Karla Berlec1, Tadeja Kotar2 Potovalna driska Travelers’ Diarrhea IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: potovalna driska, profilaksa potovalne driske, zdravljenje potovalne driske, odpornost na antibiotike Med potovanjem ima težave zaradi potovalne driske več kot polovica popotnikov; spre- meni lahko program potovanja, pokvari počitnice, službeno potovanje ali povzroči dolgotrajne težave. Najpogostejši povzročitelj potovalne driske so bakterije. Popotnik mora biti pred potovanjem seznanjen z ukrepi, ki zmanjšajo tveganje za potovalno drisko, ter z navodili glede ustrezne hidracije in uporabe zdravil za samozdravljenje driske na poto- vanju glede na klinično sliko. Ne priporoča se rutinske antibiotične profilakse, ki je smi- seln ukrep samo pri visoko tveganih skupinah. Pri blagih driskah se priporoča uporabo loperamida, pri zmerni do hudi driski pa antibiotikov. Smernice priporočajo enkratne odmer- ke antibiotikov, da čim manj vplivamo na mikrobiom in tveganje za kolonizacijo z več- kratno odpornimi bakterijami. Hud problem predstavlja hitro naraščajoča odpornost nekaterih bakterij (Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp.) na antibiotike, pred- vsem v Jugovzhodni Aziji, na kar moramo biti pozorni pri predpisovanju zdravil za samo- zdravljenje in pri obravnavi popotnika s potovalno drisko po vrnitvi domov. ABSTRACT KEY WORDS: travelers’ diarrhea, travelers’ diarrhea prophylaxis, travelers’ diarrhea treatment, antibiotic resistance More than a half of all travelers develop travelers’ diarrhea at some point. It can cause a mild disturbance, change the travelers’ travel plan, or even cause long-term problems. In the majority of travelers’ diarrhea cases, the main cause is bacteria. Travelers should be familiar with preventive measures for avoiding travelers’ diarrhea, and they should understand when to begin self-treatment and what treatment options should be used accord- ing to clinical presentation. They should be familiar with basic hygiene measures and appropriate methods of rehydration, as well as the use of loperamide and antibiotics. Antimicrobial prophylaxis is not recommended routinely and should only be consider- ed for high-risk travelers. For the treatment of mild travelers’ diarrhea, hydration and loperamide alone are recommended. For moderate to severe travelers’ diarrhea, anti- biotics are the treatment of choice. Single dose antibiotic regimens are preferred in order 1 Karla Berlec, dr. med., Enota za klinično prehrano, Sektor internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Doc. dr. Tadeja Kotar, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; tadeja.kotar@kclj.si 99Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 99–110 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 99 • Blaga driska: driska, ki je sprejemljiva, ni stresna in ne vpliva na načrtovane dejav- nosti potovanja. Opisujemo nekaj odva- janj neizoblikovanega blata, brez resnih spremljajočih simptomov. • Zmerna driska: driska, ki je za popotnika stresna ali vpliva na njegove načrtovane dejavnosti. To je neodvisno od števila odvajanj, običajno so prisotni pomembni spremljajoči simptomi brez znakov za invazivno okužbo, npr. vročine, prisot- nosti krvi v blatu. • Huda driska: driska, ki onesposobi popot- nika ali povsem prepreči načrtovane dejavnosti. Odvajanje blata s krvjo in/ali vročino se obravnava kot hudo drisko. • Vztrajajoča (perzistentna) driska: driska, ki traja dva tedna ali več. EPIDEMIOLOGIJA Najpomembnejši dejavnik tveganja za PD je cilj potovanja. Svet poenostavljeno deli- mo v tri področja glede na tveganje za PD (1, 4). Tveganje glede na zemljepisno raz- delitev se v zadnjih desetih letih ni bistve- no spremenilo: • Države z nizkim tveganjem: ZDA, Kanada, Avstralija, Nova Zelandija, Japonska, države Severne in Zahodne Evrope. • Države z zmernim tveganjem: države Vzhodne Evrope, Južna Afrika, določeni karibski otoki. • Države z visokim tveganjem: večina Azije, Bližnji vzhod, Afrika, Mehika, Srednja in Južna Amerika. 