Obzor Zdr N 1996; 30: 127-32
127
URINSKA INKONTINENCA PRI ŽENSKI
URINARY INCONTINENCE IN WOMEN
Vladimir Jolié
UDK/UDC 616.63-008.222-055.2
DESKRIPTORJI: urinska inkontinenca; ženske
Izvleček - V članku so podane definicije in razdelitev urinske inkontinence, naštete psihične in druge težave bolnic, opisan socio-medicinski vidik, metode diagnosticiranja in zdravljenja ter vloga medicinske sestre pri tem.
Sečni mehur, uretrovezikalna zveza in uretra so končni deli uro-trakta. Usklajena funkcija mišične plasti mehurja (detrusorja) in zapornega mehanizma zagotavljata več ur trajajočo fazo skladiščenja (dia-stola) in nekaj sekund trajajoče, voljno nadzorovano praznjenje mehurja - podobno gejziru (sistola detrusorja) (1).
Anatomija, fiziologija in zapletena inervacija telesa in vratu mehurja ter skeletnih mišic medeničnega dna so pogoj za normalno fukcijo in podlaga za različna bolezenska stanja, med drugimi tudi za urinsko inkontinenco (2).
Nezaželeno uhajanje vode (urinska inkontinenca = Ul) je pogostejše pri ženskah (sfinkterski mehanizem funkcionalno komaj zadostuje, ob tem je izpostavljen poškodbam, na primer med porodi) kot pri moškem (pri njihje pogostejša urinska retenca, ker je sfinkterski mehanizem hipersuficienten) (2).
Mednarodno društvo za kontinenco (ICS) definira Ul kot nekontrolirano uhajanje vode v tolikšni meri, da to postane higienski in socialni problem za bolnico in ga lahko objektivno ugotovimo (s pregledom, testi provokacij) (3).
To združenje je Ul razvrstilo na več vrst in vsako od njih definiralo. Tako obstajajo:
1. Stresna urinska inkontinenaa (SUl) pri kateri seč uhaja skozi uretro sinhrono z nenadnim dvigom intraabdominalnega tlaka (kihanje, kašelj, hoja po stopnicah, dvigovanje bremen), detrusor pa je ves čas stabilen in miren (4). Glede na količino vode, ki uhaja med provokacijo, SUl delimo na tri jakostne stopnje (lahka, srednje težka in težka) (5). Vzrok SUl je motena statika uro-trakta, zaradi česar vrat
DESCRIPTOR:: urinary incontinenc;; women
Abstract - The papar brings the deJinitions and classification oj urinary incontinenc,, describes psychological problems oj the patienss and the socio-medical aspect oJthe disorder, as well as the methods or diagnosis and treatment and the nurse's role in it.
mehurja zapušča območje, v katerem intraabdomi-nalni pritisk deluje hkrati na detrusor in na vrat mehurja ter se enakomerno razporeja na omenjene strukture (to je cona, v katerije »pressure transmission ratio« 100%) (6-9).
2.  Urgentna urinska inkontinenaa (URGE I) je uhajanje seča z nenadzorovano potrebo za mikcijo. Potreba se pojavi med umivanjem rok (nog) v mrzli vodi ali kadar bolnica sliši šumenje tekoče vode. Že nekaj sekund po teh provokacijah pride do krča detrusorja in mehur se popolnoma sprazni. Ženske s takšno inkontinenco zelo trpijo zaradi svoje bolezni, še bolj kot bolnice s stresno inkontinenco, ker je količina seča večja kot le nekaj kapljic, kar je značilno za stresno urinsko inkontinenco (3). Kapaciteta mehurja je močno zmanjšana, bodisi zaradi sprememb na sluznici mehurja (senzorna urge-inkontinenca) ali v samem detrusorju (motorična urge-inkontinenca - nestabilen destrusor) (l0).
Akutni cistitis ni vzrok nastanka urgentne inkontinence, ker šumenje tekoče vode pri bolnici ne povzroča potrebe po mikciji. Bolnice hodijo zelo pogosto na vodo zaradi tenezma detrusorja (krč), endotoksini bakterij pa ji lahko blokirajo gladko-mišični sfinkter (Escherichia coli) (1)) inje zapiranje slabo.
