Zdrav Vestn 2009; 78: 83-9
83
Pregledni prispevek/Review article
HIRSCHSPRUNGOVA BOLEZEN IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE
HIRSCHSPRUNG'S DISEASE AND SURGICAL TREATMENT
Tadeja Pintar, Diana Gvardijančič
Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525
Ljubljana
Izvleček
Izhodišča
Hirschsprungova bolezen (aganglionarni megakolon) je v 75 % umeščena v rektosigmo-idalnem prehodu.
Namen vseh transanalnih kirurških tehnik, kijih pri kirurškem zdravljenju bolezni lahko uporabljamo, je, da spojimo zdravi segment debelega črevesa z anusom. Operacije, kijih v ta namen lahko napravimo, imenujemo enostopenjski poseg tj. »pull-through« brez laparo-tomije.
Operacija po De la Torre-Mondragonu daje zelo dobre klinične rezultate, omogoča zgodnje pooperativno hranjenje, kratko hospitalizacijo in ne pušča vidnih brazgotin. Večina bolnikov, pri katerih napravimo enega od standardnih enostopenjskih »pull-through« posegov, je sposobna zavestnega zadrževanja blata (kontinenca), saj ohranimo normalno delovanje medeničnega dna. Čistost pri teh bolnikih je odvisna od intenzitete privajanja, funkcionalne kontinence, socialnega okolja in pridruženih bolezni, predvsem v smislu inteligenčnega primanjkljaja.
Ključne besede   Hirschsprungova bolezen; transanalna resekcija (»pull-through«); De la Torre-Mondra-gon
Metode
Rezultati in zaključki
Abstract
Background Methods
Results and conclusions
Of patients with HD, 75-80 % have rectosigmoid aganglionosis.
The basic principle in all surgical procedures is to bring the ganglionic bowel down to the anus. A one-stage pull-through operation (De la Torre-Mondragon) can be successfully performed in these patients using a transanal endorectal approach without opening the abdomen.
This procedure is associated with excellent clinical results and permits early postoperative feeding, early hospital discharge and no visible scars. The vast majority of patients treated with any one of the standard pull-through procedures achieve satisfactory continence and function with time. The attainment of normal continence is dependent on the intensity of bowel training, social background and respective intelligence of patients.
Key words
Hirschsprung's disease; transanal »pull-through«; De la Torre-Mondragon
Avtor za dopisovanje / Corresponding author:
tadeja.pintar@kclj.si
84
Zdrav Vestn 2009; 78
Uvod
Za Hirschsprungovo bolezen (HD) je značilna odsotnost ganglijskih celic v distalnem kolonu, lahko pa jo najdemo tudi bolj proksimalno.1, 4-6 Odsotnost gan-glijskih celic je najverjetneje posledica odsotne migracije živčnih celic v zgodnjem embrionalnem razvoju in zgodneje, ko je motena migracija, daljši je prizadeti, aganglionarni segment črevesa. Glede na umestitev najdemo v 75 % prizadeto rektosigmoidni kolon, lienalno fleksuro in prečno debelo črevo v 17 %, celotni kolon s terminalnim ileumom v 8 %4 in ultrakratek segment prizadetega debelega črevesa, ki ga najdemo pri manj kot 1 % obolelih. Incidenca HD je 1 na 5000 živorojenih otrok, razmerje med dečki in deklicami je 4:1. Razmerje se nekoliko obrne, kadar je prizadet daljši segment kolona in znaša 1,5-2:1 v prid dečkom.4, 5
Pri pojavu HD sodelujejo različni geni, gre torej za multifaktorsko genezo in kompleksen način dedovanja. Znano je, da pri pojavu bolezni sodelujejo 3 geni, ki so umeščeni na treh kromosomih: gen RET na kromosomu 10 (avtosomno dominantno), endotelinre-ceptor B (ENDRB) na kromosomu 13 (avtosomno re-cesivno) in endotelin 3 (EDN 3) na kromosomu 20 (avtosomno recesivno).4, 5
