PROTOKOL VODENJA BOLNIKOV Z OSTEOPOROZO Tomaž Kocjan Jana Govc Eržen anje Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo ev ev eč 1. izdaja padc Avtorja: Tomaž Kocjan, Jana Govc Eržen Prepr Produkcija: TRI-S grafika Naklada: 3000 izvodov Tisk: Birografika Bori d.o.o. a Izdalo in založilo: Slovensko osteološko društvo, Rotarjeva ulica 1, 1000 Ljubljana oznem , Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, Rotarjeva ulica 1, marec 2016 Izdajo protokola je podprla farmacevtska družba Amgen. eopor vnost veganje emljanje avila enca* ali kolk avljenja) et >20% Zdr zdr i po ost Visoko t XA za spr elesno deja (D Bolnik zlomu vr o edno t avo življenje osti. AX** Visok tveganje Da Rp veganja dr osti k vin, r rhk anja alkohola. adi k e? v) očil za z tivnih v zar vladanje t alcij? ipor ev uživ vniko p veganje ?A , k ih nega ov zlomo no t Ne R veganja za zlom – FR 10-20% DX ov in pr anje in ob et Vitamin D avila le izjemoma, v ov glede znak ena t tveganje za padc Zmer dr kliničnih deja enjev imeru drug ajenja in omejit (z pr i alcija, vitamina D in beljako ih posnetk ev k vno oc . tgensk Klinična oc anje k en CIP - Kataložni zapis o publikaciji opustit osti <50 let Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana nad 60 let edno pono talno poudarjanje nasv olumbalnih r Ženske in mošk • S ak ev v star 616.71-007.234 avil • R orih t veganje vo življenje e zadostno uživ dr KOCJAN, Tomaž <10% dra ansk vljenja ez z a Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo / Tomaž Kocjan, Jana Govc Eržen. - izko t Br 1. izd. - Ljubljana : Slovensko osteološko društvo, 2016 veganja N Svetujt dra AX ne pride v pošt veganja regled str očila za z * P ** FR ISBN 978-961-91958-9-5 žnosti z 1. Govc Eržen, Jana Ocena t Stopnja t Pripor Mo Vodenje bolnik 284105216 orak: orak: orak: orak: orak: 1. k 2. k 3. k 4. k 5. k Kazalo vsebine 1. Definicija, epidemiologija in etiopatogeneza osteoporoze .................1 2. Presejanje populacije na visoko tveganje za osteoporozni zlom .........7 3. Diagnostika osteoporoze in začetna obravnava bolnika z osteoporozo ......................................................................................11 4. Cilji zdravljenja osteoporoze .............................................................15 5. Edukacija (DMS) in zdravljenje osteoporoze .....................................19 6. Spremljanje bolnika v fazi uvajanja zdravil za zdravljenje osteoporoze ....................................................................25 7. Spremljanje bolnika z osteoporozo ...................................................29 8. Komunikacijske poti bolnik - zdravnik družinske medicine - endokrinolog (drug specialist) ........................................33 9. Urgentna stanja ................................................................................37 10. Posvet / napotitev k endokrinologu (ali k drugemu ustreznemu specialistu) ...................................................................41 11. Literatura .........................................................................................43 12. Kazalniki kakovosti ...........................................................................49 Strokovna osnova protokola so Slovenske smernice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze, objavljene v Zdravniškem vestniku (Letnik 82, april 2013, str. 207-217, št. 4), dostopne na: http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/2013/april/207-17.pdf Splošne opombe: DXA – dvoenergijska rentgenska absorpciometrija MKG – mineralna kostna gostota SD – standardna deviacija DMS – diplomirana medicinska sestra ZDM – zdravnik družinske medicine DEFINICIJA, EPIDEMIOLOGIJA IN ETIOPATOGENEZA OSTEOPOROZE Osteoporoza je sistemska skeletna bolezen, za katero je značilna povečana lomljivost kosti in osteoporozni zlomi pri majhni ali odsotni