OSNOVE ZDRAVSTVENE NEGE PRI TELERADIOTERAPIJI IN BRAHIRADIOTERAPIJI Branka Senič, Zdenka Etjavšek, Taijana Pouh UVOD V programu zdravljenja malignih obolenj je več kot 60% vseh bolnikov vključeno tudi v zdravljenje z obsevanjem. Obsevanje ali s tujko radioterapija pomeni uporabo radioaktivnih žarkov z veliko močjo za uničenje rakastih celic. Trenutek, ko se bolnik seznani z diagnozo in načinom zdravljenja,je za bol­ nika zelo boleč. Razumevajoč in spodbuden odnos celotnega zdravstvenega tirna, bistveno pripomore k dobri rehabilitaciji, ki traja od začetka zdravlje­ nja do končne vključitve bolnika v domače okolje. Vloga medicinske sestre pri seznanjanju bolnikov s stranskimi učinki obse­ vanja in obvladovanja le-teh je izjemno velika. Le dobro informiran bolnik bo aktivno sodeloval pri zdravljenju, pokazal bo zaupanje v način zdravlje­ nja in povrnilo se bo njegovo upanje v ozdravitev. Pri podajanju informacij pa je potreben celoten (holističen) pristop. Zdravstveno nego obsevanega bolnika delimo na: • Zdravstvena nega obsevanega bolnika, zdravljenega s teleradioterapijo. Vir sevanja je zunaj bolnikovega telesa. • Zdravstvena nega obsevanega bolnika zdravljenega z brahiradioterapijo ( odprti in zaprti viri sevartja) ZDRAVSTVENA NEGA OBSEVANEGA BOLNIKA ZDRAVLJENEGA S TELERADIOTERAPIJO Bolniku najprej podamo splošna navodila o osebni higieni telesa v času obsevanja : Bolnik naj si obsevan predel umiva samo z mlačno vodo, mila naj ne uporablja. Lahko se prha, ne sme pa se namakati v vodi. Po prhanju naj Branka Senič, VMS, Zdenka E1javšek, DMS, Tatjana Pouh, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana 147 s1 označe no polje samo nežno popivna (ne drg niti ali fro tirati). Povemo mu, naj ne odstranj uje bar vila s katerim je označe no obse­ valno polje. V času zdravl jenja naj se odpove uporabi sprejev , losionov in raznih krem. Koža, ki pokriva pazdu ho, gubo pod dojkarni, površino v dimljah in med ritnicama, je zaradi večje vlage in toplote še posebej podvrž ena neželenim reakcijam. Dobro je, da si bolnik v te gube (če so v obsevalnem polju) podloži zloženec, ki sproti pivna nastalo vlago. Opozorimo ga, naj nam pove o vsaki sprememb i, ki jo občuti ali zazna na koži. Specifična navodila se razlikujejo glede na lokalizacijo in dozo obsevanja ter pričakovane stranske učinke. Akutne reakcije, ki spremljajo zdravljenje z obsevanjem so lahko: splošne : izguba teka, nausea, bruhanje, diareja, utrujenost, padec levko­ citov, trombocitov, anemija, izčrpanost; lokalne: spremembe na koži, spremembe na sluznici, spremembe na organih, ki so zajeti v obsevalno polje. Pozne oziroma kronične reakcije kože na obsevanje pa so: 1. fibroza (kot posledica počasne atrofije malih žil kapilar), 2. atroftja radiolezija razjeda, ki se ne zaceli, 3. hiperpigmentacija obsevanega predela. Na nastanek stranskih učinkov obsevanja vplivajo: 1. velikost obsevalnega polja, 2. del telesa, ki je obsevan, 3. višina prejete doze, 4. individualna občutljivost. Stranski učinki lahko nastanejo v času zdravljenja ali neposredno po njem (akutni) ali več let po obsevanju (kronični). Če v času obsevanja bolnik prejema kemoterapijo bodo stranski učinki (tako splošni kot lokalni) močneje izraženi. 