Psihološka obzorja /Horizons of Psychology, 18, 2, 5-22 (2009) © Društvo psihologov Slovenije 2009, ISSN 1318-187 Znanstveni empiričnoraziskovalni prispevek Biopsihosocialni model kronično ponavljajoče se bolečine Rakovec-Felser Zlatka1*, Vidmar Jernej2 in Holnthaner Rok3 1Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Maribor 2Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo, Maribor 3Zdravstveni dom dr. A. Drolca, Dispanzer za psihohigieno otrok in mladostnikov, Maribor Povzetek: Bolečina ni le znak bolezni, večkrat je povsem samostojen pojav, ki pa je vselej povezan s psihološkimi dejavniki (Sternberg, 1973). Posebno o kronični, ponavljajoči se bolečini, ki se postopno razvije kot sindrom fizioloških, psiholoških in vedenjskih sprememb, v odvisnosti druga od druge, je treba razmišljati v tej smeri. V raziskavo smo naključno zajeli 50 oseb s tenzijskim glavobolom, ki so zadnjem letu večkrat iskale zdravniško pomoč. Preverili smo jakost njihove bolečine, njeno trajanje, obseg doživetih obremenitev in potrebnih prilagoditvenih poskusov, konstitucionalne oziroma temperamentne značilnosti načine spoprijemanja, osebnostne poteze, vlogo bolečine v intra in intersubjektnem komuniciranju. Rezultate smo s pomočjo multivariatne analize variance (MANOVA) primerjali s kontrolno skupino in podatke testirali z analizo variance. Oseba, ki trpi in pričakuje pomoč je v naši skupini največkrat ženska, poročena, z osnovnošolsko ali srednjo šolsko izobrazbo, stara okrog 40 let. Kot kaže se bolečina pojavi v stanju stresne izčrpanosti, ki pa ni odvisna le od ocene doživetih obremenitev ter poskusov razrešiti jih, pač pa tudi od konstitucijsko šibkejšega živčnega aparata teh oseb in njihovega manj učinkovitega sloga spoprijemanja s problemi. Pomemben dejavnik vztrajanja bolečine se skriva v njihovi odvisnosti od socialnega polja pa tudi v odzivih drugih oseb (zdravnik, partner). Pomembno je, da se v obravnavi oseb s kronično bolečino, posebno še tistih s tenzijskim glavobolom, naslonimo na bio-psihosocialni model bolečine ter take osebe vključimo v integrativno terapijo, katere del je tudi psihološka obravnava. Vloga psiholoških dejavnikov v pojavnosti bolečine mora biti zato jasna, saj tudi tako lahko preprečimo kronifikacijo pojava. Ključne besede: Bolečina, biopsihosocialni model bolečine, kronični glavoboli, temperament, spori-jemanje, socialno učenje Biopsychosocial model of chronic recurrent pain Rakovec-Felser Zlatka1, Vidmar Jernej2 and Holnthaner Rok3 1Faculty of Medicine, University of Maribor, Maribor, Slovenia 2Pediatric Clinic, University Medical Center Maribor, Maribor, Slovenia 3Health Center dr. A. Drolc Maribor, Unit for Child and Adolescent Psychiatry, Maribor, Slovenia Abstract: Pain is not merely a symptom of disease but a complex independent phenomenon where psychological factors are always present (Sternberg, 1973). Especially by chronic, recurrent pain it's more constructive to think of chronic pain as a syndrome that evolves over time, involving a complex interaction of physiological/organic, psychological, and behavioural processes. Study of chronic recurrent functional pain covers tension form of headache. 