Nika Troha1, Eda Bokal Vrtačnik2 mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek The Microbiome of the Female Reproductive Tract – A Review Article IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: mikrobiom/mikrobiota, reproduktivni trakt, disbioza, Lactobacillus, neplodnost, nosečnost, ginekološki rak S preučevanjem mikroorganizmov človeškega telesa, njihove fiziološke in patofiziološke vloge se v zadnjih letih ukvarjajo tako rekoč vsa področja medicine. V tem prispevku se bomo glede na podatke iz literature posvetili mikrobiomu na področju reproduktivne medi- cine. Bakterijska kolonizacija reproduktivnega trakta je pogosta tudi pri zdravih, asimp- tomatskih ženskah in ni vedno patološka. Dosedanjim raziskavam je skupna ugotovitev pomembnosti zaščitne vloge Lactobacillus spp. v vseh anatomskih delih reproduktivne- ga trakta. Prevlada Lactobacillus spp. je dokazano povezana z ugodnim reproduktivnim in perinatološkim izidom. Tehnologije naslednje generacije analize DNK nam omogočajo vse bolj podrobno razumevanje vpliva mikrobioma na reproduktivno zdravje, spreminjanje njegove sestave glede na endogene in eksogene dejavnike, njegovo vlogo v zanositvi, vzdrže- vanju nosečnosti ter pojavnosti zapletov v nosečnosti. Novi dokazi kažejo tudi na more- bitno vlogo disbioze v razvoju in napredovanju ginekoloških malignomov. Z raziskovanjem mikrobioma se tako odpirajo možnosti izboljšanja zdravljenja in preprečevanja gineko- loških obolenj, vključno z neplodnostjo. abSTracT KEY WORDS: microbiota/microbiome, reproductive tract, dysbiosis, Lactobacillus, infertility, pregnancy, gynaecological malignancies In recent years there has been extensive research regarding the microbial composition of the human body and its physiological and pathophysiological functions in almost every field of medicine. In the following review, we will focus on the microbiome of the repro- ductive tract based on the findings in the current literature. According to research, bac- terial colonisation of the reproductive tract is common even in a population of healthy asymptomatic women and is not always regarded as pathological. Lactobacillus-dominance throughout the reproductive tract is considered the ultimate protective factor as it is con- sistently associated with reproductive success and positive obstetrical outcomes. Next gene- ration DNA technologies have revealed a better understanding of the microbial influence 1 Nika Troha, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana; nika0troha@gmail.com 2 Prof. dr. Eda Bokal Vrtačnik, dr. med., Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični cen- ter Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana 429Med Razgl. 2021; 60 (4): 29–51 • Pregledni članek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 429 SESTava mIKrObIOma ŽENSKEGa rEPrOdUKTIvNEGa TraKTa V zadnjih desetletjih so številne razisko- valne skupine preučevale sestavo mikro- biote v različnih anatomskih predelih v ženskem reproduktivnem traktu. Najbolj raziskana je sluznica nožnice, vendar izsled- ki nedavnih raziskav kažejo, da so tudi druga področja, ki so do sedaj veljala za ste- rilna (npr. maternična votlina in zgornji del reproduktivnega trakta), poseljena s šte- vilnimi mikroorganizmi (6, 7, 9). Bakterije so namreč dokazali v jajcevodih in foliku- larni tekočini tudi pri ženskah brez pred- hodno znane patologije jajcevodov, steril- na pa naj ne bi bila niti posteljica (9–12). Določene bakterije so ključne za homeo- stazo posameznega področja. Prekinitev normalnega ravnovesja mikroorganizmov oziroma razrast patogenih bakterij na nekem področju imenujemo disbioza (13). Najpogostejša družina mikroorganizmov ženskega reproduktivnega trakta so rod Lactobacillus spp. (4). V prispevku Koedooder R. in sodelavci je iz 51 člankov povzeta sestava mikrobiomov posameznih ana- tomskih predelov ženskega reproduktivne- ga trakta, ki je razdeljen na štiri anatomske predele: nožnica, kanal materničnega vratu, maternična votlina in zgornji reprodukti- vni trakt (ZRT). V nožnici se pri zdravih asimptomatskih ženskah poleg Lactobacillus spp. najpogosteje nahaja red Bifidobac- teriaceae, bakterije družine Prevotellaceae in Veillonellacea. Mikrobiom materničnega vratu je podoben kot v nožnici; tu so poleg 430 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek on reproductive health, their role in the implantation and maintenance of pregnancy, and shifts in bacterial composition due to various endogenous and exogenous factors. Emerging evidence shows a possible role of dysbiosis in the development and progress of gynaecological malignancies. These advances have enabled us to improve the cur- rent treatment options for many gynaecological conditions, including the treatment of infertility. UvOd Mikroorganizme – bakterije, viruse, kva- sovke, glive, arheje in praživali –, ki kolo- nizirajo človeško telo ali določen anatom- ski predel, imenujemo mikrobiota. Izraz mikrobiom opredeljuje genom mikroorga - nizmov in okolja, ki ga le-ti naseljujejo (1, 2). Večja raziskovanja mikrobioma so se začela hkrati z začetkom projekta Človeški mikrobiom (pod okriljem National Institute of Health) v ZDA leta 2007 (3, 4). Sprva so prisotnost mikroorganizmov določali s pomočjo mikrobioloških kultur, vendar imajo te številne omejitve, saj se pogoji za rast med mikroorganizmi močno razlikujejo (5). Kljub temu pa so mikrobiološke kultu- re dokazale prisotnost mikroorganizmov v anatomskih predelih, ki so do tedaj velja- li za sterilne (6, 7). Danes so osrednje meto- de raziskovanja mikrobioma tehnologije naslednje generacije sekvencioniranja DNK, ki uporabljajo gen 16S rRNK, edinstven za bakterijski genom. Ta gen vsebuje mnoge hipervariabilne regije, ki služijo kot pre- poznavne sekvence različnih rodov bakte- rij (2). Bakterije, katerih genomi so si v tej sekvenci podobni nad 97 %, združujemo v operativne taksonomske enote (angl. ope- rational taxonomic units, OTU) (8). Raznolikost mikroorganizmov določenega anatomske- ga področja je opredeljena s številom razli- čnih mikroorganizmov. Raznolikost mikro- organizmov znotraj enega anatomskega področja je imenovana alfaraznolikost, beta- raznolikost pa primerja raznolikost mikro- organizmov med dvema anatomskima področjema (2, 3, 8). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 430 Lactobacillus spp. v večini družina Clostri- diaceae, Enterobacteriaceae, Staphylococcaceae in Streptococcaceae. Maternično votlino poleg Lactobacillus spp. najpogosteje nase- ljuje družina Streptococcaceae. Družini Peptostreptococcaceae in Propionibacteriaceae pa sta bili dokazani le v ZRT (2). mikrobiom nožnice Vloga Lactobacillus spp. V sluznici nožnice prevladujejo Lactobacillus spp., ki s proizvajanjem H2O2 in presnav - ljanjem glikogena v glukozo ter maltozo do mlečne kisline vzdržujejo nožnični pH med 3,5 in 4,5 (4). Nizek pH je glavni ome- jujoči dejavnik rasti patogenih bakterij (9). Lactobacillus spp. proizvajajo D-izomer mlečne kisline, medtem ko je človeško telo samo sposobno proizvajanja le njene L- -izomerne oblike. D-izomerna oblika z nad- ziranjem matriksne metaloproteinaze ohra- nja integriteto čepa materničnega vratu, s tem omeji vertikalni prenos bakterij iz nož- nice v maternico in tako deluje bolj zaščit- no kot njena L-izomerna oblika (14). Nekatere vrste Lactobacillus spp. so sposobne poleg že omenjenih protimikrobnih presnovkov sintetizirati tudi specifične beljakovine, imenovane bakteriocini, ki imajo bakte- riostatično in bakteriocidno delovanje (15, 16). Za sluznico nožnice so pogoji prepre- čevanja vdora škodljivih mikroorganizmov tako najbolj ugodni, kadar v njej prevladu- jejo Lactobacillus spp. Za mikrobioto nožnice je v primerjavi z oralno ali gastrointesti- nalno mikrobioto zaradi prevladovanja Lactobacillus spp. značilna nižja alfa- in betaraznolikost (4). Najpogostejše vrste Lactobacillus spp. v nožnici so L. crispatus, L. gasseri, L. iners, in L. jensenii. L. crispatus sprošča najvišjo koncentracijo D-mlečne kisline in tako najbolje ščiti pred urogeni- talnimi okužbami in slabimi reproduktiv- nimi izidi (14, 17). Mikrobiom nožnice lahko glede na prisotnost identificiranih bakterij delimo v pet razredov bakterij oz. bakterijskih stanj (angl. community state types, CST), ki jih označujemo z rimskimi številkami. V skupini CST I prevladuje L. cri- spatus, v CST II L. gasseri, CST III L. iners, CST V L. jensenii, skupina IV pa vsebuje več anaerobov, kot so Prevotella spp., Megasphaera spp., Atoponium spp. in Dialister spp., ki porastejo na račun Lactobacillus spp. (18). Prisotnost skupine IV v nožnici je pogosteje povezana s prezgodnjim porodom (PP) (18, 19). Omenjene bakterijske skupi- ne lahko prehajajo iz enega stanja v dru- gega, prehodi pa so odvisni od starosti ženske, menstruacijskega cikla, spolne aktivnosti, nosečnosti, dojenja, sladkorne bolezni, kajenja, stresa, eksogenih hormo- nov in rase (20). Znižanje koncentracije Lactobacillus spp. v nožnici se pogosto kaže kot simptomatsko obolenje, imenovano bakterijska vaginoza (BV), ki ga podrobne- je obravnavamo v nadaljevanju članka. Vpliv starostnih sprememb in menstruacijskega cikla na mikrobiom nožnice Mikrobiota nožnice je v življenju ženske pod vplivom fizioloških, lahko pa tudi eksoge- nih spolnih hormonov. Pred menarho mikrobioto nožnice sestavljajo mikro - organizmi, podobni kožni in črevesni mikro- bioti. Pojavljata se tako aerobna in an - aerobna flora, najpogosteje Prevotella spp., Enterobacteriaceae (predvsem Escherichia coli), Streptococcus spp. in Staphylococcus spp. (6). Prevlada Lactobacillus spp. nastopi po puberteti, ko se lokalne razmere zaradi delovanja estrogena in progesterona spre- menijo (21). Estrogeni spodbujajo prolife- racijo nožničnega epitelija, tvorbo intra - epitelijskega glikogena, progesteron pa podpira citolizo epitelijskih celic, ki izločajo glikogen. Povišana koncentracija glikoge- na ustreza mikroorganizmom, ki fermen- tirajo glukozo, kot je Lactobacillus spp. (14, 22). Med menstruacijo je mikrobiom bolj raznolik, stabilizira se predvsem ob naraš- čanju serumskega estrogena (23). V pome- nopavzalnem obdobju je upad estrogena 431Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 431 dokazano povezan z upadom Lactobacillus spp. v nožnici (24). Nadomestno hormon- sko zdravljenje v tem obdobju povrne kolo- nizacijo Lactobacillus spp. in tako zniža možnost razrasta patogenih bakterij (25). mikrobiom maternične votline Novejše raziskave se iz raziskovanja vagi- nalnega mikrobioma usmerjajo v pre- učevanje mikroorganizmov v znotrajma- terničnem prostoru in ZRT. Preučevanje endometrijskega mikrobioma je zaradi nizke biomase pridobljenih vzorcev in s tem velike verjetnosti njihove kontami- nacije zelo težavno. Raziskovalne skupine za pridobitev vzorcev endometrija upora- bljajo različne pristope. Med neinvazivne pristope štejemo transcervikalni pristop, v nekaterih raziskavah pa so se poslužili invazivnih kirurških načinov s pomočjo laparoskopije in histeroskopije (9, 12, 26–28). Mitchell in sodelavci so vzorce endometrija pridobili s histološko resekcijo