Nena Kopcavar Gucek1
Obravnava bolečine v trebuhu pri zdravniku družinske medicine
Management of Abdominal Pain in Family Practice
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: družinska medicina, boleCina v trebuhu, urgentna stanja, prenesena boleCina, akutni abdomen
Bolečina v trebuhu je velik diagnostični izziv in pogost vzrok obravnave v splošni ambulanti. Kot zdravnik prvega stika naj bi zdravnik družinske medicine predvsem prepoznal nevarna, življenje ogrožajoča stanja. Prispevek prinaša diagnostično shemo obravnave abdominalne bolečine v ambulanti družinskega zdravnika. Poseben poudarek je na anamnezi in kliničnem pregledu, ki sta ne glede na dosegljivost drugih diagnostičnih orodij najpomembnejša. Prenesena bolečina pogosto otežuje opredelitev osnovnega vzroka bolezni. Laboratorijske in slikovne preiskave pomagajo pri natančni opredelitvi vzroka. Ženske in starejši štejejo kot ogrožene skupine in jim je treba pri obravnavi bolečine v trebuhu posvetiti še posebno pozornost. Ker je ocena abdominalne bolečine na osnovnem nivoju ključnega pomena za nadaljnjo usodo bolnika, igra zdravnik družinske medicine pri prepoznavanju akutnega abdomna kot življenjsko nevarnega stanja pomembno vlogo.
ABSTRACT_ 461
KEY WORDS: family medicine, abdominal pain, life threatening conditions, radiating pain, acute abdomen
Abdominal pain is a common presentation in outpatient settings and is challenging to diagnose. As the physician of the first contact, the family physician should be able to recognize life-threatening conditions. This article describes the diagnostic procedures for elucidating abdominal pain in family practice. Since history of the actual disease and clinical examination of the patient are the most important tools, special attention is devoted to them. Radiating pain has been observed as a diagnostic challenge, but laboratory tests and imaging techniques do improve the chances of defining the cause of the disease. Women and the elderly should warrant special attention when evaluating abdominal pain. Since the assessment of abdominal pain is of key importance in the outpatient setting, family physicians play an important role in recognizing this life-threatening condition.
1 Asist. mag. Nena Kopčavar Guček, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Vič, Sestova 10,1000 Ljub-lj ana; Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljublj ani, Vrazov trg 2,1000 Ljub -ljana; nenagucek @gmail.com
462
UVOD
Bolečina v trebuhu predstavlja širok spekter bolezni in stanj, od blagih in prehodnih težav, ki minejo brez zdravljenja, do akutnih kirurških bolezni. Opredelitev in ocena bolečine v trebuhu zahteva pristop, pri katerem upoštevamo epidemiološke značilnosti, anamnezo, klinični pregled, laboratorijske teste in sli -kovne preiskave. Ocenjujejo, da je bolečina v trebuhu vzrok za 1,5 % ambulantnih pregledov in za 5 % obiskov v urgentnih ambulantah (1, 2). V presečni raziskavi obiskov v splošnih ambulantah v Sloveniji je bilo takih obiskov 0,72 % (3). Čeprav večina bolečin v trebuhu ne predstavlja resnega ali življenje ogrožajočega stanja, pa je približno 10% bolnikov v urgentnih ambulantah in nekoliko manjši delež bolnikov v ambulantah osnovnega zdravstva v življenjski nevarnosti in njihovo stanje zahteva takojšen kirurški poseg. To stanje imenujemo akutni abdomen. Prav zato mora zdravnik v splošni ambulanti, ki je pogosto tudi v vlogi urgentnega zdravnika, bolnika z bolečino v trebuhu pregledati natančno in strokovno, saj je to izjemno pomembno za nadaljnjo usodo bolnika (4, 5).
ETIOLOGIJA BOLEČINE V TREBUHU
Bolečino v trebuhu povzročajo številne akutne in kronične bolezni v trebuhu in zunaj njega (t. i. prenesena bolečina) (6). Senzorični receptorji, ki zaznavajo bolečino v trebuhu, so v sluznici, mišičnem sloju organov ter v me-zenteriju. Bolečino zaznavamo z nociceptor-ji dveh tipov vlaken, mieliniziranih A-delta in nemieliniziranih C-vlaken. Prva so somatski živci, ki prenašajo bolečino prek somatskih -spinalnih živcev; ta bolečina je ostra, nenadna in dobro lokalizirana. Vlakna C prenašajo topo, pekočo, slabo lokalizirano bolečino, ki se postopoma stopnjuje in je dolgotrajna.
