OBEŽ O UDELN D EDNARO Z M ZORA 1 RAMA 02 ROG ber 2 vem DAN P 7. no ALNI res, 1 ng ŽEV 2021 RA ni kol OB IZVirtua . 11 ZBORNIK Onkološki inštitut Ljubljana, Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije 11. IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO Virtualni kongres, 17. november 2021 ZBORNIK PRISPEVKOV Onkološki inštitut Ljubljana Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije 11. IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO Virtualni kongres, 17. november 2021 Organizatorja izobraževalnega dne Onkološki inštitut Ljubljana, Ministrstvo za zdravje RS ZBORNIK PREDAVANJ Elektronska izdaja Urednica Urška Ivanuš Recenzentka Maja Primic Žakelj Znanstveni odbor Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Veronika Kloboves Prevodnik, Ana Pogačnik, Margareta Strojan Fležar, Špela Smrkolj, Urška Gašper Oblak, Maja Primic Žakelj Organizacijski odbor Mojca Florjančič, Tine Jerman, Blaž Podobnik, Tina Firanović, Marija Sabrina Kvartuh, Kaja Batista, Tomaž Tušek, Igor Josipović, Urška Ivanuš, Elizabeta Radelj Pepevnik, Tanja Mate, Mojca Gobec, Irma Sterle Glaner Tehnično urejanje Blaž Podobnik, Tina Firanović, Tine Jerman Ilustracija na naslovnici Tjaša Žurga Žabkar Založnik Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 01/58 79 606 zora@onko-i.si http://zora.onko-i.si Leto izida: 2021 Elektronski zbornik predavanj je dosegljiv na: https://zora.onko-i.si/publikacije/izobrazevalni-dnevni-zora Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 84381955 ISBN 978-961-7029-40-6 (PDF) Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Kazalo Predgovor ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 Urška Ivanuš Poročilo o rezultatih programa ZORA v pandemskem letu 2020 ………………..……………………………….… 8 Urška Ivanuš, Tine Jerman, Mojca Florjančič Opravljeno delo v letu 2020 in načrti programa ZORA za prihodnost …………………………….…….……. 22 Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Tine Jerman, Blaž Podobnik Značilnosti neodzivnic v programu ZORA ……………………………………………………………………………. ……... 31 Mojca Florjančič, Tine Jerman, Urška Ivanuš Poročilo o poteku študije za uvajanje tekočinske tehnologije v Sloveniji …………………………………….… 40 Veronika Kloboves Prevodnik, Mojca Florjančič, Tine Jerman, Jerneja Kos, Urška Ivanuš Sodobni molekularni pristopi v presejanju za raka materničnega vratu ....……………………………………. 54 Mario Poljak Predstavitev programskih smernic ZORA………………………..…………………………………………….………..….… 59 Urška Ivanuš, Tine Jerman, Mojca Florjančič, Maja Primic Žakelj, Špela Smrkolj, Urška Gašper Oblak Ana Pogačnik, Veronika Kloboves Prevodnik, Margareta Strojan Fležar Programske smernice in rezultati Programa Svit ..…..……………………….…………………………………………. 73 Dominika Novak Mlakar, Tatjana Kofol Bric, Irena Debeljak Programske smernice DORA ……………….…………………………………………………………………………………..….. 79 Mateja Kurir Borovčić, Katja Jarm, Kristijana Hertl, Veronika Kutnar Neujemajoči se izvidi pri mladi ženski .……..……………………………………………………………………….……….. 88 Iva Kukovica, Anita Frelih Fabjan, Branko Cvjetićanin, Margareta Strojan Fležar, Veronika Kloboves Prevodnik Povzetek vsebine prispevka tujih avtorjev: Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis ………………………………..…………………………………………...………………..…….. 95 Cepljenje proti HPV v Sloveniji: rezultati v šolskem letu 2020/21 in novosti – cepljenje deklic in dečkov .................................................................................................................................... ... 97 Nadja Šinkovec Zorko, Veronika Učakar, Marta Grgič Vitek Oklevanje za cepljenje ………………………………………………................................................................. 102 Alenka Trop Skaza Učinek cepljenja proti HPV v Sloveniji: analiza podatkov registra ZORA ......................................... 106 Kaja Batista, Tine Jerman, Urška Ivanuš Cepljenje proti HPV po konizaciji: znanstveni dokazi in primer iz prakse ........................................ 114 Maja Pakiž, Mojca Čebulj, Tatjana Kodrič Cepljenje proti HPV v ginekoloških ambulantah: iz teorije v prakso ................. .................... ........ 117 Petra Meglič 3 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Presejanje pripadnic skupin LBTI+ (lezbijk, transspolnih, interspolnih in drugih) za raka materničnega vratu ........................................................................................................................ 121 Gabrijela Simetinger Predrakave spremembe visoke stopnje oziroma začetni rak materničnega vratu v nosečnosti: prikaz dveh primerov ………………………………………………………………………………………………………………….. 125 Urška Gašper Oblak, Nina Jančar, Branko Cvjetićanin Priloge: 1. Program 11. izobraževalnega dne programa ZORA ……………………………….……………………………….. 130 2. Seznam slovenskih avtorjev ……………………………….………………………………………………….………………. 132 4 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Predgovor Spoštovane udeleženke in cenjeni udeleženci 11. izobraževalnega dne programa ZORA, Veseli smo, da nam je v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje tudi letos uspelo organizirati tradicionalni izobraževalni dan programa ZORA. Zaradi pandemije covid-19 je tako kot lansko leto potekal virtualno, in sicer 17. novembra 2021, je SZO lansirala globalno strategijo za eliminacijo raka materničnega vratu. Za obeležitev tega dne smo v sodelovanju z Zvezo slovenskih društev in regijskimi društvi za boj proti raku ponovno organizirali razsvetlitev številnih slovenskih znamenitosti v turkizni barvi, ki je barva eliminacije raka materničnega vratu. Na Zorinem dnevu smo ponovno gostili dr. Vitalya Smelova, strokovnjaka SZO, ki je spregovoril o velikih raz-likah v bremenu raka materničnega vratu v Evropi in o načrtih, kako bomo v prihodnosti te razlike zmanjšali, saj brez tega eliminacije ne bo mogoče doseči. Dr. Carmen Ungurean, državna koordinatorica presejalnih programov za raka iz Romunije, v kateri je breme raka materničnega vratu največje v Evropi, je nato predstavila izzive, s katerimi se srečujejo v Romuniji in nov načrt, s katerim se je Romunija podala na pot do eliminacije raka materničnega vratu. Čeprav sem in smo izjemno veseli, da je SZO Slovenijo konec leta 2020 prepoznala kot državo, ki lahko med prvimi v Evropi doseže eliminacijo raka materničnega vratu, nas na poti do tega cilja čaka še precej dela in izzivov. Zato smo v prvem delu 11. izobraževalnega dne programa ZORA spregovorili o rezultatih programa ZORA v preteklem letu, v času pandemije covid-19, in o opravljenem delu, pa tudi o poteku strateškega projekta programa ZORA za implementacijo tekočinske citologije v Slovenijo in o sodobnih molekularnih pristo-pih v presejanju za raka materničnega vratu. Predstavili smo tudi prvo analizo povezanih podatkov registra ZORA in Statističnega urada RS, s katero smo proučili nekatere demografske in socialno-ekonomske značilnostih slovenskih neodzivnic, za katere vemo, da zbolevajo pogosteje in za višjimi stadiji RMV kot ženske, ki se programa ZORA udeležujejo. Rezultati analize so pokazali, da se neodzivnice značilno razlikujejo od žensk, ki se progama ZORA udeležujejo redno ali občasno. Razlike med skupinama so v vseh preučevanih napovednih dejavnikih: starosti, regiji in stopnji urbanizacije stalnega bivališča, izobrazbi, državljanstvu, zakonskem stanu, položaju v družini, dejavnosti zaposlitve in statusu aktivnosti. V drugem delu izobraževalnega dne smo predstavili Programske smernice Državnega progama ZORA, ki jih je v letih 2019‒2021 pripravljala multidisciplinarna skupina strokovnjakov. Celostno povezujejo že obstoječa navodila, priporočila in strokovne smernice programa z nadgradijo vsebine predvsem s področja upravljanja programa in reorganizacije dejavnosti kolposkopije. Novost so tudi enotna metodološka navodila za kazalnike Programa ZORA. Prestavitev smo zaključili s prikazom zapletenega primera iz prakse, ki je pokazal, kako pomembno je implementirani v programskih smernicah načrtovane multidisciplinarne konzilije za ženske z neujemajočimi izvidi v programu ZORA. Svoje smernice sta predstavila tudi presejalna programa Dora in Svit. V zadnjem, tretjem delu, smo se osredotočili na cepljenje proti okužbi s HPV. Izjemno sem vesela, da se lahko od šolskega leta 2021/22 tudi v Sloveniji v okviru nacionalnega progama cepljenja brezplačno proti HPV cepijo tudi slovenski dečki. Prikazali smo novosti in rezultate celjenja v Sloveniji, ter prve rezultate ekološke analize podatkov Registra ZORA o učinkovitost cepljenja proti HPV v Sloveniji. Raziskava je pokazala, da imajo cepljene generacije deklet v starosti 20–21 let za polovico manjšo verjetnost, da bodo imele presejalni izvid brisa materničnega vratu visoke stopnje kot enako stare necepljene generacije. Spregovorili smo tudi o okle-vanju pri cepljenju, cepljenju po konizaciji ter pomenu preventive raka materničnega vratu pri LBTI+ osebah. Prikazali smo kar nekaj diagnostično zapletenih primerov iz vsakodnevne ginekološke prakse ter primer uspe- šne implementacije cepljenja zamudnic proti HPV v eni od slovenskih ginekoloških ambulant. 5 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tudi letošnje srečanje je finančno omogočil OI, nosilec državnega programa ZORA, s sredstvi, ki jih programu posebej namenja ZZZS. Z uvodnimi nagovori so udeležence pozdravili Mojca Gobec, vodja sektorja za prepre- čevanje bolezni in poškodb, izr. prof. dr. Irena Oblak, strokovna direktorica OI, doc. dr. Tatjana Mlakar, generalna direktorica ZZZS in dr. Aiga Rurane, vodja urada SZO Slovenija. Zahvaljujem se vsem, ki ste se odzvali vabilu k predavanju ali udeležbi, skupaj nas je bilo letos skoraj 700. Upam, da ste bili tudi tokrat po zaključku izobraževanja zadovoljni in da ste pridobili nova znanja in spoznanja, ki vam bodo koristila pri vašem vsakodnevnem delu. Zavedamo se, da le z nenehnim izpopolnjevanjem s sodobnim znanjem in zavzetostjo vseh sodelavcev program ZORA lahko dosega dobre rezultate. Na koncu se iskreno zahvaljujem najožji ekipi na sedežu programa ZORA, Strokovnemu svetu ZORA in Mini-strstvu za zdravje, da nam iz leta v leto uspeva ohranjati zagnanost, premagovati stare in nove izzive in nad-grajevati znanje, s katerim usmerjamo progam ZORA in tudi organiziramo Zorin dan. Vesela in ponosna sem, da se izvajanje programa ZORA v času pandemije po začetni zaustavitvi ni več sistemsko prekinjalo in se na tem mestu zahvaljujem vsem izvajalcem, ki se vsakodnevno trudite in premagujete stare in nove, pandemske izzive, zato, da so slovenske ženske tudi v času pandemije deležne najboljše možne preventive raka materničnega vratu. Le skupaj nam bo uspelo doseči napoved SZO, da bo Slovenija med prvimi evropskimi državami, ki bo uspela eliminirati raka materničnega vratu. doc. dr. Urška Ivanuš Vodja Državnega programa ZORA Slika 1. Uvodni govorci na jubilejnem, 11. izobraževalnem dnevu programa ZORA: vodja programa ZORA doc. dr. Urška Ivanuš, vodja sektorja za preprečevanje bolezni in poškodb MZ Mojca Gobec, generalna direktorica ZZZS doc. dr. Tatjana Mlakar, strokovna direktorica OI izr. prof. dr. Irena Oblak, vodja urada SZO v Sloveniji dr. Aiga Rurane. 6 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Slika 2. Ekipa s sedeža programa ZORA, ki je poskrbela za organizacijo in nemoten potek dogodka. Slika 3. V turkizni barvi osvetljen Ljubljanski grad na dan lansiranja globalne strategije SZO za eliminacijo raka materničnega vratu, 17. 11. 2021. Avtor fotografije: Nik Rovan. 7 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Poročilo o rezultatih programa ZORA v pandemskem letu 2020 Urška Ivanuš, Tine Jerman, Mojca Florjančič Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Prispevek prikazuje delovanje programa ZORA, rezultate in opravljeno delo na sedežu programa v letu 2020, ko je bila marca razglašena pandemija covid-19. Delovanje presejalnih programov je bilo z vladnim odlokom ustavljeno med 11. 3. in 8. 5. 2020. Po izboljšanju epidemiološke situacije so se 9. 5. 2020 ponovno pričele izvajati vse storitve programa ZORA, vendar ob upoštevanju omejitev za varno izvajanje programa v času pandemije covid-19. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, Državni program ZORA, rezultati programa, kakovost dela, breme raka materničnega vratu, COVID-19, pandemija Uvod Po izboljšanju epidemiološke situacije so se 9. 5. 2020 ponovno pričele izvajati vse storitve programa Ker se je večalo število bolnikov, okuženih s SARS- ZORA, vendar ob upoštevanju omejitev, ki jih je do-CoV-2 (COVID-19), je Slovenija 12. 3. 2020 ob 18. uri ločala Odredba o začasnih ukrepih na področju na podlagi 7. člena Zakona o nalezljivih boleznih opravljanja zdravstvene dejavnosti zaradi zajezitve in (Uradni list RS, št. 33/06) z Odredbo o razglasitvi epi- obvladovanja epidemije COVID-19 (Ur. l. RS , št. demije nalezljive bolezni SARS-CoV-2 (COVID-19) na 65/2020 z dne 8. 5. 2020). 8. 5. 2020 je pričel veljati območju Republike Slovenije (Uradni list RS, št. tudi Odlok o prenehanju veljavnosti odloka o zača-19/20) razglasila epidemijo. snih ukrepih na področju zdravstvene dejavnosti za- Delovanje presejalnih programov je bilo z vladnim radi zajezitve in obvladovanja epidemije COVID -19 odlokom ustavljeno med 11. 3. in 8. 5. 2020. V (Ur. l. RS, št. 65/2020). skladu z Odredbo o začasnih ukrepih za obvladovanje širjenja nalezljive bolezni povzročene s Sars-Cov-2 Ko se je epidemiološka situacija v Sloveniji spet po- (COVID 19)( Ur. l.RS, št. 18/2020 z dne 11.3.2020), slabšala in je bila epidemija ponovno razglašena ok-Odlokom o začasnih ukrepih na področju zdrav- tobra 2020, presejalnih programov za raka niso stvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja sistemsko ponovno ustavili. Bilo je namreč dovolj iz-epidemije COVID-19 ( Ur. l.RS, št. 40/2020 in kušenj iz prvega vala epidemije, izvajalci so se prila-49/2020) in Dodatnimi ukrepi na področju ginekolo- godili novim razmeram, bilo pa je tudi dovolj gije in porodništva na primarnem nivoju (ki so bili ustrezne zaščitne opreme. V Odredbi o začasnih usklajeni med Državnim programom ZORA (DP ukrepih na področju organizacije zdravstvene dejav-ZORA) in RSK za ginekologijo in porodništvo) je bilo nosti zaradi zagotavljanja neodložljive zdravstvene od 11. 3. 2020 spremenjeno tudi izvajanje DP ZORA: obravnave pacientov z dne 14. in 24. 10. 2020, ki jih • začasno so bili ustavljeni vabljenje na preven- je izdalo Ministrstvo za zdravje (Ur. l. RS, št. 142/20 tivne preglede in presejalni pregledi; in 154/20), so bili presejalni progami umeščeni med • pri spremembah nizke stopnje je bilo priporo- tiste zdravstvene storitve, ki se lahko izvajajo tudi v čeno, da se preglede začasno preloži in o tem času epidemije, če izvajalec lahko zagotovi varno iz-vodi evidenco; vedbo storitev. Izvajanje programa ZORA tako od 9. • skladno s strokovnimi smernicami so se nadalje- 5. 2020 poteka brez sistemskih prekinitev. vali diagnostika in zdravljenje predrakavih spre- memb visoke stopnje ter diagnostika sprememb Pandemija covid-19 je zarezala prav na vse ravni iz-pri nosečnicah; vajanja progama ZORA. Začasno se je zmanjšala do- • ambulante so bile dolžne vzpostaviti evidenco stopnost do storitev progama zaradi sistemskih pre-odloženih pregledov žensk, zato, da bi jih na kinitev in bojazni žensk ali je udeležba varna in po-pregled povabili kasneje membna tudi v času pandemije. Izvajanje storitev v programu ZORA je bilo okrnjeno tudi zaradi karanten 8 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 in izolacij zdravstvenega osebja ter prerazporejanja bilo v preteklosti breme RMV v Sloveniji med najve-kadra na kovidne oddelke. Ker je bilo v laboratorijih čjimi v Evropi, se Slovenija v zadnjih letih zaradi učin-manj dela za program ZORA, so nekateri izvajalci kovitega programa ZORA s starostno standardizirano svoje zaposlene poslali na čakanje ali pa so jim dode- incidenčno stopnjo (svetovni standard) okoli lili druge delovne naloge. Izjemne razmere v času 7/100.000 žensk in umrljivostno stopnjo okoli pandemije lahko obvladovanje bremena raka mater- 2/100.000 žensk že uvršča med države z najmanjšim ničnega vratu (RMV) ogrozijo na različne načine: bremenom RMV. V letih 2017‒2019 je bilo v Sloveniji zmanjša se lahko število pregledov (presejalnih, diag- zabeleženo najmanjše letno število novih primerov nostičnih, spremljanje po zdravljenju) in zdravljenj, RMV. V letu 2019 je Register raka zabeležil 106 novih poslabša se lahko kakovost dela izvajalcev (v gineko- primerov RMV, groba incidenčna stopnja je bila 10,2 loških ambulantah in laboratorijih), moteno je lahko RMV/100.000 prebivalk in starostno standardizirana zbiranje podatkov in spremljanje ter ocenjevanje re- 6,7/100.000. zultatov progama. V nadaljevanju prikazujemo, ko- liko predrakavih in rakavih sprememb je bilo odkritih V pandemskem letu 2020 se je incidenca RMV po-v pandemskem letu 2020 in kakšni so bili rezultati novno povečala, na novo je zbolelo 131 žensk. dela progama ZORA v času pandemije. Pomembno je, da se ob večletnem manjšanju inci- 1 Breme predrakavih sprememb visoke stopnje in dence RMV v Sloveniji ne zmanjšuje odkrivanje predraka materničnega vratu v Sloveniji drrak ak avi avi h h sprememb visoke stopnje, saj bi to lahko nakazovalo manjšanje učinkovitosti programa za od- Po uvedbi programa ZORA leta 2003, se je incidenca krivanje patoloških sprememb materničnega vratu, RMV prepolovila (Tabela 1). V zadnjih letih v Sloveniji zaradi česar bi bila lahko navidezno in zgolj prehodno po podatkih Registra raka RS za RMV letno zboli okoli manjša tudi incidenca RMV. Zato je zaskrbljujoče, da 100‒110 žensk in umre okoli 40−50 žensk. Čeprav je je v pandemskem letu 2020 prvič po letu 2012 incidenca CIN3 zmanjšala pod 1.000 (Tabela 1.1), kar je Tabela 1.1: Incidenca RMV in ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje/CIN3 (PIL-VS/CIN3) v Sloveniji po uvedbi DP ZORA (2003–2020). Prikazano je število novih primerov (incidenca), število novih primerov na 100.000 slovenskih žensk (groba incidenčna stopnja) ter starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski in svetovni standard). Tabela je dostopna na spletni strani DP ZORA (https://zora.onko-i.si/), vir podatkov je Register raka RS. 9 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 1.2: Incidenca RMV in ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje/CIN3 (PIL-VS/CIN3) po starostnih skupinah v letu 2020 in primerjava s povprečjem 2016–2019. Vir podatkov: Register raka RS. RMV CIN3 Starost Povprečje Povprečje 2020 Razlika (%) 2020 Razlika (%) 2016–2019 2016–2019 do 19 let 0 0 – 0 0 – 20–29 3 5 + 82 % 284 268 – 6 % 30–39 20 21 + 8 % 400 319 – 20 % 40–49 18 22 + 21 % 224 228 + 2 % 50–64 32 40 + 24 % 137 136 – 1 % 65 let in več 32 42 + 30 % 37 33 – 10 % Skupaj 105 130 + 24 % 1082 984 – 9 % verjetno posledica manjšega števila presejalnih V pandemskem letu 2020 smo v primerjavi s 4-letnim testov v programu Zora v pandemskem letu 2020 povprečjem 2016–2019 odkrili več RMV v vseh sta- (Tabela 4), ki se odraža tudi v zmanjšani pregledano- rostnih skupinah (Tabela 1.2), razen v starostni sku-sti ciljne populacije žensk (Tabela 3.1). pini 30–39, kjer je bil odkrit le 1 primer več. V ostalih skupinah je bilo vsaj 20 % več RMV. Obratno je pri Trend zmanjševanja incidence RMV v zadnjih letih CIN3, kjer je bilo odkrito primerljivo število primerov nedvomno kaže, da je Slovenija, podobno kot neka- v vseh starostni skupinah, razen v skupini 30–39, kjer tere druge države z dobro organiziranim presejalnim je bil primanjkljaj po podatkih Registra raka 20 %. in cepilnim programom, na poti, ki jo je 17. novem- bra 2020 lansirala Svetovna zdravstvena organizacija Razporejanje RMV glede na stadij je bilo v ciljni sku- – na poti k eliminaciji RMV. Zaskrbljujoče pa je pini ZORA podobno kot v preteklem povprečju, več zmanjšanje incidence CIN3 in povečanje incidence kot polovica primerov je bila odkrita v omejenem sta-RMV v pandemskem letu 2020. Manjše odkrivanje in diju. V starostni skupini 65 let in več pa je bilo za 12 zdravljenje predrakavih sprememb materničnega odstotnih točk manj RMV v razširjenem stadiju na vratu vodi v povečanje bremena RMV. Tabela 1.3: Incidenca RMV glede na stadij in histološki tip v ciljni skupini 20–64 let in pri ženskah, starejših od 65 let v letu 2020 in povprečju 2016–2019. Vir podatkov: Register raka RS. 20–64 let 65 let in več Povprečje 2016–2019 2020 Povprečje 2016–2019 2020 Stadij n (%) n (%) n (%) n (%) Omejen 40 (55 %) 49 (56 %) 6 (19 %) 11 (26 %) Razširjen 26 (35 %) 28 (32 %) 20 (62 %) 21 (50 %) Razsejan 7 (9 %) 11 (13 %) 5 (16 %) 10 (24 %) Ni podatka 1 (1 %) 0 (0 %) 1 (3 %) 0 (0 %) Skupaj 73 (100 %) 88 (100 %) 32 (100 %) 42 (100 %) Povprečje 2016–2019 2020 Povprečje 2016–2019 2020 Histološki tip n (%) n (%) n (%) n (%) Ploščatocelični 58 (80 %) 67 (76 %) 24 (75 %) 37 (88 %) Žlezni 13 (18 %) 17 (19 %) 5 (16 %) 2 (5 %) Drugi 1 (2 %) 4 (5 %) 3 (9 %) 3 (7 %) Skupaj 73 (100 %) 88 (100 %) 32 (100 %) 42 (100 %) 10 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 2: Incidenca RMV po stadijih glede na način detekcije in udeležbo žensk v ZORI v ciljni skupini 20–64 in ženskah starejših od 65 let in več leta 2020 in v povprečju 2016–2019. Vir podatkov: Register ZORA in Register raka RS. Povprečje Povprečje 2016–2019 2020 2016–2019 2020 Stadij Stadij n (%) n (%) Omejen Razširjen Razsejan Ni podatka Omejen Razširjen Razsejan Ni podatka Način detekcije (20–64) V presejanju 35 (33 %) 43 (33 %) 28 (82 %) 6 (17 %) 0 (1 %) 0 (0 %) 34 (79 %) 9 (21 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Simptomi 38 (36 %) 45 (35 %) 12 (31 %) 20 (51 %) 6 (16 %) 1 (2 %) 15 (33 %) 19 (42 %) 11 (24 %) 0 (0 %) Udeležba žensk v ZORI (20–64) Odzivnice 39 (37 %) 47 (36 %) 31 (79 %) 7 (18 %) 1 (3 %) 0 (0 %) 36 (77 %) 11 (23 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Neodzivnice 34 (32 %) 41 (32 %) 9 (27 %) 19 (54 %) 6 (16 %) 1 (2 %) 13 (32 %) 17 (41 %) 11 (27 %) 0 (0 %) Starost 65+ Starost 65+ 32 (31 %) 42 (32 %) 6 (19 %) 20 (62 %) 5 (16 %) 1 (3 %) 11 (26 %) 21 (50 %) 10 (24 %) 0 (0 %) račun večjega deleža v omejenem ter razsejanem, rejši starostni skupini 60–64 let, kjer je bila za 0,5 od-kjer je bilo sicer odkritih 2-krat več primerov kot v stotne točke večja in je znašala 54,7 %. Razveseljivo preteklih letih (kar je pri majhnih številkah lahko po- je, da se kljub zmanjšanju pregledanost ni zmanjšala sledica naključnega nihanja) (Tabela 1.3). pod 70 % v mlajših starostnih skupinah 20–49 let. Pregledanost je ostala večja od 70 % le v treh sloven- Glede na način detekcije in udeležbo žensk v ZORI, je skih regijah (Ravne, Nova Gorica in Celje). bilo razporejanje RMV leta 2020 podobno kot v pre- teklem povprečju – okrog tretjino RMV smo odkrili v Tabela 3.2 prikazuje pregledanost po regijah. V regi-presejanju in tretjino pri ženskah s simptomi, okrog jah Kranj, Ljubljana in Novo mesto je bila v pretekli tretjino pri odzivnicah in tretjino pri neodzivnicah. triletki pregledanost nad 70 % in je zdrsnila pod 70 %. V regijah Koper, Maribor in Murska Sobota pa je Preostala tretjina žensk je bila starejša od 65 let (Ta- ostala pod 70 %. Razveseljivo je, da se kljub temu v bela 2). Prav tako nismo opazili sprememb pri razpo- regiji Maribor pregledanost ni zmanjšala in je ostala rejanju stadijev glede na način detekcije in udeležbo na enaki ravni kot v pretekli triletki. Zaskrbljujoče je, v ZORI – RMV odkriti v presejanju in RMV odkriti pri da se je v regiji Murska Sobota pregledanost zmanj-odzivnicah so bili v 77–82 % v omejenem stadiju, šala za 4 odstotne točke kljub temu, da je bila že prej med tem ko so bili RMV odkriti pri ženskah s sim- manjša od 70 %. ptomi in RMV odkriti pri neodzivnicah v omejenem stadiju le v 27–33 %. Podatki o pregledanosti ciljne populacije programa ZORA so dostopni na spletni strani programa ZORA v 2 Pregledanost žensk interaktivni in tabelarični obliki (1). Razveseljivo je, da se je ob ponovnem zagonu presejanja maja 2020 Dobra pregledanost ciljne skupine prebivalstva je pregledanost začela večati in je avgusta presegla 70 eden najpomembnejših pogojev, ki morajo biti izpol- %, kjer je ostala vse do konca leta 2020. njeni, da je presejalni program učinkovit. V DP ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregledanost ciljne 3 Brisi materničnega vratu skupine žensk, starih 20–64 let. Kazalnik pove, kolik- šen delež prebivalk Republike Slovenije v tej starosti V letu 2020 je bilo pri 186.243 ženskah odvzetih in se je v priporočenem triletnem intervalu udeležil vsaj pregledanih 198.233 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. enega pregleda z odvzemom BMV. Ciljna triletna 2017–30. 6. 2020) pa je bilo pri 470.753 ženskah pre-pregledanost je 70-odstotna. V obdobju od 1. 7. gledanih 616.810 BMV. 2017 do 30. 6. 2020 je bila pregledanost 69,6–od- stotna in je prvič od vzpostavitve progama ZORA Tabela 4 prikazuje BMV v registru ZORA v zadnjih de-leta 2003 padla pod ciljno vrednost 70 %. setih letih, po razlogu odvzema. Število BMV se je zmanjšalo predvsem po letu 2011 z uvedbo novih Tabela 3.1 prikazuje pregledanost po starostih skupi- Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi nah. Glede na zadnjo triletno pregledanost se je spremembami materničnega vratu, nove klasifikacije zmanjšala v vseh starostnih skupinah, razen v najsta- citoloških sprememb in manjši potrebi po kontrolnih BMV, v zadnjih letih pa ostaja podobno. 11 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 3.1: 3-letna pregledanost ciljne populacije po starostnih skupinah. Vir podatkov: Register ZORA. Obdobje Primanjklaj 2011–2014 2014–2017 2017–2020 pregledanosti v zadnjem Starostna skupina Št. pregledanih Št. pregledanih Št. pregledanih tri-letnem obdobju v Pregledanost Pregledanost Pregledanost žensk žensk žensk primerjavi s prejšnjim 20–24 let 48.405 88,9 % 42.889 86,8 % 37.691 81,1 % -5,7 % 25–29 let 51.066 79,2 % 46.544 78,4 % 39.406 75,5 % -3,0 % 30–34 let 57.318 78,7 % 54.405 80,4 % 48.706 77,7 % -2,7 % 35–39 let 56.486 76,4 % 57.284 77,0 % 53.259 74,9 % -2,1 % 40–44 let 53.601 75,5 % 54.266 74,8 % 53.750 72,5 % -2,3 % 45–49 let 56.108 73,0 % 53.509 73,9 % 50.098 71,0 % -2,9 % 50–54 let 50.310 66,7 % 51.851 67,9 % 50.182 66,9 % -0,9 % 55–59 let 45.599 60,0 % 46.011 61,9 % 44.679 59,9 % -1,9 % 60–64 let 36.111 51,2 % 40.023 54,2 % 40.165 54,7 % 0,5 % Skupaj (20–64 let) 455.004 71,6 % 446.782 72,0 % 417.936 69,6 % -2,4 % Tabela 3.2: 3-letna pregledanost ciljne populacije po zdravstvenih regijah. Vir podatkov: Register ZORA. Obdobje Primanjklaj 2011–2014 2014–2017 2017–2020 pregledanosti v zadnjem Zdravstvena regija Št. pregledanih Št. pregledanih Št. pregledanih tri-letnem obdobju v Pregledanost Pregledanost Pregledanost žensk žensk žensk primerjavi s prejšnjim Celje 70.162 73,9 % 68.824 74,2 % 64.929 72,4 % -1,8 % Koper 30.114 66,5 % 29.834 67,4 % 28.582 66,8 % -0,6 % Kranj 44.948 71,8 % 43.562 71,4 % 40.976 69,4 % -2,0 % Ljubljana 142.838 72,2 % 140.683 72,2 % 130.746 68,8 % -3,4 % Maribor 69.421 69,2 % 66.261 68,4 % 63.712 68,4 % 0,0 % Murska Sobota 25.666 67,4 % 25.170 69,1 % 22.479 65,1 % -4,0 % Nova Gorica 24.534 79,1 % 24.197 80,6 % 21.837 75,7 % -4,9 % Novo mesto 29.776 69,2 % 30.464 71,6 % 28.186 68,1 % -3,5 % Ravne 17.383 77,1 % 16.447 75,3 % 15.879 76,0 % 0,8 % Slovenija 455.004 71,6 % 446.782 72,0 % 417.936 69,6 % -2,4 % Okoli 80 % vseh BMV je presejalnih, okoli 20 % BMV povečuje, in sicer v vseh starostnih skupinah (Tabela pa je odvzetih zaradi dodatne diagnostike po patolo- 5.2). Med patološkimi izvidi presejalnih BMV so po- škem presejalnem izvidu BMV nizke stopnje ali zaradi dobno kot pretekla leta prevladovale spremembe spremljanja po zdravljenju predrakavih sprememb nizke stopnje (atipične ploščate celice, neoprede-materničnega vratu. ljene (APC-N) in ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS)), patoloških sprememb visoke V letu 2020 je bilo v Registru ZORA registriranih stopnje je bilo v presejalnih BMV manj kot 1 %. Iz-16.903 BMV manj kot je bilo povprečje preteklih jemno redke so bile patološke spremembe žleznih petih let. To zmanjšanje je verjetno posledica pan- celic, ki so bile v 0,1 % presejalnih BMV. demskih izzivov, vključno z dvomesečno zaustavitvijo presejanja v začetku pandemije covid-19. Delež pre- 4 Testi HPV sejalnih BMV se je v letu 2020 zmanjšal za 1,4 od- stotne točke in je bil v letu 2020 78,1 %. Zmanjšanje Tabela 6.1 prikazuje število testov HPV, zabeleženih je šlo predvsem na račun povečanja deleža kontrol- v Registru ZORA po indikacijah, v letih 2011 do 2020. nih BMV za 1,2 % točke. Število testov se z leti postopoma veča. V letu 2020 smo v Registru ZORA zabeležili 13.980 triažnih testov Tabela 5.1 prikazuje rezultate samo presejalnih BMV HPV, kar je 1.417 testov več kot je povprečje prete-pri ženskah, starih 20–64 let in vrsto patoloških spre- klih petih let, a še vedno manj kot smo predvideli ob memb po letih odvzema. V letu 2020 je bilo v Regis- uvedbi testa HPV v program ZORA. Podobno kot pre-tru ZORA registriranih 16.214 presejalnih BMV manj tekla leta je bilo največ testov HPV opravljenih zaradi kot je bilo povprečje preteklih petih let. indikacije APC-N (7.337) in po zdravljenju CIN (3.246). Delež uporabnih presejalnih BMV (99,8 %), neneo- plastičnih sprememb (5,1 %) in patoloških spre- Povečanje števila triažnih testov HPV v letu 2020 so-memb (5,7 %) ostaja primerljiv kot v preteklih letih. vpada z večjim deležem kontrolnih BMV (Tabela 4) in V zadnjih letih se delež patoloških sprememb zmerno je najverjetneje odraz povečanja deleža patoloških 12 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 4: Brisi materničnega vratu v Registru ZORA po razlogu odvzema v letih 2011–2020 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Leto Razlog odvzema BMV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Št. vseh BMV (100 %) 245.523 228.695 223.532 219.659 215.461 214.945 212.451 212.515 220.307 198.233 Presejanje (preventiva + ZORA) 77,5 78,4 79,8 81,4 80,3 79,4 79,6 79,6 79,5 78,1 Kurativa 8,9 8,8 8,3 7,5 8,4 9,0 9,1 9,2 8,6 8,9 Kontrola 9,4 9,1 8,6 8,4 9,0 9,4 9,2 9,1 10,0 11,2 Drugo 4,1 3,7 3,2 2,6 2,3 2,1 2,2 2,1 1,9 1,9 Ni podatka 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 izvidov presejalnih BMV (Tabela 5.1). Obenem se sprememb na področju kakovosti citopatologije veča delež triažnih testov HPV z negativnim rezul- (premik v smeri večje občutljivosti in manjše spe- tatom po presejalni diagnozi APC-N (Tabela 6.2). cifičnosti za klinično pomembne lezije) in ne pove- To nakazuje, da je povečanje deleža patoloških iz- čane ogroženosti žensk. vidov presejalnih BMV najverjetneje posledica Tabela 5.1: Ocena presejalnih BMV pri ženskah, starih 20–64 let, in vrsta patoloških sprememb v letih 2011– 2020 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Leto Ocena BMV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Št. vseh presejalnih BMV (100 %) 171.344 167.250 166.008 165.817 160.945 158.014 156.153 155.683 158.652 141.675 Uporabni BMV 96,4 99,8 99,8 99,8 99,8 99,9 99,9 99,8 99,8 99,8 Normalen BMV 86,8 90,4 90,8 91,2 90,4 90,6 90,4 90,1 89,1 89,0 Reaktivne/neneoplastične spremembe 4,9 4,6 4,7 4,2 4,4 4,4 4,5 4,6 5,2 5,1 Patološke spremembe 4,7 4,9 4,3 4,5 5,1 4,9 4,9 5,1 5,5 5,7 Patološke spremembe ploščatih celic 4,5 4,7 4,2 4,4 4,9 4,8 4,8 5,0 5,4 5,6 APC-N, APC, APM 2,7 2,7 2,4 2,7 2,8 2,9 2,9 3,0 3,3 3,5 APC-VS 0,1 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 PIL-NS, blaga diskarioza 1,2 1,2 1,1 1,1 1,3 1,2 1,2 1,2 1,3 1,4 PIL-VS, zmerna diskarioza, huda diskarioza 0,5 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,5 0,4 P-CA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Patološke spremembe žleznih celic 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-N, AŽC 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-VN 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AIS, huda atipija žleznih celic 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 A-CA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Drugo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Sumljive celice, neopredeljene 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Druge maligne celice 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Tabela 5.2: Odstotek patoloških presejalnih BMV po starostnih skupinah, v letih 2011–2020 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Leto Starostna skupina 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 20–24 6,6 6,8 6,4 6,6 7,1 7,1 7,0 6,8 7,5 7,9 25–29 6,6 6,3 6,0 6,1 6,5 6,6 6,5 6,6 7,2 7,0 30–34 5,6 5,5 5,3 5,6 6,0 5,3 5,6 5,5 5,9 6,3 35–39 5,3 5,5 4,9 5,1 5,3 5,4 5,4 5,5 6,1 6,0 40–44 4,7 5,0 4,5 4,9 5,9 5,5 5,5 5,6 6,4 5,9 45–49 3,9 4,4 3,6 4,3 4,8 4,9 4,9 5,2 5,7 6,0 50–54 3,2 3,6 2,9 3,1 3,8 3,7 3,7 4,3 4,6 5,0 55–59 2,3 2,4 2,1 1,9 2,8 2,8 2,9 3,1 3,2 3,8 60–64 1,8 2,4 1,7 1,7 2,1 2,4 2,4 2,6 2,9 2,8 13 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 6.1: Število testov HPV v obdobju 2011–2020 po indikaciji. Vir podatkov: Register ZORA. Indikacija Število testov HPV po letih 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 APC-N 4.472 4.942 4.925 4.959 5.691 6.337 6.451 6.454 7.575 7.337 AŽC-N 23 178 160 126 146 133 142 141 160 177 PIL-NS, > 35 let 836 863 833 814 1.022 1.171 1.224 1.288 1.642 1.608 CIN 1 874 1.124 1.060 904 837 927 923 949 1.137 1.313 Po zdravljenju CIN 1.477 6.946 6.636 4.242 3.666 3.648 3.492 3.384 3.430 3.246 Ni podatka 182 239 277 324 256 190 148 92 157 299 Skupaj 7.864 14.292 13.891 11.369 11.618 12.406 12.380 12.308 14.101 13.980 Tabela 6.2: Izvidi testov HPV po presejalni diagnozi APC-N v obdobju 2011–2020. Vir podatkov: Register ZORA. Število testov HPV po letih Izvid testa HPV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Št. vseh izvidov HPV z 4.472 4.942 4.925 4.959 5.691 6.337 6.451 6.454 7.575 7.337 indikacijo APC-N (100 %) Negativen 63,9 61,2 60,0 58,7 62,3 62,6 66,1 67,1 70,0 70,1 Pozitiven 35,5 37,1 38,3 38,8 34,6 34,5 32,8 31,4 29,9 29,8 Neuporaben 0,4 0,2 0,1 0,0 0,2 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 Ni privolitve 0,2 1,6 1,5 2,5 2,8 2,8 1,0 1,4 0,0 0,0 Ni podatka 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 5 Histopatologija materničnega vratu terapevtskih posegih, je bila v odvzetem tkivu pri- sotna PIL-VS/CIN2, PIL-VS/CIN3, AIS ali rak (68 %), V Registru ZORA beležimo tudi izvide vseh histopato- medtem ko je bila v 17 % prisotna PIL-NS, ki jo v loških preiskav materničnega vratu in histerektomij. skladu s strokovnimi smernicami operativno zdra-Izvid zaenkrat še ni standardiziran za elektronsko po- vimo le, če vztraja ob pozitivnem triažnem testu HPV šiljanje Registru ZORA, zato nam izvide iz laboratori- več kot 1‒2 leti (2). Tudi pri terapevtskih posegih so jev pošiljajo v papirni obliki, v Registru pa rezultate bile v okoli 11 % prisotne le benigne spremembe, v kodiramo in vpisujemo v informacijski sistem. V letu okoli 4 % pa v odvzetem tkivu sprememb ni bilo. V 2020 smo v Registru ZORA registrirali 8.637 histopa- Registru ZORA spremljamo tudi diagnoze pri vseh toloških izvidov pri 7.150 žensk. V letu 2020 je bilo histerektomijah, opravljenih ne glede na razlog, zato tako registriranih 642 histopatoloških izvidov manj pri večini teh posegov ni sprememb na materničnem kot je bilo povprečje preteklih petih let. vratu ali pa so benigne (v letu 2020 pri 90 % histerek- tomij, primerljivo kot v letu 2019). RMV ali patološke Tabela 7 prikazuje vrste posegov na materničnem spremembe visoke stopnje so bili prisotni v 5 % histe-vratu v zadnjih desetih letih. V letu 2020 je bilo okoli rektomij, primerljivo kot leta 2019. 67 % vseh posegov manjših, praviloma diagnostičnih (biopsija, ekscizija ali abrazija), okoli 21 % je tera- 6 Upoštevanje smernic in priporočil pevtskih, 12 % pa je bilo histerektomij, kar je primerljivo kot v preteklih letih. 6.1 Upoštevanje smernic glede uporabe testa HPV Tabela 8 prikazuje histopatološke diagnoze v letu Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka-2020 glede na vrsto posega. Pri manjših, praviloma vimi spremembami materničnega vratu, objavljene diagnostičnih posegih, je okoli 40 % vseh vzorcev vse- leta 2011, priporočajo uporabo testa HPV za triažo bovalo benigne spremembe, v okoli 11 % vzorcih pa pri citoloških diagnozah APC-N, AŽC-N in PIL-NS (pri sprememb ni bilo. PIL-NS so ugotovili v okoli 25 % ženskah, starih 35 let in več), za spremljanje stanja vzorcev; PIL-VS, AIS ali rak pa v 21 %, kar je primer- pri ženskah po diagnozi CIN1 in po zdravljenju zaradi ljivo kot v letu 2019. CIN (11). Izvide testa HPV zapisujemo v Registru ZORA. 1. januarja 2019 so začele veljati dopolnitve Tudi pri večjih, terapevtskih posegih, so bili rezultati Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega primerljivi kot v letu 2019. Pri večini večjih, praviloma varstva (ZZPPZ) (Ur. l. RS, št. 65/2000 in 31/2018), v 14 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 skladu s katerimi privolitev ženske za vpis izvida testa pandemskem letu bolj intenzivno kot v preteklih le-HPV v Register ZORA ni več potrebna. tih opravljali kontrolne preglede pri ženskah z najbolj pogostim patološkim presejalnim izvidom (APC-N) in Tabela 9 prikazuje uporabo triažnega testa HPV pri tudi pogosteje uporabili test HPV v skladu z indika- ženskah s presejalno diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. cijo. do 31. 12. 2020. Triažni test HPV je bil v 8 mesecih po presejalni diagnozi opravljen pri 74,9 % žensk, kar je Opažamo tudi razliko v uporabi triažnega testa HPV za 5,4 odstotne točke več kot v letu 2019. Dodatnih glede na regijo stalnega bivališča ženske. Enako kot v 8,9 % žensk je bilo na kontrolnem ginekološkem pre- letu 2019 so tudi v pandemskem letu 2020 triažni gledu, na katerem pa je bil odvzet zgolj BMV za cito- test HPV po presejalni diagnozi APC-N imele najpo-loški pregled, ne pa tudi vzorec za triažni test HPV, gosteje opravljene ženske iz regij Nova Gorica in kar je za 1,8 odstotnih točk manj kot leta 2019. Če- Ravne (86,3 % in 81,6 %). Najredkeje so imele triažni prav je uporaba triažnega testa HPV še vedno pre- test HPV po presejalni diagnozi opravljene ženske iz majhna, se je v pandemskem letu 2020 povečala, regij Novo mesto (65,7 %), Koper (67,4 %) in Celje kar je razveseljivo in kaže na to, da so ginekologi v Tabela 7: Vrste posegov pri histopatoloških izvidih, opravljenih v letih 2011–2020 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Leto Vrste posegov 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Št. vseh posegov (100 %) 8.019 8.309 8.416 8.117 9.333 9.333 9.176 8.997 9.558 8.637 tični Biopsije in ekscizije 47,2 49,5 49,5 44,5 41,2 43,1 41,3 43,6 43,9 45,7 egipos Abrazije in ablacije 16,2 17,8 18,1 20,5 20,7 20,6 22,4 20,2 21,2 20,8 Diagnos Konizacija s 8,2 7,0 7,5 7,9 6,2 5,1 4,4 4,4 3,9 3,1 skalpelom egi LLETZ 14,0 15,7 12,5 14,5 14,3 14,5 15,2 14,4 15,0 16,4 tski pos Rekonizacija/ 0,8 0,6 0,7 0,9 1,3 1,8 1,6 1,6 1,9 1,9 apev ReLLETZ Ter Amputacija 0,2 0,3 0,5 0,5 0,4 0,4 0,5 0,4 0,3 0,1 materničnega vratu Histerektomija 12,8 8,3 11,0 10,5 14,8 13,8 14,5 15,2 13,6 11,9 Ni podatka 0,7 0,9 0,3 0,8 1,1 0,6 0,2 0,2 0,2 0,0 Tabela 8: Histopatološke diagnoze glede na vrsto posega, opravljenega v letu 2020. Vir podatkov: Register ZORA. Manjši/diagnostični Konizacije, vključno Histerektomije Ni podatka Skupaj Histopatološka diagnoza / Poseg posegi z amputacijami Število % Število % Število % Število % Število % Endocervikalni adenokarcinom 9 0,2 9 0,5 7 0,7 0 0,0 25 0,3 Ploščatocelični karcinom 62 1,1 26 1,4 14 1,4 0 0,0 102 1,2 Drugi malignomi materničnega vratu 10 0,2 1 0,1 4 0,4 0 0,0 15 0,2 AIS 18 0,3 24 1,3 4 0,4 0 0,0 46 0,5 PIL VS/CIN3 715 12,4 880 47,3 19 1,8 0 0,0 1.614 18,7 PIL VS/CIN2 416 7,2 326 17,5 5 0,5 0 0,0 747 8,6 PIL NS 1.417 24,7 319 17,1 49 4,8 0 0,0 1.785 20,7 Benigne spremembe 2.322 40,4 201 10,8 384 37,4 0 0,0 2.907 33,7 Brez patoloških sprememb 653 11,4 70 3,8 542 52,7 1 100,0 1.266 14,7 Ni mogoče opredeliti 124 2,2 6 0,3 0 0,0 0 0,0 130 1,5 Ni podatka 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Skupaj 5.746 100,0 1.862 100,0 1.028 100,0 1 100,0 8.637 100,0 15 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 (69,4 %). Ženske s stalnim bivališčem v regijah Koper sprejema vzorca v laboratorij do izvida. V poročilo so in Celje so imele največjo verjetnost, da bodo po pre- vključeni vsi izvidi, ne glede na razlog odvzema in sta-sejalnem izvidu APC-N imele odvzet le kontrolni BMV rost žensk. Slika 1 prikazuje razporejanje števila vzor- (okoli 15 % vseh žensk s presejalno diagnozo APC-N cev (BMV, za triažni test HPV ali tkivnega vzorca) in stalnim bivališčem v teh regijah). Ženske s stalnim glede na dneve od odvzema vzorca do izvida, za-bivališčem v regiji Novo mesto in Koper so imele naj- mude so obarvane z oranžno. Vključeni so isti izvidi večjo verjetnost (23,4 % in 18,3 %), da po presejal- kot v tabeli 10. nem izvidu APC-N ne bodo imele kontrolnega brisa materničnega vratu za citološki pregled ali testa HPV. Povprečno število dni od odvzema do sprejema BMV v laboratorij je bilo v letu 2020 4,6 dni (v letu 2019 6.2 Analiza časov od odvzema vzorca do sprejema v 4,7); 84,9 % vseh BMV je bilo v citopatološki labora-laboratorij in izvida torij sprejetih v 7 dneh. Povprečno število dni od sprejema BMV v laboratorij do izdaje izvida je bilo 6,3 Tabela 10 prikazuje povprečno vrednost in največje dni, kar je nekoliko manj kot leta 2019 (7,1 dni); 94,8 število dni, ki so minili od odvzema vzorca (za BMV, % vseh BMV je ocenjenih v 21 dneh po sprejemu. triažni test HPV ali tkivnega vzorca) do sprejema v la- Povprečno število dni od odvzema BMV do izdaje iz-boratorij, od sprejema vzorca v laboratorij do izvida vida je bilo 11 dni; 95,7 % vseh BMV je pregledanih v in od odvzema vzorca do izvida. Prikazan je tudi od- 28 dneh od odvzema. stotek izvidov, ki dosegajo standard glede na Navo- dila za ginekologe za delo v Programu ZORA iz leta Pri testih HPV so povprečni časi krajši, v letu 2020 so 2011. Standard pri BMV in triažnem testu HPV je za bili podobni kot v letu 2019. Večji odstotek vzorcev laboratorij čas od sprejema do izvida 21 dni ali manj, kot pri BMV je v laboratorij poslan pravočasno (93,6 pri ginekologih pa čas od odvzema BMV do sprejema %) in nato v laboratoriju tudi pravočasno analiziran v laboratorij 7 dni ali manj. Od odvzema BMV do iz- (99,9 %). Pri kar 99,7 % vseh testov HPV je čas od od-daje izvida tako naj ne bi minilo več kot 28 dni. Pri vzema vzorca do izvida krajši od 28 dni. histopatoloških izvidih RSK za patologijo in sodno medicino kot kazalnik kakovosti priporoča delež bi- Povprečno število dni od odvzema do sprejema tkiv-opsij, pri katerih je čas od sprejema vzorca v labora- nega vzorca v laboratorij je bilo v letu 2020 1,2 dni. torij do izvida 7 delovnih dni ali manj, v tem času naj Povprečno število dni od sprejema tkivnega vzorca v bi bilo pregledanih 95 % vzorcev. Sedem delovnih dni laboratorij do izdaje histopatološkega izvida je bilo v letnem povprečju pomeni približno 10 dni (z vi- 4,7 dni. kendi in prazniki), kar smo upoštevali kot standard od Tabela 9: Uporaba triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. do 31. 12. 2020, po regiji stalnega bivališča ženske. Prikazano je število in odstotek žensk s triažnim testom HPV in žensk, ki so imele v istem opazovanem obdobju po presejalni diagnozi odvzet samo BMV, triažni test HPV pa ob tem kljub priporočilom ni bil odvzet. Vir podatkov: Register ZORA. Št. žensk s presejalno Ženske s triažnim testom HPV po Ženske s samo BMV po Zdravstvena regija diagnozo APC-N presejalni diagnozi APC-N presejalni diagnozi APC-N število % število % Celje 496 344 69,4 76 15,3 Koper 383 258 67,4 55 14,4 Kranj 573 433 75,6 53 9,2 Ljubljana 1.708 1.308 76,6 152 8,9 Maribor 679 544 80,1 27 4,0 Murska Sobota 151 117 77,5 9 6,0 Nova Gorica 234 202 86,3 8 3,4 Novo mesto 338 222 65,7 37 10,9 Ravne 152 124 81,6 6 3,9 Neznano 159 96 60,4 13 8,2 Slovenija 4.873 3.648 74,9 436 8,9 16 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 10: Analiza časov do sprejema in izvida za vzorce odvzete v letu 2020 za Slovenijo. Vir podatkov: Register ZORA. Dnevi od odvzema do sprejema Dnevi od sprejema do izvida Dnevi od odvzema do izvida Tip izvida % doseganja % doseganja % doseganja Povprečje Standard Povprečje Standard Povprečje Standard standarda standarda standarda Izvidi BMV 4,6 7 84,9 % 6,3 21 94,8 % 11,0 28 95,7 % Izvidi HPV 2,9 7 93,6 % 3,7 21 99,9 % 6,6 28 99,7 % Histopatološki izvidi 1,2 – – 4,7 10 94,9 % 5,9 – – 20.000 15.000 Iz 10.000 vidi B M 5.000 V 0 idov 2.000 vz ilo i 1.500 tevŠ Izv 1.000 idi H PV 500 0 1.500 1.000 Histopat 500 ološ ki iz 0 v 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84+ Dnevi od odvzema do izvida Znotraj standarda Zamuda Standard ni določen Slika 1. Dnevi od odvzema vzorca do izvida v letu 2020 za Slovenijo. Vir podatkov: Register ZORA. Časovni standard za obravnavo vzorca v histopatolo- število presejalnih BMV izjemno majhno. V nasled- škem laboratoriju je bil dosežen v 94,9 %. Povprečno njih mesecih, med junijem in novembrom 2020, se je število dni od odvzema tkivnega vzorca do izdaje zaradi povečanega obsega dela v ginekoloških ambu-histopatološkega izvida je bilo 5,9. Ti rezultati so pri- lantah in dobrega odziva žensk, število nadpov-merljivi s tistimi v letu 2019. prečno povečalo, vseeno pa smo leto 2020 končali z 10 % primanjkljajem presejalnih BMV. 7 Podrobnejša analiza preiskav v programu ZORA in odkrivanja predrakavih sprememb materničnega Podoben izpad opazimo pri kontrolnih BMV in triaž- vratu v času pandemije covid-19 nih testih HPV v starosti 20–64 (Sliki 3 in 4), kjer pa so ginekologi prej začeli z delom in izpad tudi hitro Slika 2 prikazuje tedensko število odvzetih presejal- nadoknadili, kar kaže na ustrezno prednostno obrav-nih BMV v starosti 20–64 v pandemskem letu 2020 v navo bolj ogroženih žensk, po ponovni vzpostavitvi primerjavi s preteklim 3-letnim povprečjem (2017– presejanja. Tako smo konec leta 2020 v Registru 2019). Obdobje med marcem in majem 2020, ko je ZORA zabeležili 9-odstotni presežek kontrolnih BMV bilo presejanje sistemsko ustavljeno z odredbo, je in 7-odstotni presežek testov HPV v primerjavi s pre-označeno s črtkanima črtama. V tem obdobju je bilo teklim povprečjem. 17 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Večje število kontrolnih BMV in testov HPV pa se ni smo na koncu leta 2020 zabeležili v Registru ZORA 14 odražalo v večjem številu posegov (Slika 5). Pri manj- % primanjkljaj novoodkritih PIL VS+/CIN2+ v starosti ših/diagnostičnih posegih se je obseg dela med zau- 30–39 let, med tem ko je bilo v ostalih starostnih sku-stavitvijo presejanja zmanjšal za skoraj polovico, šte- pinah število primerljivo s preteklim povprečjem vilo konizacij pa za okrog 15 %. Na koncu leta 2020 (Slika 7). smo zabeležili v registru ZORA 5 % primanjkljaj manj- ših/diagnostičnih posegov in 3 % primanjkljaj koniza- Zaključek ciji v starosti 20–64 let. Krivulja za novoodkrite PIL VS+/CIN2+ je podobna Po 17 letih delovanja progam ZORA dosega zelo do-tisti, ki prikazuje število konizacij v vseh starostnih bre rezultate, ki se kažejo v zmanjšani incidenci RMV. skupinah, z izjemo starostne skupine žensk 30–39 Tega rezultata brez zadostne pregledanosti žensk, (Slika 6). V tej skupini vidimo manjše število novood- kakovostnega dela ginekologov in strokovnjakov v la-kritih sprememb, ki je trajalo od marca do konca ju- boratorijih ter ustrezne zakonske podlage za delova-nija, do konca leta pa je bilo število odkritih spre- nje programa zagotovo ne bi dosegli. memb podobno povprečju. Zato ni presenetljivo, da Slika 2. Tedensko število presejalnih izvidov BMV v starosti 20–64 let v Sloveniji v letu 2020 v primerjav s 3-letnim povprečjem 2017–2019. Vir podatkov: Register ZORA. Slika 3. Tedensko število kontrolnih izvidov BMV v starosti 20–64 let v Sloveniji v letu 2020 v primerjav s 3-letnim povprečjem 2017–2019. Vir podatkov: Register ZORA. 18 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Slika 4. Tedensko število triažnih testov HPV v starosti 20–64 let V Sloveniji v letu 2020 v primerjav s 3-letnim povprečjem 2017–2019. Vir podatkov: Register ZORA. Slika 5. Tedensko število (A) manjših/diagnostičnih posegov in (B) konizacij (konizacije s skalpelom, LLETZ, rekonizacje, amputacije materničnega vratu) 20–64 let za Slovenijo v letu 2020 v primerjav s 3-letnim povprečjem 2017–2019. Vir podatkov: Register ZORA. 19 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Slika 6. Tedensko število novoodkritih PIL VS+ po starostnih skupinah v Sloveniji v letu 2020 v primerjav s 3-letnim povprečjem 2017–2019. Kot novoodkriti PIL VS+ štejemo histopatološko potrjene PIL VS+ pri ženskah, ki v zadnjih štirih letih niso imele te diagnoze. Vir podatkov: Register ZORA. Slika 7. Kumulativno število novoodkritih PIL VS+ po starostnih skupinah v Slo- veniji v letu 2020 v primerjav s 3-letnim povprečjem 2017–2019. Kot novoodkriti PIL VS+ štejemo histopatološko potrjene PIL VS+ pri ženskah, ki v zadnjih štirih letih niso imele te diagnoze. Vir podatkov: Register ZORA. 20 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Ustavitev presejanja med prvim valom epidemije spomladi 2020 je povzročila, da se je prvič v 15 letih 3-letna pregledanost v programu ZORA zmanjšala pod ciljno vrednost 70 %. Zaradi večjega obsega dela ginekologov čez poletje (za več kot 20 %) je konec septembra 2020 pregledanost ponovno dosegla 70 % (3). Še posebej smo zaskrbljeni zaradi 14 % primanjkljaja novoodkritih predrakavih sprememb visoke stopnje (PIL-VS+/CIN2+) v letu 2020 v starostni skupini 30–39 let. V tej starostni skupini sicer odkrijemo okrog tre- tjino PIL VS+. V tej starostni skupini je Register raka zabeležil tudi najmanjši presežek RMV. V času pandemije se je izkazalo, da že nekajtedenska prekinitev presejanja lahko pomembno vpliva na re- zultate sicer uspešnega presejalnega programa. Zato je izjemno pomembno, da se v nadaljnjih epidemič- nih valovih presejanje za rake ni sistematično usta- vilo. Literatura 1. Spletna stran državnega programa ZORA. Publikacije, kazalniki, pregledanost. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021 [updated 2021 Jan; cited 2021 Dec 13]. Available from: https://zora.onko-i.si/publika- cije/kazalniki/ 2. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 3. Ivanuš U, Jerman T, Gašper Oblak U, Meglič L, Flor- jančič M, Strojan Fležar M et al. The impact of the COVID-19 pandemic on organised cervical cancer screening: The first results of the Slovenian cervical screening programme and registry. Lancet Reg He- alth Eur. 2021;5:100101. 21 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Opravljeno delo v letu 2020 in načrti programa ZORA za prihodnost Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Tine Jerman, Blaž Podobnik Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Prispevek opisuje delo, opravljeno v letu 2020 na sedežu programa ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana in glavne strateške projekte in načrte programa v naslednjih letih. Ključne besede: Državni program ZORA, rezultati programa, upravljanje, strateški projekti, razvoj Uvod vajalcev. Pri tem smo se povezovali tako z Ministr- stvom za zdravje RS in RSK za ginekologijo in poro- Koordinacijska enota programa ZORA ima številne dništvo kot s presejalnima programoma Svit in Dora. naloge; v njej sledimo rezultatom presejanja, diagno- stike in zdravljenja žensk s patološkimi spremem- 1.1 Strokovna izobraževanja za izvajalce programa bami materničnega vratu, pošiljamo vabila na prese- ZORA ter predstavite organizacije in rezultatov pro-jalne preglede ženskam, ki v registru ZORA štiri leta grama ZORA slovenski in tuji strokovni javnosti nimajo registriranega izvida BMV in opravljamo številne druge naloge s področja vodenja, koordinacije, Kljub pandemiji COVID-19 smo organizirali pet splet-zagotavljanja in nadziranja kakovosti dela izvajalcev nih delavnic, z zelo dobro udeležbo: programa, logistike in promocije programa. Vodimo • 10. izobraževalni dan programa ZORA (17. no-tudi klicni center za ženske. V redno delo osebja re- vember 2020). Multidisciplinarni kongres z gistra ZORA spada tudi registracija podatkov, zago- mednarodno udeležbo je zaradi epidemioloških tavljanje in nadzor kakovosti podatkov, podpora iz- razmer potekal preko spleta. Namenjen je vsem vajalcem DP ZORA v obliki tiskanja in distribucije in- sodelavcem DP ZORA, ginekologom, medicin- formativnih in drugih gradiv, ki jih izvajalci potrebu- skim sestram, citopatologom, histopatologom, jejo za nemoteno delo. Vsi stroški tiskanja in distri- presejalcem, epidemiologom in drugim. Virtual- bucije gradiv so del programa, zato jih poravna On- nega kongresa se je udeležilo več kot 600 udele- kološki inštitut Ljubljana, ki za to prejema tudi na- žencev, novosti pa so predstavili tuji in domači menska sredstva. Na sedežu programa ZORA je bilo predavatelji. Posnetek dogodka smo predvajali konec leta 2020 skupno pet zaposlenih. Od leta 2015 v dveh celodnevnih ponovitvah. Svetovna zdrav- so nam v pomoč strokovne in delovne skupine za po- stvena organizacija je ravno na dan 10. Zorinega dročja laboratorijske diagnostike (citopatologije, dne objavila globalno strategijo za eliminacijo histopatologije in molekularne diagnostike), gineko- raka materničnega vratu (RMV), zato se nam je logije, informatike in epidemiologije. O novostih pridružil Vitaly Smelov iz evropske pisarne SZO, preko spletne strani programa ZORA redno obve- ki je govoril o objavi strategije v času pandemije ščamo različne slovenske javnosti. COVID-19. Na spletni strani programa ZORA je dostopen Zbornik predavanj. 1. Opravljeno delo v programu ZORA v pandem- • Cepljenje v ginekologiji (17. december 2020). skem letu 2020 Virtualni izobraževalni dogodek smo organizirali skupaj z Združenjem za ginekološko onkologijo, V letu 2020 smo delo na sedežu programa ZORA pri- kolposkopijo in cervikalno patologijo – Sloven- lagodili pandemiji. Odzivali smo se na negotovo spre- skega zdravniškega društva, Kliničnim oddelkom minjajočo se epidemiološko situacijo ter proaktivno za ginekologijo, Ginekološka klinika, UKC Lju- sodelovali pri krmarjenju programa ZORA skozi pan- bljana, Katedro za ginekologijo in porodništvo demijo na način, da bi omogočili čim boljše delovanje MF UL, Kliniko za ginekologijo in perinatologijo programa ob zagotavljanju varnosti tako žensk kot iz- UKC Maribor. Dogodka se je udeležilo skoraj 200 22 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 udeležencev, večinoma ginekologov in medicin- V letu 2020 zaradi pomanjkanja analitikov nismo skih sester. Predavanje dr. Mateje Logar je do- uspeli izvesti vseh načrtovanih analiz, tako smo na stopno zaposlenim na OIL preko intraneta. primer v leto 2021 prestavili redna letna poročila iz- • Spletna delavnica Zorica (16. junij 2020). Pre- vajalcem programa ZORA. V podporo ponovnemu za-nova informacijskega sistema programa ZORA – gonu programa ZORA po zaključku prvega vala epi-predstavitev uporabe aplikativnih vmesnikov in demije smo vsem ginekološkim ambulantam po Slo-tehnični napotki za izdelavo. Delavnica je bila veniji poslali: namenjena vodjem informatike v zdravstvenih • dopis s personaliziranimi analizami po gineko- ustanovah, v okviru katerih delujejo ginekološke loških ambulantah, ki so vsebovale podatke o ambulante ali citopatološki laboratoriji, ter pod- ženskah, ki bi morale imeti kontrolne preglede jetjem, ki tem ustanovam nudijo informacijsko zaradi patoloških sprememb materničnega podporo. Delavnice se je udeležilo 46 udeležen- vratu ugotovljene po 1. 6. 2020; cev. Posnetki predavanj in dokumentacija so na • podrobno analizo ogroženosti žensk glede na voljo na spletni povezavi. izvide. Ginekologe smo spodbudili, da pre- • Delavnica za usposabljanje študentov medicine dnostno obravnavajo bolj ogrožene ženske; za promocijo programa ZORA, Onkološki inštitut • anketo o izvajanju programa ZORA med pande- Ljubljana (november 2020). mijo (eno za vse ginekološke ambulante in • V sodelovanju z Zvezo Slovenskih društev za boj drugo za klinike, kjer izvajajo zdravljenje predra- proti raku smo organizirali XXVIII. e-seminar »In kavih sprememb in RMV), rezultate smo prika- memoriam dr. Dušana Reje« s preko 250 ude-zali na 10. Zorinem dnevu. leženci. Tematika letošnjega e-seminarja je bila Obvladovanje raka v času COVID-19 v luči pre- 1.3 Informiranje in spodbujanje žensk k udeležbi v ventive. programu ZORA, skrb za neodzivnice Udeleženci strokovnih izobraževanj so prejeli potr- Poslali smo več kot 70.000 vabil na presejalni pre-dilo o udeležbi in kreditne točke Zdravniške zbornice gled z opomniki ženskam, ki vsaj 4 leta nimajo regis-oz. Zbornice zdravstvene in babiške nege. triranega BMV v Registru ZORA (izbor ustreznih žensk in posredovanje njihovih podatkov skupaj s Zaradi pandemije COVID-19 smo morali odpovedati seznamom ginekologov za tisk zunanjemu izvajalcu – vse načrtovane delavnice v zvezi z diagnostiko pre- tiskarni). To je več kot običajno, predvsem na račun drakavih sprememb v vzorcih tekočinske citologije, ki zamud s presejanjem zaradi zaustavitve presejanja v jih zaradi mikroskopiranja ni bilo mogoče izvesti vir- prvem valu pandemije COVID-19, ko je več žensk kot tualno. običajno postalo ustreznih za centralno vabljenje. Tik pred začetkom drugega vala epidemije smo poslali še Sodelovali smo pri dveh izvirnih znanstvenih člankih zadnja vabila v letu 2020 in tako povabili prav vse (1, 2) in štirih preglednih znanstvenih člankih (3–6). S ženske, ki so bile ustrezne za centralno vabljenje. predavanji in prispevki (skupaj več kot 30 objav in Sami smo natisnili preko 3.000 vabil in jih odposlali predavanj) smo sodelovali na strokovnih srečanjih in na dvojezična območja. 4-krat smo posodobili sez-v medijih, tako slovenskih kot mednarodnih. name ginekologov po zdravstvenih regijah (priloga vabilom, objava na spletni strani), za kar smo morali 1.2 Podpora izvajalcem programa ZORA in nadzor poklicati v več kot 150 ginekoloških ambulant in po-kakovosti njihovega dela datke uskladiti tudi s podatki ZZZS. Redno smo skrbeli za tiskanje in razdeljevanje stro- Pisno oz. ustno smo odgovorili več kot 2.000 žen-kovnih gradiv, obrazcev in pisemskih ovojnic, ki jih pri skam na vprašanja, povezana s programom ZORA. svojem delu za program ZORA uporabljajo izvajalci. Izvajalce obveščamo o spremembah v naslovu biva- Skrbeli smo za redno promocijo programa v širši jav-lišč žensk, katerih vabila se zavrnjena vrnejo na sedež nosti: zagotavljali smo informativna gradiva na javnih programa ZORA, izvajalci pa se pogosto obrnejo na mestih (zloženke in plakate v zdravstvenih domovih). nas zaradi pomanjkljivih informacij o predhodnih iz- Zaradi pandemije COVID-19 so odpadle vse običajne vidih žensk, ki jih obravnavajo. V letu 2020 smo jim promocijske aktivnosti od marca 2020. Zato smo žen-posredovali več kot 400 novih naslovov žensk, ske o aktualnem dogajanju v programu ZORA obve-dnevno pa smo jim posredovali tudi informacije o ščali na spletni strani ZORA in s sporočili za javnost, predhodnih izvidih žensk, ki so jih obravnavali. v sodelovanju z Zvezo slovenskih društev za boj proti 23 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 raku pa smo pripravili tudi spletno stran Obvladova- 1.4 Skrb za kakovost podatkov v Registru ZORA nje raka v času epidemije COVID-19, na kateri smo v besedi in videu pozvali ženske k udeležbi v programu V Registru ZORA smo v letu 2020 registrirali okoli ZORA tudi med pandemijo. Kljub pandemiji COVID- 200.000 izvidov BMV, okoli 14.000 izvidov triažnih 19 smo izpeljali naslednje aktivnosti za ozaveščanje testov HPV in okoli 8.600 histopatoloških izvidov. žensk o pomenu udeležbe v programu ZORA: Vnesli smo okoli 14.000 odgovorov žensk na poslana • od 20. do 26. januarja 2020 je potekal 14. Evrop- vabila. ski teden preprečevanja RMV. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana smo skupaj z NIJZ izdali izjavo Naredili smo več analiz kakovosti podatkov in opravili za javnost Slovenija je na poti k eliminaciji raka nekaj primerjav podatkov Registra ZORA s podatki, ki materničnega vratu; jih ginekologi prejmejo iz svojih laboratorijev. Labo- • v sodelovanju z Zvezo Slovenskih društev za boj ratorije in ginekologe smo pozvali, naj dopolnijo ali proti raku smo 21. januarja 2020 sodelovali na popravijo nelogične podatke za okoli 2.500 izvidov. novinarski konferenci v tednu preprečevanja Posredovali smo 2.623 terjatev ginekologom za žen- RMV; ske brez kontrolnih izvidov po patološkem izvidu • ob mednarodnem dnevu ozaveščanja o HPV 4. BMV, zbrali odgovore in jih vnesli v informacijski marca 2020 in 37. slovenskem tednu boja proti sistem. Povezali smo podatke Registra ZORA in Regis-raku pod geslom »Brez kajenja bo več življenja« tra raka RS ter iz obeh registrov poslali terjatve izva-smo pripravili tematski izbor informacij; jalcem za manjkajoče histopatološke izvide (Register • po ponovnem zagonu presejalnih programov za ZORA) in prijave bolezni (Register raka) pri ženskah s raka po koncu prvega vala epidemije smo v so- histopatološko diagnozo PIL-VS/CIN3 ali RMV. delovanju z Zvezo slovenskih društev za boj proti raku, NIJZ in Ministrstvom za zdravje ob 1.5 Poročanje in poglobljene analize Evropskem tednu proti raku, ki je potekal od 25. do 31. maja 2020, izdali izjavo za javnost z • O delu in rezultatih DP ZORA smo poročali Mini- naslovom Tudi v času epidemije COVID-19 ne strstvu za zdravje RS, Zavodu za zdravstveno za- pozabimo na priporočila za zdravo življenje brez varovanje Slovenije, Državnemu programu ob- raka; vladovanja raka (DPOR), NIJZ za Statistični leto- • v sodelovanju s programoma DORA in SVIT pri- pis ter v tujino, v zbirko OECD in druge podat- pravili skupno izjavo za javnost Skupni poziv k kovne zbirke, kot so SZO in podobno. udeležbi v presejalnih programih za raka DORA, • Osnovne podatke o programu ZORA in rezultate ZORA in Svit; smo objavili ob Tednu boja proti RMV (januarja • Pošta Slovenije je 13. 11. 2020 izdala redne 2021) in strnili v dveh dokumentih: »Izjava DP znamke vseh treh presejalnih programov za ZORA za javnost 2021« in »DP ZORA v slikah in raka ZORA, DORA in SVIT; številkah 2021«, ki smo ju objavili na spletni • v Sloveniji smo 17. novembra 2020 obeležili za- strani programa ZORA in posredovali medijem. vezo Svetovne zdravstvene organizacije k elimi- • Na spletni strani DP ZORA smo v rubriki »Publi- naciji RMV in v turkizni barvi osvetlili Blejski kacije/Kazalniki« (7) posodobili podatke in inter- grad, Mesarski most v Ljubljani, Vetrinjski dvor aktivne slike o pregledanosti ciljne populacije in Karanteno v Mariboru ter Hram kulture Ar- programa ZORA po starostnih skupinah žensk in nolda Tovornika v Selnici ob Dravi. Pripravili smo geografskih enotah (zdravstvene in statistične tudi slikovno poročilo in izdali izjavo za javnost; regije, upravne enote, občine). • zelo smo ponosni, da je 17. 12. 2020 Svetovna • Na spletni strani programa ZORA redno poso- zdravstvena organizacija na svoji spletni strani dabljamo »števec novih primerov RMV«. objavila novico, kjer izpostavljajo Slovenijo in • Rezultate programa ZORA in načrte za priho- program ZORA kot primer dobre prakse pri ob- dnost smo strokovni javnosti predstavili na 10. vladovanju RMV: Turning the tide: Slovenia’s izobraževalnem dnevu programa ZORA in dru- success story of fighting cervical cancer. gih strokovnih srečanjih ter nekaj rezultatov tudi objavili v strokovni literaturi. V sodelovanju z Združenjem za ginekološko onkolo- • Med vsemi ginekologi smo izvedli spletno an- gijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo (ZGO-SZD) keto o vplivu pandemije na presejanje v pro- smo izdali informativno knjižico »Zdravljenje pre- gramu ZORA. drakavih sprememb materničnega vratu«. • Med vodji ginekoloških oddelkov, kjer oprav- ljajo kolposkopsko preiskavo, smo izvedli 24 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 spletno anketo o vplivu pandemije na delo v 2020 glede izvajanja storitev na področju gine- kolposkopskih ambulantah. kologije in porodništva v času COVID-19, v • Vsem ginekologom smo poslali oceno ogrože- skladu s katerimi se v sodelovanju z regijskim nosti žensk glede na diagnozo. koordinatorjem prilagaja delo trenutnim lokal- • Vsem ginekologom smo poslali dodatne sez- nim razmeram. name žensk s patološkimi izvidi materničnega vratu po 1. 6. 2019, da bi jim pomagali pri pre- 2. Strateški projekti programa ZORA verjanju seznamov žensk, ki so jim prestavili pregled zaradi začasne prekinitve dela med pr- 2.1 Projekt prenove informacijskega sistema ZORA vim valom epidemije. (Zorica) 1.6 Upravljanje s spletno stranjo ZORA S projektom prenove informacijskega sistema DP ZORA smo pričeli konec leta 2017. Zaključek projekta Na spletni strani programa ZORA smo posodobili po- in implementacija novega informacijskega sistema datke (števec novih primerov RMV, interaktivni pri- DP ZORA (IS ZORA), v katerega bodo dnevno vklju-kaz pregledanosti, vprašanja in odgovore) ter vzpo- čeni vsi izvajalci DP ZORA (ginekologi na vseh ravneh stavili angleško spletno stran z najpomembnejšimi ZV in laboratoriji), se je iz predvidenega leta 2020 za-poglavji. maknil na konec leta 2021. Vzrokov za to zamudo je več, od predhodno nepoznanih podrobnosti, ki so se Prek spletne strani smo obveščali strokovno javnost pokazale med usklajevanjem zahtev za izvedbo in za-o vseh novostih in ukrepih vlade v zvezi z zameji- radi tega nepredvidenih dodatnih aktivnosti, do te-tvijo pandemije. žav zaradi pandemije. Z vzpostavitvijo prenovljenega • 11. 3. 2020 smo objavili novico, da zaradi pan- informacijskega sistema bo ZORA (v skladu s projekt-demije COVID-19 Ministrstvo za zdravje začasno nim načrtom) med drugim prevzela tudi centralno prekinja izvajanje vseh preventivnih pregle- vabljenje žensk na presejalne preglede (v ambulan-dov. Začasno se je ustavilo vabljenje na prese- tah, ki se bodo tako odločile) in centralno obveščanje jalne preglede in izvajanje presejalnih pregle- žensk o presejalnem izvidu – kot to določa nov Pra-dov, prioritetno se je nadaljevalo zdravljenje vilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za predrakavih sprememb materničnega vratu in zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in RMV. diagnostika sprememb materničnega vratu vi- Do konca leta 2020 je bilo vsebinsko realiziranih 73% 73 % soke stopnje, ki narekuje kolposkopijo. Ambu- projekta. V letu 2020 smo: lante so prejele priporočilo, naj vzpostavijo evi- • Izvedli številne delavnice in usklajevalne denco žensk, pri katerih je bil pregled zaradi epi- sestanke z ginekologi in histopatologi na temo demije koronavirusa odložen. ginekološkega in histopatološkega portala ter • 9. 5. 2020 so spet lahko začeli opravljati vse sto- vsebine ginekoloških in histopatoloških izidov. ritve programa ZORA, vključno z vabljenjem in Ločeno smo izvedli nekaj delavnic z NIJZ in IT-iz- presejanjem. Upoštevati je bilo treba posebne vajalci – skrbniki IT-storitev posameznih klinič- pogoje, ki jih določa Odredba o začasnih ukrepih nih ustanov in zdravstvenih izvajalcev, kjer smo na področju opravljanja zdravstvene dejavnosti obravnavali povezovanje Zorice z nacionalnimi zaradi zajezitve in obvladovanja epidemije registri in usklajevali zahteve za izdelavo aplika- COVID-19 (Ur.l. RS, št. 65/2020 z dne 8. 5. 2020. tivnih vmesnikov – API ( angl. application pro- Novico smo objavili 8. 5. 2020. gramming interface) za povezovanje Zorice z IT • Dne 15. 10. 2020 smo objavili novico, da se na sistemi zdravstvenih izvajalcev. Na sestankih s podlagi nove odredbe izvajanje programa ZORA ponudniki tiskarskih storitev smo usklajevali za- v času drugega vala epidemije nadaljuje. Izva- hteve informacijskih rešitev za podporo tiskanju jalci naj izvajanje prilagajajo lokalnim epidemio- korespondenc. Usklajevali smo tehnična in vse- loškim razmeram, razmeram v ambulanti in binska vprašanja na posameznem strokovnem zdravstveni ustanovi. Pri triaži žensk na podro- področju v programu ZORA, ki so potrebna za čju zgodnjega odkrivanja in zdravljenja predra- razvoj in implementacijo novega IS ZORA. kavih sprememb in RMV je izvajalcem v pomoč • S citopatološkimi laboratoriji izvedli testiranja analiza ogroženosti žensk glede na izvide, ki so citopatološkega portala, zbrali komentarje in jo prejeli v dopisu s sedeža progama ZORA dne predloge za dopolnitve, in izvajalcu posredovali 9. 5. 2020. Zaenkrat še vedno veljajo priporočila zahteve za pripravo novih verzij portala. RSK za ginekologijo in porodništvo z dne 04. 06. 25 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 • Izvedli skupno predstavitev HPV portala za labo- o portal za ginekologe (zajema funkcio- ratorije za molekularno diagnostiko. nalnosti in module: vabljenje, izdelava • Za predstavnike laboratorija za histopatologijo zahtevkov (citologija, HPV, histolo- iz Medicinske fakultete pripravili uporabniške gija), kartica ženske – pregled podat- račune za testiranje novega IS ZORA – portala za kov in izvidov, spremembe smernic histopatologijo, poleg tega pa izvedli tudi prve obravnave, proces »zdravljenja«, vnos teste osnovnih funkcionalnosti portala. izvidov (citologija, histologija), iskal- • Z nekaj ginekologi izvedli prve obsežne teste gi- nik, modul za pregled nad nalogami, nekološkega portala, »sklenjen krog« (gineko- novice, …) log → laboratorij → ginekolog) in na osnovi po- o izvid za histopatologijo (vnos izvidov) vratnih informacij pričeli z aktivnostmi za dode- o aplikativni vmesniki za povezovanje z lave. bolnišničnimi/uporabniškimi sistemi z • Z ginekologi v večji meri dorekli tudi vsebino in navodili za izdelavo za IT izvajalce obliko zahtevkov za preiskave, izvidov za kolpo-  Funkcionalnosti in izdelki v izdelavi in v pri- skopijo, izgled in vsebino ginekološkega portala pravi na izdelavo: ter vsebine korespondenc (vabil, obvestil, od- o portal za ginekologe pustnih pisem, zaključkov posameznih obrav- o vmesniki – API (14 različnih vmesni- nav, …); kov) • Pripravili tudi določene prototipe vsebin in funk- o histopatološki izvid – poslovna pravila cionalnosti, izdelke in delni izdelke, ki so tre- za izdelavo izvida nutno še v fazi testiranja ali dopolnjevanja, ozi- o portal za upravljalca programa ZORA roma nekateri čakajo na končna integracijska in (zajema funkcionalnosti in module: uporabniška testiranja. Za vse našteto so pri- pregled in urejanje podatkov, modul pravljene ali v pripravi tehnična specifikacija in za komunikacijo z ginekologi, labora- uporabniška navodila. toriji, ženskami, modul za poročila in  Izdelki, ki so v zaključnih fazah testiranja in korespondence, »CRM« modul, modul dopolnjevanja in bodo v kratkem priprav- za upravljanje nalog, …) ljeni oziroma so nekateri že pripravljeni za o izmenjava vzorcev med laboratoriji – integracijska testiranja: funkcionalnost na citopatološkem por- talu o modul za vzdrževanje odločitvenih ta- bel za programske smernice o razširitev podatkovnega skladišča in orodja za polnjenje podatkovnega o modul za vabljenje skladišča o portal za citopatološke laboratorije (zajema funkcionalnosti: sprejem o upravljanje nalog – funkcionalnost vzorcev, vnos izvidov, pregled nad modula za upravljanje uporabnikov vzorci, pregled nad izvidi, poročilo za grup in opravil obračun, …) o sistem za podporo tiskanju korespon- denc o portal za laboratorije za molekularno diagnostiko (zajema funkcionalnosti: o pdf popravkov izvidov (verzioniranje sprejem vzorcev, uvoz meritev, izde- izvidov) lava izvidov, pregled nad vzorci, pre- o funkcionalnost za terjatve gled nad izvidi) o modul za poročila in korespondence o modul za upravljanje uporabnikov, grup in opravil 2.2 Raziskava za uvajanje tekočinske citologije v o administrativni portal (cockpit) program ZORA o strežnik za demografijo o modul za upravljanje terminologije • Zaradi novih evropskih smernic in vstopa prvih o modul za podporo upravljanja z doku- generacij deklic, cepljenih proti HPV v program, menti se moramo tudi v Sloveniji pripraviti na prehod o modul za spremljanje na primarno presejanje s testom HPV pri žen- o modul za avtentikacijo skah, starejših od 35 let in cepljenih proti HPV.  Izdelki in funkcionalnosti v zaključevanju in Glavna prednost testa HPV je boljša občutljivost bodo v nekaj mesecih pripravljeni na prva za odkrivanje predrakavih sprememb (CIN2+) in uporabniška testiranja: večja varnost pred RMV v primerjavi s citologijo. 26 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Vendar pa visoka občutljivost testa lahko vodi v o zagonski video sestanek za ginekologe in odkrivanje prehodnih in klinično nepomembnih medicinske sestre ginekološkega oddelka HPV-okužb, kar zniža specifičnost presejanja. UKC Maribor. Tudi zaradi tega evropske smernice svetujejo, • V letu 2020 smo zbrali vse presejalne vzorce v da se pri uvedbi primarnega HPV-presejanja skladu s protokoli za tekočinski medij SurePath uvede tudi refleksno triažno testiranje, ki omo- iz ZD Ljubljana in več kot polovico vzorcev iz kol- goča izvedbo presejalnega in triažnega testira- poskopskih ambulant. Zbiranje tekočinskih nja iz istega vzorca. vzorcev poteka z zamudo zaradi ukrepov v zvezi • V Sloveniji z obstoječo tehnologijo, ki jo uporab- s pandemijo. ljamo v programu ZORA, tega trenutno ni mo- • Dopolnili smo protokole za zbiranje tekočinskih goče izvesti. Zato je pred uvedbo primarnega vzorcev. HPV-presejanja nujna uvedba tekočinske citolo- • Študija poteka v dveh delih: gije, pri kateri se celice namesto na steklo pre- o Namen prvega dela študije (v teku) je, da se nesejo v tekočinski medij. Takšen odvzem in slovenski sodelavci programa ZORA različ- shranjevanje vzorca omogoča, da se na enem nih strok spoznajo s tekočinsko citologijo in vzorcu izvede več različnih testov. Kljub temu da slovenske presejalce in citopatologe iz- moramo biti pri uvedbi tekočinske tehnologije šolamo za ocenjevanje preparatov, nare- previdni, ker se morfološke značilnosti celic v te- jenih iz tekočinskega vzorca. V prvem delu kočinskih preparatih in pri konvencionalnem ci- študije bodo ženske, ki bodo vključene, tološkem brisu razlikujejo, kar lahko vpliva na obravnavane v skladu z izvidom rednega pravilnost ocene celičnih sprememb. BMV (razmaz na objektno stekelce), ki bo • Z uvedbo tekočinske citologije v Sloveniji in v šel v sistem po običajni poti. Vsaka ženska programu ZORA se občutljivost in specifičnost pa bo (poleg običajnega) imela še en doda- citologije za odkrivanje CIN2+ ne smeta zmanj- ten BMV, ki ga bo odvzel ginekolog po pr- šati, saj bi s tem lahko ogrozili zdravje slovenskih vem in ga shranil v tekočinsko transportno žensk in dobre rezultate programa ZORA. Zato gojišče – ta bris bo namenjen zgolj učenju je nujno slovenske presejalce in citopatologe iz- presejalcev in citopatologov iz vseh devetih šolati za ocenjevanje preparatov, narejenih iz citoloških laboratorijev, ki sodelujejo v pro- tekočinskega vzorca. Zato izvajamo pilotni pro- gramu ZORA. V prvi del bo vključenih 600– jekt, s katerim želimo ocenjevanje tekočinskih 1200 žensk, od tega 200–400 na rednem vzorcev varno umestiti v vse citopatološke la- presejalnem pregledu (ZD Ljubljana in boratorije, ki sodelujejo v državnem programu morda še kdo drug) in 400–800 v kolpo- ZORA. skopski ambulanti (Ginekološka klinika UKC • V letu 2019 smo z multidisciplinarno skupino Ljubljana). Končno število vključenih žensk strokovnjakov v okviru programa ZORA pripra- bo odvisno od tega, koliko proizvajalcev te- vili protokol za študijo tekočinske citologije z na- kočinske tehnologije bo izpolnjevalo po- slovom »Pilotna raziskava za umestitev tekočin- goje za sodelovanje v študiji in bodo tudi ske citologije v državni presejalni program za pripravljeni sodelovati. zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb ma- o V drugem delu študije klasičnega BMV ne terničnega vratu«, ki je bil predstavljen izvajal-bo. Ženske bodo obravnavane na podlagi cem programa ZORA in odločevalcem na 9. izo- brisa, pripravljenega iz tekočinskega vzorca braževalnem dnevu programa ZORA. Nekaj in morda tudi testa HPV. Namen drugega osnovnih podatkov o študiji je objavljenih na dela študije bo preveriti različne prese-spletni strani programa ZORA. Vsebine na jalne in triažne metode na BMV, shranje- spletno stran dodajamo sproti, kot nastajajo. nih v tekočinski transportni medij. Rezul- • V letu 2020 smo z multidisciplinarno skupino tate tega dela raziskave bomo uporabili pri strokovnjakov v okviru programa ZORA izvedli: odločanju o morebitni spremembi prese- o zagonski sestanek za ginekologe in medi- jalne politike programa ZORA. Protokol cinske sestre na Ginekološki kliniki Lju- drugega dela študije je še v delu. bljana; o Za prvi del študije smo pridobili pozitivno o dodatni sestanek za ginekologe na Gineko- oceno republiške Komisije za medicinsko loški kliniki Ljubljana; etiko (št. 0120-329/2019/8), za drugi del o zagonski sestanek za ginekologe in medi- študije bomo vložili vlogo proti koncu pr- cinske sestre ZD Ljubljana; vega dela študije, ko bomo imeli dokaze, da 27 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 slovenski presejalci in citopatologi kako- ohraniti starostno standardizirano incidenčno stop-vostno ocenjujejo brise materničnega njo RMV pod ciljno vrednostjo 4/100.000 žensk. Novi vratu iz tekočinskega vzorca. izzivi v presejanju za RMV z izhodišči za presojo pre- nove presejalne politike so bili predstavljeni odloče- 2.3 Mednarodna raziskava EU-TOPIA (Obzorje valcem in izvajalcem programa na 7. izobraževanem 2020) dnevu programa ZORA leta 2017. Sprememba prese- jalne politike je v tako uspešnem programu, kot je V letu 2020 se je projekt zaključil. Kot partnerji in ena slovenski presejalni program, vedno tvegana – tve-izmed vzorčnih držav v projektu EU-TOPIA smo izde- gano je tako ukrepati, kot ne-ukrepati. lali slovenski model presejanja za RMV, poimeno- van MISCAN, s katerim smo med drugim simulirali V programu ZORA smo se na nujne spremembe že 968 presejalnih strategij za spremembo presejalne začeli pripravljati in smo jih tudi predvideli v Držav- politike programa ZORA. nem programu obvladovanja raka (DPOR). Presoja presejalne politike in uvajanje sprememb bodo pote- V letu 2020 smo kot partnerji uspešno prijavili nov kali v več fazah. V prvi fazi potekata projekta Prenova 5-letni projekt EU-TOPIA East (Horizon 2020), ki se informacijskega sistema programa ZORA in Pilotna je začel maja 2021. študija uvajanja tekočinske tehnologije v program ZORA in Slovenijo, ki se je uradno začela septembra 2.4 Mednarodna raziskava iPAAC (JointAction) 2019, z delavnico Diagnostika predrakavih spre- memb in RMV v vzorcih tekočinske citologije. Na de- V letu 2020 smo nadaljevali delo v evropskem pro- lavnici so se presejalci in citopatologi iz vseh sloven-jektu iPAAC (Innovative Partnership for Action Aga- skih laboratorijev začeli usposabljati za pregledova-ints Cancer), ki ga sofinancira Evropska unija v okviru nje BMV v tekočinskih vzorcih. Ob spremembi prese-tretjega zdravstvenega programa 2014–2020 in ko- jalne politike je namreč nujen prehod na tekočinsko ordinira Nacionalni inštitut za javno zdravje iz Slove- tehnologijo, ki omogoča odvzem enega vzorca, iz ka-nije. Onkološki inštitut Ljubljana pri projektu sode- terega nato v laboratoriju opravijo vse potrebne luje kot pridruženi partner in za Slovenijo koordinira teste (presejalne in triažne). delovni paket o primarni in sekundarni preventivi raka. V projektu smo sodelovali vsi trije slovenski Prednostne teme DP ZORA so bile predstavljene 21. presejalni programi ZORA, DORA in SVIT. Cilj projekta novembra 2019 na 1. sestanku Usmerjevalnega od-je razvoj inovativnih pristopov za obvladovanje raka, bora za presejalne programe. Kot prednostna podro-ki bo podprt s časovnim načrtom za implementacijo čja za ukrepanje smo člani Strokovnega sveta pro-in optimizacijo obstoječih presejalnih programov v grama ZORA in različnih strokovnih skupin programa Evropi. ZORA prepoznali: 3. Prednostna področja programa ZORA v nasled- 1. Ureditev kolposkopije na državni ravni njih letih 2. Zagotovitev kakovosti citopatologije v preho- dnem obdobju Po petnajstih letih uspešnega delovanja se program 3. Umestitev tekočinske tehnologije v Slovenijo in ZORA srečuje z novimi izzivi, ki izhajajo predvsem iz program ZORA spoznanja, da je za nastanek RMV nujna, vendar ne 4. Predlog ukrepov za preprečitev razmaha prilož- zadostna, predhodna okužba s HPV. Evropske smer- nostnega presejana s testom HPV doma nice za zagotavljanje kakovosti v presejanju za RMV, dopolnjene leta 2015 predlagajo presojo presejalne 4. Kako naprej politike, ki vključuje spremembo presejalnega testa pri izbranih ženskah (starejših, cepljenih proti okužbi V času pandemije se je izkazalo, da že nekajtedenska s HPV) in podaljšanje presejalnega intervala pri tistih, prekinitev presejanja lahko pomembno vpliva na re-ki bodo presejane s testom HPV. Globalna strategija zultate sicer uspešnega presejalnega programa. Zato Svetovne zdravstvene organizacije za eliminacijo je izjemno pomembno, da se v nadaljevanju pande-RMV kot javnozdravstvenega problema nam obe- mije ob poslabšanju epidemiološke situacije preseja-nem zastavlja nov cilj – s cepljenjem proti HPV, pre- nje za rake ni sistematično ustavilo. Na sedežu pro-sejanjem za RMV ter učinkovitim zdravljenjem pre- grama ZORA pozorno spremljamo rezultate pro-drakavih sprememb materničnega vratu doseči in gama ZORA med pandemijo. Skrbijo nas ženske stare med 30 in 39 let. V tej starostni skupini smo leta 28 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 2020 v Registru ZORA zaznali za 10 % manjšo udele- pa so objavljeni na spletni strani programa ZORA žbo na presejalnih pregledih kot pred pandemijo in (11). odkrili in zdravili kar za 14 % manj predrakavih spre- memb visoke stopnje (8). Čeprav je v začetku leta Skladno z evropskimi usmeritvami bomo pod drob-2021 kazalo, da se je stanje popravilo, se je konec po- nogled vzeli neodzivnice, pri katerih beležimo pomladi zgodba ponovila in tako tudi v letu 2021 pri membno breme RMV. Povezava podatkov Registra ženskah te starosti odkrivamo manj predrakavih ZORA in Statističnega urada Republike Slovenije nam sprememb materničnega vratu kot bi pričakovali. bo omogočila osnovne analize, s katerimi bomo iden-Sredi poletja je bil primanjkljaj že okrog 12 %. Zato tificirali ključne socioekonomske in demografske de-bomo to skupino podrobneje spremljali, vključili pa terminante neodzivnic, razloge pa bomo raziskali s smo se tudi v panelno raziskavo PANDA, ki jo koordi- poglobljeno raziskavo. Vprašali se bomo, kako bi nira Nacionalni inštitut za javno zdravje, kjer bomo lahko preprečili ali zmanjšali ovire, ki te ženske ovi-skušali pridobiti prve odgovore na vprašanje katere rajo pri udeležbi in kaj bi lahko naredili dodatno, da nove, pandemske ovire zaznavajo ženske glede ude- bi se za udeležbo odločile. V 5-letnem strateškem na-ležbe v programu ZORA. črtu programa ZORA smo si za cilj zadali zmanjšati neenakosti v udeležbi, ki jih opažamo med starost- Za nadaljnje zagotavljanje uspešnega delovanja in re- nimi skupinami in regijami (9). zultatov programa ZORA bomo v letu 2022 imenovali delovno skupino za presojo prenove presejalne po- Literatura litike, ki bo proučila različne možnosti, tako na pod- lagi izsledkov tujih študij in mednarodnih priporočil, 1. Pashayan N, Antoniou AC, Ivanuš U, Esserman L, kot slovenske študije simulacije različnih presejalnih Sroczynski G, Hall P, et al. Personalized early de- scenarijev in triaž (5) in slovenskih posebnosti. Pred tection and prevention of breast cancer: ENVISION uvedbo spremembe moramo v skladu s planom re- consensus statement. Nat Rev Clin Oncol. organizirati kolposkopsko dejavnost v Sloveniji, pre- 2020;17:687–705. dlog reorganizacije je konec oktobra 2021 potrdil no- 2. Kloboves-Prevodnik V, Pohar-Marinšek Ž, Zalar J, Rozina H, Kotnik N, Jerman T, et al. Evaluation of voimenovani RSK za ginekologijo in porodništvo, sle- the training program for p16/ Ki-67 dual immuno- dijo pogajanja z ZZZS. Zaključiti in implementirati je cytochemical staining interpretation for laboratory potrebno prenovljen informacijski sistem programa staff without experience in cervical cytology and ZORA ter preiti na tekočinsko citologijo. Vse te spre- immunocytochemistry. Radiol Oncol. membe so zajete tudi v 5-letnem strateškem planu 2020;54(2):201–208. programa ZORA, vključenega v državni program ob- 3. Bokan T, Takač I, Repše-Fokter A, Ivanuš U, Jerman vladovanja raka, ki je bil maja 2021 v okviru javne raz-T, Arko D. Role of human papillomavirus self-sam- prave poslan vsem izvajalcem progama ZORA, ko- pling in cervical cancer screening. AMB. mentarji in vprašanja pa so objavljeni na spletni 2020;13(2):17–24. strani programa ZORA (9). Vseh odgovorov še ni- 4. Gini A, Jansen EEL, Zielonke N, Meester RGS, Senore C, Anttila A, et al. Impact of colorectal cancer scree-mamo, podajali jih bomo sproti, ko bo delovna sku- ning on cancer-specific mortality in Europe: a syste- pina presojala in odločala o njih. matic review. Eur J Cancer. 2020;126:224–235. 5. Jansen EEL, Zielonke N, Gini A, Anttila A, Segnan N, V kratkem bodo izšle Programske smernice ZORA in Vokó Z, et al. Effect of organised cervical cancer Metodološka navodila za kazalnike v programu screening on cervical cancer mortality in Europe: a ZORA (10), ki opredeljujejo tudi ključne kazalce uspe- systematic review. Eur J Cancer. 2020;127: 207– šnosti in aktivnosti programa ter strokovni nadzor 223. nad delom izvajalcev, kar bo del prenovljenih letnih 6. Zielonke N, Gini A, Jansen EEL, Anttila A, Segnan N, poročil. V okviru zagotavljanja in nadzora kakovosti Ponti A, et al. Evidence for reducing cancer-specific dela smernice predvidevajo tudi celostno presojo mortality due to screening for breast cancer in Europe: a systematic review. Eur J Cancer. obravnave žensk, ki so zbolele z RMV kljub udeležbi 2020;127:191–206. v programu ZORA, ponovitev slovenske sheme za za- 7. Spletna stran državnega programa ZORA. Publika-gotavljanje kakovosti v histopatologiji (SZKP) in raz- cije, kazalniki, pregledanost. Onkološki inštitut Lju- lična strokovna izobraževanja, ločena po strokovnih bljana, nazadnje posodobljeno januarja 2021. Do- skupinah izvajalcev. Tudi smernice so bile v okviru stopno na: https://zora.onko-i.si/publikacije/kazal- javne razprave maja 2021 poslane vsem izvajalcem niki/. programa ZORA, komentarji z vprašanji in odgovori 8. Ivanuš U, Jerman T, Gašper-Oblak U, Meglič L, Florjančič M, Strojan-Fležar M, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on organised cervical cancer 29 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 screening: The first results of the Slovenian cervical screening programme and registry. Lancet Regional Health – Europe. 2021;5:100101. 9. Spletna stran državnega programa ZORA. Za stroko, Projekti, 5-letni plan razvoja. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021 [updated 2021 Jun; cited 2021 Dec 13]. Available from: https://zora.onko- i.si/za-stroko/projekti/5-letni-plan-razvoja-pro- gama-zora-2022-2026-1. 10. Spletna stran državnega programa ZORA. Za stroko, Izobraževanja, Zbornik predavanj 11. izobraževal- nega dne. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021 [updated 2021 Dec; cited 2021 Dec 13]. Avai- lable from: https://zora.onko-i.si/11zd/zbornik. 11. Spletna stran državnega programa ZORA. Za stroko, Projekti, Projekt priprave Programskih smernic ZORA. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021 [updated 2021 Oct; cited 2021 Dec 13]. Available from: https://zora.onko-i.si/za-stroko/projekti/pro- jekt-priprave-programskih-smernic-zora. 30 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Značilnosti neodzivnic v programu ZORA Mojca Florjančič, Tine Jerman, Urška Ivanuš Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek V želji, da bi program ZORA približali tistim ženskam, ki jih z običajnimi vabili ne privabimo na presejalne preglede, smo proučili značilnosti neodzivnic. Identificirati smo želeli tiste ovire za udeležbo, ki jih lahko preprečimo ali odstranimo. Prav tako smo želeli identificirati vzpodbude, s katerimi bi udeležbo lahko povečali. Zato smo letos prvič povezali podatke Registra ZORA s podatki Statističnega urada RS in naredili prve, osnovne analize, ki kažejo pomembne demografske in socialno-ekonomske razlike med ne-odzivnicami in ženskami, ki se programa ZORA redno udeležujejo. Neenakosti smo zaznali med starost-nimi skupinami in teritorialnimi enotami stalnega bivališča ženske, glede na stopnjo izobrazbe, zakonski stan, državljanstvo in status delovne aktivnosti. Ključne besede: Državni program ZORA, neodzivnice, ranljive skupine, socialno-ekonomske determinante Uvod in pri odzivnicah, v 77–82 % odkriti v omejenem sta- diju, medtem ko so pri ženskah s simptomi in pri ne- Mednarodna strokovna javnost je prepoznala, da je odzivnicah odkriti v omejenem stadiju le v 27–33 % povečanje udeležbe žensk v organiziranih presejalnih (2). programih za raka materničnega vratu (RMV), še po- sebej tistih iz ranljivih skupin, ključno za nadaljnje Kljub dokazom o varnosti in učinkovitosti organizira-zmanjševanje bremena RMV v državah, ki so breme nega presajanja za RMV, Priporočilu Evropskega RMV že uspele zmanjšati z organiziranim preseja- sveta o presejanju za raka z dne 2. decembra 2003 njem (1). Z lansiranjem globalne strategije Svetovne (ang. Council Recommendation on cancer screening) zdravstvene organizacije (SZO) za eliminacijo RMV in in Evropskim smernicam za zagotavljanje kakovosti v Evropskega načrta za boj proti raku ( ang. Europe's presejanju za RMV iz let 2008 in 2015 (ang. European Beating Cancer Plan), ki postavlja v ospredje vključe- guidelines for quality assurance in cervical cancer vanje slehernega posameznika v skupne napore za screening), številne evropske države organiziranega obvladovanje raka v Evropi ter izpostavlja pomen presejanja za RMV še niso uspele uvesti. Tiste, ki so pravične razporeditve zdravja med vse prebivalce organizirano presejanje uvedle, se soočajo z vpraša-Evrope, se je potreba po nadaljnjem ukrepanju za nji, kako povečati udeležbo žensk v programih in s zmanjšanje bremena RMV in zmanjševanju razlik v tem doprinesti k še dodatnemu zmanjšanju bremena bremenu RMV še povečala, tako na lokalni kot glo- RMV (3,4). V mednarodni strokovni javnosti je v zad-balni ravni. njih letih dozorelo spoznanje, da samo dokazi o var- nosti in učinkovitosti intervencije ne zadoščajo za Cilj programa ZORA je vsaj 70-odstotna 3-letna pre- njeno uspešno implementacijo. Nujno potrebujemo gledanost žensk v ciljni skupini 20—64 let na državni raziskave, ki bi pokazale, kaj vse ovira implementa-ravni, v vseh starostnih skupinah in teritorialnih eno- cijo z dokazi podprte intervencije v prakso in kako od-tah. Kljub pregledanosti 72,6 % na državni ravni v straniti te ovire. pred-pandemskem 3-letnem obdobju 2016–19, je bila ta premajhna pri ženskah v starosti 50–64 let in SZO je nedavno prepoznala Slovenijo kot državo, ki v 57 od 212 občin. Neodzivnice se ne udeležujejo bi med prvimi v Evropi lahko dosegla eliminacijo raka presejalnih pregledov in imajo zato večje tveganje za RMV kot javnozdravstvenega problema (5). Da bi RMV kot ženske, ki se presejanja redno udeležujejo. lahko dosegli ta cilj, moramo še povečati udeležbo v Slovenski povezani podatki Registra raka RS in regis- programu, za to pa moramo poznati značilnosti tra ZORA (RZ) kažejo, da so RMV, odkriti v presejanju žensk, ki se ne odzivajo vabilu na preglede. Kakšne so značilnosti slovenskih neodzivnic smo ugotavljali z 31 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 raziskavo, kjer smo povezali podatke RZ in Statistič- ki so vzrok za večji del neenakosti v zdravju med dr-nega urada Republike Slovenije (SURS). V prihodnje žavami in znotraj njih. Del neenakosti v zdravju lahko bomo raziskali tudi vzroke in ovire za neudeležbo. S pripišemo dostopnosti do zdravstvene oskrbe. poznavanjem teh ovir bomo lahko prilagodili pro- gram ZORA in ga približali neodzivnicam na način, da Neenakosti v dostopnosti zdravstvenega varstva se se bo udeležba v programu še povečala. nanašajo na pravico vsakega prebivalca, ne glede na socialno-ekonomske okoliščine, iz katerih izhaja, do Osnovni pojmi pri proučevanju neodzivnosti v pre- pravočasnega, cenovno dostopnega in kakovostnega sejalne programe preventivnega in kurativnega zdravstvenega varstva. Socialno-ekonomski položaj je povezan z obsegom Na zdravje posameznika pozitivno ali negativno vpli- koriščenja storitev zdravstvenega varstva, finančno vajo različni dejavniki ali determinante zdravja. Ne- dostopnostjo in neizpolnjenimi potrebami kot posle-katere dejavnike lahko prilagodimo, nekateri dejav- dica različnih ovir v dostopu (npr. čakalnih dob) ali niki pa so biološki in na njih ne moremo delovati (npr. slabe kakovosti storitev. Neizpolnjene potrebe po starost, spol, genetske lastnosti). zdravstveni oskrbi zaradi finančnih razlogov, čakalnih dob in/ali geografske oddaljenosti so eden glavnih Za doseganje zdravstvenega potenciala presejalnih kazalnikov dostopnosti zdravstvenega varstva. Posle-programov za rake je nujna visoka udeležba ciljne po- dice neizpolnjenih potreb se odrazijo na zdravju populacije in vrhunska kakovost storitev na vseh ravneh sameznika in celotne populacije, običajno so bolj iz-programa, od vabljenja, presejanja, dodatne diagno- postavljeni socialno šibkejši, zato lahko neizpolnjene stike, zdravljenja in spremljanja po zdravljenju. Razi- potrebe povečujejo tudi neenakosti v zdravju. Neiz-skave kažejo, da je udeležba značilno povezana s sta- polnjene potrebe po zdravstveni oskrbi so v Sloveniji rostjo žensk, socialno-ekonomskim statusom, psiho- povezane predvsem z dolgimi čakalnimi dobami. V socialnimi dejavniki in zakonskim stanom (6, 7). posebni skupini ranljivih žensk so tudi tiste ženske, ki bi želele opraviti presejalni pregled z odvzemom Enakost v zdravju pomeni odsotnost nepravičnih, BMV, vendar ne morejo do ginekologa, ker ni na vo-preprečljivih in odpravljivih razlik v zdravstvenem ljo dovolj tistih, ki še sprejemajo neopredeljene žen-stanju med različnimi skupinami ljudi. Enakost v zdra- ske (8). vju je dosežena, ko lahko vsakdo v celoti izkoristi svoj potencial za zdravje in dobro počutje ter nihče ni v Socialni gradient v zdravju prikazuje zdravstvene iz-neenakem položaju glede doseganja tega potenciala ide v odnosu do socialno-ekonomskega položaja. zaradi socialno-ekonomskega položaja ali determi- Gradient kaže, da neenakosti v zdravju niso le vpra-nant (8). šanje vrzeli v zdravju med najpremožnejšo in najrev- nejšo skupino prebivalcev, saj se nanaša na celotno Enakost v zdravstvenem varstvu razumemo kot za- populacijo. Socialno-ekonomski položaj je odvisen gotavljanje enakih možnosti ter enake kakovosti in od dostopa do premoženja, ugleda in moči ter nad-dostopnosti zdravstvenega varstva ne glede na geo- zora nad njimi. Družbene neenakosti kažejo na nižjo grafske, ekonomske, etične, kulturne in druge raz- stopnjo udeležbe v nižjih socialno-ekonomskih skupi-like. Kljub univerzalnim zdravstvenim sistemom ob- nah, manjšinskih etničnih skupinah, osebah z mot-stajajo v Evropi pomembne razlike v uporabi zdrav- njami v duševnem in telesnem razvoju, pri ljudeh, ki stvenih storitev glede na socialno-ekonomski položaj živijo v manj razvitih območjih, v državah z večjo ne-posameznika. Poleg finančnih in geografskih ovir so enakostjo pri dostopu do storitev. med pomembnimi razlogi za manjšo uporabo zdrav- stvenih storitev s strani manj premožnih tudi kul- Ranljivost je lastnost posameznika, ki se spreminja v turne in informacijske ovire (nepoznavanje poti različnih življenjskih obdobjih in okoliščinah. Skupine zdravstvenega sistema) in pomanjkanje lastne po- z ranljivostmi v lokalnih okoljih so predvsem starejši bude. SZO je že septembra 2008 objavila poročilo Ko- prebivalci, vdove, priseljenke, osebe z nižjo stopnjo misije za socialne determinante zdravja »Zmanjševa- izobrazbe, enostarševske družine, družine z nizko denje razlik v času ene generacije – izboljševanje ena- lovno aktivnostjo, prejemniki socialnih transferjev, kosti na področju zdravja z vplivanjem na socialne različni tipi gospodinjstev, spolne delavke, osebe z determinante zdravja«, ki navaja, da strukturni de- dolgotrajno boleznijo ali posebnimi potrebami, tiste, javniki predstavljajo socialne determinante zdravja, ki živijo na geografsko oddaljenem področju. Značilnost skupin z ranljivostmi je, da so zaradi svojih 32 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 osebnostnih značilnosti, socialnih in ekonomskih po- leta (+/- tri mesece) od zadnjega presejalnega brisa gojev, v katerih živijo, bolj dovzetne za določene bo- ali po vrnitvi v presejanje iz posebne obravnave (po lezni (9). Posebno pozornost je v presejalnem pro- dodatni diagnostiki ali zdravljenju). gramu za RMV potrebno nameniti ženskam v soci- alni, materialni, stanovanjski stiski, finančno odvi- Ženske, ki se same ne naročijo pravočasno, je na pre-snim od mož, brez finančnih sredstev in brez zdrav- sejalni pregled dolžan povabiti tim izbranega oseb-stvenega zavarovanja, gospodinjam, ločenim, mla- nega ginekologa s standardnim vabilom ZORA, ki mu dim mamicam, na kmetiji brez statusa. je priložena knjižica ZORA – Koraki mojega življenja. Če se ženska ne odzove, ji tim pošlje ponovno vabilo Ukrepi za zmanjševanje neodzivnosti v programu – opomnik. Če se ženska tudi na opomnik ne odzove, ZORA jo je tim dolžan ponovno povabiti čez tri leta. Zaposleni na sedežu DP ZORA in vsi izvajalci pro- Vsa neoddana/zavrnjena pošta se vrne na sedež programa se že od vzpostavitve programa ZORA tru- grama ZORA, kjer osebje poišče morebitni začasni dimo, da bi s sistematičnimi ukrepi zmanjšali neod- naslov in vso pošto prepošlje na ustrezen naslov. zivnost. Za vabljenje vsi izvajalci uporabljajo enotna standardna vabila, knjižice ZORA – Koraki mojega živ- Sedež programa ZORA na OIL deluje kot varovalka in ljenja z opisom programa in ovojnice z logotipom s posebnim centralnim vabilom ZORA vabi na prese-programa ZORA, ki jih brezplačno prejmejo s sedeža jalne preglede vstopnice in zamudnice v starosti 20– programa ZORA (10). Ženske s prebivališčem v dvo- 64 let, ki vsaj štiri leta nimajo registriranega izvida jezičnih območjih prejmejo vabilo in priloge v sloven- BMV v RZ. Če se ženska na centralno vabilo ne od-skem in v italijanskem ali madžarskem jeziku. Cen- zove, prejme ponovno vabilo – opomnik, ki je vsebin-tralna vabila, ki jih pošiljamo iz koordinacijskega cen- sko enak centralnemu vabilu. Če se tudi na opomnik tra programa ZORA na Onkološkem inštitutu v Ljub- ne odzove, ne prejema več centralnih vabil vse do-ljani (OIL), imajo usklajeno podobo z logotipom kler v RZ ponovno ne zabeležimo izvida BMV oziroma ZORA, da žensko že z zunanjo podobo opomnijo na dokler sama ne zaprosi za vabilo. Po tem se ponovno presejalni ginekološki pregled. aktivira centralno vabljenje. a) Obstoječi ukrepi za zmanjšanje neodzivnosti pri b) Obstoječi ukrepi za zmanjšanje neodzivnosti pri ženskah v presejanju: ženskah v posebni obravnavi: • vabilo in opomnik iz ambulante izbranega • vabilo in opomnik iz ambulante izbranega osebnega ginekologa, osebnega ginekologa, • dvojezična vabila in priloge, • dvojezične priloge, • pošiljanje zavrnjene pošte na začasni naslov, • pošiljanje zavrnjene pošte na začasni naslov, • centralno vabilo in opomnik s sedeža pro- • obisk patronažne medicinske sestre, grama ZORA na OIL, • sodelovanje z referenčnimi ambulantami in • zamik centralnega vabljenja na željo ženske ambulantami izbranega osebnega zdravnika, (ponovno vabilo čez eno leto), • promocija programa na javnih prireditvah in • sodelovanje z referenčnimi ambulantami posameznim interesnim skupinam, (spodbuda k udeležbi v presejalnem pro- • tiskana, elektronska informativna gradiva in gramu), materiali za ženske, • promocija programa na javnih prireditvah in • sodelovanje z mediji in izjave za javnost ob posameznim interesnim skupinam, določenih priložnostih. • tiskana, elektronska informativna gradiva in gradiva za ženske, Ženske s patološkimi izvidi BMV so v skupini žensk v • sodelovanje z mediji in izjave za javnost ob posebni obravnavi, ki jih ne vabimo na presejalne določenih priložnostih. preglede, ampak na kontrolne preglede, v skladu s Smernicami za celostno obravnavo žensk s predraka- Posebnost programa ZORA je, da lahko ženske med vimi spremembami materničnega vratu (11). Gineko-20. in 64. letom starosti presejalni pregled ZORA logi lahko naročijo obisk patronažne medicinske ses-opravijo brez vabila tako, da se naročijo na pregled tre na domu ženske, ki se ni odzvala vabilu na kon-pri svojem izbranem osebnem ginekologu. Vstopni- trolni pregled ali na zdravljenje zaradi patoloških cam pripadata dva presejalna pregleda v enem letu. sprememb BMV ali pa obvestijo izbranega osebnega V kolikor sta oba negativna, sledi BMV na vsake tri zdravnika. 33 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Z udeležbo in neudeležbo žensk v presejalnem pro- vzorcev), podatke o vabljenju na presejalne pre-gramu za RMV je v določeni državi povezanih veliko glede, odgovore žensk na vabila in poizvedbe o manj-različnih dejavnikov, nekateri so vezani na zdrav- kajočih kontrolnih pregledih (preverke). Za popol-stveni sistem in program (strukturni), drugi so last- nost in kakovost podatkov skrbijo zaposleni na se-nost posameznika (individualni), ki mu je ta zdrav- dežu programa, ki izvajalcem sproti in obdobno poši-stveni program namenjen. Zdravstveni sistemi in ljajo zahtevke za dopolnitev manjkajočih podatkov programi se med državami razlikujejo, prav tako se ali popravke nelogičnih podatkov. Popravki se vne-razlikujejo socialno-ekonomske in druge determi- sejo tako v lokalni informacijski sistem laboratorija nante odzivnosti in neodzivnosti (vključno s funkcio- kot v RZ. Vsi postopki v zvezi s popravljanjem in zapi-nalno, informacijsko in zdravstveno pismenostjo, sovanjem napak so standardizirani, vsi popravki pri kulturo, vero, zaupanjem v zdravstven sistem in pro- vnosu izvida se shranjujejo v arhivu. gram …) na ravni države in posameznika. Med seboj se razlikujejo tudi neodzivnice; določena praktična Podatki o socialno-ekonomskih značilnostih na ovira za udeležbo v presejalnem programu tako na SURSu niso na voljo vsako leto, dobimo jih lahko iz primer eni neodzivnici predstavlja oviro, ki bi jo ob popisnih let, v katerih SURS izvaja dodatne popise; pomoči lahko premostila, medtem, ko drugi pred- zadnje popisno leto je bilo leto 2018. SURS od leta stavlja nepremostljivo oviro. Zato je za razumevanje 2011 podatkov ne zbira več neposredno na terenu, razlogov za odzivnost in neodzivnost v slovenski pro- ampak s povezovanjem obstoječih registrov in baz. gram ZORA nujno proučiti slovenske podatke, zbrane Večino podatkov objavljajo letno, podatke o druži-v RZ in v zbirkah podatkov SURS. Le tako bomo lahko nah, gospodinjstvih in stanovanjih pa trikrat v deset-povečali vključenost žensk iz ranljivih skupin v prese- letnem obdobju. Registrski popis je način priprave jalne programe, izboljšali njihovo zdravje ter dopri- celovitih podatkov o prebivalstvu, gospodinjstvih in nesli k nadaljnjemu manjšanju bremena RMV, vse do stanovanjih, ne da bi bilo za to potrebno dodatno zbi-eliminacije rega raka. ranje podatkov na terenu. Tak popis se izvaja v strogo varovanem okolju, poteka na metodološko Metode enoten in nadzorovan način. Zadnji registrski popis je bil izveden v letu 2018. Nekateri viri registrskega po- Študijska zasnova pisa so na razpolago šele po referenčnem datumu popisa, zato SURS podatke objavlja postopoma. V Izvedli smo populacijsko, registrsko, opisno, pre- obdobju priprave tega prispevka so bili na voljo ure-sečno opazovalno študijo s povezavo podatkov Re- jeni podatki iz registrskega leta 2018, zato smo jih gistra ZORA in SURS. uporabili pri povezovanju podatkov (12). Za povezo- vanje podatkov smo uporabili podatkovne zbirke RZ Študijsko okolje in SURS Sestava prebivalstva in Socioekonomske zna- čilnosti prebivalcev in selivcev. Slovenija je ena od držav v Evropi in svetu s kakovost- nim in podatkovno bogatim presejalnim registrom, Vključene ženske zato lahko raziskujemo determinante odzivnosti na individualnih podatkih, kar nam omogoča načrtova- Na podlagi populacijskih podatkov RZ smo v razi-nje inovativnih rešitev za premostitev neenakosti v skavo vključili vse ženske, ki so na dan 1. 1. 2018 iz-udeležbi žensk v programu ZORA. S tem pripomo- polnjevale vključitvena merila: starost 20–64 let, ge-remo k večjemu zdravju žensk iz ranljivih skupin ter neralni status »začasen zapis o osebi« ali« oseba je manjšanju bremena RMV na populacijski ravni. stalno/začasno prijavljena« in veljaven stalni naslov. Skupaj smo na SURS poslali 608.545 žensk, ki so Državni program ZORA je najstarejši presejalni pro- ustrezale tem merilom. Za 5.875 žensk na podlagi gram za raka v Sloveniji in na področju celotne države EMŠO nismo pridobili podatkov SURS, zato smo jih iz deluje že od leta 2003. Za dobro delovanje programa raziskave izključili. V analize je bilo tako vključenih je nujen kakovosten Register ZORA (RZ), ki ima več 602.670 žensk, izjema je analiza po zdravstvenih re-vsebinskih sklopov, in sicer podatke o ženskah iz Cen- gijah, ki smo jo naredili na podlagi podatkov RZ na tralnega registra prebivalcev (CRP) in Registra pro- vseh 608.545 ženskah. storskih enot (RPE), ki se osvežujejo in dopolnjujejo vsako noč, podatke o izvajalcih programa ZORA, kli- nične izvide laboratorijskih preiskav (BMV, triažni test HPV in izvid histopatološke preiskave tkivnih 34 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Povezava podatkov • v skupino s srednjo stopnjo zaščite (zamudnice) smo uvrstili ženske, pri katerih je od zadnjega Podatke smo v predpisani obliki posredovali na SURS, BMV minilo 4–9 let. kjer so preko EMŠO ženske povezali podatke RZ in • v skupino z visoko stopnjo zaščite (udeleženke) SURS ter nato obstoječi enolični identifikator s po- smo uvrstili ženske, pri katerih je od zadnjega stopkom deindividualizacije spremenili tako, da iz BMV minilo manj kot 4 leta. njega ni bilo več mogoče neposredno identificirati žensk. Enoto opazovanja je predstavljala posamezna Pri analizi smo se osredotočili na nezaščitene ženske, ženska, vključena v raziskavo. Obdelavo zaščitenih zato smo ženske z visoko in srednjo stopnjo zaščite podatkov smo izvedli v varni sobi v prostorih SURSa, združili v eno kategorijo. brez možnosti dostopa do interneta in uporabe mo- bilnih naprav. Vse rezultate obdelav je pregledala ko- Kategorizacija in analiza podatkov misija SURSa in nam jih posredovala v predpisani zakonski obliki. Tako pregledane osnovne frekvenčne Kategorizirali smo naslednje proučevane napovedne porazdelitve posameznih spremenljivk smo uporabili dejavnike: za prve osnovne analize povezanih podatkov. • Starostne skupine. Ženske smo razdelili v štiri starostne skupine. V najmlajšo starostno sku- Vsi postopki priprave in obdelave podatkov so bili iz- pino 20–29 let spadajo tudi vstopnice v pro- vedeni v skladu s Pravilnikom o varstvu podatkov gram, ki še niso imele možnosti opraviti prese- zbranih s programom statističnih raziskovanj na Sta- jalnega ginekološkega pregleda z odvzemom tističnem uradu Republike Slovenije. Pravilnik pre- BMV, bodisi zato, ker so ravnokar prejele vabilo prečuje nepooblaščen dostop, obdelavo, uporabo, na pregled, še nimajo izbranega osebnega gine- uničenje, spreminjanje in posredovanje podatkov. kologa ali pa še niso spolno aktivne in BMV še Na ta način je bila zagotovljena statistična zaupnost, ne potrebujejo. ki pomeni, da pri analiziranju povezanih podatkov • Zdravstvene regije. Ženske smo razdelili v devet nismo imeli dostopa do tistih podatkov, na podlagi zdravstvenih regij, glede na regijo stalnega pre- katerih bi lahko identificirali posamezno žensko. bivališča ženske: Celje, Koper, Kranj, Ljubljana, Tako je bila zagotovljena tudi statistična zaščita mi- Maribor, Murska Sobota, Nova Gorica, Novo kropodatkov, to je sprememba oblike podatkov, da mesto in Ravne. tako njih kot njihove kombinacije pri uporabi sora- • Država državljanstva. Ženske smo razdelili v dve zmerno majhnega napora, stroškov ali porabe časa ni skupini: v prvi skupini so ženske s slovenskim dr- mogoče opredeliti kot enoto opazovanja. žavljanstvom, v drugi pa ženske z drugimi držav- ljanstvi. Proučevani izidi in napovedni dejavniki ter viri po- • Stopnja urbanizacije. Ženske smo razdelili v tri datkov osnovne skupine glede na gostoto poseljenih območij: mesta, podeželsko območje, manjša V raziskavi smo kot vir podatkov uporabili podat- mesta in predmestje. kovne zbirke RZ in SURS (Sestava prebivalstva in So- • Izobrazba. Ženske smo razdelili v tri osnovne cioekonomske značilnosti prebivalcev in selivcev). skupine glede na doseženo stopnjo izobrazbe: Prikazali smo napovedne dejavnike starostna sku- osnovnošolska ali manj, srednješolska, višje in pina, zdravstvena regija stalnega prebivališča ženske, visokošolska. država državljanstva, stopnja urbanizacije, izobrazba, • Zakonski stan. Prikazali smo kategorije vdovec, zakonski stan, položaj v družini, dejavnost zaposlitve samski, razvezan in poročen. Kategorij »isto- in status aktivnosti. spolna partnerska skupnost (IPS)«, »istospolna partnerska zveza, prenehanje IPS ali partnerske Vključene ženske smo razdelili v tri skupine glede na zveze – odločba«, »prenehanje IPS ali partner- stopnjo zaščite pred predrakavimi spremembami vi- ske zveze – smrt« zaradi zaščite zaradi majh- soke stopnje in RMV. Stopnjo zaščite smo določili nega števila pojava v izračunih nismo mogli pri- glede na to, kdaj in če sploh je imela ženska registri- kazati. ran izvid BMV v RZ: • Položaj v družini. Ženske smo razdelili v štirinajst • v skupino z nizko stopnjo zaščite (nezaščitene kategorij, kot jih uporablja SURS. Kategorij ženske, neodzivnice) smo uvrstili ženske, ki v RZ »otrok v zunajzakonski skupnosti«, »stara nimajo registriranega nobenega izvida BMV ali starša«, »istospolni partner / Istospolna part- pa je od zadnjega minilo več kot 9 let. nerka«, »otrok v istospolni skupnosti«, »vnuk« 35 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 zaradi zaščite zaradi majhnega števila pojava v javniku je označena referenčna skupina z najbolje za-izračunih nismo mogli prikazati. ščiteno kategorijo ter razlika deležev in relativna raz- • Dejavnost zaposlitve. Ženske smo razdelili v lika s 95 % intervalom zaupanja glede na referenčno dvajset kategorij, kot jih uporablja SURS. Kate- skupino. gorij »dejavnost gospodinjstev z zaposlenim hišnim osebjem, proizvodnja za lastno rabo« in Starost žensk »rudarstvo« zaradi zaščite zaradi majhnega šte- vila pojava v izračunih nismo mogli prikazati. Najbolje so zaščitene ženske v starosti 30–39 let, kjer • Status aktivnosti. Ženske smo razdelili v devet je najmanjši delež nezaščitenih žensk (6,0%), naj-kategorij, kot jih uporablja SURS. Posebno sku- slabše pa v najmlajši starostni skupni 20–29 let, kjer pino predstavljajo učenke, dijakinje in študen- je delež nezaščitenih 3,5-krat večji (20,8 %). tke, ki pogosto še niso imele možnosti ali po- trebe po presejalnem ginekološkem pregledu z Zdravstvena regija stalnega prebivališča odvzemom BMV. Najbolje so zaščitene ženske iz regij Ravne in Celje, Naredili smo opisno analizo povezanih podatkov za kjer je delež nezaščitenih najmanjši (11,2 in 11,8 %). vsak proučevani napovedni dejavnik. Pri vsakem pro- Najslabše so zaščitene ženske s prebivališčem v regi-učevanem napovednem dejavniku smo po kategori- jah Murska Sobota in Koper, kjer je delež nezaščite-jah navedli število vseh ter število in odstotek neza- nih 1,4-krat večji (15,4 in 15,7 %). ščitenih žensk. Izračunali smo razliko deležev in rela- tivno razliko s 95 % intervalom zaupanja med kate- Država državljanstva gorijo z najmanj nezaščitenimi ženskami in vsako po- samezno od preostalih kategorij posameznega de- Najbolje so zaščitene slovenske državljanke, kjer je javnika. Analize smo izvedli v programu R (13). delež nezaščitenih žensk (12,3%), zelo slabo pa so za- ščitene ženske z drugim državljanstvom, kjer je delež Pravno-etična upravičenost raziskave nezaščitenih 1,9-krat večji (23,7 %). Zakonsko osnovo za zbiranje in analizo podatkov v RZ Stopnja urbanizacije in povezavo s podatki SURS predstavljata Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva Najbolje so zaščitene prebivalke podeželja in manjših (ZZPPZ) in Zakon o spremembah in dopolnitvah Za- mest, ki imajo podobno zaščito (12,4 % in 11,9 %). kona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega Najmanj so zaščitene prebivalke mest, kjer je delež varstva (ZZPPZ-B), zato privolitev žensk za sodelova- nezaščitenih žensk 3,1 krat večji (15 %). nje v raziskavi ni bila potrebna (14, 15). Raziskavo in prikaz rezultatov smo izvedli s spoštova- Izobrazba njem Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziska- vah na človeku (16) in načeli slovenskega Kodeksa Stopnja zaščite pred predrakavimi spremembami vi-zdravniške etike (17). soke stopnje in RMV je sorazmerna z izobrazbo; v skupini žensk z najnižjo izobrazbo je kar 3 krat več Rezultati nezaščitenih (21,8 %) kot v skupini tistih z višjo in vi- sokošolsko izobrazbo (7,3 %). Po povezavi podatkov s SURS smo v analizo vključili 602.670 žensk. Razdelili smo jih v dve skupini glede Zakonski stan na stopnjo zaščite pred predrakavimi spremembami visoke stopnje in RMV. Večina žensk je imela visoko Pred predrakavimi spremembami visoke stopnje in stopnjo zaščite (79,2 %), nezaščitenih je bilo 12,7 % RMV so najbolje zaščitene poročene ženske (9,3 %) žensk, srednje zaščitenih pa 8,1 % žensk. V nadalje- in razvezane ženske (11,6 %). Najslabše so zaščitene vanju prikazujemo zgolj število in deleže nezaščitenih vdove (18,7 %) in samske ženske (16,4 %), kjer je de- žensk. lež nezaščitenih 2 krat večji. Tabela 1 opisuje preiskovano populacijo in rezultate. Položaj v družini Prikazano je število in odstotki nezaščitenih žensk po napovednih dejavnikih. Pri vsakem napovednem de- Najbolje so zaščitene ženske iz kategorij zunajzakonski partner, zakonski partner ali samske matere, saj 36 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 1: Število in delež nezaščitenih žensk glede na starost, zdravstveno regijo prebivališča, državo državljanstva, stopnjo urbanizacije, izobrazbo, zakonski stan, položaj v družini, dejavnost zaposlitve in status aktivnosti ter razlika in razmerje deležev za primerjavo z najbolje zaščiteno skupino. Skupaj Nezaščitene Primerjava z najbolje zaščiteno skupno Razlika deležev Razmerje deležev n n % (95 % IZ) (95 % IZ) SKUPAJ 602.670 76.831 12,7 % – – Starostne skupnine 20–29 102.169 21.296 20,8 % 14,8 % (14,6 %–15,1 %) 3,5 (3,4–3,6) 30–39 136.345 8.188 6,0 % ref. skupina ref. skupina 40–49 141.805 11.176 7,9 % 1,9 % (1,7 %–2,1 %) 1,3 (1,3–1,3) 50–64 222.351 36.171 16,3 % 10,3 % (10,1 %–10,5 %) 2,7 (2,6–2,8) Zdravstvene regije Murska Sobota 35.463 5.569 15,7 % 4,5 % (3,9 %–5,1 %) 1,4 (1,3–1,5) Koper 43.473 6.678 15,4 % 4,1 % (3,6 %–4,7 %) 1,4 (1,3–1,4) Maribor 94.501 13.439 14,2 % 3,0 % (2,5 %–3,5 %) 1,3 (1,2–1,3) Novo mesto 41.816 5.925 14,2 % 2,9 % (2,4 %–3,5 %) 1,3 (1,2–1,3) Kranj 59.830 7.643 12,8 % 1,6 % (1,1 %–2,1 %) 1,1 (1,1–1,2) Ljubljana 191.940 24.356 12,7 % 1,5 % (1,0 %–1,9 %) 1,1 (1,1–1,2) Nova Gorica 29.387 3.703 12,6 % 1,4 % (0,8 %–1,9 %) 1,1 (1,1–1,2) Celje 90.709 10.664 11,8 % 0,5 % (0,1 %–1,0 %) 1,0 (1,0–1,1) Ravne 21.426 2.404 11,2 % ref. skupina ref. skupina Država državljanstva Drugo* 22.436 5.319 23,7 % 11,4 % (10,8 %–11,9 %) 1,9 (1,9–2,0) Slovenija 580.234 71.512 12,3 % ref. skupina ref. skupina Stopnja urbanizacije Mesta (gosto poseljena območja) 118.998 17.890 15,0 % 3,1 % (2,9 %–3,4 %) 1,3 (1,2–1,3) Podeželska območja (redko poseljena območja) 266.802 33.104 12,4 % 0,5 % (0,3 %–0,7 %) 1,0 (1,0–1,1) Manjša mesta in predmestja (srednje gosto poseljena območja) 216.870 25.837 11,9 % ref. skupina ref. skupina Izobrazba Osnovnošolska ali manj 89.159 19.423 21,8 % 14,5 % (14,2 %–14,8 %) 3,0 (2,9–3,0) Srednješolska 297.724 41.627 14,0 % 6,7 % (6,5 %–6,8 %) 1,9 (1,9–1,9) Višješolska, visokošolska 215.787 15.781 7,3 % ref. skupina ref. skupina Zakonski stan** Vdovec 19.261 3.597 18,7 % 9,4 % (8,8 %–10,0 %) 2,0 (1,9–2,1) Samski 248.541 40.688 16,4 % 7,1 % (6,9 %–7,3 %) 1,8 (1,7–1,8) Razvezan 49.997 5.784 11,6 % 2,3 % (2,0 %–2,6 %) 1,2 (1,2–1,3) Poročen 283.543 26.323 9,3 % ref. skupina ref. skupina Položaj v družini*** Član skupinskega / posebnega gospodinjstva 7.764 3.119 40,2 % 34,9 % (33,8 %–36,0 %) 7,7 (7,4–8,0) Brat / Sestra 2.376 941 39,6 % 34,4 % (32,4 %–36,4 %) 7,6 (7,2–8,0) Otrok v enostarševski družini 34.029 8.968 26,4 % 21,1 % (20,6 %–21,6 %) 5,0 (4,9–5,2) Otrok v zakonski skupnosti 58.335 14.405 24,7 % 19,5 % (19,1 %–19,9 %) 4,7 (4,6–4,9) Stari starš 246 53 21,5 % 16,3 % (11,2 %–21,5 %) 4,1 (3,2–5,2) Ni član družine 68.016 13.336 19,6 % 14,4 % (14,0 %–14,7 %) 3,8 (3,6–3,9) Samski starš 87.578 7.953 9,1 % 3,9 % (3,6 %–4,1 %) 1,7 (1,7–1,8) Starš / zakonec 257.784 22.131 8,6 % 3,4 % (3,2 %–3,5 %) 1,6 (1,6–1,7) Zunajzakonski partner 79.312 4.144 5,2 % ref. skupina ref. skupina * Kategorija države državljanstva "drugo" v 90 % vključuje naslednje države državljanstva: Bosna in Hercego-vina (39 %), Kosovo (14 %), Severna Makedonija (12 %), Srbija (8 %), Hrvaška (8 %), Ukrajina (3 %), Ruska Federacija (2 %), Bolgarija (2 %), Kitajska (1 %), Črna gora (1 %). ** Brez prikaza kategorij, kjer zaradi ščitenja podatkov pri majhnih številkah izračun ni mogoč: Istospolna partnerska skupnost (IPS), Istospolna partnerska zveza, Prenehanje IPS ali partnerske zveze - odločba, Prenehanje IPS ali partnerske zveze – smrt. *** Brez prikaza kategorij, kjer zaradi ščitenja podatkov pri majhnih številkah izračun ni mogoč: Otrok v zunajzakonski skupnosti, Stara starša, Istospolni partner / Istospolna partnerka, Otrok v istospolni skupnosti, Vnuk. **** Brez prikaza kategorij, kjer zaradi ščitenja podatkov pri majhnih številkah izračun ni mogoč: Dejavnost gospodinjstev z zaposlenim hišnim osebjem, proizvodnja za lastno rabo, Rudarstvo. 