UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 21 1987 FASC. 4 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radiol. lugosl. 21 (4) 297-476, October-December, 1987 ,., NYCOMED .. Contrast Media Periferna i visceralna arteriografija OMNIPAQUETM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U PERIFERNOJ I VISCERALNOJ ARTERIOGRAFIJI dobra opca podnošljivost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na hemodinamicke i kardiovaskularne parametre znacajno smanjena ucestalost i težina subjektivnih reakcija bolesnika u usporedbi s konvencionalnim ionskim kontrastnim sredstvima nikakav ucinak na enzime jetre i gušterace izuzetno rijetka pojava alergijskih reakcija visokokvalitetni angiogrami IZ NYEGAARDA -INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Nor veška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVI CA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES:'SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 21 1987 FASC. 4 Redakcijski odbor -Editorial Board: Bajraktari Xh., Priština -Benulic T., Ljubljana -Bic,:aku E., Priština -Borata R., Novi Sad ­Brzakovic P., Beograd -Fazarinc F., Celje -Granic K., Beograd -Grivceva-Janoševic N., Skopje -lvancevic D., Zagreb-Jevtic V., Ljubljana-Karanfilski B., Skopje-Kicevac-Milj­kovic A., Beograd -Kostic K., Beograd -Lovrencic M., Zagreb -Miric S., Sarajevo ­Mušanovic M., Sarajevo -Nastic Z., Novi Sad -Obrez l., Ljubljana -Odavic M., Beograd ­Plesnicar S., Ljubljana -Popovic L., Novi Sad -Popovic S., Zagreb -Škrk J., Ljubljana - Spaventi Š., Zagreb -Tabor L., Ljubljana -Varl B., Ljubljana -Velkov K., Skopje Glavni i odgovorni"urednik -Editor-in-Chief: Benulic T., Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Serša G., Ljubljana Urednici -Editorial Staff: Guna F., Ljubljana -Pavcnik D., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana ­Rudolf Z., Ljubljana -Snoj M., Ljubljana Radiol. lugosl. 21 (4) 297-47 6, October-December, 1987 lzdavacki savet -Advisory Board: Lovrincevic A., Sarajevo (predsednik/president)-Catic Dž., Sarajevo-Dedic M., Novi Sad­Dujmovic M., Rijeka -Grunevski M., Skopje -Guna F., Ljubljana -lvkovic T., Niš -Jašovic M., Beograd -Kocic D., Sarajevo -Kovecevic D., Zagreb -Ledic S., Beograd -Lovasic l., Rijeka -Milutinovic P., Beograd -Mitrovic N., Beograd -Obrez l., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana -Pocajt M., Maribor-Porenta M., LjtltSljana -R_adojevic M., Skopje -.adovic M., Tit9grad -Rudolf Z., Ljubljana -Stankovic R., Priština -Simonovic l., Zagreb-Simunic S., Zagreb -Tadžer l., Skopje lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: dr. Benulic Tomaž, Ljubljana Lektor za engleski jezik -Reader tor English language: Shrestha Olga Tajnica redakcije -Secretary: Harisch Milica, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327955 -Phone: 061/327955 UDC i/and Key words: mag. dr. Klemencic Eva, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medi­cinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radiofiziku, ra­diobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review tor radiology, radiotherapy, onco­logy, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. lzlazi cetiri puta godišnje -Published quarterly Pretplata -za ustanove 40.000 din, za pojedince 5.000 din. Subscription rale -tor institutions· 80 US$, individual 40 US$. Primerak -za ustanove 10.000 din, za pojedince 2.000 din. Single issue -tor institutions 30 US$, individual 20 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksiraju i/ili abstrahiraju -lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA IUGOSLAVICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSDIENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE AND BIOLOGY Tisk -Printed by: Kocevski tisk, Kocevje VII znanstveni skup radiologa SR Hrvatske Radovi Rijeka -Opatija 22.-24. listopada 1987 ORGANIZATORI: Sekcija za radiologiju Zbora lijecnika Hrvatske, Zavod za radiologiju Klinicko bolnickog centra i Medicinskog fakulteta Rijeka POKROVITELJI: Mr Zdravko SARŠON, predsjednik Skupštine obcine Rijeka Dr. se. Branko ZUZA, direktor Klinicko bolnickog centra Rijeka IZVRŠNI ODBOR SEKCIJE ZA RADIOLOGIJU ZBORA LIJECNIKA HRVATSKE: Kovacevic D., predsjednik, -Šimunic S., podpregsjednik, -Car Z., podpredsjdnik, -Pavle­kovic K., tajnik, -Be§enski N0 Bešlin l., Cambj Lj., Cavka K., Hebrang A., Lovasic l., Manestar M., Mates l., Osvald M., Sipuš l., Skrgatic M., Zergollern S. ORGANIZACIJSKI ODBOR: Lovasic Ivan, predsjednik, -Dujmovic MilivQi, tajnik, -Blaževic Milan, Buric Anton, Gajic Milan, Lekovic Aleksandar, Stojanov Dragan, Suštar Nenad Radovi objavljeni u ovom broju recenzirani su po organizacijskem odboru VII znanstvenog skupa radiologa SR Hrvatske. UDC 616-006(05)(497.1} GODEN RDIUA YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA FASC.4 ANNO 21 1987 SADRŽAJ/CONTENTS Predgovor Foreword Lovasic l., Dujmovic M. Pretransplantacijska obrada i dijagnostika komplikacija transplantiranog bubrega Pretransplantation treatment and diagnosis of complications of transplantated kidney 307 Mjesto i uloga radiologije kod transplantacija bubrega The place and role of radiology in kidney transplantation (review paper) Lovasic l., Dujmovic M., Halaji A., Riman S., Budiselic B., Zeidler J., Legac l., Orlic P., Zec J. Pretransplantacijska radiološka obrada živog davaoca bubrega Pretransplantation radiologic treatment of a living kidney donor (orig. sci. paper) Riman S., Zeidler J., Budiselic B., Halaji A., Lovasic l., Dujmovic M., Mendrila l., Matic- Glažar Dj. 313 Cerebralna angiografija kao potvrda moždane smrti Cerebral angiography as a proof of brain death (orig. sej. paper) Mendrila l., Lovasic l., Budiselic B., Grgurevic Z., Stampalija J., Orlic P., Andraševic Dj. 319 Radiološka obrada primaoca bubrega u pretransplantacijskom razdoblju Radiologic treatment of a kidney recipient during pretransplantation period (ori_g. sci.paper) Halaji A., Lovasic l., Riman S., Zeidler J., Budiselic B., Dujmovic M., Legac l., Zuža B. 323 Transplantacija bubrega The kidney trginsplantation (review pap.r) OrlLc P., Cohar F., Dimec D., Fucar Z., Gržetic M., Matic-Glažar Dj., Cl!,ruvija D., Peterkovic V., Svalba-Jurcic D., Velcic G., Vukas D., Zelic M., Zec J., Lovasic l., Sepic A. 329 Komplikacije nakan transplantacije bubrega Complications after kidney transplantation (review paper) Vukas D., Velcic G., Zelic t-.1_., Dimec D., Uravic M., Matic-Glažar Dj., Budisavljevic B., Strižic V., Peterkovi<': V., Orlic P., Sepic A. 335 Radiološka slika uroloških komplikacija transplantiranog bubrega Radiologic feature of urologic complications of a transplanted kidney (orig. sci. paper) Zeidler J., Halaji A., Banic D., Dujmovic M., Riman S., Budiselic B., Lovasic l., Orlic P. 339 Angiomorfološke promjene kod komplikacija transplantiranih bubrega Angiomorphological changes in complications of the transplanted kidneys (orig. sci. paper) Budiselic B., Zeidler J., Riman S., Halaji A., Lovasic l., Dujmovic M., Radie M., Legac 1, Mendrila l. 345 CT i MR dijagnostika -CT and MR diagnosis Nuklearna magnetna resonanca v Jugoslaviji -mogucnost i buducnost Nuclear magnetic resonance in Yugoslavia -possibilities and prospects Lavrincevi<': A. 353 Kompjuterizovana tomografija u klinicki manifestnom stadijumu endemske nefropatije sa dis- funkcijam bubrega. Computerized tomography in clinically manifest stadium of endemic nephropathy with renal dysfunction (orig. sci. paper) Bošnjakovic P., lvkovic T., Strahinjic S., Raicevi<': R., Milatovic S., Petrovi<': S. 357 Intervencijska radiologija bubrega -lnterventional radiology of kidney Lijecenje ciste bubrega s alkoholom Renq_l cyst: treatment with ajcohol (orig. sci. paper) Surlan M., Pavcnik D., Sušteršic J., Obrez l. 361 Radio!. !ugasi. 21 (4) 297-476, Octbber-December, 1987 Preoperativna embolizacija malignoma bubrega Preoperative embolization of malignant tumor of th!;) kidney (orig. sci. paper) Simunic S., Gabric V., Radanovic B., Bradic l., Cavka K., Miškic H. 367 Preoperativna emboloterapija bubrega Preoperative embolotherapy of the kidney (orig. sci. paper) Zeidler J., Riman S., Halaji A., Budiselic B., Lovasic l., Dujmovic M., Radie M., Legac l. 371 Komplikacije transkateterske embolizacije renalnih arterija Complications of transcatheter embolization of the renal arteries (orig. sci. paper) Maškovic J., Boschi S., Cambj Lj., Kuštera S. 375 Ultrazvukom vodena aspiraciona punkcija u dijagnosticiranju ekspanzivnih procesa bubrega Ultrasonically guided fine needle aspiration biopsy in diagnosis of kidney tumors (orig. sci. pa­per) . . 381 D nn k OVIC ., K os N ., v·d k OVIC Z ., K ar d um 1 . . , 1 1 a . Perkutana aspiraciona biopsija finom iglam pod kontrolam CT-a Fine needle aspiration biopy of abdominal, pelvic, retroperitoneal organs and masses (orig. sci. paper) 385 Lincender L., Lovrincevic A. Perkutana nefrostomija Percutaneous nephrostomy (orig. sci. paper) Budiselic B., Zeidler J., Riman S., Halaji A., Lovasic l., Dujmovic M., Radie M., Legac l. 393 Divovska hidroureteronefroza; anterogradna punkcija i perkutana drenaža Giant hydroureteronephrosis -anterograde puncture and percutaneous drainage (profess. ovIc IocIc ' 1 ustera J ., S . as ose ., ., Rendgenska dijagnostika i perkutana nefrostomija kod opstrukcione atrofije bubrega Radiological diagnosis and percitaneous nephrostomy at obstruction of atrophied kidney (profess. paper) 401 Kuštera S., Maškovic J., Boschi S., Cambj Lj. Tehnika i dijagnostika bubrežnih bolesti -The use of technology at diagnosing kidney diseases Uporaba vecslojne simultane tomografije z ojacevalnimi folijami redkih zemelj v urografiji Simultaneous multifilm tomography with the rare earth intensifying screens and its role in urography (orig. sci. paper) 405 Miklavcic L., Gozzi G. Odredivanje ukupnog i separatnog bubrežnog klirensa 131-J hupurana iz jednog uzorka krvi pomocu personalnog kompjutora An defining a total and separate kidney clearence of 131-1 orthoiodhippurate from a blood semple by means qf personal computer (orig. sci. paper) Bonefacic B., Svarcer V., Despot B., Buric A. 409 Položaj izlazišta bubrežnih arterija na stijenci abdominalne aorte Position of the renal arteries origin on the abdominal aorta (orig. sci. paper) Bobinac D., Herman O., Jonjic N., Fužinac A. 413 Mesto intravenske DSA u ispitivanju renovaskularne hipertenzije The role of intravenous DSA in examination of renovascular hypertension (orig. sci. paper) Bošnjakovic P., lvkovic T., Milatovic S,, Govedarovic N., Petrovic S. 417 Renalna angiografija kao radiološka metoda u dijagnostici renovaskularnih hipertonija Renal angiography as a radiologic method in diagnostics of renovascular hypertension (orig. sci. paper) 421 Halaji A., Lovasic l., Budiselic B., Riman S., Zeidler J., Dujmovic M., Blaževic M., Franko A., Legac l. Fibromuskularna displazija kao radiološko-dijagnosticki problem -angiografska studija Fibromuscular dysplasia as a radiologic-diagnostic problem -Angiographic study (orig. sci. paper) _ 427 Riman S., Lovasic l., Halaji A., Budiselic B., Zeidler J., Banic D., Dujmovic M., Cohar F. Bilateralni renalni tumori Bilateral renal tumoJs (profess. paper) _ 431 Radanovic B., Simunic S., Agbaba M., Cavka K., Stojanovic J., Mrazovac D. Angiografski znakovi širenja malignoma bubrega u donju šuplju venu The angiographic signs demonstrating spreading of renal carcinoma into the inferior vena cava (orig._sci. paper} _ _ 437 Cavka K., Simunic S., Radanovic B., Cicin-Sain D., Juzbašic P, Korelacija angiografskih nalaza s klinickom slikam feokromocitoma Correlation of angiographic findings with clinical feature of pheochromocytoma (orig. sci. pape0 Banic D., Lovasi6 l., Dujmovi6 M., Zeidler J., Budiseli6 B., Riman S., Halaji A., Brusi6 A., Legac l. Ulaga flebografije vene renalis i vene spermatike interne u otkrivanju uzroka recidiva variko­kele The role of the renal and interna! spermatic vein phlebography in discovering the reason of the recidive varicocele (orig. sci. paper) Hebrang A., Mrkli6 B., Cvitkovi6 P., Vidakovi6 Z., Grilec S., Brajša M. 445 Mogucnost intraoperativne lokalizacije konkremenata pomocu visokorezolutne ultrazvucne aparature Possibility of intraoperative concrement localization by means of high-rezolution ultrasound equipment (profess. paper) 449 Kos N., Drinkovi6 l., Vidakovi6 Z., Hromadko M. Morfološka nepodudarnost urografskog i scintigrafskog nalaza u ispitivanju bubrega Morphological incongruity between urographical and scintigraphical findings in kidney checkup (profe_ss. paper) 453 Markovi6 Z., Goldner B., Ousi6 Z., Novakovi6 P. Odredivanje normalne velicine i položaja bubrega kod odraslih osoba The determination of normal renal size and position in adult persons (orig. sci. paper) Bobinac D., Herman O., Stojanov D., Dujmovi6 M., Lovasi6 l. Uretrografija u djecjoj dobi Urethrography in childhoog (orig. sci. paper) Lekovi6 A., Perši6 M., Subat-Dežulovi6 M. 463 In memoriam In memoriam Varia 469 Saopštenje Communication Indeks autora Author's index Za potrebe medicinskih snimanja proizvodimo: -medicinski rendgen film »SANIX R-90«, za brzu strojnu obradu medicinski rendgen film »ORWO HS-90«, za brzu strojnu i rucnu obradu medicinski rendgen film za mamografiju »SANIX M«, za strojnu i rucnu obradu medicinski rendgen film -zubni »SANIX Super D-10« medicinski rendgen film za panoramska snimanja celjusti »STATUS« -film za koronarografiju -EFKE FNM-1 za sve metode snimanja kod kojih se slika dobiva optickim pre­ slikavanjem sa katodne cijevi Za potrebe fotomikrografiranja: -mikrofilm NF sa kemikalijama za obradu, podesan za razne sisteme Kemikalije za rucnu i strojnu obradu medicinskih filmova u prašku i tekucinski koncentrati Za potrebe fotolaboratorija: -za snimanja u crno-bijeloj tehnici KB filmove osjetljivosti 14, 17 i 21 DIN -za izradu crno-bijelih fotografija fotografske papire EFKEBROM, EMAKS i EMAKS PE -za snimanje u kolor tehnici kolar-negativ film ARSCOLOR i diapozitiv film ARSCHROME Za sve detaljne obavijesti i primjenu na raspolaganju vam stoje naši strucnjaci lzdavanje revije potpomaže Raziskovalna skupnost Slovenije u svoje ime i u ime istraživackih zajednica svih drugih republika i pokrajina u SFRJ -The publication of the review is subsidi­zed by the Assembly of the Sel! managing Communities tor Research Work of the Republics and Provinces of Yugoslavia, and the Research Community of Slovenia. Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dogovora -Contribution on the basis of the self-managing agreements: -Institut za radiologija i onkologija MF, Skopje -Institut za rendgenologiju i onkologiju UMC-a Sarajevo -Institut za rentgenologijo, UKC Ljubljana -Klinicki bolnicki centar, Rijeka -Klinika za nuklearno medicino, UKC Ljubljana -Onkološki inštitut, Ljubljana -Radiološka služba MC Mostar -RO Institut za nuklearne nauke »Boris Kidric«, Vinca -OOUR Institut za radioizotope »RI«, Beograd -OOUR Spoljnotrgovinski promet »Vinca«, Beograd -RO za primenu nuklearne energije -OOUR Institut za endokrinologiju, imunologiju i ishranu, Zemun -Skupnost zavarovanja imovine in oseb »Croatia«, n. sol. o., Zagreb, Poslovna enota v Novi Gorici -Zavod za nuklearnu medicinu, KBC i MF u Zagrebu Pomoc reviji i narucnici reklama -Donators and Advertisers: -BAYER AG LEVERKUSEN zastopstvo za SFRJ BAYER PHARMA JUGOSLAVIJA, Ljubljana -t:JYK GULDEN, ZRN predstavništvo FABEG, Beograd -CILAG-CHEMIE, Schaffhausen, Švica predstavništvo AGROPROGRES, Ljubljana -ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš -FOTOKEMIKA, Zagreb -HEINRICH MACK NACHF., lllertissen, ZRN -INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« BORIS KIDRIC, Vinca -KEMOSERVIS-FOTOMATERIAL, Ljubljana -KRKA, Novo mesto -LEK, Ljubljana -MEBLO, Nova Gorica -MEDEX, Ljubljana -M. R. LECLERC & CO., Schaffhausen, Švica predstavništvo REPLEK-MAKEDONIJA, Skopje -SAN DOZ AG, Basel predstavništvo VELEBIT, Zagreb -SALUS, Ljubljana -SANOLABOR, Ljubljana -SIEMENS, Erlangen predstavništvo BANEX, Zagreb -TISKARNA SLOVENIJA, Ljubljana -TOSAMA, Domžale -VEB FOTOCHEMISCHE WERKE, Berlin predstavništvo INTERIMPEX, Skopje UPUTSTVA AUTORIMA Radiologia lugoslavica objavljuje originalne na ucne radove, strucne radove, pregledne radove, prikaze slucajeva i varia (recenzije, saopštenja, strucne obavesti i drugo) sa podrucja rendgendija­gnostike, radioterapije, onkologije, nuklearne me­dicine, radiofizike, radiobiologije, zaštite od ionizi­rajucih zracenja i srodnih podrucja. Radove upucivati redakciji preporuceno u 3 pri­meraka na naslov: Redakcija revije »Radiologia lugoslavica«, Onkološki inštitut, Zaloška c. 2, 61000 Ljubljana. Radovi se objavljuju na jednom od jezika naroda i narodnosti SFRJ i engleskom jeziku. Rukopisi, koji nisu napisani prema uputama bice odmah vraceni autorima radi ispravke. Svi prim­ljeni radovi šalju se na recenziju. Redakcija si pridržava pravo, da traži od autora dopune i izmenu sadržaja, te jezicne i stilske is­pravke. Sve troškove dodatne obrade rada sa strane redakcije (prevodenje, lektorisanje, dodatna obrada grafickog materijala, posebne želje autora) snosi autor rada. Izbor i redosled objavljivanja su iskljucivo pravo redakcionog _odbora uz suradnju izdavackog sa­veta revije. Autorima se preporucuje upotreba domacih iz­raza, osim za pojmove koji su neprevodivi. Skrace­nice u tekstu nisu dozvoljene, ukoliko nisu zva­nicne i tekstom objašnjenje. Svi tehnicki podaci moraju biti navedeni prema SI sistemu. Za sve navade u svojim radovima odgovaraju autori. Radovi ne smeju biti duži od 8 mašinom pisanih stranica (ukupno sa grafickim materijalom i litera­turam), sa proredom broj 2, levi rub mora biti 40 mm, gornji i donji rubovi 40 mm, desni rub 25 mm. Sve strane moraju biti numerisane araps­kim brojevima. Prva strana rukopisa sadrži naziv ustanove i rad ne jedinice, naslov rada (i na engleskom jeziku), ime(na) autora, abstract (do 200 reci) i tek uci naslov (running title). Redosled i oblik prve strane je prika­zan na primeru: UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO RO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU 1 ONKOLOGIJU SEMINOMA -DIJAGNOSTICKI 1 TERAPIJSKI PRISTUP SEMINOMA -DIAGNOSTIC ANO THERAPEUTIC MANAGEMENT Kostic-Radovic F., Karišik M., Oordevic J. Abstract -U abstractu (na engleskom jeziku) moraju biti navedeni svi podaci, koji u dovoljnoj meri prikazuje glavne navade rada. Running title (skraceni naslov): Kostic-Radovic F. et al.: Seminoma, dijagnostika, terapija. UDC i Key words: odreduje redakcija. Tekst podeliti na: Uvod, Materija! i metode, Re­zultati, Diskusija, Zakljucak, Sažetak, Literatura, Adresa autora. Graficki materija! (slike, tabele, grafikoni) slati u 2 primerka. Slike moraju biti ciste i kontrastne, tekst u slikama mora biti vidljiv i razumljiv i kod smanjenja na polovinu velicine. Na poledini mora biti olovkom oznacen arapski broj, prezime prvog autora i prve dve reci naslova rada te strelicom oznacen gornji rub. Tabele obavezno kucati na mašini bez verti­kalnih linija. Grafikone i crteže crtati na belom teh­nickom papiru formata A. i jednako kao slike oz­naciti na poledini. Na grafickom materijalu nisu dozvoljene naknadne popravke. Tekst uz slike i graficki materija! pisati na posebnom listu dvoje­zicno, na jeziku rada i na engleskom. Isto tako mora biti dvojezicno ispisan i tekst u grafickom materi­jalu. Tekst mora objasniti prikazane pojedinosti. Sažetak--""" Je identican abstractu, napisan na jeziku clanaka. Literaturu otkucati na posebnom !lstu prema abecednom redu (prvog) autora. U tekstu citirati autore sa spiska literature sa arapskim brojem u zagradi. -Za citat clanaka iz revije: 1. Dent. R. G., Cole P.: In vitro maturation of monocytes in squamous carcinoma ofthe lung. Br. J. Cancer 43 12) 486-495, 1981. -za citat (iz) knjige: 2. Buli J., McKissock W.: An atlas of positive contrast myelography. Grune & Stratton, New York, 1962 (23-41 ). -za citiranje poglavlja iz knjige: 3. Evans R., Alexander P.: Mechanisms of extra­cellular killing of nucleated mammalian cells by macrophages. U: lmmunobiology of macrophage (Nelson D. S., ed.), Academic Press, New York, 1976 (45-74). Referati se ne citiraju. Iz radova koji se odnose na klinicka istraživanja mora biti razvidno.da su se autori pridržavali Ko­deksa etike zdravstvenih radnika SFRJ i Deklara­cije Helsinki-Tokio. Poslani radovi ne smeju biti publikovani ili u pri­premi za tisk u bilo kojem drugam casopisu. Objav­ljeni radovi ili njihovi delovi mogu biti objavljeni u drugim revijama ili knjigama samo sa pismenom dozvolom redakcije. Rukopisa i grafickog materijala ne vracamo. Redakcija revije »RADIOLOGIA IUGOSLAVICA« Predgovor Rijeka, listopada 1987. Tajnik Organizacionog odbora: Prim. dr Milivoj Dujmovic Predsjednik Organizacionog odbora: Doc. dr Ivan Lovasic Znanstveni Skupovi radiologa SR Hrvatske postali su vec tradicionalni, a zadnjih godina prerastaju republicke okvire i postaju opce Ju­gos/avenski, sa povremeno i internacionalnim ucešcem. Ovogodišnji, po redu VII ZNANSTVENI SKUP RADIOLOGA SR HRVATSKE, koji se održava u Rijeci, predstavlja kontinuitet znanstveno ­strucnih sastanaka radiologa, ciji je utemeljitelj i do nedavne smrti bio voditelj pok. prof. dr Duško Katunaric, prijatelj, kolega i ucitelj mnogobrojnih radiologa iz citave naše zemlje. Svi do sada održani skupovi ove vrste bili su tematski, kao i ovaj. On po prvi puta ukljucuje uz konvencionalnu radiološku dijagnostiku, angio­grafsku, CT, ultrazvuk i magnetsku rezonancu, te izotopnu dijagnostiku uropoetskog sustava, što predstavlja dijagnosticku cjelinu razlicitih speci­jalnosti i subspecija/nosti unutar radiološke struke. Uz dijagnostiku, Skup je obogacen brojnim referatima i iz intervencijske (terapijske) radiolo­gije kao i pojedinim klinickim referatima od strane kirurga -urologa i drugih, što daje pose­ban pecat medicinsko} cje/ini, dijagnosticko te­rapijskog pristupa bolesniku. Daka ko, uz g/avnu temu koja ukljucuje najveci broj referata, omogucena je i s/obodna tematika po vlastitom izboru. Svim referentima Skupa omoguceno je na ini­cijativu rukovodstva Sekcije za radiologiju SR Hrvatske i Organizacionog odbora iz Rijeke štampanje prezentiranih radova u našem Jugos­lavenskom radiološkom casopisu »Radiologia lugoslavica«, za što je velik dio ucesnika poka­zao interes, a za buducnost je predpostaviti, da ce to biti pravilo. Redakcija sa glavnim urednikom »Radio/o­ giae /ugos/avicae« s velikim razumijevanjem i pomoci spremno su se odazva/i našem zahti­ jevu, na cemu im odajemo dužno priznanje i zahvalnost. Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka @r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmoaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bez­bolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, i flebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. X 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. x 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) @) FABEG BykGulden 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutika Beograd Kosovska 17/VI Zagreb, Savska cesta 41/VI Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MJESTO I ULOGA RADIOLOGIJE KOD TRANSPLANTACIJA BUBREGA THE PLACE ANO ROLE OF RADIOLOGY IN KIDNEY TRANSPLANTATION Lovasi6 l., Dujmovi6 M., Halaji A., Riman S., Budiseli6 B., Zeidler J., Legac l., Orlic P., Zec J. Abstract-Numerous diseases of the uropoietic system lead to a chronic renal insufficiency which is treated by hemodialysis and kidney transplantation. The transplantation includes preoperative radiologic treatment of the donor and the recipient. Various complications of the uropoietic system, or out of it, can take place after the kidney transplanta­tion. Therefore, conventional invasive radiologic diagnosis, CT and ultrasound, with specific applica­tion of particular examinations, are to be used. AII the radiologic examinations and their applicable possibilities in pretransplant treatment and the establishment of posttransplant complications have been reported. Radiologic intervention procedures concerning the percutaneous nephrostomy (PNS) and the percu­taneous transluminal angioplasty (PTA) during the therapy of urologic and vascular complications of the transplanted kidney are also briefly presented. UDC: 616.61-089.843 Key words: kidney-transplantation, radiography Review paper Radiol. lugosl. 21 (4) 309-312, 1987 Uvod -Uremija kao klinicki sindrom pred­stavlja završni stadij svih progredijentnih bu­brežnih bolesti, a koje se ocituju izrazitim sman­jenjem ekskretorne funkcije obaju bubrega. Medu bubrežnim bolestima koje dovode do uremije jedna od najceš6ih je kronicni glomeru­lonefritis, a zatim slijede: kronicni pijelonefritis, bolesti i kongenitalne anomalije donjih urinarnih putova, policisticna degeneracija bubrega, kao dominantno nasljedna bolest, ili, takoder obi­teljska bolest, dijabetes (8, 28, 39, 42). Sva ta oboljenja dovode do terminalne renalne insuficijencije. Ovamo spadaju i bolesnici s Wegenerovom granulomatozom, lupus eritematodesom, ami­loidozom, Goodpastureovim i Alportovim sin­dromom, zatim bolesnici s medularnom cistic­nom bolesti, bolesnici u kojih dolazi do taloženja intermedijalnih produkata u bubreg zbog enzi­matskih poreme6aja, kao što su oksaloza, cisti­noza i uricni nefritis (28, 39). Terminalna renalna insuficijencija pojavljuje se i u bolesnika s an­gionefrosklerozom i u slucajevima traume obaju ili jedinog bubrega (16). Svi su ti bolesnici usmjere,ni ka terapiji hemo­dijalizom i transplantacijom bubrega. Presadivanje bubrega kompleksna je proce­dura k'oja ukljucuje uz ostalo i radiološku pre­transplantacijsku obradu davaoca i primaoca bubrega, a u posttransplantacijskom toku i kas­nijem životu bolesnika radiološku dijagnostiku mogu6ih mnogobrojnih komplikacija (1, 4, 5, 6, 19, 21, 23, 25, 27, 30, 31, 32, 33, 36, 44, 45, 48, 52, 53), Komplikacije koje nastupaju poslije transplan­tacije bubrega odnose se na sam bubreg, nje­govu vaskulaturu ili parenhimnu strukturu i iz­vodni urinarni put, a mogu zahva6ati i udaljenije organe i organske sustave (28). Konvencionalne radiološke metode, invazivna dijagnostika, CT, ultrazvuk, MRI, kao dijagnos­ticki postupci, a od intervencijskih zahvata PTA i PNS, kao radiološko terapeutski zahvati, prido­nose pravodobnom prepoznavanju ili rješavanju specificnih stanja prouzrocenih transplantaci­jom. Bolesnici i metode rada -Od 1971. do kraja 1986. u Klinickom bolnickom centru Rijeka iz­vršeno je 354 presadivanja bubrega. Bubreg živog davaoca primilo je 224 (63, 27 %), a bubreg kadavericnog pori jekla 130 (36,7 %) bolesnika. U živih davalaca bubrega radiološka obrada ukljucivala je preglednu snimku grudnih organa, nativnu snimku abdomena s intravenskom uro- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Lovasi6 l. et al.: Mjesto i uloga radiologije kod transplantacija bubrega grafijom i ako je nalaz i. v. urografije bio negati­van, ucinjena je i renalna angiografija. Pretransplantacijska obrada kod kadavericne transplantacije ukljucuje cerebralnu angiogra­fiju u svrhu utvrdivanja cerebralne smrti da­vaoca. Radiološka obrada primaoca ukljucuje snimku grudnih organa, nativnu snimku abdo­mena i mikcionu cistografiju. Nakon transplantacije najceš6e slijedi rutinski pregled urinarnog izvodnog puta davanjem kon­trasta putem drenažne proteze. Nativna snimka s intravenskom urografijom primjenjuje se takoder u svih bolesnika siste­matski prije otpusta iz bolnice i kasnije ponavlja prema potrebi ili kao kontrolni pregled. Retrogradna ureteropijelografija je indicirana ako se radi o insuficijentnosti intravenozne uro­grafije ili u nekim primjerima pogoršane bu­brežne funkcije. Mikciona cistografija danas se primjenjuje sve ceš6e i to u slucaju kada se rade niske anasto­moze. Renalna se angiografija koristila u bolesnika s odredenim disfunkcijama presadenog bubrega, dok se flebografija transplantiranog bubrega u nas izrazito rijetko primjenjivala. U komplikaci­jama na udaljenim organima obavljaju se pre­gledi probavnog trakta, grudnih organa, nativne snimke abdomena i snimanje skeleta. Rezultati i rasprava -Pretransplantacijskom obradom živog davaoca utvrduje se njegovo zdravstveno stanje, a tirne i podobnost za da­vanje bubrega. Angiografski pregledi osim toga služe i sa­mom kirurškom planu transplantacije bubrega s obzirom na žilne strukture. Obrada cerebralnom angiografijom pridonosi utvrdivanju cerebralne smrti kod kadavericne transplantacije. Pregledi primaoca pokazuju ili iskljucuju pato­loške promjene na plu6ima, podrucju abdomena i mokra6nog mjehura. Posttransplantacijska dijagnostika odnosi se na mnoštvo mogu6ih ranih i kasnih komplikacija. Presadeni bubreg i njegov izvod ni urinarni put najceš6e su im podložni. Te se komplikacije di­jele na tri osnovne grupe: urološke, vaskularne i parenhimne komplikacije. Udaljene komplikacije na drugim organima i sustavima mogu nastupiti neposredno nakon operativnog zahvata ili kasnije tokom života bo­lesnika. Ovisno gdje se pojavljuju, zahtijevaju odredeni radiološki pregled snimanjem, a i sko­pijom. Snimanje putem davanja kontrasta na protezu, pruža prvi i jednostavan uvid u izvodni urinarni put, a u oboljelog bolesnika s narušenom funkci­jom bubrega omogucuje brzu i laku dijagnostiku radioloških uroloških komplikacija (11, 30, 31, 33, 40, 41, 49, 52). Nativna snimka podrucja transplantata nije od· znacaj nog dijagnostickog interesa u ranoj post­ transplantacijskoj fazi (24). U toku kasnijeg života bolesnika ona ima vrijednost u detekciji patoloških kalcifikacija (1 O, 12, 24, 37, 46). Naproti'., intravenska urografija, kao metoda prikazivanja sabirnog sustava bubrega i odvod­ nih mokra6nih putova zauzima znacajno mjesto u dijagnostici ranih i kasnih uroloških komplika­ cija, a ponekad njome se utvrduje stupanj pro­ gresije (6, 11, 20, 23, 30, 31, 32, 33, 45, 48, 49). Retrogradna ureteropijelografija kao ciljana dijagnosticka metoda primjenjivana je u nekim primjerima disfunkcije bubrežnog transplantata ili insuficijentnosti pregleda intravenskom uro­grafijom. U takvim slucajevima ona je posebno korisna radi verifikacije položaja i opsega prika­zane specificne patologije u svrhu daljnjeg tera­pijskog tretmana (42). Pregled mikcionom cistografijom pokazuje uspješnost tehnike niske urinarne anastomoze s primljenjenom jednom od antirefluksnih tehnika (34). Tim pregledom dobiva se uvid u funkciju mokra6nog mjehura, njegov kapacitet praž­njenja, morfološka slika mokra6nog mjehura s obzirom na njegovu patologiju ili paravezikalne mogu6e kolekcije (14, 15, 34, 43). Invazivna dijagnostika renalnom angiografi­jom služi uglavnom u verifikaciji vaskularnih ra­nih i kasnih komplikacija s dobrom dijagnostic­kom tocnoš6u i prognostickim znacenjem za daljnju terapiju (2; 5, 11, 27, 44, 47, 51, 53). Mi smo nekoliko godi na primjenjivali renalnu angiogra­fiju i kao dijagnosticku metodu za parenhimne komplikacije ili njihovu medusobnu diferencija­ciju, tj. u svrhu razlucivanja krize odbacivanja prema akutnoj tubularnoj nekrozi (7, 28, 29). Flebografijom transplantiranog bubrega kao metodom otkrivanja venske tromboze (2, 36, 51) koristili smo se samo dva puta iz predostrožnosti posljedica (28). U dijagnostici komplikacija bubrežnog trans­plantata upotrebljavaju se i ostale mogu6nosti radiološke dijagnostike, kao što su limfografija i CT. Limfografija je najsigurnija metoda u prepoz­navanju limfokela prema ostalim kolekcijama. Ne samo to, ona razjašnjava i patogenezu limfne kolekcije, tj. potjece li limfokela od bubrežnog kalema ili je, a što je ceš6e, nastala zbog prekida kontinuiteta nekog ilijacnog kanala disekcijom limfnog puta (26, 35). Lovasi6 l. et al.: Mjesto i uloga radiologije kod transplantacija bubrega To može biti od posebne važnosti u kirurškom tretmanu limfokele, ako je ona jedini uzrok re­nalne insuficijencije. Podvezivanje limfaticke fis­tule daje u tom slucaju spektakularan operativni rezultat. Kompjutorizirana tomografija i ultrazvucna di­jagnostika su narocita prikladne metode u iden­tifikaciji apscesa, urinoma, seroma, hematoma, prakticki bilo kakvog skupljanja tekucine izvan urinarnog sustava (17, 22, 23). Zatim, tim je me­todama pretrage moguca dijagnostika intrare­nalnih lezija, a osobito diferencijacija cista prema ostalim parenhimnim tumorima (17, 54). Od intervencijskih radioloških metoda usp­ješno se primjenjuje perkutana nefrostoma kod opstrukcije urinarnog puta (3). lskustva postignuta s PTA kod arterijskih ste­noza transplantiranog bubrega opisana su kao uspješna (9, 50). Kako je kirurška korekcija stenoza teška i može dovesti u opasnost presadeni bubreg (6, 18), prvo što treba uciniti u tretiranju tog pro­blema, svakako je perkutana transluminalna an­gioplastika. Zakljucak -Transplantacija bubrega usko je vezana uz radiološku dijagnostiku u pretrans­plantacijskom i posttransplantacijskom toku. Preoperativna stanja bolesnika s presadenim bubregom, cesto pracena brojnim i razlicitim komplikacijama, zahtijevaju primjenu raspoloži­vih radiološko dijagnostickih postupaka, pra­vilno odabranih s obzirom na specificna klinicka stanja. Intervencijski postupci PNS i PTA mogu biti još privremene ili trajne koristi u terapiji opstruk­cije urinarnog puta ili arterijske stenoze. Sažetak Mnogobrojne bolesti uropoetskog sustava dovode do kronicne renalne insuficijencije, koja se lijeci he­ modijalizom i transplantacijam bubrega. Transplantacija bubrega ukljucuje preoperativnu radiološku obradu davaoca i primaoca bubrega. Po presadivanju bubrega mogu slijediti brojne kom­ plikacije uropoetskog sustava ili izvan njegc;i. U tu svrhu primjenjuju se konvencionalna invazivna radio­ loška dijagnostika, CT i ultrazvuk, sa specificnom prim­ jenom pojedinih pretraga u odnosu na moguce kom­ plikacije. Opisani su svi radiološki pregledi i njihova moguc­ nost primjene za pretransplantacijsku obradu i post­ transplantacijsko utvrdivanje komplikacija. Ukratko su spomenute i intervencijske radiološke procedure PNS i PTA u terapijskom tretmanu uroloških i vaskularnih komplikacija transplantiranog bubrega. Literatura 1. Advisory Committee to the Renal Transplant Re­gistry: The 13th report of the Human Transplant Regis­try. Transplant, Proc. (9) 9, 1977. 2. Alfidi R. J., Meaney T. F., Bounocore, EI Nakamoto S.: Evaluation of renal Homotransplantation by Selec­tive Angiography Radiology (87) 1099, 1966. 3. Barbaric Z. L., Thomson K. R.: Percutaneous ne­phropyelostomy in the management of obstructed re­nal transplants. Radiology (126) 639, 1978. 4. Barry J. M., Larson R. K., Strong D. et al: Urologic complication in 173 kidney transplant. J. Ural. (112) 567, 1974. 5. Becker J. A., Kutcher R.: The Renal Transplant: Rejection and Acute Tubular Necrosis. Semin. Roent­genol. (13) 352, 1978. 6. Becker J. A., Kutcher R.: Urologic Complication of Renal Transplantation. Semin. Roentgenol. (13) 341, 1978. 7. Budiselic B., Lovasic l., Dujmovic M., Radie M., Orlic P.: Angiografska morfološka studija parenhimnih komplikacija bubrežnog transplantata. Radiol. lugosl. 19 (2) 171, 1985. 8. Caralps A., Masramon J., Figuerola E., Andreu J., Brulles A., Lloveras J., Gil-Bernet J. M.: Kidney trans­plantation in a patient with diabetes mellitus. Rev. Ciin. Esp. (154) 297, 1979. 9. Carr R. O., Quin D. N. H., Hamilton J. D., Briggs J. D., Junor B. J. R., Semple P. F.: Transluminal Dilatation of Transplant Renal Artery Stenosis. Br. Med. J. (281) 196, 1980. 1 O. Chackford S., Collins G. M., Kaplan G. et al: ldio­pathic ureterolithiasis in a transplant patients. J. Ural. (116) 660, 1976. 11. Cook G. T., Cant J. D., Crassweller P. O., et al: Urinary fistulas after renal transplantation. J. Urol. (118) 20, 1977. 12. Dujmovic M., Lovasic l., Budiselic B., Legac l., Orlic P.: Nalivna snimka bubrežnog transplantata i njena dijagnosticka vrijednost. Radiol. lugosl., 19 (2) 139, 1985. 13. Dujmovic M., Lovasic l., Budiselic B., Stojanov D., Velcic G.: Dijagnostika uroloških komplikacija bubrež­nog transplantata intravenoznom urografijom. Radiol. lugosl. 19 (2) 143, 1985. 14. Dujmovic M., Lovasic l., Stojanov D., Budiselic B., Peterkovic V.: Vrijednost pregleda mikcionom cisto­grafijom nakon transplantacije bubrega. Radiol. lugosl. 19 (2) 153, 1985. 15. Fletcher E. W. S., Chir B., Lecky J. W.: The radio­logical demonstration of urological complications in renal transplantation. B. J. Radiol. (42) 886, 1969. 16. Franciškovic V.: Transplantacija. Medicinska enciklopedija, dopunski svezak. Leksikografski zavod, Zagreb, 676-f281, 1974. 17. Fuckar Z., Dimec D., Dujmovic M., Lovasic l., Gajic M.: Primjena ultrazvuka u patologiji transplanti­ranog bubrega. Radiol. lugoslav. 19 (2) 177, 1985. 18. Goldman M. H., Tilney N. L., Vineyard G. C. et al: A twenty year survey of arterial complications of renal transplantation. Surg. Gynecol. Obstet. (141) 758, 1975. 19. Hamburger J., Crosnier J., DormontJ., Bach J. F.: Renal transplantation. Theory and practice. Williams and Wilkins, Baltimore, 1972. 20. lto T. Y., Martin D. C.: Tumors of the bladder in renal transplant patients: Report of a case of adeno­carcinoma and review of known cases. J. Ural. (117) 52, 1977. 21. Kaude J., Slusher D. H., Pfaff W. W. and Hackett R. L.: Angiographic diagnosis of rejection and tubular Radiol. lugosl. 21 (4) 309-312, 1987 LovasiC l. et al.: Mjesto i uloga radiologije kod transplantacija bubrega necrosis in human Kidney allografts. Acta Radiol. (Diagn.) (1 O) 4 76, 1970. 22. Koehler F. P., Moss A. A.: Diagnosis of lntra-ab­dominal and Pelvic Abscesses by Computerized To­mography. JAMA (244) 49, 1980. 23. LaMasters D., Katzberg R. W., Confer D. J., Slaysman M. L.: Ureteropelvic fibrosis in renal trans­plants. Radiographic manifestation. Am. J. Roentgen. (134) 79, 1980. 24. Leapman S. B., Vidne B. A., Butt K. M. et al: Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation: A case report and review of the litera­ture. J. Urol. (115) 129, 1976. 25. Leary F. J., Woods J. E., De Weerd J. H.: Urologic problems in renal transplantation. Arch. Surg. (119) 1124, 1975. 26. Lorimer W. S., Glassford D. M., Sarles H. E. et al: Lymphocele: A significant complication following re­nal transplantation. Lymphology (8) 20, 1975. 27. Lovasic l.: Vrijednost angiografske pretrage kod transplantacije bubrega. Zbornik radova l. kongresa »Jugotransplanta«. Opatija, 365, 1978. 28. Lovasic l.: Vrijednost radioloških pretraga u dija­gnostici patologije transplantiranog bubrega. Diserta­cija, Rijeka, 1985. 29. Lovasic l.: Znacenje angiografije transplantira­nog bubrega. Magistarski rad, Rijeka, 1976. 30. Malek G. H., Uehling D. T., Daouk A. A. et al: Urological complications of renal transplantation. J. U rol. (109) 173, 1973. 31. Marx W. L., Halasz N. A., McLaughlin A. P. et al: Urological complications in renal transplantation. J. Uro l. (112) 561, 197 4. 32. Mathew T. H., Kincaid-Smith P., Vikraman P.: Risks of vesicoureteric reflux in the transplanted kid­ney. N. Engl. J. Med. (297) 414, 1977. 33. Mehta S. N., Kennedy J. A., Loughridge W. G. G., DouglasJ. F., Donaldson R.A., McGeown M. G.: Urolo­gical complications in 119 Consecutive Renal Trans­plants. Br. J. Urol. (51) 184, 1979. 34. Metyš R., Jirka J., Reneltova l., Hejnal J., Hola V.: Cystography after Kidney Transplantation. Radiol. Ciin. (44) 172, 1975. 35. Moreau J. F., Leski M., Beurton D., Cukier J., Michel J. R., Kreis H., Lacombe M.: Lymphoceles obs­tructives apres transplantation renal. Ann. Radiol. (7-8) 471, 1973. 36. Navani S., Athanasoulis C. A., Nonaco A. P., Ca­vallo T., Lewis E. J., Hipona F. A.: Renal homotransplan­tation: spectrum of angiographic findings of the Kid­ney. Am. J. Roentgen. (113) 433, 1971. 37. Narayana A. S., Loening S., Culp D. A.: Kidney stones and renal transplantation. Urology (12) 61, 1978. 38. Novick A. C., lrish C., Steinmuller D., Buonocore E., Cohen C.: The Role of Computerized Tomography in Renal Transplant Patients. J. Urol. (125) 15, 1981. 39. Orlic P.: Imunološko pracenje bolesnika s trans­plantiranim bubregom. Disertacija, Rijeka, 1984. 40. Orlicf., Uravic M., Velcic G., Dimec D., Gudovic A., Fuckar Z., Matic-Glažar D., Franciškovic V.: Rezul­tati transplantacije bubrega od kadavera. Zbornik ra­dova l. kongresa »Jugotransplanta«. Opatija, 321, 1978. 41. Orlic P., Velicic G., Uravic M., Dimec D., Vukas D., Zelic M., Zec J., Franciškovic V.: Analiza rezultata 107 transplantacija bubrega sa živog davaoca. Zbornik ra­dova l. kongresa »Jugotransplanta«. Opatija, 327, 1978. 42. Pettersson S., Brynger H., Johansson S., Nilson A. E.: Extracorporeal surgery and autotransplantation tor carcinoma of the pelvis and ureter. Scand. J. Urol. Nephrol. (13) 89, 1979. 43. Prout G. R., Hume D. M., Lee H. M., Williams G. M.: Some urological aspects of 93 consecutive renal ho­motransplants in modified recipients. J. Urol. (97) 409, 1967. 44. Renigers S. A., Spigos D. G.: Pseudoaneurysm of the arterial·anastomosis in a renal transplant. Am. J. Roentgen. (131) 525, 1978. 45. Rosenberg J. C., Arnstein A. R., Todd S., Pierce J. M., Rosenberg B., Silva Y., Walt A.: Calculi Complica­ting a Renal Transplantation. Am. J. Surg. (129) 326, 1975. 46. Scholz D., Brien T., Oesternitz H., Schubert G., Bick C.: Urolithiasis after kidney Transplantation. Cli­nical and minerologic Aspects. Urol. Res. (8) 211, 1980. 4 7. Schweizer R. T., Bartus S. A., Graydon R. J. et al: Pyelolithotomy of a renal transplant. J. Uro l. (117) 665, 1977. 48. Shackford S., Colling G. M., Kaplan E. et al: ldio­pathic ureterolithiasis in a transplant patient. J. Urol. (116) 660, 1976. 49. Smolev J. K., McLoughlin M. G., Rolley R. et al: The Surgical approach to urologic complications in renal allotransplant recipients. J. Urol. (117) 10, 1977. 50. Sniderman K. W., Sos T. A., Sprayregen S., Sad­dekni S., Cheigh J. S., Tapia L., Tellis V., Veith F. J.: Percutaneous Transluminal Angioplasty in Renal Transplant Arterial Sten osi s tor Relief of Hypertension. Radiology. (113), 23, 1980. 51. Staple T. W. and Chiang D. T. C.: Arteriography following renal transplantation. Am. J. Roentgen. (101) 669, 1967. 52. Starzal T. E., Groth C. G., Putman C. W., Penn J. Halgrimson C. G., Flatmark A., Gecelter L., Brettsch­neider L., Stonington O. G.: Urological Complications in 216 Human Recipients of Renal Transplants. Ann. Surg. (172) 1, 1970. 53. Vinik M., Smellie W. A. B., Freed T. A., Hume D. M. and Weidner W. A.: Angiographic Evaluation of the Human Homotransplant Kidney. Radiology (92) 873, 1969. 54. Zirinsky K., Auh Y. H., Rubenstein W. A., Williams J. J., Pasmantier M. W., Kazam E.: CT of the Hyper­dense Renal Cyst: Sonographic Correlation. Am. J. Roentgen. (143) 151, 1984. Adresa autora: Doc. dr sci. Ivan Lovasic, Klinicki bolnicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3. KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU PRETRANSPLANTACIJSKA RADIOLOŠKA OBRADA ŽIVOG DAVAOCA BUBREGA PRETRANSPLANTATION RADIOLOGIC TREATMENT OF A LIVING KIDNEY DONOR Riman S., Zeidler J., Budiselic B., Halaji A., Lovasic l., Dujmovic M., Mendrila l., Matic-Glažar D. Abstract -Pretransplantation radiologic treatment of a potential living donor is reported. X-ray pictures of thoracic organs have been made as a routine investigation in ali the examined persons. Of target renal examinations intravenous urology and renal angiography were carried out. lntravenous urography, was performed in 186 examined cases and 31 ofthem had pathologic findings. Angiographic examinations were carried out in 155 examined subjects, 19 of which displayed patho­logic changes, while 64 of them displayed multiple renal arteries. The validity and the importance of these examinations in pretransplantation treatment have been pointed out. UDC: 616.61-089.843: 616.61-073.75 Key words: kidney-transplantation, urography, angiography, tissue donors Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 313-317, 1987 Uvod -Živi davalac bubrega regrutira se iz familijarne sredine bolesnika s kronicnem re­nalnom insuficijencijom, kojem je indikacija li­jecenje transplantacijam bubrega. Pared ostalih, jedan od osnovnih uvjeta je da davalac i primalac imaju jednaku odnosno kom­patibilnu krvnu grupu unutar ABO sistema (4, 1 O). Takva osoba u ulozi potencijalnog davaoca bubrega, bez klinicki manifestnih znakova bo­lesti podvrgava se klinicko hospitalnoj obradi, koja ukljucuje klinicke, laboratorijske i radio­loške preglede. Radiološke pretrage sastoje se od snimke, a po potrebi i dijaskopije grudnih organa, nativne snimke abdomena s intravenskom urografijom i renalne angiografije. Snimka grudnih organa predstavlja rutinski pregled neposredno prije operativnog zahvata. Nativna snimka abdomena s intravenskom urografijom je ciljana pretraga uropoetskog sus­tava davaoca. Ona u primjerima urednog funk­cionalnog i morfološkog nalaza oba bubrega in­dicira daljnju obradu renalnom angiografijom, koja predstavlja posljednju stepenicu i stan­dardna je u praksi pretransplantacijske obrade davaoca bubrega (4, 5, 6, 7, 8, 9, 1 O). Preoperativna angiografija bitna je u procjeni da preostali bubreg u davaoca bude zdrav (6). Nalaz multiplih renalnih arterija ovim pregledom, a koji nisu kontraindikacija za transplantaciju (6, 8), od velikog je znacenja za sam kirurški plan presadivanja bubrega. Na temelju ovih pretraga donosi se upravo od luka o izboru strane za nefrektomiju, poštujuci princip da se od dva zdrava bubrega uzima onaj koji je manje vrijedan (4). Cilj nam je prikazati desetgodišnji materija! obrade živih davaoca bubrega u svrhu prezen­tacije multipliciteta renalnih arterija i usputno pronadenih patoloških promjena bubrega, a koje nisu bile klinicki manifestne. Materija! i metode rada -Na Zavodu za radio­logiju Klinicko bolnickog centra Rijeka, od 1971. do 3. XII. 1980. godi ne obradili smo 186 potenci­jalnih davalaca bubrega. Od ovog broja bilo je 89 ili 47,8 % muškaraca i 97 ili 52,2 % žena (tabela 1). Najmladi ispitanik imao je 23, a najstariji 77 godina, dok je prosjecna dob iznosila 53,2 go­dine. Svi ovi bolesnici bili su rutinski podvrgnuti pregledu grudnih organa u toku hospitalne obrade. lntravensku urografiju takoder smo izvršili u svih bolesnika, osim neznatnog broja onih koji Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Riman S. et al.: Pretransplantacijska radiološka obrada živog davaoca bubrega Spol Ukupno 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 Sex Totally ž 8 8 14 15 14 7 7 5 4 97 F M 3 7 14 13 11 12 7 10 10 2 89 M - Ukupno Totally 11 15 28 28 26 26 14 17 15 6 186 Tabela 1 -Obraden broj potencijalnih davaoca bubrega po spolu i godinama Table 1 -The number of treated potential kidney donors according to sex and age su je prethodno ucinili u zdravstvenim ustano­vama svoga stalnog prebivališta. Standardna metoda izvodenja urografije oba. vezno je ukljucivala iza otpusnog urograma i urogram u stojecem stavu u svrhu utvrdivanja eventualno postojece mobilnosti bubrega. Po analizi urograma, ispitanici s patološkim nalazom nisu bili podvrgnuti daljnjoj radiološkoj obradi kao buduci davaoci bubrega, s iznimkom onih koji su pokazivali mobilnost, ali zdravih bu­brega. Ovi bolesnici kao i svi ispitanici sa posve urednim funkcionalnim i morfološkim nalazom intravenske urografije bili su podvrgnuti renalnoj angiografiji. Nalaz intravenske urografije lntravenous urography findings Broj Number % Kronicno upalne promjene Chronic inflammatory changes 18 9,6 Konkrementi bubrega Kidney concrements 5 2,7 Cista bubrega Kidney cyst 2 1, 1 Hipoplazija jednog bubrega Hypoplasia of one kidney 3 1,6 Potkovasti bubreg 0,5 Shoe-like kidney Duplicitet pijelona s parcijalnim duplicitetom uretera Pelvis duplicity with partial 2 1, 1 duplicity of the ureter Ova metoda pregleda izvod ena je standardno, transfemoralnim putem po Seldingeru, a izu­zetno rijetko zbog dijagnosticke tocnosti nado­punjavana je još selektivnim pregledom. Rezultati -Od radiološki obradivane grupe 186 potencijalnih davalaca bubrega, obradi re­nalnom angiografijom pristupilo je 155 ili 83,3 % ispitanika. Zbog patoloških nalaza intravenske urografije nije bilo prihvaceno 31 ili 16,6 % (ta­bela 2). Ukupno Totally 31 16,6 Tabela 2 -Prikaz patoloških nalaza na urogramima potencijalnih davaoca bubrega Table 2 -Pathologic findings in urograms of the potential kidney donors Najbrojniji su medu njima bili ispitanici sa znacima kronicno upalnih promjena bubrega, kojih je bilo 18 ili 9,6 %. U 5 ili 2,7 % njih nadeni SLI konkrementi jednog ili oba bubrega, kod 2 ili 1, 1 % cista bub rega, u 3 ili 1,6 % hipoplazija jed­nog bubrega, u 1 ili 0,5 % potkovasti bubreg i kod 2 ili 1,1 % duplicitet oba pielona s djelomicnim duplicitetom uretera. Medu patološke nalaze nismo ubrajali mo­bilne bubrege s inace urednom morfologijom šupljeg sustava bubrega, vec su oni podvrgnuti daljnjoj obradi renalnom angiografijom. Ovim pregledom, koji je izvršen kod 155 (83,3 %) ispitanika, dobili smo slijedece dijagnos­ticke rezultate (tabela 3). Od patoloških prom­jena nadeni su znaci kronicno upalnih promjena Riman S. et al.: Pretransplantacijska radiološka obrada živog davaoca bubrega Nalaz renalne angiografije obzirom na patološke promjene Broj % Findings of renal angiography Number according to pathologic changes Znaci kronicno upalnih promjena Signs of chronical inflammatory changes 5 2,7 Znaci angionefroskleroze Signs of angionephrosclerosis 0,5 Ateroskleroza glavnih arterija Atherosclerosis of main arteries 4 2,2 Stenoza renalne arterije Stenosis of the renal artery 0,5 Fibromuskularna displazija Fibromuscular dysplasia 5 2,7 Mala bubrežna cista Small renal cysts 3 1,6 Ukupno 19 10,2 Totally Tabela 3 -Broj i postotak angiografski dijagnosticiranih patoloških promjena Table 3 -Number and percentage of angiographically diagnosed pathologic changes u 5 ili 2,7 % bolesnika, u 1 ili 0,5 % angionefro­skleroza, kod 4 ili 2,1 % ateroskleroza, stenoza renalne arterije u 1 ili 0,5 %, fibromuskularna dis­plazija kod 5 ili 2,7 % i u trojice ili 1,6 % mala bubrežna cista. S obzirom na broj renalnih arterija na ucinje­nim angiografijama dobiveni su slijedeci podaci (tabela 2). Solitarne renal ne arterije dijagnostici­rane su kod 91 ili 58,7 % ispitanika, a multiple u 64 ili 41,3%. Multiplicitet renalnih ar1erija najrjede je vidljiv na oba bubrega (Slika }') u svega 17 ili 10,9 % ispitanika, za lijevi bubreg kod 28 ili 18,1 % i za desni (slika 2) u 19 ili 12,3 % ispitanika. Diskusija -Radiološke pretrage potencijalnog živog davaoca bubrega predstavljaju vrlo važan i odgovoran zadatak za radiologa. Za davaoca je važno da se uz ostale dijagnos­ticke postupke i uvjete utvrdi pravo stanje oba bubrega, a tirne i njegova sposobnost darovanja jednog od njih, bez poslijedica za vlastito zdravi je. Za primaoca je važno da se maksimalnom di­jagnostickom tocnošcu izdiferencira broj i kvali­teta renalnih arterija kako bi se pravilnim odabi­ranjem strane za nefrektomiju izbjegao moguci rizik, a tirne doprinjelo što vecoj uspješnosti pre­sadivanja bubrega. Slika 1 -Renalna angiografija prikazuje triplu renalnu Slika 2 -Na renalnoj angiografiji vide se triplicitet arteriju desno i duplicitet lijevo. desne renalne arterije. Fig. 1 -Rena! angiography displays triple renal artery Fig. 2. -The triplicity of the right renal artery is obser­ to the right and the duplicity to the left. ved on the renal angiography. Radiol. lugosl. 