Po tipu bolečine delimo bolečino vtrebu -hu na visceralno, parietalno in preneseno. Prenesena bolečina je oddaljena od prizadetega organa, takšna je na primer bolečina v zgornjem delu trebuha pri srčnem infarktu spodnje stene (6). Drugi avtorji delijo bole -čino na splošno (difuzno, npr. peritonitis) in omejeno (lokalizirano, npr. gastritis) (7). Možne vzroke bolečine v trebuhu deli Mar-kovičeva na kirurške, internistične in ginekološke (tabela 1) (6).
Tabela 1. Možni vzroki bolečine vtrebuhu (prirejeno po Markovič S., Tarpilla S.) (6,8).
Kirurški vzroki
Vnetje Obstrukcija Ishemija Perforacija
Internisti™ vzroki
Kardiovaskularne bolezni Bolezni v prsnem košu Bolezni prebavil
Trebušna stena Bolezni sečil Nevrološke bolezni Krvne bolezni Endokrine bolezni Presnovne bolezni Okužbe
Ginekološki vzroki
Kronična vnetna črevesna bolezen, akutni apendicitis, akutni diverti kulitis, akutni holecistitis, Meckelov diverti kel Intestinalna obstrukcija, ureteralna kolika, akutna retenca urina Mezenterialna ishemija, torzija organa (npr. mod)
Perforacija ulkusa, perforacija divertikla, perforacija slepiča, toksični megakolon s perforacijo, akutni holecistitis s perforacijo, perforacija požiralnika, perforacija mehurja, perforacija stranguliranega črevesa, ruptura anevrizme abdominalne aorte
Miokardna ishemija, miokardni infarkt (spodnje stene), akutni perikarditis, kongestija jeter, vaskulitis Pljučnica, plevritis, pljučni infarkt, pnevmotoraks
Gastritis, gastroenteritis, biliarna kolika, akutni pankreatitis, akutni holangitis, mezenterialni limfadenitis, hepatitis, jetrni absces, primarni peritonitis Hematom rektusov Okužba sečil, pielonefritis
Tabes dorsalis, abdominalna epilepsija, ekvivalent migrene, t. i. angina abdominalis Anemija srpastih celic, malarija, hereditarna sferocitoza, Henoch-Schoenleinova purpura Diabetična ketoacidoza, tireotoksikoza, Addisonova bolezen Hiperkalciemija, uremija, porfirija, hiperlipemija, zastrupitev s svincem Herpes zoster
Zunajmaternicna nosečnost, ovarijska cista (torzija, ruptura, krvavitev, infarkt, okužba), vnetje v medenici, leiomiom maternice, salpingitis, endometrioza
Pri obravnavi bolečine v trebuhu je prav gotovo eno ključnih vprašanj, ali je bolečina v trebuhu znak urgentnega stanja ali ne. Kadar gre za očitno urgentno stanje, se ravnamo po smernicah nujne medicinske pomoči in bolnika ustrezno oskrbimo ter napotimo na bolnišnično obravnavo (5). Kadar pa trenutno stanje neposredno ne ogroža bolnikovega življenja, se na podlagi verjetnosti odločimo za nekaj najverjetnejših možnih diagnoz in imamo obenem v mislih tudi mož -nost nevarnega poteka. Pri seznamu možnih diagnoz upoštevamo pogostnost in verjetnost določenih stanj glede na okolje, kjer delamo (3). Za to so poleg dobrega kliničnega znanja potrebne tudi komunikacijske veščine. Zdravnik družinske medicine ima pri obravnavi takega bolnika prednost, saj dobro pozna dejavnike tveganja in kronične bolezni bolnika ter njegovo delovno, socialno in družinsko okolje - vse, kar lahko tudi vpliva na pojav zdravstvenih težav (3). Obenem ima možnost, da bolnika z bolečinami v trebuhu spremlja v določenem obdobju, pri čemer uporabi čas v diagnostične in zdravilne namene. Govo -rimo o odprtem čakanju (3). Bolnika po obravnavi v ambulanti pošlje domov z navodili za samoopazovanje in zdravljenje, lahko pa ga napoti tudi na dodatne preglede. Poleg tega mora bolniku dati navodila o ravnanju v primeru pojava novih ali poslabšanja dotedanjih problemov. Temu rečemo odvrnljivo nevarni potek (3). Časovni potek okrevanja nam pogosto pomaga pri končni diagnozi ali nas opozori, da gre lahko za drugo stanje, kot smo predvidevali v začetku. Pri tem je izjemnega pomena, da bolnika pripravimo na sodelovanje pri zdravljenju.