50 suffering persons were accidentally chosen among those who had been seeking medical help over more than year ago. We tested their pain intensity * Naslov / Address: Rakovec-Felser Zlatka, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 14, 2000 Maribor, e-mail: zlatka.rakovec-felser@triera.net and duration, extent of subjective experience of accommodation efforts, temperament characteristics, coping strategies, personal traits, the role of pain in intra- and interpersonal communication. At the end we compared this group with control group (without any manifest physical disorders) and with analyse of variance (MANOVA). The typical person who suffers and expects medical help is mostly a woman, married, has elementary or secondary education, is about 40. Pain, seems to appear in the phase of stress-induced psychophysical fatigue, by persons with lower constitutional resistance to different influences, greater irritability and number of physiologic correlates of emotional tensions. Because of their ineffective style of coping, it seems they quickly exhausted their adaptation potential too. Through their higher level of social-field dependence, reactions of other persons (doctor, spouse) could be important factors of reinforcement and social learning processes. In managing of chronic pain, especially such as tension headache is, it's very important to involve bio-psychosocial model of pain and integrative model of treatment. Intra- and inter-subjective psychological functions of pain must be recognised as soon as possible. Key words: Pain, biopsychosocial model of pain, chronic headaches, temperament, coping behaviour, social learning CC = 3290 Mednarodno združenje za študij bolečine (lASP) je telesno bolečino 1979. opredelilo kot stanje senzornega in emocionalnega neugodja, povezanega z obstoječo ali možno telesno okvaro oziroma z opisom take okvare (Quint in Janssen, 1987). Poudarjajo njen sporočilni, opozorilni, a tudi mobilizacijski pomen. Gre za zaznavo in doživetje hkrati, ki ju vsakdo opredeljuje z besedami zgodaj pridobljenih lastnih izkušenj meni 1964 med drugim o bolečini Merskey (Havelka, 1998). V prizadetem sproži bolečina ogroženost, zaradi česar se nanjo odzove s samozaščitnimi reakcijami, podobno kot v primeru strahu, torej z beg/borba reakcijami (Cohn, 1983; Quint in Janssen, 1987). Glede na izvor bolečine Merskey in Spear (1967) razlikujeta naslednja stanja (Cohn, 1983): - tista, ki se pojavijo kot posledica ogrožene telesne integritete, - tista, ki nastanejo kot substitut in so posledica čustvene in telesne napetosti, - tista, ki pri osebah z določeno osebnostno strukturo prevzamejo v stikih in komuniciranju z drugimi osebami določeno vlogo (Pain prone Personality, Engel, 1957); Melzack in Torgerson glede na različne opise bolečine l. 1971 govorita o treh vidikih bolečine: - senzornem (n.pr. pulzirajoča, zbadajoča, topa, pekoča bolečina), - emocionalnem (n.pr. zastrašujoča, utrujajoča, ubijajoča, presunljiva bolečina) in - vrednostnem (n.pr. ponavljajoča se, neprestana, stopnjujoča se bolečina). Na naštetih vidikih bolečine sloni tudi t.im. Melzack-Mc Gillom vprašalnik bolečine iz leta 1975 (Taylor, 1995). Sicer pa lahko teorije, ki pojav poskušajo pojasniti, razvrstimo v naslednje tri skupine: - teorija nociceptorjev, - teorija sumiranja in kodiranja živčnih impulzov, - teorija vhodne kontrole/teorijo vrat; Prva, teorija nociceptorjev, je najstarejša teorija, ki jo je zasnoval že Descartes l.1644. Zanj sta telo in psiha dve ločeni in druga od druge povsem neodvisni entiteti. Pravi, da je občutek bolečine odvisen od receptorjev v koži, od koder potujejo podatki o poškodbi na periferiji v človekove možgane. Njegovo enosmerno, mehanicistično razlago bolečine je