125 KRATEK ZNANSTVENI PRISPEVEK Pregled prvih treh let izvajanja programa eksplantacije donorskih pljuč Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Pregled prvih treh let izvajanja programa eksplantacije donorskih pljuč: analiza učinkovitosti in naše prve izkušnje Review of first three years of donor lung explantation program: analysis of the effectiveness and initial experiences Boris Greif Izvleček Izhodišča: Optimalna kirurška tehnika eksplantacije donorskih pljuč in ustrezna izvedba ohranitvenega postopka orga- na sta ključna dejavnika pri zagotavljanju dobrega delovanja presajenih pljuč, kar je še posebej pomembno v procesu vzpostavljanja programa transplantacije pljuč. Metode: Retrospekitvno smo analizirali prva tri leta trajanja programa eksplantacije donorskih pljuč, ki smo ga opravili v sklopu programa presaditev pljuč v naši ustanovi. Glavni namen raziskave je bil oceniti učinkovitost eksplantacije do- norskih pljuč z določitvijo PGD (angl. primary graft dysfunction) pri prejemnikih in morebitni vpliv trajanja eksplantacije in razdalje do donorske ustanove na PGD. Rezultati: Od septembra 2018 do avgusta 2021 smo izvedli 56 eksplantacij donorskih pljuč, od teh smo 37 (66,1 %) pljuč sprejeli, 19 (33,9 %) pa smo jih zavrnili. Od vseh 37 transplantiranih bolnikov jih je 33 (89,2 %) imelo PGD 0, 2 bolnika (5,4 %) sta imela PGD 3, pri 2 (5,4 %) bolnikih pa je bil ta nedoločljiv; PGD 1 ali 2 pa ni bil izmerjen pri nobenem od bolnikov. Čas eksplantacije (p = 0,542) in oddaljenost donorske ustanove (p = 0,605) nista bila statistično pomembno povezana s PGD pri prejemnikih. Zaključek: Analiza prvih treh let našega dela je pokazala, da smo vzpostavili uspešen in učinkovit program eksplantacije donorskih pljuč, kar je pomemben prispevek dobremu rezultatu zdravljenja bolnikov s presaditvijo pljuč. Abstract Background: An optimal surgical technique of donor lung procurement and an adequate lung preservation procedure are key factors for obtaining good lung function after lung transplantation. They are of utmost importance when establishing a new program for lung transplantation. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Boris Greif, e: boris.greif@kclj.si Ključne besede: odvzem pljuč; presaditev pljuč; hladna ishemija; primarna okvara presadka; darovanje organov Key words: lung procurement; lung transplantation; cold ischemia; primary graft dysfunction; organ donation Prispelo / Received: 12. 1. 2022 | Sprejeto / Accepted: 23. 1. 2023 Citirajte kot/Cite as: Greif B. Pregled prvih treh let izvajanja programa eksplantacije donorskih pljuč: analiza učinkovitosti in naše prve izkušnje. Zdrav Vestn. 2023;92(3–4):125–31. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3327 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3327 doi 12.1.2022 date-received 23.1.2023 date-accepted Surgery, orthopaedics, traumatology Kirurgija, ortopedija, travmatologija discipline Short scientific article Kratek znanstveni prispevek article-type Review of first three years of donor lung ex- plantation program: analysis of the effective- ness and initial experiences Pregled prvih treh let izvajanja programa ek- splantacije donorskih pljuč: analiza učinkovitosti in naše prve izkušnje article-title Review of first three years of donor lung ex- plantation program Pregled prvih treh let izvajanja programa ek- splantacije donorskih pljuč alt-title lung procurement, lung transplantation, cold ischemia, primary graft dysfunction, organ donation odvzem pljuč, presaditev pljuč, hladna ishemija, primarna okvara presadka, darovanje organov kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 3 4 125 131 name surname aff email Boris Greif 1 boris.greif@kclj.si name surname aff eng slo aff-id Department of Thoracic Surgery, Division of Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 126 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3327 1 Uvod Eksplantacija donorskih pljuč je zelo kompleksen postopek, ki se je v zadnjih 20 letih zaradi pomanjkanja donorjev (1) in s tem povezano visoko umrljivostjo pre- jemnikov na čakalnem seznamu spremenil in predvsem zelo izboljšal. Močno izpopolnjena postopka priprave donorja (2-4) in ohranitve pljuč z uporabo visoko kako- vostnih ohranitvenih raztopin in zdravil v času hladne ishemije (5) sta omogočila razširitev meril za sprejetje pljuč (6-8). Slednje je sicer na eni strani predstavljalo nevarnost za uporabo suboptimalnih donorskih pljuč, ki jim je sledila okvara presajenih pljuč (angl. primary graft dysfunction, PGD) (9), na drugi pa so pomembno povečali nabor donorjev in s tem število transplantira- nih pljuč z dobrim izidom zdravljenja (8,10). Ena zad- njih pridobitev na tem področju je postopek t.i. »ex-vi- vo« perfuzije odvzetih pljuč (angl. ex vivo lung perfusion, EVLP), ki omogoča dodatno oceno in morda tudi opti- mizacijo pljuč, ki v času eksplantacije niso izpolnila me- ril za presaditev, kar še poveča število uporabljenih pljuč (2,11). Postopek se kljub temu široko še ne uporablja in trenutno večinoma le v okviru raziskav v večjih centrih. Številni centri po svetu so z uporabo razširjenih me- ril, brezhibne kirurške tehnike odvzema ter ustrezno iz- vedbo postopkov za ohranitev odvzetega organa povečali število presaditev s primerljivim rezultatom delovanja presajenih pljuč kot pred uvedbo razširjenih meril (8,10). Ključna dejavnika pri zagotavljanju dobrega delovanja presajenih pljuč sta torej optimalna kirurška tehnika ek- splantacije ter ustrezna izvedba ohranitvenega postopka pljuč; poleg tega pa na delovanje presajenih pljuč po- membno vplivajo tudi čas hladne ishemije in določeni dejavniki oz. značilnosti prejemnika (6,12). Vsi ti poudarki so še posebej pomembni v procesu vzpostavljanja programa transplantacije pljuč, ki se je v UKC Ljubljana pričel septembra 2018 v sodelovanju s Methods: We retrospectively analyzed our institution’s first three years of the donor lung procurement program. The pri- mary goal of our study was to assess the effectiveness of donor lung explantation by determining the rate of primary graft dysfunction (PGD) in recipients and to evaluate the impact that explantation time and the distance to the donor institution might have on PGD. Results: From September 2018 to August 2021, 56 explantations of donor lungs were performed, of which 37 (66.1%) were accepted, and 19 (33.9%) were refused. Out of 37 transplanted patients, 33 (89.2%) had a PGD grade of 0, 2 (5.4%) had a PGD grade of 3, in 2 patients (5.4%) PGD was non-gradable, and PGD grades of 1 or 2 were not observed in any patient. Explantation time (p = 0.542) and distance to the donor institution (p = 0.605) were not associated with PGD in recipients. Conclusions: An analysis of the first three years of our work shows that we have established a successful and efficient donor lung explantation program, which represents an important contribution to the good outcome of the treatment of lung transplant patients. Slovenija Transplantom. V okviru nedavno vzpostavlje- nega centra za transplantacijo pljuč smo analizirali prva tri leta programa eksplantacije pljuč. Glavni namen razi- skave je bil oceniti učinkovitost programa eksplantacije donorskih pljuč z določitvijo PGD pri prejemniku ter morebitni vpliv trajanja eksplantacije in razdalje do do- norske ustanove na PGD. Poleg tega smo opravili tudi analizo napovednih dejavnikov za nesprejetje donorskih pljuč. 