Zdrav Vestn Supl | Toksični sindrom sprednjega segmenta – vzroki in priporočila za preprečevanje I-11 KaKovost in varnost/QualITy and SafeTy toksični sindrom sprednjega segmenta – vzroki in priporočila za preprečevanje Toxic anterior segment syndrome – causes and recomendations for prevention Mojca Globočnik Petrovič, Špela Štunf Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: Mojca Globočnik Petrovič Očesna klinika, univerzitetni klinični center Grablovičeva 46, 1000 ljubljana mgpetrovic@yahoo.com Ključne besede: TaSS, endotoksini, sterilizacija Key words: TaSS, endotoxins, sterilization Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2012; 81: I-11–15 Prispelo: 15. feb. 2012, Sprejeto: 23. apr. 2012 izvleček Toksični sindrom sprednjega segmenta (TASS) je akutno sterilno pooperativno vnetje v spre- dnjem očesnem segmentu, ki lahko glede na stopnjo poškodbe ne pušča nikakršnih posledic ali pa povzroči nastanek glavkoma in motno ro- ženico, ki potrebuje penetrantno keratoplastiko. TASS je vse večji problem tako zaradi večje pre- poznavnosti kot zaradi porasta pogostosti po- javljanja. Pojava TASS ne moremo popolnoma preprečiti, lahko pa z ustreznimi ukrepi zmanj- šamo pojavnost in izboljšamo možnosti pri od- krivanju vzroka. S poznavanjem in z upoštevanjem priporočil za čiščenje in sterilizacijo kirurških instrumentov, z vpeljanim sistemom sledljivosti tako kirur- ških instrumentov kot vseh znotrajočesnih pri- pravkov, ki se med operacijo uporabljajo, lahko pomembno vplivamo na zmanjšanje možnosti pojava in na povečanje verjetnosti za ugotovitev vzroka bolezni. abstract Toxic Anterior Segment Syndrome – TASS is an acute, sterile inflammation of the anterior seg- ment. With appropriate treatment it may either resolve without consequences or it may result in secondary glaucoma or corneal decomposition requiring a corneal graft. TASS is becoming more of a problem lately due to better recognition as well as due to an in- creased incidence of the syndrome. The occur- rence of TASS cannot be eliminated completely, but we can decrease its frequency if we stick firmly to certain regulations. Adoption and implementation of best practices for cleaning and sterilization of surgical instru- ments, and a traceability system for surgical instruments as well as for all intraocular fluids used during the surgery, can decrease the occur- rence of TASS and improve the probability of finding its cause. I-12 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | letnik 81 KaKOVOST In VarnOST/QualITy and SafeTy slika 1: difuzni edem roženice. no zenico (Slika 1,2). Steklovina običajno ni vneta, kar je pomembno pri ločevanju od endoftalmitisa (Tabela 1).1,10,11 Zdravljenje TASS zdravimo z intenzivnim topičnim kortikosteroidnim zdravljenjem; priporoča- mo kapanje na 1 ali 2 uri, ob začetku zdra- vljenja tudi pogosteje, vsaj 3 dni, odvisno od obsega vnetja.1 Nekateri avtorji priporočajo takojšnje izpiranje sprednjega prekata, če- prav učinkovitost še ni znana. V strokovnih krogih še razpravljajo o možnosti zdravlje- nja z znotrajočesnimi kortikosteroidi. Po- membno je tudi natančno spremljanje in zdravljenje morebitnega povišanega očesne- ga tlaka.1 Če je prisoten vitritis, moramo vedno od- vzeti material za mikrobiološko diagnostici- ranje iz sprednjega prekata in iz steklovine ter oko zdraviti kot endoftalmitis, dokler ne dokažemo nasprotnega. Izid bolezni je v večini primerov dober. Odzivnost na topične kortikosteroide je hi- tra, po tem se vnetje umiri v nekaj dneh. V hujših primerih sta posledica TASS dekom- penzacija in trajni edem roženice, ki zah- tevata penetrantno keratoplastiko. Vnetne membrane v zakotju ali toksično povzročeni trabekulitis lahko privedejo do povišanega očesnega tlaka in glavkoma.1 vzroki Potencialni vzroki za nastanek TASS so številni. Razdelimo jih na: • snovi, ki jih med operacijo namensko