dalje l. 1895 razvijal Max v. Frey (Havelka, 1998). Bolečino vidi kot vse druge zaznave (vidne, slušne, taktilne in druge). Od jakosti poškodbe na periferiji je odvisna jakost bolečinske senzacije, pravi. Takšno gledanje je bilo deležno precej kritik, saj je iz klinične prakse znano, da tkivna poškodba pogosto ne vodi do pričakovane bolečine, kot tudi intenziteta in pojavnost bolečine ter zlasti ne njene posledice ne ustrezajo vedno obsegu poškodbe. Sploh pa so znani pojavi bolečine, ko se zanje, navkljub očitnemu trpljenju, s katerim so povezane, ne najdejo telesni vzroki. Po drugi teoriji, teoriji sumiranja in kodiranja živčnih impulzov, lahko bolečino izzovejo živčni impulzi iz periferije, če so le dovolj pogosti in številčni, tako da prekoračijo kritično mejo. Tako na primer pod njo še govorimo o toplem, hladnem ali o dotiku, nad njo pa že o bolečini. Po tej teoriji je pojav mogoče izzvati kjerkoli, na kateremkoli mestu senzornega živčevja, z vsakršnim dražljajem, samo da je dovolj intenziven. Tako lahko močna svetloba izzove v očeh občutek bolečine, podobno kot lahko zelo močan zvok povzroči bolečino v ušesih. A tudi s to teorijo ni bilo mogoče pojasniti očitnega vpliva psihičnih in socialnih dejavnikov. Velik pomik k celostnemu razumevanju bolečinskega pojava je naredila teorija vhodne kontrole avtorjev Melzack-a in Wall-a (koncept Gate Control Theory, 1975-1983, v Havelka, 1998). Avtorja sta jo zasnovala na kibernetskem modelu kompleksnih povratnih učinkov, s katerim je mogoče pojasniti, zakaj enako močan dražljaj pri eni osebi izzove močno bolečino, pri drugi pa slabo ali pa je sploh ne. Govorita o nadzoru nad vhodnimi dražljaji, ki od receptorjev tečejo po perifernih vlaknih navzgor k ustrezajočim možganskim arealom, opravljajo pa jo t.im. T-celice v zadnjih rogovih hrbtenjače oziroma tam prisotna substantia gelatinosa. Ta omogoča sistem bolj ali manj odprtih vratih, pri čemer o stopnji odprtosti odločajo signali, ki iz senzornih delov možganske skorje, limbičnega sistema in možganskega debla, pritečejo v navzdol potekajočih progah. Zato na primer čustveno vznemirjen človek periferni dražljaj prej zazna kot bolečega kot notranje umirjen posameznik, saj njegova zvišana nevrovegetativna aktivnost vhodna vrata za bolečino na široko odpre, zaradi česar lahko rečemo, da se njegov prag za bolečino zniža. Mnenja sta, da posameznikova pozornost, pričakovanja, izkušnje, a tudi njegovi afekti in motivi pomembno modificirajo vhodne bolečinske impulze in jim včasih povsem zaprejo pot navzgor do možganov. Gotovo je z Melzack-Wallovim konceptom mogoče dobro razložiti pojav akutne bolečine. V primerih trdovratnega ponavljanja bolečine, v primerih, ko zaradi bolečine prihaja do obsežnega spreminjanja posameznikovega življenjskega sloga in začenjamo govoriti o kronični bolečini pa stopijo v ospredje teorije učenja. Fordyce je ugotovil, da so mnogi pojavi bolečine rezultat pogojevanja in se oglašajo vselej v zvezi z določenimi čustvenimi stanji. Pravi, da je bolečina zaradi zgodnjega in pogostega časovnega sosledja s čustvi strahu, neadekvatnosti in krivde dobila vlogo pogojnega odgovora in se kasneje oglaša v vseh podobnih situacijah in zvezah, kot je nastala. Gre torej za klasično pogojene pojave bolečine. Vendar to ni edini način učenja bolečinskih reakcij. Bolečinske zaznave in z njimi povezano vedenje se lahko oblikujejo tudi po načelih instrumentalnega (operantnega) pogojevanja, še več, lahko tudi kot splet