148 STANDARDNI NAČRT ZN PRI AKUTNI REAKCIJI KOŽE NA OBSEVANJE Ne g ovalna dia g noza Poškodba kože zaradi obsevanja Simptomi: 1. rdečina kože ( eri tem) s pekočo bolečino 2. suho luščenje z eritemom, pekočo bolečino in možnos- tjo superinfekc�je 3. mokro luščenje (ulceracija) z eritemom, bolečino, edemom in možnostjo superinfekcije Aktivnosti ZN glede na stopnjo prizadetosti kože .. .. • • • • • • nanesemo 15% olivno olje v borogalu 1 x na dan po obsevanju bolnika poučimo o nastali poškodbi kože stanje kože vsak dan nadzorujemo in zapišemo v dokumentacijo ZN nanesemo 15% olivno olje v borogalu po obsevanju ocenimo stopnjo bolečine preprečimo superinfekcijo ( aseptična obravnava prizadete kože) po zdravnikovem naročilu tuširamo z 1 % sol. Gentiano violet nanesemo antibiotično ali antimikotično mazilo aseptično oskrbimo prizadeto kožo opazujemo in spremljamo stopnjo bolečine Opomba: načrt se spreminja glede na lokalizacijo in dozo obsevanja. STANDARDNI NAČRT PRI SPLOŠNI UTRUJENOSTI OB OBSEVANJU Negovalne diagnoze Pomanjkanje fizične in psihične energije (fatigue) zaradi stranskih učinkov radioteraptie Aktivnosti zdravstvene nege e • • postopna psihična priprava na obsevalno zdravljenje poučitev bolnika o pojavu utrujenosti vsakodnevno načrtovanje počitka in dejavn _ osti, usmerjenih k ohranjanju energ1Je svetovanje bolniku, opogumljanje, duhovna in čustvena podpora aplikacija zdravil po naročilu zdravnika (antiemetiki, sedativi, kortikosteroidi, pripravki za zdravljenje slabokrvnosti) pomoč bolniku pri izvajanju dnevnih življenjskih aktivnosti 149 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRI OBSEVANJU MOŽGANSKIH TUMORJEV Najpogosteje gre za radioterapevtsko obsevanje zasevkov v možganih iz oddaljenih žarišč (metastaz). Pooperativno RT izvajamo pri nepopolno odstranjenih ali recidivnih tumorjih in pri vseh tum01jih visoke malignostne stopnje. Zvišan intrakranialni pritisk kot posledica rasti tumorja in edema povzroča glavobol, nauseo in bruhanje, motnje zavesti in motnje ravnotežja. Specifični problemi zdravstvene nege: Negovalna diagnoza Bolnikovo skrajno neugodje zaradi glavobola in/ali bruhanja Nevarnost padca in poškodbe zaradi nestabilne hoje in/ali motene zavesti (zmedenost, neorientiranost) Zmanjšana sposobnost samooskrbe zaradi bolečine in motene zavesti Poškodba lasišča zaradi obsevanja 150 Aktivnosti zdravstvene nege • • • • ureditev udobnega okolja (miren, zatemnjen prostor ... ) redna in pravočasna aplikacija analgetikov, antiedematozne in antiemetske terapije po navodilu zdravnika pornoč bolniku, ki bruha primerna hidracija bolniku omogočiti čim več počitka poostren nadzor nad znamenji naraščajoče nevrološke simptomatike poostren ali stalen nadzor bolnika s psihičnimi motnjami pomoč pri vstajanju in hoji namestitev zaščitne obposteljne ograje vključiti fizioterapijo za učenje hoje in preostalo gibanje delna ali popolna pomoč pri zadovoljevanju dnevnih potreb glede na izražen deficit v samooskrbi psihična priprava bolnika na začasno izgubo las poučitev o negi lasišča med obsevanjem poučitev bolnika o možnosti uporabe lasulj in drugih pokrival (rut, turbanov ... ) ZDRAVSTVENA NEGA PRI OBSEVANJU V PODROČJU PRSNEGA KOŠA V prsnem košu obsevamo pljuča, požiralnik, sapnik in bezgavke, ki ležijo med obema pljučnima kriloma. To obsevanje bolniki običajno dobro prenašajo. Upoštevati morajo splošna navodila glede prehrane, nege kože in kajenja. Kako izrazite so reakcije organizma na obsevanje, je odvisno od razširjenosti bolezni, psihofizične kondicije bolnika in od radikalnosti obsevanja. Pomen obsevanja raka pljuč je predvsem v olajšanju bolnikovih težav. Težave, ki spremljajo pljučnega bolnika med obsevanjem, so: splošne: " slabo počutje, utrujenost, nausea, izguba teka, nerazpoloženje, nespečnost ( obsevalni maček), • padec odpornosti zaradi supresije kostnega mozga (padec levkocitov, trombocitov, anemija). lokalne: " radioezofagitis (bolečina med požiranjem, pekoča bolečina za prsnico in v žrelu), '" iradiacijski pnevmonitis (težko dihanje, dražeč kašelj, zvišana tempera- tura, tiščanje za prsnico). Pri obsevanju požiralnika se zaradi otekle sluznice pojavi težko požiranje. Normalno prehranjevanje moti tudi zožitev požiralnika s tumorjem. Največjo nevarnost predstavlja nastanek ezofagotrahealne fistule, ki one­ mogoča hranjenje po naravni poti. Mogoče so tudi sekundarne infekcije, zlasti glivične. 