preparatov maternice po laparoskopsko asistiranih vaginalnih histerektomijah (29). Chen in sodelavci, ki so primerjali zanesljivost transcervikalnega s kirurškim pristopom, so pokazali, da je neinvaznivni transcer- vikalni pristop ob skrbnem upoštevanju zaščitnih ukrepov pred kontaminacijo enako zanesljiv kot invazivni pristopi (9). Maternična votlina je dolgo veljala za ste- rilno okolje, mnoge raziskave pa so poka- zale, da so tudi v endometriju prisotni raz- novrstni mikroorganizmi (6, 29). Izvor bakterij v maternici skuša pojasniti več hipotez. Najpogostejša razlaga prisotnosti mikroorganizmov v maternici je njihova ascendentna selitev iz nožnice (7). Zervo- manolakis in sodelavci so s pomočjo histero - salpingoscintigrafije, merjenja znotrajma- terničnega pritiska, elektromiografije in doplerskega UZ uspeli dokazati ascen- dentno pot z radionuklidi označenih delcev humanega serumskega albumina. Mater- nica in jajcevoda tako delujejo kot peri- staltična črpalka, ki omogoča prenos seme- na do jajčnika, v katerem se nahaja domi- nantni folikel. Predvideva se, da je omenjeni transport prisoten tudi pri prenosu bakte- rij v maternico. Število radionuklidno ozna- čenih delcev v jajcevodu se je povečalo ob vnosu oksitocina, kar nakazuje na njegovo pomembno vlogo v peristaltični aktivnosti maternice in jajcevodov (30). Več materni- čnih kontrakcij se pojavlja med folikularno fazo menstruacijskega cikla (31, 32). Poleg predpostavke o širjenju mikroorganizmov iz nožnice obstajajo tudi domneve o hema- togenem prenosu iz oralnega in gastroin- testinalnega trakta (10, 33, 34). Aagaard in sodelavci, ki so dokazali prisotnost bakte- rij v posteljici, so največje ujemanje mikro- bioma posteljice našli prav z mikro biom - om ustne votline (10). Možen vir širjenja mikroorganizmov do zgornjega reprodu- ktivnega trakta je tudi retrogradni prenos preko jajcevodov in kontaminacija preko predhodnih postopkov zunajtelesne oplo- ditve, drugih znotrajmaterničnih posegov ter spolnih odnosov (35–40, 46). Mikrobiom endometrija se po izsledkih raziskav pre- cej razlikuje od nožničnega mikrobioma. V obeh anatomskih predelih je ključna prevlada Lactobacillus spp. (26). Prevlada drugih bakterij vodi v disbiotično stanje, kar je dejavnik tveganja za mnoga ginekološka obolenja, vključno z neplodnostjo. Za mikro- biom maternične votline je značilna večja alfaraznolikost in manjša količina najdenih bakterij v primerjavi z nožnico (29). Sluznica materničnega vratu namreč vsebuje proti- mikrobne peptide, vnetne citokine in imu- noglobuline, ki preprečujejo vnos mikro- organizmov v maternico (41, 42). Vplivi na mikrobiom maternične votline Glede hormonskega uravnavanja endome- trijske mikrobiote še ni enotnega mnenja, saj so si izsledki raziskav pogosto naspro- tujoči. Zato še ni povsem znano, ali imajo spolni hormoni enak vpliv na maternično mikrobioto, kot ga imajo na mikrobioto v nožnici (35). Moreno in sodelavci so pre- 432 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 432 učevali hormonsko regulacijo endometrij- skega mikrobioma v postopku zunajtelesne oploditve (ZTO). Endometrijske vzorce so analizirali v prereceptivni fazi – dva dni po vrhu luteinizirajočega hormona (LH) in v receptivni fazi – sedem dni po LH-vrhu istega menstruacijskega cikla. Dokazali so, da je endometrijski mikrobiom v obeh fazah izredno stabilen, bakterijska raznoli- kost endometrijske tekočine se namreč pri 81,8 % žensk med fazama ni spreminjala. Zaključili so, da endometrijski mikrobiom kljub znanemu vplivu hormonov na celice endometrija najverjetneje ni hormonsko nadzorovan znotraj menstruacijskega cikla oziroma v času endometrijske receptivno- sti (28). Po drugi strani pa so Chen in sode- lavci dokazali večji porast bakterij v nožnici in v maternični votlini v proliferativni fazi menstruacijskega cikla, saj je tedaj več substrata za pirimidinsko in purinsko sin- tezo. V sekretorni fazi naj bi prevladoval metabolizem porfirina, arginina in prolina ter razgradnja benzoata. Omenjeni rezultati pričajo o morebitnih cikličnih spremembah materničnega mikrobioma (9). To ugotovi- tev podpirajo tudi rezultati raziskave Khan in sodelavcev, ki so pokazali povečano šte- vilo bakterijskih kolonij ob uporabi ago- nistov gonadoliberina (angl. gonadotropin- releasing hormone, GnRH), ki spremenijo hormonsko stanje endometrija (43, 44). V drugi raziskavi Moreno in sodelavcev je bil preučevan tudi pH endometrijske teko- čine, ki je bil glede na rezultate neodvisen od prisotnosti bakterij in deleža Lactobacillus spp. v maternici, zato se ni izkazal za dobre- ga pokazatelja sestave endometrijskega mikrobioma. To nakazuje na morebitno drugačno vlogo Lactobacillus spp. v mater- nici od nožnice, kjer so ti ključni predvsem za ohranjanje nizkega pH (45). Kot že ome- njeno, tako na vaginalni kot na endome- trijski mikrobiom vplivajo tudi invazivni posegi na maternici in postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP) (37, 46). O tem priča raziskava Hyman in sodelav- cev, ki je pokazala vpliv postopkov OBMP na mikrobiom nožnice. Pri tretjini od 30 žensk v raziskavi so se med postopkom poja- vile bakterije, ki pred punkcijo foliklov in prenosom zarodkov niso bile prisotne (46). Kyon in sodelavci so v populaciji japonskih žensk dokazali razlike v mikrobiomu endo- metrija žensk, ki se obravnavajo zaradi neplodnosti (zajete so bile tako bolnice, ki so že vključene v postopke OBMP, kot tiste, ki še niso bile v OBMP-postopkih), in zdra- vo populacijo žensk. Izkazalo se je, da ima endometrijska sluznica pri ženskah v postop- kih OBMP statistično pomembno nižji delež Lactobacillus spp. kot sluznica žensk, ki se niso zdravile zaradi neplodnosti ali pa niso bile vključene v postopke OBMP (37). Obstaja tudi nekaj drugačnih teorij o vplivu na endometrijsko mikrobioto, ena od njih ugotavlja pomembnost vpliva čre- vesnih bakterij na hormonsko stanje žen- ske. Mikroorganizmi v črevesju naj bi preko izločanja β-glukuronidaze, ki dekonjugira estrogen do njegovega aktivnega presnov- ka, vplivali na delež prostih estrogenov v telesu ženske (47). Za dokaz povezav med omenjenima mikrobiomoma pa so potreb- ne nadaljnje podrobnejše raziskave. mikrobiom zgornjega reproduktivnega trakta V zadnjih letih so se pojavile raziskave, ki so preučevale mikrobiom zgornjega repro- duktivnega trakta – vsebine jajcevodov, folikularne tekočine, Douglasovega pro- stora in peritonealne tekočine. Zbiranje vzorcev ZRT je zahtevnejše in invazivnej- še kot v primeru maternične sluznice in nožnice. Prva tovrstnih raziskav je bila Cottell in sodelavci, v kateri so leta 1996 poročali o porastu bakterij v vzorcih foli- kularne tekočine, pridobljene v času punk- cije foliklov znotraj postopka ZTO. Tovrstna najdba je bila tedaj ocenjena kot kontami- nacija in ne prava kolonizacija (48). Pelzer in sodelavci pa so leta 2013 dokazali pri- sotnost mikroorganizmov v folikularni 433Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 433 tekočini, ki so jih ločili na prave koloniza- torje in kontaminante. Pravi kolonizatorji so bile bakterije, najdene v folikularni teko- čini ob punkciji foliklov, ne pa tudi v vzor- cih nožnice. V omenjeni raziskavi je bila prisotnost Lactobacillus spp. v foliklih jajč- nika povezana z ugodnim izidom postopka OBMP, s primernim zorenjem in uspešnim prenosom zarodkov (11). Miles in sodelav- ci so poleg vzorcev nožnice, materničnega vratu in endometrija pridobili tudi vzorce miometrija, jajcevodov in peritonealne tekočine. Dokazali so, da so mikroorganiz- mi v teh anatomskih regijah bolj raznoliki kot v nožnici (49). Chen in sodelavci pa so, pričakovano glede na značilnosti mikro- bioma endometrija, ugotovili veliko kvan- titativno razliko bakterij v ZRT. Dokazali so tudi, da se vrste bakterij v ZRT razlikujejo med pred- in pomenopavzalnimi ženskami, kar je znak njegovega morebitnega hor- monskega uravnavanja (9). mIKrObIOm rEPrOdUKTIvNEGa TraKTa ŽENSKE IN NEPLOdNOST Bakterijska vaginoza (BV) je obolenje nož- nice, ki prizadene do 30 % žensk v repro- duktivnem obdobju (50). Zanjo je značilna vaginalna disbioza, sprememba nožnične sluznice iz okolja s prevlado zaščitnih Lactobacillus spp. v stanje večje raznoliko- sti mikroorganizmov. Pri BV gre najpogo- steje za polimikrobno okužbo, pri kateri prevladujejo anaerobi (13). Ti se lahko organizirajo v skupke ali biofilme, s kate- rimi povzročajo slabšo učinkovitost anti- biotičnega zdravljenja (51). Biofilme so v nedavnih raziskavah našli tudi v endo- metrijski votlini in celo jajcevodih (52). Bakterijsko vaginozo najpogosteje povzro- čajo Gardnerella spp., Atopobium spp., Mobiluncus spp., Prevotella spp., Streptococcus spp., Sneathia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Megasphaera spp. in drugi (20, 53). BV je dokazano povezana s PP in poznimi spontanimi ter ponavljajočimi se splavi (19, 54–58). Pri ženskah z BV je bila ugotovljena tudi večja dovzetnost za okuž- bo s povzročitelji spolno prenosljivih okužb (SPO), njena povezava z medenično vnet- no boleznijo, endometritisom in posledično neplodnostjo (59). Van Ostrum in sodelav- ci so v svoji metaanalizi dokazali, da je BV statistično pogostejša pri ženskah, ki se zdravijo zaradi neplodnosti. Pri neplodnih ženskah je pojavnost BV višja predvsem pri ženskah s tubarno neplodnostjo (60). Zdrav endometrij je osnova za uspešno ugnezditev zarodka. Maternična okužba lahko vodi v vnetje in aktivacijo imunske- ga sistema endometrija, kar lahko ovira ugnezditev zarodka. Znani dejavniki tve- ganja so okužbe s SPO, povzročene pred- vsem s Chlamydia trachomatis in Neisseria gonorrhoeae. Vloga Mycoplasma genitalium, Trichomonasa vaginalisa in drugih mikro- organizmov v neplodnosti pa še ni povsem potrjena (35, 59). Bakterijske okužbe, ki jih povzročajo SPO, so lahko simptomatske ali asimptomatske. S svojim vnetnim delova- njem in z možnostjo tvorbe zarastlin so pomemben vzrok tubarne neplodnosti (59). Ker ima okolje maternične votline in ZRT drugačne značilnosti kot nožnica (45), še ni povsem znano, kakšna je vloga Lactobacillus spp. pri homeostazi endometrija in more- bitnem pozitivnem vplivu na ugnezditev zarodkov (35, 37). mikrobiom in postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo Raziskovanju mikrobioma reproduktivnega trakta žensk so sledile številne raziskave o njegovem vplivu na izide postopkov OBMP. Ugnezditev zarodka omogoča inte- rakcija med blastocisto in sluznico mater- nice, ki je v postopku ZTO odvisna od sta- rosti ženske, kvalitete zarodkov, njihovega potenciala za ugnezditev, tehnike prenosa zarodka, moškega dejavnika neplodnosti in dovzetnosti endometrija (61). Dovzetnost endometrija v času ugnezditvenega okna je predpogoj za uspešen prenos zarodkov (angl. embryo transfer, ET) in posledično 434 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 434 nosečnost (62, 63). Med izvajanjem ET je možna kontaminacija maternične votline s transcervikalnim katetrom. Pri preučeva- nju mikrobioma v postopkih OBMP se vzor- ce pridobiva z mest možne kontaminacije, najpogosteje s konice katetra ob prenosu zarodkov. Raziskave so nakazale možnost slabših izidov