@ Zdravniški vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZDRAV VESTN, LETNIK 68, FEBRUAR 1999, str. 69-144, ŠT. 2 ŠTEVILKA OB 50-LETNICI BOLNIŠNICE NA JESENICAH VSEBINA UVODNIK Ob 50-letnici bolnišnice na Jesenicah, J. Remškar 69 STROKOVNI PRISPEVKI Zlomi gležnja, Pozni rezultati operativnega zdravljenja, T. Silvester, J. Pšenica, T. Lah, B. Brodnik 71 Necementna hemiartroplastila pri zlomu stegneničnega vratu, Zakaj ne? M. Andoljšek, B. Rjazancev 79 Opredelitev učinka hemodialize z doplersko ehokardiografsko analizo hitrosti mitralnega in pulmonalnega venskega pretoka, J. Markež, M. Mulej, J. Zaletel, I. Rus, T. Arnež, J. Resman 85 Kompletni srčni blok zaradi lymske borelioze, M. Mulej, T. Arnež, J. Markež, J. Resman 93 Wegenerjeva granulomatoza - Prikaz dveh primerov, Z. Remškar, D. Logar, J. Remškar, I. Kern 95 Alergija v otroškem obdobju - Epidemiološka študija na Gorenjskem, D. Kersnik 99 Diagnostična operacija za biopsijo dojke z lokalizacijo nepalpabilnih sprememb, B. Franjič 103 RAZGLEDI Nekrologi 107 Mednarodno sodelovanje 109 DeloSZD 110 Zdravniki v prostem času 111 Zdravniški vestnik pred 60 leti 113 Nove knjige 114 V tej številki so sodelovali 92 Aktualna sporočila 117-139 Oglasi 70, 78, 84, 101, 102, 105, 106, 115, 116 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, P. Dolenc Sourednik/ Co-editor: J. Remškar Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/vice-president), J. Bedernjak, F. Dol.šek, J. Drinovec, M. Janko, M. Jereb I. Kapelj, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. F. Kenda, S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Prijatelj, P. Rode, B. Šalamun, Z. Turk, F. Urlep, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, M. Žargi Uredniški odbor/Editoral Board: B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, B. Brinkmann, Münster - Nemčija, V. Dolenc, D. Ferluga, S. Herman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Zürich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš, I. Krajnc, G. J. Krejs, Graz - Avstrija, G, Lešničar, M. Likar, J. Manfreda, Winnipeg - Kanada, J. Milič, Montreal - Kanada, A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode, E. Stälberg, Uppsala - Švedska, J. Šorli, J. Trontelj, B. Vrhovac, Zagreb - Hrvaška, B. Žekš Poslovna tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian: J. Faganel, T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: A. Snedec Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (061) 317-868 Domača stran na Internetu/ Internet Home Page: http://vestnik.szd.si/ Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije, Bolnišnica Jesenice Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 6,5% davek od prometa proizvodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKR1Č d.d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d.d., Ljubljana - Printed in 4100 copies Uvodnik II O 0 C O 0 S 0 J L. O OB 70-LETNICI BOLNIŠNICE NA JESENICAH Janez Remškar Začetki zdravstvene službe na Jesenicah segajo v leto 1851. Prednica današnje bolnišnice - Bolnišnica bratovske skladnice KID (Kranjske industrijske družbe) je bila zgrajena 1895-96 na mestu, kjer je danes Dispanzer za medicino dela. Imela je 18 postelj; kasneje, tik pred drugo svetovno vojno je imela že 50 postelj. Ideja o nujnosti graditve nove bolnišnice se je porodila leta 1932, vendar se je z gradnjo zaradi takratne gospodarske krize pričelo šele leta 1939- Najprej je bila načrtovana bolnišnica s 120 posteljami. Nemci so načrte spremenili in povečali zmogljivost na 180 postelj. Gradbena dela so v času vojne zamrla, po zaključku vojne so znova zaživela-in 11. 4.1948 je bila slavnostna otvoritev. V tem času je bila stavba bolnišnice najsodobnejša na Balkanu. Imela je dva oddelka: kirurškega, ki ga je vodil prim. dr. Jože Hafner, in internega, ki ga je vodil prim. dr. France Brandstetter. Poldrugo leto kasneje so odprli ginekološko-porodniški oddelek, ki ga je vodila prim. dr. Tatjana Zalokar. Otroški oddelek je postal samostojna enota leta 1959, vodil ga je prim. dr. Štefan Plut. Radiološka dejavnost je dobila svoj prostor s prizidkom leta 1969 in v tem času je oddelek vodil dr. Alojzij Jenko, aneste-zijsko-reanimacijska dejavnost je pod vodstvom dr. Staneta Čeboklija postala samostojna leta 1971. Iz zapisanega je razvidno, da se je bolnišnica kljub stalnim kadrovskim težavam nenehno širila, nastajale so nove strokovne službe, novi bolniški oddelki in specialistične ambulante. Glede na to so nastajali vedno novi problemi s pomanjkanjem prostora. Delno olajšanje je leta 1979 prinesla zgraditev ambulantno poli-kliničnega objekta, ki pa je sedaj že neustrezen in premajhen. V letih 1990-1993 smo uspeli z adaptacijo hospitalnega dela bolnišnice. Ob jubileju smo končno zgradili nov otroški oddelek. Do danes žal nismo uspeli urediti operacijskih prostorov in centralnih prostorov za intenzivno terapijo, ki so povsem neustrezni in delujejo v 50 let starih prostorih. Prav v tem času pričenjamo z aktivnostmi, ki bi nam omogočile obnovo ali dozidavo novih operacijskih prostorov in CIT-a. Skladno z izgradnjo je bolnišnica rastla tudi strokovno. Čeprav je bil njen obstoj v preteklih letih, še posebej pa po dograditvi šempetrske bolnišnice, nekajkrat pod vprašajem, se je s prizadevnostjo vseh zaposlenih stroka razvila do te stopnje, ki ji je omogočila, da se danes uvršča med regijske bolnišnice. Danes ima 298 postelj, štiri osnovne bolnišnične dejavnosti (kirurško, internistično, pediatrično, ginekološko-po-rodniško). Gravitacijska področja so različno velika. Največje je področje pediatrije, ki pokriva 134.000 prebivalcev, sledi kirurgija s 103-000 prebivalci, internistična dejavnost s 64.000 prebivalci in ginekološko-porodniški oddelek z 58.000 prebivalci. Med bolnišničnimi oddelki ima kirurški oddelek 106 postelj, interni 92, ginekološko-porodniški 50 in pediatrični 45. Poleg že navedenih oddelkov ima bolnišnica organizirano tudi centralno intenzivno terapijo s 5 posteljami. Ob navedenih oddelkih ima bolnišnica organiziran oddelek za transfuziologijorclializni center, laboratorij, lekarno in centralno sterilizfadjo.^ošklopu bolnišnice deluje tudi 40 specialističnih ož^ubspecialističnih ambulant. V zadnjih letih opra- l (d O' „O" vimo v bolnišnici v povprečju okrog 88.000 BOD. Število v bolnišnici zdravljenih pacientov je 11.500. Povprečna ležalna doba je 7,4 dneva. Letno opravimo med drugim 3500 večjih kirurških posegov. Vse navedeno delo opravi 481 zaposlenih, od tega 62 zdravnikov, 5 farmacevtov, 9 fizioterapevtov, 8 rentgenskih tehnikov, 8 anestezijskih tehnikov, 69 višjih medicinskih sester in 165 zdravstvenih tehnikov. Po velikosti sicer sodimo med manjše bolnišnice, vendar se kljub temu na nekaterih področjih lahko pohvalimo z izjemnimi dosežki. Še posebej na področju travmatologije, ortopedije, gastroenterologije in neinvazivne kardiologije. Na omenjenih področjih smo v samem vrhu slovenske medicine. Ob vsem tem želimo biti tudi prijazna bolnišnica. Zavedamo se dejstva, da je ob pravi diagnozi, terapiji in zdravljenju pomembna tudi prijazna beseda, ki še dodatno vpliva na zaupanje bolnikov in vsekakor pripomore k hitrejšemu okrevanju. Velik pomen v bolnišnici pripisujemo izobraževanju. V tem času je na magistrskem študiju 5 zdravnikov. Leta 1995 smo dobili naziv učne bolnišnice. Številni naši zdravniki so stalni predavatelji na podiplomskih izobraževanjih, poleg tega pa seveda tudi aktivni udeleženci kongresov doma in v tujini. Zavedamo se, da bomo le z nenehnim izpopolnjevanjem in predvsem natančno analizo opravljenega svojega dela, ki lahko le na ta način postane primerljivo z delom v drugih bolnišnicah, dosegli napredek v stroki ter s tem največ pripomogli h kakovosti zdravstvenih storitev. Prim. Janez Remškar, dr. med., je bil rojen 11.6. 1947 v Ljubljani. Na Medicinski fakulteti je promoviral leta 1972. Kot študent je bil član fakultetnega sveta, odgovoren za nižje letnike. Po zaključku študija se je zaposlil na Univerzitetnem inštitutu za pljučne bolezni in TBC Golnik. Leta 1976 je opravil podiplomski študij iz pulmologije, leta 1980 pa specialistični izpit iz interne medicine. Kot specialist je nato sedem let delal na oddelku za intenzivno nego in terapijo Inštituta Golnik, 1988 je prevzel vodenje oddelka za kardiorespira-torno rehabilitacijo. V tem obdobju je poleg rednega dela opravljal tudi delo kliničnega asistenta, bil mentor specializantom iz interne medicine in anesteziologije, objavil je 25 člankov v domačih in tujih revijah ter predaval na domačih in tujih sestankih in kongresih. V obdobju 1990-1992 je bil kot predstavnik zdravstva izvoljen v Republiško skupščino Slovenije. Leta 1992 je opravil izpopolnjevanje International Fellowship Program pri AARC (American Association for Respiratory Care), leta 1993 je dobil naziv primarij a, leta 1994 je bil izbran za direktorja SB Jesenice. Leta 1995 je zaključil izobraževanje: Management v zdravstvu. V letih 1997 in 1998 je kot predstavnik Združenja direktorjev bolnišnic RS zastopal Slovenjo na sestankih Izvršnega odbora evropskega združenja bolnišničnih direktorjev. Zadnje leto in pol opravlja funkcijo predsednika UO Združenja zdravstvenih zavodov. Maja 1998 je bil dmgič izbran za direktorja SB Jesenice. ZNANJE TISOČLETIJ ZA KAKOVOST ŽIVLJENJA www.lek.si Strokovni prispevek/Professional article ZLOMI GLEŽNJA POZNI REZULTATI OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA ANKLE FRACTURES LATE RESULTS OF OPERATIVELY TREATED ANKLE FRACTURES Tomaž Silvester, Jani Pšenica, Tone Lah, Branko Brodnik Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice Prispelo 1998-01-09, sprejeto 1999-01-23; ZDRAV VESTN 1999; 68: 71-7 Ključne besede: dislocirani zlomi gležnja; AO razvrstitev; minimalna osteosinteza; rezultati pozne kontrole Izvleček - Izhodišča. Kljub pogostosti zlomov gležnja ni enotne doktrine zdravljenja. Za uspešno zdravljenje zlomov gležnja je odločilna natančna repozicija, načini fiksacije pa so različni. Z raziskavo smo želeli ugotoviti uspešnost in primernost naših metod operativne oskrbe zlomov gležnja, predvsem minimalne osteosinteze, in pooperativnih postopkov. Pacienti, metode, rezultati. Vpetih letih, od 1.1. 1989 do 1. 4. 1994 smo v Splošni bolnišnici Jesenice operativno oskrbeli 331 zlomov gležnja. Zlome smo razvrstili po AO kriterijih. Dislocirane zlome gležnja smo zdravili operativno. Večino zlomov (90%) smo oskrbeli po načelih minimalne osteosinteze. Pooperativno smo dovolili takojšnje razgibavanje brez obremenjevanja spodnjega uda. Na kontrolo dve do 7 let po operaciji je prišlo 242 operiranih. S funkcionalnega, kliničnega in radiološkega vidika smo v 87% ugotovili odličen ali dober rezultat. Zaključki. Dislocirane zlome gležnja skušamo operirati čim-prej in s čim manj osteosintetskega materiala. Večino zlomov tako oskrbimo z minimalno osteosintezo, stabilizacija fibule s ploščo pa je potrebna pri nekaterih kominutivnih zlomih tipa B in pri večini zlomov tipa C po AO razvrstitvi. Rezultati pozne kontrole potrjujejo primernost naše metode pri zdravljenju zlomov gležnja. Uvod Zlomi gležnja zavzemajo zaradi svoje pogostosti v travmatologiji posebno mesto. Gleženj je biomehanično zelo izpostavljen in obremenjen sklep, v katerem se pri gibanju razvijajo velike tlačne in strižne sile. Zato je zlom gležnja poškodba, po kateri je značilna majhna toleranca glede nestabilnosti in nepravilne lege. Na majhni površini se prenaša celotna telesna teža, zato sta pri oskrbi posebno pomembni osnovni zahtevi, ki veljata sicer za vse artikularne zlome: 1. natančna anatomska repozicija (1, 2) in stabilna operativna oskrba treh medsebojno prekrivajočih se kompleksov (3): - anatomija in položaj fibule (dolžina, rotacija, položaj v inci-zuri), - elastična fiksacija vilic (sindezmozni kompleks), - sklepna površina tibije; 2. zgodnja mobilizacija sklepa (3, 4) za preprečitev ¡mobilizacijske artroze. Key words: displaced malleolar fractures; AO classification; minimal osteosynthesis; late results Abstract - Background. There is no generally accepted doctrine of operative treatment of displaced malleolar fractures. Accurate reduction is fundamental, but ivays of fixation are different. Our method of operative treatment, especially minimal osteosynthesis, and postoperative proceedings were analyzed. Patients, methods, results. Between 1. 1. 1989 and 1. 4. 1994 there were 331 displaced malleolar fractures operatively treated in Jesenice General Hospital. All fractures were classified according to AO criteria. In the majority of fractures minimal osteosynthesis was performed. Early ankle exercises without weight bearing ivere allowed after operation. 242 of patients were followed up two to seven years after operation. The late results were from functional, clinical and radiological point of view in 87% classified as exellent or good. Conclusions. Early operation with asfeiv osteosynthetic material as possible is our basic approach in treatment of displaced malleolar fractures. In majority of fractures minimal osteosynthesis can be performed, Stabilization of fibula with plate is necessary in some comminu ted fractures of type B and in type Cfractures according to AO. Večjih študij o poznih rezultatih operativno oskrbljenih zlomov gležnja v literaturi je malo (5-9), najmanj v zadnjem desetletju. Zdi se, kot da bi bila vsa vprašanja o operativnem zdravljenju že dorečena, pa vendar v skoraj nobeni študiji ni več kot 80% dobrih ali odličnih rezultatov. Glede na pogostost zlomov gležnja in izreden pomen pravilne oskrbe te poškodbe za pacienta smo analizirali operativno oskrbljene zlome gležnja v letih od 1989 do aprila 1994. Bolniki, metode, rezultati Bolniki Od 1. 1. 1989 do 1. 4. 1994 smo v Splošni bolnišnici Jesenice operativno oskrbeli 331 zlomov gležnja, kar predstavlja 61% od skupnega števila zlomov gležnja, pregledanih v naši urgentni ambulanti. Na pozno kontrolo je (dve do 7 let po operaciji) prišlo 242 (73%) poškodovancev. Med poškodovani- mi, ki se na kontrolo niso javili, je bilo 16 operiranih iz tujine ali drugih delov Slovenije, trije starejši so medtem že umrli, ostali pa se na naše pismo niso odzvali. Med tistimi, ki niso prišli na pozno kontrolo, ni bilo bistvenih odstopanj, glede na tip zloma in način operativne oskrbe, v primerjavi s skupino poškodovancev, ki so na kontrolo prišli. 108 bolnikov je bilo moških in 134 žensk. Povprečna starost poškodovancev v času poškodbe je bila 46,9 leta, in sicer 39,8 leta pri moških in 52,6 leta pri ženskah. Porazdelitev poškodovancev po starosti in spolu je na sliki 1. starost( leta) age ( years ) Sl. 1. Porazdelitev operiranih po starosti in po spolu. Fig. 1. Age and sex distribution of operated patients at the time of injury. Vzroki poškodb so v tabeli 1. Ugotavljamo, da je bil daleč najpogostejši vzrok poškodbe padec, bodisi na ravnem ali neravnem terenu, in to predvsem pri starejših pacientih. V ostalih kategorijah vzrokov poškodb pa so zastopani mlajši poškodovanci. Pri športu prevladujeta nogomet in drsanje, v treh primerih je do poškodbe prišlo pri doskoku s padalom. Med operiranimi zlomi prevladujejo kompleksni - bi- in tri-maleolarni zlomi, medtem ko med konservativno zdravljenimi prevladujejo izolirani nedislocirani zlomi lateralnega ma-leola (po AO razvrstitvi: 44 Bl.l). Zlome smo razvrstili po lokalizaciji (tab. 2) in po AO kriterijih (10) (tab. 3 in diagram na sl. 2). Tab. 1. Vzroki poškodb in porazdelitev po spolu. Tab. 1. Causes of injury and sex distribution. Vzrok poškodbe Cause of injury Število poškodovancev Number of injured persons vsi ženske moški all women men Padec na ravnem (ulica, cesta) Fall on the level (street, road) 111 77 34 Hoja po neravnem terenu (hribi, gozd) Walking on uneven terrain (hills, forest) 36 24 8 Padec po stopnicah Fall downstairs 18 14 4 Padec ali doskok z višjega nivoja Fall or jump from a higher level 23 5 18 Šport / Sport 21 5 16 Stisnenje, direkten udarec Squeeze, direct blow 18 3 15 Promet / Traffic 12 4 8 Neznano / Unknown 3 2 1 Skupaj/Total 242 134 108 Operativno zdravljenje Zlome gležnja praviloma operiramo čimprej po poškodbi (tab. 4). Med tistimi, ki niso bili operirani takoj po poškodbi, so predvsem pacienti, pri katerih konservativno zdravljenje ni bilo Tab. 2. Vrsta zloma pri operiranih. Tab. 2. Type of fracture in operated on patients. Vrsta zloma Type of fracture Število primerov No. of cases % En maleol / One malleolus 81 33,4 - lateralni maleol / lateral malleolus 59 24,3 - medialni maleol / medial malleolus 21 8,7 - tretji maleol / third malleolus 1 0,4 Bimaleolarni zlom / Bimalleolar fracture 61 25,3 Trimaleolarni zlom / Trimalleolar fracture 79 32,7 Lateralni + tretji / Lateral + third 16 6,6 Medialni + tretji / Medial + third 3 1,2 Maisoneuve / Maisoneuve 2 0,8 Skupaj / total 242 100 Tab. 3- AO razvrstitev operiranih zlomov. Tab. 3-AO classification of operatedfractures. Tip zloma Število primerov Type of fracture No. of cases Tip A/Type A 10 Tip B/Type B 179 Tip C/Type C 33 Izolirani zlomi medialnega maleola 20 Medial malleolus isolated fractures Skupaj / Total___________________________________________242______ Med. Tip A 74% Si. 2. Razporeditev zlomov po AO kriterijih. Fig. 2. AO classification of operated fractures. Tab. 4. Čas od poškodbe do operacije. Tab. 4. Time interval from injury to operation. Čas (ure) / Time (hours) Število / Number % Manj kot 6 / Less than 6 109 45,1 Med 6 in 12 / Between 6 and 12 46 19,1 Med 12 in 24/ Between 12 and 24 51 21,0 Več kot 24 / More than 24 34 14,0 Brez podatka / No data 2 0,8 Skupaj / Total 242 100 uspešno, in tisti, pri katerih ob sprejemu lokalni status (izrazita oteklina, ogrožen kožni pokrov) oz. slabo splošno stanje ni dovoljevalo operativnega posega. Pri slednjih smo opravili odloženi poseg po 5-7 dneh. Večinoma smo zlome gležnja oskrbeli po načelih minimalne osteosinteze (dve ali več intramedularnih KI s pritezno osmič-no zanko, posamezni vijaki, kombinacije teh postopkov). Le pri hujših kominutivnih zlomih in pri zlomih tipa C smo naredili osteosintezo s 3,5 DC ploščo ali z že opuščeno 1/3 tubu-larno ploščo (tab. 5). Sl. 3a. Bimaleolarni zlom z izpahom pri 74-letnem pacientu (AO: 44 B2.3)■ Na isti nogi pred 40 leti zlom goleni, zdravljen konservativno. Fig. 3a. Luxative bimalleolar fracture in 74 years old patient (type 44 B2.3 according to ASIF). On the same extremity 40 years ago fracture of cruris treated conservatively. SI. 3b. 28 mesecev po urgentni operaciji pacient ocenjuje končni uspeh kot odličen. Za odstranitev OS materiala se ne odloči, ker ga nič ne moti. Fig. 3b. 28 months after operation is final result, according to patient’s own words, exellent. His decision was not to remove OS material. Tab. 5. Vrsta operativnega posega na lateralnem maleolu glede na tip zloma po AO razvrstitvi in glede na lokacijo. Tab. 5. Type of operation on the lateral malleol with regard to the AO classification and the location fracture. Vrsta posega Type of operation A B c Lat.mal. Lat.mall. Med. mal. Tretji mal. Med. mall.Third. mall. Minimalna osteosinteza: Minimal osteosynthesis: - KI, pritezna zanka, cerclage - KI, tightened snare, cerclage 2 85 3 92 22 / - posamezni vijaki - individual screws 75 2 75 134 / 3.5 DC ali 1/3 tubul. plošča 3.5 DC or 1/3 tubular plate / 17 25 42 / / 4,0/6,5 spong. vijak s podložko 4.0/6.5 spong. screw with washer 36 Suprasindezmotični vijak Suprasyndesmotic screw 22 Revizija in šivi deltoid, lig. Revision and deltoid, lig. sutures 15 Skupaj Total 2 177 30 209 171 36 Pri operaciji smo se držali znanih načel. Najprej smo rekonstruirali fibulo. Zlome tipa A smo učvrstili z dvema intrame-dularnima KI in pritezno osmično zanko. Tudi večino zlomov tipa B (90%) smo oskrbeli z minimalno osteosintezo; najpogosteje s posameznimi vijaki, nekoliko redkeje pa z dvema intramedularnima KI in pritezno osmično zanko. Z dvema intramedularnima KI in pritezno osmično zanko smo fiksirali tudi kominutivne zlome pri osteoporotični kosti, kjer nismo mogli uporabiti 3,5 DC plošče (v 10%). Sicer menimo, da je osteosinteza s ploščo najprimernejša metoda pri zlomu tipa C in pri nekaterih kominutivnih zlomih tipa B. Pri zlomih tipa C smo zlom v večini primerov dodatno stabilizirali s su-prasindezmotičnim vijakom, ki smo ga redno odstranili po treh tednih. Po oskrbi zunanjega maleóla smo poškodovani notranji maleol fiksirali najpogosteje z maleolarnim vijakom in antirotacijsko KI. V prvem letu, ki ga zajema raziskava (1. 1989), smo deltoidni ligament še občasno rekonstruirali s šivom. Kasneje pa smo to skladno z doktrino (11-13) opusti- li. Zlome tretjega maleola, ki so zajeli več kot petino sklepne površine, smo oskrbeli s priteznim spongioznim vijakom in podložko. Ker so zlomi gležnja nujne operacije, so med operaterji praktično vsi dežurni kirurgi. Med 13 operaterji jih je 6 naredilo več kot 20 posegov. Pooperativni postopki in zgodnji zapleti 144 pacientov (60%) pooperativno noge ni imelo ¡mobilizirane, temveč so pričeli po dveh dneh z zgodnjim razgibavanjem v gležnju in s hojo z berglami brez obremenjevanja. 77 pacientov (33%) je imelo pooperativno dokolensko longeto »na odvzem«, ki smo jo dvakrat dnevno sneli in gleženj razgibavali. 17 operiranih (7%) je zaradi dodatnih poškodb vezi ali gibalno nestabilne osteosinteze pooperativno dobilo ne-hodilni dokolenski mavec. Do zgodnjih lokalnih pooperativnih zapletov je prišlo pri 19 operirancih (tab. 6). Tab. 6. Zgodnji lokalni pooperativni zapleti. Tab. 6. Early postoperative local complications. Zaplet Complication Število pacientov No. of patients % od 242 operiranih % of 242 operated Redislokacija Redislocation 2 0,8 Bulozni edem, robna nekroza ^ Bullous oedema, marginal necrosis 5,8 Okužba mehkih tkiv Soft tissues infection 3 1,2 Okužba sklepa, osteitis Arthritis, osteitis 0 0,0 Skupaj Total 19 7,8 Od splošnih zapletov smo ugotavljali en primer pljučne trombembolije in en primer globoke flebotromboze prizadetega spodnjega uda. Oba zapleta smo z ustreznim ukrepanjem odpravili brez posledic. 98 operiranih (40,5%) je imelo Sl. 4a. Luksativni trimaleolarni zlom pri 68-letni pacientki (AO: 44 B3.2). Fig. 4a. Luxative trimalleolar fracture in 68 years old patient (44 B3.2). predpisano antikoagulantno profilakso (Frahepan); v prvih letih naše raziskave le redki, zadnji dve leti pa skoraj vsak. Pacienti po operaciji štiri tedne noge niso obremenjevali. Med 4. in 10. tednom pa so postopoma prešli od delnega obremenjevanja do polne obremenitve. Operirani so bili v povprečju hospitalizirani 8,5 dneva (razpon od dveh do 34 dni). Sl. 4b. Tri leta po urgentni operaciji pacientka nima nikakršnih težav in se za odstranitev OS materiala ne odloči. Fig. 4b. Three years after operation is patient free of any complaints and her decission was not to remove OS material. Pozna kontrola 242 operiranih pacientov smo kontrolirali dve do 7 let po operaciji. Pri ocenjevanju uspešnosti zdravljenja smo upoštevali tako subjektivno oceno pacienta, kot tudi tako imenovane objektivne parametre. Za objektivizacijo in poenotenje kriterijev preiskovalcev smo sestavili protokol (sl. 5). Osnova nam je bilo ocenjevanje Webra (14). Končni rezultat - subjektivna ocena pacienta: odlično dobro zadovoljivo slabo Čas kompletne rehabilitacije (pacientova ocena):__________ Dodatne ali poznejše operacije, povezane s poškodbo: - reoperacija, - OSM ex, - artrodeza in druge pozne operacije, povezane s poškodbo. Bolečina: nima, pri spremembi vremena, pri daljši hoji (več kot en kilometer), pri hoji, krajši od enega kilometra, v mirovanju. Sprememba delovnega mesta ali omejitve pri dnevni aktivnosti (opisno). Gibljivost (razlika v stopinjah glede na nepoškodovano stran): desno levo fleksija - 0 - ekstenzija fleksija - 0 - ekstenzija RTG: dobro, ni idealno, vendar brez znakov artroze, začetni znaki artroze, artroza. Pripombe (brazgotina, nevrom, hipestezije, entezopatija, otekanje...): ___________________ Final result - subjective patient estimation: excellent good satisfying bad Complete rehabilitation time (patient’s estimation):__________ Additional or later operations connected with the injury: - reoperation, - OSM ex, - arthrodesis and other late operations connected with the injury. Pain: no, at a change of weather, at a longer walk (more than one kilometre), at a walk longer than one kilometre, at reposing. Change of post or daily activity restrictions (description). Mobility (ratio in degrees as to the uninjured side): right left flexion - 0 - extension flexion - 0 - extension RTG: good, not ideal, but without symptoms of arthrosis, initial symptoms of arthrosis, arthrosis. Remarks (scar, neuroma, hypaesthesia, enthesopathy, tumefaction...): ___________________ Si. 5. Protokol pozne kontrole. Fig. 5. Follow up record. Tako objektivno oceno kot subjektivno oceno smo razvrstili v 4 kategorije: odlično, dobro, zadovoljivo, slabo. Rezultate smo ocenili na podlagi modificiranih kriterijev po van Laar-hovenu (15) (tab. 7). Tab. 7. Ocena kliničnih rezultatov. Tab. 7. Evaluation of clinical results. Slabo Poor Zadovoljivo Fair Dobro Good Odlično Excellent Bolečina hoja, mirovanje daljša hoja, šport vreme jeni Pain walk, rest longer walk, sport weather none Aktivnost/ delo nezmožen dela zmanjšan obseg nespreme- njeno nespreme- njeno Activity /work unable to work decreased extent unchanged unchanged Gibljivost v gležnju, zmanjšanje ekstenzije in/ali fleksije več kot 15° 5°-15° do 5° ni zmanjšana Mobility in the ankle, decrease of extension and/or flexion more than 15° 5°-15° up to 5° not decreased Rtg (znaki artroze) zožitev sklepne subhondralna osteofiti, brez špranje >XA skleroza, ciste, zožitev sklep, špranje lig. kalcinacije artroze X-ray signs narrowed joint subchondral osteophytes, without of arthrosis) space less than A sclerosis, cysts, narrowed joint space less than $4 lig. calcifications arthrosis Skupna ocena upošteva obe oceni, subjektivno in objektivno. Pri tem smo v petini primerov opažali neskladje med subjektivno in objektivno oceno. Paciente smo vprašali po njihovi oceni o trajanju celotne rehabilitacije, to je o času od operacije, po katerem se subjektivno stanje ni več spreminjalo in je bila dosežena dokončna stopnja aktivnosti v vsakdanjih opravilih (tab. 8). Tab. 8. Čas celotne rehabilitacije. Tab. 8. Time interval of the complete rehabilitation. Čas Time Število primerov No. of cases Do 4 mesece / Up to 4 months 76 Med 4 in 8 mesecev / Between 4 and 8 months 111 Med 8 in 12 mesecev / Between 8 and 12 months 32 Več kot 12 mesecev / More than 12 months 23 Skupaj / Total 242 V dveh primerih je prišlo do redislokacije. V prvem primeru zaradi nezadovoljive primarne osteosinteze, v drugem pa je do redislokacije zloma prišlo ob ponovnem padcu pacientke v bolnišnici. Obakrat je bila potrebna reoperacija. Osteosintetski material smo odstranili pri 216 pacientih (89%), večinoma 6-8 mesecev po operaciji. Razvrstitev pacientov glede na subjektivno in objektivno oceno ter končno skupno oceno je v tabeli 9 in na sliki 6. Tab. 9. Pozni rezultati zdravljenja. Tab. 9- Late results of treatment. Subjektivno Subjective Objektivno Objective Skupna ocena Joint estimation Odlično / Excellent 115 91 88 Dobro / Good 97 119 123 Zadovoljivo / Fair 20 21 21 Slabo / Poor 10 11 10 Skupaj / Total 242 242 242 Sl. 6. Razporeditev rezultatov skupne ocene. Fig. 6. Distribution oflate results. Razpravljanje Zlomi gležnja so med najpogostejšimi poškodbami. Marsikje velja osteosinteza maleolarnega zloma za tipično operacijo za začetnika. Za preproste zlome fibule to lahko še nekako velja, drugače pa je zaradi lokalizacije in vloge tega sklepa - na majhni površini se prenaša cela telesna teža - potrebna posebno pozorna, pravilna in hitra obravnava. Pri težjih oblikah zlomov pa je to zahteven poseg, ki zahteva precej izkušenj. Med našimi operiranimi poškodovanci je bilo nekoliko več žensk, katerih povprečna starost je bila 52,6 leta in so bile 13 let starejše kot moški poškodovanci. Pri moških je znatno večji delež mlajših, ki so bili poškodovani pri športu in delu (gozdarji, gradbeni delavci). Ženske se najpogosteje poškodujejo pri preprostem padcu, največkrat na spolzki podlagi, kar kaže na to, da ima poleg mehanskih dejavnikov v etiolo-giji pomembno vlogo slabša kakovost kosti (postmenopav-zalna osteoporoza). Zanimivo je, da je delež C zlomov po AO razvrstitvi 13,6%, kar je manj, kot navajajo Schweiberer 35% (5), Povacz 42% (6), Laarhoven 28% (15), Broos 23% (8). Le pri Seligsonu (7) je delež C zlomov s 14,2% podoben našemu. Pri razvrščanju zlomov smo se strogo držali AO razvrstitve in pod C uvrstili le tiste zlome, ki so bili očitno in v celoti nad sindezmozo. Ostali avtorji pa v to kategorijo uvrščajo večino t. i. B/C zlomov in jih tudi zdravijo kot C zlome (sl. 7a, 7b). Od vseh, v urgentni službi pregledanih poškodovancev z zlomom gležnja smo operirali 61%, kar je več, kot je opisano v literaturi (1,16). O načinu zdravljenja smo se odločali na podlagi klinične presoje in v skladu z načeli AO - zlom gležnja je posredno ali neposredno intraartikularen, zato predstavljavsa-ka dislokacija absolutno indikacijo za operativno oskrbo. Na splošno smo se za konservativno zdravljenje odločili pri ne-dislociranih zlomih in pri bolnikih z visokim operativnim tveganjem. Operativni poseg smo običajno napravili primarno brez poskusa zaprte repozicije. Poudarimo naj, da smo 45% poškodovanih operirali v prvih šestih urah po poškodbi, 64% pa znotraj 12 ur. S hitro oskrbo smo se v znatni meri izognili lokalnim zapletom (bulozni edem, hematom, nozokomialna kontaminacija kože), ki bi lahko odložili poseg ter tako podaljšali trajanje hospitalizacije in podražili zdravljenje. Operativne posege smo opravili po načelih AO s poudarkom na minimalni osteosintezi. Pri tem je bila osnovno vodilo natančna repozicija, kajti ugotovitve različnih avtorjev (17, 18) kažejo, da slab položaj po operaciji pušča več posledic kot enako slab položaj po konservativnem zdravljenju. odlično; exellent 36% zadovoljivo; fair 9% slabo; poor 4% Sl. 7a. Trimaleolarni zlom, ki na prvi pogled izgleda tipa C po AO, se intraoperativno izkaže za B3-3 zlom. Fig. 7a. Trimalleolar fracture that looks like type C fracture, but is intraoperatively classified as B3-3- Sl. 7b. Dva meseca po operaciji. Pacientka obremenjuje nogo s polovico telesne teže (suprasindezmotični vijak ni bil potreben). Fig. 7b. Two months after operation. Half of body weight bearing was allowed (suprasyndesmotic screw was not necessary). Poznamo (1, 19, 20) dva različna, po poznih rezultatih pa praktično enakovredna načina pooperativnega zdravljenja: - takojšnje razgibavanje in razbremenitev, - obremenjevanje v hodilnem mavčevem škornju. Skoraj 2/3 naših pacientov pooperativno nista bili imobilizi-rani in sta pričeli s takojšnjim razgibavanjem. Vedno pogosteje dovoljujemo tudi zgodnje delno obremenjevanje operirane noge. Na ta način z zgodnjim razgibavanjem preprečujemo ¡mobilizacijsko artrozo (3), z zgodnjim delnim obremenjevanjem pa spodbujamo hitrejšo kostno pregradnjo zloma. Od zgodnjih lokalnih zapletov so najpogostejše motnje celjenja ran. Okužbo mehkih tkiv smo zdravili v treh primerih, medtem ko okužb v samem sklepu ali kosti nismo ugotavljali. V primeru dalj časa trajajoče operacije oz. kompleksnejšega posega priporočamo peroperativno antibiotično zaščito. Pri pozni kontroli smo odličen in dober rezultat pri skupni oceni ugotavljali v 87%, kar je povsem primerljivo z rezultati Povacza (6) in De Souze (9), ne pa z rezultati drugih avtorjev (tab. 10). Časovni razpon od operacije do pozne kontrole je pri naših pacientih precej različen (od dveh do 7 let), kar je lahko deloma tudi vzrok za manjši delež slabših rezultatov, zlasti pri tistih pacientih, pri katerih smo po 2-3 letih že ugotavljali diskretne oz. začetne artrotične spremembe. Seveda se pri primerjavi rezultatov različnih avtorjev takoj postavi vprašanje primerljivosti kriterijev. Pri vseh so kriteriji tako subjektivni kot objektivni. Razmerje med njimi pa avtorji različno vrednotijo. Tako Solonen (21) meni, da so subjektivni pozni rezultati najboljše merilo uspeha zdravljenja, čeprav se razlikujejo od objektivnih podatkov. Tudi v naši raziskavi smo v 22% opazovali neskladje med subjektivno in objektivno oceno, kar bo treba natančneje raziskati in ovrednotiti. Pri ocenitvi uspešnosti zdravljenja glede na tip zloma Tab. 10. Rezultati drugih avtorjev. Tab. 10. Results of different authors. Avtor Author Število pacientov No. of patients Odlično/Dobro Excellent / Good Zadovoljivo / Slabo Satisfactory / Poor De Souza (19) 150 135 (90%) 15 (10%) Broos(12) 590 451 (76,5%) 139 (23,5%) Schweiberer (10) 100 72 (72%) 28 (28%) Povacz (11) 136 121 (88,9%) 15(11,1%) Seligson (13) 43 30 (70%) 13 (30%) Tab. 11. Rezultati - skupna ocena pozne kontrole glede na tip zloma po AO. Tab. 11. Late results with regard to AO classification. Tip zloma Odlično / Dobro Zadovoljivo / Slabo Type of fracture Excellent / Good Satisfactory / Poor A 9(90%) 1 (10%) B 156 (87%) 23 (13%) C 28 (84%) 5(16%) A + B + C 193 (87%) 29 (13%) Izoliran med. mal. Isolated med. mal. 18 (90%) 2 (10%) Skupaj Total 211 (87%) 31 (13%) po AO razvrstitvi (tab. 11 in sl. 8) ugotavljamo, da podobne rezultate navaja tudi Povacz (6), medtem ko Seligson (7) ugotavlja večji delež (33%) slabših rezultatov pri C zlomih. Za ovrednotenje teh rezultatov in opredelitev primernosti različnih operativnih metod za posamezni tip zloma po AO pa bo potrebna podrobnejša analiza. Odstranitev osteosintetskega materiala je pri 8 od 216 operiranih poslabšala končni rezultat. Vzroki so bili nevrom, hipe-oz. parestezije, hipertrofična brazgotina. Zato se postavlja ABC med. Sl. 8. Razporeditev rezultatov skupne ocene glede naAO razvrstitev. Fig. 8. Distribution opiate results with regard to AO classification. vprašanje o smiselnosti odstranitve OSM po minimalni oste-osintezi (zlasti s posameznimi vijaki) pri pacientih s subjektivnim in objektivnim odličnim rezultatom zdravljenja. Za splošno bolnišnico, kakršna je tudi naša na Jesenicah, je značilno, da zlome gležnja operirajo vsi kirurgi, in ne le tisti, ki so travmatološko usmerjeni. Naša analiza je pokazala, da glede na operaterja pri rezultatih ni pomembnih odstopanj niti v negativnem niti pozitivnem smislu. Za uspešno zdravljenje zlomov gležnja je potrebna hitra oskrba, zato je pomembno, da so dislocirani zlomi gležnja operirani že v dežurni službi. Zaključki 1. Zlomi gležnja predstavljajo 9% vseh zlomov, pregledanih v naši urgentni ambulanti. Pri moških prevladujejo mlajši poškodovanci (poškodbe pri delu, športu), pri ženskah pa starejše poškodovanke (poškodba pri preprostem padcu ob osteoporotični kosti). 2. Ker gre posredno ali neposredno za intraartikularne zlome, je zdravljenje dislociranih zlomov praviloma operativno. Veliko večino zlomov lahko oskrbimo po načelih minimalne osteosinteze (dve ali več intramedularnih KI in prite-zna osmična zanka, posamezni vijaki). 3. S čimprejšnjo operativno oskrbo se v veliki meri izognemo lokalnim zapletom, ki bi lahko odložili poseg ter tako podaljšali trajanje hospitalizacije in podražili zdravljenje. 4. Z razgibavanjem gležnja pričnejo pacienti pod kontrolo po dveh dneh, ko tudi shodijo s polno razbremenitvijo ali/in polaganjem stopala. 5. Ob pozni kontroli smo ugotavljali s funkcionalnega, kliničnega in radiološkega vidika v 87% odličen ali dober rezultat. 6. Menimo, da: - je minimalna osteosinteza primerna metoda za oskrbo večine zlomov gležnja, - je stabilizacija fibule s ploščo potrebna pri nekaterih komi-nutivnih zlomih tipa B in pri večini zlomov tipa C, - odstranitev OSM po minimalni osteosintezi (zlasti s posameznimi vijaki) pri pacientih z odličnim subjektivnim in objektivnim rezultatom ni potrebna. Literatura 1. Nonnemann HC, Plosch J. Verrenkungsbruche des oberen Sprunggelen-kes. AktTraumatol 1993; 23:183-6. 2. Yablon IG, Heller FG, Shouse L. The key role of the lateral malleous in displaced fractures of the ankle. J Bone Joint Surg 1977; 59A: 169-73- 3. Heim U. Malleolarfrakturen. Unfallheilkunde 1983; 86: 248-58. 4. Moschinski D, Ruland I, Gawlick U, Ott W. Der Einfluss der Gelenimmobili-sierung auf die Arthroseentwicklung. Unfallheilkunde 1983; 86: 173-7. 5- Schweiberer L, Seiler H. Spatergebnisse bei operativ behandelten Malleolarfrakturen. Unfallheilkunde 1978; 81: 195-202. 