151 S p ecifični p roblen1i zdravstvene ne g e: Ne g ovalne dia g noze Aktivnosti zdravstvene ne g e Zvišana možnost infekcije zaradi supre sije kostnega mozga in slabše prehranjenosti organiz1na Neučinkovito dihanje zaradi radiopnevmo-nitisa in/ali fibroze pljuč Prestrašenost in tesnoba zaradi občutka pon1anjkanja zraka Moteno spanje in počitek zaradi dražečega kašlja in bolečine v prsih Poškodba sluznice požiralnika zaradi obsevanja 152 • • e optin1alen način prehrane, primerna hidracija pogosto izvajanje osebne higiene pri čezmernem potenju poostrena ustna higiena izogibanje virom infekta skrbno nadzorovanje telesne temperature, intenzivnosti kašlja, opazovanje sputuma, ocenitev stanja ustne sluznice optimalna mikroklinia v bolniški sobi redno izvajanje dihalnih vaj ureditev terapevtskega položaja spodbujanje k rednemu izkašljevanju pomoč p.p apliakcija predpisane specifične terapije: inhalacije, kisikova terapija, analgetika vrednotenje kakovosti dihanja pomiritev bolnika zagotavljanje občutka varnosti s stalnim nadzorom dispnoičnega bolnika in hitrem zadovoljevanjem. njegovih potreb ureditev ustreznega terapevtskega položaja ob napadu kašlja in bolečin pomiritev bolnika pravočasna aplikacija analgetikov, antitusikov, uspaval po terapevtsken1 načrtu pripomočki na dosego roke ukrepi za preprečevanje: • zadostno pitje tekočin • primerna prehrana (število obrokov, konzistenca, temperatura) • opustitev kajenja in uživanja alkohola • redna ustna nega, izpiranje ustne votline in pitje žajbljevega čaja po požirkih • skrbno opazovanje začetnih znakov vnetja ukrepi zdravstvene nege pri zdravljenju vnetja: • prilagoditev prehrane • lokalna aplikacija predpisanih antimikotikov, sukralfata, antacida ZDRAVSTVENA NEGA PRI OBSEVANJU GLAVE IN VRATU Med tumorje glave in vratu uvrščamo mali gn ome ustnic, ustne votline, žrela, grla, nosu in obnosnih votlin, žlez slinavk ter kože omenjenega področja. Tumorji se pojavijo največkrat na križišču dihalne in prebavne poti, zaradi česar lahko sami ali pa njihovo zdravljenje povzročijo motnje pri požiranju, dihanju in govoru. Poleg tega so v tem področju tudi različne senzorične funkcije, npr.: okus, voh, sluh, ravnotežje, ki jih lahko obsevanje tudi poškoduje. Najpogostejše akutne posledice obsevanja so: • vnetje sluznice v obsevanem področju (radionmkozitis), vnetje sprem­ lja tudi zmerna ali huda disfagija, '" vnetje kože v obsevanem polju (radiodermatitis), " poškodba žlez slinavk, če so zajete v obsevano polje, kar privede do zmanjšanja izločanja sline. " vnetje glasilk pri obsevanju grla (hripavost, dražeč kašelj). Vnetja kože in sluznic se razvijejo proti koncu prve tretjine obsevanja (radi­ kalno obsevanje traja 5-6 tednov), minejo pa v 2-4 tednih po končanem obsevanju. Med kronične posledice obsevanja prištevamo: • kserostomijo (suhost ust), " poobsevalno gnilobo zob, " osteoradionek r ozo mandibule, " fibrozo in edem v obsevanem področju. 153 Specifični problemi zdravstvene ne g e: Negovalna diagnoza Aktivnosti zdravstvene nege Poškodba ustne sluznice zaradi stranskih učinkov obsevanja STADIJ O Nepoškodovana sluznica STADIJ I. Rdečina ustne sluznice STADIJ II. Rdečina, oteklina in posamezne razjede na sluznici, mogoče je uživanje pasirane hrane STADIJ III. Obsežne razjede po večjem delu sluznice Mogoče je uživanje tekoče hrane STADIJN Globoke, obsežne razjede po vsej sluznici, uživanje hrane je onemogočeno Izsušena ustna sluznica zaradi poškodb žlez slinavk ob zdravljenju z obsevanjem 154 Ukrepi za preprečevanje: • sanacija zobovja pred začetkom obsevanja • seznanitev bolnika z vzroki za nastanek vnetja