3.  Mešana inkontinenca je SUl z elementi urgentne inkontinence, večinoma lahko ugotovimo, koliko odstotokov je ene in koliko druge (70 % SUI:30 % urge inkon.). Mešana inkontinenca je pogosta forma Ul (1/3 bolnicz Ulimamešano Ul) (l2). Vzrok tej Ul je ali kronično vnetje sluznice mehurja pri bolnici s SUl, ali (bolj pogosto) prihaja refleksno
Mr. se. Vladimrr Jolié, dr. med., spec. ginekolog in porodniča,, Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica, Gosposvetska, 2380 Slovenj Gradec
128
ObzorZdrN1996;30
do krčenja detrusorja in sproščanja sfinktra vselej kadar seč pride v lijakasto spremenjeni vrat mehurja. Ženska z mešano Ul ima simptome obeh oblik, voda ji uhaja ob naporu in ob šumenju tekoče vode ali kadar jo zebe v noge (roke).
4.  Nevrogeni mehur je oblika Ul, ki je posledica nevroloških obolenj ali poškodb živčevja. Od mesta (višine) poškodbe je odvisno, ali je mehur ohlapen, prepoln, s slabim (paretičnim) sfinktrom in bolnica navaja da ji voda uhaja ob naporu (spominja na SUl), ali je v krču in se refleksno prazni (avtomatski mehur) (13, 14).
5.  Ischuria paradoxa (overflow incotinence) je kapljanje seča iz prepolnega mehurja, ki se ne prazni zaradi obstrukcije uretre. Pri ženskah takšno stanje videvamo po porodu (akutna in boleča retenca), pri moških je pogostejše v obliki kronične retence zaradi povečane prostate (14).
Vse naštete Ul (od 1 do 5) so uretralne in relativne ter so ločene od absolutnih in ekstrauretralnih Ul (fistule) (15).
Pogostost in pomen urinske inkontinence
Težko številčno ocenimo razširjenost (prevalenco) Ul, ocena tega je odvisna od diagnostičnih kriterijev in postopkov. Rezultati anket so odvisni tudi od starosti žensk in težavnosti njihovega dela. Realno je pričakovati, da v skupini fizičnih delavk, starih med 50 in 60 let, najdemo od 20 pa do 50 % žensk z znaki Ul, med starejšimi od 70 let pa še več (16). Več inkontinentnih žensk je v domovih za ostarele kot med tistimi, ki živijo doma, kar pomeni, da je Ul en od dejavnikov, ki prispevajo k odločitvi o namestitvi ostarelih žensk v domove in podobne institucije.
Po tipu Ul lahko pričakujemo, da ima okrog 60 % žensk SUl, 35 % mešano Ul, 4 in 5 % urge-inkonti-nenco, senzorično prej kot motorično, pod 1 % bi naj imelo nevrogeni mehur (17).
Lahko si predstavljamo socialne, emotivne in psihološke težave inkontinentne bolnice. Bolnica se postopoma izolira, ker vse manj odhaja zdoma, ne pije alkoholnih pijač, kave, čaja in je depresivna. Moteno je spolno življenje zakoncev, prihaja do drugih emo-tivnih težav v zakonu in službi.
Njihovo življenje ni ogroženo, ni pa kvalitetno in to je indikacija za zdravljenje.
Ekonomsko gledano, Ul stane bolnico okrob 500 DEM letno (nakup vložkov, prepogosto pranje, kupovanje novega perila, pralni prašek, elektrika, to pa je eno mesečno plačo letno!). Delovna zmožnost ženske z Ul je zmanjšana. To velja predvsem za fizično in delo v hladnih in vlažnih prostorih (kuhinje, pralnice) ter na delo pri traku, ki ga ne sme zapuščati zaradi svojih higienskih potreb. Po operaciji, s katero večinoma uspešno odpravimo SUl in mešano Ul, se delovna zmožnost slabo popravlja.
Zaradi tega je Ul vzrok predčasne invalidnosti žensk in velik družbeni in socialnoekonomski problem, staranje populacije pa celo problematiko dodatno povečuje (17).
