PSIHOLOGIJA ANTHROPOS 1994 /1-3 Obrambno-varovalno reagiranje pacientov z delovnimi motnjami DARJA KOBAL ALFRED BOGOMIR KOBAL POVZETEK Bolniki s somatskimi motnjami, a brez objektivno zaznane okvare prizadetega organa, pogosto obolevajo, zaradi česar je njihova delovna zmožnost večkrat začasno zmanjšana. Prek lečečega zdravnika se mnogi obrnejo na invalidsko komisijo, da bi jim priznala trajno delovno nezmožnost. Namen študije je ugotoviti, ali se skupina ljudi, ki je v postopku za oceno invalidnosti (N=53), razlikuje v načinu obrambnega reagiranja od skupine ljudi, ki ni v tem postopku (N=53). Preizkušance smo testirali z vprašalnikom Življenjski stil, z lestvico Splitting in z lestvico Projektivna identifikacija. Prikazani in interpretirani so samo rezultati izraženosti posameznih obrambnih mehanizmov glede na diagnoze preizkušancev po mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB). ABSTRACT SELF-DEFENCE REACTION OF PATIENTS WITH WORKING DISTURBANCES Patients suffering from somatic disturbances which cannot be objectively detected in the affected organs, frequently fall sick with their working ability temporarily reduced as a consequence. Through their doctor many of them turn to the Commission for the Disabled in order to obtain recognition of their lasting working disability. The purpose of this study is to establish, whether the self-defence reaction of the group of people subject to the disability assessment process (N=53) is different from that of the group not subject to the process. The subjects were tested by means of the questionnare "Lifestle", the Splitting Scale and the Projective Identificatin. Shown and interpreted are only the results featuring the intensity of individual self-defence mechanisms, which were obtained from the diagnosis of the subjects tested in accordance with the international classification of diseases (MKB). UVOD Ljudje s somatskimi motnjami, a brez objektivno zaznavne okvare prizadetega organa ali organskega sistema, pogosto obolevajo. Pri takih bolnikih je delovna zmožnost večkrat začasno zmanjšana (bolniški stalež). Pri njih je opaziti željo, da bi jim priznali trajno delovno nezmožnost. Prepričani so namreč, da svojega dela v konkretnem socialnem okolju ne zmorejo več. Zato pogosto obiščejo zdravnika, da bi ga seznanili s svojimi - subjektivno doživetimi - tegobami. Na ta način ga posredno "primorajo", da jih napoti na invalidsko komisijo, od katere seveda pričakujejo, da bo potrdila njihovo delovno nezmožnost. S priznanjem invalidnosti invalidska komisija potrdi trajno okvaro zdravstvenega stanja ali trajno delovno nezmožnost. Na ta način strokovno utemelji prošnjo za trajno spremembo delovnega mesta, skrajšan delovni čas ali popolno delovno nezmožnost, bolnikom pa hkrati zagotovi socialno varnost. Število novih zahtev za oceno delovne zmožnosti, naslovljenih na invalidske komisije, v zadnjih desetih letih v Sloveniji narašča. Indeks frekvence (IF) se vsako leto zveča za 0.3 zahtevka na 1000 aktivnih zavarovancev. Glede na gibanje trendov domnevajo, da se bo število zahtev za oceno delovne zmožnosti večalo še naprej: leta 1995 bi jih bilo predvidoma 16, medtem ko jih je bilo, denimo, leta 1980 11.11; število invalidov na 1000 aktivnih zavarovancev (IF) pa naj bi se povečalo z 9.42 na 12 (slika 1). V tem obdobju pri zavarovancih najbolj izrazito narašča popolna delovna nezmožnost, to je invalidnost prve kategorije: letni porast trenda IF je 0.13 (slika 2). Hkrati pa narašča tudi število zavarovancev, ki jim invalidske komisije ne priznajo invalidnosti: letni porast trenda IF je 0.006 (slika 3). V obdobju 1980 - 1989 so invalidske komisije v Sloveniji ocenile delovno zmožnost 115018 zavarovancev. Ugotovile so, daje bilo med njimi 36 odstotkov invalidov prve kategorije, 30 odstotkov invalidov tretje kategorije ter 14 odstotkov invalidov druge kategorije. Kar pri 11 odstotkih zavarovancev pa