ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA EPIDEMIOLOGIJA IN REGISTER RAKA ZALOŠKA 2, 1000 LJUBLJANA, http://onko-i.si BREME RAKA V OB ČINI DOLENJSKE TOPLICE Zaklju čno poro čilo Ljubljana, maj 2011 Raziskava: Breme raka v ob čini Dolenjske Toplice Zaklju čno poro čilo Raziskava je bila pripravljena po naro čilu Zavoda za zdravstveno varstvo Novo mesto Izvajalci:ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA EPIDEMIOLOGIJA IN REGISTER RAKA doc. dr. Vesna Zadnik, dr. med., specialistka javnega zdravja Katja Kovše, dr. med., specializantka javnega zdravja Sonja Tomši č, dr. med., specializantka javnega zdravja izr. prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med., specialistka epidemiologije in javnega zdravja Datum: 30.5.2011 3 KAZALO   POVZETEK.........................................................................................4 UVOD ..............................................................................................6 RAK IN DEJAVNIKI TVEGANJA ..................................................................6 DEJAVNIKI TVEGANJA RAKA V DOLENJSKIH TOPLICAH.....................................9 OCENJEVANJE BREMENA RAKA.................................................................9 RAZISKAVA BREMENA RAKA V DOLENJSKIH TOPLICAH.................................... 10 BREME RAKA V DOLENJSKIH TOPLICAH PRED DESETLETJEM IN DANES ................ 14 ZEMLJEVIDI NAJPOGOSTEJŠIH RAKOV ZA DOLENJSKE TOPLICE IN SOSEDNJA OBMO ČJA........................................................................................ 16 Vsi raki skupaj ........................................................................................ 16 Debelo črevo in danka ............................................................................... 18 Plju čni rak ............................................................................................. 19 Rak dojke .............................................................................................. 20 Rak prostate........................................................................................... 21 BREME S KAJENJEM POVEZANIH RAKOV V DOLENJSKIH TOPLICAH ..................... 22 UGOTOVITVE IN PRIPORO ČILA ............................................................... 24 PRILOGE......................................................................................... 26 4 POVZETEK Izhodiš ča Med prebivalci ob čine Dolenjske Toplice so se v zadnjem desetletju porajala številna vprašanja o povezanosti med pojavljanjem raka in bivalnim okoljem – za pre(veliko) število zbolelih in umrlih za rakom, ki ga opažajo v ob čini, naj bi bil morda kriv škodljiv vpliv kamnoloma v Soteski na skrajnem severozahodu ob čine. Dejanskih podatkov o morebitnih okoljskih onesnažilih v ob čini ni na voljo. Breme raka v Dolenjskih Toplicah je posebna analiza, ki smo jo po naro čilu Zavoda za zdravstveno varstvo Novo mesto opravili strokovnjaki epidemiološke službe na Onkološkem inštitutu v Ljubljani z namenom:  oceniti, kakšna je pogostnost pojavljanja vseh in posameznih oblik rakov v ob čini Dolenjske Toplice;  ugotoviti, ali se je tveganje zbolevanja za rakom prebivalcev Dolenjskih Toplic v zadnjih letih pove čalo;  primerjati tveganje zbolevanja za rakom v ob čini Dolenjske Toplice s tveganjem v okoliških ob činah;  presoditi, ali bi bilo morda umestno morebitne presežke raka na prou čevanem obmo čju povezati z izpostavljenostjo nevarnostnim dejavnikom iz bivalnega okolja. Pristop Raziskava je bila zastavljena kot geografska opisna epidemiološka študija. Izdelana je bila na podlagi rutinsko zbranih podatkov iz podatkovne zbirke Registra raka Republike Slovenije in ostalih državnih podatkovnih virov. Tveganje raka v ob čini Dolenjske Toplice smo primerjali s tveganjem v devetih okoliških ob činah ter iskali morebitne skupine obmo čji s pove čanim tveganjem. Rezultate prikazujemo in primerjamo v dveh zaporednih časovnih obdobjih: 1995–2001 in 2002–2007 za vse rake skupaj ter za posamezne najpogostejše lokacije rakov lo čeno po spolu ter za oba spola skupaj. Osnovni kazalnik, s katerim smo opisali breme raka na posameznem geografskem podro čju je bila incidenca, tj. število novo zbolelih za posamezno vrsto raka v enem letu. V rezultatih prikazujemo starostno standardizirane inciden čne stopnje. Rak je namre č bolezen starejših ljudi, zato je tam, kjer je prebivalstvo starejše, raka ve č samo zaradi starosti. Če podatke starostno standardiziramo, lahko iš čemo razlike zaradi vseh morebitnih drugih vplivov, kot so nevarnostni dejavniki iz okolja in na čina življenja. Za predstavitev rezultatov smo uporabili zemljevide incidenc posameznih vrst raka. Razlike med obmo čji pa smo primerjali z razmerjem med opazovanim in pri čakovanim številom rakov. Ugotovitve Podobno kot drugod v Sloveniji, se tudi v ob čini Dolenjske Toplice število bolnikov z rakom z leti pove čuje – skoraj dvakratno pove čanje v zadnjih petnajstih leti moramo v najve čji meri 5 pripisati staranju prebivalstva, zanemariti pa ne smemo tudi nevarnostnih dejavnikov nezdravega življenjskega sloga. Prebivalci ob čine Dolenjske Toplice zbolevajo za enakimi vrstami rakov kot prebivalci okoliških ob čin in kot prebivalci v ostali Sloveniji; najpogosteje za rakom debelega črevesa in danke, nemelanomskim kožnim rakom, plju čni rakom, rakom prostate in rakom dojke. Med leti 1995 in 2001 so bili prebivalci in prebivalke ob čine Dolenjske Toplice enako ogroženi, da bodo zboleli za rakom, kot prebivalci sosednjih ob čin. Za ženske velja ista ugotovitev tudi za drugo obdobje, je bil pa pri moških porast števila zbolelih med leti 2002 in 2007 nekoliko ve čji od pri čakovanega - prebivalci Dolenjskih Toplic tako v zadnjih letih zbolevajo v primerjavi s sosednjimi ob činami za približno 30 % pogosteje. Med najpogostejšimi raki se pri obeh spolih v Dolenjskih Toplicah nakazuje nekoliko ve čja ogroženost z raki debelega črevesa in danke, pri moških še nekoliko ve čja ogroženost z rakom prostate. Dodatno pa je potrebno izpostaviti ve čje tveganje kadilskih rakov pri moških v zadnjih letih. Prebivalci Dolenjskih Toplic so tako v letih 2002–2007 zboleli za enim od kadilskih rakov kar 1,5-krat pogosteje v primerjavi s sosednjimi ob činami, v primerjavi s celotno Slovenijo pa 1,7-krat pogosteje. Pri interpretaciji predstavljenih rezultatov se moramo ves čas zavedati, da mora med izpostavljenostjo dejavniku tveganja in nastankom raka prete či kar nekaj časa, obi čajno med 15 in 20 let. Dejavniki tveganja, ki so prispevali k nastanku rakov, obravnavanih v naši raziskavi, so tako delovali v osemdesetih in devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Z izboljšavo življenjskih navad danes bomo tako lahko vplivali na pojavljanje raka v naslednjih desetletjih. Sklepi 1. Ob čina Dolenjske Toplice od okoliških ob čin izstopa po tveganju kadilskih rakov pri moških, nakazuje se tudi nekoliko ve čje tveganje za raka debelega črevesa in danke pri obeh spolih ter za raka prostate pri moških. 2. Presežka rakov, ki bi jih lahko povezovali z izpostavljenostjo nevarnostnim dejavnikom iz okolja po podatkih Registra raka Republike Slovenije v ob čini Dolenjske Toplice ni opaziti. 3. Za zmanjšanje bremena rakavih bolezni v ob čini Dolenjske Toplice je potrebno izboljšati življenjski slog. Zlasti med moškimi je potrebno okrepiti dejavnosti za promocijo nekajenja in opuš čanje kajenja, vzpostaviti pa bi bilo smiselno tudi programe za promocijo zdravega na čina prehranjevanja. 