I
ZDRAVSTVENA 
NEGA BOLNIKA Z
NnvRoLoŠrrnĺr sIMPToMI NAPREDovALEGA
RAKU
Albina Bobnar, Cvetka Cerąr
Uvod
Podatki zasledovanja bolnikov z rakom v zadnjih letih kažejo, da 
je pogostost pojavljanja
nevroloških simptomov v porastu, kajti uporablja se vedno več vrst zdravljenj, zato 
je pĺeźivetje
daljše. Nevrolośki simptomi se pri okoli l5-7o bolnikov z rakom pojavljo zaradi prizadetosti
centralnega 
GŻ) 
ali perifernega živčevja 
eb.y 
20 do 40 odstotkih se te motnje pokažejo pri
bo1nikih z napredovalim rakom in le v približno dveh odstotkih pľi bolnikih s primarno
lokalizacijo raka v moŽganih 
(Bucholtz, l998; Sitton' l998). Najbolj pogosto se metastaze v
moŽganih pojavljo pri pljučnem raku, raku dojke in melanomu.
Ne glede na to, kdaj se nevrološki simptomi pojavijo, vedno zelo dramatično učinkujejo na
bolnikovo kvaliteto življenja. Znanje in prepoznavanje simptomov, kot so: zmedenost,
ohromitev, nemoč, inkontinenca, bolečine ipd. pomagajo zdravstvenim delavcem, da 
jih zgodaj
ugotovijo in preprečijo morebitne zaplete,ki pogosto ogrožajo bolnikovo Življenje. Zzgodnjim
aiagnosiicĺranień in zdravljenjem 1ahko preprečimo nepopravljive zapl'ete' omilimo simptome'
podaljšamo življenje in zagotovimo optimalno kakovost življenja'
Ni predela źivčevja, ki bi bil varen pred morebitnimi poškodbami (Lipp' 1999). Nevrološke
moĘe se lahko pojavijo kot redke in nepričakovane ali pa se pojavíjo kot znane, pozne in dobro
r azpoznav ne motnje, zaradi najraličnej ših vzrokov. (abela 1 
)
Tabela 1: Vzroki nevroloških simptomov pri bolnikih z rakom
. 
primami tumorji živčevja'
. 
napredovali rak v Živčevju,
. 
napredovali rak v kosteh glave in hrbtenice,
. 
zapleti pń zdravljenju s citostatiki,
. 
zapleti pri zdravljenju zaradi obsevanja živčevja'
. 
paraneoplastični sindromi,- metabolne motnje,
. 
pretočno-Žilne spľemembe 
(krvavitve, infarkt)'
. 
infekcije tivčevja,
. 
psihološki učinki'
. 
naključne nevrološke spremembe.
(priĘeno po Miaskowski, |997 Henson, l993)
38
Albina Bobnq prof. defekt., vms, Cvetka Cerali vms, onkološki inštitut Ljubljana

I
Nevrološki simptomi pľi bolniku z rakom
Żivčevje je 
eden izmed najbolj zapletenih organskih sistemov v telesu. Veliki in mali možgani
ter možgansko deblo tvorijo CŻ,ki zaznavamiselne funkcije, stopnjo zavesti, osnovno vedenje,
razpolož'enje, motorične aktivnosti, funkcijo zaznavanja, funkcijo ravnotežja, govor,
koncentracijo, spomin, abstrahiranje' Pri prizadetosü CŻ pride do akutne ali kronične
prizadetosti možganov, možganskih ovojnic, akutnih motenj v ravnotežju, nekoordiniranih
gibov (Miaskowski, 1997). PŽ je sestavljeno iz glavnih in perifernih živcev, ki zaznavajo
bolečino' temperaturo in dotik. Prizadeto PŻ se izraŹa v obliki nevropatij, z občutki
mravljinčenja v okončinah, tetavami s sluhom, vidom, tipom in zaprtjem ali drugimi
spremembami črevesja ali mehurja (Almadrones' 1999).
Večina znakov in simptomov nevrotoksičnosti se pojavi akutno in subakutno v času bolezni
iďali zdravljenja, nekatera zdravljenja, pa so tudi vzrokza pozne stranske učinke, ki se prvič
pojavijo čez nekaj mesecev ali celo let od postavitve diagnoze ĺak.Żal se danes dogaja, da se
pojavlja vse več poznih nevroloških simptomov' na katere ni mogoče učinkovito vplivati in jih
diagnosticirati (Haľpham' 1998).
