316 ZDRAV VESTN 2003; 72
ške komisije I. stopnje podali 9835 mnenj, od tega je bilo naj-
več mnenj podanih v zvezi z začasno nezmožnostjo za delo
nad 30 dni, in sicer 6234. Ker je do 1. januarja zakon določal,
da je zoper podano mnenje zdravniške komisije II. stopnje
moč vložiti zahtevo za izdajo odločbe na posebno enoto na
sedežu Zavoda, je tako Direkcija v letu 2002 prejela 1853 za-
htev za izdajo odločb, od tega največ, to je 1154 v zvezi z ugo-
tavljanjem začasne nezmožnosti za delo nad 30 dni.
Zavarovane osebe in delodajalci se lahko pritožijo na Zavod
tudi v primeru, ko niso zadovoljni z delom delavcev Zavoda in
izvajalcev zdravstvenih storitev. Takih pritožb je bilo v letu
2002 vloženih 170. Po analizi se je večina teh pritožb nanašala
na delo izvedenskih organov Zavoda, to je zdravniških komi-
sij I. in II. stopnje, kar je glede na naravo dela teh organov, ki
odločajo o posameznih pravicah iz zdravstvenega zavarova-
nja, tudi razumljivo. Drugi večji sklop pritožb pa se je nanašal
predvsem na uvajanje zakonske spremembe v zvezi z zadrža-
njem pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določe-
nim kategorijam zavarovancev in po njih zavarovanih družin-
skih članov za čas, ko nimajo plačanih prispevkov iz obvezne-
ga zdravstvenega zavarovanja. Prav tako je bil vzrok pritož-
bam zakonska sprememba, ki je za obdobje 6 mesecev ukini-
la pravico do pogrebnine in posmrtnine in jo nato ponovno
uvedla v sistem na način, da le-te ni bilo moč uveljavljati retro-
gradno. Nekaj pritožb se je nanašalo tudi na delo izvajalcev, in
sicer predvsem na dolge čakalne dobe, način naročanja, ka-
kor tudi na način izstavljanja posameznih listin, potrebnih za
uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
V primerih pritožb Zavod preveri navedbe in v primeru ugo-
tovljenih kršitev ukrepa v obliki izvedbe nadzora. Pri tem pa
je potrebno opozoriti, da v večini primerov prihaja do nerazu-
mevanja oz. nepoznavanja določene ureditve, zato v teh pri-
merih Zavod posreduje zavarovani osebi, zavarovancu ali de-
lodajalcu ustrezne pisne obrazložitve, v nekaterih primerih
pa jih preusmeri tudi na druge pristojne organe.
Brane Mežnar, predsednik razsodišča Zdravniške zbornice
Slovenije, je predstavil postopke tega organa in izkušnje v pre-
teklih letih.
REŠEVANJE PRITOŽB BOLNIKOV
V ZDRAVNIŠKI ZBORNICI SLOVENIJE
Brane Mežnar
Zdravniška zbornica Slovenije (ZZS) je na osnovi zakonskih
pooblastil med drugim prevzela tudi del odgovornosti pre-
verjanja strokovnega dela zdravnikov in njihovega etičnega
in deontološkega ravnanja in obnašanja pri opravljanju svoje-
ga poklica. Slovenski zdravniki, stanovsko povezani v ZZS,
smo sami postavili zahtevne standarde in merila, s katerimi
presojamo domnevne kršitve in pritožbe, ki so na posame-
znih področjih zahtevnejši in strožji od primerljivih (zdravni-
ški kodeks, pravilniki zbornice) in od ZKP. Imamo učinkovit
in pregleden sistem pritožbenih poti, s katerim omogočamo
praktično vsakomur, pravni in fizični osebi, da se lahko na
ZZS pritoži, zahteva pojasnilo ali celo neposredno prijavi zdrav-
nika, ki je domnevno nestrokovno ravnal ali kršil moralno-
etična načela zdravniškega poklica. Izhajamo iz dveh temelj-
nih načel:
– zaščita pravic in interesov bolnika (zavarovanca in uporab-
nika zdravstvenih storitev);
– zaščita zdravnika kot izvajalca zdravniških storitev, kadar je
pritožba ali prijava neutemeljena.
Potrebno pa je poudariti, da ZZS presoja izključno ravnanje in
delo posameznega zdravnika, ki mu sicer podeljuje licenco za
opravljanje zdravniškega dela, ne pa dela drugih zdravstve-
nih delavcev ali posledic slabe organizacije dela zavodov, ob-
jektivne odgovornosti vodstev, odgovornih in vodilnih delav-
cev zdravnikov, če le-ti pri domnevni kršitvi ne opravljajo
zdravniškega dela. Naj omenim, da ZZS v okviru pritožbenih
poti ne daje ali posreduje izvedenskih mnenj na zahtevo pri-
tožnika, prav tako ne presoja pritožb na izvedenska mnenja
zdravnikov izvedencev, ki jih ni predlagala ali pooblastila zbor-
nica.
