Strokovni prispevek/Professional article
PROSTI SPREDNJE-STRANSKI STEGENSKI
REŽENJ
FREE ANTEROLATERAL THIGH FLAP
Zoran M. Arnež1, Igor Fajdiga2, Andrej Repež1, Tine Arnež3
1 Klinični oddelek za plastično kirurgijo in opekline, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 2 Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana 3 Študent, Medicinska fakulteta Ljubljana, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
Prispelo 2006-02-14, sprejeto 2006-04-24; ZDRAV VESTN 2006; 75: 319-25
Ključne besede prosti reženj; mikrokirurgija; rekonstrukcija; septo-kožneprebodnice; mišično-kožnepre-bodnice
Vrekonstrukcijski mikrokirurgiji uporabljamo režnje za kritje tkivnih vrzeli, ki nastanejo po odstranitvi tumorjev ali poškodbi. Izbiramo režnje z veliko površino kože in dolgim žilnim pecljem, čim večjega premera, ki hkrati prehranjuje več med seboj premičnih vrst tkiva (koža, mišica, fascija, kita, kost), kar omogoča polnitev tkivnih vrzeli različnih oblik in sestave. Prednost imajo režnji, ki omogočajo sočasni odvzem (v hrbtni legi) brez obračanja bolnika med operacijo in zapiranje odvzemnega mesta z neposrednim šivom. Številne od naštetih lastnosti izpolnjuje radialni podlahtni reženj, katerega poglavitna pomanjkljivost je potreba po kritju odvzemnega mesta s prostim presadkom kože. Temu se lahko izognemo z uporabo sprednje-stranskega stegenskega (SSS) režnja.
Podobno kot druge prebodnične režnje tudi tega načrtujemo okoli septo-kožne ali mišič-no-kožnih prebodnic, ki jih pred posegom poiščemo z Dopplerjevo ultrazvočno napravo. Septo-kožna prebodnica se običajno nahaja na polovici vezne črte SIAS (spina iliaka anterior superior) - lateralni rob pogačice. Žilni pecelj lahko podaljšamo z odvzemom descen-dentne veje ACFL (arterija cirkumfleksa femoris lateralis), iz katere prebodnica izvira.
Prikazan je prvi primer uspešnega prenosa SSS režnja za rekonstrukcijo mehkih tkiv v ustni votlini in na licu po odstranitvi ponovitve malignega tumorja v Sloveniji.
SSS reženj je primeren za rekonstrukcijo tkivnih vrzeli na glavi, vratu in udih po odstranitvah tumorjev ali po poškodbah. Menimo, da bo zaradi svojih prednosti tudi v Sloveniji sčasoma nadomestil radialni podlahtni reženj, ki ga trenutno najpogosteje uporabljamo za omenjene rekonstrukcije.
Key words	free anterolateral thigh flap; microsurgery; reconstruction; septocutaneous perforators;
musculocutaneous perforators
Abstract
Background For reconstruction of soft tissue defects in reconstructive microsurgery after ablation of tumors or following trauma flaps having following characteristics are being searched for:
Avtor za dopisovanje / Corresponding author:
Prof. dr. Zoran M. Arnež, dr. med., višji svetnik, ambasador RS v znanosti, redni član Evropske akademije znanosti in umetnosti Klinični oddelek za plastično kirurgijo in opekline, Klinični center, Zaloška 7, 1000 Ljubljana, tel. 041 668 590
Izvleček
Izhodišča
Metode
Rezultati Zaključki
Methods
Results
Conclusions
large surface, long vascular pedicle with large diameter of vessels, possibility of transfer of multiple tissues (skin, muscle, fascia, tendons, bone) on the same nutrient vessels, independent movement of different components of the flap in space, harvesting in supine position and primary donor site closure. Many of these characteristics are being met by the radial forearm flap however its main dissadvantage remains donor site closure by split thickness skin grafts. This can be avoided by the use of the anterolateral thigh (ALT) flap.