in ukrepi za njihovo preprečitev ter dejavniki tveganja • redno čiščenje zob (učenje tehnike) • intenzivno izpiranje ust s: blagimi čaji, (kamilice, žajbelj), raztopino sode bikar­ bone, fiziološko raztopino, blago antisep tično raztopino (1 % sol. betadine, hexoral) • zadostno pitje tekočine, in sicer 2-3 1 na 24 ur - pogosto po požirkih • zaščita ustnic z vlažilno kremo • fluorizacija zob po navodilih zobozdravnika • ocenitev stanja ustne sluznice vsak dan Postopki zdravstvene nege pri zdravljenju vnetij: • preventivni ukrepi, poučevanje bolnika glede intenzivnega izpiranja ust ( do 20 x na dan) in spodbujanje k temu • prilagoditev konzistence hrane in števila obrokov glede na sposobnosti žvečenja in požiranja • Lokalna aplikacija predpisanih: blagih antisepti­ kov (1 % Gentiana violet), antimikotikov, antibiotikov, sredstev za epitelizacijo (panthol, A vit gts, anestetikov pred jedjo) • sistemska aplikacija predpisanih antibiotikov, antimikotikov • zapisovanje zaužite hrane in tekočine • psihična podpora bolniku " Spodbuja1�e bolnika k rednem izpiranju ust • pogosto močenje ust, pitje tekočine po požirkih • namastitev sluznice ust z 10% boraksovim glicerinom - večkrat p.p. • uporaba umetne sline v pršilu, večkrat na dan in pred obroki Poškodba kože zaradi stranskih učinkov obsevanja STADIJ O Intaktna koža STADIJ I. Rdečina STADIJ II. Suho luščenje kože STADIJ III. Vlažno luščenje kože (posamezne do obsežne razjede) možnost velike infekcije) STADIJN N ek.rotični ulcus Motnje pri prehranjevanju v zvezi z mukozitisom, kserostomijo, spremembo okusa in okvaro zobovja ob zdravljenju z radioterapijo. Ukrepi za preprečevanje: • seznanitev bolnika z vzroki za nastanek vnetja, dejavniki tveganja in ukrepi za preventivo • .. suho britje zaščita obsevane kože pred visokimi in nizkimi temperaturami, soncem, trenjem, draženjen1 s kozmetičnimi preparati umivanje obsevane kože z mlačno toplo vodo, brez drgnjenja in nežno sušenje (pivnanje) .. " posipanje kože z riževim pudrom, 2 x na dan ocenitev stanja obsevane kože vsak dan Postopki zdravstvene nege pri zdravljenju vnetj glede na stopnjo prizadetosti: • posipanje z riževim pudrom, 2-3 x na dan • mazanje kože z vlažilno kremo po obsevanju (15% olivno olje v borogalu, riboderm) • tuširanje posameznih površinskih razjed z blagim antiseptikom • aplikacija obkladkov s fiziološko raztopino večkrat na dan in mazanje razjed s hranilno kremo zvečer (bepanthen) " aplikacija predpisane kortikosteroidne kreme (diprogenta) na močno vneto in vzdraženo kožo (pruritis) prevezovanje rane po eventuelni nekrektomiji ! ! ! • seznanitev bolnika in svojcev z možnimi motnjami v prehranjevanju in s pomenom pravilne prehrane • zagotoviti najmanj 5 obrokov energijsko bogate, polnovredne, mehke, sočne, mlačne in pestre hrane, prijetne barve vonja in okusa ter ustrezne konzistence • bolniku dati možnost izbire v jedilniku in dovoliti prinašanje priljubljene hrane od doma 155 Možne težave z dihanjem zaradi edema in suhe sluznice dihal ter zastoja izločkov ob zdravljenju z obsevanjem. Oteženo govorno sporazumevanje zaradi vnetja glasilk, boleče ustne votline, suhosti sluznic ali traheostome ob zdravljenju z obsevanjem. Spremenjena telesna podoba zaradi sprememb zunanjega videza in okrnjenih življenjskih funkcij v zvezi z radioteapijo. 