Preiskovalne metode pri urinski inkontinenci
Vse preiskovalne metode lahko razdelimo v dve skupini, in sicer osnovne metode (manj zanesljive, hkrati neagresivne in neškodljive), ter metode na višji ravni, bolj zanesljive, vendar agresivne in za bolnico neprijetne (18). Posamezni daignostični postopki so dragi in pri obravnavi takšnih bolnic je treba misliti tudi na to.
Osnovne preiskovalne metode
1.  Anamneza. Iz pogovora je potrebno izvedeti, pod kakšnimi pogoji se pojavlja Ul, kako močna je in koliko bolnica zaradi tega trpi. Zanimajo nas spremIjajoče bolezni (astma je pogosto vzrok za SUl, sladkorna bolezen paza urge-inkontinenco). ZanesIjivost diagnosticiranja Ul samo z anamnezo je med 60 % in 90 % (19). Indikativen je podatek, da ženske z Ul iz večjih mest točno vedo, kje je kakšno javno stranišče, okrog 23 % jih opaža uhajanje vode med spolnimi odnosi.
2.  Dnevnik mokrenaa (voiding chart) vodi bolnica 24 ali več ur in beleži zaužito tekočino ter čas in količino izločenega seča. Iz dnevnika je razvidna pogostost mokrenja (frekvenca), volumen, in nik-turija - nočno mokrenje (včasih znak oslabelosti srca). Ugotavljanje razmerja med pogostostjo mokrenja in volumnomje metoda neagresivne diagnostike urge inkontinence.
3.  Uro-ginekološki pregled ima tri dele in sicer:
a)  Ginekološki pregled pri praznem mehurju. Ocenimo statiko organov, velikost in položaj maternice (AVF ali RVF), prisotnost cisto- in/ali rektokele, opravimo kolposkopski pregled, vzamemo bris po Papanicolau. Zanesljivost takšnega diagnosticiranje je 65 % (13, 20).
b) Orientacijski nevrološki pregled je treba opraviti za izključitev nevroloških vzrokov Ul (nevrogeni mehur). Ugotovimo občutljivost okrog popka, nad spinami, po perineju, nad gluteusi in na notranji strani stegna (dermatomi za Th 10, LI, S2-S4). Hkrati pregledamo motoriko - na dotik klitorisa se zapira introitus, dotik anusa spremlja krč analnega sfinktra (13, 21).
c)  Stress-test izvajamo ob polnem mehurju (spontano ali pa bolnici v mehur s katetrom vlijemo 200-250 ml sterilne fiziološke raztopine NaCI).
Jolié V. Urinska inkontinenca pri ženski
129
Bolnico prosimo, naj kašlja, skače napete (iščemo SUI), drži roke eno minuto pod curkom mrzle vode (diagnosticiranje urge inkontinence)
(13).-
Temu dodamo še teste za prognooo operativnega zdravljenja (Bonneyev, Miličičev test (11) ali druge,, ki se nanašaoo na vzpostavitev kont--nentnosti pri bolnici s stresno inkontinenco, tako da ji s prsti ali s svitkom vate dvignemo vrat mehura..
d) Pad-test izvajamo na 2/3 kapacitete mehura,, v katerega s katetrom vlijemo raztopino NaCl-a z metilenskim modrllom. Pad-tett se naprej ne razlikuee od navadnega stresnega testa; po opravljenih provokacijah opazujemo velikott madeža na vložku, ki ga tudi lahko stehtamo za natančno kvantifikacijo UI.
Zanesljivost stresnega in pad-testa je med 95 in
98 % (14).
5. Laboratorijski pregled urina ee obvezen (sediment, beljakovine, nitriti in glukoza v prvi jutranii vodi). Urokultura ni potrebn,, ker le draži diagnostično obdelavo inkontinentne bolnice.