37 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 1 (nadaljevanje). Skupaj Nezaščitene Primerjava z najbolje zaščiteno skupno Razlika deležev Razmerje deležev n n % (95 % IZ) (95 % IZ) Dejavnost zaposlitve**** Kmetijstvo in lov, gozdarstvo, ribištvo 7.012 824 11,8 % 6,5 % (5,7 %–7,4 %) 2,3 (2,0–2,5) Druge raznovrstne poslovne dejavnosti 17.606 2.027 11,5 % 6,3 % (5,7 %–6,9 %) 2,2 (2,0–2,4) Gostinstvo 20.776 2.232 10,7 % 5,5 % (5,0 %–6,1 %) 2,1 (1,9–2,2) Gradbeništvo 5.111 493 9,6 % 4,4 % (3,5 %–5,3 %) 1,9 (1,7–2,1) Kulturne, razvedrilne in rekreacijske dejavnosti 7.684 658 8,6 % 3,4 % (2,6 %–4,1 %) 1,6 (1,5–1,8) Promet in skladiščenje 9.257 725 7,8 % 2,6 % (2,0 %–3,3 %) 1,5 (1,4–1,7) Druge dejavnosti 10.307 807 7,8 % 2,6 % (2,0 %–3,3 %) 1,5 (1,4–1,7) Poslovanje z nepremičninami 2.045 159 7,8 % 2,6 % (1,3 %–3,8 %) 1,5 (1,3–1,8) Predelovalne dejavnosti 63.662 4.878 7,7 % 2,5 % (2,0 %–2,9 %) 1,5 (1,4–1,6) Oskrba z električno energijo, plinom in paro 1.630 119 7,3 % 2,1 % (0,8 %–3,4 %) 1,4 (1,2–1,7) Oskrba z vodo, ravnanje z odplakami in odpadki, saniranje okolja 2.024 143 7,1 % 1,9 % (0,7 %–3,0 %) 1,4 (1,1–1,6) Zdravstvo in socialno varstvo 49.999 3.520 7,0 % 1,8 % (1,4 %–2,3 %) 1,4 (1,2–1,5) Trgovina, vzdrževanje in popravila motornih vozil 57.564 3.993 6,9 % 1,7 % (1,3 %–2,2 %) 1,3 (1,2–1,4) Strokovne, znanstvene in tehnične dejavnosti 24.672 1.681 6,8 % 1,6 % (1,1 %–2,1 %) 1,3 (1,2–1,4) Informacijske in komunikacijske dejavnosti 8.450 570 6,7 % 1,5 % (0,9 %–2,2 %) 1,3 (1,2–1,4) Izobraževanje 56.472 3.765 6,7 % 1,5 % (1,0 %–1,9 %) 1,3 (1,2–1,4) Dejavnost javne uprave in obrambe, dejavnost obvezne socialne varnosti 26.438 1.574 6,0 % 0,7 % (0,3 %–1,2 %) 1,1 (1,0–1,2) Finančne in zavarovalniške dejavnosti 13.371 696 5,2 % ref. skupina ref. skupina Status aktivnosti Študent, učenec, dijak 37.434 12.487 33,4 % 25,9 % (25,4 %–26,4 %) 4,5 (4,4–4,5) Druga neaktivna oseba 39.400 9.994 25,4 % 17,9 % (17,4 %–18,3 %) 3,4 (3,3–3,5) Prejemnik socialnih transferjev 8.955 2.197 24,5 % 17,1 % (16,2 %–17,9 %) 3,3 (3,2–3,4) Brezposeln, išce prvo zaposlitev 7.905 1.834 23,2 % 15,7 % (14,8 %–16,7 %) 3,1 (3,0–3,2) Upokojenec 77.768 15.407 19,8 % 12,3 % (12,0 %–12,6 %) 2,6 (2,6–2,7) Brezposeln, že bil zaposlen 35.041 4.726 13,5 % 6,0 % (5,6 %–6,4 %) 1,8 (1,8–1,9) Kmet / pomagajoci družinski clan 5.551 663 11,9 % 4,5 % (3,6 %–5,3 %) 1,6 (1,5–1,7) Samozaposlen 23.801 2.073 8,7 % 1,2 % (0,9 %–1,6 %) 1,2 (1,1–1,2) Zaposlen 366.815 27.450 7,5 % ref. skupina ref. skupina imajo manjši delež nezaščitenih (od 5,2–9,1 %), kot 33,4 %). Med učenkami, dijakinjami in študentkami ostale ženske (od 19,6─40,2 %). Kar 40,2 % žensk, ki je delež nezaščitenih pred predrakavimi spremem-so članice skupinskega gospodinjstva ali živijo v istem bami visoke stopnje in RMV izjemno velik (33,4 %) in gospodinjstvu z bratom oz. sestro (39,6 %) je neza- je kar 4,5 krat večji, kot pri referenčni vrednosti. ščitenih pred predrakavimi spremembami visoke Zanimiva je razlika (9,7 odstotnih točk) med brezpo-stopnje in RMV, kar pomeni 7,7 krat večji delež neza- selnimi ženskami, ki so že bile zaposlene (13,5 %) in ščitenih. brezposelnimi, ki iščejo prvo zaposlitev (23,2 %), ta razlika ostane tudi pri stratifikaciji po starostnih sku- Dejavnost zaposlitve pinah (podatki niso prikazani). Najbolje so zaščitene ženske, zaposlene v finančni in Razprava in zaključek zavarovalniški dejavnosti, kjer je najmanjši delež ne- zaščitenih žensk (6%). Najmanj zaščitene so ženske v V prvi analizi povezanih podatkov RZ in SURS smo dejavnostih gradbeništva, gostinstva, raznih poslov- ugotovili razlike v deležu nezaščitenih žensk med kanih dejavnostih, kmetijstva, lova, gozdarstva in grad- tegorijami pri vseh preučevanih napovednih dejavni-beništva, kjer je delež nezaščitenih več kot 2 krat kih, to so bili starostna skupina, zdravstvena regija, večji (9,6─11,8 %). Pri večini ostalih dejavnosti se je država državljanstva, stopnja urbanizacije, izobrazba, delež nezaščitenih žensk gibal med 6,0─8,6 %. zakonski stan, položaj v družini, dejavnost zaposlitve in status aktivnosti. Status aktivnosti Največje razlike v nezaščitenosti so bile povezane s Rezultati kažejo, da se aktivnejše ženske v večji meri položajem ženske v družini, njenim statusom aktiv-udeležujejo presejalnih ginekoloških pregledov z od- nosti, starostjo in izobrazbo (Tabela 1). Razlika v de-vzemom BMV kot manj aktivne/zaposlene ženske. ležu nezaščitenih žensk je bila velika tudi glede na dr-Med aktivnimi ženskami opazimo manjši odstotek žavo državljanstva. Ženske, ki skrbijo za ostale dru-nezaščitenih (7,5 %─11,9 %) kot pri ostalih (13,5– žinske člane, pogosteje opravijo ginekološki pregled 38 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 z odvzemom BMV, kot ostale. V skupino žensk, ki po- 4. Anttila A., Arbyn M., De Vuyst H., Dil ner L., France-trebuje dodatne vzpodbude za udeležbo v presejal- schi S., Patnick J. et al., ed. European guidelines for nem programu, zagotovo sodijo manj izobražene, quality assurance in cervical cancer screening. neaktivne ženske, prejemnice socialnih transferjev in Second edition. Luxemburgh: Office for Official Publi- brezposelne, ki iščejo prvo zaposlitev. cations of the European Communities; 2015. 5. World Health Organization. Turning the tide: Slove- nia’s success story of fighting cervical cancer; 2020 Največja prednost naše študije je bila, da je bila po- [cited 2022 Jan 19]. Available from: pulacijska in je bilo vanjo vključenih veliko žensk. Naj- https://www.euro.who.int/en/countries/slove- večja slabost je, da so nekateri proučevani napovedni nia/news/news/2020/12/turning-the-tide-slove- dejavniki med seboj povezani, na primer izobrazba in nias-success-story-of-fighting-cervical-cancer dejavnost zaposlitve, kar bi lahko upoštevali v multi- 6. Ferdous M, Lee S, Goopy S, Yang H, Rumana N, Abe-variatni analizi v nadaljnjih raziskavah. din T, et al. Barriers to cervical cancer screening fa- ced by immigrant women in Canada: a systematic Neodzivnice v program ZORA imajo večje tveganje za scoping review. BMC Womens Health. RMV kot ženske, ki se presejanja redno udeležujejo, 2018;18(1):165. prav tako imajo večje tveganje, da bo rak odkrit v raz- 7. Chorley AJ, Marlow LA, Forster AS, Haddrel JB, Wal-ler J. Experiences of cervical screening and barriers širjenem ali razsejanem stadiju, ko je zdravljenje to participation in the context of an organised pro- manj uspešno in kakovost življenja med in po zdrav- gramme: a systematic review and thematic ljenju slabša. V Sloveniji RMV pri odzivnicah v 82 % synthesis. Psychooncology. 2017;26(2):161–172. odkrit v omejenem stadiju, pri neodzivnicah pa le v 8. Neenakosti v zdravju: Izziv prihodnosti v medsektor-33 %. skem povezovanju. Ljubljana: NIJZ; 2021 [cited 2022 Na zdravje posameznika vplivajo različni varovalni in Jan 19]. Available from: https://www.nijz.si/si- nevarnostni dejavniki. Na nekatere dejavnike lahko tes/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/neenako- vplivajo bodisi posameznik sam (npr. z zdravimi izbi- sti_e_verzija.pdf rami) ali zdravstven program (npr. s prilagoditvami 9. Zaletel Kragelj L, Eržen I, Premik M. Uvod v javno programa), na druge lahko vplivamo veliko težje zdravje. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za javno zdravje; 2007. (npr. socialno-ekonomski dejavniki, zdravstvena 10. Državni program ZORA. ZORA – Koraki mojega življe-pismenost) ali sploh ne (npr. biološki dejavniki). Izre- nja. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Državni dno pomembno je, da identificiramo vse dejavnike, program ZORA; 2011 [cited 2022 Jan 19]. Available ki jih lahko prilagodimo in ugotovimo, pri katerih žen- from: https://zora.onko-i.si/publikacije/informa- skah so pomembni. Posebno skrb moramo nameniti tivni-materiali ranljivim skupinam. 11. Uršič Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo V letu 2021 smo z analizo povezanih podatkov RZ in žensk s predrakavimi spremembami materničnega SURS prvič proučili socialno-ekonomske značilnosti vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. odzivnic in neodzivnic v programu ZORA. V prihodno- 12. Popis prebivalstva 2021: Nihče ne bo potrkal na vaša vrata. Delo; 2021 [cited 2022 Jan 19]. Available from: sti bomo raziskali še razloge za neodzivnost, pre- https://www.delo.si/novice/svet/popis-prebival- prečljive strukturne in individualne ovire, ki vplivajo stva-2021-nihce-ne-bo-potrkal-na-vasa-vrata/ na udeležbo žensk v presejalnem programu. 13. R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing. Vienna, Austria: R Foundation Literatura for Statistical Computing; 2021 [cited 2022 Jan 19]. Available from: http://www.R-project.org/ 1. Council of the European Union. Council recommen- 14. Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zbir- dation of 2 December 2003 on cancer screening. kah podatkov s področja zdravstvenega varstva OJEU. 2003;878:34─8. (ZZPPZ-B). (Ur. l. RS, št. 31/2018). 2. Ivanuš U., Jerman T., Florjančič M. Poročilo o rezulta- 15. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega tih programa ZORA v pandemskem letu 2020. In: Iva- varstva (ZZPPZ) (Ur. l. RS, št. 65/2000). nuš U, ed. Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan 16. WMA Declaration of Helsinki – Ethical. 64th WMA programa ZORA – ZORA 2021. Onkološki inštitut Lju-General Assembly, Fortaleza, Brazil; 2013 [cited 2022 bljana; 2022. Jan 19]. Available from: https://www.gov.si/as- 3. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., sets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/KME/Helsinska- Segnan N. et al., ed. European guidelines for quality deklaracija-2013.pdf assurance in cervical cancer screening. Second edi- 17. Kodeks zdravniške etike. Ljubljana: ISIS; 2016. [cited tion. Luxemburgh: Office for Official Publications of 2022 Jan 19]. Available from: https://www.gov.si/as- the European Communities; 2008. sets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/KME/Kodeks- zdravniske-etike.pdf 39 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Poročilo o poteku študije za uvajanje tekočinske tehnologije v Sloveniji Veronika Kloboves Prevodnik1, Mojca Florjančič2, Tine Jerman2, Jerneja Kos1, Urška Ivanuš2 1 Oddelek za citopatologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 2 Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (RMV) iz leta 2015 so državam članicam Evropske zveze naložile, naj proučijo možnost spremembe presejalne politike v organiziranih presejalnih programih za raka materničnega vratu. Pri ženskah, starejših od 35 let in cepljenih proti okužbi s HPV, naj bi namesto citološkega pregleda brisa materničnega vratu (BMV) uporabljal test HPV in refleksno triažo pri HPV pozitivnih ženskah. V Sloveniji z obstoječo tehnologijo, ki jo uporabljamo v državnem programu za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu (DP ZORA), ta sprememba zaenkrat ni mogoča. Zato smo v DP ZORA leta 2016 pripravili strokovno srečanje z naslovom »Sodobne rešitve v presejanju za RMV«, da bi ginekologe, patologe, presejalce in druge, ki sodelujejo v DP ZORA, seznanil z novostmi na področju primarnega HPV presejanja, triažo HPV pozitivnih žensk in s pomenom tekočinske citologije (TC). Ker smo se v DP ZORA zavedali, da bo brez lastnih izkušenj težko sprejemati odločitve o spremembah presejanja za RMV, smo pričeli razmiš- ljati o idejni zasnovi študije, s katero bi pridobili lastne izkušnje na področju primarnega HPV presejanja, triaže HPV pozitivnih žensk in TC, ki je predpogoj za uvajanje primarnega HPV presejanja in refleksne triaže HPV pozitivnih žensk. Priprave na študijo so potekale 2 leti. V tem času smo pripravljali protokole za študijo in se pogovorili s proizvajalci tekočinske tehnologije, ki bi bili pripravljeni sodelovati v študiji. Odločili smo se, da bo študija potekala v dveh delih. Namen prvega dela študije je bila pripraviti učne zbirke preparatov za učenje TC in usposobiti slovenske presejalce in citopatologe za ocenjevanje preparatov TC. Namen drugega dela pa je bil testirati, kateri od štirih komercialnih transportnih medijev (SurePath, ThinPrep, Novaprep® HQ+ in LBC medium Roche) je najprimernejši za triažo HPV+ žensk. Prvi del študije »Pilotna raziskava za umestitev TC v državni presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu ZORA« se je pričel septembra 2019 z uvodno mikroskopsko delavnico »Diagnostika predrakavih in rakavih sprememb na materničnem vratu v vzorcih TC «. Delavnico sta vodila priznana strokovnjaka iz Združenih držav Amerike prof. Cristopher VandenBussche iz Johns Hopkins University School of Medicine in prof. Michael J. Thrall iz Houston Methodist Hospital. Na delavnici so slovenski presejalci in citopatologi dobili prve izkušnje z ocenjevanjem preparatov ginekološke TC. V začetku leta 2020 so se pričeli zbirati vzorci v transportni medij SurePath. Zaradi epidemije COVID-19 se je v marcu zbiranje vzorcev povsem ustavilo, kasneje pa je po ponovnem začetku zbiranja zaradi težkih razmer v slovenskih bolnišnicah potekalo zelo počasi. Kljub temu smo v DP ZORA v prvi polovici 2021 uspeli organizirati delavnico za ocenjevanje preparatov TC SurePath, ki jo je vodila Anneke van Driel iz Nizozemske. Teoretični del delavnice je potekal preko spleta, praktični del pa v živo v Sloveniji z mikroskopiranjem preparatov TC SurePath. Poleti 2021 se je zaključilo zbiranje vzorcev v transportni medij SurePath. V DP ZORA smo organizirali ocenjevanje preparatov TC SurePath v slovenskih citoloških laboratorijih, ki za DP ZORA pregledujejo BMV. Ker je zaradi epidemije COVID 19 zbiranje vzorcev TC potekalo zelo počasi, smo se v DP ZORA odločili, da je treba študijo pospešiti, zato se je v marcu 2021 pričelo zbiranje vzorcev v transportni medij ThinPrep. Med potekom raziskave sta dva proizvajalca odstopila od raziskave, zato je bila sprejeta odločitev, da bomo študijo izvedli v skladu s protokolom le z dvema transportnima medijema, SurePath (BD) In ThinPrep (Hologic). Pričakujemo, da bo prvi del študije zaključen do konca leta 2022, ko predvidevamo tudi začetek drugega dela študije. Ključne besede: presejanje RMV, program ZORA, tekočinska citologija (TC), pilotna raziskava 40 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Uvod lasti Palex Medical (Barcelona, Španija). Čeprav upo- raba TC zmanjša število neuporabnih vzorcev, nima Odkritje, da je okužba z visoko tveganim genotipom večjega učinka na občutljivost in specifičnost testa. HPV nujen predpogoj za nastanek RMV, je omogočilo Nizka občutljivost je tako še vedno glavna omejitev razvoj številnih molekularnih testov, ki temeljijo na tako konvencionalne kot TC (5). Dodatna omejitev je določanju prisotnosti DNA/RNA HPV v BMV (1). Iz- slaba ponovljivost rezultatov, ki je posledica razlik v sledki randomiziranih kliničnih poskusov in metaan- ocenjevanju morfoloških lastnosti celic v preparatih, liz, ki so pokazali, da je test HPV bolj občutljiv za od- tako med laboratoriji kot med ocenjevalci. Zato se krivanje CIN2+ v primerjavi s citologijo (2, 3), so vodili občutljivost in specifičnost citologije pomembno razv nova priporočila (4). Tako Evropske smernice za za- likujeta med različnimi laboratoriji in med ocenje-gotavljanje kakovosti v presejanju za RMV (angl. valci (6). European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening) državam članicam Evropske zveze Ocenjevanje preparatov, narejenih iz tekočinskih predlagajo, da proučijo možnost spremembe prese- vzorcev, je specifično, saj se morfološke značilnosti jalne politike v organiziranih presejalnih programih celic v preparatih TC in pri konvencionalni citologiji, za RMV. Pri ženskah, starejših od 35 let in cepljenih ki jo uporabljamo v Sloveniji, razlikujejo. Zato je slo-proti okužbi s HPV, naj bi namesto citološkega pre- venske presejalce in citopatologe nujno izšolati za gleda BMV uporabljali test HPV. Svetujejo refleksno ocenjevanje preparatov, narejenih iz tekočinskega testiranje, kar pomeni, da se iz enega vzorca naredi vzorca. Izkušnje iz tujine kažejo, da se ob prehodu na presejalni HPV-test in triažni test (citologijo, dvojno TC lahko zmanjšata tako občutljivost kot predvsem p16/Ki-67 imunocitokemično barvanje (ICK), genoti- specifičnost, še posebej, če so bili rezultati konvenci-pizacijo HPV16 in HPV18 ali kak drug obetaven mole- onalne citologije zelo dobri. Z uvedbo TC v Slovenijo kularni test) (4). Tega v Sloveniji z obstoječo tehnolo- in v DP ZORA se občutljivost in specifičnost citologije gijo, ki jo uporabljamo v državnem programu za za odkrivanje CIN2+ ne smeta zmanjšati, saj bi s tem zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb mater- ogrozili zdravje slovenskih žensk in dobre rezultate ničnega vratu (DP ZORA), zaenkrat ni mogoče nare- DP ZORA. Zato smo pripravili pilotno študijo, s katero diti. želimo TC varno umestiti v vse citopatološke labora- torije, ki sodelujejo v DP ZORA. Poleg tega se priprav- V Sloveniji še vedno uporabljamo konvencionalno ci- ljamo tudi na nadaljevanje študije, ker se želimo sez-tologijo. Za uvajanje TC do sedaj ni bilo potrebe, saj naniti z validiranimi molekularnimi testi, primernimi smo s konvencionalno citologijo dosegali odlične re- za primarno HPV- presejanje in opredeliti triažo HPV-zultate. Zaradi novih smernic in vstopa prvih genera- pozitivnih žensk, ki bi bila najbolj primerna za sloven-cij deklic, cepljenih proti HPV v program ZORA, se ske razmere. tudi v Sloveniji pripravljamo na spremembo prese- jalne politike za odkrivanje RMV in uvedbo primar- Priprave na študijo nega presejanja s testom HPV pri izbranih skupinah žensk, pri čemer je predpogoj uvedba TC, ki omogoča V Evropskih smernicah za zagotavljanje kakovosti v refleksno testiranje, kjer iz enega vzorca naredimo presejanju za RMV leta 2015 (4), so državam člani-presejalni test in enega ali več triažnih testov. cam Evropske zveze priporočili, naj preučijo možnost za zamenjavo citološkega presejalnega testa (PAP- Tehnologija TC se je razvila, ker ima konvencionalna test) za odkrivanje RMV, z bolj učinkovitim testom citologija nekatere omejitve. Pri TC se celice po od- HPV. Takrat smo tudi v DP ZORA ugotovili, da se vzemu BMV namesto na steklo prenesejo v tekočin- bomo morali v naslednjih nekaj letih odločati o po-ski medij. Po svoji sestavi je medij fiksativ, ki ohrani membnih spremembah presejalne sheme, kar bo po-morfološke, antigenske in molekularne lastnosti ce- vezano s spremembami v organizaciji dela izvajalcev lic. Celice, suspendirane v mediju, se nato z metodo in s spremenjenimi stroški programa. Vzrok za spre-filtracije ali sedimentacije v posebnem aparatu nane- membe so nova spoznanja in razvoj tehnologije na sejo na stekelca in pobarvajo po metodi Papanicolau. področju okužb s HPV, pa tudi vstop cepljenih gene-Najpogosteje uporabljena medija pri metodi TC sta racij deklic v presejalni program. ThinPrep (Hologic, Marlborough, MA, ZDA) in BD Su- rePath™ (BD, Franklin Lakes, NJ, ZDA). Na tržišču sta Zato smo na DP ZORA na pobudo dr. Urške Ivanuš in dostopna še medija Roche Cell collection medium prof. dr. Maria Poljaka, že konec poletja 2016 pripra-podjetja Roche (Basel, Švica) ter NOVAprep podjetja vil strokovno srečanje »Sodobne rešitve v presejanju Novacyt (Vélizy-Villacoublay, Francija), ki je sedaj v 41 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 v študiji povabili vodilne proizvajalce na področju av- tomatiziranega presejanja za RMV s testi HPV in TC. Pripravili smo idejno zasnovo študije in k sodelovanju povabili štiri proizvajalce: Hologic, Becton Dickenson (BD), Roche ter Novacyt, ki je sedaj v lasti Palex Me- dical. Pogovori s proizvajalci so potekali od spomladi 2018 do jeseni 2019. Idejna zasnova študije, ki je bila podlaga za pogovore s proizvajalci, je imela dva dela. Namen prvega dela je bil pripraviti učno zbirko preparatov za učenje TC in usposobiti slovenske presejalce in citopatologe za Slika 1. Predstavitev testa Xpert HPV (Cepheid) na ocenjevanje preparatov TC. Namen drugega pa je bil delavnici »Sodobne rešitve v presejanju za raka na testiranje primernosti štirih komercialnih transport-materničnem vratu«. nih medijev (SurePath, ThinPrep, Novaprep® HQ+ in LBC medium Roche) za triažo HPV+ žensk. Značilnosti za raka na materničnem vratu«, ki je potekalo na On- in dosežke presejalnega programa ZORA ter idejno kološkem inštitutu Ljubljana (Slika 1). Namen sreča- zasnovo študije smo predstavili proizvajalcem, da bi nja je bil ginekologe, patologe, presejalce in druge, ki jih pridobili za sodelovanje v študiji. Z vsemi proizva-sodelujejo v DP ZORA, seznaniti z novostmi na podro- jalci smo imeli več zahtevnih in težkih pogovorov, da čju primarnega HPV presejanja, triaže HPV pozitivnih smo uskladili zasnovo študije. Dogovorili smo se, da žensk in s pomenom TC. Na srečanje smo povabili sta predpogoja za sodelovanje v študiji lasten teko- številne proizvajalce validiranih testov HPV, testa činski medij in aparat za pripravo vzorcev TC, ki ga bo p16/Ki-67 in TC, da so predstavili svoje rešitve za pre- za potrebe študije potrebno inštalirati na Onkolo-sejanje za RMV (7). škem inštitutu Ljubljana. Po uspešnih pogovorih so se proizvajalci zavezali, da bodo študijo finančno Avstralija in Nizozemska sta bili prvi državi, ki sta za podprli s potrebnimi reagenti, aparati in učnimi de-presejanje za RMV leta 2017 namesto citologije pri- lavnicami. Dogovorili smo se, da bo študija v skladu z čeli uporabljati test HPV. V obeh državah so se na njeno idejno zasnovo potekala v dveh delih in da je spremembo presejalne politike pripravljali dalj časa. pogoj za začetek drugega dela uspešno zaključen prvi Opravili so številne študije, da bi ugotovili, kakšna del. presejalna politika bi bila najučinkovitejša za zmanj- ševanje bremena RMV in hkrati tudi stroškovno Po dogovoru s proizvajalci smo za prvi del študije pri-vzdržna. Čeprav se iz izkušenj držav, ki so v presejalne pravili vlogo za Komisijo Republike Slovenije za me-programe že uvedle primarno HPV presejanje, lahko dicinsko etiko (KME), ki jo je pregledal in odobril stro-veliko naučimo, pa je presejanje za RMV v vsaki dr- kovni svet DP ZORA. Za vodjo študije je bila imeno- žavi specifično. Zato v državah Evropske zveze kjer se vana Veronika Kloboves Prevodnik. KME je ocenila, pripravljajo na primarno HPV presejanje, potekajo da je raziskava z naslovom »Pilotna raziskava za ume- študije, s katerimi želijo države ugotoviti, kateri pre- stitev TC v državni presejalni program za zgodnje od-sejalni testi HPV in kakšna triaža HPV pozitivnih žensk krivanje predrakavih sprememb materničnega vratu bi bili najučinkovitejši za njihovo državo. Tudi v DP ZORA« etično sprejemljiva in za njeno izvedbo 16. ju-ZORA smo se zavedali, da bomo brez lastnih izkušenj lija 2019 (št. 0120-329/2019/8) izdala svoje soglasje. težko sprejemali odločitve o spremembi presejalne Po izdanem soglasju KME je Onkološki inštitut Lju-politike za RMV. Zato smo doc. dr. Urška Ivanuš (se- bljana (OIL), ki je nosilec DP ZORA, s proizvajalci pod-danja vodja DP ZORA), prof. dr. Mario Poljak in prof. pisal pogodbe o sodelovanju v študiji. Sodelujočim v dr. Veronika Kloboves Prevodnik, (člana molekularne DP ZORA smo študijo predstavili na različnih strokov-skupine pri DP ZORA), skupaj z Anjo Oštrbenk Valen- nih srečanjih: i) Mikroskopska delavnica ginekološke čak in mlado raziskovalko Jernejo Kos pričeli razmiš- TC, 17. september 2019, i ) Sestanek za ginekologe, ljati o idejni zasnovi študije, s katero bi pridobili 30. september 2019, i i) Izobraževalni dan programa lastne izkušnje na področju primarnega HPV-preseja- ZORA, 12. november 2019. Pred začetkom študije in nja, triaže HPV pozitivnih žensk in TC, ki je predpogoj tudi med njenim izvajanjem smo organizirali številna za uvajanje primarnega HPV-presejanja in refleksne kratka izobraževanja za vse sodelujoče v študiji, da bi triaže HPV pozitivnih žensk. Zavedali smo se, da bo zagotovili njen optimalen potek in dobre rezultate. študija velik finančni zalogaj, zato smo k sodelovanju 42 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Cilji in povzetek protokola prvega dela študije »Pi- na sodelovanje v raziskavi, odvzel dva BMV, enega za lotna raziskava za umestitev TC v Državni presejalni klasično citologijo in drugega za TC. Načrtovali smo, program za zgodnje odkrivanje predrakavih spre- da bomo v študijo vključili štiri transportne medije memb materničnega vratu ZORA« ThinPrep (Hologic), BD SurePath™ (BD), Roche Cell col ection medium (Roche) ter NOVAprep (Novacyt, V prvem delu študije smo si zastavili naslednje cilje: ki je sedaj v lasti Palex Medical). Za vsako vrsto me- • ugotoviti, kateri transportni mediji in aparati za dija naj bi pridobili 300 vzorcev (Slika 2). Iz vzorca TC pripravo tekočinskih citoloških vzorcev so naj- bi nato pripravili en preparat z ustreznim aparatom primernejši za pripravo vzorcev za TC in obenem za pripravo vzorcev TC za citološko oceno in enega za najbolje prilagojeni slovenskim razmeram in validacijo dvojnega p16/Ki-67 ICK barvanja. Preosta-značilnostim presejalnega programa z vidika nek vzorca bi razdelili na manjše dele (alikvotirali) in kompleksnosti in časa priprave vzorcev, sledlji- jih shranili na -70°C za nadaljnje raziskave. Vse žen-vosti in stroškov preiskave; ske, vključene v raziskavo, so pred tem podpisale Iz- • pridobiti prve izkušnje z ginekološko TC v Slove- javo o zavestni in svobodni privolitvi za sodelovanje niji; v raziskavi po pojasnilu (8). • izdelati nacionalno učno zbirko preparatov kon- vencionalne in TC za citološko oceno (vsaka žen- K ocenjevanju vzorcev TC smo povabili vse presejalce ska ima konvencionalni bris in preparat TC); in citopatologe, ki sodelujejo v DP ZORA. Pred začet- • usposobiti slovenske presejalce in citopatologe kom ocenjevanja preparatov bo na sedežu DP ZORA za zanesljivo ocenjevanje preparatov ginekolo- organizirano šolanje za oceno preparatov TC (Slika ške citopatologije, pripravljene iz tekočinskih 3). Preparate TC bodo ocenjevali na enak način kot vzorcev; konvencionalne BMV. Imeli bodo podatke o starosti • pripraviti preparate za validacijo dvojnega ženske, menstruacijskem ciklusu in razlogih za od-p16/Ki-67 ICK barvanja iz vzorcev, shranjenih v vzem BMV. Po zaključenem ocenjevanju bomo za vse različnih transportnih medijih. ocenjevalce preverili skladnost citoloških ocen med ocenjevalci in laboratoriji ter ocenili zanesljivost V študijo smo želeli vključili 1.200 žensk, od tega 800 testa za detekcijo CIN2+. Ženske bodo na nadaljnjo žensk, ki bodo v skladu s slovenskimi smernicami na- obravnavo napotene v skladu s smernicami, obrav-potene na kolposkopijo in 400 žensk, ki bodo v skladu nava žensk se zaradi raziskave ne bo spremenila. s smernicami prišle na presejalni pregled ZORA. Gi- Ocenjevanje preparatov TC bo potekalo v vseh cito-nekolog naj bi vsaki ženski, ki bo prostovoljno pristala patoloških laboratorijih, ki so vključeni v DP ZORA (8). Slika 2. Shematski prikaz poteka prvega dela študije. 43 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Slika 3. Shematski prikaz ocenjevanja preparatov TC. Uvodni teoretični in praktični delavnici bo sledilo bodo v skladu s smernicami prišle na presejalni pre-pregledovanje prvih 150 preparatov TC. Preparate gled ZORA. Ginekolog bo vsaki ženski, ki bo prosto-bodo pregledali vsi presejalci in citopatologi, ki sode- voljno pristala na sodelovanje v raziskavi, odvzel dva lujejo v DP ZORA. Sledila bo analiza rezultatov oce- BMV za TC, enega v testni medij in drugega v kon-njevanja, ki bo služila za pripravo nadaljevalne delav- trolni medij. Načrtovali smo, da bomo v študijo vklju-nice, kjer si bodo presejalci in citopatologi lahko ogle- čili štiri transportne medije ThinPrep (Hologic), BD dali preparate, s katerimi so imeli v prvem ocenjeva- SurePath™ (BD), Roche Cell collection medium (Ro-nju največ težav. Sledilo bo ocenjevanje drugih 150 che) ter NOVAprep (Novacyt, ki je sedej v lasti Palex preparatov in analiza rezultatov. Medical). Za vsako vrsto medija bomo pridobili 1.300 vzorcev, za referenčni medij pa bo vzorcev 3.900 Cilji in predlog protokola drugega dela študije (Slika 4). Iz vzorca TC bomo nato pripravili en prepa- rat z ustreznim aparatom za pripravo vzorcev TC za Za drugi del študije smo si zastavili naslednje cilje: citološko oceno. Preostanek vzorca bomo uporabili • ugotoviti zanesljivost citologije, p16/Ki-67 dvoj- za testiranje primernosti štirih komercialnih trans-nega ICK barvanja, HPV testiranja z genotipiza- portnih medijev za triažo HPV+ žensk s TC, p16/Ki-67 cijo in DNA metilacije za triažo HPV pozitivnih dvojnim barvanjem, HPV genotipizacijo in DNA meti- žensk in žensk mlajših od 35 let v različnih ko- lacijo. mercialnih transportnih medijih; • ugotoviti kateri HPV test in sistem za izdelavo Ženske, ki bodo sodelovale v drugem delu študije, preparatov TC je uporabniku najbolj prijazen z bomo presejali s TC, zato njihova obravnava ne bo vidika avtomatizacije, enostavnosti priprave potekala v skladu z veljavnimi smernicami. Odločitev vzorcev, sledljivosti in stroškov preiskave; o njihovi nadaljnji obravnavi bomo sprejeli po za- • ugotoviti ali je možna izvedba testa metilacije na ključku prvega dela študije, ko bo znano, kakšna je ostankih vzorca za vse testirane tekočinske me- zanesljivost ocenjevanja preparatov TC v slovenskih dije (zadosten volumen). citoloških laboratorijih. Prav tako bomo šele takrat lahko pripravili dokončni protokol drugega dela štu- V drugi del študije smo želeli vključiti 3.900 žensk, od dije in vlogo za KME. tega 900 žensk, ki bodo v skladu s slovenskimi smer- nicami napotene na kolposkopijo, in 3.000 žensk, ki 44 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 DRUGI DEL: Ženske NE BODO imele konvencionalnega BMV, zato obravnava žensk NE BO v skladu s smernicami! Slika 4. Shematski prikaz poteka drugega dela študije. Potek prvega dela študije »Pilotna raziskava za Ker smo se v DP ZORA zavedali, da bo študija organi-umestitev TC v Državni presejalni program za zgod- zacijsko in logistično izjemno zahteven projekt, smo nje odkrivanje predrakavih sprememb maternič- oblikovali ožjo raziskovalno skupino (Mojca Florjan-nega vratu ZORA« čič, Tine Jerman, Jerneja Kos, Urška Ivanuš, Veronika Kloboves Prevodnik), ki skrbi za: Za uradni začetek prvega dela študije štejemo 17. 1. pripravo in usklajevanje protokolov študije s september 2019, ko je DP ZORA na Inštitutu za pato- strokovnimi skupinami DP ZORA: logijo Medicinske fakultete Ljubljana organiziral uvo- • protokol za obravnavo žensk na ginekolo- dno mikroskopsko delavnico »Diagnostika predraka- škem pregledu opisuje: vih in rakavih sprememb na materničnem vratu v  osnovne podatke v raziskavi; vzorcih TC« (9). Delavnico, ki je imela teoretični in  koordinacijo dela in delitev nalog; praktični del, sta vodila priznana strokovnjaka iz  vključitvena in izključitvena merila; Združenih držav Amerike prof. Cristopher Vanden-  obravnavo ženske v raziskavi (pred Bussche iz Johns Hopkins University School of Medi- pregledom, anketa, ginekološki pre- cine in prof. Michael J. Thrall iz Houston Methodist gled in odvzem vzorcev, izpolnjevanje Hospital. Namenjena je bila spoznavanju diagnostič- obrazcev, priprava ovojnic z izpolnje- nih meril za oceno patoloških sprememb na mater- nimi obrazci in odvzetimi vzorci); ničnem vratu v vzorcih TC, shranjenih v transport-  reševanje zapletov; nem mediju SurePath. Praktični del delavnice je bil  priloge k protokolu (pojasnilo o razi- namenjen individualnemu mikroskopiranju, kjer so skavi, privolitev po pojasnitvi, identifi- slovenski presejalci in citopatologi dobili prve izkuš- kacijski list, kolposkopski izvid, opom- nje z ocenjevanjem preparatov TC (Slika 5). Delavnica nik s koraki ginekološke preiskave, je bila zelo uspešna, udeleženci so jo na lestvici 1–5 seznam vsebine ovojnice in protokol ocenili odlično, s povprečno oceno 4,3, in izrazili že- za izmenjavo ovojnic). ljo, da DP ZORA organizira še več podobnih strokov- • protokoli za transport vzorcev opisujejo: nih srečanj (9). Na delavnici so se udeleženci delav-  transport ovojnic v ginekološke ambu- nice seznanili tudi s »Pilotno raziskavo za umestitev lante; TC v DP ZORA«. Študija je bila nato konec septembra  transport ovojnic z vzorci TC in pripa- 2019 predstavljena še ginekologom, ki sodelujejo v dajočo dokumentacijo v citološki labo- raziskavi in novembra na 9. Izobraževalnem dnevu ratorij na OIL in Inštitut za patologijo programa ZORA še vsem ostalim sodelavcem DP Medicinske fakultete v Ljubljani za ZD ZORA in drugi zainteresirani javnosti. Ljubljana; 45 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021  transport ostankov vzorcev TC na In- štitut za mikrobiologijo in imunologijo (IMI). • protokol sprejema, priprave in pošiljanja vzorcev TC v citološkem laboratoriju opi- suje:  sprejem vzorca;  postopanje z vzorci;  pošiljanje vzorcev;  validacijo ICK določanja p16/Ki-67. • protokol učenja ocenjevanja preparatov TC Slika 5. Mikroskopska delavnica, ki jo je DP ZORA opisuje: organiziral na začetku študije za umestitev TC v DP  proces učenja; ZORA.  učne delavnice za pripravo preparatov in napotnic v prvi in drugi fazi učenja in organizacijo kroženja preparatov;  ocenjevanje preparatov;  organizacijo pregledovanja BMV;  konsenz;  končno diagnozo BMV;  odgovorne osebe. 2. pripravo ovojnic, 3. nadzor nad potekom študije in transportom vzorcev in preparatov TC, 4. organizacijo učnih delavnic o načinu odvzema vzorcev TC za ginekologe in medicinske sestre, 5. organizacijo učnih delavnic o načinu ocenjeva- nja vzorcev TC za presejalce in citopatologe, 6. Slika 6. Aparat za pripravo vzorcev TC BD Totalys Sli- organizacijo konsenza, 7. dePep (BD). pripravo in urejanje projektne baze podatkov, 8. analizo rezultatov, 9. cah, ki smo jih zaradi posebnosti pri odvzemu prese- komunikacijo. jalnih in kolposkopskih BMV organizirali za vsako Za koordinatorja študije je bila imenovana Mojca ustanovo posebej. Za odvzem vzorcev smo pripravili Florjančič. 300 ovojnic z obrazci in materiali za odvzem vzorca (Slika 7). Na vsako ovojnico smo že vnaprej označili Transportni medij SurePath starostno skupino ženske in indikacijo za odvzem BMV, ker so bile ženske, ki smo jih želeli vključiti v V januarju 2020 smo pričeli s pripravami na zbiranje študijo predhodno uravnotežene po starosti in indi-vzorcev v prvi transportni medij. Odločili smo se, da kaciji za odvzem BMV. V študijo smo želeli vključiti bomo vzorce najprej zbrali v transportni medij Su- enako število žensk starih 20–29, 30–39, 40–49 in rePath (BD). K tej odločitvi je precej prispevalo dej- 50–64 let. V kolposkopskih ambulantah smo v vsako stvo, da se je aparat za pripravo teh vzorcev že rutin- starostno skupino želeli vključiti 2/3 žensk z napotno sko uporabljal na oddelku za citopatologijo OIL za diagnozo visoke stopnje in 1/3 žensk nizke stopnje. urine, kjer so imeli z aparatom že precej izkušenj. Po- Uravnoteženje študijskih skupin po starosti in indika-leg tega je bil to edini aparat za pripravo vzorcev TC, cijah za kolposkopijo je upočasnilo vključevanje ki je bil takrat na voljo v državi (Slika 6). žensk v študijo, vendar je bilo nujno potrebno zaradi verodostojnosti rezultatov. Za sodelovanje za odvzem vzorcev TC smo se dogo- vorili z ginekologi v Zdravstvenem domu Ljubljana in Ginekologi v Zdravstvenem domu Ljubljana so v fe-ginekologi iz Ginekološke klinike Univerzitetnega kli- bruarju 2020 zbrali vseh 100 vzorcev v transportnem ničnega centra (UKC) Ljubljana. Ginekologe in medi- mediju SurePath. cinske sestre smo o raziskavi, protokolih za odvzem in transport vzorcev TC seznanili na uvodnih delavni- 46 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 DP ZORA, začasno ustavila izvajanje prvega dela štu- dije. Vzorci za študijo so se ponovno pričeli zbirati šele poleti, po koncu prvega vala epidemije. Zaradi težkih razmer v bolnišnicah, ki so nastale zaradi COVID-19 in poletnih dopustov, zbiranje vzorcev ni- kakor ni steklo tako, kot smo si želeli. Zato smo konec poletja k sodelovanju v raziskavi povabili še gineko- loge iz Univerzitetnega kliničnega centra Maribor, ki so študiji dali nov zagon. Tudi za ginekologe v UKC Maribor smo organizirali delavnico za odvzem vzor- cev, ki so jih shranili v transportni medij SurePath. Za- radi epidemije, ki se je potegnila v zimo in pomlad v letu 2021, se je zbiranje vzorcev v transportni medij Slika 7. Vsebina ovojnice z obrazci in materiali. SurePath spet zelo upočasnilo. Na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana so morali poslati 20 % medicinskih Na oddelku za citopatologijo OIL smo iz vzorcev v sester in 5 % zdravnikov na COVID-oddelke. Hkrati so transportnem mediju SurePath takoj po sprejemu v bili največja COVID porodnišnica v Sloveniji, kjer se laboratorij pripravil preparate za TC z aparatom BD vodijo bolnice po prebolelem COVIDU v nosečnosti. Totalys SurePath (BD). Kakovost preparatov smo Tudi v UKC Maribor je bila situacija zelo težka, saj je sproti preverjali, da bi v primeru, če ni bila primerna, bila ginekološka klinika spremenjena v COVID bolni-izdelali dodatne preparate. Tak način dela nam je šnico. Zato smo spomladi z ginekologi, ki so sodelo-tudi omogočil, da smo lahko ginekologe opozorili na vali v študiji, organizirali sestanek, da bi pospešili zbi-težave, ki so nastale zaradi ne najbolje odvzetih vzor- ranje vzorcev in k sodelovanju povabili še ginekologa cev. Na naše veliko zadovoljstvo težav z odvzemom Luka Roškarja iz Splošne bolnišnice Murska Sobota. vzorcev ni bilo, kakovost preparatov pa je bila zelo Ginekolog Luka Roškar nam je v študijo pomagal dobra. Ostanke vzorcev v transportnem mediju Su- vključiti številne ženske iz starostnih skupin, kjer je rePath smo v skladu s protokolom študije poslali na incidenca predrakavih sprememb na materničnem IMI na Medicinski fakulteti v Ljubljani, da so jih zmrz- vratu nizka in pripomogel, da smo zbrali vseh 150 nili in shranili na -70oC za kasnejše raziskave. vzorcev, ki smo jih potrebovali za organizacijo uvo- dne mikroskopske delavnice za učenje ocenjevanje V marcu 2020 so ginekologi na Ginekološki kliniki preparatov TC SurePath. UKC Ljubljana pričeli zbirati vzorce v koposkopskih ambulantah. Najprej so zbrali 20 vzorcev v pilotni Že poleti 2019 smo se s proizvajalcem BD pričeli po- študiji »Pilot 20«. Namen Pilota 20 je bila validacija govarjati o izvedbi uvodne delavnice za pregled pre-p16/Ki-67 dvojnega ICK barvanja. Posebnost tega paratov TC SurePath, saj smo optimistično predvide-dela raziskave je bila, da je ginekolog iz BMV, ki ga je vali, da bo zbiranje vzorcev v transportni medij Su-odvzel za konvencionalno citologijo, naredil dva pre- rePath potekalo po programu in da bomo delavnico parata, enega za citologijo in enega za p16/Ki-67 lahko izvedli že oktobra 2019. Ogledali smo si možne dvojno ICK barvanje. V citološkem laboratoriju so iz lokacije za izvedbo delavnice. Odločili smo se, da bo vzorca v transportnem mediju SurePath prav tako delavnica potekala v Radisson Blu Plaza hotel Lju-naredili 2 preparata, enega za citologijo in drugega bljana. Skupaj s proizvajalcem BD smo pripravili pro-za p16/Ki-67 ICK barvanje. Validacijo dvojnega gram delavnice in udeležencem poslali vabilo za de-p16/Ki-67 ICK barvanja na preparatih SurePath smo lavnico. Zaradi slabšanja epidemiološke situacije in uspešno izvedli s pomočjo strokovnjakov iz podjetja drugega vala epidemije COVID-19 smo morali delav-Roche. Po zaključku pilota 20 smo nadaljevali z zbira- nico odpovedati. Že novembra smo se pričeli pogo-njem vzorcev v skladu s protokolom študije. varjati o različnih možnostih za organizacijo delav- nice med epidemijo. Zaradi omejitve gibanja in pre- Sredi marca nas je neprijetno presenetila epidemija povedi zbiranja smo pričeli razmišljati o delavnici COVID-19. Trinajstega marca je vlada Republike Slo- preko spleta. Da bi preverili možnost pregledovanja venije razglasila epidemijo, ki ji je sledilo popolno za- digitaliziranih preparatov z oddeljenim dostopom, so prtje države. Ustavljeno je bilo tudi izvajanje vseh nam na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete treh presejalnih programov za zgodnje odkrivanje Ljubljna skenirali 6 preparatov TC SurePath, ki smo raka (ZORA, DORA, SVIT). Zato je Urška Ivanuš, vodja jih zbrali med študijo. Digitalizirane slike preparatov smo poslali v BD, da jih je pogledala vodja delavnice 47 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 dr. Anneke van Driel iz Nizozemske, svetovalka BD za področje citologije. Strinjala se je, da je kakovost di- gitaliziranih preparatov primerna za organizacijo de- lavnice preko spleta. Nato smo želeli preveriti, ali bi udeleženci delavnice lahko do digitaliziranih prepa- ratov dostopali preko spletne platforme ZORA. Žal se je izkazalo, da to ne bo mogoče, saj tehnično nismo mogli zagotoviti nemotenega prehoda med različ- nimi fokusi za kakovostno ocenjevanje. S proizvajalcem BD smo spomladi 2021 nadaljevali intenzivne pogovore o možnostih za organizacijo de- lavnice. Zaradi slabe epidemiološke situacije smo se strinjali, da delavnico lahko organiziramo le na da- Slika 8. Teoretični del delavnice je potekal preko ljavo, preko spleta. V skladu s protokolom študije spleta, kar je udeležencem omogočilo, da so si 8 vna-smo se dogovorili, da bo imela delavnica dva dela, te- prej posnetih predavanj lahko ogledali, ko jim je to oretični in praktični del. V prvem teoretičnem delu bi dopuščal čas. Delavnico so zaključili z zaključnim si vsak udeleženec pogledal 8 posnetih predavanj, ki testom. jih podjetje BD uporablja za učenje morfoloških zna- čilnosti celic v preparatih ginekološke TC BD Su- Za organizacijo praktičnega dela delavnice smo raz-rePath. Predavanja so v angleškem jeziku, skupaj tra- mišljali o treh možnostih rešitvah: 1) delavnica preko jajo okrog 5 ur. Vodi jih dr. Anneke van Driel iz Nizo- spleta 2) kombinirana delavnica, ki bi deloma pote-zemske. Predavanja pokrivajo naslednje vsebine in kala preko spleta, deloma v mikroskopirnici, 3) kla-se zaključijo s testom: 1.) Uvod v TC BD SurePath in sična mikroskopska delavnica. Proizvajalec BD si je priprava vzorca za mikroskopski pregled, 2.) Splošne več mesecev prizadeval, da bi našel rešitev za digita-značilnosti, način pregledovanja preparatov, uporab- lizacijo svojih učnih zbirk preparatov, kar bi omogo-nost, 3.) Normalen BMV in reaktivne spremembe, 4.) čilo organizacijo spletne delavnice. Žal je pri tem na-Mikroorganizmi, 5). Atipične ploščate celice neopre- letel na več problemov, zato je postalo kmalu jasno, deljene (APC-N), Atipične ploščate celice verjetno da delavnice na tak način ne bo mogoče organizirati neoplastične (APC-VS), Ploščatocelična intraepiteli- pravočasno. Ker je bila epidemiološka situacija še ve-ska lezija nizke stopnje (PIL-NS), 6.) Ploščatocelična dno slaba, smo se začeli pripravljati na organizacijo intraepitelijska lezija visoke stopnje (PIL-VS) in plo- kombinirane delavnice. Zato je BD v ta namen v Slo- ščatocelični karcinom, 7.) Morfologija endocervikal- venijo poslal učno zbirko preparatov ginekološke TC nih celic: benignih in (pre)malignih, 8). Morfologija SurePath. Zamislil smo si, da bi dr. Anneke van Dier endometrijskih celic; benignih in (pre)malignih (Slika delavnico vodila preko spleta, udeleženci delavnice 8). Članici strokovne skupine za citologijo pri DP pa bi imeli možnost mikroskopiranja preparatov TC v ZORA Ana Pogačnik In Veronika Kloboves Prevodnik mikroskopirnici. Na srečo se je v začetku poletja epi-sta si predavanja ogledali, da bi ocenili, ali sta vsebina demiološka situacija tako izboljšala, da je vodja de-in način podajanja vsebin primerni za uvodno delav- lavnice lahko prišla v Slovenijo in smo delavnico nico v prvem delu študije. Obe sta se strinjali, da so lahko organizirali v živo od 22.–24. 6. 2021 na Inšti-predavanja odlična in primerna za teoretični del de- tutu za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. lavnice. Na DP ZORA smo za udeležence delavnice Zaradi omejitve zbiranja, smo delavnico morali orga-uredili dostope do predavanj preko platforme ZORA, nizirati trikrat zapored za manjšo skupino udeležen-tako da proizvajalec ni imel vpogleda v osebne po- cev. Vsak udeleženec se je delavnice lahko udeležil le datke udeležencev. Teoretični del delavnice je pote- enkrat. Delavnica je bila sestavljena iz kratkega teo-kal od 20. maja do 4. junija. Udeležilo se je je 53 ude- retičnega dela, kjer je vodja delavnice ponovila me-ležencev, 44 udeležencev je delavnico v celoti zaklju- rila za ocenjevanje patoloških sprememb v prepara- čilo, 4 le delno, 5 udeležencev si je tečaj le ogledalo. tih ginekološke TC SurePath, diskusije zanimivih pre-Delavnico so na lestvici 1–5 ocenili s povprečno paratov s pomočjo videomikroskopa in individual-oceno 4,7. Večini so bila predavanja v angleščini pri- nega mikroskopiranja preparatov (Slika 9). Delavnice merna ali sprejemljiva (94 %), izvedba delavnice se je udeležilo 29 presejalcev, 12 citopatologov in 3 preko spleta pa je bila več udeležencem v primerjavi drugi. Udeleženci so delavnico na lestvici 1–5 ocenili z izvedbo v živo boljša (42 %), kakor slabša (21 %) s povprečno oceno 4,1. Večina anketiranih (97 %) je (10). prikazane strokovne vsebine ocenila kot aktualne, vsi 48 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 □ barvanje ni ustrezno, □ celice ležijo v več slojih in se prekrivajo □ del oziroma večina celic je odpadla iz stekla □ drugo_____________________________ Z odgovori na dodatna vprašanja o kakovosti prepa- rata TC bodo slovenski presejalci in citopatologi pri- pomogli pri odločitvi, kateri tekočinski medij je naj- primernejši za ocenjevanje preparatov TC v DP ZORA. Presejalcem in citopatologom, ki zaradi letnih dopu- stov niso mogli oceniti preparatov, smo preparate v oceno poslali po zaključku prvega kroga ocenjevanja, Slika 9. Utrinek iz praktičnega dela uvodne delavnice v septembru in oktobru. Tako smo vsem, ki so želeli, ”Diagnostika predrakavih in rakavih sprememb ma- omogočili sodelovanje v študiji. Do 19. oktobra je terničnega vratu v vzorcih TC SurePath”. 25/30 presejalcev in 8/14 citopatologov ocenilo vseh 150 preparatov TC SurePath. Načrtujemo, da bodo pa so jih ocenili kot pomembne za njihovo delo in do 11. izobraževalnega dneva ZORA 17. 11. 2021, predstavljene na razumljen način. Prav tako bi vsi skoraj vsi presejalci in citopatologi, ki so želeli sode-udeležbo v prihodnje priporočili njihovim kolegom lovati v študiji, ocenili vse preparate. (11). V novembru, po zaključku 11. izobraževalnega dneva ZORA, se bomo lotili analize rezultatov ocenjevanja Po uspešno zaključeni delavnici so ginekologi 28. 7. prvih 150 preparatov TC SurePath. Preparate, ki so 2021 odvzeli zadnji vzorec v tekočinski medij Su- jih ocenjevalci-citopatologi različno ocenili vsaj za rePath, v DP ZORA pa smo se pričeli pripravljati na eno stopnjo (ali pri katerih je eden od ocenjevalcev-oceno prvih 150 preparatov ginekološke TC Su- citopatologov ocenil spremembe visoke stopnje, rePath. Ker je bil pred nami čas poletnih dopustov, je drugi pa negativno ali nizke stopnje) bodo na večgla-bila to še posebej težka naloga, ki pa jo je Mojca Flor- vem mikroskopu ponovno ocenile članice skupine za jančič odlično izpeljala. Na strokovnem svetu DP konsenz, ki jo sestavljajo članice strokovne skupine ZORA smo najprej izžrebali vrstni red, po katerem so za citlologijo pri DP ZORA: Ana Pogačnik, Margareta laboratoriji dobili preparate v oceno. Dogovorili smo Strojan Fležar, Alenka Repše Fokter, Vivijana Snoj in se, da bomo preparate poslali v dva laboratorija Veronika Kloboves Prevodnik. Preparate bodo oce-hkrati, polovico v enega in polovico v drugega. Oba njevale v skladu z Navodili za citološke izvide BMV – laboratorija sta imela za pregled vseh 150 preparatov klasifikacija po Bethesdi (12) in za vsak preparat s na voljo dva tedna, za to sta si morala konec prvega konsenzom postavile končno diagnozo, ki bo imela tedna med seboj zamenjati preparate. Izmenjava zgolj raziskovalen pomen in se ne bo sporočala gine-vseh preparatov je potekala preko DP ZORA, kjer so kologu, ki je odvzel BMV. Izjemoma se članice citolo-skrbeli, da so laboratoriji preparate pravočasno do- ške skupine pri DP ZORA na konsenzu lahko dogovo-bili v pregled, jih pogledali in vrnili na sedež DP ZORA, rijo, da je treba spremenjeno oceno BMV sporočiti in da so bile oznake na preparatih izbrisane. Prepa- ginekologu, če le ta pomembno vpliva na nadaljnje rate TC so presejalci in citopatologi ocenjeval v zdravljenje. skladu s klasifikacijo po Bethesdi, na enak način kot konvencionalne BMV v rednem presejanju. Imeli so Preparate, ki jih bodo članice citološke skupine pri DP podatke o starosti ženske, menstruacijskem ciklusu z ZORA ponovno ocenile na konsenzu, bomo uporabili datumom zadnje menstruacije in datumu odvzema za pripravo nadaljevalne delavnice »Diag agnostika pre-d- BMV. Ocene preparatov so vnašali v elektronski drra akkav avi ih h in rakavih sprememb materničnega vratu v obrazec na spletni strani DP ZORA, ki ga je pripravil vzorcih TC SurePath«. Delavnica bo imela teoretični Tine Jerman. Obrazec je bil v osnovi enak izvidu BMV, in praktični del, vodila jo bo dr. Anneke van Dier, ki je ki ga uporabljamo v rednem presejanju. Razlika je vodila že uvodno delavnico. V teoretičnem delu de-bila le v dodatnih vprašanjih o kakovosti, ki smo jih lavnice bo poudarek na patoloških spremembah v dodali na konec obrazca. Odgovoriti je bilo treba, ali preparatih TC SurePath, ki so presejalcem in citopa-je preparat dobre kakovosti (DA/NE). V kolikor je bil tologom med ocenjevanjem prvih 150 preparatov odgovor NE, je bilo treba označiti še naslednje odgo- delale največ težav. Praktični del delavnice bo name-vore: njen individualnemu mikroskopiranju preparatov, ki 49 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 so bili obravnavani na konsenzu. Po zaključku delav- nice bomo organizirali ocenjevanje dodatnih 150 preparatov TC, z namenom, da bomo ocenili napre- dek pri ocenjevanju preparatov TC SurePath. Drugo, nadaljevalno delavnico načrtujemo v začetku leta 2022. Takoj po zaključku delavnice bomo v skladu s protokolom študije pričeli z ocenjevanjem dodatnih 150 preparatov TC SurePath, ki bo potekalo tako kot ocenjevanje prvih 150 preparatov. Transportni medij Thin Prep Po podpisu pogodbe za sodelovanje v prvem delu raziskave »Pilotna raziskava za umestitev TC v dr- žavni presejalni program za zgodnje odkrivanje pred- drraka ak v avi ih h sprememb materničnega vratu ZORA«, smo se s podjetjem Hologic že konec leta 2019 pričeli do- govarjati za postavitev aparata za pripravo vzorcev Slika 10. Aparat za pripravo vzorcev TC ThinPrep TC ThinPrep v Slovenji. Zaradi začetka organiziranega 5000 Autoloader System (Hologic). presejanja za RMV v Nemčiji in s tem velikega pov- praševanja po aparatih za pripravo preparatov TC Zdravstvenem domu Ljubljana in na Ginekološki kli-ThinPrep, dobava aparatov v študijske namene ni niki UKC Ljubljana, v UKC Maribor in v SB Murska So-bila možna do poletja 2020. Sedemindvajsetega av- bota pa bomo najprej dokončali zbiranje vzorcev v gusta 2020 smo aparat za pripravo vzorcev TC transportni medij SurePath in šele potem pričeli z ThinPrep 5000 Autoloader System (Hologic) postavili zbiranjem transportni medij ThinPrep. V marcu 2021 v laboratorij Oddelka za citopatologijo OIL (Slika 10). smo najprej preverili delovanje aparata ThinPrep Aparat je za delo pripravil serviser podjetja HOLOGIC 5000 Autoloader System (Hologic), ker od zagona v Pim Augustinus iz Nizozemske. Sabrina Lieder, speci- avgustu 2020 ni bil v uporabi 7 mesecev. Ponoven za-alistka za področje citologije pri podjetju Hologic iz gon aparata so uspešno opravile Jerneja Kos, Simona Nemčije, pa je izvedla izobraževanje za delo z apara- Miceska in Špela Cerar pod vodstvom Sabrine Lieder tom, ki so se ga udeležile mladi raziskovalki Jerneja iz Hologica, ki je zaradi epidemije COVID-19 delo z Kos in Simona Miceska, Špela Cerar, presejalka in Na- aparatom nadzorovala preko spleta. To je bil tudi za taša Nolde, samostojni analitik. Z aparatom ThinPrep Hologic prvi zagon aparata, ki je potekal preko spleta. Autoloader System (Hologic) so pripravile prve V marcu smo za ginekologe iz Zdravstvenega doma testne preparate ginekološke TC ThinPrep in jih po- Ljubljana pripravili tudi delavnice za odvzem vzorcev barvale po Papanicolaou v barvalcu Leica ST 5010 TC ThinPrep. Zaradi epidemije je izobraževanje pote-autostainer (Leica) po protokolu in z barvili, ki omo- kalo preko spleta v večernih urah. Ginekologe in gočajo oceno digitaliziranih preparatov s ThinPrep druge sodelujoče v študiji smo ponovno seznanili z Imaging system (Hologic). Pri pregledu testnih prepa- raziskavo in s protokoli za odvzem in transport vzor-ratov smo ugotovili, da v nekaterih preparatih ni bilo cev TC ThinPrep. Poseben poudarek je bil na od-zadosti celic za citološko oceno. Sabrina Lider nam je vzemu vzorcev, ki se nekoliko razlikuje od odvzema pojasnila, da je to posledica nepravilnosti pri od- vzorcev v transportni medij SurePath. Ta del delav-vzemu vzorcev. nice je vodila Sabrina Lieder iz Hologica. Povedala je, da se način odvzema BMV za transportna medija Zaradi posebnosti pri odvzemu vzorcev v transportni ThinPrep in SurePath ne razlikuje, razlike so le pri medij ThinPrep smo se skupaj s proizvajalcem Holo- prenosu celic v transportni medij. Pri prenosu celic v gic dogovorili, da se najprej zaključi zbiranje vzorcev transportni medij ThinPrep moramo biti še posebej v transportni medij SurePath. Ko smo imeli v začetku pazljivi, ker se ob nepravilnem postopanju celice pri-leta 2021 zbranih več kot polovico vzorcev v trans- lepijo na krtačko in se ne prenesejo v transportni me-portnem mediju SurePath, smo se odločili, da je štu- dij. Preparat, ki ga naredimo iz takega transportnega dijo, ki je zaradi epidemije COVID-19 potekala zelo medija, ne vsebuje dovolj celic in je neustrezen za ci-počasi, potrebno pospešiti. Odločili smo se, da bomo tološko oceno. Zato je potrebno krtačko z vzorcem začeli zbirati vzorce v transportni medij ThinPrep v takoj po odvzemu vstaviti v odprt loček s transport- nim medijem ter jo 10 x močno pritisniti ob dno lon- 50 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 čka ter nato še nekajkrat močno zavrteti v lončku. Kr- memb materničnega vratu ZORA bo pomembno vpli-tačko je nato potrebno iz ločka odstraniti, zavreči in vala na odločitve o spremembah presejanja za RMV zapreti lonček. v Sloveniji. Z raziskavo bomo dobili lastne izkušnje s tehnologijo TC, ki je predpogoj za uvedbo primar- Ginekologi v ZD Ljubljana so odvzeli prvi vzorec v nega HPV presejanja za RMV in refleksne triaže HPV transportni medij ThinPrep 26. marca 2021. Dogovo- pozitivnih žensk. Rezultati raziskave bodo odločilni rili smo se, da bo vsak ginekolog najprej odvzel le 2 tudi za načrtovanje drugega dela študije, kjer želimo vzorca, da bi preverili kakovost odvzetih vzorcev. Iz testirati primernost komercialnih transportnih medi-vzorcev smo pripravili preparate, jih poslikali in slike jev za triažo HPV pozitivnih žensk. Zaradi epidemije poslali v oceno Sabrini Lieder iz Hologica. Ocenila je, COVID-19 študija poteka zelo počasi. Kljub temu nam da so preparati primerno celularni in da je kakovost je z veliko požrtvovalnostjo vseh sodelujočih v razi-preparatov ustrezna. Ginekologi iz ZD Ljubljana so skavi uspelo zbrati vse vzorce v prvi transportni medij nato v skladu s protokolom študije v enem mesecu SurePath, organizirati uvodno učno delavnico za odvzeli 100 presejalnih BMV v transportni medij oceno preparatov TC SurePath ter oceniti prvih 150 ThinPrep. Med rednim spremljanjem kakovosti pre- preparatov TC SurePath. Zbiramo tudi vzorce v drugi paratov TC ThinPrep smo ugotovili, da so nekateri tekočinski medij ThinPrep. Ker sta dva proizvajalca preparati neustrezni zaradi obilice krvi. Sabrina Lie- tekočinskih medijev odstopila od raziskave, bomo v der iz Hologica nam je svetovala, da preparate pri- skladu s protokolom v prvi in drugi del študije vključili pravimo po protokolu za lizo eritrocitov. Ker je bila le dva tekočinska medija SurePath (BD) in ThinPrep zaradi epidemije dobava reagentov podjetja Hologic (Hologic). Načrtujemo, da bomo prvi del študije za-iz ZDA v Evropo motena, smo reagent za lizo eritroci- ključili do konca leta 2022 in pričeli z drugim delom tov dobili šele poleti in uspešno rešili težave s pri- študije, kjer želimo testirati primernost komercialnih pravo krvavih vzorcev. transportnih medijev SurePath (BD) in ThinPrep (Ho- logic) za triažo HPV pozitivnih žensk. Delavnico za odvzem vzorcev v transportni medij ThinPrep smo za ginekologe in medicinske sestre iz Zahvala Ginekološke klinike UKC Ljubljana pripravili 17. maja. Ko se je 28. julija končalo zbiranje vzorcev v tekočin- Zaradi epidemije COVID-19 prvi del študije »Pilotna ski medij SurePath, smo delavnice pripravili še za gi- raziskava za umestitev TC v državni presejalni pro-nekologe iz UKC Maribor in Splošne bolnišnice Mur- gram za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb ska Sobota. Zaradi epidemije zbiranje vzorcev poteka materničnega vratu ZORA« poteka v izrednih razme-počasi, vendar pričakujemo, da bomo do spomladi rah. Le veliki požrtvovalnosti vseh, ki sodelujejo v 2022 zbrali tudi vseh 300 vzorcev v transportni medij študiji, gre zasluga, da smo zbrali vseh 300 vzorcev v ThinPrep. Načrtujemo tudi, da bomo do takrat za- transportni medij SurePath, organizirali uvodno de-ključili z ocenjevanjem preparatov TC SurePath, pri- lavnico za oceno preparatov TC SurePath in ocenje- čeli z ocenjevanjem preparatov TC ThinPrep in pri- vanje prvih 150 preparatov TC SurePath v slovenskih pravili protokole za drugi del raziskave. citoloških laboratorijih ter pričeli z zbiranjem vzorcev v transportni medij ThinPrep. Zato se DP ZORA na Transportna medija Roche Cel col ection medium tem mestu zahvaljuje vsem, ki sodelujejo v študiji: in NOVAprep • ginekologom v Zdravstvenem domu Ljubljana: Urški Gašper Oblak, Petri Eržen Vrlič Mojci Gre- Med raziskavo sta dva proizvajalca odstopila od so- benc, Slađani Malić Vončina, Renati Toff, Leni Ži- delovanja v raziskavi. V enem primeru je prišlo do gon, Vidi Dimnik in Katji Miličević; prodaje podjetja, v drugem pa aparata za izdelavo • ginekologom na Ginekološki kliniki UKC Lju- preparatov TC za potrebe študije niso mogli pripeljati bljana: Leonu Megliču, Andreju Zoretu, Nini Jan- v Slovenijo. Zato smo se odločili, da bomo študijo iz- čar in Špeli Smrkolj; vajali v skladu s protokolom le na dveh tekočinskih • ginekologom v UKC Maribor: Andreju Cokanu, medijih, SurePath (BD) in ThinPrep (Hologic). Tatjani Kodrič, Leyli Al Mahdawi, Maji Pakiž, An- dražu Dovnik in Juretu Knezu; Zaključek • ginekologu v SB Murska Sobota, ki v študiji so- deluje z Ginekološko kliniko UKC Ljubljana: Luki Pilotna raziskava za umestitev TC v državni presejalni Roškarju; program za zgodnje odkrivanje predrakavih spre- • medicinskim sestram ZD Ljubljana: Jožici Ločič- nik, Olgi Kambič, Sonji Fujan, Špeli Eržen, Tanji 51 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Kranjec, Andreji Čebela, Karin Komerički Kordež, • Oddelku za citopatologijo UKC Ljubljana: Marji Mateji Rošer, Barbari Kralj, Evi Ropotar, Mariji Lenart in Kaji Ferk; Murgelj, Maji Kračun, Tanji Koncilija, Mojci Čuk • Registru ZORA: Urški Ivanuš, Mojci Florjančič, Ti- in Uli Perne; netu Jermanu, Tini Šercer, Blažu Podobniku, Kaji • medicinskim sestram UKC LJ: Bernardi Juvan, Batista in Mariji Sabrini Kvartuh; Jožici Hartman, Vidi Jelenc, Katji Jakopič in ce- • Ožji raziskovalni skupina pri DP ZORA: Mojci lotni ekipi medicinskih sester v specialističnih Florjančič, Tinetu Jermanu, Jerneji Kos, Urški ambulantah GK; Ivanuš in Veroniki Kloboves Prevodnik; • medicinskim sestram UKC Maribor: Mateji Bo- • Strokovnemu svetu pri DP ZORA: Urški Ivanuš, horč in Aleksandri Muhič in Špeli Smrkolj, Urški Gašper Oblak, Ani Pogačnik, • kurirjem ZD Ljubljana. Veroniki Kloboves Prevodnik, Margareti Strojan • Presejalcem in citopatologom v slovenskih cito- Fležar, Mojci Florjančič, Maji Primic Žakelj in loških laboratorijih: Igorju Josipoviću. o UKC Maribor: Kristini Gornik Kramberger, Simoni Hutter Čelik, Danijeli Antunovič, Literatura Barbari Jelen Ul, Maji Fras, Nevenki Štiglic Toš, Patriciji Pernat in Saši Praznic; 1. Tota JE, Bentley J, Blake J, Coutlée F, Duggan MA, Fe- o SB Murska Sobota: Danijeli Oštrić, Editi Do- renczy A, et al. Introduction of molecular HPV testing minko in Tadeji Dolenšek; as the primary technology in cervical cancer scree- ning: Acting on evidence to change the current para- o SB Celje: Alenki Repše Fokter, Branku Anto- loviču, Daši Podgoršek, Lidiji Salobir, Nini digm. Prev Med. 2017;98:5–14. Irgel in Aleksandri Pečovnik; 2. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJ, Arbyn M, et al. Efficacy of HPV-based screening for o BGP Kranj: Marjeti Koželj in Ireni Ferjan Tu- prevention of invasive cervical cancer: follow-up of ljak; four European randomised controlled trials. Lancet. o SB Novo mesto: Tinki Mohar Hajnšek, Mir- 2014;383(9916):524–32. jani Beretič Radoš, Brigiti Medle in Andreji 3. Koliopoulos G, Nyaga VN, Santesso N, Bryant A, Mar-Rebolj; tin-Hirsch PP, Mustafa RA, et al. Cytology versus HPV o Onkološki inštitut Ljubljana: Ulriki Klopčič, testing for cervical cancer screening in the general Zorici Čekić, Živi Gramc, Anji Jeričević, Ve- population. Cochrane Database Syst Rev. roniki Kloboves Prevodnik, Janji Zalar, 2017;8:CD008587. Mojci Založnik in Špeli Cerar; 4. von Karsa L, Arbyn M, De Vuyst H, Dil ner J, Dil ner L, Franceschi S, et al. European guidelines for quality o Inštitut za patologijo Medicinske fakultete assurance in cervical cancers screening. Summary of Ljubljana: Margareti Strojan Fležar, Dam- the supplements on HPV screening and vaccination. jani Cimerman, Andreji Legen, Alenki Papillomavirus Res. 2015;1:22–31. Oblak, Barbari Žakelj Bric, Elviri Krovinovič, 5. Sigurdsson K: Is a liquid-based cytology more sensi-Juliji Blatnik in Simoni Uhan Kastelic; tive than a conventional Pap smear? Cytopathology. o UKC Ljubljana, Ginekološka klinika: Marji 2013;24:254–63. Lenart, Ireni Košorok, Jolandi Simerl 6. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, Rat-Tamše, Nataši D. Puhan in Petru Zabukov- nam S, et al. Overview of the European and North niku; American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer. 2006;119:1095–101. o SB Izola: Sandri Jezeršek, Sabrini Zajec in Urški Ferletič. 7. Spletna stran državnega programa ZORA. Delavnica Sodobne rešitve v presejanju za RMV. Ljubljana: On- • Oddelku za citopatologijo OIL: Jerneji Kos, Si- kološki inštitut Ljubljana; 2021 [cited 2022 Jan 18]. moni Miceska, Špeli Cerar, Nataši Nolde in Ve- Available from: https://zora.onko-i.si/za-stroko/izo- roniki Kloboves Prevodnik; brazevanja/delavnica-sodobne-resitve-v-presejanju- • Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete v za-rmv. Ljubljani: Margareti Strojan Fležar in Renati Ra- 8. Kloboves-Prevodnik V, Poljak M, Oštrbenk Valenčak kovec; A, Varl J, Strojan Fležar M, Smrkolj Š, et al. Umestitev • tekočinske citologije v program ZORA: predstavitev Oddelku za citopatologijo UKC MB: Slavici Vu- zem in Andreji Špes; pilotne raziskave. In: Ivanuš U, ur. Zbornik predavanj: 9. izobraževalni dan Programa ZORA; 2019 Nov 12; • Inštitutu za Mikrobiologijo in imunologijo: Jani Brdo pri Kranju, Slovenija. V Ljubljani: Onkološki Mlakar, Danijeli Fabjan, Anji Ošterbenk Valen- inštitut; 2019. p. 31–35. https://zora.onko-i.si/filead- čak in Mariu Poljaku; 52 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 min/user_upload/publikacije/izobrazeva- nja/2019_09ZD_zbornik/4._Kloboves_Razi- skava_LBC.pdf. 9. Spletna stran državnega programa ZORA. Diagno- stika predrakavih in rakavih sprememb na vratu ma- ternice v vzorcih tekočinske citologije. Ljubljana: On- kološki inštitut Ljubljana; 2021 [cited 2022 Jan 18]. Available from: https://zora.onko-i.si/za-stroko/izo- brazevanja/diagnostika-predrakavih-in-rakavih- sprememb-maternicnega-vratu-v-vzorcih-tekocin- ske-citologije. 10. Spletna stran državnega programa ZORA. Diagno- stika predrakavih in rakavih sprememb maternič- nega vratu v vzorcih tekočinske citologije BD Su- rePath, 1. del. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021 [cited 2022 Jan 18]. Available from: https://zora.onko-i.si/za-stroko/izobrazevanja/diag- nostika-predrakavih-in-rakavih-sprememb-mater- nicnega-vratu-v-vzorcih-tekocinske-citologije-bd-su- repath. 11. Spletna stran državnega programa ZORA. Diagno- stika predrakavih in rakavih sprememb maternič- nega vratu v vzorcih tekočinske citologije BD Su- rePath, 2. del. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021 [cited 2022 Jan 18]. Available from: https://zora.onko-i.si/za-stroko/izobrazevanja/diag- nostika-predrakavih-in-rakavih-sprememb-mater- nicnega-vratu-v-vzorcih-tekocinske-citologije-bd-su- repath. 12. Pogačnik A, Strojan Fležar M, Fokter Repše A, Snoj V, Kirbiš Srebotnik I, Primic Žakelj M. Navodila za citolo- ške izvide brisov materničnega vratu - klasifikacija po Bethesdi. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2011 [cited 2022 Jan 18]. Available from: https://zora.onko-i.si/fileadmin/user_upload/doku- menti/strokovna_priporocila/2011_Navodila_za_ci- tologijo_web_1_.pdf. 53 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Sodobni molekularni pristopi v presejanju za raka materničnega vratu Mario Poljak Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, Ljubljana Povzetek Svetovna zdravstvena organizacija je napovedala eliminacijo raka materničnega vratu (RMV) do konca 21. stoletja. Eden od treh pogojev za eliminacijo RMV je, da bo vsaj 70 % vseh žensk na svetu v starosti 35–45 let dvakrat pregledanih z zelo natančnim presejalnim testom. Enotno stališče strokovnjakov je, da je temu pogoju mogoče zadostiti v veliki večini držav le z uporabo molekularnih testov HPV. Široka uporaba klinično nezadostno preverjenih testov HPV še vedno predstavlja veliki problem, ki se je dodatno poglobil med pandemijo COVID-19. V prispevku bodo predstavljene novosti na področju testov HPV, tako tistih za dokazovanje DNK HPV kot RNK HPV ter nekateri drugi sodobni molekularni pristopi v presejanju za RMV. Ključne besede: rak materničnega vratu, človeški papilomavirusi, HPV, presejanje, triaža, metilacija Uvod molekularnih testov za dokazovanje HPV, povzroči- teljev skoraj vseh primerov RMV. Testi HPV, ki jih Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je razglasila uporabljamo v ta namen, večinoma dokazujejo DNK nov cilj na področju obvladovanja raka materničnega HPV omejenega števila klinično najpomembnejših vratu (RMV) – eliminacijo tega pomembnega raka genotipov HPV, in sicer največkrat 13 ali 14 genoti-kot javnozdravstvenega problema. SZO poziva k ce- pov (1). lovitemu, na prebivalstvu temelječemu pristopu, ki želi eliminacijo RMV doseči še v tem stoletju in v prav Testi za dokazovanje DNK HPV v presejanju za RMV vseh državah na svetu. S trenutnimi preventivnimi ukrepi pojavnosti RMV ni mogoče zmanjšati na nič do Smernice, ki narekujejo uporabo testov, ki dokazu-konca 21. stoletja (eradikacija RMV). Strokovnjaki jejo DNK HPV, temeljijo izključno na uporabi klinično SZO so ugotovili, da RMV ne bi smeli več šteti za jav- preverjenih testov (2, 3). nozdravstveni problem, če se starostno prilagojena Testiranje na DNK HPV za boljše prepoznavanje pojavnost RMV zmanjša na manj kot 4/100,000 žensk z večjim tveganjem za RMV se bistveno razli- žensk/leto (eliminacija RMV). SZO želi doseči elimi- kuje od molekularnega testiranja na druge medicin-nacijo RMV čimprej in v čim več državah. Zato v ob- sko pomembne viruse, ker visoka analitična občutlji-dobju 2020–2030 predlaga kombinirani pristop, ki bo vost testa ni glavno merilo za njegovo dobro klinično vsaj nekaterim državam omogočil doseči globalne ci- uporabnost. Kljub temu dejstvu ima več kot tri četr-lje do leta 2030. Predlagani cilji za leto 2030 so: tine komercialno dostopnih testov za dokazovanje • 90 % deklet je pred dopolnjenim 15. letom sta- DNK HPV, ki se trenutno uporabljajo po svetu, previ-rosti v celoti cepljenih s cepivom proti človeškim soko analitično občutljivost. Ta vodi v prekomerno papilomavirusom (HPV); odkrivanje prehodnih klinično nemih in produktivnih • 70 % žensk je pregledanih z zelo natančnim pre- okužb s HPV. S tem se veča število nepotrebnih kol-sejalnim testom v starosti 35–45 let; poskopij in biopsij, korelacija testa HPV s histologijo • 90 % žensk z dokazanim RMV oziroma predraka- je slaba, več je nepotrebnega zdravljenja, med zdrav-vimi spremembami je deležnih ustreznega niki pa se širi nezaupanje v pozitivne rezultate testa zdravljenja in nege. HPV. Enotno stališče strokovnjakov je, da je vsaj 70 % pre- Druga posebnost testov za dokazovanje DNK HPV, v gledanost žensk z zelo natančnim presejalnim primerjavi z drugimi mikrobiološkimi testi, je ta, da je testom v starosti 35–45 let na svetovni ravni do leta za boljše prepoznavanje žensk z večjim tveganjem za 2030 mogoče doseči v veliki večini držav le z uporabo RMV, potrebno uravnovesiti število tarčnih genotipov HPV v testu. Tako je pri načrtovanju testa HPV 54 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 potrebno zelo dobro pretehtati, kako uskladiti kli- Po podatkih zadnjega preglednega članka je bilo na nično občutljivost s klinično specifičnostjo za odkri- svetovnem tržišču konec 2020 vsaj 254 različnih kovanje predrakavih sprememb. Z vključitvijo genoti- mercialno dostopnih testov za dokazovanje DNK HPV pov HPV, ki so pogosti pri nemih okužbah ali predra- in vsaj 425 njihovih različic (5). Kljub tako velikem kavih spremembah nizke stopnje in le redko ali izje- številu le zelo omejen nabor testov za dokazovanje moma povezani z RMV (npr. HPV53 ali HPV66), tve- DNK HPV (13–15 testov) izpolnjuje minimalna merila gamo zelo velik padec klinične specifičnosti testa za varno uporabo v klinične namene za vsaj eno od HPV ob zanemarljivi izboljšavi klinične občutljivosti. dogovorjenih kliničnih indikacij (5, 6). Poleg tega več Prav tako je potrebno imeti v mislih, da ne glede na kot 60 % testov, ki so trenutno komercialno do-največjo možno analitično občutljivost testa HPV, s stopni, nima niti ene same objave v recenziranih katerim npr. izvedemo primarno presejanje za RMV, znanstvenih revijah in vsaj 82 % testov, ki so trenutno negativni izvid ni nikoli popolno zagotovilo za odsot- komercialno dostopni, nima niti ene same objave kli-nost bolezni. To je posledica mnogih drugih od testa nične uporabnosti testa v recenziranih znanstvenih HPV neodvisnih dejavnikov, kot so npr. nekako- revijah (5). Enotni zaključek vseh strokovnjakov je, da vostno odvzet bris, za bris nedostopna sprememba, tako komercialno dostopnih testov za DNK HPV kot zamenjan vzorec, neprimeren transport vzorca, pri- tistih razvitih v laboratoriju (angl. in-house tests), ki sotnost bioloških in nebioloških zaviralcev pomnože- niso bili ustrezno klinično preverjeni, ne smemo upo-vanja DNK v vzorcu, napaka izvajalca testiranja, za- rabljati v klinični praksi (1–6). Zaradi pomanjkanja menjava izvida, neprimerno razumevanje rezultata predpisov in slabega nadzora na tem področju se na testa. žalost po vsem svetu v vsakdanji praksi uporabljajo Podobno kot drugi mikrobiološki testi, ki jih uporab- številni testi za dokazovanje DNK HPV, ki niso klinično ljamo v medicini, mora vsak nov test za dokazovanje preverjeni (6). To se na srečo v Sloveniji zaenkrat ne DNK HPV, ki naj bi ga uporabljali v klinični praksi, iz- dogaja in močno upamo, da bo tako ostalo tudi v pri-polnjevati dogovorjene standarde za klinično speci- hodnje. Poleg tega večina testov za dokazovanje DNK fičnost in občutljivost. Da bi olajšali evalvacijo in HPV, ki so trenutno na trgu, niso popolni diagnostični uvedbo novih komercialno dostopnih testov za doka- testi, saj ne vsebujejo reagentov za ekstrakcijo nukle-zovanje DNK HPV, so leta 2009 objavili mednarodna inskih kislin iz vzorca, in pri večini testov priporočen strokovna priporočila o tem, kako ustrezno ovredno- postopek ekstrakcije nukleinskih kislin ni niti ome-titi novo razvite teste za dokazovanje DNK HPV pred- njen v navodilih proizvajalca testa (5). Poleg tega le vsem za varno uporabo v primarnem presejalnem manjšina testov na trgu vsebuje t.i. interno kontrolo, testiranju za zgodnje odkrivanje RMV ter za druge kli- s katero preprečujemo pojav napačno negativnih re-nične indikacije (2). Mednarodna priporočila (t.i. zultatov (5). smernice po Meijer-ju) temeljijo na tem, da morajo Že pred pandemijo COVID-19 so se strokovnjaki stri-testi za dokazovanje DNK HPV izpolnjevati vse dogo- njali, da bi se morali proizvajalci testov HPV namesto vorjene standarde za klinično občutljivost, klinično na izdelavo popolnoma novih testov osredotočiti specifičnost in znotraj- in med- laboratorijsko ponov- predvsem na klinične validacije že obstoječih testov ljivost (2), medtem ko se lahko razlikujejo glede na za dokazovanje DNK HPV in njihove nadaljnje izbolj-tehnologijo testiranja, stopnjo avtomatizacije, mate- šave, s katerimi bi dosegli optimalno ravnovesje med rialne stroške testiranja in sposobnost analize raz- klinično občutljivostjo in klinično specifičnostjo lično velikega števila vzorcev. testov (6). Žal je pandemija COVID-19 še dodatno ne- Poleg smernic po Meijer-ju, obstaja še velik akadem- gativno vplivala na prav vse segmente zdravstva in ski projekt, ki je klinično ovrednotil in še vedno vre- gospodarstva po celem svetu, vključno tudi z dolgo-dnoti številne teste za dokazovanje DNK HPV za letnim načrtovanim uvajanjem testov za dokazova-varno uporabo v presejalnem testiranju za zgodnje nje DNK HPV v presejanje RMV ter triažo (7, 8). Kljub odkrivanje RMV (4). Projekt VALGENT (angl. clinical vsem negativnim vidikom pandemije COVID-19 je VALidation of human papil omavirus GENotyping pomembno poudariti, da pandemija COVID-19 lahko Tests) omogoča preverjanje in primerjavo večjega ustvari tudi nove priložnosti za učinkovitejše prepre- števila testov za dokazovanje DNK HPV na arhivskih čevanje RMV: s spodbujanjem stroškovno učinkovi-vzorcih brisov materničnega vratu. VALGENT-1, tejših, na dokazih temelječih postopkih presejanja, s VALGENT-2 in VALGENT-3, ki so potekali na belgij- poudarkom na presejanju žensk, ki imajo najvišje skih, škotskih in slovenskih vzorcih so že zaključeni, tveganje za RMV, spodbujanjem testiranja na DNK medtem ko VALGENT-4 na danskih vzorcih še poteka HPV na samoodvzetih vzorcih ter odvračanju od ne- (4). učinkovitih in finančno potratnih presejalnih politik, 55 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 npr. istočasnega presejanja z dvema testoma (citolo- uporabo testov HPV, ki omogočajo hkratno genotipi-gijo in HPV) (7, 8). zacijo za HPV16 in HPV18. Algoritem je odobrila tudi FDA. Tako se v ZDA ženske, ki imajo dokazano okužbo Testi za dokazovanje RNK HPV v presejanju RMV s HPV16 in/ali HPV18 nemudoma napoti na kolpo- skopijo, ženske z dokazano okužbo z ostalimi 12-timi Okužbo s HPV lahko zaznamo tudi z dokazovanjem genotipi HPV pa se obravnava glede na citološki izvid, virusne informacijske RNK (iRNK). Medtem ko je raz- in sicer se jih v primeru normalne citologije pokliče vitih na stotine testov DNK HPV, le redki dokazujejo na kontrolni pregled čez eno leto, v primeru patolo-iRNK HPV (5). Le en test HPV, ki dokazuje iRNA za be- ške citologije pa se jih takoj pokliče na kolposkopijo ljakovini E6/E7 štirinajstih genotipov HPV ( APTIMA (10). Podoben način presajanja RMV in triaže se upo-HPV Assay), je odobrila ameriška agencija za pre- rablja tudi v avstralskem presejalnem programu. hrano in zdravila (FDA) za presejanje RMV, ampak le Nasprotno, v nizozemskem programu presejanja v kombinaciji s citologijo. Mednarodnih smernic, ki bi RMV, čeprav v presejanju uporabljajo test HPV s opredeljevale način kliničnega preverjanja meril za hkratno genotipizacijo za HPV16 in HPV18, triaža te-presejalne teste HPV, ki temeljijo na dokazovanju melji le na citologiji. Raziskava na populaciji več kot iRNK tudi še vedno ni. Zaradi navedenih razlogov je 4.000 žensk iz Slovenije v kateri smo ženske dvakrat vprašanje, ali so testi za dokazovanje iRNK HPV ena- v treh letih hkrati presejali s testom DNK HPV in cito-kovredni testom za dokazovanje DNK HPV v preseja- logijo, je pokazala, da bi podobna strategija presejanju RMV eno od najbolj perečih, ki resno buri duhove nja in triaže lahko delovala tudi v našem prostoru in že kar nekaj let pomembno razdvaja skupnost (11). V prvem krogu raziskave smo tako ugotovili HPV. Rezultati zadnje, še neobjavljene metaanalize CIN2+ pri 20,4 % (95 % IZ = 14,6 % - 27,7 %) nakazujejo, da je test APTIMA nekoliko manj obču- HPV16/HPV18 pozitivnih žensk in le v 7,0 % (95 % IZ tljiv, vendar pomembno bolj specifičen za odkrivanje = 4,6 % - 10,2 %) žensk okuženih z ostalimi onkoge-CIN2+ v primerjavi s klinično validiranimi testi za do- nimi genotipi HPV. Skupno (v prvem in drugem krogu kazovanje DNK HPV, medtem ko za CIN3+ ni bilo po- presejanja) smo ugotovili CIN2+ pri 30,5 % (95 % IZ = membne razlike v občutljivosti. Vendar to velja le za 23,1 % - 39,5 %) HPV16/HPV18 pozitivnih žensk in pri brise materničnega vratu odvzete pri ginekologu, re- 13,2 % (95% IZ = 9,5 % - 17,7 %) žensk okuženih z zultati testa APTIMA so namreč na samoodvzetih ostalimi onkogenimi genotipi HPV. Podobno razliko vzorcih pomembno slabši, v primerjavi s klinično va- smo ugotovili tudi pri CIN3+ (11). lidiranimi testi za dokazovanje DNK HPV. Večletna Ker imata okužbi s HPV31 in HPV33 večjo ali vsaj kumulativna incidenca CIN2+ in CIN3+ po izhodišč- enako pozitivno napovedno vrednost za CIN2+ in nem negativnem rezultatu testa APTIMA se po- CIN3+ kot okužba s HPV18, v novejšem času predla-membno razlikuje v različnih raziskavah, z najbolj gajo dopolnitev algoritma delne genotipizacije (samo obetajočimi rezultati pridobljenimi le pred kratkim za HPV16 in HPV18) s posameznim ločevanjem osta- (9). Po dosegljivih podatkih se test APTIMA v organi- lih dveh do štirih najpomembnejših genotipov, ali z ziranem presejanju RMV trenutno uporablja le na razvrščanjem genotipov HPV v pet do devet skupin Škotskem in v Walesu ter nekaterih drugih območjih glede na ocenjeno tveganje ali t.i. razširjeno genoti-Velike Britanije. pizacijo HPV (12). Vodilni testi za dokazovanje DNK HPV na trgu imajo različne možnosti za razširjeno ge- Triaža žensk s pozitivnim izvidom presejalnega testa notipizacijo, tako trenutno ni konsenza, kako naj bi HPV z delno genotipizacijo HPV razširjeno genotipizacijo HPV uporabljali za triažo žensk s pozitivnim izvidom presejalnega testa HPV (5, Izsledki dosedanjih raziskav in praktičnih izkušenj v 6). nekaterih državah kažejo, da je delna ali razširjena genotipizacija HPV lahko ena izmed možnosti za tri- Triaža žensk s pozitivnim izvidom presejalnega testa ažo žensk s pozitivnim izvidom presejalnega testa HPV z drugimi molekularnimi testi HPV (bodisi DNK ali RNK), s katero zanesljivo odkri- jemo ženske, ki imajo največje tveganje za nastanek Najpogostejši načini triaže žensk s pozitivnim izvi-predrakavih sprememb in RMV in potrebujejo takoj- dom presejalnega testa HPV, ki se trenutno rutinsko šnjo diagnostično obravnavo in v veliki večini prime- uporabljajo po svetu so: citologija, delna ali razšir-rov tudi takojšnje zdravljenje. Na podlagi številnih jena genotipizacija HPV ter barvanje na prisotnost raziskav se je najprej uveljavil algoritem primarnega p16INK4a in ki-67. Več kot desetletje se preizkušajo presejalnega testiranja za zgodnje odkrivanje RMV z tudi druge triažne metode, med katerimi se zdi najbolj obetajoča metilacija določenih človeških genov 56 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 in/ali genov HPV, čeprav se zaenkrat po dosegljivih 8. Poljak M, Cuschieri K, Waheed DE, Baay M, Vorsters podatkih metilacije rutinsko ne uporablja v nobenem A. Impact of the COVID-19 pandemic on human pa- organiziranem presejalnem programu (13–15). Meti- pillomavirus-based testing services to support cervi- lacijo odlikuje visoka ponovljivost, objektivnost in cal cancer screening. Acta Dermatovenerol Alp Pan- uporabnost tako pri brisih materničnega vratu od- nonica Adriat. 2021;30(1):21–6. vzetih pri ginekologu, kot na samoodvzetih vzorcih 9. Strang THR, Gottschlich A, Cook DA, Smith LW, Gon-dara L, Franco E, et al. Long-term cervical precancer (13). Od številnih preizkušenih kombinacij največ outcomes after a negative DNA- or RNA-based hu- obetajo: (i) FAM19A4 in/ali miR124-2, (i ) CADM1 man papillomavirus test result. Am J Obstet Gynecol. in/ali MAL in/ali miR124-2, (i i) EPB41L3, (iv) DLX1, In press 2021. ITGA4, RXFP3, SOX17 in ZNF671 in/ali ASTN1, (v) 10. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, POU4F3 ter (vi) PAX1 (13). Najdaljša večletna kumu-Garcia FA, et al. Use of primary high-risk human pa- lativna incidenca CIN3+ po izhodiščnem negativnem pillomavirus testing for cervical cancer screening: in- rezultatu metilacijskega testa (14 let) je določena za terim clinical guidance. Gynecol Oncol. 2015; kombinacijo FAM19A4/miR124-2 in je podobna kot 136(2):178–82. po negativni triažni citologiji, kumulativna incidenca 11. Poljak M, Oštrbenk A, Seme K, Šterbenc A, Jančar N, RMV po izhodiščnem negativnem rezultatu metilacij-Vrtačnik Bokal E. Three-year longitudinal data on the clinical performance of the Abbott RealTime High skega testa pa je pomembno nižja kot po negativni Risk HPV test in a cervical cancer screening setting. J triažni citologiji (16). Uporabnost kombinacije Clin Virol. 2016;76:(Suppl 1):S29-S9. FAM19A4/miR124-2 v triaži žensk s pozitivnim izvi- 12. Cuzick J, Wheeler C. Need for expanded HPV ge-dom presejalnega testa HPV je bila potrjena tudi v notyping for cervical screening. Papillomavirus Res. več evropskih multicentričnih raziskavah, v katerih 2016;2(12):112-5. redno sodelujemo tudi slovenski raziskovalci (17– 13. Kremer WW, Steenbergen RDM, Heideman DAM, 21). Kenter GG, Meijer CJLM. The use of host cel DNA methylation analysis in the detection and mana- Literatura gement of women with advanced cervical intra- epithelial neoplasia: a review. BJOG. 2021; 128(3):504–14. 1. Arbyn M, Gultekin M, Morice P, Nieminen P, Cruic- 14. kshank M, Poortmans P, et al. The European re- Onyango CG, Ogonda L, Guyah B, Shiluli C, Ganda G, Orang'o OE, et al. Novel biomarkers with promising sponse to the WHO call to eliminate cervical cancer benefits for diagnosis of cervical neoplasia: a syste- as a public health problem. Int J Cancer. matic review. Infect Agents Cancer. 2020;15(1):68. 2021;148(2):277–84. 15. 2. Shiraz A, Crawford R, Egawa N, Griffin H, Doorbar J. Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE, Hesselink AT, Franco The early detection of cervical cancer. The current EL, Ronco G, et al. Guidelines for human papillomavi- and changing landscape of cervical disease de- rus DNA test requirements for primary cervical can- tection. Cytopathology. 2020;31(4):258–70. cer screening in women 30 years and older. Int J Can- 16. cer. 2009;124(3):516–20. De Strooper LMA, Berkhof J, Steenbergen RDM, Lis- senberg-Witte BI, Snijders PJF, Meijer C, et al. Cervi- 3. Kyrgiou M, Arbyn M, Bergeron C, Bosch FX, Dillner J, cal cancer risk in HPV-positive women after a nega- Jit M, et al. Cervical screening: ESGO-EFC position pa- tive FAM19A4/mir124-2 methylation test: a post hoc per of the European Society of Gynecologic Oncology analysis in the POBASCAM trial with 14 year follow- (ESGO) and the European Federation of Colposcopy up. Int J Cancer. 2018;143(6):1541–8. (EFC). Br J Cancer 2020;123(5):510–7. 17. 4. Vink FJ, Dick S, Heideman DAM, de Strooper LMA, Arbyn M, Depuydt C, Benoy I, Bogers J, Cuschieri K, Steenbergen RDM, Lissenberg-Witte BI, et al. Classi- Schmitt M, et al. VALGENT: A protocol for clinical va- fication of high-grade CIN by p16ink4a, Ki-67, HPV E4 lidation of human papillomavirus assays. J Clin Virol. and FAM19A4/miR124-2 methylation status demon- 2016;76 Suppl 1:S14–21. strates considerable heterogeneity with potential 5. Poljak M, Oštrbenk Valenčak A, Gimpelj Domjanič G, consequences for management. Int J Cancer. Xu L, Arbyn M. Commercial y available molecular 2021;149(3):707-16. tests for human papillomaviruses: a global overview. 18. Clin Microbiol Infect. 2020;26(9):1144–50. Bonde J, Floore A, Ejegod D, Vink FJ, Hesselink A, van de Ven PM, et al. Methylation markers FAM19A4 and 6. Arbyn M, Simon M, Peeters E, Xu L, Meijer CJLM, miR124-2 as triage strategy for primary human papil- Berkhof J, et al. 2020 list of human papillomavirus as- lomavirus screen positive women: A large European says suitable for primary cervical cancer screening. multicenter study. Int J Cancer. 2021;148(2):396- Clin Microbiol Infect. 2021;27(8):1083–95. 405. 7. Arbyn M, Bruni L, Kel y D, Basu P, Poljak M, Gultekin 19. M, et al. Tackling cervical cancer in Europe amidst Vink FJ, Meijer CJLM, Clifford GM, Poljak M, Oštrbenk A, et al. FAM19A4/miR124-2 methylation in invasive the COVID-19 pandemic. Lancet Public Health. cervical cancer: A retrospective cross-sectional 2020;5(8):e425. worldwide study. Int J Cancer. 2020;147(4):1215–21. 57 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 20. Floore A, Hesselink A, Oštrbenk A, Alcaniz E, Rothe B, Pedersen H, et al. Intra- and inter-laboratory agree- ment of the FAM19A4/mir124-2 methylation test: results from an international study. J Clin Lab Anal. 2019;33(4):e22854. 21. van Leeuwen RW, Oštrbenk A, Poljak M, van der Zee AGJ, Schuuring E, Wisman GBA. DNA methylation markers as a triage test for identification of cervical lesions in a high risk human papillomavirus positive population-based screening cohort. Int J Cancer. 2019;144(4):746-54. 58 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Predstavitev programskih smernic ZORA Urška Ivanuš1, Tine Jerman1, Mojca Florjančič1, Maja Primic Žakelj1, Špela Smrkolj2,3, Urška Gašper Oblak4, Ana Pogačnik1, Veronika Prevodnik Kloboves5, Margareta Stro- jan Fležar6 1 Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana 3 Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, Ljubljana 4 Zdravstveni dom Ljubljana, PE Fužine, Preglov trg 14, 1000 Ljubljana 5 Oddelek za citopatologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 6 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana Povzetek Državni program ZORA je bil vzpostavljen leta 2003 in je najstarejši populacijski organizirani presejalni program za raka v Sloveniji. Program deluje v skladu s slovenskimi priporočili in smernicami, ki so usklajeni s priporočili Evropskega Sveta iz leta 2003 in Evropskimi smernicami za zagotavljanje in nadziranje kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (RMV) iz let 2008 in 2015. Leta 2018 je izšel Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka (Ur. l. RS, št. 57/18 in 68/19), ki upravljavcem presejalnega programa nalaga pripravo programskih smernic s točno predpisano vsebino, ki vključuje tako upravljavske kot izvajalske storitve. Programske smernice ZORA je v letih 2019‒2021 pripravljala multidisciplinarna skupina strokovnjakov z izhodiščem, da celostno povežejo že obstoječa navodila, priporočila in strokovne smernice programa ter nadgradijo vsebine predvsem z vidika upravljanja programa in reorganizacije kolposkopije. Novost so tudi enotna metodološka navodila za kazalnike Programa ZORA. Prispevek povzema vsebino Programskih smernic ZORA, ki so v zadnji fazi priprave in bodo predvidoma izšle do konca leta 2021. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, Državni program ZORA, upravljanje programa, izvajanje programa, programske smernice Uvod • ukrepe za zmanjšanje neodzivnosti oseb, ki se ne odzovejo na povabilo k sodelovanju v prese- Leta 2018 je izšel Pravilnik o izvajanju državnih pre- jalnem programu ali ne opravijo presejalnega sejalnih programov za zgodnje odkrivanje predraka- testa in oseb, ki se po pozitivnem izvidu prese- vih sprememb in raka (1) (presejalni pravilnik), ki jalnega testa ne udeležijo nadaljnje obravnave; upravljavcem presejalnega programa v drugem od- • standarde za vključitev izvajalcev zdravstvenih stavku petega člena nalaga pripravo programskih storitev v posamezni presejalni program; smernic s točno predpisano vsebino: • navodila izvajalcem zdravstvenih storitev za po- • presejalno politiko, ki določa cilje presejalnega šiljanje izvidov in drugih podatkov v informacij- programa, ciljne skupine presejalnega pro- ski sistem presejalnega programa; grama, presejalni interval in presejalni test; • strokovne smernice za obravnavo oseb z nenor- • upravljavske storitve in način njihovega izvaja- malnim rezultatom presejalnega testa ali od- nja; krito boleznijo; • zdravstvene storitve in način njihovega izvaja- • kazalnike kakovosti izvajanja posameznega pre- nja; sejalnega programa; • druge storitve, ki jih določa ta pravilnik ali jih po- • način nadzora nad izvajanjem posameznega trdi usmerjevalni odbor, in način njihovega izva- presejalnega programa; janja; • ukrepe za izvajalce, ki ne izpolnjujejo standar- dov oziroma kazalcev kakovosti izvajanja pro- 59 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 grama, ki vključujejo opomin, dodatno stro- teh projektov bomo revidirali Programske smernice, kovno izpopolnjevanje in izključitev izvajalca iz ko bomo novosti implementirali v prakso. presejalnega programa; • strokovna področja dela, s katerih morajo biti Prispevek povzema vsebino Programskih smernic člani Strokovnega sveta. ZORA, ki so v zadnji fazi priprave in bodo predvidoma izšle do konca leta 2021 ter bodo, skladno z določili Programske smernice ZORA je v letih 2019‒2021 pri- presejalnega pravilnika, predane v potrditev Usmer-pravljala multidisciplinarna skupina strokovnjakov z jevalnemu odboru za presejalne programe za raka. izhodiščem, da celostno povežejo že obstoječa navo- dila, priporočila in strokovne smernice programa, ki Pristop k organiziranemu presejanju za RMV so dostopne na spletni strani Programa ZORA, ter nadgradijo vsebine predvsem z vidika upravljanja Prve presejalne programe za RMV so v šestdesetih programa in reorganizacije kolposkopije. Novost so letih prejšnjega stoletja začeli na Finskem, v delu tudi enotna metodološka navodila za kazalnike Pro- Norveške in na Nizozemskem. V začetku devetdese-grama ZORA. tih let je v okviru programa Evropa proti raku začelo delovati Evropsko presejalno mrežje za RMV, ki je po- Programske smernice so razdeljene na sedem pogla- vezalo petnajsterico držav, ki so tedaj sestavljale vij. Prvo opisuje znanstvena izhodišča in prakse orga- Evropsko zvezo. V okviru tega mrežja so leta 1993 na-niziranega populacijskega presejanja za RMV, drugo stale prve Evropske smernice za zagotavljanje kako-poglavje opisuje organizacijo in tretje upravljavske vosti v presejanju za RMV. Postavile so temelje orga-storitve Programa ZORA, kot so opredeljene v drugi niziranim presejalnim programom, ki veljajo še da-točki šestega člena presejalnega pravilnika. Nasled- nes in vzpostavile koncept zagotavljanja kakovosti. nja poglavja opisujejo izvajalske storitve na področju Po zaključku programa Evropa proti raku je leta 2003 ginekologije (poglavje 4), citopatologije (poglavje 5), Svet Evropske zveze sprejel Priporočilo Evropskega molekularne diagnostike (poglavje 6) in histopatolo- sveta o presejanju za raka (2). Leta 2008 so izšle tudi gije (poglavje 7), vse od virov, ki so potrebni za izva- prenovljene Evropske smernice za zagotavljanje ka-janje programa (kadri, oprema, infrastruktura, zna- kovosti v presejanju za RMV (3). Presejanje z upo-nje ...) do organizacije dela pri izvajalcih, izmenjave rabo testa HPV in cepljenje proti HPV obravnava su-podatkov med izvajalci in Registrom ZORA, sodelova- plement Evropskim smernicam, objavljen leta 2015 nja izvajalcev pri aktivnostih Programa ZORA za zago- (4). tavljanje in nadzor kakovosti ter hrambe dokumen- tacije in vzorcev. Zaradi velikega števila izvajalcev Slovenski presejalni program za RMV, Program programa, ki so zaposleni na različnih ravneh zdrav- ZORA, je začel delovati leta 2003. Namen programa stvenega varstva in v različnih ustanovah, je bil osnu- je zmanjšati incidenco RMV in umrljivosti za RMV do tek programskih smernic maja 2021 poslan v javno te mere, da bosta med najmanjšimi v Evropi. Pri inci-razpravo vsem izvajalcem. Komentarji iz razprave in denci je cilj doseči vrednost, ki je manjša od praga za odgovori Strokovnega sveta ZORA so objavljeni na eliminacijo RMV kot javnozdravstvenega problema spletni strani Programa ZORA. Cilj javne razprave je (starostno standardizirana incidenčna stopnja, sve-bil preveriti, kje so glavni izzivi na strani izvajalcev pri tovni standard, 4 novi primeri RMV letno na 100.000 delu v skladu s Programskimi smernicami in kaj so žensk). predlagane rešitve. Organizacija državnega presejalnega Programa V skladu s sodobnimi znanstvenimi spoznanji, novimi ZORA mednarodnimi priporočili ter tehnološkim napred- kom, v Programu ZORA trenutno poteka več razvoj- Program ZORA je bil na državni ravni vzpostavljen nih projektov kot so: reorganizacija kolposkopije v leta 2003 in je najstarejši populacijski organizirani Sloveniji, prenova informacijskega sistema Programa presejalni program za raka v Sloveniji. Deluje v skladu ZORA (projekt Zorica), uvajanje tekočinske tehnolo- s slovenskimi priporočili in smernicami, ki so uskla-gije v Program ZORA, v bližnji prihodnosti tudi novi jeni s Priporočilom Evropskega sveta o presejanju za projekti, ki vsi potekajo pod okriljem priprav na spre- raka iz leta 2003 (2) in Evropskimi smernicami za za-membo presejalne politike Programa ZORA. Z izjemo gotavljanje kakovosti v presejanju za raka maternič- reorganizacije kolposkopije, ti projekti še niso vklju- nega vratu (RMV) iz let 2008 in 2015 (3, 4). V skladu čeni v Programske smernice. Na osnovi rezultatov s priporočili Program ZORA celovito zaobjema odkri-60 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 vanje predrakavih sprememb in RMV, dodatno diag- Upravljanje nostiko in zdravljenje teh sprememb, vključno s spremljanjem pacientk po zdravljenju. V okviru pro- V skladu z drugim odstavkom šestega člena presejal-grama so vzpostavljeni sistemski mehanizmi za zago- nega pravilnika upravljavske storitve v Programu tavljanje, spremljanje in nadziranje kakovosti dela iz- ZORA obsegajo: vajalcev ter doseganja ciljev programa. Program • usmerjanje razvoja presejalnega programa v upravlja Onkološki inštitut Ljubljana, izvajalci pro- skladu z novimi strokovnimi spoznanji in evrop- grama so ginekologi in njihove medicinske sestre na skimi smernicami; vseh ravneh zdravstvenega varstva, ki izvajajo prese- • pripravo in redno revidiranje programskih smer- janje, dodatno diagnostiko, zdravljenje in spremlja- nic presejalnega programa; nje žensk po zdravljenju sprememb materničnega • načrtovanje in vodenje presejalnega programa, vratu; citopatološki in histopatološki laboratoriji, ki koordiniranje izvajanja in spremljanje učinkovi- pregledujejo vzorce materničnega vratu in maternic; tosti izvajanja presejalnega programa; ter dva laboratorija za analizo testov HPV. • vključevanje izvajalcev, ki izpolnjujejo standarde za vključitev izvajalcev zdravstvenih storitev v Ciljna populacija Programa ZORA za presejalne pre- posamezni presejalni program; glede so ženske, stare 20 do 64 let, ki imajo v Slove- • vzpostavitev, upravljanje in nadgradnjo infor- niji stalno ali začasno prebivališče. Ženske starejše od macijskega sistema presejalnega programa; 64 let na preglede niso več vabljene, se pa nanje • imenovanje Strokovnega sveta; lahko same naročijo pri svojem izbranem osebnem • komuniciranje in promocijo presejalnega pro- ginekologu. Zanje veljajo enaka pravila, kot za žen- grama; ske, stare 20–64 let. Vstopnice so vse ženske, ko do- • strokovno usposabljanje sodelavcev in bodočih polnijo 20 let in ženske do 64. leta starosti, ki v zad- sodelavcev presejalnega programa; njih petih letih niso opravile citološkega pregleda • brisa materničnega vratu (BMV). Presejalni pregled z izvajanje nadzora nad presejalnim programom in ukrepanje za izvajalce, če ne izpolnjujejo stan- odvzemom BMV opravi osebni izbrani ginekolog žen- dardov oziroma kazalcev kakovosti izvajanja ske. Presejalni test je citološki pregled BMV. Prese- programa. Ukrepi vključujejo opomin, dodatno jalni interval je 3 leta. Vstopnice preidejo na 3-letni strokovno izpopolnjevanje in izključitev izva- presejalni interval po tem, ko imajo dva negativna jalca iz opravljanja zdravstvenih storitev v okviru BMV opravljena v razmiku enega leta. presejalnega programa; • Zakonska podlaga za delovanje Programa ZORA so priprava dvoletnega načrta dela presejalnega programa; zakoni in pravilniki. Nekateri veljajo za vse presejalne • programe, spet drugi samo za Program ZORA. Nave- priprava letnega poročila presejalnega pro- deni so na spletni strani Programa ZORA grama, ki vsebuje analizo doseganja ciljev pre- sejalnega programa, izvajanja in kakovosti pre- sejalnega programa ter predloge sprememb in • Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih pro- izboljšav. Poročilo za preteklo leto se najpozneje gramov za zgodnje odkrivanje predrakavih spre- do 15. februarja tekočega leta predloži Usmer- memb in raka (1). jevalnemu odboru; • Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati la- • boratoriji za pregledovanje brisov materničnega upravljanje z informacijskim sistemom presejal- nega programa. vratu (5). • Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati la- Programske smernice ZORA opredeljujejo upravljav- boratoriji za izvajanje preiskav na področju labo- sko strukturo Programa ZORA ter odgovornosti in ratorijske medicine (6). pristojnosti vodje programa, Strokovnega sveta • Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstve- ZORA, strokovnih in delovnih skupin ter njihovih vo- nega varstva (ZZPPZ) (7). dij, upravljavca Programa ZORA ter Usmerjevalnega odbora za presejalne programe za raka. Prav tako Ko bodo Programske smernice ZORA potrjene, bo opisujejo kako poteka poročanje o rezultatih in načr-Ministrstvo za zdravje ukinilo zastarel Pravilnik o po- tih programa, kako se usmerja razvoj programa in gojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za pregle- kako poteka komunikacija s ciljnimi skupinami Pro-dovanje brisov materničnega vratu (5), ki ga bodo v grama ZORA ter katera informativna in promocijska celoti nadomestile Programske smernice. gradiva pripravljamo v okviru programa. Programske smernice opredeljujejo tudi pogoje za izvajalce 61 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 zdravstvenih storitev v Programu ZORA ter opisujejo cev. Če izvajalci opazijo razliko med podatki v poro-način sodelovanja v programu. Seznam kolposkop- čilu in lastno evidenco, to ginekolog ali vodja labora-skih ambulant, multidisciplinarnih konzilijev ter labo- torija sporoči osebju na sedežu Programa ZORA, ki ratorijev, ki sodelujejo v Programu ZORA, bo po izdaji razišče, zakaj je prišlo do razlike. programskih smernic objavljen tudi na spletni strani Programa ZORA. Posebno poglavje je namenjeno nadzoru nad izvaja- njem programa in ukrepanju ob odstopanjih. Za zu- V skladu s Presejalnim pravilnikom je naloga uprav- nanji nadzor kakovosti je odgovoren vodja Programa ljavca tudi vabiti ciljno populacijo v presejalni pro- ZORA oziroma strokovnjak, ki ga vodja za to poobla-gram. Upravljavec Programa ZORA od vzpostavitve sti. Pri pripravi strokovnih podlag in izvajanju nad-programa leta 2003 na presejalne preglede vabi le zora lahko zaprosi za pomoč vodje in člane strokov-zamudnice, ki so imele zadnji BMV pregledan pred nih skupin ter druge strokovnjake in strokovna telesa štirimi leti ali več. Z vzpostavitvijo prenovljenega in- in združenja, če je to potrebno. Zunanji nadzor je formacijskega sistema Programa ZORA, ki je v delu, lahko redni ali dodatni. Redni zunanji nadzor je pred-bo Onkološki inštitut Ljubljana sicer prevzel večjo viden v letnem načrtu dela Programa ZORA in med vlogo pri vabljenju, kot do sedaj, vendar bo zaradi drugim lahko obsega: pregled letnih poročil izvajal-umestitve presejalnega pregleda na primarno raven cev o delu za Program ZORA in identifikacijo po-zdravstvenega varstva še vedno možno, da se bo žen- membnih odstopanj pri posameznem izvajalcu ter ska na pregled naročila sama, ali, da se bo ginekolog pregled postopkov pri ženskah, ki so zbolele za RMV odločil, da bo še naprej svoje opredeljene ženske va- (presoja obravnave ženske) kljub temu, da so se ude-bil sam. Programske smernice opisujejo tudi ukrepe leževale Programa ZORA. Zaželeno je, da je presoja za zmanjšanje neodzivnosti v Program ZORA in za celostna (na področju ginekologije, citopatologije, zmanjšanje neodzivnosti žensk v posebni obravnavi; molekularne diagnostike in histopatologije), izje-gre za ženske s patološkimi spremembami maternič- moma se lahko izvaja zgolj na posameznih področjih. nega vratu, ki se ne odzivajo na povabila k nadaljnji Namen presoje je identifikacija sistemskih pomanj-diagnostiki in zdravljenju. kljivosti, z odpravo katerih bi lahko izboljšali obrav- navo žensk, in ne ugotavljanje odgovornosti posame- Osebje Programa ZORA ima dolgoletne izkušnje kot znega izvajalca, zato se vse podatke o ženskah z RMV organizator ali soorganizator številnih izobraževal- anonimizira. Dodatni zunanji nadzor v letnem načrtu nih dogodkov, ki so navedeni na spletni strani pro- dela ni predviden in se ga izvede takrat, ko posu-grama ZORA in opredeljeni tudi v Programskih smer- mimo v kakovost dela izvajalca. Dodatni nadzor odo-nicah: Izobraževalni dan Programa ZORA, Šola za gi- bri vodja programa, na predlog in/ali po posvetu z nekološko citopatologijo, kolposkopski tečaj, stro- vodjo pristojne strokovne skupine. Če na podlagi do-kovno usposabljanje za citopatologe in presejalce, datnih analiz podatkov Registra ZORA suma ne more histopatologe, sodelavce v molekularnih laboratori- ovreči, vodja programa ustanovi delovno skupino. Po jih in drugo. zaključenem nadzoru vodja delovne skupine pripravi pisno poročilo o ugotovitvah nadzora z zaključnim Posebno poglavje je namenjeno epidemiološkemu mnenjem in predlogi za ukrepanje. Ukrepi so prilago-spremljanju in ocenjevanju delovanja in učinka pro- jeni konkretni težavi in posameznemu izvajalcu in grama na populacijski ravni ter obsega vrednotenje lahko obsegajo: opomin, dodatno strokovno izpopol-rezultatov in kakovosti dela izvajalcev. Vsi izvajalci njevanje, obdobje za prilagoditve (največ do 6 mese-Programa ZORA enkrat letno prejmejo poročilo o cev) in korektivne ukrepe, predlog za izključitev izva-delu v Programu ZORA, kjer so prikazani njihovi re- jalca iz sodelovanja v Programu ZORA (prenehanje fi-zultati v primerjavi s slovenskim povprečjem. Gine- nanciranja in preklic dovoljenja za delo) ali drugo. Po kološka poročila so pripravljena po ambulantah. Če preteku časa za odpravo pomanjkljivosti vodja de-ginekolog dela v več ambulantah, prejme več poročil, lovne skupine, ki je izvedla nadzor, napiše zaključno in sicer v ambulanto, v kateri je odvzel največ BMV. poročilo z mnenjem ali je problem odpravljen, ki ga Laboratorijska poročila so pripravljena po laboratori- predloži vodji programa in z njim seznani Strokovni jih. Prejmejo jih vodje laboratorijev in vsi zaposleni v svet. Vodja programa z zaključnim poročilom seznani laboratoriju, ki so v preteklem letu ocenjevali citolo- Usmerjevalni odbor, odgovorno osebo OI in izva- ške ali histopatološke vzorce materničnega vratu. Če jalca, na katerega se poročilo nanaša. je kdo delal v več laboratorijih, prejme poročilo za tisti laboratorij, v katerem je pregledal največ vzor- Informacijski sistem Programa ZORA je Register ZORA, namen zbirke je (1) načrtovanje, organizacija 62 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 (vključno s ciljanim vabljenjem), vodenje, izvajanje in KPI/KAI), uporaba v shemi kakovost (ukrepi ob odsto-vrednotenje programa za obvladovanje bremena panju od ciljnih vrednosti), morebitna stratifikacija RMV; (2) zagotavljanje ustreznega pretoka informa- (npr. po starosti, regijah …), vrsta poročila (v katera cij tako med izvajalci programa kot med Registrom kazalnik vključujemo) in morebitna dodatna poja-ZORA in izvajalci; (3) spremljanje in strokovni nadzor snila. kakovosti storitev (delo izvajalcev programa) in po- stopkov (pot ženske po klinični poti ZORA), kar Pri določitvi ciljnih vrednosti poznamo dva načina opravlja nosilec državnega Programa ZORA; (4) razi- primerjave: primerjava izvajalcev med seboj ( peer skovanje (epidemiološko in klinično) ter stroškovne benchmark; primer kazalnika za citopatološki labora-analize. Register ZORA ima sedež na OI, vodi ga ope- torij: odstotek citopatoloških izvidov po posameznih rativni vodja Registra ZORA, zaposlen na sedežu Pro- kategorijah se ne razlikuje statistično značilno od grama ZORA, ki za svoje delo odgovarja vodji Pro- povprečnih rezultatov za Slovenijo, stratificirano po grama ZORA. V skladu z zakonsko podlago so v Regis- starostnih skupinah), in primerjava z določenim tru ZORA shranjeni podatki o vseh prebivalkah Repu- standardom (sprejemljive/zaželene vrednosti; pri-blike Slovenije, ki se nočno osvežujejo s podatki Cen- mer kazalnika za citopatološki laboratorij: 95 % vzor-tralnega registra prebivalstva (CRP) in Registra pro- cev ocenjenih v 10 delovnih dneh). storskih enot (RPE), zbirajo se podatki o izvidih BMV, Pri interpretacij odstopanj moramo upoštevati, da histopatoloških preiskavah materničnega vratu in tri- poznamo enostavne kazalnike, ki kažejo predvsem ažnega testa HPV. Za popolnost in kakovost podat- na delo določenega izvajalca (primer ginekologa: odkov skrbi operativni vodja Registra ZORA, ki izvajal- stotek izvidov, kjer od odvzema do sprejema v labo-cem sproti in obdobno pošilja zahtevke za dopolnitev ratorij mine 5 delovnih dni ali manj) in kompleksne manjkajočih podatkov ali popravke nelogičnih podat- kazalnike, kjer ni mogoče enostavno izolirati vpliva kov. Popravki se vnesejo tako v lokalni informacijski različnih izvajalcev (primer kazalnika za citopatološke sistem laboratorija kot v Register ZORA. Vsi postopki laboratorije: 4-letno tveganje za CIN2+ glede na ka-v zvezi s popravljanjem in zapisovanjem napak so tegorije presejalnega izvida). V primer kompleksnih standardizirani, vsi popravki pri vnosu izvida se shra- kazalnikov, kjer torej sodelujejo različni izvajalci (la-njujejo v arhivu. boratoriji in lahko tudi različni ginekologi, če prese- jalni BMV in tkivo za histopatološki pregled ne od- Metodološka navodila za kazalnike ZORA vzame ista oseba), je naloga strokovne skupine, da razišče razloge za odstopanje, še posebej zahtevna. V Programskih smernicah bodo opredeljeni tudi ključni kazalniki uspešnosti (angleško Key Perfor- Kazalniki programa ZORA na državni ravni mance Indicators, KPI) s pričakovanimi in zaželenimi referenčnimi vrednostmi, ki vključujejo časovno Ključni kazalniki programa ZORA na državni ravni so komponento, kakovost dela in učinek. Prav tako prikazani v tabeli 1. bodo opredeljeni ključni kazalniki aktivnosti (angle- ško Key Activity Indicators, KAI), ki vključujejo obseg Minimalni standardi, ki so skupni vsem izvajalcem opravljenega dela z referenčnimi vrednostmi. Ti bodo, skupaj z ostalimi kazalniki, ki jih za različne na- Minimalni standard mora izvajalec nujno doseči za mene redno (letno) računamo in poročamo v Pro- to, da lahko sodeluje v programu ZORA. Minimalni gramu ZORA, natančno opredeljeni v Metodoloških standardi, ki so skupni vsem izvajalcem programa navodilih za kazalnike Programa ZORA. ZORA, so prikazani v tabeli 2. Izvajalci določene stroke imajo lahko dodatne minimalne standarde, ki V metodoloških navodilih bodo kazalniki umeščeni v so opisani v nadaljevanju. tematska poglavja kot so: Udeležba, Breme bolezni, Izvidi BMV, Izvidi HPV, Histopatološki izvidi, Upošte- Ginekologija vanje ginekoloških smernic, Analiza časov in Ujema- nje/povezava med izvidi in kumulativa. Kazalniki Celotno četrto poglavje Programskih smernic je na-bodo prikazani v različnih poročilih, v metodoloških menjeno delu ginekologov in opisuje naslednje vse-navodilih pa bodo navedeni enkrat, nato pa bo pri bine in postopke: komunikacija z ženskami, prese-vsakem kazalniku opredeljeno: raven izračuna (izva- jalni pregled in odvzem BMV, kontrolni pregledi in jalec, npr. ginekolog, laboratorij, patolog …), izračuni spremljanje po zdravljenju, triažni test HPV, kolpo-oz. statistični parametri (npr. povprečje, odstotek skopska preiskava, invazivna diagnostika sprememb glede na vse izvide …), ciljne vrednosti (če je kazalnik 63 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 1: Ključni kazalniki programa ZORA na državni ravni # Opis kazalnika 1 Breme raka materničnega vratu (incidenca in umrljivost): incidenca manj kot 4 /100.000 in umrljivost manj kot 2/100.000 (svetovni standard) 2 Delež žensk s patološkimi spremembami materničnega vratu visoke stopnje (PIL-VS/CIN2+) in rakom materničnega vratu, ki so bile ustrezno zdravljene: vsaj 90 %, zaželeno 95 % 3 3- letna pregledanost ciljne populacije žensk v programu ZORA: vsaj 70 %, zaželeno 80 %, v vseh starostnih skupinah, v vseh teritorialnih enotah Tabela 2: Minimalni standardi, ki so skupni izvajalcem programa ZORA # Opis kazalnika 1 Poročanje podatkov v Register ZORA v skladu z zakonom in metodološkimi navodili programa ZORA za posredovanje podatkov 2 Uporaba navodil, strokovnih priporočil, standardnih obrazcev in gradiv programa ZORA 3 Sodelovanje pri nadzoru nad izvajanjem programa ZORA 4 Laboratoriji: dovoljenje za delo MZ materničnega vratu, zdravljenje predrakavih spre- merjava s slovenskim povprečjem. Na področju gine-memb materničnega vratu, organizacija kolposkopije kologije so najpomembnejši kazalci kakovosti pove-v Sloveniji, kolposkopske ambulante, multidiscipli- zani z: narni kolposkopski (MDK) center, MDK konziliji, • udeležbo žensk na presejalnem in nadaljnjih oprema kolposkopske ambulante, registracija kolpo- pregledih ter zdravljenju, skopistov, izmenjava podatkov z Registrom ZORA, • organizacijo dela, sodelovanje ginekoloških timov pri aktivnostih za za- • upoštevanjem strokovnih priporočil glede gotavljanje in nadzor kakovosti v Programu ZORA, obravnave žensk s patološkimi spremembami notranji nadzor kakovosti, zunanji nadzor kakovosti, materničnega vratu. hranjenje zdravstvene dokumentacije o ženskah in dodatna usposabljanja. Podatki o udeležbi žensk na presejalnih pregledih so do uvedbe novega informacijskega sistema, ki bo Vabljenje žensk v program vseboval tudi podatke o izbranem osebnem gineko- logu pacientke, mogoči le na populacijski ravni in so Programske smernice trenutno opisujejo vključeva- izračunani za celotno Slovenijo ter za posamezne ge-nje ginekologov v program tako, kot je bilo zastav- ografske enote. ljeno leta 2003. Način vabljenja in obveščanja paci- entk je enak kot ob zagonu programa, vendar bo z Kot merilo organizacije dela v Programu ZORA uvedbo novega informacijskega sistema spremenjen spremljamo čase od odvzema BMV in triažnega testa in takrat bo potrebno spremeniti tudi smernice. HPV do sprejema v laboratoriju (Tabela 3, kazalnika 1 in 2). Zagotavljanje in nadzor kakovosti na področju gine- kologije Za oceno, ali in v kolikšni meri ginekologi upoštevajo strokovna priporočila za obravnavo žensk s patolo- Smernice opisujejo tudi nadzor nad izvajanjem pre- škimi spremembami materničnega vratu, je v smer-sejanja. Ginekologi prejemajo letna poročila o svo- nicah predvidenih več kazalcev (Tabela 3, kazalniki jem delu v Programu ZORA, v ambulanto, kjer odvza- 3–4). mejo največ BMV. V poročilih je navedenih več kazal- cev, od števila vseh odvzetih BMV, deleža presejalnih Zadnja dva kazalca sta kompleksna, nista odvisna iz-BMV, odstotkov posameznih ocen, časov do pre- ključno od ginekologa, saj lahko na oba vpliva odziv-vzema v laboratoriju ter za vsakega od kazalcev pri- nost pacientk, na zadnjega pa tudi postopki v 64 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 3: Ključni kazalniki na področju ginekologije. # Opis kazalnika 1 Čas od odvzema vzorca do sprejema BMV: vsaj 95 % vzorcev v 5 delovnih dneh. 2 Čas od odvzema vzorca do sprejema testa HPV v laboratorij: vsaj 95 % vzorcev izvidov v 5 delovnih dneh. 3 Delo v skladu s smernicami: 3a Odstotek žensk, ki ima ob kontrolnem BMV (6 +/– 3 mesece po predhodnem BMV) po predhodnem patološkem izvidu presejalnega BMV s spremembami nizke stopnje, ki po smernicah zahtevajo ob prvi kontroli tudi triažni test HPV, opravljen tudi triažni test HPV – pričakovano vsaj 90 %, zaželeno vsaj 95 %. 3b Odstotek žensk s kontrolnim BMV 6 +/– 3 mesecev po presejalnem BMV s spremembami nizke stopnje (APC-N ali PIL-NS) – pričakovano vsaj 90 %, zaželeno vsaj 95 %. 3c Odstotek žensk, ki po predhodnem patološkem izvidu presejalnega BMV s spremembami nizke stopnje nimajo ne kontrolnega BMV, ne triažnega testa HPV: pričakovano manj kot 5 %, zaželeno manj kot 1 % 4 Odstotek žensk z vsaj dvema triažnima testoma HPV v obdobju 2,5 let po konizaciji ali rekonizaciji – pričakovano vsaj 90 %, zaželeno vsaj 95 % ustanovi, kjer je bila pacientka zdravljena: npr. na- nju državnih presejalnih programov za zgodnje odkri-daljnje kontrole pri operaterju. vanje predrakavih sprememb in raka (1)) ter publika- cijah in uradnih dokumentih Programa ZORA. Nova organizacija kolposkopije na državni ravni Kljub jasni opredelitvi izvajalcev storitev Programa Novost, ki je zapisana v programskih smernicah, je ZORA pa v Sloveniji še nimamo vzpostavljenega kol-ureditev kolposkopije. V Sloveniji kolposkopsko pre- poskopskega centra. V obstoječem sistemu multidi-iskavo potrebuje okoli 3 % žensk, ki se udeležijo pre- sciplinarni kolposkopski center tako predstavlja edini sejanja. Nekatere od teh žensk bodo zdravljene in manjkajoči člen v verigi izvajalcev storitev Programa bodo kolposkopsko preiskavo potrebovale tudi v ob- ZORA. dobju spremljanja po zdravljenju. Kljub temu, da je kolposkopska preiskava odločilna Programske smernice torej predvidevajo: za zdravljenje predrakavih sprememb materničnega • registracijo kolposkopistov v Programu ZORA; vratu in s tem preprečevanje RMV, je v Sloveniji situ- pogoj je opravljena specializacija iz ginekologije acija na področju izvajanja, spremljanja in vrednote- in porodništva, nato pa vsakih pet let opravljeno nja kakovosti kolposkopij neurejena. Nihče v Slove- usposabljanje s področja kolposkopije, niji (vključno z ZZZS in Programom ZORA) nima pre- • kolposkopijo lahko še zmeraj opravlja ginekolog gleda nad tem, koliko kolposkopij je opravljenih in na katerikoli ravni zdravstvenega varstva, ven- kdo jih je opravil, so bile indicirane ali ne, se njihovi dar mora biti za to preiskavo dodatno usposob- rezultati ujemajo z izvidi biopsij ali ne, kakšne odlo- ljen, čite so ginekologi sprejeli na osnovi kolposkopske • plačilo in beleženje storitev naj bo enotno ne preiskave. glede na raven zdravstvenega varstva, • ustanovitev kolposkopskih centrov, ki izvajajo Kolposkopska preiskava je edina od preiskav v algo- tudi multidisciplinarne obravnave pacientk v in- ritmih za odkrivanje predrakavih sprememb mater- diciranih primerih. ničnega vratu, ki se ne beleži v Registru ZORA. Poleg tega je tudi šifriranje storitve za obračun ZZZS ne- Izhodišča za obračunavanje kolposkopije in drugih di-transparentno, je le ena od preiskav v naboru stori- agnostičnih posegov za odkrivanje predrakavih spre-tev enake finančne vrednosti in se poleg tega raz- memb materničnega vratu bodo v soglasju z delovno lično šifrira na različnih ravneh zdravstvenega var- skupino ginekologov vseh ravni zdravstvenega varstva. stva predstavljena ZZZS. Načela, ki jim želimo slediti pri dogovoru z ZZZS, so Program ZORA v okviru svojega celostnega delovanja predvsem: predvideva kot pomemben del interdisciplinarnega • pregledno beleženje in plačevanje – že iz obra- tima tudi kolposkopske centre, kar je opredeljeno v čuna naj bo razvidno, katera preiskava je bila Uradnem listu Republike Slovenije (Pravilnik o izvaja- opravljena; 65 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 • enaka cena storitve ne glede na mesto obrav- dela presejalcev in sodeluje v Programu ZORA. Zdrav-nave pacientke; nik specialist patolog z usmeritvijo v citopatologijo (v • plačilo diagnostičnih postopkov za odkrivanje nadaljnjem besedilu citopatolog) je patolog, ki je v predrakavih sprememb naj bo zagotovljeno iz programu specializacije v okviru poglobljene usmeri-obveznega zdravstvenega zavarovanja. tve opravil kroženje iz citopatologije v izbirnem delu, ki je trajalo najmanj 6 mesecev in pregledal 1.000 Registracija kolposkopskih izvidov in vpogled v te iz- BMV, od tega 300 patoloških BMV iz zbirk preparatov vide pa bo možen šele, ko bo pričel delovati nov in- z znanimi citopatološkimi ocenami v okviru izobraže-formacijski sistem. vanja iz ginekološke citopatologije in opravil teore- tični in praktični test – kolokvij. Patolog, brez poglob- Multidisciplinarna obravnava žensk ljene usmeritve v citopatologijo, mora opraviti do- datno usposabljanje po specialističnem izpitu, ki Poleg storitev, ki jih opravljamo in beležimo že sedaj, traja 3 mesece. V okviru tega izobraževanja mora je potrebno ovrednotiti mulitdisciplinarno obrav- pregledati 1.000 BMV, od tega 300 BMV iz patoloških navo pacientk, njihove dokumentacije in konziliarne zbirk preparatov z znanimi citopatološkimi ocenami kolposkopije. S tem bodo postavljeni tudi finančni in opraviti teoretični in praktični test – kolokvij. Izo-pogoji za obračun multidisciplinarnih obravnav in s braževanje mora potekati v ustanovah, kjer poteka tem delovanje kolposkopskih centrov. usmerjeni del programa specializacije patologije za področje citopatologije. Patolog z usmeritvijo v cito- Citopatologija patologijo, ki več kot pet let ne dela v Programu ZORA, mora opraviti teoretični in praktični izpit iz gi- V petem poglavju smernic so zapisana določila, ki jih nekološke citopatologije, ki ga organizira citološka najdemo v Pravilniku o pogojih, ki jih morajo izpol- skupina Programa ZORA. njevati laboratoriji za pregledovanje BMV (5). Ta pra- Določeni so tudi pogoji za izobraževanje presejalcev, vilnik potem, ko bodo sprejete in uveljavljene te ki morajo imeti zaključeno osnovno izobrazbo VII. smernice, ne bo več v veljavi. stopnje oziroma primerljivo osnovno izobrazbo (II. bolonjsko stopnjo oziroma univerzitetno stopnjo), Večina določil je ostala nespremenjenih, razen na- smer farmacija, laboratorijska biomedicina, biologija slednjih sprememb, ki so ključne za nadaljnje delova- ali mikrobiologija in so usposobljeni za samostojno nje citopatoloških laboratorijev. pregledovanje BMV. Za že zaposlene presejalce s I. bolonjsko stopnjo velja, da imajo ustrezno izobrazbo. Hranjenje kopij izvidov in preparatov Presejalec je usposobljen za samostojno pregledova- nje BMV v vlogi mlajšega presejalca, ko uspešno za- Prva sprememba je v poglavju Hranjenje kopij izvi- ključi 6-mesečno osnovno izobraževanje v Šoli za gi-dov in preparatov. Laboratorij mora zagotoviti hra- nekološko citopatologijo. Starejši presejalec je prese-njenje preparatov in izvidov citopatoloških preiskav jalec, ki ima pet let delovnih izkušenj s pregledova-v skladu z veljavno zakonodajo. njem BMV in opravi mednarodni izpit Quate pri Evropski citopatološki zvezi. • Kopije izvidov mora laboratorij hraniti najmanj V smernicah je tudi zapisano, katere BMV lahko pre-15 let ali 10 let po smrti ženske (Enotni klasifika- gledujejo mlajši oziroma starejši presejalci samo-cijski načrt 2017). stojno in kdaj pod nadzorom citopatologa. • Po končanem mikroskopskem pregledu in za- ključenem izvidu mora laboratorij zagotoviti Zagotavljanje in nadzor kakovosti na področju cito-hranjenje vseh preparatov z BMV najmanj 10 let patologije (Priporočila Združenja za patologijo in sodno medicino SZD (8)). V posebni točki je opisana zahteva, da morajo labo- ratoriji sodelovati pri aktivnostih za zagotavljanje in Potrebe po kadrih nadzor kakovosti v Programu ZORA. V primerjavi s sedaj veljavnim pravilnikom je nekoliko spremenjen Vodja laboratorija je lahko patolog z usmeritvijo v ci- in razširjen notranji nadzor kakovosti v laboratoriju. topatologijo (citopatolog), ali pa patolog brez usme- Elementi nadzora strokovne kakovosti v smernicah ritve v citopatologijo, če je v laboratoriju zaposlen obsegajo: tudi citopatolog. Posebej je opredeljena zahteva za • dvojno pregledovanje patoloških BMV; izobrazbo citopatologa, ki nadzira pregledovanje 66 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 • dvojno pregledovanje vseh BMV s sumljivo Evropskih priporočilih za zagotavljanje kakovosti v anamnezo ali sumljivim kliničnim izvidom ali presejanju za RMV (2008) (3) in dopolnitvi evropskih sumljivim kolposkopskim izvidom, kar mora biti smernic (2015) (4), kot v slovenskih Navodilih za gi-ustrezno opisano in označeno na napotnici; nekologe v programu ZORA (2011) (9) ter v Priporo- • ponoven pregled negativnih BMV zadnjih 5 let čilih za celostno obravnavo žensk z RMV v Sloveniji ob citopatološki diagnozi ploščatih ali žleznih (2019) (10). Indikacije za triažni test HPV so nave-patoloških sprememb visoke stopnje ali karci- dene tudi na Napotnici za triažni test HPV: (I) atipične noma; ploščate celice neopredeljene (APC-N), (II) plošča- • ponoven pregled in ponovna ocena zadnjega tocelične intraepiteliska lezija nizke stopnje za žen-BMV ob neskladju s histopatološko diagnozo, ske, starejše od 35 let (PIL-NS≥35 let) ter (III), sprem-potreben je komentar ali je biopsija ustrezna in ljanje žensk po histološki diagnozi cervikalne intra-ali je bil BMV pravilno ocenjen; epitelijske lezije nizke stopnje (CIN1), (IV) atipične • ponoven pregled BMV, ki je bil ocenjen z lezijo žlezne celice neopredeljene (AŽC-N) in (V) spremlja-visoke stopnje, kontrolni BMV pa je negativen nje žensk po zdravljenju cervikalne intraepitelijske (ni pa bila narejena biopsija); lezije visoke stopnje (CIN2+). Algoritmi obravnave • dvojno pregledovanje neuporabnih BMV (lahko žensk, pri katerih je potrebno narediti triažni test dva starejša presejalca ali mlajši in starejši). HPV, so natančneje opisani v Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami na V smernicah je zapisana obveza o sodelovanju labo- materničnem vratu (11). ratorijev v zunanji shemi zagotavljanja kakovosti bar- V Programu ZORA je na področju molekularne diag-vanja preparatov ali ocenjevanja testnih BMV (lahko nostike vzpostavljen sistem zagotavljanja kakovosti, digitaliziranih) vsaj enkrat na tri leta. ki omogoča zanesljive rezultate triažnega testa HPV. Opredeljena so tudi obvezna dodatna izobraževanja Prenovljene programske smernice ZORA določajo za citopatologe in presejalce. standarde kakovosti, ki jih mora izpolnjevati labora- Kazalniki na področju citopatologije torij, ki triažni test HPV izvaja. Navedena je tudi vrsta Za učinkovito izvajanje programa je treba spremljati triažnega testa HPV, ki se uporablja v Sloveniji in izključne kazalnike aktivnosti in uspešnosti citopatolo- vajalci, ki ga izvajajo. Smernice se nanašajo na iz- ških laboratorijev (Tabela 4). vedbo testa v predanalitski, analitski in postanalitski fazi, sistem notranjega in zunanjega nadzora kakovo- Molekularna diagnostika sti, opremo in kadre, ki jih laboratorij potrebuje za izvedbo testa, izobraževanje laboratorijskih delavcev V Sloveniji smo triažni test HPV v državni presejalni in kazalnike kakovosti za spremljanje kakovosti dela program za RMV prvič vključili leta 2006. Sprva je bil molekularnih laboratorijev v Programu ZORA. Labo-test samoplačniški, šele 1. oktobra 2010 je postal ratorij, ki izvaja test HPV, mora imeti v skladu s Pra-pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. vilnikom o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati labora-Uporaba triažnega testa HPV v dodatni diagnostiki in toriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske v spremljanju po zdravljenju predrakavih sprememb medicine (6) dovoljenje za delo, ki ga podeli Ministr-materničnega vratu je natančno določena tako v stvo za zdravje Republike Slovenije za dobo petih let. Tabela 4: Ključni kazalniki na področju citopatologije. # Opis kazalnika 1 Število pregledanih BMV na laboratorij: v treh letih naj laboratorij pregleda vsaj 40.000 BMV. 2 Število pregledanih BMV na presejalca: vsak presejalec naj letno pregleda vsaj 4.000 BMV. 3 Čas od sprejema BMV v laboratorij do izvida: vsaj 95 % izvidov mora biti pregledanih v 10 delovnih dneh. 4 Delež posameznih presejalnih izvidov BMV žensk starih 20–64 let: odstotek citopatoloških izvidov po posameznih kategorijah se ne razlikuje statistično značilno od povprečnih rezultatov za Slovenijo, stratificirano po starostnih skupinah. 