Pridužene anomalije so prisotne pri 11 do 30 % otrok s HD.4, 5 Pri rutinskem genetskem presejanju je pojavnost pridruženih anomalij višja in znaša 48 %.4-6, 8 Najpogostejše pridružene anomalije so nepravilnosti sečil (11 %), srčno-žilnega obtoka (6 %) in različne druge (8 %): katarakta, palatoshiza, možganske prirojene nepravilnosti, trisomija 21 (3 %), Waardenburgov sin-drom.4, 5
Hirschsprungovi bolezni so lahko pridružene tudi druge anomalije tankega in debelega črevesa. Najpogosteje so prisotne: mekonijski ileus, imperforatni anus, hipoganglionoza in intestinalna nevronalna dis-
plazija (IND).4 ,5
Bolezen se pri 80-90 % pokaže že v zgodnjem neona-talnem obdobju.4, 5 Najznačilnejši klinični znak je za-kasnjena pasaža mekonija, ki se pri 90 % bolnikov s HD pojavi kasneje kot v prvih 24 urah po rojstvu. Najpogostejši klinični znaki pri novorojenčku so zaprtje, napet in boleč trebušček še dlje kot 48 ur po rojstvu in bruhanje, ki se pojavi že v prvih dneh po rojstvu. Pri tretjini (12-58 %) novorojenčkov se pojavi driska, ki je posledica enterokolitisa, ki je tudi najpogostejši vzrok smrti dojenčkov s HD.4, 5 7 8 Pri napredovanju klinične slike se pojavi toksični megakolon, za katerega so značilni visoka vročina, bruhanje žolčno obarvane vsebine, eksplozivne driske, napet trebušček, ki je močno boleč na najmanjši dotik, dehidracija in šo-kovno stanje. Nastopi zaradi ulceracij in ishemičnih poškodb stene debelega črevesa nad aganglionarnim segmentom, posledica česar pa so pnevmatoza, per-foracija in sepsa.4, 5 Na možnost HD bi morali posumiti tudi pri otrocih z nekrozantnim enterokolitisom. Diferencialnodiagnostično prihajajo v poštev tudi me-konijski ileus, hipoplazija levega kolona in prirojene motnje osrednjega živčevja.
Pri novorojencih z znaki zapore črevesa in enteroko-litisa moramo pomisliti na HD ali ostale prirojene
anomalije in opraviti potrebne diagnostične preiska-ve.4, 5 Kronično zaprtje je pri otrocih lahko tudi posledica nepravilnih prehranjevalnih navad, psiholoških motenj, hipomotilnosti črevesa zaradi zdravil, meta-bolnih in endokrinih motenj, kot na primer uremija, hipotiroidizem, sladkorna bolezen, bolezni gladkega mišičja (miopatije), sklerodermije in dermatomiozi-tisa.4, 5
Diagnostični postopki
Klinični pregled, anamnestični podatki staršev ali lečečega pediatra, slikovne metode, histopatološke tehnike in pravilen odvzem rektalne sluznice so najpomembnejše diagnostične metode za postavitev diagnoze HD. V izkušenih centrih imata pomembno vlogo tudi anorektalna manometrija in defeko-grafija.
Med slikovnimi metodami je v diagnostiki HD najpomembnejša irigografija z vodotopnim kontrastnim sredstvom.4 Pred preiskavo pri novorojenčku ni priporočljivo opravljati rektalnega kliničnega pregleda in tudi ne klistirja, ker obe metodi lahko spremenita videz prehodne cone. Posledično je lahko rezultat irigografije lažno negativen.5 Pri tipični HD pri irigo-grafiji z vodotopnim kontrastom (najpogosteje Ga-strografin) najdemo retrogradni tok kontrasta iz ne-dilatiranega rektuma preko konično spremenjene tranzicijske cone v široko dilatiran segment kolona. Vodotopni kontrast uporabljamo zaradi manjše osmolarnosti v primerjavi z barijevim kontrastom. Na takšen način se izognemo verjetni dehidraciji, ki bi se lahko pojavila po preiskavi. Barijev kontrast se
Sl. 1. Irigografija z vodotopnim kontrastnim sredstvom je slikovna metoda za prikaz dolžine prizadetega segmenta debelega črevesa pri HD.
