819
Strokovni prispevek/Professional article
INSTRUMENTALNO MERJENJE OHLAPNOSTI
KOLENA V ANTERO-POSTERIORNI SMERI
INSTRUMENTAL MEASUREMENT OF KNEE LAXITY IN ANTERO-POSTERIOR DIRECTION
Miran Jeromel, Sergeja Kozar, Matjaž Veselko
Klinični oddelek za travmatologijo, SPS Kirurška klinika, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Prispelo 2003-07-21, sprejeto 2004-09-20; ZDRAV VESTN 2004; 73: 819–24
Ključne besede: koleno; ohlapnost; nestabilnost sklepa; artrometer; poškodbe
Izvleček – Izhodišča. V diagnostiki antero-posteriorne nesta-
bilnosti kolena uporabljamo veliko testov (kot npr. Lachma-
nov test). Večina teh testov je enostavnih, vendar so subjektiv-
ni in zahtevajo izkušenega preiskovalca. Alternativna meto-
da je instrumentalno merjenje z artrometrom, ki zahteva so-
delovanje preiskovanca (čimvečjo sproščenost stegenskih mi-
šic).
Namen naše raziskave je bil določiti antero-posteriorno ohla-
pnost obeh kolen v normalni populaciji (populacija, ki ni utr-
pela poškodbe kolena), izmeriti ohlapnost v stanju popolne
relaksacije preiskovanca (splošna anestezija), primerjati le-
vo in desno koleno posameznika ter opredeliti vpliv spola in
starosti ter vpliv diabetesa in dolgotrajnega kortikosteroidne-
ga zdravljenja na ohlapnost vezi.
Po naši hipotezi ima popolna relaksacija bolnika v splošni
anesteziji vpliv na merjeno ohlapnost. Preiskovanec, ki ni imel
poškodbe kolen, nima večje razlike med ohlapnostjo levega
in desnega kolena. Ohlapnost kolenskih vezi narašča s sta-
rostjo in je pri ženskah večja kot moških. Diabetes in dolgo-
trajno kortikosteroidno zdravljenje povečujeta ohlapnost ko-
lenskih vezi.
Metode. V študiji smo uporabili artrometer KT 1000/STM. V
raziskavo smo vključili 90 preiskovancev (starih od 18 do 81
let), ki v anamnezi niso imeli poškodbe kolena. Med njimi je
bilo 45 (50%) žensk in 45 (50%) moških. 8 (8,9%) je bilo dia-
betikov, medtem ko so 4 (4,4%) prejemali dolgotrajno sistem-
sko zdravljenje s kortikosteroidi. Meritve so potekale v dveh
delih. Del meritev je potekal v splošni anesteziji, drugi del pa
brez anestezije. Merili smo anteriorno ter posteriorno ohla-
pnost kolen. Vsako meritev smo ponovili trikrat.
Rezultati. Vrednosti meritev v stanju popolne relaksacije bol-
nika (splošna anestezija) so statistično pomembno večje od
vrednosti pri budnih preiskovancih (p < 0,001). Razlike med
kolenoma preiskovanca so statistično nepomembne, po-
vprečna ohlapnost pri moških in ženskah se ne razlikuje, vpli-
va starosti nismo dokazali (p > 0,05). Vpliva diabetesa in kor-
tikosteroidov nismo uspeli dokazati.
Zaključki. Naša raziskava je pokazala pomemben vpliv mi-
šične relaksacije na ohlapnost kolena. Z dobrim sodelovanjem
preiskovanca se vrednosti v budnem stanju približajo tistim
v pogojih popolne relaksacije in razlika postane klinično ne-
pomembna. Pri posamezniku, ki še ni imel poškodbe kolena,
Abstract – Background. A magnitude of clinical tests (like
Lachman test) are used to diagnose antero-posterior knee in-
stability. They are easy to preform but they are very subjecti-
ve. An experienced practitioner is often required. An alterna-
tive to standard clinical tests is the usage of arthrometer which
requires a cooperative patient (maximal relaxation of thigh
muscles).
The aims of this study were to assess the antero-posterior
laxity of both knees in the normal population (population
without prior injury to the knee) and to determine knee laxity
in terms of total relaxation (usage of miorelaxant) under
general anaesthesia. We compared the difference between the
left and right knee of the same individual and the influence of
ageing and gender on knee laxity. We also studied the influen-
ces of diabetes and long-term corticosteroid therapy.
We wanted to prove the following theories: complete relaxati-
on of thigh muscles has an effect on measurement of knee
laxity; the individual without prior knee injury has no stati-
stically side to side difference; the laxity increases with age;
women have grater ligamentous laxity than men; laxity
increases as the result of diabetes and also as a result of long-
term corticosteroid therapy.
Methods. Arthrometer KT 1000/STM (Medmetric) was used in
our survey. We analysed 90 individuals (aged 18–81) who
haven’t had knee injuries in the past.
Among them were 45 (50%) men and 45 (50%) women. 8
(8.9%) of them were diabetics and 4 (4.4%) of them received
long-term corticosteroid therapy.
We assessed the antero-posterior laxity of both knees of
an individual under the effect of general anaesthetic. Each
measurement was repeated thrice. The same procedure was
used to determinate antero-posterior laxity without the usage
of anaesthetic.
Results. We concluded that muscle relaxation affects the
antero-posterior laxity of the knee (all the differences were
statistically significant, p < 0.001). Side to side difference was
minimal (statistically unsignificant, p > 0.05). The average
laxity between men and women showed no difference. We
obtained the same results considering age. We couldn’t prove
the effects of long-term corticosteroid therapy and diabetes on
knee laxity.