invalidnosti ni bilo mogoče zaznati. Poleg tega pa 8 do 10 odstotkov zavarovancev prejme na invalidskih komisijah nižjo kategorijo invalidnosti, kot jo sami pričakujejo. Po ocenah invalidske komisije je bilo v Sloveniji tako v zadnjih desetih letih približno 20 odstotkov (23000) zavarovancev, katerih pričakovanja niso bila v skladu z ocenami invalidskih komisij (slika 4) (Kobal, 1991). Slika 1: Dinamika pogostosti (IF) prvih pregledov in ocen invalidnosti v Sloveniji od 1980 do 1990 leta IF/1000 AKTIVNIH ZAVAROVANCEV 17 17 13 15 1 1 9 9 13 1 1 15 79 81 83 85 87 89 91 93 95 LETO -b- PRVI PREGLEDI ZA O I OCENA INVALIDNOSTI Slika 2: Dinamika pogostosti (IF) prvih ocen invalidnosti v Sloveniji od 1980 do 1990 IF/1000 AKTIVNIH ZAVAROVANCEV LETO 1.KAT. 2.KAT. -*- 3.KAT.IN SPREMENJENA DELOVNA ZMOŽNOST Slika 3: Dinamika pogostosti (IF) prvih ocen invalidnosti v Sloveniji od 1980 do 1990 IF/1000 AKTIVNIH ZAVAROVANCEV LETO ZDRAVLJENJE NI KONČ. NI INVALIDNOSTI Slika 4: Struktura prvih ocen delovne zmožnosti pri IK v Sloveniji od 1980 do 1989 ŠTEVILO OCENJENIH ZAVAROVANCEV 115018 I.KATEGORIJA 8976 7,8% " III. kategorija invalidnosti in spremenjena delovna zmožnost V zvezi z zavarovanci s psihosomatskimi težavami, ki si želijo oceno delovne zmožnosti pri invalidski komisiji, si je treba najprej zastaviti nekatera temeljna vprašanja. Kakšna je njihova simbolna identiteta? Kdo so te osebe? Ljudje z rentnimi tendencami, psihosomatiki, simulanti, "navadni" bolniki, neprilagojeni člani družbe? Nekaj je gotovo. Ti ljudje se počutijo bolne. Zdravniki dvomijo, da gre za "resnično" bolezen, ker z medicinskimi preiskavami pogosto ni mogoče potrditi subjektivno doživetih težav. Tako je torej med njihovo, subjektivno, in objektivno, zdravniško, (a)percepcijo bolezni nekakšno zgrešeno srečanje. Bolniki namreč menijo, da so bolni bolj, kot jim priznavajo zdravniki. Kaj to pomeni? Želijo svojo bolezen izrabiti, da bi se izognili svoji delovni obveznosti? Je t.i. "beg pred delom" nekaj nerazumljivega, nenaravnega, nedopustnega? Kakšno je pravzaprav delo, pred katerim "bežijo"? Mar ni to v večini primerov dolgotrajno, naporno, enolično, dolgočasno, utrudljivo delo? Je kaj nenavadnega v tem, da se človek upira osemurnemu sedenju v pisarni ali za tekočim trakom, stanju ob stroju ipd.? Je dolgotrajno in naporno delo v objektivnem interesu delavca? Je v prid njegovemu telesnemu in duševnemu zdravju? Mar ni to pogosto delo, ki človeku jemlje življenjske sile, povzroča glavobol, migreno, izčrpanost, slabovidnost, prebavne motnje, razrvanost živcev, nejevoljo? Ali bi lahko za nekoga, ki se mu, zavestno ali nezavedno, upira vsakodnevna tlaka na delovnem mestu, rekli, da mu je oslabela "socialna vest" ali da ima "pomanjkljiv čut za odgovornost"? V tem primeru bi bili antični Grki najbolj brezvestna in neodgovorna bitja v zgodovini človeštva, zakaj delati so dovoljevali samo sužnjem, sami pa so delo prezirali. Zdi se, da bi morali domnevati prej nasprotno. Ali ni oslabela kolektivna vest, vest družbe, ki dopušča, da je ogromno ljudi prezaposlenih (do te mere, da je načeto njihovo duševno in/ali telesno zdravje), da je veliko ljudi nezaposlenih in da nemalo ljudi opravlja docela nekoristna opravila? In to navzlic temu, da bi sodobna tehnika dovoljevala pravičnejšo družbeno porazdelitev dela in prostega časa (samodoločujoče dejavnosti), predvsem pa krajši delavnik za vse. Če je te ljudi že treba simbolno razvrstiti in jim poiskati nek predalček, v katerega bi jih lahko stlačili (navzlic morju idiosinkratičnih potez), bi bila nemara še najustreznejša naslednja oznaka: človek s psihosomatskimi motnjami. Zdi se namreč, da gre za osebe, ki so nagnjene k temu, da svoje duševne stiske, konflikte in frustracije razbremenjujejo skozi telo. Vsiljuje se domneva, da je to dejstvo pripisati specifični, predvsem nezadostni strukturiranosti ega. Ti ljudje niso psihoso-matiki v "klasičnem" pomenu. Pri