The ALT flap is raised, like other perforator flaps, arround the septocutaneous perforator, which is located by Doppler ultrasound at midpoint on the line connecting anterior superior iliac spine and upper lateral border of patella or arround musculocutaneous perforators. Vascular pedicle can be made longer by harvesting of the descendent branch of the lateral circomflex femoral artery.
We report the first successful^free ALT flap transfer for soft tissue reconstruction of oral cavity and cheek after ablation of a recurrency of a malignant tumor in Slovenia.
Because of its proprieties the ALT flap is suitable for reconstruction of defects on head and neck and extremities following tumor ablation or trauma. Because of its advantages it will replace also in our country the radial forearm flap which is the most popular flap in Slovenija for these indications.
Uvod
Sprednje-stranski stegenski (SSS) reženj je skoraj idealen reženj za prosti ali vezani prenos tkiva. Njegove odlike so velika površina (do 28 x 12 cm), majhna debelina (pri normalno prehranjenih ljudeh) ali celo možnost stanjšanja na »ultra tanki« prebodnični reženj (1-9). Odvzemno mesto je mogoče neposredno zašiti (pri širini režnja od 8-13 cm). Reženj ima nedomi-nanten in dolg žilni pecelj s sorazmerno velikima premeroma svetlin arterije in vene. Tkiva so upogljiva in omogočajo dvig več kožnih otokov na različnih pre-bodnih žilah, ki izvirajo iz istega žilnega peclja. Za SSS reženj značilen je himerizem - možnost prostega prenosa različnih tkiv (koža, podkožje, fascija, mišica) na enem samem žilnem peclju (2, 3, 10, 11). Omogoča sočasno premostitev manjkajočega dela žile in kritje mehko-tkivne vrzeli (pretočni reženj) (11, 12), možnost funkcionalnega prenosa mišice (12, 13) ali mi-šično-kožnega režnja (1-3, 12-15) ter možnost senzi-bilnega oživčenja kožnega otoka (1, 2, 12). Odvzemno mesto je v funkcionalnem in estetskem smislu minimalno prizadeto. Dvigovanje režnja poteka v hrbtni legi bolnika brez nepotrebne izgube časa zaradi obračanja med operacijo. Mogoče je sočasno delo dveh ali več kirurških skupin, zato SSS reženj pogosto uporabljamo pri rekonstrukcijah tkivnih vrzeli po odstranitvi tumorjev ali pri poškodbah glave in vratu ter udov, za katere je multidisciplinarni pristop značilen. Prvo klinično uporabo SSS režnja so opisali Song in sodelavci leta 1984 (16). Reženj je postal popularen šele kasneje, in sicer po letu 1995, ko sta se razvila koncept in operativna tehnika prebodničnih režnjev, predvsem sledenje prebodnic skozi mišico ali med-mišični pretin. S tem je postal dvig režnja varen ne glede na tkiva, skozi katera potuje prebodnica od nu-tritivne žile do kože.
Na Kliničnem oddelku za plastično kirurgijo in opekline v Ljubljani SSS režnja do konca leta 2005 nismo uporabljali. V članku opisujemo prvi primer uporabe
SSS režnja v Sloveniji in razpravljamo o prednostih novega načina rekonstrukcije.
Anatomija
SSS reženj je fascijo-kožni reženj tipov B in C (17). Sestavljajo ga koža, podkožje in fascija na lateralni strani srednje tretjine stegna med medialnim robom mišice rectus femoris (RF) in lateralnim robom mišice vastus lateralis (VL). Nutritivno žilje v povprečju napaja kožni otok v izmeri 25 x 18 cm. Zgornji (proksi-malni) rob režnja se nahaja 10 cm pod spino iliako anterior superior (SIAS), spodnji pa 7 cm nad proksi-malnim robom pogačice. Medialni rob režnja je me-dialni rob mišice RF, lateralni rob pa lateralni medmi-šični septum med lateralnim robom mišic VL, tenzor fascije late (TFL) in biceps femoris (BF). Senzibilno oživčenje prihaja po lateralnem stegenskem kožnem živcu (L2-3). Živec najdemo 7 do 10 cm pod SIAS na medialnem robu mišice TFL, kjer prehaja skozi globoko fascijo v podkožje. Deli se v sprednjo in zadajš-njo vejo. Sprednja poteka vzdolž črte, ki povezuje SIAS in lateralni rob pogačice.