Višja raven preiskovalnih metod
Na to raven sodijo natančnejše, hkrati bolj agresivne, manj prijetne ter potencialno nevarne preiskavee metode. Cena je visoka zato, ker je oprema draga, potreben je poseben prostor in dodatno usposobljeno osebje. Na to raven preiskav sodijo:
1. Urodinamsko preiskavo opravljajo v specializiranih laboratorijih za urodinamiko, zajema večka-nalno hkratno spremjjanee intraabdominalnega pritiska, pritiska v sečnem mehurju in v uretri (22). Ločimo tri glavne dele urodinamike (cistometrija, uretrometrija in merjenee pretoka,, četri pa je elek-trosfinktrometrija (meritev elektro potenciala iz sfinktra.. O glavnih delih urodinamike je treba vedeti naslednje:
a)  Cistometrija - daje podatke o stabilnosti detru-sorja, kapaciteti mehurja in tako imenovani popustljivosti sečnega mehuraa (pojav stalnosii tlaka v mehurju ne glede na količino seča). Pri ženskah s SUl je kapaciteta mehurja praviloma nekoiiko zvišana, intravezikalni tlak je normalen ali znižan v primerjavi z zdravo žensko. Bolnice z urgentno inkontinenco imajo zmanjšano kapaciteto mehura,, nestabilen detruso,, pritisk v mehurju pa hitro narašča (1, 14).
b) Uretrometrija - merimo pritisk v uretri, intravezikalni pristisk, razliko med njima imenujemo intrauretralni pritisk zapiranja. Padec zapiralne-
ga tlaka uretre pod 30 cm vodnega stolpca je zanesljiv znak SUI. (Zanesljivost uretrometrije kot diagnostične metode je med 80% in 96%, kar je odvisno od tipa urinske inkontinence) (1,14).
c)  Uroflowmetria - avtomatsko se beležtta čas in količina seča od začetka pa do konca spontane mikcije. Pri ženski je pomembaa v diagnosti-i-ranju nevrogenega mehurja z detrusor-sfinkter-no disinergijo (pojav kontrakcije sfinterja hkrati s kontrakcijo detrusorja) ter pri diagnosticiranju motorične urgentne inkontinence (nestabilen detrusor). Urof1owmetria je še bolj pomembaa pri diagnostični obdelavi moških (23), za merjenje obstrukcije.
d)   Elektrosfinktrometrija je meritev električnhh potencialov iz sfinktra (bolj natančno to opravmo neposredoo z igličnimi elektrodami kot posredno prek kože) (1,14), pomembaa pri diagnostični obdelavi bolnikov z nevrogenim mehujem.
2.  Uretrocistoskopija je obvezna pri obdelavi bolnic s senzorno urgentno inkontinenco zaradi sprememb na sluznici mehurja. Treba je izključiti papilom,, karcinom, trigonitis, trabekulacijo detrusorja. Ci-stoskopsko pogledamo tudi ostja uretra, predel vrata mehurja in uretra (24, 25), da izključimo uretralni sindrom.
3.   Rentgenografske metode so zdaj redko v uporab,, lahko so statične ali dinamične - med mikcijo; lahko naredimo več posnetkov (v mirovanju, med napenjanjem), lahko pa posnamemo film (vide-orentgenografija). lz posnetkov so razvidna kotna razmerja med bazo mehurja in zadnjo steno uretre, oddaljenost vratu mehuraa od spodnjega roba sim-fize, vidimo sečni mehur, morebitne defekte (defekt sence v minus nam pove da gre za tumor, defekt v plus pa, da gre za divertikl sečnega mehura)) (26-29).
4.  Ultrazvočna diagnostika vse bolj nadomešča rentgen, ker se tako izognemo sevanju, je pa tudi veliko cenejša, ob tem pa enako zanesljiva metoda (30, 31). Danes so izdelane tehnike za vaginalno (32), rektalno (33), perinealno (34) in abdominalno eho-sonografijo (35). Za te metode velja, daje kateteri-zacija obvezna in da je zanesljivost rezultatov visoka (93 % do 100 %). Redke metode brez kateteriziranja dajo enako dobre rezultate (36).
5.  Q-tip test je metoda direktne meritve premakljivo-sti uretro-vezikalne zveze. V mehur vložimo merino palčko (les ali tanka aluminijasta žica), ki jo izvlečemo do višine vratu mehura;; medtem, ko se bolnica napenja, meri kot med palčko in horizontalo. Normalen kot je pod 35°, ženske s SUl imajo patološko zvišan kot zaradi povečane premakljivo-
130
Obzor Zdr N 1996; 30
sti vratu mehurja. Q-tip test naj bi opravili pred operacijo, ker ima dokazana SUl z normalnim Q-tip testom do 50% recidivov zaradi majhne prema-kljivosti vratu mehurja) (20).
