Anksioznost in koronarna bolezen srca 523 Strokovni člAnek Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Anja kokalj, e: anja.kokalj@gmail.com Ključne besede: anksioznost; koronarna bolezen srca; soobolevnost; antidepresivi Key words: anxiety; coronary heart disease; comorbidity; antidepressants Citirajte kot/Cite as: Zdrav vestn. 2017; 86:523–31. Prispelo: 8. 11. 2016 Sprejeto: 30. 8. 2017 Doi 10.6016/ Zdravvestn.2430 PsihiatrijaZdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86Strokovni članek Anksioznost in koronarna bolezen srca Anxiety and coronary heart disease Anja kokalj, Brigita novak Šarotar Izvleček Simptomi anksioznosti se pri bolnikih s koronarno boleznijo pogosto spregledajo, saj se lahko zelo prekrivajo s simptomi telesne bolezni. Anksioznost je pogosta v splošni populaciji kot tudi pri bol- nikih s koronarno boleznijo. Patofiziologija povezave še ni povsem pojasnjena, zanesljivo pa anksio- znost pomeni višje tveganje za obolevnost in smrtnost zaradi koronarne bolezni ter znižuje kakovost življenja. Abstract In patients with coronary heart disease anxiety is often overlooked. Symptoms of anxiety are often similar to coronary heart disease symptoms. The prevalence of anxiety in general population and coronary heart disease patients is very high. While the underlying pathophysiology of the connec- tion remains unclear, anxiety lowers the quality of life and is a factor for a higher risk of morbidity and mortality due to coronary heart disease. 1. Uvod Vedno več je zanimanja za raziskova- nje povezav med psihopatološkimi poja- vi in koronarno boleznijo srca. Pri bol- nikih s koronarno boleznijo je negativni psihološki stres pogost in dolgotrajen, zato je povezan s slabšim izidom bole- zni, vključno z zmanjšanim funkcionira- njem, ponavljajočimi se srčnimi dogodki in smrtnostjo (1). Depresivnost in anksi- oznost sta simptoma, ki sta pri bolnikih s koronarno boleznijo zelo pogosti  (2). Povezani sta z visoko obolevnostjo in smrtnostjo zaradi koronarne bole- zni (1,2). Medtem ko je vpliv depresivno- sti znano in zelo raziskovano področje, pa je vpliv anksioznosti še vedno slabo raziskan. Pri bolnikih z akutnim koro- narnim dogodkom je depresija poveza- na z 2- do 2,7-krat večjim tveganjem za smrt. Ameriško združenje kardiologov je tako opredelilo depresivnost kot de- javnik tveganja za slabši izid po akutnem miokardnem infarktu, zato je priporoči- lo rutinsko testiranje za depresivnost pri bolnikih s koronarno boleznijo (1-4). Letna prevalenca anksioznosti v splo- šni populaciji je 10,6 % in doživljenj- ska 16,6 %, s čimer spadajo anksiozne motnje med najpogostejše psihiatrične motnje (5,6). Anksiozne motnje prizade- nejo do 20 % bolnikov v različnih fazah koronarne bolezni, kar je potrdila tudi metaanaliza iz leta 2014, ki je pokazala prevalenco 16 %  (4,7,8). Najpogostejša anksiozna motnja pri bolnikih s koro- narno boleznijo je generalizirana anksi- ozna motnja s prevalenco približno 8 %, sledi ji panična motnja in socialna fobi- 524 Zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 PSihiAtrijA 2430 Slika 1: Prevalenca posameznih anksioznih motenj pri bolnikih s koronarno boleznijo. GAM – generalizirana anksiozna motnja, PM – panična motnja, SF – socialna fobija, SPF – specifična fobija, AFORAF – aforafobija, OKM – obsesivno kompulzivna motnja. ja (Slika 1)  (8). Približno 50 % bolnikov s koronarno boleznijo ima tudi depre- sivnost in anksioznost  (8). Pri anksio- znih bolnikih je tveganje za koronarno bolezen za 26 % višje, za 48 % višje pa je tveganje za srčno smrt  (9,10). Bolniki s hudimi simptomi depresivnosti in an- ksioznostjo so imeli najvišjo prevalenco koronarne bolezni (11). Čeprav se simp- tomi depresije in anksioznosti pogosto prekrivajo, potrebnost diagnosticiranja anksioznosti oz. anksioznih motenj pri bolnikih s koronarno boleznijo še ni za- pisana v uradnih smernicah. 