6 UVOD Pove čanje števila zbolelih in umrlih za rakom je v zadnjih letih in desetletjih o čitno tako v Sloveniji, kot v ostalih državah tako imenovanega razvitega sveta. Kljub povsod prisotnem ve čanju bremena raka, pa dosedanji grobi prikazi pojavljanja te bolezni po posameznih obmo čjih znotraj jugovzhodne Slovenije prekomerno ogroženih skupin prebivalcev niso odkrili. V ob čini Dolenjske Toplice se je med nedavno tudi upravno povezanim prebivalstvom (ob čina v današnji obliki se je oblikovala leta 1999) v zadnjem desetletju izoblikoval jasnejši pogled na povezavo med okoljem v katerem bivajo in zbolevanjem za razli čnimi boleznimi – najpogosteje se v tem kontekstu omenja rak. Prebivalci se bojijo, da je za (pre)veliko število zbolelih in umrlih za rakom, ki ga opažajo v ob čini, v prvi vrsti odgovorno onesnaženo bivalno okolje. Čeprav se je nekajkrat omenjal možen škodljiv vpliv kamnoloma v Soteski na skrajnem severozahodu ob čine, pa jasnih okoljskih onesnažil v ob čini ne poznamo. Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto je kljub temu pri strokovnjakih epidemiološke službe na Onkološkem inštitutu v Ljubljani naro čil epidemiološko raziskavo, ki bi preu čila breme raka v občini Dolenjske Toplice. Na podlagi podatkov Registra raka Republike Slovenije in ostalih državnih podatkovnih virov je bila tako opravljena posebna raziskava, katere namen je bil:  Oceniti, kakšna je pogostnost pojavljanja vseh in posameznih oblik rakov v ob čini Dolenjske Toplice;  Ugotoviti, ali se je tveganje zbolevanja za rakom prebivalcev Dolenjskih Toplic v zadnjih letih pove čalo;  primerjati tveganje zbolevanja za rakom v ob čini Dolenjske Toplice s tveganjem v okoliških ob činah;  presoditi, ali je smiselno morebitne presežke raka na prou čevanem obmo čju povezovali z izpostavljenostjo nevarnostnim dejavnikom iz bivalnega okolja. Osnovni cilj raziskave je bil opisati sedanjo ogroženost prebivalcev Dolenjskih Toplic z rakom, rezultati analize pa bodo služili tudi kot referen čna vrednost za primerjave v naslednjih obdobjih, ter na ta na čin omogo čali ocenjevanje u činkovitosti predlaganih ukrepov. RAK IN DEJAVNIKI TVEGANJA Rak je skupno ime za nekaj sto razli čnih bolezni, katerih vzroki in poteki se med seboj mo čno razlikujejo. Pojava katerekoli rakave bolezni tako ni mogo če povezati z enim samim, izoliranim dejavnikom, saj je bolezen vedno kon čni rezultat delovanja vseh škodljivih, pa tudi zaš čitnih dejavnikov, za katere smo odgovorni bodisi sami s svojimi zdravimi ali nezdravimi življenjskimi navadami, s kemikalijami, fizikalnimi in biološkimi dejavniki onesnaženo delovno ali bivalno okolje, nezanemarljiv vpliv pa imata tudi dedna nagnjenost in naklju čje. Morebitno rakotvornost posamezne snovi ugotavljajo z bazi čnimi in epidemiološkimi raziskavami. Pri bazi čnih laboratorijskih raziskavah gre za kratkotrajne poskuse na celi čnih kulturah in bakterijah ter za dolgotrajne na živalih. Z analiti čnimi epidemiološkimi 7 raziskavami preverjajo povezanost med izpostavljenostjo in rakom pri človeku. O tem, ali je ta zveza pri človeku res vzro čna, ve činoma presojajo skupine strokovnjakov, ki snovi na osnovi strogo določenih meril razvrš čajo v ve č skupin glede na stopnjo dokazane povezanosti z rakom. Eden najobsežnejših in najkakovostnejših seznamov nastaja v Mednarodni agenciji za raziskovanje raka iz Lyona, ki je posebna agencija Svetovne zdravstvene organizacije. V seznamu te agencije so kemikalije, njihove zmesi ali proizvodni postopki, pa tudi virusi in fizikalni dejavniki, razvrš čeni v štiri skupine. V prvi skupini (skupina 1) so tisti, za katere je dovolj dokazov o karcinogenosti za ljudi (med njimi so najbolj znani azbest, toba čni dim, alkoholne pija če, son čno sevanje); v drugi skupini so tisti, za katere vzro čna zveza še ni dokazana, je pa verjetna. V tretji skupini so kemikalije in drugi dejavniki, ki so jih sicer že proučevali, vendar jih zaenkrat še ni mogo če uvrstiti v nobeno od prej omenjenih skupin in tudi ne v četrto, kamor sodijo kemikalije, ki za človeka niso karcinogene. Seznam na osnovi novih spoznanj sproti dopolnjujejo; vsem je dostopen na medmrežju (http://www.iarc.fr/). Poenostavljen seznam odpravljivih dejavnikov tveganja, ki najve č prispevajo k umrljivosti zaradi raka, sta že leta 1981 objavila Doll in Peto (Tabela 1). Tabela 1. Seznam glavnih odpravljivih dejavnikov tveganja, ki prispevajo k umrljivosti zaradi raka.. Dejavnik tveganja Delež med vsemi smrtmi zaradi raka Prehrana in telesna dejavnost 30 Kajenje 16 Okužbe 9 Reproduktivni dejavniki in na čin spolnega življenja 7 Poklic 4 Okolje 1–4 Alkohol 3 UV sevanje in ionizirajo če sevanje naravnega ozadja 3 Ve č kot polovico smrti zaradi raka povzro čijo dejavniki, ki so povezani s posameznikovim življenjskim slogom. Ogrožajo či so predvsem tisti dejavniki, ki jih povezujemo z zahodnim na činom življenja: debelost, energijsko prebogata hrana z malo vlakninami ter sede č na čin življenja skupaj z razvadami, kot so čezmerno uživanje alkoholnih pija č in kajenje. Raki, ki jih povzro čajo ti dejavniki tveganja, se lahko pojavijo prakti čno na kateremkoli organu, najpogosteje pa jih opazimo na debelem črevesu in danki, plju čih ter dojki. Kajenje je najpomembnejši posamezni dejavnik tveganja raka, povezujejo ga z nastankom raka plju č, ustne votline, nosnih votlin, žrela, grla, požiralnika, želodca, trebušne slinavke, jeter, se čnega mehurja, ledvic, materni čnega vratu in mieloi čno levkemijo. Povezano pa je seveda tudi z nastankom drugih kroni čnih nenalezljivih bolezni. S škodljivimi vplivi na zdravje, tudi z nastankom raka, so povezane vse oblike kajenja, vklju čno s pasivnim kajenjem. Ocenjuje se, da je v razvitih državah kajenje vzrok za približno 30 % vseh rakov. Obstajajo velike razlike v incidenci in umrljivosti zaradi kajenja med spoloma, ki so odraz razlik v incidenci kajenja med spoloma; med ženskami se je kajenje razširilo nekaj desetletji kasneje kot med moškimi, le-te tudi nikoli niso dosegle enake porabe 8 kot moški. Trajanje kajenja je najpomembnejši dejavnik za pove čano pojavnost plju čnega raka med kadilci, tveganje raka se pove čuje s koli čino pokajenih cigaret. Opustitev kajenja kadarkoli v življenju dokazano zmanjša tveganje vseh s kajenjem povezanih rakov. Te ugotovitve kažejo na to, da morajo biti preventivne dejavnosti usmerjene tako na prepre čevanje za četka kajenja med mladimi kot tudi na opustitev kajenja med odraslimi prebivalci. Čezmerno pitje alkoholnih pija č pove čuje nevarnost rakov zgornjih dihal in prebavil (ustne votline in žrela, grla in požiralnika) samo po sebi in skupaj s kajenjem. U činek obeh je približno zmnožek u činkov posameznega dejavnika. Pitje alkohola je povezano tudi z rakom debelega črevesa in danke, z jetrnim rakom in rakom dojk. Med okužbami, ki povzro čajo raka, sta v Sloveniji pomembna Helicobacteri pylori, ki povzro ča želod čnega raka in nekateri Humani papilloma virusi, ki povzro čajo raka na materni čnem vratu. Z omenjenimi mikroorganizmi je pri nas okužena približno tretjina odrasle populacije. V skupino klasi čnih reproduktivnih dejavnikov tveganja spadajo: zgodnja menarha, pozna menopavza, ni črodnost, pozen prvi porod, majhno število otrok ter kratek skupni čas dojenja. Skupna lastnost teh dejavnikov je, da zvišujejo raven spolnih hormonov v telesu in tako pospešujejo nastanek hormonsko odvisnih rakov (rak dojke, rak jaj čnikov, rak maternice). Hormonsko odvisne rake povzro čajo tudi dejavniki, ki posredno zvišujejo raven krvnih spolnih hormonov: debelost, čezmerno uživanje alkohola