285
Strokovni prispevek/Professional article
ANALIZA OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA
DISLOCIRANIH ZLOMOV PETNICE PRI ODRASLIH
OPERATIVE TREATMENT OF CALCANEAL FRACTURES IN ADULTS
Dimitrij Četina, Drago Brilej, Radko Komadina, Miodrag Vlaović
Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 2003-08-14, sprejeto 2003-11-20; ZDRAV VESTN 2004; 73: 285–8
Key words: calcaneus; fractures; surgery; late results
Abstract – Background. Most researches prove that surgery
is the only way to a successful treatment result of calcaneal
fractures despite poor quality of existing data. However, com-
plications are still frequent. Rehabilitation is rather lengthy
and even if the surgery is successful, there is no guarantee for
successful final treatment results.
Patients and methods. 48 patients with 52 calcaneal fractu-
res operatively treated in General hospital Celje in the 3-year
period were analysed. Plates and screws were used in 67% or
wires in 27% of the cases involved. All the patients were re-
examined on average 27 months after the injury. The results
were evaluated according to the Maryland Foot Score (MFS).
Results. The average MFS result was 72 (SD 20). In 28 cases
(58.3%) the results were excellent or good and in 13 cases
(27.1%) the results were satisfactory. Only in 7 cases (14.6%)
the results were unsatisfactory. The method of treatment, the
fragment reduction and the wound healing complications
did not show the statistical influence on the final treatment
results. After the accidents only 30 of them (71.5%) were still
working. They went back to work in approximately 6 months.
18 patients (42.9%) went back to the same position as they
had before the accident.
Conclusions. Operative treatment of comminuted calcaneal
fractures is accompanied by several complications. Constant
use of the up-to-date diagnostic tools (CT) for evaluation of
the injury and the treatment, appropriate surgical technique
and the experience of the surgeon can reduce the number of
the complications and their consequences. As high quality
data show that operative treatment as a whole provides no
improvement over nonoperative treatment in displaced
intra-articular fractures, selection of the patient for surgery is
crucial. Calcaneal fractures have a strong and important
effect on a patient’s health as well as on his/her employment.
Ključne besede: zlom petnice; operativno zdravljenje; po-
zni rezultati
Izvleček – Izhodišča. Večina raziskav dokazuje, da lahko le
operativna oskrba zlomljene petnice pripelje do dobrega re-
zultata. Toda zapleti pri zdravljenju so pogosti, rehabilitacija
je dolga in tudi dober končni rezultat ni zagotovljen. Preveri-
li smo rezultate operativnega zdravljenja zlomov petnice v
Splošni bolnišnici Celje (SB Celje) in jih primerjali s podatki
iz literature.
Poškodovanci in metode. Analizirali smo 48 poškodovancev
z zlomom petnice, ki smo jih zdravili operativno v 3-letnem
obdobju. Zlome smo stabilizirali s ploščico in vijaki (67%) ali
s Kirschnerjevimi iglami (27). Poškodovance smo ponovno
pregledali povprečno 27 mesecev po poškodbi. Rezultat smo
ocenjevali po lestvici Maryland Foot Score (MFS).
Rezultati. Povprečni rezultat po lestvici MFS je bil 72. Odličen
in dober rezultat je imelo 58,3% poškodovancev, zadovoljiv
rezultat 27,1% in slab rezultat 14,6%. Statistična analiza, s
katero smo ugotavljali vpliv metode zdravljenja, uspešnosti
uravnave odlomkov in zapletov pri celjenju rane, ni pokaza-
la značilnega vpliva na končni rezultat. Po poškodbi je bilo
zaposlenih 71,5% prej zaposlenih poškodovancev. Na delo so
se vrnili po povprečno 6 mesecih. 42,9% se jih je vrnilo na
enako delovno mesto.