Conclusions. Our study has showed the importance of muscle
relaxation on knee laxity. An individual who hasn’t ex-
perienced any knee trauma has practically no side to side
ZDRAV VESTN 2004; 73: 819–24
820 ZDRAV VESTN 2004; 73
ni večje razlike v ohlapnosti levega in desnega kolena. Izmer-
jene vrednosti se med starostnimi skupinami ne razlikujejo.
Po naši raziskavi spol ne vpliva na ohlapnost kolen. Primer-
java ohlapnosti med ženskami in moškimi zahteva dodatne
preiskave, ki bi določile raven posameznih hormonov v krvi.
Vpliv diabetesa in kortikosteroidnega zdravljenja bi bilo do-
bro proučiti na bolj reprezentativnem vzorcu.
Key words: knee; laxity; joint instability; arthrometer; inju-
ries
difference. Women and men have the similar knee laxity, so
do the younger and older individuals. Individuals on long-
term corticosteroid therapy and those with diabetes showed
no difference as compared to normal population. In a coope-
rative patient knee laxity under general anaesthetic (total
muscle relaxation) approaches the one when awake. The
difference is clinically irrelevant. Therefore we assume that
arthrometer is very useful, particularly in measurements
under the effect of anaesthetic. Comparison between men/wo-
men requires detailed investigation including hormone
status and muscle strenght. The effect of age, diabetes and long-
term corticosteroid therapy should be studied on a more
representative sample.
Uvod
Instrumentalno merjenje antero-posteriorne ohlapnosti je že
dalj časa uveljavljena metoda, ki nam pomaga pri diagnosti-
ciranju poškodbe križnih vezi. Merimo z artrometrom, me-
hansko napravo, ki nam med izvajanjem Lachmanovega te-
sta pokaže številsko vrednost odmika v antero-posteriorni
smeri.
Na stopnjo gibljivosti v normalnem sklepu poglavitno vpliva-
jo ohlapnost sklepne ovojnice, vezi ter tonus mišic (poleg te-
ga na gibljivost sklepa vplivajo tudi sklepne površine, hrusta-
nec in kakovost kože nad sklepom). Ohlapnost sklepa je od-
visna od več dejavnikov in variira med normalnimi zdravimi
posamezniki (1).
Ohlapnost se začne zmanjševati po 5. letu starosti. V otroštvu
je to zmanjševanje naglo, nato pa je postopno. Statistično po-
membnih razlik med deklicami in dečki ni (2, 3), ohlapnost
pa je večja pri odraslih ženskah kot pri odraslih moških (4–6).
Na ohlapnost kolenskega sklepa vpliva tonus mišic, ki deluje-
jo kot stabilizatorji kolenskega sklepa. Z mišično kontrakcijo
se poveča stabilnost (oziroma zmanjša ohlapnost) sklepa za
473% pri moških in 217% pri ženskah. Elektromehanske štu-
dije elastičnosti mišic med moškimi in ženskami so pokazale
razlike v elastičnosti mišično–tetivnih struktur, ki so odvisne
od spola (7). Slednje je pomembno pri instrumentalnem mer-
jenju ohlapnosti, kjer je potrebno doseči čim večjo relaksira-
nost preiskovanca. V stanju splošne anestezije je relaksacija
prečnoprogastih mišic popolna. Izmerjena ohlapnost je v teh
pogojih nekoliko večja (8, 9).
Na ohlapnost lahko vplivamo z redno športno dejavnostjo
(1). Že med minimalno športno dejavnostjo se ohlapnost skle-
pa poveča, vendar se po določenem času vrne na prvotno
raven (5, 10, 11). Povečanje ohlapnosti neposredno po dejav-
nosti pripišemo deloma povečanju ohlapnosti vezi, deloma
pa znižanju mišičnega tonusa oz. mišični relaksaciji po napo-
ru (12).
V različnih študijah je dokazana povezanost med povečano
ohlapnostjo vezi ter spremembami serumske ravni različnih
hormonov (estrogen, progesteron, relaksin) (13–15). Doka-
zan je vpliv anabolnih in katabolnih hormonov na histološke
in histokemične spremembe vezi (16). Ohlapnost kolen se
spreminja v različnih fazah menstruacijskega cikla. Največjo
stopnjo ohlapnosti izmerimo med 8. in 15. dnem cikla. To
ustreza naraščanju estrogena v krvi (ovulacija). Drugo pove-
čanje ohlapnosti se pojavi okoli 22. dne cikla, kar ustreza dru-
gemu vrhu vrednosti estrogena. Estrogen vpliva na razteglji-
vost vezivnih struktur in funkcijo mišic. Vplivali bi lahko tudi
drugi dejavniki (progesteron, relaksin, telesna temperatura).
Dokazana je prisotnost receptorjev za estrogen in progeste-
ron na vezeh kolenskega sklepa (17).
Pri preučevanju vpliva oralnih kontracepcijskih sredstev na
ohlapnost so podatki neenotni. V nekaterih raziskavah niso
dokazali statistično pomembnega vpliva, medtem ko druge
raziskave kažejo drugače (7).
V tretjem trimesečju nosečnosti je opazna statistično pomemb-
na večja ohlapnost v primerjavi z ohlapnostjo po porodu. To
je povezano z visokimi vrednostmi estradiola v zadnjem tri-
mesečju. Ko se po porodu njegova raven zniža, je opazna tu-
di manjša ohlapnost sklepov (18, 19, 20).