Pritožbe obravnavajo štirje zbornični organi, vsak v skladu s
pooblastili, ki jih predvideva Statut ZZS, ustrezen pravilnik ali
drugi predpisi in navodila. Odbor za strokovnomedicinska
vprašanja (OSM) presoja in obravnava pritožbe zoper domnev-
no nestrokovno ravnanje zdravnika, Odbor za pravnoetična
vprašanja (OPE) obravnava pritožbe pri domnevnih kršitvah
zdravniškega kodeksa (ravnanje zdravnika v odnosu zdrav-
nik–bolnik, zdravnik–zdravnik, zdravnik–družba oz. država
ter drugih občutljivih razmerjih zdravnika pri opravljanju po-
klica). Tožilec ZZS je samostojen organ, ki na podlagi prijave
vloži obtožnico, predlaga pripravljalni postopek ali odstopi
od nadaljevanja postopka s pisnim sklepom. Razsodišče ZZS
je prav tako neodvisen in samostojen organ, ki na prvi in dru-
gi stopnji na osnovi obtožnice odloča o kršitvah in izreka ustre-
zne ukrepe, kot najstrožje začasni in trajni odvzem licence za
opravljanje zdravniškega dela. Pritožba ali prijava mora biti
pisna, s kratkim opisom dogodka. Poda jo lahko vsaka pravna
ali fizična oseba. Prijavitelj mora biti znan, ker praviloma ano-
nimnih prijav ne obravnavamo, po presoji jih glede na vse-
bino le preverimo. Vsako pritožbo ali prijavo protokoliramo,
strokovna služba jo z vednostjo predsednikov omenjenih šti-
rih organov usmeri, kamor po vsebini spada. Odbora (OSM in
OPE) pisno obvestita pritožnika. V primeru utemeljene pri-
tožbe predlagata tožilcu nadaljevanje postopka pred razsodi-
ščem, lahko pa predlagata odvzem licence IO ZZS. Razsodi-
šče izreka disciplinske ali varstvene ukrepe, kot jih predpisuje
Pravilnik o delu Razsodišča, možna je tudi poravnava, če so
zato izpolnjeni predpisani pogoji.
ZZS je bila ustanovljena pred dobrimi desetimi leti. V prvi po-
lovici delovanja, med letoma 1992 in 1998, smo na področju
prijav in pritožb opazovali vsako leto naraščanje števila. Ana-
liza je pokazala, da je bila le tretjina prijav ustreznih in smo v
takih primerih zahtevali presojanje zdravnikovega ravnanja,
kar tretjina se je pritoževala zaradi nezdravnikov (drugo me-
dicinsko osebje, administracija, vodilne in odgovorne osebe).
Tudi zadnja tretjina ni bila v pristojnosti ZZS, ker so bile pri-
tožbe zaradi nezadovoljstva ali nestrinjanja pri uveljavljanju
pravic iz zdravstvenega zavarovanja (pristojnost ZZZS) ali s
področja pokojninsko-invalidskega zavarovanja (pristojnost
SPIZ), dela invalidskih komisij in izvedenskih mnenj. V zbor-
nici smo temu problemu posvetili precej naporov in s selekci-
jo pritožb in prijav, spremembami pravilnikov, reorganizaci-
jo strokovnih služb, pojasnjevanjem in obveščanjem javnosti
in medijev dosegli, da se je v zadnjih letih (1998–2003) stanje
umirjalo in se število prijav in pritožb že nekaj let ne spremi-
nja bistveno.
OSM obravnava letno približno sto primerov različnih pritožb
in prijav (leta 2002 – 105 primerov), 85% je bilo strokovne
narave, 15% druge vsebine. OPE letno obravnava približno
sedemdeset primerov (leta 2002 – 71 pritožb), od tega je bilo
59 primerov komunikacijske narave na ravni zdravnik–bol-
nik, ostalo so bili konflikti in nesporazumi med kolegi. Razso-
dišče se ukvarja letno z 10 do 12 primeri prijav, po preverjanju
med pripravljalnim postopkom (zbiranje medicinske doku-
mentacije, zaslišanjem prič in domnevnega kršitelja, po po-
trebi tudi izvedencev) opravi na podlagi obtožnice tožilca tri
do pet primerov kršitev na obravnavi, ki se končajo z izrekom
ukrepa ali oprostitvijo.