DIAGNOSTIČNI POSTOPKI
Temeljita anamneza in natančen pregled bol -nika sta v diagnostičnem postopku pri bole -čini v trebuhu nenadomestljiva in najbolj pomembna »testa«, ki ju opravimo pri vsakem bolniku (6, 7). En sam presejalni test, ki bi lah -ko opredelil izvor oziroma vzrok bolečine, žal ne obstaja.
Anamneza
Bolečino lahko bolnik samo opiše, ne more -mo pa je objektivizirati. Bolnikov opis bole -
čine je odvisen od številnih dejavnikov, tj. od prizadetosti bolnika, od njegove skrbi za zdravje, od tega, kako opazuje svoje zdravstveno stanje, od etnično-kulturnega okolja, iz katerega bolnik izhaja, od višine njegovega bolečinskega praga itd.
Pomemben je splošen vtis, ki ga med pogovorom dobimo o bolniku. Bolečina v trebuhu povzroča anksioznost in prizadetost, v skrajnih primerih pa zaradi hipoksije lahko pride do depresije in napada panike; oboje je pogosto pri bolnikih s funkcionalnimi težavami želodca (6, 8). Če je le mogoče, naj bi bolnik med pogovorom ne bil sediran (9). Slednje je pomembno tudi pri odločitvi za napotitev, da napotnemu zdravniku z medi -kacijo ne zabrišemo klinične slike.
Opis bolečine
Pri opisu bolečine bolniku lahko pomagamo z vprašanji o lastnostih bolečine. Lokalizaci-ja bolečine pomeni primarno mesto bolečine, njeno eventualno premikanje, širjenje in sevanje. Premikanje mesta bolečine je značilno za nekatere bolezni, npr. za akutni apen-dicitis. Bolečina se sprva pojavi periumbili-kalno ali v zgornji polovici trebuha, sčasoma pa se preseli v desni spodnji kvadrant in se krepi. Bolečina se širi npr. pri renalnih koli-kah, ko se sprva ledveno lokalizirana bolečina razširi v cel zgornji del trebuha. Sevanje bolečine je lahko značilno za posamezne bolezni in se npr. lahko pojavi pri razjedi dva -najstnika, ko bolečina ob prizadetosti sosed -njih struktur in organov seva v hrbet.
Difuzna bolečina predstavlja večji diagnostični problem, saj je izvor bolečine teže določiti. V takem primeru je priporočljivo ponavljanje pregleda (7). Poseben problem je lahko prenesena bolečina; gre za boleči -no, ki jo bolnik zaznava v trebuhu, izvor bolečine pa je v prsni votlini ali obratno. Zna -čilne vzorce prenesene bolečine prikazuje tabela 2 (4, 6, 8).
Način nastopa bolečine in njen razvoj lahko pomagata pri diagnostični opredelitvi. Nenadna, akutna, huda bolečina je lahko značilna za perforacijo votlega organa (npr. ruptura anevrizme, perforacija dvanajstnika itd.). Trajna, stopnjujoča se bolečina je navad -no znak vnetja, nekroze ali obstrukcije votlega
463
Tabela 2. Značilni vzorci prenesene bolečine.
Lokacija prenesene bolečine Izvor bolečine
Leva rama	Poškodba vranice, miokardni infarkt, perforiran ulkus, Pankreatitis, izvenmaternična nosečnost, leva plevralna bolečina
Desna rama	Izvenmaternična nosečnost, desna plevralna bolečina, subfrenični absces, perforiran ulkus
Desna subskapularna regija	Žolčnik in žolčevodi
Ledveni predel	Spodnji požiralnik, pankreatitis, duodenitis, ulkus, renalna kolika
Dimlje ali genitalna regija	Genitourinarne bolezni, bolezni kolčnega sklepa, ingvinalna kila, apendicitis
Sakrum	Rektalne in genitalne bolezni
Epigastrij	Pankreatitis
Hrbet	Retroperitonealno vnetje
464
organa (npr. pankreatitis, ileus, strangulaci-ja črevesa).
