LETNIK 59 šTEvILKA 4 DECEMBER 2020
M
ED
ICIN
S
K
I R
A
Z
G
LED
I 
 
LETN
IK
 59 
š
TEv
ILK
A
 4
 
D
ECEM
B
ER
 20
20
ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863
397 TheInterdependenceofTonguePostureandJawMorphologyinChildrenwith
UnilateralFunctionalCrossbiteinthePre-pubertalGrowthPhase –Ana Arhar,
Aljaž Golež, Jasmina Primožič, Maja Ovsenik
413 TheEpidemiologyofBenignProstaticHyperplasiaandProstaticCancerinSlovenia
andthePomurjeRegionbetween1997and2016 –Blaž Vurzer, Martin Ranfl
429 PrimaryandSecondaryTreatmentofHandExtensorsTrauma –Albin Stritar,
Klemen Lovšin
443 AutoimmuneMovementDisorders –Nik Krajnc, Lina Savšek
459 OssifyingLabyrinthitisfollowingBacterialMeningitis –A ClinicalCase –
Karmen Žiberna, Katarina Šurlan Popović
467 A ModernApproachtotheManagementofVulvarCancerPatients –Eva Drmota,
Nina Kovačević, Sebastjan Merlo
477 TheRoleofMagneticResonanceArthrographyinGlenohumeralInstability –
Viktorija Kostadinova, Karmen Žiberna, Vladka Salapura
493 UltrasoundGuidedShoulderInjection Treatment – Tjaša Tomažin, Vladka Salapura,
Žiga Snoj
507 EfficacyandSafetyofIvyLeafExtract35mg LozengesinPatientswithCoughin
AcuteBronchitis:A ComparisonwiththeReferenceProduct –Breda Barbič-Žagar,
Tjaša Debelak, Anastasija Čežina, Ana Herman
519 Diagnosticchallenge
523 AcknowledgementtoReviewers
525 ListofGraduatedStudents
533 GuidelinesforAuthors
397 Povezanostlegejezikaz oblikovnimiznačilnostmičeljustnicpriotrocihz enostranskim
funkcionalnimkrižnimgrizomv predpubertetnemobdobju –Ana Arhar, Aljaž Golež,
Jasmina Primožič, Maja Ovsenik
413 Epidemiologijabenignehiperplazijeinrakaprostatev SlovenijiinPomurjumed
letoma1997in2016 –Blaž Vurzer, Martin Ranfl
429 Primarnainsekundarnaoskrbapoškodovanihtetiviztezalkroke –Albin Stritar,
Klemen Lovšin
443 Avtoimunskemotnjegibanja –Nik Krajnc, Lina Savšek
459 Osifikantnilabirintitispoprebolelembakterijskemmeningitisu –predstavitev
kliničnegaprimera –Karmen Žiberna, Katarina Šurlan Popović
467 Sodobnipristopk obravnavibolnicz rakomzunanjegaspolovila –Eva Drmota,
Nina Kovačević, Sebastjan Merlo
477 Vlogamagnetnoresonančneartrografijepriramenskinestabilnosti –
Viktorija Kostadinova, Karmen Žiberna, Vladka Salapura
493 Ultrazvočnovodeniinjekcijskiposegirame –Tjaša Tomažin, Vladka Salapura,
Žiga Snoj
507 Učinkovitostinvarnostpastilz izvlečkomizlistovbršljana(35mg)pribolnikih
z akutnimbronhitisom:primerjavaz referenčnimizdelkom –Breda Barbič-Žagar,
Tjaša Debelak, Anastasija Čežina, Ana Herman
519 Diagnostičniizziv
523 Zahvalarecenzentom
525 Seznamdiplomantov
527 Navodilaavtorjem
533 GuidelinesforAuthors
mr20_4-naslov_naslov.qxd  8.12.2020  12:21  Page 1
ME DI CIN SKI RAZ GLE DI
Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki
uRED NIš TvO
Druš tvo Medi cin ski raz gle di
Koryt ko va uli ca 2
1000 Ljub lja na
Slovenija POR: 02014-0050652588
T (01) 524 23 56  F (01) 543 70 11
E info@me drazgl.si
S www.me drazgl.si
GLAv NI uRED NIK
Tilen Kristanc
ODGOvORNI uREDNIK
Gašper Tonin
TEHNIČNI uREDNIKI
Anžej Hladnik, Anamarija Hribar,
Filip Korošec, Gaja Markovič,
Jurij Martinčič, Anita Meglič
uRED NIš KI ODBOR
Lucija Kobal, Nina Kobal, Katja Kores,
Ana Karin Kozjek, Naneta Legan Kokol,
Zala Roš, Uroš Tršan, Nika Vrabič, Ines
Žabkar, Nika Žagar, Sandra Žunič
LEKTORJA
Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin
LEKTORICI ZA ANGLEšKI JEZIK
Lucija Skarlovnik, Lea Turner
PRELOM
SYNCOMP d. o. o.
TISK
Nonparel d. o. o.
FOTOGRAFIJA NA NASLOvNICI
Gaja Markovič
PODPORNIKI
Medicinska fakulteta UL
Javna agencija za raziskovalno
dejavnost RS
Revija izhaja štirikrat letno v 1.800 izvodih. 
Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€.
COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2020
Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim-
koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano.
ME DI CIN SKI RAZ GLE DI
Biomedical research, professional and review articles
EDITORIAL OFFICE
Druš tvo Medi cin ski raz gle di
Koryt ko va uli ca 2
1000 Ljub lja na
Slovenia POR: 02014-0050652588
T +386 1 524 23 56  F +386 1 543 70 11
E info@me drazgl.si
W www.me drazgl.si
EDITOR-IN-CHIEF
Tilen Kristanc
MANAGING EDITOR
Gašper Tonin
PRODuCTION EDITORS
Anžej Hladnik, Anamarija Hribar,
Filip Korošec, Gaja Markovič,
Jurij Martinčič, Anita Meglič
EDITORIAL BOARD
Lucija Kobal, Nina Kobal, Katja Kores,
Ana Karin Kozjek, Naneta Legan Kokol,
Zala Roš, Uroš Tršan, Nika Vrabič, Ines
Žabkar, Nika Žagar, Sandra Žunič
READERS FOR SLOvENIAN
Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin
READERS FOR ENGLISH
Lucija Skarlovnik, Lea Turner
DTP
SYNCOMP d. o. o.
PRINTING PRESS
Nonparel d. o. o.
FRONT COvER
Gaja Markovič
SuPPORTED BY
Faculty of Medicine, University
of Ljubljana
Slovenian Research Agency
Medicinski razgledi is published in four issues a year, 1,800 copies per issue.
Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€.
COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2020
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means
without written permission from the publisher.
mr20_4-naslov_naslov.qxd  8.12.2020  12:21  Page 2
LETNIK 59 šTEvILKa 4 DECEMBER 2020
397 Povezanostlegejezikaz oblikovnimiznačilnostmičeljustnicpriotrocihz enostranskim
funkcionalnimkrižnimgrizomv predpubertetnemobdobju –Ana Arhar, Aljaž Golež,
Jasmina Primožič, Maja Ovsenik
413 Epidemiologijabenignehiperplazijeinrakaprostatev SlovenijiinPomurjumed
letoma1997in2016 –Blaž Vurzer, Martin Ranfl
429 Primarnainsekundarnaoskrbapoškodovanihtetiviztezalkroke –Albin Stritar,
Klemen Lovšin
443 Avtoimunskemotnjegibanja –Nik Krajnc, Lina Savšek
459 Osifikantnilabirintitispoprebolelembakterijskemmeningitisu –predstavitev
kliničnegaprimera –Karmen Žiberna, Katarina Šurlan Popović
467 Sodobnipristopk obravnavibolnicz rakomzunanjegaspolovila –Eva Drmota,
Nina Kovačević, Sebastjan Merlo
477 Vlogamagnetnoresonančneartrografijepriramenskinestabilnosti –Viktorija
Kostadinova, Karmen Žiberna, Vladka Salapura
493 Ultrazvočnovodeniinjekcijskiposegirame –Tjaša Tomažin, Vladka Salapura,
Žiga Snoj
507 Učinkovitostinvarnostpastilz izvlečkomizlistovbršljana(35mg)pribolnikih
z akutnimbronhitisom:primerjavaz referenčnimizdelkom –Breda Barbič-Žagar,
Tjaša Debelak, Anastasija Čežina, Ana Herman
519 Diagnostičniizziv
523 Zahvalarecenzentom
525 Seznamdiplomantov
527 Navodilaavtorjem
533 GuidelinesforAuthors
396
AnaArhar1*,AljažGolež2*,JasminaPrimožič3,MajaOvsenik4
Povezanost lege jezika z oblikovnimi
značilnostmi čeljustnic pri otrocih
z enostranskim funkcionalnim križnim
grizom v predpubertetnem obdobju**
The Interdependence of Tongue Posture and Jaw Morphology in Children
with Unilateral Functional Crossbite in the Pre-pubertal Growth Phase
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:enostranskifunkcionalnikrižnigriz,legajezika,oblikovneznačilnosti,tridimenzionalna
prostorskaanaliza,tridimenzionalenultrazvok
IZHODIŠČA. Enostranski funkcionalni križni griz je prečna zobno-čeljustna nepravilnost,
ki zaradi ozkega zobnega loka vodi v stranski zdrs spodnje čeljustnice. Kljub zgodnji čeljust-
noortopedski obravnavi pogosto pride do ponovitve nepravilnosti kot možne posledice odklo-
nov orofacialnih funkcij. METODE. V retrospektivno longitudinalno raziskavo smo vklju-
čili 55 otrok, 26 z zobno-čeljustno nepravilnostjo in 29 brez nepravilnosti. Preiskovana skupina
je bila obravnavana z nesnemno ploščo za širjenje neba. Modele čeljustnic smo primerja-
li ob začetku zdravljenja, po zdravljenju, po enem in po dveh letih. 3D-posnetke študijskih
modelov smo pridobili z optičnim čitalnikom. Izmerili in primerjali smo oblikovne značilnosti
čeljustnic v treh dimenzijah, z računalniškim programom smo izmerili gingivalno povr-
šino, površino čeljustnice in njeno prostornino. Lego jezika smo ugotavljali na 3D UZ-pos-
netkih. Med njimi smo ugotavljali statistično povezanost. REZULTATI. Ob začetku raziskave
so imeli otroci z nepravilnostjo statistično značilno manjše oblikovne značilnosti zgornje
(p < 0,05), večje oblikovne značilnosti spodnje čeljustnice (p = 0,006) in pogosteje jezik na
ustnem dnu (p = 0,002). Po zdravljenju ni bilo več razlik v razsežnosti med čeljustnicama,
odstotek zdravljenih otrok z nepravilno lego jezika na nebu se je zmanjšal. Ob koncu zdra-
vljenja in leto dni po njem je bila pri otrocih z nepravilnostjo ponovno pogosteje prisotna
nepravilna lega jezika na ustnem dnu, predvsem pri otrocih s ponovitvijo nepravilnosti.
ZAKLJUČKI. Otroci z nepravilnostjo imajo manjše oblikovne značilnosti zgornje in večje
oblikovne značilnosti spodnje čeljustnice ter pogosteje nepravilno lego jezika na ustnem
397MedRazgl.2020;59(4):397–412 • Raziskovalni članek
1 Asist.AnaArhar,dr.dent.med.,ZavodOrthos,Vilharjevpodhod18,1000Ljubljana;ana.arhar18@gmail.com
2 Asist.AljažGolež,dr.dent.med.,Inštitutzafiziologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta4,
1000Ljubljana;aljaz.golez@mf.uni-lj.si
3 Izr.prof.dr.JasminaPrimožič,dr.dent.med.,Centerzačeljustnoinzobnoortopedijo,Stomatološkaklinika,
UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Hrvatskitrg6,1000Ljubljana;Katedrazačeljustnoinzobnoortopedijo,
Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Zaloškacesta2,1000Ljubljana
4 Prof.dr.MajaOvsenik,dr.dent.med.,Centerzačeljustnoinzobnoortopedijo,Stomatološkaklinika,Univerzitetni
kliničnicenterLjubljana,Hrvatskitrg6,1000Ljubljana;Katedrazačeljustnoinzobnoortopedijo,Medicinska
fakulteta,UniverzavLjubljani,Zaloškacesta2,1000Ljubljana
*Avtorjasidelitaprvoavtorstvo
**ObjavljenodelojebilonagrajenosfakultetnimPrešernovimpriznanjemvletu2015.
diščnic zgornjega in spodnjega zobnega loka
(6, 12, 21–24).
vzrok za nastanek 
EFKG pripisujejo bodisi dednim bodisi
okoljskim dejavnikom ali kombinaciji obo-
jih. Glavni vzročni dejavnik za nastanek
EFKG je zmanjšana širina zgornjega zob-
nega loka v primerjavi s spodnjim zob-
nim lokom kot posledica sesalnih razvad
(prsta ali dude). Raziskave navajajo, da so
pri 97 % otrok s križnim grizom ugotovili
sesalne razvade (2). EFKG je lahko posledica
tudi drugih odklonov orofacialnih funkcij,
kot so npr. nepopoln ustnični stik, dihanje
398 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi …
dnu. Zgodnja čeljustnoortopedska obravnava enostranskega funkcionalnega križnega griza
izboljša oblikovne značilnosti čeljustnic in kratkoročno vpliva na lego jezika, ki zavzame
pravilen položaj na nebu, kar ugodno vpliva na nadaljnjo rast in razvoj čeljustnic.
aBSTRaCT
KEYWORDS:unilateralfunctionalcrossbite,tongueposture,morphologicalcharacteristics,three-dimen-
sional analysis,three-dimensionalultrasound
BACKGROUNDS. Unilateral functional crossbite is a transverse discrepancy due to a nar-
row maxillary arch leading to a lateral mandibular shift. Despite early orthodontic treat-
ment, crossbite can often relapse, which could be due to persistent incorrect orofacial
functions. METHODS. 55 children were included in a retrospective longitudinal research,
26 with discrepancy and 29 without. Subjects with discrepancy were treated by palatal
expansion, and the groups were compared at baseline, after treatment, and at one and
two year follow-ups. Three-dimensional maxillary and mandibular morphological traits
were assessed and compared using a three-dimensional computer system, and the ton-
gue posture was determined by using a three-dimensional ultrasound system. Statistical
correlation was calculated. RESULTS. At baseline, the maxillary morphological charac-
teristics were smaller (p < 0.05), while the mandibular were significantly larger (p = 0.006),
and low tongue posture was significantly more frequently observed (p = 0.002) in the dis-
crepancy group. After treatment, significant morphological differences were no longer
observed, and frequency of incorrect tongue posture was significantly reduced. After treat-
ment and at one year follow-up, incorrect tongue posture was significantly more frequent
in the discrepancy group, especially in those who relapsed. CONCLUSIONS. In addition
to the well-known palatal constriction among subjects with unilateral functional cross-
bite, a wider mandibular arch along with low tongue posture is also characteristic for
this malocclusion. This should be considered in early treatment planning, and with regard
to relapse, which frequently occurs after early correction of this malocclusion.
UvOD
Enostranski funkcionalni križni griz (EFKG)
je najpogostejša zobna in čeljustna nepra-
vilnost v mlečnem in zgodnjem menjalnem
zobovju in se v razvitih državah pojavlja pri
od 3,9 do 23,2 odstotkih otrok (slika 1) (1–5). 
EFKG je lahko skeletnega, zobnega ali
funkcionalnega značaja in nastane zaradi
neskladja širine zobnih lokov v prečni
smeri ali zaradi nebnega nagiba oz. pomi-
ka zgornjih zob (6–15). Pri otrocih je eno-
stranski križni griz v 67–97 % povezan
z zdrsom spodnje čeljustnice vstran zaradi
okluzalnih interferenc (8, 10, 18–20). Zdrs
v ustni votlini opazimo kot neujemanje sre-
skozi usta zaradi oteženega dihanja skozi nos,
lahko zaradi povečane žrelnice ali nebnice
ali alergij (25). Nekateri avtorji navajajo, da
bi bil nastanek EFKG lahko povezan tudi
z nepravilnim načinom požiranja in nepra-
vilno lego jezika na ustnem dnu (26–28).
Nekateri avtorji so mnenja, da je v naj-
več primerih neskladje zgornje in spodnje
čeljustnice povezano z zoženim zobnim
lokom zgornje čeljustnice, medtem ko drugi
menijo, da se EFKG razvije kot posledica
široke spodnje čeljustnice in ne preozke
zgornje (9, 15, 29).
Pri otrocih z EFKG so z merjenjem na
modelih zgornjih čeljustnic ugotovili kraj-
še prečne razdalje med vrški mlečnih podoč-
nikov in med vrški mlečnih kočnikov kot
v spodnji čeljustnici. Prostornina zgornje
čeljustnice je zato značilno manjša (30, 32–34).
Na osnovi Mossove teorije funkcional-
nega matriksa so pravilne funkcije orofa-
cialnega področja (dihanje, požiranje in
žvečenje) glavni dejavnik, ki vpliva na rast
in razvoj obraza, čeljustnic in zobovja (35).
Zaradi nepravilne lege jezika na ustnem dnu
se dinamično ravnotežje med silo jezika in
silo lic na čeljustnice spremeni. Pomanj-
kanje nebne podpore jezika ima lahko za
posledico ožjo in krajšo zgornjo čeljustni-
co. Jezik ima kot najmočnejša mišica ustno-
čeljustnega območja zelo pomembno vlogo
pri nastanku orofacialnih nepravilnosti,
saj je v nenehnem stiku z zobnima lokoma
in ima po mnenju mnogih raziskovalcev
odločilno vlogo, celo večjo kot perioralna
mehka tkiva pri razvoju nepravilnosti, kot
je EFKG (slika 2) (36–39).
V osnovi ločimo lego jezika na nebu
(pravilna lega) in lego na ustnem dnu (40).
Ugotavljamo jo lahko pri kliničnem pregledu
z razprtjem ustnic bolnika, na stranskem
telerentgenskem posnetku in s 3D UZ-apa-
ratom (26, 40–42).
EFKG v obdobju mlečnega in zgod-
njega menjalnega zobovja obravnavamo
399MedRazgl.2020;59(4):
A B C
D E
Slika 1.Videnjekrižnigrizlevihmlečnihstranskihsekalcev,podočnikovinkočnikovterzamikspodnjesre-
diščnicev levostran.Griznanasprotnistranikrižnemugrizu(A),središčnigriz(B),griznastranikrižnega
griza(C)otrokaz enostranskimfunkcionalnimkrižnimgrizomnalevistraniterzgornji(D)inspodnji(E)
zobnilok.
Slika 2. Položaj jezikanaustnemdnupriotroku
z enostranskimfunkcionalnimkrižnimgrizom.
s čeljustno ortopedskim širjenjem zgornje
čeljustnice. Zobni lok se razširi prečno
s pomočjo ortodontskih in ortopedskih učin-
kov (24, 43–46). Širjenje zgornje čeljustnice naj
bi po mnenju nekaterih avtorjev zagotovilo
dodaten prostor za jezik, saj so po obravna-
vi ugotovili spontan premik jezika na nebo,
ki naj bi vsaj delno vplival na dolgoročno sta-
bilnost širjenja (47–50). Pravilna lega jezika
prekine krog neharmonične rasti, povezane
z lego jezika na ustnem dnu. Vzorec rasti zgor-
nje čeljustnice se zato normalizira in njena
prečna razsežnost ostane stabilna (47).
Širjenje zgornje čeljustnice ni vedno
učinkovito. Dolgoročna uspešnost obrav-
nave je spremenljiva in znaša od 50 do 96%
(13, 18).
Nestabilnost stanja po širjenju zgornje
čeljustnice po dosedanjih raziskavah pri-
pisujejo predvsem dednemu skeletnemu
vzorcu rasti in funkcionalni komponenti,
ohranjenim odklonjenim orofacialnim funk-
cijam in vzorcem gibanja spodnje čeljust-
nice (13). Drugi avtorji povezujejo stabilen
rezultat zdravljenja z dvigom jezika na nebo,
zato smo želeli z našo raziskavo ovrednoti-
ti oblikovne značilnosti čeljustnic in lego
jezika pri otrocih z EFKG ter ugotoviti njuno
povezanost (47–50).
METODE
Za raziskavo smo pridobili soglasje Komisije
Republike Slovenije za medicinsko etiko za
izvedbo Prešernove raziskovalne naloge
številka 94/04/15.
V retrospektivno longitudinalno razi-
skavo smo vključili 206 študijskih modelov
čeljustnic, ki so bili pridobljeni v prospe-
ktivni longitudinalni raziskavi v Sloveniji,
ki je potekala med letoma 2006 in 2012.
Kontrolno skupino so sestavljali otroci brez
zobnih in čeljustnih nepravilnosti, ki smo
jih naključno izbrali med otroki, ki so obi-
skovali vrtec Šenčur (tabela 1).
Otroci skupine z EFKG so bili napoteni
na Center za zobno in čeljustno ortopedijo
Stomatološke klinike v Ljubljani. Izdelali
smo jim nebne plošče s središčnim vijakom
za širjenje zgornje čeljustnice (slika 3).
Nebne plošče z griznimi platoji so bile pri-
trjene na zgornje mlečne kočnike s pomoč-
jo sredstva na osnovi hladno polimerizira-
jočega akrilata.
Prečni vijak so štiri tedne starši sami
aktivirali za četrtino obrata (0,25mm) vsaka
dva dni, tako da je celotno širjenje zgornje
čeljustnice v prečni smeri znašalo približno
3,5 mm, do dosega hiperkorekcije v prečni
smeri. Nebno ploščo smo pustili pritrjeno
nadaljnjih pet mesecev brez aktivacije.
Akrilatno ploščo smo nato sneli, odstranili
400 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi …
Tabela 1. Značilnosti55preiskovancev,kisobilivključeniv raziskavo.♂ –moški,♀ –ženske.
Skupina Preiskovana skupina Kontrolna skupina 
Značilnostskupine enostranskifunkcionalnikrižnigriz brezzobnihinčeljustnihnepravilnosti
Številootrok 26otrok 29otrok
Porazdelitevpospolu (15♀,11♂) (13♀,16♂)
Starostotrok 5,15let+ 0,94leta 5,43let+ 0,34leta
Slika 3. Cementirananebnaploščaz griznimiplatoji
insrediščnimvijakomzaširjenjezgornječeljustnice.
grizne platoje, preiskovanci so jo še šest
mesecev uporabljali kot snemno nebno
retencijsko ploščo. Po enem letu od začet-
ka raziskave smo ortodontske aparate od -
vzeli, otroke smo nato spremljali še eno leto.
Otroci v kontrolni skupini, brez večjih orto-
dontskih nepravilnosti, so bili naključno
izbrani iz vrtca v Šenčurju. Ob začetku razi-
skave, po šestih mesecih, enem in dveh letih
so vsakemu preiskovancu odtisnili zgornjo
in spodnjo čeljustnico na standardiziran in
ponovljiv način za izdelavo študijskih mo-
delov čeljustnic. Ob začetku raziskave, po
enem in dveh letih so posneli tudi lego jezi-
ka s 3D UZ-aparatom.
Digitalne 3D-posnetke študijskih mode-
lov smo pridobili z optičnim čitalnikom
3Shape R700TM Orthodontic Scanner (3Shape,
København, Danska). Vsak posnetek štu-
dijskega modela smo dodatno obdelali
v programu ScanItOrthodonticsTM (3Shape,
København, Danska). Odstranili smo neželene
podatke in zgladili njegovo površino (slika 4).
Program RapidFormTM 2006 (INUS
Technology Inc, Seul, Koreja) so za merjenje
modelov prilagodili na Univerzi v Cardiffu
in velja za sprejeto metodo (51). V zgornji
čeljustnici smo z njim izmerili in izračunali
gingivalno površino, površino in prostor-
nino nebnega svoda. Površine in prostornine
na virtualnih modelih smo omejili s hori-
zontalno gingivalno in vertikalno distalno
ravnino. Z njima smo omejili meje nebne-
ga prostora. Gingivalno ravnino smo pri-
dobili s povezavo točk na sredini dento-
gingivalnega stika prvih petih zob v zobni
vrsti na vsaki strani zobnega loka. Za distal-
no ravnino smo povezali dve točki, ki pote-
kata distalno za drugima mlečnima ali
prvima stalnima kočnikoma, pravokotno na
gingivalno ravnino. 
V spodnji čeljustnici smo izmerili in
nato izračunali gingivalno površino, povr-
šino in prostornino ustnega dna med gin-
givalno in milohioidno linijo. Določili smo
dve horizontalni ravnini: poleg gingivalne
še milohioidno ravnino ter vertikalno distal-
no ravnino. Z njima smo omejili navidezne
meje ustnega dna. Milohioidno linijo smo
poiskali na modelu in po njenem obrisu
določili dve točki na vsaki strani. Ta linija
predstavlja kostno strukturo na lingvalni
strani spodnje čeljustnice. Nanjo se pripe-
nja milohioidna mišica. Prvo točko smo
401MedRazgl.2020;59(4):
A B C
D E
Slika 4. Prikaz3D-modelovzgornjeinspodnječeljustnicev računalniškemprogramu.Videnjekrižnigriz
levihmlečnihstranskihsekalcev,podočnikovinkočnikovterzamikspodnjesrediščnicev levostran.Griz
nanasprotnistranikrižnemugrizu(A),središčnigriz(B),griznastranikrižnegagriza(C)otrokaz enostranskim
funkcionalnimkrižnimgrizomnalevistraniterzgornji(D)inspodnji(E)zobnilok.
postavili pod podočnikom in drugo pod dru-
gim mlečnim kočnikom (slika 5).
Za 3D UZ-analizo položaja jezika smo
uporabili UZ-posnetke preiskovancev, ki
smo jih posneli z UZ-sistemom Voluson 730
Expert (General Electrics Healthcare,
Kretztechnik, Avstrija) s 3D-konveksnim UZ
tipalom (RAB 2-5 MHz, General Electrics
Healthcare, Kretztechnik, Avstrija).
402 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi …
Iz posnetih 3D-slik smo ugotovili lego
jezika na dnu ustne votline ali na nebu.
Ovrednotili smo jih glede na referenčne
posnetke jezika z znanim položajem pri
odraslih preiskovancih na nebu za zgornjimi
sekalci (slika 6) in na ustnem dnu (slika 7).
Pri legi jezika na ustnem dnu lahko na 3D-
-sliki opazimo značilen žleb ali poglobitev
na hrbtišču jezika. Če leži jezik na nebu, te
A B C
Slika 5. Merjenjegingivalnepovršinespodnječeljustnice(A),površine(B)inprostornine(C)ustnegadna.
Gingivalnoravninosmopridobilis povezavotočk(naslikioznačenekotrdečepike)nasredinidentogingi-
valnegastikaprvihpetihzobv zobnivrstinavsakistranizobnegaloka.Spodnjaomejitevjebilamilohioidna
linija,kismojodoločiliz dvematočkamapodpodočnikomaindvemapoddrugimamlečnimakočnikoma.
Točki,kipotekatadistalnozadrugimamlečnimaaliprvimastalnimakočnikoma,smopovezaliindobili
distalnoravnino,kijepravokotnanagingivalno.
A B
Slika 6.ReferenčnarekonstrukcijaUZ-slikepripoložajujezikananebu inznačilnaizbočenosthrbtiščajezika;
shemajezika(A),3DUZ-rekonstrukcija(B)(53).
A B
Slika 7.ReferenčnarekonstrukcijaUZ-slikepripoložajujezikanaustnemdnuinznačilnavbočenosthrbtišča
jezika;shemajezika(A),3DUZ-rekonstrukcija(B)(53).
poglobitve ni in je površina jezika izboče-
na (52).
S programom 4D View, različica 5.0
(General Electrics Healthcare, Waukesha,
ZDA), sistem izdela računalniško rekon-
strukcijo jezika v mirovanju v različnih pro-
storskih ravninah (slika 8).
Za statistično obdelavo podatkov smo
uporabili program SPSS 20.0 (SPSS Inc,
Chicago, ZDA).
Uravnoteženost preiskovanih skupin
po starosti smo testirali s Studentovim
t-testom, uravnoteženost po spolu pa
s Fisherjevim testom. Po testiranju nor-
malne porazdelitve spremenljivk s Shapiro-
Wilkovim testom in Q-Q grafi normalne
porazdelitve ter Leveneovim testom ena-
kosti varianc smo za analizo podatkov upo-
rabili neparametrične metode.
Za preverjanje razlik med spremenljiv-
kami (oblikovne značilnosti obeh čeljustnic,
razmerje površin nebnega svoda in ustne-
ga dna ter razmerje prostornin nebnega
svoda in ustnega dna) med preiskovano in
kontrolno smo uporabili Mann-Whitneyjev
U-test. Za ugotavljanje razlik v pojavnosti
nepravilne lege jezika med skupinama smo
uporabili test χ2. Za ugotavljanje poveza-
nosti med oblikovnimi značilnostmi čeljus-
tnic in lego jezika smo uporabili logistični
regresijski model, pri čemer smo lego jezi-
ka (»lega jezika na ustnem dnu«) vstavili kot
odvisno spremenljivko, starost, spol, sku-
pino (EFKG/kontrolna skupina) in razmer-
je prostornin čeljustnic pa kot neodvisne
spremenljivke. Zaradi interakcij med osta-
limi spremenljivkami oblikovnih značil-
nosti čeljustnic smo upoštevali le razmerje
prostornin čeljustnic. Za raven statistične
značilnosti smo izbrali standardno vrednost
vsaj 95 % intervala zaupanja (p < 0,05). 
Na desetih naključno izbranih razisko-
valnih modelih čeljustnic (pet iz preiskova-
ne in pet iz kontrolne skupine) sta po treh
mesecih dva preiskovalca samostojno in
v enakih razmerah ponovila meritve. Za
vsako spremenljivko smo izračunali napako
merjenja (v odstotkih) z uporabo Dahlbergove
formule. Za ugotavljanje ponovljivosti upo-
rabljene metode smo uporabili intraklasni
korelacijski koeficient, za njegovo razlaganje
pa interpretacijo po Landisu in Kochu (54).
403MedRazgl.2020;59(4):
A
C 3D
B
Slika 8. UZ-rekonstrukcija lege jezika s programom4DView, verzija 5.0 (GeneralElectricHealthcare,
Waukesha,ZDA).Nepravilnalegajezikanaustnemdnu;A –pogleds strani,B –anteroposteriornipogled,
C –superiornipogled,3D –3D-posnetek(videncentralnižlebič).
REZULTaTI
Ob začetku raziskave so se velikosti čeljus-
tnic statistično značilno razlikovale. Pri
skupini z EFKG sta bili statistično značil-
no večji površina (p = 0,025) in prostorni-
na (p = 0,006) ustnega dna ter vse obliko-
vne značilnosti zgornje čeljustnice značilno
manjše. Razmerje gingivalnih površin
s p-vrednostjo 0,002, razmerje površin če-
ljustnic s p-vrednostjo < 0,001 in razmer-
je prostornin s p-vrednostjo 0,004 so nam
pokazali značilno razliko med zgornjo in
spodnjo čeljustnico. Ob začetku raziskave
je bil pri skupini z EFKG jezik v značilno
manjšem odstotku v pravilnem položaju
s p-vrednostjo 0,002 glede na kontrolno
skupino.
Po šestih mesecih raziskave, med pote-
kom zdravljenja, je med zgornjima čeljus-
tnicama izginila značilna razlika. Razlika
med skupinama je bila le še med površino
(p=0,007) in prostornino (p<0,001) ustnega
dna ter pri razmerju površin (p < 0,001) in
prostornin (p = 0,001).
Po enem letu, ob koncu zdravljenja, ni
bilo statistično značilnih razlik med čeljus-
tnicama v obeh skupinah. Med skupinama
se je razlikovalo le razmerje gingivalnih
površin (p = 0,009). Pri legi jezika po zdra-
vljenju ni bilo statistično značilnih razlik
med skupinama.
Po dveh letih raziskave, leto dni po
končanem zdravljenju, med skupinama ni
bilo statistično značilnih razlik v oblikov-
nih značilnostih čeljustnic. Ostala je le
rahla razlika v razmerju gingivalnih povr-
šin med skupinama (p = 0,031). Jezik je bil
pri skupini z EFKG ponovno, kot na začet-
ku, statistično značilno v manjšem odstot-
ku v pravilnem položaju kot pri kontrolni
skupini (p < 0,001). Grafične predstavitve
rezultatov lahko vidite na slikah 9–15. 
Ob začetku raziskave smo ugotovili,
da skupina EFKG statistično značilno vpliva
404 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi …
Začetek 6 mesecev 1 leto 2 leti
Čas
480
500
520
540
580
600
620
640
560
P
o
vr
š
in
a
 (
m
m
)
2
EFKG KS
Slika 9. Diagramgingivalnihpovršinzgornječeljustnice.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,
jerazlikaneznačilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina.
405MedRazgl.2020;59(4):
Začetek 6 mesecev 1 leto 2 leti
Čas
680
700
720
740
780
800
820
840
860
880
900
760
P
o
vr
š
in
a
 (
m
m
)
2
EFKG KS
Slika 10.Diagrampovršinnebnegasvoda.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikanezna-
čilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina.
Začetek* 6 mesecev 1 leto 2 leti
Čas
2500
2600
2700
2800
3000
3100
3200
3300
3400
3500
2900
EFKG KS
P
ro
st
o
rn
in
a
 (
m
m
)
3
Slika 11.Diagramprostorninnebnegasvoda.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikanezna-
čilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina.
406 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi …
Začetek 6 mesecev 1 leto 2 leti
Čas
480
460
500
520
540
580
600
560
P
o
vr
š
in
a
 (
m
m
)
2
EFKG KS
Slika 12. Diagramgingivalnihpovršinspodnječeljustnice.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,
jerazlikaneznačilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina.
Začetek 6 mesecev* 1 leto 2 leti
Čas
200
220
240
260
300
320
340
360
380
280
P
o
vr
š
in
a
 (
m
m
)
2
EFKG KS
Slika 13. Diagrampovršinustnegadna.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikanezna-
čilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina.
407MedRazgl.2020;59(4):
Začetek* 6 mesecev* 1 leto 2 leti
Čas
1500
1600
1700
1800
2000
2100
2200
2300
2400
2500
1900
P
ro
st
o
rn
in
a
 (
m
m
)
3
EFKG KS
Slika 14.Diagramprostorninustnegadna.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikanezna-
čilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina.
0
10
20
30
60
70
80
90
100
40
50
Začetek* 1 leto 2 leti*
Čas
EFKG KS
P
ra
vi
ln
a
 le
g
a
 je
zi
ka
 (
%
)
Slika 15. Diagrampravilnelegejezika.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikaneznačilna.
EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina.
na lego jezika (p = 0,001). Razmerje obetov
je 11,54, otrok z EFKG ima tako 11,54-krat
večje obete, da bo imel lego jezika na ust-
nem dnu (tabela 2).
Ob prvem letu, tj. po končanem zdra-
vljenju, smo ugotovili, da razmerje prostor-
nin zgornje in spodnje čeljustnice statistično
značilno vpliva na lego jezika (p=0,029). Ver-
jetnost, da bo lega jezika napačna, je pri več-
jem razmerju prostornine čeljustnic 0,14-krat
408 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi …
statistično značilno večja. Torej imamo pri
zmanjšanem razmerju prostornin zgornje
in spodnje čeljustnice        = 7,14-krat večje
obete, da se bo jezik nahajal na ustnem dnu.
Po dveh letih po začetku zdravljenja smo
ugotovili, da skupina EFKG statistično zna-
čilno vpliva na lego jezika s p-vrednostjo
0,002. Otroci z EFKG imajo kar 14,62-krat
večje obete, da bodo imeli nepravilno lego
jezika na ustnem dnu (tabela 2, slika 16).
Tabela 2. Multiplalogističnaregresija(angl.model backward)povezanostiopazovanihneodvisnihspre-
menljivkz legojezikaobvsakempregledu(n = 23).Referenčnakategorijazalegojezikajebila»jezikna
nebnemsvodu«. RO –razmerjeobetov,IZ –intervalzaupanja,Z –statističnoznačilno,NZ –nistatistično
značilno,EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,n –številopreiskovancev.
Spremenljivke RO (95 % IZ) p-vrednost
Začetek raziskave Starost 0,36(0,11–1,23) 0,104;NZ
SkupinaEFKG 11,54(2,80–47,51) 0,001; Z
1 leto Starost 0,36(0,11–1,15) 0,085;NZ
Razmerjeprostorninnebnega 0,14(0,02–0,82) 0,029; Z
svodainustnegadna
2 leti SkupinaEFKG 14,62(2,66–80,52) 0,002; Z
Začetek* 6 mesecev* 1 leto 2 leti
Čas
1,2
1,3
1,4
1,5
1,7
1,8
1,9
1,6
EFKG KS
R
a
zm
e
rj
e
 p
ro
st
o
rn
in
e
Slika 16. Diagramrazmerijprostorninčeljustnic.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlika
neznačilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina.
1
0,14
RaZPRava IN ZaKLJUČKI
Z uporabo metode 3D-oblikovnih značil-
nosti smo ugotovili, da je zgornja čeljus-
tnica pri otrocih z EFKG značilno manjša
in spodnja čeljustnica značilno večja kot pri
otrocih v kontrolni skupini. Otroci z EFKG
so imeli pogosteje nepravilno lego jezika
na ustnem dnu. Ugotovili smo povezanost
med razmerjem prostornin nebnega svoda
in ustnega dna ter lego jezika na ustnem
dnu. Po zdravljenju EFKG smo ugotovili
značilno izboljšanje lege jezika, vendar le
kratkoročno, saj se je ob naslednjih pre-
gledih pogostnost lege jezika na ustnem
dnu pri zdravljenih otrocih ponovno pove-
čala.
V primerjavi s sorodnimi raziskavami
smo zaradi zagotavljanja višje natančnosti
meritev modele skenirali in digitalizirali,
saj je merjenje s programi natančnejše in
zanesljivejše kot so meritve s kljunastim
merilom na mavčnih modelih (33, 34).
Program nam omogoča prosto vrtenje
modela v vseh smereh in poljubno povečavo
merilnih mest, zato lahko lažje in bolj pono-
vljivo izvedemo meritve. Slednje potrjuje
tudi ugotovljena ponovljivost vrednosti
0,85, kar po Landisu in Kochu predstavlja
odlično ponovljivost metode (54).
V literaturi nismo zasledili podobnih
raziskav, ki bi merile enake spremenljivke
v mlečnem zobovju. Večina dosedanjih
raziskav je vrednotila razsežnosti čeljustnic
z merjenjem le prečnih širin, ki pa so močno
odvisne od položaja zob, ta pa se po upo-
rabi čeljustnoortopedskega aparata za šir-
jenje zgornje čeljustnice vedno spremeni
(25, 55).
Posnetke lege jezika smo pridobili s 3D
UZ-sistemom. Glavna prednost UZ-metode
je v tem, da lahko zanesljivo ugotavljamo
lego jezika tudi pri drži zaprtih ust, zato sta
ponovljivost in zanesljivost metode večji
kot klinično ugotavljanje lege jezika, saj ne
posega v ustno votlino in pri preiskovan-
cu ne povzroča neprijetnosti (26). Uporaba
neinvazivnega UZ-sistema nam omogoča
zanesljivejše ugotavljanje lege jezika kot kli-
nična metoda (40, 41).
Pomanjkljivost ugotavljanja lege jezi-
ka z UZ-sistemom je težavna določitev
lege jezika. Pride lahko do nejasne slike oz.
morebitnih artefaktov zaradi premikov pre-
iskovanca ali njegovega jezika med sne-
manjem UZ-posnetka.
Oblikovne značilnosti zgornje čeljus-
tnice so statistično značilno manjše pri otro-
cih z EFKG v primerjavi s kontrolno skupino
na začetku raziskave, kar je v skladu s pred-
hodnimi raziskavami, ki so merile le pre-
čne razsežnosti (13, 55).
Med zdravljenjem razlike niso bile več
statistično značilne. Oblikovne značilnosti
zgornje čeljustnice se namreč povečajo, kar
pripisujemo razširjeni zgornji čeljustnici. To
nam je potrdila statistično značilna razli-
ka vseh treh izbranih meritev pri skupini
EFKG, ki pri kontrolni skupini ni bila zna-
čilna.
Površina in prostornina spodnje čeljus-
tnice sta pri otrocih z EFKG značilno večji,
kar smo tudi mi izmerili. Večina avtorjev
pri raziskavah EFKG opazuje predvsem
značilnosti zgornje čeljustnice, le malo razi-
skav se je usmerjalo na preučevanje obli-
kovnih značilnosti spodnje čeljustnice (29).
Langberg in sodelavci navajajo, da je za
nastanek EFKG poleg relativno zožene zgor-
nje čeljustnice ključna prevelika spodnja
čeljustnica (29).
Sklepamo, da nepravilna lega jezika ni
edini vpliv na razvoj preširoke spodnje
čeljustnice in EFKG, saj bolj kot je bilo raz-
širjeno nebo, v več primerih je bil jezik na
nebu.
Eno leto od začetka raziskave, ob za-
ključku zdravljenja, med skupinama nismo
ugotovili statistično značilne razlike v po-
ložaju jezika. Predvidevamo, da ob širjenju
zgornje čeljustnice dosežemo več prosto-
ra za jezik, ki zavzame pravilen položaj pri
40,9 % skupine EFKG. Delež pravilne lege
jezika pri kontrolni skupini se ni spreme-
nil.
409MedRazgl.2020;59(4):
Rezultati naše raziskave kažejo, da spre-
memba oblikovnih značilnosti zgornje
čeljustnice (ortopedsko širjenje zgornje
čeljustnice) vpliva tudi na lego jezika, in
sicer jo izboljša. Podobno ugotavljajo tudi
Ozbek in sodelavci, ki so na preiskovancih
z EFKG v obdobju mešanega zobovja, pov-
prečno starih 12,5 leta, po širjenju zgornje
čeljustnice tudi ugotovili izboljšanje lege
jezika (47). Glavna pomanjkljivost omenje-
ne raziskave je bilo ugotavljanje lege jezi-
ka takoj po zaključku zdravljenja, ne pa tudi
po dolgoročnem spremljanju. V naši raziskavi
smo dolgoročno spremljali lego jezika pri
zdravljenih preiskovancih in preiskovancih
v kontrolni skupini. Ugotovili smo, da je
izboljšanje lege jezika pri zdravljenih pre-
iskovancih le kratkoročna. Naslednja ugo-
tovitev je bila, da se lega jezika poslabša
tudi pri kontrolni skupini, kar bi bila lahko
posledica fiziološke prilagoditve na zev
v področju sekalcev, ki je prisotna ob menja-
vi zobovja.
Ker je EFKG pogosta čeljustna nepra-
vilnost, ki jo je treba odkriti in začeti zdra-
viti že v mlečnem zobovju, ima naša razi-
skava velik klinični pomen.
Ugotovili smo, da ob zdravljenju poleg
uskladitve velikosti zgornje in spodnje
čeljustnice prav tako zmanjšamo pojavnost
odklonjene lege jezika. Zmanjšana pojavnost
nepravilne lege jezika na ustnem dnu je le
kratkoročna, saj se že leto dni po zdravlje-
nju pri večini vrne napačna lega jezika, kar
lahko vodi v ponoven pojav EFKG.
V literaturi ni enotnega mnenja, kdaj
začeti zdravljenje EFKG, prav zaradi pogo-
stega ponovnega pojava nepravilnosti po
zdravljenju, saj so pri otrocih poleg obli-
kovnih nepravilnosti pogosto odklonjene
tudi orofacialne funkcije, ki lahko vplivajo
na razvoj oblikovnih nepravilnosti, njihovo
vzdrževanje ali poslabšanje pred zdravlje-
njem in po njem. Številni avtorji namreč
povezujejo stabilen rezultat zdravljenja
z dvigom jezika na nebo, zato bi po širjenju
zgornje čeljustnice s spremljanjem lege
jezika in funkcionalno vzdrževalno terapijo
lege jezika na nebu morda uspeli zmanjšati
pogostost neuspešnega zdravljenja EFKG
(47–50).
V prihodnje bi lahko raziskave usmeri-
li v spremljanje in primerjavo lege jezika
po čeljustnoortopedski obravnavi otrok
z EFKG z vzdrževalno funkcionalno terapijo
za ohranjanje pravilne lege jezika in kon-
trolne skupine brez terapije.
410 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi …
LITERaTURa
1. HesseKL,ArtunJ,JoondephDR,etal.Changesincondylarpostitionandocclusionassociatedwithmaxillary
expansionforcorrectionoffunctionalunilateralposteriorcrossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.1997;
111(4):410–8.
2. KurolJ,BerglundL.Longitudinalstudyandcost-benefitanalysisoftheeffectofearlytreatmentofposterior
cross-bitesintheprimarydentition.EurJOrthod.1992;14(3):173–9.
3. MelsenB,StensgaardK,PedersenJ.Suckinghabitsandtheirinfluenceonswallowingpatternandprevalence
ofmalocclusion.EurJOrthod.1979;1(4):271–80.
4. StahlF,GrabowskiR.Orthodonticfindingsinthedeciduousandearlymixeddentition–inferencesfora pre-
ventive strategy.JOrofacOrthop.2003;64(6):401–16.
5. SchopfP.Indicationforandfrequencyofearlyorthodontictherapyorinterceptivemeasures.JOrofacOrthop.
2003;64(3):186–200.
6. NinouS,StephensC.Theearlytreatmentofposteriorcrossbites:a reviewofcontinuingcontroversies.Dent
Update.1994;21(10):420–6.
7. BisharaSE,BurkeyPS,KharoufJG.Dentalandfacialasymmetries:a review.TheAngleorthod.1994;64(2):89–98.
8. ProffitWR,FieldsHW,SarverDM.Contemporaryorthodontics.4thed.St.Louis:MosbyElsevier;2007.p.751.
9. PintoAS,BuschangPH,ThrockmortonGS,etal.Morphologicalandpositionalasymmetriesofyoungchildren
withfunctionalunilateralposteriorcrossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.2001;120(5):513–20.
10. SchroderU,SchroderI.Earlytreatmentofunilateralposteriorcrossbiteinchildrenwithbilaterallycontracted
maxillae.EurJOrthod.1984;6(1):65–9.
11. LindnerA.Longitudinalstudyontheeffectofearlyinterceptivetreatmentin4-year-oldchildrenwithunilateral
cross-bite.ScandJDentRes.1989;97(5):432–8.
12. NerderPH,BakkeM,SolowB.Thefunctionalshiftofthemandibleinunilateralposteriorcrossbiteandthe
adaptationofthetemporomandibularjoints:a pilotstudy.EurJOrthod.1999;21(2):155–66.
13. BrinI,Ben-BassatY,BlusteinY,etal.Skeletalandfunctionaleffectsoftreatmentforunilateralposterior
crossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.1996;109(2):173–9.
14. PinkhamJR.Behavioralpediatricdentistry,humancommunication,andHawaii.HawaiiDentJ.1994;25(5):6–10.
15. ProffitWR.Contemporaryorthodontics.5thEd.St.Louis:Elsevier/Mosby;2013.p.754.
16. KutinG,HawesRR.Posteriorcross-bitesinthedeciduousandmixeddentitions.AmJOrthodDentofacial
Orthop.1969;56(5):491–504.
17. ThilanderB,WahlundS,LennartssonB.Theeffectofearlyinterceptivetreatmentinchildrenwithposterior
cross-bite.EurJOrthod.1984;6(1):25–34.
18. LindnerA,ModeerT.Relationbetweensuckinghabitsanddentalcharacteristicsinpreschoolchildrenwith
unilateralcross-bite.ScandJDentRes.1989;97(3):278–83.
19. VadiakasGP,RobertsMW.Primaryposteriorcrossbite:diagnosisandtreatment.JClinPediatrDent.1991;16
(1):1–4.
20. deBoerM,SteenksMH.Functionalunilateralposteriorcrossbite.Orthodonticandfunctionalaspects.JOral
Rehabil.1997;24(8):614–23.
21. BellRA,LeCompteEJ.Theeffectsofmaxillaryexpansionusinga quad-helixapplianceduringthedeciduous
andmixeddentitions.AmJOrthodDentofacialOrthop.1981;79(2):152–61.
22. IngervallB,GollnerP,GebauerU,etal.A clinicalinvestigationofthecorrectionofunilateralfirstmolarcross-
bitewitha transpalatalarch.AmJOrthodDentofacialOrthop.1995;107(4):418–25.
23. YamashiroT,TakadaK.Non-surgicaltreatmentoffacialasymmetrywithmandibularprotrusion.JClinOrthod.
1996;30(8):451–4.
24. HaasAJ.Rapidexpansionofthemandibulardentalarchandnasalcavitybyopeningthemidpalatalsuture.
AngleOrthod.1961;31(2):73–90.
25. PetrenS,BondemarkL,SoderfeldtB.A systematicreviewconcerningearlyorthodontictreatmentofunilateral
posteriorcrossbite.AngleOrthod.2003;73(5):588–96.
26. VolkJ,KadivecM,MusicMM,etal.Three-dimensionalultrasounddiagnosticsoftonguepostureinchildren
withunilateralposteriorcrossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.2010;138(5):608–12.
27. WarrenJJ,BisharaSE.Durationofnutritiveandnonnutritivesuckingbehaviorsandtheireffectsonthedental
archesintheprimarydentition.AmJOrthodDentofacialOrthop.2002;121(4):347–56.
28. WarrenJJ,BisharaSE,SteinbockKL,etal.Effectsoforalhabits’durationondentalcharacteristicsintheprimary
dentition.JAmDentAssoc.2001;132(12):1685–93.
411MedRazgl.2020;59(4):
29. LangbergBJ,AraiK,MinerRM.Transverseskeletalanddentalasymmetryinadultswithunilaterallingual
posteriorcrossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.2005;127(1):6–15.
30. AllenD,RebellatoJ,SheatsR,etal.Skeletalanddentalcontributionstoposteriorcrossbites.AngleOrthod.
2003;73(5):515–24.
31. PetrenS,BjerklinK,BondemarkL.Stabilityofunilateralposteriorcrossbitecorrectioninthemixeddentition:
a randomizedclinicaltrialwitha 3-yearfollow-up.AmJOrthodDentofacialOrthop.2011;139(1):e73–81.
32. WongCA,SinclairPM,KeimRG,etal.Archdimensionchangesfromsuccessfulslowmaxillaryexpansionof
unilateralposteriorcrossbite.AngleOrthod.2011;81(4):616–23.
33. PrimozicJ,OvsenikM,RichmondS,etal.Earlycrossbitecorrection:a three-dimensionalevaluation.EurJOrthod.
2009;31(4):352–6.
34. PrimozicJ,RichmondS,KauCH,etal.Three-dimensionalevaluationofearlycrossbitecorrection:a longi-
tudinalstudy.EurJOrthod.2013;35(1):7–13.
35. MossML.The differentialrolesofperiostealandcapsularfunctionalmatricesinoro-facialgrowth.RepCongr
EurOrthodSoc.1969:193-205.
36. ProffitWR.Equilibriumtheoryrevisited:factorsinfluencingpositionoftheteeth.AngleOrthod.1978;48(3):175–86.
37. HansonML,AndrianopoulosMV.Tonguethrust,occlusionanddentalhealthinmiddle-agedsubjects:a pilot
study.IntJOrofacialMyology1987;13(1):3–9.
38. OvsenikM.Incorrectorofacialfunctionsuntil5yearsofageandtheirassociationwithposteriorcrossbite.
AmJOrthodDentofacialOrthop.2009;136(3):375–81.
39. OvsenikM,FarcnikFM,KorparM,etal.Follow-upstudyoffunctionalandmorphologicalmalocclusiontrait
changesfrom3to12yearsofage.EurJOrthod.2007;29(5):523–9.
40. GraberG.Whataretheadvantagesoffunctionaltherapyandwhatareitslimits?.Deutschezahnarztliche
Zeitschrift.1985;40(3):165–9.
41. MehnertJ,LandauH,MusslerA,etal.ComparisonbetweenlogopedicandMRIfindingsinevaluatingtongue
function.JOrofacOrthop.2009;70(6):455–67.
42. VeliI,UysalT,OzerT,etal.Mandibularasymmetryinunilateralandbilateralposteriorcrossbitepatients
usingcone-beamcomputedtomography.AngleOrthod.2011;81(6):966–74.
43. CottonLA.Slowmaxillaryexpansion:skeletalversusdentalresponsetolowmagnitudeforceinMacacamulat-
ta.AmJOrthodDentofacialOrthop.1978;73(1):1–23.
44. HaasAJ.TheTreatmentofMaxillaryDeficiencybyOpeningtheMidpalatalSuture.AngleOrthod.1965;35:200–17.
45. HarbersonVA,MyersDR.Midpalatalsutureopeningduringfunctionalposteriorcross-bitecorrection.AmJ
OrthodDentofacialOrthop.1978;74(3):310–3.
46. HicksEP.Slowmaxillaryexpansion.A clinicalstudyoftheskeletalversusdentalresponsetolow-magnitude
force.AmJOrthodDentofacialOrthop.1978;73(2):121–41.
47. OzbekMM,MemikogluUT,Altug-AtacAT,etal.Stabilityofmaxillaryexpansionandtongueposture.Angle
Orthod.2009;79(2):214–20.
48. RickettsRM.Thewisdomofthebioprogressivephilosophy.SeminOrthod.1998;4(4):201–9.
49. MewJR,MeredithGW.Middleeareffusion:anorthodonticperspective.TheJournaloflaryngologyandotology.
1992;106(1):7–13.
50. MewJ.Suggestionsforforecastingandmonitoringfacialgrowth.AmJOrthodDentofacialOrthop.1993;104
(2):105–20.
51. HoyteTA.Monitoringthreedimensionalchangesintreatedanduntreateddentitions.Cardiff:CardiffUniversity;
2007.p.115–140.
52. FarčnikFM,OvsenikM,PrimožičJ.Obravnavanepravilnostiorofacialnegapodročjas Fr nklovimiregulatorji
funkcije:Ljubljana:ZavodOrthos;2014.
53. OvsenikM,PrimozicJ.Howtopushthelimitsinthetransversedimension?Facialasymmetry,palatalvolume
andtonguepostureinchildrenwithunilateralposteriorcrossbite:a three-dimensionalevaluationofearly
treatment.OrthodFr.2014;85(2):139–49.
54. LandisJR,KochGG.Themeasurementofobserveragreementforcategoricaldata.Biometrics.1977;33(1):159–74.
55. ThilanderB,LennartssonB.A studyofchildrenwithunilateralposteriorcrossbite,treatedanduntreated,inthe
deciduousdentition –occlusalandskeletalcharacteristicsofsignificanceinpredictingthelong-termoutcome.
JOrofacOrthop.2002;63(5):371–83.
Prispelo19.1.2017
412 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi …
BlažVurzer1,MartinRanfl2
Epidemiologija benigne hiperplazije in raka
prostate v Sloveniji in Pomurju med letoma
1997 in 2016 
The Epidemiology of Benign Prostatic Hyperplasia and Prostatic
Cancer in Slovenia and the Pomurje Region between 1997 and 2016
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:rakprostate,benignahiperplazijaprostate,dejavnikitveganja,epidemiologija,presejanje
IZHODIŠČA. V svetovnem merilu sodi rak prostate med najpogostejše maligne bolezni
starejših. Poleg bioloških dejavnikov na njegov razvoj verjetno vplivata tudi življenjski
slog in uživanje določenih vrst živil. V Sloveniji je bil leta 2016 najpogostejši rak med
moškimi. Pomurska regija je med vsemi regijami v incidenčni in umrljivostni stopnji viso-
ko nad slovenskim povprečjem. Namen prispevka je prikazati epidemiologijo raka pro-
state ter poiskati razloge za njegovo visoko pojavnost v Sloveniji in Pomurju. METODE.
Podatki o incidenčni in umrljivostni stopnji raka prostate so bili za svetovno raven pri -
dobljeni s spletnega portala Globalnega observatorija raka za leto 2018. Podatki za Slo-
venijo so bili pridobljeni na spletnih straneh Registra raka Republike Slovenije od leta
1997 do leta 2016, Zdravje v občini od leta 2014 do leta 2018 in na Podatkovnem por-
talu Nacionalnega inštituta za javno zdravje za leto 2014. Vsi podatki so bili pridoblje-
ni aprila leta 2020. Incidenca benigne hiperplazije prostate je bila ocenjena s pomočjo
publikacij Nacionalnega inštituta za javno zdravje o porabi ambulantno predpisanih zdra-
vil od leta 2015 do leta 2019. REZULTATI. Najvišja incidenčna stopnja raka prostate
(61,1/100.000) je značilna za države z zelo visokim indeksom človekovega razvoja, naj-
višja umrljivostna stopnja (14,6/100.000) pa za afriške države. Slovenijo po incidenčni
stopnji uvrščamo med prvih deset držav v Evropi. Pomurje je glede incidenčne stopnje
v zadnjih letih vodilno med regijami. V primerjavi s slovenskim povprečjem ima višji delež
omejenega stadija bolezni (73,6%) ter nižji delež razširjenega stadija (15,2%). ZAKLJUČKI.
Rak prostate predstavlja veliko javnozdravstveno težavo. Uravnoteženje in upad incidenčne
stopnje raka prostate v večini držav je posledica opuščanja rutinskega testiranja na za
prostato specifični antigen. V Sloveniji in Pomurju se je skladno z večanjem testiranja
za na prostato specifični antigen povečala incidenca raka. Visoka incidenčna stopnja raka
v Pomurju je predvsem posledica večjega testiranja za na prostato specifični antigen.
Rutinskega presejanja za na prostato specifičnega antigena se trenutno zaradi nekaterih
omejitev ne priporoča. Določen vpliv na pojavnost raka prostate imajo verjetno tudi dejav-
niki nezdravega življenjskega sloga.
1 BlažVurzer,dr.med.,Nacionalniinštitutzajavnozdravje,ObmočnaenotaMurskaSobota,UlicaarhitektaNovaka
2b,9000MurskaSobota;blaz.vurzer@gmail.com
2 MartinRanfl,dr.dent.med.,Nacionalniinštitutzajavnozdravje,ObmočnaenotaMurskaSobota,Ulicaarhitekta
Novaka2b,9000MurskaSobota
413MedRazgl.2020;59(4):413–27 • Raziskovalni članek
aBSTRaCT
KEYWORDS:prostatecancer,benignprostatichyperplasia,riskfactors,epidemiology,screening
BACKGROUNDS. Globally, prostatic cancer is one of the most common malignant dis-
eases in the elderly. The disease development is influenced by biological factors; to some
extent also by a person’s lifestyle and specific food consumption. In 2016, prostatic can-
cer was the most common cancer among men in Slovenia. Pomurje is a Slovenian region
with prostatic cancer incidence and mortality rates well above the rest of the country’s
average. This paper presents key epidemiologic data for prostatic cancer, and discusses
reasons for its high incidence rates in Slovenia and the Pomurje region. METHODS. Data
from the Global Cancer Observatory website was used for the analysis of the global inci-
dence and death rates of the disease for the year 2018. For Slovenians, data was obtained
from websites of the Cancer Registry of the Republic of Slovenia for the 1997–2016 peri-
od, from the Health in the municipality website for the 2014–2018 period, and from the
Data portal of the National institute of Public Health for the year 2014. Data from the pub-
lication Assessment of Ambulatory Prescribed Medications in Slovenia of the National
institute of Public Health was used for the analysis of the incidence of benign prostatic
hyperplasia for the 2015–2019 period. All of the data was obtained in April 2020. RESULTS.
The highest incidence rate of prostatic cancer (61.1/100,000) is typical for countries with
the highest human development index; the highest death rate (14.6/100,000) is typical
for African countries. Slovenia is among the ten countries with the highest incidence rate
in Europe. Pomurje has the highest incident rate among all Slovenian regions. It has a high-
er percentage of high-grade tumors (73.6%) and a lower percentage (15.2%) of low-grade
tumors in comparison with the Slovenian average. CONCLUSIONS. Prostatic cancer is
a big public health problem. Incidence rates of prostatic cancer in several countries are
stable or in decline. Because of the increase in prostate specific antigen testing in Slovenia
and the Pomurje region, there is an increase in the incidence rate of the disease. Routine
prostate specific antigen testing is currently not recommended due to limitations. Lifestyle
factors also play a possible role in the incidence of prostatic cancer.
breast cancer 1 gene, BRCA1), gen povezan
z rakom dojke 2 (angl. breast cancer 2 gene,
BRCA2), HOXB13 (angl. homeobox B13)) je
povezanih z večjo verjetnostjo razvoja bole-
zni ali pa so povezane z bolj agresivnimi
oblikami bolezni (1, 2).