2. Anksioznost in prsna bolečina Prevalenca prsne bolečine v splošni populaciji je 12–16 %, medtem ko naj bi bila prevalenca prsne bolečine, o kateri poročajo bolniki družinskim zdravni- kom 7–24 %  (12). Tako bolniki, ki ima- jo koronarno bolezen, kot bolniki, ki je nimajo, se podobno soočajo s prsno bo- lečino. Vendar pa uporabljajo urgentno službo v večji meri bolniki, ki nimajo pomembne srčne bolezni. Najpogosteje imajo ti bolniki panično motnjo ali pa generalizirano anksiozno motnjo (12,13). Angina pektoris pri neobstruktivni koronarni bolezni ostaja velik izziv za klinično prakso. Približno dve tretjini žensk in ena tretjina moških, ki so prvič na koronarografiji zaradi angine pekto- ris, imajo korononarne arterije brez ali skorajda brez sprememb. Kljub normal- nemu koronarogramu pa je tveganje za pomembne kardiovaskularne dogodke povišano  (14). Dolgotrajna in vztrajajo- ča angina pektoris po koronarografiji je povezana s kar 3-krat višjo prevalenco depresije in 2-krat višjo prevalenco an- ksioznosti. Z jakostjo angine pektoris se okrepita tako anksioznost kot depre- sivnost. Zato se poslabša kakovost ži- vljenja in zmanjša telesna zmogljivost pri bolnikih, ki so preboleli miokardni infarkt ali imajo stabilno koronarno bo- lezen (15-17). Ena od hipotez o nastanku angine pektoris v vsakdanjem življenju je koronarna mikrovaskularna disfunk- cija, na katero naj bi vplivali različni psi- hosocialni in nevrobiološki mehanizmi, med drugim tudi subjektivno doživlja- nje stresa in fiziološke spremembe v ne- vroendokrinem in žilnem okolju (14,17). 3. Anksioznost, koronarografija in aortokoronarni obvod Koronarografija je zlati standard pri diagnosticiranju koronarne bolezni. Po- stopek sam je zelo nizko tvegan, a kljub temu kar 24–72 % bolnikov občuti kli- nično pomembno anksioznost (Slika 2) (18). Na raven anksioznosti vpliva tudi čakalna doba na koronarografijo. Bolniki s kratko čakalno dobo so imeli nižjo an- ksioznost kot tisti, ki so na poseg čakali 0 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % GAM PM SF SPF AGORAF OKM Anksioznost in koronarna bolezen srca 525 Strokovni člAnek Slika 2: Prevalenca anksioznosti pri koronarni bolezni, koronarografiji in aortokoronarnem obvodu glede na splošno populacijo. SPL-POP – splošna populacija, KB – koronarna bolezen srca, PCI – koronarografija (angl. percutaneous coronary intervention), CABG – aortokoronarni obvod (angl. coronary artery bypass graft). tedne ali mesece (19,20). Če so bili bol- niki pred posegom še psihoeducirani, je anksioznost med posegom upadla  (21). Prav tako je anksioznost pomembno upadla po uspešno izvedeni perkutani koronarni intervenciji (angl. percutane- ous coronary intervention, PCI) (22). Kar 65 % bolnikov, ki so bili anksio- zni 6 mesecev po PCI, je ostalo anksio- znih tudi 12–18 mesecev po intervenci- ji (23,24). Sočasno prisotna simptomatika anksioznosti in depresivnosti je bila pomemben napovedni dejavnik slab- šega zdravstvenega stanja eno leto  (25) in deset let po PCI  (26). Samo simpto- mi anksioznosti pa naj bi bili povezani s kar 50-odstotnim višjim tveganjem za smrtnost 10 let po PCI  (27). Nasprotno pa je pokazala raziskava pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo po elektiv- ni PCI, da je bila anksioznost klinično pomemben dejavnik boljšega preživetja z manj zapleti koronarne bolezni (28). PCI lahko povzroči močnejšo anksi- oznost, a se ob zadostni psihološki pod- pori po posegu negativno čustvovanje lahko zmanjša (29). Prav tako naj bi bila za zmanjšanje depresivno-anksiozne simptomatike po PCI primerna kogni- tivno-vedenjska terapija (30). V primeru hude koronarne bolezni, ko PCI ni uspešna, se svetuje operaci- ja srca oz. aortokoronarna premosti- tev (angl. coronary artery bypass graft surgery, CABG). CABG lahko sproži številne neugodne čustvene in telesne simptome. Anksioznost se pojavlja pri 20–55 % bolnikov (Slika 2), ki potrebuje- jo CABG (31). Je napovedni dejavnik za slabšo napoved izida (32). Bolniki z an- ksioznostjo pred posegom so imeli večje tveganje za smrtnost (32,33), subjektivno poslabšanje, senzorično bolečino in te- lesne simptome 12 mesecev po operaci- ji  (34). Pooperativna anksioznost naj bi bila prav tako dejavnik tveganja za višjo smrtnost, akutni miokardni infarkt in ponavljajoče se hospitalizacije  (34,35). Bolniki, ki so vabljeni na CABG, so sta- rejši, starost pa je dejavnik tveganja za višjo smrtnost ob operaciji. Mlajši bol- niki so bili pred CABG bolj anksiozni, po operaciji pa je anksioznost močno upadla, medtem ko je ostala pri starejših anksioznost bolj ali manj enaka. Avtor- ji to razlagajo s hipotezo, da je anksio- znost pri mlajših povezana s strahom pred smrtjo med operacijo in ne toliko z manjšo telesno simptomatiko koronar- ne bolezni, česar si želijo