Bistveno večjo antero-posteriorno ohlapnost izmerimo pri po-
škodbah križnih vezi (21–28). Ker križni vezi s svojim položa-
jem omejujeta antero-posteriorno translacijo v kolenskem skle-
pu, so pri pretrganju teh vezi omenjeni pomiki v kolenu večji.
Poškodbe križnih vezi so v športu pogostejše pri ženskah kot
pri moških (4, 14, 29, 30, 31). Ohlapnost sklepov (vezi) je eden
od intrinzičnih dejavnikov, ki prispevajo k večji pogostnosti
poškodb (4, 5). Drug pomemben dejavnik je manjša moč mi-
šic pri ženskah (7, 32). Znano je, da so pri stabilizaciji kolena
moških pomembnejše mišice, pri ženskah pa vezi (33).
Vzroke za pogostejše poškodbe križnih vezi pri ženskah gre
torej iskati med vsemi dejavniki, ki povečujejo ohlapnost ve-
zi. Poleg hormonskih so pomembne tudi živčno-mišične, bio-
mehanične in anatomske razlike (34, 35, 36).
Klinični stanji, povezani s povečano ohlapnostjo sklepov, sta
Marfanov in Ehlers-Danlosov sindrom. Povečano ohlapnost
srečamo tudi pri akromegaliji (1).
O vplivu diabetesa na vezi v telesu je malo znanega. Poskusi
na živalih so pokazali, da diabetes vpliva na viskozielastične
lastnosti vezi kolena. Vezi pri tem postanejo bolj raztegljive
(37). Poskusi in vitro na fibroblastih v vezeh so pokazali po-
spešeno proliferiranje ob dodajanju glukoze (38).
Povečano ohlapnost lahko povzročimo tudi iatrogeno z dol-
gotrajnim sistemskim kortikosteroidnim zdravljenjem (1). Lo-
kalna uporaba kortizola vpliva na mehanične lastnosti tetiv in
vezi. Tetive postanejo močnejše (prenesejo večjo tenzijo),
zmanjša pa se čvrstost stika med vezjo in kostjo (39). Pri in
vitro poskusih na fibroblastih v vezeh, ki so jim dodajali korti-
kosteroide, je prišlo do povečane tvorbe elastina. Slednja je
bila odvisna od odmerka in časa dodajanja kortikosteroidov
(40). Več je znanega o škodljivem učinku kortikosteroidov na
celjenje vezi po poškodbi zaradi inhibicije sinteze kolagena
(41–44).
Namen raziskave
Namen raziskave je bil:
– določiti antero-posteriorno ohlapnost obeh kolen v popu-
laciji, ki ni utrpela poškodbe kolena (v nadaljevanju: nor-
malna populacija);
821
– primerjati vrednosti meritev istega preiskovanca v stanju
popolne mišične relaksacije (pogoji splošne anestezije) z
vrednostmi meritev preiskovanca, ko le-ta poskuša sam do-
seči čimvečjo mišično relaksacijo (budno stanje);
– primerjati ohlapnost levega in desnega kolena pri posame-
zniku;
– preučiti vpliv starosti in spola na ohlapnost kolen pri posa-
mezniku;
– preučiti vpliv sladkorne bolezni in dolgotrajnega kortiko-
steroidnega zdravljenja na ohlapnost kolen.
Bolniki in metode
Raziskava je potekala od januarja 2001 do julija 2001 v opera-
cijskem bloku ter na različnih kirurških oddelkih Kliničnega
centra (Oddelek za torakalno kirurgijo, Oddelek za abdomi-
nalno kirurgijo, Oddelek za travmatologijo). Vključili smo 90
bolnikov, ki so čakali na operativni poseg v splošni anesteziji.
Morebitna poškodba kolena ter hujša prizadetost bolnika sta
bili izključitveni merili (razpr. 1).
Razpr. 1. Značilnosti bolnikov, ki so sodelovali v raziskavi.
Table 1. Characteristics of patients included in the study.
Značilnosti bolnikov
Characteristics of patients
Število bolnikov
Number of patients
90
Spol (moški/ženski)
Sex (male/female)
45/45
Povprečna starost (leta)
Average age (years)
56,13
Standardna deviacija (±)
Standard deviation (±)
15,36
Število diabetikov (% bolnikov)
Number of diabetics (% of patients)
8 (8,9%)
Število bolnikov z dolgotrajnim zdravljenjem s kortikosteroidi
(% bolnikov)
Number of patients receiving long-term corticosteroid therapy
4 (4,4%)
(% of patients)
Preiskovance smo seznanili z načinom izvedbe in s cilji nalo-
ge. S podpisom pristopne izjave (obveščeni pristanek) so po-
trdili svoje prostovoljno sodelovanje. Pri izvedbi smo spošto-
vali načela Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah
na človeku, določila Konvencije Sveta Evrope o varovanju člo-
vekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z upo-
rabo biologije in medicine (Oviedske konvencije) in načel
slovenskega Kodeksa medicinske deontologije. Raziskavo je
odobrila Komisija za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdrav-
stvo dne 12. 12. 2000 (št. 76/12/00).
Metode dela
Pri preiskovancu, ki je bil vključen v raziskavo, smo najprej
anamnestično izključili poškodbo kolena. Pri obdelavi rezul-
tatov smo upoštevali tudi anamnestične podatke o sladkorni
bolezni, boleznih vezivnega tkiva, hormonskih motnjah, dol-
gotrajnem zdravljenju s kortikosteroidi, ki smo jih preverili v
bolnišničnih popisih.