ter zdravljenje s hormoni, kot sta oralna hormonska kontracepcija in hormonsko nadomestno zdravljenje. Poklicna izpostavljenost in onesnaženost okolja zavzemata šele 5. in 6. mesto na lestvici znanih nevarnostnih dejavnikov. Onesnaženo okolje lahko vpliva na zdravje ljudi na razli čne na čine. V medicinski stroki je znanih precej bolezni in stanj, ki so posledica vdihavanja, uživanja ali druga čnega stika z nevarnimi snovmi v okolju. Ve činoma gre za akutne zastrupitve, ki so posledica nenamerne izpostavljenosti ljudi visokim koncentracijam nevarnih snovi, ve činoma delavcev na delovnih mestih, lahko pa te snovi onesnažijo tudi okolje in predstavljajo nevarnost za izpostavljeno prebivalstvo. Dolgotrajnejša izpostavljenost nižjim koncentracijam nekaterih snovi lahko povzro ča kroni čne spremembe. Z javno-zdravstvenega vidika so pomembne zlasti bolezni dihalnih poti, alergije, izpostavljenost dolo čenim kemikalijam (pa tudi fizikalnim ali kemi čnim dejavnikom) pa lahko prispeva tudi k nastanku raka. Med rake, ki lahko nastanejo tudi kot posledica izpostavljenosti kemikalijam v delovnem ali bivalnem okolju, uvrš čajo rake plju č, kože, se čnega mehurja, poplju čnice in potrebušnice (npr. mezoteliom zaradi delovanja azbesta), bezgavk, jeter, ledvic, levkemije ter v manjši meri še nekatere druge vrste rakov. Elektromagnetna valovanja celotnega spektra, naravnega ali umetnega izvora, v lai čnem jeziku ozna čujemo z izrazom sevanja. Ionizirajo če sevanje lahko vodi v katerokoli vrsto rakave bolezni; velika prejeta doza žarkov γ in X ve ča tveganje za razvoj vseh vrst levkemij (z izjemo kroni čne limfocitne levkemije) za približno petkrat, ve č kot petkrat ve čje je tudi tveganje raka š čitnice pri ljudeh, ki so bili izpostavljeni velikim odmerkom sevanja v otroštvu. Dolgotrajna izpostavljenost son čnim žarkom povzro ča maligni melanom in druge ne-melanomske oblike kožnega raka. S tehnološkim razvojem pa se v našem življenjskem prostoru stalno ve ča gostota elektromagnetnih valovanj nižjih frekvenc iz umetnih virov. Do sedaj še nobena znanstvena raziskava ni pokazala neposredne povezave med nizko energijskim elektromagnetnim sevanjem in rakom. 9 DEJAVNIKI TVEGANJA RAKA V DOLENJSKIH TOPLICAH Tudi med prebivalci in prebivalkami ob čine Dolenjske Toplice so prisotni v prejšnjem poglavju opisani dejavniki, ki ve čajo tveganje posameznika, da bo zbolel za rakom. Kakšen je delež ob čanov Dolenjskih Toplic, ki se nezdravo prehranjujejo, prekomerno uživajo alkoholne pija če ali kadijo, ni znano. Iz raziskave o z zdravjem povezanem življenjskem slogu (Kuhar 2011) in iz podatkov nacionalnega programa primarne preventive sr čno žilnih bolezni (Fras 2009) pa vemo, da prebivalci novomeške zdravstvene regije v primerjavi s slovenskim povpre čjem prekomerno uživajo alkoholne pija če ter da je njihova telesna teža v ve čji meri prevelika. Delež kadilcev je v primerjavi s slovenskim povpre čjem manjši, še vedno kadi ve č moških kot žensk, vseeno pa je delež bivših kadilcev ve čji od deleža bivših kadilk. Kakršnihkoli podatkov o izpustih rakotvornih onesnažil v vodo, zemljo ali zrak za podro čje občine Dolenjskih Toplic ni na voljo. Med prebivalci pa se pojavlja skrb o morebitnem škodljivem vplivu kamnoloma v vasi Soteska na skrajnem severozahodu ob čine Dolenjske Toplice. Kamnolom Soteska leži na severovzhodni strani vasi Soteska. Nahaja se na terenu, ki je poraš čen z gozdom in grmi čevjem, kar predstavlja naravno oviro za širjenje prahu, ki nastaja ob obratovanju kamnoloma. Od glavne regionalne ceste je kamnolom oddaljen okoli 700 m, od prvih hiša pa ve č kot 100 m. Pridobivanje kamna v kamnolomu se izvaja po rudarskem projektu pridobivanja tehni čnega gradbenega kamna – dolomita z dne 15. 4. 1994. Dolomit je sedimentna kamnina, ki je sestavljena iz približno 30 % CaO, 22 % MgO in 48 % CO2. Kot ne čisto če so v dolomitu najpogosteje prisotni kalcit, magnezit, siderit, kremen, pirit, sadra in minerali glin. Glede na vrsto kamnine, ki se pridobiva v kamnolomu Soteska, je pri čakovati, da se omenjene snovi nahajajo tudi v prahu, ki nastaja ob obratovanju kamnoloma in bi potencialno lahko vplival na okoliške prebivalce. Po podatkih Mednarodne agencije za raziskave raka ni nobene od glavnih sestavin kamna, ki se pridobiva v kamnolomu Soteska, na seznamu snovi, ki bi lahko bile pri človeku povezane z nastankom raka. Prašni delci, ki nastajajo ob obratovanju kamnoloma, bi potencialno bili lahko povezani z drugimi boleznimi, predvsem dihalnega sistema, zlasti pri osebah, ki so dolgotrajno izpostavljene ve čjim koncentracijam prahu (predvsem delavci) oz. pri bolj dovzetnih osebah (npr. osebah z obstoje čimi boleznimi dihal, otrocih). OCENJEVANJE BREMENA RAKA Stalno in sistemati čno zbiranje, shranjevanje in analiza podatkov o vseh bolnikih z rakom je osnova za obvladovanje tega velikega javno-zdravstvenega problema. Klju čno vlogo v tem procesu imajo populacijski registri raka. V Sloveniji imamo enega od najstarejših populacijskih registrov raka na svetu. Register raka Republike Slovenije (Register) je bil ustanovljen pri Onkološkem inštitutu v Ljubljani leta 1950 kot posebna služba za zbiranje in obdelavo podatkov o incidenci raka in o preživetju bolnikov z rakom na obmo čju Republike Slovenije. Prijavljanje raka je od takrat dalje pri nas obvezno, z zakonom predpisano. Glavni viri podatkov so slovenske splošne bolnišnice, ki podatke o vsakem obravnavanem bolniku z rakom pošiljajo v Register na predpisanem obrazcu. Te podatke Register dopolnjuje z zdravniškimi poro čili o vzroku smrti in obdukcijskimi zapisniki, v katerih je omenjena diagnoza rak. 10 Kakovost podatkov v populacijskih registrih raka dolo čajo mednarodna pravila, ki jih podatki Registra prakti čno od samega za četka delovanja stalno dosegajo. Kljub temu pa je prav, da smo, tako kot pri drugih raziskavah narejenih na podlagi rutinsko zbranih podatkov, tudi pri ocenjevanju bremena raka, ob interpretaciji rezultatov previdni. Število registriranih primerov je namre č, kljub dolgoletni tradiciji in prizadevanju ekipe, ki vodi Register, še vedno odvisna tudi od vestnosti in natan čnosti tistih, ki so dolžni prijaviti rakave bolezni, na popolnost registracije pa vpliva tudi zanesljivost in možnost diagnosti čnih postopkov. Najpomembnejši zdravstveni kazalnik, ki ga pridobimo s pomo čjo podatkov registrov raka, je incidenca. Incidenca je število vseh v enem koledarskem letu na novo ugotovljenih primerov bolezni v populaciji. V incidenco so vklju čeni vsi primeri bolezni bolnikov s stalnim bivališ čem na obmo čju Republike Slovenije, ne glede na to, kje so bili zdravljeni. Predstavimo jo lahko kot absolutno število, ve čkrat pa izrazimo v obliki stopnje, prera čunane na 100.000 prebivalcev. Na število novih primerov raka v populaciji vpliva starostna struktura prebivalstva ter navzo čnost bolj ali manj znanih dejavnikov tveganja na eni in zaš čitnih dejavnikov na drugi strani. Ti dejavniki namre č delujejo na posameznika skozi vse življenje. Škodljivosti se z leti kopi čijo, in tako za ve čino rakov zbolevajo ljudje, ki so do čakali razmeroma visoko starost. V letu 2007 je bilo v Sloveniji kar 58 % novo zbolelih starejših od 65 let. Pri čakovati je torej, da bo ob primerjavi dveh skupin ljudi, incidenca raka ve čja tam, kjer je ve č starejšega prebivalstva. Ko nas zanimajo razlike v ogroženosti dveh obmo čji z razli čno starostno strukturo (ali pa razlike v enem obmo čju v razli čnih časovnih obdobjih, če se je starostna struktura s časom spreminjala), ki so posledica