njih še ne zasledimo psihosomatskih obolenj, temveč somatske motnje, ki pa diagnostično niso dokazljive. Vendar pa je vprašljivo, ali je sploh kdo zainteresiran, da te motnje dokaže. Zdravljenje psihosomatskih tegob namreč zahteva mnogo časa in denarja. Veliko bolj enostavno je bolniku predpisati neko zdravilo, ki ublaži njegove simptome, čeprav ostajajo korenine njegovih težav nedotaknjene. Poseben problem je medicinsko obravnavanje teh ljudi. Moj vtis je, da se zdravniki pogosto zadovoljijo zgolj z etiketiranjem bolezni, z njeno simbolizacijo po merilih Mednarodne klasifikacije bolezni, poškodb in vzrokov smrti (MKB, 1975) in z njenim ovrednotenjem glede na t.i. objektivne kazalce. Ob tem se seveda vsiljuje vprašanje, kako sploh določiti objektivna merila na tako kompleksnih področjih, kakršni sta zdravje in delo. Vprašljivo je tudi, ali se sploh lahko vzpostavi pristnejša komunikacija med zdravnikom in bolnikom. Kako naj bi slednji sploh lahko razumel zamotano govorico svojega zdravnika? Je namen rabe strokovnih izrazov v tem, da se bolniku predoči njegovo zdravstveno stanje, ali v tem, da se z njimi zdravnik skrije za debelimi zidovi svojega slonokoščenega stolpa? V kolikšni meri zdravniška komisija sploh lahko prisluhne tegobam bolnika, ko pa odloča o njegovem primeru največkrat zgolj na podlagi pisne dokumentacije, kratkotrajnega pregleda in posameznih usmerjenih vprašanj? Kako naj ga razume, ko pa njegovega glasu niti ne sliši? Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje zdravje kot "polno telesno, duševno in socialno blagostanje". Zakaj potem pri oceni zdravja ne sodeluje tudi psiholog? Mar je mogoče na duševno blagostanje človeka preprosto pozabiti? Kdo naj bi ovrednotil družbeni položaj bolnika? Neupoštevanje psiholoških razsežnosti zdravja ima lahko tudi negativne, družbene in individualne, posledice. Upokojitev lahko, denimo, vodi zaradi občutkov osamljenosti, nekoristnosti, odrinjenosti iz družbenega sveta tudi v nadaljnje poslabšanje zdravja. Zavrnitev zahteve po skrajšanem delovnem času ni vselej družbeno koristna. Bolnik bi morda v krajšem delovniku naredil več kot v daljšem. Morda bi bil bolj zadovoljen, ker bi občutil nekakšno zadoščenje, ker so uslišali njegovi prošnji. Če je, seveda, sploh komu do tega, da bi bil delavec zadovoljen pri svojem delu! V zadnjih letih se je sestava prosilcev nekoliko spremenila. Marsikateri med njimi je na čakanju, mnogim grozi odpust. To ustvarja dodatne pritiske, ki se bržkone na ta ali oni način odražajo tudi v njihovem zdravstvenem stanju. Nasploh se mi zdi, da zdravniki (v invalidskih komisijah) namenjajo premalo pozornosti razmerju med boleznijo in družbenim položajem bolnika. Namen pričujoče študije je ugotoviti, ali se skupina ljudi, ki je v postopku za oceno invalidnosti (eksperimentalna skupina), razlikuje v načinu obrambnega reagiranja od skupine ljudi, ki ni v postopku za oceno invalidnosti (kontrolna skupina). V tej zvezi nas zanima: (a) ali eksperimentalna skupina (za razliko od kontrolne skupine) v večji meri uporablja primitivne obrambne mehanizme (projekcijo, zanikanje, premeščanje, splitting in projektivno identifikacijo); (b) kateri obrambni mehanizmi so pri eksperimentalni skupini bolj izraženi - primitivni ali zrelejši - in zakaj in (c) kateri obrambni mehanizmi so pri posameznih podskupinah, klasificiranih glede na diagnoze bolezni preizkušancev po mednarodni klasifikaciji MKB, bolj izraženi in zakaj. Delovna hipoteza: Eksperimentalno skupino (ES) sestavljajo pacienti s slabšo strukturo ega, kar pomeni, da imajo razvojne deficite. Zaradi tega je njihova zmožnost prilagajanja opazno zmanjšana in vodi v dve ego-modifikaciji: ego-odklonskost in ego- popačenost. V primerjavi s kontrolno skupino, uporablja eksperimentalna skupina primitivnejše obrambne mehanizme (zanikanje, projekcijo, premeščanje, splitting, projektivno identifikacijo). METODA 1. Preizkušanci