Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 91 Radikalna vaginalna trahelektomija na Ginekološki kliniki v Ljubljani Leon Meglič Ginekološka klinika, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Uvod Rak materničnega vratu (RMV) ni več med pogosti- mi raki pri ženskah v Sloveniji. Leta 2015 je znašala incidenca 7,4 primerov / 100.000 žensk. Večina primerov (60 – 70 %) je v zgodnjem, lokaliziranem stadiju bolezni (1). Poleg okužbe s humanimi papi- lomskimi virusi (HPV) je za nastanek in razvoj RMV potrebno več let ali celo desetletij od okužbe (2). Ker je starost Slovenk, ki prvič rodijo 30 let, se s tem povečuje tudi število tistih žensk, ki zbolijo za RMV še pred prvim materinstvom. Zadnja klasifikacija Mednarodnega združenja za ginekologijo in porodništvo (FIGO) iz leta 2014 upošteva klinično ugotovljeno anatomsko razširje- nost bolezni in razdeli RMV v pet stadijev (3). Zdrav- ljenje zgodnjega RMV FIGO stadij I in II je do nedav- nega pomenilo radikalno odstranitev maternice, parametrijev in medeničnih bezgavk. Danes je meri- lo za uspešno onkološko zdravljenje ne samo preži- vetje bolnic, ampak tudi kakovost življenja po zdrav- ljenju. Večjo pozornost posvečamo ohranitvi funkcij medeničnih organov (mehur, črevo, spolna funkcija) in pri mlajših bolnicah ohranitvi rodne sposobnosti. Približno 20 – 30 % zgodnjih oblik RMV diagnostici- ramo pri ženskah v rodnem obdobju, zato je po- membno, da ugotovimo primere, kjer je majhna možnost metastaziranja in kjer lahko uspešno zdra- vimo s posegom, ki ohrani rodno sposobnost (1, 4). Metode Na Ginekološki kliniki v Ljubljani smo leta 2009 zače- li izvajati radikalno vaginalno trahelektomijo (RVT), ki pri začetnem RMV (FIGO stadiji IA in IB 1 ) omogo- ča ohranitev telesa maternice. Prvič je bila opisana leta 1994 (5). Pri tej operaciji odstranimo celoten maternični vrat s parametriji in z nožnično manšeto. Operacijo vedno kombiniramo z odstranitvijo me- deničnih bezgavk. Po taki operaciji sama zanositev ni problematična, težave so pri donositvi otroka. Več splavov je v drugem trimesečju nosečnosti in več je prezgodnjih porodov. Po svetu skušajo pre- prečiti izgubo nosečnosti s popolnim zašitjem odpr- tine materničnega vratu po 12 tednu nosečnosti. Na Ginekološki kliniki v Ljubljani pa smo se odločili iz- Povzetek V Sloveniji je bila leta 2015 incidenca raka materničnega vratu 7,4 primerov / 100.000 žensk. Začetni invazivni rak materničnega vratu zdravimo z različnimi kirurškimi metodami. V prispevku želim prika- zati uspešnost kombinacije dveh operacij, ki pripomoreta k ohranitvi rodne sposobnosti in izboljšata izhod nosečnosti. Prva operacija – radikalna vaginalna trahelektomija se začne z laparoskopsko pelvično limfadenektomijo. Vse sumljive bezgavke pošljemo na zmrzli rez, operacijo pa nadaljujemo vaginalno. Odstranimo večino ali ves maternični vrat, njegove parametrije in vaginalno manšeto. Na spodnji segment preostale maternice nastavimo permanentni cerklažni šiv, vse skupaj pa pokrijemo z vagino. Druga operacija – laparoskopska abdominalna cerklaža se začne z vzpostavitvijo pnevmoperi- toneja, nato pa z Berchijevo iglo napeljemo Mersilenski trak okoli istmusa maternice, kjer smo prej napravili incizije peritoneja. Trak zavozlamo in na svojem mestu ostane permanentno. Prvo operacijo smo izvedli pri bolnicah, ki so si ob histološko potrjenem raku materničnega vratu (stadij FIGO IA 1, IA 2 in vključno IB 1) želele ohraniti plodnost, drugo operacijo pa pri tistih, ki se po prvi operaciji niso pre- mislile in so hotele dejansko zanositi. Prvo operacijo smo izvedli pri 23 bolnicah, drugo pa pri 11 (47,8%). Med njimi jih je 9 (81,8%) rodilo s carskim rezom ob