poškodbi. Najpogostejši so osteoporozni zlomi vretenc, kolka, zapestja in nadlahtnice, ki so pomemben vzrok obolevanja in umrljivosti prebivalstva, predvsem žensk, starejših od 65 let. Upad mineralne kostne gostote in kvalitete kosti poteka brez opozorilnih znakov in pogosto je prvi znak bolezni ravno bolečina zaradi zloma kosti. Osteoporozni zlomi so izredno pogosti, saj bo do konca življenja vsaj enega od štirih najpogostejših zlomov doživela vsaka druga ženska, stara 50 let, in vsak peti, enako star moški. V Veliki Britaniji so ocenili, da samo bolniki po zlomu kolka zasedejo več kot 20% vseh postelj na travmatoloških oddelkih. Približno polovica takšnih ljudi kasneje ne bo več sposobnih za samostojno življenje, ena petina pa jih umre v prvem letu po zlomu. Osteoporozni zlomi pri starejših od 60 let zasedejo več posteljnih zmogljivosti kot sladkorna bolezen, ishemična bolezen srca, srčno popuščanje ali KOPB. V Evropi je osteoporoza vzrok za več izgubljenih zdravih dni življenja kot mnoge nenalezljive bolezni, npr. 1 revmatoidni artritis, Parkinsonova bolezen, rak dojke in rak prostate. vrednost MKG, izraženo kot T-vrednost, ki je nižja za 2,5 SD ali Zaradi staranja prebivalstva lahko pričakujemo nagel porast števila več od najvišje kostne mase pri mladih ženskah, uporabila za osteoporoznih zlomov. Leta 1990 je v svetu utrpelo zlom kolka 1,7 postavitev diagnoze osteoporoze. Ta koncept je bil sprva zasnovan v milijona ljudi, v letu 2050 pa naj bi bilo takšnih zlomov že 6 milijonov. epidemiološke namene, kasneje pa je prodrl v klinično prakso in nato postal edino merilo za pričetek zdravljenja. V zadnjih letih je postalo Nujno bo torej ukrepati in spremeniti dosedanjo klinično prakso jasno, da samo z upoštevanjem izvida DXA, spregledamo večji del in zdravstveno politiko, ki osteoporozi in njenim posledicam ne bolnikov, ki bodo utrpeli zlom, saj so poleg MKG pomembni še klinični posvečata dovolj velike pozornosti, čeprav imamo na voljo zdravila, ki dejavniki tveganja za zlome. V klinični praksi je zato klasična diagnoza tveganje za osteoporozne zlome zmanjšajo približno za polovico. osteoporoze z DXA vse manj pomembna, saj nas zanima le, če gre Trdnost kosti določata mineralna kostna gostota (MKG) in kakovost pri posamezniku za povečano tveganje za zlom, kar lahko enačimo s kosti. Kar 95 % največje kostne mase dosežemo do 20. leta starosti, klinično diagnozo osteoporoze. preostali delež med 20. in 26. letom. Največja kostna masa je pri Obsežna analiza epidemioloških podatkov iz raziskav o osteoporoznih posamezniku v 60 – 80 % odvisna od dednih dejavnikov in se po zlomih, ki jo je opravila skupina strokovnjakov pod okriljem Svetovne 40. letu zmanjšuje pri obeh spolih za 0,5 do 1% na leto. Zelo zdravstvene organizacije, je pokazala, da so najpomembnejši klinični intenzivno je zmanjševanje kostne mase pri ženskah neposredno dejavniki tveganja za zlom: po menopavzi, ko se lahko v prvih petih do sedmih letih zmanjša tudi za 3 do 5% letno. Poleg dednosti imajo pomembno vlogo pri • spol nastanku osteoporoze dejavniki tveganja, na katere lahko vpliva • starost vsak posameznik. Ti dejavniki tveganja so: nezdrava prehrana s • nizek indeks telesne mase (≤ 19 kg/m2) premalo kalcija in vitamina D, premalo izpostavljanja soncu, kajenje, • predhodni osteoporozni zlomi (zlomi v odraslem obdobju, ki so tvegano uživanje alkoholnih pijač in telesna nedejavnost. Če so ti nastali spontano ali ob poškodbi, ki pri zdravi osebi ne bi povzročila dejavniki tveganja izraženi že v mladosti, bo mladostnik dosegel nižjo zloma), zlasti kolka, vretenc (tudi nemih, vidnih le na RTG) nadlahtnice, maksimalno kostno maso, kot genetsko določeno in bo imel večjo medenice in zapestja možnost za nastanek osteoporoze v odraslem obdobju. • zlom kolka pri materi ali očetu • zdravljenje z glukokortikoidi (metilprednizolon ali ekvivalent