21 (4) 313-317, 1987 Riman S. et al.: Pretransplantacijska radiološka obrada živog davaoca bubrega Renalnoj angiografiji uvijek prethodi i. v. uro­grafija koja predstavlja prvi filtar u odabiranju davaoca. U našem uzorku od 186 ispitanika, 31 (16,6 %) njih s patološkim nalazima urograma bili su iskljuceni kao moguci davaoci bubrega (ta­bela 2). Medu njima nisu bili istaknuti oni bolesnici kojima je pronadena patološka mobilnost bu­brega. Mobilni i ptoticni bubrezi s urednim funk­cionalnim i morfološkim urografskim nalazom ukljucuju se u daljnju angiografsku obradu. Ovi bubrezi i onako imaju predispoziciju infekcije i upalnim procesima, te stvaranju konkremenata. Takav, a inace zdrav bubreg predstavlja manje vrijedni organ i može biti odabran za nefrekto­miju u svrhu presadivanja (6, 9). Preoperativna renalna angiografija preds­tavlja daljnji i najispravniji put u prosudivanju statusa zdravog bubrega (2, 3, 4, 5, 6, 9). Mi smo je primijenili u preostalih 155 (83,3 %) ispitanika kod kojih smo kod analiza ucinjenih angiograma utvrdili još u 19 (10,2 %) patološke nalaze, od kojih izdvajamo 4 (2,2 %) s ateroskle­rozom renalnih arterija i 1 (0,5 %) s visokom ste­nozom renalne arterije, a koje promjene ne predstavljaju kontraindikaciju za nefrektomiju (1 ). Druga važna karakteristika ovog pregleda je preoperativno utvrdivanje broja renalnih arterija. Naša studija od 155 potencijalnih davalaca bubrega pokazuje na osnovi analize angio­grama u 91 (58,7 %) solitarne renalne arterije, dok je kod 64 (41,3 %) utvrden njihov multiplicitet obostrano ili samo za 1 od 2 bubrega (tabela 4), što predstavlja odredenu (vidljivu) razliku prema izvještajima nekoliko autora (1, 2, 7, 1 O). Prakticna važnost utvrdivanja solitarnih ili multiplih renalnih arterija je od posebnog inte­resa za kirurga -transplantera. Upravo temel­jem ovog pregleda vrši se vrlo cesto i izbor strane za nefrektomiju. Nalaz renalne angiografije obzirom na broj arterija Findings of renal angiography Broj Number o/o according to the number of artenes Solitarne renalne arterije Solitary renal arteries 91 58,7 Multiple renalne arterije: Multiple renal arteries: 64 41,3 -obostrano bilaterally (17) (10,9) -lijevo left (28) (18,1) -desno right (19) (12,3) Ukupno Total)y 155 100% Tabela 4 -Angiografski videne solitarne i multiple renalne arterije izražene brojem i postotkom Table 4 -Angiographically observed solitary and multiple renal arteries expressed by number and percentage Lijeva strana u pravilu je povoljnija radi duže renalne vene. Kod žena u fertilnoj dobi, bez ob­zira na anatomske prednosti, a zbog cešcih in­fekcija u trudnoci uzima se desni bubreg (6). U primjerima dijagnosticiranog multipliciteta renalnih arterija ili duljine trunkusa arterije manje od 1 -2 cm, bitno je ove elemente radio­loški utvrditi, kako bi kirurg mogao planski pris­tupiti zahvatu koji mu pruža najmanji rizik. Pored saznanja visokog postotka prekobroj­nosti renalnih arterija iskustvo nas uci, a iz litera­ture doznajemo za slicna iskustva ostalih, da se cesto manje akcesorne arterije mogu previdjeti ili nisu kontrastom ispunjene, pa se njihovo postajanje dijagnosticira tek naknadno, na ope­racionom stolu (1, 2). Zakljucak -Smatramo da su rendgenološki pregledi bubrega potencijalnog živog davaoca izuzetno vrijedni dijagnosticki parametri. lntravenskom urografijom i renalnom angio­grafijom dobiva se najtocnija slika morfološke strukture bubrega, njegovog izvod nog sustava i žilja. Ostavljanje kompromitiranog bubrega da­vaocu, kao i implantacija neadekvatnog organa primaocu izbjegava se primjenom ovih proce­dura. Osim ovoga verifikacija multiplih arterija pra­vovremeno upozorava kirurga na njihovo pri­sustvo, a tirne i na odredeni plan operativnog zahvata. Riman S. et al.: Pretransplantacijska radiološka obrada živog davaoca bubrega Sažetak Autori opisuju radiološku, pretransplantacijsku obradu potencijalnog živog davaoca. Snimka grudnih organa spominje se kao rutinski pregled kod svih ispitanika. Od ciljanih bubrežnih pretraga primijenili su intra­vensku urografiju i renalnu angiografiju. lntravenskom urografijom obradeno je 186 ispita­nika, od kojih je 31 ispitanik imao patološke nalaze. Angiografskom pregledu bilo je podvrgnuto 155 ispi­tanika, a 19 je pokazivalo patološke promjene, dok su 64 imala multiple renalne arterije. lstaknuta je vrijednost i važnost ovih pregleda u pre­transplantacijskom postupku. Literatura 1. Anson B. J., Richardson G. A., Minear W. L.: Varia­tions in the number and arrangement of the renal ve­sels: study of the blood supply of 400 kidneys. J. Ural. 36: 211-219, 1936. 2. Boijsen E.: Angiographic studies of the anatomy of single and multiple renal arteries. Acta Radiol. Suppl. 183: 1-135, 1959. 3. Farrell R. M., Stuberbord E. T., Riggio R. R., Muecke E. C.: Living renal donor nephrectomy evalu­tion of 135 cases.J. of urology 110: 639-642, 1973. 4. Orlic P., Matic-Glažar D., Cohar F. i Zec J.: Pri­prema primaoca i davaoca za transplantaciju bubrega. Urološki arhiv. 3: 43-49, 1975. 5. Penn l., Halgrimson C. G., Ogden D., Starzi T. E.: Use of living donors in kidney transplantation in man. Archives of Surgery 101: 226-231, 1970. 6. Sherwood T., Ruutu M., Chisholm G. D.: Renal angiography problems in live kidney donors. Brit. Jour. of Radiol. 51: 99-105, 1978. 7. Spanos P. K., Simmons R. L., Kjellstrand C. M., Buselmeier T. J., Najarijan J. S.: Screening potential related transplant donors tor renal disease. Lancet 1: 645-648, 197 4. 8. Spring D., Salvatiera O., Palubinskas A. l., Amend W. l. C., Vincenti F. G., Feduska N. J.: Results and significance of angiography in potential kidney do­nors. Radiology 133: 45-47, 1979. 9. Talner L. B., Me Laughlin A. P. Brookstein J. J.: Renal artery dissection a complication of catheter an­ giography. Radiology 117: 291-295, 1975. 1 O. Ticas T.: Izbor i obrada živog donora za trans­ plantaciju bubrega. Disertacija, 1978. Adresa autora: Dr. Stjepan Riman, Klinicki bolnicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3. Radiol. lugosl. 21 (4) 313-317, 1987 Citozin-Arabinozin (Citarabin, INN) Antimetabolit za cistostatsku terapiju hemoblastoza i malignih limfama ® exan Indikacije Akutne nelimfoblasticne i limfoblasticne leukemije, akutne egzacerbacije kronicne leukemije; maligni limfami tipa nehodgkivnog limfama. Na zahtjev šaljemo literaturu. Potpune informacije sadržava strucni prospekt II Heinrich Mack Nachf. Chem.-pharm. Fabrik 7918 Jllertissen/Bayern B. R. Deutschland KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA, ZAVOD ZA RADIOLOGIJU CEREBRALNA ANGIOGRAFIJA KAO POTVRDA MOŽDANE SMRTI CERBRAL ANGIOGRAPHY ASA PROOF OF BRAIN DEATH Mendrila l., Lovasic l., Budiselic B., Grgurevic Z., štampalija J., Orlic P., Andraševic Dj. Abstract -Cerebral angiography was applied as a method of examination in confirmation of brain death at the Institute of Radiology, the Clinical Hospital Centre in Rijeka from 1973 up to the end of 1984. During this period 41 patients with brain traumata, decompensated tumours or vascular brain insults were treated. Cerebral angiography as a method of examination included the selective presentation of both carotid and one vertebral arteries. This method of investigation was conclusively desribed as a simple and diagnostically exact in cerebral death confirmation. UDC: 616.133.33-073.75: 616.831-036.88 Key words: cerebral angiography, brain death Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 319-322, 1987 Uvod -Smrt je produljeni period od umiranja tkiva i organa, a pritom filogenetski mladi organi i tkiva odumiru najprije. Mozak kao velik konzument kisika po jedinici mase, a s malim energenetskim zalihama, naj­podložniji je anoksicnim posljedicama. Uvodenjem i definiranjem pojma moždane smrti, kada se umjetno održava izmjena plinova i kolanje krvi u tijelu i kad je vec došlo do nepo­vratnog oštecenja moždane funkcije, dopušteno je da se iskljuce aparati kojima se uzaludno na­stoji sacuvati krvotok i disanje. Održavanje tih fizioloških procesa ne znaci i ocuvanje života vec produljivanje umiranja koje, medutim, preds­tavlja relativno idealno stanje za ocuvanje i uzi­manje nekih tkiva i organa za odredene tera­pijske zahvate (1 O). Moždana ili cerebralna smrt oznacava nepo­vratni prestanak funkcije svih cerebralnih struk­tura ukljucujuci i cerebelum i moždano deblo do spinalnog segmenta C 1 (11), kod cega ubrzo slijedi prestanak funkcije svih drugih organa. Može se postaviti kao iskljuciva dijagnoza kad su iscrpljeni svi adekvatni terapijski napori rea­nimacije. Klinicka dijagnoza moždane smrti opcenito je jednostavna, i ne može se pogriješiti ako je utvrdi tim kvalificiranih klinicara: neurolog, neurokirurg i anesteziolog -reanimator. Ona, naravno, predstavlja vrlo odgovoran zadatak i mora biti potvrdena odredenim pretragama odnosno ob­jektivnim dijagnostickim parametrima (12). Najcešce od pretraga kojima se potvrduje moždana smrt jesu: a) elektroencefalografija, b) cerebralna angiografija, c) izotopna angiografija mozga, d) odredivanje koncentracije mlijecne kiseline u likvoru, e) odredivanje arteriovenozne razlike kisika u krvnim žilama glave, f) ehoencefalografija, g) kirurška autopsija mozga. Naši jugoslavenski zakonodavni propisi za­dovoljavaju se potvrdom moždane smrti, uz pret­hodno postavljenu klinicku dijagnozu, jednom od prethodno navedene prve tri pretrage. Medu njima navodi se cerebralna angiografija, a u vezi s njom prezentiramo dosadašnja naša iskustva. Unutarnje karotide i vertebralna arterija punile su se kontrastom do baze lubanje u vremenu 6-1 O sekundi od pocetka injiciranja kontrasta. Granica vidljivog kontrasta u lumenu arterije bila je relativno jasna, a nazvana je »karakteristicnim stopom« kontrastnog stupca arterije. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Mendrila l. et al.: Cerebralna angiografija kao potvrda moždane smrti Prilikom karotidnih angiografija taj »stop« je najcešce bio neposredno nakon izlaska unu­tarnje karotide iz karotidnog kanala, još uvijek ekstraduralno, rjede ispod baze lubanje i u nivou karotidnog sifona. Istodobno vanjski ogranci karotide pokazivali su normalan ili neznatno usporen protok kon­trasta. Ni u jednog od pregledavanih bolesnika nije bilo znakova intracerebralne cirkulacije do 15. sekunde od pocetka aplikacije kontrasta u za­jednicke karotide i vertebralnu arteriju. Diskusija -leške povrede mozga, koje se najcešce dogadaju u saobracaju ili na radu, de­kompenzirani tu mori i vaskularne bolesti mozga dovode do ireverzibilnog oštecenja tog organa. U tim slucajevima klinicka dijagnoza moždane smrti je vrlo jednostavna. No, cerebralna se smrt mora potvrditi prema tocno odredenom pos­tupku. Cerebralna angiografija nije jedi na i najcešca pretraga za potvrdu moždane smrti, ali je brza i pouzdana. Nepunjenje cerebralnih krvnih žila zbog vi­soke intrakranijalne hipertenzije ocituje se an­giografski nemogucnošcu prodiranja kontrast­nog sredstva intrakranijalno, a što predstavlja dokaz nepovratnog gubitka moždane funkcije, pa se može smatrati da je u takvog ispitanika nastupila moždana smrt. Ta nemogucnost da se intrakranijalni tlak nadvlada sistemnim krvnim tlakom, karakterizi­rana je na angiografskoj snimci prekidom kon­trastnog stupca ili »karakteristicnim stopom« u lumenu unutarnje karotide i verebralne arterije. Njegova visina je obicno vidljiva u obje arterije ispod baze lubanje, a kod karotidne angiografije on dopire i do izlaska iz karotidnog kanala ili do sifona. Unatoc jednostavnosti klinicke dijagnoze moždane smrti, moraju se u kadavericnog da­vaoca organa potvrditi što prije. Potvrdni test nepostojanja cerebralne cirkula­cije narocito se predlaže kad se svi klinicki pa­rametri ne mogu ispitati ili su nejasni, kao npr. u bolesnika koji su u reanimacijskom tretmanu primali sedative i analgetike, a za koje nismo sigurni da su se potputno izlecili kao i u boles­nika koji su bili podvrgnuti terapijskim postup­cima koji onemogucuju pregled jednog ili više kranijalnih živaca (7). Bolesnici i metode rada -Od 1973. do kraja 1984. u svrhu potvrde moždane smrti, cere­bralna je angiografija na Zavodu za radiologiju Klinickog bolnickog centra Rijeka izvršena u 41 bolesnika. Medu njima je bilo 1 O žena i 31 muškarac. Naj mladi ispitanik je imao 6 godina, najstariji 72 godine, a prosjecna životna dob pregledanih 37,3 godine (tabela 1.). Godine Ukupno 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 Years Totally Spol Sex - M M 1 4 2 3 9 7 5 31 - ž F 2 1 2 2 3 10 - Ukupno Totally 3 1 4 2 2 5 9 10 5 41 Tabela 1 -Prikaz obradivanih bolesnika po godinama obrade te spolu Table 1 -Distribution of patients according to age and sex Svi obradivani bolesnici doživjeli su traumu mozga, cerebrovaskularnim insultom ili su imali inoperabilni tumor mozga. U njih je umjetno održavana respiracija, krvni tlak se kretao oko 100 mm Hg, tjelesna temperatura nije bila niža 35 ° od C, a vrijednosti osnovnih elektrolita i krvnog šecera nisu bitno odstupale od normale. Angiografija je izvodena transfemoralnim pu­tem, metodom prema Seldingeru. Redovito je uci njena obostrana karotidna an­giografija te jednostrana vertebralna angiogra­ fija. Direktna punkcija zajednickih karotidnih ar­terija primjenjivana je samo izuzetno. Uobicajena kolicine kontrasta, 6-1 O ccm, in­jicirane su u arteriju bolus-tehnikom. Snimanje je radeno prema utvrdenom pro­gramu, tako da je prva snimka u AP projekciji uci njena u drugoj sekundi od pocetka injiciranja kontrasta, zatim po jedna snimka u sekundi do 8. sekunde, a poslije toga ucinjena je po jedna snimka u 1 O., 12. i 15. sekundi, ukupno 1 O sni­maka. Mendrila l. et al.: Cerebralna angiografija kao potvrda moždane smrti Slika 1 -Kontrastom ispunjena arterija karotis interna sve do izlaska iz karotidnog kanala. Normalno pu­njenje glavnog debla i ogranaka arterije karotis eks­ terne. Fig. 1 -Interna! carotid artery filled with contrast me­di um up to the exit from carotid channel. Main trunk and branches of external carotid artery are normally filled with contrast medium. Slika 2 -Kontrastni stupac zastoja u arterije karotis interne u podrucju baze lubanje. Nema znakova intra­cerebralne cirkulacije. Fig. 2-The contrastcolumn persists in interna! caro­tid artery in the field of the crane basis. No signs of intracerebral circulation. Nalaz sporog punjenja i karakteristicnog »stopa« kontrastnog stupca u unutarnjoj karo­tidi, iskljucivao je daljnji tok pregleda profilnom projekcijam. Gotovo u svih tih bolesnika izvršena je kate­ terskom tehnikom, nakon cerebralne angiogra­ fije, i abdominalna aortografija. Rezultati -U 12-godišnjem razdoblju (od 1973 do 1984) cerebralnom je angiografijom potvrdena moždana smrt u 41 potencijalnog ka­davericnog davaoca bubrega. U 35 (85,4 %) obradivanih bolesnika pregled je izvršen kateterskom metodam, a u 6 (14,6 %) bo­lesnika direktnom punkcijam zajednickih karo­tida. U svih pregledavanih bolesnika dati kontrast u zajednicke karotidne arterije i jednu od verte­bralnih arterija izrazito je sporo ispunjavao nji­hov lumen (slike 1. i 2.). U takvim primjerima prijeko je potrebno izvršiti obostranu karotidnu angiografiju. Poznato je da u bolesnika s okluzijom unutarnjih karotida, a što daje i tipicnu angiografsku sliku, cjelokupna opskrba mozga krvlju ide preko vertebralnih ar­ terija i anastomoza. Takav se radiološki nalaz jasno prepoznaje. Unatoc torne što se ta pre­ traga i ne mora izvršiti, mi je izvodimo zbog os­ jetljivosti dijagnoze i lakoce njezina izvodenja. Supravalvularno intraaortalno injiciranje kon­ trasta u svrhu analize cerebralne cirkulacije smo napustili. Kontrastna opacifikacija krvnih žila nije bila zadovoljavajuca, a verifikacija dija­ gnoze moždane smrti nesigurna. Slijedili su pos­ lije toga dopunski selektivni pregledi. Takvim pristupom radiološka dijagnostika bila je bespo­ trebno produljena, uz upotrebljenu vecu kolicinu kontrasta i konacno višekratnu aplikaciju, što predstavlja i stanovit rizik za bubreg koji se želi presaditi. Vremenski smo angiografiju produljili preko zakonske obaveze (Službeni list SFRJ 74/1982), sve do petnaeste sekunde od pocetka injiciranja kontrasta u karotidne arterije, svjesni toga da je zadržavanje kontrasta u arterijskom stablu mozga dulje od tog vremena nespojivo sa živo­ tom (5). Dokazivanje moždane smrti nastajali smo iz­ voditi uz maksimalne mjere opreza, kao i izbje­ gavanje najmanjeg rizika pogreške, a pojednos­ tavljujuci i ubrzavajuci taj postupak što je više moguce. Predugo zadržavanje bolesnika na angiološ­ kom stolu u manje pogodnim uvjetima za održa­ vanje osnovnih vitalnih funkcija predstavlja rizik daljnjeg održavanja tih funkcija kao i tkivima i Radiol. lugosl. 21 (4) 319-322, 1987 Mendrila l. et al.: Cerebralna angiografija kao potvrda moždane smrti organima koji još nisu zahvaceni nezaustavlji­vim tokom definitivnog propadanja. Zakljucak -Cerebralna angiografija kao me­toda radiološkog pregleda koristi se i u potvrdi­vanju moždane smrti. Odlikuje se pouzdanošcu i jednostavnošcu. Poteškoce u vezi s transportom komatoznih bolesnika i boravka na angiološkom ne uma­njuje vrijednost pretrage. Mogucnost dobivanja lažno pozitivnog nalaza ili dvojbenog nalaza kod cerebralne angiografije ne postoji kao što nema ni pravih kontraindika­cija za njenu primjenu u svrhu potvrde klinicke dijagnoze moždane smrti. Sažetak Autori su na Zavodu za radiologiju Klinickog bolnic­kog centra Rijeka od 1973. do kraja 1984. primjenjivali cerebralnu angiografiju kao metodu pregleda u pot­vrdivanju moždane smrti. U tom vremenu obradili su 41 bolesnika s traumom mozga, dekompenziranim tumorom mozga ili vasku­larnim insultom mozga. Pregled cerebralnom angiografijom ukljucuje selek­tivni prikaz obih karotidnih i jedne vertebralne arterije. Opisana je tehnika i dijagnosticki rezultati. Zakljucno se metoda pregleda opisuje kao jednos­tavna i dijagnosticki egzaktna u potvrdivanju moždane smrti. Literatura 1. Allaais B., Vlahowitch, du Cailar et Delegue L.: Les criteres angiographiques de la mort du cerveau. Anesth. Anal. Rean., 1971. 2. Appel J.: Ethical and Legal Questions Posed by Recent Advances in Medicine. JAMA (205) 101, 1968. 3. Goodman J., Heck L.: Confirmation of Brain Death at Bedside by lsotope Angiography. JAMA (238), 966, 1977. 4. Henc-Petrinovic Lj., Mesaric B., Lederer V.: Prikaz promjena krvotoka mrežnice floresceinskom angios­kopijom kod bolesnika u traumatskoj moždanoj komi. Lij. vjes. (98) 189, 1976. 5. MacGillivray G.: Death Anesthesia in Organ Transplantation. 113-139, Karger, Basel, 1972. 6. Mollaret P., Bertrand l., Mollaret H.: Coma depasse et necrosis Nerveuses Centrales Massives. Revue Neurol. (101) 116, 1959. 7. National Institute of Neurological and Communi­cative Disorders and Strke Staff: An Appraisal of the Criteria of Cerebral Death. A Summary Statement. JAMA (236) 982, 1977. 8. Pendl G.: Die Kriterien des Hirntodes. Deutsche Med. Wochenschrift (41) 1916, 1973. 9. Steinfel G., Matic-Glažar D., Gudovic A., Orlic P., Franciško. .• Strižic V.: Prilog raspravi o utvrdivanju smrti mozga. Lij. vjes. (99) 557, 1977. 10. Tasic M., Volaric B., Bajic M., Zivojinovic S.: Sudsko-medicinski, eticki i klinicki aspekti regionalne smrti mozga-Coma depasse. Medicina (2) 42, 1974. 11. Veith J., Fein J., Tendler M., Veatch R., Kleinman M., Kalkines G.: Brain Death. JAMA (238) 1651. 12. Vidovic M., Peruško E., Keros P.: Prognoza mož­dane kome i dijagnoza cerebralne smrti. XI. postdi­plomski tecaj iz kirurgije. Medicinska naklada, Zagreb, 1975. Adresa autora: dr Ivo Mendrila, Klinicki bolnicki cen­tar Rijeka, Zavod za radiologiju, 61000 Rijeka, Borisa Kidrica 42 KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU RADIOLOŠKA OBRADA PRIMAOCA BUBREGA U PRETRANSPLANTACIJSKOM RAZDOBLJU RADIOLOGIC TREATMENT OF A KIDNEY RECIPIENT DURING A PRETRANSPLANTATION PERIOD Halaji A., Lovasic l., Riman S., Zeidler J., Budiselic B., Dujmovic M., Legac l., Žuža B. Abstract -In the course of a 10-year period 189 patients with transplanted kidney underwent radiologic treatment. Pretransplantation radiologic procedures included X-ray presentations of the thoracic organs, sinuses, teeth and jaw, a plain film ofthe abdomen, a miction cystography, pictures of the extremities and craniograms. Diagnostic results obtained by these examinations are a valuable contribution to the successful healing of the patients with a kidney transplantation. UDC: 616.61-089.843 : 616-073.75 Key words: kidney-transplantation, radiography Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 323-327, 1987 Uvod -Dijaliza i transplantacija bubrega odavna su definirane kao komplementarne me­tode u lijecenju terminalne renalne insuficijen­cije (3, 20). Indikacija za transplantaciju bubrega inden­ticna je indikaciji za lijecenje dijalizom, a to je kad klirens endogenog kreatinina padne na vri­jednost od 0,08 ml /sek ili još niže (1 O, 15, 20). Do takvog stanja bolesnika najcešce dovodi glome­rulonefritis, pijelonefritis, anomalije urinarnih pu­tova, nefroangioskleroza, policistoza bubrega, kongenitalna nefropatija i traumom destruirani bubrezi te neka sistemska i druga oboljenja koja su uglavnom znatno rijeda (1 O). Od spomenutih bolesti pojedine su donedavno predstavljale kontraindikaciju za transplantaciju, kao što je lupus (6), ali su takva stajališta, medutim, danas odbacena (2, 3, 18, 20). Privremena kontraindikacija za transplanta­ciju bubrega su sva infektivna stanja do mo­menta njihovog izlijecenja (1 O, 14, 20). Uspijeh u presadivanju bubrega ne ovisi samo o dobro izvedenom kirurškom zahvatu vec i o adekvatnoj pripremi bolesnika i prethodno utvrdenom opcem stanju (1 O, 12, 14, 15). Kod nekih bolesti koje dovode do kronicne renalne insuficijencije, indici rano je prije transplantacijskog zahvata iz­vršiti u primaoca nefrektomiju ili nefroureterek­tomiju (15). Pojedini klinicki problemi u pri­maoca, kao što je funkcionalno-anatomsko stanje donjeg dijela urotrakta, mogu takoder biti od posebnog znacaja za sam tok transplantacije. Ulkus gastroduodenuma ili tuberkulozu je važno prethodno verificirati zbog primjene imunosu­presivne terapije nakon transplantacije (7, 15, 20). Stoga se obrada primaoca bubrega, obzirom na specificnosti, razlikuje od klasicne obrade bolesnika za operativni zahvat. Osim anamnes­tickih podataka, klinickog pregleda i laborato­rijskih pretraga obrada primaoca ukljucuje i mnogobrojne radiološke preglede. S radiološkog aspekta dijagnosticka obrada primaoca bubrega usmjerena je na prona­laženje svih mogucih fokusa infekcije, analizu stanja urotrakta, analizu gastroduodenuma i utvrdivanje promjena na skeletu zbog hiperpara­tireoidizima. Ovaj rad ukljucuje 189 pretransplantacijskih radioloških obrada primaoca bubrega na Za­vodu za radiologiju KBC Rijeka tjekom 10-go­dišnjeg razdoblja. Bolesnici i metode -Od sijecnja 1971. do kraja prosinca 1980. radiološkoj obradi u pre­transplantacijskom postupku bilo je podvrgnuto 189 bolesnika kojima je presaden bubreg na Ki- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Halaji A. et al.: Radiološka obrada primaoca bubrega u pretransplantacijskom razdoblju Spol Ukupno % 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 Sex Totally % M M 3 6 16 20 25 17 13 7 16 6 129 68,2 ž F 3 3 5 8 7 6 9 7 5 7 60 31,8 - Ukupno Totally 3 9 21 28 32 23 22 14 21 13 189 100 Tabela 1 -Prikaz ukupnog broja transplantacija bubrega prema spolu od pocetka 1971. do kraja 1980. godi ne Table 1 -A total number of kidney transplantations according to the sex from the beginning of 1983 up to the end of 1986. rurškoj klinici KBC Rijeka. Medu obradivanim bolesnicima je 129 (68,2 %) muškaraca i 60 (31,8 %) žena (tabela 1 ). Prosjecna starost boles­nika iznosi la je 28 godi na s dobnim rasponom od 8 do 49 godina. U svih bolesnika ucinjena je snimka grudnih organa, snimka paranazalnih sinusa te pano­ramska snimka gornje i donje celjusti s ciljem utvrdivanja fokusa infekcije. Kod snimke pluca i srca analizirana je još i konfiguracija srcano­žilne sjene te opcenito stanje kardiovaskularnog aparata. Nativna snimka abdomena ucinjenaje u svrhu utvrdivanja ili iskljucivanja kalcifikata u urotraktu kao uzroka opstruktivno-infektivnih promjena. Na njoj utvrdeni arterijski kalcifikati, posebno ili­jacnih arterija, bili su od posebnog znacaja za transplantaciju bubrega. Mikciona cistografija vršena je nakon davanja razrijedenog kontrasta kroz kateter u mokracni mjehur, sve dok se nije pojavio nagon na mikciju, a kolicinski je to izno­sio do 300 ml. Rendgensko snimanje obavljalo se kod punog mjehura i u toku mikcije na rend­genskom stolu, kako bi se utvrdile eventualne morfološke promjene i mogao dijagnosticirati pasivni ili aktivni vezikoureteralni refluks. Gas­troduodenum je pregledan u toku lijecenja bo­lesnika dijalizom, a u pretransplantacijskom pos­tupku taj pregled je uci njen ponovo ako se radilo o primaocu bubrega od živog davaoca. U boles­nika u kojih se obavljala transplantacija kadave­ricnog bubrega, zbog kratkoce vremena po­novni pregled nije ucinjen. Zbog utvrdivanja postojanja sekundarnog hiperparatireoidizma pretransplantacijska obrada ukljucuje snimku gornjih i donjih ekstremiteta te kraniograme. Rezultati -U pretransplantacijskom po­stupku obrade primaoca bubrega vršeni su ra­diološki pregledi, rezultati kojih su prikazani ta­belarno (tabela 2). Pregledne snimke grudnih organa iskljucile su sviježe upalno-infiltrativne promjene na plucima u svih bolesnika. Stare specificne prom- Slika 1 -Pregledna snimka grudnih organa. Obo­strano apikalno i u gornjim plucnim poljima mnoštvo kalcifikata sa nešto sitno cvoricastih i trakastih oštro ogranicenih sjena intenziteta mekih cesti-stare spe­ cificne promjene. Fig. 1 -A plain film of the thoracic organs. A large number of calcifications bilaterally, apically and in the upper pulmonary segments with some tiny modular and stri ped sharply boardered shades of soft particles old specific changes. jene razlicitog opsega na plucima (slika 1) di­jagnosticirane su u 19 (10,1 %) bolesnika. Hiper­trofija lijeve klijetke verificirana je u 47 (24,7 %) obradenih bolesnika, a lakša dilatacija u 19 (10,1 %). Snimke paranazalnih šupljina pokazale su razlicite upal ne promjene u 37 (19,6 %) boles­nika. Na-panoramskoj snimci celjusti i zubiju u 79 (41,8%) bolesnika verificiran je ili karijes ili pe­riapikalno prosvjetljenje ili paradentoza. Nativna snimka abdomena pokazuje znatno manje promjere bubrega u 116 (61,4 %) boles­nika ili se sjene nisu dale odrediti, kalcifikate u podrucju sjene bubrega (od koraljiformnih do velicine zrna kukuruza) u 13 (6,9 %) bolesnika i u predvidivom toku uretera u 7 (3,7 %) bolesnika (slika 2). Arteriosklerotske kalcifikacije ilijacnih arterija bile su prisutne u 17 (8,99 %) bolesnika. Mikcionom cistografijom nije bilo utvrdeno bitnih morfoloških promjena mokracnog mje- Halaji A. et al.: Radiološka obrada primaoca bubrega u pretransplantacijskom razdoblju Nalaz unutar granica normale % Pregled Patološki nalaz Broj % Broj Examination Pathological findings Number % A finding within the range of normality % Number Pregledna snimka grudnih organa Infekcija: akutne lnfections: acute o 10 189 100 stara tbc old tbc 19 10 170 89,9 Plain radiogram of the thoracic organs Kardio-vaskularna sjena Cardio-vascular shade 66 34,9 123 65,1 Snimka paranazalnih Upalne promjene sinusa Radiogram of lnflammatory changes paranasal sinuses 19,6 153 80,4 Panoramska snimka Upalne promjene celjusti i karies Plain radiogram lnflammatory changes of jaus and caries 79 41,8 11 O 58,2 Nalivna snimka Promjeri bubrega abdomena Kidney diameters Plain radiogram Kalcifikati of the abdomen Calcifications Sklerozacija žilja 116 61,4 67 20 10,6 169 89,4 Sclerotic changes 17 8,99 172 91,1 of vesels MIGU 34 17,99 155 82,1 Pregled gastro­ duodenuma 15 7,9 174 92,1 Examination of gastroduodenum Tabela 2 -Tabelarni prikaz ucestalosti patoloških nalaza u radiološkoj obradi primaoca za transplantaciju bubrega. Tabela 2 -A tabular presentation of frequency of pathologic findings in radiologic treatment tor kidney transplantation recipient. hura, ali je zato veziko-ureteralni refluks (slika 3) utvrden u 34 (17,99 %) bolesnika. Pregledom gastroduodenuma uocena je de­formacija pocetnog dijela duodenuma u 14 (7,4 %) bolesnika, a svježi duodenalni ulkus u 1 (0,52 %) bolesnika. Znaci ulkusne ili neopla­sticne bolesti želuca nisu nadene ni u jednog bolesnika. Rasprava -Pretransplantacijska obrada bo­lesnika na dijalizi u KBC Rijeka je vrlo opsežna i predstavlja važan izvor informacija o bolesniko­vom stanju. Sastoji se od klinicke, laboratorijske i radiološke dijagnostike koja ukljucuje utvrdi­vanje fokusa infekcije preglednom snimkom grudnih organa, snimkom paranazalnih sinusa i panoramskom snimkom zubiju i celjusti. U obradivanih 189 bolesnika ti su pregledi bili pro­centualno razlicito pozitivni. Na snimci sinusa upal ne promjene verificirane su u 19,6 % bolesnika, dok su panoramske snimke pokazale još ve6i postotak (41,8 %) pato­loških promjena. Sva ova stanja važno je na vri­jeme utvrditi radi saniranja fokusa infekcije koji bi u postransplantacijskom razdoblju, zbog pri­mjene imunosupresivne terapije, mogli dovesti do znatnog morbiditeta ili cak mortaliteta boles­nika (1, 7, 9). Snimke plu6a bez obzira na negativan nalaz svježih upalnih promjena, pružile su korisne in­formacije u 10,1 % bolesnika s vidljivim promje­nama preboljelog specificnog infekta. Od po­sebne je važnosti verificirati ova stara specificna žarišta koja se, zbog oslabljene imunološke ot­pornosti organizma imunosupresijom, mogu reaktivirati ili egzarcebirati (7). Ucestalost tuber­kuloze u transplantiranih bolesnika varira prema izvještajima iz literature od 1 % do 6 % (8, 13). U nas je evidentirana ucestalost od 3,9 % što je znatno više od ucestalnosti tuberkuloze u našoj op6oj populaciji (7). U svrhu utvrdivanja fokusa infekcije koristili smo se i nativnom snimkom abdomena te mik- Radio!. lugosl. 21 (4) 323-327, 1987 Slika 2 -Nalivna snimka. Kalcifikat u projekciji sa­ kralne kosti lijevo, koji odgovara konkrementu u lije­ vom ureteru. Fig. 2-Plain film. The calcification in the projection of a sacral bone to the left, corresponding to the concre­ment in the left ureter. cionom cistografijom. Nalazi kalcifikata u po­drucju izvod nog urinarnog puta u 10,6 % boles­nika i vezikoureteralno ili vezikorenalnog re­fluksa u 17,99 % bolesnika upozorava klinicara na potencijalan izvor infekcije.U vezi s tim kirurg planira nefrektomiju ili nefroureterektomiju pri­maoca bubrega, a izvodni urinarni put uspos­tavlja ureteroneocistostomijom ili, ako se ona ne može izvesti ureter se prikljucuje na vijugu ileuma ili kolona (5, 15, 19). Pojedini klinicki problemi od posebnog su znacaja za uspijeh transplantacije. Ulkusna bo­lest može predstavljati tešku komplikaciju nakon izvršene transplantacije (20). Mi smo medu obradivanim bolesnicima utvrdili 7,4 % kronicnih deformacija bulbusa duodenuma, a u svega 0,52 % svjež doudenalni ulkus. Ovo oboljenje se cesto pojavljuje u bolesnika sa presadenim bu­bregom kao rezultat stresne situacije ili egza­cerbacije zbog terapije kortikosteroidima (4). Vi­sok mortalitet bolesnika u vezi s komplikacijama peptickog ulkusa opisuje Moore (11). Stoga, ra­zumljiv je operativni tretman dijagnosticiranog ulkusa prije transplantacije (16, 17), a kojem je prethodio radiološki pregled. Zakljucak -Transplantacija bubrega u kom­binaciji sa dijalizom predstavlja metodu izbora u lijecenju bolesnika s terminalnom renalnom in­suficijencijom. Slika 3 -Mikciona cistografija. Vezikoureterorenalni refluks lijevo. Desni bubreg je smanjen, inhomogeno prožet kalcifikatima. Fig. 3-Miction cystography. Vesicoureteral reflux to the left. The right kidney is dropped off and inhomoge­neously penetrated by calcifications. Radiološka obrada primaoca utvrdivanjem fo­kusa infekcije ili dijagnosticiranjem klinickih stanja velik je doprinos uspiješnoj transplanta­cijskoj metodi lijecenja bolesnika. Sažetak U 10-godišnjem razdoblju radiološki je obradeno 189 bolesnika kojima je presaden bubreg. Pretrans­plantacijska metoda radiološke obrade ukljucuje snimku grudnih organa, snimku sinusa, panoramsku snimku zubiju i celjusti, nativnu snimku abdomena, mikcionu cistografiju, snimku ekstremiteta i kranio­grame. Dijagnosticki rezultati dobiveni tim pregledima predstavljaju vrijedan doprinos uspješnosti lijecenja bolesnika transplantacijam bubrega. Li teratura 1. Anderson R. J., Schafer L. A., Olm D. B. et Eichkoff T. C.: lnfectious risk factors in the imunosuppressed host. Am J Med (54) 453, 1973. 2. Beveridge T., Westelinck K. J.: European society tor organ transplantation, Second Congress, Summary of the communications. Sandoz Congress, Sandoz, Brussels, 1986. 3. Cardella C. J., Haloran P. F.: Transplantation. U: Levine, DZ., Ed: Care of the renal patient. W. B. Saun­ders, Philadelphia 1983. 4. Doherty C. C., McGeown M. G.: Peptic ulceration, gastric acid secretion and kidney transplantation. Dia­lysis and transplantation. (8) 970, 1979. 5. Glass N. R., Uehling D., Sollinger H., Belzer F.: Renal transplantation using ileal conduits in 5 cases. J. Urol (133) 666, 1985. Radiol. lugosl. 21 (4) 323-327, 1987 Halaji A. et al.: Radiološka obrada primaoca bubrega u pretransplantacijskom razdoblju 6. Gonzalo M., Zimmerman S. W., Glass N. R., Miller D. T., Solinger H. W., Belzer F. O.: Renal transplantation in patients with systemic lupus erythematosus. Arch lnter Med (143) .089, 1983. 7. Gržetic M., Cohar F.: Kemoprofilaksa i kemotera­pija tuberku!ozne infekcije u bolesnika s bubrežnim transplantaton. Acta Fac Med Fiuminesis 9 (1-4) 38, 1984. 8. Hass Ch., Chebat J., Gluckmann J. C.: Less tuber­culoses pulmonaires observees sour traitment immu­nodepresseur au cours de 194 transplantation renales. Gaz Hop Paris, (145) 325, 1973. 9. Legrain M., Lebon P., Thibault Ph., Kuss R.: Fre­quence et nature des affections bacteriennes et virales en transplantation. Etude des complications pulmona­ries. U: Fondation Merieux: Cours international de transplantation. Lyon 1973, Simep editions, Villeur­banne -France, 1974. 1 O. Lovasic l.: Vrijednost radioloških pretraga u dija­gnostici patologije transplantiranog bubrega. Diserta­cija, Rijeka, 1985. 11. Moore T. C., Hume D. M.: The period and nature of hazard in clinical renal transplantation. The hazard to patient survival. Ann Surg (170) 1, 1969. 12. Najarian J. S., Howard R. J., Fokker J. E.: Renal transplantation: criteria tor selection and evaluation of patient and immunological aspects of transplantation, U: Brenner, B. M., Rector, E. C. Ed.: The kidney. Saun­ders, Philadelphia, London, Toronto, 1976 (232). 13. Neff T. A., Hudgel D. W.: Miliary tuberculosis in renal transplant recipients. Am Rev Respir Dis (108) 677. 1973. 14. Orlic P.: Imunološko pracenje bolesnika s trans­plantiranim bubregom. Disertacija, Rijeka, 1985. 15. Orlic P., Matic-Glažar Oj., Cohar F., Zec J.: Pri­prema primaoca i davaoca za transplantaciju bubrega. Urološki arhiv (3) 43, 1975. 16. Spanos P. K., Simmons R. L., Rattazzi L. C., Kjells­trand C. M., Buselmeier T. J., Najarian J. S.: Peptic ulcer disease in the transplant recipient. Arch Surg (109) 193, 1974. 17. Starzl E. E.: Experience in renal transplantation, W. B. Saunders company, Philadelphia -London, 1964 (111). 18. Suthanthiran M., Riggio R. R.: Kidney transplanta­tion. U: Cheigh J. S., Stenzel K. H. Rubin A. L., ur: 19. Williams J. L., Confer D. J., DeLemos Ra., Montie Manual of clinical nephrology. Martinus Nijhof, The Hague, 1981 (279). J. E.: Col on conduit in pediatric renal transplantation. J Urol (124) 515, 1980. 20. Zec J., Matic-Glažar O., Qrlic P., Vijaklija-Stipa­novic K., Crnic-Martinovic M., Cohar F.: Priprema bo­lesnika za transplantaciju bubrega (u štampi). Adresa autora: Dr Adelaida Halaji, Klinicki bolnicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju, 51000 Rijeka, Tome Stržica 3 Radiol. lugosl. 21 (4) 323-327, 1987 Za primenu in vitro In VIVO u nuklearnoj medicini: Radioimunoloski testovi precizni -jednostavni -brzi FSH -RIA za odredjivanje hormona koji stimulisu hormone LH -RIA za odredjivanje luteinizirajuceg hormona Prolactin -RIA za odredjivanje luteotropnih hormona Digoxin -RIA za odredjivanje srcanog glikozida digoksina lnsulin -RIA za odredjivanje imunoreaktivnog inzulina Radiofarmaceutike -----------------• pouzdane -specificne -vrlo ciste 99mTc-, 113mln-i 132I-generatori i instrumenti za markiranje za preparaciju lekova 131I-kapsule i rastvori za terapiju i dijagnozu 1soco1nmerz VE Aufsen-und Binnenhandelsbetrieb · Robert-Rossle-Strafse 10 · Berlin DOR 1115 ____ Deutsche Demokratische Republik KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA KIRURŠKA KLINIKA CENT AR ZA DIJALIZU I TRANSPLANT ACIJU TRANSPLANTACIJA BUBREGA THE KIDNEY TRANSPLANTATION Orlic P., Cohar F., Dimec D., Fucar ž., Gržetic M., Matic-Glažar O., Curuvija_D., Peterkovic V., Švalba­ Jurcic D., Velicic G., Vukas D., Zelic M., Zec J., Lovasic l., Sepic A. Abstract -From the begining of 1971 till the end of June 1986, 379 renal transplantations were performed, 241 with living and 138 with cadaveric donor. The recipient survival was 100 % and 95 % after first and second year after kidney transplantation with the use of living donor graft, and the graft survival was 76 % and 68 %. The recipient survival after cadaveric kidneytransplantation was 82 % and 70 %, and graft survival 66 % and 58 o/o after first and second year. After introducing Cyclosporine, a significant improvement in survival of cadaveric renal graft has been noticed. The need for transplantation is stil urgent and a real expanse of this therapeutic method can be reached only by wider use of cadaveric organ donors. The improvement in this field is achieved only by solving all ethic and organisational problems as well as with permanent solidarity of our society. UDC: 616.61-089.843 Key words: kidney-transplantation Review paper Radiol. lugosl. 21 (4) 329-333, 1987 Uvod -Nepuna tri decenija dijele nas od prvih uspješnih transplantacija bubrega u Bos­tonu i Parizu izuzmemo li zahvate izmedu jedno­jajnih blizanaca. U našoj zemlji izvršene prve transplantacije bubrega ranih sedamdesetih godina. Naša prva transplantacija bubrega sa živog davaoca izvršena je 30.1.1971 (6). S umrle osobe smo prvu transplantaciju izvršili polovi­nom svibnja 1972. Do 30.6.1987. izvršili smo 379 transplantacija bubrega, 239 sa živog srodnog davaoca, 2 sa živog nesrodnog davaoca i 138 s umrle osobe. U lijecenju bolesnika s terminalnom renalnom insuficijencijom transplantacija bubrega je komplementarna metoda s dijalizom. U pravilu bolesnik se nakon otkazivanja funkcije vlastitih bubrega prihvaca na dijalizi. Nakon krace stabi­lizacije stanja bolesnik je sposoban za trans­plantaciju bubrega. Relativno brzo se na trans­plantaciju bubrega odlucuju bolesnici koji imaju živog srodnog davaoca. Ostali koji to nemaju i cekaju na bubreg od umrle osobe, provode na redovitoj dijalizi više godi na u ocekivanju trans­plantacije. 1 Potrebe za transplantacijom bubrega su ve-like. Godišnje se na milijun stanovnika javlja oko 50 novih bolesnika. U nas je stanje znatno teže zbog endemske nefropatije. Do sada se problem lijecenja bolesnika s definitivnom renalnom in­suficijencijom rješavao ekstenzivnim otvaran­jem novih centara za dijalizu. U periodu od 17 godi na, koliko nas dijeli od prvih transplantacija u nas, uci njeno je nešto više od 600 transplanta­cija, a s tom brojkom bismo jedva smjeli biti za­dovoljni kao jednogodišnjim ucinkom u citavoj zemlji. Izbor davaoca -U raznim zemljama razlicit je odnos živih davalaca i umrlih osoba. Vjerojatno je optimalni omjer 70 % transplantacija s umrle osobe i 30 % sa živog s rod nog davaoca kako je to u Norveškoj posljednjih godina (1). Zemlje zapadne i istocne Evrope vecinu transplantacija vrše s umrle osobe. Da bi se stvorili uvjeti za što bolje preživlja­vanje bubrega nakon transplantacije potrebno je da se ostvari što bolja kompatibilnost davaoca i primaoca. Neophodna je kompatibilnost krvnih grupa ABO sistema kao u pitanju transfuzije krvi. Kompatibilnost davaoca i primaoca utvrduje se na temelju antigena histokompatibilnosti HLA sustava koji se pravilno naslijeduju od roditelja. Ti se antigeni nalaze pod kontrolom istoimenih gena na šestom kromozomu u covjeka. Razliku­jemo antigene A, B, C i DR !okusa, od kojih su posljednji najvažniji u odredivanju kompatibil- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Orlic P. et al.: Transplantacija bubrega nosti davaoca s primaocem. Antigene histokom­patibilnosti sadrži vecina stanica u organizmu. Zanimljivo je da ih ne sadrže eritrociti. U prak­ticne svrhe za t. zv. tipizaciju tkiva služe limfociti iz periferne krvi, limfnih cvorova i slezene. Eticki problemi transplantacije bubrega Prema medicinskoj etici do transplantacijskih dana operativni zahvat se poduzimao ako se ocekivala neka korist za onog na kome se zahvat vršio. Prilikom transplantacije se nefrektomija, dakle jedan veci operativni zahvat izvodi na cov­jeku, za kojeg smo utvrdili da je zdrav, a korist od tog zahvata ocekuje drugi covjek. Poznati su mnogi primjeri iz života gdje se netko izložio opasnosti u pomaganju drugome. Prema torne ta se gesta može prihvatiti i u transplantaciji sa živog davaoca. Ali u obzir dolazi samo rodbinski vezana osoba, uglavnom roditelji i braca. Od drugih živih osoba ne mogu se ocekivati bolji rezultati negoli od umrle osobe, pa takva žrtva nema smisla osim kada se nekome mora ukloniti funkcionalni bubreg iz nekog drugog razloga, na pr. ektopije. Davalac mora odluku donijeti bez pritiska sa strane uz upoznavanje s mogucnosti neuspjeha presadivanja. U slucaju da davalac odustane diskrecija je osigurana, a za odbijanje se nade neko medicinsko opravdanje. lako smo sreli niz komplikacija na živim davaocima, na srecu u našem centru još nije zabilježen niti je­dan smrtni slucaj. Premda je nemoguce dati tocne podatke u svjetskim razmjerima sporni nje se mogucnost mortaliteta medu živim davao­cima oko 0,1 °7o (11 ). Zbog toga korištenje živih davalaca opterecuje lijecnike koji se bave trans­plantacijom. lzlaz iz toga je vece korištenje or­gana od umrlih osoba (7). Rezultati preživljavanja bubrega od kadavera su lošiji ali prihvatljivi. Kada se koriste davaoci s prestankom rada srca važno je uzeti bubrege unutar jednog sata jer nakon toga organ gubi vijabilnost. U medicinskoj etici je promijenjen tradicionalni stav o smrti, te se smatra da je uzi­manje organa opravdano nakon što je utvrdena smrt mozga (2). Mora se, medutim, naglasiti da definicija i shvacanje moždane smrti nema ni­kakve veze s transplantacijom. Skidanje s respi­ratora i prestanak drugih reanimacijskih mjera u osobe s utvrdenom smrcu mozga smatra se hu­manim i neophodnim aktom bez obzira da li ce doticni bolesnik u kojeg je nastupila cerebralna smrt poslužiti kao davalac organa ili ne (3). Kirurški aspekti transplantacije bubrega -Transplantacija bubrega sastoji se iz nefrekto­mije, perfuzije bubrega i implantacije bubrega. Na živom davaocu nefrektomija se vrši lumbo­tomijom. Nefrektomiju se vrši transperitonelano kada je davalac bubrega umrla osoba. Tada se uzimaju oba bubrega. Nakon nefrektomije bu­breg se perfundira tekucinom intracelularnog sastava ohladenom na + 4 ° C. Postupak perfu­zije ima za cilj ispiranje krvi iz bubrega i hladenje organa kako bi s manjim posljedicama podnio vrijeme ishemije. Mjesto implantacije bubrega je mala zdjelica. Vena renalis anastomozira se terminolateralno na venu ilijaku eksternu ili komunis. Arterija se anastomozira terminoterminalno s arterijom ili­jakom internom ili terminolateralno na arteriju ili­jaku eksternu ili komunis. U slucaju multiplih arterija izvode se razlicite kombinacije anasto­moze. Po završetku vaskularnih anastomoza skinu se stezaljke s ilijacnih krvnih žila i uspos­tavi cirkulacija krvi u transplantatu. Pri transplan­taciji sa živog davaoca pocetak diureze obicno uslijedi vec nakon nekoliko minuta. Kod trans­plantacije bubrega s umrle osobe primarna funkcija transplantata ovisi o trajanju tople i hladne ishemije. Kada funkcija nije suficijentna, bolesnik se nastavlja još neko vrijeme dijalizirati. Optimalna hidratacija davaoca i primaoca bu­brega ima povoljan ucinak na rano javljanje funkcije transplantata (9). Uz transplantaciju s umrle osobe obicno se koristi diuretik. lmunosupresija -Svaki bolesnik nakon transplantacije bubrega mora uzimati lijekove za supresiju imunog odgovora prema prisustvu presadenog organa. lmunosupresiju ne moraju jedino koristiti bolesnici koji su primili organ od jednojajnog blizanca. Otkrivanje podesnih lije­kova za imunosupresiju najvažniji je preduvjet za brzi razvoj klinicke transplantacije bubrega u posljednje tri decenija. Prve transplantacije po­pracene su rendgenskim zracenjem citavog or­ganizma. Postignuta imunosupresija je bila vrlo dobra, ali je previše bolesnika umiralo zbog in­fekcija kojima je pogodovala duga leukopenija. Do osamedesetih godina imunosupresija se sas­tojala u stalnom uzimanju azatioprina i glukokor­tikoida. Azatioprin se zbog kemijske slicnosti s purinskim bazama. ugraduje u DNA i RNA svih novih stanica u organizmu pa tako i u limfocitima koji živo priliferiraju u imunom odgovoru koji uslijedi nakon transplantacije, i ometa njihovo dalje dijeljenje. Glukokortikoidi djeluju na više mjesta u imunom odgovoru na transplantat u celularnom i humoralnom dijelu tog odgovora ali i cisto antiinflamatorno. U mnogim se centrima kao pomocno imunosupresivno sredstvo upo­trebljava antilimfocitni globulin. To je biološki produkt nastao imunizacijom životinja poput konja, kunica, koze i drugih životinja limfocitima Orlic P. et al.: Transplantacija bubrega covjeka. Molekule imunoglobulina antilimfocit­nog globulina vezuju se na receptore limfocita i tako ometaju njihovu funkciju u imunom odgo­voru. Od novih imunosupresivnih lijekova treba još spomenuti ciklosporin i monoklonska antitijela. Ciklosporin je uveden u klinicku primjenu kasnih sedamdesetih godina, a monoklonska antitijela posljednjih godina. Ciklosporin je produkt glji­vica trichoderma polysporum. lnhibicijom humo­ralnih medijatora ciklosporin djeluje selektivno na pomocnike T limfocite (5). Rezultat njegovog djelovanja je jaka supresija celularnog dijela imunog odgovora prakticki bez depresivnog dje­lovanja na stanice u koštanoj srži. Kao znacajna novost uz ovaj lijek javlja se mogucnost pracenja koncentracija lijeka u krvi bolesnika prema cemu se odredu je dnevna doza. Na žalost lijek je za sada pracen sporednim ucincima od kojih je najvažnija nefrotoksicnost. Monoklonska antitjela se dobivaju in vitro u kulturi ili in vivo u ascitesu miša iz hibridoma t. j. tvorevine koja nastaje fuzijam senzibiliziranog B limfocita miša i maligne stanice mijeloma. Monoklonska antitijela imaju vrlo jako djelo­vanje na T limfocite bolesnika, tako da dode do potpunog nestajanja tih stanica iz periferne krvi (4). Za sada monoklonska antitijela služe uglav­nom za lijecenje kriza odbacivanja, a manje u profilakticke svrhe. Buduci da se radi o mišjim bjelancevinama cesta je pojava stvaranja antiti­jela na njih i blokade daljeg djelovanja. Zbog toga je upotreba ogranicena na kure od 1 O dana koje se rijetko mogu ponoviti. Limitirajuci faktor za vecu upotrebu lijeka je i vrlo visoka cijena. Manifestacije procesa odbacivanja trans­plantata -U osnovi živih bica ugradena je ka­rakteristika da nastoje eliminirati sve strano što ude u njihovu unutrašnju sredinu. Zbog toga or­ganizam nastoji odbaciti svake mu transplanti­rano tkivo ili organ. Prezentacija antigena trans­plantiranog bubrega organizmu domacina ide uglavnom venskem krvi. To je put koji nije inace zastupljen u prirednim situacijama, pa rezultira brža reakcija na presadeni organ, ali slabijeg intenziteta. Klinicki razlikujemo tri vrste odbaci­vanja: hiperakutno odbacivanje, krizu odbaci­vanja i kronicno odbacivanje. Hiperakutno od­bacivanje je vrlo rijetka pojava i nastaje ukoliko se u serumu bolesnika nalaze antitijela na pre­sadeni organ. Ta se antitijela u serumu mogu naci kao posljedica primljenih transfuzija krvi, prethodne transplantacije bubrega ili trudnoce kod žena. U slucaju hiperakutnog odbacivanja dolazi do propadanja organa za nekoliko sati ili dana. Kriza odbacivanja je reverzibilni oblik odbaci­vanja i proživi je vecina bolesnika nakon trans­plantacije. Prema vremenu javljanja rezlikujemo rane i kasne krize. Sastoje se u pogoršanju funk­cije transplantata, što je posljedica infiltracije transplantata limfocitima i ostalim upalnim stani­cama. Krize vrlo dobro reagiraju na visoke doze glukokortikoida. Kortikorezistentne krize uspiju se nekad izlijeciti visokim dozama antilimfocit­nog globulina, ciklosporinom ili rani je spomenu­tim monoklonskim antitijelima. Krize u kojima dominira humoralna komponenta imunog odgo­vora t. j. odlaganje antitijela u transplantatu po­kušavaju se lijeciti provodenjem plazmafereze. Kronicno odbacivanje je drugi proces koji do­vodi do postupne insuficijencije transplantata. Obzirom na histološke promjene u transplantatu razlikujemo tri forme kronicnog odbacivanja prema torne da li dominiraju glomerularne, in­tersticijske ili vaskularne promjene. Rezultati transplantacije bubrega -Rezultati transplantacije bubrega izražavaju se kroz preživljavanje bolesnika i preživljavanje trans­plantata. Preživljavanje se izracunava aktuar­skom metodam koja omogucuje obradu svih ucinjenih transplantacija s razlicitim periodam opservacije (1 O). Uzmemo li u obzir sve do sada uci njene transplantacije bubrega u našem cen­tru kumulativno preživljavanje bolesnika nakon transplantacije sa živog davaoca iznosi 100 % nakon jed ne i 95 % nakon dvije godi ne, a trans­plantata 76 % nakon jed ne i 68 % nakon dvije godine. Nakon transplantacije bubrega s umrle osebe preživljavanje bolesnika iznosi 82 % na­kan jedne i 70 % nakon dvije godi ne, dok je preživljavanje transplantata 66 % nakon jed ne i 58 % nakon dvije godi ne. Ukljucivanje ciklospo­rina u imunosupresiju dovelo je do poboljšanja preživljavanja bolesnika i transplantata koje je statisticki znacajno za preživljavanje transplan­tata s umrle osebe nakon jedne i dvije godine (tabela 1). Preživljavanje bolesnika nakon transplanta­cije bubrega je vrlo dobro, bolje negoli kod li­jecenja na pr. karcinoma debelog crijeva koji se prognosticki smatra boljim od karcinoma drugih organa. Buduci da su bolesnici s terminalnom insuficijencijom bubrega relativno mladi, uspje­šna transplantacija predstavlja jedan od najzah­valnijih zahvata u medicinskoj praksi (8). Sadašnje stanje transplantacije bubrega u Jugoslaviji -Premda je transplantaciju bu­brega izvelo više centara, zahvat se rutinski u vecem broju vrši samo u manjem broju njih. Druga znacajka je prem ali udio transplantacija s Radiol. lugosl. 