Tako kot vse stranske učinke pri bolnikih z rakom - tudi nevrološke ocenjujemo po posebnih
kriterijih. Najbolj pogosto za to uporabljamo lestvico svetovne zdravstvene oĺganizacije (Tabela
2), ki preprosto deli nevrotoksične simptome na prizadetost centralnega in perifernega živčevja
ter zapĺtje. Lestvica ocenjuje stranske učinke od 0 do 4. Stopnja 0 pomeni normalno stanje,
stopnja 1 blago prizadetost, stopnja 2 zmeĺno in 3 hudo prizadetost. Stopnja 4 pa pomeni
prizadetost, ki Življenje nevarno ogrož'a.
Tabe|a 2: Kriteriji prizadetosti Živčevja svetovne zdravstvene organizacije (WHo Criteria)
Prĺzadetost centralnega živčevja
Znaki in simptomi pri prizadetosti moŽganov in hrbtenjače se ponavadi razvijajo počasi in se
vedno bolj stopnjujejo. (Tabela 3) Najbolj pogost simptom je glavobol, temu sledijo oslabelost,
kognitivne spremembe oz. neprimerno, zmedeno, neorientirano vedenje, nestabilnost pri hoji,
VRSTA stopnja O stopnja I stopnja 2 stopnja 3 stopnja 4
CŻ$nnje
zavesti)
buden prehodna zaspanost;
utrujenost
budnosti
zaspanost;
več kot 50 7o
budnosti
koma
PZ nlc parestezije
in/ali globoki
živčni refleksi
hude parestezije
srednja slabost
neznosne
pärestezÜe
izguba motorike
ohromelost
ZAPRTJE nlc blago sĺednje z bolečinami v
trebuhu
z bolečinami v
z bolečinami v
trebuhu in
bruhanjem
39

tresljaji/krči, motnje govoÍa, utrujenost, halucinacije, zaspanost' delna ohromelost, slabost,
bruhanje, povišana telesna temperatura. Povečan intrakranialni pritisk 
ie 
pogosto vzĺok za
nočne glavobole, ki so najhujši zjutraj in se ponav|jajo tudi med dnevom' Ce so zraven zajeti in
prizadeti še možganski živci, se lahko pojavijo motnje vida, sluha in obÍazna odrevenelost.
Zaradi kompresije hrbteničnega kanala se pojavijo bolečine v vratu, hrbtu' rami, ki trajajo nekaj
tednov ali celo mesecev, ter ohromelost in inkontinenca 
(Murphy' 1997).
Nevrološke simptome Cż, če se le da, zdravimo vzročno ali v kombinaciji najrazličnejših vrst
zdravljenj (kirurgija, radioterapija, kemoterapija, zdravljenje s steľoidi, antipsihotiki, analgetiki'
diuretiki).
Tabela 3: Klinične značilnosti pri prizadetem centralnem živčnem sistemu
Zelo zgodnje
glavobol
slabost
bruhanje
epileptični napadi
Pozne
prizadetost miselnih sposobnosti
osebnostne spremembe
izguba spomina za kratek čas
motnje govora
senzornďmotorična prizadetost
spremembe vida
izguba nadzoĺa glede sfinktrov
(Murphy, 1997)
Bolnikom z napredovalim rakom s pľizadetostjo CŻmoramo zagotoviti stalen nadzor, pogosto
oceniti vitalne znake, oĺientirati bolnika v času in prostoru ter zagotoviti pĺijazno in varno
okolje, da ne bi prišlo do morebitnih poškodb in prizadetega komuniciranja.
Če pride do kronične okvare možganov 
je z običajnim nevropsihiatričnim testiranjem mogoče
izmeĺiti stopnjo primankljaja in nadzorovati nadaljnje poslabšanje. Taki bolniki potrebujejo ves
čas zelo veliko čustvene podpore in ravno tako tudi njihovi svojci. Velikokrat 
je potrebna tudi
pomoč psihiatra ali psihologa, v času ĺehabilitacije pa bolnik potrebuje fizioterapijo, govorno
teĺ delovno teľapijo.V nadaljevanju 
je morda potrebno posvetovanje s socialno službo zaradi
zaposlitve, fizične in duševne nesposobnosti in morebitna zdravstvena nega na domu, če 
je
motnja zelo huda.