ne vnašamo v oko (t. i. zunajočesni priprav- ki) in ki lahko med posegom ali po njem preidejo v oko (antiseptik, puder iz roka- vic, mazilo);12-14 • snovi, ki jih med posegom rutinsko vna- šamo v oko (neprimerni pH in osmolar- nost raztopin v sprednjem očesnem pre- katu (fiziološka raztopina, BSS, anestetik, epinefrin, antibiotik, viskoelastik), endo- toksini v raztopinah za dajanje v sprednji prekat, toksični konzervansi, ki so do- dani zdravilom ali viskoelastikom, ki jih vbrizgamo v sprednji prekat;15-18 Uvod TASS je akutno sterilno pooperativno vnetno stanje v sprednjem očesnem se- gmentu, ki nastane zaradi vdora toksičnih neinfektivnih snovi v sprednji prekat.1 To- ksini v očesu povzročijo nekrozo celic, kar spodbudi vnetni odziv. Največja okvara naj- pogosteje nastane na roženičnem endotelu. Endotelne celice nimajo regenerativnih spo- sobnosti, nekrotične endotelne celice se ne nadomeščajo, zato se njihovo število zmanj- ša, kar vodi v nastanek edematozne in mo- tne roženice.2 Pogostost TASS je glede na edino večjo objavljeno raziskavo v literaturi 0,22 %.3 Je relativno redek zaplet, vendar pomemben zaradi možnosti slabega izida glede vidne ostrine. O TASS največkrat poročajo po ope- racijah katarakte brez zapletov.1,4,5 Opisani so primeri TASS tudi po drugih operacijah sprednjega segmenta, kot na primer po vsta- vitvi fakične znotrajočesne leče (IOL) ali po penetrantni keratoplastiki in tudi po intravi- trealnem vbrizganju bevacizumaba.6-9 Klinična slika Vnetje nastopi v 12–48 urah po očesnem kirurškem posegu, običajno brez bolečine ali samo z blagim nelagodjem, s poslabšanjem vida, povišanim očesnim tlakom, z edemom roženice, z vnetnim fibrinskim odzivom v sprednjem prekatu in s širšo, slabše odziv- Zdrav Vestn Supl | Toksični sindrom sprednjega segmenta – vzroki in priporočila za preprečevanje I-13 KaKOVOST In VarnOST/QualITy and SafeTy slika 2: difuzni edem roženice s širšo razokroženo zenico. ramo opraviti s sterilno destilirano ali steril- no dezionizirano vodo.22 Pogost vzrok TASS je onesnaženje z en- dotoksini, odpornimi na toploto, iz vodne ali ultrazvočne kopeli. Vodne kopeli so lah- ko gojišča za po Gramu negativne bakterije, ki jih sicer uničimo s sterilizacijo na visoki temperaturi, na visoko temperaturo odpor- ni endotoksini pa lahko ostanejo na instru- mentih. Pomembno je, da posode za kopeli po končanem delu redno čistimo, zbrišemo do suhega in prebrišemo s 70-odstotno raz- topino alkohola, ki uniči endotoksine.21 Posebno pozornost moramo nameniti pripravi ustreznih koncentracij določenih znotrajočesnih raztopin. Napačna koncen- tracija lahko spremeni vrednost pH raztopi- ne in je lahko toksična in povzroči TASS.1 Izogibati se moramo konzervansom v teko- činah, ki jih dajemo v oko. Konzervansov in aditivov ne smemo dajati v oko zaradi po- tencialne toksičnosti.1,16 Bakterijski endotoksin v tekočini za izpi- ranje (BSS) so prepoznali za vzrok izbruhov številnih serij TASS v Združenih državah Amerike v letu 2005.18 Pri 112 očeh, operira- nih v 7 centrih od julija do novembra 2005, so odkrili TASS, povzročen z BSS, kontami- nirano z endotoksinom.18 Tudi po sterilizaciji s plazmo opisujejo TASS.22,23 Pri seriji izbruhov TASS so doka- zali toksične elemente bakra in cinka, ki so se sprostili iz cevastih kirurških instrumen- tov.22 • snovi, ki se s površine kirurških instru- mentov vnesejo v oko zaradi nepravil- nega čiščenja instrumentov (ostanki viskoelastika, detergentov, bakterijski en- dotoksini in eksotoksini).19-21 Najpogosteje je vzrok za TASS neprimer- no čiščenje ročnikov za fakoemulzifikacijo in ročnikov za aspiracijo in irigacijo.21 Če ročnikov takoj po operaciji ne spere- mo in ne očistimo, na njih lahko ostanejo delci debrisa in ostanki leče ali viskoelastika, ki se pri visokih temperaturah sterilizacije denaturirajo. Po irigaciji in vnosu v sprednji prekat lahko povzročijo