vsaj Osteoporozni zlom vretenca ali kolka pomeni hudo osteoporozo in 4 mg dnevno vsaj tri mesece kadarkoli v življenju) bolniki, ki so tak zlom utrpeli, imajo visoko tveganje za nove zlome, • kajenje zato jih vedno zdravimo z zdravili. Odločitev, kdaj zdraviti druge • alkohol (≥ 3 enote na dan) bolnike, je bolj zapletena. • revmatoidni artritis Velik napredek pri odkrivanju osteoporoze in odločitvi za zdravljenje • drugi sekundarni vzroki osteoporoze, npr. sladkorna bolezen tipa I, je pred leti pomenila možnost merjenja MKG z dvoenergijsko hipertiroidizem, nezdravljen hipogonadizem, prezgodnja menopavza rentgensko absorpciometrijo (DXA). Izkazalo se je namreč, da nizka (< 45 let), kronična malnutricija ali malabsorpcija, kronično obolenje MKG predstavlja najpomembnejši posamični dejavnik tveganja za jeter, KOPB, transplantacija organov, podaljšana nepokretnost zlom. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je z DXA izmerjeno 2 3 Njihov skupni vpliv na tveganje za zlom lahko ovrednotimo s pomočjo letih utrpeli enega od štirih najpogostejših osteoporoznih zlomov računalniškega modela FRAX, v katerega vstavimo, če je na voljo, tudi (vretence, kolk, zapestje, nadlahtnica). FRAX upošteva konkretne podatek o izmerjeni MKG vratu stegnenice, kar pa ni nujno potrebno. epidemiološke podatke o incidenci zloma kolka v določeni državi, S pomočjo FRAX, ki je od februarja 2008 prosto dostopen na spletni zato obstaja več modelov, in sicer za države, v katerih so kakovostni strani http://www.shef. ac.uk/FRAX/, lahko tako za vse ženske po epidemiološki podatki na voljo. Če lokalni FRAX ne obstaja, lahko menopavzi in za moške nad 50 let izračunamo, kolikšna je verjetnost v uporabimo verzijo druge države s podobno epidemiologijo zlomov, v odstotkih oziroma absolutno tveganje, da bodo v naslednjih desetih našem primeru Velike Britanije. Slika 1. Ženske nad 50 let, ki jih po izključitvi sekundarnih vzrokov FRAX deluje tudi brez vnosa MKG, zato se lahko za pričetek zdravljenja lahko zdravimo z zdravili za osteoporozo odločimo brez DXA. Dogovorjeni prag za zdravljenje z zdravili je vsaj 20-odstotno tveganje za štiri najpogostejše osteoporozne zlome in/ Ženske nad 50 let: ali vsaj 5-odstotno tveganje za zlom kolka. FRAX ni mišljen kot toga T-vrednost omejitev, pač pa kot referenca, ki naj zdravniku olajša odločitev za starost - 4.5 - 4.0 - 3.5 - 3.0 - 2.5 - 2.0 - 1.5 - 1.0 -0.5 0 zdravljenje ali proti njemu. V vsakem primeru bo torej še vedno ključna 50 - 60 individualna obravnava bolnikov in dobra klinična presoja. 60 - 65 Pomemben dejavnik tveganja za osteoporozni zlom so tudi padci, 65 - 70 vendar zaenkrat niso vključeni v FRAX. > 70 zdravljenje Pri odločitvi za zdravljenje na podlagi izvida DXA moramo poleg izključitev sek. vzrokov zdravljenje najnižje T-vrednosti na dogovorjenih mestih (povprečje ledvenih FRAX tveganje > 20/5% tveganje < 20/5% preventiva vretenc, vrat stegnenice, celoten kolk, izjemoma distalna tretjina koželjnice) upoštevati še spol in starost preiskovanca kot dva Slika 2. Moški nad 50 let, ki jih po izključitvi sekundarnih vzrokov najpomembnejša neodvisna klinična dejavnika za zlom. V ta namen lahko zdravimo z zdravili za osteoporozo uporabljamo sliki 1 in 2 na strani 4. Pri spremljanju zdravljenja lahko uporabljamo merjenje MKG z DXA, Moški nad 50 let: T-vrednost pri čemer upoštevamo načelo, da prvo kontrolno meritev napravimo starost - 4.5 - 4.0 - 3.5 - 3.0 - 2.5 - 2.0 - 1.5 - 1.0 -0.5 0 eno do dve leti po uvedbi ali zamenjavi zdravila, nato pa pri ugodnem 50 - 70 rezultatu manj pogosto. Pogosteje kontroliramo, če gre za nedavno 70 - 75 menopavzo, nizko izhodno vrednost MKG, predhodne osteoporozne 75 - 80 zlome ali druge klinične dejavnike tveganja za zlome. DXA je lahko v > 80 pomoč pri odločitvi za ali proti zdravljenju z zdravili, ko je izračunano tveganje po FRAX le