100 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska to minimize the impact of medication on the gut microbiome. There is an increasing asso- ciation between travel, travelers’ diarrhea, antibiotic use and the acquisition of multi- drug-resistant bacteria (including colonization with such bacteria). Rapidly increasing antibiotic resistance of certain bacteria (Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp.) is a major challenge, especially in Southeast Asia. We should keep this in mind when prescribing antibiotics for self-treatment, and while seeing a patient with travelers’ diar- rhea upon return. UVOD Potovalna driska (PD) je najpogostejše obo- lenje, povezano s potovanjem, s kar 10–40-% tveganjem na vsaki potovalni poti. Pri- zadene 30–70 % popotnikov, odvisno od predela in obdobja potovanja. Raziskave so pokazale, da kljub upoštevanju enostavne- ga priporočila zavri, skuhaj, olupi ali poza- bi (angl. boil it, cook it, peel it or forget it) popotniki vseeno zbolijo, predvsem zaradi slabih higienskih ukrepov v lokalnih restav- racijah (1). V prispevku so predstavljene novosti v obravnavi PD in indikacijah za profilakso z antibiotiki pri izbranih skupi- nah popotnikov ter najnovejše smernice za predpisovanje zdravil za samozdravljenje PD. Podana so tudi priporočila za zdravljenje, ko samozdravljenje ne zadošča. NOVE OPREDELITVE POTOVALNE DRISKE PD je običajno opredeljena kot tri ali več odvajanj tekočega blata v 24 urah z vsaj enim dodatnim simptomom, kot so trebu- šni krči, tenezmi, slabost, bruhanje in/ali nujnost odvajanja blata med potovanjem ali ob vrnitvi domov (2). Namesto opredelitve resnosti driske, ki temelji na pogostosti odvajanj, se priporoča uporaba klasifikaci- je PD glede na vpliv driske na sposobnost popotnika za opravljanje vsakodnevnih opravil. Majhno število odvajanj blata z vro- čino in hudimi krči lahko bolnika namreč onesposobi bolj kot šest odvajanj tekočega blata brez krčev in bolečine (2). V uporabi so naslednje nove opredelitve PD (2, 3): 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 100 ETIOLOGIJA PD je klinični sindrom, ki se razvije kot posledica okužbe z različnimi črevesnimi patogeni. Najpogostejši povzročitelji drisk so bakterije, ki povzročajo okoli 80–90% PD. Virusi naj bi predstavljali 5–8 % okužb, kar pa je, glede na zadnje raziskave, najverjet- neje podcenjeno (5). Ob tem moramo upo- števati spremenjeno diagnostiko PD, saj se vedno pogosteje uporabljajo molekularne metode, s katerimi dokažemo vedno več mikroorganizmov. Postavlja se vprašanje, ali so res vsi dokazani povzročitelji odgo- vorni za klinično sliko. Pri okužbah s para- ziti, ki predstavljajo približno 10 % pov- zročiteljev PD, predvsem pri dolgotrajnih popotnikih, se simptomi razvijejo počasneje (1, 4, 5). Med bakterijami ostaja najpogo- stejša povzročiteljica PD enterotoksigena Escherichia coli, sledijo ji Campylobacter jejuni, Shigella spp. in Salmonella spp. Enteroagregacijska in druge Escherichie coli so prav tako pogosti vzroki PD. Povečana je pojavnost Aeromonas spp. in Plesiomonas spp. Nezdravljena bakterijska driska obi- čajno traja tri do sedem dni. Virusna driska je najpogosteje povzročena z norovirusi, rotavirusi in astrovirusi in običajno traja dva do tri dni (1). Z novimi diagnostičnimi metodami, npr. verižna reakcija s polime- razo (angl. polymerase chain reaction, PCR), se ugotavlja trend povečanega zaznavanja norovirusa v primerjavi z drugimi patoge- ni (5, 6). Giardia duodenalis je najpomemb- nejši parazit, ki povzroča PD. Entamoeba histolytica ter Cryptosporidium spp. sta relativno manj pogosta povzročitelja. Tve- ganje za okužbo s Cyclosporo cayetanensis je močno zemljepisno in sezonsko odvisno, največje je v Nepalu, Peruju, Gvatemali in na Haitiju. Dientamoeba fragilis je bičkar, občasno povezan z drisko pri popotnikih. Driska, ki jo povzročajo paraziti, lahko brez zdravljenja vztraja tedne ali celo mesece (1). Podrobneje so etiološki povzročitelji PD predstavljeni v tabeli 1. KLINIČNA SLIKA Klinična slika PD je raznolika, vse od bla- gih krčev in urgentnih odvajanj tekočega blata do hudih trebušnih bolečin, vročine, bruhanja in krvave driske. Inkubacijska doba med izpostavitvijo in izraženo klinično sliko lahko nakaže etiologijo. Bakterijski tok- sini običajno povzročijo simptome v nekaj urah. Bakterijski in virusni patogeni imajo inkubacijsko dobo 6–72 ur, paraziti pa imajo običajno inkubacijsko dobo od enega do dveh tednov; driska se redko pojavi v prvih dneh potovanja. Izjema je Cyclospora caye- tanensis, v primeru katere se okužba hitro izrazi na področjih visokega tveganja. Pri norovirusih je v ospredju bruhanje. Driske, povzročene z Giardia duodenalis ali Entamoeba histolytica, imajo običajno bolj postopen zače- tek z blažjimi simptomi, z dva do pet odva- janj tekočega blata na dan. Akutni pojav gastroenteritisa lahko vodi v vztrajajoče prebavne simptome, tudi v odsotnosti vztra- jajoče okužbe. Tovrstno klinično sliko se obi- čajno označi kot poinfekcijski sindrom raz- dražljivega črevesja. Druge posledice po okužbi so lahko reaktivni artritis in Guillain- -Barréjev sindrom (1). Na področju posledic po okužbi potekajo številne raziskave obrav- navane patologije. Večina primerov PD je akutnih in