Rak prostate je v večini držav, predvsem
pa v državah z najvišjim in najnižjim indek-
som človekovega razvoja, maligno obolenje
z najvišjo incidenčno stopnjo med moški-
mi (3). Ta je visoka tudi v Sloveniji (4).
Znotraj države so tudi med posameznimi
regijami zaradi bolj in manj znanih dejav-
nikov v incidenčni stopnji bolezni opazne
razlike (5). Zaradi številnih dejavnikov se
414 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in …
UvOD
Rak prostate sodi med najpogosteje dia-
gnosticirane maligne bolezni pri starejših.
Biološki dejavniki tveganja za pojav raka
prostate so poleg višje starosti tudi etična
pripadnost temnopolti rasi (Afroameričani)
in genetski dejavniki. Tveganje za pojav
bolezni se poveča po 50. letu oz. po 40. letu
starosti ob prisotnosti drugih dejavnikov
tveganja. Več kot 100 različnih polimorfiz-
mov posameznega nukleotida (angl. single
nucleotide polymorphisms, SNP) in drugih
genov (gen povezan z dednim rakom pro-
state (angl. hereditary prostate cancer gen,
HPC), gen povezan z rakom dojke 1 (angl.
trend rasti incidence v svetovnem merilu
kot tudi pri nas umirja ali celo upada (5, 6).
Pomembno vlogo pri tem ima presejalno
merjenje za prostato specifičnega antigena
(PSA) v krvi (7).
Na razvoj raka prostate vplivajo tudi
določeni dejavniki življenjskega sloga (8, 9,
10). Presnovni sindrom je eden izmed mož-
nih dejavnikov tveganja za pojav raka pro-
state, še posebej za pojav napredovalih
oblik bolezni (11). Vpliv prehrane in telesne
dejavnosti je zaradi njune kompleksnosti in
počasnega napredovanja raka prostate težko
dolgoročno meriti (10). Poleg pomembne
vloge pri vzdrževanju zdrave telesne teže in
preprečevanju razvoja debelosti ima telesna
dejavnost verjetno vlogo tudi v zmanjšanju
tveganja za pojav raka prostate (12). O vpli-
vu prehrane na bolezen se je večina dose-
danjih raziskav osredotočila zgolj na pove-
zave z uživanjem določene vrste živila in
ne prehrane kot celote (10). Pri prepreče-
vanju razvoja bolezni sta verjetno pomemb-
na dejavnika tudi abstinenca od alkohola in
abstinenca od kajenja (13, 14).
Bolezen, ki se kaže s podobnimi simp-
tomi spodnjih sečil kot rak prostate, je beni-
gna hiperplazija prostate (BHP) (15). Gre za
kronično nemaligno povečanje prostate
zaradi celične hiperplazije, ki pomembno
vpliva na kakovost življenja. Je del normal-
nega staranja moškega, saj ima vsak drugi
moški po 50. letu starosti težave zaradi BHP
(16, 17). Tako kot pri raku prostate je tudi
pri BHP serumska koncentracija PSA povi-
šana. Obe bolezni sta hormonsko odvisni in
sta verjetno posledica presnovnega sin-
droma ter predhodnih vnetij. O tem, ali je
BHP dejavnik tveganja za pojav raka pro-
state, potekajo stalne razprave, saj rezultati
številnih raziskav niso enotni. Nekatere
raziskave povezavo med BHP in rakom
prostate zanikajo, druge potrjujejo, nekatere
pa govorijo celo o pozitivnih učinkih BHP
na zadrževanje rasti raka prostate (17, 18,
19). Najobširnejša metaanaliza v letu 2016
je povezavo med obstojem BHP in večjim
tveganjem za pojav raka prostate dokaza-
la (19). Zaradi neenotnih dokazov bodo za
razjasnitev tega vprašanja potrebne še
nadaljnje prospektivne raziskave (17). Poleg
uveljavljenega zdravljenja za lajšanje simp-
tomov spodnjih sečil pri BHP zadnje čase
vse večjo pozornost dobivajo fitoterapevtiki
(20–23).
Namen tega prispevka je prikazati epi-
demiologijo raka prostate, poiskati razloge
za njegovo visoko pojavnost v Sloveniji in
Pomurju ter opredeliti potrebe po javno-
zdravstvenih ukrepih za preprečevanje te
bolezni.
METODE
Podatki o incidenčni in umrljivostni stop-
nji raka prostate na svetovni ravni so bili
pridobljeni s spletnega portala Globalnega
observatorija raka (angl. Global Cancer
Observatory, GCO). Gre za projekcije in
ocene podatkov za leto 2018, ki so starostno
standardizirane na svetovno standardno
populacijo. Po mednarodni klasifikaciji
bolezni (MKB-10) je rak prostate označen
s C61 (4). Podatki o incidenci, incidenčni
stopnji, umrljivosti in umrljivostni stopnji
za Slovenijo so bili pridobljeni na spletnem
portalu Registra raka Republike Slovenije
(SLORA). Incidenčna in umrljivostna stop-
nja sta bili standardizirani na slovensko
standardno populacijo. Z analizo so bili
vključeni populacijski podatki o raku pro-
state (C61) od leta 1997 do leta 2016 (5).
Podatki o dejavnikih tveganja za zdravje za
pomursko regijo so bili pridobljeni na sple-
tni strani Zdravje v občini pod okriljem
Nacionalnega inštituta za javno zdravje
(NIJZ) od leta 2014 do leta 2018 (24). Zdravje
v omenjeni regiji je bilo ocenjeno s pomoč-
jo podatkovnega portala na strani NIJZ, in
sicer pod zavihkom Determinante zdravja za
leto 2014 (25). Na incidenco BHP v Sloveniji
in Pomurju lahko posredno sklepamo preko
števila predpisanih zdravil za zdravljenje
BHP. Definirani dnevni odmerki (angl. defi-
ned daily dose, DDD) predpisanih zdravil za
415MedRazgl.2020;59(4):
zdravljenje BHP po regijah v Sloveniji so
bili pridobljeni v publikacijah NIJZ o pora-
bi ambulantno predpisanih zdravil od leta
2015 do leta 2019 (26–30). Vsi podatki so bili
pridobljeni aprila leta 2020.
REZULTaTI
Rak prostate v svetu
V letu 2017 je bil rak prostate maligno obo-
lenje z najvišjo incidenco med moškimi
v 114 državah sveta in je bil vodilni vzrok
smrti zaradi rakavega obolenja pri moških
v 56 državah. Incidenca je v letu 2018 zna-
šala 1,3 milijone, kar je 7,1% incidence vseh
rakavih obolenj za oba spola. Rak prostate
je bil razlog 358.989 smrti, kar je 3,8% vseh
smrti zaradi rakavih obolenj za oba spola.
To ga uvršča na 7. mesto po številu smrti
zaradi rakavih obolenj. Incidenčna stopnja
se je od leta 2007 do leta 2017 povečala za
42 %, predvsem zaradi spremembe v sta-
rostni strukturi, v velikosti populacije ter
v starostno specifični incidenčni stopnji (3). 
Deli sveta, kjer je rak prostate po inci-
denčni stopnji na prvem mestu med vsemi
rakavimi obolenji, so poleg Evrope (razen
vzhodnega in jugovzhodnega dela) večina
Afrike, z izjemo severnega dela, in Južna ter
Srednja Amerika. Najvišjo incidenčno stop-
njo bolezni ima Oceanija (79,1/100.000), tej
sledijo Severna Amerika (73,7/100.000),
Evropa (62,1/100.000), Južna Amerika
s Karibskimi otoki (56,4/100.000), Afrika
(26,6/100.000) in Azija (11,5/100.000). Države
z zelo visokim indeksom človekovega
razvoja imajo najvišje incidenčne stopnje
raka prostate (61,1/100.000), države z naj-
nižjim indeksom pa so na drugem mestu
(26,1/100.000). Pri ostalih državah se kaže
povezava med manjšim indeksom člove-
kovega razvoja in manjšo incidenčno stop-
njo raka prostate. Umrljivostna stopnja je
najvišja v Afriki (14,6/100.000) in Južni
Ameriki s Karibskim otočjem (14,2/100.000).
Slovenija je s 79,3 primeri na 100.000
prebivalcev med 50 državami Evrope na
devetem mestu po incidenčni stopnji raka
prostate. Prva tri mesta zasedajo Irska
(132,2/100.000), Estonija (109/100.000) in
Norveška (106,5/100.000). Med državami
z visoko stopnjo sodijo tudi skandinavske in
baltske države, Francija, Češka ter Združeno
kraljestvo. Najmanjšo incidenčno stopnjo
imajo balkanske države, vzhodnoevropske
države in države vzhodnega Sredozemlja.
Države z najvišjo umrljivostno stopnjo
so poleg Estonije (21,8/100.000), Latvije
(21,0/100.000) in Slovaške (19,7/100.000)
tudi Litva, skandinavske države, Hrvaška,
Islandija in Poljska. Slovenija je s stopnjo
14,4/100.000 na 11. mestu v Evropi. Naj-
manjšo umrljivostno stopnjo imata poleg
Italije (6,9/100.000) še Španija (7,4/100.000)
in Malta (7,7/100.000). Večina držav v Evropi
z najmanjšo stopnjo umrljivosti je sredo-
zemskih držav. Poleg teh so še Luksemburg,
Belgija in Portugalska (4).
Rak prostate v Sloveniji
V Sloveniji je bil rak prostate pri moških
v letu 2016 z incidenco 1.690 primerov na
prvem mestu med vsemi rakavimi obole-
nji in na drugem mestu med rakavimi obo-
lenji za oba spola. Predstavlja 21 % vseh
novih primerov raka med moškimi (31).
V letu 2016 je zaradi raka prostate umrlo
404 ljudi. Po starostno standardizirani inci-
denčni in umrljivostni stopnji raka prosta-
te med vsemi regijami v Sloveniji najbolj
izstopa Pomurje, saj je visoko nad sloven-
skim povprečjem (5).
Rak prostate se prične pojavljati po 45.
letu starosti, najvišja incidenca je v staro-
stni skupini med 65. in 70. letom, najvišja
groba incidenčna stopnja pa med 70. in 75.
letom starosti (31). V Sloveniji je inciden-
čna stopnja raka prostate v stalnem pora-
stu s postopnim uravnoteženjem v zadnjih
petih letih. Najvišjo vrednost smo dosegli
leta 2011 (165,2/100.000). Po tem letu je
incidenčna stopnja sprva padla, nato pa je
ponovno začela rasti. Leta 2016 je znašala
150,2 na 100.000 prebivalcev. Od leta 2012
do 2016 se je incidenčna stopnja v primer-
416 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in …
javi z obdobjem od 2007 do 2011 povišala.
Umrljivost zaradi raka prostate je v Slo-
veniji v stalnem porastu. Leta 2016 je
s 404 smrtmi dosegla vrh, kar ga uvršča na
četrto mesto po umrljivosti zaradi vseh
rakavih obolenj. Najvišja je bila v skupini
nad 80. letom starosti. Umrljivostna stop-
nja je bila najvišja leta 2003 in je znašala
45,9 primerov na 100.000 prebivalcev. Od
leta 2006 je v upadu. Leta 2016 je znašala
34,8 primerov na 100.000 prebivalcev, kar
uvršča rak prostate na drugo mesto, za
rakom sapnika, sapnic in pljuč (5).
Rak prostate v pomurski regiji 
Ko primerjamo incidenčne stopnje raka
prostate med posameznimi regijami v Slo-
veniji v obdobju med letoma 1997 do 2016,
opazimo, da se razlike med regijami skozi
čas večajo. Med vsemi regijami najbolj
izstopa pomurska regija, ki je bila od leta
2003 vodilna skoraj neprekinjeno do 2016.
417MedRazgl.2020;59(4):
Večino časa je bilo Pomurje v incidenčni
stopnji nad slovenskim povprečjem (sli-
ka 1) (5).
Glede na incidenčno stopnjo raka pro-
state v zadnjih desetih in petih letih je
pomurska regija, poleg koroške in osred-
njeslovenske, vodilna (tabela 1). Incidenčna
stopnja je v tej regiji rastla do leta 2011,
ko je bila s 306,7 primeri na 100.000 pre-
bivalcev zabeležena tudi najvišja inci-
denčna stopnja te regije, nato je upadla.
Vrh incidenčne stopnje pomurske regije
sovpada z vrhom slovenskega povprečja
(slika 1). V zadnjih desetih letih je po umr-
ljivostni stopnji na drugem mestu za spod-
njeposavsko regijo, v zadnjih petih letih pa
na tretjem mestu. Umrljivostna stopnja je
bila v stalnem porastu do leta 2005, ko
je z 78,5 primeri na 100.000 prebivalcev
dosegla svoj vrh, nato je nekoliko upadla
in ni presegla vrednosti izpred leta 2005
(slika 2) (5).
19
9
7
19
9
8
19
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
2
0
0
8
2
0
0
9
2
0
10
2
0
11
2
0
12
2
0
13
2
0
14
2
0
15
2
0
16
Leto
Pomurska regija Slovenija
0
50
100
150
250
300
350
200
In
ci
d
e
n
čn
a
 s
to
p
n
ja
 n
a
 1
0
0
.0
0
0
 p
re
b
iv
a
lc
e
v
Slika 1. Starostnostandardiziranaincidenčnastopnja(slovenskistandard)rakaprostatena100.000pre-
bivalcevv SlovenijiinPomurjuodleta1997do2016.
418 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in …
19
9
7
19
9
8
19
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
2
0
0
8
2
0
0
9
2
0
10
2
0
11
2
0
12
2
0
13
2
0
14
2
0
15
2
0
16
Leto
0
50
100
150
250
300
350
200
Incidenčna stopnja Umrljivostna stopnja
In
ci
d
e
n
čn
a
/u
m
rl
ji
vo
st
n
a
st
o
p
n
ja
  n
a
 1
0
0
.0
0
0
 p
re
b
iv
a
lc
e
v
Slika 2. Starostnostandardiziranaincidenčnainumrljivostnastopnja(slovenskistandard)rakaprostate
na100.000prebivalcevv Pomurjuodleta1997do2016.
Tabela 1. Starostnostandardiziranaincidenčnastopnja(slovenskistandard)rakaprostatena100.000pre-
bivalcevv obdobju2006–2016in2011–2016postatističnihregijahv Sloveniji.
Regija 2006–2016 2011–2016
Pomurskaregija 205 230
Podravskaregija 131 133
Koroškaregija 157 168
Savinjskaregija 113 112
Zasavskaregija 102 94,1
Spodnjeposavskaregija 145 149
JugovzhodnaSlovenija 151 147
Osrednjeslovenskaregija 154 159
Gorenjskaregija 148 155
Notranjsko-kraškaregija 140 147
Goriškaregija 135 149
Obalno-kraškaregija 118 129
Ko primerjamo incidenco raka prosta-
te vseh stadijev pri moških med letoma
1997 in 2016, opazimo, da je delež omeje-
nega stadija v Pomurju višji kot v sloven-
skem povprečju, delež razširjenega, razse-
janega in neznanega raka pa nižji. Temu
trendu sledijo tudi deleži po posameznih
občinah Pomurja z izjemo Gornje Radgone
in Lendave, ki imata v primerjavi s Slovenijo
nekoliko višji delež razsejanega raka pro-
state (tabela 2) (5).
Incidenca omejenega stadija raka pro-
state je v Pomurju v primerjavi s sloven-
skim povprečjem večja v vseh starostnih
skupinah. Enako velja za razsejan in raz-
širjen stadij bolezni, kjer je v skoraj vseh sta-
rostnih skupinah incidenca v Pomurju
manjša (tabela 3) (5).
V Pomurju se je med letoma 2007 in
2016 v primerjavi z obdobjem med letoma
1997 in 2006 povečal delež novoodkritega
omejenega stadija raka prostate v vseh
starostnih obdobjih. V mlajših starostnih
skupinah se je povečal v večji meri kot v sta-
rejših. Delež razširjenega stadija raka pro-
state se je zmanjšal v skoraj vseh starostnih
skupinah razen v starostni skupini med 60
in 69 let. V starejših starostnih skupinah se
419MedRazgl.2020;59(4):
Tabela 2.Deležstadijevpripotrjenidiagnozirakaprostatev SlovenijiinPomurjumedletoma1997in2016.
Slovenija Pomurje Gornja Radgona Lendava Ljutomer Murska Sobota
Omejen 65,5% 73,6% 73,1% 72,0% 74,3% 74,1%
Razširjen 20,6% 15,2% 16,6% 13,7% 16,0% 15,1%
Razsejan 8,0% 7,6% 8,6% 10,2% 5,6% 6,9%
Neznan 5,8% 3,6% 1,7% 4,0% 4,1% 3,9%
Tabela 3. Deležstadijevpripotrjenidiagnozirakaprostatev SlovenijiinPomurjupostarostnihskupinah
medletoma1997in2016.
Starostne Slovenija Pomurje Starostne Slovenija Pomurje
skupine (leta) skupine (leta)
Omejenstadij Razsejanstadij
0–39 0,0% 0,0% 0–39 0,0% 0,0%
40–49 0,6% 0,8% 40–49 0,1% 0,1%
50–59 8,1% 9,5% 50–59 0,7% 0,6%
60–69 24,8% 26,9% 60–69 2,3% 2,1%
70–79 25,1% 27,7% 70–79 3,1% 3,3%
80+ 6,9% 8,6% 80+ 1,8% 1,6%
Razširjenstadij Neznanstadij
0–39 0,0% 0,0% 0–39 0,0% 0,0%
40–49 0,2% 0,2% 40–49 0,0% 0,0%
50–59 2,9% 2,1% 50–59 0,2% 0,1%
60–69 8,9% 5,9% 60–69 1,2% 0,4%
70–79 7,1% 5,6% 70–79 2,5% 1,4%
80+ 1,5% 1,4% 80+ 1,9% 1,7%
je zmanjšal v večji meri kot v mlajših.
Delež razsejanega stadija raka prostate se
je zmanjšal v vseh starostnih skupinah.
V starejših generacijah se je zmanjšal v večji
meri kot v mlajših (tabela 4) (5).
V vseh regijah v Sloveniji je viden
trend rasti predpisovanja zdravil za BHP.
Med letoma 2014 in 2018 je imelo Pomurje
najmanjši odstotek oz. DDD predpisanih
zdravil za zdravljenje BHP med vsemi regi-
jami. V letih od 2014 do 2018 so prva tri
mesta v najvišjem odstotku/DDD predpi-
420 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in …
sanih zdravil zasedla obalno-kraška, jugo-
vzhodna in goriška regija (26–30). 
Glede na razširjenost dejavnikov tve-
ganja za razvoj rakavega obolenja je bilo
Pomurje v letu 2014 med vsemi regijami
po stopnji čezmerne hranjenosti na zadnjem
mestu in na drugem mestu po stopnji
debelosti. Regija je bila na tretjem mestu,
za zasavsko in notranjsko-kraško, po naj-
manjši stopnji telesno aktivnih prebivalcev
glede na priporočila Svetovne zdravstvene
organizacije (SZO) ter prav tako na tretjem
Tabela 4. Deležstadijevpripotrjenidiagnozirakaprostatev Pomurjupostarostnihskupinahmedleto-
ma1997in2006ter2007in2016.
Pomurje
1997–2006 2007–2016
Omejenstadij Omejenstadij
0–39 0,0% 0–39 0,0%
40–49 0,6% 40–49 0,9%
50–59 7,6% 50–59 10,3%
60–69 19,0% 60–69 30,3%
70–79 25,9% 70–79 28,5%
80+ 8,4% 80+ 8,7%
1997–2006 2007–2016
Razširjenstadij Razširjenstadij
0–39 0,0% 0–39 0,0%
40–49 0,0% 40–49 0,2%
50–59 2,2% 50–59 2,0%
60–69 5,8% 60–69 6,0%
70–79 8,2% 70–79 4,5%
80+ 2,8% 80+ 0,9%
1997–2006 2007–2016
Razsejanstadij Razsejanstadij
0–39 0,0% 0–39 0,0%
40–49 0,2% 40–49 0,0%
50–59 0,9% 50–59 0,4%
60–69 2,2% 60–69 2,1%
70–79 3,7% 70–79 3,1%
80+ 2,4% 80+ 1,3%
mestu, za zasavsko in goriško, po najmanj-
ši stopnji zadostne telesne aktivnosti glede
na priporočila SZO. Po pogostosti zadost-
nega uživanja sadja in zelenjave dnevno je
bila nad slovenskim povprečjem. Glede na
stopnjo kadilcev je bila nad slovenskim
povprečjem in je zasedala tretje mesto. Po
stopnji visoko tveganega pitja je bila pod
slovenskim povprečjem, stopnja tveganih
pivcev pa je bila enaka kot v slovenskem
povprečju (25). 
RaZPRava
V zadnjem času sta incidenca in umrljivost
raka prostate v večini držav v fazi uravno-
vešenja ali v upadu. V teh državah je to
posledica opuščanja rutinskega PSA-testi-
ranja (incidenca) ter izboljšanja postopkov
zdravljenja (umrljivost). Naraščajoč trend
incidenčne stopnje je značilen zgolj za
Kitajsko, Tajsko in Bolgarijo, naraščajoč
trend umrljivostne stopnje pa za Bolgarijo,
Ukrajino in Tajsko (6). V zadnjem desetle-
tju je incidenčna stopnja raka prostate
v Sloveniji v porastu. To je posledica širše
rabe PSA-testa pri zdravih moških in ne
kakšnega novega dejavnika tveganja, saj je
od leta 2013 do leta 2016 število testov s 50
tisoč narastlo na 80 tisoč (31, 32). Do pre-
hodnega povišanja incidence raka je prišlo
tudi po uvedbi Državnega programa pre-
sejanja in zgodnjega odkrivanja predraka-
vih sprememb in raka na debelem črevesu
in danki (program SVIT), ko je bilo mogo-
če zaznati porast raka debelega črevesa in
danke, čemur je šele čez nekaj časa sledil
upad (31). V zadnjih petih letih je tako kot
pri večini ostalih držav incidenčna stopnja
raka prostate v Sloveniji v fazi uravnove-
šenja. Tudi umrljivostna stopnja v Sloveniji
sledi trendu večine ostalih držav, saj je od
leta 2003 v upadu, kar je lahko posledica
tako večjega PSA-testiranja kot tudi izbolj-
šanja postopkov zdravljenja. Trend inci-
denčne in umrljivostne stopnje je v pomur-
ski regiji enak kot v slovenskem povprečju
(5). Visoka incidenčna stopnja raka prosta-
te v Pomurju je lahko posledica velikega šte-
vila PSA-testiranj v regiji. Glede na razi-
skavo Z zdravjem povezan vedenjski slog
prebivalcev Slovenije v letu 2016 je imela
pomurska zdravstvena regija enega izmed
najnižjih odstotkov ljudi, ki meritve PSA
nikoli niso opravili, in visok odstotek ljudi,
ki so v zadnjih 12 mesecih PSA-testiranje
opravili (33). 
Ob tem se postavlja vprašanje o upra-
vičenosti uvedbe presejanja za ugotavljanje
raka prostate. Za vzpostavitev presejanja
v državi morajo obstajati dokazi o učinko-
vitosti, prednosti presejanja morajo odteh-
tati tveganja ter samo presejanje mora biti
stroškovno učinkovito. Če so vsi trije pogo-
ji izpolnjeni, so potrebne dodatne raziska-
ve o uveljavitvi presejanja v vsaki državi.
Zavedati se je treba tudi posledic, ki jih vsako
presejanje prinese (7). Velika evropska ran-
domizirana raziskava za presejanja raka
prostate – ERSPC (European Randomized
Study of Screening for Prostate Cancer)
potrjuje učinkovitost presejanja za ugota-
vljanje raka prostate na zmanjšanje umr-
ljivosti (34). Slednje so opazili tudi v Združe-
nem kraljestvu in ZDA, kjer sta se zaradi
opuščanja PSA-testiranja umrljivost in
delež napredovalih oblik raka povečali (35).
Da PSA-testiranje zmanjša umrljivost, ne
moremo z gotovostjo trditi, saj tega v naspro-
tju z dognanji ERSPC-raziskave sistemati-
čni pregled petih randomiziranih raziskav
ni dokazal (36). Večina tumorjev na prostati
ni nevarnih. Odkrivanje takšnih oblik lahko
povzroča nepotrebno zaskrbljenost, bolečino
in stres zaradi testiranja ali nadaljnjega dia-
gnosticiranja. Prihaja lahko do prediagno-
sticiranja in nepotrebnega zdravljenja ter
s tem povezanih neželenih učinkov. Težavo
predstavlja tudi možnost pojava lažno pozi-
tivnih in lažno negativnih rezultatov (7, 37).
PSA-testiranje ima poleg že omenjenih
omejitev tudi nizko specifičnost in ne omo-
goča razlikovanja med bolj in manj agre-
sivnimi tumorji (38). V zvezi s stroškovno
učinkovitostjo bi bila v nekaterih bogatejših
421MedRazgl.2020;59(4):
državah uveljavitev PSA-presejanja že
mogoča, pri manj razvitih pa bi bila pred
uvedbo potrebna prioritizacija nekaterih
zdravstvenih ukrepov (7). Zaradi omenjenih
omejitev je pred uvedbo presejanja potreb-
nih še več velikih randomiziranih raziskav
na področju prednosti in tveganja preseja-
nja, ki pa so časovno in stroškovno zelo
potratne (7, 34). Kljub temu se spodbuja, da
se tistim, ki si testiranja v klinični praksi
želijo, PSA-testiranje tudi opravi (34).
K zmanjšanju tveganja ob presejanju bodo
zagotovo prispevale nove tehnologije, kot
je npr. uvedba multiparametričnega MR-sli-
kanja pred biopsijo prostate. Trenutno se
priporoča zgolj individualno testiranje za
PSA, in sicer za tiste z dejavniki tveganja
(starost, družinska obremenjenost, povečana
prostornina prostate ipd.). Za vse bolnike
z nižjim stadijem raka prostate in visoko pri-
čakovano življenjsko dobo se priporoča
aktivno spremljanje bolezni z rednimi PSA-
kontrolami, digitorektalnim pregledom in
multiparametričnim MR-slikanjem pred
morebitno biopsijo (35). 
Razloge za večjo incidenčno stopnjo
raka prostate v Pomurju lahko pripisujemo
tudi veliki razširjenosti nekaterih dejavni-
kov tveganja nezdravega življenjskega sloga
(npr. debelost, pomanjkanje redne telesne
dejavnosti in kajenje) (24, 25). Na razvoj raka
prostate namreč vplivajo določeni dejavniki
življenjskega sloga (8, 9, 10).
Po stopnji debelosti je Pomurje med
vsemi regijami v Sloveniji na drugem
mestu (24, 25). Eden izmed možnih rizič-
nih dejavnikov za pojav raka prostate, še
posebej za pojav napredovalih oblik bole-
zni, je presnovni sindrom (11). Obvezen
diagnostični kriterij za to bolezen je pove-
čan obseg pasu (v Evropi: moški ≥ 94 cm in
ženske ≥ 80 cm). Poleg obveznega morajo
biti izpolnjeni trije od naslednjih kriterijev:
povečana količina trigliceridov v serumu
(≥ 1,7 mmol/L), pomembno znižana vred-
nost varovalnega holesterola v lipoprotei-
nu z visoko gostoto (angl. high density lipo-
protein, HDL) (< 1,03 mmol/L pri moških in
< 1,29 mmol/L pri ženskah), povečana koli-
čina sladkorja v krvi na tešče (>5,6mmol/L)
ali diagnosticirana sladkorna bolezen tipa 2
in zvišan krvni tlak (≥130mm Hg sistolični
in ≥ 85 mm Hg diastolični). Omenjeni kri-
teriji so izpolnjeni tudi v primeru normal-
nih vrednosti in jemanja specifičnega zdra-
vljenja zanje (npr. statini, antihipertenzivi
ipd.) (39). Ker preostali kriteriji presnovnega
sindroma razen povišanega krvnega tlaka
posamično s pojavom bolezni niso povezani,
je možno, da samo skupek kriterijev (preko
vnetja, inzulinske rezistence, visceralnega
maščevja in hormonskih sprememb) vpli-
va na razvoj bolezni (11). O obsegu vpliva
debelosti na razvoj raka prostate so sicer
mnenja deljena (9, 40). Določeno vlogo
v razvoju raka prostate naj bi imela tudi pre-
hrana, vendar se je večina dosedanjih razi-
skav osredotočila zgolj na povezavo z uži-
vanjem določenih vrst živil (10). Svetovni
sklad za raziskovanje raka (World Cancer
Research Fund) med vsemi živili, ki naj bi
vplivala na pojav raka prostate, največji
vpliv pripisuje mlečnim izdelkom in izdel-
kom z veliko vsebnostjo kalcija ter nizki pla-
zemski koncentraciji alfa tokoferola (vrsta
vitamina E) in selena. Treba je poudariti,
da za to obstajajo zgolj omejeni dokazi, ki
namigujejo na možno povezavo med temi
živili oz. pomanjkanjem teh živil in večjo
verjetnostjo za pojav raka prostate (9). Za
vsa v nadaljevanju našteta živila obstajajo
zgolj omejeni dokazi, na podlagi katerih ni
mogoče z gotovostjo sklepati o povezavi
med uživanjem določenega živila in poja-
vom raka prostate (9). Nekatere raziskave
namigujejo, da imajo večjo verjetnost za raz-
voj napredovalih in agresivnejših oblik
bolezni tisti, ki uživajo predelano rdeče
meso, jajca in nasičene maščobne kisline
živalskega izvora (8, 41). Z zmanjšanjem ver-
jetnosti razvoja napredovale oblike bolezni
je ugodno povezano uživanje rib z visoko
vsebnostjo dolgoverižnih maščobnih kislin
ω-3, uživanje paradižnika (likopeni), maš-
422 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in …
čob rastlinskega izvora in nekaterih vrst
zelenjave (cvetača, zelje, kodrolistni ohrovt
itd.) (8). Peščica raziskav je dokazala ugo-
den vpliv kombinacije granatnega jabolka,
zelenega čaja, brokolija in kurkume na izbolj-
šanje kinetike PSA pri moških na aktivnem
opazovanju ter ugoden vpliv soje, liko-
penov, selena in koencima Q10 na izbolj-
šanje vrednosti PSA pri bolnikih po radio-
terapiji in radikalni prostatektomiji (10).
O neposrednem vplivu kave, zelenega čaja,
dodatkov selena k prehrani, soje (izoflavo-
ni) in ravnovesja črevesne flore so sicer
mnenja deljena (8, 42, 43). Zaradi kom-
pleksnosti narave vpliva prehrane in tele-
sne dejavnosti ter počasnega napredovanja
raka prostate je težko meriti dolgoročne in
klinično pomembne spremembe. Težavo
predstavljajo tudi raziskave s slabo kako-
vostjo, velika variabilnost v metodologiji in
neskladni rezultati. Za razjasnitev pojmov
na tem področju bodo v prihodnosti potreb-
ne velike, dobro oblikovane randomizirane
raziskave s kliničnimi izidi (10).
Po najmanjši stopnji telesno aktivnih
prebivalcev in najmanjši stopnji zadostne
telesne dejavnosti glede na priporočila SZO
je Pomurje med vsemi regijami v Sloveniji
na tretjem mestu (25, 26). Zdi se, da telesna
dejavnost zmanjša tveganje za pojav raka
prostate oz. njegovih napredovalih oblik ter
izboljša umrljivost in izid zdravljenja bole-
zni, čeprav rezultati številnih raziskav niso
enotni (12, 14, 44). Telesna dejavnost ima
pomembno vlogo tudi pri vzdrževanju zdra-
ve telesne mase in pri preprečevanju razvoja
debelosti, ki je povezana z večjim tveganjem
za pojav agresivnejših oblik raka prostate
(9, 44). Zaradi ugodnega vpliva telesne
dejavnosti na različne vidike zdravja in
verjetnega vpliva na preprečevanje razvo-
ja rakavega obolenja se telesna dejavnost
in zdrav način življenja spodbujata kot pre-
ventivna ukrepa za preprečevanje pojava
raka prostate (14).
Po stopnji kadilcev je Pomurje med
vsemi regijami v Sloveniji na tretjem mestu.
(24, 25). Abstinenca od kajenja je lahko
pomemben dejavnik pri preprečevanju
bolezni (13). Večina raziskav nakazuje na
večjo pojavnost agresivnih oblih raka pro-
state pri kadilcih in bivših kadilcih ter
slabšo prognozo še deset let po prenehanju
kajenja. Kajenje je prav tako povezano
z večjo verjetnostjo za ponovitev raka pro-
state po radikalni prostatektomiji in radio-
terapiji (14).
V Pomurju je v primerjavi s slovenskim
povprečjem večji delež omejenega stadija
bolezni; delež razširjenega, razsejanega in
neznanega raka pa je nižji (5). Eden izmed
mogočih razlogov je visok odstotek PSA-
-testiranj te regije ter posledično večje
odkrivanje zgodnjih oblik raka (33, 35).
Drug razlog je lahko v manjšem vplivu
zgoraj omenjenih dejavnikov tveganja
nezdravega življenjskega sloga na pojav
napredovalih oblik raka prostate.
Glede na rezultate metaanalize iz leta
2016, ki potrjujejo vpliv BHP na večje tve-
ganje za razvoj raka prostate, ter glede na
dejstvo, da je incidenčna stopnja raka pro-
state v Pomurju najvišja, je presenetljiv
podatek, da je odstotek predpisanih zdravil
za zdravljenje BHP najnižji prav v tej regi-
ji (26–30). Za zdravljenje blagih do zmer-
nih simptomov BHP zadnje čase vse večjo
pozornost dobivajo fitoterapevtiki, kot so:
ekstrakt bučnih semen, sojina semena (izo-
flavoni), brusnice, žagolistna palma ipd.
(20, 21). Nekaj predkliničnih in kliničnih
raziskav je pokazalo, da so bučna semena
učinkovita pri lajšanju simptomov spodnjih
sečil pri BHP, vendar bodo za potrditev teh
dognanj potrebne nadaljnje klinične razi-
skave (22, 23). Poraba mešanega rastlin-
skega in bučnega olja je statistično najvišja
prav na vzhodu Slovenije (45). Slednje je
potrdila tudi raziskava Z zdravjem povezan
vedenjski slog prebivalcev Slovenije 2016,
kjer je imela prekmurska regija enega izmed
najvišjih odstotkov ljudi, ki rastlinska olja
(bučno, sončnično itd.) uživajo dnevno ali
tedensko (33).
423MedRazgl.2020;59(4):
Leta 2012 je Evropska agencija za zdra-
vila potrdila uporabo vrtne buče (lat.
Cucurbita pepo) za lajšanje simptomov spod-
njih sečil zaradi BHP. Ni zadostnih dokazov,
ki bi podprli njeno uporabo kot uvelja-
vljen način zdravljenja, zato ostaja to zgolj
verjeten način zdravljenja (46). Treba se je
zavedati, da niso vsi fitoterapevtiki varni in
brez stranskih učinkov (21). Vsa ta dogna-
nja bo treba podkrepiti s sistematičnimi pre-
glednimi in večjimi potrditvenimi razi-
skavami, saj je bila do sedaj večina raziskav
predkliničnih ali pilotnih (47).
ZaKLJUČEK
Zaradi staranja populacije predstavlja rak
prostate veliko javnozdravstveno težavo.
Incidenca in umrljivost raka prostate je
v večini držav v fazi uravnovešenja ali
v upadu, kar je posledica opuščanja rutin-
skega PSA-testiranja (incidenca) ter izbolj-
šanja postopkov zdravljenja (umrljivost).
Zaradi širše rabe PSA-testa v zadnjem
desetletju je incidenčna stopnja raka pro-
state v Sloveniji v porastu, a se je trend rasti
v zadnjih petih letih uravnovesil. Visoka
incidenčna stopnja pomurske regije je
posledica visoke stopnje testiranja za PSA
v tej regiji. Glede na to, da razvoj raka pro-
state povezujejo tudi z nekaterimi dejavniki
nezdravega življenjskega sloga, je možno,
da k razvoju te bolezni prispevajo tudi
visoka stopnja debelosti, visoka stopnja
kadilcev ter nizka stopnja telesne dejavnosti
v tej regiji. Zanimivo bi bilo raziskati tudi,
ali je nižja stopnja predpisovanja zdravil za
BHP v regiji morebiti povezana z visoko
stopnjo uživanja bučnega olja. Evropska
agencija za zdravila je namreč potrdila
uporabo vrtne buče za lajšanje simptomov
spodnjih sečil zaradi BHP. Trenutno se zara-
di številnih omejitev rutinsko PSA-prese-
janje ne priporoča. Uvedba rutinskega pre-
sejalnega programa v zdravstveni sistem je
odvisna od nadaljnjih raziskav, ki bodo
podale na dokazih temelječe usmeritve.
Morda bo za znižanje tveganja presejanja
odločilna uvedba novih tehnologij. Ker se
dejavniki življenjskega sloga, kot so kaje-
nje, prehranjevanje in telesna nedejavnost,
povezujejo z razvojem presnovnega sindro-
ma, to vse skupaj pa prav tako doprinese
k razvoju raka prostate, bi med javnozdrav-
stvene ukrepe veljalo umestiti možnosti
individualno naravnanih ukrepov klinične
prehrane in telesne dejavnosti.
424 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in …
LITERaTURa
1. RawlaP.Epidemiologyofprostatecancer.WorldJOncol.2019;10(2):63–89.
2. BenafifS,EelesR.Geneticpredispositiontoprostatecancer.BrMedBull.2016;120(1):75–89.
3. FitzmauriceC.Global,regional,andnationalcancerincidence.Mortality,yearsoflifelost,yearslivedwith
disability,anddisability-adjustedlife-yearsfor29cancergroups,1990to2017:A systematicanalysisforthe
globalburdenofdiseasestudy.JamaOncol.2019;5(12):1749–68.
4. Globocan:Cancertoday[internet].Lyon:Globalcancerobservatory;2020[citirano2020Apr20].Dosegljivo
na:https://gco.iarc.fr/
5. ZadnikV,PrimicZakeljM,LokarK,etal.CancerburdeninSloveniawiththetimetrendsanalysis.RadiolOncol.
2017;51(1):47–55.
6. CulpMB,SoerjomataramI,EfstathiouJA,etal.Recentglobalpatternsinprostatecancerincidenceandmor-
talityrates.EurUrol.2020;77(1):53–4.
7. LonnbergS,ŠekerijaM,MalilaN,etal.Cancerscreening:policyrecommendationsongovernance,organization
andevaluationofcancerscreening.Cancon.2015;51(8):950–68.
8. PeischSF,VanBlariganEL,ChanJM,etal.Prostatecancerprogressionandmortality:a reviewofdietand
lifestylefactors.WorldJUrol.2017;35(6):867–74.
9. WCRF/AICR:Diet,Nutrition,PhysicalActivityandCancer:a GlobalPerspective[internet].London:World
CancerResearchFund/AmericanInstituteForCancerResearch;2018[citirano2020Avg15].Dosegljivona:
https://www.wcrf.org/sites/default/files/Prostate-cancer-report.pdf
10. Hackshaw-McGeaghLE,PerryRE,LeachVA,etal.A systematicreviewofdietary,nutritional,andphysical
activityinterventionsforthepreventionofprostatecancerprogressionandmortality. CancerCausesControl.
2015;26(11):1521–50.
11. GacciM,RussoG,DeNunzioC,etal.Meta-analysisofmetabolicsyndromeandprostatecancer.ProstateCancer
ProstaticDis.2017;20(2):146–55.
12. LiuY,HuF,LiD,etal.Doesphysicalactivityreducetheriskofprostatecancer?A systematicreviewandmeta-
analysis.EurUrol.2011;60(5):1029–44.
13. SawadaN.RiskandpreventivefactorsforprostatecancerinJapan:TheJapanPublicHealthCenter-based
prospective(JPHC).JEpidemiol.2017;27(1):2–7.
14. Brookman-MaySD,CampiR,HenríquezJDS,etal.Latestevidenceontheimpactofsmoking,sports,andsexual
activityasmodifiablelifestyleriskfactorsforprostatecancerincidence,recurrence,andprogression:A systematic
reviewoftheliteraturebytheEuropeanAssociationofUrologySectionofOncologicalUrology.EurUrolFocus.
2019;5(5):756–87.
15. NIH:UnderstandingProstateChanges:A HealthGuideforMen[internet].Maryland:NationalInstitutesof
Health [citirano 2020 Apr 17]. Dosegljivo na: https://www.cancer.gov/types/prostate/understanding-
prostate-changes
16. JagodičK.Bolezniprostateinurinskainkontinenca.Farmacevtskivestnik.2015;66(2):202–8.
17. LorenzoG,JRHughesT,Dominguez-FrojanP,etal.Computersimulationssuggestthatprostateenlargement
duetobenignprostatichyperplasiamechanicallyimpedesprostatecancergrowth.ProcNatlAcadSciUS A.
2019;116(4):1152–61.
18. MiahS,CattoJ.BPHandprostatecancerrisk.IndianJUrol.2014;30(2):214–18.
19. DaiX,FangX,MaY,etal.Benignprostatichyperplasiaandtheriskofprostatecancerandbladdercancer:
a meta-analysisofobservationalstudies.Medicine.2016;95(18):e3493.
20. NemrE,ElHelouE,MjaessG,etal.Prospectivemulticenteropen-labelone-armtrialinvestigatinga pumpkin
seed,isoflavonoids,andcranberrymixinlowerurinarytractsymptoms/benignprostatichyperplasia:A pilot
study.AdvUrol.2020;2020:6325490.
21. KimSW.Phytotherapy:emergingtherapeuticoptioninurologicdisease.TranslAndrolUrol.2012;1(3):181–91.
22. DamianoR,CaiT,FornaraP,etal.TheroleofCucurbitapepointhemanagementofpatientsaffectedby
lowerurinarytractsymptomsduetobenignprostatichyperplasia:A narrativereview.ArchItalUrolAndrol.
2016;88(2):136–43.
23. LeibbrandM,SieferS,SchönC,etal.Effectsofanoil-freehydroethanolicpumpkinseedextractonsymptom
frequencyandseverityinmenwithbenignprostatichyperplasia:A pilotstudyinhumans.JMedFood.2018;
22(6):551–9.
24. NIJZ:Zdravjev občini –Dejavnikitveganjazazdravje[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitutzajavnozdravje;
2016[citirano2020Apr20].Dosegljivona:http://obcine.nijz.si/Default.aspx?leto=2019
425MedRazgl.2020;59(4):
25. NIJZ:Podatkovniportal –Determinantezdravja[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitutzajavnozdravje;2019
[citirano2020Apr20].Dosegljivona:https://podatki.nijz.si/pxweb/sl/NIJZ%20podatkovni%20portal?px_lan-
guage=sl&px_db=NIJZ%20podatkovni%20portal&rxid=26903611-df17-4da3-b57a-75cadd34eb8c
26. KostnapfelT,AlbrehtT,eds.Porabaambulantnopredpisanihzdravilv Slovenijiv letu2018[internet].Ljubljana:
Nacionalniinštitutzajavnozdravje;2019.[citirano2020Apr20].p.118.Dostopnona:https://www.nijz.si/
sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2018_0.pdf
27. KostnapfelT,AlbrehtT,eds.Porabaambulantnopredpisanihzdravilv Slovenijiv letu2017[internet].Ljubljana:
Nacionalniinštitutzajavnozdravje;2018.[citirano2020Apr20].p.153.Dosegljivona:https://www.nijz.si/
sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/publikacija_final_230718.pdf
28. KostnapfelT,AlbrehtT,eds.Porabazdravilv Slovenijiv letu2016[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitut
zajavnozdravje;2017.[citirano2020Apr20].p.122.Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/
files/publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2016_290617_zadnja.pdf
29. KostnapfelT,AlbrehtT,eds.Porabazdravilv Slovenijiv letu2015[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitut
zajavnozdravje;2016.[citirano2020Apr20].p.121.Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/
publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2015_181016.pdf
30. RihtarTK,AlbrehtT,eds.Porabaambulantnopredpisanihzdravilv Sloveniji2014[internet]Ljubljana:Nacionalni
inštitutzajavnozdravje;2015[citirano2020Apr20].p.114.Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/
files/publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2015_181016.pdf
31. ZadnikV,GašljevićG,HočevarM,etal.Rakv Sloveniji2016[internet]Ljubljana:OnkološkiinštitutLjubljana,
Epidemiologijainregisterraka,RegisterrakaRepublikeSlovenije;2019[citirano2020Apr21].p.100.Dosegljivo
na:https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/RRS/LP_2016.pdf
32. RačunskosodiščeRepublikeSlovenije.Revizijskoporočilo:Obravnavaproblematikerakaprostate[internet].
Ljubljana;RačunskosodiščeRepublikeSlovenije;2017[citirano2020Apr21].p.79.Dosegljivona:http://www.dub.si/
wp-content/uploads/2018/10/Revizija-obravnava-raka-prostate.pdf
33. VinkoM,KofolBricTK,KorošecA,etal.,eds.Kakoskrbimozazdravje?Z zdravjempovezanvedenjskislogpre-
bivalcevSlovenije2016[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitutzajavnozdravje;2018.[citirano2020Apr28].
p.87.Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/kako_skrbimo_za_zdravje_
splet_3007_koncna.pdf
34. SchroderFH,HugossonJ,RoobolMJ,etal.TheEuropeanrandomizedstudyofscreeningforprostatecancer –
Prostatecancermortalityat13yearsoffollow-up.Lancet.2014;384(9959):2027–35.
35. VanPoppelH,ChappleC,MontorsiF,etal.PSAscreeningforprostatecancer[internet].Arnhem:European
AssociationofUrology; 2019 [citirano 2020Apr 21].Dosegljivona: http://epad.uroweb.org/wp-content/
uploads/EAU_policy-briefing_PSA.pdf
36. IlicD,DjulbegovicM,JungJH,etal.Prostatecancerscreeningwithprostate-specificantigen(PSA)test:a systematic
reviewandmeta-analysis.BMJ.2018;362:k3519.
37. SIARC:EvropskiKodeksProtiRaku:Zakajnipriporočljivoizvajatipresejalnihpregledovzarakaprostate?[inter-
net]. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2016 [citirano 2020 Apr 22]. Dosegljivo na:
https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/sl/12-nasvetov/presejanje/kljucne-tocke-o-presejalnih-pro-
gramih-za-odkrivanje-raka/4203-zakaj-ni-priporocljivo-izvajati-presejalnih-pregledov-za-raka-prostate
38. Perez-RamblaC,Puchades-CarrascoL,Garcia-FloresM,etal.Non-invasiveurinarymetabolomicprofilingdis-
criminatesprostatecancerfrombenignprostatichyperplasia.Metabolomics.2017;13(5):52.
39. InternationalDiabetesFederation:IDFConsensusWorldwideDefinitionoftheMetabolicSyndrome[internet].
Brussels:InternationalDiabetesFederation;2006[citirano2020Aug15].Dosegljivona:https://www.idf.org/
e-library/consensus-statements/60-idfconsensus-worldwide-definitionof-the-metabolic-syndrome.html
40. HarrisonS,TillingK,TurnerEL,etal.Systematicreviewandmeta-analysisoftheassociationsbetweenbody
massindex,prostatecancer,advancedprostatecancer,andprostate-specificantigen.CancerCausesControl.
2020;31(5):431–49.
41. RichmanEL,KenfieldSA,StampferMJ,etal.Egg,redmeat,andpoultryintakeandriskoflethalprostate
cancerintheprostate-specificantigen-era:incidenceandsurvival. CancerPrevRes(Phila).2011;4(12):2110–21.
42. MassariF,MollicaV,DiNunnoV,etal.Thehumanmicrobiotaandprostatecancer:Friendorfoe?Cancers.
2019;11(4):459.
43. BenkeIN,LeitzmannMF,BehrensG,etal.Physicalactivityinrelationtoriskofprostatecancer:a systematic
reviewandmetaanalysis.AnnOncol.2018;29(5):1154–79.
44. PernarCH,EbotEM,PetterssonA.etal.A prospectivestudyoftheassociationbetweenphysicalactivityand
riskofprostatecancerdefinedbyclinicalfeaturesandTMPRSS2:ERG.EurUrol.2019;76(1):33–40.
426 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in …
45. BlenkušMG,GregoričM,TivadarB,etal.PrehrambenenavadeodraslihprebivalcevSlovenijez vidikavarovanja
zdravja[internet].Ljubljana:InštitutzavarovanjezdravjaRepublikeSlovenije;2009[citirano2020Apr25].
p.161Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/prehrambene_navade_
odraslih_prebivalcev_slo_z_vidika_varovanja_zdravja.pdf
46. EMA:CommitteeonHerbalMedicinalProducts(HMPC).AssessmentreportonCucurbitapepoL.,semen[internet].
London:EuropeanMedicinesAgency;2012[citirano2020Apr20].Dosegljivona:https://www.ema.europa.eu/
documents/herbal-report/final-assessment-report-cucurbita-pepo-l-semen_en.pdf
47. VahlensieckW,TheurerC,PfitzerE,etal.Effectsofpumpkinseedinmenwithlowerurinarytractsymptoms
duetobenignprostatichyperplasiaintheone-year,randomized,placebo-controlledGRANUstudy.UrolInt.
2015;94(3):286–95.
Prispelo29.5.2020
427MedRazgl.2020;59(4):
428
AlbinStritar1,KlemenLovšin2
Primarna in sekundarna oskrba
poškodovanih tetiv iztezalk roke
Primary and Secondary Treatment of Hand Extensors Trauma
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:iztezalka,tetiva,poškodba,kirurgijaroke,kladivastprst,deformacijagumbnice,
rehabilitacija
Zaradi podkožne lege so poškodbe tetiv iztezalk rok pogostejše kot poškodbe upogibalk.
Ob poškodbah se ravnotežje delovanja iztezalnega sistema poruši, kar lahko vodi v hude
funkcionalne okvare, če niso zdravljene natančno in z ustrezno previdnostjo. Primarna
oskrba mora biti pravočasna, sicer je končni izid zdravljenja slab. Podkrepljena mora biti
s poznavanjem anatomskih dejstev in različic, pravilno kirurško tehniko in s pravočasno
rehabilitacijo. V prispevku avtorja opisujeva ustrezne načine oskrbe poškodb, ki so raz-
vrščene po klasifikacijskem sistemu avtorjev Kleinerta in Verdana. Razlikujemo primarno
in sekundarno oskrbo poškodovanih tetiv. Rekonstrukcija je odvisna glede na regijo, tip
in starost poškodbe, pričakovani so tudi možni zapleti. Zgodnja mobilizacija ima boljše
rezultate kot dolgotrajne imobilizacijske tehnike. Bistvena je tudi poškodovančeva moti-
vacija v procesu zdravljenja in sodelovanje z vsemi člani rehabilitacijske ekipe.
aBSTRaCT
KEYWORDS:extensor,tendon,injury,handsurgery,malletfinger,Boutonnieredeformity,rehabilitation
Due to their subcutaneous location in the dorsal region of the hand, the tendons of exten-
sor muscles are more often injured than those of flexor muscles. The balance of the exten-
sor system is disturbed when the injury occurs. The results can be quite dramatic for the
patient if they are not treated with special care. Primary reconstruction must be perfor-
med at the appropriate time. For best results, adequate knowledge of anatomical variants,
the correct surgical technique and timely rehabilitation are required. In this article, we
list the suitable ways of treating the injuries of the extensor tendons according to the
classification system as described by Kleinart and Verdan. We differentiate between pri-
mary and secondary types of reconstructing injured tendons. Reconstruction depends on
the region, type and age of injury. We also have to expect possible complications. Early
mobilization is preferable to long immobilization techniques. Patient compliance is a signi-
ficant factor of health outcomes, as well as the cooperation between members of the reha-
bilitation team.
1 Asist.dr.AlbinStritar,dr.med.,Kliničnioddelekzaplastično,rekonstruktivno,estetskokirurgijoinopekline,Kirurška
klinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana
2 KlemenLovšin,dr.med.;klemen.lovsin@gmail.com
429MedRazgl.2020;59(4):429–42 • Pregledni članek
UvOD Z aNaTOMIJO
Poškodbe tetiv iztezalk rok so pogostejše kot
poškodbe tetiv upogibalk, predvsem zara-
di njihove površinske lege in pomanjkanja
nadležečega podkožnega tkiva. Če se jih ne
zdravi z ustrezno strokovnostjo, lahko pride
do omejujočih deformacij za bolnika. V lite-
raturi se sicer poškodbam tetiv iztezalk
(ekstenzorjev) posveča manj pozornosti
kot oskrbi tetiv upogibalk (fleksorjev) (1).
Tetivo sestavlja gosto vezivno tkivo, ki
je zgrajeno iz kolagenskih vlaken, med kate-
rimi se nahajajo posamezne tetivne celice.
V vezivnem tkivu se nahajajo žile in živci.
Samo tetivo v ožjem smislu obdaja peritendij.
Anatomsko v grobem delimo tetive izte-
zalke na stransko radialno skupino in hrbtno
skupino, ki jo dalje delimo v povrhnji in glo-
boki sloj. Tetive so sicer anatomsko defi-
nirane kot pomožni deli mišic. Začenjajo se
kot dobro prekrvljen mišičnotetivni prehod,
ki se oblikuje v tetivo, in imajo svojo smer
ter svoj vektor delovanja. Tetiva se nato pra-
viloma pripenja na kost, in to tako, da se
posamezna tetivna vlakna prepletejo s perio-
stom, posebna vlakna (Sharpeyjeve niti) pa
vstopajo v kostno substanco. Tetive izte-
zalke so v primerjavi s tetivami upogibal-
kami na hrbtišču roke oblečene v bistveno
tanjše sinovialne ovojnice. Ovojnice so
sestavljene iz zunanjega fibroznega in
notranjega sinovialnega dela. Najbolj izra-
zit je fibrozni del na hrbtišču zapestja, kjer
se oblikuje v iztezni retinakulum – tetivno
objemko, ki ščiti tetive, da pri iztezanju ne
odstopijo s hrbtišča dlani. Tako se obliku-
jejo kanali, ki jih obdajajo in lubricirajo
burze. Sinovialne ovojnice so zgrajene iz
visceralnega in parietalnega sloja ter so
zaprtega tipa. Vsebujejo nekaj sinovialne
tekočine, ki ima prehrambeno vlogo. Oba
lista med seboj komunicirata preko mezo-
tenona, ki se nato izoblikuje v tetivno vin-
kulo. Te povezave so nosilci žilja in v pri-
meru poškodb omenjenih struktur, ki jih
povzročijo vnetni proces, okužba, sufuzija,
utesnitev ali hematom, nastopi nekroza
celotne tetive. Tudi fibrozno degenerativne
spremembe zmanjšujejo kakovost tetivne
strukture, tako da bistveno zmanjšajo pre-
tok sinovialnega trenja. Omenjeno dejstvo
je treba upoštevati pri kirurški tehniki, ki
mora biti čim bolj atravmatska. Pogoste so
poškodbe na povrhnjih slojih hrbtne skupine
dlani. Statistično najpogostejše so v prede-
lu iztezalne aponevroze prsta (lat. aponeu-
rosis extensoris digiti). Rehabilitacija mora
biti usmerjena tako, da se v največji meri
preprečijo fibrozne spremembe iztezalne-
ga kompleksa (2–4). 
Iztezalni tetivni aparat, ki omogoča zah-
tevni proces iztezanja rok in prstov, je
sestavljen iz intrinzičnih in ekstrinzičnih
mišic ter fibroznih struktur. Pri poškodbah
se ravnotežje delovanja teh dveh neodvis-
nih sistemov poruši (1).
Intrinzične iztezalne dlanske mišice
predstavljajo medkostne mišice (lat. mm.
interossei manus) in lumbrikalne mišice –
»glistice« (lat. mm. lumbricales manus), ki se
nahajajo znotraj dlani. Lumbrikalne mišice
pomagajo pri upogibanju metakarpofalan-
gealnih (angl. metacarpophalangeal, MCP)
sklepov in pri iztezanju interfalangealnih
(angl. interphalangeal, IP) sklepov. Medkost-
nih mišic je sedem, in sicer tri palmarne in
štiri dorzalne. Z lumbrikalnimi mišicami
sestavljajo lateralne snope, sicer pa omo-
gočajo abdukcijo in addukcijo prstov, upo-
gibajo proksimalne falange ter iztezajo
srednje in distalne falange. Kot iztezalke IP-
-sklepov delujejo intrinzične mišice preko
iztezalne aponevroze. Intrinzične mišice
oživčujeta mediani in ulnarni živec (5, 6).
Ekstrinzične iztezalke so skupina mišic,
ki izvirajo proksimalno iz podlakti in se pri-
penjajo na dlanske kosti z dolgimi tetiva-
mi. MCP- in IP-sklepe drugega do petega
prsta iztezajo skupna iztezalka prsta (lat. m.
extensor digitorum communis, EDC), mišica
extensor indicis proprius (EIP) in mezinčna
iztezalka (lat. m. extensor digiti minimi/quin-
ti, EDM). Vsaka izmed teh mišic se pripe-
nja na bazo srednje falange kot centralni
430 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke
snop in na bazo distalne falange kot lateralni
snop. Dorzalno upogibanje zapestja omo-
gočajo dolga koželjnična iztezalka roke (lat.
m. extensor carpi radialis longus, ECRL), krat-
ka koželjnična iztezalka roke (lat. m. exten-
sor carpi radialis brevis, ECRB), podlaktnična
iztezalka roke (lat. m. extensor carpi ulnaris,
ECU) ter dolga palčna odtezalka (lat. m.
abductor pollicis longus, APL) in kratka pal-
čna odtezalka (lat. m. abductor pollicis brevis).
ECRB se narašča na bazo tretje metakarpalne
kosti, ECRL na bazo druge metakarpalne
kosti, ECU pa na bazo pete metakarpalne kosti.
Oživčujeta jih radialni in ulnarni živec (7).
Iztezanje palca v MCP-sklepu omogo-
čajo APL, dolga palčna iztezalka (lat. m.
extensor pollicus longus, EPL) in kratka pal-
čna iztezalka (lat. m. extensor pollicus brevis,
EPB) ter v IP-sklepu EPL (8).
Ekstrasinovialna narava iztezalnih tetiv
distalno od MCP-sklepov zmanjša verjetnost
za retrakcijo tetiv, kar omogoča, da je lahko
zadostno zgolj konzervativno zdravljenje
z opornico, tudi ko je tetiva popolnoma pre-
kinjena (9).
Glavni stabilizator zapestja izmed izte-
zalk je ECRL, izmed upogibalk pa podlak-
tnična upogibalka roke (lat. m. flexor carpi
ulnaris).
V iztegnjenem položaju zapestja je
moč prijema s prsti največja, možen pa je
tudi popoln upogib prstov (8). Če so iztezalke
zapestja prekinjene ali nefunkcionalne, se
moč prijema zmanjša za 50%. Iztezalke za-
pestja imajo pomično dolžino 30–40 mm,
iztezalke prstov pa 50–60 mm. Najdaljši
pomik ima tetiva EPL – 60 mm (10).
Tetive iztezalnih mišic vstopijo v dlan
skozi šest osteofibroznih kanalov, ki jih
določa iztezni retinakulum, povezan z veziv-
nimi trakovi z robovi brazd na podlahtnici
in koželjnici. Prvi kanal zajema tetivo APL
in EPB. Drugi kanal vsebuje ECRL in tetive
ECRB, s tem da se tetiva ECRB nahaja bolj
ulnarno. Skozi tretji kanal poteka tetiva EPL.
Četrti kanal sestavljajo tetive EDM in EIP.
Tudi končno vejo n. interosseus antebrachii
posterior najdemo znotraj baze kanala.
Tetiva EDM se nahaja v petem kanalu, ki
leži prek distalnega radio-ulnarnega skle-
pa. Šesti kanal vsebuje tetivo ECU (8, 11).
POšKODBE TETIv IZTEZaLK ROKE
Poškodbe tetiv iztezalk roke lahko povzro-
čijo drastične funkcionalne izpade, a se jim
v literaturi ni namenjalo toliko pozornosti
kot upogibalkam (12). Tetiva se lahko raztr-
ga na kateremkoli delu roke. Pri poškodo-
vancu lahko delujoči intrinzični sistem kom-
penzira ekstrinzični primankljaj. Iztezanje
prsta v distalnem IP-sklepu je možno tudi,
ko je iztezalna tetiva popolnoma prekinjena
ob MCP-sklepih ali v njihovi bližini (13).