predvsem sta- rejši (31). Bolniki pod 65 leti imajo večje tveganje za pooperativni strah in anksi- oznost, zato sta pomembna prepoznava anksioznosti in nudenje ustrezne pomo- či pred operacijo (36). Na Sliki 2 prikazujemo, kako se pre- valenca anksioznosti ob obeh invazivnih posegih izrazito poveča glede prevalenco v splošni populaciji in pri vseh bolnikih s koronarno boleznijo. Na to povečanje prevalence najverjetneje vplivajo številni neugodni čustveni in telesni simptomi 0 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % SPL-POP KB PCI CABG 526 Zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 PSihiAtrijA ter anksioznost, ki je normalen pojav ob invazivnih posegih v telo (31). 4. Anksioznost in akutni miokardni infarkt Ljudje lahko na raven anksioznosti vplivamo sami z lastnimi mehanizmi spopadanja s problemi. Raziskave so po- kazale, da ob izpostavitvi stresnemu do- godku (miokardni infarkt) ženske moč- neje doživijo stres in so zato anksiozne, imajo pa boljšo sposobnost prilagajanja in soočanja s posledicami koronarne- ga dogodka  (37,38). Moški imajo slabše mehanizme za soočanje s stresom, zato je njihova fiziološka, vedenjska in psihič- na prilagodljivost slabša. Tako pogosteje zanikajo jezo, so depresivni in anksio- zni  (37,38). Leta 2010 je bila objavljena švedska raziskava, v katero so vključili približno 50.000 moških, starih 18–20 let, ki so jih spremljali 37 let. Ob vklju- čitvi so strokovnjaki postavili diagno- zo depresije ali anksioznosti. Nato so spremljali nastanek koronarne bolezni. Ugotovili so, da je prisotna anksioznost predstavljala 2-krat večje tveganje za ko- ronarne dogodke kasneje v življenju (39). Anksioznost naj bi bila tako neodvisni dejavnik tveganja za miokardni infarkt pri moških (40) in posledično tudi viš- jih stroškov zdravljenja  (41). Simptomi depresije, anksioznosti ali mešana anksi- ozno-depresivna simptomatika poveča- jo tveganje za akutni miokardni infarkt za 20–30 % (42). Udeleženci, ki so imeli v desetih letih pred infarktom vsaj dve epizodi mešane depresivno-anksiozne simptomatike, so imeli za 50 % višje tve- ganje za miokardni infarkt (42). Anksioznost po miokardnem infark- tu je prehodne narave in naj bi ostala zvišana prvi dve leti po dogodku  (37) ter povezana s 50-odstotno višjo smr- tnostjo po infarktu (ne glede na vzrok) in ponovni infarkt (43,44). Roest s sode- lavci je z metaanalizo ugotovil progno- stično povezavo med anksioznostjo po miokardnem infarktu in 36-odstotnim tveganjem za slab izid srčne bolezni (45). Podobno je ugotovil tudi Larsen s sode- lavci, a ko so analizo prilagodili za de- javnike tveganja srčne bolezni (stopnja srčne bolezni, telesna neaktivnost, de- presivna simptomatika), se je izkazalo, da anksiozna simptomatika ni statistič- no pomembna pri novih kardiovasku- larnih dogodkih ali smrtnosti (46). 5. Potencialni mehanizmi Anksioznost in anksiozne motnje se ponavadi kažejo s telesnimi simptomi, kot so povečana srčna frekvenca, palpi- tacije, povišan krvni tlak, bolečina v pr- snem košu, dušenje, vrtoglavica, potenje, težave z odvajanjem blata in napetost v mišicah. Zaradi izražanja anksiozno- sti preko telesnih simptomov in ob tem spremenjene fiziologije bi lahko anksio- znost vplivala tudi na akutne ali kronič- ne kardiovaskularne bolezni. Njena po- vezava s koronarno boleznijo še vedno ni povsem poznana. Večina potencialnih mehanizmov je predpostavljena na po- tencialnih mehanizmih vpliva depresije na koronarno bolezen. Čustveni sprožilec in anksioznost de- lujeta preko sprememb v hemodinami- ki in hemostazi  (47). Te spremembe pa vodijo do tromboze koronarnih arterij prek hemodinamskih učinkov na ate- rosklerotične plake ali aktiviranja pro- trombogenih faktorjev in de novo trom- boze  (47). Aktivirata živčno-hormonski sistem, hipotalamično-hipofizno-adre- nalno os (HHA-os) in simpatični živč- ni sistem, ki imata sistemske in lokalne učinke  (47-49). Zaradi vazokonstrikcije se poviša krvni pritisk, pospeši se pre- vajanje iz sinusnega vozla in poviša fre- kvenca srca  (47-49). Ob tem se poveča delo in poraba kisika v srčni mišici, kar Anksioznost in koronarna bolezen srca 527 Strokovni člAnek lahko vodi do raztrganosti plaka (47-49). Delovanje parasimpatičnega živčevja se ob tem zmanjša, zato se zmanjša tudi variabilnost srčne frekvence, ki je znan dejavnik tveganja za