Pe ter Po po vič1 Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: por tal na hi per ten zi ja, za ple ti, zdrav lje nje, trans ju gu lar ni in tra he pa tič ni por to si stem ski spoj Vzpo sta vi tev trans ju gu lar ne ga in tra he pa tičnega por to si stem ske ga spoja je po seg in ter - ven cij ske ra dio lo gije, s ka te rim urav na va mo višino tla ka in zdra vi mo ali pre prečujemo za ple te por tal ne hi per ten zi je pri ci ro zi je ter. Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem - ski spoj pred stav lja zno traj je tr ni spoj med he pa tal ni mi in por tal ni mi ve na mi, ki ga vzdržuje vstavljena ko vin ska opor ni ca. V pre gled nem pris pev ku pri ka zu je mo in di ka ci je in kon train - di ka ci je za trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj, ki jih de li mo na ab so lut ne in re la tiv ne. Ab so lut ne in di ka ci je so akut na kr va vi tev iz va ric, ka dar druge manj invaziv - ne me to de zdrav lje nja niso us pešne, po nav lja joče kr va vi tve iz va ric in asci tes in/ali hi - dro to raks, ki ne rea gi ra jo na zdrav lje nje. Re la tiv ne in di ka ci je so por tal na hiper ten ziv na ga stro pa ti ja, trom bo za por tal ne vene s ka ver noz no trans for ma ci jo ali brez nje, pre prečeva - nje za ple tov pred in med trans plan ta ci jo je ter, he pa to pul mo nal ni sin drom, sin drom Budd- Chia ri in he pa to re nal ni sin drom. Ab so lut na kon train di ka ci ja je kli nično ali ana tom sko ne do ka za na por tal na hi per ten zi ja. Med re la tiv ne kon train di ka ci je šte je mo 12 ali več točk na les tvi ci Child-Pugh, 18 ali več točk na les tvi ci MELD (Model for End-stage Liver Disease), po li ci stično bo le zen je ter, slad kor no bo le zen, neo plaz mo je ter, izra zi to je tr no en ce fa lo - pa ti jo (po se bej pri sta rejših od 60 let), desno stran sko srčno po puščanje s po večanim cen - tral nim ven skim tlakom in je tr no ali si stem sko okužbo. Pred po se gom do ločimo stop njo ok va re je ter, funk ci jo de sne ga srca in led vic, na re di mo bio ke mične in krv ne prei ska ve s te - sti koa gu la ci je in pre ve ri mo pre hod nost por tal ne vene. Teh nično us pešnost po se ga do - sežemo v 95 % (po sta vi tev spoja in znižanje tla ka), kli nično pa v več kot 90 %. Za ple tov ob po se gu je re la tiv no malo, več jih je ka sne je za ra di zožitev in za por spoja. Glav ni po - manj klji vo sti me to de sta po tre ba po red ni kon tro li pre hod no sti spoja in možnost po slabšanja ali po ja va zna kov por to si stem ske en ce fa lo pa ti je. aBSTRaCT KEY WORDS: por tal hyper ten sion, com pli ca tions, treat ment, trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt The pa per pro vi des a re view of in di ca tions and con train di ca tions for trans ju gu lar in tra - he pa tic por tosy ste mic shunt, which can be di vi ded into ab so lu te and re la ti ve. Ab so lu te in di ca tions are acu te and re frac tory blee ding of ga stroe sop ha geal va ri ces and re frac tory 1 Doc. dr. Pe ter Po po vič, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljubljana; pe ter.po po vic @kclj.si 437Med Razgl. 2016; 55 (4): 437–47 • Pregledni članek lje nja, skrb za bol ni ka in nje go vo sprem lja - nje po po se gu. PORTaLNa HIPERTENZIJa Višino tla ka v por tal nem si ste mu do ločata ve li kost pre to ka krvi in upor, ki pre to ku naspro tu je. Zvišan upor je naj po go ste je po sledica struk tur nih spre memb je tr ne ga pa renhima pri ci ro zi je ter (fi bro za, re ge ne - ra tiv ni no du li), v 20–30 % pa je do da ten vzrok lah ko še va zo kon strik ci ja žilja zno traj je ter (1, 2). Vi sok tlak v por tal ni veni pov - zroča od prt je em brio nal nih ven skih po ve - zav, ki po ve zu je jo por tal no veno s spod njo vot lo veno (por to si stem ski spoji). Za ra di po - večane ga pre to ka v por tal ni veni (va zo di - la ta ci ja ar te riol v splanh ničnem ob to ku) in po večane ga upo ra v je trih in ko la te ra lah se por tal ni tlak kljub od prt ju ko la te ral ne zniža. Ko la te ral ne po ve za ve se od pro med levo ga strično veno, krat ki mi ga stričnimi ve na mi in si ste mom vene aci gos prek re - br nih, pre pon skih in požiral ni ko vih ven, kar sproži na sta nek sub mu koz nih va ric požiral - ni ka in želod ca. Od pre jo se še pa raum bi li - 438 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj as ci tes or he pa tic hydrot ho rax. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt should not be used as a first-line treat ment and it should be li mi ted to tho se who se the rapy fails. Re la ti ve in di ca tions, on the ot her hand, are por tal hyper ten si ve ga stro pathy, por tal vein throm bo sis with or wit hout ca ver no ma tous trans for ma tion, li ver trans plan ta tion, he pa - to pul mo nary syndrom, Budd-Chia ri syndro me, and he pa to re nal syndro me. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt is ab so lu tely con train di ca ted in ca ses of un pro ven por tal hyper ten sion (eit her cli ni cally or ana to mi cally). Re la ti ve con train di ca tions are Child- Pugh sco re 12 or more, MELD (Mo del for End-sta ge Li ver Di sea se) sco re 18 or more, polycy - stic li ver di sea se, dia be tes, he pa tic tu mors, he pa tic en cep ha lo pathy (especially in pa tients ol der than 60), right-si ded heart fai lu re with ele va tion of cen tral ve nous pres su re, and ac ti ve in fec tion, eit her in tra he pa tic or syste mic. Be fo re the trans ju gu lar in tra he pa tic por - tosy ste mic shunt pro ce du re, the le vel of dysfunc tion of the li ver, right heart and kid ney is de ter mi ned. Bioc he mi cal and blood tests, inc lu ding a blood coa gu la tion test, are made and pos sib le ob struc tions/stric tu res of the por tal vein are chec ked. The tech ni cal suc cess rate of the pro ce du re is 95%, and cli ni cal suc cess rate is more than 90%. The re are re la - ti vely few com pli ca tions du ring the pro ce du re. Po sto pe ra ti ve com pli ca tions are more fre - quent due to stric tu re and ob struc tion of the shunt. The ma jor di sad van ta ge of trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt re mains their poor long-term pa tency and he pa tic en - cep ha lo pathy re qui ring a man da tory sur veil lan ce pro gram. UvOD Por tal na hi per ten zi ja je v 90 % pov zročena z je tr no ci ro zo (1, 2). Vi sok tlak v por tal ni veni pov zroča od prt je em brio nal nih ven skih povezav (kolateral), ki po ve zu je jo por tal no veno s spod njo vot lo veno (por to si stem ski spoji). Por tal na hi per ten zi ja po sta ne kli - nično po memb na, ko je ven ski por to sistem - ski gra dient (angl. he pa tic ve nous pres su re gra dient, HVPG) ali por tal ni por to si stem ski gra dient (angl. por tal pres su re gra dient, PPG) nad 12 mm Hg, ker se pri takšni vred no sti začno po jav lja ti za ple ti por tal ne hi per ten - zi je, kot so kr vavitev iz va ric, as ci tes, he pato - re nal ni sin drom, he pa to pul mo nal ni sindrom in je tr na en ce fa lo pa ti ja (JE) (3–5). Kr va vitev iz va ric požiral ni ka in želod ca je najpogo - stejši za plet por tal ne hi per ten zi je zaradi ci - ro ze je ter. Cilj zdrav lje nja s trans ju gu lar nim intra he pa tičnim por to si stem skim spojem (angl. trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt, TIPS) je zmanjšati PPG pod 12mmHg ali vsaj za 20 % (5, 6). V pre gled nem pris - pev ku je opi sa na iz ved ba po se ga, in di ka cije in kon train di ka ci je za po seg, re zul ta ti zdrav - kal na vena, ko la te ra le anal ne ga ka nala za - ra di ana sto moz med zgor nji mi in sred nji - mi he mo roi dal ni mi ve na mi, sple no re nal ne ko la te ra le in ko la te ra le v re tro pe ri to ne ju (3). Por tal no hi per ten zi jo oce nju je mo z anam - ne zo, kli ničnim pre gle dom, la bo ra to rij ski - mi in inštru men tal ni mi prei ska va mi. Tlak v por tal nem si ste mu me ri mo red ko. Redno ga me ri mo pri iz ved bi in re kon struk ci ji TIPS (1, 4). Traj no zvišanje tla ka v por tal - nem si ste mu se kaže s po večano raz li ko tla - kov med por tal no veno in de snim atri jem ali spod njo vot lo veno – porto sistem skim gra dien tom. Por to si stem ski gra dient me ri mo posred - no z ven sko ka te te ri za ci jo ene od je tr nih ven ali ne po sred no z me ri tvi jo tla ka v por tal ni veni in de snem atri ju med iz va ja njem TIPS, s čimer do bi mo PPG. S po sred nim mer jen - jem pro ste ga tla ka v je tr nih ve nah (angl. free he pa tic ve nous pres su re, FHVP) in za goz di - tve ne ga tla ka v je tr nih ve nah (angl. wed ged he pa tic ve nous pres su re, WHVP) lah ko izračuna mo HVPG tudi pri bol ni kih, pri ka - te rih ne iz va ja mo TIPS (3, 4). Po seg iz va ja - mo v lo kal ni anesteziji s trans ju gu larnim pri sto pom ali pri sto pom prek skup ne hepa - tične vene in se lek tiv no ka te te ri za ci jo ene od je tr nih ven. Po sred na nein va ziv na 2D-kino MRI-metoda mer je nja HVPG se pri bol ni kih z izra zi to por tal no hi per ten zi - jo (HVPG > 16 mmHg) iz va ja z merjenjem pre to ka v veni aci gos (5). Pri zdra vih je HVPG ali PPG < 5 mmHg, o por tal ni hi per - ten zi ji pa go vo ri mo, ko se gradient poveča nad to vred nost. Por tal na hi per ten zi ja po - sta ne kli nično po memb na, ko je HVPG ali PPG > 12 mmHg, ker se pri takšni vred no - sti začno pojavlja ti za ple ti por tal ne hi per - ten zi je. Po jav za ple tov por tal ne hi per ten zije po me ni pre hod iz kom pen zi ra ne ga v de - kom pen zi ran sta dij jetr ne ci ro ze, kar je po - ve za no s slabšim preživet jem. Eno let no in dvo let no preživet je bol ni kov s kom penzira - no ci ro zo je 78 % in 75 %, preživet je bol - nikov z de kom pen zi ra no ci ro zo pa okrog 61 % in 54 % (1, 2). KRvavITEv IZ vaRIC POŽIRaLNIKa IN ŽELODCa Kr va vi tev iz va ric požiral ni ka in želod ca je naj po go stejši za plet por tal ne hi per ten zi je za ra di ci ro ze je ter. Va ri ce požiral nika in želod ca na sta ne jo z raz širi tvi jo ven v sluz - ni ci spod nje po lo vi ce požiral ni ka in želod - ca. Pri bol ni kih s por tal no hi per ten zi jo so va ri ce požiral ni ka in želod ca pri sot ne ob po - sta vi tvi diag no ze pri 50 % bol ni kov z je tr - no ci ro zo (4, 6). Izraženost varic je od vi sna od stop nje je tr ne ok va re. Pri bol ni kih z jetr - no ok va ro stop nje Child-Pugh A so pri sot - ne v 40%, pri bol ni kih s Child-Pugh C pa pri 85 % (1). Pri sot nost va ric je za ra di po veča - ne ga tveganja kr va vi tve, ki je 20–30 % let - no, slab prog no stični de jav nik (4, 6). De jav - ni ki tve ga nja za kr va vi tev so ve li kost va ric, stop nja je tr ne ok va re po Child-Pughu in vi - ši na HVPG. Bol ni ki s stop njo je tr ne ok vare Child-Pugh A z majh ni mi va ri ca mi ima jo 5–7 % ver jet nost kr va vi tve, bol ni ki stop nje Child-Pugh C in ve li ki mi vari ca mi pa okoli 70 % (4). Za ra di vi so ke umr lji vo sti ob prvi krvavitvi potrebujejo bolniki z znano jetrno boleznijo, por tal no hi pertenzi jo in en do - skop sko vid ni mi večjimi va ri ca mi zaščito pro ti kr va vi tvam (pri marna zaščita). Ne