zmerno, to je med 10 in 20 %. izključitev sek. vzrokov zdravljenje FRAX tveganje > 20/5% zdravljenje tveganje < 20/5% preventiva 4 5 1. Presejanje populacije na visoko tveganje za osteoporozni zlom (diplomirana medicinska sestra - DMS) Presejanje populacije na visoko tveganje za osteoporozni Tabela 1. Ocena tveganja za osteoporozni zlom (FRAX) zlom (diplomirana medicinska sestra - DMS) Tveganje za zlom je nizko (<10 %). Nasvet o zdravem S presejanjem skušamo odkriti osebe z visokim tveganjem za življenjskem slogu, pravilni prehrani in telesni vadbi. Zdravila osteoporozni zlom. Brezplačno orodje za presejanje predstavlja niso potrebna. Ponovna ocena čez 5 let. (DMS) računalniški model FRAX, s pomočjo katerega izračunamo, kolikšna Tveganje za zlom je zmerno (10-20 %). Indicirano je je verjetnost, da bo preiskovanec v naslednjih desetih letih utrpel merjenje MKG z DXA. Nato uporabimo sliki na strani 4. Če enega od najpogostejših osteoporoznih zlomov (vretence, kolk, po tem kriteriju zdravljenje ni potrebno, ponovno ocenimo zapestje, nadlahtnica). Računalniški program FRAX je dostopen na tveganje s FRAX po vnosu MKG vratu stegnenice in se nato spletu http://www.shef.ac.uk/FRAX/ v angleški verziji. Za Slovenijo dokončno odločimo za ali proti zdravljenju. Razmislimo o uporabljamo FRAX Velike Britanije, ker najbolj ustreza epidemiološki dodatku vitamina D in morebiti tudi kalcija. Ponovna ocena situaciji glede incidence zlomov kolka. Tveganje za štiri najpogostejše čez dve do tri leta. (glavne) osteoporozne zlome in posebej za zlom kolka izračunamo zelo enostavno, tako da v program vnesemo demografske podatke Tveganje za zlom je visoko (>20 %). Zdravnik priporoči preiskovanca in njegove podatke o kliničnih dejavnikih tveganja za zdravljenje. Letne kontrole. zlome, lahko pa tudi izmerjeno vrednost MKG vratu stegnenice, če je na voljo. Vsi, ki so že utrpeli osteoporozni zlom vretenca ali kolka, so kandidati za zdravljenje, ne glede na izvid DXA ali FRAX. Absolutno tveganje za glavne zlome v naslednjih 10 letih, ki je pod 10%, ocenimo kot nizko, zmerno, če je med 10 in 20 %, in visoko, če je večje od 20 %. Dogovorjeni prag za zdravljenje osteoporoze z zdravili je vsaj 20 % Vključitveni kriterij za presejanje: tveganje za glavne osteoporozne zlome in/ali vsaj 5 % tveganje za • ženske in moški, starejši od 60 let. zlom kolka. Izključitveni kriteriji za presejanje: DMS napoti k ZDM vse bolnike, katerih tveganje za najpogostejše • vsi bolniki z zdravljeno osteoporozo osteoporozne zlome je vsaj 20 % in /ali tveganje za zlom kolka vsaj 5 %. Prav tako napoti k ZDM vse tiste bolnike, pri katerih je tveganje za osteoporozni zlom med 10-20 % in potrebujejo svetovanje glede napotitve na DXA. Tudi bolnike s pogostimi padci je potrebno napotiti k ZDM. 8 9 2. Diagnostika osteoporoze in začetna obravnava bolnika z osteoporozo (zdravnik) Diagnostika osteoporoze in začetna obravnava bolnika z • Za izključitev sekundarne osteoporoze zdravnik opravi naslednje osteoporozo (ZDM) laboratorijske preiskave: hemogram, kalcij, fosfat, alkalna Poznamo primarno in sekundarno obliko osteoporoze. Primarna fosfataza, kreatinin, transaminaze in TSH, pri dokazanem zlomu osteoporoza (juvenilna, idiopatska, pomenopavzalna, senilna) se vretenca ali močnem kliničnem sumu nanj pa še proteinogram. pojavlja pri obeh spolih, ne glede na starost, najpogosteje pri ženskah Če bi bolnik lahko prejemal nadomestno zdravljenje zaradi po menopavzi. Sekundarna osteoporoza nastane kot posledica hipogonadizma, določimo še celokupni testosteron drugih obolenj in kot posledica zdravljenja. Najpogostejši vzroki za (do 11h zjutraj, tešč), če pa to ni mogoče, bolnika napotimo k nastanek sekundarne osteoporoze so: hipogonadizem pri obeh spolih, urologu ali k endokrinologu. hiperkalciurija, hiperparatiroidizem, malabsorpcija, hipertiroidizem in Potrditev