Zaključki. Dokaj enotno sprejeto operativno zdravljenje dis-
lociranih zlomov petnice je povezano s številnimi zapleti. Na-
ši rezultati zdravljenja so povsem primerljivi s podatki iz lite-
rature. Toda razen kirurške oskrbe na rezultat zdravljenja
vplivajo številni drugi dejavniki, ki niso povezani s samo oskr-
bo zloma. Zato je pomembno izbrati poškodovance, ki imajo
od operativnega posega korist. Poleg pomembnega vpliva na
zdravje poškodovancev imajo zlomi petnice močan negati-
ven vpliv na njihovo zaposlitev.
Uvod
Zlomi petnic pomenijo okoli 2% vseh zlomov in so najpogo-
stejši zlomi tarzalnih kosti. Prizadenejo predvsem mlade, ak-
tivne ljudi, zato imajo ne samo zdravstvene, ampak tudi veli-
ke ekonomske posledice. Šele v zadnjih 20 letih so sodobne
diagnostične metode, upoštevanje AO načela zdravljenja skle-
pnih prelomov in uporaba antibiotikov omogočili razumeva-
nje teh zlomov in razvoj kirurških metod za zdravljenje zlo-
mov petnice (1).
Večina raziskav dokazuje, da lahko le anatomska uravnava
odlomkov in stabilna učvrstitev, ki omogoča takojšnjo mobi-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 285–8
286 ZDRAV VESTN 2004; 73
lizacijo, pripeljeta do dobrega rezultata zdravljenja. Thordar-
son je v eni redkih prospektivnih, randomiziranih študij na
tem področju dokazal, da so rezultati operativnega zdravlje-
nja dislociranih, kominutivnih zlomov značilno boljši od kon-
zervativnega zdravljenja (2). V metaanalizi, objavljeni leta 2000,
je Randle s sodelavci potrdil, da je trend boljših rezultatov pri
operativnem zdravljenju zlomov petnic, a je kakovost doka-
zov slaba. Poudaril je potrebo po veliki, randomizirani pro-
spektivni študiji, ki bi bila nujna za postavitev smernic zdrav-
ljenja (3). Toda doslej največja prospektivna analiza zlomlje-
nih petnic, ki jo je objavil Buckley s sodelavci leta 2002, ni
uspela dokazati pomembne razlike med operativnim in kon-
zervativnim zdravljenjem. Šele s stratifikacijo podatkov so
uspeli identificirati poškodovance, pri katerih je operativno
zdravljenje smiselno in boljše od konzervativnega (4).
Doktrina večine bolnišnic je, da kominutivne intraartikular-
ne zlome petnice zdravijo operativno. Cilj je ne samo narav-
nati sklepne površine, ampak tudi obnoviti prvotno obliko
petnice. Še vedno pa so zapleti pri zdravljenju pogosti, reha-
bilitacija je dolga in tudi uspešen operativni poseg ne jamči
dobrega končnega rezultata zdravljenja (5).
Z analizo lastnih rezultatov operativnega zdravljenja zlomov
petnic smo poskušali ovrednotiti operativne metode zdrav-
ljenja in dolgoročni vpliv zlomov petnice na zdravje in delov-
no sposobnost poškodovancev.
Poškodovanci in metode
V obdobju od aprila 1997 do avgusta 2000 smo v SB Celje
operativno zdravili 64 poškodovancev z zlomom petnice. V
analizi smo zajeli 48 (75%) poškodovancev s skupaj 52 zlomi
petnic. Za tri poškodovance, ki niso bili vključeni v analizo,
nismo imeli popolne dokumentacije, 13 se jih ni javilo na kon-
trolni pregled. Povprečna starost je bila 41 let (28–65), večina
(92%) je bila moških. Glavni mehanizem poškodbe je bil pa-
dec z višine (81%). Le štirje so imeli pridružene poškodbe. Pri
10 (21%) poškodovancih so bila ob poškodbi poškodovana
mehka tkiva na peti (5 odprtih zlomov).