se - lek tiv ni za vi ral ci adre nergičnih re cep tor jev β (angl. non se lec ti ve β-bloc kers, NSBB) kot mo - no te ra pi ja ali v kom bi na ci ji z dol go de lu - jočimi ni tra ti ustrezno zmanjšajo HVPG pri 60 % bol ni kov, pri 40 % pa niso do volj učin - ko vi ti. Z NSBB se tvega nje prve kr va vi tve va ric zmanjša za 40–50%, po memb no pa se zmanjša tudi umr lji vost bol ni kov (1, 6–8). Pro gram sko podve za nje (li ga ci jo) va ric za pre prečeva nje prve kr va vi tve pri po ročajo bol ni kom z ve li ki mi va ri ca mi, ki ne pre ne - se jo zdrav lje nja z NSBB, ali v pri me ru kon - train di ka ci je za upo ra bo NSBB (1, 4, 7). Ver jet nost po nov ne kr va vi tve po prvi kr - va vi tvi iz raz tr ganih va ric je v pr vem letu 60 % (4). Po nov na kr va vi tev je opre de lje na kot en do skop sko po tr je na kr va vi tev (he ma - te me za, me le na) iz va ric, ki se po ja vi po več kot 24 urah od he mo di nam ske sta bi li za cije 439Med Razgl. 2016; 55 (4): bol ni ka po prejšnji kr va vi tvi. Kr va vi tev iz ul ce ra cij požiral ni ka kot po sle di co en do - skop skih skle ro za cij ne uvrščamo med ponov - ne kr va vi tve, am pak med za ple te po se ga. Naj večje tve ga nje je v pr vih 48–72 urah in večina (>50%) zgod njih po nov nih kr va vitev se po ja vi v pr vih desetih dneh (1, 4, 6, 7). Zgod nja umr lji vost (v pr vih šestih ted nih) po po nov ni kr va vi tvi je okrog 15–20 %, z raz po nom od 0 % za bol ni ke s stop njo je - tr ne ok va re Child-Pugh A do 30 % za bolni - ke s stopnjo je tr ne ok va re Child-Pugh C (4). Eno let na umr lji vost za ra di po nov ne kr va - vi tve je v pov prečju okrog 33%, pri bol nikih z večjimi va ri cami in na pre do va lo je tr no ok - va ro pa kar 70–90% (1, 3, 4). Po mem ben de - jav nik za po nov no kr va vi tev je tudi višina HVPG. Bol ni ki s HVPG nad 20 mmHg ima - jo v pri mer ja vi z bol ni ki z nižjim tla kom večje tve ga nje za ponovno kr va vi tev (83 % pro ti 29 %) in večjo eno let no umr lji vost (64 % pro ti 20 %) (1). Znižanje HVPG pod 12mmHg oz. za vsaj 20% v pri mer ja vi z iz - ho diščnim tla kom pred zdrav lje njem tve - ga nje za po nov no kr va vi tev iz raz tr ga nih va ric zmanjša (5, 6, 9). Zdrav lje nje akutne kr va vi tve Ukre pi ob na sto pu akut ne kr va vi tve iz va - ric so us mer je ni v urav na va nje hi po vo le mi - je, zau sta vi tev kr va vi tve, pre prečeva nje za - ple tov kr va vi tve iz pre bav ne cevi (as pi ra ci ja, okužba, led vična od po ved) in pre pre čeva - nje po nov ne kr va vi tve. Akut no krva vi tev us - tav lja mo me di ka men toz no z va zo kon strik - tor ji (va zo pre sin in ana lo gi va zo pre si na, so ma to sta tin in ana lo gi so ma to sta ti na) in en do skop ski mi po se gi (en do skop sko zdrav - lje nje), kot sta en do skop ska skle ro za ci ja (angl. en dos co pic scle rot he rapy, EST) in en - do skop ska pod ve za va va ric (angl. en dos co - pic va ri ceal li ga tion, EVL) (1, 3, 4, 7). V prime - ru neus pešnega me di ka men toz ne ga in/ali en do skop ske ga zdrav lje nja lah ko zdra vi mo z ur gent nim TIPS in iz je mo ma s ki rurškim por to ka val nim spojem ali transplantacijo je ter (1, 4, 6, 9). Ukre pi za pre prečeva nje po no vi tve kr va vi tve iz varic (sekundarna zaščita) Splošna pri po ročila na re ku je jo, da je tre ba vse bol ni ke, ki so iz va ric že za kr va ve li, zaščiti ti pred po nov no kr va vi tvi jo. Naj pri - mer nejša me to da za pre prečeva nje po nov - nih kr va vi tev je kom bi na ci ja NSBB in en do skop ske ga zdrav lje nja (me to da iz bo ra je EVL) (4). NSBB (npr. pro pra no lol, na do - lol) prek za vi ral ne ga učinka na va zo di la ta - cij ske re cep tor je β2 zmanjšuje jo pre tok krvi in tlak v sple no por tal nem si ste mu. Pri po - nov ni va ri koz ni kr va vi tvi na re di mo naj prej en do skop sko skle ro za ci jo va ric, po tem pa po nav lja joče se EST ali EVL do za braz go - ti nje nja va ric. Bol ni ki pred en do skop skim zdrav lje njem in po njem do bi jo pro fi lak tično an ti bio tično zaščito. Po en do skop skem zdravlje nju bol ni ke en te den zdra vi mo z za - vi ral ci pro ton ske črpal ke in san do sta tinom (1,2 mg/24 ur za 3–5 dni), nato pa z za vi ral - ci pro ton ske črpal ke in NSBB (4, 7). Pro gram ska skle ro za ci ja va ric se iz va - ja večkrat za po re do ma z eno- do dvo te den - ski mi pre mo ri (po na va di 4–6 po no vi tev), do kler ne do sežemo po pol ne od pra ve va ric. Sla ba stran pro gram ske skle ro za ci je so posts kle ro za cij ski ul ku si, za ra di ka te rih po za ce li tvi lah ko na sta ne ste no za požiral - nika (1, 4, 7). Ker se va ri ce po skle ro za ci ji v 50–70 % pri me rov po no vi jo, so po nji ho - vem iz ko re ni nje nju po treb ne red ne kon trol - ne ga stro sko pi je vsa kih 6 do 12 me se cev (7). NSBB ali skle ro te ra pi ja zmanjšajo od sto tek po nov nih kr va vi tev na okrog 42–43% (1, 10). Tudi pro gram sko pod ve za nje va ric se iz va - ja večkrat za po re doma z ne kaj te den ski mi pre sled ki (naj večkrat 3–4 po no vi tve) do po - pol ne od pra ve va ric. Pri pro gram skem pod - ve za nju va ric je manj za ple tov v pri mer ja vi s pro gram sko skle ro za ci jo. Naj večkrat so to le po vršin ski ul ku si, zelo red ko pa ste no ze (7, 10). Sla bost pro gram ske ga pod ve za nja va ric so po go ste zgodnje po no vi tve va ric, kljub temu pa pro gram sko pod ve za nje varic za ra di manjšega šte vi la za ple tov in manj - 440 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj šega šte vi la po nov nih kr va vi tev po