samo- omejujočih, določen odstotek popotnikov pa razvije dolgotrajne, več kot 14 dni trajajo- če, prebavne simptome, ki so lahko različne etiologije (8): • vztrajajoča driska ali sočasna okužba z drugim organizmom, ki ni odgovoril na izkustveno zdravljenje, • neznana bolezen prebavil, ki se je izrazila po enterični okužbi, ali • poinfekcijski pojav. Vztrajajoča driska Podaljšani simptomi driske so prisotni pri popotnikih, ki so imunsko oslabljeni, pri popotnikih, ki se po zdravljenju bak- terijskega povzročitelja ponovno okužijo s patogeni, ali pri popotnikih, ki so okuženi 101Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 101 102 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska Tabela 1. Etiološki povzročitelji in epidemiologija potovalne driske (PD) (4, 7). PD – potovalna driska, ED – endemična driska, EPEC – enteropatogena Escherichia coli. Povzročitelj Epidemiologija Shigella spp. pomemben rezervoar so okužene osebe, krvava driska z vročino ali brez se pojavi pri polovici okuženih, je vzrok za 6–10 % PD in ED Salmonella spp., netifusni tip pomemben rezervoar so perutnina in kokošja jajca, povzroči akutno drisko, ki se lahko zaplete z bakteriemijo (v 6–8 % pri zdravih in v 50 % pri ljudeh s pridruženimi boleznimi), je vzrok za 6–10 % PD in ED Salmonella typhi, Salmonella paratyphi človek je edini rezervoar, značilen je skupek treh simptomov (visoka vročina, glavobol, trebušne težave), najpogosteje se pojavlja v Indiji, Indoneziji in Jugovzhodni Aziji, vsako leto po svetu zboli zaradi trebušnega tifusa 12–33 milijonov ljudi, od tega jih 500.000–600.000 umre, v zadnjih desetletjih ga v Sloveniji in drugih industrializiranih deželah srečujemo predvsem pri popotnikih, ki so potovali po endemičnih področjih Campylobacter jejuni rezervoar je perutnina, vročina ali krvava driska se pojavi pri polovici okuženih, je glavni določljiv vzrok za Guillain-Barréjev sindrom, je vzrok okoli 10 % PD v Aziji in okoli 5 % PD v Latinski Ameriki in Afriki Clostridium difficile je glavni vzrok za z antibiotiki povzročeno drisko pri hospitaliziranih bolnikih, je vzrok ED v državah v razvoju Enterotoksigena Escherichia coli je glavni vzrok za PD in driske pri otrocih v državah v razvoju (pri odraslih manj pogosto), je vzrok občasnih izbruhov driske v razvitih državah EPEC povzroča izbruhe driske v vrtcih, je pomemben vzrok za PD in ED Enterohemoragična Escherichia coli ali pomemben rezervoar je govedo, Escherichia coli, ki proizvaja šiga toksin pri okoli 10 % okuženih otrok lahko povzroči hemolitični uremični sindrom, je redek vzrok za PD Aeromonas spp. v Aziji je pogost vzrok PD in ED Plesiomonas spp. je pomemben vzrok PD in ED, povezanih z uživanjem morskih sadežev Vibrio spp. kolera je redek vzrok PD pri popotniku s sumom na kolero so potrebni takojšnji javnozdravstveni ukrepi Zastrupitev s toksini, ki jih izločajo Po zaužitju termostabilnega toksina, ki ga izloča Staphylococcus Staphylococcus aureus, Bacillus cereus aureus, se bruhanje pojavi v 2–7 urah, in Clostridium perfringens po zaužitju toksina, ki ga izloča Bacillus cereus, sta možna dva sindroma: • bruhanje v 2–7 urah po zaužitju ali • vodena driska v 12–16 urah. po zaužitju toksina, ki ga izloča Clostridium perfringens, se pojavi vodena driska v 12–16 urah 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 102 s paraziti (7). Giardia spp. je prepričljivo naj- verjetnejši povzročitelj vztrajajoče driske. Če okužbe ne zdravimo, simptomi vztraja- jo mesece, tudi pri gostitelju z normalnim imunskim odzivom. Parazita lahko dokaže- mo z mikroskopiranjem blata, ugotavljanjem antigenov, imunofluorescenco ali moleku- larno diagnostiko. V primeru močnega kli- ničnega suma na okužbo z Giardia duodenalis se odločimo za terapevtski preizkus, kljub temu da povzročitelja nismo dokazali (8). Vztrajajoče driske povezujejo tudi s trop- sko sprue. Tropska sprue je klinična enti- teta neznanega vzroka, povezana z vztra- jajočo drisko in malabsorpcijo. Težave nastopijo večinoma le pri dolgotrajnih potovanjih oz. osebah, ki so se preselile. Pri kratkotrajnih popotnikih je tropska sprue zelo redka (7, 8). Simptomi so najverjetne- je povezani z okužbo, vendar značilni pato- geni še niso prepoznani. Okužba s Clostridium difficile Okužba s Clostridium (C.) difficile je lahko posledica zdravljenja bakterijskega pato- gena s fluorokinoloni ali drugimi anti- biotiki, sledi lahko celo kemoprofilaksi malarije. Nanjo je treba pomisliti, ko se bol- nik z vztrajajočo drisko ne odziva na izku- stveno antibiotično zdravljenje. Pri postav- ljanju diagnoze je zato vedno pomembno preveriti prisotnost toksina C. difficile v blatu (8). Epidemiologija okužbe s C. dif- ficile med svetovnimi popotniki še ni povsem jasna. Dejavniki, povezani z med- narodnim potovanjem, kot so uporaba anti- biotikov in spremembe v črevesni mikro- bioti, lahko predstavljajo povečano tveganje za popotnike za okužbo s tem patogenom. Zdravniki, ki obravnavajo popotnika po vrnitvi domov, morajo biti pozorni na okuž- bo s C. difficile kot na morebitni vzrok za drisko (8, 9). Skrite bolezni prebavil V določenih primerih je vztrajanje prebav- nih simptomov povezano s kronično bolez- nijo prebavil ali dovzetnostjo zanjo, ki jo raz- krije enterična okužba. Najpogostejša je celiakija. Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB), tako Crohnova bolezen kot ulce- rozni kolitis, se lahko izrazi po akutni epizodi PD. Prevladujoča hipoteza pred- postavlja, da eksogeni patogen spremeni mikrobioto posameznika, kar sproži vnet- no črevesno bolezen v genetsko obreme- njenih ljudeh. Ob prisotnosti klinične slike KVČB mora- mo pri popotniku diferencialno diagnostično pomisliti tudi na okužbo z Entamoeba spp. Pri bolnikih, ki odvajajo blato s sledovi krvi, ali s pojavom novonastale sideropenične anemije je treba pomisliti tudi na kolo- rektalnega raka (7, 8). Poinfekcijski pojav V določenem odstotku bolnikov z vztraja- jočimi prebavnimi simptomi ne najdemo nobenega značilnega vzroka. Akutni infek- cijski driski sledi začasna enteropatija z atrofijo vilusov, zmanjšano absorptivno površino in pomanjkanjem črevesnih di- saharidaz, npr. laktaze. To lahko vodi v osmotsko drisko, predvsem po zaužitih večjih količinah laktoze, saharoze, sorbito- la ali fruktoze. Občasno se lahko začetek simptomov sindroma razdražljivega čre- vesja (angl. irritable bowel syndrome, IBS) poveže z akutnim začetkom gastroenteritisa. IBS, ki se razvije po akutnem enteritisu, se imenuje poinfekcijski IBS. Vse preiskave na patogene in druge bolezni prebavil so negativne. Ali uporaba antibiotikov zmanj- ša ali poveča pojav poinfekcijskega IBS, ni znano (8). PREPREČEVANJE POTOVALNE DRISKE PD se lahko izognemo s strogim upošte- vanjem splošnih nasvetov za preprečevanje driske. Nasveti so podrobneje predstavlje- ni v prispevku Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom. 103Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 103 Neantibiotična profilaksa Za preprečevanje PD se lahko pri popotni- kih uporabi bizmutov subsalicilat (BSS). Z uživanjem BSS se zmanjša incidenca PD za približno 60 % (2). Stranski učinki zdra- vila so temno obarvanje jezika, črno obar- vano blato, slabost, zaprtje in šumenje v ušesih. BSS ni primeren za popotnike z alergijo na aspirin, ledvično insuficienco, putiko, za bolnike, ki prejemajo anti- koagulantna zdravila ali se zdravijo z meto- treksatom, ob hudih boleznih prebavil ter pri nosečnicah (2). V primerjavi z mednarodnimi smerni- cami iz leta 2017, ko še ni bilo dovolj doka- zov, da bi dostopni prebiotiki ali probiotiki lahko preprečili PD, je več raziskav poka- zalo statistično značilno učinkovitost pro- biotikov pri preprečevanju PD (2, 10). Predvideva se, da bo v prihodnosti možno ugotoviti stanje odpornosti posamezniko- ve mikrobiote proti kolonizaciji, ugotoviti manjkajoče mikroorganizme oz. njihovo sposobnost delovanja. Z uporabo določe- nega probiotičnega organizma ali mešani- ce bi tako lahko okrepili odpornost črevesne mikrobiote (5). Za krepitev odpornosti gosti- teljeve mikrobiote z namenom preprečitve okužbe in neželene kolonizacije lahko upo- rabimo probiotike nove generacije, pre- biotike ali dietno prilagoditev, vendar so za oceno uporabnosti teh ukrepov potrebne nadaljnje raziskave (1, 11). V določenih državah obstaja oralno cepivo proti koleri – Dukoral®, ki zagotav- lja delno zaščito tudi proti enterotoksigeni Escherichii coli (ETEC). Zaščita proti driski je kratkotrajna. Potekajo številne raziskave za razvoj novih cepiv, usmerjenih proti povzročiteljem PD (1, 7). Antibiotična profilaksa Ne priporoča se rutinske antibiotične pro- filakse (1, 2). Ne zagotavljajo zaščite pred nebakterijskimi povzročitelji, odstranijo oz. spremenijo lahko normalno zaščitno mikrobioto črevesja, povečujejo možnost okužbe tako s C. difficile kot tudi z večkrat- no odpornimi bakterijami (9). Uporaba anti- biotikov lahko povzroči tudi alergijske in druge neprijetne reakcije ter zmanjša mož- nosti zdravljenja, če slučajno pride do PD (1, 12). Antibiotično profilakso izjemoma sve- tujemo samo pri kratkotrajnih popotnikih, ki so visoko ogroženi za hudo PD, npr. imunsko oslabljeni popotniki ali popotniki z resnimi kroničnimi boleznimi, pri katerih pričakujemo težji potek in zaplete. Profilakso priporočamo tudi v primeru