III. strokovno srečanje LIMFEDEM - celostni pristop Kdaj 27. november 2020 Kje na daljavo Zbornik izvlečkov www.limfedem.si Dogodek so podprli: Spoštovani udeleženci strokovnega srečanja »Limfedem – celostni pristop« Poznavanje limfnega sistema in njegov pomen za limfangiomotorike, vazomotorike in mikrocirkulacije ter zdravje in življenje človeka se neprekinjeno poglablja, širi in terapevtskih učinkov manualne limfne drenaže po dr. Voddru. dopolnjuje. Vse od prvih ugotovitev in anatomskih predstav, kot so jih 300–400 let pr. n. št. opisovali stari Grki, pa vse do Prihodnost nam bo gotovo prinesla še veliko novih dognanj, ki današnjih dni. Tako so že Hipokrat, Aristotel in drugi v stari Grčiji nam bodo še bolj odkrivala in osvetljevala ta skrivnostni svet ugotavljali, da poleg rdečih in modrih krvnih žil obstajajo tudi limfologije in pomen dobro delujočega limfnega sistema za bele žile, ki prenašajo brezbarvno ali včasih »mlečnato« tekočino. zdravje in življenje. Novejše raziskave, predvsem na področju Aristotel jih je imenoval »ductus lactei« in ta izraz se je ohranil endotelija in mikrocirkulacije, in natančne ugotovitve o tem, vse do 18. stoletja. V novejši zgodovini pa je po mračnejšem kako limfološki endotelni mikrokozmus deluje, pa – kot pravi obdobju na področju raziskav in napredka medicine šele prof. R. Pawelka – podpirajo svetlo prihodnost limfologije. obdobje renesanse prineslo nove ugotovitve in nova spoznanja. Številni zdravniki in znanstveniki, med katerimi so nam najbolj Ko napade virus, je učinkovitost našega imunskega sistema na poznani Eustachi, Asellius, Paquet, pa Thomas Bartholin in Olaf preizkušnji. Limfedem je kronično obolenje, ki zelo oslabi naš Rudbeck, so posvetili svoje profesionalno življenje temu področju imunski sistem, bolniki z limfedemom pa so še bolj izpostavljeni in s svojimi spoznanji postavili temelj novi vedi – limfologiji. vsakovrstnim okužbam in boleznim. Zato je celostni pristop k Tehnološki razvoj in izum mikroskopa v 18. stoletju in kasneje zdravljenju limfedema hkrati tudi terapija za človeka kot celoto. elektronskega mikroskopa pa sta omogočila še natančnejše poglede v človeško telo. Področju limfologije so v tem Želim, da to strokovno srečanje poleg novih informacij obdobju največ doprinesle anatomske risbe Sappeyja, kakor in znanj spodbudi tudi razmišljanja in radovednost tudi raziskave C. Drinkerja, W. Hunterja in še mnogih drugih. za nadaljnja poglabljanja v neraziskana področja ter V novejšem času ne moremo mimo obsežnih znanstvenih del nam hkrati da zagon in veselje za naše nadaljnje delo. in temeljnih ugotovitev prof. P. Hutzschenreuterja na področju Silva Uršič Predsednica SSZL 3 Zbornik izvlečkov - celostni pristop Organizator dogodka: Slovensko strokovno združenje za limfedem - SSZL Ul. Majorja Lavriča 12 1000 Ljubljana www.limfedem.si Organizacijski odbor: Marina Dobnik Alenka Groboljšek Petra Lun Strokovni odbor: Silva Uršič Annemary Kotnik Helena Plešec www.limfedem.si 4 Program strokovnega srečanja 11.20 – 11.35Šen oziroma erizipel in Krznar Aleksan- limfedem dra 08.45 - 09.00 Registracija udeležencev 11.35 – 11.50Kompleksna dekongestivna tera-Bojinović Rodić 09.00 - 09.05 Odtvoritev spletnega srečanja pija in intermitentna pnevmatič- Dragana na kompresija pri bolnicah z I. SKLOP: 09.05 – 10.30 (moderator Kotnik) limfedemom roke po zdravljenju 09.05 - 09.20 Diagnostika motenj limfnega Topalovič Mitja raka dojke pretoka 11.50 – 12.05Obravnava bolnice z Sonc Resnik Nika 09.20 - 09.35 Smernice za diagnostiko in tera- Ure Christian lipolimfedemom po presaditvi pijo limfedema bezgavk 09.35 – 09.50Konzervativna obravnava Uršič Silva 12.05 – 12.15Vprašanja in odgovori limfedema glede na etiologijo in 12.30 – 13.30Odmor lokacijo edema 13.30 – 14.30Predstavitev sponzorjev 09.50 – 10.05Limfedem pri otrocih Knez Kovačič III. SKLOP: 14.35 – 16.00 (moderator Plešec/Dobnik) Slavica 14.35 – 14.50Obravnava limfedema v Kotnik Annemary, 10.05 – 10.20Kompletna dekongestivna Jokić Maja zdravilišču Pastirk Tjaša terapija sekundarnega limfed- ema pri bolnici z rakom leve 14.50 – 15.05Psihološki vidik spoprijemanja Škufca Smrdel dokje in zlomom nadlahtnice z limfedemom Andreja Cirila leve roke - prikaz primera 15.05 – 15.20Limfedem in prehrana Weingerl Iva 10.20 – 10.30Vprašanja in odgovori 15.20 – 15.35Pomen gibanja in izbire pravilnih Zaplotnik Uršula II. SKLOP: 10.50 – 12.15 (moderator Groboljšek) terapevtskih vaj pri bolnikih z limfedemom 10.50 – 11.05Klinične izkušnje na področju Tzou Chieh-Han rekonstrukcijske kirurgije lim-John 15.35 – 15.50Nega kože pri limfedemu Bergant fedema Suhodolčan Aleksandra 11.05 – 11.20Medicinska kompresijska oblači- Planinšek Ručigaj la-medicinskotehnični pripo-Tanja 15.50 – 16.00Vprašanja in odgovori močki v terapiji DELAVNICA 16.00 – 16.30 (samo za člane SSZL) limfedema 16.00 – 16.30Delavnica - Meritve limfedema Mravlje Urška 5 obraza in vratu Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 6 Seznam predavateljev 1. Prim. Mitja Topalovič, dr. med., spec. inter., UKC Maribor, Oddelek za 10. Aleksandra Krznar, dr. med., spec. infektol., Thermana, d. d., Laško; nuklearno medicino, Maribor; 11. Marjetka Kugler Frece, dipl. fiziot., Thermana, d. d., Laško; 2. Prim. dr. Christian Ure, dr. med., vodja oddelka, specialist interne medicine in angiologije, center za limfologijo, deželna bolnišnica 12. Prim. dr. Alenka Trop Skaza, dr. med., spec. epidemiol., NIJZ – Lymphklinik Wolfsberg, Avstrija; območna enota Celje; 3. Silva Uršič, viš. fiziot., univ. dipl. org.; 13. Barbara Zdolšek, dr. med., spec. klin. mikrobiol., NLZOH Maribor, a. Terapija Silva Uršič, s. p., Kobarid; Center za medicinsko mikrobiologijo; b. Dr. Vodder Akademie International, Walchsee, Avstrija; 14. Maja Jokić, dipl. fiziot., Klinički bolnički centar Rijeka, Zavod za 4. Nika Sonc Resnik, dipl. fiziot., Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, Reka; Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana; 15. Dr. Dragana Bojinović Rodić, dr. med., specialistka fizikalne medicine 5. Prim. dr. Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med., viš. svet., Dermato-in rehabilitacije, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju »Dr Miroslav venerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana; Zotović«, Banja Luka; 6. Tjaša Pastirk, dipl. fiziot., Terme Dobrna, d. d.; 16. Mag. Andreja Cirila Škufca Smrdel, univ. dipl. psih., Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za psihoonkologijo, Ljubljana; 7. Annemary Kotnik, dr. med., specialistka fizikalne in rehabilitacijske medicine, Terme Dobrna, d. d.; 17. Iva Weingerl, dipl. fiziot., dipl. san. inž., mag. dietetike, Center za razvoj, rehabilitacijo in krepitev zdravja Mediwa, Murska Sobota; 8. Asist. Aleksandra Bergant Suhodolčan, dr. med., Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana; 18. Slavica Knez Kovačič, dipl. fiziot., Univerzitetni klinični center Ljubljana – Ginekološka klinika, Ljubljana; 9. Izredni profesor, predavatelj dr. Chieh-Han John Tzou, dr med.; a. Plastična in rekonstrukcijska kirurgija, Oddelek za kirurgijo, 19. Uršula Zaplotnik, dipl. fiziot., OZG – OE Zdravstveni dom Kranj, Kranj; Göttlicher Heiland Krankenhaus Wien, Dunaj, Avstrija; b. Medicinska fakulteta, Univerza Sigmunda Freuda, Dunaj, 20. Urška Mravlje, dipl. fiziot., Barbka Zrnec – Fizioterapija Zrnec, Avstrija; Dragomelj. c. Lymphödem und Fazialis Zentrum Wien, TZOU MEDICAL., Dunaj, Avstrija; *Prispevki so prevedeni in lektorirani. Prispevki niso recenzirani. Za vsebino prispevkov odgovarjajo izključno avtorji. 7 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 8 Diagnostika motenj limfnega pretoka Prim. Mitja Topalovič, dr. med., spec. inter. mitja.topalovic@guest.arnes.si Ključne besede: limfedem, limfoscintigrafija, ICG limfografija pravilne diagnoze in različne terapije omilijo simptomatiko. Izvleček Diagnostika limfedema Otekanje okončin zaradi motenj odtekanja limfne tekočine Anamneza in klinični pregled imenujemo limfedem. Najpogosteje se pojavlja kot posledica Pri anamnezi so pomembni podatki o nastanku, trajanju in zdravljenja ali napredovanja malignih bolezni. V diagnostiki morebitnem spreminjanju oteklin. Že na osnovi anamneze lahko bolezni sta najpomembnejša anamneza in klinični pregled, pogosto ločimo med primarnim in sekundarnim limfedemom. Pri na voljo pa so tudi številne slikovne diagnostične metode. sekundarnih limfedemih, pri katerih je vzrok za nastanek praviloma jasen, dodatni diagnostični postopki pogosto niso potrebni. Uvod Pri kliničnem pregledu ugotavljamo otekline dela ali celotne Limfedem je otekanje, ki se praviloma pojavi zaradi motenega okončine, bolnik pogosto toži o občutku teže ali napetosti v odtoka limfne tekočine na eni ali obeh okončinah. Limfni prizadetem udu, omejena je gibljivost, lahko je prisotna bolečina sistem je sestavni del imunskega sistema v telesu, ki skrbi za ali občutek nelagodja, pogoste so okužbe, kasneje se pojavi vračanje medcelične tekočine v krvni obtok. Limfna tekočina tudi trša, zadebeljena koža na prizadetem predelu. Ocenimo teče po limfnih poteh do bezgavk, kjer se prefiltrira in se nato Stemmerjev znak (tkiva na spodnjem delu drugega prsta na nogi preko centralnih limfnih vodov vrača v cirkulacijo. Na ta način ali roki ne moremo več nagubati, če ga stisnemo, saj je tkivo se dnevno približno 2 litra limfne tekočine vrne v krvni obtok. napolnjeno z limfno tekočino), opredelimo sočasne spremembe Vzroke za zastajanje limfne tekočine delimo na primarne na koži in izmerimo obseg okončine na referenčnih točkah. (prirojene) ali sekundarne (pridobljene). Prirojeni vzroki so redki in so posledica različnih genetskih nepravilnosti. Med Ultrazvočna preiskava (UZ) pridobljenimi vzroki za nastanek limfedema v razvitem svetu so Z UZ opravimo pregled limfnega sistema, predvsem bezgavk. daleč najpogostejši neželeni učinki zdravljenja malignih bolezni, bodisi odstranitev bezgavk, preraščanje bezgavk z zasevki ali poškodba limfnih poti in bezgavk z obsevanjem. Lahko se pojavi tudi pri jetrni cirozi, nefrotskem sindromu in kroničnem venskem popuščanju. V nerazvitem svetu je kot pogost vzrok za nastanek sekundarnega limfedema še vedno prisotna infestacija s paraziti. Bolezen je neozdravljiva, vendar lahko hitra postavitev 9 Zbornik izvlečkov - celostni pristop Magnetnoresonančno slikanje (MR) Limfoscintigrafija Z MR pridobimo podatke o anatomiji limfnega sistema, Injiciranje z radioaktivnim izotopom označene snovi v podkožje prikažemo učinke edema na sosednja tkiva, ločimo in spremljanje njene razporeditve se uporablja v diagnostiki druge edeme od limfedema in včasih določimo vzroke za limfnega sistema vse od 50. let prejšnjega stoletja. Omenjena nastanek limfedema. V podkožje medprstnih prostorov metoda je v veliki meri nadomestila invazivnejšo in tehnično lahko injiciramo paramagnetični kontrast gadolinij in nato z zahtevnejšo kontrastno limfografijo. V začetku se je uporabljal z magnetnoresonančnim slikanjem ocenjujemo odtekanje le-radioaktivnim zlatom označen koloid, kar pa je, glede na dejstvo, tega po limfnem sistemu, vendar pa lahko preiskava tudi brez da je radioaktivno zlato β sevalec, predstavljalo veliko breme kontrastnega sredstva potrdi zadrževanje tekočine v mehkih tkivih. ionizirajočega sevanja za bolnika. V kasnejših letih je radioaktivno zlato uspešno nadomestil radioaktivni tehnecij, ki je γ sevalec Računalniška tomografija (CT) z razpolovno dobo 6 ur in zato predstavlja mnogo manjšo CT ima slabo senzitivnost v diagnostiki limfedema, vendar obremenitev z ionizirajočim sevanjem. Dandanes se za potrebe lahko tudi s to preiskavo potrjujemo zadrževanje tekočine v limfoscintigrafije najpogosteje uporabljajo z radioaktivnim podkožnem maščevju. tehnecijem označeni žveplov koloid, albumin in nanokoloidni delci. Z limfoscintigrafijo lahko ločimo limfedem od venskega Kontrastna limfografija edema, miksedema, lipedema ali drugih oteklin. Še Z razvojem novejših, manj invazivnih diagnostičnih metod posebej pomembna pa je preiskava pri identifikaciji je kontrastna limfografija praktično izgubila svoje mesto. varovalne bezgavke pri bolnikih z malignim melanomom, Uporabljamo jo za evalvacijo bolnikov z limfangiektazijami, karcinomom dojke in karcinomom genitourinarnega trakta. za prikaz torakalnega duktusa in limfnih fistul, pred Radiofarmak se injicira v podkožje med prvi in drugi prst roke mikrovaskularnimi rekonstrukcijami limfnega žilja. Kot ali noge, njegovo odtekanje po limfnem sistemu pa se beleži z kontrastno sredstvo se uporabljajo jodirani estri, ki ne gama kamero praviloma po 10 minutah ter po 1 in 4 urah. Kriteriji prehajajo skozi steno limfnih vodov. S pomočjo metilenskega za moteno funkcijo limfnega sistema so zastajanje radiofarmaka, modrila, ki ga vbrizgamo v podkožje, identificiramo limfno nesimetričen prikaz ali celo odsotnost prikaza regionalnih žilo, ki jo nato kaniliramo z drobnim katetrom, skozi katerega bezgavk, nesimetričen prikaz limfnih vodov, kolateralni limfni vbrizgamo kontrastno sredstvo. Zatem z rentgenskim slikanjem vodi, dermalni