postopkov OBMP v primeru vaginalne, cervikalne ali endometrijske disbioze in pokazale dobre izide v prime- ru prevlade Lactobacillus spp. (28, 36, 61, 64). Okužba s SPO je prav tako povezana z manj- šo možnostjo ugnezditve in nižjim deležem zanositve (65). Glede na Egbas in sodelav- ce je bila možnost zanositve skoraj 50 % nižja v primeru izolacije bakterij s konice katetra ob ET (64). Bakterije, kot so patogeni Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella pneu- moniae in gramnegativne bakterije, so bile najpogosteje povezane s slabim izidom ZTO v primerjavi z negativnimi kulturami (61, 64, 66). Izolacija prevladujočega Lacto- bacillusa spp. je bila po drugi strani pove- zana z uspešnim ET in manjšim deležem spontanih splavov (31–33). Moor in sode- lavci so ugotovili najnižjo stopnjo živoro- jenosti pri izolaciji Streptococcus viridans s konice katetra za ET (66). Selman in sode- lavci so pri 152 bolnicah vzeli vzorce teko- čine iz svoda nožnice, materničnega vratu, iz transportnega gojišča zarodka pred pre- nosom zarodkov in po njem ter s konice in zunanjega ovoja katetra med ET. Pri 87,5 % bolnic so v mikrobioloških kulturah kate- rega koli dela katetra ali transportnega gojišča porastle bakterije, ki so porastle tudi v vzorcih nožnice ali materničnega vratu. Pri ženskah, kjer je bila tako dokazana kon- taminacija, je bil delež ugnezditve zarodkov statistično značilno nižji (12,4%) kot pri žen- skah, ki so imele vzorce popolnoma nega- tivne (14 %). Pri bolnicah, ki so imele izo- lirane Enterobacteriaceae in Staphylococcus spp., je bil odstotek nosečnosti statistično pomembno nižji kot pri negativnih kultu- rah. Pri ostalih izoliranih mikroorganizmih ni bilo pomembnejših razlik (61). Salim in sodelavci so prav tako dokazali nižji odsto- tek zanositve pri pozitivnih bakterijskih kul- turah iz vzorcev materničnega vratu žensk v času ET. Izsledki te raziskave so bili še bolj prepričljivi; pri pozitivnih kulturah je pri- šlo do zanositve pri 16,3 %, pri negativnih pa pri 36,8 % žensk. Pri porastu gramne- gativnih bakterij ni prišlo do zanositve pri nobeni od vključenih žensk (62). Hyman in sodelavci, ki je namesto mikrobioloških kultur uporabljala tehnologijo sekvencio- niranja 16S RNA, je v skladu z zgornjimi izsledki dokazala, da manj, kot je mikrobiota nožnične sluznice v času prenosa zarodkov postopka raznolika (oz. nižji, kot je indeks raznolikosti mikrobioma), višji je odstotek živorojenih otrok (46). Že omenjena razi- skovalna skupina Pelzer in sodelavcev pa je leta 2013 kot ena prvih preučevala bak- terijsko kolonizacijo folikularne tekočine v času punkcije foliklov in njen vpliv na izid nosečnosti. Dokaz Lactobacillus spp. v ova- rijski folikularni tekočini je bil povezan z večjo uspešnostjo prenosa zarodkov, prisotnost bakterij Actinomyces spp., Bifi - dobacterium spp., Propionibacterium spp. in Streptococcus spp. pa je pokazala negativni vpliv na zanositev (11). Več raziskovalnih skupin je mikrobio- to nožnice in maternice raziskovalo v pove- zavi s ponavljajočo se neuspelo ugnezdit- vijo (angl. recurrent implantation failure, RIF). RIF je opredeljen kot neuspela zano- sitev po treh ali več prenosih kvalitetnih zarodkov znotraj postopkov OBMP. Nizka koncentracija Lactobacillus spp. v endome- trijski tekočini je povezana s slabšim repro- duktivnim izidom bolnic z RIF (7). Moreno in sodelavci so obravnavali ženske z diag - nozo nedovzetnega endometrija, pri kate- rih so stanje endometrija sledili s testom endometrijske receptivnosti (angl. endo- metrial receptivity array, ERA), dokler te niso dosegle receptivnega okna. Zanosile so le ženske, pri katerih je bila z omenjenim testom dokazana endometrijska receptivnost 435Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 435 in prevlada Lactobacillus spp. v mikrobioti endometrija v istem ciklu. Ženske brez prevlade Lactobacillus spp. pa kljub pri- merni endometrijski receptivnosti niso zanosile. Dokazali so tudi povezavo okuž- be z Gardnerella spp. in Streptococcus spp. z manjšo uspešnostjo zanositve ter večjo možnostjo spontanega splava. Zaključili so, da je prav prevlada Lactobacillus spp. nad 90 % edini zanesljiv napovedni dejavnik za reproduktivni uspeh. Prevlada drugih bak- terij pa je bila povezana s pomembno nižjo ugnezditveno verjetnostjo, nosečnostjo in živorojenostjo (28). Verstrahelen in sodelavci so preučevali endometrijski mikrobiom 19 bolnic s ponavljajočimi se neuspelimi ugnezditvami in ponavljajočimi se splavi. Bakterije iz družin Firmicutes, Bacteroides in Proteobacteria so bile v tej raziskavi najpo- gosteje najdene v maternici žensk z RIF, le pri eni od bolnic so bili prevladujoč mikro- organizem v maternici Lactobacillus spp. (12). Kitaya in sodelavci so primerjali vzor- ce znotrajmaternične tekočine in izločkov nožnice pri dveh skupinah žensk; tistih z diagnozo RIF in kontrolni skupini žensk v prvem ciklu ZTO. Pri kar četrtini bolnic z RIF (in pri nobeni od bolnic v kontrolni skupini) so izolirali bakterije Burhkolderia spp., ki spada v družino Proteobacteria in je pogost kontaminant znotrajmaterničnih vložkov, povzroča tuboovarijske abscese in je značilno izredno odporna proti delo- vanju antibiotikov (67). Predpostavljenih je več patofizioloških mehanizmov, s katerimi bi mikroorganiz- mi, najdeni v vzorcih pri prenosu zarodkov, lahko vplivali na njihovo ugnezditev. Vzrok slabši receptivnosti endometrija je po eni od hipotez subklinični endometritis, ki ga povzroča znotrajmaternična bakterijska kolonizacija. Bakterije lahko zanesemo tudi s samim prenosom zarodkov, s tem pa se spremenijo biokemične lastnosti mater- nične sluznice, optimalne za ugnezditev. V postopkih ET je možna tudi kontamina- cija samih zarodkov, ki lahko spremeni nji- hovo zmožnost in potencial ugnezditve (64, 68). V prihodnosti bo imela pri zdrav - ljenju neplodnosti pomembno vloga analiza endometrijskega mikrobioma, kot izhodiš- če za oceno sposobnosti ugnezditve zarod- ka in optimizacije endometrijskega mikro- bioma z namenom izboljšanja perinatalnega izida. mikrobiom in kronični endometritis Kronični endometritis je vztrajajoče vnetje maternične sluznice, ki jo najpogosteje povzročajo Enterococcus faecalis, Entero- bacteriae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., G. vaginalis, Chlamidia spp., N. gonorr- hoeae, Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. in glive (69). Bolezen je pogosto asimpto- matska ali blago simptomatska (kaže se z bolečino v medenici, disfunkcijskimi krvavitvami, levkorejo, disparevnijo) in ostaja zaradi invazivne diagnostike z biop- sijo endometrijskega tkiva pogosto neod- krita. Predpostavlja se, da bodo kot novo diagnostično orodje uporabne tehnike sekvencioniranja genetskega materiala oz. t. i. molekularna diagnostika (70). Tudi v asimptomatski obliki naj bi bila bolezen povezana z reproduktivnimi in perinatolo- škimi zapleti, tako spontane zanositve kot pri postopkih OBMP (71, 72). Pojavnost kroničnega endometritisa v splošni popu- laciji variira do 19 %, v populaciji bolnic z rekurentnimi splavi in RIF pa se bolezen pojavlja v 60–66 % (70, 73, 74). Kitaya in sodelavci je ugotavljala prevalenco kroni- čnega endometritisa med ženskami s pred- hodno anamnezo RIF. Kar 33,7 % bolnic z diagnozo RIF je imelo z endometrijsko biopsijo dokazan tudi kronični endometri- tis. V tej raziskavi so ugotavljali tudi učinek antibiotičnega zdravljenja z doksiciklinom in metronidazolom ter ciprofloksacinom (v primeru odpornosti na doksiciklin) na uspešnost ET in živorojenost po ET. Stopnja zanositve po prvem ET, ki je sledil uspeš- nemu antibiotičnemu zdravljenju, je bila 436 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 436 statistično nepomembno višja v primerja- vi z ET pri bolnicah z RIF, brez kroničnega endometritisa in zato brez antibiotičnega zdravljenja (37,1 proti 27,0 %). Odstotek zanositve pa je bil statistično značilno višji po nadaljnjih treh prenosih zarodkov po antibiotičnem zdravljenju v primerjavi s skupino z RIF, a brez kroničnega endo- metritisa (45,7 proti 34,1 %) (75). vloga mikrobioma v endometriozi in adenomiozi Endometrioza je estrogensko odvisna bole- zen, kjer se endometrijske žleze in stroma pojavljajo izven maternice (76, 77). Pato- geneza endometrioze je najverjetneje mul- tifaktorska. V literaturi se uveljavlja t. i. hipoteza bakterijske kontaminacije, ki med možne vzročne dejavnike za endometriozo šteje mikroorganizme, ki kolonizirajo žen- ski reproduktivni trakt (67, 78). V men- struacijski krvi bolnic z endometriozo je bila dokazana višja vsebnost E. coli in endo- toksina v primerjavi s kontrolami (43). Lipopolisaharid (LPS) ali endotoksin, ki se nahaja v membrani gramnegativnih bakterij z vezavo na tolične receptorje (angl. toll-like receptors, TLRs) povzroča aktivacijo celic pri- rojenega in pridobljenega imunskega siste- ma in s tem prispeva h kroničnemu vnetju (43, 79). Spremenjena mikrobiota, ki pov- zroča kronično vnetje reproduktivnega trakta, lahko po domnevah Takabayashi in sodelavcev sproži patološke maternične kontrakcije in tako retrogradno razsejanje endometrijskega tkiva v peritonealno vot- lino (80). Pri bolnicah z endometriozo je bila namreč ugotovljena večja prevalenca dis- bioze različnih mest reproduktivnega trak- ta (9). Nedavni sistematični pregledni članek je pri bolnicah z endometriozo ugotavljal povečano prisotnost Proteobacteia, Entero- bacteriaceae, Streptococcus spp. in E. coli na različnih anatomskih mestih v primerjavi z zdravimi kontrolami (81). Khan in sode- lavci so v tekočini endometriomov izolira- li statistično značilno povišan delež bakterij družin Streptococcus spp. in Staphylococcus spp. ter nižji delež Lactobacillus spp. v pri- merjavi z vsebino neendometriotičnih cist (44). Kot že omenjeno, so raziskave pokazale, da je disbioza gastrointestinalnega trakta povezana s povišano vsebnostjo cirkulira- jočega estrogena (47). Glede na estrogen- sko odvisnost te bolezni se predpostavlja morebitna vloga mikrobioma gastrointe- stinalnega trakta v njeni patogenezi (82). Hkrati pa je estrogen pomemben imuno- modulator, zato je njegovo pomanjkanje povezano z nižjo vsebnostjo antimikrobnih peptidov (83). V že navedeni Khan in sode- lavci so poleg klinične pomembnosti bak- terijske kolonizacije v sklopu endometrioze ugotavljali tudi vpliv zdravljenja z ago- nisti gonadotropin sproščajoči hormona (angl. gonadotropin-releasing hormone ago- nists, GnRHa), ki povzročajo hipoestrogeno stanje (44). V raziskavo so vključili 32 žensk z endometriozo, ki so bile predvidene za laparoskopsko zdravljenje neplodnosti, in 32 žensk, ki so predstavljale kontrolno skupino brez endometrioze, predvidene za elektivne laparoskopske posege zaradi miomov maternice ali adneksalnih cist. Polovica žensk iz skupine žensk z endo- metriozo in polovica žensk iz kontrolne sku- pine z miomi maternice se je predhodnih 4–6 mesecev zdravila z GnRHa. S pomoč- jo verižne reakcije s polimerazo (angl. poly- merase chain reaction, PCR) 16S rRNA so mikroorganizme našli v vseh pridobljenih vzorcih. Ne glede na zdravljenje z GnRHa je bilo pri ženskah z endometriozo v