obeh, klasičnega in instrumentalnega učenja hkrati (Fordyce, Fowler, Lehmann, de Lateur, Sand in Triescmann, 1973; Fordyce, Lansky, Calsyn, Shel-ton, Stolov in Rock, 1984; Keefe in Dunsmore, 1992; Keefe, Dunsmore in Burnett, 1992). Če želimo v celoti razumeti pojav kroničnega bolečinskega sindroma, tako tistega, kjer gre za organsko in tistega, kjer ni očitne organske podlage, ne moremo mimo teorij socialnega učenja. Te nam pomagajo pojasniti sprožilne in vzdrževalne mehanizme trdovratno pojavljajoče se bolečine. Gre za kronično bolečino, ki se navadno razvije postopno, iz akutne telesne bolečine (poškodbe, operacije, problemi z zobmi, srčni napad) in sicer po tem, ko so prvotni razlogi zanjo že zdavnaj odpravljeni. Rana, ki jo je povzročila bolezen, poškodba ali operacija, se je zacelila, razlogov za bolečino ni več, vsemu navkljub pa se prizadeti nad njo še vedno pritožuje. Trpljenje in neugodje, povezano z bolečinsko zaznavo, ga ovira pri vsakodnevnih opravilih, odvrača od interesnih dejavnosti in stikov z drugimi ljudmi in postopno vse bolj veže pozornost le nase, vse dokler ne postane bolečina osrednja točka njegovega življenja. Umik in pasivni življenjski slog, v katerega je posledično zdrsnil, pomembno zareže v kvaliteto njegovega življenja. Vsa razpoložljiva biomedicinska sredstva, učinkovita v primeru akutne bolečine, ostanejo v primeru kronične bolečine, brez pričakovanih učinkov, poudarja Pinsky v letih 1975, 1978 in 1983 (Quint in Janssen, 1987). V zadnjih dveh desetletjih je pojav deležen velike pozornosti strokovne javnosti. Znano je, da kar tretjina svetovne populacije trpi zaradi persistirajoče ali ponavljajoče se bolečine, a tudi, da je kronična bolečina v bistvu najpogostejši razlog, zaradi katerega ljudje sploh iščejo zdravniško pomoč (Loeser, Butler, Chapman in Turk, 2001). Pogosto je povezana s stanji, kot so poškodba hrbtenice, artritis, herpes zoster, diabet-ska neuropatija, temporomandibularni sindrom, rak. Večkrat pa jo srečamo tudi tam, kjer je pojav manj razumljiv, saj telesnih razlogov zanjo ni oziroma ne v obsegu kot bi jih lahko pričakovali glede na vedenjsko sliko. Prav ta nerazumna pojavnost kronično pojavljajoče se bolečine - prizadeti jo občuti in zaradi nje trpi v vsakem primeru, če je posledica telesne okvare ali ne - v bistvu najbolj spodjeda posameznikovo samo-zaupanje in samopodobo. Ne le da je deležen obsežnejših preiskovalnih postopkov vseh vrst, pač pa postane tudi objekt najrazličnejših oblik pomoči, večinoma brez pravega terapevtskega učinka. Prav ta razkorak med obsežnostjo preiskav na eni ter njihovimi učinki na drugi strani, je kriv, da je prizadeti nazadnje oropan upanja in se vse bolj utaplja v pasivnosti (Groen, 1984; Stucky, Gold in Zhang, 2000). V poskusu pojasniti kronično bolečino brez organske podlage, smo izhajali iz integrativnega teoretskega modela bolečine. Predpostavke o sprožilnih in vzdrževalnih psihičnih dejavnikih bolečine smo zasnovali na teoretsko združljivih stresnih, psihofizioloških, kognitivno-vedenjskih teorijah ter teorijah socialnega učenja. Osredotočili smo se na tenzijski glavobol, ki se v svoji kronificirani obliki pojavlja več kot 15 krat v mesecu dni, traja po 30 minut do največ 7 dni, prizadete osebe pa ga vselej opišejo kot pritisk v glavi (»Glavo mi bo razneslo!