Radiology_38_suppl1  24.11.2004  14:53  Page S111
Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S111-S3.
Sodobno kirurško zdravljenje raka dojk
Janez Žgajnar
Oddelek za kirurško onkologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija
Izhodišča. Razvoj kirurškega zdravljenja raka dojk je šel v zadnjih treh desetletjih v smer vedno manj obsežne kirurgije. Izkazalo se je, da takšno kirurško zdravljenje varno in ne ogroža preživetja bolnic z rakom dojk. V zadnjem desetletju je bil z uvajanjem novih kirurških metod napravljen nov velik korak k čim manj invazivnemu zdravljenju raka dojk. Diagnostična ali terapevtska kirurška odstranitev netipnih lezij dojk je možna šele po predhodni rentgensko ali ultrazvočno vodeni lokalizaciji.
Zaključki. Nova metoda lokalizacije netipnih lezij dojk z radioaktivnim izotopom (ROLL) ima številne prednosti v primerjavi z lokalizacijo z žico: večji delež v zdravo izrezanih rakov v prvi operaciji, manjši delež ponovnih operacij, manjša teža vzorca in zato boljši kozmetični učinek. Biopsija prve bezgavke v regionalni bezgavčni loži omogoča izbiro bolnic, ki v pazdušnih bezgavkah nimajo zasevkov in jim zato ni potrebno odstranjevati vseh pazdušnih bezgavk. Bolnicam brez zasevkov v pazdušnih bezgavkah na ta način prihranimo škodljive posledice odstranitve bezgavk. Doslej opravljene raziskave so pokazale, da nove minimalno inva-zivne kirurške metode omogočajo učinkovito, varno in s tem racionalno zdravljenje zgodnjega raka dojk.
Ključne besede: rak dojk, kirurško zdravljenje, varovalne bezgavke
Uvod                                             Sodobno kirurško zdravljenje raka dojk se
je začelo pred več kot 100 leti z radikalno ma-Kirurško je zdravljenje je eden od osnovnih stektomijo, kot jo je opisal Halsted.2 Pri tej načinov multidisciplinarnega zdravljenja soli- operaciji odstranimo dojko skupaj z obema dnih tumorjev.1 Pri raku dojk je kirurško prsnima mišicama in regionalnimi pazdušni-zdravljenje v večini primerov prvi način mi bezgavkami. Rezultati so bili v primerjavi zdravljenja raka dojk. Namen kirurškega s takrat uporabljanimi metodami tako prepri-zdravljenja je doseči lokalno kontrolo bole- čljivi, da je radikalna mastektomija ostala zni, pridobiti tkivo za dokončno diagnozo bo- kljub hudi mutilaciji edini način kirurškega lezni in pri lokalizirani bolezni doseči ozdra- zdravljenja raka dojk še več desetletij. Razvoj vitev.1                                                                        kirurgije raka dojk je v drugi polovici dvajse-
tega stoletja šel v dve smeri. Prva je neuspešno preizkušala še bolj radikalno kirurško Avtorjev naslov: asist. dr. Janez Žgajnar, dr. med., Od-        zdravljenje, kot na primer odstranitev bez-delek za krurško onkologijo, Onkološki inštitut Lju-         gavk ob arteriji mamariji interni.3
bljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija; telefon: +386 1 5879 535; faks: +386 1 5879 400; e-pošta:
Druga je šla v smer manj radikalne kirur-
jzgajnar@onko-i.si                                                         gije. Ob istem času se je namreč razvil bolj bi-
Radiology_38_suppl1  24.11.2004  14:53  Page S112
S112
Žgajnar J / Kirurgija raka dojk
ološki in manj mehanistični pogled na raka dojk. Pokazalo se je, da preživetje bolnic določajo morebitne metastaze osnovne bolezni v oddaljenih organih. Previdevali so, da radikalnejše lokoregionalno zdravljenje ne more prispevati k daljšemu preživetju bolnic z rakom dojk. Na tej osnovi se je razvilo t.i. ohranitveno zdravljenje raka dojk, pri katerem lahko ohranimo dojko, ne da bi s tem ogrožali preživetje bolnic.4-6 Ohranitveno (konzervativno) kirurško zdravljenje raka dojk - kombinirano z obsevanjem ohranjene dojke - je danes standardno zdravljenje raka dojk. Za takšno zdravljenje se odločamo vselej, kadar je ugodno razmerje med velikostjo tumorja in dojke, ko je tumor unifokalen in ko je bolnice zmožna, da ji obsevamo dojko.7,8
Nove kirurške metode
V zadnjem desetletju je bil z uvajanjem novih kirurških metod (radioizotopsko vodena kirurgija) napravljen nov velik korak k čim manj invazivnemu zdravljenju raka dojk, tako pri zdravljenju tumorjev dojk kot v pristopu k regionalnim bezgavkam.