5 Kumulativno število CIN2+ pri posameznih presejalnih BMV izvidih (negativni, najhujši patološki) v štirih letih po presejalni diagnozi naj ne odstopa statistično značilno od slovenskega povprečja. Ta kazalnik spada med kompleksne kazalnike, kjer ni mogoče izolirati vpliva različnih izvajalcev (ginekologa, citopatologa in histopatologa.) 67 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Zagotavljanje in nadzor kakovosti molekularne diag- Ob sprejemu se pregleda, ali vzorec s spremno doku-nostike v predanalitski fazi mentacijo ustreza merilom za sprejem. Preveri se, ali vzorec in spremna dokumentacija vsebujeta zahte- Naročanje preiskave, odvzem, transport in sprejem vane podatke in ali so podatki na vzorcu in spremni vzorca v laboratorij, shranjevanje vzorca do začetka dokumentaciji istovetni ter oceni, ali je vzorec analize in priprava vzorca na analizo so glavni po- ustrezno odvzet in transportiran. Identificira se stopki v predanaliltski fazi, ki so lahko pomemben vir osebo, ki je prinesla vzorec, na spremni dokumenta-napak v laboratorijski diagnostiki. Zato prenovljene ciji pa se označi datum in čas sprejema (žig) oz. je le-programske smernice ZORA natančno določajo stan- ta zabeležena v sistemu sprejemne pisarne. V pri-darde kakovosti za zmanjševanje tveganj za napake v meru nepravilnostih se ravna v skladu z navodili ob predanalitski fazi, kjer imata pomembno vlogo gine- sprejemu neustreznih vzorcev, zapisanih v SOP posa-kolog, ki triažni test HPV naroči, odvzeme vzorec in meznega laboratorija. Vzorec se zavrne, če ne mo-poskrbi za transport vzorca v laboratorij ter labora- remo nedvoumno identificirati pacientke in/ali torij, ki vzorec sprejme in ga pripravi na analizo. vzorca ali če je napaka pri odvzemu in/ali transportu Ginekolog mora pri naročanju triažnega testa HPV takšna, da želene preiskave ni možno opraviti, pri slediti Navodilom za ginekologe v programu ZORA čemer je treba voditi evidenco o razlogu zavrnitve. (2011) (9), kjer je navedeno, da v Sloveniji uporab- Do prenosa vzorca v laboratorij oz. do mesta nadalj-ljamo samo eno metodo za ugotavljanje okužbe s nje obdelave in do izvedbe testa se vzorce hrani na HPV: Hybrid Capture 2 (HC2; Qiagen, Hilden, Nem- +4°C. čija). Upoštevati mora slovenske smernice in indika- cije za triažni test HPV, ki so navedene tudi na Napot- Zagotavljanje in nadzor kakovosti na področju mole-nici za triažni test HPV. Prav upoštevanje indikacij za kularne diagnostike v analitski fazi triažni test HPV pomembno prispeva k zgodnjemu odkrivanju predrakavih sprememb na materničnem Analitska faza zajema postopke za izvedbo triažnega vratu in k preprečevanju RMV v Programu ZORA. testa HC2 od priprave vzorca na analizo do analize BMV za triažni test HPV ginekolog odvzame v skladu rezultatov in izdaje izvida. Zaradi sodobne laborato-z navodili proizvajalca testa HC2. Takoj po odvzemu rijske opreme, avtomatizacije postopkov, visoke us-vzorca mora krtačko vstaviti v vsebnik s transportnim posobljenosti kadrov in sistema za zagotavljanje ka-medijem in vsebnik skupaj z vstavljeno krtačko po- kovosti, je število napak v analitski fazi majhno. Na-slati v laboratorij, kar omogoča, da je v transportnem pake nastanejo predvsem zaradi nepravilnosti v de-mediju dovolj celic za zanesljivo vrednotenje testa lovanju opreme, ki je potrebna za izvedbo testa in HPV. Test HC2 namreč nima notranje kontrole, s ka- človeških napak pri pripravi reagentov, pipetiranju, tero bi preverjali, ali je v vzorcu dovolj celic za pra- ravnanju z opremo in drugih. Zato mora laboratorij vilno izvedbo testa. V primeru, da laboratorij prejme za izvedbo testa slediti navodilom proizvajalca in vsebnik brez krtačke in je rezultat testa negativen, imeti vzpostavljen sistem za zagotavljanje kakovosti mora laboratorij označiti vzorec kot neuporaben in in sledljivosti vzorcev. Imeti mora tudi ustrezno labo-zaprositi za nov vzorec. ratorijsko opremo in kadre. V skladu s 24. členom Presejalnega pravilnika oprav- ljata testiranje na HPV laboratorija Inštituta za mikro- Zagotavljanje in nadzor kakovosti na področju v po-biologijo in imunologijo Medicinske fakultete Uni- stanalitski fazi verze v Ljubljani in Oddelka za citopatologijo Onkolo- škega inštituta Ljubljana. Vzorce od ginekologa do la- Postanalitska faza zajema interpretacijo rezultatov, boratorija praviloma prenašajo posebej usposobljeni pripravo in izdajo izvida, pošiljanje izvidov gineko-kurirji, s čimer se najlažje zagotovi, da je transport logu in v Register ZORA ter arhiviranje izvidov. Inter-ustrezen; vzorec je mogoče poslati tudi po pošti. pretacija rezultatov triažnega testa HPV je odvisna Vzorce sprejmejo na sprejemnem okencu laborato- od subjektivne ocene laboratorijskega delavca. Zato rija oz. v prostoru Službe za sprejem vzorcev po ob- mora imeti laboratorij vzpostavljen sistem notra-javljenem delovnem času za sprejem vzorcev. Vsi po- njega in zunanjega nadziranja kakovosti, da se tvega-stopki morajo biti opisani v standardiziranem opera- nje za napake zmanjša. Notranji nadzor kakovosti ob-tivnem postopku (SOP) laboratorija v skladu s Pravil- sega preverjanje tehnične in strokovne kakovosti. nikom o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laborato- Elementi nadzora tehnične kakovosti obsegajo i.) riji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske preverjanje ujemanja podatkov na napotnici in biomedicine (6). vzorcu, i ) preverjanje rezultatov pozitivnih in nega- 68 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 tivnih kontrol, iii) preverjanje deleža pozitivnih rezul- BMV (začasni vzorci) zavržemo po avtorizaciji izvida. tatov testa po indikacijah. Elementi nadzora stro- Ostanke osnovnega vzorca zmrznemo in hranimo na kovne kakovosti obsegajo: i) dvojno pregledovanje -30oC najmanj 15 let (trajni vzorci), glede na določila rezultatov testa in izvidov, ii) ponovno testiranje Minimalni čas arhiviranja v patologiji, smernice vzorcev z rezultati v mejnem območju. Odgovorna (2012) (8). oseba za notranji nadzor kakovosti je vodja laborato- rija. O vseh postopkih notranjega nadzora se vodi Oprema in kadri evidenca, ki se na zahtevo vodje Programa ZORA po- sreduje Programu ZORA. Prenovljene programske smernice ZORA določajo Laboratorij sodeluje tudi v zunanji mednarodni tudi opremo in kadre, ki jih laboratorij potrebuje za shemi kakovosti za teste HPV vsaj enkrat letno. Orga- izvajanje testa HC2, izdajo izvidov in pošiljanje rezul-nizacija, ki je akreditirana za izvajanje zunanjega nad- tatov testa v Register ZORA. Opremo in aparature zorovanja kakovosti v laboratorij pošlje testni vzorec. mora laboratorij redno vzdrževati v skladu z navodili Laboratorij vzorec analizira, poda rezultat in ga poš- proizvajalca in skladno s Pravilnikom o pogojih, ki jih lje v akreditirano organizacijo, kjer se rezultat preveri morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav in izda poročilo o ustreznosti rezultata. Potrdila o na področju laboratorijske medicine (6). Imeti mora uspešno opravljeni zunanji presoji se hranijo pri izva- tudi ustrezno strukturo zaposlenih in določene nji-jalcu, kopije se po elektronski pošti pošljejo na sedež hove delovne naloge. Programa ZORA. Na zmanjšanje tveganja napak v analitski in postanalitski fazi lahko vplivamo tudi z Dodatno in redno izobraževanje dodatnim in rednim izobraževanjem laboratorijskih delavcev, ki izvajajo triažni test HPV. Prenovljene programske smernice določajo, da se Prenovljene programske smernice določajo nabor morajo zdravniki v molekularnem laboratoriju, ki iz-podatkov, ki jih mora vsebovati izvid. Izvid testa HPV vaja test HC2, vsaj enkrat letno aktivno udeležiti slo-je standardiziran. V skladu z Metodološkimi navodili venskega ali mednarodnega strokovnega izobraževa-za informacijski sistem izvidov triažnih testov HPV nja s področja presejanja s testom HPV. Ostali labo- (2011) (12) je izvid triažnega testa HPV lahko poziti- ratorijski delavci (analitiki, inženirji laboratorijske bi-ven, negativen ali neuporaben. Pri pozitivnih in ne- omedicine, laboratorijski tehniki in administrativni gativnih izvidih je priporočena obravnava ženske v tehniki) pa se morajo vsaj enkrat na leto ali dve ude-skladu s strokovnimi smernicami, pri neuporabnem ležiti izobraževalnega dne Programa ZORA in vsaj en-ginekolog test ponovi. Izvid triažnega testa laborato- krat 4-urnega seminarja, ki ga v okviru Programa rij pošlje ginekologu. V skladu z Metodološkimi navo- ZORA organizirata pooblaščena predstavnika labora-dili za informacijski sistem izvidov triažnih testov HPV torija za izvajanje testa HPV s predpisano metodo. Na (12) se podatki iz napotnice in izvida v laboratoriju koncu izobraževanje se izvede krajši test preverjanja strukturirano vnašajo v lokalni informacijski sistem znanja. Za vsa redna in dodatna izobraževanja mo-laboratorijev za diagnostiko okužb s HPV. Podatke rajo zaposleni hraniti dokazila in jih na poziv vodje oba laboratorija enkrat mesečno posredujeta v Regi- Programa ZORA po elektronski pošti poslati na sedež ster ZORA z uporabo računalniških programov (z zgo- Programa ZORA. ščenkami ali ključki USB). Za vnos standardnega na- bora podatkov mora laboratorij imeti ustrezno raču- Zagotavljanje in nadzor kakovosti na področju mole-nalniško opremo in laboratorijski informacijski kularne diagnostike sistem (LIS) oz. drug informacijski sistem, ki omogoča izmenjavo izvidov in drugih podatkov med laborato- Program ZORA nadzoruje kakovost dela laboratori-rijem, Registrom ZORA in izvajalci programa. Labora- jev, ki izvajata triažni test HPV, s preverjanjem kazal-torij je dolžen pošiljati v Register ZORA elektronske cev kakovosti. Najpomembnejši kazalniki kakovosti podatke v standardiziranem zapisu kot to določajo se povezani s i.) ponovljivostjo rezultatov meritev v Metodološka navodila za informacijski sistem izvidov istem in v drugem laboratoriju; ii) primerljivostjo re-triažnih testov HPV (12). zultatov med laboratoriji pri enaki indikaciji; iii.) ča- Laboratorij mora zagotoviti hranjenje vzorcev in HPV som do izvida. Zato v Programu ZORA redno sprem-izvidov v skladu z veljavno zakonodajo. Seznam od- ljamo naslednje kazalnike (Tabela 5) in o tem izdamo vzetih vzorcev za test HPV in izvidi testa HPV se shra- poročilo. njujejo trajno, glede na določila Enotnega klasifika- cijskega načrta (13). Ostanke denaturiranih vzorcev 69 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 5: Ključni kazalniki na področju molekularne diagnostike. # Opis kazalnika 1 Vključenost v shemo za zunanjo kakovost: letno potrdilo o uspešno opravljenem preizkusu. 2 Čas od sprejema do izvida: vsaj 95 % izvidov naj bo izdanih v 10 delovnih dneh. 3 Delež posameznih izvidov testa HPV po indikacijah pri ženskah starih 20–64 let v enem letu naj se ne razlikuje statistično značilno med laboratorijema. 4 Kumulativa CIN2+ po negativnem in pozitivnem triažnem testu HPV pri ženskah starih 20–64 let, ločeno po indikacijah: tveganje za CIN2+ v štirih letih po triažnem testu HPV se med laboratorijema ne razlikuje značilno. Laboratorij je tudi dolžan sodelovati pri aktivnostih Minimalni čas arhiviranja v patologiji Združenja za za zagotavljanje in nadzor kakovosti v Programu patologijo in sodno medicino SZD (8). ZORA, ki so določene v Programskih smernicah ZORA. Pri tem se povezuje z izvajalci in Registrom Presejalni pravilnik (1) predvideva, da programske ZORA. Na povabilo vodje kolposkopskega centra ali smernice opredelijo tudi strukturo zaposlenih v labo-multidisciplinarnega konzilija je dolžan sodelovati na ratoriju in njihove delovne naloge; priporočila so pri-konzilijih za ženske, ki imajo neujemajoče klinične, ci- merljiva za vse laboratorijske dejavnosti v Programu topatološke, HPV in histopatološke izvide. Sodeluje ZORA, t.j. citopatologijo, molekularno diagnostiko in tudi v rednem nadzoru kakovosti, ki obsega pregled histopatologijo. letnih poročil za laboratorije s strani vodje pristojne strokovne skupine Programa ZORA in identifikacijo Prostori in oprema laboratorija morajo zadoščati za-klinično pomembnih odstopanj ter pregled postop- htevam, ki jih določa Pravilnik o pogojih, ki jih morajo kov pri ženskah, ki so zbolele z RMV. V primeru ugo- izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na po-tovljene neskladnosti v kakovosti dela izvajalca ali za- dročju laboratorijske medicine (6). Poleg tega mora radi nedoseganja standardov kakovosti dela izvajalca imeti laboratorij ustrezno računalniško opremo in la-Programa ZORA izvede dodatni nadzor kakovosti boratorijski informacijski sistem (LIS) oz. drug infor-dela v laboratorijih. Osebje laboratorija je na zahtevo macijski sistem za vnos standardnega nabora podat-vodje Programa ZORA dolžno sodelovati v nadzoru kov in izmenjavo izvidov in drugih podatkov med la- (kot član komisije ali kot preiskovanec), posredovati boratorijem, Registrom ZORA in izvajalci programa. Programu ZORA dodatno dokumentacijo in podatke, ki se ne zbirajo rutinsko v RZ (in za katere ima RZ za- Zagotavljanje in nadzor kakovosti na področju histo-konsko podlago), ali vzorce ali ponoviti analize. Prav patologije tako je na zahtevo operativne vodje Registra ZORA osebje dolžno sodelovati pri aktivnostih za zagotav- Programske smernice ponavljajo zahtevo, da je labo-ljanje kakovosti podatkov, zbranih v Registru ZORA. ratorij dolžan sproti posredovati v Register ZORA ko- pije vseh histopatoloških izvidov, v katerih je ocena Histopatologija vzorcev materničnega vratu, ne glede na vrsto po- sega (7). Programske smernice Programa ZORA so za opis po- stopkov na področju histopatologije privzele pripo- Posebno poglavje je namenjeno sodelovanju labora-ročila, ki so navedena v Smernicah za standardizacijo torija pri aktivnostih za zagotavljanje in nadzor kako-postopkov in histopatoloških izvidov na področju gi- vosti v Programu ZORA: nekološke patologije – cervikalna neoplazija (14). • sodelovanje patologa na konzilijih za ženske, ki Povzemajo organizacijo dela v laboratoriju vključno s imajo neujemajoče se klinične, citopatološke, sprejemom tkivnih vzorcev, makroskopskim pregle- HPV in histopatološke izvide; dom, laboratorijsko obdelavo, svetlobno-mikroskop- • sodelovanje laboratorija v rednem nadzoru ka- skim pregledom preparatov in izdelavo standardizi- kovosti v okviru Programa ZORA glede na rezul- ranega izvida. tate, predstavljene v letnih poročilih za labora- torije v primeru klinično pomembnih odstopanj Glede hranjenja dokumentacije in vzorcev, mora la- in pregled postopkov pri ženskah, ki so zbolele z boratorij upoštevati veljavno zakonodajo. Laborato- RMV; rijski izvid se hrani, kot ureja Enotni klasifikacijski na- • dodatni nadzor kakovosti dela v laboratorijih ob črt 2017 (13). Vzorci se hranijo v skladu s priporočili morebitni ugotovitvi neskladnosti v kakovosti 70 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 dela izvajalca ali zaradi nedoseganja standardov ratorij. Odstopanja so lahko neujemanje vzorcev, ne-kakovosti dela izvajalca; ustrezna kakovost barvanja, težave z orientacijo • osebje laboratorija je na zahtevo vodje Pro- vzorcev in manjkajoči povrhnji epitelij. grama ZORA dolžno sodelovati v nadzoru (kot član komisije ali kot preiskovanec), posredovati Elementi nadzora strokovne kakovosti obsegajo: v Register ZORA dodatno dokumentacijo in po- • preverjanje, ali so na histopatološkem izvidu za- datke, ki se ne zbirajo rutinsko v RZ (in za katere pisani vsi parametri, ki jih določajo Smernice za ima RZ zakonsko podlago), ali vzorce ali ponoviti standardizacijo postopkov in histopatoloških iz- analize. Prav tako je na zahtevo operativne vidov na področju ginekološke patologije – vodje Registra ZORA osebje dolžno sodelovati cervikalna neoplazija; pri aktivnostih za zagotavljanje kakovosti podat- • preverjanje priporočila, da je v histopatološkem kov zbranih v Registru ZORA. izvidu komentar v primerih, ko v tkivni biopsiji ni predrakavih sprememb, ali pa so nižje stopnje V okviru notranjega nadzora kakovosti mora imeti kot v predhodni biopsiji ali v BMV. laboratorij mehanizme za zagotavljanje ustrezne ka- kovosti obdelave vzorcev na vseh ravneh, da lahko Odgovorna oseba za izvajanje notranjega nadzora histopatolog postavi zanesljivo diagnozo. Mehanizmi kakovosti je vodja oddelka (patolog) ali pooblaščena vključujejo standardne operativne postopke (SOP) za oseba. O vseh postopkih notranjega nadzora se vodi vsako stopnjo obdelave vzorca od sprejema (ali zavr- evidenca, ki se na poziv vodje Programa ZORA posre-nitve), vpisa v LIS, makroskopskega pregleda z vzor- duje Programu ZORA. čenjem, procesiranja, vklapljanja v parafin, rezanja tkivnih rezin, barvanja, pokrivanja in preverjanja teh- Zunanji nadzor kakovosti v laboratoriju zajema: nične ustreznosti preparatov pred oddajo patologu. • Laboratoriji sodelujejo v zunanji shemi zagotav- Zagotovljena mora biti sledljivost vseh sodelujočih v ljanja tehnične kakovosti (kot sta UK NEQUAS; procesu, kar omogoča učinkovito ugotavljanje izvora NORDIQ) vsaj enkrat na tri leta. morebitnih napak, kadar je to potrebno. Beležiti je • Patolog se udeležuje shem zunanjega zagotav- potrebno vse morebitne napake, po potrebi predvi- ljanja strokovne kakovosti na področju cervi- deti morebitne korektivne in preventivne ukrepe ter kalne patologije, ki jih odobri Program ZORA. nadzorovati izvedbo predvidenih ukrepov. • Potrdila o uspešno opravljeni zunanji presoji se hranijo v laboratoriju, na poziv vodje programa Kakovost histopatoloških preparatov preverjamo z ZORA se po elektronski pošti pošljejo na sedež uporabo kontrol, dokumentirano jih ocenjuje uspo- Programa ZORA. sobljeno laboratorijsko osebje, po dogovorjenem standardnem postopku. Kakovost histoloških prepa- Na področju histopatologije so najpomembnejši ka-ratov kontrolira tudi histopatolog, ki morebitna od- zalniki kakovosti povezani z: stopanja od pričakovanega standarda sporoči v labo- • oceno tkivnega vzorca; • časom do izvida. Tabela 6: Ključni kazalniki na področju histopatologije. # Opis kazalnika 1 Število vseh histopatoloških izvidov materničnega vratu na patologa na leto – pričakovano vsaj 150. 2a Delež majhnih biopsij (mali posegi) pri katerih je čas od sprejema do izvida največ 5 delovnih dni – sprejemljivo 95 %, pričakovano 98 %. 2b Delež večjih biopsij, pri katerih je čas od sprejema izvida največ 5 delovnih dni – sprejemljivo 90 %, pričakovano 95 %. 3 Popolnost izvida: delež histopatoloških izvidov, ki vsebujejo vse podatke standardiziranega izvida – pričakovano 100 %, sprejemljivo 98 %. 4 Vključenost v shemo za zunanjo kakovost – letno potrdilo o uspešno opravljeni shemi. 71 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Zaključek ZORA. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011 2012 [cited 2022 Jan 19]. Available from: Programske smernice ZORA smiselno povezujejo in https://zora.onko-i.si/fileadmin/user_upload/doku- nadgrajujejo že obstoječa navodila, priporočila in menti/strokovna_priporocila/2011_Navodila_za_gi- strokovne smernice programa ZORA. Pripravila jih je nekologe_web.pdf multidisciplinarna skupina strokovnjakov, ki delujejo 10. Šegedin B, Merlo S, ur. Priporočila za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu. Ljubljana: Združenje v Strokovnem svetu ZORA, v pripravo pa so bili vklju- za radioterapijo in onkologijo SZD, Sekcija za interni- čeni tudi številni drugi strokovnjaki z različnih stro- stično onkologijo SZD, Združenje za ginekološko on- kovnih področij. Smernice so pripravljene v skladu z kologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo SZD, usmeritvami presejalnega pravilnika in opisujejo Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana; tako upravljavske kot zdravstvene storitve programa 2019 [cited 2022 Jan 19]. Available from: ZORA. Njihov namen je transparenten opis vseh po- https://zora.onko-i.si/fileadmin/user_upload/doku- membnih elementov programa ZORA, ki zagotavljajo menti/strokovna_priporocila/2019_Priporo- njegovo uspešno delovanje in čim boljše ravnovesje cila_RMV_web.pdf med prednostmi in slabostmi programa, tako za žen- 11. Uršič-Vrščaj M. Smernice za celostno obravnavo ske kot izvajalce. Smernice bodo revidirane redno, žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011 predvidoma na eno ali dve leti, ter ob vsaki večji [cited 2022 Jan 19]. Available from: spremembi v programu. https://zora.onko-i.si/fileadmin/user_upload/doku- menti/strokovna_priporocila/2011_Smer- Literatura nice_web.pdf 12. Florjančič M, Noč G, Primic-Žakelj M, Ivanuš U. In- 1. Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov formacijski sistem izvidov triažnih testov HPV, Me- za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in todološka navodila. Onkološki inštitut Ljubljana, raka. 2018 in 2019. Uradni list RS, št. 57/18 in 68/19. Program in register ZORA; 2011 [cited 2022 Jan 19]. 2. Council of the European Union. Council recommen- Available from: https://zora.onko-i.si/filead- dation of 2 December 2003 on cancer screening. min/user_upload/dokumenti/strokovna_priporo- OJEU. 2003;878:34─8. cila/2011_metodoloska_HPV.pdf 3. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, 13. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Enotni Segnan N, et al., ed. European guidelines for quality klasifikacijski načrt za razvrščanje poslovne in zdrav- assurance in cervical cancer screening Second Edi- stvene dokumentacije z roki hranjenja za zavode s tion. Luxembourg: Office for Official Publications of področja zdravstva. Republika Slovenija: Ministrstvo the European Communities; 2008. za zdravje; 2017 [cited 2022 Jan 19]. Available from: 4. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, Dil ner J, Dil ner L, https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKU- Franceschi S, et al., ed. European guidelines for qua- MENTI/JZZ/Poslovanje-JZZ/a4d1a9272c/Enotni-kla- lity assurance in cervical cancer screening. Second sifikacijski-nacrt-za-zavode-s-podrocja-zdravstva.pdf edition Supplements. Luxembourg: Publications Of- 14. Kern I, Strojan Fležar M, Kavalar R, Repše Fokter A, fice of the European Union; 2015. Balažic J, Frković Grazio S. Smernice za standardiza- 5. Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati labora- cijo postopkov in histopatoloških izvidov na področju toriji za pregledovanje brisov materničnega vratu. ginekološke patologije – cervikalna neoplazija. RSK 2001 in 2004. Uradni list RS, št. 68/01 in 128/04. za patologijo in sodno medicino; 2014 [cited 2022 6. Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati labora- Jan 19]. Available from: https://www.szd.si/wp-con- toriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske tent/uploads/2018/06/szd-strokovna-podrocja-iz- medicine. 2004, 2016, 2019 in 2020. Uradni list RS, vidi-ginekoloske-patologije-cervikalna-neopla- št. 64/04, 1/16, 56/19, 131/20 in 152/20 – ZZUOOP. zija.pdf 7. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ). 2000, 2015, 2018, 2020 in 2021. Uradni list RS, št. 65/00, 47/15, 31/18, 152/20 – ZZUOOP, 175/20 – ZIUOPDVE, 203/20 – ZIUPOPDVE in 112/21 – ZNUPZ. 8. Kern I, Strojan Fležar M, Kavalar R, Repše Fokter A, Balažic J, Frković Grazio S. Minimalni čas arhiviranja v patologiji. RSK za patologijo in sodno medicino; 2012 [cited 2022 Jan 19]. Available from: https://www.szd.si/wp-content/uplo- ads/2018/06/szd-strokovna-podrocja-arhivira- nje.pdf 9. Primic-Žakelj M, Uršič-Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U, ur. Navodila ginekologom za delo v programu 72 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Strokovne smernice in rezultati Programa Svit Dominika Novak Mlakar, Tatjana Kofol Bric, Irena Debeljak Center za zgodnje odkrivanje raka, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, Ljubljana Povzetek V skladu s priporočili Sveta EU in Evropskimi smernicami za zagotavljanje kakovosti v presejanju za odkrivanje raka debelega črevesa in danke je bil v Sloveniji vzpostavljen Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka debelega črevesa in danke – Program Svit. V polnem obsegu je program začel delovati leta 2009. Slovenske smernice zagotavljanja kakovosti presejanja raka debelega črevesa in danke, objavljene leta 2016, povzemajo ključna področja in elemente Evropskih smernic in jih vgrajujejo v algoritme in postopke vabljenja, presejanja, diagnostike in zdravljenja, spremljanja in evalvacije, usposabljanja in izobraževanja strokovnjakov na področju presejanja in obravnave raka debelega črevesa in danke ter v značilnosti komuniciranja v Programu Svit. Po podatkih Registra raka RS se incidenca raka debelega črevesa in danke v Sloveniji manjša od leta 2011 naprej, k čemur pomembno doprinese Program Svit, kjer se pri osebah, ki opravijo kolonoskopijo, sistematično odstranjuje predrakave spremembe, s čimer se preprečuje razvoj maligne bolezni. Pred uvedbo organiziranega presejalnega programa je bil rak debelega črevesa in danke drugi najpogostejši novoodkriti rak pri obeh spolih skupaj. Zaradi Programa Svit je rak debelega črevesa in danke do leta 2018 zdrsnil na peto mesto po pogostosti med novoodkritimi raki. Ključne besede: presejanje, rak debelega črevesa in danke, kazalniki, kakovost, smernice Vzpostavitev presejalnega programa in priprava strokovno usklajevalni in posvetovalni organ mi-strokovnih smernic Programa Svit nistra za zdravje na področju zdravstvene dejavnosti, zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja. Po podatkih Registra raka RS se je incidenca raka de- Program je po pilotni raziskavi v letu 2008 na državni belega črevesa in danke v Sloveniji povečevala od ravni zaživel leta 2009. Program presejanja raka de-leta 1961, od vzpostavitve sistematičnega spremlja- belega črevesa in danke temelji na organiziranem po-nja. Največ primerov bolezni je bilo odkritih v napre- pulacijskem presejanju, zgodnjem odkrivanju ter dovali obliki. V obdobju 2005–2009 je bilo v lokalno obravnavi predrakavih sprememb in raka debelega omejeni obliki odkritih le 12,3 % raka debelega čre- črevesa in danke. Organizirano populacijsko preseja-vesa in le 14,9 % raka danke. Posledice so se kazale nje je ključni element preventive tega raka, ki je stro-kot visoka stopnja umrljivosti, slaba kakovost življe- kovno utemeljeno, ima pozitivno stroškovno učinko-nja bolnikov in visoki stroški zdravljenja. Po podatkih vitost in temelji na primerih dobre prakse (2). Kot Registra raka RS je bilo pred uvedbo organiziranega presejalni test v presejalnem programu je strokovna presejalnega programa v letu 2007 na novo odkritih javnost priporočila test na prikrito krvavitev v blatu 1421 primerov bolezni, kar je raka debelega črevesa (2). in danke v Sloveniji uvrščalo med resne javnozdrav- V Sloveniji smo se v času razvoja in uvajanja organi-stvene probleme. ziranega presejanja odločili za uporabo imunokemič- V skladu s priporočili Sveta EU in Evropskimi smerni- nega presejalnega testa na prikrito krvavitev v blatu. cami za zagotavljanje kakovosti v presejanju za odkri- Preiskava je specifična za prikrito krvavitev v predelu vanje raka debelega črevesa in danke je bil v Sloveniji debelega črevesa in danke ter od udeleženca prese-vzpostavljen Državni program presejanja in zgod- janja ne zahteva dodatnih predpriprav v smislu diete njega odkrivanja predrakavih sprememb in raka de- ali prilagajanja zdravil. belega črevesa in danke, Program Svit (1, 2). Pred- Pri načrtovanju in razvoju Programa Svit smo upošte-stavniki medicinskih strok, Zavoda za zdravstveno za- vali izkušnje in najboljše prakse na področju preseja-varovanje Slovenije in Ministrstva za zdravje RS so nja za raka debelega črevesa in danke v svetu, Evrop-konec leta 2006 soglasno podprli predlog presejal- ske smernice za zagotavljanje kakovosti v presejanju nega programa na Zdravstvenem svetu, ki je najvišji 73 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 za odkrivanje raka debelega črevesa in danke ter po- program kakovosten, uspešen, zaupanja vreden in trebe in danosti slovenskega okolja (2,3). Med najpo- prijazen državni preventivni program (4, 7, 8). membnejše takratne izzive so sodila vprašanja ali in Pomemben del vsakega organiziranega presejalnega kako bomo dosegli čim več ciljne populacije, ali programa so enotni postopki ter zagotavljanje in imamo dovolj zmogljivosti za izvajanje kolonoskopij, nadzor kakovosti, ne le pri presejalnem pregledu, histopatoloških preiskav in nadaljnje zdravljenje od- temveč tudi pri nadaljnji diagnostiki in zdravljenju v kritih rakov, ter predvsem vprašanje, ali bodo koristi programu odkritih predrakavih sprememb ter raka programa upravičile vložena sredstva in delo. debelega črevesa in danke (4). Pri vodenju in izvaja- Pred uvedbo presejalnega programa smo preverili nju Programa Svit sledimo Evropskim smernicam za razpoložljive zmogljivosti za kolonoskopske in histo- zagotavljanje kakovosti v presejanju za odkrivanje patološke preiskave ter gradili vse postopke v prese- raka debelega črevesa in danke (2). Kakovost se v jalnem programu na zagotavljanju standardov kako- Programu Svit zagotavlja s standardiziranimi obrazci, vosti. Pri načrtovanju postopkov programa smo po- enotnimi navodili za pripravo na kolonoskopijo, stavili v središče uporabnika programa. Upoštevali enotnimi smernicami za izvajanje, beleženje in smo njegove potrebe in morebitne ovire ter vse po- spremljanje presejalnih kolonoskopij in histopatolo-trebne korake uporabnika v presejalnem programu ških izvidov. Uvedli smo redni strokovni nadzor v ko-podprli in olajšali z različnimi rešitvami. Za podporo lonoskopskih in histopatoloških centrih, spremljanje uporabnikom Programa Svit smo vzpostavili klicni in evalvacijo vseh postopkov v obravnavi pacientov, center, organizirali vabljenje ciljne populacije in ki so sodelovali v programu presejanja ter so zboleli opomnike za tiste, ki se na vabilo niso odzvali, vpeljali za rakom debelega črevesa in danke. Za spremljanje smo obveščanje družinskih zdravnikov o rezultatih je bilo treba postaviti centralni informacijski sistem presejalnega testa za njihove opredeljene paciente. in zagotoviti zakonsko podlago za delovanje pro-Za ranljive osebe in osebe, ki se ne odzivajo, smo grama ter uvesti strokovna izobraževanja izvajalcev omogočili obisk patronažne diplomirane medicinske (4, 9, 10). sestre na domu in njeno pomoč pri postopkih v Pro- Le z rednim spremljanjem in nadzorom kakovosti gramu Svit. Uvedli smo enotno zdravilo za čiščenje presejalnega programa je mogoče ciljni populaciji za- črevesa, omogočili posvet o kolonoskopiji pri družin- gotoviti kakovostno zdravstveno oskrbo. Če program skem zdravniku, navodila za čiščenje črevesa smo ni kakovosten, lahko tveganja zaradi prekomerne di-prilagodili sladkornim bolnikom. Kolonoskopije v agnostike in zdravljenja nenevarnih sprememb ali Programu Svit so bile organizirane centralno iz klic- nezadostne prepoznave ter ukrepanja pri spregleda-nega centra, pacient je lahko izbiral mesto in izva- nih patoloških spremembah prevladajo nad koristmi jalca preiskave, zagotovljeni so bili kratki časovni roki programa (2). Učinkovitost programa spremljamo z izvedbe in obveščanja o izidih preiskav Programa dolgoročnimi kazalniki bremena bolezni (incidenca in Svit. Zagotovili smo podporo pri odstranjevanju ovir umrljivost) in dodatnimi procesnimi kazalniki. uporabnikom presejalnega programa iz klicnega cen- Spremljanje procesnih kazalnikov omogoča centralni tra Programa Svit, pri družinskem zdravniku in na Svi- informacijski sistem Programa Svit, medtem ko ka-tovih kontaktnih točkah v zdravstvenih domovih ter zalnike bremena bolezni spremlja Register raka RS (4, ciljano podporo gluhim in naglušnim, slepim in slabo- 11). vidnim, tuje govorečim uporabnikom ter gibalno ovi- Slovenske smernice zagotavljanja kakovosti preseja-ranim osebam (4–6). nja raka debelega črevesa in danke, objavljene leta Vzpostavljena je bila mreža nevladnih organizacij, za- 2016, povzemajo ključna področja in ključne ele-govornikov, podpornikov in ambasadorjev Programa mente Evropskih smernic za zagotavljanje kakovosti Svit, ki s svojim delovanjem še vedno razbijajo tabuje v presejanju za odkrivanje raka debelega črevesa in na področju raka debelega črevesa in danke in »sveta danke. Vgrajeni so v vse algoritme in postopke vab-tam znotraj«, krepijo zaupanje v program ter poma- ljenja, presejanja, diagnostike in zdravljenja, sprem-gajo pri odstranjevanju ovir, dejanskih ali »navidez- ljanja in evalvacije, usposabljanja in izobraževanja nih« ter so dragocen in nepogrešljiv sestavni del Pro- strokovnjakov na področju presejanja in obravnave grama Svit (4–6). raka debelega črevesa in danke in v značilnosti ko- Program Svit je pri razvoju, vzpostavljanju in imple- municiranja v slovenskem presejalnem Programu mentaciji presejanja združil strokovne kapacitete Svit (2, 4). različnih specialnosti. Zavezano in strokovno sodelo- Ciljna populacija presejalnega programa je 600.000 vanje vseh vključenih strokovnjakov, predano sode- oseb , starih 50–74 let, ki so na presejanje vabljene lovanje nevladnih organizacij, podpornikov in amba- vsaki dve leti. Iz centralne enote Programa Svit posa-sadorjev Programa Svit je omogočilo, da je presejalni mezniki na dom prejmejo vabilo, ki vključuje Izjavo o 74 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 prostovoljnem sodelovanju v Programu Svit. Če se Prenovljene smernice bodo vključevale nova dogna-oseba odloči za sodelovanje in nima izključitvenih kri- nja pri obravnavi bolnikov, ki uporabljajo antiagrega-terijev, po pošti prejme komplet testerjev za odvzem cijsko ali antikoagulacijsko zdravljenje pred in po ko-vzorcev blata. S sodelovanjem v Programu Svit ude- lonoskopiji, z željo po bolj varni obravnavi pacienta. leženci nimajo dodatnih stroškov, saj vse poravna Za- Ker je za kakovostno obravnavo vabljenih v program vod za zdravstveno zavarovanje Slovenije v okviru pomembno dobro in usklajeno sodelovanje vseh obveznega zdravstvenega zavarovanja (4). strokovnjakov, bomo v prenovljenih smernicah pre- gledali obstoječe kazalnike kakovosti in jih po potrebi Strokovne smernice dopolnili z novimi ter prilagodili standarde. V prenov- ljene smernice bo umeščeno poglavje o obravnavi V strokovnih smernicah Programa Svit so zajete vse pacienta v ambulantah družinske medicine s poudar-faze postopkov delovanja presejalnega programa, od kom na vlogi družinskega zdravnika in njegovih sode-načrtovanja in vodenja do nadzora kakovosti in pro- lavcev na primarni zdravstveni ravni pri obravnavi mocije programa (4). ne-odzivnikov v presejalnem programu. Izbrani Strokovne smernice opredeljujejo način organizacije osebni zdravniki trikrat letno prejmejo seznam opre-in usmeritve delovanja populacijskega presejalnega deljenih pacientov, ki se na vabilo programa niso od-programa v okviru obstoječega zdravstvenega zvali ali niso vrnili vzorcev blata. Zdravniki lahko na sistema in prednosti organiziranega pristopa k prese- podlagi seznamov ne-odzivnike ponovno povabijo v janju. Opisana je presejalna metoda z imunokemič- program. Zdravniki družinske medicine so tisti, ki jim nim testom za ugotavljanje prikrite krvavitve v blatu pacienti zaupajo, zato lahko s spodbudo, podporo pri in njene prednosti pred ostalimi presejalnimi meto- premagovanju ovir in z opolnomočenjem pacientov dami. Predstavljeni so algoritmi gibanja osebe skozi pripomorejo k odločitvi posameznika za presejanje. postopke vabljenja, izidi presejanja, napotovanje na Z algoritmom, ki bo vključen v prenovljene smernice, kolonoskopijo v primeru pozitivnega izida presejanja želimo poenotiti pristop družinskih zdravnikov in nji-in napotki za zdravljenje odkrite patologije. Smernice hovih sodelavcev do ne-odzivnikov v Program Svit. opredeljujejo profesionalne zahteve in usmeritve za usposabljanje vseh, ki sodelujejo pri izvajanju po- Spremljanje kakovosti stopkov presejalnega programa. Opisani so kazalniki kakovosti programa, kot tudi specifični kazalniki za Za zagotavljanje kakovosti izvajanja presejalnega spremljanje kakovosti na področju gastroenterolo- programa sledimo kazalnikom kakovosti, ki jih opre-gije in histopatologije. Pri kazalnikih kakovosti so deljujemo v skupine: strukturni kazalniki, logistično opredeljeni sprejemljivi in zaželeni standardi. Za za- organizacijski kazalniki, kazalniki klinično-diagnostič- gotavljanje kakovosti endoskopije smernice na- nega procesa, kazalniki zgodnjega vpliva in kazalniki tančno predpisujejo način obravnave pacientov v po- kakovosti kolonoskopistov (4). Procesi, ki se izvajajo stopku kolonoskopije v skladu s strokovnimi doktri- v centralni enoti Programa Svit, umeščeni v Center za nami in endoskopskimi tehnikami. Opredeljene so zgodnje odkrivanje raka na NIJZ, so popisani v navo-nadaljnje kolonoskopske kontrole po odstranitvi dilih za delo in v priročniku laboratorija Svit. Navodila adenomov ali druge patologije ter obravnava na Mul- za delo in priročnik letno posodabljamo. Podatki, ki tidisciplinarnem konziliju Programa Svit. Natančno je nastajajo in se obdelujejo med procesi v presejalnem opredeljeno izvajanje histopatološke dejavnosti kot programu, se zbirajo v centralnem informacijskem pomemben del nadaljnje obravnave pacienta. Po- sistemu Programa Svit. membno poglavje v smernicah predstavlja komunici- Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov ranje, ki je opredeljeno s širšo strategijo komunicira- za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka nja s ciljno in splošno javnostjo in elementi temeljnih opredeljuje, da nad strokovnimi odločitvami v pro-načel komuniciranja. Ker je za uspešno delovanje gramu bdijo člani Strokovnega sveta Programa Svit programa pomembna odzivnost ciljne javnosti pro- (9). Njihova naloga je med drugim tudi oblikovanje grama, smernice opredeljujejo tudi načine promocije standardov kakovosti in mehanizmov za njihov nad-programa (4). zor, kar vključuje presojo izpolnjevanja meril za vklju- Zaradi napredka na strokovnem področju v času de- čitev kolonoskopistov in patologov med izvajalce lovanja Programa Svit, številnih lastnih spoznanj in presejalnega programa. neprestanega nadzora kakovosti na pobudo članov V izvajanje presejalnih kolonoskopij v Programu Svit Strokovnega sveta Programa Svit pripravljamo pre- se lahko vključijo le kolonoskopisti, ki dosegajo vi-novljene strokovne smernice, s čimer bo izboljšana soke standarde kakovosti, opravijo vsaj 200 totalnih kakovost in varnost programa. kolonoskopij in vsaj 50 polipektomij letno. Zahteva 75 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 se najmanj tretja stopnja endoskopskega znanja, kar navodil, izvajanje pojasnilne dolžnosti zdravnika, za-pomeni izvajanje terapevtskih kolonoskopij in endo- dovoljstvo z osebnim odnosom in oceno dela kolonoskopske mukozne resekcije polipov z velikostjo ≥ 20 skopista in ostalih zdravstvenih delavcev, stopnjo bo-mm. Kolonoskopist pred začetkom sodelovanja v lečine in izkušnjo s kolonoskopijo, pripravljenost na presejalnem programu pri nadzornem gastroentero- ponovitev preiskave ter zadovoljstvo s podporo klic-logu Programa Svit izkaže poznavanje Programa Svit nega centra in s spletno stranjo Programa Svit. Z ana-in osvojene veščine uporabe aplikacij informacij- lizo na ta način pridobljenih informacij spremljamo skega sistema presejalnega programa za vnos zahte- delovanje programa in storitev ter načrtujemo vanih podatkov o izvedeni preiskavi. Na 1–2 leti nad- ukrepe za izboljšavo. S spremljanjem ocene stopnje zorni gastroenterologi Programa Svit obiščejo kolo- bolečine med kolonoskopijo smo ugotovili, da se noskopske centre, v katerih se izvajajo Svit kolono- ocena intenzivnosti bolečine med preiskavo z leti skopije, z namenom preverjanja izvajanja kolono- zmanjšuje, kar smo pripisali večji izkušenosti endoskopske dejavnosti ustanov, izidov opravljenih prei- skopistov in napredku na področju kolonoskopskih skav ter spremljanja kazalnikov kakovosti posame- tehnik. Kljub izboljševanju izkušnje s kolonoskopijo je znih kolonoskopistov. Po izvedenem pregledu nad- še vedno 15 % oseb navajalo prisotnost zelo močne zorni gastroenterologi izdajo poročilo s priporoče- do skoraj neznosne bolečine med preiskavo. V želji, nimi izboljšavami. V Programu Svit sodeluje 24 kolo- da čim večjemu številu uporabnikov omogočimo noskopskih centrov in 62 kolonoskopistov. boljšo izkušnjo v programu, smo v letu 2018 za Splo- Za vključitev in sodelovanje v presejalnem programu šni dogovor pripravili predlog financiranja dodatne morajo tako patologi kot histopatološke ustanove storitve sedacije. Od leta 2019 je v Programu Svit za zadostiti predpisanim kazalnikom kakovosti, ki so ob- osebe s predhodno izkušnjo boleče kolonoskopije in javljeni na spletni strani presejalnega programa. Pa- za osebe z medicinsko indikacijo na voljo tudi kolo-tologi, ki sodelujejo v Programu Svit, imajo veliko iz- noskopija v globoki sedaciji. kušenj v diagnostiki raka in predrakavih sprememb Za podporo uporabnikom pri vključevanju v prese-debelega črevesa in danke in morajo pri svojem delu jalni program deluje klicni center Svit, kjer so na voljo upoštevati najnovejše evropske in slovenske stro- svetovalci za morebitna vprašanja ter naročanje na kovne smernice. Predpisan standard za sodelovanje kolonoskopijo. Zadovoljstvo uporabnikov z delom patologa v Programu Svit je ≥ 300 histopatoloških klicnega centra navaja 98 % uporabnikov, odstotek preiskav, ki jih presejalni patolog letno opravi za po- zadovoljstva ostaja konstanten skozi leta. Če bi za-trebe Programa Svit. Zahtevane podatke se ob za- znali upad zadovoljstva s storitvami klicnega centra ključku histopatološke analize biološkega tkiva od- programa, smo predvideli ukrepe za izboljšavo. vzetega med Svit-kolonoskopijo vnese v centralni in- formacijski sistem presejalnega programa. Z analizo Dosežki Programa Svit podatkov, ki so zbrani v informacijskem sistemu pre- sejalnega programa in podatki pridobljenimi z letnim Program Svit se na državni ravni izvaja od leta 2009 poročanjem histopatoloških centrov, spremljamo ka- (4, 7, 8). V obdobju od 2009 do 2020 se je odzivnost zalnike kakovosti. Nadzorna patologinja v letnem po- na vabila dvignila iz 36,03 % na 64,37 % in preseja-ročilu predlaga ukrepe in priporočila za izboljšavo nost ciljne populacije iz 26,68 % na 60,02 %. Odziv-procesov in strokovnosti dela. V Programu Svit sode- nost v program je živ in dinamičen proces, ki se s ča-lujejo 4 histopatološki centri in 15 patologov. som spreminja. K izboljšanju vključevanja v presejalni Izvajalci, vključeni v Program Svit, se morajo nepre- program in prepoznavnost programa v veliki meri stano izpopolnjevati s področja svoje specialnosti in prispevajo premišljena promocija in komunikacijski slediti novim strokovnim dognanjem, kar opredelju- pristopi programa. Delež pozitivnih testov ostaja jejo tudi smernice presejalnega programa. Izvajalci, skozi čas približno enak, okoli 6 %, razen v 4. prese-ki ne dosegajo zastavljenih meril kakovosti, morajo jalnem krogu, ko se je dvignil na 6,8 % zaradi dviga slediti priporočilom in ukrepom nadzornikov. Ti starostne meje ciljne populacije do vključno 74 let. lahko ukrepajo z opominom, priporočilom za do- Program dosega visoko udeležbo na kolonoskopiji po datno strokovno izpopolnjevanje ali izključitvijo izva- pozitivnem presejalnem testu in sicer 93 % (Tabela jalca iz programa. 1). V Programu Svit je bilo od začetka delovanja izve- V zasledovanju cilja po visoki odzivnosti udeležencev denih preko 105.000 kolonoskopij. Odkritih je bilo v program, spremljamo zadovoljstvo uporabnikov s preko 3.300 rakov debelega črevesa in danke in več storitvami programa s pomočjo anonimnih vprašal- kot 26.000 oseb je imelo napredovali adenom, ki nikov, ki jih po pošti prejmejo vsi, ki opravijo Svit-ko- predstavlja predrakavo spremembo. Po podatkih Re-lonoskopijo. V vprašalniku spremljamo razumljivost gistra raka RS se incidenca raka debelega črevesa in 76 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 1: Ključni kazalniki v prvih petih presejalnih krogih Programa Svit. Ključni kazalniki po 2-letnih presejalnih krogih Prvi Drugi Tretji Četrti Peti Ciljna populacija – vabljeni 536.709 502.488 501.391 607.123 611.764 Pokritost ciljne populacije z vabili 99,3 % 99,6 % 99,6 % 99,6 % 99,6 % Odzivnost na vabila – vrnjena izjava o sodelovanju 56,9 % 57,8 % 59,9 % 62,2 % 64,0 % Pacienti neustrezni za presejanje (samoporočanje in v programu odkrita 12,5 % 7,7 % 5,5 % 6,2 % 6,1 % patologija kolorektuma) Presejanost - vrnjeni vzorci blata 49,9 % 52,8 % 55,7 % 58,0 % 59,7 % Pozitivni FIT test med testiranimi 6,2 % 6,0 % 6,0 % 6,8 % 6,1 % Delež oseb, ki opravijo kolonoskopijo po pozitivnem FIT* 90,9 % 92,2 % 93,1 % 92,6 % 93,6 % *imunokemični test na prikrito krvavitev v blatu 80 70 100 000 60 ja/npo 50sta iran 40 izd ard 30 an ston 20 sto tarS 10 0 Slika 1. Starostno standardizirana stopnja incidence raka debelega črevesa in danke v obdobju 1962–2018. Dvojna krivulja predstavlja delovanje Programa Svit. danke v Sloveniji manjša od leta 2011 naprej, k če- gostosti med novoodkritimi raki (11). Zaradi presejal-mur pomembno doprinese Program Svit. Kolonosko- nega programa se je zgodil tudi pomemben premik pisti osebam, pri katerih opravijo kolonoskopijo, rakov k nižjim stadijem, saj je več bolezni odkritih v sistematično odstranijo predrakave spremembe, s či- zgodnejši obliki. V Programu Svit je 60 % rakov odkriti mer se preprečuje razvoj maligne bolezni (Slika 1) v stadiju I ali II, ko dodatnega onkološkega zdravlje- (12). Pred uvedbo organiziranega presejalnega pro- nja bolniki ne potrebujejo. Po podatkih Registra raka grama, leta 2009, je bil rak debelega črevesa in danke RS se je čisto petletno preživetje bolnikov z rakom drugi najpogostejši novoodkriti rak pri obeh spolih debelega črevesa in danke, starih 50–74 let, v ob-skupaj. Zaradi Programa Svit je rak debelega črevesa dobju 2012–2016 povečalo na 68 % in je večje kot in danke do leta 2018 zdrsnil na peto mesto po po- čisto preživetje bolnikov, mlajših od 50 let (13). 77 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Zaključki 5. Bauman J, Fistrič Š, Giuliatti T, Jelenc A. Ne slišim vas! Kako ravnati v stikih z osebami z okvarami sluha: Pri- Po Priporočilu Evropskega Sveta o presejanju za raka ročnik za zdravstvene delavce. Ljubljana: Nacionalni iz leta 2003 so se evropski strokovnjaki povezali pri inštitut za javno zdravje; 2018. pripravi enotnih smernic za kakovostno presejanje in 6. Keršič Svetel M. Strategija komuniciranja z javnostmi zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in danke. 2008–2010. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2012. Pri tem so sodelovali tudi slovenski strokovnjaki. Že v 7. Spletna stran Državnega programa presejanja in času nastajanja Evropskih smernic, ki so izšle leta zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka 2010, smo v Sloveniji na podlagi usklajenih priporočil debelega črevesa in danke – Program Svit. Letna po- oblikovali predlog presejalnega programa, ki tudi po ročila Programa Svit 2009-2020. Nacionalni inštitut 12 letih izpolnjuje in presega postavljena merila ka- za javno zdravje; 2021 [cited 2021 Oct 5]. kovosti. Available from: https://www.program-svit.si/za- V slovenskih smernicah za zagotavljanje kakovosti uporabnike/o-nas/porocila-o-izvajanju-programa/. presejanja raka debelega črevesa in danke, objavlje- 8. Program Svit – 10 let presejanja raka debelega čre-nih leta 2016, smo se zgledovali po evropskih smer- vesa in danke v Sloveniji. Zbornik ob 10. obletnici de- nicah, jim dodali nova spoznanja in upoštevali lastne lovanja Programa Svit. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2019. izkušnje, ki smo jih že pridobili v letih uspešnega iz- 9. Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov vajanja programa. V smernicah smo zajeli vse faze za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in programa: načrtovanje, standarde kakovosti in izva- raka. Uradni list RS, št. 57/18, 68/19. janja posameznih faz programa, pa tudi promocijo in 10. Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zbir-načine zagotavljanja odzivnosti vabljene populacije. kah podatkov s področja zdravstvenega varstva Pri načrtovanju, vodenju in nadzoru izvajanja prese- (zzppz-b). Priloga NIJZ 26.2. Uradni list RS, št. jalnega programa je treba upoštevati vsa nova stro- 1410/18. kovna dognanja, zato smernice posodabljamo in skr- 11. Rak v Sloveniji 2018. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju-bimo za stalno izobraževanje in izpopolnjevanje bljana, Epidemiologija in register raka, Register raka vseh, ki jih morajo upoštevati pri svojem delu. Republike Slovenije; 2021. 12. Zadnik V, Žagar T. SLORA: Slovenija in rak. Epidemio- logija in register raka. Ljubljana: Onkološki inštitut Literatura Ljubljana [cited 2021 Oct 8]. Available from: http://www.slora.si/ 1. Proposal for a Council Recommendation on Cancer 13. Zadnik V, Žagar T, Tomšič S, Lokar K, Duratović Konje-Screening. Commission of the European Communi- vić A, Zakotnik B. Preživetje bolnikov z rakom, zbole- ties. 2003/0093(CNS); 2003 [cited 2021 Oct 5]. Avai- lih v letih 1997–2016 v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki lable from: http://ec.europa.eu/health/ph_determi- inštitut Ljubljana; 2020. nants/genetics/docu- ments/com_2003_0230_en.pdf. 2. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, eds. European Gui- delines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and Diagnosis. First Edition. European Commission. Luxembourg, Publications Office of the European Union; 2010 [cited 2021 Oct 5]. Available from: http://www.stopdarmkanker.be/BOEKJE/boe- kEU.pdf. 3. Maučec Zakotnik J, Birkner B, Bračko M, Classen M, Jelenc F, Lambert R, et al. Svit - državni program pre- sejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih spre- memb in raka na debelem črevesu in danki: zbornik prve javne predstavitve politični in strokovni javno- sti, medijem in nevladnim organizacijam; 2007 Sept 6; Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Zdravstveni dom, Enota preventive CINDI; 2009. 4. Tepeš B, Kasesnik K, Novak Mlakar D, ur. Smernice Programa Svit: slovenske smernice zagotavljanja ka- kovosti presejanja raka debelega črevesa in danke. Prva izdaja. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016. 