Pregledni prispevek/Review article
ČLOVEŠKI HERPESVIRUS 6
HUMAN HERPESVIRUS 6
Jožica Marin
Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1105 Ljubljana
Prispelo 2002-09-09, sprejeto 2002-11-14; ZDRAV VESTN 2003; 72: 91-5
Ključne besede: herpesvirusi; exanthem subitum; roseola infantum
Izvleček - Izhodišča. Človeški herpesvirus 6 spada med beta-herpesviruse. Je limfotropni virus, ki je zelo razširjen. Najpogostejši način prenosa je s slino. Zato do prvih stikov z virusom navadno pride že v zgodnjem otroštvu. Klinično se okužba lahko izrazi kot značilen izpuščaj - exanthem subitum ali roseola infantum. Pri odraslih so primarne okužbe redke, zelo pogosto pa se virus reaktivira.
Zaključki. Človeški herpesvirus 6 lahko poškoduje osrednji živčni sistem. Celo pri imunsko normalno odzivnih posameznikih lahko povzroča meningoencefalitis in druge bolezni. Virus ima pomembno vlogo pri osebah, okuženih s HIV, in pri bolnikih po presaditvi organov. Povzroča zaplete, ker prispeva k še večji imunski pomanjkljivosti. Možnih povezav med človeškim herpesvirusom 6 in multiplo sklerozo, sindromom kronične utrujenosti in nastankom novotvorb še niso potrdili. Okužbo z virusom najlaže dokažemo s spremljanjem serološkega profila; virus lahko dokažemo tudi z monoklonskimi protitelesi in z molekularno biološkimi metodami.
Key words: herpesviruses; exanthem subitum; roseola infantum
Abstract - Background. Human herpesvirus 6 belongs to be-taherpesviruses. This is a lymphotropic virus which is widely spread in a population. The most frequent way of virus transmission is by saliva. For this reason the first contact usally occurs early in a childhood period. Clinical manifestation might be expressed as exanthem subitum or roseola infantum. In adults primary infections are a rare event while virus reactivation might be very frequent.
Conclusions. Human herpesvirus 6 is believed to be the most neurotropic among all herpesviruses. It even can cause central nervous system disease in an immunocompetent person. The most important role of human herpesvirus 6 is in provoking complications in HIV-infected individuals and in patients after organ transplantations, as it causes immunosu-pression even more severe. The possible connection of human herpesvirus 6 with multiple sclerosis, chronic fatigue syndrome and some neoplasmas remains to be clarified. Human herpesvirus 6 infection can be most easily diagnosed by serological methods; the virus could be detected by monoclonal antibodies and by the use of the methods of molecular biology.
Uvod
Družina herpesvirusov je sprejela medse tri »mlajše« člane: človeški herpesvirus 6 (HHV-6), 7 (HHV-7) in 8 (HHV-8). HHV-6 in 7 sta vključena v poddružino beta, HHV-8 pa v poddruži-no gama (razpr. 1). Te tri viruse smo spoznali v zadnjem času, ko imamo metode, ki omogočajo dolgotrajnejše gojenje limfocitov, v katere ti virusi vstopajo, se v njih razmnožujejo in v njih vzpostavijo latentno stanje. Metode gojenja limfocitov so danes izpopolnjene, ker je to narekoval študij virusa človeške imunske pomanjkljivosti (HIV), ki je limfotropen prav tako kot omenjeni virusi herpesa. Salahuddin s sodelavci je leta 1986 HHV-6 osamil in ga identificiral kot neznan virus herpe-sa iz limfocitov bolnikov z aidsom in za tem iz bolnikov z lim-foproliferativnimi boleznimi (1). Odkritje HHV-6 je bilo naključno, kot je bilo naključno tudi odkritje HHV-7, ki ga je prva osamila iz limfocitov zdravega človeka Frenklova s sod. leta 1990 (2). HHV-8, ki so ga našli pri bolnikih s Kaposijevim sar-komom (KS), so najprej opisovali kot virus citomegalije (CMV KS), a so ga leta 1994 »razglasili« kot osmega člana družine virusov herpesa (3). Vse tri viruse smo spoznali v zadnjih 15 letih, vendar to niso novi virusi; v serumih homoseksualnih moških, okuženih s HIV, ki so bili odvzeti leta 1978 in jih hra-
Razpr. 1. Herpesvirusi, ki jih najdemo pri človeku. Table 1. Human herpesviruses.