Dejavniki kontinentnosti pri ženski
Vse dejavnike, ki vzdržujejo kontinentnost pri ženski, delimo na ekstrinzične in intrinzične (hormonal-ni status, prožnost uretre, njen debeli večskladni epitel ter zelo dobro prekrvljen sloj tkiva pod samo sluznico uretre). Med intrinzične dejavnike sodi tudi zapletena inervacija (zajema osrednje in obrobno, motorično in senzorično živčevje, somatsko in avtonomno) (37). Poznamo sedem refleksov, ki pripomorejů h kontinentnosii (38)! Na intrinzične dejavnike lahko terapevtsko delujemo z elektrostimulacijo in dajanjem estrogenov (14).
Od zdravil (te le redko upravičeno dajemo) pozitivno delujejo tri- in tetraciklični antidepresivi (39), stimulatorji a in ~ adrenergičnih receptorjev (15), parasimpatolitiki, antihistaminiki (38^1.. Keglove vaje in vaje za krepitev mišic medeničnega dna pripomorejo k zboljšanju dejavnikov kontinentnosii (38).
Operativno na intrinzične dejavnike ne delujemo uspešno, prihaja celo do njihove okvare in slabljenja (brazgotine in zmanjšana elastičnost tkiva, poškodbe živcev).
Ekstrinzični dejavniki so odgovorni za aktivno vzdrževanje kontinentnost.. Sem sodijo mišice, su-spenzijski in sustenzijski aparat (veza med mehurjem, mišicami in ligamentarnimi strukturami v mali medenici) (8), ki normalno zagotavljajo optimalna razmerja za delovanje pomožnih in pravih sfinktrov, ter ohranitev pravilnih kotnih razmerij med uretro in bazo mehurja in med horizontalo (vertikalo) in bazo mehurja - odvisno od položaja bolnice med pregledom (36). Ekstrinzične dejavnike popravljamo operativno in po uspešni operaciji se izboljša prenos intraabdominalnega pritiska na detrusor in vrat mehurja - popravlja se tako imenovani »pressure transmission ratio«.
Zdravljenje urinske inkontinence pri ženski
Ker Ul ni enotna bolezen, je potrebno postaviti natančno diagnozo tipa Ul, šele po tem se odločimo o načinu zdravljenja. Zdravljenje je odvisno tudi od stopnje inkontinence ter spremljajočih bolezni. Zdravljenje SUl je lahko konservativno (telesne mišične vaje in vaje po Keglu), elektrostimulacija za bolnice brez hujših motenj statike organov. Od medi-kamentov uporabljamo Cisrelax (vendar ne kot trajna rešitev), estrogene, redkeje druga sredstva (antihistaminiki). Okrog 5 % žensk s SUl je treba operirati, ker so težave tako hude, da jih bolnica ne more več
prenašati. Odstotek je nizek, vendar če upoštevamo visoko prevalenco Ul, postaja težek problem za operativno zdravljenje. V regiji, ki gravitira k Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, je okrog 60.000 žensk, med njimi jih je vsaj 25.000, starejših od 50 let; če predvidevamo, da je med njimi vsaj petina žensk s SUl, pridemo do številke od 250 bolnic, ki bi bile, statistično, kandidatke za operativno zdravljenje, kar zopet pomeni več kot eno tovrstno operacijo dnevno. Na našem in urološkem oddelku operiramo letno okrog 150 inkontinentnih bolnic, kar kaže, da pri nas tudi velja podatek iz literature, ki pravi, da 1/4 bolnic sama išče pomoč.
Operacije so razdeljene po pristopnem predelu vrata mehurja na vaginalne, abdominalne in kombinirano abdominalno-vaginalne. Pri nas delamo vaginalno odstranjevanje maternice in rekonstrukcijo vagine (vaginalna plastika in šiv po Kellyu) s skoraj 90%-tnim uspehom in abdominalno prešitje sprednje stene nožnice na Cooperjeva ligamenta, (maternico lahko odstranimo ali jo pustimo, kar je odvisno od starosti bolnice). Uspeh abdominalne operacije (po Burchu) je zelo soliden (97 %) in trajen, ženska ima po tej operaciji nekoliko boljšo delovno zmožnost kot po vaginalni operaciji. Vaginalne operacije so po rezultatih nekoliko slabše, uspeh je manj trajen, po drugi strani pa ni vidnih brazgotin in manj je rektokel. Tretja skupina operacij so operacije »sling«, kijih še nismo opravljali, in operacije »long-needle« (Stanley), kijih ne opravljamo več, ker so rezultati operacij po Burchu odlični.