Kirurško zdravljenje netipnih lezij dojk postaja vedno pomembnejše. Število odkritih netipnih lezij dojk narašča namreč zaradi ma-mografskega presejanja . Ponekod v svetu zato netipne lezije predstavljajo že 30% vseh rakov dojk.9 Netipne lezije dojk, sumljive ali dokazano rakave, lahko odstranimo samo po predhodni rentgensko ali ultrazvočno vodeni lokalizaciji. Poznamo več načinov lokalizacije netipnih lezij dojk (kožna projekcija, lokaliza-cija z žico), ki pa imajo pomanjkljivosti.1 Najpogostejši način lokalizacije netipnih lezij dojk je lokalizacija z žico, katere slabosti so: težavno uvajanje, žica se lahko premakne, pri nenatančno umeščeni žici lege ni moč popraviti, zahtevna operacija.
Nova metoda lokalizacije z radioizotopom (ROLL), razvita na Evropskem inštitutu za onkologijo v Milanu, odpravlja številne po-
Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S111-S3.
manjkljivosti lokalizacije z žico.10-12 Prednosti ROLL v primerjavi z žico naj bi bile: enostavnejša lokalizacija, boljša centriranost lezije v odstranjenem tkivu, manjša teža vzorca, enostavnejša in hitrejša operacija ter boljši kozmetični učinek. Do enakih zaključkov smo prišli tudi z analizo naših prvih 110 opravljenih posegov, zato je danes ROLL standardna metoda lokalizacije netipnih lezij dojk na Onkološkem inštitutu Ljubljana.13
Še do pred nekaj leti je bila disekcija paz-dušnih bezgavk standardno zdravljenje bolnic z rakom dojk. Zapleti po odstranitvi paz-dušnih bezgavk so lahko: motena gibljivost v ramenskem sklepu, poškodbe senzibilnih živcev v pazduhi in posledično motena občutljivost in morebiten limfedem zgornje okončine.14
Zato pri bolnicah brez zasevkov v pazdu-šnih bezgavkah disekcija bezgavk ni potrebna. Z biopsijo prve bezgavke (angl. sentinel node) želimo odbrati tiste bolnice, ki nimajo zasevkov v pazdušnih bezgavkah in jim prihraniti posledice odstranitve pazdušnih bezgavk. Zamisel temelji na dejstvu, da se tumor-ske celice predvidljivo širijo iz primarnega tumorja v regionalno bezgavčno ložo.13,15 Kot prvo bezgavko določimo tisto, ki prva drenira limfo iz tumorja in po vsej verjetnosti predstavlja mesto zasevka v bezgavkah, če je do zasevanja prišlo.13 Biopsija prve bezgavke pomeni identifikacijo in kirurško odstranitev prve bezgavke, ki jo nato pregleda patolog. Za identifikacijo prve bezgavke injiciramo ob tumor radioizotop in modrilo, ki po limfnem ži-lju potujeta do prve bezgavke, kjer se kopičita. Med operacijo kirurg s pomočjo intraope-rativnega detektorja žarkov gama poišče prvo bezgavko, ki jo nato odstrani za patološki pregled. Patološki pregled je natančnejši kot pri pri rutinskem pregledu bezgavk, kar omogoča natančnejšo diagnozo.
