PLO? ? ATOCELI? NI RAK KO?E KLINI? NA POT Avtorji: Barbara Peri?, Primo? Strojan, Janja Ocvirk, Marko Ho?evar, Tomi Bremec, Martina Reber?ek Julij 2020 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Klini?na slika Za cSCC sumljiva papula ali plak, v?asih lu??e?a ali hiperkeratoti?na povr?ina, lezija se po?asi pove?uje, ulcerira , tvori hemoragi?no krusto1 1Podrobnej?a Za?etna ocena 1. Anamneza in klini?ni pregled celotne ko?e 2. Ob klini?ni presoji pregled bezgav?ne lo?e 3. Pregled dokumentacije morebitnega predh. kirur?kega zdravljenja 4. Pregled patohisto. izvida 5. Ekscizijska biopsija, incizijska biopsija, punch biopsija, ABTI2 6. Sumljive bezgavke opredelimo z ABTI 7. Ocena tveganja 3 8. Diagnostika in/ali zdravljenje; dru?inski zdravnik, dermatolog, kirurg, otorinolaringolog, oftalmolog Zdravljenje Nizko tveganje Glej stran 4 Visoko tveganje Glej stran 6 Da Glej stran 8 Lokalno omejen cSCC potrjen Lokalno napredoval4 Metastatski5 Da razlaga klini?ne slike, dejavnikov tveganja in epidemiologije je na voljo v Plo??atoceli?ni rak ko?e, Priporo?ila za zdravljenje, Onkolo?ki in?titut Ljubljana Aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) 3 Podrobnej?i opis nizko- in visokorizi?nega cSCC na strani 3 4 Obse?en tumor z vra??anjem v okolno ko?o in v globlje strukture (orbita, sinusi,mi?ice, kost, perinevralna infiltracija) ter s pridru?enimi simptomi.Ne moremo zdraviti s kirur?kim posegom ali radioterapijo/zdravljenje s kirur?kim posegom povzro?ilo ne?elene zaplete, pretirano morbiditeto ali funkcionalno okvaro. Po klasifikaciji TNM bi tovrstni tumorji ustrezali T3/T4 tumorjem. 5 vklju?uje tumorje z zasevki v regionalnih bezgavkah, in transit zasevke ali oddaljene zasevke. 2 Glej stran 10 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Dejavniki tveganja nizko- in visokorizi?nega cSCC1 Tveganje Premer Predel UV izpostavljeni NIZKO < 2cm deli razen uho/ustnica Globina invazije < 6 mm, nad podko?nim dobro diferenciran, obi?ajna oblika ali ma??evjem verukozna oblika uho/ustnica, UV VISOKO > 2 cm cSCC na mestu kroni?ne rane, opeklin, brazgotine, obsevanja, lokalna ponovitev 1 Na Kirur?ki rob Imunosupresija v zdravo zmerno ali slabo diferenciran, neizpostavljen predel (dlan/podplat) Histo.zna?ilnosti > 6 mm, invazija prek podko?nega ma??evja akantoliti?ni, vretenasti, dezmoplasti?en, karcinosarkomatozni, adenoskvamozni podtip, perinevralna invazija podlagi prisotnost enega/ve? od opisanih dejavnikov tveganja tumor razvrstimo v ustrezno skupino NE DA nepopolna (transplantacija, kroni?na imunosupresivna bolezen ali zdravljenje) KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 - krioterapija (dva cikla pomrzovanja po 30 sekund s 3-5 mm varnostnim robom) - kireta?a - elektrodesikacija - zdravljenje; dermatolog Pozitiven Lokalno omejen, nizko tveganje - kirurgija je standardno zdravljenje - vretenasta ekscizija s 5 mm roba zdrave ko?e/Mohova kirurgija - patohistolo?ka ocena/ zmrzli rez vseh robov - primarno zaprtje rane, celjenje per sec., kritje s ko?nim presadkom1 - zdravljenje; dru?inski zdravnik, dermatolog, kirurg, otorinolaringolog, oftalmolog - reekscizija z ustreznim robom3 - Mohova kirurgija - RT2 