Zlome smo ugotavljali z rentgenskim slikanjem v dveh pro-
jekcijah: standardni lateralni in aksialni projekciji. Pri 30
(62,5%) smo naredili slikanje pred operacijo z računalniško
tomografijo (CT).
Zlome smo z analizo rentgenogramov razdelili po klasifikaci-
ji Essex Lopresti (6). Vsi, ki smo jih operirali, so bili zmerno ali
močno dislocirani.
Do operacije je preteklo povprečno 6,25 dneva po poškodbi
(SD = 5,03). Poseg smo naredili v brezkrvju z lateralnim pri-
stopom in s pomočjo rentgenskega ojačevalca. Odmaknili smo
peronealne tetive, dvignili posteriorno faseto in položaj zadr-
žali s ploščico in vijaki pri 36 (68%) zlomih in s Kirschnerjevi-
mi iglami pri 14 (27%) zlomih. En zlom smo zdravili z zuna-
njim fiksatorjem, pri enem poškodovancu smo naredili pri-
marno subtalarno artrodezo. Transplantat avtologne spongi-
ozne kosti smo uporabili pri 28 (54%) osteosintezah.
Uspešnost repozicije smo ocenjevali iz pooperativne rentgen-
ske slike petnice po treh merilih: Bohlerjev kot, repozicija po-
steriorne fasete in dolžina petnice. Za slabo uravnane zlome
smo šteli tiste, kjer je bil Bohlerjev kot manjši kot 20°, kjer je
bila stopnica v zadnji faseti več kot 2 mm in kjer smo opazili
bistveno prikrajšavo petnice (5). Slabo uravnanih zlomov je
bilo po teh merilih 12 (23,1%).
Dan po posegu smo začeli z vajami za gibljivost gležnja in sto-
pala, bolnike smo dvignili in jih naučili hoje z berglami in pola-
ganjem operirane noge. Povprečno so bili v bolnišnici 13,1 dne-
va (5–49 dni). Brez zapletov je zdravljenje v bolnišnici zaključi-
lo 36 (75%) poškodovancev. 9 (17,3%) jih je imelo težave s ce-
ljenjem kožnega pokrova, dva od teh sta potrebovala dodaten
poseg. Tri poškodovance smo zdravili zaradi vnetja v opera-
tivni rani (eden povrhnje in dva globoko vnetje).
Poškodovance smo ponovno pregledali najmanj 8 mesecev
po poškodbi (8–46 mesecev, povprečno 27 mesecev). Rezul-
tat zdravljenja smo ocenjevali po lestvici (0–100) Maryland
Foot Score (MFS) (6). Ocenili smo bolečino, funkcijo, izgled
in gibljivost gležnja ter stopala. Ugotavljali smo trajanje zdrav-
ljenja, začasno nesposobnost za delo in spremembo delazmož-
nosti.
Podatke smo obdelali s statističnim programom SPSS (ver 6.0,
SPSS Chicago, Illinois). Analiza je bila usmerjena na deskrip-
tivne tehnike in bivariantne teste (hi-kvadrat). Logistično re-
gresijo smo uporabili za ugotavljanje vpliva neodvisnih spre-
menljivk (zapleti celjenja, natančnost uravnave odlomkov, me-
toda zdravljenja) na končni rezultat zdravljenja.
Rezultati
Povprečni rezultat po MFS lestvici je bil 72 (SD 20) (Sl. 1). Odli-
čen in dober rezultat (75 in več točk) je imelo 28 (58,3%) po-
škodovancev, zadovoljiv rezultat (50–74 točk) je imelo 13
(27,1%) in slab rezultat 7 (14,6%)
Sl. 1. Rezultati operativnega zdravljenja 47 poškodovancev
z zlomom petnice, ocenjenih po lestvici Maryland Foot Score.
Figure 1. Results of operative treatment in 47 patients with
calcaneal fractures according to Maryland Foot Score (MFS).