povratni tok, prekinjeni limfni vodi in prikaz ocenjujemo razporeditev kontrasta v limfnem sistemu. bezgavk globokega limfnega sistema (npr. poplitealne bezgavke na nogi). Pri normalnem odtekanju limfe po spodnjih okončinah se ingvinalne bezgavke prikažejo simetrično po 30–45 min. www.limfedem.si 10 ICG limfografija ICG limfografija je novejša diagnostična metoda, pri kateri se uporablja indocianin zeleno barvilo. Le-to se na enak način kot radioaktivni tehnecij pri limfoscintigrafiji injicira v podkožje. Ker je barvilo fluorescentno, se v temi ob uporabi infrardeče svetlobe sveti, kar nam ob pomoči posebne ICG kamere omogoča spremljanje odtekanja po limfnem sistemu. Vzorec odtekanja barvila se z napredovanjem limfedema spreminja iz linearnega preko razpršenega v difuznega. Pomemben znak pri limfedemu je dermalni povratni tok (»backflow«) po vbrizganju barvila. Zaključek Pojavnost limfedema se s povečevanjem števila bolnikov z malignomi zvišuje. Pravočasna postavitev pravilne diagnoze in ustrezno zdravljenje bistveno pripomoreta k počasnejšemu napredovanju bolezni in na ta način povečujeta kakovost življenja. 11 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 12 Smernice za diagnostiko in terapijo limfedema Prim. dr. Christian Ure, dr. med., spec. inter. www.lymphklinik.at Ključne besede: limfedem, edem, smernice AWMF, stopnjam limfedema prilagojeno zdravljenje Poleg tega je maja 2017 AWMF objavil S2k smernice za nemško govoreče države. Te predstavljajo trenutno Izvleček znanstveno podlago na področju limfedema. V prvi vrsti moramo ločiti med »edemom« in »limfedemom«. Od julija 2019 so na voljo tudi v angleški različici. Opredelitev limfedema: Zaključek: Limfedem je pristna kronična bolezen, ki nastane pri primarni Cilj teh smernic je podkrepiti diagnozo limfedema, ugotoviti ali sekundarni motnji limfnega transporta. Kot posledica te vzrok in resnost bolezni in s tem zagotoviti postopno zdravljenje bolezni je značilna sprememba intersticija s povečanjem limfedema. intersticijskih celic in snovi zunajceličnega matriksa. Z ustreznim zdravljenjem limfedema je mogoče doseči stanje brez simptomov (brez vidnega edema kljub omejeni transportni zmogljivosti) ali vsaj preprečevanje napredovanja in zapletov. Opredelitev edema: V nasprotju z limfedemom je edem le simptom osnovne motnje. Prihaja do kopičenja intersticijske tekočine z nizko vsebnostjo beljakovin, kar je lahko simptom različnih bolezni (srčnih, nefrogenih, flebostatskih itd.). Pravilno zdravljenje osnovne bolezni vodi do popolne regresije edema. V zadnjih letih se je zaradi izboljšanih diagnostičnih in terapevtskih možnosti in ne nazadnje tudi zaradi vse večjega števila bolnikov, ki potrebujejo ustrezno terapijo, zavedanje o limfnih boleznih povečalo. 13 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 14 Konzervativna terapija limfedema glede na etiologijo in lokacijo edema Silva Uršič, viš. fiziot., univ. dipl. org info@limfnadrenaza.com Ključne besede: limfedem, kombinirana dekongestivna terapija Izvleček Glede na etiologijo limfedema in na lokacijo, kjer se limfedem posledično pojavi, so postopki konzervativne terapije vedno individualno prilagojeni. Osnovno CDT – kombinirano dekongestivno terapijo, ki vsebuje štiri poglavitne stebre: manualno limfno drenažo, zunanjo kompresijo, nego kože in terapevtske vaje –, podpirajo še drugi terapevtski postopki, npr. limfotaping, presoterapija, elektroterapija itd. Izjemnega pomena sta edukacija in stimulacija bolnika za samopomoč ter psihološka podpora. Glede na etiologijo in lokacijo limfedema se razlikuje tudi izvedba posameznega postopka. Tako potekata pri manualni limfni drenaži pri primarnem limfedemu shema in smer drenaže v smeri regionalnih bezgavk, medtem ko sta pri sekundarnem limfedemu, kjer so bile regionalne bezgavke odstranjene, shema in smer drenaže spremenjeni in se izogneta temu predelu. Najpogostejša pojavnost limfedema je na okončinah – roki in nogi, še večji izziv pa predstavlja limfedem obraza. Obsežnost limfedema, spremljajoča obolenja, splošno stanje bolnika, kakor tudi dostopnost, so dejavniki, ki so odločilnega pomena pri izbiri institucionalne ali ambulantne oblike zdravljenja. 15 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 16 Limfedem pri otrocih Slavica Knez Kovačič, dipl. fiziot. slavica.knez@gmail.com Ključne besede: otroci, primarni limfedem, obravnava, kakovost tudi vzpodbuda za vadbo. Kompresijska terapija je prilagojena življenja potrebam otroka, in sicer glede na starost, obseg edema ter način življenja. Pri obravnavi limfedema pri otrocih imajo pomembno Izvleček vlogo tudi starši, ki se aktivno vključujejo v izvedbo obravnave Uvod: limfedema doma ali pa pri tem vzpodbujajo starejše otroke. Limfedem je kronično otekanje ene ali več okončin, lahko pa vključuje tudi trup, genitalije, glavo ali vrat. Limfedem pri Zaključek: otrocih je redka in slabo prepoznavna bolezen. Najpogostejši Zaradi redkosti in slabe prepoznavnosti primarnih limfedemov limfedem pri otrocih je primarni limfedem, ki nastane zaradi pri otrocih imajo starši otrok z limfedemom težave z dostopom do razvojne nepravilnosti limfnega sistema. V večini primerov je ustreznih začetnih informacij o stanju in napotitvi na prisoten že ob rojstvu ali pa se pojavi v kasnejši otroški dobi, ustrezno obravnavo. Kaže se potreba po izboljšanju puberteti ali drugi tretjini odrasle dobe. Etiologija je pogosto sodelovanja in povezovanja z zdravstvenimi ustanovami nejasna. Lahko pa je vzrok primarnega limfedema genetski in specialisti, ki identificirajo limfedem pri otrocih ali pa je povezan z drugim sindromom, npr. Turnerjevim in otroka čim prej napotijo na ustrezno obravnavo. sindromom, Noonanovim sindromom, Kippel-Trenaunayevim sindromom in drugimi. Sekundarni limfedem pri otrocih je redek in je povezan z okužbo, operacijo, tumorjem, obsevanjem itd. Trenutno ni razvitih posebnih smernic za obravnavo limfedema pri otrocih, zato je obravnava enaka kot pri odraslih (nega kože, vaje, ročna limfna drenaža, kompresijska terapija) – z upoštevanjem posebnosti otroške dobe. Pri negi kože je potrebna posebna pozornost pri preprečevanju poškodb kože (praske, ureznine) in posledično okužbe kože. Pri zelo majhnih otrocih niso potrebni posebni programi vadbe, saj so navadno zelo aktivni. Fizična aktivnost pri starejših otrocih pa se zmanjšuje (zaradi uporabe digitalnih medijev, oblikovanja lastne samopodobe), zato bo tu ob nošnji ustreznega kompresijskega oblačila potrebna 17 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 18 