6. Povacz F. Ergebnisse nach operativ behandelten Knochelbruchen beim Erwachsenen. Unfallheilkunde 1981; 84:150-2. 7. Broos PLO, Bisschop APG. Operative treatment of akle fractures in adults: correlation between types of fracture and final result. Injury 1991; 22:403-6. 8. Seligson D, Frewin P. Ankle fractures. Classification as a guide to treatment. Unfallchirurg 1986; 89:1-7. 9. De Souza LJ, Gustilo RB, Meyer TJ. Results of operative treatment of displaced external rotation-abduction fractures of ankle. J Bone Joint Surg 1985; 67A 1066-74. 10. Muller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1990. 11. Ahl T, Dalen N, Selvik G. Ankle fractures. Clin Orthop 1989; 245: 246-55. 12. Harper M. The deltoid ligament. An evaluation of need for surgical repair. Clin Orthop 1988; 226:156-68. 13- Stromsoe K, Hoqevold HE, Skjeldal S, Alho A. The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures. J Bone Joint Surg 1995; 77B: 920-1. 14. Weber BG. Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. In aktuelle Probleme in der Chirurgie. 2nd ed. Vol. 3- Bern: Verlag Hans Huber, 1972. 15. Van Laarhoven CJHM, Meeuwis JD, van der Werken C. Postoperative treatment of internally fixed ankle fractures. J Bone Joint Surg 1996; 78B: 395-9- 16. Segal D, Wiss DA, Whitelaw GP. Functional bracing and rehabilitation of ankle fractures. Clin Orthop 1985; 199: 39-45. 17. Tunturi T, Kemppainen K, Pattala H. Importance of anatomical reduction for subjective recovery after ankle fracture. Acta Orthop Scand 1983; 54: 641— 7. 18. Muller J, Bachmann B, Willeneger H. Malleolarfrakture - Therapie und Ergebnisse. Unfallheilkunde 1978; Hefte 131: 47-64. 19- Ahl T, Dalen N, Selvik G. Mobilization after operation of ankle fractures. Good results of early motion and weight bearing. Acta Orthop Scand 1988; 59:302-6. 20. Hedstrom M, Ahl T, Dalen N. Early postoperative ankle exercise. A study of postoperative lateral malleolar fractures. Clin Orthop 1994; 300: 193-6. 21. Solonen KA, Lauttamus L. Treatment of malleolar fractures. Acta Orthop Scand 1965; 36: 321-36. NOVOST V KRKI sirup • 5 ml sirupa vsebuje 7,5 mg butamirat citrata, kar omogoča enostavnejše odmerjanje. • Primeren je za otroke, odrasle in sladkorne bolnike. • Ne povzroča sedacije in odvisnosti. Vaše I j ([•»KRKk Krka,d.d.,Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto Skrajšano navodilo Indikacije. Sirup Panatus forte je indiciran za zdravljenje akutnega in kroničnega dražečega suhega kašlja, ki nastane iz katerega koli vzroka; kašlja pred diagnostičnimi ali terapevtičnimi posegi v bronhijih in po njih; pred operacijami in po njih ter pri oslovskem kašlju. Odmerjanje. Otroci od 3 do 6 let: trikrat na dan po 1 žličko; otroci od 6 do 12 let: trikrat na dan po 2 žlički; otroci nad 12 let: trikrat na dan po 1 veliko žlico; odrasli: štirikrat na dan po 1 veliko žlico. Kontraindikacije. Preobčutljivost za zdravilo. Nosečnost in dojenje. Ker z zdravljenjem nosečnic ni izkušenj, zdravila v prvih treh mesecih nosečnosti ne priporočamo. Svetujemo tudi previdnost med dojenjem, saj ne vemo, ali zdravilo prehaja v materino mleko. Interakcije. Klinično pomembne interakcije z drugimi zdravili niso znane. Stranski učinki. Zelo redko in v blagi obliki se lahko pojavijo kožni izpuščaji, prebavne motnje in vrtoglavica. Ni stranskih učinkov, značilnih za opiatne antitusike. Preveliko odmerjanje. Zdravljenje blažjih oblik zastrupitve ni potrebno. Pri hujših oblikah priporočamo izpiranje želodca, aktivno oglje in odvajalo ter spremljanje življenjskih funkcij in po potrebi simptomatsko zdravljenje. Oprema. 200 ml sirupa (7,5 mg butamirat citrata/5 ml). Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. Strokovni prispevek/Professional article NECEMENTNA HEMIARTROPLASTIKA PRI ZLOMU STEGNENIČNEGA VRATU. ZAKAJ NE? NOVO MODULARNO SAMOVREZNO STEBLO IZBOLJŠUJE REZULTATE NECEMENTNIH HEMIARTROPLASTIK UNCEMENTED HEMIARTHROPLASTY FOR A FRACTURE OF THE FEMORAL NECK. WHY NOT? A NEW MODULAR SELF-TAPPING STEM HAS IMPROVED THE RESULTS OF UNCEMENTED HEMIARTHROPLASTIES Matej Andoljšek, Boris Rjazancev Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, 4270 Jesenice Prispelo 1998-01-09, sprejeto 1999-01-23; ZDRAVVESTN 1999; 68: 79-83 Ključne besede: rezultati; zlomi; stegnenični vrat Izvleček - Izhodišča. Pri poškodovancih z zlomom stegne-ničnega vratu so bili rezultati necementnih hemiartropla-stik (HA) slabši od rezultatov cementnih HA. Da bi izboljšali rezultate necementnih HA, so na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice razvili novo modularno samovrezno ne-cementno steblo. V retrospektivni študiji je avtorja zanimalo, ali novo steblo izboljšuje rezultate necementnih HA. Metode. 72 zlomov stegneničnega vratu so oskrbeli z nece-mentno protezo (Skupina - 1) in 68 zlomov s cementno protezo (Skupina - 2). Med skupinama ni bilo pomembnih razlik v demografskih značilnostih, številu zapletov, uspešnosti rehabilitacije, dolžini hospitalizacije, niti v 3-, 6- in 12-meseč-ni smrtnosti bolnikov. 82 bolnikov (35 iz Skupine - 1, 47 iz Skupine - 2) je umrlo. Dve bolnici, po ena iz vsake skupine, nista bili dosegljivi. 56 bolnikov (36 iz Skupine - 1, 20 iz Skupine - 2) je izpolnilo vprašalnik o bolečini in pomičnosti. 56 izpolnjenih vprašalnikov sta avtorja analizirala s pomočjo Sikorski-Barringtonovih kriterijev. Rezultati. 11 od 36 bolnikov z necementno protezo operirani kolk ne boli, 13 bolnikov ima občasno in blago bolečino, zaradi katere ne potrebujejo analgetika, 8 jih ima stalno ali občasno hudo bolečino, zaradi katere občasno jemljejo analgetike, štirje bolniki imajo stalno in hudo bolečino, zaradi katere stalno jemljejo analgetike. Ustrezne številke za cementno skupino so 6, 12, 1 in 1, vendar ob daljši opazovalni dobi (Skupina - 1:27+10 mesecev, Skupina - 2:54+12 mesecev). Potem ko so bili iz analize izključeni z invalidskim vozičkom pomični in nepomični bolniki (6 iz Skupine - 1 in 1 iz Skupine - 2), statistično pomembnih razlik v oceni bolečine med skupinama ni bilo (p = 0,1816, Wilcoxonov test). Delež bolnikov z bolečino je bil skoraj enak (70% proti 68,6%), medtem ko je bil delež bolnikov, ki so jemali analgetike, pomembno večji v necementni skupini (50% proti 5,6%; p = 0,0218, Fi-sherjev test). Razlik v pomičnosti bolnikov med skupinama ni bilo (p = 0,2221, Wilcoxonov test). Key words: results; fractures; femoral neck Abstract - Background. Uncemented hemiarthroplasty (HA) was found inferior to cemented HA in patients with a fracture of the femoral neck. A new modular self-tapping uncemented stem was used to improve the results of uncemented HA. In retrospective study of the two consecutive groups of patients the authors asked, whether the new stem has improved the results of uncemented hemiarthroplasty. Methods. In 72 fractures the new uncemented stem (Group - 1) and in 68 fractures cemented stem (Group -2) were used. Between the two groups there were no significant differences in demographic characteristics, complications rates, rehabilitation efficiency, hospital stay and 3-, 6- as well as 12-months mortality. 82 patients (35 Group - 1, 47 Group -2) have already died. Two patients, one from each group, were lost for follow-up. 56 patients (36 Group - 1, 20 Group - 2) were questioned about pain and mobility. 56fulfilled questionnaires were analysed according to Sikorski-Barrington’s scale. Results. At a mean follow-up of 27+10 months, 11 out of 36 patients from uncemented group were pain-free (grade 1), 13 had occasional and mild pain and did not need analgesics (grade 2), 8 had constant or occasional severe pain requiring analgesics occasionally (grade 3), and 4patients had constant and severe pain requiring regular analgesics (grade 4). Corresponding figures for 20 patients from the cemented group were 6, 12,1, and 1, but at a longer mean follow-up of 54+12 months. After exclusion of 7 chair- and bed-bound patients (6 Group - 1, 1 Group - 2) from the analysis, the pain scores of the two studied groups were comparable with a median at grade 2 (p = 0.1816, Wilcoxon two-sample test), and the proportion of patients with pain (pain grade >1) was almost equal (70% versus 68.6%). However, the proportion of those patients who had used analgesics (pain grade >2) was significantly higher in uncemented group (50% versus 5.6%;p = 0.0218, Fisher exact test). The mobility scores of the two groups were comparable with a median at grade 3 (p = 0.2221, Wilcoxon two-sample test). Prispevek je bil predstavljen na sestanku EHS - European Hip Society v Helsinkih julija 1996. Zaključki. V retrospektivni študiji sta avtorja ugotovila, da novo modularno samovrezno steblo izboljšuje rezultate ne-cementnih HA pri starejših bolnikih z zlomom stegnenične-ga vratu. Ocena bolečine je pri necementnih HA z novim steblom postala primerljiva oceni pri cementni HA. Ko pa je necementna HA boleča, je bolečina praviloma intenzivnejša. Uvod Pri poškodovancih z zlomom stegneničnega vratu so bili v preteklosti rezultati necementnih hemiartroplastik ne glede na to, ali so bile te monoartikularne ali biartikularne, pomembno slabši od rezultatov cementnih hemiartroplastik (1-6). Najpogostejši razlog slabših rezultatov je bila bolečina v stegnu, ki je posledica razmajanja stebla proteze. Da bi pri poškodovancih z zlomom stegneničnega vratu izboljšali rezultate necementnih hemiartroplastik, smo na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice pri oskrbi teh zlomov uporabili novo, na našem oddelku razvito modularno samovrezno steblo (sl. 1). Sl. 1. Novo modularno samovrezno steblo (HP-1, J Jeli Pro). Fig. l.A new modular self-tapping stem (HP-1, Heli Pro). V retrospektivni študiji sva primerjala rezultate necementnih in cementnih hemiartroplastik pri starejših poškodovancih z zlomom stegneničnega vratu. Zanimalo naju je, ali smo z novim steblom izboljšali rezultate necementnih hemiartroplastik. Conclusions. This retrospective study suggests that, a new stem has improved the results of uncemented hemiarthroplasty in elderly patients with a fracture of the femoral neck. With the new stem pain scores of an uncemented hem iarthroplasty has become comparable to those of cemented, but when an uncemented hemiarthroplasty is painful, that pain is more intensive. Poškodovanci in metode Rezultate 72 necementnih hemiartroplastik (sl. 2), narejenih med letoma 1991in 1994, pri katerih smo uporabili novo modularno necementno steblo (Skupina - 1), sva primerjala z rezultati 68 cementnih artroplastik (sl. 3), narejenih med letoma 1989 in 1992 (Skupina - 2). V obeh skupinah je bila indikacija za vstavitev proteze dislocirani zlom stegneničnega vratu pri starejšem poškodovancu. Med skupinama ni bilo statistično pomembnih razlik v demografskih značilnostih (povprečna starost, porazdelitev po starosti in spolu, hospitalni, 3-, 6- in 12-mesečni umrljivosti), pridruženih boleznih, številu zapletov, kot tudi ne v dolžini hospitalizacije (necementna skupina: 25+15 dni, cementna skupina: 20+8 dni) in uspešnosti rehabilitacije (tab. 1). Tab. 1. Primerjava skupin bolnikov z necementno in cementno hemiartroplastiko (HA). Tab. l.A comparison of the groups with an uncemented and cemented hemiarthroplasty (HA). Necementna HA Cementna HA (Skupina - 1: 72) (Skupina - 2: 68) Uncementecl HA Cemented HA (Group - 1:72) (Group - 2:68) Povprečna starost (leta) Mean age (years) 79±8 79±6 Porazdelitev po starosti Age distribution - < 70 let (years) 9 4 - 70-79 let (years) 22 23 - 80-89 let (years) 37 39 - > 90 let (years) 4 2 Moški / ženske Men / women 18/54 11/57 Umrljivost (%) Mortality (%) - hospitalna / hospital 5,6 7,4 - 3-mesečna / 3-month 15,3 10,3 - 6-mesečna / 6-month 23,6 19,1 - 12-mesečna/ 12-month 37,5 27,9 Pridružene bolezni Associated illnesses - bolezni srca in ožilja / cardiovascular diseases 23 22 - bolezni dihal / respiratory diseases 4 0 - sladkorna bolezen / diabetes mellitus 5 6 - duševne bolezni / psychiatric diseases 8 8 - posledice možganske kapi / stroke consequences 7 4 - Parkinsonova bolezen / Mb. Parkinson 0 2 Zapleti Complications - motnje celjenja rane / wound healing complications 5 2 - izpah proteze / dislocation of the prosthesis 0 1 - preležanina / bed sore 10 6 - vnetje sečil / urinary tract infection 6 5 - vnetje dihal / pulmonary infection 3 2 - pljučna trombembolija / pulmonary thrombembolism 1 0 - srčna odpoved / congestive heart failure 5 5 Stanje rehabilitacije pri odpustu iz bolnišnice Rehabilitation status at the release from the hospital - bergle / crutches 43 48 - hodulje / walker 9 3 - invalidski voziček / chair-bound 7 7 - nepomičen / bed-bound 8 5 - polna obremenitev / full-weight bearing 1 0 Sl. 2. Necementna hemiartroplastika. Sl. 3- Cementna hemiartroplastika. Fig. 2. Uncemented hemiarthroplasty. Fig. 3. Cemented hemiarthroplasty. 82 bolnikov, 35 iz necementne in 47 iz cementne skupine, je do kontrole januarja 1996 že umrlo. Dve bolnici, po ena iz vsake skupine, nista bili dosegljivi. Preostalim 56 bolnikom sva poslala vprašalnik o bolečini in pomičnosti. Izpolnjene vprašalnike sva analizirala s pomočjo Sikorski-Bar-ringtonovih kriterijev (7) (tab. 2). Rezultate sva statistično ovrednotila z Wilcoxonovim, hi-kvadrat in Fisherjevim testom; pri vseh testih je bila kritična vrednost p = 0,05. Rezultati Vprašalnike je vrnilo vseh 56 anketiranih bolnikov. Enajst od 36 bolnikov z necementno protezo je odgovorilo, da jih operirani kolk ne boli, 13 jih je opisalo občasno in blago bolečino, zaradi katere ne potrebujejo analgetika, 8 jih je opisalo stalno ali občasno hudo bolečino, zaradi katere občasno jemljejo analgetike, štirje bolniki pa imajo stalno in hudo bolečino, zaradi katere stalno jemljejo analgetike. Ustrezne številke za skupino s cementno protezo, v kateri je bilo 20 bolnikov, so 6,12,1 in 1 (tab. 3). Opazovalna doba skupine z necementno protezo je bila krajša (necementna: 27±10 mesecev, cementna: 54±12 mesecev). Sedem od 56 kontroliranih bolnikov (6 iz necementne in 1 iz cementne skupine) je bilo v času pregleda pomičnih z invalidskim vozičkom ali nepomičnih (tab. 3). Te bolnike sva iz analize bolečine izločila. Ko sva primerjala ocene bolečine 30 pomičnih bolnikov z necementno protezo z ocenami bolečine 19 pomičnih bolnikov s cementno protezo, sva ugotovila, da statistično pomembnih razlik v oceni bolečine med skupinama ni (mediana: 2. stopnja, 25 percentilov: 1. stopnja, 75 percentilov: Bolečina: Pain: 1. stopnja Grade 1 2. stopnja Grade 2 3. stopnja Grade 3 4. stopnja Grade 4 Pomičnost: Mobility: 1. stopnja Grade 1 2. stopnja Grade 2 3. stopnja Grade 3 4. stopnja Grade 4 5. stopnja Grade 5 6. stopnja Grade 6 Tab. 2. Ocena bolečine in pomičnosti (7). Tab. 2. Pain and mobility scale (7). - neboleče - no pain at all - občasna in blaga bolečina; analgetik ni potreben - pain occasional and mild; not requiring analgesics - stalna ali občasna, vendar huda bolečina; občasno potreben analgetik - pain either constant or occasionally but severe; requiring occasionally analgesics - stalna in huda bolečina; redno potreben analgetik - pain constant and severe; requiring regular analgetics - neodvisen, hodi brez bergel ali palice, sam nakupuje; lahko uporablja javna prevozna sredstva - independent, walk without aids and does own shopping; capable of using public transport - neodvisen, hodi z berglami ali palico, sam nakupuje; lahko uporablja javna prevozna sredstva - independent, walk with aids and does own shopping; capable of using public transport - brez spremstva pomičen le v stanovanju; bergel ali palice v stanovanju ne uporablja - limited to the house unless accompaigned; walking aids not used indoors - v stanovanju uporablja bergle ali palico - requires walking aids indoors - pomičen z invalidskim vozičkom - chair-bound - nepomičen - bed-bound Tab. 3. Rezultati. Tab. 3. Results. Necementna HA Cementna HA Skupaj (Skupina - 1) (Skupina - 2) Uncemented HA Cemented HA (Group - 1) (Group - 2) Total Bolečina Pain 1. stopnja / Grade 1 11(9)* 6(6)* 17(15) 2. stopnja / Grade 2 13(H)* 12 (12)* 25 (23) 3. stopnja / Grade 3 8(7)* Kb* 9(8) 4. stopnja / Grade 4 4(3)* 1(0) 5(3) Pomičnost Mobility 1. stopnja/ Grade 1 1** 4** 5 2. stopnja / Grade 2 7** 2** 9 3- stopnja / Grade 3 9** 8*. 17 4. stopnja / Grade 4 13** 5** 18 5. stopnja / Grade 5 2 0 2 6. stopnja / Grade 6 4 1 5 * p = 0,18l6 (Wilcoxonov test) / (Wilcoxon Two-Sample Test) ** p = 0,2221 (Wilcoxonov test) / (Wilcoxon Two-Sample Test) Tab. 4. Analiza bolečine. Tab. A. Analysis of pain. Necementna HA Cementna HA Skupaj (Skupina - 1: 30) (Skupina - 2:19) Uncemented HA Cemented HA Total (Group - 1: 30) (Group - 2:19) Bolečina (*): Pain (*): - neboleče / no pain 9 6 15 - boleče / painfull 21 13 34 Analgetik (**): Analgesics (**): - brez analgetika / no analgesics 20 18 38 - z analgetikom / with analgesics 10 1 11 Analgetik zaradi bolečine v stegnu (***): Analgesics for femoral pain (***): - brez analgetika / no analgetics 7 5 12 - z analgetikom / with analgesics 8 0 8 Analgetik zaradi bolečine v stegnu po izključitvi bolnikov s kompleksno bolečino (****): Analgesics for femoral pain after exclusion of patients with complex pain (♦♦*♦):________________________________________________________________ - brez analgetika / no analgesics 7 5 12 - z analgetikom / with analgesics 3 0 3 * p - 0,9070 (hi-kvadrat test) / (chi-Square test) ** p = 0,0215 (Fisherjev test) / (Fisher exact test) ’** p - 0,0547 (Fisherjev test) / (Fisher exact test) '** p - 0,4936 (Fisherjev test) / (Fisher exact test) Tab. 5. Lokalizacija bolečine. Tab. 5. Localisation of pain. Necementna HA Cementna HA (Skupina - 1: 30) (Skupina-2:19) Uncemented HA Cemented HA (Group - 1: 30) (Group - 2:19) a. bolečina v stegnu(#) 15 femoral pain b. bolečina v dimljah inguinal pain c. bolečina v kolku hip pain d. kompleksna bolečina 5 4 complex pain - a+b+c 1 - a+b 1 - a+c 5 # p = 0,1084 (hi-kvadrat test) / (chi-square test) 3. stopnja v necementni in 2. stopnja v cementni skupini; p = 0,1816, Wilcoxonov test). Prav tako med skupinama nisva ugotovila pomembnih razlik v pomičnosti (mediana: 3. stopnja, 25 percentilov: 2. stopnja, 75 percentilov: 4. stopnja; p = 0,2221, Wilcoxonov test). Delež pomičnih bolnikov z bolečim operiranim kolkom (stopnja bolečine >1) je bil v skupinah skoraj enak (70% ne-cementna, 68,6% cementna skupina), medtem ko je bil delež bolnikov, ki so jemali analgetike (stopnja bolečine >2), pomembno večji v necementni skupini (50% proti 5,6% v cementni skupini; p = 0,0218, Fisherjev test) (tab. 4). Dvajset bolnikov je opisalo bolečino v stegnu, 5 v dimljah in 12 v kolku. Pet bolnikov, vsi so bili iz skupine z necementno protezo, je imelo kompleksno bolečino (opisali so bolečino vsaj na dveh mestih), in vsi so jemali analgetike (stopnja bolečine >2). Med bolniki s kompleksno bolečino so trije opisali bolečino v stegnu in v kolku, eden v stegnu in dimljah, eden pa je opisal bolečino v stegnu, v kolku in v dimljah (tab. 5). Bolečino v stegnu je opisalo 15 bolnikov z necementno (50%) in 5 bolnikov s cementno protezo (26,5%); razlika statistično ni pomembna (p = 0,1084, hi-kvadrat test). V necementni skupini je 8 od 15 bolnikov z bolečino v stegnu jemalo občasno ali redno analgetik, medtem ko v cementni skupini nobeden od 5 bolnikov z bolečino v stegnu ni jemal analgetikov. Ta razlika v uporabi analgetikov je statistično gledano kritična (p = 0,0547, Fisherjev test; tab. 4). Ko sva iz analize izključila pet bolnikov s kompleksno bolečino (vsi so bili iz necement-ne skupine), je bila potreba po analgetikih v necementni skupini podobna tisti v cementni skupini (p = 0,4936, Fisherjev test; tab. 4). Razpravljanje V tej retrospektivni študiji sva ugotovila, da smo pri starejših poškodovancih z zlomom stegneničnega vratu z novim sa-movreznim modularnim necementnim steblom izboljšali rezultate necementnih hemiartroplastik. Z novim steblom je ocena bolečine bolnikov z necementno hemiartroplastiko postala primerljiva z oceno bolečine bolnikov s cementno hemiartroplastiko. Delež bolnikov z bolečino je bil v analiziranih skupinah skoraj enak, vendar je bil delež bolnikov, ki so jemali analgetike, pomembno večji v necementni skupini. V necementni skupini je bila bolečina v stegnu pomemben razlog povečanega jemanja analgetikov. Ko pa sva iz analize bolečine izključila bolnike s kompleksno bolečino, sva ugotovila, da je bolečina v stegnu ostala omejujoči dejavnik rezultatov pri necementnih hemiartroplastikah predvsem na račun bolnikov s kompleksno bolečino. Torej pri novem samovreznem modularnem steblu samostojna bolečina v stegnu ni več pomemben dejavnik slabših rezultatov necementnih artroplastik. Mogoče bo kdo ugovarjal, da je opazovalna doba necement-ne skupine pomembno krajša. To je res, vendar je dodatna analiza necementne skupine razkrila, da so v tej skupini rezultati bolnikov z opazovalno dobo, daljšo od dveh let, primerljivi z rezultati bolnikov s krajšo opazovalno dobo (tab. 6). Prej kot dve leti po operaciji sta le dva bolnika imela tako močno bolečino v stegnu, da sta jemala analgetik. Od teh treh bolnikov je le ena bolnica opisala lokalizirano bolečino v stegnu, vendar je prav ona redno jemala analgetike. Druga bolnica je opisala kompleksno bolečino, medtem ko je tretja opisala bolečino v kolku, obe pa sta analgetike jemali le občasno. Za dokončen odgovor na vprašanje o vplivu opazovalne dobe na rezultate necementnih artroplastik pa moramo še počakati. V nasprotju z našimi ugotovitvami je kar nekaj avtorjev našlo pomembno slabše rezultate pri necementnih hemiartroplastikah (1-6). Večina teh avtorjev je uporabljala proteze z Aus-tin-Moorovim ali Thompsonovim steblom. Pri teh steblih se Tab. 6. Analiza bolečine pri bolnikih z necementno HA. Tab. 6. Analysis of pain in patients with uncemented HA. Opazovalna doba 12-24 mesecev >24 mesecev Follow-up 12-24 months >24 months Bolečina (*): Pain (*): - neboleče / no pain 4 5 - boleče / painful 10 11 Analgetik (**): Analgesics (**): - brez analgetika / no analgesics 11 9 - z analgetikom / with analgesics 3 7 * p * 0,5955 (Fisherjev test) / (Fisher Exact Test) ** p - 0,1832 (Fisherjev test) / (Fisher Exact Test) obremenitev s proteze prenaša neposredno na diafizo stegnenice, prenos sile pa je odvisen od stika med steblom proteze in kortikalno kostjo diafize. Zaradi resorpcije kosti na mestu stika so omajanja teh t. i. »klasičnih stebel« pogosta. Omaj anje stebla pa praviloma spremlj a močna bolečina v stegnu, kar redno in hitro slabša rezultate protez, narejenih z omenjenimi stebli. Novo samovrezno modularno necementno steblo, katerega rezultate sva analizirala v tej študiji, ima izboljšano učvrstitev v metafizi stegnenice. Pri tem steblu se obremenitev prenaša neposredno na diafizo stegnenice le v prvih tednih po vsaditvi proteze. Zaradi resorpcije kosti se po 10 do 12 tednih prenos obremenitve na diafizo stegnenice zmanjša. V tem času se spongiozna kost metafize stegnenice že vraste v hrapavo površino metafiznega dela stebla proteze in obremenitev se od tretjega meseca po vsaditvi proteze prenaša predvsem prek metafize stegnenice. Prenos obremenitve s proteze na metafizo stegnenice preprečuje klinično pomembno omajanje stebla in s tem zmanjšuje bolečino v stegnu. V tej primerjalni študiji necementnih in cementnih artropla-stik sva se pri ocenjevanju rezultatov omejila na analizo bolečine, ki je za starejšega bolnika z zlomom stegneničnega vratu najpomembnejše merilo uspešnosti zdravljenja. Sicer je bolečina le eno izmed številnih meril, s katerimi naj bi ocenjevali rezultate protez (8), in jo zato praviloma lahko vrednotimo le v povezavi z drugimi merili, kot so sposobnost hoje, uporaba palice ali bergle pri tem, šepanje, sposobnost opravljanja dnevnih aktivnosti in podobno. Za popolno oce- no novega samovreznega modularnega stebla pa bo poleg sistematične klinične potrebna tudi natančna rentgenska ocena, ki bo temeljila na prilagojenih Gruenovih merilih (8, 9). Zaključek S sodobno zasnovanim necementnim steblom preprečujemo klinično pomembno omajanje necementnih protez. Preprečitev omajanja stebla proteze pomeni manj bolečine v stegnu. To pa je predpogoj izboljšanja rezultatov necementnih hemiartroplastik pri starejših poškodovancih z zlomom stegneničnega vratu. Z novim modularnim necementnim steblom so rezultati necementnih hemiartroplastik primerljivi z rezultati cementnih hemiartroplastik. V želji, da rezultate necementnih hemiartroplastik še izboljšamo, smo že razvili drugo generacijo modularnih samovreznih stebel. Druga generacija stebel ima tanjše jedro in povečano površino navojev. Pričakujemo, da bodo te spremembe še izboljšale učvrstitev necementnega stebla v metafizni kosti, kar naj bi dodatno preprečevalo omajanje stebla proteze. Literatura 1. Lausten GS, Vedel P. Cementing v. not cementing the Monk endoprosthesis. Injury 1982; 13:484-8. 2. Sonne-Holm S, Walter S, Jensen JS. Moore hemi-arthroplasty with and without bone cement in femoral neck fractures. Acta Orthop Scand 1982; 53: 953-6. 3. Lausten GS, Vedel P, Nielsen PM. Fractures of the femoral neck treated with bipolar endoprosthesis. Clin Orthop 1987; 218: 63-7. 4. LaBelle LW, Colwill JC, Swanson AB. Bateman bipolar hip arthroplasty for femoral neck fracture. Clin Orthop 1990; 251: 20-5. 5. Emery RJH, Broughton NS, Desai K, Bulstrode CJK, Thomas TL. Bipolar hemiarthroplasty for subcapital fracture of the femoral neck. J Bone Joint Surg 1991; 73B: 322-4. 6. Lo WH, Chen WM, Huang CK, Chen TH, Chiu FY, Chen CM. Bateman bipolar hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fracture. Clin Orthop 1994; 302:75-82. 7. Sikorski JM, Barrington R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of the femur. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg 1981; 63B: 357-61. 8. Johnson RC, Fitzgerald RH, Harris WH, Poss R, Mueller ME, Sledge CB. Clinical and radiographic evaluation of total hip replacement. A standard system of terminology for reporting results. J Bone Joint Surg 1990; 72A: 161-8. 9. Gruen TA, McNaice GM, Amstutz HC. »Modes of Failure« of cemented stem-type femoral components. A radiographic analysis of loosening. Clin Orthop 1979; 141:17-27. Kaj je LCAS7 LCAS - The Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study je prva angiograjska raziskava narejena s fluvastatinom, ki je pokazala, da je za bolnike z blago do zmerno povečano koncentracijo holesterola in koronarno srčno boleznijo koristno, če se zdravijo s hipolipemikom. Ugotovili so, da zdravljenje s fluvastatinom pomembno upočasni napredovanje aterosklerotičnih sprememb na koronarnih arterijah.1 "Do sedaj so bila mnenja strokovnjakov o agresivnem zdravljenju bolnikov z blago do zmerno povečano koncentracijo holesterola deljena. Vendar je tudi blago ali zmerno povečana koncentracija holesterola previsoka za bolnika, pri katerem se razvije koronarna srčna bolezen." Prof. dr. Antonio M. Gotto, Cornell University, New York Fluvastatin je registriran v Sloveniji pod imenom LESCOL® in je razvrščen na pozitivno listo. Na voljo je 28 kapsul po 20 mg in 40 mg. LESCOC FLUVASTATIN nadzorovano uravnavanje holesterola 1. Herd JA et al. Effects of Fluvastatin on Coronary Atherosclerosis in Patients With Mild to Moderate Cholesterol Elevations (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study /LCAS/). American Journal of Cardiology 1997; Vol. 80. No. 3: 278 - 286 6 NOVARTIS Informacije in literatura so na voljo pri Novartis Pharma Services Inc., Podružnica v Sloveniji, Dunajska 22, 1511 Ljubljana. Strokovni prispevek/Professional article OPREDELITEV UČINKA HEMODIALIZE Z DOPLERSKO EHOKARDIOGRAFSKO ANALIZO HITROSTI MITRALNEGA IN PULMONALNEGA VENSKEGA PRETOKA EFECTS OF HEMODIALYSIS ON LEFT VENTRICULAR DIASTOLIC FILLING: TRANSTHORACIC DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHIC ANALYSIS OF MITRAL AND PULMONARY VENOUS FLOW VELOCITY PATTERNS Jernej Markež, Marija Mulej, Janez Zaletel, Igor Rus, Teja Arnež, Janez Resman Interni oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, 4270 Jesenice Prispelo 1998-01-09, sprejeto 1999-01-28; ZDRAV VESTN 1999; 68: 85-92 Ključne besede: doplerska ehokardiografija; polnitev levega prekata; preload; hemodializa Izvleček - Izhodišča. Neinvazivni prikaz hitrosti in razporeditve polnitve levega preddvora (LA) in prekata (LV) s pul-zno doplersko ehokardiografijo (PDE) omogoča oceno dia-stoličnefunkcije. Na krivulje hitrosti ne vplivajo samo diasto-lične lastnosti LV (relaksacija, podajnost [komplianca]), ampak tudi preload. Hemodializa (HD) povzroči akutno zmanjšanje znotrajžilnega volumna in preloada. Namen raziskave je opredelitev učinka HD na PDE spremenljivke hitrosti transmitralnega in pulmonalnega venskega pretoka. Metode. V študijo smo vključili 27 bolnikov s končno odpovedjo ledvic (KLO) v programu kronične HD (17 žensk in 10 moških v starosti od 22 do 73 let; povprečje 54+14 let). Vklju-čitveni kriteriji so bili: sinusni ritem, srčna frekvenca med 50 in 90/min, normalna sistolična funkcija LV (delež sistolične skrajšave -% FS nad 30%), bolniki brez prebolelega miokar-dnega infarkta, stenoze aortne zaklopke, pomembne mitral-ne insuficience ter ustrezen transtorakalni PDE prikaz hitrosti pretoka v pljučni veni. Trajanje HDje od enega do 13 let, povprečno 5,7 leta. Bolnikom smo tik pred standardno bi-karbonatno HD in takoj po njej naredili klinični pregled, enodimenzionalno (ID), dvodimenzionalno (2D) in doplersko ehokardiografijo. Rezultati. Hipertrofijo LV, opredeljeno kot zvišan indeks mase LV po HD, ima 18 bolnikov (67%). Telesna teža po HD se je zmanjšala od 62,2+9,1 kg do 59,3+9 kg (p < 0,05). Med srčno frekvenco, krvnim tlakom pred in po HD ni bilo pomembne razlike. Diastolični premer LV se je zmanjšal od 53,7+5,0 mm do 50,4+6,6 mm (p < 0,001),% FS se ni spremenila. Od doplerskih kazalnikov mitralnega pretoka je HD povzročila značilno znižanje najvišje hitrosti polnitve v zgodnji diastoli (E) od 70,2+24,3 na 50,2+19 cm/s (p< 0,0001), razmerja zgodnje in pozne hitrosti E/A od 1,17+0,62 do 0,80+0,48 (p< 0,0001). Najvišja hitrost (A): 67,4+21,4 cm/s pred in 68,8+17,3 cm/s po HD (p = NS) in trajanje polnitve v času atrijske sistole (A-d) se nista spremenili. HD je pomembno podaljšala čas deceleracije E vala (DT) od 165,3+33,1 ms do Key words: Doppler echocardiography; left ventricular filling; preload; hemodialysis Abstract - Background. Pulsed Doppler echocardiography (PDE) was used to evaluate the velocity and other filling parameters of left atrium (LA) and left ventricle (LV), enabling us to estimate the diastolic function of LV. The velocity curves are influenced not only by the diastolic properties ofLV (relaxation, compliance) but also by the preload. Hemodialysis (HD) causes acute decrease of intravascular volume and the preload. The aim of this study was to determine the effect of HD on PDE variables of the transmitral and pulmonary vein flow. Methods. The study group consisted of 27 patients on maintenance HD (17 women and 10 men; aged 22 to 73 years, mean 54+14years). The inclusion criteria were: sinus rhythm, heart rate 50 do 90 beats/min., normal LV systolic function (shortening fraction - % FS above 30%), absence of history of myocardial infarction, no significant valvular disease, adequate transthoracic recordings of pulmonary venous flow velocity. The duration of HD treatment was 1 to 13 years, on average 5.7 years. Patients were examined immediately before and after the same standard bicarbonate HD. Patients underwent clinical examination, M-mode, two-dimensional and Doppler echocardiography. Results. 