825 Strokovni prispevek/Professional article ARTROSKOPSKA REKONSTRUKCIJA MENISKUSA Z BIORESORBILNIMI PUŠČICAMI V LOKALNI ANESTEZIJI ARTHROSCOPIC MENISCUS REPAIR WITH BIOABSORBABLE ARROWS IN LOCAL ANESTHESIA Vladimir Senekovič, Katja Štrus, Matija Krkovič Klinični oddelek za travmatologijo, Kirurška klinika, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Prispelo 2004-03-11, sprejeto 2004-09-21; ZDRAV VESTN 2004; 73: 825–8 Ključne besede: meniskus; raztrganina; artroskopija; bio- resorbilne puščice; lokalna anestezija Izvleček – Izhodišča. Zaradi pomembne vloge meniskusov v kolenskem sklepu je splošno sprejeto, da jih je potrebno ob po- škodbi čimbolj ohraniti. Preko odprtega in kasneje deloma artroskopskega šivanja meniskusov so v zadnjem desetletju razvili tudi metode povsem znotrajsklepne učvrstitve strga- nega meniskusa z bioresorbilnimi puščicami. Rekonstrukcija meniskusa s temi puščicami je za primerno usposobljenega kirurga enostavna in jo lahko izvedemo tudi v lokalni aneste- ziji. Retrospektivno smo ocenili rezultate prve serije bolnikov, ki smo jih zdravili na ta način. Metode. Na Kliničnem oddelku za travmatologijo v Klinič- nem centru Ljubljana smo od februarja 2001 do avgusta 2002 zaporednim 15 bolnikom z longitudinalno strganim meni- skusom artroskopsko učvrstili meniskus z bioresorbilnimi pu- ščicami v lokalni anesteziji. Bolnike smo razdelili v tri skupi- ne: skupino samo s poškodbo meniskusa, skupino s poškodbo meniskusa in sprednje križne vezi in skupino s strganim me- niskusom in drugo pridruženo patologijo. Štirje so imeli ukleščen meniskus. Predoperativna ocena po Lysholmu v pr- vi skupini je bila 38, v drugi 42 in v tretji 48. Zašili smo 12 medialnih meniskusov in 3 lateralne. Za operacijo smo v po- vprečju porabili 45 minut, strgan meniskus smo učvrstili z najmanj eno in največ 5 puščicami. Vsem bolnikom, razen enemu, smo koleno imobilizirali z mavčno longeto, ki so jo nosili v povprečju 15 dni. Rezultati. Bolnike smo klinično ocenili po Lysholmu po prete- ku vsaj treh mesecev po opravljeni artroskopski učvrstitvi me- niskusa v lokalni anesteziji. V vseh treh skupinah je prišlo do bistvenega izboljšanja tako v smislu gibljivosti kot odsotnosti bolečin. Pooperativna ocena po Lysholmu v prvi skupini je bila 89, v drugi 75 in v tretji 71. Povprečni deficit fleksije je bil 3 stopinje, ekstenzija je bila popolna. En bolnik je tožil za na- daljnjimi neprestanimi bolečinami. Pri ponovni artroskopiji smo ugotovili, da se meniskus ni zarasel. En bolnik se je po operaciji ponovno poškodoval. Pri obeh smo pri ponovnem posegu delno odstranili meniskus. Dva bolnika iz skupine s strgano sprednjo križno vezjo smo kasneje ponovno operira- li zaradi rekonstrukcije vezi. Pri obeh smo ugotovili dobro za- raščen meniskus. Zaplet nespecifičnega tipa smo opazili pri enem bolniku, ki je imel ponavljajoče se izlive. Key words: meniscus; tear; arthroscopy; bioabsorbable arrows; local anesthesia Abstract – Background. The menisci have important func- tion in the knee joint. Because of this it is universally accepted that we have to preserve them as much as possible. After open and partially arthroscopic suture techniques new methods of all-inside meniscus repair with bioabsorbable arrows have been developed in the last decade. The meniscus repair using these arrows represents an easy task for a skilled surgeon. In addition, it can be performed in local anesthesia. We have evaluated the results of the first group of patients who were treated by this method. Methods. From February 2001 to August 2002 15 