Maja Nahtigal Skušek1 enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu enostranskega prirojenega Hornerjevega sindroma: prikaz primera A Case Report of a Patient with Congenital Unilateral Horner Syndrome and Ipsilateral Chronic Nasal Obstruction and Congestion iZvleČek KLJUČNE BESEDE: Hornerjev sindrom, simpatična paraliza, zamašenost nosu, adenoidektomija, mukotomija Hornerjev sindrom je posledica enostranske okvare obraznega simpatičnega živčevja. Zanj so najbolj značilni ozka zenica (mioza), povešena zgornja veka (ptoza) in zmanjšano ali odsotno potenje prizadete strani (anhidroza). Poleg opisanih znakov se lahko pojavijo še enoftalmus, odsoten ciliospinalni refleks, zardevanje in glavobol. Prirojeni Hornerjev sin- drom spremlja heterokromija in v nekaterih primerih povsem ravni lasje na prizadeti stra- ni. Leta 2021 je otroško ambulanto za bolezni ušesa, nosu in grla obiskal desetletni deček z dolgotrajnimi celoletnimi težavami z dihanjem. Vodilni simptom pri dečku je bil kro- nično zamašen nos, ki je oteževal dihanje in posledično vplival na kakovost spanca in vsa- kodnevnega življenja. Težave so bile prisotne »od zmeraj«. Deček se je rodil z levostranskim Hornerjevim sindromom, ki kljub obsežni diagnostiki ni bil pojasnjen. Na otorinolarin- gološkem pregledu je izstopala enostranska modrikasta in močno otečena sluznica spod- nje nosne školjke na strani Hornerjevega sindroma, ki je povsem zapirala nosnico. Glede na opravljene preiskave in dotedanje zdravljenje se je pojavil sum na povezavo med Hornerjevim sindromom in dečkovimi težavami. Čeprav je pri Hornerjevem sindromu prizadeto delovanje obraznega simpatičnega živčevja, je nedelovanje simpatičnega živ- čevja nosne sluznice v sklopu Hornerjevega sindroma redko opisano in slabo poznano. Nosni simptomi so lahko glavna težava Hornerjevega sindroma, vendar jih zaradi nespe- cifične klinične slike običajno pripišemo drugemu vzroku. 1 Maja Nahtigal Skušek, dr. med., Zdravstveni dom Adolfa Drolca Maribor, Vošnjakova ulica 2–4, 2000 Maribor; maja.nahtigal@gmail.com 333Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 333–339 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 333 nalnega refleksa, zardevanje in glavobol. Opisane značilnosti so dobro poznane, manj znano in v literaturi le redko opisa- no pa je, da lahko nedelujoče simpatično živčevje na eni strani obraza povzroči zama- šenost nosu (nosno kongestijo) s posledi- čno oteženim dihanjem skozi nos in pove- čano izločanje nosnega izcedka, kot ga srečamo pri alergijskem ali akutnem rino- sinuzitisu (1). Zamašen nos je eno najpogostejših stanj, s katerimi se srečamo v življenju. Običajno je prehodno in ne pomeni resnejšega zdrav- stvenega problema. Kadar so težave dol- gotrajne, lahko močno okrnejo kakovost posameznikovega življenja, zato zdravniki zanj iščemo rešitve. Oteženo dihanje skozi nos se v otroštvu zdravi z nego in toaleto 334 Maja Nahtigal Skušek enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu … aBstraCt KEY WORDS: Horner’s syndrome, sympathetic paralysis, nasal congestion, nasal obstruction, adenoidectomy, mucotomy Horner’s syndrome results from damage to the sympathetic nervous system, which inner- vates half of the face. It is characterized by a constricted pupil (miosis), a droopy upper eyelid (ptosis), and decreased or absent sweating (anhidrosis). In addition to the symp- toms described, enophthalmos, loss of the ciliospinal reflex, blushing, and headache can also appear. Congenital Horner’s syndrome is accompanied by heterochromia and, occa- sionally, completely straight hair on the affected side. In 2021, a ten-year-old boy with long-term and year-round breathing difficulties visited the children’s ear, nose, and