78 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Programske smernice DORA Mateja Kurir Borovčić, Katja Jarm, Kristijana Hertl, Veronika Kutnar Državni program DORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Državni presejalni program za raka dojk DORA je centraliziran presejalni program za zgodnje odkrivanje raka dojk; na presejalno mamografijo so vabljene ženske med 50. in 69. letom starosti. Implementacija programa DORA je potekala v skladu z Evropskimi smernicami od leta 2008 in se postopno širila po državi do konca leta 2017, ko je program postal dostopen vsem ustreznim ženskam. Letno je v program povabljenih okoli 140.000 žensk in slikanih okoli 100.000. Vsi presejalni centri in sodelavci programa DORA delujejo po enotnih Programskih smernicah programa DORA. Namen Programskih smernic je celovito opredeliti upravljavske in zdravstvene storitve, ki jih izvaja presejalni program. Pripravila jih je multidisciplinarna skupina strokovnjakov v skladu s Pravilnikom o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka. Programske smernice opredeljujejo presejalno politiko programa DORA, postopek obravnave žensk ter organizacijo in dejavnosti programa DORA. Dejavnosti programa DORA se delijo na upravljavske, zdravstvene in druge storitve. Sestavni del Programskih smernic so Standardni operativni postopki delovanja programa DORA, ki podrobneje določajo upravljavske in zdravstvene storitve ter Protokoli in priloge. Pomemben del Programskih smernic so protokoli in kazalniki za zagotavljanje ter nadziranje kakovosti. Upravljavska enota programa DORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana na osnovi opredeljenih postopkov in kazalnikov kakovosti v Programskih smernicah izvaja strokovni nadzor kakovosti dela presejalnih centrov, kakovosti dela osebja, kakovosti tehnične opreme in spremlja dogovorjene kazalnike kakovosti programa. Spremembe dokumenta sprejema Strokovni svet programa DORA in o tem seznanja Usmerjevalni odbor presejalnih programov. Ključne besede: DORA; programske smernice; strokovni nadzor; rak dojk Uvod nja in diagnostike raka dojk (v nadaljevanju: Evrop- ske smernice) (1). Upravljanje in izvajanje zdravstve- Program DORA nih storitev programa DORA od leta 2019 opredelju- jejo Programske smernice programa DORA (v nada- Državni presejalni program za raka dojk DORA (v na- ljevanju: Programske smernice DORA) (2). daljevanju: program DORA) je centralno voden pre- sejalni program za zgodnje odkrivanje raka dojk, ka- Evropske smernice kakovosti in zagon ter imple- mor so na mamografijo vabljene ženske med 50. in mentacija presejanja za raka dojk 69. letom starosti. Nosilec in upravljalec programa DORA je Onkološki inštitut Ljubljana (v nadaljevanju: Junija 2003 je Evropski parlament priporočil državam OI Ljubljana), zdravstvene storitve dodatne diagno- članicam, da do leta 2008 vzpostavijo program, ki bo stike izvajata presejalno-diagnostična centra na OI za 25 % zmanjšal umrljivost za rakom dojk v ciljni po- Ljubljana in v Univerzitetnem kliničnem centru Mari- pulaciji (3). Kot strokovna podlaga za izvajanje prese- bor, slikanje žensk poteka v presejalnih centrih v 16 jalnih programov so bile pripravljene Evropske smer- javnih zdravstvenih zavodih (zdravstveni domovi, nice, ki na osnovi znanstvenih raziskav in kliničnih do- bolnišnice). Cilj programa DORA je zmanjšati umrlji- gnanj določajo kazalnike kakovosti po posameznih vost zaradi raka dojk med ciljno populacijo za 25–30 segmentih izvajanja zdravstvene storitve presejanja %. za raka dojk (1). Evropske smernice so tako oprede- lile ključno izhodišče kakovostnega presejalnega pro- Program DORA deluje od leta 2008 v skladu z Evrop- grama: vrednosti in načine spremljanja kazalnikov skimi smernicami za zagotavljanje kakovosti preseja- kakovosti izvajanja (sprotno vrednotenje programa) in učinkovitosti programa (dolgoročno spremljanje 79 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 ciljne populacije), ki se redno merijo tudi v programu kov je v dvoletnem procesu dopolnil obstoječe stro- DORA. kovne smernice, ki so bile pod nazivom Standardni Implementacija programa DORA se je začela leta operativni postopki programa DORA (SOP) priprav- 2008 in postopno širila po državi, od leta 2017 je pro- ljene večinoma na osnovi tujih praks. Pripravili so nov gram dostopen vsem ustreznim ženskam. Letno je in razširjen dokument Programskih smernic DORA, ki povabljenih okoli 140.000 žensk in slikanih okoli jih je obravnaval in potrdil Strokovni svet programa 100.000. Udeležba žensk med leti 2008–2020 je bila DORA novembra leta 2019 ter nato predložil v sezna- 74 %. Del presejalnega postopka je tudi nadaljnja nitev Usmerjevalnemu odboru presejalnih progra- obravnava žensk, pri katerih odkrijejo sumljive spre- mov jeseni 2019. Izvajalci programa DORA, tj. prese- membe na dojkah. Od 2008 do 2020 so ob 582.045 jalno-diagnostični (PDC) in presejalni centri (PC), so izvedenih presejalnih mamografijah odkrili raka dojk se s podpisom pogodbe z OI Ljubljana leta 2020 za- pri 3.640 ženskah, 70 % v omejenem stadiju bolezni, vezali, da bodo pri svojem delu upoštevali Program- ko je 5-letno preživetje skoraj 100 %. Rezultati pro- ske smernice DORA. Zahteva za upoštevanje smernic grama DORA med leti 2008 in 2020 na področju sli- je navedena tudi v Splošnem dogovoru. kanja, udeležbe v programu in odkrivanja raka dojk so prikazani na sliki 1 (4–7). Vsebina Programskih smernic programa DORA V mrežo presejalnih centrov programa DORA je vklju- Programske smernice DORA v skladu s pravilnikom čenih 16 javnih zdravstvenih zavodov, presejalne ma- opredeljujejo presejalno politiko programa DORA, mografije potekajo na 22 mamografih, vsi izvajalci postopek obravnave žensk ter organizacijo in dejav- delujejo po Programskih smernicah DORA. Program nosti programa DORA. Dejavnosti programa DORA se DORA odlikujejo centralizirano upravljanje, nadzor delijo na upravljavske, zdravstvene in druge storitve. kakovosti opreme in dela osebja, presejalni register, Sestavni del Programskih smernic DORA sta dve pri- posebej usposobljeno osebje, enotna računalniška logi: aplikacija in ustrezna komunikacija s ciljno popula- a.) Standardni operativni postopki (SOP) delova- cijo. Program DORA je danes evropski primer dobre nja programa DORA, prakse organizacije presejalnega programa za raka b.) ter Protokoli in priloge. dojk, ki s 74-odstotno udeležbo žensk in doseganjem ostalih kazalnikov kakovosti evropskih smernic napo- Standardne operativne postopke programa DORA veduje dolgoročno zmanjševanje umrljivosti za ra- sestavljajo: kom dojk v Sloveniji. • SOP 1 - Upravljanje programa DORA, • SOP 2 - Informacijska podpora programa DORA, Vsebina programskih smernic • SOP 3 - Vabljenje žensk v program DORA, • SOP 4 - Epidemiološko spremljanje kakovosti v Namen in proces priprave Programskih smernic programu DORA, DORA • SOP 5 - Izobraževanje v programu DORA, • SOP 6 - Komuniciranje programa DORA, V Republiki Sloveniji namen, organizacijo in delova- • SOP 7 - Organizacija in delovanje presejalnega nje programa DORA določa Pravilnik o izvajanju dr- centra (PC), žavnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje • SOP 8 - Organizacija in delovanje presejalno-di- predrakavih sprememb in raka (8) (v nadaljevanju: agnostičnega centra (PDC), pravilnik), ki te vsebine opredeljuje tudi za državna • SOP 9 - Zagotavljanje kakovosti v programu presejalna programa Svit in ZORA. Pravilnik določa DORA in tudi organizacijo presejalnega programa, upravljav- • SOP 10 - Obravnava pritožb in varnostnih inci- ske in zdravstvene storitve programov ter nalaga no- dentov. silcu programa pripravo programskih smernic. Na- men Programskih smernic DORA je celovito oprede- Protokoli in priloge podrobneje opredeljujejo posa- liti upravljavske in zdravstvene storitve, ki jih izvaja mezne postopke upravljanja in izvajanja zdravstve- ta presejalni program. nih storitev programa DORA. Med priloge so vklju- čeni različni tipi vzorčnih dokumentov, kot na primer Programske smernice DORA so pripravljali vodja pro- Protokoli za izvajanje delovnih procesov v času izre- grama DORA z ekipo sodelavcev na OI Ljubljana med dnih razmer (za izvajanje dejavnosti v času novega leti 2018 in 2019. Multidisciplinarni tim strokovnja- 80 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Slika 1. Rezultati programa DORA, 2008─2020. koronavirusa). Namen te tretje ravni smernic je za- dvojni histopatološki pregled tkiva in predoperativno gotavljati natančna navodila za delo za zaposlene v ter pooperativno konferenco po opravljenem opera- programu DORA. tivnem zdravljenju. Upravljanje programa DORA Praktična uporaba programskih smernic: spremlja- nje kazalnikov kakovosti Pravilnik določa tudi upravljavske in zdravstvene sto- ritve presejalnega programa ter organizacijsko Evropske smernice predvidevajo izvajanje strokov- shemo, Programske smernice DORA pa določbe pra- nega nadzora nad vsemi izvajalci, ki sodelujejo v pre- vilnika opredeljujejo še natančneje. Na ravni organi- sejalnem programu, kar določajo tudi Programske zacijske sheme določajo posamezne organizacije in smernice DORA. Upravljavska enota programa DORA stroke (Slika 2), ki so sestavni del organov presejal- na OI Ljubljana kakovost nadzira na ravneh: nadzoru- nega programa, prav tako pa bolj podrobno oprede- jejo kakovost dela presejalnih centrov, kakovost dela ljujejo upravljavske (Slika 3) in zdravstvene storitve. osebja (radioloških inženirjev in radiologov), kako- Med upravljavske storitve uvrščamo upravljanje, ko- vost tehnične opreme in dogovorjene kazalnike ka- ordiniranje in strokovni nadzor, vabljenje ciljne po- kovosti programa. pulacije, komuniciranje, informacijsko upravljanje, vključno z Registrom DORA, logistiko in izobraževa- Za spremljanje kakovosti v programu DORA Program- nje. ske smernice DORA opredeljujejo kratkoročne in dol- goročne kazalnike kakovosti, ki jih Strokovni svet Zdravstvene storitve programa DORA programa DORA na osnovi podatkov Registra DORA redno spremlja in preverja vsaj enkrat na leto. Krat- Zdravstvene storitve v programu DORA morajo izva- koročni kazalniki kakovosti odražajo kakovost aktiv- jalci presejalne mamografije v programu DORA nosti v procesu presejanja, uporabijo se za sprotno opravljati po vnaprej predpisanih strokovnih smerni- merjenje kakovosti delovanja programa. Primeri cah, ki jih določajo Programske smernice DORA in še kratkoročnih kazalnikov so: udeležba žensk v pro- natančneje standardni operativni postopki. Potek gramu, delež žensk s ponovljenim slikanjem zaradi dela ter dosežen standard kakovosti mora biti pri iz- tehnično slabe mamografije, delež žensk za nadaljnjo vajalcu skladen s sprejetimi smernicami in standardi obravnavo. Ker se dolgoročni cilj in kazalnik presejal- kakovosti, kar v programu redno preverjajo tudi z do- nega programa (zmanjšanje umrljivosti za rakom seganjem kazalnikov kakovosti. Zdravstvene storitve dojk v ciljni populaciji) pokaže po daljšem času in je v programu DORA obsegajo: mamografsko slikanje sledenje vpliva presejanja na umrljivost ciljne popu- obeh dojk v dveh projekcijah na digitalnem mamo- lacije žensk treba spremljati dlje, se za spremljanje grafu, dvojno odčitavanje mamografskih slik, kon- učinkov presejanja uporabljajo tako imenovani na- senz konference, izvedba dodatne diagnostike, domestni kazalniki kakovosti in sledenje njihovih 81 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 sprememb v časovnem intervalu. Nadomestni kazal- DORA omogoča hranjenje podatkov o vseh postop- niki se uporabijo za napoved zmanjšanja umrljivosti kih za vsako udeleženko, od vabljenja do morebit- za raka dojk. Primeri nadomestnih kazalnikov so: nega zdravljenja raka dojk. Na mesečni ravni tako stopnja intervalnih rakov, stopnja odkrivanja raka spremljajo odzivnost (delež naročenih žensk, ki so se (število odkritih rakov dojk na tisoč presejalnih ma- udeležile mamografije v določenem mesecu), udele- mografij), stadij raka dojk, ki je bil odkrit v presejanju. žbo (delež vabljenih žensk, ki so se udeležile mamo- grafije kadarkoli), število povprečno slikanih žensk V programu DORA so poročila pripravljena na osnovi dnevno (standard je 35), število žensk, ki še niso pre- podatkov, ki so pridobljeni iz aplikacije programa jele vabila, in število delovnih dni, ki so na voljo za DORA in so zabeleženi v Registru DORA. V Registru vabljenje. Na ta način lahko optimalno načrtujejo ur- DORA se podatki o ženskah hranijo skladno z zako- nike slikanja in prilagajajo število delovnih izmen z nom (9). Udeležbo v programu DORA merimo kot od- dodatnimi termini, če je to potrebno, in število stotek vabljenih žensk v določenem obdobju, ki so se dnevno naročenih žensk. kadarkoli v tem krogu udeležile presejalnega slikanja. Za uspešnost programa je pomembno, da se prese- Kazalniki kakovosti delovanja presejalnih centrov jalnega slikanja udeleži vsaj 70 % ciljne populacije. Upravljavska enota programa DORA pripravi Stro- Različna poročila o kazalnikih kakovosti programa kovna poročila o delu presejalnih centrov za vse de- DORA lujoče centre programa v preteklem letu po vnaprej znanih sklopih podatkov in kazalnikov. V tabeli 1 so V programu DORA redno spremljajo in poročajo o ka- prikazani povzetki strokovnih poročil za obdobje zalnikih kakovosti (4–7). Za sprotno delo v programu 2018–2020. in načrtovanje urnikov vabljenja žensk uporabljajo še dodatne kazalnike na mesečni ravni, kar v Registru Slika 2. Organizacijska shema programa DORA. 82 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Slika 3. Storitve upravljanja programa DORA, ki so opredeljene v Programskih smernicah DORA. Ocene kakovosti dela radioloških inženirjev Kratkoročni kazalniki programa DORA V Strokovnih poročilih so vključene tudi ocene dela Kratkoročni kazalniki v tabeli 3 prikazujejo postopke radioloških inženirjev presejalnih centrov. V celolet- med potekom presejanja in rezultate presejanja v ko- nem statističnem obdobju od oktobra 2019 do sep- horti žensk, ki so bile vabljene na slikanje v obdobju tembra 2020 so ocenili kakovost mamografij za 105 od 1. 1. do 31. 12. 2019 (4). Udeležba žensk v prese- radioloških inženirjev. Pri tem je bilo pregledanih janju leta 2019 je bila 78,2 %, na nadaljnje preiskave 3.150 mamografij, kar pomeni, da je bilo ocenjenih so povabili manj kot 5 % slikanih žensk, raka dojk so 12.600 mamografskih slik (vsaka mamografija je med prvič presejanimi ženskami odkrili pri sedmih sestavljena iz štirih slik). V tabeli 2 je primer skupnih ženskah na 1.000 slikanih, v nadaljnjih krogih pa pri ocen po izvajalcih presejanja za zadnje ocenjevalno petih ženskah na 1.000 slikanih. obdobje (4). 83 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Delež majhnih rakov (manjših od 1 cm), odkritih v Program DORA med epidemijo novega koronavi- presejanju, je bil 40 %, nad vrednostjo, ki jo predpi- rusa sujejo evropske smernice. 24 % v presejanju odkritih rakov je bilo neinvazivnih. Ženske so dovolj hitro ob- 16. marca 2020 je bilo slikanje v vseh enotah pro- veščene o rezultatih testa in rezultatih nadaljnjih grama DORA po Sloveniji začasno zaustavljeno zaradi preiskav. Na operativni poseg so čakale 22 delovnih razglašene epidemije koronavirusa. Zaradi začasne dni, kar je za 4 dni več kot v letu 2019 in je tudi po- zaustavitve je odpadlo 50 delovnih dni slikanja. V sledica ukrepov in prilagajanja zdravstvenega času prekinitve slikanja je upravljavska enota OI Lju- sistema ob epidemiji. bljana pripravila Protokole za izvedbo delovnih Tabela 1: Nekateri kazalniki delovanja presejalnih centrov programa DORA, 2018–2020. SB SB OIL PRESEJALNI SLOVENJ MURSKA ZD NOVO SB NOVA ZD ZD UKC (8 CENTER ZD CELJE GRADEC SB CELJE SOBOTA MESTO GORICA SB IZOLA BGP KRANJ SB PTUJ MARIBOR LJUBLJANA MARIBOR mamografov) ZAČETEK feb 2018 dec 2017 dec 2017 nov 2017 dec 2016 sept 2016 jun 2016 feb 2016 dec 2015 jan 2014 jan 2014 sept 2013 2008 DELOVANJA IZVEDENE MAMOGRAFIJE 3.869 5.129 4.782 5.273 5.959 2.933 5.723 6.459 4.819 5.401 3.773 6.820 29.231 2018 IZVEDENE MAMOGRAFIJE 6.237 6.686 6.049 6.497 6.798 6.140 6.132 8.049 5.106 5.214 4.017 6.613 34.349 2019 IZVEDENE MAMOGRAFIJE 5.578 5.966 4.498 5.425 5.736 5.215 5.431 5.863 5.026 4.924 3.036 7.175 35.796 2020 ŠTEVILO DELOVNIH 145 190 202 200 193 127 177 202 157 167 118 181 974 izmen DNI 2018 ŠTEVILO DELOVNIH 171 212 184 197 199 182 188 185 157 162 120 199 1.031 izmen DNI 2019 (179 izmen) (242 izmen) ŠTEVILO DELOVNIH 173 141 170 187 156 180 175 175 156 162 100 189 (232) 1.167 izmen DNI 2020 (200 izmen) (162 izmen) (180 izmen) POVPREČNO ŠT. MAMOGRAFIJ/DAN 27 27 24 26 31 22 30 32 31 32 32 33 30 2018 POVPREČNO ŠT. MAMOGRAFIJ/DAN 34 34 30 36 36 34 33 33 33 32 34 33 33 2019 POVPREČNO ŠT. MAMOGRAFIJ/DAN 30 30 29 30 33 32 31 33 32 30 30 31 29 2020 UDELEŽBA (%) 2018 74,5 69,8 74,5 68,5 67,2 75 73,3 76,8 79,6 79,3 74,5 79,3 76,3 UDELEŽBA (%) 2019 78,1 76,6 78,1 73,8 80,4 77,7 79,7 78,1 83,5 78,9 76,5 76,7 78,3 UDELEŽBA (%) 2020 76,7 72,6 73,9 72,8 78,4 74,8 76,9 74,4 77,2 72,6 71,7 75,3 74,9 Tabela 2: Ocena kakovosti mamografskih slik diplomiranih radioloških inženirjev za obdobje od oktobra 2019 do septembra 2020. Ocena pomeni odstotek vseh slik, ocenjenih s stopnjo 1*. Izvajalci navpična projekcija polstranska projekcija Presejalni center 1 91,7 % 84,3 % Presejalni center 2 85,9 % 80,9 % Presejalni center 3 95,2 % 90,6 % Presejalni center 4 93,1 % 89,3 % Presejalni center 5 93,0 % 92,3 % Presejalni center 6 91,1 % 74,5 % Presejalni center 7 83,6 % 87,8 % Presejalni center 8 90,0 % 87,2 % Presejalni center 9 83,7 % 86,6 % Presejalni center 10 77,6 % 81,5 % Presejalni center 11 78,8 % 77,2 % Presejalni center 12 90,4 % 87,7 % Presejalni center 13 93,3 % 85,6 % DRŽAVNO POVPREČJE 88,3 % 85,1 % * Stopnja 1 vsebuje vse tiste mamografske slike, ki so bodisi odlične bodisi dobre z manjšimi napakami, ki ne prekrivajo diagnostično pomembnih delov dojke (žlezno tkivo). 84 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 3: Kazalniki kakovosti programa DORA na dan 6.1.2021. Vrednost v programu Vrednost sprejemljiva KAZALNIK KAKOVOSTI Cilj v EU smernicah DORA 2019 v EU smernicah Delež vabljenih žensk, ki so se udeležile presejalne 78,2 % > 70 % > 75 % mamografije prvi presejalni krog 5,0 % < 7 % < 5 % Delež slikanih žensk za nadaljnjo obravnavo nadaljnji presejalni 1,5 % < 5 % < 3 % krogi prvi presejalni krog 99,0 % Delež žensk, ki so se udeležile ni določena nadaljnje obravnave nadaljnji presejalni 99,5 % krogi Delež invazivnih rakov 76,1 % 90% 80 - 90 % prvi presejalni krog 7,0 6,8 / 1.000 > 6,8 / 1.000 Stopnja odkrivanja rakov dojk (na 1.000 slikanih žensk) nadaljnji presejalni 5,1 3,4 / 1.000 > 3,4 / 1.000 krogi prvi presejalni krog 19,4 ni določena < 30 % Delež v presejanju odkritih rakov, ki so stadij II ali več nadaljnji presejalni 19,6 25% < 25 % krogi prvi presejalni krog 40,9 % ni določena ≥ 25% Delež v presejanju odkritih invazivnih rakov, ki so <= 10 mm nadaljnji presejalni 40,8 % ≥ 25% ≥ 30 % krogi Delež v presejanju odkritih 61,4 % 50% > 50 % invazivnih rakov, ki so < 15 mm Časovni interval med presejalnim slikanjem in 3,4 delovnih dni 15 delovnih dni 10 delovnih dni rezultatom presejalne mamografije Časovni interval med predoperativno konferenco in 22,4 delovnih dni 15 delovnih dni 10 delovnih dni datumom za operacijo procesov v času izrednih razmer (v nadaljevanju: Pro- radi prilagoditve osebja novim Protokolom. Od avgu- tokol). Nadaljnje obravnave in tudi zdravljenje ob sta 2020 je program DORA po vsej Sloveniji zopet po- morebitni potrjeni diagnozi raka dojk so se izvajale tekal z običajnim obsegom vabljenja in slikanja žensk, kljub epidemiji nemoteno v obeh PDC-jih v predvide- to je z načrtovanim obsegom 35 slikanih nih časovnih rokih za vse ženske, ki so bile slikane do žensk/dan/presejalni center. Program DORA je po 16. marca 2020. Ob preklicu epidemije zaradi koro- ponovnem zagonu sledil strategiji za nadomeščanje navirusa 14. maja 2020 in ob sprostitvi izvajanja pre- odpadlih presejalnih pregledov z delom med polet- ventivnih dejavnosti v državi je upravljavska enota nimi meseci, ko so navadno kolektivni dopusti, in z programa DORA izvajanje presejalnih mamografij organizacijo dodatnih terminov slikanja v večini pre- ponovno zagnala 25. maja na OI Ljubljana oziroma 1. sejalnih centrov. 18. oktobra 2020 je Vlada RS po- junija v vseh ostalih presejalnih centrih. V juniju in ju- novno razglasila epidemijo zaradi novega koronavi- liju je slikanje potekalo z zmanjšanim obsegom vab- rusa, a so presejalni programi za raka lahko potekali ljenja in slikanja žensk (50 in 75 % obseg slikanja) za- kljub epidemiji. Slikanje žensk v programu DORA je potekalo nemoteno. 85 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Nizozemska skupina epidemiologov s Kliničnega cen- mamografije) ter (IV) nadoknaditi zamudo v celoti (s tra Erasmus v Rotterdamu je s pomočjo napove- povečanjem zmogljivosti, angl. full catch-up). Kot dnega modela MISCAN-Breast raziskala, kakšni so najučinkovitejša se je izkazala zadnja strategija, ko dolgoročni učinki prekinitve izvajanja presejalnih program nadoknadi vse zaradi epidemije preložene programov za raka na smrtnost zaradi raka dojk in preglede, kar pa je za večino držav malo verjetno, da katere strategije za ponoven zagon so najbolj učinko- jim uspe zaradi potrebe po dodatnem osebju in vite (10). 6-mesečna prekinitev zmerno, a po- opremi. V programu DORA jim je uspelo delo organi- membno poveča stopnjo umrljivosti, od 0,13 do 2,35 zirati tako, da so nadoknadili odpovedi slikanj po smrti na 100.000 žensk več, kar je odvisno od načina strategiji full catch-up, ob upoštevanju vseh ukrepov ponovnega zagona. Simulirali so 4 različne strategije za varno obravnavo in ob prilagajanju na aktualno ponovnega zagona presejanja po šestih mesecih pre- epidemiološko situacijo v državi (Slika 4). Do začetka kinitve; (I) zamik (ponoven začetek po načrtovanem leta 2021 je program nadoknadil veliko večino zamud sosledju vabljenja (vsaka četrta ženska imela eno zaradi prekinitve slikanja spomladi. Rezultati pro- preiskavo manj v svojem življenju), (II) zamik z izjemo grama DORA so bili tudi v letu 2020 primerljivi s prvič povabljenih, (III) zamik z dvigom zgornje sta- tistimi pred epidemijo (Slika 1). rostne meje (ženske ne izgubijo zadnje presejalne Slika 4. Število opravljenih mamografij v programu DORA v letih 2019 in 2020. Zaključek grama DORA. Na osnovi Programskih smernic pri- pravlja dvoletne načrte upravljavskih in zdravstvenih Programskim smernicam programa DORA kot osred- storitev v programu DORA, ob tem so v letu 2021 njemu dokumentu organiziranega državnega prese- uvedli novost letnega načrtovanja mamografij za po- jalnega programa so dolžni slediti vsi izvajalci v pro- samezen presejalni center ob pričakovani 75 % ude- gramu. Tako so omogočena in v veljavi enotna pra- ležbi. Izvajalci programa DORA so aktivno obveščeni vila z enotnimi standardi in vnaprej določenimi kazal- o vseh aktivnostih strokovnega nadzora s posredova- niki za spremljanje in korekcijo kakovosti v vseh ko- njem poročil o izvedenih nadzorih, agregirani podatki rakih obravnave vabljenih žensk in so obvezujoča za za vse centre pa so predstavljeni tudi na rednih letnih vse sodelujoče. Strokovni nadzor nad dogovorjenimi srečanjih presejalnih centrov. V Upravljavski enoti procesi presejalnega programa poteka redno, o re- programa DORA na OI Ljubljana zato predvidevamo, zultatih so obveščeni vsi nadzorovani izvajalci in Stro- da bodo morebitne spremembe presejalne politike kovni svet programa DORA. presejalnega programa, ki lahko vključujejo tudi raz- širitev starostne skupine, sprejete v tesnem dialogu Upravljavska enota programa DORA na OI Ljubljana in s preverjanjem kapacitet vseh presejalnih centrov kontinuirano skrbi za strokovno izvajanje programa programa. DORA v skladu s Programskimi smernicami DORA. Ta osrednji dokument bo redno revidiran na vsaki dve leti, spremembe bo sprejemal Strokovni svet pro- 86 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Literatura 1. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, et al. (eds). European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Di- agnosis. Fourth Edition. European Commission: Luxembourg; 2006. 2. Programske smernice programa DORA. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2019 [cited 2021 Sept 30]. Available from: https://dora.onko-i.si/filead- min/user_upload/Dokumenti/Programske_smer- nice_programa_DORA_1_2020_splet.pdf 3. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). OJ L 327/34–38. 4. Jarm K, Hertl K, Kurir Borovčić M, Kutnar V, Škrbec V, Torkar K, et al. Letno poročilo 2020 o Državnem pre- sejalnem programu za raka dojk DORA in plan za leto 2021 in 2022. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021. 5. Kadivec M, Hertl K, Tomšič S, Šval C, Torkar K, Kutnar V, et al. Letno poročilo 2019 o Državnem presejal- nem programu za raka dojk DORA in plan za leto 2020 in 2021. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2020. 6. Jarm K, Hertl K, Krajc M, Šval C, Kutnar V, Kurir Bo- rovčić M, et al. Deset let Državnega presejalnega pro- grama za raka dojk Dora = Ten years of the National breast cancer screening programme Dora. Onkolo- gija. 2020;24(2):12–22. 7. Jarm K, Kadivec M, Šval C, Hertl K, Primic-Žakelj M., Dean P.B., et al. Quality assured implementation of the Slovenian breast cancer screening programme. PLOS ONE. 2021;16(10):1–16. 8. Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programih za zgodnje odkrivanje predrakavih spremembe in raka. Uradni list RS, št. 57/18 in 68/19. 9. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Uradni list RS, št. 65/2000. 10. Kregting LM, Kaljouw S, de Jonge L, Jansen EEL, Peterse EFP, Heijnsdijk EAM, et al. Effects of cancer screening restart strategies after COVID-19 di- sruption. Br J Cancer. 2021;124:1516–23. 87 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Neujemajoči se izvidi pri mladi ženski Iva Kukovica¹, Anita Frelih Fabjan1, Branko Cvjetićanin2, Margareta Strojan Fležar3, Veronika Kloboves Prevodnik4 1 Ginekološko-porodniški oddelek, SB Jesenice, Cesta maršala Tita 112, Jesenice 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana 3 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Korytkova 2, Ljubljana 4 Oddelek za citopatologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek S presejanjem žensk v državnem programu ZORA lahko učinkovito zmanjšamo pojavnost raka na materničnem vratu (RMV). Metode, ki jih pri tem uporabljamo, so subjektivne pri vseh izvajalcih (ginekolog, presejalec, citopatolog, patolog). Za bris materničnega vratu (BMV) je značilna nizka občutljivost in visoka specifičnost. Nasprotno pa ima kolposkopija visoko občutljivost in nizko specifičnost. Zanesljivost kolpskopije je odvisna od usposobljenosti in izkušenosti kolposkopista. Diagnostika je toliko bolj zahtevna, če gre za spremembe na žleznem epitelu, tako kot v našem kliničnem primeru, saj le-te predstavljajo manj kot 1 % BMV, kolposkopsko pa so spremembe težje razpoznavne. Med odkritimi predrakavimi spremembami je le 2 % žleznega izvora, čeprav je delež adenokarcinomov med karcinomi materničnega vratu kar 20 %. V primerih, ko se citološki, kolposkopski ter histološki izvidi pri posamezni bolnici ne skladajo, je smotrno sklicati multidisciplinarni konzilij, kjer več strokovnjakov različnih področij ponovno preuči dotedanjo obravnavo in dobljene vzorce ter se nato skupaj odloči glede nadaljnjih postopkov. Ključne besede: atipične žlezne celice, kolposkopija, adenokarcinom in situ, CIN3, rekonizacija, revizija, biopsija materničnega vratu Uvod konzilijev je uskladiti izvide vseh preiskav ter načrto- vati nadaljnje postopke pri bolnicah s predrakavimi Rak materničnega vratu (RMV) je v nasprotju z dru- spremembami in RMV (3). gimi rakavimi obolenji značilen za mlajšo populacijo, Danes je kolposkopija še vedno subjektivna diagno-saj se najpogosteje pojavlja pri ženskah med 35. in stična metoda. Občutljivost citologije je majhna in 50. letom starosti. Od ostalih malignomov se razli- nam narekuje previdnost pri odvzemu brisa mater-kuje tudi v tem, da je s presejanjem in zgodnjim ničnega vratu (BMV), ki mora biti kakovosten in v zdravljenjem mogoče preprečiti do 80 % RMV. Do- opredeljenih intervalih. Nizka specifičnost kolposko-datno k temu pripomore tudi preventivno cepljenje pije pa nas svari pred nepotrebnimi invazivnimi diag-proti humanim papiloma virusom (HPV), saj je nasta- nostičnimi posegi in pred nepotrebnim zdravljenjem, nek predrakavih in rakavih sprememb etiološko ki lahko usodno zaznamuje izhod nosečnosti. Kombi-tesno povezan z dolgotrajno okužbo z visokorizičnimi nacija obeh preiskav izboljša specifičnost in občutlji-tipi HPV. Takšno učinkovitost lahko dosežemo le, če vost odkrivanja sprememb na materničnem vratu. kakovostno izvedemo vse korake, ki so del presejanja Revizija citoloških in histoloških preparatov ter kore- (1). V pomoč pri obravnavi ženske s predrakavimi lacija s kliničnimi podatki in kolposkopijo so torej do-spremembami so nam Smernice za celostno obrav- brodošli pri zagotavljanju optimalne diagnostike in navo žensk s predrakavimi spremembami maternič- zdravljenja (4). nega vratu, izdane leta 2011 (2), v primeru neujema- jočih se izvidov pri posamezni bolnici pa se svetuje Patološke spremembe na žleznih celicah, katerih naj-multidisciplinarni sestanek med patologi, citopato- večji del predstavljajo ravno atipične žlezne celice, logi ter ginekologi–kolposkopisti. Namen takšnih najdemo v manj kot 1 % BMV. Delež adenokarcinomov med karcinomi materničnega vratu je do 20 %, 88 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 predrakavih sprememb žleznega izvora pa je med tevati je potrebno še ostale dejavnike: prednost eno-vsemi odkritimi samo 2 %, kar nakazuje, da je odkri- stavnih ambulantnih postopkov v lokalni anesteziji, vanje težavno. Nujno je poudariti, da pričakujemo pridruženo patologijo, internistične bolezni, zadovo-med atipičnimi žleznimi celicami do 50 % ploščatih ljivost ali nezadovoljivost kolposkopije ter izkušenost intraepitelijskih lezij visoke stopnje (PIL-VS), CIN 2 ali kolposkopista, oceno varnega spremljanja po zdrav-CIN 3 in do 10 % že invazivnih karcinomov (4). ljenju, skladnost citološkega, kolposkopskega in histološkega izvida, velikost spremembe, strukturo Nekatere glavne značilnosti nezanesljive in zahtevne porcije in žlezne spremembe (2, 5–7). kolposkopije patoloških sprememb na žleznem epi- telu je možen multifokalni vznik; pogoste so žilne Predstavitev primera anomalije lasnic in ne vijačnic, ki so značilnost plošča- toceličnih oblik invazije; ne vidimo punktacij in mo- 21-letna nulipara, s sicer znano IgA nefropatijo, ki zaikov, pač pa rdečino ali bel plak, ki ni povezan s plo- proti HPV ni bila cepljena, je v starosti 20 let obiskala ščatim epitelijem. osebno ginekologinjo za odvzem prvega BMV. Ocena Primarna metoda zdravljenja adenokarcinoma in situ brisa je bila atipične žlezne celice, verjetno neopla-je klasična konizacija. Izjemoma pri mlajših bolnicah, stične, endocervikalnega izvora (AŽC-VN) (Slika 1), ki želijo roditi, lahko napravimo velik LLETZ (angl. zato je bila bolnica z nujno napotnico poslana na spe-large loop excision of the transformation zone). Pri cialistični ginekološki pregled na sekundarnem ni-spremembah, ki so odstranjene v celoti, moramo za- voju. Izkušena specialistka je opravila kolposkopijo, radi možnosti multifokalnega pojavljanja bolnice ki je bila ocenjena kot normalna. Kolposkopistka se spremljati z brisi na pol leta še vsaj 4-krat in nato 1- je ob tem odločila za ponovni odvzem BMV, ki je bil krat letno. Kadar pa lezija ni odstranjena v celoti, je ocenjen kot normalen in je bil skupaj z izvidom kol-obvezna rekonizacija ali histerektomija, odvisno od poskopije poslan osebni ginekologinji. želja bolnice (4,12–15). Po treh mesecih je bolnico ponovno pregledala Na splošno se pri izbiri in tehnikah zdravljenja pre- osebna ginekologinja in ponovila odvzem BMV, ki pa drakavih sprememb priporoča individualni pristop – je tokrat pokazal atipične ploščate celice, neoprede-predvsem glede na starost in reproduktivne namene ljene (APC-N). Svetovala je kontrolo čez šest mesecev pacientke. PIL se namreč najpogosteje pojavlja v (Tabela 1). rodnem obdobju žensk in zato ne smemo zanemariti neugodnega vpliva zdravljenja na morebitne poz- Bolnica je bila zaskrbljena zaradi izvidov in je šest me-nejše nosečnosti (prezgodnji porod) (6–8). Okvirno secev po zadnjem BMV zamenjala osebno ginekolo-18 % prezgodnjih porodov se pojavlja po klasični ko- gijo. Nova ginekologinja je napravila kolposkopijo, nizaciji ter 13 % po operaciji LLETZ v primerjavi s 6 % kjer je bil viden grob bel epitel na spodnji ustni v pre-prezgodnjih porodov pri primerjalni skupini brez ki- delu 7. ure, brez žilnih fenomenov. Ponovno je od-rurških posegov na materničnem vratu (5–7). Upoš- vzela BMV in HPV ter prvi bris z AŽC-VN poslala v ponovno citopatološko oceno. Revizijo brisa je primarni A B Slika 1. A, B. Prvi BMV s citološko oceno AŽC-VN. Atipične žlezne celice so označene s puščico. 89 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 A B Slika 2. A,B. Četrti BMV s citološko oceno AŽC-N (A) in APC-VN (B). Atipične celice so označene s puščico. citopatolog opravil takoj; izvid je bil telefonsko spo- žlezne. V preparatu je bila sicer vidna SMILE-lezija ročen že drugi dan. Prvi izvid naj bi bil precenjen za- (stratificirana mucin-producirajoča intraepitelijska radi citolize in številnih levkocitov, šlo naj bi za foli- lezija). kularni cervicitis. Opravljena je bila tudi revizija brisa, V konusu porcije po LLETZ je bil nedvomno viden ki je pokazal APC-N, ta pa je bil ocenjen enako. Glede adenokarcinom in situ (AIS) skupaj s SMILE. Pregle-na rezultat revizije in mladost bolnice se je nova gi- dani so bili tudi robovi konusa, ki so bili termično nekologinja odločila počakati na rezultat BMV in močno poškodovani, zato je bila njihova ocena neza-HPV. Brisa sta bila ocenjena kot atipične ploščate ce- nesljiva. Na osnovi pregleda preparatov je bilo skle-lice, ni mogoče izključiti ploščatocelične intraepitelij- njeno, da AIS najverjetneje sega do termično poško-ske lezije visoke stopnje (APC-VS) in ponovno AŽC-N dovanega roba (Tabela 1). (Slika 2). Test HPV je bil pozitiven, zato sta bili takoj Multidisciplinarni konzilij je svetoval rekonizacijo v indicirani abrazija cervikalnega kanala ter biopsija globino 1 cm ter frakcionirano abrazijo. Poseg je bil porcije v splošni anesteziji, ki ju je opravila speciali- zaradi vmesne odsotnosti bolnice narejen 2 meseca stka na sekundarnem nivoju. Histološki izvid biopsije po LLETZ operaciji. Konus je bil poslan v pregled v porcije je pokazal PIL-VS/CIN3, v abradatu cervikal- ustanovo, kjer so bili nato zbrani vsi vzorci. Histolo-nega kanala pa ni bilo atipij. Na podlagi histološkega ško je bil v konusu po rekonizaciji še vedno prisoten izvida biopsije je bil narejen LLETZ, kjer je bil pri histo- PIL-VS/CIN3, brez AIS, v kirurških robovih ni bilo neo-loškem pregledu konusa najden adenokarcinom in plastičnih sprememb, v preparatu frakcionirane situ (AIS), brez CIN, najverjetneje odstranjen v celoti, abrazije pa ni bilo atipij. vendar zaradi termično poškodovanega tkiva v kirur- Bolnico bodo v skladu s smernicami spremljali naprej škem robu zanesljiva ocena robov ni bila možna. z rednimi BMV in HPV-brisi, cepila se bo tudi proti HPV. Praviloma bo treba spremljati njeno zdrav- Operativne posege so pri bolnici izvajali različni spe- stveno stanje še vsaj 2 leti z BMV vsakih 6 mesecev, cialisti sekundarnega nivoja, prav tako so tudi citolo- nato pa vsaj enkrat letno še 8 let. HPV bris bo odvzet ške ter histološke preparate ocenjevali različni cito- po 6 mesecih, nato pa enkrat letno do takrat, ko bo patologi/patologi (tudi iz različnih ustanov). negativen. Glede na več neujemajočih izvidov je bil sklican mul- Razprava tidisciplinarni konzilij, ki so ga sestavljali ginekologi, citopatologi ter patologi. Na konziliju so bili ponovno V predstavljenem primeru je po prvem patološkem pregledani BMV ter histološki vzorci. V prvem brisu BMV sledila vrsta preiskav, ki so do pomembne diag-je bil potrjen AŽC-VN, morda že celo AIS, cervicitis ni noze zaradi neujemajočih se izvidov pripeljale šele z bila ustrezna ocena (Slika 1). Odstopanj v ostalih izvi- zakasnitvijo in z dvojnim posegom na materničnem dih BMV ni bilo. vratu, kar nuliparo pacientko v večji meri izpostavlja Sledil je pregled histoloških vzorcev abrazije CK in bi- tveganju za prezgodnji porod. Z omenjenim prime-opsije porcije. Poleg jasnega PIL-VS/CIN3 je bil naj- rom mlade ženske z redko diagnozo za njeno starost den pičel vzorec displastičnih celic, ki bi lahko bile skušamo prikazati, kako pomembna je kritična 90 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 1: KLINIČNI PRIMER 20-letna nulipara: Soslednje dogodkov in izvidov. Multidisciplinarni kon- Časovni okvir UKREP PRVOTNI IZVID PLAN REVIZIJA maj 2021 zilij AVGUST 2021 Julij 2020 Osebna BMV AŽC-VN/ ginekologinja (1.bris) AŽC-VN za biopsijo Folikularni cervicitis AIS September 2020 kolposkopija normalna Specialistična ambulanta BMV (2. bris) normalen normalen December 2020 BMV Osebna (3. bris) APC-N BMV čez 6 mes APC-N APC-N ginekologinja Maj kolposkopija patološka 2021 Menjava osebne BMV AŽC-N, APC-VS Biopsija+ ginekologinje (4. bris) HPV POZ. abrazija AŽC-VN, APC-VS CK Junij Biopsija+ CIN3 + pičel vzorec 2021 abrazija CK CIN 3 LLETZ displastičnih (žleznih?) celic + SMILE AIS do roba + Julij SMILE– za 2021 LLETZ AIS (v zdravo?) REKONIZACIJO + frakcionirano abrazijo September reKONIZACIJA+ CIN 3 v zdravo, 2021 frakcionirana abrazija brez AIS SMILE – stratificirana mucin-producirajoča intraepitelijska lezija, BMV - bris materničnega vratu, AŽC-VN - atipične žlezne, celice verjetno neoplastične, AIS - adenokarcinom in situ, APC-N - atipične ploščate celice neopredeljene, APC-VS - atipične ploščate celice, ni mogoče izključiti ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje, CK - cervikalni kanal obravnava in interpretacija neujemajočih se izvidov 1). Problematična pa je bila revizija prvega BMV s ci-opravljenih preiskav. tološko oceno AŽC-VN, ker je bil BMV ocenjen kot ne- gativen. Študije, ki so analizirale neujemanje citolo- Izvidi zaporednih BMV so se pri bolnici zelo močno ških in histoloških diagnoz, so pokazale, da je razlog razlikovali, kar je skladno s podatkom o nizki občutlji- neujemanja največkrat napaka pri vzorčenju. Ta vosti BMV. Na eni strani na izvid vpliva kakovost lahko nastane tako pri odvzemu BMV med ginekolo-vzorca, kar je v povezavi z načinom odvzema vzorca škim pregledom kot pri odvzemu tkivnega vzorca v domeni ginekologa, na drugi strani pa je izvid odvi- med kolposkopijo in je razlog za 85 % vseh napačno sen tudi od subjektivne ocene citologa. Glede na po- pozitivnih BMV ter 95 % vseh napačno negativnih novno pregledane BMV vidimo, da pri pacientki do- BMV. Medtem je napaka pri ocenjevanju vzorca ločene celice v posameznih brisih niso bile zajete. Re- manj pogosta (15 % vseh napačno pozitivnih BMV ter vizija BMV je pokazala, da je bila prvotna ocena BMV 5 % vseh napačno negativnih BMV) in je posledica v veliki meri skladna z oceno na multidisciplinarnem napačne ocene BMV ali tkivnega vzorca (11). Vseka-konziliju. Razlika je bila le v stopnji atipije na žleznih kor pa velja poudariti, da so prav žlezne celice trd celicah, ki je bila na konziliju ocenjena višje (Tabela oreh tudi za citologe, kar deloma dokazuje dejstvo, 91 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 da je žleznih prekanceroz odkritih le 2 %, adenokar- spontani splav, prezgodnji porod ter nizko porodno cinomov pa 20 % vseh rakavih bolezni materničnega težo novorojenca. Slovenska študija, ki je analizirala vratu. Obenem je v teh primerih nezanesljiva tudi prezgodnje porode enojčkov v obdobju 2003 – 2012, kolposkopija, ki je pri ocenjevanju žlezne patologije je potrdila, da je po konizaciji povečano tveganje za zelo zahtevna. Tako je bilo tudi v primeru naše paci- prezgodnji porod. Povečano tveganje ostaja tudi po entke, saj so se citološki in kolposkopski rezultati zelo novih načinih konizacije (LLETZ, laserska konizacija), razlikovali. vendar je za polovico manjše kot po klasični koniza- ciji. Tveganje je odvisno od velikosti izrezanega ko- V opisanem primeru je prišlo do neujemanja tudi nusa ter od časa, ki je minil od posega do nosečnosti med histološkimi izvidi. Napaka je lahko posledica (24). V kolikor bi do podatka o adenokarcinomu in vzorčenja, kar se hitreje zgodi, kadar vzorčenje po- situ prišli pred prvim ekscizijskim posegom, bi bila teka brez kolposkopa v operacijski dvorani, v primer- vsekakor potrebna natančna indikacija glede izbire javi s kolposkopsko vodeno biopsijo v kolposkopski posega da bi se izognili pretirani eksciziji tkiv, vendar ambulanti. Poleg vsega so bile pri predstavljeni paci- obenem dovolj obsežni za odstranitev sprememb, ki entki razlike tudi med patologi. Histopatološki krite- so lahko razporejene multifokalno. V opisanem pri-riji se v zadnjih letih spreminjajo in pred časom je bila meru sta bila opravljena dva ekscizijska posega opisana nova kategorija predrakavih sprememb. Ta (LLETZ in nato še klasična konizacija), kar bolnici še je bila prisotna tudi v vzorcu biopsije materničnega dodatno poveča tveganje prezgodnjega poroda. vratu in konusu po LLETZ-u in predstavlja redko pre- kancerozo materničnega vratu. Njena najdba se po- Ker pa nezdravljene lezije visokega gradusa v 12–40 gosto prekriva s ploščatocelično intraepitelijsko le- % napredujejo v invazivni karcinom, je potreba po zijo visoke stopnje, AIS ali celo z obema hkrati. Lezija zdravljenju večja od tveganja za prezgodnji porod najvejetneje izvira iz rezervnih celic transformacijske (26). cone, ki imajo sposobnost diferenciacije tako v žlezno kot ploščatocelično obliko. Nastanek povezu- Oteževalna okoliščina pri obravnavi bolnice bi bila jejo s perzistentno okužbo z visokorizičnimi sevi HPV lahko tudi vpletenost različnih ustanov v obravnavo (23). (dva različna citološka laboratorija, več ginekologov, dva različna histološka laboratorija). Na to situacijo Navsezadnje je v opisanem primeru zavajajoča tudi navadno vplivajo menjave osebnih ginekologov oz. starost bolnice, saj so v starosti 20 let predrakave odsotnosti osebja zaradi letnega dopusta. V tem času spremembe visoke stopnje izjemno redke. Še toliko je potreba po kritični presoji rezultatov še bolj po-bolj pa je nepričakovana v sklopu že sicer redkih žlez- membna. nih sprememb. Vsekakor je kljub starosti potrebna resna obravnava vsakega brisa z AŽC in kritična inter- Ne glede na to, kako pomembno je, da en sam speci-pretacija izvidov subjektivnih metod ocenjevanja alist spremlja stanje svojih pacientk, pa bi bilo pri po-sprememb materničnega vratu. novnih ocenah oz. revizijah vzorcev bolj smotrno, da bi jih opravljal neodvisen oz. v primer nevpleten pa- Vsak BMV, kjer gre za podatek o atipiji žleznih celic, tolog ali citopatolog, oziroma, da se tak primer predje potrebno ovrednotiti z biopsijo (biopsija porcije, stavi na multidisciplinarnem konziliju. abrazija cervikalnega kanala) ne glede na normalno kolposkopijo ali morebitne normalne BMV (2). Mne- Glede na pregledane histološke preparate z različ- nje konzilija je bilo, da v primeru, ko ginekolog oceni, nima diagnozama ploščatih in žleznih predrakavih da s pomočjo kolposkopije ne more določiti mesta bi- sprememb, je sprva obstajala možnost, da je bil PIL-opsije ali je možno, da se z abrazijo cervikalnega ka- VS/CIN 3 odstranjen že z biopsijo, saj sprememb CIN nala ne dobi dovolj vzorca, je na mestu diagnostični v konusu po LLETZ ni bilo. Kljub vsemu se je izkazalo, LLETZ in ob njem še abrazija cervikalnega kanala. da je v ponovnem konusu po klasični rekonizaciji CIN Konzilij je svetoval, da bi bila ob LLETZ zaradi PIL in 3 še vedno jasno prisoten, ni pa bilo več ostanka AIS. ob AŽC v BMV smiselna še abrazija cervikalnega ka- Ugotovitve se skladajo s podatkom, da po oceni ati-nala. S tem bi se prepričali, da žlezne spremembe pičnih žleznih celic v brisu materničnega vratu v do morebiti niso ostale v globini cervikalnega kanala. 50 % pričakujemo PIL-VS (CIN 2, CIN 3) v tkivni biop- siji (4). Glede izbire načina zdravljenja smo pri bolnicah, ki še nikoli niso rodile, zadržani, saj vemo, da kirurški po- Sprememb žleznega epitelija ne smemo podcenje-segi na materničnem vratu povečajo tveganje za vati, približno 20 % odkritih karcinomov je žleznega 92 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 porekla in ta delež se ne spreminja, med odkritimi začetnega raka materničnega vratu (RMV). In: ure- prekancerozami pa je le 2 % žleznih, kar bi bilo nujno dniški odbor Ivanuš U, et al. Zbornik prispevkov: 3. potrebno spremeniti – tudi z boljšo kolposkopijo. Za- izobraževalni dan programa ZORA; 2012 Apr 20; Brdo htevnost diagnostike, zdravljenja in spremljanja na- pri Kranju, Slovenija. V Ljubljani: Onkološki inštitut rekuje, da se o posameznih bolnicah posvetujemo Ljubljana; 2012. p. 37–42. tudi z bolj izkušenimi kolegi iz referenčnih centrov. 7. Guzej Z, Lovšin B. Vpliv zdravljenja cervikalne intra- epitelijske neoplazije na trajanje poznejše nosečnosti in pogostost prezgodnjega poroda. Slovenski rezul- Zaključki tati raziskave za obdobje 2003 do 2004. Onkologija. 2007;11:63–5. • Izvidi BMV in kolposkopije niso 100 % zanesljivi, 8. Wright J. Cervical intraepithelial neoplasia: Treat-zato je pomembna korelacija med izvidi in kli- ment and follow-up. Up to Date; 2021 [cited 2021 nično sliko. Nov 11]. Available from: https://www.upto- • date.com/contents/cervical-intraepithelial-neopla- Če kaže izvid BMV patološke žlezne celice, naj bo to signal za kritičnost do vseh nadaljnjih cito- sia-choosing-excision-versus-ablation-and-progno- loških in histoloških izvidov in izbiro posegov ne sis-and-follow-up-after-treatment 9. glede na starost pacientke. Primic-Žakelj M, Uršič-Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U. Navodila ginekologom za delo v programu Zora. • V kolikor pride do neskladja med zaporednimi Ljubljana, Onkološki Inštitut; posodobitev 2011. izvidi BMV ali do neskladja med ocenami citolo- 10. Ul al A, Roberts M, Bulmer JN, Mathers ME, Wadehra ških in histoloških preparatov, je smiselno skli-V. The role of cervical cytology and colposcopy in de- cati multidisciplinarni konzilij, da se postavi pra- tecting cervical glandular neoplasia. Cytopathology. vilna diagnoza in določi najbolj primeren potek 2009;20(6):359–66. nadaljnje obravnave. 11. Snoj V, Ivanuš U, Pogačnik A, Primic Žakelj M. Ujema- • nje citoloških in histopatoloških izvidov: slovenski re- Multidisciplinarni konziliji so koristni in po- trebni. V bodoče bi poskusili ustanoviti gineko- zultati. In: Ivanuš U, Primic Žakelj M, ur. Zbornik pri- spevkov: 6. izobraževalni dan programa ZORA; 2015 loški cito-histološki konzilij za različna ginekolo- Nov 6; Brdo pri Kranju, Slovenija. V Ljubljani: Onko- ška obolenja enkrat mesečno, po potrebi preko loški inštitut Ljubljana; 2015. p 26–36. spletne povezave. 12. Baloglu A, Uysal D, Bezircioglu I, Bicer M, Inci A. Resi- dual and recurrent disease rates following LEEP tre- Literatura atment in high grade cervical intraepithelial lesions. Arch Gynecol Obstet. 2010;282:69–73. 1. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, 13. Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, Soutter WP. In-Segnan N et al. European Guidelines for Quality As- complete excision of cervical intraepithelial neopla- surance in Cervical Cancer Screening. Second Edition sia and risk of treatement failure: a meta-analysis. - Summary Document. Ann Oncol. 2010;21(3):448– Lancet Oncol. 2007;8:985. 58. 14. Manchanda R, Baldwin P, Crawford R, et al. Effects of 2. Uršič Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Takač I, margin status on cervical intraepithelial neoplasia re- Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo currence following LLETZ in women over 50 years. žensk s predrakavimi spremembami materničnega BJOG. 2008;98:833. vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2011. 15. Reich O, Pickel H, Lahousen M, et al. Cervical intra- 3. Strojan Fležar M, Frković Grazio S, Gutnik H. Smer- epithelial neoplasia I I: long-term outcome after nice za standardizacijo postopkov in histopatoloških cold-knife conisation with clear margins. Obstet izvidov na področju ginekološke patologije – cervi- Gynecol. 2001;97:428. kalna neoplazija. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2015. 16. Livasy CA, Moore DT, Van Le L. The clinical signifi- 4. Smrkolj Š, Možina A. Zanesljivost in pogoji za kako- cance of a negative loop electrosurgical cone biopsy vostno kolposkopijo . In: Smrkolj Š, ur. Zbornik: Ob- for high-grade dysplasia. Obstet Gynecol. novitveni kolposkopski tečaj; 2013 Mar 29-30; Lju- 2004;104:250. bljana, Slovenija. V Ljubljani: Združenje za ginekolo- 17. Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A, Monaghan JM. ško onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo Histological incomplete excision of CIN after large SZD in Onkološki inštitut; 2013. p. 10–14. loop excision of the transformation zone (LLETZ) me- 5. Bindas A, Novak Antolič Ž. Porodniški izid po konzer- rits carefulcfollow up, not retreatement. Br J Obstet vativni terapiji intraepitelijskih ali zgornjih invazivnih Gynecol. 1992;99:990. lezij materničnega vratu; pregled podatkov za Slove- 18. Reich O, Pickel H, Lahousen M, et al. Cervical intra- nijo od leta 2002 do 2005. Zdrav Vestn. epithelial neoplasia I I: long-term follow-up after 2009;78:241–6. cold-knife conisation with involved margins. Obstet 6. Cvjetićanin B, Kobal B, Meglič L. Nosečnost po zdrav- Gynecol. 2002;99:193. ljenju cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN) in 93 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 19. Krebs HB, Pastore L, Helmka BF. Loop electrosurgical excision procedures for cervical dysplasia: Experi- ence in a community hospital. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:289–95. 20. Messing MJ, Otken L, King LA, Gal u DG. Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ): A Pathologic Evaluation. Gynecologic Oncology 1994;52:207–11. 21. Duggan BD, Felix JC, Muderspach LI, Gebhardt JA, Groshen S,Morrow CP, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: A randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:276–82. 22. Bittencourt DD, Zanine RM, Sebastião AM, Taha NS, Speck NG, Ribalta JCL. Number of fragments, margin status and thermal artifacts of conized specimens from LLETZ surgery to treat cervical intraepithelial neoplasia. JC - Sao Paulo Med J. 2012;130:92–6. 23. Strojan-Fležar M, Nedelko N, Poljak M, Oštrbenk-Va- lenčak A, Gutnik H. Stratified Mucin-Producing Intra- epithelial Lesion (SMILE) of the uterine cervix: High- risk HPV genotype predominance and p40 immu- nophenotype. Cel s. 2021;10:2039. 24. Jančar N, Mihevc Ponikvar B, Tomšič S. Tveganje pre- zgodnjega poroda po konizaciji: pregled literature in slovenski rezultati. In: Ivanuš U, Primic Žakelj M, ur. Zbornik prispevkov: 6. izobraževalni dan programa ZORA; 2015 Nov 6; Brdo pri Kranju, Slovenija. V Ljub- ljani: Onkološki inštitut Ljubljana; 2015. p 15–20. 25. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu A O, Koliopo- ulos G, Martin-Hirsch P, et all. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associa- ted with treatment of cervical intraepithelial neopla- sia: meta-analysis. BMJ. 2008;337:a1284. 26. Wright J. Cervical intraepithelial neoplasia: Mana- gement. Up to Date; 2021 [cited 2021 Nov 11]. Avai- lable from: https://www.uptodate.com/con- tents/cervical-intraepithelial-neoplasia-mana- gement 94 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis Povzetek vsebine prispevka tujih avtorjev: Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, de Sanjosé S, Saraiya M, Ferlay J, Bray F. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob Health. 2020 Feb;8(2):e191-e203. doi: 10.1016/S2214-109X(19)30482-6. Epub 2019 Dec 4. Erratum in: Lancet Glob Health. 2022 Jan;10(1):e41. Abstract Background The knowledge that persistent human papil omavirus (HPV) infection is the main cause of cervical cancer has resulted in the development of prophylactic vaccines to prevent HPV infection and HPV assays that detect nucleic acids of the virus. WHO has launched a Global Initiative to scale up preventive, screening, and treatment interventions to eliminate cervical cancer as a public health problem during the 21st century. Therefore, our study aimed to assess the existing burden of cervical cancer as a baseline from which to assess the effect of this initiative. Methods For this worldwide analysis, we used data of cancer estimates from 185 countries from the Global Cancer Observatory 2018 database. We used a hierarchy of methods dependent on the availability and quality of the source information from population-based cancer registries to estimate incidence of cervical cancer. For estimation of cervical cancer mortality, we used the WHO mortality database. Countries were grouped in 21 subcontinents and were also categorised as high-resource or lower-resource countries, on the basis of their Human Development Index. We calculated the number of cervical cancer cases and deaths in a given country, directly age-standardised incidence and mortality rate of cervical cancer, indirectly standardised incidence ratio and mortality ratio, cumulative incidence and mortality rate, and average age at diagnosis. Findings Approximately 570 000 cases of cervical cancer and 311 000 deaths from the disease occurred in 2018. Cervical cancer was the fourth most common cancer in women, ranking after breast cancer (2·1 mil ion cases), colorectal cancer (0·8 million) and lung cancer (0·7 million). The estimated age-standardised incidence of cervical cancer was 13·1 per 100 000 women globally and varied widely among countries, with rates ranging from less than 2 to 75 per 100 000 women. Cervical cancer was the leading cause of cancer-related death in women in eastern, western, middle, and southern Africa. The highest incidence was estimated in Eswatini, with approximately 6·5% of women developing cervical cancer before age 75 years. China and India together contributed more than a third of the global cervical burden, with 106 000 cases in China and 97 000 cases in India, and 48 000 deaths in China and 60 000 deaths in India. Global y, the average age at diagnosis of cervical cancer was 53 years, ranging from 44 years (Vanuatu) to 68 years (Singapore). The global average age at death from cervical cancer was 59 years, ranging from 45 years (Vanuatu) to 76 years (Martinique). Cervical cancer ranked in the top three cancers affecting women younger than 45 years in 146 (79%) of 185 countries assessed. Interpretation Cervical cancer continues to be a major public health problem affecting middle-aged women, particularly in less-resourced countries. The global scale-up of HPV vaccination and HPV-based screening—including self-sampling—has potential to make cervical cancer a rare disease in the decades to come. Our study could help shape and monitor the initiative to eliminate cervical cancer as a major public health problem. Funding Belgian Foundation Against Cancer, DG Research and Innovation of the European Commission, and The Bil & Melinda Gates Foundation. 95 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Povezava do prispevka: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7025157/ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov//31812369, https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PI S2214-109X(19)30482-6/fulltext ) Slika 3. World age-standardised incidence and mortality rate for cervical cancer, estimates for 2018, ordered by country and ranked in descending order of mortality 96 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Cepljenje proti HPV v Sloveniji: rezultati v šolskem letu 2020/21 in novosti – cepljenje deklic in dečkov Nadja Šinkovec, Veronika Učakar, Marta Grgič Vitek Center za nalezljive bolezni, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Zaloška cesta 29, Ljubljana Povzetek Okužbe s človeškimi papilomavirusi (HPV) so najpogostejše spolno prenosljive okužbe, ki jim lahko pripišemo skoraj 100 % raka materničnega vratu, 88 % raka zadnjika, 78 % raka nožnice, 25 % raka vulve, 50 % raka penisa, 31 % raka ustnega dela žrela, 80—90 % vseh primerov genitalnih bradavic, povzročajo pa tudi večino papilomov grla pri moških in ženskah. Ocenjujemo, da v zadnjih letih v Sloveniji letno zboli okoli 150 žensk in več kot 40 moških za rakom, ki je posledica okužbe z enim od visokorizičnih HPV, poleg tega je po podatkih Registra raka Republike Slovenije letno pri ženskah v Sloveniji odkritih okoli 1.000 primerov predrakavih sprememb materničnega vratu CIN3. Sistematično cepljenje deklic proti HPV se v Sloveniji izvaja kot priporočeno cepljenje ob sistematičnem pregledu v šestem razredu osnovne šole od leta 2009. V šolskem letu 2021/22 pa se prvič v Sloveniji v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko cepijo proti HPV tudi dečki, ki v šolskem letu 2021/22 obiskujejo 6. razred osnovne šole. Za izvajanje programa cepljenja proti HPV se tako pri deklicah kot tudi pri dečkih uporabi 9-valentno cepivo. Širitev programa cepljenja s cepljenjem dečkov proti HPV je pomembna, saj lahko na ta način še dodatno zmanjšamo breme okužb s HPV in njihovih posledic pri moških in ženskah. Precepljenost proti okužbam s HPV pri deklicah v 6. razredu osnovne šole v Sloveniji v zadnjih letih znaša blizu 60 %. Po precepljenosti deklet proti HPV se Slovenija uvršča v evropsko povprečje. Ključne besede: človeški papiloma virusi, HPV, cepljenje, Slovenija, deklice, dečki Uvod pri 20 % bolnikov (7). Okužbe z nizkorizičnima geno- tipoma HPV 6 in 11 povzročajo 80—90 % vseh prime- Okužbe s človeškimi papilomavirusi so najpogostejše rov genitalnih bradavic, okužbe s HPV pa povzročajo spolno prenosljive okužbe v svetu in tudi v Sloveniji tudi večino papilomov grla pri obeh spolih (8,9). (1, 2). Podatki evropskih držav kažejo, da je pogo- stost okužb s HPV največja v prvih letih po začetku Ker perzistentna okužba s HPV predstavlja nujen, če-spolne aktivnosti (pri mladostnikih in mladih odra- prav nezadosten etiološki dejavnik pri razvoju rakov, slih, mlajših od 25 let) (3). HPV so zelo heterogena povezanih s HPV, lahko nastanek RMV in ostalih s skupina DNA virusov, ki jih povezujemo z nastankom HPV povezanih novotvorb preprečimo z uporabo ce- številnih benignih in malignih novotvorb ploščatoce- piv. S cepljenjem lahko preprečimo tudi nastanek ge-ličnega epitela, v manjši meri pa tudi žleznega (4). nitalnih bradavic (10–16). Dolgotrajne okužbe z visokorizičnimi HPV lahko vo- dijo v nastanek nekaterih predrakavih sprememb in Novost v programu cepljenja proti HPV v Sloveniji – rakov, tako pri ženskah, kot tudi pri moških. Lahko cepljenje dečkov jim pripišemo skoraj 100 % raka materničnega vratu (RMV), 88 % raka zadnjika, 78 % raka nožnice, 25 % Sistematično cepljenje deklic proti HPV se v Sloveniji raka vulve, 50 % raka penisa ter 31 % raka ustnega izvaja kot priporočeno cepljenje ob sistematičnem dela žrela (5, 6). Slovenska raziskava, ki je preučevala pregledu v šestem razredu osnovne šole od leta pojavnost HPV okužbe pri 99 bolnikih, pri katerih je 2009. V šolskem letu 2021/22 pa se v skladu s Pro-bil v obdobju 2007–2008 odkrit ploščatocelični karci- gramom cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2021 pr-nom ustnega dela žrela, je ugotovila prisotnost HPV vič v Sloveniji lahko v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) cepijo proti HPV tudi dečki, 97 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 ki v šolskem letu 2021/22 obiskujejo 6. razred agencije za raziskovanje raka o deležih posameznih osnovne šole (17). Cepljenje proti HPV v breme OZZ rakov, kjer je vzročni dejavnik okužba s HPV (5), oce-pripada tudi dekletom, ki so obiskovala 6. razred v njujemo, da v zadnjih letih v Sloveniji letno zboli okoli šolskem letu 2009/10 ali kasneje in še niso bila 150 žensk in več kot 40 moških za rakom, ki je posle-cepljena (zamudnice). Za vse ostale prebivalce, t.j. dica okužbe z enim od visokorizičnih HPV. Od tega starejše ženske, starejše dečke (ki so obiskovali 6. največ rakov pri ženskah predstavlja RMV, pri moških razred osnovne šole v šolskem letu 2020/21 ali prej) pa rak ustnega dela žrela (Tabela 1). Poleg tega je po in moške, ki bi se želeli cepiti proti HPV, je cepljenje podatkih Registra raka Republike Slovenije letno pri samoplačniško. Za izvajanje programa cepljenja proti ženskah v Sloveniji odkritih okoli 1.000 primerov pre-HPV se tako pri deklicah kot tudi pri dečkih uporabi drakavih sprememb materničnega vratu CIN3 (23). 9-valentno cepivo. Za zaščito pri mlajših od 15 let sta dovolj dva odmerka cepiva s presledkom najmanj 6 V skladu s priporočili Evropskega centra za prepreče-mesecev, za starejše so potrebni trije odmerki po vanje in obvladovanje bolezni (ECDC) in Svetovne shemi 0, 2, 6 mesecev (17, 18). zdravstvene organizacije (SZO) so glavna ciljna sku- pina za cepljenje proti HPV deklice, stare 9–14 let, saj Zakaj je poleg cepljenja deklic proti HPV pomembno je korist cepljenja proti HPV pri tej populacijski sku-tudi cepljenje dečkov? pini največja (19, 24). V državah Evropske unije (EU) in Evropskega gospo- S cepljenjem dečkov proti HPV lahko direktno vpli-darskega prostora (EGP) letno zabeležijo 33.987 vamo na zmanjšanje bremena okužb s HPV in njiho-novo odkritih rakov materničnega vratu, poleg tega vih posledic pri moških (vključno z moškimi, ki imajo pa še 16.400 drugih s HPV povezanih rakov pri spolne odnose z moškimi). Poleg tega ima cepljenje moških in 12.100 pri ženskah (19–22). V zadnjem de- dečkov zaradi kolektivnga učinka posreden vpliv tudi setletju opažajo porast s HPV povezanih rakov glave na zmanjšanje bremena okužb s HPV in njihovih po-in vratu ob hkratnem zmanjševanju kajenja pri mlaj- sledic pri ženskah, še posebej predrakavih spre- ših moških (zlasti v Severni Evropi in Severni Ameriki) memb na materničnem vratu in RMV. Ta vpliv je še (22). zlasti pomemben v okoljih z nizko precepljenostjo deklic. Cepljenje obeh spolov je tudi bolj pravično, saj Na podlagi podatkov Registra raka Republike Slove- omogoča obema spoloma enake možnosti za nepo-nije o pojavnosti posameznih rakov v Sloveniji v ob- sredno zaščito pred okužbami s HPV in njihovimi po-dobju 2014–2018 (23) in podatkov Mednarodne sledicami (19). Tabela 1: Ocena števila rakov, pripisljivih HPV, v Sloveniji v obdobju 2014–2018 Spol Vrsta raka Povprečna letna incidenca (2014-2018)* PAF** Letno število rakov pripisljivih okužbi s HPV RMV 110,2 100 110,2 Vulva 56,6 25 14,2 Vagina 11,2 78 8,7 Ženske Anus 13,6 88 12 Orofarinks z bazo jezika in tonzilami 18,4 31 5,7 SKUPAJ 210 150,8 Penis 16 50 8 Anus 5,6 88 4,9 Moški Orofarinks z bazo jezika in tonzilami 101,2 31 31,4 SKUPAJ 122,8 44,3 * Podatki o incidenci pridobljeni na portalu SLORA (23) ** PAF – delež posameznega raka, kjer je vzročni dejavnik okužba (6) 98 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 V skladu z ugotovitvami ECDC je univerzalno ceplje- 70 % pa dosegajo Irska, Islandija, Norveška, Portugal-nje proti HPV najbolj stroškovno učinkovito v okoljih ska, Španija, Švedska, Velika Britanija ter belgijska re-z nizko precepljenostjo deklic ob nizkih cenah cepiv gija Flandrija (29). (19). Raziskovalci nedavne raziskave, ki so preučevali stroškovno učinkovitost cepljenja proti HPV za 11 V državah z univerzalnim programom cepljenja je evropskih držav, vključno s Slovenijo, pa so potrdili precepljenost dečkov večinoma nekoliko manjša kot stroškovno učinkovitost univerzalnega cepljenja za pri deklicah. Razpon razlike v precepljenosti deklic in vseh 11 preučevanih držav. Ugotovili so tudi, da bi dečkov v različnih evropskih državah je velik. Na Nor-bilo univerzalno cepljenje stroškovno učinkovito celo veškem je npr. razlika v precepljenosti deklic in deč- ob visoki (80 %) precepljenosti deklic v večini držav, kov 2 %, v Italiji pa kar 45 % (29, 30). vključno s Slovenijo (25). Podatki o spremljanju neželenih učinkov po ceplje- V zadnjih letih opažamo, da se za univerzalno ceplje- nju proti HPV v Sloveniji nje (dečkov in deklic) proti HPV odloča čedalje več evropskih držav. Cepljenje dečkov je vključeno v na- V obdobju 2009 do 2020 je bilo v Sloveniji razdeljenih cionalne programe cepljenja v kar 19 državah več kot 180.000 odmerkov cepiva proti HPV. V tem EU/EGP in sicer v Avstriji, Italiji, Švici, Lihtenštajnu, obdobju smo na Nacionalnem inštitutu za javno zdra-Nemčiji, Belgiji, Luksemburgu, Veliki Britaniji, Fran- vje v Register neželenih učinkov po cepljenju proti ciji, na Norveškem, Švedskem, Finskem, Češkem, Slo- HPV prejeli 200 prijav in 3 prijave neželenih učinkov vaškem, Hrvaškem, Irskem, Danskem, Portugalskem, po sočasnem cepljenju proti HPV in tetanusu. Najpoz letošnjim šolskim letom pa tudi v Sloveniji. Univer- gosteje poročani neželeni učinki so bili bolečina, ote-zalno cepljenje deklic in dečkov proti HPV izvajajo klina, rdečina na mestu cepljenja, zvišana telesna tudi v Združenih državah Amerike, Kanadi, Avstraliji, temperatura, slabost, glavobol, utrujenost in ome-Novi Zelandiji in še nekaterih drugih državah po svetu dlevica. Vsi neželeni učinki, vključno z resnimi, so iz- (26, 27). zveneli v nekaj dneh brez posledic (31). Precepljenost proti HPV v Sloveniji in primerjava z Zaključek drugimi evropskimi državami RMV je najpogostejši rak, ki ga povzročajo okužbe s Precepljenost proti okužbam s HPV pri deklicah v 6. HPV in breme teh okužb je še naprej največje pri žen-razredu osnovne šole je v Sloveniji v šolskem letu skah, zato v skladu s priporočili ECDC in SZO ostajajo 2019/20 znašala 58,5 % in se je zmanjšala za 0,8 % v glavna ciljna skupina za cepljenje proti HPV deklice, primerjavi z letom 2018/19, ko je bila 59,3 %. V pri- stare 9–14 let (19, 24). Sistematično cepljenje dečkov merjavi s prejšnjim šolskim letom se je precepljenost proti HPV v Sloveniji pomeni pomemben doprinos k zmanjšala v goriški, ljubljanski, celjski in murskosobo- zmanjšanju bremena okužb s HPV, saj pred okužbami ški regiji, povečala v mariborski, ravenski, koprski in in njihovimi posledicami neposredno varuje mladost-novomeški regiji, v kranjski regiji pa je ostala enaka. nike, posredno pa tudi mladostnice. Eden izmed ci-Največjo precepljenost dosegajo v ravenski regiji, ljev globalne strategije SZO za eliminacijo raka ma-kjer je bila v šolskem letu 2019/20 kar 88,1 %, naj- terničnega vratu je doseči 90 % precepljenost deklic manjšo pa v goriški regiji, kjer je bila v šolskem letu proti HPV do leta 2030 (32). Raziskave na osnovi ma-2019/20 43,4 % in v kateri so zabeležili tudi največje tematičnih modelov kažejo, da bi že s precepljenos-zmanjšanje precepljenosti (za kar 24 %) kar bi bila tjo 80 % obeh spolov lahko dosegli eliminacijo okužb lahko tudi posledica epidemije covida-19 in omejitev z genotipi HPV, ki so zastopani v cepivu (19, 33). pri izvajanju zdravstvenih storitev (28). Spremenjeno delovanje zdravstva in zaprtje šol v Po precepljenosti deklet proti HPV se Slovenija uvr- pandemiji covid-19 je vplivalo na izvajanje progra- šča v evropsko povprečje. Manj kot 30-odstotno pre- mov cepljenja v številnih državah (34–38). Veliko cepljenost beležijo v Franciji in Bolgariji. V Estoniji, zmanjšanje precepljenosti deklet proti HPV so zaznali Italiji, Latviji, Nemčiji, Severni Makedoniji, na Nizo- v Veliki Britaniji, kjer se je zmanjšala s 84 % v letu zemskem ter v belgijskih regijah Valonija in Bruselj 2018/19 na 65 % v letu 2019/20 (36). Ocenjujemo, dosegajo precepljenost 31–50 %, v Avstriji, Lihten- da smo bili v Sloveniji v šolskem letu 2019/20 rela- štajnu, Litvi, Luksemburgu, Švici, na Danskem, tivno uspešni, saj nam je kljub pandemiji covid-19 Češkem in Finskem 51–70 %, precepljenost več kot uspelo zadržati precepljenost deklic proti HPV, ki 99 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 smo jo dosegli v predhodnem letu, pred pričetkom 12. Herweijer E, Ploner A, Sparén P. Substantial y redu-pandemije (28). ced incidence of genital warts in women and men six years after HPV vaccine availability in Sweden. Vac- Literatura: cine. 2018;36:1917–20. 