Razvitih je bilo več različnih metod, ki se med seboj razlikujejo po izbiri radioizotopa, modrila in po mestu injiciranja. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana pri raku dojk upora-
Radiology_38_suppl1  24.11.2004  14:53  Page S113
Žgajnar J / Kirurgija raka dojk
S113
bljamo metodo intraparenhimskega peritu-morskega injiciranja, razvito v Amsterdamu.15
Ker je namen biopsije prve bezgavke izbrati bolnice brez zasevkov v pazdušnih bezgavkah, je metoda zlasti primerna za bolnice, pri katerih je verjetnost zasevkov majhna. To so bolnice z majhnimi tumorji, še posebno neti-pljivimi, ker je verjetnost zasevkov v pazdušnih bezgavkah sorazmerna velikosti tumorja. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana smo razvili izvirno metodo biopsije prve bezgavke pri netipnih rakih dojk.16
Nove kirurške metode omogočajo varno minimalno invazivno kirurško zdravljenje raka dojk.17 Z vedno večjim deležem še v pred-klinični stopnji odkritih rakov dojk, postaja kirurško zdravljenje tudi vse pogosteje edino potrebno zdravljenje raka dojk.
Literatura
1.    Dixon JM. Breast cancer: diagnosis and management. Amsterdam: Elsevier Science B.V.; 2000.
2.    Halsted WSA. Clinical and histological study of adenocarcinoma of the breast. Ann Surg 1898; 28: 557.
3.    Cody HS III. Sentinel lymph node biopsy: Martin Dunitz; 2002.
4.    Lacour J, Bucalossi P, Cacers E, Jacobelli G, Kosza-rowski T, Le M, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection. Five-year results of an international cooperative study. Cancer 1976; 37: 206-14.
5.    Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer an overview of the randomised trials. N Engl J Med 1995; 333: 1444-55.
6.    Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1233-41.
7.    Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Sac-cozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1227-32.
8.    Rutgers EJTh for EUSOMA Consensus Group. Quality control in the locoregional treatment of breast cancer. Eur J Cancer 2000; 37: 447-53
9.    Morrow M, Strom EA, Bassett LW, Dershaw DD, Fowble B, Giuliano A, et al.: Standard for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002: 52: 277-300.
10.  O'Higgins N, Linos DA, Blichert-Toft M, Cataliotti L, de Wolf C, Rochard F, et al. European guidelines for quality assurance in the surgical management of mammographically detected lesions. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 96-8.
11.  Luini A, Zurrida S, Paganelli G, Galimberti V, Sac-chini V, Monti S, et al. Comparison of radioguided excision with wire localization of occult breast lesions. Br J Surg 1999; 86: 522-5.
12.  Gennari R, Galimberti V, De Cicco C, Zurrida S, Zerwes F, Pigatto F, et al. Use of technetium-99m-labeled colloid albumin for preoperative and intraoperative localization of nonpalpable breast lesions. J Am Coll Surg 2000; 190: 692-8.
13.  Zgajnar J, Hocevar M, Hertl K, Schwarzbart-Pevec A, Schweiger E.. Radioguided occult lesion locali-sation(ROLL) of the nonpalpable breast lesions. Neoplasma 2004; in press.
14.  Petrek JA, Senie RT, Peters M, Rosen PP. Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer 2001; 92: 1368-77.
15.  Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Ca-gle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992: 127: 392-9.
16.  Zgajnar J, Besic N, Frkovic-Grazio S, Hocevar M, Vidergar-Kralj B, Rener M, et al. Radioguided excision of the nonpalpable breast cancer and simultaneous sentinel lymphnode biopsy using a single radiopharmaceutical: an original approach to accurate administration of the blue dye. J Surg Oncol 2003; l83: 48-50.
17.  Žgajnar J. Racionalno kirurško zdravljenje zgodnjega raka dojk. Doktorsko delo. Ljubljana; 2004.
Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S111-S3.