Merjenje antero-posteriorne ohlapnosti kolena smo izvajali z
artrometrom (proizvajalec Medmetric, model KT 1000/STM).
Meritve v splošni anesteziji smo izvajali po intubaciji preisko-
vanca. Kot miorelaksant je bil v vseh primerih uporabljen ve-
kuronijev bromid (Norcuron®). Preiskovanec je med merit-
vami ležal na hrbtu, s kolenoma, pokrčenima za 20–25o, kar je
vrednost, ki omogoča merjenje največje ohlapnosti (kolena
so bila podložena s posebnim podstavkom). Stopnja rotacije
golenice pred pričetkom merjenja je bila pri obeh udih ena-
ka. Merilno lestvico artrometra smo nastavili v ničelni položaj
in z maksimalno silo pritisnili na sprednjo stran goleni – proti
podlagi (določitev posteriorne ohlapnosti križnih vezi kole-
na). Postopek smo ponovili s potegom goleni naprej – od pod-
lage (določitev anteriorne ohlapnosti križnih vezi kolena). Re-
zultat smo odčitali v milimetrih (sl. 1).
Sl. 1. Prikaz merjenja ohlapnosti kolena z artrometrom KT
1000/STM (z dovoljenjem MEDmetric Corporation, San Diego,
ZDA).
Figure 1. Instrumental measurement of knee laxity using
arthrometer KT 1000/STM (courtesy of MEDmetric Corpora-
tion, San Diego, USA).
Meritve v budnem stanju preiskovanca so potekale po opera-
tivnem posegu analogno kot meritve v anesteziji. Čas med
operacijo in ponovno meritvijo je bil bistveno daljši kot raz-
polovni čas miorelaksanta (t
1/2
 = 2,2 ± 1,4 min). Preiskovanec
je med merjenjem sam poskušal doseči čimvečjo relaksacijo
mišic.
Vsak preiskovanec je sodeloval pri dvanajstih meritvah (3
meritve anteriorne ohlapnosti v anesteziji, 3 meritve posteri-
orne ohlapnosti v anesteziji, 3 meritve anteriorne ohlapnosti
brez anestezije, 3 meritve posteriorne ohlapnosti brez ane-
stezije).
Statistične metode
Za spremenljivke smo uporabili aritmetično sredino kot sred-
njo vrednost, kot merilo variabilnosti pa standardni odklon.
Za analizo variance med posameznimi skupinami (anestezi-
ja/brez anestezije, desno/levo koleno, moški/ženske) smo
uporabili trismerno analizo variance (mešani načrt): dva fak-
torja za ponovljene (anestezija/brez anestezije, desno/levo ko-
leno) in en faktor za neponovljene meritve (moški/ženske).
Korelacijo obravnavanih meritev s starostjo smo dokazovali s
Pearsonovim korelacijskim koeficientom. Pri proučevanju va-
riabilnosti smo najprej izračunali koeficient variacije znotraj
vsake vrste meritev, potem smo za vsakega preiskovanca iz-
računali povprečje koeficientov variacije v anesteziji in po-
vprečje koeficientov variacije brez anestezije.Variabilnost med
pogojema smo primerjali s t-testom za odvisne vzorce. Pri te-
stiranju razlike med preiskovanci s sladkorno boleznijo in med
preostalimi preiskovanci ter med preiskovanci, ki so preje-
mali kortikosteroidno zdravljenje in med preostalimi preisko-
vanci smo uporabili t-test za neodvisne vzorce.
Podatki so bili analizirani s statističnim programskim pake-
tom SPSS® (Statistical Package for Social Sciences, verzija 10.0)
za okolje Windows.
Rezultati
Rezultate povzemata razpredelnici 2 in 3.
JEROMEL M, KOZAR S, VESELKO M. INSTRUMENTALNO MERJENJE OHLAPNOSTI KOLENA V ANTERO-POSTERIORNI SMERI
822 ZDRAV VESTN 2004; 73
Razpr. 2. Rezultati raziskave.
Table 2. The results of the survey.
Meritve v anesteziji (v mm)
Measurements under general anaesthesia (in mm)
Anteriorna ohlapnost Posteriorna ohlapnost
Anterior laxity Posterior laxity
Desno koleno
7,1 ± 1,2 2,6 ± 0,6Right knee
Moški
7,1 ± 1,3 2,7 ± 0,6Male
Ženske
7,1 ± 1,0 2,6 ± 0,5Female
Levo koleno
7,3 ± 1,2 2,7 ± 0,6Left knee
Moški
7,2 ± 1,2 2,7 ± 0,7Male
Ženske
7,4 ± 1,2 2,6 ± 0,6Female
Meritve brez anestezije (v mm)
Measurements without the anaesthetic (in mm)
Anteriorna ohlapnost Posteriorna ohlapnost
Anterior laxity Posterior laxity
Desno koleno
6,4 ± 0,9 2,5 ± 0,5Right knee
Moški
6,5 ± 1,1 2,5 ± 0,5Male
Ženske
6,4 ± 0,8 2,5 ± 0,5Female
Levo koleno
6,5 ± 0,9 2,5 ± 0,6Left knee
Moški
6,5 ± 1,0 2,5 ± 0,6Male
Ženske
6,6 ± 0,9 2,5 ± 0,6Female
Razpr. 3. Rezultati raziskave.
Table 3. The results of the survey.