Poddružine in predstavniki Subfamily and viruses
Alfaherpesvirusi
Virus herpes simpleks tip 1 (HSV-1) Virus herpes simpleks tip 2 (HSV-2) Virus varicela-zoster (VZV)
Betaherpesvirusi Virus citomegalije (CMV) Človeški herpesvirus 6 A (HHV-6A) Človeški herpesvirus 6 B (HHV-6B) Človeški herpesvirus 7 (HHV-7)
Gamaherpesvirusi Virus Epstein-Barr (EBV) Človeški herpesvirus 8 (HHV-8)
nijo v San Franciscu, so nedavno dokazali protitelesa proti HHV-6, 7 in 8 (4).
HHV-6 je morfološko enak drugim virusom herpesa. Genom predstavlja dvojnovijačna DNK, ki ima od 161 do 170 kb (5). Kodira vsaj 20 različnih beljakovin, od katerih je 101-kDa poli-peptid pomemben antigen, ki daje močno pozitivno reakcijo
v odtisu Western s poliklonskimi in monoklonskimi protitelesi (6).
Prvim izolatom HHV-6 so sledile uspešne osamitve virusa pri bolnikih z aidsom iz Ugande in Zaira. Ob primerjavi posameznih izolatov so določili dve različici virusa: A in B. Razlikujeta se v molekularnih, bioloških in kliničnih lastnostih (7). HHV-6 je zelo razširjen virus. Našli so ga pri skoraj 90% zdravih krvodajalcev (8, 9). Virus vztraja in se pogosto reaktivira, ne da bi povzročal klinične simptome. Kar 5% naključno izbranih zdravih ljudi ima v serumu protitelesa IgM proti HHV-6 (10). Virus se sprošča tudi s slino. Zelo pomembno je, da pri številnih otrocih po primarni okužbi deoksiribonukleinsko kislino (DNK) HHV-6 najdemo v možganskem tkivu in v možganski tekočini (11, 12). Virus po primarni okužbi vztraja v osrednjem živčnem sistemu (13). HHV-6 so dokazali tudi v ledvičnem tkivu (14), v pljučih (15), v epitelijskih celicah vratu maternice pri nosečnicah (16) in pri zdravih ženskah v izcedku iz nožnice (17).
Okužbe s HHV-6 pri otrocih
Rezultati epidemioloških študij kažejo, da 90% otrok, starih od 6 do 24 mesecev, razvije protitelesa proti HHV-6. Materina protitelesa jih varujejo 5 do 6 mesecev. Pri 30% otrok je pri primarni okužbi opazen izpuščaj, znan kot exanthema subi-tum (ES) ali roséola infantum ali šesta bolezen, ki ga spremlja zvišana telesna temperatura do 40° C. Vendar pa slika primarne okužbe ni vedno tipična: približno 14% otrok nima izpuščaja, imajo pa vročino, ali pa imajo samo izpuščaj (18). Primarno okužbo navadno dokažemo serološko; pri otrocih z ES so uspele tudi osamitve virusa iz limfocitov (19). Vedno bolj pa je HHV-6 pomemben, ker so dokazali, da povzroča nevrološke zaplete in mu izmed vseh človeških virusov herpesa pripisujejo najbolj intenzivno nevrotropno delovanje. Pri otrocih so pogosti vročinski krči, redkeje se razvije encefalitis (20). Najpogostejši način prenosa je s slino (21), možna je celo intrauterina in perinatalna okužba (22). Z verižno reakcijo s po-limerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR) so dokazali DNK HHV-6 v celicah vratu maternice pri 20% žensk v pozni nosečnosti. Pred nosečnostjo se lahko virus reaktivira (16). Glede na to, da so virus našli v izcedku nožnice tudi pri rednih kontrolnih pregledih žensk, obstaja celo hipoteza, da se HHV-6 prenaša spolno (17). Nedavno so opisali primera fulminant-nega hepatitisa pri dveh novorojenčkih, ki podpirata to hipotezo; iz krvi mater in otrok so osamili HHV-6B (23).
Okužbe s HHV-6 pri odraslih
Pri odraslih je primarna okužba redka. Vendar so opisali lim-fadenopatijo, hepatitis ali infekcijski mononukleozi podobna stanja, pri katerih so določili akutno okužbo s HHV-6. Rezultati študij, v katerih so ugotavljali prekuženost zdrave populacije, kažejo, da ima od 20% do 90% asimptomatskih posameznikov specifična protitelesa IgG (24, 25). Nizki titri IgM protiteles pri odraslih so zaradi zelo pogostih reaktivacij. Reaktivaci-je niso vedno posledica stanja zmanjšane imunske sposobnosti, marveč lahko tudi sočasne okužbe s HHV-7 in s CMV (26).