brisih endometrija prisotnih več bakterij iz dru- žin Streptococcus spp. in Moraxella spp. kot pri ženskah brez endometrioze. Pri ženskah z endometriozo, zdravljenih z GnRHa so v endometriju ugotavljali pomembno zni- žan delež Lacto-bacillus spp. in zvišan delež Streptococcus spp., Staphylococcus spp. in Enterobacteria-ceae. Tudi pri ženskah po terapiji z GnRHa, ki niso imele endome- trioze, je bila opazna povečana kolonizaci- ja s Staphylococcus spp. Zdravljenje z GnRHa 437Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 437 je po teh ugotovitvah dejavnik tveganja za subklinično bakterijsko okužbo, za katero pa so bolj dovzetne bolnice z endometriozo. Adenomioza je bolezen, za katero je zna- čilna benigna invazija endometrija v mio- metrij, ki tako kot endometrioza kaže odvis- nost od estrogena. Povezana je s povečanim izločanjem vnetnih citokinov, okvaro celi- čne imunosti in neoangiogeneze (84). Zaradi podobne patogeneze z endometriozo se tudi tu predpostavlja vlogo mikroorganiz- mov pri razvoju in napredovanju bolezni. V že omenjeni raziskavi Chen in sodelav- cev so ugotovili specifično sestavo bakte- rij reproduktivnega trakta pri bolnicah z adenomiozo. Mikrobiom bolnic z adeno- miozo se je ujemal z mikrobiomom bolnic z anemijo, kar je bila ena od spremenljivk, obravnavanih v raziskavi. Preiskovali so tudi biokemijske funkcijske skupine, ki so pokazale, da je mikrobiom bolnic z adeno- miozo obogaten z aromatskimi aminoki- slinami. Sledila je predpostavka, da morda ostajajo biokemijski ali mikrobni marker- ji bolezni, kot sta endometrioza in adeno- mioza (9). Za dokaz povezave z adenomio- zo in morebitne vloge mikroorganizmov v njeni patogenezi pa so potrebne nadaljnje raziskave. mIKrObIOm IN ZaPLETI v NOSEČNOSTI mikrobiom nožnice v nosečnosti Za uspešno ugnezditev zarodka je potreb- na strogo nadzorovana interakcija med zarodkom in maternično sluznico. Stanje disbioze oziroma spremenjen mikrobiom nožnice, maternice ali posteljice lahko preko delovanja citokinov in kemokinov vpliva na proces ugnezditve in na potek nosečnosti (2, 85). Pri nosečih, tako kot pri nenosečih, ženskah v mikrobiomu nožnice prevladujejo Lactobacillus spp. S trajanjem nosečnosti postaja mikrobna sestava nož- nice vedno stabilnejša, tako da je ob terminu poroda raznolikost mikroorganizmov naj- nižja. Nožnični mikrobiom se v nosečnosti spreminja predvsem s premiki med bakte- rijskimi skupinami (CST-ji), kjer prevladu- jejo L. vaginalis, L. jensenii, L. crispatus in L. gasseri (45, 86). Premiki se dogajajo med bak- terijskimi skupinami CST I, II in III, le redko se ob terminu v nosečnosti pojavljata CST IV-A in IV-B, ki sta skupini, kjer se nahaja- jo bakterije, povezane z bakterijsko vaginozo (86). Povečana stabilnost mikrobioma nož- nice v nosečnosti deluje zaščitno pred bak- terijsko vaginozo in ascendentno okužbo genitalnega trakta, ki sta dejavnik tveganja za PP, insuficienco cerviksa, horioamnio- nitis ter prezgodnji razpok plodovih ovojev (45, 57, 58, 86–93). vloga pri prezgodnjem porodu PP je definiran kot porod pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti, je najpogostejši vzrok umrljivosti novorojenčkov (94). Poleg materinih in plodovih genetskih dovzetnosti ter interakcij med genetiko in okoljem je po nekaterih podatkih 25–40 % PP povezanih z okužbo z mikroorganizmi. Ti lahko izvi- rajo iz okužbe genitourinarnega trakta, spolno prenosljivih okužb in bakterijske vaginoze (58, 95). Bakterijska vaginoza in okužba sečil v nosečnosti zahtevata ustre- zno obravnavo in antibiotično zdravljenje. Poleg najpogosteje omenjenega prehoda mikroorganizmov do plodovih ovojev, posteljice in maternične votline preko spod- njega reproduktivnega trakta je bil dokazan tudi njihov hematogeni prenos, pogosto povezan s periodontalnimi patogeni (95–97). Bakterije ustne votline, najpogosteje pove- zane s PP, so Tannerella forsythia, Porphy- romonas gingivalis, Actinobacillus actino- mycetemcomitans, Treponema denticola in Fusobacterium nucleatum (96–98). Patogeneza vpliva mikroorganizmov, predvsem bakterij, na prezgodnji porod je bila v raziskavah pojasnjena z več mehan- izmi (100–103). Z vezavo na TLRs, ki so izra- ženi na amnijski in horijski membrani, materničnem vratu ter posteljici, bakterij- ski ligandi povzročajo prepisovanje jedrnega 438 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 438 dejavnika κB (angl. nuclear factor kapa-light- chain-enhancer of activated B-cells, NF-κB), aktivacijo nevtrofilcev in makrofagov ter drugih posrednikov vnetja – interlevkin (IL) 1, IL-6, in IL-8, dejavnika tumorske nekro- ze (angl. tumor necrosis factor, TNF), spod- bujevalnega dejavnika granulocitnih kolonij (angl. granulocyte colony stimulating factor, G-CSF), spodbujevalnega dejavnika kolonij 2 (angl. colony stimulating factor, CSF-2) in matriksne metaloproteinaze (MMP) ter s tem sprožijo materin in plodov vnetni odgovor. IL-1 in TNF pri tem spodbujata tvorbo prostaglandinov in pospešujeta izražanje MMP, ki povzročajo razgradnjo izvenceličnega matriksa plodovih ovojev in materničnega vratu (100, 101). Bakterije, kot so Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp. in Enterobacter spp., s pomočjo proteaz, kola- genaz in elastaz razgrajujejo plodove ovoje, kar povzroča prezgodnji predčasni razpok plodovih ovojev. Bakterijska fosfolipaza A2 in endotoksin delujeta neposredno utero- tonično (103). Povišani vnetni dejavniki so bili v skladu s predhodnimi ugotovitvami dokazani v amnijski tekočini nosečnic s pre- zgodnjim porodom z intaktnimi plodovni- mi ovoji (101). S pomočjo tehnik naslednje generacije sekvencioniranja DNK so raziskovalci doka- zali najpogostejše bakterijske skupine, ki se pojavljajo v nožnici žensk s PP. Rezultati nedavne metaanalize so pokazali različne stopnje raznolikosti mikroorganizmov v nožnicah nosečnic v prvem trimesečju v populaciji žensk, ki so rodile ob terminu, v primerjavi s tistimi, ki so rodile prezgo- daj. V raziskavi je bilo ugotovljeno, da se v primeru PP raznolikost nožnice zniža v prvem trimesečju nosečnosti, medtem ko pri terminskih porodih mikrobiom nožnice ostaja stabilen. Pri tem je omenjena razi- skava predpostavila spremembo nožni- čnega mikrobioma v prvem trimesečju za potencialni diagnostični biološki označe- valec PP (104). Nedavna longitudinalna metaanaliza vaginalnega mikrobioma in prezgodnjega poroda je obravnavala pet neodvisnih raziskav 3.201 vzorcev 415 nosečnic, ki so rodile ob terminu ali pre- zgodaj. Raziskava je potrdila povezanost že znanih bakterij s PP (Dialister spp., Prevotella spp., Megasphaera spp., Gardnerella spp., Aerococcus spp., Lactobacillus spp., Atopobium spp. itd.) in identificirala dve novi bakteri- ji Olsenella spp. in Clostridium sensu stricto, ki v literaturi še nista bili povezani s PP (105). Mikrobiom nožnice, kjer prevladuje CST IV, predvsem Gardnerella spp. in Urea- plasma spp., po nedavnih izsledkih tudi Klebsiella pneumoniae in bakterija, poveza- na z bakterijsko vaginozo (angl. bacterial vaginosis associated bacteria 1, BVAB1), ozna- čuje povišano tveganje za prezgodnji porod (106, 107). Visoka vsebnost L. Crispatusa pa je po izsledkih nekaterih raziskav pozitivni napovedni dejavnik za porod ob terminu. Po drugi strani pa je prevlada L. inersa ali izo- lacija izključno L. inersa od družine Lacto- bacillus spp. v nožnici dejavnik tveganja za PP pred 34. tednom (88, 108). L. iners je namreč glede na nedavne ugotovitve lahko označevalec spremenjenega mikrobioma, ki je pogosto povezan z bakterijsko vaginozo in okužbo s SPO (109, 110). mikrobiom posteljice in plodovih ovojev Nedavne raziskave so pokazale, da postelji- ca vsebuje edinstvene mikroorganizme, ki so prisotni tudi pri zdravih, terminskih nose- čnostih in niso nujno povezani z neugodni- mi izidi nosečnosti (10, 111–113). Ravnovesje mikrobioma mame, ploda in posteljice ter nji- hova medsebojna interakcija do sedaj še niso bile v celoti pojasnjene. Ker se koloni- zacija z mikroorganizmi posteljice pojavlja v tudi fizioloških pogojih, se poraja vpraša- nje o koristni vlogi tamkajšnjih bakterij za potek nosečnosti in razvoj ploda. Aagaard in sodelavci ter Stout in sodelavci sta namreč dokazali, da so v večini posteljic ob terminu kot tudi v posteljici PP prisotne bakterije, 439Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 439 ne glede na način poroda (10, 113). Mikrobna sestava posteljice je bolj podobna ustnemu kot vaginalnemu mikrobiomu (88). Glede na novejše raziskave je mikrobiom posteljice najpogosteje sestavljen iz Proteo-bacterium spp., Actinobacteria, bakterij družine Firmicutes, Bacteroidetes, Tenericutes in Fusobacterium spp. (10, 114). Mikrobiom posteljic nosečnic, ki so rodile prezgodaj, je bolj raznovrsten, tu so bile dokazane bakte- rije družine Burkholderia spp., Actinomycetales in Alphaproteobacteriae, v plodovih ovojih pre- zgodaj rojenih otrok pa so skladno s pred- hodnimi ugotovitvami najpogosteje dokazali Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Aeroco- ccaceae, Bifidobacteriaceae in Fusobacteriae (111, 113, 114). Horioamnionitis je vnetje plodovih ovo- jev, ki ga povzroča bakterijska okužba, ki lahko, kot že omenjeno, izvira iz bakterijske vaginoze (115). Intraamnijska okužba je najpogosteje povezana s polimikrobno okuž- bo s S. agalactiae, Fusobacterium nucleatum in Ureaplasma parvum, medtem ko je zmanj- šana bakterijska raznolikost na plodovi stra- ni posteljice značilna za hud horioamnionitis s kolonizacijo Corynebacterium spp., E. coli, Peptostreptococcus magnus, Prevotella bivia, Streptococcus spp. in genitalnimi Mycoplasma spp. (45, 116, 117). Vnetni odgovor na okuž- bo lahko povzroči klinične znake horio - amnionitisa (povišana telesna temperatura, tonizirana maternica, tahikardija mame ali ploda) ali pa sproščanje prostaglandinov, zorenje materničnega vratu, razpok plodo- vih ovojev in prezgodnji porod. Bistvenega pomena za preprečevanje zapletov pri mami in plodu (npr. plodov sistemski vnetni odgo- vor, (angl. fetal inflammatory response syn- drome, FIRS)) je čimprejšnja širokospek- tralna antibiotična terapija (118). vloga pri preeklampsiji Z intenzivnim raziskovanjem mikrobioma ženskega reproduktivnega trakta se poja- vljajo hipoteze o vpletenosti mikrobioma tudi v hipertenzivnih boleznih v nosečno- sti. Preeklampsija je bolezen nosečnosti, katere patogenetska osnova je nenormalni razvoj posteljice, endotelna disfunkcija in neprimeren imunski odgovor na tkivo posteljice. V eni od nedavnih raziskav so v tkivu posteljice pri porodnicah s pre- eklampsijo dokazali bakterije ustne votli- ne; Actinobacillus actinomycetemcomitans, F. nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerello forsythen- sis in Treponemo denticolo, v drugi raziska- vi so v amnijski tekočini pri preeklampsiji identificirali L. iners in bakterije rodov Leptotrichia, Sneathia, Streptococcus spp. in Ureaplasma spp. (119, 120). V tkivu poste- ljice žensk s preeklampsijo so bile izolira- ne tudi bakterije, ki so običajno povezane z gastrointestinalnimi okužbami (Bacillus spp., Escherichia spp., Listeria spp. in Salmonella spp.), okužbami dihalnih