Stanje Število bolnikov
Anteriorna ohlapnost
(v mm)
Condition Number of patients
Anterior laxity
(in mm)
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
Da / Yes 8 6,582 ± 0,815
Ne / No 82 6,253 ± 0,758
Zdravljenje
s kortikosteroidi
Corticosteroid therapy
Da / Yes 4 6,264 ± 0,768
Ne / No 86 6,278 ± 0,767
Razpravljanje
Danes pri poškodbi kolenskih vezi uporabljamo vrsto klinič-
nih testov, s katerimi preizkušamo stabilnost kolena. Kljub te-
mu poročajo, da se pri prvotni diagnozi poškodbe sprednje
križne vezi spregleda okoli 35% poškodb (45). Lachmanov
test, s pomočjo katerega diagnosticiramo poškodbo spred-
nje križne vezi, je izredno subjektiven in zahteva izkušenega
preiskovalca.
Instrumentalno merjenje antero-posteriorne ohlapnosti z ar-
trometri je bolj objektivna metoda (26). Ohlapnost je izraže-
na s številko, metoda je neinvazivna, poškodovani del je mi-
nimalno obremenjen, bolnika ne izpostavljamo rentgenskim
žarkom in je poceni v primerjavi z drugimi diagnostičnimi
metodami. Instrument lahko uporabljamo v vsakdanji klinič-
ni praksi (delo v ambulanti), med ugotavljanjem nestabilno-
sti kolena v splošni anesteziji preiskovanca, med in po opera-
tivnem posegu.
Nekatere raziskave dokazujejo, da je instrumentalno merje-
nje odvisno od lastnosti preiskovalca (izkušenost, uporaba
iste tehnike) (22, 26, 28). Temu smo se izognili tako, da je me-
ritve izvajal samo en preiskovalec, ki je pred tem že izvajal
meritve z artrometrom.
Prvi del meritev smo izvajali v splošni anesteziji. Uporabili
smo miorelaksant vekuronijev bromid (Norcuron®). Na ohla-
pnost kolenskega sklepa vpliva tonus mišic, ki delujejo kot
stabilizatorji. Različni avtorji opozarjajo, da je nezadostna re-
laksacija eden od glavnih razlogov za nenatančnost meritev
ohlapnosti v antero-posteriorni smeri (21, 22, 28).
Povprečna anteriorna ohlapnost desnih kolen v anesteziji je
znašala 7,1 ± 1,1 mm (razpon: 5–11 mm), levih pa 7,3 ± 1,2 mm
(razpon: 5–12 mm). Dobljeni rezultati se ujemajo z rezultati,
ki jih navajajo podobne raziskave (21–23).
Povprečna posteriorna ohlapnost desnih kolen je znašala 2,6
± 0,6 mm (razpon: 1–4 mm), levih kolen pa 2,7 ± 0,6 mm (raz-
pon: 1–4 mm). Tudi ta ohlapnost je primerljiva z ohlapnostjo,
o kateri poročajo drugi (26).
V nekaterih raziskavah se pojavljajo nižje vrednosti anterior-
ne in posteriorne ohlapnosti (22, 25, 46). Pri tem moramo upo-
števati, da smo za testiranje pomikov golenice uporabljali ma-
ksimalno silo, s katero je lahko preiskovalec dosegel končno
točko ohlapnosti (angl. maximum manual displacement). V
teh raziskavah pa so bili uporabljeni tudi drugi modeli artro-
metrov, kjer je mogoče točno nastaviti velikost sile, s katero
izvajamo premik (20–89 N).
V drugem delu raziskave smo meritve ponovili pri istih pre-
iskovancih v budnem stanju. Težava pri preiskovancu v bu-
dnem stanju je največkrat nezadostna relaksacija mišic, ki pri-
spevajo k ohlapnosti celotnega kolenskega sklepa (22). Pre-
iskovancem smo podrobno razložili vpliv tega dejavnika na
rezultat meritev in tako poskušali doseči največje možno so-
delovanje med preiskovalcem in preiskovancem.
Povprečna anteriorna ohlapnost desnega kolena pri budnih
preiskovancih je znašala 6,4 ± 0,9 mm (razpon: 4–10 mm), le-
vega kolena pa 6,5 ± 0,9 mm (razpon: 4–10 mm).
Povprečna posteriorna ohlapnost desnega kolena je znašala
2,5 ± 0,5 (razpon: 1–4 mm), levega kolena pa 2,5 ± 0,6 (raz-
pon: 1–4 mm).
Opazne so razlike med vrednostmi meritev preiskovanca v
stanju popolne mišične relaksacije (splošna anestezija) ter vre-
dnosti meritev istega preiskovanca, ki poskuša sam doseči čim-
večjo relaksacijo. Povprečne vrednosti anteriorne ohlapnosti
so v anesteziji večje za 0,7 mm (desno koleno) oziroma za
0,8 mm (levo koleno). Z analizo variance med obema skupi-
nama meritev smo dokazali, da je omenjena razlika statistič-
no pomembna (p < 0,001). Razlika v primerjavi z drugimi raz-
iskavami (21–23) je ta, da so razlike med obema pogojema
manjše. K temu je verjetno prispeval naš pristop, saj smo po-
sebno pozornost posvetili prej omenjenemu sodelovanju in
čimvečji relaksaciji preiskovanca. Klinično gre za minimalne
razlike, ki so z uporabo artrometra komaj opazne. Zato meni-
mo, da je uporaba artrometra smiselna tudi pri ambulantnem
delu, ko mora preiskovanec sam doseči čimvečjo stopnjo re-
laksacije mišic.