era di - ka ci ji pri po ročajo kot naj pri mer nejšo en do - skop sko me to do za pre prečevanje po no vi tve krvavitev iz varic (1, 4). Me taa na li za 13 ra - zi skav, ki so pri mer ja le EVL in EST, je po - ročala o značilno manjšem šte vi lu po nov nih kr va vi tev pri bol ni kih, zdrav lje nih s EVL (1, 4, 7, 8). Kom bi ni ra no me di ka men toz no zdrav lje nje (NSBB) in en do skopsko pod ve - za nje va ric zmanjšata od sto tek po nov nih krva vi tev na 24–35% (1, 4). Pri po go stih po - novnih kr va vi tvah, ka dar je en do skop sko in me di ka men toz no zdrav lje nje neus pešno, je tre ba na re di ti elek tiv ni TIPS ali ki rurški por to ka val ni oz. sple no re nal ni spoj. Ena od red kih ra zi skav, ki je pri mer ja la TIPS in kirurški sple no re nal ni od vod pri bol ni kih s stop njo je tr ne ok va re Child-Pugh A in Child-Pugh B, je po ka za la ena ko učin ko vi - tost me tod gle de po nov nih kr va vi tev (5,5 % pro ti 10,5 %), raz vo ja JE (50 % v obeh sku - pi nah) in pre ži vet ja po dveh in pe tih le tih (81 % in 62 % pro ti 88 % in 61 %) (11). O po - dob nih re zul ta tih zdrav lje nja so po ročali v ra zi ska vi, ki je pri mer ja la TIPS in ki rurški H-graft (12). Za ra di po dob nih re zul ta tov zdrav lje nja so pri po ročila o upo ra bi teh me - tod zdrav ljenja pre puščena lo kal nim izkušnjam in zmožno stim us ta nov. V nas - prot ju z oko lji, ki v zdravs tve ni si stem vla - gajo več, TIPS v Slo ve ni ji pri bol ni kih z akut no kr va vi tvi jo prak tično ni bilo mo - goče iz va ja ti za ra di več vzro kov, in sicer zaradi tehničnih, pro stor skih, ma te rial nih in ka drov skih ome ji tev. TIPS se upo rab lja kot pro gram ski po seg po dru gi ali tret ji (in več) ponovni kr va vi tvi iz va ric (zlasti, če se po nav lja jo v krat kih časov nih inter va lih) pri he mo di nam sko in kli nično sta bil nih bol ni - kih z op ti mal no ure je ni mi dejav ni ki tve ga - nja za za plet po se ga (izbolj šanje de jav ni kov koa gu la ci je, od pra va ali zmanjšanje as ci te - sa, ure di tev srčne in led vične funk ci je ter kli nično po memb no iz boljšanje JE). García-Pagán in so de lav ci so v pros pek - tiv ni, mul ti cen trični ra zi ska vi, ob jav lje ni v letu 2010, po ročali, da je pri bol ni kih z vi - so kim tve ga njem za po nov no kr va vi tev (stop nje jetrne ok va re Child-Pugh B in Child-Pugh C), ki so bili zgo daj zdrav lje ni z ur gent nim TIPS, v 72 urah po us pešno zau stav lje ni prvi akut ni kr va vi tvi tve ga nje za neus pel nad zor kr va vi tve in za po nov no kr va vi tev iz va ric manjše (13). Pri vseh bolni kih so pri TIPS vstavili en do pro te zo. Eno let no preživet je bol ni kov, zdrav lje nih s TIPS, je bilo 86 %, bol ni kov, zdrav lje nih z EVL v kom bi na ci ji z NSBB pa 61 %. Ra - zi ska va je po ka za la, da je zgod nja upo ra ba TIPS pri bol ni ku s prvo kr va vi tvi jo iz varic po ve za na s sta ti stično značil nim zmanjšan - jem neus pe le ga nad zo ra kr va vi tve, po nov - ne kr va vi tve in smrt no sti, hkra ti pa se tve - ga nje za JE ni po večalo. Re zul ta ti in za ključki te ra zi ska ve so po dob ni re zul ta tom naše ra - zi ska ve, ob jav lje ne v is tem letu (14). O po - dob nih re zul ta tih eno let ne ga in dvo letnega preživet ja so poročali v no vejših ra zi ska vah, ki so pri mer ja le TIPS z upo ra bo en do protez in ko vin skih opor nic (en do pro te ze 88 % in 76 %, ko vin ska opor ni ca 73 % in 62 %) (15). TRaNSJUGULaRNI INTRaHEPaTIČNI PORTOSISTEMSKI SPOJ In di ka ci je in kon train di ka ci je In di ka ci je za zdrav lje nje s TIPS so za ple ti por tal ne hi per ten zi je pri ci ro zi je ter in sin - drom Budd-Chia ri. De li mo jih na ab solutne in re la tiv ne. Ab so lut ne so akut na kr va vi tev iz va ric, ka dar dru ge manj in va ziv ne me to - de zdrav lje nja niso us pe šne, po nav lja jo če kr - va vi tve iz va ric in as ci tes in/ali hi dro to raks, ki ne rea gi ra jo na zdrav lje nje. Re la tiv ne so por tal na hi per ten ziv na ga stro pa ti ja, trom - bo za por tal ne vene s ka ver noz no trans for - ma ci jo ali brez nje, pre pre če va nje za ple tov pred in med trans plan ta ci jo je ter, sin drom Budd-Chia ri in he pa to re nal ni sin drom (3,5–7). Tudi kon train di ka ci je de li mo na abso lut ne in re la tiv ne. Ab so lut na kon train dika ci ja je kli nič no ali ana tom sko ne do ka zana por tal - na hi per ten zi ja (5–7). Med re la tiv ne šte je - mo 12 ali več točk na les tvici Child-Pugh 441Med Razgl. 2016; 55 (4): za oce no stop nje je tr ne ci ro ze, 18 ali več točk na les tvi ci MELD (Mo del for End-sta - ge Li ver Di sea se), po li ci stič no bo le zen je - ter, sladkorno bolezen, neoplazmo je ter, des - no stran sko srč no po puš ča nje s po ve ča nim cen tral nim ven skim pri ti skom, izrazi to JE, posebej pri starejših od 60 let, in jetrno ali sistemsko okužbo (5–7). Pri pra va bol ni ka na po seg Pred po se gom opre de li mo stop njo je tr ne okva re po Child-Pug hu, oce ni mo toč ke po lestvi ci MELD in funk ci jo de sne ga srca in led vic za ra di upo ra be kon trast ne ga sreds - tva. Z anam ne zo od kri je mo bo le zen, ki je pov zro či la por tal no hi per ten zi jo in ugo to - vi mo, ko li ko krat je bol nik iz po ži ral ni ko vih va ric že kr va vel oz. kako moč ne so te kr va - vi tve bile. Z en do skop skim pre gle dom ugo - to vi mo va ri ce na po ži ral ni ku ali že lod cu in oce ni mo nji ho vo ve li kost. Opravimo la bo - ra to rij ske prei ska ve za oce no funk ci je je ter in led vic in os nov ne la bo ra to rij ske prei