throat outpatient clinic. His main symptom was a chronically congested nose causing difficulty breathing and thus affecting the patient’s sleep quality and quality of everyday life. The patient had always experienced these difficulties. The boy was born with a left-sided Horner’s syndrome that has not been clarified despite extensive diagnostics. At the ENT examination a one-sided bluish and swollen mucosa of the inferior nasal concha on the side of the Horner’s syndrome, which completely obstructed the nostril. Taking into account the examinations already performed and treatment already taken, it occurred to me during the patient’s first examination that there might be a connection between Horner’s syn- drome and the patient’s difficulties. Although the functioning of the sympathetic ner- vous system of the face is affected in Horner’s syndrome, a dysfunction of the sympathetic nervous system of the nasal mucosa as part of Horner’s syndrome has rarely been des- cribed and studied. Nasal symptoms can be the biggest difficulty associated with Horner’s syndrome, but they are often attributed to a different cause due to their non-specific cli- nical picture. UvoD Hornerjev sindrom je redka anomalija, ki je posledica prekinitve oz. nedelovanja avto- nomne simpatične poti na eni strani obra- za. Prekinitev simpatične poti je posledi- ca druge bolezni na vsaj enem od treh nevronov simpatične poti (osrednje živče- vje, preganglijski nevron, postganglijski nevron). Za Hornerjev sindrom so značilni povešena zgornja veka (blefaroptoza), ozka zenica (mioza), ki se v temi počasi in nepo- polno razširi, ter zmanjšano ali odsotno potenje obraza (anhidroza) na prizadeti strani. Ker je očesna prizadetost najbolj očit- na, nosi Hornerjev sindrom tudi ime oku- losimpatična paraliza. Poleg opisanih zna- kov so lahko pri Hornerjevem sindromu prisotni še enoftalmus, odsotnost ciliospi- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 334 nosu, izogibanjem ponavljajočim okužbam zgornjih dihal, nosnimi dekongestivi ali nosnimi glukokortikoidi, odstranitvijo žrel- nice (adenoidektomijo) in antihistaminiki ob alergijskem rinitisu. Nobena od teh oblik zdravljenja ne more učinkovito in dolgotrajno odpraviti simptomov, če je vzrok težav nede- lujoče simpatično živčevje nosu (1). Prirojeni Hornerjev sinDroM V otroštvu in adolescenci je Hornerjev sin- drom najpogostejši v obporodnem obdob- ju. 40 let trajajoča raziskava je pokazala incidenco v prvem letu življenja 1/6250 rojstev (2). Pri otrocih najpogosteje pride do pre- kinitve simpatične poti na drugem (pre- ganglijskem) nevronu kot posledica nevro- blastoma paravertebralne simpatične verige. Do poškodbe preganglijskega nevro- na lahko pride tudi med porodom ob poškodbi brahialnega pleteža ali zaradi pritiska mediastinalnega tumorja (1). Včasih vzroka ne odkrijemo. Prirojeni ali obroj- stveni Hornerjev sindrom se izrazi z zna- čilno klinično sliko (mioza, blefaroptoza, anhidroza), vendar starši le redko opazijo asimetrično znojenje ali zardevanje pri otrocih, razlika v širini očesne reže je prav tako lahko samo nakazana. Najbolj očitna je mioza prizadete strani oz. anizokorija. Opredelitev, če gre res za Hornerjev sin- drom ali morda le za poudarjeno fiziološko anizokorijo, nam omogoča kokainski test. Vkapljanje kapljic 4-% raztopine kokaina povzroči pomembno razširitev zdrave zeni- ce, na Hornerjevo zenico pa ima le malen- kosten vpliv. Tako prehodno dosežemo še izrazitejšo anizokorijo, kar nam potrjuje, da gre res za Hornerjev sindrom (3). Za priro- jeni Hornerjev sindrom je značilno, da je šarenica na prizadeti strani svetlejša kot na neprizadeti strani (heterokromija). Šarenica se z melaninom obarva pod vplivom delo- vanja