Med Razgl. 2015; 54 (4): 531-9 • Klinični primer
531
Valerija Balkovec1
Paraneoplastics dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex
Paraneoplastic Dermatoses: Acrokeratosis paraneoplastica Bazex izvleček_
KLJUČNE BESEDE: acrokeratosis paraneoplastica Bazex, karcinom epiglotisa, karcinom piriformnega sinusa
Paraneoplastične bolezni predstavljajo heterogeno skupino kožnih bolezni, ki se pojavijo kot odgovor organizma na maligni tumor kjerkoli v organizmu. Kožne spremembe se lahko pojavijo pred znaki primarnega tumorja, vzporedno z njim ali šele v napredovali fazi tumorja. Po odstranitvi primarnega tumorja pride tudi do izginotja kožnih sprememb. Recidiv tumorja vodi tudi v recidiv na koži. V prispevku predstavljamo dva bolnika. Pri prvem bolniku smo ob acrokeratosis paraneoplastica Bazex s ciljanim iskanjem diagnosticirali karcinom epiglotisa in pri drugem bolniku karcinom piriformnega sinusa. Oba bolnika sta imela eritematoskvamozne in hiperkeratotične spremembe na rokah in nogah, tudi s prizadetost jo nohtov, ki so bile neodzivne na klasično lokalno kortikosteroidno zdravljenje. Diferen -cialno diagnostično smo razmišljali o psoriazi, glivični okužbi, pelagroidnem dermatitisu in o paraneoplastični dermatozi Bazex. Po operativnem ter dodatnem zdravljenju s kemo terapijo in z radioterapijo so kožne spremembe pri obeh bolnikih v nekaj mesecih popol noma izginile. Primera sta zanimiva, saj smo na osnovi kožnih sprememb ciljano iskali in našli karcinom pri obeh še popolnoma brezsimptomatskih bolnikih. S prispevkom želimo opozoriti splošne zdravnike in dermatovenerologe na redko paraneoplastično dermatozo, saj hitro postavljena diagnoza sprememb na koži vodi v zgodnje iskanje, odkritje in zdrav ljenje še brezsimptomatskega karcinoma.
abstract_
KEY WORDS: acrokeratosis paraneoplastica Bazex, carcinoma of the epiglottis, pyriform sinus tumor
Paraneoplastic dermatoses are conditions that may be associated with an internal malignancy. The mucosal or skin lesions may precede, be concurrent with, or follow the discovery of the related cancer. Eradication of skin findings is seen only with effective treatment of the neoplasia. The reappearance of skin lesions after the resolution may signify a recur rence of the tumor. We present two cases. The first is a patient with a newly diagnosed carcinoma of the epiglottis and associated acrokeratosis paraneoplastica Bazex. The sec -ond reported case is a patient with pyriform sinus tumor and associated acrokeratosis paraneoplastica Bazex. Both of them had symmetric erythematosquamous and keratot-ic lesions on the hands and the feet. Finally, their fingertips and nails became affected. We prescribed local corticosteroid therapy, with no response to therapy. According to the
1 Mag. Valerija Balkovec, dr. med., Dermatovenerološki oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto; valerija_balkovec@t-2.net
532
Valerija Balkovec Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex
differential diagnosis, we considered psoriasis, dermatophytosis, pelagroide dermatitis, paraneoplastic dermatosis Bazex. After the resection of the cancer, chemotherapy and radi -ation, the skin lesions began to disappear dramatically. The aim of this paper is to make the physicians and dermatovenereologists aware of the rare paraneoplastic dermatosis in which the cutaneous symptoms were an important diagnostic clue of an underlying neoplasm.
uvod
Paraneoplastične dermatoze so skupina redkih bolezni kože in sluznic, ki jih najde -mo v povezavi s tumorji notranjih organov. Mehanizem nastanka ni popolnoma pojas -njen, vsekakor ne gre za invazijo tumorja ali njegovih zasevkov v kožo. Vzrok naj bi bili različni vnetni mediatorji, kemokini, citokini in rastni faktorji, ki jih izloča pri -marni tumor in ki preko različnih imuno -loških in endokrinoloških reakcij povzročijo spremembe na koži (1). Kot možen patoge -netski dejavnik je navedeno tudi pomanj kanje cinka, za kar naj bi bil odgovoren pri marni tumor (2).