Za popravilo potrebujemo ustrezno kirur-
ško znanje – pogosto se namreč predposta-
vlja, da gre za preprosto nalogo. Popravila
predstavljajo velik izziv za kirurge zaradi
manjše velikosti v primerjavi s upogibalka-
mi, prav tako tudi nimajo toliko kolagenskih
snopov, kar zmanjša oprijemno moč za šiva-
nje (slika 1, slika 2) (14). Med pogostejšimi
težavami, ki se lahko pojavijo ob neustrezni
oskrbi poškodbe iztezalk, so izguba zmož-
nosti upogibanja zaradi skrajšanja iztezalk,
izguba zmožnosti upogibanja in iztezanja
zaradi zarastlin ter izguba moči oprijema po
kirurškem posegu (15).
Širok profil tetiv v regijah I in IV pove-
ča površino med popravljeno tetivo in pri-
ležnim tkivom, predvsem kostjo, kar pogosto
vodi v nastanek zarastlin. Poleg tega se spre-
meni tudi prečni prerez iztezalk, in sicer od
polkrožne oblike do bikonkavnih diskov,
kar predstavlja izziv zaradi široke in tanke
oblike (16). 
Ob poškodbi je treba vzeti natančno
anamnezo in s tem ugotoviti mehanizem
poškodbe, položaj prsta ob poškodbi, starost
poškodovanca, poklic in ročnost, da se
določi ustrezen način obravnave in zdra-
vljenja poškodbe. Pomembno je tudi izve-
deti, ali je bila tetiva poškodovana že kdaj
prej. Večina raztrganin dorzalnega dela
dlani in prstov se obravnava kot čista rana.
431MedRazgl.2020;59(4):
Vsak znak onesnaženja zahteva natančno
čiščenje rane. Poškodovanci redko sami pri-
znajo, da so bili udeleženi v pretepu, zato
je zelo pomembno, da ugotovimo, ali gre za
človeški ugriz. Prav tako je treba povprašati
o možnih tujkih, ki bi se jih zaradi majhnosti
lahko spregledalo (17).
Potreben je tudi celovit pregled, ki naj
natančno opredeli funkcijo obeh rok. Mesto
raztrganine in nezmožnost polne iztegni-
tve v sklepu distalno od poškodbe nakazu-
je, da je bila tetiva iztezalke vsaj deloma
prekinjena. Če je tetiva iztezalke v celoti pre-
kinjena, prst običajno počiva v upognjenem
432 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke
A B
Slika 1. Klasičnaprimeramožnostiprimarnegapopravilatetivepoprekinitvi.SlikaA prikazujeU-šiv,slika
BpahkratiU-šivinobodnišiv(tenorafija).
Slika 2. Primerrekonstrukcijetetives tetivnimrežnjem –rekonstrukcijatetivneaponevroze.
položaju. Po inspekciji je treba pregledati
delovanje vsakega prsta ločeno z uporom
in brez njega. Če zaradi bolečine ni mogo-
če določiti funkcije prstov, lahko uporabi-
mo lokalni anestetik. Med pregledom naj
bo roka položena na podlago, nato določi-
mo okvaro posameznega prsta s tem, da bol-
nik poskuša hiperekstendirati prste. Prav
tako je treba preveriti celovitost žilja in živ-
čevja ter opraviti slikovno diagnostiko. Na
RTG posnetku lahko ugotovimo, ali gre tudi
za pridružen zlom, najdemo lahko steklo in
druge tujke. Tudi človeški ugriz lahko pov-
zroči zlom metakarpalne kosti (11, 17).
KLaSIFIKaCIJSKI SISTEM
Kleinert in Verdan, ameriški in švicarski
kirurg, sta leta 1964 določila klasifikacijski
sistem za poškodbe tetiv iztezalk, ki defi-
nira osem regij področja dlani, zapestja in
podlakti ter je uporabljen v strokovnih kro-
gih (slika 3).
Štiri liho oštevilčene regije prekrivajo
področja sklepov in štiri sodo oštevilčene
regije prekrivajo tetivne segmente, s tem da
se številka zvišuje od distalne proti proksi-
malni smeri. Regija I je področje od koni-
ce prsta do distalnega IP-sklepa, regija II
predstavlja področje srednje falange, regi-
ja III proksimalni IP-sklep, regija IV prok-
simalno falango, regija V je MCP-sklep,
regija VI področje dlančnic, regija VII področ-
je nad zapestjem in regija VIII distalna pod-
laket (18).
Glede na regijo se razlikujejo tipi po-
škodb, potencialni zapleti in možne defor-
macije, s tem pa seveda tudi načini zdra-
vljenja poškodb tetiv. Primarna oskrba
poškodbe naj bi se navadno opravila čim
prej po poškodbi, vsaj znotraj prvih dveh
tednov (19). Tehnike popravljanja tetiv izte-
zalk imajo precej manjšo natezno trdnost
kot popravila tetiv upogibalk. Vzrok temu
je predvsem, da so tetive iztezalke manjše
in imajo relativno položen prečni presek.
Kolagen, ki ga vsebujejo, je orientiran vzdol-
žno z malo ali nič medsebojnega prepre-
danja (17).
Za okrevanje je pomembna tudi poope-
rativna rehabilitacija, ki mora biti vključe-
na v proces zdravljenja poškodb tetiv. Za
multidisciplinarni tim, ki sodeluje pri reha-
bilitaciji (zdravnik fiziater, fizioterapevt
in delovni terapevt), so ključni medseboj-
no sodelovanje in poznavanje sposobnosti
ter omejitev vsakega dela ekipe.
REGIJa I – DISTaLNI
INTERFaLaNGEaLNI
SKLEP (KLaDIvaST PRST)
Ob prekinitvi končnega dela tetive iztezalke,
ki poteka čez distalni IP-sklep, pride do izgu-
be aktivnega iztezanja v distalnem IP-skle-
pu, kar vodi v flektorno deformacijo tega
področja – kladivast prst (angl. mallet finger).
Poškodba je lahko odprtega ali zaprtega
tipa – slednji je pogostejši (20). 
Mehanizem poškodbe je po navadi nagel
in silovit upogib v distalnem IP-sklepu ob
iztegnjenem prstu, zaradi katere pride do
pretrganja tetive iztezalke ali izpuljenja
narastišča tetive na distalni falangi. Ne-
zdravljene poškodbe lahko vodijo v hiper-
ekstenzijo proksimalnega IP-sklepa, ki
nastopi zaradi retrakcije centralnega snopa,
kar povzroči kronično deformacijo labodjega
vratu (21). Treba si je zapomniti, da se kla-
divasta deformacija ne izrazi vedno akut-
no, kar povzroči, da poškodbe centralnega
snopa postanejo toliko večji izziv za dia-
gnosticiranje. Najpogosteje se poškodujejo
mezinec, prstanec in sredinec dominantne
dlani (22). Poškodba je pogosta pri igralcih
košarke in odbojke (23). 
433MedRazgl.2020;59(4):
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
T IV
T III
T II
T I
Slika 3.Klasifikacijskisistemzapoškodbetetivizte-
zalk.
Kladivast prst razdelimo po Doylu v štiri
kategorije (24):
• Tip 1: najpogostejši, zaprt tip, z avulzijskim
zlomom ali brez.
• Tip 2: raztrganje v predelu ali bližini
distalnega IP-sklepa brez prekinitve tetive.
• Tip 3: globoka poškodba z izgubo kože,
podkožnega pokrova in dela tetive.
• Tip 4 delimo dalje: 
• A: zlom v predelu rastne plošče pri otrocih,
• B: hiperfleksijska poškodba z zlomom
med 20–50 % sklepne površine,
• C: hiperekstenzijska poškodba z zlo-
mom sklepne površine, večje od 50 %,
in z zgodnjo ali poznim palmarnim del-
nim izpahom distalne falange.
Možnosti zdravljenja so različne, in sicer vse
od enostavnih imobilizacijskih tehnik do
zapletenejših kirurških metod. Standard
oskrbe je postala opornica distalnega IP-skle-
pa v iztegnjenem položaju za večino poškodb
kladivastega prsta, ki se jo nosi 6–8 tednov
s postopnim opuščanjem. Ob prvem znaku
poslabšanja stanja je treba ponovno stalno
nositi opornico. V 80% primerov je mogoče
na tak način pričakovati ugoden razplet (13).
Poškodbo tipa 1 se zdravi z imobiliza-
cijsko opornico v iztegnjenem položaju ali
blagi hiperekstenziji 6–8 tednov, po tem naj
jo bolnik tri mesece nosi le ponoči. Bolniku
je treba pojasniti, da je pomembno imeti prst
iztegnjen celotno začetno obdobje zdra-
vljenja. Ravno pripravljenost bolnika za
sodelovanje najbolj vpliva na uspeh zdra-
vljenja (25). Po začetnem obdobju je prst
treba ponovno pregledati in pričeti z nežnim
aktivnim upogibanjem, ki naj progresivno
napreduje (26). Raziskave niso ugotovile
nobenih razlik v učinkovitosti zdravljenja
med različnimi opornicami (25).
Poškodba tipa 2 zahteva enostaven šiv
čez tetivo v obliki osmice ali dermatote-
nodezo (šiv, ki zajema tetivo in kožo), nato
nastavimo opornico za 6–8 tednov (9). 
Poškodba tipa 3 zahteva takojšnje kri-
tje mehkih tkiv in primarni presadek ali
sekundarno rekonstrukcijo s prostim tetiv-
nim presadkom (9). 
Poškodba tipa 4A se najbolje zdravi
z zaprto redukcijo, nato se namesti opor-
nico z iztegom v distalnem IP-sklepu za 3–4
tedne. Poškodbo tipa 4B zdravimo šest ted-
nov z opornico, bolnik jo nato nosi še dva
tedna le ponoči. Poškodbo tipa 4C s pal-
marnim delnim izpahom distalne falange
se kirurško zdravi z odprto redukcijo in
interno fiksacijo z uporabo Kirschnerjeve
žice. Ko se Kirschnerjeva žica odstrani, se
nastavi opornico za šest tednov in se prične
z gibanjem. Pomembna je lokacija odlom-
ljenega drobca, saj proksimalno zama-
knjen drobec, ki ni v stiku z distalno falan-
go, potrebuje odprto redukcijo in interno
fiksacijo (27).
Kronični kladivast prst 
Občasno se pripeti, da bolniki poškodbi ne
posvečajo dovolj pozornosti in jih do kirur-
ga privede šele bolečina, ki se pri nekaterih
pojavi šele čez nekaj mesecev. Prav tako se
stanje lahko poslabša in nastane deforma-
cija labodjega vratu ali kljukasta deforma-
cija. Bolnike, ki pomoč poiščejo pozno po
poškodbi, se poskuša sprva zdraviti z upo-
rabo opornice. Kljub temu da je od poškod-
be minilo že dalj časa, lahko na ta način sta-
nje izboljšamo (28).
Kirurških metod se poslužujemo, ko
konzervativne metode niso učinkovite, in
pri bolnikih s ponavljajočim se kroničnim
kladivastim prstom. Opravi se lahko: 
• transartikularna imobilizacija s fiksacijo
s Kirschnerjevo žico prek poškodovanega
sklepa, 
• Fowlerjeva metoda sprostitve centralnega
snopa,
• izrez zabrazgotinjenega predela tetive
in fiksacija v hiperekstenziji, 
• ponovna vstavitev tetive (Bunnellova žica,
sidro Mytec), 
• plikacija tetivnih krnov, 
• všitje tetivne krpice, 
• tenodermodeza.
434 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke
Uporabljen je bil že tudi tetivni presadek,
prenesen iz stika ECRB in tretje metakarpalne
kosti (29). Kot zadnji možnosti se lahko upo-
rabita amputacija in artrodeza distalnega IP-
-sklepa, predvsem pri bolnikih, kjer druge
metode niso bile uspešne in imajo še vedno
težave (30). Rezultati so povprečni, s števil-
nimi ponovitvami, ponovnimi operacijami
in morebitnimi nadaljnjimi poškodbami.
REGIJa II – SREDNJa FaLaNGa
V regiji med distalnim IP- in proksimalnim
IP-sklepom oz. med IP- in MCP-sklepom na
palcu gre največkrat za delne rane, ki se
lahko ob pravilni konzervativni obravnavi
same zacelijo. Navadno so poškodbe v tej
regiji posledica odprtih poškodb, ostre raz-
trganine ali zmečkanine in ne izpuljenja kot
pri prejšnji regiji. Če ob pregledu ugotovi-
mo, da je aktivno iztezanje proti uporu
delno oslabljeno, prekinjena pa je manj kot
polovica tetive, potem namestimo oporni-
co za 1–2 tedna. Po tem obdobju pričnemo
z aktivnim razgibavanjem (27). 
Poškodbe, ki zajemajo več kot 50 %
tetive iztezalne aponevroze, rekonstruira-
mo z uporabo šiva v obliki osmice, Silfver-
skioldov križni šiv, tapetniški šiv ali pod-
obno tehniko. Po rekonstrukciji se priporoča
tudi imobilizacija prek noči za nekaj mese-
cev (31).
REGIJa III – PROKSIMaLNI
INTRaFaLaNGEaLNI SKLEP
(DEFORMaCIJa GUMBNICE)
Poškodbe v tem področju so znane kot
deformacije gumbnice (angl. Boutonniere
deformity). V tem primeru pride do preki-
nitve centralnega snopa v proksimalnem
IP-sklepu (32). Aktivno iztezanje je sprva
ohranjeno s strani lateralnih snopov, a čez
čas glava proksimalne falange zdrsne skozi
prekinjen centralni snop, kar povzroči raz-
tegnitev ali celo raztrganje triangularnega
ligamenta. Posledica tega je palmarna
migracija lateralnih snopov, ki spremeni
njuno funkcijo, torej namesto iztezanja
povzročata upogibanje v proksimalnem
IP-sklepu. Omenjeni premik poveča tudi
tenzijo na lateralne snope, kar povzroči
hiperekstenzijo v distalnem IP-sklepu.
Rezultat tega je izguba zmožnosti iztezanja
v proksimalnem IP-sklepu in hipereksten-
zija v distalnem IP-sklepu. Omenjena defor-
macija se pojavlja tudi pri opeklinah rok in
pri revmatičnem degenerativnem vnetju
sklepov prstov na roki (13, 15). Do defor-
macije navadno pride šele 10–14 dni po aku-
tni poškodbi, zato je treba opraviti Elsonov
test, ki je najbolj zanesljiva metoda pregleda
za oceno poškodbe centralnega snopa. Izvede
se ga z oceno aktivnega iztezanja distalnega
IP-sklepa ob upogibu proksimalnega IP-
-sklepa (33). Sprva je treba predvsem omo-
gočiti zdravljenje tetive, še preden se lahko
razvije deformacija (34). 
Pri zaprtih poškodbah se za 4–6 tednov
priporoča uporaba opornice z iztegnjenim
proksimalnim IP-sklepom in prostim distal-
nim IP-sklepom ter prostim zapestjem. Po
protokolu je treba izvajati iztezne vaje
v distalnem IP-sklepu, da se lateralna snopa
postavita v pravilni položaj (35).
Kirurških metod se poslužujemo, ko
pride do zamaknjenega avulzijskega zloma
baze srednje falange, ob aksialni ali lateralni
nestabilnosti proksimalnega IP-sklepa
z izgubo aktivne ali pasivne zmožnosti izte-
zanja sklepa in v primeru neučinkovitega
konzervativnega zdravljenja. Takrat se opra-
vi fiksacijo s Kirschnerjevo žico ali vijakom
v predelu proksimalnega IP-sklepa, kar se
odstrani čez 10–14 dni, nato sledi uporaba
iztezalne opornice do združitve odsekov. Če
primarno popravilo ni mogoče, potem se
lateralne snope lahko zašije v dorzalni sred-
nji liniji prsta, da se rekonstruira centralni
snop. Obstaja tudi možnost, da dvignemo
reženj iz proksimalnega dela centralnega
snopa, s čimer se ponovno omogoči aktivno
iztezanje. 
Odprte poškodbe, ki zajemajo zgolj en
lateralni snop ali manj kot polovico cen-
tralnega snopa, lahko zdravimo konzerva-
435MedRazgl.2020;59(4):
tivno. V nasprotnem primeru uporabimo
kirurške metode. Ob raztrganju je treba
opraviti zbliževanje centralnega snopa (17). 
Kronična kontraktura gumbnice je
izziv za kirurga in predstavlja zahtevno
zdravljenje s povprečnimi rezultati. Tudi
v sekundarne namene se mnogi avtorji
zatekajo h konzervativnim metodam, kot
je nošenje dinamičnih opornic tipa Capener
ali Joint Jack. Bistvo kirurškega zdravlje-
nja je, da je sklep funkcionalen in kožni
pokrov primeren. Opisani so številni ope-
rativni posegi za rekonstrukcijo, kjer gre
v bistvu za uporabo lateralnih snopov, ki
se centralizirajo neposredno ali prek pre-
pletov (Fowler, Matev, Bunnell, Stiles).
Slabi rezultati rekonstrukcij se lahko kon-
čajo tudi kot artroplastika (Swanson) ali
artrodeza (36). 
REGIJa Iv – PROKSIMaLNa
FaLaNGa
V predelu proksimalne falange gre za
poškodbe, ki zajemajo širok iztezalni meha-
nizem, po navadi z delno poškodbo late-
ralnih snopov, kar se najlažje ugotavlja
s kirurško eksploracijo (37). Če bolnik nima
okvarjene iztezne funkcije, mu lahko name-
stimo opornico za 3–4 tedne v iztegnjenem
položaju v proksimalnem IP-sklepu, čemur
sledijo vaje za razgibavanje.
Kadar je prekinjena več kot polovica teti-
ve, uporabimo modificirano Kesslerjevo
metodo (s 4–0 ali 5–0 šivi), ki ne skrajša teti-
ve in ne omejuje upogibanja v proksimal-
nem IP- ali distalnem IP-sklepu. Kmalu je
treba začeti razgibavati ta predel, da pre-
prečimo nastanek zarastlin, zato je smiselno
uporabiti dinamično opornico, ki se lahko
v proksimalnem IP-sklepu upogiba (38).
Pri rekonstrukciji lahko uporabljamo
stranske snope iztezalne aponevroze, večji
tetivni reženj iz centralnega snopa ali teti-
vne krpice, kjer je odvzemno mesto iztezni
retinakulum (Lister). Neodprte delne poškod-
be se pozdravijo s konzervativnim zdra-
vljenjem prek brazgotinskega bloka (16).
REGIJa v –
METaKaRPOFaLaNGEaLNI SKLEP
Poškodbe v tej regiji so skoraj vedno odpr-
te in se jih obravnava kot človeški ugriz,
razen če pregled in RTG posnetek ovržeta
sum. Temeljito izpiranje rane je ključno, da
ne pride do okužbe, zato mora rana ostati
odprta. Pred čiščenjem je treba vzeti kulture
in uvesti ustrezni širokospektralni antibio-
tik, ki zajema ustno floro – pogosto doka-
žemo Eikenello corrodens. Poškodbe tetive
popravljamo šele, ko se nam rana zdi dovolj
čista (39).
Zaprte poškodbe lahko zdravimo z opor-
nico za 4–6 tednov z iztegom v MCP-skle-
pu. Odprte poškodbe, ko je prekinjena več
kot polovica tetive, moramo oskrbeti. Treba
je preveriti tudi sagitalne snope, da ne
pride do delnih izpahov ali izgube zmož-
nosti iztezanja v MCP-sklepu (40). Kot
v regiji II moramo tudi tu, ko je prekinje-
na več kot polovica tetive, poškodbe popra-
viti primarno. Nato se namesti opornica
z zapestjem iztegnjenim za 30°–45° in
z MCP-sklepom upognjenim za 20°–30°,
hkrati naj bo proksimalni IP-sklep prost (41).
Pri sekundarni oskrbi je zelo težko loči-
ti med sklepno ovojnico in tetivo, saj lahko
že sama tenoliza poškoduje ovojnico in
odpre sklep. Nekateri avtorji so pri rekon-
strukciji zelo konzervativni. V omenjenem
predelu se velikokrat srečujemo s fibrozo
in brazgotinjenjem, ker so primarno rane
pogosto vnete. Rekonstrukcije, kot je pono-
vni šiv, so skorajda nemogoče. Manjši pre-
sadki imajo slabe rezultate zaradi zarastlin.
Največkrat uporabljamo okolne vezivno-
tetivne strukture ali dele iztezalne apone-
vroze ali pa priležni reženj iz tetivnih
krnov. Previdni moramo biti pri popravilu,
da ne pride do lateralnih premikov oz. del-
nih izpahov tetiv EDC. Obstaja tudi možnost
uporabe mazljivih pripravkov s hialuronsko
kislino za boljše drsenje. V omenjenem
predelu pride v poštev zgodnje asistirano
razgibavanje pod nadzorom fiziatra in fizio-
terapevta (15).
436 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke
REGIJa vI – HRBTIšČE DLaNI,
PODROČJE DLaNČNIC
Tetive dorzalnega dela dlani potekajo zelo
površinsko zaradi tankega podkožnega tkiva
tega dela roke. Gre za diagnostični izziv, saj
imajo lahko poškodbe, ki nastanejo distal-
no od juncture tendinum, minimalen izte-
zovalni izpad zaradi kompenziranega vleka
medtetivnih povezav, ki šele s časom odpo-
vedo. Poškodbe, ki nastanejo proksimalno,
so lahko težavne, saj lahko del tetive pote-
gne proksimalno stran od mesta prekinitve.
Če je prekinjena več kot polovica teti-
ve, je potreben kirurški poseg. Za tem je
treba uporabiti dinamično ali statično opor-
nico z iztegnjenim MCP-sklepom za 4–6
tednov. Če je vključena tudi EDC, potem
moramo vse prste namestiti v opornico; če
pa je izolirano poškodovana tetiva EIP, se
namesti v opornico le prizadeti prst skupaj
z zapestjem (42). Raziskave priporočajo, da
se prične z zgodnjim razgibavanjem, s čimer
izboljšamo gibljivost, omogočimo močnej-
ši oprijem in izboljšamo splošni rezultat
zdravljenja (43).
V tej regiji so rekonstruktivni posegi
podobni kot v regiji VII. Uporabimo lahko
medtetivne povezave za anastomozo s krni
poškodovanih tetiv. Veliko več težav je
s kožnim pokrovom, ki lahko formira zraš-
čeno brazgotino. V primeru poškodbe na več
tetivah in poškodbe kožnega pokrova lahko
uporabimo tudi mikrokirurško tehniko
z uporabo prostega režnja s hrbtišča stopala,
z iztezalkami prstov noge na peclju stopalne
arterije (lat. a. dorsalis pedis). Delne izpahe
v poteku tetiv hrbtišča roke uspešno popra-
vimo z uporabo medtetivnih povezav ali pa
z uporabo cepljenih delov iz sosednjih
tetiv. Tenoliza v tem predelu predstavlja
sekundarni poseg. Zaželeno je, da pri ome-
njeni operaciji bolnik sodeluje med opera-
tivnim posegom, razgibavanje pa začnemo
takoj po opravljenem operativnem posegu.
Omeniti je treba še podaljševanje tetive, ki
prav tako predstavlja sekundarni rekon-
struktivni poseg tetivnega aparata (17).
REGIJa vII – ZaPESTJE
Med vsemi poškodbami roke je v tej regi-
ji prognoza najslabša. V tem predelu pogo-
sto pride do retrakcije tetiv, kar zahteva,
da se med operacijo podaljša rana proksi-
malno z namenom določevanja mesta
pobeglega konca. Med operacijo je treba
nekatere dele izteznega retinakuluma
ohraniti, da ne pride do izpaha tetiv (14).
Priporoča se primarna oskrba, čemur sledi
nošenje opornice z zapestjem iztegnje-
nim za 40° in MCP-sklepom upognjenim
za 20° za 3–4 tedne. Zarastline so manj ver-
jetne, če se zgodaj uporabi dinamično
opornico (38, 44).
Sekundarna oskrba tetiv iztezalk v pre-
delu izteznega retinakuluma potrebuje
izredno natančno revizijo zaradi retrakcije
obeh krnov. Rekonstrukcija retinakuluma je
največkrat potrebna, sicer se tetiva boči
navzven. Prvi osteofibrozni kanal, v kate-
rem potekata APL in EPB, je edini, ki ne
potrebuje rekonstrukcije. Rekonstrukcijski
posegi so številni, kot npr. zašitje na sosed-
njo zdravo tetivo (anastomoza konec s stra-
njo) ali transpozicija v obliki tetivne stran-
ske anastomoze (anastomoza stran s stranjo).
Tetivni presadki, kot je mostni presadek, se
redko uporabljajo, saj je na majhnem pro-
storu pričakovati fibrozo, zarastline na
podlago in s tem blok v drsenju tetive. Glede
imobilizacije velja pravilo, da mora biti po
operaciji imobiliziran le poškodovani prst.
EPL se praviloma popravi s prenosom kazal-
čeve lastne iztezalke z distalno anastomo-
zo v obliki prepleta. Pri revmatični roki, kjer
so vse iztezalke poškodovane in nimamo na
izbiro zdrave tetive, uporabimo povrhnje
upogibalke, ki jih napeljemo v področje
zapestja skozi medkostno membrano na
iztezno stran. Najpomembnejše pri prenosu
je zagotovitev pravilne napetosti oz. zate-
gnjenosti, sicer se lahko hitro vzpostavi
hiperkorekcija ali pa nezadostnost rekon-
struirane tetive v določenih položajih zapest-
ja. Pravilnost te ocene izkazuje umetnost in
izkušenost zdravnika kirurga.
437MedRazgl.2020;59(4):
REGIJa vIII – DISTaLNa PODLaKET
V dorzalnem delu podlakti se tetive po-
gosto raztrgajo, vključujoč mišičnotetivni
stik in trebuh tetiv. Prioriteta v tem področ-
ju mora biti ohranitev funkcije palca in izteg
zapestja.
Ta regija zahteva številne šive v obliki
osmice za popravilo mišičnih snopov, nato
pa statično imobilizacijo z zapestjem izteg-
njenim za 45° in z MCP-sklepi iztegnjeni-
mi za 15°–20° za 4–5 tednov (41). 
Največkrat so tetive zabrazgotinjene
v bloku. Tenoliza je lahko zelo nevarna, saj
se lahko ponovno poškodujejo tetivni kalu-
si. Treba je ločiti radialne upogibalke (dolga
upogibalka palca) od dorzalnih povrhnjih
iztezalk. Zaraščanje je zaradi dobre prekr-
vavitve zelo uspešno. Zato mora biti poope-
rativno vzpostavljena tudi dobra drenaža.
Največkrat v podlahtnem predelu opažamo
vezivni blok med tetivami in kožo, kar
narekuje razslojitev obeh struktur. Zaradi
premika tetiv lahko nastane nestabilna
brazgotina in dodatne nove blokade v drse-
nju. Večje deformirajoče brazgotine in teti-
vni bloki lahko zahtevajo celo rekonstruk-
cijo s prostim mišičnim režnjem (45).
POšKODBE PaLCa
Kladivast prst je redek v palcu, ker je kon-
čni del iztezalne tetive debelejši na prstu
(46). Za zaprte poškodbe se namesti opornico
za šest tednov in se kasneje preveri, ali je
potreben tudi kirurški poseg (47). Zaradi ana-
tomskih značilnosti MCP-sklepa v palcu so
raztrganine vseh komponent področja redke.
Poškodbe EPL povzročijo izgubo zmož-
nosti upogibanja v MCP- in IP-sklepu, zato
morajo biti nujno obravnavane. Opornico
se nastavi za 3–4 tedne, s tem da je palec
v MCP-sklepu popolnoma iztegnjen, zapest-
je pa je iztegnjeno za 40° z rahlim radial-
nim odklonom.
Le redko pride zgolj do poškodbe EPB,
takrat pa je vprašljiva tudi kirurška oskrba,
saj lahko nepoškodovana EPL zagotovi
zmožnost iztezanja v MCP-sklepu.
Pri poškodbah v regijah VI in VII se APL
potegne nazaj, zato je za uspešno popravi-
lo treba sprostiti prvi dorzalni predelek. Po
operaciji je treba namestiti opornico za
4–5 tednov z zapestjem v radialnem odklo-
nu in palcem v največji možni abdukciji (37). 
REHaBILITaCIJa POšKODB
IZTEZaLK
Primarni cilj vsake rehabilitacije je zago-
tovitev zdravljenja z minimalnim izpadom
gibljivosti in preprečitvijo zarastlin. Statična
imobilizacija je bila tradicionalna metoda
pooperativnih rehabilitacij, a so se pojavljali
številni zapleti, kot so pretrganje tetive, tvor-
ba zarastlin, izguba zmožnosti upogibanja
in zmanjšana oprijemna moč (38, 44, 48).
Pri poškodbah tetiv upogibalk je bilo
uporabljeno zgodnje razgibavanje, kar je
zmanjšalo zarastline in posledične kon-
trakture. Nadaljnje raziskave so dokazale, da
se na ta način izboljša sintezno aktivnost na
mestu popravljanja, poveča se natezna moč
in izboljša se ožiljenost (49–51). Sčasoma so
ugotovili, da je način zgodnje mobilizaci-
je uporaben tudi v nekaterih predelih za
poškodbe iztezalk (52).
Dinamični način opornice mora biti
uporabljen pri tistih, ki so motivirani, da
se čim prej vrnejo k funkcionalnemu opol-
nomočenju (slika 4). Do podobnih zaključ-
kov so prišli v raziskavi, kjer so ugotovili,
da je gibljivost boljša po šestih tednih
dinamične imobilizacije, v primerjavi s sta-
tično imobilizacijo. Oprijemna moč je bila
tudi opazovana 12 tednov po operaciji.
Prav tako so dokazali večjo oprijemno moč
pri skupini, kjer poteka zgodnje razgiba-
vanje v primerjavi z imobiliziranimi pri-
meri (53, 54).
REZULTaTI IN RaZPRava
Celjenje tetive poteka kompleksno, pri tem
sodelujeta tetiva in tetivna ovojnica. Sprva
tkivo tetivne ovojnice zapolnjuje vrzel ob
fagocitozi nekrotičnih ostankov. Po dveh
tednih nastopi proliferacija tendoblastov iz
438 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke
krnov, ki premostijo poškodovani del. Tako
po osmih tednih nastane tkivni kalus, ki
nadomešča šivno linijo. Ob tem enako-
vredno sodelujeta arterijska prekrvavitev in
sinovialna tekočina. Nadzorovano pasivno
razgibavanje je v pomoč pri celjenju, saj spod-
buja celjenje poškodovane tetive. Primarna
439MedRazgl.2020;59(4):
kirurška oskrba mora glede nastavitve
šivov upoštevati omenjeni potek celjenja.
Pri sekundarni oskrbi je še pomembno, da
poteka ob uporabi zdrave, dobro prekrvlje-
ne tetivne osnove. 
V tabeli 1 so prikazane naše izkušnje
s primarno oskrbo tetiv. 
Slika 4. PrimerKontrakleinertdinamičneopornice.
Tabela 1. Izkušnjes primarnooskrbotetiv.
Prst Regija poškodbe Način oskrbe Ocena, rezultat Opombe
Kazalec IV U-šiv dober kontraktura,tenoliza
Palec V U-šiv dober /
Sredinec II U-šiv zmeren kontraktura
Sredinec,prstanec IV U-šiv slab kontraktura,amputacija
prstanca
Sredinec,prstanec, VI urgentna dober Sudeckovadistrofija
mezinec transpozicijatetive
Mezinec V stranskatetivna zmeren tenoliza
anastomoza
Kazalec,sredinec VI tetivnipresadek,U-šiv zmeren tenoliza
Prstanec IV plastikaaponevroze dober tenoliza
Palec IV urgentnatranspozicija odličen slabpincetniprijem
Palec IV urgentnatranspozicija odličen /
Končni rezultati oskrbe tetiv so odvisni
od velikosti poškodbe, mesta poškodbe,
stopnje onesnaženja, vzporedne travme,
časa kirurške oskrbe, tehnike oskrbe in
sodelovanja bolnikov pri celostni rehabili-
taciji. Rezultati zdravljenja so običajno pri-
merni, tako pri primarni kot odloženi oskrbi.
Sicer velja pravilo, da je treba te poškodbe
obravnavati z enako skrbjo in natančnost-
jo kot druge poškodbe roke. Tenoliza, če je
potrebna, je tudi sestavni del oskrbe in pra-
viloma predstavlja dokončno kirurško deja-
nje. Naši rezultati, prikazani v tabeli, se
ujemajo z rezultati, citiranimi v strokovni
literaturi. Operativno je izredno pomemb-
na izbira bolnikov in individualni pristop
po načelu tetivne rekonstruktivne lestvice.
V sklopu rehabilitacije stremimo k čim
boljšim rezultatom ob čim krajši imobili-
zaciji in ustrezno vodeni obravnavi. V fazi
rehabilitacije je pomembno, da se v pravem
času izdela primerna opornica, saj je tudi
delovna terapija pomemben del celovite
440 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke
rehabilitacije za dosego dobrega rezultata
oz. izida zdravljenja.
ZaKLJUČEK
Poškodbe tetiv iztezalk so pogoste, saj jih
varuje le tanek sloj mehkih tkiv. Področje je
zelo heterogeno tako glede na vrsto poškodb
kot tudi na primarno in sekundarno rekon-
strukcijo tetiv iztezalk. Pri nekaterih poškod-
bah je ključno hitro postaviti pravo diagnozo,
kar je lahko bistveno pri preprečitvi defor-
macij ali funkcionalnih izpadov. Predpogoj
za dober uspeh je pravilni pristop pri teti-
vni kirurgiji in kirurgiji mehkih tkiv. Dober
rezultat sekundarne rekonstrukcije pogo-
jujeta tudi pooperativna fizioterapija in
delovna terapija. Pri tem ima pomembno
vlogo pravilna časovna usklajenost vseh
postopkov zdravljenja in ustrezno tera-
pevtsko predvidevanje. V tej usklajenosti
mora kirurg poznati koncept rehabilitacije,
in obratno – fizioterapevt in delovni terapevt
morata upoštevati kirurške možnosti.
LITERaTURa
1. TuncaliD,YavuzN,TerziogluA,etal.Therateofupper-extremitydeep-structureinjuriesthroughsmallpen-
etratinglacerations.AnnPlastSurg.2005;55(2):146–8.
2. BordoniB,VaracalloM.Anatomy,tendons[internet].TreasureIsland:StatPearlsPublishing;2020[citirano
2020Apr30].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513237/
3. O’BrienM.Anatomyoftendons.In:MaffulliN,RenströmP,LeadbetterWB,eds.Tendoninjuries.London:
Springer;2005.
4. ReutherKE,GrayCF,SoslowskyLJ.Formandfunctionoftendonandligament.In:O’KeefeRJ,JacobsJJ,Chu
CE,etal.,eds.Orthopaedicbasicscience,4thed.Rosemont:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons;
2013.
5. AustinN.TheWristandhandcomplex.In:LevangiePK,NorkinCC,eds.Jointstructureandfunction:A com-
prehensiveanalysis.Philadelphia:FADavis;2005.
6. GoslingJ,HarrisP,HumphersonJ,etal.Humananatomy,Coloratlasandtextbook.5thed.Philadelphia:Mosby;
2008.
7. DrakeR,VoglW,MitchellA.Gray’sanatomyforstudents.1sted.London:ChurchillLivingstone;2004.
8. MooreKL,DalleyAF.Clinicallyorientatedanatomy.5thed.Baltimore:LippincottWilliamsandWilkins;2005.
9. DoyleJR.Extensortendons:acuteinjuries.In:GreenDP,HotchkissRN,PedersonWC,etal.,eds.Green’soper-
ativehandsurgery.4thed.NewYork:ChurchillLivingstone;1999.p.1962–87.
10. DyCJ,RosenblattL,LeeSK.Currentmethodsandbiomechanicsofextensortendonrepairs.HandClin.2013;
29(2):261–8.
11. MatzonJL,BozentkaDJ.Extensortendoninjuries.JHandSurgAm.2010;35(5):854–61.
12. CrosbyCA,WehbeMA.Earlyprotectedmotionafterextensortendonrepair.JHandSurgAm.1999;24(5):
1061–70.
13. HanzKR,Saint-CyrM,SemmlerMJ,etal.Extensortendoninjuries:Acutemanagementandsecondaryrecon-
struction.PlastReconstrSurg.2008;121(3):109e–20e.
14. NewportML,WilliamsCD.Biomechanicalcharacteristicsofextensortendonsuturetechniques.JHandSurg
Am.1992;17(6):1117–23.
15. HartRG,UeharaDT,KutzJE.Extensortendoninjuriesofthehand.EmergMedClinNorthAm.1993;11(3):
637–49.
16. WooSH,TsaiTM,KleinertHE,etal.A biomechanicalcomparisonoffourextensortendonrepairtechniques
inzoneIV.PlastReconstrSurg.2005;115(6):1674–81.
17. GriffinM,HindochaS,JordanD,etal.Managementofextensortendoninjuries.OpenOrthopJ.2012;6:36–42.
18. KleinertHE,VerdanC.Reportofthecommitteeontendoninjuries(Internationalfederationofsocietiesfor
surgeryofthehand).JHandSurgAm.1983;8(5Suppl2):794–8.
19. RockwellWB,ButlerPN,ByrneBA.Extensortendon:Anatomy,injury,andreconstruction.PlastReconstrSurg.
2000;106(7):1592–603.
20. AndersonD.Malletfinger –managementandpatientcompliance.AustFamPhysician.2011;40(1–2):47–8.
21. CheungJPY,FungB,IpWY.Reviewonmalletfingertreatment.HandSurg.2012;17(3):439–47.
22. HallbergD,LindholmA.Subcutaneousruptureoftheextensortendonofthedistalphalanxofthefinger:
»Malletfinger«.Briefreviewoftheliteratureandreporton127casestreatedconservatively.ActaChirScand.
1960;119:260–7.
23. WeilandAJ.Boutonniereandpulleyruptureinelitebaseballplayers.HandClin.2012;28(3):447.
24. BendreAA,HartiganBJ,KalainovDM.Malletfinger.JAmAcadOrthopSurg.2005;13(5):336–44.
25. HandollHHG,VaghelaMV.Interventionsfortreatingmalletfingerinjuries.CochraneDatabaseSystRev.2004;
(3):CD004574.
26. PalmerRE.Jointinjuriesofthehandinathletes.ClinSportsMed.1998;17(3):513–31.
27. YoonAP,ChungKC.Managementofacuteextensortendoninjuries.ClinPlastSurg.2019;46(3):383–91.
28. GarbermanSF,DiaoE,PeimerCA.Malletfinger:ResultsofearlyversusdelayedclosedTreatment.JHand
SurgAm.1994;19(5):850–2.
29. WangL,ZhangX,LiuZ,etal.Tendon-bonegraftfortendinousmalletfingersfollowingfailedsplinting.J
HandSurgAm.2013;38(12):2353–9.
441MedRazgl.2020;59(4):
30. AbounaJM,BrownH.Thetreatmentofmalletfinger.Theresultsina seriesof148consecutivecasesand
a reviewoftheliterature.BrJSurg.1968;55(9):653–67.
31. SilfverskiöldKL,MayEJ.FlexortendonrepairinzoneIIwitha newsuturetechniqueandanearlymobilization
programcombiningpassiveandactiveflexion.JHandSurgAm.1994;19(1):53–60.
32. ElsonRA.Ruptureofthecentralslipoftheextensorhoodofthefinger.A testforearlydiagnosis.JBoneJoint
SurgBr.1986;68(2):229–31.
33. RubinJ,BozentkaDJ,BoraFW.Diagnosisofclosedcentralslipinjuries.A cadavericanalysisofnon-invasive
tests.JHandSurgBr.1996;21(5):614–6.
34. SmithDW.BoutonniereandPulleyruptureinelitebasketball.HandClin.2012;28(3):449–50.
35. PetersonJJ,BancroftLW.Injuriesofthefingersandthumbintheathlete.ClinSportsMed.2006;25(3):527–42.
36. CurtisRM,ReidRL,ProvostJM.A stagedtechniquefortherepairofthetraumaticboutonnieredeformity.J
HandSurgAm.1983;8(2):167–71.
37. VerdanCE.Primaryandsecondaryrepairofflexorandextensortendoninjuries.In:FlynnJE,ed.Handsurgery.
2nded.Baltimore:Williams&Wilkins;1975.
38. NewportML,BlairWF,SteyersCMJr.Long-termresultsofextensortendonrepair.JHandSurgAm.1990;15
(6):961–6.
39. BlairWF,SteyersCM.Extensortendoninjuries.OrthopClinNorthAm.1992;23(1):141–8.
40. SegalmanKA.Dynamiclumbricalmuscletransferforcorrectionofposttraumaticextensortendonsubluxation.
TechHandUpExtremSurg.2006;10(2):107–13.
41. el-GammalTA,SteyersCM,BlairWF,etal.Anatomyoftheobliqueretinacularligamentoftheindexfinger.
JHandSurgAm.1993;18(4):717–21.
42. ThompsonJS,PeimerCA.Extensortendoninjuries:Acuterepairandlatereconstruction.In:ChapmanMW,
ed.Operativeorthopaedics.Philadelphia:Lippincott;1998.
43. WongAL,WilsonM,GirnaryS,etal.Theoptimalorthosisandmotionprotocolforextensortendoninjuryin
zonesIV–VIII:A systematicreview.JHandTher.2017;30(4):447–56.
44. BrowneEZJr,RibikCA.Earlydynamicsplintingforextensortendoninjuries.JHandSurgAm.1989;14(1):
72–6.
45. WilsonRL.Managementofacuteextensortendoninjuries.In:HunterJM,SchneiderLH,MackinEJ,eds.Tendon
surgeryinthehand.St.Louis:Mosby;1987.
46. PatelMR,LipsonLB,DesaiSS.Conservativetreatmentofmalletthumb.JHandSurgAm.1986;11(1):45–7.
47. DinKM,MeggittBF.Malletthumb.JBoneJointSurgBr.1983;65(5):606–7.
48. BrünerS,WittemannM,JesterA,etal.DynamicsplintingafterextensortendonrepairinzonesV toVII.J
HandSurgBr.2003;28(3):224–7.
49. NewportML,TuckerRL.Newperspectivesonextensortendonrepairandimplicationsforrehabilitation.J
HandTher.2005;18(2):175–81.
50. Hitchcock TF, Light TR, BunchWH, et al. The effect of immediate constrained digital motion on the
strengthofflexortendonrepairsinchickens.JHandSurgAm.1987;12(4):590–5.
51. FeehanLM,BeaucheneJG.Earlytensilepropertiesofhealingchickenflexortendons:Earlycontrolledpassive
motionversuspostoperativeimmobilization.JHandSurgAm.1990;15(1):63–8.
52. EvansRB.Therapeuticmanagementofextensortendoninjuries.HandClin.1986;2(1):157–69.
53. BulstrodeNW,BurrN,PrattAL,etal.Extensortendonrehabilitationa prospectivetrialcomparingthreereha-
bilitationregimes.JHandSurgBr.2005;30(2):175–9.
54. RussellRC,JonesM,GrobbelaarA.Extensortendonrepair:Mobiliseorsplint?.ChirMain.2003;22(1):19–23.
Prispelo7.5.2020
442 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke
NikKrajnc1,LinaSavšek2
avtoimunske motnje gibanja
Autoimmune Movement Disorders
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:avtoimunskemotnjegibanja,antinevronalnaprotitelesa,paraneoplastičnisindrom,
tumor,imunoterapija
Avtoimunske motnje gibanja predstavljajo redko skupino bolezni, ki nastane zaradi pre-
tiranega imunskega odziva proti nevronalnim antigenom. Patofiziološko jih razdelimo
na motnje gibanja, povezane s protitelesi proti znotrajceličnim antigenom, ki pogosteje
potekajo paraneoplastično in slabše odgovorijo na imunoterapijo, in motnje gibanja, pove-
zane s protitelesi proti membranskim antigenom, ki so neposredno patogena, zato pred-
stavljajo prognostično ugodnejšo skupino. V vsakodnevni praksi je uporabnejša klinična
razdelitev na hipokinetične (parkinsonizem, sindrom otrdelosti, progresivni encefalomielitis
z rigidnostjo in mioklonusom) in hiperkinetične (tremor, mioklonus, distonija, horea, tiki,
stereotipije in motnje gibanja, povezane s spanjem) motnje gibanja. Za diagnozo je klju-
čna potrditev značilnih protiteles v serumu in/ali likvorju, preostale preiskave so nespe-
cifične. Velik del avtoimunskih motenj gibanja je del paraneoplastičnega sindroma, zato
je treba aktivno iskati spremljajoči tumor. Temelj zdravljenja predstavlja imunoterapija,
s katero lahko dosežemo izboljšanje simptomov ali celo popolno okrevanje.
aBSTRaCT
KEYWORDS:autoimmunemovementdisorders,antineuronalantibodies,paraneoplasticsyndrome,
neoplasm,immunotherapy
Autoimmune movement disorders present a rare group of diseases which evolve as an
exaggerated immune response to neuronal antigens. Pathophysiological classification
divides them into disorders related to antibodies against intracellular antigens, which
are frequently paraneoplastic and have a poor response to immunotherapy, and disor-
ders related to antibodies against neuronal-surface antigens, which are directly patho-
genic. Therefore, they present a prognostically better group. In everyday practice, the clinical
classification into hypokinetic (Parkinsonism, stiff-person syndrome, progressive encep-
halomyelitis with rigidity and myoclonus), and hyperkinetic (tremor, myoclonus, dysto-
nia, chorea, tics, stereotypies and sleep-related movement disorders) movement disorders
is more applicable. For the diagnosis, the confirmation of typical antibodies in the serum
and/or cerebrospinal fluid is essential, other paraclinical findings are nonspecific. Many
autoimmune movement disorders are part of a paraneoplastic syndrome, which is why
we have to actively look for an accompanying neoplasm. The treatment is based on immu-
notherapy, which may promote improvement of symptoms or even full recovery.
1 NikKrajnc,dr.med.,Kliničnioddelekzabolezniživčevja,Nevrološkaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,
Zaloškacesta2,1000Ljubljana;krajnc.nik@gmail.com
2 Asist.LinaSavšek,dr.med.,Nevrološkioddelek,SplošnabolnišnicaCelje,Oblakovaulica5,3000Celje
443MedRazgl.2020;59(4):443–58 • Pregledni članek
UvOD
Avtoimunske motnje gibanja (MG) pred-
stavljajo redko skupino bolezni, ki nasta-
ne zaradi pretiranega imunskega odziva
proti nevronalnim antigenom. Lahko nasta-
nejo ob spremljajočem tumorju, okužbi ali
idiopatsko (1). V nekaterih primerih so MG
osrednji simptom (npr. faciobrahialna
distonija pri encefalitisu s protitelesi proti
z levcinom bogati, v gliomu inaktivirani
beljakovini 1 (angl. leucine-rich glioma-
inactivated protein 1, LGI1)), pri drugih pa
te spremljajo (npr. orofacialne diskinezije
pri encefalitisu s protitelesi proti recep-
torju za N-metil-D-aspartat (angl. N-meth-
yl-D-aspartate receptor, NMDAR)) (2). Ker je
pri nekaterih od njih možna ozdravitev, je
zgodnja prepoznava avtoimunske etiologije
ključnega pomena.
PaTOFIZIOLOšKa RaZDELITEv
Za avtoimunske MG so značilna nekate-
ra antinevronalna protitelesa, ki jih glede
na celično lokacijo antigenov razdelimo
v protitelesa proti znotrajceličnim in proti-
telesa proti membranskim antigenom (3).
V tabeli 1 predstavljamo razdelitev proti-
teles z razlago antigenov, ki sodelujejo
v patogenezi avtoimunskih MG, vendar je
njihova vloga bolj zapletena od predsta-
vljene in v veliki meri še vedno nepojas-
njena, zato naj bralcu služi le kot temelj-
no znanje za olajšano razumevanja pri-
spevka.
Protitelesa proti znotrajceličnim anti-
genom nimajo patogenetske vloge in jih
srečamo pri številnih klasičnih paraneo-
plastičnih obolenjih (anti-Yo, anti-Hu,
anti-Ri) (10). Patofiziološki mehanizmi
vključujejo aktivacijo CD8-limfocitov T
(12). Napovedna vrednost za rakavo obo-
lenje je visoka, odziv na imunoterapijo pa
slab (13). Po drugi strani so protitelesa
proti zunajceličnim domenam receptorjev
(npr. anti-NMDAR) in ionskim ter vodnim
kanalčkom neposredno patogena in zato
boljše odgovorijo na imunoterapijo (1, 11).
Vrste antinevronalnih protiteles in njihove
nevrološke prezentacije predstavljamo
v tabeli 2.
444 NikKrajnc,LinaSavšek avtoimunske motnje gibanja
Tabela 1. Razdelitevprotitelesz razlagoantigenov,kisodelujejopripatogeneziavtoimunskihmotenjgiba-
nja(3–11).RBPs –beljakovine,kisevežejonaRNA(angl.RNA-binding proteins),Kv4.2 –pripadnik2poddružine
Dkalijevihnapetostnoodvisnihkanalov(angl.potassium voltage-gated channel subfamily D member 2),OBCAM –
opioidevezavnaceličnaadhezijskamolekula(angl.opioid-binding cell adhesion molecule),LAMP –z lim-
bičnimsistemompovezanamembranskabeljakovina (angl. limbic system-associated membrane protein).
Skupina protiteles Protitelo Razlaga kratice vloga antigena v fizioloških pogojih
Protitelesaproti CV2/CRMP5 posredniškabeljakovinakolapsin- V interakcijiz mikrotubuliuravnava
znotrajceličnim skegaodziva5(angl.collapsin- rastnoconoaksonov
antigenom -response mediated protein 5)
Amfifizin Poeksocitoziživčnihprenašalcev
z dinaminomsodelujetapriprocesih
ponovneuporabemembranskih
antigenov
GAD65 glutamatnadekarboksilaza65 Sodelujepripretvorbiglutamata
(angl.glutamic acid v γ-aminomaslenokislino,kideluje
decarboxylase 65) kotinhibitorniživčniprenašalec
PCA-1/Yo protiteloproticitoplazmi Z vezavonabeljakovinov citoplazmi
Purkinjevihcelic(angl.Purkinje PurkinjevihceliczaviraprepisDNA
cell cytoplasmic antibody)
PNMA2/Ma2 paraneoplastičniantigenMa2 Pozitivnouravnavaapoptotske
(angl.paraneoplastic antigen Ma2) procese
445MedRazgl.2020;59(4):
Tr/DNER z epidermalnimrastnimdejavnikom Transmembranskabeljakovina,ki
povezanreceptor,podobenNotchu delujekotprenašalecbeljakovin,
(angl.Delta/Notch-like epidermal podobnihepidermalnemurastnemu
growth factor-related receptor) dejavniku;nahajasepretežno
v nevronihmalihmožganov
Hu/ANNA-1 protiteloprotijedrunevronov1 DelujenaRBPs,kisodelujejopri
(angl.antineuronal nuclear potranskripcijskemprocesiranju
antibody 1) RNA
Ri/ANNA-2 protiteloprotijedrunevronov2 DelujenaRBPs,kisodelujejopri
(angl.antineuronal nuclear potranskripcijskemprocesiranju
antibody 2) RNA
Protitelesaproti LGI1 z levcinombogata,v gliomu Uravnavaaktivnostnapetostno
membranskim inaktiviranabeljakovina1 odvisnihkalijevihkanalovv 
antigenom (angl.leucine rich glioma osrednjemživčevju;sodeluje
inactivated 1) priuravnavanjurastinevronov
Caspr2 s kontaktinompovezana Uravnavaaktivnostnapetostno
beljakovina2(angl.contactin odvisnihkalijevihkanalovv osred-
associated protein 2) njeminperifernemživčevju;sodeluje
prioblikovanjuinuravnavanjusinaps,
vzdrževanjufunkcijeaksonovin
vzpostavljanjunevronskihmrež
NMDAR receptorzaN-metil-D-aspartat Ekscitatorniionotropniglutamatni
(angl.N-methyl-D-aspartate receptor,pomembenzasinaptično
receptor) plastičnost
GABABR receptortipaBzaγ-aminomasleno Inhibitornimetabotropnireceptor,
kislino(angl.γ-aminobutyric acid kiprekkalcijevihinkalijevihkanalov
B receptor) uravnavasinaptičnovzdražnostin
plastičnost
VGCC napetostnoodvisenkalcijevkanal Ekscitatorniionotropnikalcijevkanal,
(angl.voltage-gated calcium pomembenzasinaptičnoplastičnost;
channel) sodelujeprikrčenjusrčneinskeletne
mišice
GlyR glicinskireceptor(angl.glycine Inhibitorniionotropnireceptor
receptor) zaglicin,kisenahajapredvsem
v hrbtenjačiinmožganskemdeblu;
s tokomkloridnihionovpovzroči
hiperpolarizacijonevronov
DPPX dipeptidil-aminopeptidazipodobna Regulatornabeljakovinakalijevih
beljakovinaX(angl.dipeptidyl kanalovKv4.2,kisodelujejopri
aminopeptidase-like protein X) integracijisomatodendritičnihsignalov
mGluR1 metabotropniglutamatni Ekscitatornimetabotropni
receptor1(angl.metabotropic glutamatnireceptor,pomemben
glutamate receptor 1) zasinaptičnoplastičnost
IgLON5 naddružinaimunoglobulinov, Adhezijskabeljakovina,kisodeluje
kivsebujeLAMP,OBCAMin prirastinevronovinvzpostavljanju
nevrotrimin(angl.immunoglobulin nevronskihmrež
superfamily containing LAMP,
OBCAM, and neurotrimin)
nevreksin-3α Adhezijskabeljakovina,ki
z nevroliginomvzpostavlja
nevronskemrežeinvzdržuje
funkcionalnostsinaps
KLINIČNa RaZDELITEv
V grobem MG delimo na hipokinetične in
hiperkinetične. Lahko so jim pridružene
izguba koordinacije (ataksija) in komplek-
sne motnje izvršitve gibov, npr. apraksija.
V klasični hipokinetični sindrom uvrščamo
parkinsonizem, sindrom otrdelosti (angl.
stiff-person syndrome, SPS) in progresivni
encefalomielitis z rigidnostjo in mioklonu-
som (PERM). Hiperkinetične MG vključujejo
tremor, mioklonus, distonijo, horeo, tike, ste-
reotipije in MG, povezane s spanjem (14).
aTaKSIJa
Ataksija je ena najpogostejših nevroloških
motenj, ki jih srečamo v sklopu avtoimun-
skih MG (14). Za razliko od degenerativnih
ali dednih oblik praviloma nastane suba-
kutno in hitro napreduje (1). V značilni para-
neoplastični sindrom uvrščamo protitelesa
proti Purkinjevim celicam (anti-Yo), za kate-
re je značilno hitro napredovanje cerebe-
larnega sindroma (88%). Redkeje ob anti-Yo
najdemo periferno nevropatijo ali mielo-
patijo. Zbolijo večinoma ženske, v več kot
80 % jih spremljajo ginekološki tumorji ali
tumor dojke (14). 
Cerebelarno ataksijo srečamo v kom-
binaciji s protitelesi proti glutamatni dekar-
boksilazi (angl. glutamic acid decarboxylase,
GAD65), spremljajoči tumor pa je manj
pogost (< 12 %) (14, 15). Praviloma se kaže
s pancerebelarnim sindromom in izrazito
okulomotorno disfunkcijo, vključno z nistag-
musom (16). Poleg tega jo srečamo v pove-
zavi s protitelesi proti glialni fibrilarni kisli
beljakovini (angl. glial fibrillary acidic pro-
tein, GFAP), ki v tretjini primerov nastane
paraneoplastično (15, 17, 18). V tem primeru
jo po navadi spremlja adenokarcinom pro-
state ali prebavil, redkeje mielom, melanom
in drugi tumorji (19).
Med avtoimunske cerebelarne ataksije
uvrščamo tudi ataksijo, povezano z glute-
nom (16). Opažamo jo pri 10–50 % bolnikov
s celiakijo. V 90 % imajo bolniki izolirane
nevrološke izpade brez pridruženih gastro-
intestinalnih simptomov, a s pozitivnimi
protitelesi proti gliadinu in tkivni trans-
glutaminazi (15, 16, 20). Kaže se s progre-
sivnim cerebelarnim sindromom, najpo-
gosteje kot ataksija hoje (100 %) in udov
(75–90 %), motnje bulbomotorike (85 %),
dizartrija (66 %) in izguba globoke senzi-
bilitete (21).
Poleg tega ataksijo srečamo pri bolni-
kih, ki imajo na steroide odzivno encefalo-
patijo, povezano z avtoimunskim tiroiditi-
som (angl. steroid-responsive encephalopathy
associated with autoimmune thyroiditis,
SREAT), poznano pod imenom encefalopa-
tija Hashimoto. Pojavi se pri 28 % bolnikov
446 NikKrajnc,LinaSavšek avtoimunske motnje gibanja
Tabela 2.Antinevronalnaprotitelesa,povezanaz avtoimunskimimotnjamigibanja(1, 2).CRMP5 –posred-
niškabeljakovinakolapsinskegaodziva5(angl.collapsin-response mediated protein 5), GAD65 –glutamatna
dekarboksilaza65(angl.glutamic acid decarboxylase 65),VGCC –napetostnoodvisenkalcijevkanal(angl.
voltage-gated calcium channel),PCA –protiteloproticitoplazmiPurkinjevihcelic(angl.Purkinje cell cyto-
plasmic antibody),GABABR –receptortipaBzaγ-aminomaslenokislino(angl.γ-aminobutyric acid B receptor),
GlyRα1 –podenotaalfa1glicinskegareceptorja(angl.glycine receptor alpha 1 subunit),NMDAR –receptor
zaN-metil-D-aspartat(angl.N-methyl-D-aspartate receptor),DPPX –dipeptidil-aminopeptidazipodobna
beljakovinaX(angl.dipeptidyl aminopeptidase-like protein X),LGI1 –z levcinombogata,v gliomuinaktivi-
ranabeljakovina1(angl.leucine rich glioma inactivated 1),Caspr2 –s kontaktinompovezanabeljakovina2
(angl.contactin associated protein 2),mGluR1 –metabotropniglutamatnireceptor1(angl.metabotropic glu-
tamate receptor 1),IgLON5 –naddružinaimunoglobulinov,kivsebujeLAMP,OBCAMinnevrotrimin(angl.
immunoglobulin superfamily containing LAMP, OBCAM, and neurotrimin),SPS –sindromotrdelosti(angl.
stiff-person syndrome), OMS –sindromopsoklonus-mioklonus(angl.opsoclonus-myoclonus syndrome),PERM –
progresivniencefalomielitisz rigidnostjoinmiklonusom(angl.progressive encephalomylelitis with rigidity
and myoclonus),LE –limbičniencefalitis,PCD –paraneoplastičnacerebelarnadegeneracija,LEMS –Lambert-
Eatonovmiastenijskisindrom,SCLC –drobnoceličnipljučnikarcinom(angl.small cell lung cancer),NREM –
fazaspanjabrezhitrihočesnihgibov(angl.non-rapid eye movement sleep).P
447MedRazgl.2020;59(4):
Sk
up
in
a 
pr
ot
it
el
es
a
nt
ig
en
M
ot
nj
a 
gi
ba
nj
a
O
st
al
i n
ev
ro
lo
šk
i s
in
dr
om
i
P
ov
ez
av
a 
s 
tu
m
or
je
m
Pr
ot
it
el
es
a
pr
ot
iz
no
tr
aj
ce
lič
ni
m
CV
2/
CR
M
P5
ho
re
a,
a
ta
ks
ija
LE
,e
nc
ef
al
om
ie
lit
is
,r
ad
ik
ul
op
at
ija
,
SC
LC
,t
im
om
an
ti
ge
no
m
ne
vr
op
at
ija
A
m
fi
fi
zi
n
SP
S,
P
ER
M
,a
ta
ks
ija
,O
M
S
en
ce
fa
lo
m
ie
lit
is
SC
LC
,k
ar
ci
no
m
d
oj
ke
G
A
D
65
ce
re
be
la
rn
a
at
ak
si
ja
,S
PS
,P
ER
M
,
LE
,m
ie
lo
pa
ti
ja
re
dk
o
(t
im
om
,k
ar
ci
no
m
p
lju
č,
d
oj
ke
,
ek
st
ra
pi
ra
m
id
ni
s
in
dr
om
i
de
be
le
ga
č
re
ve
sa
)
PC
A
-1
/Y
o
ce
re
be
la
rn
a
at
ak
si
ja
PC
D
ra
k
ja
jč
ni
ko
v,
d
oj
ke
M
a2
pa
rk
in
so
ni
ze
m
,c
er
eb
el
ar
na
a
ta
ks
ija
LE
,r
om
be
nc
ef
al
it
is
ka
rc
in
om
m
od
,d
oj
ke
,d
eb
el
eg
a
čr
ev
es
a
Tr
/D
N
ER
ce
re
be
la
rn
a
at
ak
si
ja
en
ce
fa
lo
pa
ti
ja
H
od
gk
in
ov
li
m
fo
m
H
u
at
ak
si
ja
,h
or
ea
,O
M
S
ro
m
be
nc
ef
al
it
is
,n
ev
ro
pa
ti
ja
SC
LC
R
i
di
st
on
ija
č
el
ju
st
i,
O
M
S
ro
m
be
nc
ef
al
it
is
SC
LC
,r
ak
d
oj
ke
Pr
ot
it
el
es
a
pr
ot
im
em
br
an
sk
im
LG
I1
fa
ci
ob
ra
hi
al
ni
d
is
to
ni
čn
iz
gi
bk
i,
ho
re
a,
ro
m
be
nc
ef
al
it
is
re
dk
o
(t
im
om
,S
CL
C,
ra
k
do
jk
e,
p
ro
st
at
e)
an
ti
ge
no
m
at
ak
si
ja
,m
io
kl
on
us
,p
ar
ki
ns
on
iz
em
Ca
sp
r2
ne
vr
om
io
to
ni
ja
,h
or
ea
,c
er
eb
el
ar
na
LE
,M
or
va
no
v
si
nd
ro
m
ti
m
om
at
ak
si
ja
,e
pi
zo
di
čn
a
at
ak
si
ja
N
M
D
A
R
or
of
ac
ia
ln
e
di
sk
in
ez
ije
,O
M
S
en
ce
fa
lit
is
te
ra
to
m
ja
jč
ni
ko
v
G
A
B
A
B
R
at
ak
si
ja
,O
M
S
LE
SC
LC
V
G
CC
at
ak
si
ja
,m
io
kl
on
us
LE
M
S
SC
LC
,r
ak
d
oj
ke
G
ly
R
α
1
SP
S,
P
ER
M
ep
ile
pt
ič
ni
n
ap
ad
i,
de
m
ie
lin
iz
ac
ijs
ka
ti
m
om
,l
im
fo
m
ob
ol
en
ja
D
PP
X
PE
R
M
,h
ip
er
ek
pl
ek
si
ja
,t
re
m
or
,a
ta
ks
ija
en
ce
fa
lo
pa
ti
ja
,d
iz
av
to
no
m
ija
,
B
-c
el
ič
ni
li
m
fo
m
,l
ev
ke
m
ija
ko
gn
it
iv
na
d
is
fu
nk
ci
ja
m
G
lu
R
1
ce
re
be
la
rn
a
at
ak
si
ja
ep
ile
pt
ič
ni
n
ap
ad
i,
ko
gn
it
iv
na
d
is
fu
nk
ci
ja
H
od
gk
in
ov
li
m
fo
m
Ig
LO
N
5
ho
re
a,
a
ta
ks
ija
,p
ar
as
om
ni
je
m
ot
nj
e
fa
ze
s
pa
nj
a
N
R
EM

/
ne
vr
ek
si
n-
3α
di
sk
in
ez
ije
ep
ile
pt
ič
ni
n
ap
ad
i
/
s SREAT in se kaže z ataksijo trupa in nistag-
musom (15). Za obolenje so značilna proti-
telesa proti tiroglobulinu in tiroidni perok-
sidazi (22). Večina bolnikov je v evirotičnem
ali subklinično hipotirotičnem stanju (23).
