153 leto XIV / št. 2 / december 2010 ONKOLOGIJA / prikaz primerov Uvod Pre se ja nje z ma mo gra fi jo je naj bolj ša me to da za zgod nje od kri va nje raka dojk. Ob sež ne med na rod ne štu di je so po ka- za le, da lah ko s ta kim pre se ja njem umr lji vost za ra di raka dojk zmanj ša mo za 30 %, naj bolj v sku pi ni žensk, sta rih od 50 do 69 let. V Slo ve ni ji smo s pre se ja njem za če li apri la 2008 (pro- gram Dora) v ljub ljan ski re gi ji, v krat kem pa ga bomo raz ši ri li po vsej dr ža vi. Vsa ka bol ni ca, pri ka te ri so na ma mogra fi ji vid ne sum lji ve spre mem be, je po vab lje na na do dat no ra dio loš ko diag no stič- no ob de la vo in po po tre bi de be loi gel no biop si jo. Iz vi de vseh in va ziv nih prei skav (de be loi gel ne ali ki rurš ke biop si je) na t. i. pre do pe ra tiv ni in poo pe ra tiv ni kon fe ren ci sku paj pre gle da jo 3 spe cia li sti (ra dio log, pa to log in ki rurg), ki pri po ro či jo mo re- bit ne diag no stič ne in te ra pevt ske po stop ke. Pov ze tek V član ku pri ka zu je mo pri mer bol ni ce z ra kom doj ke, od kri tim v ok vi ru pre se jal ne ga pro gra ma Dora. Za ra di mul ti cen trič nih ža rišč raka, od kri tih med zdrav lje njem, je bila tri krat ope ri ra- na. Raz prav lja mo o po go sto sti mul ti cen trič nih in mul ti fo kal nih ža rišč raka doj ke, o nji ho vem vpli vu na ob seg zdrav lje nja ter o pred no stih in sla bo stih pre do pe ra tiv ne prei ska ve dojk z mag net no re so nan co. Pri kaz pri me ra Pri 50-let ni bol ni ci M. M. je bila 15. 10. 2008 v ok vi ru pro gra ma Dora na re je na obo je stran ska ma mo gra fi ja. Na po snet kih je bila v zu na njem zgor njem kva dran tu leve doj ke vid na 3 x 3 x 2,5 cm ve li ka spi ku li ra na spre mem ba, oce nje na kot ma lig nom. 21. 10. 2008 UZ-prei ska va obeh dojk. Iz vid: v de sni doj ki ni sum lji vih spre memb, v zu na njem zgor njem kva dran tu leve doj ke pa je vid na 12 x 10 mm ve li ka lo bu li ra na tu mor ska for ma ci ja. Drug je v levi doj ki ni vi de ti sum lji vih spre memb. Na re je na je de be loi gel na biop si ja tu mor ske for ma ci je. 23. 10. 2008 Hi sto loš ki iz vid: in va ziv ni duk tal ni kar ci nom niz ke ga nu klear- ne ga gra du sa. 29. 10. 2008 UZ leve ak si le: pa to loš kih bez gavk ni vi de ti. 4. 11. 2008 Pre gled pri ki rur gu. Splo šni so mat ski sta tus b. p. V zu na njem zgor njem kva dran tu leve doj ke ti pen prib liž no 3 cm ve lik tu mor. Re gio nal ne bez gav ke niso po ve ča ne. Na ro če ne so pre- do pe ra tiv ne prei ska ve in pre gled pri ane ste zio lo gu. Do go vor- je na ope ra ci ja: tu mo rek to mi ja z biop si jo va ro val ne bez gav ke. 20. 11. 2008 Ope ra ci ja: tu mo rek to mi ja z biop si jo va ro val ne bez gav ke. Poo pe ra tiv ni po tek brez za ple tov. 26. 11. 2008 Hi sto loš ki iz vid: bi fo kal ni in va ziv ni kar ci nom. 1. tu mor: in va ziv ni duk tal ni kar ci nom, pre mer 16 mm, nu klear ni gra dus I. Od da lje nost od najb liž je ga (glo bo ke ga) eks ci zij ske ga roba 5 mm. 2. tu mor: in va ziv ni lo bu lar ni kar ci nom, pre mer 3 mm, nu klear ni gra dus II. Od da lje nost od najb liž je ga (spod nje ga) eks ci zij ske ga roba 1 mm. Raz da lja med tu mor je ma 2 cm. Po leg obeh in va ziv nih kar ci no mov je še manj še ža riš če duk- tal ne ga karci no ma in situ sred nje ga nu klear ne ga gra du sa, od me dial ne ga eks ci zij ske ga roba od da lje no 1 mm. Oba in va ziv na kar ci no ma sta moč no hor mon sko od vi sna. Gen HER 2 ni pom no žen. V eni od od stra nje nih bez gavk so po sa mez ne izo li ra ne tu mor- ske ce li ce (0/2). 