razli čnih nevarnostnih dejavnikov iz okolja in na čina življenja, uporabljamo starostno standardizirane inciden čne stopnje. Starostno standardizirane inciden čne mere so torej teoreti čni kazalniki, s katerimi primerjamo breme bolezni dveh populacij tako, da izlo čimo razliko v bremenu, ki nastane zaradi razli čnih starostnih struktur teh populacij. Kadar se ukvarjamo s prou čevanjem prostorske razporeditve zdravstvenih problemov, dejavnikov, ki nanje vplivajo, ali pa povezav med njimi, govorimo o geografski epidemiologiji. Postopke in metode, ki jih uporablja geografska epidemiologija, imenujemo geografska analiza. Rezultate, pridobljene s pomo čjo geografske analize, ponavadi predstavimo v obliki razli čno obarvanih obmo čij, imenovanih zemljevidi bolezni. Obmo čja, v katerih se dolo čen rak pojavlja bolj pogosto, so lahko razporejena povsem naklju čno znotraj obravnavanega geografskega prostora, lahko pa se razvrš čajo v skupine. Pojav skupin kaže na možno delovanje prostorsko odvisnega faktorja, ki na obmo čju skupka pove čuje tveganje zbolevanja za rakom. Jasne skupine obmo čij s pove čanim tveganjem lahko opazujemo vizualno, za numeri čno dolo čitev prostorskega vzorca pa uporabljamo razli čne mere prostorskih povezav. RAZISKAVA BREMENA RAKA V DOLENJSKIH TOPLICAH Raziskava je bila zastavljena kot geografska deskriptivna epidemiološka študija. Tveganje raka v ob čini Dolenjske Toplice smo primerjali s tveganjem v devetih okoliških ob činah ter iskali morebitne skupine obmo čji s pove čanim tveganjem. Rezultate prikazujemo in primerjamo v dveh zaporednih časovnih obdobjih: 1995–2001 in 2002–2007. 11 Pri prikazu razlik v bremenu raka med ob čino Dolenjske Toplice in okoliškimi devetimi občinami smo uporabili državno dolo čene ob činske enote (Slika 1). V analizo so bile vklju čene ob čine Dolenjske Toplice, Črnomelj, Ko čevje, Metlika, Mirna Pe č, Novo mesto, Semi č, Šentjernej, Škocjan in Žužemberk. Ob čini Straža in Šmarješke Toplice, ki sta se oblikovali v letu 2007 smo v analizi upoštevali skupaj z ob čino Novo mesto. Analiza na manjših geografskih enotah (npr. naseljih) v tej fazi raziskave ni bila smiselna, saj dejstva ali vsaj hipoteze o delu Dolenjskih Toplic, kjer bi bili prebivalci specifi čno izpostavljeni kakšni rakotvorni snovi, niso znana. Slika 1. Ob čine, ki so bile vklju čene v analizo. Da bi pove čali zanesljivosti rezultatov naše analize, smo analizirali obdobje ve č let skupaj in sicer je bilo prvo opazovano obdobje od leta 1995 do 2001, drugo opazovano obdobje pa od leta 2002 do leta 2007. Leto 2007 je zadnje leto za katerega so na voljo popolni podatke iz Registra. Analiza je bila izdelana na osnovi rutinsko zbranih podatkov. Podatke o starostni strukturi in spolu prebivalstva po ob činah smo pridobili iz Statisti čnega urada Republike Slovenije. Za analizo obdobja 1995–2001 smo kot povpre čje uporabili število prebivalcev v letu 1999, ko so se oblikovale še ob čine Dolenjske Toplice, Mirna Pe č in Žužemberk, za analizo obdobja 2002–2007 pa smo uporabili število prebivalcev v sredinskem letu 2004. Podatke o zbolelih za rakom smo dobili iz podatkovne baze Registra raka za Slovenijo (stanje 1.3.2011). Za vsakega bolnika je v bazi Registra zabeležen tudi natan čen naslov stalnega bivališ ča ob ugotovitvi diagnoze, tako da je možno vse zbolele za rakom v Sloveniji predstaviti na zemljevidu. Za potrebe tokratne analize smo bolnike razdelili v deset prej omenjenih ob čin. V Prilogi 1 so zbrani podatki o številu prebivalcev in številu rakov za oba spola skupaj in lo čeno po spolu za posamezno obdobje. Glede na organ, ki ga rak prizadene, so posamezni raki v Registru opredeljeni po 10. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statisti čne namene (MKB-10). Ker se dejavniki tveganja, ki povzro čajo posamezne rake, med seboj razlikujejo, 12 je edino smiselno pripravljati lo čene analize za posamezne lokacije rakov. V rezultatih tako prikazujemo breme petih najpogostejših rakov ter breme vseh rakov skupaj, izvzeli pa smo nemelanomskega kožnega raka, ki je znano sicer precej pogost, vendar so njegove zdravstvene posledice minimalne, saj se le izjemoma širi po telesu ali celo povzro či smrt zbolelega. Analiza je bila pripravljena za oba spola skupaj, ter lo čeno za ženske in za moške. Pri raku dojk so v analizi zajete le ženske, pri raku prostate pa so zajeti le moški. Kon čen izbor rakov po lokacijah tako obsega:  vse rake skupaj (C00–C96 po MKB-10) – oba spola skupaj, lo čeno pri ženskah in moških;  rake debelega črevesja in danke (C18–C20 po MKB-10) – oba spola skupaj, lo čeno pri ženskah in moških;  plju čne rake (C33, C34 po MKB-10) – oba spola skupaj, lo čeno pri ženskah in moških;  rake dojke (C50 po MKB-10) –ženske;  rake prostate (C61 po MKB-10) –moški. Ker so preliminarni rezultati raziskave pri moških prebivalcih Dolenjskih Toplic nakazovali pove čano pojavljanje s kajenjem povezanih rakov, smo v zadnjem delu analize pripravili primerjavo tveganj kadilskih rakov na obravnavanih obmo čjih za oba spola skupaj in lo čeno po spolu. Med kadilske rake smo poleg plju čnega raka vklju čili še (v oklepaju MKB-10 šifre): rake glave in vratu (C00–C14, C30-C32), rake ledvic in se čnega mehurja (C64, C65, C67), rake požiralnika (C15), želod čne rake (C16), jetrne rake (C22), rake trebušne slinavke (C25), rake materni čnega vratu (C53) in mieloi čno levkemijo (C92). S pomo čjo podatkov o številu in starostni strukturi prebivalcev ter o številu zbolelih smo z metodo indirektne standardizacije za vsako izbrano lokacijo raka, obdobje in geografsko enoto izra čunali standardiziran koli čnik incidence (SIR) (indirektno starostno standardizirano inciden čno stopnjo). SIR smo izra čunali po obrazcu: SIR = O/E in E = ∑nj x Rj / ∑nj kjer je O število opazovanih primerov v preiskovani populaciji in E število pri čakovanih primerov v preiskovani populaciji; j je 5-letna starostna skupina, nj je število prebivalcev j-te skupine v preiskovani populaciji, Rj je groba inciden čna stopnja za posamezno starostno skupino v standardni populaciji. Standardna populacija vedno predstavlja povpre čje celotnega opazovanega obmo čja. SIR posamezne enote interpretiramo kot približek relativnemu tveganju bolezni v tej enoti v primerjavi s povpre čjem celotnega opazovanega obmo čja. Rezultat SIR = 1 pomeni, da je tveganje oseb v dolo čeni ob čini, da bodo zboleli za rakom enako, kot je povpre čno tveganje celotnega opazovanega obmo čja (torej povpre čje vseh desetih ob čin). Če je SIR < 1, je tveganje oseb v dolo čeni ob čini manjše od povpre čnega tveganja celotnega opazovanega obmo čja, če pa je SIR > 1 je tveganje oseb v dolo čeni ob čini ve čje od povpre čnega tveganja celotnega opazovanega obmo čja. Izra čun SIR je bil opravljen s programom Microsoft Excel 2010. 