HHV-6 in bolezni osrednjega živčnega sistema
Vsi avtorji prvih opisov ES omenjajo nevrološke zaplete - od vročinskih krčev do encefalitisov (27, 28). Etiološko zvezo s HHV-6 so potrdili z osamitvijo HHV-6 iz monocitov periferne krvi (PMNC) in z dokazom virusne DNK v likvorju; kar pri 42% otrok z akutno okužbo so s PCR določili DNK v likvorju (10, 20). Pri otrocih virus lahko prodre v osrednji živčni sistem
(OŽS) med primarno okužbo (29). Pri odraslih so zapleti posledica reaktiviranja virusa ali reinfekcije. Encefalitis, ki ga povzroča HHV-6 pri imunsko normalno odzivnih osebah, lahko mineva z blago ali z zelo hudo klinično sliko. Navadno je povzročitelj HHV-6A (30, 31). Pri okužbi OŽS so pogosto navzoča intratekalna protitelesa (32).
Zanimivost v študiju patogeneze HHV-6 je možna povezava virusa z multiplo sklerozo (MS). Dokazali so povišane titre protiteles proti HHV-6 in pri 70% bolnikov DNK HHV-6 v likvorju. Razlaga za možno povezavo bi bila, da HHV-6, ki ostaja v OŽS, pri občutljivih posameznikih vzbudi lokalni vnetni odgovor, ki povzroči demielinizacijo, značilno za multiplo sklerozo (MS). Druga razlaga za morebitno vpletenost HHV-6 pa je, da pri demielinizaciji pride do neposredne citolize celic glia, ob tem pa se sproščajo citokini, kot npr.TNF a in drugi, ki poškodujejo mielin (33, 34). Zaenkrat so na voljo rezultati dveh študij. Obe zajemata premajhno število primerov, zato rezultati ne dokazujejo trdne etiološke povezave med HHV-6 in MS.
HHV-6 pri imunsko pomanjkljivih osebah
Vloga HHV-6 pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo je vezana na primarno okužbo, na reaktiviranje latentnega virusa, na vztrajanje virusa ali na reinfekcijo. Vse, kar danes vemo o HHV-6, je pravzaprav »zasluga« bolnikov z imunosupresijo, kajti pri njih HHV-6 »razvije« svojo patogenost v največji meri. Najpogostejša klinična znamenja pri bolnikih so zvišana telesna temperatura, pnevmonitis, hepatitis in encefalitis. Pri bolnikih po presaditvi ledvic, ki imajo visoke titre protiteles proti HHV-6 in imajo imunosupresivno zdravljenje (OKT3 ali ALG), lahko pride do zavrnitve presadka. Biopsija pogosto pokaže navzočnost antigena HHV-6 v epitelijskih celicah tu-bulov (35). Znana pa je študija, v kateri niso ugotovili povezave med ravnijo protiteles in zavrnitveno reakcijo. Bolniki, vključeni v to študijo, niso dobivali OKT3, niti ALG (36). Raziskovalci v Turčiji so ugotovili DNK HHV-6 v polimorfno nuklearnih celicah (PMNC) pri bolnikih po presaditvi ledvice v 63%, pri zdravih osebah pa v 44%. Pri bolnikih so v 70% ugotovili HHV-6B (37).
Posebej poglobljeno so študirali vlogo HHV-6 pri bolnikih po presaditvi kostnega mozga. Aktivnosti HHV-6 pripisujejo izpuščaj, pnevmonitis, sinuzitis, zvišano temperaturo in tudi za-vrnitveno reakcijo. Vzrok za ta stanja težko pripisujemo le HHV-6, čeprav so pri večini bolnikov ugotovili povišane titre protiteles proti HHV-6 in pri 40% so našli virus v PMNC ali v monocitih iz kostnega mozga (38). Carrigan v drugi študiji pri bolnikih po presaditvi kostnega mozga opisuje povezavo med HHV-6 in pnevmonitisom. Virus so osamili tudi iz bronhoal-veolnega izpirka, hkrati so določili tudi CMV, pri nekaterih bolnikih pa tudi adenovirus in glive iz rodu Aspergillus (39). Sočasna navzočnost več mikroorganizmov otežuje zaključek o tem, da gre za etiološki pomen HHV-6. Pri teh bolnikih so v večini določili HHV-6B (40). Druga skupina raziskovalcev pa je pri bolnikih po presaditvi kostnega mozga v 11% določila HHV-6A; znan je primer bolnika, pri katerem so našli HHV-6A in B (41).