Jakost bolečine je pomemben diagnostični pokazatelj. Neznosna in difuzna bolečina v trebuhu lahko nakazuje življenjsko nevarno stanje - nastajajoči šok zaradi per-foracije votlega organa. Predstavitev jakosti bolečine si lahko prikažemo z vizualno analogno skalo (VAS), s katero lahko bolnik opredeli jakost na lestvici od 0 (brez bolečine) do 10 (neznosna bolečina).
Trajanje bolečine v trebuhu običajno opišemo kot stalno, občasno ali količno (6-8). Kolike povzročajo spazmi gladke muskulatu -re, med spazmi bolečina popusti (npr. žolč-na kolika ob dietnem prekršku). Sprememba značaja bolečine glede trajanja lahko pomeni poslabšanje ali zaplet osnovne bolezni (npr. ko pride med napadom ledvičnih kolik do obstrukcije uretra).
Dejavniki, ki vplivajo na bolečino, včasih lahko pomagajo pri prepoznavi vzroka. Za bol -nike z bolečino v trebuhu je značilno, da iščejo položaj, v katerem bi jih manj bolelo. Bole -čino pri peritonitisu značilno poslabšajo kihanje, kašelj, dihanje in gibanje; tak bolnik praviloma leži zelo mirno. Bolnik z apendi -citisom leži s pritegnjenimi koleni. Napad žolčnih kamnov je navadno posledica dietnega prekrška. Hrana ali antacidi omilijo bole -čino pri peptični razjedi dvanajstnika.
Pridruženi simptomi, ki spremljajo bole -čino v trebuhu, so značilni za nekatera stanja. Skupaj z bolečino tako zlatenica nakazuje bolezni jeter in/ali žolčnika, dizurija kaže na bolezni sečil, izostala menstruacija na izvenmaternično nosečnost, driska na akut-
ni gastroenterokolitis, zvišana telesna temperatura, mrzlica ali potenje kažejo na okužbo, akutno zaprtje in odsotnost vetrov pa na zapo -ro črevesa.
Drugi pomembni podatki
V anamnezi so poleg bolečine pomembni še nekateri podatki, ki kažejo na bolezni prebavil (7, 10):
•	spremembe apetita/inapetenca (pomemben je npr. podatek o občutljivosti na hrano in s tem povezano bolečino ali bolečino po zaužitju hrane),
•	nenadno znižanje ali porast telesne teže,
•	sprememba vzorca odvajanja, neobičajna barva blata, blato s primesjo krvi, sluzi itd.,
•	podobne predhodne težave,
•	predhodne operacije v trebuhu,
•	možne poškodbe trebuha,
•	uživanje protibolečinskih in drugih zdra -vil (POZOR - antiagregacijska zdravila in antikoagulansi),
•	vaginalni izcedek,
•	nepojasnjene omotice in slabosti,
•	spremenjena barva in/ali količina urina.
Palmu glede na značilnosti obravnave na osnovnem nivoju pred nadaljnjo diagnostič -no obravnavo poudarja dvoje dejstev, temelječih na dokazih (8):
•	Hitro ukrepanje je pomembnejše od posta -vitve pravilne diagnoze.
•	Najprej presodimo, ali je treba bolnika napotiti v bolnišnico, ali je potrebna takojš -nja operacija ali pa je morda še dovolj časa, da opravimo nadaljnje preiskave.
Klinični pregled
Skrbni anamnezi sledi klinični pregled, ki sestoji iz inšpekcije, povrhnje palpacije, globoke palpacije, perkusije in avskultacije. Bolnika pregledujemo leže, v čimbolj mirnem okolju. Različni avtorji priporočajo dve osnovni pravili:
•	Najprej si ustvarimo vtis o bolnikovem splo -snem stanju in o vitalnih znakih (4, 6-8). Pri očitni prizadetosti, grozečem soku, dehidraciji, elektrolitskem neravnovesju je v ambulanti družinskega zdravnika najpomembnejša podpora osnovnih življenjskih funkcij in čimprejšnji transport v bolnišnico.
•	Preden se lotimo pregleda abdomna, je priporočljivo izmeriti krvni tlak, pulz, oceniti hidracijo bolnika in opraviti osnovni nevrološki pregled (8).
Stanje, ki ga mora zdravnik prvega kontakta čim prej prepoznati, je akutni abdomen.
Poleg podatkov iz anamneze je klinični pregled tisti, ki bo odločilen za nadaljnjo obravnavo bolnika. V tabeli 3 so prikazani nekateri pomembni opomniki, ki pri pregledu kažejo na možnost akutnega abdomna (4, 6, 7).