V eksperimentalni skupini (ES) je 53 preizkušancev. Starost desetih preizkušancev ne presega 29 let. Starost naslednjih desetih preizkušancev je med 30 in 39 leti. Starost 29 preizkušancev se giblje med 40 in 49 leti, štirje pa so starejši kot 50 let. Njihova povprečna starost je 40 let (SD= 8,32). Med njimi je 32 žensk in 21 moških (tabela 1). Njihova izobrazbena struktura je naslednja: 20 preizkušancev ima osnovno šolo ali manj, 26 poklicno in srednjo, 7 pa višjo in visoko šolo (tabela 2). Preizkušance iz ES je zdravnik napotil na invalidsko komisijo zaradi različnih bolezni. Ti bolniki so bili diagnosticirani po mednarodni klasifikaciji bolezni, poškodb in vzrokov smrti (MKB, 9. revizija, 1975). V ES niso vključeni pacienti, katerih primarna diagnoza je bila "duševna motnja", saj bi to zahtevalo povsem drugačen pristop in posebna merila. ES je - glede na diagnoze bolezni (MKB klasifikacija)- dokaj heterogena. V prvi skupini (nalezljive in parazitarne bolezni) so trije preizkušanci, v drugi skupini (novotvorbe) so štirje preizkušanci, v tretji skupini (presnovne motnje, bolezni žlez z notranjim izločanjem in motnje imunosti) je en preizkušanec, v šesti skupini (bolezni živčevja in čutil) en preizkušanec, v sedmi skupini (bolezni srca in ožilja) je pet preizkušancev, v osmi skupini (bolezni dihal) so trije preizkušanci, v deveti skupini (bolezni prebavil) en preizkušanec, v deseti skupini (bolezni genitalij in sečil) sta dva preizkušanca, v dvanajsti skupini (bolezni kože in podkožnega tkiva) sta pravtako dva preizkušanca, in v trinajsti skupini (bolezni mišično kostnega sistema in vezivnega tkiva - gibala) pa je enaintrideset preizkušancev (tabela 3). Selekcijski kriteriji ES: (a) Preizkušanci so zavarovanci v delovnem razmerju (aktivni zavarovanci), ki so v postopku ocene delovne zmožnosti pri invalidski komisiji. Izvedenci invalidske komisije naj bi na osnovi ocene zdravstvenega stanja ter zahtev in obremenitev pri delu podali mnenje o delovni zmožnosti; ugotovili naj bi, ali je pri zavarovancih -preizkušancih nastala invalidnost prve kategorije (trajna nezmožnost za delo), invalidnost druge kategorije (zmožnost opravljati delo s skrajšanim delovnim časom) ali pa invalidnost tretje kategorije (zavarovanec ni zmožen opravljati dosedanjega dela, je pa zmožen opravljati drugo, običajno manj zahtevno delo). (b) Preizkušancem invalidska komisija za oceno invalidnosti bodisi ni priznala invalidnosti, ali pa jim je priznala invalidnost nižje kategorije v primeri s tisto, ki jo je predlagal lečeči zdravnik in ki so jo pričakovali sami zavarovanci glede na zdravstvene motnje, kijih pestijo. (c) (Morebitne) organske motnje preizkušancev ne pogojujejo takšnih delovnih motenj, da bi bil potreben ukrep upokojitve, skrajšanega delovnega časa ali premestitve na manj zahtevno delovno mesto. V kontrolni skupini (KS) je 53 preizkušancev. Dva preizkušanca ne presegata starosti 29 let, med 30 in 39 leti je devetnajst preizkušancev, med 40 in 49 leti je dvaindvajset preizkušancev, deset preizkušancev pa presega starost 50 let. Njihova povprečna starost je 42 let (SD= 7,48). Med njimi je 22 žensk in 31 moških (tabela 1). Njihova izobrazbena struktura je naslednja: osnovno šolo ali manj ima 12 oseb, poklicno in srednjo 31, višjo in visoko šolo pa 10 oseb (tabela 2). Selekcijski kriteriji KS: (a) Skupina preizkušancev sestoji iz delavcev, ki so v istem obdobju (februar, marec 1993) opravili preventivni zdravstveni pregled na Univerzitetnem inštitutu medicine dela, prometa in športa v Ljubljani in v dispanzeriju medicine dela v ZD Idrija. Pri preventivnem pregledu je bilo ocenjeno zdravstveno stanje, morebitna preobremenjenost zaradi dela in specifična delovna zmožnost. (b) Pri preizkušancih ni bila ugotovljena trajna prizadetost zdravja ali specifični učinki obremenjenosti pri delu, ki bi kakorkoli vplivali na njihovo delovno zmožnost. Povprečno