EPIDEMIOLOŠKO SPREMLJANJE IN UKREPANJE OB POJAVU SINDROMA AKUTNEGA OTEŽENEGA DIHANJA V OSNOVNI ZDRAVSTVENI SLU@BI SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME - EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE AND CONTROL MEASURES IN PRIMARY CARE Maja Sočan^, Alenka Kraigher^, Tatjana Lužnik-Bufon^, Marjeta Škerl^, Prispelo: 3. 11. 2003 - Sprejeto: 13. 1. 2004 Pregledni znanstveni članek UDK 616.9 Izvle~ek Sindrom akutnega oteženega dihanja se je pojavil proti koncu leta 2002 na Kitajskem in se razširil po jugovzhodni Aziji in Kanadi. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je pripravila definicijo za epidemiološko spremljanje. SZO je na spletnih straneh objavljala ukrepe za omejitev širjenja bolezni. Povzročitelj SARS-a je bil kmalu odkrit, imenujemo ga SARS-CoV. Ključna za omejitev širjenja je takojšnja prepoznava bolnika s sumom na SARS, ki ga je potrebno osamiti. Ob stiku z bolnikom mora zdravstveno osebje strogo uporabljati zaščitno opremo. Naloga epidemiologov je, da poiščejo osebe, ki so bile z bolnikom v tesnem stiku, in jih podučijo o SARS-u. Ključne besede: sindrom akutnega oteženega dihanja, epidemiologija, ukrepi, definicija primera SARS Review article UDC 616.9 Abstract Severe acute respiratory syndrome (SARS) appeared in China at the end of 2002, and soon spread to SouthEastern Asia and Canada. World Health Organisation (WHO) provided SARS case definition for the purpose of epidemiological surveillance. WHO regularly supplied information about preventive measures for the disease containment on the Internet. The causative virus was soon discovered and named SARS-CoV. Prompt identification and isolation of suspected SARS cases is crucial to prevent the disease spread. Health care providers must use protective equipment whenever in contact with a SARS patient. Epidemiologists have to find all people who had close contacts with a SARS-affected individual, and advise them appropriately. Key words: severe acute respiratory syndrome, epidemiology, control measures, SARS case definition Pojav sindroma akutnega oteženega dihanja Guangdong. Po skopih poročilih, ki so bila na voljo, so obolevali svojci bolnikov in zdravstveni delavci, ki so Na spletnih straneh Promeda, ki je namenjen hitremu bolnike negovali. Bolezen se je naglo širila in povzročala obveščanju o pojavu izbruha ali epidemije nalezljive pri precejšnjem številu obolelih te'ko potekajočo bolezni, so se v novembru 2002 prvič objavila poročila pljučnico, ki se je pogosto končala s smrtjo bolnika. 0 primerih zelo hude pljučnice v južni kitajski provinci Povzročitelja na Kitajskem niso uspeli prepoznati. 1 Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Center za nalezljive bolezni, Trubaijeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: maja.socan@ivz-rs.si 2 Klinični center Ljubljana, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1000 Ljubljana ^ Klinični center Ljubljana, Higiensko-epidemiološka služba, Japljeva 2, 1000 Ljubljana Prvo poročilo o nenavadni pljučnici je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) objavila 14. februarja 2003 v Weekly Epidemiological Record (1). Proti koncu februarja so zaznali prve primere obolelih v Hong Kongu in Hanoju. Prvi bolnik, ki se je zdravil v bolnišnici v Hong Kongu, je pripotoval iz province Guangdong. Z neznanim povzročiteljem bolezni se je v kratkem času okužilo precejšnje število