13 Za izra čun 95% intervala zaupanja smo uporabili program CIA (Confidence Interval Analysis), ki upošteva, da se razporeditev bolnikov v posamezni geografski enoti prilagaja Poissonovi razporeditvi. Kot statisti čno pomembno odstopanje pomenijo intervali zaupanja, ki so v celoti nad ali pod vrednostjo 1, torej povpre čjem primerjalne populacije. Grafi čno so SIR predstavljeni v obliki zemljevidov. Vsak zemljevid v barvni lestvici prikazuje tveganje za izbrano lokacijo raka v desetih ob činah za dolo čeno časovno obdobje. Vse izra čunane vrednosti SIR pri posameznem raku so razdeljene v pet razredov. Enotam z nizkim tveganjem (majhnim SIR) smo dodelili zeleno barvo, tistim s povpre čnim tveganjem rumeno, enotam z velikim tveganjem pa rde čo barvo. Razredi glede na vrednosti SIR pod in nad vrednostjo 1 niso enako široki. Oblikovani so tako, da je mnogokratnik tveganja enak pod in nad vrednostjo 1. Oranžna barva na zemljevidu pomeni v izbrani ob čini11- do 40-odstotno ve čje tveganje raka dolo čene lokacije v primerjavi s povpre čjem vseh desetih ob čin;svetlo zelena barva pa obratno11-do 40-odstotno manjše tveganje raka dolo čene lokacije v primerjavi s povpre čjem vseh desetih ob čin. Rde ča barva na zemljevidu pri posamezni ob čini pomeni ve č kot 41-odstotno ve čje tveganje raka dolo čene lokacije v primerjavi s povpre čjem vseh desetih ob čin, temno zelena pa 41-odstotno in manjše tveganje. Rumena barva predstavlja tveganje raka, ki je zelo blizu povpre čju vseh desetih prou čevanih ob čin. Uporabljena barvna lestvica je na vseh zemljevidih enaka. Zemljevide smo risali s programskim paketom ArcGIS (ESRI® ArcGIS Verzija 9.1). Datoteke z digitalnimi vektorskimi sloji na nivoju desetih ob čin smo pridobili na Geodetski upravi Republike Slovenije. Za iskanje skupkov podro čij, kjer bi bilo tveganje za posameznega raka zna čilno pove čano, smo poleg vizualne ocene zemljevidov, pri zemljevidih SIR za deset ob čin uporabili Moranovo I-statistiko. Moran I-statistika ima lahko vrednosti med -1 in 1. Če gredo vrednosti proti -1, se nakazuje razpršen konstanten vzorec, če pa gredo vrednosti proti 1, se v vzorcu nakazujejo skupine. Statisti čno zna čilnost Moran I-statistike smo vrednotili z Z-testom. Za statisti čno zna čilne smo vzeli verjetnosti, ki so bile manjše od stopnje tveganja 5 %. Moranove I-statistike smo ra čunali s pomo čjo programskega paketa GeoDA (Geoda 0.9.5-i5). 14 BREME RAKA V DOLENJSKIH TOPLICAH PRED DESETLETJEM IN DANES Leta 2007 je v ob čini Dolenjske Toplice za rakom zbolelo 20 ljudi (583,3/100.000 prebivalcev); 14 moških in 6 žensk. Od leta 1995 se je število bolnikov pove čalo za dvakrat – leta 1995 smo v Dolenjskih Toplicah zabeležili 8 bolnikov. Rasto č časovni trend zbolevanja za rakom je povsem primerljiv povpre čnemu trendu v jugovzhodni Sloveniji – Slika 2. Primerjava med grobo in starostno standardizirano inciden čno stopnjo, ki je prikazana na Sliki 2, kaže, da lahko tako v Dolenjskih Toplicah kot tudi v statisti čni regiji Jugovzhodna Slovenija približno polovico porasta pripišemo staranju prebivalstva. Rak je namre č bolezen starejših, saj je kar dve tretjini zbolelih starejših od 65 let. Število starejših od 65 let se je tako v občini Dolenjske Toplice v zadnjih desetih letih pove čalo za četrtino, število starejših od 75 let pa se je v tem času podvojilo. V letu 2007 je zbolelo 11 prebivalcev ve č kot leta 1999; pet med njimi na ra čun staranja prebivalstva, ostali pa na ra čun ve čje izpostavljenosti dejavnikom tveganja. Slika 2. Groba (G) in starostno standardizirana (SSS) inciden čna stopnja na 100.000 prebivalcev, v ob čini Dolenjske Toplice (DT) in statisti čni regiji Jugovzhodna Slovenija (JVSlo), 1999–2007. Najpogostejša mesta raka zbolelih v Dolenjskih Toplicah so enaka kot pri prebivalcih v celotni Sloveniji; tako v Sloveniji kot v Dolenjskih Toplicah prebivalci najve č zbolevajo za rakom debelega črevesa in danke, nemelanomskim kožnim rakom, plju čnim rakom, rakom dojke in rakom prostate. Skupno število zbolelih za tem raki in njihovi deleži v opazovanem obdobju 1995–2007 prikazuje Tabela 2, najpogostejše lokacije raka po spolu v Dolenjskih Toplicah pa Tabela 3. Najpogostejše lokacije, ki so predstavljene v Tabeli 2 (razen nemelanomskega kožnega raka), so bile uporabljene tudi v vseh nadaljnjih analizah. 15 Tabela 2. Najpogostejše lokacije raka z deleži med vsemi raki v ob čini Dolenjske Toplice in v celotni Sloveniji, 1995–2007. Dolenjske Toplice Slovenija Rak Število Delež Število Delež Debelo črevo in danka (C18-C20) 26 13,8 17.054 13,5 Koža (C44) 22 11,6 14.752 11,7 Plju ča (C33, C34) 20 10,6 14.342 11,4 Prostata (C61) 19 10,1 8.679 6,9 Dojka (C50) 15 7,9 13.221 10,5 Ostali raki 87 46 57.813 46 Tabela 3. Najpogostejše lokacije raka z deleži med vsemi raki po spolu, Dolenjske Toplice 1995-2007. Spol Rak ŠteviloDelež MOŠKI Prostata (C61) 19 17,1 Plju ča (C33, C34) 17 15,3 Debelo črevo in danka (C18C20) 13 11,7 Želodec (C16) 11 9,9 Koža, razen melanoma (C44) 11 9,9 Ostalo 40 36,1 ŽENSKE Dojka (C50) 15 19,2 Debelo črevo in danka (C18-C20) 13 16,7 Koža, razen melanoma (C44) 11 14,1 Materni čni vrat (C53) 9 11,5 Materni čno telo (C54) 5 6,4 Ostalo 25 32,1 16 ZEMLJEVIDI NAJPOGOSTEJŠIH RAKOV ZA DOLENJSKE TOPLICE IN SOSEDNJA OBMO ČJA V slede čem poglavju prikazujemo zemljevide SIR (tveganje pojavljanja raka) za deset ob čin jugovzhodni Sloveniji; centralno leži ob čina Dolenjske Toplice, obdaja jo devet njej sosednjih občin. Prikazani so rezultati za vse rake skupaj in za štiri najpogostejše posamezne rake (glej poglavje o metodološkem pristopu). Vsako lokacijo in spol primerjamo v dveh obdobjih 1995–2001 in 2002–2007. Izra čunane vrednosti SIR po lokaciji raka, spolu, obdobju in geografski enoti so v Prilogi 2 poro čila. Prav tako so v Prilogi 3 izra čunane vrednosti Moranove I-statistike, ki smo jo uporabili pri dolo čevanju skupkov obmo čji s pove čanim tveganjem. Vsi raki skupaj Število zbolelih za rakom se vsako leto pove ča – v zadnjih dvajsetih letih imamo vsako leto ve č kot 3 % ve č novih bolnikov. Če bo stanje ostalo takšno, kot je danes, bo med rojenimi leta 2007 do svojega 75. leta za rakom zbolel vsak drugi Slovenec in skoraj vsaka druga Slovenka. Za pove čanje števila zbolelih je v najve čji meri odgovorno staranje prebivalstva, vseeno pa ne smemo zanemariti vpliva nevarnostnih dejavnikov življenjskega sloga ter delovnega in bivalnega okolja. Med leti 1995 in 2001 je za rakom v ob čini Dolenjske Toplice zbolelo 77 ljudi (40 moških in 37 žensk). V naslednjem opazovanem obdobju (2002–2007) pa 112 ljudi (71 moških in 41 žensk). Slika 3 prikazuje zemljevide tveganja kateregakoli raka v ob čini Dolenjske Toplice in v devetih njej sosednjih ob činah v dveh časovnih obdobjih za oba spola skupaj in lo čeno po spolu. Celotno obmo čje je glede tveganja katerekoli oblike raka izrazito homogeno, razlike ki jih opazujemo na zemljevidih raka pri obeh spolih skupaj so povsod posledica naklju čja (vrednosti Moran-I statistike v Prilogi 3). Tveganje katerekoli rakave bolezni pa se je v ob čini Dolenjske Toplice pri moških pove čalo bolj, kot bi pri čakovali glede na povpre čje v sosednjih občinah. Število zbolelih moških v ob čini Dolenjske Toplice je tako 29 % ve čje (95 % interval zaupanja 1 % - 62%) kot bi pri čakovali. Pri ženskah nadpovpre čne rasti števila zbolelih ni opaziti (Priloga 2). 17 Slika 3. Vsi raki skupaj. Standardiziran koli čnik incidence (SIR) v občini Dolenjske Toplice in devetih sosednjih ob činah pri obeh spolih skupaj (levi stolpec), pri moških (v sredini) in pri ženskah (desni stolpec) v dveh obdobjih: 1995–2001 (zgoraj) in 2002–2007 (spodaj). 