pomembnih potovanj (npr. športnikom med tekmovanji, poklicnim glasbenikom, politikom itd.) ali v primeru potovanj, med katerimi popotniki ne bodo imeli dostopa do zadostne zdrav- stvene oskrbe. Fluorokinoloni so bili dolgo časa najbolj učinkoviti antibiotiki za pro- filakso in zdravljenje bakterijskih povzro- čiteljev PD, vendar je naraščajoča globalna odpornost Campylobacter spp., Salmonella spp. in Shigella spp. močno omejila njiho- vo uporabnost. Trenutni antibiotik izbora za profilaktično uporabo je rifaksimin, širokospektralni antibiotik, ki se ne absor- bira (1, 2, 5). ZDRAVLJENJE Oralna rehidracija Ob driski pride do izgube tekočin in elek- trolitov. Pomembno je njihovo nadomeš- čanje, še posebno pri majhnih otrocih in odraslih s kroničnimi boleznimi. Pri zdra- vih odraslih popotnikih je huda dehidraci- ja zaradi PD neobičajna, razen če je driska podaljšana. Vseeno rehidracija skupaj z dru- gimi načini zdravljenja pomaga, da se popotnik hitro počuti bolje. Popotniki mora- jo paziti, da za hidracijo uporabljajo teko- čine, ki so originalno zaprte, obdelane s klorom ali prevrete. V primeru obsežnih izgub je najboljše nadomeščanje z oralno rehidracijsko raztopino, široko dostopno v lekarnah in trgovinah v večini držav v razvoju (običajno se en zavojček praška raztopi v enem litru prevrete ali obdelane 104 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 104 vode). V primerih blage driske se lahko re- hidracijo doseže z uživanjem katerih koli okusnejših pijač (vključno s športnimi), čeprav lahko uživanje velike količine pre- sladkih pijač povzroči osmotsko drisko (1). Prehrana Pri PD se ne priporoča posebnih prehran- skih diet, priporoča pa se pogosto uživanje manjših obrokov hrane. Ni jasnih dokazov za pogosto priporočeno dieto banan, riža, jabolčne čežane in toasta (angl. bananas, rice, applesauce and toast), kot tudi za pogosto svetovano izločitev mleka in mlečnih izdel- kov (13). Izjema je okužba z Giardia spp., za katero je znano, da lahko povzroči laktozno intoleranco, zato se med epizodo driske ter nekaj tednov po njej, vse do umiritve simp- tomatike, mesec dni svetuje brezmlečna dieta. Hrano, ki spada v sklop varovalne čre- vesne prehrane in ima majhno vsebnost vlaknin, popotniki običajno bolje tolerira- jo kot drugo prehrano (7, 14). V ta sklop spa- dajo fermentirani mlečni izdelki, npr. jogurt, skuta, sir iz posnetega mleka, kuhano ali dušeno nemastno meso, pršut, kuhane oz. dušene ribe, oluščen riž, pšenični zdrob, testenine, kuhan krompir, nemasten pre- pečenec, krekerji, bel in polbel kruh. Sadje se priporoča v obliki kompotov, čežane, pri- poroča se tudi zrele banane in kaki, odsve- tovano je lupinasto, pečkato sveže in suho sadje. Od zelenjave se običajno priporoča kuhano ali dušeno, brez grobe celuloze, npr. korenje, buče, špinačo, rdečo peso. Odsvetuje se uživanje ocvrtih jedi, neoluščenega riža, izdelkov iz polnozrnate moke, ješprenja, leče, ajde, drugih žit z lupino, rženega, koruznega, ovsenega, ajdovega in črnega kruha. Potrebno je izogibanje zelo začinje- ni hrani (14). Antimotilitetna zdravila Antimotilitetna zdravila zagotovijo simp- tomatsko olajšanje, zato so uporabna v zdrav- ljenju PD. Sintetični opiati, kot je loperamid (Seldiar® ali Lopacut®), lahko zmanjšajo frekvenco črevesnega odvajanja in tako popotniku omogočijo vožnjo z avtobusom ali letalom. Imajo tudi antisekretorni uči- nek. Antimotilitetnih zdravil se ne pripo- roča kot edino zdravljenje pri bolnikih s krvavo drisko ali pri tistih, ki imajo drisko in vročino. Uporaba loperamida skupaj z antibiotikom se je izkazala za varno, tudi v primerih invazivnih patogenov (1, 2). Začetni odmerek loperamida sta dve tableti (skupaj 4 mg), v primeru nenadzo- rovane driske se svetuje zaužitje dodatnih 2 mg po vsakem odvajanju mehkega ali tekočega blata, dnevni odmerek pa ne sme preseči 16mg. Popotnike je treba poučiti, da terapevtski učinek loperamid doseže v eni do dveh urah, zato je dodatne odmerke treba vzeti šele kasneje, v ustreznih časov- nih odmerkih, da se izognemo zaprtju (2). Antibiotiki Antibiotiki dokazano učinkovito skrajšuje- jo bolezen na dan in pol, v kombinaciji z loperamidom pa na manj kot en dan. Skrajšanje trajanja bolezni pogosto omogoči popotniku, da nadaljuje s potovanjem (2). Vedno bolj so znane negativne posledice prekomerne rabe antibiotikov za zdravlje- nje PD. Med njimi so povečano tveganje za večkratno odporne bakterije, vpliv na mikro- bioto popotnikov ter okužba s C. difficile, na kar moramo misliti pri predpisovanju anti- biotika (1, 4, 5, 8, 9, 12, 15–17). Učinkovitost določenega antibiotika je odvisna od povzročitelja in njegove