Figure 1. Contrast enema (hydrosoluble) shows the length of colon involvement in HD.
Pintar T, Gvardijančič D. Hirschsprungova bolezen in kirurško zdravljenje
85
Sl. 2. Prikaz tranzicijske conepri kontrastni preiskavi z vodotopnim kontrastom (t).
Figure 2. Tranzicional zone in HD is showed with hydrosoluble enema (t ).
Sl. 3. Prikaz tipične HD z rektosigmoidno umeščenost-jo (t).
Figure 3. Tipical HD, rectosigmoid localisation (t).
lahko zlepi v drobne skupke in dodatno zapre svetlino črevesa ter tako povzroči pasažno motnjo pri odvajanju blata.
Kadar bolezen spremlja enterokolitis, preiskava pogosto prikaže mišični spazem, sluznični edem in ul-ceracije.4, 5
Pri odčitavanju slikovnega prikaza HD moramo upoštevati prečne premere rektuma in sigme, pri katerih pri zdravem najdemo večji prečni premer rektuma od vrednosti sigme do 1:1.7 Pri aganglionozi je to razmerje obrnjeno in je prečni premer sigme večji od premera rektuma. Pri novorojenčkih je odčitavanje včasih oteženo, ker se zelo zgodaj po rojstvu še ne pojavi proksimalna dilatacija nad tranzicijsko cono. Ultrakratki segment prizadetega debelega črevesa, ki je skoraj izključno umeščen v rektumu, prikažemo z defekografijo.8
Aspiracijska biopsija rektalne sluznice je potrebna za postavitev histopatološke diagnoze bolezni.4-6 Za osnovo služi standardna tkivna rezina, barvana s he-matoksilin-eozinom (HE). Prikažemo nemielizirana in hipertrofična živčna vlakna na mestih, kjer so normalno prisotne ganglijske celice. Tehnike histokemijske-ga barvanja za prikaz aktivnosti acetilholisterinaze omogočajo zanesljivo postavitev diagnoze HD (Sl. 5). Poleg tega lahko v tkivnih rezinah prikažemo tudi zvišano vrednost LDH (laktatna dehidrogenaza), izvedemo pozitivno reakcijo SDH (sukcinat dehidrogena-za) in prikažemo zvišano aktivnost NADPH-D (niko-tinamidadeninfosfat dehidrogenaza).
Sl. 4. Histopatološko normalna slika debelega črevesa. Normalna živčna vlakna(t). HE 10*.
Figure 4. Normal histology of large bowel. Normal distribution of avtomic nerve fibers (t). HE, magnification 10*.
Izjemoma je potrebna biopsija celotne stene debelega črevesa, predvsem kadar so rezultati aspiracijske biopsije nediagnostični, pozitiven pa je irigografski izvid in prisotna značilna klinična slika. Anorektalna manometrija je patološka pri več kot 85 % bolnikov s HD.5-7 Pri HD je tlačni profil analnega kanala in spodnje tretjine rektuma v povezavi z draženjem spremenjen. Pri napihnjenem balončku v rek-tumu se ne pojavi inhibicijski analni refleks. Pomen metod je pri novorojenčkih omejen. Normalen rek-tosfinkterični kompleks se pri novorojenčku razvije v prvih 12 dneh življenja, pri novorojencih, mlajših od 39 tednov gestacije, ga ne najdemo in tudi ne pri tistih s porodno težo, nižjo od 2700 g.7
86
Zdrav Vestn 2009; 78
Sl. 5. Prisotnost nemieliziranih hipertrofičnih živčnih vlaken na mestih, kjer normalno najdemo ganglijske celice; imunohistokemijski prikaz povečane acetil-holinesterazne aktivnosti (AChE) (t), aganglionarno debelo črevo. AChE, 20*. (Vir: prof. dr. Cerar, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Inštitut za patologijo).