2 Material in metode Retrospekitvno smo analizirali eksplantacije do- norskih pljuč, ki smo jih opravili v sklopu programa pre- saditve pljuč v naši ustanovi. Za potrebe izvajanja pro- grama transplantacije pljuč smo od septembra 2017 do marca 2020 v AKH Dunaj opravili izobraževanje 4 spe- cialisti in 1 specializant, v program eksplantacije pa smo trenutno vključeni 4 specialisti in 2 specializanta, od tega sta 2 specialista že samostojna pri odvzemu pljuč, ostali kirurgi pa delajo pod nadzorom oz. so v postopku učenja. Pri posamezni eksplantaciji so običajno sodelo- vali 3 kirurgi v odvisnosti od razpoložljivosti osebja. Ek- splantacijska ekipa opravlja svojo dejavnost na področju Eurotransplanta, lahko pa tudi zunaj te organizacije. Pri vseh eksplantacijah smo za hladno perfuzijo uporabili enako ohranitveno raztopino v enaki količini (Perfadex Plus®, XVIVO Perfusion, Göteborg, Švedska). Neposredno pred zatesnitvijo aorte in pričetkom prezer- vacijskega postopka smo za zmanjšanje pljučne vaskular- ne rezistence pri vseh možgansko mrtvih donorjih (angl. donation in brain death, DBD) uporabili prostaglandin epoprostenol v intravenskem bolusu. Čas eksplantacije je bil določen s pričetkom hladne ishemije (pri donorjih v cirkulacijskem zastoju je bil prištet še čas tople ishemije) 127 KRATEK ZNANSTVENI PRISPEVEK Pregled prvih treh let izvajanja programa eksplantacije donorskih pljuč do sprejetja pljuč pred ločitvijo obeh kril na stranski operacijski mizi. Analizirali smo vpliv naslednjih dejav- nikov darovalca na nesprejetje pljuč: pO2 (zadnja vred- nost v mmHg pred odhodom na eksplantacijo ob predi- hanju z FiO2 1.0), bronhoskopska ocena, čas intubacije v dnevih (od dneva intubacije do pričetka eksplantacije), rentgenogram pljuč in urgentna eksplantacija (pri pre- jemnikih na urgentnem seznamu). Bronhoskopijo smo opredelili kot normalno ali patološko. Normalna je bila, če v dihalnih poteh ni bilo izločka ali pa je bil v distal- nem delu sapnika, glavnih bronhijih ali posameznem režnju pljuč prisoten minimalen sluzast izloček. V pri- meru gnojnega izločka, znakov aspiracije in obilnega sluzastega izločka iz periferije pljuč se je bronhoskopija opredelila kot patološka. Rentgenogram pljuč je bil nor- malen, če ni bilo opisanih sprememb oz. nepravilnosti v področju parenhima pljuč, mediastinuma in plevralnih prostorov. Enako smo opredelili CT prsnega koša, če je ta bil opravljen. Razdalja do donorske ustanove je bila iz- merjena kot celokupna razdalja v kilometrih, kar vklju- čuje prevoz po cesti in po zraku. Pri odvzemu pljuč smo uporabljali razširjena merila za sprejetje donorskih pljuč (6-8). PGD smo določili po standardnih merilih (9). V primeru, da je prejemnik po opravljeni presaditvi pljuč ostal na zunajtelesni membranski oksigenaciji (ECMO) in ni bilo radioloških znakov za pljučni edem, PGD ni bil določljiv, v primeru pljučnega edema pa je bil PGD 3. Statistično analizo smo naredili s programom ANO- VA. Kvantitativne spremenljivke so izražene kot povpre- čje ± SD. Analiza vpliva časa eksplantacije in razdalje do donorske ustanove na PGD ter napovednih dejavnikov za nesprejetje odvzetih pljuč je bila opravljena z regresij- sko analizo. Pri analizi napovednih dejavnikov smo pri kvalitativnih spremenljivkah posamezno lastnost spre- menljivke pretvorili v številko »1« ali »0«: rentgenogram pljuč (normalen v »1«, patološki v »0«), bronhoskopija (normalna v »1«, patološka v »0«), urgentna transplan- tacija (DA v »1«, NE v »0«). Tako spremenjene opisne spremenljivke smo uporabili v regresijski analizi. 