I-1
Na mestu uvodnika/On the place of leading article
ŠTIRIDESET LET ELEKTROSTIMULACIJE SRCA
V LJUBLJANI
Ko govorimo o razvoju, pomenu ter današnjem stanju elek-
trostimulacije srca, ne smemo mimo rojaka slovenskega ro-
du, zdravnika in znanstvenika, doktorja filozofije in medicine
Marka Gerbca-Gerbeziusa. Njemu pripada prvi izvirni opis
popolnega preddvornoprekatnega bloka z vrtoglavicami in
epileptifornimi napadi iz leta 1717.
Čeprav je že Gerbec opozarjal na resnost in smrtnost te bole-
zni, je šele razvoj elektrokardiologije prinesel natančnejši vpo-
gled v patološko anatomsko dogajanje in elektrofiziološke
spremembe.
Kirurgija je dala tu svoj prispevek in Lilleheiu in Allenu pripa-
da prva elektrostimulacija srca pri bolniku s kirurško povzro-
čenim preddvorno prekatnim blokom prek elektrod, všitih
neposredno v srčno mišico. Poizkusi transvenske aplikacije
elektrod z endokavitarno stimulacijo izvirajo še iz petdesetih
let, vendar je prvo uspešno izvedel Furman šele leta 1958. To
leto pomeni obenem tudi mejnik v tehniki spodbujevalnikov.
Vse dotlej so bili namreč bolniki, ne glede na vrsto uporablje-
ne elektrode, vezani na zunanji stimulator.
Profesor Ake Senning, tedanji sodelavec švedskega kirurga
inž. Clarencea Crafoorda, je ob sodelovanju ing. Runeja Elm-
quista, po intenzivnem raziskovalnem delu razvil pulzni ge-
nerator, ki je bil dovolj majhen za implantacijo, pa še dovolj
velik, da je vseboval energijo za nekajletno delovanje. 8. okto-
bra 1958 je tako profesor Senning kot prvi implantiral srčni
spodbujevalnik bolniku, ki je že več let trpel zaradi motenj
srčnega ritma in pogostih srčnih zastojev.
Na kliniki za kirurgijo srca in ožilja v Ljubljani je 16. aprila
1965 kardiokirurg profesor M. Košak s kardiologom profe-
sorjem Jagodicem vstavil prvi srčni spodbujevalnik s transto-
rakalnim dostopom in miokardnimi elektrodami bolnici, ki
se je zdravila na nevrologiji zaradi epileptičnih napadov in
imela popoln preddvorno prekatni blok. Bolnica je preživela
več kot 12 let in umrla v visoki starosti 86 let. Poseg je bil oprav-
ljen v splošni anesteziji, ki sta jo vodili anestezistki Darinka
Soban in Marija Godec. Asistirala sta kirurga Dušan Müller in
Vladislav Pegan. Instrumentirala je sestra Vida Fink. Z uvelja-
vitvijo nove operacijske metode zdravljenja popolnega pred-
dvorno prekatnega bloka se je prognoza zdravljenja bistve-
no izboljšala. To ponazarja Chardakova statistika, ki ugotav-
lja, da samo 50% konservativno zdravljenih bolnikov preživi
eno leto, medtem ko imajo tisti z vstavljenim srčnim spodbu-
jevalnikom skoraj enake možnosti za preživetje kot zdravi vrst-
niki enake populacije.
Srčni spodbujevalniki tiste dobe, tako imenovani fiksni oziro-
ma asinhroni srčni spodbujevalniki, so pošiljali električne im-
pulze v stalnem in vnaprej določenem zaporedju, navadno
70-krat v minuti ne glede na bolnikovo lastno srčno aktivnost.
Tem srčnim spodbujevalnikom je sledila druga vrsta tako ime-
novanih sinhronih srčnih spodbujevalnikov, ki pa so se prila-
gajali bolnikovi lastni srčni aktivnosti. Srčni spodbujevalniki
demand zaznajo spontano kontrakcijo prekatov, pri čemer
val R bolnikovega kompleksa QRS blokira impulz stimula-
torja za določen časovni presledek. Če se v tem času ne poja-
vi znova, stimulira srčni spodbujevalnik v naprej določenem
zaporedju, odvisno od nastavitve. Takšno je bilo temeljno na-
čelo delovanja srčnih spodbujevalnikov prve dobe. Elektro-
nika se je razvijala z nesluteno hitrostjo. Elektrode, ki so pove-
zovale pulzni generator s srčno mišico, so bile tudi vključene
v ta razvoj. Miokardnim elektrodam so sledile endokavitarne
prekatne in preddvorne, unipolarne, bipolarne z aktivno ali
pasivno možno pričvrstitvijo na notranjo stran srčnih votlin.