Glede na pogostost spremljajočega ma-lignoma ločimo obligatne in fakultativne kožne paraneoplastične bolezni, nekateri govorijo o specifičnih in nespecifičnih para neoplazijah (PN). Pri obligatnih PN obstaja do 95 -odstotna verjetnost za obstoj maligne neoplazme. Poleg acrokeratosis paraneopla stica Bazex spadajo med obligatne PN še akantosis nigricans maligna, eritema gira tum repens, Leser -Trelat sindrom, eritema necroliticum migrans, hipertrichosis lanu ginosa aquisita in paraneoplastični pemfi -gus (1). V večini primerov gre za spremljajo -če karcinome respiratornega trakta, posebej pljuč, karcinome prebavil in pankreasa. Potek kožne bolezni je ob spremljajoči neoplazmi običajno težji in bolj odporen na zdravljenje.
Pri fakultativnih PN je povezava med kožno boleznijo in maligno neoplazmo 3-30% (3). Dermatovenerologi intenzivno iščemo neoplazmo pri dermatomiozitisu, piodermi gangrenozum, Sweet sindromu, vaskulitisih, pridobljeni ihtiozi. Maligne
tumorje pogosto spremljajo tudi nespecifične spremembe na koži, na primer eritro -dermija in srbenje.
Acrokeratosis paraneoplastica Bazex je prvi opisal Bazex s sodelavci leta 1965 (4). Sindrom je vključeval tipične kožne spremembe in maligni tumor respiratornega ali prebavnega trakta, lahko s sočasnimi zasev-ki na vratu ali v mediastinumu (5). Bolniki so bili načeloma moški, pogosto alkoholi -ki in kadilci (3).
Spremembe na koži so na rokah in nogah vidne kot lividnordeče psoriaziformne spre membe s tankimi luskami ob sočasni distro fiji nohtov (3). V klinični sliki ločimo tri stadije bolezni (6). V prvi fazi se pojavijo simetrično potekajoči psoriaziformni erite mi v obnohtju prstov rok in palcev nog. Kasneje se pojavijo podobne spremembe na konici nosu in uhljih, pojavijo se tudi spre -membe na nohtih. Običajno se v tem stadiju primarni tumor že razširi v lokalne bezgav ke, vendar je še brezsimptomatski. V drugem stadiju se kožne spremembe širijo iz obnohtja na hrbtišče rok in nog in tudi na obraz. V tem stadiju pride običajno že tudi do splošne prizadetosti zaradi primarnega tumorja. V tretjem stadiju pa se pri nezdrav ljenih bolnikih eritematoskvamozni plaki razširijo po velikih površinah telesa.
Ponovitev tumorja na mestu izvora ali lokalnih zasevkov tumorja vodi v ponovni nastanek kožnih paraneoplastičnih spre memb. Pojav oddaljenih metastaz pa ne vodi v ponovni nastanek kožnih sprememb (6).
Diagnozo Bazex sindroma postavimo na osnovi klinične slike, najdbe tumorja in tesne povezave med kožo in tumorjem.
Med Razgl. 2015; 54 (4):
533
Bolj napredujoč je primarni tumor, hujše so spremembe na koži. Ko odstranimo primarni tumor, kožne spremembe izginejo brez dodatne lokalne ali sistemske terapije kože. Terapija izbora je zato zdravljenje primarnega osnovnega tumorja. Do leta 2013 je bilo opisanih približno 145 primerov, od tega le 12 primerov pri ženskah.