simpatika v prvih dveh letih življe- nja (1). vPliv Delovanja avtonoMnega ŽivČevja na FiZioloŠke in PatoFiZioloŠke ProCese nosne slUZniCe Delovanje nosne sluznice je močno odvisno od uravnoteženega delovanja avtonomne- ga živčnega sistema, zato so motnje avto- nomnega živčevja pogosto povzročitelj nosno-sinusnih simptomov (4). nosna kongestija ali obstrukcija Zmanjšanje prehodnosti nosu s posledično nosno kongestijo in obstrukcijo nastopi zaradi vazodilatacije venskih sinusoidov, edema sluznice in povečanega izločanja iz sluzničnih žlez. Ti procesi se odvijajo pod nadzorom avtonomnega živčnega sistema. Najpomembnejši dejavnik za nosno kon- gestijo in občutek polnosti ali zamašenosti je dilatacija venskih sinusoidov nosne sluz- nice in njihova napolnitev s krvjo, kar v naj- večji meri velja za spodnjo nosno školjko (5). Z noradrenalinom in nevropeptidom Y (NPY), ki se vežeta na α-1 receptorje venskih sinusoidov in α-2 receptorje arteriol, pov- zroči simpatični živčni sistem vazokon- strikcijo in izpraznjenje žil ter s tem zmanj- šanje volumna sluznice. Posledično se poveča prehodnost nosu. Parasimpatično živčevje ima nasprotni učinek. Vezava acetilholina na muskarinske receptorje M1 in M3 ven- skih sinusoidov povzroči vazodilatacijo ven- skih sinusoidov in s tem kongestijo nosne sluznice. Prekinitev simpatičnega oživčenja nosne sluznice povzroči prekomerno vazo- dilatacijo globokih venskih sinusov in nepre- hodnost nosu (4, 5). nosna sekrecija Nosni izcedek je rezultat skupka razširje- nih žil, prehajanja plazme, žleznega izločka, vnetja in odluščenih celic. Delovanje sluz- ničnih žlez je uravnano z delovanjem avto- nomnega živčnega sistema. Draženje para- simpatika poveča delovanje nosnih žlez, draženje simpatika pa zmanjša nastajanje nosnega izločka (4, 5). 335Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 335 Mukociliarni transport Mukociliarni transport nosne sluznice je namenjen čiščenju vdihanega zraka in vsaj deloma deluje pod vplivom avtonomnega živčevja (4, 6). Antiholinergiki upočasnijo mukociliarni transport, nasprotno pa ga holinergiki in simpatikomimetiki pospeši- jo (4, 6). PrikaZ PriMera Leta 2021 je otroško ambulanto za bolezni ušesa, nosu in grla obiskal desetletni deček z dolgotrajnimi in celoletnimi težavami z dihanjem. Vodilni simptom je bil kroni- čno zamašen nos, ki je oteževal dihanje in je posledično vplival na kakovost spanca ter vsakodnevnega življenja. Težave so bile anamnestično prisotne »od zmeraj«. Deček se je rodil z levostranskim Hornerjevim sin- dromom. Leta 2011 je bil pri starosti treh mese- cev in pol sprejet in obravnavan na Klinič- nem oddelku za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Univerzitetnega kli- ničnega centra Ljubljana. Starši so od roj- stva opažali asimetrijo širine očesnih rež in neenaki zenici, opazili so tudi, da se po levi strani obraza ne poti. Zaradi vnetja levega očesa je prejemal antibiotike. Levostranski Hornerjev sindrom je bil potrjen na pod- lagi značilne klinične slike: blefaroptoze, mioze in heterokromije. Dečku so potrdi- li še blage motnje mišičnega tonusa in kas- neje vedenjsko nespečnost. MRI in tudi ostale opravljene preiskave niso pokazale posebnosti, nadaljnje spremljanje zaradi Hornerjevega sindroma tako ni bilo potre- bno. Poleg Hornerjevega sindroma so star- ši pri dečku opažali dolgotrajno zamašen nos. Pogosto je zboleval za okužbami zgor- njih dihal in spanec je ostajal nemiren. Leta 2014 je bil zaradi teh težav prvič obravna- van pri otorinolaringologu. Težave so bile pripisane povečani žrelnici in še istega leta je bil deček adenoidektomiran. Operacija ni prinesla izboljšanja, težave so se nadaljevale. Poskusno je bil zdravljen z nosnim gluko- kortikoidom, kar