Zelo pomembno mesto ima HHV-6 v patogenezi aidsa; tako virus HIV kot HHV-6 imata za svojo tarčno celico limfocite CD4. Zanimivi so podatki o prevalenci protiteles proti HHV-6 pri osebah, okuženih s HIV: rezultati nekaterih študij niso pokazali razlike v prevalenci med zdravimi osebami in osebami, okuženimi s HIV (42-44); v drugi študiji rezultati kažejo na večjo prevalenco (45) ali celo nižjo (46). V tej študiji niso mogli dokazati povezave s HHV-6 seroprevalenco in napredovanjem aidsa. Drugi avtorji so dokazali padec seroprevalence s počasnim napredovanjem aidsa (47, 24) in nobenega padca,
če je bolezen napredovala hitro. Pri osebah, okuženih s HIV, so ugotavljali tudi sproščanje HHV-6 s slino. Dobili so zelo različne rezultate: od 0 do 96%; v slini zdravih oseb so HHV-6 določili v 3 do 63% (48, 49). Prav tako so zelo različne rezultate dobili, ko so ugotavljali DNK HHV-6 v PMNC pri osebah, okuženih s HIV, in pri neokuženih. Vsi ti rezultati ne kažejo na sinergistično delovanje obeh virusov. Boljšo povezavo so našli, ko so ugotavljali DNK HHV-6 v bezgavkah zdravih ljudi in ljudi, okuženih s HIV: slednji so imeli HHV-6A v značilno višjem odstotku kot neokužene osebe. HHV-6 pri osebah, okuženih s HIV, najverjetneje ne povzroča neposredne okvare posameznega organa, temveč prispeva k še večji imunski pomanjkljivosti (50, 51).
HHV-6 in novotvorbe
Rezultati raziskav nekaterih molekularnobioloških mehanizmov patogenosti HHV-6A in B nakazujejo onkogeno delovanje obeh različic virusa v eksperimentalnih pogojih (52, 53). Klinični pomen te lastnosti HHV-6 so raziskovali predvsem v zvezi z limfoproliferativnimi boleznimi: z ne-Hodgkinovim lim-fomom (NHL), s Hodgkinovo boleznijo (HB) in z akutno lim-fatično levkemijo (ALL). Zaključki študij kažejo le na pogosto navzočnost HHV-6 v različnih kliničnih materialih, ne podpirajo pa možnih etioloških povezav. Tudi spremljanje serološkega profila se ne ujema z napredovanjem ali regresijo bolezni (54-57).
DNK HHV-6 so našli tudi v različnih organih bolnikov s Kapo-sijevim sarkomom (KS) (58) in v celicah karcinoma v ustni votlini, ki je pogost pri Azijcih; njegov nastanek povezujejo z žvečenjem tobaka (59). HHV-6 je najverjetneje spremljajoči dejavnik in ni neposredno vpleten v nastanek novotvorbe. Znani so tudi rezultati raziskave o možni vpletenosti HHV-6 pri nastanku raka na vratu maternice. Določitev DNK HHV-6 v trans-formiranih celicah vratu maternice kaže le na vlogo virusa kot »naključnega začasnega sopotnika« v epitelijskih celicah (60).
HHV-6, sindrom kronične utrujenosti in nekatere druge sistemske bolezni
Za sindrom kronične utrujenosti (SKU) so značilne motnje v koncentraciji, boleče žrelo, bolečine v mišicah in druga klinična znamenja. Ker v serumih bolnikov najdemo neobičajen imunski odgovor na virus Epstein-Barr, na virus herpesa sim-pleksa, na CMV, entero- in retroviruse je bil možen povzročitelj tega sindroma tudi HHV-6. V številnih študijah so pri bolnikih ugotavljali DNK HHV-6 v likvorju in v PMNC, ugotavljali so serološki profil in ugotovili, da je tudi imunski odgovor na HHV-6 netipičen, kar najverjetneje kaže na določeno aktivnost virusa - gre za reaktiviranje latentnega virusa zaradi porušitve regulacije imunskega sistema in ne za potrditev vzroka bolezni (61, 62). Možne etiološke povezave HHV-6 s Sjo-grenovim sindromom, z revmatoidnim artritisom in s sistemskim lupusom eritematozusom niso mogli potrditi (63).
Diagnostika okužb s HHV-6
V zadnjih letih se je razvila vrsta metod za določanje okužb s HHV-6. Vse postopke je narekoval razvoj virologije in temeljijo tako na neposrednem dokazovanju virusa kot na dokazovanju specifičnih protiteles.
Neposredne metode
Poskus osamitve virusa
Teoretično in praktično lahko HHV-6 izoliramo iz limfocitov bolnika v akutni stopnji okužbe in jim dodamo nekaj sve-
žih limfocitov, aktiviranih s fitohemaglutininom ob dodatku IL-2. Pozitivna osamitev ob kliničnih znamenjih bolezni pomeni najbolj zanesljiv dokaz povzročitelja; metoda je razmeroma zahtevna in jo v vsakodnevni diagnostiki redko uporabljamo (64).