PREDSTAVITEV PRIMEROV Prvi primer
Bolnik, rojen leta 1960, se je prvič oglasil v naši ambulanti marca 2007. Prve spremembe je opazil januarja 2006 v obliki rde čine ter luščenja na uhljih in hrbtišču rok. Tekom poletja so bile spremembe nekoli ko manj izražene, decembra istega leta je prišlo do razširitve po hrbtišču obeh rok in prstov, ob tem je opazil zadebelitev in ragade na dlaneh in stopalih, zadebelitev in luščenje konice nosu. Nohti so počrneli, pojavile so se prečne brazde. Pri splošnem zdravniku je en mesec pred pregledom v naši
ambulanti zaradi suma glivične okužbe dobil terbinafin v obliki tablet in kreme. Pokadil je dvajset cigaret dnevno in spil do enega litra vina dnevno. Ob sprejemu na oddelek marca 2007 smo ob kliničnem pregledu ugotovili, da je bila koža hrbtiš ča rok in prstov lividne barve, zadebeljena, mestoma so bile prisotne sivkaste luske, na dlaneh so bile prisotne ragade (slika 1). Nohti rok so bili črnikasto obarvani, vzdolž no razbrazdani. Obnohtje in posamezni prsti nog so bili pordeli, koža je bila zade beljena in je imela na površini luske, noh ti so bili razbrazdani. Koža obeh uhljev je bila lividne barve in v celoti pokrita z drob nimi srebrnimi luskami (slika 2).
Diferencialno diagnostično smo raz mišljali o palmoplantarni psoriazi, krioglo bulinemiji, glivični okužbi, pelagroidnem dermatitisu, paraneoplastični akrokeratozi.
V osnovnih laboratorijskih izvidih je izstopala povišana sedimentacija (52 mm/h). Vrednosti levkocitov, trombocitov in hemo
Slika 1. Marec 2007: eritem z luskami na rokah in prstih nog. Vzdolžne brazde in distrofija nohtov.
534
Valerija Balkovec Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex
Slika 2. Marec 2007: oba uhlja sta lividno obarvana z drobnimi luskami na površini.
globina so bile v mejah normale. Prisoten je bil izrazit porast vseh treh jetrnih encimov, in sicer aspartat transaminaze (4,11 pmol/l), alanin transaminaze (4,99 pmol/l), gama glutamil transpeptidaze (3,13 pmol/l), sero -logija za hepatitis B in C pa je bila negativna. Tumorska markerja karcinomski antigen 19-9 (angl. cancer antigen 19-9, CA 19-9) in prostatični specifični antigen (PSA) sta bila v mejah normale, mejno je bil povečan kar-cinoembrionalni antigen (CEA) (5,19 pg/l) in alfa feto protein (13,11pg/l). Vrednost krioglobulinov je bila mejno povečana (161 mg/l), titer antinuklearnih protiteles (ANA) je bil pozitiven v titru > 1:640.
Rentgen pljuč je bil v mejah običajnega. Z ultrazvočno preiskavo trebuha smo ugo -tovili difuzno jetrno steatozo, v levi ledvi ci manjše ciste in kalcifikate. Pri bolniku smo glede na klinično sliko in tipljivo pove čano bezgavko na vratu ciljano iskali kar cinom grla, zato je bil napoten na pregled k otorinolaringologu in na citološko punkcijo bezgavke na vratu. Otorinolaringolog
je z direktoskopijo ugotovil, da je desna arie piglotisna guba debelejša, obložena z debelo oblogo dimenzij 1,5 x1 cm, ki je na dotik zakrvavela, leva ariepiglotisna guba je bila čista. Odvzeta je bila biopsija iz desne arie piglotisne gube. Histološki izvid grla je bil sledeč: invazivni ploščatocelični karcinom, zmerno diferenciran, fokalno blago porože nevajoč, gradus I—II. Citološka punkcija na vratu desno je bila sledeča: skupina celic sla bo diferenciranega karcinoma. Histološka preiskava kože hrbtišča rok je pokazala na superficialni psoriaziformni dermatitis. Na osnovi izvidov je bila postavljena diag noza karcinom hipofarinksa pT2N2bM0. Bolnik je bil najprej zdravljen kirurško. Opravljena je bila delna hipofaringektomija in obojestranska disekcija bezgavk (zasev ka v regiji 2A desno). Po opravljeni opera ciji in sanaciji je bil maja in junija 2007 zdravljen še z obsevanjem in s kemoterapi -jo (prejel je šest krogov cisplatina). V naši ambulanti se je oglasil tri mesece po zaključenem zdravljenju. Ob pregledu (slika 3) je
Med Razgl. 2015; 54 (4):
535
Slika 3. September 2007: stanje po operaciji, obsevanju in kemoterapiji. Brez sprememb na koži rok, nohti so bistveno boljši, črnikasto obarvani, z vzdolžnimi brazdami.
bila koža popolnoma zdrava, na nohtih so bile še vzdolžne brazde z blago črnikasto obarvanostjo.
