61 Pomen limfadenektomije pri raku materni nega vratu Branko Cvjeti anin, Borut Kobal, Barbara Šegedin, Helena Barbara Zobec Logar Potreba po pelvi ni limfadenektomiji je pri zdravljenju raka materni nega vratu pred ve kot stotimi leti povzro ila zaton radikalne vaginalne kirurgije. Od Wertheimove operacije dalje so vse modifikacije radikalne histerektomije (Wertheim-Maigs, Wertheim-Maigs-Novak, laparoskopska radikalna histerektomija) vklju evale tudi pelvi no limfadenektomijo. Uvajanje laparoskopije v onkološko ginekologijo ob možnosti laparoskopske limfadenektomije je omogo ilo preporod vaginalnih kirurških tehnik pri zdravljenju zgodnjih stadijev raka materni nega vratu, kot so ekscizija z diatermi no zanko LLETZ), konizacija, trahelektomija, radikalna trahelektomija in laparoskopsko asistirana vaginalna radikalna histerektomija. Poleg radikalne histerektomije je radikalna pelvi na limfadenektomija danes standardni postopek kirurškega zdravljenja zgodnjih stadijev raka materni nega vratu (FIGO 1A2 do 2A). Radikalna pelvi na limfadenektomija obsega odstranitev vseh bezgavk ob notranjem, zunanjem in skupnem iliakalnem ožilju ter bezgavk iz obturatornih jam. Meje odstranitve so obturatorna živca, arteriji cirkumfleksi, se evoda in medeni na stena. Odstranjene bezgavke na histopatološko preiskavo iz posameznih regij pošiljamo lo eno. Od devetdesetih let preteklega stoletja je ve avtorjev razvilo laparoskopske 62 kirurške tehnike pelvi ne in paraaortne limfadenektomije. Rezultati iz UKC Ljubljana Od leta 2009 smo zaradi želje po boljši regionalni kontroli z manj regionalnimi ponovitvami bolezni, predvsem na pobudo onkologov radioterapevtov, v standardne postopke zdravljenja napredovalih oblik raka materni nega vratu (FIGO 1B2 do 4A) uvedli laparoskopsko pelvi no limfadenektomijo in po potrebi paraaortno vzor enje oziroma limfadenektomijo pred zdravljenjem z radikalno radiokemoterapijo. Poseg smo leta 2012 opisali v Postopkih za obravnavo bolnic z rakom materni nega vratu v Sloveniji. Po podatkih Onkološkega inštituta smo med letoma 2009 in 2015 pri 130 bolnicah z napredovalim stadijem raka materninega vratu pred zaetkom radiokemoterapije napravili laparoskopsko limfadenektomijo. Najmlajša bolnica je bila stara 27 let, najstarejša pa 78 let. Hujših intra- in pooperativnih zapletov nismo imeli. Velika ve ina (ve kot 80 odstotkov) bolnic je bila v stadiju FIGO 2B do 3B in pri vseh je bila predoperativno narejena vsaj ena slikovna preiskava (MR, PET-CT,CT), v ve kot 80 odstotkih MR spodnjega abdomna s kontrastom. Pri limfadenektomiji je bilo odstranjenih 17 do 30 bezgavk, pri polovici bolnic so bile odstranjene bezgavke negativne, pri tretjini pa odstranitev patoloških – pozitivnih bezgavk ni bila popolna. Pri manj kot tretjini bolnic je prišlo do progresa, in sicer pri 27 odstotkih z oddaljenimi metastazami, pri manj kot 5 odstotkih z lokalno ponovitvijo in le pri nekaj ve kot 8 odstotkih z regionalnim recidivom; 27 odstotkov bolnic je umrlo, ve ina z oddaljenimi zasevki. Tretjina 63 bolnic je imela blag do zmeren limfedem spodnjih okon in, zdravljen z limfno drenažo in kompresijskimi nogavicami. Redko so se pojavljale limfociste, ki smo jih zdravili s sklerozacijo. Leta 2018 so Evropsko združenje za ginekološko onkologijo, Evropsko združenje za radioterapijo in Evropsko združenje za patologijo (ESGO-ESTRO-ESP) pripravili in objavili smernice za obravnavo bolnic z rakom materni nega vratu. Sledenju novih smernic smo s lanstvom v omenjenih združenjih tudi sami zavezani v vseh treh terciarnih centrih v Sloveniji. Smernice uvajajo obvezne slikovne preiskave pred na rtovanjem zdravljenja raka materni nega vratu. Limfadenektomija pri bolnicah z rakom materni nega vratu za etnega stadija Pri bolnicah v stadiju FIGO 1A1 in 1A2 brez limfovaskularne invazije (LVI) limfadenektomija ni potrebna. Tudi po novih smernicah ESGO-ESTRO-ESP je radikalna pelvi na limfadenektomija indicirana pri bolnicah z zgodnjim rakom materni nega vratu (FIGO 1A2 z LVI+ do 2A1). Odstranitev varovalnih in makroskopsko sumljivih bezgavk je zelo priporo ena ter nato njihov pregled po metodi zmrzlega reza. V primeru zasevkov v bezgavkah je radikalno kirurško zdravljenje odsvetovano, svetuje se nadaljevanje zdravljenja z radikalno radiokemoterapijo. Ostaja možnost paraaortne limfadenektomije do spodnje mezenteri ne arterije z namenom zamejitve bolezni v primeru negativnih slikovnih preiskav. Možna je tudi korist od paraaortne limfadenektomije. Enaki principi limfadenektomije veljajo tudi pri 64 kirurškem zdravljenju zgodnjih stadijev RMV z ohranitvijo rodnosti. Negativne bezgavke so predpogoj za kirurško zdravljenje z ohranitvijo rodnosti. Radikalna pelvina limfadenektomija in paraaortna limnfadenektomija do spodnje mezenteri ne arterije je indicirana tudi pri neradikalno operiranih bolnicah z okultnim rakom materni nega vratu. Možna je tudi korist ob odstranitvi pove anih paraaortnih bezgavk. Limfadenektomija pri bolnicah z napredovalim rakom materni nega vratu Pri lokalno napredovalih stadijih FIGO 1B2 do 4A radikalna pelvina limfadenektomija pred radikalno radiokemoterapijo ni priporo ena, razen ob radikalnem kirurškem zdravljenju kot alternativi radiokemoterapiji. Priporo ena je paraaortna limfadenektomija do spodnje mezenteri ne arterije ob slikovno negativnih bezgavkah. Možna je tudi korist od odstranitve patoloških paraaortnih bezgavk. Ob radikalni radiokemoterapiji RMV je kot alternativni kirurški pristop možna odstranitev poveanih/patoloških bezgavk. Terapevtski u inek odstranitve patoloških bezgavk ob ponovitvi bolezni ni jasen. Tudi v novih smernicah ESGO-ESTRO-ESP pelvi na in paraaortna limfadenektomija ostajata pomemben del kirurškega zdravljenja bolnic z rakom materni nega vratu. 65 Slika 1: Pelvi na limfadenektomija Slika 2: Paraaortna limfadenektomija Literatura: 1. Novak, Franc (1978). Surgical Gynecologic Techniques. Padova: Piccini (Evropa in svet) in J. Wiley (ZDA in Kanada). 2. Kobal, Borut, Vloga laparoskopije pi zgodnjih oblikah materni nega vratu. Zdrav Vestn 2009: 78.1-49-52. 3. Dekindt C, Stoeckle E, Thomas L, Floquet A, Kind M, Brouste V, et al. Laparoscopic interiliacal lymphadenectomy in cancer of the uterine cervix. Still the gold standard? A propos lymph node recurrences in 190 treated patients. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005, 34: 473–80. 4. Postopki za obravnavo bolnic z rakom materni nega vratu v Sloveniji, Ljubljana 2012. 5. Cervical cancer, Pocket guidelines, guidelines.esgo.org. 6. David Cibula et. all, ESGO – ESTRO – ESP, Guidelines for the Managment of Patients With Cervical Cancer, International Journal of Gynecological Cancer, Volume 28, Number 4, May 2018.