Dokazovanje virusnih antigenov
Uporabljamo monoklonska protitelesa proti različnim antigenom. Nekatera so že na trgu. Prirejena so za posredno imu-nofluorescenco, nekatera pa za detekcijo antigenov na rezinah tkiva. Razvili so tudi encimsko imunski test za dokaz posebnega glikoproteina (gp 116/64/54). Dokazovanje virusnih antigenov v PMNC je primeren hiter diagnostični postopek pri ugotavljanju vzroka vročinskega stanja pri otrocih in tudi za ugotavljanje aktivnosti HHV-6 pri bolnikih po presaditvi organov (65, 66).
Dokazovanje DNK
Na voljo je PCR z različnimi kombinacijami začetnih oligonu-kleotidov z možnim ločevanjem HHV-6A in B (67, 68). Dokaz virusne DNK v serumu ali plazmi pomeni aktivnost HHV-6. Zelo pomemben je čas odvzema krvi - med akutno stopnjo okužbe je manjša verjetnost pozitivnega rezultata kot 7 do 20 dni kasneje (69).
Posredne metode
Za dokaz protiteles proti HHV-6 lahko uporabimo posredno imunofluorescenco, antikomplementno imunofluorescenco, nevtralizacijski test in encimsko-imunski test. Te metode navadno ne ločujejo različic A in B. Znano je, da pri seroloških testih lahko pride do navzkrižne reakcije s protitelesi proti HHV-7. Zato pred preiskavo priporočajo absorpcijo serumov. Ker ima večina prebivalcev, starejših od dveh let, navzoča protitelesa, preiskava enega seruma nima večjega pomena. Če določimo IgM, to pomeni primarno okužbo ali reaktiviranje virusa. Pri primarni okužbi določimo IgM med 5. in 7. dnem po okužbi. Ker pa ima 5% zdravih odraslih ljudi IgM, določanje teh imunoglobulinov žal ne daje trdnega odgovora na vprašanje, za kakšno stopnjo okužbe gre v danem primeru (70).
Klinična slika bolnika in izbira pravega diagnostičnega postopka
Vročina in izpuščaj
Odločimo se za kultiviranje HHV-6 ali za PCR iz PMNC in za pregled parnih serumov (odvzetih v presledku enega tedna). Pri bolnikih s klasičnim ES razširjen spekter diagnostičnih postopkov ni potreben. PCR ali »antigenski test« sta koristni preiskavi pri primarni okužbi brez ES, ker s tem lahko izključimo druge povzročitelje izpuščajev in preprečimo nepotrebno uvajanje antibiotičnega zdravljenja.
Akutna nevrološka simptomatika
Pozitiven PCR iz likvorja potrdi nevrološko bolezen in vročinske krče (20, 31, 64). Poleg PCR je primeren pregled seruma akutne in konvalescentne stopnje bolezni in eventualno določanje avidnosti protiteles, če je na voljo samo en serum. Nizka avidnost protiteles vedno pomeni akutno okužbo (71). Glede na spoznanje, da po primarni okužbi mnogokrat najdemo DNK HHV-6 v možganskem tkivu, je vsak pozitiven rezultat pri nevrološki simptomatiki bolnika potrebno skrbno pretehtati. Zaenkrat še ni enotnih smernic za diagnostiko nevrološke bolezni, ki jih povzroča HHV-6.
Zdravljenje
Za HHV-6 so ugotovili v in vitro sistemu občutljivost na fo-skarnet, na aciklovir in na ganciklovir. Ugotovili so, da je različica B bolj občutljiva na ganciklovir in foskarnet kot na aciklo-vir. Občutljivost različice A na aciklovir in foskarnet je enaka
kot pri različici B. Učinkovitost teh sredstev so dokazali tudi v klinični praksi. Vendar se za zdravljenje odločijo le v redkih primerih. V literaturi so podatki o uspešnem zdravljenju vezani na posamezne skupine bolnikov, kot so bolniki po presaditvi organov s pnevmonitisom, ki imajo povišane titre IgM proti HHV-6, in bolniki z encefalitisom, pri katerih so dokazali DNK virusa v likvorju. Foskarnet se je izkazal kot uspešno pro-tivirusno sredstvo (72).
Literatura
1.	Josephs SF, Salahuddin SZ, Ablashi DV, Schachter F, Wong-Staal F, Gallo RC. Genomic analysis of the human B-lymphotropic virus (HBLV). Science
1986; 234: 601-3.
2.	Frenkel N, Schirmer EC, Wyatt LS et al. Isolation of a new herpesvirus from CD4 T cells. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 748-52.
3.	Chang Y, Cesarman E, Pessin MS et al. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi's sarcoma. Science 1994; 266: 1865-9.
4.	Martin J. Epidemiology of HHV-8 infection in Western countries. Fourth International Conference on Human Herpesviruses 6, 7 and 8. Book of Abstracts. Paris, 2001: 12-2.