Figure 5. Aganglionic nerve fibres in normalypresent ganglionic fibres. Immunohistochemistry, high levels of AChE activity (t). AChE, magnification 20*. (Source: Cerar, MD, PhD, Medical Faculty Ljubljana, Institute of Pathology).
Ob postavljeni diagnozi Hirschsprungove bolezni je potrebno novorojenčka čimprej operirati. Čim prej-šen operativni poseg zmanjša tudi verjetnost pojava sistemskih zapletov bolezni, predvsem enterokoliti-sa, perforacije debelega črevesa in sepse.
Kirurško zdravljenje HD
Kirurško zdravljenje HD pomeni resekcjo (odstranitev) aganglionarnega segmenta debelega črevesa. Poznamo 4 oblike dokončne oskrbe, ki jih prikazuje Slika 6.
Pri Swensonovi metodi (a) za resekcijo prizadetega črevesa kombiniramo transabdominalni in perinealni pristop; bistvo Duhamel-Grobove metode (b) pa je ohranitev notranjega analnega sfinktra. Pri klasični Rehbe-inovi metodi (c) je anastomoza zelo nizko (anteriorna koloanalna anastomoza).1-3, 7 Pri vseh bolnikih je po operaciji večinoma potrebna dilatacija sfinktra s He-garjevimi dilatatorji; po posegu ostane notranji analni sfinkter aganglionaren, na mestu anastomoze pa se lahko pojavi stenoza, ki je pogosto hipertrofična. Poznamo dve tehniki endorektalne metode tj. »pull-through«, imenovane po Soave (d) in De la Torre-Mon-dragonu.3 Pri operativni tehniki po Soaveju napravimo zelo nizko koloanalno anastomozo. Debelo črevo predvsem zmobiliziramo klasično transabdominal-no, perinealno pa zmobiliziramo distalni, mukozni del
Sl. 6. Kirurške tehnike pri HD.7 Figure 6. Surgical technics in HD.
nad sfinkternim mehanizmom. Pri posegu po De la Torre-Mondragonu je poseg izključno perinealni. Poznamo tudi laparoskopsko metodo »pull-through«. Najpogosteje gre za laparoskopsko izvedeno tehniko po Swensonu ali Duhamelu.
Perinealna operacija, imenovana »pull-through«, po De la Torre-Mondragonu
Tehnika prihaja v poštev predvsem pri najpogostejši, tj. rektosigmoidalni umestitivi bolezni.3 Izjemoma bi na takšen način lahko operirali tudi pri nekoliko višje umeščenosti bolezni in sicer, če bi kirurški poseg opravili zelo zgodaj po rojstvu. Prednost takšnega mini-
Sl. 7. Retrakcija kožnega dela (vir: lasten). Figure 7. Skin retraction (source: personal).
Pintar T, Gvardijančič D. Hirschsprungova bolezen in kirurško zdravljenje
87
Sl. 8. Infiltracija sluznice nad lineo dentato (vir: lasten).
Figure 8. Mucosal infiltration superior to dentate line (source: personal).
malno invazivnega pristopa je, da ne pušča vidnih po-operativnih brazgotin, zgodnje pooperativno hranjenje, kratka hospitalizacija in redek pojav zapletov. V pričakovanem času je več kot 95 % operiranih otrok kontinentnih in čistih.
Pred posegom bolnik prejme dva klistirja in preventivno kombinacijo antibiotikov Garamicin in Metro-nidazol v enkratnem odmerku. Namestimo Folejev kateter in operiranca namestimo v litotomijski položaj. Nogici primerno zaščitimo in ju fiksiramo na trebuščku.
Namestimo analni retraktor, ki ga lahko enakovredno nadomestimo z uporabo posameznih šivov, ki jih namestimo tako, da evertiramo kožni pokrov in si prikažemo vhod v analni kanal s pripadajočo sluznico. Tik nad lineo dentato cirkularno infiltriramo z razredčeno raztopino adrenalina v fiziološki raztopini v koncentraciji 1:200.000 (Sl. 8). Krožno zarežemo sluznico tik nad lineo dentato in ločimo sluznico od mišičnega dela črevesne stene. Namestimo držalne šive in napravimo mukozektomijo v dolžini 6 do 8 cm (Sl. 10). V višini peritonealne gube napravimo cirkulacijsko incizijo rektalnega mišičja in vstopimo v trebušno votlino (Sl. 9).