Urgentno inkontinenco zdravimo kavzalno (odstranjujemo vzrok, če ga odkrijemo), od zdravil pride v poštev elektrostimulacija (13), dajanje parasimpa-tikolitikov, estrogenov (peroralno, vaginalno ali v mehur), sedativov, antibiotikov, antagonistov kalcijevega iona. Bolnice s to obliko inkontinence redko operiramo (incizna denervacija sečnega mehurja po Mundyju).
Mešano Ul zdravimo tako kot SUl in urgentno inkontinenco. Operativno zdravljenje pride v poštev šele takrat, ko so izključeni vsi drugi vzroki urgentne inkontinence in je dokazano, daje urgentna inkonti-nenca posledica refleksnega draženja mehurja zaradi sprememb na vratu mehurja, torej ima SUl vodilno vlogo.
Nevrogeni mehur zdravijo nevrologi, večinoma z elektrostimulacijo hrbtenice, bolnike naučijo samo-kateteriziranja, včasih jim vgradijo umetni sfinkter (42).
Overflow inkontinenco zdravijo urologi (odpravljajo spremembe, ki onemogočajo praznjenje mehurja), če to ni mogoče je bolnik obsojen na trajni kateter in ustrezno nego.
Jolié V. Urinska inkontinenca pri ženski________________________________________________________131
Vloga medicinske sestre v uro-ginekologiji
Medicinska sestra ima kot sodelavka zdravnika eno skupino nalog, kot zdravstvena delavka v stiku z bolniki pa drugo skupino. Prva skupina se nanaša na delo medicinske sestre-pomočnice v urodinamskem laboratoriju, na rentgenu na oddelku - nega bolnic pred operacijo in po njej, instrumentarsko delo med operacijo, delo anestezijske medicinske sestre pred operaeijo in med njo, učenje pravilne in varne samo-kateterizacije, zamenjava katetrov, obveščanja zdravnika o vseh spremembah in podobno.
V drugi skupini nalog je najbolj pomembna eduka-tivna naloga. Iz literature je znano, da od treh ginekologov samo eden vpraša svojo pacientko o težavah v zvezi z Ul. Enako velja za bolnice - samo četrtina jih vpraša ginekologa za nasvet v zvezi s svojimi težavami. Ženske skrivajo svoje težave in se veliko lažje pogovorijo z medicinsko sestro, nekatere bolniee pa ne vedo, alije treba obiskati ginekologa ali urologa in ali se to bolezensko stanje sploh lahko pozdravi. Zavedati se je treba, da marsikatera ženska meni, da je Ul normalen pojav po porodih, in da eelo nekateri zdravniki menijo tako. Glede na prej naštete psihične in čustvene težave naj bi bila medicinska sestra tista, ki bi s svojim razumevajočim in humanim kontaktom tolažimo delovala na bolnico in ji dajala upanja, da bo boljše in da se bo tudi njeno življenje spremenilo v pozitivnem smislu.
Razprava in sklep
Pričujoči sestavek je splošen, a vendar dovolj natančen prikaz zapletene problematike Ul pri ženski. Menim, da o tem tako razširjenem obolenju marsikatera ženska (tudi medieinska sestra in eelo zdravnica) premalo ve, najbrž predvsem zato, ker noče vedeti, se pravi, ker se sramuje vprašati. V anonimni anketi med medieinskimi sestrami v Lipiku (toplice na Hrvaškem, v katerih so se pred vojno zdravili bolniki z nevrogenim mehurjem) je prof. dr. Jušiéeva odkrila dajih ima skoraj tretjina znake Ul, od teh so štiri (od 29 anketiranih) imele znake težje SUl in bi jih bilo potrebno operirati (iz ustnega pogovora). To dokazuje, kako so te ženske frustrirane in kako težko se odločajo za to, da vprašajo za pomoč zdravnike, s katerimi sodelujejo. Razlika med teoretičnim številom bolnie, ki naj bi bile operirane na našem oddelku, in številom dejansko operiranih bolnie to ugotovitev potrjuje.