5.	Lindquester GJ, Inone N, Allen RD et al. Restriction endonuclease mapping and molecular cloning of human herpesvirus 6 variant B strain Z 29 genome. Arch Virol 1996; 141: 367-9.
6.	Yamamoto M, Black JB, Stewart JA, Lopez C, Pellett P. Identification of a nucleocapsid protein as a specific serological marker of human herpesvirus 6 infection. J Clin Microbiol 1990; 28: 1957-62.
7.	Gempels VA, Nicholas J, Lawrence G, Jones M, Thomson BJ, Martin ME. The DNA sequence of human herpesvirus-6: structure, coding content, and genome evolution. Virology 1995; 209: 29-51.
8.	Cone RW, Huang ML, Ashkley R, Corey L. Human herpesvirus-6 DNA in periferal blood cells and saliva from immunocompetent individuals. J Clin Microbiol 1993; 31: 1262-7.
9.	Cuende JI, Ruiz J, Civeira MP, Prieto J. High prevalence of HHV-6 DNA in peripheral blood mononuclear cells of healthy individuals detected by nested-PCR. J Med Virol 1994; 43: 115-8.
10.	Hall CB, Long CE, Schnabel KC et al. Human herpesvirus-6 infection in children. A prospective study of complications and reactivation. N Engl J Med 1994; 331: 432-8.
11.	Luppi M, Barozzi P, Maiorana A, Marasca R, Torelli G. Human herpesvirus-6 infection in normal brain tissue. J Infect Dis 1994; 168: 943-4.
12.	Luppi M, Barozzi P, Maiorana A et al. Human herpesvirus-6: a survey of presence and distribution of genome sequences in normal brain and neuroglial tumors. J Med Virol 1995; 47: 105-11.
13.	Challoner PB, Smith KT, Parker JD et al. Plaque-associated expression of human herpesvirus 6 in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 7440-4.
14.	Hoshino K, Nishi T, Adachi H et al. Human herpesvirus-6 infection in renal allografts: retrospective immunohistochemical study in Japanese recipients. Transplant Int 1995; 8: 169-73.
15.	Cone RW, Hackman RC, Huang ML et al. Human herpesvirus-6 in lung tissue from patients with pneumonitis after bone marrow transplantation. N Engl J Med 1993; 329: 156-61.
16.	Okuno T, Oishi H, Hayashi K, Nonogyki M, Tanaka K, Yamanishi K. Human herpesvirus-6 and 7 in cervixes of pregnant women. J Clin Microbiol 1995; 33: 1968-70.
17.	Leach CT, Newton ER, McParlin S, Jenson HB. Human herpesvirus-6 infection of the female genital tract. J Infect Dis 1994; 169: 1281-3.
18.	Pruksananonda P, Hall CB, Insel RA et al. Primary human herpesvirus 6 infection in young children. N Engl J Med 1992; 326: 1445-50.
19.	Yamanishi KT, Okuno K, Shiraki M et al. Identification of human herpes-virus 6 as a causal agent for exanthem subitum. Lancet 1988; 1: 1065-7.
20.	Kondo K, Nagafuji H, Hata A, Tomomori C, Yamanishi K. Association of HHV-6 infection of the central nervous system with recurrence of febrile convulsions. J Infect Dis 1993; 167: 1197-200.
21.	Harnett GB, Farr TJ, Pietroboni GR, Bucens MR. Frequent shedding of human herpesvirus 6 in saliva. J Med Virol 1990; 30: 128-30.
22.	Aubin JT, Poirel L, Agut H et al. Intrauterine transmission of human herpes-virus 6. Lancet 1992; 340: 482-3.
23.	Mendel I, DeMatteis M, Bertin C et al. Fulminant hepatitis in neonates with human herpesvirus 6 infection. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 993-7.
24.	Marin J, Klemenc P, Beovič B. Humani herpesvirus 6 - navzočnost specifičnih protiteles IgG pri asimptomatskih posameznikih in pri izbranih skupinah bolnikov. 1. slovenski imunološki kongres z mednarodno udeležbo, Portorož. Med Razgl 2000; 39: 162-2.
25.	DiLuca D, Mirandola P, Ravaioli T et al. Human herpesvirus 6 and 7 in salivary glands and shedding in saliva of healthy and human immunodeficiency virus positive individuals. J Med Virol 1995; 45: 462-8.
26.	Di Luca D, Mirandola P, Secchiero P et al. Characterisation of human herpesvirus 6 strains isolated from patients with exanthem subitum with or without cutaneous rash. J Infect Dis 1992; 166: 689-9.