Spreminjali so izolacijske materiale, debelino elektrode in ve-
likost kontaktne površine, ki ji danes dodajajo še zdravila, ki
zmanjšujejo brazgotinjenje in s tem izboljšujejo lastnosti pre-
vajanja električnih signalov.
Vir električne energije srčnih spodbujevalnikov prve dobe so
bile živosrebrne baterije Mallory, ki so po izboljšavah na elek-
tronskem vezju in elektrodah zadoščale za tri- do štiriletno
stimulacijo. Velik napredek smo si obetali z uvedbo nuklear-
nih srčnih spodbujevalnikov. Nekaj smo jih vstavili tudi pri
nas. Eni bolnici smo tak spodbujevalnik zamenjali po 25 letih.
Nuklearna energija zahteva posebne varnostne ukrepe tako
pri izdelavi kot vgradnji srčnih spodbujevalnikov. Prav zato
se ni obdržala. Hkrati pa so pri vesoljskih raziskavah razvili
litijeve celice, ki so cenejše in preprostejše. Po količini razpo-
ložljive energije se je najbolj izkazal litijev jodid. Litij kot kovi-
na pomeni anodo, ki oddaja elektrone. Te privlači jod kot ka-
toda. Litijev jodid predstavlja elektrolit. Električna energija se
sprošča ob pretoku elektronov kot posledica elektrokemič-
ne reakcije med anodo in katodo.
Na življenjsko dobo srčnih spodbujevalnikov lahko vplivamo
tudi z zmanjšanjem porabe električne energije. Nekateri srč-
ni spodbujevalniki starejše izvedbe so imeli možnost meha-
nične, perkutane spremembe frekvence in moči impulza s
posebnim izvijačem, ki so ga zabodli skozi za to namenjeno
ušesce, ki so ga lahko otipali skozi kožo. Temu načinu je sledi-
lo programiranje z elektromagnetnim impulzom programa-
torja, ki ga položimo na kožo nad vstavljenim srčnim spod-
bujevalnikom. V začetku se je dalo spreminjati le frekvenco,
moč ali širino električnega impulza. Danes je možno spremi-
njati vse parametre.
Število vgrajenih srčnih spodbujevalnikov je iz leta v leto na-
raščalo. V začetku so reševali bolnike z asistolijo in bradikar-
dijo. Danes pa so sposobni zaznati srčno aktivnost in usmerja-
ti električni stimulus v skladu s potrebami organizma ter pre-
poznati in prekiniti tahikardijo. Indikacije za vstavitev srčne-
ga spodbujevalnika so danes zelo široke. Med glavne štejemo:
popolni preddvornoprekatni blok, simptomatska bradikar-
dija, bolezni sinusnega vozla, atrijska fibrilacija, popuščanje
srca in po transplantaciji srca za ugotavljanje zavrnitvene re-
akcije, da naštejemo samo glavne.
Tudi vstavitev se je spreminjala s časom, z razvojem tehnolo-
gije, izkušnjami in znanjem. Prvotno smo morali za vstavitev
srčnega spodbujevalnika odpreti prsni koš. Skozi prsnico, ob
strani skozi medrebrne prostore ali pa pod žličko, smo prišli
do srca, na katerega smo pričvrstili dve žici, elektrodi, ki smo
ju speljali v podkožje trebušne stene in tam priključili na pul-
zni generator.