Sledenje: glej stran 11 Patohist. ocena robov Negativen - radoterapija (RT)2 - zdravljenje; radioterapevt 1 Svetuje se ko?ni presadek delne debeline. Obse?ne rekonstrukcije defekta s ko?nim re?njem so smiselne le, ?e je patohist. potrjena popolna odstranitev cSCC z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni ter ustrezen rob. 2 RT se svetuje bolnikom > 60 let ali vedno kadar ni mo?na reekscizija 3 Priporo?en makroskopski rob kirur?ke ekscizije: glej stran 5 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Priporo?en makroskopski rob kirur?ke ekscizije glede na globino invazije cSCC in dejavnike tveganja za lokalno ponovitev bolezni ali zasevanje Tveganje Globina invazije cSCC Odstotek zasevanja Rob ekscizije nizko 2.01 ? 6 mm 4% 5 do 10 mm visoko > 6 mm 16 % 10 mm KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Pozitiven Lokalno omejen, visoko tveganje4.5,6 - kirurgija je standardno zdravljenje - vretenasta ekscizija z 10 mm roba zdrave ko?e/Mohova kirurgija - patohistolo?ka ocena/ zmrzli rez vseh robov - primarno zaprtje rane, celjenje per sec., kritje s ko?nim presadkom1 - zdravljenje; dru?inski zdravnik, dermatolog, kirurg, otorinolaringolog, oftalmolog - reekscizija z ustreznim robom3 - Mohova kirurgija - KONZILIJ7 - RT8 - vklju?itev v klini?no raziskavo Patohist. ocena robov Negativen - KONZILIJ7 - RT8 Sledenje: glej stran 11 - radoterapija (RT)2 - zdravljenje; radioterapevt 1 Svetuje se ko?ni presadek delne debeline. Obse?ne rekonstrukcije defekta s ko?nim re?njem so smiselne le, ?e je patohist. potrjena popolna odstranitev cSCC z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni ter ustrezen rob. 2 Starost >60 let in ne glede na leta, kadar bolnik zavrne ali ni kandidat za kirur?ko zdravljenje 3 Priporo?en makroskopski rob kirur?ke ekscizije: glej stran 5 4 ? e bolnik prejema imunosupresivno terapijo, je potrebno razmisliti o ustrezni prilagoditvi ali sprmeembi le-te 5 Predstavimo mo?nost biopsije varovalne bezgavke (angl. sentinel node biopsy, SNB) 6 Na?ela slikovne diagnostike primarnega tumorja glej stran 7 7Multidisciplinarni konzilij za melanom in ko?ne rake = KONZILIJ 8 Po R0 eksciziji: obse?no perinevralno ?irjenje (prizadetost ?ivca pod mejo dermisa ali ve?jega ?ivca premera ? 1 mm)/premer tumorja > 2 cm/infiltracija v globino > 6 mm ali preko meje podko?nega ma??evja/erozija kosti. R1/R2 ekscizija: ni mo?na reekscizija/bolnik ni kandidat za kirur?ko zdravljenje KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Na?ela slikovne diagnostike primarnega tumorja ob na?rtovanju zdravljenja Slikovna diagnostika v ve?ini primerov NI potrebna, svetovana je zgolj v naslednjih primerih: · cSCC nastal v kroni?ni rani, · > 2 cm premera, · sega globlje od podko?ja, · Breslow > 2mm, · slabo diferenciran, · perinevralna invazija, · vretenastoceli?ni, dezmoplasti?ni, akantoliti?ni, karcinosarkomatozni in adenoskvamozni podtip, · hitra rast, ponovitev bolezni, · zajema ustnico, uho, · imunosuprimiran bolnik. Ob klini?nem sumu na regionalne zasevke opravimo ABTI s citolo?ko analizo vzorca. Ob klini?no neprizadetih bezgavkah bolnikov z visokorizi?nimi tumorji svetujemo UZ regionalne bezgav?ne lo?e z