Pri kliničnem pregledu trebuha je nujno upoštevati še nekatera navodila:
•	Pregled dimelj lahko pojasni hude bolečine vspodnjem abdomnu (npr. torzija testisov) (6).
•	Pri bolečini v zgornjem abdomnu je potreben še pregled pljuč in srca (npr. pljučnica, ishemija srca) (4).
•	Rektalni pregled pri bolnikih z zaprtjem, proktoragijo in z bolečino v spodnjem abdom -nu ter pelvisu lahko odkrije impaktirano blato, tipno rezistenco, okultno kri v blatu (he-matest), občutljivost na desni strani rektuma kaže na možni retrocekalni apendiks (4, 7).
•	Pri ženskah z bolečino v spodnjem abdomnu in medenici je indiciran tudi ginekološki pregled zaradi možne ektopične nosečnosti, tuboovarialnega abscesa, torzije ova-rija itd. (10).
Tabela 3. Opozorilni znaki za akutni abdomen pri kliničnem pregledu.
Vrsta pregleda	Ugotovitev	Možna patologija
Inšpekcija Oblika trebuha Premikanje trebuha pri dihanju Ali lahko bolnik napihne/uvlece trebuh Ali bolnik leži pri miru ali se premika Vidne spremembe na trebuhu	Distenzija Nepremičen trebuh Nepomičen trebuh Mirovanje Premikanje Brazgotine Kila Vidna peristaltika	Obstrukcija črevesa, ascites Peritonitis Peritonitis Peritonitis Kolika Prejšnje bolezni, operacije, poškodbe Črevesna zapora Črevesna zapora Vidni tumorji, vidni venski plete ži
Povrhnja palpacija Občutljivost, napetost, defans	Bolečnost, refleksni mišični krč na dotik	Draženje peritoneja ali peritonitis
Globoka palpacija	Patološke resistence Povratna občutljivost	Tipno povečani organi, tumorji Peritonitis
Perkusija	Timpanizem Izguba jetrne zamolkline Zamolklina Zamolklina pri premikanju	Črevesna zapora, meteorizem Perforacija črevesa Prosta tekočina, poln mehur Prosta tekočina
Avskultacija Prisotnost/živahnost peristaltike	Odsotnost zvokov Hiperaktivnost Šum, trenje	Paralitični ileus Gastroenteritis, mehanska zapora Žilna bolezen, perisplenitis, perihepatitis
465
Nekateri manevri in znaki so poleg bolečine v trebuhu povedni za določene bolezni:
•	Carnettov znak govori za izvor bolečine v steni abdomna (npr. hematom v po -dročju musculus rectus abdominis). Znak je pozitiven, če se pri bolniku, ki leži na hrbtu, jakost bolečine poveča, kadar dvigne glavo in ramena od podlage. Negativen znak pomeni, da se pri istem manevru jakost bolečine zmanjša; to naj bi bil dokaz izvora bolečine v trebušni votlini (11-15).
•	Murphyjev znak naj bi bil tipičen za bolnike s holecistitisom. Bolniku med izdihom nežno položimo prste pod desni rebrni lok, v medioklavikularni liniji; ko bolnik ponovno vdihne, začuti bolečino na mestu, kjer ima eksaminator prste (4). Znak naj ne bi bil zelo senzitiven, saj naj bi bil pozitiven le pri 65 % vseh odraslih bolnikov s hole -cistitisom, še posebej pa naj bi bil znak nezanesljiv pri starejših (16).
•	Psoasov znak naj bi bil specifičen za apen-dicitis. Izvedemo ga s pasivno ekstenzijo stegna pri bolniku, ki leži na boku z iztegnjenimi koleni, ali z aktivno fleksijo steg-
466	na v kolku (17).