Med druga, redkejša stanja uvrščamo še
sindrom, povezan s protitelesi proti kalci-
jevim kanalom (angl. voltage-gated calcium
channel, VGCC) (tip P/Q ali N), metabotrop-
nemu glutamatnemu receptorju tipa 1 (angl.
metabotropic glutamate receptor 1, mGluR1)
in s kontaktinom povezano beljakovino 2
(angl. contactin-associated protein 2, Caspr2)
(14, 24). Slednja nastopi kot epizodična
motnja, ki jo sprožijo posturalne spremembe
in/ali čustveni dogodki (15, 25).
HIPOKINETIČNE MOTNJE
Parkinsonizem
Parkinsonizem se v sklopu avtoimunske-
ga obolenja najpogosteje kaže z vnetjem
možganskega debla (rombencefalitis) (16).
Bolniki imajo običajno motnje očesnih
gibov, bradikinezijo, rigidnost, motnje hoje,
posturalno nestabilnost, dizartrijo in dis-
fagijo ter motnje spanja (motnje faze spa-
nja s hitrimi gibi zrkel (angl. rapid eye
movement, REM), narkolepsija) (1). Za razli-
ko od idiopatske Parkinsonove bolezni
avtoimunski parkinsonizem praviloma
poteka kot atipični parkinsonizem (sime-
trična prizadetost, slaba odzivnost na zdrav-
ljenje z levodopo) napredujoče narave
(26, 27). Temu so pridruženi znaki priza-
detosti možganskega debla, predvsem mot-
nje očesnih gibov, in motnje spanja (15, 28).
Najpogosteje je povezan s protitelesi anti-
-Ma1 in anti-Ma2 ter protitelesi proti gli-
cinskemu receptorju (angl. glycine receptor,
GlyR), vendar so opisani tudi primeri anti-
-LGI1 in anti-GAD65 parkinsonizma (10, 29,
30). Zaradi pridruženih motenj očesnih
gibov, avtonomne disfunkcije in kortikal-
nega mioklonusa moramo v diferencialni
diagnostiki izključiti še atipične parkin-
sonizme, vendar je tovrstno prekrivanje
redko (1, 14).
Parkinsonizem se lahko pojavi pri bol-
nikih s sistemskimi vezivnotkivnimi bolez-
nimi. Pri sistemskem lupusu eritematozusu
(SLE) po pojavnosti sledi horei, pogosto pa
ga spremljajo še drugi nevropsihiatrični
simptomi (halucinacije, delirij, mutizem)
(31, 32). Pri mlajših bolnikih nastopi kot
idiopatska Parkinsonova bolezen, vendar
praviloma po diagnosticiranem revmatskem
obolenju. Opisani so tudi primeri parkin-
sonizma pri bolnikih z antifosfolipidnim
sindromom (31, 33, 34). Pri Sjögrenovem sin-
dromu pride do nevroloških zapletov
v 1,5–25 % primerov, a se redko izrazijo kot
parkinsonizem (31, 35). Patofiziološko pod-
lago predstavlja vaskulitis bazalnih jeder,
najizraziteje v sinjem jedru (lat. locus coe-
ruleus) in kompaktnem delu črne substan-
ce (lat. pars compacta substantiae nigrae) (31).
Sindrom otrdelosti
SPS je bolezen osrednjega živčevja, ki pri-
zadene možgansko deblo in hrbtenjačo in
se kaže z okorelostjo proksimalnih seg-
mentov spodnjih okončin in aksialnega
skeleta ter spazmi (14, 36). Pogosteje pri-
zadene ženske v starosti 20–50 let (37).
Zaradi aksialne rigidnosti bolniki pogosto
razvijejo hiperlordozo in izgled lesenega
moža (angl. wooden-man appearance), rigid-
nost pa prispeva k pogostim padcem brez
posturalnih manevrov, ki bi te ublažili
(angl. statue-like) (37). Boleče spazme spro-
žijo številni zunanji dražljaji, npr. nenaden
hrup, stres, čustva in dotik (38). Pridružene
so jim lahko dizavtonomne krize, ki se
kažejo s prekomernim potenjem, tahikardijo
in hipertenzijo (16). Leta 1988 so odkrili,
da imajo nekateri bolniki protitelesa proti
GAD65, ki sicer predstavljajo enega izmed
označevalcev sladkorne bolezni tipa 1 (36).
V nekaterih primerih najdemo tudi anti-
-GlyR, medtem ko protitelesa proti amfifi-
zinu povezujemo z obolenjem, podobnim
SPS (angl. stiff-person syndrome-like disorder)
(1, 14). Patofiziološko ozadje bi lahko pred-
stavljala supraspinalna dezinhibicija, saj so
448 NikKrajnc,LinaSavšek avtoimunske motnje gibanja
v različnih raziskavah ugotavljali zmanjšane
vrednosti γ-aminomaslene kisline (angl.
γ-aminobutyric acid, GABA), izmerjene na
MR-spektroskopiji (39).
Paraneoplastični SPS srečamo v manj
kot 10 %, najpogosteje v povezavi z adeno-
karcinomom dojke, redkeje drobnoceličnim
pljučnim karcinomom (angl. small cell lung
cancer, SCLC), rakom debelega črevesa in
Hodgkinovim limfomom (37, 38).
Progresivni encefalomielitis
z rigidnostjo in mioklonusom
PERM se prekriva s SPS v okviru rigidno-
sti oz. otrdelosti, vendar ima večinoma hujši
potek z encefalopatijo, debelnimi znaki
(okulomotorna disfunkcija, disfagija, diza-
trija) in mielopatijo (14, 40, 41). Pojavi se
kasneje, v starosti 50–70 let (37). V pribli-
žno 50 % je povezan z anti-GlyR, redkeje
z anti-GAD65, protitelesi proti dipeptidil-
peptidazi podobni beljakovini X (angl. dipep-
tidyl aminopeptidase-like protein X, DPPX) in
protitelesi proti napetostno odvisnim kali-
jevim kanalom (angl. voltage-gated potassium
channel, VGKC) (40, 42–44). Paraneoplastična
povezava je dokazana v manj kot 20 % (45).
HIPERKINETIČNE MOTNJE
Mioklonus
Mioklonus predstavlja kratke, električnim
šokom podobne zgibke, ki so lahko fokalni,
multifokalni ali generalizirani (15). Prototip
avtoimunskega mioklonusa predstavlja
sindrom opsoklonus-mioklonus (angl. opsoc-
lonus-myoclonus syndrome, OMS) (14).
Opsoklonus se kaže s kaotičnimi, večsmer-
nimi, konjugiranimi sakadnimi gibi zrkel
brez vmesnih intersakadnih intervalov (15,
16). Mioklonizmi se pojavljajo v zunanjih
očesnih mišicah, mišicah okončin ter aksial-
nega skeleta in se značilno ojačajo ob akti-
vaciji mišic (14). OMS so lahko pridruženi
encefalopatija, posturalni tremor in motnje
spanja ter vedenja. Pri 50% otrok ga sprem-
lja nevroblastom (38). Pri odraslih je pove-
zava s tumorjem redkejša, najdemo ga le
v 15–40 % (15). Najbolj poznana paraneo-
plastična povezava je povezava z anti-Ri
protitelesi, ki jih srečamo pri raku dojk,
ginekoloških tumorjih ter SCLC (14, 38).
Patološko podlago predstavljajo povezave
med malimi možgani in ponsom, še pose-
bej pontinimi omnipavznimi nevroni, ki
sicer tonično inhibirajo sakadne gibe oči (15).
Anti-Caspr2 encefalitis povezujemo
z obojestranskim mioklonusom spodnjih
okončin, ki nekoliko spominja na ortostat-
ski tremor (46, 47). Pogosto so mu pridru-
ženi fascikulacije, nevropatska bolečina in
kognitivni upad (15, 48).
Mioklonus srečamo tudi pri anti-DPPX
encefalitisu. Poleg kognitivne disfunkcije
ga spremljajo simptomi prekomerne vzdraž-
nosti, npr. hiperekpleksija, tremor in epi-
leptični napadi (49). Prodromalno se naj-
pogosteje kaže z diarejo in drugimi gastro-
intestinalnimi simptomi ter izgubo telesne
teže, kar si pojasnjujemo z bogatim izra-
žanjem DPPX v mienteričnem pleksusu.
Bolnike moramo vedno testirati za B-celi-
čni limfom in levkemije (38).
Horea
Horeo sestavljajo nehoteni zgibki, ki se
naključno premikajo z enega dela telesa na
drugega (15). Klasično avtoimunsko horeo
predstavlja Sydenhamova horea, postrep-
tokokno nevropsihiatrično obolenje, ki se
pogosteje pojavlja pri otrocih (14). Pojavi se
pri 26 % bolnikov z revmatsko vročico.
Najpogosteje je asimetrična, vendar pravo
hemihoreo srečamo le pri 20 %. Pogosto so
ji pridruženi drugi motorični fenomeni, kot
so motorična imperzistenca (npr. prijem
molznice (angl. milkmaid’s grip), švigajoč jezik
(angl. darting tongue)), glasovni ali motorični
tiki, spremenjena fiksacija očesnih gibov in
okulogirne krize (16). Praviloma se moto-
rični simptomi pojavijo pred nevropsihia-
tričnimi manifestacijami, kot so obsesi-
vno-kompulzivno vedenje, motena verbalna
fluenca in diseksekutivni sindrom (16, 50).
Znana so protitelesa proti lizogangliozidu
449MedRazgl.2020;59(4):
in tubulinu, v eni tretjini pa poročajo o pro-
titelesih proti receptorju za dopamin tipa 1
in 2 (14, 16). Ta naj bi bila vzrok za poveča-
no sproščanje dopamina v bazalnih jedrih (20).
Najpogostejši primer paraneoplastične
horee predstavlja z anti-NMDAR povezana
horea, za katero je značilna prodromalna
psihoza (50). Med pogostejšimi MG so ji pri-
družene orolingvalna obrazna diskinezija,
distonija in stereotipije. Pogosteje jo sre-
čamo pri mlajših ženskah s teratomom
jajčnika (38). Dejavnik tveganja predstavlja
predhodni encefalitis, povzročen z viru-
som herpesa simpleksa 1 (51, 52). Podobno
poteka encefalitis nevreksin-3α, vendar
predstavlja redko obliko encefalitisa. Pove-
zava s tumorjem ni znana, na možno dia-
gnozo pa nas usmerita prodromalno povi-
šana temperatura in diareja (15). Neredko so
prisotna protitelesa proti posredniški belja-
kovini kolapsinskega odziva (angl. collapsin
response mediated protein 5, CRMP5), ki
nastanejo v sklopu paraneoplastičnega sin-
droma ob SCLC (70%) ali timomu (30%) (1).
Diferencialnodiagnostično moramo
vedno pomisliti tudi na vezivnotkivne bole-
zni. Horea predstavlja najpogostejšo MG
v sklopu vezivnotkivnih bolezni in se poja-
vi pri 3 % bolnikov z antifosfolipidnim sin-
dromom in 1 % bolnikov s SLE (16).
Psevdoatetoza
Psevdoatetozo predstavljajo nehoteni gibi
distalnih delov okončin (prsti na rokah in
nogah), ki so nizke amplitude, počasni in
nepravilni in se izrazito ojačajo, ko bolni-
ki zaprejo oči, kar si razlagamo z izgubo pro-
priocepcije. Senzorična ganglionopatija in
nevropatija sta klasična paraneoplastična sin-
droma, povezana z anti-Hu oz. SCLC (14, 38).
Distonija
Distonija je opredeljena z vzdrževanjem
in/ali obračanjem aksialnih mišic ali mišic
okončin v nefiziološkem položaju. Lahko je
povezana s ponavljajočimi se gibi, npr. tre-
morjem, v tem primeru jo imenujemo disto-
nični tremor (15). Distonija zapiranja čelju-
sti (angl. jaw-closing dystonia) in laringo-
spazem sta pogosti manifestaciji paraneo-
plastičnega rombencefalitisa, povezanega
z anti-Ri oz. karcinomom dojke ali pljuč
(14, 38).
Distonijo okončin in oromandibularno
distonijo najdemo pri anti-NMDAR ence-
falitisu, medtem ko generalizirano ali aksial-
no distonijo srečamo pri anti-GAD65 ence-
falitisu (14, 15).
V to skupino sodijo tudi z anti-LGI1
povezani faciobrahialni distonični zgibki
(angl. faciobrachial dystonic seizures, FBDS)
(53). Bolniki imajo kratke distonične paroks-
izme, ki so omejeni na obraz in ipsilateralno
zgornjo okončino (38, 53). Praviloma traja-
jo manj kot dve sekundi in se ponovijo do
stokrat dnevno (15, 54). Vsaj 40 % bolnikov
ima pridružene miklonizmom podobne
gibe, ki jih lahko spremljajo generalizira-
ni tonično-klonični epileptični napadi (38,
54, 55).
Tremor
Tremor opredeljujejo nehotene ritmične
oscilacije dela telesa. Redko se pojavi v sklo-
pu avtoimunskega parkinsonizma, lahko pa
ga srečamo kot del avtoimunskega ence-
falitisa. Protitelesa, povezana s tremorjem,
so usmerjena proti receptorju za α-amino-
-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropionsko
kislino (angl. α-amino-3-hydroxy-5-methyl-
-4-isoxazolepropionic acid receptor, AMPAR),
Caspr2, DPPX, receptorju tipa B za γ-ami-
nomasleno kislino (angl. γ-aminobutyric
acid B receptor, GABABR), GFAP, GlyR, LGI1,
mGluR1, NMDAR ter VGCC tipa N (15).
Nevromiotonija
Nevromiotonija (Isaacov sindrom) je redko
obolenje, za katerega je značilna nepreki-
njena aktivnost motorične enote (38).
Značilno vztraja v spanju (56). Povezana je
z anti-VGKC, med katerimi prevladujejo
anti-LGI1, manjšino pa predstavljajo anti-
Caspr2 (46). Srečamo jo tudi pri Morvanovem
450 NikKrajnc,LinaSavšek avtoimunske motnje gibanja
sindromu, pri katerem so ji pridružene še
encefalopatija, nespečnost in dizavtono-
mija (57). Najpogostejši tumor pri bolnikih
z Morvanovim sindromom je timom (58).
Katatonija
Katatonija je psihomotorični sindrom, ki ga
pogosto srečamo pri motnjah razpoloženja
in psihozah (1). Kaže se z raznoliko klini-
čno sliko, in sicer od stuporja, katalepsije,
eholalije in ehopraksije do psihomotorične
agitacije (59). Lahko se pojavi v sklopu
avtoimunskega encefalitisa, najpogosteje ob
anti-NMDAR encefalitisu (14, 50). Opisani
so tudi primeri pediatričnih avtoimunskih
nevroloških obolenj, povezanih z okužbo
s Streptococcus spp. (angl. pediatric autoim-
mune neurologic disorders associated with
Streptococcus, PANDAS) s sliko katatonije
(60). Med redkejše avtoimunske vzroke za
katatonijo uvrščamo še SLE, SREAT ter
encefalitis s protitelesi proti receptorju tipa
A za γ-aminomasleno kislino (angl. γ-ami-
nobutyric acid A receptor, GABAAR) (60).
Tiki in stereotipije
Tiki so ponavljajoči stereotipni gibi ali
vokalizacije, ki so po značilnostih kratki in
vključujejo mežikanje, kašljanje, godrnjanje,
skomiganje z rameni in drugo stereotipno
vedenje (15). V to kategorijo uvrščamo
PANDAS (61). Pogosto se kaže z nenadnim
začetkom obsesivno-kompulzivnega vede-
nja in/ali tikov v otroštvu (50).
Leta 2012 so iz diagnostičnih meril
izključili okužbo s Streptococcus spp., od
tedaj govorimo o pediatričnem nevropsi-
hiatričnem sindromu z akutnim začetkom
(angl. pediatric acute-onset neuropsychiatric
syndrome, PANS) (14). Tako poročajo o neka-
terih primerih PANS ob okužbi z Mycoplasmo
spp., Borrelio burgdorferi in virusom influen-
ce (16). Po nekaterih predvidevanjih naj bi
v to skupino sodili tudi bolniki s Tourettovim
sindromom. Za bolezen so značilna protite-
lesa proti bazalnim jedrom (angl. anti-basal
ganglia antibodies, ABGA) (14).
Motnje gibanja, povezane
s spanjem
MG, povezane s spanjem, se z izjemo para-
lize v spanju kažejo z nehoteno motorično
aktivnostjo (hiperkinezije) (62). Med njimi
je najpogosteje opisana vedenjska motnja
faze spanja s hitrimi gibi zrkel (angl. rapid
eye movement sleep behaviour disorder, RBD),
in sicer v sklopu anti-LGI1 in anti-Ma2 ence-
falitisa ter encefalitisa, povezanega s pro-
titelesi proti naddružini imunoglobulinov,
ki vsebuje LAMP, OBCAM in nevrotrimin
(angl. immunoglobulin superfamily contai-
ning LAMP, OBCAM, and neurotrimin,
IgLON5), paraneoplastične cerebelarne
degeneracije in narkolepsije, ki jo sicer
pogosteje povezujemo s hipersomnijo, kata-
pleksijo in paralizo v spanju (63). Glede na
raziskavo Blattnerja in sodelavcev se RBD
pojavlja pri 32 % z AE, druge parasomnije
pa nekoliko redkeje (21 %) (64). Patološki
substrat RBD predstavlja sekundarna nar-
kolepsija kot posledica vnetnega procesa
v hipotalamusu, amigdali in možganskem
deblu (65).
DIaGNOSTIKa
Klinična diagnoza avtoimunskih MG pred-
stavlja velik izziv. Avtoimunske MG nasta-
nejo subakutno in hitro napredujejo. Za
razliko od nevrodegenerativnih obolenj so
lahko multifokalne, npr. horei je pogosto
pridružena periferna nevropatija (66). Ne-
redko jih spremljajo druge avtoimunske
bolezni, kot so sladkorna bolezen, bolezni
ščitnice, perniciozna anemija in druge (1).
Pri bolnikih s PERM opažamo nihanja
v klinični sliki, medtem ko pri bolnikih
z anti-LGI1 encefalitisom opisujejo paroks-
izme omotice (angl. dizziness spells) (16, 67).
Pomembna je anamneza o morebitnih pro-
dromalnih simptomih, saj imajo bolniki
z anti-DPPX pred razvojem nevroloških
simptomov pogosto diarejo (66). Zanemariti
ne gre niti starosti in spola, saj se npr. anti-
-NMDAR encefalitis pogosteje pojavlja pri
mlajših ženskah in otrocih (1).
451MedRazgl.2020;59(4):
Laboratorijske preiskave
Izvidi osnovnih laboratorijskih preiskav
(hemogram, elektroliti, testi jetrne in led-
vične funkcije) so praviloma normalni ali
pa kažejo nespecifična odstopanja (68).
Bolnike moramo vedno testirati za proti-
telesa iz sklopa ščitničnih in vezivnotkiv-
nih obolenj, predvsem SLE in antifosfoli-
pidnega sindroma (66). 
Zaradi vpletenosti osrednjega živčev-
ja vedno opravimo lumbalno punkcijo.
V likvorju so prisotni znaki vnetja osred-
njega živčevja, in sicer zvišana koncentra-
cija beljakovin in blaga do zmerna limfo-
citna pleocitoza (69). Oligoklonalne trakove
in povišan indeks imunoglobulina G zasle-
dimo pri do 50 % bolnikov (66). Normalen
likvorski izvid ne izključuje avtoimunske
etiologije MG (70).
V sklopu diagnostike je ključno določiti
antinevronalna protitelesa (tabela 3). Vedno
na prisotnost protiteles testiramo tako
serum kot likvor, saj nekatera protitelesa
bolje zaznamo v likvorju (npr. anti-NMDAR,
anti-GlyR), druga v serumu (anti-GABAAR,
anti-LGI1) (66, 71). 
Slikovna diagnostika
V sklopu diagnostične obravnave kljub
slabi občutljivosti in specifičnosti preiska-
ve vedno opravimo tudi MRI glave. Pri
avtoimunskem encefalitisu pričakujemo
na T2- in FLAIR-poudarjeni sekvenci hipe-
rintenzivne spremembe v medialnem
temporalnem režnju, redkeje v možgan-
skem deblu (15, 72). V sklopu anti-LGI1
encefalitisa pogosto najdemo hiperinten-
zivne spremembe v bazalnih jedrih (70).
Podobne spremembe srečamo tudi pri
avtoimunskem parkinsonizmu (20). Pri
ataksiji, povezani z glutenom, na MRI
glave v 60–80 % ugotavljamo cerebelar-
no atrofijo, ki je v začetku bolezni rever-
zibilna (15, 20). Slikovna diagnostika je
v zgodnjih stadijih ostalih MG praviloma
normalna (43).
Elektrofiziološke preiskave
Veliko vlogo pri obravnavi MG imajo tudi
elektrofiziološke preiskave. Pomagajo nam
pri postavitvi pravilne diagnoze, poleg
tega pa jih uporabljamo za spremljanje
učinkovitosti zdravljenja (73). Te nam pri
bolnikih s SPS pokažejo hiperekscitabilnost
možganskega debla in hrbtenjače, ki se kaže
z neprekinjeno aktivnostjo motoričnih enot
v agonističnih in antagonističnih mišicah,
vidnih na elektromiografiji (EMG) (16).
S površinskim EMG dokažemo ojačan aku-
stični refleks, ki je bolj izrazit na spodnjih
okončinah in je posledica dezinhibicije
hrbtenjače in ne primarnih povezav znotraj
možganskega debla (14, 73).
Pri bolnikih, ki imajo z glutenom pove-
zano MG, ki se kaže kot sindrom mioklo-
nusa in ataksije, nam elektrofiziološke
preiskave po navadi pokažejo visoke ampli-
tude somatosenzoričnih izvabljenih odzi-
vov (angl. somatosensory evoked potential,
SEP) (74). Mioklonus je sicer kortikalnega
izvora, vendar ga povezujemo s primarno
cerebelarno patologijo, ki vodi v hiperek-
scitabilnost motorične skorje (75). Z EEG
v tem primeru odkrijemo ostre valove okci-
pitalno, redkeje trne centroparietalno (76).
Diagnostika spremljajočega
tumorja
Sum na paraneoplastično MG temelji na
starosti bolnikov, spolu, pozitivni družinski
anamnezi, dejavnikih tveganja in subakut-
nemu poteku bolezni. Najpogostejši tumor-
ji, ki jih najdemo v sklopu avtoimunskih
MG, so SCLC, adenokarcinom dojke, gine-
kološki adenokarcinomi, seminom testisov,
teratom jajčnikov in timom. V diagnostiki
ob utemeljenem sumu opravimo CT prsne-
ga koša, trebuha in medenice, mamografijo
ter/ali UZ mod in medenice. Največjo občut-
ljivost ima pozitronska emisijska tomogra-
fija v povezavi z računalniško tomografijo
(angl. positron emission tomography–compu-
ted tomography, PET-CT). To je funkcionalna
slikovna preiskava, pri kateri z vbrizganjem
452 NikKrajnc,LinaSavšek avtoimunske motnje gibanja
biološko aktivnih molekul (npr. glukoze),
označenih s pozitronskimi sevalci (npr. 18F),
zaznamo presnovo tkiv, ki je v tumorskih
celicah značilno povečana (1).
ZDRavLJENJE
Temelj zdravljenja predstavlja imunotera-
pija. Slabši napovedni dejavnik predsta-
vljajo MG s protitelesi proti znotrajceličnim
antigenom, medtem ko bolniki s protitele-
si proti membranskim antigenom bolje
odgovorijo na imunoterapijo (1, 14, 77, 78).
Ključno je čim prejšnje zdravljenje, saj
odlašanje z imunoterapijo zmanjšuje ver-
jetnost za reverzibilnost MG (14, 79).
akutno zdravljenje
V sklopu akutnega zdravljenja se poslužu-
jemo visokih odmerkov glukokortikoidov,
intravenskih imunoglobulinov (IVIg) in/ali
plazmafereze (PF). Protokol zdravljenja
predstavlja 1g metilprednizolona ali 0,4g/kg
IVIg pet dni zapored. Indikacijo za IVIg
predstavljajo bolniki s SPS s protitelesi
proti GAD65 (80). Za bolnike s hudim avto-
imunskim encefalitisom (npr. anti-VGKC,
anti-NMDAR ali anti-GlyR encefalitisom)
se priporoča večmesečno zdravljenje z glu-
kokortikoidi, sprva v odmerku 64mg dnevno,
nato pa postopno zniževanje odmerka (14).
Pri bolnikih, ki so slabo odzivni na
zdravljenje z glukokortikoidi ali IVIg, obi-
čajno izvedemo PF vsak drugi dan, in sicer
10–14 dni (1). Odgovor na zdravljenje lahko
pričakujemo šele po dveh ali več tednih (14).
Ob PF moramo dnevno nadzorovati albu-
min, elektrolite in fibrinogen zaradi nevar-
nosti hipokalciemije, hipoalbuminemije in
453MedRazgl.2020;59(4):
Tabela 3. Avtoimunskemotnjegibanjainnjihovapovezavaz antinevronalnimiprotitelesi(1).SPS –sin-
dromotrdelosti(angl.stiff-person syndrome),CRMP-5 –posredniškabeljakovinakolapsinskegaodziva5
(angl.collapsin-response mediated protein 5), GAD65 –glutamatnadekarboksilaza65(angl.glutamic acid
decarboxylase 65), VGCC  – napetostno odvisen kalcijev kanal (angl. voltage-gated calcium channel),
GABABR –receptortipaBzaγ-aminomaslenokislino(angl.γ-aminobutyric acid B receptor),IgLON5 –nad-
družinaimunoglobulinov,kivsebujeLAMP,OBCAMinnevrotrimin(angl.immunoglobulin superfamily con-
taining LAMP, OBCAM, and neurotrimin),GlyR –glicinskireceptor(angl.glycine receptor),NMDAR –receptor
zaN-metil-D-aspartat(angl.N-methyl-D-aspartate receptor),DPPX –dipeptidil-aminopeptidazipodobna
beljakovinaX(angl.dipeptidyl aminopeptidase-like protein X),LGI1 –z levcinombogata,v gliomuinaktivi-
ranabeljakovina1 (angl.leucine rich glioma inactivated 1),GABAAR –receptortipaA zaγ-aminomasleno
kislino(angl.γ-aminobutyric acid A receptor),Caspr2 –s kontaktinompovezanabeljakovina2(angl.con-
tactin associated protein 2),mGluR1 –metabotropniglutamatnireceptor1(angl.metabotropic glutamate
receptor 1),SCLC –drobnoceličnipljučnikarcinom(angl.small cell lung cancer),KML –kroničnamieloična
levkemija.
Sindrom antigeni, proti katerim so usmerjena Najpogostejša povezava s tumorjem
antinevronalna protitelesa
Horea CRMP-5,Hu,GAD65,VGCC,Ri,GABABR, SCLC,timom,adenokarcinomdojke,
IgLON5 neHodgkinovlimfom,KML
Mioklonus Ri,Ma2,Zic4,CRMP-5,GlyR,NMDAR, nevroblastom,SCLC,adenokarcinomdojke,
GAD65,GABABR,DPPX teratomjajčnikov,seminomtestisov
Diskinezija NMDAR,nevreksin3α teratomjajčnikov
Parkinsonizem Ma1/Ma2,LGI1,GAD65 seminomtestisov,nedrobnoceličnipljučni
karcinom,B-celičnilimfom
MotnjespektraSPS GAD65,DPPX,ampifizin,GlyR, adenokarcinomdojke,timom,SCLC,
GABAAR,gefrin Hodgkinovlimfom,adenokarcinom
debelegačrevesa
Ataksija Hu,Ma1/Ma2,Yo,GAD65,VGCC,Caspr2, SCLC,tumorjitestisov,ginekološkitumorji,
mGluR1,DPPX,IgLON5,GABABR adenokarcinomdojke,timom,limfom
hipofibrinogenemije. Poleg omenjenih se
med neželenimi učinki pojavljata tudi znižan
krvni tlak in nagnjenost h krvavitvam (15).
Po uvedenem zdravljenju po dveh ted-
nih svetujemo ponoven pregled bolnikov za
oceno objektivnega izboljšanja (1). Ob neod-
zivnosti na terapijo prvega reda bolniku uve-
demo rituksimab ali ciklofosfamid (1, 14).
Kronično zdravljenje
V primeru odzivnosti na zdravila prvega
reda je treba razmisliti o vzdrževalnem
zdravljenju zaradi vzdrževanja remisije in
zmanjšanja odmerka glukokortikoidov oz.
IVIg. Po navadi se vzdrževalnega zdravlje-
nja poslužujemo pri bolnikih s hudim
refraktarnim ali recidivnim obolenjem (14).
Zdravilo izbora predstavljata azatio-
prin ali mikofenolat mofetil. Alternativno
zdravljenje predstavljajo metotreksat,
hidroksiklorokvin in ciklofosfamid. Uvedba
vzdrževalnega zdravljenja bi morala sov-
padati z nižanjem odmerka peroralnih glu-
kokortikoidov in/ali infuzije IVIg v obdobju
šest do osem mesecev. Med zdravljenjem
je ključno spremljanje krvne slike in testov
jetrne ter ledvične funkcije (14).
Ob kroničnem prejemanju glukokor-
tikoidov morajo bolniki jemati kalcij v od-
merku 1.000–1.200 mg/dan in vitamin D3
(600–800 IU dnevno), saj opažamo zmanj-
šanje kostne gostote že dokaj hitro po
uvedbi zdravljenja (81). Zaradi nevarnosti
hiperkalciemije moramo serumski nivo
kalcija preveriti pred zdravljenjem, po dveh
do štirih tednih zdravljenja, nato pa vsake
dva do tri mesece (82). Bolnike lahko sprem-
ljamo tudi z merjenjem kostne gostote
(83). V primeru patološke kostne denzito-
metrije se priporoča uvedba bisfosfonatov,
še posebej kadar bolniki prejemajo gluko-
kortikoide tri ali več mesecev. Ob kroničnem
zdravljenju z glukokortikoidi, azatioprinom
ali ciklofosfamidom se svetuje profilaksa
pred pljučnico, povzročeno s Pneumocystis
jirovecii, in sicer s trimetoprim/sulfame-
toksazolom (80 mg/400 mg) v odmerku dve
tableti trikrat tedensko ali ena tableta vsak
dan (14). Slednjega režima se poslužujemo
ob odmerku glukokortikoida več kot 16 mg
dnevno oz. pri kombinirani imunosupresiji.
Zdravljenje tumorja
K izboljšanju nevroloških simptomov pri-
spevata tudi zgodnje odkritje in zdravljenje
tumorja. Boljši odgovor na odstranitev
tumorja pričakujemo pri bolnikih s proti-
telesi proti membranskim antigenom (16).
Še posebej učinkovita naj bi bila odstrani-
tev timoma pri bolnikih z anti-GlyR, pri MG
s protitelesi proti znotrajceličnim antige-
nom pa odstranitev tumorja prispeva vsaj
k umiritvi simptomov (npr. odstranitev SCLC
pri bolnikih z anti-Hu) (14). Enako poroča-
jo o ugodnem odzivu na odstranitev tera-
toma jajčnika pri bolnikih z anti-NMDAR
encefalitisom (1).
Simptomatsko in specifično
zdravljenje
Kljub slabši učinkovitosti simptomatskega
zdravljenja v primerjavi z MG druge etio-
logije to pomembno prispeva k vsaj delni
ublažitvi simptomov (16). V simptomatsko
zdravljenje uvrščamo benzodiazepine, ki so
uporabni za blaženje simptomov opsoklo-
nusa, mioklonusa, otrdelosti in mišičnih
krčev (84). Mišični relaksanti, kot je baklo-
fen, prav tako prispevajo k blaženju otrde-
losti in mišičnih krčev pri bolnikih z SPS
in PERM (85). V sklopu simptomatskega
zdravljenja hiperkinetičnih MG, kot so
horea in tiki, igrajo ključno vlogo depletorji
dopamina (tetrabenazin), ki za razliko od
dopaminskih antagonistov ne predstavljajo
tveganja za razvoj tardivnih diskinezij (86).
Veliko vlogo pri zdravljenju distonije ima
tudi botulinum toksin (14, 38, 87). Specifično
zdravljenje potrebuje tudi z glutenom pove-
zana ataksija, saj ob ustrezni dieti brez
glutena opažamo izrazito izboljšanje nev-
roloških simptomov. Podobno velja za
Sydenhamovo horeo, ki potrebuje antibio-
tično zdravljenje s penicilinom (16). Kljub
454 NikKrajnc,LinaSavšek avtoimunske motnje gibanja
tovrstni profilaksi pride do ponovitve Syden-
hamove horee pri do 40 % bolnikov (88).
ZaKLJUČKI
Avtoimunske MG so izredno raznolike in
prizadenejo bolnike vseh starosti. Nanje
moramo pomisliti ob subakutnem nastopu
simptomov z napredujočim potekom, ki
jih pogosto spremljajo hiter kognitivni
upad in nevropsihiatrične manifestacije. Za
diagnozo je ključna potrditev antinevro-
nalnih protiteles v serumu in/ali likvorju,
preostale paraklinične preiskave so nespe-
cifične. Vedno moramo aktivno iskati tudi
tumor, ki bi lahko povzročil paraneopla-
stično obolenje. Ključno je čimprejšnje
zdravljenje z imunoterapijo, ki lahko poma-
ga pri izboljšanju simptomov ali celo vodi
v popolno remisijo.
455MedRazgl.2020;59(4):
LITERaTURa
1. HonoratJA,McKeonA.Autoimmunemovementdisorders:a clinicalandlaboratoryapproach.CurrNeurolNeurosci
Rep.2017;17(1):4.
2. HonnoratJ,JoubertB.Movementdisordersinautoimmuneencephalitisandparaneoplasticneurologicalsyndromes.
RevNeurol(Paris).2018;174(9):597–607.
3. IraniSR.‘Moonlighting’surfaceantigens:a paradigmforautoantibodypathogenicityinneurology?Brain.
2016;139(2):304–6.
4. BrotS,SmaouneH,Youssef-IssaM,etal.Collapsinresponse-mediatorprotein5(CRMP5)phosphorylation
atthreonine516regulatesneuriteoutgrowthinhibition.EurJNeurosci.2014;40(7):3010–20.
5. SchullerM,JenneD,VoltzR.ThehumanPNMAfamily:novelneuronalproteinsimplicatedinparaneoplastic
neurologicaldisease.JNeuroimmunol.2005;169(1–2):172–6.
6. EirakuM,HirataY,TakeshimaH,etal.Delta/notch-likeepidermalgrowthfactor(EGF)-relatedreceptor,a novel
EGF-likerepeat-containingproteintargetedtodendritesofdevelopingandadultcentralnervoussystemneurons.
JBiolChem.2002;277(28):25400–7.
7. KleinCJ,LennonVA,AstonPA,etal.InsightsfromLGI1andCASPR2potassiumchannelcomplexautoantibody
subtyping.JAMANeurol.2013;70(2):229–34.
8. WangMC,DolphinA,KitmittoA.L-typevoltage-gatedcalciumchannels:understandingfunctionthrough
structure.FEBSLett.2004;564(3):245–50.
9. HansenKB,YiF,PerszykRE,etal.NMDAReceptorsinthecentralnervoussystem.MethodsMolBiol.2017;
1677:1–80.
10. BalintB,VincentA,MeinckHM,etal.Movementdisorderswithneuronalantibodies:syndromicapproach,
geneticparallelsandpathophysiology.Brain.2018;141(1):13–36.
11. BienCG,VincentA,BarnettMH,etal.Immunopathologyofautoantibody-associatedencephalitides:clues
forpathogenesis.Brain.2012;135(5):1622–38.
12. DamatoV,BalintB,KienzlerAK,etal.Theclinicalfeatures,underlyingimmunology,andtreatmentofautoan-
tibody-mediatedmovementdisorders.MovDisord.2018;33(9):1376–89.
13. HoftbergerR,LassmannH.Immune-mediateddisorders.HandbClinNeurol.2017;145:285–99.
14. McKeonA,VincentA.Autoimmunemovementdisorders.HandbClinNeurol.2016;133:301–15.
15. FearonC,O’TooleO.Autoimmunemovementdisorders.SeminNeurol.2018;38(3):316–29.
16. Baizabal-CarvalloJF,JankovicJ.Autoimmuneandparaneoplasticmovementdisorders:Anupdate.JNeurol
Sci.2018;385:175–84.
17. KimuraA,TakekoshiA,YoshikuraN,etal.ClinicalcharacteristicsofautoimmuneGFAPastrocytopathy.J
Neuroimmunol.2019;332:91–8.
18. ShanF,LongY,QiuW.Autoimmuneglialfibrillaryacidicproteinastrocytopathy:areviewoftheliterature.
FrontImmunol.2018;9:2802.
19. FangB,McKeonA,HinsonSR,etal.Autoimmuneglialfibrillaryacidicproteinastrocytopathy:A novelmenin-
goencephalomyelitis.JAMANeurol.2016;73(11):1297–307.
20. Baizabal-CarvalloJF,JankovicJ.Movementdisordersinautoimmunediseases.MovDisord.2012;27(8):935–46.
21. HadjivassiliouM,GrunewaldR,SharrackB,etal.Glutenataxiainperspective:epidemiology,geneticsusceptibility
andclinicalcharacteristics.Brain.2003;126(3):685–91.
22. LeeSW,DonlonS,CaplanJP.Steroidresponsiveencephalopathyassociatedwithautoimmunethyroiditis
(SREAT)orHashimoto’sencephalopathy:a caseandreview.Psychosomatics.2011;52(2):99–108.
23. FerracciF,CarnevaleA.Theneurologicaldisorderassociatedwiththyroidautoimmunity.JNeurol.2006;253
(8):975–84.
24. JoubertB,GobertF,ThomasL,etal.Autoimmuneepisodicataxiainpatientswithanti-CASPR2antibody-
associatedencephalitis.NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm.2017;4(4):e371.
25. LopezChiribogaAS,PittockS.EpisodicataxiainCASPR2autoimmunity.NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm.
2019;6(2):e536.
26. GastaldiM,ArbasinoC,DallocchioC,etal.NMDARencephalitispresentingasakinesiaina patientwithParkinson
disease.JNeuroimmunol.2019;328:35–7.
27. TadaS,FurutaM,FukadaK,etal.Severeparkinsonismassociatedwithanti-CRMP5antibody-positivepara-
neoplasticneurologicalsyndromeandabnormalsignalintensityinthebilateralbasalganglia.JNeurolNeurosurg
Psychiatry.2016;87(8):907–10.
28. GövertF,LeypoldtF,JunkerR,etal.Antibody-relatedmovementdisorders –a comprehensivereviewofphe-
notype-autoantibodycorrelationsanda guidetotesting.NeurolResPract.2020;2:6.
29. KannothS,AnandakkuttanA,MathaiA,etal.Autoimmuneatypicalparkinsonism –A groupoftreatableparkin-
sonism.JNeurolSci.2016;362:40–6.
30. PanzerJ,DalmauJ.Movementdisordersinparaneoplasticandautoimmunedisease.CurrOpinNeurol.2011;
24(4):346–53.
31. BarbaC,AlexopoulosH.Parkinsonisminautoimmunediseases.IntRevNeurobiol.2019;149:419–52.
32. Garcia-MorenoJM,ChaconJ.Juvenileparkinsonismasa manifestationofsystemiclupuserythematosus:case
reportandreviewoftheliterature.MovDisord.2002;17(6):1329–35.
33. IslamMA,AlamF,KamalMA,etal.‘Non-criteria’neurologicmanifestationsofantiphospholipidsyndrome:
ahiddenkingdomtobediscovered.CNSNeurolDisordDrugTargets.2016;15(10):1253–65.
34. ArvanitakisZ,CapuanoAW,BreyR,etal.Antiphospholipidantibodies:cognitiveandmotordecline,neu-
roimagingandneuropathology.Neuroepidemiology.2019;53(1–2):100–7.
35. MoreiraI,TeixeiraF,MartinsSilvaA,etal.FrequentinvolvementofcentralnervoussysteminprimarySjogren
syndrome.RheumatolInt.2015;35(2):289–94.
36. ChangT,AlexopoulosH,McMenaminM,etal.Neuronalsurfaceandglutamicaciddecarboxylaseautoantibodies
inNonparaneoplasticstiffpersonsyndrome.JAMANeurol.2013;70(9):1140–9.
37. Baizabal-CarvalloJF,JankovicJ.Stiff-personsyndrome:insightsintoa complexautoimmunedisorder.JNeurol
NeurosurgPsychiatry.2015;86(8):840–8.
38. LimTT.Paraneoplasticautoimmunemovementdisorders.ParkinsonismRelatDisord.2017;44:106–9.
39. LevyLM,Levy-ReisI,FujiiM,etal.Braingamma-aminobutyricacidchangesinstiff-personsyndrome.Arch
Neurol.2005;62(6):970–4.
40. WirthT,KaeufferC,ChansonJB,etal.Progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus,a diagnostic
challenge.RevNeurol(Paris).2018;174(5):343–6.
41. CrispSJ,BalintB,VincentA.Redefiningprogressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonusafterthe
discoveryofantibodiestoglycinereceptors.CurrOpinNeurol.2017;30(3):310–6.
42. BalintB,JariusS,NagelS,etal.Progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus:a newvariant
withDPPXantibodies.Neurology.2014;82(17):1521–8.
43. Carvajal-GonzalezA,LeiteMI,WatersP,etal.GlycinereceptorantibodiesinPERMandrelatedsyndromes:
characteristics,clinicalfeaturesandoutcomes.Brain.2014;137(8):2178–92.
44. Martinez-HernandezE,ArinoH,McKeonA,etal.Clinicalandimmunologicinvestigationsinpatientswith
stiff-personspectrumdisorder.JAMANeurol.2016;73(6):714–20.
45. MasN,SaizA,LeiteMI,etal.Antiglycine-receptorencephalomyelitiswithrigidity.JNeurolNeurosurgPsychiatry.
2011;82(12):1399–401.
456 NikKrajnc,LinaSavšek avtoimunske motnje gibanja
46. BinksSNM,KleinCJ,WatersP,etal.LGI1,CASPR2andrelatedantibodies:a molecularevolutionofthephe-
notypes.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2018;89(5):526–34.
47. GovertF,WittK,ErroR,etal.OrthostaticmyoclonusassociatedwithCaspr2antibodies.Neurology.2016;
86(14):1353–5.
48. vanSonderenA,ArinoH,Petit-PedrolM,etal.TheclinicalspectrumofCaspr2antibody-associateddisease.
Neurology.2016;87(5):521–8.
49. AliF,WijdicksEF.Treatmentofmovementdisorderemergenciesinautoimmuneencephalitisintheneu-
rosciencesICU.NeurocritCare.2020;32(1):286–94.
50. PollakTA,BeckK,IraniSR,etal.Autoantibodiestocentralnervoussystemneuronalsurfaceantigens:psychi-
atric symptomsandpsychopharmacologicalimplications.Psychopharmacology(Berl).2016;233(9):1605–21.
51. DalmauJ.NMDAreceptorencephalitisandotherantibody-mediateddisordersofthesynapse:The2016Cotzias
Lecture.Neurology.2016;87(23):2471–82.
52. HacohenY,DeivaK,PettingillP,etal.N-methyl-D-aspartatereceptorantibodiesinpost-herpessimplexvirus
encephalitisneurologicalrelapse.MovDisord.2014;29(1):90–6.
53. AurangzebS,SymmondsM,KnightRK,etal.LGI1-antibodyencephalitisischaracterisedbyfrequent,mul-
tifocalclinicalandsubclinicalseizures.Seizure.2017;50:14–7.
54. BakpaOD,ReuberM,IraniSR.Antibody-associatedepilepsies:clinicalfeatures,evidenceforimmunotherapies
andfutureresearchquestions.Seizure.2016;41:26–41.
55. IraniSR,MichellAW,LangB,etal.FaciobrachialdystonicseizuresprecedeLgi1antibodylimbicencephalitis.
AnnNeurol.2011;69(5):892–900.
56. SawlaniK,KatirjiB.Peripheralnervehyperexcitability syndromes.Continuum (MinneapMinn). 2017;23
(5, PeripheralNerveandMotorNeuronDisorders):1437–50.
57. SeagarM,RussierM,CaillardO,etal.LGI1tunesintrinsicexcitabilitybyregulatingthedensityofaxonalKv1
channels.ProcNatlAcadSciUS A.2017;114(29):7719–24.
58. IraniSR,PettingillP,KleopaKA,etal.Morvansyndrome:clinicalandserologicalobservationsin29cases.
AnnNeurol.2012;72(2):241–55.
59. BrarK,KaushikSS,LippmannS.Catatoniaupdate.PrimCareCompanionCNSDisord.2017;19(5).
60. RogersJP,PollakTA,BlackmanG,etal.Catatoniaandtheimmunesystem:a review.LancetPsychiatry.2019;
6(7):620–30.
61. CoxCJ,ZuccoloAJ,EdwardsEV,etal.Antineuronalantibodiesina heterogeneousgroupofyouthandyoung
adultswithticsandobsessive-compulsivedisorder.JChildAdolescPsychopharmacol.2015;25(1):76–85.
62. BargiotasP,BassettiCL.Sleep-relatedmovementdisordersanddisturbancesofmotorcontrol.CurrOpinNeurol.
2017;30(4):405–15.
63. HeidbrederA,PhilippK.Anti-IgLON5Disease.CurrTreatOptionsNeurol.2018;20(8):29.
64. BlattnerMS,deBruinGS,BucelliRC,etal.Sleepdisturbancesarecommoninpatientswithautoimmune
encephalitis.JNeurol.2019;266(4):1007–15.
65. IranzoA.Sleepandneurologicalautoimmunediseases.Neuropsychopharmacology.2020;45(1):129–40.
66. GrausF,TitulaerMJ,BaluR,etal.A clinicalapproachtodiagnosisofautoimmuneencephalitis.LancetNeurol.
2016;15(4):391–404.
67. GadothA,PittockSJ,DubeyD,etal.Expandedphenotypesandoutcomesamong256LGI1/CASPR2-IgG-positive
patients.AnnNeurol.2017;82(1):79–92.
68. VanSonderenA,Petit-PedrolM,DalmauJ,etal.ThevalueofLGI1,Caspr2andvoltage-gatedpotassiumchannel
antibodiesinencephalitis.NatRevNeurol.2017;13(5):290–301.
69. LeypoldtF,ArmangueT,DalmauJ.Autoimmuneencephalopathies.AnnNYAcadSci.2015;1338(1):94–114.
70. DubeyD,BlackburnK,GreenbergB,etal.Diagnosticandtherapeuticstrategiesformanagementofautoimmune
encephalopathies.ExpertRevNeurother.2016;16(8):937–49.
71. DashD,PandeyS.Movementdisordersassociatedwithneuronalantibodies.ActaNeurolScand.2019;139
(2):106–17.
72. HeineJ,PrussH,BartschT,etal.Imagingofautoimmuneencephalitis –relevanceforclinicalpracticeand
hippocampalfunction.Neuroscience.2015;309:68–83.
73. ChenKS,ChenR.Principlesofelectrophysiologicalassessmentsformovementdisorders.JMovDisord.2020;
13(1):27–38.
74. PennisiM,BramantiA,CantoneM,etal.Neurophysiologyofthe»celiacbrain«:disentanglinggut-braincon-
nections.FrontNeurosci.2017;11:498.
457MedRazgl.2020;59(4):
75. TijssenMA,ThomM,EllisonDW,etal.Corticalmyoclonusandcerebellarpathology.Neurology.2000;54(6):
1350–6.
76. BhatiaKP,BrownP,GregoryR,etal.Progressivemyoclonicataxiaassociatedwithcoeliacdisease.Themyoclonus
isofcorticalorigin,butthepathologyisinthecerebellum.Brain.1995;118(5):1087–93.
77. TitulaerMJ,McCrackenL,GabilondoI,etal.Treatmentandprognosticfactorsforlong-termoutcomeinpatients
withanti-NMDAreceptorencephalitis:anobservationalcohortstudy.LancetNeurol.2013;12(2):157–65.
78. ThompsonJ,BiM,MurchisonAG,etal.Theimportanceofearlyimmunotherapyinpatientswithfaciobrachial
dystonicseizures.Brain.2018;141(2):348–56.
79. ByrneS,WalshC,HacohenY,etal.EarliertreatmentofNMDARantibodyencephalitisinchildrenresultsin
a betteroutcome.NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm.2015;2(4):e130.
80. DalakasMC,FujiiM,LiM,etal.High-doseintravenousimmuneglobulinforstiff-personsyndrome.NEngl
JMed.2001;345(26):1870–6.
81. BuckleyL,GuyattG,FinkHA,etal.2017AmericanCollegeofRheumatologyGuidelineforthepreventionand
treatmentofglucocorticoid-inducedosteoporosis.ArthritisRheumatol.2017;69(8):1521–37.
82. IliasI,ZoumakisE,GhayeeH,etal.Anoverviewofglucocorticoidinducedosteoporosis[internet].In:Feingold
KR,AnawaltB,BoyceA,eds.Endotext.SouthDartmouth(MA):MDText.com,Inc.;c2020[citirano2020Mar
27].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905202/
83. RamamoorthyS,CidlowskiJA.Corticosteroids:Mechanismsofactioninhealthanddisease.RheumDisClin
NorthAm.2016;42(1):15–31.
84. DayaluP,TeenerJW.StiffPersonsyndromeandotheranti-GAD-associatedneurologicdisorders.SeminNeurol.
2012;32(5):544–9.
85. AbbatemarcoJR,WillisMA,WilsonRG,etal.Caseseries:intrathecalbaclofentherapyinstiff-personsyndrome.
Neuromodulation.2018;21(7):655–9.
86. BashirH,JankovicJ.Treatmentoptionsforchorea.ExpertRevNeurother.2018;18(1):51–63.
87. MohammadSS,JonesH,HongM,etal.Symptomatictreatmentofchildrenwithanti-NMDARencephalitis.
DevMedChildNeurol.2016;58(4):376–84.
88. Korn-LubetzkiI,BrandA,SteinerI.RecurrenceofSydenhamchorea:implicationsforpathogenesis.ArchNeurol.
2004;61(8):1261–4.
Prispelo21.4.2020
458 NikKrajnc,LinaSavšek avtoimunske motnje gibanja
KarmenŽiberna1,KatarinaŠurlanPopović2
Osifikantni labirintitis po prebolelem
bakterijskem meningitisu – predstavitev
kliničnega primera
Ossifying Labyrinthitis following Bacterial Meningitis – A Clinical Case
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:bakterijskimeningitis,osifikantnilabirintitis,zaznavnagluhost,magnetnaresonanca
Osifikantni labirintitis je bolezenska osifikacija svetlin koščenih labirintov in polža notra-
njega ušesa. Najpogosteje se pojavlja kot posledica širjenja znotrajlobanjske okužbe, pred-
vsem bakterijskega meningitisa, v membranozni del labirinta. Med zdravljenjem in
izboljševanjem klinične slike meningitisa lahko pri bolniku opažamo eno- ali obojestransko
zaznavno prizadetost sluha. Hitra postavitev pravilne diagnoze omogoča delno povrni-
tev sluha z vstavitvijo polževega vsadka. Za postavitev hitre diagnoze osifikantnega labi-
rintitisa so nevroradiološke preiskave ključnega pomena. Članek prikazuje vlogo MRI pri
postavitvi diagnoze osifikantnega labirintitisa in načrtovanju zdravljenja na kliničnem
primeru.
aBSTRaCT
KEYWORDS:bacterialmeningitis,labyrinthitisossificans,sensorineuralhearingloss,magneticresonance
Labyrinthitis ossificans is the pathologic ossification of spaces within the lumen of the
bony labyrinth and cochlea that occurs in response to a destructive or inflammatory pro-
cess. The spread of an intracranial infection, for example meningitis, to the membranous
labyrinth is the most common etiology of labyrinthitis. As the patient is improving, we
notice sensorineural hearing loss in one or both ears. Fast diagnosis of labyrinthitis ossi-
ficans is crucial as it allows partial restoration of hearing by inserting the cochlear implant.
Neuroimaging is of great importance in diagnosing and treating these patients. In the
article, we describe the clinical case of a patient with labyrinthitis ossificans. We discuss
the role of magnetic resonance imaging in the diagnosis, the evaluation of the labyrinth
disability and the treatment plan.
1 KarmenŽiberna,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,
1000Ljubljana
2 Izr.prof.dr. KatarinaŠurlanPopović,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloška
cesta7,1000Ljubljana;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7,
1000Ljubljana
459MedRazgl.2020;59(4):459–65 • Pregledni članek
UvOD
Osifikantni labirintitis je stanje, pri katerem
pride do bolezenske tvorbe kostnine ali
vezivnega tkiva v svetlini membranoznega
dela labirinta notranjega ušesa, kar pripelje
do zaznavne gluhosti in izgube ravnotežne
funkcije na prizadeti strani. Bolezen se naj-
pogosteje pojavi pri osebah po prebolelem
meningitisu, saj se okužba razširi iz možgan-
skih ovojnic preko kohlearnega akvedukta ali
notranjega sluhovoda. Na prizadetost labi-
rinta pri bolniku nas najprej opozori nenad-
na izguba sluha. V diagnostiki in hitrem načr-
tovanju zdravljenja ima poleg klinične slike
zelo pomembno vlogo MRI, s katerim doka-
žemo spremembe v labirintu in potrdimo
diagnozo osifikantnega labirintitisa.
vZROKI OSIFIKaNTNEGa
LaBIRINTITISa 
Anatomske povezave labirinta, srednjega
ušesa, mastoida in subarahnoidnega prostora
so poglavitne za razumevanje patofiziologije
labirintitisa. Labirint sestavlja zunanje koš-
čeno ogrodje, v katerem se nahaja mem-
branozni del, ki vsebuje periferne senzorne
organe za sluh in ravnotežje. Kadar mikro-
organizmi ali vnetni mediatorji vdrejo v labi-
rint, pride do poškodbe senzornih organov
sluha in ravnotežja, posledično se pojavijo
simptomi labirintitisa (1).
Znotrajlobanjska okužba, najpogosteje
meningitis, se v notranje uho najpogoste-
je razširi preko kohlearnega akvedukta ali
notranjega sluhovoda – timpanogena in
meningogena pot okužbe (1–4). Ostale
možne poti za vstop bakterij v notranje uho
so še okroglo in ovalno okence in patolo-
ška fistula labirinta (5). Redkeje pride do
okužbe zaradi širjenja vnetja po hematogeni
poti (6). Sicer lahko nastane tudi zaradi
poškodbe, osteoskleroze, alergije in drugih
okužb, ki lahko prodrejo v notranje uho.
Ostali vzroki za osifikacijo labirinta so
zapora arterije labyrinthi, poškodba sen-
čnice, maligna infiltracija, avtoimune bole-
zni notranjega ušesa, predhodne operacije,
otoskleroza, levkemija in nekatera druga
hematološka stanja, Pagetova bolezen ter
osteopetroza (7, 8).
PaTOFIZIOLOGIJa OSIFIKaNTNEGa
LaBIRINTITISa
Ne glede na vzrok osifikacije ta najpogosteje
prizadene bazalni zavoj skale timpani polža.
Možna vzroka za to sta dva (2):
• zaradi dreniranja kohlearnega akveduk-
ta v skalo timpani v bližini okroglega
okenca je to področje izpostavljeno naj-
večji koncentraciji vnetnih mediatorjev;
• v tem delu je pretok krvi slabši, kar vodi
k hitrejši osifikaciji tega področja.
Osifikantni labirintitis poteka v treh stop-
njah: akutno vnetje, razraščanje veziva in
nastanek kostnine (6, 9).
Pri akutnem vnetju nastaja gnoj, ki
zapolni perilimfatične prostore, ne pa tudi
endolimfatičnih. Dva tedna po začetku okuž-
be se v perilimfatičnih prostorih začneta
razraščati vezivo in novo žilje (2). Osifikacija
je tretja stopnja, za katero je značilno nasta-
janje kostnine v bazalnem zavoju polža,
lahko že dva meseca po začetku okužbe (2,
10). Zaradi mineralizacije pride do uničenja
perilimfatičnih in endolimfatičnih prosto-
rov. Kadar je osifikantni labirintitis posle-
dica bakterijskega meningitisa, je možna
sočasna prizadetost obeh notranjih ušes.
vLOGa MaGNETNORESONaNČNEGa
SLIKaNJa
Bolniki z osifikantnim labirintitisom imajo
zaznavno gluhost in okvarjen ravnotežni
organ. Za postavitev končne diagnoze je
nujno potrebna natančna nevroradiološka
diagnostika. Osifikacija notranjega ušesa je
bila sprva histološka diagnoza, dokler nista
CT in MRI omogočila diagnosticiranja
v zgodnji fazi bolezni (2, 8). S CT podrobno
prikažemo kostno strukturo mastoida, kar
je uporabno ob njegovi popolni osifikaciji.
