Pregledni œlanki - Review Articles
Etiologija, epidemiologija in diagnostika astme in KOPB
Stanislav Ĝuĝkoviœ
1 Definicija
1.1  Definicija KOPB
Kroniœna obstruktivna pljuœna bolezen (KOPB) je bolezen z zaporo dihal, ki ni docela odpravljiva. Zapora dihal veœinoma napreduje. Razvoj bolezni je povezan z bolezenskim odzivom pljuœ na vdihovanje cigaretnega dima ali drugih vdihanih draĉljivcev. Bolniki pred pojavom zapore dihal praviloma dolga leta kaĝljajo in izkaĝljujejo. Zapora dihal nastopa polagoma in se kaĉe s poœasi napredujoœo naduho ob telesnih obremenitvah. Zaradi poœasnega napredovanja se bolniki bolezni praviloma zavejo ĝele ko se jim razvije huda zapora dihal. Bolezen zato pri veœini bolnikov odkrijemo bistveno prepozno (1).
1.2  Definicija astme
Astmo oznaœuje posebno vnetje dihalnih poti. Nasledki tega vnetja se kaĉejo kot simptomi astme, reverzibilna zapora bronhijev, bronhialna preodzivnost in zveœana cirkadiana variabilnost zapore dihal. Zapora bronhijev popusti spontano ali zaradi vpliva zdravil. Astma se kaĉe z naduho, kaĝljem, piski v prsih ali stiskanjem prsnega koĝa (2).
2 Etiologija
2.1 Etiologija KOPB
Za KOPB zbolijo praviloma le kadilci cigaret. Vendar ne vsi, le 15-20% izmed njih (1,3). Za KOPB so nagnjeni ljudje s prirojenim pomanjkanjem alfa1 antitripsina. Ta zavira razgradne uœinke proteaz, ki jih pod vplivom cigaretnega dima izloœajo nevtrofilni granulociti. Œe alfa1 antitripsina ni ali je nedejaven, levkocitne proteaze neovirano okvarja-jo pljuœa (4-6).
KOPB se razvija na treh nivojih pljuœ: hipersekretorni proces v velikih bronhih: pojaœano izkaĝljevanje, vnetni proces v malih bronhih: res-piratorni bronhiolitis in fiksna zapora, destruktivni proces v alveolih: emfizem pljuœ (1,7).
Pri KOPB sestavine cigaretnega dima direktno ali indirektno vzdraĉijo CD8+ limfocite. Ti sproĉajo respiratorni bronhiolitis in razgrajujejo alveolne stene.
Limociti CD4+ so naœeloma zelo obœutljivi za uœinke glukokortikoidov, na citotoksiœne limfocite CD8+ pa glukokortikoidi ne delujejo. To nam razloĉi, zakaj so inhalacijski ali peroralni glukokortikodi pri veliki veœi-ni bolnikov z astmo izjemno uœinkoviti, skoraj nobenega uœinka pa nimajo na vnetje pri KOPB (8,9).
2.2 Etiologija astme
Vnetje bronhijev domnevno sproĉijo pri ljudeh z genetsko nagnjenostjo alergeni, poklicni alergeni ali virusi. Osnovni vzrok vnetja je neznan.
Kljuœna celica pri astmatskem vnetju bronhijev je limfocit CD4. Ta s pomoœjo predstavitvene celice prepozna alergene, poklicne alergene ter morda druge sproĉilce vnetja, kot so nekateri virusi ali morda miko-plazma pnevmonije. Aktivirani limfocit CD4 izloœa mediatorje, s katerimi vzdraĉi druge vnetne celice, zlasti eozinofilne granulocite. Sledi zapleteno sodelovanje mastociti, makrofagi, fibroblasti, nevtrofilnimi granulociti, celicami bronhialne epitelija in celicami ĉilnega endotelija. Pri tem sodelujejo ĝtevilni citokini, kot so interlevkini (IL) 4,5, 13, adhezijske molekule in ĝtevilnimi kemotaktiœnimi dejavniki, kot je na primer eotaksin.