Laboratorijske preiskave
Pri naročanju laboratorijskih preiskav mora -mo upoštevati diferencialno diagnozo. Izvidi lahko potrdijo ali ovržejo določeno bolezensko stanje. Naročamo jih takrat, kadar klinična slika sama ni dovolj jasna (18). Laboratorij -ske preiskave imajo omejeno napovedno vrednost, zato niso primerne za vsa bolezen -ska stanja z bolečino v trebuhu. Kadar je kli -nična slika jasna in dodatne preiskave ne bi vplivale na našo odločitev za ukrepanje, preiskave niso potrebne. Pri urgentnih stanjih je pomembnejša podpora osnovnih življenjskih funkcij in čimprejšnja premestitev bolnika iz splošne ambulante v sekundarno ali terciar -no ustanovo, kjer je omogočen stalen nadzor in čimprejšnje ukrepanje, pa tudi izvajanje in ponavljanje zahtevnejših diagnostičnih prei -skav. Palmu na osnovi z dokazi podprtih smer -nic celo meni, da laboratorijske preiskave pri akutnem abdomnu nimajo posebnega pomena (8). Laboratorijske preiskave morajo biti pri bolniku z akutno bolečino v trebuhu hitre, učinkovite in dovolj natančne, da razjasnijo
bolnikovo stanje, ali pa imamo na podlagi naših diferencialnih diagnoz dovolj časa, da si bomo lahko pomagali z njimi v nadaljevanju zdravljenja ali diagnostike.
Drugi avtorji priporočajo hemogram in C-reaktivni protein (CRP) pri diagnostiki akutnega apendicitisa (19). V hemogramu ocenjujemo anemijo in število levkocitov (6). Levkocitoza z relativno nevtrofilijo, včasih celo s pomikom v levo, je značilna za vnetna dogajanja - peritonitis, pankreatitis, apendi-citis.
Raziskava, ki je vključila bolnike z akutnim apendicitisom v starosti od 15 do 83 let, je ugotovila, da je zvišanje števila levkocitov nad 10.000 na kubični milimeter 77 % senzi -tivna in 65 % specifična preiskava (relativno tveganje (RT)+ = 2,1, RT- = 0,37) (20). Doka -zano je bilo tudi, da vsak četrti bolnik z apen -dicitisom nima zvišanega števila levkocitov.
Pri epigastrični bolečini priporočajo določitev amilaze in lipaze, saj zvišana lipaza ob normalni amilazi ni povezana s pankreatiti-som (21). Vrednost lipaze se lahko zviša tudi pri akutnem holecistitisu, predrti peptični razjedi, ileusu, infarktu črevesa, predrtju ciste jajčnika in pri raztrganju jajcevoda pri ekto-pični nosečnosti (7). Pri bolečini v zgornjem desnem kvadrantu je smiselna določitev bilirubina in jetrnih encimov (4).
Pri bolnikih z ledveno bolečino, dizurijo ali s hematurijo je potrebna analiza urina. Nosečnostni test pri ženskah z bolečino v spodnjem trebuhu v rodnem obdobju omo -goči diferencialno diagnozo in pomaga pri sprejemanju odločitev glede nadaljnjih, tudi slikovnih preiskav (4, 6).
Slikovne preiskave
V splošni ambulanti navadno ni na voljo slikovne diagnostike. V nekaterih urgentnih ambulantah je na razpolago le rentgenska diagnostika (RTG), včasih še ultrazvok (UZ). Z nativno rentgensko sliko trebuha (leže in stoje) lahko vidimo zrak pod diafragmo, zna -čilen za perforacijo votlega organa, ali pa raz -širjene črevesne vijuge in tekočinske nivoje v črevesu, značilne za črevesno zaporo (6). Avtorji poročajo tudi o zanesljivosti/vidnosti nekaterih kamnov na nativni RTG sliki: tako naj bi zaznali 10 % žolčnih kamnov, 90 % ledvičnih kamnov in 5 % apendikolitov pri bol -
Tabela 3. Priporočene slikovne preiskave glede na lokacijo bolečne. UZ- ultrazvok, CT- računalniška tomografija.
Lokacija bolečine	Vrsta slikovne preiskave
Zgornji desni kvadrant	UZ
Zgornji levi kvadrant	CT
Desni spodnji kvadrant	CT zi.v. kontrastnim sredstvom
Levi spodnji kvadrant	CT s peroralnim in i.v. kontrastom
Suprapubifno	UZ
nikih z apendicitisom (22). RTG pljuč pokaže zrak pod prepono kot posledico perfora-cije votlega organa ali pljučnico spodnjega režnja kot izvor bolečine v zgornjem abdomnu.
Z ultrazvočno preiskavo lahko opredelimo morebitne tumorje, kamne v žolčnem sistemu ali v urotraktu; priporočajo jo za razjasnitev bolečine v zgornjem desnem kvadrantu (22) .
Najzanesljivejša slikovna metoda za akutni abdomen je računalniška tomografija (CT), ki je vurgentnem dosegu družinskega zdravnika in v našem okolju pravzaprav le redko dosegljiva.