terminu zdrave otroke, ena celo dvakrat. Radikalna vaginalna trahelektomija z laparoskopsko abdominalno cerklažo se je pri nas izkazala kot odlična rešitev za ohranitev fertilnosti kljub raku materničnega vratu. Ključne besede: rak materničnega vratu, radikalna vaginalna trahelektomija, laparoskopska abdomi- nalna cerklaža, onkološki in perinatološki rezultati Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 92 gubo nosečnosti preprečiti z laparoskopsko abdo- minalno cerklažo (LAC), ki je po našem mnenju uspešnejša in trajnejša metoda, saj je ni potrebno izvajati posebej v vsaki nosečnosti. Tako je nastala nova kombinirana metoda zdravljenja začetnega invazivnega raka materničnega vratu, to je odložena laparoskopska abdominalna cerklaža po radikalni vaginalni trahelektomiji. Radikalna vaginalna trahelektomija – prvi poseg Operacija se običajno začne z laparoskopsko pelvič- no limfadenektomijo, kjer odstranimo obojestran- sko bezgavke od arterije in vene iliace communis, do vene circumflexe na arteriji iliaci externi, v ob- turatorni jami, ter med zunanjo in notranjo iliakalno arterijo. Vse sumljive bezgavke pošljemo na zmrzli rez, operacijo pa nadaljujemo vaginalno samo v primeru, če so vse poslane bezgavke brez zasevkov. Vaginalno odstranimo večino ali ves maternični vrat, njegove parametrije in vaginalno manšeto. Na spodnji segment preostale maternice nastavimo permanentni cerklažni šiv, vse skupaj pa pokrijemo z vagino, podobno kot pri Fothergillovi operaciji, tako da so ob koncu operacije fornixi vagine izrav- nani, vidna je le odprtina za iztok menstrualne krvi. Sledi tamponada nožnice s trakom za 24 ur in kate- terizacija mehurja do 72 ur. Laparoskopska abdominalna cer kl a ž a-drugi poseg Ključna indikacija za poseg je še vedno prisotna želja po zanositvi. Bolnice klasično pripravljamo za LPSC poseg, vključno s kateterizacijo mehurja in vstavitvi- jo uterinega manipulatorja. V splošni endotrahealni anesteziji naredimo pnevmoperitonej, skozi popek uvedemo optiko in še tri delovne troakarje (6) na klasičnih mestih za spodnji abdomen. Pri maternici v RVF poziciji obojestransko v predelu istmusa od- premo pliko vesico-uterino v dolžini cca 2 cm. Skozi 10 mm troakar v trebuh potisnemo Mersilenski trak. Tik nad simfizo 1 cm od mediane linije desno skozi kožno incizijo uvedemo Berchijevo iglo. Z njo skozi incizijo peritoneja v pliki vesico-uterini desno, tik ob maternici in pod arterijo uterino prebodemo tkivo in peritonej na zadnji steni maternice, nad rektu- mom. Z maternico v AVF poziciji z Berchijevo iglo primemo en konec Mersilenskega traku in ga izvle- čemo na sprednjo stran maternice. Postopek pono- vimo še na levi strani, nato pa oba konca traku za- vežemo s štirimi vozli in pristrižemo krake ter za- ključimo bistvo operacije. Trak ostane na mestu vse življenje zato so porodi možni samo s carskim rezom. Rezultati S primarno operacijo – RVT smo do sedaj na Gineko- loški kliniki v Ljubljani zdravili 23 bolnic z RMV, 8 v stadiju IA 1, 13 v stadiju IA 2 in 2 v stadiju IB 1. Pri eni bolnici z adenokarcinomom je prišlo do progresa bolezni že po operaciji sami, kombinirana radio in kemoterapija ni dala nobenih rezultatov. Bolnica je 9 mesecev po RVT umrla. Prav tako je pri eni bolnici prišlo do recidiva 2 leti po RVT (za LAC se ni odloči- la), po kombinirani radio in kemoterapiji je sedaj eno leto v popolni remisiji. Pri ostalih 21 bolnicah ni bilo ponovitve bolezni. 12 bolnic (52,2%) se za nosečnost po zdravljenju RMV še ni odločilo. 