Opazne so tudi razlike med levim in desnim kolenom. Po-
vprečna razlika v anteriorni ohlapnosti je znašala 0,2 mm v
anesteziji oz. 0,1 mm brez anestezije. Povprečna razlika v po-
steriorni ohlapnosti med levim in desnim kolenom je v ane-
steziji znašala 1 mm. Te razlike pri budnih preiskovancih ni-
smo uspeli prikazati. Čeprav so iz rezultatov vidne razlike med
desnim in levim kolenom (posebej pri anteriorni ohlapno-
sti), te razlike statistično niso pomembne (p > 0,05). Večje raz-
like med vrednostmi meritev levega in desnega kolena istega
preiskovanca kažejo na poškodbo križnih vezi. Za sprednjo
križno vez so te vrednosti od 3 mm dalje (21–23). Podatkov
za zadnjo križno vez je manj zaradi manjše pogostnosti te po-
škodbe. Opisana je vrednost od 5 mm dalje (25). V naši raz-
iskavi je razlika najvišjih izmerjenih vrednosti pri posamezni-
ku manjša od opisane.
823
Ker smo se zavedali pomena relaksacije preiskovančevih mi-
šic, so nas zanimale vrednosti in odstopanja ponovljenih me-
ritev. Pričakovali smo, da se bodo vrednosti posamezne, tri-
krat ponovljene meritve (na istem kolenu istega preiskovan-
ca) v pogojih splošne anestezije med seboj manj razlikovale.
Pri budnem preiskovancu smo lahko kljub dobremu sodelo-
vanju (čimvečja relaksacija) pričakovali odklone v relaksaciji
in razlike med tremi meritvami. Ugotovili smo, da se meritve
v anesteziji manj razlikujejo kot meritve brez anestezije. V po-
gojih merjenja brez anestezije izmerjene vrednosti variirajo v
odvisnosti od stopnje relaksacije mišic. Razlika je statistično
pomembna (p < 0,001). Podatek velja upoštevati pri ponavlja-
nju meritev v vsakdanji praksi.
V naši raziskavi je sodelovalo enako število moških in žensk.
Pri primerjavi vrednosti meritev anteriorne in posteriorne
ohlapnosti (v anesteziji in brez nje) med obema spoloma smo
dobili razlike v meritvah od 0 do 0,2 mm. Razlike veljajo tako
za desno kot za levo koleno. Razlika je statistično in klinično
nepomembna (p > 0,05). Nekateri avtorji so v svojih študijah
dobili podoben rezultat (21, 23), drugi so takšno primerjavo
ovrgli. Ženske naj bi tako imele večjo ohlapnost kolenskih
vezi, kar je vzrok večjega števila poškodb v poklicnem športu
in pri rekreaciji (4–6, 30). Pri tem moramo upoštevati različne
ravni hormonov v menstruacijskem ciklu, vplive fizioloških
stanj (nosečnost, menopavza), uporabo oralnih kontracepcij-
skih sredstev in nadomestnega hormonskega zdravljenja (7,
13–20). Za natančno vrednotenje ohlapnosti bi bilo tako po-
trebno vzeti natančno ginekološko anamnezo in opraviti do-
datne preiskave v tej smeri (npr. opredelitev hormonske sli-
ke), kar pa presega okvir te raziskave.
Preiskovanci so bili stari od 18 do 81 let, povprečna starost je
bila 56,13 leta. Ker so bili preiskovanci naključno izbrani iz
skupine bolnikov, ki so čakali na načrtovani operativni po-
seg, je bila povprečna starost višja. Statistično smo uspeli do-
kazati povečanje posteriorne ohlapnosti desnega kolena v
anesteziji (p < 0,05), medtem ko statistične povezave starost-
ohlapnost v našem vzorcu nismo uspeli dokazati. Stanje potr-
jujejo nekatere druge raziskave, kjer je zastopanost po sta-
rostnih skupinah bolj enakomerna (23), vendar pa obstajajo
tudi nasprotni podatki. Razlog za povečano ohlapnost naj bi
bile degenerativne starostne spremembe (24).
Vpliv diabetesa na ohlapnost vezi je slabo raziskan. Poročajo,
da so vezi pri omenjeni bolezni bolj raztegljive (37). Te raz-
iskave doslej po nam znanih podatkih še niso podprte z raz-
iskavami na ljudeh. Pri naših preiskovancih smo podatke o
diabetesu dobivali tako iz anamneze kot iz bolnišničnih popi-
sov. Med 90 preiskovanci smo odkrili 8 diabetikov z različno
izraženim diabetesom. Primerjava njihove ohlapnosti z ohla-
pnostjo ostalih je odkrila razliko le v anteriorni ohlapnosti.
Tako je bila srednja vrednost anteriorne ohlapnosti diabeti-
kov za 0,3 mm višja kot pri ostalih. Omenjena razlika statistič-
no ni bila pomembna. Vzorec diabetikov je bil v naši raziska-
vi premajhen (nereprezentativen). Dobljena razlika kaže na
to, da bi bilo pri večjem vzorcu moč pričakovati statistično
pomembno povečano ohlapnost. Pri proučevanju omenjene
bolezni bi bilo potrebno na večjem vzorcu diabetikov upo-
števati tip bolezni, trajanje bolezni, zdravljenje sladkorne bo-
lezni. Ohlapnost bolnika, ki se redno zdravi, bi bila verjetno
bližja vrednostim zdrave populacije zaradi zmanjšane pogost-
nosti epizod hiperglikemije.