Pľĺzadetost peľifernega živčevja
Prizadetost perifernega źivčevja se najbolj pogosto pojavi pri bolnikih z napredovalim rakom,
ki so bili kdaj v preteklosti zdravljeni s citostatiki, kot so: cisplatin, vinkľistin in taxani.
40

Nevropatije se pri bolnikih pojavljajo že v času med zdravljenjem in trajajo še po zdravljenju
ali pa se pojavijo pozno, nekaj mesecev ali celo let po končanem zdravljenju (Postma, 2000).
V zadnjem obdobjuje prizadetost perifernega źivčevja postala ena izmed zelo pogostih težav
bolnikov z napredovalim rakom. Motnje v perifernem živčevju prizadenejo njihovo kakovost
življenja zaĺadi najraz|ičnejših vzrokov (Postma, 2000; Miaskowski, l997). Najpogostejši
vzrokje sladkorna bolezen, drugi vzroki pa so še:
. 
nekatera zdravila, vključno s citostatiki (platinol, vinkristin, taxani)'
. 
pomanjkanje vitaminov B12' Bó' B1' E'
. 
poprejšnje obsevanje moŽganov,
. 
nekatera ledvična obolenja,
. 
oslabljeno delovanje ščitnice,
. 
zasvojenost z alkoholom,
. 
posledicezastrupitve,
. 
zunanji pritiski na živce,
. 
avtoimunskaobolenja,
. 
podedovanapeńfernanevropatija,
. 
periferna nevropatija brez znanega vzroka.
Periferne nevropatije so najpogostejši simptomi okvar perifernih Živcev, ki so zunaj možganov
in hrbtenjače. Dejansko se razpredeni po celem telesu, toda periferne nevropatije se najbolj
pogosto omejijo na periferne tiyce v prstih na nogah in rokah, sežejo lahko tudi do kolena in
komolca. Poznamo dve vrsti perifernih nevropatij, senzorno in motorično. Pri prizadetosti
senzornih živčnih končičev je moten občutek za bolečino, dotik, temperaturo, poloŽaj in
tresljaje. Zaradi prizadetosti motoričnih živcev, pa se pojavijo motnje pri premikanju in
v zdrŹev anju mi ši čnega tonusa.
Bolezenski Znaki in simptomi, ki jih izzovejo spremembe na Živčnih vlaknih, so odvisni od
stopnje prizadetosti tivč,evja, hitrosti napredovanja bo|ezenskega procesa, vrste prizadetih
nevronov in mesta okvare. Proces bo|ezni lahko okvari le en Živec (mononevropatija) 
ali več
(polinevropatije). Najpogostejša okvara perifernega živčevja je polinevropatija, simetrična
okvara več Živcev, ki se po navadi začne na najbolj oddaljenih delih okončin.
Po navadi se simptomi nevropatije pojavijo v obliki spremenjene občutljivosti, z abnormalnimi
občutki' ki so lahko tudi neprijetni, z zmanjšano ali s povečano občutljivostjo na različne
dĺažljaje in s pekočimi bolečinami v najbolj oddaljenih delih spodnjih udov, na podplatih ali
nartih. Bolečine v nogah ali nemirne noge bolnikom pogosto onemogočajo spanec ali jih
prebudijo' Stanje se 
jim popravi šele po premikanju nog. Bolniki pogosto težko opišejo
nenavadne občutke zbadanja, mravljinčenja, odrevenelosti v okončinah in tudi na trupu' KoŽa
je na nekaterih delih lahko neobčutljiva ali preveč občutljiva. Najbolj moteče so zelo hude
bolečine, ki so spontane, ali pajih sproži stik z določenim dražljajem. občutljivostje v začetku
okvarjena le v predelu nogavic in rokavic, pozneje pa se spremembe širijo navzgor
(Almadrones, 1999).
Spremenjeno občutljivost pogosto spremlja tudi okvarjeno delovanje avtonomnega Živčevja, ki
se lahko pokaže šele kasneje. Bolniki so zaradi venske hipotenzije predvsem stoje vrtoglavi in
omotični. Pogosto so velik problem uhajanje seča' zapÍtje, impotenca, motnje znojenja, suhe oči
in zamegljen vid (Cain, 1995; Wilkes, 1997).