starost preizkušancev v kontrolni skupini je 41 let (SD = 7.5), v eksperimentalni skupini pa 40.2 let (SD = 8.3). Med skupinama ni statistično pomembne razlike v povprečni starosti (F = 1.1136; p > 0.05), pravtako sta skupini izenačeni po starostni strukturi. Tabela 1 prikazuje strukturo preizkušancev po spolu. Med skupinama ni statistično pomembne razlike glede na spol (hi- kvadrat = 3.7749; p = 0.05). Tabela 1: STRUKTURA PREIZKUŠEVALCEV PO SPOLU SPOL Skupina Število % % oseb od vseh Vsi 52 100.0 49.1 MOŠKI ES 21 40.4 19.8 KS 31 59.6 29.2 Vsi 54 100.0 50.9 ŽENSKE ES 32 59.3 30.2 KS 22 40.7 20.8 Vsi 106 100.0 100.0 SKUPAJ ES 53 50.0 50.0 KS 53 50,0 50.0 hi-kvadrat stopnje prostosti nivo pomembnosti 3.77493 1 .0520 Tabela 2 prikazuje izobrazbeno strukturo preizkušancev. Med skupinama ni statistično omembne razlike glede na izobrazbo (hi- kvadrat = 2.968; p > 0.05). Tabela 2: IZOBRAZBENA STRUKTURA PREIZKUŠANCEV IZOBRAZBA Skupina Število % % oseb od vseh Vsi 32 100.0 30.2 OSNOVNA ES 30 62.5 18.9 ŠOLA KS 12 37.5 11.3 POKLICNA IN Vsi 57 100.0 53.8 SREDNJA ES 26 45.6 24.5 ŠOLA KS 31 54.5 29.2 VIŠJA IN Vsi 17 100.0 16.0 VISOKA ' ES 7 41.2 6.6 ŠOLA KS 10 58.8 9.4 Vsi 106 100.0 100.0 SKUPAJ ES 53 50.0 50.0 KS 53 50.0 50.0 hi-kvadrat stopnje prostosti nivo pomembnosti 2.96801 2 .2267 Tabela 3 prikazuje pogostnost pojavljanja obolenj po skupinah MKB klasifikacije pri preizkušancih v eksperimentalni skupini. Preizkušanci v kontrolni skupini so bili zdravi in zato brez diagnoz bolezni. Tabela 3: POGOSTNOST POJAVLJANJA OBOLENJ PO MKB KLASIFIKACIJI PRI PREIZKUŠANCIH V EKSPERIMENTALNI IN KONTROLNI SKUPINI Skupine obolenj po mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB) število oseb I. NALEZLJIVE IN PARALIZNE BOLEZNI 3 II. NOVOTVORBE 4 m. ENDOKRINE B., PREHRANE IN METAB., MOTNJE IMUNITETE 1 VI. BOLEZNI ŽIVČEVJA IN ČUTIL 1 VII. BOLEZNI SRCA IN OŽII.JA 5 VIII. BOLEZNI DIHAL 3 IX. BOLEZNI PREBAVIL 1 X. BOLEZNI GENITALIJ IN SEČIL 2 XII. BOLEZNI KOŽE IN PODKOŽNEGA TKIVA 2 XIII. BOLEZNI GIBAL 31 BREZ DIAGNOZE (kontrolna skupina) 53 SKUPAJ VSI 106 2. Spremenljivke in instrumentarij Neodvisne spremenljivke so: starost, spol, izobrazba in diagnoza (po mednarodni klasifikaciji bolezni, poškodb in vzrokov smrti, MKB, 9. revizija, 1975). Odvisne spremenljivke so rezultati na posameznih testih - instrumentarijih: ŽS (Kellerman: Življenjski stil (Lamovec, Bele-Potočnik, Boben, 1990)), Splitting (Gerson, 1984) in Projektivna identifikacija. REZULTATI IN DISKUSIJA REZULTATI IZRAŽENOSTI POSAMEZNIH OBRAMBNIH MEHANIZMOV GLEDE NA DIAGNOZE PREIZKUŠANCEV (PO MKB) Rezultati prikazujejo izraženost posameznih obrambnih mehanizmov zgolj glede na diagnoze preizkušancev po MKB (rezultati ES kot celote so podrobneje prikazani in obravnavani v članku "Ego- psihološka ocena osebnostne strukture pacientov z razvojnimi deficiti ega" (Kobal, 1993)). Pričujoči rezultati služijo le v informativne namene, poskus njihove interpretacije pa je izkjučno spekulativen in površinski, saj je število pacientov znotraj vsake podskupine odločno prenizko. Med podskupinami, klasificiranimi glede na diagnoze bolezni po MKB, (znotraj eksperimentalne skupine) (tabela 4) so statistično pomembne razlike v stopnjah izraženosti naslednjih obrambnih mehanizmov: regresa, represije, projekcije, premeščanja in konformnosti. Tabela 4: POVPREČNI PROCENTI IZRAŽENOSTI OBRAMBNIH MEHANIZMOV NA VPRAŠALNIKU ŽS (ŽIVLJENJSKI STIL) GLEDE NA DIAGNOZE PREIZKUŠEVALCEV Spremenljivke Skupine po Število aiitmct. Standard. F - test Nivo IVI KB oseb sredina devUclja pomrmb. brez d. 53 34.7736 16.5281 REAKCIJSKA I. 3 60.0000 26.4575 FORMACIJA II. 4 45.0000 19.1485 III. 1 30.0000 VI. 1 30.0000 VII. 5 34.0000 11.4018 VIII. 3 53.3333 30.5505 IX. 1 30.0000 X. 2 45.0000 7.0711 XII. 2 35.0000 7.0711 XIII. 31 48.7097 19.6200 Skupaj 106 40.5000 18.7532 1.9118 .0528 brez d. 53 39.7170 17.7486 ZANIKANJE I. 3 60.6667 23.1805 II. 4 38.5000 