zdravstvenih delavcev (2). Narejene so bile številne mikrobiološke preiskave na doslej poznane povzročitelje akutnih okužb dihal, vendar mikroorganizma niso dokazali. Postalo je jasno, da se je pojavil nov, neznan mikroorganizem, ki se zlahka prenaša ob tesnem stiku z obolelim, posebno v bolnišničnem okolju. SZO je akutno okužbo dihal poimenovala severe acute respiratory syndrome (SARS), kar slovenimo sindrom akutnega oteženega dihanja. Pripravila je definicijo bolezni in pričelo se je intenzivno epidemiološko preučevanje in spremljanje bolezni. Geografska območja, kjer se je SARS širil lokalno, je uvrstila kot ogrožena. Seznam ogroženih območji se je spreminjal in bil dostopen na spletnih straneh SZO: http://www.who.int/csr/sars/en. Število primerov se je povečevalo, pojavljali so se tudi v oddaljenih državah, kamor so jih zanesli potniki iz ogroženih območji. Največ obolelih je bilo v državah jugovzhodne Azije: Singapurju, Filipinih, kasneje v kitajski provinci Tajvan in v Kanadi, večinoma v Torontu. Posamezne primere so zaznali v Evropi, vendar do lokalnega širjenja bolezni ni prišlo. SZO je odsvetovala potovanje na območja, ker se je SARS širil. Taka odločitev SZO je bila nekaj izjemnega. Odsvetovanje potovanj v ogrožena območja je imelo hude gospodarske posledice za celotno jugovzhodno Azijo. SZO je povezala 11 laboratorijev, ki so hkrati začeli iskati povzročitelja SARS in po odkritju razvijati diagnostične teste (3). Raziskovalci CDC (Centres for Disease Control and Prevention v Atlanti) in v Hong Kongu so 24. marca objavili, da SARS povzroča koronavirus, ki ga doslej nismo poznali (4, 5). Koronavirusi povzročajo okužbe pri ljudeh in živalih. Pri ljudeh so koronavirusi povzročitelji blažjih prehladnih obolenj, okužba pri živalih pa je lahko precej težka in prizadene organe, kot so pljuča, jetra, prebavila, možgane itd. Ker pri ljudeh tako težke klinične slike, kot je SARS, doslej poznani koronavirusi niso povzročali, je vzrok SARS lahko le nov, nepoznani koronavirus. Imenovali so ga SARS-CoV. Izvor virusa in način prenosa Po odkritju virusa, ki povzroča SARS, se je postavilo vprašanje, od kod se je nenadoma pojavil. Dokončnega odgovora nimamo. Možno je, da se je eden od živalskih koronavirusov prilagodil na ljudi. Hipotezo potrjuje seroprevalenčna študija, ki so jo objavili kitajski raziskovalci (6). Bistveno večji delež protiteles proti SARS-CoV so imeli prodajalci živali (cibetovk, divjih svinj, določene vrste srne (muntjac deer), zajcev, mačk, perutnine in kač) kot kontrolna skupina, ki so jo sestavljali zaposleni v bolnišnici, lokalnem centru za nalezljive bolezni in drugi zdravi preiskovanci. Med prodajalci živali so imeli tisti, ki so prodajali cibetovke, specifična protitelesa v 72,7%, prodajalci kač pa le v 9,2%. SARS-CoV se prenaša kapljično, neposredno in posredno prek okuženih rok in okužene okolice. Možen je prenos SARS-CoV po zraku (aerogeno), zlasti pri medicinskih postopkih, kjer nastaja kužni aerosol. SARS-CoV je prisoten v izločkih dihal v visokih koncentracijah, posebno okoli desetega dne bolezni (7, 8). Kužne kapljice se posedejo na površine, od koder jih zanesemo na nosno in ustno sluznico ali očesne veznice in se okužimo. Drugi načini posrednega prenosa kot npr. prenos preko mrčesa pri SARS-u ni bil dokazan. Ni dokaza, da se virus, ki povzroča SARS, prenaša z vodo ali hrano. SARS-CoV so našli v iztrebkih bolnikov, vendar