patients with torn meniscuses have been treated at the Clinical Depart- ment for Traumatology, University Medical centre, Ljubljana. We repaired their torn menisci arthroscopically with bio- absorbable arrows in local anesthesia. We divided patients in three groups: a group with isolated meniscus injury, a group with meniscus injury and anterior cruciate ligament injury and a group with associated pathology. Four patients had in- carcerated meniscuses. Preoperative Lysholm score in the first group was 38, in the second 42 and in the third group 48. We repaired 12 medial and 3 lateral meniscuses. On average we need 45 minutes for therapeutic arthroscopy. Torn meniscus was fixated with minimum of 1 and maximum of 5 bioabsorb- able arrows. All patients except one had the affected knee im- mobilized with cylinder plaster for 15 days on average. Results. At least three months after the arthroscopic fixation of the torn meniscus in local anesthesia another clinical eva- luation was made. In all groups significant improvement was observed regarding the range of motions and absence of pain. Postoperative Lysholm score in the first group was 89, in the second 75 and in the third 71. Average deficit of flexion was 3 degrees while extension was full. One patient complai- ned about the same pain in the joint, he underwent another arthroscopy which showed that the meniscus was not healed. The second one had another injury. We partially removed me- niscus at second operation in both cases. Two patients from the group with ACL injury underwent second operation be- cause of ACL reconstruction. The meniscuses were stabile to palpation in both cases. We observed complications of the un- specific type only in one patient who had repetitive effusions. ZDRAV VESTN 2004; 73: 825–8 826 ZDRAV VESTN 2004; 73 Zaključki. Na podlagi naše retrospektivne študije lahko potr- dimo, da je artroskopska učvrstitev strganega meniskusa z bioresorbilnimi puščicami tehnično enostavna in hitra meto- da ter jo lahko z dobrimi rezultati izvajamo v lokalni aneste- ziji. Conclusions. We can confirm that the meniscus repair with bioabsorbable arrows is technically easy and fast procedure. It can be performed with good results in local anesthesia. Uvod Meniskusi igrajo pomembno vlogo v kolenskem sklepu (1– 3). Prispevajo k skladnosti sklepnih površin, stabilnosti in bla- žijo nenadne sunke (1). Ker njihova delna ali popolna odstra- nitev dolgoročno vodi do degenerativnih sprememb (2, 3), jih želimo ob poškodbi čimbolj ohraniti. Zato skušamo pred- vsem longitudinalne raztrganine v rdeče-rdeči ali v rdeče-beli coni zašiti. Preko odprtih metod šivanja meniskusa so se v sedemdesetih in v zgodnjih osemdesetih letih prejšnjega sto- letja razvile artroskopsko asistirane tehnike šivanja z metodo inside-out in outside-in (4, 5). Pri teh metodah je obstajala večja možnost za nastanek nevrovaskularnih zapletov (6), zato je Albrecht-Olsen s sodelavci leta 1993 razvil in predstavil novo tehniko all-inside z uporabo biorazgradljive refiksacijske pu- ščice (Meniscus Arrow; Bionx, Blue Bell, PA). Metoda je bila varna, lahko izvedljiva, manj zamudna in popolno artroskop- ska, torej brez potrebe po dodatnih incizijah (7). Vendar pa v literaturi ni podatkov o uspešnosti te metode, če jo opravimo v lokalni anesteziji. Na naši kliniki imamo dolgoletne izkuš- nje z artroskopskimi posegi v tovrstni anesteziji (8). Zato smo želeli v retrospektivni študiji preveriti uspešnost artroskopske rekonstrukcije meniskusov z bioresorbilnimi puščicami v lo- kalni anesteziji. Bolniki