je prineslo delno in zača- sno zmanjšanje težav. Leta 2016 je zaradi zamašenega nosu in občasnih napadov oteženega dihanja opra- vil pulmološko-alergološko obravnavo. Starši so že takrat opažali predvsem zama- šenost leve nosnice. Na pregledu smo opa- zili zamašen nos, alergije so bile izključene, preostali pregled in preiskave so bili brez posebnosti. Leta 2018 je bil ponovno na otorinola- ringološkem pregledu zaradi poslabšanja dolgotrajnega oteženega dihanja skozi nos, kroničnega sluzasto-gnojnega izcedka iz nosu in pogostih angin. Zdravljen je bil s peroralnim sistemskim antibiotikom in nosnim glukokortikoidom, na kontrolnem pregledu se niso oglasili. Leta 2021 so starši prvič iskali pomoč v otorinolaringološki ambulanti Zdravstve- nega doma Adolfa Drolca Maribor, ki je namenjena pretežno otrokom in mladost- nikom. Osrednja težava je bil zamašen nos z oteženim dihanjem, ki je vplival na vsa- kodnevne aktivnosti in oteževal spanec. Med pregledom ni bilo videti pomembne deviacije nosnega pretina, povečanih mand- ljev ali pomembnega ostanka žrelnice. Na pregledu pa je izstopala enostranska modri- kasta in močno otečena sluznica spodnje nosne školjke na strani Hornerjevega sin- droma, ki je povsem zapirala levo nosnico. Na nasprotni strani je bila nosna sluznica običajna z normalno prehodnostjo. Tako smo lahko sklepali, da obstaja povezava med Hornerjevim sindromom in dečkovimi teža- vami. Deček je ponovil pregled pri pulmolo- gu, ki je izključil obolenje spodnjih dihal in alergijski vzrok težav. Za oceno motenj dihanja v spanju je opravil kontinuirano spremljanje srčno-dihalnih funkcij (angl. continuous monitoring of cardiorespiratory function, CMCRF), posnetek ni pokazal obstruktivne motnje dihanja v spanju. CT obnosnih votlin je pokazal zgolj močno 336 Maja Nahtigal Skušek enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 336 zadebeljeno levo spodnjo školjko, ki pa je v primerjavi z desno stranjo pomembno zapirala prehod nosu. Ob poslabšanju dihanja zaradi akutne- ga nazofaringitisa je bilo v levi nosnici še vedno videti modrikasto in otečeno sluz- nico, ki zapira nosnico, v desni nosnici pa je bilo videti pordelo sluznico, ki je zapi- rala nosnico. Izcedek je bil pičel in povsem prozoren. Ponovna uvedba nosnega korti- kosteroida ni prinesla izboljšanja prehod- nosti nosu. Večje olajšanje je prineslo redno izpiranje nosu s hipertonično solno razto- pino, a stanje še vedno ni zadovoljivo. raZPrava Učinki nedelujočega simpatičnega živčevja obraza in vratu so bili opisani v povezavi s cervikalno simpatektomijo (7, 8). Tovrstni kirurški poseg se je v preteklosti uporabljal za zelo raznolika stanja, pri katerih so dom- nevali, da patofiziološki vzrok predstavlja prekomerno delovanje simpatičnega živ- čevja. Z njim so zdravili Raynaudov feno- men, angino pektoris in obvladovali postamputacijske bolečine. V otologiji se je predvidevalo, da je vazospazem podlaga Menierove bolezni, zato so to bolezen zdravili s prekinitvijo stelatnega ganglija. Uspešnost tega posega se je preverjala s hiperemijo bobniča, ki je bila prav tako posledica simpatične denervacije, pomemb- na stranska učinka pa sta bila Hornerjev sin- drom in zamašenost nosu (7). Analiza 532 bolnikov, ki so bili zaradi hiperhidroze zdravljeni z vratno simpatektomijo, je poka- zala prisotnost Hornerjevega sindroma v 10,3 % (55 bolnikov). Med 55 bolniki je bila pojavnost trajnega Hornerjevega sindroma 23 % (13 bolnikov), med katerimi je imelo težave z dihanjem in zamašenim nosom 23 % (trije bolniki). Težave z diha- njem so bile trajne (več kot deset let). Zdravljenje s sistemskimi ali kapljičnimi dekongestivi, sistemskimi ali nosnimi kor- tikosteroidi in antihistaminiki ni prineslo izboljšanja. Šele