Postopno mobiliziramo rektum in sigmo tako, da pod-vezujemo pripadajoče žilje mezorektuma in kolona. Prikažemo si tranzicijsko cono in nad njo odvzamemo vzorec tkiva celotne črevesne stene za histopato-loško preiskavo na zmrzli rez, v katerem prikažemo ganglijske celice.
Longitudinalno prekinemo celotno črevesno steno nekaj centimetrov v zdravo črevesno steno in namestimo prvi šiv. Oblikujemo klasično Soave-Boleyevo koloanalno anastomozo s posameznimi resorbilnimi šivi debeline 4/0 (Sl. 11, 12).
Sl. 9. Mukozektomija in vstop v trebušno votlino (vir: lasten).
Figure 9. Mucosectomy and abdominalpart of surgery (source: personal).
Sl. 10. Debelo črevo iz rektuma in sigme pred resek-cijo in formiranje anastomoze (vir: lasten).
Figure 10. Large intestine composed of rectal mucosa and sigmoid colon befor resection and koloanal anastomosis (source: personal).
Bolnika začnemo hraniti v okviru 24 ur po operaciji in odpustimo tretji pooperativni dan. Prvi kontrolni pregled naj sledi 2 tedna po odpustu, ko napravimo
88
Zdrav Vestn 2009; 78
Sl. 11. Oblikovanje koloanalne anastomoze (vir: lasten).
Figure 11. Formation of coloanal anastomosis at the end of surgery (source:personal).
Sl. 12. Zunanji izgled po zaključku operativnega posega (vir: lasten).
Figure 12. External view at the end of surgery (source: personal).
digitalni rektalni pregled. Rutinsko bužiranje ni potrebno, opravimo ga le v primeru stenoze koloanalne anastomoze.
Zapleti operativne tehnike, zdravljenje in pooperativne kontrole
Zapleti po tej kirurški tehniki so redki, najpogosteje pa se pojavljajo stenoza anastomoze, ahalazija sfink-tra, začasna inkontinenca in retrorektalni absces.7 Zelo redka je dehiscenca koloanalne anastomoze. Kadar se pojavi stenoza koloanalne anastomoze, zadostuje bužiranje s pomočjo Hegarjevih dilatatorjev, ki ga sprva opravimo v splošni anesteziji do debeline dilatatorja številka 13. Starše priučimo dilatacij, ki jih potem redno opravljajo doma do 3-krat dnevno in na takšen način preprečujemo ponovno stenoziranje. Pri ahalaziji sfinktra se poslužujemo periodičnih dilatacij na enak način kot pri stenozi anastomoze. Kadar bužiranje ne prinese pričakovanega izboljšanja in gre za vztrajajočo rektalno ahalazijo, napravimo posteri-orno sagitalno miektomijo, pri kateri prekinemo del sfinkternega mišičja. Enak poseg opravimo tudi, kadar se pojavi inkontinenca, ki je ne uspemo prekiniti s standardnimi dietno-higienskimi ukrepi in urjenjem veščin. Miotomija pride v poštev tudi pri ponavljajočih se enterokolitisih, ki ne odgovorijo na zdravljenje z antibiotiki, predvsem metronidazolom, in kadar ne dosežemo izboljšanja z dietnimi ukrepi. Posega ne opravimo prej kot 2 leti po transanalni resekciji prizadetega debelega črevesa, ker v tem času pri večini bolnikov dosežemo izboljšanje z ustreznimi konservativnimi ukrepi. Retrorektalni absces zdravimo z dre-nažo in obkladki fiziološke raztopine. Če pa na ta način ne dosežemo hitrega izboljšanja, dodamo antibiotik na osnovi antibiograma odvzetega brisa ob dre-naži abscesa.