Kožni otok SSS režnja dobi prekrvitev bodisi skozi septo-kožne žile bodisi skozi mišično-kožne prebod-nice iz descendentne ali transverzalne veje arterije cirkumflekse femoris lateralis (ACFL), lahko pa tudi neposredno iz ACFL (5, 6). ACFL izvira iz globoke fe-moralne arterije (75%) ali neposredno iz femoralne arterije (25%) (17).
ACFL ima transverzalno, ascendentno in descendent-no vejo. Descendentna veja poteka med RF in VL ali pa teče v povrhnjem delu VL mišice vzdolž sprednje strani. ACFL prehranjuje mišice RF, VL in vastus interme-dius (VI). Transverzalna veja največkrat poteka skupaj z ascendentno vejo. Obe žili prehranjujeta spodnje glu-tealno mišičje, TFL in kranialni del VL ter kožo nad temi mišicami. Žilni pecelj običajno spremlja motorična veja za VL, ki izvira iz femoralnega živca.
Nutritivno žilje vstopa v reženj skozi dominantni in dva manjša žilna peclja. Dominantni žilni pecelj predstavljajo septo-kožne prebodnice iz descendentne veje arterije in vene cirkumflekse femoris lateralis (ACFL, VCFL), ki vstopijo v reženj skozi globoko fascijo ob lateralnem robu mišice RF v srednji tretjini stegna. Ne-dominantne mišično-kožne prebodnice lahko izhajajo tudi iz descendentne ali transverzalne veje ACFL in VCFL ali pa celo iz arterije in vene profunde femoris (APF, VPF). V prvem primeru potekajo skozi medial-ni del mišice VL v srednji tretjini stegna. V primeru odsotnosti septo-kožne prebodnice postanejo dominantni žilni pecelj SSS fascijo-kožnega režnja mišič-no-kožne prebodnice skozi mišico VL. Mišično-kož-ne prebodnice iz transverzalne veje ACFL prebadajo medialni del mišice VL na meji med proksimalno in srednjo tretjino stegna in vstopajo skozi globoko fas-cijo in podkožje v dermalne žilne pleteže.
Dvigovanje režnja in zapiranje odvzemnega mesta
Zaradi pogostih razlik v žilni anatomiji, ki zahtevajo uporabo različnih kirurških tehnik dviga, je lahko odvzem SSS režnja zahteven, zato mora kirurg obvladati vse kirurške tehnike, predvsem način dvigovanja pre-bodničnih režnjev.
Reženj dvigujemo na retrogradni način, kar pomeni, da najprej dvignemo kožni otok z nutritivnim žiljem, po tem pa si prikažemo žilni pecelj, ki mu sledimo v proksimalni smeri. Pri tem se držimo izkustvenih priporočil za varno dvigovanje režnja (3, 12, 13, 18, 19).
Načrtovanje
V hrbtni legi bolnika potegnemo črto med SIAS in zgornjim lateralnim robom pogačice. Glavne kožne žile prebodnice pred operacijo poiščemo z Doppler-jevo ultrazvočno napravo in na koži označimo njihovo mesto. Običajno jih najdemo na polovici omenjene črte (1, 3, 18). Okrog označenega mesta projekcije prebodnih žil na koži, ki predstavlja center, zarišemo reženj ustrezne oblike glede na potrebe.
