Tat ja na Lej ko Zu panc1 Bru ce lo za Brucellosis iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: bru ce lo za, zoo no za, kli nič na sli ka, diag no za, zdrav lje nje Brucelozajezoonoza,razširjenapovsemsvetu.Gostiteljibakterijesoštevilneživali – govedo,svinje,ovce,koze,psi,podgane.Kužnasotkiva,kri,seč,izločkispolovil,mrtvo- rojenplod,šeposebnoposteljica,inmlekoživali.Okužbopričlovekupovzročipredvsem Bru cel la me li ten sis,patogenepasošeBru cel la abor tus,Bru cel la suis, Bru cel la ca nis inBru - cel la ovis.VSlovenijijeokužbaizjemnoredkainjepravilomavnesenaizdrugihdržav. Brucelozaobičajnopotekaakutnoalisubakutnozvročino,kijelahkostalna,rednopo- navljajočasealipasepojavljaneredno.Ostalisimptomisoobilnoznojenje,utrujenost, izgubaapetita,hujšanje,glavobol,bolečinevsklepihinmišicah.Prizapletenibrucelo- zisoprizadetiosrednježivčevje,hrbtenica,srceinmoda.Nevrobrucelozainendokardi- tisstanajpogostejšavzrokasmrtizaradiokužbezbrucelo.Kroničnabrucelozapogosto potekaznespecifičnimisimptomiinznakiterjojetežkoprepoznati.Zadiagnozojezelo pomembnaepidemiološkaanamneza –bivanjevendemskihpodročjih,uživanjenepaste- riziranegamlekainmlečnihizdelkoviznepasteriziranegamlekatertesenkontaktzoku- ženimiživalmi.Diagnozopostavimozmikrobiološkimdokazom –skulturo,serološko alimolekularnozverižnoreakcijospolimerazo(angl.poly me ra se chain reac tion, PCR).Ne- zapleteneprimerebrucelozezdravimozdoksiciklinomskupajzenimodaminoglikozidov dvadotritedne.Drugamožnostzdravljenjajezrifampinomindoksiciklinomšestted- nov.Zazdravljenjezapletenebrucelozeobičajnouporabljamokombinacijetrehantibio- tikov:rifampicina,trimetoprima/sulfametoksazolaindoksiciklinatridošestmesecev. ABStrAct KEY WORDS: bru cel lo sis, zoo no sis, cli ni cal pic tu re, diag no sis, the rapy Brucellosisisazoonoticdiseaseandisspreadworldwide.Thebacteriumhostsareani- mals –cattle,pigs,sheep,goats,dogs,rats.Infectioniscarriedthroughtissue,blood,uri- ne,genitalsecretions,andproductsofstillbirth,especiallytheplacentaandanimalmilk. HumaninfectionismainlycausedbyBru cel la me li ten sis,butinfectionswithBru cel la abor - tus, Bru cel la suis, Bru cel la ca nis, andBru cel la ovis arealsopossible.InSlovenia,theinfec- tionisextremelyrareandisgenerallyintroducedfromothercountries.Clinicalcourse ofbrucellosisisusuallyacuteorsubacutewithafever,whichmaybecontinuous,inter- mittent,orirregular.Othersymptomsincludeprofusesweating,fatigue,lossofappeti- te,weightloss,headache,jointandmusclepain.Incomplicatedbrucellosis,thecentral 1 Doc. dr. Tat ja na Lej ko Zu panc, dr. med., Kli ni ka za in fek cij ske bo lez ni in vro čin ska sta nja, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Jap lje va ce sta 2, 1000 Ljub lja na; Ka te dra za in fek cij ske bo lez ni in epi de mio lo gi jo, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Koryt ko va uli ca 2, 1000 Ljub lja na; tat ja na.lej ko @kclj.si 159Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 159–63 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 159 • skozipoškodovanokožo(npr.rano,vrez- nino), • zvdihavanjemin • prekočesneveznice. Zneposrednimstikomzokuženoživaljo, njenimiizločkialitkiviseokužijopredvsem mesarji,kmetje,veterinarjiinlovci.Kerse brucelezlahkotoširijopozraku,somož- neokužbelaboratorijskihdelavcev,insicer predvsemprekodihal inočesneveznice. Redkinačiniprenosasospolniprenos,pre- noszokuženematerenaotrokamedporo- domalizmaterinimmlekom,spresaditvijo