19.000 III. 1 64.0000 VI. I 36.0000 VII. 5 54.4000 17.3724 VIII. 3 57.6667 19.2959 IX. 1 45.0000 X. 2 45.0000 .0000 XII. 2 36.0000 12.7279 XIII. 31 43.6129 17.9883 Skupaj 106 42.8774 17.9559 1.0933 .3753 brez d. 53 22.4151 12.4537 REGRES I. 3 55.0000 27.4044 II. 4 39.7500 16.8003 III. 1 29.0000 VI. 1 18.0000 VII. 5 41.0000 11.2250 VIII. 3 41.0000 15.8745 IX. 1 41.0000 X. 2 32.5000 12.0208 XII. 2 38.0000 12.7279 XIII. 31 36.2903 13.4838 Skupaj 106 30.1321 15.4569 4.3698* .0000 brez d. 53 28.1887 17.2627 REPRESIJA I. 3 63.3333 20.8167 II. 4 62.5000 23.6291 III. 1 20.0000 VI. I 70.0000 VII. 5 30.0000 25.4951 VIII. 3 50.0000 26.4575 IX. 1 30.0000 X. 2 65.0000 21.2132 XII. 2 55.0000 7.0711 XIII. 31 47.4194 20.9711 Skupaj 106 38.3396 22.2749 4.3514* .0001 Tabela 4: POVPREČNI PROCENTI IZRAŽENOSTI OBRAMBNIH MEHANIZMOV NA VPRAŠALNIKU ŽS GLEDE NA DIAGNOZE PREIZKUŠANCEV (nadaljevanje) Spremenljivke Skupine po Število ■rttmet Standard. F - test Nivo MKII oseb sredina devlaclja pomemb. brez d. 53 30.0000 17.54412 KOMPEN- I. 3 53.3333 11.5470 ZACIJA II. 4 25.0000 17.3205 m. 1 20.0000 VI. 1 50.0000 VII. 5 52.0000 16.4317 VIII. 3 23.3333 15.2753 IX. 1 20.0000 X. 2 25.0000 7.0711 XII. 2 45.0000 21.2132 XIII. 31 31.9355 18.1511 Skupaj 106 32.0755 18.0326 1.6475 .1050 brez d. 53 49.2453 23.7146 PROJEKCIJA I. 3 80.6667 12.6623 II. 4 74.7500 11.7863 III. 1 92.0000 VI. 1 58.0000 VII. 5 61.6000 19.3080 VIII. 3 69.3333 12.6623 IX. 1 67.0000 X. 2 67.0000 .0000 XII. 2 62.5000 6.3640 XIII. 31 62.4194 15.9494 Skupaj 106 57.3396 21.5229 2.2085* .0235 brez d. 53 58.9245 17.7816 INTELEKTU- I. 3 92.0000 .0000 ALIZACIJA II. 4 70.7500 8.5000 III. 1 67.0000 VI. 1 67.0000 VII. 5 60.0000 13.6931 VIII. 3 66.6667 16.5025 IX. 1 83.0000 X. 2 54.0000 5.6569 XII. 2 79.5000 17.6777 XIII. 31 66.1290 15.7284 Skupaj 106 63.3585 17.1482 1.9050 .0537 brez d. 53 16.2642 12.2036 PREME- I. 3 53.3333 32.1455 ŠČANJE II. 4 40.0000 24.4949 III. 1 20.0000 VI. 1 20.0000 VII. 5 30.0000 25.4951 VIII. 3 60.0000 30.0000 IX. 1 20.0000 X. 2 20.0000 .0000 XII. 2 30.0000 42.4264 XIII. 31 34.1935 25.7907 Skupaj 106 25.7736 22.1790 3.4927* .0006 brez d. 53 33.9623 9.8761 KONFOR- I. 3 66.3333 13.2035 MNOST II. 4 49.7500 5.5000 III. 1 43.0000 VI. 1 42.0000 VII. 5 46.0000 9.1652 VIII. 3 52.6667 5.5076 IX. 1 43.0000 X. 2 44.0000 5.6569 XII. 2 48.0000 1.4142 XIII. 31 46.3548 8.9909 Skupaj 106 40.8962 11.8602 7.2697* .0000 Med podskupinami, klasificiranimi glede na diagnoze bolezni po MKB (znotraj eksperimentalne skupine) (tabela 5), so statistično pomembne razlike v stopnjah izraženosti obrambnega mehanizma kot cepitve na dobre in slabe podobe selfa, odnosa med splittingom in idealizacijo, identitetne difuzije kot posledice splittinga in v stopnji izraženosti celotnega splittinga. Tabela 5: POVPREČNO SKUPNO ŠTEVILO TOČK PO SKUPINAH TRDITEV VPRAŠALNIKA SPLITTING GLEDE NA DIAGNOZE BOLEZNI PREIZKUŠANCEV Spremenljivke Skupine Število arltmeL Standard. F - test Nivo oseb sredina devlaclja pomemb. brez (i. S3 23.7925 5.7391 CEPITEV NA I. 3 25.0000 6.2450 DOBRE IN II. 4 36.7500 4.6458 SLABE III. 1 31.0000 PODOBE VI. 1 25.0000 SELFA VII. 5 34.4000 7.0922 VIII. 3 34.0000 4.3589 LX. 1 35.0000 X. 2 36.0000 1.4142 XII. 2 31.5000 9.1924 XIII. 31 32.4516 6.6375 Skupaj 106 28.1981 7.5067 6.5470» .0000 brez d. 53 7.6226 2.8704 ODNOS MED I. 3 6.6667 4.5092 SPLITON- II. 4 10.7500 2.5000 GOMIN III. 1 12.0000 IDEALI- VI. 1 8.0000 ZACIJO VII. 5 10.4000 .8944 VIII. 3 11.3333 3.7859 DC. 1 12.0000 X. 2 14.0000 .0000 XII. 2 10.5000 3.5355 XIII. 31 10.2903 2.6732 Skupaj 106 8.9906 3.1274 3.5674* .0005 brez d. 53 6.4717 2.8393 ODNOS MED I. 3 5.0000 3.0000 SPLITTIN- II. 4 6.0000 3.3665 GOMIN III. 1 5.0000 NARCIZMOM VI. 1 8.0000 OZIROMA VII. 5 9.4000 3.3615 VELIČIN- VIII. 3 7.0000 1.0000 SKIMI LX. 1 5.0000 IDEALI X. 2 6.5000 6.3640 XII. 2 4.0000 2.8284 XIII. 31 7.0000 3.2558 Skupaj 106 6.6604 3.0234 .8037 .6254 Tabela 5: POVPREČNO SKUPNO