Dvigovanje režnja
Najprej zarežemo na medialni stranici režnja - nad mišico RF. Če smo se odločili za fascijo-kožni reženj, poglobimo rez skozi podkožje in fascijo. Z enozobi-mi kljukicami dvignemo fascijo in pod njo prepariramo v lateralni smeri do mesta, kjer vstopajo kožne žile. Če želimo dvigniti kožni reženj, prepariramo v plasti nad fascijo do istega mesta. Neposredno septo-kožno žilo najdemo v predelu medmišičnega septu-ma, ki ločuje RF in VL. V večini primerov pa kožo prehranjujejo mišično-kožne prebodnice, ki po odcepu od descendentne veje ACFL v dolžini 6-10 cm tečejo skozi mišično tkivo VL. V teh primerih moramo slediti prebodnici v retrogradni smeri skozi mišico proti žilnemu peclju skladno s tehniko preparacije prebod-ničnih režnjev. Mišične vitre skrbno ločujemo od žile prebodnice in pri tem z mikrožilnimi sponkami stisnemo in nato odrežemo vse njene stranske vejice.
S previdnim načinom dvigovanja lahko ohranimo motorične živce za RF in VL.
Senzibilni reženj
Kadar potrebujemo senzibilno oživčen reženj, vključimo vanj sprednjo vejo lateralnega kožnega živca stegna, ki jo poiščemo 10 cm pod SIAS tik nad fascijo.
Mišično-kožni reženj
Kadar želimo v reženj vključiti tudi mišico VL, jo v potrebni dolžini razcepimo tangencialno po vzdolžni osi v smeri od proksimalno proti distalno in jo, razen nutritivnega žilja, ločimo od žilnega peclja (18).
Pretočni reženj
Descendentno vejo ACFL lahko potem, ko smo na opisani način od kože do žilnega peclja prikazali in izolirali septo- ali mišično-kožno prebodnico, odvzamemo v potrebni dolžini. Po ligaturi proksimalnega in distalnega dela prekinjene žile na odvzemnem mestu lahko izbrani segment ACFL všijemo v vrzel katere koli arterije. Tako sočasno vzpostavimo pretok skozi poškodovano arterijo (revaskularizacija) in zagotovimo dobro prekrvljen kožni pokrov.
Odsotnost descendentne veje ACFL
Kadar je glavna žilna os odsotna ali smo pri prepari-ranju poškodovali prebodnico, lahko med operacijo namesto načrtovanega SSS režnja še vedno dvignemo antero-medialni stegenski reženj ali pa TFL reženj. To je mogoče samo, če v začetnem delu operacije nismo zarezali okrog celotnega oboda načrtovanega režnja. Slednje je varno storiti šele po identifikaciji in ohranitvi tako žilnega peclja kot tudi kožne prebodnice (18).
Zapiranje odvzemnega mesta
Po odvzemu SSS režnja je mogoče z neposrednim šivom pri mladih bolnikih zapreti tkivne vrzeli do 8 cm širine, pri starejših osebah s tanko in ohlapno kožo pa do 13 cm. Bolniki lahko vstanejo in hodijo že prvi dan po operaciji.
Širše tkivne vrzeli pokrivamo s prostimi mrežastimi kožnimi presadki delne debeline kože. Takrat spodnji ud imobiliziramo v kolku in kolenu v položaju 90° fleksije.
Raziskave posledic odvzema SSS režnja niso pokazale omembe vrednih težav z odvzemnim mestom celo v primerih odvzema mišice VL (14).
Prikaz primera
72-letni bolnik, ki se zdravi zaradi difuznega plazmoci-toma IgA tipa Kappa (prejel je 3 cikluse kemoterapije), arterijske hipertenzije, ankilozirajočega spondilitisa, aort-ne stenoze in sladkorne bolezni tipa 2, je bil v letu 2005 na Onkološkem inštitutu obsevan zaradi karcinoma desnega lica. Pred začetkom obsevanja je bil tumor ocenjen kot T2N0. Obsevanje je bilo zaključeno 23. avgusta 2005. Med rednimi kontrolami so ugotovili nekrotično
Sl. 1. Patoanatomski preparat po odstranitvi desne polovice zgornje čeljusti od srednje črte do temporo-mandibularnega sklepa skupaj s kožo lica in ustno sluznico, na kateri je dobro vidna tumorska razjeda.