Astmatsko vnetje se kaĉe s histoloĝko podobo vnetne infiltracije bronhialne mukoze, poveœano koliœino izloœene sluzi v svetlino bronhijev in zadebelitvijo sluznice bronhijev. Zaradi slednjih pojavov se œisto mehaniœno razvije zapora bronhijev.
V sklopu astmatskega vnetja se pojavi bronhialna preodzivnost. To pomeni, da se gladke miĝice bronhijev na razliœne draĉljaje skrœijo bistveno hitreje ter v veœji meri, kot pri zdravih ljudeh. Bronhospazem povzroœi zaporo dihal. Prisotnost in velikost bronhialne preodzivnosti razkrijemo z metaholinskim bronhialnim provokacijskim testom (2). Zaradi neznanih razlogov se zaradi astmatskega vnetja poveœa cirka-diana variabilnost zapore dihal. Astmatsko vnetje se odvija vzdolĉ celotnega traheobronhialnega sistema od velikih bronhov pa tja do najmanjĝih bronhiolov. Alveoli niso vnetno prizadeti. Kroniœno ast-matsko vnetje povzroœi vnetno preoblikovanje bronhov. Zadebeli se bazalna membrana bronhialne mukoze. Predvsem mali periferni bron-hi in bronhioli brazgotinijo (8).
Pri nekaterih bolnikih, predvsem starejĝih z dolgoletno anamnezo astme, je vnetno preoblikovanje tolikĝno, da postane zapora dihal fiksna in se ne odzove veœ na zdravljenje z bronhodilatatorji ali glukoko-rtikoidi (9-11).
3 Diagnoza
3.1 Diagnoza KOPB
(Slika 1) Pri dolgoletnem kadilcu cigaret moramo vselej pomisliti na moĉnost KOPB. Neredko se kadilci, ki se jim je KOPB ĉe dolgo tega pojavila, te bolezni ne zavedajo. Zato je potrebno vsakega kadilca aktivno povpraĝati o simptomih kot so kaĝelj, izkaĝljevanje in zlasti naduha ob telesni obremenitvi.
prof. dr. Stanislav Ĝuĝkoviœ, dr. med., Kliniœni oddelek za pljuœne bolezni in alergijo, Bolniĝnica Golnik
farm vestn 2005; 56 147
Pregledni œlanki - Review Articles
Slika 1. Diagnostiœni in diferencialno diagnostiœni algoritem za astmo, KOPB ali druge obstruktivne bolezni pljuœ (za razlago glej poglavje 3.2.3.4.)
KRONICNI KAŠELJ, IZKASLJEVANJE, PISKANJE V PRSIH NADUHA OB TELESNI OBREMENITVI, KAJENJE
SPIROMETRIJA
RADIOGRAM TORAKSA
OBSTRUKCIJA
RESTRIKCIJA
BRONHODILATATORNI TEST
NEGATIVEN ALI
NEZNACILNO
POZITIVEN
ZNACILNO POZITIVEN
DIFUZIJSKA KAPACITETA PLJUC ZA CO
NADNORMALNA
NORMALNA
ALI
ZMANJŠANA
RADIOGRAM
ALICT
TORAKSA
BRONHIEKTAZIJE
T
ZNACILNE SPREMEMBE
148 farm vestn 2005; 56
RESTRIKTIVNE BOLEZNI PLJUC POPUŠCANJE SRCA BRONHIEKTAZIJE
NORMALNA
ZNACILNO POZITIVEN METAHOLINSKI TEST
ASTMA
BRONHIOLITIS
1
ZNACILNE SPREMEMBE
EMFIZEM, ZNACILNE SPREMEMBE
i
KOPB
Etiologija, epidemiologija in diagnostika astme in KOPB
Ob pozitivnih odgovorih je potrebno narediti spirometrijo z bronhodi-latacijskim testom (1).