V naši raziskavi so sodelovali štirje preiskovanci (4,4%), ki so
v preteklosti prejemali dolgotrajno sistemsko zdravljenje s kor-
tikosteroidi. Primerjava njihove ohlapnosti ni pokazala stati-
stično pomembne razlike v primerjavi z ostalimi preiskovan-
ci.Tudi tukaj gre za nereprezentativen vzorec. Izsledki drugih
raziskav so potrdili vpliv sistemskega kortikosteroidnega
zdravljenja (1, 39). Pri raziskavah v tej smeri bi bilo torej po-
trebno opraviti meritev ohlapnosti na večjem vzorcu. Na vo-
ljo bi morali biti tudi podatki o vrsti osnovne bolezni, vrsti
zdravljenja, trajanju zdravljenja oz. o času, ki je minil od zad-
njega odmerka zdravila.
Zaključki
Uporaba artrometra je dobra metoda za ocenjevanje ohlapno-
sti kolenskih vezi. Kljub temu da popolna relaksacija stegen-
skih mišic statistično pomembno vpliva na vrednost ohlapno-
sti kolenskih vezi, je izmerjena razlika v klinični praksi nepo-
membna. Metoda instrumentalnega merjenja je objektivna,
lahko jo večkrat ponovimo in je primerna tako za ambulant-
no diagnostiko poškodb kolenskih vezi kot tudi za pred-, med-
in pooperativno oceno ohlapnosti kolenskih vezi. Pričujoča
raziskava je izhodišče za podrobne raziskave ohlapnosti ko-
lena v slovenski populaciji, ki še niso bile opravljene (vpliv
staranja, hormonskih stanj in bolezni).
Literatura
1. Duthie RB, Wilso DJ. Introduction. In: Duthie RB, Bentley G eds. Mercer’s
orthopaedic surgery. Ninth edition. New York: Arnold, 1996: 11–1.
2. Baxter MP. Assessment of normal pediatric knee ligament laxity using the
genucom [abstract]. J Pediatr Orthop 1988; 8: 546–50.
3. Flynn JM, Mackenzie WG, Kolstad K, Sandifer E, Jawd AF, Galinat BJ. An
objective evaluation of knee laxity in children. 1999 annual meeting of Ame-
rican Academy of Orthopaedic Surgeons. 1999, Feb. 4–5, Anaheim, USA.
Anaheim: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999.
4. Arendent E, Randall D. Knee injury patterns among men and women in
collegiate basketball and soccer. Am J Sports Med 1995; 23(6): 694–701.
5. Rochman S. Gender inequity. Am J Sports Med 1996; 6(5): 10–20.
6. Rozzi SL, Lephart SM, Gear WS, Fu FH. Knee joint laxity and neuromuscular
characteristics of male and female soccer and basketball players [abstract].
Am J Sports Med 1999; 27(3): 312–9.
7. Wojtys EM. Facts and fallacies of ACL injuries in women. 1999 Annual Mee-
ting of American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1999, Feb. 4–5, Ana-
heim, USA. Anaheim: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999.
8. Highgenboten CL, Jackson AW, Jansson KA, Meske NB. KT-1000 arthrome-
ter: conscious and unconscious test results using 15, 20, and 30 pounds of
force [abstract]. Am J Sports Med 1992; 20(4): 450–4.
9. Ozkan I, Cullu E, Savk SO, Alparslan B. Conscious and unconscious KT-1000
measurements. J Bone Joint Surg 1999; 10: 137–43.
10. Sakai H, Tanaka S, Kurosa Wa H, Masujima A. The effect of exercise on
anterior knee laxity in female basketball players [abstract]. Int J Sports Med
1992; 13: 552–4.
11. Yamagishi T, Fujii K. Anterior knee laxity in skiers before and after racing
[abstract]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998; 6(3): 169–72.
12. Johannsen HV, Lind T, Jakobsen BW, Kroner K. Exercise-induced knee
joint laxity in distance runners [abstract]. Br J Sports Med 1989; 23(3): 165–8.
13. Pokorny MJ, Smith TD, Calus SA, Dennison EA. Self-reported oral contra-
ceptive use and peripheral joint laxity [abstract]. J Orthop Sports Phys Ther
2000; 30(11): 683–92.
14. Hutchinson MR, Ireland ML. Knee injuries in female athletes. Sports Med
1995; 19(4): 288–302.
15. Liu SH, Al-Shaikh R, Lane J et al. The estrogen-collagen interaction in the
ACL: a potential explanation for female athletic injury. American Orthopae-
dic Society for Sports Medicine 22nd Annual Meeting, Lake Buena Vista, FL,
June 16–20, 1996.
16. Abbass MG, el-Zainy MA, Abdel-Haffez AM. The effect of anabolic and anti-
anabolic hormones on the histological and histochemical changes of alveo-
lar process and periodontal ligament [abstract]. Egypt Dent J 1988; 34(3):
201–13.
17. Huston LJ, Wojtys EM. The effect of the female menstrual cycle on lower
extremity neuromuscular performance and anterior knee laxity. 1999
Annual Meeting of American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1999, Feb.
4–5, Anaheim, USA. Anaheim: American Academy of Orthopaedic Surge-
ons, 1999.
18. Charlton WP, Coslett-Charlton LM, Ciccotti MG. Correlation of estradiol in
pregnancy and anterior cruciate ligament laxity [abstract]. Clin Orthop 2001;
387: 165–70.
19. Dumas GA, Adams MA, Dolan P. Pregnancy-related changes in hip and trunk
flexibility: a pilot study. North American Congress on Biomechanics. 1998.
Aug. 14–18, Waterloo, Ontario, Canada. Waterloo, 1998.
20. Lutter JM, Lee V. Exercise in pregnancy. In: Pearl AJ eds. The athletic female.
Champaign. Illinois: Human Kinetics, 1993: 81–6.