Figure 1. Pathoanatomicalspecimen after right-sided hemimandibulectomy from midline to temporo-mandibular joint together with cheek skin and buccal mucosa with clearly evident tumor ulceration.
Sl. 3. Tkivna vrzel sluznice ust in lica ter kože lica po hemimandibulektomiji in odstranitvi tumorja.
Figure 3. Defect of oral and buccal mucosa and cheek skin after hemimandibulectomy with tumor removal.
Sl. 2. Velikost tkivne vrzeli cele debeline lica (črte). Vidna je vrzel sprednje stene maksilarnega sinusa.
Figure 2. Size of »through and through« defect of cheek (lines). Note: defect of anterior wall of maxillary sinus.
razjedo na desnem licu. Odvzeto tkivo iz razjede so poslali na histološki pregled, ki je potrdil dobro diferenciran ploščatocelični karcinom. Bolnik je bil 19. oktobra 2005 predstavljen ORL-Onkološkemu konziliju. Ugotovili so, da ima bolnik obsežen ostanek tumorja z razpadom velikosti 3 x 4 cm (T2N0M0). Šlo je za globok ulceriran tumor, ki je zajemal celo desno lice z notranje strani ter je infiltriral v kožo. Koža je bila proti tumorju slabo premakljiva. Tumor se je širil na spodnjo čeljust od tretjega zoba do angulusa mandibule ter na zgornjo čeljust do alveolnega grebena. MRI je pokazala tudi širitev v pterigoidne mišice in alveolni prostor desno. Konzilij je priporočil kirurško zdravljenje, in sicer eksci-zijo tumorja in sočasno rekonstrukcijo. Bolnik je bil operiran 6. decembra 2005. Drugi avtor je z asistenti
Sl. 4. Odvzemno mesto SSS režnja na zunanji strani stegna.
Figure 4. Donor site of ALT flap on the outer side of the thigh.
napravil traheotomijo, resekcijo tumorja v področju sluznice lica in izrezal tudi 7 x 7 cm velik del kože. Odstranil je del spodnje čeljusti od mediane črte do čeljustnič-nega sklepa. Nato je odstranil del sprednje stene maksi-larnega sinusa, izluščil sluznico in jo poslal na histo-patološko preiskavo. Pred spodnjo nosno školjko je preko stranske stene sinusa vzpostavil prehod endona-zalno (operacija po Caldwell-Lucu). Nato je napravil še ekstrakcijo zobovja zgoraj desno (Sl. 1, 2, 3). Na vratu so bile prikazane naslednje žile, ki niso bile preraščene s tumorjem: a. carotis eksterna, a. facialis, v. facialis in v. iugularis eksterna.
Histo-patološka preiskava zaledenelih rezov med operacijo je pokazala, da v robovih in dnu tkivne vrzeli po odstranitvi tumorja ni bilo ostankov karcinomske rašče. Rekonstrukcijska ekipa se je odločila za rekonstrukcijo s SSS fascijo-kožnim režnjem.
Z Dopplerjevo ultrazvočno napravo smo na polovici črte, ki povezuje SIAS in zgornji lateralni del pogačice, zaznali septo-kožne prebodnice iz descendentne veje ACFL. To mesto smo označili in okrog njega zarisali reženj potrebne oblike in velikosti, ki ju je narekovala tkiv-
Sl. 5. SSS reženj s fascialne strani. Žilnipecelj sestavljata descendentna veja ACFL in septo-kožne pre-bodnice.
Figure 5. ALT flap from the fascial side. Vascular pedicle is composed of the descendent branch of LCFA and septocutaneous perforator.
Sl. 7. Zapora maksilarnega sinusa s fascialnimpodaljškom režnja.