18 pts (67%) had LV hypertrophy (LV mass index after HD: 141.3+54.0 g/m2). After HD the body Weight was decreased from 61.2+9.1 kg to 59.3+9 kg (p < 0.05). Heart rate and blood pressure did not change significantly during HD. Diastolic diameter ofLVwas decreasedfrom 53• 7+5.0 to 50.4+6.6 mm (p < 0.001),% FS was not changed. The following significant changes of Doppler parameters of transmitral flow were induced by HD: peak early diastolic velocity (E) decrease from 70.2+24.3 to 50.2+19 cm/s (p < 0.0001) and the ratio between peak early and late velocity E/A from 1.17+0.62 to 0.80+0.48 (p < 0.0001). The peak velocity (A): 67.4+21.4 to 68.8+17.3 cm/s (p -- NS) and duration of the filling during atrial contraction (A-d) were not changed. The deceleration time of E-wave (DT) and the isovolumetric rela- 198,8+42,8 ms (p < 0,0001) in dobo izovolumetrične relaksacije (TVRT) od 79,6+15,8 ms do 99,0+21,7 ms (p < 0,0001). Med PDE kazalniki pretoka v pljučni veni HD ni spremenila najvišje hitrosti anterogradnega toka v sistoli (S) in S-inte-grala. Pomembno se je znižala diastolična hitrost (D) od 45,2+15,9 cm/s do 35,7+14,9 cm/s (p < 0,0001). S/D razmerje seje zvečalo. Sistolični delež pretoka (S Prad) se je značilno zvečal po HD; od 0,55+0,13 na 0,65+0,12 (p < 0,0001). Najvišja hitrost obratnega toka v pljučni veni ob atrijski kontrakciji (AR) se ni spremenila. HD je podaljšala čas AR (AR-d) od 110+14 ms do 115,6+12,8 ms (p < 0,05). Zaključki. Zmanjšanje preloada med HD je glavni vzrok izrazitih, akutnih sprememb doplerskih kazalnikov polnitve LA in LV. Po HD se značilno zmanjša polnitev LV v zgodnji diastoli (J-E; lE/A, TDT, tlVRT), brez kompenzatornega zvečanja polnitve ob atrijski kontrakciji. Ob zmanjšanju diasto-lične hitrosti in integrala pljučnega venskega pretoka (i D, iD-vti) in nespremenjenem sistoličnem pretoku (S, S-vti) se zvečata sistolični delež vtoka v LA (S Fract) in razmerje S/D. Tudi pri bolnikih s KLO in v programu HD sočasna analiza PDE prikazov hitrosti mitralnega in pulmonalnega venskega pretoka omogoča točnejšo razpoznavo sprememb polnit-vene dinamike in diastolične funkcije. Doplerski podatki so uporabni v klinični praksi za ustrezno izbiro in spremembe postopkov zdravljenja. Uvod Pri tretjini bolnikov s sindromom zastojnega srčnega popuščanja je patofiziološka osnova diastolična prekatna disfunkcija (1, 2). Invazivne opredelitve diastolične funkcije levega prekata (LV) z neposrednimi hemodinamskimi meritvami diastoličnih tlakov, volumnov, njunih razmerij in kazalnikov relaksacije niso primerne za rutinsko klinično prakso. Leta 1982 so Kitabatake in sod. (3) za prikaz transmitralne krivulje hitrosti in diastolične razporeditve pretoka uporabili pulzno doplersko ehokardiografijo (PDE). Povezavo med hitrostjo polnitve LV in volumetričnim pretokom so potrdili z ventri-kulografijo (4) in radioizotopsko angiografijo (5). Na potek polnitve in doplerske prikaze kompleksno in soodvisno ne vplivajo samo diastolične lastnosti LV, kot so relaksacija in podajnost, temveč tudi preload, afterload, funkcija levega preddvora (LA), diastolična sukcija, predhodna sistola, srčna frekvenca in starost (6-9). Eksperimentalne in klinične študije so pokazale, da je trans-mitralni gradient tlaka glavni določevalec pretoka skozi mi-tralno zaklopko (10-14). Skupni imenovalec številnim dejavnikom, ki vplivajo na potek polnitve LV, je trenutni transmi-tralni gradient tlaka (15). Pomembna določevalca diastolič-nega mitralnega gradienta tlaka sta hitrost LV relaksacije (13, 16) in podajnost LV (8, 13, 16, 17). Relaksacija vpliva predvsem na obseg polnitve v zgodnji, podajnost pa v kasni diastoli (9). PDE krivulje hitrosti pretoka v pljučnih venah, ki zrcalijo spremembe tlaka LA, so bile najprej snemane s transezofagealno ehokardiografijo (18, 19). Ustrezne transtorakalne PDE prikaze dobimo pri večini bolnikov (20-23). Transtorakalne PDE meritve so primerljive z meritvami pri transezofagealni preiskavi (24). Na val sistoličnega anterogradnega toka v pljučni veni vplivata predvsem sistolična funkcija LA in LV, diastolič- xation time (TVRT) were significantly prolanged by HD: DT from 165.3+331 to 198.8+42.8 (p < 0.0001) and IVRT from 79.6+15.8 to 99.0+21.7 ms (p < 0.0001). Peak, velocity of anterograde pulmonary venous flow in systole (S) was not significantly changed by HD. Pulmonary venous flow in diastole decreased:peak velocity (D)from 45.2+15.9 to 35.7+14.9 cm/s (p < 0.0001) and diastolic velocity - time integral (D-vti) from 9.0+2.7 to 6.7+3-4 cm (p < 0.001). According to the decrease of diastolic velocity the ratio S/D is increased. Proportion of pulmonary venousflow in systole (the systolicfraction - S Fract) was significantly increasedfrom 0.55+0.13 to 0.65+0.12 (p <0.0001). Peak pulmonary venous reverseflow velocity at atrial contraction (AR) remainde unchanged. AR duration (AR-d) of reverse flow was prolonged during HD from 110+14 to 115-6+12.8 ms (p < 0.005). Conclusions. The preload decrease during hemodialysis is the main cause of significant, acute changes of Doppler parameters of LVfilling (after HD: ¿E, ¿E/A, TdT, T TVRT). Early diastolic filling becomes impaired without a compensatory increase of thefilling during atrial contraction. Diastolicflow in pulmonary vein is decreased (after HD-l D, iD-vti). Peak velocity of anterograde pulmonary venous flow in systole (S) and S-integral was not significantly changed by HD. Systolic proportion of inflow into LA and the ratio S/D is increased (tS Fract, tS/D). Combined transthoracic evaluation of trans-mitral and pulmonary venous flow has additional diagnostic value for the noninvasive assessment of diastolic LV filling and function also in patients on maintenance HD. Doppler echocardiography in useful for the evaluation of the effect of different hemodialysis protocols on LV diastolic filling dynamics and function in individual patient. ni tok pa je v tesni povezavi z mitralnim pretokom (18, 25). Doplerski signal pljučnega venskega pretoka je prav tako odvisen od preloada (26). Za doplerske kazalnike hitrosti transmitralnega in pljučnega venskega pretoka so opredelili normalna območja, tudi po starostnih obdobjih (7, 27-30). Sočasna analiza PDE krivulj mitralne in pulmonalne venske hitrosti pretoka omogoča točnejšo opredelitev diastolične polnitve in funkcije ter kvalitativno oceno polnitvenega tlaka LV (20, 22, 31-39). Priporočili so standardne postopke za doplerske prikaze in meritve obeh krivulj pretočnih hitrosti (40,41). Pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic (KLO), ki so v programu kronične hemodialize (HD), so okvare srčnih struktur in motnje funkcije pogoste (42-45). Na kardiocirkulator-ni sistem pri KLO z različnim deležem vplivajo številni dejavniki, npr.: arterijska hipertenzija, koronarna bolezen, zmanjšana koronarna rezerva, hipertrofija LV, sistolična in pogostejša diastolična disfunkcija LV, spremembe LV geometrije, hipervolemija, periodično nihanje preloada, valvularne motnje, arteriovenska fistula, anemija, uremični toksini, spremembe elektrolitov in acidobaznega statusa, presnovne ter hormonske motnje, disfunkcija vegetativnega živčevja, zdravila, dializni postopek (46-51). HD povzroči akutno zmanjšanje znotrajžilnega volumna in preloada (52-58). Namen raziskave je opredelitev učinka HD na doplerske kazalnike hitrosti in polnitvene dinamike transmitralnega in pljučnega venskega pretoka. Bolniki in metode Pri 38 bolnikih s KLO, ki so v programu kronične HD, smo tik pred standardno bikarbonatno HD in takoj po njej naredili klinični pregled, enodimenzionalno (ID), dvodimenzional- no (2D) in doplersko ehokardiografijo. Bolniki so bili seznanjeni s potekom in namenom raziskave. Enajstih bolnikov v študijo nismo uvrstili, in sicer šestih (16%) zaradi neuspelega doplerskega prikaza pretoka v pljučnih venah, dveh zaradi sistolične disfunkcije LV, po enega zaradi stenoze aortne zaklopke, levokračnega bloka, paroksizma atrijske fibrilacije ob koncu HD. V študijo smo vključili 27 bolnikov; 17 žensk, 10 moških, v starosti od 22 do 73 let, povprečje 54+14 let. Trajanje HD zdravljenja je od enega do 13 let, povprečno 5,7 leta. Trajanje HD procedure je bilo pri 24 bolnikih 4 ure, pri treh 5 ur. Urna ultrafiltracija je bila od 125 ml do 1000 ml, povprečno 482 ml. Koncentracija kalija v dializni raztopini je bila 2 mmol/1. Koncentracija kalcija v dializni raztopini je bila pri 14 bolnikih 1,25 mmol/1, pri 13 bolnikih pa 1,70 mmol/1. Visoko prepustne dializne membrane so bile uporabljene pri sedmih bolnikih. Vključitveni kriteriji so bili: sinusni ritem, srčna frekvenca med 50 in 95/min, normalna sistolična funkcija LV (delež sistolične skrajšave -% FS nad 30%), bolniki brez prebolelega srčnega infarkta, asinergije LV pri 2D pregledu, stenoze aortne zaklopke, pomembne mitralne insuficience ter z uporabnim transtorakalnim PDE prikazom hitrosti pretoka v desni zgornji pljučni veni. Antihipertenzivna zdravila jemlje 22 (81%) bolnikov, in sicer antagoniste kalcija 16, ACE zaviralce 15, doksazosin 7 in štirje beta adrenergične zaviralce. Rekom-binantni eritropoetin (Eprex) je dobivalo 13 (48%) bolnikov. Uporabili smo UZ aparaturo Ultramark 9 (Advanced Technologies Laboratories, Bothell, WA) in elektronsko sondo 3 MHz. 2D vodene ID meritve so bili narejene po sprejetih kriterijih (59, 60). Za izračun mase LV (LVM) smo uporabili ID meritve in metodo Penn dogovora (61). Indeks LVM pri moških nad 130 g/m2 in pri ženskah nad 100 g/m2 je bil kriterij za hipertrofijo LV (62). Sistolični pomik mitralnega obroča proti apeksu na septalni strani (MA-sd) smo izmerili iz ID prikaza z vodilom v 2D dolgi apikalni osi (63). Pulzni doplerski prikazi hitrosti transmitralnega vtoka so bili snemani v mirnem ekspiriju v 2D preseku štirih srčnih votlin. Ob pomoči barvnega doplerskega načina (CFD) je bil PDE zbiralec dolžine 3 mm vstavljen med konici listov odprte mitralne zaklopke v območju najvišje hitrosti pretoka. Pri snemanju krivulje hitrosti pulmonalnega venskega toka je bil 4 do 5 mm velik zbiralec lociran okrog 1 cm v desno zgornjo pljučno veno (23). Pomagali smo si s CFD prikazom pretoka. Kadar je bil sistolični val bifazičen, smo za meritev hitrosti izbrali višji vrh. Stopnja mitralne insuficience je bila semikvantitativno opredeljena z obsegom CFD signala (64). Izovolumetrična relaksacija LV (IVRT) je bila merjena kot časovni interval med aortnim zapiralnim tleskom in začetkom mitralnega pretoka. Za izmerek IVRT je bilo mesto PDE zbiralca v iztočnem traktu LV ob prednjem mitralnem lističu (15). Rezultat je bil povpreček treh zaporednih meritev. PDE prikazi so bili snemani na videotrak in tiskalnik ob horizontalni hitrosti 100 mm/s. Vse posnetke in meritve je opravil isti preiskovalec. Doplerske spremenljivke in načini meritev so shematično prikazani na sliki 1. Na sliki 2 so primeri doplerskih vzorcev mitralnega in pulmonalnega venskega pretoka pred HD in po njej. Rezultati so prikazani s srednjo vrednostjo ±SD. Preddializni in podializni podatki so bili analizirani s t-testom za odvisne spremenljivke. P-vrednost < 0,05 je bila vzeta kot statistično signifikantna. Rezultati Klinični primerjalni izsledki pri 27 bolnikih pred HD in po njej so prikazani v tabeli 1, v tabeli 2 so ID ehokardiografske meritve, v tabelah 3 in 4 doplerski ehokardiografski kazalni- !VRT DT A - d Sl. 1. Shematični prikaz transmitralne (levo) in krivulje pljučne venske hitrosti pretoka (desno) ter meritev doplerskih spremenljivk. Ac - zapiralni tlesk aortne zaklopke; IVRT - čas izovolumetrične relaksacije; E - najvišja hitrost mitralnega pretoka v zgodnji diastoli; A - najvišja hitrost polnitve v kasni diastoli; DT - čas deceleracije E vala; A-d - trajanje A vala; S - najvišja anterogradna sistolična hitrost v pljučni veni; S-vti - integral sistolične hitrosti v pljučni veni; D - najvišja diastolična hitrost; D-vti - integral diastolične hitrosti; AR - najvišja hitrost obratnega toka ob atrijski sistoli; AR-d -trajanje AR vala. Fig. 1. Schematic diagrams of transmitral (left) and pulmonary venous flow velocities (right) illustrating Doppler variables measured in this study. Ac - aortic valve closure click; IVRT - isovolumetric relaxation time; E - peak early mitral flow velocity; A - peak late mitral flow velocity; DT - deceleration time; A-d - A wave duration; S - peak pulmonary venous flow velocity during ventricular systole; S-vti - systolic velocity-time integral; D - peak diastolic velocity; D-vti - diastolic velocity time integral; AR - peak reverse pulmonary venous flow velocity at atrial contraction; AR-d - duration of reverse flow. Tab. 1. Vpliv hemodialize na telesno težo, srčno frekvenco in krvni tlak. Tab. 1. Effects of hemodialysis on body weight, heart rate and blood pressure. Pred hemodializo Po hemodializi P Before hemodialysis After hemodialysis Telesna teža (kg) Body weight 61,2 ±9,1 59,3 ±9,0 <0,05 Srčna frekvenca (min) Heart rate 75,3 ±8,1 77,3 ± 8,7 NS Krvni tlak (mmHg) Blood pressure Sistolični Systolic 148,0 ± 23,3 150 ±26,3 NS Diastolični Diastolic 88,3 ± 13,2 85,6 ± 8,2 NS ki transmitralnega in pulmonalnega venskega pretoka. Telesna teža po HD se je zmanjšala od 62,2+9,1 kg do 59,3+9 kg (p < 0,05). Med srčno frekvenco, krvnim tlakom pred HD in po njej ni bilo pomembne razlike. Diastolični premer LV (LVIDd) se je zmanjšal od 53,7+5,0 mm do 50,4+6,6 mm (p < 0,001), sistolični premer (LVIDs) se je zmanjšal od 33,3+3,8 do 31,2+4,8 (p < 0,001). Med kazalniki sistolične funkcije LV se % FS ni spremenila, sistolični pomik mitralnega obroča proti apeksu (MA-sd) pa se je pomembno povečal. Hipertrofijo LV, opredeljeno kot zvišani indeks mase LV, merjen po HD, je imelo 18 (67%) bolnikov. Sl. 2. Prikaz doplerskih krivulj hitrosti mitralnega (A) in pul-monalnega venskega (B) pretoka pri 67-letnem bolniku pred HD in po njej. Po HD se značilno zmanjša polnitev v zgodnji diastoli (J* E, -l D). E - najvišja hitrost mitralnega pretoka v zgodnji diastoli; A - najvišja hitrost polnitve v pozni diastoli; S - najvišja sistolična hitrost v pljučni veni; D - najvišja dia-stolična hitrost; AR - najvišja hitrost obratnega toka ob atrijski sistoli. Fig. 2. Pulsed Doppler recording of mitral (A) and pulmonary venous (B) flow velocities from a 67-year-old patient before (left) and after (right) hemodialysis. After hemodialysis early diastolic filling is markedly decreased (¿E, lD).E-peak early mitralflow velocity; A - peak late mitralflow velocity; S - peak pulmonary venous flow velocity during ventricular systole; D - peak diastolic velocity; AR - peak reverse pulmonary venous flow velocity at atrial contraction. Tab. 2.1-D ehokardiografske meritve pred hemodializo in po njej. Tab. 2. M-mode échocardiographie measurements before and after hemodialysis. Pred hemodializo Before hemodialysis Po hemodializi After hemodialysis P LA(mm) 38,9 ±6,8 36,8 ± 7,8 <0,05 LVIDd (mm) 53,7 ±5,0 50,4 ± 6,6 <0,001 LVIDs (mm) 33,3 ±3,8 31,2 ±4,8 <0,001 FS (%) 37,8 ±3,0 38,6 ±3,5 NS MA-sd (mm) 11,2 ±2,0 12,9 ± 2,3 <0,0001 LVM (g) 256,2 ± 95,0 235,7 + 89,1 <0,001 LVMI (g/m2) 152,4 ± 52,9 141,3 ± 54,0 <0,001 LA - premer levega atrija /left atrial diameter LVIDd - diastolični premer LV / left ventricular diastolic diameter, LVIDs - sistolični premer LV / left ventricular systolic diameter, FS - delež skrajšave / systolic fractional shortening MA-sd - sistolični pomik mitralnega obroča / systolic mitral annulus descent, LVM - masa LV / left ventricular mass LVMI - indeks mase LV / left ventricular mass index Tab. 3- Doplerski ehokardiografski kazalniki polnitvene dinamike pred hemodializo in po njej: mitralni pretok. Tab. 3. Doppler echocardiographicfillingvariables before and after hemodialysis: mitral flow velocity. Pred hemodializo Before hemodialysis Po hemodializi After hemodialysis P E (cm/s) 70,2 ± 24,3 50,2 ± 19,0 <0,0001 A (cm/s) 67,4 ±21,4 68,8 ± 17,3 NS A-d (ms) 132,4 ±15,7 133,7 ±13,2 NS E/A 1,17 ±0,62 0,80 ± 0,48 <0,0001 DT (ms) 165,3 ±33,1 198,8 ±42,8 <0,0001 IVRT (ms) 79,6 ±15,8 99,0 ±21,7 <0,0001 E - najvišja hitrost polnitve v zgornji diastoli / peak early mitral flow velocity, A - najvišja hitrost polnitve v pozni diastoli / peak late mitral flow velocity, A-d - trajanje A vala / A wave duration E/A - razmerje E:A/E:A ratio DT - čas deceleracije / deceleration time IVRT - čas izovolumetrične relaksacije / isovolumetric relaxation time Tab. 4. Doplerski ehokardiografski kazalniki polnitvene dinamike pred hemodializo in po njej: pljučni venski pretok. Tab. 4. Doppler échocardiographie filling variables before and after hemodialysis: pulmonary venous flow velocity patterns. Pred hemodializo Before hemodialysis Po hemodializi After hemodialysis P S (cm/s) 49,7 ±12,7 52,4 ± 10,9 NS D (cm/s) 45,2 ±15,9 35,7 ± 14,9 <0,0001 S/D 1,22 ±0,47 1,68 ± 0,61 <0,0001 AR (cm/s) 22,3 ±4,1 22 ±4,1 NS AR-d (ms) 110 ± 14 115,6 ±12,8 <0,05 S-vti (cm) 11,1 ±3,2 11,7 ±2,8 NS D-vti (cm) 9,0 ± 2,7 6,7 ± 3,4 <0,001 S Fract 0,55 ±0,13 0,65 ±0,12 <0,0001 S - najvišja sistolična hitrost v pljučni veni / peak systolic velocity of pulmonary venous flow D - najvišja diastolična hitrost/ peak diastolic velocity, S/D - razmerje S:D / S:D ratio AR - najvišja hitrost obratnega toka ob atrijski sistoli / peak velocity of reverse flow at atrial contraction AR-d - trajanje AR vala v pljučni veni / duration of reverse flow S-vti - integral sistolične hitrosti v pljučni veni / systolic velocity integral, D-vti - integral diastolične hitrosti v pljučni veni / diastolic velocity integral S Fract - sistolični delež pretoka v pljučni veni / systolic fraction of pulmonary venous flow Od doplerskih kazalnikov transmitralnega pretoka je HD povzročila značilno zmanjšanje najvišje hitrosti polnitve v zgodnji diastoli (E) od 70,2±24,3 do 50,2±19 cm/s (p < 0,0001), razmerja zgodnje in pozne hitrosti E/A od 1,17±0,62 do 0,80±0,48 (p < 0,0001). Najvišja hitrost (A): 67,4±21,4 cm/s pred in 68,8±17,3 cm/s po HD (p = NS) in trajanje polnitve v času atrijske sistole (A-d) se nista spremenili. HD je pomembno podaljšala čas deceleracije E vala (DT) od 165,3±33,1 ms do 198,8±42,8 ms (p < 0,0001) in dobo izovolumetrične relaksacije (IVRT) od 79,6±15,8 ms do 99,0±21,7 ms (p < 0,0001). Med doplerskimi kazalniki pljučnega venskega pretoka HD ni spremenila najvišje hitrosti anterogradnega toka v sistoli (S), sistoličnega integrala čas - hitrost (S-vti) in hitrosti obratnega toka ob atrijski sistoli (AR). V razliko od A vala pretoka HD podaljša čas AR (AR-d) od 110±14 ms do 115,6+12,8 ms (p < 0,05). Ob zmanjšanju diastolične hitrosti (D) od 45,2±15,9 cm/s do 35,7+14,9 cm/s (p < 0,0001) se je zvečalo razmerje S/D. Sistolični delež pretoka (S Fract) se pomembno poveča ob zmanjšanju toka v diastoli; od 0,55+0,13 na 0,65+0,12 (p < 0,0001). Od 27 bolnikov se je pri 25 E - hitrost po HD zmanjšala, DT se je podaljšala pri 23 in IVRT pri 25 bolnikih. Le pri enem bolniku razmerje E/A po HD ni bilo manjše. Pri 22 bolnikih je bil E/A po HD manjši od l.O.Tudi pri petih bolnikih, starih nad 50 let, ki so že pred HD imeli E/A 0,6 ali manj, se je ta indeks po HD še dodatno zmanjšal. Od devetih bolnikov, mlajših od 50 let, se je pri šestih E/A med HD zmanjšal na manj kot 1,0. S/D razmerje se je zvečalo pri 24, S Fract pri istem številu bolnikov. Pet bolnikov, starejših od 50 let, je imelo pred HD S Fract 0,45 ali manj. Pri treh se sistolični delež pretoka v pljučni veni ni zvečal, trajanje AR-d je bilo daljše od A-d, ostajal je psevdo-normaliziran mitralni vzorec. Razpr avl j anj e Normalna diastolična funkcija omogoča ustrezno polnitev prekatov v mirovanju in med obremenitvijo, brez abnormalnega zvišanja diastoličnih tlakov (39). Neinvazivni prikaz hitrosti polnitve LA in LV s pulzno doplersko ehokardiografijo (PDE) je uporaben za oceno diastolične funkcije (8, 15, 36). Transmitralni gradient tlaka je glavni določevalec hitrosti pretoka skozi mitralno zaklopko (10-14). Sistolična krivulja hitrosti anterogradnega toka v pljučni veni je pogosteje bifazična ob normalnem ali nizkem polnitve-nem tlaku LV. Prvi del sistoličnega vala oblikuje relaksacija LA, drugi del pa je odvisen od stopnje pomika mitralnega obroča proti apeksu ob prekatni kontrakciji. Diastolični an-terogradni tok odraža značilnosti mitralnega pretoka v zgodnji diastoli. Kontrakcija LA povzroči obratni tok v pljučne vene (AR) in anterogradni tok skozi mitralno zaklopko (A); razlika med njima je odvisna od tlaka in komplianse LA in LV (18,19, 25, 36, 38, 39). Pri nizkem tlaku v LA, npr. ob hipovo-lemiji, je AR hitrost nizka zaradi manjšega LA preloada (9). Pri mlajšem, zdravem preiskovancu je najvišja hitrost mitralnega pretoka v zgodnji diastoli (E), ki je višja od A-hitrosti. Čas deceleracije E vala (DT) je približno 200+40 ms (38, 39). Appleton in sod. (16) so z doplerskimi in hemodinamskimi meritvami ugotovili tri splošne, nepravilne PDE vzorce mitralnega pretoka: vzorec motene relaksacije, vmesen »psev-donormalizirani« prikaz in vzorec restriktivne polnitve LV. Začetna motnja pri večini srčnih bolezni je počasnejša ali motena miokardna relaksacija, npr. pri hipertenzivni kardi-omiopatiji (65) ali miokardni ishemiji (66). Pri vzorcu motene relaksacije je zmanjšana E hitrost, kompenzatorno se zveča hitrost in polnitveni delež ob kontrakciji LA. Počasnejša relaksacija LV zmanjša gradient tlaka ob odprtju mitralne zaklopke in zgodnjo diastoiično polnitev (14, 15). Pri tem PDE vzorcu je razmerje E/A manj kot 1,0, podaljšana je DT in doba izovolumetrične relaksacije (IVRT). Vzporedno mitralni E-hitrosti se zmanjša diastolični pretok v pljučni veni in D-hitrost, kompenzatorno poraste sistolični pretok in S-hitrost. Izolirana motnja relaksacije zveča S/D razmerje. Trajanje in hitrost AR je normalna (38, 39)- Slabšanje diastolične funkcije ob moteni relaksaciji in upadanju podajnosti LV privede do povišanja E-hitrosti zaradi zvišanja tlaka v LA. Vzporedno s stopnjo upada podajnosti LV se skrajša DT. Ob zgodnejšem odprtju mitralne zaklopke se skrajša IVRT. Krivulja transmitralne hitrosti je psevdonormalizira-na, ker je podobna normalni. Razmerje E/A je 1,0 do 1,5, DT pa 160 do 240 ms. »Normalizacija« vzorca motene relaksacije je lahko posledica poslabšanja diastolične funkcije (38). Vzrok temu vzorcu je tudi izolirano povečanje preloada. Sistolična vtočna hitrost in delež v pljučni veni se zmanjšata, D-hitrost poraste, razmerje S/D je manj kot 1,0. Trajanje AR vala daljše od mitralnega A vala je odraz zvečanega končnega diastolič-nega tlaka v LV. Pljučni venski sistolični delež 0,45 ali manj je znak močno zvišanega polnitvenega tlaka (20). Mitralni PDE vzorec restriktivne polnitve LV je posledica kombinacije močno zvišanega tlaka v LA in hujšega upada podajnosti LV (16). Zvečan začetni transmitralni gradient tlaka povzroči visoko E-hitrost. Ob nepodajnem LV pride do hitre izenačitve LA in LV tlakov in skrajšanja DT. Za ta vzorec je značilno: zvišana E-hitrost, zmanjšan A val, razmerje E/A večje od 2,0, skrajšana sta DT in IVRT. Razmerje S/D pljučnega venskega pretoka je znižano. Z napredovanjem miokardne okvare se spreminja PDE vzorec (31, 65). Vmesni vzorci so posledica variabilnega vpliva motene relaksacije, sprememb podajnosti in volumskega stanja (39). Vpliv znižanega preloada na potek transmitralne polnitve so analizirali z invazivnim (11-14) in neinvazivnimi metodami. Zmanjšanje preloada z Valsalvinim testom ali sublingvalnim nitroglicerinom omogoča razlikovanje psevdonormalnega od normalnega vzorca (67, 68). Pri zdravih preiskovancih Valsalvin test ali nitroglicerin povzročita znižanje E in A-hi-trosti in podaljšanje DT (39). Po manšetnem venskem zaže-mu na nogah se je znižala E-hitrost, E/A razmerje, A-hitrost pa se ni spremenila (69,70). Hurrell in sod. (71) so z istočasnimi hemodinamskimi in PDE meritvami ugotovili, da se ob normalnem polnitvenem tlaku LV pri Valsalvinem testu in po sublingvalnem nitroglicerinu znižata E in A-hitrost, podaljša se DT. Pri zvišanem tlaku v LV merjenem tik pred atrijsko kontrakcijo sta oba testa povzročila znižanja E-hitrosti, podaljšanje DT, zmanjšanje E/A ob nespremenjeni A-hitrosti. Ultrafiltracija med HD povzroči akutno zmanjšanje znotraj-žilnega volumna, znižanje srednjega tlaka v LA in preloada (52-58). Stiller in sod. (72) so med ultrafiltracijo 3 1 v 3 urah opazovali znižanje plazemskega volumna za 17%. Posredni kazalniki znižanja preloada med HD so pomembno zmanjšanje telesne teže in velikosti LA in LV. S tem se skladajo tudi meritve v naši študiji. Kinet in sod. (73) so znižanje tlaka v LA med HD invazivno dokumentirali z meritvami zagozditve-nega pljučnega tlaka. Znižanje tlaka v LA po HD izrazito spremeni značilnosti polnitve LV. PDE prikaže potek polnitve LV, ki je odvisna primarno od diastolične funkcije (podajnosti in relaksacije) in preloada. Rezultati drugih študij niso enoviti, študije se razlikujejo tudi v metodologiji. Miyaguchi in sod. (54) so po HD dobili znižano E in A-hitrost, kljub temu je bilo pomembno manjše E/A razmerje. Rozich in sod. (55) poročajo o podaljšanju IVRT in zmanjšanju zgodnje polnitve po HD. Sadler in sod. (56) so po dveh urah dialize opazili značilno znižanje E-hitrosti, E/A razmerja, nespremenjeno A-hitrost. Do pomembne spremembe PDE kazalnikov je prišlo le ob zmanjšanju teže za 1 kg ali več. Gupta in sod. (57) poročajo o skrajšanju IVRT in DT in sklepajo na izboljšanju diastolične funkcije po HD. Njihovi bolniki so bili mlajši do 40 let, le 5 od 17 bolnikov je imelo hipertrofijo LV. Sztajzel in sod. (58) so pri 12 bolnikih hipertonikih in umestitvijo PDE zbiralca v ravnino mitralnega obroča po HD ugotovili značilno znižanje E-hitrosti, E-integrala, stopnje E-deceleracije, indeksa E/A in nespremenjeno A-hitrost in delež. Sklepajo, da te spremembe odražajo predvsem znižanje tlaka v LA (preloada) in manj motnjo relaksacije. Chakko in sod. (74) zaključujejo, da odvzem tekočine med HD zmanjša LV preload do te mere, da pride do motnje polnitve v zgodnji diastoli brez kompenzatornega povečanja atrijske polnitvene faze. Pri bolnikih s KLO v programu HD so pogoste okvare srčnih struktur in sistolična ter diastolična disfunkcija (42-45, 75, 76). Ob vstopu v HD program so pri 47% bolnikov ugotovili hipertrofijo LV (LVH), pri 32% dilatacijo LV in 15% sistolično disfunkcijo (49). Sistolična funkcija se po HD začasno izboljša, posebej pri bolnikih brez LVH. Prehodnemu izboljšanju LV kontraktil-nosti prispeva odstranitev uremičnih toksinov, zvečanje ioniziranega kalcija ob zmanjšanju serumskega kalija (77). Od naših meritev na izboljšanje sistolične funkcije, vsaj longitudinalnih mišičnih vlaken, kaže zvečan pomik mitralnega obroča proti apeksu. Parametri anterogradnega sistoličnega toka v pulmonalni veni so v povprečju nespremenjeni. Nepravilnosti polnitve pri KLO so posledica zvečane LV togosti ob miokardni fibrozi in moteni relaksaciji (43, 55). LVH spremeni diastolične lastnosti LV (65, 78). Pri bolnikih z LVH in zvečanim razmerjem masa/volumen LV so med ultrafiltra- cijo pogostejše intradializne hipotenzije (75, 79, 80). Ob ne-kompliantnem LV je polnitev bolj odvisna od tlaka v LA. HD bolniki z LVH imajo stopnjo diastolične- disfunkcije podobno kot pri hipertenzivni srčni bolezni, vendar lažjo kot pri hipertrofični kardiomiopatiji (80). Tudi v naši skupini 27 bolnikov, starih od 22 do 73 let, je pre-valenca LVH merjena kot indeks LVM po HD, visoka (67%). Spremembe PDE prikazov mitralnega pretoka med HD so podobne rezultatom v nekaterih drugih študijah (55, 56, 58, 74). Analizo polnitvene dinamike pred HD in po njej smo dopolnili s snemanjem hitrosti pljučnega venskega pretoka. Rezultati te študije so potrdili, da HD povzroči pomembne spremembe PDE vzorcev hitrosti transmitralne polnitve. Predvsem je izrazit vpliv na fazo zgodnje diastolične polnitve. Značilno se zniža E-hitrost in podaljša deceleracija E vala. Polnitev LV v času atrijske kontrakcije se v povprečju ne spremeni. Rezultira zmanjšanje razmerja E/A. Ob nespremenjeni srčni frekvenci ima upad zgodnje diastolične polnitve med HD dva mehanizma: zmanjšanje tlaka v LA in motnjo relaksacije. Od 27 bolnikov se le pri dveh E-hitrost po HD ni zmanjšala in le pri enem razmerje E/A ni bilo manjše. E/A, manjši od 1,0 po HD, smo opazovali pri 22 bolnikih. Tudi pri petih bolnikih, starih nad 50 let, ki so že pred HD imeli E/A 0,6 ali manj, se je razmerje po HD dodatno zmanjšalo. IVRT se je podaljšala pri 25 bolnikih. Glede na visoko prevalenco LVH, zdravljene arterijske hipertenzije in starost bolnikov v naši skupini sklepamo, da zmanjšanje preloada med HD pri večini razkrije motnjo relaksacije oziroma spremembo psevdonormaliziranega PDE prikaza v vzorec motene relaksacije (sl. 2). Razmerje E/A pred HD več kot 1,0 pred HD odraža psevdonormalizacijo PDE prikaza mitralnega pretoka zaradi zvišanja tlaka v LA ob hipervolemiji. Vzrok vmesnim spektralnim vzorcem po HD je različen približek optimalni volemiji pri posameznih bolnikih. Ker so nujne invazivne preiskave, je v literaturi malo podatkov o spremembah pasivnih diastoličnih lastnosti pri KLO in med HD (76,79). Kramer in sod. (43) z invazivnimi meritvami ugotavljajo pogoste motnje podajnosti pri KLO, ki so neodvisne od razmerja radius LV/debelina stene. Izolirana motnja relaksacije zmanjša zgodnji diastolični vtok in kompenzatorno zveča polnitev LV v času atrijske kontrakcije (71). Po HD pa se kazalniki polnitve ob atrijski sistoli v povprečju ne spremene. Interindividualna variabilnost A-hi-trosti je večja. Ob manjšem atrijskem preloadu bi pričakovali nižjo A-hitrost, kar pa verjetno kompenzira manjši LA after-load (tlak v LV ob LA sistoli). Zmanjšanje mitralnega pretoka v zgodnji diastoli spremljajo podobne spremembe diastoličnega pljučnega venskega toka. Med HD se značilno znižata D-hitrost in D-integral. HD ne spremeni najvišje hitrosti in integrala sistoličnega toka. Nespremenjen sistolični tok v pljučni veni je posledica sovpliva več dejavnikov: zmanjšanja preloada, nespremenjene celostne sistolične funkcije LV, zvečanja pomika mitralnega obroča, atrijske kontraktilnosti, relaksacije in podajnosti. Hitrost obratnega toka (AR) se po HD ni spremenila. V naši skupini se je v povprečju po HD pomembno podaljšal čas obratnega toka v pljučni veni ob atrijski kontrakciji (AR-d), ob nespremenjenem trajanju mitralnega A-vala (A-d). Primerjava povprečja A-d in AR-d po HD sugerira motnjo komplianse LV. Yamamoto in sod. (37) ugotavljajo podaljšanje AR-d in nespremenjeno trajanje A-vala pri zmernem zmanjšanju komplianse LV. Sistolični delež pretoka v pljučni veni se je zvečal pri 24 bolnikih. Pri treh se po HD sistolični delež (S Fract) ni zvečal, AR-d je bila daljša od A-d in ostajal je psevdonormalizirani mitral-ni vzorec. Sklepali smo na hujšo diastolično disfunkcijo in ob klinični simptomatiki na diastolično srčno popuščanje ter tudi po HD zvišani polnitveni tlak. Pri teh bolnikih je bila potrebna sprememba HD postopka in medikamentoznega zdravljenja. Zaključki Zmanjšanje preloada med HD je glavni vzrok izrazitih sprememb doplerskih krivulj polnitve LA in LV. Rezultati študije potrjujejo pomen upoštevanja preloada pri uporabi prikazov PDE za oceno polnitvene dinamike. Diastolično funkcijo ocenjujemo v času normovolemije, to je v prvih urah po HD. Pri večini bolnikov se med HD pomembno zmanjša zgodnja diastolična polnitev brez kompenzatornega zvečanja ob atrijski kontrakciji. Psevdonormalizirani prikaz mitralnega pretoka preide v vzorec motene relaksacije LV. V študiji smo opisali značilnosti transtorakalno snemanih PDE krivulj pljučnega venskega pretoka pred HD in po njej. Sistolični anterogradni tok ostane po HD nespremenjen, diastolični pa se značilno zmanjša. Sočasna analiza PDE kazalnikov mitralnega in pulmonalnega venskega pretoka pri posameznem bolniku omogoča točnejšo opredelitev diastolične polnitve in funkcije. Neinvazivni 2D in doplerski parametri so uporabni v klinični praksi za spremljanje srčnega statusa bolnikov v programu HD in pomagajo pri oblikovanju ter spremembah postopkov zdravljenja. Literatura 1. Grossman W. Diastolic dysfunction in congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:1557-64. 2. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1565-74. 3. Kitabatake A, Inoue M, Asao M et al. Transmittal blood flow reflecting diastolic behavior of the left ventricule in health and disease - a study by pulsed Doppler technique. Jpn CircJ 1982; 46: 92-102. 4. Rokey R, Kuo LC, Zoghbi WA, Limacher MC, Quinones MA. Determination of parameters of left ventricular diastolic filling with pulsed Doppler echocardiography: comparison with cineangiography. Circulation 1985; 71:543- 50. 5. Spirito P, Maron BJ, Bonow RD. Noninvasive assessment of left ventricular diastolic function: comparative analysis of Doppler échocardiographie and radionuclide angiographic techniques. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 518-26. 6. Nishimura RA, Housmans PR, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of diastolic-function of the heart: background and current applications of Doppler echocardiography. Part I. Physiologic and pathophysiologic features. Mayo Clin Proc 1989; 64:71-81. 7. RoelandtJRTC. Principles of Doppler assessment of diastolic left ventricular function. In: RoelandtJRTC, Sutherland GR, Iliceto S, Linker DT eds. Cardiac ultrasound. New York: Churchill Livingstone, 1993: 233-8. 8. Thomas JD. Doppler echocardiography and left ventricular diastolic function. In: Gaasch WH, LeWinter MM eds. Left ventricular diastolic dysfunction and heart failure. Philadelphia: Lea-Febiger, 1994:192-218. 9. Zile MR, Nishimura RA, Gaasch WH. Hemodynamic loads and left ventricular diastolic function: factors affecting the indices of isovolumetric and auxotonix relaxation. In: Gaasch HW, LeWinter MM eds. Left ventricular diastolic dysfunction and heart failure. Philadelphia: Lea-Febiger, 1994; 219- 42. 10. Ishida Y, Meisner JS, Tsujioka K et al. Left ventricular filling dynamics: influence of left ventricular relaxation and left atrial pressure. Circulation 1986; 74,187-96. 11. Choong CY, Herrman HC, Weyman AE, Fifer MA. Preload dependence of Doppler-derived indexes of left ventricular diastolic function in humans. J Am Coll Cardiol 1987; 10:800-8. 12. Courtois M, Vered Z, Barzilai B, Ricciotti NA, Perez JE, Ludbrook PA. The transmitral pressure-flow velocity relation. Effect of abrupt preload reduction. Circulation 1988; 78:1459-68. 13- Stoddard MF, Pearson AC, Kern MJ, Ratcliff J, Mrosek DG, Labovitz AJ. Influence of alteration in preload on the pattern of left ventricular diastolic filling as assessed by Doppler echocardiography in humans. Circulation 1989; 79:1226-36. 14. Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK et al. Significance of Doppler indices of diastolic filling of the left ventricle: comparison with invasive hemodynamics in a canine model. Am Heart J 1989; 118:1248-58. 15. Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of diastolic function of the heart: background and current applications of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. Mayo Clin Proc 1989; 64:181-204. 16. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Relation of transmittal flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler échocardiographie study. J Am Coll Cardiol 1988; 12:426-40. 17. Choong CY. Left ventricule V: Diastolic function-its principles and evaluation. In: Weyman AE ed. Principles and practice of echocardiography. 2th ed. Philadelphia: Lea-Febiger, 1994:721-80. 18. Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. J Am Soc Echocardiogr 1991- 4-379-92. 19. Bartzokis T, Lee R, Yeoh TK, Grogin H, Schnittger I. Transesophageal echo - Doppler échocardiographie assessment of pulmonary venous flow patterns. J Am Soc Echocardiogr 1991; 457-64. 20. Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound - relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol 1993; 21:1687-96. 21. Nagano R, Masuyama T, Lee JM et al. Transthoracic Doppler assessment of pattern od left ventricular dysfunction in hypertensive heart disease: combined analysis of mitral and pulmonary venous flow velocity patterns. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7:493-505. 22. Rusconi C, Faggiano P, Sabatini T et al. Echo-Doppler assessment of left ventricular diastolic function. J Cardiovasc Diagn Proc 1996; 13:177-84. 23. Jensen JL, Williams FE, Beilby BJ et al. Feasibility of obtaining pulmonary venous flow velocity in cardiac patients using transthoracic pulsed wave Doppler technique. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 60-6. 24. Masayama T, Nagano R, Natyama K et al. Transthoracic Doppler échocardiographie measurements of pulmonary venous flow velocity patterns: comparison with transesophageal measurements.] Am Soc Echocardiogr 1995; 8:61-9. 25. Meijburg HWJ, Visser CA. Pulmonary venous flow as assessed by Doppler echocardiography: potential clinical applications. Echocardiography 1995; 12:425-40. 26. Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Relation of pulmonary vein to mitral flow velocities by transesophageal Doppler echocardiography. Effect of different loading conditions. Circulation 1990; 1981:1488-97. 27. Sagie A, Benjamin EJ, Galderisi M et al. Reference values for Doppler indexes of left ventricular diastolic filling in the elderly. J Am Soc Echocardiogr 1993; 6: 570-6. 28. Mantero A, Gentile F, Gualtierotti C et al. Left ventricular diastolic parameters in 288 normal subjects from 20 to 80 years old. Eur HeartJ 1995; 16:94-105. 29. Kangro T, Henriksen EJonason T, Nilsson H, Ringqvist I. Factors of importance to Doppler indices of left ventricular filling in 50-year-old healthy subjects. Eur HeartJ 1996; 17: 612-8. 30. Gentile F, Mantero A, Lippolis A et al. Pulmonary venous flow velocity patterns in 143 normal subjects aged 20 to 80 years old. Eur HeartJ 1997; 18: 148-64. 31. Appleton CP, Hatle LK. The natural history ofleft ventricular filling abnormalities: assessment by two-dimensional and Doppler echocardiography. Echocardiography 1992; 9: 437-57. 32. Appleton CP, GallowayJM, Gonzales MS, Gaballa M, Basnight MA. Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease. Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the difference in duration of pulmonary venous and mitral flow velocity at atrial contraction. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1972-82. 33. Brunazzi MC, Chirillo F, Pasqualini M et al. Estimation of left ventricular diastolic pressures from precordial pulsed-Doppier analysis of pulmonary venous and mitral flow. Am HeartJ 1994; 128: 293-300. 34. Pozzoli M, Capomolla S, Pinna G, Cobelli F, Tavazzi L. Doppler echocardiography reliably predicts pulmonary artery wedge pressure in patients with chronic heart failure with and without mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 883-93. 35. Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, Klein AL. A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1753-60. 36. Y amamoto K, Redfield MM, Nishimura RA. Analysis ofleft ventricular diastolic function. Heart 1996; 75: Suppl 2: 27-35. 37. Yamamoto K, Nishimura RA, Burnett JC, Redfield MM. Assessment of left ventricular end-diastolic pressure by Doppler echocardiography: contribution of duration of pulmonary venous versus mitral flow velocity curves at atrial contraction. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 52-9. 38. Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic filling of left ventricule in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta stone. J Am Coll Cardial 1997; 30: 8-18. 39- OhJK, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA. The noninvasive assessment of left ventricular diastolic function with two-dimensional and Doppler echocardiography.] Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 246-70. 40. Rakowski H, Appleton CP, Chan KL et al. Canadian consensus recommendations for the measurement and reporting of diastolic dysfunction by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9:736-60. 41. Appleton CPJensenJL, Hatle LK, OhJK. Doppler evaluation ofleft and right ventricular diastolic function: a technical quide for obtain optimal flow velocity recordings. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 271-91. 42. Hung J, Harris PJ, Uren RF, Tiller DJ, Kelly DT. Uremic cardiomyopathy -effect of hemodialysis on left ventricular function in end-stage renal failure. N Engl J Med 1980; 302: 547-51. 43. Kramer W, Wizemann V, Lammlein G et al. Cardie dysfunction in patients on maintenance hemodialysis. Contrib Nephrol 1986; 52:110-24. 44. Huting J. Cardiac problems in end-stage renal disease: left ventricular structure and function. Prim Cardiol 1991; 17:42-56. 45. Parfrey PS, Harnett JD. Clinical aspects of cardiomyopathy in dialysis patients. Blood Purif 1994; 12:267-76. 46. Bryg RJ, Gordon PR, Migdal SD. Doppler-detected trienspid, mitral or aortic regurgitation in end-stage renal disease. Am J Cardiol 1989; 63:750-2. 