18 Debelo črevo in danka Rak debelega črevesa in danke je tisti rak, za katerega v celotni Sloveniji v zadnjih letih opažamo enega najve čjih porastov incidence. Bistvenega pomena pri nastanku raka debelega črevesa in danke so dejavniki, ki so povezani z zahodnim na činom življenja: energijsko bogata prehrana z malo vlakninami ter sede č na čin življenja skupaj z razvadami, kot so čezmerno uživanje alkoholnih pija č in kajenje. Med leti 1995 in 2001 je za rakom debelega črevesa in danke zbolelo v ob čini Dolenjske Toplice 11 ljudi (4 moški in 7 žensk). V naslednjem opazovanem obdobju (2002–2007) pa 15 ljudi (9 moških in 6 žensk). Slika 4 prikazuje zemljevide tveganja raka debelega črevesa in danke v ob čini Dolenjske Toplice in v devetih njej sosednjih ob činah v dveh časovnih obdobjih za oba spola skupaj in lo čeno po spolu. Izrazitih razlik v tveganju med posameznim ob činami znotraj posameznega obdobja ni opaziti (vrednosti Moran-I statistike v Prilogi 3). Tveganje v ob čini Dolenjske Toplice je nadpovpre čno pri ženskah v obeh obdobjih, pri moških pa v drugem obdobju, vendar razlike niso statisti čno zna čilne (Priloga 2). Slika 4. Rak debelega črevesa in danke. Standardiziran koli čnik incidence (SIR) v občini Dolenjske Toplice in devetih sosednjih ob činah pri obeh spolih skupaj (levi stolpec), pri moških (v sredini) in pri ženskah (desni stolpec) v dveh obdobjih: 1995–2001 (zgoraj) in 2002–2007 (spodaj). 19 Plju čni rak Plju čni rak je bil do pred kratkim najpogostejši rak pri moških, se je pa v zadnjih letih število novo zbolelih moških ustalilo. Nasprotno pa se pri ženskah njegova incidenca še vedno strmo ve ča. Najpomembnejši dejavnik tveganja zbolevanja za plju čnim rakom je kajenje, ki mu pripisujemo kar 80–90 % vseh primerov te bolezni pri moških in 60–80 % primerov pri ženskah. Tveganje je ve čje pri dolgotrajnih hudih kadilcih, zmanjšuje pa se pri tistih, ki so kajenje opustili. Poklicni kancerogeni prispevajo manj kot 10 % vseh primerov, dodatno tveganje zaradi onesnaženosti okolja pa je po dosedanjih dognanjih majhno. Med leti 1995 in 2001 je za plju čnim rakom v ob čini Dolenjske Toplice zbolelo 8 moških in nobena ženska. V naslednjem opazovanem obdobju (2002–2007) pa skupno 12 ljudi (9 moških in 3 ženske). Slika 5 prikazuje zemljevide tveganja plju čnega raka v ob čini Dolenjske Toplice in v devetih njej sosednjih ob činah v dveh časovnih obdobjih za oba spola skupaj in lo čeno po spolu. Pri moških so statisti čno zna čilni presežki tveganja plju čnega raka v ob čini Ko čevje. Tudi pri ženskah je tveganje plju čnega raka v Ko čevju veliko, vendar odstopanja niso statisti čno zna čilna. Pove čano tveganje je izrazito omejeno le na prebivalce ob čine Ko čevje (vrednosti Moran-I statistike v Prilogi 3). Slika 5. Plju čni rak. Standardiziran koli čnik incidence (SIR) v ob čini Dolenjske Toplice in devetih sosednjih ob činah pri obeh spolih skupaj (levi stolpec), pri moških (v sredini) in pri ženskah (desni stolpec) v dveh obdobjih: 1995–2001 (zgoraj) in 2002–2007 (spodaj). 20 Rak dojke Rak dojke je najpogostejši rak pri ženskah. Zbolijo lahko tudi moški, vendar je pri njih bolezen izredno redka. V tokratni raziskavi smo analizirali le pojavljanje raka dojke pri ženskah. Dejavniki tveganja za nastanek raka dojke so številni, najve čjo vlogo v populaciji pa imajo reproduktivni dejavniki, ki smo jih našteli v za četnem delu tega poro čila. Tako v ve čji meri zbolevajo ženske, ki so dobile prvo menstruacijo zelo mlade, tiste, ki so jo izgubile starejše in tiste, ki niso nikoli rodile ali pa so bile ob prvem porodu stare ve č kot 35 let. Med leti 1995 in 2001 je za rakom dojke v ob čini Dolenjske Toplice zbolelo 7 žensk, v naslednjem opazovanem obdobju (2002–2007) pa 8. Slika 6 prikazuje zemljevida tveganja raka dojk v ob čini Dolenjske Toplice in v devetih njej sosednjih ob činah v dveh časovnih obdobjih. Izrazitih razlik v tveganju med posameznim občinami znotraj posameznega obdobja ni opaziti (vrednosti Moran-I statistike v Prilogi 3). Tveganje raka dojke v ob čini Dolenjske Toplice je v obeh obdobjih podpovpre čno (Priloga 2). Slika 6. Rak dojke. Standardiziran koli čnik incidence (SIR) v ob čini Dolenjske Toplice in devetih sosednjih ob činah pri ženskah v dveh obdobjih: 1995–2001 (levo) in 2002–2007 (desno). 21 Rak prostate Rak prostate je najpogostejši rak pri moških, incidenca v zadnjem času strmo naraš ča. Dejavniki tveganja so slabo raziskani. Omenja se negativen vpliv uživanja energetsko bogate hrane ter premajhne fizi čne aktivnosti. Ve čja incidenca v zadnjih letih pa gre gotovo tudi na ra čun sistemati čnega iskanja zve čanega nivoja prostati čnega specifi čnega antigena (PSA) pri čedalje ve čjem deležu starejše populacije. Med leti 1995 in 2001 je za rakom prostate v ob čini Dolenjske Toplice zbolelo 8 moških, v naslednjem opazovanem obdobju (2002–2007) pa 11. Slika 7 prikazuje zemljevida tveganja raka prostate v ob čini Dolenjske Toplice in v devetih njej sosednjih ob činah v dveh časovnih obdobjih. Tako v prvem, kot tudi v drugem opazovanem obdobju so imeli prebivalci ob čine Dolenjske Toplice nadpovpre čno tveganje raka prostate, vendar razlike niso bile statisti čno zna čilne (Prilogi 2 in 3). Slika 7. Rak prostate. Standardiziran koli čnik incidence (SIR) v ob čini Dolenjske Toplice in devetih sosednjih ob činah v dveh obdobjih: 1995–2001 (levo) in 2002–2007 (desno). 22 BREME S KAJENJEM POVEZANIH RAKOV V DOLENJSKIH TOPLICAH Kajenje je najpomembnejši posamezni dejavnik tveganja raka; povezujejo ga z nastankom raka na trinajstih mestih: na organih, ki pridejo neposredno v stik s toba čnim dimom (plju ča, ustna in nosna votlina, žrelo, grlo, požiralnik in želodec) ter na organih, kjer raka povzro čajo presnovki toba čnega dima (ledvica, se čni mehur, trebušna slinavka, jetra, materni čni vrat, krvni čke).Trajanje kajenja je najpomembnejša okoliš čina, tveganje raka se pove čuje s koli čino pokajenih cigaret. Trenutno je 30 % vseh smrti zaradi raka v razvitem svetu posledica kajenja. Opustitev kajenja kadarkoli v življenju dokazano zmanjša tveganje vseh s kajenjem povezanih rakov. Ogroženost kadilcev po opustitvi kajenja se zmanjša tem bolj, čim mlajši so, ko kajenje opustijo. Tveganje smrti za plju čnim rakom do 75. leta starosti je pri trajnih kadilcih 16-odstotno, pri tistih, ki kajenje opustijo do 50. leta starosti, 6-odstotno in pri tistih, ki prenehajo kaditi do 30. leta starosti, samo dvoodstotno. Te ugotovitve kažejo na to, da morajo biti preventivne dejavnosti usmerjene tako na prepre čevanje za četka kajenja med mladimi kot tudi na opustitev kajenja med odraslimi prebivalci. Ker so preliminarni rezultati raziskave pri moških prebivalcih Dolenjskih Toplic nakazovali pove čano pojavljanje s kajenjem povezanih rakov, smo v zadnjem delu analize pripravili primerjavo tveganj vseh trinajstih kadilskih rakov (natan čna definicija v metodološkem poglavju) za oba spola skupaj in lo čeno po spolu. Med leti 1995 in 2001 je za enim od kadilskih rakov v ob čini Dolenjske Toplice zbolelo 28 prebivalcev (17 moških in 11 žensk). V naslednjem opazovanem obdobju (2002–2007) pa skupno 49 ljudi (38 moških in 11 žensk).Med vsemi kadilskimi raki se je pri moških najbolj pove čalo število zbolelih z rakom ledvic in se čnega mehurja (iz enega primera v prvem obdobju na sedem primerov v drugem obdobju tako pri ledvicah kot pri se čnem mehurju). Slika 8 prikazuje zemljevide tveganja kadilskih rakov v ob čini Dolenjske Toplice in v devetih njej sosednjih ob činah v dveh časovnih obdobjih za oba spola skupaj in lo čeno po spolu. V prvem obdobju ne opazimo statisti čno pomembnih odstopanj v tveganju kadilskih rakov pri nobenem od spolov, kot tudi ne pri obeh spolih skupaj (to čne vrednosti SIR in Moran-I v Prilogi 2 in Prilogi 3).V naslednjem obdobju, 2002–2007, pa se je tveganje kadilskih rakov pri moških v ob čini Dolenjske Toplice pove čalo precej bolj, kot bi pri čakovali glede na povpre čje v sosednjih ob činah. Pojavljanje kadilskih rakov pri moških v Dolenjskih Toplicah je tako 50 % ve čje (95 % interval zaupanja 8 % – 100 %) kot bi pri čakovali glede na povpre čje desetih ob čin vklju čenih v analizo. Pri ženskah nadpovpre čnega tveganja kadilskih rakov med leti 2002 in 2007 v Dolenjskih Toplicah ni opaziti. Razlike v pojavljanju kadilskih rakov med spoloma moramo iskati v spolno zna čilnih kadilskih navadah – med ženskami se je kajenje razširilo nekaj desetletji kasneje kot med moškimi, po drugi strani pa opažamo, da ženske danes opuš čajo kajenje po časneje in v manjši meri kot moški. Kadilskih navad prebivalcev in prebivalk ob čine Dolenjske Toplice ne poznamo, predpostavljamo pa, da so podobne kadilskim navadam pri ostalih slovenskih državljanih. 