kardiovaskularno obolevnost in smrtnost (47). Čustveni sprožilec preko katehola- minov vpliva na povečano reaktivnost in agregacijo trombocitov  (47). Trom- bociti naj bi igrali pomembno vlogo pri akutnih koronarnih dogodkih in stabilni koronarni bolezni (47). Serotonin, ki ga sproščajo trombociti, spodbuja njihovo agregacijo in koronarno vazokonstrik- cijo, preko česar lahko spodbudi trom- bogene in ishemične dogodke  (50,51). Ob tem se aktivirajo tudi protrombogeni faktorji in vnetni citokini, ki destabili- zirajo aterosklerotični plak (47-49). Ču- stveni sprožilci najverjetneje spodbuja- jo tudi tvorbo fibrinogena v jetrih, ki je pomemben za koagulacijo in povečuje viskoznost krvi (47-49). Dolgotrajna anksioznost bi tako lah- ko podobno kot depresija vplivala na hiperreaktivnost osi HHA. Visoka ra- ven kortizola spodbuja razvoj atero- sklerotičnih plakov in preko sproščanja kortikosteroidnih hormonov spreminja serumske lipide. Preko tega vpliva na ra- zvoj arterijske hipertenzije in poškodbo endotela (50). Endotelna disfunkcija igra pomembno vlogo v aterosklerotičnem procesu. Povezali so jo kot dejavnik tve- ganja pri koronarni bolezni, poleg tega pa je bila ugotovljena tudi povezava z anksioznimi simptomi  (52). V študiji ATTICA so ugotovili, da je anksioznost pomembno povezana z vnetnimi in ko- agulacijskimi faktorji pri ljudeh brez koronarne bolezni, iz česar lahko sklepa- mo, da bi lahko vplivala tudi pri bolnikih s koronarno boleznijo (53). Stres in anksioznost pogosto vodita v nezdravo vedenje. Ljudje pogosteje uži- vajo alkoholne pijače, kadijo, se nezdra- vo prehranjujejo in se manj gibljejo, kar so znani dejavniki tveganja za koronar- no bolezen (48). 6. Zdravljenje anksioznosti pri koronarni bolezni Anksioznost zdravimo s farmakote- rapijo, kot učinkovita pa se je izkazala tudi kognitivno-vedenjska terapija. Za zdravljenje anksioznosti oz. an- ksioznih motenj se uporabljajo benzo- diazepini, selektivni zaviralci prevzema serotonina (SSRI), inhibitorji prevzema serotonina in noradrenalina (SNRI) in triciklični antidepresivi. Benzodiazepine se uporablja le krajši čas, da se izognemo njihovemu potencialu odvisnosti. Doslej nobena študija ni preučevala učinka far- makološkega zdravljenja anksioznosti na bolezni srca. Večje študije so preučevale le delovanje SSRI pri depresivnih bolni- kih s kardiovaskularno boleznijo, rezul- tati pa so mešani (54,55). Zaradi varnosti in dobrega prenašanja SSRI v populaciji s kardiovaskularnimi boleznimi  (56) bi bili lahko primerni tudi za zdravljenje anksioznosti pri bolnikih s koronarno boleznijo. Pri predpisovanju antidepresivov mo- ramo biti pri bolnikih s koronarno bo- leznijo še toliko bolj pozorni na njihov vpliv na podaljšanje intervala QTc (57). Podaljšanje intervala lahko povzro- či prekatno aritmijo in nenadno srčno smrt (57). V večji presečni študiji sta bila samo citalopram in escitalopram pove- zana s podaljšanjem intervala QTc (58), medtem ko je metaanaliza randomizi- ranih kliničnih raziskav pokazala, da na podaljšanje dobe QTc vplivajo tudi ser- tralin, paroksetin in fluvoksamin, a manj kot citalopram in escitalopram (59). Ci- talopram v odmerku 20 mg ali manj je pri starejših od 60 let povečal interval QTc za 20ms  (57). Še vedno pa najbolj vplivajo na podaljšanje intervala QTc triciklični antidepresivi (59). 528 Zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 PSihiAtrijA Pri predpisovanju pa moramo paziti na interakcije med zdravili (angl. drug- -drug interaction, DDI), ki spadajo med stranske učinke zdravil. Delovanje enega zdravila tako spremeni delovanje druge- ga zdravila. Bolniki s koronarno bolezni- jo so ponavadi starejši in že imajo pred- pisana zdravila, zato se pri njih poveča prevalenca DDI (60,61). 7. Zaključek Anksioznost in koronarna bolezen srca sta pogosto povezani. Patofiziologi- ja te povezanosti še ni pojasnjena, prav tako še ni raziskav, ki bi ugotovile vpliv zdravljenja anksioznosti na koronarno bolezen. Kljub temu je potrebno zdra- viti anksioznost pri koronarni bolezni, pri čemer se uporabljajo antidepresivi. Pri izbiri antidepresiva moramo biti po- zorni na njihov vpliv na podaljšanje in- tervala QTc, zato izbiramo tiste, ki nanj najmanj vplivajo. V klinični praksi je trenutno pomembno tudi to, da diagno- sticiramo obe bolezni in ju tudi zdravi- mo, za kar je pomemben multidiscipli- naren pristop. Literatura 1. Celano CM, Millstein RA, Bedoya CA, Healy BC, Roest AM, Huffman JC. Association between anxiety and mortality in patients with coronary artery disease: A meta-analysis. Am Heart J. 2015 Dec;170(6):1105–15. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2015.09.013 PMID:26678632 2. Moser DK, McKinley S, Riegel B, Doering LV, Meischke H, Pelter M, et al. Relationship of persistent symp- toms of anxiety to morbidity and mortality outcomes in patients with coronary heart disease. Psychosom Med. 2011 Nov-Dec;73(9):803–9. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e3182364992 PMID:22021458 3. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, Carney RM, Doering LV, Frasure-Smith N, et al.; American Heart Association Statistics Committee of the Council on Epidemiology and Prevention and the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acu- te coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014 Mar;129(12):1350–69. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000019 PMID:24566200 4. Bunevicius A, Staniute M, Brozaitiene J, Pop VJ, Neverauskas J, Bunevicius R. Screening for anxiety disorders in patients with coronary artery disease [Internet]. Health Qual Life Outcomes. 2013 Mar;11(1):37. Available from: http://www.hqlo.com/content/11/1/37 https://doi.org/10.1186/1477–7525–11–37 PMID:23497087 5. Moryś JM, Bellwon J, Adamczyk K, Gruchała M. Depression and anxiety in patients with coronary ar- tery disease, measured by means of self-report measures and clinician-rated instrument. Kardiol Pol. 2016;74(1):53–60. PMID:26101024 6. Konnopka A, Leichsenring F, Leibing E, König HH. Cost-of-illness studies and cost-effectiveness analyses in anxiety disorders: a systematic review. J Affect Disord. 2009 Apr;114(1–3):14–31. https://doi.org/10.1016/j. jad.2008.07.014 PMID:18768222 7. Tully PJ, Penninx BW. Depression and anxiety among coronary heart disease patients: can affect dimensions and theory inform diagnostic disorder-based screening? J Clin Psychol. 2012 Apr;68(4):448–61. https://doi. org/10.1002/jclp.21828 PMID:22308051 8. Tully PJ, Cosh SM, Baumeister H. The anxious heart in whose mind? A systematic review and meta-re- gression of factors associated with anxiety disorder diagnosis, treatment and morbidity risk in corona- ry heart disease. J Psychosom Res. 2014 Dec;77(6):439–48. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2014.10.001 PMID:25455809 9. Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J. Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta- -analysis. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun;56(1):38–46. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.034 PMID:20620715 10. Emdin CA, Odutayo A, Wong CX, Tran J, Hsiao AJ, Hunn BH. Meta-Analysis of Anxiety as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Am J Cardiol. 2016 Aug;118(4):511–9. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.05.041 PMID:27324160 11. Vogelzangs N, Seldenrijk A, Beekman AT, van Hout HP, de Jonge P, Penninx BW. Cardiovascular disea- se in persons with depressive and anxiety disorders. J Affect Disord. 2010 Sep;125(1–3):241–8. https://doi. org/10.1016/j.jad.2010.02.112 PMID:20223521 12. Katerndahl DA. Chest pain and its importance in patients with panic disorder: an updated literature re- view. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008;10(5):376–83. https://doi.org/10.4088/PCC.v10n0505 PMID:19158976 13. Tully PJ, Cosh SM. Generalized anxiety disorder prevalence and comorbidity with depression in coronary heart disease: a meta-analysis. J Health Psychol. 2013 Dec;18(12):1601–16. https://doi.org/10.1177/1359105312467390 PMID:23300050 Anksioznost in koronarna bolezen srca 529 Strokovni člAnek 14. Jespersen L, Abildstrøm SZ, Hvelplund A, Prescott E. Persistent angina: highly prevalent and associated with long-term anxiety, depression, low physical functioning, and quality of life in stable angina pectoris. Clin Res Cardiol. 2013 Aug;102(8):571–81. https://doi.org/10.1007/s00392–013–0568-z PMID:23636227 15. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ, Pedersen F, Galatius S, Madsen JK, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiova- scular events. Eur Heart J. 2012 Mar;33(6):734–44. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr331 PMID:21911339 16. Ketterer MW, Bekkouche NS, Goldberg AD, McMahon RP, Krantz DS. Symptoms of anxiety and depression are correlates of angina pectoris by recent history and an ischemia-positive treadmill test in patients with documented coronary artery disease in the Pimi study. Article (ID): Cardiovasc Psychiatry Neurol; 2011. 7 pp.[Internet]. https://doi.org/10.1155/2011/134040. 17. Pimple P, Shah AJ, Rooks C, Douglas Bremner J, Nye J, Ibeanu I, et al. Angina and mental stress-induced myo- cardial ischemia. J Psychosom Res. 2015 May;78(5):433–7. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2015.02.007 PMID:25727240 18. Trotter R, Gallagher R, Donoghue J. Anxiety in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Heart Lung. 2011 May-Jun;40(3):185–92. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2010.05.054 PMID:20723986 19. Astin F, Jones K, Thompson DR. Prevalence and patterns of anxiety and depression in patients undergoing elective percutaneous transluminal coronary angioplasty. Heart Lung. 2005 Nov-Dec;34(6):393–401. https:// doi.org/10.1016/j.hrtlng.2005.05.002 PMID:16324958 20. Uzun S, Vural H, Uzun M, Yokusoglu M. State and trait anxiety levels before coronary angiography. J Clin Nurs. 2008 Mar;17(5):602–7. https://doi.org/10.1111/j.1365–2702.2007.02018.x PMID:18279293 21. Gallagher R, Trotter R, Donoghue J. Preprocedural concerns and anxiety assessment in patients undergoing coronary angiography and percutaneous coronary interventions [Internet]. Eur J Cardiovasc Nurs. 2010 Mar;9(1):38–44. https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2009.09.001 PMID:19846343 22. Chaudhury S, Srivastava K. Relation of depression, anxiety, and quality of life with outcome after percuta- neous transluminal coronary angioplasty. ScientificWorldJournal [Internet]. 2013;Article ID(5 pages):2013. Available from: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.1155/2013/465979. 23. Spindler H, Pedersen SS, Serruys PW, Erdman RA, van Domburg RT. Type-D personality predicts chronic anxiety following percutaneous coronary intervention in the drug-eluting stent era. J Affect Disord. 2007 Apr;99(1–3):173–9. https://doi.org/10.1016/j.jad.2006.09.009 PMID:17049996 24. Pedersen SS, Smith OR, De Vries J, Appels A, Denollet J. Course of anxiety symptoms over an 18-month period in exhausted patients post percutaneous coronary intervention [Internet]. Psychosom Med. 2008 Apr;70(3):349–55. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18378871 PMID:18378871 25. Pedersen SS, Denollet J, Spindler H, Ong AT, Serruys PW, Erdman RA, et al. Anxiety enhances the detrimen- tal effect of depressive symptoms on health status following percutaneous coronary intervention. J Psycho- som Res. 2006 Dec;61(6):783–9. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2006.06.009 PMID:17141666 26. van den Berge JC, Utens EM, Dulfer K, Hartman EM, van Geuns RJ, Daemen J, et al. Can anxiety and de- pression, separately or in combination predict subjective health status 10 years post-PCI? [Internet]. Int J Cardiol. 2015;186:57–9. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03.147 PMID:25814344 27. van Dijk MR, Utens EM, Dulfer K, Al-Qezweny MN, van Geuns RJ, Daemen J, et al. Depression and anxi- ety symptoms as predictors of mortality in PCI patients at 10 years of follow-up. Eur J Prev Cardiol. 2016 Mar;23(5):552–8. https://doi.org/10.1177/2047487315571889 PMID:25665581 28. Meyer T, Hussein S, Lange HW, Herrmann-Lingen C. Anxiety is associated with a reduction in both mor- tality and major adverse cardiovascular events five years after coronary stenting. Eur J Prev Cardiol. 2015 Jan;22(1):75–82. https://doi.org/10.1177/2047487313505244 PMID:24045768 29. Zhang P. Study of Anxiety/Depression in Patients with Coronary Heart Disease After Percutaneous Coro- nary Intervention. Cell Biochem Biophys. 2015 Jun;72(2):503–7. https://doi.org/10.1007/s12013–014–0495–2 PMID:25575895 30. Lv J, Zhang X, Ou S, Gu S, Su Z, Tong S, et al. Influence of Cognitive Behavioral Therapy on Mood and Qua- lity of Life After Stent Implantation in Young and Middle-Aged Patients With Coronary Heart Disease. Int Heart J. 2016;57(2):167–72. https://doi.org/10.1536/ihj.15–259 PMID:26973262 31. Krannich JH, Weyers P, Lueger S, Herzog M, Bohrer T, Elert O. Presence of depression and anxiety before and after coronary artery bypass graft surgery and their relationship to age [Internet]. BMC Psychiatry. 