poti (Anoxybacillus spp. in K. pneumoniae) in, kot že omenjeno, peridontalnih okužb (Dialister spp., Porphyro- monas spp., Prevotella spp., Variovorax spp.) (121). Raziskovalci pri tem postavljajo več hipotez, ki potrjujejo multifaktorsko pato- genezo preeklampsije, ki naj bi jo sprožilo vnetno dogajanje s sproščanjem provnetnih citokinov in aktivacijo komplementnega sistema ter delovanja velikega bremena infekcijskih agensov, ki vodijo v sproščanje antiangiogenih dejavnikov in posledično patološko placentacijo (122). mIKrObIOm IN GINEKOLOšKI raK Mikrobiom in telo gostitelja sta v odsot- nosti bolezni uravnotežena in simbiotsko povezana. Porušenje tega ravnovesja lahko povzroči spremenjeno imunsko stanje gosti- telja, kar vodi k nastanku kroničnega vne- tja, posledično sprememb v prehodnosti epitelijske pregrade, angiogenezi in stabil- nosti genoma gostitelja, kar lahko prispe- va k nastanku raka (123). Že dolgo obstaja sum, da imajo mikroorganizmi, predvsem virusi in bakterije, vlogo v karcinogenezi. Helicobacter pylori, edini uradno klasificiran 440 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 440 bakterijski karcinogen, povzroča karcinom in ekstranodalni limfom limfocitov B (angl. mucosa associated lymphogenic tissue, MALT) želodca (124). Dokazano rakotvorni so tudi Epstein-Barr virus (EBV), humani papiloma virus (HPV) in hepatitis C virus (HCV) (125). Karcinogenezo lahko spodbuja en mikroorganizem, kot je to znano pri H. pylori, pri večini rakavih bolezni pa naj bi imele pri tem vlogo patološke spremembe v mikrobiomu in posledično spremenjena obrambna sposobnost gostitelja (123). Predpostavljeno je bilo, da mikroorganizmi karcinogenezo spodbujajo na štiri načine, s spodbujanjem celične proliferacije in/ali celične smrti, preko aktivacije različnih dejavnikov imunskega odziva (npr. NF-κB preko TLRs ali povečanega proizvajanja IL), z vplivom na presnovo v celicah gosti- telja ali pa preko prispevanja k nestabil- nosti in poškodbi DNK (126, 127). Po zgle- du mnogih raziskav, ki so preučevale vlogo gastrointestinalnega mikrobioma v vlogi razvoja raka, se pojavlja vedno več dokazov o v mikrobiomu reproduktivnega trakta kot dejavniku karcinogeneze ginekoloških rakov. mikrobiom in rak materničnega vratu Rak materničnega vratu (RMV) je mali- gnom, ki nastane pri ženskah, okuženih z enim ali več visokorizičnimi genotipi virusa HPV, najpogosteje s HPV-16 in HPV- 18. Le manjši del RMV (5,5–11 %), v veči- ni adenokarcinomov, ni povezan s HPV (128). V zadnjem desetletju se pojavljajo dokazi o vpletenosti vaginalne mikrobiote v kar- cinogenezi RMV. HPV-okužba je po izsled- kih raziskav pogostejša in pogosteje vztra- ja pri bolj raznoliki vaginalni mikrobioti, v kateri ne prevladujejo Lactobacillus spp. (123, 129–132). Po podatkih ene od meta- analiz je zmanjšana vsebnost Lactobacillus spp. in prevlada L. iners v nožnični mikro- bioti povezana z dva- do trikrat večjim tve- ganjem za vztrajajočo okužbo z visokorizi- čnimi serotipi HPV in tri- do petkrat več- jim tveganjem za katero koli HPV-okužbo v primerjavi z ženskami, pri katerih v nož- nici prevladuje zaščitni L. crispatus (133). Ženske z bakterijsko vaginozo imajo tako višje tveganje za okužbo s HPV, za vztraja- jočo HPV-okužbo in napredovanje okužbe v predrakave spremembe materničnega vratu ter RMV (134). Nedavne raziskave so se trudile dokazati povezavo med displazi- jo materničnega vratu oziroma HPV-okuž- bo in specifičnimi rodovi bakterij v nožni- ci. Izmed bakterij, povezanih z bakterijsko vaginozo (Gardnerella spp., Atopobium spp., Prevotella spp., Megasphaera spp. itd.), je v povezavi s spremembami materničnega vratu izstopala Snaethia spp. Ta se je pogo- steje pojavljala med mikroorganizmi v nož- nicah žensk z displazijami materničnega vratu višje stopnje v primerjavi z ženska- mi s spremembami nižje stopnje. Snaethia spp. in z BV povezan povišan pH nožnice se v raziskavah omenjata kot potencialna markerja displazije materničnega vratu (129–131). mikrobiom in rak materničnega telesa Rak endometrija je najpogostejši gineko- loški rak. Poznamo tip I in tip II endome- trijskega raka, prvi je povezan z okoljskimi dejavniki, debelostjo, vnetjem, metaboliz- mom estrogena, drugi je od teh dejavnikov neodvisen. Znana je predpostavka, da inter - akcija med črevesno mikrobioto, debelost- jo in estrogenskim stanjem bolnice preko hiperplazije maternične sluznice prispeva k nastanku endometrijskega raka (135–137). Walter-Antonio in sodelavci so ugotav - ljali, kakšne so spremembe sestave mikro - organizmov endometrija pri bolnicah s hiperplazijo in rakom endometrija. Izolacija Atopobium vaginae in Porphyromonas spp. v kombinaciji s povišanim pH nožnice (pH nad 4,5) sta bila statistično pomembno pove- zana s pojavom endometrijskega raka (138). Nadaljnje raziskave so potrdile potencial 441Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 441 Porphyromonas spp. in visokega pH kot bio- markerja endometrijskega raka (139, 140). Walsh in sodelavci so mikrobiom spodnjega reproduktivnega trakta bolnic z endome- trijskim karcinomom in brez endome- trijskega karcinoma primerjali z mikro- biomom maternice obeh skupin bolnic. Rezultati so pokazali, da sta mikrobioma bolnic z rakom v primerjavi z zdravimi sta- tistično pomembno različna. Znotraj sku- pine bolnic z rakom endometrija, ne pa tudi pri zdravih bolnicah, sta bila mikrobioma spodnjega in ZRT povezana, kar pomeni, da bi lahko stanje mikroorganizmov v nožni- ci uporabili kot približek stanja endome- trijskega mikrobioma (140). mikrobiom in rak jajčnikov Rak jajčnikov se ob postavitvi diagnoze pogosto pojavi že v razširjeni obliki bole- zni, saj je klinična slika neznačilna in lahko asimptomatska. V nedavnih raziskavah se je pojavila domneva o povezavi bolezni z mikrobiomom ženskega reproduktivnega trakta. Kronična okužba, npr. medenična vnetna bolezen, je dokazan dejavnik tve- ganja za nastanek epitelijskega raka jajč- nikov (141). Zhou in sodelavci so v svoji raziskavi primerjali mikrobiom karcinom- skega tkiva jajčnika s preostalim zdravim tkivom bolnic z rakom jajčnikov. Pri tem so v tkivu tumorjev ugotavljali znižano raz- nolikost in pestrost mikroorganizmov ter pogostejše pojavljanje Proteobacterium spp. in bakterij rodu Firmicutes (142). V nekate- rih drugih raziskavah, ki so iskale morebi- tni biološki označevalec raka jajčnikov, so se v karcinomskem tkivu najpogosteje poja- vljale Brucella spp., Mycoplasma spp. in Chlamydia spp. (143). Rezultati raziskav, ki so preučevale okužbo s HPV in patogene- zo raka jajčnika, so si nasprotujoči. Epitelijski rak jajčnikov je domnevno povezan z okuž- bo z visokorizičnimi tipi HPV, v eni od razi- skav so genotipe HPV-18, HPV-33 in HPV-16 dokazali v 7,76–18 % bolnic z ovarijskim malignomom, pri 9,09–16% benignih spre- membah jajčnikov in pri le 1–1,5 % zdravih oseb (144, 145). Za opredelitev specifičnih bakterijskih označevalcev karcinoma jajč- nika in vlogo mikrobioma kot možnega sinergističnega dejavnika za razvoj raka jajč- nika so potrebne nadaljnje raziskave. aNTIbIOTIČNO IN PrObIOTIČNO ZdravLJENJE Raziskovanju vpliva spremenjene mikro- biote reproduktivnega trakta na reprodu- ktivne in perinatološke izide so sledila preučevanja njenega preprečevanja in zdrav ljenja. Izboljšanje reproduktivnih izi- dov pri ženskah z nenormalno mikrobioto bi lahko dosegli z zmanjšanjem patogenih bakterij in/ali s povečanjem deleža koris- tnih Lactobacillus spp. v reproduktivnem traktu (146). Antibiotično zdravljenje je uveljavljeno pri zdravljenju BV in preprečevanju pre- zgodnjega poroda (147, 148). Trenutno zdrav - ljenje izbora za BV sta peroralni ali intra- vaginalni metronidazol ali intravaginalni klindamicin (50). Ker je stopnja ponovitev BV po prenehanju zdravljenja zelo visoka (do 50 % možnost ponovitve v 6–12 mese- cih), je na voljo tudi profilaktično zdravlje- nje, običajno z metronidazolom (149). Ker je BV povezana s pomembnimi reproduktiv- nimi in perinatološkimi posledicami, se pri- poroča dosledna uporaba antibiotikov. Z antibiotičnim zdravljenjem lahko tako omejimo pojavnost preprečljivih vzrokov neplodnosti (150). Rezultati raziskav na področju postopkov ZTO pa so manj pre- pričljivi. Egbase in sodelavci so v prvi tovr- stni raziskavi primerjali uspešnost ET v postopku ZTO ob uporabi profilaktične- ga antibiotika. V tej raziskavi so pred pravo aspiracijo foliklov opravili poskusno vsta- vitev katetra za prenos zarodkov in konico katetra poslali na analizo mikrobioloških kultur. V času dejanske aspiracije foliklov so vsem bolnicam intravenozno aplicirali antibiotika ceftriakson in metronidazol, 48 ur po aspiraciji pa so konice katetrov ob pre- 442 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 442 nosu zarodkov ponovno poslali na mikro- biološke preiskave. Glede na rezultate mikrobioloških kultur konic katetrov so bol- nice razporedili v tri skupine. V prvi sku- pini so bile ženske, kjer so bile ob obeh postopkih mikrobiološke kulture negativne, v drugi skupini so bile pozitivne kulture ob poskusnem prenosu zarodkov, kontrolna mikrobiološka kultura konice ob prenosu zarodkov po antibiotičnem zdravljenju pa je bila negativna. V tretji skupini so bile žen- ske, ki so imele pozitivne kulture tudi po antibiotičnem zdravljenju. Stopnja zanosi- tve je bila v prvi in drugi skupini statisti- čno pomembno višja kot v tretji skupini (41,3 in 38,1 proti 18,7 %) (151). Sledile so raziskave, katerih rezultati so si bili glede koristnosti antibiotičnega zdravljenja nasprotujoči (62, 66, 152). V nedavnem sistematičnem preglednem članku anti- biotično zdravljenje pred prenosom zarod- kom ni pokazalo vpliva na uspeh ZTO, prav tako raziskave še niso pokazale doka- zov o pozitivnem vplivu antibiotičnega zdravljenja na izid same nosečnosti (153, 154). Nekoliko več dokazov je o vplivu anti- biotičnega zdravljenja v zdravljenju žensk s ponavljajočimi se neuspelimi ugnezdit- vami in kroničnim endometritisom. Že omenjeni Kitaya in sodelavci na področju kroničnega endometritisa je sledil siste- matični pregled in metaanaliza Vitaglian in sodelavcev, ki je pokazala višjo stopnjo zanositve, višjo stopnjo potekajoče nose- čnosti in živorojenosti ter višjo stopnjo ugnezditve pri ženskah s histološko potr- jenim antibiotično ozdravljenim kroničnim endometritisom (67, 155). Antibiotično zdrav - ljenje bi torej lahko imelo mesto v postop- ku ZTO pred prenosom zarodkov pri bolni- cah z RIF, katerega vzrok je najverjetneje kronični endometritis. Snovalci omenjene raziskave predlagajo, da se pri tovrstnih bol- nicah pred nadaljevanjem postopkov OBMP vedno opravi kontrolna biopsija endometrija. Antibiotično zdravljenje kaže obetajo- če rezultate v zdravljenju endometrioze. V nedavni raziskavi na poskusnih miših, ki so bile zdravljene s širokospektralnimi antibiotiki (vankomicinom, neomicinom, metronidazolom in ampicilinom), so se po zdravljenju endometriotične lezije zmanj- šale na petkrat manjšo velikost kot pred zdravljenjem. V tej raziskavi so merili tudi parametre vnetja (v endometričnih lezijah makrofagni označevalec Iba1, v perito- nealni tekočini pa IL-1α, TNF ß , IL-6 