I-27
VSADNI KARDIOVERTER-DEFIBRILATOR V KC
LJUBLJANA. PREGLED REZULTATOV V LETIH
1989–2005
IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR IN MC LJUBLJANA. AN OVERVIEW
FROM 1989–2005
Igor Zupan1, Peter Rakovec1, Jerneja Tasič1, Borut Geršak2, Tone Gabrijelčič2
1 Klinični oddelek za kardiologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
2 Klinični oddelek za kardiovaskularno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Prispelo 2005-04-27, sprejeto 2005-04-30; Zdrav Vestn 2005: 74: Supl. I: 27–30
Ključne besede: vsadni defibrilator; prekatna fibrilacija;
prekatna tahikardija
Izvleček – Številne raziskave potrjujejo, da je pri bolnikih z
velikim tveganjem življenjsko ogrožujočih tahikardij danda-
nes najbolj uspešen način zdravljenje z vsadnim kardiover-
terjem-defibrilatorjem (ICD). Tehnološki napredek je na eni
strani omogočil zmanjšanje umrljivosti, po drugi strani pa
omogoča dokaj nezapleteno programiranje in uravnavanje
teh naprav, ki tako po velikosti kot tudi po načinu spremlja-
nja že zelo spominjajo na srčne spodbujevalnike. V Klinič-
nem centru Ljubljana je bilo od leta 1989 vsajenih 207 defi-
brilatorjev pri 153 bolnikih. V prispevku podrobneje obrav-
navamo indikacije, načine elektrostimulacije, funkcijo leve-
ga prekata, število aktivacij ICD in pridruženo zdravljenje z
zdravili.
Key words: implantable defibrillator; ventricular fibrillation;
ventricular tachycardia
Abstract – It is now a scientifically proven fact that implan-
table cardioverter defibrillator (ICD) therapy is the therapy
of first choice for patients at high risk of life-threatening
ventricular tachyarrhythmias. A significant contribution to
the accelerating acceptance of ICD therapy comes from the
technological advances, which have reduced the morbidity
and enhanced programming and diagnostics very similar to
pacemaker therapy. In Medical Centre Ljubljana ICDs have
been implanted since 1989, altogether 207 pieces in 153
patients. We evaluated the indications, pacing mode, ejection
fraction, number of shocks and the concomitant pharmaco-
logical treatment.
Uvod
Nenadna srčna smrt je posledica nepredvidene izgube zave-
sti zaradi srčnih vzrokov, ki nastopi v eni uri po pojavu simp-
tomov. 80% nenadnih srčnih smrti povzročajo prekatne tahi-
aritmije (prekatna tahikardija in fibrilacija). Preživetje po do-
godku je v razvitih državah manj kot 5%. Če bolezni ne zdra-
vimo, 15% operirancev v prvem letu ponovno doživi nena-
dno srčno smrt.
Uspeh preprečitve nenadne srčne smrti z zunanjo defibrilaci-
jo je sredi šestdesetih let prejšnjega stoletja vodil k razvoju
vsaditvenega defibrilatorja. Leta 1980 je bil le-ta uspešno vsa-
jen, hiter tehnični razvoj pa je omogočil širok spekter varne
in zanesljive uporabe defibrilatorjev (1, 2).
Preprečitev nenadne smrti
Zdravljenje nenadne srčne smrti pri bolnikih je sestavljeno iz
dolgoročne preventive pred ponovnimi dogodki s farmako-
loškimi in nefarmakološkimi sredstvi. Farmakološka sredstva
vključujejo uporabo antiaritmikov ter uporabo standardnih
zdravil za zdravljenje temeljne bolezni. Med nefarmakološki-
mi zdravljenji so najpomembnejša uporaba vsadnih kardio-
verter-defibrilatorjev (ICD) ter katetrska in kirurška ablacija.
Številne študije so pokazale, da ICD zmanjša umrljivost pri
nenadni srčni smrti, kar je vodilo do razširjenosti njegove upo-
rabe (3).