Menim, da je način uveljavljanja pritožbenih poti v ZZS raz-
meroma enostaven, učinkovit in hiter način preverjanja ute-
meljenosti pritožb in prijav v zvezi z delom zdravnika, ki za-
okrožuje in dopolnjuje obstoječe možnosti pritožb: zdravstve-
317
ni zavodi in zasebniki koncesionarji, ZZZS, SPIZ, ministrstvo,
pristojno za zdravstvo, tržni inšpektorat, sodišča, varuh člove-
kovih pravic. Z vsemi naštetimi zdravniška zbornica sodeluje
v posameznih primerih. Dosedanje delo na tem področju, šte-
vilo, vrsta, razlogi in vsebina prijav ter obravnavanih prime-
rov dokazujejo, da zdravniška zbornica pomembno prispeva
k občutljivemu področju zagotavljanja človekovih pravic pri
zdravljenju, hkrati je to tudi oblika preverjanja dela zdravni-
kov kot najpomembnejših in hkrati najodgovornejših nosil-
cev diagnosticiranja, zdravljenja in rehabilitacije bolnikov.
Med vabljenimi razpravljalci je Vladislav Pegan, predsednik
Odbora za medicinskoetična vprašanja pri Zdravniški zborni-
ci Slovenije, prikazal izkušnje s pritoževanjem v okviru tega
odbora. Njegov zgoščeni kritični prispevek je sprožil največ
zanimanja v kasnejši razpravi in odmevih v javnosti.
VZROKI PRITOŽB NAD DELOM
ZDRAVNIKOV
Vladislav Pegan
Odbor za strokovno-medicinska vprašanja pri Zdravniški zbor-
nici Slovenije obravnava pritožbe, ki se nanašajo na strokov-
no delo zdravnikov. Pobudniki so največkrat bolniki sami, ne-
redko pa se pritožijo starši bolnih otrok ali svojci bolnikov.
Število pritožb se v zadnjih letih zmerno povečuje, povprečno
smo v preteklem letu prejeli do deset pritožb mesečno.Vsebi-
na pritožb je zelo raznovrstna, tako da je vsako vlogo potreb-
no obravnavati povsem individualno. Zbiranje dodatnih in-
formacij in dodatne medicinske dokumentacije je zamudno
delo, pri katerem je vključenih več strokovnjakov, od katerih
želimo pridobiti neodvisna mnenja. Ker so pritožbe večino-
ma izpod peresa medicinsko neizobraženih ali pomanjkljivo
izobraženih pritožiteljev, skušamo zelo pogosto pridobiti tu-
di mnenje zdravnika, na katerega je pritožba. Še pogosteje
prosimo vodstvo zdravstvenega zavoda, da opravi interni nad-
zor v zvezi s spornim dogodkom in da izdela zapisnik z mne-
njem, ki ga oblikujejo strokovnjaki iz iste ustanove, v kateri
dela obtoženi zdravnik. Kadar tudi po takšni poti ne pridemo
do zadovoljivih zaključkov, imamo možnost vključiti nadzor-
ne zdravnike iz drugih zdravstvenih ustanov, ki opravijo izre-
dni nadzor ali v skrajnem primeru ekspertni nadzor, ki vsebu-
je elemente izvedenskega dela z mnenjem, ki pa je namenje-
no le reševanju spornega primera na Zdravniški zbornici Slo-
venije, ne pa kot dokazno gradivo v morebitnem postopku
pred rednim sodiščem.
K sreči vse pritožbe niso utemeljene. Naloga Odbora za stro-
kovno-medicinska vprašanja Zdravniške zbornice pa je v pri-
merih, ko se pritožbe izkažejo kot utemeljene, da z izrečenimi
ali predlaganimi ukrepi proti obtoženemu zdravniku zaščiti
dobro ime zdravništva in da prepreči ponovitev zdravnikovih
napačnih postopkov. Pritožniki so deležni moralnega zadošče-
nja, po možnosti pa tudi pomagamo pri reševanju nastalih
medicinskih problemov s ciljem, da skušamo odpraviti škodo
za zdravje, ki je nastala zaradi neprimernih postopkov zdrav-
ljenja.
Kot sem že omenil, so pritožbe vsebinsko zelo različne in jih
je zaradi tega skoraj nemogoče razvrstiti v zaokrožene kate-
gorije. Pritožbe so včasih napisane zelo preprosto in neuko,
drugič pa so lahko tudi podprte z medicinskimi dejstvi, ki jim
ni mogoče oporekati. Na vrhu lestvice, če kot merilo upošte-
vamo konstruktivnost in dobronamernost, so pritožbe, v ka-
terih pobudniki eksplicitno poudarijo, da je namen pritožbe v
tem, da bi zavarovali druge bolnike pred negativnimi izkuš-
njami. Ne terjajo nobenega zadoščenja, pričakujejo pa, da bo-
mo primer pošteno raziskali in po potrebi tudi ukrepali.