Pooperativne kontrole so zelo pomembne in so namenjene hitremu in ustreznemu reševanju poopera-tivnih zapletov ter spremljanju splošnega napredovanja otroka.7 V zgodnjem pooperativnem obdobju naj bodo pogostejše ter naj si sledijo 14, 30, 60 in 90 dni po operaciji. Pri kontrolnem pregledu napravimo osnovne biometrične meritve (telesna teža, dolžina, obseg glavice), klinični pregled (trebuh, rektal-no-nevrološki status); sledi naj pogovor s starši, ki mora biti usmerjen v tri bistvene vsebine: prehrana (kakovost in količina), socialni razvoj ter pogovor o kontinenci in navadah pri odvajanju. Informiranost staršev o naravi bolezni, načinu kirurškega zdravljenja in možnih zapletih bistveno prispeva h končnemu uspehu zdravljenja ter tudi pri reševanju družinske problematike, ki se pojavi v zvezi s prirojeno motnjo.7
Pri pooperativnih kontrolah se držimo minimalno in-vazivnega pristopa, kar pomeni, da za reševanje problema izberemo ciljne diagnostične metode, ki naj bodo minimalno invazivne ter se izogibamo rutinskim invazivnim diagnostičnim postopkom, če ti niso nujno potrebni.
Zaključki
Minimalno invazivne kirurške tehnike zdravljenja prirojenih anomalij debelega črevesa, Hirschsprungove bolezni in tudi nekaterih drugih so pomemben pri-
Pintar T, Gvardijančič D. Hirschsprungova bolezen in kirurško zdravljenje
89
stop k reševanju kliničnega problema. Zavedati se moramo, da je za uspeh zdravljenja bistvenega pomena pravilna izbira diagnostičnih metod, kirurške tehnike in optimalnega časa za operativni poseg. Bolnik, ki se rodi s HD, naj bo operiran čimprej po rojstvu, da se izognemo sistemskim zapletom bolezni. Zgodnji operativni poseg je bistvenega pomena za končni uspeh zdravljenja tako pri izolirani HD kot tudi takrat, kadar je HD samo ena od prirojenih motenj, ki so pri bolniku lahko sočasno prisotne in zahtevajo tudi genetsko svetovanje in diagnostiko. Vsaka motnja odvajanja, ki se pri novorojenčku pojavi, naj bo pomembno opozorilo pri izbiri ciljanih diagnostičnih metod za dokazovanje bolezni. Zavedati se moramo tudi velikega pomena, ki ga ima pravilno informiranje staršev o naravi bolezni in zdravljenju. To prav tako bistveno prispeva k uspehu zdravljenja otroka s prirojeno motnjo.
Literatura
1. Georgeson KE. Laparoscopic-assisted pull-through for Hirschsprung's disease. Semin Pediatr Surg 2002; 11: 205-10.
2. Langer JC, Durrant AC, de la Torre L, Teitelbaum DH, Minkes. Guidelines for surgical treatment for Hirschsprung's disease. Dosegljivo na: http://www.ipeg.org/guidelines/hirschsprungs.html
3. RK, Caty MG,Wildhaber BE, Ortega SJ, Hirose S, Albanese CT. One-stage transanal Soave pullthrough for: a multicenter experience with 141 children. Ann Surg 2003; 238: 569-83.
4. Puri P. Hirschsprung's disease. In: Puri P. Newborn surgery. London: Arnold; 2003. p. 513-33.
5. Rolle U, Nemeth L, Puri P. Nitrergic innervation of the normal gut and in motility disorders of childhood. J Pediatr Surg 2002; 37: 551-67.
6. Daniel P. Hirschsprung's disease. In: Donenellan WL. Abdominal surgery of infancy and childhood. Luxembourg: Harwood Academic Publishers;1996. p. 23/1.
7. 1st Adriatic Seminar on Pediatric Surgery. Hirschsprung's disease. Trieste, October 1st-2nd, 2004.
8. Ashcraft KW. Pediatric surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000.
Prispelo 2008-10-24, sprejeto 2008-12-08