diagnoze osteoporoze: zdravljenje z glukokortikoidi. • Zdravnik preveri izračun vrednosti FRAX, ki ga je opravila DMS. Za bolnike z osteoporozo je značilno, da nimajo kliničnih znakov, • Zdravnik preveri rezultate meritev MKG (če so na voljo). dokler se ne zgodi osteoporozni zlom. • Diagnozo postavi na osnovi anamneze, klinične slike, vrednosti FRAX in/ali vrednosti MKG na osnovi DXA meritve. Pri postavitvi diagnoze zdravnik opravi: DXA meritev je samoplačniška. Na napotnico jo je mogoče • usmerjeno anamnezo (osebno in družinsko): vnos kalcija s opraviti le v primeru, če gre za sekundarno obliko osteoporoze. prehrano, dejavniki tveganja, ki so povezani z življenjskim slogom V to skupino sodijo: (kajenje, tvegano uživanje alkoholnih pijač, telesna nedejavnost; • bolniki, ki prejemajo glukokortikoide, starejše oblike izguba telesne teže po 25 letu starosti, večja od 10 %; prezgodnja antiepileptikov, zaviralce aromataze zaradi raka dojke, menopavza; uživanje metilprednizolona ali ekvivalenta vsaj 4 antiandrogene zaradi raka prostate mg dnevno vsaj tri mesece kadarkoli v življenju; nagnjenost k • bolniki, ki se zdravijo zaradi bolezni, ki znižujejo MKG padcem, težave pri vstajanju s stola brez pomoči rok; demenca, predhodni osteoporozni zlomi, zlom kolka pri starših. • Klinični pregled vključuje merjenje telesne teže in telesne višine ter izračun indeksa telesne mase; zaradi možnosti klinično nemih zlomov vretenc mora zdravnik natančno pregledati hrbtenico in biti pozoren na morebitno poudarjeno torakalno kifozo; zmanjšanje telesne višine za več kot 4 cm od najvišje izmerjene telesne višine je lahko posledica osteoporoznega zloma vretenca. • Diagnostične preiskave: pri bolnikih, kjer je ugotovljeno zmanjšanje telesne višine za več kot 4 cm, opravi stranski rentgenski posnetek torakalne in ledvene hrbtenice. 12 13 3. Cilji zdravljenja osteoporoze Cilji zdravljenja osteoporoze Cilj zdravljenja osteoporoze je preprečevanje osteoporoznih zlomov. Želimo preprečiti že prvi zlom ali pa vsaj nove zlome pri bolnikih, ki so osteoporozni zlom že utrpeli. 16 17 4. Edukacija (DMS) in zdravljenje osteoporoze (ZDM) Edukacija (DMS) in zdravljenje osteoporoze (zdravnik) Telesna dejavnost Za bolnike z osteoporozo je telesna dejavnost načelno zelo Edukacija (DMS) priporočljiva, svetujemo aerobno telesno dejavnost ter vadbo za Zdravstvena vzgoja je pomemben sestavni del oskrbe bolnikov z krepitev mišične moči, raztezne vaje in vaje za izboljšanje ravnotežja. osteoporozo. Razvade Strukturirana edukacija poteka v skupinah ali individualno. Edukacijo Kadilcem svetujemo opustitev kajenja, pri tem jim omogočimo je potrebno prilagoditi bolnikovim psihosocialnim in telesnim podporo. Bolnikom priporočimo manj tvegano uživanje alkoholnih zmožnostim, upoštevajoč bolnikovo dosedanje življenje, delo in pijač. razmere, v katerih živi. Poteka naj v ustrezno opremljenih prostorih in Splošna navodila s sodobnimi učnimi pripomočki in učnim gradivom (knjižice, trganke, Bolnikom svetujemo, da uredijo domače okolje tako, da bo varno: tla zgoščenke). naj ne drsijo, odstranijo naj preproge in visoke pragove, poskrbijo za Osnovni ukrepi primerno osvetlitev, namestijo ročaje; pri negotovi hoji naj uporabljajo Prehrana palico ali bergle; obuvalo naj bo udobno in stabilno s primernim, Priporočimo zdrav življenjski slog, ki vključuje uživanje prehrane, nedrsečim podplatom. Opozorimo jih na previdnost pri jemanju bogate s kalcijem, zadosten vnos beljakovin (1g/kg telesne teže pomirjeval in uspaval. dnevno), redno telesno dejavnost z dovolj izpostavljanja soncu. Zdravljenje z zdravili (ZDM) Vitamin D Kriteriji za uvedbo zdravil: Dodatek vitamina D je obvezen pri zdravljenju osteoporoze, pogosto 1.) osteoporozni zlom vretenca ali kolka ga priporočamo tudi pri preprečevanju osteoporoze. Ob začetku zdravljenja v prvem mesecu zapolnimo zaloge