Kompleksna dekongestivna terapija sekundarnega limfedema pri bolnici z rakom leve dojke in zlomom leve nadlahtnice – prikaz primera Maja Jokić, dipl. fiziot. mp_ri@yahoo.com Ključne besede: kompleksna dekongestivna terapija, sekund-Metode: arni limfedem, rak dojke, zlom nadlahtnice, intenzivna faza, Intenzivna faza celotne dekongestivne terapije je bila izvedena v volumen roke, obseg gibanja obdobju desetih delovnih dni. Na prvi, četrti, sedmi in deseti dan terapije so bile izvedene meritve obsega roke in obsega gibanja. Izvleček Uvod: Rezultati: V zadnjih treh letih je bilo v KBC Rijeka s kompleksno Prvo merjenje volumna roke kaže, da je edematozna roka za dekongestivno terapijo zdravljenih 146 bolnikov z limfedemom, 2896,80 ml večja od zdrave roke. Med terapijo na 4. dan se je od tega 4 moški in 142 žensk. Največ primerov je bilo povezanih volumen zmanjšal za 719,97 ml, 7. dan za nadaljnjih 1056,97 ml z rakom dojke (132), medtem ko je bilo pri sekundarnem in 10. dan za dodatnih 98,31 ml. Aktivni obseg gibanja se je ob limfedemu noge zabeleženih 7 primerov. Primarni limfedem je zadnji meritvi v ramenski antefleksiji povečal za 10°, v komolčni bil diagnosticiran pri 7 bolnikih z limfoscintigrafijo in pri vseh supinaciji za 35°, palmarna in dorzalna fleksija v zapestju za 10°, se je pojavil na nogi. Najpogostejši vzrok je bil anatomske fleksija palca v MCP DIP in PIP sklepu pa za 20°. Fleksija v sklepu narave zaradi manjšega števila limfnih poti. V letu 2020 je bilo MCP 2. in 3. prsta se je povečala za 20°, 4. in 5. prsta za 10°, izteg registriranih 9 novih bolnikov z limfedemom, eden izmed njih s 4. in 5. prsta za 5°, ekstenzija v PIP sklepu 2., 3. oz. 4. prsta se je sekundarnim limfedemom noge in 8 s sekundarnim limfedemom povečala za 5°, v 5. prstu pa za 10°, fleksija v PIP sklepu 2. in 5. roke. Izmed teh bo 1 primer sekundarnega limfedema in zloma prsta se je povečala za 10°, v 3. prstu za 20° in 4. prstu za 15°. nadlahtnice iste roke tudi prikazan. V tem primeru gre za žensko, staro 82 let, pri kateri je bila izvedena popolna mastektomija Diskusija: po Maddnu leta 1971, odstranitev rakave tvorbe na hrbtni Najpomembnejše zmanjšanje volumna roke je bilo strani dlani leta 1995, utrpela pa je tudi zlom distalnega dela doseženo na 7. dan terapije. Skupaj s pomembnim nadlahtnice leve roke. Limfedem leve roke je prisoten zadnjih zmanjšanjem volumna je prišlo do povečanja obsega 10 let, izrazitejši pa je postal šele po zlomu roke. Bolnica giba, največ v predelu komolca, zapestja in prstov. je bila na terapijo limfedema po priporočilu travmatologa napotena šele po tem, ko je prišlo do zloma roke v nadlahti. 19 Zbornik izvlečkov - celostni pristop Zaključek: Iz tega primera lahko sklepamo, da intenzivna kompleksna dekongestivna terapija učinkovito zmanjša volumen pri sekundarnem limfedemu po popolni mastektomiji in zlomu nadlahtnice iste roke, zmanjšanje volumna pa pomaga izboljšati obseg gibanja roke. www.limfedem.si 20 Klinične izkušnje na področju rekonstrukcijske kirurgije limfedema Izr. prof., predavatelj dr. Chieh-Han John TZOU, dr. med. Izvleček Rezultati: Uvod: V vseh primerih smo ocenili zmanjšanje napetosti v udu in obsega Ocenjujejo, da 200 milijonov ljudi po vsem svetu trpi za uda do 40 %. 10 % (n = 15) bolnikov pooperativno ni potrebovalo limfedemom, v Avstriji poročajo o 30.000 primerih. Večina nadaljnjega kompresijskega zdravljenja. Preostali bolniki so limfedemov nastane sekundarno zaradi odstranitve bezgavk potrebovali kompresijsko oblačilo z nižjim kompresijskim v pazduhi, dimljah ali medeničnem predelu, obsevanja ali razredom kot predoperativno. 7 bolnikov je predoperativno kemoterapije kot dela onkološkega zdravljenja. Pri vsaki poročalo o bolečini, povezani z limfedemom (VAL med 3 in 8) peti ženski z rakom dojke se razvije limfedem zgornjega prizadetega uda, ki je pooperativno izzvenela. Pri dveh bolnikih je uda. S tehničnim razvojem in napredkom na področju prišlo do zapletov. V prvem primeru smo morali četrti pooperativni supermikrokirurgije lahko plastični in rekonstruktivni kirurgi dan opraviti revizijo zaradi hematoma, v drugem primeru pa smo znatno izboljšajo simptome bolnikov z limfedemom, tako morali kirurško revidirati predel dimelj, kjer je nastal limfni serom. da izvajajo limfo-venske anastomoze (LVA) in vaskularizirano presaditev bezgavk (VLNT). V nadaljevanju bomo predstavili Zaključek: svoje kirurške izkušnje in rezultate pri bolnikih z limfedemom V kombinaciji s pred- in pooperativnim CDT je mikrokirurška v sodelovanju s kompleksno dekongestivno terapijo (CDT). limfna terapija izboljšala kronične simptome limfedema, prišlo je do zmanjšanja napetosti, bolečine in obsega prizadetih udov. Material in metode: 150 bolnikov (42 moških) z limfedemom je bilo zdravljenih z LVA in/ali VLNT. 13 bolnic in 5 bolnikov je trpelo za primarnim limfedemom. V povprečju smo pri vsakem bolniku izvedli tri LVA pod 50-kratno povečavo z mikroskopom 11,0 Ethilon. Pri dveh bolnikih smo izvedli VLNT. V vseh primerih je bila opravljena pred-in pooperativna foto dokumentacija ter merjenje prizadetega uda. 21 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 22 Medicinska kompresijska oblačila – medicinsko tehnični pripomočki v terapiji limfedema Prim. dr. Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med., viš. svet. Ključne besede: limfedem, medicinsko kompresijsko oblačilo, poznati relativne in absolutne kontraindikacije, kot so plosko tkanje, ravno tkanje zmanjšana prekrvavitev, spremenjen občutek za dotik in druge. Kompresijska oblačila lahko predpisuje le za to Izvleček usposobljen zdravnik. Bolniku mora velikost le-teh vedno Zdravljenje bolnikov z limfedemom je kompleksno, sestavljeno iz izmeriti za to usposobljeno medicinsko osebje, saj bodo le dveh faz. V prvi z različnimi metodami, dokazano najučinkovitejša tako predstavljala del zdravljenja in ne le oblačilo. Medicinska je kompresijska terapija s kratkoelastičnimi povoji, evakuiramo kompresijska oblačila v Sloveniji predpisujemo na naročilnico edem. V drugi, tako imenovani vzdrževalni fazi, pa vzdržujemo enkrat letno, dva kosa naenkrat, da lahko bolnik enega nosi, tako pridobljeno stanje. Kompresijska oblačila predstavljajo medtem ko je drugi v pranju, ker bo le tako otekli del telesa del zdravljenja v vzdrževalni fazi pri bolnikih z limfedemom. ves čas vzdrževalne faze – celo leto – pod ustrezno kompresijo. Kompresijska oblačila so krožno ali ravno tkana. Med seboj se razlikujejo po načinu tkanja, s tem pa med drugim tudi po moči pritiskov, ki