27.	Burnstine RC, Paine RS. Residual encephalopathy following roseola infantum. AMA J Dis Child 1959; 98: 144-52.
28.	Moller KL. Exanthema subitum and febrile convulsions. Acta Paediatr 1956; 45: 534-40.
29.	Ishiguro N, Yamada, Takahashi T et al. Meningo-encephalitis associated with HHV-6 related exanthem subitum. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 9879.
30.	Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323: 242-50.
31.	Beovic B, Pecaric-Meglic N, Marin J, Bedernjak J, Muzlovic I, Cizman M. Fatal human herpesvirus 6-associated multifocal meningoencephalitis in an adult female patient. Scand J Infect Dis 2001; 33: 942-4.
32.	Patnaik M, Pater JB. Intrathecal synthesis of antibodies to human herpesvirus-6 early antigen in patients with meningoencephalitis. Clin Infect Dis 1995; 21: 715-6.
33.	Sola P, Merelli E, Marasca R et al. Human herpesvirus 6 and multiple sclerosis: survey of anti-HHV-6 antibodies by immunofluorescence analysis and of viral sequences by polymerase chain reaction. J Neurol Neurosurg Psychiat 1993; 56: 917-9.
34.	Selmaj KW, Raine CS. Tumor necrosis factor mediates myelin and oligoden-drocyte damage in vitro. Ann Neurol 1988; 23: 339-46.
35.	Okuno T, Higashi K, Shiraki K et al. Human herpesvirus 6 infection in renal transplantation. Transpl 1990; 49: 519-22.
36.	Merlino C, Giacchino F, Segoloni G, Ponzi AN. Human herpesvirus 6 infection and renal transplantation. Transpl 1992; 53: 1382-3.
37.	Yalcin S, Karpuzoglu T, Suleymanlar G et al. Human herpesvirus 6 and 7 infections in renal transplant recipients and healthy adults in Turkey. Arch Virol 1994; 136: 183-90.
38.	Yoshijawa T, Suga S, Asano Y et al. Human herpesvirus-6 infection in bone marrow transplantation. Blood 1992; 78: 1381-4.
39.	Carrigan DR, Drobyski WR, Russler SK, Appler MA, Knox KK, Ash RC. Interstitial pneumonitis associated with human herpesvirus-6 infection after marrow transplantation. Lancet 1991; 338: 147-9.
40.	Drobsky WR, Knox KK, Majewski D, Carrigen DR. Fatal encephalitis due to variant B human herpesvirus-6 infection in a bone marrow-transplant recipient. N Engl J Med 1994; 330: 1356-60.
41.	Wilborn F, Brinkmann V, Schmidt CA, Neipel F, Gelderblom H, Seigert W. Herpesvirus type 6 in patients undergoing bone marrow transplantation: serologic features and detection by polymerase chain reaction. Blood 1994; 83: 3052-8.
42.	Brown NA, Kovacs A, Lui CR, Hur C, Zaia A, Moley JW. Prevalence of antibody to human herpesvirus 6 among blood donors infected with HIV. Lancet 1988; 2: 1146-6.
43.	Essers S, Schwinn J, Meulen J et al. Seroepidemiological correlations of antibodies to human herpesvirus and human immunodeficiency virus type 1 in African patients. Eur J Epidemiol 1991; 7: 658-64.
44.	Fox J, Briggs M, Tedder RS. Antibody to human herpesvirus 6 in HIV-1 positive and negative homosexual men. Lancet 1988; 2: 396-7.
45.	Ablashi DV, Josephs SF, Buchbinder C et al. Human B-lymphotropic virus (human herpesvirus-6). J Virol Methods 1988; 21: 29-48.
46.	Spira TJ, Bozeman LH, Sanderlin KC et al. Lack of correlation between human herpesvirus-6 infection and the course of human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1990; 161: 567-70.
47.	Chen H, Pesce AM, Carbonari M et al. Absence of antibodies to human herpesvirus-6 in patients with slowly-progressive human immunodeficiency virus type 1 infection. Eur J Epidemiol 1992; 8: 217-21.
48.	Gautheret A, Aubin JT, Fauveau V, Rozenbaum W, Huraux JM, Agut H. Rate of detection of human herpesvirus-6 at different stages of HIV infection. Eur J Microbiol Infect Dis 1995; 14: 420-4.
49.	Gopal MR, Thomson BJ, Fox J, Tedder RS, Honess RW. Detection by PCR of HHV-6 and EBV DNA in blood and oropharynx of healthy adults and HIV-seropositives. Lancet 1990; 335: 1598-9.
50.	Fillet AM, Raphael M, Visse B, Audouin J, Poirel L, Agut H. Controlled study of human herpesvirus 6 detection in acquired immunodeficiency syndrome-associated non-Hodgkin's lymphoma. J Med Virol 1995; 45: 106-12.