«), razen tega pa je zanj znano, da ni povezan ne z zvišano telesno aktivnostjo, bruhanjem in ne z občutljivostjo na svetlobo ali hrup (International Headache Society, 2004). Zaradi transformiranja akutnih pojavnih oblik tenzijskega glavobola v kronično pojavno podobo, nas je zanimala vloga intra in interpsihičnih dejavnikov. Tisto, kar smo želeli po tej poti doseči so bili odgovori, kako v okviru intergra-tivnega, biopsihosocialnega pristopa k problematiki bolečine zasnovati psihološko obliko pomoči v primeru tenzijskega glavobola. Zato smo na osnovi tujih raziskav zasnovali naslednje predpostavke: - tenzijski glavobol je somatski ekvivalent slabo obvladanih življenjskih situacij pretresov in izgub; - na stresne situacije se intenzivneje odzovejo osebe s šibkejšim živčnim aparatom, osebe z nižjo odpornostjo na ekscitacije, tiste, ki izkazujejo slabšo zmožnost obvladovanja impulzov ter manjšo mobilnost mentalnih procesov nasploh; - bolečinsko stanje persistira zaradi manj učinkovitih načinov spoprijemanja s stresom, ki so del trajnejših osebnostnih lastnosti prizadete osebe; - razen slabo obvladanih napetostnih stanj bolečino vzdržuje oziroma jo pozitivno ojačuje njen prikriti intra, a tudi intersubjektni, medosebno komunikativni pomen; - zaradi psiholoških in psihosocialnih dejavnikov, ki sprožajo glavobol in ga kasneje tudi vzdržujejo, tovrstne bolečine ne kaže obravnavati enostransko, pač pa je nujno poznavanje in upoštevanje njene dinamike. Metoda Udeleženci V raziskavi, ki jo predstavljamo, se osredotočamo na osebe z glavobolom v kronično ponavljajoči se obliki, ki jih po mednarodni klasifikaciji glavobolov ICHD-2 (International Headache Society, 2004) opredeljujejo kot tenzijski glavobol. Glede na mehanizem nastanka bolečine ga razvrščajo v skupino bolečinskih stanj, ki jim ni moč najti telesnega vzroka in ki jih v klinični praksi, zlasti če so povezane s čustvenimi problemi, opredeljujejo kot psihogene bolečine. Glede na obseg uporabljenih terapevtskih sredstev in njihovo učinkovitost, jih označujejo tudi kot terapevtsko nedosegljive bolečine (nem. Unbehandelbare Schmerz, angl. Intractable pain, Groen, 1984). Zajeli smo 50 takšnih oseb, pri katerih je bil po ambulantno opravljenih medicinskih preiskavah v mariborski bolnišnici v letih 1996-97, izključen morebitni ekspanzivni proces ali drugi somatski razlogi za glavobole ter je nevrolog presodil, da so bolečine tenzijske narave. Zbrali smo tiste, pri katerih so se faze s tenzijskimi glavoboli pojavljale skozi časovno obdobje daljše od 6 mesecev in pri katerih smo glede na obseg konzumacije protibolečinskih sredstev ter drugih oblik biomedicinske pomoči, predvidevali obstoj bolečinskega sindroma (Fernandes in Turk, 1995; Fordyce idr., 1984; Keefe, Dunsmore in Burnett, 1992; Turk, Flor in Rudy, 1987). Kontrolno skupino smo po sistemu ekvivalentnih parov oblikovali z osebami brez manifestnih telesnih tegob in je bila zajeta iz istega kraja, od koder so bile osebe s tenzijskim glavobolom. Vzorec z zajetimi osebami s kronificiranim tenzijskim glavobolom in njihovimi osnovnimi demografskimi podatki predstavljamo v tabeli 1. Tabela 1: Splošni podatki o skupini pacientov z glavoboli (N=50) Starost Spol Stan Izobrazba (šola) manj kot 30 8 % ženski 72 % poročeni 76 % osnovna 20 % 31-40 40 % moški 28 % samski 16 % poklicna 32 % 41-50 38 % razvezani 6 % srednja 42 % več kot 50 14 % ovdoveli 2 % visoka 6 % Pripomočki Uporabili smo naslednji instrumentarij: polstrukturiran intervju, Webrov bolečinski barometer (0-10 stopenj) in Lestvico trajanja bolečine (0-168 ur), Institut za anesteziologijo, Graz, 1993, samoocenitev; modificirano