2 bolnici sta po RVT spontano zanosili in splavili v 2. trimesečju, zato smo njima in še devetim bolnicam, skupaj 11 bolnicam (47,8%) po RVT naredili še LAC. Ena med njimi je spontano splavila v 1. trimesečju nosečnosti ob intrauterini smrti ploda in se zaenkrat ni odločila za ponovno nosečnost. Druga je zanosila nenačrtno in je v 7. tednu nosečnosti umetno splavila. Potem pa je na- črtovano zanosila in rodila otroka v 37. tednu no- sečnosti. Tretja bolnica je rodila do sedaj že dvakrat. Četrti bolnici smo morali zaradi ponavljajočih hema- tometer, ob strikturi istmusa maternice, napraviti histerektomijo. Ta je kasneje dobila otroka s pomo- čjo surogatne maternice. Ostalih sedem bolnic je brez posebnosti rodilo s carskim rezom ob roku. Pri 11 bolnicah po LAC jih je dejansko 9 tudi rodilo (81,8%), kot rečeno, ena celo dvakrat. Razprava Operacijo RVT je razvil in leta 1994 objavil prof. Dargent (Francija) (5). 16- letni rezultati analize rezultatov zdravljenja bolnic po RVT kažejo, da sta število ponovitev bolezni in umrljivost pri teh bolni- cah povsem primerljiva z rezultati pri bolnicah, ki so bile operirane klasično, to je z radikalno histerek- tomijo po Wertheim - Meigs - Novaku (4,2% vs. 2,8%). Kar 63% vseh bolnic, ki so se odločile po ope- raciji za nosečnost, je tudi zanosilo. Iz rezultatov, ki jih je 2011 objavila Plante (7) je razvidno, da je bilo med njimi 20% takih, ki so splavile v prvem trimes- tru in 3% v drugem. Do tretjega trimestra jih je do- nosilo 73%, 75% od njih do zrelosti ploda (8-10). Analiza rezultatov nosečnosti pri bolnicah po zdrav- ljenju RMV z RVT je pokazala, da je splavnost v pr- vem trimesečju nosečnosti primerljiva s splavnostjo v zdravi populaciji, večje pa so bile izgube v drugem trimesečju in več je bilo prezgodnjih porodov v pri- merjavi z zdravimi ženskami (11-13). Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 93 Abdominalna cerklaža ni nova operacija, podrobno jo je opisal že leta 1965 Benson (14) in sicer kot uspešno alternativo vaginalni cerklaži. 85% do 90% njegovih bolnic, ki jim je naredil abdominalno cer- klažo je donosilo plod do viabilnosti. Manj običajen pristop pri abdominalni cerklaži je sprožil mnogo odzivov v strokovni javnosti, seveda tudi mnogo nasprotovanj relativno invazivni tehniki. Leta 1991 je Novy (15) predlagal indikacije za abdominalno cerklažo, ki večinoma veljajo še danes, med njimi pa ni stanja po trahelektomiji, ki je takrat še niso po- znali. Laparoskopsko različico abdominalne cerklaže je prvi opisal Scibetta leta 1998 (16) in s tem je meto- da postala minimalno invazivna. Strokovna javnost jo je dobro sprejela. Von Teobald je leta 2002 (17) objavil rezultate o 5 uspelih nosečnostih pri 5 bolni- cah, ki jim je napravil laparoskopsko abdominalno cerklažo. Leto kasneje, 2003 pa je Mingione (18) objavil serijo 11 bolnic, od katerih jih je zanosilo 10, carski rez je bil dvakrat opravljen v 35. tednu noseč- nosti, ostali pa po 38. tednu. Nekatere v študijah opisane bolnice so imele pred laparoskopsko ab- dominalno cerklažo opravljene konizacije, po trahe- lektomiji pa ni bilo nobene. V preglednem članku iz leta 2007 (Jolley) (19) so objavili, da zašitje vagine po 12. tednu nosečnosti ni imelo vpliva na splavnost v drugem trimestru ali na prezgodnje porode. Med našimi 23 bolnicami z RMV po operaciji RVT se za materinstvo 12 od njih ni odločilo. Razlogi za to so bili zelo različni, nekatere so ostale brez partner- ja, druge je skrbela ekonomska kriza, tretje pa po preboleli rakasti bolezni za materinstvo še niso bile psihično pripravljene. Enajst bolnic z RMV po RVT pa se je odločilo za materinstvo, ena izmed njih celo dvakrat. Samo vaginalna cerklaža se ni obnesla, pač pa laparoskopska abdominalna cerklaža. Vse tri imajo pozitivno izkušnjo nosečnosti in poroda ter ne izključujejo ponovnih nosečnosti – za vse je bil to prvi porod. Glede na zelo dobre rezultate nosečnosti pri naših bolnicah po RVT smo se odločili za odloženo laparo- skopsko abdominalno cerklažo kot rutinski posto- pek po vsaki RVT, če si bolnica potem nosečnost še dejansko želi. Zaključki Na naši kliniki smo v izogib splavom v drugem tri- mestru po operaciji RVT metodo nadgradili z LAC, kar se je izkazalo za uspešno kombinacijo. 