47. Bahl VK, Malhotra OP, Kumar D et al. Noninvasive assessment of systolic and diastolic left ventricular function in patients with chronic severe anemia: a combined M-mode, two-dimensional, and Doppler échocardiographie study. Am HeartJ 1992; 124:1516-23. 48. Harnett JD, Kent GM, Foley RN, Parfrey PS. Cardiac function and hematocrit level. Am J Kidney Dis 1995; 25: Suppl I: S3-S7. 49. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. Clinical and échocardiographie disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995; 47:186-92. 50. Facchin L, Vescovo G, Levedianos G et al. Left ventricular morphology and diastolic function in uraemia: échocardiographie evidence of a specific cardiomyopathy. Br HeartJ 1995; 74:174-9. 51. Morales MA, Ferdeghini EM, Pizzarelli F et al. Characterization of myocardial tissue in patients undergoing maintenance hemodialysis by quantitative echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9: 480-7. 52. Punzengruber C, Wallner M. Doppler échocardiographie analysis of diastolic left ventricular function in dialysis patients and its relation to intradialitic hypotension. Klin Wochenschr 1989; 67:826-32. 53- Mamby SA, Migdal SD, Bryg RJ. Left-ventricular diastolic filling in end-stage renal disease. AmJ Noninvas Cardiol 1990; 4: 298-301. 54. Miyaguchi K, Iwase M, Yokota M, Hayashi H, Tsuzuki J, Katoh M. Influence of left ventricular preload reduction by hemodialysis on the Doppler-derived left ventricular filling profile. AmJ Noninvas Cardiol 1990; 4:345-51. 55. RozichJD, Smith B, Thomas JD, Zile MR, Kaiser J, Mann DL. Dialysis - induced alterations in left ventricular filling: mechanisms and clinicaly significance. AmJ Kidney Dis 1991; 17:277-85. 56. Sadler DB, Brown J, Nurse H, Roberts J. Impact of hemodialysis on left and right ventricular Doppler diastolic filling indices. AmJ Med Sci 1992; 304:83-90. 57. Gupta S, Dev V, Kumar MV, Dash SC. Left ventricular diastolic function in end-stage renal disease and the impact of hemodialysis. AmJ Cardiol 1993; 71:1427-30. 58. Sztajzel J, Duedin P, Monin C et al. Effect of altered loading conditions during haemodialysis on left ventricular filling pattern. Eur HeartJ 1993; 14: 655-61. 59- Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman AE. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography-results of a survey of échocardiographie measurements. Circulation 1978; 58:1072-83. 60. Henry WL, DeMaria A, Gramiak R et al. Report of the American society of echocardiography: nomenclature and standards in two-dimensional echocardiography. Circulation 1980; 62: 212-7. 61. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM et al. Echocardiographie assessment of left ventricular hypertrophy-comparison to necrosys findings. AmJ Cardiol 1986; 57:450-8. 62. Levy D, Savage DD, Garrison RJ et al. Echocardiographie criteria for left ventricular hypertrophy - The Framingham heart study. AmJ Cardiol 1987; 59:956-60. 63. Keren G, Sonnenblick EM, Lectentel TH. Mitral anulus motion. Relation to pulmonary venous and transmitral flows in normal subjects and in patients with dilated cardiomyopathy. Circulation 1988; 78:621-9. 64. Helmcke F, Nanda NC, Hsiung MC et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation 1987; 75:175-83- 65. Hatle L. Doppler échocardiographie evaluation of diastolic function in hypertensive cardiomyopathies. Eur HeartJ 1993; 14: Suppl. J: 88-94. 66. Labovitz AJ, Lewen MK, Kern M et al. Evaluation of left ventricular systolic and diastolic dysfunction during transient myocardial ischaemia produced by angioplasty.] Am Coll Cardiol 1987; 10:748-55. 67. Dumesnil JG, Gaudreault G, Honos GN et al. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. AmJ Cardiol 1991; 68: 515—9- 68. Schwengel RH, Hawke MW, Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD. Abnormal Valsalva blood pressure response in dilated cardiomyopathy: association with »pseudonormalization« of échocardiographie Doppler transmitral filling velocity pattern. Am HeartJ 1993; 126:1182-6. 69. Triulzi MO, Castini D, Ornaghi M, Vitolo E. Effects of preload reduction on mitral flow velocity pattern in normal subjects. AmJ Cardiol 1990; 66:995-1001. 70. Castini D, Mangiarotti E, Vitolo E, Conconi B, Triulzi MO. Effects of venous return reduction in hypertensive patients: is there a Doppler diastolic dysfunction index independent of preload reduction? Am HeartJ 1992; 123: 1299-306. 71. Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, Appleton CP. Utility of preload alteration in assessment of left ventricular filling pressure by Doppler echocardiography: a simultaneous catheterization and Doppler échocardiographie study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 459-67. 72. Stiller S, Thommes A, Konigs F, Schallenberg U, Manix H, Characteristic profiles of circulating blood volume during dialysis therapy. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1989; 35: 530-2. 73. Kinet JP, Soyeur D, Balland N, Saint-Remy H, Collignon P, Godon JP. Hemodynamic study of hypotension during hemodialysis. Kidney Int 1982; 21: 868-76. 74. Chakko S, Girgis I, Contreras G, Perez G, Kessler KM, Myerburg RJ. Effsects of hemodialysis on left ventricular diastolic filling. AmJ Cardiol 1997; 79:106-8. 75. Palmer BF, Henrich WL. The effect of dialysis on left ventricular contractibi-lity. In: Parfrey PS, Harnett JD eds. Cardiac disfunction in chronic uremia. Boston: Kluwer Academic Publishers 1992: 171-86. 76. London GM, Parfrey PS. Cardiac disease in chronic- uraemia: pathogenesis. Adv Ren Repl Th 1997; 4: 194-211. 77. Venkatesan J, Henrich WL. Cardiac disease in chronic uraemia: management. Adv Ren Repl Th 1997; 4: 249-66. 78. Douglas PS, Berko B, Lesh M, Reichek N. Alterations in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1989; 13:461-7. 79. Ruffmann K, Mandelbaum A, Bowmer J et al. Doppler échocardiographie findings in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1990; 5: 426-31. 80. Fujimoto S, Kagoshima T, Hashimoto T, Nakajima T, Dohi K. Left ventricular diastolic function in patients on maintenance hemodialysis: comparison with hypertensive heart disease and hypertrophic cardiomyopathy. Clin Nephrol 1994; 42: 109-16. V tej številki so sodelovali: Matej Andoljšek, dr. med., specialist kirurg, Splošna bolnišnicajesenice Teja Arnež, dr. med., specialistka internistka, Splošna bolnišnica Jesenice prof. dr. Radivoj Bobič, dr. med., specialist ortoped, Ljubljana Branko Brodnik, dr. med., specialist kirurg, Splošna bolnišnicajesenice Branislav Franjič, dr. med., specialist ginekolog, Splošna bolnišnica Jesenice prof. dr. Srečko Herman, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana Izidor Kern, dr. med., specialist patolog, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije, Bolnišnica Golnik Draga Kersnik, dr. med., specialistka pediatrinja, Splošna bolnišnica Jesenice prof. dr. Janko Kostnapfel, dr. med., specialist psihiater, Ljubljana prim. Tone Lah, dr. med., specialist kirurg, Splošna bolnišnicajesenice prof. dr. Ivan F. Lenart, dr. med., specialist patolog, Ljubljana Dušan Logar, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za revma-tologijo, KC Ljubljana prim. Jernej Markež, dr. med., specialist internist, Splošna bolnišnica Jesenice akademik prof. dr. Lev Milčinski, dr. med., specialist psihiater, Ljubljana Marija Mulej, dr. med., specialistka internistka, Splošna bolnišnicajesenice prof. dr. Vinko Pavlovčič, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana asist. Tomaž Podnar, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana doc. dr. Marjan Premik, dr. stom., specialist ortodont in specialist socialne medicine z organizacijo zdravstva, Inštitut za socialno medicino, MF ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, Nova Gorica Jani Pšenica, dr. med., specialist kirurg, Splošna bolnišnicajesenice prim. Janez Remškar, dr. med., specialist internist, Splošna bolnišnica Jesenice dr. Zlata Remškar, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije, Bolnišnica Golnik Janez Resman, dr. med., specialist internist, Splošna bolnišnicajesenice Boris Rjazancev, dr. med., specialist ortoped, Splošna bolnišnica Jesenice Igor Rus, dr. med., specialist internist, Splošna bolnišnicajesenice Tomaž Silvester, dr. med., Splošna bolnišnicajesenice Tadeja Vidmar, dr. med., Splošna bolnišnica Novo mesto Janez Zaletel, dr. med., specialist internist, Splošna bolnišnicajesenice Strokovni prispevek/Professional article KOMPLETNI SRČNI BLOK ZARADI LYMSKE BORELIOZE COMPLETE HEART BLOCK CAUSED BY LYME BORRELIOSIS Marija Mulej, Teja Arnež, Jernej Markež, Janez Resman Interni oddelek, Kardiološki odsek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice Prispelo 1998-03-04, sprejeto 1998-09-09; ZDRAV VESTN 1999; 68: 93-4 Ključne besede: lymska bolezen; karditis; kompletni atrio-ventrikularni blok Izvleček - Izhodišča. Opisan je kompletni atrioventrikular-ni blok s sinkopo pri 28-letnem bolniku, kjer je bila okužba z Borrelio burgdorferi potrjena s serološkimi testi. Bolnik ni imel drugih simptomov in tudi ne kožnih sprememb. Zaključki. Vstavljen je bil začasni srčni spodbujevalnik. Bolnik je bil zdravljen z antibiotiki. Po sedmih dneh zdravljenja v EKG-ju ni bilo več prevodnih motenj. Prikaz primera 28-letni bolnik je bil sprejet v bolnišnico zaradi štiri dni trajajočega splošno slabega počutja. Imel je subfebrilne temperature, nekajkrat je za kratek čas izgubil zavest. Ker so domači prebolevali gripo, je domneval, da se je bolezen lotila tudi njega. V mladosti naj bi imel astmo, sicer je bil vedno zdrav. Ob sprejemu je bil bolnik subfebrilen, brez nevroloških izpadov, brez manifestnih znakov srčnega popuščanja, bradikarden, RR110/60, srčni toni so bili tišji, nad prekordijem je bilo slišno perikardialno trenje. Bolnik ni imel kožnih sprememb. V EKG posnetku ob sprejemu je bil atrioventrikularni blok II. stopnje, ob tem je bila srčna frekvenca 45 na minuto (sl. 1). Nekaj minut kasneje je bolnik izgubil zavest, ob tem je imel generalizirane krče. V EKG zapisu je bila ob izgubi zavesti vidna le atrijska aktivnost (sl. 2). Bolnik je prejel atropin in orciprenalin v infuziji, vstavljen je bil začasni srčni spodbujevalnik čez veno subkla-vijo. Laboratorijski izvidi so bili razen nekoliko pospešene SR v mejah normale, prav tako rentgensko slikanje pljuč in srca. Ehokardiogram je pokazal morfološko normalno srce z dobro kontraktilnostjo, ni bilo videti perikardnega izliva. Zaradi anamnestičnega podatka o ugrizu klopa pred petimi meseci smo se odločili za antibiotično zdravljenje s ceftriaxonom. Sedmi dan hospitalizacije je bil ob izključitvi srčnega spodbujevalnika v EKG posnetku sinusni ritem s frekvenco 70 na minuto, ob tem podaljšan P-Q interval (0,24 sekunde), ki pa se je v naslednjih dneh normaliziral. Srčni spodbujevalnik je bil odstranjen po desetih dneh. S serološkimi testi smo izključili virusne okužbe in okužbo z Mycoplasmo pneumoniae. Serološki testi za Borrelio burgdorferi so bili pozitivni (imunofluorescentni test brez absorpcije IgG >1:512, IgM 1:128). Bolnik je bil trinajsti dan odpuščen povsem brez težav, z normalnim EKG posnetkom. Antibiotično zdravljenje s ceftriaxonom (Len-dacin) - odmerek 2 grama na 24 ur - je prejemal skupno štiri tedne. Razpravljanje Lymska borelioza (Lyme borreliosis) je bolezen, ki prizada-ne številne organske sisteme. Prizadetost srca je znan zaplet Key words: lyme disease; carditis; complete atrioventricular block Abstract - Background. A complete atrioventricular block was found in a 28 year old patient in whom an infection with Borrelia burgdorferi was confirmed by serological testing. There were no other symptoms or cutaneous manifestations of the disease. Conclusions. A temporary pacemaker was used and the patient was treated with antibiotics. Atrioventricular conduction disturbances disappeared within seven days. borelioze in je bila objavljena v začetnih poročilih o lymski bolezni leta 1977 (1). Srčne manifestacije nastopijo v zgodnji diseminirani fazi bolezni med tremi tedni in petimi meseci po okužbi (2, 3), Cox in Krajden pa menita, da prizadetost srca nastopi štiri dni do sedem mesecev po okužbi (4). V Severni Ameriki se pojavi prizadetost srca v 4 do 10%, v Evropi so spremembe na srcu redkejše, pojavijo se v 0,3 do 4% (4). Te geografske razlike so verjetno posledica različnih vrst Borrelie burgdorferi (5). Pogostost prizadetosti srca je težko oceniti, saj je običajno klinično nema oziroma so simptomi in znaki v primerjavi z nevrološkimi povsem v oz:adju (6, 7). Ob hematogenem širjenju spirohet se lahko pojavijo sistemski znaki, podobni gripi (4). Srčne manifestacije vključujejo motnje ritma, atrioventrikularne prevodne motnje, kar-diomiopatijo, srčno popuščanje, miokarditis, perikarditis ali pankarditis. V težkih primerih srčne prizadetosti gre histološko za hudo transmuralno vnetje srčne mišice z močnim lim-focitnim in limfoplazmatskim prepajanjem od epi- do endo-karda. Limfocitno intersticijsko vnetje srčne mišice lažje stopnje je verjetno bolj pogosto (6). Prevodne motnje so najpogostejše srčne manifestacije in se pojavljajo v do 87% pri bolnikih s srčno prizadetostjo (2). Običajno je blok na ali nad atri-oventrikularnim nodusom, kar napoveduje dober potek. Elek-trofiziološke študije so pokazale, da atrioventrikularni blok lahko nastopi na različnih ravneh prevodnega sistema. Opisane so sinoatrialne in intraatrialne prevodne motnje (4). Pri bolnikih z atrioventrikularnim blokom I. stopnje in s P-R intervalom >0,30 sekunde je večja nevarnost, da se bo razvil kompletni srčni blok. Opisano je hitro napredovanje atrioven-trikularnega bloka I. do III. stopnje, ki lahko nastane v nekaj minutah (4). Večina srčnih blokov izgine po začetnem zdravljenju v enem do dveh tednih. Včasih ostane atrioventrikularni blok I. stop- 10 mm'/mU 1 ftT-10 C 1.44' 5chí l 1er 'CARBIOl/lT RT -10 10 Sl. 1. EKG posnetek ob sprejemu z atrioventrikularnim blokom II. stopnje. Fig. 1. Electrocardiogram at hospital admission showing second degree atrioventricular block. zno) 21 dni (2). Pri bolnikih z lažjo prizadetostjo srca (na primer atrioventri-kularni blok I. stopnje s P-R intervalom <0,30 sekunde) brez pridružene druge simptomatike pride v poštev zdravljenje z oralnim tetraciklinom - razen pri otrocih do 9. leta starosti (4). Ob prisotnosti perikarditisa naj bi se dodali še nesteroidni antirevmatiki. Katerikoli znaki hitrega napredovanja atrioven-trikularnega bloka ali dodaten pojav kračnega bloka sta indikacija za vstavitev začasnega srčnega spodbujevalnika (2). Kompletni blok običajno izgine v sedmih do desetih dneh (6). V poročilu je opisan primer mladega bolnika z nenadno nastalim kompletnim srčnim blokom in posledično izgubo zavesti. Po priporočilih iz literature je treba predvsem pri mladih bolnikih z nerazložljivo kardialno simptomatiko, ki prihajajo z endemskih področij, pomisliti na okužbo z Borrelio burgdorferi (13-15). Bolnik je imel v anamnezi ugriz klopa, ni pa imel kožnih sprememb. Okužba je bila potrjena s serološkimi testi. Literatura AUTOGAIN DELAYED Ia HO «04J7C 404070 Sl. 2. EKG posnetek ob izgubi zavesti s kompletnim atrioventrikularnim blokom. Fig. 2. Electrocardiogram duringfaintness showing complete atrioventricular block. nje še več mesecev. Srčni blok se običajno ne ponovi, razen ob ponovni okužbi (8). Diagnozo lymske bolezni napravimo na osnovi tipičnih kožnih sprememb (erythema migrans) in/ali s serološkimi testi (9, 10). Testi za določanje specifičnih protiteles IgM in IgG z imunofluorescenco (IFA) ali encimsko metodo (ELISA) so specifični in občutljivi. Uporabni so zlasti v diferencialni diagnozi zapletenih kliničnih slik in kadar poteka bolezen brez kožnih sprememb in nimamo anamnestičnega podatka o ugrizu klopa (11, 12). Za zdravljenje z antibiotiki se v praksi odločimo pri vseh bolnikih z značilno klinično sliko lymske bolezni ne glede na izvide seroloških preiskav, pri tistih z neznačilnimi težavami pa praviloma le v primeru serološke potrditve bolezni (6). Lymski karditis zdravimo s penicilinom G (20 MU na dan intravenozno) ali ceftriaxonom (2 grama na dan intraveno- 1. Steere AC, Malawista SE, Hardin JA et al. Erythema chronicum migrans and Lyme arthritis. Ann Intern Med 1977; 86. 685-98. 2. Haywood GA, O’Connell S, Gray HH. Lyme carditis; a United Kingdom perspective. Br Heart J 1993; 70: 15-6. 3. Sigal LH. Early disseminated Lyme disease: Cardiac manifestations. AmJ Med 1995; 98:25S-8S. 4. Cox J, Krajden M. Cardiovascular manifestations of Lyme disease. Am Heart J 1991; 122: 1449-55. 5. Gildein HP, Gunther S, Mocellin R. Complete heart block in a 9 year old girl caused by borre-liosis. Br Heart J 1993; 70:88-90. 6. Strle F. Lymska borelioza. Med Razgl 1990; 29:197-220. 7. Gasser R, Lercher P, Klein W. Cardiovascular manifestations of Lyme disease. Newsletter of the Alpe-Adria Association of Cardiology 1997; 3: 2-4. 8. Nagi KS, Joshi R, Thakur RK. Cardiac manifestations of Lyme disease. Can J Cardiol 1996; 12: 503-6. 9. Vasiljevič Z, Dmitrovič R, Naumovič Z et al. Common form of Lyme boreliosis carditis - complete heart block with syncope. Cardiology 1996; 87: 76-8. 10. McAlister HF, Klementowicz PT, Andrews C, Fischer JD, Feld M, Furman S. Lyme carditis: an important cause of reversible heart block. Ann Intern Med 1989; 110: 339-45. 11. Strle F. Lymska bolezen. Zdrav Vestn 1988; 57: 55-9- 12. Bergler-Klein J, Ullrich R, Glogar D, Stanek G. Lyme borreliosis and cardiomyopathy. Wien Med Wochenschr 1995; 145:196-8. 13. Pikelj F, Strle F, Možina M. Seronegative Lyme disease and transitory atrioventricular block. Ann Intern Med 1989; 111: 90-0. 14. Lesniak OM, Lirman AV, Antiufiev VF. Heart disorders in Lyme disease. Klin Med (Mosk) 1994; 72: 45-7. 15- Robinson TT, Herman L, Birrer RB, Wallis KJ, Sama A. Lyme carditis: a rare presentation in an unexpected setting. AmJ Emerg Med 1998; 16: 265-9. Strokovni prispevek/Professional article WEGENERJEVA GRANULOMATOZA -PRIKAZ DVEH PRIMEROV WEGENER’S GRANULOMATOSIS - TWO CASE REPORTS Zlata Rems kar1, Dušan Logar2, Janez Remškar3, Izidor Kern1 1 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Bolnišnica Golnik, 4204 Golnik 2 Klinični oddelek za revmatologijo, Interna klinika, Klinični center, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana 3 Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice Prispelo 1998-11-09, sprejeto 1999-01-28; ZDRAV VESTN 1999; 68: 95-8 Ključne besede: vaskulitični sindrom; Wegenerjeva granu-lomatoza; multiorganska prizadetost Izvleček - Izhodišča. Prikazana sta dva bolnika, katerih bolezensko stanje smo opredelili za Wegenerjevo granulomato-zo. Pri prvem prikazanem primeru je bila bolezen izražena značilno, kar je olajšalo diagnostični postopek in privedlo do zgodnjega ustreznega zdravljenja. Pri drugem prikazanem primeru pa je bila diagnoza Wegenerjeve granulomatoze zelo verjetna. Postavili smo jo na podlagi kombinacije netipično izraženih kazalnikov bolezni. Dodatno je diagnostiko osnovne bolezni zapletla v poteku bolezni diagnosticirana aktivna tuberkuloza, ki smo jo opredelili kot reaktivacijo post-primarnih žarišč v pljučih pri imunsko oslabljeni bolnici. Zdravljenje sistemskega vaskulitisa, podrobneje opredeljenega za Wegenerjevo granulomatozo, s ciklofosfamidom in kor-tikosteroidi je pri obeh bolnikih v razdobju opazovanja zaustavilo bolezensko dogajanje. Zdravljenje tuberkuloze v drugem primeru je potekalo sočasno in brez zapletov ter smo ga izvajali zaradi imunske oslabljenosti bolnice podaljšano. Zaključki. Poudarjena je pomembnost odločitve za diagnozo bolezni v netipično izraženem primeru, kije vplivala na preobrat v do tedaj neugodnem poteku bolezni. Ocenjujemo, da bi lahko bilo odlašanje odločitve o diagnozi ob pro-gredirajoči ledvični prizadetosti za bolnico škodljivo. Uvod Sistemski vaskulitisi so skupina bolezni, katerih etiopatoge-neza ni dokončno razjasnjena. Domneva se, da je vnetno dogajanje večinoma imunsko pogojeno, vendar ostajajo nepojasnjeni sprožitelji vnetja in dejavniki, ki vzdržujejo vnetje v organizmu (1). Wegenerjevo granulomatozo uvrščajo v skupino sistemskih nekrozantnih vaskulitisov in je zanjo značilno nekrotizirajo-če granulomsko vnetje zgornjega in/ali spodnjega dihalnega sistema in nekrotizirajoči glomerulonefritis (1, 2). Pri večini bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo lahko ugotovimo protitelesa proti citoplazmi nevtrofilnih granulocitov (AN-CA), katerih odsotnost pa bolezni ne izključuje (3, 4). V nadaljevanju bomo prikazali dva bolnika z Wegenerjevo granulomatozo. Pri prvem je bila bolezen izražena tipično, Key words: noninfectious vasculitis; Wegener’s granulomatosis; multiorgan involvement Abstract - Background. Two case reports of Wegener’s granulomatosis are reported. The first patient had tipical clinical presentation of the disease, which made the diagnosis easy and led to an early treatment. In the second patient diagnosis of Wegener’s granulomatosis was highly likely. It was based on the combination ofuntipical diagnostic parameters. The diagnosis was reached even harder due to concomitant active tuberculosis which evolved during the diagnostic procedure. It was due to reactivation of a postprimary tuberculos focus in the lungs of immunocompromized patient. Treatment of systemic vasculitis, more precisely defined as Wegener’s granulomatosis, with cyclophosphamide and corticosteroids, stopped the progression of the disease in both patients. Treatment of tuberculosis in the second patient proceeded concomitantly without complications, and was prolonged due to immunodefficiency of the patient. Conclusions. We emphasize the importance of early recognition of Wegener’s granulomatosis especially in the patients with untipical clinical course of the disease. Early treatment lead to significant clinical improvement. We believe the delay in diagnosis and treatment might have had, taking in account deteriorating kidney function, detrimental consequences for the patient. pri drugem pa smo bolezen opredelili za zelo verjetno Wegenerjevo granulomatozo. Prvi primer Bolnik Ž. F., rojen 1930, je upokojeni kuhar. Deset let ne kadi. Zanika uživanje alkohola. Družinsko ni obremenjen s posebnimi boleznimi. Pred desetimi leti je bil operiran na debelem črevesu in izgubil desno oko zaradi poškodbe s kislino. Sicer je bil zdrav. Zbolel je konec meseca aprila 1998 z mrzlico, povišano telesno temperaturo do 39,5° C, selečimi se bolečinami v desni polovici prsnega koša, kašljem in obilnim gnojavim izkašljevanjem s primesmi krvi ter zasoplostjo že pri manjših fizičnih obremenitvah. Ker se mu kljub ambulantno uvedenemu antibiotičnemu zdravljenju stanje ni izboljševalo, je bil 12. 5. 1998 s sumom na pljučnico sprejet v Bolnišnico Golnik. V dveh tednih pred sprejemom na Golnik je po svojih navedbah shujšal za okrog 7 kilogra- Sl. 1. Rentgenogram prsnih organov bolnika Ž. F., opravljen 21. 5. 1998. Fig. 1. Chest X-ray of patient Ž. F. performed on 21. 5. 1998. Sl. 2. Rentgenogram prsnih organov bolnika Ž. F. po prvem pulzu zdravljenja s ciklofosfamidom, opravljenem 8. 6. 1998. Fig. 2. Chest X-ray of patient Ž. F. after the first treatments with ciclophosphamid performed on 8. 6. 1998. mov. Dva dni pred sprejemom v Bolnišnico Golnik so se pojavile nik-turije, ki jih poprej ni opazil. Ob sprejemu je bil febrilen 39° C, tahikarden 110/min, s slišnimi inspi-ratornimi poki nad obema pljučnima bazama. Na rentgenogramu prsnih organov je bilo videti obojestransko, tako v spodnjih kot v zgornjih predelih pljuč, več okroglastih večjih in manjših infiltratov z jasnim razpadom desno klavikularno. Največji okroglast infiltrat smo videli v apikalnem segmentu levega spodnjega režnja, ki ga je praktično v celoti infiltriral. Po sprejemu smo opazovali progrediiranje prej opisanih infiltratov v pljučih ob pojavljanju manjših svežih infiltratov ter razvoju bilateralnega plevralnega izliva (sl. 1). Pri frekvenci dihanja 24/min je bil p02 v arterialni krvi v mirovanju 7,47 kPa, p0O2 4,83 kPa, pH 7,43. Vitalna kapaciteta je bila 1300 ml, FEV1 1140 ml. V EKG je bila prisotna sinusna tahikardija 105/min. Sedimentacija krvi je bila ob sprejemu pospešena na 87 mm/h, levkociti povišani na 13,2 x 109/L. V diferencialni beli krvni sliki je bila prisotna izrazita nevtrofilna gra-nulocitoza 91%. Eritrocitov 3,58» 1012/L, Hb 113 g/L, Ht 0,34, MCV 95,7 fL, MCH 31,6 pg,T 538><109/L, CRP190 mg/1, celokupni proteini v serumu 76 g/L, albuminov 37,8%, alfa 1 5,8%, alfa 2 20,3%, beta 13,67% in gama globulinov 22,32% vseh proteinov v serumu. Krvni sladkor, iono-gram, urea, kreatinin so bili normalni. V urinu je bila ob sprejemu prisotna mikrohematurija (15 eritrocitov v ml urina), ki se je v času hospitalizacije stopnjevala (do 350 eritrocitov v ml urina). Izmerjena je bila minimalna proteinurija 0,6 g/dan. Kreatinin klirens je bil 1 ml/ s. Celokupni bilirubin in direktni bilirubin sta bila normalna, alkalna fosfataza je bila povišana na 1,60 gkat/L, AST 1,05 gkat/L, ALT 2,42 gkat/ L, gama GT 1,35 ukat/L. Hemokulture so bile sterilne. Iz sputuma nismo izolirali patogenih bakterij. Sputum na BK je bil neposredno ba-ciloskopsko in v kulturi negativen. Serologija na virusni hepatitis je bila negativna. HIV je bil negativen. Waller Rose je bil 640 IU/ml, revma faktor 384 IU/ml, ANA 1, drobno grudasta, titer 1:40, ENA pozitivna, najdena protitelesa HSE. Krioglobulini 100 mg/L. Anti-DNA negativna, anti-GBM niso bili ugotovljeni. Coombsov neposredni in posredni test sta bila negativna, C-ANCA je bila pozitivna, titer 1:320, prote-inaza 3 201 RU/ml, mieloperoksidaza negativna. Plevralni punktat levo in desno je bil eksudat. Citološka analiza plevralnega punktata je pokazala prevladovanje nevtrofilnih granulocitov, ki jih je bilo med 60 do 70%. Otorinolaringološki pregled je pokazal gnojni rinitis. Okulist je ugotovil anoftalmus desno po poškodbi. Ultrazvok parenhim-skih organov abdomna je pokazal steatozo jeter in pankreasa ter blage difuzne parenhimske spremembe na obeh ledvicah brez znakov insuficience. Pri bronhoskopiji so bili vidni znaki bronhitisa. Citološki pregled krtačenja v apikalnem segmentu levega spodnjega režnja je govoril za granulomsko vnetje. Citološki pregled brisa transbronhi-alne biopsije v omenjenem segmentu je pokazal večjedrne velikanke in posamezne epiteloidnim podobne celice, vmes pa nekrotične mase in fragmente veziva. Histološki pregled transbronhialno odvzetega tkiva v apikalnem segmentu levega spodnjega režnja je odkril deloma produktivno in deloma nekrozantno vnetje brez značilnosti kazeozne nekroze. Podano je bilo mnenje, da bi omenjene spremembe lahko sodile v okvir diagnoze Wegenerjeve granulomatoze. Imunohistolo-ška preiskava vzorca pljučnega tkiva je odkrila neprepričljive granúlame depozite IgM v intersticiju pljuč, kar bi lahko predstavljalo sekundarno imunsko dogajanje ob vaskulitisu. Zaradi stopnjujoče se hematurije je bila pri bolniku narejena tudi biopsija ledvic, ki je pokazala imunsko reven žariščni nekrotizirajoč eksudativni glomerulone-fritis, ki je prizadeval 5 izmed 27 zajetih glomelurov. Jasnega ustvarjanja kapsulnih polmesecev še ni bilo videti. Izvid je bil opredeljen za skladen z diagnozo Wegenerjeve granulomatoze. Bolniku smo 29. 5. 1998, to je 17 dni po sprejemu, po posvetu z revmatologom uvedli pulzno zdravljenje s ciklofosfamidom, po katerem smo opazovali zelo hitro klinično, rentgenološko, funkcionalno in laboratorijsko izboljševanje bolnikovega stanja, vključno z jetrnimi testi. Že po prvem pulzu ciklofosfamida 29. 5.1998 je prišlo do skoraj popolne regresije rentgenološko obsežnih pljučnih sprememb (sl. 2). Vzporedno s tem je vitalna kapaciteta porastla na 2420 ml in FEV1 na 2170 ml. Plinska analiza arterialne krvi v mirovanju se je normalizirala. Bolnik je do sedaj prejel 6 pulzov ciklofosfamida. Njegovo stanje je stabilno. Planirana je prevedba na peroralno zdravljenje. Drugi primer Bolnica A. P., rojena 1.1930, je po poklicu kmetica. Nikoli ni kadila. V njeni družini ni bilo posebnih bolezni. Do konca leta 1995 je bila zdrava. V tem obdobju je pričela kašljati in občasno malo belkasto izkašlje-vati. Povišane telesne temperature ni imela. Večkrat so se ji vnele oči s solzenjem. Fizična zmogljivost se ji je postopoma zmanjševala in se je zasopla že pri malo hitrejši hoji po ravnem. V pol leta je shujšala za 8 kilogramov. Zaradi opisanih težav se je v juniju 1996 odločila za pregled pri svojem zdravniku, ki jo je po rentgenskem slikanju prsnih organov 14. 6.1996 napotil v Bolnišnico Golnik. Pri fizikalnem pregledu bolnice ob sprejemu nismo ugotovili odstopanj od normale. Na rentgenogramu prsnih organov so bile vidne zlivajoče se infiltrativne zgostitve predvsem v zgornjih pljučnih režnjih (sl. 3). Preiskava pljučne funkcije v obsegu spirometrije in izmeritve difuzijske kapacitete za CO je bila normalna. Plinska analiza arterialne krvi v mirovanju ni odstopala od normale. EKG ni pokazal posebnosti. Sedimentacija krvi je bila pospešena na 53 mm/h, levkociti 3,9X 109/L, diferencialna bela krvna slika je bila brez posebnosti, eritrociti 4,5X1012/ L, Hb 134 g/L, Ht 0,39, MCV 88,7 fL, MCH 29,8 pg, T 174x 109/1. Urin, urea, kreatinin, ionogram, krvni sladkor in proteinogram so bili v mejah normale. Fibrinogen je bil komaj nakazano povišan 4,7 g/L, prav tako CRP 7,5 mg/L. Izločanje kalcija v 24-urnem urinu je bilo normalno. Sl. 3- Rentgenogram prsnih organov bolnice A. P. ob prvem sprejemu v Bolnišnico Golnik 14. 6. 1996. Fig. 3. Chest X-ray of patient A. P. at first admission to the Golnik hospital on 14. 6. 1996. SI. 4. Rentgenogram prsnih organov bolnice A. P. ob drugem sprejemu v Bolnišnico Golnik 24. 9. 1996. Fig. 4. Chest X-ray of patient A. P. at second admission to the Golnik hospital on 24. 9. 1996. Revma faktor in ANA odsotni. ACE je bil 0,47 ukat/L. Tuberkulinska reakcija je bila negativna. Sputum na bacil tuberkuloze neposredno in v kulturi štirikrat negativen. Okulist je ugotovil bilateralni kataralni kronični konjunktivitis. Ultrazvok parenhimskih organov abdomna ni pokazal odstopov od normale. 26. 6.1996 je bila pri bronhoskopiji vidna pordela, vneta sluznica celotnega bronhialnega sistema z lokaliziranimi spremembami v levem zgornjem pljučnem režnju, ki so zaradi svojega videza vzbudile diferencialno diagnostično dilemo med tumorsko naravo sprememb in vnetno naravo sprememb, morda celo bronhialno tuberkulozo. Iz levega zgornjega pljučnega režnja so bili zato odvzeti aspirat in izpirek bronha ter košček bronhialne sluznice na bakteriološki pregled na bacil tuberkuloze, ki je bil iz vseh treh kužnin neposredno baciloskopsko in kasneje v kulturi negativen. Citološka analiza BAL je odkrila mejno limfocitozo (19% celic). Določitev T limfocitov v BAL je pokazala nakazano povišano indeksno razmerjem CD4/CD8na2,35. Pri citološkem pregledu brisa transbronhialne biopsije v desnem zgornjem pljučnem režnju je bilo najdenih nekaj epiteloidnih celic. Pri histološkem pregledu tkiva bronhialne sluznice, odvzete v levem zgornjem režnju, ter tkivu transbronhialno odvzetega vzorca pljuč v desnem zgornjem pljučnem režnju so bili vidni nekazeozni epiteloidno-celični granulomi z že vidnim brazgotinjenjem, ki so bili predvsem sumljivi za sarkoidozo. Bolezensko stanje bolnice se je na podlagi opravljenih preiskav opredelilo za sarkoidozo: Uvedeno ji je bilo zdravljenje z metil-prednizolo-nom v začetnem odmerku 32 mg/dan. V naslednjih dneh hospitalizacije se je bolničino počutje izboljševalo, sedimentacija krvi se je znižala na 20 mm/h, prišlo je do delnega regresa infiltratov v področju zgornjih pljučnih režnjev. Z navodili za postopno zniževanje sistemske kor-tikoidne terapije je bila konec julija 1996 odpuščena v ambulantno zdravljenje. 24. 9.1996 je bila ponovno sprejeta v Bolnišnico Golnik zaradi 14 dni trajajočega vročinskega stanja, izcedka iz nosu, glavobola, bolečin v sklepih in splošne oslabelosti. Karakter kašlja in izkašljevanja se nista spremenila glede na prejšnje obdobje. Iz anamneze je bilo razvidno, da je sistemsko kortikoidno terapijo jemala neredno. Ob sprejemu v Bolnišnico Golnik je bila febrilna 38,5° C s herpetičnim izpuščajem na zgornji ustnici. Na novo je bil tipen rob jeter pod desnim rebrnim lokom. Rentgenogram prsnih organov ni prikazal progresa infiltratov v pljučih glede na stanje ob predhodni hospitalizaciji. Infiltratov je bilo celo nekoliko manj (sl. 4). Sedimentacija krvi je bila pospešena na 60 mm/h, CRP 34 mg/L, L 5,1x 109/L, v diferencialni beli krvni sliki je bilo 7% limfocitov, nevtrofilnih segmentiranih granulocitov 78%, paliča-stih nevtrofilnih granulocitov 15%, eritrocitov 3,79* 1012/L, Hb 110 g/L, Ht 0,32, MCV 84,7fl, MCH 28,9 pg. Vhepatogramu je bila na novo povišana alkalna fosfataza na 3,75 gkat/L in gama-GT 2 gkat/L. Urin, urea, kreatinin so bili normalni. Pri otorinolaringološkem pregledu je bil ugotovljen gnojni rinitis. Sputum na bacil tuberkuloze je bil neposredno masivno pozitiven in kasneje v kulturi neskončno pozitiven. Zaradi najdbe bacila tuberkuloze v sputumu je bilo bolnici že drugi dan po sprejemu uvedeno antituberkulozno zdravljenje v kombinaciji Izo-niazid, Rifampicin in Etambutol. S sistemsko kortikoidno terapijo nismo nadaljevali. 20.10. 1996 je bila bolnica v sputumu neposredno baciloskopsko negativizirana. 15.10.1996 se je bolnici stanje izrazito poslabšalo. Povsem je izgubila apetit, dnevno je bila febrilna do 40°C. Vse jo je bolelo. Sililo jo je na bruhanje ter večkrat je tudi bruhala. Sedimentacija je porastla na 120 mm/h, CRP na 117 mg/L Jetrni testi so ostali bistveno neizpremenjeni. Ultrazvok parenhimskih organov abdomna je pokazal na novo znake difuzne parenhimske lezije jeter, verjetno steatoze. Sumljiva je bila ste-atoza pankreasa ter vidna manjša kortikalna cista v zgornjem polu desne ledvice. Markerji na virusni hepatitis in okužbo z Epstein-Barro-vim virusom niso bili ugotovljeni. HIV je bila negativna. Histološki pregled tkiva jeter, odvzetega z igelno biopsijo, je prikazal granulom-sko vnetje jeter z žariščno vidnimi nekrozantnimi spremembami. Barvanja odvzetega tkiva na prisotnost gljiv in bacila tuberkuloze so bila negativna. Revma faktor, ANA, ENA, anti-DNA, AMA in anti-GBM so bili odsotni. C-ANCA je bila diskretno pozitivna, proteinaza-3 pozitivna 35 RU/ml oziroma 50 RU/ml (normala do 20 RU/ml), mieloperoksidaza negativna. 16.10. 1996 je bila urea 6,8 mmol/L in kreatinin 100 |amol/L. Pojavila se je mikrohematurija (18 eritrocitov v ml urina) ob odsotni proteinuriji. 25. 10. 1996 je porasla urea na 9,6 mmol/L ter kreatinin na 230 gmol/L, kreatinin klirens znižan na 0,27 ml/s. Zaradi suma na sistemski vasku-litis oziroma Wegenerjevo granulomatozo je bila 28.10.1996 konzili-arno pregledana pri nefrologu, ki je svetoval biopsijo ledvice, ki pa jo je bolnica odklonila. Uvedeno ji je bilo zdravljenje z metil-prednizolo-nom v odmerku 72 mg/dan. Ker se njeno stanje ni izboljševalo, je bila zaradi še naprej prisotnega kliničnega suma na Wegenerjevo granulomatozo 13. 11.1996 konziliarno pregledana pri revmatologu, ki je svetoval ledvično biopsijo, ki pa jo je bolnica ponovno odklonila. Ker se je kljub uvedenemu sistemskemu kortikosteroidnemu zdravljenju ledvična insuficienca poslabševala, je bila s sumom na Wegenerjevo granulomatozo 21.11. 1996 predstavljena še revmatološkemu konziliju, kije stanje ocenil kot verjetno Wegenerjevo granulomatozo ter priporočil uvedbo zdravljenja s pulzi ciklofosfamida v odmerku 700 mg na 3 do 4 tedne. Dne 23.11.1996 je bolnica prejela prvi pulz ciklofosfamida ter 11. 12. 1996 drugi pulz. Že po prvem pulzu se je pričelo klinično stanje bolnice hitro izboljševati. V nadaljevanju smo sledili umirjanje laboratorijskih kazalnikov vnetja, postopno izboljševanje ledvične funkcije (13. 