3 Rezultati Od septembra 2018 do konca avgusta 2021 smo iz- vedli 56 eksplantacij donorskih pljuč, od tega 52 (92,9 %) pri možgansko mrtvih donorjih (angl. donation in brain death, DBD) in 4 (7,1 %) pri donorjih v cirkulacijskem zastoju (angl. donation in circulatory death, DCD). Slika 1 prikazuje razporeditev eksplantacij po letih. Demo- grafske in klinične značilnosti donorjev so prikazane v Tabeli 1. Od vseh opravljenih eksplantacij smo sprejeli 37 (66,1 %) pljuč, 19 (33,9 %) pa smo jih zavrnili. Razlogi za zavrnitev pljuč po pogostosti so bili naslednji: pljuč- nica 11 (57,9 %), emfizem 2 (10,5 %), maligna bolezen 2 (10,5 %), nizek pO2 2 (10,5 %), kontuzija 1 (5,3 %) in hi- perkapnija 1 (5,3 %). Od 37 sprejetih pljuč je 6 (16,2 %) donorjev izpolnjevalo standardna merila za sprejetje pljuč, pri 31 (83,8 %) pa smo upoštevali razširjena me- rila. Pri donorjih, pri katerih smo pljuča zavrnili, je le 1 (5,3 %) izpolnjeval standardna, ostalih 18 (94,7  %) pa razširjena merila. Od 56 eksplantacij jih je bilo 12 (21,4  %) namenjenih prejemnikom na urgentnem se- znamu. Sprejetje pljuč je bilo pri odvzemih za neurgen- tne prejemnike 65,7-odstotno, za tiste na urgentnem se- znamu pa 70-odstotno. Od vseh 37 transplantiranih bolnikov jih je 33 (89,2 %) imelo PGD 0, 2 bolnika (5,4 %) sta imela PGD 3, pri 2 (5,4 %) bolnikih PGD ni bil določljiv, PGD 1 ali 2 pa ni bil izmerjen pri nobenem bolniku (Slika 2). Na Slika 1: Razporeditev eksplantacij donorskih pljuč po letih: september 2018 – avgust 2021. Št ev ilo e ks pl an ta ci j Leto 0 5 10 15 20 25 30 2018 2019 2020 2021- Slika 2: Delež transplantiranih bolnikov s posamezno stopnjo okvare presajenih pljuč (angl. primary graft dysfunction, PGD). D el ež P G D 33 2 2 89,2 5,4 5,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 3 Nedoločljiv PGD Število % 128 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3327 Legenda: IC – intracerebralna; SAH – subarahnoidna krvavitev; SDH – subduralni hemoatom; CVI – cerebrovaskularni inzult; HU – angl. high urgency. Število % Starost 47,5 ± 15,9 Spol moški 34 60,7 ženske 22 39,3 Krvna skupina A 16 28,6 B 11 19,6 AB 2 3,6 0 27 48,2 Razdalja do ustanove odvzema (km) 509 ± 342 Čas intubacije (dnevi) 5,1 ± 4,6 Vzrok možganske smrti IC krvavitev 16 28,6 SAH 10 17,8 SDH 5 8,9 poškodba glave 10 17,8 CVI 6 10,7 srčni zastoj 2 3,6 zadušitev z obešenjem 2 3,6 utopitev 1 1,8 zasutje s plazom 1 1,8 poškodbena disekcija karotidne art. 1 1,8 astmatični napad 1 1,8 tromboza venskega sinusa 1 1,8 pO2 (mmHg) na FiO2 1.0 410,1 ± 87,4 Rtg pc normalen 30 53,6 patološki 26 46,4 Bronhoskopija normalna 39 69,6 patološka 17 30,4 Eksplantacija srca da 27 48,2 ne 29 51,8 Klinično-morfološke spremembe emfizem 13 23,2 atelektaza 12 21,4 infiltrat/lezija 19 33,9 Čas eksplantacije (min) 46,4 ± 9,8 Urgentna eksplantacija/ HU prejemnik da 12 21,4 ne 44 78,6 CT prsnega koša da 29 51,8 ne 27 48,2 Tabela 1: Demografske in klinične značilnosti donorjev. 