V	pogojih dosegljivosti vseh navedenih preiskav Cartwrightova glede na lokacijo bolečine priporoča preiskave, kot so prikazane v tabeli 3 (6).
V	domeni ginekologa je transvaginalni ultrazvok, ki ga priporočajo v primeru bole -čin v levem spodnjem kvadrantu pri ženskah v rodnem obdobju, pri nosečnicah z bolečino v desnem spodnjem kvadrantu in sumu na ektopično nosečnost, kjer je zanesljivost te slikovne preiskave 95% ob pozitivnem noseč -nostnem testu (23, 24). Nasprotno je ektopič-na nosečnost ob negativnem nosečnostnem testu in normalnem ultrazvočnem izvidu praktično izključena (24).
Za izključitev miokardnega infarkta kot povzročitelja bolečine v zgornjem abdomnu je potreben EKG (7). Endoskopija zgornjih prebavil pomaga odkriti razjede, krvavitve in druge bolezni, ki povzročijo nenadno hudo bolečino v zgornjem abdomnu. Dopplersko ultrazvočno preiskavo lahko uporabimo pri diagnostiki bolezni žil.
Kadar menimo, da bo slikovna diagnosti -ka pripomogla k razjasnitvi bolnikovih težav in k boljšemu izidu zdravljenja, ga napotimo na ustrezno preiskavo s časovnim zamikom.
Se zlasti pri takih bolnikih je potrebna bol -nikova vključitev v lastno zdravljenje, da z od -prtim čakanjem ne zamudimo možnosti za ugoden razplet.
ZDRAVLJENJE
Večina bolečin v trebuhu spontano mine. Včasih se moramo odločiti za lajšanje simptomov še pred postavitvijo končne diagnoze. Pri neka -terih zadošča enkraten odmerek ali krajše obdobje jemanja analgetikov. Akutni abdomen zahteva akutno zdravljenje (7). Ambu -lanta družinskega zdravnika je okolje, v katerem je ključno prepoznavanje bolnikovega stanja in resnosti le-tega. Pri zdravljenju je pred napotitvijo v bolnišnico pomembna pro-tibolečinska terapija (ob vestnem zapisu vrste zdravila, doze in ure aplikacije), nadomeščanje tekočin, podpora in nadzor osnovnih življenjskih funkcij. Hiter in varen prevoz je za nadaljnjo usodo bolnika bistven. Zaradi boljše preglednosti posebej naštevamo tiste vzroke akutnega abdomna, ki ne terjajo kirurške intervencije (26):
•	bolezni presnove - diabetična ketoacido-za, porfirija, hipertrigliceridemija, hemo-kromatoza;
•	vnetja/okužbe - divertikulitis, hepatitis, perihepatitis, infekcijska mononukleoza, herpes zoster, pielonefritis, epididimitis, sepsa;
•	prenesena bolečina - miokardni infarkt, perikarditis, plevritis, pljučni infarkt, srčna insuficienca s hepatičnim zastojem in
•	bolezni imunskega sistema - angionevrotski edem, nodozni poliarteriitis, Henoch-Schoen-leinova purpura, preobčutljivostne reakcije.
POSEBNI PRIMERI
Pri nekaterih skupinah bolnikov se bolečina v trebuhu bistveno razlikuje od splošne popu -lacije. Pri obravnavi žensk in starejših je potrebna še posebna pozornost (4).
Bolečina v trebuhu je pri ženskah lahko povezana s pelvičnimi organi. Ovarijske ciste, miomi uterusa, tuboovarijski abscesi in endo -metrioza so pogosti vzroki bolečine v spod -njem abdomnu. Pri ženskah v rodnem obdobju je pri diferencialno diagnostičnem razmišljanju pomembna še nosečnost, vključno
467
z ektopično nosečnostjo, in izguba nosečnosti. Možnost nosečnosti vpliva tudi na diagnostično odločanje, predvsem, ko imamo v mislih slikovne preiskave z ionizirajočim sevanjem.
Starejši bolniki z bolečino v trebuhu pred -stavljajo poseben diagnostični izziv. Pogostnost in resnost bolezni v tej skupini bolnikov je lahko večja kot v splošni populaciji (npr. divertikuloza z zapleti, okužbe sečil s sepso).
Pri starejših bolnikih je lahko slika bolezni drugačna zaradi motenj spomina, slabšega samoopazovanja ali spremenjenega zaznavanja bolečine (npr. pri diabetesu). Asimpto-matsko okužbo sečil, perforacijo črevesa in črevesno ishemijo pri starejših pogosto spregledamo ali prepozno prepoznamo, posledično se povečata obolevnost in umrljivost (4).