z odmerkom vitamina 2.) visoko tveganje za zlom glede na FRAX – zdravilo uvedemo, če D (holekalciferol), ki ga dajemo 2000E/dan ali 14.000 E/ teden (Plivit je izračunano tveganje za glavne osteoporozne zlome (kolk, D3®: 10 gtt/dan ali 70 gtt/teden). Vzdrževalni odmerek vitamina D3 je vretence, nadlahtnica, zapestje) v naslednjih 10-letih vsaj 20 % 1000E/dan ali 7000E/teden (Plivit D3®: 5 gtt/dan ali 35 gtt/teden). in/ali če je tveganje za zlom kolka vsaj 5 % Kalcij 3.) znižana MKG, izmerjena z DXA, pri čemer moramo upoštevati Ženskam nad 50 let in moškim nad 70 let priporočamo 1200 mg kalcija starost in spol bolnika v skladu s slikama 1 in 2 na strani 4. na dan, mlajšim pa 1000 mg na dan, najbolje s hrano. Enako velja za bolnike z osteoporozo. Izjemoma, če bolnik z osteoporozo ne zaužije Farmakološko zdravljenje osteoporoze vključuje zdravila z potrebnih količin kalcija s hrano, mu predpišemo kalcij v obliki tablet. antiresorptivnim, anabolnim in kombiniranim učinkom. Kalcijev karbonat v enogramski tableti vsebuje 400 mg elementarnega Bisfosfonati so zdravila prve izbire za zdravljenje osteoporoze. kalcija, bolnik ga naj vzame s pomarančnim sokom ali limonado So učinkoviti zaviralci kostne resorpcije, ki vplivajo na zmanjšanje popoldan ali zvečer med obrokom. pogostnosti vretenčnih kot tudi nevretenčnih zlomov. Alendronat (70 mg/teden) in risedronat (35 mg/teden ali 75 mg na dva 20 21 zaporedna dneva v mesecu) dokazano preprečujeta vse vrste in bolnikom, ki utrpijo osteoporozni zlom vretenca, kolka ali proksimalne osteoporoznih zlomov. Ibandronat (150 mg/mesečno ali 3 mg/3 nadlahtnice, po vsaj letu dni ustreznega zdravljenja z ostalimi zdravili za mesece i.v.) zmanjšuje tveganje za nastanek vretenčnih zlomov. osteoporozo. Izjema je glukokortikoidna osteoporoza z zlomi vretenc, kjer Zoledronat (5 mg/leto v kratkotrajni infuziji) dokazano zmanjšuje lahko zdravimo tudi naivne bolnike. incidenco vseh vrst osteoporoznih zlomov. Stranski učinki zdravljenja s peroralnimi bisfosfonati se kažejo predvsem s strani zgornjega Stroncijev ranelat domnevno stimulira tvorbo in zavira resorpcijo gastrointestinalnega trakta kot ezofagitis, razjede in zožitve kosti, zmanjšuje tveganje za vretenčne kot tudi za nevretenčne zlome. požiralnika. Zelo redko pride po dolgotrajnem zdravljenju do Priporočeni dnevni odmerek je 2 g/dan. Po priporočilu Evropske agencije osteonekroze čeljusti in do atipičnih zlomov stegnenice za zdravila lahko stroncijev ranelat predpišemo le bolnicam in bolnikom, ki imajo visoko tveganje za zlome, zdravljenje z drugimi zdravili za Raloksifen spada v skupino selektivnih modulatorjev estrogenskih osteoporozo pa ni mogoče (npr. zaradi kontraindikacij ali neprenašanja). receptorjev in na kost učinkuje podobno kot estrogen. Preprečuje Pred uvedbo stroncijevega ranelata je potrebno pri vsakem bolniku izgubo kostne mase in zmanjšuje tveganje za nastanek vretenčnih oceniti njegovo srčno-žilno tveganje, saj je zdravilo pri bolnikih z aktualno zlomov pri ženskah v postmenopavzi za 30 – 50 %, zmanjšuje ali preteklo ishemično boleznijo srca, periferno arterijsko boleznijo in/ali pojavnost estrogensko odvisnega raka dojk in povečuje tveganje za možgansko-žilno boleznijo ter pri vseh, ki imajo nenadzorovano arterijsko nastanek venske trombembolije. Dnevni odmerek znaša 60 mg. hipertenzijo kontraindicirano. Pri bolnikih, ki se zdravijo s stroncijevim ranelatom, je potrebno srčno-žilno tveganje redno spremljati na 6 do 12 Denosumab je humano monoklonsko protitelo, ki zavira receptorski mesecev in v primeru pojava zgoraj omenjenih kontraindikacij zdravilo aktivator RANKL (receptor aktivator jedrnega faktorja -κB ligand) in ukiniti, saj pri tako ogroženi populaciji poveča tveganje za srčni infarkt. na ta način deluje kot najmočnejši znani zaviralec kostne resorpcije. Omejitev naše zavarovalnice