27. 11. 2008 Poo pe ra tiv na kon fe ren ca Dora: pri bol ni ci je tre ba na re di ti MR-prei ska vo dojk za iz klju či tev mo re bit nih do dat nih ža rišč kar ci no ma. 28. 11. 2008 MR dojk. Iz vid: sve že poo pe ra tiv ne spre mem be v zgor njem zu na njem kva dran tu leve doj ke. Pre prič lji vih pa to loš kih ko- pi čenj, ki bi ka za la na do dat na tu mor ska je dra v levi in de sni doj ki, ni vi de ti. 4. 12. 2008 Poo pe ra tiv na kon fe ren ca Dora. Pri po ro če na reeks ci zi ja le žiš- ča tu mor ja. 5. 12. 2008 Pre gled pri ki rur gu. Rana za ce lje na per pri mam. Bol ni ca se s pri po ro če no reeks ci zi jo stri nja. 10. 12. 2008 Ope ra ci ja: reeks ci zi ja le žiš ča tu mor ja. Poo pe ra tiv ni po tek b. p. 15. 12. 2008 Hi sto loš ki iz vid: Ob sež ne reak tiv ne spre mem be po pred- hod ni ope ra ci ji. Ža riš če in va ziv ne ga duk tal ne ga kar ci no ma pre me ra 2 mm. Tu mor je hi sto loš ko ena ke ga vi de za kot IDC v prejš nji eks ci zi ji. Naj ver jet ne je gre za mul ti cen trič no ža riš če tu mor ja in ne za re zi dual ni tu mor. Od najb liž je ga (spod nje ga) eks ci zij ske ga roba je od da ljen 1 mm. Bol­ni­ca­iz­pro­gra­ma­Dora­–­pri­kaz­pri­me­ra M.­Kau­čič,­K.­Hertl­in­O.­Pe­ča­nac 154 leto XIV / št. 2 / december 2010 ONKOLOGIJA / prikaz primerov 18. 12. 2008 Poo pe ra tiv na kon fe ren ca Dora. Pri po ro če na ab la ci ja dojke. 23. 12. 2008 Pre gled pri ki rur gu. Rana po dru gi ope ra ci ji za ce lje na per pri mam. Bol ni ca se s pri po ro če no ab la ci jo doj ke stri nja. Za re kon struk ci jo se ne od lo či. Že li ope ra ci jo po no vem letu. 8. 1. 2009 Ope ra ci ja: ab la ci ja leve doj ke. Poo pe ra tiv ni po tek b. p. 13. 1. 2009 Hi sto loš ki iz vid: ob sež ne spre mem be na me stu pred hod nih ope ra cij. V pre gle da nih vzor cih ni re zi dual ne ga tu mor ja. 20. 1. 2009 Pre gled pri ki rur gu. Rana za ce lje na per pri mam. Punk ci ja mi ni mal ne ga se ro ma. Bol ni ca ra zen ob ča snih bo le čin nima te žav. 23. 1. 2009 Do ku men ta ci ja pred stav lje na ma mar ne mu kon zi li ju, ki pri po- ro či na da lje va nje zdrav lje nja s si stem sko hor mon sko te ra pi jo (Nol va dex 2-krat po 1 tab le to na dan). Bol ni ca ni ob zad nji kon tro li 17. 2. 2010 na va ja la no be nih te žav. Iz vi di kli ničnega pre gle da in la bo ra to rij skih prei skav so bili v me jah nor ma le. Raz pra va Za na čr to va nje ki rurš ke ga po se ga pri za čet nem zdrav lje nju kar ci no ma doj ke sta zelo po mem bni na tanč na do lo či tev ob se ga bo lez ni v doj ki, tj. ve li ko sti tu mor ja, in iden ti fi ka ci ja mo re bit nih do dat nih tu mor skih ža rišč v isti ali kon tra la te ral ni doj ki. Mul ti cen trič nost (2 ali več ža rišč kar ci no ma v raz lič nih kva dran tih) in mul ti fo kal nost (2 ali več ža rišč kar ci no ma v is tem kva dran tu) sta že dol go zna ni en ti te ti kar ci no ma doj ke. Po po dat kih raz lič nih štu dij naj bi ime lo mul ti cen trič ni ali mul ti fo kal ni kar ci nom od 13 % do 65 % bol nic (1, 2). Do dat- na ža riš ča lah ko od kri je mo s pre do pe ra tiv ni mi prei ska va mi (ma mo gra fi jo, ul tra zvo kom, mag net no re so nan co (MR)) ali pa še le s pa to hi sto loš ko prei ska vo po ope ra ci ji (kot pri bol ni ci M. M.). Kli nič ni po men mul ti cen trič no sti ni ja sen, saj lo kal na po no vi tev bo lez ni v 90 % pri me rov na sta ne v is tem kva dran- tu, v ka te rem je bil pri mar ni tu mor (ne gle de na poo pe ra tiv no ob se va nje), do dat na ža riš