ŠTEVILO TOČK PO SKUPINAH TRDITEV VPRAŠALNIKA SPLITTING GLEDE NA DIAGNOZE BOLEZNI PREIZKUŠANCEV (nadaljevanje) Spremenljivke Skupine Število aiitmeL Standard. F - test Nivo oseb sredina dcvlacija pomemb. brez d. 53 2.0377 1.5312 IDENTI- I. 3 4.0000 3.0000 TETNA II. 4 6.0000 2.0000 DIFUZIJA IU. 1 3.0000 KOT VI. 1 1.0000 POSLEDICA VII. 5 3.6000 1.1402 SPLITTINGA VIII. 3 6.0000 1.7321 IX. 1 1.0000 X. 2 4.5000 .7071 XII. 2 3.5000 2.1213 XIII. 31 4.5484 2.3215 Skupaj 106 3.2264 2.2436 5.7254* .0000 brez d. 53 38.9057 8.1507 CELOTEN I. 3 40.6667 9.8658 SPLITTING II. 4 59.5000 5.9161 III. 1 51.0000 VI. 1 42.0000 VII. 5 57.8000 8.7006 VIII. 3 58.3333 6.1101 IX. 1 53.0000 X. 2 61.0000 8.4853 XII. 2 49.5000 13.4350 XIII. 31 54.2903 10.6808 Skupaj 106 46.5660 11.9929 8.8781* .0000 Med podskupinami, glede na diagnoze bolezni po MKB (znotraj eksperimentalne skupine) (tabela 6), je razlika v stopnji izraženosti obrambnega mehanizma projektivne identifikacije statistično pomembna. Tabela 6: POVPREČNO SKUPNO ŠTEVILO TOČK NA TRDITVAH VPRAŠALNIKA PI (PROJEKTIVNA IDENTIFIKACIJA) GLEDE NA DIAGNOZE BOLEZNI PREIZKUŠANCEV Spremenljivke Skupine Število aiitmeL Standard. F - test Nivo oseb sredina dcvlacija pomemb. brez d. 53 45.9434 13.6500 PROJEK- I. 3 56.6667 18.5023 TIVNA II. 4 69.7500 13.4009 IDENTI- III. 1 56.0000 FIKACIJA VI. 1 59.0000 VII. 5 63.8000 15.1394 VIII. 3 65.0000 15.5242 IX. 1 51.0000 X. 2 68.5000 34.6482 XII. 2 64.0000 9.8995 XIII. 31 61.4194 12.9274 Skupaj 106 54.0849 15.8217 3.9081* .0002 Zdi se, da pacienti, ki obolevajo za infektivnimi in parazitskimi boleznimi (I.), reagirajo bolj neposredno in impulzivno kot ostali in tako svoje potrebe zadovoljujejo na manj zrel način (regres). Zbrani podatki vodijo k domnevi, da preizkušanci z diagnozo III. (endokrine bolezni, bolezni prehrane in metabolizma, motnje imunitete) svoje negativne težnje pripisujejo drugim, ker jih nočejo prepoznati kot sebi lastne, projicirajo torej tisto, kar je osovraženo in slabo (projekcija) (Popovič, Jerotič, 1985). Pacienti z diagnozo VI. (bolezni živčnega sistema in čutilnih organov) v večji meri kot drugi preizkušanci rabijo mehanizem represije, kar vodi k predpostavki, da so v splošnem bolj inertni, usmerjeni k nedejavnosti in bolj pasivni. Domnevamo, da so preizkušanci z boleznimi respiratornega sistema (VIII.) bolj kot drugi nagnjeni k tesnobnosti in negotovosti vase (Milčinski, 1986). Negativno emocijo, ki naj bi jo usmerili na nek objekt, premestijo na drug, zanje bolj sprejemljiv predmet (premeščanje). Negotovost vase pa še potrjuje visoka stopnja izraženosti identitetne difuzije kot posledice splittinga - pogosto namreč navajajo probleme z istovetnostjo in "celostjo" samih sebe. Največ statistično pomembnih razlik v stopnji izraženosti primitivnih obrambnih mehanizmov je pri skupini z diagnozo II. (neoplazme): cepitev na dobre in slabe podobe selfa, identitetna difuzija kot posledica splittinga in projektivna identifikacija. Sklepamo, daje pri tej skupini prišlo do primanjkljajev na simbiotični razvojni stopnji (če interpretiramo z vidika razvojne ocene osebnostne strukture preizkušancev). Izmed vseh diagnostičnih skupin, je pri njih projektivna identifiakcija (tabela 7) najbolj izrazita, glede na izraženost splittinga pa so takoj na drugem mestu (tabela 6). Zdi se, da je zanje značilno t.i. "požiranje" slabega objekta (nizko vrednotenje samega sebe, polastitev selfa s strani agresije), napolnjujejo pa jih boleče notranje vsebine. S splittingom najprej ločijo podobe selfa in objekta na dobre in slabe. Slabe, boleče notranje vsebine projicirajo (tabela 5) navzven, da bi se jih znebili, nato pa jih s projektivno identifikacijo "le na pol" predelane "požrejo". Vse to pa se manifestira v obliki novotvorb. NEKAJ SKLEPOV Z raziskovanjem duševnih lastnosti oseb z delovnimi motnjami, značilnimi za člane eksperimentalne skupine, smo se dokopali do spoznanj, na podlagi