21 (4) 329-333, 1987 Orlic P. et al.: Transplantacija bubrega Kumulativni o/o Kumulativni o/o preživljavanja preživljavanja Vrsta Broj transplantata bolesnika imunosupresije lmmuno­suppression Davalac Donor transplantacija No. transplant. Commulative survival (%) Graft recipient 1 god. 2 god. 1 god. 2 god. 1 yr 2 yr 1 yr 2 yr Azotioprin Živi .davalac Azothioprine Living donor 85 76 92 86 + Prednizon Prednisone + 1982-1986 Kadaver ALG Cadaveric donor 91 ALG 1971-1985 1982-1986 84 81 Živi davalac Living donor 42 100 100 94 Ciklosporin 1984-1987 Cyclosporine + Prednizon Kadaver Prednisone Cadaveric donor 36 1984-1987 100 * p 0,05 X p 0,05 Tabela 1 -Usporedba preživljavanja transplantata i bolesnika uz ciklosporin i konvencionalnu imunosupresiju Table 1 -Graft and recipient survival in patients on Cyclosporine and conventional immunosuppression umrle osobe. Za unapredenje kadavericne transplantacije neophodno je poreci poznavanja medicinskog dijela problema prihvatiti suvre­mene eticke poglede na pitanje oko uzimanja organa i riješiti organizacijske probleme. Veci dio problema moraju riješiti same zdravstvene ustanove. Pared transplantera vrlo su važna ka­rika lijecnici na odjelima u kojima se lijece po­tencijalni davaoci organa. Važna je i uloga radio­loga da svojim dijagnostickim postupcima pri­donesu brzoj i sigurnoj dijagnostici u potencijalnih davalaca organa. Medutim neki se problemi ne mogu riješiti bez solidarnosti cita­vog društva. Pared licne solidarnosti s bolesni­cima koji na dijalizi ocekuju transplantaciju bu­brega potrebna je solidarnost više društvenih cinilaca koji mogu pomoci u rješavanju ovog problema. Jer svima mora biti jasno da opti­malno rješenje pitanja transplantacije bubrega s umrle osobe pruža bolesnicima najbolje medi­cinsko rješenje, a zajednici znatno jeftiniju alter­nativu u lijecenju bolesnika s terminalnem re­nalnom insuficijencijom. Sažetak Od 30. 1. 1971 do 30.6. 1987 izvršili smo 379 trans­plantacija bubrega, 241 sa živog davaoca i 138 s umrle osobe. Preživljavanje bolesnika iznosi 100 i 95 o/o na­kon jed ne i dvije godi ne nakon transplantacije sa živog davaoca, a transplantata 76 i 68 %. Nakon transplanta­cije s umrle osobe te su vrijednosti 82 i 70 o/o za boles­nike i 66 i 58 o/o za transplantate. Nakon uvodenja ci­klosporina primjetili smo statisticki signifikantno po­boljšanje u preživljavanju transplantata nakon transplantacije s umrle osobe. Potrebe za transplanta­cijom su velike. Prava masovnost transplantacije može se postici samo vecim korištenjem umrlih osoba kao davalaca. S tim u vezi moramo još savladati neke eticke i organizacijske probleme, a u torne mora po­moci solidarnost citavog društva. Literatura 1. Albrechtsen D.: Licno saopcenje. 2. Black P. McL.: From heartto brain: the new defini­tions of death. Am Heart J. (99) 279, 1980. 3. Cosimi A. B.: The donor and donor nephrectomy. U: Morris P. J. urednik: Kidney transplantation, Princi­ples and practice, Academic Press, London, 1979 (69). 4. Cosimi A. B., Colvin R. B., Burton R. C., Rubin R. H.: Use of monoclonal antibodies to T-cell subsets tor immunologic monitoring and treatment in recipients of renal allografts. N. Engl. J. Med. (305) 308, 1981. 5. Ferguson R. M., Fidelus R. K., Sawchuk R. J., Gaji K.: The mechanism of action of cyclosporine in man. Transplant. Proc. (15) 535, 191!3. 6. Franciškovic V., Vlahovic S., Zec J., Orlic P., Peter­kovic V.: Transplantacija bubrega -prikaz jednog slucaja. Lijec. Vjesn. (93) 849, 1971. 7. Kreis H.: Why living related donors should not be used whenever possible. Transplant. Proc. (17) 1510, 1985. Orlic P. et al.: Transplantacija bubrega 8. Morris P. J.: Results of renal transplantation. U: Morris P. J., urednik: Kidneytransplantation, Princi ples and practice. Academic Press, London 1979 (377). 9. Najarian J. S., Gulyassy P. P., Stoney R. J., Duffy G., Braunstein P.: Protection of the donor kidney during homotransplantation. Ann. Surg. (164) 398, 1986. 10. Peto R., Pike M. C., Armitage P., Breslow N. E., Cox D. R., Howard S. V., Mantel N., McPherson K., Peto J., Smith P. G.: Desing and analysis of randomized clinical trials requiring prolonged observation of each patient. II. Analysis and examples. Br. J. Cancer (35) 1, 1977. 11. The 13 th Report of the Human Renal Transplant Registry. Transplant. Proc. (9) 9, 1977. Adresa autora: Dr sci. Petar Orlic, Kirurška klinika, Klinicki bolnicki centar Rijeka, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3 la 5RLU5 DELOVNA ORGANIZACIJA ZA PROMET S FARMACEVTSKIMI, MEDICINSKIMI, VETERINARSKIMI IN DRUGIMI PROIZVODI Sedež: Ljubljana, Kamniška c. 20 Osnovna dejavnost »SALUSA« je: oskrba lekarn, bolnišnic, zdravstvenih domov in drugih delovnih organizacij s farmacevtskimi, medicinskimi, veterinarskimi in drugimi proizvodi tako domacih kot tujih proizvajalcev. Prodajna in dostavna služba posluje vsak dan neprekinjeno od 7. do 19. ure in v sobotah od 7. do 12. ure. Telefon: n. c. 312 744, 320 751 direktor: 311 942 Telex: YU 31336 2iro racun: 50102-601-20860 Poštni predal: 278 Prehodni racun: 50102-833-32106 Radiol. lugosl. 21 (4) 329-333, 1987 RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd, p. p. 522 Telefon: (011)438-134 Telex: YU 11563 Telegram: VINCA INSTITUT U 1987. godini pušteni su u redovnu proizvodnju RADIOFARMAUCETIK META-JODBENZILGVANIDIJUM-J-131 Služi za dijagnozu feohromacitoma i neutoblastoma. lsporucuje se u izotonicnom rastvoru. Pribori za in vivo ispitivanja 99MTc-DPD Dikarboksipropandifosfonat, preparat za in vivo medicinsku dijagnostiku benignih i malignih oboljenja kostiju Tc-99m-SUKRALFAT Služi za otkrivanje i odredivanje proširenosti intestinalnih ulceroerozivnih inflamatornih lezija u Crohnovoj bolesti u ulceroznom kolitisu. 99MTc-DISIDA Služi za ispitivanje funkcije jetre i vizulaizaciju hepatobilijarnog sistema Pribor za in vitro ispitivanja ACTH-RIA Služi za odredivanje hipofunkcije adrenalnih žljezda (primarna i sekundarna) i hiperfunkcije adrenalnog korteksa (Conn-ov, Cushing-ov i adrenogenitalni sindrom). KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA KIRURŠKA KLINIKA MEDICINSKOG FAKULTETA KOMPLIKACIJE NAKON TRANSPLANTACIJE BUBREGA COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLATATION Vukas D., Velcic G., Zelic M., Dimec D., Uravic M., MaJic-Glažar O., Budisavljevic B., Strižic V., Peterkovic V., Orlic P., Sepic A. Abstract -The article deals with the complications after kidney transplantation. The 16-year expe­rience of the Rijeka's transplantation group after 379 transplantations performed has been reviewed regarding the complications. Some observations in treating these complications are presented. The problems of postoperative complications after kidney transplantation are stili being urgent although the results of renal transplantation have been continously improving. UDC: 616.61-089.843-06 Key words: kidney-transplantation, postoperative complications Review paper Radiol. lugosl. 21 (4) 335-338, 1987 Uvod -Terapeutski postupak bubrežne transplantacije koji se u svijetu provodi vec oko tri decenije, vec je poodavno prestao biti senza­cija, vec je rutinski i optimalni vid tretmana termi­nalne renalne insuficijencije. Danas kada se broj izvršenih takvih zahvata vec broji i stotinama tisuca, više no ikad je pažnja usmjerena ka napo­rima i obecanjima imunološke znanosti u nasto­janjima prevazilaženja fenomena odbacivanja transplantata. Premda su mnogi aspekti kom­pleksnog lijecenja bubrežnom transplantacijom danas vec standardizirani, ipak i tu praksa i raz­voj medicinskih specijalnosti i dalje unapreduju ovaj klinicki postupak. Dobro je znano, da je renalna transplantacija povezana s javljanjem raznolikih komplikacija (7), koje se unaprede­njem klinicke primjene mogu reducirati u broju, ali ne i potpuno ukloniti. Najznacajniji pojedini faktor, koji pridonosi javljanju brojnih i raznovrs­nih komplikacija svakako je imunosupresivni režim, koji još nije dostigao stupanj specificnosti kojim jedinka ne bi bila zakinuta na ukupnosti njene obrambene sposobnosti. Kao i svaki tim koji primjenjuje metodu klinic­kog bubrežnog presadivanja, i rijecka transplan­tacijska grupa u svom dugogodišnjem radu ve­liku pažnju neprekidno obraca baš komplikaci­jama transplantacije, i to kako u preventivnim, tako i terapeutskim i ostalim njihovim aspektima. Klinicke metode i lijecena populacija -Os­novne su znacajke lijecene i opservirane grupe bolesnika prikazane u preglednom clanku o re­nalnoj transplantaciji, iste grupe autora. Klinicka grupa broji 379 transplantacija kroz period od 16 godi na. Ovije trecine transplantata imali su pori­jeklo sa živog srodnog, a trecina s kadavericnog davaoca. Osim vec spomenutih i poznatih cinje­nica kojima se obraca pažnja u pri premi prima­laca i davalaca transplantata, kao što su imuno­supresivni tretman, kirurški i postoperativni pos­tupak, treba još spomenuti neke momente, na koje treba obratiti pažnju. Na pr. pripremnim pregled ima gastrointestinalnog trakta, klinickim, rtg ili endoskopskim, treba je iskljuciti ili potvrditi postojanje ulkusne bolesti. Primjena H2 antago­nista profilakticki u postoperativnom toku nakon transplantacije smanjio se pobol od peptickog ulkusa a tirne i potreba za operativno njeno li­jecenje (1 ). Profilakticka vagotomija i piloroplas­tika u ranijoj fazi našeg rada izvedena je u šes­tero bolesnika. Stoga klinicka a i pulmološka obrada potrebna je da se iskljuci aktivni respira­torni infekt što je preduvjet za pristupanje trans- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Vukas D. et al.: Komplikacije nakon transplantacije bubrega plantaciji. Indikacija za profilakticku pnmJenu tuberkulostatika sama je po sebi razumljiva u slucajevima koji su njima bili ranije treti rani radi specificne infekcije (6). Rezultati (prikaz komplikacija) -Imunološke reakcije odbacivanja transplantata najcešce su komplikacije nakon transplantacije. Ovdije ih necemo komentirati, jer su vec ranije spome­nute. Vaskularne komplikacije nisu rijetke a u našoj grupi barem u nekoj formi javile su se u 1 O o/o bolesnika {1 O, 11 ). U ranom postoperativnom toku one su se javile kod 20 bolesnika, i to prvenstveno kao krvarenje ili tromboza krvnih žila i to vecinom na nivou vaskularnih anasto­moza ili u njihqvoj blizini. Jednom se razvila pseudoaneurizma a jednom arterio-venska fi­stula. Ove je komplikacije bilo moguce uspješno operativno korigirati jedino po promptnom dija­gnostickom postupku; Povezanost ovih kompli­kacija s uvjetima odbacivanja transplantata ili lokalnog infekta ili oboje dovelo je do gubitka transplantata kod polovi ne bolesnika s navede­nom komplikacijom, a kod dvoje i do fatalnog ishoda. Kasna se vaskularna komplikacija mani­festira prvenstveno kao stenoza arterije i to u vecini slucajeva na nivou anastomoze žilja transplantata i primaoca. Svaki cetvrti bolesnik od 20 s registriranom stenozom arterije izgubio je transplantat, a ishod lijecenja je u 15 bio povo­ljan. Operativni ili interventni zahval je indici ran, kada se medikamentozno ne može korigirati posljedicna hipertenzija ili kada stanje dovodi do progresivnog slabljenja funkcije bubrežnog transplantata (3, 4). Ovdije treba spomenuti i cetiri slucaja sponta­nog rupturiranja transplantata u ranom postope­rativnom toku, što je u dvoje dovelo do gubitka grafta, a dva su mogla biti sacuvana operativnim postupkom (12). Urološke komplikacije su najcešce medu kirur­škim komplikacijama renalne transplantacije (2, 11, 13). One se javljaju u ranom i u kasnijem postoperativnom periodu, nerijetko i višekratno. Rane urološke komplikacije najcešce su se ma­nifestirale ekstravazacijom urina (kod 31 boles­nika) a rjede opstrukcijom urinarnog puta ili krvarenjem iz njega (9 pacijenata). Nekroza veceg segmenta uretera grafta javila se u troje. U kasnijem toku po zahvatu transplantacije, uro­loške se komplikacije u pravilu najcešce mani­festiraju stenozom (12 pacijenata) i to najcešce na anastomoznom nivou (14). Konkrementi transplantata ili njegova odvodnog sustava re­gistrirani su u sedmero. Niske anastomoze, kojim se rekonstruira uri­ narni trakt (kao ureterocistoneostomija) domini­ raju sada u svih pa i kod nas. One su znacajno reducirale pojavu uroloških komplikacija a znacajno smanjile javljanje urinarne infekcije u postoperativnom toku (17). Premda je kirurški tretman bio potreban u preko polovine navede­ nih uroloških komplikacija, prethodni urološki konzervativni postupak proveden je kad god su za to postajali uvjeti. U kirurškem tretmanu na­ doknade veceg segmenta ili cijelog presadenog i oštecenog uretera, vrlo smo rano primjenili me­ todu pijelo-uretro-cistoplastiku (15, 16). Pojava limfokele rezultat je prod užene limfo­reje u operativno podrucje nakon zahvala trans­plantacije, a javlja se u neposrednom ali i u kas­nijem toku nakon operacije (8). U petero naših bolesnika javila se ova komplikacija, jednom s potupunom opstrukcijom urinarnog trakta kom­presijom. U svih je slucajeva ova komplikacija mogla biti nadyladana, drenažam, ispiranjem be­tadinom ili operativnom drenažam. Koštane komplikacije javile su se kod sed­mero bolesnika, i to kao asepticna nekroza glave femura. Svi osim jednog bili su operativno li­jeceni (9). Plucne komplikacije: 13 slucajeva pneumo­nije, koje su u 7 bolesnika uz ostale ozbiljne komplikacije bile fatalne.Ujed nog bolesnika re­gistriran je multilokularni plucni absces a u jed­nog infarkt pluca, oba s dobrim ishodom. Jedan spontani pneumotoraks pratio je terminalnu agonalnu fazu opceg virusnog infekta. Troje su imali plucnu tbc, u jednog neprepoznata mi­liarna tbc s letalnim ishodom, a u dvoje kaver­nozna, odnosno infiltrativna manifestacija bo­lesti. Gastrointestinalne komplikacije: od ukupno 20 bolesnika s takvom komplikacijam, krvarenje ulcerozne geneze iz gastroduodenuma bilo je registrirano u 11, kod 4 se radilo o erozivnom gastritisu a jednom je krvarenje bilo neznane geneze. Zabilježili smo po jedan slucaj spontane perforacije kolona, pa tromboze ogranaka me­zenterijalne arterije, i akutnog pankreatitisa. Operativno lijecenje bilo je potrebno u polovi ne ove grupe bolesnika s gastrointestinalnim post­operativnim komplikacijama. Troje bolesnika je umrlo radi ovih komplikacija. Lokalne infekcije rane i operativnog podrucja nisu rijetke i nerijetko zahtjevaju dugi tretman lijecenja prije negoli se rana može ponovo ušiti, nakon dehiscijencije. Nerijetko se više kompli­kacija javljaju zajedno. Takoder su cešce kom­plikacije koje prale slabiju funkciju bubrega od­nosno repetirane pokušaje popravljanja funkcije steroidnim »udarima«. Vukas D. et al.: Komplikacije nakon transplantacije bubrega Rasprava -Postoperativne komplikacije ne prestaju biti u žiži interesa transplantacijskog tirna. Nova saznanja i sve veca iskustva neos­porno dovode do sve boljih rezultata kao i do promjene stavova prema nekim klinickim pro­blemima i komplikacijama transplantacije. Prim­jer je vec spomenuti tretman ulkusne bolesti i u ovoj populaciji, koji se sve više orjentira na me­dikamentozno lijecenje (1). Utjecaj imunosupresivnih lijekova u nekih komplikacija je zasigurno veci negoli se zna. Imunološka reakcija odbacivanja nije usmjerena samo ka bubrežnom tkivu, pa se dio uroloških i vaskularnih komplikacija može povezati i s re­jekcijom. U tretmanu aseptickih nekroza kostiju prvenstveno glave femura sve se cešce sporni nje lijecenje dokompresijom koštane srži koja uspo­rava slabljenje prokrvljenosti kosti. Ova je me­toda razumljivo rezervirana samo za pocetnu fazu ove komplikacije, a može sprijeciti razvoj težih stepena komplikacije (9). Komplikacije terapije imunosupresivnim lije­kovima su raznolike a javljaju se i nove. Usput spominjemo zapaženu intereakciju ciklosporina i tuberkulostatika što nije bez znacaja za tretman komplikacije specificnim infektom. Konacno važno je naglasiti, da cjelokupni tok u osoba nosilaca bubrežnog transplantata treba biti prožet neprekidnom multispecijalistickom opservacijom i tretmanom. Spektar pregleda i metoda koji pridonose uspješnosti toga sve je širi i djelotvorniji. Brojne i raznolike dijagnos­ticke i interventne metode u domeni radiološke službe nerijetko su i ovdje od esencijalnog znacenja. Na kraju za buducnost nije bez znacaja kons­tatacija, da je preživljavanje populacije na aktiv­nom tretmanu radi terminalne renalne insufici­jencije opcenito sve dulje a tirne se i njena životna dob sve više povecava. Takoder se po­vecava i grupa osoba koja funkcionalni renalni transplantat nosi vec dugi niz godi na. Ova grupa nosi sigurno nove klinicke probleme i komplika­cije, a naša dijagnosticka i terapeutska nasto­janja trebaju biti usmjerena i torne: metabolicke promjene, ateroskleroza i njene komplikacije, kao što su cerebrovaskularna, periferna i koro­narna patologija itd. Sažetak U clanku autorj daju pregledni prikaz postoperativ­nih komplikacija nakon renalne transplantacije kroz iskustva rijecke transplantacijske grupe, kroz 16 go­dina i nakon izvršenih 379 transplantacija. lsticu se neki pogledi na tretman i znacaj pojedinih komplika­cija i stalnost ove problematike, koja ne prestaje biti aktuelna i unatoc poboljšanja ukupnosti rezultata li­jecenje bubrežnom transplantacijom. Literatura 1. Doherty C. C., McGeown M. G.: Peptic ulceration gastric acid secretion and kidney transplantation. Dia­lysis and Transplantation (8) 970, 1979. 2. Dujmovic M., Lovasic 1., Budiselic B., Stojanov M., Velcic G.: Dijagnoza uroloških komplikacija transplan­tacije bubrega intravenskom urografijom. Radiol. lugosl (19) 143, 1985. 3. Franciško_vic V., Orlic P., Budisavljevic B., Vukas D., Zelic M., Curuvija D.: Arterijske stenoze nakon transplantacije bubrega, Acta Chir. lugosl. (27) Suppl (1)147,1985. 4. Franciškovi<': V., Orlic P., Vukas D., Sepic A.: Ste­noses after Kidney Transplantation. Progres in Angio­logy. Minerva Medica (477) Torino 1986. 5. Langoff E., Madsen S.: Rapid metabolism of cy­closporine and prednisone in kidney transplant patient receiving tuberculostatic treatment. Lancet (2) 1031, 1983. 6. Matic-Glažar D., Zec J., Cohar F., Romcevic M., Romcevic T., Valencic M., Razmilic D., Vukeli6-Berno­vi6 p., Vukas D., Curuvija D., Ura vic M., Orlic P., Šepic A., Skarpa A., Marin S.: Plucne infekcije primalaca bu­brežnog transplantata, l. kongres mikrobiologije Hrvatske, Knjiga sažetaka 1987, 23. 7. Moore T. C., Hume D. M.: The period and nature of hazard in clinical renal transplantation. Ann. Surg. (170) 1, 1969. 8. Turel J. L., Escobar E. M., Quereda C., Mayayo T.: A simple and sate method tor management of lympho­cele after renal transplantation. J. Uro l. (130) 1058, 1983. 9. Nixon J. E.: Early diagnosis and treatment of ste­roid induced avascular necrosis of bone. Br. Med. J. (288) 741, 1984. 1 O. Orlic P., Velicic P., Zelic M., Gudovic A., UravicM., Vukas D., Budisavljevic B., Šepic A., Franciškovi<': V.: Komplikacije na krvnim žilama kod transplantacije bubrega, Acta Chir. lugosl. (14) Suppr (1) 411, 1977. 11. Orlic P., Zelic M., Vukas D., Uravic M., Doric M .. Velcic G., Ticac T., Franciškovi<': V.: 12 godi na iskustva u transplantaciji bubrega. Prikaz vaskularnih i urološ­kih ko[llplikacija. Arch. Urol. (22) 145, 1983. 12. Sepic A., Orlic P., Velcic G., Vukas D., Dimec D., Uravic M., Zelic M., Budisavljevic B., Franulovic B., Matic-Glažar D., Zec J.: Reoperacije nakon transplan­tacije bubrega: 25 intersekcijski sastanak kirurga Slo­venije i Hrvatske, Knjiga sažetaka. 13. Velcic P., Dimec D., Gudovic A., Orlic P., Peterko­vic v., Ticas T., Uravic M., Vukas D., Zalic M., Zec J., Franciškovi<': V.: Urološke komplikacije kod 71 trans­plantacija bubrega. Arch. Urol. (14) 122, 1980. 14. Velcic G., Orlic P., Uravic M., Ticac T., Zelic M., Peterkovi<': V., Franciškovi<': V.: Stenoze uretera nakon transplantacije bubrega. Acta Chir. lugosl. (32) Suppl 2 (1096) 1985. 15. Velcic G., Orlic P., Dimec D., Zelic M., Vukas D.: Rekonstrukcije urinarnog trakta nakon transplantacije bubrega vijugom tankog crijeva. Zbornik 8. kongresa urologa Jugoslavije, Split 1985. Radiol. lugosl. 21 (4) 335-338, 1987 .KOMPAS fMij E EUROCARD Znanstveni ki, strokovnjaki, zakaj bi vas skrbelo, kako organizirati kongres, simpozij, seminar ... KOMPAS JUGOSLAVIJA KONGRESNI ODDELEK bo mislil namesto vas! S SKUPNIMI MOCMI DO POPOLNEGA USPEHA! KOMPAS JUGOSLAVIJA / KONGRESNI ODDELEK, Pražakova 4, 61000 UUBLJANA, tel. 061/319-445, tlx: 31-209, 31-290 Vukas D. et al.: Komplikacije nakon transplantacije bubrega 16. Vukas D., AniciC M., Cohar F., Franciškovic V.: Primjena pijelo-ileo-cistoplastike u riješavanju uro­loške komplikacije iza transplantacije bubrega. Acta Chir. lugosl. 22 (2) 233, 1975. 17. Vukas D., Vukelic-Bernobic O.: Urinarna infekcija primalaca renalnog transplantata. l. kongres klinicke mikrobiologije, Zagreb 1987. Knjiga sažetaka. 18. Zelic M., Vukas D., Vukelic O., Franciškovic V.: Problem infekcije u klinickoj transplantaciji bubrega, Acta Chir. lug osi. (13) Suppl. (2) 1107, 1975. Adresa autora: Prim. dr sci. Duje Vukas, Klinicki bol­nicki centar Rijeka, Kirurška klinika, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3 KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU RADIOLOŠKA SLIKA UROLOŠKIH KOMPLIKACIJA TRANSPLANTIRANOG BUBREGA RADIOLOGIC FEATURE OF UROLOGIC COMPLICATIONS OF A TRANSPLANTED KIDNEY Zeidler J., Halaji A., Banic D., Dujmovic M., Riman, S., Budiselic B., Lovasic l., Orlic P. Abstract-Early and late urologic complications in patients with a transplanted kidney are described. Classic radiologic examinations were applied as follows: X-ray after a contrast medi um has been given through a drainage probe, plain film, intravenous urography, retrograde ureteropyelography and miction cystography. The obtained diagnostic results are reported according to the type of examination and a total number of treated patients during a 16-year period of study at the Institute of Radiology, the Clinical Hospital Center in Rijeka. UDC: 616.61-089.843-06 Key words: kidney-transplantation, urologic diseases, radiography Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 339-343, 1987 Uvod -U dijagnostici moguce patologije transplantiranog bubrega primjenuju se prak­ticki sve radiološke pretrage koje se inace ko­riste u uroradiološkoj dijagnostici. Njihova ispravna primjena u nastaloj disfunk­ciji presadenog bubrega omogucuje pravo­dobno prepoznavanje i tocno utvrdivanje poje­dinih komplikacija, što je od bitnog znacenja za daljnji status bolesnika. Komplikacije koje se mogu javiti poslije im­plantacije bubrega u ranom ili kasnom razdoblju dijele se u tri grupe: parenhimne, urološke i vas­kularne. Urološke komplikacije predstavljaju znacajan faktor u morbiditetu tih bolesnika (1, 12, 17, 19. 23). Njihovo pojavljivanje unutar mjesec dana oz­nacujemo kao rane komplikacije. Urinarne fistule javljaju se obicno na anasto­mozi, bez obzira na njezinu visinu, kao poslje­dica narušene vaskularizacije uretera (4, 19, 22! ili bilo gdje na ureteru koji je zahvacen odbaci­vanjem, a mogu biti vezane i uz drenažu (17, 21 ). Opstrukcije urinarnog trakta posljedica su odbacivanja, nekroze uretera, koaguluma u ure­teru ili mehanickog pritiska izvana na ureter (21. 22, 23). Medu kasnim urološkim komplikacijama naj­cešce su stenoze i vesikoureteralni refluks (2, 11, 18, 19, 25). Rjedi primjeri su papilarne nekroze, kalkuloze, nefrokalcinoze i hidronefroze (2, 8, 1 O, 11, 13, 24). Kao posljedica imunosupresivne terapije jav­ljaju se i tumori dok su limfokele cesto u vezi s odbacivanjem, a svojim mehanickim pritiskom mogu ugroziti renalnu funkciju (2, 4, 9, 20). U verifikaciji tih komplikacija koristili smo se snimanjem nakon davanja kontrasta na dre­nažnu sondu, nativnom snimkom, intravenskom urografijom, retrogradnom ureteropijelografijom i mikcionom cistografijom (3, 5, 6, 7, 15, 16). Postignuti dijagnosticki rezultati tim meto­dama pregleda predmet su ovog rada. Bolesnici i metode rada -U vremenu od pocetka 1971. do kraja 1986. u Klinickom bolnic­kom centru Rijeka izvršene su 354 transplanta­cije bubrega. Medu tim bolesnicima bilo je 240 muškaraca i 114 žena. Starosna dob kretala se od 10 do 72 godine s prosjekom od 41 godine. Svi ti bolesnici bili su nakon presadivanja bu­brega podvrgnuti radiološkoj obradi. Rutinski se obavljao pregled snimanjem uri­narnog izvod nog puta davanjem 1 O do 20 ml raz- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Zeidler J. et al.: Radiološka slika uroloških komplikacija transplantiranog bubrega rijedenog kontrasta preko zaštitne drenažne proteze unutar 8-10 dana poslije operativnog zahvata. U bolesnika sa smanjenom diurezom ili otprije videnim urološkim komplikacijama takav se pregled ponavljao. Nativna snimka s i. v. urografijom bila je vršena sistematski tijekom prvog posttransplantacijs­kog boravka u bolnici, kasnije u pojedinih boles­nika pri likom ambulantnih kontrolnih pregleda ili ponovne hospitalizacije zbog pogoršane bu­brežne funkcije. Nakon aplikacije 20 ml kontrastnog sredstva, slijed snimanja bio je standardan, a zbog nemo­gucnosti primjene kompresije bolesnik je citavo vrijeme ležao u Trendelenburgovom položaju. Retrogradnu ureteropijelografiju nismo prim­jenjivali u svih bolesnika ve6 samo pojedinih nadopunjavajuci zbog njezine dijagnosticke tocnosti intravensku urografiju ili pak u onih bo­lesnika u kojih se i. v. urografija nije mogla iz­vršiti. Taj smo pregled bolesnika ve6 prema po­trebi ponavljali. Mikciona cistografija je bila najmanje koriš­tena metoda pregleda transplantiranih boles­nika. Obavljala se u vremenu od 20 dana do jedne godine nakon transplantacije. Uvedenim kateterom u mokracni mjehur aplicirao se ste­rilno razrij eden 15-20 % kontrast, sve dotle dok se nije pojavio nagon za mikcijom, a kolicinski bi to iznosilo 300-600 ml. Snimanje se obavljalo pri punom mokracnom mjehuru u antero posteriornim i polukosim po­ložajima, zatim u toku mikcije. Rezultati -Korištenjem klasicnih radioloških pretraga u vrijeme boravka bolesnika u bolnici, tijekom kasnijih ambulantnih kontrola ili pri likom ponovne hospitalizacije zbog disfunkcije pre­sadenog bubrega pronadene su rane i kasne urološke komplikacije (tabela 1). Vrsta komplikacija Kind of complications Broj komplikacija No. of complications % na broj transplant. Percentage according to the number of the transplanted Fistula na anastomozi: Fistula on the anastomosis: visoka anastomoza a high anastomosis 17 4.8 niska anastomoza a low anastomosis 4 1.1 Fistula s drenažam urina Fistula with the urine drainage 8 2,2 Kalekokutana fistula Galice cutaneous fistula 0,2 Fistula mokracnog mjehura Urinary bladder fistula 0,2 Opstrukcija uretera Obstruction of the ureter 4 1, 1 Krvarenja s vidljivim koagulima Haemorrhage with visible coagula 7 1,9 Stenoza uretera Stenosis of the ureter 12 3,3 Kamenci Renal calculi 7 1,9 Ukupno :rotally 61 17,2 Tabela 1 -Vrste uroloških komplikacija izražene brojem i postotkom od sveukupno transplantiranih bolesnika. Table 1 -Kind of urologic complication expressed by a number and the percentage of totally transplanted patients. Medu ranima, najmnogobrojnije su fistule (slika 1) na anastomozi, dijagnosticirane u 21 ili 5,9 % bolesnika. Fistule u vezi sa drenažam nadene su u 8 ili 2,2 % obradivanih bolesnika, a u jed nog ili 0,2 % kalikokutane fistule, dok je ta­koder u jednog ili 0,2 % bolesnika nadena fistula mokracnog mjehura. Opstrukcija uretera videna je u 4 ili 1, 1 % bo­lesnika, krvarenja uz stvaranje koaguluma u uri­narnom izvodnom putu nadena su u 7 ili 1,9 % bolesnika sa više ili manje otežanom pasažom urina. Od kasnijih uroloških komplikacija najviše smo dijagnosticirali stenoze uretera (slika 2 i 3) i to u 12 ili 3,3 % bolesnika. Pronadeni su takoder kamenci bubrega ili ure­tera (slika 4 i 5) i to u 7 ili 1,9 % bolesnika. Slika 1 -Antegradna pielografija: Vidljivo je paravezi­kalno oveca ekstravazacija kontrasta -fistula na mjestu ureteroneocistostomije Fig. 1 -The antegrade pyelography: A rather large extravasation of the contrast -the fistula at the site of ureteroneocystostomy is visible paravesically Slika 2 -lntravenski urogram. Prevezikalno na ure­teru vidi se segmentalno suženje -stenoza uretera. Fig. 2 -lntravenous urogram. Segmenta! narrowing -stenosis of the ureter is observed paravesically Slika 3 -Retrogradna ureteropijelografija. Stenoza uretera u proksimalnom dijelu Fig. 3 -Retrograde ureteropyelography. Stenosis of the ureter in its proximal part. Radiol. lugosl. 21 (4) 339-343, 1987 Slika 4 -Nalivna snimka. Vidljiva tri kalcifikata u po­drucju sakroiliakalnog zgloba i u maloj zdjelici lijeva, koji odgovaraju konkrementima Fig. 4 -Plain film. Three calcifications are visible in the regi on of sacroiliac joint and pelvis mi nor to the left, corresponding to the concrements. Slika 5 -lntravenska urografija. Dilatacija pielokali­karnog sustava bubrega. Kalcifikati u podrucju pielou­retericnog ušca i dva u pelvicnom dijelu uretera koji odgovaraju konkrementima Fig. 5 -lntravenous urography. Dilatation of pyeloca­liceal system of the kidney. Calcifications in the reg ion of pyeloureteral junction and two of them in the pelvic part of the ureter, corresponding to the concrements. Rasprava -Konvencionalne radiološke me­tode primjenjuju se u svim fazama posttrans­plantacijskog postupka i života bolesnika. Od posebne su važnosti upravo u otkrivanju ili iskljucivanju radiološko-morfoloških znakova uroloških komplikacija, koje su cest i znacajan faktor u morbiditetu pa i mortalitetu transplanti­ranih bolesnika (1, 12, 17, 19, 23). U naših bolesnika najviše je bilo ranih urološ­kih komplikacija: fistula i opstrukcija. Urinarne fistule dijagnosticirali smo u 21 ili 5,9 % bolesnika. Njihova radiološka karakteris­tika ekstravazacije kontrasta najcešce je uocena na mjestu urinarne anastomoze i to u znatno vecom broju kod visokih urinarnih anastomoza (tabela 1). One mogu nastati bilo gdje izvan mjesta anastomoze, zbog ataka odbacivanja, narušene vaskularizacije uretera ili u vezi s dre­nažnim sustavom (6, 16, 17, 19, 21, 22), a što je utvrdeno u našem materijalu u 9 ili 2,5 % boles­nika. Opstrukcija urinarnog trakta može takoder biti posljedica odbacivanja, nekroze uretera, krva­renja sa stvaranjem koaguluma ili mehanickog vanjskog pritiska na ureter (hematom, limfokela i dr.), (3, 16, 21, 22, 23). Ta komplikacija videna je u 11 ili 3,1 % boles­nika, i to kao posljedica krvarenja u 7 ili 1,9 % bolesnika, dok su nekrozu uretera imali 3 ili 0,8 % bolesnika, a u jed nog ili 0,2 % bila je uvjetovana mukozom uretera. Od kasnijih uroloških komplikacija na prvom mjestu bila nam je stenoza uretera i to u 12 ili 3,3 % bolesnika. Najcešci su joj uzroci ishemija anastomoze, periureteralna i unutrašnja fibroza, odbacivanje i vanjski mehanicki pritisci na ureter (4, 16, 19). Konkrementi bubrega, uretera ili oboje bili su dijagnosticirani u 7 ili 1,9 % bolesnika. Ta kom­plikacija spada medu rjede kasne komplikacije, a uz idiopatsko nastajanje kao uzroci navode se hiperkalciurija, steroid no lijecenje, renalna tubu­larna acidoza, kronicna infekcija i primarna ok­saloza (17, 24). Kamenci u ureteru, a narocito stenoza uretera mogu dovesti do hidronefroze presadenog bu­brega (6, 16), pa ih stoga valja na vrijeme dija­gnosticirati. Vesikoureteralni refluks ne predstavlja težu urološku komplikaciju, stoga i nije posebno is­taknut. Može se javiti u bolesnika u kojih je uri­narni put uspostavljen ureterocistoneostomijom ili kao refluks u vlastite uretere kod ureterourete­ralne anastomoze (2, 7, 16, 18). On obicni nije uzrok alografskog neuspjeha. Zakljucak -Kad se radi o bubrežnom homo­transplantatu dobra i adekvatna primjena poje­dine od klasicnih radioloških pretraga preds­tavlja vrijedan doprinos u dijagnostickom smislu, a tirne i u prognostickom s obzirom na moguce cesto pratece urološke komplikacije. Sažetak Opisane su rane i kasne urološke komplikacije u bolesnika s transplantiranim bubregom. Nacin njihove dijagnostike klasicnim radiološkim pregledima: sni­manje nakan davanja kontrasta na drenažnu sondu, nalivna snimka, intravenska urografija, retrogradna ureteropijelografija i mikciona cistografija. Dobiveni dijagnosticki rezultati izneseni su po vrsti pretrage u sveukupno u 16-godišnjem razdoblju rada na Zavodu za radiologiju Klinicko bolnickog centra Rijeka. Literatura 1. Barry J. M., Larson R. K., Strong D. et al: Urologic complications in 173 kidney transplants. J. Ural. 112: 567, 1974. 2. Becker J. A., Kutcher R.: Urologic Complication of Renal Transplantation. Semin. Roentgenol. 13: 341, 1978. 3. Budiselic B., Lovasic, l., Dujmovic M., Riman S., Orlic, P.: Radiološki pregled urinarnog puta nakan transplantacije bubrega putem snimanja na protezu. Radiol. lugosl. 19 (2) 135, 1985. 4. Cook G. T., Cant J. D., Crassweller P. O. et al: Urinary fistulas after renal transplantation. J. Ural. 118: 20, 1977. Zeidler J. et al.: Radiološka slika uroloških komplikacija transplantiranog bubrega 5. Dujmovic M., Lovasic l., Budiselic B., Legac l., Orlic, P.: Nalivna snimka bubrežnog transplantata i njena dijagnosticka vrijednost. Radiol. lugosl. 19 (2) 139, 1985. 6. Dujmovic M., Lovasic l., Budiselic B., Stojanov D., Velcic G.: Dijagnostika uroloških komplikacija bubrež­nog transplantata. Radiol. lugosl. 19 (2) 143, 1985. 7. Dujmovic M., Lovasic l., Stojanov D., Budiselic B., Peterkovi<': V.: Vrijednost pregleda mikcionom cisto­grafijom nakan transplantacije bubrega. Radiol. lugosl. 19 (2) 153, 1985. 8. Fletcher W. S., Chir B., Lecky J. W.: The radiologi­cal demonstration of urological complication in renal transplantation. Br. J. Radiol. 42: 886, 1969. 9. lto T. Y., Martin D. C.: Tumors of the bladder in renal transplant patient: Report of a case of adenocarcinoma and review of known cases. J. Ural. 117: 52, 1977. 1 O. Kaude J. V., Stone M., Fuller T. J., et al: Pappilary necrosis in kidney transplant patients. Radiology 120: 69, 1976. 11. LaMasters D., Katzberg R. W., Con/er D. J., Slaysman M. L.: Ureteropelvic fibrosis in renal trans­plant: Radiographic manifestation. Am. J. Roentgen. 134: 79, 1980. 12. Leary F. J., Woods J. E., DeWeerd J. H.: Urologic problems in renal transplantation. Arch. Surg. 110: 1124, 1975. 13. Leapman S. B., Vidne B. A., Butt K. M., et al: Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation: A case report and review of the litera­ture. J. Ural. 115: 129, 1976. 14. Lorimer W. S., Glassford D. M., Sarles H. E. et al: Lymphocele: A significant complication following re­nal transplantation. Lymphology 8: 20, 1975. 15. Lgvasic l., Dujmovic M., Budiselic B., Zeidler J., Fucar Z.: Retrogradna ureteropijelografija i njezina uloga u dijagnostici uroloških komplikacija transplan­tiranog bubrega. Radiol. lugosl. 19 (2) 149, 1985. 16. Lovasic l.: Vrijednost radioloških pretraga u dija­gnostici patologije transplantiranog bubrega. Diserta­cija, 1985. 17. Marx W. L., Halasz N. A., Mclaughin A. P. et al: Urological complication in renal transplantation. J. Ural. 112: 561, 1974. 18. Mathew T. H., Kincaid-Smith P., Vikraman P.: Risks of vesicoureteric refluks in the transplanted kid­ney. N. Engl. J. Med. 297: 414, 1977. 19. Metha S. N., Kennedy J. A., Loughridge W. G., Douglas J. F., Donaldson R. A., McGeown M. G.: Urolo­gical complication in 119 Consecutive Renal Trans­plant. Br. J. Ural. 51: 184, 1979. 20. Mott C., Schreiber M. H.: Lymphoceles following renal transplantation. Am. J. Roentgen. 122: 821, 197 4. 21. Orlic P., Velci6G., Uravic M., Dimec D., Vukas D., Zelic M., Zec J., Franciškovi<': V.: Analiza rezultata 107 transplantacija bubrega sa živog davaoca. Zbornik ra­dova l. kongresa »Jugotransplanta«, 327, Opatija 1978. 22. Orlic_P., Uravic M., Velcic G., Dimec D., Gudovic A., Fuckar Z., Matic-Glažar Dj., Franciškovi<': V.: Rezultati transplantacije bubrega od kadavera. Zbornik radova l. kongresa »Jugotransplanta«, 321. Opatija 1978. 23. Smolev J. K., Mcloughlin M. G., Rolley R. et al: The surgical approach to urologic complication in re­nal allotransplant recipient. J. Ural. 117: 1 O, 1977. 24. Chackford E., Collins G. M., Kaplan G. et al: ldio­pathic ureterolithiasis in a transplant patient. J. Ural. 116: 660, 1976. 25. Schweizer R. T., Bartus S. A., Kahn C. S.: Fibrosis of a renal transplant ureter. J. Ural. 117: 125, 1977. Adresa autora: Dr Jasna Zeidler, Klinicki bolnicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3 Radiol. lugosl. 21 (4) 339-343, 1987 Trijodno kontrastno sredstvo za urografije, angiografije i druge pretrage UROTRAST ® 6Q%(diatrizoat) U ROTRAST ® 7 5 % (diatrizoat) ampule, boce • odlicna kontrastnost • niska viskoznost • optimalno podnošenje • brzo izlucivanje preko bubrega • vlastita sinteza Krke Indikacije UROTRAST 60 % : intravenska urografija i retrogradna pijelografija, selektivne angiografije, za prikaz šupljina i šupljih organa UROTRAST 75 % : intravenska urografija, angiokardiografije; artrografije, splenooportografije i aortografije Kontraindikacije Preosetljivost na Urotrast, teška oštecenja bubrega, jetre i srcanog mišica; mb. Basedow. Potreban je oprez kod bolesnika sa visokom hipertenzijom. Pa kovanje 5 ampula od 20 ml Urotrasta 60 % 1 boca od 100 ml Urotrasta 60 % 5 ampula od 20 ml Urotrasta 75 % 1 boca od 100 ml Urotrasta 75 % Za detaljnije informacije i literaturu obratite se proizvodacu. . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU ANGIOMORFOLOŠKE PROMJENE KOD KOMPLIKACIJA TRANSPLANTIRANIH BUBREGA ANGIOMORPHOLOGICAL CHANGES IN TRANSPLANTED KIDNEY COMPLICATIONS Budiselic B., Zeidler J., Riman S., Halaji A., Lovasic l., Dujmovic M., Radie M., Legac l., Mendrila l. Abstract -A series of 106 patients who underwent 136 angiographic examinations of the transplan­ted kidneys during a 16-year period at the Institute of Radiology, the Clinical Hospital Center in Rijeka has been reported. Beside a described examination technigue, diagnostic results are presented as well. The following parenchymal changes are showen: the acute tubular necrosis, the acute <;:rises and chronic kidney rejections, the relapsing glomerulonephritis and pyelonephrosis with the most charac­teristic angiographic signs. Of vascular complications stenoses of the renal artery, pseudoaneurysm on the anastomosis, thromo­bosis of the renal artery and vein, thrombosis of the iliac artery and arteriovenous renal fistulae have been described. It should be said as a conclusion that the angiographic examinations play an important role in the diagnostics of vascular complications. UDC: 616.61-089.843-06 Key words: kidney-transplantation, renal artery, angiography Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 345-350, 1987 Uvod -Stanje bolesnika nakan izvršene transplantacije bubrega može biti vrlo komplici­rano i cesto iziskuje pravi lan dijagnosticki odgo­vor. Renalnu angiografiju primjenjivali smo kao jednu od metoda pregleda u rasvjetljavanju nas­talih neželjenih pojava, disfunkcije ili afunkcio­nalnosti transplantiranih organa (4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 20, 22, 23, 24). Prvih godina koristili smo se tam metodam kod kl_inicke sumnje odbacivanja bubrega, akutne tubularne nekroze, trombembolickih i ostalih vaskularnih komplikacija (3, 15, 17). U posljednjih nekoliko godi na renalna se angiografija pretežno primjen­juje kod suspektnih vaskularnih komplikacija, u razjašnjavanju hipertonije, izuzetno rijetko u pa­renhimnih komplikacija. Postignuta dijagnosticka iskustva u pregledu transplantiranog bubrega renalnom angiografi­jom prezentirana su u ovom radu. Bolesnici i metode rada -Od 1971. do kraja 1986. godine, angiografskom pregledu bilo je podvrgnuto 106 bolesnika. Od toga 103 boles­nika primili su bubreg u našoj bolnici, a tri izvan nje. Medu njima bilo je 74 muškaraca i 32 žene. Naj mladi bolesnik imao je 1 O, a najstariji 51 go­dinu, dok je prosjecna dob iznosi la 31 godinu. Ovisno o klinickom stanju tih bolesnika, an­giografski pregled bio je razlicito vremenski iz­vršen: od prvog postoperativnog dana do cetiri godine i tri mjeseca poslije transplantacije. Najcešce indikacije za angiografsku pretragu bile su: hipertonija, pogoršana funkcija bubrega, oligurija i anurija, a medu rijetkima sumnje na trombozu renalne arterije ili vene, zatim trom­boza ilijacne arterije, šum nad hilusom bubrega i kontrola nakan kirurške korekcije stenoze re­nalne arterije. U manjeg broja bolesnika, ako je arterijska anastomoza bila prekrivena vanjskom ilijacnom arterijam, primjenjivali smo dodatni polu kosi po­ložaj bolesnika. Suprotna strana od transplan­tata bila bi podignuta, tako da je kut frontalne ravnine s rendgenskim stolom iznosio 40-60 ° . Kolicina kontrastnog sredstva kod semiselek­tivnih pregleda iznosi la je 25-30 ml po seriji, a kod selektivnog pregleda davali smo 8-1 O ml. Prema programu snimanje je vršeno ovako: pocetno 3/sek., nakan 2 sekunde 1 /sek., a na­ kan 4 sekunde eksponirano je još 6 filmova u jednakom razmaku tijekom 12 sekundi. Protok kontrasta bio je 10-12 ml u sekundi. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Budiselic B. et al.: Angiomorfološke promjene kod komplikacija transplantiranih bubrega Rezultati-Primjenjivana semiselektivna me­Postignuti dijagnosticki rezultati na 106 an­toda angiografskog pregleda presadenog bu­giografski obradivanih bolesnika, u kojih je uci n­brega, uz opisani program snimanja, dala nam je jeno 136 angiografskih pregleda bubrežnog zadovoljavajuce angiograme za prepoznavanje transplantata prikazano je tabelarno (tabela 1 ). vaskularnih i parenhimnih komplikacija. Broj angiografskih Angiografski nalaz Angiographic finding Broj bolesnika No. of patients pregleda No. of angiographic examinations % % Uredan nalaz Regular finding 8 10 Akutna tubularna nekroza The acute tubular necrosis 16 15,10 23 16,91 Akutne krize odbacivanja The acute crises of rejection 33 31,14 46 33,82 Kronicno odbacivanje Cronic rejection 11 10,37 14 10,3 Arterijska stenoza Arterial stenosis 26 24,53 31 22,79 Pseudoaneuraizma na anastomozi Pseudoaneurysm on the anastemosis 0,94 0,74 Arteriovenska fistula Arteriovenous fistula Tromboza renalne arterije 6 0,94 0,74 5,66 6 Trombosis of the renal artery Tromboza renalne vene Trombosis of the renal vein 0,94 0,74 Tromboza ilijacne arterije Trombosis of the iliac artery 0,94 0,74 Pijelonefros Pyelonephrosis 0,94 0,74 Recidivirajuci glomerulonefritis Relapsing glomerulonephritis 0,94 0,74 Ukupno: Totally: 106 100 136 100 Tabela 1 -Prikaz parenhimnih i vaskularnih komplikacija, broj angiografski obradivanih bolesnika i broj angiografskih pregleda. Table 1 -Parenchymal and vascular complications, the number of angiographically treated patients and the number of angiographic examinations. Medu dijagnosticiranim komplikacijama naj­više je bilo parenhimnih. Akutna kriza odbaci­vanja (slika 1 a i b) nadena je u 33 bolesnika, a kronicno odbacivanje bubrega (slika 2 a i b) u 11 bolesnika, dok je akutna tubularna nekroza (slika 3 a i b) dijagnosticirana u 16 bolesnika. Pijelonefros i recidivirajuci glomerulonefritis imao je po jedan bolesnik. Od vaskularnih komplikacija najcešce je bila stenoza renalne arterije (slika 4) u 26 bolesnika. Zatim slijedi tromboza renalne arterije (slika 5) u 6 bolesnika, a pojedinacno dolaze pseudoaneu­rizma arterijske anastomoze, arterio venska fis­tula, tromboza renalne vene i tromboza ilijacne arterije. U osam pregledanih bolesnika angiografski nalaz je bio negativan. Rasprava i zakljucci-Renalnu angiografiju u bolesnika s homotransplantantom bubrega mi smo prvih nekoliko godina nakon zapocete transplantacije u našoj bolnici, široko primjenji­vali u dijagnostickom razjašnjenju parenhimnih komplikacija i kod sumnje na vaskularne. Budiselic B. et al.: Angiomorfološke promjene kod komplikacija transplantiranih bubrega 1 a -Zadržavanje kontrasta u intrarenalnim arterijama 1 b -U nefrografskoj fazi nije došlo do kontrastne sa znacima vaskulitisa opacifikacije bubrega 1a -Contrast retention in the intrarenal arteries with signs of vasculitis Slika 1a i b -Akutna kriza odbacivanja Fig. 1 a and b -The acute crisis of rejection 2a -Redukcija broja i suženje lumena intrarenalnih 2b -Zadržavanje kontrasta u arterijama sa blijedom arterija sa znacima vaskulitisa nefrografijom 2a-Reduction in number and lumen narrowing of the 2b -Contrast retention in the arteries with pale ne­intrarenal arteries with signs of vasculitis phrography Slika 2a i b -Kronicno odbacivanje bubrega Fig. 2a and b -Chronic kidney rejection Radiol. lugosl. 