41

Vseh simptomov periferne nevropatije ni mogoče odkriti z ĺaznimi testi, ampak jih 
opazimo
šele takrat, ko so se že pojavilí in zaĹo 
je 
tudi zdravljenje samo simptomatsko. (Postma' 2000)
Ko se pri bolniku pojavijo bolečine v rokah ali nogah, spremembe pri hoji (nimajo pravega
občutka, kje stojijo, posebno v temnem prostoru), drži telesa, izvajanju finih gibov (zapenjanje
gumbov), zvonjenje v ušesih, težave s sluhom in vidom, zapĺt1e ali druge spremembe s
črevesjem ali mehurjem, občutka za bolečino (prijemanje vročih predmetov ne da bi občutili
pekočo bolečino), obstaja sum, da seje pojavila periferna nevropatija.
Pri zdravljenju 
je zelo pomembno zdravljenje bolečin a nanje na žalost težko vplivamo in 
jih
tudi pri okvari PŽ pogosto ne moremo odpraviti. Nekoliko bolj uspešno 
je zdravljenje okvar'
kjer so vzroki znani, pri večini bolnikov, pa le bolj ali manj uspešno lajšamo teŹavez zdravili
proti bolečinam' z antidepresivi in vitamini kompleksa B. Bolnikom ponudimo tudi
akopunkturo, hipnozo, relaksacijo in predstavljalne tehnike, sproščanje ter ledeno mrzle kopeli
zanoge in roke (Miaskowski, 1997).
Perifema nevropatija ni življenjsko nevarna' vendar zelo vpliva na bolnikovo počutje in
kakovost Ž|lvljenja. Čeprav vedno ni mogoče preprečiti zgodnje živčne poškodbe, je možno
preprečiti, da bi bila |e-ta huda. Bolniki morajo biti poučeni, da opozorijo na katero koli
spremembo v zvezi z zaznavanjem ali prizadetim gibanjem, ki lahko privede do poškodb in
depresivnosti (Almadrones, l999; Wilkes, 1997). Bolnikom, pri katerih pričakujemo, da bo
prišlo do sprememb PŽ, moramo svetovati, naj:
. 
nosijo ohlapne obleke' ki olajšajo gibanje' oblačenje in slačenje,
. 
nosijo čevlje, ki so stabilni in segajo preko narta,
. 
nosijo rokavice in tople nogavice v hladnem vremenu,
. 
nosijo nakit, ki ga lahko nadenejo in snamejo brez pomoči,
. 
naj bo prostor kjer se gibljejo primemo osvetljen,
. 
uporabljajo posebne predmete, ki jih lahko držijo (svinčnik' nož)'
. 
vpľašajo zdravnika, ali je varno, da vozijo avto,
. 
preprečujejo zaprtje (pitje 2-3 l tekočin na dan, hĺanaz veliko vlaknin' odvajala)'
. 
hodijo in izvajajo telesne vaje za krepitev mišic,
. 
se odločljo zaťlzioteĺapijo, masažo.
Zdravstvena nega bolnika zmožno prĺzadetostjo živčevja
NajpogosĘe pńzadeta področja delovanja živčevja pri bolnikih z napredoválim rakom (Mallet, 2000):
' 
stopnja zavesti
. 
motorične funkcije
. 
senzorne funkcije
. 
vitalni znaki
Najpogostejši problemi pri bolniku s prizadetostjo živčevja so: kognitivne spremembe,
zmedenost, neorientiranost, zaspanost, delna ohromelost, prizadeto gibanje, motnje zaznavanja,
vida, govora, sluha.
4Ż

_-l
Specifične aktivnosti zdravstvene nege:
. 
bolnika poučimo, da lahko pride do motenj Zavesti, motene motoťične in senzorne funkcije,
ter motenj vitalnih znakov; ĺazloźimo mu načinę opazovanjal
. 
potrebenje pogovor z bolnikom, da dojame prognozo' zdravljenje in načrtuje svoje življenje;
. 
zagotoviti mofamo stalen nadzor, prijazno in varno okolje, da ne bi prišlo do morebitnih
poškodb in prizadetosti v komunikaciji;
. 
preprečevati moramo zmanjšano gibljivost s spodbujanjem h gibanju, bolniku vedno
pomagamo' če je treba, naš cilj je 
ohraniti optimalni mišični tonus' gibljivost ter obdržiati
bolnikovo neodvisnost;
. 
spodbujanje bolnika k čim pogostejši uporabi finih gibov z rokami in nogami' kar prepreči
nadaljnje poslabšanje občutenja zaznav anja
. 