ča pa so v 79 % pri me rov v dru gih kva dran tih iste doj ke (2). Mul ti cen trič nost in mul ti fo kal nost naj bi bili kon train di ka ci ji za ohra ni tve no ki rur gi jo, ven dar so šte vil ne štu di je z dol go- let nim sle de njem po ka za le, da lo kal na po no vi tev bo lez ni po ohra ni tve ni ope ra ci ji s poo pe ra tiv nim ob se va njem ni nič po go stej ša kot po ma stek to mi ji. (5,9–10 %) (3–5). Me taa na li ze oprav lje nih štu dij so po ka za le, da z MR naj de- mo do dat na tu mor ska je dra pri 16 % bol nic, ki so ime le prej oprav lje no samo ma mo gra fi jo in UZ-prei ska vo (6). Pri 12 do 33 % to vpli va na spre mem bo na čr to va ne ope ra ci je (iz ohra- nje val ne v ma stek to mi jo) (7). Upo ra ba MR kot stan dard ne pre do pe ra tiv ne prei ska ve za do lo ča nje ob se ga bo lez ni pri vseh bol ni cah z no vood kri tim ra kom doj ke ima svo je za go vor ni ke in nas protnike. Nas prot ni ki tr di jo, da je od sto tek lo kal ne po no vi tve bo lez ni maj hen, če prav so bol ni ce pred ope ra ci jo opra vi le samo ma- mo gra fi jo in UZ-prei ska vo. Do dat na ža riš ča, od kri ta z MR, naj bi bila to rej za prog no zo ne po mem bna. Av tor ji ene od štu dij tudi me nijo, da ne kaj teh tu mor jev spon ta no re gre di ra (8). Na čr to va nje ki rurš ke ga po se ga na pod la gi iz vi da MR naj bi to- rej spet vo di lo v ob sež nej šo ki rur gi jo, s či mer bi se po slab ša la ka ko vost živ lje nja bol nic, pre ži vet je pa se ne bi iz bolj ša lo. Za go vor ni ki MR pa v svoj prid na va ja jo ne kaj teht nih ar gu- men tov. 1. Dol go je pre vla do va lo mne nje, da lo kal na po no vi tev bo lez ni ne vpli va na pre ži vet je bol nic, v zad njem ča su pa se je iz ka za lo, da to ne dr ži (9, 10). Ki rurš ka od stra ni tev z MR od kri tih do dat nih ža rišč bo lez ni, ki bi si cer os ta la skri ta, naj bi bis tve no zmanj ša la od sto tek lo kal nih po no- vi tev in s tem iz bolj ša la pre ži vet je bol nic. O vpli vu MR na lo kal no po no vi tev sta bili do se daj na re je ni samo 2 štu di ji, obe re tros pek tiv ni. Fisc her in so de lav ci so ugo to vi li, da je pri bol ni cah, ki so pred ope ra ci jo opra vi le prei ska vo z MR, od sto tek lo kal nih po no vi tev pet krat manj ši (1,2 %) kot pri bol ni cah, ki te prei ska ve niso ime le (6,8 %) (11). So lin s so de lav ci pa ni na šel sta ti stič no po mem bne raz li ke med obe ma sku pi na ma (12). 2. Pri 3 do 6 % bol nic MR od kri je sin hro no ža riš če kar ci no- ma v dru gi doj ki, ki na ma mo gra fi ji ni bilo vid no (13). 3. Nag nje nje kar ci no ma doj ke k me ta sta zi ra nju je odraz ce lot ne mase tu mor ja. Če za ra di neod kri tih do dat nih tu- mor skih ža rišč maso tu mor ja pod cenimo, lah ko opu sti mo ad ju vant no si stem sko zdrav lje nje in s tem po slab ša mo pre ži vet je (14). 4. Za ra di ve li ke na po ved ne vred no sti MR lah ko zelo za nes- lji vo (99,6 %) iz klju či mo do dat na tu mor ska ža riš ča v isti ali dru gi doj ki in s tem olaj ša mo od lo či tev o poo pera tiv nem ob se va nju le pri za de te ga dela doj ke (13). Sklep Za ra di po manj ka nja pros pek tiv nih ran do mi zi ra nih štu dij os ta ja vpra ša nje o vred no sti ru tin ske pre do pe ra tiv ne upo ra be prei ska ve z mag net no re so nan co pri vseh bol ni cah z novo od kri tim ra kom doj ke od pr to. Mor da nam bodo tre nut ne ra zi ska ve mo le ku lar ne ga pro fi la ce lic raka doj ke po ja sni le tudi nji hov bio loš ki po ten cial in s tem olaj ša le od go vor na vpra ša- nje, kako zdra vi ti (ali ne zdra vi ti) do dat ne, majh ne tu mor je, od kri te z MR. Viri 1. Fis her ER, Gre go rio R, Red mond C, Vel lios F, Som mers SC, Fis her B. Pat ho lo gic fin dings from the Na tio nal Sur gi cal Ad ju vant Breast Pro ject (pro to col no. 4). 