23 Dodatno smo primerjali še tveganje kadilskih rakov pri moških prebivalcih Dolenjskih Toplic s tveganjem, da bo zbolel za enim od kadilskih rakov pri povpre čnem Slovencu in pri povpre čnem prebivalcu statisti čne regije Jugovzhodna Slovenija. Tudi pri tej primerjavi je tveganje prebivalca Dolenjskih Toplic statisti čno zna čilno ve čje. Pri primerjavi s povpre čjem celotne Slovenije je bil izra čunan SIR 1,73 (95 % interval zaupanja 1,22–2,37), pri primerjavi z regijskim povpre čjem pa je SIR 1,47 (1,04–2,02). Kaj je razlog za bolj tvegane (tako v primerjavi s sosednjimi obmo čji kot tudi v primerjavi s celotno Slovenijo) kadilske navade oziroma manj uspešno odvajanje od kajenja pri moških prebivalcih Dolenjskih Toplic v osemdesetih in devetdesetih letih prejšnjega stoletja ostaja tema prihodnjih javnozdravstvenih raziskav. Slika 8. Kadilski raki. Standardiziran koli čnik incidence (SIR) v ob čini Dolenjske Toplice in devetih sosednjih ob činah pri obeh spolih skupaj (levi stolpec), pri moških (v sredini) in pri ženskah (desni stolpec) v dveh obdobjih: 1995–2001 (zgoraj) in 2002–2007 (spodaj). 24 UGOTOVITVE IN PRIPORO ČILA Z geografsko opisno epidemiološko raziskavo smo ocenili ogroženost z vsemi raki in najpogostejšimi vrstami raka v ob čini Dolenjske Toplice v dveh časovnih obdobjih (1995– 2001 in 2002–2007). Primerjali smo ogroženost prebivalcev ob čine Dolenjske Toplice z ogroženostjo prebivalcev devetih sosednjih ob čin. Na osnovi izsledkov te analize lahko zaklju čimo: 1. V letu 2007 je v ob čini Dolenjske Toplice zbolelo za rakom 20 ljudi oziroma 583,3 na 100.000 prebivalcev, kar je podobno povpre čju jugovzhodne Slovenije (587,1 na 100.000) in povpre čju celotne države (578,3 na 100.000). 2. Prebivalci ob čine Dolenjske Toplice zbolevajo za enakimi vrstami rakov kot prebivalci okoliških ob čin in prebivalci v ostali Sloveniji. Med pet najpogostejših rakov, za katerimi zbolevajo prebivalci ob čine Dolenjske Toplice, se uvrš čajo rak debelega črevesa in danke, kožni rak, razen melanoma, plju čni rak, rak prostate in rak dojk, ki so tudi najpogostejši raki v Sloveniji. 3. Podobno kot drugod v Sloveniji se tudi v ob čini Dolenjske Toplice število bolnikov z rakom z leti pove čuje. Tako v Dolenjskih Toplicah kot tudi v sosednjih ob činah in v celotni Sloveniji se je incidenca raka v zadnjih petnajstih letih pove čala za dvakrat. Glavni razlog za porast incidence je staranje prebivalstva; približno polovico porasta lahko pripišemo temu dejavniku. Raziskava je pokazala, da v podobni meri kot staranje na incidenco vplivajo tudi nevarnostni dejavniki, predvsem tisti, ki so posledica nezdravega življenjskega sloga. 4. V primerjavi tveganja raka prebivalcev ob čine Dolenjske Toplice s sosednjimi ob činami smo ugotovili, da je bilo tveganje prebivalcev in prebivalk Dolenjskih Toplic v prvem obdobju pri obeh spolih povpre čno. Za ženske velja ista ugotovitev tudi za drugo obdobje, je bil pa pri moških porast med leti 2002 in 2007 nekoliko ve čji od pri čakovanega - prebivalci Dolenjskih Toplic tako v zadnjih letih zbolevajo v primerjavi s sosednjimi ob činami za približno 30 % pogosteje. Med najpogostejšimi raki se pri obeh spolih v Dolenjskih Toplicah nakazuje nekoliko ve čje, a nezna čilno, tveganje rakov debelega črevesa in danke, pri moških še nekoliko pove čano tveganje raka prostate. Domnevamo, da je ve čje tveganje raka debelega črevesa in danke posledica nezdrave prehrane, zato bi bilo treba vzpostaviti programe za promocijo zdravega na čina prehranjevanja. Dejavniki tveganja raka prostate še niso ugotovljeni. 5. Ob čina Dolenjske Toplice v primerjavi z okoliškimi ob činami v zadnjih letih izstopa s statisti čno zna čilno ve čjim tveganjem kadilskih rakov pri moških. Prebivalci Dolenjskih Toplic so tako v letih 2002–2007 zboleli za enim od kadilskih rakov kar 1,5-krat pogosteje v primerjavi s sosednjimi ob činami, v primerjavi s celotno Slovenijo pa 1,7-krat pogosteje. Med vsemi s kajenjem povezanimi raki predstavljajo najve čji problem raki se čnega mehurja in ledvic. 25 Pri interpretaciji predstavljenih rezultatov se moramo ves čas zavedati, da mora med izpostavljenostjo dejavniku tveganja in nastankom raka prete či kar nekaj časa. Tako imenovana latentna doba za nastanek solidnih tumorjev je med 15 in 20 let. Dejavniki tveganja, ki so povzro čili rake, obravnavane v naši raziskavi, so tako delovali v osemdesetih in devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Z izboljšavo življenjskih navad danes bomo tako lahko vplivali na pojavljanje raka v naslednjih desetletjih. SKLEPI  Ob čina Dolenjske Toplice od okoliških ob čin izstopa po tveganju kadilskih rakov pri moških, nakazuje se tudi nekoliko ve čje tveganje raka debelega črevesa in danke pri obeh spolih ter raka prostate pri moških.  Presežka rakov, ki bi jih lahko povezovali z izpostavljenostjo nevarnostnim dejavnikom iz okolja po podatkih Registra raka Republike Slovenije, v ob čini Dolenjske Toplice ni opaziti.  Za zmanjšanje bremena rakavih bolezni v ob čini Dolenjske Toplice je potrebno izboljšati življenjski slog. Zlasti med moškimi je potrebno okrepiti dejavnosti za promocijo nekajenja in opuš čanje kajenja, vzpostaviti pa bi bilo smiselno tudi programe za promocijo zdravega na čina prehranjevanja. 26 PRILOGE Priloga 1. Število prebivalcev in število rakov za oba spola skupaj in lo čeno po spolu za deset občin v jugovzhodnih Sloveniji v obdobjih 1995–2001 in 2002–2007. Obdobje Oba spola Moški Ženske Število prebivalcev Število rakov Število prebivalcev Število rakov Število prebivalcev Število rakov 1995–2001 23.044 77 11.319 40 11.725 37 Dolenjske Toplice 2002–2007 20.322 112 10.080 71 10.242 41 1995–2001 105.511 420 52.458 230 53.053 190 Črnomelj 2002–2007 88.320 456 43.746 236 44.574 220 1995–2001 117.362 473 57.505 255 59.857 218 Ko čevje 2002–2007 100.368 575 49.188 319 51.180 256 1995–2001 57.505 192 28.413 89 29.092 103 Metlika 2002–2007 50.370 268 24.798 154 25.572 114 1995–2001 18.893 60 9.380 31 9.513 29 Mirna Pe č 2002–2007 16.494 86 8.238 41 8.256 45 1995–2001 286.979 1057 140.868 554 146.111 503 Novo mesto 2002–2007 248.370 1191 122.382 609 125.988 582 1995–2001 26.936 107 13.104 55 13.832 52 Semi č 2002–2007 22.962 111 11.202 57 11.760 54 1995–2001 46.095 175 22.890 92 23.205 83 Šentjernej 2002–2007 40.176 181 19.896 93 20.280 88 1995–2001 21.210 109 10.570 58 10.640 51 Škocjan 2002–2007 18.810 106 9.444 61 9.366 45 1995–2001 32.620 146 16.261 91 16.359 55 Žužemberk 2002–2007 27.432 155 13.656 75 13.776 80 27 Priloga 2a: Standardiziran koli čnik incidence (SIR) izbranih rakov v ob čini Dolenjske Toplice in devetih okoliških ob činah v dveh obdobjih: 1995–2001 in 2002–2007. Oba spola skupaj. Obdobje Vsi raki; C00-C96 Debelo črevo in danka; C18-C20 Plju ča; C33, C34 Glava in vrat; C00-C14, C30-C32 S kajenjem povezani raki* SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja 1995–2001 0,88 0,69-–1,10 0,98 0,49-1,75 0,71 0,31-–1,40 0,61 