kirurško zdravljenje z delno odstranitvijo spodnje nosne školjke je povr- nilo prehodnost nosu (8). Povezava med drugimi vzroki Horner- jevega sindroma in zamašenostjo nosu je v literaturi sicer omenjena, natančnejših podatkov o tej povezavi ni (5). Prav tako ni znana pogostost trajnih nosnih simpto- mov pri otrocih s Hornerjevim sindromom. Da ta povezava še ni bila natančneje razi- skana, je skoraj zagotovo krivo dejstvo, da nosna kongestija zaradi nedelujočega sim- patičnega živčevja s svojimi simptomi pos- nema druga patološka stanja, kot so aler- gijski rinitis, ponavljajoči ali kronični nazofaringitis, akutni in kronični rinosi- nuzitis in hipertrofija žrelnice. Vnetje zgor- njih dihal je v predšolskem obdobju eno naj- pogostejših stanj, zaradi katerega starši iščejo pomoč pri pediatru in otorinolarin- gologu. Anamneza je osnova vsake dobre obravnave, sledi pa ji natančen pregled. Pojav sodobne opreme v otorinolaringolo- giji, kot sta svetlobni upogljivi endoskop in še novejši videoendoskop, omogoča natan- čen pregled nosne votline in nosnega žrela ter oceno velikosti žrelnice. Ocenjevanje velikosti žrelnice je najbolj smiselno po šti- ristopenjski prilagojeni lestvici za oceno velikosti žrelnice (Modified Adenoid Grading System, MAGS), ker upošteva tri- dimenzionalno obliko žrelnice in posledi- čno bolje predvideva vpliv žrelnice na pre- hodnost dihal kot ocenjevanje velikosti v odstotkih (12). Pregled in ugotavljanje veli- kosti žrelnice je treba ponavljati, če imamo opravka z akutnim ali kroničnim vnetjem zgornjih dihal. Pri dolgotrajnih nosno- sinusnih težavah je smiselno opraviti aler- gijska testiranja (13). Učinek adenoidekto- mije na zmanjšanje pojavnosti akutnih vnetij zgornjih dihal je zanemarljiv (14). Uvedba nosnih glukokortikoidov in pouče- vanje staršev o toaleti in negi nosu je smi- selna pri akutnem povirusnem rinosinuzi- tisu in alergijskem rinitisu. Ob neuspešnem zdravljenju je treba razmišljati izven ute- čenih kliničnih poti. 337Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 337 Oteženo dihanje skozi nos, ki spremlja vsa ta stanja, se v otroštvu zdravi z nego in toaleto nosu, izogibanjem povzročiteljem, z nosnimi dekongestivi ali nosnimi gluko- kortikoidi ter odstranitvijo žrelnice (ade- noidektomijo). Nobena od teh oblik zdra- vljenja ne more učinkovito in dolgotrajno odpraviti simptomov, če je podlaga za teža- ve nedelujoče simpatično oživčenje nosu. Za zdravljenje teh bolnikov lahko uporabi- mo delno odstranitev nosne školjke ali radiofrekvenčno mukotomijo spodnje nosne školjke. Teoretično je možno tudi vbrizga- nje botulin toksina v prizadeto sluznico za zmanjšanje delovanja parasimpatičnega živčevja nosne sluznice (7–9). Kakšna je pojavnost nosnih simpto- mov in kongestije pri otrocih s prirojenim Hornerjevim sindromom, bo treba še razi- skati. Ob izključeni povečani žrelnici in aler- gijah je kot merilna orodja možno uporabiti vprašalnik o kakovosti življenja v poveza- vi z nosnimi simptomi, meritve prehodnosti posamezne nosnice med vdihom (angl. peak nasal inspiratory flow, PNIF), test s pre- hajanjem saharina (angl. saccharin transit time, STT) in biopsijo (10). Naš primer osvetli pomen uravnoteže- nega delovanja avtonomnega živčevja za nosno sluznico. Na neuravnoteženo delo- vanje avtonomnega živčevja nosne sluzni- ce moramo pomisliti tudi pri starostnikih, ki so utrpeli možgansko kap, imajo dege- nerativne bolezni živčevja ali se zdravijo s sistemskimi zdravili, ki delujejo na avto- nomni živčni sistem. Številna zdravila za nižanje krvnega tlaka in psihotropna zdra- vila, ki delujejo na avtonomni živčni sistem, lahko povzročijo kongestijo nosne sluzni- ce (11). ZakljUČek Primer osvetljuje pomen avtonomnega živ- čnega