21 (4) 345-350, 1987 Budiselic 8. et al.: Angiomorfološke promjene kod komplikacija transplantiranih bubrega 3a -lzdužene ali pravilne intrarenalne arterije 3b -Uredno izražena nefrografija bubrega 3a -Extended but regular intrarenal arteries 3b -Regularly expressed kidney nephrography Slika 3a i b -Akutna tubularna nekroza Fig. 3a and b -The acute tubular necrosis Slika 4 -Renalna arterija je sužena na mjestu arte­rijske anastomoze Fig. 4 -Renal artery is narrowed at the site of the arterial anastomosis Da bismo iz ucinjenih angiograma dobili što više dijagnostickih podataka s obzirom na mo­guce komplikacije mi smo angiogram standardi­zirali (16) i on se razlikuje prema drugim auto­rima (4, 11, 18). Slika 5 -Kontrastni stop vidljiv je u podrucju arterije iliake interne, na mjestu njezine anastomoze sa renal­nom arterijam Fig. 5-The contrast stop is visible in the regi on of the arteria iliaca interna at the site of its anastomosis with the renal artery lako se kasnije ta vrsta pregleda pretežno pocela primjenjivati u rasvjetljavanju hipertonije i kod sumnje na vaskularne komplikacije, a ri­jetko u dijagnostici parenhimnih, mi se i nadalje Budiselic B. et al.: Angiomorfološke promjene kod komplikacija transplantiranih bubrega služimo istom tehnikom pregleda kao i prijašnjih godina. Od angiografski obradivanih bolesnika naj­više ih je upravo s morfološkim promjenama zbog parenhimnih komplikacija. Postojanje vaskulitisa s duljim zadržavanjem kontrasta u bubrežnim arterijama, zatim nedos­tatak ili izrazita blijedoca nefrografske faze, glavne su karakteristike akutnih kriza u 33 naša bolesnika i kronicnog odbacivanja u 11 naših bolesnika (1, 2, 5, 8, 15, 16, 24). Angiogrami kod kronicnog odbacivanja poka­zivali su i smanjen bubreg s umanjenim kalibrom i brojem intrarenalnog žilja (2, 3, 4, 8, 11, 15, 24). Kod akutne tubularne nekroze, koja je dija­gnosticirana u 16 bolesnika, nedostajao je arteri­tis. Krvne žile bile su izdužene ili lucnog toka zbog edema, protok kontrasta bio je u granicama normale ili neznatno dulji, a nefrografija prisutna i cesto intenzivna (3, 5, 15, 18). U osam bolesnika s urednim angiografskim nalazom nisu se mogle definitivno iskljuciti imu­nološke komplikacije, jer primarni atak odbaci­vanja ne moraju biti krvne žile bubrega (11 ). Angiografija anuricnog bolesnika koji je imao pijelonefros po kazi vala je izdužene renalne arte­rije i slabiju nefrografiju. U bolesnice s recidivirajucim glomerulonefri­tisom pogoršala se klinicka slika transplantata, a angiografski na laz pokazivao je tortuozitet malih arterija i bljedu jednolicnu nefrografiju. Medu vaskularnim komplikacijama najviše je bila zastupljena stenoza renalne arterije. Vasku­larne se komplikacije u bolesnika prema nekim autorima, dijagnosticiraju i do 23 % od ukupnog broja transplantiranih bolesnika (8, 19). Stenoza renalne arterije je dijagnosticirana u 26 bolesnika. Pretežno je radena na arterijskoj anastomozi kao posljedica fibroznog skvrca­vanja. U onih nekoliko bolesnika u kojih se nije radilo o stenozi na arterijskoj anastomozi, ste­nozu je prouzrocila pojacana ateroskleroza koja se pojavljuje u uremickih bolesnika ozljede za vrijeme perfuzije, a može se rad iti i o manifesta­ciji fokalnog odbacivanja (8, 1 O, 24). Tromboza renalne arterije u šest bolesnika klinicki je karakterizirala nejasno anuricno stanje, dok je angiografija pokazala prekid kon­trastnog stupca arterije. Prolongirano zadržavanje kontrasta u bu­ brežnim arterijama bez znakova vaskulitisa bila je indirektna potvrda venske tromboze u jednog bolesnika. Febrilno stanje u bolesnika s bolovima u po­ drucju ležišta transplantata i nedostatka pulsa femoralne arterije na toj strani bilo je razjašnjeno angiografski. Uveden je kateter transfemoralno suprotnom stranom u terminalni dio aorte. An­giogrami su pokazali okluziju vanjske ilijacne arterije. Šum nad transplantatom bubrega u dva naša bolesnika indicirao je takoder pregled renalnom angiografijom. Jedan od bolesnka imao je pseu­doaneurizmu na anastomozi, što predstavlja ranu i vrlo rijetku vaskularnu komplikaciju (21 ). U drugog bolesnika prethodno je izvršena perku­tana biopsija bubrega, što je vjerovatno imalo za posljedicu arteriovenski shunt u bubrežnom transplantatu. Zakljucno možemo reci da, uz modificiranu tehniku izvodenja, angiografski pregled pruža veliki broj dijagnostickih informacija potrebnih u složenoj patologiji transplantiranog bubrega. Kao metoda pregleda najpogodnija je za dija­gnostiku i procjenu stupnja vaskularnih kompli­kacija. U parenhimnih komplikacija može biti nedos­tatna, a nema prakticne vrijednosti ako se isto­dobno akutnom tubularnom nekrozom pojavila kriza odbacivanja. Sažetak Opisana je serija od 106 bolesnika u kojih je izvršeno 136 angiografskih pregleda transplantiranog bubrega u šesnaest godišnjem razdoblju, na Zavodu za radio­logiju Klinicko bolnickog centra Rijeka. Uz opisanu tehniku pregleda izneseni su i dijagnos­ticki rezultati. Prikazane su parenhimne komplikacije: akutna tu­bularna nekroza, akutne krize i kronicno odbacivanje bubrega, recidivirajuci glomuronefritis i pionefros bu­brega s najkarakteristicnijim angiografskim znacima. Od vaskularnih komplikacija opisane su stenoze re­nalne arterije, pseudoaneurizma na anastomozi, trom­boza renalne arterije i vene, tromboza ilijacne arterije i arteriovenska fistula bubrega. Zakljucno treba reci da u dijagnostici vaskularnih komplikacija angiografski pregledi imaju veliku važ­nost. Literatura 1. Alfidi R. J., Meaney T. F., Buonocore EI., Makamoto S.: Evaluation of Renal Homotransplantation by Selec­tive Angiography. Radiology 87: 1099, 1966. 2. Becker J. A., Kutcher R.: The Renal transplant: Rejection and Acute Tubular Necrosis. Semin. Roent­genol. 13: 352, 1978. 3. Budiselic B., Lovasic l., Dujmovic M., Radic M., Orlic P.: Angiografska morfološka studija parenhimnih komplikacija bubrežnog transplantanta. Radiol. lugosl. 19/2/171, 1985. 4. Choi S., Gatzek H., Kenny G. M., Murphy G. P.: Techniques and results with arteriograms in human renal allotransplants. Am. J. Roentgen. 109: 155, 1970. 5. Deodhar S. D., Benjamin S. P.: Pathology of human renal allograft. Surg. Ciin. North Am. 51: 1141, 1971. 6. Dubruyne F. M., Moonen R. A., Renders W. A., Chafik M. L. G. A.: lnterarenal arteriovenous fistula following renal allograft biopsy. Eur. Urol. 4: 435, 1978. Radio!. lugosl. 21 (4) 345-350, 1987 Budiselic B. et al.: Angiomorfološke promjene kod komplikacija transplantiranih bubrega 7. Eslami H., Ribat S., Brief D. K., Brener B., Frankel H. J., Goldbat M. V., ParsonnetV.: Vascular Complications of Kidney Transplantation. Dialysis and Transplanta­tion 6: 34, 1977. 8. Foley W. D., Bookstein J. J., Tweist M., Gikas P. W., Mayor G. H., Turcotte J. G.i Arteriography of Renal Transplants. Radiology 116: 1271, 1975. _ 9. Franciškovic V., Ticac T., Zec J., Budiselic B., Sepic A., Peterkovic V., Orlic P., Gudovic A.: Kirurške komplikacije kod transplantiranog bubrega. Ural. arhiv. 1: 79, 1974. 10. Franciškovic V., Cohar F., Gudovic A., Orlic P., Smokvina D., Strižic V., Ticac T., Velcic G., Vujaklija K., Zelic M., Zec J.: lskustva nakan 40 transplantacija bu­brega. Lij. vjes. 97: 323, 1975. 11. Kaude J., Slusher D. H., Ptaff W. W., Hackett R. L.: Angiographic diagnosis of rejection and tubular ne­crasis in human kidney allografts. Acta Radiol. (Diagn.) 1 O: 476, 1970. 12. Koehler P. R.: Angiography of the Transplant Kidney. Radiology 102: 443, 1972. 13. Lovasic l.: Znacenje angiografije transplantira­nog bubrega. Magistarski rad, Rijeka, 1976. 14. Lovasic l.: Vrijednost angiografske pretrage kod transplantacije bubrega. Zbornik radova l. kongresa »Jugotransplanta« 365, Opatija 1978. 15. Lovasic l.: Vrijednost radioloških pretraga u dija­gnostici patologije transplantiranog bubrega. Dizerta­cija, 1985. 16. Lovasic l., Stojanov D., Budiselic B., Halaji A., Dujmovic M.: Tehnika angiografskog pregleda bu­brežnog transplantata (vlastita iskustva). Radiol. lugosl. 19/2/157, 1985. _ 17. Lovasic l., Budiselic B., Stojanov D., Dujmovic M., Sepic A.: Angiografski spektar vaskularnih komplika­cija poslije transplantacije bubrega. Radiol. lu_gosl. 19/2/165, 1985. 18. Navani S., Athanasoulis C. A., Nonaco Ap. P., Cavallo T., Lewis E. J., Hipona F. A.: Renal homotrans­plantation: spectrum of angiographic findings of the kidney. Am. J. Roentgen 133: 433, 1971. 19. Orlic P., Velcic G., Dimec D., Vukas D., Uravic M., Doric M., Zelic M., Tišac T., Franciškovic V.: Dvanaes­togodišnje iskustvo u transplantaciji bubrega: (prikaz vaskularnih i uroloških problema). Ural. Arhiv 22: 145, 1983. 20. Renigers S. A., Spigos D. G.: Pseudoaneurysm of the arterial anastomosis in a renal transplant. Am. J. Roentgen 131: 525, 1987. 21. Renigers S. A., Spigos D. G.: Pseudoaneurysm of the arterial anastomosis in a renal transplant. Am. J. Roentgen 131: 525, 1978. 22. Samuel E.: Radiology in the diagnosis of renal rejection. Ciin. Radiol. 21: 109, 1970. 23. Staple T. W. and Chiang D. T. C.: Arteriography following renal Transplantation. AM. J. Roentgen. 101: 669, 1967. 24. Vinik M., Smellie, W. A. B., Freed T. A. Hume D. M. and Weidner, W. A.: Angiographyc Evaluation of the Human Homotransplant Kidney. Radiology 92: 873, 1969. Adresa autora: Dr Budiselic Berislav, Klinicki bol­nicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju 51000 Rijeka, Tome Strižica 3. Radiol. lugosl. 21 (4) 345-350, 1987 BAKTERICIDNI KEMOTERAPEUTIK SA SNA2NIM DJELOVANJEM NA OBLIGATNE ANAEROBE I PROTOZOE EFLORAN ® (metronidazol) iv. infuzija 500 mg tablete 400 mg -široki spektar djelovanja koji obuhvaca obligatne anaerobe i protozoe -brzo baktericidno djelovanje -djelotvoran prema anaerobima koji su rezistentni na antibiotike -ne dovodi do rezistencije bakterija -dobra distribucija u tkiva i tjelesne tekucine, osobito u CcZ -u terapijskim dozama netoksican i gotovo bez popratnih pojava -mogucnost lijecenja trihomonijaze samo jednokratnom dozom -Krkina sinteza i tehnologija Indikacije -lijecenje i sprecavanje anaerobnih infekcija -ulcerozni gingivitis -infekcije izazvane Trichomonasom u oba spola -amebijaza -lamblijaza Terapiju anaerobnih infekcija obicno zapocinjemo intravenskom aplikacijom Eflo­rana kao polaganom intravenskom infuzijom. Parenteralnu terapiju treba promije­niti u oralnu cim je moguce. Osobito želimo naglasiti mogucnost jednostavnog i pouzdanog lijecenja trihomo­nijaze samo jednokratnom dozom: 5 tableta u jednokratnoj dozi ili 2 tablete ujutro i 3 tablete uvecer. Neophodno je istodobno lijeciti oba partnera. Oprema 10 tableta po 400 mg metronidazola bocica od 100 ml (500 mg) metronidazola za iv. infuziju. Za detaljne informacije i literaturu obratiti se proizvodacu ! . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto Novo neionsko kontrastno sredstvo IOPAMIDOL injekcije za mijelografiju, angiografiju, urografiju, CT i DSA • odlicna radiološka kontrastnost • niska osmolalnost i viskoznost • neznatni utjecaj na srce i krvožilni sustav • minimalna opca toksicnost i neurotoksicnost • blage, rijetke i prolazne nuspojave od strane centralnog živcanog sustava • odlicna sistemska i lokalna podnošljivost • otopina pripremljena za intravaskularnu i intratekalnu primjenu Indikacije Neu rorad iologija (mijeloradi ku log rafija, cisternog rafija, ventrikulog rafija), angiografija (cerebralna i koronarna arteriografija, torakalna i abdominalna aortografija, angiokardiografija, selektivna visceralna arteriografija, periferna arteriografija, venografija), urografija (intravenska urografija), CT, DSA, artrograiija, fistulografija. Oprema 1 ampula od 10 ml lopamidola 200 5 ampula po 10 ml lopamidola 200 1 ampula od 10 ml lopamidola 300 5 ampula po 10 ml lopamidola 300 1 bocica od 50 ml lopamidola 300 1 bocica od 50 ml lopamidola 370 Za detaljne informacije i literaturu obratite se proizvodacu. Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto . u suradnji s Braccom, Milano UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU, SARAJEVO NUKLEARNA MAGNETNA RESONANCA U JUGOSLAVIJI -MOGUCNOST I BUDUCNOST NUCLEAR MAGNETIC RESONANCE IN YUGOSLAVIA -POSSIBILITIES AND PROSPECTS Lovrincevic A. Abstract -In the present paper the role of the nuclear magnetic resonance equipment in the radiologic diagnostics in reviewed. After that, the parameters and possibilities which would make possible the use of this diagnostic method in our country is reviewed. Finally, the author is proposing some ideas regarding the possible instalation of a nuclear magnetic resonance equipment in our country. UDC: 616-073.539.143.43 Key words: nuclear magnetic resonance Review paper Radiol. lugosl. 21 (4) 353-355, 1987 Uvod -Do danas u Jugoslaviji nije instaliran ni jedan uredaj magnetne resonance (MR). Zašto? Ekonomski razlozi djelomicno uticu na ovakvo stanje. Medutim, postoji citav niz razloga koji uslovljavaju našu sporu reakciju na uvodenje ove medicinske tehnologije koja ne­sumnjivo doprinosi povecanje efikasnosti onih zdravstvenih sistema koji je koriste. Jedan od razloga je nerazumljiv otpor tehnološkim inova­cijama u medicini. Taj otpor je iskljucivo usmje­ren prema korištenju tih inovacija u vlastitoj sre­dini, a sa druge strane istovremeno postoji veoma širok tolerantan stav prema neogranice­nom korištenju tih inovacija u drugim sredinama kod nas i u inostranstvu. Ovaj konzervativni stav nas i dovodi do prodL.bljavanja jaza i razlika prema ostalom medicinskom svijetu .. A ostali medicinski svijet je odavno spoznao, da da­našnje zdravstvo treba da bude efikasno, da pride pacijentu kao covjeku, da mu na komforan, ljudski i dostojanstven nacin što prije ustanovi bolest i što prije oslobodi njegovu psihu opte­recenja od bolesti, tj. da mu što prije pruži adek­vatnu terapiju. U svijetu se prate otkrica i ide ukorak sa medicinskom tehnologijom. lstorijski razvoj MR -1946. godine americki naucnici Purcel i Bloch otkrili su osnovne prin­cipe magnetske rezonanse. 1952. godi ne za svoje otkrice oba naucnika su dobili Nobelovu nagradu. Njihova otkrica bazi­rala su se na razvoj spektroskopije, zasnovane na fenomenu magnetske rezonanse. Metod ma­gnetske rezonanse se je primjenjivao u istraži­vanjima hemijskog i molekularnog sastava ma­terijala u biohemijskim, hemijskim i fizickim labo­ratorijama. 1972. godi ne Amerikanac Lauterbur je uspio da spektroskopiju modificira i da generiše pros­torno enkodirane signale i na taj nacin prikaže sliku inhomogenih objekata. Na taj nacin je rodena MR metoda za dijagnosticke svrhe. Prve slike su prikazivale protonsku gustinu. lza toga slijedi period neprekidnog poboljša­vanja i povecavanja jacine magneta, do eks­tremnog stvaranja uniformnosti magneta. Ova tehnološka usavršavanja magneta omogucila su znatno smanjenje reduciranja vremena skeni­ranja (sa jednog sata trajanja na nekoliko mi­nuta), te do znatnog poboljšanja prostorne rezo­lucije sa 6 mm na ispod 1 mm. Prvi uredaji MR koristili su rezistentne ma­gnete relativno slabog magnetnog polja (do 0,3 T). Danas se koriste superprovodni magneti, magneti znatno jakih magnetnih polja. Od 1980. godine u svijetu se naglo povecava broj instaliranih MR uredaja. U torne narocito Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Lovrincevic A.: Nuklearna magnetna resonanca u Jugoslaviji -mogucnost i buducnost prednjace SAD. Prema službenim podacima iz 1983. godine u SAD je bilo instalirano oko 300 uredaja MR. U Evropi je taj broj bio nešto manj i. Uslovi za eventualnu instalaciju MR kod nas Kada se govori o mogucnosti instaliranja MR u Jugoslaviji treba uzeti prije svega u obzir speci­ficne uslove opskrbe u eksploataciji MR karakte­risticne za naše prilike. Prije svega, treba uzeti u obzir logisticke probleme kao i probleme zaštite radiofrekvencije i zaštite magnetskog polja. Kao što je vec poznata kljucna komponenta svake MR je superprovodni magnet. Ovaj ma­gnet generiše jako magnetno polje bazirano na superprovodnim osobinama inkorporirane za­vojnice od niobium titanium žice. Da bi se obez­bijedila superprovodnost unutar zavojnica treba da bude prisutno konstantno hladenje do karak­teristicne temperature za superprovodnost tj. do -273 ° C (tzv. apsolutna nula Kelvina). Hladenje se obezbeduje korištenjem tecnog helij uma koji okružuje žice. Isto tako se koristi i tecni azot (nitrogen) koji hladi posudu sa helijumom. (Azot je koncentricno postavljen unutar boce sa azo­tom). Radi konstruktivnih osobina superprovodnog magneta, odredeni topi inski gubici su neizbježni što uzrokuje odredene gubitke kriogenih medija u obliku isparenja. Na osnovu podataka proizvodaca ti gubici iz­nose za superprovodni magnet snage 1 T slje­dece: -tecnog helijuma 0,5 1 /sat max i -tec nog azota 1,5-2 1 / sat max. Postaje tri poznata rješenja za smanjenje ove potrošnje: 1. lnstaliranje dodatnog rashladnog uredaja na superprovodni magnet, 2. lnstaliranje kriogeneratora na superpro­vodni magnet, 3. Sakupljanje gasnog helijuma te njegovo ponovno utecnjavanje (tzv. zatvoreni sistem eksploatacije). AD-1 Rashladni sistem se sastoji od vodeno hladene kompresorske jedinice povezane sa dvostepenom rashladnom glavam i svodi na tzv. »Gifford-Mc Mahom« principu. Rashladna glava montirana je na magnet i pomocu kontrolirane dvostepene gasne ekspanzije, hladi tank tecnog azota do oko 77 Kelvina a helij umski do 20 Kel­vina. Ovim smanjenjem temperature kriogenika smanjuje se njihovo isparenje na: -tecni helij um 0,2 1 /sat max i -tecni azot O, 15 1 / sat max. AD-2 Kriogenerator koji se instalira direktno na kucište superprovodnog magneta obezb­jeduje da se ispareni helijum odmah utecnjava na mjestu isparenja cime se gubitak helijuma smanjuje na 0,21 /sat. Interesantno je da sistemi, kod kojih je kriogenerator instaliran direktno na magnet, nemaju potrebu za dodatnim hladenjem helijuma pomocu tecnog azota. U ovoj verziji potrebno je godišnje dopunjavati helij um tri puta po 500 l. AD-3 Treca verzija smanjenja potrošnje tec­nog helijuma predstavlja najmanju pocetnu in­vesticiju na samom sistemu ali uslovljava posta­janje kriostanice u krugu od maksimalno 30 km od instalacije MR. Kod ovog sistema ispareni helij um sakuplja se u ekspanzione posude (ili gumeni balon). Po­mocu obicnog kompresora helij um se u gasnom stanju komprimira u celicne boce koje se trans­portuju do najbliže krio-stanice. Tu se helijum vraca u tecno stanje i puni u Duvarove boce te transportuje natrag do magneta. Treba napomenuti, da su gubici u Duvarovim bocama cca 1 % dnevno a da se ovi gubici u transportu povecavaju za dodatnih 0,3 % tj. iz­nose ukupno 1,5 O/oj. Ovim sistemom zatvorenog kruga gubitak heli­j uma smanjuje se na cca 0,31 /sat dok tecni azot i dalje isparava sa 1,5 1 / sat. Bilo koja verzija smanjenja potrošnje (gubi­taka) kriogenika došla u obzir, još uvijek je po­trebno obezbijediti kontinuirano snabdjevanje u dužim ili kratim ciklusima ovih medija. U prvom slucaju instaliranja dodatnog ras­hladnog uredaja na superprovodni magnet po­trebno je godišnje snabdjevanje cca 1750 1 heli­j uma i 9501 tecnog azota. U drugoj verziji sa kriogeneratorom instalira­nim na superprovodni magnet godišnja po­trošnja iznosi takoder 1.7501 helij uma, ali bez tecnog azota. U trecoj verziji sa prikupljanjem gasnog heli­juma potrebno snabdjevanje iznosi 2.2001 heli­j uma i 13.0001 tecnog azota godišnje. Pared navedenih verzija koje rješavaju sma­njivanje potrošnje kriogenika pri korišenju MR sa superprovodnim magnetima, postaji i verzija sistema superprovodnog magneta koji nema iz­veden ni jedan od navedenih oblika. Kod ove verzije ukupna godišnja potrošnja iznosi 4.380 1 helij uma i 13.0001 tecnog azota. Zaštita od magnetnog polja i radiofrekventnih talasa 1. Zaštita od magnetnog polja ima dva rješenja: -izvedba sa ugradenom celicnom zaštitom u samom gentriju i -izvedba šatorom od celicnih placa. LovrinceviC A.: Nuklearna magnetna resonanca u Jugoslaviji -moguCnost i buduCnost 2. Zaštita od radiofrekventnih valova takoder ima 2 verzije: -izvedba sa radiofrekventnim kavezom in­korporiranim u samom gentriju MR uredaja i -izvedba sa Faradejevim kavezom u zido­vima sobe -prostorije. Prostor -Izbor prostora takoder je jedan od znacajnih uslova adekvatnog funkcionisanja MR. Postaji nekoliko nacina rješenja prostora, a oni su svi uslovljeni sa vrstam i nacinom obezb­jedivanja zaštite od radiofrekventnih valova i zaštite od magnetskog polja. Zato se predlažu slijedeca rješenja: 1. Prostor na slobodnoj površini na kojoj u krugu od najmanje 14 mod magneta može da se izolira prostor i obezbijedi površina. 2. Nacin rješavanja prostora u sklopu nekog objekta, posebno u podrumskim prostorima ili ukopan u zemlju. U sklopu nekog objekta ovaj prostor mora imati adekvatnu radiofrekventnu zaštitu i zaštitu od magnetskog polja. Zakljucak -Oprema MR koja predstavlja vi­sokodiferenciranu tehnologiju u radiološkoj di­jagnostickoj opremi namece se kao potreba u savremenoj medicini. Ona ce doprinijeti po­vecanju ukupne efikasnosti zdravstva i pored svoje relativno visoke cijene koštanja uticati na racionalizaciju potrošnje u zdravstvu. Sažetak Autor u svom referatu prikazuje sadašnje stanje MR u svijetu i kod nas. Zatim, analizira neophodne parame­tre koji uslovljavaju mogucnosti instaliranja MR i daje najpovoljnija rješenja u eksploataciji. Adresa autora: Prof. dr Antun Lovrincevic, Institut za radiologiju i onkologiju UMC-a Sarajevo, Moše Pijade br. 25, 71000 Sarajevo Radiol. lugosl. 21 (4) 353-355, 1987 Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka @r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmoaliteta, smanjene toksii'.:nosti i gotovo bez­bolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, i flebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. X 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) BykGulden .FABEG 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutlka Beograd·Kosovska 17/VI Zagreb, Savska cesta 41/VI Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 SOUR KLINICKI CENTAR NIŠ ZAVOD ZA RADIOLOGIJU NIŠ KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA U KLINICKI MANIFESTNOM STADIJUMU ENDEMSKE NEFROPATIJE SA DISFUNKCIJOM BUBREGA COMPUTERIZED TOMOGRAPHY IN CLINICALY MANIFEST STADIUM OF ENDEMIC NEPHROPATHY WITH RENAL DYSFUNCTION Bošnjakovic P., Ivkovic T., Strahinjic S., Raicevic R., Milatovic S., Petrovic S. Abstract-Endemic nephropathy is chronic, progressive disease, which occurs in endemic foci, with unknown etiology and pathogenesis and with reducing the quantity of functioning nephrons. The authors studied CT lindings in a group of 45 patients with praven endemic nephropathy. The size of kidneys is analized in correlation with AP diameter of the corpus of L2 vertebra. Results are compared with the control group. Density (HU) is analized as well. The results show thatthe reduction of kidney volu me is bilateral, symetrical, involving all parts of each kidney. Dillerence in density, compared with control group, is non significant. UDC: 616.61-002-036.21-073.756.8 Key words: Balkan nephropathy, tomography x-ray computed Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 357-359, 1987 Uvod -»Balkanska endemska nefropatija (BEN) predstavlja hronicno, sporo progresivno oboljenje (2) koje se javlja u endemskim žariš­tima, ima porodicni karakter, nepoznatu etiolo­giju i nedovoljno razjašnjenu patogenezu a prati je progresivno i lagano propadanje mase funk­cionalnih nefrona uz redukciju anatomskog kvantuma bubrežnog tkiva koji, nakon višego­dišnje evolucije, dovodi do terminalne bubrežne insuficijencije« (13). Postojanje endemskih žarišta opisano je u Ju­goslaviji (Srbija, Hrvatska, Makedonija, BiH) i u dve susedne zemlje, Bugarskoj i Romuniji. Pro­cenjuje se da u sve tri zemlje postoji znatno veci broj obolelih od 25.000 koliko je registrovano (16). Stopa specificnog mortaliteta se u ugroženim podrucjima krece izmedu 1 i 3 promila. Histološki je verifikovano da su primarne pra­mene manifestovane intersticijalnim i tubularnim nefritisom, dok su premene na glomerulima se­kundarnog karaktera. (11 ). Uprkos svim ispitivanjima, etiologija je i danas nepoznata. Postoje hipoteze o postojanju mi­krobiološkog, imunološkog, genetskog, toksiko­loškog, hidrogeološkog i dr. uzrocnog faktora (1, 3, 5, 7, 8, 10). Klinicki tok prolazi kroz 3 faze (12): l. Asimptomatski stadijum, II. Klinicki manifestan stadijum sa disfunkcijom bubrega (subjektivne tegobe, normocitna i nor­mohromna anemija, laka protieinurija tubular­nog tipa i inicijalna hipostenurija); i III. Klinicki manifestan stadijum sa hronicnom insuficijencijom bubrega (izražene subjektivne tegobe, anemija, retencija azotnih materija, me­tabolicka acidoza, toksicki poremecaji, reduko­vana rezidualna funkcija bubrega) (14, 15). U endemskim podrucjima upadljivo je veci broj anomalija razvoja bubrega i uretera (do 50 %) medu decom (11 ). Tu mori pielona i gornjeg dela uretera srecu se i do 100 puta cešce nego u neendemskim po­drucjima, dok je ucestalnost tumora mokracne bešike na istom nivou (9). Materija! i metoda -Pregledali smo 45 boles­nika sa dijagnostikovanom BEN (29 biopsijom bubrega a u preostalih 16 na bazi klinickih, labo­ratorijskih i epidemioloških podataka) na CT aparatu SOMATOM 2. Grupa je mešovitog sas­tava po polu, prosecne starosti 50,8 godina. Svi bolesnici su pripadali II klinickom stadijumu ili inicijalnom trecem stadijumu bez potreba za hemodijalizama. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Bošnjakovic P. et al.: Kompjuterizovana tomografija u klinicki manifestnom stadijumu endemske nefropatije sa disfunkcijam bubrega Odredivali smo velicinu bubrega, u poprec­nem preseku, u visini gornjeg pola, bubrežnog hilusa i d0njeg pola, baziranu na 9 merenja sva­kog bubrega po njegovem maksimalnem po­precnem premeru i maksimalnem premeru upravnem na prethodni (4). Pri obradi podataka, koristili smo korelacionu metodu sa AP dijame­trom tela L2 pršljena, dobijenim kao srednja vrednost tri merenja. lstovremeno smo merili i atenuacione vrednosti parenhima na 9 mesta. Kao kontrolna grupa poslužilo nam je 45 bo­lesnika ciji su bubrezi pregledani istom tehni­kom, zbog sumnje ili pri postajanju drugih, ne­destruentnih oboljenja bubrega ili retroperito­neuma. Presecna starost ove grupe bila je 48,2 godine. Rezultati -Indeksi poprecnog premera bu­brega i tela L2 pršljena, u grupi obolelih i u kon­trol noj grupi, prikazani su u tabelama 1 i 2. Desni bubreg Levi bubreg Right kidney Left kidney Donji pol 1,63 X 1,34 1,68 X 1,38 Lower pole Hilus 1,90 X 1,34 1,93X 1,35 Hilus Gornji pol 1,64 X 1,33 1,71 X 1,25 Upper pole Density (HU) 38,91 (.-4.92) 38,73 (.-2.99) Tabela 1 -Odnos velicine bubrega i tela L2 u kontrolnoj grupi. Table 1 -Correlation between size of kidneys and corp of L2 in control group Desni bubreg Levi bubreg Right kidney Left kidney Donji pol 1,09X0,92 1,15 X 1,03 Lower pole Hilus Hilus -­ 1,23X0,99 1,27 X 1,04 Gornji pol Upper pole 1,15X0,92 1,09X0,98 Density (HU) 34,13(.-10,37) 35,72 (.-13, 15) Tabela 2 -Odnos velicine bubrega i tela L2 u grupi obolelih Table 2 -Correlation between size of kidneys and corp of L2 in diseased group U grupi obolelih od BEN evidentirano je sman­jenje bubrega u rasponu 31,54 do 36,25 % . Smanjivanje simetricno pogada oba bubrega a svi delovi su gotovo podjednako pogodeni. Denzimetrijske razlike se krecu ispod 1 O% u korist kontrolne grupe ali sa velikem standard­nem devijacijom u grupi obolelih. U 26 bolesnika nadene su subkortikalne hipo­denzne zone, premera do 1 cm, uni ili bilateralno (15-25 HU). Diskusija -In vivo odredivanje velicine bu­brega vršeno je razlicitim metodama. Prema MOELL-u, uzdužni premer desnog bubrega u muška raca je 12,9 a levog 13,2 cm, dok se u žena vrednosti krecu u preseku 12,3 za desni i 12,6 cm za levi bubreg. lnteresantniji pristup je koreliranje prema dru­gim anatomskim strukturama, najcešce kostima. SIMON za odredivanje velicine bubrega pre­porucuje korelaciju sa visinom pršljenskog tela i intervertebralnog diska L 1. (12). KELER i sar. koreliraju velicinu uzdužnog premera bubrea sa visi nama pršljenskih tela L2 i L3 (6). Oba pristupa imaju svojih mana jer uzdužni premer bubrega ne predstavlja izraz celokup­nog volu mena. Sagledavanje poprecnih dijame­tara na CT omogucava uvid u dve dimenzije i pouzdaniju procenu. Poznata je da BEN dovodi do radukcije težine bubrega, sa uobicajenih 180-200 g na 48-68 g po bubregu, u terminalnoj fazi. Rezultati dobijeni merenjem uzdužnog dija­metra bubrega u bolesnika sa II i III stadijumom Radiol. lugosl. 21 (4) 357-359. 1987 Bošnjakovic P. et al.: Kompjuterizovana tomografija u klinicki manifestnem stadij umu endemske nefropatije sa disfunkcijam bubrega BEN, pokazuju smanjenje velici.e u okviru 24-30% (6). Sagledavanjem poprecnih dijametara utvrdili smo da je procenat smanjenja izraženiji, sime­trican i sveobuhvatan. Razlike u denzimetrijskim vrednostima nisu statisticki znacajne. Od znacaja je postajanje hipodenznih zona, koje reprezentuju fokalnu destrukciju, u 57,7 % bolesnika. Znacaj CT pregleda je i u pronalaženju tu mora pijelona i gornjeg dela uretera što smo sreli u 2 bolesnika naše serije. Zakljucak -Na osnovu analize sopstvenih nalaza mogli smo formirati sliku BEN na CT kao simetricno, sveobuhvatno smanjenje dimenzija oba bubrega, bez pramena u spoljašnjim kontu­rama, sa fakultativno prisutnim denzimetrijskim alteracijama uz pojavu hipodenznih zona ve­licine ispod 1 cm u 57,7% bolesnika (slika 1 i 2). Sažetak Endemska nefropatija je hronicno, progresivno oboljenje koje se javlja u endemskim žarištima, sa ne­poznatom etiologijom i patogenezm i redukcijam ko­licine funkcionalnih ne/rana. Autori su izucavali CT nalaze u grupi od 45 boles­nika sa dokazanom endemskom nefropatijom. Velicina bubrega je posmatrana u odnosu sa AP dijametrom tela L2 pršljena. Rezultati su uporedivani sa kontrol­nam grupam. Denzimetrijske vrednosti (HU) su takode analizi rane. Rezultati pokazuju daje smanjenje velicine bubrega obostrano, simetricno i da ukljucuje sve delove oba bubrega. razlika u denzitetu nije signifikantna. Literatura 1. Bajanic N., Apostolov K., Spasic P., Parabucki B., Keserevic B.: Moguca uloga virusa u etiologiji en­demske nefropatije. -III simpozij um o endemskoj ne­fropatiji SANU, 91-96, 1985. 2. Danilovic V. -Razširenost i neki aktuelni pro­blemi endemske nefropatije -III simpozijum o en­demskoj nefropatiji SANU, Niš (1975). 3. Dodic S.: Toksiološka ispitivanja etiologije en­demske nefropatije, III simpozijum o endemskoj nefro­patiji SANU, 85-90, 1985. 4. Freidenberg M., Bruce W., McAlister W. H., Locksmith J., Gallagher T.: Roentgen size of normal kidneys; Radiology 84; 1022 (1965). 5. Gaon J. A., Aganovic l., Telebak B.: Dosadašnji rezultati ispitivanja uloge vode kao vrlo verovatnog transmitera nepoznate nokse i endemske nefropatije -III simpozijum o endemskoj nefropatiji SANU, 97-104, (1985). 6. Keler A., Strahinjic S., Raicevic R., lvkovic T., Go­lubovic S.: Velicina bubrega na urografijama kod en­demske nefropatije u korelaciji sa serum-kreatininom., III simpozijum o endemskoj nefropatiji, Niš, (1975). 7. Maksimovic Z.: Geohemijska proucavanja i en­demska nefropatija, III simpozij um o endemskoj nefro­patiji SANU, 123-130, (1985). 8. Peric J.: Hidrogeološka istraživanja terena i en­demska nefropatija, IDEM. 9. Petkovic S.: Tumori pijelona i uretera u regionima endemske nefropatije, 279-288, IDEM. 10. Polenakovic M. H.: Imunološka ispitivanja en­demske nefropatije, 131-141, IDEM. 11. Sindjic M.: Interpretacija morfoloških pramena u bubrezima kod endemske nefropatije, 159-185, IDEM. 12. Simon A. L.: Normal Renal Size; an absolut crite­rion, Am. J. Roentgenology, 12; (1964). 13. Strahinjic S., et al.: IV Symposium on endemic nephropathy, 1979, University of Niš, 11-21, (1981 ). 14. Strahinjic S., i sar.: 1 simpozijum o endemskoj nefropatiji, Niš 1966, Univerzitet u Nišu, 15-19, (1967). 15. Suša S.: Klinicke i patohistološke pramene u mladih osoba sa proteinurijom iz porodica sa endems­kom nefropatijom, Doktorska disertacija, Univerzitet u Beogradu, (1976). 16. Wilson C.: The Balcan Nephropathy. Eds. G. E. W. Wolstenholme and J. Knight, Giba Found., Study group No. 30. Churchill, London (1967). Adresa autora: Bošnjakovic Dr Petar, radiolog, Za­vod za radiologiju Niš, 18000 Niš, Brace Taskovica 48, tel. 334-455. Za potrebe medicinskih snimanja proizvedimo: medicinski rendgen film »SANIX R-90«, za brzu strojnu obradu medicinski rendgen film »ORWO HS-90«, za brzu strojnu 'i rucnu obradu medicinski rendgen film za mamografiju »SANIX M«, za strojnu i rucnu obradu medicinski rendgen film -zubni »SANIX Super D-10« medicinski rendgen film za panoramska snimanja celjusti »STATUS« -film za koronarografiju -EFKE FNM-1 za sve metode snimanja kod kojih se slika dobiva optickim pre­ slikavanjem sa katodne cijevi Za potrebe fotomikrografiranja: -mikrofilm NF sa kemikalijama za obradu, podesan za razne sisteme Kemikalije za rucnu i strojnu obradu medicinskih filmova u prašku i tekucinski koncentrati Za potrebe fotolaboratorija: -za snimanja u crno-bijeloj tehnici KB filmove osjetljivosti 14, 17 i 21 DIN -za izradl:l crno-bijelih fotografija fotografske papire EFKEBROM, EMAKS i EMAKS PE -za snimanje u kolor tehnici kolar-negativ film ARSCOLOR i diapozitiv film ARSCHROME Za sve detaljne obavijesti i primjenu na raspolaganju vam stoje naši strucnjaci INSTITUT ZA RENTGENOLOGIJO UNIVERZITETNI KLINICNI CENTER V LJUBLJANI LIJECENJE CISTE BUBREGA S ALKOHOLOM RENAL CYST: TREATMENT WITH ALCOHOL Šurlan M., Pavcnik D., Šušteršic J., Obrez l. Abstract-A technique for therapeutic managemant of renal cysts by absolute ethanol is described. In 50 patients indications and clinical results are discussed. Following the treatment, 66 % of patients were asymptomatic, 20 % improved significantly and 14 % remained unchanged. There was a positive effect in 52 % of treated hypertensive patients. Judging by the results of isotopic function tests, the retention index and the relative clearance remained unchanged, the intrarenal hyppuran transit and elimination improved following the procedure. No adverse effects of treatment were noted on the kidney. Percutaneous alcohol ablation of symptoma­tic renal cyst is a simple, sate and effective method of treatment. UDC: 616.61-006.2-085 Key words: kidney cystic alcohol ethyl-therapeutic use Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 361-364, 1987 Uvod -Etiologija obicajne ciste bubrega nije poznata. Javlja se cešce u odraslih osoba, na­rocita _poslije pedesete godine. Diagnostika se vrši rentgenom, ultrazvukom i kompjutorizira­nom tomografijam 1. Cista bubrega nije uvjek bez štetnog utjecaja, kao lokalno tako i sistemski (slika 1). Simptomatske ciste u našoj ustanovi lijecimo perkutanom drenažam i lokalnom apli­kacijam 95 % alkohola za sprjecavanje recidiva. Pretpostavljamo, da alkohol trajno inhibira se­krecijsku sposobnost endotela ciste, a njena fi­brozna kapsula sprjecava njegovo štetno dje­lovanje na okolni parenhim. Da bi se u ovo uvje­rili vršimo kontrolne preglede ultrazvukom, a kod skupine bolesnika smo ocjenjivali klinicki uspjeh i funkciju bubrega izotopskom metodam. Materija! i metoda -U razdoblju od tri godine lijecili smo 119 cista kod 103 bolesnika perkuta­nom drenažam i lokalnim davanjem 95 % alko­hola. Metoda je slicna onoj kod perkutane ne­frostomije, a izvodimo je pomocu ultrazvuka (slika 1 ). U cistu uvedemo tanak katetar tipa pig tail po Seldinger-ovoj tehnici ili još jednostavnije kada su udruženi igla i katetar. lzpražnjenu cistu iznutra anesteziramo s 4-6 ml 1 % Xylocaina. prije davanja alkohola, da sprijecimo eventualni bol. Nakon odstranjivanja Xylocaina u cistu apli­ciramo 95 % alkohol u kolicini približno 1 /1 O aspiriranog sadržaja ciste. Alkohol odstranimo nakon 10-15 minuta. Kontrolne preglede vršimo ultrazvukom nakon 6 mjeseci i godinu dana. Skupini od 50 bolesnika smo anketam i pre­gledom zdravstvene dokumentacije ocjenjivali klinicki uspjeh, a kod 23 bolesnika smo gama kameram i racunarom poslije aplikacije stan­dardne doze 131 -J hipurata napravili scinti­grafiju i odredivali separatni klirens pojedinog bubrega prije i najmanje 6 mjeseci poslije zah­vata. Globalnu funkciju bubrega smo ocjenjivali retencijskim indeksom hipurata, rad svakog bu­brega posebno s klirenskim ucešcem, intrare­nalnim tranzitom i eliminacijskim indeksom. Re­zultate smo statisticki vrednovali Wilcoxonovim testom. Indikacije i kontraindikacije -Klinicke indi­kacije se vide iz tabele 1. Bol u ledima ili pod desnim rebranim !ukom je imalo 45 (90 %) boles­nika. Dizuricke teškoce je imalo 11 (22 %) boles­nika. Kronicno patološku mokracu je imalo 17 (34 %) bolesnika. Urinarnu infekciju 7 (14 %) bo­lesnika. Hipertenziju su imala 22 bolesnika iako sama za sebe nije bila indikacija za lijecenje ciste bubrega. Za ovaj nacin lijecenja povoljne . su simptomatske solitarne i multiple obicne Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Šurlan M. et al.: Lijecenje ciste bubrega s alkoholom Indikacije za lijecenje lndications tor treatment Bol u ledima i u pasu Flank pain Dizurija Dysuria Patološki urin Positive urin analysis Urinarna infekcija Urinary infection Arterijska hipertenzija Arterial hypertension 45 bol. 45 pts. 11 bol. 11 pts. 17 bol. 17 pts. 7 bol. 7 pts. 21 bol. 21 pts. Tabela 1 -Klinicke indikacije za lijecenje ciste bubrega s alkoholom kod 50 bolesnika. Table 1 -Clinical indications for treatment of renal cyst by alcohol in 50 patients. b -Katetar uveden u cistu c -Aspiracija sadržaja d -Aplikacija alkohola e -Aspiracija alkohola f -bubreg bez ciste nakon 6 mjeseci Slika 1a -Ultrazvucni prikaz ciste bubrega b -Catheter in renal cyst c -Aspiration of fluid d -lnjection of the alcohol e -Aspiration of the alcohol f -At six month follow -up: No cyst in kidney Fig. 1 a -Treatment of renal cyst by guidence of ultra­sound Šurlan M. et al.: Lijecenje ciste bubrega s alkoholom relative clearance of J J:11pah retent ion i ndex J':11 h ipp % CVST IC CONTRALAT lli. KIONEY KIDNEY w " " :;: w .. il 1. -"' BEFORE AFTER Slika 2-Indeks retencije in relativni klirens 131 J-hipu­rana (x ± se) se nisu signifikantno promjenili poslije lijecenja Fig. 2-The retention index and the relative clearance of 131 J-hyppuran (x se) renain unchanged following treatment Tmax peak transi! t ime of J'"' CYSTIC KIDNEY CONTAALAT KIDNEY min 10. w a: a: a: w w o .... .... 1 <( 1 ol 1 . 1 1 : uspjeli postaviti drenažni kateter bilo zbog Šla..,konta­bilnosti bolesnika u visokoj starosti, bilo zbog gojaznosti bolesnika kao i zbog nemogucnosti kontrastnog prikaza odljevnog sustava bubrega. Komplikacija u vezi s postavljanjem katetera nismo imali. Sukrvica u urinu koja se u veceg broja bolesnika pojavila, nestala je najkasnije drugog dana nakon nefrostomije. Bolesnici poodmakle životne dobi, unatoc upozorenju da paze na drenažni kateter, u mo­mentima nekriticnosti ili za vrijeme spavanja iz­vukli bi postavljeni kateter. Naknadnim uspješnim postavljanjem katetera ponovo bi se uspostavila drenaža urina, koja bi uredno funkcionirala bez bilo kakvih posljednic­nih komplikacija. Naša iskustva s perkutanom nefrostomijom, indiciranom pri vremen o ili trajno, pokazuju da je ona lako izvodljiva i korisna u rješavanju pro­blema supravezikalnih opstrukcija. Sažetak Autori su za nepune tri godi ne na Zavodu za radiolo­giju Klinicko bolnickog centra u Rijeci izvršili 56 perku- Radiol. lugosl. 21 (4) 393-396, 1987 Budiselic B. et al.: Perkutana nefrostomija tanih nefrostomija u 33 bolesnika u svrhu dekompre­sije i derivacije urina. U dvojice bolesnika taj zahval nije uspio. Procedure su uci njene uobicajenom metodam i bez znacajnijih komplikacija. Ponavljanje intervencija uslijedilo je uspješno u bo­lesnika starije dobi, koji su skloni izvuci postavljeni dranažni kateter. Metoda je korisna za bolesnika i lako izvodljiva. Literatura 1. Banner M. P., Pollack H. M.: Percutaneous extrac­tion of renal and ureteral calculi. Radiology 144 : 753, 1982. 2. Barbaric Z. L.: Percutaneous Nephrostomy tor Urinary Tract Obstruction. AJR 143 : 803, 1984. 3. Castanieda-Zunige W. R., Claymon R. V., Smith A. D.: Nephrostolithotomy: percutaneous tehniques tor urinary calculus remuval. AJR 139: 721, 1982. 4. Goodwin W. E., Casey W. C., Woolf W.: Percuta­neous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 157 : 891, 1955. 5. Gypser G., Kratochvil K., Schreyer H., Justich E.; Eine perkutane Nephropyelostomie: lndikationen und Technik. Fortschr. Rontgenstr. 131 (5) 529, 1979. 6. Lang E. K. et al.: Redefinition of indications tor percutaneous nephrostomy. Radiology 147 419-426, 1983. 7. Lang K. L.: Diagnosis and management of ureteral fistulas by percutaneous nephrostomy and antero­grade stent catheter. Radiology 138 : 311-317, 1981. 8. Lovasic l., Budiselic B., Dujmovic M., Zeidler J., Riman S.: Perkutana pijelonefrostomija -vlastita is­kustva. 9. Newhouse J. H., Pfister R. C.: Therapy tor renal calculi via percutaneous nephrostomy: Dissolution and extraction. Ural Radiol 2 : 165, 1981. 1 O. Obrez l.: Intervencijska (terapijska) radiologija. Okrugli stol i intervencijskoj radiologiji. Zagreb 1981 (17-26). 11. Perinetti E., Catalona E. J., Manley Ch. B., Geise G., Fair W. R.: Percutaneous nephrostomy: indication, complications and clinical usefulness. J. Ural. 120 : 156, 1978. Adresa autora: dr Budiselic Berislav, Klinicki bol­nicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3 ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU KLINICKI BOLNICKI CENTAR »FIRULE« SPLIT DIVOVSKA HIDROURETERONEFROZA; ANTEROGRADNA PUNKCIJA I PERKUTANA DRENAŽA GIANT HYDROURETERONEPHROSIS -ANTEROGRADE PUNCTURE ANO PERCUTANEOUS DRAINAGE Maškovic J., Boschi S., Biocic M., Kuštera S. Abstract -A case of a giant hydroureteronephrosis with significant dilatation of the left ureter is shown. The patient had a congenital double canal system and ureterocoele on the left side. Ultrasound examination showed a large septal cyst that crossed the medial line. By lumbal anterograde puncture a giant hydroureteronephrosis was diagnosed, after which pre-operative percutaneous drainage was performed. UDC: 616.61-006.6-089-06 Key words: kidney neoplasms, embolization therapeutics-adverse effects, renal artery Profess. paper Radio!. lugosl. 21 (4) 397-400, 1987 Uvod -Velika hidronefroza, kao klinicki enti­tet, poznata je još od 17 46. godi ne (6). Divovske su hidronefroze posljedica opstrukcije u po­drucju pijeloureterickog vrata. U bolesnika pije­Ion je znatno proširen, dok je ureter normal nog kalibra. Distalne opstrukcije uretera mogu uvje­tovati enormno proširenje uretera. U takvim slucajevima prikladnji je naziv »divovska hidrou­reteronefroza« nego li hidronefroza. Uson (8) ci­tira Sterlinga i divovskom hidroureteronefrozom naziva slucajeve dilatiranog kanalnog sistema što sad rži više od 1000 ml tekucine. Diferencija­cija »obicne« od »divovske« hidronefroze otežana je u djece. Jedna litra urina u covjeka teška 60 kilograma iznosi 1,6 % tjelesne teži ne. Uson (8) dijagnosticira divovsku hidroureterone­frozu u novorodencadi kada kolicina urina u ka­nalnom sistemu iznosi 4 % tjelesne teži ne, a u djece u pubertetu kada je kolicina urina 2 % tje­lesne teži ne. Prikaz slucaja -J. M., dojence u prvom mje­secu koje od rodenja ne napreduje u težini, hos­pitalizirano je po uputnom dijagnozom: Hypo­trophia i Praetoxicosis. Pri prijemu dijete je afe­brilno i blijedo. Turgor je oslabljen a panikulus reduciran. Trbuh je velik i mekan, a u lijevom hipohondriju palpira se elasticna meka rezi sten­cija velicine djecjeg dlana. Albumen u urinu je povišen, a u sedimentu se nalazi masa eritrocita i klica. U uronokulturi dokaže se E. coli. Sedimen­tacija je eritrocita ubrzana i iznosi 108. Pri intra­venoznoj urografiji vidi se hidronefroticki ka­nalni sistem lijevog bubrega koji je potisnut prema lateralno. Ureter je blijedo prikazan i im­ponira ektaticnim. Kanalni sistem desnog bu­brega kao i desni ureter su ektaticni (slika 1 a). U mokracnom mjehuru vidljiv je veci defekt pun­jenja suspektan na ureterocelu. Kod ultrazvuc­nog pregleda vidljiva je cisticna tvorba što potis­ku je lijevi bubreg lateralno. Radi tocnije diferen­cijacije izvršena je perkutana punkcija. Aspiracijom se dobiva gnojni urin. Nakon apli­kacije kontrastnog sredstva prikaže se izrazito dilatirani kanalni sistem u podrucju gornjeg pola bubrega s pripadajucim dilatiranim i jako tor­tuoznim ureterom koji prelazi medijalnu liniju. Ovaj kanalni sistem nije bio vidljiv na intrave­noznoj urografiji (slika 1 b). U drugom koraku iz­vrši se lateralnija punkcija. Aspiracijom se do­biva bistar urin. Nakon aplikacije kontrasta pri­kaže se ektaticni kanalni sustav što pripada srednjoj i donjoj trecini lijevog bubrega i koji je bio vidljiv pri intravenoznoj urografiji. U gornji se kanalni sustav postavi perkutana drenaža (slika 1 c). Preko drenažnog katetera izdrenira se oko Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Maškov'i6 J. et al.: Divovska hidroureteronefroza; anterogradna punkcija i perkutana drenaža 150 ccm urina. Na kontrol noj anterogradnoj pije­lografiji, napravljenoj dva dana nakon postav­ljene drenaže, vidi se da je ureter znatno užeg kalibra. Nije došlo do prijelaza kontrastnog sredstva u mokracni mjehur (slika 1 d). Nakon uspostavljene drenaže djetetovo stanje se nor­malizira. Dijete dobiva na težini. Sedimentacija eritrocita pada na normalu, a nalaz urina kao i urinok.: 1 ture se normalizira. Buduci da se perku­tanom drenažam opce stanje djeteta vidno po­pravilo, pristupa se operacijskom zahvatu. Ods­tranjen je citL·ti kranijalni sustav s pripadajucim atroficnim parenhimom gornje trecine lijevog bubrega, kao i s pripadajucim ureterom i urete­rocelom. Slika 1 -Kongenitalna divovska hidroureteronefroza: a) intravenozna urografija: kanalni sustav lijevog bu­brega je hidronefrotican potisnut prema lateralno. U mokracnom mjehuru vidi se ispad punjenja koji odgo­vara velikoj ureteroceli (strelica). b) Anterogradna pije­lografija: Chiba iglam punktirana je cisticna tvorba u lijevom hemiabdomenu vidljiva na UZ. Kontrastom se ispuni vrecasto formirani kanalni sustav i jako proši­reni tortuozni ureter. Ovaj kanalni sistem nije se prika­zao na IVU. c) Anterogradna pijelografija: u drugam koraku prikaže se lateralno položeni kaudalni sustav koji je bio vidljivi na IVU. d) Anterogradna pijelografija kranijalnog kanalnog sustava kroz drenažni kateter cetiri dana nakan intervencije: kanalni s ustav formiran je poput vrece. Ureter je tortuozan, znatno užeg kali­bra. Nema komunikacije s kaudalnim kanalnim susta­ vom. Fig. 1 -Congenital giant hydroureteronephrosis: a) lntravenous urography: Canal system in left kidney is hydronephrotically pressed laterally. In urinary blad­derthe filling defect can be seen which corresponds to a large ureterocoele (arrows). b) Anterograde pyelo­graphy: formation in left hemiabdomen, seen on US, was punctured by Chiba needle. The baggy formed canal system and large tortuous ureter was filled by contrast medi um. This canal system was not shown on intravenous urography. c) Anterograde pyelography: In second stage the lateraly located caudal canal sys­tem which was seen on intravenous urography is shown. d) Anterograde pyelography of the cranial sys­tem through drainage catheter four days after interven­tion: The canal system is formed like a bag. Ureter is tortuous and significantly narrowed. There is no co- munication with caudal canal system. MaškoviC J. et al.: Divovska hidroureteronefroza; anterogradna punkcija i perkutana drenaža Diskusija -Ucestalost divovskih hidrourete­ronefroza je nepoznata. Medutim, 37-50 % svih abdominalnih ekspanzija u djece jesu urološkog porijekla (1 O) i ne smiju se zanemariti ni u sluca­jevima kada se distendirajuca tvorba ne palpira. Brock (1) na vodi da, usprkos ceste pojave ovog oboljenja u svakodnevnoj praksi, postaji mali broj publiciranih slucajeva, a i u 30-40 % sluca­jeva radna je dijagnoza netocna. Campbell (2) smatra divovsku hidroureteronefrozu kongeni­talnom bolešcu što se manifestira u kasnijim go­di nama. Za razliku od divovske hidronefroze, uv­jetovane okluzijom u podrucju pijeloureterickog vrata, divovska je hidroureteronefroza uvjeto­vana smetnjama drenaže u podrucju uretera (7). Najcešci uzrok jest ektopija ureteralnih ušca i duplikatura kanal nog sustava i uretera (3, 9). Kod duplikature kanalnih sustava i uretera divovska hidroureteronefroza može prouzrociti smetnje drenaže na drugam kanalnom sustavu ipsilate­ralne strane, a u slucajevima kada prelazi medi­jalnu liniju, kao što je to bio slucaj i u našeg bolesnika, može izazvati i smetnje u drenaži urina kroz ureter kontralateralne strane. Vecina sadržaja divovske hidroureterone­froze je neinficirana. Do infekcije sadržaja može doci jatrogenim putem (2, 3). Rupture ovako dis­tendiranih kanalnih sistema su rijetke i najcešce nastaju kao posljedica traume (2, 9). U vecine bolesnika manifestira se kao asimp­tomatska abdominalna masa (1). Tek u iznimnim slucajevima javlja se bol i hematurija. Simptomi bolesti mogu biti prouzroceni respiratornom in­suficijencijom, uslijed pritiska na ošite, ili pak gastrointestinalnim smetnjama, uslijed pritiska na gastrointestinalni trakt. Williams (10) smatra da ispitivanje gastrointestinalnog trakta u djece s ekspanzivnom tvorbam u abdomenu može cesto predstavljati kljuc u postavljanju dijagnoze. Ka­rakteristicna su potiskivanja vijuga crijeva sa strane ekspanzivne tvorbe što ima karakter me­kih cesti. Na nativnoj snimci abdomena ekspan­zivna se tvorba prikazuje kao sjena intenziteta mekih cesti što prelazi medijalnu liniju. Neoštrih je granica i potiskuje zrakom ispunjene vijuge crijeva na kontralateralnu stranu i anteriorno. Intravenozna urografija daje najviše podataka. Može biti prikazana afunkcija na aficiranoj strani, hidronefroza, kompresija uretera na ipsi­lateralnoj strani kod duplikature kanalnog sus­tava i uretera, kao i kompresije uretera kontrala­teralnog sustava pri velikim uvecanjima (4), kao što je to bio slucaj u našeg bolesnika. Kod ove bolesti UZ i CT (5) ukazuju na cisticni karakter tvorbe. Prisustvo »septa« kao i postajanje jako distendiranog pijelona pobuduje sumnju na di­vovsku hidroureteronefrozu. U našeg boles_nika UZ diagnosticirana je cisticna tvorba u lijevom abdomenu. lako ove suvremene dijagnosticke metode mogu povecati tocnost dijagnoze, Hin­man (5) navadi da može biti postavljena kriva preoperativna dijagnoza koja je netocna u oko jed ne trecine bolesnika. U preoperacijskom pos­tupku divovska hidroureteronefroza može se zamijeniti s ovarijalnim ili mezenterijalnim cis­tama, ascitesom, te retroperitonealnim ili pak re­nalnim tumorima. Najoptimalnija dijagnosticka metoda jest per­kutana punkcija i aplikacija kontrastnog sredstva. U pojedinim slucajevima, kada postaji izrazita distenzija pijelona i uretera, adekvatno mješanje kontrastnog sredstva i urina može usli­jediti tek nakan nekoliko sati. Cistoskopija sa ili bez retrogradne pijelografije može biti od velike dijagnosticke koristi. Medu­tim, uslijed bizarne forme mokracnog mjehura uvjetovane kompresijom ili velikim ureteroce­lama mogu biti otežane (1 ). U terapiji ovakovih bolesnika može se primje­niti dvostepena metoda koju smo primjenili i u našeg bolesnika. Prvo smo izvršili preliminarnu perkutanu drenažu, a nakan toga, poslije de­kompresije, u drugam koraku napravljen je ope­racijski zahvat. Zakljucak -Premda je divovska hidrourete­ronefroza u svakodnevnoj praksi, relativno cesta, u preoperacijskom toku u oko jedne trecine bolesnika postavi se netocna dijagnoza. Najoptimalnija dijagnosticka metoda jest perku­tana punkcija i aplikacija kontrastnog sredstva. U slucajevima jake distenzije pijelona i uretera, koji vrši kompresiju na drugi kanalni sistem per­kutana preoperativna drenaža predstavlja me­todu izbora jer se na jednostavan nacin izvrši dekompresija kanalnih sistema, a ujed no prijeci i eventualna ruptura distendiranog pijelona i ure­tera. Sažetak Prikazan je slucaj divovske hidroureteronefroze s izrazitom dilatacijam lijevog uretera. U bolesnika je bila prisutna kongenitalna duplikatura kanalnih sis­tema i uretera lijeva, te ureterocela lijeva. Pri ultraz­vucnom pregledu vidljiva je velika septirana cisticna formacija što prelazi medijalnu liniju. Lumbalnom ante­rogradnom punkcijam postavljena je dijagnoza di­vovske hidroureteronefroze, nakan cega je izvršena preoperativna perkutana drenaža. Literatura 1. Brock W. A., Kaplan G. W.: Ectopic ureteroceles in children. J Urol 119 : 800, 1978. 