jih vršijo na otekli del telesa. Delimo jih v štiri razrede. Glede na stadij limfedema in glede na izgled oteklega dela telesa predpišemo medicinsko kompresijsko oblačilo, ki je le v napredovalih stadijih narejeno po meri, v večini primerov pa standardno. Ločimo kompresijske rokave, rokavičke s prsti, nogavice (dokolenke, nadkolenke, hlačne nogavice), nogavičke s prsti, maske za obraz in brezrokavnike, nedrčke ter hlače. Pri predpisovanju le-teh moramo 23 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 24 Šen oziroma erizipel in limfedem Aleksandra Krznar, dr. med., spec. infektol., Marjetka Kugler Frece, dipl. fiziot., Barbara Zdolšek, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Prim. dr. Alenka Trop Skaza, dr. med., spec. epidemiol. aleksandra.krznar@thermana.si Ključne besede: šen, Streptococcus pyogenes, limfedem Limfa je rumenkasta prosojna telesna tekočina. Nastaja iz krvne plazme. Pomaga pri odstranjevanju odpadnih snovi Izvleček iz tkiv, tudi do dva litra na dan. Limfa se premika zelo počasi Uvod: in pod nizkim tlakom zaradi krčenja skeletnih mišic in krvnih Šen je akutno streptokokno vnetje kože. Prizadet je žil. Limfne žile imajo zaklopke, ki se odpirajo le v eno smer. lahko katerikoli del kože, največkrat spodnji udi in obraz. Diagnozo šena postavimo na osnovi kliničnega pregleda in laboratorijskih preiskav. Praviloma je prisotna levkocitoza Šen je pogosta bolezen. Po podatkih Nacionalnega s pomikom v levo in povišan C-reaktivni protein. inštituta za javno zdravje (NIJZ) je bilo leta 2019 Šen zdravimo z antibiotikom od sedem do deset dni. Izberemo v celjski regiji prijavljenih 146 primerov šena. penicilin, le v primeru alergije drug antibiotik (klindamicin ali Vir šena so nosilci beta-hemolitičnega streptokoka makrolid). Vneto kožo lokalno hladimo, kasneje negujemo, skupine A (Streptococcus pyogenes), C ali G v saj postane koža tanka, lahko se lušči, nastajajo razpoke. žrelu. Bakterije vstopijo skozi poškodovano kožo. Šen se pogosto ponavlja, največkrat na istem mestu. Če se ponovi Vsi izolati Streptococcus pyogenes so občutljivi za penicilin. od dva- do štirikrat na leto, se odločimo za antibiotično zaščito, Odpornost za ostala protimikrobna zdravila je povzeta po ki traja šest mesecev do več let. Šen povzroči uničenje limfnih žil, podatkih Slovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti zastajanje limfe pa sproži nastanek fibroznega tkiva in limfedema. Pri obravnavi limfedema moramo biti pozorni na veliko za protimikrobna zdravila (SKUOPZ) za leto 2017 (več kot dejavnikov, zato se terapija prilagaja individualno. 1400 izolatov) ter Oddelka za medicinsko mikrobiologijo Najprimernejši je pristop, ki vključuje ročno limfno drenažo, Celje Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in nego kože, zdravljenje glivične okužbe nohtov, terapevtske hrano (NLZOH) za leto 2019 (50 vzorcev kože in ran). vaje, kompresijsko povijanje ali nošnjo kompresijskih oblačil. Inkubacijska doba šena je od nekaj ur do nekaj dni. Začne se naglo Ročna limfna drenaža je nežna manualna tehnika, s pomočjo z mrzlico, vročino, lahko tudi bruhanjem. Na omejenem predelu katere pospešimo odtok limfe in zmanjšamo limfedem. S pomočjo kože se pojavi izrazita, ostro omejena rdečina, ki je dvignjena nad posebnih tehnik dreniranja (krogi na mestu, tehnike potiska, raven kože, je boleča in topla. Meja proti zdravi koži je ostra in pomika, zajemalne tehnike itd.) odstranjujemo limfo iz tkiva. nepravilna. Pojavi se tudi vnetje mezgovnic in področnih bezgavk. Z zmanjšanjem limfedema preprečimo nastajanje novih okužb na tem predelu. Prizadeti del telesa ne more več 25 Zbornik izvlečkov - celostni pristop kakovostno opravljati fizioloških procesov, zato brez preventivne in kakovostne obravnave limfedema ter sodelovanja limfoterapevta in bolnika ni moč doseči uspešnega zdravljenja. Zaključki: Šen je akutno, lahko tudi ponavljajoče se streptokokno vnetje kože. Povzroči uničenje mezgovnic, zastajanje limfe pa sproži nastanek fibroznega tkiva in limfedema. Najprimernejši pristop zdravljenja šena vključuje antibiotično terapijo, ročno limfno drenažo in nego kože. www.limfedem.si 26 Kompleksna dekongestivna terapija in intermitentna pnevmatska kompresija pri bolnicah z limfedemom po zdravljenju raka dojke Dr. Dragana Bojinović-Rodić, dr. med., specialistka fizikalne medicine in rehabilitacije dbojinovic@yahoo.com Ključne besede: neoplazme dojke, limfedem, fizioterapevtske študiji so prejele navodila, naj samostojno skrbijo za nego modalnosti, roka, kompresijski povoji, drenaža, izid zdravljenja kože, izvajajo ročno limfno drenažo, uporabljajo kompresijske rokave in izvajajo vaje še 3 mesece po koncu zdravljenja. Uvod: Sekundarni limfedem je razmeroma pogost zaplet po Za ugotavljanje meril izida smo pred zdravljenjem, operativnem zdravljenju raka dojke. Čeprav kompleksna takoj po zdravljenju in 3 mesece po koncu zdravljenja dekongestivna terapija velja za »zlati standard« zdravljenja, izmerili obseg roke ter gibljivost rame in bolnice ocenili še vedno ni konsenza, ali ima dodatek intermitentne z vprašalnikom DASH za oceno funkcije zgornjega uda. pnevmatske kompresije kakršne koli koristi. Namen te raziskave je primerjati učinkovitost samostojne kompleksne Statistične analize so vključevale deskriptivne metode, dekongestivne terapije (KDT) s kompleksno dekongestivno analizo variance (ANOVA) za ponovljene meritve, terapijo v kombinaciji z intermitentno pnevmatsko kompresijo analizo kovariance, Mann-Whitney U-test, hi-kvadrat glede na velikost edema in funkcionalni status pri bolnicah test in Fisherjev natančni test, kot je bilo primerno. s sekundarnim limfedemom roke po zdravljenju raka dojke. Rezultati: Metode: Od skupno 108 randomiziranih udeleženk sta 102 zaključili V to prospektivno randomizirano študijo smo vključili 108 žensk s celoten protokol (51 v vsaki skupini), čemur je sledila analiza sekundarnim limfedemom roke, v povprečju starih 56,8±8,5 let, podatkov. Med obema skupinama ni bilo pomembnih razlik ki so 57,4±46,2 mesecev predtem prestale operacijo raka dojke. v demografskih in kliničnih značilnostih. ANOVA je pokazala Naključno smo jih razporedili v skupino, zdravljeno s KDT (kontrolna pomemben učinek časa na vse preiskovane spremenljivke (p skupina), in skupino, zdravljeno s KDT v kombinaciji z intermitentno < 0,01), ne pa tudi pomembne interakcije med skupinama pnevmatsko kompresijo (eksperimentalna skupina). Protokol in časom (0,07 ≤ p ≤ 0,99). Natančneje, med skupinama KDT je obsegal nego kože, ročno limfno