Zaradi tehnoloških izboljšav in učinkovitosti je ICD postal po-
memben del zdravljenja in preprečevanja nenadne srčne smr-
ti. Aparat ne preprečuje nastanka aritmij, ampak jih hitro in
učinkovito prekine. Novejše raziskave nakazujejo tudi druge
možnosti uporabe defibrilatorjev.
Novejše raziskave, povezane z ICD
Opravljenih je bilo več raziskav, ki so skušale utemeljiti pre-
ventivno vsaditev defibrilatorjev. Preiskavi MADIT I (Multicen-
ter Automatic Defibrillator Implantation Trial) in MUSTT (Mul-
ticenter Unsustained Tachycardia Trial) sta bili raziskavi o ICD
v primarni preventivi. Pokazali sta korist preventivne vsaditve
defibrilatorja pri bolnikih s koronarno boleznijo, zmanjšano
iztisno frakcijo levega prekata (0,35 oziroma 0,40 in manj) ter
izzivno obstojno prekatno tahiaritmijo (4). MADIT II je v raz-
iskavi zajela bolnike s prebolelim srčnim infarktom ter iztisno
frakcijo levega prekata pod 0,30. Ugotovili so, da je pri ome-
njeni skupini bolnikov upravičena preventivna vsaditev ICD,
saj zmanjša umrljivost (5). Raziskava Coronary Artery Bypass
Graft Patch Trial (GRAFT Patch Trial) je pokazala, da preven-
tivna uporaba ICD pri bolnikih z disfunkcijo levega prekata, ki
so imeli opravljeno premostitveno operacijo na srcu, ni korist-
na, s tem pa so pokazali pomembnost revaskularizacije pri pre-
prečevanju nenadne srčne smrti (4, 5). Študija DINAMIT (Defi-
brillator in Acute Myocardial Infarction Trial) je obravnavala
bolnike z disfunkcijo levega prekata, omejeno avtonomno srč-
ZDRAV VESTN 2005; 74: I-27–30
I-28 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
no funkcijo ter s prebolelim miokardnim infarktom 6–40 dni
pred vsaditvijo ICD. Študija je pokazala, da zgodnja vsaditev
ICD zgodaj po miokardnem infarktu nima neposredne koristi
za preživetje bolnikov, tako da preventivna vsaditev pri bolni-
kih z disfunkcijo levega prekata in po pravkar prebolelem srč-
nem infarktu ni zmeraj priporočljiva (6). Raziskavi DEFINITE
(The Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment
Evaluation) in Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-
HeFT) sta pokazali, da lahko ICD izboljša preživetje tudi pri
bolnikih z neishemično kardiomiopatijo ter hudo disfunkcijo
levega prekata (7). S študijo DAVID (Dual-Chamber and VVI
Implantable Defibrillator Trial) so raziskovali vpliv načina sti-
mulacije ICD pri bolnikih z EF 40% ali manj, brez trajne atrijske
aritmije in brez indikacije za antibradikardno zdravljenje. Ugo-
tovili so, da ICD z dvema elektrodama (DDD) nima klinične
prednosti pred preprosto stimulacijo iz desnega prekata (VVI)
in lahko celo poveča skupno umrljivost in pogostost hospitali-
zacije zaradi srčnega popuščanja (8).
Glede na ugotovitve zgoraj omenjenih raziskav je pri bolnikih
z iztisno frakcijo manj kot 31% smiselna vsaditev ICD z eno elek-
trodo in ne z dvema, če ne gre še za dodatne preddvornopre-
katne motnje srčnega ritma. Pri bolnikih z EF med 31 in 40% ter
s koronarno boleznijo je priporočljiva elektrofiziološka pre-
iskava za utemeljitev smiselnosti vsaditve ICD. Pri bolnikih z
neishemično kardiomiopatijo in iztisno frakcijo med 31 in 35%
temelji odločitev o vsaditvi na kliničnem razmisleku, pri iztisni
frakciji nad 35% pa uporaba ICD verjetno ni na mestu. Čeprav
je ICD učinkovit za zmanjšanje umrljivosti, pa lahko zveča obo-
levnost, med drugim tudi zaradi lažnih šokov (9).