2. Campbell E. W., Hunsicker W. C., Marconis J.: Giant hydronephrosis of traumatic origin. J Ural 63 : 970, 1950. Radio!. lugosl. 21 (4) 397-400, 1987 Maškovi(; J. et al.. Divovska hidroureteronefroza; anterogradna punkcija i perkutana drenaža 3. Dennehy P. J.: Giant hydranephrosis in double kidney. Br J Ural 25: 247, 1953. 4. Freed A., Ney C., Miller H. L.: Unilateral hydrane­phrasis affecting the contralateral kidney and ureter. AJR 104 : 33, 1972. 5. Hinman C. G., Older R. A., Cleeve D. M., TraughtW S., Weinerth J. L.: Computerized tomographic diagno­sis of masive hydronephrasis of duplicated system in an adult. Uralogy 12 : 92, 1978. 6. Ochsner M. G., Fuselier H. A., Brannan W., Simo J B.: Congenital giant hydronephrasis in adult. Uralogy 10 : 422, 1977. 7. Slater G. S.: Ureteral atresia praducing giant hi­droureter. J Ural 78 : 135, 1957. 8. Uson A. C., Leviti S. B., Lattimer J. K.: Giant hydra­nephrasis in children. Pediatrics 44: 209, 1969. 9. Uson A. C., Wamack C. E., Berdon W. E.: Giant ectopic ureter presenting as an abdominal mass in a newborn infant. J. Pediatr 80: 473, 1972. 1 O. Williams S. A., lngelfinger J. R., Colondy A.: Ab­dominal enlargement -a paren! my be the first to know. Ciin Pediatr 16: 1128, 1977. Adresa autora: Mr se dr. Josip Maškovi<':, Zavod za radiologiju, KBC Split, Spinciceva 1, 58000 Split SANOLABOR Delovna organizacija za promet z medicinskimi instrumenti, aparati, opremo za bolnišnice, laboratorije in lekarne Ljubljana, Cigaletova 9; telefon 317-355; telex 31 668 Yu Sanlab Nudi široko izbiro blaga domacega in inozemskega izvora: -medicinske, znanstvene, opticne, farmacevtske in druge aparate ter opremo, medicinske instrumente in specialno medicinsko potrošno blago za enkratno uporabo, rentgen aparate, filme in kemikalije, -bolniško opremo, tekstil, konfekcijo in obutev za potrebe bolnišnic in drugih ustanov, -zobozdravstvene aparate, instrumente, potrošno blago, laboratorijske aparate, opremo, laboratorijsko steklo, reagente, kemikalije in pribor, aparate, instrumente za medicino dela in varstvo okolja, lekarniško opremo, embalažo, obvezilni material, sanitetno gumi blago, opremljamo zdravstvene in druge organizacije z najsodobnejšo medicinsko in drugo opremo, preko poslovne skupnosti IRIS uvažamo za lastno skladišce ter na željo in racun naših kupcev. blago dostavljamo kupcem na podrocju Slovenije z lastnimi prevoznimi sredstvi. Organizacija združenega dela s 35-letnimi izkušnjami! clanica: Poslovna skupnost proizvodnih in blagovno prometnih IRIS delovnih organizacij, n. sol. o. Ljubljana, Cigaletova 9 clanica: Poslovne skupnosti proizvajalcev in prometa proizvodov za zdravstvo SFRJ, Beograd ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU KLINICKI BOLNICKI CENTAR »FIRULE« SPLIT RENDGENSKA DIJAGNOSTIKA I PERKUTANA NEFROSTOMIJA KOD OPSTRUKCIONE ATROFIJE BUBREGA RADIOLOGICAL DIAGNOSIS AND PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY AT OBSTRUCTION OF ATROPHIED KIDNEY Kuštera S., Maškovic J., Boschi S., Cambj Lj. Abstract-The authors examined a case of long term hydronephrosis with a conditioned obstruction of an atrophied kidney caused by tumor in the urinary bladder. This case is a rare illustration of the expected radiological signs after a long term obstruction. The kidney canal system was greatly dilated and resembled a large cystic mass. Ultrasound examination showed a large cyst with a thick wall which occupied almostall ofthe left hemiabdomen. The definite diagnosis is long term hydronephrosis followed by percutaneous drainage. Because of changes in the urinary bladder retrograde pyelogra­phy could not be made. UDC: 616.61-089.86 : 616.613-007.63 Key words: hydronephrosis, nephrostomy percutaneous Profess. paper Radio!. lugosl. 21 (4) 401-404, 1987 Uvod -Kirurške ligature postavljene na dis­talnom dijelu uretera predstavljaju najceš6i uz­rok asimptomatskih hidronefroza (6). Ovakve se opstrukcije mogu ocekivati u 1 % svih velikih ginekoloških operacija, u 1 O% radikalnih zah­vata u maloj zdjelici (1) i u više od 1 % rektalnih operacija (3). Promjene se najceš6e otkrivaju za vrijeme operacijskog zahvata, ili pak unutar prvih nekoliko tjedana kada se jave simptomi boli u slabi nama i povišena temperatura. Maligni procesi mokra6nog mjehura mogu takoder biti uzrokom hidronefroze, medutim, usljed karak­tera osnovne bolesti rijetko dolazi do divovske hidronefroze s posljedicnom atrofijam bubrega. Ponekad bolesnici s ovakvom izrazitom dilataci­jam kanalnih sustava nemaju nikakvih simp­toma. Kochler (6) navadi da nije poznat broj bo­lesnika koji imaju asimptomatsku atrofiju bu­brega za koju ne znaju. Prikaz slucaja -M. l., 68 godina, ve6 duže vrijeme primje6uje »otok« u lijevom hemiabdo­menu. Povremeno osje6a tupu bol u lijevoj sla­binskoj regiji. Iz anamneze se dobiva podatak da tijekom posljednje dvije godi ne bolesnik ima po­vremene bezbolne makrohematurije kojima nije posve6ena nikakva pažnja. Pri pregledu vidi se izbocina u podrucju lijevog hemiabdomena, na­ glašena u leže6em položaju bolesnika. Fizikalno se palpira velika, mekana, bezbolna ekspan­zivna tvorba u podrucju lijevog hemiabdomena. Na nativnoj snimci abdomena vidi se da je citav lijevi jemiabdomen zauzet sjenom intenziteta mekih cesti što potiskuje vijuge crijeva prema medijalno i kranijalno. Sjena se lijevog bubrega ne razabire (slika 1 a). Pri intravenoznoj urografiji lijevi se bubreg ne prikazuje ni na prolongiranim snimkama. Desni je bubreg urednog nalaza. U mokra6nom mjehuru vidi se ekspanzivna tvorba velicine 5 X 5 cm smještena uz gornju lijevu late­ralnu konturu. Ultrazvukom se dokaže cisticna formacija velicine 20 X 20 cm, zadebljane sti­jenke, za koju sesa sigurnoš6u ne može reci da li pripada bubregu, slezeni ili repu pankreasa. Kod abdominalne aortografije vidljivo je lucno potis­kivanje aorte u desno. Lijenalna arterija potis­nuta je kranijalno, dok je lijeva renalna arterija okludirana tri centimetara nakan izlažišta (slika 1 b). Napravi se i angiografija arterije zdjelice i dokaže se patološka vaskularizacija ekspan­zivne tvorbe mokra6nog mjehura. Radi tocnije verifikacije procesa lijevog bubrega napravi se perkutana punkcija. Aspiracijam se dobiva tem­nosmedi teku6i sadržaj. Aplikacijam kontrast­ licine 20 X 20 cm (slika 1 c). Nakan evakuacije nog sredstva prikaže se cisticna formacija ve- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Slika 1a -Nalivna snimka abdomena: lijevi hemiab­domen zauzet je sjenom intenziteta mekih cesti koja potisku je vijuge descendensa prema medijalno. b) Ab­dominalna aortografija: aorta je lucno potisnuta u desno, a lijenalna arterija prema kranijalno. Lijeva re­nalna arterija je okludirana. c) Anterogradna pijelogra­fija: nakon punkcije i aplikacije kontrastnog sredstva prikaže se velika vrecasta formacija. d) Anterogradna pijelografija kroz drenažni kateter: nakon drenaže cca 3500 ccm tekuceg sadržaja kanalni sistem lijevog bu-brega poprima izgled mlahave vrece. 1000 ccm sadržaja »cisticna formacija« poprima izgled kanalnog sustava. Postavi se perkutana drenaža i izdrenira se 3500 ccm sadržaja (slika 1 d). Citološkom analizam nisu otkrivene maligne stanice u evakuiranom sadržaju. Bolesnik je od­bio bilo kakav operacijski zahvat, a dva mjeseca nakon prestanka sekrecije kroz dren odstrani se perkutana nefrostoma. šesnaest mjeseci nakon intervencije bolesnik se ponovno javlja s istim tegobama. Ultrazvukom se dokaže velika eks­panzivna tvorba koja je sada lrnala eho odjek slican parenhimatoznom organu (slika 2a). S ob­zirom na raniji nalaz odlucili smo se na ponovnu punkciju. lzgled evakuiranog sadržaja, citološki nalaz, kao i rendgenska slika bili su identicni kao i kod prvog boravka (slika 2b). Kroz dren se ods- Fig. 1 a-Nalive X-ray of the abdomen: left hemiabdo­ men is occupied by shaded intesive soft tissue that presses spirally descending colon towards medial. b) Abdominal aortography: aorta is arched and pressed to the right, and the splenic artery towards cranial. The left renal artery is occluded. c) Anterograde pyelogra­ phy: after puncture and application of contrast medi um a large saccular formation appears. d) Anterograde pyelography trough drainage catheter: after drainage of approximatelly 3500 ccm the fluid contents the canal system of left kidney resembles a loose bag. trani 3000 ccm tamnosmedeg tekuceg sadržaja (slika 2c i d). Bolesnik je ponovno odbio opera­cijski zahval, a nakon mjesec dana zatražio je i odstranjenje nefrostome. Diskusija -Hodson (5) opisuje razlicite stup­njeve hidronefroticke atrofije. U klinickoj praksi mogu se javiti sve varijante: od ranog proširenja kaliksa, preko multilokularnih vrecastih struk­tura što medu sobom komuniciraju, do krajnjeg stupnja, gdje su sve strukture spojene u jedinst­venu vrecu okruženu tankom trakom parenhima. Za ovaj terminalni stadij hidronefroze Hodson (5) sugerira naziv »vrecasta tlacna atrofija«. Ovo se dogodilo i našem bolesniku. Vrecasto formirani kanalni sustav kod ehosonografskog pregleda, Kuštera S. et al.: Rendgenska dijagnostika i perkutana nefrostomija kod opstrukcione atrofije bubrega Slika 2a-UZ: u lijevom hemiabdomenu vidi se tvorba velicine 19 X 19 cm ehogenog odjeka karakteristicnog za parenhimske organe. b) Anterogradna pijelografija: nakan punkcije i aplikacije kontrastnog sredstva pri­kaže se velika vrec':asta formacija koja odgovara en­ormno dilatiranom pielonu. c) Stanje nakan evakuacije 3000 ccm tekuc':eg sadržaja. d) Kontrolna antero­gradna pijelografija kroz drenažni kateter tri dana na­kan intervencije: kanalni sustav formiran je poput ve- like mlahave vrec':e. kao i neposredno nakon punkcije, imponirao je kao velika cista, dok je njezina zadebljana sti­jenka odgovarala stijenci enormno dilatiranog kanalnog sustava u uskoj uniformnoj traci pa­renhima. Tek nakon evakuacije 1000 ccm sa­držaja jedinstvena šupljina poprima oblik multi­lokularnih vrecastih formacija i tada se sa sigur­nošcu mogla postaviti dijagnoza hidronefroze. Zimskid (1 O) je eksperimentalno dokazao da ure­teralni tlak, nakon ligature uretera u psa, pada ili se približava normali nakon cetiri tjedna. Ta­koder je primjetio da u takvom bubregu dolazi do pada krvnog pretoka -od normalne perfuzije na 20-30 posto. S ovim se može objasniti izos­tanak simptoma kompresije bolesnika s dugo­trajnim opstrukcijama. Gerber (2) smatra da ops- Fig. 2a -US: in left hemiabdomen a formation 19 X 19 cm echo characteristic of parenchymal organs is seen. b) Anterograde pyelography: after puncture and application of contrast medium a large loose for­mation which resembles a large dilated pyelon is show. c) Status after drainage of 3000 ccm of liquid. d) Control of anterograde pyelography trough drainage catheterthree days after intervention: the canal system is shaped like a large loose bag. trukciona atrofija parenhima nastaje ne samo kao posljedica direktnog pritiska na parenhim, ve6 kao i posljedica ishemije prouzrocene kom­presijom intralobarnih i arkuatnih arterija (slika 3a i 3b). Hodson (5) prikazuje slucajeve hidronefro­ticne atrofije u bolesnika kod kojih opstrukcija uretera traje izmedu 20 i 30 godi na. Ureteri su bili dilatirani od tri do pet centimetara, dok su bu­brezi bili poput vrece s izrazito stanjenim paren­himom. Moscatello (7) opisuje da je u ovakvim slucajevima široki i zadebljani ureter dobro vid­ljiv kod ultrazvucnog pregleda. To nije bio slucaj u našeg bolesnika. Ni pri drugom boravku kod ultrazvucnog pregleda, kada se ocekivala di­vovska hidroureteronefroza, široki se ureter nije Radiol. lugosl. 21 (4) 401-404, 1987 Slika 3 -Divovska hidronefroza. a) Kanalni sustav lijevog bubrega je hidronefrotican i blijedo ispunjen kontrastnim sredstvom. b) Kanalni sistem istog bu­brega prikazan na anterogradnoj pijelografiji. c) Selek­tivna angiografija lijeve renalne arterije: arterije su na­ pete izrazito reduciranih terminalnih ogranaka. prikazao. Scherwood (8) smatra da je antero­gradna pijelografija metoda izbora u postav­ljanju dijagnoze. U našeg bolesnika dijagnoza je postavljena tek nakon anterogradne punkcije i djelomicne evakuacije sadržaja. Subramanyam (9) navodi da ultrazvucna ispitivanja tekucih ko­lekcija, koje sadrže kristale holesterola, suspen­ziju makroagregata proteina, lipo-proteine, masti i stabilne mjehurice lipo-proteina, mogu davati pojacani ehogeni odjek. To je bio slucaj i u našeg bolesnika u drugom boravku. Zakljucak -Terminalna hidronefroza, karak­terizirana vrecasto formiranim kanalnim susta­vom okruženim uniformnim tankim trackom pa­renhima, najcešce je posljedica kirurške ligature uretera nastale nakon operacijskih zahvata u maloj zdjelici. Rijetko se javlja, usljed karaktera osnovne bolesti, ovakva hidronefroticka atrofija pri opstrukciji uretera malignim procesom mo­kracnog mjehura. Metoda izbora u postavljanju konacne dijagnoze jest anterogradna pijelogra­fija. Ovakove velike hidronefroticke vrece mogu rupturirati kod najmanjih abdominalnih trauma. Iz tog razloga, u bolesnika koji odbivaju kiruršku intervenciju, ako što je to bio slucaj u našeg bolesnika, perkutana drenaža predstavlja tera­piju izbora. Sažetak Autori prikazuju slucaj dugotrajne hidronefroze s posljedicnom opstrukcionom atrofijom bubrega prouzrokovane tumorom mokrac':nog mjehura. Ovaj je slucaj prikazan kao rijetka ilustracija ocekivanih rend­genoloških znakova nakon dugotrajne opstrukcije. Kanalni je sistem bubrega bio enormno dilatiran, tako Fig. 3 -Giant hydronephrosis. a) Canal system in the left kidney is hydronephrotic weak contrast media. b) Canal system in the same kidney shown on antero­grade pyelography. c) Selective angiography of the left renal artery: arteries are tight, significantly reducing terminal branches. da je poprimio izgled velike cisticne tvorbe. Ultrazvuc­nim pregledom prikazuje se velika cista zadebljane stijenke što zauzima gotovo citavi lijevi hemiabdomen. Definitivna je dijagnoza dugotrajne hidronefroze pos­tavljena nakon perkutane drenaže. Uslijed promjena na mokrac':nom mjehuru retrogradna pijelografija nije se mogla napraviti. Literatur a 1. Bright T. C. , Peters P. C.: Ureteral injuries secon­dary to operative procedures. Repo rt of 24 cases. Uro­logy 22 : 26, 1977. 2. Gerber M. D.: Angiography in hydronephrosis. Urology 8 : 231, 1973. 3. Graham J. W., Goligher J. C.: The management of accidental injuries and deliberate resection of the ure­ter during excision of the rectum. Br J Surg 42 : 151, 1954. 4. Herman G., Gurrier K., Persky L.: Delayed ureteral deligation J Urol 107 : 723, 1972. 5. Hodson C. J., Craven J. O.: The radiology of obs­tructive atrophy of the kidney. Ciin Radiol 17 : 305, 1966. 6. Kochler F. P., Uhle C. A.: Urinary tract injuries incidenta! to gynecological procedures. Obstet Gyne­col 28 : 867, 1966. 7. Mascatello V. J.: Ultrasonic evaluation of the obs­tructed duplex kidney. AJR 129: 113, 1977. 8. Sherwod T., Doyele P. T., Williams D. l.: Antero­grade pyelography in adults and children. Proc R Soc Med 67 : 1210, 1974. 9. Subramanyam K., Balthazar J., Raghavendera S., Harri C., Hilton A., Naidick P.: Ultrasound analysis of solid appearing abscesses. Radiology 146: 487, 1983. 1 O. Zimskind P. D., Davis D. M. D., Lewis P. L., Decars­tecker J., Berwind R. T.: Complete obstruction of the ureter; immediate and long-term effects of the renal pelvic pressure in dogs. Surg Forum 19 : 538, 1968. Adresa autora: Dr S. Kuštera, Klinicki bolnicki centar »FIRULE«, Split ORTOPEDSKA BOLNICA VALDOLTRA ODDELEK ZA RENTGENOLOGIJO INSTITUTO DI RADIOLOGIA DELL' UNIVERSITA DI TRIESTE UPORABA VECSLOJNE SIMULTANE TOMOGRAFIJE Z OJACEVALNIMI FOLIJAMI REDKIH ZEMELJ V UROGRAFIJI SIMULTANEOUS MULTIFILM TOMOGRAPHY WITH THE RARE EARTH INTENSIFYING SCREENS ANO ITS ROLE IN UROGRAPHY Miklavcic L., Gozzi G. Abstract-The authors illustrate the possibility of realizing with the rare earth intensifying screens a simultaneous multifilm tomography and discus the work from a theoretical point of view showing the advantages of the rare earth intensifying screens in this particular technique. The greatest advantage of the simultaneous tomography is its ability to provide tomograms at various levels during one physiological cycle, as during the early parenchimal phase of urography. The ditterence between the film s represents a real change in the examined structure and not merely a change in position that took place during the interval between exposures. The more serious problem in simultaneous tomography, also when rare earth intensifying screens are used, remains the uncontrolled scatter radiation; film quality is never good as it is the single film technique. UDC: 616.6-073.756.8 Key words: urologic diseases, tomography, x-ray intensifying screens, metals rare earth Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 405-407, 1987 Uvod -Vecslojna simultana tomografija (VST) je komplementarna radiološka tehnika, ki omogoca simultano, torej z eno samo tomo­grafsko ekspozicijo, prikaz vec paralelnih slojev dolocene anatomske regije. Teoreticne osnove za VST so bile raziskane že v letu 1930 (4), kasneje je tudi vec avtorjev pris­pevalo izpopolnjevanju sistemov za simultano tomografijo (1, 5, 7, 8). Z uporabo ojacevalnih folij kristalov redkih zemelj in zaradi prednosti, ki jih te nudijo -vecji izkoristek absorbirane energije X žarkov za efekt pocrnitve filma (9) so se nudili bistveno boljši pogoji za kvalitetnejšo VST. Tako smo v letih 1978 in 1979 na Inštitutu za radiologijo tržaške univerze izdelali zelo obcutljiv in uravnovešen sistem folij za VST (1). Sedaj želimo predložiti nekoliko spremenjen sistem folij za VST, sestav­ljajo ga štiri pari folij kristalov gadolinijevega ok­sisulfura, namenjen je v prvi vrsti za VST v zgodnji parenhimografski fazi urografije. Material in metode -Kaseta za VST vsebuje posebno knjigo, ki je sestavljena iz vec paralel­nih filmov s priležnimi folijami, med temi kombi­nacijami dveh folij s filmom so vstavljeni dis­tancni listi iz stiropora. Mehanski princip nastanka vec tomografskih posnetkov na taki kaseti je razviden iz sheme, del sheme nam je dobro znan princip klasicnega tomografskega giba (premik cevi, mehansko vrtišce, premik kasete v višini povezave droga in nosilca kasete). Slika, ki nastane na filmu pod ravnino mehanske povezave drog -nosilec ka­sete pripada globini virtualnega vrtišca, ki leži pod mehanskim vrtišcem. Iz analiz razmerij stra­nic vec podobnih trikotnikov dobimo v matema­ticni obliki globine slojev virtualnega vrtišca (4, 6, 7). Pogoj, ki ga morajo izpolnjevati sistemi folij v kaseti za VST, je enaka pocrnitev vseh filmov po ekspoziciji kasete. Absorbcija žarkov v sistemih folij, torej manjše število incidentnih fotonov na spodnje folije, mora biti sorazmerno kompenzi­rana z vecjo obcutljivostjo spodnjih folij. Za sestavo sistem folij VST smo uporabili proizvode TRIMAX -3 M, in sicer pet razlicno obcutljivih folij: T 2, T 4, T 8, T 16F in T 16B. Folije vsebujejo kristale gadolinijevega oksisulfura, izmerili smo njihovo relativno obcutljivost in frakcijo emergentnih fotonov pri izpostavljanju napetosti 80 kV, kar je podano v tabelah. Pri sestavi sistema folij smo upoštevali, da je relativna obcutljivost para folij dolocene globine sistema za VST enaka vsoti produktov med rela- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Miklavcic L., Gozzi G.: Uporaba vecslojne simultane tomografije z ojacevalnimi folijami redkih zemelj v urografiji /J \ /J /, Slika 2 -Geometricna shema giba vecslojne tomo­grafije z realnim (V) in virtualnim (Vn ) vrtišcem. Fig. 2 -Geometric scheme of multifilm tomography with the real (V) and virtual (Vn ) fulcrum. Ojacevalna folija lntensifying screen F R T2 0.82 1.00 T4 0.81 1.74 T8 0.65 3.98 T16F 0.63 5.37 T16B 0.40 7.76 Tabela 1 -Vrednosti frakcije emergentnih fotonov X skozi ojacevalno folijo (F) in relativna obcutljivost ojace­valne folije (R) pri napetosti 80 kV Table 1 -Values of fraction of emergent photons X through the intensifying screen (R) at the tension of 80 kV tivno hitrostjo in frakcijo incidentnih fotonov na posamezno folijo (fontalno in dorzalno): Rn = R1.F1+Rb.Fb in, seveda, da morajo biti relativne hitrosti posa­meznih globin kompenzirane kasete enake. Štirislojni sistem folij z najvecjo možno obcut­ljivostjo je potemtakem tako sestavljen po slojih v smeri incidence žarkov: 1. T 4 in T4 2. TB in brez folije 3. T 16F in T2 4. T 16F in T 16B. Za distancne liste smo uporabili 1 cm debel sti­ropor, upoštevajoc skupno debelino stiropora in folij je bila razdalja med virtualnimi vrtišci -glo­binami na našem aparatu približno 1 cm. Tehnika in izvedba naše metode je !;lila sle­ deca: -tomografski kot je bil 36 ° , ekspozicijski cas 1,5 sekunde, napetost okoli 65 kV, -inicirali smo 60 ml kontrasta (natrijevega in metilglukamin diatrizoata) segretega na 37 ° C v intravenozno kanulo, cas iniciranja je bil 5-8 sekund, -VST smo naredili približno 16 sekund po inici­ranju, upoštevajoc tabele, ki korelirajo starost in hitrost cirkulacije (2, 3). Pri 60-tih VST v kortikalni fazi urografije, po zgoraj navedeni metodi, smo analizirali prikaz kontur ledvic, kortikomedularni prehod v prime­rih, ko je bil viden, debelim.. korteksa v mezore­nalnem delu. Rezultati in diskusija -Pri oceni rezultatov VST v zgodnji nefrografski fazi urografije moramo oceniti tehnicne kvalitete našega sistema folij in klinicne prednosti simultane kortikalnefrotomo­grafije. S tehnicne strani primerjamo kvaliteto simul­tanih tomogramov sistema redkih zemelj s sis­temom klasicnih folij (1 ). Nedvomno je sistem linije redkih zemelj mnogo obcutljivejši. Difuz­nega žarcenja iz folij je manj, saj zaradi vecje relativne obcutljivosti uporabljamo nižje nape­tosti (65 kV), kjer je Compton efekt manj verjeten (1, 9). Ob tem je obcutljivost na nižje energije fotonov pri redkozemnih folijah v primerjavi s Miklavcic L., Gozzi G.: Uporaba vecslojne simultane tomografije z ojacevalnimi folijami redkih zemelj v urografiji klasicnimi bistveno manjša, tako da je pocrnitev zaradi nezaželjenega sekundarnega sevanja re­lativno manjša (9). Pri primerjavi kvalitete pos­netkov naše VST s standardnimi tomogrami vi­dimo, da je kontrastnost slike pri VST manjša, pri cemer je vzrok še vedno prisotna, nezaželjena pocrnitev sekundarnega sevanja iz folij (1 ). Senzitometricno lahko ocenimo naš sistem fo­lij za zelo obcutljiv sistem. Primerjava ekspozi­cijskih vrednosti (mAs pri enaki napetosti) za štiri sloje med klasicno folijo (na primer Siemens Sa­phir) in našo VST kaže, da so v prvem primeru ekspozicijske vrednosti približno desetkrat vecje. Podobna primerjava med našo VST in ka­setama T 4 in T 16 linije Trimax kaže, da je VST štirikrat, oz. 1,2 krat obcutljiveša. Poglavitna klinicna prednost VST je posne­manje vec slojev istocasno, torej v istih ana­tomsko-funkcionalnih pogojih (1, 4, 5, 7, 8). Faza kortikalne nefrografije je tako kratka in dina­micna (2, 3). da le s simultano tehniko slikanja prikažemo vse sloje v istih anatomsko-funkcio­nalnih pogojih. Zadovoljiv prikaz korteksa, sep­tumov in medu le je bilo videti v 49 od 60 pacien­tov (81,7 %), medtem ko je bila kontura ledvic primerno prikazana v vseh primerih. V primerih, ko so bili dobro prikazani septumi je bilo videti 6-11 lobusov, v veliki vecini primerov jih je bilo od 7-9. Menimo, da je v nekaterih primerih, septum med zgornjim polom in mezorenalnim predelom po vsej verjetnosti ostanek korteksa zgornjega pola Lbfgrenovega inferiornega lobusa (6). Po­dobno je na prehodu v inferiorni pol septum, ki izvira iz inferiornega pola »primordialnega su­periornega lobusa ledvic«. Pogosto je bilo videti fetalne incizure na late­ralni konturi ledvic (v 28 od 60 primerov ­46,7 %), tipicno v predelu septumov. Vecje inci­zure lateralne konture so verjetno v zvezi z ne­popolno fuzijo Lbfgrenovih lobusov (6). Zakljucek -VST s folijami redkih zemelj, v sestavi, ki jo predlagamo, omogoca kvalitetno kortikonefrotomografijo. Absorbirana doza je manjša v primerjavi z drugimi tehnikami slikanja. Povzetek Avtorja predstavljata vecslojno simultano tomogra­fijo z ojacevalnimi folijami redkih zemelj in razpravljata o teoreticnih izhodišcih in prednostih ojacevalnih folij redkih zemelj v tej posebni tehniki. Simultana tomogra­fija omogoca istocasne posnetke razlicnih slojev do­locenega fiziološkega ciklusa, kot je zgodnja paren­himografska faza urografije, kar je tudi njena neizpod­bitna prednost v klinicni praksi. Spremembe na posnetkih so vedno realne in jih ne moremo pripisati spremembam, ki nastanejo zaradi premikov strukture ali dinamike v presledkih med po­sameznimi ekspozicijami. Najresnejša ovira v simul­tani tomografiji, tudi z ojacevalnimi folijami redkih ze­melj, je difuzno žarcenje; kvaliteta posnetkov ni nikoli tako dobra kot pri tehniki slikanja posameznih slojev. Literatura 1. Dal la Palma L., Bacarini L., Gozzi G., Miklavcic L., Di Lelio A.: Tomografia multipla simultanea con schermi di rinforzo a terre rare. Radio!. med. 65: 813, 1979 2. Dardenne A. N., Bodart P.: La nephrotomographie de princip dans l'urographie intraveineuse. J. Radio!. Electrol. 58: 327, 1977 3. Dardenne A. N., Bodart P.: Fast injection intrave­nous nephrourography technique and results. J. Belge Radio!. 60: 239, 1977 4. Des Plantes Z. V.: Summa Radiologica vol. III: 397, Piccin, Padova, 1973 5. Lasser E. C., Nowak E. L.: Multiple simultaneous body section radiography. Radilogy 66: 577, 1956 6. Lofgren F.: An attempt at homologizing different types of pyelus (renal pelyis). Ural. lnt. 5: 1, 1957 7. Pelissier M., Goldewski M., Bajron P., Heller l., Vialla M.: La tomographie simulanee. Principes et techniques. J. Radio!. Electr. 37: 583, 1956 8. Pompili G.: Teoria e tecnica del la stratigrafia mul­tipla simulanea. Radio!. Med. 45: 372, 1959 9. Rossi R. P., Handee, W. R. Ahrens C. R.: An evalua­tion of rare earth screen/film combinations. Radiology 121:465, 1976 Naslov avtorja: dr. Lucijan Miklavcic, Ortopedska bolnica Valdoltra, 66280 -Ankaran. Radiol. lugosl. 21 (4) 405-407, 1987 Blokira dopaminske receptore u predjelu gornjeg gastrointestinalnog trakta i hemoreceptorskoj okidackoj (»trigger«) zoni, ne prelazeci hematoencefalnu barijeru. Tam eti 1 *,domperidonl digestivni regulator i antiemetlk Indikacije -digestivni poremecaji koji su uzrokovani prepolaganim pražnjenjem želuca ili ezofagealnim refluksom (mucnina, povracanje, žgaravica, podrigivanje, meteorizam, osjecaj napetosti u abdomenu, osjecaj bola u abdomenu) -mucnina i povracanje razlicite geneze Doziranje Digestivni poremecaJI Odrasli: 1 tableta ili 1 ml kapi 3 puta na dan pola sata prije obroka, ev. još jednom prije spavanja (po potrebi doza se može udvostruciti). 0jeca: 1 kap na 1 kg tjelesne težine 3 puta na dan, ev. još jednom prije spavanja (po potrebi doza se može udvostruciti). Mucnina i povracanje Odrasli: 1-2 ampule iv. ili im. (maksimalna dnevna doza: 1 mg na 1 kg tjelesne težine) odnosno 2 tablete ili 2 ml kapi 3 puta na dan prije obroka, ev. još jednom prije spavanja (po potrebi doza se može udvostruciti). Djeca: 2 kapi na 1 kg tjelesne težine 3 puta na dan prije obroka, ev. još jednom prije spavanja. Oprema 30 ili 100 tableta po 10 mg 30 ml kapi (1 ml = 28 kapi = 10 mg) 10 ampula po 2 ml (2 ml = 10 mg) Za detaljne informacije i literaturu obratite se proizvodacu. • zaštlceno lm11 . KRKA, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDICINU KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ODREOIVANJE UKUPNOG I SEPARATNOG BUBREŽNOG KLIRENSA 131-J HIPURANA IZ JEDNOG UZORKA KRVI POMOCU PERSONALNOG KOMPJUTERA AN DEFINING A TOT AL ANO SEPARATE KIDNEY CLEARENCE OF 131-1 ORTHOIODHIPPURATE FROM A BLOOD SAMPLE BY MEANS OF PERSONAL COMPUTER Bonefacic B., Švarcer V., Despot B., Buric A. Abstract -Total and separate kidney clearance was evaluated by Tauxe's method using scintilla­tion detector tor external measurements and ultrasonography. The total clearence was calculated by means of a polinome equation of the fourth power and the separate clearence was calculated on the basis of count rate measured above each kidney in the second minute. The results were obtained by using author's own software. The values correspond to results of other authors and parameters of kidney function. The objectives of the paper were to prave that the functional performance and morphological changes in kidneys be efficiently obtained without costly professional computers and gamma scintillation camera. UDC: 616.61-072.72: 681.3.06 Key words: metabolic clearance rate, iodohippuric acid, microcomputers Orig. sci.' paper Radiol. lugosl. 21 (4) 409-412, 1987 Uvod -Jedan od najvažnijih pokazatelja bu­brežne funkcije je odredivanje klirensa razlicitih supstancija. Klirens neke tvari je volumen plazme ocišcen od ispitivane tvari prelazom kroz bubrege u jedinici vremena. Ukoliko se ispiti­vana tvar izlucuje samo glomerularnom filtraci­jom, odnosno prelazom kroz tubule kolicina se ne mijenja, tada klirens te tvari predstavlja ve­licinu glomerularne filtracije (1 O). Kada se odredena tvar jednim prelazom kroz bubreg u potpunosti eliminira, klirens te tvari je ujedno i protok plazme kroz bubrege. Buduci da se mali dio tvari ne izluci prilikom prvog prelaza kroz bubrege, govorimo o »efektivnem« pretoku plazme kroz bubrege (5). Za kemijsko odredi­vanje efektivnog pretoka plazme kroz bubrege najcešce se upotrebljava para-aminohipurna kiselina (PAH). Postupak odredivanja je spor, pogreške su ceste, osobito kod niskih koncen­tracija. Upotreba radiofarmaka znatno je pojed­nostavila postupak i omogucila odredivanje se­paratnih bubrežnih klirensa što je od velike dija­gnosticke koristi. Najbolji radiofarmak za odredivanje efektivnog pretoka plazme kroz bu­brege je natrijev ortojod hipurat (J-Hipuran) gdje je stabilni jod zamijenjen radioaktivnim 123, 125 ili 131 jodom. Radi neprikladnih fizikalnih karak­teristika joda, u posljednje vrijeme pokušava se pronaci još bolji radiofarmak (6, 9). Za odredi­ vanje klirensa 131-J-Hipurana postoje bro.jne metode koje su se vremenom usavršavale s namjerom da budu što jednostavnije i pouzda­nije. Tome je najviše doprinjeo Tauxe koristeci metodu jednokratnog davanja aktivnosti i samo jednog uzorka krvi (12, 13, 14). Buduci da sve metode ukljucuju složene racunske postupke uglavnom se kod izracuna­vanja klirensa koriste racunala. Gotovo sva no­vija racunala u nuklearnoj medicini imaju ko­mercijalne programe za izracunavanje bubrež­nog klirensa. U posljednje vrijeme širu primjenu u zdravstvenim ustanovama imaju personalna racunala. Za programiranje se koristi BASIC programski jezik za razliku od nuklearno medi­cinskih racunala gdje se koristi FORTRAN (4). Da bi se rasteretila nuklearno medicinska racu­nala u svijetu postoji tendencija da se dio nu­klearno medicinskih pretraga obavlja pomocu personalnih racunala. Izracunavanje bubrežnog klirensa je osobito podesna pretraga. Gates je ucinio program za personalno racunalo na BA­SIC-u za izracunavanje glomerularne filtracije 99Tcm pomocu DTPA (4). Slicni pokušaji postoje i u našoj zemlji (3, 7). U našem Zavodu smo koris­teci modificiranu metodu po Tauxu (8) ucinili vlastiti program za personalno racunalo koris­teci za pretragu uredaj za vanjska mjerenja gama zracenja i uredaj za ultrazvucni pregled. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Bonefacic B. et al.: Odredivanje ukupnog i separatnog bubrežnog klirensa 131-J hi purana iz jednog uzorka krvi pomocu personalnog kompjutera Željeli smo utvrditi da li se bez gama scintila­cione kamere i nuklearno medicinskog racunala može, uz uvid u morfologiju i položaj bubrega, istovremeno, jednostavno izracunati ukupni i separatne bubrežne klirense. Metode rada i ispitanici -Za odredivanje ukupnog i separatnih bubrežnih klirensa koris­timo 131-J-Hipuran posebno procišcen od slo­bodnih jodida i drugih radiokemijskih necistoca. Nakan hidracije ispitanika dajemo aktivnost od 0,37 MBq po kg tjelesne mase u kubitalnu venu. Ako je bolesnik ranije dobio radioizotop u dija­gnosticke ili terapijske svrhe odredimo osnovnu aktivnost krvi. Prije davanja aktivnosti uredajem za ultrazvuk odredimo položaj bubrega i mo­guce morfološke promjene. Pregled se obavlja u ležecem stavu na trbuhu a tocno mjesto bubrega se obilježi na koži ispitanika. Scintilacijske sonde uredaja za vanjsko mjerenje gama zracenja postavljamo na obilježena mjesta cime se sprecava moguca greška da sonda »ne vidi« cijeli bubreg. lstovremeno s davanjem bolusa ukljucimo uredaj koji ispisuje renografske kri­vulje i svakih 30 sekundi, u sveukupno 20 mi­nuta, bilježi podatak o broju impulsa iznad sva­kog bubrega. U cetrdesetoj minuti od davanja aktivnosti uzimamo uzorak krvi iz druge ruke (8). Aktivnost »doze« i krvi mjerimo u jamastem bro­jacu za tekuce uzorke. Za izracunavanje ukup­nog i separatnih bubrežnih klirensa koristimo jednostavan personalni kompjuter -Sinclair spectrum ZX 48 k. s matricnim pisacem Epson Rx 100. Uku pni klirens 131-J-Hipurana se izracunava po jednadžbi polinoma 4. stupnja. Y = A + Bx + Cx2 + Dx3 + Ex4 Vrijednosti A B C D i E su konstante dobivene kompjutorskom statistickom obradom regre­sijske krivulje (8). Nepoznanica x izracunava se iz doze i ostatka doze u cetrdesetoj minuti (8). = doza imp/min. X faktor police X uzorak u 40. min. imp/min. X 1000 Dobivena vrijednost se množi s faktorom 0,86 radi korekcije razlike u klirensima PAH i 131-J­Hipurana (1,8). Izracunati se klirens normalizira na standardnu površinu tijela (2), a iz regresijskih jednadžbi se odredi ocekivani normalni klirens za dob i spol ispitanika (11). Racunom se odredi postotak redukcije dobivene vrijednosti u od­nosu na ocekivani normalni klirens. Rezultate smo prema postotku redukcije, od­nosno funkcionalnog oštecenja bubrega podje­lili u cetiri skupine: Od O do 6 % = klirens u normalnim granicama Od 7 do 20 % = tek naznacena redukcija kli­ rensa Od 21 do 50 % = umjerena redukcija klirensa Preko 50% = znacajna redukcija klirensa Separatne bubrežne klirense izracunavamo iz omjera broja impulsa pojedinog bubrega u dru­goj minuti. Rezultat izracunavamo u postotcima i brojcanoj vrijednosti klirensa za svaki bubreg. Ucinili smo vlastiti kompjutorski program za sve opisane racunske postupke i prilagodili ga za prakticnu primjenu. Najprije se u racunalo unose opci podaci (slika 1), potom podaci potrebni za racunanje (slika 2.). KLINXCKX BOLNXCKX CENTAR-RIJEKR zavod za nuklearnu ae dicinu IZRACUNAUANJE BUBREZNOG KLIRENSA J-131 Hippu,ana-Tauxeovoa ae t.od. Lj.D. Rodjen 19S4 Red „ br. ­ Upucen: aabulantno up. dg; Hypertonia art. vrsilac nalaza: o.r Boris Bonefacic Spec.nuklearne ¦ed. Rijeta. 25. 05. 1987. Za nastavak pritisni ENTER Slika 1 -Opci podaci ispitanika uneseni u racunalo Fig. 1 -General data of examinenees which are intro­duced into computer ULAZNX PODACI. oob: 33 god. spol: ¦USki aasa: ae kg visi na: 180 c¦ unesena aktivnost: 2.6 HBq Doza (cista): nd=140699 iap/ain uzorak krvi u 40. ¦in: n k=432 i¦P /¦in Za nastavak pritisni ENTER Slika 2 -Podaci potrebni za racunanje Fig. 2 -Data necessary tor calculation Bonefacic B. et al.: Odredivanie ukupnog i separatnog bubrežnog klirensa 131-J hipurana iz iednog uzorka krvi pomocu personalnog kompiutera :rzRACL:'NR'TE URIJEDN05TI SU: xzracunati klirens Cl=667 al/ain oesni bubreg u ukupno¦ k lirensu povrsina tiJela: P=2 ••2 sudJetuJe se: ,c.g " POV rsine: Klirens za desni bubreg iznosi · Cl(S)=i:578 ¦l/¦in 329 ¦ l/¦in Idealni klir•ns:Cl(i)zz667 ¦l/¦in Redukcija klirensa je: r•13 X, Nalaz pokazuje da je klirens bub rega uajereno reduciran. Zelis li separatni bubr„ktirens (d/n) •0 L'" Slika 3 -Izracunate vrijednosti ukupnog bubrežnog klirensa Fig. 3 -Calculated values of total kidney clearance Nakan toga racunalo za kratko vrijeme odredi vrijednosti ukupnog i separatnih bubrežnih kli­rensa (slika 3., 4.). Dobivene vrijednosti ispisuje na matricnem pisacu u dva primjerka, od kojih jedan dobiva ispitanik, a drugi ostaje u arhivi Zavoda. Na ovaj smo nacin odredili uku pni i separatne bubrežne klirense 131-J-Hipurana u 32 ispita­nika -20 muškaraca i 12 žena, starosne dobi od 20 do 64 godine. Rezultati i rasprava -Vrijednosti ukupnog klirensa bile su izmedu 265 mlpl/min. i 715 mlpl/min. Separatni klirensi za lijevi bubreg od 79 mlpl/min. do 432 mlpl/min., za desni od 146 mlpl/min. do 257 mlpl/min. Od ukupnog broja ispitanika u 9 je nalaz bio uredan, 7 je imalo tek naznaceno reduciran kli­rens, u 14 je klirens bio umjereno reduciran, dok su dvojica imali znacajno smanjen bubrežni kli­rens (tabela 1 ). Dobiveni rezultati su u skladu s rezultatima drugih autora (8). Li Jev i bu breg sud je tu je sa: 51 ľ Klirens za tijevi bubreg iznosi: 336 ¦l/¦in Zetis ti ispis nataza? (d/n> ""L'' Slika 4 -Izracunate vrijednosti separatnih bubrežnih klirensa Fig. 4 -Calculated values of separate kidneys clea­rances Dobivene vrijednosti usporedili smo s rezulta­tima uobicajenih laboratorijskih parametara, ra­diorenografije (semikvantitavina analiza) i pre­gleda buburega ultrazvukom u istih osoba. U ispitanika s umjerenom i znacajnem redukcijam klirensa jednog ili oba bubrega rezultati koreli­raju. Personalna racunala mnogo se koriste i u zdravstvenim ustanovama, prevenstveno zbog niske cijene i jednostavnog programiranja. Miš­ljenja smo da je za odredivanje bubrežnih kli­rensa nepotrebno uzimati dragocjeno vrijeme za rad na kompjutoriziranoj gama kameri, jer se do pouzdanih rezultata može doci na jednostavniji nacin, korištenjem personalnog racunala. Osim toga, u slucaju kvara gama kamere ili nuklearno medicinskog racunala ova metoda može biti od­govarajuca zamjena. Valja istaci da u toku cije­log dijagnostickog postupka lijecnik mora uci niti samo pregled bubrega ultrazvukom, odrediti nji­hov položaj, a sve ostalo može obaviti educirani medicinski tehnicar. Metoda je neinvazivna, dana aktivnost niska i ne predstavlja znacajno radijacijsko opterecenje organizma. Postotak redukcije od Stupanj bubrežne N =32 ocekivanog normalnog % insuficijencije Broj ispitanika klirensa % 0-6 klirens u normalnim granicama 9 28,2 7-20 tek naznacena redukcija klirensa 7 21,8 21-50 umjerena redukcija klirensa 14 43,8 preko 50 znacajna redukcija klirensa 2 6,2 100 Ukupno 32 Tabela 1 -Prikaz ispitanika prema stupnju ošte6enja bubrežne funkcije Table 1 -Summary of results of examinees upon degree of damage of kidney function Radiol. lugosl. 21 (4) 409-412, 1987 Bonefacic: B. et al.: Odredivanje ukupnog i separatnog bubrežnog klirensa 131-J hi purana iz jednog uzorka krvi pomoc:u personalnog kompjutera Zakljucak -Jednostavno i brzo, bez kompju­torizirane gama kamere, može se koristeci znatno jeftiniju opremu na korektan nacin odre­diti uku pni i separatne bubrežne klirense, te do­biti uvid u morfološke promjene i položaj bu­brega. Smatramo da bi personalna racunala tre­bala predstavljati znacajan udio u sadržaju nuklearno medicinske opreme. Sažetak Odredili smo ukupni i separatne bubrežne klirense Tauxe-ovom metodom pomocu uredaja za vanjsko mjerenje gama zracenja i uredaja za ultrazvucni pre­gled. Ukupni klirens 131-J-Hipurana izracunat je po jednadžbi polinoma cetvrtog stupnja, a separatni iz odnosa broja impulsa aktivnosti radiofarmaka u drugoj minuti iznad svakog bubrega. Za izracunavanje i ispis nalaza korišten je vlastiti kompjutorski program za personalne kompjutore. Dobivene vrijednosti koreli­raju s vrijednostima drugih autora kao i s ostalim pa­rametrima bubrežne funkcije. Cilj rada je pokazati da se bez upotrebe nuklearno medicinskog racunala i gama scintilacione kamere može na pouzdan nacin dobiti uvid u funkcionalno stanje bubrega. Li teratura 1. Chantler K., Garnett E. S., Pearson V., Vcall N.: Glomerular liltration rate measurement in man, by sin­gle inection method using Cr-51 EDTA. Ciin. Eschi 37: 169-180, 1969. 2. Du Bois., Du Bois: Arct:). lntern. Med. 17: 863, 1916. 3. Diallo B., Mandel je E., Snajder J., Pahor S., Erjavec M., Kodre A: Nova mogucnost racunanja globalnog bubrežnog klirensa. Radio. lugosl. 14: 323-325, 1980. 4. Gates G. F.: Computation of glomerular filtration rate with Tc-99 m DTPA: An in-House computer pro­gram. J. Nucl. Med. 25: 613-618, 1984. 5. Goldring W., Clarke R. W., Smith H. W.: The phenol red clearance in normal man. J. Ciin. lnvest. 15: 221-224, 1936. 6. Herscheid J. D. M., Hoekstra A., Vos C. M: N-Suc­cinyldes ferriox amine B: A potential radiopharmaceu­tical tor assessing renal function. Eur. J. Nucl. Med. 9: 508-51 O, 1984. 7. Karner J., Margetic C.: Usporedba klirensa 131-J­Hipurana Blaufox-ovom metodom i eksternim mjere­njima _prekordijalnom sondom i mikroracunarom » Jožef Stefan«. Radiol. lugosl. 16: 459-461, 1982. 8. Poropat M.: Odredivanje ukupnog klirensa, sepa­ratnih klirensa i vremena prolaza 131-J-Hipurana kroz bubrege. Magistarski rad: Zagreb, 1984. 9. Rao Chervu L., Sundoro B. M., Blaufox M. D.: Technetium 99 m-labeled P-aminohippuric acid ana­log: A new renal agent: Concise communication. J. Nucl. Med. 25: 1111-1115, 1984. 1 O. Rehberg P. B.: Studies on kidney function. l. The rate of filtrati on and reabsorption in the human kidney. Biochem. J. 20 : 447-451, 1926. 11. Schernthaner G., Erd. W., Ludwig H., Sinziger H., Hoefer R.: Untersuchungen zur Alters-und Ge­schleshtsunabhangigkeit der renalen clearance mit Hille von Radioisotopen. Aktuel. Gerontol. 6 : 139-145, 1976. 12. Tauxe W. N., Tobin M., Dubovsky E. V.: A macro­function tor computer processing of comprehensive renal function studies. Eur. J. Nucl. Med. 5: 103-108, 1980. 13. Tauxe W. N., Dubovsky E. V.: The kidney U: Nu­clear medicine: Clinical Applications: Tocha APG, Harbert J, C eds. Philadelphia, Lea and Febiger: 344-375, 1979. 14. Tauxe N. W., Dubovsky E. V., Mantle J. A., Daston H. P., Logic J. R.: Measurement of efective renal plasma flow in congestive heart failure: Eur. J. Nucl. Med. 6: 555-559, 1981. Adresa autora: Dr Boris Bonefacic, Zavod za nu­klearnu medicinu, Klinicki bolnicki centar Rijeka, Bo­risa Kidrica 42, 51000 Rijeka. MEDICINSKI FAKULTET RIJEKA ZAVOD ZA ANATOMIJU, HISTOLOGIJU I EMBRIOLOGIJU POLOŽAJ IZLAZIŠTA BUBREŽNIH ARTERIJA NA STIJENCI ABDOMINALNE AORTE POSITION OF THE RENAL ARTERIES ORIGIN ON THE ABDOMINAL AORTA Bobinac D., Herman O., Jonjic N., Fužinac A. Abstract-On 52 human abdominal aorta anatomical characteristics of the renal arteries origin have been examined. So, the most of the renal arteries arise from aorta in the level of the medi um and lower third of the first lumbar vertebra. Comparing the height of the right and left artery we can see that the origin of the right one lies more cranial. In the transversal direction the right renal artery ari se from aorta more ventral then the left. The origin of the accessory arteries are almost always on the ventral side of the abdominal aorta and the right ones are closed about the main artery while the left are more lower. UDC: 611.136.7 Key words: aorta abdominal, renal artery, anatomy regional Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 413-415, 1987 Uvod -Proucavajuci literaturu o krvnim žilama bubrega nailazimo na vrlo razlicite po­datke o anatomskim znacajkama izlazišta tih ar­terija iz abdominalne aorte. Kako je poznavanje položaja i kalibra ušca bubrežnih arterija vrlo važno za izvodenje renalne angiografije, željeli smo ispitati položaj njihova ušca u odnosu na kralješnicu i udaljenost (mm) od ušca a. mesen­tericae superior u transverzalnom i kraniokau­dalnom smjeru. Osim toga, mjerili smo i kalibar ušca bubrežnih arterija. Materija! i metode rada -Na 52 svježa kada­vera, gdje nisu nadeni znaci patoloških prom­jena na krvnim žilama, ispreparirali smo abdo­minalnu aortu s njenim granama od prolazišta kroz dijafragmu do grananja na ilijacne arterije. In situ smo odredivali visinu projekcije izlazišta desne i lijeve arterije na kralješnicu. U tu svrhu, svaki je kralješak podijeljen na gornju, srednju i donju trecinu, a visi na intervertebralnog diskusa se uzima da odgovara približno trecini visine kralješka. lzoliranu aortu smo prerezali uzdužno sa stražnje strane, te smo ju kliznim šestarom lagano pritisnuli o podlogu i izmjerili njen unu­trašnji opseg u razini izlazišta bubrežnih arterija i gornje mezentericne arterije. lstom metodam smo izmjerili i vertikalnu i horizontalnu udalje­nost ruba izlazišta obje renalne arterije od sre­dine izlazišta a. mesentericae sup. Te udalje­nosti smo posebno mjerili za akcesorne arterije bubrega. Zatim, smo prerezali uzdužno i glavne arterije bubrega i na isti nacin izmjerili smo njen opseg u razi ni ušca i jedan centimetar distalnije. Iz poznatog opsega izracunavali smo kali bar ar­terije na oba mjesta. Nalazi -lzlazišta bubrežnih arterija se proje­ciraju na kralješnicu u visini od gornjeg ruba L, sve do donjeg ruba L2 (tabela 1). To nam poka­zuje da je visi na izlazišta tih arterija individualno prilicno razlicita. No ipak, veci broj arterija izlazi u visi ni srednje i donje trecine L, i to izimamo kao prosjecnu visinu projekcije ušca desne i lijeve arterije (tabela 1.). Medutim, promatrajuci medusoban odnos ušca desne i lijeve arterije, ustanovili smo da u 48 % slucajeva desna arterija izlazi za 2 do 6 mm kranijalnije od lijeve. U 30 % slucajeva su im ušca u istoj razi ni, dok u 22 % lijeva arterija izlazi više kranijalno od desne. Da desna i lijeva arte­rija ne izlaze u istoj razini potvrduju i mjerenja vertikalne udaljenosti ušca tih arterija od ušca gornje mezentericne arterije. Udaljenost ušca desne arterije je u prosjeku 4,9 mm± 1,21, a li­jeve 5,7 mm± 1,29. Uz ove podatke je važno do­dati da se sa desne strane cak 19 % arterija na- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Bobinac O. et al.: Položaj izlazišta bubrežnih arterija na stijenci abdominalne aorte Kralješak Oznaka 1 /3 Diskus kralješka Desno Lijevo Vertebra Sign of 1 /3 Right Left Discus of vertebrae gornja 6 7 upper L, srednja medium 15 13 donja lower 11 12 Diskus 8 7 Discus gornja 4 6 upper L2 srednja medium 3 3 donja lower 2 Diskus Discus gornja upper L3 srednja medium 2 donja lower Tabela 1 -Projekcija ušca bubrežnih arterija na kralješnicu Table 1 -The projection of the renal arteries origin to the vertebral column lazi u istoj razini s ušcem gornje mezentericne arterije, a s lijeve strane 15 % arterija. Ostale bubrežne arterije se nalaze na maksimalnoj udaljenosti od 15 mm. Horizontalna udaljenost izmedu ušca bubrež­nih arterija i ušca a. mesentericae sup. je razlicita za desnu i lijevu arteriju. Ušce desne arterije je u vecini slucajeva bliže (4,6 mm± 0,92) i arterija izlazi s ventrolateralne strane aorte, a lijeve je dalje (6,0 mm± 1,02), te arterija izlazi više bocno. U 22,1 % slucajeva smo našli da iz aorte izlaze akcesorne bubrežne arterije. Desne arterije se u vecem broju nalaze u istoj razi ni s glavnom arte­rijom, dok lijeve izlaze vecinom niže kao donje akcesorne arterije. To pokazuju i srednje vrijed­nosti vertikalne udaljenosti tih arterija od gornje mezentericne arterije. Desna je udaljena 22,0 mm, a lijeva 27,5 mm. Lijeve akcesorne arte­rije uglavnom nalazimo na udaljenosti od 20 do 65 mm od ušca a. mesentericae sup. Osim toga, karakteristicno je da akcesorne arterije bez ob­zira na visinu u kojoj se nalaze izlaze s ventralne ili ventrolateralne strane aorte. Kalibar glavnih bubrežnih arterija je veci na ušcu nego u daljnjem toku arterije. Od ušca do otprilike jedan centimetar distalno kalibar se smanjuje, a onda je konstantan sve do grananja arterije. Kalibar usca desne arterije iznosi 6,3 mm± 1,31, a lijeve 6,2 mm± 1,37. Na udalje­nosti jedan centimetar od ušca kalibar desne arterije je 4,4 mm± 1,23, a lijeve je 4,2 mm± 1,25. Prosjecne vrijednosti kalibra desne arterije su nešto vece mada ta razlika nije statisticki signifi­kantna. Akcesorne bubrežne arterije imaju mnogo manji kalibar od glavnih žila bubrega: desno 3,1 mm±1,16, a lijevo 2,8mm±0,95. Opseg aorte mjeren u visinu ušca gornje me­zentericne arterije iznosi 45,3 mm± 2,2, a iduci prema kaudalno se smanjuje, te u visinu ušca bubrežnih arterija iznosi 42, 1 mm± 2, 1. Diskusija -Proucavajuci položaj ušca glav­nih i akcesornih bubrežnih arterija s obzirom na kralješnicu, zatim medusoban odnos desne i li­jeve arterije, udaljenost od a. mesentericae su­perior, te kali bar tih krvnih žila vidimo da postoje brojne individualne razlike. Vjerojatno je to jedan od razloga što u literaturi nalazimo dosta razlici­tih podataka o navedenim anatomskim znacaj­kama bubrežnih arterija. Prema našim rezultatima bubrežne arterije iz­laze iz aorte u visi ni srednje i donje trecine L, što se slaže s rezultatima koje su dobili Krmpotic- Bobinac O. et al.: Položaj izlazišta bubrežnih arterija na stijencl abdominalne aorte Nemanic i Popovic (4, 8). Drugi autori su naveli da arterije izlaze u visi ni gornje i srednje trecine L2 što je gotovo za cijeli kralješak niže nego u našim rezultatima (1, 6). Ušce desne arterije je u vecini slucajeva više kranijalno u odnosu na lijevu što smo potvrdili mjerenjem vertikalne udaljenosti a. renalis od a. mesentericae sup. Za desnu arteriju je ta udalje­nost manja nego za lijevu i iznosi 4,9 mm. U litera­turi nalazimo podatak da obje bubrežne arterije izlaze jedan centimetar ispod a. mesentericae sup. (7, 1 O). Položaj ušca desne i lijeve arterije se razlikuje i s obzirom na površinu aorte iz koje arterija izlazi. Desna izlazi s ventrolateralne, a lijeva s bocne strane aorte. Kalibar ušca desne arterije je nešto veci nego kod lijeve. To je u skladu s nalazima Gulisana (2) koji je utvrdio da je kalibar vecine arterija s desne strane veci nego lijevo. Kalibar ušca desne arterije iznosi 6,3 mm, a lijeve 6,2 mm dok na jedan centimetar od ušca iznosi 4,4 mm odnosno 4,2 mm. Autori Kus i Merklin (3, 5) iznose srednju vrijednost kalibra za obje arterije 5,5 mm. Akcesorne arterije (22,1 %) se razlikuju i po položaju i po kalibru izlazišta od glavnih bubrež­nih arterija. Desna akcesorna arterija, za razliku od lijeve, izlazi u najvecem broju u visi ni ušca a. renalis i a. mesentaricae sup. Suprotno torne lijeva arterija izlazi iz aorte najcešce na udalje­nosti od 20 do 65 mm od ušca a. mesentericae sup. Tako na lijevoj strani prevladavaju donje akcesorne arterije što se slaže s nalazima Sy­kesa (9). Osim toga te arterije izlaze s prednje površine aorte i imaju dvostruko manji kalibar nego glavne bubrežne arterije. Zakljucak -Proucavajuci položaj i kalibar izlazišta bubrežnih arterija kod osoba bez zna­kova patoloških promjena na krvnim žilama, uocava se širok raspon varijacija unutar cega smo ipak odredili srednji položaj odnosno kali­bar. Najcešce individualne razlike nalazimo kod odredivanja položaja arterija u ondosu na kra­lješnicu odnosno njihove udaljenosti u kranio­kaudalnom smjeru od ušca gornje mezentericne arterije. Sažetak Anatomske karakteristike izlazišta bubrežnih arterija istraživali smo na preparatima 52 abdominalne aorte. U odnosu na kralješnicu najveci broj bubrežnih arterija izlazi iz aorte u visini srednje i donje trecine prvog slabinskog kralješka. Usporedujuci visinu ušca desne i lijeve arterije vidimo da je ušce desne više kranijalno od lijeve u najvecem broju slucajeva. Osim toga, desna arterija izlazi iz aorte više ventralno nego lijeva. lzla- Radiol. lugosl. 