51.	Knox KK, Carrigan DR. Active HHV-6 infection in the lymph nodes of HIV infected patients: in vitro evidence that HHV-6 can break HIV latency. J Acquired Immune Defic Syndr 1996: 11; 370-8.
52.	Razzaque A. Oncogenic potencial of human herpesvirus-6 DNA. Oncogene 1990; 5: 1365-70.
53.	Chen M, Popescu N, Woodworth C et al. Human herpesvirus 6 infects cervical epithelial cells and transactivates human papillomavirus gene expression. J Virol 1994; 68: 1173-8.
54.	Jarrett RF, Gledhill S, Quereshi F et al. Identification of human herpesvirus-6 specific DNA sequences in two patients with non-Hodgkin's lymphoma. Leukemia 1988; 2: 296-502.
55.	Josephs SF, Buchbinder A, Streicher HZ et al. Detection of human B-lymphotropic virus (human herpesvirus 6) sequence in B cell lymphoma tissue of three patients. Leukemia 1988; 2: 132-5.
56.	Luka J, Pirruccello SJ, Kersey JH. HHV-6 genome in T-cell acute lymphobla-stic leukemia. Lancet 1991; 338: 1277-8.
57.	Levine PH, Ebbesen P, Ablashi DV, Saxinger WC, Nordentoft A, Connelly RR. Antibodies to human herpesvirus-6 and clinical course in patients with Hodgkin's disease. Int J Cancer 1992; 51: 53-7.
58.	Luppi M, Barozzi P, Maiorana A et al. Frequency and distribution of herpes-virus-like DNA sequences (KSHV) in different stages of classic Kaposi's sarcoma and in normal tissue from an Italian population. Int J Cancer 1996; 66: 437-41.
59.	Yadav M, Chandrashekran A, Vasudevan DM, Ablashi DV. Frequent detection of human herpesvirus 6 in oral carcinoma. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 1792-4.
60.	zur Hausen H. Human papillomaviruses in the pathogenesis of anogenital cancer. Virology 1991; 184: 9-13.
61.	Sairenyi T, Yamanishi K, Tachibana Y, Bertoni G, Kurata T. Antibody responses to Epstein-Barr virus, human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7 in patients with chronic fatigue syndrome. Intervirology 1995; 38: 269-73.
62.	Reeves WC, Pellett PE, Gary H. The chronic fatigue syndrome controversy. Ann Intern Med 1992; 117: 343-3.
63.	Ranger-Rogez S, Vidal E, Labrousse F et al. Large-scale study suggests no direct link between human herpesvirus-6 and primary Sjogren's syndrome. J Med Virol 1995; 47: 198-203.
64.	Asano Y, Nakashima T, Yoshikawa T, Suga S, Yazaki T. Severity of human herpesvirus-6 viremia and clinical findings in infants with exanthem subitum. J Pediatr 1991; 118: 891-5.
65.	Balachandran N, Amelse RE, Zhou WW, Chang K. Identification of proteins specific for herpesvirus 6-infected human T cells. J Virol 1989; 63: 2835-40.
66.	Campadelli-Fiume G, Guerrini S, Liu X, Foa-Tomasi L. Monoclonal antibodies to glycoprotein B differentiate human herpesvirus 6 into two clusters, variants A and B. J Gen Virol 1993; 98: 2257-62.
67.	Yamamoto T, Mukai T, Kondo K, Yamanishi K. Variation of DNA sequence in immediate-early gene of human herpesvirus 6 and variant identification by PCR. J Clin Microbiol 1994; 32: 473-6.
68.	Chou S, Marousek GI. Analysis of interstrain variation in a putative immediate-early region of human herpesvirus 6 DNA and definition of variant-specific sequences. Virology 1994; 198: 370-6.
69.	Huang LM, Kuo PF, Lee CY, Chen JY, Liu MY, Yang CS. Detection of human herpesvirus-6 DNA by polymerase chain reaction in serum or plasma. J Med Virol 1992; 38: 7-10.
70.	Black JB, Schwartz TF, Patton JL et al. Evaluation of immunoassays for detection of antibodies to human herpesvirus 7. Clin Diagn Lab Immunol 1996; 3: 79-83.
71.	Ward KN, Gray JJ, Joslin ME, Sheldon MJ. Avidity of IgG antibodies to human herpesvirus-6 distingishes primary from recurrent infection in organ transplant recipients and excludes cross-reactivity with other herpesviruses. J Med Virol 1993; 39: 44-9.
72.	Williams MV. HHV-6 response to antiviral agents. In: Ablashi DV, Krueger GRF, Salahuddin SZ eds. Human herpesvirus-6: epidemiology, molecular biology, and clinical pathology. Amsterdam: Elsevier Biomedical Press, 1992: 317-35.