organovalitransfuzijokrvi(1). ePideMioLoGiJA Globalnobremebrucelozepričlovekuos- tajaogromno.Svetovnazdravstvenaorga- nizacija ocenjuje, da letno zboli vsaj pol milijonaljudi,dejanskaincidencapanajbi bilašeod10-do15-kratvečja.Vdržavah, kjerizvajajocepljenjedomačihživaliindo- slednopasterizacijomleka,sejeletnošte- vilo primerov izrazito zmanjšalo.VZDA prijavijolešedo100primerovletno,od tega jih je60%prijavljenihvKalifornijiinTek- sasutersoneposrednaposledicauporabe uvoženihnepasteriziranihmlečnihizdelkov izMehike(2). Bolezenjeendemičnanapo- dročjuBližnjegavzhoda,Mediterana,Juž- neAzijeinJužneAmerike.VEvropijebilo 160 Tat ja na Lej ko Zu panc Bru ce lo za nervoussystem,spine,heartandtesticlesareaffected.Neurobrucellosisandendocardi- tisarethemostcommoncausesofdeathfrombrucellainfection.Inchronicbrucellosis thesymptomsarenonspecificandthediseaseisoftennotrecognized.Epidemiological historyisthemostimportantcluefordiagnosis –stayinginareaswithbrucellosis,con- sumptionofunpasteurizedmilkandmilkproductsandclosecontactwithinfectedanimals. Diagnosisisconfirmedwithamicrobiologicalculture,serologicallyorwithapolymera- se chainreaction.Uncomplicatedcasesofbrucellosisaretreatedwithatwotothreeweek courseofdoxycyclineincombinationwithoneoftheaminoglycosides.Alternativetreat- mentissixweeksofrifampinanddoxycycline.Forthetreatmentofcomplicatedbrucel- losis,combinationsofthreeantibioticsarecommonlyused:rifampicin,trimethoprim/ sulfamethoxazoleanddoxycyclineforthreetosixmonths. Uvod Brucelozajebolezen,skaterosevSloveniji redkosrečamo.Kerpasopodročja,kjerje brucelozašeaktivna,blizunašihmeja, mo- ramobolezenupoštevatipridiferencialni diagnostikinekaterihdrugihstanjprilju- dehzmožnoepidemiološkopovezavo. BAKteriJA Brucelozajezoonoza,razširjenapovsem svetu.BrucelesomajhniaerobnipoGramu negativnikokobacili.Občutljivesonasonč- nosvetlobo,ionizirajočesevanjeintoplo- to.Pričlovekulahkopovzročijobolezenštiri vrstebrucel,odkaterihjevsakaprilagoje- nanasvojegaosnovnegaživalskegagosti- telja.Večino okužbpri človekupovzroča Bru cel la me li ten sis,katereosnovniživalski gostiteljisodrobnica(ovceinkoze)terka- mele.DrugebrucelesošeBru cel la abor tus (govedo),Brucel la suis (domačiindivjipra- šiči)inBru cel la ca nis (pes).Brucelepri svo- jihživalskihgostiteljihvečinomanepovzro- čajobolezni.Okuženeživaliizločajobacile vgenitalnemizločku,mlekuinseču.Kuž- nasotuditkiva,kri,mrtvorojenplod,šepo- sebejposteljica.Priživalihjeokužbakro- ničnaintrajavseživljenje. Človekseokuži: • zuživanjemtoplotnoneobdelanegamle- kaalimesaokuženeživali,karjenajpo- gostejšinačinprenosa, 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 160 leta2016prijavljenih534potrjenihprime- rovbruceloze.Devetdržavniimeloprime- rovbruceloze,ItalijainGrčijapanajvišje število(62%vsehprijavljenihprimerov). Slovenijaježevrstoletpriznanakotdrža- vabrezbruceloze.Primeripričlovekuso vSlovenijizeloredkiinsopravilomavsi uvoženi(3). Polegstikazživalmiinuživanjaoku- ženihživalskihproizvodovjemožentudi laboratorijskiprenosbrucele.Vleta2013 objavljenempregledu28poročilolabora- torijskopridobljenibrucelozisonašli167 potencialnoizpostavljenihlaboratorijskih delavcev,medkaterimijebilo71laborato- rijsko pridobljenih bruceloz. Dodatno so identificirališedevetporočils186primeri laboratorijskeokužbe.Poanaliziposameznih primerovsougotovili,dajebilaizpostav- ljenost brucelilev11%posledicanesreče