in TGF), ki so se izrazito zmanjšali pri miših po opravljenem antibiotičnem zdravljenju. Z zmanjšanjem ektopičnih lezij pri poskus- nih miših se je za učinkovito monoterapi- jo je izkazal metrondazol (156). Ob predpostavki, da je prevlada Lacto- bacillus spp. v sluznici reproduktivnega trakta pozitivni pokazatelj zdravja, se v razi- skovanju in klinični praksi povečuje upo- raba probiotikov, ki vsebujejo različne seve koristnih Lactobacillus spp. Ti preprečuje- jo razrast patogenih bakterij, v sluznici gastrointestinalnega trakta pa se je izkazalo, da tudi uravnavajo imunski sistem (157). Njihova učinkovitost in dejanski vpliv na reproduktivne izide sta glede na dosedanja dogajanja še nejasna (158). Najpogosteje se uporabljajo sevi L. reuteri, L. rhamnosus, L. crispatus, L. gasseri, L. plantarum. In vitro raziskave so pokazale, da L. rhamosus Lcr 35 pospešuje metabolizem glikogena in s tvor- bo mlečne kisline zavira rast G. vaginalis in Candide albicans. Pritrja se na epitelne celi- ce nožnice in materničnega vratu in tako zavira delovanje bakterij, ki so povezane z BV (159). Peroralno jemanje L. rhamnosus in L. reuteri se je izkazalo za uspešno pri pove- čanju števila Lactobacillus spp. v sluznici nožnice pri kar 82 % žensk s predhodno BV (160). V raziskavi Macklaim in sodelavcev, kjer so uporabljali tehnologijo 16S rRNA sekvencioniranja, so s kombinacijo enkrat- ne doze antimikotika tinidazola in 28 dnevi probiotičnega zdravljenja (L. reuteri in L. rhamnosus) dokazali povečano rast zaščitnih Lactobacillus spp. v sluznici nožnice (161). V uporabi so tudi metaboliti probiotikov, 443Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 443 imenovani prebiotiki; npr. inulin in gliko- gen, ki podpirajo presnovo probiotikov in se jih lahko dodaja probiotičnim zdravilom. Dokazov o njihovi koristnosti v področju ginekologije in kliničnih raziskav do sedaj še ni (157, 158). Pri uravnavanju reprodu- ktivne mikrobiote bi tako po dosedanjih spo- znanjih lahko uporabljali dvostopenjsko zdravljenje. Po opravljenem antibiotičnem zdravljenju bi uporaba probiotikov omo- gočala ponovno kolonizacijo koristnih Lactobacillus spp. po uničenju patogenih bakterij. Pri postopkih OBMP bi bila morda uporabna predkoncepcijska priprava sluz- nic z Lactobacillus spp., za kar pa so potreb- ne še nadaljnje raziskave. Sodobne raziskave ugotavljajo tudi korist antibiotičnega in probiotičnega zdra- vljenja v preprečevanju ali zdravljenju malignih obolenj. Pojavljajo se dokazi razi- skav o pozitivnem učinku zdravljenja bak- terijske vaginoze in uporabe Lactobacillus spp. in na prebolevnost HPV-okužbe (162). Po nekaterih podatkih naj bi imeli L. rham- nosus, L. gasseri, L. crispatus in L. jensenii vlogo v regulaciji HPV-onkogeneze in po navedbah nekaterih raziskav celo inhibi- torni citotoksični učinek na karcinomske celice (163, 164). Učinkovitost monoterapije probiotikov v vaginalni sluznici in drugih delih repro- duktivnega trakta še ni dokazana. Tudi anti- biotično zdravljenje, ki je sicer pokazalo obe- tajoče rezultate v nekaterih raziskavah, ima svoje omejitve. Treba je presoditi, ali je uporaba antibiotika v teh primerih upra- vičena glede na razvijajočo se odpornost mikroorganizmov na pogosto uporabljene antibiotike. Ti delujejo pri uničenju pato- genih bakterij manj selektivno in s svojim delovanjem uničijo tudi za sluznico zaščit- ne Lactobacillus spp. ZaKLJUČEK Raziskovanje mikrobioma ženskega repro- duktivnega trakta v sklopu perinatologije in obravnave neplodnosti je kljub mnogim že opravljenim raziskavam izredno per- spektivno. Namen raziskovanj mikrobioma je določitev optimalne mikrobne sestave reproduktivnega trakta, s tem pa odkriti napovedne dejavnike ugodnih in neugod- nih reproduktivnih izidov. Treba je upošte- vati dinamiko mikrobiote, ki jo preučujemo, na katero vpliva npr. faza mensturacijske- ga cikla, fiziološke spremembe v nosečno- sti ali izbira protokola v postopku OBMP. Glede na zgoraj predstavljene ugotovitve, je izolacija patogenih bakterij in odstopanje mikrobioma od prevladujočih Lactobacillus spp. povezana s perinatološkimi zapleti in slabšim izidom postopkov oploditve z bio- medicinsko pomočjo. Preučevanje mikro- bioma reproduktivnega trakta ima more- bitno mesto v diagnostiki in zdravljenju neplodnosti pri bolnicah z nepojasnjenim vzrokom neplodnosti in s ponavljajočo se neuspelo ugnezditvijo v ZTO, kjer je mikro- biota pogosteje patološka kot med ženska- mi, ki niso bile udeležene v postopku ZTO. Večjo dostopnost tovrstnega preučevanja omogoča dejstvo, da je pridobivanje vzor- cev iz znotrajmaterničnega prostora enako zanesljivo z uporabo manj invazivnega transcervikalnega pristopa kot uporaba invazivnejših tehnik. Mikrobiom materi- nega reproduktivnega trakta, posteljice in plodovih ovojev ima vlogo v vzdrževanju optimalnega okolja za zanositev, ohranjanje nosečnosti, razvoj ploda in kasneje novo- rojenčka. V nosečnosti prevlada Lactobacillus spp. omogoča stabilno mikrookolje, ki varu- je pred okužbo reproduktivnega trakta. Disbioza je glede na navedene raziskave eden od sinergističnih dejavnikov razvoja in napredovanja malignih bolezni ter tako dejavnik tveganja za dolgotrajno HPV-okuž- bo, raka materničnega vratu in raka endo- metrija. Spremembe mikrobioma reprodu- ktivnega trakta in dokaz specifičnih bakterij v predelu obolelega tkiva kažejo potencial kot morebitni mikrobni označevalec mali- gnih ginekoloških obolenj. Za umestitev pro- timikrobnih učinkovin in probiotikov v pro- 444 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 444 tokol zdravljenja neplodnosti in preventivi ter zdravljenja ginekoloških predrakavih 445Med Razgl. 2021; 60 (4): in rakavih sprememb so potrebne nadaljnje analize in prospektivne raziskave. LITEraTUra 1. Marchesi JR, Ravel J. The vocabulary of microbiome research: a proposal. Microbiome. 2015; 3 (31). 2. Koedooder R, Mackens S, Budding A, et al. Identification and evaluation of the microbiome in the female and male reproductive tracts. Human Reproduction Update. 2018; 25 (3): 298–325. 3. Huttenhower C, Gevers D, Knight R, et al. Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature. 2012; 486 (7402): 207–14. 4. Turnbaugh P, Ley R, Hamady M, et al. The Human Microbiome Project. Nature. 2007; 449 (7164): 804–10. 5. Ward D, Weller R, Bateson M. 16S rRNA sequences reveal numerous uncultured microorganisms in a natural community. Nature. 1990; 345 (6270): 63–5. 6. Franasiak, JM, Scott, RT. Endometrial microbiome. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017; 29 (3): 146–52. 7. Franasiak JM,Scott RT. Introduction: Microbiome in human reproduction. Fertil Steril. 2015; 104 (6): 1341–3. 8. Edgar RC. Updating the 97% identity threshold for 16S ribosomal RNA OTUs. Bioinformatics. 2018; 34 (14): 2371–5. 9. Chen C, Song X, Wei W, et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases. Nat Commun. 2018; 8 (1): 875. 10. Aagaard K, Ma J, Antony K, et al. The placenta harbors a unique microbiome. Sci Transl Med. 2014; 6 (237): 237ra65. 11. Pelzer ES, Allan JA, Waterhouse MA, et al. Microorganisms within human follicular fluid: effects on IVF. PLoS One. 2013; 8 (3): e59062. 12. Verstraelen H, Vilchez-Vargas R, Desimpel F, et al. Characterisation of the human uterine microbiome in non- pregnant women through deep sequencing of the V1-2 region of the 16S rRNA gene. PeerJ. 2016; 4: e1602. 13. Ling XZ, Kong MJ, Liu F, et al. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bac- terial vaginosis. BMC Genomics. 2010; 11 (1): 488. 14. Witkin SS, Mendes-Soares H, Linhares IM, et al. Influence of vaginal bacteria and D-and L-lactic acid. mBio. 2013; 4 (4): e00460-13. 15. Aroutcheva A, Gariti D, Simon M, et al. Defense factors of vaginal lactobacilli. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185 (2): 375–9. 16. Gaspar C, Donders GG, Palmeira-De-Oliveira R, et al. Bacteriocin production of the probiotic Lactobacillus acidophilus KS400. AMB Express. 2018; 8 (1): 153. 17. Van de Wijgert J, Borgdorff H, Verhelst R, et al. The vaginal microbiota: what have we learned after a decade of molecular characterization? PLoS One. 2014; 9 (8): e105998. 18. Ravel J, Gajer P, Abdo Z, et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010; 108 (Suppl 1): 4680–7. 19. DiGiulio D, Callahan B, McMurdie P, et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015; 112 (35): 11060–5. 20. Amabebe E, Anumba D. The Vaginal Microenvironment: The physiologic role of Lactobacilli. Front Med (Lausanne). 2018; 5: 181. 21. Huang B. The changing landscape of the vaginal microbiome. Clin Lab Med. 2014; 34 (4): 747–61. mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 445 22. Cribby S, Taylor M, Reid G. Vaginal microbiota and the use of probiotics. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2008; 2008: 256490. 23. Gajer P, Brotman RM, Bai G, et al. Temporal dynamics of the human vaginal microbiota. Sci Transl Med. 2012; 4 (132): 132ra52. 24. Fettweis JM, Serrano MG, Girerd PH, et al. A new era of the vaginal microbiome: advances using next-gen- eration sequencing. Chem Biodivers. 2012; 9 (5): 965–76. 25. Heinemann C, Reid G. Vaginal microbial diversity among postmenopausal women with and without hormone replacement therapy. Can J Microbiol. 2005; 51 (9): 777–81. 26. Moreno I, Simon C. Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility. Fertil Steril. 2018; 110 (3): 337–43. 27. Franasiak JM, Werner MD, Juneau CR, et al. Endometrial microbiome at the time of embryo transfer: next- generation sequencing of the 16S ribosomal subunit. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2015; 33 (1): 129–36 28. Moreno I, Codoñer FM, Vilella F, et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (6): 684–703. 29. Mitchell CM, Haick A, Nkwopara E, et al. Colonization of the upper genital tract by vaginal bacterial species in nonpregnant women. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (5): 611.E1–E9. 30. Zervomanolakis I, Ott H, Hadziomerovic D, et al. Physiology of upward transport in the human female genital tract. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1101 (1): 1–20. 31. Kunz G, Beil D, Deiniger H, et al. The uterine peristaltic pump – normal and impeded sperm transport within the female genital tract. Adv Exp Med Biol. 1997; 424: 267–77. 32. Kunz G, Leyendecker G. Uterine peristaltic activity during the menstrual cycle: Characterization, regulation, function and dysfunction. Reprod Biomed Online. 2002; 4 (1): 5–9. 33. Fardini Y, Chung P, Dumm R, et al. Transmission of diverse oral bacteria to murine placenta: Evidence for the oral microbiome as a potential source of intrauterine infection. Infect and Immun. 2010; 78 (4): 1789–96. 34. Donnet-Hughes A, Perez PF, Dore J, et al. Potential role of the intestinal microbiota of the mother in neona- tal immune education. Proc Nutr Soc. 2010; 69 (3): 407–15. 35. Baker JM, Chase DM, Herbst-Kralovetz MM. Uterine microbiota: Residents, tourists, or invaders? Frontiers in Immunology. 2018; 9: 208. 