21 (4) 413-415, 1987 zišta akcesornih arterija su gotovo uvijek na prednjoj površini aorte i desne izlaze u blizini glavne arterije dok su lijeve više udaljene i nazivaju se donje akce­sorne arterije. Literatura 1. Cauldwell E., Anson B.: The visceral branches of the abdominal aorta: Topographical relationship. Am. J. Anat., 73: 27-35, 1943. 2. Gulisano M., Zecchi S., Pacini P., Orlandi ni G.: The behaviour of some human arteries as regards the co­rected circumference: A statistical Research. Anat. Anz,Jena, 152:341-357, 1982. 3. Kus J.: Kurs pt. diagnostyka pracowniana chorob nerek. Przegel. lek., 30: 931-937, 1973. 4. Krmpotic-Nemanic J.: Anatomija covjeka: Utrobni organi i krvožilni sustav. Jugoslavenska naklada, 2. izd., Zagreb, 1979. 5. Merklin R. J., Michels A. N.: The variant renal and suprarenal blood supply with dala on the inferior phre­nic, ureteral and gonadal arteries. J. lnt. Coli. Surg., 29: 41-58, 1958. 6. Mrvaljevic D., Malobabic S., Vela A.: Rentgena­gramska proucavanja vaskularnih otvora velikih visce­ralnih grana aorte abdominalis. Folia Anat. Jugosl., 7: 153-159, 1978. 7. Netter F. H.: Niere und Harnwege. Georg Thieme Verlag, 2. Aufl., Stuttgart-New York, 1983. 8. Popovic L., Jankovic B.: Varijacija i kongenitalne anomalije bubrežnih arterija. Zbornik radova I Yu kongr. o kong. anomal. Knjiga 11, 493-506, 1970. 9. Sykes D.: The arterial supply of the human kidney with special reference to accessory renal arteries. Brit. J. Surg., 50: 368-375, 1963. 10. Williams P. L., Warwick R.: Gray's anatomy. Churchill Livingstone, New York, 36. Edit., 1980. Adresa autora: Dr sci. Dragica Bobinac, Medicinski fakultet, Zavod za anatomiju, 51000 Rijeka, Olge Ban 20 ,. BAKTERICIDNI KEMOTERAPEUTIK SA SNA2NIM DJELOVANJEM NA OBLIGATNE ANAEROBE I PROTOZOE EFLORAN ® (metronidazol) iv. infuzija 500 mg tablete 400 mg -široki spektar djelovanja koji obuhva6a obligatne anaerobe i protozoe -brzo baktericidno djelovanje -djelotvoran prema anaerobima koji su rezistentni na antibiotike -ne dovodi do rezistencije bakterija -dobra distribucija u tkiva i tjelesne teku6ine, osobito u CCZ -u terapijskim dozama netoksican i gotovo bez popratnih pojava -mogu6nost lijecenja trihomonijaze samo jednokratnom dozom -Krkina sinteza i tehnologija Indikacije -lijecenje i sprecavanje anaerobnih infekcija -ulcerozni gingivitis -infekcije izazvane Trichomonasom u oba spola amebi jaza -lamblijaza Terapiju anaerobnih infekcija obicno zapocinjemo intravenskom aplikacijom Eflo­rana kao polaganom intravenskom infuzijom. Parenteralnu terapiju treba promije­niti u oralnu cim je mogu6e. Osobito želimo naglasiti mogu6nost jedno$tavnog i pouzqanog Jijecenja trihomo­nijaze samo jednokratnom dozom: 5 tableta u jednokratnoj dozi ili 2 tablete ujutro i 3 tablete uvecer. Neophodno je istodobno lijeciti oba partnera. Oprema 10 tableta po 400 mg metronidazola bocica od 100 ml (500 mg) metronidazola za iv. infuziju. Za detaljne informacije i literaturu obratiti se proizvoda6u! . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto SOUR KLINICKI CENTAR NIŠ ZAVOD ZA RADIOLOGIJU NIŠ MESTO INTRAVENSKE DSA U ISPITIVANJU RENOVASKULARNE HIPERTENZIJE THE ROLE OF INTRAVENOUS OSA IN EXAMINATION OF RENOVASCULAR HYPERTENSION Bošnjakovi(; P., lvkovic T., Milatovic S., Govedarovic N., Petrovi(; S. Abstract -lntravenous Digital Subtraction Angiography (OSA) is a new method tor visualization ot arterial part ot circulation using intravenous application ot contrast media. Authors describe their own experiences, based on 80 outpatient examinations ot renal arteries using lntravenous OSA is diagnos­tically adequate tor examinations ot the renal artery ostia, the main parts and the principal branches. For more details, preoperatively, pre PTA or with coexisting lateralisation ot renal activity, there is a need tor arteriography using arterial approach. The main advantages ot intravenous method are: a less invasivity, an outpatient examination with possibility ot taking blood sam ples tor renin ratio analyses in the same procedure. The main disadvantage is a less spatial resolution with more talse negative results. UDC: 616.136.7: 008.331.1-073.75 Key words: hypertension renovascular, renal artery -radiography Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 417-420, 1987 Uvod -Digitalna subtrakciona angiografija (OSA) predstavlja novu tehniku prikazivanja kon­trastom ispunjenih, krvnih sudova, uz supresiju ostalih anatomskih struktura. (6, 11 ). Kontrastno sredstvo moguce je ubrizgati venskim putem za prikaz arterijskog dela cirkulacije, kao i klasic­nim, arterijskim, putem uz redukciju svih osnov­nih faktora rizika pri kateterizaciji (kalibar kate­tera, vreme zadržavanja katetera u arteriji i ko­licina kontrastnog sredstva). Aparat za OSA prikljucuje se na bilo koji sa­vremeni angiografski aparat, uz dodatnu opremu (komandni pult, monitori, kompjuterski deo, mul­tispot kamera). Princip rada: fluoroskopijom dobijeni signali digitalizuju se u analogno-digitalnom konver­toru, nakon cega sledi njihova obrada uz pomoc procesora i tri memorije, u zavisnosti od opera­tivnog moda. Obrada se sastoji u sumaciji loga­ritmovanih impulsa ili u njihovom svodenju na srednju vrednost. Kombinacije i nacin elek­tronske obrade biramo u zavisnosti od oblasti tela i indikacije za pregled. Nakon subtraho­vanja, impulsi kroz pojacivac idu u digitalno­analogni konvertor, gde se pretvaraju u TV im­pulse i prikazuju na subtrakcionom monitoru. Slika je podložna naknadnoj popravci. (16, 17, 12). Ceo tok registruje se na magnetnoj traci, koja se kasnije detaljno analizira, sa mogucnošcu zaustavljanja u željenoj fazi, u vremenskoj reso­luciji od 0,1 s. U Zavodu za radiologiju u Nišu, od 15.6.1985. god. pri menjujemo ovu tehniku za preglede arte­rijskog dela intravenskim ubrizgavanjem kon­trasta u ambulantnih bolesnika, kao i za selek­tivne arterijske prikaze, posebno u neuroradio­logiji. Bolesnici i metoda -lntravenskom OSA pre­gledali smo 80 bolesnika oba pola, prosecne starosti 37,4 godine (najmladi 22, najstariji 56 godina). Kod svih bolesnika bila je evidentna hipertenzija sa vrednostima dijastolnog pritiska 12,6-17,3 kPa, i sistol nog pritiska 20,6-28 kPa. Pregledima je prethodila klinicka i laboratorijska obrada. U 52 bolesnika pregled je obavljen transbrahi­jalnim pristupom a u preostalih 28 transfemoral­nim sa uzimanjem uzoraka krvi na ispitivanje reninske aktivnosti, u istom aktu. Kontrast smo ubrizgavali centralnom meto­dom, kroz kateter kalibra 4F ili 5F, pig tail ili prave konfiguracije, plasiran u gornju šuplju venu. Ko­ristili smo nejonska kontrastna sredstva sa viso- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 BošnjakoviC P. et al.: Mesto intravenske OSA u ispitivanju renovaskularne hipertenzije kom koncentracijom joda (Omnipaque 350 i lopam idol 370 ) u kolicini od 30-45 ml po ubriz­gavanju, sa protokom 15-22ml/s. Poreci AP projekcije, pregled je vršen i u obe kose projek­cije, radi prikazivanja ostijuma i pocetnih delova bubrežnih arterija. Uzorke krvi uzimali smo kateterom od 5F sa vršnim i dva bocna otvora. Major komplikacije nismo zabeležili. U 4 bo­lesnika prisutan je bio kratkotrajni nagon na po­vracanje bez potrebe za terapijom. U istom periodu nacinili smo 92 klasicne reno­vazografije, transfemoralnim pristupom, pig tail kateterom kalibra 5-7F, uz primenu Hexabrixa kao kontrastnog sredstva, u kolicini 30-50 ml, sa protokom 15-22ml/s. Grupa je takode mešovita po polu, sa srednjom starošcu 43,8 godina. Major komplikacije takode nisu zabeležene. Evidentirali smo 2 postpunkciona hematoma dok je 5 bolesnika reagovalo urtikariom koja je medikamentno tretirana. Rezultati -U 75 bolesnika pregledanih OSA, dobijeni su kvalitetni, dijagnosticki pouzdani, rendgenogrami (tabela 1). (Slike 1, 2 i 3). Od Broj bolesnika Adekvatan prikaz Neadekvatan prikaz No. patients Adequate visualization lnadequate visualization 80% 75 5 100% 93,75% 6,25 % Tabela 1 -Bolesnici pregledani intravenskom DSA Table 1 -The patients examined with intravenous DSA Slika 1 -lntravenska DSA bubrežnih arterija (AP pro­jekcija) Fig. 1 -lntravenous DSA o! renal arteries (AP projec­tion) preostalih 5, u 4 bolesnika kvalitetan prikaz nije bio postignut usled prisustva artefakata crevne peristaltike, dok se u jednog bolesnika nije mo­gla izbeci superpozicija grana abdominalne aorte ni nakon 4 ubrizgavanja kontrasta. U 18 bolesnika utvrdene su pramene na bu­brežnim arterijama koje su, po angiografskim kriterijumima, odgovarale aterosklerozi u 15 i fi­bromuskularnoj displaziji u 3 slucaja. U svih bo­lesnika sa promenama indikovali smo hospitali­zaciju i renovazografiju arterijskim pristupom koja je u njih 1 O i ucinjena sa punom potvrdom Slika 2 -lntravenska DSA bubrežnih arterija (PDK) Fig. 2 -lntravenous DSA of renal arteries (RAO) nalaza u 8 bolesnika. U 2 slucaja pramene su bile izraženije nego na intravenskom pregledu. Kvalitet dobijenih angiograma najbolji je u mladih bolesnika sa ocuvanom funkcijom srca i sa odgovarajucom saradnjom. Sa godi nama sta­rosti bolesnika, kvalitet prikaza se smanjuje ali ostaje u dijagnostickim okvirima. Od 28 bolesnika u kojih je odredivana re­ninska aktivnost, lateralizacija preko odnosa 1,5: 1 nadena je u 6 slucajeva, od kojih su 4 imali i pramene na renalnim arterijama utvrdene intra­venskom OSA. U preostala 2 nacinjena je aorto- Slika 3 -lntravenska DSA bubrežnih arterija (PLK) Fig. 3 -lntravenous DSA of renal arteries (LAO) renovazografija pri cemu se kod jednog boles­nika nisu našle patološke premene, dok je nalaz kod drugog odgovarao arteriolarnoj nefroskle­rozi. U grupi klasicnih renovazografija, radenih na bazi razlicitih indikacija, u svih 92 bolesnika do­bijeni su dijagnosticki pouzdani angiogrami (u 27 uz dopunu selektivnem kateterizacijom). Diskusija -U zavisnosti od indikacionog po­drucja, dijagnosticka pouzdanost intravenske DSA, u odnosu na konvencionalnu arteriografiju, krece se od 70 do 90 % (4, 6, 7). Prema našim rezultatima, metoda je pouzdana u približno 85-90 % slucajeva za prikaz renal­nih arterija ali je, za preciznije odredivanje ste­pena dijagnosticke pouzdanosti, neophodna veca komparativna studija. Upotpunjevanjem analizama uzoraka krvi na reninsku aktivnost, raste i procenat pouzdanosti (1 O, 14, 20). Deo dijagnosticki nepouzdanih pregleda od­nosi se na bolesnike u kojih nije bilo moguce postici punu saradnju i eliminaciju artefakata, kao i na lažno negativne rezultate proistekle iz manje prostorne resolucije u odnosu na kla­sicnu arteriografiju (16, 17). Promene na arterijskim granama treceg reda, nije moguce prikazati intravenskom DSA. Najveca prednost intravenske DSA je sagle­davanje arterijske vaskulature u ambulantnih bo­lesnika, uz znatnu materijalnu uštedu izbegava­njem hospitalizacije. Evidentan je, takode, manji broj komplikacija u ondosu na klasicni arterijski pristup. Zakljucak -lntravenska DSA svakako ima svoje mesto u ispitivanju bolesnika sa hipertenzi­jom suspektno renovaskularnog porekla. Izvod iti je treba na ambulantnim bolesnicima, sa para­lelnim uzimanjem uzoraka krvi na odredivanje reninske aktivnosti. Pre pristupanja operativnom tretmanu, ili PTA, neophodno je naciniti i renovazografiju arterij­skim pristupom, bilo klasicnu bilo DSA. Sažetak lntravenska Digitalna Subtrakciona Angiografija (DSA) je nova metoda za prikazivanje arterijskog dela cirkulacije koristeci intravensku aplikaciju kontrast­nog sredstva. Autori opisuju svoja iskustva, bazirana na pregle­dima 80 ambulantnih bolesnika uz primenu intra­venske DSA i na 92 klasicne renovazografije, u periodu od 15. 6. 1985. do 31. 1. 1987. god. lntravenska DSA je dijagnosticki pogodna za prika­zivanje ostija, glavnih stabala i primarnih grana bu­brežnih arterija. Za detaljniji prikaz, preoperativno, pre PTA ili uz istovremeno postajanje lateralizacije renin­skih aktivnosti potrebno je naciniti i angiografiju arte­rijskim pristupom. Glavne prednosti intravenske metode su: manja in­vazivnost, ispitivanje ambulantnih bolesnika sa mo­gucnošcu uzimanja uzoraka krvi na ispitivanje re­ninske aktivnosti u istom aktu. Glavni nedostatak je manja prostorna resolucija sa više lažno negativnih rezultata. Literatura 1. Athanasoulis C. A.: lnterventional Radiology; W. B. Saunders Company. (1982) 2. Bookstein J. J.: Appraisal of arteriography in esti­mating the hemodynamic significance of renal artery stenosis, lnvest. Radio!. 1: 281 (1966) 3. Bookstein J. J., Abrams H. L., Buerger R. E. et al.: Radiologic aspects of renovascular hypertension, JAMA 220: 1225, (1972) 4. Brody W. R., Enzmann D. R., Deutsch L. S. et al.: lntravenous carotid angiography using line scaned di­gital radiography, Radiology 139: 297, (1981) 5. Boijsen E., Kohler R.: Renal artery aneurisms, Acta Radiologica 1: 1077, (1963) 6. Chilcote W. A., Modic M. T., Pavlicek W. A. et al.: Digital subtraction angiography of the carotid arteries; A comparative study in 100 patients. Radiology 139: 287 (1981) 7. Christensen P. C., Ovitt T. W., Fischer H. D. et al.: lntravenous angiography using digital video subtrac­tion; lntravenous cervicocerebrovascular angiogra­phy, American Journal of Roentgenology 135: 1145, (1980) 8. Ducos De Lahitte M., Marc-Vergnes J. P., Ramon A. et al.: lntravenous angiography of the extracranial cerebral arteries. Radiology 135: 705, (1980) 9. Ernst C. B., Bookstein J. J., Montie J. et al.: Rena! vein renin ratios and collateral vessels in renovascular hypertension. Arch. Surg. 104: 496, (1972) 1 O. Genest J., Boucher R.: The renin angiotensin system in human renal hypertension. In G. Onesti (ed) Hypertension: mechanisms and management. NY; Grune and Stratton, 411-420, (1971) Radiol. lugosl. 21 (4) 417-420, 1987 BošnjakoviC P. et al.: Mesto intravenske OSA u ispitivanju renovaskularne hipertenzije 11. Greenspan R. H., Bernstein E. F., Loven M. K.: lntravenous aortography: technical and clinical as­pects, American Journal of Roentgenology 83: 1024, (1960) 12. Gomes A. S.: Digital Subtraction Angiography and Xeroarteriography, 53-57. In Castaneda-Zuniga, W. R. Transluminal angioplasty, Georg Thieme Verlag (1983) 13. Kaufman J. J.: Renovascular hypertension: The UCLA experience, J. Urol. 121: 139, (1979) 14. Laragh J. H., Baer L, Brunner H. R., Buhler F. R., Sealey J. E., Vaugh E. D.: Ren in, angiotensin and aldos­teron system in pathogenesis and management of hypertensive vascular disease. Am. J. Med. 52: 633, (1972) 15. Mistreta C. A., Ort M. G., Vameron J. R. et al.: Multiple images subtraction: technique for enhancin­ glow contrast periodic objects. lnvest. Radiol. 43: 44 (1973) 16. Oviti T. W.: Digital Subtraction Angiography 180-187 in Abrams H. L.: Angiography (3rd ed), The Litlle, Brown and Company, Boston (1983) 17. Oviti T. W., Capp M. P., Fischer H. D. et al.: The development of a digital video subtraction system tor intravenous angiography. Noninvasive cardiovascular measurments 167: 61 (1978) 18. Pickering G.: Hypertension: causes, conse­quences and management(2nd ed). Churchill Livings­tone, London (1984) 19. Robb G. P., Steinberg l.: Visualization of the chambers of the heart, the pulmonary circulation and the great blood vessels in man. AJR 41: 1, (1939) 20. Simmons J. L., Michelakis A. M.: Renovascular hypertension: the diagnostic value of renal vein renin ratios. J. Ural. 104: 497, (1970) 21. Strong C. G., Hunt J. C., Steps S. G., et al.: Renal venous renin activity: enhancement of sensitivity of lateralization by sodium depletion. Am. J. Cardiovasc. 27: 602, (1971) Adresa autora: Bošnjakovic dr Petar, radiolog, Za­vod za radiologiju Niš, Brace Taskovica 48, 18000 Niš KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU RENALNA ANGIOGRAFIJA KAO RADIOLOŠKA METODA U DIJAGNOSTICI RENOVASKULARNIH HIPERTONIJA RENA L ANGIOGRAPHY AS A RADIOLOGIC METHOD IN DIAGNOSTICS OF RENOVASCULAR HYPERTENSION Halaji A., Lovasic l., Budiselic B., Riman S., Zeidler J., Dujmovic M., Blaževic M., Franko A., Legac l. Abstract-Sixty three patients with clinical suspect o! renovascular hypertension were analyzed with renal angiography at the Institute of Radiology, the Clinical Hospital Center in Rijeka from the beginning of 1983 up to the end o! 1986. Stenosis o! the renal artery was found in 16 (25,4 %) o! them. The remaining 47 (74,6%) subjects displayed normal angiographic findings or other pathologic changes. A correlation was made o! those patients with positive angiographic lindings with the analyzed renin validities and renograms. Great validity has been attributed to the renal angiography in diagnosis of renovascular hypertension. UDC: 616.136.7-008.331.1-073.75 Key words: hypertension/renovascular, renal artery/radiography Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 421-425, 1987 Uvod -Renovaskularna hipertonija, kao je­dan od najcešcih uzroka sekundarne hiperto­nije, izaziva velik interes dijagnosticara i kli­nicara zbog mogucnosti njezina saniranja, od­nosno izljecenja (8, 17, 18). Kako ovdje postoje neki nerazjašnjeni momenti, dijagnosticki pris­tupi bili su razliciti, i do sad veliki broj njih nije dao pouzdane rezultate (13, 21 ). Od dijagnostic­kih metoda bile su primenjivane ili se još uvjek primenjuju: minutna intravenozna urografija, re­nogram sa 123-J-hippuranom, renalna angiogra­fija, analiza perifernih renina, njihovo odredi­vanje u renalnim venama i donjoj šupljoj veni, analiza kretanja renina nakon davanja kapto­prila kao i druge metode (13, ·20). Gotovo sve te metode nisu bile specificne za renovaskularnu hipertoniju. Izdvajamo ovdje renalnu angiografiju koja daje mogucnost vizualizacije promjene kalibra glavnih renalnih arterija (1, 19), kao osnovnog hemodinamskog momenta ishemije bubrega (7, 9, 11). U našem radu iznosimo rezultate analize re­nalnih angiografija ubolesnika u kojih je po­stojala sumnja na renovaskularnu hipertoniju. Bolesnici i metode -U vremenu od 1. sijecnja 1983. do 31. prosinca 1986. medu bolesnicima podvrgnutim renalnoj angiografiji bilo ih je 63 pod sumnjom na renovaskularnu hipertoniju. Tu selektivno odabranu grupu sacinjavalo je 35 (55,5 %) muškaraca i 28 (44,5 %) žena (tabela 1). Najmladi bolesnik imao je 16, a najstariji 72 godine, dok je srednja životna dob iznosila 44 godine (tabela 2). Pristup kateterizaciji nije bio u svih bolesnika jednak. U 61 (96,8 %) bolesnika radilo se o trans­femoralnom pristupu prema metodi Seldingera, a u 2 (3,17 %) transaksilarnom. Ujed nog od ta dva bolesnika postojala je sumnja i na aneu­rizmu abdominalne aorte, a drugi je imao aorto-i­lijacni by-pass. U pregledu služili smo se Cordisovim pig-tail F8 kateterom ciji je vršak bio postavljen uvijek iznad gornjeg ruba L1 kralježka u aorti. Primjen­jivana kolicina kontrastnog sredstva iznosila je 40-50 ml s protokom od 20 ml u sekundi, a pro­gram snimanja otpoceo je nakon 0,5 sekundi pauze, u dva razlicita programa: pocetno 2/sek nakon 3 sekunde, a zatim 1 /sek u preostale 4 sekunde. U 11 bolesnika (17,5 %) uci njena je i selektivna angiografija jednog bubrega (tabela 3). Težih komplikacija u toku pregleda nismo imali osim blage kožne alergijske reakcije na kontrastno sredstvo u jednog bolesnika. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Halaji A. et al.: Renalna angiografija kao radiološka metoda u dijagnostici renovaskularnih hipertonija Spol Sex 1983. 1984. 1985. 1986. Ukupno Totally % Muško Males 6 14 10 5 35 55,5 -- Žensko Females 5 6 8 9 28 44,5 Ukupno Totally 11 20 18 14 63 100 Tabela 1 -Prikaz ukupnog broja renalnih angiografija prema spolu od pocetka 1983. do kraja 1986. godine Table 1 -A total number of renal angiographies according to the sex from the beginning of 1983 up to the end of 1986. Starost bolesnika 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 The age of patients 1983. 1 1 1 3 2 3 1984. 1 6 7 6 1985. 1 1 8 3 4 1986. 3 3 4 3 1 Ukupno 2 5 11 22 14 8 Totally % 3,2 7,9 17,5 34,9 22,2 12,5 1,6 Tabela 2 -Tabelarni prikaz dobnog uzrasta ispitanih bolesnika Table 2 -A tabelar presentation of a lile age of the examined patients Vrsta pretrage Ukupno 1983. 1984. 1985. 1986. % A kind of examination Totally Pregledna renalna angiografija 11 20 18 14 63 100 Examined renal angiography Selektivna renalna angiografija 4 5 2 -11 17,5 Selective renal angiography Vadenje renina 7 10 11 9 58,7 Renin taking Renogram s 123J-hippuranom 2 3 6 5 16 25,4 Renogram with 123J-hippuran Tabela 3 -Vrste pregleda kod bolesnika sa sumnjom na renovaskularnu hipertoniju Table 3 -Kind of examinations in patients with suspect renovascular hypertension Nalaz Renovaskularne hipertonije Hipertonije druge geneze Finding Renovascular hypertensions Hypertensions of other genesis 1983. 3 8 1984. 2 18 1985. 7 11 1986. 4 10 Ukupno 16 47 Totally % 25,4 74,6 Tabela 4 -Prikaz pozitivnog nalaza renovaskularne hipertonije i hipertonije kod kojih se nije našlo rtg znakova stenoze renalne arterije Table 4 -Positive findings of renovascular hypertensions and hypertensions without rtg signs of renal artery sten osi s Halaji A. et al.: Renalna angiografija kao radiološka metoda u dijagnostici renovaskularnih hipertonija U 37 (58,7 %) bolesnika pregled renalnom an­giografijom bio je nadopunjen vadenjem i anali­zam renina renalne venske krvi obostrano i donje šuplje vene iznad i ispod renalnih vena (tabela 3). Pri likom uzimanja venske krvi bila je posvecena posebna pažnja prethodnoj pri premi bolesnika, a dobiveni uzorci bili su od mah prosli­jedeni na laboratorijsku analizu. Znatno manji broj tih bolesnika, svega njih 16 (25,4 %) bio je podvrgnut renogramu sa 123-J-hippuranom. Rezultati -U pregledana 63 bolesnika renal­nom angiografijom, za koje je postajala klinicka sumnja na renovaskularnu hipertoniju, dobiveni rezultati prikazani su tabelarno (tabela 4). U 16 (25,4 %) bolesnika angiografski nalaz bio je pozi­tivan s obzirom na promjene kalibra renalnih arterija u smislu stenoze (slike 1, 2, 3). Negativan angiografski nalaz s obzirom na stenozu dobiven je u preostalih 47 (74,6%) bo­ lesnika. Od te grupe 32 (50,8 %) bolesnika imalo je posve urednu angiografsku sliku obaju bu­brega, dok su u 13-orice (20,6 %) bolesnika dija­gnosticirane kronicne upalne promjene na bu­brezima, a u dvojice (3,2 %) nadena je cista bubrega. Od prije spomenutih 16 bolesnika s verificira­nom stenozom renalne arterije bili su uzeti uzorci venske krvi iz renalnih vena i donje šuplje vene u samo 11 (68,7 %). Analiza renina u 9 (56,2 %) bolesnika pokazivala je njihovu po­višenu vrijednost, dok su u 2 (12,5 %) bolesnika vrijednosti renina bile u granicama normale. Slika 3 -Renalna angiografija. Segmentalna, visoko­procentna stenoza lijeve renalne arterije. Nuz nalaz: ekspanzivna tvorba (cista) srednjeg dijela bubrega. Bubrezi su vertikaliziranih uzdužnih osovina -ren arcuatus. Fig. 3 -Renal angiography. Segmenta! high percen­tage stenosis of the left renal artery. Secondary finding: expansive creation (a cyst) of me­dial part of the kidney. The kidneys are of vertical alongside axes -ren arcuatus. Renogrami uci njeni u 9 (56,3 %) ispitanih bo­lesnika, s angiografski dokazanom stenozom, pokazivali su nižu krivulju na strani postojece stenoze a u weostalih 7 (43,7 %) nisu radeni re­ Slika 1 -Renalna angiografija. Stenoza lijeve renalne nogrami sa 23-J-hippuranom. arterije neposredno nakon izlazišta iz aorte, sa post­123 Isti nalaz renografije sa -J-hippuranom u stenoticnom dilatacijom. smislu niže krivulje jednostrano ili obostrano Fig. 1 -Renal angiography. Stenosis o! the left renal dobiven je u 7 (11, 1 %) bolesnika uz angiografski artery immediately after coming out the aorta, with poststenotic dilatation. dokazano parenhimno oštecenje bubrega. Radiol. lugosl. 21 (4) 421-425, 1987 Halaji A. et al.: Renalna angiografija kao radiološka metoda u dijagnostici renovaskularnih hipertonija Rasprava -Medu sekundardnim hipertoni­jama najzastupljenija je renalna hipertonija etio­patogenetski uvjetovana promjenama na krvnim žilama ili zbog postojanja patoloških promjena na samom bubrežnom parenhimu (9, 22). Naša selektivna grupa bolesnika odabrana je upravo prema klinickoj sumnji na renovasku­larnu hipertoniju. U svih 63 bolesnika izvršen je klasican radiološki pregled renalnom angiografi­jom, a u 11 (17,5 %) bolesnika radena je selek­tivna renalna angiografija u svrhu što jasnijeg prikaza žiljne strukture bubrega koji nije bio posve jasno vidljiv preglednom angiografijom. Angiografski nalazi parcijalno su korelirani s analizom vadenih renina iz renalnih vena i donje šuplje vene u 37 (58,7 %J bolesnika kao i s nala­ 12 zom renograma sa -J-hippuranom koji je uci njen u 16 (25,4 %) bolesnika. Angiografska obrada pokazuje u relativno ve­likom broju, u 16 (25,4 %) bolesnika, suženje re­nalne arterije. U literaturi se iznose razliciti po­stoci, od vrlo niskih svega 5 % (21) pa do cak 29 % (4), cemu se i mi približujemo s rezultatima u ispitivanoj grupi bolesnika. Smatramo da je upravo ovako visok postotak rezultat analize an­giograma u bolesnika s klinickom radnom dija­gnozom renovaskularne hipertonije. Kao hemodinamski znacajnu stenozu renalne arterije smatra se suženje lumena na 1-1,5 mm2 odnosno za 75 % ili više. Takva je stenoza cesto uzrocno povezana s hipertonijom. No stenoza ne mora garantirati postojanje hipertonije (5, 1 O), medutim njezino angiografsko verificiranje izis­kuje dodatne pretrage, analizu venskih uzoraka krvi na renine (3, 20). Treba uzeti z obzir da je sekrecija renina iz juksta-glomerularnog apa­rata bubrega veoma labilna i spontano fluktuira (14). Naime pod utjecajem reapsorbcije natrija, promjene položaja tijela, antihipertenzivnih me­dikamenata, dobi, spola i rase, te nekih bolesti sekrecija renina je promjenljiva. U vezi s tim saznanjima jedan od uvijeta kojeg smo se strogo pridržavali bila je i adekvatna priprema boles­nika. Analizom renina iz renalnih vena i vene cave i u naših 9 (56,25 %) bolesnika utvrdene su visoke vrijednosti na strani sužene renalne arte­rije te je na taj nacin potvrdeno da je stenoza prouzrocila hipertoniju. Renogram se pokazao kao najnepouzdaniji parametar pri definiranju dijagnoze renovasku­larne hipertonije.! u naših 9 (56,3 %) obradivanih bolesnika krivulja je bila niska kao i kod drugih patoloških stanja (6). Smatramo, medutim, da je renogram ipak koristan jer upucuje na usporen protok, a tirne ne iskljucuje suženje renalne arte­rije (12, 16, 20). Renogram se pokazao kao najnepouzdaniji parametar pri definiranju dijangoze renovasku­larne hipertonije. 1 u naših 9 (56,3 %) obradivanih bolesnika krivulja je bila niska kao i kod drugih patoloških stanja (6). Smatramo, medutim, da je renogram ipak koristan jer upucuje na usporen protok, a tirne ne iskljucuje suženje renalne arte­rije (12, 16,20). Komplikacija u izvodenu pregleda renalnom angiografijom, ako se izuzme lakši kožni osip, prakticki nismo imali, a i ostali autori navode da se one rijetko pojavljuju (15). Zakljucak -Prema našem mišljenju metoda pregleda renalnom angiografijom u svrhu vizua­lizacije vaskularnog korita bubrega predstavlja, štoviše, metodu izbora upravo zbog toga što su komplikacije relativno rijetke. Angiografska slika bubrežnih arterija daje i najbolje podatke i o lokalizaciji i o stupnju dija­gnosticirane stenoze, odnosno, ako je nalaz ne­gativan potpuno je iskljucuje. Osim toga daje detaljan pregled bubrega i može otkriti neoceki­vane druge patološke promjene. Sažetak Autori su od pocetka 1983. do kraja 1986. god. na Zavodu za radiologiju KBC Rijeka analizirali renalnom angiografijom 63 bolesnika s klinickom sumnjom na renovaskularnu hipertoniju. Stenoza renalne arterije nadena je u 16 (25,4 %) bolesnika. Preostalih 47 (7 4,6 %) pokazivalo je uredan angiografski nalaz ili druge patološke promjene. Izvršena je korelacija u dijelu bolesnika s pozitivnim angiografskim nalazom s analiziranim reninskim vrijednostima i renogramima. U dijagnostici renovaskularne hipertonije pridaje se velika vrijednost renalnoj angiografiji. Literatura 1. Bookstein J. J., Abrams H. L., Buenger R. E. et al: Radiologic aspects of renovascular hypertension. Part 3: appraisal of arteriography. J Am Med Assoc 221: 368, 1972. 2. Bookstein J. J., Stewart B. H.: The current status of renal arteriography. Radiol Ciin N Amer 2: 461, 1964. 3. Davis J. O.: The control of renrn release. Am J Med 55: 333. 1973. 4. De Somer F. et al: Results of intravenous digital substraction angiography (IUDSA) as a screening me­thod tor renovascular hypertension. BritJournal of Ra­diology 57: 667, 1984. 5. Eyler W. R., Clark M. D., Garman J. E., Rian R. L., Meininger D. E.: Angiography of the renal areas inclu­ding a comparative study of renal arterial stenosis in patients with and without hypertension. Radiology 87: 879, 1962. 6. Farmelant M. H., Burrows B. A.: The renogram: physiological basis and current clinical use. Semin Nucl Med 4: 61, 1974. 7. Goldblatt H., Lynch J., Hanzal R. F., Summerville W. W.: Studies on experimental hypertension. 1 The production of persistent elevation of systolic blood Halaji A. et al.: Renalna angiografija kao radiološka metoda u dijagnostici renovaskularnih hipertonija pressure by means of renal ischemia. J Exp Med 59: 347, 1934. 8. Grim C. E., Weinberger M. H.: Rena! artery steno­sis and hypertension. Seminars in Nephrology 3: 52, 1983. 9. Harper A. P., June H. Y., Franken E. A., Jr.: Sectrum of angiographically demonstrable renal patology in young hypertensive patients. Rsdiology, 123: 141, 1977. 1 O. Halley K. E., HuntJ. C., Brown A. L., Kincaid O. W., Cheps S. G.: Rena! artery stenosis: A clinical-patholo­gic study in normotensive patients. Am J Med 37: 14, 1964. 11. Korobkin M., Perloff D. L., Palubinskas A. J.: Re­na! arterjography in the evaluation of unexplained hypertension in children and adolescents. J Pediatr 88: 388, 1979. 12. Maxwell M. H., Lupu A. N., Taplin G. V.: Radioiso­tope renogram in renal arterial hypertension. J Ural 100: 376, 1968. 13. Maxwell M. H., Waks A. U.: Evaluation of patients with renovascular hypertension. Hypertension 6: 589, 1984. 14. Mariin C., Lorelius L. E., Wide L.: Spontaneus variations in renal vein renin activity in man. Ciin Chem Acta 119 (1-2): 31, 1982. 15. Reiss M. D., Bookstein J. J., Bleifer K. H.: Radiolo­gic aspects of renovascular hypertension. Part 4: arte­riographic complications. J Am Med Assoc 221: 37 4, 1972. 16. Rosenthal L.: Radiotechnetium renography and serial radiohippurate imaging tor screening renovas­cular hypertension. Sem in Nucl Med 4: 97, 197 4. 17. Simon N., Franklin S. S., Bleifer K. H., Maxwell M. H.: Glinica! charateristics of renovascular hyperten­sion. JAMA 220: 1206, 1972. 18. Stanley J. C., Fry W. J.: Surgical treatment of renovascular hypertension. Arch Surg 122: 1291, 1977. 19. Stewart B. H., Dustan H. P., Kiser W. S. at al: Correlation of angiography and natura! history in eva­luation of patients with renovascular hypertension. J Uro! 104: 231, 1970. 20. Stringer D. A., de Bruyn R., Dillon M. J., Girdon J.: Comparison of aortography, renal vein renin sampling, radionuclide seans, ultrasound and the IVU in the in­vestigation of childhood renovascular hypertension. Brit. of Radiology 57: 111, 1984. 21. Treadway K., Slater E.: Renovascular hyperten­sion Ann Rev Med 35: 665, 1984. 22. Vaughan E. D., Jr., Case D. B., Pickering T. G., Sosa R. E., Sos T. A., Laragh J. H.: Renovascular hyper­tension, in current trends in urology, edited by Resnick M. l., Baltimor, Williams & Wilkins, vol 3, 1984. Adresa autora: Dr Adelaida Halaji, Klinicki bolnicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3 Radiol. lugosl. 21 (4) 421-425, 1987 aplflt® 5 ehinacija / Apifit 5 -ehinacija: za spodbujanje telesne in dušeYne aktfrnosti, ugodno deluje pri menstruacijskih in klimakterijskih težayah, poYecuje odpornost proti posledicam obseyaJne terapije. ..•medex .ljubljana KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU FIBROMUSKULARNA DISPLAZIJA KAO RADIOLOŠKO-DIJAGNOSTICKI PROBLEM -ANGIOGRAFSKA STUDIJA FIBROMUSCULAR DYSPLASIA ASA RADIOLOGIC-DIAGNOSTIC PROBLEM -ANG IOGRA PHIC STUDY Riman S., Lovasic l., Halaji A., Budiselic B., Zeidler J., Banic D., Dujmovic M., Cohar F. Abstract-Four hundred patients who have undergone examinations by means of renal angiography at the Institute of Radiology, the Clinical Hospital Centre in Rijeka are described by using a retrospec­tive analysis of angiograms. The fibromuscular dysplasia was diagnosed in 18 (4,5 %) patients; 17 (4,25 %) females and 1 (0,25 %) males.Various form s of this disease on renal arteries are presented. The treated cases were sent to these examinations under different clinical questions and as »healthy« persons because of possibility of being potential kidney donors. The renal angiography is being described as a method of choice in diagnosis of this disease. UDC: 616.136.7-006.363.03-073.75 Key words: fibromuscular dysplasia, renal artery-radiography Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 427-430, 1987 Uvod -Fibromuskularna displazija preds­tavlja oboljenje arterijskih krvnih žila nepoznate etiologije. Javlja se pretežno u žena srednje dobi, nije nepoznato ni u muškaraca. U literaturi je opisano oboljenje i kod djece. Najmladi opisani bolesnik imao je 6 mjeseci. Velika vecina oboljelih od fibromuskularne displazije je u dobi od 20 -30 godina, za ovo oboljenje nema dobne granice i ono se može javiti sve do duboke starosti (3, 7). Histološki je oboljenje karakterizirano na­glašenim fibroplastickim promjenama stjenke krvnih žila i neuobicajenom pojavom hiperpla­zije mišicnog sloja. Medija krvnih žila je naj­cešce prožeta ovim lezijama, mada ni ostali slo­jevi stjenke, intima i adventicija, nisu poštedeni. Cešca lokalizacija ovakvih promjena je renalna arterija, nekada obje, zatim karotidne i cere­bralne arterije, kada vaskularni akcident može dovesti i do sekundarne embolije (6). Bez obzira na lokalizaciju, postojece histo­morfološke promjene dat ce karakteristicnu an­giološku sliku. Oboljenje renalnih arterija sa progresijom smanjenja lumena krvne žile kli­nicki je obicno manifestirano hipertonijam, po­gotovo u osoba mladih od 40 godina. Za obo­ljenje ponekad nema narocitog klinickog upozo­renja (4, 7). Naša studija je retrospektivna i ona obuhvaca obradenu grupu bolesnika renalnom angiografi­jom. Analizam angiograma i konacne klinicke dijagnoze dobiveni su dijagnosticki rezultati fi­bromuskularne displazije. Materija!, metode rada i rezultati -U petogo­dišnjem periodu od 1982. pa do kraja 1986. go­di ne u Zavodu za radiologiju Klinicko bolnickog centra u Rijeci pregledom renalne angiografije bilo je obradeno 400 bolesnika. Uputna ili radna dijagnoza ovih bolesnika bila je hipertonija, tumori i ciste, kongenitalne ano­malije i drugo. Bilo je takoder i potencijalnih da­valaca bubrega. Medu obradenim bolesnicima bilo je 245 (61,25 %) muškaraca i 155 (38,25 %) žena (tabela 1 ). U svih bolesnika, a po prethodnoj klinickoj laboratorijskoj obradi ucinjena je pre­gledna renalna angiografija. Kod dijela boles­nika u primjerima nejasnih ili oskudnih podataka ovom pretragom, primijenjen je pregled i selek­tivnom renalnom angiografijom. Dobiveni angiogrami podvrgnuti su analizi koja je pokazala promjene sa sli kom »krunice« (slika 1 i 2). Na selektivnom pregledu jedne od duplih renalnih arterija izraženo je intrarenalno aneurizmatsko proširenje arterije uz multiplicitet vidljivih promjena (slika 3.). Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Riman S. et al.: Fibromuskularna displazija kao radiološko-dijagnosticki problem -angiografska studija Spol Sex 1982. % 1983. % 1984. % 1985. % 1986. % Ukupno Totally 0 Vo M M 57 14,25 49 12,25 53 13,25 56 14,0 30 7,5 245 61,25 - ž F 37 9,25 33 8,25 36 9,0 27 6,75 22 5,5 155 38,75 Ukupno Totally 94 23,5 82 20,5 89 22,25 83 20,75 52 13,0 400 100 Tabela 1 -Broj, postotak i spol obradivanih bolesnika renalnom angiografijom Table 1 -Number, percentage and sex of the patients treated by renal angiography Fig. 1 -Renal angiography. Prerenal main arterial trunk displays a picture of a »rosary«. Slika 3 -Selektivna renalna angiografija jedne od duple renalne arterije. Aneurizmatsko proširenje intra­renalne grane, sa vidljivim promjenama na ostalim ar­ terijskim granama. Fig. 3 -Selective renal angiography of one of double renal arteries. Aneurysmatic dilatation of the intrarenal branch with visible changes on the other arterial branches. U našoj seriji angiograma od 400 bolesnika promjene fibromuskularne displazije dijagnosti­cirane su 18 (4,5 %) njih. Medu njima bilo je 17 (4,25 %) žena i 1 (0,25 %) muškaraca (tabela 2). Od 18 obradenih bolesnika 13 ih je bilo u dobi od 43 do 55 godina i sa anamnestickim podat­kom da su dugogodišnji hipertonicari. Preostalih 5 (1,25 %) pristupilo je ovom pre­gledu kao potencijalni davaoci bubrega od kojih su 3 (0,75 %) imali povišen krvni pritisak, a 2 (0,5 %) bili su bez ikakvih znacajnih klinickih simptoma. Obostrana lezija renalnih arterija fi­bromuskularnom displazijom dijagnosticirana je u 3 (0,75 %) bolesnika, a kod 15 (3,75 %) ustanov­ljene su samo unilateralne promjene. Diskusija -Medu mogucim lokalizacijama fi­bromuskularna displazija, je najcešca na renal­nim arterijama, manifestirana je šarolikom an­giografskom slikom. Upravo zbog ove raznoli- Radiol. lugosl. 21 (4) 427-430, 1987 Riman S. et al.: Fibromuskularna displazija kao radiološko-dijagnosticki problem -angiografska studija Spol Sex 1982. % 1983. % 1984. % 1985. % 1986. % Ukupno Totally 0 Vo M M 1 0,25 1 0,25 ž F 5 1,25 2 0,5 3 0,75 4 1 3 0,75 17 4,25 Ukupno Totally 6 1,5 2 0,5 3 0,75 4 1 3 0,75 18 4,5 Tabela 2 -Broj i postotak bolesnika sa dijagnosticiranom fibromuskularnom displazijom po godi nama obrade i spola Table 2 -Number and percentage of patients with diagnosed fibromuscular dysplasia according to the years of treatment and sex kosti slike oboljenje je razlicito podijeljeno kod cega je najprikladnija klasifikacija (Kincaid i su­radnici) na multiple, fokalne i tubularne lezije (1, 7). - Angiološki vidljiva slika renalnih arterija rezul­tat je patohistoloških promjena na njima, gdje propadanje muskulature krvne žile biva zamije­njeno proplazijom fibroznog tkiva (1, 7). Ovakve histološke promjene mogu zahvatiti sva tri sloja krvnih žila. Multiple lezije predstavljaju miogenu fibro­muskularnu displaziju sa pojavom muralnih aneurizama, dok je kod fokalnog tipa lezijom zahvacena intima ili muskularis krvne žile. Tubu­larne lezije su obicno pracene promjenama me­dije, ali mogu zahvatiti i intimu i adventiciju (1, 4). Spomenute promjene stjenke krvne žile mogu dovesti i do disekcije lamine interne zahvacene arterije sa stvaranjem muralnog tromba (2, 4, 6, 7). Analizom naše grupe od 400 bolesnika kod 18 (4,5 %) njih verificirana je fibromuskularna dis­plazija iako su skoro svi oni upuceni na pregled renalnom angiografijom pod razlicitim drugim dijagnozama ili kao zdravi potencijalni davaoci bubrega za transplantaciju. Sedamnaest od 18 bolesnika s ovim obolje­njem bilo je ženskog spola. Slicne omjere na­vode i ostali autori s razlikom u dobi naših boles­nica koja je znatno viša. U odnosu na literaturu bilateralna afekcija bu­brežnih arterija u nas je znatno manje pro­nadena i ona iznosi svega 20 % bolesnika. U dijagnostici oboljenja fibromuskularne displa­zije naših bolesnika zapazili smo da su karakte­risticne tubularne i multiple promjene renalnih arterija na angiografskoj slici lako uocene. Da bi se izbjegla dijagnosticka netocnost pogotovo u predvidanju fokalne forme, preglednu renalnu angiografiju potrebno je nadopuniti selektivnim pregledom u svim primjerima insuficijentnosti, za dobru analizu angiograma. Ocito da klinicari rijetko misle na ovo obol­jenje. O torne govor.e uputne dijagnoze naših bolesnika. To zapažanje potvrduje i cinjenica da je 5 (1,25 %) pacijenata pristupilo pregledu kao »zdravi«, mada su 3 (0,75 %) imali neznatno po­višen krvni pritisak, a 2 (0,5 %) su bila bez ikakvih klinickih simptoma. Zakljucak -Fibromuskularna displazija je oboljenje koje je klinicki manifestno neznatno povišenim ili povišenim krvnim pritiskom, a može biti prisutno i bez klinickog upozorenja. Stoga je potrebno cešce pomišljati na fibromuskularnu displaziju u svrhu njene verifikacije i mogucnosti terapije. S obzirom na mogucu šarolikost angiografske slike sve do diskretne forme, angiogrami moraju pružiti moguci maksimum dijagnostickih poda­taka, cemu znatno doprinosi selektivni pregled. Metoda pregleda renalnom angiografijom predstavlja metodu izbora u dijagnostici fibro­muskularne displazije. Sažetak Autori opisu ju fibromuskularnu displaziju retrospek­tivnom analizam angiograma 400 bolesnika koji su pristupili pregledu renalnom angiografijom na Zavodu za radiologiju Klinicko bolnickog centra u Rijeci. Medu njima bila je dijagnosticirana fibromuskularna displa­zija u 18 (4,5 %) bolesnika od cega je bilo 17 (4,25 %) žena i 1 (0,25 %) muškaraca. Prikazane su razlicite forme ovog oboljenja na re­nalnim arterijama. Obradivani bolesnici bili su upucivani na ove pre­glede pod razlicitim klinickim pitanjima i kao »zdravi« zbog potencijalnog davanja bubrega za transplanta­ciju. Renalna angiografija opisuje se kao metoda iz­bora u dijagnostici ovog oboljenja. Radiol. lugosl. 21 (4) 427-430, 1987 Riman S. et al.: Fibromuskularna displazija kao radiološko-dijagnosticki problem -angiografska studija Literatura 1. Abrams H. L.: Angiography Vol. II. London 1971. 2. Castaneda-Zuniga W., Zollikofer Ch., Valdez-Da­vila O., Nath P. H., Amplatz K.: Giant aneurysms of the renal arteries: an unusual manifestation of fibromuscu­lar dysplasia. Radiology 133 : 327-330, 1979. 3. Hunt J. C., Strong C. G.: Renovascular hyperten­sion mehanisms natural history and treatment. Am. J. Cardiol. 32 : 563-574, 1973. 4. Kincaid O. W., Davis G. D., Hallermann F. J., HuntJ. C.: Fibromuscular dysplasia of the renal arteries-arte­riographic features, classication and observation on natural history of the disease. Am. J. Roentgenol. 104: 271, 1968. 5. Makker S. P., Moorthy B.: Fibromuscular dysplasia of renal arteries : an important cause of renovascular hypertension in childeren. J. Pediatr. 95 : 940-945, 1979. 6. Paulson C. W., Boesels C. P., Evans E. W.; Fibro­muscular dysplasia. Arch. Neurol. 35 : 287 -290, 1978. 7. Treadnay K. K., Slater E. E.: Renovascular hyper­tension. Ann. Rev. Med. 35 : 665-697, 1984. Adresa autora: Dr Stjepan Riman, Klinicki bolnicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3 TOSAMA Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke: Komprese vseh vrst Gazo sterilno in nesterilno Elasticne ovoje Virfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavcerie ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke KLINICKI BOLNICKI CENTAR ZAVOD ZA RADIOLOGIJU KLINIKA ZA UROLOGIJU MEDICINSKI FAKULTET SVEUCILIŠTA U ZAGREBU BILATERALNI RENALNI TUMORI BILATERAL RENAL TUMORS Radanovic B., Šimunic S., Agbaba M., Cavka K., Stojanovic J., Mrazovac D. Abstract -When a bilateral renal cortical tumor is in a patient, surgical resection of the malignant tumor must be performed, but the urologist at the same tirne, trying to preserve renal function. Radiologic differentiation of the type, size, diameter and extention in para-and perirenal areas of the bilateral tumor process (staging tumor) can help the urologist to modify the traditional surgical therapy in order to preserve renal function. Conventional radiologic treatment of excretory urography, US and CT is followed by bilateral selective renal angiography. In the period of the last five years, when angiographic diagnostic of renal tumors has been applied, out of 119 patients with tumor process, bilateral renal tumors were found in 7 patients. Synchronous bilateral renal tumor process was found in 5 patients and asynchronous in 2 patients. In the group of children up to 15 years of age »Wilms« tumor was found in 2 out of 16 angiographically treated patients. More successful diagnostic of bilateral renal tumors, adequate therapeutic treatment and better results can be achieved by close cooperation with clinicians and full application of complementary diagnostic techniques. UDC: 616.614-006.6-073.75 Key words: kidney neoplasms-radiography, kidney cortex Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 431-435, 1987 Uvod-Rana dijagnostika bilateralnih tu mora bubrega daje nešto više optimizma u lijecenju i prognozi ovih procesa metodama parcijalne re­sekcije bubrega ili heminefrektomije. lako je bilateralnost tumorskog procesa bu­brega rijetka, ona zaslužuje punu dijagnosticku pažnju i obazrivost. Najcešci obostrani bubrežni tumor je Wilmsov tumor, cija bilateralna incidencija varira u poje­dinih autora od 3,6-18,3 % (11 ), a u skupnoj seriji od 17 46 slucajeva ona je bila prisutna u 4,4 % (12). U od rasi oj dobi bilateralnost renalnih adenokarcinoma varira od 1,8 % u seriji od 329 bolesnika (16) do 3,8 % u seriji od 236 bolesnika (18). U otprilike 50 % slucajeva bilateralnog jav­ljanja tumora bubrega radi se o sinhronom, si­multanom razvoju, a u preostalim slucajevima tumor se razvija na drugom bubregu kroz raz­licito dug vremenski period (14). Navedeni podaci vrijede za slucajeve iden­ticne histogeneze tumora, dok je bilateralnost tumorskog procesa bubrega s razlicitom histo­genezom iznimna i dosad je objavljeno svega desetak takvih slucajeva (7, 17). Bilateralni maligni tumori bubrega mogu biti i sekundarni, metastatski, kao odraz širenja iz primarnog ekstrarenalnog žarišta. Njihova ka­rakteristika je relativno oskudna klinicka simp­tomatologija i daleko cešce se nadu na obdukciji nego što se dijagnosticiraju in vivo. Za razliku od primarnih renalnih tumora ovdje je bilateralno javljanje prema unilateralnom u omjeru 80 : 20 (19, 20). Pri razmatranju bilateralnih tumorskih pro­cesa bubrega neophodno je osvrnuti se još na dvije grupe heredodegenerativnih bolesti: tube­roznu sklerozu i retinalnu angiomatozu (mb. Hippel-Lindau). Prvi opis ucestalog intrarenalnog bilateralnog javljanja hamartoma odnosno angiomiolipoma kod tuberozne skleroze potjece od Fischera iz 1911 godine (19). lncidencija bilateralnog jav­ljanja angiomiolipoma kod tuberozne skleroze varira od 50-89 % (4, 19). Lindau u opisu retinalne angiomatoze iz 1926 godi ne (19) izvještava velik broj renalnih lezija u vidu bilateralnih cista, benignih i hipernefroidnih tumora, da bi drugi autori kasnije uocili znatno vecu incidenciju malignoma bubrega i to u vidu bilateralnog, multifokalnog javljanja (15, 20) Malek i Green nalaze bilateralnu incidenciju hipernefroma kod retinalne angiomatoze 13,7 % (19). Bolesnici i metode -U ovoj seriji je obradeno 7 bolesnika u životnoj dobi od 2-57 godina. Od toga bilo je 5 muškaraca i 2 žene. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Radanovic B. et al.: Bilateralni renalni tumori Klinickom obradom ni u jednom slucaju nije bila postavljena sumnja na bilateralni tumorski proces. Radiološka obrada sastojala se od ekskre­cijske urografije, CT-a i ultrazvucnog pregleda te pregledne i selektivne renalne angiografije. Histološka dijagnoza dobivena je nakon opera­tivnog zahvata u 6 bolesnika, dok se u jednog bolesnika radilo o inoperabilnom procesu. Klinickim pregledom u 4 bolesnika utvrdena je unilateralnost procesa, u jednog je postavljena Dob i spol Urografija CT Age and sex Urography CT sumnja na retroperitonealni tumor, dok bilate­ralnost nije utvrdena ni u jednog bolesnika. U 2 bolesnika sa solitarnim bubregom postavljena je sumnja na recidiv odnosno metastazu mali­gnoma zbog prisustva hematurije. Ekskrecijskom urografijom samo je jednom utvrdena bilateralnost tumorskog procesa, dok je u jednog bolesnika postavljena sumnja na bilateralni proces. (tabela 1 ). Angiografija Histologija Angiography Histology 2,Ž bilateralni tumor 2, F bilateral tumor unilateralni tumor 4, M unilateral tumor 55, M unilateralni tumor 55, M unilateral tumor 22, M unilateralni tumor 22, M unilateral tumor solitarni bubreg 52, M unilateralni tumor solitary kidney 52, M unilateral tumor solitarni bubreg 57, M unilateralni tumor solitary kidney 57, M unilateral tumor 56,Ž unilateralni tumor 56,F unilateral tumor bilateralni tumor bilateral tumor bilateralni tumor bilateral tumor - - bilateralni tumor bilateral tumor tumor desno, recidiv lijevo tumor on the right, recidive on the left tumor desno, recidiv lijevo tumor on the right, recidive on the left bilateralni tumor bilateral tumor bilateralni tumor bilateral tumor bilateralni tumor bilateral tumor bilateralni tumor bilateral tumor tumor desno, recidiv lijevo tumor on the right, recidive on the left tumor desno, recidiv lijevo tumor on the right, recidive on the left bilateralni tumor bilateral tumor Wilmsov tumor Wilms' tumor Wilmsov tumor Wilms' tumor angiomiolipom angiomyolipoma angiomiolipom angiomyolipoma hipernefrom hypernephroma hipernefrom hypernephroma angiomiolipom angiomyolipoma Tabela 1 -Karakteristike pacienata Table 1 -Patients characteristics CT pregledom utvrdena je bilateralnost pro­cesa bubrega u 4 bolesnika, u jednog je bila suspektna, dok u 2 bolesnika CT nije raden. An­giografska obrada sastojala se od pregledne i selektivne renalne angiografije u svih 7 boles­nika (slika 1 ). U 5 bolesnika renalnom angiografijom doka­zana je bilateralnost procesa, opseg širenja, tip vaskularizacije i multifokalnost. U 2 bolesnika s asinhronim javljanjem bolesti, odnosno tumo­rom solitarnog bubrega, uz tumor na solitarnom bubregu naden je i recidiv na strani ucinjene nefrektomite (slika 2). U 5 bolesnika ucinjena je unilateralna radi­kalna nefrektomija, a u 2 bolesnika ucinjena je heminefrektomija na kontralateralnoj strani. His­tološki u-2 bolesnika naden je Wilmsov tumor, u 3 bolesnika angiomiolipom, a u jednog bolesnika hipernefrom. Kod 1. bolesnika zakljuceno je da se radi o hipernefromu samo na temelju klinicke Slika 1 -Ekskretorna urografija: bilateralni Wilmsov slike i radiološke dijagnosticke obrade, jer se tumor radilo o inoperabilnom slucaju (slika 3a i 3b). Fig. 1 -Excretory urography: bilateral Wilms' tumor RadanoviC B. et al.: Bilateralni renalni tu mori Slika 3a i 3b -Selektivna renalna angiografija: bilate­ ralni angiomiolipom Fig. 3a and 3b-Selective renal angiography: bilateral angiomyolipoma Diskusija -Rana i precizna dijagnostika predstavlja prvi, vjerojatno i najvažniji korak pri rješavanju problematike bilateralnih renalnih tumora (3, 5, 15). Ekskrecijska urografija predstavlja najcešce prvi pregled pri dijagnostickoj evaluaciji eks­panzivnog renalnog procesa. Deformacija i dis­lokacija kanalnog sistema bubrega, izbocenje konture bubrega i intratumorske kalcifikacije ukazat 6e na tumorski proces ako je dovoljno velik da uzrokuje ove navedene promjene na bubregu. Slojevne snimke, odnosno nefrotomo­grafija, omogucit 6e prikaz i man jih ekspanzivnih procesa. U našoj seriji prikaz manjih lezija bio je moguc zahvaljujuci intratumorskim kalcifikaci­jama kod Wilmsovog tumora, te ekspanzivnom djelovanju na kanalni sustav. Najcešce ovim pregled ima nije moguca diferencijacija ekspan­zivnog faktora, pa su indicirani neinvazivni radio­loški pregledi kao što su ultrazvuk i CT (3, 13, 15). CT i ultrazvucna obrada precizno 6e morfo­loški definirati ekspanzivni proces i manjih di­menzija, pogotovo u slucajevima CT obrade s intravenskom aplikacijam kontrastnog sredstva (3). Korak dalje u dijagnostickoj diferencijaciji je angiografska obrada selektivnom renalnom an­giografijom, pri cemu 6e nas izgled vaskulariza­cije patološkog procesa približiti definitivnoj di­jagnozi. Dijagnosticka analiza u raznim fazama renal­nog angiograma prikazat 6e hiper-, hipo-ili avaskularni proces, patološku vaskularizaciju s ekstravazacijom kontrastnog sredstva ili multi­ple aneurizmatske intratumorske formacije. Na tehnicki dobrim angiogramima uspjeli smo pri­kazati marginalne noduse angiomiolipoma promjera 1,5 cm. U našoj seriji bolesnika radilo se o izrazito uznapredovalim slucajevima s velikim tumors­kim procesom na jednom bubregu, ali i velikim nalazom na drugam bubregu, tako da je samo u dva bolesnika ucinjena heminefrektomija na jednoj, a radikalna nefrektomija na drugoj strani. U svih ostalih bolesnika uci njena je samo unila­teralna radikalna nefrektomija. Upravo stoga je važna rana dijagnoza malog intrarenalnog tu­mora, jer su terapijske mogucnosti kod velikih procesa bitno smanjene. U našoj kazuistici bila­teralna incidencija tumora u odraslih bolesnika iznosi la je 4, 7 % (hipernefrom 1,8 %, a angiomio­lipom 2,9 %), a u grupi djece s Wilmsovim tumo­rom 12 %. Znacajno je uociti da u seriji od 7 bolesnika cak u njih 3 nalazimo bilateralni an­giomiolipom. Radi se, dakle, o tumoru s cestim bilateqalnim javljanjem a kod kojeg su moguc­nosti izvodenja poštednih kirurških zahvata da- Radiol. lugosl. 21 (4) 431-435, 1987 RadanoviC B. et al.: Bilateralni renalni tumori leko vece. Kod tog tumora smo s obzirom na njegove CT i angiografske karakteristike ujedno i znatno cešce u prilici da preoperativno ukažemo i na histogenezu tumora. U bolesnika s asinhronim javljanjem tumors­kog procesa bubrega vremenska razlika iznosi la je 3, odnosno 4 godi ne, što usljed relativno veli­kog recidiva na strani uci njene nefrektomije, ve­likog nalaza na solitarnom bubregu te udaljenih metastaza dovodi u pitanje i dijagnosticku toc­nost u fazi prvog operativnog zahvata. Radikalna nefrektomija je metoda izbora kod bubrežnih tumora prvog do treceg stadija, dok kod tumora cetvrtog stadija dolazi u obzir radi­kalna nefrektomija s ekscizijom eventualno soli­tarne metastaze. Kod bilateralnih tumora bu­brega i tumora na solitarnom bubregu potrebna je modifikacija kirurškog zahvala, ciji je cilj ods­tranjenje malignog tumora uz parcijalno ocuvanu bubrežnu funkciju (1, 2, 6, 8, 9, 1 O, 13, 18). Na našem Zavodu angiografska dijagnosticka obrada najcešce ujedno prethodi i preoperativ­noj embolizaciji na strani planirane nefrektomije ili embolizaciji pojedinih segmentalnih grana na kontralateralnoj strani. U slucaju inoperabilnosti može se pristupiti i trajnoj embolizaciji kao palija­tivnom zahvatu. Jedno od pitanja koje se namece kod bilate­ralnog tumorskog procesa bubrega je, da li je proces na kontralateralnom bubregu primaran ili metastatski. Relativno razlicita razmatranja i zakljucci ocito su rezultat i razlicitih kriterija, od­nosno metodoloških principa. Hyman i suradnici predlažu nekoliko kriterija za postavljanje dija­gnoze primarnog bilateralnog procesa: A) tu mori se javljaju prvenstveno sinhrono; B) u svakom bubregu se nalazi po jed na lezija (multiple lezije sugeriraju metastaze); C) razlicita histogeneza tumora (5, 15). Jedini siguran kriterij primarnog bilateralnog procesa je razlicita histogeneza tu­mora, dok ostali kriteriji ne mogu decidirano raz­i uciti primarni bilateralni proces od unilateralnog tumora s kontralateralnom metastazom. No ta diferencijacija prakticki ne mijenja pristup kli­nicara, radiologa i urologa problematici bilate­ralnog renalnog tumora, pri cemu osnovna smjernica ostaje -rana dijagnoza. Zakljucak -U lijecenju bilateralnih tumora bubrega važno je rano postavljanje dijagnoze, dok je tumor još malen. Neinvazivne i invazivne radiološke dijagnosticke metode omogucavaju nam da tocno definiramo patološki proces u ra­noj fazi, što je osnovni uvjet i uspješnijeg tera­pijskog rješavanja problematike bilateralnih re­nalnih tumora. 434 Sažetak Kod bilateralnih renalnih kortikalnih tumora urolog 6e uciniti radikalni kirurški zahvat, ali u isto vrijeme, nastajat 6e ocuvati i bubrežnu funkciju. Radiološka dijagnosticka diferencijacija tipa, ve­licine, opsega te širenja u para-i perirenalne prostore bilateralnog tumorskog procesa omogu6it 6e urologu modifikaciju tradicionalnog kirurškog pristupa u cilju ocuvanja bubrežne funkcije. Angiografskoj dijagnostickoj obradi u vidu bilate­ralne selektivne renalne angiografije prethodi konven­cionalna radiološka obrada ekskrecijskom urografi­jom, ultrazvukom i kompjutoriziranom tomografijom. Kroz protekli petogodišnji period angiografske dija­gnostike bubrežnih tu mora našli smo u 119 bolesnika s tumorskim procesom u 7 bolesnika bilateralno jav­ljanje tu mora bubrega. U 5 bolesnika smo našli sinh­roni, a u 2 asinhroni oblik bilateralnog tumorskog pro­cesa bubrega. U grupi djece do 15 godi na na 16 an­giografski obradenih bolesnika našli smo 2 bolesnika s bilateralnim Wilmsovim tumorom. Bliska suradnja s klinicarima uz maksimalno uvažavanje i prihva6anje komplementarnih dijagnostickih tehnika omogu6it 6e uspješniju dijagnosticku obradu bilateralnih bubrež­nih tu mora, pravi lan izbor terapiskog postupka i bolje terapijske rezultate. Li teratura 1. Behara D., Block N. L., Politano V. A.: Simultaneous surgical management of bilateral hypernephroma : an alternative therapy. J Urol 115: 648-650, 1976. 2. Calne R. Y.: Treatment of bilateral hypernephro­mas by nephrectomy, excision of tumor and auto­transplantation. Report of three cases. Lancet 2 : 1146-1167, 1973. 3. Curry N. S., Schabel S. l., Betsill W. L.: Small renal neoplasms: diagnostic imaging, pathologic features and clinical course. Radiology 158 : 113-117, 1986. 4. Hyman R. A., Voges V., Finby N.: Bilateral hyperne­phroma. AJR 117 : 104-107, 1973. 5. Johnson D. E., Von Eschenbach A., Sternberg J.: Bilateral renal celi carcinoma. J Urol 119 : 23-24, 1978. 6. Jozsi B. P., Wise H. A., Quilter T. N., Ewans W. E.: Bilateral simultaneous kidney tumors of dissimilar celi type: a case report with emphasis on operative ap­proach. J Urol 116 : 655-657, 1976. 7. Klinger M. E.: Secondary tumors of the genito-uri­nary tract. J Urol 65 : 144-153, 1951. 8. Kol In C. P., Boldus R. A., Brandon D. N. K., Flocks R. H.: Bilateral partial nephrectomy tor bilateral renal celi carcinoma: a case report J Urol 105 : 45-48, 1971. 9. Malek R. S., Utz D. C., Culp O. S.: Hypernephroma ,n the solitary kidney: experience with 20 cases and review of the literature. J Urol 116 : 553, 1976. 1 O. Marchetti L. J., Gonick P., Ciavarra V.: Partial nephrectomy in bilateral renal carcinoma: discussion and case report. J Urol 106 : 818-819, 1971. 11. Pay. R., Brosman S., Williams D. l.: Bilateral ne­phroblastoma. J Urol 11 O : 119-124, 1973. 12. Ragab A. H., Vietti T. J., Perez C., Me Allister W: Bilateral Wilms' tumor. Cancer 30 : 983-988, 1972. 13. Skinner D. G., Vermillion C. D., Colvin R. B.: The surgical management of renal celi carcinoma. J Urol 107 : 705-71 O, 1972. 14. Small M. P., Anderson E. E., Atwill W. H.: Simulta­neous bilateral renal celi carcinoma: case report and review of the literature. J Urol 100 : 8-14, 1968. RadanoviC B. et al.: Bilateralni renalni tu mori 15. Sttigson L., Ekelund L., Karp W.: Bilateral concur­ rent renal neoplasms: report of eleven cases. AJR 132 : 37-42, 1979. 16. Vermillion C. D., Skinner D. G., Pfister R. C.: Bila­ teral renal celi carcinoma. J Urol 108: 219-222, 1972. 17. Villegas A. C.: Bilateral primary malignant renal tumors of dissimilar histogenesis: report of 2 cases and review of the literature. J Ural 98: 450-455, 1967. 18. Viets D. H., Vaughan E. D. Jr., Howards S. S.: Experience gained from the management of 9 cases of bilateral renal celi carcinoma. J Ural 118 : 937-940, 1977. 19. Witten M. D., Myers G. H., Utz D. C.: Tumors of the genitourinary tract. U: Clinical urography (Emmet J. L.), W. B. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1977 (1467-1699). 20. Wright F. W.: Bilateral renal celi carcinomas. Adresa autora: Dr Branko Radanovic, Stjepana Gra- Radiology 115 : 543-550, 1975. dica 13/2, 41020 Novi Zagreb SANOLABOR Delovna organizacija za promet z medicinskimi instrumenti, aparati, opremo za bolnišnice, laboratorije in lekarne Ljubljana, Cigaletova 9; telefon 317-355; telex 31 668 Yu Sanlab Nudi široko izbiro blaga domacega in inozemskega izvora: -medicinske, znanstvene, opticne, farmacevtske in druge aparate ter opremo, -medicinske instrumente in specialno medicinsko potrošno blago za enkratno uporabo, rentgen aparate, filme in kemikalije, bolniško opremo, tekstil, konfekcijo in obutev za potrebe bolnišnic in drugih ustanov, zobozdravstvene aparate, instrumente, potrošno blago, laboratorijske aparate, opremo, laboratorijsko steklo, reagente, kemikalije in pribor, aparate, instrumente za medicino dela in varstvo okolja, lekarniško opremo, embalažo, obvezilni material, sanitetno gumi blago, opremljamo zdravstvene in druge organizacije z najsodobnejšo medicinsko in drugo opremo, preko poslovne skupnosti IRIS uvažamo za lastno skladišce ter na željo in racun naših kupcev. blago dostavljamo kupcem na podrocju Slovenije z lastnimi prevoznimi sredstvi. Organizacija združenega dela s 35-letnimi izkušnjami! clanica: Poslovna skupnost proizvodnih in blagovno prometnih IRIS delovnih organizacij, n. sol. o. Ljubljana, Cigaletova 9 clanica: Poslovne skupnosti proizvajalcev in prometa proizvodov za zdravstvo SFRJ, Beograd Radiol. lugosl. 21 (4) 431-435, 1987 Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka @r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmoaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bez­bolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, inflebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml} Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. x 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) @) FABEG BykGulden 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutlka Beograd·Kosovska 17M Zagreb, Savska cesta 41M Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 KLINICKI BOLNICKI CENTAR ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I KLINIKA ZA UROLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU ANGIOGRAFSKI ZNAKOVI ŠIRENJA MALIGNOMA BUBREGA U DONJU ŠUPLJU VENU THE ANGIOGRAPHIC SIGNS DEMONSTRATING SPREADING OF RENAL CARCINOMA INTO THE INFERIOR VENA CAVA Cavka K., Šimunic S., Radanovic B., Cicin-Šain D., Juzbašic P. Abstract -Carcinoma of the kidney is the most frequent malignancy associated with different consequences on inferior vena cava. In retrospective series the authors show own experience in the period from 1.1. 198 3 to 1.3. 1987. In this period aortography and cavography were performed in 31 patients with renal celi carcinoma. In all these patients we have surgical and pathohistological findings. lnferior vena cavography plays an important role in the staging of renal celi carcinoma. UDC: 616.61-006.6:616. 146 Key words: kidney neoplasms, vena cava inferior-radiography, aorta-radiography, neoplasms seeding Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 437-440, 1987 Uvod -Preoperativna dijagnoza infiltriranosti donje šuplje vene malignomom bubrega vrlo je važna zbog planiranja kirurškog zahvata. Kirur­ški pristup i plan operacije u mnogome ovise o nivou i proširenosti malignog procesa u donju šuplju venu (5, 12). Malignomi bubrega najcešce metastaziraju hematogenim putem za razliku od Wilmsovih tumora koji najcešce metastaziraju limfogenim putem (1). Malignom može zahvatiti segmentalne, ili glavnu renalnu venu, te eventualno donju šuplju venu. U vecini slucajeva opstrukciju donje šuplje vene kod malignoma bubrega cine trombi koji ne moraju uvijek biti malignog karaktera (6). Kod angiografske obrade malignoma bubrega preglednom abdominalnom aortografijom i se­lektivnim renalnim angiografijama kao i kavogra­fijom donje šuplje vene obicno nije teško utvrditi tipican nalaz patološke vaskularizacije. Pri torne se ujed no utvrduje lokalizacija, velicina, prošire­nost i prodor u okolinu. Materija! i metode -U retrospektivnoj studiji prikazali smo vlastita angiografska iskustva u vremenu od 1. l. 1983. do 1. III. 1987. godine. Angiografirali smo 31 bolesnika s desnostranim i 4 bolesnika s lijevostranim malignomom bu­brega. U svih bolesnika poreci angiografije ucinili smo i kavografiju donje šuplje vene. Angiografiju bubrega izvodili smo Seldingero­vom tehnikom perkutane punkcije i kateteriza­cije, a kavografiju donje šuplje vene izvodili smo istom tehnikom punkcije femoralne vene. Vrh katetera plasirali smo u suprabifurkacioni dio donje šuplje vene, što se donekle razlikovalo od Madayagove kavografske tehnike (7, 11, 15). Rezultati -Svih 35 bolesnika upuceno je pod klinickom dijagnozom malignoma bubrega. U 33 bolesnika angiografski nalaz je potvrdio uputnu dijagnozu. U preostala dva bolesnika radilo se o cistama bubrega. U 9 bolesnika s desnostranim malignomom bubrega i u 3 bolesnika s lijevostranim maligno­mom bubrega kavografski nalaz ukazivao je na infiltraciju donje šuplje vene. U 27 bolesnika izvršena je nefrektomija, a u 2 bolesnika fenestracija bubrežnih cista. U 4 bo­lesnika radilo se o neoperabilnim slucajevima, pa je primjenjena telekobaltterapija (TCT). Ujed­nog bolesnika zbog inoperabilnosti izvršena je trajna embolizacija bubrega s Gian-Turcovom spiralam. Jedan bolesnik je odbio operativni zahvat. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Cavka K. et al.: Angiografski znakovi širenja malignoma bubrega u donju šuplju venu Od 12 bolesnika s infiltracijam donje šuplje vene ucinjena je resekcija iste u 3, a incizija s ekstrakcijam tromba u preostalih 9 bolesnika (slika 1 a, b, c i slika 2 a, b, c). lncidencija zahvacenosti donje šuplje vene kod desnostranih malignoma bubrega u naših bolesnika bila je 29 %, a 35 % tih bolesnika imalo je udaljene metastaze. S obzirom da smo kod 4 bolesnika s lijevostranim malignomom bubrega radili kavografiju donje šuplje vene ne mažemo govoriti o postotku njezine infiltracije. U tabeli 1 prikazani su bolesnici s lokalizaci­jam malignoma bubrega i infiltracijam donje šuplje vene. Slika 1 bi c -Desnostrana selektivna renalna arterio­grafija. Arterijalna faza: patološka vaskularizacija gornje polovice bubrega. Venska faza: infiltracija !u- morom vene renalis i donje šuplje vene. Fig. 1 b and c -Selective right renal angiogram (arte­rial phase) shows neovascularity in the uper pari of the kidney. Venous phase: involment of the renal vein and vena cava inferior by renal celi carcinoma. Slika 2b i c -Desnostrana selektivna renalna arterio­grafija glavne i akcesorne renalne arterije: patološka vaskularizacija desnog bubrega sa zrakastim širen jem u donju šuplju venu. Fig. 2b and c -Selective right renal angiogram of the main and accessory artery: neovascularity of the right kidney with striated spreading into the vena cava infe­ rior. malignom renal carcinoma infiltracija VCI caval involment operirani neoperirani operated nonoperatied desno (R) lijeva (L) desno (R) lijevo (L) Broj bolesnika 31 4 9 3 29 6 Number of patients Tabela 1 -Lokalizacija malignoma, broj bolesnika sa infiltracijom vene kave inferior i broj operiranih i neoperira­nih bolesnika Table 1 -Lokalisation of renal celi carcinoma, number of patients with caval involment by renal celi carcinoma and number of operated and nonoperated patients Cavka K. et al.: Angiografski znakovi širenja malignoma bubrega u donju šuplju venu Diskusija -Prodor tumorskog tromba uzro­kovanog malignomom bubrega u donju šuplju venu cesto može biti klinicki asimptomatican (14). Koji put to zahtijeva modificirani kirurški pristup u slucaju kranijalne propagacije ili di­rektne infiltriranosti zida vene. Zbog toga je po­trebna precizna preoperativna evaluacija lokali­zacije, velicine, proširenosti i prodora u okolinu malignoma bubrega. Propagacija tumora u donju šuplju venu upucuje na lošu prognozu (9). U slucajevima gdje je infiltrirana donja šuplja vena bez moguc­nosti incizije i ekstirpacije tromba, a bez vidljivih udaljenih metastaza radi se agresivna »en bloc« kavalna resekcija (2, 1 O). Madayag i suradnici su a retrospektivnoj stu­diji u vremenu od 1969 do 1974 godine utvrdili trostruko vecu incidenciju infiltracije donje šuplje vene kod desnostranih nego kod lijevo­stranih malignoma bubrega (4). U literaturi se inace sporni nje infiltracija donje šuplje vene kod malignoma bubrega od 9 % do 33 % (4, 6, 7). Kod naših bolesnika utvrdili smo u 29% slucajeva infiltraciju donje šuplje vene kod desnostranih malignoma bubrega. Osim kavografije donje šuplje vene i neki an­giografski znakovi mogu upucivati na infiltrira­nost renalnih vena, a samim tirne i infiltraciju donje šuplje vene. To su neprikazivanje renalnih vena ili defekt punjenja u renalnoj veni, prolongi­rani nefrogram u bolesnika koji nemaju hidrone­frozu, patološka tumorska vaskularizacija sa zrakastim širenjem u renalne vene ili donju šuplju venu i prikaz kolateralnih vena. S druge strane možemo s velikom vjerojat­nosti govoriti da donja šuplja vena nije infiltri­rana ako je tumor periferno smiješten i ne širi se u hilus bubrega i ako je jasno ocrtana renalna vena na nefrogramu kod selektivne renalne an­giografije. Medutim, smatramo da bez obzira na gore na­vedene angiografske znakove kavografija donje šuplje vene je presudna u utvrdivanju infiltrira­nosti donje šuplje vene. Osim kavografije donje šuplje vene i renalne angiografije od pomoci u procjeni infiltriranosti donje šuplje vene tumorskim trombima mogu biti ultrazvucna dijagnostika i kompjutorizirana to­mografija. Ultrazvuk je bolji kod procjene krani­jalne granice tumorskog tromba, dok je komjuto­rizirana tomografija u prednosti kod evaluacije lateralnih granica i velicine samog procesa (3, 4, 8, 13). Zakljucak-Kod malignoma bubrega uz uci n­jene pretrage kao što su ekskretorna urografija, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija i renalna angiografija sva kako treba napraviti i kavografiju donje šuplje vene. Ona nam omogucava do­nošenje odluke o adekvatnom kirurškom zah­vatu. Pri torne je smanjen rizik intraoperacijske implantacije malignih stanica manipulacijom za vrijeme operacije. Nakon ucinjene kavografije donje šuplje vene može se odustati od operacije kod ekstremne infiltracije donje šuplje vene, te planirati palijativnu embolizaciju i terapiju zracenjem. Sažetak Karcinom bubrega je najcešca maligna bolest pove­zana s razlicitim posljedicama na donju šuplju venu. U retrospektivnoj studiji autori prikazuju vlastita an­giografska iskustva u periodu od 1.1 1983. do 1.111 1987. godi ne. U tom razdoblju ucinjena je aortografija i ka­vografija u 31 bolesnika s dijagnozom karcinoma bu­brega. U svih bolesnika imamo operativni i patohisto­loški nalaz. Kavografija do nje šupi je vene ima vrlo važnu ulogu u procjeni staginga malignoma bubrega. Literatura 1. Arkless R.: Renal carcinoma: how it metastasizes. Radiology 84,496-501, 1965. 2. Beck AD.: Renal celi carcinoma involving the infe­rior vena cava: radiological evaluation and surgical management. J Urol 118, 533-537, 1977. 3. Didier D., Racle A., Etievent Jp., Weill F.: Tumor thrombus of the inferior vena cava secondary to mali­gnant abdominal neoplasms: US and CT evaluation. Radiology 162, 83-89, 1987. 4. Goldstein HM., Green B., Weaver Rm. Jr.: Ultraso­nic detection of renal tumor extension in the inferior vena cava. AJR 130, 1083-1085, 1978. 5. Hill JD., Hetzer R.: Surgery of tumors of the subdia­phragmatic inferior vena cava: report of two cases and rewiew of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 76, 38-42, 1975. 6. Madayag MA., Ambos MA., Lefleur RS., Bosniak MA.: lnvolment of the inferior vena cava in patients with renal celi carcinoma. Radiology 133, 321-326, 1979. 7. Madayag MA.: A modified technique of inferior vena cavography. Radiology 107, 451-452, 1973. 8. Marks WM., Korobkin M., Callen PW.: CT diagno­sis of tumor thrombosis of the renal vein and inferior vena cava. AJR 131, 843-846, 1978. 9. Marshall VF., Middleton RG., Holswade GR., et al.: Surgery,for renal celi carcinoma in the vena cava. J Urol 103, 414-420, 1970. 10. McCullough DL., Talner LB.: lnferior vena cava extension of renal carcinoma: a lost cause? AJR 121, 819-826, 1974. 11. Obrez l.: Intervencijska (terapijska) radiologija, Okrugli stol o intervencijskoj radiologiji, Klinicki bol­nicki centar u Zagrebu, Zagreb, 1981. 12. Richaud C., Breton F., Jouven JC., et al.: L'exten­sion cave des cancers du rein: problemes chirurgi­caux. J Urol 88, 505-511, 1982. 13. Schwerk WB., Schwerck WN., Rodeck G.: Ve­nous renal tumor extension: a prospective US evalua­tion. Radiology 156, 491-495, 1985 14. Svane S.: Tumor thrombus of the inferior vena cava resulting from renal carcinoma: a report of 12 Radio!. lugosl. 21 (4) 437-440, 1987 Cavka K. et al.: Angiografski makovi širenja malignoma bubrega u donju šuplju venu autopsied cases. Scand J Urol Nephrol 3, 246-256, 1969. 15. Šimunic S., Cecuk LJ., Bradic J., Gurtl R., Gabri<': V., Klenkar M: Perkutana transkateterska preopera­ tivna embolizacija malignoma bubrega. Lijec. Vjesn. Adresa autora: Mr. sci. dr Kreši mir Cavka, Crnciceva 11-12, 479-484, 1982. 40/A, 41000 Zagreb • 1 1 k TOVARNA IGEL KOBARID n.sol.o. Fizicno in psihicno zdravje cloveka je temelj srece in ustvarjalnosti. Ohranjanje tega je proces, ki zahteva veliko znanja in humanega odnosa do socloveka. Tudi delavci tovarne medicinske opreme iz Kobarida želimo, da bi delo medicinskega osebja potekalo nemoteno. Zato vlagamo veliko naporov v sodobno in higijensko proizvodnjo. -injekcijske igle za enkratno in veckratno uporabo -seti za epiduralno in subarahnoidno anestezijo -intravenozne kanile -Tikanile -identificirni trakovi -pribor za intravenozno aplikacijo za EU -Veneflex -igla za hemodializo -aspiracijski katetri -rektalne sonde -set za vpihovanje kisika -seti za drenažo -drenažne cevi -drenažne igle -duodenalne sonde -želodcne sonde -vrecke za kolostomijo -urinski katetri -zamaški in adapterji -povezovalni prikljucki -otroške doze -hranilne sonde Za vse informacije in v primeru narocila se obrnite na: TIK Kobarid -TOZD Medicinski pribor Kobarid, Goriška cesta 5/a telefon 065/85188 KLINICKI BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU KORELACIJA ANGIOGRAFSKIH NALAZA S KLINICKOM SLIKOM FEOKROMOCITOMA CORRELATION OF ANGIOGRAPHIC FINDINGS WITH CLINICAL FEATURE OF PHEOCHROMOCYTOMA Banic D., Lovasic l., Dujmovic M., Zeidler J., Budiselic B., Riman S., Halaji A., Brusic A., Legac l. Abstract-Angiographic examinations were carried out in 17 patients with clinical feature of pheo­chromocytoma at the Institute of Radiology, Clinical Hospital Centre in Rijeka from 1973 up to the end of 1986. Three (17,6 %) patients had positive angiographic findings of unilateral pheochromocytoma. Hyperne­phroma of the upper renal pole was found in 2 (11,7 %) patients while the other 12 (70,6 %) displayed negative angiographic findings. The validity of angiographic examination in the case of clinical suspect of pheochromocytoma has been pointed out. UDC: 616.61-006.488-073.75 Key words: kidney neoplasms-radiography, pheochromocytoma Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 441-444, 1987 Uvod -Feokromocitom kao tumor neuroek­todermalnog tkiva pripada grupi tumora s kojima se rjede susrecemo u radiološkoj dijagnostici. Klinicka slika bolesnika s tim tumorom poslje­dica je njegove hormonalne aktivnosti, preko­mjernog !ucenja kateholamina. Cešce je to no­radrenalin, rjede adrenalin, a najcešce kombi-· nacija obaju kateholamina. Simptomi koji prate tu bolest su razliciti: zno­jenje, uznemirenost, premor, palpitacija, gubitak tjelesne teži ne, bljedilo posle kojega slijedi crve­nilo lica, nepodnošenje topline i drugo. Krvni pritisak je pretežno povišen, pasu poznate hiper­tenzivne encefalopatije i cerebrovaskularni inzul­ti (5). Posebno se u toj bogatoj simpatomatologiji izdvajaju glavobolja, profuzno znojenje i palpi­tacije uz vodecu hipertoniju. Rani znaci su prilicno nespecificni i slicni onima koji su karakteristicni za esencijalnu hi­pertoniju i menopauzu. Klinicka obrada bolesnika sa sumnjom na feokromocitom zahtijeva mjerenje kateholamina i VMA u urinu, a koje vrijednosti su kod feokro­mocitoma povišene (1 O, 11, 26). Feokromocitomi mogu biti udruženi s mnogim patološkim stanjima ukljucujuci i malignom. Kako se vrlo cesto taj tumor otkriva tek auto­psijom (1 : 1000), prijeko je potrebno o bratiti ve­liku paznJu pravodobnom dijagnosticiranju te bolesti. Na Zavodu za radiologiju Klinickog bolnickog centra u Rijeci izdvojili smo u 14-godišnjem raz­doblju grupu bolesnika koji su s klinickom sum­njom na feokromocitom bili angiografski obradeni. Na laz renalne angiografije koreliran je s defini­tivnom klinickom dijagnozom, a pozitivni angio­grafski nalazi su potvrdeni operativno i patohis­tološki. Bolesnici i metode rada -Od pocetka 1973. do kraja 1986. godine podvrgnuto je pregledu abdominalnom angiografijom 17 bolesnika sa klinickom sumnjom na feokromocitom od toga je bilo 9 žena i 8 muškaraca (tabela 1 i 2). Najmladi bolesnik je imao 31, a najstariji 81 godinu, dok je prosjecna dob iznosi la 47 godi na. Svakom angiografskom pregledu predhodila je kompletna klinicka obrada bolesnika i postav­ljena sumnja na feokromocitom. Od radioloških pretraga izvršen je pregled srca i pluca, a potom intravenska urografija. Prije abdominalne aortografije bolesnicima su data sredstva za blokadu autonomnog nervnog sustava, da bi se izbjegla mogucnost hiperto­nicke krize. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Banic O. et al.: Korelacija angiografskih nalaza s klinickom slikam feokromocitoma Klinicka slika bolesnika s feokromocitomom Clinical feature of patients with pheochromocytoma Broj bolesnika Number of patients % 17 9 ž F 8 M M 52,9 47,1 Angiografski pozitivan nalaz feokromocitoma 3 17,6 Angiographically positive findings of pheochromocytoma Angiografski pozitivan nalaz druge bolesti 2 11,7 Angiographically positive findings of other diseases Negativan angiografski nalaz 2 82,3 Negative angiographic findings Tabela 1 -Prikaz broja bolesnika prema spolu i sveukupno s klinickom slikam feokromocitoma. Broj i postotak pozitivnih angiografskih nalaza feokromocitoma, drugih bolesti i negativnih nalaza. Table 1 -The patients with clinical feature of pheochromocytoma according to the sex and total number, and the positive angiographic findings of pheochromocytoma, other diseases and negative findings expressed by number Klinicka slika bolesnika s feokromocitomom Broj bolesnika % Clinical feature of patients with pheochromocytoma Number of patients Glavobolje, palpitacije, znojenje, crvenilo 17 100 Headache, palpitation, perspiration, erythema Povišeni krvni pritisak 17 100 lncreased blood pressure Kateholamini u urinu 5 29,4 Catecholamines in the urine Tabela 2 -Broj i postotak bolesnika s klasicnim klinickim znacima feokromocitoma Table 2 -Number and percentage of patients with classic clinical signs of pheochromocytoma Nakon abdominalne aortografije u vecine bo­lesnika je uci njena i selektivna renalna angiogra­fija. U toku angiografske obrade bolesnici su bili pod opservacijom i brigam klinicara. Rezultati -Analizam arteriograma abdomi­nalne i selektivne renalne angiografije u 17 bo­lesnika sa suspektnim klinickim stanjem na feo­kromocitom, u trojice od njih ili u 17,6 % boles­nika dobivena je angiografska potvrda te bolesti, koja je kasnije i patohistološki verificirana. U dvojice ili u 11,7 % tih bolesnika naden je angio­grafski vaskulariziran tumor gornjeg pola bu­brega (hipernefrom), a u 12 ili 70,6 % bolesnika angiografski je nalaz bio negativan (tabela 1 ). Naša tri (17,6 %) bolesnika s pozitivnim angio­grafskim nalazom pokazivala su u arterijskoj fazi veci vaskularni splet tumorskog žilja koje pro­longirano zadržava kontrast (slika 1 ). Oveci tu­mor iznad gornjeg pola bubrega, omeden lucnim tokom arterije, imprimira i potiskuje bubreg prema kaudalno (slika 2). Slika 1 -Renalna angiografija. U nefrografskoj fazi vidi se zadržavanje kontrasta u tumorskom žilju iznad lijevog bubrega. Fig. 1 -Renal angiography. Contrast retention in tu­morous vessels above the left kidney is visible during the nephrographic phase. Slika 2 -Renalna angiografija. Veliki tumor iznad gornjeg pola bubrega, omeden suprarenalnom gra­nom arterije, komprimira i potiskuje desni bubreg. Fig. 2 -Renal angiography. Large tumour above the upper kidney pole, confined by suprarenal branch of the artery, compressing and pushing the right kidney. U toku pretrage došlo je do lakše hiperten­zivne reakcije u dvojice bolesnika. Diskusija -Feokromocitomi se mogu naci na svim mjestima gdje postaje stanice simpaticnog nervnog sustava ili druge kromofilne stanice cije je embriološko podrijeklo zajednicko s auto­nomnim nervnim sustavom. Najcešce su to solitarni benigni tu mori koji se u 90 % bolesnika javljaju u nadbubrežnim žljez­dama, a 1 O% su ekstra adrenalni, za koje je karakteristicno da se pojavljuju u djece i mladih osoba. Obicno su smješteni uz abdominalnu aortu iznad ili ispod renalnih arterija (5, 12). Feokromocitom se gotovo uvijek angiografski verificira bilo da je slika jasna ili suptilna. U naša tri bolesnika feokromocitom je bio sas­vim jasan i karakteristican s bogato izraženem vaskularnom mrežam koja irigira tumorsku masu. Vecina feokromocitoma obilno su vaskularizi­rani. Medutim tumorska krvarenja, infarkt, ne­kroza ili cisticne formacije mogu sprijeciti tu prokrvljenost, ali ne i onemoguciti verifikaciju tumora (1 6). Poznati su primjeri udruživanja feokromocis· torna s drugim oboljenjima pa je tad i klinicka slika drugacija, s mogucnosti prevladavanja simptomatologije sekundarne bolesti. U literaturi se opisuje feokromocitom udružen sa holelitijazom, neurofibromatozom, miokardi­tisom, tumorom jetre ili paratiroidnih žlijezda. Za­tim se spomin je njegova udruženost s medular­nim tiroidnim karcinomom u Sipples sindromu, s angiomatoznim lezijama u von Hippel-Lindau bolesti, potom, s bubrežnim karcinomom, što predstavlja rijedak primjer (5, 8, 17, 18, 23). U našoj grupi od 17 bolesnika sa sumnjom na feokromocitom, podvrgnutih angiografskom pregledu, bila su samo 3 (17,6 %) s pozitivnim radiološkim i histološki potvrdenim solitarnim feokromocitomom u kojih nije dijagnosticirano i neko drugo oboljenje. U ostalih 14 (82,3 %) bolesnika iz te grupe na­kan negativnog angiografskog nalaza na feo­kromocitom i kasnijeg klinickog pracenja defini­tivno je iskljuceno to oboljenje. U dvojice (11,7 %) je vec renalna angiografija pokazala konacnu dijagnozu hipernefroma gornjeg pola bubrega. Medu obradivanim bolesnicima s negativnim angiografskim nalazom bio je i jedan s anamnes­tickim podatkom o smrti majke od feokromosi­toma. Poznata je da se 1 O% te bolesti javlja i familijarno (5, 23). Unatoc mogucnosti burriog hipertenzivnog stanja u toku angiografije, pravilan prethodni tretman bolesnika smanjuje rizik u toku pre­gleda. Lakši hipertenzivan odgovor koji su poka­zala naša dva bolesnika nije predstavljao znaca­jan morbiditet, a slicno izvještavaju i mnogi autori(1,2,3,4,5,6,7,8,9,13,15,17,19,2.21, 22, 24, 25, 28, 29). Zakljucak -Mišljenja smo da je sve boles­nike s klinickom sli kom koja sugerira feokromo­citom potrebno podvrci angiografskom pre­gledu. Pozitivan angiografski nalaz koristan je preo­perativn i podatak o lokalizaciji, velicini ili mo­gucem multiplicitetu feokromocitoma. Ako je angiografski nalaz uredan bolesnika se upucuje na daljnju opservaciju i obradu u svrhu postavljanja definitivne dijagnoze. Sažetak Autori su od 1973. do kraja 1986. na Zavodu za radiologiju Klinickog bolnickog centra u Rijeci izvršili angiografsku pretragu 17 bolesnika s klinickom sli kom feokromocitoma. Tri (17,6 %) bolesnika su imala pozitivan angio­grafski nalaz unilateralnog feokromocitoma. U dva (11,7 %) bolesnika pronaden je hipernefrom gornjeg pola bub rega, a 12 (70,6 %) ih je imalo negativan an­giografski nalaz. U radu je istaknuta vrijednost angiografskog pre­gleda kod klinicke sumnje na feokromocitom. Radiol. lugosl. 21 (4) 441-444, 1987 Banic D. et al.. Korelacija angiografskih nalaza s klinickom sli kom feokromocitoma Literatura 249-256, 1973. 1. Alfidi R. J., Gill W. M. Jr., Klein H. J.: Arteriography of afrenal neoplasms. Am. J. Roentgenol., Rad. Ther­rapy and Nuclear Med. 106, 635-641, 1969. 2. Baltaxe H. A., Levin D. C., lmperato J. L.: Angiogra­phic demonstration of partially infarcted pheochromo­cytomas of adrenal gland. AMR 119, 793-795, 1973. 3. Bethea M. C., Baltz H. J., Rogers R. E., Weichert R. F.: Pheochromocytoma and renal artery stenosis: re­view of literature and casereport. South. M. J. 66, 497-500, 1973. 4. Cornell S. H.: Pheochromocytomas of lumbar. sympathetic chain demonstrated by angiography. AMJ 115, 175-178, 1972. 5. Christenson R., Clayd W. S., Henry B.: Arteriogra­phic Manifestationes of Pheochromocytoma. Nash­ville Tennessee. AJR 126, 567-575, 1976. 6. Crago R. M., Eckholdt J. W., Wiswll J. G.: Pheo­chromocytomas. JAMA 202, 870-874, 1967. 7. Elfvin P.: Roentgen findings in case od pheo­chromocytoma. Acta Radio!. 52, 461-464, 1959. 8. English J. T., Pate! S. K., Flanagan M. J.: Associa­tion of pheochromocytomas with brown lat tumors. Radiology 107, 279-281, 1973. 9. Fry K. l., Kerr H., Thomas L. M.: Value of aortogra­phy in diagnosis of pheochromocytoma. Ciin. Radio!. 18, 267-281, 1967. 1 O. Gitlow S. E., Pertsemlidis D., Bertani L. M.: Mana­gement of patients with pheochromocytoma. Am. Heart J. 82, 557-567, 1971. 11. Harrison T. S., Bartlett. J. D., Seaton J. F.: Current evaluation and management of pheochromocytoma. Ann. Surg. 168, 701-713, 1968. 12. Hume D. M.: Pheochromocytoma in adult and in child. A. M. J. Surg. 75, 791-794, 1960. 13. Khan P. C., Nickrosz L. V.: Selective angiography of adrenal glands. A. M. J. Roentgenol. Rad. Therapy and nuclear med. 101, 739-749, 1967. 14. Kahn P. C.: Radiologic identification of functio­ning adrenal tumors. Radio!. Ciin. N. Am. 5, 221-230, 1967. 15. Kohler R., Holsti L. R.: Angiographic localization of suprarenal tumors. Acta radio!. 4, 21-32, 1966. 16. Launer L. O., Rosencrantz M.: Arteriographic ap­pearances of pheochromocytomas. Acta radio!. 1 O, 35-48, 1970. 17. Leiphart C. J., Nudelman E. J.: Hibernoma mas­querading as pheochromocytoma. Radiology 95, 659-660, 1970. 18. Lips K. J. M., Minder W. H., Leo J. R. et al.: Evi­dence of multicentric origin of the multiple endocrine neoplasia syndrome type 2A (Sipple's syndrome) in a large family in the Netherlands: diagnostic and thera­peutic implications. (128) 858, 1978. 19. Ludin J., Fernex M., Waibel P.: Aortographic de­monstration of intrathoracic para -aortic pheocoro­mocytoma. Acta radiolog. 3, 465-474, 1965. 20. Malter l. J., Koehler P. R.: Angiographic findings . in pheochromocytoma of organs of Zuckerkandl. Ra­diology 97, 57-78, 1970. 21. Meyers M. A., King M. C.: Unusual radiologic features of pheochromocytoma. Ciin. Radio!. 20, 52-56, 1969. 22. Naidich T. P., Sprayregen S., Goldman A. G., Siegelman S. S.: Renal artery alterations associated with pheochrorriocytoma. Angiology 23, 488-499, 1972. 23. Pearson K. D., Wells S. A., Keiser H. R.: Familial medullary carcinoma of thyroid, adrenal pheochromo­ 24. Remter S. R., Falner L. B., Atkins T.: lmportance of subtraction in angiographic evaluation of ekstra adre­nal pheochromocytomas A. M. J. 117, 128-131, 1968. 25. Rossi P.: Arteriography in adrenal tumors. Brit. J. Radio!. 41, 81-98, 1968. 26. Sjoerdsma A., Engelman K., Waldmann T. A., Cooper L. H., Hammond W. G.: Pheochromacytoma: current concepts in diagnosis and treatment. Ann. lnt. Med. 65, 1302-1326, 1966. 27. Van Way C. W., Michelakis A. M., Alper B. J., Hutcheson J. K., Rhamy R. K., Scott H. W. Jr.: Rena! vein renin studies in patient with renal hilar pheochromocy­toma and renal artery stenosis. Ann. Surg. 172, 212-217, 1970. 28. Zeleh J. V., Meaney T. F., Belhobek G. H.: Radio­logic appriach to poliet with suspected pheochromo­cytoma. Radiology III, 279-284, 1974. 29. Weber A. L., Jauower M. L., Griscom N. T.: Radio­logic and clinical evaluation of pheochromocytoma in children: report of six cases. Radiology 88, 117-123, 1967. Adresa autora: Dr Duško Banic, Klinicki bolnicki centar Rijeka, Zavod za radiologiju, 51000 Rijeka, Tome Strižica 3 Radiol. lugosl. 21 (4) 441-444, 1987 KLINICKA BOLNICA »DR O. NOVOSEL«, ZAGREB ULOGA FLEBOGRAFIJE VENE RENALIS I VENE SPERMATIKE INTERNE U OTKRIVANJU UZROKA-RECIDIVA VARIKOKELE THE ROLE OF THE RENAL AND INTERNAL SPERMATIC VEIN PHLEBOGRAPHY IN DISCOVERING THE CAUSE OF THE RECIDIVE VARICOCELE RECURRENCE Hebrang A., Mrkli6 B., Cvitkovi6 P., Vidakovi6 Z., Grilec S., Brajša M. Abstract -The authors present the results of phlebography of the left renal and both interna! spermatic veins (VSI) at patients with postoperative recurrence or persistence of the varicocele. The collateral veins which lil led the distal parts of the VSI, or made a pathological spermiogram in all 17 patients were presented. In five patients the varicocele again lilled via accesory veins, at three patients via multiple VSI veins and at three via terminal type of the collateral veins. In two patients there were no signs of surgical ligation, with the main trunk of VSI passable. In four patients the VSI insullicinency persisted on the right side. The left renal and both VSI phlebography are useful at the preoperative treatment of patients with varicocele, but are the obligation in the case of the postoperative recidive of the varicocele or in the case persistant of the pathological spermatogram. UDC: 616.147.22-007.64-073.75: 616.146.2+616.147.22 Key words: varicocele-etiology, recurrence, phlebography, renal veins, spermatic vein Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 445-448, 1987 Uvod -Pod varikokelom se podrazumijeva idiopatska dilatacija panpiniformnog pleksusa, pri cemu je proširena i vena spermatika interna (VSI). narušeni hemodinamski odnosi uvjetuju retrogradan tok krvi u VSI, dijelom zbog proši­renja njezina lumena, a dijelom zbog insufici­jentnih zalistaka. Varikokela može biti uzrok po­remecaja spermatogeneze i jedan je od mogucih uzroka steriliteta muškaraca. Operativno podve­zivanje insuficijentne VSI može poboljšati broj, mobilnost i morfološke osobine spermija (3, 9). Uvodenje preoperativne flebografije VSI Seldin­gerovom tehnikom kroz femoralnu venu ili venu jugularis (1, 2) pružilo je niz novih spoznaja o varikokeli. Jedna od najvažnijih je utvrdivanje uzroka postoperativnog recidiva varikokele. Prema raznim autorima varikokela se nakon operativnog ligiranja ponovno pojavljuje u 5 %-20 % bolesnika (5). Uzrok recidiva variko­kele je ponovno uspostavljenje zaobilaznog venskog optoka. Tocan uvid u novonastale venske spletove, kao i putokaz za njihovo pod­vezivanje ili perkutanu embolizaciju, pruža fle­bografija vene renalis i vene spermatike interne. U ovom prikazu iznijeti cemo rezultate analize flebografije ovih vena u 17 bolesnika s recidiv­nom varikokelom. Materija! i metode -U periodu od tri godine na flebografiju VSI upuceno je ukupno 114 bo­lesnika s varikokelom. Od toga broja u 17 boles­nika radilo se je o postoperativnom recidivu ili perzistenciji varikokele. U svih bolesnika nakon operativnog zahvata ligiranja VSI i nadalje je postojao poremecaj spermatograma. Svrha fle­bografije u ovih bolesnika bila je otkrivanje uz­roka recidiva ili perzistencije varikokele. Od ope­rativnog zahvata do flebografije prošlo je 1-4 godine. Niti kod jednog od 17 bolesnika nakon ligiranja lijeve VSI nije došlo do izlijecenja sterili­teta. U 11 bolesnika postoperativno postojanje varikokele utvrdeno je inspekcijom i palpacijom dilatiranih vena. U preostalih 6 bolesnika klinic­kim metodama pregleda postavljena je samo sumnja u ponovnu dilataciju vena skrotuma, a konacna dijagnoza postavljena je flebografijom lijeve vene renalis i obje VSI. Mjerilo postavljanja dijagnoze na temelju flebograma bio je retro­gradni tok krvi u VSI (1). Dob bolesnika bila je 24-35 godina. U svih 17 bolesnika najprije smo izveli flebo­grafiju lijeve vene renalis Seldingerovom tehni­kom pomocu katetera uvedenog kroz venu fe­moralis komunis. Na angiogramu tražili smo znakove retrogradnog toka kontrastne krvi u li­jevu VSI. Pretragu smo nastavili selektivnom an- Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Hebrang A. et al.: Uloga flebografij. vene renalis i vene spermatike interne u otkrivanju uzroka recidiva varikokele giografijom lijeve VSI s namjerom da prikažemo mjesto postavljanja ligature, te vrstu i broj novo­stvorenih kolaterala koje uzrokuju recidiv vari­kokele. Na kraju pretrage izveli smo flebografiju desne VSI, zbog poznatog podatka da insufici­jencija desne VSI nije tako rijetka kako se je vjerovalo prije uvodenja flebografije ovih vena (7). Metoda ispitivanja bila je analiza flebograma. Analizirali smo mjesto operativnog postavljanja ligature na VSI, te uzroke kolateralnog punjenja. Pri analizi kolaterale smo podijelili u nekoliko skupina. Terminalne kolaterale su novostvorene vene koje polaze sa mjesta na kojemu je posta­vljena ligatura, a pune premoštavanjem ligira­nog mjesta distalni dio VSI. Kolateralni optok preko multiplih vena sastoji se od jedne ili više paralelnih vena, cija širina lumena iznosi više od polovine lumena glavnog stabla VSI (6). Akce­sorne vene su one, koje prate glavno stablo VSI a lumen im je manji od polovine lumena glavnog stabla (3). Analizirali smo broj i vrstu kolaterala, te stanje cirkulacije u desnoj VSI. lnsuficiencije Terminalne Multiple desne VSI kolaterale vene lnsuffitiency of Terminal Multiple the right VSI collaterals veins Rezultati -U svih 17 bolesnika flebografijom smo našli uzroke patološkog venskog optoka u podrucju VSI ili pleksus panpiniformisa. Venske puteve koji zaobilaze ligirano mjesto VSI našli smo u 11 bolesnika (tabela 1). Kod dvojice bo­lesnika nije bilo zaobilaznih venskih tokova. Glavno stablo VSI u jednog uopce nije pokazi­valo znakove postavljanja ligature (slika 1), a u jednoga bolesnika na mjestu ligature postojalo je suženje VSI ša presavinucem (slika 2). Kod preostala 4 bolesnika našli smo insfuficienciju desne VSI (tabela 1 ). Najcešci uzrok zaobilaznog toka venske cir­kulacije bile su akcesorne vene (5 bolesnika), zatim terminalne kolaterale (slika 3) i multiple vene (po 3 bolesnika). Akcesorne Prohodna vene lijeva VSI Ukupno Accesory Patent Total veins left VSI 4 3 3 5 2 17 Tabela 1 -Broj bolesnika prema uzrocima postoperativne varikokele Table 1 -The number of the patients due to reason of the postoperative varicocele Slika 1 -Flebografija lijeve vene renalis nakan ligi­ranja lijeve VSI. Prohodna insuficijentna lijeva VSI bez znakova ligature. Fig. 1 -The phlebography of the left renal vein after operative ligation of the left VSI. The VSI is passable without the sign of surgical ligation. Slika 2 -Selektivna flebografija lijeve VSI. Na mjestu ligacije postaji suženje i angulacija vene. Fig. 2 -The selective phlebography of the left VSI. At the place of the ligation there are the stenosis and angulation of the vein. Hebrang A. et al.: Ulaga flebografije vene renalis i vene spermatike interne u otkrivanju uzroka recidiva varikokele Slika 3 -Selektivna flebografija lijeve VSI. Terminalni tip kolaterale premostio je ligi rano mjesto. Fig. 3-The selective phlebography of the left VSI. The terminal type of collateral vein bypassed the place of ligation. Rasprava -Dobiveni rezultati pokazuju, da se je u vecini slucajeva postoperativni recidiv ili perzistencija varikokele mogao sprijeciti preo­perativni m izvodenjem flebografije lijeve vene renalis i obje VSI. Na tim bi se flebogramima pravovremeno prikazale ekcesorne i multiple vene, što bi operateru omogucilo njihovo prona­laženje i podvezivanje. Preoperativna flebogra­fija pokazala bi pravovremeno i insuficijenciju desne VSI u sva 4 bolesnika, u kojih desnostrana varikokela nije bila dijagnosticirana inspekcijom niti palpacijom. Nalaz desnostrane varikokele utjecao bi na planirani operativni zahvat. lnsufici­jencija desne VSI se rijetko dijagnosticira bez flebografije (4). Nalaz prehodne lijeve VSI nakon operativnog ligiranja u dva naša bolesnika može se protumaciti podvezivanjem okolnih struktura ili neuspjelim postavljanjem ligature na samu VSI (8). Kod 3 bolesnika recidiv varikokele bio je uzrokovan stvaranjem terminalnih kolaterala, što se ne bi moglo izbjeci preoperativnom flebo­grafijom. Postoperativno i kod ovih je bolesnika flebografija opravdala ocekivanje, jer je ukazala na uzrok ponovnog uspostavljanja cirkulacije u VSI. Dosadašnji rezultati u literaturi kazuju na vri­ jednost flebografije lijeve vene renalis i obje VSI u bolesnika s varikokelom, ali se ne slažu u po­gledu rutinskog izvodenja pretrage. Naši rezul­tati ukazuju na opravdanost preoperativne fle­bografije te na obavezu njezinog izvodenja kod pojave recidiva varikokele. Zakljucak -Postoperativno izvedena flebo­grafija lijeve vene renalis i obje VSI u bolesnika s recidivom varikokele i perzistirajucim patološ­kim spermatogramom pokazala je uzrok pato­loške venske cirkulacije u svih 17 ispitanika. Me­toda pruža veliku dijagnosticku sigurnost u utvrdivanju uzroka neuspjele kirurške ligature VSI. Rizik za bolesnika je neznatan. U dosadašn­jih 114 flebografija ovih vena (17 postoperativno i 97 preoperativno) nismo zabilježili znacajnijih komplikacija. Metoda se izvodi na specijalizira­nim angioradiološkim odjelima i ne produžava hospitalizaciju bolesnika. Flebografiju je naj­bolje izvesti neposredno prije planiranog opera­tivnog zahvata. Sažetak Autori prikazuju rezultate flebografije lijeve vene re­nalis te obje vene spermatike interne (VSI) na 17 boles­nika s postoperativnim recidivom varikokele i perzisti­rajucim patološkim spermatogramom. U svih 17 bo­lesnika flebografijom je prikazan uzrok patološke venske cirkulacije, kojima se je retrogradno punio pleksus panpiniformis. U 5 bolesnika kolateralni put se je odvijao putem akcesornih vena, u 3 bolesnika putem multiplih vena, a kod trojice su se stvorile kolaterale terminalnoga tipa na mjestu kirurške ligature VSI. Dva bolesnika nisu pokazivala mjesto ligiranja, a VSI je bila prohodna. Desnostrana subklinicka varikokela pro­nadena je u 4 bolesnika. Flebografija lijeve vene rena­lis i obje VSI u bolesnika s varikokelom je korisna u preoperativnoj obradi bolesnika, a obavezna u slucaju postoperativnog recidiva varikokele ili perzistirajuceg patološkog spermatograma. Li teratura 1. Bigot J., Chatel A.: The value of the retrograde spermatic phlebography in varicocele. Eur. Urol. 6: 301-306, 1980. 