V zgodnjih fazah bolezni, pred kalcifikaci-
jo, zato s CT velikokrat dobimo lažno nega-
460 KarmenŽiberna,KatarinaŠurlanPopović Osifikantni labirintitis po prebolelem bakterijskem …
tiven izvid (9). Radiološka preiskava izbo-
ra za postavitev diagnoze osifikantnega
labirintitisa je zato MRI, saj ima visoko
občutljivost in specifičnost (10, 11). Ključno
je, da preiskavo opravimo najkasneje 14 dni
po okužbi oz. čim prej, saj začetek nastaja-
nja kostnine v labirintu onemogoča vsadi-
tev polževega vsadka (10, 12). MRI omogoča
kontrastno ločljivost mehkih tkiv in dobro
preglednost struktur notranjega ušesa, zato
lahko diagnozo osifikantnega labirintitisa
postavimo že na stopnji akutnega vnetja in
stopnji razraščanja veziva, torej pred začet-
kom osifikacije, ki onemogoča vstavitev pol-
ževega vsadka (13, 14).
Protokol MRI za prikaz sprememb v sklo-
pu osifikantnega labirintitisa zajema 3D
T2-poudarjeno sekvenco debeline reza
0,6mm, s katero prikažemo strukture notra-
njega ušesa in signal endolimfe. Na stopnji
razraščanja veziva in osifikacije značilen
T2-hiperintenziven signal endolimfe zame-
nja T2-hipointenziven signal veziva in kal-
cinacij. Protokol mora zajemati še T1-poudar-
jeno sekvenco pred dovajanjem gadolinije-
vega kontrastnega sredstva (Gd-KS) za oceno
vnetnih sprememb notranjega ušesa in osta-
lih znotrajlobanjskih struktur in po dovaja-
nju. Zvišan signal membranoznega dela
labirinta na T1-poudarjeni sekvenci po dova-
janju Gd-KS je lahko posledica akutnega vne-
tja in razraščanja veziva. Za prikaz edema
možganovine in gnojne vsebine v likvorskih
prostorih girusnih brazd uporabimo FLAIR
(angl. fluid attenuated inversion recovery)
sekvenco. Možnost diagnoze osifikantnega
labirintitisa že na stopnji razraščanja vezi-
va je tudi največja prednost MRI pred osta-
limi slikovnimi preiskavami, predvsem pred
CT z visoko ločljivostjo, ki znake osifikant-
nega labirintitisa prikaže šele na stopnji osi-
fikacije (11). Z MRI torej postavimo zgodnjo
diagnozo osifikantnega labirintitisa in hkra-
ti ocenimo obseg prizadetosti labirinta. Na
podlagi izsledkov MRI se odločamo, ali je
vstavitev polževega vsadka še mogoča, in
izberemo primernejše uho (14, 15).
KLINIČNI PRIMER 
58-letno bolnico, ki je tožila zaradi slabe-
ga počutja, mrzlice in kašlja, so pripeljali
v urgentno ambulanto Nevrološke klinike
zaradi neodzivnosti. Ob pregledu so ugo-
tovili 11 točk na glasgowski lestvici kome.
Prisotni so bili odklon pogleda v desno,
napet vrat in slabše gibanje z okončinami
na levi strani. Urgentni CT in računalniško-
tomografska angiografija (angl. computed
tomography angiography, CTA), preiskava
znotrajlobanjskih struktur, sta bili v mejah
normalnega. V laboratorijskih izvidih so
izstopale visoke vrednosti dejavnikov vne-
tja. Zaradi suma na gnojni meningitis so
opravili lumbalno punkcijo, ob kateri je pri-
tekel rumen, moten likvor, ki je imel za
bakterijski meningitis značilno nizke vred-
nosti glukoze in povišane vrednosti belja-
kovin. Po dogovoru z infektologom so
takoj po punkciji pričeli z antibiotičnim
zdravljenjem z ampicilinom in cefotaksi-
mom ter s kortikosteroidnim zdravljenjem
z deksametazonom. Gospa je bila nato spre-
jeta v Respiratorni center – infektološko
enoto intenzivnega zdravljenja, kjer so jo
zaradi slabega stanja zavesti sedirali in
intubirali. Ob odklonu zrkel in sumu na epi-
leptični napad so v zdravljenje uvedli leve-
tiracetam. Iz možgansko-hrbtenjačne teko-
čine je bil izoliran Streptococcus pneumoniae,
po čemer so glede na antibiogram pred-
hodna antibiotika zamenjali za benzilpe-
nicilin. Vrednosti dejavnikov vnetja so bile
po uvedbi antibiotičnega zdravljenja v stal-
nem upadu. Kontrolni CT glave je bil, z izje-
mo manjšega higroma levo frontalno,
v mejah normalnega. Med zdravljenjem
v bolnišnici so opažali ponavljajoče se
trzljaje v levem mezincu, ki so se širili po
levi zgornji okončini, in epileptičnim napa-
dom podobne zgibke po desni strani tele-
sa, ki so po bolusih lorazepama izzveneli.
Zaradi suma na epileptični status so dva-
krat opravili elektroencefalografijo (EEG),
ki je pokazala hudo encefalopatsko stanje
brez epileptične aktivnosti. Kljub temu so
461MedRazgl.2020;59(4):
v zdravljenje dodatno uvedli lakozamid in
benzilpenicilin zamenjali za cefotaksim,
po tem so trzljaji izzveneli. Pacientka je
zdravila za zdravljenje gnojnega meningi-
tisa prejemala 21 dni. Po ukinitvi pomiri-
tve se je nevrološko stanje pacientke poča-
si izboljševalo. Postopno je začela smiselno
odgovarjati na vprašanja in ob fizioterapi-
ji gibati z okončinami. Zaradi gluhosti je bila
pregledana v otorinolaringološki ambu-
lanti, kjer so postavili sum na osifikantni
462 KarmenŽiberna,KatarinaŠurlanPopović Osifikantni labirintitis po prebolelem bakterijskem …
labirintitis. V sklopu načrtovanja vstavitve
polževega vsadka so pri pacientki opravili
urgenten MRI možganovine in notranjega
ušesa. Na MRI so ugotavljali edem možga-
novine desno parietalno kot posledico
vnetja (slika 1). Na meji med sivo in belo
možganovino so bile obojestransko pri-
sotne številne trakaste in pikčaste krvavi-
tve, ki so bile posledica tromboze korti-
kalnih ven zaradi vnetja (slika 2). Po
dovajanju Gd-KS je bilo vidno jačanje signa-
Slika 1. EdemmožganovinenaFLAIR(angl.fluid
attenuated inversion recovery)sekvenciMRI(ozna-
čenos puščico).
Slika 2.Pikčastekrvavitvemožganovinezaraditrom-
bozekortikalnihvennaSWI(angl.susceptibility weigh-
ted imaging)sekvenciMRI(označenos puščicama).
Slika 3. Jačanjesignaladure(dolgipuščici)inmehkih
možganskihovojnicv obžilnihprostorih(kratkipušči-
ci)podovajanjugadolinijevegakontrastnegasredstva.
Slika 4. Jačanjesignalapodovajanjugadolinijevega
kontrastnegasredstvav področjupolžkovinpolkrož-
nihkanalovobojestransko(označenos puščicama).
la na T1-poudarjeni sekvenci dure supra-
tentorialno in mehkih možgnskih ovojnic
v obžilnih prostorih (slika 3). Jačanje signa-
la po Gd-KS je bilo vidno tudi v poteku des-
nega notranjega sluhovoda, v obeh polžkih
in polkrožnih kanalih, kar je značilno za
akutno vnetje, torej za prvo stopnjo v sklo-
pu osifikantnega labirintitisa (slika 4).
Znakov mastoiditisa niso opisovali.
Ker je bilo pri pacientki levo uho manj
prizadeto, so en mesec po nastopu gluho-
sti polžev vsadek vstavili v levo uho.
RaZPRava 
Osifikantni labirintitis je otološko urgent-
no stanje, ki zahteva zgodnjo prepoznavo
in ustrezno zdravljenje, preden pride do
popolne in nepovratne osifikacije labirin-
ta. Pri napredovani osifikaciji je vsaditev
polževega vsadka otežena oz. onemogo-
čena. 
Vzroki labirintitisa so v prvi vrsti okuž-
be, sledijo poškodbe, vnetja, distrofični in
tumorski procesi. 
Pacientka je bila zdravljena zaradi pnev-
mokoknega meningitisa, po katerem se je
pojavila zaznavna gluhost. Meningitis je
tudi v splošni populaciji najpogostejši izvor
okužbe, ki povzroči nastanek osifikantne-
ga labirintitisa. Po bakterijskem meningi-
tisu bo osifikantni labirintitis razvilo 5–7%
bolnikov (10). 
Glede na podatke Nacionalnega inštitu-
ta za javno zdravje 95% gnojnih meningiti-
sov povzročajo meningokoki, pnevmokoki in
hemofilus influence tipa B. Uporaba cepiva
proti slednjemu je bistveno znižala pojavlja-
nje invazivnih okužb s to bakterijo v Sloveniji,
zahodni Evropi in ZDA (16). V Sloveniji smo
obvezno cepljenje proti hemofilusu influen-
ce tipa B uvedli leta 2000.
Pnevmokoki so najpogostejši povzro-
čitelji gnojnega meningitisa pri odraslih.
Nosno-žrelno nosilstvo pnevmokoka ugo-
tavljajo pri 25–50 % otrok, 97 % mladost-
nikov in 5 % odraslih. Cepljenje proti
pnevmokoku v Sloveniji še ni obvezno, je pa
priporočeno. Otroke cepimo s tremi odmer-
ki pri starosti 3, 5 in 11–18 mesecev (16).
V raziskavi, ki so jo Tsai in sodelavci
izvedli med letoma 1994 in 2004, so opazili,
da je po uvedbi obveznega cepljenja otrok
s pnevmokoknim cepivom leta 2000 števi-
lo pnevmokoknih meningitisov močno
upadlo v vseh starostnih skupinah (17). Do
enakih zaključkov so prišli tudi v raziska-
vi, ki so jo po uvedbi pnevmokoknega cepi-
va izvedli v Franciji – pri mlajših od 18 let
je število pnevmokoknih meningitisov upad-
lo za 53% (18). Podobna raziskava v Sloveniji
še ni bila opravljena.
Incidenca prizadetosti sluha in osifika-
cije labirintov po prebolelem meningitisu je
odvisna od povzročitelja okužbe. Največjo
stopnjo osifikacije po gnojnem labirintitisu
povzroči pnevmokok. Prav tako je inciden-
ca izgube sluha ob okužbi s pnevmokokom
večja kot pri ostalih povzročiteljih (19).
Na razvoj osifikantnega labirintitisa
posumimo, kadar pri bolniku po prebolelem
bakterijskem meningitisu pride do nenad-
ne izgube sluha. Zaznavno izgubo sluha so
opazili že 48 ur po sprejemu bolnikov zara-
di bakterijskega meningitisa. Do zakoste-
nelosti, ki onemogoča vstavitev polževega
vsadka, lahko pride v 14 dneh po začetku
okužbe (10). Po kliničnem dokazu zaznavne
gluhosti pacienta pošljemo na MRI, in sicer
čim prej oz. najkasneje 14 dni po okužbi.
Z MRI prikažemo spremembe v labirintu
že v zgodnji fazi, na stopnji akutnega vne-
tja in stopnji razraščanja veziva, torej še
pred osifikacijo. V raziskavi so Isaascon in
sodelavci pri 23 otrocih dokazali 100 %
občutljivost predoperativne MRI preiska-
ve za napoved obsega vezivnih sprememb
v labirintu po prebolelem bakterijskem
meningitisu. Dokazali so tudi statistično
pomembno povezavo med spremembami,
opaženimi na MRI in med operacijo (20). 
Zato je MRI radiološka preiskava izbo-
ra v primerjavi s CT. Čeprav s CT natančno
prikažemo kostne strukture, pa kar pri
57 % bolnikov z osifikantnim labirintisom
463MedRazgl.2020;59(4):
ne vidimo vezivnih sprememb in zgodnje
osifikacije, kar lahko vodi v lažno negati-
ven izvid in zamujeno zdravljenje zaznavne
gluhosti (19).
ZaKLJUČEK
Predstavljen klinični primer prikazuje pomen
MRI pri osebah z izgubo sluha v sklopu osi-
fikantnega labirintitisa zaradi razširitve bak-
terijskega meningitisa v notranje uho. Z MRI
lahko prikažemo vnetne spremembe že
na stopnji akutnega vnetja in stopnji raz-
raščanja veziva, torej pred začetkom osi-
fikacije. Zgodnja diagnoza osifikantnega
labirintitisa omogoča hitro in uspešnejšo
operativno vstavitev polževega vsadka
z manj zapleti in večjo verjetnostjo povr-
nitve sluha.
464 KarmenŽiberna,KatarinaŠurlanPopović Osifikantni labirintitis po prebolelem bakterijskem …
LITERaTURa
1. BostonME.Labyrinthitis.Medscape[internet].2017[citirano2019Jun23].Dosegljivona:https://emedi-
cine.medscape.com/article/856215-overview#a5
2. Yeung AH. Labyrinthitis Ossificans. MedScape [internet]. 2017 [citirano 2019 Jun 23]. Dosegljivo na:
https://emedicine.medscape.com/article/857018-overview
3. SharmaR,CostaGomesB.Labyrinthitisossificans.Radiopaedia[internet].[citirano2019Jun23].Dosegljivo
na:https://radiopaedia.org/articles/labyrinthitis-ossificans
4. HughesKV,GreenJD,AlvarezS,etal.VestibularDysfunctionduetoCryptococcalMeningitis.OtolaryngolHead
NeckSurg.1997;116(4):536–40.
5. SerdarK,SchachernPA,TsuprunV,etal.DeteriorationofVestibularCellsinLabyrinthitis.AnnOtolRhinol
Laryngol.2017;26(2):89–95.
6. LarsonC,JorgensenSA,TowbinAJ,etal.Labyrinthineossificans.ApplRadiol.2016;45(11):40–1.
7. RawalS,CruzJP.LabyrinthitisOssificans.AmJNeuroradiol[internet].2014[citirano2019Jun23].Dosegljivo
na:http://www.ajnr.org/ajnr-case-collections-diagnosis/labyrinthitis-ossificans
8. BensonAG.Labyrinthitisossificanssecondarytoautoimmuneinnereardisease:A previouslyunreported
condition. OtolaryngolHeadNeckSurg.2010;142(5):772–3.
9. VyasS,BhatiaV,PandaNK,etal.Labyrinthitisossificansaftermeningitis:Superiorityofhigh-resolution
magneticresonanceimagingindemonstrationofdiseaseextentcomparedtohigh-resolutioncomputed
tomography.JNeurosciRuralPract.2016;7(2):327–9.
10. MiuraMS,MendonçaAJC,SoccolRA,etal.Postmeningitisprofoundhearingloss:MRIasa predictortoolfor
urgentcochlearimplant.RadiolDiagnImaging.2018;2(4):1–3.
11. GuptaS.ImagingforSensorineuralHearingLoss.OtorhinolaryngologyClinics.2010;2(2):113–124.
12. Alam-EldeenMH,RashadUM,AliAA.Radiologicalrequirementsforsurgicalplanningincochlearimplant
candidates.IndianJRadiolImaging.2017;27:274–81.
13. RawalS,CruzJP.LabyrinthitisOssificans(OssifyingStage).AmJNeuroradiol[internet].2015[citirano2019
Jun23].Dosegljivona:http://www.ajnr.org/ajnr-case-collections-diagnosis/labyrinthitis-ossificans-ossify-
ing-stage
14. JevtičV,ŠurlanM,MatelaJ.Pregledosnovnihmagnetnoresonančnihmetod.In:SeršaI,ed.Diagnostičnain
intervencijskaradiologija.Maribor:ZaložbaPivec;2014.p.99–105.
15. Saiz-MendigurenR,García-LallanaA,SimonI,etal.A caseoflabyrinthitisdiagnosedwithMRI.European
societyofradiology[internet].2010[citirano2019Jun23].Dosegljivona:https://www.eurorad.org/case/8909
16. NIJZ:Gnojnimeningitis[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitutzajavnozdravje;c2014-2020[citirano2020
may26].Dosegljivona:https://www.nijz.si/sl/gnojni-meningitis
17. TsaiCJ,GriffinMR,NuortiJP,etal.Changingepidemiologyofpneumococcalmeningitisaftertheintroduction
ofpneumococcalconjugatevaccineintheUnitedStates.ClinInfectDis.2008;46(11):1664–72.
18. DubosF,MarechalI,HussonMO,etal.Declineinpneumococcalmeningitisaftertheintroductionofthehep-
tavalent–pneumococcalconjugatevaccineinnorthernFrance.ArchDisChild.2007;92(11);1009–12.
19. SaygiliOB,TopçuB,TarhanNC,etal.Computedtomographyfindingsoflabyrinthitisossificanssecondary
tomeningitis:a casereport.JournalofEar,Nose,andThroat.2005;15(1–2):36–9.
20. IsaacsonB,BoothT,KutzJW,etal.Labyrinthitisossificans:HowaccurateisMRIinpredictingcochlear
obstruction? OtolaryngolHeadNeckSurg.2009;140(5),692–6.
Prispelo24.2.2020
465MedRazgl.2020;59(4):
466
EvaDrmota1,NinaKovačević2,SebastjanMerlo3
Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom
zunanjega spolovila
A Modern Approach to the Management of Vulvar Cancer Patients
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:rakzunanjegaspolovila,kirurškozdravljenje,biopsijavarovalnebezgavke,
limfoscintigrafija,radioterapija
Rak zunanjega spolovila po pogostosti uvrščamo na četrto mesto med ginekološkimi mali-
gnimi obolenji, saj predstavlja 3−5 % ginekoloških rakov. V Sloveniji letno zboli pribli-
žno 57 žensk, incidenca je 5,5/100.000. V več kot 90 % primerov je rak zunanjega spolovila
opredeljen kot ploščatocelični karcinom, ki se lahko razvije po dveh različnih poteh: od
človeškega papilomavirusa neodvisen in od človeškega papilomavirusa odvisen nasta-
nek. Najpogosteje opisan simptom pri raku zunanjega spolovila je dlje časa trajajoča srbe-
čica. Za končno postavitev diagnoze je potrebna ciljana biopsija s histološkim pregledom
odvzetega tkiva. Zdravljenje raka zunanjega spolovila pogosto obsega kombinacijo
kirurškega zdravljenja in obsevanja, redko je pridruženo tudi sistemsko zdravljenje, pred-
vsem kot paliativno zdravljenje pri razsejani bolezni. Obravnava bolnice je lahko dolgo-
trajna in ima velik vpliv na kakovost življenja. Običajen del zdravljenja bolnic z zgodnjim
rakom zunanjega spolovila v sodobnem času predstavlja tudi biopsija varovalne bezgav-
ke z limfoscintigrafijo. Z razvojem te minimalno invazivne kirurške tehnike se je močno
zmanjšala obolevnost in povečala kakovost življenja bolnic z rakom zunanjega spolovila.
aBSTRaCT
KEYWORDS:vulvarcancer,surgicaltreatment,sentinelnodebiopsy,lymphoscintigraphy,radiotherapy
Vulvar cancer accounts for 3−5% of all malignant diseases of the female genital tract,
and is the fourth most common gynecological cancer. In Slovenia, there are about 57 new
cases per year with an incidence rate of 5.5/100,000. Squamous cell carcinoma is the most
common category with 90% of all cases, although there are several histological types.
Vulvar cancer can be divided into two groups, the first type correlates with infection with
human papillomavirus, and the second group is not associated with human papilloma-
virus. The most common and long-lasting symptom is pruritus. Every patient with suspec-
ted vulvar cancer should be diagnosed with a punch/incision biopsy. The standard treatment
1 EvaDrmota,dr.med.,Kliničnioddelekzareprodukcijo,Ginekološkaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,
Šlajmerjevaulica3,1000Ljubljana;eva.drmota@gmail.com
2 Asist.dr.NinaKovačević,dr.med.,Oddelekzaginekološkoonkologijo,OnkološkiinštitutLjubljana,Zaloškacesta2,
1000Ljubljana;Katedrazaginekologijoinporodništvo,Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Šlajmerjevaulica3,
1000Ljubljana
3 Asist.dr.SebastjanMerlo,dr.med.,Oddelekzaginekološkoonkologijo,OnkološkiinštitutLjubljana,Zaloškacesta2,
1000Ljubljana;Katedrazaginekologijoinporodništvo,Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Šlajmerjevaulica3,
1000Ljubljana
467MedRazgl.2020;59(4):467–75 • Pregledni članek
obisku primarnih ginekologov tudi pri sta-
rejši populaciji. Najpogosteje za rakom
zunanjega spolovila zbolevajo ženske nad
80 let, pri mlajših od 30 let pa v letu 2016
ni bilo nobenega primera. Po podatkih iz
leta 2016 je imelo ob postavitvi diagnoze
59,6 % bolnic omejen stadij bolezni, 29,8 %
razširjen stadij bolezni, 7 % bolnic razseja-
no obliko bolezni, v preostalih 3,5 % pa je
bil stadij neznan (4).
Preživetje bolnic z rakom zunanjega
spolovila se s časom nekoliko izboljšuje. Po
podatkih slovenskega registra raka je bilo
opazovano 5-letno preživetje zbolelih med
letoma 2004 in 2009 43 %, medtem ko je
skupina tistih, ki so za rakom zunanjega
spolovila zbolele med letoma 2010 in 2016,
imela 5-letno preživetje 48 %. Bolnice,
odkrite z lokalizirano boleznijo, imajo zna-
čilno daljše skupno preživetje od tistih, ki
imajo ob diagnozi lokalno razširjeno bole-
zen (5).
Mednarodna raziskava EUROCARE-5
(European cancer registry based study on
survival and care of cancer patients) je
prikazala relativno 5-letno preživetje za
posamezne kategorije rakov. V tej raziska-
vi sta bili združeni kategoriji bolnic z rakom
zunanjega spolovila in nožnice. Povprečno
evropsko relativno 5-letno preživetje v tej
raziskavi je bilo 56 % za zbolele med leto-
ma 2000 in 2007 (6).
ETIOPaTOGENEZa
V več kot 90 % primerov je rak zunanjega
spolovila opredeljen kot ploščatocelični
karcinom. Razvije se lahko po dveh razli-
čnih poteh. Pri mlajših (starost 35−65 let)
ima ključno vlogo pri nastanku ploščato-
468 EvaDrmota,NinaKovačević,SebastjanMerlo Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom …
for vulvar cancer is usually surgery combined with radiotherapy, while in palliative care,
chemotherapy is the treatment of choice. Due to the high surgical morbidity following lymp-
hadenectomy, sentinel lymph node biopsy with lymphoscintigraphy is now the standard
treatment for early vulvar cancer. With the development of this minimally invasive sur-
gical technique, morbidity has been greatly reduced and the quality of life has increased.
UvOD
Rak zunanjega spolovila po pogostosti
uvrščamo na četrto mesto med ginekolo-
škimi malignimi obolenji (1, 2). Osnovno
zdravljenje raka zunanjega spolovila še
vedno ostaja kirurgija, vendar se je radi-
kalnost posega v zadnjih dvajsetih letih
spremenila oz. zmanjšala. Včasih je zdrav-
ljenje zajemalo radikalen izrez zunanjega
spolovila in ingvinofemoralno limfade-
nektomijo, kar je povezano z visoko stopnjo
pooperativnih zapletov. Prav zato je prišlo
do razvoja minimalno invazivne kirurške
tehnike, biopsije varovalne bezgavke (angl.
sentinel node biopsy, SNB), ki danes pred-
stavlja standardni del zdravljenja bolnic
z začetnim stadijem raka zunanjega spolo-
vila. S tem se je pomembno zmanjšala obo-
levnost in povečala kakovost življenja (3).
EPIDEMIOLOGIJa
Rak zunanjega spolovila v svetu predstavlja
3−5 % ginekoloških rakov, kar ga uvršča na
četrto mesto med ginekološkimi maligni-
mi obolenji. Prva tri mesta zasedajo rak tele-
sa maternice, rak jajčnikov in rak materni-
čnega vratu. Vsako leto na svetu zboli okoli
27.000 žensk. Najvišja incidenca je v Evropi,
Severni in Južni Ameriki ter Oceaniji, naj-
nižja pa v Aziji (1, 2). 
V Sloveniji je v letu 2016 zbolelo 57
žensk, incidenca je 5,5/100.000. Analiza
časovnih trendov za zadnjih 15 let je poka-
zala porast incidence od leta 2003, umrlji-
vost pa ostaja enaka. Treba je omeniti, da
to časovno sovpada z uvedbo Državnega
programa zgodnjega odkrivanja predraka-
vih sprememb materničnega vratu (pro-
gram ZORA). To je pripomoglo k večjemu
celičnega karcinoma okužba s človeškim
papilomavirusom (angl. human papilloma-
virus, HPV), predvsem s sevoma 16 in 18.
Dejavniki tveganja so genitalne bradavice
in druge spolno prenosljive bolezni v pre-
teklosti, nižji ekonomski status, kajenje in
imunokompromitiranost. Druga pot nastan-
ka pa je od HPV neodvisna in pogostejša pri
starejših bolnicah (starosti 55−85 let). Pride
do postopnega razvoja celične atipije, ki vodi
v vulvarno intraepitelijsko neoplazijo (angl.
vulvar intraepithelial neoplasia, VIN) in zatem
v ploščatocelični karcinom. Dejavnik tve-
ganja je lichen sclerosus. Možno je tudi pre-
pletanje obeh patogenetskih poti (7−9).
KLINIČNa SLIKa
Najpogosteje opisan simptom pri raku
zunanjega spolovila je dlje časa trajajoča
srbečica. Redkeje prisotni simptomi so
krvavitev v predelu zunanjega spolovila,
krvavitev ali izcedek iz nožnice, disurija in
bolečina. Včasih je vidna očitna tumorska
sprememba na zunanjem spolovilu, ki je
lahko ulcerirana, levkoplakična ali brada-
vičasta (1, 2).
POSTavITEv DIaGNOZE
Obravnava bolnice s sumom na maligno
bolezen zunanjega spolovila se prične
s temeljito anamnezo, ki ji sledi pregled
zunanjega spolovila. Pomemben je natan-
čen opis sumljivih sprememb, njihova veli-
kost, število, položaj, premakljivost, pal-
patorna ocena vraščanja v globlje strukture
ter ocena možne ekscizije z varnostnim
robom. Vedno je treba opraviti bimanual-
ni vaginalni in rektalni pregled za oceno
prizadetosti nožnice in danke. Ker se HPV
pojavlja v 86 % predrakavih sprememb
zunanjega spolovila in v 28,6% rakov zuna-
njega spolovila, naj pregled zajema tudi
kolposkopski pregled nožnice in materni-
čnega vratu. Pomembna sta pregled ing-
vinalnih lož z oceno velikosti, premaklji-
vosti, konsistence bezgavk in kože nad
mestom ingvinalnih bezgavk ter palpacija
supraklavikularnih bezgavk. Če je na zuna-
njem spolovilu že predhodno prisotna pato-
logija (atrofični lichen sclerosus, patološki
citološki bris zunanjega spolovila), se sve-
tuje tudi vulvoskopija (3).
Za končno postavitev diagnoze je
potrebna ciljana biopsija s histološkim pre-
gledom odvzetega tkiva. Pomembno je, da
je vzorec odvzet na mestu vitalnega tkiva,
zato se svetuje odvzem tkiva blizu roba
spremembe. V sredini sprememb, ki so
v obliki razjed, mehurčkov, ob atrofiji in bra-
zgotinah, se namreč pogosto nahaja nekro-
za, granulacijsko tkivo, fibrin ali vnetje in
takšen vzorec ni primeren oz. reprezentati-
ven. Velikost odvzetega vzorca naj bo vsaj
4 mm (3). Odsvetuje se ekscizijska biopsija,
saj lahko onemogoči pravilno nadaljnje
zdravljenje. Pri bolnicah s številnimi spre-
membami zunanjega spolovila je treba
opraviti ločeno biopsijo vseh sprememb in
označiti mesto odvzema (10).
ZDRavLJENJE
Zdravljenje raka zunanjega spolovila pogo-
sto obsega kombinacijo kirurškega zdra-
vljenja in obsevanja. Redko se poslužujemo
tudi sistemskega zdravljenja. Zato je lahko
zdravljenje dolgotrajno in ima velik vpliv
na kvaliteto življenja (3, 10, 11).
Kirurško zdravljenje
Obravnava primarne lezije
Osnovno merilo za obravnavo tumorske
lezije je globina stromalne invazije v biop-
tičnem tkivu, odvzetem pred operacijo (3, 10).
Če je bolezen po klasifikaciji TNM
(tumor, nodus, metastaza) v zgodnjem sta-
diju opredeljena kot T1a (≤ 1 mm stromal-
ne invazije), opravimo široko ekscizijo in
bolnico sledimo. Če je opredeljena kot T1b
(>1mm stromalne invazije) ali T2 ≤4cm in
je lezija ≥ 1 cm oddaljena od medialne lini-
je, opravimo široko ekscizijo ali modifici-
ran radikalen izrez zunanjega spolovila in
istostransko SNB. V primeru lezije v media-
ni liniji pa je potrebna široka ekscizija in
469MedRazgl.2020;59(4):
obojestranska SNB. Ne glede na to, ali je
lezija v mediani liniji ali ≥ 1 cm stran, sledi
dopolnilno zdravljenje (3, 10).
Če je bolezen lokalno napredovala (T2
> 4 cm in T3) in je lezija ≥ 1 cm oddaljena
od medialne linije, opravimo radikalen
izrez zunanjega spolovila in istostransko
ingvinofemoralno limfadenektomijo. Če je
lezija v mediani liniji, opravimo radikalen
izrez zunanjega spolovila in obojestransko
ingvinofemoralno limfadenektomijo. V pri-
meru pozitivnih bezgavk se odločimo za
terapijo z zunanjim žarkom (angl. external
beam radiation therapy, EBRT) primarnega
tumorja, bezgavk in medenice. V primeru
negativnih bezgavk pa se odločimo za
EBRT primarnega tumorja in/ali izbranih
ingvinofemoralnih bezgavk. V vseh pri-
merih sledi dopolnilno zdravljenje (3, 10).
Če gre za razsejano bolezen izven male
medenice (katerikoli T, katerikoli N, M1
izven medenice), se ne odločimo za kirur-
ško zdravljenje, ampak paliativno EBRT
in/ali simptomatsko zdravljenje (3, 10).
Ocena zajetosti ingvinofemoralnih bezgavk
Najosnovnejša metoda za določanje statu-
sa ingvinofemoralnih bezgavk je palpaci-
ja, a je njena natančnost le 9 % predopera-
tivno in 55 % medoperativno. Status lahko
določimo tudi z UZ pregledom ingvinalnih
lož. Občutljivost in specifičnost UZ-pre-
iskave bezgavk pri raku zunanjega spolovila
sta 76,3 % in 91,3 %, s pozitivno in negati-
vno napovedno vrednostjo 82,9% in 87,5%.
Ob sumu na zajetost bezgavk sledi tanko-
igelna biopsija in citološka potrditev (12, 13).
Ostale slikovne metode so se v primerjavi
z UZ izkazale za manj primerne (14, 15).
Zaradi pomanjkanja ustrezne metode
odkrivanja prizadetosti ingvinofemoralnih
bezgavk je bila ingvinofemoralna limfade-
nektomija del standardnega zdravljenja
raka zunanjega spolovila (1). Zasevke v ing-
vinofemoralnih bezgavkah pri zgodnjih
stadijih bolezni najdemo le pri 20−30 %
bolnic, kar pomeni, da vse ostale bolnice od
posega nimajo koristi, poveča pa se možnost
pooperativnih zapletov, kot so limfedem
(14−49 %), tvorba limfocist (11−40 %) in
okužbe ter razprtja rane (16–18).
Zaradi pomanjkanja neinvazivnih teh-
nik za ugotavljanje statusa ingvinofe-
moralnih bezgavk, odsotnosti zasevkov
v bezgavkah pri večini bolnic v nizkih sta-
dijih bolezni in pogoste obolevnosti po
ingvinofemoralni limfadenektomiji je pri-
šlo do razvoja minimalno invazivne kirur-
ške tehnike SNB. SNB je danes del stan-
dardnega zdravljenja začetnega stadija raka
zunanjega spolovila. Rak zunanjega spolo-
vila ima predvidljiv potek limfnih vodov in
limfne drenaže in je tako SNB varna zame-
njava za ingvinofemoralno limfadenekto-
mijo. Varovalna bezgavka je opredeljena kot
prva bezgavka v limfatičnem bazenu, v kate-
ro se drenira limfa iz primarnega tumorja.
Histološka preiskava varovalne bezgavke je
reprezentativna za vse ostale bezgavke
v tem področju in histološko negativna
varovalna bezgavka pomeni odsotnost
zasevkov v drugih bezgavkah, ki niso varo-
valne (18−22).
Za SNB so primerne ženske, pri kate-
rih je histološko potrjen unifokalen rak
zunanjega spolovila, premera manj kot
4cm, z globino invazije več kot 1mm in kjer
klinično niso prisotni zasevki v ingvinofe-
moralnih bezgavkah (18, 23, 24).
Tumor, ki se nahaja 1 cm ali več od
medialne linije zunanjega spolovila, se pra-
viloma drenira v istostranski limfatični
sistem, zato se SNB naredi na isti strani.
Obojestranska drenaža je prisotna pri tumor-
jih, ki ležijo centralno ali manj kot 1 cm od
medialne linije. V tem primeru je SNB treba
napraviti obojestransko. Če je na limfoscin-
tigrafiji zaznana bezgavka le enostransko,
je na nasprotni strani svetovana ingvino-
femoralna limfadenektomija, da se izo-
gnemo lažno negativnemu izvidu (23, 24).
Bolnice z multifokalnim tumorjem niso
primerne kandidatke za SNB, ker je pri njih
višja incidenca ponovitve bolezni (10,5 %)
470 EvaDrmota,NinaKovačević,SebastjanMerlo Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom …
v primerjavi z bolnicami, ki imajo unifo-
kalen tumor (2,3 %) (25). Predhodne ope-
racije in ekscizije zunanjega spolovila, ki bi
lahko vplivale na limfatični pretok v ing-
vinalni regiji, so relativne kontraindikaci-
je za SNB, se pa odločitev o posegu v teh
primerih sprejme za vsako bolnico posebej.
Pri bolnicah s ponovitvijo bolezni ali pri
tistih, ki so že imele ingvinofemoralno
SNB, se priporoča limfadenektomija (24, 26).
Vloga limfoscintigrafije pred biopsijo
varovalne bezgavke
Varovalno bezgavko praviloma označuje-
mo na dva načina, z na tehnecij-99m (99mTc)
vezanim nanokoloidom in z metilenskim
modrilom. Ta način je najzanesljivejši, saj
varovalno bezgavko najdemo v 97,7%. Samo
z vbrizgavanjem modrila prepoznamo varo-
valno bezgavko le v 68,7%, samo z na 99mTc
vezanim nanokoloidom pa v 94 % (26, 27).
Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani se
je z leti tehnika spreminjala. Ključnega
pomena je, da metilensko modrilo vbrizga-
mo intradermalno in ne v podkožje. Prostor-
nina vbrizganega, nerazredčenega barvila
je 2 mL. Zjutraj na dan operacije vbrizgamo
intradermalno s tanko iglo na štirih mestih
tik ob zunanjem robu tumorja 0,5 mL
30−100 MBq z na 99mTc vezanega nanoko-
loida. Sledi limfoscintigrafija z γ-kamero.
Prva aktivna točka kopičenja na 99mTc veza-
nega nanokoloida je varovalna bezgavka in
njen položaj označimo na koži. Včasih se
pokaže več mest z visoko aktivnostjo, v takem
primeru označimo vsa. Tik pred začetkom
operativnega posega vbrizgamo intrader-
malno 2 mL metilenskega modrila na ista
mesta, kot smo predhodno vbrizgali na 99mTc
vezan nanokoloid. Na koži na označenem
mestu naredimo od 3 do 4 cm dolg rez in
nato pazljivo razmikamo tkiva, dokler ne
najdemo modro obarvane bezgavke. Njeno
aktivnost preverjamo z ročnim γ-detektor-
jem. Če najdemo naslednjo modro obarva-
no bezgavko z nižjo aktivnostjo, odstrani-
mo tudi njo (3). 
Zdravljenje z radioterapijo
Namen pooperativnega (dopolnilnega)
obsevanja je zmanjšanje verjetnosti lokal-
ne in/ali regionalne ponovitve bolezni,
podaljšanje preživetja brez ponovitve bole-
zni in celokupnega preživetja (3). Zaradi
nizke incidence raka zunanjega spolovila
je tudi število randomiziranih kliničnih
raziskav in z dokazi podprtih rezultatov
zdravljenja nizko. Posledično ni standard-
nih indikacij in priporočil za dopolnilno
zdravljenje raka zunanjega spolovila. Zbrani
podatki kažejo, da pri bolnicah z rakom
v zgodnjem stadiju, negativnim statusom
ingvinofemoralnih bezgavk ter ugodno
prognozo dopolnilno zdravljenje ni potre-
bno (28).
Zdravljenje lokalno napredovale bole-
zni pa včasih po kirurški oskrbi zahteva
dopolnilno zdravljenje. Zasevki v bezgav-
kah, veliki primarni tumorji, globoka stro-
malna invazija, limfovaskularna invazija
in bližnji kirurški rob so povezani z večjo
incidenco ponovitve bolezni. Vloga dopol-
nilnega zdravljenja pri teh bolnicah še
vedno ni popolnoma znana. Obsevanje ali
obsevanje v kombinaciji z odstranitvijo
bezgavk je visoko učinkovito pri prepreče-
vanju ponovitve bolezni v ingvinofemo-
ralnih bezgavkah pri bolnicah s ploščato-
celičnim karcinomom zunanjega spolovila.
Po priporočilih ginekološko onkološke sku-
pine (angl. Gynecologic Oncology Group,
GOG) dopolnilno obsevanje velja kot stan-
dardno zdravljenje ploščatoceličnega kar-
cinoma zunanjega spolovila s pozitivnimi
bezgavkami pri bolnicah, kjer sta poziti-
vni dve ali več bezgavk, kjer je prisotno
ekstrakapsularno širjenje ali je ingvino-
femoralna limfadenektomija neizvedljiva
(28, 29).
Korist dopolnilnega obsevanja je bila
dokazana za bolnice z dvema ali več pozi-
tivnimi ingvinofemoralnimi bezgavka-
mi, medtem ko obsevanje bolnic z le eno
pozitivno bezgavko ostaja neopredeljeno
(3, 28, 29).
471MedRazgl.2020;59(4):
Sistemsko zdravljenje
Podatki o vlogi sistemskega zdravljenja
pri zdravljenju raka zunanjega spolovila so
zelo skopi, saj temeljijo na manjših, neran-
domiziranih kliničnih raziskavah faze II,
v katere je bilo vključenih manj kot 50
bolnic, ki so bile zdravljene z različnimi
vrstami kemoterapije (30). Za zdaj se ke-
moterapija kot samostojno predoperati-
vno (neoadjuvantno) ali pooperativno (adju-
vantno) sistemsko zdravljenje ne priporoča
(30). Kemoterapijo lahko uporabimo le kot
paliativno sistemsko zdravljenje razsejane
bolezni, kadar drugi načini zdravljenja niso
možni oz. jih ne moremo uporabiti. V razi-
skavah so uporabljali različne citostatike
(cisplatin, paklitaksel, bleomicin, navelbin,
5-fluorouracil) v kombinacijah ali kot samo-
stojno terapijo. Delež odgovorov na zdra-
vljenje je bil 0−40 %, preživetje brez napre-
dovanja bolezni 1−10 mesecev, celokupno
preživetje pa do 19 mesecev (30). Zaradi tok-
sičnosti cisplatina se v zadnjih letih pri
zdravljenju razsejanega raka zunanjega
spolovila vse bolj uporablja karboplatin, ki
je manj toksičen. Po analogiji z razsejanim
rakom materničnega vratu se v zadnjih
letih tudi pri zdravljenju razsejanega raka
zunanjega spolovila bolj uporablja kombi-
nacija karboplatina in paklitaksela, ker je
omenjena kombinacija podobno učinkovi-
ta in manj toksična od kombinacije cispla-
tina in paklitaksela (30).
Zdravljenje s kemoterapijo se lahko
uporablja v kombinaciji s sočasnim obse-
vanjem (kemoradioterapija), bodisi kot
samostojno zdravljenje ali kot predopera-
tivno zdravljenje pri bolnicah z lokalno
napredovalo boleznijo. Pri kemoradiotera-
piji uporabljamo različne citostatike (cispla-
tin, 5-fluorouracil, mitomicin C) z namenom
boljšega lokalnega učinka obsevanja (kemo-
senzibilizacija). Ker je sočasno zdravljenje
s kemoterapijo in obsevanjem povezano
z večjo toksičnostjo, uporabljamo med
obsevanjem nižje odmerke citostatikov,
zato gre v tem primeru dejansko za lokal-
no zdravljenje in ne za sistemsko zdravlje-
nje (30, 31).
Vloga in pomen sistemskega zdravlje-
nja s tarčnimi zdravili pri zdravljenju napre-
dovalega raka zunanjega spolovila za zdaj
ostajata neznana. Na voljo imamo podatke
manjše klinične raziskave s tarčnim zdra-
vilom erlotinibom, ki je zaviralec receptorja
za epidermalni rastni faktor (angl. epider-
mal growth factor receptor, EGFR), v katero
je bilo vključenih 41 bolnic z napredovalo
boleznijo. Delni odgovor je bil dosežen
v 27 %, preživetje brez napredovanja je
bilo kratko (mediani čas zdravljenja tri mese-
ce), zdravljenje pa je bilo povezano z veli-
ko neželenimi učinki (30). 
SLEDENJE BOLNIC
Trenutno ne obstaja dovolj zanesljivih
dokazov, ki bi potrdili enotno shemo sle-
denja po radikalnem zdravljenju raka zuna-
njega spolovila. Strokovnjaki in strokovna
združenja si tako niso enotni glede sledenja
bolnic. Lokalna ponovitev bolezni se lahko
pojavi kadarkoli, zato se priporoča dosmrtno
sledenje (3, 10, 32).
Evropsko združenje za ginekološko
onkologijo (angl. European Society of
Gynaecological Oncology, ESGO) predlaga
naslednji režim sledenja, glede na to, ali je
bilo opravljeno kirurško ali kemoterapevt-
sko oz. radioterapevtsko zdravljenje. Po
primarnem kirurškem zdravljenju opravi-
mo prvi pregled 6−8 tednov po operaciji,
nato izvajamo klinične preglede zunanjega
spolovila in dimelj na 3−4 mesece v obdob-
ju dveh let. Naslednji dve leti sledijo pre-
gledi dvakrat letno. Po izteku tega obdobja
je smiselno še naprej izvajati letne klinične
preglede, kar je še posebej pomembno pri
bolnicah s povečanim tveganjem, kot so tiste
z diagnozo lichen sclerosus/planus (3, 10, 32).
Po kemoterapevtskem oz. radiotera-
pevtskem zdravljenju se 10−12 tednov po
končanem zdravljenju priporoča CT oz. pozi-
tronsko emisijsko tomografijo z računal-
niško tomografijo (angl. positron emission
472 EvaDrmota,NinaKovačević,SebastjanMerlo Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom …
tomography–computed tomography, PET-CT)
za potrditev remisije. Kasneje se priporo-
čajo klinični pregledi zunanjega spolovila
in dimelj na 3−4 mesece prvi dve leti, nato
pregledi dvakrat letno dve leti in nato letni
pregledi, ki so še posebej zaželeni v prime-
rih bolnic s povišanim tveganjem (3, 10, 32).
Sledenje bolnic po radikalnem zdra-
vljenju zajema anamnezo, klinični pregled
in svetovanje. V primeru suma na lokalno
ponovitev bolezni je treba opraviti biopsi-
jo, v primeru suma na bolezen v dimljah ozi-
roma razširjeno bolezen pa ustrezno sli-
kovno diagnostiko. Zgodnje odkrivanje
ponovitev bolezni, ki jih še lahko kirurško
zdravimo, lahko pomembno izboljša kako-
vost življenja, vendar trdnih dokazov o vpli-
vu sledenja na obolevnost in umrljivost tre-
nutno nimamo (3, 10, 32).
ZaKLJUČEK
Kirurško zdravljenje še vedno ostaja temelj
zdravljenja bolnic z rakom zunanjega spo-
lovila. Največji napredek na tem področju
v zadnjih letih je bil razvoj minimalno inva-
zivne kirurške tehnike, SNB, ki dandanes
predstavlja standardno zdravljenje. Z nado-
mestitvijo ingvinofemoralne limfadenek-
tomije s SNB se je pomembno zmanjšala
obolevnost in povečala kakovost življenja
bolnic po zdravljenju raka zunanjega spo-
lovila. Smiselno je, da se zaradi redkosti tega
malignega obolenja, bolnice, obolele za
rakom zunanjega spolovila, obravnava v cen-
trih z večjim številom primerov, kjer so zago-
tovljeni ustrezna oprema, znanje in izkuš-
nje. Z namenom poenotenja zdravljenja so
bila leta 2019 izdana tudi slovenska Pri-
poročila za obravnavo bolnic z rakom zuna-
njega spolovila.
473MedRazgl.2020;59(4):
LITERaTURa
1. AlkatoutI,SchubertM,GarbrechtN,etal.Vulvarcancer:epidemiology,clinicalpresentation,andmanagement
options.IntJWomensHealth.2015;7:305−13.
2. EuropeanSocietyofGynaecologicalOncology.GynaecologicalcancersinEurope:factsandfigures2015[internet].
2015[citirano2020May10].Dosegljivona:http://www.asociacionasacoes/wp-content/uploads/2015/10/
Facts-datos-y-figures-estadisticas-2015-imprimible.pdf
3. MerloS,SlabeN,ŠegedinB,etal.Priporočilazaobravnavobolnicz rakomzunanjegaspolovila.Ljubljana:
ZdruženjezaonkologijoinradioterapijoSZD;2019.
4. RakvSloveniji2016.Epidemiologijainregisterraka[internet].Ljubljana:OnkološkiinštitutLjubljana;2019
[citirano2020May 12].Dosegljivona:https://www.onkoi.si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/RRS/
LP_2016.pdf
5. ZadnikV,ŽagarT.SLORA:Slovenijainrak.Epidemiologijainregisterraka[internet].Ljubljana:Onkološki
inštitutLjubljana;2017[citirano2020May10].Dosegljivona:www.slora.si
6. DeAngelisR,SantM,ColemanMP,etal.CancersurvivalinEurope1999-2007bycountryandage:resultsof
EUROCARE –5-a population-basedstudy.LancetOncol.2014;15(1):23–34.
7. DelPinoM,Rodriguez-CarunchioL,OrdiJ.Pathwaysofvulvarintraepithelialneoplasiaandsquamouscell
carcinoma.Histopathology.2013;62(1):161–75.
8. PilsS,GensthalerL,AlemanyL,etal.HPVprevalenceinvulvarcancerinAustria.WienKlinWochenschr.2017;
129(21):805−9.
9. WohlmuthC,Wohlmuth-WieserI.Vulvarmalignancies:aninterdisciplinaryperspective.JDtschDermatolGes.
2019;17(12);1257−76.
10. EuropeanSocietyofGynaecologicalOncology.VulvarcancerGuidelines,Completereport[internet].2016[citi-
rano2020May10];48.Dosegljivona:https://guidelines.esgo.org/vulvar-cancer/guidelines/recommendations/
11. SmrkoljŠ.Kirurškozdravljenjerakazunanjegaspolovila.In:TakačI,ed.Ginekološkaonkologija.Maribor:
MedicinskafakultetaUniverzev Mariboru;2020.p.516−21.
12. AngelicoG,SantoroA,InzaniF,etal.Ultrasound-guidedFNAcytologyofgroinlymphnodesimprovesthe
managementofsquamouscellcarcinomaofthevulva:Resultsfroma comparativecytohistologicalstudy.
CancerCytopathol.2019;127(8):514–20.
13. DeGregorioN,EbnerF,SchwentnerL,etal.Theroleofpreoperativeultrasoundevaluationofinguinallymph
nodesinpatientswithvulvarmalignancy.GynecolOncol.2013;131(1):113–7.
14. KataokaMY,SalaE,BaldwinP,etal.Theaccuracyofmagneticresonanceimaginginstagingofvulvarcancer:
a retrospectivemulti-centrestudy.GynecolOncol.2010;117(1):82–7.
15. AndersenK,ZobbeV,ThranovIR,etal.Relevanceofcomputerizedtomographyinthepreoperativeevaluation
ofpatientswithvulvarcancer:a prospectivestudy.CancerImaging.2015;15(1):8.
16. ChamS,ChenL,BurkeWM,etal.Utilizationandoutcomesofsentinellymphnodebiopsyforvulvarcancer.
ObstetGynecol.2016;128(4):754−60.
17. HuangJ,YuN,WangX,etal.Incidenceoflowerlimblymphedemaaftervulvarcancer.Medicine(Baltimore).
2017;96(46):e8722.
18. VakseljA.Bolezenskespremembezunanjegaspolovila.In.TakačI,GeršakK,eds.Ginekologijainperinatologija.
Maribor:MedicinskafakultetaUniverzev Mariboru;2016.p.231−5.
19. SlomovitzBM,ColemanRL,OonkMHM,etal.Updateonsentinellymphnodebiopsyforearly-stagevulvar
cancer.GynecolOncol.2015;138(2):472–7.
20. OonkMHM,HollemaH,vanderZeeAG.Sentinelnodebiopsyinvulvarcancer:Implicationsforstaging.Best
PractResClinObstetGynaecol.2015;29(6):812–21.
21. ZigrasT,KupetsR,BarberaL,etal.Uptakeofsentinellymphnodeproceduresinwomenwithvulvarcancer
overtimeina populationbasedstudy.GynecolOncol.2019;153(3):574–9.
22. BrincatMR,MuscatBaronY.Sentinellymphnodebiopsyinthemanagementofvulvarcarcinoma:Anevi-
dence-basedinsight.IntJGynecolCancer.2017;27(8):1769–73.
23. NationalComprehensiveCancerNetworkClinicalPracticeGuidelinesinOncology.VulvarCancer(Squamous
CellCarcinoma)Version2.2019[internet].2018[citirano2020May12].Dosegljivona:https://www.nccn.org/
professionals/physician_gls/pdf/vulvar.pdf
24. OonkMHM,PlanchampF,BaldwinP,etal.EuropeanSocietyofGynaecologicalOncologyGuidelinesforthe
ManagementofPatientsWithVulvarCancer.IntJGynecolCancer.2017;27(4):832–7.
474 EvaDrmota,NinaKovačević,SebastjanMerlo Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom …
25. VanderZeeAG,OonkMHM,DeHulluJA,etal.Sentinelnodedissectionissafeinthetreatmentofearly-stage
vulvarcancer.JClinOncol.2008;26(6):884–9.
26. VanDoornHC,vanBeekhuizenHJ,GaarenstroomKN,etal.Repeatsentinellymphnodeprocedureinpatients
withrecurrentvulvarsquamouscellcarcinomaisfeasible.GynecolOncol.2016;140(3):415–9.
27. VerbeekFP,TummersQR,RietbergenDD,etal.Sentinellymphnodebiopsyinvulvarcancerusingcombined
radioactiveandfluorescenceguidance.IntJGynecolCancer.2015;25(6):1086–93.
28. MitraS,KumarSharmaM,KaurI,etal.Vulvarcarcinoma:dilemma,debates,anddecisions.CancerManag
Res.2018;10:61−8.
29. SwanickCW,EifelPJ,HuoJ,etal.Challengestodeliveryandeffectivenessofadjuvantradiationtherapyin
elderlypatientswithnode-positivevulvarcancer.GynecolOncol.2017;146(1):87−93.
30. DeppeG,MertI,BelotteJ,etal.Chemotherapyofvulvarcancer:a review.WienKlinWochenschr.2013;125
(5−6):119−28.
31. DominguesAP,MotaF,DurãoM,etal.Neoadjuvantchemotherapyinadvancedvulvarcancer.IntJGynecol
Cancer.2010;20(2):294−8.
32. SchnürchHG,AckermannS,Alt-RadtkeCD,etal.Diagnosis,therapyandfollow-upofvaginalcancerandits
precursors.GuidelineoftheDGGGandtheDKG(S2k-Level,AWMFRegistryNo.032/042,October2018).
GeburtshilfeFrauenheilkd.2019;79(10):1060−78.
Prispelo29.5.2020
475MedRazgl.2020;59(4):
476
ViktorijaKostadinova1*,KarmenŽiberna2*,VladkaSalapura3
vloga magnetnoresonančne artrografije
pri ramenski nestabilnosti
The Role of Magnetic Resonance Arthrography in Glenohumeral
Instability
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:glenohumeralnisklep,ramenskanestabilnost,magnetnoresonančnaartrografija,
kontrastnosredstvo
Ramenski sklep je zaradi svoje zgradbe najbolj ranljiv sklep v človeškem telesu. Že drob-
ne poškodbe stabilizatorjev sklepa povzročijo klinično sliko ramenske nestabilnosti.
Magnetnoresonančna artrografija je nepogrešljiva diagnostična metoda za ocenjevanje
okvar v sklopu ramenske nestabilnosti. Je varna in minimalno invazivna preiskava, s kate-
ro z visoko diagnostično zanesljivostjo ocenimo drobne poškodbe v sklepu. Neposredni
vnos kontrastnega sredstva namreč razmakne znotrajsklepne strukture in omogoči bolj-
ši prikaz ter oceno morebitnih poškodb. Ta prispevek povzema značilnosti slikanja z magnet-
noresonančno artrografijo v sklopu ramenske nestabilnosti. Opisuje izvedbo preiskave
skupaj z glavnimi anatomskimi posebnostmi ramenskega sklepa in s pogostejšimi bole-
zenskimi motnjami, ki jih najdemo pri različnih vrstah ramenske nestabilnosti.
aBSTRaCT
KEYWORDS:glenohumeraljoint,shoulderinstability,magneticresonancearthrography,contrastagent
Due to its structure, the glenohumeral joint is one of the most vulnerable joints in the
human body. Even subtle injuries to the joint stabilizers cause clinical presentation of
glenohumeral instability. Magnetic resonance arthrography is an indispensable imaging
modality in the evaluation of glenohumeral instability. It is a safe and minimally inva-
sive method with high diagnostic confidence for subtle intraarticular lesions. Direct injec-
tion of a contrast agent distends the intraarticular structures, which enables better
visualization and evaluation of potential lesions. This article reviews the role of magne-
tic resonance arthrography in the setting of glenohumeral instability. It illustrates the
basic approaches, reviews the most common anatomical variants, and describes the pat-
hological lesions in the setting of different types of shoulder instability.
* Avtoricisidelitaprvoavtorstvo
1 ViktorijaKostadinova,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,
1000Ljubljana;viki.kostadinova@gmail.com
2 KarmenŽiberna,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000
Ljubljana
3 Izr.prof.dr.VladkaSalapura,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloška
cesta7,1000Ljubljana;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7,1000Ljubljana
477MedRazgl.2020;59(4):477–92 • Pregledni članek
patologije za preprečitev lažno pozitivnih
diagnoz pri bolnikih z nestabilnostjo ramen-
skega sklepa (4).
Ta prispevek povzema značilnosti
MR-artrografije in njene izvedbe skupaj
z glavnimi anatomskimi in radiološkimi
posebnostmi ramenske nestabilnosti ter
je v pomoč vsem, ki se pri svojem delu
srečujejo z njo.
FUNKCIONaLNa aNaTOMIJa
RaMENSKEGa SKLEPa
Ramenski sklep je funkcionalno in struk-
turno kompleksen sklep, ki ima pomem-
bno biomehanično vlogo pri številnih
dnevnih aktivnostih, saj povezuje zgornjo
okončino s trupom. Med vsemi sklepi
v človeškem telesu ima največji obseg
gibanja. To je mogoče zaradi vzajemnega
delovanja štirih ločenih sklepov in mišic
ramenskega sklepa. Hkrati je najmanj sta-
bilen sklep, saj se le tretjina glavice nad-
lahtnice stika z glenoidno jamico, ki ima
relativno ravno površino (5). Stabilizatorji
sklepa, ki so prikazani na sliki 1, imajo
pomembno vlogo, delimo pa jih na stati-
čne in dinamične (6, 7).
Statični stabilizatorji ramenskega skle-
pa so:
• labrum,
• glenohumeralne vezi,
• skladnost in pravilna oblika sklepnih
površin in
• negativen znotrajsklepni tlak.
Med dinamične stabilizatorje štejemo:
• mišice rotatorne manšete (mišica supra-
spinatus, mišica infraspinatus, mišica
teres minor, mišica subscapularis), 
• rotatorni interval,
• dolga glava bicepsa in
• periskapularne mišice (mišica pectoralis
minor, mišica serratus anterior, mišica
rhomboideus, mišica latissimus dorsi in
mišica trapezius).
478 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …
UvOD
Nestabilnost ramenskega sklepa predsta-
vlja prekomeren simptomatski premik gla-
vice nadlahtnice glede na glenoidno jami-
co. Je pogosta klinična težava, ki se kaže
predvsem s ponavljajočimi se bolečinami
in omejenim obsegom gibanja v prizade-
tem sklepu (1).
Ramenski sklep, ki je zaradi svoje zgrad-
be nagnjen k izpahom, v ravnovesju držijo
statični stabilizatorji (labro-ligamentarni
kompleks) in dinamični stabilizatorji. Ko se
celovitost stabilizatorjev zaradi travmatskih
ali netravmatskih vzrokov poruši, se
poškodba izrazi kot popolna nestabilnost
ramenskega sklepa z izpahom (lat. dislo-
catio) ali nepopolna nestabilnost z nepo-
polnim izpahom (lat. sublocatio). Pri sled-
nji ne pride do popolne prekinitve stika
sklepnih površin. V 95 % primerov se rama
izpahne v anteriorno-inferiorni smeri. V tem
položaju najpogosteje najdemo poškodbe
labruma, sklepnega hrustanca, kosti, gleno-
humeralnih vezi, sklepne ovojnice in tetiv
mišic. V ostalih 5 % primerov se rama
lahko izpahne v posteriorni (3 %), spodnji
ali zgornji smeri, izpahi so lahko tudi več-
smerni (1, 2).
Glavna diagnostična metoda za prikaz
oz. oceno nestabilnega ramenskega skle-
pa je magnetnoresonančna artrografija
(MR-artrografija) z vbrizganjem parama-
gnetnega kontrastnega sredstva v gleno-
humeralni sklep, s čimer ustvarimo razteg
struktur v sklepu in si prikažemo njihovo
morfologijo ter morebitne poškodbe (3).
Kljub temu da si marsikdo predstavlja
ramenski sklep kot anatomsko nezahteven
del telesa, se je treba zavedati, da poleg
zapletene biomehanike sklepa obstajajo
številne in pogoste anatomske različice
struktur, ki na MRI lahko dajejo navidezno
lažen izgled bolezenskih poškodb. Poleg
tega ramensko nestabilnost pogosto opi-
sujemo z različnimi klasifikacijami in akro-
nimi, zato je potrebna previdnost in natan-
čno poznavanje tako anatomije kot tudi
Labrum
Vezivno-hrustančni labrum je najpomemb-
nejši stabilizator ramenskega sklepa. Ta
poglobi sklepno jamico, predstavlja nara-
stišče glenohumeralnih vezi in tetive dolge
glave bicepsa ter hkrati omogoča nastanek
negativnega tlaka znotraj sklepa, ki drži
sklepni površini skupaj (3).
Na MRI je labrum normalnega videza,
če je nizke intenzitete na vseh pulznih
sekvencah in ima jasno ter gladko obliko-
vane robove. Obstaja nekaj manjših ana-
tomskih različic v morfologiji in debelini
labruma, ki jih pogosteje najdemo v ante-
riorno-superiornem predelu (8).
Za lažjo orientacijo in opis poškodb
delimo labrum na 12 delov, ki ponazarjajo
urno številčnico. Tako velja, da se anteriorni
labrum razteza od 1. do 4. ure, inferiorni od
4. do 8. ure, posteriorni od 8. do 11. ure in
superiorni od 11. do 1. ure (slika 2) (9).
Anatomske posebnosti labruma najpo-
gosteje najdemo na položaju med 11. in 3.
uro. Labrum je lahko trikotne ali okrogle
oblike, na površini so lahko prisotne zare-
ze. Debelina ni povsod enakomerna, kar
pomeni, da je labrum na izgled mestoma
zadebeljen, stanjšan ali celo odsoten. Ostale
anatomske posebnosti opisujemo kot žariš-
čna odstopanja labruma od hrustančne
podlage, ki jih na MR-artrografiji prepo-
znamo zaradi pronicanja kontrastnega
sredstva v predel odstopanja oz. poškodbe.