468
LITERATURA
1.	Woodwell DA, Cherry DK. National Ambulatory Medical Care Survey: 2002 Summary. Adv Data. 2002 (346): 1-44.
2.	Kamin RA, Nowacki Ta, Courtney DS, et al. Pearls and pitfalls in the emergency departement evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21 (1): 61-72.
3.	Kersnik J. Osnove družinske medicine. Maribor: Medicinska fakulteta; 2007.
4.	Cartwright S, Knudson M. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Phys. 2008; 77 (7): 971-8.
5.	Grmec S, ed. Nujna stanja. 5. izdaja. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2008.
6.	Markovič S. Bolečina v trebuhu. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Stajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 16-23.
7.	Križman I. Akutna bolečina v trebuhu. In: Keber D, Fras Z, eds. Razpoznavanje notranjih bolezni. Diagnostični algoritmi. Ljubljana: Medicinski razgledi, Littera picta; 1994. p. 61-8.
8.	Palmu A. Akutni abdomen pri odraslih. In: Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006. p. 257-8.
9.	Tamayo-Sarmer JH, Dawson NV, Cydulka RK, et al. Variability in emergency physician decisoins making about prescribing opoid analgesics. Ann Emerg Med. 2004; 43 (4): 483-93.
10.	Buckley RG, King KI, Disney JD, et al. History and physical examination to estimae risk of ectopic pregnancy: validation of a clinical prediction model. Ann Emerg Med. 1999; 34 (5): 589-94.
11.	Suleiman S, Johnston DE. The abdominal wall: an overlooked source of pain. Am Fam Physician. 2001; 64 (3): 431-8.
12.	Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008; 77 (7): 971-8.
13.	Gray DW, Dixon JM, Seabrook G, et al. Is abdominal wall tenderness a useful sign in the diagnosis of non-spe -cific abdominal pain. Ann R Coll Surg Engl. 1988; 70 (4): 233-4.
14.	Thomson H, Francis DM. Abdominal-wall tenderness: A useful sign in the acute abdomen. 1977; 2 (8047): 1053-4.
15.	Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal pain; a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenterol 2002; 97 (4): 824-30.
16.	Adedeji OA, McAdam WA. Murphy's sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coll Surg Edinb. 1996; 41 (2): 88-9.
17.	Wagner JM. Does this patient have appendicitis? JAMA. 1996; 276 (19): 1589-94.
18.	Kersnik J. Kaj moramo vedeti, preden naročimo diagnostično preiskavo, in kako nam izvid pomaga pri diagnostiki. In: Ivetic V, Kersnik J, eds. Diagnostične preiskave za vsakdanjo uporabo. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2007. p. 14-8.
19.	Halla S, Asberg A. The accuracy of C-reactive protein in diagnosing acute appendicitis. Scand J Lab Invest. 1997; 57: 373-80.
20.	Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, et al. Deviation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain in the Guideline for Abdominal Pain in the ER setting (GAPEDS) phase I study. Am J Emerg Med. 2005; 23 (6): 709-17.
21.	Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated; is it pancreatitis? A case series and review of the literature. Am J Gastroenterolog. 1999; 94 (3): 463-9.
22.	Jones RH. Clinicaleconomic review: gastrointestinal disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 1996; 10: 233-9.
23.	Bree RL, Foley WD, Gay SB, et al. For the Expert Panel on Gastroenterological Imaging. Radiology ACR Appro -priateness Criteria right upper quadrant pain [internet]. [citirano 2007 Aug 24]. Dosegljivo na: http://www.acr.org/ SecondaryMenuCategories/quality_safety/app_criteria.asp
24.	Levine MS, Bree RL, Foley WD, et al. For the Expert Panel on Gastroenterological Imaging. Radiology ACR Appropriateness Criteria left lower quadrant pain [internet]. [citirano 2007 Aug 24]. Dosegljivo na: http://www.acr.org/Se-condaryMenuCategories/quality_safety/app_criteria.asp
25.	Stabile I, Campbell S, Grudzinskas JG. Can ultrasound reliably diagnose ectopic pregnancy? Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95 (12): 1247-52.
26.	Tarpila S. Bolečine v trebuhu in napenjanje-razdražljivo črevo. In: Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006. p. 255-7.
Prispelo 22. 2. 2010
469