Čez eno leto so se pri bolniku v nadaljnjem poteku bolezni pojavile bolečine v predelu reber in hrbtenice. Z dodatnimi preiskavami so septembra 2008 ugotovili razsoj po rebrih s patološkimi zlomi in novembra 2008 še razsoj v hrbtenici s pa tološkimi zlomi ter zasevke v jetrih. Pri bolniku je bilo opravljeno le simptomatsko obsevanje bolečih lezij, uvedena je bila tudi dodatna protibolečinska terapija. Ob razsoju bolezni ni prišlo do ponovitve sprememb na koži. Umrl je doma, februarja 2009.
Drugi primer
Leta 2007 je bolnik, rojen leta 1947, opazil spremembe nohtov in obnohtja rok in nog. Leta 2008 so se mu pojavile luske in pla ki v lasišču in hujša prizadetost obnohtja. Družinska anamneza za psoriazo je bila negativna. Prejemal je zdravila za depre sijo v sklopu demence: melatonin, bupro -
pion, klometiazol, ob tem še acetilsalicil no kislino.
Ob prvem pregledu aprila 2008 so bili vsi nohti rok in nog zadebeljeni, lomljivi, vidne so bile foveole. Obnohtje rok je bilo pordelo, zadebeljeno, prisotne so bile raga de. Pordela in močno zadebeljena je bila tudi koža obnohtja palcev obeh nog. V sprednjem delu lasišča so bili obsežni psoriaziformni plaki. Ker je šlo za prvi izbruh netipičnih psoriaziformnih sprememb ob negativni družinski anamnezi, je bila priporočena dodatna laboratorijska diagnostika. V lo kalni terapiji smo mu predpisali kortiko steroide v obliki kreme za kožo in v obliki raztopine za lasišče in nohte. Po zdravljenju nismo ugotovili izboljšanja, spremembe so se še razširile.
V naši ambulanti se je ponovno oglasil decembra 2008. Ob pregledu smo na koži opazili razširjen obseg sprememb. Obnoht je vseh prstov rok in nog je bilo zadebeljeno, pordelo in se je luščilo. Nohti so bili hrapavi, lomljivi in so se cepili. Koža sprednje
536
Valerija Balkovec Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex
strani obeh goleni je bila suha, pordela, raz-praskana. Na vratu desno je bila tipna trda boleča rezistenca.
Januarja 2009 je bil operiran zaradi tumorja grla. Histološki izvid je bil sledeč: karcinom grla - piriformnega sinusa desno. Istočasno so ugotovili tudi zasevke na vratu. Aprila 2009 je bil še obsevan, kemoterapije ni prejel. Med zdravljenjem so kožne spremembe hitro izginjale, v treh mese cih so izginile v celoti, prisotne so ostale samo spremembe na nohtih. Ob kontroli, maja 2009, so bili nohti rok in nog nerav ne površine, vidne so bile foveole. Septembra so bili nohti le še na konicah hrapavi, sicer gladki, ostala koža ni bila prizadeta.
Aprila 2010 je bolnik umrl zaradi akutne respiratorne insuficience. Tedaj so ugotovili tudi hudo anemijo ob razjedi na želodcu in dvanajstniku, kaheksijo, zasevke na jetrih, na koži pa ni bilo vidnega recidiva prej opi sanih sprememb.
razprava
V sklop paraneoplastičnih sindromov sodijo tako različni klinični, biokemični in hormo nalni znaki kot tudi hematološke, nevrološke in dermatološke bolezni v povezavi z ma ligno boleznijo, ki niso direktno povzročene s tumorjem ali z njegovimi zasevki. Pojavi -jo se pri približno 1-7 % vseh neoplazem (7).
Na splošno diagnozo paraneoplastične dermatoze postavimo na osnovi več krite rijev (1):
•	Prisotni so maligna bolezen in tipične spremembe na koži.