morebitno ABTI. Pri oceni lokalnega napredovanja cSCC in destrukcije okolnih tkiv opravimo MRI (ocena prizadetosti mehkih tkiv, perinevralne invazije) ali CT preiskavo z uporabo kontrastnega sredstva (ocena destrukcije kostnine). KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Da Lokalno napredoval tumor 1,2 (LacSCC) - KONZILIJ3 - RT +/- sistemska terapija4 - sistemska terapija5 - zdravljenje; radioterapevt, internist onkolog - HILP6 - klini?ne raziskave Sledenje: glej stran 11 Dose?eno zmanj?anje Ne 1? e - KONZILIJ3 - zdravljenje; kirurg onkolog - ?iroka ekscizija7 - kritje defekta8,9 - KONZILIJ3 - RT bolnik prejema imunosupresivno terapijo, je potrebno razmisliti o ustrezni prilagoditvi ali sprmeembi le-te slikovne diagnostike primarnega tumorja glej stran 7 3Multidisciplinarni konzilij za melanom in ko?ne rake = KONZILIJ 4Cemiplimab , cisplatin (nivo dokazov: kategorija 3), karboplatin (kategorija 3), cisplatin+5-FU (kategorija 2B), zaviralci EGFR (cetuksimab) (kategorija 2A) 5·Cemiplimab (kategorija 2A),v kolikor so kontraindikacije za zaviralce imunskih nadzornih to?k pa cisplatin (kategorija 2B), karboplatin (kategorija 2B) , cisplatin+5-FU (kategorija 2A), zaviralci EGFR (cetuksimab) (kategorija 2A) 6 Hipertermi?na izolirana ekstremitetna perfuzija (HILP) uda 7Priporo?en makroskopski rob kirur?ke ekscizije glej stran 5 8Svetuje se ko?ni presadek delne debeline. Obse?ne rekonstrukcije defekta s ko?nim re?njem so smiselne le, ?e je patohist. potrjena popolna odstranitev cSCC z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni ter ustrezen rob 9 Pred kirur?kim posegom v splo?ni anesteziji bolnika vedno predstavimo anesteziologu 2 Na?ela KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Zasevek v SNB Klini?no odkriti zasevki bezgavk Metastatski cSCC (mcSCC) - ABTI vidni/tipnih sprememb - zamejitvene preiskave (PET-CT, CT trebuha + prsnega ko?a s kontrastom) In transit zasevki Oddaljeni zasevki 1 1 Oddaljeni zasevki cSCC so redki, zdravljenje na?rtujemo multidisciplinarno v skladu s priporo?ili na strani 10 KONZILIJ Zdravljenje: glej stran 10 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Zasevek v SNB - disekcija regionalne bezgav?ne lo?e1 - zdravljene; kirurg onkolog, otorinolaringolog Da Operabilni Metastatski cSCC Klini?no odkriti in potrjeni zasevki bezgavk - KONZILIJ - RT +/- sistemska terapija - zdravljenje; radioterapevt - sistemska terapija3 - zdravljenje; internist onkolog Neoperabilni Sledenje: glej stran 11 Neoperabilni In transit zasevki Operabilni - Ekscizija HILP EKT2 kirurg onkolog, otorinolaringolog 1Zasevek v obu?esni slinavki ; superficialna parotidektomija + nivoji I-V vratnih bezgavk. Solitaren zasevek v bezgavki velikosti ? 3 cm; selektivna vratna disekcija. Zasevek v pazduhi; nivoji I-III. Zasevek v predelu dimelj; ingvinalne, iliakalne in obturatorne bezgavke. 