vlaboratoriju,v88%primerovjebilaiz- postavljenostposledicaaerosolizacijeorga- nizmovmedrutinskimiidentifikacijskimi postopki,lev1%okoliščinenisobilezna- ne.GlavnapovzročiteljicajebilaB. me li tensis v80%(135/167).Stopnjotveganjasooce- nilipopriporočilihCentrazanadzorinpre- prečevanjebolezni(angl.Cen ters for Di sea se Con trol and Pre ven tion,CDC)(4). Tveganje zapojavbrucelozejebilodesetkratvečje, česobilidelavciizpostavljenivelikemutve- ganju,inznačilnomanjše,česolaboratorij- skidelavcidobiliprotimikrobnozaščito (5). KLiniČnA SLiKA BrUceLoZe Brucelozo nekateri imenujejo tudi veliki imitator,sajposnemaštevilneklinične slike. Poglavitniznakiinsimptomisoodvisniod prizadetostiposameznihorganskihsiste- mov.Vročina,običajnozmrzlico,jenajpo- gostejšisimptominznakbrucelozeinsepo- javlja v 80–100 % primerov. Vročina je lahkorednoponavljajočasepri60%bol- nikovzakutnoinkroničnobrucelozoinni- hajočapri60%bolnikovssubakutnobruce- lozo.Obvročinilahkougotovimorelativno bradikardijo. Vročina neznanega izvora (angl.fe ver of unk nown ori gin, FUO)jepo- gostazačetnadiagnozapribolnikihnaob- močjihznizkopojavnostjobruceloze(6). Po- gostisosistemskisimptomi,npr.anoreksija, astenija,utrujenost,šibkostinslabopočut- jeterizgubateže.Pravtakosopogostitudi simptomisstranikostno-mišičnegasiste- ma,insicerbolečinevsklepih,spodnjem deluhrbta,hrbteniciterotekanjesklepov. Tisimptomiprizadenejokar55–80%bol- nikov.Bolečinevsklepihsolahkogenera- liziranealilokaliziraneznagnjenostjoza prizadetostsakro-iliakalnihsklepov.Akut- novnetjezgoljenegasklepajeredkejše.Ne- vropsihiatričnisimptomibrucelozesopo- gosti kljub redkineposredniprizadetosti osrednjegaživčnegasistema.Bolnikitoži- jozaglavobolom,depresijoinutrujenost- jo.Pogostesoprebavnetežaveinbolečine vtrebuhu,zaprtje,driskainbruhanje.Po- ročalisotudiogenitourinarnihokužbah zbrucelami:orhitis,okužbesečilinglome- rulonefritis.Redkopridedoakutneledvič- neodpovedi(1). Prizapletenibrucelozisoprizadetiosred- nje živčevje, hrbtenica (spondilodiscitis), srce(endokarditis)inmoda(orhitis).Nevro- brucelozainendokarditisstanajpogostej- šavzrokasmrtizaradiokužbezbrucelo(7). Brucelozniendokarditisjezeloredek(2%), vendarpredstavlja80%smrtizaradibru- celoze.Kliničnaslikajezelonespecifična indiagnozopogostozakasni.Bolezensepo kliničnislikinerazlikujeodendokarditisa, kigapovzročajodrugipovzročitelji(pojav novegašuma,emboličnidogodki,popuščanje zaklopk).Najpogostejejeprizadetaaortna zaklopka.Prizadetostosrednjegaživčevja lahkopotekazrazličnimikliničnimislika- mi.Akutnimeningoencefalitis(najpogostej- šanevrološkamanifestacija)sekažezzo- ženo zavestjo,meningealnim draženjem, prizadetostjo možganskih živcev, komo, žariščniminevrološkimiizpadiinepileptič- niminapadi.Prizadetojelahkotudiperi- fernoživčevjevoblikiperifernepoliradiku- lonevropatijesparaparezoinizguboobčutkov. 161Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 161 Pribolnikihzznakisistemskezastru- pitveinspovišanimijetrnimiencimijetre- basumitinaabscesjeter.Poročalisotudi ospontanembakterijskemperitonitisu. Prikliničnempregledubolnikazbru- celozojemednajpogostejšimifizikalnimi ugotovitvamihepatosplenomegalija(lah- ko tudisamostojnahepatomegalijaalisa- mostojnasplenomegalija).Pogostajetudi kostno-sklepnaprizadetost.