TASS.19 Po opravljenem posegu moramo ročnike intenzivno izpirati, zadnje izpiranje pa mo- tabela 1: razlikovanje med TaSS in endoftalmitisom. Lastnosti tass EnDoFtaLMitis nastanek 12–24 ur 3–7 dni simptomi moten vid bolečina, moten vid roženica difuzni edem 1+(od limbusa do limbusa) edem 2+ sprednji prekat celice 1–3 + fibrin 1–3 + hipopion 1 + celice 3 + fibrin +/- hipopion 3 + zenica razširjena, razokrožena, slabše reaktivna bp steklovina čista vitrtis odgovor na steroide pozitiven negativen mikrobiološka kultura negativna pozitivna ali lažno negativna I-14 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | letnik 81 KaKOVOST In VarnOST/QualITy and SafeTy Zaključki Etiologija TASS je multifaktorska, pre- iskava izbruha pa navadno težavna. Vzrok večine primerov TASS je sterilizacija zara- di neprimernega in ali nezadostnega čišče- nja instrumentov ali onesnaženje kopeli za ultrazvočne sonde. V oko vnešeni denatu- rirani proteini iz neprimerno očiščenih in- strumentov ali endotoksini iz vodne kopeli lahko povzročijo vnetni odziv. Diagnostična merila TASS so jasna, kljub temu pa se lahko klinična slika prekriva z endoftalmitisom. Izredno pomembno je preprečevanje, saj zdravimo le simptome. S primernim čišče- njem in sterilizacijo oftalmoloških instru- mentov pa tudi s previdnostjo pri uporabi intrakameralnih zdravil lahko pojavnost TASS zmanjšamo. Ukrepi Pri izbruhu serije TASS (serija pomeni, da se pojavi nepojasnjena vnetna reakcija v treh dneh po operaciji sprednjega segmen- ta v podobni obliki pri vsaj dveh operiranih bolnikih) priporočamo, da vzroke natančno preiščemo, jih prepoznamo in jih skušamo odpraviti. Preiskava naj vključuje zbiranje podatkov o bolnikih (demografski podat- ki, vidna ostrina pred operacijo in po njej, simptomi, dan nastopa vnetja, spremljeval- ne okoliščine, klinične značilnosti, postopki, izid); okoliščine in potek operacij, ki zaje- majo dokumentacijo o posegih, podatki o snoveh, ki smo jih uporabljali ob operaciji in med operacijo (antiseptik, anestetik, BSS, viskoelastik, antibiotik), protokole čiščenja ultrazvočnih sond in instrumentov, proto- kole avtoklaviranja in drugih načinov ste- rilizacije, podatke o uporabi instrumentov z ozko svetlino, zamenjavi osebja; podatke o osebju, ki pripravi operacijski prostor in sterilizira operativno polje; podatke o vzdr- ževanju prezračevalnih sistemov ter podatke o odvzetih vzorcih in opravljenih testiranjih (bakterijske kulture in analiza za endotoksi- ne različnih vzorcev, analize destilata pare in BSS, kromatografija plinov). Za vsako operacijo moramo napravo, ki smo jo uporabljali, vpisati, zabeležiti serijske številke in lote BSS, viskoelastika, anestetika, antibiotika in morebiti uporabljenega tenzij- skega obročka, Miohola®, Kenaloga®, barvila in adrenalina. Za vse uporabljene instru- mente jasno prikažemo način sterilizacije (sledenje). Epidemiološke raziskave so zahtevne, ker je navadno vključenih več kirurgov, ker je vsak poseg prilagojen posameznemu bolni- ku in je pogosto nemogoče določiti skupni imenovalec. Pomembno je, da upoštevamo varovanje osebnih podatkov o bolnikih. Smiselno je, da v ustanovah vodimo t. i. epi- demiološko krivuljo, ki zajema incidenco TASS skozi čas in spremembe postopkov v zvezi s pojavom. Zdrav Vestn Supl | Toksični sindrom sprednjega segmenta – vzroki in priporočila za preprečevanje I-15 KaKOVOST In VarnOST/QualITy and SafeTy 15. Dick HB, Augustin AJ, Pakula T, Pfeiffer N. Endo- toxins in ophthalmic viscosurgical devices. Euro- pean Journal of Ophthalmology 2003; 13: 176–184. 16. Liu H, Routley I, Teichmann KD. Toxic endothelial cell destruction from intraocular benzalkonium chloride. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1746–50. 17. Jumper JM, McCauley MB, Equi RA, Duncan KG, Duncan J, Schwartz DM. Corneal toxicity of in- traocular hyaluronidase. J Ocul Pharmacol Ther 2002; 18: 89–97. 