12.1996 je bil kreatinin klirens 0,59 ml/s) in normalizacijo jetrnih testov. Ves čas obravnave smo nadaljevali z v septembru 1996 uvedenim antituberkuloznim zdravljenjem, ki smo ga izvajali podaljšano do preteka dobe enega leta od pričetka zdravljenja. Po letu dni zdravljenja s pulzi ciklofosfamida je bolnica po nasvetu revmatologa prešla na peroralno zdravljenje z azatioprinom. Bolnica se dobro počuti, ponovno kmetuje. Diskusija Ugotovimo lahko, da je bila pri obeh prikazanih bolnikih najdena poliorganska prizadetost nosu, pljuč, ledvic in jeter. Vsak od obeh bolnikov je imel histološko ugotovljeno gra-nulomsko in/ali nekrozantno vnetje v dveh organskih sistemih: bolnik v pljučih in ledvicah ter bolnica v pljučih in jetrih. V serumu obeh bolnikov so bila najdena protitelesa proti citoplazmi nevtrofilnih granulocitov, ki so bila pri bolniku jasno povišana, pri bolnici pa diskretno prisotna. Upoštevajoč vse izvide, so bili kriteriji za diagnozo Wegener-jeve granulomatoze pri bolniku tipično izraženi že ob samem sprejemu na Golnik. Pri bolnici, ki je bila spremljana skozi daljše časovno razdobje in se je njena bolezen razvijala postopoma, pa je bila postavitev diagnoze bolj zapletena. Predvsem je diagnostične dileme povzročila v septembru 1996 ugotovljena aktivna pljučna tuberkuloza. Ali bi lahko granulomsko vnetje v pljučih in jetrih bolnice razlagali le z aktivno tuberkulozo? Analizirajmo podrobneje bolezenski potek! Ugotovimo lahko, da med simptomi bolezni, ki so se pojavili pri bolnici že pol leta pred prvo bolnišnično obravnavo na Golniku, ni bilo simptoma povišane telesne temperature, kar se sklada tudi s kasnejšo afebrilnostjo bolnice med prvo hospitalizacijo na Golniku. Ob tako izraziti rentgenološko vidni infiltraciji zgornjih pljučnih režnjev (sl. 3), ki bi bila posledica tuberkuloze, bi vsekakor pričakovali vsaj občasna povišanja telesne temperature. Odsotnost povišanja telesne temperature bi v tem primeru kazala na anergijo, za katero pa ni bilo v tistem času jasnih kliničnih in laboratorijskih kazalcev. Bolnica prav tako ni imela do tedaj ugotovljenih bolezni ali zdravljenja, s katerimi bi lahko razložili anergijo. Vidimo tudi, da je bilo med prvo hospitalizacijo odvzetih sedem kužnin na bacil tuberkuloze, in sicer štirje vzorci sputuma ter trije vzorci kužnin pri bronhoskopiji: aspirat bronha, izpirek bronha in košček bronhialne sluznice, iz nobenega od teh pa ni bil izoliran bacil tuberkuloze. Odsotnost najdbe bacila tuberkuloze je bila ob obojestranski prizadetosti pljučnih kril, tuberkulinski negativnosti ter histološko vidnem nekazeoznem granulomskem vnetju v sluznici bronha levega zgornjega pljučnega režnja in v intersti-ciju pljuč vzrok, da se je bolezensko dogajanje takrat opredelilo za sarkoidozo. Ugotovimo lahko, da je bil ob navedeni hospitalizaciji diagnostično podcenjena ugotovitev lokaliziranega vnetja bronhialne sluznice v levem zgornjem režnju. Z retrogradno analizo in ob upoštevanju kliničnega poteka bolezni in laboratorijskih parametrov ocenjujemo, da je bil naveden izvid vendarle bolj značilen za Wegenerjevo granu-lomatozo kot za sarkoidozo. Wegenerjeva granulomatoza lahko povzroča lokalizirana vnetja kjerkoli v bronhialnem sistemu in je, kot je znano, lahko tudi izolirana manifestacija omenjene bolezni (5). Šele v septembru 1996 se je pri bolnici pojavil simptom povišane telesne temperature, zaradi česar je bila 24. 9. 1996 ponovno sprejeta v Bolnišnico Golnik. Najdba bacilov tuberkuloze v sputumu je odkrila aktivno tuberkulozo pljuč, zaradi katere ji je bilo neposredno po drugem sprejemu v Bolnišnico Golnik takoj uvedeno antituberkulozno zdravljenje. Potekalo je brez zapletov. Bolnica je bila četrti teden od začetka zdravljenja aktivne pljučne tuberkuloze v sputumu neposredno baciloskopsko negativizirana. V četrtem tednu druge hospitalizacije na Golniku, ko se je, kot smo omenili, v sputumu neposredno baciloskopsko ne-gativizirala, pa se je nepričakovano njeno klinično stanje zelo poslabšalo. Ker poslabšanje ni bilo povzročeno s stranski- mi učinki antituberkuloznega zdravljenja, se je zdravljenje tuberkuloze pljuč nadaljevalo brez prekinitve. Zastavilo pa se je vprašanje dodatnega bolezenskega dogajanja. Upoštevajoč najdbo rinitisa ob drugem sprejemu na Golnik, diskretno prisotna protitelesa proti citoplazmi nevtrofilnih granulocitov in na novo odkrite progredirajoče ledvične prizadetosti, za katero ob sprejemu bolnice ni bilo kazalnikov, se je diferencialno diagnostično posumilo na enega od sistemskih vaskulitisov oziroma glede na naštete kazalnike predvsem Wegenerjevo granulomatozo. V tem razdobju narejena biopsija jeter je odkrila nekrozantno granulomsko vnetje jeter. V histoloških vzorcih jetrnega tkiva niso bili vidni bacili tuberkuloze, kar bi dopuščalo opredelitev jetrne granulomatoze v sklopu sistemskega vaskulitisa oziroma We-generjeve granulomatoze. Nedvomno bi izvršitev ledvične biopsije olajšala diagnostično opredeljevanje bolezni, a jo je bolnica žal zavrnila. Na sistemski vaskulitis oziroma Wegenerjevo granulomatozo je kazalo tudi takojšnje izboljševanje progredirajoče ledvične prizadetosti po uvedbi zdravljenja s ciklofosfamidom. Ugotovimo tudi lahko, da je prišlo po zdravljenju s ciklofosfamidom do normalizacije jetrnih testov, ki so bili skozi vso drugo hospitalizacijo od sprejema dalje patološki. Torej bi na podlagi prikazane analize poteka bolezni lahko zaključili, da je šlo pri bolnici za kombinirano granulomatozo: zelo verjetno Wegenerjevo granulomatozo in aktivno pljučno tuberkulozo. Aktivno tuberkulozo pojasnjujemo kot spremljajočo bolezen zaradi imunske oslabelosti pri avto-imunski bolezni, pa tudi pri zdravljenju s kortikosteroidi ob prvi hospitalizaciji. Zaradi navedenega smo tuberkulozo pri bolnici zdravili podaljšano. Zaključek Prikazali smo dva bolnika, katerih bolezensko stanje smo opredelili v prvem primeru za dokaj značilno Wegenerjevo granulomatozo ter v drugem primeru za zelo verjetno Wegenerjevo granulomatozo. Odločitev za podrobnejšo opredelitev sistemskega vaskulitisa v drugem primeru je bila težja, ker so bili kazalniki bolezni netipično izraženi in je bilo treba upoštevati kombinacijo vseh kazalnikov. Diagnostične zadrege je dodatno povzročila še aktivna tuberkuloza, ki smo jo opredelili kot reaktivacijo pri imunsko oslabljeni bolnici. Kombinirano zdravljenje s pulzi ciklofosfamida in metilpre-dnizolonom je pri obeh bolnikih izboljšalo poliorgansko prizadetost. Oba bolnika sta imela prizadete štiri organske sisteme, s tem da je bila prizadetost treh organskih sistemov, kot so zgornji in spodnji respiratorni trakt in ledvice, za Wegenerjevo granulomatozo značilna, manj pogosto pa je opazovana jetrna prizadetost, ki je bila pri obeh naših bolnikih tudi zelo verjetna (1, 2). Pri bolnici analiziramo tudi zadrege pri odločitvi za diagnozo, iz katere je nato sledilo zdravljenje, ki je bistveno vplivalo na preobrat v do tedaj neugodnem kliničnem poteku bolezni. Ocenjujemo, da bi bilo odlašanje zdravljenja pri napredujoči ledvični prizadetosti lahko za bolnico škodljivo. Literatura 1. Rozman B. Vaskulitični sindrom. In: Kocjančič A, Mrevlje F eds. Interna medicina. Državna založba Slovenije, 1993:867-73. 2. Charles-Jennette J, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N EngJ Med 1997; 337: 1512-23. 3. Kallenberg CGM, Brouwer E, Weening JJ, Tervaert JWC. Anti-neutophil cytoplasmic antibodies: current diagnostic and pathophysiological potential. Kidney International 1994; 46:1-15. 4. Edgar JDM. The clinical utility of ANCA positivity. Ann Rheum Dis 1996; 55: 494-6. 5. Langford CA, Sneller MC. New development in the treatment of Wegener’s granulomatosis, polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Curr Opin Reumatol 1997; 9: 26-30. Strokovni prispevek/Professional article ALERGIJA V OTROŠKEM OBDOBJU -EPIDEMIOLOŠKA ŠTUDIJA NA GORENJSKEM ALLERGY IN CHILDHOOD - AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY IN GORENJSKA REGION Draga Kersnik Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice Prispelo 1998-01-09, sprejeto 1999-02-09; ZDRAV VESTN 1999; 68: 99-101 Ključne besede: otrok; alergija; anamneza; klinična slika; vbodni (prick) testi; serumski IgE Izvleček - Izhodišča. Prikazali smo populacijo (995) otrok, starih do 18 let, ki so bili zaradi alergijskih bolezni leta 1994 napoteni zaradi diagnosticiranja na otroški oddelek in v otroško ambulanto Splošne bolnišnice na Jesenicah. Zaključki. Na podlagi anamneze, telesnega pregleda, kožnih vbodnih testov alergije ter celokupnih in specifičnih protiteles IgE v serumu smo ugotovili, daje najpogostejša alergijska bolezen astma, najpogostejši alergen po kožnih vbodnih testih alergije in specifičnih IgE pa pršica. Najpogostejša bolezen s povišanimi celokupnimi IgE in specifičnimi IgE za pršico je alergijski rinitis, najpogostejša bolezen s povišanimi specifičnimi IgE za pelode alergijski konjunktivitis, najpogostejša oblika preobčutljivostne reakcije s povišanimi specifičnimi IgE za čebelji oziroma osji strup pa anafilaksa (ana-filaktična reakcija tretje stopnje). Uvod »Rezultati epidemioloških raziskav kažejo, da so alergijske bolezni čedalje pogostejše.« Pojem alergija pomeni v današnji rabi preobčudjivost za antigene, ki vderejo v telo. Antigene imenujemo tudi alergene. Alergeni pridejo v telo skozi kožo, dihala, prebavila pa tudi po krvi. Najbolj poznani alergeni, ki povzročajo alergijske reakcije takojšnje preobčutljivosti, so cvetni prah, pršica, živalska dlaka, plesni, jajca in mleko. Ko pride človek prvič v stik z alergenom, ni nobene reakcije. Samo kdor se za ta alergen senzibilizira, prične proti temu alergenu tvoriti protitelesa, imenovana imunoglobulini E (IgE). IgE pridejo po krvi do krvnih bazofilcev in tkivnih mastocitov. Ob ponovnem vdoru v telo se alergen veže na prej stvorjene IgE, ki so vezani na površino bazofilcev in mastocitov in sproži njihovo degranulacijo. Sprostijo se mediatorji alergijskih reakcij: histamin, serotonin, kinini, levkotrieni in drugi. Ti mediatorji povzročijo klinične znake alergijskih reakcij: srbenje oči, kihanje, hripavost, težko dihanje, koprivnico, anafilaktični šok. Tudi nekateri drugi dražljaji, ne samo alergeni, lahko povzročijo sproščanje mediatorjev iz mastocitov in bazofilcev. Tako delujejo fizikalni agensi, kot so mraz, vročina, poškodba, sončni žarki, napor, pa tudi številne kemijske spojine in zdravila. Ker te reakcije ne potekajo preko mehanizma IgE, jih imenujemo psevdoalergijske reakcije. Za opredelitev epidemiološke situacije na Gorenjskem smo prikazali populacijo (995) otrok, starih do 18 let, ki so bili zaradi alergijskih bolezni v vsem letu 1994 napoteni zaradi Key words: child; allergy; history; clinical picture; prick tests; serum IgE levels Abstract - Background. A study of whole one year population of children (995), suffering of allergic diseases, was made because of ever-growing nu mber of allergic diseases, seen in last years. The study comprised inpatients and outpatients of Pediatric Ward of General Hospital in Jesenice. Conclusions. History, clinical picture, prick tests and levels of whole and specific IgE helped us to find out that the: 1. most frequent allergic disease is asthma; 2. most frequent allergen with positive prick test is mite in house dust; 3- most frequent disease ivith elevated whole serum IgE and elevated specific dust mite - IgE is allergic rhinitis; 4. most frequent disease with elevated specific pollen IgE is allergic conjunctivitis; 5. most frequent disease ivith elevated specific bee or wasp poison IgE is anaphylaxis (anaphylactic reaction of third degree). diagnosticiranja na otroški oddelek in v otroško ambulanto Splošne bolnišnice na Jesenicah. Bolniki, material in metode Bolezni, zaradi katerih so bili bolniki obravnavani v naši ustanovi in so zajete v ta prikaz, so: - alergijski konjunktivitis, - alergijski rinitis, - alergijski laringitis, - astma, - urtikarija, - atopijski dermatitis, imenovan tudi nevrodermitis ali ekcem, - angioedem, - anafilaksa, - alergija za zdravila in cepiva. Diagnoze smo postavili predvsem na podlagi anamneze in klinične slike. Za ugotavljanje vzrokov domnevne alergijske etiologije smo naredili še kožne vbodne teste alergije in določali koncentracijo celokupnih in specifičnih protiteles IgE za posamezne alergene v serumu. Vodilo pri odločitvi za kožne teste in določitev koncentracije specifičnih IgE so bili anamnestični podatki. Za vbodne teste smo uporabljali pripravke Imunološkega zavoda iz Zagreba. Vbodne teste smo ocenili za pozitivne, če je bil premer urtike vsaj 3 mm. Koncentracijo celokupnih in specifičnih IgE je določal Mikrobiološki inštitut Medicinske fakultete v Ljubljani. Namen dela Želeli smo ugotoviti pogostnost posameznih alergijskih bolezni ter najpogostejše alergene pri posameznih alergijskih boleznih. Rezultati V letu 1994 je bilo na otroškem oddelku in v otroški ambulanti Splošne bolnišnice na Jesenicah zaradi alergijskih bolezni diagnostično obdelanih 995 otrok do starosti 18 let. To je predstavljalo 17% vseh hospitaliziranih in 61% ambulantno obravnavanih otrok v letu 1994. Povprečna starost je bila 9 let. Starostna razporeditev je bila homogena. Najpogostejša diagnoza alergijske bolezni je bila astma (68%), sledil je alergijski rinitis (29%), atopijski dermatitis (20%), alergijski konjunktivitis (13%), urtikarija (11%), laringitis (9%), anafilaksa (9%), angioedem (6%), alergija za zdravila in cepiva (4%). Nekateri bolniki so imeli simptomatiko alergijskih bolezni na več organih hkrati. Tako so imeli hkrati astmo in alergijski rinitis (16%), astmo, alergijski rinitis in alergijski konjunktivitis (11%), alergijski konjunktivitis in alergijski rinitis (5%). Diagnoza alergijskih bolezni je bila postavljena v prvem letu starosti pri 25% bolnikov, v drugem letu pri 12%, v tretjem letu pri 10%, v četrtem letu pri 11%, kasneje pri 42%. Tabela številka 1 prikazuje pogostnost pozitivnih vbodnih kožnih testov alergije pri posameznih boleznih. Statistično značilna je pogostejša pozitivnost za pršico in pelode pri skupini respiratornih alergij (konjunktivitis, astma, rinitis) v primerjavi z atopijskim dermatitisom in za glivice, plesni, jajca, sadje in zelenjavo pri atopijskem dermatitisu v primerjavi s skupino respiratornih alergij (tab. 2). Prav tako je statistično značilno, da je od alergijskih bolezni v prvem letu starosti pogostejši atopijski dermatitis, od drugega do četrtega leta starosti pa respiratorna alergija. Prehranski alergeni so najpogostejši vzrok alergijskih bolezni od drugega do četrtega leta starosti, inhalacijski alergeni pa od drugega do desetega leta starosti (tab. 3). Kar 80% otrok, senzibiliziranih za pelode, je imelo tudi pozitivne kožne teste za sadje, zelenjavo in različne vrste moke. To kaže na navzkrižnost med omenjenima skupinama alergenov. Tab. 1. Pogostnost pozitivnih vbodnih kožnih testov alergije pri posameznih boleznih (%). Tab. 1 .Percentage of positive prick tests in allergic diseases (%)■ Alergen\ Bolezen Konjunkti- vitis Rinitis Astma Atopijski dermatitis Skupaj Pršica 34 48 36 28 32 Pelodi 73 46 27 25 27 Perje in dlake 31 34 30 29 24 Glivice in plesni 15 14 12 19 11 Jajce 16 10 11 18 9 Mleko 14 13 13 14 12 Moke 8 7 10 8 8 Sadje in zelenjava 21 19 17 32 16 Povečano koncentracijo celokupnih IgE v serumu je imelo 51% bolnikov, po posameznih diagnozah pa: alergijski rinitis 59%, alergijski konjunktivitis 57%, astma in atopijski dermatitis po 53%, urtikarija 51%, angioedem 39%, alergija za zdravila in cepiva 36%, alergijski laringitis 30%, anafilaksa 22%. Specifični IgE za pršico so bili prisotni pri alergijskem rinitisu v 50%, pri astmi v 44%, pri atopijskem dermatitisu v 37%, pri alergijskem konjunktivitisu v 35%, pri urtikariji v 22% in pri alergijskem laringitisu v 7%. Specifični IgE za pelode so bili prisotni v 66% pri alergijskem konjunktivitisu, v 40% pri alergijskem rinitisu, v 24% pri angi- Tab. 2. Pogostnost pozitivnih vbodnih kožnih testov alergije pri respiratorni alergiji in atopijskem dermatitisu (%). Tab. 2. Percentage of positive prick tests in respiratory allergic diseases and dermatitis atopica (%). Alergen\Bolezen Respiratorna alergija Atopijski dermatitis Skupaj Pršica 39* 28* 32 Pelodi 37* 25* 27 Perje in dlake 31 29 24 Glivice in plesni 13* 19* 11 Jajce 11* 18* 9 Mleko 13 14 12 Moke 9 8 8 Sadje in zelenjava 18* 32* 16 * statistično značilna razlika (p<0,05); statistically significant Tab. 3- Pogostnost posameznih diagnoz in pozitivnih vbodnih kožnih testov alergije po starostnih skupinah (%). Tab. 3- Percentage of allergic diseases and positive prick tests by different age groups (%). Starost Diagnoza Vbodni kožni testi (leta) respiratorna alergija atopijski dermatitis inhalacijski alergeni prehrambeni alergeni 1 19* 44* 23 26 2 do 4 41* 25* 32 37 5 do 10 27 25 31 25 11 do 18 13 6 14 12 Skupaj 100 100 100 100 * statistično značilna razlika (p<0,05); statistically significant oedemu, v 22% pri atopijskem dermatitisu, v 21% pri urtikariji, v 20% pri astmi, v 17% pri anafilaksi in v 14% pri alergijskem laringitisu. Povišane specifične IgE za čebelji ali osji strup so imeli bolniki v 93% pri sistemski anafilaktični reakciji tretje stopnje, v 67% pri anafilaktičnem šoku, pri angioedemu v 18%, pri alergijskem laringitisu, urtikariji in atopijskem dermatitisu - pri vsakem v 6%, pri alergijskem konjunktivitisu v 5%, pri astmi in alergijskem rinitisu pa pri vsakem v 4%. Razpravljanje Dobljeni podatki lahko dajo vpogled v omenjeno patologijo. Že sam delež ambulantno diagnosticiranih alergijskih bolezni pove, da je le-teh več kot polovica vse patologije. Pomemben je podatek, da je kar četrtina otrok zbolela že v prvem letu starosti. To narekuje preventivo že v prenatal-nem obdobju in za zgodnjo diagnosticiranje. Med alergijskimi boleznimi otrok je najpogostejša astma. Kljub temu, da je v zadnjih letih na preventivnem, diagnostičnem in terapevtskem področju ter na področju izobraževanja zdravstvenih delavcev in bolnikov storjenega že veliko, mora tako velik delež otrok z astmo spodbuditi še aktivnejši pristop. Simptomi takojšnje preobčutljivosti se pogosto izrazijo na več organih hkrati. Kožni testi alergije so bili najpogosteje pozitivni s pršico, pelodi, perjem, živalsko dlako, sadjem in zelenjavo. Te ugotovitve lahko s pridom uporabimo v individualni in splošni prevenciji alergijskih bolezni. Povišani specifični IgE za pršico so pozitivni pri večini bolnikov, ki so imeli pozitivne kožne teste s pršico pri alergijskem konjunktivitisu, alergijskem rinitisu in astmi. Zato menimo, da jih v prihodnje ne bo več treba določati. Pri alergijskem konjunktivitisu so prevladujoči alergeni pelodi, pri anafilaksi pa strupi kožekrilcev. Zaključek Najpogostejša alergijska bolezen otrok je astma. Najpogostejši alergen po vbodnih kožnih testih alergije je pršica. Najpogostejša bolezen s povišanimi celokupnimi IgE in specifičnimi IgE za pršico je alergijski rinitis. Najpogostejša bolezen s povišanimi specifičnimi IgE za pelode je alergijski konjunktivitis. Najpogostejša oblika preobčutljivostne reakcije s povišanimi specifičnimi IgE za čebelji oziroma osji strup je anafilaksa (anafilaktična reakcija tretje stopnje). Literatura 1. Vozelj M. Temelji imunologije. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1985: 353-74. 2. Holgate TS, Church KM.,AUergy. London: Gower Medical Publishing, 1993- 3. Warner OJ, Jackson FW. Pediatric allergy. London, 1994. 4. Košnik M, Mušič E, Šuškovič S, Šorli J. Smernice za imunoterapijo alergije za strup žuželk iz reda kožekrilcev. Zdrav Vestn 1998; 67:441-3. ORENJKA Prav za vsako priložnost - ko vam prija posladek, ko iščete ljubko darilo ali ko želite nekomu izkazati drobno pozornost - najdete tisto pravo med čokoladami Gorenjka. Odkrijte stadije skrivnosti vsakdanjega dne Žito Gorenjka d.d. Lesce, Rožna dolina 8, tel.: 064 7530 varno in učinkovito lajšanje bolečin, tudi ponoči iramal RETARD 100 mg/150 mg/200 mg samo 2 x na dan Sestava: Tramal retard 100 mg: V eni tableti je 100 mg tramadolijevega klorida. Tramal retard 150 mg: V eni tableti je 150 mg tramadolijevega klorida. Tramal retard 200 mg: V eni tableti je 200 mg tramadolijevega klorida. Oprema: škatlica s 30 tabletami Izdeluje: Bayer Pharma d.o.o. Ljubljana, Celovška 135, Ljubljana po licenci Griinenthal GmbH, Nemčija Bayer Pharma d.o.o. GRUNENTHAL Strokovni prispevek/Profesional article DIAGNOSTIČNA OPERACIJA ZA BIOPSIJO DOJKE Z LOKALIZACIJO NEPALPABILNIH SPREMEMB BREAST BIOPSIES FOR NONPALPABLE MAMOGRAPHIC ABNORMALITIES Branislav Franjić Ginekološki oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, 4270 Jesenice Prispelo 1998-01-09, sprejeto 1999 02-05; ZDRAVVESTN 1999; 68: 103-5 Ključne besede: rak dojk; duktualni karcinom in situ (DCIS); okultni invazivni; diagnostični postopki; zgodnja diagnoza Izvleček - Izhodišča. Mamografija je edina presejalna tehnika, ki omogoča iskanje predkliničnih stadijev raka dojke. Mamografsko ugotovljeno sumljivo spremembo v dojki, ki je klinično nezaznavna, moramo spremljati vključno z odprto biopsijo. Morfološko diagnozo ugotovimo z aspiracijsko biopsijo (AB) ter z lokalizacijo in ekscizijsko biopsijo. Metode in bolniki. Od leta 1987 izvajamo lokalizacijo z modificirano Frankovo lokalizacijsko iglo z žico. Lokalizirani predel v dojki izrežemo v splošni anesteziji. Bioptični vzorec z žico vred rentgensko slikamo in vse skupaj pošljemo patologu. Rezultati. Opisani postopek smo izvedli med letoma 1987 in 1995 pri 24 bolnicah, starih od 35-37 let. Patološke spremembe so bile slučajno odkrite na preventivnem pregledu. Zaključki. Ugotovili smo osem okultnih karcinomov. Šest bolnic (25 odstotkov) je imelo duktalni Ca in situ (DCIS), dve intraduktalni minimalni karcinom do 10 mm (8,3 odstotka). Pri eni bolnici z DCIS smo opravili kvadrantektomijo zaradi razširitve ekscizije v zdravo tkivo. Za tri bolnice z DCIS je bil opisani diagnostični postopek obenem kirurško-terapevtski. Ugotovili smo, da so bolnice s klinično nezaznavnim rakom mlajše, povprečna starost 47,8 let (42-57). Operacija za biopsijo dojke z lokalizacijo in mamografijo sta pomembni za boljšo in čimprejšnjo postavitev diagnoze v skupini asimptomatskih bolnic med 40. in 50. letom starosti. Uvod Temeljno načelo za izboljšanje zdravljenja karcinoma dojke je pravočasno ugotavljanje bolezni. Danes je mamografija edina presejalna tehnika, ki omogoča ugotavljanje zgodnjega stadija klinično okultnih karcinomov dojke (1-3). Velik problem preoperativne diagnostike so mamografsko ugotovljene sumljive spremembe: skupinjene mikrokalcinacije ali spremembe osnovne risbe mamografske zgradbe dojke (3, 4). Tako spremembo moramo morfološko opredeliti (5). Morfološko diagnozo potrdimo s pomočjo dveh metod: z aspiracijsko biopsijo (AB) ter z lokalizacijo in ekscizijsko biopsijo (5,6). Key words: breast carcinoma; ductal carcinoma in situ (DCIS); occult invasion; diagnostic methods; early diagnosis Abstract - Background. Mammography is the only screening tehchnique that allows breast concer to be detected at the preclinical stage. Mammographically identified suspicious lesions that are not apparent on clinical examination must be followed closely using appropriate methods including excisi-onal biopsy. Morphological diagnosis is established by aspiration biopsy and localisation of the lesion followed by exci-sional biopsy. Methods and patients. Since 1987, we have used a modified Frank needle with a wire for localising such lesions. 77ze Affected area of the breast is excised in general anaesthesia. The biopsy specimen containing the wire is x-rayed and sent to the pathologist together with the radiograph. In the period 1987-1995, the described procedure was used in 24 patients aged 35-37 years with pathological changes detected incidentally on preventive examination. Results. Eight cases of occult carcinoma were established. Six patients (25%) had ductal carcinoma in situ (DCIS), and two had intraductal minimal carcinoma with lesions measuring up to 10 mm (8,3%). In one patient with DCIS a qu-adrantecctomy was performed in order to extend the excision into healthy tissue. For three patients with DCIS the described diagnostic procedure was also curative. The patients with clinically occult cancer were comparatively young, raning in age from 42 to 57 years, with a mean age of 47.8 years. Conclusions. Mammography, followed by localisation and ex-cisional biopsy of suspicious lesions are valuable methods that contribute to prompt and reliable diagnosis of breast concer in asymptomatic patients between 40 and 50 years of age. Bolnice in način dela Gorenjski center za bolezni dojk (GCBD) smo odprli leta 1977 na Ginekološkem oddelku splošne bolnišnice Jesenice in v sodelovanju z Onkološkim inštitutom v Ljubljani. Do konca leta 1995 smo opravili 25,629 pregledov. V diagnostičnem postopku izvajamo klinični pregled, mamografijo z uporabo posebnih kaset, opremljenih s posebnimi folijami, in filmov z visoko ločljivostjo (2). Praviloma opravimo osnovni mamogram v starosti 35-40 let. Poleg tega sta se uveljavili aspiracijska in eksfolijativna citologija ter pregledovanje z ultrazvokom. V postavljanju indikacij za biopsijo dojke z markacijo upoštevamo indirektne mamografske znake predkli- Sl. 1. Mediolateralna projekcija (povečava): Na mamogra-mu so vidne drobne kalcinacije malignega tipa brez jedra. Histološka diagnoza: duktualni karcinom in situ (DOS'). Fig. 1. Oblique lateral mamogram (magnification view) shows pleomorfic microcalcifications without an assoiated mass. Histologic evaluation showes Ductual carcinoma in situ (DCIS). ničnega stadija raka dojke (3, 6), slika 1. Tako spremembo najbolje pojasnimo z lokalizacijo in skrbno marfološko evaluacijo bioptičnega vzorca (3, 5-8). Od leta 1987 smo delo postopoma širili in se pogosteje odločali za poseg. Pri nas uporabljamo modificirano (Us s sod. 1986) Frankovo lokalizacijo iglo z žico (5). V dveh primerih smo ženskam s sumljivim izcedkom iz dojk po poprejšnji kontrastni preiskavi poleg tega preoperativno neposredno vnesli v prizadeti mlečni vod 2,5-odstotno plavilo Patenblau V. Ekscizijo s cirkularnim rezom delamo v splošni anesteziji. Rano dreniramo za 24 ur. Dojko imobiliziramo. Ekscidirani del dojke označimo z dvema šivoma. Bioptični vzorec rentgeniziramo, da ugotovimo, ali je bilo sumljivo mesto pri operaciji odstranjeno (sl. 2). Da bi olajšali iskanje reprezentančnega vzorca pošljemo rentge-nogram skupaj z odstranjenim tkovom patologu. Preopera-tivne preiskave za zamejitev bolezni niso pokazale oddaljenih metastaz. Za izrez lokaliziramo tudi netipljive benigne tvorbe v dojki. Rezultati V obdobju 1987 - 1995 smo odkrili 208 bolnic z jasnim izvidom in citološko potrjenim karcinomom (število pregledov 18.061, kar znaša 1,2 odstotka pregledanih žensk). Opisani postopek operacije za biopsijo dojke z lokalizacijo smo uporabili pri 24 bolnicah, ki so bile vseskozi brez težav, razen v petih primerih izcedka iz dojke, kjer so bile patološke spremembe slučajno odkrite na preventivnem pregledu. Ugotovili smo osem okultnih karcinomov. Pri šestih bolnicah (25 odstotkih) smo našli duktualni Ca in situ (DCIS). Pri dveh Sl. 2. Rentgenogram preparata - žica s kaveljčkom v neposredni bližini skupka kalcinacij, prikazanih na sliki 1. Fig. 2. Specimen radiograph after needle lacalisation and bipsy shows removal of the microcalcification seen in Fig. 1. bolnicah (8,3 odstotka) smo ugotovili intraduktalni in invazivni minimalni karcinom do 10 mm. V štirih primerih (16,7 odstotka) je bil izvid intraduktalni papilom, v treh (12,5 odstotka) je morfološko ugotovljena proliferativna sprememba epitelija, pri ostalih devetih (37,5 odstotka) neproliferativ-na fibrocistična bolezen (tab. 1). Povprečna starost vseh bolnic (24) je bila 47,0 (35-57) let, v skupini z nepalpabilnim karcinomom 47,8 (42-57) let. Pri eni bolnici s DCIS smo opravili reekscizijo (kvadrantektomijo) zaradi razširitve eks-cizije v zdravo tkivo. Tab 1. Biopsije nepalpabilnih lezij dojke N = 24 - histološka diagnoza. Tab 1. Breast biopsies for nonpalpable mammographic lesions - histological diagnosis. Proliferativne spremembe epitelija Neproliferativna fibrocistična bolezen Intraduktalni papilom karcinom in situ (DCIS) in invazivni »minimalni« karcinom Non- proliferative benign breast Early breast Intraductal Proliferative Ductal carcinoma papilloma disease without carcinoma in (in situ and atypia situ (DCIS) occult invasive) N % N % N % N % N % 4 16,7 3 12,5 9 37,5 6 25 2 8,3 Skupaj Total 24 -100% 24 - 100% Razpravljanje Klinična preiskava je osnovna preiskava dojke, vendar diagnoza sama s klinično preiskavo ne daje odgovora na osnov- no in najpomembnejše vprašanje, ali je maligno ali benigno, težko pa je tudi odkriti tumorje, manjše od 1 cm (2, 5, 9)- S klinično preiskavo nismo mogli zaznati mamografsko ugotovljenih sprememb pri nobeni od naših bolnic. V postopku verifikacije uporabljamo poleg ultrazvoka citologijo. Klinično okultnih sprememb z aspiracijsko biopsijo (AB) ne moremo preverjati (3). Uspešnost AB »po mamogra-mu« je pod 30 odstotki (4). Izkušenj s stereotaktično AB nimamo, ima pa zagovornike na Švedskem in v Nemčiji (4). Material za citološko preiskavo kot eksprimat je zadostoval v vseh štirih primerih histološko potrjene diagnoze intraduk-talnega papiloma, v enem primeru DCIS pa najverjetneje in-traduktalega papiloma z atipijo. Nezanesljiv citološki izvid AB smo imeli v dveh primerih, in sicer s potrjeno neprolifera-tivno fibrocistično boleznijo. Pri eni bolnici s potrjenim DCIS (grupirane mikrokalcinacije brez jedra) je bil AB izvid benigna displazija z manjšo atipijo. Negativne in neuspele AB klinično neme spremembe pri mamografsko sumljivih znakih moramo spremljati vključno z odprto biopsijo (2, 3, 5, 6, 10, 11). Spoznavna operacija po metodi zaledenelega reza ni primerna za diagnostiko DCIS oz. »minimalnega« karcinoma, velikosti manj kot 10 mm (10, 11). Stomper in njegovi sodelavci (12) so v lokaliziranem delu dojke v 21 odstotkih ugotovili, da je sprememba pri radiograf-sko nekalcificiranih lezijah rakave narave, Hetelekidis s sodelavci (7) ter Lagios (13) navajajo 20-25 odstotkov za DCIS, ki spremljajo degenerativne mikrokalcinacije. Frykberg in Bland (11) na podatkih recentnih študij navajata, da lahko ugotovimo DCIS v 7 odstotkih od celotnega števila biopsij in v 30 odstotkih od števila vseh malignomov dojke. Rezultati avtopsij pa kažejo, da ima 16 odstotkov asimptomatskih žensk DCIS (11). Na našem bioptičnem materialu smo morfološko pojasnili lezijoo kot DCIS v šestih primerih (25 odstotkov). Za tri bolnice z DCIS je bila lokalizacijska probatorna biopsija obenem tudi kirurško-terapevtski postopek (8,11,13,14). Potrdili smo, da so bolnice z nepalpabilnim karcinomom mlajše od 47,8 let, v mariborskem centru pa 47,4 let (2). Obenem smo potrdili pomembnost mamografije v skupini asimptomatskih bolnic med 40. In 50. letom starosti (15). Gorišek in Vlaisavljevič opozarjata 1. 1986 (2) na pravočasno in »agresiv- no« postavljanje indikacij za biopsijo. Na podlagi lastnih izkušenj, zavedajoč se majhnega števila bolnic, menimo, da je podobno mnenje tudi danes aktualno. Ob mamografski detekciji klinično okultnih lezij dojke se pojavlja problem porasta lažno pozitivnih interpretacij mamograma in kot opozarja Lindtner, si mora zdravnik, ki se ukvarja z diagnostiko dojke, zastaviti vprašanje, ali ima tehten razlog za kirurški poseg (16). Literatura 1. Kopans D B, Mayer J E, Sadowski M. Breast imaging. N Engl J Med 1984; 310: 960-7. 2. Gorišek B, Vlaisavljevič V. Diagnostika raka dojke na ginekološkem odjelu. Jugosl Ginekol Perintol 1986; 26:65-8. 3. Us J. The role of radiologist in verification of mammographically suspicious lesionsfor breast carcinoma. Radiol Jugol 1991; 25:1-4. 4. Schöndorf H. Der Stellenwert Aspirationszytolgie der Brustdrüse. Gynäkologie 1990; 23:349-57. 5. Us J, Jelinčič V, Knez D, Gregorčič D, Kokošin S. Lokalizacija klinično nezaznavnega raka dojke s pomočjo lokalizacijske igle TIK Kobarid. Radiol Jugosl 1986; 20: 23-6. 6. De Prades ES. Evalution of abnormal screening mammograms. Cancer 1994; 74:324-9. 7. Heteledikis S, Schnitt SJ, Morrow M, HarrisJR. Managment of ductal carcinoma in situ. Ca Cancer J Clin 1995; 45:244-53. 8. Page DL, Lagios MD. Pathology and clinical evolution of ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast. Cancer Lett 1994; 86:1-4. 9. Mušanović M. Komparacija dijagnostične uspješnosti mamografije i kliničkog pregleda kod okultnih karcinoma dojke. Radiol Jugosl 1988; 22: 41—5- 10. Bässler R, Schnürich HG, Standards der patologischen Aufarbeitung des Mammakarzinomas. Gynäkologie 1994; 27: 23-36. 11. Frykberg ER, Bland KI. Overview of the biology management of ductal carcinoma in situ the breast. Cancer 1994; 74: Suppl 1: 350-61. 12. Stomper PC, Davis SP, Sonnenfeld MR, Mayer JE, Greenes RA, Eberlein TJ. Efficacy of specimen radiography of clinically occult nancalcified breast lesions. AJR 1988; 151: 43-7. 13. Logios MD. Heterogeneity of ductal carcinoma in situ of the breast. J Cell Biochem 1993; 17 G: 49-52. 14. DimpflT, Genz T, Jung E, Kindermann G. Carcinoma in situ des Mamma - ist eine axilläre Lymphadenektomie notwendig? Geburtsh Frauenheilk 1996; 56:18-22. 15. Frischbier HJ. Beitrag zur kontroversen Einschätzung des Mammographie-Screening bei asimptomatischen Frauen zwischen dem 40. Und 50. Lebensjahr. Geburtsh Frauenheilk 1994; 54:1-11. 16. Lindtner J. Odkrivanje zgodnjega raka dojk. Zakaj, čemu in - kako? In: Onkološki vikend 8. Detekcija raka dojk, detekcija ginekološkega raka. Novo mesto: Krka, 1995- 7-9. Pod geslom PREVENTIVA IN NEGA Z ROKO V ROKI STA V VSEH OBDOBJIH KAŽIPOT ZA ZDRAVO ŽIVLJENJE vam OrtoTte dski Iri ripomočki TEPINA do. o., Jesenice v svojem proizvodnem programu in maloprodajnih trgovinah predstavljajo: NEGOVALNE, PREVENTIVNE, MEDICINSKE, ORTOPEDSKE in REHABILITACIJSKE PRIPOMOČKE. IZDAJO, SVETOVANJA in APLIKACIJE IZVAJA STROKOVNO OSEBJE. MALOPRODAJA: Titova 112, BOLNIŠNICA, tel&fax: 064 / 861 214 Titova 57, CENTER, tel&fax: 064/863270 PROIZVODNJA - PRODAJA: Titova 57, tel&fax: 064/863 467 E-mail ortop.pripomocki. tepina @sioL net Tradicija izkušnje razvoj izboljšave proizvodnja prodaja zdravila za ljudi in živali humano poslanstvo izobraževanje Partner za zdravje O MSD MERCK SHARP & DOHME IDEA INC* Dunajska cesta 58,1000 Ljubljana tel: 061 175 52 01 faks: 061 175 52 49,175 52 50 ‘Družba povezana z MERCK & CO., INC., Whitehouse Station, N.J., ZDA Nekrologi IN MEMORIAM DOKTOR SAŠA CVAHTE Beseda ob katafalku 8. januarja 1999 Janko Kostnapfel Spoštovani žalujoči zbor! Poslavljamo se od velike osebnosti, univerzitetnega profesorja doktorja Saše Cvahteta in našega prijatelja Saše. Na Silvestrovo dopoldan sem se spet namenil k Sašu na obisk v Klinični center, kjer je že deset dni ležal zaradi pljučnice, pljučnega edema in popuščanja srca.V žepu sem nosil plišastega levčka, da ga bom postavil na njegovo nočno omarico, kot simbol moči za premagovanje bolezni čez Novo leto in naprej. Ko sem vstopil na hodnik oddelka, me je pričakal zdravnik: »Moje sožalje za vašega prijatelja...« Zastal mi je dih, obrnil sem se in se s težko mislijo počasi vračal proti mestu. Na brvi čez Ljubljanico sem vrgel čez ograjo plišastega levčka in zrl za njim, kako ga odnaša voda proti Savi, v reko, ob-kateri žive Slovenci, Hrvati, Bosanci, Srbi... Saša je včasih dejal, da si želi vstopiti v tretje tisočletje. Bil je blizu uresničitve te želje, vendar se mu le ni izpolnila, kot se pač v življenju marsikatera ne izpolni. Včasih pa je rekel, da bi si želel na svojem pogrebu, da bi mu navček pel, a je mislil na takšnega, ki ima čisti zvok in zven... Saša je zelo cenil stare in prastare šege ter navade, vse tja od poganskih do krščanskih in jih je tudi praznoval. Saša je bil v svojem bistvu verujoč človek. Veroval je v neizmerne kozmične sile - v znane in neznane, v nerazumljivo in čudovito naravo ter seveda v najbolj nedoumno stvaritev - v človeka. Spoštoval je stara izročila in zapovedi, še zlasti tisto: »Ne ubijaj!« - a ji je takoj pridal: »Predvsem pa ne pripravljaj vojn!« Bil je pacifist, preprosto zato, ker drugačen ni znal biti. Saša pa ni verjel v tiste zlate bogove, ki nosijo za pasom revolverje in sodelujejo v vojnah ter slavijo vojaške zmage. Čeprav Saša ni vstopil v tretje tisočletje, pa je velik del dvajsetega stoletja preživel v duhovnem bogastvu, čeprav ne vselej vedrem. Kot dijak gimnazije je bil v razredu, od katerega se je po končani vojni vrnila domov komaj peščica sošolcev. Vsi ostali so padli v boju za svobodo svojega naroda in med njimi tudi skladatelj Svetozar Marolt - Špik iz kulturne skupine Kajuha v XIV. diviziji: »Bosa pojdiva...«, »Sanjala si...«, »Pesem talcev...