129 KRATEK ZNANSTVENI PRISPEVEK Pregled prvih treh let izvajanja programa eksplantacije donorskih pljuč ECMO je bilo pred presaditvijo 6 transplantiranih bolni- kov (16,2 %), po presaditvi sta bila na ECMO 2 bolnika. Povprečni čas eksplantacije je bil 46,4 min ± 9,8, povprečna oddaljenost donorske ustanove pa 509 km ± 342. Tako čas eksplantacije (p = 0,542) kot oddaljenost donorske ustanove (p = 0,605) nista bila statistično po- membno povezana s PGD pri prejemnikih. Z multivari- atno regresijsko analizo smo analizirali vpliv naslednjih dejavnikov donorja na nesprejetje odvzetih pljuč: pO2, čas intubacije, rentgenogram pljuč, bronhoskopija in ur- gentna transplantacija. Povprečni pO2 je bil 410,1 mmHg ± 87,4, čas intubacije pa 5,1 dni ± 4,6. Bronhoskopija je bila pri 39 (69,6 %) donorjih normalna, pri 17 (30,4 %) pa patološka. Rentgenogram pljuč je bil v 30 (53,6 %) primerih normalen, v 26 (46,4 %) pa patološki. Ur- gentnih eksplantacij je bilo 12 (21,4 %), neurgentnih pa 44 (78,6 %). Patološka bronhoskopija (p = 0,001) in pa- tološki rentgenogram pljuč (p = 0,033) sta bila statistič- no pomembno povezana z nesprejetjem odvzetih pljuč, ostali dejavniki pa ne (pO2, p = 0,063; čas intubacije, p = 0,759 in urgentna transplantacija, p = 0,650). Razlogi za patološki rentgenogram pljuč so bili nas- lednji: plevralni izliv 10 (38,5 %), atelektaza 3 (11,6 %), infiltrat 11 (42,3 %), pnevmotoraks 1 (3,8 %) in intersti- cijski edem 1 (3,8 %). CT je bil opravljen pri 29 (51,8 %) donorjih, pri 27 (48,2 %) pa ne. Vsi donorji s patolo- ško bronhoskopijo so imeli tudi patološki CT, če je bil ta opravljen, rentgenogram pljuč pa je bil v 6 (35,3 %) primerih normalen. 4 Razprava Opravljena analiza je pokazala zelo nizko stopnjo pri- marne okvare presajenih pljuč (5,4 %). Primarna okvara presadka se namreč pojavi pri približno 10 % prejemni- kov, po nekaterih objavah še precej pogosteje (13-15). Zato je naš rezultat zelo spodbuden. V našem prime- ru sicer PGD ni bil določljiv pri 2 prejemnikih zaradi uporabe ECMO. Tukaj je pomembno omeniti, da smo pljuča presadili kar 6 bolnikom, ki so pred samo presa- ditvijo pljuč že bili na ECMO. Rezultat stopnje primarne okvare presadka je za interpretacijo učinkovitosti pro- grama eksplantacije toliko bolj spodbuden, ker na PGD poleg lastnosti donorja, načina odvzema pljuč in izved- be ohranitvenega postopka vplivajo še drugi dejavniki, povezani s celotnim časom hladne ishemije in določe- nimi značilnostmi prejemnika (16-18). Na čas hladne ishemije namreč vpliva več dejavnikov: čas odvzema, trajanje prevoza in ne nazadnje presaditve pljuč, kar je lahko v primeru težavnih implantacij pri prejemnikih s čvrstimi zarastlinami in anatomskimi posebnostmi odločilni dejavnik. Zato je še posebej pomembno, da vsaka eksplantacija poteka čim bolj hitro in hkrati se- veda vedno tehnično ustrezno ter da se vedno zagotovi časovno optimalen in tudi varen prevoz odvzetih pljuč. V analizi smo pokazali, da čas eksplantacije in oddalje- nost donorske ustanove nista bila povezana s PGD pri prejemnikih, kar nakazuje, da je bil celotni postopek ek- splantacije, vključno s prevozom odvzetih pljuč, izveden dobro in po času ustrezno. Tukaj je potrebno omeniti, da bi bilo namesto vpliva oddaljenosti donorske ustano- ve za analizo primerneje uporabiti trajanje prevoza, ki je bolj ključen podatek, a tega podatka nismo beležili. Ne glede na to lahko na podlagi opravljene raziskave trdi- mo, da smo vzpostavili uspešen program eksplantacije donorskih pljuč v sklopu programa transplantacije pljuč v naši ustanovi. Pri analizi napovednih dejavnikov za sprejetje pljuč sta bila patološka bronhoskopija in rentgenogram pljuč pomembno povezana z nesprejetjem pljuč, ostali de- javniki pa z nesprejetjem pljuč niso bili pomembno povezani. Hkrati je patološka bronhoskopija praktično vedno korelirala s patološkim CT, s patološkim rentge- nogramom pa v 64,7 %. Morda je bilo nekoliko prese- netljivo, da pO2 ni bil statistično pomembno povezan s sprejetjem pljuč, čeprav ni veliko odstopal od praga (p = 0,063). Razlaga je v razlogih za nesprejetje pljuč, saj je lahko bila funkcija pljuč donorja (vrednost pO2) dobra in je bil odločilni dejavnik za nesprejetje pljuč morfolo- ške narave (pljučnica, maligna bolezen itd.). Rezultat je v ostalem sicer pričakovan, velja pa omeniti, da je pri in- terpretaciji rentgenograma ključno razločevati med po- tencialno reverzibilnimi vzroki za slabše delovanje pljuč. Med temi sta najpogostejša plevralni izliv in atelektaza pljuč kot posledica daljše intubacije, ki ju lahko med ek- splantacijo odpravimo in izboljšamo funkcijo pljuč. Kar zadeva bronhoskopijo, patološki izvid sam po sebi vča- sih ni odločilen in ga je vedno treba gledati v povezavi s klinično in morfološko sliko, še posebej v primerih, ko so nenormalnosti omejene na posamezni reženj pljuč, prejemnik pa je predviden za presaditev pljuč z reduk- cijo parenhima (neanatomska, lobarna), pri kateri dela odvzetih pljuč ne uporabimo za presaditev. V tem pri- meru se mora seveda umeščenost prizadetega dela pljuč ujemati z delom oz. režnjem pljuč, ki ga pri presaditvi odstranimo. Vsekakor pa je pri vsakem patološkem izvi- du rentgenograma in bronhoskopije potrebna posebna previdnost in natančna ocena možnih vzrokov zanjo, saj je v ozadju pogosto stanje, ki je zelo nevarno za neuspeh transplantacije. V takih primerih je v največjo pomoč CT, seveda če je na voljo. Pri veliki večini uporabljenih pljuč (83,3 %) so 130 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3327 donorji izpolnjevali razširjena merila za sprejetje pljuč, kar ni presenetljivo, saj so ta v veljavi zadnjih 20 let in so močno povečala razpoložljivost pljuč in s tem število opravljenih presaditev z dobrim izhodom in brez povi- šane stopnje zapletov pri prejemnikih (5,6,8,10). Kakor koli, pri znatno ohlapnejših merilih so ključni ustrezna klinična presoja ugotovitev in posameznih sprejemlji- vih odstopanj od normale, brezhibna kirurška tehnika eksplantacije pljuč in ustrezna izvedba ohranitvenega postopka. Zanimiv je razmeroma nizek odstotek utiliza- cije pljuč: od vseh opravljenih eksplantacij smo namreč sprejeli 37 (66,1 %) pljuč, 19 (33,9 %) pa smo jih zavrnili. Razlog za to delno vidimo v tem, da smo se v obdobju nabiranja prvih izkušenj morda pogosteje odločili za ek- splantacijo pljuč, katerih funkcija je bila mejna ali celo pod mejo, poleg tega pa smo opravili tudi visoko število urgentnih odvzemov, pri katerih so bila zaradi nujnosti stanja prejemnika naša merila za sprejetje ponudbe pljuč najnižja. Utilizacija pljuč, odvzetih za urgentno presadi- tev (70 %), je bila vseeno povsem primerljiva oz. celo malo višja od utilizacije pljuč pri neurgentnih prejemni- kih (65,7 %). Razmeroma nizko utilizacijo pljuč lahko delno tudi pojasni nerutinska uporaba CT prsnega koša, ki natančno pokaže morfološke posebnosti na pljučih. CT namreč ni bil opravljen pri 27 donorjih (48,2 %). CT prsnega koša ni rutinska preiskava v sklopu diagnostične obravnave donorja pred odvzemom organov. V prime- rih, ko je pljučna funkcija donorja dobra, ostale osnovne preiskave pa so normalne, niti ni potreben. V praksi se v posameznih primerih, ko je na podlagi osnovnih prei- skav postavljen sum na pomembnejši patološki proces v pljučih, lahko CT opravi tudi na zahtevo transplantacij- skega centra. V našem primeru smo pri 3 odvzemih za- radi morfoloških nepravilnosti (2 malignoma, 1 razšir- jeni emfizem), ki jih rentgen ni pokazal, morali zavrniti dobro delujoča pljuča. Pri obeh malignomih je bila na podlagi kliničnih ugotovitev opravljena histološka prei- skava, ki je potrdila maligno