•	Potek maligne bolezni in sprememb na koži je sočasen.
•	Odstranitev tumorja praviloma vodi v izginotje kožnih sprememb.
•	Recidiv tumorja vodi v recidiv kožnih sprememb.
•	Prisotna je pomembna povezava v klinič nem poteku kožnih sprememb glede na potek maligne bolezni.
•	Kožne spremembe so odporne na zdravljenje.
Vsi kriteriji niso vedno izpolnjeni. Večkrat je ob tipičnih kožnih spremembah pri -marni tumor odkrit razmeroma pozno. Pri avtoimuno pogojenih fakultativnih PN, kot sta npr. dermatomiozitis in paraneopla stični pemfigus, kožne spremembe ostaja jo kljub odstranitvi tumorja. Po drugi strani se postavlja tudi vprašanje, ali so spremembe na koži odraz tumorja ali sopojav (1). Zaradi relativne redkosti paraneoplastičnih dermatoz manjkajo kontrolirane epidemio -loške študije.
Prepoznavanje paraneoplastičnih spre memb na koži in sluznicah ima velik praktičen pomen, saj nas vodi v intenzivno iskanje primarnega tumorja in s tem v boljši izid zdravljenja.
Pri acrokeratosis paraneoplastica Bazex se pojavi razmeroma zgodaj tudi prizade tost nohtov, ki se v treh četrtinah primerov kaže v obliki zadebelitev pod nohtno ploš čo, razcepljenosti, vzdolžnih brazd in rumene obarvanosti nohtov. Prizadetost nohta je prisotna še dolgo zatem, ko je bil primarni tumor uspešno odstranjen (6).
Najpogosteje spremljajoče neoplazme pri acrokeratosis paraneoplastica Bazex so ploščatocelični karcinomi zgornjega respi ratornega in prebavnega trakta. Ostale spremljajoče neoplazme vključujejo adeno -karcinom želodca, adenokarcinom kolona, drobnocelični karcinom pljuč, adenokarci nom pljuč, Hodgkinov limfom, T- celični limfom, multipli mielom, hepatokarcinom, timom, adenokarcinom prostate, vulve, ute rusa in mehurja (8).
Bolognia po pregledu literature, kjer je bilo objavljenih 113 primerov acrokerato -sis paraneoplastica Bazex, ugotavlja, da so psoriaziformne spremembe nastopile pred diagnozo malignoma v 67%, samo v 15% so se pojavile kožne spremembe po odkrit ju karcinoma. Pri ostalih bolnikih sta bili obe diagnozi istočasni (9).
Iz večine člankov je razvidno, da je pri bolnikih diagnoza kožne bolezni potrjena v relativno pozni fazi, ko operativno zdrav-
Med Razgl. 2015; 54 (4):
537
ljenje osnovnega tumorja ni več možno in ne pride do regresije kožnih sprememb. Webb s sodelavci opisuje 67 - letnega moš -kega, ki je imel psoriaziformne spremembe na koži palcev obeh nog šest mesecev. Postopoma so se v nekaj tednih psoriazi -formne spremembe razširile na vse prste nog, predvsem obnohtje. Nohti so postali atrofični. Konica nosu in ušesne mečice so postali vijoličasto obarvani z drobnimi luskami na površini. Nekaj tednov po izbru hu kožnih sprememb je imel tudi diagnosti ciran invazivni ploščatocelični karcinom leve tonzile s pozitivnimi bezgavkami na vratu. Dva meseca po diagnozi kožnih sprememb so se pojavili številni oddaljeni zasevki, zaradi katerih je po šestih tednih umrl (10).
Skupina ameriških avtorjev opisuje pri -mer 60 -letnega bolnika, ki je imel devet mesecev hiperkeratotične papule na prsnem košu, hrbtu in rokah s sočasno prizadetostjo vseh nohtov rok, brez sprememb na nohtih nog. Zadnje tri mesece je opažal tudi manjši eritematozni, z luskami pokrit plak na penisu. Ob tem je imel povečano bezgavko na vratu, bolnik je navajal tudi težave pri požira-nju. Z dodatnimi preiskavami je bil potrjen ploščatocelični karcinom grla z difuznimi zasevki po kosteh in notranjih organih. Ob zdravljenju s paliativno kemoterapijo in z obsevanjem ni prišlo do regresije kožnih sprememb (11).