Odličen in dober rezultat je doseglo 66% zdravljenih z osteo-
sintezo s ploščo (povprečni 77,5) in 43% zdravljenih z iglami
(povprečni MFS 61,4). Opazili smo trend boljših rezultatov
pri osteosintezi s ploščo, vendar razlika statistično ni bila zna-
čilna (p = 0,14).
57% operiranih, kjer smo ocenili repozicijo za dobro, je dose-
glo dober ali odličen rezultat zdravljenja (povprečna MFS
71,7). Podoben rezultat je doseglo 50% operiranih, kjer smo
uravnavo fragmentov ocenili za slabo (povprečna MFS 74,6).
Razlika statistično ni bila značilna.
Rezultati multivariantne logistične regresije, s katero smo ugo-
tavljali vpliv metode zdravljenja, uspešnosti uravnave odlom-
kov in zapletov pri celjenju rane, niso pokazali statistično zna-
čilnega vpliva na končni rezultat zdravljenja.
Brez bolečine ali z bolečino, ki ni pomembno ovirala vsako-
dnevne aktivnosti, je bilo 27 (56,3%) poškodovancev, 8 (16%)
jih je imelo hude bolečine, ki so jih ovirale že pri osnovnih
vsakodnevnih opravilih.
287
29 (60,5%) poškodovancev je nosilo normalno obutev, 13
(27,1%) jih je nosilo ortopedske čevlje. Ostalih 6 je nosilo pri-
lagojeno udobno obutev.
Ob poškodbi je bilo redno zaposlenih 42 (87,5%) poškodo-
vancev. Po poškodbi je bilo zaposlenih 30 (71,5% prej zapo-
slenih) poškodovancev. Na delo so se vrnili po povprečno 6
mesecih. 18 (42,9% prej zaposlenih) se je vrnilo na enako de-
lovno mesto, 12 (28,5%) opravlja lažje delo kot pred poškod-
bo. Od 12 poškodovancev, ki po poškodbi niso bili zaposle-
ni, je bilo 6 brezposelnih in 6 upokojenih.
Razpravljanje
Eden osnovnih namenov raziskave je bila primerjava lastnih
rezultatov operativnega zdravljenja z rezultati v literaturi. V
naši seriji smo s pomočjo lestvice MFS ugotovili 58,3% odlič-
nih in dobrih rezultatov in 14,6% slabih rezultatov. Sanders je
analiziral 123 poškodovancev, ki jih je zdravil operativno z
razširjenim lateralnim pristopom. Prikazal je 61,4% dobrih in
odličnih rezultatov in 20,5% poškodovancev, kjer zdravljenje
ni bilo uspešno. Zaključil je, da je za dober rezultat potrebna
anatomska repozicija sklepnih površin, da niti ta ne zagotav-
lja odličnega rezultata in da je uspeh operacije močno odvi-
sen od izkušenosti kirurga (7). Zwipp je analiziral 187 poško-
dovancev in ugotovil 64,1% dobrih in odličnih rezultatov in
6,5% slabih rezultatov. Poudaril je pomen oblike zloma na re-
zultat zdravljenja in bil prvi, ki je postavil temelje klasifikaciji
zlomov glede na CT preiskavo zloma petnice (8). Thermann
je med 83 analiziranimi poškodovanci našel 56,7% dobrih in
odličnih rezultatov in 14,4% slabih (5). Čeprav so naši rezulta-
ti primerljivi s podatki iz literature, je potrebna previdnost pri
njihovi interpretaciji. Klasifikacija zlomov petnice je ena od
pomembnih pomanjkljivosti naše študije. Ker v začetnem ob-
dobju zdravljenja diagnoza ni temeljila na preiskavi z raču-
nalniško tomografijo (CT), smo se morali zanesti na starejšo
klasifikacijo Essex Lopresti. Iz literature je namreč dobro zna-
na prognostična vrednost klasifikacije zloma na osnovi CT za
končni rezultat zdravljenja (7, 8). Primerjava med skupinami,
ne da bi vedeli za delež posameznih zlomov, je lahko zavaja-
joča, zato naj bi bila predoperativna preiskava s CT standard
pri oskrbi zlomov petnice.