drenažo, kratkoelastične ni bilo pomembne razlike v stopnji zmanjšanja limfedema, večplastne kompresijske povoje in vaje po navodilih terapevta. obsega gibljivosti rame in ocene DASH, niti ob koncu Eksperimentalna skupina je bila poleg tega zdravljena še z zdravljenja niti ob kontroli 3 mesece po koncu zdravljenja. intermitentno pnevmatsko kompresijo. Zdravljenje je potekalo 3 tedne, in sicer enkrat na dan pet dni v tednu. Udeleženke v 27 Zbornik izvlečkov - celostni pristop Zaključek: Kombinacija KDT in intermitentne pnevmatske kompresije ni učinkovitejša od samostojne terapije s KDT pri bolnicah s kroničnim limfedemom zgornjega uda po zdravljenju raka dojke. www.limfedem.si 28 Obravnava bolnice z lipolimfedemom po presaditvi bezgavk Nika Sonc Resnik, dipl. fiziot. nika.sonc@kclj.si Ključne besede: primarni limfedem, lipolimfedem, presaditev Zaključek: bezgavk, kombinirana dekongestivna terapija Izvajanje kombinirane dekongestivne terapije je učinkovito zmanjšalo obsege v predelu operirane noge, Izvleček roke ter dojke. Zmanjšala se je bolečina, postoperativna Uvod: brazgotina pa se je zmehčala in postala bolj pomična. Primarni limfedem je posledica prirojenih nepravilnosti limfnih žil/bezgavk, ki se pojavi pogosteje v drugi tretjini življenjske dobe, sprožilni dejavnik pa so lahko tudi hormonske spremembe (nosečnost). Lipedem je kronično bilateralno povečano tvorjenje podkožnega maščobnega tkiva, katerega začetek je pogosto povezan s pojavom hormonskih sprememb in je skoraj izključno prisoten pri ženskah. Gre za boleče in občutljivo stanje, ki lahko čez čas vodi v fibrozo tkiva. Lipedem je pogosto neprepoznano in napačno diagnosticirano stanje, ki ga marsikdo zamenjuje z debelostjo. Lipolimfedem kot kombinacija obeh se lahko pojavi v katerem koli stadiju zaradi preobremenitve limfnih žil z maščobo. Vsebina: Poročilo o primeru obravnave 46-letne bolnice z bilateralnim primarnim limfedemom spodnjih udov, ki se je pojavil v času nosečnosti in je bil naknadno diagnosticiran kot lipolimfedem. Obravnavo bolnice s kombinirano dekongestivno terapijo smo pričeli po posegu presaditve bezgavk. Pri posegu gre za mikrokirurško tehniko menjave okvarjenih limfnih vozlov z zdravimi, delujočimi. Namen je izboljšanje drenaže/pretoka limfe iz prizadetega predela. Pri bolnicah so opravili presaditev manjšega števila aksilarnih bezgavk v poplitealni predel. 29 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 30 Obravnava limfedema v zdravilišču Annemary Kotnik, dr. med., specialistka fizikalne in rehabilitacijske medicine, Tjaša Pastirk, dipl. fiziot. annemary.kotnik@terme-dobrna.si Ključne besede: zdraviliško zdravljenje, limfedem, rak dojke potek rehabilitacije. Pri obravnavi limfedema se zdravilišča srečujemo predvsem z naslednjimi težavami: pomanjkanje Izvleček limfoterapevtov, zastareli normativi ter razširjena bolezenska Tradicija uporabe termalne vode, peloidov in klimatskega slika, kjer se limfna drenaža izključuje s preostalimi terapijami. zdravljenja izhaja že iz časov starega Babilona in kasnejših Glede na opravljeno raziskavo v letu 2018 lahko trdimo, da rimskih term. V Evropi je ponovno zaživela v začetku 19. stoletja. zdraviliško zdravljenje bolnic po raku dojke pozitivno vpliva V Sloveniji je zdraviliško zdravljenje vključeno v nadaljevalno in na kakovost življenja ter fizično in čustveno delovanje, funkcijo pozno fazo rehabilitacije. V zdraviliščih se odvija tako pomembna zgornjega uda in gibljivost v ramenu ter na stopnjo bolečine. fizioterapevtska ambulantna dejavnost kot tudi stacionarno zdraviliško zdravljenje. Zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji zagotavlja 17 zdravilišč. Razdeljeno je v 9 standardov, terapije se izvajajo v skladu s pravili in predpisi ZZZS. Pri večini standardov se srečujemo s sekundarnim limfedemom kot enim izmed znakov v kompleksni bolezenski sliki. Največkrat je to pri standardu tipa 6 (ginekološke bolezni in bolezni sečil), kamor spada tudi rehabilitacija po raku dojke. Delo v zdravilišču je timsko, razlikuje se glede na standarde, ki jih ima zdravilišče priznano. Tim v standardu 6 sestavljajo zdravnik specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, zdravnik specialist ginekologije in porodništva, fizioterapevt-limfoterapevt, psihoterapevt, delovni terapevt, medicinska sestra in maser. Menjava okolja in sprememba klime pozitivno vplivata na sam 31 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 32 Psihološki vidiki spoprijemanja z limfedemom Mag. Andreja C. Škufca Smrdel, univ. dipl. psih. askufca@onko-i.si Ključne besede: limfedem, psihosocialna stiska, celostna bolečina ob limfedemu dejavnik tveganja za motnje razpoloženja. obravnava Bolniki z limfedemom velikokrat doživljajo nezaupanje svojemu telesu. Na negativno telesno samopodobo vplivata tako Izvleček spremenjeno delovanje kot videz, ki naredi bolezen vidno tudi Limfedem je povezan s številnimi spremembami in stiskami na drugim navzven. Ob tem se ti bolniki zatekajo k prevelikim oblačilom, področju psihološkega, socialnega, poklicnega, vsakodnevnega prezaposleni so s tem, ali jim oblačila in nakit prikrijejo dele telesa. delovanja in je zato pomemben del celostne obravnave bolnikov. Limfedem je povezan s stalno skrbjo, da ne bi dela telesa Pomembno je, da tudi zdravstveni delavci prepoznavamo pomen preveč obremenili in težav še stopnjevali. Posledično je obravnave limfedema za celostno delovanje posameznika. pogosta manjša telesna aktivnost, ki ji lahko sledi povečanje telesne teže, ki povratno vpliva na doživljanje telesa. Uvod: Bolniki z limfedemom se spoprijemajo s številnimi psihosocialnimi Vpliv na socialno in poklicno delovanje stiskami. Veliko bolnikov se z njim sooča po zdravljenju Limfedem pomembno vpliva tudi na socialno delovanje maligne bolezni, predvsem raka dojke, pa tudi malignega bolnikov. Pomanjkanje zaupanja vase vpliva tudi na melanoma, ginekoloških in genitourinarnih rakov ter raka medosebne odnose. Bolniki lahko opustijo dolgoletne glave in vratu, lahko pa tudi v okviru drugih bolezenskih stanj. hobije in aktivnosti. Ob spremembi življenjskega sloga lahko težje vzdržujejo socialne stike in se počutijo bolj izolirane. Vpliv na psihološko delovanje Posebej izpostavljeno je področje spolnosti. Ob telesnih Limfedem za bolnika pomeni izgubo – izgubo funkcionalnosti, težavah ter znižani telesni samopodobi študije kažejo manj videza, načina življenja v primerjavi z obdobjem pred pojavom spolne aktivnosti, doživljanje manjše privlačnosti, zmanjšano limfedema. Če ima zdravljenje raka svoj začetek in konec, ima spolno željo. Prav tako imajo lahko težave partnerji – s limfedem začetek, ne pa tudi konca. In na vse to se bolniki tudi sprejemanjem izgleda ali strahom, da bodo povzročili bolečino. čustveno odzivajo (Fu). Študije kažejo, da je prisotnost limfedema Limfedem lahko pomembno vpliva tudi na poklicno področje. povezana z negativnim emocionalnim doživljanjem (strahom, Nezmožnost dvigovanja, rutinskih gibov, dolgotrajnega jezo, žalostjo, osamljenostjo), duševno stisko, anksioznostjo, sedenja/stanja lahko pomembno vpliva na delazmožnost. depresivnostjo, nemočjo, brezupom ter nižjo kakovostjo življenja. Skrajšan delavnik ali celo izguba zaposlitve poslabšajo Pogoste so netipične motnje spanja, kot so nočna prebujanja ekonomsko stanje bolnikove družine, ob tem ko so lahko zaradi bolečine ali neugodnega občutja ob limfedemu. Nasploh je stroški, povezani s skrbjo za zdravje, pomembno višji. 