V poizkusu analize pritožb zoper delo zdravnikov navajam
najpogostejše vzroke, ki botrujejo pritožbam.
Motena komunikacija
V veliki večini pritožb najdemo pripombe pobudnikov o ne-
primernem odnosu zdravnika do bolnika ali njegovih svoj-
cev. Očitki navajajo arogantno obnašanje zdravnika, vzviše-
nost in nepripravljenost za pogovor. Bolniki in njihovi svojci
so v svoji bolezenski stiski izredno občutljivi in pričakujejo z
zdravnikom pristen odnos, ki ustvari vzdušje zaupanja. Iz last-
nih izkušenj vemo, da nekateri, sicer odlični zdravniki, pre-
prosto ne zmorejo ustvariti primernega odnosa z bolnikom in
njegovimi svojci. Ob nastopu zapletov, ki so v medicini žal
vedno možni, nastane konfliktna situacija, ki bi se ji z veliko
verjetnostjo lahko izognili, če bi bil od vsega začetka ustvarjen
pristen človeški odnos in vzdušje zaupanja. Podobne komu-
nikacijske napake predstavljajo neprimerne opazke in pripom-
be zdravnikov, ki žalijo dostojanstvo bolnikov. Morda so celo
upravičene, a izrečene na neprimeren način povzročijo ne-
popravljivo škodo za bodoče odnose med bolnikom in zdrav-
nikom. Osnovna pravila psihologije zdravnikom ne bi smela
biti tuja in njihova uporaba bi morala biti osnova za vse ostale
postopke zdravljenja. Ne govorimo o prilizovanju bolnikom
in njihovim svojcem, poudarjamo le, kako pomemben je ko-
rekten odnos, ki upošteva njihovo psihično ranljivost v stiski
fizične bolezni.
Zapleti
Med zdravljenjem vsake bolezni lahko pride do zapletov. Sta-
tistike nam dokaj natančno napovedujejo pogostost zapletov
pri posameznih vrstah zdravljenja. Preseganje statistično spre-
jemljivega odstotka ali delca odstotka že napoveduje, da pro-
ces zdravljenja ni dovolj kakovosten. Bolniku pa navedba od-
stotka možnega zapleta ne pove prav veliko. Optimistično upa,
da bo v veliko večji skupini, ki zapleta ne doživi. Če pa ima
smolo, se s podatkom, da so med zdravljenjem, ki ga je bil
deležen, pričakovani zapleti le npr. pri enem odstotku bolni-
kov, ne more sprijazniti. Njegov zaplet zanj pomeni 100 od-
stotkov in niti odstotka manj. Kako naj mu razložimo, da se
zapletom v celoti ni možno izogniti? Ne glede na dejstvo, da je
zdravnik ravnal po pravilih dobre klinične prakse in da je upo-
števal doktrinarna pravila stroke, je bolniku težko razložiti raz-
loge za zaplet, ki niso v nepravilnem zdravnikovem ravnanju.
Bolj kot je bil odnos med zdravnikom in bolnikom pristen in
človeški, lažje bo nesrečnega bolnika pomiriti in prepričati,
da je prišlo do zapleta kljub povsem pravilnemu načinu zdrav-
ljenja.
Pojasnilna dolžnost
Bolniki naj bi pred začetkom zdravljenja dobili izčrpne infor-
macije o poteku zdravljenja in možnih zapletih. Seveda mora
ta pojasnila nuditi zdravnik, najbolje t. i. »lečeči« zdravnik, pred
kirurškimi posegi naj bi to bil operater. Dosledno izvedena
pojasnilna dolžnost je v razvitem svetu obvezna in se bolj ali
manj uveljavlja tudi v Sloveniji.Vprašanja se pojavljajo v zvezi
z obsegom in vsebino pojasnilne dolžnosti. Ali je nujno bolni-
ku omenjati tudi zaplete, ki so izredno redki, predvsem če so
take narave, da resno ogrožajo zdravje ali celo življenje bolni-
ka. V relevantni literaturi najdemo priporočila, da zapletov,
katerih pogostost je manjša od enega odstotka, bolniku ne
omenjamo. Težko bi takemu mnenju povsem pritrdili, res pa
je tudi, da bi naštevanje vseh bolj teoretičnih kot praktično
pričakovanih zapletov bolnika preveč obremenilo in morda
celo odvrnilo od nujnega zdravljenja. Gre za zelo občutljivo
področje, ki ga mora na maksimalno zadovoljiv način rešiti
zdravnik, ki opravlja pojasnilno dolžnost. Obseg in vsebina
pojasnil naj se ravna tudi po želji bolnika, ki se zanima za po-
DELO SZD