18. Kutty PK, Forster TS, Wood-Koob C, Thayer N, Nelson RB, Berke SJ, Pontacolone L, Beardsley TL, Edelhauser HF, Arduino MJ, Mamalis N, Sriniva- san. Multistate outbreak of toxic anterior segment syndrome, 2005. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 585–90. 19. Kim JH. Intraocular inflammation of denatured viscoelastic substance in cases of cataract extrac- tion and lens implantation. J Cataract Refract Surg 1987; 13: 537–42. 20. Kreisler KR, Martin SS, Young CW, Anderson CW, Mamalis N. Postoperative inflammation following cataract extraction caused by bacterial contami- nation of the cleaning bath detergent. J Cataract Refract Surg 1992; 18: 106–10. 21. Cutler Peck CM, Brubaker J, Clouser S, Danford C, Edelhauser HE, Mamalis N. Toxic anterior seg- ment syndrome: common causes. J Cataract Re- fract Surg 2010; 36: 1073–80. 22. Hellinger WC, Bacalis LP, Edelhauser HF, Mama- lis N, Milstein B, Masket S; ASCRS Ad Hoc Task Force on Cleaning and Sterilization of Intraocular Instruments. Recommended practices for clean- ing and sterilizing intraocular surgical instru- ments. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1095–100. 23. Duffy RE, Brown SE, Caldwell KL, Lubniewski A, Anderson N, Edelhauser H, Holley G, Tess A, Divan H, Helmy M, Arduino M, Jarvis WR. An epidemic of corneal destruction caused by plas- ma gas sterilization. The Toxic Cell Destruction Syndrome Investigative Team. Arch Ophthalmol 2000; 118: 1167–76. 24. Smith CA, Khoury JM, Shields SM, Roper GJ, Duffy RE, Edelhauser HF, Lubniewski AJ. Unex- pected corneal endothelial cell decompensation after intraocular surgery with instruments steril- ized by plasma gas. Ophthalmology 2000; 107: 1561–6. Literatura 1. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 324– 33. 2. Parikh CH, Edelhauser HF. Ocular surgical phar- macology: corneal endothelial safety and toxicity. Curr Opinion Ophthalmol 2003; 4: 178–85. 3. Sengupta S, Chang DF, Gandhi R, Kenia H, Ven- katesh R. Incidence and long-term outcomes of toxic anterior segment syndrome at Aravind Eye Hospital. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1673–8. 4. Jun EJ, Chung SK. Toxic anterior segment syndro- me after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 344–6. 5. Ozcelik ND, Eltutar K, Bilgin B. Toxic anterior segment syndrome after uncomplicated cataract surgery. Eur J Ophthalmol 2010; 20: 106–11. 6. Kremer I, Levinger E, Levinger S. Toxic anterior segment syndrome following iris-supported pha- kic IOL implantation with viscoelastic multivisc BD. Eur J Ophthalmol 2010; 20: 451–3. 7. Moshirfar M, Whitehead G, Beutler BC, Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome after Verisyse iris-supported phakic intraocular lens implanta- tion. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1233–7. 8. Maier P, Birnbaum F, Böhringer D, Reinhard T. Toxic anterior segment syndrome following pen- etrating keratoplasty. Archives of Ophthalmology 2008; 126: 1677–81. 9. Sato T, Emi K, Ikeda T, et al. Severe intraocular in- flammation after intravitreal injection of bevaci- zumab. Ophthalmology 2010; 117: 512–516. 10. Holland SP, Morck DW, Lee TL, Update on toxic anterior segment syndrome. Current Opinion in Ophthalmology 2007; 18: 4–8. 11. Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome up- date. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1067–8. 12. Rae SM, Brown B, Edelhauser HF. The corne- al toxiciyy of presurgical skin antiseptics. Am J Ophthalmol 1984; 97: 221–32. 13. Cox MJ, Woods JA, Newman S, Edlich RF. Toxic effects of surgical glove powders on the eye. J Long Term Eff Med Implants. 1996; 66: 219–26. 14. Werner L, Sher JH, Taylor JR, et al. Toxic ante- rior segment syndrome and possible association with ointment in the anterior chamber following cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 227—35.