156 " • • " • • bolniku dati predpisane kalorične dodatke ustrezna priprava bolnika na hranjenje (ustna nega, odprava bolečin, zasebnost) ocenitev sposobnosti požiranja, vsakodnevna evidenca zaužitega po odločitvi zdravnika prehod na parenteralno ali enteralno hranjenje 2 x na teden tehtanje bolnika optimalna klima v bolniški sobi glede na vlažnost in čistočo zraka vlažne inhalacije (kamilice, fiziološka raztopina) po naročilu zdravnika veliko toplih tekočin per-os poučitev bolnika o vlogi rednega in učinkovitega odkašljevanja, pomoč medicinske sestre p.p. apliakcija predpisanih ekspektoransov angažiranje respiratorne fizioteraije vrednotenje kakovosti dihanja pomiritev prestrašenega bolnika pogovor z bolnikom o možnem neverbalnem načinu sporazumevanja (pisno, geste), preskrbimo mu pripomočke predvidevanje bolnikovih potreb - pogosto obiskati bolnika in ponuditi pomoč pri posredovanju informacij bolniku poiskati povratno informacijo, ali nas je razumel organizacija govornih vaj seznanitev bolnika z možnimi spremembami pred zdravljenjem podpora bolniku, da sprejme novo telesno podobo spodbujati bolnika, da se pogovarja o spremembi s svojo družino vključitev bolnika v različne rehabilitacijske programe ZDRAVSTVENA NEGA PRI OBSEVANJU TREBUHA V zgornji tretjini trebuha najpogosteje obsevamo tum01je želodca in jeter, v medenici pa zad1tje črevo, mehur, pri moških prostato, testise in pri ženskah maternico z jajčniki. Obsevanje organov v trebuhu je za bolnika običajno zelo naporno, ker sta obsevalni volumen in absorbirana doza zelo velika. Zaradi nastalih težav je včasih potrebna nekajdnevna prekinitev obsevanja. Najpogostejši spremljajoči stranski učinki so: 0 nausea z bruhanjem; " okvara črevesne sluznice, kar privede do diareje; .. bolečina v spodnjem delu trebuha; 0 radioproktitis, to je vnetje sluznice zadnjega dela črevesja in analnega kanala. Kaže se z naslednjimi simptomi: pogosto tišča1-tje na blato, bolečina v spod1-tjem delu trebuha, tekoče blato, krvavitve iz črevesja, tenezme; " radiocistitis je vnetje sluznice sečnega mehurja s pogostimi in velikokrat bolečimi mikacijami in hematurijo. Pogosto se pojavijo tudi infekti na mehurju; • padec levkocitov in trombocitov; 0 velik problem predstavlja vnetje sluznice zunanjega spolovila pri gine­ kološih obsevanjih; " motnje v spolni funkciji. Specifični problemi zdravstvene nege: Ne g ovalna dia g noza Aktivnosti zdravstvene ne g e Možnost slabše Poučitev bolnika o primerni prehrani med prehranjenosti organizrna obsevanjem: zaradi nausee z bruhanjem, • bolnik naj ne uživa svežega sadja in zelenjave, oslabljene prebave in mastne hrane, začinjene hrane, ( dieta pri znižane absorpcije hranil ob kolitisu) žganih pijač in prave kave zdravljenju z radioterapijo k 1 • uživa naj tekočo in bogato a orično hrano, Mogoč primanjkljaj telesnih tekočin zaradi driske in bruhanja. razporejeno v več manjših obrokov, • spremljanje vnosa hrane in tekočin • aplikacija predpisane hranilne infuzije po naročilu zdravnika bolnika spodbujati k pitju obilo tekočin (2-3 1 na 24 ur) 157 Spremenjena funkcija črevesja: diareja zaradi okvare sluznice ob zdravljenju z radioteraijo Poškodba sluznice zadruega dela črevesa in analnega kanala kot posledica obsevanja. Poškodba sluznice mehurja zaradi obsevanja. Nespečnost zaradi pogostega uriniranja in pekoče bolečine v zvezi z radiocistitisom. Omajano dostojanstvo bolnika zaradi inkon-tinece. 158 • • • • • • • • • • • • • • • • • nadzor nad tekočinsko bilanco tehtanje bolnika parenteralna rehidracija po navodilu zdravnika ocenitev stopnje diareje dietna prehrana glede na stopnjo diareje (čajna pauza, kolitis I, kolitis II, dieta) zapisovanje pogostosti stolic skrb za zadostno hidracijo aplikacija predpisanih antidiaroikov skrbna nega kože analno in peristomalno ter higiena bolnikovih rok dietna prehrana glede na izražene simptome aplikacija predpisane hidrokortizonske klizme, enkrat na dan, 10 dni nadzorovanje števila stolic, jakosti bolečine, konzistence blata, navzočnost krvi v blatu spodbujanje bolnika k pitju zadostne količine tekočin (2-3 l na 24 ur) opazovanje barve, vonja in bistrosti urina merjenje diureze ukrepi po naročilu