81,8% naših bolnic, pri katerih je bila po RVT narejena še LAC, je rodilo v 36. oziroma 38. tednu nosečnosti. Ena celo dvakrat. Vsi otroci so zdravi. Menimo, da je stanje po zdravljenju bolnic z RMV z RVT indikacija za LAC. V pričakovanju novih nosečnosti pri naših bolnicah upamo, da bomo LAC po RVT dokazali kot metodo izbora pri vseh tistih bolnicah, ki si bodo nosečnost še vedno želele. Literatura 1. Rak v Sloveniji 2008. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2011. 2. Schiffman M, Glass AG, Wentzensen N et al. A long term prospective study of type specific human pa- pillomavirus infection and risk of cervical neoplasia among 20,000 women in the Portland Kaiser Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20: 1398-1402. 3. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and cor- poris uteri. Int J Gyn Ob 2014; 125: 97 – 8. 4. Plante M. Fertility preservation in the management of cervical cancer. CME J Gynecol Oncol 2003; 8: 128 – 38. 5. Dargent D, Brun JL, Roy M e tal. Pregnancies fol- lowing radical trachelectomy for invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1994; 52: 105. 6. Meglič L. Instruments and equipment. In: Ribič- Pucelj M, ed. Endoscopic surgery in gynaecology. Radovljica: Didakta 2008;55-66. 7. Plante M, Gregorie J, Renaud MC, Roy M. The radi- cal vaginal trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol 2011; 121: 290-7. 8. Shepherd JH. Challenging dogma: radical conserva- tion surgery for early stage cervical cancer in order to retain fertility. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 181-7. 9. Milliken DA, Shepherd JH. Fertility preserving sur- gery for carcinoma of the cervix. Curr Opin Oncol 2008; 20: 575-80. 10. Shepherd JH, Spencer C, Herod J. Radical vaginal trachelectomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer- cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006; 113:719-24. 11. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a metod of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: 353-61. 12. Mathevet P et al. Fertility preservation in early cer- vical cancer: Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: 70-7. 13. Plante M et al. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility preserving surgery: revive of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94: 614-23. 14. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicoute- rine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Ob Gyn 1965; 25: 145-55. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 94 15. Novy MJ. Transabdominal cevicoisthmic cerclage: a reapprasial 25 years after its introduction. Am J Ob Gyn 1991; 164: 1635-42. 16. Scibetta JJ, Stanko SR, Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervicoistmic cerclage. Fertil Steril 1998; 69: 161-3. 17. Von Theobald P. Le cerclage isthmique par coeli- oscopie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31: 273-5. 18. Mingione MJ, Scibetta JJ, Stanko SR, Phipps WR. Clinical outcomes following interval laparoscopic transabdominal cervico-istmic cerclage placement: Case series. Hum Reprod 2003; 18: 1716-9. 19. Jolley JA, Battista L, Wing DA. Management of pre- gnancy after radical trachelectomy: Case reports and systematic review of the literature. Amer J Pe- rinatol 2007; 24: 531-9.