Figure 7. Closure of maxillary sinus by fascial extension of the flap.
Sl. 6. Retrogradno dvigovanje žilnegapecljapo distal-
ni podvezavi descendentne veje ACFL. RF = mišica rectus femoris, VL = mišica vastus late-ralis.
Figure 6. Retrograde harvesting of vascular pedicle
after distal ligature of LCFA. RF = rectus femoris muscle, VL = vastus lateralis muscle.
Sl. 8. Zapognitev režnja, podobna sendviču, ter de-epitelizacija režnja na mestu šiva na ustno sluznico in kožo lica.
Figure 8. Folding in a sandwich fashion to provide lining and cover and deepithelialization of the flap at the site of suture to the buccal mucosa and cheek skin.
na vrzel po odstranitvi tumorja (Sl. 4). Rekonstruirati smo morali večjo vrzel sluznice in manjšo kožno vrzel ter zapolniti maksilarni sinus po odstranitvi sprednje stene in sluznice sinusa. Zato smo dvignili dvakrat večji reženj od velikosti kožne vrzeli (Sl. 5). SSS reženj smo v sredini deepitelizirali v širini debeline lica ter notranji del všili v vrzel oralne in bukalne sluznice, zunanji pa v kožno vrzel lica, še prej pa smo fascialni podaljšek režnja všili v odprti in izpraznjeni maksilarni sinus (Sl. 7, 8). Potrebovali smo dolg žilni pecelj, ker smo načrtovali drobnožilne povezave na vratu. Zato smo sledili septo-kožni prebodnici, ki smo jo našli na mestu, označenem na koži pred operacijo, v retrogradni smeri do descen-dentne veje ACFL. To smo distalno podvezali in jo dvignili v proksimalni smeri do razcepišča (Sl. 6), jo preki-
nili in podvezali še proksimalno. Tako smo dobili prosti fascijo-kožni SSS reženj. Dolžina žilnega peclja je bila 8 cm, premer arterije peclja 2 mm, premer spremljajoče vene pa 2,5 mm (Sl. 5). Drobnožilne povezave smo opravili na način »konec s koncem« na arterijo in veno faci-alis. Reženj se je takoj primerno obarval. V pooperativ-nem poteku ni bilo posebnosti. Reženj je bil vseskozi vitalen, rane pa so se zacelile primarno, razen majhnega predela med ličnico in jezikom. Ta predel se je zacelil po treh obiskih hiperbarične komore (90 minut dihanja čistega kisika pri globini 15 metrov). Bolnik je bil 3. februarja 2006 premeščen v bolnišnico Novo mesto v dobrem stanju (Sl. 9, 10, 11). Ob kontroli se bomo dogovorili za dvig desnega ustnega kota s presadkom fascije late ter za redukcijo kožnega dela lica.
Sl. 10. Reženj z bukalne strani. Figure 10. Flap from the buccal aspect.
Razpravljanje
Raziskave prekrvitve režnja z uporabo Dopplerja pri prostovoljcih, injekcijskih tehnik in anatomskih disek-cij pri mrličih ter klinični izsledki pri bolnikih so pokazale veliko variabilnost žilnega peclja, ki prehranjuje SSS reženj.
Pa-Chuen in sodelavci so ugotovili, da prebodnice, ki napajajo reženj, izvirajo iz descendentne veje ACFL, potekajo bodisi skozi mišice (59,2%) ali pa skozi mi-šično-kožne pretine (40,8%) (20). Koshima in sod. so na podlagi preparacij žilnega peclja pri 13 bolnikih opisali tri tipe prekrvitve: tip 1, pri katerem se septo-kožna prebodnica odcepi neposre-
Sl. 9. Ob premestitvi v drugo bolnišnico mesec dni po operaciji. Izgled z obrazne strani. Opaziti velja pove-šen desni ustni kot in rahlo voluminozen reženj.