občut- ljivosti na izbrani antibiotik. Fluorokinoloni, npr. ciprofloksacin ali levofloksacin, so bili dolgo časa zdravila izbora PD. Zaradi naraš- čajoče odpornosti na to skupino antibiotikov, predvsem med izolati Campylobacter spp., se jih odsvetuje za zdravljenje srednje hude do hude driske v Južni in Jugovzhodni Aziji. Izven Azije fluorokinoloni še vedno ostaja- jo možnost zdravljenja. Povečana odpornost na fluorokinolone se pojavlja tudi v drugih predelih sveta in pri drugih patogenih, kot 105Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 105 sta npr. Shigella spp. in Salmonella spp. (1, 2, 5, 9). V številnih državah, kot sta Nepal in Indija, ugotavljajo porast odpornosti na azitromicin pri Campylobacter spp., še več pa pri ETEC in Shigella spp. Omenjene ugo- tovitve so zelo zaskrbljujoče, saj je azitro- micin zdravilo izbora za zdravljenje PD tako v Jugovzhodni Aziji kot tudi globalno (5). Pri zdravljenju z azitromicinom je potrebna pazljivost pri popotnikih s podalj- šanim QT-intervalom zaradi nevarnosti za vzdržujočo ventrikularno tahikardijo (2). Rifaksimin, oralni rifampicin, ki se praktično ne absorbira iz črevesja, je bil odobren za zdravljenje PD, povzročene z neinvazivnimi patogeni (1, 2, 7). Ob kli- ničnem sumu na okužbo s Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. ali druge vzroke invazivnih drisk se uporabo odsve- tuje (2). Za zdravljenje neinvazivnih pato- genov se je rifaksiminu pridružil še rifamicin. Ugotavlja se primerljivo učin- kovitost s ciprofloksacinom, brez pomemb- ne razlike v času od zadnjega odvajanja neizoblikovanega blata. Rifamicin ima manjši vpliv na mikrobiom in posledično 106 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska manjše tveganje za okužbo z večkratno odpornimi mikroorganizmi med potova- njem, kar bi lahko zmanjšalo tudi zaplete po okužbi (5, 18). Pri sumu na okužbo s Salmonello typhi in Salmonello paratyphi izkustveno zdravimo s ceftriaksonom, razen če je bil bolnik v Pakistanu – pojav izred- no odpornega seva (angl. extensively drug- -resistant, XDR) Salmonella typhi v Pakistanu predstavlja veliko skrb. Režimi jemanja zdravil z enojnimi odmerki so enakovredni režimom z več odmerki in so tudi bolj praktični (tabela 2). Zdravljenje z enojnim odmerkom fluoro- kinolonov je dobro ustaljen. Najboljši režim za azitromicin je enojni odmerek 1000 mg, vendar stranski učinki, predvsem slabost, lahko omejijo uporabo tega velikega odmer- ka. Odmerek se lahko razdeli na dva polo- vična odmerka na isti dan (1, 2, 19). Zdravljenje potovalnih drisk, ki jih povzročajo paraziti Giardia duodenalis je najpogostejši povzro- čitelj PD med paraziti. Zdravilo izbora je metronidazol, v primeru odpovedi tega zdravljenja pa kombinacija metronidazola Tabela 2. Priporočila za antibiotično zdravljenje akutne driske (1, 2). po. – peroralno, iv. – intravensko, ETEC – enterotoksigena Escherichia coli. Antibiotik Aplikacija Odmerek Trajanje zdravljenja Azitromicina,b po. 1000 mg ali enkratni odmerekc ali 500 mg enkrat dnevno tri dni Levofloksacin po. 500 mg enkratni odmerekc ali enkrat dnevno tri dni Ciprofloksacin po. 750 mg ali enkratni odmerekc ali 500 mg enkrat dnevno tri dni Rifaksimind po. 200 mg na 8 ur trodnevni režim Rifamicin po. 388 mg na 12 ur trodnevni režim Cefotaksime iv. 1 g na 24 ur 7–14 dni a Zdravilo izbora v Jugovzhodni Aziji in Indiji zaradi na fluorokinolone odporne Campylobacter spp. ali v drugih zemljepisnih področjih, če se sumi na Campylobacter spp. ali odporne ETEC. b Prednostni režim za krvavo drisko ali drisko z vročino. c Če simptomi ne izginejo v 24 urah, nadaljevanje z dnevnimi odmerki do tri dni. d Rifaksimina in rifamicina ne uporabljamo pri kliničnem sumu na okužbo s Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. ali druge vzroke invazivne driske. e Cefotaksim izkustveno uvedemo pri sumu na trebušni tifus. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 106 in albendazola. Drugo možnost zdravljenja predstavljata tinidazol in nitazoksanid, ki v Sloveniji nista dostopna. Kriptosporidoza je običajno samoomejujoča pri ljudeh z ohranjenim imunskim odzivom. Zdrav- ljenje je potrebno pri osebah z okvarjenim imunskim odzivom. Okužbe z Entamoeba histolytica zdravimo z metronidazolom ali tinidazolom,ki mu sledi zdravljenje s paromo- micinom (1). Samozdravljenje potovalne driske Popotnika podučimo, da če bolezen ni moteča in ne spreminja njegovega poto- vanja (blaga PD), posebno zdravljenje ni potrebno. V takem primeru mora pred- vsem uživati dovolj tekočin, v poštev pride tudi loperamid. Kadar gre za zmerno PD (bolezen ima vpliv na potovanje, vendar je še znosna), lahko poleg hidracije