0,13-1,78 0,84 0,56-1,22 Dolenjske Toplice 2002-2007 1,07 0,88-1,29 1,13 0,63-1,87 0,98 0,51-1,72 0,56 0,12-1,65 1,35 1,01-1,79 1995-2001 0,97 0,88-1,06 1,09 0,84-1,40 0,91 0,68-1,20 0,84 0,50-1,31 0,87 0,74-1,03 Črnomelj 2002-2007 0,94 0,86-1,03 0,98 0,75-1,26 0,74 0,54-1,00 0,63 0,35-1,30 0,88 0,74-1,03 1995-2001 1,02 0,93-1,12 0,88 0,66-1,15 1,51 1,22-1,85 0,84 0,53-1,27 1,07 0,92-1,23 Ko čevje 2002-2007 1,07 0,98-1,16 0,96 0,74-1,22 1,44 1,16-1,77 1,32 0,93-1,82 1,13 0,98-1,29 1995-2001 0,84 0,73-0,97 0,79 0,50-1,18 0,66 0,40-1,04 1,15 0,63-1,93 0,99 0,79-1,23 Metlika 2002-2007 1,03 0,91-1,16 1,18 0,84-1,61 1,01 0,69-1,43 1,13 0,63-1,86 1,12 0,91-1,36 1995-2001 0,87 0,66-1,11 0,68 0,25-1,48 0,70 0,26-1,52 0,84 0,17-2,45 0,97 0,63-1,44 Mirna Pe č 2002-2007 1,10 0,88-1,36 1,31 0,70-2,23 1,10 0,53-2,03 1,55 0,57-3,37 1,04 0,69-1,50 1995-2001 1,02 0,96-1,09 1,08 0,91-1,27 0,96 0,80-1,14 1,13 0,88-1,44 1,01 0,91-1,11 Novo mesto 2002-2007 0,97 0,92-1,03 0,97 0,83-1,14 0,94 0,79-1,11 0,98 0,75-1,25 0,94 0,85-1,03 1995-2001 1,00 0,82-1,21 0,95 0,51-1,62 0,87 0,45-1,53 0,87 0,28-2,03 0,87 0,60-1,21 Semi č 2002-2007 0,90 0,74-1,09 1,02 0,58-1,65 0,97 0,53-1,63 0,49 0,10-1,42 0,87 0,61-1,19 1995-2001 1,01 0,87-1,17 1,30 0,87-1,86 0,68 0,38-1,13 0,64 0,23-1,38 0,88 0,66-1,13 Šentjernej 2002-2007 0,93 0,94-1,26 0,81 0,49-1,24 0,97 0,61-1,46 0,91 0,42-1,73 0,98 0,76-1,24 1995-2001 1,27 1,04-1,53 1,16 0,62-1,99 1,11 0,57-1,93 1,79 0,77-3,52 1,52 1,13-2,02 Škocjan 2002-2007 1,16 0,95-1,40 1,02 0,53-1,79 0,66 0,27-1,36 0,90 0,25-2,31 1,11 0,78-1,55 1995-2001 1,08 0,91-1,27 0,62 0,31-1,12 1,13 0,68-1,77 1,18 0,51-2,32 1,18 0,90-1,52 Žužemberk 2002-2007 1,10 0,93-1,29 1,09 0,67-1,69 0,93 0,50-1,53 1,65 0,82-2,95 1,06 0,79-1,39 *S kajenjem povezani raki; C15, C16, C33-C34, C00-C14, C30-C32, C25, C22, C64-C65, C67, C53, C92. 28 Priloga 2b: Standardiziran koli čnik incidence (SIR) izbranih rakov v ob čini Dolenjske Toplice in devetih okoliških ob činah v dveh obdobjih: 1995–2001 in 2002–2007. Moški. Obdobje Vsi raki; C00-C96 Debelo črevo in danka; C18-C20 Plju ča; C33, C34 Prostata; C61 S kajenjem povezani raki* SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja 1995–2001 0,89 0,64-1,21 0,68 0,18-1,73 0,91 0,39-1,79 1,63 0,70-3,20 0,77 0,45-1,23 Dolenjske Toplice 2002–2007 1,29 1,01-1,62 1,14 0,52-2,17 1,04 0,47-1,97 1,61 0,81-2,89 1,52 1,08-2,09 1995–2001 0,97 0,85-1,10 1,06 0,73-1,48 0,86 0,61-1,17 1,18 0,83-1,65 0,87 0,70-1,05 Črnomelj 2002–2007 0,91 0,80-1,04 1,04 0,74-1,42 0,78 0,53-1,09 0,74 0,48-1,10 0,87 0,71-1,06 1995–2001 1,02 0,90-1,16 0,73 0,47-1,08 1,50 1,18-1,88 0,92 0,60-1,34 1,12 0,94-1,32 Ko čevje 2002–2007 1,10 0,98-1,23 0,85 0,59-1,18 1,55 1,21-1,95 1,36 1,00-1,80 1,15 0,98-1,35 1995–2001 0,74 0,59-0,91 0,88 0,48-1,47 0,60 0,33-1,01 0,56 0,24-1,10 0,87 0,65-1,44 Metlika 2002–2007 1,14 0,97-1,34 1,09 0,67-1,66 1,07 0,68-1,61 0,98 0,56-1,59 1,31 1,04-1,63 1995–2001 0,88 0,60-1,25 0,65 0,13-1,91 0,74 0,24-1,72 0,73 0,15-2,14 0,94 0,54-1,52 Mirna Pe č 2002–2007 1,02 0,73-1,39 1,57 0,72-2,99 0,95 0,35-2,06 1,68 0,73-3,31 0,94 0,55-1,50 1995–2001 1,02 0,94-1,11 1,16 0,92-1,44 0,98 0,80-1,08 0,91 0,69-1,20 1,01 0,89-1,14 Novo mesto 2002–2007 0,94 0,87-1,02 1,03 0,83-1,26 0,84 0,67-1,03 0,94 0,74-1,18 0,90 0,80-1,02 1995–2001 1,01 0,76-1,32 1,12 0,49-2,21 0,84 0,39-1,60 0,97 0,36-2,11 0,82 0,52-1,25 Semi č 2002–2007 0,88 0,67-1,15 0,65 0,24-1,41 1,24 0,66-2,13 0,51 0,14-1,30 0,92 0,61-1,34 1995–2001 1,01 0,81-1,23 1,15 0,63-1,94 0,74 0,39-1,26 1,22 0,65-2,08 0,90 0,64-1,22 Šentjernej 2002–2007 0,88 0,71-1,08 0,86 0,57-1,47 0,97 0,56-1,58 0,70 0,32-1,33 0,80 0,57-1,10 1995–2001 1,22 0,92-1,57 0,79 0,26-1,85 1,08 0,52-1,99 0,69 0,19-1,77 1,49 1,04-2,08 Škocjan 2002–2007 1,26 0,96-1,61 1,16 0,50-2,28 0,53 0,14-1,36 1,66 0,80-3,05 1,01 0,64-1,53 1995–2001 1,32 1,06-1,62 0,97 0,45-1,85 1,11 0,62-1,84 1,73 0,95-2,90 1,30 0,94-1,74 Žužemberk 2002–2007 1,04 0,82-1,31 1,07 0,53-1,91 1,06 0,55-1,85 0,69 0,25-1,50 1,11 0,78-1,53 *S kajenjem povezani raki; C15, C16, C33-C34, C00-C14, C30-C32, C25, C22, C64-C65, C67, C53, C92. 29 Priloga 2c: Standardiziran koli čnik incidence (SIR) izbranih rakov v ob čini Dolenjske Toplice in devetih okoliških ob činah v dveh obdobjih: 1995-2001 in 2002-2007. Ženske. Obdobje Vsi raki; C00-C96 Debelo črevo in danka; C18-C20 Plju ča; C33, C34 Dojka; C50 S kajenjem povezani raki; SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja SIR 95% interval zaupanja 1995-2001 0,89 0,62-1,22 1,34 0,54-2,76 0,00 0,00-1,68 0,85 0,34-1,75 1,06 0,53-1,90 Dolenjske Toplice 2002-2007 0,84 0,60-1,13 1,13 0,41-2,45 0,86 0,18-2,50 0,81 0,35-1,59 0,97 0,48-1,73 1995-2001 0,95 0,82-1,09 1,11 0,74-1,61 1,06 0,53-1,89 0,93 0,65-1,29 0,84 0,61-1,13 Črnomelj 2002-2007 0,97 0,85-1,11 0,87 0,55-1,32 0,63 0,30-1,16 0,98 0,71-1,31 0,86 0,63-1,16 1995-2001 1,02 0,89-1,17 1,06 0,70-1,53 1,50 0,87-2,40 1,07 0,78-1,43 0,94 0,70-1,24 Ko čevje 2002-2007 1,02 0,90-1,16 1,12 0,75-1,60 1,13 0,69-1,74 1,06 0,79-1,38 1,05 0,81-1,36 1995-2001 0,96 0,78-1,16 0,68 0,31-1,29 0,89 0,29-2,08 0,71 0,40-1,18 1,25 0,86-1,75 Metlika 2002-2007 0,92 0,76-1,10 1,32 0,78-2,09 0,91 0,39-1,79 1,00 0,65-1,47 0,74 0,46-1,12 1995-2001 0,87 0,58-1,25 0,71 0,15-2,09 0,60 0,02-3,34 0,32 0,04-1,14 1,09 0,50-2,06 Mirna Pe č 2002-2007 1,20 0,88-1,61 0,98 0,27-2,51 1,53 0,42-3,92 1,07 0,46-2,10 1,28 0,64-2,30 1995-2001 1,03 0,94-1,12 0,99 0,75-1,28 0,93 0,59-1,38 1,07 0,88-1,29 1,03 0,86-1,23 Novo mesto 2002-2007 1,01 0,93-1,09 0,89 0,67-1,16 1,21 0,90-1,60 0,98 0,81-1,18 1,03 0,87-1,22 1995-2001 1,02 0,76-1,33 0,77 0,25-1,80 1,14 0,23-3,32 1,52 0,85-2,50 1,02 0,54-1,74 Semi č 2002-2007 0,92 0,69-1,20 1,55 0,75-2,86 0,24 0,01-1,34 1,03 0,53-1,80 0,73 0,35-1,35 1995-2001 1,03 0,82-1,27 1,46 0,82-2,41 0,48 0,06-1,74 0,83 0,44-1,43 0,85 0,50-1,36 Šentjernej 2002-2007 0,97 0,78-1,20 0,72 0,29-1,48 0,94 0,35-2,04 0,98 0,58-1,55 1,35 0,90-1,95 1995-2001 1,30 0,97-1,71 1,60 0,69-3,15 1,01 0,12-3,69 0,95 0,38-1,96 1,45 0,79-2,43 Škocjan 2002-2007 1,05 0,77-1,41 0,85 0,23-2,17 1,00 0,21-2,92 0,83 0,33-1,70 1,32 0,70-2,25 1995-2001 0,86 0,65-1,11 0,24 0,03-0,87 1,26 0,34-3,23 1,21 0,66-2,02 0,95 0,53-1,56 Žužemberk 2002-2007 1,18 0,94-1,47 1,19 0,54-2,25 0,64 0,13-1,87 1,23 0,70-1,99 0,97 0,55-1,61 *S kajenjem povezani raki; C15, C16, C33-C34, C00-C14, C30-C32, C25, C22, C64-C65, C67, C53, C92. 30 Priloga 3a: Vrednost Moran-I statistike zemljevidov izbranih rakov na obmo čju ob čine Dolenjske Toplice in devetih okoliških ob čin. Oba spola skupaj. 1995-2007. 1995-2001 2002-2007 Moran I p Moran I p Vsi raki skupaj -0,066 0,648 -0,155 0,438 Debelo črevo in danka 0,297 0,041 -0,001 0,755 Plju ča -0,184 0,375 -0,198 0,310 S kajenjem povezani raki -0,186 0,364 -0,201 0,337 Priloga 3b: Vrednost Moran-I statistike zemljevidov izbranih rakov na obmo čju ob čine Dolenjske Toplice in devetih okoliških ob čin. Moški. 1995-2007. 1995-2001 2002-2007 Moran I p Moran I p Vsi raki skupaj -0,155 0,446 -0,351 0,097 Debelo črevo in danka -0,299 0,212 -0,029 0,689 Plju ča -0,065 0,587 0,053 0,188 Prostata 0,110 0,558 -0,344 0,116 S kajenjem povezani raki -0,119 0,523 -0,087 0,603 Priloga 3c: Vrednost Moran-I statistike zemljevidov izbranih rakov na obmo čju ob čine Dolenjske Toplice in devetih okoliških ob čin. Ženske. 1995-2007. 1995-2001 2002-2007 Moran I p Moran I p Vsi raki skupaj 0,183 0,021 0,199 0,070 Debelo črevo in danka 0,172 0,072 0,155 0,100 Plju ča -0,253 0,254 -0,090 0,596 Dojka -0,261 0,217 -0,053 0,609 S kajenjem povezani raki -0,311 0,119 0,419 0,007