je fekalno-oralni prenos malo verjeten (8). SZO je mnenja, da ni dokaza o prenosu SARS-CoV preko predmetov, proizvodov ali živali, ki prihajajo iz okuženih območij. Priporočil za omejevanje trgovanja zato ni (http//www.int/csr/sars/goods2003_04_10/en/). Klinične značilnosti bolezni Osnovne značilnosti SARS-a so vročina in težko dihanje ali kašelj. Pogosti znaki so mrzlica, bolečine v mišicah in glavobol. Oboleli ima pljučnico, ki je lahko precej obsežna. Smrtnost je odvisna predvsem od starosti bolnika. Umirajo starejše osebe in tisti, ki imajo kronične bolezni srca, dihal ali presnovne bolezni kot npr. sladkorno bolezen. Osebe, ki so bile virusu bolj intenzivno izpostavljene - dlje časa in večji količini virusa - naj bi imele težji potek bolezni (9). Otroci imajo blažji potek bolezni v primerjavi z odraslimi in niso tako učinkoviti prenašalci SARS-CoV (9). Ukrepi Bolnik s SARS-om, ki ima razvito klinično sliko, je kužen. Zato je najbolj pomemben ukrep čimprejšnja prepoznava bolnika in osamitev. Ukrepe, kako postopati ob sumu na SARS, povzemamo po priporočilih SZO, ki so dostopna na spletnih straneh SARS.net (http:// rhone.b3e.jussieu.fr/sarsnet/www/) in Centra za nadzor bolezni v Atlanti, ZDA (CDC, Centres for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov/ncidod/sars/). Slovenska navodila so dostopna na spletnih straneh In{tituta za varovanje zdravja Republike Slovenije: http/ /www. gov.si./ivz/. Prepre~evanje {irjenja SARS-a temelji na dobri epidemiolo{ki anamnezi in anamnezi o poteku bolezni, ki utemeljita ali ovržeta sum na SARS. Klju~no za prepre~evanje {irjenja je: osamitev bolnika v zdravstveni ustanovi, uporaba osebne varovalne opreme ob pregledu in prevozu bolnika in obve{~anje oseb, ki so bile z obolelim v tesnem stiku. Obve{~anje oseb, ki so bile v tesnem stiku, je naloga epidemiologov obmo~nih zavodov za zdravstveno varstvo, zato je potrebno vsak sum na SARS-a takoj prijaviti. Ukrepi pri osebah, ki prihajajo iz ogroženih področji in so zdrave Za zdrave osebe, ki so se vrnile iz potovanja ali bivanja na ogroženih območjih, ni nobenih omejitev. Osebe lahko normalno živijo, delajo ali obiskujejo {olo. Priporočamo, da zdrave osebe, ki so potovale ali bivale na ogroženih območjih, 10 dni spremljajo svoje zdravstveno stanje. Svetujemo, da si dvakrat dnevno izmerijo telesno temperaturo in so pozorne na težave z dihanjem ali na pojav ka{lja. Če se v obdobju desetih dni po vrnitvi iz ogroženega območja pojavi vročina ali simptomi s strani dihal, priporočimo, da ostanejo doma in se izogibajo stikom z drugimi ljudmi. Po telefonu se dogovorijo z osebnim zdravnikom za pregled. Ob sumu na SARS jih zdravnik ob ustreznih navodilih napoti v bolni{nico, kot predvideva poglavje Ukrepi pri bolniku s sumom na SARS. Ukrepi pri bolniku s sumom na SARS A) Obravnava bolnika Potrebno je pripraviti protokole za triažo sumljivega bolnika ob vstopu v zdravstveno obravnavo, v čakalnico, za čas prevoza, med preiskavo in za morebitno respiratorno zdravljenje ter ob sprejemu v bolni{nico. 1. Bolnika, pri katerem po telefonskem pogovoru posumimo na SARS, praviloma obi{če zdravnik na domu. Bolnik do prevoza v bolni{nico počaka doma. 2. Če se sum na SARS postavi v času pregleda v zdravstveni ustanovi, bolnik počaka na prevoz v bolni{nico v izolacijskem prostoru. Prosimo ga, da si nadene za{čitno masko (kirur{ka maska). Maska pokriva usta in brado ter dobro tesni. 