« Ta holokavst razreda je bila njegova velika in nenehna bolečina, ena izmed mnogih. Saša je že kot gimnazijec sodeloval v prosvetni organizaciji slovenskega delavstva Svoboda na Barju in širil kulturo med mladino. Aprila 1941 se je takoj odzval klicu domovine in vstopil med prostovoljce. Pri Zagrebu je bil ujet in z drugimi so ga odgnali v taborišče vojnih ujetnikov v Italijo in kasneje v Nemčijo. Vsa štiri medvojna leta je preživel v težkih taboriščih. Poleti 1945 se je vrnil domov iz Dachaua - brez zob. V taboriščih je bil aktiven v odporniškem gibanju Osvobodilne fronte. Takoj po vrnitvi se je vključil v delo z mladino, še zlasti študentsko. Bil je predsednik Ljudske študentske mladine na ljubljanski univerzi. Saša je bil vzoren »masovik«, kot se je temu nekoč reklo. Znal je torej predvsem poslušati in tudi prisluhniti drugim in z drugačnim mnenjem. V dovolj napetih povojnih časih se je dosledno in uporno zavzemal za demokratične odnose in gojil tovarištvo z vsakomer. Že kot študent medicine je razvijal idejo preventive v medicini. Na fakulteti so ustanovili »Klub študentov - preventivcev« in Saša je imel v njem vodilno vlogo. Leta 1950 je končal medicinski študij, potem ko se je dvanajst let prej vpisal na nepopolno medicinsko fakulteto v Ljubljani. Tudi kot zdravnik je zagnano delal v preventivni medicini. Deloval je na področjih socialne medicine, higiene in medicine dela. Na začetku zdravniške poti se je v ambulanti na Miklošičevi cesti ukvarjal zlasti s poklicnimi boleznimi in z delom ter življenjem rudarjev. Preventivni koncept v medicini je uveljavljal tudi kot pomočnik sekretarja za zdravstvo LRS in seveda kot direktor Republiškega zavoda za zdravstveno varstvo, na čelu katerega je stal dvajset let. Samo s široko zasnovanim preventivnim konceptom je bilo mogoče po kruti svetovni vojni sanirati ubogo in revno zdravstveno stanje v Sloveniji in Jugoslaviji. Samo s strokovnim konceptom Štamparjeve šole in s to humano vizijo, za katero je Saša izgoreval, je mogla in zmogla naša medicina in družba v najkrajšem času eliminirati vrsto bolezni, ki so prej na široko razsajale in kosile ljudi. Šlo je za mnoge infekcijske bolezni, tudi za tifus, paratifus in pegavi tifus. Z množično fluoro-grafijo so iztrebili tuberkulozo. Na področjih ostale Jugoslavije tudi malarijo in celo lepro, gobavost, in še vrsto drugih bolezni. Z ulic so polagoma izginile gugajoče deklice s prirojenim izpahom kolka. Hitro je izginil rahitis. Razmahnilo se je otroško zdravstvo in posebej preventivno usmerjeno zobozdravstvo. Umrljivost dojenčkov se je znižala na minimum. Poporodni dopust so podaljšali, in to je bila osebna zasluga Saše kot poslanca. Povprečna pričakovana dolgost življenja je segla v osmo desetletje. In še in še bi lahko naštevali. Pri vsem tem obširnem delu je Saša stal na čelu rudokopov. Zdravstvena služba se je približala najmanjši celicsi družbe. Glas o tej organizaciji in uspehih je segel daleč čez naše meje. In pri dr. Cvahtetu na Zavodu za zdravstveno varstvo so se nenehno odpirala vrata strokovnjakom iz vsega sveta in še zlasti iz bogatih zahodnih držav, ki so pri nas preučevali in občudovali koncept zdravstvene organizacije in posebej postavljeno in videno omrežje celovitih zdravstvenih domov in dispanzerizacijo: antituberkulozne dispanzerje, otroške, ginekološke, psihiatrične in druge. Saša je globoko verjel v preventivno medicino in v človečansko pravico, o kateri pa bogati neradi slišijo: »Vsak človek ima pravico do zdravja!« In še v drugo: »Človek brez dela in zaposlitve ni antropos!« Ti dve gesli oziroma molitvi je nenehno ponavljal. Saša je razodeval široko dušo, kot se po domače reče. Bil je velik humanist. Sodeloval je tudi pri ustvarjanju prvega kodeksa etike zdravstvenih delavcevjugoslavije. Ta kodeks je med drugim ožigosal evtanazijo kot zlagano človečnost, s katero pa se bogati svet danes spogleduje, s to pošastjo. Osebno življenje Saše je bilo zapleteno, celo zelo zapleteno. Vendar je bilo tudi lepo. Bilo je lepo in hudo, kot vsakogar med nami v slehernem življenjskem obdobju. V sedemdesetih letih je začel občutneje bolehati, imel je težave s srcem. Težko je preživljal izgubo pred šestimi leti umrle ljube žene Daje, o kateri je še pred kratkim v okrevališču prav haluci- nantno sanjal. Saša je opešal. Ni mogel več s korakom v celec. Preglobok in pretežak je postal zanj ta sneg. Njegovo življe-, nje se je izpolnilo. Tak je zakon narave. • Ko se sedajle poslavljamo od Saše, se lahko zadnjič, čeprav samo simbolično, obrnemo nanj v premem nagovoru. Poslej bomo govorili o njem samo še v tretji osebi in v pretekliku. Saša, življenje se Ti je bogato dopolnilo. Vračaš se v zemljo, v slovensko zemljo, katere prelesti si tako občudoval in tako žejno pil. Saša, hvala za Tvoj humani, demokratični, tovariški in prijateljski odnos do soljudi! Hvala Ti za vse, kar si dal slovenskemu narodu, še zlasti na področju zdravja in zdravstva! In še posebna zahvala Ti gre za zvestobo, ki je seveda največ, kar človek lahko premore in je predvsem prihodnost! Lahko noč - Saša! IN MEMORIAM PROF. DR. SAŠU CVAHTETU Marjan Premik 30.12.1998 nas je zapustil redni profesor Saša Cvahte, dr. med. Njegov odhod je vse, ki smo ga poznali, združil in postavil pred neizprosno resnico, da naši znanci, sodelavci, prijatelji, sorodniki tudi nepovratno odhajajo - »odhajajo in nihče med nami ne ve, kdo bo naslednji«. Na prof. Cvahteta nas vežejo številni in nepozabni spomini. Bil je skromen in dober človek. Rad se je družil z ljudmi. Rad je razlagal svoje poglede in rad je idejno gradil nov, boljši jutrišnji svet. V začetku decembra lanskega leta, ko je v krogu sodelavcev Katedre za socialno medicino, higieno in medicino dela nazdravil novemu letu, je povedal, »da ne more več brati, da pa zaradi tega več razmišlja - razmišlja o anthroposu - enkratnem ljudskem bitju na prelomu tega tisočletja in o veliki stvari, kot je medicina človeštva«. Življenjska pot Saše Cvahteta se je začela leta-1920 v Podgradu pri Velikovcu, od koder se je zaradi za Slovence neugodnega izida plebiscita preselil v Ljubljano. V Ljubljani je končal gimnazijo in se vpisal na MF, ki jo je zaradi vojne končal leta 1950. Po diplomi na MF je svojo vedoželjnost tešil še na Inštitutu za družbene vede v Beogradu, kjer je poslušal filozofijo in politično ekonomijo. Sledila je specializacija iz higiene na Školi narodnog zdravlja - Andrija Štampar v Zagrebu. Poleg Beograda in Zagreba je svoje znanje dopolnjeval tudi kot štipendist SZO še v Franciji, Belgiji, Nemčiji in Veliki Britaniji. 1974 leta je na MF v Zagrebu zagovarjal doktorat znanosti z naslovom »Kvantifikacija in pomen parametrov pozitivnega zdravja«. Poklicno - zdravniško kariero je 1.1952 nastopil v dispanzerju za medicino dela tedanjega Centralnega higienskega zavoda ter ga vodil do leta 1960 in od tu utemeljeval in načrtoval pot aktivnemu zdravstvenemu varstvu delavcev in drugih zdravstveno ogroženih skupin prebivalstva. V letih 1958-61 je bil pomočnik sekretarja IS za zdravstvo LRS, nato pa je postal direktor Republiškega zavoda za zdravstveno varstvo in na tem mestu ostal do svoje upokojitve leta 1980. Kot direktor zavoda je med drugim ustanovil revijo Zdravstveno varstvo in vzpostavil Indok službo. Ker je svojo vlogo zdravnika intimno in organizacijsko povezoval z vlogo učitelja, je leta 1961 izpolnil pogoje in bil izvoljen v naziv docenta za predmet socialna medicina in postal predstojnik Katedre za socialno medicino, higieno in medicino dela. Leta 1974 je bil izvoljen v izrednega, štiri leta kasneje pa v rednega profesorja za predmet Socialna medici- na na MF v Ljubljani. Kot univerzitetni učitelj je zagovarjal stališče, da morajo biti širše socialnomedicinske ideje in metode vpete v celoten program študija medicine in stomatologije. Prof. Cvahte je v letu 1967 tudi s pomočjo škole Narodnog zdravlja Andrija Štampar uvedel podiplomski studij iz javnega zdravstva v Sloveniji, za katerega še sedaj velja veliko zanimanje zlasti zdravnikov, ki delajo na področju primarnega zdravstvenega varstva. Verjamem, da je s tem študijem zastavil zametek slovenske šole javnega zdravstva. Prof. Saša Cvahte je bil odlikovan z redom dela z rdečo zastavo. Suhoparni podatki o uspešnem napredovanju prof. Cvahteta na strokovno medicinskem in pedagoškem poklicnem področju pa vse premalo povedo o njegovem aktivnem poseganju v socialno okolje svojega časa. Lahko bi rekli, da je nadaljeval delo bratov Pirc in drugih, v ljudsko zdravje usmerjenih slovenskih zdravnikov. Znal je povezovati ljudi: kar dva mandata je bil predsednik Udruženja preventivne medicine Jugoslavije in to svoje delo zaokrožil z organizacijo 7. kongresa preventivne medicine Jugoslavije leta 1978 na Bledu. Bil je tudi cenjeni predsednik Društva živilskih in prehrambenih strokovnih delavcev. Prof. Cvahte je bil eden glavnih zagovornikov in utemeljiteljev dispanzerske metode dela v zdravstvu pri nas ter neutruden zagovornik preventive tudi na vseh drugih področjih življenja in dela ljudi. Med prvimi v Sloveniji se je zavzemal za enoletni porodniški dopust in ga kot poslanec predlagal in utemeljeval v skupščini leta 1964. Za cilj si je vedno postavljal ljudsko zdravje, ki pa je uresničljivo le z aktivnim zavzemanjem zanj. Bil je človek, ki je znal združevati biomedicinska in družboslovna znanja in uspevalo mu je ohranjati širok in kritičen pogled na neugodne posledice nenehnega spreminjanja sistema zdravstvenega varstva ter do fragmentiranja medicine v številne subspecializacije. Po svoje je prehiteval čas in bil zaradi tega večkrat slabo razumljen. Kljub težavam je ohranil pokončno držo in svoje antropocentrične ideale. Veroval je v človeško bitje kot psihosomatsko socialno entiteto v danem okolju, ki bo v novem tisočletju preseglo pretirano enodimenzionalnost scientizma, tehnicizma in materializma ter pridobilo razsežnosti, v katerih se bo lahko razvila medicina novih dimenzij, ali kot jo je poimenoval on - medicina človeštva. Takšna so bila njegova zadnja sporočila. Tisti, ki smo imeli srečo, da smo ga bolje poznali, ga spoštujemo kot humanista, cenimo kot zdravnika in učitelja ter občudujemo kot misleca - vizionarja. Tak bo ostal še naprej z nami. PRIMARIJU SPLICHALU V SLOVO Vinko Pavlovčič V deževnem torkovem jutru nas je zaskrbelo, kje je. Nikomur ni nič omenil. Skrben do svojih dolžnosti, je bil vajen vedno povedati, če se je zgodilo kaj nepredvidenega. Po nekaj negotovih urah je treščila med nas novica, da nas je za vedno zapustil. Tako nenadoma in nepreklicno je odšel naš dolgoletni sodelavec in prijatelj, priznani zdravnik ortoped, prim. Matjaž Splichal, dr. med. Rodil se je pred petinpetdesetimi leti v Ljubljani. ,Po maturi leta 1962 se je vpisal na Medicinsko fakulteto v Ljubljani, ki jo je končal leta 1968. Eno leto je bil zaposlen v Zdravstvenem domu Ljubljana Center. Svojo zelo uspešno ortopedsko pot je začel na Ortopedski kliniki v Ljubljani oktobra 1971. Po specialističnem izpitu 1976 je odšel širit svoje znanje na dalj- šo strokovno pot v Harlowood v Anglijo, k takrat zelo znanemu prof. dr.Jaksonu. Pri njem se je naučil in nato začel kot prvi doma z novimi metodami rekonstruktivnih posegov poškodovanih kolenskih vezi, ki smo jih do takrat skoraj vse zdravili konservativno. Poleg tega je takrat spoznal tudi ar-troskopijo kolena, ki je začela svoje prve korake po Evropi. Zaradi drage opreme, ki je bila zato potrebna, je poteklo še nekaj časa, da je lahko s to metodo začel tudi pri nas. Povezal se je s kolegi revmatologi in z njimi začel diagnostično artro-skopijo kolena. Za že formiranega kirurga je bila ta nova vrsta kirurgije, t. i. endoskopska kirurgija, zamudna in zahtevna, preden si jo obvladal. Vse težave je reševal z velikim strokovnim poletom. S pravo mladostno, nesebično požrtvovalnostjo je znanje delil vsem sodelavcem, dokler nova metoda ni postala temeljna diagnostična in terapevtska, uporabljena za vse bolnike, ki so jo potrebovali. V začetku je bila to artro-skopija kolena, nato ramena in v naslednjih letih še artrosko-pija ostalih sklepov (kolka, skočnega sklepa, komolca). S področja artroskopije se je strokovno izpopolnjeval še nekaj let v Lindkepingu na Švedskem, pri takrat enem izmed vodilnih evropskih artroskopistov, prof Gilkvistu. Tako je postal vodilni kolenski kirurg v Sloveniji. Poleg kirurgije kolena je poglabljal svoje znanje tudi na področju endoprotez kolka. Leta 1984 se je pridružil mednarodni skupini za preučevanje brezcementnih endoprotez s sedežem v Milanu. To so bile brezcementne revizijske endo-proteze, ki jih zelo uspešno uporabljamo še danes. Skupaj z ostalimi je tako reševal najtežje oz. najzahtevnejše primere omajanih kolčnih endoprotez. Leta 1992 je prevzel vodenje C oddelka Ortopedske klinike. Tako osebju kot bolnikom je posvečal izredno pozornost. Pomagal je, komur je mogel in kadarkoli. Bil je član več domačih in tujih ortopedskih oz. zdravniških združenj. Omenim naj le najpomembnejše. Od leta 1977 redni član British Orthopaedic Association in od leta 1983 član ESKA (Evropsko združenje za kolensko kirurgijo in artro-skopijo), da drugih niti ne naštevam. Objavil je vrsto prispevkov tako v domačih in tujih strokovnih revijah ter knjigah. Na svojem področju je bil prim. Splichal velik strokovnjak in tudi velik človek, ki se ni nikoli hvalil. Pri delu je vedno iskal najboljše rešitve. Bolnikom, ki so se tako številno zatekali k njemu, se je res razdajal. Poleg bogatega znanja jim je vedno nudil tudi toplino in prijateljski odnos. Razumel je težave vsakega bolnika in vedno za vsakega našel tudi primerno tolažbo. Zato je bil tudi pri vseh tako zelo priljubljen. Kako mu je bilo hudo, če ni mogel narediti tistega, kar bi bilo za bolnika najbolje. Svoje znanje je nesebično dajal tudi mlajšim kolegom. Do sodelavcev je bil vedno prijazen, znal razumeti probleme vsakega in prisluhniti vsakomur ter nuditi prijetno ali tolažilno besedo. Žal pa svoje stiske v odločilnem trenutku ni mogel razkriti nikomur od nas, da bi mu pomagali. Z Matjažem sva prišla na Ortopedsko kliniko v Ljubljani skoraj istočasno, prehodila isto pot, ki je bila včasih težka, v glavnem pa prijetna. Vem, da mu je naša hiša pomenila drugi dom. Doživeli smo veliko prijetnih srečanj, ki se jih je rad udeleževal ali pa jih sam pripravil. Pristni, prisrčni odnosi med zaposlenimi so mu bili osnovno vodilo. Pogrešali ga bomo, še bolj pa ga bodo pogrešali njegovi številni bolniki, ki jim je in bi jim lahko še pomagal. Mednarodno sodelovanje 20. LET ORTOPEDSKIH SREČANJ ALPE-JADRAN Srečko Herman 30. in 31. oktobra 1998 je bilo v Vidmu v Italiji 20. jubilejno srečanje ortopedov Alpe, Jadran, Panonija, Tatra. Prvo srečanje ortopedov, takrat še Alpe-Jadran, je bilo maja 1978, prav tako v Vidmu. Pred tem srečanjem so se v Vidmu na pobudo prof. Antonija Motte iz Vidma sestali prof Bobič iz Ljubljane, prim. Wächter iz Šmohorja na Koroškem, kasneje pa se je pridružil tudi prof Büchner iz Stolzalp v Avstriji. Domenili so se, da organizirajo vsakoletno srečanje ortopedov iz sosednjih dežel: Italije, Avstrije in Slovenije. Srečanja so bila nato redna, vsakokrat v drugi deželi. Leta 1988 so se združenju priključili še madžarski kolegi in prvotnem naslovu je bilo dodano še ime Panonija. V lanskem letu pa so se pridružili še kolegi iz Slovaške in zato imamo sedaj Združenje ortopedov Alpe, Jadran, Panonija, Tatra. Dolga leta so bili uradni jeziki trije: italijanščina, nemščina in slovenščina. Vsa predavanja so prevajali simultano. Zaradi novih kolegov in novih jezikov smo se lani dogovorili, da postane uradni jezik angleščina, tako da od sedaj naprej vsa predavanja potekajo v angleškem jeziku. Hrvaški ortopedi so se dvakrat poskušali pridružiti, vendar ni prišlo do tesnejšega sodelovanja, tako da Hrvatov v tem združenju ni. Letošnje srečanje je potekalo v znamenju 20-letnega jubileja, bilo je v Vidmu v Italiji. Motto srečanja je bil: Evolucija ortopedije v zadnjih 20 letih. Vsaka država udeleženka je lahko predstavila dosežke in teme, za katere je menila, da so najbolj aktualni in da jih najbolje prezentirajo. Srečanja se je udeležilo kakih 100 kolegov, največ je bilo seveda italijanskih, nato pa smo bili po številu zastopani Slovenci, Madžari, Avstrijci in Slovaki. Srečanja se je udeležil tudi zadnji še živeči ustanovitelj oz. začetnik teh srečanj prof. Bobič, ki je imel referat o zgodovinskem nastanku tega združenja. Organizacijo letošnjega srečanja so prevzeli videmski kolegi, predsednik prireditvenega odbora pa je bil prim. Commessatti. Vseh referatov je bilo 35, slovenski ortopedi smo imeli 6 referatov. Poleg prof. Bobiča, ki je govoril o zgodovinskih začetkih združenja Alpe-Jadran je asist. dr. Brecelj govoril o elongacijah okončin pri otrocih, dr. Radosavljevič o transplantaciji avtolognih hon-drocitov, doc. Antolič o izkušnjah z operacijo acetabularne strehe po Stacheliju, dr. Kralj je govoril o artroskopski operaciji po Bankartu, prof Herman pa o dolgoročnih rezultatih po intertrohanternih osteotomijah na stegnenici. Slovenci smo imeli prijavljene še 3 referate, vendar pa se kolegi z Jesenic, iz Maribora in eden iz Ljubljane niso udeležili tega srečanja in zato niso mogli predstaviti svojih referatov. Avstrijski kolegi so imeli 7 referatov. Zlasti poglobljen je bil referat prof. Grafa iz Stolzalpa, ki je eden od začetnikov ultrazvočne dia- gnostike otroškega kolka. Madžarski kolegi so predstavili njihovo ortopedijo v 6 referatih, slovaški so imeli 3 referate, preostalih 13 referatov pa so imeli italijanski kolegi. Letošnja raven referatov je bila na visoki strokovni ravni, po vsakem pa se je razvila živahna diskusija. Organizacija srečanja je bila vzorna. Vse je potekalo tekoče. Pred začetkom uradnega srečanja nas je sprejel v deželni palači predsednik Furlanije Julijske krajine. Na večer prvega dne smo si ogledali tudi nove obrate tovarne Lima v kraju Villanova, severno od Vidma. Pri povratku iz Villanove proti Vidmu smo se ustavili na gradu Susans, kjer smo imeli svečano večerjo. Menim, da smo 20-letnico našega ortopedskega združenja dostojno, strokovno in prijateljsko proslavili. V 20 letih smo postali pravi prijatelji. Taka srečanja poleg strokovnih vezi utrjujejo tudi prijateljske, kar v današnji dobi nenehnega hitenja za časom tudi veliko pomeni. Naslednje leto bodo srečanje organizirali slovaški kolegi. Strokovne teme pa so kirurško zdravljenje revmatizma, revmatičnih deformacij ter hemofilna artropatija. RAZMIŠLJANJA OB DVAJSETLETNICI USTANOVITVE DELOVNE SKUPNOSTI ALPE-JADRAN ZA ORTOPEDIJO Radivoj Bobič Ob strokovnem sestanku delovne skupnosti in ob jubilejnem, 20. kongresu 30.-31- oktobra 1998 v Vidmu, glavnem mestu Furlanije, je umestno vprašanje, kako je ta delovna skupina nastala, saj se je danes njena strokovna dejavnost Sl. 1. Slovenski ortopedi (z leve proti desni): F. Vreve, F. Pe-čak, R. Bobič, V. Sršen, S. Herman, T. Kovač. poglobila in geografsko razširila v skupnost Alpe, Jadran, Panonija, Tatre. Pobudo so izrazili in sprejeli na srečanju predstavnikov ortopedov Furlanije, Koroške in Slovenije pri prof. Antoniju Mot-ti v Vidmu (Udine), ki je sestanek sklical 10. 9. 1977. Vsi trije predstavniki smo se strinjali, da moramo čimprej ustanoviti delovno skupnost ortopedov Alpe-Jadran. Prof. Motta si je naložil in izpeljal obširno pripravljalno delo: obveščanje zdravnikov, zdravstvenih in drugih zainteresira- nih ustanov, iskanje materialnih sredstev in poskrbel za potrebno publiciteto. Pomemben je bil strokovni sestanek v Vidmu, kjer smo predstavili in primerjali izkušnje s kolčnimi totalnimi endoprotezami ortopedov iz Vidma in Ortopedske klinike iz Ljubljane. Odzvali so se predvsem zdravniki Furlanije, predstavniki zdravstva in socialnega skrbstva, predstavniki regionalne uprave in drugi. Mediji so v časopisju poudarili dobre znanstveno-kulturne odnose in uspešno soočenje med Ljubljano in Vidmom. Ugoden odziv je prispeval k širokopotezni organizaciji ob materialni podpori sponzorjev pri pripravah za otvoritveni simpozij. Svečani ustanovni simpozij ortopedske skupnosti Alpe-Jadran smo imeli od 4. do 6. maja 1978 v Lignanu blizu Vidma. Po uradnem seznamu je prisostvovalo vsaj 121 zdravnikov iz bližnjih in daljnih krajev brez geografskih omejitev. Vsi so bili dobrodošli. Zelo navdušen je bil prof. Herman Buchner iz Graza, tedaj predsednik avstrijskega združenja ortopedov, ki je s svojimi sodelavci postal zelo dejaven član. Na simpoziju smo obravnavali bolezni revmatoidnega artritisa, spastične pareze in patologijo stopala: skupaj je bilo 21 referatov. Iz Ljubljane in Valdoltre je aktivno sodelovalo šest ortopedov (glej sliko). Precejšen je bil odziv v medijih. Poročevalec tržaškega Picco-la je pod naslovom »Humano in strokovno srečanje« poudaril pomembnost tega sestanka. Prof. Buchner mu je izjavil, da je treba take sestanke podpirati, ker ortopedi, ki živimo in delamo razmeroma blizu, se pa kljub temu redko videvamo ali sploh ne. Taki sestanki so edini način, da si v neformalni obliki izmenjamo novosti in izkušnje. Hvaležni moramo biti prof. Motti, če so se uresničile naše želje, saj smo že dolgo čutili potrebo, da se spoznamo ob dialogu, da si izmenjamo vtise in izkušnje. To je bil sestanek, ki smo ga morali imeti. In končno še vodilna misel prof. Motte, če damo bolniku najboljše, kar imamo, je to še vedno premalo. Zvest temu načelu je v sodelovanju s svojimi sodelavci, tehnologi in industrijo izpeljal izdelavo kolčnih in kolenskih protez po lastni zamisli in uporabil tedaj nove principe in materiale: proteze iz titani-ja, vsajene brez cementa. , Delo SZD POROČILO O DELU IN AKTIVNOSTIH ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA IN SEKCIJE MLADIH ZDRAVNIKOV ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA NOVO MESTO Tadeja Vidmar Čas prehajanja starega v novo leto je po navadi čas, ko se potegne črta pod delo in opravljene naloge minulega leta. Cas spoznanja, da je leto dni prekratko za uresničitev vseh idej in zamisli, pa vendarle dovolj dolgo, da gremo v novo leto zadovoljni in polni elana. Pridni smo bili letos v Novem mestu. Vsi. Zdravniki smo se redno, najmanj enkrat mesečno srečevali na strokovnih sestankih Zdravniškega društva, v okviru katerega od lanskega leta dalje aktivno deluje tudi sekcija mladih zdravnikov, ki prireja samostojna srečanja za svoje člane, mlade zdravnike stažiste, sekundarije in specializante. Letošnjo januarsko otvoritev smo v novomeškem Zdravniškem društvu pripravili s pomočjo farmacevtske družbe Sche-ring v konferenčni dvorani hotela Krka. Pogovarjali smo se o zdravljenju Burgerjeve bolezni, kritične ishemije udov, o uporabi prostaciklinov oz. ilomedina v klinični praksi ter o kirurškem zdravljenju vse pogostejših bolezni perifernega ožilja. Uvodno predavanje srečanja je imel prof. dr. Pavel Poredoš z Interne klinike Trnovo. V mesecu marcu smo imeli kar dve strokovni srečanji. V sodelovanju s farmacevtsko družbo Hoechts Marion Roussel smo govorili o hipertrofiji levega prekata pri bolnikih z esencialno hipertenzijo. Svoje izkušnje o uporabi inhibitorjev ACE po miokardnem infarktu in pri zdravljenju srčnega popuščanja nam je predstavil prof. dr. Peter Rakovec iz ljubljanskega Kliničnega centra. Novartis Pharma iz Ljubljane pa nam je pomagala pripraviti zanimiv, dermatološko obarvan večer, kjer smo se seznanili z najnovejšimi smernicami v zdravljenju der-matofitnih okužb pri otrocih ter z Lamisilom, najprimernejšim zdravilom za glivične okužbe kože, nohtov in lasišča. Deževni april smo si skupaj z Medisom iz Ljubljane popestrili z zanimivimi predavanji o zdravljenju kronične bolečine ter uporabi preparatov MST in DHC, katerim je sledil razgovor s predsednikom zdravniške zbornice Slovenije, asist. dr. Markom Bitencem. Pomladi smo se veselili skupaj s Plivo, že zgodaj v maju smo bili na srečanju s tematskim poudarkom na sladkorni bolezni. Pobliže smo se dotaknili diabetične nefropatije, periferne arterijske obliterativne bolezni, gestatskega diabetesa, diabetične retinopatije ter insulinske terapije. Za dobro voljo pa je konec maja poskrbel tudi regionalni FIDES, ki je na Otočcu priredil družabni večer s kulturnim programom, plesom, gurmansko večerjo in srečelovom. Junija smo v sodelovanju s Krko natančno obdelali osteoporozo, smernice hormonskega nadomestnega zdravljenja in uporabo bifosfatov. Po poletnih počitnicah smo se zopet srečali v septembru, ko smo na prijetnem druženju z Merck Sharp & Dohme govorili o hipertrofiji prostate, osteoporozi ter sodobnem zdravljenju s Prostidom oz. Fosamaxom. V jesen smo oktobra zakorakali skupaj z Janssen-Cilag. Pogovarjali smo se o zdravljenju shizofrenije ter uporabi Risperda-la. Zaradi vse hitrejšega razvoja znanosti in potrebe po spremljanju sodobnih metod zdravljenja smo predvsem v pomoč mladim zdravnikom, pa tudi za razvoj samostojne znanstvene ter založniške dejavnosti 7. oktobra ustanovili Fundacijo »Prof. dr. Oton Bajc in mag. ph. Boris Andrijanič«. V novembru nam je puste meglene dni pomagal razbliniti farmacevtski koncern Schering. Govorili smo o klinični sliki, terapiji multiple skleroze in uporabi betaferona. Konec novembra smo se s pomočjo domače Krke še enkrat srečali na večeru, namenjenemu kardiovaskularnim boleznim. Prof. dr. Miran Kenda iz Ljubljane nam je predstavil preventivo srčnega popuščanja, svoj široki spekter zdravil v primarnem in sekundarnem preprečevanju kardiovaskularnih bolezni pa je predstavila tudi Krka. V začetku decembra smo pod pokroviteljstvom Medisa iz Ljubljane preživeli še en prijeten večer. Strokovni del je bil namenjen uporabi inhalacijskih kortikosteroidov v zdravljenju obstruktivnih bolezni dihal, predstavljena pa je bila tudi nova klasifikacija sladkorne bolezni. Celoletno redno druženje smo zaključili z družabnim srečanjem konec decembra. Domači zdravniki so aktivno sodelovali na vseh srečanjih. S številnimi prispevki so nam posredovali svoje lastne izkušnje, kot tudi aktualne novosti sodobne klinične prakse, diagnostike in zdravljenja. Veseli nas dejstvo, da je bila udeležba na naših strokovnih srečanjih visoka, sestankov se je namreč redno udeleževalo sedemdeset in več zdravnikov. Nujnost rednega strokovnega druženja pa so potrdile tudi živahne diskusije, komentarji in vprašanja avditorija. Izkazalo se je, da je ravno sproščena izmenjava mnenj med navzočimi tisti najbolj ustvarjalni del naših srečanj. Mladi zdravniki smo se letos srečali trikrat. V mesecu maju smo se s čolni spustili po hladni Krki od Zagradca do Žužemberka. Po srečnem pristanku smo se preizkusili v nogometu in odbojki ter se poslovili z ugotovitvijo, da je najprijetnejši šport pravzaprav piknik. Pod okriljem Leka smo si v oktobru ogledali vas Gotenica, se nato podali na Goteniški Snežnik, zaigrali partijo tenisa in zamahnili z vesli po Kolpi ter storili nekaj še za »dobro stroke« in izvedeli vse o inhalacijskih kortikosteroidih v zdravljenju astme. Prav nič otožno se nismo poslavljali z zadnjega srečanja. V žepih smo imeli namreč že vabila na januarsko snidenje. Zdravniki v prostem času 29. TRADICIONALNI ZDRAVNIŠKI KONCERT 4. december 1998 v atriju Narodnega muzeja v Ljubljani Ivan Franc Lenart Med gosti predsednik Milan Kučan in številni ambasadorji. Sijajen simpozij prof. dr. Metke Zorc o kardiovaskularnih boleznih. Zbrani znanstveniki sveta od Argentine do Japonske. Judita Caserman - primadona. Kot nalašč se je popoldne in proti večeru vsula nad Ljubljano in Slovenijo snežna ploha, kar pa ni oviralo poslušalcev, da ne bi napolnili velike dvorane Narodnega muzeja. Za uvod je komorna skupina Vox medicorum pod taktirko Judite Caserman zapela sonca in radosti polno skladbo M. Pretoriusa Viva la mušica. Sl. 1. Tradicionalni zdravniški koncert je počastil s svojo navzočnostjo predsednik republike Milan Kučan. Med uglednimi gosti so bili tudi kardiologi Favaloro, Hahn in Ninoslav Radovanovič. Program je povezovala predsednica Kultur-no-umetniškega društva KC in MF dr. Lojz Kraigher dr. Zvonka Zupanič-Slavec. Prvi je spregovoril prof. dr. Dušan Ferluga, pozdravil predsednika Milana Kučana, ostale goste in udeležence simpozija ter zvesto publiko. Prof. dr. Metka Zorc, spiritus agens Plečnikovega memoriala v letu 1998, je po prisrčnem nagovoru obdarila slavne goste s spominki. Sl. 2. Ljubljanskemu zdravniškemu orkestru Camerata medica so se pri izvajanju Vivaldijeve Glorije pridružili pevci Vox medicorum in vokalna skupina Krila. Dirigent Andrej Ožbalt. Plečnikovo diplomo in darila sta prejela iz rok prof. dr. Dušana Ferluge in dekana MF prof. dr. Mihe Žargija Nina Ostašev-ski in Blaž Mavčič. Mamici sta prejeli šopke. Pri tem je prof Ferluga poudaril, da otroci prav gotovo polovico genov dobijo od matere, zato je ta pozornost na mestu. Program je obsegal naslednje točke: A. L. Weber: Fantom v operi. Skladbo je izvajal mešani pevski zbor študentov ljubljanske Medicinske fakultete Cor. Zborovodja: Mateja Starbek, pri klavirju Urša Benedičič. Zbor šteje danes 30 študentk in študentov. Kako se prileže poslušati te mlade glasove, ko z žarom in zavzetostjo pojejo kar zahtevno skladbo! Bil je to prvi nastop zbora Cor na Plečnikovem memorialu. Z nemškimi kolegi nameravajo prirediti koncerte v dobrodelne namene. J. S. Bach: Andante iz Trio sonate v G-duru št. 2. Izvajali so: Andreja Černe, flavta; Miha Benedik, violina, in Borut Pirc, klavir. Imam samo eno pripombo: Tako se igra Bach! Adagio cantabile iz Beethovnove sonate v c-molu op. 13, je odigral Rihard Knafelj. Pravzaprav je Rihard, študent medicine, slučajno odkritje. Ko je svoj čas Zvonka Zupanič-Slavec peljala študente na ogled zgodovinskih znamenitosti, je zaslišala, kako nekdo v bližini prav ubrano igra Chopina. V hiši je spoznala našega klavirista, študenta IV. letnika medicine. Povabila ga je k sodelovanju na Plečnikovem memorialu. Ko sta gledala stare programe, sta ugotovila, da je Chopin domena za virtuoza prof. dr. Pavleta Kornhauserja, pa sta se odločila za Beethovna. In Zvonka Zupanič-Slavec ne bi bila zgodovinarka, če ne bi ugotovila, da je to skladbo igral prof. dr. Franci Derganc na prvem zdravniškem koncertu pred 29 leti. Fant se je pred tako zahtevno publiko kar odlično držal! Upam, da ga bomo še večkrat slišali. Elegijo op. 3, št. 1 S. Rahmaninova je izvajal klavirski trio Pro medico: Pavle Kornhauser, klavir; Marko Zupan, violina, in Zvonimir Rudolf, violončelo. Uvodni motiv nakaže klavir, ga prevzame violina in ga preda čelistu. Potem igrata skupaj violina in violončelo ob spremljavi klavirja, potem pa vsi trije do razpleta. Zlasti bi pohvalil čelista, ki ima tudi v palčnih legah zelo lep, čist in točen, »čelistovsko« obarvan ton. Globoko občutena, izredna izvedba. Mešani pevski zbor dr. Bogdan Derč nam je pod vodstvom Venčeslava Zadravca zapel dve pesmi: F. Adamiča V snegu in Lahko nočB. Ipavca. Sloves našega zbora gre po svetu. Junija 1998 so gostovali v Ameriki na povabilo tam živečih Slovencev in koncertirali z uspehom v Chicagu, Milhvaukeju, War-renu in Clevelandu. Ameriškim poslušalcem je bila zlasti všeč Sl. 3. Klavirski kvintet Pro medico (Pavle Kornhauser, klavir; Marko Zupan, 1. violina; Miha Benedik, 2. violina; Zvonimir Rudolf, violončelo) je izvedel Furiant iz Klavirskega kvinteta A. Dvoraka. Ipavčeva Lahko noč, v kateri poje prelepi solo zborovodja Venčeslav Zadravec. V Ameriki je povezovala program v angleščini naša Zvonka Zupanič-Slavec. Anton Cerar, gosli, in Ivan Volarič, kitara, sta nam ognjevito zaigrala dve skladbi. Irsko Cooleyev reel in ameriško Cotton patch rag. Ko sem po koncertu govoril z dr. Cerarjem, sem mu omenil, da bi lahko drugo skladbo »prodali« kot Bachovo fugo. Se je kar strinjal. Naj nam očka Bach ne zameri! Klavirski kvintet Pro medico (Pavle Kornhauser, klavir; Marko Zupan, 1. violina; Miha Benedik, 2. violina; Vilim Demšar, viola, in Zvonimir Rudolf, čelo) je odigral A. Dvoraka Furiant iz klavirskega kvinteta v A-duru, op. 81. Skladbo, polno vesele razigranosti in optimizma, so glasbeniki zaigrali z velikim zanosom. Po tej točki je vzel mikrofon v roke prof. dr. Pavle Kornhauser in se zahvalil mentorju Primožu Lorenzu za dolgoletno pomoč. Trio Lorenz slovi po tem, da igra vse skladbe na pamet. Sl. 4.29. zdravniški koncert so dekan MF prof. dr. Miha Žar-gi, predstojnica Inštituta za histologijo in embriologijo prof. dr. Metka Zorc, predsednica KUD dr. Zvonka Zupanič-Slavec in predstojnik Inštituta za patologijo akad. prof. dr. Dušan Ferluga sklenili z božičnim in novoletnim voščilom. Komorna skupina Vox medicorum je zapela narodno v priredbi L. Lebiča Ljuba vigred se rodi in rusko narodno Nataša. Dirigirala je Judita Caserman, ker je letalo, s katerim je diri- gent zbora Matjaž Vrtovec letel z Dunaja, imelo zamudo. Izvedba je bila navzlic temu brezhibna. Mojstri se pač znajdejo! Vivaldijevo Glorijo so izvajali: Vox medicorum, okrepljen z mešano vokalno skupino Krila, in Ljubljanski zdravniški orkester. Zahtevna skladba je bila veličastna, dirigent Ožbolt odličen. Judita Caserman pa je s prekrasno zapetim solom dokazala, da je primadona naših koncertov. Venček gorenjskih narodnih plesov je vriskajoč in prepevaje odplesala folklorna skupina KUD KC in MF dr. Lojz Kraigher ob spremljavi Marka Gorška in Marina Češka. Kot vselej so bili tudi tokrat gledalci navdušeni nad plesom. Koncert je tudi tokrat organiziral in pripravil prof. dr. Pavle Kornhauser. V krinolini in z magičnim zveščkom v roki nas je skozi čarobni svet glasbe od točke do točke skozi dveurni spored vodila asist. mag. dr. Zvonka Zupanič-Slavec in nam sestavila mozaik, ki ga je težko pozabiti. Na koncu sporeda so nam voščili srečno novo leto dekan prof. dr. Miha Žargi, prof. dr. Dušan Ferluga, prof. dr. Metka Zorc in asist. mag. dr. Zvonka Zupanič-Slavec unisono ter nas povabili na zakusko, kjer smo si privezali duše in odprli srca. Zdravniški vestnik pred 60 leti ŠTEVILKA 2/1939 Anton Prijatelj Druga številka Zdravniškega vestnika, strokovnega glasila slovenskega zdravništva, je izšla februarja 1939- Urednik: dr. Slavko Prevec - Ljubljana. - Doc. dr. Ivan Matko in prim. dr. Henrik Heferle: Tetano-idna oblika Cushingove bolezni - Dr. Oton Bajc: O osteosintezi prelomov stegneničnega vratu po S ven Johansenu - Dr. Franc Debevec: Jetika in krvni obtok (nadaljevanje in konec) - Dr. Josip Vrtovec: Primer myasis intestinalis - Dr. Mirko Černič: Vejališče za naše strokovno besedje in izrazje - Dr. N. N.: In memoriam dr. Vaša Savič - Iz zdravniškega slovstva - Nove knjige - Iz zdravniških društev - Drobiž - Iz uredništva in uprave VEJALIŠČE 2A NAŠE STROKOVNO BESEDJE IN IZRAZJE Dr. Mirko Černič, Maribor Ustvarjanje enotne slovenske strokovne terminologije si je kot drugo nalogo zadal Zdravniški vestnik ob svojem rojstvu. Dr. Mirko Černič iz Maribora je to nalogo vzel zares. V XI. letniku Zdravniškega vestnika so bili v osmih (od desetih) številkah objavljeni prispevki o strokovnem izrazoslovju. Poleg dr. Mirka Černiča so v razpravah in polemikah sodelovali tudi dr. Marko Kremžar iz Domžal (dvakrat), cand. med. Miklavž Kozak, dr. Mirko Kajzelj iz Zagorja ob Savi. Njihovi prispevki so bili objavljeni na 26,5 strani. Uvodoma navaja dr. Černič misli B. Borka izjutra 1. 11.1938: »Znanost ne potrebuje samo preciznih instrumentov, temveč tudi preciznih izrazov, zakajjezik je instrument duha in največji medij misli in zavesti« Slovenski zdravniki so bili pred težko in zahtevno nalogo. Sami so hodili v nemške šole, nekateri celo v nemške srednje šole. Na univerzi oziroma medicinski fakulteti so vse znanje osvajali v nemščini in potem takoj v letu 1918 je bilo treba najti slovenske izraze za vso obširno medicinsko snov. Že res, da so obstajale slovenske knjige, še posebej porodništva, kjer so iskali slovenske izraze za babice (Valentin Vodnik je pomagal pri iskanju slovenskih porodniških in ginekoloških izrazov Čehu dr. Matoušku), vendar je to bilo premalo. Mnogi so pričakovali pomoč pri jezikoslovcih, vendar le-tem dr. Černič odgovarja takole: »Le kdor je stroke vešč, le kdor ima s stroko vsak dan opravka, zgolj ta in nihče drugi more ustvariti strokovno besedje in izrazje. Zaradi tega sem prepričan, da slovenski zdravniki ne bomo imeli svoje strokovne besede nikdar, če sije ne bomo vzgojili sami in če hočemo, da bo beseda res strokovna in živa, ne pa papirnata, že pri rojstvu starikava ali celo mrtvorojena.