bolezen. Pri enem donorju smo pri pregledu pljuč zatipali majhno spremembo, ki smo jo izrezali, histološko pa je bil potrjen adenokar- cinom. Pri drugem pa smo poleg številnih infiltratov v pljučih v trebuhu našli patološke bezgavke, katerih histo- loški pregled je potrdil limfom. V primeru emfizema pa smo po odvzemu in natančnem pregledu celotnih pljuč našli številne emfizemske bulice. Ključna sta natančen pregled in ustrezna ocena morfoloških značilnosti pljuč med samo eksplantacijo in tudi po njej (na stranski ope- racijski mizi). Vse morfološke ugotovitve pa je vedno treba interpretirati v povezavi z izvidom bronhoskopije, slikovnih in drugih preiskav. Kot zanimivost velja tudi omeniti, da smo sprejeli in tudi uspešno (PGD 0) pre- sadili pljuča donorja, ki je bil možgansko mrtev zaradi utopitve. Kar zadeva perspektivo programa, je prvi cilj čim prej do konca usposobiti celotno ekipo zdravnikov, ki sodelujejo v programu eksplantacije. To bo omogočilo kakovostno izvajanje programa v majhnih ekipah in s tem razbremenilo del kadra, ki se bo lahko posvetil im- plantacijskemu delu programa in drugim obveznostim na oddelku. Drugi, dolgoročnejši cilj, pa je nadgradi- ti program eksplantacije, slediti novostim na področju ohranitve pljuč in izboljšati uporabnost odvzetih pljuč z uporabo EVLP (11), ki je draga tehnologija in se tre- nutno večinoma uporablja v okviru raziskav le v večjih centrih. 5 Zaključek Zaključimo lahko, da smo vzpostavili uspešen in učinkovit program eksplantacije pljuč. Nedvomno je to eden ključnih dejavnikov, ki prispeva k dobremu rezul- tatu zdravljenja bolnikov s presaditvijo pljuč. Pred nami pa ostajajo novi izzivi. Vzpostavljeni program želimo še nadgraditi in slediti novostim na področju ohranitve pljuč, med drugim tudi z uporabo sodobnih tehnologij. Prav tako želimo do konca izpopolniti ekipo zdravnikov, ki sodeluje v programu eksplantacije. Izjava o navzkrižju interesov Avtor nima navzkrižja interesov. Zahvala Vsem sodelujočim v programu eksplantacije pljuč se zahvaljujemo za njihov trud in prispevek k uspešnosti programa. Še posebej se zahvaljujemo Slovenija Tran- splantu za organizacijo in koordinacijo eksplantacij, vsem prevoznikom za opravljene prevoze in kirurški ekipi iz AKH Dunaj za izvajanje usposabljanja. 131 KRATEK ZNANSTVENI PRISPEVEK Pregled prvih treh let izvajanja programa eksplantacije donorskih pljuč Literatura 1. Pomfret EA, Sung RS, Allan J, Kinkhabwala M, Melancon JK, Roberts JP. Solving the organ shortage crisis: the 7th annual American Society of Transplant Surgeons’ state-of-the-art winter symposium. Am J Transplant. 2008;8(4):745-52. DOI: 10.1111/j.1600-6143.2007.02146.x PMID: 18261169 2. Yeung JC, Cypel M, Waddell TK, van Raemdonck D, Keshavjee S. Update on donor assessment, resuscitation, and acceptance criteria, including noveltechniques—non-heart-beating donor lung retrieval and ex vivo donor lung perfusion. Thorac Surg Clin. 2009;19(2):261-74. DOI: 10.1016/j. thorsurg.2009.02.006 PMID: 19662970 3. de Perrot M, Weder W, Patterson GA, Keshavjee S. Strategies to increase limited donor resources. Eur Respir J. 2004;23(3):477-82. DOI: 10.1183/09031936.04.00094504 PMID: 15065841 4. Botha P, Rostron AJ, Fisher AJ, Dark JH. Current strategies in donor selection and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20(2):143-51. DOI: 10.1053/j.semtcvs.2008.04.006 PMID: 18707649 5. de Perrot M, Keshavjee S. Lung preservation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2004;16(4):300-8. DOI: 10.1053/j.semtcvs.2004.09.012 PMID: 15635534 6. Orens JB, Boehler A, de Perrot M, Estenne M, Glanville AR, Keshavjee S, et al.; Pulmonary Council, International Society for Heart and Lung Transplantation. A review of lung transplant donor acceptability criteria. J Heart Lung Transplant. 