Danes uporabljamo v glavnem tako imenovani endokavitar-
ni pristop. V splošni ali največkrat v lokalni anesteziji skozi
nekaj centimetrov dolg vrez izprepariramo periferno veno,
ki jo poiščemo najpogosteje pod ključnico ali na vratu in
glede na bolnikovo bolezen uvedemo v notranjost preddvo-
ra ali prekata eno ali dve elektrodi. Tam ju pod kontrolo
rentgenskih žarkov zagozdimo med mišične vitre notranjosti
ZDRAV VESTN 2005; 74: I-1–2
I-2 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
srca, pri najnižjem možnem električnem pragu vzdražnosti
srca (mera minimalne električne stimulacije, ki je potrebna,
da izzove srčno depolarizacijo oziroma minimalni intrinzični
signal, ki ga zazna spodbujevalnikov tokokrog). Z elektrodo
lahko spodbujamo preddvor, prekat ali oba, odvisno od vrste
aritmije in ohranjenosti prevodnega sistema. Ko dobimo do-
ber položaj in spodbudo, elektrodo oziroma elektrodi pri-
ključimo na spodbujevalnik, ki ga pogreznemo v podkožni
žep. Meritve ob vstavitvi in ob kontrolah je opravljal inž. Bran-
ko Kocbek. V začetku se je za ugotavljanje kakršnekoli ne-
pravilnosti ali izrabe baterije uporabljala oscilografska kon-
trola s fotoanalizo impulza, ki je lahko dal natančnejši vpo-
gled v vrsto dogajanja. Takrat se je ob kontrolah uporabljal
tudi »Mini clinic« aparat za digitalni odčitek pulzne frekvence,
intervala in dolžine trajanja impulza. Do leta 2002 je meritve
opravljal inž. Matija Maležič, nato specializant Kliničnega od-
delka za kirurgijo srca in ožilja dr. Jurij Matija Kališnik, danes
pa jih opravlja skupina absolventov medicinske fakultete
pod vodstvom Anje Zupan, ki je pred kratkim postala zdrav-
nica.
Začasno elektrostimulacijo srca uporabljamo pri večini srčnih
operacij, ko ob koncu vstavimo tanki žički na površino pre-
kata in ali preddvora. Ta začasna elektrostimulacija se rabi v
diagnostične in terapevtske namene za izboljšanje hemodi-
namike neposredno po operaciji z ohranjanjem preddvor-
noprekatne sinhronizacije in ali dvigom srčne frekvence. Te
elektrode po nekaj dnevih, ko jih ne rabimo več, odstranimo
ali pa nadomestimo z endokavitarnimi.
Od leta 1989 na Kliniki za kirurgijo srca in ožilja vstavljamo
tudi vsadne kardioverter-defibrilatorje. Tudi pri vstavljanju teh
je šlo za podoben razvoj kot pri srčnih spodbujevalnikih. Naj-
prej smo morali odpirati prsni koš, danes pa jih vsadimo endo-
kavitarno. Čas bivanja v bolnišnici po operaciji se je skrajšal
tako za srčne spodbujevalnike kot tudi za kardioverter-defibri-
latorje od nekaj tednov na nekaj dni. Tudi indikacije za vstavi-
tev vsadnega kardioverter-defibrilatorja so široke in sledimo
priporočilom ameriško-evropskih strokovnih skupin za zdrav-
ljenje srčnih aritmij z vsadljivimi elektronskimi napravami.
Generacija učiteljev profesor Jolanda Jezernik Leskovšek, do-
centa dr. Dušan Müller in dr. Borut Pirc s profesorjem Mirom
Košakom na čelu je posredovala svoje bogate izkušnje, zna-
nje in ljubezen na kolege, ki so jih nasledili. S ponosom in
hvaležnostjo se lahko ozremo na zorano ledino. Upravičili so
svojo zgodovinsko prisotnost in bivanje. Častno in odgovor-
no so opravili izjemno delo.
Brez timskega dela anestezije, sester in medicinskih tehnikov
na oddelku, v intenzivni negi, terapiji v operacijski dvorani in
ambulanti si ni mogoče predstavljati kakovostno in človeško
opravljenega dela. Zato izrekam vsem najlepša hvala.
Iz skromnih, pionirskih začetkov je elektrostimulacija srca v
Kliničnem centru v Ljubljani prehodila pot in dosegla današ-
njo stopnjo razvoja ob tesnem sodelovanju kardiokirurgije, kar-
diologije in rentgenologije, kar zahteva ovrednotenje, analizo
in reorganizacijo v samostojno enoto Klinični oddelek za elek-
trostimulacijo in defibrilacijo srca, sestavljeno iz posameznih
omenjenih enot. Združeni smo močnejši, boljši in kvalitetnejši.
LABOR ET AMOR VINCIT OMNIA
Aleš Brecelj