Vsadni kardioverter-defibrilator v KC
Ljubljana
Število posegov
Prvi ICD je bil v Sloveniji vsajen leta 1989. Od takrat uporaba
ICD kot primarna ali sekundarna preventiva iz leta v leto na-
rašča.
Do zdaj je bilo vsajenih 207 defibrilatorjev pri 153 bolnikih. 42
bolnikov je imelo vsajena po dva defibrilatorja, 6 bolnikov pa
po tri. Povprečna starost ob implantaciji je bila 58,5 leta, naj-
mlajši bolnik je bil star 13 let, najstarejši pa 84 let. 113 (73,9%)
je bilo moških, 40 (26,1%) pa žensk (sl. 1). 60% bolnikov je
imelo vstavljen ICD zaradi ishemične bolezni srca, 40% pa za-
radi neishemične bolezni.
Najpogostejše indikacije za vsaditev ICD
Najpogostejše indikacije za vsaditev ICD so bile zastoj srca
zaradi VF ali VT, obstojna VT ter drugi vzroki (merila raziska-
ve MADIT II, aritmogena displazija desnega prekata, nepojas-
njena sinkopa, spongiloformna kardiomiopatija). Razmerja
med posameznimi indikacijami kaže slika 2. 
Sl. 1. Število vsajenih ICD med letoma 1989–2005 v KC Ljubljana.
Figure 1. The number of implanted ICDs between 1989–2005
in MC Ljubljana.
Osnovni ritem ob vsaditvi ICD
Ob vsaditvi je bilo 72% bolnikov v sinusnem ritmu, 15,5% je
imelo atrijsko fibrilacijo, 8,2% je imelo ugotovljen AV blok viš-
je stopnje, 4,3% pa bolezen sinusnega vozla (sl. 3).
Sl. 2. Indikacije za vsaditev ICD.
Figure 2. ICD indications.
Funkcija levega prekata ob vsaditvi ICD
Od 207 bolnikov z ICD smo glede na iztisno frakcijo levega
prekata lahko zbrali podatke o 155 bolnikih. 40 bolnikov (25,8%)
je imelo iztisni delež večji ali enak 60%, 41 bolnikov (26,5%) je
imelo iztisni delež med 35 in 60%, 74 bolnikov (47,7%) je imelo
iztisno frakcijo enako ali manjšo od 35% (sl. 4).
Sl. 3. Osnovni srčni ritem ob vsaditvi ICD.
Figure 3. Heart rhythm at ICD implantation.
I-29
Način delovanja ICD ob vstavitvi ter proizvajalci
Razpr. 1. Farmakološko zdravljenje ob ICD.
Table 1. Pharmacotherapy combined with ICD.
Zdravila Odstotek bolnikov
Pharmacological treatment % of patients
Antiaritmiki / Antiarhythmics 67,1%
ACE inhibitor / ACE inhibitors 67,1%
Antitrombotično zdravljenje / Antiplatelet treatment 51,2%
Statini / Statines 41,1%
Antikoagulantno zdravljenje / Anticoagulant therapy 32,9%
Blokatorji beta / β blockers 26,6%
Nitrati / Nitrates 25,6%
Karvedilol / Carvedilol 24,2%
Antitahikardna stimulacija in elektrošoki
Pri 35,3% bolnikov je ICD poskušal prekiniti VT z antitahikar-
dno stimulacijo, pri 42% se je sprožila defibrilacija. 9,2% je bi-
lo lažnih šokov. Prvi šok so bolniki povprečno doživeli pri 7,5
meseca (min. 0,07 meseca, maks. 48 mesecev).
Do februarja letos je 27 (13%) bolnikov umrlo. Povprečen čas
od vsaditve do smrti je bil 24,3 meseca (min. 2 meseca, maks.