21. Dahlstedt LJ, Dalen N. Knee laxity in cruciate ligament injury. Value of exa-
mination under anesthesia. Acta Orthop Scand 1989; 60(2): 181–4.
22. Forster IW, Warren-Smith CD, Tew M. Is the KT1000 ligament arthrometer
reliable? J Bone Joint Surg 1989; 71: 843–7.
23. Bach BR, Warren RF, Flynn WM, Kroll M, Wickiewiecz TL. Arthrometric
evaluation of knees that have a torn anterior cruciate ligament. J Bone Joint
Surg 1990; 72: 1299–306.
JEROMEL M, KOZAR S, VESELKO M. INSTRUMENTALNO MERJENJE OHLAPNOSTI KOLENA V ANTERO-POSTERIORNI SMERI
824 ZDRAV VESTN 2004; 73
24. Amis AA. Anterior cruciate ligament replacement. Br J Bone Joint Surg 1989;
71: 819–24.
25. Torg JS, Barton TM, Pavlov H, Stine R. Natural history of the posterior cru-
ciate ligament – Deficient knee. Clin Orthop 1987; 246: 208–16.
26. Huber FE, Irrgang JJ, Harner C, Lephart S. Intratester and intertester reliabi-
lity of the KT-1000 arthrometer in the assessment of posterior laxity of the
knee. Am J Sports Med 1997; 25(4): 479–85.
27. Steiner ME, Brown C, Zarins B, Brownstein B, Koval P, Stone P. Measure-
ment of anterior-posterior displacement of the knee. J Bone Joint Surg 1990;
72: 1307–15.
28. Daniel DM, Malcom LL, Losse G, Stone ML, Sachs R, Burks R. Instrumented
measurement of anterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg 1985; 67:
720–6.
29. Ferretti A, Papandrea P, Conteduca F. Knee ligament injuries in volleyball
players. Am J Sports Med 1992; 20(2): 203–7.
30. Bahr R, Karlsen R, Lian O. Incidence and mechanism of acute ankle inversi-
on injuries in volleyball: a retrospective cohort study. Am J Sports Med 1994;
22(5): 595–600.
31. Schafle MD, Requa RK, Patton WL. Injuries in the 1987 National Amateur
Volleyball Tournament. Am J Sports Med 1990; 18(6): 624–31.
32. Gwinn DE, Wilckens JH, McDevitt ER, Ross G, Kao TC. Relative gender inci-
dence of ACL injury at a Military Service Academy. 1999 Annual Meeting of
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999, Feb. 4–5, Anaheim,
USA. Anaheim: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999.
33. Cabaud HE, Rodkey WG. Philosophy and rationale for the management of
anterior cruciate injuries and the resultant deficiencies. Clin Sports Med
1985; 4(2): 313–24.
34. Anderson AF, Lipscomb AB, Liudahl KJ. Analysis of the intercondylar notch
by computed tomography. Am J Sports Med 1987; 15(6): 547–52.
35. LaPrade RF, Burnett QM II. Femoral intercondylar notch stenosis and corre-
lation to anterior cruciate ligament injuries: a prospective study. Am J Sports
Med 1994; 22(2): 198–203.
36. Souryal TO, Freeman TR. Intercondylar notch size and anterior cruciate
ligament injuries in athletes: a prospective study. Am J Sports Med 1993;
21(4): 535–9.
37. Duquette JJ, Grigg P, Hoffman AH. The effect of diabetes on the viscoelastic
properties of rat knee ligaments [abstract]. J Biomech Eng 1996; 118(4):
557–64.
38. Ohgi S, Johnson PW. Glucose modulates growth of gingival fibroblasts and
periodontal ligament cells: correlation with expression of basic fibroblast
growth factor [abstract]. J Periodontal Res 1996; 31(8): 579–88.
39. Oxlund H. The influence of a local injection of cortisol on the mechanical
properties of tendons and ligaments and the indirect effect on skin [ab-
stract]. Acta Orthop Scand 1980; 51(2): 231–8.
40. Mecham RP, Morris Sl, Levy BD, Wrenn DS. Glucocorticoids stimulate ela-
stin production in differentiated bovine ligament fibroblasts but do not
induce elastin synthesis in undifferentiated cells [abstract]. J Biol Chem
1984; 259(20): 12414–8.
41. Campbell RB, Wiggins ME, Cannistra LM, Fadale PD, Akelman E. Influence
of steroid injection on ligament healing in the rat [abstract]. Clin Orthop
1996; 332: 242–53.
42. Wiggins ME, Fadale PD, Barrach H, Ehrlich MG, Walsh WR. Healing charac-
teristics of a type I collagenous structure treated with corticosteroids [ab-
stract]. Am J Sports Med 1994; 22(2): 279–88.
43. Wiggins ME, Fadale PD, Ehrlich MG, Walsh WR. Effects of local injection of
corticosteroids on the healing of ligaments. A follow-up report [abstract]. J
Bone Joint Surg Am 1995; 77(11): 1682–91.
44. Wiggins ME, Fadale PD, Ehrlich MG, Walsh WR. Effects of delayed steroid
injection on ligament healing using a rabbit medial collateral ligament mo-
del [abstract]. Biomaterials 1995; 16(12): 905–10.
45. Maffuli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute heamarthrosis of the knee
in athletes. Br J Bone Joint Surg 1993; 75(6): 945–9.
46. Hanten WP, Pace MB. Reliability of measuring anterior laxity of the knee
joint using a knee ligament arthrometer. Physical Ther 1987; 67(3): 357–9.