zapoveduje še, da ga lahko predpišemo Zmanjša tveganje za vse vrste osteoporoznih zlomov. Morda poveča bolnicam, starim 70 let ali več, pri mlajših pa le takrat, ko so bisfosfonati tveganje za celulitis, kožni ekcem, zelo redko ga povezujejo z neučinkoviti ali povzročajo stranske učinke. Stroncijev ranelat po osteonekrozo čeljusti in atipičnimi zlomi stegnenice. Omejitev naše nekaterih podatkih poveča tveganje za venske trombembolizme, zato ga zavarovalnice zapoveduje, da ga lahko predpišemo bolnicam, starim bolnikom, ki so trombembolični dogodek že preboleli ali imajo povečano 70 let ali več, pri mlajših pa le takrat, ko so bisfosfonati neučinkoviti ali tveganje zanj, ne predpisujemo. povzročajo stranske učinke. Kako dolgo zdravimo osteoporozo? Teriparatid (rekombinantni humani paratiroidni hormon) je učinkovit pri preprečevanju vretenčnih in nevretenčnih osteoporoznih zlomov, Neprekinjeno lahko zdravimo osteoporozo toliko časa, kot je v raziskavah vpliva na povečanje števila in aktivnost osteoblastov in posledično dokazana učinkovitost in varnost posameznih zdravil za osteoporozo: na povečanje kostne mase. Stimulira tvorbo tako trabekularne kot • Bisfosfonati – 5 do 10 let, zoledronska kislina 3 do 6 let tudi kortikalne kosti. Zdravilo dajemo podkožno, 20 µg/dan. Možni • Stroncijev ranelat – do 10 let stranski učinki so krči, slabost in glavobol. Zaradi visoke cene ga po • Denosumab – do 10 let individualni obravnavi na strokovnem kolegiju Kliničnega oddelka za • Teriparatid – 2 leti, le enkrat v življenju endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove UKC Ljubljana ali Oddelka • Raloksifen – do 8 let za endokrinologijo in diabetologijo UKC Maribor predpišemo le bolnicam • HNZ – dolžino zdravljenja naj opredeli ginekolog, običajno največ 5 let 22 23 5. Spremljanje bolnika v fazi uvajanja zdravil za zdravljenje osteoporoze (DMS) Spremljanje bolnika v fazi uvajanja zdravil za zdravljenje osteoporoze (DMS) Pogovor bolnika z DMS po treh mesecih zdravljenja je najbolj učinkovita metoda za izboljšanje adherence. Načrtovani obisk naj vsebuje: • motivacijo za zdrav način življenja, po potrebi dodatno zdravstvenovzgojno svetovanje, • meritve (telesna teža in višina, ITM), • preverjanje morebitnih stranskih učinkov zdravil, • razlaga pomena rednega jemanja zdravil. V primeru, da bolnik poroča o stranskih učinkih zdravil, bolnika po predhodnem dogovoru napoti na pregled k zdravniku družinske medicine. 26 27 6. Spremljanje bolnika z osteoporozo (ZDM, DMS) Spremljanje bolnika z osteoporozo (ZDM, DMS) Trajna ambulantna oskrba bolnika z osteoporozo obsega načrtovane in izredne obiske ali druge oblike stikov. Načrtovani kontrolni pregledi Načrtovani obiski so namenjeni spremljanju bolnikovega zdravstvenega stanja, spodbujanju njegovega sodelovanja v procesu zdravljenja zaradi izboljšanja adherence ter spremljanju učinkovitosti zdravljenja. Pogostnost načrtovanih kontrolnih pregledov – enkrat letno. Izredni obiski Ti so namenjeni reševanju nenadnih in nepredvidenih težav. Zagotovimo takojšnji dostop do zdravstvenega tima. 30 31 7. Komunikacijske poti bolnik - zdravnik družinske medicine - endokrinolog (drug specialist) Komunikacijske poti bolnik - zdravnik družinske medicine - endokrinolog (drug specialist) • Spodbujanje medsebojnega sodelovanja. • V obravnavo bolnikov z osteoporozo je potrebno vključiti druge zdravstvene delavce in sodelavce (patronažna sestra, fizioterapevt…). • Napotitev k endokrinologu (ali k drugemu ustreznemu specialistu) je potrebna, kadar gre za endokrini (ali drug) sekundarni vzrok osteoporoze, za premenopavzalno osteoporozo ali osteoporozo pri moškem, ki je mlajši od 50 let; v primeru neučinkovitosti ali neprenašanja zdravil. 