sistema za normalno delovanje nosne sluznice in pojav nosnih simptomov, kadar temu ni tako. Na to moramo pomisliti tudi pri starostnikih z nosnimi simptomi, pri katerih je disavtonomija posledica dege- nerativnih živčnih bolezni, možganske kapi ali zdravljenja s sistemskimi zdravili, ki tar- čno delujejo na avtonomni živčni sistem. Pri predšolskih otrocih predstavljajo vnetja zgornjih dihal enega najpogostejših vzrokov obiska pediatra in otorinolaringo- loga. Čeprav povečana žrelnica zagotovo igra vlogo v izraženosti simptomov pri vnetjih zgornjih dihal, pa se vedno bolj zdi, da klju- čno vlogo pri teh procesih igra tudi vnetje nosne votline. Na to nakazujejo tudi uspe- hi uporabe nosnih kortikosteroidov, ki umi- rijo vnetje v nosu, ter dejstvo, da je ob pona- vljajočih se vnetjih zgornjih dihal delež neuspešnih adenoidektomij precejšen. Prikazani primer nas tako opomni, da je treba čimbolj natančno opredeliti vzrok za slabo prehodnost in vnetje zgornjih dihal pri otrocih. Prav tako nas opomni, da je treba za navidez preprosto patologijo vsa- kič znova napraviti natančno obravnavo bol- nika in ob neuspešnem zdravljenju iskati nadaljnje rešitve. 338 Maja Nahtigal Skušek enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 338 literatUra 1. Pollard ZF, Greenberg MF, Bordenca M, et al. Atypical acquired pediatric Horner syndrome. Arch Ophthalmol. 2010; 128 (7): 937–40. 2. Smith SJ, Diehl N, Leavitt JA, et al. Incidence of pediatric Horner syndrome and the risk of neuroblastoma: A population-based study. Arch Ophthalmol. 2010; 128 (3): 324–9. 3. Gradišnik P. Anizokorija v otroštvu. In: Dolnišek, Jernej, Marčun-Varda, Nataša, eds. Smotrna uporaba antibi- otikov; Nevrooftalmologija; Preventivno zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov: zbornik predavanj. Maribor: Univerzitetni klinični center; 2017; 97-102. 4. Yao A, Wilson JA, Ball SL. Autonomic nervous system dysfunction and sinonasal symptoms. Allergy Rhinol (Providence). 2018; 9: 2152656718764233. 5. Baraniuk JN, Merck SJ. New concepts of neural regulation in human nasal mucosa. Acta Clin Croat. 2009; 48 (1): 65–73. 6. Rodrigues F, Freire AP, Uzeloto J, et al. Particularities and clinical applicability of saccharin transit time test. Int Arch Otorhinolaryngol. 2019; 23 (2): 229–40. 7. Whittet HB, Fisher EW. Nasal obstruction after cervical sympathectomy: Horner’s syndrome revisited. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1988; 50 (4): 246–50. 8. Shaari CM, Scherl MP. Nasal obstruction and Horner’s syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994; 111 (6): 838–40. 9. Mozafarinia K, Abna M, Khanjani N. Effect of botulinum neurotoxin: A injection into the submucoperichondrium of the nasal septum in reducing idiopathic non-allergic rhinitis and persistent allergic rhinitis. Iran J Otorhinolaryngol. 2015; 27 (81): 253–9. 10. Scadding G, Hellings P, Alobid I, et al. Diagnostic tools in rhinology EAACI position paper. Clin Transl Allergy. 2011; 1 (1): 2. 11. Cingi C, Ozdoganoglu T, Songu M. Nasal obstruction as a drug side effect. Ther Adv Respir Dis. 2011; 5 (3): 175–82. 12. Liu H, Feng X, Sun Y, et al. Modified adenoid grading system for evaluating adenoid size in children: A prospective validation study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021; 278 (6): 2147–53. 13. Bozkurt G, Dizdar SK, Korkut AY, et al. Adenoid vegetation in children with allergic rhinitis. Turk Arch Otorhinolaryngol. 2015; 53 (4): 168–72. 14. van den Aardweg MT, Boonacker CW, Rovers MM, et al. Effectiveness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections: Open randomised controlled trial. BMJ. 2011; 343: d5154. 339Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 339