zdravnika: izpiranje mehurja ali perfuzija, aplikacija hidrokorti­ zonske instilacije, občasna bakteriološka kon­ trola urina in p.p. ustrezna antibiotična tera­ pija, aplikacija analgetikov spremenjen režim pitja spodbujanje bolnika k izvajanju vaj po Keglu skrb za redno jemanje predpisanih analgeti­ kov in uspaval nočna posoda in zvonec pri roki zunanja izpeljava seča (trajni urinski kateter) po naročilu zdravnika bolniška soba naj ima sanitarije v največji možni bližini zagotavljanje ustrezne higiene anogenitalnega predela oskrba bolnika s perilom za inkontinenco in poučitev o samonegi razumevanje bolnikovih čustvenih problemov POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE BOLNIKA, ZDRAVLJENEGA Z BRAHIRADIOTERAPIJO Izvajanje brahiradioterapije zahteva posebno organizacijo dela, zaščitene pros­ tore in posebej usposobljeno osebje. Na oddelku za brahiradioterapijo na On kološkem inštitutu Ljubljana uporabljamo odprte in zaprte vire sevanja. Pri brahiradioterapiji se vir sevanja vnese v: a) v telesne votline b) v telesne odprtine c) v bolnikove fiziološke procese VRSTE POSTOPKOV ZDRAVLJENJA Odprti viri sevanja so tisti, ki jih bolnik popije ali pa mu jih aplici­ ramo parenteralno: Uporabljamo: raztopino Y-90; je sevalnik beta, njegova razpolovna doba je 64, 1 ur (injiciramo intraabdominalno ali intraplevralno); raztopino in kapsuleJ-131; razpolovna dobaJ-131 je osem dni; MIBG - kombiniran preparat z J-131, ki ga bolniki prejmejo i.v. Zaprti viri sevanja so tisti, ki so začasno vstavljeni v že vložene nosilce v različnih delih telesa: 1. žica lr-192; razpolovna doba je 74 dni ( uporabljamo napravo MINIRAD) 2. Cs-137(cezij) v ginekoloških nosilcih: - ROČNO pozneje vstavljamo v: a) nosilec PVCT b) nosilec PVC c) nosilci oz. aplikato1ji po Simonu d) nosilci oz. aplikat01ji po Henschkeju - STROJNA tehnika after load (CURIETRO N) : a) nosilci oz. aplikatorji po Henschkeju Razpolovna doba Cs-137 je 30 let. 159 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA ODPRTIMI VIRI SEVANJA Peroralno zdravljenje z J 131 ( malignomi ščitnice in njihove metastaze) BOLNIKA NA POSEG PRIPRAVIMO PSIHIČNO - seznanimo ga s potekom zdravljenja, zdravstvene nege in o možnostih kontaminacije ter o pomembnosti zaščite za bolnika in tudi za osebje! BOLNIKA PRIPRAVIMO NA POSEG FIZIČNO: na dan terapije z J 131 n10ra biti tešč, eno uro po zaužitju kapsul ]131 pa lahko normalno uživa hrano 111 tekočino Najpogostejši problemi zdravstvene nege so: neučinkovito dihanje ; oteženo je dihanje, pojavi se kašelj; lahko pride do edematoznega grla, do katerega pride po navadi (ne pa vedno) v 48 urah po zaužitju 1: inkontinenca, (že prej nastala); razdražljivost, (umetno povzročena, pomanjkanje ščitničnih hormonov: nastane zaradi hormonske pavze , ki jo določi zdravnik že 14 dni pred tera­ pijo z J-131, zato da se J-131 čimbolj nakopiči v obolelih predelih. oslabljeni socialni stiki, ovire v komuniciranju, odsotnost oseb, s kate­ rimi bi kontaktirali, izolacija zaradi terapije z J-131( SEVANJE ). Ker so vsi bolnikovi izločki radioaktivni, zlasti pa URIN, bolniki uporab­ ljajo sanitarni prostor, ki je povezan s posebno dvoprekatno greznico. V času bolnikove hospitalizacije skrbno preverimo vse kar odnašamo iz bolniške sobe z aparatom za hitro orientacijo o navzočnosti sevanja. Ko vsto­ pamo v sobo k bolniku, ki ga zdravijo z J-131, se vedno zaščitimo s PVC roka­ vicami in PVC škornji, kajti soba tega bolnika je lahko kontaminirana z izločki, naša naloga pa je, da preprečimo kontaminacije celega oddeleka. Po opravljeni zdravstveni negi preverimo kontaminacijo rok, obutve in telesa s kontamina­ cijskim rnonitorjem. Bolnikom v času hospitalizacije merimo rezidualno aktivnost izotopa v telesu na 1m razdalje vsak dan. Ko se intenziteta sevanja zmanjša na 32µsv/h/m razdalje, lahko bolnika odpustimo domov z napisanim »navodilom bolnikom,ki so prejeli terapevtsko količino J-131« 160 Ko bolnik zapusti oddelek, vsem predmetom in pripomočkom, ki so bili v sobi, radiološki inženir ali pa fizik izmeri kontaminacijo po potrebi jih deponiramo v poseben prostor. Vse stvari ostanejo v deponiji, dokler se sevanje ne zmanjša na dovoljeno vrednost. Pri delu z odprtimi viri sevanja moramo vedno misliti na možnost kontaminacije! ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z VSTAVLJENIMI ZAPRTIMI VIRI SEVANJA Bolnikom razložimo postopek zdravljenja. Povemo jim da po potrebi naredimo poseg v anesteziji. Povemo jim, da je čas trajanja aplikacije odvi­ sen od doze in lege aplikat01jev. Prav tako bolnika seznanimo s potekom aplikacije in z odstranjevanjem aplikatorjev. Fizična priprava bolnika pa obsega: Rtg prsnih organov, elektrokardiogram, krvne in urinske preiskave, ane­ stezij ski pregled in po potrebi tudi internistični pregled. Največ brahiradioterapevtskih posegov z zaprtimi viri sevanja opravimo pri ginekoloških bolnicah. Uporabljamo naslednje posege: l. Intrakavitarne aplikacije Henschkejevega nosilca z viri Cs-137 za obse- vanje karcinoma colli uteri kot edina terapija zgodnjih karcinomov; ko kirurško zdravljenje ni mogoče, pri napredovalih karcinomih, kjer se kombinira s teleradioterapijo; predoperativno - pri obsežnih lokalnih karcinomih. Predvsem pri napredovalih karcinomih je brahiterapija zelo pomembna, saj se z njo izognemo nastanku hujših okvar okoliškega tkiva, ki nastanejo kot posledica teleradioterapije. Predvsem okvar mehurja in rektuma. 2. Intrakavitarne aplikacije Simonovega nosilca z viri Cs-137 za obsevanje karcinoma corporis uteri (ko je proces omejen na maternično votlino). 161 3. Intravaginalne aplikacije noslca PVC z viri Cs-137 za dokončanje intra­ kavitarne terapije po Simonu ( endometrialni karcinom) 4. Intravaginalne aplikacije nosilca PVCT z viri Cs-137 za obsevanje po opravljenem kirurškem zdravljenju in zaradi morebitnih mikroostan­ kov endometrijskega karcinoma ter karcinoma po sluznici vagine. 5. Intersticijske implantacije žic Ir-192 za ciljno obsevanje recidivov v niali medenici in za dokončanje prej izvedene brahiterapije. Dan pred posegom uživajo bolnice tekočo hrano in dobijo odvajalo po dogovoru z zdravnikom. Na mestu aplikacije oz. implantacije odstranimo dlake, nato se bolnica oprha. Zvečer pred posegom in zjutraj na dan posega dobijo premedikacijo. Pred posegom so tešč. Poseg se izvaja največkrat v anesteziji. Zdravnik vstavi najprej stalni urinski kateter, nato prazne nosilce po Henschkeju, Simonu ali implantacijske igle ter jih fiksira. Z rtg slikanjem preverimo položaj nosilcev. Bolnico odpeljemo v bolniško sobo, in po poprejšnjem izračunu vložimo Cs-137 ali Ir-192. Pri bolnicah opazujemo vitalne funkcije, diurezo, položaj nosilca ,možne krvavitve ter reakcijo na prejete ana{getike.Bolnice dobivajo tudi heparinsko zaščito na 24 ur. Pred vstavljanjem si nataknemo rokavice, iz kontejnerja izvlečemo radioak­ tivni Cs-13 7 in ga vstavimo v prazen nosilec, uredimo bolnico in postelj­ nino, odvržemo rokavice in zabeležimo točen čas vstavitve, ker se takrat začne obsevanje! Lahko pa priklopimo prazne nosilce na apraturo after load kiritron z viri Cs-137 izviri, ali pa na minirad z žico Ir-192. Izviri sevanja ostanejo v bolnici toliko časa, kot je za zdravljenje načrtovano. V tem času poskrbimo 162 da bolnica zaužije dovolj tekočine, da se obrača levo in desno ( preprečevanje preležanin), omogočimo ji osebno higieno v postelji, razen anogenitalne, menJa­ vamo le vložke in umazano posteljno perilo, vsako uro nadzorujemo položaj aplikatorja in