Razmeroma velik obseg prizadete kože običajno pomeni tudi bolj napredoval kar-cinomski proces. V članku korejskih raziskovalcev je opisan primer moškega z obsežnimi psoriaziformnimi nesrbečimi sprememba mi po rokah, nogah in v lasišču. Koža obeh dlani je bila hiperkeratotična in se je luš čila, stopala in nohti niso bili prizadeti. Imel je obsežen lokalno preraščajoč tumor, ki je zrasel iz epiglotisa na površino vratu s sprem ljajočo bezgavko. Zaradi splošne oslabelo -sti je bil zdravljen le s paliativno radioterapijo (12).
Poleg psoriaziformno keratotičnih spre memb pa se lahko pojavijo v sklopu acro
dermatosis Bazex v začetku tudi vezikule na stopalih, kar nas lahko zavede v diferen -cialni diagnozi, dokler niso tipične psoriaziformne spremembe izražene na ostalih značilnih lokacijah. Pri netipičnih kožnih spremembah moramo biti pozorni pred vsem na slab odgovor na predpisano lokalno zdravljenje, kar je tudi eden izmed kriteri jev za paraneoplastično dermatozo. Skupina zdravnikov iz Tajvana je predstavila bolni -ka z adenokarcinomom kolona, kjer so se približno pol leta pred znaki prebavil poja vile srbeče luske in mehurji na obeh sto palih. V naslednjih mesecih pa je postala koža dlani in stopal zadebeljena, pojavile so se globoke ragade na stopalih. V času odkrit ja karcinoma črevesa so se spremembe razširile še na dlani in hrbtišče nog, na uhlje in palca nog, ki sta postala zadebeljena, in neravne površine. Po operaciji je prišlo do dramatičnega izginotja sprememb na koži (6).
Nenavadno dolg (šestletni) potek nastanka kožnih sprememb pred klinično izraže nimi znaki karcinoma je opisan v povezavi s karcinomom prostate (13). Dvainšestde -setletni bolnik se je prvič oglasil pri der matologu s podatkom o tri leta trajajočih nesrbečih spremembah, ki so jih ocenili za paraneoplastične. Eritem in luske so se mu najprej pojavili na hrbtišču rok, s kasnej šo razširitvijo na komolce, kolena, stopala in zadnjo stran stegen. S takrat opravljeni mi ciljanimi preiskavami niso odkrili kar cinoma. Bolnik se je ponovno oglasil čez tri leta z znaki karcinoma prostate z razsojem v hrbtenico.
Po drugi strani pa dermatovenerologi z Nove Zelandije opisujejo bolnika, pri kate -rem so se prve spremembe na koži pojavi le dve leti po odstranitvi ploščatoceličnega karcinoma na vratu. Uhlji in nos so bili lividno obarvani z drobnimi luskami na površini, dlani so bile hiperkeratotične, nohti rok so bili distrofični, nohta palcev rumeno obarvana in stanjšana. Eritem z luščenjem je zajel tudi stopala. Ob nastanku kožnih
538
Valerija Balkovec Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex
sprememb je imel bolnik ponovno tumor na vratu, in sicer zasevek ploščatoceličnega karcinoma. Primarnega karcinoma niso odkrili. Ker lokalna terapija ni bila uspešna, so bolniku uvedli per os acitretin (Tigason kapsule), po katerem je prišlo do zelo dobre regresije na koži. Čez eno leto je bolnik umrl zaradi metastatske oblike bolezni brez odkritega primarnega karcinoma (14).
ZAKLJUČEK
Paraneoplastične dermatoze so redke bolez ni in verjetno niso vedno prepoznane. Vse -kakor predstavljajo diagnostični izziv in priložnost predvsem za dermatovenerolo ge, saj z zgodnjim prepoznavanjem lahko bolniku rešimo življenje ali ga vsaj podalj šamo. Kožne spremembe v sklopu Bazex sindroma se običajno pojavijo tudi več kot eno leto pred primarnim tumorjem.