479MedRazgl.2020;59(4):
musculus supraspinatus
musculus infraspinatus
labrum
musculus teres
minor
posteriorni
krak IGHL aksilarni žep
anteriorni
krak IGHL
MGHL
glenoidna jamica
SGHL
dolga glava bicepsa
Slika 1. Ilustracijanormalneanatomijeramenskegasklepa.IGHL –spodnjaglenohumeralnavez(angl.infe-
rior glenohumeral ligament),MGHL –srednjaglenohumeralnavez(angl.middle glenohumeral ligament),
SGHL −zgornjaglenohumeralnavez(angl.superior glenohumeral ligament).
12
3
6
9
Slika 2. Ilustracijaoštevilčenjalabruma.Labrumdeli-
mona12delov,kipredstavljajournoštevilčnico,tako
daještevilka3postavljenaanteriornonalabrumu.
Poznamo sublabralni žleb oz. žep (lat. reces-
sus sublabralis), sublabralno odprtino (lat.
foramen sublabralis), Bufordov kompleks
in meniskoidni labrum (slika 3) (8). Iščemo
jih na T1-poudarjenih sekvencah z izniče-
njem signala maščobe, in sicer v horizon-
talnih in frontalnih ravninah (5).
Sublabralni žleb se nahaja med 11. in
1. uro ob narastišču tetive dolge glave bi-
cepsa in poteka medialno kot tanka linear-
na struktura ob robu glenoida. Značilno ima
gladke robove in meri manj kot 2 mm
v širino. Sublabralno odprtino najdemo
med 1. in 3. uro anteriorno od narastišča
bicepsove tetive na labrumu. Ima gladke
robove in meri manj kot 1,5mm v širino (5).
Redkeje najdemo na položaju med 1. in
3. uro Bufordov kompleks, za katerega je
značilno, da manjka del anteriorno-supe-
riornega labruma in da je temu pridružena
zadebelitev srednje glenohumeralne vezi
(angl. middle glenohumeral ligament, MGHL),
ki daje videz kabla (3, 5).
Normalen, blago hiperintenziven signal
na stičišču labruma s spodaj ležečim sklep-
nim hrustancem predstavlja le prehoden
pas med obema strukturama (8). Ob tem ne
smemo pozabiti, da ima sklepni hrustanec
višji signal v primerjavi z labrumom (1, 10).
480 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …
Glenohumeralne vezi
Pomembni statični stabilizatorji glenohu-
meralnega sklepa so zgornja glenohume-
ralna vez (angl. superior glenohumeral
ligament, SGHL), MGHL in spodnja gleno-
humeralna vez (angl. inferior glenohumeral
ligament, IGHL). Prikažemo jih na T1-
poudarjenih slikah MR-artrografije z izni-
čenjem signala maščobe kot strukture nizke
intenzitete (5).
SGHL poteka anteriorno od narastišča
na zgornji grčici glenoida do majhne grča-
vine nadlahtnice (lat. tuberositas minor) in
je del rotatornega intervala. Skupaj stabi-
lizirata sklep ob addukciji v fleksiji ali
ekstenziji in zunanji rotaciji. MGHL se
narašča ob anteriorno-superiornem labru-
mu in potuje poševno ob mišici subscapu-
laris ter se zaključi na anteriornem delu
proksimalne nadlahtnice. MGHL je glavni
stabilizator sklepa ob gibih v abdukciji
rame do 45° in zunanji rotaciji. IGHL je pri-
marni statični stabilizator tega sklepa.
Sestavljen je iz sprednjega in zadnjega
kraka, med katerima se razteza aksilarni žep.
Kraka izhajata iz spodnjega dela anterior-
nega in posteriornega labruma ter se naraš-
čata v obliki črke U na vrat nadlahtnice.
Anteriorni krak je debelejši in je v svojem
A
1 1 1
3 3
11
B C
Slika 3. Anatomskeposebnostiramenskegasklepa.A −sublabralnaodprtina,B −Bufordovkompleks,C −
sublabralnižleb.
poteku bolj pahljačast kot posteriorni krak.
IGHL je najpomembnejša struktura, ki varu-
je glenohumeralni sklep, saj se kraka izme-
noma zategujeta ob gibih v abdukciji in
zunanji ali notranji rotaciji (slika 1) (5, 11).
Odstopanja od običajne anatomije lahko
najdemo tudi v poteku glenohumeralnih
vezi. Najpogosteje gre za različna mesta
narastišč, posnemajo lahko prosta telesa
v sklepu ali se razlikujejo v svoji debelini (5).
IZvEDBa MaGNETNORESONaNČNE
aRTROGRaFIJE
MR-artrografija je minimalno invazivna
preiskava, namenjena predvsem prikazu
drobnih struktur v sklepu, ki so najbolj
pogosto poškodovane pri delnih ali popol-
nih izpahih rame. Pri neposredni MR-artro-
grafiji izkoristimo dejstvo, da kontrastno
sredstvo razpne sklepno ovojnico in raz-
makne znotrajsklepne strukture, ki sicer
ležijo v tesnem stiku med seboj in jih zato
na slikanju brez kontrastnega sredstva
težko ločimo (3).
Uporabljamo jo za oceno glenoidnega
labruma, glenohumeralnih vezi, sklepnega
hrustanca, rotatornega intervala, znotraj-
sklepnega dela tetiv rotatorne manšete in
stanja ramenskega sklepa po kirurških
posegih. Najpogostejše napotne diagnoze
za izvedbo MR-artrografije so nestabilnost
ramenskega sklepa, sum na poškodbe zno-
trajsklepnih struktur, idiopatska bolečina
rame in poškodbe (12, 13).
Tehnike uvajanja kontrastnega
sredstva
Uvajanje kontrastnega sredstva neposred-
no v sklep najpogosteje poteka pod slikov-
nim nadzorom UZ ali fluoroskopije, pri
čemer v sklep vstopimo z anteriorne ali
s posteriorne strani sklepa (13).
Pri standardnem anteriorno-inferior-
nem (Schneiderjevem) pristopu, pri katerem
uporabljamo fluoroskopijo, je vstopno
mesto igle meja med spodnjo in srednjo
tretjino glenohumeralnega sklepa (slika 4).
Bolnik leži na hrbtu, s čimer omogočimo
rahel nagib glenoidne sklepne površine.
V tem položaju bomo manj verjetno poško-
dovali labrum ali z iglo prišli skozi sklep.
Ramo postavimo v nevtralni položaj ali
v zunanjo rotacijo. Če je rama v zunanji rota-
ciji, je tetiva dolge glave bicepsa odma-
knjena lateralno in pridobimo več prostora
za uvajanje igle. Bolnik se med preiskavo
ne sme premikati, saj se igla lahko zlomi.
Po pripravi operacijskega polja uporabimo
lokalni anestetik in nato pod pravim kotom
prebodemo kožo do sklepa. Konica igle
mora biti postavljena točno nad glenohu-
meralno špranjo. Iglo uvajamo, dokler ne
začutimo upora, nato jo za milimeter izvle-
čemo. Če je igla v sklepu, pri vbrizganju ane-
stetika (1–2 ml) ne bomo čutili upora. Pri
nadzoru s fluoroskopijo lahko položaj igle
dodatno potrdimo z vbrizganjem jodnega
kontrastnega sredstva. Ob pravilnem polo-
žaju igle se bo kontrast razlil stran od igle
in očrtal sklepni prostor. Če igle ni v skle-
pu, se bo kontrast nabral ob konici igle. Ko
se prepričamo, da je konica igle nameščena
v pravilnem položaju, vbrizgamo 10–12 ml
paramagnetnega kontrastnega sredstva in
nato iglo odstranimo (14).
Standardna anteriorno-inferiorna teh-
nika je najbolj uveljavljena tehnika artro-
grafije, vendar obstaja velika verjetnost
poškodb anteriorno-inferiorno ležečih struk-
tur oz. stabilizatorjev, kot so mišica subs-
capularis, labrum in IGHL. Te strukture so
med drugim tudi najpogosteje poškodova-
ne pri ramenski nestabilnosti, zato je nevar-
nost napačne razlage toliko večja (15).
Zato lahko potencialno uporabimo pri-
lagojeno obliko standardne anteriorne teh-
nike, ki cilja zgornjo polovico sklepa v pro-
stor rotatornega intervala in s katero se
izognemo poškodbam vezi in tetiv (slika 4).
Rotatorni interval je namreč trikoten pro-
stor na superiorno-medialnem delu glavice
nadlahtnice. Omejujeta ga tetivi mišic
supraspinatus in subscapularis, v njem po-
tekata korakohumeralna vez in SGHL. Skozi
481MedRazgl.2020;59(4):
prostor poteka tudi tetiva dolge glave
bicepsa (16).
Vse pogosteje se uporablja tudi poste-
riorni pristop, pri katerem bolnik leži na
boku, na neprizadeti strani. Pod trebuhom
ga podložimo z blazino, tako da se z drugo
stranjo nanjo naslanja. Preiskovano roko
abducira za 90° in jo obrne navznoter, tako
da sprosti mišice ramenskega sklepa. Iglo
uvajamo navpično v inferiorno-medialnem
kvadrantu glavice nadlahtnice (slika 4).
Uvajamo jo, dokler ne zadenemo ob hru-
stanec na glavici nadlahtnice (17).
Drugi najpogosteje uporabljeni sliko-
vni nadzor artrografije je pod nadzorom
UZ s posteriornim pristopom v sklep.
Mesta vstopa z iglo se bistveno ne razli-
kujejo od pristopov, ki smo jih opisali zgo-
raj. Pomembna razlika je, da uvajamo iglo
poševno, iz lateralne proti medialni smeri.
Drugačen je tudi položaj bolnika, saj pri
anteriornem pristopu lahko leži in pri
posteriornem sedi (18).
UZ nadzorovana artrografija ima šte-
vilne prednosti. Že pred izvedbo artrogra-
fije namreč pregledamo sklep in ocenimo
prisotnost tekočinskih kolekcij. Med samo
izvedbo je uvajanje igle lažje, saj v resni-
čnem času sledimo, kaj se z njo dogaja. Ne
482 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …
potrebujemo jodnega kontrastnega sredstva
in bolnika ne izpostavljamo sevanju (18, 19).
Ne glede na pristop obstaja nevarnost
iztekanja kontrastnega sredstva v mehka
tkiva ob sklepu, kar moti razlago posnetkov.
Zato je posteriorni pristop uporaben pred-
vsem pri osebah s sprednjo ramensko nesta-
bilnostjo, kjer so pogosteje poškodovane
anteriorne strukture, in obratno. Dodatno
je posteriorni pristop manj stresen za bol-
nike, saj ne vidijo igle (20). Zapleti so ob
uporabi posteriornega pristopa za direktno
artrografijo redki. Možna je poškodba supra-
skapularnega živca in cirkumfleksnih ska-
pularnih žil, če iglo uvedemo preveč medial-
no ob posteriornem robu glenoida. Kadar
jo uvedemo preveč inferiorno, lahko poško-
dujemo aksilarni živec in posteriorno hume-
ralno cirkumfleksno arterijo. Tveganje za
pojav naštetih zapletov lahko zmanjšamo
tudi z uporabo manjše igle (17). Z uporabo
posteriornega pristopa v sedečem položaju
moramo biti pozorni na pojav vazovagalne
sinkope, ki je sicer redka, vendar predstavlja
nevarnost za poškodbe. Temu se izognemo,
če bolnik med preiskavo leži na boku (21).
Uspešnost vnosa kontrastnega sred-
stva je pri vseh pristopih s slikovnim nad-
zorom skoraj 100 %. Zato naj izbrana teh-
A B C
Slika 4. Tehnikeneposrednegauvajanjakontrastnegasredstvav sklep.Mestovstopa(rdečapika)z iglo
jelahkoanteriornonamejimedsrednjoinspodnjotretjinoglavicenadlahtnice –Schneiderjevatehnika
(A),v prostorurotatornegaintervala –prilagojenaSchneiderjevatehnika(B)aliposteriornov spodnjem
medialnemkvadrantu(C).
nika temelji predvsem na pričakovani bole-
zenski spremembi in bolnikovem sodelo-
vanju (12, 19).
Standardni protokol
magnetnoresonančne artrografije
Ker se paramagnetno kontrastno sredstvo
s časom resorbira, moramo začeti z MRI čim
hitreje, najbolje do 30 minut od vnosa kon-
trastnega sredstva (22). Slikanje standard-
no opravimo v T1-poudarjenih slikah v vseh
treh ravninah in vsaj eno T2-poudarjeno sli-
kanje. T1-poudarjene slike z izničenjem
signala maščobe ali brez njega so najbolj
pomembne pri MR-artrografiji, saj pou-
darijo signal kontrastnega sredstva. T2-
poudarjene slike podajo informacijo o zunaj-
sklepnih tekočinskih kolekcijah in edemu
kostnine. Uporabimo lahko tudi protonsko
gostotno poudarjene slike, ki natančno loči-
jo predvsem tekočino od struktur sklepa. Za
slikanje postavimo ramo v nevtralen polo-
žaj, in če bolnik prenaša, tudi v položaj
abdukcije in zunanje rotacije (angl. abduc-
tion and external rotation, ABER). Slikanje
v položaju ABER raztegne anteriorni krak
IGHL, zato kontrastno sredstvo lahko vsto-
pi v drobne poškodbe in s tem omogoči lažjo
oceno anteriorno-inferiornega labro-liga-
mentarnega kompleksa (slika 5) (10, 23).
Kontraindikacije in zapleti
Pred izvedbo preiskave je treba pregledati
sklep in mesto vboda, saj je vnetje na tem
mestu ali v sklepu absolutna kontraindi-
kacija za izvedbo preiskave. Obstaja namreč
nevarnost iatrogenega razsoja okužbe tako
lokalno kot tudi sistemsko. Med relativne
kontraindikacije štejemo alergije na kon-
trastno sredstvo in zdravljenje z antikoa-
gulantnimi zdravili. Ob predhodni pripravi
se lahko izognemo zapletom, ki bi nastali
kot posledica teh dveh stanj (3).
Zapleti MR-artrografije so redki, poja-
vijo se v 3,6 % primerov in so večinoma
blagi. Daleč najpogostejši zaplet je boleči-
na, sledita vagalni odziv in urtikarija. Resni
zapleti, kot so anafilaktična reakcija, septični
artritis in celulitis, se pojavijo le v 0,03 %
primerov (24).
Specifičnost in občutljivost
magnetnoresonančne artrografije
Z MR-artrografijo lahko natančno prika-
žemo poškodbe labruma. Specifičnost
preiskave za poškodbe labruma je 93 %,
občutljivost pa 88 % (2, 3). Zanesljivost še
povišamo, kadar slikamo ramo v položaju
ABER. Takrat je občutljivost preiskave za
poškodbe sprednjega labruma in poškodbe
zgornjega labruma, ki se širijo od sprednje
do zadnje površine (angl. superior labral
anterior to posterior, SLAP), celo 98 % (25).
Z visoko občutljivostjo (92–98 %) in 100 %
specifičnostjo lahko ocenimo tudi delno ali
popolno raztrganje rotatorne manšete, kjer
iščemo prodiranje kontrastnega sredstva
v subakromialno-subdeltoidno burzo (22).
483MedRazgl.2020;59(4):
A B C D
Slika 5. Protokolmagnetnoresonančneartrografije.T1-poudarjenaslikaz izničenjemsignalamaščobe,sli-
kanov frontalni(A),horizontalni(B)inpoševni(C)sagitalniravnini,terprotonskogostotno/T2-poudar-
jenaslikaz izničenjemsignalamaščobev horizontalniravnini(D).
OPIS SPREMEMB PRI RaZLIČNIH
TIPIH RaMENSKE NESTaBILNOSTI
Sprednja (anteriorna) nestabilnost
Nestabilnost ramenskega sklepa v ante-
riorni smeri je najpogostejša od vseh nesta-
bilnosti tega sklepa in se v 80 % primerov
pojavlja pri populaciji mlajših bolnikov.
Poškodba se značilno pojavlja ob padcu na
iztegnjeno roko ali kot posledica direktne-
ga udarca s posteriorne strani v ramo. Sila
povzroči anteriorni premik glavice nad-
lahtnice iz anatomskega položaja, kar lahko
poškoduje stabilizatorje glenohumeralne-
ga sklepa (8, 26). Anteriorna nestabilnost
ramenskega sklepa zajema spekter poškodb
od popolnega in nepopolnega izpaha do
mikronestabilnosti sklepa. Po prvem nesta-
bilnem dogodku se izpah rame skoraj vedno
ponovi, saj poškodovani stabilizatorji rame
ne zagotavljajo več ustrezne stabilnosti (8).
Poškodbe labro-ligamentarnega kompleksa
Anteriorno-inferiorni del labruma, ki se
nahaja med 3. in 6. uro, je najpogosteje pri-
zadet del in ga povezujemo z anteriorno
nestabilnostjo rame (slika 2). Pogosto se
poškodba pokaže z značilnim vzorcem
v obliki Bankartove poškodbe ali njenih
različic, kot so iztrganje IGHL in anterior-
no-inferiornega labruma v obliki rokava
(angl. anterior labroligamentous periosteal
sleeve avulsion, ALPSA), Perthesova poškod-
ba in redkeje poškodba sklepnega hru-
stanca na glenoidu (angl. glenolabral
articular disruption, GLAD) (slika 6) (26).
Bankartovo poškodbo vidimo tako pri
akutnih kot tudi pri kroničnih izpahih
rame. Značilna je ločitev anteriorno-infe-
riornega dela labruma in IGHL od roba
glenoida lopatice, pri čemer se poškoduje
periost in občasno tudi sam labrum. Če
poškodovan labrum ostane v svojem ana-
tomskem položaju, na MR-artrografiji vidi-
mo le linearno zvišan signal kontrasta
znotraj njega. Če se labrum tudi fizično
odmakne od glenoida, je signal zvišan med
labrumom in robom glenoida (26). Kadar je
Bankartovi poškodbi pridružen del kostni-
484 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …
A B
C D
Ligament
Labrum
Hrustanec
Periost
Slika 6. Labro-ligamentarnepoškodbe.Prikazanesonajpogostejšelabro-ligamentarnepoškodbe.Prikazani
soBankartovapoškodba(A),Perthesovapoškodba(B),iztrganjeanteriorno-inferiornegalabrumav obliki
rokava(C)inpoškodbasklepnegahrustancanaglenoidu(D).
ne različnih dimenzij, poškodbo poimenu-
jemo kostni Bankart (slika 7) (8).
Odcepljena Bankartova poškodba se
lahko premakne superiorno v smeri kora-
koidnega odrastka in na tem mestu oblikuje
na MR-artrografiji vidno hipointenzivno
ovalno strukturo (angl. glenoid labrum ovoid
mass, GLOM), ki lahko posnema izpah teti-
ve bicepsa, tujke v tem področju ali poškod-
bo vezi. Za pravilno postavitev diagnoze je
treba preveriti nepoškodovanost anterior-
no-inferiornega labro-ligamentarnega kom-
pleksa (1). Bankartovo poškodbo vidimo
v vseh ravninah, vendar jo najbolje prika-
žemo v horizontalni ravnini (26).
Poškodba ALPSA nastane kot posledica
poškodbe iztrganja IGHL in anteriorno-infe-
riornega labruma v obliki rokava, pri čemer
periost ostane ohranjen. V tem primeru se
zaradi delovanja vlečnih sil ostanek IGHL
premakne nekoliko medialno in inferiorno
ob glenoidu. Poškodbo najbolje prikažemo
na slikah v horizontalni ravnini. Na MR-
-artrografiji vidimo medialni in inferiorni pre-
mik morfološko spremenjenega labro-liga-
mentarnega kompleksa ter vdor kontrasta
v brazdo med poškodbo in glenoidom (26).
Kadar ob iztrganju labruma in IGHL
ostane periost ohranjen ter se ostanek ne pre-
makne, poškodbo poimenujemo Perthesova
poškodba. Zaradi tesnega stika kompleksa
s periostom je motnjo težje prepoznati,
kvečjemu nam lahko pomaga slikanje rame
v položaju ABER. V tem položaju razte-
gnemo anteriorni krak IGHL in tako raz-
maknemo labrum in glenoid (8, 26).
Redkeje je poškodbi labruma v sklopu
anteriornega izpaha pridružena tudi poškod-
ba anteriorno-inferiornega dela sklepnega
hrustanca na glenoidu (angl. glenolabral arti-
cular disruption, GLAD). Poškodba primarno
nima kliničnih znakov nestabilnosti, ampak
bolnikom predstavlja težavo zaradi kroničnih
bolečin. Neprepoz-nana manjša poškodba se
lahko poveča in kasneje povzroči ramensko
nestabilnost ter sekundarno osteoartrozo.
S kontrastnim sredstvom pri MR-artrogra-
fiji povečamo razmak med sklepnima povr-
šinama in tako prikažemo drobne razpoke,
erozivne spremembe ali celo prosta telesa,
ki jih povezujemo z GLAD (8, 26).
V predelu superiornega labruma so
pogoste nenevarne anatomske posebno-
sti, ki smo jih že opisali v uvodnem delu pri-
spevka. Buford kompleks, sublabralni žleb,
sublabralna odprtina in psevdo-SLAP na
MRI in MR-artrografiji dajejo videz poškod-
be (10).
Poškodbe glenohumeralnih vezi in sklepne
ovojnice
Izolirane poškodbe ovojnice so naslednja
najpogostejša bolezenska sprememba, ki jo
najdemo pri anteriorni nestabilnosti rame.
Navadno je poškodovan anteriorni žepek
ovojnice. Na MR-artrografiji so akutno pri-
sotni znaki prekinjene kontinuitete in izsto-
pa kontrastnega sredstva v obsklepni prostor,
kronično vidimo znake zadebelitve ovojni-
ce (9).
Prav tako lahko najdemo izolirane po-
škodbe vezi. Najpogosteje je prizadet IGHL,
in sicer pogosteje anteriorni kot poste-
riorni krak, ki se strga ob narastišču na nad-
lahtnici (angl. humeral avulsion of glenohu-
meral ligament, HAGL). Na horizontalnih
485MedRazgl.2020;59(4):
Slika 7.KostniBankart.Puščicaprikazujemedialno
inanteriornoodmaknjenkostniBankart.
slikah namesto s tekočino izpolnjenega
žepka v obliki črke U vidimo oblikovana
vlakna IGHL v obliki črke J, ki se ne pri-
penjajo na nadlahtnico. Hkrati vidimo tudi
izliv kontrastnega sredstva v obsklepnih tki-
vih. Iztrganinski poškodbi IGHL je občasno
pridružen kostni del, ki se odlomi skupaj
z vezjo. Poškodbo imenujemo kostni HAGL
(angl. bony humeral avulsion of glenohume-
ral ligament, BHAGL). Dodatno je lahko
HAGL pridružen Bankartovi poškodbi, kar
pomeni, da je IGHL strgan tako ob narastišču
na nadlahtnici kot tudi ob narastišču na robu
glenoida. V tem primeru poškodba prosto
lebdi ob spodnjem robu glenohumeralnega
sklepa (angl. floating anterior inferior gle-
nohumeral ligament, FAIGHL) (slika 8) (27).
Zelo redko se zgodi, da se IGHL strga
samo ob narastišču na robu glenoida (26).
Obstajajo tudi druge redkejše različice
poškodb labruma, pri katerih lahko pride do
iztrganja periosta v obliki rokava in pri čemer
je labrum še ohranjen (angl. anterior labrum
intact periosteal sleeve avulsion, ALIPSA) (10).
486 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …
Kostne poškodbe
Anteriorna nestabilnost glenohumeralne-
ga sklepa se lahko kaže tudi z zlomom.
Omenili smo že kostno Bankartovo poškod-
bo z zlomom glenoida, zelo verjetni so tudi
pridruženi zlomi glavice nadlahtnice (26).
Hill-Sachsova poškodba je kompresijski
zlom posteriorno-lateralnega dela glavice
nadlahtnice, ki nastane zaradi udarca gla-
vice ob anteriorno-inferiorni rob glenoida
(28). Velikost, položaj in orientacija Hill-
-Sachsove poškodbe so pomembni dejav-
niki pri odločanju o nadaljnjem zdravljenju
teh bolnikov. Poškodbo si zadovoljivo pri-
kažemo na običajnih MRI-slikah, z MR-
-artrografijo pa lahko dodatno zaznamo
zelo blage poškodbe. Najdemo zarezano ali
izravnano površino glavice, pod katero je
lahko prisoten edem kostnine. Navadno se
Hill-Sachsova poškodba nahaja znotraj
prvih 18 mm od vrha glavice nadlahtnice,
in sicer v nivoju korakoidnega odrastka ali
nad njim. Pomembno je, da poškodbe ne
zamenjamo z normalno anatomsko zarezo
A
a
A
b
A
c
A
d
P P P P
Slika 8. Poškodbevezi.a −normalenpoložajspodnjeglenohumeralnevezi(rdečtrak),b –strganjespod-
njeglomerulohumeralneveziobnarastiščunanadlahtnici,c –odlomljenkostnidelpridruženiztrganinski
poškodbispodnjeglomerulohumeralnevezi,d –prostolebdečapoškodbaspodnjeglomerulohumeralne
vezi.A –anteriorno,P –posteriorno.
na nadlahtnici, ki se običajno nahaja nižje
od korakoidnega odrastka in leži bolj poste-
riorno (slika 9) (28, 29).
Zaradi sil, ki potegnejo glavico nad-
lahtnice iz anatomskega položaja, se lahko
odlomi tudi velika grčica (lat. tuberculum
majus) nadlahtnice, in sicer ob narastišču
mišic supraspinatus in infraspinatus (26).
Zadnja (posteriorna)
nestabilnost
Močni krči mišic ob epileptičnem napadu
ali električnem šoku so najpogostejši vzrok
za posteriorni izpah glavice nadlahtnice.
Močni notranji rotatorji (mišica latissi-
mus dorsi, mišica pectoralis major in miši-
ca subscapularis) prevladajo relativno šibke
zunanje rotatorje (30). Posteriorni nesta-
bilnosti so sicer podvrženi mladi športniki,
predvsem plavalci, odbojkarji, igralci teni-
sa, metalci in tekmovalci v borilnih špor-
tih. Predstavlja le okoli 2–4 % vseh prime-
rov glenohumeralne nestabilnosti (2, 31, 32).
Prekomeren premik glavice nadlahtnice
navzad povzroči poškodbo posteriornih sta-
bilizatorjev, kot so posteriorni del labruma,
posteriorni del ovojnice (ki je tudi najtanj-
ši del ovojnice), posteriorni krak spodnje
glenohumeralne vezi (angl. posterior band
of inferior glenohumeral ligament, PIGHL),
periost in mišice rotatorne manšete (zlasti
mišica subscapularis) (slika 1) (32, 33).
Čeprav so bile ALPSA in Bankartova ter
Perthesova poškodba primarno opisane na
primeru anteriorne nestabilnosti, jih naj-
demo tudi ob posteriorni ramenski nesta-
bilnosti. V tem primeru jih poimenujemo
reverzna Bankartova poškodba, reverzna
Perthesova poškodba in reverzna ALPSA
(slika 10) (34). Med ostale poškodbe labru-
ma in sklepnega hrustanca spadajo tudi
poškodbe GLAD, Kim (slika 11) in SLAP. Na
MR-artrografiji jih najbolje prikažemo
v horizontalni ravnini (33).
487MedRazgl.2020;59(4):
Glavica nadlahtnice
A
P
IGHL
Labrum
a b
c
c
Slika 9.Hill-Sachsovapoškodba.a,b −mehanizemnastankaHill-Sachsovepoškodbe,c –v horizontalnirav-
niniprikazanapoškodbaglavicenadlahtnice(puščica).A –anteriorno,P –posteriorno,IGHL −spodnjagle-
nohumeralna vez(angl.inferior glenohumeral ligament).
Slika 10. ReverznaPerthesovapoškodba.V hori-
zontalniravnininamagnetnoresonančniartrografiji
vidimopronicanjekontrastnegasredstvav poste-
riornem labrumu(puščica).
Najdemo lahko tudi poškodbe ovojnice
in PIGHL. Kadar je prisotna izolirana iztrga-
ninska poškodba PIGHL in posteriorne
sklepne ovojnice ob narastišču na glenoid,
govorimo o reverzni glenoidni iztrganini
glenohumeralne vezi (angl. reverse glenoid
avulsion of the glenohumeral ligament lesion,
rGAGL) (33).
Delni izpahi pri posteriorni glenohu-
meralni nestabilnosti povzročajo nenehno
natezanje PIGHL, zaradi česar se na zunaj-
sklepni strani vezi pojavi pas kalcifikacij. Ta
je še pogosteje pridružen poškodbam poste-
riornega labruma. Opisani mineralizaciji
PIGHL pravimo Bennetova poškodba (33).
K posteriorni nestabilnosti prispevajo
tudi prirojene nepravilnosti glenoida in
nadlahtnice. V redkih primerih je posteriorna
nestabilnost rame posledica prirojenih
bolezni vezivnega tkiva. Takšno vezivno
tkivo ne omogoča optimalne stabilizacije
sklepa, zato so bolniki bolj nagnjeni k nesta-
bilnosti in posledično izpahu rame (33).
Poškodba zgornjega labruma,
ki se širi od sprednje do zadnje
površine
Poškodba SLAP je največkrat posledica
padca na iztegnjeno in abducirano roko kot
v primeru anteriorne ramenske nestabil-
nosti. Redkeje je posledica ponavljajočih se
gibov in preobremenjenosti ramenskega
sklepa, posledica česar je blaga ramenska
nestabilnost (2, 25).
Poškodba je značilno prisotna v višini
superiornega labruma ob narastišču tetive
dolge glave bicepsa in se širi anteriorno ali
posteriorno. Dobro si jo prikažemo zgolj
z MR-artrografijo, saj si s povečanjem
znotrajsklepnega prostora in vnosom kon-
trastnega sredstva prikažemo poškodbe
superiornega labruma (na mestu med 11.
in 1. uro). Poškodbe SLAP delimo na štiri
glavne in na pet dodatnih tipov, ki so prak-
tično le hujše poškodbe struktur iz prvih šti-
rih tipov poškodb SLAP (slika 12) (2).
V primeru anteriornega izpaha rame
lahko opisujemo poškodbe SLAP tipa II,
V in VII, ki jih na MR-artrografiji prepo-
znamo s sledenjem tekočini oz. kontrast-
nemu sredstvu vzdolž poškodbe. Poškodba
tipa II je značilno prisotna tudi v primeru
posteriornega izpaha rame (slika 13) (26).
večsmerna nestabilnost
Večsmerna nestabilnost je klinična diagno-
za, ki prizadene večinoma bolnike pred 35.
letom. Opredelimo jo kot popolni ali nepo-
polni izpah glenohumeralnega sklepa v dveh
ali več smereh, največkrat v anteriorno-infe-
riorni ali posteriorno-inferiorni. Eden izmed
pogojev za nastanek večsmerne nestabilno-
sti je prekomerna ohlapnost sklepne ovojnice.
Ta običajno ni posledica enkratne travmat-
ske poškodbe, temveč je posledica ponavlja-
jočih se gibov v skrajnih legah rame, kot jih
izvajajo plavalci ali metalci. Poleg tega lahko
večsmerno nestabilnost povzročajo tudi pri-
rojene nepravilnosti v sintezi sistemskega
veziva v sklopu nekaterih sindromov, kot sta
Ehler-Danlosov in Marfanov sindrom (35).
488 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …
A
P
Slika 11.PoškodbaKim.Ilustracija predstavljarobno
poškodbosklepnegahrustancainprikritopoškod-
bo iztrganja posteriorno-inferiornega labruma.
Poškodbalabrumasenahajav notranjosti,zatoraz-
pokanavadnonesegadonjegovepovršine.Sklepni
hrustanec in labrum sta zasukana v  retroverziji.
PoznamoštiritipepoškodbeKim(33).A –anteriorno,
P –posteriorno.
489MedRazgl.2020;59(4):
A B
C D
Slika 12. Poškodbezgornjegalabruma,kiseširijoodsprednjedozadnjepovršine.Poznamoštiriglavne
obliketovrstnihpoškodb.A −tipIz »razcefranim«zgornjimdelomlabruma,B −tipIIkotizoliranasupe-
riornaraztrganina,C −tipIII,raztrganinasuperiornegalabrumav oblikiročajavedra,D −tipIV,raztrganina
labruma,kizajematetivodolgeglavebicepsa.
A B
Slika 13. Poškodbazgornjegalabruma,kiseširiodsprednjedozadnjepovršinetipaII(A)insublabralni
žleb(B). NaslikiA jetračeksignalakontrastnegasredstvamedsuperiornimlabrumominglenoidomobrnjen
lateralno,stranodglenoida.Signaljenepravilnihoblikinpredstavljapoškodbozgornjegalabruma,kise
širiodsprednjedozadnjepovršinetipaII.Podobnegavidezanamagnetnoresonančniartrografijijesubla-
bralnižleb,kijeznačilnokrajšiinobrnjenmedialno,protiglenoidu(25).
Netravmatsko večsmerno nestabilnost
zaradi ohlapnosti ovojnice ali drugih obsklep-
nih vezi je težko neposredno prepoznati na
MR-artrografiji, saj v tem primeru ni vide-
ti očitnih bolezenskih sprememb labruma.
Posredno na okvaro sklepamo z oceno rota-
tornega intervala, ki je zaradi spremenjene
biomehanike sklepa v tem primeru najpo-
gosteje poškodovan (26, 35).
ZaKLJUČEK
Nestabilnost ramenskega sklepa je pogosta
klinična težava, ki prizadene večinoma mlaj-
šo populacijo bolnikov in velikokrat zahte-
va kirurško zdravljenje. Pravočasna in pra-
vilna diagnostična obravnava je zato še
toliko pomembnejša. MR-artrografija je
minimalno invazivna diagnostična metoda
izbora za ocenjevanje nestabilnosti gleno-
humeralnega sklepa, s katero dobro opre-
delimo tudi manjše okvare glavnih stabi-
lizatorjev ramenskega sklepa.
490 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …
LITERaTURa
1. BeltranJ,RosenbergZS,ChandnaniVP,etal.Glenohumeralinstability:evaluationwithMRarthrography.
Radiographics.1997;17(3):657−73.
2. RuizSantiagoF,MartínezMartínezA,TomásMuñozP,etal.Imagingofshoulderinstability.QuantImaging
MedSurg.2017;7(4):422−33.
3. RheeRB,ChanKK,LieuJG,etal.MRandCTarthrographyoftheshoulder.SeminMusculoskeletRadiol.2012;
16(1):3−14.
4. FarberJM,BuckwalterKA.Sports-relatedinjuriesoftheshoulder:instability.RadiolClinNorthAm.2002;
40(2):235−49.
5. KadiR,MilantsA,ShahabpourM.Shoulderanatomyandnormalvariants.JBelgSocRadiol.2017;101
(Suppl2):3.
6. GasbarroG,BondowB,DebskiR.Clinicalanatomyandstabilizersoftheglenohumeraljoint.AnnalsofJoint.
2017;2(10).
7. TerryGC,ChoppTM.Functionalanatomyoftheshoulder.JAthlTrain.2000;35(3):248−55.
8. DeConinckT,NgaiSS,TafurM,etal.Imagingtheglenoidlabrumandlabraltears.Radiographics.2016;36
(6):1628−47.
9. OmoumiP,TeixeiraP,LecouvetF,etal.Glenohumeraljointinstability.JMagnResonImaging.2011;33(1):
2−16.
10. SteinbachLS.MRIofshoulderinstability.EurJRadiol.2008;68(1):57−71.
11. CuéllarR,Ruiz-IbánMA,CuéllarA.Anatomyandbiomechanicsoftheunstableshoulder.OpenOrthopJ.2017;
11:919−33.
12. SebroR,OliveiraA,PalmerWE.MRarthrographyoftheshoulder:technicalupdateandclinicalapplications.
SeminMusculoskeletRadiol.2014;18(4):352−64.
13. SconfienzaLM,AlbanoD,MessinaC,etal.How,when,whyinmagneticresonancearthrography:aniterna-
tionalsurveybytheeuropeansocietyofmusculoskeletalradiology(ESSR).EurRadiol.2018;28(6):2356−68.
14. SchneiderR,GhelmanB,KayeJJ.A simplifiedinjectiontechniqueforshoulderarthrography.Radiology.1975;
114(3):738−9.
15. ChungCB,DwekJR,FengS,etal.MRarthrographyoftheglenohumeraljoint:A tailoredapproach.AJRAmJ
Roentgenol.2001;177(1):217−9.
16. DépelteauH,BureauNJ,CardinalE,etal.Arthrographyoftheshoulder:a simplefluoroscopicallyguidedapproach
fortargetingtherotatorcuffinterval.AJRAmJRoentgenol.2004;182(2):329−32.
17. FarmerKD,HughesPM.MRarthrographyoftheshoulder:fluoroscopicallyguidedtechniqueusinga poste-
riorapproach.AJRAmJRoentgenol.2002;178(2):433−4.
18. OgulH,BayraktutanU,OzgokceM,etal.Ultrasound-guidedshoulderMRarthrography:comparisonofrota-
torintervalandposteriorapproach.ClinImaging.2014;38(1):11−7.
19. PerdikakisE,DrakonakiE,MarisT,etal.MRarthrographyoftheshoulder:toleranceevaluationoffourdif-
ferentinjectiontechniques.SkeletalRadiol.2013;42(1):99−105.
20. AdriaensenME,ErtlOT,LaarPJ,etal.A motivefortheuseofa posteriorapproachinshoulderarthography:
ventralleakageofcontrastmedium.ActaRadiol.2014;55(4):450−3.
21. Grasso RF, Faiella E, Cimini P, et al. Direct magnetic resonance (MR) shoulder arthrography: posterior
approachunderultrasonographicguidanceandabduction(PAUGA).RadiolMed.2013;118(5):806−15.
22. SteinbachLS,PalmerWE,SchweitzerME.Specialfocussession.MRarthrography.Radiographics.2002;22(5):
1223−46.
23. YehLR,ChenC,LaiPH.MRarthrographicevaluationoftheshoulder:comparisonofneutralpositionandaber
position.ChinJRadiol.2003;28:209−16.
24. HugoPC3rd,NewbergAH,NewmanJS,etal.Complicationsofarthrography.SeminMusculoskeletRadiol.
1998;2(4):345−8.
25. McCarthyCL.Glenohumeralinstability.Imaging.2014;23(1):20110084.
26. WalzDM,BurgeAJ,SteinbachL.Imagingofshoulderinstability.SeminMusculoskeletRadiol.2015;19(3):
254−68.
27. Bui-MansfieldLT,BanksKP,TaylorDC.Humeralavulsionoftheglenohumeralligaments:theHAGLlesion.
AmJSportsMed.2007;35(11):1960−6.
491MedRazgl.2020;59(4):
28. WorkmanTL,BurkhardTK,ResnickD,etal.Hill-sachslesion:comparisonofdetectionwithMRimaging,
radiography,andarthroscopy.Radiology.1992;185(3):847−52.
29. RichardsRD,SartorisDJ,PathriaMN,etal.Hill-sachslesionandnormalhumeralgroove:MRimagingfeatures
allowingtheirdifferentiation.Radiology.1994;190(3):665−8.
30. SalvoJP.Posteriorglenohumeralinstability.Medscape.[internet].2017[citirano2020Apr1].Dosegljivona:
https://emedicine.medscape.com/article/1262625-overview#a9
31. McAdamsTR,FredericsonM,VogelsongM,etal.Newdevelopmentsinmagneticresonanceimagingtechniques
forshoulderinstabilityinathletes.OpenAccessJSportsMed.2010;1:137−42.
32. TannenbaumE,SekiyaJK.Evaluationandmanagementofposteriorshoulderinstability.SportsHealth.2011;
3(3):253−63.
33. HarishS,NagarA,MoroJ,etal.Imagingfindingsinposteriorinstabilityoftheshoulder.SkeletalRadiol.2008;
37(8):693−707.
34. ShahN,TungGA.Imagingsignsofposteriorglenohumeralinstability.AJRAmJRoentgenol.2009;192(3):
730−5.
35. KimKC,RheeKJ,ShinHD,etal.Estimatingthedimensionsoftherotatorintervalwithuseofmagnetic
resonance arthrography.JBoneJointSurgAm.2007;89(11):2450−5.
Prispelo10.7.2020
492 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …
TjašaTomažin1,VladkaSalapura2,ŽigaSnoj3
Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame
Ultrasound Guided Shoulder Injection Treatment
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:injekcijskozdravljenje,ultrazvočninadzor,bolečinav rami
Bolečina v rami je pogosta težava, ki ima zelo raznoliko etiologijo in zaradi kompleksne
anatomske zgradbe rame zahteva natančno diagnostično obravnavo. V klinični poti bol-
nika z bolečino v rami se glede na trajanje in etiologijo lahko opremo na konzervativne
metode ali pa opravimo invazivne posege, ki jih delimo na minimalno invazivne meto-
de injekcijskega zdravljenja in metode kirurškega zdravljenja. Glede na starost in aktiv-
nost bolnika se lahko za metode injekcijskega zdravljenja odločimo pri bolnikih s kronično
bolečino, kot tudi pri bolj akutnih ali popoškodbenih stanjih. V veliki večini se injekcij-
sko zdravljenje pri bolnikih z bolečino v rami izvaja pri kronični bolečini. Izjemnega pome-
na v poteku zdravljenja je ustrezna diagnostična pot, saj je nabor injekcijskih metod širok
in vezan na vzrok bolečine. UZ-nadzor dokazano izboljša uspešnost injekcijskih posegov,
saj omogoča natančen prikaz obolelega tkiva in spremljanje posega ter s tem natančnost
vodenja igle v tarčno lezijo. UZ-nadzor tudi zmanjša možnosti zapletov, saj pred pose-
gom omogoča ustrezno načrtovanje s prikazom živčnožilnih struktur. V preglednem član-
ku bomo predstavili možnosti UZ vodenih injekcijskih posegov pri pogostejših vzrokih
kronične bolečine v rami.
aBSTRaCT
KEYWORDS:injectiontreatment,ultrasoundguidance,shoulderpain
Shoulder pain is a common condition with diverse etiology and requires an accurate dia-
gnostic approach due to its complex anatomical structure. Depending on the duration
and etiology of shoulder pain, the patient’s clinical pathway may be based on conserva-
tive treatment or invasive procedures, which are divided into minimally invasive injec-
tion treatment and surgical procedures. According to the patient’s age and physical activity,
the injection treatment methods can be used for the management of chronic pain, acute
conditions or trauma cases. The majority of shoulder injection treatment procedures are
performed on patients with chronic pain. An accurate diagnostic approach is of extreme
importance, since the decision about an appropriate injection treatment procedure depends
on the origin of the pain. Ultrasound guidance has been proven to consolidate the outcome
1 TjašaTomažin,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;
tomazin.tjasaa@gmail.com
2 Izr.prof.dr.VladkaSalapura,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloška
cesta7,1000Ljubljana;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7,1000
Ljubljana
3 Doc.dr.ŽigaSnoj,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,
1000Ljubljana;ziga.snoj@gmail.com
493MedRazgl.2020;59(4):493–505 • Pregledni članek
Bolečina v rami je lahko akutnega ali kro-
ničnega značaja. V klinični poti bolnika
z bolečino v rami se glede na trajanje in
etiologijo lahko opremo na konzervativne
metode ali pa se odločimo za invazivne
posege, ki jih lahko delimo na minimalno
invazivne metode z injekcijskim zdravlje-
njem in metode operativnega zdravljenja.
Glede na starost in aktivnost bolnika lahko
metode injekcijskega zdravljenja izbere-
mo pri bolnikih s kronično bolečino ter pri
akutnih ali popoškodbenih stanjih. V veli-
ki večini se injekcijsko zdravljenje izvaja pri
bolnikih s kronično bolečino.
494 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame
of injection treatment, as it enables an accurate picture of tissue damage and monito-
ring of the procedure, and consequently improves the accuracy of guiding the needle into
the target lesion. Furthermore, ultrasound guidance lowers the risk for complications since
it enables an appropriate pre-operative planning with precise localization of neurovas-
cular structures. This review article provides an overview of the ultrasound guided injec-
tion treatment possibilities for common causes of shoulder pain.
UvOD
Bolečina v rami je pogosta težava s preva-
lenco 4–26 % in je za kolenom ter kolkom
tretji najpogostejši vzrok mišično-skelet-
nih bolečin. Zaradi bolečine v rami obišče
osebnega zdravnika letno približno 1 %
odraslih (1, 2). Bolečina v rami je lahko
lokalna, prenesena ali projicirana. Lokalna
bolečina izhaja iz sklepov in obsklepnih
struktur ramenskega obroča (1). Najpogo-
stejši vzroki kronične bolečine v rami so
poškodbe rotatorne manšete (10 %), adhe-
zivni kapsulitis (zamrznjena rama) (6 %) in
glenohumeralna osteoartroza (2–5 %) (3).
Bolečina v rami
Akutna Kronična
Konzervativno
zdravljenje
Injekcijsko
zdravljenje
Kirurško
zdravljenje
Konzervativno
zdravljenje
Injekcijsko
zdravljenje
Kirurško
zdravljenje
Slika 1. Možnostizdravljenjainumestitevinjekcijskegazdravljenjav tokuzdravljenjabolnikaz bolečino
v rami.
495MedRazgl.2020;59(4):
Ta
be
la
 1.
Zd
ra
vi
la
in
p
rip
ra
vk
iv
 p
ot
ek
u
zd
ra
vl
je
nj
a
(9
–1
7)
.P
R
P 
–
s 
tr
om
bo
ci
ti
o
bo
ga
te
na
p
la
zm
a
(a
ng
l.
pl
at
el
et
ric
h 
pl
as
m
a)
.
Z
dr
av
ilo
N
ač
in
 d
el
ov
an
ja
N
am
en
O
po
m
be
K
or
ti
ko
st
er
oi
di
Z
av
ira
nj
e
iz
ra
ža
nj
a
ve
č
vn
et
ni
h
ge
no
v
pr
ek
o
Z
m
an
jš
an
je
v
ne
tj
a
tk
iv
a
in
n
a
ta
n
ač
in
iz
bo
ljš
an
je

Z
ar
ad
im
ož
ni
h
lo
ka
ln
ih
n
ež
el
en
ih
u
či
nk
ov
n
e
hi
st
on
sk
e
de
ac
et
ila
ci
je
.
ob
se
ga
g
ib
lji
vo
st
it
er
z
m
an
jš
an
je
v
ne
tn
e
pr
ip
or
oč
aj
o
po
no
vn
eg
a
vb
riz
ga
nj
a
v 
in
te
rv
al
ih
,
ko
m
po
ne
nt
e
bo
le
či
ne
.
kr
aj
ši
h
od
t
re
h
m
es
ec
ev
.
H
ia
lu
ro
ns
ka
Pr
ek
o
ve
za
ve
n
a
sp
ec
if
ič
ne
s
kl
ep
ne
re
ce
pt
or
je

O
hr
an
ja
nj
e
m
eh
an
sk
ih
z
na
či
ln
os
ti
s
kl
ep
ne
ga

ki
sl
in
a
po
vz
ro
če
no
p
ro
ti
vn
et
no
d
el
ov
an
je
,z
m
an
jš
an
je
hr
us
ta
nc
a
in
s
in
ov
ia
ln
e
te
ko
či
ne
t
er
d
os
eg
an
je

s 
ci
to
ki
ni
p
os
re
do
va
ne
e
nc
im
sk
e
pr
od
uk
ci
je
,
bi
ol
oš
ki
h
uč
in
ko
v.
an
ti
ok
si
da
nt
ni
in
a
na
bo
lič
ni
u
či
ne
k
na
h
ru
st
an
ec
te
rn
ep
os
re
dn
o
pr
ot
ib
ol
eč
in
sk
o
de
lo
va
nj
e.
Lo
ka
ln
i
R
ev
er
zi
bi
ln
a
bl
ok
ad
a
se
nz
or
ič
ne
ga
in
a
vt
on
om
ne
ga
Pr
ot
ib
ol
eč
in
sk
o
de
lo
va
nj
e
v 
di
ag
no
st
ič
ne
G
le
de
n
a
za
dn
je
ra
zi
sk
av
e
se
z
ar
ad
ih
on
dr
ot
ok
si
čn
os
ti
an
es
te
ti
ki
ži
vč
ev
ja
.
al
it
er
ap
ev
ts
ke
n
am
en
e.
kr
at
ko
de
lu
jo
či
h
za
z
no
tr
aj
sk
le
pn
o
vb
riz
ga
nj
e
pr
ip
or
oč
a
up
or
ab
a
do
lg
od
el
uj
oč
ih
.
PR
P
M
oč
an
lo
ka
le
n
po
ra
st
k
on
ce
nt
ra
ci
je
ra
st
ni
h
Lo
ka
ln
o
sp
od
bu
ja
nj
e
ce
lje
nj
a
in
ra
st
it
ki
vn
ih
c
el
ic
.
Pr
ip
ra
ve
k
iz
k
rv
ib
ol
ni
ka
,k
ig
a
se
st
av
lja
jo
k
on
ce
nt
ra
t
de
ja
vn
ik
ov
β
,o
sn
ov
ne
ga
f
ib
ro
bl
as
tn
eg
a
ra
st
ne
ga
tr
om
bo
ci
to
v
te
rk
rio
pe
rc
ip
it
at
f
ib
rin
og
en
a
in
t
ro
m
bi
na
de
ja
vn
ik
a,
t
ro
m
bo
ci
tn
eg
a
ra
st
ne
ga
d
ej
av
ni
ka
in
z 
ra
st
ni
m
id
ej
av
ni
ki
in
b
io
ak
ti
vn
im
is
ub
st
an
ca
m
i.
ep
id
er
m
al
ne
ga
ra
st
ne
ga
d
ej
av
ni
ka
.
H
ip
er
os
m
ol
ar
na
O
sm
ot
sk
ir
az
po
k
ce
lic
t
er
v
ne
tj
e
s 
pr
ol
if
er
ac
ijo
Po
vz
ro
či
te
v
vn
et
ne
ga
o
dz
iv
a
v 
kr
on
ič
no
o
kv
ar
je
ne
m
N
ee
no
tn
a
lit
er
at
ur
a
gl
ed
e
in
di
ka
ci
ji
n
us
pe
šn
os
ti
de
ks
tr
oz
a
fi
br
ob
la
st
ov
in
p
os
le
di
čn
o
si
nt
ez
o
ko
la
ge
na
.
tk
iv
u.
up
or
ab
e
pr
ol
ot
er
ap
ije
v
 k
lin
ič
ni
p
ra
ks
i.
Odločitev o zdravljenju temelji na pod-
lagi klinične slike v povezavi s slikovnimi
preiskavami, ki jih opravimo z najbolj
ustrezno radiološko metodo glede na posta-
vljen sum obolenja. Rama je z UZ dobro pre-
gleden sklep in zato lahko veliko večino
nadalje opisanih vzrokov kronične boleči-
ne v rami diagnosticiramo z UZ (4). V pri-
merjavi z ostalimi radiološkimi modalite-
tami ima UZ rame več prednosti, saj imamo
neposreden stik z bolnikom in lahko s pogo-
vorom ter dinamično preiskavo pridobimo
več ključnih informacij, ki nam pomagajo
pri odločitvah glede nadaljnjih diagnosti-
čnih in terapevtskih postopkov. Izjema je
adhezivni kapsulitis, kjer postavitev dia-
gnoze temelji izključno na kliničnih najd-
bah (5).
V prispevku bomo obravnavali kronično
bolečino rame kot lokalno bolečino, ki traja
vsaj tri mesece brez bistvenega izboljšanja
po konzervativnem zdravljenju (6). Slika 1
prikazuje možnosti zdravljenja in umesti-
tev injekcijskega zdravljenja v toku zdrav-
ljenja bolnika z bolečino v rami.
UZ je pogosto uporabljena metoda sli-
kovnega nadzora v intervencijski radiolo-
giji. Sodobne visokofrekvenčne linearne
UZ-sonde omogočajo izjemno natančen
prikaz obsklepnih struktur kot tudi izjem-
no dober in natančen nadzor v realnem
času. Dodatne prednosti UZ so dostopnost,
premičnost aparata, odsotnost izpostavlje-
nosti ionizirajočemu sevanju ter nizka cena
v primerjavi z drugimi modalitetami. UZ
vodeni posegi v področju ramena so doka-
zano natančnejši od palpatorno vodenih (7).
Za dober izid injekcijskega zdravljenja je
treba poudariti pomembnost natančne dia-
gnostične poti, saj je cilj tarčno zdravljenje
vzroka kronične bolečine. Zato je ob začet-
ku injekcijskega zdravljenja potrebna natan-
čna UZ-opredelitev patologije. Podatke,
pridobljene z UZ, lahko prenesemo na štiri
ključna področja izvajanja posega: ustrez-
nost, načrtovanje, vodenje in spremljanje
učinka (8). Ocena ustreznosti nam pripo-
more k odločitvi o smiselnosti in indikaci-
jah izvedenega posega. Načrtovanje omo-
goča, da tarčno tkivo dosežemo po najvar-
nejši in najprimernejši poti. Vodenje posega
omogoča natančno spremljanje položaja
instrumenta med anatomskimi struktura-
mi (8). Spremljanje učinka zdravljenja je
pomembno pri samem izvajanju posega kot
tudi longitudinalnem spremljanju bolnika.
Pri izvajanju posega spremljanje učinka
izvajalcu poda povratno informacijo o učin-
ku izvedbe (npr. razteg sklepne kapsule ob
hidrodilataciji ali spremljanje učinkovito-
sti perkutane punkcije in aspiracije kalci-
fikata) (11). Pri longitudinalnem spremlja-
nju bolnika je spremljanje učinka izjemnega
pomena, saj pomembno vpliva na ponovno
in primerno vključevanje bolnikov v obi-
čajne dejavnosti. Pri izvedbi injekcijskih
metod zdravljenja je pomembno poznava-
nje učinkovin, ki jih lahko uporabimo (tabe-
la 1). 
V preglednem članku bomo predstavili
možnosti UZ vodenih injekcijskih posegov
pri pogostejših vzrokih kroničnih bolečin
v rami.
INJEKCIJSKO ZDRavLJENJE
SKLEPOv RaMENSKEGa OBROČa
vbrizganje v akromioklavikularni
sklep
Osteoartrozo akromioklavikularnega (AK)
sklepa srečujemo predvsem pri starejših od
50 let in je pogost vzrok kronične bolečine
v rami, katere intenziteta se sčasoma stop-
njuje in je prisotna pri aktivni in pasivni
abdukciji rame (14).
Injekcijsko zdravljenje se je izkazalo za
učinkovito ob vbrizganju kortikosteroidov,
lokalnih anestetikov in hialuronske kisline
v AK-sklep (14). Vbodno mesto in UZ-sondo
sterilno pripravimo. Uporabi se lahko pri-
stop z vzporednim ali pravokotnim potekom
igle glede na položaj sonde. Slednji ima
zaradi površinske lokacije AK-sklepa pred-
nost. Ko prebodemo sklepno kapsulo, obču-
timo upor, in če smo ustrezno postavili iglo
496 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame
znotrajsklepno, ne čutimo upora ob vbriz-
ganju učinkovine. Uspešnost posega lahko
spremljamo pod UZ kot razširitev sklepnega
prostora (14). Skica posega je prikazana na
sliki 2.
vbrizganje v glenohumeralni
sklep
Za injekcijsko zdravljenje glenohumeralnega
(GH) sklepa se odločimo ob diagnozi adhe-
zivnega kapsulitisa ali osteoartroze (11).
Adhezivni kapsulitis se najpogosteje
pojavlja pri ženskih bolnicah v starosti
40–60 let z ocenjeno incidenco na 3–5 %
v populaciji (14). Značilen je trifazni klini-
čni potek. Prva faza nastanka adhezivnega
kapsulitisa je t. i. faza zamrzovanja (angl.
freezing phase), za katero je značilna močna
bolečina, ki se značilno pojavlja ponoči in
traja približno tri mesece. Nato bolezen
napreduje v zamrznjeno fazo (angl. frozen
phase), ki traja do devet mesecev in se kli-
nično kaže predvsem kot omejitev gibanja
v aktivnih in pasivnih gibih. Zadnja faza
bolezni je faza odtajevanja (angl. thawing
phase), ki lahko traja do 18 mesecev, med
njo pa pride do izboljšanja gibljivosti (18).
Injekcijske posege, ki jih lahko nudimo
bolniku z adhezivnim kapsulitisom, so vbri-
497MedRazgl.2020;59(4):
zganje kortikosteroidov ali hialuronske kisli-
ne v GH-sklep ali poseg hidrodilatacije (19).
Dostop izbora je posteriorni z ustreznim pri-
kazom GH-sklepa. Iglo pod UZ-nadzorom
vodimo v GH-sklep, kamor vbrizgamo učin-
kovino. Pri postopku hidrodilatacije se z ena-
kim pristopom v GH-sklep vbrizga večjo pro-
stornino (30–50 mL) raztopine kortikoste-
roidov, lokalnega anestetika in fiziološke
raztopine, z namenom raztega sklepne kap-
sule, kar vodi v prekinitev zarastlin. V kon-
čnem delu posega lahko pričakujemo raztr-
ganje kapsule, ki pa ne potrebuje zdravljenja
(18). Skica posega je prikazana na sliki 3.
Osteoartroza GH-sklepa se pojavlja pri
starejši populaciji, s prisotnostjo slikovnih
znakov osteoartroze GH-sklepa pri petini
starejših od 65 let (20). Osteoartroza GH-skle-
pa nastane pogosto kot posledica poškodb
znotrajsklepnih ali obsklepnih struktur.
Kaže se z bolečino, ki vodi v postopno izgu-
bo funkcije, z oslabelostjo in znižano kako-
vostjo življenja zaradi oteženega izvajanja
vsakodnevnih dejavnosti (14). 
Bolniku z osteoartrozo sklepa lahko
nudimo znotrajsklepno vbrizganje korti-
kosteroidov ali hialuronske kisline z mož-
nostjo aspiracije znotrajsklepnega izliva.
Postopek pristopa v GH-sklep je enak in že
A
*
K
°
Slika 2. Skicavbrizganjav akromioklavikularnisklep.Igla(črnapuščica)jevstavljenapravokotnogledena
UZ-sondo.A –akromion,K –klavikula,° –podkožnotkivo,* –sklepnakapsulas sinovialnohipertrofijo.
opisan v tem članku. Za lajšanje kronične
bolečine in izboljšanje kakovosti življenja
je izjemnega pomena tudi injekcijsko zdra-
vljenje supraskapularnega živca, ki ga
bomo predstavili v nadaljnjem besedilu.
INJEKCIJSKO ZDRavLJENJE TETIv
RaMENSKEGa OBROČa
Tendinopatija je širok pojem, ki zajema
celotno področje tetivnih patologij, brez
etiološke opredelitve. Glede na etiologijo
lahko tendinopatije delimo na tendinitise
in tendinoze. Tendinitis nastane zaradi
mikropoškodb v mišično-tetivni enoti, kot
posledica nenadnega delovanja prekomer-
ne sile, kar se kaže z akutno poškodbo in
spremljajočim vnetjem. Tendinoza pa pome-
ni degeneracijo kitnega kolagena zaradi dol-
gotrajnih pretiranih obremenitev in se kaže
kot poškodba tetive na celičnem nivoju,
navadno brez spremljajočega vnetja. Nekateri
viri govorijo o tendinitisu kot o prvi, tendi-
nozi kot drugi in raztrganju tetive kot tretji
stopnji v razvoju tendinopatije (21).
Zdravljenje kalcinirajoče
tendinopatije rotatorne manšete
Kalcinirajoča tendinopatija rotatorne man-
šete se pojavlja po 25. letu starosti, najbolj
pa prizadene bolnike med 40. in 50. letom
starosti. Obolevanje ni povezano s fizično
aktivnostjo in v večini prizadene ženske.
Kalcinirajoča tendinopatija je posledica
znotrajtetivnega odlaganja kristalov kalci-
jevega hidroksiapatita. Depozite najdemo
pri 20 % bolnikov z bolečinami v rami ter
tudi pri do 7,5 % asimptomatskih preisko-
vancev. Najpogosteje je prizadeta tetiva
mišice supraspinatus (v 80 % primerov),
sledita ji tetivi mišic infraspinatus in sub-
skapularis (v 15 in 5 % primerov) (22).
Kalcinirajoča tendinopatija je po večini
samoomejujoč kroničen bolezenski pro-
ces, ki se lahko pojavlja v zagonih (14). 
UZ voden poseg zdravljenja kalcinirajo-
če tendinopatije je indiciran pri vztrajajočih
težavah, ki jih ni bilo mogoče razrešiti s kon-
zervativnim zdravljenjem, in predstavlja
metodo prvega izbora pri bolnikih v akutnem
zagonu kalcinirajoče tendinopatije (14).