in metode Na naši kliniki smo od februarja 2001 do avgusta 2002 obrav- navali 15 bolnikov s strganimi meniskusi, ki smo jih artroskop- sko učvrstili z bioresorbilnimi puščicami v lokalni anesteziji. Preden smo bolnike artroskopirali, smo jih ocenili po Lyshol- mu. Glede na pridruženo patologijo smo jih razdelili v tri sku- pine: v skupino, kjer je bil poškodovan samo meniskus, v sku- pino, kjer je bila poleg meniskusa poškodovana tudi spred- nja križna vez, in v skupino, kjer je bila pridružena tudi kak- šna druga patologija. Pooperativni potek smo prilagodili po- samezniku. Po artroskopiji smo bolnike ponovno ocenili po Lysholmu vsaj tri mesece po posegu. Med bolniki je bilo 12 moških in 3 ženske. Njihova povprečna starost je bila 28 let, najmlajši je imel 15 let, najstarejši 42. Po- vprečni čas od poškodbe do artroskopije je bil 169 dni, naj- manj 2 dni. Pri 15 smo učvrstili 15 meniskusov, 12 medialnih in 3 lateralne. Štirje bolniki so imeli ukleščen meniskus. Vsi so imeli longitudinalno raztrganino meniskusa, od tega 9 tipa ročke (bucket handle), 6 bolnikov je imelo longitudinal- no raztrganino posteriornega roga, raztrganine samo na spod- nji strani narastišča meniskusa (ramp lezije) ni imel nihče. V rdeče-rdeči coni je bilo 7 poškodb, v rdeče-beli 8. Kot manjše poškodbe smo kvalificirali raztrganine, velike do 2 cm, bilo jih je 8, med večje smo uvrstili raztrganine, večje od 2 cm, bilo jih je 7. Za učvrstitev meniskusa smo uporabili biorazgradljive pušči- ce (Meniscus Arrows Arthrex) in ustrezajoči intrumentarij za namestitev puščic (pnevmatska pištola). Glede na velikost raz- trganine smo uporabili ustrezajoče število puščic, najmanj 1 do največ 5, v povprečju smo meniskus zašili s 3 puščicami. Pred šivanjem meniskusa smo robove raztrganine osvežili (sl. 1). V 8 primerih med artroskopijo nismo odkrili pridružene patologije, v 1 primeru smo odkrili osteofite na lateralnem kondilu stegnenice, v 6 pa smo odkrili strgano sprednjo križ- no vez. V petih primerih je bila vez popolnoma strgana, v enem pa delno. Vse s popolnoma strgano sprednjo križno vezjo smo naročili na kasnejšo rekonstrukcijo sprednje križne vezi. V povprečju smo za artroskopijo in učvrstitev meniskusa s pu- ščicami porabili 45 minut, najmanj 25, največ 65 minut. Po posegu smo 14 bolnikom imobilizirali ud z mavčno longeto, ki so jo nosili v povprečju 15 dni, največ 24 in najmanj 8 dni. Enemu bolniku smo koleno samo povili z elastičnim povo- jem. V času imobilizacije je 5 bolnikov prizadeti ud polno obre- menjevalo, 2 delno, 8 pa ga ni smelo obremenjevati. Sl. 1. Shema fiksacije meniskusov s puščicami. Figure 1.  Meniscus fixation using bioabsorbable arrows scheme. Po končani imobilizaciji so vsi opravili programirano fiziote- rapijo. Opravljali so jo, dokler niso dosegli praktično popol- ne gibljivosti (doseči so morali popolno ekstenzijo in vsaj 125° fleksije). Rezultati Predoperativna ocena po Lysholmu v skupini samo s poškod- bo meniskusa je bila 38, v skupini s poškodbo meniskusa in sprednje križne vezi 42 in v skupini s pridruženo patologijo 48. Skupna povprečna ocena v vseh skupinah po Lysholmu po operaciji je bila 78, v skupini samo s poškodbo meniskusa 89, v skupini s pridruženo poškodbo sprednje križne vezi 75, v skupini s pridruženo patologijo 71 (razpr. 1). Vse poškodo- vance iz skupine s pridruženo poškodbo sprednje križne ve- zi smo ocenili pred rekonstrukcijo sprednje križne vezi. Gib- ljivost poškodovanega kolena v skupini z izolirano poškod- bo meniskusa je bila popolna, v skupini s pridruženo poškod- bo sprednje križne vezi je bila povprečna gibljivost od 0 do 127 stopinj. Povprečna gibljivost poškodovanega kolena je bila v vseh skupinah od 0 do 132 stopinj (povprečni deficit fleksije 3 stopinje). 