Figure 9. At the time of transfer to another hospital one months after surgery. Facial aspect. Note: Rt angle of the mouth depression and slight bulkiness of the flap.
Sl. 11. Brazgotina na odvzemnem mestu ob premestitvi.
Figure 11. Donor scar at the time of transfer.
dno od descendentne veje ACFL, tip 2, pri katerem je žilni pecelj režnja neposredna veja arterije profunde femoris, in tip 3, pri katerem niso našli septo-kožnih prebodnic. Za take primere so svetovali dvig bodisi režnja tenzor fascije late (TFL) ali pa sprednjega me-dialnega stegenskega (SMS) režnja (21). Thou in sod. opisujejo tri vire prekrvitve režnja: neposredni fascijo-kožni pecelj (37,5%), navpične mi-šično-kožne prebodnice iz descendentne veje ACFL (56,2%) in horizontalno mišično-kožno prebodnico iz transverzalne veje ACFL (6,3%) (22). Danes je znano, da lahko pričakujemo prekrvitev režnja skozi septo-kožne prebodnice le v 13-18,1% (1, 2), v ostalih primerih pa se SSS reženj hrani skozi mi-šično-kožne prebodnice, ki lahko izvirajo iz descen-dentne veje ACFL ali pa iz drugih žil (1, 12, 13). SSS reženj kljub nekaterim slabostim zaradi številnih prednosti vse bolj nadomešča radialni podlahtni reženj, ki je bil skoraj 20 let »zlati standard« in najbolj uporabljani reženj za rekonstrukcijo po odstranitvi tumorjev na glavi in vratu.
Med slabosti SSS režnja lahko štejemo predvsem variabilnost anatomije nutritivnega žilja režnja, ki ima lahko za posledico dolgotrajnejši in tehnično zahtevnejši odvzem režnja na enak način kot pri drugih prebo-dničnih režnjih, kjer je potrebno prebodnici slediti skozi mišico. Pri SSS režnju je lahko pot prebodnice skozi mišico VL dolga, zato je odvzem ustrezno daljši. V primerjavi z radialnim podlahtnim režnjem je slabost tudi, da SSS reženj ne omogoča sočasnega prenosa ožiljene kosti.
Prednosti SSS režnja pred radialnim podlahtnim režnjem so njegova velikost, možnost neposrednega šiva na odvzemnem mestu, možnost sočasnega odvzema mišice in fascije na istem žilnem peclju (himeri-zem).
Skupne prednosti radialnega podlahtnega in SSS režnja pa so dolg žilni pecelj, velik premer žilja, (največkrat) majhna debelina kože in podkožja z možnostjo oblikovanja, možnost deepitelizacije, ki vodi do upo-
rabe več prostorsko ločenih kožnih otokov, možnost senzibilne inervacije kože in možnost sočasne reva-skularizacije in kritja tkivne vrzeli mehkih tkiv (pretočni reženj) ter odvzem režnja v hrbtni legi bolnika, kar omogoča sočasno delo več skupin kirurgov. SSS načrtujemo individualno, upoštevaje potrebe posameznega bolnika. Lahko ga stanjšamo tako, da nastane »ultra tanki« prebodnični reženj (1-9). SSS je lahko mišično-kožni reženj (1-3, 12-15), lahko je mišični reženj vastus lateralis ali pa himerni reženj (2, 3, 10, 11). SSS reženj je lahko senzibilen (1, 2, 12), pretočni (flow-through) (11, 12) ali pa funkcionalni prenos mišice (12, 23). S sočasnim odvzemom senzibilnih živcev in fascije late se izognemo dodatnim odvzemnim mestom in posledičnim brazgotinam (8, 24).
Literatura
1.	Kuo YR, Seng-Feng J, Kuo FM, Liu YT, Lai PW. Versatility of the free anterolateral thigh flap for reconstruction of soft tissue defects: review of 140 cases. Ann Plast Surg 2002; 48: 161-6.
2.	Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K. Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1517-23.