ska - ve krvi, vključ no z oce no časov koa gu la cije. Kli nič no sta nje bol ni ka mora biti pred po - se gom sta bil no. Če bol nik ak tiv no kr va vi, mu vsta vi mo Bla ke mo ro vo son do za kom - pre si jo va ric. V pri me ru as ci te sa ga je tre - ba na dan po se ga ali en dan prej per ku ta no punk ti ra ti. Pred po se gom in po njem damo bol ni ku pa ren te ral no ši ro kos pek tral ni an - ti bio tik. Sli kov no-prei sko val ne me to de pred po se gom Z UZ v kom bi na ci ji z dop pler sko prei ska vo oce nju je mo funk cio nal no in ana tom sko sta - nje por tal ne ga in ven ske ga žilja, ve li kost vra - ni ce, ve li kost je ter, iz ključimo pri mar ne in se kun dar ne tu mor je je ter, iz ključimo ci ste v je trih in pri sot nost as ci te sa. V pri me ru ne - prepričljivega UZ-izvida lah ko na re di mo CT ali MRI. Po seg Po seg se iz va ja na mizi RTG-aparata z opre - mo za di gi tal no sub trak cij sko angio gra fijo (DSA) v splošni ali lo kal ni ane ste zi ji (sli ka 1). V ste ril nih raz me rah se punk ti ra desna no - tra nja ju gu lar na vena. Sle di se lek tiv na ka - te te ri za ci ja iz bra ne je tr ne vene, in di rekt na por to gra fi ja po a pli ka ci ji CO2 in punk ci ja ene od vej por tal ne vene (slika 1A, slika 1B, slika 1C). Raz da lja med punk cij skim me - stom in ve li ki mi ve ja mi por tal ne vene je običajno 4–6cm. Po po sta vi tvi ka te tra v por - tal ni si stem se iz me ri tlak v por tal ni veni in na re di por to gra fi ja (sli ka 1D). Po od stra - ni tvi ka te tra se v pa ren hi mu je ter s po močjo dveh di la ta cij skih ba lon skih ka te trov preme - ra 8 in 10 mm na re di di la ta ci ja je tr nega tki - va med por tal no veno in je tr ni mi ve na mi, nato pa se iz me ri dolžina po ve za ve in vanjo vsta vi ko vin ska opor ni ca ali en do pro te za pre me ra 10–12 mm (slika 1E, slika 1F). Opor ni ca ali endo pro te za lah ko pri tem sega v de sno por tal no vejo do bližine raz cepišča in v je tr no veno 0,5–1 cm. Po vsta vi tvi ko - vin ske opor ni ce ali en do pro te ze se v por - tal no veno po nov no uve de ka te ter, na re di kon trol na por to gra fi ja in me ri tev tla ka v por - tal ni veni in poz ne je še v de snem atriju. Ko je do seženo za dost no znižanje por tal ne ga tla ka, ki je običajno vsaj 20 % od izhodiš - čnega, ali znižanje PPG pod 12 mmHg, se po seg za ključi in iz ju gu lar ne vene od stra - ni žilno uva ja lo s ka te trom. Teh nično us pešnost po se ga do sežemo v 95 % (po sta vi tev spoja in znižanje tla ka), kli nično pa v več kot 90 % (9, 16–24). Eno - let no preživet je je od vi sno od in di ka cije za po seg in je v raz po nu med 48 % in 90 %. Preživet je bol ni kov z aci te som je nižje, raz - po na 48–76 % (4, 9). Eno let no, dvoletno in pet let no preživet je bol ni kov s ponav lja - joči mi kr va vi tva mi iz va ric, zdrav lje nih s TIPS na Kli ničnem inšti tu tu za ra dio logi - jo Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub - lja na je 85 %, 73 % in 41 % (14). An ti koa gu - lant na zaščita ni po treb na, ra zen v pri me ru obsežne trom bo ze je tr nih ven – med narod - no umer je no raz mer je pro trom bin ske ga časa (angl. in ter na tio nal nor ma li zed ra tio, INR) nad 2. 442 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj Za ple ti ob po se gu Živ ljenj sko ogro žu jo či za ple ti, kot so kr va - vi tev, poš kod ba je tr ne ga ži lja ali poš kod ba srca, so red ki in se po jav lja jo v pov preč ju pri 1,7 % (raz pon 0,6–4,3 %) bol ni kov (9). V izo gib tem za ple tom je iz ku še nost ra diolo - ga od lo čil ne ga po me na. Opor ni ca se lahko med vsta vi tvi jo pre pog ne in spoj se z do - dat no trom bo zo za pre. Po po se gu lah ko pride do po slab ša nja je tr ne funk ci je, ki se ka že z zvi ša ni mi se rum ski mi vred nost mi bi - li ru bi na in s pojavom por to si stem ske en - ce fa lo pa ti je. Vo lum ska obre me ni tev srca za ra di spoja lah ko pov zro či de sno stran - sko srč no po puš ča nje, po se bej pri bol ni kih s pred hod ni mi srč ni mi obo le nji. Dol go ročni za ple ti Mo te na pre hod nost spoja Naj po go stejši zgod nji vzrok za mo te no pre hod nost spoja je trom bo za opor ni ce, ki se običajno po ja vi v prvih ted nih po po segu 443Med Razgl. 2016; 55 (4): (3–10% vseh pri me rov pri upo ra bi ko vinske opor ni ce) (9, 15–17). Pri šte vil nih bolnikih so ugo to vi li fi stu lo med TIPS in bi liar nim si ste mom (TIPS–bi liar na fi stu la), ven dar pa na po ved ni de jav ni ki trom bo ze še ved no niso zna ni, tako da rutin ska an ti koa gulant - na te ra pi ja ni pri po ročlji va (9, 25, 26). Te - ra pevt ske možno sti vključuje jo lo kal no trom bo li zo, ki rurški po seg in me ha nično odstra ni tev trom ba. Pre hod nost spoja s časom pada za ra di psev doin ti mal ne hi perpla zi je v pa ren him skem po te ku kanala in/ali ne oin - ti mal ne hi per tro fi je v he pa tični veni. Po jav - nost je raz lična in se giblje med 18 in 78 % (po dat ki za ko vin ske opor ni ce) ter 11 in 13% (po dat ki za en do pro teze) (13–29). Vzro ki za ne oin ti mal no hi per tro fijo so ver jet no od go - vor je tr ne vene na poškodbo ob vsta vi tvi spoja, nje no kro nično draženje na me stu sti - ka s spojem in spre mem ba v he mo di na mi - ki na meji med kon cem spoja in veno (9, 30, 31). Med ključnimi vzroki, ki pri pe lje jo D E F CBA Sli ka 1. Trans ju gu lar ni in tra he pa tič ni por to si stem ski spoj, na re jen pri bol ni ku s po nav lja jo či mi kr va vi tvami iz va ric po ži ral ni ka za ra di je tr ne ci ro ze; trans