827 Dva bolnika smo morali po tej operaciji še enkrat operirati zaradi nadaljnjih težav z meniskusom. Prvi je imel po učvrstit- vi longitudinalne raztrganine posteriornega roga medialne- ga meniskusa še naprej enake bolečine v kolenu posterome- dialno v višini sklepne špranje. Pri ponovni artroskopiji smo ugotovili, da se strgani del meniskusa ni zarasel, zato smo me- niskus delno resecirali. Drugi bolnik se je po obdobju brez težav ponovno poškodoval pri treniranju nogometa. Ob ar- troskopiji smo ugotovili, da se je medialni meniskus v sred- njem delu zarasel, v posteriornem delu pa ne. Ta del smo re- secirali. Zaplet je imel samo en bolnik. Ta se je vračal v našo ambulan- to zaradi ponavljajočih se izlivov. Najverjetneje je šlo za sino- vialno reakcijo, ki se je sčasoma umirila. Podobne zaplete so že opisali (20). Nevrovaskularnih zapletov in postoperativne okužbe nismo opazili pri nobenem bolniku. Pri dveh poškodovancih smo že rekonstruirali sprednjo križ- no vez in pri tej operaciji ugotovili, da se je meniskus dobro zarasel. Razpravljanje Zaradi pomembne vloge meniskusov v kolenskem sklepu jih želimo ob njihovi poškodbi čimbolj ohraniti (1–3). Zaradi hi- trega nastanka artroze sklepa po popolni meniscektomiji je pri zdravljenju predvsem longitudinalnih raztrganin šivanje meniskusov metoda izbire (2). Preko odprtih metod šivanja so se razvile artroskopsko asistirane tehnike (4, 5), kjer pa je bila večja možnost za nastanek nevrovaskularnih zapletov (6). Albrecht-Olsen s sodelavci je leta 1993 predstavil novo tehni- ko učvrstitve meniskusov z uporabo biorazgradljive puščice. Metoda je bila hitrejša in popolnoma artroskopska (7). Od takrat so se pojavile številne raziskave, ki so primerjale do te- daj klasične metode z novo, popolnoma artroskopsko tehni- ko. Največjo je objavil l. 1999 Albrecht-Olsen s sodelavci (9). To je bila randomizirana prospektivna raziskava, ki je primer- jala puščice (Meniscus Arrow; Bionx, Blue Bell, PA) in hori- zontalni šiv 0-Maxon. 96% bolnikov je 3–4 mesece po posegu ponovno opravilo artroskopijo za oceno celjenja meniskusa. V skupini, kjer je bila opravljena učvrstitev meniskusa s pu- ščico, je bilo zaceljenih 91%, v skupini, kjer je bil meniskus zašit, pa 75% meniskusov. Leta 2002 je Petsche s sodelavci objavil raziskavo 30 zapored- nih bolnikov, 25 jih je imelo poleg strganega meniskusa strga- no tudi sprednjo križno vez. Meniskusi so bili učvrščeni s pu- ščicami (Meniscus Arrow; Bionx, Blue Bell, PA), pri bolnikih s strgano sprednjo križno vezjo je bila hkrati narejena rekon- strukcija sprednje križne vezi z avtograftom patelarnega liga- menta. Po letu dni so ocenili rezultate po Lysholmu in Tegner- ju. Pri vseh je prišlo do pomembnega izboljšanja. Le pri dveh bolnikih (7%) je bila potrebna kasnejša delna meniscektomi- ja zaradi neuspešnosti fiksacije. Istega leta je Laprell s sodelavci (13) predstavil novo tehniko fiksiranja meniskusov s sistemom Mitek (Mitek Menisceal Re- pair System; Mitek Ethicon, Norderstedt, Germany). V raziska- vo je vključil 37 bolnikov, ki so jim na ta način zašili meniskus. Po 6 do 8 tednih je 17 bolnikom, ki so poleg strganega meni- skusa imeli strgano tudi sprednjo križno vez, rekonstruiral ACL. Hkrati so pregledali tudi stanje meniskusov; vsi so bili stabilni pri sondiranju. Razpr. 