13. Luostarinen T, Apter D, Dil ner J, Eriksson T, Harjula 1. K, Natunen K, et al. Vaccination protects against in- Klavs I, Učakar V, Oštrbenk A, Jelen MM, Poljak M. Prevalenca okužb s človeškimi papilomavirusi (HPV) vasive HPV-associated cancers. Int J Cancer. pri ženskah sodelujočih v Državnem program zgod- 2018;142:2186–7. njega odkrivanja predrakavih sprememb maternič- 14. Guo F, Cofie LE, Berenson AB. Cervical Cancer Inci- nega vratu v Sloveniji. In: Ivanuš U, Primic Žakelj M, dence in Young U.S. Females After Human Papil o- ur. Zbornik predavanj: 5. izobraževalni dan programa mavirus Vaccine Introduction. Am J Prev Med. ZORA; 2014 Okt 15; Brdo pri Kranju, Slovenija. V Ljub- 2018;55:197–204. ljani: Onkološki inštitut; 2014. p. 12–21. 15. Lei J, Ploner A, Elfström KM, Wang J, Roth A, Fang F, 2. et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervi- Moscicki A-B, Schiffman M, Burchel A, Albero G, Gi- uliano AR, Goodman MT, et al. Updating the natural cal Cancer. N Engl J Med. 2020;383:1340–8. history of human papil omavirus and anogenital can- 16. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. cers. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F24–33. Prophylactic vaccination against human papil omavi- 3. ruses to prevent cervical cancer and its precursors. Bruni L, Diaz M, Castel sagué X, Ferrer E, Bosch FX, de Sanjosé S. Cervical human papil omavirus prevalence Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD009069. in 5 continents: meta-analysis of 1 million women 17. Program cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2021. with normal cytological findings. J Infect Dis. Ur. l. RS, št. 89/2021. [cited 2021 Oct 25]. Available 2010;202:1789–99. from: https://www.nijz.si/sl/program-cepljenja-in- 4. zascite-z-zdravili-2021. Arko D, Esih M, Simonović Z, Takač I, Fokter AR. Več kot le rak materničnega vratu: neoplazme v povezavi 18. NIJZ. Navodila za izvajanje Programa cepljenja in za-z okužbo s človeškimi papilomavirusi in njihovo pre- ščite z zdravili za leto 2021. Ljubljana: NIJZ, 2021 [ci- prečevanje. Zdrav Vestn. 2021;90:208–18. ted 2021 Oct 25]. Available from: 5. https://www.nijz.si/sl/program-cepljenja-in-zascite- International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks z-zdravili-2021. to humans. Volume 100 B, biological agents: A re- 19. ECDC. Guidance on HPV vaccination in EU countries: view of human carcinogens. Lyon: IARC; 2012. focus on boys, people living with HIV and 9-valent 6. HPV vaccine introduction. Stockholm: ECDC, 2020 de Martel C, Plummer M, Vignat J, Franceschi S. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by [cited 2021 Oct 25]. Available from: site, country and HPV type. Int J Cancer. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/do- 2017;141:664–70. cuments/Guidance-on-HPV-vaccination-in-EU-coun- 7. tries2020-03-30.pdf. Strojan P, Zadnik V, Šifrer R, Lanišnik B, Didanović V, Jereb S, et al. Incidence trends in head and neck 20. Ervik M, Lam F, Ferlay J, Mery L, Soerjomataram I, squamous cel carcinoma in Slovenia, 1983-2009: Bray F. Cancer Today; 2016 [cited 2021 Oct 25]. Avai- role of human papil omavirus infection. Eur Arch lable from: https://gco.iarc.fr/today/home. Otorhinolaryngol. 2015;272:3805–14. 21. Hartwig S, Baldauf J-J, Dominiak-Felden G, Simondon 8. F, Alemany L, de Sanjosé S, et al. Estimation of the Greer CE, Wheeler CM, Ladner MB, Beutner K, Coyne MY, Liang H, et al. Human papil omavirus (HPV) type epidemiological burden of HPV-related anogenital distribution and serological response to HPV type 6 cancers, precancerous lesions, and genital warts in virus-like particles in patients with genital warts. J women and men in Europe: Potential additional be- Clin Microbiol. 1995;33:2058–63. nefit of a nine-valent second generation HPV vaccine 9. compared to first generation HPV vaccines. Papil o- Fusconi M, Grasso M, Greco A, Gal o A, Campo F, Re- macle M, et al. Recurrent respiratory papil omatosis mavirus Res. 2015;1:90–100. by HPV: review of the literature and update on the 22. Castellsagué X, Alemany L, Quer M, Halec G, Quirós use of cidofovir. Acta Otorhinolaryngol Ital. B, Tous S, et al. HPV Involvement in Head and Neck 2014;34:375–81. Cancers: Comprehensive Assessment of Biomarkers 10. in 3680 Patients. J Natl Cancer Inst. 2016;108:djv403. Dil ner J, Nygård M, Munk C, Hortlund M, Hansen BT, Lagheden C, et al. Decline of HPV infections in Scan- 23. Register raka Republike Slovenije. Portal SLORA. [ci- dinavian cervical screening populations after intro- ted 2021 Avg 30]. Available from: duction of HPV vaccination programs. Vaccine. http://www.slora.si/. 2018;36:3820–9. 24. World Health Organization. Human papil omavirus 11. vaccines: WHO position paper, May 2017. Wkly Epi- Kjaer SK, Nygård M, Dillner J, Brooke Marshall J, Ra- dley D, Li M, et al. A 12-Year Follow-up on the Long- demiol Rec. 2017;92:241–68. Term Effectiveness of the Quadrivalent Human Papil- 25. Qendri V, Bogaards JA, Baussano I, Lazzarato F, lomavirus Vaccine in 4 Nordic Countries. Clin Infect Vänskä S, Berkhof J. The cost-effectiveness profile of Dis. 2018;66:339–45. sex-neutral HPV immunisation in European tender- 100 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 based settings: a model-based assessment. Lancet 38. WHO. WHO and UNICEF warn of a decline in vaccina-Public Health. 2020;5:e592–603. tions during COVID-19. WHO, 2020 [cited 2021 Oct 26. Prue G, Baker P, Graham D, Nutting C, Greenhouse P, 25]. Available from: Lawler M. It is time for universal HPV vaccination. https://www.who.int/news/item/15-07-2020-who- The Lancet. 2018;392:913–4. and-unicef-warn-of-a-decline-in-vaccinations-du- 27. ECDC. Vaccine schedules in al countries of the Euro- ring-covid-19. pean Union. [cited 2021 Oct 25]. Available from: https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/. 28. NIJZ. Precepljenost šolskih otrok v Sloveniji v šolskem letu 2019/2020. NIJZ; 2020 [cited 2021 Oct 22]. Avai- lable from: https://www.nijz.si/sl/spremljanje-pre- cepljenosti-deleza-cepljenih. 29. Bonanni P, Faivre P, Lopalco PL, Joura EA, Bergroth T, Varga S, et al. The status of human papil omavirus vaccination recommendation, funding, and coverage in WHO Europe countries (2018–2019). Expert Rev Vaccines. 2020;19:1073–83. 30. Folkehelseinstituttet. Statistikk for HPV-vaksinasjon i barnevaksinasjonsprogrammet. Folkehelseinstitut- tet. [cited 2021 Oct 22]. Available from: https://www.fhi.no/hn/helseregistre-og-regis- tre/sysvak/dekkningsstatistikk/. 31. NIJZ. Neželeni učinki pridruženi cepljenju 2009 - 2019 [cited 2021 Oct 22]. Available from: https://www.nijz.si/sl/spremljanje-nezelenih-ucin- kov. 32. WHO. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Ge- neva: WHO; 2020 [cited 2021 Oct 25]. Available from: https://www.who.int/publications-detail-redi- rect/9789240014107. 33. Brisson M, Bénard É, Drolet M, Bogaards JA, Baus- sano I, Vänskä S, et al. Population-level impact, herd immunity, and elimination after human papil omavi- rus vaccination: a systematic review and meta- analysis of predictions from transmission-dynamic models. Lancet Public Health; 2016;1:e8–17. 34. Langdon-Embry M, Papadouka V, Cheng I, Almashha- dani M, Ternier A, Zucker JR. Notes from the Field: Rebound in Routine Childhood Vaccine Administra- tion Fol owing Decline During the COVID-19 Pande- mic - New York City, March 1-June 27, 2020. Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:999–1001. 35. Santoli JM, Lindley MC, DeSilva MB, Kharbanda EO, Daley MF, Galloway L, et al. Effects of the COVID-19 Pandemic on Routine Pediatric Vaccine Ordering and Administration - United States, 2020. Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:591–3. 36. Public Health England. Human papil omavirus (HPV) vaccination coverage in adolescent females and ma- les in England: academic year 2019 to 2020. Public Health England; 2020 [cited 2021 Oct 22]. Available from: https://assets.publishing.service.gov.uk/go- vernment/uploads/system/uploads/attach- ment_data/file/927694/hpr1920_HPV-vc.pdf. 37. Causey K, Fullman N, Sorensen RJD, Gal es NC, Zheng P, Aravkin A, et al. Estimating global and regional di- sruptions to routine childhood vaccine coverage du- ring the COVID-19 pandemic in 2020: a model ing study. The Lancet 2021;398:522–34. 101 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Oklevanje za cepljenje Alenka Trop Skaza Nacionalni inštitut za javno zdravje, Območna enota Celje, Ipavčeva 18, Celje Povzetek Cepiva in cepljenje so velik dosežek medicinske znanosti za obvladovanje nalezljivih bolezni. Zaradi cepljenja se je drastično zmanjšala incidenca nekoč splošno razširjenih nalezljivih bolezni. Cepljenje je postalo žrtev svoje uspešnosti, saj se, ker so določene nalezljive bolezni zelo redke, srečujemo z bolj ali manj intenzivnimi teorijami zarote glede cepiv in cepljenja. Oklevanje za cepljenje (angl. »vaccine hesitancy«) pomeni, da je posameznik cepljenje odložil za nedo-ločen čas oziroma cepljenju nasprotuje. Ne gre za nov pojav, a se mu v zadnjih letih namenja velika pozornost. Pričakovanja glede varnosti cepiv so zelo velika, saj za zaščito pred določenimi nalezljivimi boleznimi cepimo praviloma zdrave ljudi. Ker gre za poseg v telo, imajo vsa cepljenja določena tveganja. Pogosto se določeno zdravstveno stanje/počutje, ki sledi cepljenju, označi kot posledica cepljenja. Neželeni učinki po cepljenju lahko vključujejo »prave« ali »resnične« neželene učinke, koincidenco (časovno za-poredje dogodkov, ki bi se zgodili tudi če oseba ne bi bila cepljena), napake, ki so povezane z nepravilno pripravo cepiva, nepravilnim rokovanjem s cepivom ali njegovim dajanjem in pa predhodno nepove-zane dogodke, ki jih ne moremo povezati s cepivom. Pri odločitvi za cepljenje so zelo pomembni zdravstveni delavci s svojim vzgledom. Ključne besede: cepljenje, oklevanje, aluminij, dogodki po cepljenju Uvod števila. Največja, to je 95 % precepljenost, je po- trebna za zaščito pred širjenjem virusa ošpic. Kolek- Cepljenje je skupaj z zagotavljanjem neoporečne tivna zaščita varuje necepljene, med katerimi so po-pitne vode in nadzorom nad komarji temeljni javnoz- sebej ranljivi dojenčki in imunsko kompromitirani dravstven ukrep proti nalezljivim boleznim (1). bolniki ter osebe, pri katerih je cepljenje kontraindi- Splošni higienski preventivni ukrepi in izobraževanje cirano (5). pripomorejo pri obvladovanju širjenja, ne nudijo pa Uspehi cepljenja v Sloveniji so neizpodbitni. Številnih specifične zaščite pred okužbo. nalezljivih bolezni pri nas ni več, oziroma so zelo V Sloveniji je cepljenje proti določenim nalezljivim redke (6). boleznim obvezno, proti določenim pa prostovoljno (2, 3). Oklevanje za cepljenje Ustavno sodišče je že leta 2004 ocenilo, da je ob- vezno cepljenje primeren ukrep za dosego legitim- Oklevanje za cepljenje pomeni odlaganje cepljenja nega cilja, to je preprečevanja in obvladovanja nalez- oziroma nasprotovanje cepljenju, čeprav so cepiva ljivih bolezni. Ocenilo je, da korist, ki jo prinaša na voljo. Gre za dogajanje, ki je kompleksno in speci-cepljenje za zdravje posameznika in širše skupnosti, fično, ter se spreminja skozi čas, prostor in v zvezi z presega morebitno škodo, ki bi utegnila nastati posa- različnimi cepivi (7). Svetovna zdravstvena organiza-meznikom zaradi neželenih pojavov, ki so v vzročni cija umešča oklevanje za cepljenje med največje povezavi s cepljenjem. V primerih, ko bi cepljenje po- grožnje javnemu zdravju (8). Na precepljenost po-menilo preveliko tveganje za zdravje posameznika, membno deluje zakonska obveza (9, 10). zakon omogoča ugotavljanje utemeljenih razlogov za Oklevanje se pojavlja v razvitih državah in je v večini opustitev cepljenja (2, 4). primerov povezano z dvomi glede varnosti cepiv, a Cepljenje deluje na individualni in kolektivni ravni. ne gre za nov pojav (11). Leta 1853 so v Veliki Britaniji Odstotek precepljenosti, ki je potreben za kolektivno sprejeli zakon o obveznem cepljenju proti črnim ko-zaščito, je odvisen od bazičnega reprodukcijskega zam, ki mu je nasprotovala proticepilna liga; zakon je bil konec 19. stoletja odpravljen (12). 102 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Znano je, da tisti, ki uporabljajo internet za iskanje datum, so matere izpostavile nerazumljive informa-informacij, v večji meri dvomijo v varnost in učinko- cije in gradiva v zvezi s cepljenjem (67 %), premalo vitost cepiv (13). Pogosto se cepljenje izrablja tudi v gradiv (66 %) in neprijaznost zdravstvenega osebja politične namene (14). (56 %). Dejavniki, povezani z geografsko dostopnos- Ker nalezljivih bolezni, proti katerim cepimo ni, ozi- tjo, delovnim časom ambulante ipd., se niso pokazali roma so redke, jih ljudje ne poznajo in so zato zelo kot pomembna ovira za cepljenje (15). pozorni na morebitna tveganja in dogodke po ceplje- O tem, da dokončno odklanjajo cepljenje, je poročal nju. V današnji poplavi različnih informacij je težko dober odstotek mater. Zanimivo je, da se je kar 13 % doseči pozornost javnosti. Internetno komuniciranje mater povsem ali v glavnem strinjalo s trditvijo, da je povezano tudi s trženjem in zaslužki, nenehno njihovi otroci ne bi bili cepljeni, če bi se rednemu opozarjanje na zdrav način življenja je kombinirano s cepljenju znale izogniti. O tem, da bi otroke cepile, ponujanjem različnih pripomočkov, izdelkov in stori- tudi če cepljenje ne bi bilo obvezno, je poročalo le 56 tev za zdrav način življenja. Cepljenje je v teh prime- % mater, 23 % pa je bilo glede tega neodločenih (15). rih del teorije zarote za vzpostavitev nadzora nad Andrew Wakefield je s sodelavci leta 1998 objavil čla-ljudmi (15, 16). nek v ugledni britanski medicinski reviji, The Lancet, Dejstvo je, da je odstotek staršev, ki zavračajo ceplje- kjer je poročal o povezavi cepljenja otrok proti ošpi-nje, majhen (angl. vaccine refusers). Bistveno več je cam, mumpsu in rdečkam (OMR) s pojavom avtizma. tistih, ki oklevajo za cepljenje. Na odločitev glede V tem članku je poročal o odkritju »novega sin-cepljenja vplivajo najrazličnejši dejavniki, od kulturo- droma«, ki naj bi označeval povezavo med pojavom loških, psihosocialnih, duhovnih, verskih, političnih in regresivnega avtizma, vnetno črevesno boleznijo in kognitivnih (17). cepljenjem proti OMR (19). Razloge oklevanja za cepljenje lahko umestimo v tri V letu 2011 je British Medical Journal poročal o ugo-kategorije: tovitvah raziskovalnega novinarja Briana Deera, ki je 1. pomanjkanje zaupanja glede učinkovitosti in dokazal ogromen razkorak med podatki o zdravstve-varnosti cepiva, pomanjkanje zaupanja v sistem nem stanju 12-tih otrok, ki jih v objavljenem članku in politične odločevalce; opisuje Wakefield in dejanskim zdravstvenim sta- 2. samozadostnost (cepljenje ni pomembno, tve- njem teh otrok (20). Deer je pridobil originalne zdrav-ganje za okužbo je majhno); stvene zapise, ki so se pojavili v javnosti. Pokazalo se 3. dojemanje udobja/prikladnosti (dostopnost do je, da navedbe v članku iz leta 1998 niso resnične, cepljenja kot storitve, npr. oddaljenost cepil- temveč je šlo za prevaro. Prav tako je Deer je dokazal nega mesta, stroški cepljenja, naročanje na prevaro z opravljenimi intervjuji staršev otrok, ki so cepljenje ipd.) (18). bili zajeti v raziskavi leta 1998. Preveril je dokaze o V Sloveniji manj kot 50 % mladih mater zaupa v zdravstvenem stanju otrok pred in po cepljenju, ter cepljenje in cepiva. S trditvijo »Povsem zaupam pri tem zopet potrdil ogromno razliko med naved-cepljenju in cepivu« se je v raziskavi, ki je v Sloveniji bami Wakefielda in dejanskim stanjem. V Lancetu je potekala od leta 2015 do 2017 med materami otrok, bilo na primer objavljeno, da je imelo 11 od 12-ih ki so vključeni v program cepljenja, strinjalo 47 % an- opazovanih otrok »nespecifični kolitis«, vendar pa je ketiranih. Presenetljivo visok je bil delež neoprede- Deer potrdil, da se je le-ta pojavil le pri treh otrocih. ljenih glede zaupanja v cepljenje; kar 34 % jih je po- Še več, Wakefield in kolegi so objavili, da je pričelo 8 ročalo, da se niti ne strinjajo niti strinjajo z navedeno otrok po cepljenju proti OMR kazati znake podobne trditvijo. Pokazalo se je, da imajo matere majhnih avtizmu ali gastrointestinalne simptome, medtem ko otrok več zaupanja v otrokovega izbranega pediatra, je iz zdravstvenih zapisov razvidno, da je bilo to res le kot v cepljenje (15). pri dveh otrocih. Za ostale navedbe v članku iz leta Matere kot viru informacij o cepljenju še vedno naj- 1998 se je pokazalo, da so bili simptomi prisotni že bolj zaupajo zdravstvenim delavcem, najbolj zdravni- pred cepljenjem ali pa so se razvili mesece po ceplje-kom. Več kot polovica jih zaupa objavam na spletnih nju. straneh strokovnih inštitucij, medtem ko je bil delež The Lancet je formalno umaknil Wakefieldov članek mater, ki zaupajo objavam na spletnih forumih ali februarja 2010, skoraj leto kasneje po objavah Deera družbenih omrežjih, nizek (9 %). Delež mater, ki so v Times of London, kjer je obtožil Wakefielda pona-kadar koli oklevale za cepljenje svojih otrok, je znašal verjanja podatkov. Andrew Wakefield je obtožen 17 %, kar pomeni, da njihovi otroci niso bili cepljeni prevare, ki je bila ugotovljena šele desetletja kasneje. tako, kot so načrtovali v otroških ambulantah (kole- Po tej objavi se je pričela svetovna medijska »vojna« darček cepljenj). Kot pomembni dejavniki, ki lahko proti cepljenju. Številni starši so odklonili cepljenje preprečijo cepljenje zdravega otroka na predviden 103 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 svojih otrok s cepivom proti OMR in drugimi cepivi Zaključek (20, 21). Povezave med cepljenjem proti ošpicam in avtizmom Cepljenje ima poleg specifične zaščite številne medi-niso nikoli dokazali (22). cinske in nemedicinske dobrobiti. Dobra preceplje- nost proti določenim bakterijskim boleznim vpliva na Aluminij v cepivih zmanjšanje antibiotične rezistence (25). Prav tako vpliva na preprečevanje zapletov pri virusnih oku- Aluminij se v cepivih uporablja več kot 90 let kot ad- žbah (26). juvans za izboljšanje imunskega odziva, za zmanjša- Cepljenje in s tem varovanje zdravja ima velik vpliv nje toksičnosti nekaterih antigenov ter za zagotavlja- na obvladovanje bolnišničnih okužb, npr. izbruhov nje topnosti nekaterih komponent v cepivu. Običajna gripe, SARS-CoV-2 med bolniki in osebjem, delovanje koncentracija aluminija v cepivih ne presega 0,5 zdravstvenih sistemov ter delovanje družbe, kar se še mg/odmerek. Dnevna meja izpostavljenost aluminiju posebej kaže v pandemiji covid-19 (27–29). je 2 mg/kg telesne teže/dan. Vsekakor je oklevanje za cepljenje povezano s krizo Aluminij je ena izmed najbolj razširjenih kovin. Priso- vrednot in je odsev globalnih dogajanj. ten je v vodi, zraku in hrani. Otroci v prvih šestih me- Velikokrat poslušamo, da so cepljenja škodljiva, ne-secih prejmejo približno 10 mg aluminija iz materi- potrebna in da služijo zgolj interesu multinacionalnih nega mleka in od 40 do 120 mg aluminija, če so hra- farmacevtskih družb. njeni z mlečnimi formulami. Količina aluminija v ce- Pred tridesetimi leti je po svetu prevladoval občutek, pivih je tako majhna, da po cepljenju ne pride do po- da je bitka proti nalezljivim boleznim skoraj dobljena. membne spremembe v koncentraciji aluminija v krvi. Uspeh z eradikacijo črnih koz je še potrdil domneve, Večina aluminija, ki se absorbira iz prebavil, se izloči da je nalezljivih bolezni vedno manj, ker je medicin-z urinom v manj kot 24-tih urah. Do sedaj ni dokazov, ska znanost zelo napredovala. Z optimizmom se je da bi bil aluminij v cepivih vzročno povezan z mot- pojavil varljiv občutek varnosti, ki je omogočil, da so njami avtističnega spektra (23). se skoraj že pozabljene nalezljive bolezni spet razši- rile, pojavile pa so se tudi nove. Spremljanje dogodkov po cepljenju Dejstvo je, da nalezljive bolezni ogrožajo zdravje ljudi vseh starosti in da se proti nekaterim lahko učinko- V sledenju neželenih dogodkov je izredno po- vito zaščitimo le s cepljenjem, ne pa z izboljšanjem membno spremljanje dinamike določenih zdravstve- življenjske ravni in higiene. Ljudje smo si prizadevali nih stanj, ki so lahko vzročno povezana s cepljenjem, in si še vedno, da bi nalezljive bolezni obvladovali in ko je cepivo v uporabi (farmakovigilančno spremlja- obvladali. V različnih geografskih predelih sveta nje). Nekateri neželeni učinki (še posebej zelo redki) s(m)o različno uspešni. Dokazano je, da so v državah, in nekatere interakcije se lahko pokažejo šele, ko je v katerih s programi cepljenja proti nalezljivim bole-cepivo v široki uporabi in zajame različne skupine znim dosegajo veliko odzivnost, pri obvladovanju na-ljudi z različnimi značilnostmi. Na ta način sprem- lezljivih bolezni, ki so tveganje za posameznika in ljamo varnost cepiv v uporabi in beležimo redke ne- družbo, uspešnejši od držav, v katerih programi želene dogodke, ki so lahko v vzročni povezavi s cepljenja zaradi različnih razlogov niso dovolj uspešni cepljenjem, jih pa v kliničnih študijah niso zaznali. oziroma programov sploh ni. Dejstvo je tudi, da smo Gre za pasiven sistem spremljanja neželenih učinkov globalno soodvisni; patogeni mikroorganizmi predpo cepljenju, beležijo se vsi prijavljeni neželeni stavljajo grožnjo za vse ljudi na svetu. Kjer so cepiva učinki, občutljivost ima prednost pred specifičnostjo. na voljo, je svetovna precepljenost pogoj za elimina-V Sloveniji spremljamo dogodke, ki se pojavijo po cijo in eradikacijo določenih nalezljivih bolezni. cepljenju že od leta 1960. O morebitni vzročni pove- Na odločitev za cepljenje vpliva več dejavnikov. V zanosti med cepljenjem in resnim neželenim dogod- praksi se ljudje v največji meri odločajo za cepljenja, kom odloča skupina specialistov po mednarodnih kri- če jim to svetuje zdravnik, ki mu zaupajo. terijih WHO-UMC algoritma. Resen neželen dogodek po cepljenju je življenje ogrožujoče stanje ali bole- Literatura zen, stanje, ki zahteva hospitalizacijo, trajna okvara, prirojena anomalija, drugo resno klinično po- 1. Andre FE, Booy R, Bock HL, Clemens J, Datta SK, John membno stanje in smrt (24). TJ, et al. Vaccination greatly reduces disease, disabi- lity, death and inequity worldwide. Bull World Health Organ. 2008;86:140–6. 104 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 2. Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list Republike 16. Shen SC, Dubey V. Addressing vaccine hesitancy: Cli-Slovenije št. 33/06 – uradno prečiščeno besedilo. nical guidance for primary care physicians working 3. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Navodila za izva- with parents. Can Fam Physician. 2019;65(3):175– janje Programa cepljenja in zaščite z zdravili za leto 181. 2021. Ljubljana: NIJZ; 2021 [cited 2021 Avg 16]. Avai- 17. Dubé E, Laberge C, Guay M, Bramadat P, Roy R, Bet- lable from: https://www.nijz.si/sl/program-ceplje- tinger J. Vaccine hesitancy: an overview. Hum Vaccin nja-in-zascite-z-zdravili-2021. Immunother. 2013;9(8):1763–73. 4. Odločba o ugotovitvi, da prva alineja prvega od- 18. Strategic Advisory Group of Experts on Immuniza- stavka 22. člena, 4. točka prvega odstavka 57. člena tion. World Health Organization . Report of the SAGE in drugi odstavek 57. člena Zakona o nalezljivih bole- Working Group on Vaccine Hesitancy. Geneva, Switz: znih niso v neskladju z Ustavo, in o ugotovitvi neskla- World Health Organization; 2014 [cited 2021 Avg dnosti Zakona o nalezljivih boleznih z Ustavo, stran 16]. Available from: www.who.int.myaccess.li- 2906. Uradni list Republike Slovenije št. 25/2004. brary.utoronto.ca/immunization/sage/mee- 5. Wel come Trust. Chapter 5: Attitudes to vaccines in tings/2014/october/1_Report_WOR- Wel come Global Monitor 2018. 2019 [cited 2021 KING_GROUP_vaccine_hesitancy_final.pdf. Avg 16]. Available from: https://wellcome.ac.uk/re- 19. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnel J, Casson ports/wellcome-global-monitor/2018/chapter-5-at- DM, Malik M, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperpla- titudes-vaccines. sia, non-specific colitis, and pervasive developmental 6. Učakar V, Grgič Vitek M, Jeraj I, Krnc K. Analiza izva- disorder in children. Lancet. 1998;351:637–41. janja cepljenja v Sloveniji v letu 2018. Ljubljana: NIJZ; 20. Deer B. How the case against the MMR vaccine was 2020 [cited 2021 Avg 16]. Available from: fixed. BMJ. 2011;342:77–82. https://www.nijz.si/sl/spremljanje-precepljenosti- 21. El iman D, Bedford H. MMR: where are we now? deleza-cepljenih. Arch Dis Child. 2007;92(12):1055–7. 7. World Health Organization, Strategic Advisory Group 22. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, of Experts on Immunization. Report of the SAGE wor-Wohlfahrt J, Thorsen P, et al. A population-based king group on vaccine hesitancy. 2014 [cited 2021 study of measles, mumps, and rubel a vaccination Avg 16]. Available from: and autism. N Engl J Med. 2002;347(19):1477–82. https://www.who.int/immunization/sage/mee- 23. Offit PA, Jew RK. Addressing parents' concerns: do tings/2014/october/SAGE_working_group_revi- vaccines contain harmful preservatives, adjuvants, sed_report_vaccine_hesitancy.pdf?ua=1. additives, or residuals? Pediatrics. 2003;112(6 Pt 8. World Health Organization. Ten threats to global he- 1):1394–7. alth in 2019. 2019 [cited 2021 Avg 16]. Available 24. Učakar V, Grgič Vitek M, Krnc K. Neželeni učinki pri-from: https://www.who.int/emergencies/ten-thre- druženi cepljenju v Sloveniji v letu 2019. Ljubljana: ats-to-global-health-in-2019 Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021. 9. D’Ancona F, D’Amario C, Maraglino F, Rezza G, Ian- 25. Bloom DE, Black S, Salisbury D, Rappuoli R. Antimic- nazzo S. The law on compulsory vaccination in Italy: robial resistance and the role of vaccines. Proc Natl an update 2 years after the introduction. Eurosurve- Acad Sci. 2018;115(51):12868–71. il ance. 2019;24(26):1900371. 26. Royal Society for Public Health. Moving the needle. 10. Lévy-Bruhl D, Fonteneau L, Vaux S, Barret AS, Antona Promoting vaccination uptake across the life course. D, Bonmarin I, et al. Assessment of the impact of the 2019 [cited 2021 Avg 16]. Available from: extension of vaccination mandates on vaccine cove- https://www.rsph.org.uk/our-work/policy/vaccina- rage after 1 year, France, 2019. Eurosurveil ance. tions/moving-the-needle-promoting-vaccination- 2019;24(26):1900301. uptake-across-the-life-course.html. 11. Ali K, Celentano L. Addressing vaccine hesitancy in 27. Bloom DE, Fan VY, Sevil a JP. The broad socioecono-the “Post-Truth” era. Eurohealth. 2017;23(4):16–20. mic benefits of vaccination. Sci Transl Med. 2017 [cited 2021 Avg 16]. Available from: 2018;10(441):eaaj2345. https://apps.who.int/iris/handle/10665/332615. 28. Gessner BD, Kaslow D, Louis J, Neuzil K, O’Brien KL, 12. Porter R, Porter R. The politics of prevention: anti- Picot V, et al. Estimating the full public health value vaccinationism and public health in nineteenth-cen- of vaccination. Vaccine. 2017;35(46):6255–63. tury England. Med Hist. 1988;32(3):231–52. 29. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Izsledki panelne 13. Smith, A, Yarwood Y, Salisbury M.D. Tracking mot- spletne raziskave SI-PANDA. 2021 [cited 2021 Avg hers attitudes to MMR immunisations 1996-2006. 16]. Available from: https://www.nijz.si/sl/izsledki- Vaccine. 25(20):3996–4002. panelne-spletne-raziskave-si-panda. 14. Kennedy J. Populist politics and vaccine hesitancy in Western Europe: an analysis of national-level data. Eur J Public Health. 2019;29(3):512–6. 15. Kraigher A. CEPLJENJE. Stališča in odnos ključnih jav- nosti do cepljenja v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2018. 105 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Učinek cepljenja proti HPV v Sloveniji: analiza podatkov Registra ZORA Kaja Batista, Tine Jerman, Urška Ivanuš Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek V zadnjih letih so bili objavljeni izsledki številnih raziskav, tudi meta-analiz, s katerimi so proučevali učinek cepljenja proti HPV na breme predrakavih sprememb in raka materničnega vratu. V prispevku smo pregledali raziskave, objavljene po letu 2019. Osredotočili smo se na nerandomizirane in nenad-zorovane raziskave. Izsledki dokazujejo, da je cepljenje proti HPV učinkovito. V drugem delu prispevka pa smo predstavili raziskavo, v kateri smo ocenili učinek cepljenja proti HPV v Sloveniji. Opazovali smo vse ženske v Sloveniji, ki so imele med letoma 2012 in 2019 prvič registriran patološki bris maternič- nega vratu visoke stopnje ali več in so bile stare med 17 in 21 let. Razdelili smo jih na dve skupini. V prvo so bile vključene ženske, ki so imele možnost cepljenja, to so bile ženske rojene med letoma 1998 in 2002. V drugo pa so bile vključene ženske, rojene med letoma 1991 in 1997 in te možnosti niso imele. Izračunali smo starostno specifično incidenčno stopnjo na 1.000 prebivalk Slovenije za vsako skupino žensk. Nato smo primerjali starostno specifične stopnje brisov materničnega vratu s patolo- škimi spremembami celic visoke stopnje ali več med obema skupinama žensk in izračunali tveganje. Ugotovili smo, da ima skupina deklet, starih od 20 do 21 let, ki ni imela možnosti cepljenja v okviru nacionalnega programa cepljenja proti HPV, 1,5-krat večje tveganje, da jim z brisom materničnega vratu odkrijemo predrakave spremembe visoke stopnje ali več, kot enako stara skupina deklet, ki je to možnost imela. Ta razlika se še poveča v skupini deklet, starih od 19 do 21 let, saj ima ta skupina za skoraj 2-krat večje tveganje, da jim z brisom materničnega vratu odkrijemo predrakave spremembe visoke stopnje ali več. Ključne besede: človeški papilomavirus, HPV, cepljenje, učinkovitost, predrakave spremembe materničnega vratu, rak materničnega vratu Uvod cepljenjem rekombinantne virusne beljakovine (L1) vnesemo neposredno v mišico, pri tem nastane učin- Človeški papilomavirusi (angl. human papil omavi- kovit imunski odgovor, vključno s protitelesi, ki pri rus, HPV) povzročajo različne bolezni in stanja, od naravni okužbi ne nastanejo, saj se virus izogne asimptomatskih, kratkotrajnih prehodnih okužb, do imunskemu sistemu. Tako s cepljenjem nastanejo raka (1). Obstaja več kot 200 genotipov HPV (2), protitelesa tudi v sluzi, ki med poznejšimi stiki s temi glede na vrsto sprememb, ki jih povzročajo, pa jih virusi preprečijo njihovo potovanje do globljih plasti lahko delimo na onkogene in ne-onkogene (1). On- epitelija (5). kogeni genotipi, ki povzročajo skoraj 100 % raka ma- Trenutno imajo v Evropi dovoljenje za splošno upo-terničnega vratu (RMV), potrebujejo kar nekaj let za rabo tri cepiva, vsa tri so rekombinantna: dvova-njegov nastanek (3). Ko virus vstopi skozi poškodo- lentno cepivo, ki ščiti proti dvema onkogenima geno-van epitel kože ali sluznice, okuži globje plasti epite- tipoma (HPV-16/-18), štirivalentno cepivo, ki nudi za-lija (1). Če se razvije dolgotrajna okužba, virus sča- ščito proti štirim genotipom, dvema onkogenima in soma povzroči predrakave spremembe v celicah ma- dvema ne-onkogenima (HPV-16/-18/-11/-6) in de-terničnega vratu, ki preko predrakavih sprememb vetvalentno cepivo, ki ščiti proti devetim genotipom nizke stopnje in nato visoke stopnje napreduje v HPV, sedmim onkogenim in dvema ne-onkogenima RMV. Cel proces v povprečju traja več kot 10 let (3). (HPV-6/-11/-16/-18/-31/-33/-45/-52/-58) (6). Eden izmed najbolj učinkovitih ukrepov za zmanjše- vanje bremena RMV je cepljenje proti HPV (4). Ce- Raziskave o učinku cepljenja proti HPV piva so namenjena preprečevanju okužb ter z njimi povezanih rakov in nudijo mnogo boljšo zaščito kot V zadnjih letih so bili objavljeni izsledki številnih razi-naravno pridobljena imunosti po okužbi s HPV. S skav, tudi meta-analiz, s katerimi so proučevali uči 106 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 nek cepljenja proti HPV na breme predrakavih spre- dveh skupin so ugotovili, da najbolj zaščiti cepljenje s memb in RMV. V njih so dokazali, da je cepljenje proti tremi odmerki (74 % učinkovitost cepiva), najmanj pa HPV učinkovito. Pregled teh je leta 2019 na Zorinih z enim odmerkom cepiva (47 % učinkovitost cepiva), dnevih predstavil prof. Poljak s sodelavkama (7). V ne glede na to, kdaj so bile preiskovanke cepljene. V nadaljevanju pa vam predstavljamo pregled raziskav raziskavo so bile vključene tudi ženske, ki so bile po letu 2019. Ker so raziskave, ki niso randomizirane cepljene kot odrasle zamudnice (12). V drugo, veliko in nadzorovane, bolj informativne o tem, kakšna je kohortno raziskavo, ki je bila narejena na Danskem, učinkovitost cepiva proti HPV v realnem življenju (8), pa so vključili dekleta, stara med 17 in 25 let, ki so smo se osredotočili predvsem na te. prejela vsaj en odmerek cepiva pred 17. letom staro- sti. V tej raziskavi, v katero so vključili skupno Učinek cepljenja na breme predrakavih sprememb 589.622 žensk, so ugotovili, da je raven zaščite z materničnega vratu v realnem življenju enim odmerkom štirivalentnega cepiva podobna kot jo nudi cepljenje s tremi odmerki istega cepiva. Kar Raziskave na individualni ravni nam pove, da če smo cepljeni dovolj zgodaj, je po- trebnih manj odmerkov za isto raven zaščite, saj je Raziskave, v katerih lahko merijo neposreden učinek cepivo takrat bolj imunogeno. Ta ugotovitev govori v cepljenja na opazovane izide, so raziskave, v katerih prid uporabi večvalentnih cepiv z manjšim številom sta znana tako cepilni status cepljenja proti HPV kot odmerkov pred 15. letom starost. V tej isti raziskavi tudi opazovani zdravstveni izid posameznice. Večina so tudi ugotovili, da je učinkovitost štirivalentnega objavljenih raziskav po letu 2019 je potrdila učinko- cepiva pri CIN2+ 57 % in pri CIN3+ 63 % (13). vitost cepiv proti HPV na zmanjšanje histopatoloških Dve raziskavi sta poleg učinka cepljenja na breme ali citopatoloških sprememb materničnega vratu. Pri histopatoloških sprememb proučevali tudi učinek tem je učinkovitost cepiva definirana kot odstotek cepljenja na breme citopatoloških sprememb mater-zmanjšanja primerov bolezni v cepljeni skupini ljudi v ničnega vratu. Obe sta potrdili statistično značilno primerjavi z necepljeno skupino (9). zmanjšanje teh sprememb v cepljeni kohorti v pri- Raziskava, v kateri so proučevali samo breme histo- merjavi z necepljeno kohorto. Wright s sodelavci je v patološko potrjenih predrakavih sprememb mater- raziskavi, narejeni v ZDA, ugotovil zmanjšanje preva-ničnega vratu, ne glede na število prejetih odmerkov lenčnih primerov citopatoloških sprememb mater-ali starost ob prejemu cepiva, je pregledna presečna ničnega vratu nizke stopnje ali več. Poleg tega je po-raziskava, ki jo je Shiko s sodelavci naredil na Japon- trdil statistično značilno zmanjšanje prevalence skem. V njo so vključili ženske stare med 20 in 29 let, histopatološko potrjenih sprememb s HPV-16 in ki so imele presejalni bris materničnega vratu (BMV) HPV-18 povezanih CIN2+ v kohorti cepljenih v pri-opravljen v letih 2015 in 2016. Ugotovili so dobro merjavi z necepljenimi (14). Tozawa-Ono s sodelavci učinkovitost, ki je bila 76 % za CIN2 ali več (CIN2+) in pa je ugotovila zmanjšanje incidence citopatoloških 91 % za CIN3 ali več (CIN3+) (10). sprememb nizke stopnje ali več in visoke stopnje ali V nedavni kohortni raziskavi narejeni v Združenem več. Opazila je tudi manjšanje incidence histopatolo-Kraljestvu so proučevali učinkovitost cepiva glede na ških sprememb visoke stopnje ali več, ni pa potrdila to, v kateri starosti so preiskovanke prejele cepivo. statistično značilno zmanjšanje pri histopatološko Ugotovili so, da se tveganje za CIN3+ zmanjša za 39 potrjenih spremembah materničnega vratu visoke % v kohorti žensk, cepljenih med 16. in 18. letom sta- stopnje, predvideva, da zaradi premajhnega števila rosti, za 75 % v kohorti žensk, cepljenih med 14. in teh primerov v proučevanih skupinah (15). 16. letom starosti in za kar 97 % v kohorti žensk, cepljenih med 12. in 13. letom starosti v primerjavi z Raziskave na populacijski ravni necepljeno kohorto. Rezultati raziskave kažejo na to, kako bistveno je cepljenje pred prvo izpostavitvijo Raziskovalci, ki niso imeli individualnih podatkov o HPV, saj cepljenje ne učinkuje na že obstoječo HPV- cepilnem statusu, so raziskavo opravili na agregira-okužbo (11). nih podatkih. Kot cepljene kohorte so upoštevali žen- V naslednjih dveh raziskavah so preučevali učinkovi- ske, ki so imele možnost cepljenja, kot necepljene tost cepiva glede na število prejetih odmerkov. V raz- kohorte pa tiste, ki te možnosti niso imele. Take eko-iskavi primerov s kontrolami opravljeni v ZDA, v ka- loške študije so bile po letu 2019 tri: dve sta bili na-tero so vključili skupno 3.300 žensk, so primere opre- rejeni v Kanadi (Britanska Kolumbija in Ontario) (16, delili kot ženske, ki so imele HPV-16/HPV-18-poziti- 17) in ena na Japonskem (18). V vseh treh so ugoto-ven CIN2+, kontrole pa kot ženske, ki so imele HPV- vili statistično značilno zmanjšanje pogostosti histo-16/HPV-18-negativen CIN2+. Pri primerjanju teh 107 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 patoloških oziroma citopatoloških sprememb mater- Učinek cepljenja proti HPV na breme predrakavih ničnega vratu na populacijski ravni. Donken s sode- sprememb materničnega vratu v Sloveniji lavci je ugotovili statistično značilno zmanjšanje inci- dence CIN2+ za 62 % in statistično značilno zmanjša- Za oceno populacijskega učinka cepljenja proti HPV nje incidence CIN3+ za 65 % med cepljeno kohorto v smo se odločili tudi v Sloveniji, saj do sedaj take razi-primerjavi z necepljeno (16). Clark s sodelavci je v 5- skave še ni bilo narejene. Z ekološko raziskavo smo letnem spremljanju dveh rojstnih kohort opazil, da preverili, ali se verjetnost za pojavljanje predrakavih ima cepljena kohorta (rojstna kohorta 1995) v pri- sprememb materničnega vratu razlikuje v skupini merjavi z necepljeno (rojstna kohorta 1985) stati- žensk, ki so imele priložnost cepljenja proti HPV v stično značilno nižjo incidenco citopatoloških spre- sklopu nacionalnega programa cepljenja, v primer-memb tako nizke, kot tudi visoke stopnje (17). Po- javi z ženskami, ki te priložnosti niso imele. dobne rezultate so dobili tudi v raziskavi na Japon- skem, v katero so vključili ženske, ki so bile od 2010 Metode do 2017 stare 20 let. Necepljena kohorta (1990– 1993) je v primerjavi s cepljeno (1994–1997) imela Podatke o opazovanih izidih smo pridobili iz Registra statistično značilno manjšo incidenco patoloških državnega presejalnega programa ZORA, podatke o BMV visoke stopnje ali več (PIL-VS+) in histopatolo- prebivalkah Slovenije pa smo pridobili iz Statistič- ških sprememb materničnega vratu CIN3+, kar pa nega urada republike Slovenije. niso mogli potrditi za patološke BMV nizke stopnje ali Opazovani izid je bil prvi patološki izvid BMV pri več (APC-N+) in CIN2+ (18). mejni vrednosti patološke spremembe materničnega vratu visoke stopnje in več (BMV VS+) v opazovanem Učinek cepljenja na breme raka materničnega vratu obdobju. Pri tem velja, da so BMV VS+ vsi patološki v realnem življenju izvidi presejalnih BMV, z izjemo APC-N in PIL-NS. Pri teh izvidih Smernice za celostno obravnavo žensk s V zadnjih dveh letih sta bili objavljeni dve izredno po- predrakavimi spremembami materničnega vratu pri-membni raziskavi na individualni ravni, ki sta poka- poročajo takojšnjo kolposkopijo (20). zali, da cepljenje proti HPV pomembno zniža tvega- V raziskavo smo vključili vse ženske v Sloveniji, ki so nje za raka materničnega vratu, kar je glavni namen v času med 1. 1. 2012 in 31. 12. 2019 imele registri-cepljenja (11, 19). Leta 2020 je bila objavljena ko- ran opazovani izid in so bile stare od 17 do 21 let. To hortna raziskava, narejena na Švedskem, kjer so ugo- so rojstne kohorte, rojene med letoma 1991−2002. tovili, da je imela kohorta žensk cepljenih pred 17. Ženske smo razdelili v dve skupini. V prvo so bile letom za 88 % manjše tveganje za invazivnega raka vključene ženske, ki so imele možnost cepljenja materničnega vratu kot kohorta necepljenih. Manj (obravnavane kot cepljene), to so bile ženske rojene občutno znižanje je bilo v kohorti žensk, cepljenih med letoma 1998 in 2002 (v tabeli 1 z oranžno obar-med 17. in 30. letom starosti, dokazali so 53 % vane rojstne kohorte). V drugo pa so bile vključene manjše tveganje (19). Podobno spodbudne rezultate ženske, ki te možnosti niso imele (obravnavane kot so ugotovili tudi v zgoraj že omenjeni raziskavi, nare- necepljene), to so bile ženske rojene med letoma jeni v Združenem Kraljestvu, kjer so preučevali učin- 1991 in 1997 (neobarvane rojstne kohorte v tabeli 1). kovitost dvovalentnega cepiva proti HPV tako na Izračunali smo starostno specifično incidenčno stop-RMV, kot tudi predrakave spremembe materničnega njo na 1.000 prebivalk Slovenije za vsako skupino vratu. Ugotovili so, da se v kohorti deklet, ki so bila žensk. Nato smo primerjali starostno specifične inci-cepljena v starosti od 16 do 18 let, tveganje za inva- denčne stopnje za opazovani izid med obema skupi-zivnega raka materničnega vratu zmanjša za 34 %, v nama žensk in izračunali tveganje. Števec pri izra-kohorti deklet, ki so bila cepljena v starosti od 14 do čunu relativnega tveganja je predstavljal starostno 16 let, se tveganje zmanjša za 62 % v primerjavi z ne- specifično stopnjo za necepljeno skupino žensk, ime-cepljeno kohorto. Največjo razliko so opazili v kohorti novalec pa za cepljeno. Statistično značilnost smo deklet, ki so bila cepljena v starosti od 12 do 13 let, preverjali s 95 % intervali zaupanja. tveganje se je zmanjšalo za kar 87 % v primerjavi z Analizo podatkov smo opravili s programoma Micro-necepljeno kohorto (11). Rezultati obeh raziskav da- soft Excel in SPSS. jeta upanje, da je s cepljenjem in presejanjem navi- dezno zdravih žensk možno doseči, da RMV postane redka bolezen. 108 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 1: Prikaz opazovane populacije: ženske stare od 17 do 21 let smo opazovali od začetka leta 2012 do konca leta 2019 (leta opazovanja so napisana pod vsako starostjo). Določeno rojstno kohorto smo opazovali različno dolgo, od 1–5 let (na primer rojstna kohorta 1991 bo vključena v raziskavo samo 1 leto, in sicer v letu 2012; rojstna kohorta 1998 pa je bila vključena v raziskavo 5 let, torej od leta 2015 do 2019). STAROST [LETA] ROJSTNA Leto ceplje- Precepljenost 17 18 19 20 21 KOHORTA nja šestošolk [%] 1991 2012 1992 2012 2013 1993 2012 2013 2014 1994 2012 2013 2014 2015 1995 2012 2013 2014 2015 2016 1996 2013 2014 2015 2016 2017 1997 2014 2015 2016 2017 2018 1998 2009 48,7 2015 2016 2017 2018 2019 1999 2010 55,2 2016 2017 2018 2019 2000 2011 54,9 2017 2018 2019 2001 2012 48,9 2018 2019 2002 2013 45,5 2019 Leto opazovanja Rezultati Po združitvi 20 in 21 letnic smo dobili relativno tve- ganje 1,49 (95 % IZ 1,11–2,00) ter po združitvi 19 do V raziskavo smo vključili 447 žensk rojenih med le- 21 letnic 1,93 (95 % IZ 1,47–2,54) (Slika 1). toma 1991 in 2004, ki so imele v opazovanem ob- dobju (2012–2019) v Registru ZORA registriran prvi Razprava patološki izvid BMV VS+. V necepljeni skupini je bilo 377 žensk z opazovanim izidom, v cepljeni pa 70. Ta- Z ekološko raziskavo podatkov Registra ZORA smo bela 2 prikazuje število žensk z opazovanim izidom ugotovili, da ima skupina deklet, starih od 20 do 21 stratificirano po starosti in rojstni kohorti. Povprečna let, ki ni imela priložnosti cepljenja v okviru nacional-starost žensk ob odvzemu vzorca je bila 20,4±0,8 let, nega programa cepljenja proti HPV, 1,5-krat večje mediana je bila 21 let. Povprečna starost ob od- tveganje, da jim z BMV odkrijemo predrakave spre-vzemu vzorca v necepljeni skupini žensk je bila membe visoke stopnje ali več, kot enako stara sku-20,6±0,7 let, povprečna starost v cepljeni skupini pina deklet, ki je to priložnost imela. Ta razlika se še pa19,8±1,1 let. poveča v skupini deklet starih od 19 do 21 let, saj ima ta skupina za skoraj 2-krat večje tveganje, da jim z Starostno specifično relativno tveganje na 1.000 pre- BMV odkrijemo predrakave spremembe visoke stop-bivalk je bilo za 17 letnice 0,52 (95 % IZ 0,05–5,03), nje ali več. Oziroma povedano drugače, skupina, ki je za 18 letnice 0,23 (95 % IZ 0,05–1,10), za 19 letnice imela priložnost brezplačnega cepljenja proti HPV, 1,36 (95 % IZ 0,63–2,95), za 20 letnice 1,20 (95 % IZ ima za polovico manjšo verjetnost, da jim na gineko-0,80–1,79) in za 21 letnice 1,54 (95 % IZ 0,97–2,43). loškem pregledu v BMV odkrijemo predrakave spremembe visoke stopnje ali več kot enako stara 109 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Tabela 2: Prikaz števila žensk z opazovanim izidom, stratificirano po starosti in rojstni kohorti. Obarvani del predstavlja rojstne kohorte, ki so imele možnost cepljenja v sklopu nacionalnega programa cepljenja. STAROST [LETA] ROJSTNA KOHORTA 17 18 19 20 21 1991 2012 št. dogodkov 40 št. prebivalk 11380 1992 2012 2013 št. dogodkov 23 19 št. prebivalk 10185 10264 1993 2012 2013 2014 št. dogodkov 3 10 29 št. prebivalk 10008 10080 10135 1994 2012 2013 2014 2015 št. dogodkov 1 3 22 36 št. prebivalk 9892 9909 10007 10023 1995 2012 2013 2014 2015 2016 št. dogodkov 1 0 7 29 37 št. prebivalk 9636 9655 9715 9774 9781 1996 2013 2014 2015 2016 2017 št. dogodkov 0 0 4 15 38 št. prebivalk 9449 9481 9510 9576 9623 1997 2014 2015 2016 2017 2018 št. dogodkov 0 1 5 18 36 št. prebivalk 9475 9516 9569 9660 9688 1998 2015 2016 2017 2018 2019 št. dogodkov 1 1 2 16 20 št. prebivalk 8928 8961 9004 9136 9274 1999 2016 2017 2018 2019 št. dogodkov 0 1 3 14 št. prebivalk 8855 8867 8918 9081 2000 2017 2018 2019 št. dogodkov 0 5 4 št. prebivalk 9036 9069 9146 2001 2018 2019 št. dogodkov 2 1 št. prebivalk 9135 9182 2002 2019 št. dogodkov 0 št. prebivalk 8858 110 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Slika 1. Relativno tveganje za opazovani izid BMV VS+ necepljenih napram cepljenim, stratificirano po starostnih skupinah (IZ – interval zaupanja). dekleta, ki te priložnosti niso imele. To pomeni, da ki vplivajo na razmerje incidence BMV VS+ med sku-imajo cepljene generacije deklet pomembno manj pino deklet, obravnavano kot necepljeno, to so sta-patoloških BMV VS+, posledično pri njih pričakujemo rejše generacije deklet rojene med letoma 1991 in manj konizacij in manj predrakavih sprememb, ki bi 1997, in skupino deklet, obravnavano kot cepljeno, napredovale v raka. Uvedba nacionalnega programa kamor spadajo mlajše generacije deklet, rojene med cepljenja proti HPV torej že kaže učinke na populacij- letoma 1998 in 2002. Taki dejavniki so na primer ski ravni. spremembe v spolnem obnašanju mlajših generacij, razlike v prevalenci okužb s HPV, zmanjšanje v prese- Naši rezultati so primerljivi z rezultati ekoloških razi- janju v mlajši generaciji v primerjavi s starejšo gene-skav narejenih drugod po svetu. V vseh so opažali racijo, spremembe na področju tveganih vedenj (kot razliko v tveganju za predrakave spremembe med je na primer kajenje) … skupino, obravnavano kot necepljeno in skupino obravnavano kot cepljeno (16–18, 21, 22). Nekate- Vpliv na slovenske rezultate je imela tudi možnost rim sicer ni uspelo pokazati statistično značilne raz- brezplačnega cepljenja proti HPV v nekaterih obči-like, kar je bila najverjetneje posledica premajhnega nah še pred uvedbo nacionalnega programa ceplje- števila primerov (18). Delež znižanja citopatoloških nja. Skupina žensk, ki jo obravnavamo kot nece-ali histopatoloških sprememb visoke stopnje v sku- pljeno, je v določenem, sicer majhnem deležu, pre-pini, obravnavani kot cepljeni, variira glede na delež cepljena. Rezultati incidence BMV visoke stopnje ali precepljenosti v posamezni državi, trajanja opazova- več so tako lahko v necepljeni skupini nižji, kot bi bili nja, izbire opazovanega izida . . V glavnem pa so opa- sicer brez tega deleža precepljenosti. To pomeni, da zovali od približno 40- do skoraj 90-odstotno zmanj- bi bila lahko razlika med necepljeno in cepljeno sku- šanje citopatoloških ali histopatoloških sprememb pino še večja. materničnega vratu. V nekaterih ekoloških raziska- vah so se lotili tudi proučevanja časovnih trendov Omejeni smo bili z opazovanim obdobjem, saj se je predrakavih sprememb, obdobje opazovanja so raz- zaradi prvega vala epidemije novega koronavirusa v delili na obdobje pred uvedbo cepljenja in na ob- letu 2020, ko so bili presejalni programi zaustavljeni, dobje po uvedbi. V njih so v glavnem opažali po- znižala pregledanost v presejalnem programu ZORA, dobno – vpliv cepljenja proti HPV na značilno zmanj- kar bi predstavljalo moteči dejavnik, če bi opazovano šanje incidence predrakavih sprememb med mladimi obdobje podaljšali v to leto. Začetek opazovanja smo ženskami v obdobju po uvedbi cepljenja in nezna- postavili v leto 2012, saj je bilo v letu 2011 vpeljanih čilno manjšanje incidence, stagniranje ali celo blago v Državni program ZORA kar nekaj novosti, ki bi lahko naraščanje incidence med starejšimi ženskami (16, vplivale na rezultate. Konec leta 2011 so bile vpeljane 21, 23). nove smernice za presejanje. Takrat se je na novo pričel uporabljati triažni test za HPV. Ker je namen Na rezultate imajo vpliv tudi drugi dejavniki, zato mo- triažnega testa za HPV povečati odkrivanje BMV z ramo biti pri interpretaciji previdni. To so dejavniki, VS+, bi bila razlika v obdobju pred uvedbo triažnega testa HPV in v obdobju po uvedbi precejšnja, kar bi 111 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 vplivalo na naše rezultate. Leta 2011 se je v citopato- Zaključek logiji pričela uporabljati tudi klasifikacija po Bethesdi, kar bi še dodatno otežilo interpretacijo rezultatov. Številne raziskave po svetu dokazujejo, da je ceplje-Poleg tega so imeli presejalci, ki sodelujejo v Držav- nje proti HPV učinkovito, celo v državah, kjer imajo nem programu ZORA, od leta 2010 intenzivne citopa- nižjo precepljenost proti HPV. Čeprav imamo v Slo-tološke delavnice, to bi lahko še dodatno vplivalo na veniji razmeroma majhno precepljenost šestošolk, rezultate, saj je citopatologija subjektivna metoda. smo na dobri poti k eliminaciji raka materničnega Zaradi vseh teh razlogov smo se odločili za tako vratu. Pandemija koronavirusa je sicer zamajala do-kratko opazovano obdobje. bro podlago te poti, vendar se število precepljenih v prvem pandemskem šolskem letu 2019/20 ni zmanj- Omejitev je predstavljala tudi starost opazovank in šalo, kar daje upanje. Zdravstveni delavci smo tisti, ki majhno število opazovanih dogodkov. Spodnjo mejo nam ženske zaupajo, zato se moramo truditi osve-starosti (17 let) smo izbrali zato, ker je to starost, pri ščati z zanesljivimi informacijami in spomniti na kateri je imela vsaj polovica mladih že spolne odnose cepljenje tiste, ki tega še niso naredili. Prepričani (24). Zgornjo mejo starosti (21 let) pa smo izbrali smo, da nam bo skupaj uspelo doseči zastavljen cilj, zato, ker je to starost, ki jo je dosegla prva cepljena le vprašanje časa je, kdaj. generacija deklet v letu 2019. Pri tej starosti je odkri- tih v BMV tudi relativno malo sprememb visoke stop- Literatura nje ali več. Vpliv na rezultate bi lahko imela tudi večja povprečna starosti necepljene skupine, kar bi lahko 1. Kocjan BJ, Poljak M. Papilomavirusi. In: Poljak M, Pet-povzročilo več BMV VS+, ki se s starostjo povečuje. rovec M, ur. Medicinska virologija. Ljubljana: Medi- To smo korigirali tako, da smo ženske razdelili po sta- cinski razgledi; 2011. p. 41–60. rostih. Ker je posledično prišlo do premalo opazova- 2. International HPV reference center. Stockholm: Kanih izidov v posameznih starostih za statistično zna- rolinska Istitutet; 2021 [cited 2021 Oct 29]. Available čilen rezultat, smo nato nekatere starosti (19, 20 in from: https://ki.se/en/labmed/international-hpv-re- ference-center. 21 let) združili v starostne skupine. Pri teh starostih 3. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley je rezultat že pred združitvijo nakazoval na učinek G, Jones RW, et al. Natural history of cervical neopla- cepljenja, vendar je šele po združitvi postal stati- sia and risk of invasive cancer in women with cervical stično značilen. Ker so predrakave spremembe vi- intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort soke stopnje praviloma asimptomatske in se pojav- study. Lancet Oncol. 2008;9(5):425–34. ljajo pogosteje šele po 25. letu starosti, je bilo število 4. Human papillomavirus vaccines: WHO position pa-teh sprememb pri mlajših dekletih izjemno majhno, per, May 2017. Weekly Epidemiological Record. s starostjo pa se je večalo. Po 20. letu starosti se je 2017;92(19):241–68. pomembno povečalo zato, ker s to starostjo dekleta 5. Kraigher A, Ihan A, Avčin T. Cepljenje in cepiva – do-vstopijo v program ZORA, kjer te spremembe s pre- bre prakse varnega cepljenja. Ljubljana: Sekcija za preventivno medicino SZD: Sekcija za klinično mikro- sejalnimi BMV odkrivamo predvsem pri asimpto- biologijo in bolnišnične okužbe SZD: Inštitut za varo- mastkih dekletih. vanje zdravja; 2011. 6. European Centre for Disease Prevention and Con- Prednost naše raziskave je zagotovo ta, da smo črpali trol. Prevention and control measures for human podatke iz Registra ZORA, v katerem skrbimo za kva- papil omavirus. Sweden: ECDC; 2021 [cited 2021 litetne podatke. Prednost je tudi ta, da smo kot prvi Oct 29]. Available from: lahko ocenili učinek cepljenja proti HPV v Sloveniji in https://www.ecdc.europa.eu/en/human-papillo- bodo rezultati lahko služili kot pomoč pri presoji pre- mavirus/prevention-control. sejalne politike državnega presejalnega programa 7. Poljak M, Oštrbenk Valenčak A, Šterbenc A. Učinek ZORA, ki ima v bližnji prihodnosti v načrtu presojo ob-cepljenja proti HPV na breme patoloških sprememb visoke stopnje in raka materničnega vratu: rezultati stoječe presejalne politike zaradi vstopa cepljenih iz držav, ki so cepljenje uvedle med prvimi. In: Ivanuš deklet v presejalni program kot tudi novih znanstve- U, ur. Zbornik predavanj: 9. izobraževalni dan Pro- nih spoznanj. Zagotovo pa je smiselna ponovitev raz- grama ZORA; 2019 Nov 12; Brdo pri Kranju, Slovenija. iskave učinkovitosti cepiva proti HPV v Sloveniji z in- V Ljubljani: Onkološki inštitut; 2019. p. 25–30. dividualnimi podatki o cepljenju proti HPV, najbolje 8. World Health Organisation (WHO). Vaccine efficacy, takrat, ko bodo v presejalni program vstopila de-effectiveness and protection. Geneva: World Health kleta, ki so imela med prvimi registrirano cepljenje Organization; 2021 [cited 2021 Nov 2]. Available proti HPV v Elektronski register cepljenih oseb. from: https://www.who.int/news-room/feature- stories/detail/vaccine-efficacy-effectiveness-and- protection. 112 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 9. Dicker RC, Coronado F, Koo D, Parrish RG. Principles 21. Ogilvie GS, Naus M, Money DM, Dobson SR, Miller D, of Epidemiology in Public Health Practice. 3rd ed. Krajden M, et al. Reduction in cervical intraepithelial U.S. Department of Health and Human Services and neoplasia in young women in British Columbia after Centers for Disease Control and Prevention (CDC); introduction of the HPV vaccine: An ecological 2006 [cited 2021 Nov 2]. Available from: analysis. Int J Cancer. 2015;137(8):1931–1937. https://www.cdc.gov/csels/dsepd/ss1978/SS1978.p 22. McClung NM, Gargano JW, Park IU, Whitney E, Ab- df. dullah N, Ehlers S, et al. Estimated Number of Cases 10. Shiko Y, Konno R, Konishi H, Sauvaget C, Ohashi Y, of High-Grade Cervical Lesions Diagnosed Among Kakizoe T. Effectiveness of HPV vaccination against Women - United States, 2008 and 2016. Morb Mor- the development of high-grade cervical lesions in tal Wkly Rep. 2019;68(15):337–343. young Japanese women. BMC Infect Dis. 23. Benard VB, Castle PE, Jenison SA, Hunt WC, Kim JJ, 2020;20(1):808. Cuzick J, et al. Population-Based Incidence Rates of 11. Falcaro M, Castanon A, Ndlela B, Checcini M, Soldan Cervical Intraepithelial Neoplasia in the Human Pa- K, Lopez-Bernal J, et al. The effects of the national pillomavirus Vaccine Era. JAMA Oncol. HPV vaccination programme in England, UK, on cer- 2017;3(6):833–837. vical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neo- 24. Jeriček Klanšček H, Roškar M, Drev A, Pucelj V, Ko- plasia incidence: a register-based observational privnikar H, Zupanič T, Korošec A. Z zdravjem pove- study. Lancet. 