Pri poškodbi petnice so vedno prizadeta okolna mehka tkiva.
Pri dodatnem operativnem posegu lahko postane celjenje
mehkih tkiv velik problem. Različni avtorji opisujejo motnje
celjenja operativne rane pri 7–23% primerov. Zwipp velja za
začetnika razširjenega lateralnega pristopa, ki upošteva fizio-
loško razporeditev prekrvitve mehkih tkiv okoli petnice (8).
Toda tudi njegovi rezultati, dobljeni na 227 operiranih petni-
cah, so pokazali robno nekrozo kože v 8,3%, pooperativni he-
matom v 2,5% in vnetje v 1,9% primerov. Buckley je v svoji
seriji poročal o 5% okužb in 17% težav s celjenjem operativne
rane (4). S podobnim operativnim pristopom smo v naši seri-
ji ugotovili težave s celjenjem kožnega pokrova v 17% (9) pri-
merov. Le pri 5 je bila narejena osteosinteza z razširjenim la-
teralnim pristopom (skupaj 35), kar je 14% vseh osteosintez.
Dvanajstim poškodovancem (23,1%) v naši skupini nismo
uspeli zadovoljivo uravnati zloma (stopnica v zadnjem skle-
pu > 2 mm, Bohlerjev kot < 20°). Repozicija je zelo odvisna od
oblike zloma. Pri dvodelnih zlomih (po Sandersu) lahko pri-
čakujemo do 80–90% dobro uravnavo odlomkov, pri tridel-
nih le okoli 60% (5). Prav lahko se zgodi, da nam pri kominu-
tivnem zlomu ne uspe anatomska repozicija. Takrat povzro-
čimo že od poškodbe okvarjenim tkivom dodatno okvaro še
s kirurškim posegom. Rezultat je lahko pogosto slabši kot pri
konzervativnem zdravljenju. Buckley je pri 18,6% poškodo-
vancev v svoji seriji ugotovil slabo repozicijo. Ugotavljal je
vpliv uravnave zloma na končni rezultat zdravljenja. Šele ko
je izključil osebe, ki so prejemale nadomestilo za odsotnost z
dela, je prišel do zaključka, da je anatomska uravnava zloma
pozitivno vplivala na končni rezultat. Če je ostala v subtalar-
nem sklepu manjša stopnica, je bil rezultat zdravljenja enak
konzervativnemu. Pri poškodovancih z močno poškodova-
nim stopalom odličnih rezultatov ni bilo (4). Z boljšo uravna-
vo odlomkov lahko razložimo trend boljšega končnega re-
zultata pri poškodovancih, zdravljenih z osteosintezo s plo-
ščo v naši analizi. Mnenja pa smo, da je uspeh repozicije v
subtalarnem sklepu potrebno vrednotiti s CT preiskavo.
Klinični rezultat zdravljenja se pogosto razlikuje od rentge-
nološke ocene. Že Sanders poudarja, da odlični operativni re-
zultat ne zagotavlja enakega funkcionalnega rezultata. V naši
analizi je 50% poškodovancev, pri katerih z repozicijo nismo
bili zadovoljni, doseglo dober funkcionalni rezultat. Po drugi
strani pa je le 57% poškodovancev z dobro repozicijo dose-
glo odličen končni rezultat. Buckley je v prospektivni, rando-
mizirani analizi pokazal, da lahko nekateri drugi parametri
(spol, plačana bolniška odsotnost, starost, Bohlerjev kot ob
poškodbi, teža dela, ki ga opravlja) pomembneje vplivajo na
končni rezultat zdravljenja kot sam operativni poseg (4).