Histološke spremembe kože so neznačilne s hiperkeratozo in parakeratozo, akan tozo, mestoma spongiozo. V dermisu so prisotni nespecifični perivaskularni limfo -
histiocitni infiltrati. Pozorni moramo biti predvsem na slab odgovor na predpisano zdravljenje in razširitev sprememb kljub zdravljenju. Bolezen je pogostejša pri moš -kih in pri kadilcih. V diferencialni diagno -zi moramo pomisliti na psoriazo, lupus eri -tematodes, pityriasis rubra pilaris, glivično obolenje nohtov in kože.
Pri obeh naših bolnikih je šlo za tipično akrokeratozo Bazex s spremljajočim karci -nomom v grlu. Lahko rečemo, da smo bili pri postavitvi diagnoze uspešni že v prvi fazi kožnih sprememb, kar je pripomoglo k re lativno dobremu preživetju (dve leti pri obeh bolnikih) od postavitve diagnoze karcinoma. Mnogo opisov v literaturi navaja čas preživetja le nekaj mesecev. Diagnoza je bila potrjena s skoraj popolnim izginot jem kožnih sprememb nekaj mesecev po operativni terapiji brez dodatnega lokalne ga zdravljenja. Kljub oddaljenim zasevkom, ki so bili razlog za smrt, ni bilo ponovitve sprememb na koži pri nobenem bolniku, kar je skladno z opisi v literaturi.
Med Razgl. 2015; 54 (4):
539
literatura
1.	Beltraminelli H, Borradori L. Kutane. Paraneoplasien. In: Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WH, et al., eds. Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Berlin: Springer; 2012. p. 1829-41.
2.	Taher M, Grewal P, Gunn P, et al. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex syndrome) presenting in a patient with metastatic breast carcinoma: possible role of zinc. J Cutan Med Surg. 2007; 11 (2): 78-83.
3.	Thiel W, Plog B, Screiber G, et al. Paraneoplastische Akrokeratoze (Bazex Syndrom). Hautarzt. 1987; 38 (5): 304-7.
4.	Von Hintzenstern J, Kiesewetter F, Simon M Jr, et al. Paraneoplastische Akrokeratose Bazex - Verlauf unter palliativer Therapie eines Zungengrundkarzinoms. Hautarzt. 1990; 41: 490-3.
5.	Hoepffner N, Albrecht HP, Haagen G, et al. Sonderform einer Akrokeratose Bazex bei kleinzelligem Bronchialkarzinom. Hautarzt. 1992; 43: 496-9.
6.	Hsu YS, Lien GS, Lai HH, et al. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex syndrome) with adenocarcinoma of the colon: report of a case and review of the literature. J Gastroenterol. 2000; 35 (6): 460-4.
7.	Rodriguez IA Jr, Gresta LT, Cruz RC, et al. Bazex syndrome. An Bras Dermatol. 2013; 88 (6Suppl1): 209-11.
8.	Valdivielso M, Longo I, Suarez R, et al. Acrokeratosis paraneoplastica: Bazex syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19 (3): 340-4.
9.	Bolognia JL. Bazex syndrome: acrokeratosis paraneoplastica. Semin Dermatol. 1995; 14 (2): 84-9.
10.	Webb KG, Malone JC, Callen JP. Acral psoriasiform eruption in a man with squamous cell carcinoma of the tonsillar pillar. Arch Dermatol. 2005; 141 (3): 389-94.
11.	Graves MS, Hardin ME, Davis LS. A case of Bazex syndrome with genital involvement. JAMA Dermatol. 2014; 150 (12): 1368-70.
12.	Koh WL, Ang CC, Lim SP. Psoriasiform dermatitis in a case of newly diagnosed locally advanced pyriform sinus tumour: Bazex syndrome revisited. Singapore Med J. 2012; 53 (1): 12-4.
13.	Obasi OE, Garg SK. Bazex paraneoplastic acrokeratosis in prostate carcinoma. Br J Dermatol. 1987; 117 (5): 647-51.
14.	Wishart JM. Bazex paraneoplastic acrokeratosis: a case report and response to Tigason. Br J Dermatol. 1986; 115 (5): 595-9.
Prispelo 10.2.2015