2021 Nov 3; Online First. zana vedenja v šolskem obdobju med mladostniki v 12. Johnson Jones ML, Gargano JW, Powell M, Park IU, Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdra- Niccolai LM, Bennett NM, et al. Effectiveness of 1, 2, vje; 2019 [cited 2021 Nov 2]. Available from: and 3 Doses of Human Papillomavirus Vaccine Aga- https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publika- inst High-Grade Cervical Lesions Positive for Human cije-datoteke/hbsc_2019_e_verzija_obl.pdf. Papillomavirus 16 or 18. Am J Epidemiol. 2020;189(4):265–276. 13. Verdoodt F, Dehlendorff C, Kjaer SK. Dose-related Effectiveness of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Against Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Danish Nationwide Cohort Study. Clin Infect Dis. 2020;70(4):608–614. 14. Wright TC Jr, Parvu V, Stoler MH, Kodsi S, Eckert K, Yanson K, et al. HPV infections and cytologic abnor- malities in vaccinated women 21-34 years of age: Re- sults from the baseline phase of the Onclarity trial. Gynecol Oncol. 2019;153(2):259–265. 15. Tozawa-Ono A, Kamada M, Teramoto K, Hareyama H, Kodama S, Kasai T, et al. Effectiveness of human papillomavirus vaccination in young Japanese women: a retrospective multi-municipality study. Hum Vaccin Immunother. 2021;17(4):950–954. 16. Donken R, van Niekerk D, Hamm J, Spinel i JJ, Smith L, Sadarangani M, et al. Declining rates of cervical in- traepithelial neoplasia in British Columbia, Canada: An ecological analysis on the effects of the school- based human papillomavirus vaccination program. Int J Cancer. 2021;149(1):191–199. 17. Clark M, Jembere N, Kupets R. The impact of a uni- versal human papilloma virus (HPV) vaccination pro- gram on lower genital tract dysplasia and genital warts. Prev Med. 2021;150:106641. 18. Yagi A, Ueda Y, Nakagawa S, Masuda T, Miyatake T, Ikeda S, et al. A nationwide birth year-by-year analysis of effectiveness of HPV vaccine in Japan. Cancer Sci. 2021;112(9):3691–3698. 19. Lei J, Ploner A, Elfström KM, Wang J, Roth A, Fang F, et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervi- cal Cancer. N Engl J Med. 2020;383(14):1340–1348. 20. Uršič Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 113 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Cepljenje proti HPV po konizaciji: znanstveni dokazi in primer iz prakse Maja Pakiž1, Mojca Čebulj2, Tatjana Kodrič2 1 Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, Maribor 2 Zdravstveni dom Lenart, Maistrova ulica 22, Lenart Povzetek Ženske s predrakavimi spremembami na materničnem vratu, vsaj CIN2 in več (CIN2+), imajo večjo verjetnost, da bodo v prihodnosti zbolele za rakom materničnega vratu ali nožnice, tudi če so bile spremembe zdravljene, kot ženske v splošni populaciji. Verjetnost ponovitve CIN2+ lezije po zdravljenju je 5 do 10 %. Zadnji dve metaanalizi sta pokazali, da lahko to tveganje zmanjšamo na 2–3 % s cepljenjem proti visokorizičnim HPV takoj po LLETZ. Ali se bo to odrazilo tudi na tem, da se bo incidenca raka materničnega vratu in nožnice v tej populaciji žensk zmanjšala na raven splošne populacije, pa bomo videli šele čez leta. V tem trenutku lahko svetujemo ženskam, ki so bile zdravljene zaradi CIN2+, da se cepijo, saj je cepivo varno. Trenutno je to edini dokazano učinkovit postopek, ki lahko zmanjša verjetnost ponovitve CIN2+ in ponovne operacije. V vsakem primeru pa seveda svetujemo spremljanje po LLETZ v skladu z veljavnimi smernicami oziroma priporočili. Ključne besede: cepljenje proti HPV, konizacija, LLETZ, CIN2, rak materničnega vratu Uvod Prva, A. Š., rojena leta 1995, je imela v starosti 24 let potrjen CIN3 v biopsiji, sledil je LLETZ (histološko iz- Med vsemi ženskami, ki so bile zdravljene po CIN2+, rezan CIN3, zunanji rob konusa je bil termično poško-je tveganje, da se po petih letih od zdravljenja lezija dovan in se ga ni dalo oceniti), 6 tednov po LLETZ se CIN2+ ponovi 16,5 %. Tveganje za razvoj CIN2+ po je gospa odločila za cepljenje proti HPV. Do sedaj je desetih letih pa 18,3 % (1). Ženske, ki so se zdravile imela vse kontrolne brise materničnega vratu nega-zaradi CIN2+, imajo tudi dolgoročno še vedno večjo tivne, v starosti 25 let pa je rodila v terminu. verjetnost, da zbolijo z rakom materničnega vratu in nožnice kot ženske v splošni populaciji (2). Korist po- Druga, S. U., rojena leta 1997, je v starosti 21 let pulacijskega cepljenja proti visokorizičnim HPV (proti imela CIN3 v konusu po LLETZ, zunanji rob ni bil v HPV) v starosti, ko še pri večini ni prišlo do spolnih zdravo. Gospo zato spremljajo v kolposkopski ambu-stikov, je povsem nedvoumna in trdno dokazana. lanti oziroma pri kolposkopistki, kjer so ji do vključno Cepljenje proti HPV je varno, brez opisanih življenje konca leta 2020 vztrajali blago patološki brisi mater-ogrožajočih zapletov ali drugih dolgoročnih posledic ničnega vratu (PIL-NS ali APC-N) oziroma B, v biopsi- (3). Ker je cepljenje proti HPV učinkovit in varen jah pa CIN 1. V letu 2021 se je odločila za cepljenje ukrep primarne preventive, je znanstveno vprašanje, proti HPV. ali bi lahko cepljenje po ali neposredno pred zdrav- ljenjem CIN2+ lezij tudi učinkovito zmanjšalo verjet- Tretji, S. K., rojeni leta 1986, je bila v starosti 33 let nost ponovitve CIN2+ in predvsem nastanek invaziv- postavljena diagnoza CIN2 v biopsiji, oziroma CIN 2 nega raka materničnega vratu. in CIN 3 v konusu, narejen je bil LLETZ, konus je bil izrezan v zdravo. Po posegu je imela gospa na pol et- Predstavitev primerov nih pregledih hiper- in parakeratozo v citološkem brisu, v biopsiji leta 2021 ni bilo lezije CIN. Pregledali smo dokumentacijo 30 žensk, ki so bile cepljene proti HPV vendar ne v sklopu nacionalnega Razprava programa cepljenja proti HPV za osnovnošolska de- kleta v ZD Lenart. Med njimi so bile tri, ki so bile pred Ženske, ki so enkrat zbolele za CIN3, imajo večjo ver-tem že zdravljenje zaradi CIN2+ spremembe. Z vsemi jetnost, da zbolijo z rakom materničnega vratu in se je osebna ginekologinja natančno in poglobljeno nožnice, tudi če so bile zdravljene (2). Kot je razvidno pogovorila. 114 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 iz priloženih dveh grafov (predstavljata rezultate citi- pa to v drugi obliki pomeni, da je potrebno cepiti 45 rane literature Strander B, et al), je tako incidenčno žensk po konizaciji zaradi CIN2+ lezije, da preprečimo razmerje kot razmerje umrljivosti za rakom mater- eno ponovitev. Prav tako je potrebno povedati, da je ničnega vratu in nožnice večje pri ženskah, ki so ka- večina objavljenih raziskav metodološko zelo razno-darkoli zbolele za CIN3 v primerjavi s splošno popu- lika, večinoma gre za retrospektivne raziskave, in je lacijo (2). Verjetnost ponovitve CIN2+ lezije po zdrav- tako moč rezultatov srednja do šibka. Nobena razi-ljenju je med 5 in 10 %. skava ni bila zastavljena samo zato, da bi ugotovili, ali bi cepljenje proti HPV po konizaciji zmanjšalo inci- Zato se raziskuje, ali bi s cepljenjem tik pred ali takoj denco raka materničnega vratu ali nožnice, čeprav bi po zdravljenju CIN2+ lezij, lahko učinkovito zmanjšali to teoretično bilo možno. verjetnost ponovitve CIN2+ lezij. V letu 2020 sta bili objavljeni dve veliki metaanalizi raziskav, ki sta oce- Kaj smo se naučili njevali incidenco ponovitev CIN2+ lezij po njihovem zdravljenju med ženskami, ki so bile cepljene proti Za ženske, ki so imele CIN2+, danes velja: HPV po zdravljenju, v primerjavi z ženskami, ki so bile samo zdravljene zaradi CIN2+ brez cepljenja (4, 5). • če je zbolela enkrat za CIN2+, ima večjo verjet- Obe metaanalizi sta pokazali, da je cepljenje zmanj- nost, da bo zbolela za rakom materničnega šalo verjetnost ponovitve CIN2+ lezij. Verjetnost po- vratu in nožnice, tudi če je bil CIN2+ zdravljen, novitve CIN2+ je bila po zdravljenju brez cepljenja 5,3 kot ženske v splošni populaciji; % (4) oziroma 5,9 % (5). Lezija CIN2+ pri ženskah, ki • da je verjetnost, da bo ponovno zbolela za so bile tik pred ali po konizaciji cepljene proti HPV, pa CIN2+, 5 do 10 %; se je ponovila pri 3,1 % (4) oziroma 1,9 % (5) žensk. • da ji cepljenje takoj po LLETZ zmanjša to verjet- Relativno tveganje za ponovitev CIN2+ je bilo tako nost na 1 do 3 %; 0,41 (4) oziroma 0,36 (5) pri cepljenih proti neceplje- • da je po raziskavah cepljenje proti HPV trenutno nim; torej se je verjetnost za ponovitev CIN2+ po ko- edina metoda, ki nakazuje, da učinkovito nizaciji s cepljenjem zmanjšala za okoli 60 %. Vendar Slika 1. Incidenca raka materničnega vratu in nožnice na 100.00 oseb-let kot funkcija dosežene starosti. Zelena linija - ženske v splošni populaciji. Rdeča linija - ženske, ki so zbolele s CIN3 (2). 115 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Slika 2. Specifična umrljivost zaradi raka materničnega vratu in nožnice na 100.000 oseb-let kot funkcija do-sežene starosti. Zelena linija - ženske v splošni populaciji. Rdeča linija - ženske, ki so zbolele s CIN3 (2). zmanjša verjetnost, da se CIN2+ ponovi in tako 2. Strander B, Häl gren J, Sparen P. Effect of ageing on ni potreben operativni poseg. Seveda pa ta ver-cervical or vaginal cancer in Swedish women previo- jetnost ni 100-odstotna; usly treated for cervical intraepithelial neoplasia • grade 3: population based cohort study of long term da je cepljenje varno; • incidence and mortality. BMJ. 2014 348:f7361– da cepljenje priporočamo še posebej ženskam z f7361. motnjami imunskega sistema (HIV pozitivne, na 3. Drolet M, Bénard É, Pérez N, Brisson M. HPV Vaccina-imunosupresivni terapiji); tion Impact Study Group.Population-level impact • da pa še vedno, ne glede na to, ali se ženska cepi and herd effects fol owing the introduction of human ali ne, svetujemo spremljanje s presejanjem za papil omavirus vaccination programmes: updated zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in systematic review and meta-analysis. Lancet. raka po veljavnih smernicah oziroma priporoči- 2019;394(10197):497–509. lih 4. Jentschke M, Kampers J, Hillemanns P. HPV vaccina- • tion after conization: a systematic review and meta- da je odločitev o cepljenju v tej situaciji povsem individualna in zaenkrat v Sloveniji samoplačni- analysis. HPV World Articles; 2021 [cited 2021 Dec 1]. Available from: ška. https://www.hpvworld.com/articles/hpv-vaccina- tion-after-conization/. Literatura: 5. Lichter K, Krause D, Xu J, Tsai SHL, Hage C, Weston E, Eke A, Levinson K. Adjuvant Human Papil omavirus 1. Kocken M, Helmerhorst TJM, Berkhof J, Louwers JA, Vaccine to Reduce Recurrent Cervical Dysplasia in nobbenhuis MA, Bais AG, et al. Risk of recurrent Unvaccinated Women: A Systematic Review and high-grade cervical intraepithelial neoplasia after Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2020;135(5):1070– successful treatment: a long-term multi-cohort 1083. study. Lancet Oncol. 2011;12:441–50. 116 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Cepljenje proti HPV v ginekoloških ambulantah: iz teorije v prakso Petra Meglič Ginekologija Meglič, Metelkova 15, Ljubljana Povzetek Cepljenje proti HPV-okužbam v ginekoloških ambulantah na vseh nivojih bi moralo biti na voljo tako dekletom, ki se niso cepile v 6. razredu osnovne šole, kot tudi tistim, ki so rojene pred letom 1998 in to želijo. Ginekologi poznamo patologijo zaradi okužb s HPV, jo diagnosticiramo in zdravimo. Delovati pa moramo tudi preventivno in informativno. V prispevku predstavljamo rezultate cepljenja na enem samem cepilnem mestu, kjer smo v 10. mesecih cepili 20 zamudnic, 41 samoplačnic in 4 samoplačnike. Ključne besede: cepljenje proti HPV, cepilno mesto, zamudnice, samoplačniško cepljenje Uvod • cepljenju lahko sledimo in ob prvem odmerku določimo datuma za naslednja dva. Če dekleta Splošno o cepljenju proti HPV ni na cepljenje, jo pokličemo in jo spomnimo na zamujen termin. S HPV povezanih rakov je mnogo več, kot samo gine- koloških, o katerih večinoma govorimo v naši stroki. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) organizira V porastu sta rak ust in žrela ter anusa (1), ki sta tudi tečaj za cepilce, zdravnike in medicinske sestre, ki posledica spolne aktivnosti. morajo znati strokovno ravnati s cepivi, njihovo dis- Problem so predrakave spremembe materničnega tribucijo in hranjenjem. V enoti, ki izvaja cepljenje, vratu, ki zahtevajo zdravljenje in so poleg večje ver- mora biti vsaj 1 certificiran cepilec. jetnosti za prezgodnji porod (2) tudi velik psihološki problem za ženske. Cepljenje lahko poteka na 3 načine: Genitalne bradavice so v populaciji podcenjen pro- blem. Sodijo med spolno nalezljive bolezni (SNB) in 1. V ustanovah, ki so že cepilno mesto: zdrav- vemo, da ena SNB izredno poveča verjetnost tudi stveni domovi, bolnišnice, inštituti. ostalih (3). To je najlažje, ker je cepilno mesto že vzpostav- ljeno. Odgovorna oseba skrbi za hladilnik in ce- Cepljenje proti okužbi s HPV še pred začetkom spolne piva, ki jih tudi naroča in sprejema. Cepiva iz hla- aktivnosti praktično izniči verjetnost raka maternič- dilnika jemljemo po potrebi. Cepljenja obvezno nega vratu (RMV) in zelo zmanjša verjetnost na- vnašamo v centralni register cepljenih oseb. stanka drugih bolezni, ki jih povzroča okužba s HPV. 2. Na cepilnem mestu, vzpostavljenim na novo: zasebne ambulante, ambulante s koncesijo. Zato bi morali specialist ginekologije in porodništva Najprej je treba kupiti ustrezen certificiran hla- omogočiti pacientkam, da se cepijo v njihovih ambu- dilnik, nato se na NIJZ naredijo postopki regis- lantah. Razlogov za to je več: tracije cepilnega mesta. Osebje v ambulanti sa- mostojno skrbi za celoten postopek naročanja in • najbolj poznamo razvoj in naravo okužbe s HPV. shranjevanja cepiv, za hladno verigo. Cepljenja Okužbe diagnosticiramo, jim sledimo in tudi je treba obvezno vnašati v centralni register zdravimo; cepljenih oseb. • pacientke zaupajo naši strokovni presoji; 3. Na „priskledniškem“ cepilnem mestu: to je ce- • dekletom, ki se želijo cepiti, ni potrebno iskati pilno mesto brez lastnega hladilnika. cepilnega mesta drugje, saj se med iskanjem teh Po vpisu v register cepilnega mesta (NIJZ, Mini- mest marsikatera premisli in se ne odloči za strstvo za zdravje) poteka naročanje cepiv sa- cepljenje; mostojno. Cepiva se shranjujejo v certificiran in kalibriran hladilnik, ki si ga deli več uporabnikov. 117 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Obvezen je vnos cepljenja v centralni register ceplje- V istem času smo opravili tudi 45 samoplačniških nih oseb. cepljenj, od tega 41 pri ženskah in 4 pri moških. Ce- pivo je samoplačniško za vse, ki so rojeni pred letom Lastni rezultati 1998 (Slika 2). Po vzpostavitvi cepilnega mesta v Ginekologiji Meglič Za samoplačniška cepljenja se v večini odločajo de-smo začeli decembra 2020 s cepljenjem s cepivom kleta, rojena med leti 1990 in 1998. Veliko zanimanje GARDASIL 9. za cepljenje je tudi pri ženskah, ki so imele patološke Do 30. 9. 2021 (10 mesecev) smo cepili 20 deklet za- PAP ali HPV teste ali so bile zdravljene zaradi predra-mudnic, ki so opredeljena v ginekološki ambulanti Gi- kavih sprememb ter ženske, ki trenutno niso v mo-nekologija Meglič in so rojena leta 1998 ali kasneje nogamnih spolnih zvezah. ter se za cepljenje niso odločila med šolanjem oz. Doslej smo porabili 97 ampul cepiva rednimi preventivnimi šolskimi pregledi. Zanje je cepivo brezplačno. Razprava Trenutno smo porabili 48 ampul cepiva. V Sloveniji smo z brezplačnim, prostovoljnim ceplje- Trenutno v naše ambulante na preventivne preglede njem deklet začeli v šolskem letu 2009/10 in sicer z prihajajo dekleta rojena leta 2001. Največ cepljenj je generacijo rojeno leta 1998. Nikoli ni bila dosežena v skupini deklet, rojenih leta 1999 in 2000 (Slika 1). ciljna precepljenost, to je vsaj 70 %. Trenutna prece- pljenost za leto 2017/18 je 59,3 % (4), kar je najbolje do sedaj. 7 6 5 h 4 jeni eplc ilo tev 3 Š 2 1 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Letnica rojstva Slika 1. Število cepljenih zamudnic, rojenih v obdobju 1998–2005 po letnici rojstva (N= 20) 118 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 25 20 eb os 15 h jeni eplc ilo 10 tevŠ 5 0 1960-70 1971-80 1981-90 1991-2000 MOŠKI Leto rojstva Slika 2. Cepljenje samoplačnikov (N= 45). (x = leto rojstva, y= število cepljenih oseb) Po 15. letu starosti postane dekle opravilno spo- le svoje opredeljene pacientke, kar bi morali urediti sobno in lahko samo odloča o sebi, torej dovoljenje s plačnikom cepljenja, to je zdravstvena zavaroval-staršev za cepljenje ni več potrebno. nica. Osnova pa je volja ginekološke ekipe in prepri- Stroka in krovna združenja so si enotna, da je ceplje- čanje, da je to potrebno in prav. nje proti okužbi s HPV potrebno in varno. Za izobra- ževanje o okužbi s HPV in cepljenje proti njej so za- Viri dolženi NIJZ in specialisti šolske medicine. Patologijo diagnosticiramo in zdravimo ginekologi. Zato bi gine- 1. Zadnik V, Primic Žakelj M, Lokar K, Jarm K, Ivanus U, kologi morali prevzeti večji delež tudi v izobraževanju Zagar T. Cancer burden in Slovenia with the time laične in strokovne javnosti in seveda tudi cepiti proti trends analysis. Radiol Oncol. 2017;51(1):47–55. HPV okužbi. 2. Castanon A, Landy R, Brocklehurst P, Evans H, Peebles D, Singh N, et al. Risk of preterm delivery Letos imamo na preventivnih pregledih v ginekolo- with increasing depth of excision for cervical intra- epithelial neoplasia in England: nested case-control ških ambulantah 4. generacijo deklet po uvedbi pro- study. BMJ. 2014;349:g7406. stovoljnega cepljenja. To so generacije deklet z naj- 3. Sočan M, Frelih T, Klavs I, Grilc E, Grgič Vitek M, Uča-slabšo kolektivno precepljenostjo, zato je naloga gi- kar V. Genitalne bradavice. In: Sočan M, Frelih T, nekologov, da s pravilnim pristopom in informira- Klavs I, Grilc E, Grgič Vitek M, Učakar V, ur. Epidemi- njem poskusimo popraviti zamujeno. Cepivo tukaj in ološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v zdaj je odlična priložnost. letu 2018. Ljubljana: NIJZ; 2019. p. 40–41. 4. Šinkovec Zorko N, Učakar V, Grgič Vitek M. Cepljenje Seveda ni vse enostavno. Problem je strošek nakupa proti HPV v Sloveniji: rezultati v šolskem letu primernega hladilnika, ki je osnova cepilnega mesta. 2019/20 in izzivi v pandemiji COVID-19; 2020 [cited Trenutno v ambulantah kot zamudnice lahko cepimo 2021 Nov 17]. Available from: https://zora.onko- 119 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 i.si/fileadmin/user_upload/publikacije/izobrazeva- nja/2020_10ZD_zbornik/13-Sinkovec_Ceplje- nje_proti_HPV_v_Sloveniji.pdf. 120 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Presejanje pripadnic skupin LBTI+ (lezbijk, transspolnih, interspolnih in drugih) za raka materničnega vratu Gabrijela Simetinger Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, Novo mesto Povzetek Spolna medicina definira spolno identiteto kot prekrivanje med biološkim spolom, identiteto spola, spolno vlogo in spolno usmerjenostjo. Kako se spolna identiteta izrazi, je odvisno od namer in vrednot posameznika. Populacija lezbijk, biseksualk, transspolnih, interspolnih in drugih oseb, ki imajo notranje ženske spolne organe, sodi v redni program presejanja za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu. Med populacijo lezbijk in biseksualk ter splošno populacijo so razlike v življenjskem slogu, v seksualnem življenju, v incidenci raka in vidikih soočanja z rakom. Po angleški nacionalni raziskavi je 6,1 % žensk imelo genitalni stik z drugo žensko. Ženska, ki ima spolne odnose samo z žensko, se ravno tako lahko okuži z virusom HPV. Najpogostejše spolne prakse žensk, ki imajo spolne odnose z ženskami, so genitalno drgnjenje (99,8 %), vaginalni seks s prsti (99,2 %), seks v škarje (90,8 %), cunnilingus (98,8 %) in uporaba vibratorja (74,1 %). Pogosta spolna praksa, uporaba dilda, bo povečala tveganje za prenos virusa HPV. DNK virusa HPV so našli pri 13–30 % žensk, ki so imele spolne odnose z drugimi ženskami in pri 19 % žensk, ki jih nikoli niso imele z moškimi. Ugotovljeno je bilo, da ženske, ki imajo spolne odnose z drugimi ženskami, redko hodijo na presejalne preglede za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb na materničnem vratu. Razlog za to naj bi bil strah pred diskriminacijo. Pravila dobre prakse so, da ne pričakuj heteroseksualnosti, olajšaj osebi razkritje in se seznani z načinom življenja in dejavniki, ki osebam z manjšinsko spolno identiteto in usmerjenostjo lahko ogrožajo zdravje. Ključne besede: spolna identiteta; spolna usmerjenost; LBTI+ populacija; ženske, ki imajo spolne odnose z ženskami; presejanje za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb na materničnem vratu Osnovne definicije pojmov spolovila, vzporedno poteka diferenciacija struktur centralnega živčnega sistema, ki so odgovorne za re- Spolna identiteta pove kdo si in kako deluješ kot gulacijo spolnega vedenja in oblikovanje 'identitete spolno bitje. Definirana je na več načinov s pomemb- spola'. Identiteta spola je nenehen in vztrajen obču-nim konceptualnim prekrivanjem med biološkim tek doživljanja sebe kot moškega ali ženskega spola spolom (angl. biological sex), identiteto spola (angl. (je psihološki občutek biti moški ali ženska). Posto-gender identity), spolno vlogo (angl. gender role) in pek pridobivanja identitete spola je rezultat sodelo-spolno usmerjenostjo (angl. sexual orientation) (1). vanja med 'naravo in kulturo', med biološkim zore-Kako se izrazi, je odvisno od namer in vrednot posa- njem, ki je regulirano s spolnimi kromosomi in hor-meznika – kar naredi z zmožnostjo in željo je v skladu moni ter vedenjem ljudi okrog tebe, ki glede na spol, z njegovimi prepričanji in vrednotami (1). ki ti je pripisan ob rojstvu, pričakujejo vedenje glede na družbena pravila in pričakovanja, ki so predpisana Biološki spol opredeljujejo zunanji in notranji spolni temu spolu (1). organi, s katerimi se rodimo, ter je moški ali ženski. Spolna diferenciacija je proces zaporednih dogod- Kakršnokoli odstopanje od običajnega procesa kov, reguliranih z zapletenim součinkovanjem med spolne diferenciacije na nivoju kromosomov, spolnih genetskimi in endokrinimi dejavniki. Najprej se pri žlez ali anatomskega spola lahko vodi v stanje, ki je oploditvi vzpostavi kromosomski spol, ki nato vpliva tradicionalno znano kot interspol (angl. intersex) (1). na določitev gonadnega spola, ki je odgovoren za raz- Interspolne osebe so osebe s spolnimi znaki, ki so voj fenotipskega spola (to je diferenciacija v moške bodisi ženski ali moški, oboji hkrati ali ne prav moški, ali ženske notranje in zunanje spolne organe). Proces ne prav ženski, lahko tudi niti moški niti ženski. Lahko spolne diferenciacije ni zaključen z oblikovanjem imajo različne kromosomske kombinacije (XX, XY, 121 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 XXY, XO, itd.), anatomsko lahko imajo jajčnike, cijo ali obsodbami drugih ljudi, kar je povezano s kul-testise ali kombinacijo obojega ter različna splovila. turnim okoljem v katerem živijo. Homofobija je izraz za strah ali sovražnost, ki jo ljudje čutijo do homosek- Transspolna oseba je oseba, ki ima drugačno spolno sualnih oseb. Zdravstveni delavci se moramo tega za-identiteto kot spol, ki mu ga pripišejo ob rojstvu. Biti vedati ter do LBTI+ oseb pristopati razumevajoče in transspolna oseba je stvar raznolikosti in ne patolo- neobsojajoče. gije. Neprilagojenost spola (angl. gender nonconfor- mity) se nanaša na to, koliko se spolna identiteta, Zavedati se moramo, da med populacijo WSW ter vloga ali izraz osebe razlikujejo od kulturnih norm, splošno populacijo obstajajo razlike v življenjskem predpisanih za ljudi določenega spola. Spolna dis- slogu, v spolnem življenju, v incidenci raka, različnih forija (angl. gender dysphoria) pa pomeni nelagodje posledicah zdravljenja raka in različnih vidikih sooča-ali stisko, ki je posledica neskladja med identiteto nja s to boleznijo (4). spola osebe in spolom te osebe, določenim ob roj- stvu (in s tem povezano spolno vlogo ter/ali primar- Prevalenca manjšinske spolne usmerjenosti - WSW nimi in sekundarnimi spolnimi značilnostmi) (2). Po angleški nacionalni raziskavi o spolnem vedenju Spolna vloga je stopnja, v kateri se oseba drži dru- ( UK national Survey on sexual behavior), narejeni žbenih pričakovanj enega spola (1). To pomeni da leta 2013, je imelo 11,5 % žensk med vsemi ženskami ima oseba v družbi vlogo, ki je značilna za moškega seksualne izkušnje ali seksualni stik z drugo žensko ali žensko ter se oblači in vede svojemu spolu pri- (18,9 % žensk v starostni skupini pod 25 let) (5). Od merno. Na podlagi spolne vloge predvidevamo vseh žensk je imelo 6,1 % žensk genitalni stik z drugo spolno identiteto, kar velikokrat temelji na stereoti- žensko in 3,2 % vseh žensk je imelo vsaj eno spolno pih. partnerko v zadnjih petih letih. Na vprašanje, kako bi definirale same sebe, jih je 1,0 % odgovorilo, da so Spolna usmerjenost je pri osebi definirana kot niz lezbijke in 1,4 % da so biseksualke (5). čustvenih, seksualnih in relacijskih dejavnikov, ki do- ločajo interes posameznika do istega spola (homo- Življenjski slog in spolno življenje WSW seksualnost), nasprotnega spola (heteroseksualnost) in do obeh spolov (biseksualnost) (3). WSW imajo drugačen življenjski slog in drugačno spolno življenje od ostale populacije. V številnih razi- Vse osebe, ki v svoji spolni identiteti in usmerjenosti skavah so prikazali, da imajo WSW bolj tvegan živ-odstopajo od družbeno pričakovanih norm, se uvr- ljenjski slog, ker več kadijo, popijejo več alkohola in ščajo v LGBTI+ populacijo. LGBT pomeni lezbijke, geji, imajo višji BMI kot heteroseksualke, v katerikoli sta-biseksualci in transspolne osebe. Črka I so inter- rostni skupini (4). WSW, ki imajo spolne odnose spolne osebe, medtem ko '+' pomeni vse ostale samo z ženskami, imajo redkejše spolne odnose v pri-osebe, ki se s svojo spolno identiteto in usmerjenos- merjavi s heteroseksualkami in biseksualkami, v vseh tjo ne morejo uvrsti med heteroseksualne in ostale starostnih skupinah (4). LGBTI osebe. Najpogostejše spolne prakse WSW so genitalno dr- Ženske, ki imajo spolne odnose z drugimi ženskami gnjenje (99,8 %), vaginalni seks s prsti (angl. vaginal fingering) (99,2 %), seks/položaj v škarje (angl. geni-V glavnem delu prispevka bom govorila o ženskah, ki tal scissoring) (90,8 %), cunnilingus (98,8 %) in upo-imajo spolne odnose z drugimi ženskami (angl. raba vibratorja (74,1 %) (6). Ravno tako so brada-women who have sex with other women - WSW) ozi- vičke zelo pomembna erogena cona za WSW. Pogo-roma kakršnokoli seksualno izkušnjo ali stik z drugo sta spolna praksa WSW je uporaba dilda, ki poveča osebo ženskega spola. To so skupina homoseksual- tveganje za prenos virusa HPV. Partnerki si v 59,3 % nih in biseksualnih žensk. Ker se vsaka ženska, ki ima delita isti dildo (6). spolni odnos/stik z drugo žensko, ne identificira za lezbijko ali biseksualko, bom v prispevku uporabljala Znaten delež WSW ima spolne izkušnje tudi z izraz WSW. Kadar WSW podeli informacijo o svoji moškimi. Po raziskavah je v preteklosti imelo 82,3 % spolni usmerjenosti drugi osebi, pomeni, da se raz- Švedinj spolne odnose z moškim, 39,5 % jih je imelo krije (angl. 'coming out' ). Številne lezbijke in biseksu- v zadnjih petih letih in 4,9 % v zadnjem letu (4). Ena alke se težko razkrijejo zaradi strahu pred diskrimina- petina WSW je bilo nosečih in vsaka deseta je rodila, 122 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 isti odstotek jih je splavilo. Podobne rezultate so pri- roma nimajo heteroseksualnih vaginalnih spolnih od-dobili tudi v raziskavi, narejeni v Kaliforniji (4). nosov. S tem bi lahko imele tudi manj prenosov vi- rusa HPV. Vendar se WSW lahko ravno tako okužijo z V nekaterih krogih WSW prevzamejo buč (angl. virusom HPV. DNK virusa HPV je bila najdena pri 13– butch) ali žensko identiteto. Buč identiteta pomeni 30 % WSW in pri 19 % žensk, ki nikoli niso imele maskulino, trdo žensko v nasprotju z nežnejšo žensko spolne odnose z moškimi (4). Virus HPV se lahko pre-identiteto, ki je bolj anonimna, manj provokativna v naša z genitalnim drgnjenjem spolovila ob drugo spo-konservativnih družbah ter manj opažena. Bučarka lovilo, s spolnimi igračami, manj med oralnim seksom pri seksu nima več opredeljene vloge, kot jo je imela (6). pred desetletji, njena vloga je lahko aktivna ali bolj pasivna oziroma kombinirana, buč identiteta bolj Ugotovljeno je bilo, da WSW redko hodijo na prese-opredeljuje videz in vedenje. Vedeti moramo, da so jalne preglede za odkrivanje predrakavih sprememb bučarke najmanj sprejete v družbi. Spoštovanje teh na materničnem vratu. Mlajše homoseksualne in bi-stereotipov je kulturno pogojeno in se je spreminjalo seksualne ženske imajo 30 % manjšo verjetnost, da skozi dvajseto in enaindvajseto stoletje. V nekaterih so opravile test PAP v zadnjem letu in 40 % večjo ver-krogih ti dve identiteti nista sporni, sta uporabljeni jetnost, da bodo diagnosticirane s spolno prenosljivo kot navdih, medtem, ko se ju v drugih krogih ignorira okužbo v primerjavi s heteroseksualno skupino (4). in opredeljuje kot nasprotovanje principom femini- Ravno tako so odkrili, da je v celem življenjskem ob-zma (4). dobju verjetnost, da bo WSW imela pregledan bris PAP zelo majhna v primerjavi s heteroseksualno po- V raziskavi, v katero je bilo vključenih 516 homosek- pulacijo (4). V izraelski raziskavi je samo 22 % WSW sualnih in biseksualnih žensk z buč in žensko identi- imelo kadarkoli v življenju odvzet bris PAP (4). Razlog, teto, so odkrili, da so bučarke v bolj ogroženi skupini da WSW ne hodijo na teste PAP, je strah pred diskriv primerjavi s homoseksualkami in biseksualkami z minacijo. Ve se namreč, da oseba, ki ne razkrije svoje žensko identiteto. Raziskava je pokazala, da imajo spolne usmerjenosti, brez težav dobi rutinski prese-značilno manj rutinskih ginekoloških pregledov, prej- jalni test PAP. mejo slabše zdravljenje ter imajo slabšo zdravstveno oskrbo. Kljub temu, da bi morala biti zdravstvena Vidiki soočanja z rakom oskrba naklonjena tudi LGBT populaciji, se še vedno težko najde zdravnike, ki bi bili naklonjeni tej popu- WSW, ki so preživele raka, niso nič bolj anksiozne ali laciji (4). Druge raziskave so potrdile, da ženske z buč depresivne kot heteroseksualne ženske. V intervjujih identiteto zelo nerade iščejo pomoč. Zavedati se mo- se je pokazalo, da so se nekatere WSW celo bolje ramo, da so ženske z bolj androgeno pojavo bolj po- znašle od heteroseksualnih žensk. To bi lahko pripi-trebne pomoči in potrebujejo dovzetne zdravstvene sali dejstvu, da imajo doma bolj razumevajoče part-delavce, ki so brez predsodkov (4). nerke, ki so istega spola, kot heteroseksualne ženske. V primerjavi s podobno skupino heteroseksualk, Incidenca raka pri WSW imajo WSW doma manj seksualnih skrbi, imajo manj težav s svojo samopodobo in manj konfliktov s svo- Incidenca raka je pri WSW drugačna kot v ostali po- jimi partnerkami. WSW so bolj navajene prejemati pulaciji. Sprašujejo se, ali lahko temu dejstvu pripi- podporo od prijateljev, ker jo imajo manj v družini šejo samo drugačen način življenja. WSW so bolj iz- (4). postavljene dejavnikom tveganja za raka dojke. Imajo večje tveganje za nastanek raka jajčnikov, kar Zaupanje v zdravstvene delavce povezujejo z dejstvom, da je med njimi večje število žensk, ki niso rodile (vendar dokazi za to trditev še Večina WSW ne razkrije svoje spolne usmerjenosti niso čisto jasni) in da te ženske niso uporabljale hor- zdravstvenim delavcem in se odločijo, da se o tem ne monske kontracepcije, ki bi jih ščitila pred rakom jajč- bodo pogovarjale z njimi. Ženske v srednjih letih in nika. Pri WSW je pogostejši endometrijski karcinom starejše se še posebej nerade razkrijejo zaradi ob-zaradi nuliparosti in debelosti ter pomanjkanja za- čutka, da je njihov zdravnik negativno usmerjen ozi- ščite hormonske kontracepcije (4). roma ni dovolj informiran. Nekatere res doživijo dis- kriminacijo (7). Vedeti moramo, da so tiste, ki se raz- Po vsem povedanem bi pričakovali, da bo med njimi krijejo, bolj pripravljene sodelovati v presejalnih pro-manj raka materničnega vratu, ker imajo manj, ozi- gramih. Občutek heteroseksizma (ki je sistem stališč, 123 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 predsodkov in diskriminacije raznospolne usmerje- 2. World Professional Association for Transgender He-nosti in raznospolnih razmerij) in homofobije jih zelo alth. Standards of Care for the Health of Transsexual, odbije, zaradi tega se še posebej ne udeležujejo pre- Transgender, and Gender Nonconforming People sejalnih programov, kot je odvzem brisa PAP. Ta pro- [7th Version]. 2021 [cited 2021 Sept 24]. Available blem je še hujši v državah, kjer je homoseksualnost from: https://www.wpath.org/publications/soc prepovedana z zakonom. Ženska, ki bo srečala do- 3. Rossi R, Dean J. Sexual orientation. In: Kirana PS, Tripodi F, Porst H, Reisman Y, eds. The EFS and ESSM vzetnega zdravstvenega delavca brez predsodkov za Syllabus of Clinical Sexology. Amsterdam: Medix; vprašanja WSW, bo značilno bolj verjetno v zadnjem 2013. p. 278–301. letu opravila test PAP (4). 4. Astrid Hojegaard AD, Aars H. Homosexual men and women, cancer and the health care system. In: Re- Transspolne, interspolne in druge osebe isman Y, Gianotten WL, eds. Cancer, intimacy and sexuality: A practical approach. Switzerland: Sprin- Podatki o prevalenci transoseb, poročani v desetih ger; 2017. p. 267–77. raziskavah, ki so bile narejene v 8 državah, se gibljejo 5. Mercer CH, Tanton C, Prah P, Erens B, Sonnenberg P, od 1: 11.900 do 1: 45.000 za osebe, ki želijo spre-Clifton S, et al. Changes in sexual attitudes and li- membo spola iz moškega v žensko (angl. male-to-fe- festyles in Britain through the life course and over time: findings from the National Surveys of Sexual male individuals (MtF)) in od 1: 30.400 do 1: 200.000 Attitudes and Lifestyles (Natsal). Lancet. 2013;30; za osebe, ki želijo spremembo spola iz ženske v 382(9907):1781–94. moškega (angl. female-to-male (FtM)) (2). Osebe, ki 6. Schick V, Rosenberger JG, Herbenick D, Reece M. zaradi spolne disforije spremenijo spol iz moškega v Sexual behaviour and risk reduction strategies žensko so transženske, tiste osebe, ki spremenijo among a multinational sample of women who have spol iz ženske v moškega pa so transmoški. Vsi sex with women. Sex Transm Infect. 2012;88(6):407– transmoški se ne odločijo za odstranitev notranjih 12. spolnih organov, zato če imajo spolne stike z drugimi 7. Sinding C, Barnoff L, Grassau P. Homophobia and he-osebami, ne glede na njihovo spolno usmerjenost in terosexism in cancer care: the experiences of lesbi- spolne prakse, sodijo v program presejanja za zgod- ans. Can J Nurs Res. 2004;36(4):170–88. nje odkrivanje predrakavih sprememb na maternič- nem vratu. Ravno tako je potrebno presejanje pri in- terspolnih in drugih osebah, ki imajo spolne stike in ženske notranje genitalije. Pravila dobre prakse Za zaključek podajam pravila dobre prakse za celotno LBTI+ populacijo. Ne pričakujte heteroseksualnosti. Spolne usmerjenosti osebe ne smemo jemati kot sa- moumevne. Vprašajte in si zabeležite odgovor. Olaj- šajte osebi razkritje. Med jemanjem anamneze imejte v mislih, da je oseba lahko WSW in mogoče se bo razkrila. Ne uporabljajte besed, ki so značilne za določen spol kot sta besedi mož in žena, uporabite spolno nevtralne besede, dokler se oseba ne razkrije. Dober začetek pogovora je: »Ali ste v zvezi?« Če spol njenega partnerja ostane nejasen, vprašajte po njem. In kot zadnje seznanite se z načinom življenja in dejavniki tveganja, ki ogrožajo zdravje oseb manjšinske spolne usmerjenosti in identitete (4). Literatura 1. Vignozzi L, Tripodi F. Sexuality in the developmental age. In: Kirana PS, Tripodi F, Porst H, Reisman Y, eds. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology. Am- sterdam: Medix; 2013. p. 162–90. 124 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Predrakave spremembe visoke stopnje oziroma začetni rak materničnega vratu v nosečnosti: prikaz dveh primerov Urška Gašper Oblak1, Nina Jančar2, Branko Cvjetićanin3 1ZD Ljubljana, Metelkova 9, Ljubljana 2Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana 3Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana Povzetek Predrakave spremembe materničnega vratu visoke stopnje v nosečnosti so redke, invazivni rak materničnega vratu pa je izjemno redek. Nosečnice s predrakavimi spremembami materničnega vratu, ki so indikacija za kolposkopijo in morebitno nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje, mora obravnavati izkušen kolposkopist, po možnosti naj bodo napotene na konziliarno obravnavo, saj kolposkopistove odločitve bistveno vplivajo na potek bolezni, a tudi potek nosečnosti in kasnejšo ohranitev plodnosti. Prikazana sta klinična primera dveh nosečnic s spremembami, ugotovljenimi v prvem trimestru noseč- nosti. Pri prvi nosečnici je bila tik pred zanositvijo opravljena biopsija materničnega vratu po predhodnem citološkem brisu z oceno ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS) ob več let pozitivnem testu HPV. Rezultat biopsije je bila kombinirana lezija, ki deloma ustreza ploščatocelični intraepitelijski leziji visoke stopnje (PIL-VS/CIN3) deloma pa adenokarcinomu in situ po tipu SMILE. Zdravljena je bila s konizacijo, ob kateri je bila opravljena še cerklaža v 7. tednu nosečnosti. V konusu so bile ugotovljene spremembe, ki so ustrezale ploščatocelični intraepitelijski leziji visoke stopnje (PIL-VS/CIN2), ne pa kombinirani leziji, ki bi deloma ustrezala endocervikalnemu adenokarcinomu po tipu SMILE. Druga nosečnica je imela patološki presejalni bris materničnega vratu ob prvem sistematskem pregledu v 8. tednu nosečnosti z oceno: atipične ploščate celice, ni mogoče izključiti PIL visoke stopnje (APC-VS). V histološkem izvidu bioptičnega vzorca je bila ugotovljena ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje (PIL-VS/CIN3), ob tem pa še manj kot 1 mm veliko področje zelo sumljivo za invazijo. Zdravljenje je bilo ob rednih kolposkopijah odloženo na čas po porodu, ko je bila opravljena konizacija. Potrjen je bil invazivni rak materničnega vratu stadija 1A, ki je bil odstranjen v celoti. Ključne besede: nosečnost, predrakave spremembe materničnega vratu, rak materničnega vratu, SMILE Uvod je, glede na letno število porodov v Sloveniji, odsto- tek brisov nosečnic, najverjetneje manjši od 5 % vseh Nosečnost ni ovira za presejanje za raka maternič- odvzetih brisov. nega vratu (RMV). Ker vse več žensk rojeva med tri- Že obstoječe slovenske Smernice za celostno obrav-desetim in štiridesetim letom starosti, je pri njih tudi navo žensk s predrakavimi spremembami maternič- vse večja verjetnost, da bomo v nosečnosti odkrili nega vratu iz leta 2011 (1) priporočajo ob sumu na predrakave spremembe. Citološki bris materničnega predrakave spremembe materničnega vratu pri no-vratu (BMV) je tudi v nosečnosti zanesljiva presejalna sečnici takrat, ko je indicirana kolposkopija, konzili-metoda, izziv pa predstavljata nadaljnja diagnostika arno obravnavo. in zdravljenje. Zakaj? Čeprav redno jemljemo presejalne in kurativne BMV tudi nosečnicam, pa je vendarle potrebno vedeti, da 125 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Kolposkopija v nosečnosti je zahtevna, saj lahko fizi- V Sloveniji nimamo priporočil, kako ukrepati pri spre-ološke spremembe, predvsem povečana prekrvavi- membah žleznih celic – t.j. pri z biopsijo potrjenem tev, izvihanje dela cervikalne sluznice, polipoidne za- adenokarcinomu in situ (AIS) v nosečnosti. Ameriško debelitve, pojav nezrele ploščatocelične metaplazije, združenje za kolposkopijo in cervikalno patologijo nagnjenost h krvavitvam ter poudarjena slika vseh (ang. American society for colposcopy and cervical sprememb materničnega vratu zavedejo manj izku- pathology (ASCCP)) pa v svojih priporočilih, sprejetih šenega kolposkopista, da spremembe oceni za bolj leta 2019 (4), poudarja, da za adenokarcinom in situ napredovale kot pri nenosečih pacientkah (2). ni na voljo randomiziranih raziskav, ampak le opazo- valne študije in metaanalize. Ker lahko maternično ustje ob biopsiji močneje zakr- vavi, je pomembno, da biopsijo opravi le ciljano na Če ni suma na invazijo, priporočajo odložitev zdrav-najbolj spremenjenih mestih. Abrazija kanala mater- ljenja do približno 6–8 tednov po porodu in kolpo-ničnega vratu v nosečnosti ni primerna diagnostična skopsko spremljanje v vsakem trimestru. Dopustna metoda. je tudi ekscizija že 4 tedne po porodu. Za to, ali spremembe zdraviti ali odložiti zdravljenje Če je zdravljenje v nosečnosti zaradi suma na invazijo na čas po porodu, je poleg histološke ocene bioptič- kirurško, je priporočena cerklaža. nega vzorca ključna zanesljiva kolposkopska ocena sprememb in njihovega napredovanja. Povprečen čas do napredovanja AIS v invazivni ade- nokarcinom je 5 let, vendar pa je ob diagnozi AIS v V primeru odločitve za operativno zdravljenje v no- biopsiji 15 % verjetnost, da je invazija že prisotna. sečnosti mora poseg opraviti izkušen operater. Cilj zdravljenja v nosečnosti je čim bolj radikalno odstra- Zaradi majhne incidence je težko oblikovati priporo-niti spremembe, ne da bi pri tem ogrozili potek no- čila tudi za zdravljenje invazivnega RMV v nosečnosti. sečnosti. V slovenskih Priporočilih za celostno obravnavo Nosečnici moramo podrobno pojasniti možen razvoj žensk z RMV v Republiki Sloveniji iz leta 2019 (2) so predrakavih sprememb oziroma RMV in se z njo te- avtorji poskušali pridobiti podatke o pojavnosti RMV meljito pogovoriti o želji in možnosti, da obdrži to no- v nosečnosti in navajajo, da naj bi bila po nekaterih sečnost oziroma po zdravljenju še zanosi. ocenah groba incidenca 4/100.000 nosečnosti ozi- roma naj bi bil delež RMV v nosečnosti 1–3/1000 Pri histoloških spremembah, ki so redkejše, pred- vseh RMV. Za Slovenijo ni registra, ki bi ločeno oce-vsem pri spremembah žleznih celic, pa tudi pri inva- njeval delež RMV v nosečnosti, pojavnost je tako mo-zivnem raku materničnega vratu v nosečnosti mo- goče beležiti le iz popisov bolezni za posamezni ter-ramo vedeti, da so priporočila in algoritmi za ukrepa- ciarni center, kjer take nosečnice obravnavajo. Tako nje narejeni na podlagi opazovalnih študij, ki so za- so v obdobju 2005–2017 v popisih bolezni na Klinič- jele manjše število pacientk, zato so potrebne prete- nem oddelku za ginekologijo na UKC našli le tri no-htane odločitve, ki temeljijo tudi na lastnih izkušnjah. sečnice z RMV. Kakšna so priporočila za diagnostiko in zdravljenje Pri zdravljenju je potrebno upoštevati tedne noseč- predrakavih sprememb materničnega vratu v no- nosti ob postavljeni diagnozi, željo nosečnice, da no-sečnosti? sečnost obdrži, stadij in histološki tip RMV. Tako slovenske Smernice za celostno obravnavo Tako navajajo skupno priporočilo Evropskega združe- žensk s predrakavimi spremembami materničnega nja za ginekološko onkologijo, Evropskega združenja vratu iz leta 2011 kot tudi Evropske smernice za za- za radioterapijo in Evropskega združenja za patolo-gotavljanje kakovosti v presejanju za RMV iz leta gijo (ESGO-ETRO-ESP) z osnovnimi navodili in po-2008 (in dopolnjene leta 2015) (3) priporočajo odlo- stopki, ki so potrebni za zdravljenje RMV v nosečno- žitev zdravljenja ploščatoceličnih sprememb visoke sti (5). stopnje (PIL-VS/CIN2–CIN3) ter kolposkopsko sprem- ljanje vsakih 12 tednov oziroma pri 24. in 36. tednih Za stadij 1A se v zgodnji nosečnosti priporoča koniza-nosečnosti. cija ali trahelektomija, ob odkritju po prvem trimes- tru pa se omenjeno priporoča po končani nosečnosti. 126 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Klinična primera opeta s pretežno ploščatim epitelijem, deloma meta- plastičnim ploščatim epitelijem in žariščno zajetim V nadaljevanju sta predstavljena dva primera iz naše endocervikalnim epitelijem. Žariščna hiperkeratoza ambulante v ZD Ljubljana. Pacientki sta bili napoteni in parakeratoza ploščatega epitelija. Akutni in kro-na obravnavo v kolposkopsko ambulanto Ginekolo- nični cervicitis. ške klinike v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljub- ljani. Pacientko smo napotili v kolposkopsko ambulanto na Ginekološko kliniko v Univerzitetni klinični center v 1. primer: Ljubljani. Ko je prišla po napotnico, smo izvedeli, da Pacientka, A.M. stara 34 let, je v preteklosti že enkrat je 5 tednov noseča. Nosečnost je bila dlje časa načr-rodila, v naši ambulanti je bila opredeljena od leta tovana in močno zaželena. 2008. V ambulanto je prinesla obvestilo prejšnje gi- nekologinje o preteklih citoloških brisih septembra V kolposkopski ambulanti jo je obravnaval izkušen 2004 (ocena I ), marca 2005 (ocena I, negativno), kolposkopist, ki je opisal bel epitel na sprednji ustni septembra 2005 (ocena II), marca 2006 (A negativen materničnega vratu in se zaradi prisotnosti lezije bris), ne pa tudi laboratorijskih izvidov. SMILE ob sicer prisotni ploščatocelični leziji visoke stopnje odločil za operativno zdravljenje. Brisi, odvzeti v letih 2008, 2010 in 2013, so bili brez posebnosti. V 7. tednu nosečnosti je bila opravljena konizacija s skalpelom v spinalnem bloku, izrezan je bil konus. ve- V presejalnem brisu, odvzetem junija 2016, so bile likosti 17 x 27 mm in višine 15 mm, s krožnim šivom prisotne atipične ploščate celice, neopredeljene je bila narejena cerklaža. (APC-N). Naslednji bris, odvzet decembra 2016, je bil normalen (A, uporaben), triažni test HPV pa je bil po- Histološki pregled konusa je pokazal ploščatocelično zitiven. intraepitelijsko lezijo visoke stopnje (PIL-VS/CIN2), izrezano v zdravem, ne pa kombinirane lezije, ki bi Tudi naslednje leto, decembra 2017, je bil triažni test deloma ustrezala endocervikalnemu adenokarci-HPV pozitiven in februarja 2018 je bila opravljena nomu po tipu SMILE. kolposkopija, ki je pokazala dobro vidno transforma- cijsko cono (TZ) s punktacijami na zadnji ustni med 5. Opravljena je bila revizija prvotnih biopsij, pri čemer in 8. uro ter nežen mozaik na sprednji ustni med 10. je bila potrjena sprememba nizke stopnje (CIN1) v bi-in 2. uro. opsiji iz leta 2018 ter sprememba visoke stopnje (PIL- VS/CIN2), ne pa tudi kombinirana lezija, ki bi deloma Biopsija na 7. in 12. uri je v enem od tkivnih odvzem- ustrezala endocervikalnemu adenokarcinomu po kov potrdila spremembe nizke stopnje (PIL- tipu SMILE v biopsiji iz leta 2019. NS/CIN1), zato je bila pacientka naročena na kon- trolni pregled čez leto dni. Takrat je bil ponovno Nosečnost je kljub opravljeni konizaciji potekala brez opravljen triažni test HPV, ki je bil še zmeraj poziti- zapletov, ob terminu je bil po odstranitvi cerklaže v ven, odvzet citološki bris materničnega vratu pa je bil 40. tednu nosečnosti rojen zdrav otrok. ocenjen kot C (PIL-NS). Kontrolni brisi so bili negativni, prav tako HPV test Na ponovni kolposkopiji je bila vidna celotna trans- leto dni po posegu. formacijska cona. Na 12. uri je bila vidna bolj poli- morfna silka s punktacijami in grobim mozaikom, na Kaj je intraepitelijska lezija z imenom SMILE? 5. uri gost, bel epitel in na 6 uri mozaik. Na 12., 1. in 5. uri so bili odščipnjeni koščki tkiva. SMILE je kratica za stratificirano intraepitelijsko lezijo s tvorbo mucina (ang. stratified mucin-producing in- Histološki izvid se je glasil: kombinirana lezija, ki de- traepithelial lesion), ki izraža tako ploščatocelično di-loma ustreza ploščatocelični intraepitelijski leziji vi- ferenciacijo kot tudi žlezno diferenciacijo; histomor-soke stopnje (PIL-VS)/cervikalni intraepitelijski neo- fološka slika je mešanica histomorfoloških značilno-plaziji stopnje 3 (CIN3) ter endocervikalnemu adeno- sti ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stop-karcinomu in situ po tipu SMILE. Lezija je v enem od nje (PIL-VS) ter adenokarcinoma in situ (AIS). Glede dveh tkivnih odvzemkov, deloma vrašča v endcervi- na histomorfološke značilnosti je njen nastanek naj-kalne kripte. Preostala dela tkivnih odvzemkov sta 127 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 verjetneje povezan z displazijo rezervnih celic v po- aktivnost v celotni debelini epitela, ki je v bloku di-dročju transformacijske cone, z možnostjo diferenci- fuzno p16 pozitiven, kar ustreza ploščatocelični inacije celic v različne smeri zaradi okužbe z visokori- traepitelijski leziji visoke stopnje (PIL-VS/CIN3). V zičnimi genotipi HPV. stromi se nahaja izrazito suspektno področje inva- zije, velikosti manj kot 1 mm, vendar ocena zaradi SMILE lezija je bila prvič opisana leta 2000, v WHO tangencialno zajetega in pičlega vzorca ni zanesljiva. klasifikaciji tumorjev genitalnega trakta iz leta 2014 in 2020 je bila opredeljena kot varianta endocervikal- Oktobra 2019 je bil na kliniki ponovno vzet citološki nega adenokarcinoma in situ (6, 7). bris materničnega vratu, z oceno: ploščatocelična in- traepitelijska lezija visoke stopnje (PIL-VS), pacientka V 93 % je pridružena ploščatocelični intraepitelijski pa je bila napotena še na ginekološko-onkološki kon-leziji visoke stopnje (PIL-VS), v 42 % adenokarcinomu zilij, ki je predlagal konizacijo z elektro zanko (LLETZ) in situ (AIS) in v 10 % invazivnemu karcinomu po zaključeni nosečnosti. (vključno z invazivnim SMILE karcinomom). SMILE je zelo redka sprememba, prisotna pri manj kot 0,6 % Ob nadaljnjih kolposkopijah v nosečnosti ni bilo vi-biopsij materničnega vratu (7). deti napredovanja sprememb. Priporočena je obravnava kot pri adenokarcinomu in Pacientka je rodila 29.02.2020, nato pa je bil v za-situ. četku junija opravljen LLETZ. 2. primer: Izrezan je bil konus, premera 22 mm in globine 6 mm. Nosečnici, N.R., stari 33 let, je bil na prvem sistemat- skem pregledu pri 8. tednih nosečnosti julija 2019 V histološkem izvidu je bil opisan povrhnje invazivni odvzet preventivni citološki bris materničnega vratu. ploščatocelični karcinom, dobro diferenciran (pT1 V brisu so bile ugotovljene atipične ploščate celice, a1), z največjim premerom tumorja približno 4 mm ocena je bila C: APC–VS (atipične ploščate celice, ni (tumor je zajet v dveh zaporednih rezinah debeline mogoče izključiti PIL visoke stopnje. Pred tem so bili 3–4 mm) in največjo globino invazije v cervikalno brisi od leta 2001 negativni z izjemo brisa leta 2004, stromo 0,2 mm ter brez limfovaskularne invazije. ki je bil ocenjen z oceno II (abnormne žlezne celice, blago diskariotične ploščate celice). Ob invazivnem karcinomu so bila v konusu zajeta še večja področja ploščatocelične intraepitelijske lezije Pacientka je tokrat zanosila spontano, pred tem je že visoke stopnje (PIL-VS/CIN3), ki je izpolnjevala cervi-enkrat rodila, leta 2018, ko je zanosila v postopku kalne kripte. IVF. Invazivni karcinom je bil od ektocervikalnega roba Pri 14. tednih, septembra 2019, je bila pregledana v oddaljen 8 mm, od endocervikalnega 5 mm in od glo-kolposkopski ambulanti Ginekološke klinike v Univer- bokega lateralnega roba 5 mm. zitetnem kliničnem centru v Ljubljani. PIL-VS je bila od ektocervikalnega ekscizijskega roba V kolposkopskem izvidu je opisana TZ, vidna v celoti oddaljena manj kot 4 mm (zajet je v tretji rezini v prena zadnji ustni, na sprednji pa ne. Na 12. uri je bil vi- delu enega od lateralnih robov na 3. oz. 4 .uri), od den polipozni izrastek, velikosti 3 x 5 mm z grobimi endocervikalnega 4 mm in od globokega lateralnega punktacijami na površini. Izrastek je bil z biopsijo od- roba 5 mm. stranjen in poslan na histološko preiskavo. Ginekološko-onkološki konzilij je po operaciji zaklju- Histološki izvid je govoril za PIL-VS/CIN3 z izrazito čil, da je bila ekscizija opravljena v zdravo in so po-sumljivim področjem invazije, velikosti manj kot 1 trebne le citološke kontrole. mm. Zaključek Celotni izvid se je glasil: v poslanem je fragment tkiva materničnega vratu, v katerem je zajeta transforma- Predrakave spremembe materničnega vratu v noseč- cijska cona, v kateri ploščatocelični epitel kaže atipije nosti ter tudi zgodnji invazivni RMV so izziv za paci-z motnjo dozorevanja in stratifikacije ter mitotsko entko, ginekologe in patologa. 128 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Kljub smernicam, ki prepričljivo svetujejo odložitev pathology guidelines for the management of pati- zdravljenja na čas po porodu pri ploščatoceličnih pre- ents with cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. drakavih lezijah visoke stopnje, je obravnava redkej- 2018;28(4): 641–55. ših, predvsem žleznih sprememb in začetnega inva- 6. Boyle DP, Glenn McCluggage W. Stratified mucin-zivnega RMV zmeraj individualna. producing intraepithelial lesion (SMILE): report of a case series with associated pathological findings. Histopathology. 2015;66(5):658–63. Najti je potrebno pot, ki kar najmanj ogrozi zdravje 7. Kurman RJ, Hedrick El enson M, Ronnett B. Blauste-nosečnice, vendar kar najbolj poveča tudi možnost in's pathology of the female genital tract. 7th ed. ugodnega razpleta nosečnosti. Za to so potrebne iz- New York: Springer; 2019. kušnje in dobro poznavanje tveganj tako zdravljenja v nosečnosti za sam potek nosečnosti kot tudi tvega- nja za napredovanje predrakavih sprememb oziroma za že prisotno invazijo ob posamezni vrsti citološkega izvida in histološkega izvida v bioptičnem vzorcu. Pomemben je čas odkritja sprememb, saj je koniza- cija mogoča v prvem ali drugem trimestru nosečno- sti, a je povezana s povečano možnostjo splava in tudi kasnejšega prezgodnjega poroda. Možnost zdravljenja ali spremljanja mora biti sprejemljiva tudi za pacientko. Zelo pomembna je zanesljiva kolposkopska ocena, poleg tega pa dobra komunikacija med vsemi vplete- nimi, ginekologi, citologi, patologi in pacientkami. Vzpostavitev kolposkopskih centrov z rutinsko konzi- liarno obravnavo nosečnic s predrakavimi spremem- bami materničnega vratu bo pri obravnavi takšnih pacientk zagotovo v pomoč. Literatura 1. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 2. Salobir Gajšek U. Kolposkopija v nosečnosti. In: Smr- kolj Š, ur. Zbornik prispevkov: Obnovitveni kolpo- skopski tečaj; 2016 Sept 9; Maribor, Slovenija. V Ljub- ljani: Združenje za ginekološko onkologijo, kolposko- pijo in cervikalno patologijo SZD in Onkološki inštitut Ljubljana; 2016. p. 121–126. 3. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronca G, Schenck U, Segnan N et al. European guidelines for guality as- surance in cervical cancer screening. 2nd ed. Interna- tional Agency for Research on Cancer; 2008. 4. Teoh D, Musa F, Salani R, Huh W, Jimenez E. Diagno- sis and management od adenocarcinoma in situ: A Society of gynecologic oncology evidence–based re- view and recommendations. Obstet Gynecol. 2020;135(4):869–78. 5. Cibula D, Potter R, Planchamps F, Aval Lundquist E, Fischerova D, Haie Meder C, e tal. The European so- ciety of gynecological oncology/European society for radiotherapy and oncology/European society of 129 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Priloga 1 Program 11. izobraževalnega dne programa ZORA 17. november 2021, Virtualni kongres 09.00–11.00 1. SKLOP Moderatorka: Urška Ivanuš 09.00 Pozdravni nagovori • Mojca Gobec, vodja Sektorja za preprečevanje bolezni in poškodb MZ • doc. dr. Tatjana Mlakar, generalna direktorica ZZZS • izr. prof. dr. Irena Oblak, strokovna direktorica OIL • dr. Aiga Rurane, vodja Urada SZO v Sloveniji • doc. dr. Urška Ivanuš, vodja programa ZORA Delovanje in rezultati programa ZORA v času pandemije COVID-19 in načrti 09.20 Poročilo o rezultatih programa ZORA v pandemskem letu 2020 Urška Ivanuš, vodja DP ZORA 09.40 Opravljeno delo v letu 2020 in načrti programa ZORA za prihodnost Urška Ivanuš 10.00 Značilnosti neodzivnic v programu ZORA Mojca Florjančič 10.15 Poročilo o poteku študije za uvajanje tekočinske tehnologije v Sloveniji Veronika Kloboves Prevodnik 10.30 Sodobni molekularni pristopi v presejanju za raka materničnega vratu Mario Poljak 10.45 Razprava 11.30–13.40 2. SKLOP Moderatorki: Margareta Strojan Fležar, Urška Ivanuš Programske smernice Predstavitev programskih smernic ZORA 11.30 Upravljanje Urška Ivanuš 11.40 Kazalniki Tine Jerman 11.50 Ginekologija s poudarkom na reorganizaciji kolposkopije Špela Smrkolj, Urška Gašper Oblak 12.10 Citopatologija Ana Pogačnik 12.20 Molekularna diagnostika Veronika Kloboves Prevodnik 12.30 Histopatologija Margareta Strojan Fležar 12.40 Programske smernice in rezultati Programa Svit Dominika Novak Mlakar 130 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 12.55 Programske smernice in rezultati programa DORA Katja Jarm, Mateja Kurir Borovčić, Kristijana Hertl, Veronika Kutnar 13.10 Neujemajoči izvidi pri mladi ženski: prikaz primera Iva Kukovica, Anita Frelih Fabjan, Branko Cvjetićanin, Margareta Strojan Fležar, Veronika Kloboves Prevodnik 13.20 Razprava 14.30–17.00 3. SKLOP Moderatorka: Urška Ivanuš Eliminacija raka materničnega vratu 14.30 Europe’s path to cervical cancer elimination: how to overcome disparities Vitaly Smelov, WHO Regional Office for Europe 14.40 A way forward towards the elimination of cervical cancer in Romania Carmen Ungurean, National coordinator of cancer screening programmes, Romania 15.00 Cepljenje proti HPV v Sloveniji: rezultati v šolskem letu 2020/21 in novosti – cepljenje deklic in dečkov Nadja Šinkovec Zorko 15.20 Oklevanje pri cepljenju Alenka Trop Skaza 15.35 Učinek cepljenja proti HPV v Sloveniji: analiza podatkov iz registra ZORA Kaja Batista 15.50 Cepljenje proti HPV po konizaciji: znanstveni dokazi in primer iz prakse Maja Pakiž 16.05 Cepljenje proti HPV v ginekoloških ambulantah: iz teorije v prakso Petra Meglič 16.20 Pomen presejanja pri lezbijkah, biseksualkah, transspolnih, interspolnih in pri drugih (LBTI+) osebah Gabrijela Simetinger 16.35 Predrakave spremembe visoke stopnje in začetni rak materničnega vratu v nosečnosti: prikaz dveh primerov Urška Gašper Oblak, Nina Jančar, Branko Cvjetićanin 16.45 Razprava in zaključek 131 Zbornik predavanj, 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 Priloga 2 Seznam slovenskih avtorjev Kaja Batista Branko Cvjetićanin Mojca Čebulj Irena Debeljak Mojca Florjančič Anita Frelih Fabjan Urška Gašper Oblak Marta Grgič Vitek Kristijana Hertl Urška Ivanuš Nina Jančar Katja Jarm Tine Jerman Veronika Kloboves Prevodnik Tatjana Kodrič Tatjana Kofol Bric Jerneja Kos Iva Kukovica Mateja Kurir Borovčić Veronika Kutnar Petra Meglič Dominika Novak Mlakar Maja Pakiž Blaž Podobnik Ana Pogačnik Mario Poljak Maja Primic Žakelj Gabrijela Simetinger Špela Smrkolj Margareta Strojan Fležar Nadja Šinkovec Zorko Alenka Trop Skaza Veronika Učakar 132 Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija 01/58-79-575 ꟾ zora@onko-i.si ꟾ https://zora.onko-i.si/ Document Outline Naslovnica Uvodna stran Kolofon Kazalo Predgovor 1_UrškaI_Poročilo o rezultatih programa ZORA v pandemskem letu 2020 2_UrškaI_Opravljeno delo v letu 2020 in načrti programa ZORA 3_MojcaF_Značilnosti neodzivnic v programu ZORA 4_VeronikaKP_Poročilo o poteku študije za uvajanje tekočinske tehnologije 5_PoljakM_Sodobni molekularni pristopi v presejanju za raka materničnega vratu 6_UrškaI, TineJ, SpelS, UrskaGO, AnaP, VeronikaKP, GretaSF_ Smernice 7_DominikaNM_Programske smernice in rezultati Programa Svit 8_MatejaKB_Programske smernice DORA 9_IvaK_Neujemajoči se izvidi pri mladi ženski 10_Povzetek prispevka tujih avtorjev_Incidenca in umrljivost za RMV 11_NadjaSZ_Cepljenje proti HPV v Sloveniji rezultati v šolskem letu 2020/21 in novosti 12_SkazaTA_Oklevanje pri cepljenju 13_KajaB_Učinki cepljenja proti HPV v SI: analiza podatkov registra ZORA 14_MajaP_Cepljenej proti HPV po konizaciji: znanstveni dokazi in primer iz prakse 15_MeglicP_Cepljenje proti HPV v ginekoloških ambulantah: iz teorije v prakso 16_SimetingerG_Presejanje pripadnic skupin LBTI+ 17_UrskaGO_Predrakave spremembe visoke stopnje oziroma začetni rak materničnega vratu v nosečnosti Priloga 1 - Program 11ZD Priloga 2 - Seznam SI avtorjev 11ZD_ZBORNIK 2021 - zadnja stran