Ugotovitev zapore dihal ob negativnem bronhodilatacijskem testu zadoĝœa le za delovno diagnozo KOPB. Zato se pri tem ne ustavimo, ampak opravimo ĝe druge preiskave, kot so radiogram toraksa, merjenje difuzijske kapacitete pljuœ za CO, EKG, izmerimo pline v arterijski krvi in bolnika s KOPB funkcijsko ocenimo. Delovno diagnozo KOPB naj praviloma postavi zdravnik prvega kontakta - zdravnik druĉinske medicine. KOPB potrdi in opredeli stopnjo njene teĉavnos-ti specialist pnevmolog, ki zaœrta shemo zaœetnega zdravljenja.
Veliko veœino bolnikov s KOPB odkrijemo v zelo napredovali bolezni, ko mnogi izmed njih potrebujejo trajno zdravljenje s kisikom na domu in so hudi invalidi.
3.2 Diagnoza astme
3.2.1  Anamneza
(Slika 1) Naduha spontano ali ob telesni obremenitvi. Podaljĝana naduha ob okuĉbi dihal, vdihovanju specifiœnih alergenov ali opustitvni protivnentih inhalacijskih glukokortikoidov. Noœna naduha ali noœni kaĝelj. Stiskanje v prsnem koĝu. Naduha ob vdihovanju draĉljivcev, v mrzlem in suhem zraku ali smehu. Simptomi astme so tipiœno variabilni (2).
3.2.2  Telesni pregled
V umirjeni fazi astme, zlasti v dopoldanskem œasu, docela normalen.
V  poslabĝanju tahikardija, tahipneja, znojenje, v podaljĝanem izdihu monofoni piski, piski lahko tudi v vdihu. Stopnja obstrukcije, izmerjene s spirometrijo, ni v soodvisnosti s stopnjo piskanja pri pregledu bolnika. Ob zelo hudi zapori piskanja ne sliĝimo veœ- ğtih prsni koĝĞ. Ob izboljĝanju zapore se piski zaradi poveœanega pretoka zraka ğparadoksnoĞ pojavijo.
3.2.3  Funkcijske preiskave
Vsak bolnik, pri katerem sumimo na astmo, potrebuje spirometrijo. Ob ugotovitvi spirometriœne zapore moramo vselej opraviti bronhodilata-torni test.
3.2.3.1 Bronhodilatatorni test
Za bronhodilatatorni test pri odraslem uporabimo 4 vdihe (0,4 mg) salbutamola. Zdravilo iz inhalatorja naj aplicira medicinska sestra. Ob tem naj ponovi navodila (tehniko) za pravilno jemanje zdravila. Spirometrijo ponovimo po 15 minutah. Test vrednotimo kot pozitiven, œe se vrednosti FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi izdiha) poveœajo vsaj za 12 % referenœne vrednosti in za vsaj 200 ml. Pozitiven bronhodilatatorni test je tipiœen za astmo le ob moœnejĝih porastih FEV1 in diagnostiœen za astmo ob normalizaciji FEV1. Mejno ali blago pozitiven bronhodilatatorni test je moĉen tako pri astmi kakor pri kroniœni obstruktivni pljuœni bolezni. Pri FEV1 nad 80 % je bron-hodilatatorni test praviloma negativen. V tem primeru se odloœamo za bronhialni provokacijski test z metaholinom.
3.2.3.2 Bronhialni provokacijski test z metaholinom (metaholinski test)
Za metaholinski test uporabimo nebulizacijsko ali dozimetriœno metodo. Odmerke podvajamo do skupnega (kumulativnega) odmerka 4 mg. Rezultat izrazimo s PD20 – provokacijski (kumulativni) odmerek
metaholina, ki je povzroœil 20 % zmanjĝanje FEV1 glede na FEV1 izmerjen po dajanju fizioloĝke raztopine.Verjetnost astme se veœa z zmanĝanjem PD20. Veœjo vrednost ima metaholinski test pri izkljuœe-vanju astme, saj negativen test z zelo veliko verjetnostjo izkljuœuje astmo. Laĉno negativen metaholinski test je moĉen v sklopu zaœetne poklicne astme ali alergijske astme izven izpostavljenosti alergenu.