Ker se medicinska sestra pri svojem vsakodnevnem delu srečuje z urinsko inkontinentnimi bolnicami, menim, da se je treba zavzeti in takšne ženske poslati h ginekologu. Bolniee bi tako dobile priložnost, da se zdravijo, od njih pa je odvisno, ali bodo predlagano zdravljenje sprejele ali pa odklonile.
Literatura
1.  Miličié D, Živkovič F. Ujednačavanje nazivlja o funkciji donjeg mokraénog trakta preporučeno od medunarodnog društva za kon-tinenciju (Odbor medunarodnog društva za kontinecciju za ujednačavanje nazivlja.. Gynaecol Perinatal 1992; Suppl: 43-52.
2.  Derežič D. Urodinamika. Lij Vjes 1983: 105: 251-4.
3.  Walters DM. Mechanisms of continence and voiding with International Continenee Society classification of dysfuniion. Obstetrics and Gynecology Clinics ofNorth America-Urogynecology 1989; 16:817-27.
4.  Raz S, Staskin RD, Zimmemn ED, Hadley HR. Pathopysiology of stress incontinence. Clinics in Obstet and Gynaecol 1985; 12: 357-68.
5.  Ingelman-Sundberg A. Urinokinesis hos kvinnan. Nord Med 1953; 50: 1149-9.
6.  Janež J. Fiziologija mikcije in patofiziologija mikcijskih motenj. Zdrav Vestn 1989; 49: 563-8.
7.   Hiev V, Jelovsek F, Shah H. Magnetna rezonanca zdjelične dijafra-gme - preliminarni studij. Gynaecol Perinatal 1994; 3: 87-90.
8.  Delancey OLJ. Anatomy and embriology of lower urinary tract. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America - Urogynecology 1989; 16: 717-3..
9.  Klutke C, Golomb J, Barbaric Z, Raz S. The anatomy of stress incontinence: magneiic resonance imaging of the female bladder neck and urethra. J Urol 1990; 143: 563-6.
10.  Buzelin JM, Glemain P, Minaire P. The phisiology of continenee and physiopathology ofurinary incontinence. Societe Internationale d'Urologie, 1992: 13-40.
11.  Miličič D. Prilog prevenciji i liječenju uroinfekaa operativnom korekcjjom poremečenog in ošteéenog mikcijskog mehanizma (doktorska disertacija). Zagreb: Medicinski fakulte,, 1976.
12.  Koonings P, Bergman A, Ballard ACH. Combined detrusor instability and stress urinary incontinence: where is the primary pathology? Gynecol Obstet Invest 1988; 26: 250-6.
13.  Kralj B, Lazarevski M. Ginekološka urologija. V: Kurjak A i suradnici. Ginekologija i perinatologija. Naprijed Zagred ed. Zagreb, 1989: 241-30..
14.  Kralj B. Sodobna diagnostika in zdravljenee urinske inkontinenee pri ženski. 1994; 53: 565-8.
15.  Radej M. Urodinamika. Zagreb: Jumenaed., 1983: 11-21.
16.  Quegley GJ, Harper C. The epidomiology of urethral-vesical dysfunction in the female patien.. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 220-3.
17.  Thiede AH. The prevalenee of urogynecologic disorder.. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America - Urogynecology 1989; 16:709-17.
18.  Bergman A. Office work-up oflower urinary tract dysfunctions and indicaiions for referral urodynamics testing. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America - Urogynecology 1989; 16: 787-94.
19.  Bergman A, Bader K. Reliability of the patient's history in the diagnosss of urinary incontinence, Int J Obstet Gynecol 1990; 162: 1611-9.
20.  Walters DM, Shields E. The diagnostic value of history, physical examination ad Q-tip cotton swab test in woman with urinary incontinence. Am J Obstet Gyneco1 1988; 159: 145-9.