ju gu lar ni pri stop. Ve no gra fi ja de sne he pa tal ne vene (A), indi - rekt na por to gra fi ja po a pli ka ci ji CO2 sko zi ba lon ski ka te ter (B), po lo žaj igle med punk ci jo por tal ne vene iz de sne he pa tal ne vene (C), di rekt na por to gra fi ja pri ka že pre ho den por tal ni si stem (D), ba lon ska di la tacija pa ren hi ma je ter med he pa tal no veno in por tal no veno (E), us pe šna po sta vi tev žil ne opor ni ce med he patalno veno in por tal no veno (F). do hi per pla zi je en do te li ja v po te ku ko vin - ske opor ni ce, je TIPS–bi liar na fi stu la. Vtok žolča in trom bo ge ne ga mu ci na v spoj pos - peši trom bo zo in hi per pla stičen od go vor. Za ra di tega so ime li bol ni ki s TIPS–bi liar - no fi stu lo pred upo ra bo en do pro tez šte vil - ne ste no ze in za po re v po te ku spoja (13–25). Ra zi ska ve in me taana li za ra zi skav, ki so pri - mer ja le pre hod nost ko vin skih opor nic in en - do pro tez pri TIPS, so po tr di le boljšo enoletno in dvo let no pre hod nost en do pro tez (raz mer - je ogroženo sti (angl. ha zard ra tio, HR) = 0,28, 95 % in ter val zau pa nja (angl. con fi den ce in - ter val, CI) 0,20–0,35) brez po večanja po jav - no sti JE (HR = 0,65, 95 % CI 0,45–0,86) in z iz bolj šan jem preživet ja pri upo ra bi en do - pro te ze (HR = 0,76, 95% CI 0,58–0,94) (13, 15, 31, 32). Pri mar na pre hod nost spoja je opre - de lje na kot ne mo te na pre hod nost spoja brez dodat ne ga po se ga, pri mar na asi sti ra - na pre hod nost pa kot ne mo te na pre hod nost spoja z do dat nim po se gom ali brez nje ga. Pov prečna eno let na in dvo let na pri mar na pre hod nost en do pro tez je okrog 71–86 % in 65–76 %, ko vin skih opor nic pa 60–80 % in 36–41 %. Eno letno in dvo let no preživet je po TIPS z upo ra bo en do pro tez in ko vin skih opor nic je 88 % in 76 % ter 73 % in 62 % (13, 15, 31–33). Od leta 2009 ve lja jo pri po - ro čila Ame riškega združenja za bo lez ni je - ter o upora bi en do pro tez na me sto ko vin skih opor nic (9). Jetrna en ce fa lo pa ti ja Po ja vi se pri 30–50 % bol ni kov z je tr no ci - ro zo, po TIPS pa med 30 in 35 % (34, 35). Po go sto je tež ko ugo to vi ti, ali je JE na sta - la po TIPS ali je bol nik imel JE že prej (36). Vzro ki, ki na po ve du je jo več jo ver jet nost JE po TIPS, so po da tek o prejš nji JE, neal kohol - no obo le nje je ter, stop nja je tr ne ga obolenja, sta rost nad 60 let, žen ski spol, hi poal bu - mine mi ja in viš ji pa dec gra dien ta tlaka med por tal nim in si stem skim ven skim ob - to kom (36–39). V več kot 50 % je na sta nek JE po ve zan z raz lič ni mi spro žil ni mi de jav - ni ki (vnet je, diet ni pre kr šek, za prt je, de hi - dra ci ja, diu re tič na te ra pi ja, kr va vi tev, trav - ma). Pri ve či ni bol ni kov se sta nje iz bolj ša po die ti in zdrav lje nju z zdra vi li (37, 38). Prib - liž no 3–7 % teh bol ni kov ima huj šo ob li ko JE, ki se ne od zi va na zdrav lje nje, zato mo - ra mo spoj zmanj ša ti ali za pre ti (9, 35–39). Dol go časa je ve lja lo, da večji pre mer spoja po veča in ci den co JE. Pred krat kim objav lje na ran do mi zi ra na ra zi ska va je po - ka za la, da je in ci den ca JE pri 8- in 10-mm pre me ru spoja ena ka (40). Ra zi ska ve, ki so pri mer ja le in ci den co JE pri upo ra bi opornic in en do pro tez, so rav no tako po ka za le ena - ko po jav nost, ne ka te re pa celo nižjo v sku - pi ni en do pro tez (33, 38, 39, 41). SPREMLJaNJE PREHODNOSTI SPOJa Us pešnost TIPS sprem lja mo z red ni mi kon - trol ni mi pre gle di. Ovred no ti mo jo z anam - ne zo, kli ničnim pre gle dom, la bo ra to rij ski - mi in in stru men tal ni mi (dop pler ski UZ, en do skop ski pre gled) prei ska va mi. UZ se upo rab lja kot me to da iz bo ra za oce no pre - hod no sti spoja. Občut lji vost metode je niz - ka, med 20 in 35 %, spe ci fičnost pa vi so ka, okrog 88–100 % (29, 30). Iz ho diščni UZ je tre ba na re di ti 24 ur po po se gu, kon tro lo pre - 444 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj Sli ka 2. Dopplerski UZ pri ka že do bro pre ho den spoj z nor mal ni mi vred nost mi hi tro sti pre to ka. hod no sti spoja po od pu stu pr vič na re di mo čez en me sec, po nav lja mo na tri me se ce prvo leto, po tem pa vsa kih šest mese cev. Bol ni ki z zožit vi jo spoja ima jo v 25 % kli - nične težave (po nov na kr va vi tev, as ci tes, po - slabšanje je tr ne funk ci je) (27, 31, 33). Z do - ločan jem pre točnih hi tro sti v spoju in žilah skle pa mo na pri sot nost he mo di nam sko po - memb ne pre točne mot nje. Z upora bo ener - gij ske ga dopplerskega UZ in in tra ve noz - nega kon trast ne ga sreds tva iz boljšamo občut lji vost UZ (sli ka 2). V pri me ru po no - vi tve simp to mov (kr va vi tev, as ci tes) je tre - ba opra vi ti endo skop ski pre gled zgor njih pre ba vil za oce no me sta in vzro ka kr va vitve in UZ za oce no as ci te sa in pre hod no sti spoja. In va ziv no ve no gra fi jo iz va ja mo le kot uvod v po nov ni po seg pri bol ni kih s su mom na ali z že po tr je no mo te no pre hod nost jo spoja. Pri po nov nem po se gu je tre ba po na va - di na re di ti di la ta ci jo zo ži tve z ali brez po - sta vi tve dodatne opornice ali en do pro te ze. Do dat ni po seg se na re di v lo kal ni ane ste - zi ji s trans fe mo ral nim ali trans ju gu lar nim ven skim pri sto pom. ZaKLJUČEK TIPS je naj manj in va ziv na me to da, s ka tero učin ko vi to urav na va mo vi ši no tla ka v por - 445Med Razgl. 