498 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame
H
G
TM
IS
*
Slika 3. Skicavbrizganjav glenohumeralnisklep,posteriornipristop.Igla(glavepuščic)potekavzporedno
gledenaUZ-sondo,s konico(črnapuščica)znotrajsklepnekapsule,kijezaradiizlivarazširjena(*).G –
glenoid,H –nadlahtnica,IS –mišicainfraspinatus,TM –mišicateresminor.
Perkutano zdravljenje ni indicirano v pri-
meru, če je bolnik asimptomatski, če so kal-
cifikacije manjše od 5 mm in se nahajajo
v burzalnem prostoru ali če erodirajo kor-
tikalno kost nadlaktnice (14). V literaturi je
mogoče zaslediti več sopomenk za mini-
malno invaziven poseg UZ vodenega zdrav-
ljenja kalcinirajoče tendinopatije, kot so
perkutano izpiranje, perkutana lavaža, bar-
butaža ter slikovno vodeno igelno izpiranje
499MedRazgl.2020;59(4):
in aspiracija, ki v splošnem pomenijo isti
poseg (23). Poseg je hiter in učinkovit z oce-
njenim 55 % zmanjšanjem bolečine po
enem letu. Zapleti pri UZ vodenem posegu
zdravljenja kalcinirajoče tendinopatije so
redki (do 10 %) in predstavljajo le manjše
zaplete, kot so vazovagalna reakcija ob pose-
gu ali reaktivni burzitis (24).
Opisanih je več postopkov izvedbe per-
kutanega izpiranja in aspiracije, ki jim je
H
S
~
*
D
H
S
D
*
~
D~
#
A
B
C
H
S
Slika 4. Skicepostopkaperkutanegaizpiranjakalcinirajočetendinopatije.SkicaA prikazujepostopekper-
kutanegaizpiranjaz enoigelnim(črnapuščica)pristopom.NaskiciBjeprikazandvoigelni(črnapuščicain
glavapuščice)pristop.NaskiciCjeprikazanvidezizpraznjenekalcinacije(#)pokončanemdvoigelnem
posegu.H –nadlahtnica,S –tetivamišicesupraspinatus,D –mišicadeltoid,~ –subakromialnasubdel-
toidnaburza,* –kalcinacija.
skupna uporaba tekočine za raztapljanje kal-
cijevih depozitov (fiziološka raztopina ali
lokalni anestetik) ter ene ali dveh igel za
vbrizganje tekočine in iztekanje kalcijeve
raztopine (25). Glede na UZ-videz kalcijeve
depozite delimo na trde, mehke in tekoče
(14). Mehke ter tekoče depozite odstranju-
jemo s ponavljajočim izpiranjem in aspi-
racijo. Trde kalcifikate najprej z iglo raz-
drobimo in jih nato izpiramo ter aspiriramo.
Za natančen pristop in potek posega se na
podlagi tipa kalcinacije in lastnih izkušenj
odloči zdravnik, ki izvaja poseg. Poseg izva-
jamo v sterilnih pogojih, ob tem je treba
poudariti, da so pravilno postavljene igle
ključne za uspešno izvedbo. Izvajamo ga
v lokalni anesteziji, in sicer pod UZ-nadzo-
rom v subakromialno subdeltoidno (SASD)
burzo vbrizgamo lokalni anestetik. Po opra-
vljenem izpiranju in aspiraciji je ob odsot-
nosti znanih kontraindikacij priporočljivo
vbrizganje kortikosteroidov v SASD-burzo
z namenom zmanjšanja tveganja za nasta-
nek burzitisa. Postopek izpiranja in aspira-
cije ponavljamo, dokler kalcifikacija ni vide-
ti popolnoma izpraznjena (26). Po trenutnih
podatkih uspešnost posega ni odvisna od
uporabe specifične velikosti ali števila igel
(24). Pogosto smo pri aspiraciji trdih kalci-
fikatov neuspešni, vendar lahko že s samim
drobljenjem kalcinacije omogočimo telesu
lažje odstranjevanje prek vnetnega procesa.
Trajanje celotnega posega je ocenjeno na
30–45 minut in je odvisno od velikosti kal-
cinacije. Po posegu se priporoča kratkotrajno
jemanje oralnih nesteroidnih antirevmati-
kov in počitek približno 15 dni (14, 25). Skica
posega je prikazana na sliki 4.
Zdravljenje degenerativne
tendinopatije (tendinoze)
Verjetnost za pojav degenerativne tendino-
patije narašča z leti, odvisna je tudi od fizi-
čne aktivnosti posameznika. Mlajše od 20
let prizadene v 5–10 %, pri starejših od 80
let pa znaša prevalenca že preko 60 % (27).
Incidenca degenerativne tendinopatije rota-
torne manšete je ocenjena na 0,3–5,5 % po-
pulacije (28). Za degenerativno tendinopa-
tijo je značilna okvara kolagenskih vlaken
s spremljajočo fibrozo. Opisane spremem-
be privedejo do slabšanja funkcije tetive,
njene zadebelitve in bolečine (21).
Večina bolnikov z degenerativno ten-
dinopatijo okreva po 3–6 mesecih konzer-
vativnega zdravljenja (29). V primerih, ko
konzervativno zdravljenje ne zadošča, je
naslednji korak injekcijsko zdravljenje, pri
čemer pa zdravljenje s kortikosteroidi ne
velja več za zdravljenje prve izbire, saj se
je izkazalo, da kljub učinkovitemu kratko-
trajnemu zmanjševanju bolečine privede do
slabšega končnega kliničnega izida (29).
Novejša priporočila omogočajo bolnikom
oblike injekcijskega zdravljenja s skupnim
ciljem izboljšati prekrvavitev znotraj teti-
ve in pospešitvijo obnove (14). Oblike injek-
cijskega zdravljenja, ki jih lahko nudimo, so
suho iglanje, zdravljenje s trombociti obo-
gateno plazmo (angl. platelet rich plasma,
PRP) in proloterapija.
Suho iglanje je minimalno invaziven
poseg, pri katerem večkrat prebodemo pri-
zadeto področje tetive, s čimer povzročimo
točkovne prekinitve v kolagenskih vlaknih
in lokalne krvavitve. To privede do vnetnega
odziva, ki naj bi stimuliral nastajanje gra-
nulacijskega tkiva in posledično učvrstitev
tetive. Odziv lahko stimuliramo z dodatnim
vbrizganjem avtologne krvi na mesto, kjer
smo predhodno izvedli suho iglanje. Večja
koncentracija rastnih dejavnikov naj bi
sprožila celično proliferacijo in spodbujala
sintezo angiogenih dejavnikov med postop-
kom celjenja (30).
V zadnjem času se uveljavlja injekcijsko
zdravljenje s PRP, ki dosega dokazano bolj-
še rezultate v 2–6 tednih po posegu kot samo
suho iglanje (24). Opravljene so bile razi-
skave na temo uporabe PRP v injekcijskem
zdravljenju, v katerih so glede na do sedaj
zbrane podatke zaključili, da zdravljenje
s PRP še ne more veljati za metodo prvega
izbora, saj ostajajo indikacije za uporabo PRP
500 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame
zaradi pomanjkanja kliničnih dokazov in
izvedenih raziskav nedorečene (14, 15). 
Redkeje uporabljena metoda zdravljenja
je proloterapija. Gre za postopek vbrizganja
hipertonične dekstroze, s čimer povzroči-
mo osmotski razpok okolnih celic in vne-
tni odziv. Ena redkih raziskav na to temo je
zaključila, da fizioterapiji pridružena pro-
loterapija s hiperosmolarno dekstrozo pred-
stavlja učinkovit ukrep za zdravljenje ten-
dinopatije rotatorne manšete (31). 
Ne glede na obliko injekcijskega zdra-
vljenja degenerativne tendinopatije poteka
poseg v sterilnih pogojih z lokalno aneste-
zijo, kot je bilo opisano predhodno. Prizadeto
področje tetive z UZ prikažemo na longi-
tudinalnem prerezu. Z metodo suhega igla-
nja večkrat prebodemo prizadeti del tetive
in s tem povzročimo blage krvavitve. Če se
odločimo za uporabo PRP ali proloterapi-
jo, počasi vbrizgamo učinkovino v področ-
je prizadete tetive (14). Bolniku se svetuje
počitek in omejitev fizičnih aktivnosti
v obdobju enega tedna po posegu. 
Zdravljenje tetive dolge glave
dvoglave nadlaktne mišice
Tenosinovitis tetive dolge glave dvoglave
nadlaktne mišice se najpogosteje pojavlja
501MedRazgl.2020;59(4):
v splošni populaciji nad 65 let ter športni-
kih, starejših od 35 let (32). Tenosinovitis
se redko (v 5%) pojavi kot samostojna bole-
zen (primarni tenosinovitis), večinoma je
sekundarnega izvora, najpogosteje pa je
povezan s poškodbo rotatorne manšete
(32). V klinični sliki je značilno prisotna
bolečina, ki izvira iz anteriorne površine
rame in se širi v predel nadlaktnice. 
Injekcijsko zdravljenje tetive dolge
glave dvoglave nadlaktne mišice je indici-
rano v primerih različnih oblik tendinopa-
tij, od vnetnih tendinitisov do degenera-
tivnih tendinoz. V primeru vztrajajočih
simptomov, ki se ne odzivajo na konzerva-
tivno zdravljenje, pride v poštev injekcijsko
zdravljenje s kortikosteroidi (33). V prime-
ru obsežnega izliva znotraj tetivne ovojni-
ce je pred vbrizganjem kortikosteroidov
potrebna predhodna aspiracija tekočine (14).
Poseg poteka v sterilnih pogojih s pri-
pravo vbodnega mesta na koži in UZ-sonde.
Na prečnem preseku prikažemo bicipital-
ni sulkus s tetivo dolge glave dvoglave
mišice. Iglo vstavimo vzporedno glede na
sondo navadno z lateralne strani, nato zno-
traj tetivne ovojnice vbrizgamo zdravilo, pri
tem pa pazimo, da ne poškodujemo tetive
(14). Skica posega je prikazana na sliki 5.
H
D
*
N
Slika 5. Skicainjekcijskegazdravljenjatendinitisadolgeglavedvoglavenadlaktnemišice.Igla(črnapušči-
ca)jevzporednogledenaUZ,vstavljenav tetivnoovojnicos prisotnimizlivom(*).N –tetivadolgeglave
dvoglavenadlaktnemišice,H –nadlahtnica,D –mišicadeltoid,črnaglavapuščice –tetivamišicesubskapularis,
belaglavapuščice –tetivamišicesupraspinatus,belapuščica –transverznahumeralnavez.
izvajati pod UZ-nadzorom (14). Vbodno
mesto na koži in sondo pripravimo za ste-
rilen poseg. Pod UZ-nadzorom vodimo iglo
do korakoidne zareze in vbrizgamo dolgo-
delujoči anestetik. Uporaba barvnega
doplerja je priporočljiva za lokalizacijo
supraskapularne arterije, ki navadno pote-
ka medialno od živca (14). Skica posega je
prikazana na sliki 6.
INJEKCIJSKO ZDRavLJENJE
SUBaKROMIaLNE
SUBDELTOIDNE BURZE
SASD-burzitis je najpogostejša UZ-najdba
ob klinični sliki bolečine v rami in po
podatkih prevalenčne raziskave zajema
12–56 % UZ postavljenih diagnoz pri bol-
nikih z bolečinami v rami (14, 35). Nastane
lahko zaradi primarnih ali sekundarnih
vzrokov. Pod primarne vzroke spadajo rev-
matoidni artritis, golša, tuberkuloza, rev-
matična polimialgija itd. Sekundarno vnetje
je povezano z degenerativnimi boleznimi
rotatorne manšete (tendinopatije, natrganje)
ali pa z anterosuperiornim utesnitvenim
sindromom (14).
Injekcijsko zdravljenje z intraburzalni-
mi injekcijami kortikosteroidov zmanjša
502 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame
INJEKCIJSKO ZDRavLJENJE
SUPRaSKaPULaRNEGa ŽIvCa
Blok supraskapularnega živca se uporablja
pri bolnikih s kroničnimi bolečinami v rami,
ne glede na njihovo etiologijo. Supraska-
pularni živec je mešan živec, ki s senzori-
čnimi vejami oskrbuje GH-sklep, AK-sklep,
subakromialno burzo in korakoklaviku-
larno vez, medtem ko motorično oživčuje
mišici supraspinatus in infraspinatus (14).
Blok supraskapularnega živca se najpogo-
steje uporablja za zdravljenje bolnikov
z degenerativnimi spremembami, upora-
bimo pa ga lahko tudi pri bolnikih z rev-
matološkimi obolenji in možganskožilnimi
boleznimi (14). Kot pooperativna analgezi-
ja ali zdravljenje hude bolečine se upora-
blja predvsem pri starejših, komorbidnih
bolnikih, pri katerih so omejene možnosti
uporabe protivnetnih učinkovin in zno-
trajsklepnega vbrizganja kortikosteroidov.
Blok supraskapularnega živca je alternati-
vna metoda obvladovanja bolečine pri bol-
nikih, ki niso primerni kandidati za kirur-
ško zdravljenje (34).
Zaradi možnih zapletov, kot so pnev-
motoraks, psevdoparaliza infraspinatusne
mišice in poškodba živca, je poseg treba
G
S
T
*
Slika 6. Skicasupraskapularnegaživčnegabloka.Z iglo(črnapuščica),vstavljenovzporednogledenaUZ-
sondo,vbrizgamoanestetikv bližinosupraskapularnegaživca(*).Taležipodtransverznimsuperiornim
skapularnimligamentom(belapuščica).G –glenoid,S –mišicasupraspinatus,T –mišicatrapez,belaglava
puščice –supraspinatusnaarterija,črnaglavapuščice –supraspinatusnavena.
lokalno vnetje in bolečino. Tak način zdra-
vljenja deluje do devet mesecev in prinaša
boljše rezultate kot zdravljenje z oralnimi
nesteroidnimi antirevmatiki (35). Vbodno
mesto na koži in sondo pripravimo za čist
poseg. Na UZ si na longitudinalnem pre-
seku prikažemo SASD-burzo. Glede na koli-
čino, lokacijo burznega izliva in bolnikovo
anatomijo se lahko odločimo za anteriorni,
superiorni ali lateralni pristop, pri čemer
je zadnji največkrat uporabljen (36). Z iglo
preidemo v želeno mesto znotraj burze in
vbrizgamo zdravilo. V primeru obsežnega
izliva znotraj SASD-burze je pred vbrizga-
njem kortikosteroidov potrebna predhodna
aspiracija tekočine. Natančnost je pri vbri-
zganju kortikosteroidov izjemno pomemb-
na, saj lahko vbrizganje kortikosteroida
v okolno tkivo povzroči atrofijo mišičnega
oz. tetivnega tkiva (14). Skica posega je pri-
kazana na sliki 7.
ZaKLJUČEK
Pri bolnikih z bolečino v rami izvajamo
injekcijsko zdravljenje najpogosteje pri kro-
nični, vztrajajoči bolečini, pri kateri s stan-
dardnim konzervativnim zdravljenjem ne
dosežemo zadovoljivega uspeha. Izjemnega
pomena v poteku zdravljenja je ustrezna dia-
gnostična pot, saj je nabor injekcijskih metod
širok in vezan na vzrok bolečine. UZ-nadzor
bistveno izboljša uspešnost injekcijskih
posegov, saj omogoča natančen prikaz obo-
lelega tkiva in spremljanje posega ter s tem
natančnost vodenja igle v tarčno lezijo. UZ-
nadzor tudi zmanjša možnosti zapletov, saj
pred posegom omogoča ustrezno načrtova-
nje s prikazom živčnožilnih struktur.
503MedRazgl.2020;59(4):
H
S
AD
Slika 7.Skicavbrizganjav subakromialnosubdeltoidnoburzo.Z iglo(črnapuščica),kijovstavimovzporedno
gledenaUZ-sondo,vbrizgamozdravilov burzo(belaglavapuščice).H –nadlahtnica,S –tetivamišice supra-
spinatus,A –akromion,D –mišicadeltoid.
LITERaTURa 
1. MurphyRJ,CarrAJ.Shoulderpain.BMJClinEvid.2010;1107.
2. ArtusM,HoltTA,ReesJ.Thepainfulshoulder:anupdateonassessment,treatment,andreferral.BrJGen
Pract.2014;64(626):593–5.
3. MeislinRJ,SperlingJW,StitikTP.Persistentshoulderpain:epidemiology,pathophysiology,anddiagnosis.
AmJOrthop(BelleMeadNJ).2005;34(12):5–9.
4. SconfienzaLM,AlbanoD,AllenG,etal.Clinicalindicationsformusculoskeletalultrasoundupdatedin2017
byEuropeanSocietyofMusculoskeletalRadiology(ESSR)consensus.EurRadiol.2018;28(12):5338–51.
5. PourchoAM,ColioSW,HallMM.Ultrasound-guidedinterventionalproceduresabouttheshoulder:anatomy,
indications,andtechniques.PhysMedRehabilClinNAm.2016;27(3):555–72.
6. Andrews JR. Diagnosis and treatment of chronic painful shoulder: review of nonsurgical interventions.
Arthroscopy.2005;21(3):333–47.
7. SconfienzaLM,AdriaensenM,AlbanoD,etal.Clinicalindicationsforimage-guidedinterventionalprocedures
inthemusculoskeletalsystem:a Delphi-basedconsensuspaperfromtheEuropeanSocietyofMusculoskeletal
Radiology(ESSR)partI,shoulder.EurRadiol.2020;30(4):903–13.
8. Image-guidedminimallyinvasivediagnosticandtherapeuticinterventionalprocedures.In:NationalResearch
Council.Mathematicsandphysicsofemergingbiomedicalimaging.Washington:NationalAcademiesPress;
1996.p.6–11.
9. BarnesPJ.Howcorticosteroidscontrolinflammation:QuintilesPrizeLecture2005.BrJPharmacol.2006;148
(3):245–54.
10. GialanellaB,PromettiP.Effectsofcorticosteroidsinjectioninrotatorcufftears.PainMed.2011;12(10):1559–65.
11. GrossC,DhawanA,HarwoodD,etal.Glenohumeraljointinjections:a review.SportsHealth.2013;5(2):153–9.
12. Legré-BoyerV.Viscosupplementation:Techniques,indications,results.OrthopTraumatolSurgRes.2015;101
(1):101–8.
13. HsuWC,WangTL,LinYJ,etal.Additionoflidocaineinjectionimmediatelybeforephysiotherapyforfrozen
shoulder:a randomizedcontrolledtrial.PLoSOne.2015;10(2):0118217.
14. MessinaC,BanfiG,OrlandiD,etal.Ultrasound-guidedinterventionalproceduresaroundtheshoulder.The
BritishJournalofRadiology.2016;89(1057):20150372.
15. SchneiderA,BurrR,GarbisN,etal.Platelet-richplasmaandtheshoulder:clinicalindicationsandoutcomes.
CurrRevMusculoskeletMed.2018;11(4):593–7.
16. DavidsonJ,JayaramanS.Guidedinterventionsinmusculoskeletalultrasound:whatistheevidence?ClinRadiol.
2011;66(2):140–52.
17. SevenMM,ErsenO,AkpancarS,etal.Effectivenessofprolotherapyinthetreatmentofchronicrotatorcuff
lesions.OrthopTraumatolSurgRes.2017;103(3):427–33.
18. RymarukS,PeachC.Indicationsforhydrodilatationforfrozenshoulder.EFORTOpenRev.2017;2(11):462–8.
19. LeHV,LeeSJ,NazarianA,etal.Adhesivecapsulitisoftheshoulder:reviewofpathophysiologyandcurrent
clinicaltreatments.ShoulderElbow.2017;9(2):75–84.
20. AnsokCB,MuhSJ.Optimalmanagementofglenohumeralosteoarthritis.OrthopResRev.2018;10:9–18.
21. BassE.Tendinopathy:whythedifferencebetweentendinitisandtendinosismatters.IntJTherMassage
Bodywork.2012;5(1):14–7.
22. ChiancaV,AlbanoD,MessinaC,etal.Rotatorcuffcalcifictendinopathy:fromdiagnosistotreatment.Acta
Biomed.2018;89Suppl1:186–96.
23. HutsonM,WardA.Oxfordtextbookofmusculoskeletalmedicine.2nded.London:OxfordUniversityPress;
2016.p.247.
24. AllenGM.Thediagnosisandmanagementofshoulderpain.JUltrason.2018;18(74):234–9.
25. MessinaC,SconfienzaLM.Ultrasound-guidedpercutaneousirrigationofcalcifictendinopathy.SeminMusculoskelet
Radiol.2016;20(5):409–13.
26. OstlereS.Ultrasoundoftheshoulder.In:AllanPL,BaxterGM,WestonMJ,eds.Clinicalultrasound.3rd.ed.,
Vol.2.London:Elsevier;2011.p.1030–42.
27. VaracalloM,ElBitarY,MairSD.Rotatorcufftendonitis[internet].TreasureIsland:StatPearlsPublishing;
2020[citirano2020Jun10].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532270/
28. WuKT,ChouWY,WangCJ,etal.Efficacyofextracorporealshockwavetherapyoncalcifiedandnoncalcified
shouldertendinosis:a propensityscorematchedanalysis.BiomedResInt.2019;2019:2958251.
504 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame
29. HarnoffJ,NaqviU.Tendinosis(Tendinitis)[internet].TreasureIsland:StatPearlsPublishing;2020[citirano
2020Jun10].Dosegljivona:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28846334/
30. JamesSL,AliK,PocockC,etal.Ultrasoundguideddryneedlingandautologousbloodinjectionforpatellar
tendinosis.BrJSportsMed.2007;41(8):518–21.
31. CatapanoM,ZhangK,MittalN,etal.Effectivenessofdextroseprolotherapyforrotatorcufftendinopathy:
a systematicreview.PMR.2020;12(3):288–300.
32. FriedmanDJ,DunnJC,HigginsLD,etal.Proximalbicepstendon:injuriesandmanagement.SportsMedArthrosc
Rev.2008;16(3):162–9.
33. VaracalloM,MairSD.Proximalbicepstendinitisandtendinopathy.[internet].TreasureIsland:StatPearls
Publishing;2020[citirano2020Jun10].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK533002/
34. FernandesMR,BarbosaMA,SousaALL,etal.Suprascapularnerveblock:importantprocedureinclinical
practice.PartII.Rev.Bras.Reumatol.2012;52(4):616–22.
35. ArrolB,Goodyear-SmithF.Corticosteroidinjectionsforpainfulshoulder:a meta-analysis.BrJGenPract.2005;
55(512):224–8.
36. MoliniL,MariacherS,BianchiS.USguidedcorticosteroidinjectionintothesubacromial-subdeltoidbursa:
techniqueandapproach.JUltrasound.2012;15(1):61–8.
Prispelo26.6.2020
505MedRazgl.2020;59(4):
S HERBIONOM 
NAD KAŠELJ!
KAŠELJ
      
www.herbion.si
    
BredaBarbič-Žagar1,TjašaDebelak2,AnastasijaČežina3,AnaHerman4
Učinkovitost in varnost pastil z izvlečkom iz
listov bršljana (35 mg) pri bolnikih z akutnim
bronhitisom: primerjava z referenčnim izdelkom
Efficacy and Safety of Ivy Leaf Extract 35 mg Lozenges in Patients
with Cough in Acute Bronchitis: A Comparison with the Reference
Product 
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:akutnibronhitis,suhiizvlečekizlistovnavadnegabršljana,pastile,Hedera helix,
produktivnikašelj
IZHODIŠČA. Akutni bronhitis je klinična diagnoza, za katero so značilni akutni kašelj,
najpogosteje z izmečkom (produktivni kašelj), in znaki okužbe spodnjih dihal, ki jo pogo-
sto povzročajo virusi. Zdravila z izvlečkom iz lista navadnega bršljana (lat. Hedera helix)
imajo klinično dokazano učinkovitost pri zdravljenju akutnega bronhitisa. Cilj presku-
šanja je bil dokazati neinferiornost Krkinih pastil s 35 mg suhega izvlečka iz listov navad-
nega bršljana v primerjavi s primerjalnim zdravilom v vrečicah s peroralno tekočino, ki
vsebuje 35 mg suhega izvlečka iz listov navadnega bršljana, pri bolnikih z akutnim bron-
hitisom in kašljem ter dokazati primerljiv varnostni profil obeh zdravil. METODE. V odpr-
to, primerjalno, randomizirano, multicentrično preskušanje neinferiornosti je bilo vklju-
čenih 115 bolnikov, starih od 18 do 63 let, s kašljem, povezanim z akutnim bronhitisom.
Bolniki iz obeh skupin so sedem dni peroralno jemali predpisani zdravili v skladu s pred-
pisanim režimom odmerjanja. Za spremljanje učinkovitosti in varnosti zdravil je vsak bol-
nik opravil dva obiska pri raziskovalcu (ničti ali prvi dan, osmi dan) in opravil z njim dva
telefonska pogovora (četrti dan, štirinajsti dan z največ dvodnevnim odlogom). REZUL-
TATI. Srednja sprememba števila točk po lestvici za oceno resnosti kašlja od izhodišča
do konca zdravljenja je bila –6,15 v skupini, ki je jemala preskušano, in –6,25 v skupini,
ki je jemala primerjalno zdravilo. Razlika med prilagojenima srednjima spremembama
resnosti bronhitisa glede na izhodiščno vrednost, nižjo od vnaprej opredeljene mejne vred-
nosti (p = 0,6441), dokazuje, da je preskušano zdravilo primerljivo z referenčnim.
Sekundarni opazovani dogodki za vrednotenje učinkovitosti se v skupinah, ki sta jema-
li preskušano in primerjalno zdravilo, niso statistično značilno razlikovali. Izboljšanje res-
nosti kašlja je bilo –59,8 v skupini, ki je jemala preskušano zdravilo, in –58,7 v skupini,
ki je imela primerjalno zdravilo (p = 0,5270). Pogostost kašlja se je v skupini, ki je jemala
preskušano zdravilo, zmanjšala za –4,83 točk, v skupini, ki je jemala primerjalno zdravilo,
1 BredaBarbič-Žagar,dr.med.,Krka,d.d.,Novomesto,Dunajskacesta65,1000Ljubljana;breda.zagar@krka.biz
2 TjašaDebelak,mag.farm.,Krka,d.d.,Novomesto,Dunajskacesta65,1000Ljubljana;tjasa.debelak@krka.biz
3 AnastasijaČežina,KRKA-RUSLLC,Ul.Moskovskaya,d.50,143500Moskovskaoblast,Istra,Ruskafederacija;
anastasiya.chezhina@krka.biz
4 Dr.AnaHerman,mag.farm.,Krka,d.d.,Novomesto,Dunajskacesta65,1000Ljubljana;ana.herman@krka.biz
507MedRazgl.2020;59(4):507–18 • Sponzoriran članek
pa za –4,75 točk (p = 0,6808). Prilagojena srednja sprememba vpliva kašlja na razne vidi-
ke bolnikovega življenja je bila 6,94 v skupini, ki je jemala preskušano zdravilo in 7,09
v skupini, ki je jemala primerjalno zdravilo (p=0,6441). Pojav in pogostost neželenih dogod-
kov sta bila majhna v obeh skupinah. Odkrili nismo nobene povezave med neželenimi
dogodki in preskušanima zdraviloma. ZAKLJUČKI. Učinkovitost Krkinih pastil s 35 mg
suhega izvlečka iz listov navadnega bršljana ni inferiorna v primerjavi s primerjanim zdra-
vilom v vrečicah s peroralno tekočino, ki vsebuje 35 mg suhega izvlečka iz listov navad-
nega bršljana. Obe zdravili sta statistično značilno izboljšali vse preučevane parametre.
Analiza varnosti je dokazala varnost in dobro prenašanje pri bolnikih s kašljem pri akut-
nem bronhitisu.
aBSTRaCT
KEYWORDS:acutebronchitis,ivyleafdryextract,lozenges,Hedera helix,productivecough
BACKGROUNDS. Acute bronchitis is a clinical diagnosis characterized by acute cough,
most often with sputum production (i. e. productive cough), and signs of a lower respi-
ratory tract infection often caused by viruses. Ivy leaf extracts (lat. Hedera helix) are medi-
cines with clinically demonstrated efficacy in the treatment of acute bronchitis. The goal
of the clinical trial was to demonstrate the non-inferiority of Krka’s ivy leaf extract 35 mg
lozenges (tested investigational medicinal product, TIMP) in comparison with a refe-
rence ivy leaf extract oral solution 35 mg sachets (reference investigational medicinal
product, RIMP) in patients with cough in acute bronchitis, and to demonstrate the simi-
larity of safety profiles in both treatment options. METHODS. The open-label compa-
rative randomized multicenter non-inferiority study included 115 adult patients aged
between 18 and 63 years with a cough associated with acute bronchitis. In both groups,
the patients took the prescribed drugs orally according to the prescribed dosing sche-
dule for 7 days. Each patient was to make two personal visits with a researcher (day zero
or one, day eight) and two phone calls (day four, day 14 with the possibility of being
up to two days late) to evaluate the efficacy and/or safety endpoints. RESULTS. The mean
change of the score on the Bronchitis Severity Score from the baseline to the end of
treatment was −6.15 in the TIMP group and −6.25 in the RIMP group. The difference
between the adjusted mean changes in bronchitis severity relative to the baseline value
lower than the predetermined limit (p = 0.6441) confirmed the non-inferiority of the tested
product. Secondary efficacy endpoints in groups with the tested and reference medici-
nal product were not statistically significantly different. The improvement of cough
severity was −59.8, and −58.7 in the TIMP and RIMP groups, respectively (p = 0.5270).
Cough frequency in the TIMP decreased by −4.83 points whereas in the RIMP, it decreased
by −4.75 points (p=0.6808). The adjusted mean change in cough impact on various aspects
of the patient’s life was 6.94 in the TIMP group, and 7.09 in the RIMP group (p = 0.6441).
The occurrence and frequency of adverse events was low in both treatment groups. None
of the AEs were recognized by the researchers as related to the study drugs. CONCLU-
SIONS. The efficacy of Krka’s ivy leaf extract 35 mg lozenges was found to be non-infe-
rior compared to the reference product ivy leaf extract oral solution 35 mg sachets. Both
treatments resulted in the statistically significant improvement of all studied parame-
ters. The safety analysis demonstrated safety and good tolerability in patients with cough
in acute bronchitis.
508 BredaBarbič-Žagar,TjašaDebelak,AnastasijaČežina,AnaHerman Učinkovitost in varnost pastil …
UvOD
Kašelj je eden najpogostejših razlogov za
obisk pri zdravniku v primarnem zdravstvu
in najpoglavitnejši in opredeljujoči simptom
akutnega bronhitisa. Akutni bronhitis je
klinična diagnoza, za katero so značilni aku-
tni kašelj, najpogosteje z izmečkom (pro-
duktivni kašelj), in znaki okužbe spodnjih
dihal, ki jo pogosto povzročajo virusi (1).
V zdravljenju produktivnega kašlja je pri-
poročljiva uporaba zdravil, ki pomagajo oči-
stiti sluz iz dihalnih poti. Takšne učinkovi-
ne spadajo v razred ekspektoransov, ki imajo
mukolitičen (zmanjšujejo viskoznost izme-
čka), mukokinetičen (povečujejo učinkovitost
ciliarnega transporta) in/ali sekretolitičen
učinek. Slednje velja tudi za zeliščna zdra-
vila iz navadnega bršljana (lat. Hedera helix)
(2). Navadni bršljan vsebuje približno 2–6%
triterpenskih saponinov, predvsem α-hede-
rina in hederakozida C ter hederasaponine
B, D, F, G, E, H in I. Vsebuje tudi flavonoide
in sestavine eteričnih olj. Dobro uveljavlje-
na medicinska uporaba velja za nekatere
mehke, tekoče in suhe izvlečke listov navad-
nega bršljana, med katerimi je tudi izvleček,
ki je predmet te raziskave: suhi izvleček iz
listov navadnega bršljana (razmerje med
drogo in končnim izvlečkom (angl. drug
extract ratio, DER) 5–7,5 : 1) z ekstrakcijskim
topilom, 30 % (m/m) etanolom (3). Izvleček
iz listov navadnega bršljana učinkuje bronho-
spazmolitično, mukolitično in sekretolitično,
ugotovili pa so tudi protivnetne učinke
(4–7). Po monografiji ESCOP (European
Scientific Cooperative on Phytotherapy) so
zeliščni medicinski pripravki, ki vsebujejo
navadni bršljan, indicirani za kašelj predvsem
v primeru povečanega izločanja viskozne
sluzi in kot dopolnilno zdravljenje pri vne-
tnih boleznih bronhijev (8).
Učinkovitost in dobro prenašanje izvle-
čka iz listov navadnega bršljana pri zdra-
vljenju akutnih respiratornih bolezni pri
odraslih in otrocih sta bila ugotovljena v šte-
vilnih kliničnih in neintervencijskih razi-
skavah. Schonknecht in sodelavci so v multi-
centrični odprti poregistracijski raziskavi
učinkovitosti dokazali učinkovitost in var-
nost sirupa s suhim izvlečkom iz listov
navadnega bršljana. V skupino je bilo vklju-
čenih 480 bolnikov v starosti 2–12 let z aku-
tnim produktivnim kašljem. Po osmih dneh
zdravljenja je o izboljšanju ali odpravi kašlja
poročalo 90,1 % bolnikov z virusno okužbo
zgornjih dihalnih poti, 96,8% bolnikov z bak-
terijskimi okužbami in 99,1 % bolnikov
z akutnim bronhitisom (2). Prospektivne kli-
nične raziskave, v katere je bilo vključenih
približno 7.000 otrok, retrospektivna razi-
skava, ki je zajela približno 52.000 otrok, in
dolgoletna klinična uporaba ter podatki iz
literature dokazujejo, da pripravke iz navad-
nega bršljana bolniki dobro prenašajo (3).
Primarni cilj klinične raziskave je bil
dokazati neinferiornost Krkinih pastil s 35mg
suhega izvlečka iz listov navadnega bršlja-
na v primerjavi s primerjalnim zdravilom
v vrečicah s peroralno tekočino, ki vsebuje
35mg suhega izvlečka iz listov navadnega
bršljana pri bolnikih s kašljem pri akutnem
bronhitisu. Sekundarna cilja sta bila oceniti
varnost in prenašanje preskušanega zdravi-
la v primerjavi s primerjalnim zdravilom pri
bolnikih s kašljem pri akutnem bronhitisu.
METODE
Odprto, primerjalno, randomizirano, multi-
centrično preskušanje neinferiornosti je
potekalo v dveh vzporednih skupinah od
februarja leta 2019 do aprila leta 2019 (kli-
nični del) v Ruski federaciji. Preskušanje je
bilo opravljeno v skladu z dobro klinično
prakso, ki jo je odobrila Evrazijska gospo-
darska komisija, in v skladu z načeli
Helsinške deklaracije. V preskušanje so bili
vključeni odrasli bolniki, stari med 18 in 63
let, z akutnim bronhitisom s kašljem in teža-
vami pri izkašljevanju. Diagnozo je potrdil
pnevmolog. Stanje je bilo ovrednoteno z vsaj
sedmimi točkami od dvajsetih na lestvici za
oceno resnosti bronhitisa (angl. bronchitis
severity score, BSS), intenzivnostjo ali res-
nostjo kašlja, merjeno s 100-milimetrsko
509MedRazgl.2020;59(4):
vizualno analogno lestvico (angl. visual ana-
logue scale, VAS) ≥ 50 mm in oceno ≥ 6 točk
od 10 po lestvici za oceno kašlja (angl. cough
scoring system, CSS). V klinično preskušanje
niso bili vključeni bolniki, ki so zadnjič
kadili manj kot šest mesecev pred začetkom
preskušanja, imeli telesno temperaturo
višjo od 38,5 °C, raven C-reaktivne beljako-
vine (angl. C-reactive protein, CRP) nad
100 mg/l ali so bili preobčutljivi na suhi
izvleček iz listov navadnega bršljana, ali
katero drugo snov v preučevanih izdelkih.
Prav tako v preskušanje niso bili zajeti bol-
niki, ki so se zdravili z nesteroidnimi pro-
tivnetnimi zdravili, β2-simpatomimetiki,
zaviralci angiotenzinske konvertaze, β-adre-
nergičnimi zaviralci, nitrofurani, preparati,
ki vsebujejo zlato, sulfasalazinom, penici-
laminom, metotreksatom in/ali zdravili za
zdravljenje bakterijskih okužb, protivirus-
nimi zdravili, imunosupresivnimi zdravili,
sistemskimi ali inhalacijskimi glukokorti-
koidi, teofilinom manj kot štiri tedne pred
prvim jemanjem preiskovanega zdravila,
mukolitiki, sekretolitiki, ekspektoransi in
antitusiki manj kot sedem dni pred prvim
jemanjem preiskovanega zdravila ali para-
cetamolom šest ur pred vključitvijo; enako
velja za bolnike s kašljem, ki je trajal več kot
510 BredaBarbič-Žagar,TjašaDebelak,AnastasijaČežina,AnaHerman Učinkovitost in varnost pastil …
48 ur pred vključitvijo, tromboflebitisom,
nagnjenostjo k trombozi, sladkorno bolez-
nijo, hiperoksalurijo, hemokromatozo, krvni-
mi boleznimi, gastroezofagealno refluksno
boleznijo, zatekanjem sluzi v žrelo, sarko-
idozo, kašljem, povezanim z boleznijo veziv-
nega tkiva, azbestozo, silikozo, farmerskimi
pljuči, akutnim ali kroničnim sinusitisom ali
nenormalno količino izmečka. Med izklju-
čitvenimi merili so bili tudi pretirano uži-
vanje alkohola, zloraba drog, zasvojenost,
nosečnost in dojenje.
Bolniki so bili naključno umeščeni
v eno od dveh skupin: ena je jemala Krkine
pastile s 35 mg suhega izvlečka iz listov
navadnega bršljana (preskušano zdravilo),
druga pa vrečice s peroralno tekočino, ki
vsebuje 35 mg suhega izvlečka iz listov
navadnega bršljana (primerjalno zdravilo).
Zdravljenje je trajalo sedem dni. Vsak bol-
nik je dvakrat osebno obiskal raziskovalca
(obisk 1 in obisk 2) ter opravil z njim dva
telefonska pogovora (obisk 1a in obisk 2a).
Na prvem obisku smo opravili presejanje,
bolnike naključno razvrstili v skupini ter
določili izhodišča za ocenjevanje primarnih
in sekundarnih opazovanih dogodkov. Na
drugem obisku (osmi dan od začetka zdra-
vljenja) smo ocenili primarne in sekundarne
obisk 2a
vrednotenje
varnosti
obisk 2
vrednotenje
učinkovitosti
in varnosti
obisk 1a
vrednotenje
učinkovitosti
in varnosti
obisk 1
presejanje
randomizacija
zdravljenje
jemanje zdravila obisk bolnika pri raziskovalcu telefonski klic
1.–7.dan
trikrat dnevno
DAN 0–1 DAN 4 DAN 7 DAN 8 DAN 14+2
Slika 1.Načrtraziskave.+2 –največdvodnevniodlog,obisk1 –prviosebniobiskpriraziskovalcu,obisk2 –
drugiosebniobiskpriraziskovalcu,obisk1a –prvitelefonskipogovorz raziskovalcem,obisk2a –drugitele-
fonskipogovorz raziskovalcem.
opazovane dogodke za vrednotenje učin-
kovitosti. Varnost smo spremljali pri obi-
skih 1a, 2 in 2a (slika 1).
Bolniki, ki so podpisali Izjavo o zavestni
in svobodni privolitvi za vključitev v klini-
čno preskušanje in so izpolnjevali vključit-
vena merila, so se sedem dni zdravili s 35mg
suhega izvlečka iz listov navadnega bršlja-
na (DER 5–7,5 : 1). Skupina s preskušanim
zdravilom je jemala pastile s 35 mg suhe-
ga izvlečka iz listov navadnega bršljana (eno
pastilo so v ustih popolnoma raztopili) tri-
krat na dan sedem dni. Skupina s primer-
jalnim zdravilom je jemala vrečice s pero-
ralno tekočino, ki vsebuje 35 mg suhega
izvlečka iz listov navadnega bršljana (eno
vrečico peroralno trikrat na dan sedem dni).
Prvi odmerek preskušanega zdravila so
dobili na prvem obisku. Poleg zdravil, vklju-
čenih v preskušanje, so bolniki iz obeh sku-
pin tekom sedemdnevnega zdravljenja lahko
jemali askorbinsko kislino (100 mg pero-
ralno štirikrat na dan), paracetamol v primeru
telesne temperature nad 38,0 °C (500 mg
peroralno do štirikrat na dan v razmiku naj-
manj štirih ur), svetovali smo jim tople napit-
ke (vsaj dva litra tekočine dnevno) in počitek.
Na prvem obisku so zdravniki preveri-
li, ali bolniki izpolnjujejo vključitvena ali
izključitvena merila, tako da so pregledali
anamnezo bolnikov, opravili RTG-slikanje
pljuč od spredaj in od strani, ter izmerili šte-
vilo vdihov. Pnevmolog je potrdil diagno-
zo akutnega bronhitisa.
Za ocenjevanje primarnih in sekundar-
nih opazovanih dogodkov za vrednotenje
učinkovitosti ter varnostnega profila smo
uporabili splošno veljavne lestvice in vpra-
šalnike: pettočkovno opisno kategorično
lestvico za oceno resnosti simptomov bronh-
itisa – BSS (0 – ni simptoma, 4 – zelo resen
simptom), VAS za oceno resnosti kašlja
(slika 2), CSS in Leicesterski vprašalnik
o kašlju (angl. Leicester cough questionnaire,
LCQ) (9). LCQ je vprašalnik o zdravstvenem
stanju, specifičnem za kašelj. Vsebuje 19
vprašanj, ki se nanašajo na fizično, umsko
in socialno počutje. Za merjenje je bila upo-
rabljena Likertova lestvica. Primarne in
sekundarne opazovane dogodke za vredno-
tenje učinkovitosti smo ocenili na osnovi
razlik v vrednostih, izmerjenih z lestvicami
in anketnimi vprašalniki, med obiski 1 in 2.
S CSS smo ocenili vpliv kašlja na dne-
vne in nočne aktivnosti (tabela 1).
Med telefonskim pogovorom (obisk 1a)
je raziskovalec ocenil učinkovitost zdra-
vljenja. Bolniki so sami izpolnili oceno CSS
in ovrednotili vpliv kašlja na kakovost
življenja. Vsak dan od obiska 1 (prvi dan) do
obiska 2 (osmi dan) so v dnevnik zapisali
značilnosti izmečka in izmerjeno telesno
temperaturo ter raziskovalcu poročali
o rezultatih v vprašalniku, ki je bil del dnev-
nika, in navedli skupno število točk po CSS
ter značilnosti izmečka (zapisi po dnevih od
dva do štiri). Na obisku 2 je bil za dokon-
čno oceno učinkovitosti opravljen tudi tele-
sni pregled. Klinične laboratorijske preiska-
ve (krvne preiskave, klinična biokemija in
analiza seča) so bile ovrednotene z opisno
statistično analizo (število opazovanj, sred-
nja ocena, standardni odklon, najnižje, sred-
nje in najvišje vrednosti).
Za oceno varnostnega profila smo med
raziskavo spremljali neželene učinke. Varnost
511MedRazgl.2020;59(4):
najhujši kašelj,
kar sem jih kdaj izkusilbrez kašlja
0 mm 100 mm
Slika 2. Vizualnaanalognalestvicazaocenoresnostikašlja.
smo ovrednotili z razgovorom, telesnim
pregledom in spremembami parametrov
laboratorijskih preiskav. Na vsakem obisku
smo bolnika vprašali o njegovem počutju in
drugih simptomih. Po sedmih dneh po pre-
nehanju zdravljenja (z največ dvodnevnim
odlogom) smo za namen zbiranja podatkov
o zapoznelih neželenih dogodkih opravi-
li obisk 2a (telefonski pogovor). Število bol-
nikov, pri katerih so se pojavili neželeni
dogodki, in število neželenih dogodkov je bilo
majhno, zato nismo opravili primerjave med
skupinama s statističnimi testi, smo pa
podrobno opisali neželene dogodke pri bol-
nikih, pri katerih so se pojavili.
Mejna vrednost za oceno primarnega
cilja raziskave, tj. neinferiornosti presku-
šanega zdravila v primerjavi s primerjalnim
zdravilom glede razlik v točkah na BSS od
začetka do konca zdravljenja, je znašala
1,35 točke.
Hipotezo o neinferiornosti preskuša-
nega zdravila v primerjavi s primerjalnim
zdravilom smo preverili z analizo kova-
riance (angl. analysis of covariance, ANCO-
VA), pri čemer smo za faktor uporabili zdra-
vljenje, za kovarianco pa izhodiščno oceno,
merjeno z BSS, in primerjali primarni opa-
zovani dogodek za vrednotenje učinkovito-
sti med skupinama. Model ANCOVA smo
uporabili tudi za oceno sekundarnih opa-
zovanih dogodkov za vrednotenje učinko-
vitosti, pri čemer je faktor predstavljalo
zdravljenje, kovarianco pa ustrezna izho-
diščna vrednost, izražena v točkah. Razlike
v zdravljenju so bile ocenjene z razliko naj-
manjših kvadratov s pripadajočimi 95-od-
stotnimi intervali zaupanja. Za opazovane
dogodke po kategorijah smo uporabili
Fisherjev eksaktni test ali hi-kvadrat test.
Z uporabo t-testa za dva neodvisna vzorca
smo primerjali zdravljenje med obema sku-
pinama glede na neprekinjena demografska
in izhodiščna opazovana dogodka ob koncu
raziskave. V primeru nenormalnosti smo
uporabili Mann-Whitneyjev test.
REZULTaTI
V raziskavo je bilo vključenih 115 bolnikov,
67,8 % žensk in 32,2 % moških. Povprečna
starost bolnikov je bila 40,4 ± 12,08 let
v skupini s preskušanim in 41,6 ± 10,55 let
v skupini s primerjalnim zdravilom. Pri-
merjani skupini se statistično nista bistve-
no razlikovali glede demografskih značil-
nosti (tabela 2). Rezultate prikazujemo za
populacijo vseh bolnikov, ki smo jih name-
ravali zdraviti (angl. intention to treat, ITT).
Srednja vrednost CRP v obeh skupinah
je bila 1mg/l. V skupini, ki je prejemala pre-
skušano zdravilo, je bilo šest bolnikov
s predhodnim zdravljenjem in pet bolnikov
s sočasnim zdravljenjem. V skupini, ki je pre-
jemala primerjalno zdravilo, je bilo šest bol-
512 BredaBarbič-Žagar,TjašaDebelak,AnastasijaČežina,AnaHerman Učinkovitost in varnost pastil …
Tabela 1. Lestvicazaocenokašlja(angl.cough symptom score,CSS).
število točk Podnevi Ponoči
0 brezkašlja brezkašlja
1 posameznaepizodakašlja kašelj,kinemotispanca
(kratkotrajenkašelj1–2-kratnadan)
2 redekkašeljčezdan kašelj,kimotispanec≤ 2-kratnanoč
(kratkotrajenkašelj> 2-kratnadan)
3 pogostkašelj,kinemotivsakodnevnih kašelj,kimotispanec> 2-kratnanoč
opravil
4 pogostkašelj,kivplivanavsakodnevna pogostemotnjespancazaradikašlja
opravila
5 hudkašelj,kionemogočaopravljanje kašelj,zaradikatereganimogočezaspati
vsakodnevnihopravil
nikov s predhodnim zdravljenjem, šest bol-
nikov pa je prejemalo sočasno zdravljenje.
Primarni opazovani dogodek
za vrednotenje učinkovitosti 
Prilagojena srednja sprememba resnosti
bronhitisa glede na model ANCOVA je bila
–6,15 v skupini, ki je jemala preskušano, in
–6,25 v skupini, ki je jemala primerjalno
zdravilo. Razlika med prilagojeno srednjo
spremembo resnosti bronhitisa glede na
izhodiščno vrednost je bila 0,11, kar je nižje
od vnaprej opredeljene mejne vrednosti, ki
znaša vsaj 1,35 točke (ANCOVA p = 0,6441;
95-odstotni interval zaupanja [−0,35 ; 0,56]),
in potrjuje neinferiornost preskušanega
zdravila (slika 3). Relativna srednja spre-
memba ocene resnosti bronhitisa je bila
73,4 % v skupini, ki je jemala preskušano,
513MedRazgl.2020;59(4):
in 73,5 % v skupini, ki je jemala primerjal-
no zdravilo.
Primarni opazovani dogodek za vred-
notenje učinkovitosti je bila srednja spre-
memba števila točk na lestvici BSS od
izhodišča do konca zdravljenja, vključno
z naslednjimi simptomi: kašljem, izmeč-
kom, piski in poki ob avskultaciji, boleči-
no v prsnem košu pri kašljanju in oteženim
dihanjem. Po oceni vsakega simptoma je
bila izračunana skupna ocena za vsak simp-
tom. V skupini s preskušanim zdravilom je
bila bolečina v prsnem košu pri kašljanju
prisotna pri 96,5 % bolnikov. Na začetku
zdravljenja (obisk 1) je imelo 52,6 % bol-
nikov blažjo bolečino v prsnem košu, 40,4%
zmerno bolečino v prsnem košu in 3,5 %
hudo bolečino v prsnem košu. Na obisku 2
je imel samo en bolnik (1,8 %) blažjo bole-
čino v prsnem košu, preostali bolniki v sku-
pini s preskušanim zdravilom pa ob kašlju
niso imeli bolečin v prsnem košu. V skupini,
ki je prejemala primerjalno zdravilo, se je
na začetku zdravljenja bolečina v prsnem
košu pri kašljanju pojavljala pri 94,8 %
bolnikov. Bolečina v prsnem košu je bila
večinoma zmerne narave (50,0%), sledili sta
ji blaga (43,1 %) in huda oblika (1,7 %). Na
obisku 2 je 19 % bolnikov imelo blago
bolečino v prsnem košu pri kašljanju, nihče
pa ni imel zmerne ali hude bolečine. Tvorba
izmečka se je med zdravljenjem zmanjša-
la v obeh skupinah. Na obisku 1 je bila tvor-
ba izmečka pri bolnikih večinoma blaga do
zmerna (86,0 % v skupini s preskušanim
zdravilom in 81,1 % v skupini s primerjal-
nim zdravilom). Na obisku 2 je bila tvorba
izmečka v skupini s preskušanim zdravilom
Tabela 2. Preskušancigledenapovprečnostarostinspol.n –številobolnikov.
Skupina, ki je Skupina, ki je Skupaj p (razlika med
prejemala preskušano prejemala primerjalno (n = 115) skupinama)
zdravilo (n = 57) zdravilo (n = 58)
Starost(leta) 40,4 ± 12,08 41,6 ± 10,55 41,0 ± 11,30 p = 0,7745
Spol(%)
Moški 33,3% 31,0% 32,2%
p = 0,8434
Ženske 66,7% 69,0% 67,8%
TIMP RIMP
∆0,11
–0,35[ ; 0,56]
Slika 3. Srednjaspremembaoceneresnostibron-
hitisamedobemazdravilomajedokazalaneinfe-
riornostpreskušanegazdravila.TIMP –preskušano
zdravilo(angl.tested investigational medicinal pro-
duct),RIMP –primerjalnozdravilo(angl.reference
investigational medicinal product),∆ –razlikamed
prilagojenosrednjosprememboresnostibronhiti-
sagledenaizhodiščnovrednost.
odsotna ali blaga, v skupini s primerjalnim
zdravilom pa odsotna, blaga ali zmerna. Med
zdravljenjem se je zmanjšala tudi viskoznost
sluzi (slika 4).
Dispneja je bila prisotna pri 61,4% bol-
nikov v skupini z preskušanim zdravilom in
pri 58,6% bolnikov v skupini z referenčnim
zdravilom. Na obisku 2 dispneja ni bila pri-
sotna pri 98,2% bolnikov v skupini s pre-
skušanim zdravilom in pri 93,1 % bolnikov
v skupini s primerjalnim zdravilom. Kašelj
so ocenjevali s petstopenjsko verbalno kate-
gorijo na lestvici od 0 (odsoten) do 4 (zelo
hud). Na obisku 1 so imeli bolniki večinoma
hudo obliko kašlja (78,9% v skupini s pre-
skušanim zdravilom in 79,3% v skupini s pri-
merjalnim zdravilom). Na obisku 2 so imeli
bolniki večinoma zmerno obliko kašlja
(75,4% v skupini s preskušanim zdravilom
in 77,6% v skupini s primerjalnim zdravilom).
Na obisku 2 so se piski in poki med avskul-
tacijo izboljšali pri 96,5% bolnikov v skupi-
ni s preskušanim in 87,9% bolnikov v sku-
pini s primerjalnim zdravilom.
514 BredaBarbič-Žagar,TjašaDebelak,AnastasijaČežina,AnaHerman Učinkovitost in varnost pastil …
Sekundarni opazovani dogodki
za vrednotenje učinkovitosti
Primerjava vrednosti na izhodišču in ob
zaključku zdravljenja je pokazala statistično
pomembno izboljšanje vseh parametrov
raziskave pri obeh preiskovanih skupinah.
Sprememba resnosti kašlja 
Prilagojena srednja sprememba resnosti
kašlja je bila –59,8 v skupini s preskušanim
in –58,7 v skupini s primerjalnim zdravi-
lom. Razlika je bila –1,1 v korist skupine,
ki je jemala preskušano zdravilo (95-odsto-
tni interval zaupanja [–4,5 ; 2,3]) (slika 5).
Relativno srednje znižanje resnosti kašlja
je bilo 81,7 % v skupini s preskušanim in
81,1 % v skupini s primerjalnim zdravilom.
Med zdraviloma ni bilo statistično
pomembnih razlik glede zmanjšanja res-
nosti kašlja (p = 0,936).
Sprememba pogostosti kašlja
Prilagojena srednja sprememba pogostosti
kašlja na izhodišču in ob koncu zdravljenja
0
5
10
15
25
30
35
45
50
20
40
Število dni
1 2 3 4 5 6 7 8
B
o
ln
ik
i z
 v
is
ko
zn
o
 s
lu
zj
o
 (
%
)
TIMP RIMP
Slika 4.Konsistencasluzi –deležbolnikovz viskoznosluzjogledenaštevilodnizdravljenjav skupinis pre-
skušanimzdravilom(TIMP;n = 57)inv skupinis primerjalnimzdravilom(RIMP;n = 58).TIMP –preskuša-
nozdravilo(angl.tested investigational medicinal product),RIMP –primerjalnozdravilo(angl.reference
investigational medicinal product),n –številobolnikov.
je bila −4,83 v skupini s preskušanim zdra-
vilom in −4,75 v skupini s primerjalnim zdra-
vilom. Razlika v prilagojeni srednji spre-
membi v pogostosti kašlja je bila –0,1 v korist
skupine s preskušanim zdravilom (p=0,5377).
Pogostost kašlja se je zmanjšala za 67,5 % v
skupini s preskušanim zdravilom in 67,3 %
v skupini s primerjalnim zdravilom (relati-
vna srednja sprememba) (slika 6).
Sprememba vpliva kašlja na različne vidike
življenja bolnika
Vpliv kašlja na različne vidike bolnikovega
življenja smo ocenjevali z uporabo vprašal-
nika LCQ, kjer vsota srednjih vrednosti za
posamezno domeno predstavlja skupno
oceno od 3 do 21. Višja ocena pomeni izbolj-
šanje kakovosti življenja. Na obisku 2 je bilo
povprečno število točk 18,56 v skupini s pre-
skušanim zdravilom in 18,75 v skupini s pri-
515MedRazgl.2020;59(4):
PRESKUŠANO ZDRAVILO
–59,8
–58,7
PRIMERJALNO ZDRAVILO
Slika 5. Prilagojenasrednjaspremembaresnostikašljana drugemobiskupriraziskovalcugledenaizho-
diščnooceno,pridobljenonaprvemobiskupriraziskovalcu.
–4,83
TIMP
–4,75
RIMP
Slika 6. Povprečnozmanjšanjepogostostikašlja.TIMP –preskušanozdravilo(angl.tested investigational
medicinal product),RIMP –primerjalnozdravilo(angl.reference investigational medicinal product).
merjalnim zdravilom, pri čemer je bila v sku-
pini s preskušanim zdravilom povprečna
sprememba 7,04, v skupini s primerjalnim
zdravilom pa 7,28. Primerjava ocen, izraže-
nih s številom točk na izhodišču in ob koncu
zdravljenja, je prikazana na sliki 7.
Prilagojena srednja sprememba o vpli-
vu kašlja na različne vidike bolnikovega
življenja je bila 6,94 v skupini, ki je jemala
preskušano zdravilo, in 7,09 v skupini, ki je
jemala primerjalno zdravilo. Srednja razli-
ka med obema skupinama ni bila statistično
pomembna in je znašala −0,15 (p = 0,2308).
varnost
Skupna pogostost z zdravilom povezanih
neželenih dogodkov
Varnost je bila ocenjena pri vseh 115 bol-
nikih. Bolniki so obe vrsti zdravljenja dobro
prenašali, saj smo raziskovalci ocenili, da
516 BredaBarbič-Žagar,TjašaDebelak,AnastasijaČežina,AnaHerman Učinkovitost in varnost pastil …
Tabela 3. Pojavnostneželenihdogodkovv obehskupinahzdravljenja.n –številobolnikov.
Skupina Preskušano Primerjalno Skupaj
zdravilo (n = 57) zdravilo (n = 58) (n = 115)
Številoneželenihdogodkov 6 8 14
Številobolnikovz neželenimi 5(8,8%) 7(12,1%) 12(10,4%)
dogodki(%)
0
5
10
15
20
Obisk 1 Obisk 2
S
re
d
n
ja
 o
ce
n
a
, 
p
ri
d
o
b
lj
e
n
a
z 
vp
ra
š
a
ln
ik
o
m
L
C
Q
TIMP RIMP
11,52 11,47
18,56 18,75
Slika 7.Srednjaocenavplivakašljanaraznevidikebolnikovegaživljenja,izraženas številomtočk:primerjava
izhodiščneocene(obisk1)inoceneposedmihdnehzdravljenja(obisk2).TIMP –preskušanozdravilo(angl.
tested investigational medicinal product),RIMP –primerjalnozdravilo(angl.reference investigational medi-
cinal product),LCQ –Leicesterskivprašalniko kašlju(angl.Leicester cough questionnaire).
noben neželen dogodek ni bil povezan
z zdravilom. Pri 12 bolnikih smo zabeleži-
li 14 neželenih dogodkov: šest pri petih bol-
nikih (8,8 %) v skupini s preskušanim zdra-
vilom, in osem pri sedmih bolnikih (12,1%)
v skupini s primerjalnim zdravilom (tabe-
la 3). Bolniki so predvsem poročali o nevro-
loških simptomih (glavobol pri štirih bol-
nikih (7 %) v skupini s preskušanim zdra-
vilom in pri treh bolnikih (5,2 %) v skupini
s primerjalnim zdravilom).
Neželeni dogodki so bili večinoma blagi,
v skupini s preskušanim zdravilom so jih
zabeležili pet pri štirih bolnikih (7,0 %),
v skupini, ki je jemala primerjalno zdravi-
lo, pa sedem pri šestih bolnikih (10,3 %).
Zmerni neželeni dogodki so bili zabeleženi
pri dveh bolnikih (1,7 %) (en neželeni dogo-
dek pri enem bolniku (1,8%) v skupini s pre-
skušanim zdravilom in en neželeni dogodek
pri enem bolniku (1,7 %) v skupini s pri-
merjalnim zdravilom) (slika 8). Noben
neželeni dogodek ni bil resen in prekinitev
zdravljenja ni bila potrebna.
Bolniki so preskušano in primerjalno
zdravilo dobro prenašali. Rezultati sprem-
ljanja neželenih učinkov pri preučevanih
zdravilih niso pokazali nobenih novih var-
nostnih težav. 
RaZPRava
Akutni bronhitis je klinična diagnoza, za
katero so značilni akutni kašelj, najpogosteje
z izmečkom (produktivni kašelj), in znaki
okužbe spodnjih dihal. Izdelki s suhim iz-
vlečkom listov navadnega bršljana se upo-
rabljajo kot ekspektoransi pri odraslih in
otrocih, starejših od dveh let, pri akutnih
respiratornih vnetjih, ki jih spremljajo kašelj,
prekomerno izločanje sluzi in težave pri
dihanju ali obvladovanju simptomov aku-
tnih poslabšanj kroničnega bronhitisa.