21.  Neil MR. Initial evaluaiion in the incontinent patien.. J A G S 1990; 38:311-6.
22.  Bergman A, McKenzee C, Ballard C, Richmond J. Role of cystourethrography in the preoperative evaluaiion of stress urinary incontinenee in women. Journal of Reproductive Medicine 1988; 33: 372-6.
23.  Cucchi A. Acceleration of flow rate as screening test for detrusor instability in women with stress incontinence. British Journal of Urology 1990; 65: 17-9.
24.   Scotti IR, Ostergard RD, Guillaume AA, Kohatsu EK. Predictive value of urethroscopy as compared to urodynamics in the diagnosss of genuine stress incontinence. The Journal ofReproductive Medicine 1990; 35: 772-6.
25.  Lyon PR, Marshall S, Tanagho AE. The ureteral orifice: it's configuration and competency. The Journal ofUrology 1969; 102: 504-9.
132                                                                                                                   Obzor Zdr N 1996; 30
26.  Evans TA, Felker Roussel J, Shank AR III, Sugarman RS. Pit-falss of urodynamics. The Journal of Urology 1979; 122: 220-2.
27.  Ferrari A, Gandini L, Frigerio L, Diterlizzi M, Guarnerio P, Cabibbe G. Prospettive nell'impiego dej colpocistoproctogramma nella diagnostica pre e postoperatoria relativa a pazienii affette da incontinenza urinaria da sforzo. Mierva Ginecologica 1989; 41: 385-92.
28.  Green TH. Urinary stress incontinence: diferential diagnosis, pathophysiology and management. Am J Obstet Gynec 1975; 122: 386-6.
29.  Lupo A. Ha la colpo-cisto-uretro-retto-grafia un ruolo nella diagnostica delle incontinenze urinare da sforzo della donna? Min Gin 1987; 39: 781-7.
30.  Enzelsberger H, SkodlerW,, WolfG, Reingold .. Verdieichende untersuchung zwischen introitus-sonographie und UCG bei Frauern vorund nach stressinkontinenzoperationen. Ultraschll in Med 1991; 12: 149-52.
31.  Malvenii M, Bagnoles P, Ercolini E, Calderazzi A, Marsili A, Pellegrini F. Colpocistouretrorettografia ed ecografia, due methodi che a confronto nello studio dali'incontinenza urinaria femminile da stress. La Radiologaa Medica 1987; 73: 434-7.
32.  Leroy B, Jeny R. Apports de l'echographie veginale dans l'incon-tinence urinaire. Arch Gynecol Obstet 1988; 244: 30-7.
33.  Bergman A, McKenzie C, Richmond J, Ballard ACH, Platt DL. Transrectal ultrasound versus cystograpyy in the evaluaiion of anatomical stress urinary incontinence. Br J of Urology 1988; 62: 228-34.
34.  KOlbl H, Bemaschkk G. Introitussonographie -eine neue Methode inderBlasenfunktiondiagnsotik. Geburssh u Frauenheilk 1990; 50: 295-8.
35.  White R, McQuown D, McCarthy T, Ostergard D. Real-time ultrasonography in the evaluaiion of urinary stress incontinence. Am J Obst Gyn 1990; 138: 235-7.
36.  Jolié V. Primjena ultrazvuka u dijagnostici statičke urinarne inkon-tinencije u žena (Magistarski rad). Zagreb: Medicinski fakulte,, 1994.
37.  Drača P, Višnjevac V, Marušič J. Savremena shvatanja anatomije i neurologije donjega dela urinarnog trakta. IV. jugoslovenski simpozjjum za neurologiju in urodinamiku - Zbornik radova. Novi Sad: Medicinski fakulte,, 30.-3.. 5.199..
38.  Benson JT. Neurophysiologic control oflowrr urinary tract. Obstetrics and Gynecology Clinics ofNorth America 1989; 16: 733-53.
39.  Gilja I, Šarac S. Effects of imipramine on the continent zone of urethra: aclinical and urodynamcc study. Gynaecol Perinatal 1993; 2: 11-3.
40.  Janež J. Farmakološko zdravljenee mikcijskhh motenj. Zdrav Vestn 1980;49: 585-8.
41.  Janež J. Umetni uretralni sfinkter. Zdrav Vestn 1993; 62: 15-8.