36. Kyono K, Hashimoto T, Kikuchi S, et al. A pilot study and case reports on endometrial microbiota and preg- nancy outcome: An analysis using 16S rRNA gene sequencing among IVF patients, and trial therapeutic inter- vention for dysbiotic endometrium. Reprod Med Biol. 2018; 18 (1): 72–82. 37. Kyono K, Hashimoto T, Nagai Y, et al. Analysis of endometrial microbiota by 16S ribosomal RNA gene sequenc- ing among infertile patients: a single-center pilot study. Reprod Med Biol. 2018; 17 (3): 297–306. 38. Altmäe S. Uterine Microbiota: A Role Beyond Infection. EMJ Reprod. Heal. 2018; 6: 70–5. 39. Altmäe, S. Commentary: Uterine microbiota: Residents, tourists, or invaders? Front Immun. 2018; 9: 1874. 40. Molina N, Sola-Leyva A, Saez-Lara M, et al. New opportunities for endometrial health by modifying uterine microbial composition: present or future? Biomolecules. 2018; 10 (4): 593. 41. Hein M, Valore EV, Helmig RB, et al. Antimicrobial factors in the cervical mucus plug. American journal of obstet- rics and gynecology. 2002; 187 (1): 137–144. 42. Hein M, Petersen AC, Helmig RB, et al. Immunoglobulin levels and phagocytes in the cervical mucus plug at term of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84 (8): 734–42. 43. Khan KN, Kitajima M, Hiraki K, et al. Escherichia coli contamination of menstrual blood and effect of bacterial endotoxin on endometriosis. Fertil Steril. 2010; 94 (7): 2860–3.E3. 44. Khan KN, Fujishita A, Masumoto H, et al. Molecular detection of intrauterine microbial colonization in women with endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 199: 69–75. 45. Moreno I, Franasiak J. Endometrial microbiota—new player in town. Fertil Steril. 2017; 108 (1): 32–9. 46. Hyman RW, Herndon CN, Jiang H, et al. The dynamics of the vaginal microbiome during infertility therapy with in vitro fertilization-embryo transfer. J Assist Reprod Genet. 2012; 29 (2): 105–15. 47. Flores R, Shi J, Fuhrman B, et al. Fecal microbial determinants of fecal and systemic estrogens and estrogen metabolites: A cross-sectional study. J Trans Med. 2012; 10 (1): 253. 48. Cottell E, McMorrow J, Lennon B, et al. Microbial contamination in an in vitro fertilization-embryo transfer system. Fertil Steril. 1996; 66: 776–80. 49. Miles SM, Hardy BL, Merrell DS. Investigation of the microbiota of the reproductive tract in women under- going a total hysterectomy and bilateral salpingo-oopherectomy. Fertil. Steril. 2017; 107: 813–20.E1. 446 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 446 50. Workowski K, Bolan G. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. Ann Emerg Med. 2015; 66 (5): 526–8. 51. Sirota I, Zarek S, Segars J. Potential influence of the microbiome on infertility and assisted reproductive tech- nology. Semin Reprod Med. 2014; 32 (1): 35–42. 52. Swidsinski A, Verstraelen H, Loening-Baucke V, et al. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One. 2013; 8 (1): e53997. 53. Onderdonk A, Delaney M, Fichorova R. The human microbiome during bacterial vaginosis. Clin Microbiol Rev. 2016; 29 (2): 223–38. 54. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. N Engl J Med. 1995; 333 (26): 1737–42. 55. Onderdonk A, Delaney M, Fichorova R. The human microbiome during bacterial vaginosis. Clin Microbiol Rev. 2016; 29 (2): 223–38. 56. Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: The value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health 1998; 88 (2): 233–8. 57. Romero R, Sirtori M, Oyarzun E, et al. Infection and labor. V. Prevalence, microbiology, and clinical signifi- cance of intraamniotic infection in women with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161 (3): 817–24. 58. Fettweis JM, Serrano MG, Brooks JP, et al. The vaginal microbiome and preterm birth. Nat Med 2019; 25 (6): 1012–21. 59. Tsevat D, Wiesenfeld H, Parks C, et al. Sexually transmitted diseases and infertility. Am J Obstet Gynecol. 2017; 216 (1): 1–9. 60. Oostrum NV, Sutter PD, Meys J, et al. Risks associated with bacterial vaginosis in infertility patients: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2013; 28 (7): 1809–15. 61. Selman H, Mariani M, Barnocchi N, et al. Examination of bacterial contamination at the time of embryo transfer, and its impact on the IVF/pregnancy outcome. J Assist Reprod Genet. 2007; 24 (9): 395–9. 62. Salim R, Ben-Shlomo I, Colodner R, et al. Bacterial colonization of the uterine cervix and success rate in assisted reproduction: Results of a prospective survey. Hum Reprod. 2002; 17 (2): 337–40. 63. Opinion - Endometrial Receptivity [Internet]. Middle East Fertil Soc J. 2004 [citirano 2020 Jul 28]; 9 (1): 10–24. Dostopno na: http://www.bioline.org.br/pdf?mf04003 64. Egbase PE, Al-Sharhan M, Al-Othman S, et al. Fertilization and early embryology: Incidence of microbial growth from the tip of the embryo transfer catheter after embryo transfer in relation to clinical pregnancy rate fol- lowing in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod. 1996; 11 (8): 1687–9. 65. Witkin SS, Kligman I, Grifo JA, et al. Chlamydia trachomatis detected by polymerase chain reaction in cervices of culture-negative women correlates with adverse in vitro fertilization outcome. J Infect Dis. 1995; 171 (6): 1657–9. 66. Moore DE, Soules MR, Klein NA, et al. Bacteria in the transfer catheter tip influence the live-birth rate after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2000; 74: 1118–24. 67. Kitaya K, Nagai Y, Arai W, et al. Characterization of microbiota in endometrial fluid and vaginal secretions in infertile women with repeated implantation failure. Mediators Inflamm. 2019; 2019: 4893437. 68. Fanchin R, Harmas A, Benaoudia F, et al. Microbial flora of the cervix assessed at the time of embryo transfer adversely affects in vitro fertilization outcome. Fertil. Steril. 1998; 70 (5): 866–70. 69. Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril. 2008; 89 (3): 677–84. 70. Moreno I, Cicinelli E, Garcia-Grau I, et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (6): 602.E1–E16. 71. Kitaya K, Matsubayashi H, Yamaguchi K, et al. Chronic endometritis: Potential cause of infertility and obstet- ric and neonatal complications. Am J Reprod Immunol. 2015; 75 (1): 13–22. 72. Liu Y, Ko EY-L, Wong KK-W, et al. Endometrial microbiota in infertile women with and without chronic endometri- tis as diagnosed using a quantitative and reference range-based method. Fertil Steril. 2019; 112 (4): 707–17.E1. 73. Farooki MA. Epidemiology and pathology of chronic endometritis. Int Surg 1967; 48 (6): 566–73. 74. Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R, et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum Reprod 2015; 30 (2): 323–30. 447Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 447 75. Kitaya K, Matsubayashi H, Takaya Y, et al. Live birth rate following oral antibiotic treatment for chronic endometri- tis in infertile women with repeated implantation failure. Am J Reprod Immunol. 2017; 78 (5): e12719. 76. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997; 24 (2): 235–58. 77. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012; 98 (3): 511–9. 78. Khan KN, Fujishita A, Hiraki K, et al. Bacterial contamination hypothesis: A new concept in endometriosis. Reprod Med Biol. 2018; 17 (2); 125–33. 79. Rosadini CV, Kagan JC. Early innate immune responses to bacterial LPS. Curr Opin Immunol. 2017; 44: 14–9. 80. Takebayashi A, Kimura F, Kishi Y, et al. The association between endometriosis and chronic endometritis. PLoS One. 2014; 9 (2): e88354. 81. Leonardi M, Hicks C, El-Assaad F, et al. Endometriosis and the microbiome: A systematic review. BJOG. 2019; 127 (2): 239–49. 82. Laschke MW, Menger MD. The gut microbiota: a puppet master in the pathogenesis of endometriosis? Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (1): 68.e1–4. 83. Medina-Estrada I, Alva-Murillo N, López-Meza JE, et al. Immunomodulatory effects of 17β-estradiol on epithe- lial cells during bacterial infections. J Immunol Res. 2018; 2018: 6098961. 84. May KE, et al. Peripheral biomarkers of endometriosis: A systematic review. Hum Reprod Update. 2010; 16 (6): 651–74. 85. Bardos J, Fiorentino D, Longman RE, et al. Immunological role of the maternal uterine microbiome in preg- nancy: pregnancies pathologies and alterated microbiota. Front Immunol. 2010; 10: 2823. 86. Romero R, Hassan SS, Gajer P, et al. The composition and stability of the vaginal microbiota of normal preg- nant women is different from that of non-pregnant women. Microbiome 2014; 2 (1): 4. 87. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, et al. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001; 15 (Suppl 2): 41–56. 88. Petricevic L, Domig KJ, Nierscher FJ, et al. Characterisation of the vaginal Lactobacillus microbiota associated with preterm delivery. Sci Rep. 2014; 4: 5136. 89. Juliana NCA, Suiters MJM, Al-Nasiry S, et al. The association between vaginal microbiota dysbiosis, bacterial vaginosis, and aerobic vaginitis, and adverse pregnancy outcomes of women living in sub-saharan Africa: a systematic review. Front Public Health. 2010; 8: 567885. 90. Solt I. The human microbiome and the great obstetrical syndromes: A new frontier in maternal–fetal medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015; 29 (2): 165–75. 91. Peelen MJ, Luef BM, Lamont RF, et al. (PREBIC Biomarker Working Group 2014–2018) The influence of the vaginal microbiota on preterm birth: A systematic review and recommendations for a minimum dataset for future research. Placenta. 2019; 79: 30–9. 92. Vinturache AE, Gyamfi-Bannerman C, Hwang J, et al. Maternal microbiome – A pathway to preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21 (2): 94–9. 93. Witkin SS. The vaginal microbiome, vaginal anti-microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection-related preterm birth. BJOG. 2015; 122 (2): 213–8. 94. Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: One syndrome, many causes. Science. 2014; 345 (6198): 760–5. 95. Hočevar K, Maver A, Vidmar Šimic M, et al. Vaginal microbiome signature is associated with spontaneous preterm delivery. Front Med (Lausanne). 2019; 6: 201. 96. Offenbacher S, Jared HL, O'Reilly PG, et al. Potential pathogenic mechanisms of periodontitis-associated preg- nancy complications. Ann Periodontol. 1998; 3 (1): 233–50. 97. Xiong X, Buekens P, Fraser WD, et al. Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. BJOG, 2006; 113 (2): 135–43. 98. Han YW, Redline RW, et al. Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: Implication of oral bacteria in preterm birth. Infection Immun. 2004; 72 (4): 2272–9. 99. Lyon D, Cheng CY, Howland L, et al. Integrated review of cytokines in maternal, cord, and newborn blood. Part I. Associations with preterm birth. Biol Res Nurs. 2010; 11 (4): 371–6. 100. Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ. Role of tumor necrosis factor-α in the premature rupture of membranes and preterm labor pathways. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187 (5): 1159–62. 101. Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL, et al. Amniotic fluid interleukin-6: Correlation with upper genital tract microbial colonization and gestational age in women delivered after spontaneous labor versus indi- cated delivery. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173 (2): 606–12. 102. Challis J, Lye S, Gibb W, et al. Understanding preterm labor. Ann N Y Acad Sci. 2001; 943 (1): 225–34. 448 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 448 103. Oner C, Schatz F, Kizilay G, et al. Progestin-inflammatory cytokine interactions affect matrix metallopro- teinase-1 and -3 expression in term decidual cells: implications for treatment of chorioamnionitis-induced preterm delivery. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (1): 252–9. 104. Haque MM, Merchant M, Kumar PN, et al. First-trimester vaginal microbiome diversity: A potential indicator of preterm delivery risk. Sci Rep. 2017; 7 (1): 16145. 105. Kosti I, Lyalina S, Pollard KS, et al. Meta-Analysis of vaginal microbiome data provides new insights into preterm birth. Front Microbiol. 2020; 11: 476. 106. Serrano MG, Parikh HI, Brooks JP, et al. Racioethnic diversity in the dynamics of the vaginal microbiome during pregnancy. Nat Med. 2019; 25: 1001–11. 107. Son KA, Kim M, Kim YM, et al. Prevalence of vaginal microorganisms among pregnant women according to trimester and association with preterm birth. Obstet Gynecol Sci. 2018; 61 (1): 38–47. 108. Kindinger LM, Bennett PR, Lee YS, et al. The interaction between vaginal microbiota, cervical length, and vaginal progesterone treatment for preterm birth risk. Microbiome. 2017; 5 (1): 6. 109. Jakobsson T, Forsum U. Lactobacillus iners: A marker of changes in the vaginal flora? Journal of Clinical Microbiology. 2007; 45 (9): 3145. 110. Petrova MI, Reid G, Vaneechoutte M, et al. Lactobacillus iners: Friend or foe? Trends Microbiol. 2017; 25 (3), 182–91. 111. Prince AL, Antony KM, Chu DM, et al. The microbiome, parturition, and timing of birth: More questions than answers. J Reprod Immunol. 2014; 104–105: 12–9. 112. Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, et al. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166 (5): 1515e28. 113. Stout MJ, Zhou Y, Wylie KM, et al. Early pregnancy vaginal microbiome trends and preterm birth. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 217 (3): 356.e1–e18. 114. Staude B, Oehmke F, Lauer T, et al. The microbiome and preterm birth: A change in paradigm with profound implications for pathophysiologic concepts and novel therapeutic strategies. Biomed Res Int. 2018; 2018: 7218187. 115. Silver HM, Sperling RS, St Clair PJ, et al. Evidence relating bacterial vaginosis to intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161 (3): 808–12. 116. DiGiulio DB, Gervasi MT, Romero R, et al. Microbial invasion of the amniotic cavity in pregnancies with small- for-gestational-age fetuses. J Perinat Med. 2010; 38 (5): 495–502. 117. Hecht JL, Onderdonk A, Delaney M, et al. Characterization of chorioamnionitis in 2nd-trimester C-section placentas and correlation with microorganism recovery from subamniotic tissues. Pediatr Dev Pathol. 2008; 11 (1): 15–22. 118. Tita ATN, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2010; 37 (2): 339–54. 119. Barak S, Oettinger-Barak O, Machtei EE, et al. Evidence of periopathogenic microorganisms in placentas of women with preeclampsia. J Periodontol. 2007; 78 (4): 670–6. 120. DiGiulio DB, Gervasi M, Romero R, et al. Microbial invasion of the amniotic cavity in preeclampsia as assessed by cultivation and sequence-based methods. J Perinat Med. 2010; 38 (5): 503–13. 121. Amarasekara R, Jayasekara RW, Senanayake H, et al. Microbiome of the placenta in pre-eclampsia supports the role of bacteria in the multifactorial cause of pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol Res. 2015; 41 (5): 662–9. 122. Beckers KF, Sones JL. Maternal microbiome and the hypertensive disorder of pregnancy, preeclampsia. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2019; 318 (1): H1–H10. 123. Łaniewski P, Ilhan ZE, Herbst-Kralovetz MM. The microbiome and gynaecological cancer development, prevention and therapy. Nat Rev Urol. 2020; 17 (4): 232–50. 124. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7–14 June 1994. IARC Monogr. Eval Carcinog Risks Hum. 1994; 61: 1–241. 125. Akram N, Imran M, Noreen M, et al. Oncogenic role of tumor viruses in humans. Viral Immunol. 2017; 30 (1): 20–7. 126. Garrett WS. Cancer and the microbiota. Science. 2015; 348 (6230): 80–6. 127. Alizadehmohajer N, Shojaeifar S, Nedaeinia R, et al. Association between the microbiota and women’s can- cers – Cause or consequences? Biomed Pharmacother. 2020; 127: 110203. 128. Xing B, Guo J, Sheng Y, et al. Human Papillomavirus-negative cervical cancer: A comprehensive review. Front Oncol. 2021; 10: 606335. 129. Łaniewski P, Barnes D, Goulder A, et al. Linking cervicovaginal immune signatures, HPV and microbiota com- position in cervical carcinogenesis in non- Hispanic and Hispanic women. Sci Rep. 2019; 8 (1): 7593. 449Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 449 130. Mitra A, MacIntyre DA, Lee YS, et al. Cervical intraepithelial neoplasia disease progression is associated with increased vaginal microbiome diversity. Sci Rep. 2015; 5: 16865. 131. Audirac-Chalifour A, Torres-Poveda K, Bahena-Roman K, et al. Cervical microbiome and cytokine profile at various stages of cervical cancer: a pilot study. PLoS One. 2016; 11 (4): e0153274. 132. Ilhan ZE, Laniewski P, Thomas N, et al. Deciphering the complex interplay between microbiota, HPV, inflam- mation and cancer through cervicovaginal metabolic profiling. EBioMedicine. 2019; 44, 675–90. 133. Norenhag J, Du J, Olovsson M, et al. The vaginal microbiota, HPV and cervical dysplasia: a systematic review and network meta-analysis. BJOG. 2020; 127 (2): 171–80. 134. Brusselaers N, Shrestha S, Van De Wijgert J, et al. Vaginal dysbiosis, and the risk of human papillomavirus and cervical cancer: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2018; 221 (1): 9–18.e8. 135. Baker JM, Al-Nakkash L, Herbst-Kralovetz MM. Estrogen-gut microbiome axis: Physiological and clinical impli- cations. Maturitas. 2017; 103: 45–53. 136. Chase D, Goulder A, Zenhausern F, et al. The vaginal and gastrointestinal microbiomes in gynecologic can- cers: a review of applications in etiology, symptoms and treatment. Gynecol Oncol. 2015; 138 (1): 190–200. 137. Kaaks R, Lukanova A, Kurzer MS. Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002; 11 (12): 1531–43. 138. Walther-Antonio MR, Chen J, Multinu F, et al. Potential contribution of the uterine microbiome in the devel- opment of endometrial cancer. Genome Med. 2016; 8 (1): 122. 139. Hokenstad A, Mariani A, Walther-Antonio M. Vaginal detection of Porphyromonas somerae is indicative of endometrial cancer diagnosis. Gynecol Oncol. 2017; 145 Suppl 1: 76. 140. Walsh DM, Hokenstad AN, Chen J, et al. Postmenopause as a key factor in the composition of the Endometrial Cancer Microbiome (ECbiome). Sci Rep. 2019; 9 (1): 19213. 141. Zhou Z, Zeng F, Yuan J, et al. Pelvic inflammatory disease and the risk of ovarian cancer: a meta-analysis. Cancer Causes Control. 2017; 28 (5): 415–28. 142. Zhou B, Sun C, Huang J, et al. The biodiversity composition of microbiome in ovarian carcinoma patients. Sci Rep. 2019; 9 (1): 1691. 143. Banerjee S, Tian T, Wei Z, et al. The ovarian cancer oncobiome. Oncotarget. 2017; 8 (22): 36225–45. 144. Zhang PP, Zhou L, Cao JS, et al. Possible epithelial ovarian cancer association with HPV18 or HPV33 infection. Asian Pac J Cancer Prev. 2016; 17: 2959–64. 145. Hassan ZK, Hafez MM, Kamel MM, et al. Human papillomavirus genotypes and methylation of CADM1, PAX1, MAL and ADCYAP1 genes in epithelial ovarian cancer patients. Asian Pac J Cancer Prev. 2016; 17 (6): 2959–64. 146. Moreno I, Simon C. Deciphering the effect of reproductive tract microbiota on human reproduction. Reprod Med Biol. 2018; 18 (1): 40–50. 147. Kroon B, Hart RJ, Wong BM, et al. Antibiotics prior to embryo transfer in ART. Cochrane Database of Syst Rev. 2012; (3): CD008995. 148. Anahtar MN, Gootenberg DB, Mitchell CM, et al. Cervicovaginal microbiota and reproductive health: The virtue of simplicity. Cell Host Microbe. 2018; 23 (2): 159–168. 149. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet. Gynecol. 2006; 194 (5): 1283–9. 150. Balkus JE, Manhart LE, Lee J, et al. Periodic presumptive treatment for vaginal infections may reduce the incidence of sexually transmitted bacterial infections. J. Infect. Dis. 2016; 213 (12): 1932–7. 151. Egbase P, Udo EE, Al-Sharhan M, et al. Prophylactic antibiotics and endocervical microbial inoculation of the endometrium at embryo transfer. Lancet. 1999; 354 (9179): 651–2. 152. Brook N, Khalaf Y, Coomarasamy A, et al. A randomized controlled trial of prophylactic antibiotics (co-amox- iclav) prior to embryo transfer. Hum Reprod. 2006; 21 (11): 2911–5. 153. Kroon B, Hart RJ, Wong BM, et al. Antibiotics prior to embryo transfer in ART. Cochrane Database of Syst Rev. 2012; (3): CD008995. 154. Kroon SJ, Ravel J, Huston WM. Cervicovaginal microbiota, women's health, and reproductive outcomes. Fertil Steril. 2018; 110 (3): 327–36. 155. Vitagliano A, Saccardi C, Noventa M, et al. Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2018; 110 (1): 103–12.e1. 156. Chadchan S, Cheng M, Pernell L, et al. Antibiotic therapy with metronidazole reduces endometriosis disease progression in mice: a potential role for gut microbiota. Hum Reprod. 2019; 34 (6): 1106–16. 450 Nika Troha, Eda Bokal Vrtačnik mikrobiom ženskega reproduktivnega trakta – pregledni prispevek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 450 157. Bodera P, Chcialowski A. Immunomodulatory effect of probiotic bacteria. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2009; 3 (1): 58–64. 158. Mendling W. Vaginal microbiota. Adv Exp Med Biol. 2016; 902: 83–93. 159. Coudeyras S, et al. Adhesion of human probioticlactobacillus rhamnosusto cervical and vaginal cells and inter- action with vaginosis-associated pathogens. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008; 2008: 549640. 160. Reid G, Bruce AW, Frase N, et al. Oral probiotics can resolve urogenital infections. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001; 30 (1): 49–52. 161. Macklaim JM, Clemente JC, Knight R, et al. Changes in vaginal microbiota following antimicrobial and pro- biotic therapy. Microb Ecol Health Dis. 2015; 26: 27799. 162. Curty G, de Carvalho PS, Soares MA. The role of the cervicovaginal microbiome on the genesis and as a bio- marker of premalignant cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer. Int J Mol Sci. 2019; 21 (1): 222. 163. Wang KD, Xu DJ, Wang BY, et al. Inhibitory effect of vaginal Lactobacillus supernatants on cervical cancer cells. Probiotics Antimicrob Proteins. 2018; 10 (2): 236–42. 164. Motevaseli E, Shirzad M, Akrami SM, et al. Normal and tumour cervical cells respond differently to vaginal lactobacilli, independent of pH and lactate. J Med Microbiol. 2013; 62 (Pt 7): 1065–72. Prispelo 28. 7. 2020 451Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 451