3.2.3.3 Meritve PEF (najveœji ekspiratorni pretok – peak expiratory flow)
Pri astmi je poveœana cirkadiana variabilnost zapore bronhijev. Dnevno (cirkadiano) variabilnost obiœajno razkrijemo z meritvijo PEF. S prenosnim merilcem PEF spremljamo œasovni potek zapore. Dnevna variabilnost PEF, ki je veœja od 20 %, je znaœilna za astmo. Variabilnost, ki presega 30 % je ob verodostojno opravljenih meritvah PEF naœeloma diagnostiœna za astmo (1). Variabilnost PEF izraœu-namo po formuli: Variabilnost PEF (%) = 100 x (maksimalni PEF – minimalni PEF)/(0.5 x (maksimalni PEF + minimalni PEF)).
3.2.3.4   Diagnostiœni in diferencialno diagnostiœni postopki pri bolniku z respiratornimi simptomi (slika 1).
Osnovna preiskava je spirometrija, ki je normalna, ali pa razkrije bodisi obstrukcijo ali restrikcijo. Obstrukcija pomeni, da je zmanĝanje FEV1 proporcionalno pomembno veœje od zmanjĝanja vitalne kapacitete. Restrikcija pomeni, da je priĝlo do zmnajĝanja volumna pljuœ. Restrikcija se kaĉe z enakomernim zmanjĝanjem FEV1 in vitalne kapacitete in je znamenje restriktivnih bolezni pljuœ (na primer pljuœne fibroze) ali pa popuĝœanja srca.
Normalna spirometrija je znaœilna za zaœetne oblike astme, ki jo razkrijemo s primerno pozitivnim metaholinskim testom.
Obstrukcija je prisotna pri astmi, KOPB in drugih obstruktivnih pljuœnih boleznih, kot so kroniœni bronhiolitis, bronhiektazije (pri katerih je glede na okoliĝœine moĉna tudi restrikcija) ali redkeje pri endo-bronhialni sarkoidozi.
Obstrukcijo pa povzroœajo tudi procesi v zgornjih dihalih ali celo ekstratorakalni procesi (tumor traheje, tumor mediastinuma, subster-nalna golĝa itd).
V nadaljnem razloœevanju obstrukcije se posluĉimo bronhodilata-tornega testa, glukokortikoidnega testa(aplikacija 16-32 mg metilpr-enizolona ali drugega ustreznega glukokortikoida peroralno 14 do 28 dni), merjenja difuzijske kapacitete za CO ali slikovnih preiskav pljuœ.
4  Epidemiologija KOPB in astme
Podatkov o incidenci ali prevalenci KOPB in astme v Sloveniji nimamo.
5  Osnovno razloœevanje med KOPB in astmo
Na podlagi nekaterih pokazateljev lahko razlikujemo astmo od KOPB (tabela 1). Ti nam pomagajo pri natanœnejĝi in bolj usmerjeni izvedbi diagnostiœnih postopkov in s tem hitrejĝi postavitvi diagnoze.
farm vestn 2005; 56 149
Pregledni œlanki - Review Articles
SIMPTOMI
ASTMA
KOPB
• variabilni
• cirkadiana variabilnost, lahko izrazita
• priœetek: nenaden, bolnik pozna leto mesec ali celo dan prve epizode astme
• starost: katerakoli
stalni
brez cirkadiane variabilnosti
priœetek: izrazito postopen, bolnik ne ve, kdaj je zbolel
starost: naœeloma nad 50 let
Tabela 1. Tipiœne razlike med astmo in KOPB.
6 Diferencialna diagnoza astme
in KOPB (slika 1)
6.1 Diferencialna diagnoza KOPB
6.1.1  Astma
Pri astmi je zapora bronhijev praviloma docela odpravljiva bodisi spontano ali pod vplivom zdravil. Pri dolgoletni astmi z nepopravljivo zaporo dihal zaradi napredovalega vnetnega preoblikovanje bronhijev je bronhodilatatorni test negativen, utegne pa biti diagnostiœen pozitivni glukokortikoidni poizkus. Sicer loœimo astmo od KOPB po karakteristikah bronhialnega vnetja, ki ga prikaĉemo s pregledom induciranega sputuma ali merjenjem izdihanega NO, ki je pri bolnikih z astmo vidno veœji kot pri bolnikih v umirjeni fazi KOPB. Difuzijska kapaciteta pljuœ za CO je pri bolnikih z astmo normalna ali celo poveœana, pri bolnikih s KOPB pa naœeloma zmanjĝana.