Listo biografskih prilagoditvenih naporov, Rahe-Holmes, 1967 (Taylor, 1995); - Strelau inventarij temperamenta, STI-R (Strelau, Angleitner, Bantelmann in Ruch, 1990); - Freiburški osebnostni inventarij, kratko obliko, FPI; slovensko priredbo nemške verzije avtorjev Fahrenberga in sodelavcev so razvili Bele-Potočnik, Hruševar in Tušak (1981); - Vprašalnik načinov reševanja problemov, NRP (Lamovec, 1990); - Vprašalnik notranjih in zunanjih ojačevalcev bolečine, NZO (Rakovec-Felser, 1997); Obseg prilagoditvenih naporov smo ugotavljali z Listo stresogenih situacij avtorjev Rahe-Holmes-a, (The Social Readjustment Rating Scale, 1967, v Taylor, 1995), opustili pa smo njuno številčno vrednotenje stresogenih dogodkov in namesto tega sledili transakcijski stresni teoriji Lazarusa in Folkmanove, 1984 (Taylor, 1995), ki izhaja iz predpostavke, da se na različne vrste obremenitev, posamezniki odzivajo različno in subjektivno specifično. Vključene osebe so zato na listi zajetih dogodkov označevale tiste, ki so jih v obdobju zadnjih treh let doživele kot stresne, tudi glede na potrebne prilagoditvene napore. Vprašalnik temperamenta STI-R so avtorji Strelau, Angleitner, Bantelmann in Ruch (1990) razvili iz teorije Jana Strelau-a o temperamentu kot moderatorju stresa. Avtor je Pavlova nevropsihološka odkritja nadgradil in njegove koncepte višjega živčnega sistema pretvoril v psihološke konstrukte. Razvil je teorijo regulacije, katere bistvo je posameznikova odzivnost na različne pritiske ter njegova zmožnost, da prebujene impulze obvladuje in tudi ustrezno usmerja. V tej zvezi govori o treh osnovnih značilnostih temperamenta in to o moči ekscitacije, moči inhibicije ter mobilnosti živčnih procesov. (Strelau idr, 1990; Bucik, 2000; Zuckerman, 2005). Freiburški osebnostni inventarij, ki so ga razvijali Fahrenberg in sodelavci, je zasnovan na Eysenckovi teoriji osebnosti, ki jo je avtor razvijal v obdobju 1963/70, za slovenske razmere pa so ga leta 1981 priredili Bele-Potočnik, Hruševar in Tušak. Po slovenski prirejeni verziji zajema 9 osebnostnih dimenzij (FPI 1 - FPI 9) - in tri dodatne lestvice (E,N,M) in to nevrovegetativne motnje (FPI-1), spontano agresivnost (FPI-2), nezadovoljstvo (FPI-3), razdražljivost (FPI-4), družabnost (FPI-5) , obvladanost (FPI-6), reaktivno agresivnost (FPI-7), zavrtost (FPI-8), samokritičnost (FPI-9) ter ekstravertiranost-introvertiranost E , emocionalno labilnost-stabilnost N ter moški-ženski opis M. Uporabili smo njeno krajšo obliko. Naslednji, vprašalnik načinov reševanja problemov, NRP, je zgrajen na Mc Croejevem teoretskem modelu slogov spoprijemanja s problemi iz leta 1984 (Lamovec, 1990). Zajema naslednje strategije spoprijemanja: iskanje socialne pomoči in informacij, konstruktivna akcija, mobilizacija notranjih virov, izogibanje, beg v domišljijo, sprijaznjenje, predelava emocij in agresivno sproščanje. Zadnji, Vprašalnik notranjih in zunanjih ojačevalcev bolečine NZO, 1993, sledi teoretskemu konceptu primarnega in sekundarnega bolezenskega dobička, ki ga je vlogi telesne bolečine pripisoval Pinsky, o čemer je tudi pisal, še posebno v obdobju 1975-1983 (Quint in Janssen, 1987). Ta je v pojavnosti bolečinskih tegob, zlasti pa v njihovi vztrajni pojavnosti prepoznaval možnost njihove klasične in instrumentalne pogojenosti. Po njem bi naj imela telesna bolečina za posameznika pomembno intra in intersubjektno vlogo - osvoboditev pred navali napetosti, bojazni, občutij krivde v