34 35 8. Urgentna stanja (ZDM) Urgentna stanja (ZDM) Vsakega bolnika, ki je utrpel osteoporozni zlom pod »nujno« napotimo k travmatologu (ali k ortopedu). Drugih urgentnih stanj pri obravnavi osteoporoze večinoma ni. Le izjemoma gre lahko za hude stranske učinke zdravil (npr. huda hipokalciemija) ali izrazite odklone od normale v laboratorijskih preiskavah, ki jih opravimo za izključitev sekundarnih vzrokov osteoporoze (npr. huda hiperkalciemija). V teh primerih mora zdravnik družinske medicine ukrepati v skladu s strokovno doktrino in ustrezno oskrbljenega bolnika predati specialistu na urgentnem oddelku bolnišnice. 38 39 9. Posvet / napotitev k endokrinologu (ali k drugemu ustreznemu specialistu) (ZDM) Posvet / napotitev k endokrinologu (ali k drugemu ustreznemu specialistu) (ZDM) Obvezna je napotitev vseh bolnikov s sekundarno obliko osteoporoze. Če gre za endokrinološki - sekundarni vzrok (npr. sum na hiperparatiroidizem), bolnik sodi k endokrinologu, v drugih primerih pa k drugemu ustreznemu specialistu, npr. k hematologu ob sumu na plazmocitom. Zdravnik napoti k endokrinologu tudi tiste bolnike, pri katerih so potrebne dodatne diagnostične preiskave (npr. premenopavzalne ženske ali moški pod 50 let z osteoporozo), kadar je zdravljenje neučinkovito ali bolnik ne prenaša zdravil. Napotnica mora vsebovati vse pomembne podatke o osteoporozi in morebitnih pridruženih boleznih, dosedanjem zdravljenju in o že opravljenih preiskavah. Natančno je treba navesti razlog napotitve in opredeliti problem, za katerega želimo ukrepanje ali odgovor. 42 43 Literatura Literatura 1.) Kocjan T, Preželj J, Pfeifer M, Jensterle-Sever M, Čokolič M, Zavratnik A. Smernice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze. Zdravniški vestnik 2013; 82 (IV): 207-17. 2.) Kocjan T. Napotitev k internistu – endokrinologu. V: Fras Z, Poredoš P, ur. Stopnje nujnosti in kaj je potrebno opraviti pri bolniku pred napotitvijo na specialistični pregled k specialistu internistu. Ljubljana: Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta v Ljubljani in Interna klinika, Univerzitetni klinični center; 2008. pp. 39-49. 3.) Preželj J, Pfeifer M, Kocjan T, Sabati Rajić A, Gantar Rott U, Jensterle Sever M et al. Novosti o vitamin D in kalciju v zdravljenju osteoporoze. Isis 2008; 17: 74-5. 4.) Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, Atkinson S, Brown JP, Feldman S, et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. Canadian Medical Association Journal. 2010; 182: 1864–73. 5.) Govc-Eržen J. Vidik zdravnika družinske medicine pri obravnavi bolnika z osteoporozo. V: Tušek-Bunc K, ur. 6. mariborski kongres družinske medicine. Družinska medicina 2010; 8 (suppl. 5). Dostopno na: http://www.drmed.org/javne_ datoteke/novice/datoteke/776-MBckongresc2010.pdf 46 47 Kazalniki kakovosti Kazalniki kakovosti Kaj? Odgovoren Vir podatkov Kako preverjamo? Kdaj Kdo? Cilj/ za vnos (kolikokrat)? standard Vsaj enkrat letno izmerjena DMS a) Elektronski zapis Pogledamo generirano Enkrat letno DMS/ 80 % telesna višina, telesna teža, elektronsko poročilo ali (10. januar) ITM b) Ročni vnos (excel) dokumentacijo administratorka Laboratorij v skladu s ZDM a) Elektronski zapis Pogledamo generirano Ob postavitvi DMS/ 80 % protokolom (hemogram, elektronsko poročilo ali diagnoze kalcij, fosfat, alkalna fosfataza, b) Ročni vnos (excel) dokumentacijo za izključitev administratorka kreatinin, transaminaze in sekundarne TSH, ev. proteinogram) pred osteoporoze odločitvijo za zdravljenje Vsaj enkrat letno opravljeno DMS a) Elektronski zapis Pogledamo generirano Enkrat letno DMS/ 80 % svetovanje o zdravem elektronsko poročilo ali (10. januar) življenjskem slogu b) Ročni vnos (excel) dokumentacijo administratorka Izračun FRAX za vse ženske in DMS a) Elektronski zapis Pogledamo generirano Enkrat letno DMS/ 80 % moške po 60 letu starosti, ki elektronsko poročilo ali (10. januar) so v preteklem letu izpolnili b) Ročni vnos (excel) dokumentacijo administratorka te pogoje 50 51