V preskušanju smo primerjali Krkine
pastile s 35 mg suhega izvlečka iz listov
navadnega bršljana (preskušano zdravilo)
in vrečice s peroralno tekočino, ki vsebuje
35 mg suhega izvlečka iz listov navadnega
bršljana (primerjalno zdravilo), pri bolnikih
s kašljem pri akutnem bronhitisu. Oba izdel-
ka sta namenjena zdravljenju odraslih
s kašljem pri akutnem bronhitisu in vse-
bujeta enako količino suhega izvlečka iz
listov navadnega bršljana v enem odmer-
ku (ena vrečica primerjalnega zdravila je
enakovredna eni pastili preskušanega zdra-
vila). Mehanizem delovanja obeh izdelkov
je enak. Primerjalno zdravilo je bilo v Ruski
federaciji odobreno za zdravljenje akutnih
in kroničnih vnetnih bolezni dihal s težav-
nim izločanjem izmečka in ima klinično
dokazano učinkovitost in varnost. V razi-
skavo so bili vključeni bolniki, pri katerih
je pnevmolog potrdil diagnozo akutnega
bronhitisa, ki ga je spremljal kašelj s težav-
nim izločanjem izmečka.
V raziskavi smo ugotovili klinično nein-
feriornost preskušanega zdravila v primer-
javi s primerjanim zdravilom pri bolnikih
s kašljem pri akutnem bronhitisu glede
pogostosti, resnosti in vpliva kašlja na ka-
kovost življenja.
Obe skupini bolnikov sta bili primerljivi
glede izhodiščnih demografskih parametrov,
sočasnega zdravljenja, pridruženih bolezni
in splošnega fizičnega stanja ter načina
odmerjanja zdravila. Primerljivo je bilo
tudi sodelovanje bolnikov pri zdravljenju.
Obe zdravili sta se izkazali kot varni pri
zdravljenju odraslih s kašljem pri akutnem
bronhitisu. Število in pogostost neželenih
517MedRazgl.2020;59(4):
0
2
4
6
8
10
12
ZmerniResni Blagi
TIMP RIMP
1,8 % 1,7 %
7,0 %
10,3 %
D
el
ež
b
o
ln
ik
o
v 
z
n
ež
el
en
im
i d
o
g
o
d
ki
 (
%
)
Slika 8.Neželenidogodkigledenaresnost.TIMP –preskušanozdravilo(angl.tested investigational medi-
cinal product),RIMP –primerjalnozdravilo(angl.reference investigational medicinal product).
dogodkov sta bila zelo nizka v obeh skupi-
nah. Vsi neželeni dogodki so bili blagi ali
zmerni in so ob koncu raziskave tudi izzve-
neli. Noben bolnik ni zaradi neželenih
dogodkov predčasno zaključil raziskave.
Pridobljeni podatki so v skladu z znanim
varnostnim profilom zdravilnih učinkovin
obeh izdelkov in z gotovostjo potrjujejo, da
je njuna varnost primerljiva.
ZaKLJUČEK
V klinični raziskavi smo ocenjevali klinično
učinkovitost in varnost Krkinih pastil s 35mg
suhega izvlečka iz listov navadnega bršlja-
na v primerjavi s primerjalnim zdravilom,
da bi pokazali neinferiornost preskušanega
zdravila v primerjavi s primerjalnim zdra-
vilom pri bolnikih s kašljem pri akutnem
bronhitisu. Med skupinama ni bilo statisti-
čno pomembnih razlik pri nobenem para-
metru raziskave (ocena resnosti bronhiti-
sa in resnost, pogostost ter vpliv kašlja
na različne vidike bolnikovega življenja).
518 BredaBarbič-Žagar,TjašaDebelak,AnastasijaČežina,AnaHerman Učinkovitost in varnost pastil …
Primerjava vrednosti pred in po zdravlje-
nju je pokazala, da obe vrsti zdravljenja (tako
s preskušanim, kot tudi s primerjalnim
zdravilom) vodita do statistično pomemb-
nega izboljšanja vseh parametrov raziska-
ve. Analiza varnosti nedvoumno dokazuje,
da so Krkine pastile s 35 mg suhega izvle-
čka iz listov navadnega bršljana varne in jih
bolniki s kašljem pri akutnem bronhitisu
dobro prenašajo.
ZaHvaLa
Avtorice članka se zahvaljujemo glavnim
raziskovalkam Irini Sergejevni Sedavnik,
Diani Nodarjevni Alpendize, Anastasiji
Aleksandrovni Bagrecovi in Veroniki
Borisovni Popovi. Preskušanje je potekalo
v štirih raziskovalnih centrih v Rusiji: Mestni
polikliniki št. 51, Mestni polikliniki št. 117
in na Medicinskem centru Reavita Med iz
Sankt-Peterburga ter Severnem medicin-
skem kliničnem centru N. A. Semaško iz
Arkhangelska.
LITERaTURa
1. KinkadeS,LongNA.AcuteBronchitis.AmFamPhysician.2016;94(7):560–5.
2. SchönknechtK,FalAM,Mastalerz-MigasA,etal.Efficacyofdryextractofivyleavesinthetreatmentof
productive cough.WiadLek.2017;70(6pt1):1026–33.
3. EMA:CommitteeonHerbalMedicinalProducts(HMPC).AssessmentreportonHederahelixL.,folium[internet].
London:EuropeanMedicinesAgency;2017[citirano2020Oct26].Dosegljivona:https://www.ema.europa.eu/en/
documents/herbal-report/final-assessment-report-hedera-helix-l-folium-revision-2_en.pdf
4. LutsenkoY,BylkaW,MatławskaI,etal.Hederahelixasa medicinalplant.HerbaPol.2010;56(1):83–96
5. Al-SnafiAE.PharmacologicalandtherapeuticactivitiesofHederahelix –a review.IOSRJournalOfPharmacy.
2018;8(5):41–53.
6. GreunkeC,Hage-HülsmannA,SorkallaT,etal.A systematicstudyontheinfluenceofthemainingredients
ofanivyleavesdryextractontheβ2-adrenergicresponsivenessofhumanairwaysmoothmusclecells.Pulm
PharmacolTher.2015;31:92–8.
7. Schulte-MichelsJ,KekselC,HäberleinH,etal.Anti-inflammatoryeffectsofivyleavesdryextract:influence
ontranscriptionalactivityofNFκB.Inflammopharmacology.2019;27(2):339–47.
8. EuropeanScientificCooperativeonPhytotherapy.ESCOPMonographs –thescientificfoundationforherbal
medicinalproducts.2nded.Exeter:EuropeanScientificCooperativeonPhytotherapy;2003.p.241–7.
9. LehrlS,MatthysH,KaminW,etal.TheBSS –a validclinicalinstrumenttomeasuretheseverityofacutebron-
chitis.JLPRR.2014;1(3):00016.
Prispelo26.10.2020
GašperTonin1
Uničeno potovanje
V ambulanto je dekle pripeljalo 26-letnega mladeniča zaradi omotice, zaspanosti in vrtogla-
vice, že dva dni pa je imel povišano telesno temperaturo (nad 37,5 °C). Pove, da je bil cepljen za
davico, tetanus, oslovski kašelj, ošpice, mumps in rdečke, za hepatitis B pa ni dobil tretjega odmer-
ka. Z dekletom živita skupaj v Piranu, oba pa sta zagrizena tabornika. Pred mesecem dni sta
se kot voditelja skupaj udeležila enega izmed taborov – šotorila sta v Bohinju. Načrtovala sta
še izlet v Tunizijo, vendar se nanj nista odpravila, ker je fant teden dni po taboru zbolel. Tresla
ga je vročina, zaradi utrujenosti pa je nekaj dni preležal. Skrbi ju, da bi bili takratna in seda-
nja bolezen lahko posledici cepiva, saj sta se takoj po taboru zaradi potovanja oba cepila tudi
z drugim odmerkom cepiva proti hepatitisu A. Dekle je bilo v zadnjih šestih mesecih zdravo. Ob
telesnem pregledu pri fantu ugotovimo povišano telesno temperaturo (38,4 °C), tresavico
prstov, bledico, slabši turgor kože in bled jezik ter sluznice. Frekvenca utripa srca je 95/min, krvni
tlak pa 114/80 mmHg. Meningealni znaki so odsotni, v likvorski tekočini je prisotna pleocito-
za, in sicer 150 × 106 celic/l (prevladujejo nevtrofilci). Koncentracija glukoze je normalna, kon-
centracija beljakovin pa zmerno povečana. V periferni krvi je koncentracija C-reaktivne beljakovine
(angl. C-reactive protein, CRP) 5 mg/l.
vpra ša nja
1. Kakšna bi bila vaša delovna diagnoza in zakaj?
2. Kateri znaki in simptomi so v skladu z delovno diagnozo? Kateri ne? 
3. Ali je verjetno, da je sedanja bolezen posledica cepljenja za hepatitis A?
4. Katere bolezni bi še lahko povzročale takšno klinično sliko?
5. Kako bi diagnosticirali bolezen?
6. Kako bi se lotili zdravljenja?
Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani.
1 GašperTonin,štud.med.,štud.slov.,štud.lit.komp.Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Vrazovtrg2,
1000Ljubljana;Filozofskafakulteta,UniverzavLjubljani,Aškerčevacesta2,1000Ljubljana;gasper.tonin@student.uni-lj.si
519MedRazgl.2020;59(4):519–22 • Diagnostični izziv
Od go vo ri
1. Klopni meningoencefalitis (KME). Virus KME je arbovirus in spada v družino Flaviviridae,
natančneje v rod Flavivirusov, kamor uvrščamo npr. še virus rumene vročice, virus denge,
virus japonskega encefalitisa in virus zahodnega Nila. Poznamo tri različne podtipe viru-
sa KME: evropskega, sibirskega in daljnovzhodnega. Pri nas je najpogostejši evropski
tip, ki ga prenaša klop vrste Ixodes ricinus. Poleg vboda klopa se lahko okužimo tudi
z okuženim nepasteriziranim mlekom in mlečnimi izdelki. Razen obmorskega predela
je celotno območje Slovenije (sploh Gorenjska in Koroška) endemsko za virus KME.
Bolezen, ki jo povzroča evropski podtip, ima običajno (v dveh tretjinah) dvofazni potek,
pri čemer se prva faza, prekrivna z viremijo, kaže kot slabo počutje, vročina in glavo-
bol, druga faza pa ima po izboljšanju (to traja od 1–21 dni, v povprečju en teden) pravi-
loma hujši potek. Največkrat se kaže s hujšo vročino in prizadetostjo osrednjega živčevja
(OŽ) – virus KME lahko povzroči meningitis (50 %), meningoencefalitis (40–50 %) ali
meningoencefalomielitis (do 10 %). Smrtnost bolezni je približno 1 %, okoli 5 % obole-
lih pozneje trpi za trajnimi ohromitvami, kar pri tretjini pa se pojavi skupek simptomov
in znakov, ki jih imenujemo postencefalitični sindrom (kaže se z zmanjšanim ravnotežjem
in koordinacijo, glavobolom, slabšim prenašanjem stresnih dogodkov, slabšim sluhom
in motnjami pomnjenja ter zbranosti) (1–4). Pri bolniku nas k tej delovni diagnozi usme-
rita predvsem anamneza (enotedenski tabor v Bohinju na Gorenjskem, območjem z večjo
ogroženostjo za virus KME) in možni dvofazni potek bolezni, pri čemer se druga faza
kaže kot okvarjenost OŽ. Čeprav v anamnezi nismo zasledili vboda klopa, to ne izklju-
čuje virusa KME. Prav tako bolezni ne izključujejo tudi negativni meningealni znaki
(sploh šele v začetku druge faze). Posredno (ker z dekletom živita skupaj, dekle pa je
zdravo) lahko sklepamo tudi, da najverjetneje ne gre za zelo infektivno bolezen, ki bi
se hitro prenašala s človeka na človeka, čeprav tudi tega ne moremo izključiti.
2. V skladu z diagnozo je predvsem dvofazni potek bolezni s pravo časovno umestitvijo
obeh faz. Trajanje inkubacijske dobe (7–14 dni) se namreč ujema s časovnim razma-
kom med taborom v Bohinju, kjer bi se vbod klopa lahko zgodil, in začetkom prve faze.
Simptomi zgodnjega obolenja pri fantu se prav tako ujemajo s tistimi, ki jih v prvi fazi
povzroča virus KME – imel je vročino, poleg tega pa se je slabo počutil, da je moral
nekaj dni preležati (prva faza KME se lahko kaže tudi z glavoboli in bolečinami v dru-
gih delih telesa, npr. v žrelu). Tej fazi je sledilo obdobje, ko je bil zdrav (v povprečju
pri bolezni, ki jo povzroča virus KME, to obdobje traja sedem dni, lahko pa tudi 1–21
dni). S časovnico običajnega poteka bolezni se je pojavila tudi bolezen, zaradi katere
ga je dekle pripeljalo v ambulanto. Znaki in simptomi, ki smo jih odkrili v sedanji bole-
zni, kažejo na moteno delovanje OŽ (omotica, vrtoglavica, zaspanost, pa tudi tresavi-
ca prstov, ki je značilna za drugo fazo bolezni). Pri obeh fazah se je pojavila tudi vro-
čina, ki je značilno višja v drugi fazi. Za potek neznačilna znaka sta slabši turgor kože
in blede veznice, kar nas usmeri k temu, da je bolnik morda dehidriran (2, 3). 
3. Virus hepatitisa A je enterovirus, ki se prenaša fekalno-oralno (največkrat z okuženo
hrano ali vodo) in povzroča virusni hepatitis. Cepivo proti virusu predstavljajo in-
aktivirani virusni delci, ki jih vbrizgamo v mišico. Cepimo običajno z dvema odmer-
koma, in sicer s temeljnim odmerkom in nato čez 6–12 mesecev s poživitvenim odmer-
kom. Cepljenje za preprečevanje hepatitisa A je priporočljivo za popotnike v dežele z višjo
520 GašperTonin Diagnostični izziv
ogroženostjo za okužbo, bolnike s kroničnimi boleznimi jeter, osebje v zavodih za duše-
vno prizadete in druge ogrožene skupine (skupine, ogrožene zaradi spolnih navad, intra-
venske uživalce droge, itd.). Čeprav bi nekatere simptome in znake lahko razložili
z možnimi neželenimi učinki cepiva (zaspanost, utrujenost, zvišana telesna tempera-
tura, splošno slabo počutje), za to ne bi bil značilen enotedenski zamik, prav tako bi
se neželeni učinki pri občutljivosti vsaj v blagi obliki verjetno kazali že pri prvi dozi
cepiva (5, 6). 
4. Diferencialnodiagnostično lahko pomislimo tudi na druge povzročitelje seroznega
meningitisa, če dokažemo pleocitozo v likvorju. Prav tako pomislimo tudi na bolezni,
ki jih prenašajo klopi, npr. lymsko boreliozo, granulocitno anaplazmozo, babeziozo in
tularemijo. Nujno je, da prepoznamo lymsko boreliozo in granulocitno anaplazmozo,
saj obe bolezni lahko zdravimo z antibiotiki. Prav tako sta lahko tudi pridruženi KME.
Pri anaplazmozi bi poleg mrzlice, bolečine v mišicah in sklepih zaznali tudi levkope-
nijo, trombocitopenijo in povečano aktivnost laktatne dehidrogenaze, transaminaz in
CRP. Pri našem bolniku teh ni bilo, treba pa je biti pozoren na pojav novih simptomov
med nadaljnjim potekom bolezni. Zaradi znakov, ki kažejo tudi na hipovolemijo (blede
sluznice in malce znižan turgor kože), ki bi lahko prav tako povzročila motnje zavesti,
bi preverili še stanje elektrolitov v krvi in osmolarnost urina, najprej pa v anamnezi
podrobneje izprašali o morebitni poliuriji, vnosu tekočine, driski, pretiranemu znoje-
nju in drugih mogočih vzrokih za izgubo tekočine (2, 3, 7).
5. Za potrditev diagnoze moramo izpolniti tri merila: povečana koncentracija levkoci-
tov v možganski tekočini (> 5 × 106 celic/l), prisotni morajo biti klinični simptomi in
znaki meningitisa ali meningoencefalitisa, prav tako pa moramo z mikrobiološkimi
preiskavami dokazati tudi svežo okužbo z virusom KME. To najpogosteje dokažemo
s prisotnostjo specifičnih protiteles (imunoglobulinov (IgM in IgG) v serumu, pri ceplje-
nih osebah za virus KME pa moramo biti pri interpretaciji seroloških izvidov previdni,
saj imajo protitelesa IgG prisotna že zaradi cepljenja, ob okužbi pa IgM protitelesa
porastejo šele teden dni po pričetku druge faze bolezni. Če cepljena oseba zboli s KME,
moramo za potrditev diagnoze določiti še protitelesa proti KME v možganski tekoči-
ni in izračunati indeks tvorbe protiteles. Pri našem bolniku je že prisotna pleocitoza,
pri kateri prevladujejo nevtrofilci. To je značilno za zgodnje obdobje druge faze, poz-
neje so prevladujoče celice v likvorskem vzorcu običajno limfociti. Prav tako se že kaže-
jo znaki in simptomi okvare OŽ, kar nakazuje na meningoencefalitis, v poznejšem pote-
ku pa bi se lahko razvila težja slika bolezni s prisotnimi meningealnimi znaki in hujšimi
motnjami zavesti. Da potrdimo KME, opravimo še analizo likvorskega vzorca in v njem
dokažemo tvorbo specifičnih protiteles, ker bolnik ni bil cepljen, lahko okužbo doka-
žemo tudi z analizo serumskih protiteles (3, 4). 
6. Protivirusnega zdravila, ki bi bilo učinkovito proti virusu KME, nimamo. Bolezen zato
lahko zdravimo le simptomatsko, pri tem je tako zelo pomembno, da spremljamo bol-
nikov status. Po potrebi si lahko pomagamo s protibolečinskimi zdravili, prav tako pa
zmanjšujemo tudi edem možganovine ob povečanem znotrajlobanjskem tlaku in skrbimo
za ustrezno tekočinsko in elektrolitno in elektrolitno ravnovesje pri bolniku. Pomembnejše
kot zdravljenje je tako preprečevanje. Okužbo lahko preprečujemo s pasterizacijo mleka,
preprečevanjem prenosa virusa s klopa na človeka (nošenje svetlih oblačil, uporaba
521MedRazgl.2020;59(4):
522 GašperTonin Diagnostični izziv
repelentov, uporaba primernih oblačil, ki pokrivajo čim večji delež kože) in cepljenjem.
Pri tem v Sloveniji uporabljamo dve cepivi, obstaja pa tudi več shem cepljenja (najbolj
običajna za popolno cepljenje predvideva tri osnovne odmerke cepiva, ki jim sledi poži-
vitveni odmerek čez tri leta in nato na pet let). Pri našem bolniku tako zaradi znakov
dehidracije (blede sluznice in zmanjšan turgor kože) spodbujamo tudi pitje zadostne
količine tekočine, po laboratorijskih rezultatih pa se lahko odločimo tudi za druge ukre-
pe za nadomeščanje tekočine in/ali elektrolitov (2, 3, 7).
LITERaTURa
1. HuangYJ,HiggsS,HorneKM,etal.Flavivirus-mosquitointeractions.2014;6(11):4703–30.
2. BogovičP,StupicaD,RojkoT,etal.Thelong-termoutcomeoftick-borneencephalitisinCentralEurope.Ticks
TickBorneDis.2018;9(2):369–78.
3. FrancStrle.Klopnimeningoencefalitis.In:JanezTomažič,FrancStrle,eds.Infekcijskebolezni.Ljubljana:Združenje
zainfektologijo,Slovenskozdravniškodruštvo;2017.p.224–8.
4. BogovicP,Lotric-FurlanS,StrleF.Whattick-borneencephalitismaylooklike:clinicalsignsandsymptoms.
TravelMedInfectDis.2010;8(4):246–50.
5. BhandariP,BrettC,BatoolA,etal.,eds.HepatitisAvaccine[internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;
c2020[citirano2020Nov1].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554604/
6. Cepivaprotiposameznimboleznim:hepatitisA[internet].Ljubljana:Nacionalni inštitutza javnozdravje;
c2014–2020[citirano2020Nov1].Dosegljivona:https://www.nijz.si/sl/cepiva-proti-posameznim-boleznim-
hepatitis-a
7. DamjanKovač.Motnjevpresnovivodeinnatrija.In:KošnikM,ŠtajerD,eds.Internamedicina.Ljubljana:Buča;
2018.p.83–91.
Zahvala recenzentom 
Acknowledgement to Reviewers
Zahvaljujemo se vsem recenzentom, ki so v letošnjem letu skrbeli za strokovno ustrez-
nost objavljenih prispevkov. Njihovo prostovoljno delo je ključno za kakovostno delova-
nje naše revije, dragoceni čas, ki so ga namenili pregledu, svetovanju in opombam avtorjem,
pa zelo cenjen. 
asist. dr. Anja Boc, dr. med.
Primož Caf, dr. med
izr. prof. dr. Jure Derganc, univ. dipl. fiz.
doc. dr. Anita Fekonja, dr. dent. med. 
asist. dr. Peter Gradišnik, dr. med.
doc. dr. Hojka Gregorič Kumperščak, dr. med.
Borut Gubina, dr. med.
doc. dr. Matjaž Horvat, dr. med.
prim. dr. Vojko Kanič, dr. med.
doc. dr. Blaž Koritnik, dr. med.
asist. dr. Tadeja Kotar, dr. med.
asist. dr. Dragan Kovačić, dr. med.
prof. dr. Mirta Koželj, dr. med.
dr. Bojan Krebs, dr. med.
doc. dr. Boštjan Lanišnik, dr. med. 
doc. dr. Andrej Markota, dr. med.
prof. dr. Janez Mavri, univ. dipl. kem.
izr. prof. dr. Dušan Mekiš, dr. med.
prof. dr. Damijan Miklavčič, univ. dipl. inž. el.
izr. prof. dr. Faris Mujezinović, dr. med
doc. dr. Marko Pokorn, dr. med. 
prim. Jani Pšenica, dr. med.
doc. dr. Martin Rakuša, dr. med. 
doc. dr. Martina Ribič-Pucelj, dr. med.
dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med.
doc. dr. Mitja Rupreht, dr. med.
izr. prof. dr. Andraž Stožer, dr. med
izr. prof. dr. Tomaž Šeruga, dr. med.
prof. dr. Iztok Takač, dr. med.
Luka Turk, dr. med.
prof. dr. Vilma Urbančič Rovan, dr. med
asist. Ivan Žebeljan, dr. med.
523MedRazgl.2020;59(4):
524
525MedRazgl.2020;59(4):
Di plo man ti medi ci ne
Drakulić Živa 14. 8. 2020
Koračin Vanesa 31. 8. 2020
Piletič Jaka 31. 8. 2020
Džaferović Anja 2. 9. 2020
Slemenšek Veronika 2. 9. 2020
Blinc Lana 3. 9. 2020
Jager Matija 3. 9. 2020
Lukšič Druškovič Niki 3. 9. 2020
Medved Eva 3. 9. 2020
Pelikan Sebastian 3. 9. 2020
Zaletelj Aljaž 3. 9. 2020
Leghissa Cristina 9. 9. 2020
Potočnik Mateja 9. 9. 2020
Ložar Taja 10. 9. 2020
Havaši Nejc 11. 9. 2020
Pavčnik Eva 14. 9. 2020
Perc Urška 15. 9. 2020
Vernik Petra 15. 9. 2020
Vodenik Aleš 17. 9. 2020
Ličina Nihad 18. 9. 2020
Fijavž Tina 23. 9. 2020
Jurančič Andrej 23. 9. 2020
Leoni Sabina 25. 9. 2020
Kastelic Primož 28. 9. 2020
Vogrin Veronika 28. 9. 2020
Haber Barbara 29. 9. 2020
Dejanović Katja 30. 9. 2020
Koce Maša 1. 10. 2020
Risteski Gjoko 1. 10. 2020
Erjavec Luka 2. 10. 2020
Srdić Aleksandra 5. 10. 2020
Strojnik Maša 5. 10. 2020
Černetič Kaja 21. 10. 2020
Marušič Nina 21. 10. 2020
Cimperman Eva 30. 10. 2020
Kitek Katja 30. 10. 2020
Kukec Eva 30. 10. 2020
Šarić Sabina 30. 10. 2020
Diplomanti dentalne medicine
Vovk Nina 1. 9. 2020
Urek Manca 1. 9. 2020
Gahona Gliha Dora Elisa 2. 9. 2020
Ravnik Gregor 3. 9. 2020
Hren Eva 4. 9. 2020
Tomič Domen 11. 9. 2020
Valenčič Neža 16. 9. 2020
Žgank Nastja 29. 10. 2020
Trupej Špela 30.  10.  2020
Novak Marko 30.  10.  2020
Seznam diplomantov, ki so diplomirali
na Medicinski fakulteti v Ljubljani
od 25. avgusta do 30. oktobra 2020
Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru
Kreft Sara 22. 9. 2020
Belšak Aljaž 23. 9. 2020
Jurčić Izak 29. 9. 2020
Tušek Simon 8. 10. 2020
Mihelač Ivana 16. 10. 2020
Dubljević Miša 29. 10. 2020
Jagodic Nastja 25. 8. 2020
Cossutta Irena 27. 8. 2020
Geršovnik Valentina 3. 9. 2020
Mayer Jakob 7. 9. 2020
Kerneža Yates Špela 9. 9. 2020
Kunstek Janja 14. 9. 2020
527MedRazgl.2020;59(4):
Navodila avtorjem
Medicinski razgledi so recenzirana strokov-
na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki izha-
ja štirikrat letno. V reviji so objavljeni razi-
skovalni in pregledni članki z vseh področij
biomedicinskih znanosti ter klinični pri-
meri. Namen revije je ciljnemu bralstvu,
predvsem študentom splošne in dentalne
medicine ter družinskim zdravnikom
v splošni praksi, v slovenskem jeziku posre-
dovati najnovejša dognanja na področju
biomedicine. S tem želimo pripomoči k na-
predku in uveljavljenosti slovenske biome-
dicinske znanosti. Cilj uredništva je objavl-
jati kakovostne znanstvene prispevke, ne
glede na vrsto in tematiko, pri čemer daje-
mo prednost raziskovalnim člankom in
zanimivim kliničnim primerom iz prakse.
PRIPRava PRISPEvKa
Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu
s priporočili, ki jih objavlja International
Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE) – Recommendations for the Conduct,
Reporting, Editing and Publication of
Scholarly Work in Medical Journals. Pri-
poročila so dostopna na http://www.icmje.org/
recommendations/
Uredništvo sprejema samo prispevke, ki
še niso bili in ne bodo objavljeni drugje.
Izjemoma lahko uredništvo presodi, da
v uredniški postopek sprejme že objavljen
oz. podoben prispevek, za katerega je korist-
no, da doseže najširši krog bralstva (npr.
klinične smernice in priporočila), pri čemer
morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob
oddaji prispevka in zagotoviti pristanek
odgovornega urednika revije, kjer je pris-
pevek že bil objavljen. Vse oddane prispevke
uredništvo pregleda s programsko opremo
za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki
so povzeti po drugi literaturi (predvsem
slike in tabele), mora spremljati dovoljen-
je avtorja in založnika prispevka za repro-
dukcijo.
Jezik besedila
Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem
jeziku, pri čemer jih mora obvezno spreml-
jati prevod izvlečka (angl. abstract) in
ključnih besed (angl. key words) v angleščini. 
avtorstvo
Pogoji za avtorstvo so natančno opisani
v priporočilih ICMJE, ključni pa so nasled-
nji kriteriji:
• znatno sodelovanje pri zasnovi in obliko-
vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in
interpretaciji podatkov,
• zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled
vsebine le-tega,
• pregled in strinjanje s končno verzijo pris-
pevka in
• strinjanje s prevzemom odgovornosti za
prispevek in pripravljenost k razreševan-
ju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo
in integriteto prispevka.
Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse
štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje
podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakršne-
koli spremembe v avtorstvu prispevka po
oddaji prispevka uredništvu morajo s pod-
pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddane-
ga prispevka.
Etična načela in navzkrižje
interesov
Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na
ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me-
tode navedeno ustrezno soglasje pristojne
komisije oz. ustanove, da je raziskava etično
sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške
deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku-
menti, ki obravnavajo etičnost biomedi-
cinskih raziskav. Za klinične študije (angl.
clinical trial) je zaželena registracija študi-
je pri enem od javnih registrov, odobrenih
s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne
zdravstvene organizacije. Več informacij,
vključno z definicijo klinične študije, je
dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/
Obvezno je, da avtorji kliničnih primerov
(angl. case report) pridobijo privolitev bol-
nikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svojcev)
za objavo kliničnega primera. Privolitev ni
potrebna le v primeru, če lahko avtorji pris-
pevka zanesljivo zagotovijo, da istovetnost
bolnika ni ugotovljiva.
Avtorji so uredništvu dolžni posre-
dovati informacije o vseh (finančnih, oseb-
nih, akademskih itd.) navzkrižjih interesov
(angl. conflict of interest), ki bi lahko vpli-
vala na objektivnost in verodostojnost
prispevka.
Struktura prispevka
Prispevek naj bo pripravljen v programskem
paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org
(datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisa-
va naj bo Times New Roman, velikost črk
12pt, razmik med vrsticami 1,5 in širina
robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in
literaturo naj prispevek obsega največ 30
strani. Prispevek mora obvezno imeti
naslovno stran, izvlečka in ključne besede
v slovenskem in angleškem jeziku ter sez-
nam literature. Raziskovalni članki naj bodo
členjeni na naslednja poglavja: izhodišča,
metode, rezultati in razprava. Pregledni
članki in klinični primeri so lahko zasnovani
drugače, pri čemer naj bo delitev na poglav-
ja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa
morajo vsebovati uvod in zaključek.
Naslovna stran 
Obsega naj naslov prispevka v slovenskem
in angleškem jeziku, imena avtorjev z na-
tančnimi akademskimi in strokovnimi na-
slovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter
popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike,
kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kra-
tek in natančen, opisen in ne trdilen (pove-
di v naslovih niso dopustne). Navedeni naj
bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdrav-
il itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izja-
va avtorjev o možnih navzkrižjih interesov.
Izvleček in ključne besede
Druga stran naj obsega izvlečka v sloven-
skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj
obsegata od 150 do 250 besed. Izvleček
raziskovalnega članka naj bo strukturiran
(izhodišča, metode, rezultati in zaključki),
izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu-
rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov-
ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema
in ne le našteva bistvene vsebine prispevka.
Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav.
Avtorji naj navedejo do sedem ključnih
besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino
prispevka.
Izhodišča, uvod
V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih)
oz. uvodu (pri preglednih člankih in klinič-
nih primerih) avtorji predstavijo temo
prispevka v logičnem zaporedju, od širše-
ga konteksta in trenutno veljavnih dejstev,
do ožje opredeljenega specifičnega proble-
ma oz. novih spoznanj, ki jih želijo pred-
staviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri
raziskovalnih člankih mora biti v izhodiščih
jasno oblikovana hipoteza.
Metode
V poglavju metode avtorji opišejo protokol,
s katerim so želeli razjasniti zastavljeni
problem oz. potrditi hipotezo. Opis pro-
tokola mora biti dovolj natančen in temeljit,
da bi bilo enako raziskavo možno ponovi-
ti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajal-
ca opreme ter imena zdravilnih učinkovin,
uporabljenih v raziskavi. Prav tako mora-
jo navesti statistične metode in program-
sko opremo, ki je bila uporabljena za analizo
podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez-
nosti raziskave (več podrobnosti najdete
v poglavju Etična načela in navzkrižje
interesov).
Rezultati
V besedilu poglavja rezultati avtorji pred-
stavijo glavne ugotovitve raziskave oz.
odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob-
528 Navodila avtorjem prispevkov
ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah.
Avtorji se morajo izogibati podvajanju
podatkov iz tabel ali slik v besedilu. P-vred-
nosti je treba podati najmanj na tri deci-
malke natančno. 
Razprava, zaključek
Razprava ni namenjena ponovnemu nava-
janju rezultatov, temveč njihovi interpre-
taciji in primerjavi s sorodnimi objavami
v literaturi. Treba je podati zaključek (pri
preglednih člankih in kliničnih primerih
naj bo to samostojno poglavje), kjer avtor-
ji razpravljajo o uporabnosti in pomemb-
nosti svojega prispevka ter možnih usmer-
itvah za prihodnje delo.
Tabele
Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese-
dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrst-
nem redu, na vsako tabelo se je treba sklice-
vati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno
besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko
tabele in kratek naslov, pojasnjene naj bodo
tudi vse kratice, okrajšave in nestandardne
enote, ki se pojavljajo v tabeli. 
Slike
Slike morajo biti profesionalno izdelane ali
fotografirane. Slike sprejemamo samo v dig-
italni obliki in samo v kvaliteti, primerni
za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr-
skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg,
.tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu
(datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr itd.).
Preproste sheme lahko narišete tudi s po-
močjo programskega paketa Microsoft
Word®. Črke, številke ali simboli na sliki
morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da
so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto-
grafijam, na katerih se lahko ugotovi isto-
vetnost bolnika, obvezno priložite pisno
dovoljenje bolnika.
Na vsako sliko se je treba sklicevati
v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le
v besedilo prispevka, ampak jih posredujte
tudi v samostojnih datotekah, poimeno-
vanih z zaporedno številko slike in imenom
prvega avtorja. Pod vsako sliko morate
obvezno dodati spremno besedilo, ki naj
vsebuje zaporedno številko slike, naslov
slike in potrebno razlago vsebine. Slika sku-
paj s spremnim besedilom mora biti
razumljiva tudi brez branja ostalega besedi-
la. Pojasniti morate vse okrajšave na sliki.
Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti
slik, se predhodno posvetujte z uredništvom.
Merske enote
V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu
z mednarodnim sistemom enot (SI). 
Kratice in okrajšave
V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne
bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič
pojavi v besedilu, naj bo le-ta polno izpi-
sana, kratica pa naj bo napisana v oklepa-
ju. Izjema so mednarodno veljavne oznake
merskih enot in splošno uveljavljene okra-
jšave (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT,
DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI,
RNA, RTG, UZ, ZDA).
Literatura
Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih
morate podpreti z referenco. Reference v be-
sedilu, slikah in tabelah navedite ležeče
v oklepaju z arabskimi številkami na koncu
citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem
(t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference
naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem
redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se
pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo
oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be-
sedilu. Seznam citirane literature naj bo
na koncu prispevka. Literaturo citirajte po
navodilih, ki jih navaja ameriška National
Library of Medicine v vodiču Citing Medicine
(dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju
imen revij priporočamo uporabo spletnega
portala PubMed (dosegljivo na http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse
avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot
529MedRazgl.2020;59(4):
trije, navedite le prve tri in pripišite et al.
Isto velja za navajanje urednikov knjig. 
V nadaljevanju navajamo nekaj primerov
pravilnega citiranja literature:
Članek v reviji
Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi
boleznimi v družinski medicini. Med Razgl.
2008; 48 (2): 205–11.
Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al.
Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk
s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav
Vestn. 2009; 78: 129–35.
Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al.
Blood pressure levels before dementia. Arch
Neurol. 2005; 62 (1): 112–6.
Članek v reviji, kjer je avtor organizacija
American Diabetes Association. Diabetes
update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. 
Volumen s suplementom
Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki-
jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2:
139–43.
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of
nickel carcinogenicity and occupational lung
cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102
Suppl 2: 275–82. 
Številka s suplementom
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's
psychological reactions to breast cancer.
Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. 
Posamezni deli članka (izvlečki, pisma
uredništvu ipd.)
Clement J, De Bock R. Hematological
complications of hantavirus nephropathy
(HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285.
Jackson B, Fleming T. A drug is effective if
better than a harmless control [pismo ured-
ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. 
Knjiga
Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič-
nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije;
2007. 
Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray:
a handson guide. New York: Oxford Univer-
sity Press; 2005. 
Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed
decisions: the complete book of cancer
diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed.
Atlanta: American Cancer Society; c2002.
Advanced Life Support Group. Acute med-
ical emergencies: the practical approach.
London: BMJ Books; 2001. 
Poglavje v knjigi
Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Za-
strupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer
D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera
picta; 2005. p. 1143–507. 
Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia
virus and other retroviruses. In: Sherding
RG, ed. The cat: diseases and clinical man-
agement. New York: Churchill Livingstone;
1989. p. 229–332. 
Kone BC. Metabolic basis of solute transport.
In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and
Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp-
hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55.
Poročila s kongresov
Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and
quality of health services. Proceedings of
the 28th Meeting of the European Working
Group on Operational Research Applied to
Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2;
Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany):
Peter Lang; c2004. 
10th International Psoriasis Symposium;
2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin
Disease Education Foundation; 2004.
530 Navodila avtorjem prispevkov
Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al.
Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO,
Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings
of the 10th World Congress on Pain; 2002
Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP
Press; c2003. p. 437–68. 
Doktorska in magistrska dela, raziskovalne
naloge
Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farma-
kološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktor-
sko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992.
Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and
bone morphology in older women with low
bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC):
Uni-versity of British Columbia; 2004. 
Weisbaum LD. Human sexuality of children
and adolescents: a comprehensive training
guide for social work professionals [mag-
istrsko delo]. Long Beach (CA): California
State University, Long Beach; 2005.
Pravne listine in zakoni
Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list
RS št. 98/1999. 
Internetna stran
AMA: helping doctors help patients [internet].
Chicago: American Medical Association;
c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg-
ljivo na: http://www.ama-assn.org/ 
Članek na internetu
Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J,
et al. Risk factors for groin wound infec-
tion after femoral artery catheterization:
a casecontrol study. Infect Control Hosp
Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007
Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http://
www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/
issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf
Knjiga na internetu
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds.
Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum-
bus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006
[citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http://
www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx?
resourceID=4 
Podatkovna baza na internetu
Online Archive of American Folk Medicine
[internet]. Los Angeles: Regents of the
University of California. 1996 [citirano 2007
Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed.
ucla.edu/
Članek na CD-ju, DVD-ju ipd.
Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi-
otic resistance with emphasis on VRE. FPR
[CD-ROM]. 1998; 20 (10). 
Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd.
Kacmarek RM. Advanced respiratory care
[CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins; c2000.
Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd.
Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the
ultimate differential diagnosis assistant
[CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech
USA; 2002.
Neobjavljeni prispevek
Laking G, Lord J, Fischer A. The econom-
ics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. 
ODDaJa PRISPEvKa
Prispevke in slike pošljite po elektronski
pošti na naslov prispevki@medrazgl.si
V elektronskem sporočilu, s katerim
odgovornemu uredniku oddajate prispevek,
na kratko predstavite vsebino prispevka in
pomembne nove ugotovitve v njem ter na-
vedite korespondenčnega avtorja (s polnim
naslovom, telefonsko številko in elektron-
skim naslovom), ki bo skrbel za komu-
nikacijo z uredništvom in ostalimi avtorji.
Oddani prispevek mora obvezno spreml-
jati izjava o avtorstvu in avtorskih pravic-
ah, s katero potrjujete, da izpolnjujete
kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da
531MedRazgl.2020;59(4):
se strinjate s prenosom avtorskih pravic na
Društvo Medicinski razgledi. Izjavo mora-
jo lastnoročno podpisati vsi avtorji in orig-
inalni izvod poslati po navadni pošti na
naslov uredništva: Društvo Medicinski raz-
gledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana.
Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne
bomo objavili. Izjavo najdete na naši splet-
ni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_
izjava_o_avtorstvu.pdf
UREDNIšKO DELO
Odgovorni urednik vsak oddani prispevek
pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniš-
ki postopek. Prispevke, uvrščene v uredniš-
ki postopek, posreduje ostalim članom ured-
niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in
slogovne popravke, ter popravljen prispevek
vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino
prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtor-
jem ni znan, prav tako strokovni recenzent
ni seznanjen z identiteto avtorjev. Prispevek
pregledata tudi lektorja za slovenski in
angleški jezik. Avtor pred objavo prispevka
dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve
korekture), vendar na tej stopnji upoštevamo
samo popravke tiskarskih napak. Komentarje
na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh,
sicer menimo, da nimate pripomb.
Uredništvo pri svojem delu upošteva
priporočila Comittee on Publication Ethics
(COPE), objavljena na http://publication-
ethics.org/
Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev
glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični
urednik ali član uredniškega odbora Medi-
cinskih razgledov, se držimo priporočil
COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre-
glednega uredniškega postopka.
Navodila avtorjem prispevkov so bila
nazadnje posodobljena 23.3.2014. Navodila
so dostopna na http://www.medrazgl.si/
532 Navodila avtorjem prispevkov
Medicinski razgledi is a quarterly peer-
reviewed scientific journal, which has been
in continuous publication for over 50 years.
It publishes research and review articles
from all fields of biomedical sciences as
well as clinical case reports. The scope of
Medicinski razgledi is to offer its target
readership, specifically medical and dental
students as well as family doctors, infor-
mation about the latest biomedical devel-
opments in Slovenian language and thus
contribute to the advancement and recog-
nition of Slovenian biomedicine. The aim of
the editorial board is to publish good sci-
entific manuscripts, regardless of topic and
form, with a special emphasis on research
articles and interesting clinical case reports.
MaNUSCRIPT PREPaRaTION
Manuscripts must conform to the Recom-
mendations for the Conduct, Reporting,
Editing and Publication of Scholarly Work
in Medical Journals published by the
International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE). The recommendations are
available at http://www.icmje.org/recom-
mendations/
Only manuscripts that have not already
been submitted and will not be submitted
elsewhere are accepted. It is at the editor-
ial board's discretion to decide whether
a duplicate or an overlapping publication
might be justifiable due to the nature of the
manuscript (e.g. clinical guidelines and
recommendations, published with the
intent of reaching the broadest audience
possible). If such an exception is to be made,
the authors have to notify the editorial
board of a possible duplicate or an over-
lapping publication in advance and obtain
the permission of the editor of the journal
to which the manuscript was originally sub-
mitted. All submitted manuscripts will be
analyzed with plagiarism detection soft-
533MedRazgl.2020;59(4):
ware. If a part of a submitted manuscript
was taken from another publication (e.g. fig-
ures and tables), the authors must obtain
copyright permission from the author of the
original publication and its publisher.
Language
The preferred language of Medicinski raz-
gledi is Slovenian. The abstract and key
words should be submitted in both Slovenian
and US English.
authorship
As per ICMJE recommendations, determi-
nation of authorship is based on the fol-
lowing four criteria:
• substantial contributions to the concep-
tion or design of the manuscript; or the
acquisition, analysis, or interpretation of
data,
• drafting of the manuscript or critical revi-
sion for important intellectual content,
• final approval of the version to be pub-
lished, and
• agreement to be accountable for all aspects
of the manuscript in ensuring that ques-
tions related to the accuracy or integrity
of any part of the manuscript are appro-
priately investigated and resolved.
All designated authors of a manuscript should
meet all aforementioned criteria for author-
ship. Participation in data acquisition alone
is insufficient for manuscript authorship.
Any changes in the authorship of the man-
uscript after submission have to be con-
firmed to the editorial board in writing by
everyone listed as authors in the originally
submitted manuscript.
Ethical considerations
and conflicts of interest
Manuscripts based on research involving
humans or animals must list under methods
Guidelines for authors
the approval of an appropriate ethical
review board which states that the research
was carried out in accordance with the
Declaration of Helsinki and other important
documents pertaining to the ethics of bio-
medical research. Clinical trials should be
registered in one of ICMJE-approved pub-
lic trials registries in accordance with the
World Health Organization standards; more
information regarding clinical trial regis-
tration is available at http://www.who.int/
ictrp/en/
It is mandatory for the authors of case
reports to obtain permission from the
patient (or, if that is not possible, close rel-
atives) before submitting the case report.
Permission is not required only if the
authors can guarantee that the case cannot
be identified.
Authors should disclose information on
any possible conflict of interest (financial,
personal, academic etc.) that could influence
the objectivity and validity of the manu-
script.
Organization of the manuscript
Manuscripts should be edited using Micro-
soft Word® or OpenOffice.org software and
submitted as .doc or .docx files. The font
should be Times New Roman, size 12 pt,
with line spacing of 1.5 and margins of
2.5cm. The length of the manuscript should
not exceed 30 pages, including the first
(title) page and references. The manuscript
must contain a first page, abstracts and key
words in Slovenian and English as well as
a list of references. Research articles should
have the following structure: introduction,
methods, results and discussion. Review
articles and case reports can be structured
differently, but have to include an intro-
duction and conclusions.
First (title) page
The first page should carry the article title
in both Slovenian and English, full names
of the authors (including their academic and
professional titles), contact e-mail and
address of the institution, institute or clin-
ic to which the work should be attributed.
The title should be concise, descriptive and
not affirmative (no sentences). Sources of
financial support, equipment, drugs etc.
should be stated along with the disclosure
of conflicts of interest.
Abstract and key words
The second page should contain the abstracts
in Slovenian and English. The abstracts
should be between 150 and 250 words in
length. Research article abstracts should
have the following structure: backgrounds,
methods, results and conclusions. Review
article abstracts and case report abstracts
should be unstructured. The purpose of the
abstract is to present the aim of the man-
uscript while recapitulating the content.
The abstract should not contain abbrevia-
tions. Authors must list up to seven key
words, which summarize the content of the
manuscript.
Introduction
The authors should present the problem in
a brief, yet structured way, proceeding from
the general, broad context and already
known facts, to the problem itself and its
solutions within the manuscript (the so-
called funnel structure). In research articles,
the introduction should contain a clear
hypothesis.
Methods
The methods chapter should describe the
protocol authors used to find an answer to
a problem or to test the hypothesis. Protocol
description should be precise enough to
allow for the repeatability of the research.
Authors have to state the type and manu-
facturer of the scientific equipment and
chemicals used in the research. Methods
and software used for statistical analysis
have to be clearly described. The approval
of relevant ethical committees must also be
534 Guidelines for authors
stated (for more information see chapter
Ethical considerations and conflicts of
interest).
Results
The text of the results chapter should clear-
ly state the main findings, with additional
details provided in tables and figures.
Authors should avoid repeating the data
from the tables and figures in the text. They
should provide exact P-values (at least
three decimal places).
Discussion, conclusions
The purpose of the discussion is not to reca-
pitulate results, but to interpret them and
compare them with relevant existing pub-
lications. Conclusions (in review articles or
in clinical case reports they should form
a separate chapter), are intended for the
authors to discuss the implications of their
findings and possible considerations for
future research.
Tables
Tables should be logically inserted into the
text and sequentially numbered. Each table
has to be referenced in the text of the man-
uscript. Tables should contain a title with
the sequential number and an explanation
of all the abbreviations and non-standard
units used in the table.
Figures
Figures should be professionally designed
or photographed and submitted in digital
form and in print quality (300 DPI). Figures
can be submitted as raster graphics (.jpeg,
.tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai,
.eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre-
ated using Microsoft Word® software. Letters,
numbers or symbols shown in the figures
should be clear, uniform, and large enough
to be readable once the figure is minimized.
Figures from which the identity of the patient
can be determined must be accompanied by
written consent of the patient.
In the text, every figure has to be ref-
erenced. As well as being inserted into the
appropriate place in the manuscript, figures
should be also submitted as separate files,
with file names containing the sequential
number of the figure and the name of the
first author of the manuscript. Legends
under the figures should contain the sequen-
tial number, figure title and the informa-
tion necessary for the understanding of
figure content. Figures together with accom-
panying legends should be understandable
without reading the body text. All abbre-
viations in the figures must be explained.
If you have any doubts about the technical
adequacy of figures, please consult the edi-
torial board before submission.
Units of measurement
All units of measurement used in the man-
uscript should be stated using the Inter-
national System of Units (SI).
Abbreviations
The chapter headings and abstracts should
not contain abbreviations. All non-standard
abbreviations should be explained in the fol-
lowing way: the term should be written in
full the first time it appears in the text, fol-
lowed by the abbreviation in parentheses.
The exception to this rule are standard units
of measurement and abbreviations (3D,
aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG,
EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, US,
USA).
References
Every citation or fact stated in the text, fig-
ures or tables must be supported with a ref-
erence. References should be listed with
sequential Arabic numbers in parentheses
before the full stop or colon, written in ital-
ic formatting (so-called Vancouver cita-
tion style). The reference numbers included
only in the figures and tables should fol-
low the same sequence as in the text. The
section listing all the references appearing
535MedRazgl.2020;59(4):
in the manuscript should be included at
the end of the manuscript. Reference
formatting described in the National
Library of Medicine's Citing Medicine
guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK7256/) should be used. Journal names
should be abbreviated as on PubMed
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The
names of the first three referenced authors
of the manuscript should be stated, followed
by et al.
Examples of correct reference formatting:
Journal article
Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi
boleznimi v družinski medicini. Med Razgl.
2008; 48 (2): 205–11. 
Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al.
Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk
s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav
Vestn. 2009; 78: 129–35.
Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al.
Blood pressure levels before dementia.
Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. 
Journal article with organization as author
American Diabetes Association. Diabetes
update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. 
Journal article volume with supplement
Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki-
jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2:
139–43.
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of
nickel carcinogenicity and occupational
lung cancer. Environ Health Perspect. 1994;
102 Suppl 2: 275–82. 
Journal article issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's
psychological reactions to breast cancer.
Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. 
Journal article with type of article indicated
Clement J, De Bock R. Hematological com-
plications of hantavirus nephropathy (HVN)
[izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. 
Jackson B, Fleming T. A drug is effective if
better than a harmless control [pismo ured-
ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. 
Book
Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi
primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007.
Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray:
a hands-on guide. New York: Oxford Univer-
sity Press; 2005. 
Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed
decisions: the complete book of cancer diag-
nosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta:
American Cancer Society; c2002.
Advanced Life Support Group. Acute medical
emergencies: the practical approach. London:
BMJ Books; 2001. 
Chapter in a book
Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupi-
tve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds.
Interna medicina. Ljubljana: Littera picta;
2005. p. 1143–507. 
Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia
virus and other retroviruses. In: Sherding
RG, ed. The cat: diseases and clinical man-
agement. New York: Churchill Livingstone;
1989. p. 229–332. 
Kone BC. Metabolic basis of solute trans-
port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner
and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1.
Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008.
p. 130–55.
Conference proceedings
Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility
and quality of health services. Proceedings
536 Guidelines for authors
of the 28th Meeting of the European Working
Group on Operational Research Applied to
Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2;
Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany):
Peter Lang; c2004. 
10th International Psoriasis Symposium;
2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin
Disease Education Foundation; 2004. 
Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al.
Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO,
Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings
of the 10th World Congress on Pain; 2002
Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA):
IASP Press; c2003. p. 437–68. 
Dissertations and theses, scientific reports
Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far-
makološkega raztapljanja krvnih strd-
kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza
v Ljubljani; 1992. 
Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and
bone morphology in older women with low
bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC):
University of British Columbia; 2004. 
Weisbaum LD. Human sexuality of children
and adolescents: a comprehensive training
guide for social work professionals [magi-
strsko delo]. Long Beach (CA): California State
University, Long Beach; 2005.
Legal documents
Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list
RS št. 98/1999.
Web sites
AMA: helping doctors help patients [inter-
net]. Chicago: American Medical Association;
c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose-
gljivo na: http://www.ama-assn.org/ 
Journal articles on the internet
Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al.
Risk factors for groin wound infection after
femoral artery catheterization: a case-con-
trol study. Infect Control Hosp Epidemiol
[internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1):
34–7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc-
hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004
069/2004069.web.pdf
Books on the internet
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al.,
eds. Harrison's online [internet]. 16th ed.
Columbus (OH): McGraw-Hill Companies;
c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na:
http://www.accessmedicine.com/resourceTO
C.aspx?resourceID=4 
Databases on the internet
Online Archive of American Folk Medicine
[internet]. Los Angeles: Regents of the
University of California. 1996 [citirano
2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folk-
med.ucla.edu/ 
Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk
Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi-
otic resistance with emphasis on VRE. FPR
[CD-ROM]. 1998; 20 (10).
Books on CD-ROM, DVD, or Disk
Kacmarek RM. Advanced respiratory care
[CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip-
pincott Williams & Wilkins; c2000.
Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk
Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the
ultimate differential diagnosis assistant
[CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med-
Tech USA; 2002.
Forthcoming journal articles
Laking G, Lord J, Fischer A. The economics
of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006.
SUBMISSION OF MaNUSCRIPTS
Manuscripts and figures should be sub-
mitted via e-mail to prispevki@medrazgl.si
The submission should be accompanied
by a Letter to the Editor stating the topic
537MedRazgl.2020;59(4):
and major findings of the manuscript along
with corresponding author's information (full
name, phone number and e-mail address).
All submitted manuscripts must be
accompanied by the Authorship and Copy-
right Statement Form, with which the
authors confirm that they fulfill the ICMJE
criteria for manuscript authorship and
that the copyright of all material published
is vested in Društvo Medicinski razgledi.
All authors must sign the statement form
and send the original to the following
address: Društvo Medicinski razgledi,
Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia.
Accepted manuscripts will not be pub-
lished until signed statements from all
authors have been received. The Authorship
and Copyright Statement Form is avail-
able at http://www.medrazgl.si/arhiv/
mr_statement_of_authorship.pdf
EDITORIaL WORK
The editor reviews every submitted man-
uscript. Accepted manuscripts are forwarded
to editorial board members for technical
editing. The manuscripts are then returned
to the authors and subsequently forward-
ed to peerreviewers. The peerreview process
is confidential with neither the authors nor
the peerreviewers being aware of each
other's identity. Manuscripts are also proof-
read by readers for Slovenian and English.
Before publication, authors receive page
proofs. The authors must notify the edito-
rial board of any print errors in the page
proofs in three working days, as no further
corrections are possible afterwards.
The editorial board conducts its work in
accordance with the Committee on Publi-
cation Ethics (COPE) guidelines, which are
available at http://publicationethics.org/
Manuscripts which are co-authored by
the editor-in-chief, editor, production edi-
tors or members of the editorial board are
subject to COPE recommendations for an
independent and unbiased editing.
Guidelines for manuscript authors were
last updated on 23.3.2014 and are available
at http://www.medrazgl.si
538 Guidelines for authors
ME DI CIN SKI RAZ GLE DI
Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki
uRED NIš TvO
Druš tvo Medi cin ski raz gle di
Koryt ko va uli ca 2
1000 Ljub lja na
Slovenija POR: 02014-0050652588
T (01) 524 23 56  F (01) 543 70 11
E info@me drazgl.si
S www.me drazgl.si
GLAv NI uRED NIK
Tilen Kristanc
ODGOvORNI uREDNIK
Gašper Tonin
TEHNIČNI uREDNIKI
Anžej Hladnik, Anamarija Hribar,
Filip Korošec, Gaja Markovič,
Jurij Martinčič, Anita Meglič
uRED NIš KI ODBOR
Lucija Kobal, Nina Kobal, Katja Kores,
Ana Karin Kozjek, Naneta Legan Kokol,
Zala Roš, Uroš Tršan, Nika Vrabič, Ines
Žabkar, Nika Žagar, Sandra Žunič
LEKTORJA
Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin
LEKTORICI ZA ANGLEšKI JEZIK
Lucija Skarlovnik, Lea Turner
PRELOM
SYNCOMP d. o. o.
TISK
Nonparel d. o. o.
FOTOGRAFIJA NA NASLOvNICI
Gaja Markovič
PODPORNIKI
Medicinska fakulteta UL
Javna agencija za raziskovalno
dejavnost RS
Revija izhaja štirikrat letno v 1.800 izvodih. 
Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€.
COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2020
Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim-
koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano.
ME DI CIN SKI RAZ GLE DI
Biomedical research, professional and review articles
EDITORIAL OFFICE
Druš tvo Medi cin ski raz gle di
Koryt ko va uli ca 2
1000 Ljub lja na
Slovenia POR: 02014-0050652588
T +386 1 524 23 56  F +386 1 543 70 11
E info@me drazgl.si
W www.me drazgl.si
EDITOR-IN-CHIEF
Tilen Kristanc
MANAGING EDITOR
Gašper Tonin
PRODuCTION EDITORS
Anžej Hladnik, Anamarija Hribar,
Filip Korošec, Gaja Markovič,
Jurij Martinčič, Anita Meglič
EDITORIAL BOARD
Lucija Kobal, Nina Kobal, Katja Kores,
Ana Karin Kozjek, Naneta Legan Kokol,
Zala Roš, Uroš Tršan, Nika Vrabič, Ines
Žabkar, Nika Žagar, Sandra Žunič
READERS FOR SLOvENIAN
Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin
READERS FOR ENGLISH
Lucija Skarlovnik, Lea Turner
DTP
SYNCOMP d. o. o.
PRINTING PRESS
Nonparel d. o. o.
FRONT COvER
Gaja Markovič
SuPPORTED BY
Faculty of Medicine, University
of Ljubljana
Slovenian Research Agency
Medicinski razgledi is published in four issues a year, 1,800 copies per issue.
Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€.
COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2020
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means
without written permission from the publisher.
mr20_4-naslov_naslov.qxd  8.12.2020  12:21  Page 2
LETNIK 59 šTEvILKA 4 DECEMBER 2020
M
ED
ICIN
S
K
I R
A
Z
G
LED
I 
 
LETN
IK
 59 
š
TEv
ILK
A
 4
 
D
ECEM
B
ER
 20
20
ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863
397 TheInterdependenceofTonguePostureandJawMorphologyinChildrenwith
UnilateralFunctionalCrossbiteinthePre-pubertalGrowthPhase –Ana Arhar,
Aljaž Golež, Jasmina Primožič, Maja Ovsenik
413 TheEpidemiologyofBenignProstaticHyperplasiaandProstaticCancerinSlovenia
andthePomurjeRegionbetween1997and2016 –Blaž Vurzer, Martin Ranfl
429 PrimaryandSecondaryTreatmentofHandExtensorsTrauma –Albin Stritar,
Klemen Lovšin
443 AutoimmuneMovementDisorders –Nik Krajnc, Lina Savšek
459 OssifyingLabyrinthitisfollowingBacterialMeningitis –A ClinicalCase –
Karmen Žiberna, Katarina Šurlan Popović
467 A ModernApproachtotheManagementofVulvarCancerPatients –Eva Drmota,
Nina Kovačević, Sebastjan Merlo
477 TheRoleofMagneticResonanceArthrographyinGlenohumeralInstability –
Viktorija Kostadinova, Karmen Žiberna, Vladka Salapura
493 UltrasoundGuidedShoulderInjection Treatment – Tjaša Tomažin, Vladka Salapura,
Žiga Snoj
507 EfficacyandSafetyofIvyLeafExtract35mg LozengesinPatientswithCoughin
AcuteBronchitis:A ComparisonwiththeReferenceProduct –Breda Barbič-Žagar,
Tjaša Debelak, Anastasija Čežina, Ana Herman
519 Diagnosticchallenge
523 AcknowledgementtoReviewers
525 ListofGraduatedStudents
533 GuidelinesforAuthors
397 Povezanostlegejezikaz oblikovnimiznačilnostmičeljustnicpriotrocihz enostranskim
funkcionalnimkrižnimgrizomv predpubertetnemobdobju –Ana Arhar, Aljaž Golež,
Jasmina Primožič, Maja Ovsenik
413 Epidemiologijabenignehiperplazijeinrakaprostatev SlovenijiinPomurjumed
letoma1997in2016 –Blaž Vurzer, Martin Ranfl
429 Primarnainsekundarnaoskrbapoškodovanihtetiviztezalkroke –Albin Stritar,
Klemen Lovšin
443 Avtoimunskemotnjegibanja –Nik Krajnc, Lina Savšek
459 Osifikantnilabirintitispoprebolelembakterijskemmeningitisu –predstavitev
kliničnegaprimera –Karmen Žiberna, Katarina Šurlan Popović
467 Sodobnipristopk obravnavibolnicz rakomzunanjegaspolovila –Eva Drmota,
Nina Kovačević, Sebastjan Merlo
477 Vlogamagnetnoresonančneartrografijepriramenskinestabilnosti –
Viktorija Kostadinova, Karmen Žiberna, Vladka Salapura
493 Ultrazvočnovodeniinjekcijskiposegirame –Tjaša Tomažin, Vladka Salapura,
Žiga Snoj
507 Učinkovitostinvarnostpastilz izvlečkomizlistovbršljana(35mg)pribolnikih
z akutnimbronhitisom:primerjavaz referenčnimizdelkom –Breda Barbič-Žagar,
Tjaša Debelak, Anastasija Čežina, Ana Herman
519 Diagnostičniizziv
523 Zahvalarecenzentom
525 Seznamdiplomantov
527 Navodilaavtorjem
533 GuidelinesforAuthors
mr20_4-naslov_naslov.qxd  8.12.2020  12:21  Page 1