nerazrešenih konfliktnih situacijah oziroma dosego praktičnih koristi v medosebnem komuniciranju (vloga partnerja, družine, prijateljev, sodelavcev, osebnega zdravnika). Sami smo pri oblikovanju vprašalnika razen načel pogojevanja upoštevali tudi teorijo socialnega učenja A. Bandure (1986). Rezultate obeh skupin zajetih oseb smo primerjali z multivariatno analizo variance (MANOVA). Rezultati Po bolečinskem barometru (vizualno - analogna skala), kjer osebe s ten-zijskim glavobolom skupine ocenjujejo doživeto jakost bolečine preko barvne gostote v kategorijah od 0 do10, je izražena povprečna jakost ocenjene bolečine v eksperimentalni skupini 7,89 in traja tedensko v povprečju po 83 ur. Jakost bolečine je najmočneje povezana z odzivnostjo živčnega aparata teh oseb, torej z njihovo zmožnostjo prenašanja vzburjenj (r = - 0,40), sposobnostjo zaviranja impulzov napetosti (r = - 0,41) in nekaj manj z mobilnostjo živčnih procesov (r = - 0,36). Glede na negativno povezanost pojavov lahko ob višji stopnji posameznikove iritabilnosti, slabše obvladanih impulzih in manj prožnem prehajanju iz enega mentalnega stanja v drugega, pričakujemo torej subjektivno močneje poudarjeno bolečino. Povedano drugače, ko gre za odpornost na zunanje pritiske, za večjo ali manjšo moč prenašanja vzburjenj, lahko rečemo, da je ta pomembno nižja prav pri zajetih osebah s kronično ponavljajočim se tenzijskim glavobolom. To je razvidno iz prikaza analize razlik za skupino s tenzijskim glavobolom (TG) in kontrolno skupino (KS): MTG = 35,20, SDtg =12,01; Mks = 49,20, SDks = 10,09; .F(1, 98) = 39,84, p = ,00. Z dobljeno sliko se ujema izražena pozitivna korelacija med ocenjeno jakostjo bolečine ter stopnjo razdražljivosti, zabeležena na FPI (r = 0,35), kot tudi zveza med jakostjo bolečine in oceno obsega oziroma jakosti obremenitev (r = 0,31). Razen tega pa je jakost bolečine pozitivno povezana tudi z notranjimi ojačevalci bolečine, s posameznikovo potrebo po pozornosti in razbremenitvi in obliko samo-opravičevanja (r = 0,34) v slogu »Zaradi bolečin nisem zmožen(-a) opraviti vsega, kar se od mene neprestano pričakuje« ali pa »Navadno šele, ko mi vse odpove, pričakujem, da se kdo končno posveti meni«. Od zunanjih vplivov (partner, družinski član, prijatelji, sodelavci, zdravnik) pa je jakost bolečine najbolj povezana z zdravnikovimi odzivi na bolečinske reakcije prizadete osebe (njene verbalne izjave, neverbalni izrazi, konzumacija preiskovalnih in terapevtskih poskusov) in je izražena v r = 0,30. Njeno pojavnost krepi zdravnikov i al ne ot n o< s M o ei l N LN C = o i ji ij r 3 i o ie l i e b C/2 T HH I R kc o ra 7 ,,, 1 5 4 9 4 1 00 UJ , , , 2 4 2 , , , tJi tJi On O 7 b) y k i j ij a i s rj aa UJ 1 2 8 8 5 6 00 4 ,, ,, 6 7 2 On ,, 4 2 1 1 1 1 j, 8 2 8 21 7 1 00 2 2 4 00 2 68 1 ^ 2 o is ci e o 1 2 OJ 1 2 5 5 4 71 1 6 1 1 1 1 1 0 3 7 "o 4 7 20 2 4 6 O O UJ 2 8 1 , 32 itt a O UJ tjl 4 4 ,, 9 4 2 4 0 0 ,,, 2 5 0 9 6 1 , , , 7 2 0 4 00 ^O On 9 5 O 0 1 1 , , 16 9 5 4 8 2 1 1 , 9 1 8 2 7 4 O O O 000 raja a j e b l e i ne 6 8 1 1J 5 1 O 00 00 7 UJ 111 5 0 4 O 0 8 7 1 7 0 On 0 1 1 3 Ln 00 2 o 0 fO men l ji v k n v oa (i e II a n k A O Ü H a ab il ln a o 2: ^ K so e n d 3 n^. o s la ro o lo ev z -■vt o b o TO o n a o sk upi n o 0 c TO 1 obr re m TO TO n o TO n Ö TO a zi j a h TO ra TO t ni h a ki lb o a kt o n hi int tso n b bes o o ni k s o nl lort n o k o b ov val nei ic o n d e JI la n "(S o S3 JI CJ ^ C« --H a-B ^^ I •m Ph Ph o CS o CS 00 O ' ' T m T