6.1.2  Bronhiektazije
Pri bolnikih z bronhiektazijami je zapora dihal fiksna. Bolniki pogosto izkaĝljujejo velike koliœine gnoja. Bronhiektazije prikaĉemo s slikovnimi metodami – z radiogramom toraksa, CT toraksa ali redkeje z bronhografijo.
6.1.3  Sarkoidoza
Pljuœna sarkoidoza se utegne kazati z zaporo dihal, ki se ne odzove na inhalacije bronhodilatatorja. Radiogram toraksa razkrije specifiœne spremembe.
6.1.4  Zapora zgornjih dihal
Zapora traheje zaradi endogenega tumorja, pritiska tumorja na steno traheje ali postintubacijske stenoza traheje povzroœa naduho. Spirometrija prikaĉe fiksno zaporo, ki jo lahko interpretiramo kot zaporo pri astmi, slabo odzivni za protiastmatska zdravila. S spirometrijo namreœ ne moremo ugotoviti mesta zapore. Zapora v malih bronhijih, velikih bronhijih ali traheji prikaĉe enako obliko spirometriœne krivulje. Mesto zapore prikaĉemo s krivuljo pretok-volu-men, slikovnimi metodami ali endoskopskim pregledom.
6.2 Diferencialna diagnoza astme
6.2.1  Recidivni pljuœni embolizmi
Ob telesnem pregledu lahko sliĝimo piskanje, vendar s spirometrijo ne ugotovimo zapore dihal. Pljuœne embolizme oznaœuje nadvse intenzivna naduha. Na embolizme moramo pomisliti, kadar hipok-semije ne moremo odpraviti z velikimi koncetracijami vdihanega kisika.
6.2.2  Zapora zgornjih dihal (opisana zgoraj).
6.2.3  Paradoksno gibanje glasilk
Bolniki, katerih simptomatika se kaĉe kot astma, so lahko bolniki s diskinezijo glasilk. Namesto normalne addukcije glasilk se tem bolnikom glasike v inspiriju paradoksno pribliĉajo, ovirajo vdih in sproĉi-jo naduho. Ob tem sliĝimo stridor. Kliniœna slika epizode paradoksnega gibanja glasilk je lahko zelo dramatiœna. Takĝne bolnike so, ker so menili, da gre za hudo poslabĝanje astme, intubirali ali traheotomirali. Bolnik, ki dolga leta meni da ima astmo, se pogosto teĉko sprijazni z dejstvom, da je v resnici psihiatriœni bolnik.
7 Literatura
1.    www.goldcopd.com
2.    www.ginasthma.com
3.    American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S121.
4.    Sandford AJ, Weir TD, Pare PD. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:1380-1391.
5.    Mahadeva R, Lomas DA. Genetics and respiratory disease. 2. Alpha 1-antitrypsin deficiency, cirrhosis and emphysema. Thorax 1998;53:501-505.
6.    Stockley RA. Neutrophils and protease/antiprotease imbalance. AmJ Respir Crit Care Med 1999;160:S49-S52.
7.    Jeffery PK. Structural and inflammatory changes in COPD: a comparison with asthma. Thorax 1998;53:129-136.
8.    Barnes PJ. Mechanisms in COPD: differences from asthma. Chest 2000;117:Suppl:10S-14S.
9.    Saetta M, Di Stefano A, Turato G, et al. CD8+ T-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:822-826.
10.  Culpitt SV, Maziak W, Loukidis S, Nightingale JA, Matthews JL, Barnes PJ. Effect of high dose inhaled steroid on cells, cytokines, and proteases in induced sputum in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1635-1639.
11.  Keatings VM, Jatakanon A, Worsdell YM, Barnes PJ. Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:542-548.
150 farm vestn 2005; 56