katerih je mogoče bolje razumeti tovrstne paciente. Pokazalo se je, da bi moral v invalidski komisiji sodelovati tudi psiholog. Ugotovljeno je namreč, da je bilo v zadnjih desetih letih okrog 23000 zavarovancev, katerih pričakovanja niso bila v skladu z ocenami invalidskih komisij. To pomeni, da je v Sloveniji vsako leto približno 2000 ljudi prepričanih, da svojega dela v konkretnem delovnem in socialnem okolju ne zmorejo več, invalidska komisija pa jim želene socialne varnosti ne zagotovi (Kobal, 1991). Na podlagi razumevanja obram-bno-varovalnega reagiranja in ocene osebnostne strukture teh zavarovancev bi psiholog lahko pomagal invalidski komisiji pri odločanju in nakazal možnosti za njihovo zdravljenje ter ponovno, ustreznejšo vključitev v dano okolje. Rezultati raziskave torej le deloma potrjujejo delovno hipotezo. V primerjavi s preizkušanci iz KS, uporabljajo preizkušanci iz ES tudi druge, kompleksnejše obrambne mehanizme, kakršni so npr. reakcijska formacija, regres, represija in inte-lektualizacija. Te ugotovitve vodijo k dvema domnevama. Somatska motnja utegne biti zanje le nekakšen "ventil", s katerim somatizirajo psihično napetost in tako preprečujejo nastanek psihičnih motenj, ki se sicer izkazujejo v borderline osebnostni strukturi. Na drugi strani pa je treba izpostaviti tudi domnevo, da ravno zaradi sofisticiranih obramb (ki jih borderline pacienti običajno nimajo) ne "zdrknejo" v patologijo, kije značilna za borderline osebnostno strukturo (Praper, 1989/90). Poglabljanje v omenjeno problematiko je - z vidika ego- psihologije oz. razvojne psihoanalitične teorije - težavna naloga. Razvojna psihoanaliza izhaja namreč iz teorije o borderline osebnostni strukturi, psihosomatski problematiki pa namenja le malo pozornosti. Menim, da vprašalnik splittinga, ki doslej pri nas še ni bil uporabljen, lahko pripomore k odkrivanju zgodnjih razvojnih deficitov v strukturalizaciji ega. Splitting se namreč skupaj s projekcijo, introjekcijo, zanikanjem in projektivno identifikacijo povezuje v sveženj obramb, ki so na delu v prvih mesecih otrokovega življenja, v fazi simbioze, ko strukturalizacija ega šele napoči. Raziskava je pokazala, da tudi vprašalnik projektivne identifikacije lahko služi kot pripomoček pri odkrivanju morebitnih ego-modifikacij, seveda standardiziran, objektiven, veljaven in zanesljiv. Očitno torej aktualne težave teh pacientov ne izhajajo iz sedanjosti, ampak so pogojene razvojno. Ti ljudje so rabili pomoč že prej, že prvič, ko so se pojavile delovne motnje (če se omejimo samo na delo). Žal je niso bili deležni. Ker so se verjetno že takrat počutili telesno bolne, so iskali pomoči predvsem pri zdravniku, ne pa pri psihologu. LITERATURA Gcrson, M.J. (1984). Splitting: The Developement of a Measure. Journal of Clinical Psychology, 40(1), 159-171. Kobal, A.B. (1991). Ocenjevanje delovne zmožnosti na invalidskih komisijah v Sloveniji v obdobju od leta 1980 do 1990.-V: Zbornik predavanj za zdravnike sploiine medicine: Delazmožnost ortopedskega bolnika; 9. ortopedski dnevi. Univerzitetna ortopedska klinika Ljubljana, Inštitut za medicino dela, prometa in športa, SPIZ republike Slovenije, Ljubljana. Kobal, D. (1993). Hgo-psihološka ocena osebnostne strukture pacientov z razvojnimi deficiti ega.-V: Psihološka obzotja, 2(1), 23-30. Lamovec, T., Bele-Potočnik, Ž., Boben, D. (1990). ŽS: Vprašalnik življenjskega stila in obrambni mehanizmi. Center za psihodiagnostična sredstva, Ljubljana. Medunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti (1978). Institut za dokumentaciju zaštite na radu, Centar za informativno izdavačku delatnost, Niš. Milčinski, L. (1986). Psihosomatska obolenja.-V: Psihiatrija, DZS, Ljubljana, 357-366. Popovič, M., Jerotič, V. (1985). Psihodinamika i psihoterapija ncuroza, Nolit, Beograd. Praper, P. (1989/90). Zapiski s predavanj v okviru predmeta Teorije nevroz na Oddelku za psihologijo, Ljubljana.