33 Zbornik izvlečkov - celostni pristop Doživljanje možnosti obravnave limfedema Limfedem je kroničen. Z vidika raka je »nenevarna«, »normalna«, »pričakovana« posledica. Tuje študije kažejo doživljanje marginalizacije bolnikov. Doživljajo stisko ob omejeni dostopnosti do obravnav, finančno stisko ob tem, ko vedo, kaj bi lahko pomagalo, pa jim je s finančnega vidika slabo dostopno, zavarovanja pa obravnav ne krijejo. Ali pa omejitve obravnav v kombinaciji z dolgimi čakalnimi vrstami bolnikom ne omogočajo optimalnega delovanja. Tudi situacija v Sloveniji v tem smislu ni mnogo drugačna. Zaključek: Spoprijemanje z limfedemom je povezano s številnimi stiskami na področjih psihološkega, socialnega in poklicnega delovanja, zato je obravnava limfedema pomemben del celostnega pristopa z ugodnim učinkom na številnih področjih posameznikovega delovanja. www.limfedem.si 34 Limfedem in prehrana Iva Weingerl, dipl. fiziot., dipl. san. inž., mag. dietetike iva.weingerl@gmail.com Ključne besede: zdrava telesna teža, maščobne kisline, tekoči-in beljakovin; 4. omejen vnos soli oziroma nadomeščanje na, beljakovine, sol, protivnetna prehrana, prekinitveni post, te z zelišči; 5. protivnetna prehrana, tj. uživanje živil z veliko krepitev imunskega sistema antioksidanti, vlakninami, omega-3 maščobnimi kislinami in polifenoli (sadje in zelenjava) ter izogibanje predelani hrani ter Izvleček sladkorju/umetnim sladilom in aditivom; 6. časovno omejeno Uvod: prehranjevanje oziroma prekinitveni post; 7. uživanje živil in hranil, Ustrezna prehranska podpora ima izjemen pomen pri ki krepijo imunski sistem, npr. vitamina E in B6, sojini izoflavoni, zagotavljanju optimalne funkcionalnosti telesa in znanstveno betaglukan (vlaknina), probiotiki, prebiotiki in/ali ribje olje. dokazane terapevtske učinke v različnih življenjskih obdobjih in/ali zdravstvenih stanjih – na preventivni in kurativni ravni. Diskusija: T. i. klinična prehrana je osnovna komponenta strokovne Večina raziskav je pokazala, da debelost povečuje tveganje zdravstvene obravnave pri različnih bolezenskih stanjih, za nastanek limfedema. Uživanje dolgoverižnih maščobnih toda pri zdravljenju limfedema je zaenkrat žal še prezrta. kislin povzroči porast, uživanje srednjeverižnih maščobnih kislin pa zmanjšanje limfedema. Ob pomanjkanju tekočine Metode: telo sprosti vodo iz notranjosti celic v zunajcelični prostor, V pričujočem članku so strnjeni najpomembnejši prav tam pa se kopiči limfna tekočina. Čeprav ta vsebuje izsledki redkih kliničnih raziskav in študij primerov tujih beljakovine, ni priporočljivo omejevanje vnosa le-teh, ampak strokovnjakov o terapevtskem učinku ustrezne prehrane uživanje beljakovin z manj maščobami. Splošno znano je, pri zdravljenju limfedema in na osnovi teh oblikovana da sol vleče vodo iz celic, prekomeren vnos soli pa ima tudi prehranska priporočila za bolnike z limfedemom. neposreden učinek na slabše delovanje limfnih žil. Vnetje je osnovni proces limfedema, zato ima protivnetna prehrana Rezultati: pomemben terapevtski učinek – tudi pri preprečevanju oziroma Na osnovi rezultatov kliničnih raziskav in študij primerov so zdravljenju metabolnega sindroma, ateroskleroze, raka in strokovnjaki oblikovali naslednja priporočila za t. i. limfedemsko sladkorne bolezni. Časovno omejeno prehranjevanje oziroma dieto: 1. doseganje zdrave telesne teže z mediteransko, metoda 16:8 (jeste lahko npr. od 10.00 do 18.00, nato pa se keto(geno) ali paleo dieto oziroma z vegetarijansko prehrano; do 10.00 naslednjega dne postite) prispeva k izgubi telesne 2. zmanjšanje vnosa maščob in nadomeščanje dolgoverižnih teže, obenem pa zmanjšuje odpornost na inzulin oziroma maščobnih kislin s srednjeverižnimi; 3. zadosten vnos tekočine inzulinsko rezistenco in tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni. 35 Zbornik izvlečkov - celostni pristop Zaključki: Strokovno svetovanje o klinični prehrani bi moralo biti enakovreden segment izobraževanja bolnikov z limfedemom, kot je izobraževanje o drugih nekirurških metodah zdravljenja, ki je pri tem zdravstvenem stanju ključnega pomena in obvezno. www.limfedem.si 36 Pomembnost gibanja in izbire pravilnih terapevtskih vaj pri bolnikih z limfedemom Uršula Zaplotnik, dipl. fiziot. ursula.zaplotnik@zd-kranj.si Ključne besede: terapevtske vaje, zdravljenje limfedema, sunkoviti gibi (golf, tenis, nogomet in tek), niso priporočljive, saj vadbeni program povečajo tveganje za razvoj limfedema. Številne študije kažejo, da je joga koristna in potencialno varna vadba, ki združuje Izvleček: številne pozitivne učinke, ki vplivajo na bolnike z limfedemom. Pomemben del zdravljenja limfedema so terapevtske vaje, Vaje v vodi imajo poleg številnih drugih prednosti tudi krepilni ki vključujejo dekongestivne vaje, dihalne vaje, vaje za moč, učinek na mišično maso. Voda vpliva na mišično-aerobne vaje in vaje v vodi. Raziskave kažejo, da med vajami limfna skeletni sistem in olajša gibanje, poveča se tekočina in beljakovine hitreje odtečejo iz otečenih predelov. gibljivost, srčno-žilni sistem deluje učinkoviteje. Zadosten pretok limfe je odvisen tudi od zadostne mišične in Terapevtske vaje pri zdravljenju limfedema izbere usposobljen sklepne aktivnosti, zlasti če je ogrožena funkcionalnost limfnega terapevt, limfoterapevt, ki bolniku pripravi individualni vadbeni sistema. Dekongestivne vaje so najučinkovitejše, če jih izvajamo, program, pri tem pa upošteva posebne omejitve bolnika ko bolnik nosi kompresijska oblačila ali povoje. Program glede aktivnosti in možnih spremljajočih zdravstvenih težav dekongestivnih vaj se izvaja od dva- do trikrat na dan po 10–15 (težave s srcem, pljučne težave, diabetes itd.). Ključnega minut, bolnik pa mora po končanih vajah počivati z dvignjenim pomena pri izvajanju prilagojenega vadbenega programa so prizadetim udom vsaj 10 minut. Trebušno diafragmalno dihanje previdnost, postopnost in zmernost. Raziskave kažejo, da mora (dihalne vaje) spodbuja globoke limfne strukture, ki pospešujejo biti vadbeni program za bolnike z limfedemom sestavljen iz pretok limfne tekočine nazaj v krvni obtok. Gibanje trebušne progresivnih vaj. Program vaj naj se začne izvajati z nežnimi prepone izboljšuje tudi splošno počutje, sprošča, pospeši vajami, nato naj se intenzivnost vaj počasi povečuje, prilagojen peristaltiko in vrača vensko kri v obtok. Vaje za moč povečajo pa naj bo potrebam in sposobnostim posameznega bolnika, mišično moč, moč vezi, kit in kosti ter omogočajo lažji nadzor da se dodatno tveganje za razvoj limfedema ne poveča. telesne teže. Program vaj za moč je izdelan glede na bolnikovo telesno pripravljenost, hkrati pa poskuša doseči vrnitev limfne Zaključki: tekočine v krvni obtok, ne da bi dodatno obremenili okvarjen limfni Pomemben del zdravljenja limfedema je individualno prilagojen, sistem. Prilagojena aerobna vadba ima dolgoročne koristi, kot so izbran in uravnotežen program vadbe, ki ga morajo bolniki zmanjšanje srčnega utripa v mirovanju, izboljšanje mišične moči, z limfedemom vedno izvajati v kompresijskem oblačilu. nadzor nad telesno težo ter povečan donos venskih in limfnih Če prizadeta okončina med aktivnostjo postane boleča tekočin. Koristne aerobne dejavnosti so hoja, plavanje, vodna in če bolnik opazi poslabšanje stanja limfedema, naj se aerobika in kolesarjenje. Dejavnosti, pri katerih se uporabljajo posvetuje z zdravnikom ali usposobljenim limfoterapevtom. 37 Zbornik izvlečkov - celostni pristop www.limfedem.si 38 Nega kože pri limfedemu Asist. Aleksandra Bergant Suhodolčan, dr. med. aleksandra.bergant@kclj.si Ključne besede: limfedem, zapleti limfedema, nega kože nega kože. Koža bolnikov z limfedemom je običajno suha in se lušči, to pa lahko še dodatno poslabša uporaba kompresijske Izvleček terapije. Natančna higiena je potrebna, da se odstrani Uvod: odvečni keratin in zmanjša bakterijsko breme na koži. Bolnike Limfedem je kronično stanje, ki nastane kot posledica motnje v spodbujamo, da kožo redno čistijo in po umivanju skrbno osušijo. odtekanju limfe. Najpogostejša klinična značilnost limfedema je Svetujemo tudi redno spremljanje kože in morebitnih ranic, otekanje prizadetega dela telesa, ki je sprva prehodno, nato pa ki so lahko vstopno mesto za okužbo. Za umivanje svetujemo kronično. Ob tem pride tudi do sprememb v koži in podkožju. uporabo sindet mil, ki ne vsebujejo detergentov. Svetujemo Ključno pri preprečevanju nastajanja takšnih sprememb je reden nanos negovalnih mazil, ki vsebujejo emoliense, t. i. pravočasno zdravljenje limfedema, kjer ima najpomembnejšo mehčalce in pa snovi, ki v koži zadržujejo vlago (npr. urea). Med vlogo kompresija, ob uporabi kompresije in pri preprečevanju vsakodnevnimi opravili morajo bolniki kožo zaščititi s primernimi zapletov pa igra pomembno vlogo tudi ustrezna nega kože. oblačili. Izogibati se morajo morebitnim poškodbam obolele okončine, kot so odrgnine, opekline, vrezne rane in podobno. Diskusija: Posebno skrbni morajo biti tudi pri negi nohtov. Na prizadeti Zaradi akumulacije proteinov, maščob in celičnih produktov okončini odsvetujemo venepunkcijo in merjenje krvnega tlaka. je tak edem v napredovali obliki čvrst, slabše vtisljiv. Pojavi se V kolikor pride na prizadeti koži do nastanka ranic, ne glede na fibroza podkožnega tkiva, ki skupaj z razširjenimi limfatičnimi etiologijo, le-te obravnavamo v skladu s priporočili za nego in oskrbo žilami v dermisu vodi v nastanek papilomatoze. Kožne gube ran. Redno izvajamo toaleto in na rane apliciramo sodobne obloge postanejo bolj izrazite in pojavi se zadebelitev kože. Zaradi za rane. Še posebno kadar pride do nastanka razjed, je za celjenje spremenjene kože, obenem pa slabšega imunskega odziva ključna pravilna uporaba kompresije na prizadetem delu telesa. zaradi motenega delovanja limfe, prihaja pri bolnikih z limfedemom pogosto do zapletov. Pogostejše so bakterijske Zaključek: okužbe, kot na primer ponavljajoči se celulitisi ali erizipeli. Pravilna nega kože predstavlja preventivno delovanje pred Zaradi maceracije kože med prsti pogosteje pride tudi nastankom zapletov limfedema, ki je komplementarno do glivičnih okužb tako z dermatofiti kot s kvasovkami. kompresijski terapiji in ga običajno izvajajo bolniki Kombinirano fizikalno zdravljenje, kjer najpomembnejšo sami. Ko pa že pride do zapletov, tudi nastanka razjed, vlogo igra kompresijska terapija, je ključni element zdravljenja pa je nega in oskrba kože del zdravljenja le-teh. limfedema. Pomembno vlogo pa ima tudi pravilna oskrba in 39 Zbornik izvlečkov - celostni pristop Lymphology Expert info@diafit.si www.diafit.si Customised and effective – compression garments for more freedom in motion every day www.juzo.com Freedom in Motion www.limfedem.si 40 SLOVENSKO STROKOVNO ZDRUŽENJE ZA LIMFEDEM Ozaveščamo o problematiki limfedema in sorodnih obolenj; Povezujemo, soustvarjamo in razširjamo strokovno znanje s področja obravnave limfedema; Skrbimo za razvoj in napredek stroke v slovenskem prostoru; Prizadevamo si za izboljšanje dostopa bolnikov z limfedemom do strokovne obravnave in javnih finančnih sredstev; Z namenom boljšega in lažjega življenja tistih, ki s tem obolenjem živijo. Bodite del naše zgodbe! www.limfedem.si ŠOLA MANUALNE LIMFNE DRENAŽE PO DR.VODDRU Tečaji manualne limfne drenaže po dr.Voddru in CDT-kombinirane dekongestivne terapije limfedema. Tečaji so namenjeni in prilagojeni različnim strokovnim skupinam: • Tečaji za fizioterapevte, zdravnike in druge zdravstvene delavce • Tečaji za kozmetike in spa/wellness terapevte Tečaji potekajo po programu Dr.Vodder Academie iz Avstrije, originalne in vodilne šole v svetu za to tehniko. www.limfnadrenaza.com Limfedem - celostni pristop 3. strokovno srečanje, 27.11.2020 Zbornik izvlečkov Uredili: Marina Dobnik, Silva Uršič, Annemary Kotnik, Alenka Groboljšek, Helena Plešec. Oblikovanje in prelom: Benjamin Žgank Izdajatelj: Slovensko strokovno združenje za limfedem Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID=41123075 ISBN 978-961-07-0305-1 (pdf) © 2020 Slovensko strokovno združenje za limfedem 43 Organizator dogodka: Slovensko strokovno združenje za limfedem - SSZL Ul. Majorja Lavriča 12 1000 Ljubljana www.limfedem.si www.limfedem.si