« Nato navaja 16 slovarjev raznih strok. Prvi je bil natisnjen leta 1894. Med njimi je bil tudi nemško-slovenski slovar o avtomobilizmu. Zdravnik dr. Franc Derganc pa je v Popotniku leta 1920 izdal »Filozofski slovar«. V medicinski stroki je naštel tri slovarje, med njimi tudi leta 1904 dr. Homana: »Nem-ško-slovenska sodno zdravniška terminologija«. Veliko časa in prostora posveča dr. Černič sklanjatvi in slovenjenju latinskih izrazov. Pri tem velja poudariti načelo, ki ga je zapisal že pred šestdesetimi leti in velja še vedno, na žalost pa ga mnogi ne upoštevajo: »Povsod, kjer sem si v svesti, da ne bom nerazumljen ali napačno razumljen, bom slej ko prej rabil domače, ukoreninjene izraze, n. pr. perilo ali čišča in ne menses; blato in ne faeces; ploska noga in ne pes planus; strokovni izraz in ne terminus tehnicus. Kjer pa je nevarnost, da me ne bodo razumeli ali napačno razumeli, tam seveda se bom moral zateči k mednarodnim strokovnim terminusom, kijih bom rabil v zgoraj označeni slovenski obliki« Ko danes, po šestdesetih letih prebiramo te članke, lahko ugotovimo, katere besede oziroma strokovni izrazi so se obdržali in kateri so izginili in jih sploh ne uporabljamo več. Hude polemike so bile v tistih letih še zlasti med dr. Černičem in profesorjem Plečnikom, ki je vpeljal nekatere nove izraze v svojem »Kratkem repetitoriju anatomije« iz leta 1925. Tako so v številki 8-9 Zdravniškega vestnika 1939 kar cela poglavja namenjena dvomom o naslednjih izrazih: maternica ali ložesna; žleza ščitnica ali predsapnica; dvanajstnik ali žolčno črevo; neoplazma; novotvorba ali novina; metastaza: sel, seli; maligen: popaden; benigen: nepopa-den, prizanesljiv, krotak; voden - vodni, senen - senski; koščen - kostni. Morda bi veljalo ponatisniti članek dr. Maksa Kremžarja iz Domžal, ki je natrosil kar precej medicinskih izrazov, ki jih še danes po šestdesetih letih napačno uporabljamo, še posebej nekatere, ki so dobesedno prevedeni iz nemščine in so se še vedno obdržali, kakor tudi tiste, ki smo jih povzeli iz hrvaščine ali srbščine. Dr. Černič je vzel v precep in primerjal okulistične izraze dr. Ješeta s Plečnikovimi, pa tudi izraze, ki jih je pisal dr. Zalokar v svojih »Predavanjih porodništvu« iz leta 1921. Danes lahko ugotovimo, da so se obdržali izrazi dr. Ješeta v okulistiki in dr. Zalokarja v porodništvu in ne tisti, ki jih je uporabljal prof. Plečnik. Dr. Kremžar iz Domžal je v zadnjem prispevku kritičen do razpravljalcev v »vejališču«, saj trdi: »Razprave v našem »Veja-lišču« kakor so zanimive, tako imam vtis, da so prekoračile meje znanstvene strpnosti. Ne le v stvari sami, o kateri, je govor, marveč tudi v »načinu« je, o katerem se vodi polemika. Pametna kritika, v dopustnih mejah, je koristna, ker ji je edini namen izčistiti in obdelati snov; nikakor pa ne sme biti kritika odskočna deska za napad na nasprotnika. Zdravniški vestnik je »strokovno« glasilo, osebnostna kopja naj se lomijo drugod.« Da pa so se polemike o slovenski zdravstveni terminologiji bile tudi drugod, po drugih časnikih in revijah, lahko ugotavljamo, saj je z začetnicami podpisani Ž. K. napadel dr. Černiča in zagovarjal terminologijo prof. Plečnika v Ljubljanskem Zvonu. Nove knjige PRIKAZ Kardiologija, pediatrija Andrej Robida: Otroške srčne bolezni in prirojene srčne hibe pri odraslih. Knjiga profesorja Robide je prvi učbenik otroške kardiologije v slovenskem jeziku. Avtor je knjigo namenil študentom medicine, specializantom pediatrije, specialistom pediatrom in splošnim zdravnikom. Knjiga ni preobsežna, tako da omogoča dober pregled otroške kardiologije. V prvem delu avtor predstavi neinvazivne preiskave v otroški kardiologiji. Ustrezno pozornost namenja anamnezi. Fizikalni pregled, ki je temelj otroške kardiologije, je obravnavan zelo kakovostno. Razumevanje osnov fizikalnega pregleda lajšajo številni shematski prikazi in razpredelnice. Nato avtor podaja osnove najpomembnejših neinvazivnih preiskav v otroški kardiologiji - elektrokardiografije, rentgenograma prsnih organov in ehokardiografije. Kratko so predstavljene redkeje uporabljane neinvazivne preiskave - magnetna resonanca, pozitronska emisijska tomografija, radionuklidne preiskave in obremenitveni test. Principi kateterizacije srca in angiokardiografije so predstavljeni v drugem delu knjige. Dobrodošla bi bila kratka predstavitev najpogostejših intervencij v otroški kardiologiji. Tretji del knjige obravnava prirojene srčne napake, zato je ta del upravičeno najobsežnejši. Avtor najprej kratko opisuje plodov krvni obtok. Zelo dobrodošlo je poglavje »Segmen-talna urejenost srca«, ki je nujno za razumevanje kompleksnih prirojenih srčnih napak. Sledi poglavje o incidenci, pre-valenci in vzrokih prirojenih srčnih napak. Nato so sistematsko predstavljene posamezne prirojene srčne bolezni. Bolezni so predstavljene v sklopih: levo-desni preliv, obstruktivne anomalije in desno-levi preliv. Vsak sklop uvaja poglavje, ki predstavlja skupne značilnosti napak, npr. z levo-desnim prelivom. Posamezne prirojene srčne napake so predstavljene zelo sistematsko in pregledno. Za razumevanje so posebno koristne številne shematske slike. V ta del knjige bi sodilo tudi poglavje »Klinična diferencialna diagnostika prirojenih srčnih hib«, ki je nelogično uvrščeno v četrti del - Druge bolezni srca. Četrti del knjige nekako neupravičeno nosi naziv - Druge bolezni srca. Na kratko je predstavljen prolaps mitralne zaklopke. Sledi poglavje o pljučni arterijski hipertenziji, ki ustrezno predstavlja enega temeljnih problemov otroške kardiologije. Poglavji »Posebnosti pri novorojenčku« in »Srčne bolezni, značilne samo za novorojenčka« podajata znanje, ki je nujno za delo z bolnim novorojencem. Kratko in sistematsko so obravnavane kardiomiopatije. Omenjeni so srčni tumorji. Poglavje, ki obravnava bolečino v prsih, je zelo dobrodošlo, vendar bi bilo glede na pogostost težave lahko obsežnejše. Sistematsko je obravnavana sinkopa. Sledi poglavje o srčnem popuščanju. Predvsem je predstavljeno zdravljenje srčnega popuščanja z digitalisom in diuretiki. Večja pozornost bi bila lahko posvečena zdravljenju srčnega popuščanja v enoti intenzivne terapije in uporabi ACE inhibitorjev. Četrti del knjige zaključujeta poglavji o transportu otrok z boleznijo srca in o telesni aktivnosti otrok z boleznijo srca. Pridobljene bolezni srca so obravnavane v petem delu knjige. Ustrezna pozornost je namenjena infektivnemu endo-karditisu, posebno njegovemu preprečevanju. Sledita poglavji o akutni revmatični vročici in revmatski bolezni srčnih zaklopk. Na kratko sta obravnavana miokarditis in perikarditis. Kawasakijevi bolezni bi bila lahko posvečena večja pozornost, saj je od vseh pridobljenih bolezni srca v otroštvu v Sloveniji najpogostejša. Peti del knjige zaključuje poglavje o prizadetosti srca pri sistemskih boleznih. Predvsem Marfa-novi bolezni bi moral avtor posvetiti bistveno večjo pozornost. Šesti del knjige je namenjen operativnemu zdravljenju, ki je temelj zdravljenja predvsem prirojenih srčnih napak. Poglavje o srčnih operacijah bi zato moralo biti obsežnejše. Ustrezno je predstavljena presaditev srca in postoperativni sindromi. Motnje srčnega ritma so obravnavane v osmem delu. Osnove so predstavljene v poglavju o anatomiji, fiziologiji prevodnega sistema in mehanizmu aritmij. Kratko so predstavljene preiskave pri aritmijah, s posebnim poudarkom na fizikalnem pregledu. Sistematsko so obravnavani prezgodnji utripi. Tahiaritmije so obravnavane dokaj podrobno, vendar na račun manjše preglednosti. Sistematsko so obravnavane bra-diaritmije. Zdravljenje motenj srčnega ritma je predstavljeno predvsem v obliki algoritmov. Treba bi bilo jasno opredeliti, katera oblika zdravljenja presega pristojnosti splošnega zdravnika in pediatra ter sodi izključno v domeno otroškega kardiologa. Prirojene srčne napake pri odraslih so obravnavane v osmem delu. Kratko so predstavljeni glavni problemi odraslih s prirojenimi srčnimi napakami. Posebni poglavji sta posvečeni protetskemu materialu, ki se uporablja pri korekcijah prirojenih srčnih napak in problemom cianotičnih odraslih s prirojeno srčno napako. Predstavljeni so problemi nosečnosti pri ženskah s prirojenimi srčnimi napakami. Zelo koristna je tabela najpogosteje uporabljanih zdravil v otroški kardiologiji, ki je podana v devetem delu. Knjigo zaključi seznam priporočenega branja. Knjiga profesorja Robide je dober osnovni učbenik otroške kardiologije in je zapolnila praznino v slovenski medicinski literaturi. Številne razpredelnice (z vsemi nujnimi normami) in shematski prikazi delajo knjigo pregledno. Seveda to delo odpira tudi številna terminološka vprašanja. V naslednjih izdajah bodo očitane slabosti odpravljene brez večjega napora. Tomaž Podnar PRIKAZ Aforizmi Cveto Gradišar: Aforizmi in miselni utrinki. Založba ERRO, Novo mesto, 1998, 110 strani. Psihiater piše aforizme. Če je mlad in se mu je črnilo na spričevalu o specialističnem izpitu komajda posušilo, bi ob njegovem tovrstnem opusu dejal: »Književniki - Vi ga pretehtajte.« Če pa je v šestdesetem letu in še veš, da je od teh šestdesetih petintrideset preživel med tistimi kategorijami »drugačnih«, kategorijami, ki imajo poleg učeno blestečih latinskih imen za robato vsakdanjost vsaka še svoj zaničevalni naziv (živčneži, norci, bebci, božjastniki, pijanci, džankiji, čudaki, barabe, morilci in samomorilci), pa če še veš, da je psihiater v kasnejših letih znal preseči modrost učbenikov in revijskih člankov in je nemalokrat, poglabljajoč se v duhovno stisko svojih klientov, moral hoditi po ostrem grebenu med blaznostjo svojega pacienta in norijo družbe, v katero smo bili (s psihiatrom vred) vrženi, potem se zdi, da je taka ocena vendarle tudi stvar naše, psihiatrične stroke. Med drugim, ker nas dolgoletna praksa z našteto publiko uči, koliko takšnih in podobnih deviacij ni razložljivih zgolj z libidom, temveč prej z - od Freuda zapuščenim - Thanatosom. Ali še preprosteje rečeno: mar nima mnogo bojazni, groze in prikritega človekovega obupa za ozadje perspektivo naše minljivosti, ki jo v »dobri družbi« ni dostojno omenjati? V avtorjevi zbirki (str. 15/2) zasledimo tudi tale rek: »Kdor se v življenju ni znorel, ni podoben človeku.« Bržkone ni čisto naključje, da mi je pred kakimi 15 leti ali več, na dvorišču psihiatrične bolnišnice, stari, vedri in zvesti bolnik prišepnil skoraj dobesedno isto: »Kdor enkrat v življenju ni obnorel, ta sploh človek ni.« »Noreti, znoreti se, obnoreti« in podobno, imajo različne pomene. Lahko je to samo: skočiti čez plot dogovorjenih pravil družbene dostojnosti. V moji izkušnji pa sem imel vtis, da me je bolnik skušal spomniti na neube-sedljivo doživetje tistega »drugega«, ki korenini v zunajza-vestnem svetu naše osebnosti. Mogoče bi tudi avtor o svoji iskrici sodil tako. - Tudi bi bilo zanimivo aforizme - te ali druge - soočiti s starimi, npr. azijskimi modrostmi. Globoka je avtorjeva misel: »Opiram se na svojo moško dušo, zaupam pa v njeno žensko obličje« (17/1), ki jo nekoliko drugače ponavlja zadaj na platnicah: »Usoda moža - ime ti je ženska. Mož, kako daleč si še do celega človeka?« Takole pa začenja 28. izrek iz Dao de Jinga, kakih 2500 let stare kitajske knjige (gl. »Klasiki Daoizma«, Maja Milčinski, Slovenska matica, Ljubljana, 1992, str. 92): »Poznati moškost, ženskosti zvestobo ohraniti.« To so podobe iz časov, ko mačizma in feminizma niso poznali in so bili ženski in moški duhovni elementi deležni enakega spoštovanja. - Ali pa se spomnimo Konfucija, sodobnika pisca prejšnjega starega citata (Lao Zija), ko pravi (Pogovori, prev. Maja Milčinski 11/12, Cankarjeva založba, 1988): »Plemenit človek ni orodje«, kar je vseskozi in tudi danes aktualno ter je tudi v tej knjižici navzoče na več mestih. Seveda pa velja za vsakogar, ki je tvegal in začel tako ali drugače - tudi z aforizmi - poučevati ljudi, kar je zapisano v »Pogovorih« (1/4): »Mojster Zeng je govoril: ’Dnevno si izprašam vest v treh smereh: ali mogoče tedaj, ko sem za druge kaj snoval, le nisem tega počel iz vsega srca; ali morebiti tedaj, ko sem bil s prijatelji, svoji besedi nisem bil zvest; in ali se mogoče le nisem ravnal po svojih naukih.“« Aforizmov nihče ne more stresati iz rokava. Ideja vznikne kot od nekje podarjena. Potem pa ostaja avtorju še muka spraviti v nekaj besed, kar je komaj ubesedljivo. Zato je tudi bralcu potrebnega veliko truda in potopitve pod gladino banalne vsakdanjosti v sanjsko globino ali celo do meje zunaj-zavestnega, da se mu razodene jedro avtorjevega navdiha. Tako velja sprejemati tudi to knjižico, če želimo, da nam zapusti kako trajno sled. Lev Milčinski nakliferi diklofenak kalij rapid tablete po 50 mg hitro odpravi akutno bolečino 2- do 3-krat 1 rapidna tableta na dan Skrajšano navodilo Indikacije: Lajšanje akutne bolečine. Potravmatična bolečina (izpahi, zvini, nategi), pooperativna bolečina (travmatologija, ortopedija, ginekologija, oralna kirurgija), ginekološka bolečina (dismenoreja, bolečine zaradi vstavitve materničnega vložka in druge bolečine), glavobol, zobobol, bolečina v hrbtenici, zunajsklepni revmatizem, dopolnilo k zdravljenju infekcijskih bolezni. Odmerjanje: Tablete Naklofen rapid dajemo 3-krat na dan. Izjemoma, npr. pri dismenoreji, odmerek povečamo na 200 mg na dan. Pri blagih bolečinah zadošča 100 mg na dan. Tablet Naklofen rapid ne dajemo otrokom do štirinajstega leta starosti. Kontraindikacije: Peptični ulkus. Preobčutljivost za diklofenak. Diklofenak je kontraindiciran pri bolnikih, pri katerih je predhodno jemanje salicilatov ali drugih zdravil, ki zaviralno delujejo na sintezo prostaglandinov, povzročilo napad astme, urtikarijo ali akutni rinitis. Opozorila: Previdnost je potrebna pri bolnikih s hudimi okvarami jeter ali ledvic, pri bolnikih s srčnim popuščanjem, porfirijo, Crohnovo boleznijo in pri ulceroznem kolitisu. Stranski učinki: Lahko se pojavijo prebavne motnje. Redko se pojavijo peptični ulkus ali krvavitve v prebavilih. Izjemoma lahko pride do preobčutljivostne reakcije, glavobola, perifernih edemov in neznatnega povečanja vrednosti transaminaz. Oprema in način izdajanja: 10 tablet po 50 mg. Na zdravniški recept. 1/99. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. I^ KRKK Krka,d.d.,Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto A IJftiil.il 'L STROKOVNA SREČANJA V LETU 1999 ORGANIZATOR TERMIN IN KRAJ TEMA JANUAR Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino SZD 2.01.99 Maribor-hotel Piramida Simpozij o zimsko-športnih poškodbah Sekcija mladih zdravnikov SZD 14.01.99 Ljubljana (prostori SZD -Komenskega 4) Inhalacijska terapija - tehnike Združenje psihiatrov SZD v sodelovanju Psihiatrično kliniko 21. in 22. 01.99 Ljubljana Lokarjevi dnevi; Forenzična psihiatrija (osebnostne motnje, diagnostika, terapija, izvedenjstvo) Sekcija za klinično nevrofiziologijo SZD 27.01.99 Ljubljana EEG in evocirani potenciali v neonatalni intenzivni enoti Zruženje za infektologijo SZD v sodelovanju s Revmatološko sekcijo SZD in kliniko 22. in 23. 01.99 Ljubljana (Lek - Verovškova 51) Infektološko-revmatološki simpozij Sekcija za epileptologijo SZD 29. in 30. 01.99 Ljubljana Zdravljenje epilepsije pri odraslih - predavanje Kritični pogledi na zdravljenje epilepsije z zdravili -delavnica Sekcija mladih zdravnikov SZD 29. in 30.01.99 Ljubljana (prostori Krke) Kardiološki simpozij; Hipertenzija, Srčno popuščanje, Hiperlipidemija, Predstavitev primerov SZD - Koroško zdravniško društvo januar 99 Slovenj Gradec Popuščanje srca FEBRUAR SZD-Goriško zdravniško društvo 11. in 12.02. 99 12. Kranjska Gora Posvetovanje športne medicine združeno s smučarskim tekmovanjem zdravnikov dežel Alpe-Jadran Združenje za pediatrijo SZD 12.02.99 Ljubljana zor Motnje v razvoju kolka - Preventivni pregledi otrok in mladostnikov - Zakonodaja, financiranje, nad Sekcija za klinično nevrofiziologijo SZD 19.02.99 Ljubljana Metabolne miopatije: klinične, elektrofiziološke, morfološke, in biokemične značičnosti s prikaz lastnih primerov Sekcija mladih zdravnikov SZD februar 99 Ljubljana /prostori SZD/ Medikamentozno zdravljenje bolečine Slovensko združenje za nuklearno medicino in Sekcija za nuklearno medicino SZD februar 99 Ljubljana Novosti v nuklearni medicini in Novosti v radio-farmaciji Doktrina diagnostike in zdravljenja ščitničnih bolezni in Organizacija zdravljenja z radiojodom v Sloveniji Združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino SZD februar 99 Ljubljana Zdravljenje akutne bolečine-sekcijski sestanek SZD - Koroško zdravniško društvo februar 99 Slovenj Gradec Kožni malignomi MAREC Združenje urologov SZD in Klinični oddelek za urologijo Ljubljana 6.03.99 Ljubljana? Zdravljenje raka prostate Kancerološka sekcija SZD 12. in 13. 03 99 - Laškq 14. onkološki vikend; pljučni rak; rak ščitnice Sekcija za humano genetiko SZD 12. in 13.03.99 Ljubljana Učna delavnica medicinske genetike Sekcija za klinično nevrofiziologijo SZD 19.03. 99 - Ljubljana Motnje hoje in kineziološka analiza Psihiatrična klinika in Združenje psihiatrov SZD 19. in 20.03.99 Ljubljana, Klinični center Simpozij o schizofreniji z mednarodno udeležbo AKTUALNA SPOROČILA 119 Društvo nefrologov Slovenije 26. in 27. 03. 99 Kranjska Gora - hotel Lek Strokovni sestanek; Teme iz klinične nefrologije, dialize in transplantacije ledvic Sekcija za kemoterapijo SZD 26. in 27. 03. 99 Ljubljana Infektološki simpozij Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino SZD 26. in 27. 03.99 Rogaška Slatina Quo vadiš slovenska rehabilitacijska medicina, Le-zije spodnjega motorič. nevrona - stimulirati ali ne? Sekcija za kemoterapijo SZD in Klinika za infekcijske bolezni 26. in 27. 01.99 27. Ljubljana - KC Infektološki simpozij Sekcija mladih zdravnikov SZD 4.03.99 Ljubljana (prostori SZD, Komenskega 4) Herpes Združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino SZD marec 99 Ljubljana Pisanje primarnega dokumenta Osnove pisanja strokovnega članka Združenje za akupunkturo SZD marec 99 Strokovni sestanek SZD - Koroško zdravniško društvo marec 99 - Slovenj Gradec Osteoporoza APRIL Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine SZD 2. in 3. 04. 99 Ljubljana - Medicinska fakulteta Schrottovi dnevi - Novosti simptomatskega zdravljenja kroničnih bolnikov Združenje dermatovenerologov Slovenije in KC Dermatovenerološka klinika 9. in 10.04. 99 Ljubljana Dermatološki simpozij Eritematozne in seboroične kožne bolezni Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino SZD 9. in 10. 04. 99 Rogaška Slatina 1. redni letni sestanek sekcije, Quo vadiš slovenska rehabilitacijska medicina, Lezije spodnjega motorič. nevrona - stimulirati ali ne? Združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino SZD 9.-11.04.99 Portorož, Ljubljana F.E.A.A. - Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije Endokrinološka sekcija SZD 9. in 10.04. 99 Rogla Habetologija, Endokrinologija, Tirologija, Pediatrična endokronologija Združenje za endoskopsko kirurgijo SZD 15.-17.04.99 Kranjska Gora - hotel Kompas V. kongres endoskopske kirurgije Slovenije z mednarodno udeležbo Sekcija za zobne bolezni in endodontijo SZD 16. in 17. 04. 99 Bled 8. simpozij zobnih bolezni in edont., Adhezivna tehnika izdelave plomb, Novosti pri delu na področju endodontije, Uporaba mikroskopa,... Združenje za žilne bolezni SZD 16. in 17.04. 99 Šmarješke Toplice Letno srečanje; Implantanti, ki se uporabljajo pri terapevtskih posegih na žilju Sekcija za šolsko in visokošolsko medicino SZD 1 7. 04. 99 Radenci Srečanje ob 504etnici šolske medicine Alergološko imunološka sekcija SZD 22.04.99 Ljubljana Izbrana poglavja iz alergologije Sekcija za klinično nevrofiziologijo SZD 23.04.99 Ljubljana Motnje v EEG, Nevrofiziološke meritve vidnega sistema Sekcija mladih zdravnikov SZD april 99 - Ljubljana (prostori SZD, Komenskega 4) Alergije Sekcija za preventivno medicino SZD 2 dni v aprilu Maribor Občni zbor - volilna skupščina Strokovni sestanek- Etika v preventivni medicini Združenje za infektologijo SZD april 99 Ljubljana Antibiotično zdravljenje v bolnišnici - predavanje strokovni sestanek Sekcija za citopatologijo SZD april ali junij 99 Ljubljana Delavnica iz ginekološke citologije SZD - Koroško zdravniško društvo april 99 Slovenj Gradec Multipla skleroza MAJ Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino SZD v sodelovanju s Slovenskim združenjem za zdravljenje bolečine 7. in 8. 05.99 Maribor Hotel Piramida Interdisciplinarni posvet o bolečini v križu Terapija bolečine Respiratornafizikalna terapija Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine SZD 14. in 15.05.99 Ljubljana-Smelt Kongres timov v osnovnem zdravstvu; Ambulantno vodenje bolnikov, Novosti s področja nevrologije, urologije, motenj spolnosti in urgentne medicine Združenje za gastroenterologijo in hepatologijo Slovenije 14. in 15.05.99 Rogaška Slatina Rogaški dnevi - Krvavitve iz zgornjih prebavil, Funkcionalna diagnostika v gastroenterologiji Združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino SZD 14. in 15.05.99 Portorož 12. simpozij Alpe Adra - AAA 99 Združenje za pediatrijo SZD 17.05. 99 - Ljubljana Strokovni sestanek; Otrok kot kirurški bolnik Združenje urologov SZD v sodelovanju s Kliničnim oddelkom za urologijo Ljubljana 20.-22.05.99 Brdo pri Kranju I. slovenski urološki kongres; Benigna hiperplazija prostate, Inkontinenca, Proste teme Sekcija za klinično nevrofiziologijo SZD 21.05.99 Ljubljana Nevrofiziološki in nevrourodinamski študij pri novorojenčkih z mielomeningokelo Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije SZD v sodelovanju s SB Maribor 21. in 22.05. 99 Maribor Bolnišnične okužbe Stomatološka sekcija SZD 28. in 29. 05. 99 Portorož - Avditorij lil. mednarodno srečanje stomatologov dežel srednje Evrope; Estetika v stomatologiji Sekcija mladih zdravnikov SZD maj 99 - Ljubljana (prostori SZD, Komenskega 4) Dermatoze SZD - Združenje otorinolaringologov Slovenije maj 99 - Ljubljana Strokovni sestanek Združenje za infektologijo SZD v sodelovanju SB in ZD Maribor maj 99 Maribor Bedjaničev simpozij - Okužbe s herpes virusi Sekcija za otroško nevrologijo SZD Maj ali junij 99 Koper Strokovni sestanek: Predstavitev kliničnih primerov s področja otroške nevrologije Sekcija za partizansko zdravstvo SZD maj ali junij 99 Ljubljana Občni zbor sekcije Pregled opravljenega dela Program dela za letol 999/2000 SZD - Koroško zdravniško društvo Maj 99 - Slovenj Gradec ORL tema JUNIJ Društvo nefrologov Slovenije 11. in 12.06.99 Kranjska Gora - hotel Lek Strokovni sestanek - teme iz klinične nefrologije, dialize in transplantacije ledvice Sekcija za klinično nevrofiziologijo SZD Sekcija mladih zdravnikov SZD 18.06. 99 - Ljubljana junij 99 Ljubljana (prostori SZD) Medoperativni nevrofiziološki nadzor hrbtenjače Arterijska hipertenzija Združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino SZD junij 99 Ljubljana Blok bronhialnega pleteža Revmatološka sekcija SZD junij 99 nekje v Prekmurju Strokovna predavanja in problematika v okviru slovenske revmatologije Združenje za infektologijo SZD junij 99 - Novo mesto Strokovni sestanek - respiratorne okužbe Sekcija za medicino dela SZD Junij 99 - Novo mesto Strokovni posvet - Ergonomija in medicina dela Združenje zobnih in čeljustnih ortopedov SZD Junij 99 - Ljubljana LOK (letni ortodontski kolokvij) JULIJ Slovensko združenje za nuklearno medicino in Sekcija za nuklearno medicino SZD v sodelovanju z Mednarodno agencijo za atomsko energijo... 5. do 16. 07. 99 Ljubljana Tečaj nukearnomedicinske onkologije SEPTEMBER Kancerološka sekcija SZD in Onkološki inštitut Ljubljana 2.-5.09.99 Bled Redni delovni sestanek skupine International Breast Cancer Study Group (IBCSG), Delovni sestanek za izredno izpeljavo mednarodnih kliničnih raziskav raka dojke, program pripravil koordinacijski center v Bernu Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine 8.-12.09.99 Bled Mednarodna učna delavnica; Vodenje kroničnih bolnikov Združenje internistov SZD 1 7.09. 99 - Ljubljana Novejši dosežki v interni medicini Sekcija za klinično nevrofiziologijo SZD 24.09. 99 - Ljubljana Kvantitativna elektromiografija Sekcija za arterijsko hipertenzijo SZD 24. in 25. 09. 99 Diagnostika in terapija arterijske hipertenzije; Hipertenzija kot dejavnik tveganja Sekcija mladih zdravnikov SZD September 99 - Ljubljana (prostori SZD, Komenskega 4) Sekundariat in perspektiva družinskega zdravnika Revmatološka sekcija SZD september 99 - Dolenj. Toplice Strokovna predavanja in pereča problematika Sekcija za otroško nevrologijo SZD jeseni 99 Ljubljana Strokovno srečanje: Celostna obravnava otrok z meningokelo Združenje psihiatrov SZD jesen 99 Ljubljana - Cankarjev dom Rehabilitacija v psihiatriji - Psihiatrija in skupnostne službe, Sodelovanje pri rehabilitaciji ljudi s psihotično motnjo Sekcija šolske in visokošolske medicine v sodelovanju s sekcijo iz Hrvaške in Italije september 99 Firence Srečanje treh dežel OKTOBER Združenje za pediatrijo SZD 1. 10. 99 - Izola Strokovni sestanek ; Bolezni odvisnosti Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine SZD 1. in 2. 10. 99 Otočec Krkini rehabilitacijski dnevi; Rehabilitacija bolnikov z boleznimi srca in ožilja ter lokomotornega aparata Združenje medicine športa SZD v sodelovanju 1. do 3. 10. 99 Celje-Celjski sejem »Celjanka« Mednarodni simpozij - IX. Dnevi športne medicineSlovenije; Medicina športa - šolska medicina; Medicina športa in psihologija športa; Konzilijarne dejavnosti v medicini športa Društvo za oralno zdravje Slovenije 15. in 16.10. 99 16. Brdo pri Kranju 6. Dnevi oralnega zdravja Teme: preventiva, pedagogika, psihologija, preventivna ortodontija Slovensko zdravniško društvo 22. in 23. 10. 99 - Nova Gorica 136. redno letno srečanje Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine SZD 22. in 23.10. 99 Kranj Učne delavnice (ekvivalent mednarodni) -Vodenje kroničnih bolnikov Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije SZD v sodelovanju 22. in 23. 10. 99 Nova Gorica Mikrobiološka analiza kužnin Sekcija za stomatološko protetiko SZD 22 in 23. 10. 99 Bled 13. stomatoprotetični simpozij, Klinični in stomatološki postopki v stomatološki protetiki Sekcija mladih zdravnikov SZD oktober 99 - Ljubljana (prostori SZD, Komenskega 4) Povečana ščitnica - diferncialna dg. Slovensko združenje za nuklearno medicino in Sekcija za nuklearno medicino SZD oktober 99 Trst, Izola medicine Novosti v nuklearno medicinski hematologiji, Novosti v »zeleni knjigi« na področju nuklearne Društvo nefrologov Slovenije oktober 99 Brdo pri Kranju 2. slovensko-nemško-hrvaški simpozij iz nefrologije in hipertenzije; Prikaz zadnjih dosežkov Združenje za infektologijo SZD oktober 99 Ljubljana Strokovni sestanek ; Vloga in položaj infektologa v Sloveniji Sekcija za preventivno medicino SZD 2 dni v oktobru Strokovni sestanek - Raziskovanje na področju preventivne medicine Združenje urologov SZD v sodelovanju z Združenjem urologov Avstrije-Stajerske in Koroške začetek oktobra Celovec Simpozij - Proste teme Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino SZD oktober ali november 99 Zdravilišče Terme Zreče Letna skupščina in strokovni sestanek; Etiologija in patogeneza osteoporoze - Terapija in preventiva, rehabilitacija po tipičnih poškodbah NOVEMBER Združenje za gastroenterologijo in hepatologijo SZD 12 in 13. 11.99 Zdravilišče Atomske Toplice - Podčetrtek Strokovni sestanek; Akutni pankreatitis, Proste teme, Poročila s kongresov Sekcija za klinično nevrofiologijo SZD 19.11.99 Ljubljana Opredelitev slušne nevropatije z avdiometričnimi in elektrofiziološkimi metodami Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine SZD 19. in 20.11.99 Ptuj Učne delavnice (ekvivalent mednarodni); Vodenje kroničnih bolnikov Društvo nefrologov Slovenije 26. in 27.11.99 Kranjska Gora - hotel Lek Strokovni sestanek; Teme iz klinične nefrologije, dialize in transplantacije ledvic Sekcija za šolsko in visokošolsko medicino SZD 26.11.99 - Ljubljana Občni zbor; Strokovna tema - pedopsihiatrična Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije SZD 26. in 27.11.99 Ljubljana-MF Simpozij - Imunologija in klinika II KC - Dermatovenerološka klinika in združenje dermatovenerologov Slovenije Sredi novembra 99 Ljubljana Mednarodni simpozij o pigmentnih spremembah na koži Sekcija mladih zdravnikov SZD november 99 - Ljubljana (prostori SZD, Komenskega 4) Epilepsija Sekcija za medicino dela SZD in Združenje dermatovenerologov SZD November 99 Rogaška Slatina Strokovni posvet - Bolezni kože in delovno okolje Občni zbor sekcije SZD - Združenje otorinolaringologov november 99 - Ljubljana Strokovni sestanek Sekcija za epileptologijo SZD november 99 Ljubljana Simpozij (mednarodni) ob 45-letnici epileptologije v Sloveniji; Vsestranska skrb za bolnike z epilepsijo Revmatološka sekcija SZD v sodelovanju MF -Inštitut za patologijo november 99 Ljubljana Plečnikovi dnevi - posvečeni revmatičnim boleznim DECEMBER Združenja za pediatrijo SZD 3.12.99 Ljubljana Strokovni sestanek s skupščino; Limfadenopatija Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine SZD 3. in 4. 12. 99 Kranj Simpozij - Bolnik z duševnimi motnjami v osnovnem zdravstvu; Komunikacija z bolnikom z duševnimi motnjami, odkrivanje, obravnava težavnega bolnika Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine SZD 10. in 11.12.99 Cerknica Učne delavnice (ekvivalent mednarodni); Vodenje kroničnega bolnika Sekcija za klinično nevrofiziologijo SZD 1 7.12. 99 - Ljubljana Zanimivi primeri iz elektrofizioloških laboratorijev Sekcija mladih zdravnikov SZD december 99 - Ljubljana (prostori SZD, Komenskega 4) Sekvenčno zdravljenje z antibiotiki Združenje pnevmologov SZD december 99 Letna konferenca Združenje zobnih in čeljustnih ortopedov SZD december 99 - Nova Gorica Strokovni sestanek Združenje za infektologijo SZD december 99 - Ljubljana Letna skupščina in strokovni sestanek Sekcija za humano genetiko SZD prva polovica leta Ljubljana Sestanek iniciativne skupine Združenja Alpe-Jadran za humano genetiko Sekcija za humano genetiko SZD druga polovica leta Ljubljana Dnevi medicinske genetike Medikohistorična sekcija SZD marca-junija, oktobra-decembra 99 Maribor 8 strokovnih sestankov in simpozij Sekcija transfuzijske medicine SZD skozi leto 99 Maribor 10 strokovnih sestankov Sekcija za humano genetiko SZD vsak zadnji torek v mesecu Ljubljana, Ginekološka klinika Strokovna predavanja s področja medicinske genetike Sekcija za citopatologijo SZD pomlad, jesen 99 Ljubljana Predvidoma štirje strokovni sestanki Pedontološka sekcija SZD skozi leto 99 Štirje standardni strokovni sestanki Volilni občni zbor sekcije s strokovno temo Društvo travmatologov Slovenije v letu 99 Celje Mednarodni simpozij; Razlikovanje poškodb od bolezenskih posledic na kolenu ZD Novo mesto Vsako prvo sredo v mesecu Novo mesto 12 strokovnih predavanj Z D Ptuj Skozi leto Ptuj 12 do 16 strokovnih predavanj Koroško zdravniško društvo v drugi polovici leta Slovenj Gradec še 6 strokovnih sestankov / 7. SLOVENSKI KLUB BAZALNI GANGLIJI i n LETNO SREČANJE AVSTRIJSKEGA PARKINSONSKEGA ZDRUŽENJA Hotel Europa, Graz, 25.-27. marec 1999 PROGRAM Četrtek, 25. marec 1999 15.00-15.30 Otvoritvena slovesnost letnega srečanja Avstrijskega parkinsonskega društva 15.30-19.30 £. Off, P. Riederer, H. Reichmann, L Deecke Predavanja v spomin W. Birkmayerja 20.00 Sprejem - koktajl v hotelu Europa Petek, 26. marec 1999 9-9.30 C. K. Wenning Innsbruck Epidemiologija parkinsonskih sindromov 9.45-10.15 E. Hirsch Pariz Etiologija parkinsonskih sindromov 10.30-10.45 Odmor 10.45-11.15 T. Brücke Dunaj Zgodnja diagnoza parkinsonizma s pomočjo slikovnih tehnik 11.30-12.00 J. Wissel Innsbruck Distonije 13.00-14.00 Kosilo 14.00-16.00 Raziskovalna in klinična poročila s področja Parkinsonove bolezni in drugih ekstrapiramidnih motenj v Sloveniji in Avstriji 16.30-18.00 D. Flisar, Maribor E. Auff Dunaj Klub Bazalni gangliji Slovenije in Avstrije z video prikazi: Diagnoza motenj gibanja 20.00 Skupna večerja v gostišču Jobstl Sobota, 27. marec 1999 Učne delavnice: 8.30-9.30 Zdravljenje Parkinsonove bolezni A. Mesec, Ljubljana G. Ransmayr Innsbruck Dopaminski agonisti W. Poewe, Innsbruck P. Riederer, Würzburg Inhibitorji COMT - za in proti 9.45-10.45 Z. Pirtošek, Ljubljana P. Schnider Dunaj Botulin pri spastičnosti in distoniji 11.00-11.15 Odmor 11.15-12.00 M. Gregorič, Ljubljana N. Homann Graz Kvantifikacija pri parkinsonizmu 12.00-13.15 K. Jellinger, Dunaj G. Ransmayr, Innsbruck E. Ott, R. Schmidt, K. Wenzel Graz Demenca in parkinsonizmi 13.15-14.15 Kosilo 14.15-15.30 Plakati ZDRUŽENJE ZA ŽILNE BOLEZNI SZD LETNO STROKOVNO SREČANJE s temama Implantati, ki jih uporabljamo pri terapevtskih posegih na žilju Novosti v angiologiji Otočec, 9. in 10. april, Šport hotel Otočec PROGRAM Petek, 9. april 1999 Otvoritev in pozdravni nagovori 9.00 Implantati, ki jih uporabljamo pri terapevtskih posegih na žilju 9.15 T. Klokočovnik Žilne proteze pri zapori aortoiliakalnega arterijskega segmenta 9.30 T. Gabrijelčič Žilne proteze pri zapori femoropoplitealnega arterijskega segmenta 9.45 N. Kovačič Proteze pri arterijskeih anevrizmah 10.00 J. Kirbiš Zapleti po vstavitvi žilnih protez 10.15 D. Pavčnik Razvoj endovaskularnih opornic in protez 10.45 P. Berden, M. Šurlan, J. Klančar, T. Ključevšek Opornice v aorti in ileofemoralnih arterijah 11.00- 11.30 Odmor s kavo 11.30 J. Klančar, M. Šurlan, T. Ključevšek, P. Berden Opornice in endoproteze v brahiocefalnih in karotidnih arterijah 11.45 T. Ključevšek, M. Šurlan, J. Klančar, P. Berden, T. Kunst Opornice v ledvičnih arterijah 12.00 J. Klančar, T. Ključevšek, T. Kunst, P. Berden, M. Šurlan Opornice v veni subklaviji in v venski strani dializnega šanta 12.15 P. Berden, J. Klančar, M. Šurlan, T. Ključevšek, T. Kunst Opornice in endoproteze pri sindromu zgornje vene kave in v nekaterih drugih venah 12.30 M. Kozak, Z. Miloševič, V. Salapura Filtri v spodnji veni kavi 12.45 M. Šurlan, J. Jereb, T. Ključevšek, R. Stanič, P. Berden, J. Klančar TIPS - transjugularni intrahepatični portosistemski šant 13.00- 15.00 Odmor s kosilom 15.00- 16.00 Okrogla miza Moderatorji; T. Gabrijelčič, T. Klokočovnik, M. Šurlan, D. Pavčnik Klasične žilne proteze in žilne endoproteze 16.15 M. Šurlan, T. Klokočovnik, P. Berden, T. Kunst Slikovna diagnostika in indikacije za premostitev anevrizme abdominalne aorte z endoprotezo 16.30 M. Šurlan, T. Klokočovnik, T. Ključevšek Vstavitev aortne endoproteze pri anevrizmi aorte - zgodnji in pozni zapleti 16.45 T. Ključevšek, M. Šurlan, P. Berden, J. Klančar Endoproteze v perifernih arterijah 17.00 I. Kranjec Strategija perkutanega revaskularizacijskega posega na koronarnih arterijah 17.15 A. Cijan Izbira žilne opornice pri perkutanih revaskularizacijskih posegih na koronarnih arterijah 20.00 Večerja za udeležence Sobota, 10. april 1999 9.00-10.00 Okrogla miza Moderatorji: M. Šurlan, P. Berden, A. Cijan, I. Kranjec Žilne opornice v perifernem žilju in v koronarnih arterijah 10.00 10.15 10.45-11.15 M. Šabovič, A. Blinc Predavatelj firme Pharmacia & Upjohn Antiagregacijska in antikoagulantna terapijaob revaskularizacijskem posegu nažilju Sponzorirano predavanje o nizkomolekularnem heparinu - Dalteparinu Odmor s kavo Novosti v angiologiji - vabljena predavanja 11.15 P. Poredoš Neinvazivne preiskave v zgodnji detekciji ateroskleroze 11.30 V. Videčnik, M. Kozak, A. Blinc Terapevtska angiogeneza 11.45 B. Žvan Detekcija embolov s transkranialno dopplerjevo sonografijo pri srčnih in žilnih boleznih Splošna obvestila Kotizacija: 15.000,00 SIT, vplačate jo lahko naŽR združenja, št. 50101-678-48620, s pripisom »Združenje za žilne bolezni« ali na kraju sestanka. Prijave: Doc. dr. Aleš Blinc Klinični oddelek za žilne bolezni Riharjeva 24 1000 Ljubljana Fax: 061 /333 155 Rezervacija prenočišč: Recepcija Šport hotela Otočec Tel.: 068/ 75 700 Ob srečanju bo izšla strokovna monografija, ki bo na voljo ob registraciji. Strokovni sestanek izpolnjuje kriterije Zdravniške zbornice Slovenije za podaljševanje licenc. SLOVENSKO DRUŠTVO HOSPiC PODROČNA ENOTA MARIBOR vabi na MESEČNA SREČANJA ČLANOV DRUŠTVA 4. marca 1999 bo predaval prof. Janko Bohak: »Ljubezen je otrok svobode« 1 5. aprila 1999 bo vms. Bernarda Mudrovčič spregovorila o tem, kako je, »ko ostaneš sam« 20. maja 1999 bo imel dr. Miloš Židanik predavanje z naslovom: »Psihični odzivi ob bolezni« 1 7. junija 1999 pa so na vrsti »Moje izkušnje s spremljanjem« - predstavitev spremljanja, delo in izkušnje prostovoljcev, pogovor. Srečanja bodo potekala ob 18. uri v prostorih Dispanzerja za psihohigieno v Zdravstvenem domu A. Drolca, Sodna ulica 13, I. nadstropje. PRVO OBVESTILO ZDRUŽENJE ZA FIZIKALNO IN REHABILITACIJSKO MEDICINO in SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA ZDRAVLJENJE BOLEČINE vabita na INTERDISCIPLINARNO POSVETOVANJE O BOLEČINI V KRIŽU Posvetovanje bo 7. in 8. maja 1999 v kongresnih prostorih hotela Piramida v Mariboru, Ulica heroja Šlandra 10, tel. 062 / 215 971 Na posvetovanju bodo sodelovali ugledni strokovnjaki vseh medicinskih strok, ki se neposredno srečujejo s problematiko bolečine v križu Organizacijski odbor: Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med., predsednik asist. mag. Nevenka Škvarč-Krčevski, dr. med. prim. dr. Zmago Turk, dr. med. Strokovni odbor: Asist. mag. Nevenka Škvarč-Krčevski, dr. med., predsednica doc. dr. Milica Klopčič-Spevak, dr. med. prim. Marija Godec, dr. med. prim. mag. Aleš Demšar, dr. med. Informacije in prijave: Mag. Marjeta Prešern-Štrukelj, dr. med., tajnica združenja Inštitut RS za rehabilitacijo Linhartova cesta 52,1000 Ljubljana tel.: 061 /1758212,17 58 213 ali Asist. mag. Mirt Kamenik, dr. med., tajnik združenja Oddelek za anestezijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečine Splošna učna bolnišnica v Mariboru Ljubljanska cesta 5, 2000 Maribor tel.: 062 / 31 7 221, int. 15-36 ali 15-68 Kotizacijo v znesku 10.000,00 SIT nakažite na ŽR SZD št. 50101-678-48620, sklic na številko 23300 s pripisom »za bolečino v križu«. Posvetovanje je namenjeno vsem zdravnikom, ki se pri svojem delu srečujejo z bolniki s sindromom bolečine v križu. Prisrčno vabljenj! Organizacijski odbor SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO SEKCIJA ZA PREVENTIVNO MEDICINO organizira REDNO LETNO POSVETOVANJE SEKCIJE ZA PREVENTIVNO MEDICINO 15. in 16. aprila 1999 v Hotelu Metropol v Portorožu Vsebina Medicinska etika, strokovno izpopolnjevanje in raziskave na področju preventivne medicine, cepljenje Za glavno temo posveta je izbrana medicinska etika v povezavi s preventivnimi programi, saj ji v zadnjem času pri nas in v svetu posvečajo vse več pozornosti. Povabilu k uvodnim predavanjem sta se že odzvala prof. dr. Jože Trontelj, predsednik Komisije za medicinsko etična vprašanja in dr. Norman Begg\z Velike Britanije ter številni drugi ugledni strokovnjaki na področjih, ki jih bomo obravnavali na posvetovanju. Pričakujemo, da bomo iz uvodnih predavanj spoznali novosti in stališča do medicinsko etičnih vprašanj na področju preventivnih programov in da bomo v razpravi izoblikovali sodobne smernice do mnogih odprtih vprašanj na tem področju. PRELIMINARNI PROGRAM Četrtek, 15. aprila 1999 15.00-19.00 SPECIALIZACIJE NA PODROČJU PREVENTIVNIH STROK Namen je izoblikovanje skupnega jedra programov specializacije iz epidemiologije, higiene in socialne medicine in harmonizacija programov z evropsko usmeritvijo. Petek, 16. aprila 1999 9.00-13.00 14.30-18.30 14.30-18.30 ETIKA IN PREVENTIVNI PROGRAMI Namen je razprava o medicinski etiki v socialnomedicinskih raziskavah, etiki v zdravstveni statistiki, etičnih, pravnih in socialnih dimenzijah cepljenja, obveznega zdravljenja, obveznih zdravstvenih pregledov in laboratorijskih preiskav ter drugih ukrepov za varovanje prebivalstva pred nalezljivimi boleznimi, etiki pri sodelovanju z javnostjo, etiki poročanja o medicinskih izsledkih, etiki pri odnosu med zdravnikom in bolnikom. Z razpravo želimo pridobiti čimveč trdnih stališč v zvezi z etičnimi vprašanji, s katerimi se srečujemo na področju preventivnih programov kot so: pravice in obveznosti zdravnika in pacienta, odklanjanje sodelovanja pacienta, nekonvencionalne oblike zdravljenja in cepljenja, kompenzacije v primeru okvare zdravja. NOVOSTI NA PODROČJU CEPLJENJA Predstavljene bodo aktualne teme na področju nacionalnega programa cepljenja. Dotaknili se bomo odprtih vprašanj izvajalcev cepljenja. Predstavljeno bo spremljanje stranskih pojavov po cepljenju na nacionalni ravni. RAZISKAVE NA PODROČJU PREVENTIVNE MEDICINE Prikazani bodo rezultati študij in raziskav, ki so potekale zadnja leta. Kotizacije ni. Pridobljeno bo soglasje Zdravniške zbornice za priznavanje podaljšanja licence. Informacije v zvezi s posvetovanjem: Inštitut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2,1000 Ljubljana, tel./fax: 061 / 323 940 Vljudno vabimo, da se udeležite posvetovanja in z aktivnim sodelovanjem, predavanjem ali v razpravi prispevate k izoblikovanju stališč sodobne preventivne medicine pri nas. V kolikor želite sodelovati s prispevkom na eno izmed predvidenih tem, vas vljudno vabimo in prosimo, da najkasneje do 15. 