2016; 55 (4): tal nem si ste mu in tako do kaj za nes lji vo zdra vi mo ali pre pre ču je mo za ple te por tal - ne hi per ten zi je pri ci ro zi je ter. Spre je ta so pri po ro či la, da se TIPS upo rab lja pri zdrav - lje nju za ple tov por tal ne hi per ten zi je le v pri - me ru, ko je me di ka men toz no, per ku ta no (po nav lja jo če pa ra cen te ze) in en do skopsko zdrav lje nje neus pe šno. Po sle di ca teh pri - poro čil je, da so v sve tu in tudi v Slo ve niji v zad njem de set let ju zdrav lje nje s program - skim TIPS moč no ome ji li. V nas prot ju z oko - lji, ki v zdravs tve ni si stem vla ga jo več, v Slo - ve ni ji pri bol ni kih z akut no kr va vi tvi jo TIPS prak tič no ni bilo mo go če iz va ja ti za ra di več vzro kov, in sicer zaradi tehničnih, pro stor - skih, ma te rial nih in ka drov skih ome ji tev. TIPS se upo rab lja kot pro gram ski po seg po dru gi ali tret ji (in več) po nov ni kr va vi tvi iz va ric (zla sti, če se po nav lja jo v krat kih ča - sov nih intervalih) ter pri ascitesu in/ali hi - dro to rak su, ki ne rea gi ra na zdrav lje nje. Po - seg iz va ja mo pri he mo dinam sko in kli nič no sta bil nih bol ni kih z optimal no ure je ni mi de - jav ni ki tve ga nja za zaplet po se ga (iz bolj ša - nje de jav ni kov koa gu la ci je, od pra va ali zmanj ša nje as ci te sa, ure di tev srč ne in led - vič ne funk ci je ter kli nič no po memb no iz - bolj ša nje JE). LITERaTURa 1. Gar cia-Tsao G, San yal AJ, Gra ce ND, et al. Pre ven tion and ma na ge ment of ga stroe sop ha geal va ri ces and vari - ceal he morr ha ge in cirr ho sis. He pa to logy. 2007; 46 (3): 922–38. 2. Schup pan D, Afd hal NH. Li ver cirr ho sis. Lan cet. 2008; 371 (9615): 838–51. 3. Lu ke tič VA, San yal AJ. Esop ha geal va ri ces. II. TIPS (trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt) and surgical the rapy. Ga stroen te rol Clin North Am. 2000; 29 (2): 387–421. 4. D’Ami co G, García-Pagán JC, Luca A, et al. He pa tic vein pres su re gra dient re duc tion and pre ven tion of va riceal blee ding in cirr ho sis: a syste ma tic re view. Ga stroen te ro logy. 2006; 131 (5): 1611–24. 5. Gou ya H, Gra bar S, Vig naux O, et al. Por tal hyper ten sion in pa tients with cirr ho sis: indirect as ses sment of he pa tic ve nous pres su re gra dient by mea su ring azy gos flow with 2D-cine pha se-contrast mag ne tic re so nance ima ging. Eur Ra diol. 2016; 26 (7): 1981–90. 6. Shar ma P, Sa rin SK. Im pro ved sur vi val with the pa tients with va ri ceal bleed. Int J He pa tol. 2011; 2011: 356919. 7. Vil la nue va C, Co lo mo A, Aracil C, et al. Cur rent en dos co pic the rapy of va ri ceal blee ding. Best Pract Res Clin Ga stroen te rol. 2008; 22 (2): 261–78. 8. Lo GH. The role of en dos copy in se con dary prophy la xis of esop ha geal va ri ces. Clin Li ver Dis. 2010; 14 (2): 307–23. 9. Bo yer TD, Ha skal ZJ, Ame ri can As so cia tion for the Study of Li ver Di sea ses. The role of trans ju gu lar in tra he - pa tic por tosy ste mic shunt (TIPS) in the ma na ge ment of por tal hyper ten sion. He pa to logy. 2010; 51 (1): 306. 10. Bosch J, García-Pagán JC. Pre ven tion of va ri ceal reb lee ding. Lancet. 2003; 361 (9361): 952–4. 11. Hen der son JM, Bo yer TD, Kut ner MH, et al. Di stal sple no re nal shunt ver sus trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy - ste mic shunt for va ri ceal blee ding: a ran do mi zed trial. Ga stroen te ro logy. 2006; 130 (6): 1643–51. 12. Ro se murgy AS, Se ra fini FM, Zwei bel BR, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt vs. small-dia - me ter prost he tic H-graft por to ca val shunt: ex ten ded fol low-up of an ex pan ded ran do mi zed pros pec ti ve trial. J Ga stroin test Surg. 2000; 4 (6): 589–97. 13. García-Pagán JC, Caca K, Bu re au C, et al. Early use of TIPS in pa tients with cirr ho sis and va ri ceal blee ding. N Engl J Med. 2010; 362 (25): 2370–9. 14. Po po vič P, Šta buc B, Skok P, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus en dos co pic scle rot - he rapy in the elec ti ve treat ment of re cur rent va ri ceal blee ding. J Int Med Res. 2010; 38 (3): 1121–33. 15. Yang Z, Han G, Wu Q, et al. Pa tency and cli ni cal out co mes of trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt with poly te traf luo roethy le ne-co ve red stents ver sus bare stents: a meta-analy sis. J Ga stroen te rol He pa tol. 2010; 25 (11): 1718–25. 16. San yal AJ, Freed man AM, Lu ke tic VA, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt com pa red with en dos co pic scle rot he rapy for the pre ven tion of re cur rent va ri ceal hae morr ha ge: a ran do mi zed con trol led trial. Ann In tern Med. 1997; 126 (11): 849–57. 17. Cel lo JP, Ring EJ, Ol cott EW, et al. En dos co pic scle rot he rapy com pa red with per cu ta ne ous trans ju gu lar in trahe - pa tic por tosy ste mic shunt af ter ini tial scle rot he rapy in pa tients with acu te va ri ceal hemorr ha ge: a ran do mized con trol led trial. Ann In tern Med. 1997; 126 (11): 858–65. 18. Rössle M, Dei bert P, Haag K, et al. Ran do mi sed trial of trans ju gu lar-in tra he pa tic-por tosy ste mic shunt versus en dos copy plus pro pra nol for the pre ven tion of va ri ceal reb lee ding. Lan cet. 1997; 349 (9058): 1043–9. 19. Sa uer P, Theil mann L, Strem mel W, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus scle rot herapy plus pro pra no lol for va ri ceal reb lee ding. Ga stroen te ro logy. 1997; 113 (5): 1623–31. 20. Mer li M, Sa ler no F, Rig gio O, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus en dos co pic scle rothe - rapy for the pre ven tion of va ri ceal blee ding in cirr ho sis: a ran do mi sed mul ti cen ter trial. Grup po Ita lia no Studio TIPS (G.I.S.T.). He pa to logy. 1998; 27 (1): 48–53. 