72 mesecev).
Primerjave rezultatov
Primerjali smo temeljno bolezen (ishemična, neishemična) z
razponom števila prejetih šokov (1 – ni dobil šokov, 2 – doži-
vel med 1–5 šoki ter 3 – več kot 5 šokov). Povezava se je izka-
zala za statistično pomembno (df = 2, koef. = 6.466), medtem
ko med indikacijami za vsaditev defibrilatorja in razponom
števila prejetih šokov ni statistično pomembne povezave.
Sl. 4. Iztisni delež levega prekata ob vsaditvi ICD.
Figure 4. Left ventricular ejection fraction at ICD implanta-
tion.
Sl. 5. Način delovanja ICD.
Figure 5. ICD programming mode.
Sl. 6. Proizvajalci ICD, zastopani v Sloveniji.
Figure 6. Manufacturers of ICD represented in Slovenia.
Farmakološko zdravljenje ob ICD
67,1% bolnikov je imelo ob implantiranem ICD tudi antiarit-
mično zdravljenje. Med antiaritmiki je bil najpogosteje zasto-
pan amiodaron, redkeje pa so bili uporabljeni še digitalis, me-
ksitil depo, propafenon, sotalol ter dizopiramid. Podatki so
navedeni v razpredelnici 1. 
Vrednost Pearsonovega korelacijskega koeficienta med izti-
snim deležem in številom vseh prejetih šokov je –0,163, kar
pokaže na pomembno povezavo med spremenljivkama, saj
je meja signifikantnosti 0,05. Med iztisnim deležem in časom
do prvega šoka ni pomembne korelacije.
Glede na statistične izračune je populacija bolnikov z ICD
v Sloveniji primerljiva z izsledki raziskav v tujini. Ostajajo pa
še nekatere povezave, ki bi jih bilo smiselno z dodatnim
zbiranjem podatkov in obsežnejšimi statističnimi analizami
preveriti.
Sl. 7. Primerjava števila prejetih šokov pri ishemični in ne-
ishemični bolezni.
Figure 7. Relation between ishemic/ nonishemic disease and
number of shocks.
ZUPAN I ET AL. VSADNI KARDIOVERTER DEFIBRILATOR V KC LJUBLJANA. PREGLED REZULTATOV V LETIH 1989–2005
I-30 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
Sklep
Hiter razvoj tehnologije vsadnih defibrilatorjev ter pomemben
vpliv na preživetje bolnikov omogočata čedalje širšo uporabo
te tehnologije. Pri nenadni srčni smrti se je ICD izkazal za del
zdravljenja, ki pomembno izboljša preživetje bolnikov. Rezul-
tati statistične obdelave naših podatkov govorijo o čedalje bolj
pogosti in uspešni uporabi defibrilatorjev tudi pri nas.
Literatura
1. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2334–
51.
2. Arnsdorf MF, Kopp DE. General principles of implantable cardioverter
defibrillator. In: Rose BD. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate; 2001.
3. Bigger JT. Expanding indications for implantable cardiac defibrillators. N
Engl J Med 2002; 346: 931–2.
4. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrilla-
tor in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N
Engl J Med 2002; 346: 877–83.
5. Kadish A. Prophylactic defibrillator implantation-toward an evidence based
approach. N Engl J Med 2005; 352: 285–7.
6. Gillis AM. Prophylactic implantable cardioverter-defibrillators after myo-
cardial infarction-not for everyone. N Engl J Med 2004; 351: 2540–2.
7. Brady GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, et al. Amiodarone or an implantable
cardioverter defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;
352: 225–37.
8. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular
backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the dual cham-
ber and VVI implantable defibrilator (DAVID) trial. JAMA 2002; 288: 3115–
23.
9. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associati-
on Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee on
Pacemaker Implantation). ACC/AHA/NASPE guidelines for implantation of
cardiac pacemakers and antiarrythmia devices: Indications for ICD the-
rapy. In: Rose BD. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate; 2002.