1. Rezultati. Table 1. Results. Bolnik Spol Starost Meniskus Vkleščen Tip Območje Velikost Število Pošk. Čas imobili- Obremenjevanje Končni (leta) poškodbe poškodbe poškodbe puščic ACL zacije (dni) Lysholm score Patient Gender Age Meniscus Incarce- Injury Injury Injury No. of ACL Immobilisation Loading Final years rated type zone size arrows injury time (days) Lysholm score 1 m 41 lateralni da tip ročke rdeče-bela večja 5 ne 10 polno 58 m lateral yes handle type red-white bigger no full 2 m 35 medialni ne posteriorni rog rdeče-rdeča večja 3 ne 14 polno 100 m medial no posterior horn red-red bigger no full 3 m 18 medialni ne posteriorni rog rdeče-bela manjša 1 da 16 delno 77 m medial no posterior horn red-white smaller yes partial 4 m 42 medialni ne posteriorni rog rdeče-bela manjša 2 delna 15 polno 64 m medial no posterior horn red-white smaller partial full 5 m 15 medialni da tip ročke rdeče-rdeča večja 2 ne 16 brez 93 m medial yes handle type red-red bigger no without 6 m 17 medialni ne tip ročke rdeče-bela večja 2 ne 17 brez 95 m medial no handle type red-white bigger no without 7 m 22 medialni da tip ročke rdeče-rdeča večja 5 da 8 brez 69 m medial yes handle type red-red bigger yes without 8 ž 19 medialni ne posteriorni rog rdeče-bela manjša 3 ne 14 polno 95 f medial no posterior horn red-white smaller no full 9 ž 42 lateralni ne posteriorni rog rdeče-rdeča manjša 1 ne 15 polno 71 f lateral no posterior horn red-red smaller no full 10 m 19 medialni ne tip ročke rdeče-rdeča manjša 2 ne 17 brez 95 m medial no handle type red-red smaller no without 11 m 33 medialni ne posteriorni rog rdeče-bela manjša 1 ne elastični povoj delno 95 m medial no posterior horn red-white smaller no elastic bandage partial 12 m 17 medialni ne tip ročke rdeče-bela večja 2 da 24 brez 88 m medial no handle type red-white bigger yes without 13 m 32 lateralni ne tip ročke rdeče-rdeča večja 3 da 10 brez 86 m lateral no handle type red-red bigger yes without 14 ž 39 medialni ne tip ročke rdeče-bela manjša 2 ne 10 brez 78 f medial no handle type red-white smaller no without 15 m 31 medialni da tip ročke rdeče-rdeča manjša 2 da 23 brez 64 m medial yes handle type red-red smaller yes without SENEKOVIČ V ET AL. ARTROSKOPSKA REKONSTRUKCIJA MENISKUSA Z BIORESORBILNIMI PUŠČICAMI V LOKALNI ANESTEZIJI 828 ZDRAV VESTN 2004; 73 Po našem mnenju je rekonstrukcija meniskusa s puščicami predvsem zelo uporabna zato, ker jo lahko izvedemo pri ar- troskopskem posegu v lokalni anesteziji. Operacijo lahko iz- vedemo samo skozi dve klasični sprednji vhodni mesti na ko- lenu. Dodatne incizije na kolenu niso potrebne, kot je to po- trebno pri klasičnem artroskopskem šivanju meniskusov po tehniki inside-out oz. outside-in. To metodo v povprečju izve- demo tudi mnogo hitreje, kot pa je to mogoče pri klasičnem šivanju meniskusov. Iz lastnih izkušenj vemo, da je pogosto nemogoče zašiti meniskus na klasičen način v predelu zad- njega roga. Učvrstitev tega dela meniskusa z resorbilnimi pu- ščicami pa je tehnično enostavna in varna. Zato je še prav po- sebej primerna za izvedbo v lokalni anesteziji. Učvrstitev s puščicami kot tehniko šivanja meniskusov so upo- rabili tudi pri bolnikih s strgano sprednjo križno vezjo. Re- konstruirali so jo hkrati s fiksacijo meniskusa ali pa po do- ločenem časovnem presledku (12, 13). Sami smo prav tako učvrstili meniskus po tej metodi pri 5 bolnikih s strgano spred- njo križno vezjo. Vse smo potem naročili še na operacijo spred- nje križne vezi, saj menimo, da je vez po šivanju oz. učvrstitvi meniskusa potrebno rekonstruirati. Meniskus je po vsej ver- jetnosti kljub zašitju na zaceljenem mestu šibkejši in