21. García-Vil lar real L, Martínez-La ga res F, Sier ra A, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus en dos co pic scle rot he rapy for the pre ven tion of va ri ceal reb lee ding af ter va ri ceal he morr ha ge. He pa to logy. 1999; 29 (1): 27–32. 22. Ja lan R, For rest EH, Stanley AJ, et al. A ran do mi zed trial com pa ring trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic stent-shunt with va ri ceal band li ga tion in the pre ven tion of reb lee ding from esop ha geal va ri ces. He pa to logy. 1997; 26 (5): 1115–22. 23. Po mier-La yrar gues G, Vil le neu ve JP, Deschênes M, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt (TIPS) ver sus en dos co pic va ri ceal li ga tion in the pre ven tion of va ri ceal reb lee ding in pa tients with cirr ho sis: a rando - mi sed trial. Gut. 2001; 48 (3): 390–6. 446 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj 24. Na ra ha ra Y, Ka na za wa H, Ka wa ma ta H, et al. A ran do mi zed cli ni cal trial com pa ring trans ju gu lar in tra he patic por tosy ste mic shunt with en dos co pic scle rot he rapy in the long-term ma na ge ment of pa tients with cirr hosis af ter re cent va ri ceal he morr ha ge. He pa tol Res. 2001; 21 (3): 189–98. 25. Gul berg V, Schep ke M, Gei gen ber ger G, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt is not su pe rior to en dos co pic va ri ceal band li ga tion for pre ven tion of va ri ceal reb lee ding in cirr ho tic pa tients: a ran do mi zed, con trol led trial. Scand J Ga stroen te rol. 2002; 37 (3): 338–43. 26. Zheng M, Chen Y, Bai J, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus en dos co pic the rapy in the se con dary prophy la xis of va ri ceal reb lee ding in cirr ho tic pa tients: meta-analy sis up da te. J Clin Ga stroen - te rol. 2008; 42 (5): 507–16. 27. Po po vič P, Šur lan M. Por tal na hi per ten zi ja in trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski od vod (TIPS). Gastroen - te ro log. 2004; 8 Suppl 2: 248–52. 28. Bo yer TD. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt: cur rent sta tus. Ga stroen te ro logy. 2003; 124 (6): 1700–10. 29. Bil bao JI, Qui ro ga J, Her re ro JI, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt (TIPS): cur rent sta tus and fu tu re pos si bi li ties. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2002; 25 (4): 251–69. 30. Ha skal ZJ, Car roll JW, Ja cobs JE, et al. So no graphy of trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts: de tection of ele va ted por tosy ste mic gra dients and loss of shunt func tion. J Vasc In terv Ra diol. 1997; 8 (4): 549–56. 31. Bu re au C, García-Pagán JC, Otal P, et al. Im pro ved cli ni cal out co me using poly te traf luo roethyle ne-coa ted stents for TIPS: re sults of a ran do mi zed study. Ga stroen te ro logy. 2004; 126 (2): 469–75. 32. An ger ma yr B, Cej na M, Koe nig F, et al. Sur vi val in pa tients un der going trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy stemic shunt: e PTFE-co ve red stent grafts ver sus bare stents. He pa to logy. 2003; 38 (4): 1043–50. 33. Bu re au C, Pa gan JC, La yrar gues GP, et al. Pa tency of stents co ve red with poly te traf luo roethy le ne in pa tients trea ted by trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts: long-term re sults of a randomized multicentre study. Li ver Int. 2007; 27 (6): 742–7. 34. Blei TA, Cor do ba J, Prac ti ce Pa ra me ters Com mit tee of the Ame ri can Col le ge of Ga stroen te ro logy. He pa tic en - cep ha lo pathy. Am J Ga stroen te rol. 2001; 96 (7): 1968–76. 35. Fa nel li F, Sal va to ri FM, Ra buf fi P, et al. Ma na gement of re frac tory he pa tic en cep ha lo pathy af ter in ser tion of TIPS: long term re sults of shunt re duc tion with hour glass-sha ped bal loon-ex pan dab le stent graft. AJR Am J Roent ge nol. 2009; 193 (6): 1696–702. 36. Rig gio O, An ge lo ni S, Ri do la L. He pa tic en cep ha lo pathy af ter trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts: still a ma jor prob lem. He pa to logy. 2010; 51 (6): 2237–8. 37. Mas son S, Mar di ni HA, Rose JD, et al. He pa tic en cep ha lo pathy af ter trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts in ser tion: a de ca de of experien ce. QJM. 2008; 101 (6): 493–501. 38. Rig gio O, An ge lo ni S, Sal va to ri FM, et al. In ci den ce, na tu ral hi story and risk fac tors of he pa tic en cep ha lo pathy af ter trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts with poly te traf luo roethy le ne-co ve red stent grafts. Am J Ga stroen te rol. 2008; 103 (11): 2738–46. 39. Bai M, Qi X, Yang Z, et al. Pre dic tors of he pa tic en cep ha lo pathy af ter trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy stemic shunts in cirr ho tic pa tients: a syste mic re wiew. J Ga stroen te rol He pa tol. 2011; 26 (6): 943–51. 40. Riggio O, Ri do la L, An ge lo ni S, et al. Cli ni cal ef fi cacy of trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt created with co ve red stents with dif fe ren tial dia me ters: re sults of a ran do mi zed con trol led trial. J He pa tol. 2010; 53 (2): 267–72. 41. Tri pat hi D, Fer gu son J, Bar kell H, et al. Im pro ved cli ni cal out co me with trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy stemic stent-shunt uti li zing poly te traf luo roethy le ne-co ve red stents. Eur J Ga stroen te rol He pa tol. 2006; 18 (3): 225–32. Pris pe lo 24. 12. 2015 447Med Razgl. 2016; 55 (4):