1. Ob ser va tions con cer ning the mul ti- cen tri city of mam mary can cer. Can cer 1975; 35: 247–54. 2. Vaid ya JS, Vyas JJ, Chi noy RF, et al. Mul ti cen tri city of breast can- cer: who le-or gan analy sis and cli ni cal im pli ca tions. Br J Can cer 1996; 74: 820–24. 3. Ve ro ne si U, Cas ci nel li N, Ma ria ni L, et al. Twenty-year fol low-up of a ran do mi zed study com pa ring breast-con ser ving sur gery with ra di cal ma stec tomy for early breast can cer. N Engl J Med. 2002; 347: 1227–1232. 4. Pog gi MM, Dan forth DN, Sciu to LC, et al. Eigh teen-year re sults in the treat ment of early breast car ci no ma with ma stec tomy ver sus breast con ser va tion the rapy: the Na tio nal Can cer In sti tu te Ran do mi zed Trial. Can cer. 2003; 98: 697–702. 5. Fis her B, An der son S, Br yant J, et al. Twenty year fol low-up of a ran do mi zed trial com pa ring to tal ma stec tomy, lum pec tomy, and lum pec tomy plus ir ra dia tion for the treat ment of in va si ve breast can cer. N Engl J Med. 2002; 347: 1233–1241. 155 leto XIV / št. 2 / december 2010 ONKOLOGIJA / prikaz primerov 6. Ac cu racy and Sur gi cal Im pact of Mag ne tic Re so nan ce Ima ging in Breast Can cer Sta ging: Syste ma tic Re view and Meta-Analy sis in De tec tion of Mul ti fo cal and Mul ti cen tric Can cer. Hous sa mi N, Ciat to S, Ma ca skill P, Lord SJ, War ren RM, Di xon JM, Ir wig L Jour nal of Cli ni cal On co logy, 2008; 26: 3248–3258. 7. Yang SH et al. Breast con ser va tion the rapy for sta ge I or sta ge II breast can cer: a meta-analy sis of ran do mi zed con trol led trials. Annals of Oncology, 2008;19: 1039–1044. 8. Zahl Per-He nrik, Mæ hlen Jan, Welch H. Gil bert. The Na tu ral Hi story of In va si ve Breast Can cers De tec ted by Scree ning Mam- mo graphy. Arch In tern Med.\'9f008; 168(21): 2311–2316. 9. Brooks JP, Dan forth DN, Al bert P, Sciu to LC, Smith SL, Camp- hau sen KA, et al. Early ip si la te ral breast tu mor re cur ren ces af ter breast con ser va tion af fect sur vi val: an analy sis of the Na tio nal Can cer In sti tu te ran do mi zed trial. Int J Ra diat On col Biol Phys 2005; 62: 785–9. 10. Whe lan T, Clark R, Ro berts R, Le vi ne M, Fo ster G. Ip si la te ral breast tu mor re cur ren ce post lum pec tomy is pre dic ti ve of sub- se quent mor ta lity: re sults from a ran do mi zed trial. In ve sti ga tors of the On ta rio Cli ni cal On co logy Group. Int J Ra diat On col Biol Phys 1994; 30: 11–6. 11. Fisc her U, Zac ha ri ae O, Baum F, et al. The infl uen ce of preo pe ra- ti ve MRI of the breasts on re cur ren ce rate in pa tients with breast can cer. Eur Ra diol. 2004; 14: 1725–1731. 12. So lin LJ, Orel SG, Hwang W-T, Har ris E, Schnall MD. Re la tions- hip of Breast Mag ne tic Re so nan ce Ima ging to Out co me Af ter Breast-Con ser va tion Treat ment With Ra dia tion for Wo men With Early-Sta ge In va si ve Breast Car ci no ma or Duc tal Car ci no ma in Situ. Jour nal of Cli ni cal On co logy, 2008; 26: 386–391. 13. Kuhl C, Kuhn B, Braun M, Schild A. Pre-ope ra ti ve sta ging of breast can cer with breast MRI: One step for ward, two steps back? The Breast 2007; 16: S34–S44. 14. Coombs NJ, Bo ya ges J. Mul ti fo cal and Mul ti cen tric Breast Can- cer: Does Each Fo cus Mat ter? Jour nal of Clni cal On co logy 2005; 30: 7497–7502.