3. 1999 pošljete povzetek v obsegu 250 besed na naslov: Inštitut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, tel./fax: 061 / 323 940 Prijava za prenočišče: Hotel Metropol, Portorož, tel.: 066 / 47 77, fax: 066 / 477-877 PRIJAVNICA REDNO LETNO POSVETOVANJE SEKCIJE ZA PREVENTIVNO MEDICINO 15. 4. do 16. 4. 1999, Hotel Metropol, Portorož Ime in priimek: Delovna organizacija: Naslov in telefon: Posvetovanja se bom udeležil/a: v četrtek 15. 4. v petek 16. 4. Sodelovati želim z referatom: Datum: _________________________________________ □ DA □ DA □ NE □ NE □ DA □ NE ___ Podpis: _________ Prijavnico pošljite na naslov: Inštitut za varovanje zdravja, Sekcija za preventivno medicino, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE TRADICIONALNO STROKOVNO SREČANJE ZDRUŽENJA KARDIOLOGOV SLOVENIJE Z MEDNARODNO UDELEŽBO 18. RADENSKI DNEVI Radenci, Hotel Radin, 23. in 24. aprila 1999 PROGRAM 1. Hipertrofija levega prekata 2. Simpozij: »Hipertrofična kardiomiopatija« 3. Proste teme 4. Predstavitve farmacevtske industrije in medicinske opreme Poleg vodilnih domačih kardiologov in kardiokirurgov bodo sodelovali tudi povabljeni priznani strokovnjaki iz tujine. V času sestanka bo razstava farmacevtske industrije in medicinske opreme. Kotizacija: 30.000,00 SIT oziroma 15.000,00 SIT za zdravnike specializante, sekundarije in medicinske sestre. Št. ŽR: 50101-678-56715, s pripisom »Radenci 99« in navedbo imena udeleženca. Prijave in informacije: Združenje kardiologov Slovenije Klinični center, Klinika za kardiologijo Zaloška 7,1525 Ljubljana Tel.: 061 / 317 057, faks: 061 302 455 ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO MARIBOR in PRAVNIŠKO DRUŠTVO MARIBOR V sodelovanju Z UNIVERZO V MARIBORU vabita na 8. tradicionalno srečanje MEDICINA IN PRAVO z nosilno temo PSIHIATRIČNI BOLNIK IN NEPROSTOVOLJNA HOSPITALIZACIJA 19.-20. marec 1999, Velika predavalnica Tehnične fakultete v Mariboru, Smetanova 17 PROGRAM PREDAVANJ Petek, 19. marec 1999 Registracija od 8. do 9. ure Pričetek predavanj ob 9. uri Moderatorji: V. Flis, V. Rijavec, J. Reberšek-Gorišek J. Reberšek-Gorišek A. Dolenc A. Jelenc-Puklavec S. Ziherl C. Rudolf V. Flis Uvodne misli Psihiatrični bolnik in WMA Izrekanje varnostnega ukrepa obveznega psihiatričnega zdravljenja storilca v kazenskem postopku Psihiatrični bolnik in zakonodaja Sposobnost za sklepanje pravnih poslov po avstrijskem pravu Problem svobodne volje v psihiatriji Razprava po predavanjih Odmor od 13.-14.30 Pričetek predavanj ob 14.30 Moderatorji: V. Rijavec, V. Planinšec, J. Reberšek-Gorišek Z. Turčin Problem svobodne volje otroka in mladostnika z duševnimi motnjami A. Galič Oddaja psihiatričnega bolnika v zavod A. Žmitek Neprostovoljna hospitalizacija na psihiatriji M. Wohinz Izvajanje varnostnega ukrepa obveznega psihiatričnega zdravljenja V. Rijavec Vprašanje poslovne sposobnosti psihiatričnega bolnika v civilnih sodnih postopkih J. Petrič Sposobnost za razsojanje in oblikovanje poslovne volje pri sklepanju pravnih poslov Razprava po predavanjih Družabno srečanje z večerjo ob 20. uri Sobota, 20. marec 1999 Pričetek ob 9. uri Moderatorji: Š. Ivanjko, V. Flis, V. Rijavec Vabljeno predavanje psihiatra, naslov bo javljen. B. Cerjak Problematika postopkov za pridržanje psihiatričnega bolnika v zdravstveni ustanovi j. Balažič Psihiatrično izvedeništvo Z. Dežman Motene osebnosti kot predmet psihiatričnega izvedenstva Š. Ivanjko Psihiatrični bolnik in osebno zavarovanje Razprava po predavanjih Zaključek ob 13. uri Kotizacija za srečanje: 15.000,00 SIT, plača se ob registraciji ali pred tem na račun Zdravniško društvo Maribor, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska c. 5, št. žiro računa 51800-678-81888, z oznako Medicina in pravo. V kotizaciji je zajeta udeležba na predavanjih, zbornik srečanj in družabno srečanje z večerjo. Prijave sprejemamo na naslov: Ga. Petek Majda Splošna bolnišnica Maribor, Učna bolnišnica, Oddelek za nalezljive bolezni in vročinska stanja, Ljubljanska c. 5, 2000 Maribor, tel.: 062 /317 221 int. 26-57, fax: 062/ 511 388 Udeležba na simpoziju se upošteva pri podaljševanju licence. SPLOŠNA BOLNIŠNICA MARIBOR - UČNA BOLNIŠNICA KLINIČNI ODDELEK ZA INTERNO MEDICINO MARIBOR INTERNE KLINIKE MF V LJUBLJANI ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO MARIBOR INTERNISTIČNA SEKCIJA SZD 10. SREČANJE INTERNISTOV IN ZDRAVNIKOV SPLOŠNE MEDICINE IZ PRAKSE ZA PRAKSO Maribor, 21. in 22. maja 1999, Kazinska dvorana, Slovensko narodno gledališče Maribor PROGRAM 15.00- 15.30- 16.00- 16.30- 17.00- 17.30- 18.00- 18.30- 15.30 16.00 16.30 17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 A. Bren, J. Lindič R. Hojs H. Holzer Slovenija Slovenija Avstrija B. Pečovnik-Balon Slovenija H. Mulec Slovenija R. Ekart, B. Dvoršak, T. Kök Slovenija Petek, 21. maja 1999 Otvoritev Akutne okužbe spodnjega urotrakta Vzroki, patogeneza in klinična slika akutnega pielonefritisa Diagnostika in terapija akutnega pielonefritisa Odmor Kronični pielonefritis Preprečevanje slabšanja ledvične funkcije pri kroničnem pielonefritisu Prikaz primera in razširjena razprava - Z. Baklan, J. Gorišek-Reberšek Povzročitelji okužb sečil in njihova rezistenca - B. Gorišek, I. Japelj, M. Kopše Okužbe sečil v nosečnosti Sobota, 22. maja 1999 Mehanizem nastanka in hemodinamske posledice atrijske fibrilacije Pogostnost, epidemiologija in klasifikacija atrijske fibrilacije Pristop k bolniku z atrijsko fibrilacijo Farmakološko zdravljenje atrijske fibrilacije Nefarmakološko zdravljenje atrijske fibrilacije Odmor Antitrombotska terapija pri atrijski fibrilaciji Zaključno predavanje - pregled problematike atrijske fibrilacije Prikaz primera in razširjena razprava 9.00-9.20 P. Rakovec, M. Dolenc-Novak Slovenija 9.20-9.40 J. Hren, M. Ujčič-Navotnik Slovenija 9.40-10.00 A. Lobnik Slovenija 10.00-10.20 M. Bombek Slovenija 10.20-10.40 D. Vokač Slovenija 10.40-11.10 11.10-11.30 V. Kanič Slovenija 11.30-11.50 H. Brusse Avstrija 11.50-12.15 T. Golob-Gulič, V. Nedog Slovenija - V. Urlep-Šalinovic Vod« 12.15-12.20 Zaključek V sklopu srečanja »Iz prakse za prakso« bo v sodelovanju s Krko, tovarno zdravil, potekal v petek, 21 1999, delovni simpozij z naslovom GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEZEN (GERB) maja PROGRAM 13.00-14.00 M. Skalicky C. Pernat I. Križman P. Skok M. Ivanuša D. Dajčman Uvodne besede Epidemiologija in simptomatika GERB Patofiziologija in diagnostika GERB Principi zdravljenja GERB Uporaba omeprazola in cisaprida v zdravljenju GERB Prikaz primera Kotizacija: 15.000,00 SIT, do 1. aprila 1999 12.000,00 SIT. Št. ŽR: 51800-678-81 888 z oznako Zdravniško društvo Maribor - Iz prakse za prakso. Informacije: Ca. Zdenka Kodrin Tajništvo Kliničnega oddelka za interno medicino Maribor Splošna bolnišnica Maribor - Učna bolnišnica Ljubljanska c. 5, 2000 Maribor Tel.: 062 /317 221 int. 28-71 ali 22-42, fax: 062 / 511 388 Udeležbo na simpoziju Zdravniška zbornica Slovenije priznava kot strokovno izpopolnjevanje za podaljšanje licence vsem udeleženim zdravnikom. PRVO OBVESTILO ZDRUŽENJE ZA FIZIKALNO IN REHABILITACIJSKO MEDICINO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA vabi na REDNI SPOMLADANSKI SESTANEK ZDRUŽENJA ZA FIZIKALNO IN REHABILITACIJSKO MEDICINO Sestanek bo 9. in 10. aprila 1999 v Zdravilišču Rogaška Slatina PROGRAM 9. aprila 1999 popoldan v konferenčni dvorani Zdraviliškega doma: Električna stimulacija denervirane mišice - da ali ne? Uvodno predavanje: Prof. dr. Martin Štefančič, dr. med. 10. aprila 1999 dopoldan v veliki sejni sobi hotela Sava: Quo vadiš slovenska rehabilitacijska medicina? Uvodničar: Prim. dr. Zmago Turk, dr. med. Organizacijski odbor: Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med., predsednik Rajmond Šavrin, dr. med. mag. Marjeta Prešern-Štrukelj, dr. med. prim. mag. Marija Gažič, dr. med. mag. Branka Horvat, dr. med. Miran Škorjanc, dr. med. Informacije in prijave: Mag. Marjeta Prešern-Štrukelj, dr. med., tajnica združenja Inštitut RS za rehabilitacijo Linhartova cesta 51,1000 Ljubljana Tel.: 061 / 7 1 7 58 212, 1 7 58 213 Na sestanek vabimo vse člane Združenja za fizikalno in rehabilitacijsko medicino SZD in vse kolegice in kolege, ki se pri svojem delu srečujejo z dilemo, ali denervirano mišico sploh stimulirati in če, kdaj in kako dolgo. Kotizacije ni. Organizacijski odbor UČNA BOLNIŠNICA MARIBOR in ODDELEK ZA NALEZLJIVE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA v sodelovanju z INFEKTOLOŠKO SEKCIJO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA organizira BEDJANIČEV SIMPOZIJ z mednarodno udeležbo, na temo OKUŽBE S HERPES VIRUSI 11. in 12. junija 1999, Kazinska dvorana SNG Maribor, Slomškov trg Simpozij je namenjen vsem zdravnikom. Kotizacija: 15.000,00 SIT, v kotizacijo so vključena predavanja, zbornik predavanj in družabno srečanje z večerjo. Informacije: Ga. Majda Petek Oddelek za nalezljive bolezni in vročinska stanja Učna bolnišnica Maribor Ljubljanska c. 5, 2000 Maribor Tel.: 062/31 7 221 int. 26-57, fax: 062 / 511 388 Srečko Koren - Tatjana Avšič-Županc - Borut Drinovec - Jožica Marin - Mario Poljak SPLOŠNA MEDICINSKA VIROLOGIJA Splošne lastnosti virusov - Poimenovanje in razvrstitev virusov - Razmnoževanje virusov - Virusna genetika in izvor virusov - Patogeneza virusnih okužb - Virusna onkogeneza - Virusi in tumorji - Naravna protivirusna odpornost - Imunski protivirusni odziv - Neposredno dokazovanje virusov - Posredno dokazovanje virusov - Molekularno dokazovanje virusov -Kemoterapija virusnih bolezni - Virusna cepiva in imunski serumi - Prioni INŠTITUT ZA MIKROBIOLOGIJO IN IMUNOLOGIJO, MEDICINSKA FAKULTETA, UNIVERZA V LJUBLJANI Medicinski razgledi Ljubljana, 1998 Iz recenzij Prednosti knjige so številne. V primerjavi s podobnimi knjigami, ki so pri nas izšle v prejšnjih letih, prinaša sodobne poglede, zlasti na tistih področjih, kjer je molekularna biologija prispevala pomembne novosti.... Opozarja na številne biološke, pa tudi medicinske vidike virologije, ki jih zdravniki danes ne poznajo, pa bi jim poznavanje dogajanj bilo v prid pri spoznavanju in zdravljenju virusnih okužb.... Knjigo najtopleje priporočam, ker bo lep prispevek učbenikom Medicinske fakultete. Prof. dr. Miha Likar Knjiga je napisana pregledno, strokovno neoporečno in za študente razumljivo, v lepi slovenščini. Nedvomno bo koristila medicincem na dodiplomskem študiju, nekatera poglavja pa tudi slušateljem podiplomskega študija. V pomoč bo tudi zdravnikom, ki bodo želeli obnoviti in dopolniti znanje tega hitro napredujočega področja medicine. Prof. dr. Franc Strle NAROČILNICA Nepreklicno naročam:__________ izvodov knjige Splošna medicinska virologija. Cena enega izvoda je 1600,00 SIT. Knjigo bom plačal: □ po povzetju □ s položnico na žiro račun št. 50103-603-411 5, s pripisom »Mikro« (prilagam fotokopijo položnice) Ime in priimek: _____________________________________________________________________________—------- Naslov: _____________________________________________________________________________________________ Datum: __________________________________________ Podpis: ___________________________________________ Naročilnico pošljite na naslov: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Tajništvo katedre, Zaloška 4, 1000 Ljubljana Marija Cubina - Mojca Dolinšek - Marjeta Škerl BOLNIŠNIČNA HIGIENA Mikrobni povzročitelji infekcij - Bolnišnične okužbe - Bolnišnična higiena - Zdravstvena nega - Higiena - Zaščita zdravstvenih delavcev - Sanitarna mikrobiologija - Antibiotiki, citostatiki - Razkužila, sterilizacija - Epidemiologija -Zakonodaja - Dodatek MEDICINSKA FAKULTETA UNIVERZE V LJUBLJANI KLINIČNI CENTER LJUBLJANA Ljubljana, 1998 Iz predgovorov ... Znanje o preprečitvi, ukrepih in spremljanju bolnišničnih okužb je torej nujno. Potrebno je zaradi samega bolnika, saj bolnišnične okužbe lahko pri izpostavljenem bolniku ogrožajo njegovo življenje, bistveno pa vplivajo na podaljšanje bolnišničnegazdravljenja. Prof. dr. Božo Kralj, dr. med., viš. svetnik Pričujoča knjiga Bolnišnična higiena z obravnavano vsebino in velikim številom strokovnjakov - avtorjev posameznih prispevkov, zagotavlja, da smo dobili izvrsten strokovni pripomoček, s katerim bomo, ko bomo osvojili njegovo vsebino, zaorali v veliko problematiko razreševanja bolnišničnih okužb. Prim. Dunja Piškur-Kosmač, dr. med., spec. epidem., državna sekretarka Iz recenzije Knjigo Bolnišnična higiena bi morala imeti prav vsaka ambulanta, tudi zdravniška ordinacija oz. bolnišnični oddelek in vsaka šola, kjer se dijaki in študentje učijo o higieni v bolnišnici. Zaradi svoje celovitosti, preglednosti in sodobnega pogleda na problematiko bolnišničnih okužb je prav gotovo presegla okvir zbornika predavanj... Prof. dr. Alenka Radšel-Medvešček, dr. med. NAROČILNICA Nepreklicno naročam:_____ izvodov knjige Bolnišnična higiena. Cena enega izvoda je 4260,00 SIT. Knjigo bom plačal: □ po povzetju □ s položnico na žiro račun št. 50103-603-411 5, sklic na številko 250-12 (prilagam fotokopijo položnice) Ime in priimek: ________________________________!__________________________________________________ Naslov: ___________________________________________________________________________________________ Datum:__________________________________________Podpis:____________________________________________ Naročilnico pošljite na našlo v: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Tajništvo katedre, Zaloška 4, 1000 Ljubljana SEKCIJA ZA KLINIČNO NEVROFIZIOLOGIJO SZD in KLINIČNI ODDELEK ZA NEVROLOGIJO, SPS PEDIATRIČNA KLINIKA vabita ob 45-LETNICI PRVE UPORABE ELEKTROENCEFALOGRAFIJE V SLOVENIJI IN OB 45-LETNICI OBSTOJA ODDELKA ZA OTROŠKO NEVROLOGIJO NA PEDIATRIČNI KLINIKI V LJUBLJANI na SIMPOZIJ NOVOSTI V ODRASLI IN OTROŠKI NEVROFIZIOLOGIJI* 25. do 27. marec 1999, Ljubljana - dvorana Lek PROGRAM Četrtek, 25. marec 1999 Kognitivna nevrofiziologija Normalni in nenormalni EEG pri novorojenčku Kontinuirani monitoring cerebralnih funkcij - CFM EEG pri epilepsijah in epileptičnih sindromih otrok in mladostnikov EEG pri epilepsijah odraslih Vloga videotelemetrije pri trdovratnih epilepsijah Srčno-dihalne funkcijske preiskave in izvajanje okulokardialnega refleksa Poligrafsko snemanje spanja Petek, 26. marec 1999 Uronevrofiziologija Medoperacijski nevrofiziološki nadzor hrbtenjače EMG pri otrocih in odraslih Mikro EMG in diagnostika miastenij VEP & ERG v otroški in odrasli nevrologiji Vpliv hiperbilirubinemije na slušne vzbujene potenciale pri novorojencu Opredelitev izgube sluha pri bolnikih s hereditarnimi nevropatijami SEG analiza reinervacije, degeneracije in disfunkcije somatosenzoričnega sistema -Motorični evocirani potenciali - MEP Sobota, 27. marec 1999 M. Gregorič Patofiziološke osnove zdravljenja spastičnosti M. Gregorič, H. Damjan Živčno-mišična električna stimulacija J. Vatovec Otoakustična emisija in elektronistagmografija M. Mihelin, B. Konec Nove tehnologije v nevrofiziologiji Število udeležencev: Do 40 Kotizacija: 55.000,00 SIT; enodnevna kotizacija 20.000,00 SIT Vplača se na ŽR 50100-678-706723, Ustanova za otroško nevrologijo s pripisom: SEG - simpozij Prijava in informacije: Doc. dr. David Neubauer, dr. med. ali prim. mag. Štefan Kopač, dr. med. Pediatrična klinika Vrazov trg 1,1525 Ljubljana Tel.: 061 / 30 03 273, 12 34 124; faks: 061 /31 02 46 el. pošta: david.neubauer@mf.uni-lj.si * Vsi predavatelji se odrekajo honorarjem v korist nabave nove aparature za senzorično encefalografijo na Kliničnem oddelku za nevrologijo, SPS Pediatrična klinika Z. Pirtošek T. Žgur D. Neubauer I. M. Ravnik, Š. Kopač, Z. Rener, D. Neubauer M. Janko B. Lorber, I. M. Ravnik Š. Kopač, D. Neubauer L. Dolenc D. B. Vodušek, S. Podnar Z. Rodi, D. B. Vodušek M. Janko, J. Zidar J. V. Trontelj J. Brecelj Š. Kopač D. Butinar, J. Vatovec, B. Alčin T. Prevec J. Zidar OBVESTILO O PODIPLOMSKEM IZOBRAŽEVANJU IZ HOSPITALNE HIGIENE ZA ZDRAVNIKE Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za mikrobiologijo in imunologijo bo v sodelovanju s Kliničnim centrom iz Ljubljane v zimskem semestru šolskega leta 1999/2000 organizirala enosemestrsko podiplomsko izobraževanje iz hospitalne higiene za zdravnike. Pričetek študija: 18. oktobra 1999 Pogoji za sprejem: Diploma medicinske fakultete, opravljen strokovni izpit; zaželjena zdravniška praksa Znesek kotizacije: 1.500,00 DEM (v tolarski protivrednosti) Število udeležencev: 15 Razpis podiplomskega izobraževanja bo objavila Medicinska fakulteta v dnevnem časopisu DELO v drugi polovici meseca junija 1999. INFORMATIVNA PRIJAVNICA ZA PODIPLOMSKO IZOBRAŽEVANJE IZ HOSPITALNE HIGIENE V ŠOLSKEM LETU 1999/2000 Ime in priimek __________________________________ Poklic ______________________________________ Delovna organizacija _____________________________________________,---------------------------- Naslov----------------------------------------------------------------------------------------- Prijavnico pošljite na naslov: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Tajništvo katedre, Zaloška 4, 1000 Ljubljana. Rok predprijaveje 28. februar 1999. Datum: __________________________________________ Podpis: _____________________________________ SPLOŠNA BOLNIŠNICA MARIBOR KLINIČNI ODDELEK ZA GINEKOLOGIJO IN PERINATOLOGIJO -CENTER ZA DIAGNOSTIKO BOLEZNI DOJK ZDRUŽENJE ZA SENOLOGIJO SOVENIJE 5. TEČAJ DIAGNOSTIKE RAKA DOJK Maribor, 12.-15. aprila 1999 PROGRAM Ponedeljek, 12. aprila 1999 9.00-9.30 9.30-10.00 10.00- 10.15 10.15- 11.00 11.15- 12.45 13.00- 14.00 14.15- 15.00 15.15- 18.00 Sprejem udeležencev in pozdrav Ogled oddelka za ginekologijo in perinatologijo s Centrom za bolezni dojk Kava D. Arko Anatomija in fiziologija dojk R. Kavalar Patomorfologija displazij in benignih tumorjev dojk Kosilo I. Takač Epidemiologija raka dojk in dejavniki tveganja B. Vrečer, B. Gorišek, I. Takač Delo v Centru za bolezni dojk Torek, 13. aprila 1999 8.30-10.00 10.00- 10.15 10.15- 11.00 11.15- 12.45 13.00- 14.00 14.15- 15.00 15.15- 18.00 D. Rems B. Gorišek J. Lamovec V. Vlaisavljevič V. Vlaisavljevič, B. Gorišek, I. Takač, D. Arko Obolenja kože na prsih in kožne manifestacije obolenj dojk Kava Osnove kliničnega pregleda dojk Patomorfologija malignomov dojk Kosilo Ultrasonomamografija Delo v Centru za bolezni dojk 8.30- 9.15 9.15-9.30 9.30- 11.00 11.15- 12.00 12.15- 13.00 13.00- 14.00 14.15- 15.00 15.00- 18.00 V. Vlaisavljevič J. Us E. Borko M. Us S. Divjak D. Arko, I. Takač Sreda, 14. aprila 1999 Izkušnje s presejanjem v svetu Kava Osnove tehnike mamografije Vpliv hormonskega zdravljenja v ginekologiji na dojke Vloga citologije pri diagnostiki bolezni dojk ter tehnika odvzema citološkega brisa Kosilo Delo sestre v Centru za bolezni dojk Delo v Centru za bolezni dojk 8.30-10.00 J. Us 10.00-10.15 10.15- 11.00 11.15- 12.00 B. Gorišek 12.30 13.15- 14.00 Četrtek, 15. aprila 1999 Osnove analiz mamogramov Kava Probatorna biopsija nepalpabilnlh lezij Možnosti organiziranja detekcije in zgodnje diagnostike raka dojk v Sloveniji Zaključna razprava in podelitev spričeval Kosilo Tečaj je namenjen ginekologom, specializantom ginekologije, kakor tudi splošnim zdravnikom, z željo dati osnovne informacije in orientacijo za vsakdanje delo z ženskami, predvsem tistimi, ki jih rak dojk najbolj ogroža. Maksimalno število je 15 slušateljev. Udeležba na tečaju se priznava za podaljšanje licence zdravnikom. Kraj tečaja: Predavalnica ginekološkega oddelka in Center za bolezni dojk Splošne bolnišnice Maribor. Čas tečaja: 12. do 15. aprila 1999 Prijave: Prijave sprejemamo na naslov: Splošna bolnišnica Maribor Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo Center za diagnostiko bolezni dojk Ljubljanska c. 5,2000 Maribor Kotizacija: Kotizacija znaša 600 DEM, plačano v tolarski protivrednosti na ŽR Slovensko zdravniško društvo Maribor, ŽR 51800-678-81888, s pripisom »Tečaj diagnostike dojk«. S plačilom kotizacije ima vsak udeleženec zagotovljeno kosilo, kavo in tipkopise predavanj. Informacije: Slavka Divjak, med. sr. Splošna bolnišnica Maribor Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo Center za diagnostiko bolezni dojk Tel.: 061 /31 7-221, int. 34-47 Prijave sprejemamo tudi po telefonu, prijavnice in kopijo položnice pa pošljite na naslov: Slavka Divjak, med. sr. Splošna bolnišnica Maribor Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo Center za diagnostiko bolezni dojk Tel.: 061 /31 7-221, int. 34-47 Zaključek prijav: 15. marca 1999 Vodja tečaja: Doc. dr. Borut Gorišek, dr. med. PRIJAVNICA Ime in priimek: _____________________________________________ Datum in kraj rojstva: ______________________________________ Naslov stalnega bivališča: ______________________:___________ Ustanova: ___________________________________________________________________________ Naslov: ___________________________________________________________________________ Telefon: _____________________________________________ Fax: ________________________ Prijavljam se za V. TEČAJ DIAGNOSTIKE RAKA DOJK v terminu od 12. do 15. aprila 1999 Podpis: --------------------- OBVESTILO Stomatološka sekcija Slovenskega zdravniškega društva obvešča vse zobozdravnike Slovenije, da prireja 3. MEDNARODNO SREČANJE STOMATOLOGOV DEŽEL SREDNJE EVROPE Glavna tema: ESTETIKA V STOMATOLOGIJI Portorož, 28.-30. 5. 1999 SPLOŠNE INFORMACIJE Organizator: Stomatološka sekcija SZD, Ljubljana, Komenskega 4, telefon: 061 /317 868 telefaks: 061 /301 955 Kraj srečanja: AVDITORIJ Portorož Rezervacije KKC Avditorij, Senčna pot 10, Portorož prenočišč: telefon: 066 / 74 72 30 telefaks: 066 / 74 70 92 Dentalna razstava: Velika tradicionalna razstava dentalnih aparatur in materialov znanih domačih in evropskih proizvajalcev ob priliki 3. mednarodnega srečanja stomatologov dežel Srednje Evrope - KKC Avditorij Portorož, že v četrtek, 27. maja 1999 Kotizacija: Do 15. aprila 1999 20.000,00 SIT, po tem datumu in na recepciji Avditorija v Portorožu 23.000,00 SIT Žiro račun: 50101-678-48620 sklic na 22001 Slovensko zdravniško društvo, Ljubljana Opozorilo: Potrdila o plačani kotizaciji predložite ob registraciji v kongresni recepciji. Sprejemna pisarna: V KKC Avditorij od 27. maja 1999 vsak dan od 8. do 18. ure. Zdravniška zbornica Slovenije prizna to strokovno srečanje ob podaljševanju licence zobozdravnikov v skladu z 71. in 85./ II členom Zakona o zdravstveni dejavnosti ter 6. členom Pravilnika o podeljevanju, podaljševanju in odvzemanju dovoljenja za samostojno delo zdravnika oz. zobozdravnika. S prisrčnimi pozdravi in na svidenje v Portorožu! Predsednik Stomatološke sekcije SZD: prim. dr. Janez Vrbošek, I. r. Izvršni sekretar Stomatološke sekcije SZD: dr. Aleksander Velkov, I. r. Informacije in literatura so na voljo pri Novartis Pharma Services Inc. Podružnica v Sloveniji Dunajska 22,1511 Ljubljana telefon (061) 133 04 04, faks (061) 133 96 55 ■Ç » . j v»*1 » » v aermatoiogiji Od poznavanja kože do umetnosti zdravljenja Visoko kvalitetni zdravili Lamisil® (terbinafin) in Neoral® (ciklosporin) zaznamujeta dermatologijo danes. Inovativne raziskave stremijo k izboljšanju zdravljenja v prihodnosti. Vaš partner v dermatologiji trudimo se z vami, da najdemo rešitev za vsakega bolnika. NOVARTIS Kvaliteta, inovativnost, sodelovanje v dermatologiji. CERIVASTATIN prvi statin v mikrogramskih odmerkih varno in učinkovito pri primarnih hiperholesterolemijah (tip Ha in Ilb), kadar dieta ne zadostuje Oprema: škatlica s 30 tabletami po 0,2 mg cerivastatina Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri proizvajalcu. Izdeluje: Bayer Pharma d. o. o., Ljubljana, Celovška 135 BMIM»n;iWllglBaSS8MMIlTlirriMgBBBaa8I^M8MB«WaK Bayer Pharma d.o.o. NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je: Zdravniški vestnik, Komenskega 4,1000 Ljubljana, telefon (06l) 317 868, telefaks (06l) 301 955. Splošna načela ZV objavlja le izvirna, še ne objavljena dela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je članek pisalo več soavtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju teksta za objavo ter mu pošiljalo prošnje za odtis. Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija. Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli. Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, kakovost v zdravstvu, pisma uredništvu in razgledi. Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed. Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor. Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino. Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (po 30 vrstic) s tabelami in literaturo vred. V besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih. Spremni dopis Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3- kdaj je raziskavo odobrila Etična komisija; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se morebiti lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel. Tipkopis Prispevki morajo biti poslani v trojniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 30 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu v enem izpisu in na 5.25 ali 3.5 inčni disketi, formatirani na 360 KB ali 1,2 MB, kar bo olajšalo uredniški postopek. Ko je le-ta končan, uredništvo disketo vrne. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi. V besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri prvi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. L za liter, mg za miligram itd.). Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim imenom in priimkom daljši od 90 znakov, je potrebno navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter ev. financerji raziskave (s številko pogodbe). Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke: Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja. Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave, opisati vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija). Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se med seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd. Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke. Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugotovitke. Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka. Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih. Tabele Natipkane naj bodo na posebnem listu. Vsaka tabela mora biti oštevilčena z zaporedno številko. Tabela mora imeti najmanj dva stolpca. Vsebovati mora: naslov (biti mora dovolj poveden, da razloži, kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; navesti je treba od kod so podatki iz tabele, ev. mere, če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če morebiti podatki manjkajo. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela. Slike Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (81 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (168 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z laserskim tiskalnikom. Pri velikosti črk je treba upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni. Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno kaj je zgoraj in kaj spodaj. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika. Literatura Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele in slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti vsebovani v seznamu literature. Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih navedite vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka v originalni objavi ni imenovan, se namesto njega napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati kot določa Index Medicus. Primeri citiranja —primer za knjigo: 1. Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983: 182-3. —primer za poglavje iz knjige: 2. Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Fauci AS eds. Harrison’s principles of internal medicine. II'1' ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218-21. —primer za članek v reviji: 3. Šmid L, Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-61. —primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan: 4. Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989; 86: 459-64. -primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija: 5. American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989; 111: 168-78. —primer za članek iz suplementa revije: 6. Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B-32B. —primer za članek iz zbornika referatov: 7. Schneider W. Platelet metabolism and membrane function. In: Ulutin ON, Vinazzer H eds. Proceeding of 4"' international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co, 1985: 11-5. Sodelovanje avtorjev z uredništvom Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru (tel. 061 / 317 868). Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka. Avtor dobi v korekturo prva krtačni odtis s prošnjo, da ha njem označi vse tiskovne napake. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh, sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb. Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi na Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Navodila za delo recenzentov Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni, naj bi uredništvo poleg njega prosilo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidiscipli-narna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka. Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno. Če recenzent meni, da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV; tem je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila. Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV, in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih. Ni potrebno, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem, čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej Vas prosimo, da ste pozorni na to, ali je naslov dela jasen in koncizen ter ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor citira najnovejšo literaturo in ali omenja domače avtorje, ki so pisali o isti temi v domačih časopisih ali v ZV; ali se avtor izogiba avtorjem, ki zagovarjajo drugačna mnenja, kot so njegova; ali navaja tuje misli brez citiranja; ali so literaturni citati točni. Preveriti je treba dostopne reference. Prav tako je treba oceniti, če so slike, tabele in grafi točni in da se v tabelah ne ponavlja tisto, kar je že navedeno v tekstu; da ne vsebujejo nepojasnjenih kratic, da so številčni podatki v tabelah ustrezni onim v tekstu ter da ni napak. Če recenzent meni, da delo potrebuje dopolnilo (komentar) ali da bi ga sam lahko dopolnil (s podatki iz literature ali lastnimi izkušnjami), se lahko dogovori z urednikom, da se tak komentar objavi v isti številki kot ocenjevano delo. Recenzij ne plačujemo. ® Zdravniški vestnik JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, ZDRAV VESTN, YEAR 68, FEBRUARY 1999, Pages 69-144, Number 2 ISSUE ON THE 50™ ANNIVERSARY OF JESENICE HOSPITAL CONTENTS LEADING ARTICLE On the 50th anniversary of Jesenice Hospital, J. Remškar 69 PROFESSIONAL ARTICLES Ankle fractures, Late results of operatively treated ankle fractures, T. Silvester, J. Pšenica, T. Lah, B. Brodnik 71 Uncemented hemiarthroplasty for a fracture of the femoral neck? Why not? M. Andoljšek, B. Rjazancev 79 Effects of hemodialysis on left ventricular diastolic filling: trasthoracic Doppler échocardiographie analysis of mitral and pulmonary venous flow velocity patterns, J. Markež, M. Mulej, J. Zaletel, I. Rus, T. Arnež, J. Resman 85 Complate heart block caused by Lyme borreliosis, M. Mulej, T. Arnež, J. Markež, J. Resman 93 Wegener’s granulomatosis - Two case reports, Z. Remškar, D. Logar, J. Remškar, I. Kern 95 Allergy in childhood - An epidemiological study in Gorenjska region, D. Kersnik 99 Breast biopsies for nonpalpable mamographic abnormalities, B. Franjic 103 NEWS AND VIEWS !