2003;22(11):1183-200. DOI: 10.1016/S1053- 2498(03)00096-2 PMID: 14585380 7. de Perrot M, Snell GI, Babcock WD, Meyers BF, Patterson G, Hodges TN, et al. Strategies to optimize the use of currently available lung donors. J Heart Lung Transplant. 2004;23(10):1127-34. DOI: 10.1016/j. healun.2003.09.010 PMID: 15477105 8. Meers C, Van Raemdonck D, Verleden GM, Coosemans W, Decaluwe H, De Leyn P, et al. The number of lung transplants can be safely doubled using extended criteria donors;a single-center review. Transpl Int. 2010;23(6):628-35. DOI: 10.1111/j.1432-2277.2009.01033.x PMID: 20059752 9. Snell GI, Yusen RD, Weill D, Strueber M, Garrity E, Reed A, et al. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction, part I: Definitionand grading-A 2016 Consensus Group statement of the International Society for Heartand Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2017;36(10):1097-103. DOI: 10.1016/j.healun.2017.07.021 PMID: 28942784 10. Bhorade SM, Vigneswaran W, McCabe MA, Garrity ER. Liberalization of donor criteria may expand the donor pool without adverse consequencein lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2000;19(12):1199-204. DOI: 10.1016/S1053-2498(00)00215-1 PMID: 11124490 11. Aigner C, Slama A, Hötzenecker K, Scheed A, Urbanek B, Schmid W, et al. Clinical ex vivo lung perfusion—pushing the limits. Am J Transplant. 2012;12(7):1839-47. DOI: 10.1111/j.1600-6143.2012.04027.x PMID: 22458511 12. Pierre AF, Sekine Y, Hutcheon MA, Waddell TK, Keshavjee SH. Marginal donor lungs: a reassessment. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(3):421- 7. DOI: 10.1067/mtc.2002.120345 PMID: 11882811 13. Jin Z, Suen KC, Wang Z, Ma D. Review 2: primary graft dysfunction after lung transplant-pathophysiology, clinicalconsiderations and therapeutic targets. J Anesth. 2020;34(5):729-40. DOI: 10.1007/s00540-020-02823-6 PMID: 32691226 14. Christie JD, Kotloff RM, Ahya VN, Tino G, Pochettino A, Gaughan C, et al. The effect of primary graft dysfunction on survival after lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(11):1312-6. DOI: 10.1164/rccm.200409-1243OC PMID: 15764726 15. Christie JD, Carby M, Bag R, Corris P, Hertz M, Weill D; ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction. Report of the ISHLT Working Group on primary lung graft dysfunction part II: definition.A consensus statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2005;24(10):1454-9. DOI: 10.1016/j.healun.2004.11.049 PMID: 16210116 16. Diamond JM, Lee JC, Kawut SM, Shah RJ, Localio AR, Bellamy SL, et al.; Lung Transplant Outcomes Group. Clinical risk factors for primary graft dysfunction after lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(5):527-34. DOI: 10.1164/rccm.201210-1865OC PMID: 23306540 17. Eberlein M, Arnaoutakis GJ, Yarmus L, Feller-Kopman D, Dezube R, Chahla MF, et al. The effect of lung size mismatch on complications and resource utilization after bilaterallung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2012;31(5):492-500. DOI: 10.1016/j.healun.2011.12.009 PMID: 22325691 18. Lederer DJ, Kawut SM, Wickersham N, Winterbottom C, Bhorade S, Palmer SM, et al.; Lung Transplant Outcomes Group. Obesity and primary graft dysfunction after lung transplantation: the Lung TransplantOutcomes Group Obesity Study. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(9):1055-61. DOI: 10.1164/rccm.201104-0728OC PMID: 21799077