2. Coolsaet B.: The varicocele syndrome: Venogra­phy determining the optimal level tor sutgical mana­gement. J. Urol. 124: 833-839, 1980. 3. Glezerman M., Rakowszczyk M., Lunnenfeld B., Beer R., Goldman B.: Varicocele in oligospermic pa­tients: Pathophysiology and results after ligation and divison of the interna! spermatic vein. J. Urol. 115: 562-567, 1976. 4. Hamm R., Fobbe F., Siirensen R., Felsenberg D.: Varicoceles: Combined sonography and thermogra­phy in diagnosis and posttherapeutic evaluation. Ra­diology 160: 419-424, 1986. 5. Kaufman S., Kadir S., Barth K., Smyth J., Walsh P., White R.: Mechanisms of recurrent varicocele after baloon occlusion or surgical ligation of the interna! spermatic vein. Radiology 147: 435-440, 1983. 6. Marsman P.: Clinical versus subclinical varico­cele. Radiology 155: 635-640, 1985. Radiol. lugosl. 21 (4) 445-448, 1987 Hebrang A. et al.: Uloga flebografije vene renalis i vene spermatike interne u otkrivanju uzroka recidiva varikokele 7. Morag B., Rubinstein Z., Goldwasser B., Yerus­9. Scott L.: Varicocele: A treatable cause of subferti­halmi A., Lunnenfeld B.: Percutaneous venography lity. Brit. Med. J. 5228: 788-791, 1961. and occlusion in the manangement of spermatic vari­coceles. AJR 143: 635-640, 1984. 8. Morag B., Rubinstein Z., Madgar l., Lunnenfeld B.: The role of spermatic venography after surgical high Adresa autora: Doc. dr Andrija Hebrang, Klinicka ligation of the left spermatic veins. Urol. Radiol. 7: bolnica »Dr Ozren Novosel«, Zajceva 19, 41000 Za­32-34, 1985. greb ® aplflt 5 ehinocija Apiflt 5 -ehinacija: za spodbujanje telesne in duševne aktivnosti, ugodno deluje pri menstruacijskih in klimakterijskih težavah, povecuje odpornost proti posledicam obsevalne terapije. ..•medex .ljubljana KLINICKA BOLNICA »DR OZREN NOVOSEL«, ZAGREB ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MOGUCNOST INTRAOPERATIVNE LOKALIZACIJE KONKREMENATA POMOCU VISOKOREZOLUTNE ULTRAZVUCNE APARATURE POSSIBILITY OF INTRAOPERATIVE CONCEMENT LOCALIZATION BY MEANS OF HIGH-RESOLUTION ULTRASOUND EQUIPMENT Kos N., Drinkovic l., Vidakovic Z., Hromadko M. Abstract-Application of high-resolution ultrasound equipment during surgical nephrolith extraction is presented. The method was applied in 13 patients. It turned out very successful as regards concrement localization, choice of nephrotomy site and shortening of the surgery duration. UDC: 616.61-003.7-089: 534-8 Key words: kidney calculi-surgery, ultrasonic diagnosis Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 449-450, 1987 Uvod -Nije prošlo mnogo vremena od pocetka primjene ultrazvuka u medicini, pa do njegove primjene tokom operativnog zahvata. Mogucnosti perioperativne primjene visoko re­zolutne ultrazvucne aparature za vrijeme tra­janja operativnog zahvata vrlo su velike. U našem prikazu zadržat cemo se na primjeni vi­sokofrekventnih sondi kod operacije bubrežnih konkremenata smještenih u cašicama kanalnog sistema. Prikazujemo rezultate otkrivanja bu­brežnih konkremenata 7,5 MHz sondom po­vršine 1,5 cm2 koja omogucuje racionalizaciju operativnog zahvata, smanjenje operativne traume bubrega i samim tim lakši postoperativni tok izlijecenja. Bolesnici i metode -Perioperativno odredi­vanje tocne lokalizacije nefrolita smještenih u bubrežnim cašicama izvršili smo u 13 bolesnika operiranih na Urološkom odjelu Klinicke bolnice »Dr Ozren Novosel«. Detekciju nefrolita vršili smo 7,5 MHz sondom površine 1,5 cm2 aparata »Sonel 3000«. Po svojoj konstrukciji sonda je sektorska, mehanicka. Za izvodenje intraopera­tivne nefrosonografije koristimo portabilni apa­rat, kojim ujednom vršimo i rutinske preglede hospitaliziranih bolesnika. Na taj nacin apara­tura je dobro iskorištena i uložena sredstva su opravdana. Ultrazvucni aparat prije ulaska u salu se dezinficira s nekim od namjenskih sred­stava. Zbog jednostavnosti, kao i mogucnosti višekratne primjene ne vršimo sterilizaciju sonde na jedan od poznatnih nacina tj. plinskom sterilizacijom ili uranjanjem u detergicidnu kupku. Sondu oblacimo u sterilnu gumenu na­vlaku preko koje navucemo drugu gumenu na­vlaku ispunjenu sterilnim parafinskim uljem, koje omogucava dobar prikaz organa, a ujedno po­stižemo i dvostruku sigurnost pucanja jedne od navlaka. Nakon prepariranja bubrega i omo­gucavanja direktnog pristupa sondom na po­vršinu bubrega, sondom klizimo po cijeloj po­vršini, dok ne lokaliziramo nefrolit. Potrebno je da je nefrolit dobro prikazan, korisni parenhim na tom mjestu najtanji, kako bi i operacija bila najpoštednija. Ultrazvucna aparatura nije za­šticena od iskrenja tako da postoji opasnost od ev. eksplozije plinova koji se upotrebljavaju za anesteziju. Zbog toga se ultrazvucni aparat mora postaviti što dalje od glave bolesnika tj. aparata za anesteziju. Najbolje je postaviti aparat uz noge bolesnika pod kutom od 45 ° prema opera­teru. Na taj nacin operater i radiolog imaju dobru suradnju, pracenje slike, a ujedno osiguravamo rizik eksplozije. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Kos N. et al.: Mogu6nost intraoperativne lokalizacije konkremenata pomo6u visokorezolutne ultrazvucne aparature Rezultati-Visoko rezolutna ultrazvucna apa­ratura primijenjena je u perioperativnoj detekciji nefrolita kod 13 bolesnika. Lokalizacije konkre­menata bile su razlicite. Nefroliti su bili solitarni, multipli, odljevni. U 1 O bolesnika detektiran je solitarni nefrolit velicine do 12 mm. Dva nefrolita razlicitog smještaja otkrivena su u 2 bolesnika. Kod bolesnika sa koraljnim, odljevnim konkre­mentom nakon ekstrakcije klasicnim operativ­nim zahvatom bilo je potrebno detektirati neko­liko zaostalih konkremenata smještenih u cašicama. lntraoperativnom primjenom ultra­zvuka bitno je smanjena trauma bubrega, pro­nadeni su solitarni kao i multipli konkrementi, a kod zaostalog odljevnog konkrementa bez ul­trazvuka operacija bi bila vrlo opsežna, bubreg maksimalno traumatiziran bez potpune sigur­nosti odstranjenja svih konkremenata. Diskusija -Premda zbog razvijenosti perku­tane litotripsije je znatno smanjen broj operativ­nih zahvata, materijalne mogucnosti, broj boles­nika, te pojedini komplicirani slucajevi ne is­kljucuju operativni zahvat. Urolozi, najcešce na temelju rendgenograma pokušavaju pronaci konkrement, te ga poštedno ekstrahirati. cesto takav zahvat zahtijeva opsežnu operativnu traumu bubrega i dug operativni zahvat. Usprkos takvog operativnog zahvata nerijetko se dešava da manji nefroliti ne budu pronadeni ili da od­stranjenje konkrementa ne bude potpuno. Na­ravno, da je takav operativni zahvat djelomicno uspješan, a reoperacija nužna. Primjenom vi­soko rezolutne ultrazvucne aparature sa son­dama visoke frekvencije, omogucena je vrlo tocna intraoperativna detekcija malih konkre­menata, a takoder i detekcija zaostalih konkre­menata koje je do sada urolog mogao pretposta­viti komparirajuci oblik konkrementa sa obli kom prikazanim ekskretornom urografijom. Primje­nom ove dijagnosticke mogucnosti u našoj bol­nici znatno je skracen operativni zahvat pošto se ultrazvukom odreduje najpodesnije mjesto eks­trakcije konkrementa. Operateru je dovoljan mali rez, velicine do 1 cm i vadenje nefrolita. Osim poštedne nefrotomije, skracenje operativnog zahvata, izbjegnuto je rendgensko zracenje kako osoblja, tako i bolesika. Premda na malom broju bolesnika ovaj dijagnosticki postupak se pokazao vrlo opravdanim te se rutinski primje­njuje. Zakljucak -Primjena perioperativnog, vi­soko rezolutnog ultrazvuka u detekciji nefroliti­jaze pokazala se vrlo korisnom. Zbog lagane portabilnosti aparata, kao i polivalentnosti pri­mjene, ultrazvucna aparatura je premalo zastup­ljena u izvodenju operativnog zahvata. U detek­ciji nefrolitijaze može se odrediti tocna lokaliza­cija konkrementa, dubina smještaja, njegova velicina, kao i korisni parenhim bubrega. Mogu se prikazati konkrementi koji nisu zamijeceni na prethodnoj ekskretornoj urografiji. Ultrazvuk pruža veliku pomo6 kod ekstrakcije odljevnih konkremenata u detekciji ostataka nefrolita. Prednost primjene ultrazvuka za vrijeme opera­tivnog zahvata ekstrakcije konkremenata je u tocnoj lokalizaciji nefrotomije, skracenju opera­tivnog zahvata, te izbjegavanju zracenja. Sažetak Prikazujemo primjenu visoko rezolutne ultrazvucne aparature za vrijeme operativnog zahvala kod eks­trakcije nefrolita. Metodu smo primjenili u 13 boles­nika. Metoda se pokazala vrlo uspješna u lokalizaciji konkremenata, mjestu odabira nefrotomije, te ubrza­vanja operativnog zahvala. Adresa autora: Dr N. Kos. Klinicka bolnica »Dr Ozren Novosel«, Zajceva 19, 41000 Zagreb BAKTERICIDNI KEMOTERAPEUTIK SA SNA2NIM DJELOVANJEM NA OBLIGATNE ANAEROBE I PROTOZOE EFLQRAN ® (metronidazol) iv. infuzija 500 mg tablete 400 mg -široki spektar djelovanja koji obuhvaca obligatne anaerobe i protozoe -brzo baktericidno djelovanje -djelotvoran prema anaerobima koji su rezistentni na antibiotike -ne dovodi do rezistencije bakterija -dobra distribucija u tkiva i tjelesne tekucine, osobito u CCZ -u terapijskim dozama netoksican i gotovo bez popratnih pojava -mogucnost lijecenja trihomonijaze samo jednokratnom dozom -Krkina sinteza i tehnologija Indikacije -lijecenje i sprecavanje anaerobnih infekcija -ulcerozni gingivitis -infekcije izazvane Trichomonasom u oba spola -amebijaza -lamblijaza Terapiju anaerobnih infekcija obicno zapocinjemo intravenskom aplikacijom Eflo­rana kao polaganom intravenskom infuzijom. Parenteralnu terapiju treba promije­niti u oralnu cim je moguce. Osobito želimo naglasiti mogucnost jednostavnog i pouzdanog lijecenja trihomo­nijaze samo jednokratnom dozom: 5 tableta u jednokratnoj dozi ili 2 tablete ujutro i 3 tablete uvecer. Neophodno je istodobno lijeciti oba partnera. Oprema 10 tableta po 400 mg metronidazola bocica od 100 ml (500 mg) metronidazola za iv. infuziju. Za detaljne informacije i literaturu obratiti se proizvodacu! . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto Citozin-Arabinozin (Citarabin, INN) Antimetabolit za cistostatsku terapiju hemoblastoza i malignih limfoma ® exan Indikacije Akutne nelimfoblasticne i limfoblasticne leukemije, akutne egzacerbacije kronicne leukemije; maligni limfomi tipa nehodgkivnog limfoma. Na zahtjev Šaljemo literaturu. Potpune informacije sadržava strucni prospekt II Heinrich Mack Nachf. Chem.-pharm. Fabrik 7918 Jllertissen/Bayern B. R. Deutschland KLINICKO BOLNICKI CENTAR KRAGUJEVAC, RADIOLOŠKI CENTAR KLINICKI CENTAR MEDICINSKOG FAKULTETA U BEOGRADU, INTERNA MEDICINA, RENDGEN SLUŽBA MORFOLOŠKA NEPODUDARNOST UROGRAFSKOG I SCINTIGRAFSKOG NALAZA U ISPITIVANJU BUBREGA MORPHOLOGICAL INCONGRUITY BETWEEN UROGRAPHICAL ANO SCINTIGRAPHICAL FINDINGS IN KIDNEY CHECKUP Markovic; ž., Goldner B., Dusic Z., Novakovic P. Abstract-Correlation of urographical and scintigraphical findings in kidney checkups in 150 patients with urologic symptomatology were analysed. Morphological differences were noted in 17 % of the cases. Most frequent incongruity in morphological findings was found in kidney pseudotumours, anomaly of localization, sinus lipomatosis and ren mobilis where false positive scintigraphic findings had been corrected by echotomography, excretory urography and renovasography. UDC: 616.61-006-073 Key words: kidney diseases, urography, radionuclide imaging Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 453-455, 1987 Uvod -Klinicki pregled bubrega podrazu­meva korelaciju brojnih dijagnostickih metoda (1, 2). U uslovima njihovog neprimernog redo­sleda i uz neminovnost prihvatanja cinjenice da svaka od metoda ima i svoja ogranicenja, mo­guca su dijagnosticka lutanja. Imperativno se name6e neophodnost prihvatanja najcelishodni­jeg i ekonomski najopravdanijeg dijagnostickog algoritma (5). Scintigrafija bubrega, intravenska urografija (IVU) i dijagnosticki prikaz bubrega ultrazvukom su metode koje se najceš6e prime­njuju a njihov izbor i redosled obicno je zavisan od procene ordinirajuceg lekara. Zbog uocene nepodudarnosti morfološke procene scinti­grafskih i IVU nalaza izdvojili smo neke dija­gnozne greške na koje ovim saopštenjem želimo da ukažemo. Materija! i metode -Uporedivali smo scinti­grafske i urografske nalaze u 150 pregleda bu­brega. Ambulantno pregledani cine ve6u grupu (64 %). U 66 % naših ispitanika scintigrafski pre­gled bubrega raden je pre urografskog. U 30 slucajeva scintigrafski nalaz je opisan kao sus­pektno ili decidirano patološki a kod ostalih ovom metodam dobijen je normalan nalaz. U sklopu urografskog pregleda cesto smo radili i nefrotomografiju a u odnosu na kolicinu kon­trastnog sredstva i vreme ekspozicija pregled razlicito prilagodavali. Tokom produženih ispiti­vanja kod manjeg broja naših bolesnika raden je ehotomografski pregled, u 5 slucajeva renova­zografija i u dva slucaja anterogradna urografija. Rezultati -Korelacija negativnog scintigraf­skog i dobijenih IVU nalaza ovom prilikam nije analizirana. Isto važi za patološka stanja i varije­tete normalne morfologije gde smo dobili dija­gnosticku podudarnost. Prikazujemo 11 naših bolesnika kod kojih je metodam IVU dokazan lažno pozitivan scintigrafski nalaz. U 4 slucaja malrotirani bubrezi, razlicitog ste­pena anomalne rotacije (3) sa anteponiranim karlicama dali su sliku scintigrafski uve6anih bub rega (slika 1 ). U dva slucaja radii o se o pseu­dotumorskim premenama tipa parcijalne hiper­trofije -lobulacije. U jednom nalazu pseudotu­morsko uve6anje našli smo jednostrano (slika 2) a drugam urografijom prikazali istu pramenu obostrano u polovima bubrega. U oba slucaja scintigrafski je opisano pove6ano nakupljanje radionukleida u polovima bubrega. Mobilni bu­breg tipa »G« (2) našli smo u 3 slucaja kod kojih je IVU dala sliku karakteristicno izmenjenog do­njeg pola bubrega sa specificnem hiperkonden­zacijom parenhima, što kao dodatni nalaz uz Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Markovic ž. et al.: Morfološka nepodudarnost urografskog i scintigrafskog nalaza u ispitivanju bubrega Slika 1 -Infuzijska urografija. Oba bubrega su malro­tirana, ispravljenih uzdružnih osovina i zato prividno duža, što u scintigrafskom nalazu daje lažnu sliku obostranog povecanja bubrega. Fig. 1 -Both kidneys are malrotated with vertical axis line making the kidneys appear longer. Scintiscan leads to a false conclusion of bilateral renal enlarge­ ment. Slika 2 -Ekskretorna urografija. Desni bubreg je više položen od levog, hipertroficne gornje hilarne usne. Scintigrafski nalaz ukazuje na deformaciju gornjeg pola bubrega u kome se više akumuliše radioaktivni obeleživac. Fig. 2-Right kidney is higher positioned than left with hypertrophy of the upper suprahilar lip. Scintiscan of kidneys shows deformity of the upper pole of the right kidney with considerable retention of activity. ptozu bubrega scintigrafski nije razjašnjeno. U dve žene srednjih godina i gojazne sa nespeci­ficnim urinarnim tegobama scintigrafski pregled bubrega pokazao je multipno ograniceno sma- Slika 3 -Infuzijska urografija. Ren mobilis dex. oblika slova »G«. Scintigrafski nalaz: neravnomerno vezi­ vanje radioaktivnog koloida u deformisanom donjem polu desnog bubrega. Fig. 3 -lnfusion urography. Ren mobilis dex. with letter »G« shape. Scintiscan shows uneven activity seen in deformated lower part of the right kidney. njeno vezivanje radioobeleživaca. Nalaz je upucivao na mogucnost peripijelusnih cista ili cisticne bolesti bubrega. Urografski i ehotomo­grafski dokazana je sinusna lipomatoza (slika 4). Diskusija -Pozitivan scintigrafski nalaz, na slucajevima koje prikazujemo, pokazao je dija­gnosticku nepodudarnost sa nalazom IVU. Tac­nije, scintigrafija je kod iznetih primera pokazala dijagnosticku insuficijenciju u odnosu na uro­grafski prikaz morfologije bubrega. Povecano nakupljanje radionukleida na polovima bubrega niti u jednom slucaju nije ukazalo na mogucnost parcijalne lobulacije korteksa niti na mogucnost ptoticnog bubrega opisanog tipa. S druge strane mobilni bubreg oblika slova »G« i pseudotumor bubrega karakteristicni su i prepoznatljivi uro­grafski entiteti (slike 2 i 3). Uocljiva je neprrdu­darnost morfološkog prikaza u slucajevima mal­rotiranih bubrega ispravljenih osovina a u sluca­jevima sinusne lipomatoze nuklearno-medicinski pregled nije upucivao na ovu pramenu bubrež­nih sinusa koju, isti na retko, srecemo u gojaznih. Broj nepodudarnih IVU i scintigrafskih nalaza na našem materijalu iznosi 17 %. S obzirom na brojne varijetete normalne morfologije bubrega u grupama kojima pripadaju prikazani slucajevi i na cinjenicu da smo za analizu odabrali samo lažno pozitivne i nejasne scintigrafske nalaze dobijeni rezultati upucuju na dalja istraživanja. Markovic ž. et al.: Morfološka nepodudarnost urografskog i scintigrafskog nalaza u ispitivanju bubrega narnog sistema. »Medicinska knjiga« Beograd-Za­greb, 1985, 29-11 O. 3. Goldner B.: Radiološko klinicki znacaj malrotacije bub rega. Medicinska istraživanja, 1-2, 105-108, 1983. 4. Gorkic D.: Radioizotopi u dijagnostici bubrežnih oboljenja. II. Seminar iz nefrologije, Zbornik radova »Galenika« Beograd, 269-289, 1973. 5. Ledic S., Jašovic M., Bjelovuk R., Lišanin Lj., Tajfl D.: Racionalizacija u radiodijagnostici abdominalnih organa. Vojnosanitetski pregled 1, 38-47, 1986. Slika 4 -Nefrotomografija. Nakupine masnog tkiva u renalnom sinusu oba bubrega u gojazne osobe. Si­nusna renalna lipomatoza. Scintigrafija bubrega po­kazuje transparentne defekte u centralnim delovima bubrega koji najpre lice peripijelusnim cistama. Fig. 4 -Nephrotomogram. Large amounts of radiolu­cent lat are present in renal sinuses of both kidneys of obese patient. Renal sinus lipomatosis. Scintiscan shows radiolucent central defects simulating peripel­ vic cysts. Zakljucak -Uoceno je da se nesaglasnost urografskog i scintigrafskog nalaza bubrega najpre odnosi na varijetete normalnih oblika. U odnosu na definisanje ovoga, svakako, aktuel­nog problema i postavljene ciljeve, analiza rezul­tata našeg pocetnog istraživanja ukazuje na ja­san zakljucak: Ehotomografija bubrega, kao »screening« metoda i ekskretorna urografija ne­zamenljive su dijagnosticke metode u inicijal­nom usmeravanju daljih pretraga u ispitivanju bubrega. Sažetak Analizirana je korelacija urografskog i scintigrafs­kog nalaza u seriji od 150 bolesnika sa urološkom simptomatologijom. Morfološke razlike su uocene u 17 % ispitanika. Najcešca nepodudarnost u morfološ­kim nalazima odnosila se na pseudotumorske pra­mene bubrega, anomalije položaja, sinusnu renalnu lipomatozu i šetajuci bubreg. Lažno patološki scinti­grafski nalazi korigovani su ehotomografijom, ekskre­tornom urografijom i renovazografijom. Literatura 1. Emmett J., Witten D.: Clinical Urography. Vol II, third ed., W. B. Saunder Company, Philadelphia-Lon­don-Toronto. 1349-1586, 1971. 2. Goldner B., Panic l.: Klinicka rendgenologija uri- Adresa autora: Dr Željko Markovic, KBC Kragujevac -Radiološki centar, 34000 Kragujevac, Zmaj Jovina b. b. Radiol. lugosl. 21 (4) 453-455, 1987 ® !M\........ (CALCITONIN-SANDOZ) Calcitonin, hormon iz C-celija štitnjace, sprecava aktivnost osteoklasta, odgovornih celija za razgradnju kostiju. On izaziva smanjenje mobilizacije kalcijuma iz kostiju i tirne sniženje povišenog nivoa kalcijuma u krvi. Terapeutska primjena Miacalca-a zasniva se na njegova tri osnovna dejstva: -antiosteoliticno dejstvo -hipokalcemicno dejstvo -analgeticno dejstvo Do sada su poznata klinicka iskustva kod slijedecih oboljenja: -akutna hiperkalcemija -Morbus Paget. -Morbus Sudeck (algodistrofija) -metastaze u kostima, pracene bolovima u kostima i hiperkalcemijom -osteoporoza narocita akutno lijecenje kod fraktura Csobine Miacalcic-a: -potpuno sintetski: bez onecišcenja, konstantna aktivnost -rastvor gotov za upotrebu -za sva parenteralna davanja: i. m., s. c., i. v., i. v.-infuzija SAI\IDOZ MEDICINSKI FAKULTET RIJEKA ZAVOD ZA ANATOMIJU, HISTOLOGIJU I EMBRIOLOGIJU ZAVOD ZA RADIOLOGIJU ODREE>IVANJE NORMALNE VELICINE I POLOŽAJA BUBREGA KOD ODRASLIH OSOBA THE DETERMINATION OF NORMAL RENAL SIZE ANO POSITION IN ADUL T PERSONS Bobinac D., Herman O., Stojanov D., Dujmovic M., Lovasic l. Abstract -In the autopsy material we have examined the position of both kidneys as related to the vertebral column and to the ribs, while on the isolated kidneys we have measured their size. Parallel with the anatomical investigations, we have determined the renal size and position on anteroposterior abdominal roentgenograms. The results show thatthe upper pole of the right kidney has lower position from the upper pole of the left kidney for two thirds of a vertebral height. So, the right kidney lies between intervertebral discus Th1 2-L1 and discus L3-L4, while the left one is positioned between the upper third of the twelfth thoracic vertebra and the medi um third of the third lumbar vertebra. The left kidney is larger than the right and at the same tirne somewhat longer and narrower, and in women the kidneys are somewhat smaller than in men. UDC: 616.611-018 Key words: kidney, autopsy, kidney-radiography, biometry Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 457-461, 1987 Uvod -Podaci o velicini i položaju bubrega mogu biti vrlo važni za dijagnozu, prognozu, tok i lijecenje samih bubrežnih bolesti, a narocito kod bolesti koje dovode do involucije bubrežnog pa­renhima. Stoga je od prakticne važnosti pozna­vanje normalnih dimenzija bubrega kao i njego­vih normalnih skeletotopskih odnosa u orga­nizmu, jer na osnovi tih podataka možemo procijeniti postoje li promjene u velicini i po­ložaju bubrega i u kojoj mjeri. Osim toga, koris­nost poznavanja tih parametara povecava i mo­gucnost vrlo jednostavnog odredivanja na rend­genskim snimkama uci njenim u standard noj AP projekciji. Proucavajuci literaturu, naišli smo na razlicite podatke o anatomskim i radiološkim istraživa­njima položaja i velicine bubrega. Potaknuti tirne, obradili smo veci broj bubrega kako na obdukcionom materijalu tako i na rendgenskim snimkama s ciljem da ih medusobno uspore­dimo i objedinimo kako bi se nadalje ti podaci mogli što bolje koristiti. Osim toga, željeli smo utvrditi postoje li razlike izmedu muškog i žens­kog spola, te na koji se nacin spolne razlike odražavaju na njih. Materija! i metode rada -Anatomska istraži­vanja položaja i velicine bubrega izvršili smo na obdukcionom materijalu. U toku obdukcije is­preparirali smo oba bubrega in situ, te smo odredivali njihov položaj u odnosu na kralješ­nicu i rebra. Zatim smo na izoliranim organima mjerili njihovu velicinu. Ukupno smo obradili 50 desnih i 50 lijevih bubrega od osoba razlicitih spolova i dobi. Od 50 osoba 30 su bile muškog, a 20 ženskog spola. Starosna dob osoba se kre­tala od 20 do 7 4 godi na. Važno je napomenuti da smo odabrali bubrege onih osoba gdje nije bilo podataka o postojecoj bubrežnoj bolesti. Usporedno s anatomskim istraživanjima odredivali smo položaj i velicinu oba bubrega i na rendgenskim snimkama. Od veceg broja ucinjenih renalnih angiografija izdvojili smo one snimke nefrografske faze gdje na bubrezima nisu nadeni znaci patoloških promjena. Tako smo izdvojili grupu od 50 pacijenata razlicitog spola (30 muškog i 20 ženskog spola) i starosne dobi od 20 do 70 godi na. Snimanje se izvodilo u standardnoj AP projekciji, a udaljenost fokus­film je iznosi la 75 cm. Položaj, odnosno skeletotopiju bubrega odredivali smo prema kralješnici i rebrima. Oz­nacavali smo u kojoj visini se projeciraju polovi bubrega na kralješnicu. Da bismo što preciznije oznacili projekciju polova, kralješak smo podije­lili na gornju, srednju i donju trecinu, a visina Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Bobinac D. et al.: Odrec.1ivanje normalne velicine i položaja bubrega kod odraslih osoba intervertebralnog diskusa je približno vIsina trecine kralješka. Što se tice odnosa prema re­brima oznacavali smo kojim dijelom svoje stražnje površine bubreg križa dvanaesto rebro. Velicinu bubrega odredivali smo mjerenjem njegove duljine i širine na nacin kako su to opi­sali neki autori (1, 4, 6, 12). Dužina bubrega (D) se mjeri po najdužoj osi organa ili njegovoj uzduž­noj osi i predstavlja udaljenost izmedu najiz­bocenijih tocaka gornjeg i donjeg pola. Širina organa (Š) se mjeri na njegovom najširem dijelu kao okornica na uzdužnu os. Prema torne, širina predstavlja razmak izmedu najizbocenije tocke lateralnog ruba i spojnice najizbocenijih tocaka medijalnog ruba bubrega (shema 1.). Mjerenje je izvršeno kliznim šestarom. Statisticki obradene rezultate smo prikazali tabelarno i shematski. 0 D GJ \ \ \_ CIO .-\ \_---1 s D -dužina bubrega D -kidney lenght Š -širina bubrega Š -kidney width Shema 1 -Prikaz dužine (D) i širine (Š) bubrega. Shema_ 1 -Description of the renal lenght (D) and width (S). Rezultati-Iz nalaza koje smo dobili projekci­jam gornjeg i donjeg pola oba bubrega na kra­lješnicu kako na obdukcionom materijalu (50 osoba) tako i na rendgenskim snimkama (50 osoba) uocava se da postaji znacajna razlika u skeletotopskom odnosu izmedu desnog i lijevog bubrega (tabela 1.). Gornji pol desnog bubrega se u najvecem broju slucajeva projecira u visini donje trecine Th12 i diskusa izmedu dvanaestog grudnog kralješka i prvog slabinskog kralješka, dok se donji pol nalazi u visini donje trecine treceg slabinskog kralješka i diskusa izmedu treceg i cetvrtog slabinskog kralješka. Za razliku od desnog, lijevi bubreg se najcešce pruža od gornje i srednje trecine dvanaestog grudnog kralieška do srednje i donje trecine treceg sla­binskog kralješka. Buduci da je raspon visina projekcije oba pola desnog i lijevog bubrega prilicno velik (gotovo za visinu dva kralješka), ispitali smo i medusoban odnos donjih polova oba bubrega. Dobili smo da je u 60 % slucajeva donji pol desnog bubrega niže smješten od lije­vog, a u 18 % slucajeva je lijevi bubreg niži, dok su u 22 % slucajeva oba pola u istoj visi ni. Raz­lika koja se javlja u visi ni izmedu desnog i lijevog bubrega iznosi prosjecno dvije trecine visine kralješka. Rezultati o dužini i širini oba bubrega dobiveni anatomskim istraživanjima pokazuju razlike u velicini desnog i lijevog bubrega (tabela 2.). Lijevi bubreg je duži i nešto uži od desnog. Razlika u dužini je statisticki signifikantna (p < 0,05), dok razlika u širini nije. Kod muškaraca nalazimo prosjecno veca oba bubrega nego kod žena što potvrduje i signifikantnost razlike u dužini bu­brega (p < 0,05). Mjereci velicinu bubrega na rendgenskim snimkama dobili smo ocekivano vece rezultate, a narocita povecanje se uocava u dužini oba bubrega (tabela 3.). Siri na se ne povecava u toli­koj mjeri, jer znamo da bubrezi ne leže u frontal­noj ravnini tijela vec su im prednje površine or­jentirane prema naprijed i lateralno. Medutim, ove vrijednosti daju iste rezultate odnosa ve­licina desnog i lijevog bubrega kao i kod ana­tomskih istraživanja. Proucavajuci odnos bubrega prema rebrima uocili smo da bubrezi uglavnom križaju dva­naesto rebro gornjim dijelom svoje stražnje po­vršine. Pokazalo se da takav odnos ne zavisi samo o položaju bubrega vec i o dužini dvanaes­tog rebra koja u prosjeku iznosi od 1 O do 12 cm. U manjem broju slucajeva lijevi bubreg doseže jedanesto rebro. Diskusija -Prema našim nalazima položaj bubrega odraslih osoba pri licno varira u odnosu na kralješnicu. Medutim, bez obzira na tu cinje­nicu ipak se uocava grupiranost rezultata oko odredenih tocaka na kralješnici. Tako se desni bubreg u najvecem broju slucajeva pruža iz­medu donje trecine Th12 ili diskusa Th12-L1 donje trecine L3 odnosno diskusa L3-L4. Lijevi bubreg je prema ovim rezultatima postavljen više kranijalno od desnog, te se pruža od visine gornje i srednje trecine Th12 do visine srednje i donje trecine L3. Ovi rezultati daju precizniju sliku o položaju oba bubrega u abdomenu kao i o njihovom medusobnom odnosu. Prema poda­cima iz literature autori il.i ne prave razliku u položaju oba bubrega, vec opisuju da se pružaju Bobinac D. et al.: Odreclivanje normalne velicine i položaja bubrega kod odraslih osoba Gornji pol Upper pole Donji pol Lower pole Pol bubrega Kidney pole Kralješak Diskus Vertebra Discus Oznaka 1 /3 kralješka Sign of 1 /3 of vertebrae Desno Right Anat. Radiol. Lijeva Left Anatom. Radiol gornja upper Th11 srednja medium 2 - 4 donja lower 2 1 4 4 Diskus 2 3 2 8 gornja 5 4 14 10 upper Th,2 srednja medium 7 8 9 15 donja lower 10 6 7 8 Diskus 14 18 6 3 L, gornja upper srednja medium 4 3 6 4 4 2 donja lower Diskus L2 gornja upper srednja medium - 2 donja lower 2 4 6 Diskus 1 2 5 8 gornja 6 4 7 7 upper L3 srednja medium 7 4 12 18 donja lower 10 8 9 7 Diskus 13 22 8 2 gornja 2 6 3 2 upper L4 srednja medium 4 4 donja lower 5 Tabela 1 -Položaj desnog i lijevog bubrega prema anatomskim i radiološkim istraživanjima Table 1 -The position of the right and left kidney from the point of anatomical and radiological investigations Radiol. lugosl. 21 (4) 457-461, 1987 Bobinac D. et al.: Odreclivanje normalne velicine i položaja bubrega kod odraslih osoba Desno Right '....ijevo Left Spol Sex dužina lenght st. (cm) dev. širina width st. dev. (cm) dužina lenght st. dev. (cm) širina width st. dev. (cm) <;> 10,0 ± 0,73 5,8 ± 0,58 10,5 ± 0,92 5,7 ± 0,70 10,4 ± 0,99 6,1 ± 0,89 10,9 ± 0,95 5,9 ± 0,81 a Tabela 2 -Rezultati anatomskih istraživanja velicine desnog i lijevog bubrega Table 2 -The anatomical size of the right and left kidney Desno Lijevo Right Left -- Spol dužina širina dužina širina Sex lenght st. dev. width st. dev. lenght st. dev. width st. dev. (cm) (cm) (cm) (cm) <;> 12,2 ± 1,02 5,9 ± 0,95 12,9 ± 0,99 6,4 ± 0,84 13,1 ± 1,10 6,5 ± 0,73 13,3 ± 1,09 6,8 ± 0,92 a Tabela 3 -Rezultati radioloških istraživanja velicine desnog i lijevog bubrega Table 3 -The radiological size of the right and left kidney od Th,2 do L3 (8, 11) ili navode da desni bubreg leži izmeclu Th,2 i L3, a lijevi izmeclu Th,, i L2 (2, 10). Takocler, odreclujuci meclusoban odnos po­ložaja desnog i lijevog bubrega utvrdili smo da u vecini slucajeva (68 %) desni bubreg leži niže od lijevog. Do istih rezultata je došao i Morike u svom radu (5). U ostalom postotku su ili oba bubrega u istoj visini ili je lijevi bubreg smješten niže od desnog. Gornjim dijelom svoje stražnje površine bu­brezi su u kontaktu s dvanaestim rebrom. Taj odnos ne ovisi samo o položaju bubrega vec i o dužini dvanaestog rebra koja može varirati od 1,5 do 14 cm, a najcešce ima dužinu od 1 O do 12 cm. Važnost poznavanja odnosa bubrega s R,2 je zbog pristupa bubregu sa stražnje strane tijela. Osim toga važno je napomenuti da u medi­jalnom dijelu dvanaesto rebro križa pleura otpri­like na 8 cm od ravnine simetrije (7, 9). Dužina izoliranih bubrega iznosi od 1 O do 10,9 cm, a širina od 5,7 do 6, 1 cm. Dužina organa na s_nimku iznosi u prosjeku od 12,2 do 13,3 cm, a širina od 5,9 do 6,8 cm. Ove vrijednosti vrijede za oba spola. Dakle, vrijednosti dužine bubrega se na anatomskim preparatima i na rendgenskim snimkama razlikuju za oko 2 cm, dok se širina organa bitno ne razlikuje. Moell je napomenuo da ta razlika u dužini organa prema njegovim nalazima iznosi 1,5 cm. Ostali autori koji su se bavili radiološkim istraživanjima velicine bu­brega daju dosta razlicite vrijednosti o dužini organa koje vari raju od 11, 1 cm do 13,7 cm (3, 6, 12). Velicine desnog i lijevog bubrega su razlicite s tim da su lijevi bubrezi u pravilu veci nego desni. To je s toga što je dužina lijevih bubrega signifi­kantno veca od desnih, a širine su gotovo pod­jednake. Osim toga velicine bubrega se nešto razlikuju i prema spolu. Kod muškaraca se uocava veca dužina oba bubrega nego u žena. Zakljucak -Položaj i velicina bubrega su proucavani na 50 izoliranih preparata i na rend­genskim snimcima 50 pacijenata. Dobiveni re­zultati odgovaraju jed ni drugima osim što je ve­licina bubrega na rendgenogramima uvecana. 1. Gprnji pol desnog bubrega se projecira u visini donje trecine Th,2 i diskusa Th,2-L,, a donji pol u visini donje trecine L3 i diskusa L3-L4. 2. Gornji pol lijevog bubrega se projecira u visini gornje i srednje trecine Th,2, a donji pol u visi ni srednje i donje trecine L3. 3. Desni bubreg je u 68 % slucajeva za dvije trecine kralješka smješten niže od lijevog. 4. Dužina organa prema anatomskim istraži­vanjima iznosi prosjecno od 10,0 do 10,9 cm, a na snimkama iznosi od 12,2 do 13,3 cm. Širine izoliranih bubrega iznose od 5,7 do 6,1 cm, a na snimkama od 5,9 do 6,8 cm 5. Lijevi bubrezi su duži i uži od desnih. 6. Kod muškaraca su oba bubrega veca nego u žena. Bobinac D. et al.: Odredivanje normalne velicine i položaja bubrega kod odraslih osoba Sažetak Na obdukcionom materijalu ispitivali smo in situ po­ložaj oba bubrega s obzirom na kralješnicu i rebra, a na izoliranim bubrezima smo mjerili njihovu velicinu. Usporedno s anatomskim istraživanjima odredivali smo položaj i velicinu organa i na rendgenskim snim­kama. Rezultati pokazuju da gornji pol desnog bubrega leži za dvije trecine visine kralješka niže od gornjeg pola lijevog bubrega. Tako se u najvecem broju slucajeva desni bubreg pruža od visine diskusa Th,2 -L, do diskusa L3 -L., a lijevi bubreg od gornje trecine Th,2 do srednje trecine L3. Nadalje, lijevi bubreg je nešto veci nego desni odnosno prosjecno je duži i uži. Kod žena bubrezi su nešto manji nego u muškaraca. Literatura 1. Friedengerg M. J., Bruce J. W., McAlister H. W.: Roentgen Size of Normal Kidneys. Radiol. 84: 1022-1029, 1965. 2. Hafferl A.: Lehrbuch der topographischen Anato­mie, II Aufl., Springer Verlag, Berlin, 1957. 3. Moell H.: Size of normal kidneys. Acta Radiol. 46: 640-646, 1956. 4. Moell H.: Kindney size and its deviation from nor­mal in acute renal failure. Acta Radiol., Suppl. 206: 1-71, 1961. 5. Mbrike K. D.: Der Verlauf der Nierenarterien und ihr mbglicher Einflus auf die Lage der Nieren., Anat. Anz. 116:485-492, 1965. 6. Pacini G.: A proposito di misure dell'ombra radio­logica del rene. Radiol. Med. 55: 232-239, 1969. 7. Paturet G.: Trpite d'anatomie humaine. Tome 111, Fasc. 11, Masson c•• Edit. Paris, Vl0 , 1958. 8. Rauber-Kopsch F. R.: Lehrbuch der Anatomie des Menschen. 19. Aufl., Band II, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1955. _9. Rouviere H.: Anatomie humaine. Tome 11, Masson c·• Edit., X Edit., Paris 1970. 1 O. Sieglbauer F.: Lehrbuch der Normalen Anatomie des Menschen. 7. Aufl., Urban und Schwarzenberg, Wien 1947. 11. Williams P. L., Warwick R.: Gray's anatomy. Churchill Livingstone, New York, 36. Edit, 1980. 12. Zidkova H.: Normalni l(_elikost ledvin v rentgeno­vem obraze u dospelych. Cs. Radiol. 26: 241-252, 1972. Adresa autora: Dr se Dragica Bobinac, Medicinski fakultet, Zavod za anatomiju, 51000 Rijeka, Olge Ban Radiol. lugosl. 21 (4) 457-461, 1987 KLINICKI BOLNICKI CENTAR -RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU URETROGRAFIJA U DJECJOJ DOBI URETHROGRAPHY IN CHILDHOOD Lekovic A., Peršic M., Šubat-Dežulovic M. Abstract-Radiologic diagnostic of the urethra in children is of basic importance for the detection of pathologic changes in this part of the urinary tract. Micturition cysto-urethrography is the method of choice for its possibility of visualisation of anatomic and physiologic alterations in the urethra from neonatal to adolescent age. Retrograde urethrography in children is indicated only in cases when it is impossible to introduce the catheter. In a two-year period we made 652 micturition urethro-cystography and diagnosed 9 cases of patholo­gical severe alterations of the urethra. Only in one case pathologic process was detected by retrograde urethrography. It seems interesting that all the pathological alterations were presen! in boys only. UDC: 616.62-073.75 Key words: urethra-radiography, child Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (4) 463-466, 1987 Uvod -Potreba za otkrivanje uzroka, rela­tivno cestih, pojava urinarnih infekcija u djecjoj dobi uslovila je zahtjevom za analizu svih onih dijelova urotrakta koji mogu biti izvorište razvoja ascendentnih formi urinarnih infekcija. U ranoj životnoj dobi promjene uretre mogu imati diskretnu simptomatologiju koja se vrlo cesto ispoljava reperkusijama u gornjem dijelu urotrakta (3, 6). Uretrografija u djece je metoda izbora za otkrivanje promjena najdistalnijeg di­jela urotrakta. Smatramo neobicno važnim, za svakog radio­loga, poznavanje pristupa tehnici uretrografije kod djece, kao i poznavanje onih patoloških stanja koja mogu zahvatiti uretru djecje dobi. Naša je intencija prikazati iskustva koja smo ste­kli u problematici radiološke dijagnostike uretre u djece. Materija! i metode -Naša iskustva obu­hvacaju uretrografije izvršene na našem odjelu kod bolesnika od novorodenacke do adoles­centne dobi. Samo u zadnje dvije godine, od­nosno u 1985. i 1986., izvršili smo 652 mikcijone cisto-uretrografije. Ovakva se pretraga indicira kod svake sumnje na urinarni infekt koji može biti uvjetovan vesciko-ureteralnim refluksom mokrace. U toku pretrage zadnji radiogram se redovito eksponira u fazi mikcije sa pacijentom u kosom položaju. Na tom radiogramu prvenst­veno se evidentira suficijentnost vesciko-urete­ralnog ušca ali se istovremeno prikazuje i uretru u citavom toku. Tam o gdje takva pretraga otkriva neke, i najmanje, anomalije uretre, ili kada po­stoje odredene indikacije, posebno se vrši ure­trografija zbog detaljnog prikaza funkcije, dina­mike i morfologije uretre. Kako kod odraslih bolesnika, tako i kod djece, uretra se može radiološki prikazati descen­dentno, u toku mikcije, ili retrogradnim davanjem kontrasta (5). Kod djece se uretrografija, u pra­vilu, mora izvršiti descendentno, u toku mikcije, zbog odredenih anatomskih i funkcionalnih raz­loga. Retrogradni prikaz uretre primjenjujemo kada je mikcijona metoda uslijed stenoticnih promjena neizvodiva. Tehnika uretrografije je standardna i zahtijeva katetere odredenog kalibra (od 6 do 1 O Char­riera), potpuni asepticni postupak i obavezno di­jaskopsko pracenje pregleda uz mogucnost se­rijskog snimanja, posebice kod djece u najrani­joj životnoj dobi. Kontrast mora biti razrijeden u fiziološkoj otopini, ali u takvoj koncentraciji da omogucava intenzivno i kontrastno prikazivanje uretre. Mi koristimo 6 ampula od 20 ml 75 % uro­trasta razredenog u 300 ml fiziološke otopi ne. Received: August 17, 1987 -Accepted: September 1, 1987 Lekovi/: A. et al.: Uretrografija u djecjoj dobi Pretraga pocinje uvadanjem katetera, odredenog kalibra, u mokrac':ni mjehur. Kroz si­stem za infuziju i slobodnim padom punimo mo­krac':ni mjehur kontrastnim sredstvom. Kod vec':e i kolaborantne djece mjehur se puni do momenta nagona za mikciju, nakon cega serijski sni mamo uretru u toku evakuacije mokrac':nog mjehura. Kod nekolaborantne djece, ili kod djece u novo­rodenackoj dobi, ili dojenackoj dobi, maksi­malno punimo mokrac':ni mjehur. Nerijetko dijete mokri mimo katetera. U tim slucajevima naglo izvuc':emo kateter i brzo vršimo ciljano serijsko snimanje uretre. Kada refleks mikcije izostaje izazivamo ga pritiskom na prednji trbušni zid, pojacavajuc':i na taj nacin intravezikalni tlak, a što gotovo uvijek uvjetuje mikciju bolesnika. Retrogradnu uretrografiju vršimo iskljucivo kod muške djece, uvadanjem vrška katetera do kavernoznog dijela uretre, fiksiramo kateter i in­jiciramo kontrast uz ciljano snimanje uretre. Snimke se obavezno prave u kosoj projekciji ili L. L. Retrogradna uretrografija se izuzetno rijetko primjenjuje kod djece. U zadnje dvije godine, mi smo retrogradnu uretrografiju primijenili samo kod 4 bolesnika. Rezultati -Na osnovu 652 uretrografije iz­vršene u toku dvije godine imali smo 9 patoloških nalaza uretre, ili 1,83 %. Kod 8 od ovih pacijenata patološki procesi su otkriveni na osnovu mikcijone cisto-uretrogra­fije. Samo kod jednog bolesnika, dojenacke dobi, dijagnosticirali smo uretro-rektalni fistu­lozni kanal sa stenozom bulbarnog dijela uretre, i to iskljucivo na osnovu retrogradne uretrogra­fije, obzirom da nismo uspjeli uvesti kateter kroz Slika 1 -Retrogradna uretrografija u dojenceta. Ure­tro-rektalna fistula. Fig. 1 -Retrograde urethrography in infant. Urethro­rectal fistula. stenoticni dio u mokrac':ni mjehur (slika 1). Kod 3 bolesnika, muškog spola, starosti 3, 6 i 9 godi na dijagnosticirali smo stenoticne promjene uretre u njenom proksimalnom dijelu (slika 2). Kod jednog djecaka starog 10 godina, po­moc':u mikcijone cistouretrografije, nadena je ekspanzivna tvorba prostaticnog dijela uretre sa tipicnim defektima punjenja (slika 3). Slika 3 -Mikcijona cisto-uretrografija. Djecak 10 go­dina star. Tumorozni proces prostaticnog dijela uretre sa defektima punjenja. Fig. 3-Micturition cysto-urethrography. 10 years old boy. Tumor of the prostatic part of the urethra with defects of filling. Slika 4 -Instrumentalna ruptura proksimalnog dijela uretre kod dojenceta. Fig. 4-lnstrumental rupture of the proximal part ofthe urethra in an infant. Kod jednog muškog dojenceta dokazali smo rupturu uretre uzrokovanu instrumentalno u toku cistoskopije. Ruptura je bila vidljiva radio­loški na osnovu ekstravazacije kontrasta iz lu­mena proksimalnog dijela uretre (slika 4). Kod jednog djecaka starosti 5 godina otkrili smo divertikl uretre velicine zrna graška. Diver­tikl je bio smješten u kavernoznom dijelu uretre. Kod preostala 2 bolesnika dijagnosticirali smo valvule uretre koje su radiološki pokazivale ti­picne promjene. Diskusija -Patološke promjene uretre u djec­joj dobi su relativno rijetka pojava. U toj dobi radiološka dijagnostika predstavlja metodu iz­bora za otkrivanje takvih promjena; prvenstveno zbog mogucnosti jasnog prikaza anatomskih promjena uretre, i zbog cinjenice da rad1ološki pregled, u ranoj životnoj dobi, je bezopasan za malog pacijenta, dok za razliku od instrumental­nih pregleda koji mogu voditi do neželjenih re­zultata, kao što to dokazuje naš slucaj rupture uretre kod dojenceta u toku cistoskopije. Od dvije moguce metode radiološkog pregleda ure­tre, u djecjoj dobi, mikcijona cisto-uretrografija i retrogradna uretrografija, prvoj treba dati pred­nost (3, 6). Ona omogucava prikaz amatomskih i funkcionalnih karakteristika uretre, bilo kod djecaka (5), bilo kod djevojcica (3), i u vecini slucajeva daje bolji uvid u izgled patološkog procesa. Radiol. lugosl. 21 (4) 463-466, 1987 Zanimljivo je istaci da svi patološki procesi u našem materijalu pripadaju bolesnicima muš­kog spola. Ova cinjenica može biti protumacena tirne što je muška uretra svojom dužinom i po­sebnim funkcionalnim karakteristikama cešce involvirana patološkim promjenama (1, 5, 7), dok uretra ženskog spola je kraca i prema torne pruža manje mogucnosti pojave organskih pato­loških procesa kao što su stenoze, tumori, rup­ture (2, 3, 4). U našem materijalu nismo dokazali upalne promjene uretre koje bi davale adekvatne i uv­jerljive promjene na radiogramima. Mi smo ukazali, prvenstveno, na vece anoma­lije uretre u djecjoj dobi. Takove anomalije predstavljaju substrat vecih subjektivnih klinic­kih smetnji, a svojim razvitkom su vrlo cesto in­kompatibilne sa životom. Rana i detaljna dijagnostika uretre u djecjoj dobi prvenstveno je omogucena mikcijom cisto­uretrografijom a samo izuzetno retrogradnom uretrografijom. Zakljucak -Radiološka dijagnostika uretre u djecjoj dobi je od osnovne važnosti za detekciju patoloških stanja tog dijela urotrakta. Metoda izbora predstavlja mikcijona cisto-uretrografija koja omogucava prikaz anatomskih i funkcio­nalnih karakteristika uretre, od novorodenacke do adolescentne dobi. Retrogradna uretrografija se u djece izvodi jedino onda kada odredene promjene uretre onemogucavaju uvadanje kate­tera u mokracni mjehur. Sažetak Radiološka dijagnostika uretre u djecjoj dobi je od osnovne važnosti za detekciju patoloških stanja tog dijela urotrakta. Mikcijona cisto-uretrografija pred­ stavlja metodu izbora. Ona omoguc:ava prikaz ana­ tomskih i funkcionalnih karakteristika uretre, od novo­ rodenacke do adolescentne dobi. Retrogradna uretrografija se u djece izvodi jedino kada ne postoji moguc:nost uvadanja katetera u mo­ krac:ni mjehur. Utoku dvije godi ne izvršili smo 652 mikcijone cisto­ uretrografije i dijagnosticirali 9 slucaja težih organskih promjena uretre. Samo u jednog od tih bolesnika patološki proces je bio dijagnosticiran retrogradnom uretrografijom, dok su sve ostale promjene otkrivene mikcijonom uretro­ grafijom. Literatura 1. Davis L. A., Howerton L. W., Litch R., Joule W.: Lower urinary tract in infants and children. Radiology 77: 445-451, 1961. 2. Fitts F. B., Herbert S. G., Mellins H. S.: Criteria for examination of the urethra during excretory urogra­phy. Radiology 125: 47-51, 1977. Lekovic A. et al.: Uretrografija u djecjoj dobi 3. Grivceva-Janoševic N., Novak J.: Uretra ženskog djeteta. Jug. Pedi jat. 23: 105-11 O, 1980. 4. Grivceva-Janoševic N.: Radiološka evaluacija traumatskih i posttraumatskih lezija distalnog uro­trakta u dece. Jug. Pedijat. 28: 53-58, 1985. 5. McCallum R. W.: The adult male urethra. Normal anatomy, pathology and method of urethrography. Ra­diol. Ciin. North Amer. 2: 227-244, 1979. 6. Nogrady M. B., Dunbar J. S.: Value of excretory micturition dystourethrography in the pediatric age group. J. Canad. Ass. Radiol. 16: 181-189, 1965. 7. Parker Allen R.: The lower urinary tract. Prog. Pediat. Radiol. 3: 139-163 (Karger, Basel/year book, Chicago 1970). Adresa autora: Doc. dr sci. Aleksandar Lekovic, Od­jel za djecju radiologiju zavoda za radiologiju K. B. C. Rijeka 1§1 5s:ILU5 DELOVNA ORGANIZACIJA ZA PROMET S FARMACEVTSKIMI, MEDICINSKIMI, VETERINARSKIMI IN DRUGIMI PROIZVODI Sedež: Ljubljana, Kamniška c. 20 Osnovna dejavnost »SALUSA« je: oskrba lekarn, bolnišnic, zdravstvenih domov in drugih delovnih organizacij s farmacevtskimi, medicinskimi, veterinarskimi in drugimi proizvodi tako domacih kot tujih proizvajalcev. Prodajna in dostavna služba posluje vsak dan neprekinjeno od 7. do 17. ure razen sobote. P. O. B. 01-278 TELEGRAM: SALUS-LJUBLJANA TELEFON: (061) 312 743, 311 942, 320 751, 320 753, 320 791, 322 497, 311 933, 322 876, 312 524 TELEX: 31-336 YU SALUS TEKOCI RI\CUN PRI SDK LJUBLJANA 50102-601-20960 Pomembne lastnosti • Vefika ucinkooitost na 1u,wJomona; • ..,/J1inimafna ptf.!(lbtemmet, Skopje Za vreme Lajpciškog sajma (prolecnog i jesenjeg) poselite nas u sajamskoj zgradi »Bugra«-Gutenbergplatz gde cete dobiti kompletne infonnacije. VEB FOTOCHEMISCHE WERKE BERLIN ORWO-EXPORT-IMPORT Preduzece u VEB Narodno preduzece za spoljnu trgovinu Fotohemijskom kombinatu Wolfen Nemacke Demokratske Republike m