Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer  zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev  Ana Pogačnik 1 , Alenka Repše‐Fokter 2 , Vivijana Snoj 3 , Margareta Strojan‐Fležar 4     1 Onkološki  inštitut Ljubljana  2 Splošna  bolnišnica Celje  3 Splošna  bolnišnica Izola  4 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani         Z  uvedbo  državnega  presejalnega  programa  za  zgodnje  odkrivanje  predrakavih  sprememb  na  materničnem vratu ZORA smo se leta 2003 pridružili tistim državam, ki sistematično pregledujejo  brise materničnega vratu (BMV), da bi zmanjšali zbolevnost za rakom materničnega vratu (RMV).  Uspeh seveda ne pride niti čez noč, niti sam od sebe, predvsem pa je odvisen od dobrega sodelovanja  med ginekologi, citopatologi, presejalci, epidemiologi in sodelavci iz javnega zdravja, informatiki in ne  nazadnje seveda od osveščenosti in pripravljenosti žensk za sodelovanje v presejalnem programu. V  šestih letih smo že uspeli doseči številne cilje, vendar uspešnost programa lahko še izboljšamo, tudi z  rednim preverjanjem kakovosti dela ginekologov in citoloških laboratorijev, saj je spremljanje in  nadziranje kakovosti vseh postopkov bistven sestavni del vseh organiziranih presejalnih programov.    V Sloveniji smo leta 2008 izvedli revizijo BMV tistih žensk, ki so zbolele za rakom materničnega vratu   v letu 2006 in v poročilu PS ZORA za leto 2007 in 2008 poročali o ugotovljenih napakah. Žal v istem  letu zaradi nasprotovanja nekaterih ginekologov, sklicujoč se na varovanje podatkov, nismo uspeli  dokončati pregleda kliničnih postopkov pri ženskah, ki so zbolele za RMV v letu 2006. Kljub temu smo  se citopatologi v okviru programa ZORA odločili, da ponovimo zunanji nadzor kakovosti delovanja  citoloških laboratorijev tudi naslednje leto. Onkološki inštitut Ljubljana, ki je zadolžen za vodenje  programa ZORA in upravljanje njegove podatkovne zbirke, je imenoval skupino, v sestavi dr. Ana  Pogačnik, dr. med., prim. doc. dr. Alenka Repše‐Fokter, dr. med., doc. dr. Margareta Strojan Fležar,  dr. med. in Vivijana Snoj, dr. med. in jo zadolžil, da ponovno pregleda in oceni preparate z brisi  materničnega vratu bolnic, ki so zbolele 2007. Gre za ustaljen postopek zunanjega nadzora kakovosti  dela laboratorijev, ki ga redno izvajajo vse države z organiziranimi presejalnimi programi. S ponovnim  pregledom brisa ugotavljajo, ali je bila prvotna citološka diagnoza postavljena pravilno.    Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev. __________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 1/8 Za ponoven pregled smo izbrali BMV žensk, ki so zbolele za RMV v letu 2007 in so imele tri in pol leta  pred to diagnozo (v letih 2004 – 2007) citološko diagnozo bodisi negativno, bodisi ploščaticelična ali  žlezna lezija nizke stopnje (Pap II v letih 2004 in 2005, oziroma v letih 2006 in 2007 ugotovljeno  atipijo ploščatega epitelija, atipične metaplastične celice, atipične žlezne celice ali blago diskariozo) in  to  ne  glede  na  to,  ali  je  bil  zadnji  BMV  pred  diagnozo  ocenjen  kot  intraepitelijska  lezija  (ploščatocelična ali žlezna) visoke stopnje ali celo rak materničnega vratu. Da bi bil ponoven pregled  objektiven, so v Registru ZORA pripravili za vsak laboratorij posebej seznam BMV, ki smo jih hoteli  revidirati, poleg njih pa so dodali še dvakratno število naključno izbranih BMV iz centralnega registra  ZORA.     Vodja  programa  ZORA  je  poslala  vodjem  citoloških  laboratorijev  dopis,  s  katerim  je  obvestila  naslovnike o izvedbi nadzora kakovosti dela v citoloških laboratorijih. V dopisu jih je zaprosila, da  pošljejo v centralni register ZORA izbrane preparate BMV. Vodje laboratorijev so se vabilu odzvali  brez izjeme.    V centralnem registru ZORA so preparate zakodirali in med seboj pomešali vprašljive in kontrolne  BMV iz različnih laboratorijev. Tako so bili izpolnjeni pogoji, da citopatologinje v postopku revizije  niso mogle prepoznati vprašljivih BMV in so lahko vse BMV neobremenjeno ocenile.   Vsaka članica strokovne skupine je ločeno pregledala vse BMV v celoti, izvide ponovnega pregleda  zabeležila na obrazec, ki je vseboval letnico rojstva ženske in številko kode, in svoje ocene BMV  poslala v centralni register ZORA, kjer so jih vnesli v skupen obrazec. Preparate BMV, ki so jih članice  strokovne skupine ocenile različno, so ponovno pregledale skupaj na diskusijskem mikroskopu in  podale še skupno oceno s konsenzom.     Rezultati  revizije  so  skladni  z  rezultati  podobnih  revizij  v  državah,  ki  imajo  dobro  organizirane  presejalne programe, kar kaže, da je kakovost delovanja citoloških laboratorijev v programu ZORA  dobra.  Kljub  temu  lahko  z  rednim  notranjim  in  zunanjim  nadzorom  kakovosti  ter  rednim  izobraževanjem  presejalcev  in  citopatologov  naše  rezultate  v  bodoče  še  izboljšamo.  Na  izobraževalnem dnevu bomo predstavile rezultate revizije in jih podrobno komentirale.    Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev. __________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 2/8 Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Ana Poga Ana Poga č čnik nik Alenka Rep Alenka Repš še e- - Fokter Fokter Margareta Strojan Margareta Strojan Fle Flež žar ar Vivijana Vivijana Snoj Snoj REVIZIJA BRISOV BOLNIC Z RAKOM REVIZIJA BRISOV BOLNIC Z RAKOM MATERNI MATERNI Č ČNEGA VRATU: PRIMER NEGA VRATU: PRIMER ZUNANJEGA NADZORA KAKOVOSTI ZUNANJEGA NADZORA KAKOVOSTI LABORATORIJEV LABORATORIJEV 2004 2004- -2007 2007 Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Kontrola kakovosti Kontrola kakovosti za dobro delovanje presejalnega programa je zelo pomembna analiza primerov RMV pri ženskah, ki so redno hodile na ginekološke preglede, analiza mora biti celovita in mora izklju čiti napake pri odvzemu BMV, ugotoviti pravilnost citološke ocene in preveriti pravilnost postopkov glede na citološki izvid in ginekološke smernice. Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Kontrola kakovosti Kontrola kakovosti citopatologi smo prvi č izvedli zunanjo kontrolo kakovosti delovanja citoloških laboratorijev v letu 2008 pri bolnicah, ki so v letu 2006 zbolele za RMV. v istem letu smo želeli v okviru PS ZORA izvesti tudi “audit” postopkov pri nekaterih izbranih bolnicah z RMV. Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev. __________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 3/8 Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Imenovanje strokovne skupine Imenovanje strokovne skupine Strokovno skupino za citologijo je imenoval strokovni svet Onkološkega inštituta: Ana Poga čnik Alenka Repše Fokter Margareta Strojan Fležar Vivijana Snoj Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 RMV 2007 RMV 2007 zbolelo 153 žensk tri leta in pol pred diagnozo RMV je imelo v centralnem registru ZORA 67 (44,4%) bolnic registriran BMV Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Izbor laboratorijev Izbor laboratorijev 10 laboratorijev, ki so vklju čeni v mrežo ZORE Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev. __________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 4/8 Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Namen dela Namen dela Ugotoviti ali so bili BMV pri ženskah, ki so leta 2007 obolele za RMV, in so bili odvzeti od 2004-2007 podcenjeni. Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 P Plan dela lan dela Izdelava protokola Izbor žensk in njihovih BMV Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Izbor BMV za ponoven pregled Izbor BMV za ponoven pregled v centralnem registru ZORA so poiskali BMV bolnic, ki so 2007 obolele za rakom materni čnega vratu in so imele v letih 2004-2007 vsaj en negativen BMV ali patološke spremembe nizke stopnje, Poleg vprašljivih BMV so naklju čno izbrali dvojno število BMV. Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev. __________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 5/8 Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 BMV BMV Vodja programa ZORA je poslala vodjem 10 laboratorijev, ki sodelujejo v ZORI dopis da pošljejo v centralni register izbrane BMV, vseh 10 laboratorijev je sodelovalo v reviziji BMV Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Priprava BMV za ponoven pregled Priprava BMV za ponoven pregled v centralnem registru ZORA so zakodirali BMV, vprašljive in kotrolne BMV so med seboj pomešali, pripravili sezname kodrani BMV z letnico rojstva ženske Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Ponoven pregled Ponoven pregled citopatologinje smo BMV v celoti lo čeno pregledale ocenile smo : - kakovost brisa - spremembe (negativen,PIL NS, PIL VS) - priporo čilo Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev. __________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 6/8 Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Ponoven pregled Ponoven pregled ocene smo poslale v register ZORA, kjer so jih vnesli v skupno tabelo BMV, ki so bili razli čno ocenjenji, smo ponovno pregledale in podale skupno oceno nato smo odkodirale BMV in analizirale rezultate Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Rezultati Rezultati Pregledali smo 265 BMV 80 vprašljivih BMV pri 50 ženskah 175 kontrolnih BMV Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Razlogi za podcenjenost BMV Razlogi za podcenjenost BMV debeli brisi in nepregledni zaradi vnetja in krvi redke, posamezno leže če diskarioti čne celice bledo pobarvane diskarioti čne celice diskarioti čne celice v atrofi čnih brisih neprepoznane dobro diferencirane celice adenokarcinoma Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev. __________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 7/8 Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana, april 2010 Zaklju Zaklju č ček ek ponoven pregled BMV predstavlja ustaljen postopek zunanjega nadzora kakovosti dela laboratorijev, odkrivanje napak, je sicer neprijetna izkušnja, vendar ena od poti k boljšemu delu, “audit” mora biti celovit: zajemati mora poleg ponovnega pregleda BMV, tudi ponoven pregled histoloških vzorcev in kontrolo postopkov pri ženskah z atipi čnimi-patološkimi BMV. Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Revizija brisov bolnic z rakom materničnega vratu: primer zunanjega nadzora kakovosti laboratorijev. __________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 8/8