate nosečnosti pri naših bolnicah po RVT smo se odločili za odloženo laparo- skopsko abdominalno cerklažo kot rutinski posto- pek po vsaki RVT, če si bolnica potem nosečnost še dejansko želi. Zaključki Na naši kliniki smo v izogib splavom v drugem tri- mestru po operaciji RVT metodo nadgradili z LAC, kar se je izkazalo za uspešno kombinacijo. 81,8% naših bolnic, pri katerih je bila po RVT narejena še LAC, je rodilo v 36. oziroma 38. tednu nosečnosti. Ena celo dvakrat. Vsi otroci so zdravi. Menimo, da je stanje po zdravljenju bolnic z RMV z RVT indikacija za LAC. V pričakovanju novih nosečnosti pri naših bolnicah upamo, da bomo LAC po RVT dokazali kot metodo izbora pri vseh tistih bolnicah, ki si bodo nosečnost še vedno želele. Literatura 1. Rak v Sloveniji 2008. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2011. 2. Schiffman M, Glass AG, Wentzensen N et al. A long term prospective study of type specific human pa- pillomavirus infection and risk of cervical neoplasia among 20,000 women in the Portland Kaiser Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20: 1398-1402. 3. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and cor- poris uteri. Int J Gyn Ob 2014; 125: 97 – 8. 4. Plante M. Fertility preservation in the management of cervical cancer. CME J Gynecol Oncol 2003; 8: 128 – 38. 5. Dargent D, Brun JL, Roy M e tal. Pregnancies fol- lowing radical trachelectomy for invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1994; 52: 105. 6. Meglič L. Instruments and equipment. In: Ribič- Pucelj M, ed. Endoscopic surgery in gynaecology. Radovljica: Didakta 2008;55-66. 7. Plante M, Gregorie J, Renaud MC, Roy M. The radi- cal vaginal trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol 2011; 121: 290-7. 8. Shepherd JH. Challenging dogma: radical conserva- tion surgery for early stage cervical cancer in order to retain fertility. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 181-7. 9. Milliken DA, Shepherd JH. Fertility preserving sur- gery for carcinoma of the cervix. Curr Opin Oncol 2008; 20: 575-80. 10. Shepherd JH, Spencer C, Herod J. Radical vaginal trachelectomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer- cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006; 113:719-24. 11. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a metod of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: 353-61. 12. Mathevet P et al. Fertility preservation in early cer- vical cancer: Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: 70-7. 13. Plante M et al. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility preserving surgery: revive of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94: 614-23. 14. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicoute- rine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Ob Gyn 1965; 25: 145-55. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 94 15. Novy MJ. Transabdominal cevicoisthmic cerclage: a reapprasial 25 years after its introduction. Am J Ob Gyn 1991; 164: 1635-42. 16. Scibetta JJ, Stanko SR, Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervicoistmic cerclage. Fertil Steril 1998; 69: 161-3. 17. Von Theobald P. Le cerclage isthmique par coeli- oscopie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31: 273-5. 18. Mingione MJ, Scibetta JJ, Stanko SR, Phipps WR. Clinical outcomes following interval laparoscopic transabdominal cervico-istmic cerclage placement: Case series. Hum Reprod 2003; 18: 1716-9. 19. Jolley JA, Battista L, Wing DA. Management of pre- gnancy after radical trachelectomy: Case reports and systematic review of the literature. Amer J Pe- rinatol 2007; 24: 531-9. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 95 Priloga 1 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 96 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 97 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 98 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 99 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 100 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 101 Priloga 2 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 102 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 103 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 104 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 105 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 106 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 107 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 108 Priloga 3 Program 8. izobraževalnega dne programa ZORA 21. november 2018, Kongresni center Brdo pri Kranju 8.30–9.00 KULTURNI PROGRAM IN POZDRAVNI NAGOVORI 9.00–10.00 REZULTATI DP ZORA Urška Ivanuš 9.00–9.30 9.30–9.55 9.55–10.00 Petnajst let državnega programa ZORA Maja Primic Žakelj, vodja DP ZORA 2003−2018 Pregled rezultatov in dela v državnem programu ZORA v letu 2017 in načrti za prihodnost Urška Ivanuš, vodja DP ZORA 2018− Minutke za DORO Katja Jarm 10.00–11.30 OKUŽBE S HPV IN ZDRAVLJENJE SPREMEMB Mario Poljak, Leon Meglič, Veronika Kloboves Prevodnik 10.00–10.20 HPV-related anogenital lesions: prevention, diagnostics, treatment and communication about HPV infection with women Elmar A. Joura, Medical University of Vienna, Head of colposcopy and vulvar services Consultant gynaecologist 10.20–10.30 S HPV povezane anogenitalne lezije (povzetek predavanja s komentarjem) Leon Meglič 10.30–10.50 HPV infection after treatment of high-grade cervical lesions: value of HPV testing, HPV vaccination, and condom use Elmar A. Joura 10.50–11.00 Okužba s HPV po zdravljenju PIL-VS (povzetek predavanja s komentarjem) Leon Meglič 11.00–11.10 Primer iz prakse: Uspešna uporaba triažnega testa HPV pri APC-N Vivijana Snoj 11.10–11.30 Razprava 12:30-14:00 CEPLJENJE PROTI HPV Alenka Kraigher, Nina Jančar, Urška Ivanuš 12.30–13.00 Cepljenje proti HPV: sodobni dokazi iz raziskav in prakse Mario Poljak 13.00–13.15 Stališča in odnos ključnih javnosti do cepljenja v Sloveniji – rezultati nacionalne raziskave Alenka Kraigher 13.15–13.30 Stališča slovenskih ginekologov in medicinskih sester iz ginekoloških ambulant do cepljenja proti HPV Tine Jerman 13.30–13.40 Primer dobre prakse: Odziv stroke na dvome javnih osebnosti o učinkovitosti in varnosti cepljenja proti HPV Zoran Simonović 13.40–14.00 Razprava – stališča slovenske stroke do cepljenja proti HPV Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 109 14:30-16:30 STROKOVNE DILEME Špela Smrkolj, Ana Pogačnik, Urška Gašper Oblak 14.30–14.45 Mlade ženske: tveganje za predrakave spremembe materničnega vratu nizke in visoke stopnje ter obravnava teh sprememb Špela Smrkolj 14.45–14.55 Primer iz prakse: Prekomerno zdravljenje mlade ženske s PIL-NS Margareta Strojan Fležar, Špela Smrkolj, Alenka Repše Fokter 14.55–15.10 Vstop deklet, cepljenih proti HPV, v program ZORA Nina Jančar 15.10–15.20 Primer iz prakse: Atipične ploščate celice v brisu mlade ženske, ki je bila cepljena s štirivalentnim cepivom proti HPV Ana Pogačnik, Anamarija Petek 15.20–16.00 Dileme pri obravnavi ženske z negativnim brisom materničnega vratu in pozitivnim testom HPV (igra vlog) Leon Meglič, Urška Salobir Gajšek, Mateja Marčec 16.00–16.10 Obravnava žensk s pozitivnim testom HPV in negativnim brisom materničnega vratu (povzetek igre vlog s komentarjem) Špela Smrkolj 16.10–16.30 Razprava Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 110 Priloga 4 Seznam slovenskih avtorjev Mojca Florjančič Kristijana Hertl Urška Ivanuš Nina Jančar Katja Jarm Tine Jerman Maksimiljan Kadivec Alenka Kraigher Mateja Krajc Mateja Kurir Mateja Marčec Polona Maver Vodičar Leon Meglič Biljana Milenkovska Anamarija Petek Ana Pogačnik Mario Poljak Maja Primic Žakelj Alenka Repše Fokter Urška Salobir Gajšek Zoran Simonović Špela Smrkolj Vivijana Snoj Margareta Strojan Fležar Vesna Škrbec Anja Šterbenc Cveto Šval Veronika Učakar Janez Žgajnar Onkološki inštitut Ljubljana, Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije 8. IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO Brdo pri Kranju, 21. november 2018