3. Če potrebuje kisik, mu ga dovajamo po cevki, čeznjo damo masko. V primeru, da potrebuje umetno predihavanje, se uporablja zaprt sistem. 4. Pred prevozom si bolnik roke razkuži z alkoholnim razkužilom. Triaža v zdravstvenem domu ali urgentni ambulanti Pri prijavi za pregled je potrebno od bolnika ali njegovih svojcev pridobiti epidemiolo{ke podatke, podatke o vročini in težavah s strani dihal. Sumljive bolnike osamimo takoj. Čakalnica Kljub triaži pred vstopom v čakalnico je možno, da se je v njej zadrževal bolnik s sumom na SARS. Osebe, ki so se z njim zadrževale v isti čakalnici, so bile izpostavljene možnosti okužbe. Zato jih je potrebno poučiti o bolezni in ukrepih, ki so potrebni, če zbolijo s simptomi in znaki, sumljivimi na SARS. Na vidnem mestu naj bo opozorilo, naj si vsakdo ob ka{ljanju in kihanju pokrije z robčkom nos in usta, odvrže robček v postavljen ko{ za odpadke in roke razkuži. Tako se zmanj{a možnost razpr{evanja mikrobov in onesnaženja povr{in. V vsaki čakalnici bi moralo biti na voljo alkoholno razkužilo za roke. Zaščita osebja, ki je v stiku z bolnikom s sumom na SARS 1. Zdravnik in drugo zdravstveno osebje pri stiku z bolnikom uporablja osebno varovalno opremo kot pri okužbah, ki se prenašajo kapljično, s stikom in aerogeno. Uporabljajo naj zaščitno masko (N-95, N-99, N-100, evropske oznake: FFP2 ali FFP3), zaščitna očala (običajna očala za korekcijo dioptrije ne zadostujejo kot zaščita pred kapljičnim prenosom) ali vizir, zaščitno haljo, zaščitno pokrivalo in rokavice. Priporočamo opremo za enkratno uporabo, preiskovalne ali sterilne rokavice iz lateksa. 2. Ko uporaba osebnih zaščitnih sredstev ni več potrebna, si odstranimo rokavice. Roke razkužimo. Nato si odstranimo vizir, masko (ali skafander), zaščitno haljo in zaščitno pokrivalo. Roke si ponovno razkužimo. Zaščitno opremo za enkratno uporabo odložimo kot kužni odpadek (v vrečo z oznako, da vsebuje kužne odpadke). 3. Če nosimo zaščitna očala, pazimo, da jih odstranimo nazadnje. Ponovno si nadenemo zaščitne preiskovalne rokavice in z njimi primemo očala, jih snamemo in jih pred razkuževanjem v termodezinfektorju prebrišemo z alkoholnim razkužilom. 4. Odstranimo rokavice kot kužni odpadek in si roke razkužimo. Prevoz bolnika s sumom na SARS Če je potreben prevoz bolnika, pri katerem je postavljen sum na SARS, je potrebno pri naročilu prevoza na to opozoriti. Osebje reševalnega vozila pri prevozu bolnika uporabi osebna zaščitna sredstva kot ostali zdravstveni delavci (rokavice, zaščitna očala ali vizir, zaščitno masko, zaščitno pokrivalo, najbolje »skafander«, in zaščitno haljo oz. kombinezon). Ko bolnika predajo osebju infekcijskega oddelka, v sprejemni ambulanti bolnišnice odložijo uporabljeno varovalno opremo v pravilnem vrstnem redu (glej Zaščita osebja, ki je v stiku z bolnikom s sumom na SARS) kot kužni odpadek in si razkužijo roke. Napotitev v bolnišnico Bolnika z epidemiološkimi podatki in klinično sliko, ki ustrezata definiciji (glej Prilogo 1. Definicija primera SARS), zdravnik obravnava kot možen primer SARS-a. Zdravnik se po telefonu posvetuje z infektologom in se dogovori za sprejem na Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center Ljubljana (tel.: 01 522 5050) ali na Infekcijski oddelek Splošne bolnišnice Maribor (tel.: 02 321 1000) ali Splošne bolnišnice Celje (tel.: 03 432 3000). Izbrane bolnišnice imajo protokol za obravnavo takega