pti zaznavĺih spremembah moramo biti pozorni na spremembe s|uha, vida' tipa, okusa,
občutek ravnoteŽja in koordinacije' kajti motnje v delovanju Živčevja se lahko pojavijo tudi
brez poprejšnjih okvar; če pa so okvare že navzoče, je možnost dodatnih okvar še večja;
. 
oceniti zauŽito in izločeno tekočino ter uporabljati ustrezne metode za preprečevanje
zaprtosti, kot sta povečan vnos tekočin in dajanje odvajal' če so predpisana;
. 
odvmiti bolnika, da bi v času zdravljenja uŽival alkohol' uspavala in pomi{evala, pa le po
navodilu zdravnika; tudi vitamin 86 in analgetike naj pri perifemi nevropatiji predpisuje zdravnik;
. 
po zdravnikovem naročilu mofamo oceniti in izmeriti vitalne znake (dihanje' telesno
temperaturo' venski pritisk' pulz); posebej pozorni moramo biti pri zniŽanem venskem
pritisku; bolnika moramo poučiti, naj se premika počasi, posebno pri menjavi polotaja iz
sedečega v stoječega ;
. 
vsak dan moramo oceniti ľazvoj bolnikovih sposobnosti za učinkovito spopadanje z
nastalimi spremembami.
Zaključek
Incidenca nevroloških motenj pri bolnikih Z rakom narašča' Zaradi novih zdravil in
kombiniľanih zdravljenj, uporabe visokih doz citostatikov in zaradi metastaziranja različnih vrst
raka v Živčni sistem. Nevrološke motnje so bolj pogoste' kot jih po navadi ugotovimo.
Preprečevanje in zgodnje odkrivanje sta zelo pomembni za kakovostno življenje bolnikov, ki so
prizadeti. Nevrotoksično prizadetost živčevja težko ugotovimo zaÍadi velikega števila možnih
vzrokov, ki se pojavljajo pri bolnikih z napredovalim rakom in med njihovim zdravljenjem.
Nekatere nevrološke motnje CŻ lahko zamenjamo z znaki depresivnosti, motnje Pż pa z
bolečinami v sklepih in mišicah (arthralgiďmyalgia). Kakorkoli že, če pride do teh znakov in
simptomov, so potrebni takojšnje simptomatsko zdravljenje in/ali odpĺav|janje vzroka ter
ustrezna zdravstvena nega.
43

I
Literatura
l. Almadrones LA, Arcot R. Patient Guide to Peripheral Neuropathy. oNĘ VoL 26' No 8'
1999;1359 - 1362.
2. Bucholtz JD. Central Nrvous System Metastases' Sęminars in oncology Nursing' Vol l4' No
I (february), 1998:61 
-72.
3. Cain JW, Bender CM. Ifosfamide-lnduced Neurotoxicity: Associated Symptoms and
Nursing Implications. oNĘ voL 22,No 4, 1995; 659 
- 
668.
4. Harpham WS. Long Term Survivorship. Principles and Practice of Supportive Oncology,
Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998; 901 - 904.
5. Henson JW. Neurological Complications. Cancer medicine, voL 2, Lea &. Febigeĺ'
Philadelphia, London, 1993;2268 - 2286.
6. Lipp HP. Anticancer Drug Toxicity: prevention, management, and clinical pharmacokinetcs.
Marcel Dekkeĺ' 1999;431 - 454.
7. Mallet J, Dougherty L. Neurological obseľvations. Manual of Clinical Nursing Procedures,
Fifth Edition, The Royal Marsden Hospital, Blackwell Science Ltd, 2000; 376 
- 
384.
8. Miaskowski C. Oncology Nursing: An Essential Guide for Patient Care. W.B. Saunders
Company, 1997.
9. Murphy ME. Cancers of the Brain and Central Nervous Syste. Editor: Otto SE. Oncology
Nursing, Third Edition, Mosby-Year Book, Inc.,l997; 63 
- 
80.
l0.Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Annals of
Oncology I l, 2000; 509 
- 
513.
I l.Sitton E. Central Nervous System metastases. Seminars in Oncology Nursing, Vol 14, No 3
(August), 1998;210 
- 
219.
l2.Wilkes GM. Neurological Disturbances; Patient Self-care Guides, Jones and Bartlett
Publisheľs, UK' 199'7; |25 
- 
134.
44