3.	Xu DC, Zhong SZ, Kong JM, Wang GY, Liu MZ, Luo LS, et al. Applied anatomy of the anterolateral femoral flap. Plast Reconstr Surg 1988; 82: 305-10.
4.	Shieh SJ, Chiu HY, Yu JC, Pan SC, Tsai ST, Shen CL.Free anterola-teral thigh flap for reconstruction of head and neck defects following cancer ablation. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2349-57.
5.	Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DC, Lin CH. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2219-26.
6.	Wolff KD, Plath T, Hoffmeister B. Primary thinning of the myo-cutaneous vastus lateralis flap. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 271-6.
7.	Ji Y, Li T, Shamburger S, Jin J, Lineaweaver WC, Zhang F. Micro-surgical anterolateral thigh fasciocutaneous flap for facial contour correction in patients with hemifacial microsomia. Microsurgery 2002; 22; 34-8.
8.	Huang WC, Chen HC, Jain V, Kilda M, Lin YD, Cheng MH, et al. Reconstruction of through-and-through cheek defects involving the oral commisure, using chimeric flaps from the thigh lateral femoral circumflex system. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 433-41.
9. Cipriani R, Contedini F, Caliceti U, Cavina C. Three-dimensional reconstruction of the oral cavity using the free anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 53-7.
10.	Kline RM, Khoobehi K, Levine E. Trunk reconstruction with the free vastus lateralis flap. J Reconstr Microsurg 1998; 14: 217-22.
11.	Hallock GG. Discussion of: Chang SC, Miller G, Halbert CF, et al. Limiting donor site morbidity by suprafascial dissection of the radial forearm flap. Microsurgery 1996; 17: 136-40. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2227-30.
12.	Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA. Anterolateral thigh flap. Ann Plast Surg 1995; 34: 585-92.
13.	Koshima I, Fukuda H, Yamamoto H, Moriguchi T, Soeda S, Ohta S. Free anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 421-8.
14.	Wolff KD, Howaldt HP. Three years of experience with the free vastus lateralis flap: an analysis of 30 consecutive reconstructions in maxillofacial surgery. Ann Plast Surg 1995; 34: 35-42.
15.	Luo S, Raffoul W, Luo J, Juo L, Gao J, Chen L. et al. Anterolateral thigh flaps; a review of 168 cases. Microsurgery 1999; 19: 232-8.
16.	Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: A new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 1984; 37: 149.
17.	Cormack GC, Lamberty BGH. Thigh. In: McCormack GC, Lam-berty BGH, eds.The arterial anatomy of skin flaps. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone; 1986. p. 208-23.
18.	Demirkan F, Chen HC, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Han SP, et al. The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous fla-pin disguise in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 2000; 53: 30-6.
19.	Celik N, Wei FC, Lin CH, Cheng MH, Chen HC, Jeng SF, et al. Technique and strategy in anterolateral thigh perforator flap surgery based on an analysis of 15 complete and partial failures in 439 cases. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2211-6.
20.	Pa-Chuen X, Shi-Zhen Z, Ji-Ming K, Guo-Ying W, Muzhi L, Li-Sheng L, Jian-Hua G. Applied anatomy of the anterior lateral femoral flap. Plast Reconstr Surg 1988; 82: 305,.
21.	Koshima I, Fukuda H, Utumomiya R, Soedi S. The anterolateral thigh flap: Variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg 1989; 42: 260.
22.	Thou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R. Clinical experience in surgical anatomy of 32 free anterior lateral thigh flap transplantations. Br J Plast Surg 1991; 44: 91.
23.	Koshima I, Hosoda M, Moriguchi T, Ishii R, Orita Y, Yamamoto H. Three-dimensional combined flaps for reconstruction of complex facialdefects following cancer ablation. J Reconstr Microsurg 1997; 13; 73-80.
24.	Lutz BS. Advantages of the anterolateral thigh flap in functional and esthetical reconstruction of tumor related scalp defects. Microsurgery 2002; 22: 258-65.