popotnik za lajšanje težav vzame loperamid in enkra- tni odmerek antibiotika za hitrejše izbolj- šanje simptomov. Ob predpisu antibiotika razložimo tudi nevarnosti antibiotičnega samozdravljenja. V primeru hude PD (če popotnika bolezen omeji na posteljo ali na sobo), svetujemo poleg obilne rehidracije in loperamida tudi antibiotično zdravljenje. Opozorila (2): • Pri predpisovanju antibiotika za samo- zdravljenje PD moramo upoštevati mož- nost odpornosti na antibiotike v določe- nih predelih sveta. • Priporoča se pazljivost pri izkustveni upo- rabi rifaksimina in rifamicina v področju patogenov, ki povzročajo invazivne driske. • Popotnik mora biti seznanjen, da mora, če se simptomi kljub samozdravljenju ne začnejo izboljševati znotraj 24–36 ur, poiskati zdravniško pomoč. Prospektivna raziskava iz leta 2021 je poka- zala, da je jemanje antibiotikov upravičeno pri tretjini popotnikov (16). Kljub ustreznim navodilom popotniki vzamejo antibiotike že v primeru blage in zmerne driske. Zaradi vedno večjega pojava protimikrobne odpor- nosti bo potreben pregled trenutnih smer- nic iz leta 2017, potrebna bodo tudi strožja navodila, kdaj je res upravičeno samo- zdravljenje z antibiotiki. Le-to se že sedaj priporoča predvsem v primeru hude driske, driske, ki onesposobi popotnika, in driske, ki prepreči njegove načrtovane dejavnosti (15–17). POZNE POSLEDICE POTOVALNE DRISKE Sprememba mikrobiote Ugotavlja se, da je pri vseh popotnikih, ki so imeli PD, prišlo do padca raznolikosti mikrobiote. Opisovali so povečano število vrst iz taksonov Proteobacteria in Bacteroidetes ter zmanjšanje števila vrst iz taksona Firmicutes. Pri popotnikih s PD brez anti- biotičnega zdravljenja je prišlo do povrni- tve mikrobiote na stanje pred potovanjem znotraj prvega meseca po vrnitvi s potova- nja (5). 107Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 3. Samozdravljenje potovalne driske (PD) (2). PD – potovalna driska, BSS – bizmutov subsalicilat. Zdravljenje PD Ukrepi Zdravljenje blage PD rehidracija, antimotilitetna zdravila, npr. loperamid, BSS; antibiotičnega zdravljenja se ne priporoča Zdravljenje zmerne PD antibiotiki (azitromicin, rifaksimin, rifamicin, fluorokinoloni); loperamid se lahko uporabi samostojno ali kot dodatek antibiotiku Zdravljenje hude PD antibiotiki (zdravilo izbora je azitromicin); fluorokinoloni in rifaksimin se lahko uporabijo za zdravljenje hude, nekrvave PD, brez vročine 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 107 Reaktivni artritis Prospektivna raziskava Tuompa in sodelav- cev v letu 2020 je pokazala, da je okužba z diareogoeno E. coli, posebno z entero- agregativno in enteropatogeno Escherichio coli povezana s tveganjem za razvoj reak- tivnih mišično-skeletnih simptomov, ne- odvisno od resnosti driske (20). Ti simptomi vključujejo bolečine v sklepih, bolečine v križu, otekline sklepov in sinovitis (5, 20). ZAKLJUČEK Potovanja so ponovno postala del našega življenja. Ne smemo pozabiti, da se ne sre- čujemo samo z novimi ljudmi, ampak tudi z drugačnim mikrobiološkim okoljem in higienskimi standardi priprave hrane. V času večkratno odpornih bakterij, ki se širijo tudi s pomočjo popotnikov, moramo biti pri predpisovanju antibiotikov za poto- valno lekarno izjemno previdni. Kadar se 108 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska nekrvava krvava Pri svetovanju popotniku razložimo: • definicijo potovalne driske in klasifikacije resnosti, • pomembnost oralne rehidracije z uživanjem tekočine in vnosom soli pri vseh potovalnih driskah, • informacije glede učinkovitosti zdravljenja potovalne driske, tveganja zaradi potovanja, uporabe antibiotikov in pridobitve na antibiotike odpornih bakterij, • zagotovitev zdravil za izkustveno zdravljenje, • dodatna priporočila med potovalno drisko in po njej. SAMOOPREDELJEVANJE RESNOSTI BOLEZNI Driska, ki ni moteča in ni v napoto načrtovanim aktivnostim. Driska, ki je moteča ali je v napoto načrtovanim aktivnostim. Driska, ki onesposobi ali prepreči načrtovane aktivnosti. Lahko se uporabi loperamid ali bizmutov salicilat. Lahko se uporabi loperamid samostojno ali skupaj z antibiotikom. Lahko se uporabi loperamid kot dodatek antibiotikom. lahko antibiotično zdravljenje (tabela 2) (tabela 2) antibiotično zdravljenje Akutna potovalna driska bi morala biti izkustveno zdravljena, kot je navedeno zgoraj. Mikrobiološko testiranje je priporočljivo pri popotnikih, ki so se vrnili s hudimi ali vztrajajočimi simptomi, ali pri tistih, pri katerih izkustveno zdravljenjene doseže uspeha. Dodatnamolekularna diagnostika je zaželena pri pacientih z vztrajajočimi ali kroničnimi simptomi. M E D P O T O V A N JE M P O P O T O V A N JU P R E D P O T O V A N JE M BLAGA ZMERNA HUDA Slika 1. Algoritem obravnave potovalne driske (2). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 108 odločimo za predpis antibiotika za samo- zdravljenje PD, se moramo zavedati dejstva, da bo popotnik sočasno diagnostik, izvaja- lec in bolnik. Zagotavljanje jasnih pisnih navodil popotnikom glede splošne profi- lakse pred PD in navodila glede hidracije ter režima jemanja zdravila za samozdrav- ljenje PD je ključnega pomena (19). Nujen bo pregled trenutnih smernic iz leta 2017 z namenom priprave strožjih navodil, kdaj je samozdravljenje z antibiotičnim zdrav- ljenjem res upravičeno, predvsem zaradi strmega naraščanja antimikrobne odpor- nosti (15, 16). 109Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: LITERATURA 1. Connor BA. Travelers’ Diarrhea. [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2017 [citirano 2017 Jul 20]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/ travelers-diarrhea 2. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers diarrhea: A graded expert panel report. J Travel Med. 2017; 24 (Suppl 1): S57–74. 3. Steffen R. Epidemiology of travellers’ diarrhea. J Travel Med. 2017; 24 (Suppl 1): S2–5. 4. Kotar T, Voljčanjšek G, Radšel A, et al. Izbrana poglavja iz tropske medicine. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. 2nd ed. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. p. 497–8. 5. Adler AV, Ciccotti HR, Trivitt SJH, et al. What’s new in travellers’ diarrhoea: Updates on epidemiology, diagnostics, treatment and long-term consequences. J Travel Med. 2022; 29 (1): 99. 6. Leshem E. Norovirus as a frequent cause of traveller’s diarrhoea. J Travel Med. 2019; 26 (8): 159. 7. Praper K, Kotar T. Potovalna driska. Med Razgl. 2013; 52 (Suppl 5): 89–97. 8. Connor BA. Persistent Travelers Diarrhea. [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2017 [citirano 2017 Jul 20]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/post-travel-evaluation/ persistent-travelers-diarrhea 9. Michael Stevens A, Esposito DH, Stoney RJ, et al. Clostridium difficile infection in returning travellers. J Travel Med. 2017; 24 (3): 10.1093/jtm/taw099. 10. Bae JM. Prophylactic efficacy of probiotics on travelers’ diarrhea: An adaptive meta-analysis of randomized controlled trials. Epidemiol Health. 2018; 40: e2018043. 11. Vogt SL, Finlay BB. Gut microbiota-mediated protection against diarrheal infections. J Travel Med, 2017; 24 (Suppl 1): S39–43. 12. Kantele A, Mero S, Kirveskari J, et al. Fluoroquinolone antibiotic users select fluoroquinolone-resistant ESBL- producing enterobacteriaceae (ESBL-PE) – Data of a prospective traveller study. Travel Med Infect Dis. 2017; 16: 23–30. 13. Alexandraki I, Smetana GW. Acute viral gastroenteritis in adults. [internet] Waltham: Up to date; c2023 [citirano 2017 Jul 20]. Dostopno na: https://www.uptodate.com/contents/acute-viral-gastroenteritis-in- adults?search=13.%09Alexandraki%20I,%20Smetana%20GW.%20Acute%20viral%20gastroenteri- tis%20in%20adults.%20%5Binternet%5D%20Up%20to%20date;%20%5Bcitirano%202017%20Jul%2020%5D. &source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 14. Jelenko U, Mastnak DM. Prehrana in vnos tekočine pri ileostomi. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2017. 15. Ericsson CD, Riddle MS. Should travel medicine practitioners prescribe antibiotics for self-treatment of travelers’ diarrhea? J Travel Med. 2018; 25 (1). 16. Turunen KA, Kantele A. Revisiting travellers’ diarrhoea justifying antibiotic treatment: Prospective study. J Travel Med. 2021; 28 (3): 237. 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 109 17. McDonald LC. Effects of short- and long-course antibiotics on the lower intestinal microbiome as they relate to traveller’s diarrhea. J Travel Med. 2017; 24 (Suppl 1): S35–38. 18. Steffen R, DuPont HL. Rifamycin SV-MMX® as the recommended self-treatment for moderate to severe travellers’ diarrhoea: Reply. J Travel Med. 2019; 26 (3): 14. 19. Connor BA, Riddle MS. Perspectives: Antibiotics in trevelers diarrhea – Balancing the risks & benefits. [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2017 [citirano 2017 Jul 20]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/perspectives-antibiotics-in- travelers-diarrhea—balancing-the-risks-and-benefits 20. Tuompo R, Lääveri T, Hannu T, et al. Reactive arthritis and other musculoskeletal symptoms associated with acquisition of diarrhoeagenic Escherichia coli (DEC). Ann Rheum Dis. 2020; 79 (5): 605–11. 110 Karla Berlec, Tadeja Kotar Potovalna driska 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 110