bolj pod- vržen ponovni poškodbi, za ponovno poškodbo meniskusa pa je ob odsotnosti sprednje križne vezi seveda mnogo več možnosti. Menimo, da je idealni čas za rekonstrukcijo spred- nje križne vezi 6–8 tednov po učvrstitvi meniskusa s puščica- mi. Takšnega mnenja so tudi drugi avtorji (13). Pri dveh bol- nikih smo že odloženo rekonstruirali sprednjo križno vez po učvrstitvi meniskusa s puščicami in pri obeh ugotovili dobro zaraščen meniskus. Opisani so tudi zapleti po učvrstitvi meniskusa z bioresorbil- nimi puščicami. Vendar pa do sedaj še ni bilo nobene večje raziskave, ki bi pokazala, kako se bioresorbilni materiali s ča- som obnašajo v sklepu. Vemo, da so bioresorbilne puščice brezhibne še 6 mesecev po vstavitvi. Čas razpadanja pa je pred- viden do treh let (14). Še najpogosteje se kot opisani zaplet pojavlja poškodba hrustanca (15–17, 20). Do migracije puščic v podkožje lahko pride zaradi napačne indikacije za uporabo puščic ali napačne uporabe, lahko pa zaradi ponovne poškod- be meniskusa (18). Opisan je nastanek hematoma v bližini živca in vene safene 5 tednov po operaciji (19). Navajajo tudi bolečine, izlive, otekanje po operacijah, opisana so tudi vnet- ja sinovialne ovojnice (20). Sami smo imeli samo en nespecifičen zaplet (ponavljajoče se izlive), ki se je sčasoma umiril. Najverjetneje je šlo za sinovial- no reakcijo na resorbilni material, kar opisujejo tudi drugi av- torji (20). V naši raziskavi smo zajeli 15 bolnikov s strganimi meniskusi, ki smo jim artroskopsko učvrstili meniskus v lokalni aneste- ziji. Čas, ki smo ga porabili za terapevtsko artroskopijo, je bil v povprečju 45 minut. Rezultati po Lysholmu, obseg gibljivo- sti in število neuspešnih primerov (samo dva, in še to eden po ponovni poškodbi) so primerljivi z ostalimi avtorji (9, 12, 13). Glede na to menimo, da je mogoče uspešno izvesti to- vrstno operacijo v lokalni anesteziji. Nekaj ur po posegu pa lahko poškodovanca že odpustimo v domačo oskrbo. Na ta način seveda močno znižamo stroške zdravljenja. Vendar pa moramo poudariti, da mora imeti kirurg za takšne bolj za- htevne artroskopske posege v lokalni anesteziji dovolj izku- šenj (8). Nekateri avtorji so po učvrstitvi meniskusa s puščicami soraz- merno dolgo imobilizirali ud v mavcu ali opornici (9). Tudi sami smo praktično vsem bolnikom imobilizirali ud za po- vprečno 15 dni. Glede na rezultate drugih avtorjev (12, 13) pa menimo, da je imobilizacija nepotrebna. Dovolj je samo del- no razbremenjevanje in omejitev forsirane aktivne ekstenzi- je in fleksije za 3 do 4 tedne, medtem ko je pasivno razgibava- nje dovoljeno takoj po operaciji (12, 13, 25). Imobilizacijo pa vseeno svetujemo pri nekritičnih bolnikih. Zaključki Artroskopska učvrstitev meniskusa z biorazgradljivimi pušči- cami v lokalni anesteziji je enostavna metoda rekonstrukcije strganega meniskusa. Iz literature in iz lastnih izkušenj smo ugotovili, da je čas, ki smo ga porabili za fiksacijo, v primerja- vi s starejšimi metodami kratek, rezultati pa dobri. Prednost lokalne anestezije je ambulantna obravnava bolnika in nizki stroški operacije. S tem prav gotovo opravičimo tudi sorazmer- no visoko ceno bioresorbilnih puščic. Bolnikom, ki imajo po- leg meniskusa strgano tudi sprednjo križno vez, moramo v krajšem časovnem presledku (6–8 tednov) opraviti tudi re- konstrukcijo sprednje križne vezi, ker v nasprotnem primeru obstaja veliko večja verjetnost ponovne poškodbe meniskusa. Po šivanju meniskusa priporočamo sorazmerno intenzivno rehabilitacijo, imobilizacijo pa priporočamo le izjemoma za krajše obdobje. Literatura 1. Walker P, Erkman MJ. The role of the menisci in force transmission acros the knee. Clin Orthop 1975; 109: 185–90. 