2 Elektrokemoterapija 3Cemiplimab (EKT) z bleomicinom/cisplatinom (kategorija 2A), pembrolizumab (kategorija 2A),v kolikor so kontraindikacije za zaviralce imunskih nadzornih to?k pa cisplatin+/- 5-FU (kategorija 2A), karboplatin (kategorija 2B) , cisplatin+5-FU (kategorija 2A), zaviralci EGFR (cetuksimab) (kategorija 2A) KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 SLEDENJE: prilagojeno je oceni tveganja na podlagi odstranjenega primarnega cSCC ter morebitnega lokalnega ali metastatskega razsoja primarnega tumorja. Vklju?uje: pregled celotne ko?e, pregled in palpacijo brazgotine po odstranitvi tumorja, palpacijo pripadajo?e bezgav?ne lo?e. Pri visokem tveganju klini?nemu pregledu dodamo ?e UZ pregled bezgav?nih lo?, sledenje vodi kirurg in/ali dermatolog. ? e za?etne diagnostike in/ali zdravljenja ni opravil dermatolog, pregled pri dermatologu v 6?12 mesecih po zaklju?ku zdravljenja. Bolnike po kirur?ki odstranitvi regionalnih zasevkov sledi operater. Bolnike z metastatsko, neoperabilno boleznijo v ?asu zdravljenja s sistemsko terapijo spremlja internist onkolog, v ?asu obsevanja pa raditerapevt. Pri starej?ih in oslabelih bolnikih po zdravljenju tumorjev z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni na soncu izpostavljeni ko?i prilagodimo pogostost pregledov tveganju in bolnikovim potrebam. Priporo?ilo sledenja bolnikom po zaklju?ku zdravljenja cSCC Morebitna mesta ponovitve bolezni cSCC tveganje Klini?ni pregled Slikovna diagnostika Nizko 6-12 mesecev, 5 let Ne Nov primarni ko?ni tumor Visoko 3-6 mesecev 2 leti, 6-12 mesecev 3. do 5. leto, letno kasneje UZ bezgav?ne lo?e 3-6 mesecev 2 leti (glede na tveganje) Lokalna ponovitev, nov primarni tumor, regionalni zasevki LacSCC ali mcSCC Vsake 3 mesece 5 let UZ bezgav?ne lo?e 3-6 mesecev 5 let nato vsakih 6-12 mesecev. Regionalni zasevki in oddaljeni CT/MRI/ PET-CT glede na klini?no zasevki sliko ali vsakih 6 - 12 mesecev Imunosupresija1 6 - 12 mesecev do?ivljenjsko glede Glede na lastnosti primarnega na karakteristike primarnega tumorja tumorja 1 Pri Nov primarni tumor, regionalni zasevki, oddaljeni zasevki bolnikih z imunosupresijo, hematolo?kimi obolenji, genetsko predispozicijo in predhodnimi multiplimi cSCC razmislimo o pregledih, ki si sledijo vsakih 3-6 mesecev do?ivljenjsko. KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA PLO? ? ATOCELI? NEGA RAKA KO?E (cSCC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z cSCC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju plo??atoceli?nega raka glave in vratu. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, julij 2020 Literatura: Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 1. Epidemiology, diagnostics and prevention [published online ahead of print, 2020 Feb 26].Eur J Cancer. Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 2. Treatment [published online ahead of print, 2020 Feb 26].Eur J Cancer. Zadnik V, ?agar T. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkolo?ki in?titut Ljubljana. Pridobljeno s spletne strani: www.slora.si (24. 6. 2020). National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN guidelines): Squamous Cell Carcinoma Skin Cancer. Version 2.2020. [cited 2020 July 14]. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ Squamous Cell Carcinoma Skin Cancer.pdf Cancer Council Australia. Clinical Guidelines Network. Version 2019. Pridobljeno 24. 6. 2020 s spletne strani:https://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:Keratinocyte_carcinoma/Epidemiology_CSCC