Žariščneokuž- bekostiinsklepovsekažejokototeklina, občutljivostinomejenagibljivost.Sklepiso prizadetivsmisluvnetjazizlivominlokal- noobčutljivostjonapritisk.Bruceloznios- teomielitisvretenc,goleniceinzlastikolena lahkopotekabrezprisotnostipomembnih sistemskihsimptomov.Bolečinavdesnem zgornjemkvadrantuinzlatenicalahko kaže- tanajetrniabsces.Pribolnikihsperitoniti- somjemogočepričakovatisplošnoobčut- ljivostpripalpacijitrebuhainklinične znake ileusa(7). KroniČnA BrUceLoZA Okroničnialisubakutnibrucelozigovori- mo,kadarsosimptomiprisotnivečkotdva meseca.Kliničnosekažekotspondilitisin spondilodiscitis,sakroileitis,vnetjesklepov alibolečinavvelikihsklepih(kolk,koleno, gleženj)injelahkopodobnarevmatoidne- muartritisu.Ostalelokaliziraneokužbeso šeepididimoorhitis,abscesjeterinvranice. Simptomi,kijihpripisujejobrucelozi,soše večžariščnamotoričnanevropatija(podob- namultiplisklerozi),kroničnautrujenost, depresijainanksioznost.Prikroničniobli- kibruceloze,prikateribolezentrajadljekot enoleto(nediagnosticiranainnezdravlje- nabruceloza),bolnikipravilomanimajopo- višanetelesnetemperature,prevladujejobo- lečinevmišicah,utrujenost,depresijain bolečinevsklepih.Diferencialnodiagnostič- nojepritehbolnikihnajpomembnejšisin- dromkroničneutrujenosti.Kroničnoobliko povzročapredvsemB. me li ten sis inobičaj- noprizadeneodrasle,starejšeod30let.Niso pasivsistrokovnjakiedini,alisoresvse te težave posledica bruceloze. Kronična oblikajeredkapriotrocih(8, 9). diAGnoZA Zelo pomembna je anamneza – bivanje vendemskihpodročjihzbrucelozo,uživanje mlekainmlečnihizdelkoviznepasterizi- ranegamleka(kozje,ovčje,redkotudikrav- je)intesenkontaktzokuženimiživalmi. Najboljizpostavljenaskupinaprinassode- lavci,priseljenciizdržavbivšeJugoslavije innjihovidružinskičlani,kibivajovendem- skihpodročjih. Mikrobiološkolahkobrucelozodokaže- moskulturo,zmolekularnimitehnikami, kiuporabljajoPCRinserološko.Titri,viš- jikot1 :160obustreznikliničnisliki,sozelo sumljivizaokužbo,titri,višjikot1 : 320,pa sošeboljspecifični,šezlastivendemičnih področjih.Diagnozo lahkopotrdimotudi sserokonverzijoaliporastomtitrov.Pri akut- ni brucelozisopozitivnehemokulture, PCR inserologija.Čepošiljamobiološkimaterial nakulturo,moramoprisumunabrucelozo otemobvestitilaboratorij,sajsomožnela- boratorijskeokužbe.Prisumunakronično brucelozoodvzamemokrizaserologijoin morebitnoPCR,čeimamovzorcetkiva (10). ZdrAvLJenJe Nezapleteneprimerebrucelozezdravimo zdoksiciklinom100mgdvakratdnevnošest tednovskupajzenimodaminoglikozidov (prinasobičajnogentamicin)dvadotrited- ne.Drugamožnostzazdravljenjejezrifam- pinom600–900mgindoksiciklinomšest tednov.Ostaleterapevtskemožnostisoše trimetoprim/sulfametoksazol(angl.tri met - ho prim/sul fa met ho xa zo le, TMP/SMX) ali ciprofloksacinzdoksiciklinomalirifampi- nom(11). Zazdravljenjezapletenebrucelo- zeseobičajnouporabljajokombinacijetreh antibiotikov.Endokarditiszdravimoskom- binacijokirurškegainantibiotičnegazdrav- ljenja.Priporočenoantibiotičnozdravljenje jekombinacijarifampicina300–600mgna dan,TMP/SMX160/800mgna12urindok- 162 Tat ja na Lej ko Zu panc Bru ce lo za 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 162 siciklina200mg/24urperoralnotrido šest mesecev(12). Tudiceftriaksonimaaktivnost protibruceliinsejevposameznihprimerih izkazalkotprimernozdravilozazdravljenje nevrobruceloze in endokarditisa skupaj zdrugimiantibiotiki(npr.aminoglikozidom inrifampicinom),vendarpodatkitemeljijo lenaposameznihkliničnihprimerih(13). PrePreČevAnJe BrUceLoZe Najpomembnejšiukrepisoodkrivanje in odstranjevanjeokuženihživalitercepljenje zdravihdomačihživali.Laboratorijimora- joupoštevativarnostneukrepe,primožni 163Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: izpostavljenostiaerosolubrucelevlaborato- rijupajepriporočenazaščitazdoksicikli- nominrifampinomalisciprofloksacinom (14). ZAKLJUČeK Brucelozajezoonoza,kišeniizgubilana pomenu.Zaradipestrekliničneslikeje veli- kokratmožnavdiferencialnidiagnozi,ven- darnanjopogostopozabimo,sajjevnaših krajihredka.Zelopomembnisoepidemio- loškipodatki,kipajihmoramoaktivnoiska- ti.Nasplošnojeprognozabrucelozedobra, zdravljenjepajeresdolgotrajno. LiterAtUrA 1. Pi kelj Peč nik A. Bru ce lo za (mal teš ka mrz li ca, Ban go va bo le zen). In: To ma žič J, Str le F, eds. In fek cij ske bo lezni. Ljub lja na: Zdru že nje za in fek to lo gi jo, Slo ven sko zdrav niš ko druš tvo; 2017. p. 514–5. 2. Pap pas G, Pa pa di mi tri ou P, Akri ti dis N, et al. The new glo bal map of hu man bru cel lo sis. Lan cet In fect Dis. 2006; 6 (2): 91–9. 3. Eu ro pean Cen tre for Di sea se Pre ven tion and Con trol. Bru cel lo sis. In: ECDC. An nual epi de mio lo gi cal re port for 2016 [in ter net]. Stock holm: ECDC; 2018 [ci ti ra no 2020 Feb 3]. Do seg lji vo na: https://www.ecdc.europa.eu/en/ publications-data/brucellosis-annual-epidemiological-report-2016 4. Cen ters for Di sea se Con trol and Pre ven tion (CDC). La bo ra tory-ac qui red bru cel lo sis—In dia na and Min ne so ta, 2006. MMWR Morb Mor tal Wkly Rep 2008; 57 (2): 39–42. 5. Trax ler RM, Leh man MW, Bos ser man EA, et al. A li te ra tu re re view of la bo ra tory-ac qui red bru cel lo sis. Clin Micro - biol. 2013; 51 (9): 3055–62. 6. Shar da DC, Lu ba ni M. A study of bru cel lo sis in child hood. Clin Pe dia tr. 1986; 25 (10): 492–5. 7. Cor bel MJ, Food and Agri cul tu re Or ga ni za tion of the Uni ted Na tions, World Health Or ga ni za tion & World Or - ga ni sa tion for Ani mal Health. Bru cel lo sis in hu mans and ani mals [in ter net]. World Health Or ga ni za tion; 2006 [ci ti ra no 2020 Feb 3]. Do seg lji vo na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/43597 8. Fran co MP, Mul der M, Gil man RH, et al. Hu man bru cel lo sis. Lan cet In fect Dis. 2007; 7 (12): 775–86. 9. al-Eis sa YA, Kam bal AM, al-Nas ser MN, et al. Child hood bru cel lo sis: A study of 102 ca ses. Pe dia tr In fect Dis J. 1990; 9 (2): 74–9. 10. Qu ei po-Or tu no MI, Col me ne ro JD, Bae za G, et al. Com pa ri son bet ween Light Cycler Real-Time Poly me ra se Chain Reac tion (PCR) as say with se rum and PCR-enzy me-lin ked im mu no sor bent as say with who le blood sam ples for the diag no sis of hu man bru cel lo sis. Clin In fect Dis. 2005; 40 (2): 260–4. 11. Tuon FF, Cerc hia ri N, Ce qui nel JC, et al. Gui de li nes for the ma na ge ment of hu man bru cel lo sis in the Sta te of Pa raná, Bra zil. Rev Soc Bras Med Trop 2017; 50 (4): 458–64. 12. Kul kar ni SK, Bhai rap pa S, Ran gan K P B. A tale of four val ves: Out co me of Bru cel la en do car di tis: A case series. Eur Heart J Case Rep. 2019; 3 (2): ytz035. 13. Fa ta ni DF, Al sa noo si WA, Ba da wi MA, et al. Cef tria xo ne use in bru cel lo sis: A case se ries. IDC ases. 2019; 18: e00633. 14. Cen ters for Di sea se Con trol and Pre ven tion (CDC). Bru cel lo sis re fe ren ce gui de: Ex po su res, te sting, and prevention [in ter net]. 2017 [ci ti ra no 2020 Feb 3]. Do seg lji vo na: https://www.cdc.gov/brucellosis/pdf/brucellosi- reference-guide.pdf 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 163