Vrnitev na delo je eden od ciljev zdravljenja zlomov pri mladi
aktivni populaciji. V metaanalizi je Randle prikazal trend hi-
trejše vrnitve na delo po operativnem zdravljenju. Povpreč-
no trajanje do vrnitve na delo je bilo 23,8 tedna za operirane
in 33 tednov za neoperirane poškodovance. Več operiranih
se je tudi vrnilo na prejšnje delovno mesto (3). Buckley je
zaključil, da je po poškodbi možno opravljati lahka fizična
dela, težkih obremenitev pa poškodovanec po zlomu petni-
ce ni več zmožen (4). Povprečna začasna odsotnost z dela v
naši skupini je bila 6 mesecev. Manj kot polovica zaposlenih
je po rehabilitaciji poškodbe opravljala enako delo kot pred
njo. Slabe tri četrtine poškodovancev je bilo po rehabilitaciji
redno zaposlenih. Ostali so se upokojili ali končali na zavodu
za brezposelne.
Zaključki
Zlomi petnice so kljub razvoju anestezije, diagnostičnih me-
tod in operativnih tehnik ostali velik izziv za zdravljenje. Ni
pravih randomiziranih prospektivnih študij, ki bi potrdile
prednost operativnega zdravljenja. Kljub temu je dokaj splo-
šno sprejeto operativno zdravljenje pri kominutivnih, dislo-
ciranih zlomih, čeprav je tudi povezano s številnimi zapleti.
Dosledna uporaba sodobnih diagnostičnih metod (CT) za
diagnostiko zlomov in analizo operativnega posega, ustre-
zna kirurška tehnika in izkušenost kirurga lahko število za-
pletov in posledice zlomov močno zmanjšajo. Toda tudi uspe-
šno operativno zdravljenje ne zagotavlja dobrega rezultata
dolgoročno. Na končni rezultat zdravljenja vplivajo tudi dru-
gi dejavniki (zaposlitev, motivacija, vrsta dela, ki ga opravlja
poškodovanec …). Poleg pomembnega vpliva na zdravje po-
škodovancev zlomi petnice močno negativno vplivajo na
njihovo zaposlitev ter s tem tudi na ekonomski in socialni
položaj v družbi.
Literatura
1. Bridgman SA, Dunn KM, McBride DJ, Richards PJ. Interventions for treating
calcaneal fractures. Cochrane Library 2003; 1: –.
2. Thodarson DB, Krieger LE. Operative versus nonoperative treatment of
intraarticular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial.
Foot Ankle Int 1996; 17: 2–9.
3. Randle JA, Kreder HJ, Williams SD, Jaglal S, Hu R. Should calcaneal fractures
be treated operatively? A meta-analysis. Clin Orthop 2000; 377: 217–27.
4. Buckley R et al. Operative compared with nonoperative treatment of dis-
placed intra-articular calcaneal fractures. J Bone Joint Surg 2002; 84A:
1733–44.
5. Thermann H, Hufner T, Schratt HE, Albrecht K, Tscherne H. Therapie intra-
artikularer Fersenbeinfrakturen bei Erwachsenen. Ein Behandlungsalgo-
rithmus. Unfallchirurg 1999; 102: 152–66.
ČETINA D, BRILEJ D, KOMADINA R, VLAOVIĆ M. ANALIZA OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA DISLOCIRANIH ZLOMOV PETNICE PRI ODRASLIH
288 ZDRAV VESTN 2004; 73
6. Buckley RE, Meek RN. Comparison of open versus closed reduction of in-
traarticular calcaneal fractures: a matched cohort in workmen. J Orthop
Trauma 1992; 6: 195–205.
7. Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. JBJS 2000;
82 A: 225–50.
8. Zwipp H. Calcaneus Fracturen. In: Zwipp H. Chirurgie des Fusses. Wien:
Springer Verlag, 1994: 100–29.
9. Carr JB. Surgical treatment of the intraarticular calcaneus fracture. Orthope-
dic Clinics of North America 1994; 4: 665–75.
10. Boreli J, Lashgari C. Vascularity of the lateral calcaneal flap: A cadaveric
injection study. Journal of Orthopaedic Trauma 1999; 2: 73–7.