2007 Sep;7(1):47. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2034548/ https://doi. org/10.1186/1471–244X-7–47 PMID:17850655 32. Tully PJ, Baker RA, Knight JL. Anxiety and depression as risk factors for mortality after coronary artery bypass surgery. J Psychosom Res. 2008 Mar;64(3):285–90. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2007.09.007 PMID:18291243 33. Tully PJ, Winefield HR, Baker RA, Denollet J, Pedersen SS, Wittert GA, et al. Depression, anxiety and ma- jor adverse cardiovascular and cerebrovascular events in patients following coronary artery bypass graft surgery: a five year longitudinal cohort study [Internet]. Biopsychosoc Med. 2015 May;9(14):14. Available from: https://bpsmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13030–015–0041–5 https://doi.org/10.1186/ s13030–015–0041–5 PMID:26019721 34. Poole L, Ronaldson A, Kidd T, Leigh E, Jahangiri M, Steptoe A. Pre-surgical depression and anxiety and recovery following coronary artery bypass graft surgery [Internet]. J Behav Med (2017) 40:249. https://doi. org/10.1007/s10865–016–9775–1 PMID:27552993 530 Zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 PSihiAtrijA 35. Rosenbloom JI, Wellenius GA, Mukamal KJ, Mittleman MA. Self-reported anxiety and the risk of clinical events and atherosclerotic progression among patients with Coronary Artery Bypass Grafts (CABG). Am Heart J. 2009 Nov;158(5):867–73. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.08.019 PMID:19853710 36. Koivula M, Hautamäki-Lamminen K, Åstedt-Kurki P. Predictors of fear and anxiety nine years after coronary artery bypass grafting. J Adv Nurs. 2010 Mar;66(3):595–606. https://doi.org/10.1111/j.1365–2648.2009.05230.x PMID:20423394 37. Bjerkeset O, Nordahl HM, Mykletun A, Holmen J, Dahl AA. Anxiety and depression following myocardial infarction: gender differences in a 5-year prospective study. J Psychosom Res. 2005 Feb;58(2):153–61. https:// doi.org/10.1016/j.jpsychores.2004.07.011 PMID:15820843 38. Ketterer MW, Denollet J, Chapp J, Thayer B, Keteyian S, Clark V, et al. Men deny and women cry, but who dies? Do the wages of “denial” include early ischemic coronary heart disease? J Psychosom Res. 2004 Jan;56(1):119–23. 39. Janszky I, Ahnve S, Lundberg I, Hemmingsson T. Early-onset depression, anxiety, and risk of subsequent co- ronary heart disease: 37-year follow-up of 49,321 young Swedish men. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun;56(1):31–7. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.033 PMID:20620714 40. Shen BJ, Avivi YE, Todaro JF, Spiro A 3rd, Laurenceau JP, Ward KD, et al. Anxiety characteristics indepen- dently and prospectively predict myocardial infarction in men the unique contribution of anxiety among psychologic factors. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan;51(2):113–9. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.09.033 PMID:18191733 41. Strik JJ, Denollet J, Lousberg R, Honig A. Comparing symptoms of depression and anxiety as predictors of cardiac events and increased health care consumption after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2003 Nov;42(10):1801–7. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2003.07.007 PMID:14642691 42. Ouakinin SR. Anxiety as a Risk Factor for Cardiovascular Diseases [Internet]. Front Psychiatry. 2016 Feb;7:25. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2016.00025 PMID:26941661 43. Blumenthal JA, Sherwood A, Smith PJ, Watkins L, Mabe S, Kraus WE, et al. Enhancing cardiac rehabilitation with stress management training: A randomized, clinical efficacy trial. Circulation. 2016 Apr;133(14):1341–50. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018926 PMID:27045127 44. Feng H, Chien W, Cheng W, Chung C, Cheng S, Tzeng W. Risk of anxiety and depressive disorders in pati- ents with myocardial infarction. Medicine (Baltimore). 2016;95:34(e4464). http://journals.lww.com/md-jo- urnal/Fulltext/2016/08230/Risk_of_anxiety_and_depressive_disorders_in.28.aspx https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000004464. 45. Roest AM, Martens EJ, Denollet J, de Jonge P. Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosom Med. 2010 Jul;72(6):563–9. https://doi. org/10.1097/PSY.0b013e3181dbff97 PMID:20410247 46. Larsen KK, Christensen B, Nielsen TJ, Vestergaard M. Post-myocardial infarction anxiety or depressive symptoms and risk of new cardiovascular events or death: a population-based longitudinal study. Psycho- som Med. 2014 Nov-Dec;76(9):739–46. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000115 PMID:25373894 47. Edmondson D, Newman JD, Whang W, Davidson KW. Emotional triggers in myocardial infarction: do they matter? Eur Heart J. 2013 Jan;34(4):300–6. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs398 PMID:23178642 48. Player MS, Peterson LE. Anxiety disorders, hypertension, and cardiovascular risk: a review. Int J Psychiatry Med. 2011;41(4):365–77. https://doi.org/10.2190/PM.41.4.f PMID:22238841 49. Huffman JC, Smith FA, Blais MA, Januzzi JL, Fricchione GL. Anxiety, independent of depressive symptoms, is associated with in-hospital cardiac complications after acute myocardial infarction. J Psychosom Res. 2008 Dec;65(6):557–63. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.08.001 PMID:19027445 50. Pignay-Demaria V, Lespérance F, Demaria RG, Frasure-Smith N, Perrault LP. Depression and anxiety and outcomes of coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg. 2003 Jan;75(1):314–21. https://doi.org/10.1016/ S0003–4975(02)04391–6 PMID:12537248 51. Zafar MU, Paz-Yepes M, Shimbo D, Vilahur G, Burg MM, Chaplin W, et al. Anxiety is a better predictor of platelet reactivity in coronary artery disease patients than depression. Eur Heart J. 2010 Jul;31(13):1573–82. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp602 PMID:20097703 52. Munk PS, Isaksen K, Brønnick K, Kurz MW, Butt N, Larsen AI. Symptoms of anxiety and depression after percutaneous coronary intervention are associated with decreased heart rate variability, impaired endothe- lial function and increased inflammation. Int J Cardiol. 2012 Jun;158(1):173–6. https://doi.org/10.1016/j.ij- card.2012.04.085 PMID:22575625 53. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Papageorgiou C, Tsetsekou E, Soldatos C, Stefanadis C. Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers, among healthy adults: the ATTICA study. Atherosclerosis. 2006 Apr;185(2):320–6. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2005.06.001 PMID:16005881 54. Kores-Plesničar B, Plesničar A. Depresija in koronarna bolezen srca. Zdr Vestn. 2007;76:329–33. 55. Norlund F, Olsson EM, Burell G, Wallin E, Held C. Treatment of depression and anxiety with internet-based cognitive behavior therapy in patients with a recent myocardial infarction (U-CARE Heart): study proto- col for a randomized controlled trial- Trials. 2015 Apr;16(1):154. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4404081/ https://doi.org/10.1186/s13063–015–0689-y PMID:25873137 56. Andrade C, Kumar CB, Surya S. Cardiovascular mechanisms of SSRI drugs and their benefits and risks in ischemic heart disease and heart failure. Int Clin Psychopharmacol. 2013 May;28(3):145–55. https://doi. org/10.1097/YIC.0b013e32835d735d PMID:23325305 Anksioznost in koronarna bolezen srca 531 Strokovni člAnek 57. Maljuric NM, Noordam R, Aarts N, Niemeijer MN, van den Berg ME, Hofman A, et al. Use of selective serotonin re-uptake inhibitors and the heart rate corrected QT interval in a real-life setting: the populati- on-based Rotterdam Study. Br J Clin Pharmacol. 2015 Oct;80(4):698–705. https://doi.org/10.1111/bcp.12681 PMID:25966843 58. Castro VM, Clements CC, Murphy SN, Gainer VS, Fava M, Weilburg JB, et al. QT interval and antidepres- sant use: a cross sectional study of electronic health records. BMJ. 2013 Jan;346 jan29 3:f288. https://doi. org/10.1136/bmj.f288 PMID:23360890 59. Beach SR, Kostis WJ, Celano CM, Januzzi JL, Ruskin JN, Noseworthy PA, et al. Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. J Clin Psychiatry. 2014 May;75(5):e441–9. https:// doi.org/10.4088/JCP.13r08672 PMID:24922496 60. Roblek T, Vaupotic T, Mrhar A, Lainscak M. Drug-drug interaction software in clinical practice: a syste- matic review. Eur J Clin Pharmacol. 2015 Feb;71(2):131–42. https://doi.org/10.1007/s00228–014–1786–7 PMID:25529225 61. Novak Sarotar B, Lainscak M. Psychocardiology in the elderly. Wien Klin Wochenschr. 2016 Dec;128(S7 Suppl 7):474–9. https://doi.org/10.1007/s00508–016–1139-x PMID:27896465