2. Fairbanks TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Surg Br 1948; 4: 664–70. 3. Cabaud HE, Rodkey WG, Fitzwater JE. Medial meniscus repair – an experi- mental and morphologic study. Am J Sports Med 1981; 9: 129–34. 4. Jakob RP, Stäubli HU, Zuber K, Esser M. The arthroscopic meniscal repair. Techniques and clinical experience. Am J Sports Med 1988; 16: 137–42. 5. Warren FW. Arthroscopic meniscus repair. Arthroscopy 1985; 1: 170–2. 6. Small NC. Complications in arthroscopic meniscal surgery. Clin Sports Med 1990; 9: 609–17. 7. Albrecht-Olsen P, Kristensen G, Tormala P. Meniscus bucket handle fixa- tion with an absorbable Biofix tack: Development of a new technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 1993; 1: 104–6. 8. Veselko M, Senekovič V, Tonin M. Ambulantni artroskopski posegi v lokal- ni anesteziji – analiza 142 posegov. Zdrav Vestn 1995; 64: 141–3. 9. Albrecht-Olsen P, Kristensen G, Burgaard P, Joergensen U, Toerholm C. The arrow versus horizontal suture in arthroscopic meniscus repair; a pro- spective randomized study with arthroscopic evaluation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7: 268–73. 10. Lysholm J, Tegner Y, Gillquist J. Functional importance of different clinical findingstable knee. Acta Orthop Scand 1984; 55: 472–2. 11. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop 1985; 198: 43–9. 12. Petsche TS, Selesnick H, Rochman A. Arthroscopic meniscus repair with bioabsorbable arrows. Arthroscopy 2002; 18: 246–53. 13. Laprell H, Stein V, Petersen W. Arthroscopic all-inside meniscus repair us- ing a new refixation device: A prospective study. Arthroscopy 2002; 18: 387–93. 14. Ganko A, Engebretsen L. Subcutaneus migration of meniscal arrows after failed meniscus repair: a report of two cases. Am J Sports Med 2000; 28: 252– 4. 15. Anderson K, Marx RG, Hannafin J, Warren RF. Chondral injury following meniscal repair with a biodegradable implant. Arthroscopy 2000; 16: 749– 53. 16. Seil R, Rupp S, Dienst M, Mueller B, Bonkhoff H, Kohn DM. Chondral lesions after arthroscopic meniscus repair using meniscus arrows. Arthroscopy 2000; 16: E 17. 17. Ross G, Grabill J, McDevitt E. Chondral injury after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Arthroscopy 2000; 16: 754–6. 18. Oliverson TJ, Lintner DM. Biofix arrow appearing as subcutaneus foreign body. Arthroscopy 2000; 16: 652–5. 19. Hechtmann KS, Uribe JW. Cystic hemathoma formation following use of a biodegradable arrow for meniscus repair. Arthroscopy 1999; 15: 207–10. 20. Song EK, Lee KB, Yoon TR. Aseptic synovitis after meniscal repair using the biodegradable meniscus arrow. Arthroscopy 2001; 17: 77–80. 21. De Haven KE, Lohrer WA, Lovelock JE. Long-term results of open meniscus repair. Am J Sports Med 1995; 23: 524–30. 22. Rosenberg TD, Scott SM, Coward DB. Arthroscopic menisceal repair eva- luated with repeatarthroscopy. Arthroscopy 1986; 2: 14–20. 23. Cannon WD, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscus repairs in cruciate ligament-reconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med 1992; 20: 176–81. 24. Barber FA. Accelerated rehabilitation for meniscus repairs. Arthroscopy 1994; 10: 206–10. 25. Barber FA, Click SD. Meniscus repair rehabilitation with concurrent anteri- or cruciate reconstruction. Arthroscopy 1997; 13: 433–7. 26. Shelbourne KD, Patel DV, Adsit WS, Porter DA. Rehabilitation after menis- cal repair. Clin Sports Med 1996; 15: 595–612.