bolnika. Zdravnik nemudoma obvesti epidemiologa območnega zavoda za zdravstveno varstvo, ki bo opravil epidemiološko poizvedovanje in osebam, ki so bile v stiku z bolnikom, posredoval ustrezna navodila. B) Čiščenje, razkuževanje in ravnanje s kužnimi odpadki 1. Osebno varovalno opremo in druge onesnažene predmete, kot so pregrinjala za enkratno uporabo, odložimo v vreče ali drugo označeno embalažo za kužne odpadke. Kužne odpadke odstranimo kot predpisuje Pravilnik o ravnanju z odpadki (Uradni list RS št. 84/98) in po sprejetih navodilih zdravstvene ustanove. Shranimo jih v dogovorjenem zbirnem prostoru. Če se poškoduje embalaža ali razsuje vsebina, moramo onesnažene površine razkužiti z razkužilom. Kužne odpadke odstranjujemo po sprejetih navodilih zdravstvene ustanove. V vreče ne vlagamo tekočih odpadkov in ostrih predmetov, ki jih zbiramo posebej v zaprtih plastičnih posodah, ki jih ni mogoče prebosti ali drugače poškodovati! 2. Uporabljamo opremo in pripomočke za enkratno uporabo. Če to ni mogoče, pripomočke po uporabi razkužimo po navodilih za razkuževanje opreme in pripomočkov. 3. Oseba, ki čisti prostore ali reševalno vozilo, kjer se je prevažal bolnik s sumom na SARS-om, mora biti ustrezno poučena in mora uporabljati zaščitno obleko ter zaščitne rokavice, ki prekrivajo del podlahti. Po uporabi varovalno opremo odvrže kot kužni odpadek. Ko sname rokavice, si roke razkuži. 4. Reševalno vozilo in prostor, kjer se je bolnik zadrževal, razkužimo in očistimo s kombiniranim čistilno-razkužilnim sredstvom z virucidnim delovanjem. Če se prostor, kjer se bolnik zadržuje vidno onesnaži s kužnimi izločki, ga takoj očistimo in razkužimo. Pri pripravi razkužila je potrebno dosledno upoštevati navodila proizvajalca in podatke o potrebnem času učinkovanja. Očistijo in razkužijo se površine, ki so bile v stiku z bolnikom, in mesta, ki se jih pogosto dotikamo ali so bila vidno onesnažena. Očistimo in razkužimo vse, kar je bolnik uporabljal pri prevozu (npr. bolniški voziček). 5. Izolacijski prostor mora biti opremljen z ustreznim prezračevalnim sistemom. V izolacijskem prostoru naj ne bo predmetov in opreme, ki ni neobhodno potrebna. C) Odvzem kužnin Zdravniki osnovnega zdravstvenega varstva ne odvzemajo kužnin pri osebi s sumom na SARS. Kužnine se odvzamejo pri bolnikih s sumom na SARS, ko so hospitalizirani na enem od treh naštetih infekcijskih oddelkov. Mikrobiološka diagnostika poteka na Inštitutu za mikrobiologijo in imunobiologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Odvzem kužnin pri zdravih osebah, ki so bile v stiku z možnim, verjetnim ali potrjenim primerom SARS-a, ni smiseln. Ukrepi pri osebah, ki so bile v tesnem stiku z možnim primerom SARS-a Obravnava kontaktov je domena epidemiologa. Epidemiolog poišče vse osebe, ki so bile v tesnem stiku z možnim primerom SARS-a (glej definicijo tesnega kontakta). Seznani jih s klinično sliko bolezni in načinom prenosa. Svetuje jim merjenje telesne tem- perature dvakrat dnevno, opazovanje bolezenskih znakov in jih pou~i, kdaj je potreben pregled pri zdravniku. Za zdrave osebe, ki so bile v tesnem stiku z možnim primerom SARS, ni omejitev. Ob pojavu povišane telesne temperature ali drugih bolezenskih simptomov in/ali znakov, se ukrepa kot v primeru suma na SARS. Pomembno je, da oboleli ostane doma, se izogiba stikom z drugimi ljudmi in se z zdravnikom pogovori po telefonu. Ukrepi pri osebah, l