okolico genitalij. Natanko ob dolotenem času VMS ročno odstrani vir, ga s kontejnerjem odpelje do trezmja, nato pa ga očist in deponira v trezor. Aparature after load se samodejno izklopijo po poprejšnji nastavitvi časa. Bolnici odstra­ nimo fiksacijski material, nato še prazne nosilce, stalni urinski kateter, nare­ dimo temeljito anogenitalno nego,ji povijemo noge in jo posedemo. Ko se bolnica počuti dovolj močno, ji pomagamo pri vstajanju. Pozneje se lahko tudi oprha, ne sme pa se namakati v vodi (v kadi ali v bazenu) vsaj še dva meseca - do prve kontrole pri radioterapevtu. Bolnica si povija noge še vsaj dva dni. Naslednj1 dan po odstranitvi aplikatorjev jo zdravnik ginekološko pregleda, nato bolnico lahko odpustimo v domačo oskrbo ali premestimo na drug oddelek. Implantacije žic Ir-192 uporabljamo tudi pri zdravljenju tumorjev dojk in prostate. Pri implantaciji zdravnik vstavi nosilne igle na želeno mesto, in to v aneste­ ziji. Pozneje, ko je bolnik buden in so vitalne funkcije zadovoljive, priklo­ pimo bolnika na minirad . Izračunamo točen čas zdravljenja in ob končanem zdravljenju minirad sam odstrani vir sevanja. Zdravnik odstrani fiksacijo in nosilne igle. Oskrbimo predele Iger je bil opralvjen poseg (možnost krvavitve ). Da ne bi prišlo do incidenta z radioaktivnim materialom, z detektorjem preverjamo vse, karkoli odnesemo iz bolnikove sobe Bolniki, ki so imeli aplicirane zaprte vire sevanja, so po odstranitvi le-teh neaktivni - torej ne sevajo. Negovalne diagnoze, ki se pojavljajo pri bolnikih, zdravljenih z zaprtimi vin sevanJ a, so: nezadostna prehrana zaradi hrane brez balastnih snovi in maščob, bolečina zaradi operativnega posega, motnje v ritmu spanja zaradi operativnega posega in navzočnosti aplikatorjev, slaba fizična mobilnost (zaradi operativnega posega, navzočnosti aplika­ tmjev in bolečine), strah zaradi bolečine, ločitve od domačega okolja, pomanjkanja znanja in informacij, vplivov iz okolja, oslabljeni socialni stiki oz. ovire v komuniciranju zaradi izolacije, možnosti poškodbe kože zaradi prisilne l eg e. 163 TEMELJNA NAČELA ZAŠČITE OSEBJA PRED IONIZIRAJOČIM SEVANJEM: 1. Nositi moramo osebne dozimetre TLD - s tem nadzorujemo našo izpo­ stavljenost sevanju in ugotavljamo uspešnost zaščite 2. Bolniki morajo biti v bolniški sobi izolirani s pregradnimi stenami 3. Pri negovanju tal:ih bolnikov se moramo ščititi s svinčenimi zasloni in obposteljinimi mfa:icami 4. Delo vnaprej načrtujemo in s tem skrajšamo negovalni čas 5. Bolnika negujemo s čim večje oddaljenosti (intenziteta sevanja pada s kvadratom razdalje) 6. Vse, kar zapušča sobe oz. oddelek (perilo, smeti) kontroliramo z detektoryem ZAKLJUČEK Po končanem zdravlJenju z obsevanjem so fizične zmogljivosti bolnikov nekoliko zmanjšane. Bolnik se hitreje utrudijo, potrebujejo več spanja in počitka. Dobro je, da opustijo razvade (pitje alkohola, kajenje). Pri prehrani naj upoštevajo načela zdrave prehrane. Nikakor naj se ne odrečejo zmerni fizični aktivnosti in rekreaciji. Zdravstvena nega obsevanega bolnika zavzema pomembno področje v onkološki zdravstveni negi. Zdravstveno vzgojno delo v smislu podajanja informacij bolnikom o možnosti pojava stranskih učinkov obsevanja in preprečevanja le-teh je ena od pomembnih nalog medicinske sestre pri onkološki zdravstveni negi. Pravilna izbira aktivnosti zdravstvene nege pri že nastalih spremembah kot posledicah zdravljenja veliko pripomore k boljši kakovosti bolnikovega življenja in ozdravitvi. Literatura: 1. F r as AP Brahiterapija. In: Fras AP, cel. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radio­ terapijo, Onkološki inštitut, 1994: 118-20. 2. Majdič E. Radioterapija pri raku dojke. In: Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 185-90. 164